Vous êtes sur la page 1sur 3

DEMANDE DADHSION

dposer auprs de la banque de votre association

www.cea.urssaf.fr

volet 1/3

Gratuit depuis un poste fixe

Lassociation employeur
N SIRET

NAF

* Si lassociation ne dispose pas de n Siret, remplissez la dclaration sur www.cfe.urssaf.fr ou contactez votre Urssaf ou le centre national CEA qui se
chargera des formalits dattribution.

Convention collective

(en toutes lettres) ......................................................................................................................................................

Horaire collectif mensuel

min

(Nombre dheures de travail temps complet dans votre association. Au 01/01/08, la dure lgale est de 151 h 67, soit 151 h 40 min ou 35 h par semaine)

Dnomination (en toutes lettres) ..................................

............................................................................................
............................................................................................

Adresse complte (figurant dans les statuts de lassociation)

Agrment direction dpartementale de la jeunesse et des sports (DDJS)


Date
Activit sportive

Activit non sportive

Agrment centre de loisirs et colonies de vacances

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Code postal

Ville ...................................................................................

Association dtudiants caractre pdagogique

Sans agrment

Date
Affiliation une fdration sportive agre
Date

Personne contacter et adresse de correspondance


Nom......................................................... Prnom....................................................... Qualit . ............................................
Tlphone................................................ E-mail ....................................................... Fax ....................................................
Adresse (si diffrente de ladresse ci-dessus, par exemple celle du prsident, trsorier...)........ .............................................................
....................................................................................................................................................................................................
Code postal

Ville .........................................................................................................................

Autorisation de prlvement
Jautorise ltablissement teneur de mon compte prlever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prlvements ordonns par lUrssaf. En cas de litige sur un
prlvement, je pourrai en faire suspendre lexcution par simple demande ltablissement teneur de mon compte. Je rglerai le diffrend directement avec lUrssaf.

NOM ET ADRESSE DU DEBITEUR

N NATIONAL DMETTEUR

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

COMPTE A DEBITER

Date :

Guichet

Nde compte

Signature :

NOM ET ADRESSE DU CREANCIER


Urssaf de

. ...........................................................................................................

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Cl RIB

NOM ET ADRESSE DE LETABLISSEMENT TENEUR


DU COMPTE A DEBITER
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Merci de joindre un RIB ou un RICE

....................................................................................................................................

(1) Pour lobtenir, contacter votre Urssaf ou le centre national Chque Emploi Associatif

Les informations contenues dans la prsente autorisation ne seront utilises que pour les seules ncessits de la gestion et pourront donner lieu lexercice du droit individuel daccs
auprs du crancier ci-dessus, dans les conditions prvues par la dlibration n80-010 du 01/04/80 de la commission nationale de linformatique et des liberts.

04/2009 DA-CEA-FE

tabliss.

(1)

DEMANDE DADHSION

Pour le remplissage, reportez-vous au feuillet explicatif, volet 3/3

www.cea.urssaf.fr

volet 2/3

Gratuit depuis un poste fixe

Raison sociale :

N Siret

...........................................................................................................................

Vos organismes de protection sociale


Nom du service de sant au travail : . ...........................................................................................................................................................................

Affiliation obligatoire des salaris NON CADRES


Retraite complmentaire
( remplir obligatoirement)
11

Nom de lorganisme

Tranche

Arrco*

12

Arrco*

Part salari

Part employeur

T1

T2

T1

T2

*Si votre association est affilie l'Ircantec, remplacer la mention Arrco par Ircantec

Retraite supplmentaire

Tranche

Nom de lorganisme et numro de contrat

Part salari

T1

Nom de lorganisme :

31 N de contrat :

T2
T1

Nom de lorganisme :

32 N de contrat :

T2
Part salari

Prvoyance
Tranche

Nom de lorganisme et numro de contrat

Taux

T1

Nom de lorganisme :

T2

41 N de contrat :

Totalit
T1

Nom de lorganisme :

T2

42 N de contrat :

Totalit

Prvoyance "soins de sant"


Nom de lorganisme et numro de contrat
Nom de lorganisme :

45 N de contrat :
Nom de lorganisme :

46 N de contrat :

Part employeur

Forfait

Taux

Dont risques non


complmentaires

Forfait

Taux

Forfait

Part salari

Tranche

Part employeur

Taux

Part employeur

Forfait

Taux

Forfait

T1

T2

Totalit

T1

T2

Totalit

Renseignements complmentaires
Votre association est-elle soumise la taxe et la contribution dapprentissage : oui o non o ; la taxe sur les salaires : oui o non o ;
la formation professionnelle continue : oui o non o
Le salari est-il un assistant maternel ou familial : oui o non o
Souhaitez-vous utiliser le dispositif pour dclarer des salaris cadres : oui o non o

Si vous cochez oui, nous vous adresserons un imprim complmentaire spcifique dans les meilleurs dlais.

