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Fiches de smiologie

Fiches de smiologie

Tables des Matires

Tables des Matires ...................................................................................... 3


Prface ......................................................................................................... 9
Examen Gnral .......................................................................................... 10
Remarques pralables ............................................................................. 10
Droulement de linterrogatoire.............................................................. 10
Examen cardio-vasculaire............................................................................ 13
Facteurs de risques pour lathro-thrombose .......................................... 13
Grands Tableaux douloureux ................................................................... 15
Anomalie des signes physiques :.............................................................. 19
Insuffisance ventriculaire gauche :........................................................... 26
Insuffisance ventriculaire droite .............................................................. 26
Rtrcissement aortique ......................................................................... 27
Insuffisance mitrale ................................................................................. 28
Artriopathies priphriques................................................................... 29
Insuffisance circulatoire Chronique ......................................................... 29
Ischmie aigue dun membre .................................................................. 31
Fistules artrio-veineuses ........................................................................ 31
Anvrisme artriels ................................................................................. 32
Smiologie des affections veineuses........................................................ 36
Examen Pulmonaire .................................................................................... 38
Interrogatoire.......................................................................................... 38

Table des matires

Signes fonctionnels ................................................................................. 39


Examen Gnral ...................................................................................... 45
Signes physiques : ................................................................................... 46
Autres traumatismes thoracique ............................................................. 59
Examen neurologique ................................................................................. 61
Examen des fonctions suprieures .......................................................... 61
Smiologie de la motricit ....................................................................... 65
Smiologie de la sensibilit...................................................................... 76
Cphales ............................................................................................... 78
Algies faciales .......................................................................................... 81
Smiologie des nerfs crniens ................................................................. 83
Appareil Locomoteur .................................................................................. 93
Smiologie Rhumatologique.................................................................... 93
Grands cadres nosocomiaux .................................................................... 99
Smiologie orthopdique ...................................................................... 101
Smiologie rgionale ............................................................................. 104
Mdecine Interne et Maladies Infectieuses ............................................... 130
Fivre .................................................................................................... 130
tats infectieux ..................................................................................... 134
Syndrome mning ............................................................................... 135
Tte et Cou ............................................................................................... 138
Smiologie ORL ..................................................................................... 138
Stomatologie......................................................................................... 156
Smiologie ophtalmologique ................................................................. 168

Table des matires

Examen abdominal.................................................................................... 179


Examen gnral..................................................................................... 179
Smiologie bilio-pancratique ............................................................... 181
Smiologie hpatique............................................................................ 191
thylisme chronique.............................................................................. 198
Hmorragie digestives ........................................................................... 201
Hernie abdominale................................................................................ 204
Occlusion intestinale ............................................................................. 207
Reflux gastro-sophagien ..................................................................... 211
Dysphagie ............................................................................................. 211
Douleur abdominale aigue .................................................................... 212
Douleur abdominale chronique ............................................................. 215
Appendicite........................................................................................... 216
Syndrome pritonal ............................................................................. 220
Signes durgence abdominales .............................................................. 221
Examen Dermatologique ........................................................................... 222
Rgles de lexamen en Dermatologie..................................................... 222
Signe Fonctionnels ................................................................................ 226
Lsions lmentaires ............................................................................. 226
Lsions secondaires............................................................................... 232
Smiologie des phanres....................................................................... 236
Prurit..................................................................................................... 237
Smiologie Nphrologique ........................................................................ 238
Troubles hydro-lectrolytiques.............................................................. 242

Table des matires

Les dmes .......................................................................................... 246


Les dshydratations .............................................................................. 252
Hypertension artrielle ......................................................................... 253
Examen urologique ................................................................................... 255
Trouble de la fonction urinaire .............................................................. 255
Fonctions endocrines du rein ................................................................ 257
Examen physique du rein ...................................................................... 257
Anomalies du volume et de laspect des urines ..................................... 258
Smiologie neuro-urologique ................................................................ 265
Grands tableaux urologiques ................................................................. 268
Insuffisance rnale ................................................................................ 270
Examen Gyncologique ............................................................................. 274
Examen gyncologique.......................................................................... 274
Smiologie obsttricale ......................................................................... 284
Grossesse et mdicaments .................................................................... 309
Examen Pdiatrique .................................................................................. 311
Dfinitions............................................................................................. 311
tat de lenfant la naissance ............................................................... 311
Croissance de lenfant ........................................................................... 312
Dveloppement psychomoteur du nourrisson et du jeune enfant. ........ 318
Grandes malformations immdiatement dcelables.............................. 323
Dtresse respiratoire chez lenfant ........................................................ 325
Vomissement durant la premire anne de vie ..................................... 332
Dshydratation aigue de lenfant........................................................... 333

Table des matires

Diarrhe infantile .................................................................................. 336


Infirmit dorigine crbrale (crbral palsy) ......................................... 336
Mningite purulente ............................................................................. 339
Principales maladies infantiles............................................................... 340
Examen Hmatologique ............................................................................ 343
Hmogramme ....................................................................................... 343
Ganglions .............................................................................................. 347
Rate ...................................................................................................... 351
Hmostase ............................................................................................ 354
Anmies ................................................................................................ 357
Examen endocrinologique ......................................................................... 359
Le diabte ............................................................................................. 359
Thyrode................................................................................................ 367
Surrnales ............................................................................................. 372
Anthypophyse ..................................................................................... 377
Post hypophyse ..................................................................................... 380
Examen Psychiatrique ............................................................................... 381
Trouble de lhumeur et de laffect ......................................................... 381
Syndromes dlirants.............................................................................. 387
Troubles Nvrotiques /anxieux .............................................................. 394
Troubles du comportement ................................................................... 405
Annexes .................................................................................................... 411
CHECK-UP COMPLET ................................................................................. 412
INFORMATIONS GNRALES.................................................................. 412

Table des matires

ANTECEDENTS ....................................................................................... 412


ANAMNSE ........................................................................................... 413
LISTE DES SIGNES FONCTIONNELS ......................................................... 414
SIGNES GNRAUX ................................................................................ 417
EXAMEN CLINIQUE : .............................................................................. 417

Table des matires

Bonjour tous.

Prface

Avant que vous ne profitiez de cet ensemble de fiches, je tiens vous donner
quelques prcisions :
Jai tir mes informations des diffrents cours de smiologie que nous
avons eu en PCEM2 et je les ai complt avec diffrents ouvrages de
smiologie comme :
Smiologie et Observations Mdicales de M.C. RENAUD (Edition
ESTEM)
Smiologie Mdicale de Loc GUILLEVIN (Edition Mdecin-Science
FLAMMARION)
Smiologie mdicale Initiation la physiopathologie (A. Castaigne, 3e
dition, Sandoz Novartis)
CaraBook (dit par lANEMF et WYETH)
Cependant, il faut savoir que ces fiches nont pour linstant PAS
ENTIEREMENT t relues par un enseignant ou une personne
comptente dans le domaine de la Smiologie. Les informations ne sont
donc pas forcment fiables (dailleurs, si vous trouvez des imprcisions,
des fautes, voire de grosses conneries, nhsitez pas men faire part)
LECG ne sera pas trait, car il y a dexcellents ouvrages la BU qui
sauront vous lexpliquer mieux que je ne pourrais le faire.
Pour finir, je tiens tout particulirement remercier le Dr BIENVENU pour
laide et le temps quil ma consacr pour la ralisation de ces fiches.
Sur-ce, je vous souhaite une bonne lecture et espre que ces fiches vous
seront utiles lors de vos diffrents stages
Pierre

Prface

Examen Gnral

Remarques pralables

Toujours commencer par se prsenter (fonction, objectifs, dure)


Adapter son langage la personne
Toujours avoir le sourire
Sasseoir cot du patient sur une chaise, voire sur le lit, pour se mettre
son niveau

Droulement de linterrogatoire
Premire visite
tat civil :
Nom, Nom de jeune fille
Prnom
Date de naissance, ge
Lieu de naissance (permet davoir ltat civil et les infos en cas de
dcs)
Adresse, tlphone
Profession (permet de connaitre le niveau social du patient et les
expositions des substances dangereuses : amiante, solvants,
rayons,)
Situation sociale (clibataire, mari, divorc enfants
entourage ?)
Coordonnes et noms des mdecins traitants et spcialistes
Interrogatoire
Motif de consultation /hospitalisation : urgences, lettre du mdecin
traitant, via la consultation, transfert dun autre service
Anamnse / HDM
Signes fonctionnels :

10

Examen gnral

Mode de dbut (brutal, progressif, lment dclenchant)


Type
Sige
Irradiation
Signes daccompagnements
volution, facteurs aggravants, soulageant
Retranscription :
Style impersonnel
Clair, schmatique
Prcis, concis
Mode chronologique
Courbes, schmas
ATCD (toujours chercher les dater, et rcuprer les comptesrendus, lettre,) :
Personnels (mdicaments, pilule) les prciser (ventoline,
pilule, insuline, )
Mdicaux (maladies, traitements, ordonnance, hospitalisations)
demander les intervenants et le lieu (permet de rcuprer
les dossiers) ;
les classer par systme (cardio, pulmonaire, uro, neuro,
mtaboliques)
vaccins
gyncologiques :
nb de grossesse (+ nb de fausses couches)
enfants
gestes gyncologiques
mnopause
Chirurgicaux (comptes-rendus opratoires)
Familiaux (gntique, cancrologie)
Mode de vie
Tabagisme (nb de paquet-anne)
Alcool (nb de verres/jours)

11

Examen gnral

que buvez-vous table ?


une bouteille vous dure combien de temps ?
Drogue
Conduites risque
Voyages
Allergies (attention aux fausses allergies doit ncessiter un
traitement ou avoir des consquences graves)
Signes dallergie : prurit, dme (de Quincke), urticaire, rougeur
Examen clinique
Inspection
Palpation
Percussion
Auscultation
Touchers pelviens (si ncessaire)
Examen paracliniques / complmentaires
Imagerie
Biologiques
Tests fonctionnels (EMG, EEG, EFR,)

12

Examen gnral

Examen cardio-vasculaire

Facteurs de risques pour lathro-thrombose


Athro-thrombose

Correspond lathrosclrose et les risques de thromboses qui lui sont


associs.
Athrosclrose : lsion de lartre de gros et moyen calibre touchant
principalement lintima : accumulation de plaque de lipides et fibres
(athromes), entrainant une diminution du diamtre des artres.

Facteur de risque :

Age
Sexe masculin
Maladie cardiovasculaire chez un parent de premier degr
Tabagisme
Lipides sanguins
Fort taux de LDL
Bas taux de HDL
HTA
Diabte de type 2
Surcharge pondrale (IMC >25 ; primtre abdominal >94 pour H, 80
pour F), obsit
syndrome mtabolique
Augmentation du primtre abdominal
Au moins 2 des lments suivants
TG 1,5 g/L
PA 130/85
Glycmie 1 g/L ou DNID (type 2)
HDL effondr (H : <0,4 ; F : <0,5)

13

Examen cardio-vasculaire

Style de vie
Sdentarit
Rgime hypercalorique

Notion de risque cardio-vasculaire global

HTA
PAS 190 mmHg

Tabac

x1,6

x4,5

x3

x18
x6

x9

x4
DaprsKannel, Framingham1977

14

Cholestrol
3,3 g/l

Examen cardio-vasculaire

Grands Tableaux douloureux


Angine de poitrine (angor pectoris) :
Angor deffort
Provoque par leffort (ou quivalent : froid, primo-dcubitus)
Rtrosternale, en barre, dun pectoral lautre
Irradiation : maxillaire inf, membre sup (gauche ++)
Type : constriction profonde
Dure brve (2 et 5 minutes) si repos
Isole, sans dyspne
Trinitro-sensible
Angor spontan : dure plus longue, survient au repos
Angor stable : effort, trinitro-sensible
Angor instable : spontan + effort, rptitif
Syndrome de menace dinfarctus : douleur prolonge, crise
rapproches
Douleur angineuse de linfarctus du myocarde
Douleur angineuse majeure
Survenant volontiers la nuit
Intense, angoissante
De longue dure
Sige rtrosternal, diffusant largement sur le prcordium, paules,
bras, rgion dorsale mdiane
Accompagne dimpression de mort imminente
Tri-Nitro rsistante

Pricardite :

15

Sige : antrieur, mdiane, parasternale gauche


Indpendante de leffort, labile
Intensit variable
Accentue par inspiration profonde ou la toux
Diminue par inclinaison du thorax en avant
Signes associs : fivre
Examen cardio-vasculaire

Attention : si atteinte basse : signes ressemblant des atteintes


digestives :
o Vomissement, malaise vagal,

Embolie pulmonaire :
Obstruction dune branche de la circulation pulmonaire (fait souvent
suite une phlbite des membres inf.)
Gravit +++
Diagnostic difficile car les signes sont variables
Apparition brutale
Type : douleur en coup de poignard
Sige latro ou postro thoracique gauche ou droit
Intense, augmente par la toux et manuvre respiratoire
Accompagne dangoisse et dyspne (polypne), de syncope et
dhmoptysie
Peut tre accompagne dhmoptysie

Douleur danvrysme de laorte abdominal :

Intensit moyenne
Sige : rgion para ombilicale (gauche ++) ou abdomen
Irradie vers le sacrum et fosse iliaque gauche
Si douleur intense : signe de fissuration : urgence +++

Douleur de dissection aortique


Brutale, voque un infarctus du myocarde
Sensation de dchirement, irradiant dans le dos jusque dans les
lombes
Antcdent dHTA
Asymtrie tensionnelle dans les bras
Souffle diastolique major linspiration

Hpatalgie deffort :
Signe dinsuffisance cardiaque droite
Sige : sous costal droit et pigastrique

16

Examen cardio-vasculaire

Irradiation possible vers paule droite


Survient leffort (marche)

Douleur vasculaire des membres infrieurs


Artrielles :
Claudication intermittente la marche
Uni ou bilatrale
Sige en fonction de lobstacle, (en aval)
Douleur deffort, cesse au repos
A type de crampe
Mesure de primtre de marche : distance max parcourue avant
obligation de repos (dautant plus faible que la lsion est svre)

Veineuse :
Souvent au cours de thrombose occlusive des veines du mb inf. :
Douleur spontane, indpendante de leffort
Intensit variable
Sige : mollet +++
Majore par la pression musculaire ou manuvre de
Homans (dorsiflexion du pied sur la jambe)
Diminution du ballant du mollet
Palpation : cordon indur dans mollet

Dyspne :
Dyspne deffort : inadaptation fonctionnelle du ventricule gauche
Polypne superficielle, le plus souvent
Dyspne de dcubitus
Orthopne
Dyspne paroxystique (souvent : dme aigu du poumon)
Orthopne
Absence de facteurs aggravants
Gne douloureuse qui crase les poumons
Expectoration mousseuse et hmoptysie

17

Examen cardio-vasculaire

Pseudo-asthme cardiaque

Palpitations :
Perception des battements cardiaques
Parfois signe de troubles du rythme cardiaque

Pertes de connaissance brves


Syncope vraie
Pas de prodrome
Dure brve (1 2 minutes)
Pleur des tguments
Hypotonie musculaire
Pas de pouls, tension artrielle imprenable
Retour demble la conscience normale
Syncope lipotymique
Progressive, prodromes prsentes (sensation de malaise imminent)
Perte de conscience totale ou partielle
Dure plus prolonge
Retour un tat de conscience plus progressif avec tat confusionnel
de quelques minutes

Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4

18

Classification des Signes Fonctionnels par la NYHA


Pas de limitation de lactivit physique, patient
asymptomatique
Gne modre, pour des efforts importants (marche rapide,
course, port de charge lourde)
Essoufflement et fatigue pour des efforts de la vie courante
Incapacit deffectuer toute activit habituelle de la vie
courante (se lever, shabiller), contrainte au repos. Fatigue
et essoufflement pouvant persister au repos.

Examen cardio-vasculaire

Anomalie des signes physiques :


Index de pression systolique
IPS=PAS cheville/PAS bras=0,9 1,3
IPS

Interprtation

0,9 IPS 1,3

Normal

0,75 IPS < 0,9

Artriopathie compense

0,40 IPS < 0,75

Artriopathie mal compense

< 0,50

Artriopathie svre

On peut dire quun IPS infrieur 0,9 traduit une stnose damont et
quun IPS infrieur 0,5 est un signe de gravit.

Mesure de la pression systolique


Systolique

Diastolique

mmHg

mmHg

Optimale

<120

<80

Normale

120-129

80-84

Normale haute

130-139

85-89

HTA Stade 1

140-159

90-99

HTA Stade 2

160-179

100-109

180

110

140

< 90

Catgorie

HTA Stade 3
HTA systolique
isole

Anomalie de la pression artrielle


La tension artrielle doit tre prise aux deux bras et la cheville ou au
dos du pied
Elle peut tre imprenable en cas de mdialcose prononce (artre non
compressible)

19

Examen cardio-vasculaire

Palpation :
Se fait patient dvtu avec la main plat ou avec la pulpe des trois doigts
mdians
Zone de palpation
Zone interne du 2e EICD : foyer aortique
Zone interne du 2e EICG : foyer pulmonaire
Rgion sous xiphodienne
5e EICG sous la ligne mamelonnaire : zone de projection de lapex
Frmissement palpatoire : sensation vibratoire perue au foyer aortique
ou pulmonaire ou 5e EICG : caractre organique dun souffle
Signe de Harzer : largissement de la rgion sous xiphodienne
linspiration (> pice de 2): hypertrophie ventricule droit
Dplacement du choc apexien en dehors de la ligne mamelonnaire ou 6e
EICG : hypertrophie ventriculaire gauche

Auscultation
Se fait patient torse nu, avec un stthoscope diaphragme (bruit de haute
frquence thrill) et cupule (Bruit de basse frquence bruits du cur)
Foyers auscultatoires
Zone interne du 2e EICD : foyer aortique
Zone interne du 2e EICG : foyer pulmonaire
Rgion pri-xiphodienne : orifice tricuspide
Pointe du cur : 5e EICG : orifice mitral (pointe)

20

Examen cardio-vasculaire

Bruits du cur normaux :


B1 : fermeture des valves mitrales et tricuspide
intensit max la pointe du cur
timbre sourd et tonalit grave
petit silence : systole ventriculaire
B2 : fermeture des valves pulmonaire et aortiques
Maximal au foyer aortique et pulmonaire
Dure plus brve
Tonalit plus aigue
Intensit plus forte
Grand silence : diastole ventriculaire
B3 : remplissage ventriculaire rapide
Faible intensit, peru la pointe du cur
0,12 0,16 s aprs B2
B4 : contraction auriculaire
Faible intensit

21

Examen cardio-vasculaire

Assourdissement des 2
bruits
Accentuation des 2
bruits
clat variable de B1
(coup de canon)
Assourdissement de B2
au foyer aortique.

22

Variation des bruits du cur


Obsit, emphysme pulmonaire, panchement
pricardique
Fivre, hyperthyrodie.
Bloc auriculo ventriculaire
Rtrcissement aortique

Examen cardio-vasculaire

IM = insuff
mitrale

IT = insuff
tricuspidienne

CIV = com.
interventriculaire

IA = insuff
aortique

IP = insuff
pulmonaire

RM =
rtrcissement
mitral

23

RA =
rtrcissement
aortique
RT =
rtrcissement
tricuspidien

RP =
rtrcissement
pulmonaire

Examen cardio-vasculaire

Systolique

Mcanisme

Rgurgitati
on

Obstacle
ljection

24

Sige

Irradiation

Apex

Axillaire
ou
ascendante
au BSG

Xiphode

Xiphode

Mso
cardiaque

En rayons
de roue

2me EICD

Carotide

me

EICG

Forme

Rectangula
ire

SousLosangique
claviculaire
G

Chronologie
Holo
(couvre B2)
ou
ou msotl
(PVM)

Timbre

Type

Doux, en
jet de
vapeur

IM, IMF

IT, ITF

holo
(couvre B2)

CIV
RA

Mso

Rpeux

RP

Examen cardio-vasculaire

Mcanisme

Diastolique

Rgurgitati
on

Sige

Irradiation

EICG

Bord G du
sternum,
endapex

2me EICG

Bord G du
sternum

me

Apex

Axillaire

Obstructio
n

Continus

Xiphode

25

Communica
tion
artrioveineuse

Variable
2me EICG
pour le CA

Peu,
localis
Sousclaviculaire
G

Forme

Dcroissan
t

Chronologie

Proto-mso,
accroch
B2

Timbre

Type

Doux,
lointain,
aspiratif

IA

IP

Renforcem
ent proto et
tl

Du CO
jusqu B1*

Grave
(roulement
)

RM

RT
Renforcem
ent tlsystolique
et protodiastolique

Continu

Tunnellaire
,
machinerie

Canal artriel

Examen cardio-vasculaire

Insuffisance ventriculaire gauche :


Signes fonctionnels :
Dyspne deffort et dcubitus (orthopne mesurer en nombre
doreillers)
Toux et grsillement laryng deffort ou spontan, dyspne
paroxystique aige de type polypne nocturne avec expectoration
mousseuse, hmoptysie (dme aigu du poumon)
Signe physique :
Abaissement du choc apexien
Tachycardie accentue au moindre effort
Baisse de la pression artrielle systolique priphrique
Signe ddme pulmonaire
Rles crpitant
panchement pleural

Insuffisance ventriculaire droite


Signe fonctionnels
Douleur hpatique deffort (hpatalgie)
Provoque par la palpation de lhypochondre droit
Signes physiques
Signe de Harzer
Tachycardie
Souffle dinsuffisance tricuspidienne
Signe de stase priphrique :
Turgescence jugulaire
Hpatomgalie
Reflux hpato-jugulaire
Ascite
dme des membres infrieurs
Oligurie
Augmentation du poids (rtention hydro-sode)

26

Rtrcissement aortique
Gnralement bien tolr (passe souvent inaperus)
Y penser en cas de symptomatologie deffort
Signes cliniques
Souffle systolique jectionnel maximum dur et rpeux au niveau du
foyer aortique avec irradiation vers les carotides
Frmissement systolique
Abolition du second bruit au foyer aortique (surtout en cas de
stnose serre
Radiographie
Cur modrment augment de volume
Lgre saillie de laorte
Prsence de calcifications sir le clich de profil
ECG
Rythme rgulier et sinusal
Prsence dans 80% des cas dune hypertrophie ventriculaire gauche
Possibilit de bloc de branche gauche

27

Insuffisance mitrale
Bien tolre en cas datteinte modre
Dans les IM chroniques, prsence dune longue priode sans symptmes
puis installation progressive de fatigue, dyspne deffort, arythmie
Dans les IM svres : volution clinique rapide avec possibilit de douleur
thoracique : syndrome de rupture.
Signes cliniques
Frmissement systolique apexien avec choc de pointe damplitude
exagre, dplace en bas et gauche
Souffle holosystolique de forte intensit, en jet de vapeur lapex
3 bruit, galop protodiastolique si fuite importante
Radiographie thoracique
Cardiomgalie variable
Dilatation du ventricule de latrium droit
Signes ddme pulmonaire
ECG pouvant tre normal hypertrophie ventriculaire et atriale gauche et
possibilit dhypertrophie ventriculaire droite

28

Artriopathies priphriques
Anomalies de pulsation artrielles
Palpation des pouls
Pouls fmoral (au milieu de la ligne de Malgaine)
Pouls poplit (en arrire du genou)
Pouls tibial postrieur (en arrire de la mallole latrale)
Pouls pdieux (sur le dos du pied)
Artre axillaire (dans le creux axillaire)
Artre humrale (face interne du bras)
Artre radiale (tabatire anatomique ET gouttire du pouls)
Artre ulnaire
Artre carotide
Abolition ou diminution des pouls peut tmoigner dune stnose
Recherche doit tre mthodique et bilatrale
Doit parfois tre fait la fois au repos et leffort

Anomalie de lauscultation artrielle

Normalement, lauscultation est silencieuse


La prsence dun souffle systolique tmoigne dune stnose
Ce signe nest pas constant et doit tre recherch aprs un effort
Chez le sujet maigre un souffle peut tre caus par la simple pression du
stthoscope.

Insuffisance circulatoire Chronique


Symptmes
Surtout des douleurs lies laccumulation dacide lactique (tmoigne dun
mtabolisme anarobie)

Claudication intermittente deffort :


Douleur lie lischmie musculaire

29

Examen cardiaque

Sige : mollet, cuisse, fesse (fonction du sige de la lsion), rarement la


cheville ou au pied
Survient la marche aprs un dlai deffort : oblige le patient sarrter
si dorigine artrielle (la claudication veineuse est plus supportable et
noblige pas larrt total
Crampe douloureuse unilatrale ou prdominante dun ct
Mesure du primtre de marche (constant pour des conditions de
marche identiques mais peut diminuer en marche rapide ou en dclivit)
Diagnostics diffrentiels :
Coxarthrose : douleur + diminution de lamplitude de la hanche et
perte de rotation interne
Claudication radiculaire : douleur la racine du membre + douleur
lombaire commenant ds le dbut de la marche (peut
saccompagner dune asthnie du membre, dun drobement du
membre, voire de mictions imprieuses)
Claudication mdullaire (= sciatique) : drobement intermittent dun
membre sans douleur, gnralement associ des troubles
sphinctriens
Douleur radiculo-nerveuses : douleur exacerbe par les mouvements
mais non lies leffort. Signe de Lasgue

Douleur de dcubitus ou de repos.

Ischmie plus prononce (irrigation insuffisance mme au repos)


Sige soit en distalit du membre, soit au niveau dun trouble trophique
Permanente et intense type de striction ou brlures.
Accentues par llvation du membre et attnue par la position dclive
Elles sont insomniantes (le patient dort avec la jambe pendante : position
antalgique qui a linconvnient daugmenter lischmie et donc de crer
un dme distal.)

30

Examen cardiaque

Ischmie aigue dun membre


Signe cliniques
Rgle des 4P
Pain = douleur atroce de dcubitus
Palor = peau ple et froide
Paralysis = atteinte neurologique hypo/anesthsie et/ou paralysie
No Pulse = pouls abolis
volution : ncrose musculaire dmes + acidose et insuffisance
rnale menace du pronostic vital et ncrose cutane.

Fistules artrio-veineuses
tiologie
Traumatisme vasculaire (couteau, guerre, iatrogne : due un
cathtrisme)
Rupture danvrisme artriel dans la veine adjacente
Cause thrapeutique volontaire : (hmodialyse, par exemple)

Signes cliniques
Signes fonctionnels
Variables
Parfois, quand la plaie est rcente : cicatrice + gonflement + bruit
anormal.
Syndrome veineux possible :
dme, varices parfois pulsatiles, cyanose
Forme tardive : ulcre
Atteinte unilatrale le plus souvent (doit attirer lattention)
En aval : possible claudication deffort
Possibilit dapparition dinsuffisance cardiaque droite voire globale

31

Examen cardiaque

Signes cliniques
Cicatrice possible
Palpation : thrill renforcement systolique
Auscultation : souffle renforcement systolique
Souffle et thrill maximaux au niveau de la fistule et diminution des deux
signes au fur et mesure quon sen loigne.
Signe de Terrier : compression digitale au foyer maximal des deux signes
les fait disparaitre tous les deux

Anvrisme artriels
Augmentation localise dau moins 1,5 fois du diamtre de rfrence de
lartre
Il y en a plusieurs types :
Fusiformes
sacciformes

tiologies

Athromes : 98% des cas


Hrdit
Dolicho-artres (dilatation de lensemble de larbre artriel)
Dysplasie congnitale (maladies de Marfan et Ehler-Danlos)
Dysplasie fibro-musculaire (artres de calibres moyens carotides,
rnales et digestives)
Artrites inflammatoires (Takayasu, Behcet, Horton, lupus rythmateux,
sclrodermie, maladie de Kawasaki)
Traumatismes accidentels ou iatrognes
Infections
Stnose artrielle
Dissection artrielle

volution
Thrombose intra anvrismale

32

Examen cardiaque

Rupture
Complication thrombo embolique

Signes cliniques
Signes fonctionnels
Latence +++
Dcouverte souvent fortuite
Signes physiques
Dpendent de la localisation et du volume de lanvrisme
Parfois muet
Inspection : rarement voussure sur un trajet artriel
Palpation : masse ovode aux contours mal limits, molle,
dpressible, non mobilisable et surtout battante et expansible.
Auscultation : souffle systolique (signe inconstant et non spcifique)

Anvrisme compliqu de laorte abdominale


Anvrisme compressif : compression des organes de voisinages
VCI : dme de MI, thrombose veineuse ilio-fmorale
Uretre : colique nphrtique, hydronphrose ou pyonphrose
Racine nerveuse : cruralgie, sciatalgie
Duodnum : distension gastrique post prandiale, vomissement
Anvrisme emboligne : 10%
Embolie fibrino cruorique (ischmie aigue)
Microcristaux de cholestrol (orteil bleu)
Anvrisme thrombos : rare ischmie aigue des deux membres inf. et
du pelvis
Anvrisme douloureux
Douleur = augmentation rapide du volume
Rupture dans lanne : 80%
Palpation accentue ou rveille la douleur
Anvrisme infect
Diffrents tableaux :
Rupture

33

Examen cardiaque

Sd septique, hmoculture positives


Embolie septique : tche purpurique au niveau de membre
infrieurs
Association septicmie + masse battante abdominale doit faire
voquer le diagnostic
Anvrisme inflammatoire
AEG
Fivre
Signe de compression des uretres et de la VCI

Anvrisme rompu
Dans le rtropritoine
La plus frquente
Douleur dorsale intense, collapsus initial frquent la palpation
Diagnostic difficile si anvrisme inconnu (ressemble infarctus,
pancratite,
Examen complmentaire : chographie abdominale et scanner
Tardivement : collapsus : TA effondre, pouls rapide et filant, malade
prostr, ple ou agit
Dans le pritoine
Tableau dhmorragie interne gravissime avec pleur intense des
tguments, collapsus profond, distension abdominale
Seul geste faire : clampage immdiat de laorte mais le plus
souvent : dcs.
Duodnum
Hmorragie digestive massive
Tableau septique (septicmie Gram -) quelquefois au premier plan
VCI
Douleur abdominale intense
Absence de syndrome hmorragique
Collapsus passager avec effondrement de la TA diastolique
Tableau de fistule artrio-veineuse haut dbit
Mb inf. : dmes, cyanose, varice pulsatile

34

Examen cardiaque

Pelvis : hmorrode, hmaturie


Rnal : oligurie puis anurie
Insuffisance cardiaque droite progressive
Auscultation abdominale : souffle continu renforcement systolique

35

Examen cardiaque

Smiologie des affections veineuses


Insuffisance veineuse chronique
Incontinence valvulaire avec ou sans obstruction au retour veineux
Rsultat : hypertension du systme veineux et une stase

Varices :
Dilatation permanente des veines du systme veineux superficiel (>
4mm)
Cause la plus frquente : IVC (IVC possible sans varices

Signes cliniques de lIVC


Signes fonctionnels
Nombreux, +/- paroxystiques, dintensit variable
Lourdeur et pesanteur de jambe, fatigabilit poussant le malade
sasseoir
Phlbalgie : douleur sur un trajet veineux (grande saphne le plus
souvent)
Paresthsie avec prurit
Crampes
Impatience, syndrome de jambes sans repos
Signes aggravs par la station debout ou assise prolonge et la chaleur
Signes soulags par le dcubitus avec jambes surleves, le froid, la
contention lastique

Signes physiques
Prsence de varices
Prsence de troubles trophiques

Ulcre dorigine artrielle


Terrain : homme de plus de 50 ans FDR vasculaire (tabac, HTA,
hypercholestrolmie)
Prsence de claudication intermittente deffort

36

Examen cardiaque

Sige : face antro-externe de la jambe, zone sous mallolaire ou souvent


au dos du pied
Caractristiques :
creusant et ncrotique.
bords sont nets dits lemporte-pice
orteils, pied ou jambe peuvent tre froids avec tguments ples
peau souvent sche (surtout aux orteils) avec diminution de la pilosit et
parfois amyotrophie
pouls distaux non perus

Ulcre dorigines veineuse


Terrain : femme de 50 70 ans
ATCD : maladie variqueuse, phlbite
Sige : sus mallolaire interne ou externe selon le sige de la maladie
variqueuse ; rtro ou sous mallolaire en cas dulcre post phlbitique
Douleur accentue par lorthostatisme et diminue par la surlvation du
membre
Examen clinique
Prsence de varices
Prsence de troubles trophiques associs lulcre
Dermite ocre
Hypodermite chronique
Atrophie blanche de Milian

