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MINISTERE DE LA SANTE REGION DE FRANCHE-COMTE

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BESANCON

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BESANCON Juliane Kubacki Année scolaire : 2009/2010 Travail écrit

Juliane Kubacki Année scolaire : 2009/2010

Travail écrit réalisé en vue de l’obtention du diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

Présentation du centre

Mon stage s’est déroulé au Centre de Médecine Physique et de Réadaptation (CMPR) de la Bourbonne à Aubagne, durant la période du 31 Août au 2 Octobre 2009.

Les principales pathologies rencontrées se trouvent dans le secteur :

Traumatologie :

Arthroplastie

de

hanche,

Polytraumatisme, Amputés…

arthroplastie

de

genou,

Neurologie : Hémiplégie, Tétraplégie, Paraplégie…

Rhumatologie : dos opérés…

L’établissement accueille une population adulte (le plus jeune a 16 ans) et possède une capacité de 120 lits d’hospitalisation complète et 20 places d’hôpital de jour. Il se compose d’une équipe pluri-disciplinaire :

3 médecins rééducateurs

cadre kinésithérapeute

12 kinésithérapeutes

5 ergothérapeutes

1 neuro-psychologue

Infirmières, aides-soignantes…

Plateau de rééducation :

Le plateau de rééducation se compose d’une salle pour l’ergothérapie et d’un gymnase pour la kinésithérapie. Tous les soins kinésithérapiques se déroulent dans le gymnase à l’exception des massages qui se réalisent dans des box individuels afin de préserver l’intimité des patients. Le centre dispose d’un bassin de balnéothérapie, qui n’a pu être exploité pour cause de travaux.

Remerciements

J’aimerais tout d’abord remercier toute l’équipe soignante du Centre de Médecine Physique et de Réadaptation LA BOURBONNE et en particulier Mr J-P. SIMON de m’avoir accueillie durant ce stage.

Je remercie également, Mme V. BARTHELET d’avoir pris le temps de m’accompagner et de me conseiller pour la réalisation de ce mémoire. Pour finir, je remercie mes amis et ma famille pour leur soutien tout au long de cette année et les nombreuses lectures qu’ils ont effectué.

Sommaire

A.INTRODUCTION

1

B.REVUE BIBLIOGRAPHIQUE

1

C.BILAN INITIAL

4

1) DOSSIER ET ANAMNESE

4

2)

INSPECTION ET ATTITUDE SPONTANEE

5

3)BILAN ORTHOPEDIQUE

5

4)

BILAN

BILAN

BILAN

BILAN

CUTANE-TROPHIQUE

6

5)

DE LA DOULEUR

6

6)

MORPHOSTATIQUE

7

7)

ARTICULAIRE

7

8)

BILAN MUSCULAIRE

7

9)

BILAN DE LA SENSIBILITE

8

10)

BILAN

CARDIO-RESPIRATOIRE

8

11) BILAN FONCTIONNEL

8

12) BILAN PSYCHOLOGIQUE

9

D.BILAN DIAGNOSTIQUE KINESITHERAPIQUE

10

E.TRAITEMENT

12

1) PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

12

2) PRISE EN CHARGE DES TROUBLES CIRCULATOIRES

12

3)

AMELIORATION

DES AMPLITUDES ARTICULAIRES

13

4) AMELIORATION DE LA FORCE MUSCULAIRE

16

5) REEDUCATION A LA MARCHE ET EQUILIBRE

19

6)

AUTONOMISATION

22

E.BILAN FINAL

24

1)

BILAN

MORPHOSTATIQUE

24

2)

BILAN

DE LA DOULEUR

24

3)

BILAN

CUTANE-TROPHIQUE

25

4)

BILAN

ARTICULAIRE

25

5)

BILAN

MUSCULAIRE

25

6)

BILAN DE LA SENSIBILITE

25

7)

BILAN

CARDIO-RESPIRATOIRE

25

8) BILAN FONCTIONNEL

26

F.DISCUSSION

26

1)

CRITIQUES

26

Les résultats

26

Le traumatisme crânien

27

2) AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE

28

La balnéothérapie

28

L’électrothérapie

29

Les séances

29

A.Introduction

En arrivant au CMPR de la BOURBONNE, j’avais dans l’idée de porter mon travail écrit sur une pathologie dont je n’ai pas eu l’occasion de rencontrer au cours de mon parcours. Je fais alors la rencontre de H, 16 ans, polytraumatisé qui vient de débuter la reprise de la déambulation. J’ai tout de suite porté un intérêt pour ce cas clinique, d’une part du fait du jeune âge du patient. En effet, je n’avais pas beaucoup l’expérience du travail avec les adolescents. Son jeune âge m’est apparu à la fois comme un avantage du point de vue de son potentiel de récupération, et à la fois comme une difficulté car je n’avais jamais travaillé auprès d’une population jeune. D’autre part, la diversité de ses lésions m’est apparue complexe, ce qui pouvait enrichir mon expérience professionnelle. En effet, les accidents de la voie publique sont fréquents et notamment chez la population d’adultes jeunes. Il m’a donc paru important de savoir comment prendre en charge ces victimes.

Mon travail écrit consiste donc, en la prise en charge de H victime d’un accident de la voie publique en scooter (en tant que passager) le 13 Avril 2009. Il est entré au CMPR de la BOURBONNE le 5 Août 2009. Ma prise en charge débute le 7 septembre 2009. Nous sommes alors à J+ 5 mois post-traumatique.

B.Revue bibliographique

Afin de mieux comprendre le cas clinique étudié, j’ai axé mes recherches sur les différentes lésions traumatiques que mon patient présentait au moment de ma prise en charge afin de mieux saisir la spécificité de chaque traumatisme et les indications rééducatives associées et ainsi adapter ma prise en charge.

Tout d’abord, H présente un fracas du bassin en « open-book » et a dû bénéficié d’une embolisation des deux artères hypogastriques. Embolisation artérielle : Elle permet de réaliser l’hémostase des plaies artérielles du petit bassin. Les lésions des artères lombaires sont également accessibles à cette technique. Les embolisations sont fréquemment bilatérales du fait de la richesse anastomotique pelvienne. (1) Une escarre sacro-fessière consécutive à la double embolisation est apparue chez H, entraînant une nécrose du nerf sciatique.

Il existe trois principaux types de mécanismes lésionnels qui peuvent être associés entre eux : les compressions latérales, les cisaillements et les compressions antéro-postérieures. Ce dernier mécanisme est celui dont a été victime H.

Compressions antéro-postérieures : Lors d’un impact antérieur latéralisé, un ou deux hémi-bassins s’ouvrent en rotation externe autour des sacro-iliaques qui servent de charnières : on l’appelle « open-book fracture ». La disjonction de la symphyse pubienne précède la rupture souvent bilatérale des ligaments sacro-iliaques antérieurs. L’impact médian provoque une rupture bilatérale des cadres obturateurs avec translation intra-pelvienne du pubis. (1) Dans le cas de H, elle est unilatérale et considérée comme partiellement stable. Elle a été traitée chirurgicalement par fixateur externe.

Après 6 semaines, la rééducation, après ce type de fracture ostéosynthésée par fixateur externe, demandera une marche en appui non limité avec cadre puis cannes en fonction de la douleur, une remusculation globale des deux membres inférieurs (en insistant sur l’équilibre abducteurs/adducteurs), la correction des attitudes vicieuses et rééduquer la proprioception. (2)

De plus, au niveau du genou droit H présente une fracture de type Salter IV au niveau du cartilage de conjugaison. (Fig.1) Type IV : fracture orientée verticalement, traversant la ligne de cartilage et détachant un fragment métaphysaire solidaire d'un fragment épiphysaire. Le risque d'épiphysiodèse est important dans ce type de fracture. Il s'agit d'épiphysiodèses partielles ou totales avec raccourcissement ou désaxation du membre lors de la croissance. (3) Elles sont le plus souvent traitées chirurgicalement mais H a bénéficié d’un traitement orthopédique.

La rééducation est capitale dans la récupération fonctionnelle de l’enfant. La kinésithérapie doit être douce, en évitant de travailler contre résistance qui induirait de très fortes douleurs dont la disparition pourrait prendre des mois. (4)

Enfin, au niveau de la cheville droite H présente une fracture de type Maisonneuve. Il s’agit d’une fracture bimalléolaire particulière classée dans la famille des fractures sus- ligamentaires (ou sus-tubérositaires). Elle associe une fracture de la malléole tibiale à une fracture du col de la fibula. Du fait de cette fracture spiroïde, l’étendue des lésions de la membrane interosseuse sera fonction de la hauteur du trait de fracture sur la fibula. Elle peut être associée également à une lésion du nerf fibulaire commun. (5)

Rééducation : Après une reprise d’appui au 45ème jour environ, la rééducation précoce en piscine serait idéale et bien sur, il faut éviter toutes raideurs de l’articulation tibio-tarsienne notamment en équin qui sont très invalidantes. (6)

Par ailleurs, au moment de ma prise en charge, H présente une raideur du genou droit. La raideur articulaire est considérée en pratique clinique comme une limitation de la mobilité articulaire. Le bilan déterminera l’origine de la raideur, son importance, ses conséquences biomécaniques, l’existence de déficiences éventuellement associées afin d’établir un programme thérapeutique cohérent. Une des causes de la raideur articulaire, en traumatologie, peut être l’immobilisation à visée thérapeutique dans le cas de traitement orthopédique des fractures ou des lésions tendino-musculaires ou ligamentaires. Il en résulte des conséquences biomécaniques notamment dans la marche : une marche physiologique et harmonieuse nécessite une flexion de genou d’au moins 60°. Un déficit de flexion de genou pose surtout problème dans la locomotion et va entraîner une diminution du pas postérieur lorsque le côté lésé est en charge, alors que pendant le temps oscillant, ce déficit nécessitera une élévation de l’hémi-bassin du côté lésé. Le déficit en flexion de genou a aussi des conséquences sur la descente des escaliers et sur la vie relationnelle lors de la station assise.

La limitation en flexion de genou résulte de deux mécanismes qui peuvent être plus ou moins associés :

- Mécanisme articulaire : l’immobilisation favorise la formation d’adhérences intra- articulaires et le développement d’une fibrose cicatricielle au niveau des culs de sac sous quadricipitaux. Ce qui va entraîner une perte de mobilité et donc une rétraction de la capsule.

