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Les psychiatres et le handicap psychique

De laprs guerre aux annes 1980


Nicolas Henckes*1

Lmergence de la notion de handicap psychique se situe au croisement


de plusieurs ensembles de transformations sanitaires et sociales. Certaines
dentre elles concernent laction en faveur des personnes handicapes en
gnral, avec la structuration progressive depuis le milieu du XXe sicle
dun ensemble dacteurs, dides, de techniques, dinstitutions et de dispositions juridiques pour rpondre aux difficults spcifiques que ces personnes
rencontrent dans leur intgration sociale. Ce mouvement renvoie lvolution de lide de citoyennet et une reformulation des politiques en direction des personnes handicapes en termes de compensation et dadaptation
(Ebersold, 1992 ; Castel, 1995).
Pour autant, il faut aussi remarquer que, dans cet ensemble, la singularisation dun handicap psychique , cest--dire li des troubles psychiques,
pose des problmes spcifiques. Elle est en effet en contradiction avec une
conception universaliste qui considre que le handicap doit tre qualifi
partir de ses effets plutt que de ses causes (Ravaud, 1999). De fait, lmergence du handicap psychique est galement lie des reconfigurations de
la lutte contre les maladies mentales et plus largement des politiques de
sant mentale. Lide que la maladie mentale a un retentissement social qui
appelle une rponse spcifique marque profondment la pense psychiatrique depuis la cration de la discipline au dbut du XIXe sicle, mme si
elle a pris des formes diverses au cours de son histoire. En particulier, cest
au lendemain de la seconde guerre mondiale que les psychiatres entament
une rflexion nouvelle sur les dsavantages sociaux lis aux troubles psychiques. Celle-ci comporte alors deux lments importants. Dune part,
dfaut dtre guris, les malades mentaux peuvent tre radapts et garder
ainsi une valeur sociale . Dautre part, parce que la maladie mentale affecte
la personne dans sa globalit, le handicap qui en dcoule est une composante de la maladie, dont il ne peut tre dissoci.
Les mondes du handicap et de la psychiatrie ont ainsi connu des dveloppements parallles, mais nanmoins distincts depuis les annes 1950. Lun
et lautre ont t marqus par une rflexion sur les consquences des pathologies sur la vie en socit et par une croissance et une diversification des
moyens pour aborder ce problme. Pour autant le handicap dcoulant de la
maladie mentale nest pas devenu une composante du handicap en gnral.
* Sociologue, chercheur post-doctorant au CERMES.

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Une raison essentielle en est la conception que les psychiatres ont eue de
leur rle dans la prise en charge de ce handicap. Prcisment, si la radaptation fait partie du traitement de la maladie, celle-ci peut-elle tre ralise
en dehors du dispositif psychiatrique ? Peut-elle tre le fait dune intervention non psychiatrique, par exemple dans le cadre dune politique du
handicap ? Surtout, dans la mesure o la maladie atteint la personne dans
ses capacits daction et de jugement, jusqu quel point le malade peut-il
tre dgag de la tutelle du mdecin ? Et comment articuler les devoirs du
malade aux droits de la personne handicape ? Cette tension, prsente ds
limmdiat aprs-guerre dans le travail des psychiatres, explique la rupture
qui se produit au moment o le concept de handicap connat une conscration avec la loi de 1975 : jusque-l favorables aux mesures en faveur des
handicaps, les principales organisations psychiatriques adoptent brutalement une posture dopposition au dispositif mis en place par la loi, posture
qui marque encore une partie de la profession aujourdhui (Castel, 1982 ;
Chauvire, 2000 ; Henckes, 2007).
Cet article sattache retracer la fois llaboration des ides sur la radaptation sociale des malades mentaux et lvolution des institutions face
cet enjeu, du lendemain de la guerre aux annes 1980. Ce faisant, il met en
avant une double dynamique dentranement : les ides sur la maladie et ses
consquences suscitent des projets dinstitutions, dont lvolution conduit
transformer leur tour les ides. On abordera ces questions de faon chronologique. Dans un premier temps, on analysera lmergence dans limmdiat aprs-guerre de lide dune radaptation sociale entreprise au sein
mme de lhpital psychiatrique. On tudiera ensuite les projets successifs
dans lesquels sest incarne la radaptation sociale des malades mentaux
jusquaux annes 1970 : l assistance extra-hospitalire du tournant des
annes 1950, la radaptation professionnelle des annes 1950 et 1960 et
finalement le secteur des annes 1960 et 1970. On analysera pour finir
les transformations provoques dans le domaine de la psychiatrie par la loi
de 1975 sur le handicap, pour montrer quelle marque la fois laboutissement dun mouvement entam depuis laprs-guerre et louverture vers
une conception nouvelle du handicap psychique.