37

Examen cardiaque

Examen Pulmonaire

Interrogatoire

Motif de la consultation
ATCD socio-conomiques du patient
Habitus, mode de vie
Fumeur (1PA = un paquet par jour pendant 1 ans)
ATCD Mdico chirurgicaux personnels du patient
Maladie
Traitement
Noms des pratiquants
ATCD mdicaux familiaux
Maladie hrditaire (asthme, allergies, maladie thromboemboliques)
Maladie contagieuses (BK)

38

Examen pulmonaire

Signes fonctionnels
Dyspne
Sensation de difficult respirer
Modification de la respiration normale
Tachypne ou polypne (>20 cycles / min)
Hyperpne
Bradypne
FR normale : 12 20 cycles par minutes
Aigu / chronique
Survenue :
Inspiratoire : voies ariennes suprieures (surtout si stridor ou
cornage)
Expiratoire : voies ariennes infrieures (ex : crise dasthme)
Soudaine :
Asthme
Embolie pulmonaire
Insuffisance cardiaque gauche
Syndrome pleural
Laryngite
Inhalation de corps tranger
Pneumopathie aigues
Chroniques :
BPCO
Atteinte paritales thoraciques
Cur pulmonaire
Insuffisance cardiaque gauche chronique
Anmies svres
Orthopne
Origine cardiaque gauche

39

Examen pulmonaire

BPCO, Asthme
Platypne : shunt inter-auriculaire
Nocturne : asthme et insuffisance cardiaque gauche
Quantification

Stade I
Stade II
Stade III
Stade IV
Stade V

Classification de Sadoul
Dyspne pour les efforts importants
Dyspne pour marche contre une pente
Dyspne lors dune marche allure normale
Possibilit dune marche lente moyennant des arrts
Dyspne pour efforts minimes ou de repos

Classification de NYHA
Classe I
Patient asymptomatique
Classe II Essoufflement ou fatigue pour les efforts inhabituels
Classe III Essoufflement ou fatigue pour les efforts de la vie
courante
Classe IV Gne permanente existant au repos
Signes daccompagnements :
Bruits inspiratoires : stridor, cornage : lsion des grands troncs
bronchiques ou trache, et lauscultation : crpitants, sous
crpitants
Bruits expiratoires : wheezing (si audible distance : tumeur
trache), et lauscultation : rles sibilants
Signes gnraux, AEG
Situation durgence : Signes de dtresse respiratoire aigues
Polypne (> 25 30 par minutes)

40

Examen pulmonaire

Tirage sus-sternal, intercostal


Respiration abdominale paradoxale
Battement des ailes du nez
Cyanose
Sueurs
Signes neuropsychiques :
Agitation
Trouble du comportement
Coma
Asterixis (signe dhypercapnie grave)
Diffrents types de dtresses respiratoires
Dyspne de Kssmaul :
Respiration en crneaux : forte amplitude et frquence
augmente
Pause respiratoire entre chaque mouvement respiratoire
Cause : acidose mtabolique
Dyspne de Cheynes-Stokes
Respiration en fuseau : augmentation de lamplitude de la
respiration, puis diminution progressive suivie dune pause
respiratoire
Cause : insuffisance cardiaque et AVC

Toux
Contexte de survenue
Aigu : asthme, inhalation, ICG aigue, atteinte pleurale
Chronique : maladie respiratoire chronique (toute), tabagisme,
cancer
Nocturne : asthme, cause cardiaque, reflux gastro-sophagien,
rhino-sinusite
Allonge : ICG

41

Examen pulmonaire

Au lever : rhino-sinusite, bronchite chronique, dilatation des


bronches
A leffort : cause cardiaque, asthme
Aux changements de position : atteinte pleurale
A la parole : cancer
Quintes : coqueluche, inhalation de corps trangers, tumeur des
voies ariennes
Productrice (toux grasse), ou non (toux sche), expectoration
Timbre ou tonalit
Rauque et aboyante : piglottite
Bitonales : paralysie dune corde vocale (valable aussi pour une
voix bitonale sans toux)
teinte : paralysie des cordes vocales
Consquences :
Dyspnisantes : asthme, BPCO
Douloureuse : pleursie
Insomniante : fatigue du patient
mtisante : coqueluche
Fracture costale : ostoporose++
Incontinence urinaire
Perturbation crbrale, vertiges, malaise : ictus laryng

Bronchite tabagique chronique :


Toux
Expectoration muqueuse ou mucopurulent
Pendant 3 mois par an (conscutif ou non)
Sur au moins 2 ans

Expectoration
Aspect

42

Examen pulmonaire

Sreuse : dme pulmonaire


Blanche et claire : muqueuse (bronchite virale/chronique)
Purulente (jaune vert et nausabonde) : infection bactrienne
(pneumonie)
Sanglante : hmoptysie
Bronchectasie : destruction du poumon, suite aux scrtions
purulentes de bronches dilates et infectes qui suppurent.
Image en bague chaton (diamtre bronche 10 fois suprieur
aux vaisseaux satellites)
tiologie : BK, infection virale chez enfant, mucoviscidose, Sd de
KARTAGENER (cils immobiles), situs inversus
Expectoration vomique :
Gde quantit de pus (>300 ml)
Possibilit de mort par asphyxie
tiologie : BK, abcs pulmonaire (germes on bactries
anarobies)

Hmoptysie
Expectoration de sang par la bouche, au cours dun effort de toux
Sang rouge vif : origine artrielle
Prsence de prodrome possible : angoisse, chatouillement laryng,
gout mtallique ou de sang dans la bouche
Attention : diagnostics diffrentiels :
Hmatmse
pistaxis
Quantit :
Petite : < 50 ml / 24h
Moyenne : < 200 ml / 24h
Grande abondance : > 200 ml / 24h (ou 800 ml / 8j)
Risque important dasphyxie donc :

43

Examen pulmonaire

Position demi assise (pas de PLS)


Aspiration larynge et nettoyage des voies ariennes
O2 fort dbit (6-8L/min)
tiologie :
95 % : circulation artrielle systmique
Mcanisme :
Rupture
Ncrose
Ulcration
Fissuration
Cause :

44

Tumeur
BK
Dilatation des bronches
Bronchites chroniques

Embolie pulmonaire
Malformation artrio-veineuse pulmonaire
ICG (rtrcissement mitral)
Cardiopathie congnitales

Examen pulmonaire

Examen Gnral

Poids
Taille
Temprature
Signes gnraux (AEG = AAA)
Performance status :

Index OMS
0 - Capable dune activit
identique celle prcdant la
maladie sans aucune restriction
1 Activit physique diminue
mais ambulatoire et capable de
mener un travail

%
100
90
80

2 Ambulatoire et capable de
prendre soins de soi-mme.
Incapable de travailler. Alit
moins de 50% du temps.
3 Capable seulement de
quelques activits. Alit ou en
chaise plus de 50% du temps

70
60
50
40

4 Incapable de prendre soin de


soi-mme. Alit ou en chaise en
permanence

30
20

5 Dcd

45

10
0

Index Karnofsky
tat gnral normal - Pas de
plaintes, ni signes de maladie
Activit normale - Symptmes
mineurs - Signes mineurs de
maladie
Activit normale avec difficults
- Symptmes de la maladie
Capable de s'occuper de luimme - Incapable de travailler
normalement
Besoin intermittent d'une
assistance mais de soins
mdicaux frquents
Besoin constant d'une
assistance avec des soins
mdicaux frquent
Invalide - Besoin de soins
spcifiques et d'assistance
Compltement invalide Indication d'hospitalisation Pas de risque imminent de mort
Trs invalide - Hospitalisation
ncessaire - Traitement intensif
Moribond
Dcd
Examen pulmonaire

Signes physiques :
Inspection :
Frquence respiratoire :

Normale : 12 20 cycles /minutes (enfant 24 30 /minutes)


Polypne, tachypne : > 20/min
Bradypne : <12 /min
Apne : pause respiratoire

Amplitude respiratoire
Hyperpne : augmentation de lamplitude respiratoire

Morphologie thoracique
Rtraction : affaissement dun hmithorax (atlectasie,
pneumonectomie, squelles paritales)
Voussure : augmentation dun hmithorax (pneumothorax, pleursie
abondante)
Pectus excavatus : risque de malformations cardiaques (valvulopathies
mitrales surtout)
Cyphose / scoliose
Cyphoscoliose
Distension thoracique : BPCO svres
Signe de Campbell : lvation du sternum linspiration
Signe de Hoover : diminution du diamtre baso-thoracique (ctes
flottantes) linspiration.

Muscle respiratoire
Mise en jeu = tirage : signe de sollicitation intense des muscles
intercostaux et sus-claviculaires : risque dpuisement
Peut saccompagner de cyanose
Insuffisance respiratoire :
Blue bloater :
Surcharge pondrale
Examen pulmonaire
46

Fumeur ou ancien fumeur


Tousseur et cracheur
Cyanose
Dyspne
dme des membres infrieurs
Vu dans lemphysme centro-lobulaire
Pink Puffer
Longiligne
Fumeur ou ancien fumeur
Dyspne deffort
Peu ou pas encombr
Pas de cyanose
Thorax distendu (Hoover)
Tirage sus sternal

Cyanose :
Coloration bleute ou violace des tguments et muqueuse
Sobserve surtout au niveau des lvres, ongles, lobules doreille
Majore en cas de polyglobulie
Diminue en cas danmie
Sobserve partir de 5g/dl dhmoglobine rduite dans le sang
capillaire
Traduit une hypoxie

Hippocratisme digital

Doigts en baguettes de tambours


Ongles en verre de montre
Survient quand los est en condition dhypoxie
distinguer des hippocratisme digitaux dorigine congnitale

Syndrome de le veine cave suprieure


Dbut
Prise de poids

47

Examen pulmonaire

Yeux injects
Turgescence veineuse sublinguale
Erythro-cyanose discrte
Augmentation du primtre cervical (signe du col de chemise)
Phase dtat
dmes en plerine
rythrose marque
Comblement des creux sus-claviculaires
Circulation veineuse collatrales thoraciques
Dyspne +/-

Percussion
Matit :
Pleursie
Condensation
Tympanisme
Pneumothorax
Emphysme

Palpation
Transmission des vibrations vocales
Augmentation : condensation,
Diminution : syndrome pleural

Auscultation
Bruits normaux
Bruit glottique
Rude, intense
I+E
Entendu le long du cou et de la trache
Murmure vsiculaire
Doux

48

Examen pulmonaire

I+E
Entendu la priphrie

49

Examen pulmonaire

Modification des bruits normaux


Diminution ou abolition du murmure vsiculaire
Pneumothorax, pleursie
Souffle tubaire :
Transmission du bruit glottique la priphrie
Condensation (pneumonie,)
Souffle pleurtique
Voil, lointain
expiratoire
modification de la transmission du MV
panchement pleural liquidien (pleursie de faible abondance)
Souffle amphorique
Modification du MV (bruit dun souffle dans une bouteille vide)
Pneumothorax
Wheezing
Inspiratoire
Modification du bruit glottique
Audible sans stthoscope
Localis cancer +++
Stnose de la trache et des troncs souches

50

Examen pulmonaire

Bruits surajouts
Bruit
surajout

Temps

Caractre

Rles
crpitants

Inspiratoire

Fins, secs,
rguliers,
tonalit
leve,
(velcro)

Alvoles,
bronchioles,
NMT

Rles souscrpitants
ou bulleux

Inspiratoire

Bulle de
savon

Bronchioles,
VT

Rles
sibilants
Rles
bronchiques
ou ronchus

Site

Cause
Pneumonie
(foyer), dme
aigu du
poumon,
fibrose (diffus)
Dilatation des
bronches, pus
dans les
bronches
(bronchite)

Sifflement
Bronches,
Asthme, BPCO
aigu diffus
NMT
Grave,
Bronchite
Bronches,
Les deux
irrguliers,
aigue/chronique
VT
mobiles
(BPCO)
Superficiels
Plvre,
Frottement
Les deux
(pas dans la disparait en
Pleursie
pleural
neige)
apne, NMT
NB : VT = variable avec la toux / NMT : Non modifi par la toux
Expiratoire

Gaz du sang
PO2 = 95 100 mmHg, 10 kPa
PCO2 = 40 4 mmHg
pH = 7,40 0,02

bicarbonate = 24 2 mmol/l
hypoxie = PO2 < 80 mmHg
hypercapnie PCO2 > 44 mmHg
hypocapnie PCO2 < 36 mmHg

51

Examen pulmonaire

Effet shunt : hypoxie + hypocapnie + (PO2 + PCO2) < 120 mmHg


Hypoventilation alvolaire : hypoxie et hypercapnie

Acidoses

pH
PaCO2
HCO3-

Respiratoire
Aigu
Compense
< 7,38
normal
> 42
> 42
normal
> 28

Mtabolique
Aigu
Compense
< 7,38
normal
< 38
< 38
< 22
< 22

Respiratoire
Aigu
Compense
> 7,42
Normal
< 38
< 38
normal
< 22

Mtabolique
Aigu
Compense
> 7,42
normal
Normale
> 42/normal
< 28
> 28

Alcalose

pH
PaCO2
HCO3-

52

Examen pulmonaire

Exploration fonctionnelle respiratoire

Dbit de pointe : 600 ml / seconde pour les hommes ; 450 ml / seconde pour
les femmes. Il chute normalement en fin de nuit (substances
bronchoconstrictrices).

Ponction pleurale
Aspect macroscopique : clair, citrin, srohmatique, trouble, purulent,
chyleux
Biochimie :
Protides : <30 g/L (transsudat), >30 g/L (exsudat)
pH
LDH, glucide, amylase, lipase
Bactriologie : recherche de BK ++
Ana-path : polynuclaires, cellules tumorales

53

Examen pulmonaire

Liquides non clairs :


Liquide purulents : pleursie purulente (urgence +++)
Jaune-vert, odeur ftide (germe anarobie)
90% de PNN altrs
pH < 7,1
Liquide hmorragique
Hmothorax
Ht > 14%
Du un vaisseau qui saigne dans la cavit pleurale
(traumatisme ou cancer)
Sro-hmatique
Ht < 14%
D lrosion chronique dun vaisseau : Kc +++
Liquide chyleux
Blanc laiteux
Lymphe dans la plvre
Liquide clair : transsudat et exsudat
Transsudat :
Passage passif du liquide ; pas de scrtion
Mcanisme :
lvation de la pression hydrostatique (IC)
Diminution de la pression oncotique
Causes :
Insuffisance cardiaque
Cirrhose (taux de protines bas)
Sd nphrotique (perte de protide dans les urines)
Exsudat :
Causes :
Infections +++
Noplasique (Kc plvre, mtastase)
Embolie pulmonaire
Mdicaments

54

Examen pulmonaire

Tuberculose :
Infection au BK
Liquide citrin clair, riche en protide
Confirmation par biopsie
Pneumonie
Pleursie purulente ou ractionnelle
pH > 7,20 mais <7,40
PN non altr
LDH < 100
Strile en culture
Biopsie inutile
Cause noplasique : biopsie fondamentale

Nb de cellules
Protides
Protides (rapport
plvre / sang)
LDH (rapport plvre /
sang)

55

Transsudat
< 500/mm3
< 30 g/L

Exsudat
> 1000/mm3
> 30 g/L

< 0,5

> 0,5

< 0,6

> 0,6

Examen pulmonaire

Grands syndromes
Trouble ventilatoire obstructif
Amputation des dbits
Coefficients de Tiffeneau =

diminu dau moins 20%

DEM25 75 = diminu
Augmentation du VR (stagnation dair)
Causes : asthme, BPCO

Trouble ventilatoire restrictif

Diminution de la CPT dau moins 15 %


Diminution de lampliation
Diminution de la DLco
Causes : pneumectomie, cypho-scoliose majeure, pneumoconioses,
tuberculose,

Syndrome de condensation pulmonaire


Inspection : Hmi-thorax immobile
Percussion : matit fixe, non mobile, non dclive
Palpation : vibration vocale augmentes
Auscultation : souffle tubaire ; foyers de crpitants
Radiologie : opacit dense, homogne, systmatise
bronchogramme arique et sans attraction des organes environnants
en cas de pleursie
sans brochogramme arien et avec attraction des organes en cas
datlctasie
Cause :
Pleursie : liquide dans les alvoles
Atlectasie : effondrement des alvoles, obstacle dans les bronches.

Syndrome dpanchement pleural arique (pneumothorax)


Signes fonctionnels

56

Examen pulmonaire

Douleur en coup de poignard, de type pleural, augmentant


linspiration profonde (peut linhiber)
Si douleur < 48h : sarrange tout seul au repos
Si douleur > 48h : ncessit dvacuer lair
Dyspne variable, parfois absente
Toux sche (douloureuse et cause par la stimulation de la plvre
changement de position)
Signes physiques :
Inspection : immobilit de lhmithorax
Palpation : diminution des vibrations vocales
Percussion : tympanisme
Auscultation : abolition / diminution du MV, souffle amphorique
Radiologie : hyperclart avec disparition de la trame vasculaire et
poumon rtract sa bronche souche. (inconstant)
Emphysme sous cutan :
Patient gonfle : bonhomme Michelin
Crpitations cutanes dues lvacuation de lair
Signe de gravit :
Insuffisance respiratoire aigu
Tirage
Impossibilit de parler
Cyanose
Signes de compression / tamponnade
Pouls paradoxal
Insuffisance ventriculaire droite
Signes dhmopneumothorax
Hypotension artrielle
Tachycardie
Pouls filant
Pleur
Soif
Caractrisation du pneumothorax

57

Examen pulmonaire

Partiel : base en place et sommet dcoll (<1cm de la paroi et <20%


de dcollement)
Complet : dcollement de la base au sommet
Important : dcollement de plus de 2 cm sur toute la hauteur

Syndrome pleural liquidien (pleursie)


Signes fonctionnels :
Douleur intense basithoracique
Toux sche majore par la stimulation de la plvre (changements de
position)
Dyspne variable
Signes physiques
Inspection : hmithorax immobile, voussure si panchement
important
Palpation : abolition des vibrations vocales
Percussion : matit dclive
Auscultation : souffle pleurtique, frottement pleural
Radiologie
Opacit
Refoulement du mdiastin
Image hydroarique
Ligne de damoiseau concave en haut et en dedans
Comblement des culs de sac pleuraux si panchement minime

58

Examen pulmonaire

Autres traumatismes thoracique


Volet costal
Dfinition : segment de la paroi thoracique dsolidaris du reste de la
paroi thoracique par une double srie de fracture tage en avant et en
arrire qui dlimitent un pan de la cage thoracique qui devient mobile.
Plusieurs types
Volets engraine : ne sont pas totalement dsolidariss et donc non
mobiles
Volets embarrs = enfoncs
Volets mobiles
Les volets antrieurs et latraux sont souvent mobiles
Les volets postrieurs le sont moins souvent
Les volets bilatraux et antrieurs sont souvent trs mobiles (fractures de
part et dautre du sternum
Souvent associs des lsions endothoraciques et des contusions
pulmonaires sous-jacentes (les alvoles ont t crases sang dans
alvoles/infections)
Les volets mobiles entrainent une respiration paradoxale (fait souvent le
diagnostic avec la radiographie)

Rupture diaphragmatique
Cause par un choc violent avec compression abdominale et fracture des
ctes basses
Le plus souvent gauche
Issue des viscres abdominales dans le thorax
Clinique peu spcifique
Douleur
Dyspne possible
Bruits hydro-ariques au niveau thoracique
Tympanismes d la prsence du colon
Radiographie du thorax

59

Examen pulmonaire

Estomac plus en place, disparition de la poche air gastrique, image


hydro-aerique dans le thorax avec refoulement du poumon

Rupture aortique
Relativement frquent
Traumatisme violent avec notion de dclration (accident de voiture)
Trs souvent mortelle car complte (rupture des 3 tuniques)
Parfois rupture sous-adventitielle : seule lintima et la mdia sont rompus
urgence vitale sous 24h : la rupture peut devenir complte
Concernent le plus souvent listhme aortique ou au niveau de la
naissance du TABC
Prsence dun hmatome sous adventitiel qui va grossir
Signes de pseudo-coarctation de laorte en stnosant la lumire
Hta modre des mb sup
Disparition des pouls fmoraux
Parfois para parsies
Souffle systolique thoracique
RP de face
largissement du mdiastin avec largissement ou disparition du
bouton aortique et abaissement de la bronche souche gauche en
bas et droite
Diffrents mcanismes
Torsion
Traction
Cisaillement
longation

60

Examen pulmonaire

Examen neurologique

Examen des fonctions suprieures

valuation de la Vigilance : Score de Glasgow

Normalement uniquement valable lors de traumas crniens mais utilis


universellement
Ouverture des yeux
Spontane = 4
Au bruit/ la demande
=3
A la douleur = 2

Rponse verbale
Normale = 5
Confuse = 4

Rponse motrice
A la demande = 6
Oriente la douleur =
5
Inapproprie = 3
vitement du membre
=4
Nulle = 1
Incomprhensible = 2
Dcortication (flexion
strotype) = 3
Nulle = 1
Dcrbration
(extension strotype)
=2
Nulle = 1
Interprtation : yeux + rponse verbale + mouvement
Normal si sup 14
Modr de 12 09
Svre en dessous de 08 (inclus) ncessite des soins et une
surveillance approprie.

Classification des amnsies


Amnsie antrograde
Impossibilit de fixation de souvenirs nouveaux : oubli au fur et
mesure
Dsorientation temporo-spatiale (souvenirs de lenfance conserves)
Anosognosie

61

Examen neurologique

tiologie : Sd de Korsakoff
Amnsie lacunaire
Amnsie focale dans les souvenirs du patient
tiologie : trauma crnien, coma, Ictus amnsique
Amnsie rtrograde
Oubli portant sur les vnements qui prcdent lpisode
pathologique
Les souvenirs anciens sont relativement conservs
Souvent associe aux amnsies antrogrades
tiologie : dmence

Classification de aphasies
A. de Wernicke (aphasie postrieure et sensorielle)
Smiologie :
Ne comprend pas le langage crit ou oral
Parle beaucoup, discours peu informatif, dstructuration du
langage, nombreux nologismes (voire jargon incomprhensif)
Anosognosie
Due une lsion temporale postrieure
Souvent associe une hmianopsie latrale homonyme droite
A. de Broca (aphasie antrieure)
Smiologie :
La comprhension est conserve
Parle peu, manque du mot (le mot ne veut pas sortir)
Agrammatisme
Conscience du trouble
La rptition, la dnomination, lcriture, et la lecture sont
altres
Due une lsion au pied de la frontale ascendante
Souvent associe une hmiplgie droite

Classification des apraxies


Apraxie ido-motrice

62

Examen neurologique

Impossibilit de faire des gestes symboliques


Cause : lsion paritale gauche
Apraxie idatoire
Impossibilit dutiliser des objets courants
Cause : lsion biparitale
Apraxie constructrice
Impossibilit de reproduire des dessins gomtriques (cube, vlo)
Cause : lsion paritale gauche ou droite
Apraxie dhabillage
Difficult lhabillage
Lsion paritale postrieure, surtout droite

Principaux syndromes :
Syndrome confusionnel :
Trouble au cours duquel les contenus psychiques se confondent
troubles de lattention, de la mmoire, de la rflexion, de lorientation
spatiale et temporelle, un dlire, une perplexit
URGENCE MEDICALE
Smiologie
volution rapide ou trouble aigu
volution fluctuante ; maximale le soir
Inversion du rythme nycthmral
Obnubilation : difficult de contact, trouble de la concentration, de
lattention, communication difficile ou impossible
Perplexit anxieuse : le patient se rend compte de sa confusion, cela
le rend anxieux
Altration du jugement, du raisonnement
Trouble mnsique
Dsorientation temporo-spatiale
Dlire onirique avec adhrence totale au dlire (entraine agressivit,
suicide,)
tiologies

63

Examen neurologique

Infectieuses (toute fivre peut entrainer une confusion, surtout chez


les enfants et le vieillard)
Mtabolique : hypoglycmie, dysnatrmie, hypercalcmie
Intoxication : alcoolisme, mdicaments, monoxyde de carbone
Neurologiques : pilepsie, HT intracrnienne, AVC (surtout temporal),
processus expansifs (tumeur, abcs)

Syndrome dmentiel
Syndrome organique dficitaire prsentant un affaiblissement acquis et
global de toute fonction cognitives.
Signes :
Trouble lentement volutif
Troubles de la mmoire (> 6 mois)
Affaiblissement cognitifs (au choix)
Trouble du jugement
Aphasie
Apraxie
Agnosie
Troubles du cours de la pense avec ides dlirantes, activit
hallucinatoire
Trouble de lhumeur
Vigilance respecte
Pas de perplexit anxieuse

64

Examen neurologique

Smiologie de la motricit
Tonus musculaire
Hypotonie :
Lsion aigue rcente pyramidale (crbrale ou mdullaire)
Atteinte crbelleuse
Lsion radiculaire ou tronculaire (paralysie focale)
Hypertonie
spasticit : Pyramidale
Mb sup : flchisseurs++
Mb inf. : extenseurs ++
Rsistance augmente lallongement du muscle et retour
position initiale : (lastique)
Plastique : Raideur continue atteinte extra pyramidale
Surtout chez les muscles anti-gravides
Pas de retour la position initiale
Parfois, phnomne de roue dente

Force musculaire
Fatigue, fatigabilit
Baisse de la force musculaire leffort : apparition ou majoration
dun dficit lors de la rptition de leffort diffrent dun dficit
permanent
valuation chiffre : quantification de la force musculaire
0
1
2
3
4
5

Aucune contraction volontaire visible


Contraction faible, insuffisante pour entrainer un mouvement
Mouvement possible si compensation de la pesanteur
Mouvement possible contre la pesanteur
Mouvement possible contre une rsistance
Force musculaire normale

Volume musculaire
Amyotrophie

65

Examen neurologique

Non utilisation, nutritionnelle, pas de dficit


Neurogne, associe une franche diminution de la force
Pseudo hypertrophie
Non atteinte des fibres mais altration du tissu interstitiel (sclrose,
graisse)
Disproportion entre volume et force

Reflexes
Rponse idio-musculaire
Rponse directe des fibres stimulation mcanique
Disparition rapide lors daffection musculaire primitive
Conservation des ROT

Reflexes cutans
Plantaires
Rponse normale : flexion des doigts de pieds
Signe de Babinski : lvation lente et majestueuse du gros orteil
atteinte du faisceau pyramidale (physiologique chez le nourisson < 3
mois
Abdominaux
Sup : D6 D8
Moyen : D8 D10
Inf. : D10 D12
Crmastrien
L1 L2

Reflexes osto-tendineux

Tricipital : C7
Bicipital : C5
Stylo-radial : C5 C6
Cubito Pronateur : C6 C7 C8
Achillen : S1 (S2)

66

Examen neurologique

Rotulien : L4 (L3 L5)

Syndrome neurogne
Atteinte dun nerf priphrique
Troubles moteurs
Paralysie complte, flasque, hypotonie
Modification rflexes
Rduction ou abolition des ROT
Troubles sensitifs
Paresthsies
Hypoesthsie
Anesthsie
Dysesthsie
Amyotrophie
Trouble vasomoteurs et trophiques
dme, cyanose, dpilation, fragilit cutane
Fasciculation

Syndrome myogne
Dmarche dandinante (du un dficit moteur), hyperlordose lombaire
(atteinte des muscles paravertbraux)
Ceinture scapulaire
Difficult de port de charge lourde
Difficult lever les bras
Affaissement du moignon de lpaule
Dcollement des omoplates
Faces
Ptosis
Difficult pour gonfler, siffler, facis myopathique
Atrophie / pseudo-hypertrophie
Rtraction tendineuse
ROT normaux
Rponse idio-musculaire abolie

67

Examen neurologique

Fasciculations (traduit une atteinte du motoneurone)


Absence de troubles sensitifs
Topographie des anomalies
Diagnostic du type de la myopathie

Syndrome myasthnique
Fatigabilit musculaire
A leffort
Lors des efforts rpts ou maintenus
Faiblesse dans la journe
Amlioration par le repos
Musculature
Oculo palpbrale : ptosis, diplopie et dficit orbiculaire de
paupires
Faciale (innervation bulbaire)
Membre et nuque : la tte tombe en avant
Musculation faciale :
Phonation / mastication / dglutition
Membres et nuque
Trouble prdominants aux racines
Mb sup : difficult de soulvement, de manipulation
Mb inf. : difficult monter les escaliers
Paralysie brutale loccasion dun effort intense et/ou prolong
Muscles respiratoires et diaphragme : essoufflement leffort et au repos
Test la prostigmine amlioration rapide aprs injection
Test au glaon : rduit le ptosis (application prolonge dun glaon sur la
paupire)

Syndrome pyramidal
Dficit aigu : paralysie flasque
Hmiplgie ou ttraplgie
Hypotonie
Abolition des ROT

68

Examen neurologique

RCP indiffrents et abs de Babinski


Syncinsies : apparition spontane de mouvements du cot paralys
lors de leffort du patient
Apparition de Babinski au bout de quelques jours
Atteinte constitue ou chronique hypertonie spastique (en tuyau de
plomb
Dficit moteur
Mb sup :
Signe de Barr : bras tendu lhorizontale : chute des doigts,
du poignet,
Main creuse
Mb inf.
Manuvre de Barr : sujet en dcubitus ventral, jambe
flchie 90, elle tombe lentement du cot atteint
Manuvre de Mingazzini : en dcubitus dorsal, cuisses
flchies 90, chute du cot atteint
Face :
Paralysie centrale si importante prservation du massif
facial suprieur
Signe des cils de souque (si moins marque): occlusion
palpbrale incomplte du cot atteint qui donne limpression
que les cils sont plus longs du cot atteint
Dissociation automatico-volontaire
Autres signes
Babinski
Signe de Hoffman : (BAB au mb sup) : percussion des doigts
ou pression des ongles flexion en rponse (prsent chez le
sujet nerveux ou stress)
Signe de Rossolino : la percussion de orteils flexion si
syndrome pyramidal
Troubles reflexes
ROT

69

Examen neurologique

Vifs
Polycintiques (plusieurs rponses pour une stimulation)
Diffuse
Augmentation de la zone rflexogne
Clonus
Cheville : ltirement du triceps sural
Rotule : ltirement du quadriceps
Syncinsies
Formes topographiques
Lsion unilatrale du cortex crbral (AVC de lartre sylvienne+++)
Hmiplgie controlatrale non proportionnelle (prdominance
facio brachiale)
Association dautres signes
Troubles sensitifs (si lsion tendue vers larrire)
Troubles de langage (si lsion tendue vers la gauche chez le
droitier)
Hmianopsie latrale homonyme (si tendue en profondeur
ou en arrire)
Lsion de la capsule interne
Hmiplgie CL proportionnelle totale et proportionnelle
Atteinte motrice pure
Peut aussi tre due un AVC de lartre sylvienne
Lsion dun pdoncule crbral
Sommet du pdoncule : hmiplgie des trois tages CL
Plus bas o le faisceau pyramidal donne des fibres pour le III :
syndrome alterne :
Atteinte HL du III
Hmiplgie CL
Sd de Weber
Lsion de la protubrance (noyau du VII)
Au dessus des fibres du VII : hmiplgie CL touchant la face
En dessous : hmiplgie CL respectant la face

70

Examen neurologique

Lsion du bulbe
Hmiplgie respectant la face
Trouble sensitifs
Syndrome de Claude Bernard Horner
Atteinte HL du IX, X voire XII
Moelle :
Bilatrale : paralysie complte et troubles sensitifs
Unilatral : Sd de Brown-Sequard :
CL : hmiplgie et troubles sensitifs lemniscaux (tactile
picritique et proprioceptif)
HL : troubles sensitifs extra-lemniscaux (tactile grossier et
thermo-algique)

71

Examen neurologique

Syndrome crbelleux
SC statique
Atteinte vermienne
largissement du polygone de sustentation
Instabilit de la station debout = marche brieuse non aggrave par
la fermeture des yeux
Danse des tendons
Dcomposition du demi-tour
Asynergie (trouble de la coordination des mouvements lmentaires
quand on doit raliser une adaptation posturale, un changement de
posture)
Genoux non flchis quand le sujet se penche
Les talons restent colls au sol quand il saccroupit
SC Cintique
Atteinte des lobes crbelleux
Dysmtrie
Exagration de lamplitude du mouvement :
Arrt trop prcoce
Arrt trop tardif
Dyschronomtrie
Incapacit deffectuer des manuvres simples de faon
synchrones et simultanes sur les deux mbs sup.
Retard dinitiation et darrt du cot atteint
Adiadococinsie
Incapacit deffectuer des mouvements alternatifs synchrones
(marionnettes) ; non spcifique du SC
Hypotonie : surtout par les adaptations du mouvement contre
rsistance leffort
Reflexes pendulaires : rflexes suivis doscillation successives
damplitude exagre et dcroissante
Autres signes :
Tremblement postural et intentionnel