- Mécanisme extra-articulaire : des adhérences du quadriceps au niveau du 1/3 distal de la face antérieure du fémur peuvent être la conséquence d’un hématome (péri-articulaire ou secondaire au décollement des parties molles) entraînant une limitation de la mobilité en flexion de genou. A ceci vient se greffer la rétraction secondaire du quadriceps par insuffisance de la fonction articulaire.

Rééducation : Les objectifs de rééducation d’un genou sont de retrouver une articulation mobile, stable et sans douleur. Le patient doit collaborer aux techniques de rééducation qui feront appel aux notions de relâchement sinon toute technique passive pure serait alors inadaptée. Il faudra tout de même favoriser l’indolence et une progression dans les programmes proposés afin de prévenir une possible algodystrophie. (7), (8)

C.Bilan Initial : du 7 au 8 septembre 2009 J+5mois

1. Dossier et anamnèse

Mode de vie :

H

est âgé de 16 ans. Il vit avec sa mère et ses deux frères dans un appartement situé au

premier étage (sans ascenseur). Passionné de sport en général, il pratique régulièrement la boxe en tant que loisir. Son côté dominant est le droit.

Il est étudiant au lycée, en classe de seconde IGC (Informatique de Gestion et de

Communication). Il rentre en 1 ère STG cette année (Science et Technologie de la Gestion). Il

voudrait travailler dans la communication plus tard (vente…).

Histoire de la maladie :

Le 13 Avril 2009, H est victime d’un accident de scooter à haute cinétique (le conducteur est décédé) avec état de choc et coma d’emblée. Le SMUR a dû l’intuber et le ventiler mécaniquement sur place, avant d’être transféré à la réanimation polyvalente de l’Hôpital Marguerite. Il présente alors diverses lésions corporelles : (Annexe I)

o

Un traumatisme thoracique avec une rupture de l’isthme aortique, 3 cm en dessous de l’ostium de la sous-clavière gauche et étendue sur 3 cm : Mise en place d’une endoprothèse aortique le 14 Avril 2009.

o

Un fracas du bassin en « open book » avec disjonction-fracture de l’articulation sacro-iliaque droite, fracture ilio-ischiopubienne droite non déplacée, disjonction de la symphyse pubienne : Ostéosynthèsée par fixateur externe de rapprochement au niveau du bassin le 14 Avril 2009 (Ablation le 11 Juin 2009). (Fig.2)

o

Une fracture déplacée des deux os de l’avant-bras droit (radius+fracture ouverte de la diaphyse cubitale (cauchoix 1)) : immobilisation de la fracture de l’avant-bras par une gouttière plâtrée (plaque-vis posée le 11 Juin 2009).

o

Une fracture de la jambe droite (type maisonneuve) et fracture de la malléole interne droite. (Fig.3)

o

Une fracture Salter 4 au niveau du cartilage de conjugaison du fémur droit.

o

Par ailleurs, aucune anomalie au niveau cranio-encéphalique, rachidien et au niveau des organes pleins intra-abdominaux n’a été constatée.

Lors la prise en charge chirurgicale, H a dû bénéficier d’une embolisation en urgence des deux artères hypogastriques afin de rétablir l’hémostase.

De nombreuses complications sont survenues lors de la phase hospitalière à la suite du traumatisme initial, dont des escarres : talonnières dues à l’alitement et sacro-fessière droite consécutive à la double embolisation de sauvetage (qui a entrainé une nécrose extensive des tissus sous cutanés et du muscle grand fessier droit avec fistulation large à la peau). Mais également une Hyper Tension Artérielle (HTA) et une Hyper Tension Intra-Crânienne (HIC). Ces complications sont encore présentes lors de ma prise en charge, mais H est traité contre l’HTA et l’HIC.

H ne présente aucun autre antécédent chirurgical, médical ou traumatique.

Au moment de ma prise en charge, H suit un traitement composé d’un antalgique (dafalgan), d’anticoagulants, d’antihypertenseurs, de fer et d’antidépresseurs.

Ainsi, au niveau des ces projets personnels, H aimerait marcher avec des cannes si possible et être autonome à court terme. En revanche, à moyen et long terme il souhaiterait rentrer chez lui, reprendre sa scolarité ainsi que la boxe et commencer d’autres sports comme le football, le handball et la natation.

De plus, au niveau thérapeutique, une mobilisation sous anesthésie générale est prévue pour Octobre 2010 afin de libérer les adhérences intra-articulaires au niveau du genou droit.

2. Inspection et attitude spontanée

H se déplace en fauteuil roulant de type confort. Il dispose d’un coussin anti-escarre sous les

fesses. Un repose jambe a été adapté sur le fauteuil roulant afin de maintenir le membre inférieur droit en rectitude.

Au fauteuil, il a une attitude spontanée en antéposition du bassin droit, rotation interne du segment fémoral droit ainsi qu’une tendance à la rotation externe du pied droit. L’ensemble du poids du corps est transféré du côté gauche.

3. Bilan orthopédique

H présente une différence de longueur au niveau des membres inférieurs de 1 cm à droite.

4. Bilan cutané-trophique

Cutané :

H présente des plaies sous pansement au niveau des épines iliaques antéro-supérieures.

J’observe également une cicatrice rouge, inflammatoire, avec la présence de bourgeons hypertrophiques au niveau de la face antérieure du pli du coude. Elle n’est pas adhérente. La cicatrice au niveau de la styloïde radiale droite est acquise, non adhérente ni inflammée. Une autre cicatrice est visible au niveau de la malléole interne droite. Elle mesure 7 centimètres, la cicatrisation est acquise et elle n’est pas adhérente.

Trophique :

Il

présente une escarre sacro-fessière gauche, une nécrose de la fesse droite et une escarre

talonnière droite.

De plus, un hématome persiste au niveau du 1/3 supérieur de la face antérolatérale de la cuisse droite. Il est en voie de résorption, induré et douloureux à la palpation.

Enfin, un œdème qui prend le godet est présent sur l’ensemble du membre inférieur droit avec un périmètre global supérieur de 3 centimètres par rapport au membre inférieur controlatéral. Il s’agit donc d’un œdème d’origine veineuse. (Tab. I)

5. Bilan de la douleur

H ressent des douleurs en position assise et en décubitus dorsal au niveau de la fesse droite à

cause de sa nécrose qui n’est pas encore tout à fait cicatrisée. Il la cote à 5/10 sur l’échelle visuelle

analogique (EVA). L’essentiel des douleurs est d’origine mécanique. Elles sont déclenchées par la mobilisation passive de son membre inférieur droit, principalement lors de la flexion/extension de hanche ainsi que lors de la flexion de genou. Elles sont évaluées à 6/10 sur l’EVA et sont calmées par le repos. Il ressent également des douleurs lors de l’extension du genou droit contre résistance rendant impossible le mouvement demandé.

Il ressent aussi des douleurs à la palpation en regard de la styloïde radiale droite où l’on

perçoit la présence d’une vis sous cutanée. Cette douleur est également éprouvée lors de frottements

de ces vêtements…

La douleur est traitée médicalement par du Dafalgan, qui lui est fourni à la demande.

6. Bilan morphostatique

Le dossier de la table d’examen doit être surélevé d’environ 45° sinon H ressent des douleurs d’étirement au niveau du pli de l’aine et à la racine de la cuisse droite, et n’est pas confortable. Spontanément, le bassin de H est en rotation droite en décubitus dorsal du fait de l’amyotrophie de la fesse droite. Son membre inférieur droit à une attitude globale en rotation externe. Assis haut, le tronc est en rétropulsion et l’hémibassin droit en antépulsion.

7. Bilan articulaire

Membre supérieur : (Annexe II) : (Annexe II)

La prono-supination au niveau du coude droit est de 0° de débattement, puisque à ce niveau on retrouve une synostose post-opératoire de l’articulation radio-ulnaire. L’enroulement des doigts est incomplet, limité par une douleur d’étirement et une butée élastique de fin de course (Hypo-extensibilité des extenseurs des doigts).

Membre inférieur : (Tab. II) : (Tab. II)

Avant de rentrer au centre, H n’a pas beaucoup été mobilisé lorsqu’il était alité. Ainsi, son genou droit s’est enraidi en position d’extension. La flexion de genou est évaluée à 20°. Elle est limitée par une butée ferme et par une douleur sus-rotulienne. La rotule est très peu mobile. L’ensemble des amplitudes articulaires du membre inférieur droit est limité. Notamment, la flexion de hanche est de 65°, limitée par une douleur au niveau du pli de l’aine en fin d’amplitude et une sensation d’étirement des ischio-jambiers. La cheville présente un équin réductible.

8. Bilan musculaire

Les muscles du poignet et des doigts présentent un déficit de force à droite. De plus, je remarque une hypo-extensibilité des extenseurs des doigts et du poignet à droite. (Annexe III)

Les muscles innervés par le nerf sciatique et ses branches sont évalués à 0 à droite.

Le quadriceps est évalué à 3 par analogie au testing. La contraction contre résistance étant douloureuse. La flexion du genou est possible, par compensation des autres muscles fléchisseurs du genou. Les muscles stabilisateurs de hanche, testés par fonction, sont déficitaires à droite. Notamment, les fléchisseurs de hanche à droite sont évalués à 1 par analogie au testing. Les abducteurs de hanche à droite sont évalués à 2- (avec compensation du carré des lombes droit). Il

existe une hypo-extensibilité des adducteurs, des ischio-jambiers, du psoas à droite et des triceps suraux. (Annexe IV)

9. Bilan de la sensibilité

H ne présente pas de troubles de la sensibilité profonde et thermo-algique. En revanche, je

retrouve une zone d’anesthésie de la sensibilité superficielle (épicritique et grossière) au niveau de la face postérieure de la cuisse, du genou, au niveau de la face externe du segment jambier ainsi que l’ensemble du pied droit. Cette zone d’anesthésie est due à la nécrose du nerf sciatique au niveau de la région glutéale et correspond territoire sensitif L5 S1 S2. (Fig.4)

10. Bilan cardio-respiratoire

H a une respiration de type naso-nasale. Sa fréquence respiratoire est de 14 cycles par

minute. Il ne présente pas d’essoufflement lorsqu’il effectue son périmètre de marche. Son pouls est de 65 battements par minute au repos alors qu’après avoir effectué 10 mètres en déambulateur son pouls est de 100 battements par minute.