Hpital psychiatrique et radaptation sociale

travers lide que la personne souffrant de maladie mentale peut causer


un trouble lordre social, mais aussi que sa pathologie la met dans une
situation dinfriorit qui impose que lui soit prte assistance, la loi fondatrice du dispositif psychiatrique moderne, la loi du 30 juin 1838, porte en
germe les premiers lments de la rflexion sur le handicap psychique qui
se dveloppera la fin du XXe sicle.
Tout au long du XIXe sicle et de la premire moiti du XXe sicle linstitution psychiatrique est, profondment, une institution de resocialisation
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de la personne (Gauchet et Swain, 1980). Pour autant cette conception est


encore trs loigne de ce qui constituera lapproche en termes de handicap.
Dune part, laction de resocialisation ne se prolonge pas une fois que la
personne est sortie de lasile. Rappelons que, jusqu la fin du XIXe sicle,
lasile repose sur un modle maladie/gurison dautant plus prgnant que
ladmission lasile ne se fait que sous le rgime de linternement. Dautre
part, cette action de resocialisation repose sur une relation de tutelle morale
exerce par le psychiatre sur ses patients. Elle traduit une vision de ces
derniers comme des agents moralement diminus et, pour cette raison, en
manque de citoyennet (Castel, 1976). En ce sens, la maladie mentale est
par nature un obstacle toute forme de participation sociale. Si la maladie peut tre traite et si les personnes qui en souffrent doivent tre assistes, ce nest pas en termes de compensation dun handicap quest pens le
secours qui leur est fourni.
cet gard, cest une innovation particulirement significative quapporte
le lendemain de la seconde guerre mondiale : lhypothse que les consquences de la maladie mentale sur la participation sociale des malades, tout
en restant intimement lies la maladie elle-mme, se situe sur un autre
plan, celui de l adaptation ou de la radaptation de la personne.
partir des annes 1940 et jusque dans les annes 1970, ces deux notions inspirent en effet une rflexion nouvelle au croisement de la psychiatrie et du
monde du handicap naissant (Stiker, 1982).
r -adaptation est un concept important en mdecine, dont lun des intrts
majeurs est son caractre minemment plastique. La notion peut, en effet,
sappliquer aux organes autant quaux personnes, dans le cadre dune pense
volutionniste autant que dans celui dune rflexion proprement sociale. En
psychiatrie, elle fait son entre par la psychiatrie de lenfant, qui se structure pendant et au lendemain de la guerre dans un monde plus vaste, celui
de lenfance inadapte (Chauvire, 1980 ; Pinell et Zafiropoulos, 1978). De
faon gnrale, linadaptation qualifie, dans ce domaine, des populations
manifestant des troubles du caractre ou un dficit de lintelligence qui les
empchent de mener une scolarit normale. terme, ces populations constitueront une composante importante des bnficiaires du dispositif du handicap tel quil se structurera dans les annes 1970. En attendant, le processus
conduit la constitution de classifications, la cration de structures ou
encore la mise en place de rglementations sous limpulsion dun vaste
ensemble de professionnels et de militants au croisement de la mdecine, de
la psychologie et de lducation, parmi lesquels certains psychiatres joueront un rle important par la suite pour la psychiatrie adulte, comme Louis
Le Guillant ou Georges Heuyer.
Au lendemain de la guerre, en psychiatrie de ladulte, la notion dadaptation se situe, dans un premier temps au moins, un niveau moins institutionnel et plus intellectuel. Elle est, en effet, au cur des modles dominants
de la maladie mentale inspirs notamment par la doctrine de la hirarchie
des fonctions du neurologue anglais John Hughlings Jackson : la psychose
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est alors considre comme une dissolution des centres suprieurs du cerveau, les derniers forms au cours de lvolution humaine. Plus largement,
la notion sinscrit dans le cadre dune pense holiste qui cherche saisir la
maladie comme une affection de la personne dans sa totalit, dans le prolongement de courants qui ont profondment marqu la mdecine des annes
1930 (Weisz, 1998). Dans certaines formules, le psychiatre Henri Ey, lune
des principales figures pensantes de la psychiatrie franaise du lendemain
de la guerre aux annes 1970, suggre ainsi que la maladie mentale est une
pathologie de la relation .
r -FNBMBEFNFOUBMEPJUEPODUSFDPOTJESDPNNFVOFpersonne malade
qui, dfaut dtre gurie, peut tre amene un niveau dadaptation optimal. Trs naturellement, ces ides conduisent les psychiatres qui rflchissent sur le dispositif psychiatrique tenter de rorganiser celui-ci autour
dune fonction de radaptation de la personne, en raction lapproche de
mdecine dorgane dominante en psychiatrie avant-guerre. Au milieu
des annes 1940, cest lhpital psychiatrique que sont mises en uvre,
en premier lieu, ces nouvelles orientations. Si celui-ci doit tre le lieu des
traitements physiques, tels que les traitements de choc qui ont t dcouverts la fin des annes 1930, il doit aussi proposer des psychothrapies et
une gamme de traitements de radaptation. Toute son organisation doit tre
domine par la perspective de prparer le patient sa sortie, et ce ds ladmission (Daumzon, 1956). Pour cela, les psychiatres proposent de dvelopper une technique , la psychothrapie collective, bientt rebaptise
psychothrapie institutionnelle, visant faire de lhpital dans son ensemble
un instrument thrapeutique (Daumzon, 1948). Trs rapidement, les autorits les suivent dans ce projet. lhpital psychiatrique de Ville vrard en
rgion parisienne, par exemple, le psychiatre Paul Sivadon reoit des crdits supplmentaires de la Caisse de scurit sociale pour augmenter son
personnel et rnover son service, qui devient le Centre de traitement et de
radaptation sociale (CTRS) de la Seine. Sivadon installe des salles dergothrapie, rorganise laccueil des malades et de faon gnrale amliore les
conditions de traitement (Sivadon, 1952). Deux autres services sont dots
de moyens similaires Paris et dans lEure. Par ailleurs, le ministre de la
Sant adhre la vision globale de lhpital psychiatrique qui dcoule de
ces perspectives, tant sur le plan architectural, avec le concept de l hpital
village , que sur le plan de son organisation intrieure, travers une importante circulaire de 1952 sur le fonctionnement des hpitaux psychiatriques.
Pour autant, ce projet recle une ambigut. Celle-ci se manifeste pleinement au milieu des annes 1950 : aprs quelques annes denthousiasme,
les psychiatres sont en effet gagns par une forme de dception, lie une
croissance de la population hospitalise (qui cre le sentiment dtre dbord
par lafflux des malades), mais galement au constat des limites de laction
qui peut tre mene dans les hpitaux. Profondment, ce constat pose la
question du sens de laction de radaptation en psychiatrie lorsquelle est
mene lhpital : si celle-ci conduit en effet des individus bien adapts
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la vie hospitalire, il nest pas vident quelle leur permette dtre simplement adapts la vie sociale.