72

Examen neurologique

Plus importants lors de lexcution dun mouvement volontaire


Caractristiques : grandes amplitudes, proximal, de frquence
basse
Trouble de lcriture ( dysmtrie)
Trac irrgulier, bris et en zigzag
Lettres angulaires, de taille et de largeur ingales
Dysarthrie
Trouble de larticulation phonatoire et perte de la prosodie
locution lente, irrgulire, scande, explosive et hache dans
son dbit
Nexiste que dans le SC unilatral

Syndrome Vestibulaire
Priphrique
Nystagmus : mouvement rapide des yeux compos dune dviation
lente des yeux suivi dun retour rapide vers laxe initial
Unidirectionnel dans le cas dun Sd vestibulaire priphrique
Vertiges violents
Instabilit importante en position debout
Acouphnes
Forme la plus frquente : vertige de Mnire
Survenue en crise chez un sujet bien portant (examen
neurologique et ORL normaux)
Central
Nystagmus multidirectionnel
Vertiges associs dautres signes datteinte du tronc crbral et
sans signes cochlaires

73

Examen neurologique

Syndrome parkinsonien
Akinsie
Raret, difficult dinitiation et lenteur des mouvements
Deux types dakinsies
Amimie : akinsie du visage
Rduction des mimiques
Bouche ouverte en permanence avec coulement salivaire
Rduction des clignements spontans
Regard fixe
Rflexe naso-palpbral inpuisable
Bradycinsie
Interrogatoire : difficult de ralisation des activits de la vie
courante
Concerne surtout les mouvements alternatifs et rapides
Atteinte axiale
Changements de position, lever du lit ou dune chaise
difficiles
Malades rveills dans leur sommeil si mouvements
Hypertonie
En roue dente
Raideur de laxe et des membres
Phnomne de la roue dente
Posture flchie des membres et du cou
Tremblements
Seulement au repos
Disparaissent lors des mouvements
Accentus par le stress (calculs mentaux)
Distaux
Lents (4 6 hertz), unilatraux, fluctuants, volutifs
Si SP svre, tremblements de la face (lvres, mentons) mais pas de
la tte)
Troubles posturaux

74

Examen neurologique

Trouble de lquilibre (test de la poussette)


Marche trouble
Perte du ballant des bras
Rduction de la longueur des pas avec posture flchie en avant
Dmarrage difficile (pitinement)
Enrayage cintique
Facilitation par repre visuel
Dcomposition du demi-tour
Dysarthrie
Hypophonie
Tachyphmie
Palilalie (rptition de mots ou groupes de mots)
Micrographie
Trs frquente, parfois rvlatrice du syndrome
Souvent le premier motif de consultation

75

Examen neurologique

Smiologie de la sensibilit
Signes fonctionnels
Paresthsies
Hypoesthsies
Douleurs
Hyperpathies : douleur plus tendue que la zone de stimulation,
nociception anormale, dure plus prolonge atteinte centrale des
voies spinothalamiques (thalamiques +++)
Signe de Lhermitte :
Dcharge dans les quatre membres et la colonne vertbrale la
flexion de la nuque atteinte centrale des voies proprioceptives

Signes physiques
Sensibilit proprioceptive
Signe de Rhomberg : instabilit de lquilibre la fermeture des yeux.
Trouble de la marche
Tact discriminatif
Sens de la position des articulations
Pallesthsies (vibrations diapason)
Prhension aveugle
Strognosie (reconnaissance dun objet dans la main dun patient)
Graphesthsie (capacit reconnaitre les yeux ferms, une lettre
trace sur les tguments)
Sensibilit spinothalamique
Sensibilit thermique
Sensibilit la piqure (algique)
Tact grossier
Signes en faveur dune atteinte priphrique :
Troubles neurotrophiques : mal perforant plantaires
Signes en faveur dune origine centrale :
Signe de Lhermitte (mdullaire)

76

Examen neurologique

Extinction sensitive (paritale ou sous corticale) : le patient peut


localiser la stimulation pour chaque jambe spare mais pas sur les
deux jambes en mme temps : il ne ressent que dun cot
Astrognosie

Principaux syndromes
Syndrome syringomylique
Atteinte de la sensibilit spinothalamique sans atteinte de la sensibilit
proprioceptive
Correspond la place en hauteur que la lsion occupe dans la moelle
tiologies :
Syringomylie (cavit dans la SG de la moelle)
Tumeur intramdullaire

Syndrome cordonal postrieur


Atteinte mdullaire des cordons postrieurs
Description :
SF : paresthsies, impression de marcher sur du coton, signe de
Lhermitte
Ataxie proprioceptive : Romberg positif, marche talonnante, main ou
pied instable selon le niveau de latteinte (oscillation quand le patient
le tient en lair)
largissement du polygone de sustentation
Trouble de la sensibilit discriminative : SPGO altr,
hypopallesthsie, hypoesthsie au tact fin
Troubles homolatraux au cordon postrieur atteint
tiologies
Compression mdullaire
Sclrose en plaque
Fait partie du syndrome de Brown-Squard
Carence en vitamine B12

77

Examen neurologique

Syndrome spinothalamique
Atteinte du faisceau antrograde spinothalamique
Description
Douleurs
Atteinte dissocie de la sensibilit thermo-algique et du tact grossier
sans troubles proprioceptifs et non suspendu
Topographie : troubles dans la zone controlatrale et sous lsionnelle
tiologie : compression mdullaire

Syndrome de compression mdullaire


Complte :
Paralysie et anesthsie totale
Troubles sphinctriens
Au dbut : paralysie flasque avec abolition des ROT et cutans
Puis hypertonie spastique, exagration des ROT, BAB
Hmisection : Brown-Sequard
Du cot de la lsion
Dficit moteur avec Sd pyramidal
Trouble de la sensibilit profonde et picritique
Du cot oppos
Trouble de la sensibilit thermo-algique et tactile grossire

Cphales
Cphales primaires
La cphale migraineuse

Dbut progressif (avec ou sans aura)


Localisation : frontale ou temporale, souvent unilatrale (hmicranie)
Pulsatile
Intensit : modre svre
Troubles digestifs : anorexie, nause, vomissements

78

Examen neurologique

Photo, phono, osmiophobie


Aggravation leffort, amlioration par le repos
Dure 4 72 heures

Maladie migraineuse
Sans aura : au moins 5 accs
Avec aura : au moins 2 accs
Aura visuelle : phosphnes, scotomes scintillants,
Aura sensitive : paresthsies
Aura aphasique : troubles du langage
Droulement successifs : aura Puis cphales
Pas de fond douloureux entre les accs
Examen clinique normal

Cphale de tension
Cphale lgre modre
Continue, non pulsatile, en tau ou casque, parfois localise au vertex
Pas de troubles digestifs
Non aggrave par lactivit
Soit pisodique, soit chronique : continue, 24h sur 24, malgr une activit
normale
Parfois associe labus dantalgique
Lie lanxit, la tension mentale, plus rarement un trouble
psychologique

Cphales secondaires
Cphale dorigine mninge

Constante
Souvent trs intense
Photophobies +++
Vomissements

79

Examen neurologique

Malaise gnral
Signes mnings : raideur de nuque, signe de Kernig, signe de Brezinski
tiologie
Hmorragie mninge : dbut brutal, instantan, apyrexie
Mningite : dbut progressif, fivre

Hypertension intracrnienne

Dbut progressif (en fonction de la cause)


Prdominance matinale ou en fin de nuit
Rveille le patient
Frontale ou postrieure
Avec vomissement facile
Trouble visuel possible : diplopie par atteinte du VI, clipses visuelles
Fond dil : dme papillaire
Nuque souple
tiologies : tumeur, abcs, hmatome sous dural
CONTRE INDICATION A LA PONCTION LOMBAIRE risque dengagement

Artrite temporale (maladie de Horton)

Sujet g (50 ans et plus)


Cphale bitemporale dvolution chronique
Asthnie, amaigrissement
Artres temporales indures et sensibles
Sd inflammatoire biologique (VS augmente, CRP)
Diagnostic : biopsie de lartre temporale
Traitement corticode urgent car risque de ccit

80

Examen neurologique

Algies faciales
Algie vasculaire de la face

Homme jeune (20 40 ans)


Souvent fumeur et buveur
Douleur point de dpart pri et rtro orbitaire
Intensit svre
Dure 10 minutes deux heures
2 4 fois par 24 heures plus ou moins fixe (dbut de nuit ++)
Signe daccompagnements :
Rougeur de lil
Larmoiement
Obstruction nasale (du mme cot)
Sd de Claude-Bernard Horner :
Fente palpbrale plus troite (ptosis)
Myosis
Enophtalmie
Traduit une atteinte du sympathique intra-oculaire

Nvralgie du trijumeau
Nvralgie essentielle
Douleur fulgurante, dintensit atroce, dans le territoire dune
branche du V (V2 ++)
Nerf ophtalmique (V1)
Nerf maxillaire (V2)
Nerf mandibulaire (V3
Souvent diurne
Dure brve (quelques secondes)
Aucun signe daccompagnement
Zone gchette
Priode rfractaire de quelques secondes ou minutes
Retentissement +++ sur lhumeur et ltat physique du patient
Examen clinique normal (pas dhypoesthsie)

81

Examen neurologique

Cause : conflit vasculo-nerveux dans la fosse postrieure


Nvralgie symptomatique
Les crises surviennent sur un fond douloureux permanent
Examen clinique anormal : hypoesthsie dans le territoire douloureux
Cause :
Tumeur de la base du crne
Lsion du tronc crbral
Tumeur de la fosse postrieure

82

Examen neurologique

Smiologie des nerfs crniens


Rappel anatomique
N
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII

Nerf
Olfactif
Optique
Oculo-moteur
Trochlaire (pathtique
Trijumeau
Abducens
Facial
Acoustique
Glosso-pharyngien
Vague (pneumogastrique)
Spinal
Hypoglosse

Nerf olfactif
Odorat et gout
4 saveurs : sucr, sal, acide, amer
Symptme : anosmie : perte de lolfaction et des gots labors (les
gots lmentaires sont assurs par le VII)
tiologies :
Pathologie ORL (lsion nez, des voies olfactives, de lethmode)
Tumeur de ltage antrieur de la base du crne (mningiome
olfactif)
Souvent squelles de mningite, trauma crniens avec
hmorragie crbrale mninge
Squelles de grippe

Vision
Nerf optique
Symptmes :

83

Examen neurologique

Atteinte du champ visuel (monoculaire si avant chiasma, bi-oculaire


en arrire)
Baisse de lacuit visuelle ou ccit
Diminution ou abolition du RPM (rflexe photo-moteur) direct avec
conservation du RPM consensuel par stimulation controlatrale
Altration des Potentiels voqus Visuels : retard en cas datteinte du
nerf optique
tiologies
Nvrite optique rtrobulbaire
Compression du nerf optique
Fond il normal (au dbut, puis observation dune pleur au
niveau de la papille atrophie optique)
Scotome central
Altration de la vision des couleurs
Au dbut : douleur au niveau de lil
La vision baisse rapidement pendant 1 ou 2 jours puis
progressivement pendant 2-3 semaines puis va finalement
revenir (9 fois sur 10)
Inflammation de la pupille
Baisse de lacuit visuelle
dme papillaire
Nvrite optique volue :
atrophie optique (papille nette et ple)
atteinte chiasmatique
hmianopsie bitemporale
compression par tumeur hypophysaire +++
Atteint rtro chiasmatique
Atteinte binoculaire
Lsion trouble controlatral
Hmianopsie latrale homonyme
Quadranopsie
Lsion corticale

84

Examen neurologique

Unilatrale : hmianopsie ou quadranopsie

85

Signes associs :
lsion gauche
Alexie sans agraphie (trouble de la lecture mais pas
de lcriture
Examen neurologique

Agnosie des couleurs


Agnosie des objets (les reconnait quand il les tient
dans sa main)
Lsion droite
Prosopagnosie : ne reconnait pas les visages
Bilatrale : ccit centrale, RPM conserv, anosognosie
NB le RPM est aboli si atteinte pr chiasmatique, mais
conserve en cas datteinte centrale

Oculo-motricit
innervation:
Extrinsques : 3 nerfs :
III : DS, DI, DM, PO et releveur de la paupire suprieure
IV : GO
VI : DL
Intrinsque :
Parasympathique : constriction de la pupille
Sympathique : dilatation de la pupille
Fonction des muscles
DS et DI : verticalit en abduction (vers lext)
PO (haut) et GO (bas): verticalit en adduction
DM : attire le globe vers lint
DL : attire le globe vers lext
Smiologie de loculo-motricit
Diplopie : vision double (dans le territoire)
Premier signe dune paralysie oculaire
Strabisme : dfaut de paralllisme
Diplopie horizontale si strabisme Hz
Interne : convergent
Externe : divergent
Strabisme non paralytique pas de diplopie
Dcalage verticale : diplopie dans le plan vertical
Mydriase
Examen neurologique
86

Myosis
Anisocorie : ingalit pupillaire
Signe de paralysie des nerfs moteurs de lil
Nerf abducens (VI)
Diplopie Hz, strabisme interne
Nerf trochlaire (IV) (GO)
Diplopie oblique, limitation de labaissement de lil en
adduction
Oculomoteur (III)
Diplopie variable
Ptosis (Nb : fermeture de lil : VII)
Strabisme externe
Mydriase aractive
Abolition RPM direct mais conservation du consensuel
Paralysie dans toutes les directions sauf en abduction (EXT)
Paralysie du regard
Lies un centre du tronc crbral
Les deux yeux sont atteints en mme temps
Paralysie de la latralit du regard
Lsion protubrantielle
Dviation du regard trs marque
Paralysie du cot oppos de la lsion
Regard tourn du cot oppos la lsion
Lsion au dessus de la protubrance
Regard tourn vers la lsion
Paralysie de la verticalit du regard et / ou de la convergence
Lsion msencphalique
Possibilit de troubles pupillaires
Ophtalmoplgie internuclaire antrieure
Trouble bilatral : diplopie binoculaire horizontale qui disparait
quand on cache un il.

87

Examen neurologique

A lexamen : un il ne va pas en DD, lautre il a des secousses


nystagmiques
Le malade est capable de loucher ce nest pas un trouble
musculaire mais une paralysie de fonction
Origine : lsion de la bandelette longitudinale postrieure dans le
partie du tronc crbral appele tegmentum
Motricit pupillaire
Atteinte de la voie irido-constrictrice
Mydriase toujours penser une atteint du III
(parasympathique)
Exploration du RPM :
RPM aboli totalement : voie effrente atteinte : III
RPM consensuel conserv : voie affrente atteinte : II
Autre causes de mydriase :
Collyre ou mdicaments atropiniques
Botulisme
Sd dAddie : atteinte isole du SN vgtatif
Individus gns par la lumire vive
Mydriase fluctuante (constriction lente mais intense et
dcontraction lente)
Rflexes rotuliens abolis
Compression du III : tumeurs, hmatomes extraduraux,
anvrismes
Atteinte de la voie irido-dilatatrice
Sd de CBH
Myosis
Ptosis
Enophtalmie
RPM normal
Causes trs varie (trajet du sympathique long et tortueux)
Signe dArgyll-Robertson
Myosis irrgulier

88

Examen neurologique

Abolition du RPM
Conservation de la contraction pupillaire laccommodationconvergence
Causes :
Neuropathie vgtatives
Syphilis tertiaire
Autre causes de myosis
Lsion protubrantielles
Myosis serr bilatral
RPM conservs
Causes mdicamenteuses
Collyres myotiques (prostigmine)
Intoxication au opiacs

Nerf trijumeau (V)


3 branches
Ophtalmique V1
Maxillaire sup V2
Maxillaire inf. V3
Smiologie motrice
Muscles masticateurs
En cas de pathologie : atrophie de ces muscles : masster ++
asymtrie du visage
Smiologie sensitive
Douleur : nvralgie du trijumeau
Reflexe corne (fermeture automatique de la paupire si contact de
la corne)

Nerf facial (VII)


Somato-moteurs
Partie inf. : zone pribuccale
Atonie (diminution dun organe contractile)

89

Examen neurologique

Commissure labiale tombante


Lvres hypotoniques
Fuite de salive
Perte du tonus du muscle peaussier situ entre la mandibule et la
clavicule
Signes visibles au repos et accentus leffort
Impossibilit de siffler ou gonfler les joues
Lors de sourire, la bouche est attire vers le cot sain
Partie sup : muscle orbiculaire des paupires
Absence de fermeture de lil du cot oppos la lsion
Ascension du globe oculaire (signe de Charles Bell)
Pendant le sommeil, les yeux ne se ferment pas
Aplatissement des rides du front
Signes visibles de faon volontaire et automatique (absence de
dissociation automatico-volontaire
Absence de rflexe stapdien hyperacousie
Somato sensitif
Hypoesthsie du conduit auditif
Viscro-moteur
Tarissement des glandes lacrymales risque dulcration cornenne
Viscro sensitif
Sensibilit des 2/3 antrieurs de la langue, pour les gouts
lmentaires
Agueusie pour les 2/3 antrieurs de la langue

Nerfs mixtes
Glosso-pharyngien (IX)
Rle :
Sensibilit du tiers postrieur de la langue
Motricit des muscles stylo-pharyngien, stylo-glosse, et constricteur
sup du pharynx (rle +++ dans la dglutition)

90

Examen neurologique

Scrtion des glandes parotides (sous maxillaire et sublinguales


innerves par le VII)
Reoit des infos du corpuscule carotidien (rgle le fonctionnement
des centres vasomoteurs et respiratoires)
Atteinte
Trouble de la dglutition
Signe du rideau : dplacement de la paroi postrieure du pharynx du
cot oppos de la lsion la phonation (dite aaaah )
Nvralgie

Pneumogastriques (X)
Rle :
Motricit des muscles constricteurs du pharynx inf. et moyens
Motricit du voile du palais (parole et dglutition)
Motricit du larynx cordes vocales
Atteinte
Paralysie du voile du palais :
Rhinolalie (vois nasillarde)
La dglutition de liquide le fait remonter par le nez
Voile du palais attir vers le cot sain la phonation
Pas de contraction rflexe du voile au toucher
Paralysie des cordes vocales
Dysphonie (voix enroue, voire bitonale)
Si les deux cordes sont paralyses : dyspne larynge mort (on
ne peut plus respirer)
Dysphagie
Fausses routes
Troubles cardio-respiratoires gravissimes

Spinal (XI)
Rle
Motricit du trapze (haussement des paules)
Motricit du sterno-clido-mastodien (rotation de la tte)

91

Examen neurologique

Atteinte
Chute du moignon de lpaule
Faiblesse de la rotation de la tte

Grand hypoglosse (XII)


Dysarthrie par faiblesse articulaire (difficult articuler les consonnes)
Gne alimentaire
Quand on tire la langue : dviation vers le cot paralys (paralysie
priphrique comme centrale)
Amyotrophie et fasciculation prcoces (paralysie priphrique)

92

Examen neurologique

Appareil Locomoteur

Smiologie Rhumatologique

Interrogatoire
Ne pas oublier :
Profession (lombalgie,)
Activit rptitive (douleur articulaire)
Loisirs (sports, jardinage, bricolage)

Signes fonctionnels
La douleur
Dbut (facteur dclenchant, brutal, progressif)
Sige (principal, irradiation)
Type (brlure, lectrique, profonde)
Rythme ou horaire
Inflammatoire (origine infectieuse, tumorale ou maladie primitive
inflammatoire)
Douleur survenant (non influence par) au repos : rveils
nocturnes en 2e partie de nuit (immobilisation douleur)
Calme par la mobilisation articulaire
Raideur matinale, ou aprs un repos
Drouillage de plus de 30 minutes
Mcanique ou dgnratif (ex : arthrose)
Favorise par la mobilisation articulaire
Calme par le repos : rveil nocturne car mouvements nocturnes
Sans raideur matinale (ou drouillage bref)
Intensit : chelle EVA 0 10 prise en charge partir de 4
volution (effet des traitements)

93

Appareil locomoteur

Impotence fonctionnelle
Lsion incapacit handicap
Cause (boiterie, blocage mniscal, ressaut, instabilit, ankylose)
horaire, mcanisme
Retentissement
Quantification

Signes objectifs dcrits par le patient


Gonflement
Dformation
Modification

Signes physiques
Inspection
Gnrale
Dformations
Modifications volumes musculaire
Locale : site en cause

Palpation
Douleur :
Localisation : articulaire, pri articulaire...
Irradiation (+phnomne de la sonnette)
panchement articulaire
Gonflement de larticulation
Dformation osseuses (tumeur)
Douleur, contracture musculaire

Mobilisation articulaire
Active : le patient bouge lui-mme
Passive : le mdecin mobilise
Intrt de lamplitude

94

Appareil locomoteur

Force musculaire
Cotation de 1 5 (dj vue)

Signes biologiques
Caractristiques de linflammation
NFS
Polynuclose neutrophile
Thrombocytose
Anmie
Augmentation de la vitesse de sdimentation
Normalement : h < 20 min
Si inflammation VS est plus leve (donc dure de sdimentation
moindre)
Augmentation des protines sriques de linflammation
Haptoglobine
Alpha2 globulines
Orosomucode
Protine C Ractive (CRP) +++

Analyse du liquide articulaire


Macroscopie

Microscopie
Biochimie
bactriologie

95

Normal
Citrin clair
Visqueux/filant
< 1000
cellules/mm3
< 50 % de PN
Pas de
microcristaux
Protines < 30g/l
strile

Mcanique
Citrin clair
Visqueux/filant
< 3000
cellules/mm3
< 50 % de PN
Pas de
microcristaux
Protines < 30g/l
strile

Inflammatoire
Trouble
puriforme
> 3000
cellules/mm3
> 50 % de PN
microcristaux
Protines > 40g/l
septique

Appareil locomoteur

Smiologie articulaire
Arthrose
Dgnrescence du cartilage non due au vieillissement
Souvent une seule articulation atteinte au mme moment
Signes cliniques
Douleur :
Dbut progressif
Siege : localisation prcise au niveau de larticulation (pas
dirradiation)
Horaire mcanique (augmentant dans la journe)
Dure : chronique : plusieurs mois / anne
Signes associs :
gne fonctionnelle proportionnelle lavance de larthrose
(va jusqu la raideur voire limpotence si articulation
dtruite)
limitation des mouvements variable et croissante avec le
temps
Aspect :
Tumfaction irrgulire, localise
Coloration et chaleur cutane normale
Palpation non ou peu douloureuse
Attitude vicieuse et dformation possible ultrieurement
(ankylose)
Signes biologiques :
Pas de Sd inflammatoire
Liquide dpanchement : mcanique
Signes radiologiques
Lsions lmentaires
Pincement localis de linterligne articulaire
Ostophytose
Condensation osseuse sous chondrale

96

Appareil locomoteur

Godes osseuses sous chondrales dhyperpression


Caractristiques
Lsions ne sont pas toujours prsentes
Chronologie variable

Arthrite
Signes cliniques
Douleur
Dbut brutale en quelques heures
Siege : localisation diffuse sur toute larticulation
Horaire inflammatoire
Dure
Aigue : < 1 mois
Chronique : > 6 semaines
Signes associs :
Raideur et impotence fonctionnelle prcoce par la gne lie
la douleur (limitation des mouvements actifs et passifs)
Attitude vicieuse du membre
Fivre et AEG selon le type de larthrite
Aspect
Tumfaction visible et palpable, diffuse, rgulire et effaant les
reliefs (panchement articulaire rnitent la palpation)
Rougeur et chaleur locale augmente
Signes biologiques
Syndrome inflammatoire (VS augmente, CRP augmente,
hyperleucocytose, alpha-2 globuline augmente)
Signes radiologiques
Lsion lmentaire
Dminralisation piphysaire en bande
Pincement diffus de linterligne articulaire
rosion osseuses sous-chondrales et godes (dminralisation)
priphriques

97

Appareil locomoteur

Dsaxation articulaires
Caractristiques
Lsions toujours prsentes et se succdent dans un ordre
chronologique
Des lsions darthroses surviennent tardivement

Smiologie osseuse
Lsion
Lyse / condensation
Peut concerner os trabculaire / cortical
Dformation
Exemples
Ostoporose
Fragilisation du squelette
Fractures vertbrales
Hypercyphose dorsale
Les cotes ont tendance rentrer dans le bassin plis cutans
abdominaux
ostomalacie (dfaut de minralisation)
Mtastase
Maladie de Paget (os paissi avec trave dsorganises et
anarchiques) dysplasie fibreuse

98

Appareil locomoteur

Grands cadres nosocomiaux


Affections articulaires
Rhumatismes inflammatoires chroniques
Terrain

Polyarthrite
rhumatode
Femme, 40 ans

Lsion lmentaire

Synovite inflammatoire

Atteinte articulaire

volution

Articulation
priphrique + rachis
cervical
Polyarthrite distale
symtrique
Chronique, additive

Radiographie

Arthrite inflammatoire

Distribution articulaire

Spondylarthropathie
inflammatoire
Homme, 25 ans
Terrain gntique
particulier : HLA B27
Enthsite
inflammatoire
Rachis lombo-sacr et
dorsal + enthses
Oligoarthrite
asymtrique
Chronique ou
intermittente (phases
de rmission)
Enthsite
inflammatoire

Arthrose des membres


Mb sup rarement touch (sauf au niveau de la main)
Mb inf. : surtout hanche et genoux

Pathologie mcanique et dgnrative du rachis


Lombalgie et cervicalgie
Sciatique, cruralgie et nvralgie

Arthropathies mtabolique
Lies la production de microcristaux dans larticulation
Ex : goutte (ac. Urique) et chondrocalcinose articulaire
(pyrophosphate de calcium)

99

Appareil locomoteur

Arthrite infectieuse

Affection priarticulaire
Touche les structures autour de larticulation (tendon, ligaments)

Maladies osseuses
Ostopathies endocrino-mtabolique
Ostoporose
Hyperparathyrodie primitive
Ostomalacie
Tumeur osseuse
Mtastase osseuse
Tumeur primitive des os : mtastase migrant lextrieur de los
risque de se propager lextrieur de los
Maladie de Paget, dysplasie osseuse

100

Appareil locomoteur

Smiologie orthopdique
Fractures
La peau
Ferme
Ouverte
Stade 1 : plaie punctiforme
Stade 2 : plaie plus franche et plus longue
Propre
Souille (cailloux)
Stade 3 : lsions cutanes importante (perte de peau) gravit+++
Contuse : fracture ferme risque
Doit tre note car risque de ncrose
Lsions superficielles ou excoriation
Risque dinfection
oprer avant infection
Plaie dite contamine pendant les 6 premires heures
Plaie infecte partir de 6h

Sige
piphysaire: interrompt la surface articulaire
Mtaphysaire : touche la rgion spongieuse de los
Diaphysaire : touche los cortical

Trait

Transversal
Oblique court (trait de longueur infrieure deux fois le diamtre)
Oblique longue
Spirode
3e fragment
Comminutif

101

Appareil locomoteur

Bi ou tri-focale
Dplacement

Sans
Angulation
Baonnette
Dcalage (rotation)
Engrene

Complications
Cutane
Neurologiques
Artrielles

Association lsionnelle
Monteggia
Fracture ulna + luxation radius

Galeazzi
Fracture radius + luxation ulna

Consolidation osseuses
Phases de consolidation
Caillot : 0 8h
Dbris
Inflammation : augmentation des lacs capillaires, vasodilatation,
exsudation
Histiocytes (nettoyage)
Prolifration cellulaire : 8 24 h
Dans les tissus mous (prioste et tissus adjacents)
+ ncrose des extrmits osseuses
Cal mou : J2 J30
Hmatome envahi par bourgeons vasculaires
Cal fibreux (contention)
Phnomne priost

102

Appareil locomoteur

Mtaplasie cartilagineuse
Cal dur : J30 J90
Calcification endochondrale de type lamellaire
Remodelage : M3
Volume diminue
Rorganisation en os cortical haversien

Prioste
Recouvre los
Vritable membrane osto formatrice
2 couches
Externe : fibreuse (insertions musculaire et ligamentaires)
Interne : ostogne

Rsistance du cal
Limmobilisation favorise la consolidation
La chirurgie perturbe la consolidation

volution dfavorable de la consolidation


Pseudarthrose
Mobilit anormale qui persiste au milieu de los, saccompagne dun
retard de consolidation
Elle peut tre :
Atrophique : pas dos form
Hypertrophique : le prioste nest pas all au bout de
lossification
Septique
Cals vicieux
Mise en place dun cal solide mais en mauvaise position
Dsaxation du membre, voire raccourcissement
Varum, Valgum, rcurvatum

103

Appareil locomoteur

Smiologie rgionale
Rachis
Statique rachidienne
Plan frontal
Axe rachidien normalement rectiligne dans le plan frontal
Processus pineux aligns axe de symtrie du corps
Plan sagittal
Lordose cervicale et lombaire
Cyphose dorsale et sacre

Mobilit rachidienne
Rachis cervical :
Quand le patient est droit, dos au mur, locciput doit normalement
toucher le mur. En cas dincapacit, on mesure la distance occiput
mur
Rachis dorsal
Mesure de lampliation thoracique
Expiration force mesure du diamtre thoracique au niveau
de la ligne mamelonnaire
Inspiration force mme mesure
La diffrence doit tre dau moins 5 6 centimtres
Rachis lombaire
Indice de Schber
On appose une marque sur la peau au niveau de la ligne joignant
les crtes iliaques sur laxe rachidien (L4 L5) au repos, puis 10
cm au dessus
Le patient se penche en avant sans plier les genoux la distance
doit tre maintenant dau moins 15 cm
On peut aussi mesurer la distance main sol

104

Appareil locomoteur

Troubles statiques
Attitude scoliotique
Rupture de laxe rectiligne
Absence de symtrie des deux cots du corps
paule tombante
Voussure ou gibbosit du dos (bombement)
Observe notamment lors dune ingalit des membres infrieurs
(lAS compense la mauvaise position du bassin)
Scoliose vrai
Def : Rotation des corps vertbraux
Saillie dorsale des cotes gibbosit
Mesure de langle de Cobb
Sommet de la scoliose = vertbre la plus rote
Angle de Cobb : angle form par la runion dune droite passant
par le plateau infrieur de la dernire vertbre rote et dune
droite passant par le plateau suprieur de la premire vertbre
rote
Hypercyphose/hyperlordose

Syndrome rachidien
Ensemble des symptmes accompagnant les affections touchant le rachis
Douleur rachidienne (mcanique ou inflammatoire)
Raideur rachidienne
Attitude antalgique et contracture musculaire paravertbrale

Syndrome radiculaire
Associe
Douleur radiculaire de trajet cervical ou lombaire
Signe dirritation radiculaire
Impulsivit de la douleur
Sonnette radiculaire
Palpation appuye du rachis douleur vive

105

Appareil locomoteur

En cas de hernie discale douleur la palpation de la hauteur


de la hernie
Douleur ltirement de la racine (douleur strictement localise sur
le trajet du nerf et pas seulement la racine lombaire)
Manuvre de Lasgue nerf sciatique
lvation de la jambe en extension chez un sujet en
dcubitus dorsal
Manuvre de Lri nerf crural
lvation de la jambe en extension chez un sujet en
dcubitus ventral
Membre sup : quivalent de la manuvre de Lasgue
Le patient tourne la tte du cot oppos la douleur
Il positionne le membre douloureux en extension et
abduction

Trajets radiculaires
L4 : quadriceps
Fesse
Face ant de la cuisse
Genoux
Face ant tibia
Dpasse rarement la cheville
L5 : releveur de la cheville
Fesse
Face lat cuisse
Face lat jambe
Passe en avant de la mallole ext
Dos du pied
Gros orteil
S1 : reflexe achillen et extension de la cheville
Face post cuisse
Face post jambe
Bord ext et plante du pied

106

Appareil locomoteur

Si la force motrice mesure obtient un score < 3/5


Allez direct aux urgences car risque de sciatique paralysante (urgence
chirurgicale traiter dans les 6h)
Toujours penser rechercher des signes de gravit :
Paralysie / diminution du tonus musculaire
Diminution de la sensibilit
Sd de la queue de cheval (troubles sphinctriens,)

Signes neurologiques dficitaires (moteurs et sensitifs)


Signes moteurs : Diminution ou disparition dun reflexe
Reflexe Bicipital
Stimulation : percussion du tendon du biceps au pli du coude
Rponse : flexion du coude
Racine : C5 C6
Reflexe stylo-radial
Stimulation : Percussion du processus stylode du radius
Rponse : flexion du poignet
Niveau racine : C5 C6 C7
Reflexe cubito-pronateur
Stimulation : percussions du processus Stylode de lUlna
Rponse : bauche de pronation
Racine : C8
Reflexe rotulien
Stimulation : percussion du ligament patellaire
Rponse : extension du genou
Racine : L3 L4
Reflexe Achillen
Stimulation : percussion du tendon achillen
Rponse : flexion plantaire du pied
Racine : S1 S2
Rflexe tricipital
Stimulation : percussion du tendon du triceps au dessus du coude, le coude
flchi, paume tourne vers le corps
Rponse : extension du coude

107

Appareil locomoteur

Racine : C7
Signes sensitifs

108

Appareil locomoteur

Rachialgie aigu ou chronique


Associe : Syndrome rachidien + anomalies radiologiques
Lumbago =
Fissure de lanneau fibreux voire rupture et engagement du nuclus
pulposus
Provoque blocage et douleur position antalgique
Si saillie du disque en dehors hernie discale conflit discoradiculaire lorigine de la sciatique

Radiculalgie cervicale et lombaire dorigine dgnrative :


Associe : syndrome rachidien + syndrome radiculaire
Recherche dlments en faveur dune origine discale de la douleur
Sd de la queue de cheval :
Troubles vsico-sphinctriens
Urgence ++

109

Appareil locomoteur

paule
Douleur de lpaule
Priarthrite scapulohumrale ou arthropathie glno-humrale
Sige au moignon de lpaule
Irradiation au bord externe du bras
Douleur plus haut situe
Pathologie acromio-claviculaire
Ou irradiation partir du rachis
Douleur postrieure
Origine dorsale ou viscrale
Douleur antrieure
Origine paritale ou viscrale

Examen de lpaule
Galbe de lpaule
Disparition si luxation scapulo-humrale (aspect dpaulette)
Amyotrophie du deltode, supra pineux
Rythme, amplitude
Vrifier (actif/passif) :
Abduction : 90 160 180
adduction : 10 30
antpulsion : 50 160 180
rtropulsion : 25
rotation externe : 40 80
rotation interne : 35 (rachis +++)
Pour ne mesurer que lamplitude du bras (sans mouvement de la
scapula) main sur lpaule
Si Actif + passif diminu : pathologie articulaire
Si actif < passif : pathologie de la coiffe
Lev du bras : le mouvement doit tre ample et harmonieux (ne doit
pas tre dcompos ou bloqu)

110

Appareil locomoteur

Arc douloureux : zone damplitude o le patient dvie le mouvement


de son bras pour viter une douleur au cours dun mouvement
Recherche de signe de conflit : douleur
Manuvre de Neer :

111

Derrire le sujet, une main sur lpaule (empche la bascule


de la scapula
Lexaminateur fait un mouvement dabduction en
antpulsion de 30
Sil existe un conflit : douleur aprs 90 (conflit entre la tte
de lhumrus et les tendons des rotateurs).