11. Bilan fonctionnel

a. Transferts

H présente des difficultés à effectuer ses transferts seul, en particulier le transfert assis-assis

où il se glisse difficilement du fauteuil à la table d’examen et inversement. D’autre part, une ou plusieurs aides humaines sont nécessaires notamment pour le transfert assis-debout afin de l’aider à se lever (il effectue son transfert en unipodal sur son membre inférieur sain), mais également lors des transferts couché-assis et assis-couché, afin de lui maintenir ou soulever son membre inférieur droit.

b. Equilibre

Lorsque H est debout, il transfert son poids du corps sur son côté sain. Son tronc est en antépulsion, et pour horizontaliser le regard, H compense par une hyperlordose lombaire. L’hémi- bassin droit est en rétropulsion.

L’équilibre bipodal extrinsèque n’est pas acquis. Il résiste aux poussées latérales au niveau du bassin, en revanche il est déséquilibré lors des poussées antéro-postérieures. Les lancés de ballon le déséquilibrent également. L’appui unipodal est possible à gauche mais moins de 5 secondes, en revanche il est impossible du côté droit.

c. Déplacements

H est complètement autonome en fauteuil roulant à l’intérieur comme à l’extérieur.

Pendant les séances de kinésithérapie, il marche à l’aide d’un cadre de marche. Son pied droit est maintenu par une attelle anti-équin en thermo-formable.

Il effectue une marche de type « fauchage ». Le temps d’appui sur son membre inférieur

gauche est supérieur au temps d’appui sur son membre inférieur droit. La longueur des pas est asymétrique car le pas postérieur à droite n’existe pas. L’appui est majoré sur son membre supérieur gauche. En effet, afin de permettre le passage du membre inférieur droit il bascule le poids de son corps sur l’ensemble de son côté sain. De plus, la faiblesse des stabilisateurs du poignet droit ne lui permet pas un appui stable. Son périmètre de marche est de 10 m, avec un arrêt consécutif à la fatigue, d’origine musculaire.

d. AVQ

Pour les préhensions et autres activités manuelles, H est autonome mais compense énormément avec sa main gauche. Il ne sollicite pratiquement pas sa main droite et a besoin d’aide pour les activités bi-manuelles.

Il n’est pas autonome pour la toilette des jambes et du dos, ainsi que pour l’habillage du bas.

Il dispose d’un pistolet pour uriner, sinon une aide-soignante l’emmène aux toilettes.

12. Bilan psychologique

Il appréhende beaucoup la douleur et a besoin de se sentir en confiance avec le personnel.

La neuro-psychologue a conclu de ses bilans que H présente un bon niveau intellectuel pour son âge, mais aussi une difficulté à se concentrer sur une tâche demandée, distrait par son environnement.

Il est traité médicalement par antidépresseurs.

D.Bilan diagnostique kinésithérapique

Structurel :

H présente :

o

Des escarres sacro-fessière, fessière droite et talonnière droite.

o

Un hématome en voie de résorption face antéro-latérale de la cuisse droite.

o

Un œdème sur tout le membre inférieur droit.

o

Une synostose de l’articulation radio-ulnaire limitant la pronosupination.

o

Des limitations articulaires : Flexion, Abduction, Extension de hanche droite,

Flexion de genou droit,

Flexion dorsale de cheville droite,

Flexion extension du poignet droit,

Flexion des doigts.

o

Une faiblesse musculaire globale du membre inférieur droit et des muscles distaux du membre supérieur droit.

o

Une perte de la sensibilité superficielle : Face dorsale et plantaire du pied droit,

Face externe de la jambe droite,

Face postérieure du membre inférieur droit.

o

Des difficultés de concentration.

Fonctionnel :

Les lésions que H présente, entraînent des déficits au niveau fonctionnel qui sont :

o

Une modification de la statique en décubitus dorsal, assis et debout.

o

Un équilibre bipodal extrinsèque et un équilibre unipodal non acquis.

o

Effectuer certains transferts seul et en toute sécurité.

o

Une marche non sécurisée et non physiologique (fauchage).

o

Une impossibilité de préhension fine au niveau des doigts.

o

Des activités bimanuelles difficiles.

Situationnel :

Ainsi, du fait de ces difficultés, H ne peut pas poursuivre sa scolarité ni reprendre le sport. De plus, il n’est pas envisageable de rentrer chez lui du fait des escaliers qu’il ne peut pas monter (il part actuellement en permission un jour par week-end chez sa tante). Il n’est également pas autonome pour les repas, la toilette et l’habillage. D’autre part, il risque de se blesser au niveau plantaire (à cause de l’anesthésie).

Principes :

Lors de ma prise en charge il sera indispensable d’adapter les séances à la fatigabilité du patient et être à l’écoute de ses sensations. De plus, je devrai prendre en compte dans ma rééducation les complications survenues lors de la phase hospitalière, et qui persistent à ce jour. Il sera également nécessaire de stimuler le patient, tout en insistant sur la sécurité. Enfin, il serait judicieux de proposer une évolution dans les exercices.

Objectifs :

Au vu du bilan initial et du projet personnel du patient, mes objectifs seront donc à court terme de :

o

Réduire les douleurs.

o

Améliorer et prévenir les troubles cutané-trophiques.

o

Améliorer les amplitudes articulaires déficitaires.

o

Améliorer la force musculaire globale.

o

Réautonomiser le patient à la marche et dans les AVQ.

o

Diminuer l’utilisation du fauteuil roulant dans le centre.

E. Traitement

Ma prise en charge commence 5 mois après l’accident, et 1 mois et une semaine après son arrivée au centre. La consolidation étant acquise l’appui total est donc autorisé. J’ai effectué une prise en charge globale des lésions du patient. Le membre supérieur droit de H a bénéficié d’une rééducation en kinésithérapie et ergothérapie. H étant droitier, il est primordial de parvenir à un membre supérieur droit fonctionnel. Mais ayant privilégié l’aspect fonctionnel, l’autonomie, et l’amélioration de la marche, je vais développer ici la rééducation au niveau des membres inférieurs qui me parait essentielle. H bénéficie de deux séances kinésithérapiques par jour, chaque séance durant une heure.

1. Prise en charge de la douleur

L’installation est primordiale. Ainsi, pendant les séances sur table, j’installe H sur le dos, position confortable, pour éviter les douleurs dues à ses escarres fessières ainsi que les douleurs d’étirements ressenties surtout au niveau du pli de l’aine droit : le dossier de la table d’examen est relevé d’environ 45° et je place un pack chaud sous son bassin. Le pack chaud est mou donc soulage ses appuis et la chaleur diffusée permet un effet antalgique supplémentaire ainsi qu’une certaine détente. Un coussin triangulaire est installé sous son hémi bassin droit afin de positionner le bassin en rotation neutre. Les douleurs dues à l’hématome ne peuvent être soulagées par le froid car H ne supporte pas les sensations du froid et refuse la cryothérapie.

2. Prise en charge des troubles circulatoires

Dès le premier jour de prise en charge H a acquis une paire de bas de contention qu’il doit porter toute la journée. Pour aider à résorber l’œdème ainsi que l’hématome, j’associe les manœuvres du drainage lymphatique manuel (DLM) sur le membre inférieur droit surtout au début de la prise en charge, toujours dans une position de déclive.

3. Amélioration des amplitudes articulaires

Mobilisations activo-passives et temps posturants3. Amélioration des amplitudes articulaires Les mobilisations sont réalisée s sur l’ensemble des amplitudes

Les mobilisations sont réalisées sur l’ensemble des amplitudes articulaires de chaque articulation des deux membres inférieurs, afin d’entretenir les amplitudes articulaires. Lorsque c’est possible, H initie le mouvement et je l’accompagne en maintenant le segment mobilisé.

Etirementset je l’accompagn e en maintenant le segment mobilisé.  Etirement du psoas : Cet étirement

Etirement du psoas :

Cet étirement se fait normalement en position allongé et débord de table, mais je ne peux pas l’appliquer à H pour des question de confort et d’installation. Chaque séance sur table ne peut se réaliser qu’en position semi-assise. De plus, il est impossible de laisser jouer la pesanteur pour étirer ce muscle, du fait que H est très craintif de la douleur. Il est tout de même important de réaliser

l’étirement du psoas, qui est hypo-extensible et provoque un flexum de hanche qui rend impossible le décubitus dorsal mais aussi le pas postérieur lors de la marche. Je dois donc adapter la position de l’étirement, tout en conservant la notion de détente, de relâchement musculaire indispensable à l’efficacité de l’étirement. J’installe H dans sa position de confort, en semi-assis. Le bord des fesses du patient doit arriver au niveau de l’articulation avec les reposes jambes. Le membre inférieur gauche est maintenu par le repose jambe articulé en triple flexion, afin d’effacer la lordose lombaire et de maintenir le bassin en rétroversion. Pour contrer le problème de la pesanteur, je laisse volontairement le membre inférieur droit sur le repose jambe que j’abaisse progressivement pour amener le segment fémoral vers l’extension de hanche. Je peux alors associer à cet étirement une rotation médiale du segment fémoral. L’étirement reste efficace puisque H ressent une sensation d’étirement au niveau du pli de l’aine droit qu’il décrit comme supportable.

Etirement des adducteurs :

Le dossier de la table d’examen doit toujours être incliné. L’étirement a donc dû se faire en semi-assis. Or, plus la flexion de hanche augmente, plus on va étirer le muscle grand adducteur. (9) Mon étirement a donc plutôt ciblé ce muscle au début de la prise en charge. Puis, l’étirement est devenu plus global lorsque les douleurs à l’aine ont diminué. En effet, j’ai pu abaisser le dossier de la table d’examen et ainsi réduire la flexion de hanche.

Etirement des ischio-jambiers :

La rétraction des ischio-jambiers participe à la limitation de flexion de hanche, qui gêne lors des transferts, notamment assis-debout et debout-assis. Elle entraîne également une attitude en rétropulsion du tronc lors de la station assise.

Cet étirement est effectué de façon globale : c’est-à-dire en flexion de hanche et extension de genou et toujours avec le dossier de la table d’examen relevé, et en bilatéral.