Lassistance extra-hospitalire au tournant


des annes 1950 et ses ambiguts

Ds la fin des annes 1940, cest cette prise de conscience qui conduit certains psychiatres engager une tape supplmentaire. travers le travail sur
ce quils appellent l assistance extra-hospitalire , ils ouvrent un chantier
nouveau : lintervention sur le milieu de vie du patient.
Lide dune psychiatrie extra-hospitalire ne correspond pas simplement la promotion dune pratique psychiatrique en dehors des murs de
lhpital. Celle-ci nest du reste pas nouvelle : ds la fin du XIXe sicle, et
de faon encore plus dcisive dans lentre-deux-guerres, les grandes villes
ont vu se multiplier les spcialistes des maladies nerveuses et mentales oprant en cabinet, certaines pathologies comme lhystrie ou la neurasthnie
procurant lessentiel de leur clientle. la fin des annes 1940 cest en ralit sur la ncessit dune articulation entre la psychiatrie hospitalire et
de ville quinsistent les psychiatres. L extra-hospitalier renvoie lide
dune continuit des pratiques lhpital psychiatrique et lextrieur, en
particulier en direction des malades dont la pathologie ncessite des prises
en charge diversifies en fonction de lvolution de leur pathologie.
Les psychiatres suggrent ainsi que lhpital psychiatrique ne devrait reprsenter quun temps de la prise en charge, qui devrait dbuter et se prolonger dans dautres structures. Dans cette rflexion, deux lments jouent un
rle important. Dune part, il sagit de permettre une circulation plus aise
des malades et dviter quils ne finissent leurs jours dans certaines institutions. Dautre part, lintervention doit concerner le patient pris dans son
milieu, voire le milieu lui-mme. Dans cette perspective, se dploie un travail nouveau en direction dune population dindividus que lon identifie
dj par les termes de handicaps ou de diminus psychiques .
Ce travail se situe dans la ligne dinitiatives et de discussions sur la convalescence des alins la fin du XIXe sicle, qui avaient conduit au premier essor de structures telles que les colonies familiales ou les socits de
patronage. Lentre-deux-guerres a vu toutefois la rflexion se dplacer sensiblement sous linfluence dun courant dides nouveau, lhygine sociale.
Celle-ci privilgiait la prvention au dtriment relatif de la post-cure, ce qui,
en psychiatrie, stait traduit dans la cration de dispositifs tels que le dispensaire ou le service libre, destins favoriser un accs prcoce aux soins.
Plusieurs expriences importantes sont lances avant la guerre, Nancy, en
Seine-et-Marne, et en 1941 Paris, avant que les dispensaires lorigine
des centres mdico-psychologiques que lon connat aujourdhui ne se
gnralisent partir des annes 1950. Par ailleurs, en insistant sur le facteur
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humain, lhygine sociale mettait galement en valeur le rle du niveau de