Dclaration sur l'honneur

Date :

r Je dclare utiliser le dispositif CEA pour


les priodes d'emploi dbutant compter du
r

Je dclare grer tous mes salaris dans le dispositif CEA

oui o

non o
Signature :

04/2009 DA-CEA-FE

r Je soussign(e), nom ..................................................


reprsentant lgal de lassociation dclare
- que lassociation exerce une activit non lucrative,
- occuper au plus neuf salaris quivalents temps plein (tous
tablissements confondus)
- adhrer au dispositif Chque Emploi Associatif,
- mengager nutiliser le Chque Emploi Associatif quavec
laccord des salaris concerns.

DEMANDE DADHSION
Feuillet explicatif

Afin de permettre un traitement rapide et optimal de votre demande dadhsion,


nous vous invitons complter prcisment toutes les rubriques.
volet 3/3
Gratuit depuis un poste fixe

AGRMENT
La direction dpartementale de la jeunesses et des sports (DDJS) dlivre deux types d'agrments :
- un agrment jeunesse et sports pour une activit sportive,
- un agrment AEP (association de jeunesse ou d'ducation populaire) pour une activit non sportive.
VOS ORGANISMES DE PROTECTION SOCIALE

Service de sant au travail


Vous devez obligatoirement prendre contact avec un service de sant au travail.

Rgimes de retraite complmentaire et supplmentaire et rgimes de prvoyance avec


affiliation obligatoire
Il vous appartient daffilier votre association aux organismes obligatoires de retraite et de prvoyance.
Afin de garantir les droits prestations de vos salaris, vous compltez prcisment les zones relatives
aux diffrents organismes de protection sociale dont vous dpendez (nom, mise en place du rgime, taux
ou forfaits applicables ainsi que la rpartition entre la part salariale et la part employeur).
l Retraite complmentaire ( remplir dans tous les cas)

Les taux indiqus ne doivent pas comprendre la cotisation AGFF (association pour la gestion du fonds de
financement de lAgirc et de lArrco) qui est calcule automatiquement.
Si votre association est affilie l'Ircantec, remplacer la mention Arrco par Ircantec.

l Retraite supplmentaire, prvoyance et prvoyance "soins de sant"

Vous compltez ces lignes uniquement si la convention collective applicable votre association rend
obligatoire l'affiliation de votre salari un ou plusieurs de ces rgimes.
En ce qui concerne la prvoyance, dans la zone dont risques non complmentaires vous devez indiquer,
le cas chant, la part employeur du financement du maintien de salaire en cas d'arrt de travail (maladie
ou accident du travail) sur la priode pendant laquelle vous tes tenu de maintenir tout ou partie de la
rmunration en application de la loi ou dun accord collectif, ainsi que les risques non couverts par la
Scurit sociale (indemnit de fin de carrire...). Ce taux ou ce forfait doit vous tre communiqu par
lorganisme assureur.

RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES
Si vous souhaitez utiliser le Chque Emploi Associatif pour dclarer des salaris cadres, il vous suffit de
renseigner la zone prvue cet effet. Le centre national Chque Emploi Associatif vous adressera dans
les plus brefs dlais un imprim complmentaire spcifique.
DCLARATION SUR L'HONNEUR

Date d'effet de l'adhsion au Chque Emploi Associatif


Le centre national Chque Emploi Associatif prendra en compte vos dclarations au premier jour du mois
de la date d'effet (Exemple : pour une dclaration d'utilisation du dispositif au 27/04/09, vos dclarations seront
prises en compte compter du 01/04/09).

Boulevard Allend - 62064 Arras cedex 9


www.cea.urssaf.fr
Gratuit depuis un poste fixe

04/2009 DA-CEA-FE

Pour tout renseignement complmentaire, n'hsitez pas contacter le


Centre national Chque Emploi Associatif