Etirement du triceps sural :

Les muscles distaux du membre inférieur droit étant dénervés, il existe un déséquilibre entre le triceps sural et les releveurs entraînant un équin. Celui-ci est partiellement corrigé lors de la marche par une attelle anti-équin. Mais, il existe cependant une rétraction du triceps sural rendant difficile l’appui sur le membre inférieur droit. Afin de permettre un appui sur l’ensemble de la voûte plantaire et de réduire les sensations d’étirement en bipodal ou lors de la marche, il est important de réduire l’équin en assouplissant le triceps sural. Pour cela, j’ai d’abord choisi de l’étirer sur table afin de ne pas fatiguer H et pour étirer progressivement le muscle. J’ai ensuite favorisé cet étirement en bipodal afin d’optimiser les effets de l’étirement par le poids du corps, qui m’a paru plus efficace par rapport à la force de mon bras. Cet étirement est réalisé en bilatéral.

de mon bras. Cet étirement est réalisé en bilatéral. Postures L’enraidissement articulaire du genou droit est

Postures

L’enraidissement articulaire du genou droit est un problème non négligeable dans la vie quotidienne de H (conséquences sur la position assise, marche non physiologique, mobilisation difficile en rééducation). Ce déficit de flexion de genou pose de nombreux problèmes, notamment lors de la mobilisation en flexion de hanche. En effet, l’amplitude articulaire en flexion de hanche est limitée, par l’extension permanente de son genou droit, mettant ainsi en jeu l’extensibilité des ischio-jambiers. Bien qu’une mobilisation sous anesthésie générale est prévue le mois suivant, il me paraît indispensable de traiter ce déficit de flexion de genou, afin d’améliorer le schéma de marche et donc l’autonomie du patient, mais également afin d’améliorer « sa vie relationnelle en position assise ». Et les résultats m’ont confortée dans ce choix. En effet, les postures réalisées de façon progressives et infra-douloureuses ont permis à H de gagner 40° de flexion de genou en 4 semaines de prise en charge, ce qui a peut être libéré quelques adhérences. Lors de la dernière semaine de prise en charge, le genou droit de H a subi une hyper-flexion, alors qu’il se déplaçait en fauteuil roulant. Après examen, il s’est avéré que toutes les adhérences ont cédé, et de ce fait, la mobilisation sous anesthésie générale a été annulée. Ces postures ont probablement rendu son

genou plus libre et combinées à cet incident, cela lui a peut être évité cette mobilisation sous anesthésie générale.

Posture en flexion de genou : (Fig.5)

Dans un premier temps j’ai voulu posturer manuellement le genou droit de H. Plusieurs problèmes se sont alors posés. D’une part, la position assise au bord de table est inconfortable ne favorisant pas la détente nécessaire à la posture. A ceci s’ajoute l’impossibilité de laisser jouer la pesanteur puisqu’il retient son segment jambier, ce qui est incompatible pour rendre efficace la posture. Enfin, je me rends compte que cette technique effectuée manuellement en position assise est alors inadaptée à son profil anxieux. De plus, elle peut déclencher un possible syndrome algodystrophique si je ne suis pas assez progressive dans mes « poussées » manuelles.

C’est pourquoi je dois trouver une posture qui doit être confortable afin de favoriser la détente et qui soit assez progressive pour ne pas entraîner de complications. Ainsi, j’installe H sur table en position semi-assise, bassin corrigé, et je posture son membre inférieur droit en triple flexion grâce à deux élingues réglables. L’une va permettre de maintenir le segment fémoral en flexion de hanche (détente du quadriceps). L’autre va permettre de régler la flexion du genou. J’obtiens la position de départ, en tendant les deux élingues, afin d’obtenir les amplitudes maximales en flexion de hanche (α=60°) et de genou (β=20°). Cette position de départ ne doit pas déclencher de douleurs. Petit à petit, je vais détendre l’élingue distale de quelques centimètres afin d’augmenter la flexion du genou, et ce jusqu’à ce qu’une sensation d’étirement péri-rotulienne apparaisse. La douleur ressentie doit être supportable par le patient. La détente de cette élingue doit se faire lentement et très progressivement pour obtenir la plus grande détente possible du patient, ne pas déclencher de douleurs intempestives, et ainsi gagner la confiance de H.

L’atout de cette posture est qu’elle permet la détente musculaire péri-articulaire du patient qui est dans une position confortable et adaptée à ses limitations articulaires et ses douleurs. En revanche, H m’a confié que cette posture le fatigue beaucoup, il faut donc aménager les temps posturants en fin de séance.

faut donc aménager les temps posturants en fin de séance. Automobilisation J’élève une table d’examen

Automobilisation

J’élève une table d’examen électrique afin que H, debout, puisse avoir un appui postérieur au niveau des ischions. Ces pieds sont parallèles et placés en avant. Je lui maintiens ses pieds dans cette position, puis progressivement je descends la table d’examen par palier, comme

précédemment. Je m’assure fréquemment de la répartition symétrique du poids du corps afin d’éviter les compensations. Cet exercice devient alors plus fonctionnel puisqu’il permet d’améliorer le passage debout-assis en bipodal. Au niveau de l’éducation thérapeutique, c’est une posture qu’il peut refaire en chambre à l’aide de son lit à commande électrique. En revanche, cette posture demande à H plus d’énergie car il doit prendre conscience de la répartition du poids de son corps, garder une bonne position et donc la posture est tenue moins longtemps. Afin de conserver le gain articulaire, le repose jambe de son fauteuil est réajusté pour posturer même en dehors des séances de kinésithérapie.

4. Amélioration de la force musculaire

kinésithérapie. 4. Amélioration de la force musculaire Les fléchisseurs de hanche En début de prise en

Les fléchisseurs de hanche

En début de prise en charge, H présente des fléchisseurs de hanche cotés à 1 par analogie au testing. Lors des transferts notamment assis-couché, il est incapable de soulever activement son membre inférieur droit et ne veut pas que son segment jambier droit soit soumis à la pesanteur à cause des douleurs péri-rotuliennes, ce qui l’oblige à demander de l’aide. D’autre part, du fait principalement de la raideur de genou, il passe la jambe droite de côté lors de la marche. Mais ayant amélioré les amplitudes articulaires du genou au cours de la rééducation, il est important de renforcer les fléchisseurs de hanche, afin de rendre la marche plus physiologique en passant son membre inférieur droit dans l’axe, mais aussi afin de faciliter les transferts. Du fait de la faiblesse des fléchisseurs de hanche à droite, même les exercices en décubitus latéral, où la pesanteur ne joue aucun rôle, sont impossibles, sans aide. Un des moyens pour renforcer les fléchisseurs de hanche au départ est donc l’irradiation musculaire : soit en travaillant sur la chaîne antérieure en lui demandant une extension résistée du membre supérieur homolatéral placé au zénith, soit en lui demandant une extension résistée de la hanche controlatérale. Je demande 10 contractions de 6 secondes espacées de 6 secondes de repos. Je travaille ensuite ses fléchisseurs de hanche, en décubitus latéral, surtout par l’intermédiaire de mouvements actif-aidés : 10 mouvements sont effectués au minimum. Par la suite, H travaille contre pesanteur en actif-aidé, par l’intermédiaire de son membre inférieur controlatéral, principalement lorsqu’il effectue ses transferts assis-couché, ou pour remettre son membre inférieur droit sur le repose-jambe. La difficulté au début de la prise en charge, était la raideur articulaire du genou, ce qui a limité les exercices. Le début du travail contre pesanteur était également limité par une amplitude articulaire de hanche réduite. C’est pour cela que j’ai privilégié un travail plus fonctionnel des fléchisseurs de hanche.

Les quadricepsLe renforcement du quadriceps est important, notamment afin de contrôler le verrouillage genou droit lors

Le renforcement du quadriceps est important, notamment afin de contrôler le verrouillage genou droit lors de la marche, mais aussi afin de préparer la phase post-mobilisation sous anesthésie générale. Au début de la prise en charge, je travaille le verrouillage de genou en décharge afin de ne pas trop fatiguer H. Je fais d’abord travailler son quadriceps, sur un petit coussin triangulaire. Puis lorsque l’amplitude articulaire en flexion de genou peut le permettre, H travaille avec un gros coussin triangulaire, augmentant ainsi la course musculaire. Je demande également une flexion dorsale de cheville à gauche associée à l’extension de genou gauche. Ce qui rend l’exercice plus fonctionnel puisqu’il simule l’attaque du talon au sol. Puisque le déficit musculaire au niveau des muscles de la cheville est complet, je réalise la flexion dorsale de cheville à droite passivement afin de conserver un schéma de marche correct et symétrique. Le renforcement du quadriceps droit est impossible à l’aide de poids ou de résistances manuelles du fait des douleurs péri-rotuliennes. Il y a donc une limite, en ce qui concerne le gain de force. De plus, H étant toujours très distrait par son environnement, il faut rester en permanence à ses côtés afin qu’il effectue l’exercice demandé de manière correcte.

Squat :

Lorsque le contrôle est acquis en décharge, je travaille les quadriceps, de manière plus fonctionnelle, en bipodal et chaîne fermée afin d’améliorer leur endurance et le verrouillage de genou. Je reste à proximité afin de le corriger, de vérifier que le transfert du poids du corps est symétrique et que l’appui au niveau des mains ne soit pas trop important. Cet exercice entraîne au

passage assis-debout et prépare également aux escaliers. Les exercices de squat, bien que fonctionnels fatiguent beaucoup H, du fait de son manque de force global au niveau du membre inférieur droit.

Stabilisateurs latéraux de hanchemanque de force global au niveau du membre inférieur droit. Le moyen fessier (MF) est un

Le moyen fessier (MF) est un des muscles les plus important dans la stabilisation du bassin, et donc important dans la marche, puisque, chaque phase portante sollicite la contraction statique du MF, qui sans rapprocher ses insertions de manière appréciable, confère au bassin sa stabilité latérale. Dans le cas de H, la phase portante sur le membre inférieur droit est diminuée avec une chute du bassin contro-latéral. En effet, le moyen fessier droit de H présente une faiblesse

importante, entraînant une boiterie lors de la marche. Il faut donc dans un premier temps réveiller le moyen fessier droit par des mouvements actif-aidés ou par irradiation musculaire, le travail fonctionnel étant encore impossible à ce stade.