vie voire des structures sociales dans la gense des maladies (Murard et
Zylberman, 1987). De ce point de vue, elle ouvrait sur une rflexion riche
sur le milieu, qui allait spanouir dans laprs-guerre.
Au dbut des annes 1950, deux expriences importantes font ainsi avancer le travail sur ce point.
La premire, Paris, est lie linitiative de Paul Sivadon qui, en marge
de ses activits dans son service, cre une association pour venir en aide
ses patients leur sortie de lhpital, l Elan retrouv . Dabord conue
comme un club danciens malades encadr par des professionnels, qui y
assurent notamment des consultations, lassociation ouvre en 1953 un foyer
et en 1960 un hpital de jour et jouera un rle pionnier dans llaboration
de structures de prise en charge temps partiel Paris.
La seconde est celle des Socits de Croix-Marines, lie laction dun
mdecin de lhpital psychiatrique de Clermont-Ferrand, Pierre Doussinet,
avec le soutien de notabilits locales. Le mouvement dveloppe une formule d assistance tutlaire sous la forme de foyers ou de clubs de postcure. Dabord rgional, sinspirant du modle des ligues charitables, il prend
une dimension nationale avec la cration en 1952 dune fdration rassemblant les comits locaux en leur fournissant un apport technique et un cadre
politique. Comme l lan retrouv , les Croix-Marines se dveloppent
dans un cadre associatif en marge des hpitaux psychiatriques en alliant
la cration de structures une rflexion politique et sociale plus gnrale.
Les deux expriences partagent globalement une mme vision du travail
psychiatrique : le but des prises en charge est dabord damener le patient
un niveau dadaptation optimal, avant de le diriger vers le milieu qui corresponde ce niveau dadaptation. Laction du psychiatre comporte ds
lors quatre volets :
la radaptation au milieu, qui repose sur lamnagement des conditions de
vie du patient, notamment en utilisant le placement familial, dans la ligne
des expriences de la fin du XIXe sicle ;
la radaptation professionnelle, sur laquelle on reviendra dans la section suivante ;
la surveillance mdico-sociale, assure par les dispensaires qui doivent
tre aux yeux des psychiatres non seulement des centres de consultation mais aussi une base arrire pour le contrle du malade,
la tutelle, enfin, sous la forme dun mcanisme juridique visant la
supervision ou la supplance de la personne : elle constitue la dimension
la plus caractristique en effet de lassistance extra-hospitalire. Sivadon
justifie ainsi sa ncessit : Contrairement aux autres dficients, ce nest
quexceptionnellement que les psychopathes demandent tre assists, et
sils rclament de la socit quelque secours, cest au bureau de chmage
quils sadressent. [] Le psychopathe devrait rechercher un milieu plus
simple, moins dense, un travail plus spcialis, une tutelle morale plus
ferme. Or nous le voyons spontanment secouer toute tutelle, perdre toute
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spcialisation professionnelle, rechercher lexistence citadine et en ville,


se complaire dans les milieux les plus denses et les moins organiss. Rien
dutile ne peut donc tre fait en sa faveur que par voie dautorit, voire de
contrainte. Oublier ce point essentiel, cest, dans beaucoup de cas, aller
un chec. (Sivadon, 1947.)
La tutelle est ainsi un outil au service du psychiatre pour lui permettre dexercer une contrainte sur le malade. Elle peut prendre des formes juridiques
diverses : Sivadon voque en particulier le rgime de la sortie dessai
qui permet, pour ainsi dire, au psychiatre de garder la main sur son patient
aprs sa sortie, ou le rgime dinvalidit de lassurance maladie, qui oblige
des contrles rguliers. Doussinet en fait un lment plus essentiel encore
de sa vision de lextra-hospitalier en proposant un projet de loi visant crer
un dispositif de tutelle universel (Doussinet et al., 1952). La tutelle marque
donc la fois lextension et les limites de la psychiatrie organiser la vie
des personnes. Le psychiatre peut jouer un rle de directeur de vie, mais il
le fait en ayant recours un instrument juridique, sanctionn par le contrle
de lautorit publique.
Si au tournant des annes 1950 la rflexion sur lextra-hospitalier correspond ainsi un approfondissement du travail sur la radaptation des malades
mentaux travers une prise en compte plus riche de la question du milieu,
elle repose de manire essentielle sur un point : la radaptation est avant
tout propose par le mdecin. Elle est mise en uvre dans une relation qui
est fondamentalement une relation de tutelle. Elle nest pas conue comme
un droit, mais comme un devoir du patient, une dimension de son rle de
malade, ou plus prcisment comme un droit qui ne trouve sa ralisation
que par lentremise du mdecin. Cest le mandat de la psychiatrie en tant
que profession que de donner forme et sens ce droit.

La radaptation professionnelle au cur du travail


psychiatrique (1950-1960)

Sur le terrain, un aspect de lassistance extra-hospitalire connat un dveloppement particulirement significatif au cours des annes 1950 et 1960 :
la radaptation professionnelle. Celle-ci apparat en effet aux psychiatres
comme un de leurs chantiers les plus prometteurs. terme, en mettant en
lumire certaines limites auxquelles se heurte leur projet lorsquil est mis en
uvre, elle jouera galement un rle important dans lvolution des ides
sur la radaptation.
Cest aussi le domaine dans lequel les ralisations des psychiatres rejoignent le plus celles qui sorganisent autour du handicap. En 1957, la loi sur
le reclassement professionnel des travailleurs handicaps marque une tape
importante dans la structuration du monde du handicap (Blanc, 1995). Elle
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apparat aux psychiatres comme une ressource prometteuse pour atteindre