Appareil locomoteur

112

Manuvre de Yocum

Le sujet met sa main sur lpaule oppose


On soulve le coude
Si conflit = douleur
Manuvre de Hawkins

Appareil locomoteur

Bras du sujet en antpulsion


On produit une rotation interne qui provoque une douleur si
conflit
Test de lintgrit des tendons de la coiffe
Palm-up test :

113

Le patient se tient debout, les bras en ant-pulsion, les


coudes en extension.
Le patient doit lever le bras contre rsistance du mdecin
Explore lintgrit du chef long du biceps

Appareil locomoteur

Manuvre de Jobe

114

Le patient est actif


Il place ses membres en abduction 40-50 et en antpulsion
de 30 la paume vers le bas
Il tente de rsister la pression vers le bas que fait
lexaminateur sur ses avant bras
Sil ne peut rsister, cela indique que le tendon du supra
pineux est rompu (manuvre positive)
Si le tendon nest pas rompu, il peut y avoir douleur (conflit),
mais il rsistera
Manuvre de Patte

Appareil locomoteur

115

Teste le muscle infra-pineux


Le patient fait une rotation externe contre rsistance coude
dcoll du tronc ou non
Sil ne peut la faire : lsion du tendon

Appareil locomoteur

Manuvre du Lift-Off (ou de Gerber)

116

Teste lintgrit du sub-scapulaire


Le patient met la main dans le dos (paume vers larrire) et
pousse en arrire, la main plat
Si le tendon est rompu, il est incapable de le faire

Appareil locomoteur

Manuvre du belly-press

Teste aussi le sub-scapulaire


Le patient pose ses mains sur son ventre (en les runissant)
et on lui demande de rsister si on tente de les enlever
Cette rsistance ncessite lintgrit du tendon du muscle
sub-scapulaire

Tableau de la priarthrite scapulo-humrale


Concerne toute la pathologie de la coiffe des rotateurs
Maladie dgnrative touchant les tendons
Il y a 4 grands tableaux
Lpaule douloureuse simple
Tendinite : souffrance du tendon lie une hypersollicitation
Mobilit normale ou modrment diminue
Douleur, active comme passive
Est normalement ponctuel mais peut devenir chronique
paule hyperalgique

117

Appareil locomoteur

Grande douleur, au repos comme lutilisation


Mobilit trs rduite passive comme active (voire inutilisable) en
raison de la douleur
paule enraidie
Trs peu mobile, activement comme passivement
Raideur de larticulation
Lie la rtraction de la capsule articulaire
paule pseudo paralytique
Rupture des tendons de la coiffe des rotateurs
Nest pas forcment douloureuse
Limitation de la mobilit en actif
Mobilit en passif normale

Arthrose de lpaule
Homarthrose = arthrose primitive de lpaule o la coiffe est intacte et la
tte glnodale est bien imbrique dans sa cavit
Signe darthrose radiologique
Homarthrose excentre = lie une rupture de la coiffe et ascension de
la tte humrale
Radio : rupture du cintre cervical (= continuit infrieure entre la
tte acromiale et la scapula), rduction de lespace sous acromial

Fracture de la clavicule
Dplacement typique
Fragment interne soulev (saillie de la clavicule possible)
paule affaisse
Le fragment distal bascule et chevauche
Attitude des traumatiss du mb sup
Attitude des traumatiss du mb sup :
Sujet qui tient son membre bless, coude flchi par son avant bras et
sa main.
Tte incline du cot bless

118

Appareil locomoteur

Raccourcissement du moignon de lpaule


Douleur exquise quand on touche la saillie de la clavicule
Complications
Vasculaires (pouls radial, coloration)
Nerveuse (sensibilit)

Disjonction acromio-claviculaire
Mcanisme
Choc direct sur lpaule
Chute sur le moignon de lpaule
Sports ++ (vlo, judo)
Stades :
1 : entorse simple (les verrous sont intacts)
2 : rupture des ligaments Acromio-claviculaires
3 : ruptures prcdentes + Conode et Trapzode
4 : ruptures prcdentes + chape delto-tropzienne rompue
Signes cliniques
Saillie de la clavicule
Douleur localise
Signe de la touche de piano (on appuie sur la clavicule : elle sabaisse
et remonte toute seule)
Recherche dun tiroir antro-postrieur qui est un signe de gravit :
lextrmit ext de la clavicule va davant en arrire la manipulation.
Radio : demander une radio centre sur les acromio-claviculaires

Disjonction sterno-claviculaire
Rare
Peut tre antrieure ou postrieure

Luxation de lpaule
La plus frquente est la luxation antro interne de lpaule
Mcanisme
Chute sur la main

119

Appareil locomoteur

Rotation externe + abd


Raret chez lenfant
Inspection de face
Raccourcissement du moignon de lpaule
Signe de lpaulette
Cou de hache externe
Tte humrale en avant
Saillie de lacromion en dehors (signe de lpaulette)
Vacuit de la glne
Bras en abduction et rotation externe
Radio
La tte nest pas en face de la glne
Elle se projette en avant ou en dessous
Dpister fracture du trochiter et encoche sur la tte
Palpation de face
Vide sous acromial
Inspection de profil
Saillie de la tte qui donne une voussure sous la coracode
paississement du moignon de lpaule
Palpation de profil
Palpation de la tte humrale
Complications
Risque de lsion du nerf axillaire (sensibilit du moignon de lpaule
et muscle deltode) hypoesthsie du moignon de lpaule
Recherche le pouls radial (artre axillaire lse ?)

Lsions associes
Fracture du trochiter
Fracture antrieure de la glne
Encoche cphalique
Frquentes, graves et rcidive ++

120

Appareil locomoteur

Fracture de lextrmit suprieure de lhumrus


Signes
Grosse paule douloureuse
Ecchymose qui descend le long du thorax
Recherche de complication (sensibilit et motricit de la main)
Compter le nombre de fragments

Fracture de lhumrus
Rechercher une atteinte du nerf radial
Tester le relvement du poignet
Sensibilit de la partie dorsale de la main au niveau des deux
premiers doigts
Complications
Ouverture cutane
Lsion des vaisseaux
Lsion du nerf radial

Prono-supination
De 0 180 si
Longueur des 2 os intacte
Courbure pronatrice du radius doit tre conserve
2 articulations radio-ulnaire mobiles
Membrane interosseuse intacte
Pas de dcalage de lun des deux os

Fracture de lextrmit distale du radius


Extra-articulaire
Pouteau Colles
Goyrand

Dplacement post
Dplacement ant
Mcanisme
Frquente chez les femmes ges
Sujet jeune : sport ++
Chute sur la main

121

Articulaire
Marginale post
Marginale ant

Appareil locomoteur

Compression + hyperextension (ou hyperflexion)


Trait situ 2,5 cm de larticulation RC
Signe :
dformation en dos de fourchette
inclinaison radiale

La hanche
Mouvements de la hanche

Extension: 0 30
Flexion : 120 145
Abduction : 30 45
Adduction : 25 30
Rotation externe : 30
Rotation interne : 50

Douleur de la racine du membre infrieur :


mesurer le primtre de marche
douleur articulaire
localisation souvent inguinale
irradie souvent la face ant de la cuisse, parfois jusquau genou
existe des cas ou la douleur ne sexprime quau genou
rarement : douleur postrieure la fesse ou externe
pathologie priarticulaire
tendinopathie du moyen fessier
souvent lie des pathologies de la hanche
douleur situe la face ext de la hanche
Pathologie radiculaire
Tableau clinique non strict
Souvent douleur essentiellement la cuisse
Difficile de le distinguer de la pathologie articulaire
Pathologie osseuse
Douleur la face antrieure de la cuisse

122

Appareil locomoteur

Localisation prcise importante

Le genou
Pathologie du genou
Touchant le sujet jeune :
Mnisque
Entorse (lig crois ant, lig coll md)
Rotule (syndrome rotulien douloureux, luxation)
Sujet g (50 ans)
Mnisque (plus rare)
Rotule (arthrose)
Interrogatoire
Terrain o a eu lieu le traumatisme
Antcdents
Accident : comment ?
Traitement initial (glace, repos, anti-inflammatoires)
Symptomatologie
Mouvement effectu par le membre au moment de laccident
Craquement
douleur (dcrire tous les aspects de la douleur)
instabilit
dans laxe (insuffisance des muscles extenseurs ou pb de
rotule
dans un mouvement de pivot contact (pied pos au sol,
pivote et tourne) = instabilit dans un mouvement de
rotation (instabilit des ligaments intra articulaire lig
crois ant ++)
blocage
en extension
en flexion
panchement
liq articulaire hydrarthrose

123

Appareil locomoteur

sang hmarthrose
microbes infection
traitement initial
repos, glace, anti-inflammatoires, immobilisation, poursuite des
activits
examen clinique
mobilit : 0 0 150 (extension pos. Neutre Flexion)
morphotypes
dans le plan frontal
genu varum distance entre les deux genoux, les pieds
joints
souvent chez lhomme
genu valgum distance entre les deux chevilles les genoux
joints
chez la femme faux genu valgum possible en raison
dune accumulation de graisse dans les hanches
normo accs
dans le plan sagittal
morphotype classique : hanche-genou-pied aligns
rcurvatum : pied avanc et genou en arrire
flessum : on ne peut tendre le genou
vrification de la mobilit (active puis passive)
0 5 de rcurvatum
140 de flexion
Signe du rabot
Lexaminateur pose la main sur le genou
Le patient fait un mouvement de flexion extension
Si sensation de craquement et/ ou daccroc signe non
rvlateur mais prsent lors darthrose ou darthrite.
Signe de Smillie
Patient en dcubitus dorsal

124

Appareil locomoteur

Genou en extension lexaminateur dplace fortement la


rotule vers lextrieur
Le sujet larrte car craint la luxation (pas seulement une
douleur) valeur de prsomption lors dinstabilit
rotulienne
Recherche dun panchement
Signe du glaon : on appuie sur la rotule mouvement similaire
celui dune touche de piano (si positif ponction du liquide
articulaire
Manuvre de cabot :
Le talon repose sur la crte tibiale controlatrale. Le genou est
progressivement flchi tandis que le talon suit la crte tibiale. Ce
mouvement peut provoquer une douleur externe.
Sensibilisation des mnisques
Signe de McMurray : signe de crissement quand on appuie sur le
mnisque avec le doigt lors dune flexion 90 (test peu sensible)
Grinding test : le patient se positionne sur le ventre, genou pli
90, le mdecin appuie sur le pied pression plus importante
que le test prcdent on reproduit la douleur
Diagnostic dune lsion du ligament crois antrieur
En extension : avance excessive du tibia en avant tiroir
antrieur
Test de Lachmann : patient allong sur le dos, on maintient le
fmur et on tire le tibia vers lavant arrt mou (du la
prsence des muscles et de la peau)
Manuvre du ressaut : mouvement dsagrable o on cherche
reproduire la subluxation du tibia par rapport au fmur positif
Diagnostic dune lsion du ligament crois postrieur
Tiroir postrieur
Lachmann : arrt dur retard (on part de plus loin en arrire)
Ressaut rotatoire inverse

125

Appareil locomoteur

Rsum du test de lachman


Ligaments intacts
Arrt dur
Rupture lig. crois ant
Arrt mou
Rupture lig. Crois post
Arrt dur retard

Les diffrentes boiteries


Boiterie antalgique
Dmarche qui soulage la douleur
Son la dmarche modifi (long lger long lger)
paule du ct douloureux qui se soulve pour soulager
Boiterie du moyen fessier (boiterie de Trendelenburg)
Abducteurs de la hanche dficients moyen fessier
Rencontr dans les maladies :
Neurologiques (atteinte L5) : atteinte de la commande nerveuse
Musculaire (Duchesne)
Anomalie de structure du bassin
Trendelenburg ngatif

Sur un pied, le bassin bascule vers le haut du ct oppos


quilibre le bassin
Pas de bascule du tronc

Trendelenburg positif

Pied du cot affect, le bassin bascule vers le bas du cot oppos


Compense en basculant les paules du cot affect

Boiterie du grand fessier


Le patient se penche en arrire durant la phase dappui sur le ct
affect pour ne pas tomber
Boiterie par raccourcissement
Bascule du tronc et de la tte vers le bas du ct le plus court lors de
la phase dappui

126

Appareil locomoteur

Le pied
Morphotypes
Pied gyptien I > II
Pied carr I = II
Pied grec II > I

Troubles statiques
Pied creux
Excs dincurvation de laxe du pied en antro-postrieur
Excs dappui en avant et en arrire
Diminution de la largeur de listhme, dcline en trois degrs
I
II
III

Entraine
Surcharge de ttes mtatarsiennes mtatarsalgies
Durillons plantaires
Griffe des orteils et cors

127

Appareil locomoteur

Favorise lentorse de cheville car stabilit moindre


Pied plat
Plus rare
Souvent asymptomatique
Souvent associ un valgus du talon
Tendinopathie du tibial postrieur
largissement de listhme : encore 3 degrs
I
II
III

Avant pied ancestral


Insuffisance di 1er rayon + metatarsus valgus
Aboutit lhallux valgus : gros orteil dsax et part en dehors
(langage courant : les oignons)
Bursite mdiale
Luxation du 2e orteil
Difficult de chaussage ++

128

Appareil locomoteur

Rappel des diffrents testing musculaires


Muscle
Biceps
Extenseur Poignet
Triceps
Flchisseur Poignet
Pince Grossire
Flchisseur Hanche
(Ilio-Psoas)
Quadriceps
Flech. Dorsal cheville
Triceps Sural
Ischio-Jambiers
Moyen Fessier
Grand Fessier

129

Racine
C5
C6
C7
C8
C8 D1

Exemple de Test
Flexion contrarie de lavant-bras
Extension contrarie du poignet
Extension contrarie de lavant-bras
Flexion contrarie du poignet
Faire serrer la main
Patient en dcubitus dorsal : flexion
D12 L1
contrarie de la hanche
Position spciale : Patient en dcubitus
dorsal, lexaminateur bloque la cheville
L3 L4 et passe une main sous le genou du
patient. On lui demande dcraser celleci avec larrire de son genou
L4 L5 Le patient marche sur les talons
Le patient marche sur la pointe des
S1
pieds
Le patient doit ramener ses talons ses
fesses contre rsistance
En dcubitus latral, le patient doit lever
la jambe (abduction) avec la jambe
oppose flchie 90 sur la table
dexamen
Patient debout, avachi sur la table
dexamen, lve la jambe en arrire

Appareil locomoteur

Mdecine Interne et Maladies


Infectieuses

Fivre

Dfinition

T > 37.5C le matin ou 37.8C le soir


Prise buccale ou axillaire: + 0.5C
Aigu < 5 jours
Persistante ou prolonge > 20 jours
Attention
Nle de la T entre matin et soir (pic 18h)
Toute activit physique la T
Mcher du chewing gum augmente la T
Digestion: Augmentation d1C
Lovulation la T (entre 0,5 et 1C en 2e partie de cycle
Sujets gs >80 ans, ajouter 1C (diminution de la thermorgulation)
Traitements masquants (Anti-inflammatoires, Corticodes, )
1C = 10 BPM (exception typhode)
prendre la T le matin au repos
axillaire : 10 min
rectale: 1 min

lments dinterrogatoire
Ne surtout pas oublier les ATCD personnels :
Tuberculose ancienne
Cancer considr comme guri
Prothse
Sondage, infiltration, cathter,
Vrifier les voyages anciens et rcents (maladies tropicales)

130

Mdecine interne et maladies infectieuses

Vrifier si la personne possde des animaux (chat, chien tiques,


oiseaux,)
Penser la profession

Caractristiques de la fivre
Mode de dbut :
Brutal : quelques minutes ou heure (tat septique, par exemple)
Progressif : quelques jours (foyers profonds, maladie inflammatoires)
Insidieux : dbut de la fivre (tuberculose, endocardites, noplasie)
Intensit
Peu leve : 37,5 38 (fbricule)
Modre : 38 39
leve : > 39
volution
Intermittente : pics variables avec temprature normale entre les
accs (foyer biliaire, urinaire,)
Rcurrente : accs fbriles rpts spars par des priodes
dapyrexie de plusieurs jours (leptospirose, lymphome)
Ondulante : priodes d'ascension et de dfervescence thermiques
progressives sur plusieurs jours spares par des priodes d'apyrexie
(brucellose)
Dsarticule ou hectique : irrgulire, sans aucun rythme (tats
septiques)
Cyclique : accs fbrile se rptant des intervalles rguliers
(paludisme)
Continue ou en plateau : variation < 1 au cours de la journe
(salmonellose, tuberculose, virose, endocardite)
Rmittente quotidienne : variation nycthmrale importante
(suppuration profonde, bactrimie)
Fivre tierce
Fivre quarte
Fivre prolonge
> 38,3C plusieurs occasions
Mdecine interne et maladies infectieuses
131

Pendant plus de 3 semaines


Pas de diagnostic au terme dune semaine dexploration
tiologies des fivres prolonges :
Infection (20 25% des cas)
Tumeur, hmopathie (15 20 %)
Maladie inflammatoire non infectieuse (35 40 %)
Pas de causes retrouves (environ 30%)
50% de gurison spontane

Examen clinique
Tolrance de la fivre
Grave si > 41C et 39C chez lenfant
Pouls frapp ou filant
PA normale ou abaisse
Dshydratation (++ chez le jeune enfant ou la personne ge)
Conscience, confusion, crise comitiale
tat de choc
Cyanose, marbrure, variation de la chaleur locale
Polypne
Tachycardie
Variation de la PA
Chute de la diurse
Troubles neurologiques
SF : lister tous les appareils
Cphale, photo, phonophobie
SF urinaires
Dlr abdominale, diarrhes
Toux, dyspne, dlr thoracique
Signes ORL (pharyngite, rhinorrhe,)
Frissons, sueurs
Myalgie, arthralgie
ruption cutane
Porte dentre vidente
Mdecine interne et maladies infectieuses
132

Clinique
Respi : crpitants, panchement pleural
Palpation des aires ganglionnaires
Seins, cotes
Rachis et masse musculaire
Testicules
Toucher pelviens
Gynco
Bandelette urinaire +++
Signes urinaire
Pollakiurie
Brlure mictionnelles, dysurie
Hmaturie
Pesanteur pelvienne
Palpation des fosses lombaires

133

Mdecine interne et maladies infectieuses

tats infectieux
Dfinition des tats infectieux
Syndrome de rponse inflammatoire systmique (SRIS)
Rponse inflammatoire systmique certaines agressions cliniques
graves
Au moins deux des signes suivants :
Temprature > 38C ou < 36C
FC > 90 BPM
FR > 20 / min ou PaCO2 < 32 mmHg aux gaz du sang
GB > 12000 / ml ou < 4000 / ml
Sepsis
SRIS + infection (confirme au moins cliniquement)
Sepsis grave
Sepsis + dysfonctionnement dorgane, une hypotension ou une
hypoperfusion
TAS < 90 mmHg ou 40 mmHg par rapport aux chiffres habituels
en labsence dautres causes dhypotension
Signes dhypoperfusion :
Acidose lactique, oligurie, altration aigue de ltat de
confiance, une hypoxmie, coagulopathie
Choc septique
Sepsis associ une hypotension persistante, malgr un remplissage
vasculaire adapt qualitativement et quantitativement,
accompagne ou non de signes dhypoperfusion.
Insuffisance circulatoire aigue dfinie par une insuffisance de
dlivrance de loxygne aux tissus (acidose lactique)
tat de choc septique est caractris par une mauvaise extraction
tissulaire de loxygne.
Signes neurologiques
Angoisse, confusion, agitation, prostration, coma
Signes cardiovasculaires

134

Mdecine interne et maladies infectieuses

Hypotension, tachycardie, signes dhypoperfusion (extrmits


froides ou chaudes, cyanoses, marbrures cutanes), oligo-anurie
Signes respiratoires
Polypne, puisement, arrt respiratoire, hypoxie

Syndrome mning
Signes fonctionnels
Cphales
Gnralise le plus souvent
Violente, continue avec paroxysme
Intense
Aggrave par la lumire, le bruit, les mouvements
Non calme par les antalgique habituels
Vomissements
Faciles, en jet
Sans prodromes, ni nauses, ni efforts pralables
Irrguliers et capricieux
Constipation

Signes physiques
Raideur de nuque :
Flexion douce et passive de la nuque difficile et douloureuse, voir
impossible
Signe de Kernig
Pathognomonique du syndrome mning
Patient en dcubitus dorsal, on ne peut flchir angle droit les
membres infrieurs sur le tronc sans provoquer une flexion des
genoux et une vive douleur lombaire.
Signe de Bruzinski
Flexion des genoux dclenche par une mobilisation du cou en
flexion antrieure

135

Mdecine interne et maladies infectieuses

Particularit chez le nourrisson

Enfant grognon, hyperesthsique


Vomissement frquents mais sans diarrhe
Raideur mninge trs tardive
Tension de la fontanelle recherche en position assise, en dehors des cris
(une dshydratation extracellulaire peut la masquer

Liquide cphalorachidien

Clair, eau de roche


Protinorachie : 0,20 0,40 g/L
Glucorachie 40 60 %
Absence llment figurs dans le LCR
Tolr jusqu 5 7 lments / mm3 de cellules leucocytaires ou
dhmaties

136

Mdecine interne et maladies infectieuses

Mningite

Germes

lments

Protinorachie

Bactrienne
(purulente)

+++

>10 lments/mm
Polynuclaires
(> 50%)

Tuberculose,
listriose
Virale

>10 lments/mm
Lymphocytes
(> 50%)

Mningoencphalite
herptique

Lymphocytes
(> 50%)

(souvent < 1g/L)

Normale

LCR
normal

1 5/mm

0,2-0,4g/l

0,50 g/L
(moiti de la glycmie)

---

137

Mdecine interne et maladies infectieuses

glycorachie

Normale

(glycorachie/glycmie < 0,5)

Tte et Cou

Smiologie ORL

Smiologie otologique
Acoumtrie

Signe de Weber
Diapason au vertex ou sur la mandibule
Son peru des deux cots : normal
Son peru du cot sourd (paradoxal) : surdit de transmission
Son peru du cot sain : surdit de perception
Signe de Rinne
Diapason sur la mastode (conduction osseuse du son), puis 2 cm du
mat acoustique (conduction arienne).
CO < CA mais CA normale : normal
CO > CA ou Rinne acoumtrique ngatif : surdit de transmission
CO < CA avec CA diminue ou Rinne acoumtrique positif :
surdit de perception

Otorrhe
coulement dune srosit muqueuse ou mucopurulente par la conduit
auditif externe
Atteinte le plus souvent de loreille externe ou de loreille interne
avec perforation du tympan
Cas particulier
Oto-liquorrhe (coulement de LCR) toujours secondaire un
traumatisme
Otite externe chez le sujet diabtique : risque dostite de la base
du crne

138

Tte et Cou

Clinique : otoscopie avec aspiration

Otorragie
Issue de sang par le conduit auditif externe
Clinique : otoscopie avec aspiration
Valeur smiologique
Inflammation ou infection de loreille externe ou moyenne avec
perforation tympanique
Tumeur de loreille externe ou moyenne
Traumatisme direct, cranio-facial, barotraumatisme, blast auriculaire

Otalgie
Douleur ressentie au niveau de loreille
Valeur smiologique
Examen otoscopique anormal : atteinte de loreille externe ou
moyenne, aigue post traumatique, zona (du gg gnicul, du X, du VII)
Examen otoscopique normal = otalgie rflexe (50% des cas)
Infection : dentaire, sinus, oropharynx
Tumeur : oropharynx, hypopharynx +++
Nvralgie : examen des paires crniennes
Cause gnrale : Horton, Sadam

Surdit/hypoacousie
Diminution de laudition objective (surdit), subjective (hypoacousie)
Clinique : otoscopie, acoumtrie, audiomtrie
Valeur smiologique
S de transmission : atteinte de loreille externe
S de perception = atteinte de loreille interne
S mixte

Acouphnes subjectifs
Perception de bruits sans origine extrieure
Valeur smiologique

139

Tte et Cou

A. essentiels : communication anormale entre les compartiments


crbraux auditif, motionnel et de mmorisation
A. priphriques : atteinte de loreille interne (le plus souvent),
externe et moyenne, atteinte nerf auditif (neurinome)
Causes gnrales favorisantes : dpression, SADAM
Clinique : otoscopie, acoumtrie, audiomtrie

Vertiges
Sensation subjective de mouvement ( diffrencier des troubles de
lquilibre)
3 cadres nosologiques :
Oreille interne (vestibule) : 60%
Neurologique (tronc crbral) : 20%
OPH et autres causes = 20%
Par interrogatoire : liminer les faux vertiges
Hypochondriaque, agoraphobie, peur du vide, hypotension
orthostatique, lipothymies, hypoglycmie, pilepsie
Examen neurologique complet et rpt
limine les AVC du tronc crbral, migraines, SEP, pilepsie
Examen vestibulaire et otoscopique
Sd vestibulaire = Vertige + nystagmus (oppos la latrodviation) +
latrodviation de lhmicorps
Si dviation toujours du mme cot : atteinte priphrique
Si dviation anarchique : atteinte centrale urgence
thrapeutique
Latrodviation : due une diminution de la tonicit de
lhmicorps homolatral
Mb sup : dviation de lindex
Mb inf. : marche en toiles
Niveau oculaire : nystagmus
Atteinte du vestibule = atteinte priphrique donc
Signe de Romberg positif

140

Tte et Cou

Attention di patient diminution des signes (nystagmus qui


diminue la fixation)

Paralysie faciale
Atteinte du nerf facial responsable dune immobilit de lhmiface
homolatrale (CF neurologie)
Paralysie faciale centrale : atteinte du TC
prdomine au territoire infrieur de visage (commissure labiale),
dissociation entre la mimique volontaire (diminue) et rflexe
(normale),
association dautres signes neurologiques
Paralysie faciale priphrique : territoire inf. et sup (selon la ou les
branches atteintes)
Territoire suprieur : effacement des rides du front, largissement de
la fente palpbrale, signe de Charles-Bell (globe oculaire remontant
en haut et en dehors avant la fermeture des yeux), signe des cils de
Souque
Territoire infrieur : effacement du sillon naso-gnien, chute de la
commissure labiale, absence du sourire, impossibilit de siffler ou de
gonfler les joues, diminution du gout et des scrtions lacrymales
Examen clinique des diffrents organes quil traverse
TC paires crniennes ++, examen neurologique
Oreille moyenne otoscopie, audiomtrie
Parotide palpation

Algie faciale
Douleur de la face
Se rencontre dans de nombreuses pathologies du nez et des sinus
Exemples
Nvralgie essentielle du V
Localisation au niveau dun territoire du V
volution paroxystique par accs bref de quelques secondes
Zone gchette qui provoque la douleur

141

Tte et Cou

Examen neurologique normal


Nvralgie symptomatique du V (atteinte neurologique)
Fond douloureux permanent
Signes neurologiques : dysesthsie du V, reflexe cornen
anormal, paralysie muscles masticateurs, atteinte des autres
paires crniennes

Algie du glossopharyngien IX
Symptmes identiques au V
Topographie diffrente : pharynx, base de la langue et oreille
Algie associe une pathologie : 3 exemples de diagnostics difficiles
Sinusite (attention sinusite sphnodale)
Glaucome (il rouge)
Trouble de larticul dentaire :
craquement de larticulation temporo-mandibulaire,
algie mal dfinie priarticulaire,
sensation doreille bouche,

142

Tte et Cou

examen clinique normal


Algie vasomotrice de la face lie un stimulation du systme
sympathique
Unilatrale
Absence de systmatisation tronculaire dune branche du V
Existence de trouble vasomoteurs : rougeur, larmoiement,
rhinorrhe
Dure : 1 2 heures, brutal et rapidement progressif
Accs apparat horaire rguliers

Nez et sinus
Suppuration nasale ou rhinorrhe purulente
coulement purulent svacuant par voie ant. (narine) ou post. (pharynx)
Clinique : oropharynx, endoscopie nasale
Valeur smiologique
Aige : le plus souvent infectieuse
Chronique : pathologie muqueuse respiratoire (allergie,
mucoviscidose, polypose)
Chronique unilatrale : tumeur bnigne ou maligne des sinus ou
fosses nasales. Danger

Hydrorrhe nasale ou rhinorrhe aqueuse

coulement aqueux svacuant par voie antrieure ou postrieure


Danger si unilatral
Clinique : endoscopie nasale
Orientation
Rhinite allergique = ON + hydrorrhe + ternuement + FD
Rhinite vasomotrice
Hydrorrhe nasale du vieillard
Rhinorrhe de LCR trauma crnien, malformation

143

Tte et Cou

pistaxis
coulement sanglant provenant de la fosse nasale, il peut tre antrieur
(extriorisation par le vestibule), ou postrieur (jetage postrieur).
pistaxis bnigne > 80%
Pas de facteur de gravit (quantit, rcidive et tare associe)
Causes favorisantes (rhinites, soleil, grattage )
pistaxis grave
Causes gnrales (HTA, Hmophilie, anticoagulants,)
Causes loco-rgionales (traumatisme face, tumeur,)
Causes rares
Maladie de Rendu-Osler
Fibrome naso-pharyngien (tumeur chez garon ado.)

Obstruction nasale
Gne lcoulement de lair
Clinique : oropharynx, endoscopie nasale +++, retentissement auriculaire
Orientation
Stnose : congnitale du nouveau n, corps tranger, dviation de la
cloison
Cavum : vgtation adnode (enfant), tumeur du cavum (adulte)
Rhinite : allergique, polypose, vasomotrice

Trouble de lodorat ou dysosmie


Dfinitions :
Hyposmie : diminution de lodorat
Anosmie : absence dodorat
Parosmie : confusion des odeurs
Cacosmie : perception de mauvaises odeurs
Hallucination olfactive : perception dodeur sans stimulation
Clinique : rhinoscopie ant et post +++ : obstacle des fosses nasales
Valeur smiologique
Dysosmie congnitale
Dysosmie acquise lie un obstacle : CE, infection, tumeur, polype

144

Tte et Cou

Dysosmie acquise lie une atteinte centrale : tumeur


endocrnienne, destruction virale des cellules neuro rceptrices,
trauma chirurgical ou crnien.