Suspension axiale et irradiation musculaire :

Je place en suspension uniquement son membre inférieur droit, et je participe activement à l’exercice. En effet, je me positionne du côté gauche de H, au niveau de son membre inférieur.

Prise : prise en berceau de son membre inférieur gauche. Contre prise : thorax ou main controlatérale du MK à la face latérale de la cuisse.

Je demande à H d’écarter son membre inférieur gauche. J’applique une résistance maximale à la face latérale de la cuisse gauche afin qu’il effectue une contraction statique du moyen fessier gauche. Plus ma résistance à gauche est forte, plus le membre inférieur droit, en suspension, va vers l’abduction de hanche. Le moyen fessier droit effectue une contraction concentrique par irradiation musculaire.

Cet exercice demande beaucoup plus d’énergie de la part du patient, c’est pourquoi le nombre de séries (de dix mouvements) demandé dépend de la fatigue du patient : En général, H arrive à effectuer 10 mouvements consécutifs de bonne qualité avec des temps de poses entre chaque mouvement deux fois supérieurs au temps de travail et en le stimulant. Au-delà, la fatigabilité est trop grande, le mouvement perd de sa qualité.

Pouliethérapie : (Fig.6)

Du fait de la faiblesse du moyen fessier droit, il est difficile de trouver des exercices permettant son renforcement, qui plus est, dans sa fonction de stabilisateur latéral. Les mobilisations active-aidées contribuent à l’entretien de sa force musculaire, mais en tant qu’abducteur de hanche. Les exercices contre pesanteur et en unipodal sont tous deux impossibles. La marche latérale, plus fonctionnelle, demande un appui manuel trop conséquent pour contribuer à un renforcement du MF.

J’ai donc eu recours à la pouliethérapie, qui a contribué à renforcer le moyen fessier droit dans sa fonction de stabilisateur latéral, notamment grâce au montage moufflé. Ce montage permet de travailler le moyen fessier déficitaire dans sa fonction, en statique, par l’intermédiaire du moyen fessier controlatéral, qui lui travaille en tant qu’abducteur de hanche, donc en dynamique. Toujours par souci de confort, l’installation doit être adaptée en légère flexion de hanche. H ne va donc pas travailler exclusivement son moyen fessier, d’autres muscles stabilisateurs de hanche vont intervenir dans l’exercice, tel que le TFL (tenseur du fascia-lata).

- Choix du poids Je n’ai pas choisi un poids conventionnel au protocole de renforcement musculaire en pouliethérapie. C'est-à-dire que je n’ai pas choisi le poids en fonction de sa résistance maximale (RM). H a une force musculaire cotée à 2 par analogie au testing. Le poids de départ est donc inférieur au poids de son segment jambier : il est de 500 grammes. En montage moufflé cela équivaut à un poids de 1kg qui s’applique au membre inférieur droit. En effet, avec un poids plus grand, H n’arrive pas à stabiliser sa hanche droite de façon statique et répétée. J’ai donc privilégié la qualité du mouvement.

- Fonctionnement Le membre inférieur gauche déplace une fois le poids lorsqu’il effectue le mouvement d’abduction. Le membre inférieur droit lui retient de façon statique deux fois le poids. Toujours pour privilégier la qualité du mouvement je propose au départ des séries de 5 mouvements consécutifs. Les temps de repos sont deux fois supérieurs au temps de travail. Lorsque le nombre de mouvements demandé est effectué correctement, j’augmente le nombre de mouvements et de séries progressivement afin qu’il effectue au final, des séries de 10 mouvements pendant 20 minutes. Or, l’exercice n’est jamais tenu 20 minutes à cause de sa forte distractibilité, mais aussi de sa fatigabilité.

Les exercices de renforcement en pouliethérapie ont été le plus adaptés à H. L’avantage est que ces exercices peuvent travailler le moyen fessier dans sa fonction principale et en décharge, de façon répétée et avec une résistance égale à chaque mouvement. Les inconvénients sont le temps d’installation du montage poulie ainsi que le déficit de concentration de H. Il a donc fallu rester a côté de lui pendant la durée de l’exercice afin de vérifier la qualité et la quantité de l’exercice et de l’encourager.

5. Rééducation à la marche et équilibre

l’encourager. 5. Rééducation à la marche et équilibre Travail du transfert du poids du corps Lors

Travail du transfert du poids du corps

Lors de la station bipodale H transfère son poids du corps côté sain, à cause de la paralysie et de l’anesthésie des muscles innervés par le nerf sciatique et ses branches, mais également d’un manque de force global au niveau du membre inférieur droit. De plus, le temps d’appui sur le membre inférieur droit lors de la marche est diminué. Il est donc important d’apprendre à H, à mieux répartir son poids du corps afin de réintégrer son membre inférieur droit dans son schéma corporel, et d’améliorer son attitude morphostatique.

Membre inférieur sain surélevé sur mousse

Afin de stimuler le transfert du poids du corps sur son membre inférieur droit, je place une mousse assez dense d’une hauteur d’environ 10 centimètres sous son pied gauche, lorsque H est debout. Pour palier à l’instabilité de la mousse et à la différence de hauteur, H est obligé de s’appuyer sur son membre inférieur droit. Bien sûr, il doit contrôler son genou afin qu’il ne parte pas en récurvatum. Je reste à ses côtés afin de le corriger. Cet exercice, qui demande une concentration certaine et une sollicitation importante des muscles, n’est jamais tenu longtemps.

D’autres exercices, tels que la marche latérale ou le travail sur balances, sont également proposés afin de varier les exercices. H a acquis rapidement ces exercices alors qu’il présente une paralysie et une anesthésie des muscles distaux du membre inférieur droit. C’est grâce à une sensibilité profonde conservée que ces exercices ont pu être réalisés.

conservée que ces exercices ont pu être réalisés. Travail de l’équilibre J’ai travaillé l’équilibre

Travail de l’équilibre

J’ai travaillé l’équilibre bipodal en changeant différents paramètres lors des exercices :

o

Base du polygone de sustentation (pieds écartés, en fente)

o

Yeux ouverts/yeux fermés (pour stimuler la proprioception)

o

Déstabilisations intrinsèques (mouvement de bras, de tête)

o

Déstabilisations extrinsèques (lancés de ballon)

o

Plan instable (mousse)

L’équilibre bipodal est globalement de bonne qualité. Son équilibre est notamment précaire face aux déstabilisations, surtout postérieures.

Poussées manuelles :

H est debout en bipodal, face à un espalier. Je me place derrière lui. Je réalise des poussées à différents endroits du corps, d’abord en le prévenant. Progressivement, je ne le préviens plus afin que ses réponses puissent devenir réflexes. Les poussées sont progressivement de plus en plus rapides et l’augmentation du bras de levier augmente la difficulté. Les difficultés sont toujours présentes lors des poussées postérieures, du fait d’une faiblesse musculaire globale du membre inférieur droit, notamment une paralysie des releveurs droits qui l’empêchent de rétablir son équilibre. L’exercice est reproduit en fente, afin d’optimiser l’équilibre lors du passage du pas également. H présente des difficultés dans cette position lors des poussées latérales surtout lorsque le membre inférieur droit est devant. Il se décourage rapidement, ce qui a des répercussions

négatives sur son implication à l’exercice, sur sa concentration. Je dois alors changer d’exercice afin de travailler tout de même les déstabilisations postérieures et en fente.

Lancer de ballon :

Les exercices avec ballon, plus ludiques, sont très appréciés de H. Je favorise donc le travail de l’équilibre avec cet outil, tout en variant le polygone de sustentation, la rapidité, la direction des

lancés. La sécurité étant primordiale, les exercices avec ballon sont réalisés avec un cadre de marche devant lui et H est positionné dans le coin d’un mur afin de sécuriser les déséquilibres postérieurs et latéraux. La passe de ballon au pied, plus ludique, permet également de travailler l’équilibre, le transfert du poids du corps, la coordination et la précision. H peut réaliser cet exercice des deux côtés mais avec un appui manuel lors de l’appui sur le membre inférieur droit.

manuel lors de l’appui sur le membre inférieur droit. Amélioration de la marche Il m’a paru

Amélioration de la marche

Il m’a paru essentiel de corriger son attitude, d’améliorer le déroulement du pas et de diminuer au maximum les compensations afin de retrouver un schéma de marche plus physiologique. Tous les exercices décrits plus haut, visant notamment à améliorer les amplitudes articulaires et la force musculaire, y ont contribués. Mais il m’a paru essentiel de travailler sur la prise de conscience afin qu’il corrige volontairement certaines attitudes vicieuses, principalement son hyperlordose et la rétroposition de son hémibassin droit lors de la station bipodale et lors de la marche essentiellement. Cette prise de conscience débute en décubitus dorsal. Je lui demande de prendre conscience du mouvement de rétroversion du bassin en lui demandant d’écraser ma main placée sous ses lombaires. Puis H va travailler ces mouvements de bassin grâce à la respiration : lors de l’expiration en rentrant le ventre, on obtient une rétroversion du bassin. Des douleurs d’étirements au niveau du pli de l’aine droit apparaissent lors des premiers essais. L’exercice est alors interrompu puis repris plus tard dans la prise en charge, lorsque ses douleurs se seront estompées, grâce aux étirements du psoas. C'est-à-dire lorsque le psoas aura gagné en extensibilité. Une fois l’exercice acquis en décubitus dorsal, l’exercice est repris debout cette fois (sécurisé avec un déambulateur), et devant un miroir. D’abord avec stimulation manuelle, les consignes sont de rentrer et sortir les fesses, toujours associés à la respiration. L’exercice est difficile au début, car cet exercice demande de l’attention, de la concentration, d’intégrer deux consignes afin de bien ressentir le mouvement demandé. De plus, l’exercice est plus difficile

debout, car il n’existe pas de repère tactile, comme le plan de la table, qui est une sorte de feed-back permettant de prendre conscience de la bonne réalisation du mouvement demandé. Afin de contourner cette difficulté, toujours devant miroir, j’adosse H à un mur afin qu’il ait plusieurs repères : visuel et tactile. Les consignes sont les mêmes que lors de l’exercice sur table. J’enlève progressivement les repères tactiles puis visuels afin que H puisse se corriger seul. L’exercice finit par être acquis.