leurs objectifs (Le Guillant et Sivadon, 1957).
Au lendemain de la seconde guerre mondiale, la rflexion des psychiatres
sur le travail sinscrit au croisement de plusieurs enjeux. Celui-ci est depuis
le XIXe sicle une dimension importante de la vie lhpital psychiatrique :
le travail est un moyen doccuper les malades chroniques en mme temps
quil a une dimension conomique en permettant leur participation au budget
de ltablissement. partir de 1945, les psychiatres lui accordent des vertus
nouvelles qui en font lun des principaux outils de leur psychothrapie collective, anticipant sur lergothrapie des annes 1960 et 1970 : le travail
est la fois le vecteur dune dynamique interpersonnelle et, dans une perspective inspire par lanthropologie marxiste, lexpression de la crativit
humaine. Ces perspectives vont de pair avec un intrt nouveau pour le
travail productif en usine qui marque le dbut de la psychopathologie du
travail (Billiard, 2001). De faon gnrale, lusine joue aux yeux des psychiatres le mme rle pour les adultes que lcole pour les enfants : comme
lcole, lusine apparat comme la fois une institution de socialisation et
ce titre un des lieux clefs de lintgration sociale , et un lieu gnrant ses
propres pathologies, o doit ds lors sorganiser une action de dpistage.
Dans ce cadre, plusieurs lments caractrisent la rflexion psychiatrique
sur la radaptation professionnelle.
En premier lieu les efforts se situent dans la perspective dun retour lactivit de personnes que la maladie a frappes lge adulte ou la sortie de
ladolescence et quun sjour le plus souvent long lhpital ont loignes du
monde du travail et par l dsocialises. En dautres termes, la radaptation
est pense en termes de gurison, les rechutes tant des rats du retour
la vie normale. Ce dont il sagit, cest de rhabituer danciens malades au
monde du travail ou de les former une activit professionnelle nouvelle,
ainsi que de les orienter vers le milieu et lactivit qui leur conviendra le
mieux. Dans un certain nombre dexpriences des annes 1950 et 1960,
les psychiatres ont recours aux services de conseillers du travail ou tentent
dorganiser des ateliers de rentranement leffort qui doivent reproduire aussi prcisment que possible latmosphre des ateliers dusine 1.
Deuximement, le handicap li la maladie mentale est vu comme une
incapacit faire face au rythme de la vie sociale. La dsocialisation rsulte
dune perte de contact avec ce rythme, soit en raison de la pathologie, soit
parce que ce rythme mme sest trouv trop intense pour la personne. Cest
retrouver un rendement normal ou proche de la normale dans un milieu
plus souple ou plus simple que visent les ateliers de rentranement leffort. En ce sens ces efforts sinscrivent dans la continuit de reprsentations
hrites du XIXe sicle liant maladie mentale et fatigue (Rabinbach, 2004).
1. Voir en particulier lexprience du treizime arrondissement en la matire (Henckes, 2005).

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Le troisime lment est la dimension de lchec. Une part importante des


difficults des personnes trouver, ou retrouver, une position sociale tient
la honte dtre pass par la maladie mentale et par un sjour lhpital. La
maladie mentale comporte ainsi un lment supplmentaire par rapport
la plupart des affections de longue dure. Le rentranement leffort doit
galement permettre au patient de retrouver une assurance dans un milieu
protg o il se sentira accept.
Rapidement, toutefois, les choses savreront plus complexes quenvisages
initialement. Les handicaps des personnes souffrant de troubles mentaux se
rvleront en ralit difficiles compenser dans le travail : en particulier le
fait dabaisser les cadences apparaitra insuffisant.

La rponse de la sectorisation (1960-1970)

Dans le courant des annes 1960, le travail des psychiatres sur la radaptation connat deux volutions importantes.
Dune part les dbats sur lassistance psychiatrique ont trouv de nouvelles perspectives dans la politique de sectorisation, labore conjointement par les psychiatres et le ministre de la Sant la fin des annes 1950
et traduite par la circulaire ministrielle du 15 mars 1960 1. Le secteur apparat comme un moyen de transformer lhpital psychiatrique en linsrant
dans un rseau institutionnel anim par une unique quipe pluridisciplinaire.
Il ralise ainsi la coordination que les psychiatres appelaient de leurs vux
dans le cadre de la rflexion sur lextra-hospitalier, tout en faisant voluer
son sens. Le secteur sinscrit en effet dans le cadre de la planification sanitaire, l o lextra-hospitalier tait vu comme une politique dassistance.
Cette rorientation a en partie une dimension stratgique : face aux difficults faire aboutir une rforme de lorganisation de lassistance psychiatrique par la loi, agir en sappuyant sur le dispositif de la planification parat
garantir des rsultats plus concrets sur le terrain. Mais elle traduit galement
une volution plus profonde de la rflexion sur le mandat de la psychiatrie :
elle dissocie la question de lorganisation du dispositif de prise en charge de
celle de la tutelle sur les malades. Prolongeant ce mouvement, la rforme de
la tutelle des incapables majeurs de 1968 aboutira sortir en grande partie
cette question du seul domaine psychiatrique. Cela ne signifie pas que la
psychiatrie ne conoive plus la direction de ses patients comme son rle.
1. Selon les termes de la circulaire du 15 mars 1960, la sectorisation consiste essentiellement diviser le dpartement en un certain nombre de secteurs gographiques, lintrieur de
chacun desquels la mme quipe mdico-sociale devra assurer pour tous les malades, hommes
et femmes, la continuit indispensable entre le dpistage, le traitement sans hospitalisation
quand il est possible, les soins avec hospitalisation et, enfin, la surveillance de postcure . la
fois manire dorganiser et de penser le travail psychiatrique, la sectorisation a consist en un
dcoupage du territoire national en units territoriales de 70 000 habitants environ les secteurs pour les affecter un service hospitalier et un groupe de structures extra-hospitalires
diversifies hpitaux de jour, dispensaire, foyers