Nasonnement ou rhinolalie
Modification du timbre de la voix par une pathologie du cavum ou des
fosses nasales
Rhinolalie ferme : obstruction des fosses nasales ou du cavum
(enfant : vgtation adnode ; adulte : tumeur)
Rhinolalie ouverte : dfaut de fermeture du sphincter vlo-pharyng
(fente, atteinte neurologique des paires crniennes IX, X et XI
Examen clinique : oropharynx, rhinoscopie antrieure et postrieure
jusquau cavum, otoscopie, examen des paires crniennes

Ronflement
Bruits inspiratoires durant le sommeil
Deux entits diffrentes
Ronfleur simple : pas de rpercussion sur le sommeil
Syndrome dapne du sommeil : existence de 10 apnes par heure
avec dsaturation responsable dun sommeil de mauvaise qualit et
de complication cardio-vasculaire graves
Orientation
Poids, hygine de vie (alcool, somnifres)
Interrogatoire : somnolence diurne, HTA
Examen clinique : rhinoscopie, oropharynx, plaryngo-laryngoscopie.
Examen complmentaires : polysomnographie

Examen de la cavit buccale


Examen avec ET sans les prothses (pour vrifier quelle nest pas la
source dun traumatisme ou infection)

Parois
Inspection de la muqueuse de la bouche :

145

Tte et Cou

Ulcrations
Aphtes (ulcration survenant aprs une sensation de brlure) :
ulcration est plus ou moins profonde, recouverte de fibrine et
entoure dun tissu rythmateux
Traumatiques : recherche de la cause (dents casse, dentier,
prothses,)
Noplasique
Leucoplasie
Lichen plan
Inspection de lorifice des glandes salivaires (faire un palp bidigital pour
vrifier lcoulement normal de salive pas de pus ou de sang)
Canal de Stnon (glande parotide) au niveau de la premire et
deuxime molaire suprieure
Orifice de Wharton (glande sous maxillaire) sous la langue au
niveau du frein
Inspection des lvres
Rouges : 2 parties (sches et humides)
Blanches = cutane
Commissure labiale
Philtrum
Arc de cupidon
Inspection des joues
Inspection du palais
Dur
Mou (voile de palais) : phonation, prvention des rgurgitations
nasales
Inspection de la langue
Volume
Texture (cancer la palpation, linduration occupe un volume plus
important que la lsion cutane)
Motricit (XII)
Sensibilit (VII + IX)

146

Tte et Cou

Inspection des amygdales (normalement situe entre les piliers


antrieurs et postrieurs)
Volume, inflammation, ulcration, infection, vsicules,
Inspection des dents (Cf infra)

Smiologie larynx et pharynx


Dysphonie
Modification de la voix
Peut aussi correspondre une atteinte des cavits de rsonnance
(nez, cavit buccale) ou pulmonaire
Orientation diagnostique
Aigu / chronique laryngoscopie systmatique
Facteur de risque : tabac, alcool
Circonstance : forage vocal
Signe associs : altration de ltat gnral, otalgie, dysphagie,
dyspne
Examen clinique : laryngoscopie +++, palpation cervicale, examen ORL
complet.

Dyspne larynge
Gne respiratoire type bradypne avec bruit anormal (stridor ou
sifflement aigu sus glottique ; cornage ou bruit grave sous
glottique).
Urgence thrapeutique
Diagnostics diffrentiels
Dyspne nasale (nourrisson (respiration nasale), aggravation durant
la tte)
Dyspne buccale (respiration efficace avec une canule de Mayo)
Signe de gravit : urgence
Age, dure de lpisode, rsistance aux traitements dj entrepris
Signe de lutte
Tte et Cou
147

Tirage intercostal et sus sternal, cyanose, battement des ailes du


nez, entonnoir xiphodien (score de Silvermann)
Signe dhypoventilation
Sueur, tachycardie, hypertension, cyanose, pleur
Irrgularit respiratoire : tachypne superficielle apne arrt
cardio-respiratoire
lments diagnostiques et examen clinique (aucun examen ne doit
retarder le traitement)
Temprature, syndrome de pntration, signes digestifs associs
Examen ORL : examen labaisse-langue prudent, palpation
cervicale, fibroscopie ORL, examen pulmonaire
Examen complmentaire : radiographie
Orientation diagnostique : tiologie selon lge
tiologie infectieuse : laryngite, abcs rtro-pharyng
tiologie malformative : Stridor congnital, angiome, papillomatose
tiologie acquise : stnose, paralysie, tumeur

Inhalation de corps tranger


Urgence vitale
Syndrome de pntration
Toux + dyspne brutale et intense + cyanose
La plupart du temps, le CE franchit le plan des cordes vocales

148

Tte et Cou

Smiologie pharyng

Objectif =>

organique :
compression
pharynx,
oesophage
neurologique,
incoordination
motrice

Trouble de la
dglutition
Subjectif =>
paresthsie

pharyngite
chronique

Dysphagie haute
Difficult la dglutition
Odynophagie : dysphagie douloureuse
Aphagie : impossibilit de dglutir
Signes accompagnateurs
Pathologie pharyngo larynge +++
Dysphonie et dyspne
Hyper sialorrhe ou scheresse bucco pharynge
Toux, paresthsie larynge (sensation de corps tranger ou
brlure)
Pathologie sophagienne
Hoquet, pyrosis (douleur rtro sternale), renvoie post prandiaux.
Examen clinique
Palpation cervicale (tumeur, adnopathie)
Cavit buccale, oropharynx, pharyngolaryngoscopie indirecte
Examen des paires crniennes, tableau neurologique des paires
crniennes

149

Tte et Cou

Examen ORL
Si positif endoscopie pharyngo-sophagienne biopsie
Si ngatif pathologie de lsophage : transit pharyngosophagien et fibroscopie gastro-sophagienne
Trouble de la mobilit sophagienne : mgaoesophage
idiopathique, maladie des spasmes diffus
Lsions : diverticule de Zenker, tumeur, sophagite
peptique, diaphragme muqueux du bas sophage

Paresthsie pharynge
Gne la dglutition qui disparat pendant les repas ( la diffrence des
dysphagies)
Deux tableaux cliniques
Localisation prcise de la gne, aggrave par la prise daliments, FDR
tumeur
Localisation variable, dclenche par la dglutition de la salive
vide , calme par les repas
Amygdalite chronique
Pharyngite chronique : RGO, rhinosinusite chronique avec jetage
postrieur, allergie, irritative (tabac)
Cause psychosomatique

Un exemple : les cancers

Plus frquemment lhomme dge moyen (55-75 ans)


FDR : Alcool + Tabac
Dysphagie douloureuse, Otalgie, dysphonie (hypopharynx)
Altration de ltat gnral
Adnopathies mtastasique

150

Tte et Cou

Douleur pharynge

Tumeur des
VADS
non fbrile

corps trangers
Irradiation
extrapharynge

Douleur
pharynge

fbrile

(Oro)pharyngite
infectieuse
(angine)

Toux dorigine rhino-pharynge


Secousse reflexe expiratoire, unique ou multiple, lie une atteinte des
muqueuses respiratoires avec un bilan pulmonaire complet ngatif
Examen ORL justifi quand bilan pulmonaire complet ngatif
Fosse nasale et sinus : symptme rhino-sinusien, jetage purulent
postrieur labaisse-langue
Infection du rhino-pharynx ou cavum la nasofibroscopie
Laryngite (fibroscopie) aigue ou chronique

151

Tte et Cou

Smiologie cervicale et des glandes salivaires


Tumfaction isole du cou
Localisation
Mdian, sus, ou sous hyodienne (thyrode, kyste du tractus
thyroglosse)
Sous maxillaire
Latral : jugulo carotidien haut (mastode), moyen et bas
Sus claviculaire
Autres caractristiques
Dure, rnitente, molle
Inflammatoire
Unique ou multiple
Aige ou chronique
Mobilisation / peau et /plan profond
Examen clinique
Peau et tguments
ORL complet
Autres aires ganglionnaires
Orientation diagnostiques
Adnopathie Aige : infectieux
Adnopathie chronique (mtastase tumorale, hmopathie +++ ou
inflammatoire (BK, Mycoatypique, griffe du chat)
Malformation embryologique (brachiale)
Tumeur vasculaire ou nerveuse (rares)

Goitre thyrodien
2 situations :
Pathologie fonctionnelle (hyper/hypothyrodie goitre homogne
ou nodule toxique)
Pathologie cancreuse nodule unique ou multiple
Palpation
Goitre homogne

152

Tte et Cou

Nodule thyrodien : taille, localisation


Goitre multihtronodulaire
Pathologie fonctionnelle = signe de thyro-toxicose
Hyperthyrodie :
Asthnie, amaigrissement
Thermophobie, tachycardie
Troubles musculaires (diminution force et volume)
Excitabilit
Hypothyrodie
Asthnie physique et psychique
Constipation, frilosit
Crampe musculaire
Grosse langue et visage en pleine lune
Voix rauque
Pathologie cancreuse nodule unique ou multiple ; signes cliniques de
malignit
Croissance rapide du nodule, nodule > 3cm, nodule dur
Adnopathie cervicale
Paralysie dune corde vocale
Homme
Age < 20 ans ou ge extrme
ATCD familiaux ou ATCD dirradiation cervicale
A part : Cancer mdullaire
1/3 des cas familiaux
Pathologies multiples associes (phochromocytome,
hyperparathyrodie), marqueurs biologiques

Tumfaction de la loge sous maxillaire


Clinique
Aigue/chronique
Isol ou associ dautres symptmes
Otalgie, dysphagie
Modification pendant les repas

153

Tte et Cou

Augmentation des volumes, des douleurs lithiase


Palpation des aires ganglionnaires
Examen ORL complet :
Orifice des canaux de Wharton (pus, inflammation), palpation bimanuelle de la cavit buccale
Orientation diagnostique
Adnopathie de la loge sous maxillaire (inflammatoire, tumorale,
hmopathie)
Lithiase sous maxillaire
Pathologie tumorale de la glande sous maxillaire

Tumfaction parotidienne
Interrogatoire
Anciennet
Variation de volume
Vaccination oreillons
Inspection
Peau normale, inflammatoire, infiltre
Paralysie faciale priphrique
Pathologie cutane
Examen ORL complet
Adnopathie cervicale
Noplasie ORL
Canal de Stnon
Tableaux diffrents
Tumfaction aige ou bilatrale :
Unilatrale et pus lorifice du canal de Stnon parotidite
Unilatrale et modification pendant les repas : augmentation de
volume et douleur lithiase (rare chez la parotide)
Inflammation et bilatrale : le plus souvent viral (oreillons)
Tumfaction chronique unilatrale tumeur bnigne, maligne
Critre de malignit dune tumeur glandulaire

154

Tte et Cou

volution rapide, palpation dadnopathie, paralysie faciale


priphrique et adhrence la peau
Adnopathie tumorale (tgument, cuir chevelu)
Tumfaction chronique bilatrale
Maladie de systme : sarcodose, goujerot = sjogren, hmopathie
maligne et nutritionnelle
Toxique et allergique

155

Tte et Cou

Stomatologie
Dent = Email + dentine (ivoire) + pulpe + desmodonte (ligament)

Formule dentaire
Chez adulte : 32 dents (4 hmi mchoire de 8 dents)
Haut
Maxillaire
Droite
Mandibule

10
87654321
87654321
40

20
12345678
12345678
30

Gauche

Noms
Dent 1 : Incisive Centrale
Dent 2 : Incisive Latrale
Dent 3 : Canine
Dent 4 : Premire Prmolaire
Dent 5 : Deuxime Prmolaire
Dent 6 : Premire Molaire (dent de six ans)
Dent 7 : Deuxime Molaire
Dent 8 : Troisime Molaire (dent de sagesse)
Chez lenfant : 20 dents lactales, (4 hmi mchoires de 5 dents)
Haut
Maxillaire
Droite
Mandibule

50
54321
54321
80

60
12345
12345
70

Gauche

Noms
Dent 1 : Incisive Centrale
Dent 2 : Incisive Latrale

156

Tte et Cou

Dent 3 : Canine
Dent 4 : Premire Molaire
Dent 5 : Deuxime Molaire
Diffrence denture / dentition
Denture : description de lensemble des dents sur larcade dentaire
Denture lactale
Denture mixte
Denture dfinitive
Dentition : ensemble des phnomnes dcrivant la vie et la mort des
dents
Dentition lactale
Dentition dfinitive

Systme Dentaire
Articul Dentaire
Repres :
Repre darcade :
Arcade maxillaire sup dborde latralement et en avant sur
larcade mandibulaire
Repre dincisive
Points de contact interincisivaire sup et inf. aligns sur la ligne de
symtrie du visage
Incisive sup recouvre linfrieure dun tiers de sa hauteur
Repre canin
Canine sup sengraine entre la Canine inf. en avant et la premire
prmolaire en arrire
Repre molaire
La cuspide antrieure de M1 sup entre les deux cuspide de M1
inf.

157

Tte et Cou

Troubles de larticul dentaire


Troubles constitutionnels
Anomalie et malformation dentaire
Nombre : agnsie, oligodontie, dents surnumraires
Forme : micro /macrodontie, dents conodes, fusion dentaire
ruption : dents incluses
Dysharmonies dento-maxillaire, dento-mandibulaire
Malformation maxillaire
Dysharmonie maxillo mandibulaire : prognathie mandibulaire,
latrognathie, prognie
Fente vlopalatine
Syndrome de Pierre Robin
Dysplasie Oto mandibulaire, syndrome de Franceschetti
Malformation Cranio-maxillo-faciales
Cranio-facio-stnose, syndrome dapert, syndrome de Crouzon
Troubles acquis
Causes iatrognes
Extraction dentaire non compense
Cause traumatique
Dentaire : luxation, fracture
Osseuse : fracture maxillaire et/ou mandibulaire
Squelles : consolidation vicieuse trouble occlusal
Trouble de croissance :
Ankylose temporo-mandibulaire chez lenfant
Hyper / hypocondylie
Causes tumorales
Dorigine osseuse
Odontognique : kyste, amloblastome, odontome,
Non adontognique : cancer des os, Osto-dysplasiefibreuse, fibrome ossifiant,
Dorigine extra-osseuse :

158

Tte et Cou

Tumeur des parties molles : angiome (Sturge-Weber),


Lymphangiome, tratome, lipomes,
Causes neuromusculaires
Myopathies : Duchenne, Steinert, syndrome de Moebius,
Atrophie hmifaciale de Romberg
Dysfonction : macroglossie (trisomie 21, Myxdme), dglutition
infantile (interposition linguale), tics de succion, de mordillement
Causes endocriniennes
Acromgalie

Dents mobiles
Mobilit apparue aprs un traumatisme
Fracture radiculaire
Lsion traumatique du tissu de soutien : luxation alvolo-dentaire
(dent plus longue et sang autour du collet)
Fracture alvolo-dentaire (touche souvent plusieurs dents
adjacentes)
Mobilit dapparition progressive
Origine dentaire par rhizalyse
Physiologique : chute des dents lactales
Pathologiques
Tumeur : souvent intra osseuse
Aprs rimplantation dentaire (antcdent de luxation
rhizalyse aprs 5 10 ans)
Antcdent de traitement orthodontique
Altration des tissus de soutien de la dent
Ligaments : desmodontite chronique
Gencive : gingivite avec rsorption gingivale
Os alvolaire : poche parodontale rempli de pu et rsorption
osseuse
Infectieuse : mauvaise hygine dentaire, (avec pyorrhe)
Tumorale : tumeur osseuse, maligne, bnigne

159

Tte et Cou

160

Kyste odontogne
Dystrophique : physiologique, ge

Tte et Cou

Odontalgie

Circonstance
dclenchantes

Dure et
volution

Sige et
irradiation

Rponse la
percussion

Rponse aux

161

Dentinite =
agression de la
dentine (carie)

Pulpite =
inflammation de
la chambre
pulpaire (rage
de dent)

Douleur jamais
spontane,
toujours
provoque :
- Corps trangers
- changement de
Temprature
- certains
aliments (sucre)
Courte : douleur
cesse
spontanment
avec larrt de la
cause
dclenchante

Douleur
spontane,
souvent le soir,
accentue avec
le dcubitus et
leffort

Localise une
dent (celle
carie) avec
perte de
substance de
dentine
indolore

Durable et
variable :
- rptitives
- qq min/h
- diminue par
motion et
antalgiques
Sige une dent
mais possibilit
dirradiation
(synalgie donto
dentaire, otalgie
rflexe)
indolore

Sans objet

Oui

Desmodontite =
agression du
desmodonte par
des germes de la
cavit buccale >
inflammation.
Douleur
spontane,
exacerbe par le
contact (prise de
parole)

Durable,
continue et
pulsatile
Antalgique = 0

Localise
Dent longue
Pu au collet

Essaye pour
voire !
Trs douloureuse
(demander
plutt au patient
de mordre)
non
Tte et Cou

antalgiques
Traitement en
urgence

Sans objet

Antalgiques
(avec
parcimonie)

Traitement
spcialis par un
stomato
Risque de
gangrne
pulpaire
Antibiotiques
Trpanation
Mise sous
occlusion

Systme salivaire
Bouche sche
Dfinition
Hyposialie : diminution de la scrtion salivaire
Asialie : Absence transitoire de scrtion salivaire
Xrostomie : Absence dfinitive et irrversible de scrtion salivaire
Test au sucre 3 (gd pierre de sucre) disparition normale < 3min
Valeur smiologique
Causes iatrognes
Radiothrapie cervico faciale (K.VADS) irrversible
Causes mdicamenteuses (peuvent tre rversible)
Psychotropes
Neuroleptique
Antidpresseurs (tricycline)
Anxiolytiques et tranquillisants
Antidpresseurs centraux
Diurtiques
Spasmolytiques
Antibiotiques action prolonge
Maladie de systme, auto-immunes
Syndrome de Gougerot Sjgren

162

Tte et Cou

Syndrome sec : il sec, bouche sche nez sec


Tumfaction glandulaire salivaire (parotide
Test de Shirmer
Biopsie des glandes salivaires
Scintigraphie au Te 99 des glandes salivaires
Sarcodose
Diabte
Autres causes
Tabac, drogues (opiaces ++)
Alcool
Fivre et affections gnrale
Dshydratation chez les oprs et patients cachectiques
(Altration de ltat gnral grave)
Atteinte neurologiques (parkinson, sclrose en plaque)

Ulcration chronique et unique de la langue (et de la


muqueuse de la cavit buccale)
Valeur smiologique
Causes tumorales : cancer
Description (inspection plus palpation)
Taille : variable
Forme : variable, souvent irrgulire
Bords : dchiquets, dont le versant externe est constitu de
muqueuse saine et le versant interne est constitu de muqueuse
tumorale.
Fond : vgtant, bourgeonnant, sige de formation granite
daspect frambois, gris ros, saignant facilement au contact.
Indolore au dbut (douleur : signe tardif). Dgageant une odeur
ftide en cas de surinfection.
Surtout la palpation, cette ulcration repose sur une base
indure dune duret pierreuse dont le socle dpasse en
profondeur les limites visibles de linduration

163

Tte et Cou

Le diagnostique formel est apport par la biopsie


Ulcration traumatique
Taille : variable
Forme : variable, allonge ou arrondie. Lulcration pouse
parfois la forme de lagent traumatisant.
Bords : rguliers, plus ou moins oedmatis
Fond : fibrineux ou ncrotique avec dme priphrique et sous
jacent
Base : souple
Pas dadnopathie priphrique
Gurison obtenue en 8/15 jours aprs la suppression de la cause.
Autres causes plus rares dorigines infectieuses
Syphilis
Tuberculose

Hernie et coliques salivaires


Dfinitions
Bouchage des canaux dvacuation de la salive
Stase dans le canal et glande : augmentation de la taille de la glande
Si douleur : colique, sinon : hernie
Localisations
Glandes salivaires principales
Caractristiques
Priodicit : recherche dpisodes antrieurs linterrogatoire
Unilatralit : toujours du mme cot, toujours au mme endroit
Rythmicit : rgle par les repas (rythmes prandial)
volue sur plusieurs jours
Valeur smiologique
Traduit un ralentissement (hernie) ou une interruption (colique) du
flux salivaire par
Lithiase le plus souvent
Compression cancreuse plus rarement

164

Tte et Cou

Limitation de louverture de la bouche


L.O.B. permanentes
Constriction permanente (obstacle mcanique ne cde pas
lanesthsie gnrale)
Causes osseuse
Articulaires = ankylose temporo-mandibulaire
Traumatique
Infectieuse
Congnitale
Affection rhumatologique
Extra-articulaire
Traumatique
Arcade zygomatique
Malaire
Maladie de Jacob
Causes non osseuses
Peau (sclrose)
Muqueuse
Muscles masticateurs
Association

L.O.B. passagres
SADAM (syndrome de dysfonctionnement de larticulation temporomandibulaire)
Douleur
Craquement
Ressaut (saillie)
Subluxation
Trismus (spasme passager des muscles masticateurs)
Causes locales (>95%) +++
Infectieuse +++

165

Tte et Cou

Dentaire
Pricoronarite
Cellulite primandibulaire
Ostite
Extra-dentaire
Stomatologique
Stomatite
Salivaire
Origine articulaire
ORL
Angine
Phlegmon
Origine ganglionnaire
Traumatique
Mandibule
Condyle
Arcade zygomatique
Plaie des muscles masticateurs
Tumeur (+ otalgie rflexe +++)
Cancer bucco- (amygdale, voile, cavum)
Cancer de la cavit buccale (plancher postrieur, joue)
Cancer maxillaire
Cancer salivaire (parotide, glande sous-mandibulaires)
Causes gnrales (<5%)
Ttanos
Forme typique
Forme fruste
Toxique
Strychnine
Phnothiazine
Neurologique
Encphalite
Tte et Cou
166

Lsion crbrale

Diagnostique diffrentiel
Luxation temporo-mandibulaire
simulateurs

167

Tte et Cou

Smiologie ophtalmologique
Symptomatologie fonctionnelle

baisse dacuit visuelle


dficit du champ visuel (scotome, par ex)
altration de la perception colore (dyschromatopsie)
douleurs (normalement troubles indolores sauf dans le cas de
neuropathie inflammatoire (comme la sclrose en plaque) douleur
la mobilisation de lil)

Signes physiques
Examen du fond dil
Papille normale
Coloration rose-orange moins marque que le fond il
environnant avec bords nets et vaisseaux centrs et
intgralement visibles
Papille dmateuse
Saillante par rapport au plan rtinien, bords flous
Atrophie papillaire
Papille ple, de couleur blanchtre

Examens complmentaires

Champs visuel statique ou cintique


Potentiels voqus
Test de vision dyschromatopsie
Angiofluorographie

168

Tte et Cou

Smiologie des affections du segment postrieur de lil


Rappel anatomique
Vitr
Choriortine
Macula : cnes : sens des formes et perception des couleurs
Choriortine priphrique : btonnets : vision nocturne et vision
priphrique
Vaisseaux rtiniens
Nerf optique

Smiologie du vitr
Fonctionnelle
Baisse dacuit visuelle : variable selon latteint vitrenne
(hmorragie du vitr ou uvite intermdiaire e.g.)
Photopsie : clairs lumineux localisation unique dcollement
postrieur du vitr
Myodsopsie (mouches dans lil) : frquentes chez les myopes et
sans gravit. Pathologique lors dhmorragie du vitr ou
dinflammation du vitr (vitrite ou hyalite de luvite postrieure)
Physique
Rougeur oculaire (uvites postrieures)
Examen du vitr en ophtalmoscopie

Smiologie de la choriortine
Centrale ou macula
Signes fonctionnels
Scotome central
Mtamorphopsie (dformation des lignes Hz et Vt) signe
pathognomonique de latteinte maculaire
Baisse de lacuit visuelle (de loin et de prs)
Absence de douleur
Signes physiques

169

Tte et Cou

Fond il : anomalie maculaire


Priphrique
SF :
Voile noir : scotome priphrique dcollement de la rtine
Acuit visuelle conserve sauf si atteinte de la macula.
SP :
Fond il : dcollement de la rtine

Smiologie des vaisseaux rtiniens


Artre centrale de la rtine
SF :
baisse de lacuit visuelle brutale, totale
il blanc, non douloureux
SP :
Fond il : rtine blanchtre, macula = tche rouge cerise
Veine centrale de la rtine
SF :
Baisse de lacuit visuelle variable
il blanc non douloureux
SP : fond il :
hmorragie rtinienne en flammches
dme papillaire

170

Tte et Cou

Smiologie du nerf optique


signes fonctionnels
Zone atteinte
Nerf optique
Chiasma optique
Bandelette optique

Anomalie
Ccit monoculaire
Hmianopsie bitemporale
Hmianopsie latrale homonyme

Smiologie oculo-motrice
Rappels anatomiques
Six muscles : 4 droits et 2 obliques
muscle
action
innervation
Droit Suprieur
En haut
Droit Infrieur
En bas
Nerf oculo-moteur (III)
Droit Mdial
En dedans
Droit Latral
En dehors
Nerf abducens (VI)
Oblique sup
En haut et en dedans
Nerf trochlaire (IV)
Oblique Inf.
En bas et en dedans
(III)
Smiologie
Strabisme paralytique
SF : diplopie binoculaire
augment du cot paralys
Saccompagne dune position tourne de la tte (torticolis
oculaire) du cot paralys pour diminuer la diplopie
Signes physiques
Dviation des axes oculaires
Hz : sotropie (strabisme convergent) ou exotropie
(strabisme divergent)
Vt : hypertropie (un il trop haut) ou hypotropie (un il
trop bas)
Acuit visuelle normale
Examen au verre rouge :
Diplopie homonyme = strabisme convergent
Diplopie croise = strabisme divergent
Tte et Cou
171

Vision du relief normale


Strabisme concomitant (souvent congnital)
SF : absence de diplopie
SP :
Dviation des axes oculaires (so, exo, hyper, hypotropie)
Angle form par laxe des deux yeux est pratiquement
constant quelque-soit laxe du regard
Ambylopie : diffrence dacuit visuelle entre les deux yeux
Vision du relief absente
Pas de trouble de la motilit oculo-motrice (en gnral)

Smiologie du segment antrieur de lil


Rappel anatomique
Conjonctive
Sclrotique (partie blanche)
Corne
Vascularise son extrme priphrie par les vaisseaux par les
vaisseaux ciliaires antrieurs
Innervation par la Ve paire crnienne
Limbe sclro-cornen (jonction sclrotique corne)
Iris (trou = pupille) motricit : muscles constricteurs et dilatateurs de
liris
Humeur aqueuse scrte par corps ciliaire en arrire de liris
Cristallin

Signes fonctionnels gnraux


Douleur
Atteinte de la corne ou de la barrire irido-ciliaire
Irritation de la Ve paire de nerfs crniens
Douleur variable avec sensation de corps tranger lors de la
conjonctivite on corps tranger cornen

172

Tte et Cou

Douleur plus aigue lors des kratites (inflammation de la corne), les


sclrites (inflammation de la sclre), les uvites (inflammation de
luve) et le glaucome aigu.
Scrtions
Atteinte conjonctivale lors dune affection du segment antrieur
Forme variable : purulente, mucopurulente, hmorragique,
pseudomembraneuse
Elle englue les cils et le bord palpbral
Saccumule pendant le sommeil (paupires colles au rveil)
Prsentes lors des conjonctivites ou des kratites infectieuses.
Photophobie
Gne importante la lumire
Saccompagne en gnral dun blpharospasme (fermeture rflexe
des paupires par contraction orbiculaire)
Observe surtout lors des kratites
Larmoiement
Augmentation rflexe de la scrtion des larmes
Discret lors des conjonctivites, les uvites, et glaucome aigu
Plus important dans les kratites
Baisse dacuit visuelle
Prsente en cas datteinte de la corne, de la chambre antrieure ou
en cas de glaucome aigu (dme de la corne)
Rougeur oculaire
Diffuse : hmorragie sous-conjonctivale totale, conjonctivite,
pi/sclrite diffuse
Localise autour de la corne (injection prikratique (IPK) ou
prilimbique) :
Traduit la vasodilatation des vaisseaux ciliaires antrieurs
Prsente dans toute atteinte de la corne, de liris, du corps
ciliaire et du glaucome aigu
IPK = signe de gravit

173

Tte et Cou

Localise dans un quadrant hmorragie sous conjonctivale


localise ou pi/sclrite localise

Signes physiques dans les affection de la conjonctive


Rougeur oculaire : de type diffuse
dme conjonctival (chmosis) : plus ou moins marqu, blanc ou
hmorragique
Traduit des phnomnes passifs par gne mcanique au retour
veineux dans les exophtalmies ou des phnomnes actifs
inflammatoires
Follicules et papilles : signe pathognomonique dune conjonctivite
allergique ou infectieuse
Noformation conjonctivale : bnigne ou maligne

Signes physiques dans les affections cornennes


Rougeur oculaire : IPK en gnral
Diamtre cornen : 11mm chez adulte
Augment en cas de glaucome congnital
Nest plus sphrique en cas de kratocne (dformation de la
corne)
Ulcration
Mise en vidence par la lampe fente aprs imprgnation la
fluorescine (couleur orange) et on regarde la corne avec une
lumire bleue
Le defect est visualis en vert
Plusieurs forme dulcration peuvent tre observes (la plus
vocatrice est lulcration en forme dendritique ( en arbre
mort ): vocatrice dun herps
En cas dulcration, vrifier :
Absence de corps trangers en particulier sous palpbral
Bonne occlusion palpbrale et absence de trichiasis (inversion de
cils vers la corne)
Scrtion lacrymale (test de Schirmer)

174

Tte et Cou

Sensibilit cornenne : trouble trophiques (kratite


neuroparalytique)
Infiltrats : opacit visible dans le stroma cornen
Le plus souvent dorigine infectieuse ou inflammatoire (abcs de
corne, syphilis, kratite virale)
dme : trouble de la transparence entranant une augmentation de
lpaisseur de la corne
Vascularisations :
Toujours anormales, surviennent comme un phnomne de
rparation apportant les leucocytes indispensables la cicatrisation
en cas de kratite ou dulcration
Phnomnes cicatriciels (leucome, taie, nphlion)
Dus la dsorganisation dans lagencement des lamelles de
collagne cornennes
Prsente ds quil y a atteinte de la membrane de Bowman
Dgnrescence et surcharge cornenne
Les dgnrescences peuvent tre assimiles une dtrioration
dun tissu pralablement normal soumis des conditions
physiologiques particulires ou un environnement anormal
Les surcharges (= thsaurismose ) sont le plus souvent dorigine
mdicamenteuse
Prcipits rtrocornens
Signent une uvite
Se rencontrent sur la face postrieure de la corne
Noformation cornenne
Tumeur de la corne

Signes physiques dans les affections de la chambre antrieure


Normalement, en lampe fente, la chambre antrieure est optiquement
vide.
Rougeur oculaire : de type IPK
Phnomne de TYNDALL
Particules visibles dans le faisceau lumineux du biomicroscope

175

Tte et Cou

Traduit louverture de la barrire hmato-oculaire


Stigmate dune inflammation de la chambre antrieur
Hypopion :
Niveau de pus septique ou aseptique dans la chambre antrieure en
rapport avec une infection ou une inflammation
Hyphma :
Niveau de sang dans la chambre antrieure souvent post
traumatique
Peut remplir totalement la chambre et donner une hyperpression
Profondeur de la chambre antrieure
Normalement : 4 mm
Rduite en cas de glaucome aigu (fermeture de langle)

Signe physique dans les affections de liris et du corps ciliaire


Anomalies de la rflectivit pupillaire
Myosis : rtrcissement des pupilles
Mydriase : largissement des pupilles
Dformation de liris
Peut tre due des synchies (accolements) entre liris et la corne
ou bien entre liris et le cristallin ou bien post traumatique par
dchirure iridienne
Prsence de vaisseaux sur liris
Il sagit soit dun iritis li linflammation de la chambre antrieure
soit une rubose iridienne qui signe un glaucome novasculaire.
Htrochromie
Changement de la couleur de liris : les deux iris nont pas la mme
couleur
Rougeur oculaire : de type IPK
Noformation iridienne
Soit tumorale ou inflammatoire

Mesure de la pression intraoculaire


Se fait au tonomtre de Goldmann manuel ou au tonomtre air puls

176

Tte et Cou

Normalement : de 14 20 mmHg

177

Tte et Cou

Rsum des signes fonctionnels et physique des atteintes du segment antrieur les plus
frquentes

Secrtions Douleur Larmoiement Photophobie


Conjonctivite
Kratite
Sclrite

+++
0 ++
0

Gne
+++
+++

+
+++
0+

+
+++
0

Uvite

Glaucome
aigu

+++

178

Acuit
Tension
Rougeur
Pupille
Autre
Visuelle
oculaire
N
Diffuse
N
N
0
Dim.
IPK
N
N
0
N
localise
N
N
0
Myosis
N ou
N ou
Tyndall
IPK
dformation
Aug.
Dim.
Dim.