La prise de conscience pour corriger la rétropulsion de l’hémibassin droit est plus difficile. En appliquant des stimulations manuelles au niveau de l’épine iliaque antéro supérieure droite lors de l’exercice de pont fessier, debout devant un miroir, et lors de la marche, H arrive à se corriger mais dès que les stimulations manuelles sont retirées, la correction s’avère plus difficile surtout lors de la marche.

A partir de la 3 ème semaine de prise en charge, H commence à marcher avec deux cannes anglaises, en 3 temps. L’acquisition d’une marche plus physiologique, par des exercices analytiques pour améliorer les amplitudes articulaires, la force musculaire, le transfert du poids du corps, et l’acquisition d’un équilibre satisfaisant y ont contribué. Afin de sécuriser encore plus le déplacement en cannes, l’apprentissage des trajectoires (marche arrière, demi-tour, marche sur le côté) est indispensable à ce stade. Le périmètre de marche est augmenté à l’intérieur.

Le périmètre de marche est augm enté à l’intérieur. 6. Autonomisation Amélioration de la réalisation des

6. Autonomisation

Amélioration de la réalisation des transferts

Passage assis fauteuil<->assis table d’examen :

La difficulté est principalement perçue lors du passage de la position assise au fauteuil vers

la position assise sur table. Celle-ci doit être abaissée à hauteur de l’assise de son fauteuil voire plus

bas. Le fauteuil est parallèle à la table. H refuse la planche de transfert, à cause des douleurs dues aux nécroses fessières. Il se glisse alors, seul et avec difficultés de son fauteuil à la table. Sécurisé par un cadre de marche, le transfert est amélioré en se mettant debout puis en

pivotant avant de se rasseoir sur la table. De même pour le retour au fauteuil, la station debout sécurisée par un déambulateur a été mise en jeu. En effet, du fait de sa flexion de hanche réduite, H

a des difficultés à se pencher en avant pour aller chercher l’accoudoir de son fauteuil, et donc

réaliser le transfert assis-assis. Le passage par la station debout est moins coûteux en énergie et lui

permet de réaliser son transfert seul.

Cette

amélioration

des

notamment en chambre.

transferts

lui

permet

d’acquérir

une

plus

grande

autonomie,

Passage de la position assise sur table d’examen vers la position couchée :

De même pour le passage assis-couché, H demande en permanence qu’on lui soulève les jambes qu’il ne peut pas monter sur la table. Afin qu’il puisse réaliser ce transfert seul, je lui montre qu’il peut soulever sa jambe droite avec la jambe saine, passivement, puis en actif aidé afin d’améliorer la force musculaire des muscles fléchisseurs de hanche droits.

Retour à la position assise :

Ce passage est également difficile pour H qui demande à ce qu’on lui relève le dossier de la table d’examen à environ 90° et que l’on maintienne ses jambes pour réaliser ce transfert. Je lui conseille alors de passer par le décubitus latéral. Une fois en décubitus latéral, son membre inférieur

sain glisse sous le membre inférieur droit : ce qui va permettre de retenir celui-ci lorsqu’il va basculer les deux membres inférieurs hors de la table. Le transfert est réalisé seul, sans aménagement du matériel et sans qu’il ne se fatigue.

aménagement du matériel et sans qu’il ne se fatigue. Travail pluridisciplinaire L’implication de l’ensemble

Travail pluridisciplinaire

L’implication de l’ensemble du personnel de soins et de rééducation est indispensable à l’évolution de H dans son autonomie. La collaboration du personnel de rééducation (ergothérapeute et kinésithérapeute) et de l’équipe soignante (infirmières, aides-soignantes…) permet à H de mettre en pratique ce qu’il apprend en rééducation et ainsi de s’autonomiser au maximum dans les activités de la vie quotidienne et dans ses déplacements. En effet, l’ergothérapeute et moi avertissons l’équipe de soin, des progrès que H a acquis en rééducation et des possibilités qu’il détient. Ainsi, nous leur demandons de le laisser faire seul ce qui est possible : comme aller à la douche, aller aux toilettes, le laisser s’habiller un maximum, et que l’équipe insiste sur le déplacement en déambulateur.

Ergothérapie :

H bénéficie d’une séance d’ergothérapie d’une à deux heures par jour, 5 fois par semaine. Les séances ont pour but d’améliorer la force musculaire du poignet et des doigts, les amplitudes articulaires, la précision des prises manuelles et digitales, la coordination bi-manuelle, l’écriture et entretenir un bon schéma corporel en réintégrant le membre supérieur droit dans des exercices adaptés et fonctionnels. De plus, comme dans les séances kinésithérapiques, il a des difficultés à

réaliser ou à répéter des exercices demandant effort et concentration. Le travail en kinésithérapie et ergothérapie est complémentaire pour sa réautonomisation, du fait que H travaille les transferts dans les deux domaines, mais dans les conditions de la vie quotidienne en ergothérapie. L’ergothérapie permet également d’adapter l’environnement de H, par du matériel lui permettant d’être autonome pour la toilette ou ramasser un objet à terre. Après des jours de travail et une séance de simulation en chambre, l’ergothérapeute et moi avons décidé d’un commun accord, de donner à H, un déambulateur afin de lui permettre d’effectuer des petits déplacements en chambre ou dans le service et ainsi, diminuer l’utilisation du fauteuil roulant.

F. Bilan final : réalisé du 30/09 au 1/10/2009

Le bilan final a été effectué à J+56 de son entrée au centre, et après 26 jours de prise en charge. Le bilan final a été cependant biaisé par un incident s’étant produit la veille. En effet, alors qu’il se déplaçait en fauteuil roulant le membre inférieur droit de H a basculé du repose jambe, entraînant une hyper-flexion de son genou « enraidi ». Cet incident compromet les résultats du bilan. En effet, un œdème sur l’ensemble du membre inférieur droit est réapparu, la douleur au niveau du genou droit s’est intensifiée rendant impossible l’atteinte de l’amplitude maximale acquise lors de ma prise en charge, au niveau de la flexion de genou et de hanche. En revanche, après examen, la mobilisation sous anesthésie générale a été annulée.

1. Bilan morpho-statique

Lorsqu’il est sur la table d’examen, le dossier n’est incliné plus que de 25°. Mais ceci, uniquement pour le confort de H qui n’aime pas être en décubitus dorsal strict. La lordose lombaire en décubitus s’est réduite considérablement. Le segment fémoral est en rotation neutre. En revanche, l’attitude en rotation externe du pied persiste. Assis, l’attitude en rotation interne du segment fémoral a disparu. La rotation externe du pied droit est toujours présente. La répartition du poids du corps est symétrique. Debout, le flexum de hanche s’est réduit ainsi que l’hyper-lordose lombaire.

2. Bilan de la douleur

Les douleurs d’origine mécanique persistent, mais sont plus supportables par H. Il les évalue globalement à 4/10 sur l’EVA.

Les autres douleurs ressenties lors du bilan initial ont totalement disparues. Cependant de nouvelles douleurs, de type fourmillement, sont apparues au niveau de la plante du pied droit. Elles sont aléatoires et d’intensité variable.

3. Bilan cutané-trophique

L’hématome fémoral s’est bien résorbé. En revanche, la diminution de l’œdème du membre inférieur n’est pas significative. (Annexe V) La cicatrisation des deux cicatrices au niveau des EIAS et de la nécrose sacro-fessière droite est acquise.

4. Bilan articulaire

Les amplitudes articulaires déficitaires du membre inférieur droit se sont améliorées au cours de la rééducation, notamment au niveau de l’extension de hanche, de l’abduction de hanche, de la flexion du genou et de la flexion dorsale de cheville. (Annexe VI)

5. Bilan musculaire (Annexe III) ; (Annexe VII)

Les muscles du membre inférieur droit, innervés par le nerf sciatique et ses branches, présentent toujours une paralysie à la fin de la prise en charge. Le quadriceps droit est toujours coté à 3, car les résistances manuelles ou les poids, déclenchent toujours des douleurs péri-rotuliennes lors du mouvement. Les fléchisseurs, abducteurs de hanche ont gagné en force musculaire, et la compensation par le carré des lombes lors de l’abduction de hanche a diminué. La faiblesse musculaire du membre inférieur droit constitue encore à ce jour un obstacle à l’évolution vers une marche physiologique et sécurisée.

6. Bilan de la sensibilité

H ressent une hypoesthésie, de la face postérieure de la cuisse à la face postérieure du genou droit. De plus, il ressent ponctuellement des dysésthésies, de type fourmillement, au niveau de la voûte plantaire droite.

7. Bilan cardio-respiratoire

H a gagné en endurance et ne présente pas d’essoufflement lorsqu’il effectue son périmètre de marche ou lors des exercices.

8. Bilan fonctionnel

Le fauteuil confort de H a été remplacé au cours de la rééducation par un fauteuil roulant. Le repose jambe est toujours présent mais il est plus vertical. Il utilise son fauteuil uniquement pour les longs trajets. (Aller en rééducation, retour à domicile…) Pendant les séances de kinésithérapie, H se déplace avec 2 cannes anglaises et porte toujours une attelle anti-équin. La marche de H a évolué. La possibilité de fléchir son genou droit lui a permis de réduire la composante d’élévation de la hanche droite et d’avancer son membre inférieur droit dans l’axe lors du passage du pas. La marche est plus fluide, les pas sont symétriques et de même longueur. Le périmètre de marche a augmenté. En effet, il peut à présent marcher 100 mètres sans s’arrêter et avec deux cannes anglaises. L’autonomie de H s’est considérablement améliorée puisqu’il peut se déplacer avec un cadre de marche dans sa chambre, dans le service où il se trouve et dans l’appartement de sa tante, lors des retours à domicile. Du fait de cette progression, le médecin l’a autorisé à passer un week-end complet chez sa tante pour la première fois. L’apprentissage des réactions parachutes des membres inférieurs a été commencé la dernière semaine de prise en charge. H présente des difficultés. Lors de poussées un peu plus brusques, H déplace uniquement son membre inférieur droit et ce de façon trop lente.