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Toutefois elle ne le conoit plus dans le cadre dune tutelle juridique, mais
sur un plan que les psychiatres dcrivent comme plus directement dordre
thrapeutique, inspirs notamment par la psychanalyse.
Ces volutions prennent sens, dautre part, dans le cadre dune rflexion
nouvelle sur la chronicit des maladies mentales. travers le travail sur
la psychothrapie collective, lassistance extra-hospitalire ou la radaptation professionnelle, les annes daprs-guerre taient marques on la vu
par une forme doptimisme quant aux possibilits thrapeutiques face la
maladie mentale au long cours ou peut-tre plus exactement face la chronicisation des malades mentaux, vue comme une forme dadaptation secondaire leurs conditions de vie. Au dbut des annes 1960, une dcouverte a
chang la donne : celle des neuroleptiques et plus largement des chimiothrapies, qui obligent repenser en profondeur le travail psychiatrique. Avec
les mdicaments, le traitement peut en effet devenir lentretien dun tat stabilis, ce quinterdisaient les techniques thrapeutiques dont on disposait
jusque-l, en particulier les techniques de choc. Mais du mme coup, cela
amne galement reconnatre que la maladie mentale appelle une rponse
de trs long cours qui ne se limite pas la mise en uvre dune stratgie de
radaptation de court terme. La chronicit ne correspond pas uniquement
un enfoncement progressif des personnes dans la dmence, mais sinscrit
dans une perspective nouvelle de gestion de la maladie. En 1958 le ministre lance ainsi une enqute sur la part des radmissions lhpital psychiatrique, conduisant la reconnaissance dun phnomne, limportance des
r-hospitalisations dans les carrires de malades, qui en ralit a son origine
la fin des annes 1940 (Archives du ministre de la Sant).
Sur un plan thorique, ces volutions trouvent une traduction dans un rapport important que les psychiatres Louis Le Guillant, Lucien Bonnaf et
Hubert Mignot donnent au congrs de psychiatrie de langue franaise de
1964, sur la chronicit (Le Guillant et al., 1964). Effort pour cerner la ralit nouvelle des maladies mentales au long cours, le rapport propose galement une rflexion nouvelle sur le rle du dispositif psychiatrique face
celle-ci. Ses auteurs caractrisent la chronicit partir de deux ides principales. La premire est la reconnaissance de lexprience singulire que
vivent les malades souffrant de pathologies chroniques, qui appelle du mme
coup que lon amnage pour eux des conditions de vie qui tiennent compte
de leur invalidit . Il ne sagit donc pas de chercher vaincre la chronicit, mais den prendre toute la mesure : Ny a-t-il pas souvent, chez le
malade ou dans ses milieux, au cur mme de la chronicit, des besoins,
des rsistances, etc., dans une certaine mesure spcifiques, auxquels doivent rpondre des solutions adaptes, varies, originales ? La seconde ide
est linsistance sur le fait que la chronicit ne correspond pas un tat, une
dimension a priori de certaines pathologies, entirement dtermins par
leurs proprits intrinsques, mais quelle est un ple de la maladie mentale en gnral, qui soppose lautre ple quest lacuit, et quen tant que
telle elle est faonne par de multiples facteurs, dont laction psychiatrique.
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travers cette rflexion, les psychiatres font un pas supplmentaire dans


llaboration de leurs ides sur la radaptation sociale en soulignant le caractre volutif des besoins des personnes qui souffrent de maladie mentale,
fonction la fois de lvolution de la maladie et de leurs vnements de vie.
Dans ces conditions, le but du travail psychiatrique est de rendre les malades
capables dune conduite personnelle : une psychiatrie authentique ne peut
se proposer pour fin dexercer une tutelle sur les malades , suggrent les
auteurs, mais doit aboutir leur sevrage , en leur donnant autant que possible les moyens de mener une existence normale ce terme tant utilis
entre guillemets dans le rapport. Le psychiatre quant lui, doit accepter ses
checs et ne pas cder la tentation de rejeter les patients chez qui ses efforts
nont pas donn les rsultats escompts. De ce point de vue, la diversification des structures de prise en charge dans les secteurs doit permettre de
reprendre le patient chaque fois que son tat permettra desprer quil
peut en tirer bnfice et ce quelque priode quil se trouve de sa maladie .
L se marque la continuit du projet des psychiatres et de leur vision des
institutions. Mais, cest l aussi que se situent les limites et les ambiguts
du projet. Si le psychiatre na pas vocation accompagner vie son patient,
jusquo peut-il aller ? quel moment dans sa carrire de malade, une
personne pourra-t-elle tre dgage de lintervention psychiatrique ? Dans le
rapport de 1964, cest le psychiatre qui doit dcider seul ce quil en est, cest
lui qui doit tre sa propre limite. Cest cette rponse qui sest rapidement
rvle insatisfaisante et que les annes 1970 sont venues remettre en cause.