IPK

mydriase

Aug.

Tte et Cou

Examen abdominal

Examen gnral
Signes gnraux

tat nutritionnel : malnutrition


Perte de poids > 10% par rapport au poids de forme
Indice de masse corporel
IMC = Poids (kg) / Taille (m)
Normal compris 18,5 et 25
Si IMC < 18,5 dnutrition
Si 25 < IMC < 30 = surpoids
IMC > 30 = obsit
Asthnie, frilosit, bradycardie, baisse de la concentration,
ralentissement moteur
Obsit :
Tour de taille > 90 cm (femme) ou > 100 cm (homme)
HTA, dme des membres, insuffisance cardiaque
Amyotrophie : fonte des masses musculaires
Coloration cutane
Pleur = anmie
Ictre

179

Examen Abdominal

Examen de labdomen
Hypochondre droit :
Vsicule biliaire
Foie
Colon (angle colique
droit)

pigastre :
sophage
Estomac
Pancras
Duodnum
Voie biliaire
Colon

Hypochondre gauche :

Flanc droit :
Rein
Uretre
Colon

Carr ombilical :
Pancras
Grle
Colon

Flanc gauche :
Rein
Uretre
Colon

Fosse iliaque droite :


Appendice
Annexes

Hypogastre :
Sigmode
Vessie
Utrus

Fosse iliaque gauche :


Sigmode
Annexes

180

Examen Abdominal

Smiologie bilio-pancratique
Anatomie
3 zones
Voie biliaire intra-hpatique
Voie biliaire principale
Canal hpatique commun
Canal choldoque (vient de la vsicule biliaire)
Taille :
Choldoque : 4mm (rtrcissement de 0,7 mm par dcennies au-del
de 40 ans)
Production biliaire : 1500 ml/j

Smiologie biliaire
Lithiase biliaire
Deux constituants :
Phase insoluble : cholestrol + phospholipides + acide biliaire
Phase soluble : bilirubine glucuroconjugue
Types de calculs :
Types de calculs
Contexte

Calcul cholestrolique
Femme +++
20 % avant 65 ans
50% aprs
Obsit, alimentation,
maladie des dernires
anses grles
Sige
Vsicule
Si dans les voies
biliaires, cest que le
calcul a migr
Tailles de calculs : du mm au cm
Nombre : de 1 plus de 100

181

Calcul pigmentaire
Hyperhmolyse
Cirrhose
Maladie des voies
biliaires
Vsicules
Voies biliaires
principales au dessus
dun obstacle

Examen Abdominal

Douleur biliaire : cholique hpatique


Signe fonctionnel : douleur ++
Douleur aigue, trs violente
Localise dans lpigastre (premirement) et/ou dans lhypochondre
droit (ensuite)
Irradie derrire, vers lomoplate droite
Douleur inhibe la respiration, elle dure de 15 minutes plusieurs
heures
Accompagne de nauses et de vomissements
Les douleurs atypiques sont frquentes
Signes physiques
En gnral, rien
Quand ou voit le patient, la crise est passe
Sinon : patient agit, facis douloureux, dfense la palpation de
lpigastre et / ou hypochondre droit, position antalgique, signe de
Murphy.
Signes biologiques : Rien, bilan hpatique normal
Examen complmentaire : chographie

Cholcystite hydrocholcyste
Cholique hpatique qui dure vsicule distendue
Signes fonctionnels : identique la cholique hpatique
Douleur pigastrique, puis hypochondre droit
Irradiation scapulaire, inhibition de la respiration
Vomissement frquents
Signes physiques
Vsicule distendue
Signes infectieux : fivre : 38 38,5C
Douleur provoque par le signe de Murphy : douleur palpatoire
majore linspiration profonde
Signes de dfense de lhypochondre droit
Palpation parfois dune grosse vsicule distendue, trs douloureuse,
sorte de masse dans lhypochondre droit

182

Examen Abdominal

Signes biologiques :
Signes dinflammation : NFS : hyperleucocytose, VS, CRP
Bilan hpatique normal, en gnral
Signe radiologiques : chographie ( demander en urgence)
Vsicule anormale, trs inflamme, tendue
Paroi de la vsicule pathologique : paroi paissie en double contour
Calculs visibles
Signe de Murphy chographique : lorsque lchographiste passe la
sonde au niveau de la vsicule biliaire, le patient a trs mal

La pritonite biliaire
Liquide biliaire trs alcalin et trs infect perforation de la vsicule
pritonite biliaire
Signes gnraux
Fivre
Retentissement sur lhmodynamique
Signes fonctionnels
Douleur abdominale diffuse, point de dpart localis (Hypochondre
droit), puis qui stend progressivement
+/- Vomissements
Signes physiques
Inspection : labdomen ne respire pas
Auscultation : pas de bruit
Palpation :
Dfense gnralise
Contracture (signe caractristique de la pritonite)

Ilus biliaire ou fistule cholecysto-duodnale


La vsicule se vide dans un organe adjacent
Colon : pas de problmes
Duodnum : ilus biliaire
Calcul gros, se bloque au niveau de la valvule ilo-coecale
Tableau docclusion mcanique

183

Examen Abdominal

Rechercher dans linterrogatoire un passage de cholcystite (1


2 semaines avant)

Angiocholite
Urgence thrapeutique
Triade de Caroli : Douleur, Fivre, Ictre
Douleur biliaire
Localisation pigastrique (avec +/- hypochondre droit)
Par distorsion de la voie biliaire principale
Fivre de type septicmique
Trs leve = 39, 40C
Avec frissons
Parfois mal tolre signe de choc septique (marbrure,
dyspne, hypotension artrielle, diminution de la diurse)
Ictre
Apparition secondaire la fivre (24 48h aprs)
Commence par une coloration des conjonctives
Urines fonces, selles claires
La triade de Caroli peut tre incomplte (surtout chez les sujets gs)
Forme ictrique pure :
Pas de fivre
Pas de douleur
Ictre seul
Une angiocholite par infection peut tre mortelle
Examen abdominal quasiment normal car la vsicule et le foie ne sont
pas douloureux
Signes biologiques : signes de blocage et dinfection
Signes infectieux
HFS : hyperleucocytmie
Signes de choc septique : insuffisance rnale, dshydratation,
acidose
Signes obstructifs
Bilirubine augmente
Examen Abdominal
184

Cholstase : phosphatases alcalines et Gamma GT augments


Transaminases parfois un peu leves (signe de souffrance
hpatique
Examens complmentaires : chographie
Rservoir calculs : vsicule biliaire
Calculs de la voie biliaire difficilement visibles
Dilatation de la voie biliaire principale

Pancratite biliaire
Blocage au niveau de la papille stagnation de la bile activation
enzymes pancratique dans le pancras gniark !

Cancers biliaires
Si localis dans les petites voies biliaires, dans le foie aucune
smiologie biliaire : uniquement signes hpatiques
Si localis dans le canal hpatique commun :
Ictre (rtrcissement de la voie biliaire principale)
Prurit (du laugmentation de la bilirubine)
Pas de douleur : tumeur progressive
Signes biologiques :
Cholstase majeures
Bilirubine trs augmentes (x10)
Examen complmentaires
chographie : dilatation des voies biliaires
Bili IRM
Opacification directe
Scanner

Cancer de la vsicule
Selon le stade
Stade prcoce : peu parlant
Stade avanc masse dans lhypochondre droit

185

Examen Abdominal

Stade trs avanc : ictre (par envahissement de la voie biliaire


principale)

Smiologie du pancras
Pancratite aigue
Physiopathologie
Ampoule de Vater bouche par les calculs stagnation de la bile
dans le pancras activation des enzymes pancratiques in situ
autodigestion de la glande pancratique et de la graisse alentour
hypo volmie, choc
Passages des enzymes dans la circulation gnrale et
lymphatique atteinte multiviscrale (poumon +++, rein)
Causes :
Alcool (bire +++)
Lithiase biliaire
Deux tableaux :
PA dmateuse : lsion du tissu interstitiel avec prservation des
acini
PA Ncrotico-hmorragique :
Autodigestion de la glande
rosion des acini
rosion des vaisseaux
Cytostatoncrose (= ncrose du tissu adipeux)

Pancratite dmateuse
Evolution favorable (restitio ad integrum)
Existence dun traitement symptomatique et tiologique

Pancratite ncrotico-hmorragique
Tableau initial : Drame abdominal de Dieulafoy
Ncrose du pancras
Vomissement

186

Examen Abdominal

Ilus
Douleur
Tableau volutif : complications
Coules de ncrose rtropritonales et dans les msos
Complications digestives
Complications hmorragiques
Complication septiques (abcdation)
Retentissement sur les voies biliaires
Cholcystite
Angiocholite
Retentissement gnral
dme pulmonaire
Insuffisance rnale
Sepsis
volution alatoire
Pancratite mortelle
Soins intensifs et traitement lourdingue

Douleur de la pancratite aigue


Douleur trs aigue, de trs forte intensit, transfixiante
Douleur pigastrique, profonde, irradiant dorsalement et dans
lhypochondre gauche, puis douleur diffuse
Soulage par lantflexion du tronc
Douleur solaire (irritation du plexus solaire
Dure : de quelques heures quelques jours
Signes daccompagnements (ligne autonome)
Nauses
Vomissements
Sueurs
Pleur
Tachycardie
Signes de choc (dans les formes graves)

187

Examen Abdominal

Observation :
Le patient prend une position antalgique (position ftale)
Facis douloureux
Patient agit
Il vomit
Palpation :
Douleur provoque, maximale en pigastrique
Pas de douleur trop importante la palpation de labdomen
(pancras rtropritonal)
Discordance entre lexamen clinique et les signes fonctionnels :
Pas de contracture, juste une dfense
Ressemble une pritonite par perforation dulcre ou un infarctus
abdominal
Examen complmentaires radiologiques
Scanner ( faire en premier): visualisation des structures, valuation
de la gravit : ncrose, zone hmorragique, coule rtro pritonale
ASP : permet de sassurer que ce nest pas une pritonite
chographie difficile (organe profond, prsence de gaz)
Examen biologiques
Augmentation de la lipase et de lamylase : test spcifique de la
pancratite (si fortement augments)
Perturbation du bilan hpatique variable, en fonction de la cause :
Premirement lgrement perturb (bile bloque car calcul
bloquant lampoule de Vater)
Secondairement : perturbation plus prononce car ldme
enserre plus la voie biliaire principale
Perturbation de nombreux paramtres biologiques du fait de
latteinte multi-viscrale

Douleur de la pancratite chronique


Douleur trs intense
Provoque des insomnies

188

Examen Abdominal

Rduit lalimentation (alimentation excrtion de bile dans la voie


principale enclenchement du processus digestif in situ douleur
+++)
Signes daccompagnements
Amaigrissement (due la rduction de lalimentation)
Asthnie (due linsomnie)
Troubles du transit
Diarrhe
Statorrhe
Atteinte de la fonction exocrine : malabsorption des aliments
Signes de diabte (altration de la fonction endocrine)
Deux principales causes de la douleur pancratique chronique :
Cancer avanc du pancras
Pancratite chronique

Pancratite chronique
Sclrose du parenchyme hpatique
Destruction des acini
Obstruction du Wirsung par des calculs (pancratite calcifiante)
Consquences
Atteinte de la fonction endocrine
Diabte (dans les tableaux volus)
Atteinte de la fonction exocrine : insuffisance pancratique
Diarrhe graisseuse (graisse non dgrade par enzymes)
Dnutrition
Complication volutives
Pousses aigues de pancratites
Pseudokyste
Ictre par compression de la voie biliaire
Vomissement par compression du duodnum
Rsum : SF = Douleur + diarrhe

189

Examen Abdominal

Cancer du pancras
Cancer de la tte pancratique
Grosse vsicule (en rtention) palpable, visible lchographie
Vsicule non douloureuse
Gros foie (bile en rtention dans le foie)
Ictre par compression de la voie biliaire augmentation de la
bilirubine
Prurit rechercher des lsions de grattage
Urine fonces et selles claires
Signe daccompagnement : Amaigrissement, insomnie (due au prurit)

Cancer du corps et de la queue du pancras


Initialement, la tumeur grossit sans signe daccompagnement, puis
devient secondairement trs douloureuse
On observe une altration de ltat gnral
Anorexie
Amaigrissement
Asthnie
Secondairement : grosse vsicule non douloureuse, perturbation du bilan
hpatique.

190

Examen Abdominal

Smiologie hpatique
Cirrhose
Ncrose et fibrose du foie
2 consquences
Hypertension portale (gne de la circulation)
Insuffisance hpatocellulaire (perte des fonctions mtaboliques)

Douleur hpatique
4 grandes causes :
Hpatite
Pas de douleur
Abcs du foie
Douleur de fond possible, mais douleur lbranlement ++ (lors
de la percussion du cot controlatral, le foie est douloureux)
Foie cardiaque
Douleur leffort et la palpation
Foie tumoral
Foie douloureux mais sans caractristiques particulires (foie
plutt dur)

Examen clinique du foie


Normalement : foie non douloureux, 12 cm sur le ligne mdioclaviculaire,
difficilement palpable
Mesure
Bord sup : percussion : on passe dun tympanisme (poumon) une
matit (foie)
Bord inf. : palpation linspiration
Consistance :
Normalement, un peu mou
Bord infrieur :
Normalement : relativement arrondi
Cirrhose : Foie ferme et bord inf. tranchant

191

Examen Abdominal

4 tableaux du foie malade


Cirrhose
Ferme

Foie cardiaque

Bord infrieur
tranchant

Bord infrieur
mousse, foie
arrondi
Douloureux
leffort ou la
palpation
Hpatomgalie

Indolore
Foie gros ou
petit

Foie tumoral
Dur comme un
caillou
Surface
nodulaire
irrgulire
ventuellement
douloureux

Foie abcd

Douloureux
lbranlement

Foie souvent
gros cause du
processus
tumoral

Cholstase :
Mauvaise vacuation de la bile
Signe cliniques
Ictre
Au dpart conjonctival
Sur les peaux noires : regarder lil ou lintrieur des joues
Vrifier la bilirubine
Anictrique
Diagnostique se fait par prise de sang : les paramtres de
Cholstase sont augments
Xanthlasma : petits dpts de cholestrol sous la peau, souvent
au niveau des paupires
Prurit : Retrouv dans cancer du pancras (pas de relation entre
intensit de la rtention des sels biliaires) et le prurit
Nb : lors de cancer du pancras, le prurit prcde lictre de
plusieurs semaines. (prurit vocateur de ce cancer)
Nb : tout ictre peut saccompagner dun prurit

192

Examen Abdominal

Insuffisance hpato cellulaire


Signes cliniques
Ictre
Syndrome hmorragique
pistaxis
Gingivorragie (spontane ou au brossage de dents)
Hmatomes spontans ou pour traumatismes minimes
Angiomes stellaires
Petits anvrysmes artriolaires en toiles
Seffacent la vitropression
Situs sur la partie suprieure de labdomen, du dcollet,
visage
Lis probablement un dsquilibre hormonal (hormones
fminines en excs dans la maladie hpatique)
Physiologique chez lenfant, la femme enceinte ou ayant un
excs hormonal
Chez lhomme : valeur smiologique si > 3
Peut aussi tre prsents dans lhpatite active
rythrose palmaire
Due une accumulation dangiomes stellaires sur les paumes
Gyncomastie
Fminisation : croissance des seins chez la femme, comme chez
lhomme
Chez lhomme : baisse de la pilosit, trouble de la libido, souvent
impuissance
Chez la femme : amnorrhe, baisse de la libido

Hypertension portale
Mesure :
Pv.porte Pcapillaire > 5mmHg hypertension portale
Signes cliniques : (pouvant tre dus une fibrose hpatique)
Splnomgalie

193

Examen Abdominal

Augmentation de volume
Signe accessible
Pas de caractristique particulire
Technique de palpation : palpation crochet (pour le foie ou rate :
en haut du patient, les mains en crochets en dessous du rebord
costal)
Varices sophagiennes ou gastriques.
Due une circulation collatrale passant par lestomac et
lsophage
Visibles par endoscopie digestive
Grades
1 : sefface et devient invisible quand ou gonfle lsophage
2 : reste visible et saillantes quand ou gonfle lsophage
3 : comme 2 mais muqueuse pseudo - tumorale avec quasi
aucune partie de la paroi saine et des varices un peu partout
Trs risque car risque +++ de rupture
Jamais de dysphagie et compltement indolore, mme en cas de
rupture
Circulation collatrale abdominale
chographie : dilatation de la veine porte

Consquence de linsuffisance hpatocellulaire et de


lhypertension portale
Encphalopathie hpatique
Dysfonctionnement crbral d une accumulation dammoniac
(vient du colon, limin en ure par le foie normalement)
Signes cliniques :
Ralentissement psycho-moteur
Faetor hpatique (due une limination par les poumons)
Flapping tremor : astrixis
Hypertonie extrapyramidale (en roue dente)
Dans lordre, selon la gravit :

194

Examen Abdominal

Inversion du rythme veille sommeil


Confusion
Coma
Mort en 7 8 jours dans lhpatite fulminante

Ascite
Mcanisme
Cirrhose
Hypertension portale sinusodale
Vasodilatation artrielle splanchnique
Diminution de la volmie artrielle efficace
Activation des systmes vaso-constricteurs
Rtention hydro-sode (rein
Augmentation du volume plasmatique
Ascite
Dtermination de lascite
Percussion : matit dclive, concave vers le haut
Dtermination par chographie si infrieur 2 litres
Diagnostiques diffrentiels
Mtorismes : tympanisme
Globe vsical : matit convexe vers le bas
Femme enceinte
Ponction dascite
A la jonction 1/3 inf. 2/3 sup dune ligne reliant lombilic
lpine iliaque antro suprieure GAUCHE (sinon risque de
perforer le colon droit)
Cirrhose : strile, pauvre en cellules, pauvre en protines (<
20g/L)
Tuberculose : prot > 20g, lymphocytes
Carcinose pritonale, ovaire : protines > 20g/L, cellules
cancreuses
Insuffisance cardiaque : prot variables, pas de cellules

195

Examen Abdominal

Infection dascite = prsence dun germe ou nombre de


Polynuclaire > 250/mm3

Plan biologique :
Test dInsuffisance Hpatocellulaire
TP + dosage facteur V (indpendant de la Vit K diffrencie IHC
dune malabsorption de Vit K)
Albuminmie
Hypertension portale
Thrombopnie
Leucopnie
Test de Cholstase
GGT
Phosphatase alcaline
Bilirubinmie
Test de la cytolyse (souffrance des cellules hpatiques dversements
denzymes)
SGOT (ASAT)
SGPT (ALAT)

Expression des hpatopathies


Hpatite
Cholstase
Insuffisance hpato-cellulaire
Signes cliniques
Ictre ventuel
Insuffisance hpato-cellulaire ventuelle
Biologique
Cytolyse +++
Cholstase
Morphologique
Pas danomalie des voies biliaires
Cirrhose

196

Examen Abdominal

IHC
Hypertension portale
Clinique
Foie ferme, bord inf. tranchant
Signe http, IHC
Biologique
TP, facteur V
Albuminmie
chographie
Foie bossel, htrogne
Hypertrophie Segment 1, atrophie Segment 4
Signes http
Endoscopie
Varices sophagiennes ou gastriques
Cancer
IHC
HTP
Cholstase
biopsie hpatique
soit en passant entre deux cotes (en bas de lespace intercostal)
contre-indiqu si ascite
soit par la jugulaire interne VCI veine sur hpatique (utilis
si risque hmorragique)

197

Examen Abdominal

thylisme chronique
Interrogatoire
Signes cliniques
facis rouge : rythrose des joues
lacis rouge de la conjonctive (prsent aussi en cas de manque de
sommeil)
hypertrophies des parotides (oreillons)
haleine : alcool ou menthe chez la femme (pastilles de menthe pour
masquer lodeur)
tremblement des extrmits
Maladie de Dupuytren : rtraction de laponvrose palmaire
Impossibilit dextension complte des doigts 5 et 4
Cordes de violons au niveau des extenseurs de ces doigts
Polynvrite des membres infrieurs

Signes biologiques
Hypertriglyceridmie
Consommation modre, mme occasionnelle : hypertriglicridmie,
chez 25% des sujets
Sevrage = normalisation < 10 jours (diffrenciation des
Hypertriglyceridmie essentielles)
Autres causes :
Diabte, obsit
Hypothyrodie
Insuffisance rnale
Mdicaments (corticodes, strognes, )
VGM
Habituellement, toxicit directe de lalcool sur lrythroblaste
Installation lente
250 g dalcool par jours pendant 30 j = insuffisant

198

Examen Abdominal

Sevrage = retour la normale en plusieurs mois du fait de la


demi-vie longue des hmaties (100 jours)
Autres causes
Tabac, mdicaments
Age, grossesse
Rticulocytose
Dficit en folates ou vit B12
GammaGT
Enzyme membranaire prsente dans de nombreux organes
Foie +++
Reins, duodnum, intestin grle, pancras
GGT plasmatique physiologique dorigine hpatique
Nombreuse causes non alcooliques dlvation de la GGT
lvation significative aprs au moins 3 semaines
Consommation transitoire, mme leve, sans effet
lvation statistiquement proportionnelle la consommation, mais
variabilit personnelle +++
En cas darrt de lalcool,
Diminution constante, retour la normale inconstante
Dcroissance = 50% en 10 jours (+ si hpatopathies)
Transferrine Dsialyle = CDT = carbohydrate deficient transferrin :
Glycoprotine plasmatique transportant du fer, ayant un dficit de
son contenu en acide sialique
Augmente par 1 semaine dalcool > 50 80 g/j
Demi-vie = 17 +/- 4 jours
Indications
Patients GGT normale
Patients dpendants : suivi et diagnostic prcoce, ou sait
rapidement si quelquun a rechut
Patients risques : diagnostic dalcoolisme intermittent
En pratique
Sensibilit et spcificit

199

Examen Abdominal

Population
gnrale
Sensibilit %
Spcificit %

200

CDT

GGT

VGM

82
97

39 87
11 50

26 71
20 74

VGM : alcoolisation des 3 derniers mois


GGT : alcoolisation des 3 dernires semaines
CDT alcoolisation de la dernire semaine
Association VGM et GGT : spcificit : 90%

Examen Abdominal

Hmorragie digestives
Le sang est rouge quand peu ou pas digr
Il est noir quand il t un peu digr

Reconnaitre lhmorragie
Signes dappel
Pleur
Douleur angineuse
Dyspne
Anmie
Diagnostic
Sang extrioris (rouge/noir)
Sang recherch par toucher rectal
Sang recherch par sonde gastrique

Mlaena
Selles noires comme du goudron
Trs mauvaise odeur
Attention : le fer colore les selles en noir (demander linterrogatoire sil
prend du fer)

Hmatmse
Vomi du sang
Si sg noir dosage Hb pour vrifier si cest un hmorragie (si ce sont des
aliments, il sagit dune occlusion)
Contexte permettant de diffrencier de lpistaxis
Diagnostic diffrentiel : hmoptysie
Signes de gravit
Signes cliniques
Pleur, sueur, malaise, perte de connaissance
Hypotension (syst < 100 mmHg, tachycardie)
Signes biologiques
Chute hmoglobine > 2 points et chute hmatocrite

201

Examen Abdominal

Volume de sang pour maintenir Ht > 30%


Svre si 5 culot soit 2000 ml
Terrain
Age > 65 ans
Pathologie associe
Trouble coagulation
Site et mcanisme de saignement
Rupture des varices gastriques et sophagiennes
Ulcres angiotrbrants (vaisseau directement rod)
Face postrieure du bulbe (A gastroduodnale)
Petites courbures gastriques (cercle artriel)
Signes endoscopiques

Reconnaitre lorigine
Hmatmse
site de saignement : provient toujours du haut : D3, D2, D1, estomac.
Provient parfois du foie et du pancras
causes
ulcration aigues
maladie ulcreuse (chronique)
tumeur ulcreuse
varice sophagienne ou gastriques
Sd de Mallory-Weiss : nause + vomissement + le dernier
vomissement avec du sang fissure dans lsophage du au passage
daliments
Wirsungorragie

Melaena
Site de saignement situ assez haut (digestion possible)
Au dessus de langle colique gauche
Causes
Oeso-gastro-duodnale +++ cf hmatmse

202

Examen Abdominal

Grle : angiodysplasie, tumeur, diverticule de Meckel.


Colon droit : angiodysplasie, tumeur, diverticule

Rectorragie
Site de saignement pouvant tre situ sur le
TD bas
TD haut uniquement si saignement abondant
Causes
Oeso-gastro-duodnale +++ cf hmatmse
Grle : angiodysplasie, tumeur, diverticule de Meckel, ulcration
Colon : angiodysplasie, tumeur, diverticule
Rectum, anus : ulcration, hmorrode, tumeur.

203

Examen Abdominal

Hernie abdominale
Dfinition
Hernie abdominale = issue permanente ou temporaire dun viscre
abdominal au travers dun orifice naturel ou dune zone de faiblesse de la
paroi abdominale
Congnitale = indirecte (formation au stade embryonnaire par
lintermdiaire du cordon spermatique) ou acquise = directe (faiblesse
dune structure)
Se trouvent essentiellement dans les rgions
Inguino-crurale
Canal inguinal : superficiel, au dessus de la ligne de malgaigne.
Contient une extension du lig. Rond chez la femme et le cordon
spermatique chez lhomme
Canal crural : en profondeur, sous la ligne de malgaigne
Ombilicale
Caractres gnraux
Orifice : souvent de constitution musculo-aponvrotique
Zone douverture = collet
Sac : souvent dorigine pritonale
Contenu : de composition variable, peut tre libre dans le sac ou fix
par des adhrences
Volume variable examen debout
Accru par la station debout, leffort, la toux et la marche
Normalement indolore et lastique
Repre : ligne de malgaigne

Hernie inguinale indirecte

Appele Hernie Congnitale Oblique Externe


Situe au dessus de la ligne de Malgaigne
Plus frquente chez le garon (migration des testicules)
Due la persistance du canal pritono-vaginal.

204

Examen Abdominal

Parcourt le trajet du canal inguinal et peut descendre dans les bourses


(devient hernie inguino-scrotale)
Sac : vagination du pritoine
Contenu : intestin ou piploon
Cest la plus frquente des hernies

Hernie inguinale directe


Aussi appele hernie de faiblesse
Acquise par distension du fascia transversalis (en dedans des vaisseaux
pigastriques.
Ne peut pas stendre dans les bourses
Ne strangle pas (large collet)
Attention : bilatralit frquente/rcidive possible

Hernie crurale
Situe en dessous de la ligne de malgaigne
Touche davantage la femme ge
Sort par le canal crural
Au dessous du ligament inguinal
En dedans des vaisseaux fmoraux
Structure inextensible
tranglements frquents
Petites tailles
Difficult la palpation
Diagnostique diffrentiel : adnopathies
Mthode dexamen
Sujet en dcubitus dorsal
Laisser pendre le membre vers lextrieur pour ouvrir le creux
inguinal

Hernie ombilicale
Hernie directe par fermeture incomplte de lanneau ombilical
Surtout frquente chez le nouveau-n (fermeture 3 mois)

205

Examen Abdominal

Gnralement : petite, asymptomatique et rductible


Forme particulire chez les patients cirrhotiques : saccompagne d :
Hyperpression abdominale
Ascite
Ulcration cutane
Infection dascite

Smiologie de ltranglement herniaire


Dfinition : striction serre et permanente du contenu herniaire
Mcanisme
Arrt partiel ou total du transit intestinal (si intestin dans la hernie)
Compression vasculaire
dme court terme
Ischmie et gangrne (6h)
Ncrose ischmique avec perforation, pritonite
Signes fonctionnels
Douleur ++ localise
Dbut brutal
Douleur vive, permanente, localise
Nause, vomissement
Arrt tardif des matires et des gaz
Signes Physiques
Tumfaction dure et tendue
Irrductible
Non expansive la toux (car fixe)
Douleur au collet qui est difficile apprcier

206

Examen Abdominal

Occlusion intestinale
Dfinition : arrt complet et persistant du transit dans un segment de
lintestin (arrt du pristaltisme)
Deux mcanismes essentiels
Occlusion mcanique (obstacle anatomique)
Occlusion fonctionnelle (paralysie due des anomalies mtaboliques)

Occlusion mcanique
Se produit 9 fois sur 10
3 mcanismes essentiels
La strangulation : par bride pritonale (souvent post-operatoire)
(frquence ++ chez ladulte au niveau de lintestin grle)
Invagination de lintestin dans la lumire de lintestin. Frquence ++
chez le nourrisson invagination ilo-coecale)
Obstruction : obstacle intra ou extra-luminal (frquence ++ au niveau
du colon
Consquences
En amont (Sd sus lsionnel)
Stase du liquide intestinal (avec dilatation du TD, diminution de
labsorption et reflux
Rtention hydrique donc hypovolmie
Au niveau de lobstacle (Sd lsionnel)
Si volvulus (axe de lanse qui se tord sur lui-mme) ou
invagination ncrose ischmique (effet de garrot) risque de
perforation de lanse intestinale intresse.

Occlusion paralytique
Se produit 1 cas sur 10
Larrt du pristaltisme concerne lensemble de lintestin (grle ou colon)
et est
Dorigine rflexe (post opratoire) transitoire (qq jours)
Dorigine mtabolique, par hypokalimie (diurtiques,
vomissements) traitement mdical et non chirurgical
Examen Abdominal
207

Syndrome occlusif
Dfinition : occlusion aigu du grle par bride post-opratoire
Signes fonctionnels
Dbut brutal
Douleur pri-ombilicales intenses, paroxystiques
Vomissements prcoces (si occlusion haute), ou tardifs (si occlusion
basse)
Arrt des matires et des gaz net et total
Signes physiques
Mtorisme
Si occlusion haute ventre plat
Resistance lastique due au mtorisme
Tympanisme dans la zone mtorise
Bruits intestinaux exagrs lutte de lintestin contre lobstacle
TR : ampoule rectale vide
Prsence dune cicatrice abdominale chirurgicale

Occlusion sur bride


En faveur dun volvulus
Signes clinique
Douleur continues
Dfense localise
lvation thermique (38 - 38,5 de fivre
Examen complmentaire
Biologie : ionogramme signes de dshydratation mais ne permet
pas de faire le diagnostic
Radiologie :
ASP de face et debout / face couch / profil couch
Au dessus de lagent occlusif : niveaux liquides (dus la stase
liquidienne) images hydro-ariques
Sont surtout situes au centre de labdomen
Sont plus larges que hautes

208

Examen Abdominal

Se rpartissent en tuyau dorgue (surtout dans occlusions


basses)
Absence de gaz dans le colon et le rectum

Occlusion du gros intestin par une tumeur


Essentiellement chez le sujet de plus de 50 ans
Dbut progressif
Signes cliniques
Constipation, diarrhe, rectorragie
Douleur modre en cadre
Vomissements rares et tardifs
AMG total
Signes physiques
Mtorisme en cadre
Syndrome de Bouveret (distension du caecum) permet daffirmer
que lobstacle est aprs la valvule de bohin (celle-ci est inextensible)
Abdomen souple
TR ampoule rectale vide
La tumeur sige 8 fois sur 10 gauche
Signes radiologiques
Par ASP :
Image gazeuse priphriques (au niveau du colon) plus hautes
que larges)
Distension rtrograde du grle (sur la moiti)(dans certains cas)
Par un lavement opaque permet de localiser exactement la
tumeur

Volvulus du colon pelvien (colon sigmode)

Dfinition : torsion spontane du colon sigmode


Sujets ags, rcidives ++
Dbut brutal
Signes physiques
Douleur hypogastriques

209

Examen Abdominal

AMG
Ballonnement asymtrique barrant labdomen
Sur ASP
Image arique en arceau, du pelvis au diaphragme, avec 2 niveaux
cotes cotes
volution
Dtorsion naturelle
Rcidive fixation chirurgicale du colon
Gangrne par ncrose perforation.