G.Discussion

1. Critiques

Les résultats : :

H a significativement gagné en autonomie mais les résultats au niveau analytique présentent un gain mais sont moins satisfaisants :

- Articulaire : Bien que le gain d’amplitude articulaire au niveau du genou droit soit satisfaisant, il n’en est pas de même au niveau de la flexion de hanche à droite qui est limitée cette fois principalement par une douleur au niveau du pli de l’aine. De même, l’amplitude articulaire en flexion dorsale de cheville à droite est encore limitée.

- Musculaire : Les muscles que j’ai travaillé en priorité au niveau du membre inférieur droit, ne présentent pas de gain significatif par rapport au nombre de séances effectués.

- Fonctionnel : Quant à l’équilibre, il reste déficitaire notamment l’équilibre extrinsèque lors des poussées manuelles antéro-postérieures, qui est probablement en lien avec un déficit musculaire au niveau du membre inférieur droit. Il est probable que les exercices proposés n’étaient pas adaptés au patient.

Le traumatisme crânien :au niveau du membre inférieur droit. Il est probable que les exercices proposés n’étaient pas adaptés

Par manque de connaissances au moment de l’étude, je n’ai pas pris en compte dans ma rééducation le traumatisme crânien de H. Il m’a été présenté en tant que polytraumatisé au début de ma prise en charge et bien qu’ayant pris connaissance de son histoire (traumatisme crânien et coma) j’y ai peu prêté attention. J’ai donc tout de suite vu la prise en charge globale du point de vue de ses lésions corporelles, mais en aucun cas du point de vue des lésions cérébrales potentielles qu’il pouvait avoir. De plus l’IRM ne confirmait pas de lésions. L’un des problèmes en ce qui concerne les atteintes traumatiques du cerveau, est qu’il est possible d’avoir des erreurs de diagnostic : les effets chroniques de ces atteintes sont souvent observés en l’absence de tout signe neurologique évident ou d’anomalies révélées à l’IRM, ou d’autres examens encore, et les patients concernés sont adressés à un neuropsychologue ou à un psychiatre en vue d’une évaluation. (10) C’est au fil des séances que je m’aperçois de son manque de concentration, de sa forte distractibilité… sans pour autant faire un rapprochement direct avec de possibles lésions cérébrales. Il m’est donc arrivé quelques fois de perdre patience, d’écourter les séances… cela étant difficile pour moi de motiver, d’intéresser H qui semblait peu impliqué dans ses séances de rééducation, toujours distrait par son environnement. Des dysfonctionnements cognitifs plus ou moins sévères peuvent être consécutifs à un traumatisme cérébral avec des lésions spécifiques ou généralisées dues à la propagation du traumatisme à travers le cerveau. Ces séquelles plus généralisées sont souvent la conséquence d’une multitude de lésions petites et disséminées, à travers l’ensemble du cerveau. « Les déchirements, dus à des mouvements divergents des hémisphères cérébraux l’un par rapport à l’autre, engendrent un ralentissement de la vitesse d’exécution mentale, des difficultés de concentration et une efficacité cognitive amoindrie. » (1) Ils ne sont plus en mesure de faire autant de chose qu’avant le traumatisme, et cela même si, les scores d’intelligence qu’ils peuvent obtenir traduisent un niveau intellectuel supérieur à la moyenne. (1) L’atteinte cognitive des polytraumatisés graves est donc le plus souvent globale :

mémoire, troubles de l’attention avec distractibilité, baisse du rendement intellectuel et fatigabilité. Les capacités d’apprentissage sont souvent touchées. Par ailleurs, le traumatisé crânien grave présente souvent une anosognosie (n’a pas conscience de ses troubles) : il évalue mal les conséquences de ses troubles cognitifs et adhère donc peu à la rééducation qui lui est proposée ou aux stratégies de compensations qu’il pourrait adopter. (1) Si j’avais pris en compte cette possibilité, l’organisation de mes séances aurait été différente, j’aurais été plus patiente et compréhensive envers H, en interprétant son manque d’intérêt, sa distractibilité comme étant pathologiques et non comme étant un manque d’investissement de sa part. Il aurait été primordial de prendre en compte précocement cet aspect dans la rééducation de H

car pour la grande majorité des traumatisés crâniens graves, c’est de l’importance des déficits neuropsychologiques et psycho-comportementaux que dépendront les chances de réinsertion maximales et non pas de l’importance du handicap physique qui est plus visible mais souvent moins invalidant. (10) La plupart des exercices proposés lors de ma prise en charge demandaient un investissement personnel de la part du patient, de la concentration, une certaine motivation, et ce, pendant une période assez longue. En effet, H bénéficiait de 2 heures de kinésithérapie par jour, en plus des séances d’ergothérapie. Le fractionnement des temps de rééducation était donc inadapté aux possibles séquelles cognitives de H, mais également l’organisation de mes séances et les exercices que je lui ai proposés. De plus, l’environnement qui l’entourait était une source de distraction supplémentaire. Peut-être que ses troubles cognitifs peuvent expliquer une partie des résultats plus ou moins négatifs que j’ai obtenu à la fin de la prise en charge ? La récupération après traumatisme cérébral peut s’étaler sur 2 à 3 ans, mais la majeure partie de la récupération des fonctions cognitives s’avère avoir lieu les 6 à 9 premiers mois qui suivent l’accident. Bien que le pronostic par rapport à la récupération des fonctions cognitives soit en général bon, l’optimisme est moins net en ce qui concerne la récupération des habiletés sociales ou de la personnalité telle qu’elle existait avant l’accident, deux domaines du fonctionnement individuel souvent affectés par une atteinte cérébrale. (10)

2. Amélioration de la prise en charge

cérébrale. (10) 2. Amélioration de la prise en charge Balnéothérapie : Cet outil aurait pu être

Balnéothérapie :

Cet outil aurait pu être un adjuvent non négligeable dans la prise en charge de H, (sous réserve de la cicatrisation des plaies), malheureusement il n’a pu être utilisé pour cause de travaux. Les effets antalgiques, relaxants, décontracturants, anti-inflammatoires et portants de l’eau chaude auraient pu aider à améliorer les amplitudes articulaires, la force musculaire, l’équilibre, le transfert du poids du corps, dans un environnement sécurisant et pouvant faciliter des mouvements difficiles, douloureux à sec. La propriété portante de l’eau grâce à la poussée d’Archimède permet une diminution apparente du poids. Elle aurait donc pu être utilisée pour un travail analytique actif-aidé des amplitudes articulaires, pour des muscles faibles incapables de lutter contre la pesanteur. Je pense notamment aux stabilisateurs de hanche et muscles du genou droit. De plus, le renforcement musculaire est facilité par la résistance hydrodynamique en piscine : la résistance étant proportionnelle à la vitesse de mobilisation et au poids du segment. Il aurait peut être été intéressant

d’utiliser la balnéothérapie dans le cadre d’un renforcement global notamment du quadriceps difficilement mobilisable activement contre pesanteur à cause des douleurs péri-rotuliennes. Outre, les propriétés physiques de l’eau, les propriétés relaxantes facilitent la disparition des craintes, des appréhensions et attitudes de protections néfastes en cas de raideurs articulaires, ce qui aurait été bénéfique dans le cas de H très craintif de la douleur. La décontraction et l’abaissement du seuil douloureux n’apparait qu’après un certain temps passé dans l’eau. Ces propriétés auraient donc pu faciliter les postures réalisées à sec. (7)

Eléctro-thérapie :donc pu faciliter les postures réalisées à sec. (7) L’électrostimulation des muscles dénervés , avec des

L’électrostimulation des muscles dénervés, avec des impulsions unidirectionnelles isolées rectangulaires de longue durée, aurait pu permettre d’entretenir une contractilité et une trophicité du muscle, de prévenir la fibrose en attendant la réinnervation, de favoriser l’éveil proprioceptif, et ainsi palier à l’effet délétère de l’inactivité musculaire. (11) Un des objectifs à ne pas occulter lors de la phase de réinnervation est l’entretien du schéma moteur, c’est pourquoi il aurait été intéressant d’utiliser cet outil tout en demandant au patient d’imaginer le mouvement.

Les séances :tout en demandant au patient d’imaginer le mouvement. En prenant en compte les éventuels déficits cognitifs

En prenant en compte les éventuels déficits cognitifs de H, il aurait été indispensable d’organiser au mieux les séances de rééducation. Dans un premier temps, j’aurais dû favoriser des séances courtes, fractionnées, plusieurs fois par jour, en insistant sur les temps de repos afin de profiter de sa concentration maximale et d’éviter la fatigabilité. D’autre part, il aurait été nécessaire d’isoler H lors des séances de rééducation pour éviter toute distractibilité venant de l’environnement. Le travail individuel est structuré, il permet un meilleur contrôle des techniques utilisées, et de faciliter l’analyse de ses erreurs et de ses progrès. (12) Des études ont montré, que dans un deuxième temps de la rééducation, il est favorable dans certains cas d’organiser des séances collectives. En effet, le groupe constitue le premier niveau de resocialisation et apporte les premières réponses au besoin d’appartenance. L’apprentissage est commun avec son lot de rivalités, d’émulation, de complicité. Le groupe permet aussi un début de restructuration de la personnalité en s’affirmant par la parole, les actes et donc en retrouvant une première position sociale à l’intérieur du groupe. De plus, afin d’entretenir une certaine motivation et une adhésion au traitement, une épreuve de records aurait pu être mise en place chaque fin de semaine, le but étant d’avoir fait la meilleure progression et non le meilleur score. (12) Bien que ce soit contradictoire avec la forte distractibilité de H, peut-être que ce type de séance aurait pu l’intéresser et lui permettre de s’investir d’avantage ? En tout cas il aurait été intéressant d’effectuer

et comparer les deux types de séances dans le cas de H : l’une étant appropriée pour la concentration mais l’autre utilisant l’émulation de groupe.