Une nouvelle configuration (1970-1980)

Les annes 1970 mettent les psychiatres dans une situation paradoxale.
Aprs plusieurs annes de latence, le secteur psychiatrique connat enfin un
dveloppement rel tandis que se met en place le dispositif prvu par la loi
dorientation en faveur des personnes handicapes de 1975. Ces volutions
marquent en apparence laboutissement des efforts des psychiatres et de leur
travail sur la radaptation de leurs malades. Mais elles ont galement pour
consquence lmergence de nouveaux acteurs dans les prises en charge.
Cela ouvre sur une configuration nouvelle pour la prise en compte des handicaps dcoulant de la maladie mentale, dans laquelle les psychiatres doivent faire face des visions potentiellement en contradiction avec les leurs.
terme, cela prparera le terrain pour une nouvelle conceptualisation du
handicap psychique. En attendant, ds la fin des annes 1970, cela explique
les tensions que suscite dans la psychiatrie la politique du handicap.
Cette dynamique recouvre plusieurs lments.
r -FQSFNJFSQSPWJFOUEFMWPMVUJPOEFTEJTQPTJUJGTTPVTMFGGFUEFMBTFDtorisation partir de la seconde moiti des annes 1970. La priode voit se
multiplier les initiatives et les expriences. Or il apparat rapidement que
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le secteur psychiatrique, lorsquil est effectivement mis en place, ne peut


se faire sans lintervention dacteurs du champ associatif, qui disposent de
davantage de souplesse pour rassembler des fonds et crer des structures
innovantes. Au demeurant lheure nest plus lorganisation centralise des
moyens et des structures, mme si lengagement de l tat dans une politique dencouragement aux partenariats public-priv na pas ncessairement
le caractre idologique quon lui prte souvent. En psychiatrie, ces orientations viennent du reste rpondre une demande des principales organisations reprsentatives de la profession elles-mmes, qui voient le secteur
comme un lieu de coordination des initiatives publiques et prives plutt
que comme une organisation formelle. Cest cet esprit quexpriment les
textes rglementaires publis par le ministre de la Sant partir de 1972,
qui visent crer des structures de coordination entre les acteurs ou faciliter les moyens de financement plutt qu imposer des normes dquipement ou dorganisation 1.
r -BODFTTJUQPVSMFTQSPGFTTJPOOFMTEFHSFSMFTQPQVMBUJPOTBWFDEFTMJUT
en diminution ds la fin des annes 1970 conduit au demeurant au renforcement de ces logiques douverture au secteur priv. Si la France ne connat
pas un phnomne de dsinstitutionnalisation aussi brutal que les pays anglosaxons, le placement des malades devient nanmoins une composante de
plus en plus importante du travail psychiatrique. Et dans cette perspective
ce sont les possibilits de mobilisation que contiennent des dossiers des
patients autant que celles daccueil quoffrent des divers dispositifs sociaux
et mdico-sociaux environnant quil sagit dexploiter. Cela conduit des
collaborations plus ou moins formalises et plus ou moins rgulires avec
des structures diversifies, qui constituent des ressources mobilises au cas
par cas par les professionnels, voire les patients ou leurs familles. Autour
des secteurs, merge ainsi un tissu de structures institutionnelles varies,
pour certaines gres par les professionnels du secteur psychiatrique, pour
dautres animes par dautres logiques, travaillant avec une prsence mdicale plus ou moins affirme, dont certaines se structureront sous limpulsion
de mouvements tels que les Croix-Marines ou les mouvements dusagers.
r %BVUSFTMNFOUTQSPWJFOOFOUEFMBEZOBNJRVFSGPSNBUSJDFHMPCBMFRVJ
animait la discipline depuis la fin de la seconde guerre mondiale. lgard
de loptimisme dans lequel travaillaient les psychiatres dans les annes
1950 et 1960, les annes 1970 conduisent manifestement un recul. Dun
ct, faire de la psychiatrie une mdecine de la chronicit, visant rompre
avec lhabituation sociale la condition des malades chroniques, apparat
un projet risqu. Quel que soit lengagement des acteurs, les pratiques courent, en effet, toujours le risque de la routinisation et avec elle du retour de
1. Notamment la circulaire du 14 mars 1972 relative au rglement dpartemental de lutte
contre les maladies mentales, lalcoolisme et les toxicomanies, et celle du 9 mai 1974 relative la mise en place de la sectorisation psychiatrique, ou encore les textes des annes 19851986, notamment larrt du 14 mars 1986 relatif aux quipements et services de lutte contre
les maladies mentales comportant ou non des possibilits dhbergement.