210

Examen Abdominal

Reflux gastro-sophagien
Dfinition : passage dune partie du contenu de lestomac vers
lsophage.
Physiologique, mais une survenue trop frquente ou trop prolonge
est pathologique
Signes associs
Pyrosis : douleur type de brlure de sige initial pigastrique
irradiation rtrostenale ascendante
Rgurgitation acide : associs au pyrosis et se manifestent par la
prsence de rgurgitation de liquide acide dans la bouche sans effort
de vomissement ni nause
Caractre postural : dclenchement par le primo-dcubitus ou
antflexion du tronc
Signe du lacet : RGO au laage de ces chaussures
Intolrance certains aliments est frquente (jus de fruits, chocolats,
boisson alcoolises
Dysphagie minime prsente dans 20% des cas
Symptmes atypiques
Douleur pharynge avec ou sans laryngite
Douleur rtrosternales qui doivent faire liminer une origine
cardiaque
Toux inexplique si survenue nocturne
Valeur smiologique
sophagite : douleur pigastrique + RGO + Dysphagie

Dysphagie
Sensation non douloureuse darrt des aliments un niveau rtrosternal
Valeur smiologique
Cancer sophagien : blocage progressif
Compression extrinsque, trouble moteur, lsion peptique : blocage
non volutif (peut ne concerner que les liquides), et capricieux

211

Examen Abdominal

Douleur abdominale aigue


Syndrome pritonal
Tmoigne de lirritation du pritoine parital secondaire linflammation
dun organe de voisinage :
Signes cliniques
Dfense localise en rapport avec lorgane. Si gnralise, tmoigne
dune diffusion dans la cavit pritonale de liquide irritant (pus,
sang, bile, liquide, digestif, suc pancratique
Contracture : contraction douloureuse, permanente et invincible de
la paroi abdominale tmoigne dune pritonite gnralise. TR
douloureux (cri du Douglas). Il peut exister une hyperesthsie
cutane abdominale (douleur projete)

Syndrome perforatif
Douleur brutale, intense, dcrite comme un dchirement
Disparition de la matit pr hpatique (interposition dair entre le foie et
la paroi)
Apparition rapide dun syndrome pritonal secondaire
Traduit souvent
Chez le sujet jeune : perforation dulcre gastro-duodnal
Chez sujet g : perforation du diverticule colique

Ischmie aige msentrique


Tableau non spcifique
Douleur pri ombilicale ou diffuse type de crampe, dinstallation
brutale (occlusion artrielle) ou progressive (occlusion veineuse)
Associe rapidement des vomissements et des diarrhes
Examen clinique pauvre
Stade tardif :
Tumfaction priombilicale
Silence auscultatoire
Signes de collapsus cardiovasculaires

212

Examen Abdominal

Terrain risque
Cardiopathie emboligne
Maladie athromateuses
Chirurgie aortique rcente
Vascularite

Syndrome ulcreux
Douleur type crampe pigastrique ou de faim douloureuse dintensit
variable, souvent modre mais parfois hyperalgique, sans irradiation
typique
Post prandiale tardive, rythme par les repas
Calme par la prise danti-acide et daliments avec un intervalle libre
variable (1 4 heures)
Diurne et nocturne
Favoris par la prise daspirine ou dAINS.
Examen normal ou simple sensibilit pigastrique la palpation
volution priodique des douleurs (2 4 semaines) parfois rythme par
les saisons ou le stress avec des priodes de rmissions de plusieurs mois
Terrain :
Sujet jeune (mais pic entre 55 et 65 ans)
Hrditaire
Tabac

Colique
De sige variable pigastrique de lhypochondre droit, du ou des flancs
ou en cadre dessinant le clon
Paroxystique type de crampes ou de spasmes dintensit variable,
sdation rapide par lmission de gaz ou selles
Dure : quelques minutes quelques heures
Associe des troubles du transit type de diarrhe ou de constipation.
Parfois associs un syndrome de Koenig (douleurs abdominales
principalement pri-ombilicales transitoires et rapidement progressives,

213

Examen Abdominal

prdominance postprandiale) douleur rgulire et rptitive : si la


douleur narrive quune fois, cela nest probablement pas un Sd ulcreux

Syndrome dysentrique :
Douleur type de spasme, dintensit variable, en fosse iliaque gauche,
sans irradiation. Soulage par lmission de gaz ou selles
vacuation de glaire ou de pus ou de sang
Faux besoins imprieux et rpts
Contracture anale douloureuse
Sensibilit de la fosse iliaque gauche
TR variable (anomalie ou non)

214

Examen Abdominal

Douleur abdominale chronique


Syndrome ulcreux chronique
Syndrome dyspeptique
Sensation dinconfort, parfois douloureux, sigeant dans la partie haute
de labdomen, notamment dans le creux pigastrique
Gnralement ressenti aprs les repas
Symptmes prsents depuis au moins 4 semaines
Pesanteur
Ballonnement pigastrique
Impression de plnitude gastrique
Sensation de digestion prolonge
Nause
Symptmes constants ou intermittents
Peuvent rvler une pathologie organique
Sont le plus souvent dorigine fonctionnelle

Angor msentrique

Douleur type de crampe, intenses, pri-ombilicales


Dclenche par les repas, survenant un peu distance de ceux-ci
anorexie amaigrissement
Auscultation : souffle abdominale
Terrain : maladie athromateuse diffuse

215

Examen Abdominal

Appendicite
Dfinition
Inflammation aigue de lappendice due locclusion de la lumire
appendiculaire
Rle de lhyperplasie lymphode, du stercolithe (petit amas dessch
de matires fcales)

Smiologie clinique
Forme initiale : inflammation puis infection aige et localise de
labdomen et du pritoine
Forme volutive
Plastron puis Abcs appendiculaire
Pritonite appendiculaire
Smiologie biologique : non spcifique
Smiologie iconographique
chographie
Scanner

Appendicite : Forme typique


Signes fonctionnels
Douleur abdominale
Assez brutale (commence par la rgion priombilicale et migre en
FID)
Douleur continue, aggrave par la marche
Nauses, vomissements, inapptence
Trouble du transit variable
Signes gnraux :
Fivre : 38 38,5
Langue saburrale (enduit blanc-jauntre)
Examen clinique :
Douleur provoque en FID
Dfense en FID, majore la douleur

216

Examen Abdominal

Douleur la dcompression de la FID (signe de Bloomberg) et de la


FIG
TR : douleur droite
Signes biologiques
Hyperleucocytose 10000 15000
CRP leve (3x-5x)
Signes radiologiques
ASP
Petits niveaux en FID
Stercolithe (opacit en FID)
chographie
panchements modr de la FID et du douglas. Paroi appendice
paissie
Scanner abdominal
Paroi paissie de lombilic, infiltration de la graisse pricoecale

Appendicite : formes cliniques


Forme typique
Douleur, dfense, FID, Sd infectieux, fivre
Forme tronque
Assez courant : pas de dfense, pas de fivre, pas dhyper
leucocytose mais signes urinaires
Diagnostic repose alors sur la surveillance en milieu chirurgical ou
examens complmentaires
Forme selon la localisation de lappendice
Appendicite rtro-caecale
Psoitis +++ (contraction rflexe du psoas)
Dfense moins nette, plus haute latrale
Sv forme abcde (diagnostic plus tardif)
Appendicite mso-cliaque (caecum non accol)
Tableau docclusion fbrile de grle
Appendicite pelvienne
Peu de signes locaux en FID
Examen Abdominal
217

Douleur hypogastrique, ilus, signes urinaires


TR trs douloureux
Appendicite sous hpatique
Dfense en HCD ressemble une cholcystite
Forme selon le terrain
Nouveau n, nourrisson
Forme frustre, prostration, pleurs, vomissements et intolrance
alimentaire, fivre leve
Vieillard
Forme frustre et complique : occlusion fbrile, forme pseudotumorale
Intrt du scanner
Femme enceinte
Forme sous hpatique +

volution
Abcs appendiculaire
Dfense franche de la FID, voire palpation dune voussure
(emptement, sensation de masse)
Sd septique plus marqu : fivre 39, possibilit de frissons,
hyperleucocytose > 20000, CRP trs leve
Pritonite appendiculaire (en un ou deux temps)
Accentuation de tous les signes :
Locaux : dfense gnralise voire contracture (contraction
rflexe, tonique, douloureuse, permanente et invincible)
Dbut en FID ou signes max en FID
Arrt du transit, vomissements
Douleur aigue au douglas
Gnraux : fivre leve, fascis tir, voire choc septique

Diagnostic diffrentiel
Enfant et Ado : lymphadnite msentrique (contexte dinflammation
ORL, angine)

218

Examen Abdominal

Douleur gyncologique : ovulation, salpingite, kyste compliqu de lovaire


Dt (importance de lchographie)
Ilite terminale : crohn, yersiniose
Diverticulite
Formes topographiques : cholcystite, occlusion du grle,
pylonphrite

219

Examen Abdominal

Syndrome pritonal
Signes cliniques
Signes gnraux
Facis terreux, angoiss, traits tirs, parfois choc septique (hypo
TA, tachycardie, marbrure).
Fivre, hyperthermie > 38,5 frissons, tachycardie, marbrure
Signes fonctionnels
Douleur brutale ou rapidement croissante, continue, intense,
dabord localise puis diffuse
Vomissements frquents
Arrt du transit du lilus ractionnel
Signes physiques
Abdomen ne respire pas
Contracture (contraction intense, rigide, invincible, douloureuse
et tonique + hyperesthsie cutane
Silence auscultatoire
TR : douleur vive au douglas
Signes biologiques : peu spcifiques pour le diagnostic
Hyperleucocytose
Signes de gravits : dshydratation et IRF, Acidose, lactates +++
(signes graves de chocs)
Signes radiologiques :
ASP : pneumopritoine (signe de perforation digestive)
Scanner : pneumopritoine, visualise un panchement intraabdominal
chographie

Causes possibles :
Perforation dulcre (signes trs aigu et contexte de douleur ulcreuse ;
pneumopritoine)
Pritonite appendiculaire

220

Examen Abdominal

Perforation diverticulaire (ATCD de crise douloureuse en FIG ;


pneumopritoine)
Perforation colique (ATCD docclusion colique : AEG, rectorragie,
diarrhe, constipation, ATCD familiaux de cancer ou polype)
Pritonite

Signes durgence abdominales


Fivres ou frissons
Pleur, sueurs
Tachycardie, pouls filants
Marbrure
Soif, oligurie
Choc hmorragique, septique
Contracture la palpation
Hmorragie digestive abondante
Hmatmse
Rectorragie
Mlaena
Biologiques
Anmie
Hyperleucocytose, CRP leves
HCG + douleur (GEU)
lipase, amylase (pancratite)
radio (3 clichs : Centr sur les coupoles ; face debout ; face couch)
image : niveaux hydro-ariques
+ larges que haute grle (centre)
+ haute que larges colon (priphrie)
Gaz situ sous la coupole droite pneumopritoine (d une
perforation dulcre duodnal chez un homme jeune ou une
perforation du colon chez la femme ge

221

Examen Abdominal

Examen
Dermatologique

Rgles de lexamen en Dermatologie

Lsions visibles, palpables


langage dermatologique international, ancien ---> vocabulaire imag
2 temps :
La lsion lmentaire
La topographie

Inspection
Patient dshabill entirement
Examiner :
la peau
les muqueuses
les phanres
clairage +++ le plus proche de la lumire du jour
diffus, peu violent (une lumire forte blanche estompe les couleurs)
Incidence varies (face, jour frisant)
Utiliser une lampe UV de WOOD
(fluorescence verte=mycose, fluorescence rouge=bactrie)
Dermatoscope si besoin = grosse loupe augmentant les dtails (X10 ou
20)

Vitropression
Utiliser un verre de montre et faire varier la pression sur la lsion
Tache cutane rouge :
disparition : rythme
ne disparat pas : purpura
disparat en gardant un point central et rapparat aprs de manire
centrifuge = angiome stellaire

222

Examen dermatologique

Infiltrat du derme :
infiltrat tuberculode ou sarcodosique : aspect de grains jauntres en
gele de pomme

Grattage
Mthodique, utiliser une curette de Brocq
tudier l'adhrence des squames
Squames pytiriasiformes, furfuraces : en lambeaux fins (Pytiriasis
versicolor, Pytiriasis ros de Gibert)
Squames parapsorisiformes : en pain cacheter (parapsoriasis)
Squames psoriasiformes : signe de la rose sanglante : psoriasis
Squames eczmatiformes : stade de desquamation de l'eczma

Palpation
Superficielle : NE PAS APPUYER
Papule en relief, sensation de ressaut
Rpe = hyperkratose folliculaire
lastique (urticaire)
Entre pouce et index
infiltration cutane
Signe de Nikolski :
Dcollement cutan provoqu par une pression latrale du doigt en
peau apparemment saine
Peu spcifique et douloureux
Est prsent lors de maladie bulleuse
Signe de Darier :
La friction dune zone atteinte entrane un dme rythmateux
dermographisme

Topographie
Forme-configuration

Linaire
bande (zona)
ronde, ovale (eczma)
annulaire ou circin
volution centrifuge...

223

Examen dermatologique

Sige-rpartition
lieu des 1res lsions
Selon volution
Eczma de contact :
exemple sous la montre et les boutons de jeans : eczma de contact
au Nickel
Les mains : eczma de contact au ciment...
Photosensibilisation, phototoxicit : lsion sur les zones exposes au
soleil (dcollet, visage, bras)
Lsions sur les zones exposes au soleil par raction au soleil d'un
mdicament par exemple
symtrie : psoriasis
localisation prfrentielle : coudes, genoux, cuir chevelu, lombaire =
Psoriasis
Phnomne de Koebner : localisation de la dermatose sur une
cicatrice.
Les numroter, les consigner, les dessiner, les photographier,...

Examens complmentaires
Histologie
microscopie optique
immunofluorescence cutane
immunohistochimie
hybridation in situ
Prlvements locaux
Bactriologie
Mycologie (intertrigo, )
Virologique (herpes, )
Allergologue : tests cutans
Photobiologie : exploration de la pathologie solaire
Dermatoscopie
piluminescence cutane, nouvelle smiologie
surveillance des naevus
Histologie
Papillomatose / allongement de papille dermique
Acantholyse : disparition des ponts intercellulaires des cellules du
corps de Malpighi : absence de cohsion cellulaire

224

Examen dermatologique

Hypercanthose : augmentation du nombre de couches cellulaires du


corps de Malpighi
Hyperkratose parakeratosique : paississement de la couche corne
: cellules corns avec noyau
Dyskratose : anomalies de la kratinisation
Exosrose : dme intercellulaire = Spongiose
Exocytose : migration des cellules dermiques travers l'piderme
Ncrose cellulaire : noyau dense rtrci, puis cellule roses ple
homogne et disparition du noyau

225

Examen dermatologique

Signe Fonctionnels
Prurit

Quantifier
localis ou gnralis
associ des lsions cutanes
non spcifiques : lsions de grattage
spcifique : vsicules, bulles : rechercher la lsion lmentaire
isol sans lsion : rechercher une cause gnrale, mtabolique

Lsions lmentaires
Lsions planes
Macules
Tche caractrise par un changement de couleur de peau, sans relief et
sans infiltration
Erythmateuse (rouge, sefface la vitropression)
Morbilliforme : petites tches rouges, avec espaces
Rougeole, toxidermie
Rosoliforme : tche roses avec espace
Rubole, rosole syphilitique
Scarlatiniforme : rouge vif, en plaque ou en nappe
Scarlatine
rythrodermie : toute la peau est rouge, pas despaces sains,
desquamation
Toxidermie,
Pigmente : excs de mlanine
Marron noir
Homogne / htrognes
Gnralise
Localise :

226

Examen dermatologique

phlides : tches de rousseurs (sur zone dcouverte au


soleil)
Chloasma : masque de grossesse
Maladie dAddison
Achromique :
Albinisme
Lpre
Vitiligo
Purpurique : rouge, ne seffaant pas la vitropression
Ptchie (petites tches)
Ecchymotique (ecchymoses spontanes)
Vibice (linaire)

Lsions en relief
Papule
levures circonscrites, petites lsions saillantes bien limites de
coloration variable, de structure ferme, contours nets, donnant la
palpation une sensation de ressaut, 1 cm
isoles, groupes, nappes papuleuses
deux types selon leur localisation
pidermique (ex : verrues planes)
dermiques
physiopathologie : formation : 3 phnomnes
papules dmateuses
Urticaire : rouge, ros, ferme, arrondie, quelques cm
gnralise
rythme polymorphe : papule rouge dont le centre se dprime
et prend une teinte cyanosique puis zone centrale blanche
(volution centrifuge) : lsion en cible, aspect en cocarde
Papules par infiltrats cellulaires dermiques

227

Examen dermatologique

Lichen plan : papules roses ou violines, bords nets, brillantes


jour frisant, parfois squameuses, prurigineuses, face antrieure
de l'avant-bras, poignets, muqueuses atteintes
Syphilis : papules cuivres palmo-plantaires
Papules Lupodes ou tuberculodes : Tuberculose, Lupus,
Sarcodose, Syphilis, Hmatodermies, Leucmides, mtastases...
papules dysmtaboliques : (dpts de substance)
Amylose : rose
Xanthome : dpts de lipides : jaune
(autour des paupires : Xanthlasma)
Mucinose : rouge orang (myxdme pritibial de
l'hyperthyrodie).

Nodule

Infiltration solide, peu saillante, daspect surlev


Ronde ou ovalaire, parfois douloureuse
Profonde : atteignant le derme ou lhypoderme
Lie une atteinte inflammatoire (accompagne de fievre) ou tumorale
Nom
Nodule : infiltration superficielle bien dlimite (< 1 cm)
Nouure : infiltration profonde mal dlimite (> 5 cm)

Collections liquidiennes
Vsicule

Dans lpiderme
Microcollection de liquide clair
Laisse couler une srosit quand elle est perce
Petite taille (< 2 mm)
Fragile et transitoire
volution spontane ou par grattage vers :
trouble du contenu
rupture : suintement, rosion et croute

228

Examen dermatologique

regroupement variable
dissmin (ex : varicelle)
en bouquet (ex : herpes)
en bande (ex : Zona)
Physiopathologie de formation
Spongiose (extracellulaire)
dme intercellulaire : sous pidermique entre les keratinocytes
le liquide dtache les cellules les unes des autres
Ex eczma (zone rythmateuse + vsicule + bulle)
Ncrose de kratinocytes (cellulaires)
Mort des cellules forme des cavits o il y a du liquide
dmes intra pidermiques moins nombreux car trs fragiles
Ex : varicelles

Bulle
Grande taille (> 5mm)
Contenant un liquide clair jauntre ou hmorragique qui scoule
quand elle est perce
Toit fragile
volue vers :
Bulle avec liquide devenant louche
rosion avec franges pidermiques priphriques (les restes du toit)
Croute arrondie
Deux emplacements possibles :
Sous pidermique :
Entre piderme et le derme
Tendus et bien visible
Ex : porphyrie (pathologie dysmtabolique due une mauvaise
fabrication dHb surtout dans les rgions exposes au soleil
zone hyperpigmente qui sont danciennes bulles)
Ex : pemphigode (pathologie auto-immune qui touche surtout
les personnes ges)
Intra pidermique

229

Examen dermatologique

Bulle flasque
Peu visible car trs fragile, disparaissent facilement
Physiopathologie :
Acantholyse = rupture des desmosomes
Clinique
Prsentation souvent rosive ou croteuse
Peu de bulle car trs fragiles
Signe de Nicolski : dcollement cutan provoqu par une pression
latrale du doigt en peau apparemment saine
Visible dans Pemphigus (maladie auto-immune) ou dans le Sd de
Lyell (ruption mdicamenteuse grave)

Pustule
Microcollection contenant une srosit louche ou du pus franc
Couleur blanche ou jauntre
Liquide contenant des PNN ou PNE : aspect trouble
Lsion intra pidermique
Fragile et transitoire voluant vers rosion et crote
Lsion primaire ou secondaire (vsicule ou bulle qui se trouble)
Deux types de pustules
Pustule folliculaire (centre sur un poil)
Ex : acn polymorphe
Ex : furoncle (infection profonde dans lhypoderme- dun
staphylocoque dor)
Pustule non folliculaire
Intra pidermique
Superficielle
Laiteuse
Microbienne ou amicrobienne
Microbienne :
Vaccine (aprs vaccination de la variole, origine virale)
Septicmie (pustule au centre dun placard rythmateux)
Amicrobienne : (ni bactrie, ni virus, ni champignon)
Examen dermatologique
230

231

Psoriasis (forme pustuleuse)


Toxidermie
Vgtation
Aspect en chou fleur = peau plisse
Surface rugueuse
Rouge ou gristre
Ex : verrues vulgaires

Examen dermatologique

Lsions secondaires
Pustules
Croutes
Coagulation dun exsudat
Couleur gristre, sro-hmatique ou jauntre (mielicrique = couleur
du miel)
Se dtache facilement ( kratose)
Lsion toujours secondaire une vsicule, une bulle, une pustule

Squames
Dtachement de la couche superficielle de lpiderme
Pellicule blanchtre, dtachable par la curette
Quatre types de squames
Squames scarlatiniformes
En grands lambeaux
Ex : scarlatine (maladie infectieuse qui donne de grandes nappes
rythmateuses), ruption mdicamenteuse
Squames psoriasiformes
paisses, larges, micaces
Ex : psoriasis
Dermatose rythmato squameuse.
++ frquent
Diagnostic par localisation (coude, genou, sacrum)
Squames pytiriasiformes
Plus discrtes, comme du sucre ou de la farine sur la peau
Petites, fines, pulvrulentes
Ex : tat pelliculaire du cuir chevelu
Squames ichtyosiforme
Aspect dcailles (congnital ++)
Ex : ichtyose

232

Examen dermatologique

Cicatrices
Lsion de rparation parfois hypertrophique ou dfectueuse
Souvent linaire, en relief, bomb
Parfois extensive (au-del de la plaie)
Par atrophie : amincissement de la peau par baisse ou disparition dune
partie ou tout de ses lments constitutifs
Par sclrose : condensation des lments du derme, des fibres
conjonctives
Induration cartonne avec perte de llasticit cutane

Sclrose-atrophie
SCLEROSE : condensation des lments constitutifs cutans : perte du
plissement, de l'lasticit, durcissement de la peau (augmentation du
collagne)
Primitive : SCLERODERMIES (localises = morphes, linaires,
gnralises)
Secondaire : post radiothrapie, post inflammatoire
ATROPHIE : diminution des lments constitutifs cutans (l'piderme
devient trs fin)
Acquise : peau snile, aprs corticothrapie au long cours
congnitale
(N.B. une cicatrice est atrophique ou hypertrophique ou
chlodienne, peau sans poils, une vergeture : perte du tissu
lastique)

Perte de substances
EROSION : perte de substance superficielle fond plat, limite,
pidermique ou atteint le derme papillaire, non cicatricielle
Exemple : chancre syphilitique : arrondi, fond propre, humide,
indolore, bien limit, sur une base infiltr dure inflammatoire associ
une adnopathie (le prfet de l'aine)
ULCERATION : perte de substance profonde, cicatrice secondaire (derme
moyen, profond, hypoderme...)

233

Examen dermatologique

Exemples : cancer, escarres, mal perforant plantaire du diabtique,


ecthyma (infectieux)
ULCERE : ulcration chronique qui n'a aucune tendance cicatriser
spontanment
Exemples : ulcres veineux ou artriels des membres infrieurs
FISSURE : ulcration linaire
Au niveau des plis, paumes et plantes
Souvent due un phnomne mcanique (paississement de
lpiderme puis rupture)
Plutt due la macration quand la fissure est sur les plis
Douloureux +++
MAL PERFORANT : ulcration plantaire
Indolore
Trs visible chez le diabtique
GANGRENE : ncrose tissulaire (due une obstruction artrielle ou
cause par un froid intense ralentissement important ou interruption
prolonge de la circulation sanguine)
Peut dpasser lpaisseur de peau et atteindre los
Souvent purpura autour
++ adhrent ( crote) mais avec plaie au dessus
CHANCRE
rosion ou ulcration au point dinoculation dune infection
contagieuse (pas forcment MST)
ESCARRE
ncrose un point de pression (d'origine ischmique)

Kratoses-vgtations-verrucosits
KERATOSES : paississement de la couche corne, modre ou non
circonscrite : exemples : cor, durillon
diffuses : exemples ichtyoses = anomalies de la desquamation, aspect
(peau d'cailles de crocodile)
VERRUCOSITE : lsion en relief irrgulire, surface corne, grise
irrgulire

234

Examen dermatologique

exemple : verrue vulgaire, verrue sborrhique


VEGETATION : nombreuses excroissances papillaires runies en une
levure circonscrite ou tale, aspect de "choux-fleurs"
exemples : vgtations vnriennes (condylomes acumins),
tuberculose, syphilis

235

Examen dermatologique

Smiologie des phanres


Lanugo ftal ---> duvet ---> poil, cheveux
cheveux : poil : tige de kratine fabrique par les cellules du bulbe
Cycle pilaire : 3 phases
anagne : croissance 2 6 ans
catagne : 2 semaines
tlogne : 3 mois
Chaque cycle d'un cheveu est indpendant
influence hormonale
exemple alopcie andrognique, effluvium du post partum

Chute des cheveux : alopecie


Alopecie diffuse
Une chute anormale se dfinit par perte >50 cheveux/jours (compter sur
une moyenne de 7 jours avec 1 shampoing)
alopcie sborrhique
alopcie andrognique
effluvium tlogne (post-partum, post-stress, post-chir, psy...)

Alopecie en plaques
non cicatricielle
pelade, trichotillomanie, traumatisme, teignes
cicatricielle
teigne favique, radiothrapie, lupus, sclrodermie

Ongles
1 ongle = 1/2 cheveu
Kratine fabrique par la matrice

Couleur
bandes noires : naevus matriciel, mlanome, hmatome
jaunes : mycoses, paranoplasiques

236

Examen dermatologique

verts : pseudomonas
blanc : leuconychie (pathologie rnale)
half and half nail syndrome

Structure
dpression en d coudre : psoriasis
en cuvette : Kolonychie (carence, congnitale)
hippocratisme digital : bombement des ongles largis (pathologie
pulmonaire)
en griffe : onychogryphose

Perionyxis :
Atteinte autour de l'ongle (candida, psoriasis...)

Ongle incarn
Tumeurs unguales
Bnignes, malignes (mlanome)

Prurit

Quantifier
localis ou gnralis
associ des lsions cutanes
non spcifiques : lsions de grattage
spcifique : vsicules, bulles : rechercher la lsion lmentaire
isol sans lsion : rechercher une cause gnrale, mtabolique

237

Examen dermatologique

Smiologie Nphrologique

Fonctions du rein
Rappel danatomie

Taille : 12 centimtre
Poids : 140 grammes
Chaque rein possde entre 400 et 800000 nphrons

Principales fonctions du rein


Maintient de lhomostasie
Voie dlimination et de catabolisme (des produits azots)
Ure, cratinine, acide urine
Mdicament
Toxines
Catabolisme des protines : 2 microglobuline, chane lgre
Catabolisme des hormones : insuline, calcitonine
Fonctions endocrines
Erythropotine
1-25 (OH)2 vitamine D3
Systme rnine angiotensine
Prostaglandine intra-rnale

Mthode de dtermination de la fonction rnale


Diurse
Cratininmie, urmie
Toujours une valeur dalerte si perturbe
Clairance

=

Ou U = concentration urinaire de la substance


V = dbit urinaire

238

Examen nphrologique

P concentration plasmatique de la substance


Clairance de la cratinine
Mesure de Dbit de filtration glomrulaire (DFG)
Formule DFG :
= [( ) ( )]

Sexprime en ml/min
Ionogramme sanguin
Dosage EPO
Hb, numration sanguine, rticulocytes
Vit D : si carence : calcmie diminue, phophmie augmente

Formule de dtermination de la fonction rnale au lit du


malade
Formule de Cockcroft et Gault

K = 1,24 chez lhomme


K = 1,04 chez la femme

(140) ()
( /)

Cratinmie en mg/l x 8,85 = mol/l


Normalisation la surface corporelle
() ()
() =
36
[DFG (ml/min) x 1,73]/Sc

Difficult dinterprtation chez


Sujet en surpoids ou obse (IMC > 30)
Sujet de plus de 75 ans

239

Examen nphrologique

Formule MDRD
Ne tient pas compte du poids
Valeur de la clairance de la cratinine rapporte 1,73 m de surface
corporelle
DFG estim = 186 x cratinmie (mg/dl) 1,154 x ge 0,203
x 0,742 si femme
x 1,210 pour les afro-amricains
Exprim en ml/min/1,73 m

Stades de la maladie rnale chronique


Stade

Description

Maladie rnale
chronique sans IRC
IRC lgre
IRC modre
IRC svre
IRC terminale

2
3
4
5

DFG
(ml/min/1,73 m)
DFG 90
60 < DFG 90
30 < DFG 60
15 < DFG 30
DFG 15

Autres explorations fonctionnelles rnales


Dbit de filtration glomrulaire
Clairance de la cratinine endogne ou de linuline
DFG = 120 ml/min
Dbit plasmatique rnal
Clairance du PAH
DPR = 600 ml/min pour un DFG de 120 ml/min
Fraction de filtration
FF = DFG / DPR = 20%
Index pour apprcier ltat des rsistances pr et post glomrulaires
Quand FF augmente, Pcg augmente par vasoconstriction de
lartre effrente.