D’autre part, dans les cas de traumatismes crâniens graves, le mot « pluridisciplinaire » prend tout son sens. En effet, la communication entre les différents professionnels de santé qui suivent le patient quotidiennement est essentielle, d’une part pour organiser au mieux les séances et d’autre part, afin de discuter de l’avenir, des possibilités de réinsertion du patient et d’organiser sa sortie dans les meilleures conditions. La famille joue également un rôle important dans la prise en charge du patient. En effet, partenaire et auxiliaire de l’équipe durant toute la période d’hospitalisation, elle est la première ressource de réinsertion. Mais, il ne faut pas oublier qu’elle- même a été victime d’un traumatisme psychoaffectif et social et qu’elle doit être accompagnée tout au long de l’évolution de son blessé. (12)

H.Conclusion

Cette prise en charge m’a permis d’évaluer l’importance du mot « globalité ». En effet, rééduquer un patient dans sa globalité, ne veut pas dire prendre en charge uniquement les lésions corporelles et visibles. La difficulté de cette rééducation a été l’adaptation des exercices mais aussi la distractibilité, le manque de concentration, de motivation, d’investissement de H. C’est pourquoi il est important de prendre en compte l’aspect cognitif, qui joue un rôle essentiel dans la rééducation, car le patient doit être, avant tout, acteur de sa rééducation. Ainsi, il est essentiel d’adapter, d’organiser chaque séance au potentiel physique mais également aux capacités cognitives du patient afin d’optimiser ses possibilités de récupération. Ma rééducation, qui avait un but fonctionnel, n’a cependant pas abouti à des résultats très satisfaisants au niveau analytique. J’ai eu des difficultés à faire face aux différents problèmes rencontrés. C’est en ce sens, que je pense que je n’ai pas assez discuté de ces problèmes avec les autres soignants, qui s’occupaient de H. Les réunions pluridisciplinaires ont manqué et elles auraient probablement eu un intérêt pour résoudre ces difficultés et individualiser la prise en charge de H.

BIBLIOGRAPHIE

(1) Albanèse J. Le point sur… le polytraumatisé Springer ; octobre 2002

(2) Putz P, Desmet C Ostéosynthèse des fractures de l’adulte et rééducation Frison-Roche ; janvier 1992

(3) Devret Ph Caractéristiques des traumatismes du squelette chez l’enfant (crâne et rachis exclus) c2010. [Consulté le 18/04/2010] disponible sur :

http://www.med.univ-

rennes1.fr/cerf/edicerf/PEDIATRIE/13_TRAUMATISMES_SQUELETTE.html

(4) Chrestian P Chapitre 6 : Pathologie traumatique : enjeux-pièges-erreurs-séquelles et incidences sur la stratégie thérapeutique dans la pathologie traumatique du genou de l’enfant et de l’adolescent. In : Dimeglio A, Simon L, Hérisson Ch Le genou de l’enfant et de l’adolescent Paris : Masson ; 1991 p. 116-26

(5) Migaud H Les fractures bimalléolaires de l’adulte c2010. [Consulté le 18/04/2010] disponible sur :

adulte_poly.pdf

(6) Saragaglia D Les fractures bimalléolaires c2010. [Consulté le 18/04/2010] disponible sur :

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpus/disciplines/ortho/trauma/hp1/leconimprim.pdf

(7) Codine P, Brun V, Hérisson C et al. La raideur articulaire Paris, Milan, Barcelone : Masson ; 1995

(8) Berthe A Rééducation en traumatologie : la région cuisse-genou-jambe. Dossier de kinésithérapie Paris, Milan, Barcelone : Masson ; 1994

n°12

(9) Neiger H ; Gosselin P Les étirements musculaires analytiques manuels : techniques passives Maloine ; 1998

(10) Lechevalier B, Eustache F, Viader F Traité de Neuropsychologie Clinique : Neurosciences cognitives et cliniques de l’adulte Bruxelles : De Boeck ; 2008

(11) Crepon F Electrophysiothérapie : Electrostimulation des muscles dénervés Procédure de traitement simplfiée Kiné Scientifique 2004 ; 0440 : 55-6

(12) Cohadon F, Castel J-P, Richer E et al. Les traumatisés crâniens : de l’accident à la réinsertion Arnette ; 2008

ANNEXES

ANNEXE I : Compte rendu d’hospitalisation

ANNEXE I : Compte rendu d’hospitalisatio n

ANNEXE II : Bilan articulaire passif initial des membres supérieurs

   

Droit

Gauche

 

Flexion Epaule

140°

140°

Extension Epaule

50°

50°

Abduction Epaule

120°

120°

Epaule

Rotation externe d’Epaule

50°

50°

Rotation interne d’Epaule

Sacrum

L1

 

Flexion du coude

120°

140°

Extension du coude

Coude

Pronation

90°

Supination

90°

Poignet

Flexion du poignet

35°

90°

Extension du poignet 30° 60°

Extension du poignet

30°

60°

ANNEXE III : Bilan musculaire initial des membres supérieurs

Droit

 

Gauche

5

Elévateurs de scapula

5

5

Fléchisseurs d’épaule

5

5

Abducteurs d’épaule

5

5

Extenseurs d’épaule

5

5

Fléchisseurs du coude

5

5

Extenseurs du coude

5

2

Fléchisseurs du poignet

5

2-

Extenseurs du poignet

5

3+

Fléchisseurs des doigts

5

3+

Extenseurs des doigts

5

ANNEXE IV: Comparaison des bilans musculaires initial et final des membres inférieurs

Muscles

Innervation

Droit

Gauche

Droit

Gauche

initial

initial

final

final

Fléchisseurs de Hanche

 

1

4

2+

4

Abducteurs de hanche

 

2-

3+

2+

4

Extenseurs de Hanche

 

2

4

2

5

Adducteurs de Hanche

 

3+

4

3+

5

Rotateurs internes de hanche

 

NT

3

NT

4-

Rotateurs externes de hanche

 

NT

3

NT

4-

Ischio-jambiers

L5, S1, S2

0

3+

0

4

Quadriceps

L2, L3, L4

3

4

3

5

Triceps

S1, S2

0

3

0

4

Tibial postérieur

L5, S1

0

4

0

4

Tibial antérieur

L4, L5

0

4

0

5

Extenseurs des orteils

L4, L5, S1

0

4

0

4

Long Fléchisseur des orteils

L5, S1, S2

0

4

0

4

Court Fléchisseur des orteils

L5, S1

0

4

0

4

Long fléch. du I

L5, S1, S2

0

3

0

4

Court fléch. du I

L5, S1

0

3+

0

4

Long extenseur du I

L5, S1

0

3+

0

4

Abducteur du I

L5, S1

0

2

0

2

Interosseux

S1, S2

0

3

0

3

Lombricaux

S1, S2

0

3

0

3

Opposant du V

S1, S2

0

NE

0

NE

Abducteur du V

L5, S1

NT

NT

NT

NT

Gain de force

NE : Non Effectué NT : Non Testé

ANNEXE V : Mesures périmétriques finales des membres inférieurs

 

Droit

Gauche

Base de la rotule

45

cm

41 cm

+ 5centimètres

45

cm

42 cm

 

+ 10 centimètres

45 cm

44,5 cm

 

+ 15 centimètres

46

cm

47

cm

20

centimètres sous la

36,5 cm

35

cm

 

rotule

 

10

centimètres sous la

26

cm

25,5 cm

 

malléole interne

 

En gras : augmentation du volume

ANNEXE VI a : Bilan articulaire final des membres inférieurs

Droit

 

Gauche

70°

Flexion de hanche

95°

-5°

Extension de hanche

20°

Abduction de hanche

35°

10°

Adduction de hanche

10°

NT

Rotation externe de hanche

30°

NT

Rotation interne de hanche

20°

60°

Flexion de genou

140°

10°

Extension de genou

20°

Flexion plantaire de cheville

30°

-5°

Flexion dorsale de cheville

10°

En gras : gain d’amplitude

Annexe VI b : Bilan articulaire final des membres supérieurs

   

Droit

Gauche

Flexion

140°

140°

Extension

50°

50°

Epaule

Abduction

120°

120°

Rotation externe

40°

50°

Rotation interne

Sacrum

L1

 

Flexion

130°

140°

Coude

Extension

Pronation

0° de

90°

débattement

Supination

90°

Poignet

Flexion

50°

90°

extension

40°

60°

ANNEXE VII : Bilan musculaire final des membres supérieurs

Droit

 

Gauche

5

Elévateur de scapula

5

5

Fléchisseurs. d’épaule

5

5

Extenseurs. d’épaule

5

5

Abducteurs d’éapule

5

4

Fléchisseurs du coude

5

4

Extenseurs du coude

5

4-

Fléch. du poignet

5

3

Extenseurs du poignet

5

4

Fléch. des doigts

5

3+

Extenseurs des doigts

5

Tableau I : mesures périmétriques des membres inférieurs

   

Membre inférieur droit

Membre inférieur gauche

 

initial

 

initial

 

Base de la rotule

 

43,5 cm

 

40

cm

 

+ 5centimètres

 

43

cm

 

40,5 cm

 

+ 10 centimètres

 

43

cm

 

42,5 cm

 

+ 15 centimètres

 

46 cm

 

46

cm

20 centimètres sous la rotule

 

36

cm

 

33,5 cm

10 centimètres sous la malléole interne

 

26,5 cm

 

26

cm

gras : augmentation du volume

 

Tableau II : Bilan articulaire passif des membres inférieurs

 
 

Droit

   

Gauche

 

65°

Flexion de hanche

   

95°

 

-15°

Extension de hanche

   

 

10°

Abduction de hanche

   

35°

 

10°

Adduction de hanche

   

10°

NT

Rotation externe de hanche

30°

NT

Rotation interne de hanche

20°

20°

Flexion de genou

140°

10°

Extension de genou

20°

Flexion plantaire de cheville

30°

-20°

Flexion dorsale de cheville

90°

NT : Non Testé

Résumé

Les accidents de la voie publique sont responsables chaque année d’un grand nombre de blessés sur les routes, notamment chez les jeunes de 15 à 25 ans. Le patient que j’ai pris en charge, est l’une de ces victimes. En effet H, 16 ans, présente, suite à un accident de scooter, de nombreuses lésions corporelles se localisant principalement du côté droit.

Ma prise en charge commence à J+5mois, et consiste à améliorer son autonomie et son schéma de marche. Je vise, pour cela, à récupérer de bonnes fonctions articulaires et musculaires principalement au niveau du membre inférieur droit, mais aussi à améliorer son équilibre.

Les résultats m’ont amené à m’interroger sur la globalité de la prise en charge et sur la nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire.

Mots-clés :

- Accident de la voie publique

- Polytraumatisme

- Traumatisme crânien

- Marche

- Autonomie

- Pouliethérapie

- Pluridisciplinarité