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Les psychiatres et le handicap psychique


De laprs guerre aux annes 1980

lindiffrence. Dun autre ct, les critiques de la psychiatrie de laprs 1968


ont conduit les psychiatres une position plus prudente sur leurs moyens
et leurs ambitions et de faon gnrale un raidissement des esprits sur la
question de la normalisation. Ces volutions se traduisent notamment dans
une srie dinterrogations nouvelles au sein de la profession sur le sens de
lhospitalisation psychiatrique, marques en particulier par la conscience
que lhospitalisation active et la radaptation tout prix ne sont probablement pas toujours souhaitables (Henckes, 2007). Ce faisant, elles conduisent galement les psychiatres reconnatre le rle que peuvent jouer auprs
deux dautres acteurs non mdicaux.
Sans doute ces diffrentes volutions nont-elles atteint pleinement leurs
effets que dans les annes 1980. En 1975, la loi sur le handicap met nanmoins en place un cadre lintrieur duquel elles vont pouvoir acqurir un
sens. Cest la raison des ractions de dfiance quelle provoque parmi les
psychiatres, qui engagent une critique du statut de personne handicape :
celui-ci revient pour eux nier le caractre volutif de la maladie et la subjectivit des personnes. De faon plus dcisive, le dispositif a aussi une consquence pratique pour le secteur. La loi hospitalire du 31 dcembre 1970
et la loi de 1975 sur les institutions sociales et mdico-sociales, publie le
mme jour que la loi dorientation, aboutissent une sparation des institutions du secteur sanitaire et du secteur mdico-social. Or le secteur psychiatrique se trouve prcisment cheval sur les deux logiques, ne relevant
ni tout fait uniquement du champ sanitaire, ni du champ mdico-social,
puisquen principe les institutions sectorises sont rattaches aux tablissements hospitaliers. Cela posera des difficults durables pour le financement
de certaines structures. Plus largement, cependant, la politique du handicap apparat en fin de compte comme une manire de penser en dehors du
projet psychiatrique la question de ladaptation sociale des personnes souffrant de troubles psychiques.

***
Des annes 1940 aux annes 1970 sest ainsi dgage progressivement une
intervention spcifique sur le handicap dorigine psychique, pense travers lide dadaptation et mise en uvre dans des dispositifs de plus en plus
nombreux pour accompagner les personnes. Les psychiatres se sont proccups plus tt que leurs confrres dautres spcialits des consquences de
la maladie sur la vie sociale de leur patient. Ils ont tent ds laprs-guerre
dadapter le milieu de vie des patients leur maladie, dabord dans le cadre
dun hpital psychiatrique rform puis au cours dexpriences extra-hospitalires, depuis lhospitalisation de jour jusquau placement familial, et
enfin par le biais de la coordination des institutions dans le secteur psychiatrique. Si les psychiatres ont t durant les annes 1950 et 1960 les principaux acteurs de ce mouvement, cest au moment o celui-ci a trouv une
concrtisation sur le terrain quil a fini par leur chapper lorsque dautres
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acteurs sen sont saisis. partir des annes 1980 la situation apparat ainsi
beaucoup plus ouverte quelle ne la jamais t pour le handicap psychique.
Les problmes des personnes atteintes de troubles mentaux peuvent trouver une solution auprs dune vaste gamme dacteurs, relevant de modes de
financement diversifis, correspondant en fin de compte des trajectoires de
maladies et des carrires de malades diffrentes dans le mandre des divers
dispositifs sociaux et mdico-sociaux (handicap, RMI, cong longue maladie). Cest une prise de conscience des difficults de lanimation de ce
secteur complexe et foisonnant qui parat tre lorigine du renouveau de
la rflexion sur le handicap psychique la fin des annes 1990.
Paradoxalement, cest lavance de la psychiatrie intellectuelle et institutionnelle qui a empch le handicap psychique de trouver pleinement sa
place au sein de la nouvelle configuration mise en place autour du handicap
ds 1975. En liant intimement handicap psychique et maladie mentale, en
accompagnant les formes chroniques de la maladie par une politique sanitaire de la radaptation sociale, elle a frein lmergence dun champ du
handicap psychique dont les politiques et les professionnels seraient autonomes vis--vis de la mdecine psychiatrique. Cest sans doute galement
lune des raisons pour lesquelles les professionnels de laction sociale, qui
nprouvent aucune rticence prendre le relais des mdecins dans le cadre
de handicaps physiques, ne se sont pas engags aussi massivement dans
laction en faveur des malades mentaux. Ce parcours invite ainsi ds prsent interroger le rle des acteurs et en particulier du corps mdical dans
la compensation du handicap psychique. Si le dispositif du handicap psychique peut effectivement trouver une cohrence dans le champ de la sant
mentale, cest la condition que les psychiatres envisagent de faon renouvele leur rle face la maladie dans les secteurs de psychiatrie. Rticence
face la maladie mentale et pouvoir social des psychiatres sur leurs malades
ont peut-tre partie lie, de sorte que le double combat des associations de
malades et de familles de malades, contre la stigmatisation et pour le respect
des droits des patients, ne peut aboutir sans une transformation du regard
que la mdecine psychiatrique porte sur ses patients.

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De laprs guerre aux annes 1980

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