240

Examen nphrologique

Autres mthodes de dtermination de la fonction rnale


Fonction rnale rsiduelle :
=

+
2

Clairance de linuline
Uniquement filtre (ni scrte, ni rabsorbe contrairement la
cratinine qui est un peu scrte en cas dIRC surestimation du
DFG)
Clairance de linuline = DFG
Meilleur marqueur
Chez ladulte jeune
130 23 ml/min/1,73 m chez lhomme
120 16 ml/min/1,73 m chez la femme
En moyenne diminution 1 ml/min/1,73 m/an partir de 20-30 ans
partir de 20 30 ans
Clairance isotopique
Clairance au lothalamate

241

Examen nphrologique

Troubles hydro-lectrolytiques
Rtention de Sodium
Dfinition :
Rabsorption excessive de sodium au niveau du tubule contourn
proximal, le plus souvent, qui saccompagne dune rabsorption isoosmotique deau
Signes cliniques
dme aux niveau des membres infrieurs
Peuvent saccompagner dpanchements sreux (plvre/pritoine)
Augmentation rapide du poids (prcde lapparition des dmes)
Signes biologiques variables
Natrmie souvent normale
Diminution de sodium urinaire prouve la responsabilit du rein dans
la rtention sodique
tiologies
Sd Nphrotique
Sd nphritique
Cirrhose hpatique
Insuffisance cardiaque

Dpltion hydro-sode
Dfinition :
Perte simultane deau et de sodium dshydratation
extracellulaire
Signes cliniques
Perte de poids +++
Asthnie + douleurs musculaire
Hypotension orthostatique
Signe du pli cutan
Signes biologiques
lvation de la protidmie
lvation de lhmatocrite
Examen nphrologique
242

Hyperuricmie
tiologie
Si natriurse conserve : origine rnale (Insuffisance rnale avec
perte de sel, insuffisance surrnale, diabte sucr (rare))
Si natriurse effondre : origine extra-rnale de la fuite (causes
digestives, dperdition cutane excessive)

Hyponatrmies
Mcanisme
Rtention deau sans rtention proportionnelle de sodium (le plus
frquent) tous les secteurs sont touchs
Dficit sod suprieur un dficit hydrique (rare)
hyperhydratation cellulaire couple une dshydratation
extracellulaire .
Signes cliniques :
Hyperhydratation cellulaire
Troubles neurologiques : (obnubilation, cphale, nause,
disparition de la sensation de soif)
Prise de poids
Oedmes variables
Signe biologique : hyponatrmie
Orientation tiologique
Dysfonctionnement renal (diminution des fonctions de dilutionreabsorption) : il y a prsence doedemes ancients
Anurie, insuffisance renale svre
Intoxication par leau
Urines rares, hyperosmolaires reabsorption excessive deau
Due une secretion importante dADH
Pertes sode massive (digestives, le plus souvent)
Perte de poids (seule hyponatrmie ayant ce signe)
Hypovolmie

243

Examen nphrologique

Hypernatrmie
Mcanisme
Perte hydrique > perte sode hypovolmie de tous les secteurs
Augmentation de losmolalit plasmatique (rare) deshydratation
intracellulaire + hyperhydratation extracellulaire (ou normal)
Signes cliniques
Dshydratation svre
Soif intense
scheresse des muqueuses (face interne des joues +++)
stade tardif : fivre, obnubilation, coma
perte de poids
biologie
hypernatrmie
hyperosmolarit plasmatique
Etiologies
Osmolarit urinaire basse origine rnale (diabte insipide)
Polyurie isotonique diabte aussi
Oligurie + hyperosmolarit urinaire cause extra rnale (digestive,
cutane, dfaut dapport)

Hypokalimie
Mcanisme : augmentation de llimination renale ou digestive du
potassium (pas de carence dapport)
Aggrave par alcalose (mesurer le pH)
Signes
Kalimie < 3 mEq/l
Crampes
ECG :
Onde T plates (modre)
Inversion onde T (svre)
Allongement QT signe de gravit (desynchronisation de la
repolarisation ventriculaire

244

Examen nphrologique

Paralysie priphrique, occlusion intestinale et arret circulatoire


possible en cas dhypokalimie profonde
tiologie
Hyperkaliurie origine rnale (abus de diurtiques,
hyperaldostnonisme)
Pas de potassium dans les urines fuite digestive (diarrhes le plus
souvent)

Hyperkalimie
Mcanisme :
Souvent due un dfaut dlimination
Rarement due un excs dapport
Aggrave par lacidose
Peut aussi survenir en cas de ncrose musculaire importante
Signes
Kalimie > 5 mEq/l
Attention : une hyperkalimie peut tre faussement dtecte si lyse
des hmaties lors de prlvement sanguin (garrot)
Faiblesse musculaire voire paralysies (tardives)
ECG : Augmentation de lamplitude de londe T (devient pointue et
symtrique)
Complications
Arret circulatoire possible si kalimie > 6 mOsm/l
tiologie
Insuffisance rnale
Prise de diurtique
pargneur de potassium
Administration excessive de potassium
Acidose

245

Examen nphrologique

Les dmes
Dfinition clinique
dme :
Manifestation visible et/ou palpable de laccumulation de fluide dans
le compartiment interstitiel des tissus et des organes
Anasarque
dme gnralis
Tissu cellulaire sous cutan et panchement des cavits sreuses
pleurales et pritonales
Loi de Starling
= [( ) ( )]
Physiopathologie des dmes
Gnralis
Localis
Augmentation de la pression
Augmentation Pc : obstacle veineux
capillaire (Pc)
Diminution drainage lymphatique
Diminution de la pression oncotique (obstruction lymphatique)
(c)
Augmentation Kf
Augmentation de la permabilit
capillaire (Kf)
dmes de la grande circulation
Gnraliss : hyperhydratation extra-cellulaire (bilan hydrosod +)
Localiss : inflammation, insuffisance veineuse ou lymphatique
dme de la petite circulation
Pulmonaire : cause pulmonaire ou cardiaque

Signes cliniques des dmes gnraliss


Apparition quand volume interstitiel augmente de 20 30% soit 1 2
litres / 70 kg
Augmentation du volume extra-cellulaire augmentation du poids
dmes des tissus cutans
Blancs
Mous

246

Examen nphrologique

Indolores
Dclives (descend dans les pieds)
Prenant le godet (signe du godet : empreinte que laisse la pression
du doigt sur un tgument cutan ou muqueux infiltr par ldme.
Bilatraux
Symtriques

Causes des dmes gnraliss


Causes rnales
Nphropathies glomrulaires
Sd nphrotique
Sd nphritique
Insuffisance rnale aigue
Insuffisance rnale chronique

Causes cardiaques
Insuffisance cardiaque droite
Insuffisance respiratoire chronique
Cur pulmonaire chronique
Insuffisance cardiaque globale
Cardiopathies ischmique
Cardiopathie hypertensive
Cardiopathie valvulaire
Myocardiopathies

Causes hpatiques
Cirrhose hpatique avec insuffisance hpato-cellulaire

Carence dapport
Malabsorption
Gastrite hpatique
Colite ulcreuse
Dnutrition

247

Examen nphrologique

Hypoalbuminurie
Kwashiorkor : affection apparaissant en Afrique tropicale chez le
nourrisson au moment du sevrage.
Troubles digestifs avec amaigrissement
Apathie
dmes
Anmie
Hpatomgalie
Lsions cutane
retard de croissance
volue frquemment vers la mort
Semble due une carence en protine animale

Causes endocriniennes
Insuffisance thyrodienne
Syndrome de Cushing
Acromgalie

Mdicaments
AINS, oestroprogestatifs
Inhibiteurs calciques, mdicaments anti HTA (dihidropyridine)
Strodes, glitazones, etc

Pr clampsie
dmes idiopathiques

Mcanismes gnraux de formation des dmes


Altration de lhmodynamique capillaire
Rabsorption de Na et deau par les reins (balance hydrosode)
Primaire : reins malades
Secondaire : reins sains
Diminution du volume sanguin efficace

248

Examen nphrologique

Systmes de rgulation du capital sod


Mcanorcepteurs sensibles aux variations du volume sanguin efficace
Systmes antinatriurtique
SRAA
Endothline
Systme sympathique
ADH (tubule collecteur)
Systme natriurtique
Facteurs natriurtiques
Prostaglandines E2
Facteur de relaxation de lendothlium : NO

Mcanismes des dmes

249

Examen nphrologique

250

Examen nphrologique

Biologies et dmes gnraliss


Natriurse effondre car Na rabsorb : < 20 mmol/24h
Hmodilution : augmentation volume extracellulaire dilue la
concentration de certains marqueurs
Diminution de la protidmie
Diminution de lhmatocrite
Si hyperfiltration intra-cellulaire : hyponatrmie
Si panchements des sreuses associs : concentration en protines
< 20 g/l
transsudat (et non pas exsudat)

251

Examen nphrologique

Les dshydratations
Extracellulaires
Perte deau et de sodium (natrmie normale)
Clinique
Plis cutans
Cerne orbitaire, hypotonie des globes
Hypotension orthostatique
Perte de poids
Asthnie
Veines plates
Causes
Pertes digestives (vomissement, diahrre, occlusion intestinale,)
Perte cutane (brlure, dermatose suintante
Perte rnale (polyurie, diurtiques, insuffisance surrnale,
nphropathies avec perte de sel)

Intracellulaires

Perte deau suprieure perte de sel


Clinique :
Scheresse des muqueuses
Soif
Perte de poids
Fivre
Troubles neurologiques :
Convulsion, confusion, somnolence, coma
Hmatome sous-dural chez lenfant et le sujet
Causes
Pertes rnales : diabte insipide
Pertes extrarnales
Cutanes
Digestive (sujet ne pouvant pas boire)
Pulmonaire (respiration artificielle)
Examen nphrologique
252

Hypertension artrielle
Diagnostic de lHTA
Cabinet mdical 140/90 mmHg
Automesure : 135/85 mmHg
MAPA
135/85 pour la MAPA dveil
120/70 pour la MAPA de sommeil
130/80 pour la MAPA des 24h
Examens complmentaires recommands lors de la prise en charge dun
HT avant la prescription dun traitement
K+ hyperaldostronisme I et II (hyperplasie des surrnales),
adnome de Conn, hypokalimie
Cratinmie (+DFG par Cockcroft) maladie rnale
Bandelette urinaire (protinurie, hmaturies) nphropathie
glycmie, Chol T, HDL-Chol, triglycrides, ECG
Facteurs de risques

Objectifs tensionnels
Absence de diabte et dinsuffisance rnale
PAS < 140 mmHg et PAD < 90 mmHg
Chez le diabtique
PA < 130/80 mmHg
En cas dinsuffisance rnale
PAS < 130/80 mmHg
Protinurie < 0,50 g/l
Chez le sujet g
Ne pas dpasser la prescription de plus de 3 hypertenseurs
Jusqu 80 ans
PA < 140/80 mmHg
Modulation en fonction de la TA initiale : si plus de 180 mmHg,
diminution de 20-30 mmHg acceptable
Au-del de 80 ans
Examen nphrologique
253

PAS < 140 mmHg, sans hypotension

Causes dhypertension artrielle


HTA secondaire : 10-15%
Cause rnale : 7-10%
Maladie rnale (polykystose rnale, glomrulopathies)
Stnose de lartre rnale
Causes endocriniennes
Adnome de Conn (hyperaldostronisme primaire)
Phochromocytome
Sd de Cushing
Acromgalie
Coarctation de laorte
Pr clampsie
Causes iatrognes et toxiques
Alcool
Rglisse, pastis sans alcool
AINS, strognes de synthse, corticodes, vasoconstricteurs nasaux
Anticalcineurines
Amphtamines, cocane, ecstasy, etc

254

Examen nphrologique

Examen urologique

Trouble de la fonction urinaire

incontinence
Diurne nocturne
Circonstance de survenue
Inconstance :
Absence de besoin mictionnel
Suite un effort
Fuite immdiate ou secondaire
Accompagne dun besoin imprieux
Permanente
Sur vessie pleine
Circonstance comportementale
Impriosit = pollakiurie
Plus de 10 mictions par jour,
Intervalle intermictionnelle dune dure infrieure 2h
Prciser si diurne, nocturne, mixte
Rtention = dysurie
Difficult au dclenchement
Augmentation de la dure de la miction
Pousse abdominale

Mcanismes des troubles urinaires


Incontinence urinaire :
Insuffisance sphinctrienne
Caractristique des neuropathies dtirement
Causes
Grossesses et accouchements

255

Examen urologique

Insuffisance de sustentation de lurtre


Traitement chirurgical
Impriosit pollakiurie
Origine au niveau du dtrusor
Thorie des trois cercles
Premier cercle : la vessie
Infection urinaire
Parasites
Calculs
Tumeur
Deuxime cercle : les viscres alentours
Kyste ovarien
Fcalome
Troisime cercle : Systme nerveux central
Quatrime cercle : vessie psychogne
Stress
Main dans leau froide
Syndrome de la cl dans la porte

Dysurie
Homme :
Adnome de la prostate : saccompagne de pollakiurie
Adnome de la prostate
Cancer de la prostate
Lsion indure, irrgulire, non
Hypertrophie prostatique : lisse,
douloureuse de la prostate, limite
rgulire, indolore, consistance
celle-ci ou la dbordant
lastique
Sillon mdian effac, bombant dans
le rectum, consistance homogne
Prostatite aigue :
Fivre, frissons, brlure mictionnelle, dysurie
TR : prostate augmente de volume, sensible et douloureuse
Chez la femme
Prolapsus

256

Examen urologique

Problme neurologique

Fonctions endocrines du rein


EPO
Stimulation de la maturation des prcurseurs rythrocytaires
mdullaires
Scrtion stimule par lhypoxie cellulaire
IRC production EPO diminue Anmie
Vitamine D
Rle : favorise la rabsorption du calcium dans lintestin
IRC hypocalcmie
Systme rnine angiotensine aldostrone
Angiotensine : vasoconstriction
Aldostrone : rabsorption sodium
Rnine stimule par hypovolmie
Donc si IRC baisse de la volmie, hyponatrmie
Prostaglandines intra-rnales
Permet lquilibre entre vasoconstriction et vasodilatation

Examen physique du rein


Inspection :
Cicatrices
Syndrome dmateux

Palpation
Recherche du contact lombaire
On se sert des deux mains
Patient en dcubitus dorsal avec flexion des mb inf.
Une des deux mains est dans la fosse lombaire (en arrire du patient)
et reste immobile

257

Examen urologique

Lautre main se place en regard, dans la rgion de lhypochondre et


de la fosse iliaque
Avec la main situe en antrieur, on cre une dpression progressive
et non douloureuse
Il y a contact lombaire si une masse vient buter sur la main situe
dans la fosse lombaire
Contact bilatral pathologie congnitale et hrditaire :
polykystose rnale
Contact unilatral plutt une tumeur (si volumineuse et
sensible tumeur cancreuse
Recherche dun globe vsical
Palpation : masse hypogastrique
Convexe vers le haut, vers le dehors
Peu extensible la palpation
Matit la percussion
Peu sensible
Traduit une rtention durine chronique soit complte (rtention
aigue), soit partielle

Anomalies du volume et de laspect des urines


Anomalies de volume
Polyurie
> 3 litres par 24h
Cause :
Diabte pancratique ++
Diabte insipide (peut se diagnostique avec la prise de minirin :
ADH du synthse polyurie disparait dans le cas dun diabte
insipide
Potomanie

258

Examen urologique

A ne pas confondre avec la pollakiurie : miction trs frquente et


volume faible tandis que polyurie : miction trs frquente avec
volume important
Oligurie
250 500 ml/24h
Oligo-anurie
100 250 ml/24h
Anurie
< 100 ml/24h
Peut signifier larrt de la filtration glomrulaire

Anomalie de laspect
Hmaturie macroscopique :
Prsence de sang dans les urines
Apparition :
Hmaturie initiale saignement sous vsical (col, prostate,
urtre,)
Hmaturie terminale saignement dans la paroi vsicale
(souvent cancer de la vessie)
Hmaturie totale : atteinte possible de tout larbre urinaire (rein
+++)
A diffrentier dune coloration pigmentaire (betterave rouge, par
exemple)
Peut aussi tre confondue avec :
Hmoglobinurie (diffrenciation par centrifugation si
hmaturie : deux phases), cause : hmolyse +++,
Myoglobinurie : cause rhabdomyolyse
Urtrorragies
Mnomtrorragies, mnorragies, mtrorragies
Si pas de douleur + pas de caillots + protines maladie du
glomrule
Urine trouble
Prsence de pus : pyurie
Examen urologique
259

Traduisent une infection urinaire


Souvent, prsence de filaments de fibrine caractristiques de la
raction inflammatoire
Trouble et fcalode
Odeur nausabonde
Traduit une fistule entre la vessie et le colon
Pas de pus ni de matire fcale :
Prsence de phosphates dans les urines
pH alcalin
pas grave rassurer le patient
urine lactescentes
urines brillantes et laiteuses
traduit la prsence de graisse dans les urines
possibilit de communication entre le systme urinaire et la
circulation lymphatique

tude du sdiment urinaire (centrifugation)


hmaturie microscopique
N : < 10000 GR/ml
Si valeur suprieure, cest anormal et dtectable la bandelette
urinaire
Lhmaturie devient macroscopique si > 500000 GR/ml
Leucocyturie
N : < 10000 par ml
Important de connaitre le type de leucocytes
Si cest tout sauf des polynuclaires neutrophiles (lors de pyurie),
on a affaire une maladie rnale comme la nphrite tubulo
interstitielle
Cylindrurie
Cylindres = tube protique (normalement, cest physiologique, sauf si
grande scrtion)
Si capture de GR cylindre hmatique : importance

260

Examen urologique

Si hmaturie + abs de douleur + protines (surtout cylindre


hmatique) + absence de caillot maladie dorigine nphrologique)
Cristallurie
Permet de dtecter le type de cristaux si le patient fait des calculs
rnaux
Oxalate/phosphate de calcium (le plus frquent)
Urate : peut tre fondu
Cystine ou acides amins peuvent donner des lithiases
hrditaires (formation ds la vie embryonnaire)
Parasites
Il nexiste quune seule maladie parasitaire que donne une hmaturie
microscopique : la bilharziose urinaire
Sujet de race noire ou ayant sjourn dans un pays dendmie
(ex : Maghreb) recherche dufs de bilharzies
Cellules anormales
Cellules cancreuses
Recherche laide de la coloration de Papanicolaou
Recherche en cas danmie macroscopique avec caillots
Toujours faire ces recherches sur des urines fraiches
Infection urinaire ECBU
Pour demander un ECBU
Signes cliniques voquant une infection urinaire
Les urines doivent tre troubles
Prsence de filaments ou non ?
Donnes de la bandelette urinaire (leucocyte, nitrites)
Existence de troubles mictionnels
Sd de cystite (triade)
Pollakiurie isole
Fivre inexplique
Urine trouble ou nausabonde
Conditions de prlvement
Flacon strile

261

Examen urologique

Toilette locale
cart du premier jet
Apporter le prlvement le plus vite possible au laboratoire
Ou conserver le flacon 4 8 degrs (bac lgume du frigo)
Rsultats
Normaux :
Leucocytes : < 10000/ml
Bactrie : < 100000/ml
Infection urinaire
Leucocytes : > 10000/ml
Bactrie : > 100000/ml
signes cliniques + urine troubles + leucocytes + nitrites la
bandelette = infection urinaire ECBU
autres rsultats
erreur de prlvement
Leucocytes : < 10000/ml
Bactrie : > 100000/ml
Plusieurs types de germes (normalement un seul type lors
dIU)
Automdication, BK et MST
Leucocytes : > 10000/ml
Bactrie : pas de germes
Pus dans les urines

Protinurie
Micro-albuminurie
Normale : < 30 ou < 20 mg/24h
Pathologique : 30 300 mg/24h
Correspond une lvation de la pression capillaire glomrulaire
Dosage effectuer deux reprises
Causes :
HTA

262

Examen urologique

augmentation du dbit sanguin rnal (diabte sucr, e.g.),


IRC
Protinurie intermittente
Physiologique (0,15 0,20 g/l), surtout le jour, lors dun effort ou en
cas de grossesse
Fonctionnelle lors de fivre (tachycardie, augmentation du dbit
cardiaque) ou IRC
Protinurie orthostatique
Nexiste quen position debout chez ladolescent masculin de
morphotype longiligne
Bnigne et dvolution favorable
Mode de recueil : 2 temps (au coucher et en fin de matine)
20h 8h = 0 ou traces
8 h 20h = + +++
Protinurie permanente
Origine glomrulaire
Protine ++ = albumine
Slective si Alb > 80% des protines = lsion glomrulaires
minimes
Non slective si Alb est compris entre 25 et 80% des protines
Origine tubulaire
Prdominance des globulines
Alb < 25%
Recherche dun taux excessif de 2 microglobuline
Syndromes glomrulaires
Syndrome nphrotique
Hypoprotidmie < 60 g/L
Hypoalbuminmie < 30 g/l
Protinurie > 3g/24h
Caractrise par des dmes
Syndrome nphritique
dmes

263

Examen urologique

HTA
Hmaturie macroscopique (+ protinurie)
Protinurie anormale
Non dtecte la bandelette
Importance des lments cliniques
Diagnostique par lectrophorse des protines du sang et des
urines : immunoglobulines, chaines lourdes et chaines lgres
Pathologie :
Dtachement des chaines lgres des immunoglobulines
toxique pour le tubule rnal
Mise en vidence des chaine Kappa et lambda par
immunolectrophorse protinurie de Bence Jones
Traduit une maladie : le mylome
Recherche de protinurie en cas de :
Examen de sante
Grossesse
Hospitalisation
Hypercholestrolmie
Insuffisance rnale
dmes
HTA
Mdecine du travail
Diabte

Dfinition des Infections Urinaires


IU basse ou cystite (triade)
Temprature 38C
Brlures mictionnelles
Pollakiurie
Cystalgies dysurie
hmaturie macroscopique
urines troubles et nausabondes
Pylonphrite aige (triade aussi)

264

Examen urologique

Douleur lombaire uni ou bilatrale dbut brusque


Fivre
Signes de cystite inconstants
Prostatite aigue (ressemble une pylonphrite)
Fivre > 38,5C
frissons lombalgies
Signes de cystite (frquents) douleur prinales
TR : Prostate sensible

Smiologie neuro-urologique
Trois types de vessies
Incontinente
Hyperactive
Dysurique
Les rflexes mdullaires
Systme para-sympathique :
Besoin vrai, via les centres S3/S5 action sur le dtrusor
Le nerf recteur permet aussi une contraction de la vessie
Sensibilit consciente de ltat de la vessie
Neuromdiateur : oxybutynine
Rflexe crbro-spinal
Sensation de passage durine, via la sensibilit de lurtre (S2/S4)
Le nerf pudendal interne permet quant lui le tonus du muscle
stri
Neuromdiateur : alfuzosine
Systme orthosympathique
Besoin imprieux, via les centres T10/L3
Plexus hypogastrique relchement de la vessie (dtrusor et
relchement du col)
Neuromdiateur : alfuzosine
Le muscle stri utilise comme neuromdiateur : diazpam, baclofne
et dantrolne
Examen urologique
265

Diabte : neurotoxique pour le systme vgtatif : perte du besoin


vrai et du besoin imprieux fuite ds quun peu de durine passe
dans lurtre

Caractristiques
Vie vsicale deux temps (chez le nourrisson)
Continence :
Passive
Remplissage basse pression
Occlusion du col
Tonicit du muscle stri
Active
Miction
Contraction du dtrusor
Ouverture du col
Relchement du muscle stri
Synergie vsicosphinctrienne :
Dtrusor contract
Col ouvert
Sphincter relch
En cas de lsion mdullaire :
Dyssynergie vsicosphinctrienne (DVS)
Donne vessie de lutte, reflux vers les reins, et reste durine dans la
vessie
Miction adulte
Volontaire
Forcer uriner
Impratif de stopper la miction en cours
Ncessit de se retenir
Complte
Reste moins de 10 % la fin de la miction
Socialement acceptable

266

Examen urologique

267

3 ou 4 exercices par jours


La continence intermictionnelle est dau moins 3h sans se lever la
nuit

Examen urologique

Grands tableaux urologiques


Tableau de la colique nphrtique
Signes cliniques :
Douleur :
aigue, apparaissant aprs un voyage ou une dshydratation.
Lombaire, haute et unilatrale irradiant vers le bas et en avant
(aine, org. gnitaux externes, bas ventre)
voluant de faon paroxystique sur fond douloureux permanent.
Patient agit (colique frntique), pas de position antalgique
Disparait au bout de quelques heures
Signes urinaires :
mission de quelques gouttes durine
persistance denvie duriner (faux besoins)
hmaturie possible
fivre (38C)
parfois : nauses, vomissement, syndrome subocclusif (ilus rflexe)
avec mtorisme (signes digestifs trompeurs)
calculs visibles par ASP et chographie

Torsion aigue du testicule

Ischmie aigu (infarctus) du testicule par torsion de l'artre spermatique

urgence Chirurgicale : risque de ncrose testiculaire en quelques heures


trs frquent ds la naissance, rare au-del de 40 ans
signes fonctionnels
douleur brutale et violente lemporte-pice, unilatrale
+/- vomissements rflexes
Non soulage par la suspension
Signes cliniques
Malade apyrtique
Urines limpides
Testicule
Ascensionn

268

Examen urologique

Bascul
Douloureux +++
pididyme souple
Diagnostics diffrentiels
Orchi-pididymite
Grosse bourse aigue chaude
Urine troubles
Fbrile (> 38,5C)
Hmorragie intra-tumorale (K testiculaire)
Hmatocle post traumatique

Hydrocle
Clinique :
Grosse bourse harmonieuse
Uni ou bilatral
Testicule non ou mal palpable
Transillumination
Ne pas ponctionner
chographie si doute sur le testicule
Diagnostic diffrentiel
Hernie inguinoscrotale
Kyste du cordon

269

Examen urologique

Insuffisance rnale
Anomalie de fonctionnement du rein cause par un dysfonctionnement
et/ou une destruction des nphrons
Les signes napparaissent que si les deux reins sont atteints
simultanments

Insuffisance rnale chronique


Signes cliniques et biologiques
Nentraine souvent aucun signe clinique est dcouverte fortuitement
ou lors de complications de lIRC
Peut tre attendue chez certains malades (HTA, glomrulopathies)
1 - Premiers signes de lIRC : atteinte des fonctions endocrines :
Anmie
Hypocalcmie
Rduction de la taille des reins
HTA frquente
2 - Si lvolution de lIRC se poursuit :
Augmentation de la cratininmie et de lurmie
3 - Au stade tardif (quand urmie > 2g/L ou 40 mmol/L)
Troubles de lhmostase
Polynvrites
Pricardites (rare maintenant grce lhmodialyse)

Complications
Aggravation des signes prcdents : anmie, ostodystrophie rnale,
complications de lHTA
Consquences de laccumulation des dchts protidiques : trouble de
lhmostase, polynvrites, pricardites
Sensibilit particulire aux agressions mtaboliques (due limpossibilit
de compenser)
Sensibilit aux mdicaments limination rnale penser diminuer le
dosage mdicamenteux chez linsuffisant rnal.

270

Examen urologique

Anciennet de lIRC
Comme lIRC possde un caractre latent, il est ncessaire destimer lge
de cette IRC.
Pour cela, on utilise 3 parametres :
La calcmie
Lhmoglobinmie
La taille des reins
Plus ces trois paramtres sont faibles, et plus lIRC est ancienne et donc
grave

Orientation tiologique
Toutes les maladies rnales peuvent se terminer par une insuffisance
rnale
Les plus frquentes sont
Les nphropathies glomrulaires
Maladie de lappareil excrteur : pyelonphrites chronique, lithiase,
malformations
Maladies hrditaires
Atteinte des vaisseaux rnaux (due principalement lHTA)
Atteinte mdicamenteuse

Insuffisance rnale aige


Signes cliniques et biologiques
Signe principal : disparition de la diurse : oligurie, anurie.
Il faut diffrencier lanurie de la rtention complte durine (due un
obstacle urthral)
Rtention complte durine : disparition complte de la diurse,
globe vsical, douleur vive hypogastrique, sondage difficile voire
ncessit de ponctionner directement la vessie par voie sus
pubienne
Anurie : peu durine dans la vessie, sondage urinaire facile
Elvation de lure et de la cratinine

271

Examen urologique

Taille des reins normale


Hmoglobine normale (sauf si processus hmorragique ou hmolytique)
Calcmie normale

Consquences mtaboliques
Rtention des substances issues du catabolisme protidique
Rtention deau hyperhydratation globale, hyponatrmie (signe de
gravit)
Rtention de potassium hyperkalimie
Rtention des ions H+ acidose mtabolique

Orientation diagnostique
Diminution brutale de la perfusion rnale (IR fonctionnelle)
Baisse du dbit sanguin rnal ( hypovolmie, insuffisance
cardiaque,..)
Urines rares, pauvres en Na (< 20 mmol/L), concentres
Rtention quasi complte de Na (Rapport urinaire Na/K < 1)
Elvation de lurmie
Cratininmie peu leve
Existence dune cause favorisant la survenue de cette pathologie :
Choc cardiognique, tat dmateux, hypovolmie aige au
cours dun syndrome infectieux
Penser mesurer la pression artrielle en cas de brusque
diminution de la diurse
Aisment rversible si traitement de la cause.
IRA obstructive
Calculs, compression (fibrose, tumeur,)
Identification par urographie
IRA parenchymateuse
Diagnostic par limination des causes prcdentes

272

Examen urologique

273

Examen urologique

Examen
Gyncologique

Examen gyncologique

Caractristiques des rgles :


Dure : 4 6 jours
Abondance : 80 100g par jours
Aspect : sang liquide non coagul

Signes fonctionnels
Anomalies du cycle menstruel :
Amnorrhe (primaire ou secondaire) penser un grossesse
Longueur :
Spaniomnorrhe : > 45 jours
Pollakimnorrhe : < 45 jours
Dure
Hypermnorrhe : > une semaine
Hypomnorrhe : < 3 jours
Abondance
Polymnorrhe : > 150 g/j
Oligomnorrhe : 20 g/j
Douleurs : algomnorrhes
Primaires : ds les premires rgles : maux de ventres, nauses,
cphales
Secondaires : douleurs pendant les rgles sans quil y en ai eu
avant
Hmorragies
Origine : gnitale / extragnitale

274

Examen gyncologique

Hmorragie gnitale internes et externes


Le sang se dverse dans lorganisme = interne
Dans le pritoine (hmopritoine)
Sous le pritoine (hmatocle sous-pritonal)
Dans la trompe (hmatosalpinx)
Dans le vagin (hmatocolpos)
Hmorragie gnitale externe :
Mnorragie : rgles trop abondantes et prolonges, le cycle
reste reconnaissable
Mtrorragie : en dehors des rgles, ou chez une femme non
rgle
Mnomtrorragie : on ne peut plus distinguer hmorragie et
mtrorragie
Pertes non sanglantes
Scrtions physiologiques
Desquamation vaginale ou leucorrhe physiologique,
coulement laiteux, peu abondant, opalescent
Glaire cervicale transparente (= blanc duf cru) en phase
provulatoire
Les scrtion physiologiques nentrainent
Aucun trouble fonctionnel (prurit, odeur aux rapports)
Nirritent pas : vulve, vagin et col utrin sont normaux
Nont pas dodeur
Pertes anormales
Pyorrhes ou leucorrhes infectieuses
coulement purulents, jauntres, nausabonds
tmoignant dune infection gnitale
Couleur : verdtre (gonocoque), gristre (trichomonas)
Odeur : moisie (trichomonas), poisson pourri
(gardnerella)
Hydrorrhe ; coulement sreux, clair, abondant
Douleur

275

Examen gyncologique

Signes gnraux
Fivre
Asthnie, anorexie
Anmie, pleur, lipothymie

Examen gyncologique
Spculum
Col utrin
Situation : mdian ou dvi latralement
Couleur : rose, lilas en cas de grossesse
Forme : conique chez la nullipare, cylindrique chez la multipare
Orifice externe :
punctiforme chez la nullipare
bivalve +/- dchiquete chez la multipare
on repre la jonction exo-endocol (si extriorise : ectropion)
lsions cervicales
rythmateuses,
blanches
ulcration
lsions bourgeonnantes suspectes de cancer surtout si
saignement au contact
glaire cervicale
prlvement au niveau de lendocol laide dune pincette
longue
glaire pr ovulatoire limpide, filante, abondante
test de Schiller
application dacide actique, puis de lugol (solution iodo-iodure)
colorant lexocol en brun acajou
les zones suspectes ne sont pas colores (zones iodongatives)
culs de sac vaginaux
parois vaginales (au moment du retrait du spculum)

276

Examen gyncologique

Toucher vaginal + palper abdominal


le vagin
paroi vaginale
taille, forme
culs de sac vaginaux : normalement souples et indolores
anormalement combls et douloureux
testing des releveurs
col utrin
situation : centr ou dvi
consistance : ferme, ramolli en cas de grossesse
permabilit de lorifice cervical
en cas de tumeur cervicale, prciser consistance, extension, atteinte
des culs de sacs vaginaux
corps utrin
situation : derrire la symphyse pubienne, normalement mdian,
prciser si latro-dvi
orientation
flexion : col /corps antflexion, rtroflexion
version : utrus / vagin antversion, rtroversion
mobilit
col utrin fixe / corps utrin mobile
anormalement : corps fix
forme : piriforme grosse extrmit suprieure, aplati davant en
arrire, sarrondit en cas de grossesse, dform en cas de
fibrome
volume : plus petit chez la nullipare, plus gros chez la multipare,
sagrandit en cas de grossesse ou de fibrome
consistance : normalement ferme, ramollie en cas de grossesse
les annexes :
normalement
trompes non palpes

277

Examen gyncologique

ovaires palps dans les culs de sac latraux (que chez la femme
mince) = amande
anormalement : une masse anexielle est palpe dans un cul de
sac vaginal

Toucher rectal
tude des paramtres
Normalement souples
Infiltrs en cas denvahissement dans le cancer du col
Toucher bidigital, associ au toucher vaginal, permet ltude de la cloison
vaginale

Examen des seins

Examen gyncologique anormal


Interrogatoire
ATCD familiaux
Maladie transmissible
Cancer du sein
ATCD personnels obsttricaux
Parit, gestit (grossesse)
Mode daccouchement (csarienne, dchirures)
Prolapsus et incontinences sont favoriss par les accouchements
difficiles
Chirurgie pelvienne
GEU
Kystes (et intervention)
Appendice
Myomes
Prolapsus
Incontinence urinaire deffort
Pubert

278

Examen gyncologique

Mnopause (51 ans en ge moyen)


Interrogatoire gyncologique
Cycle
Douleur
Prise doestroprogestatifs
Migraine
Recherche de leucorrhe
Autres signes :
Brlures
Prurit
Cystite
Incontinence urinaire deffort (20% des femme dont 1/3
anormale)
Trouble du transit, incontinence anale
Seins : douleurs, mastodynies
Trouble sexuels : dyspareunie : douleur lors de rapports,
dintromission (contracture, vaginisme, dorigine psychique) ou
balistique (signe de lsion intra-pritonale)

Savoir reconnaitre une masse anexielle


Masse anexielle :
Spare de lutrus par un sillon
Ne se mobilise pas avec lui
Mouvement non transmis entre utrus et masse
Prciser :
Volume
Consistance
Douloureux ou non
Exemple
Kyste de lovaire
Grossesse extra-utrine

279

Examen gyncologique

Savoir reconnaitre un fibrome utrin


Dfinition
Tumeur bnigne fibreuse et musculaire lisse
Une ou plusieurs masses arrondies
Localisation
Paroi utrine
A la surface de lutrus
Dans la cavit utrine
Signes fonctionnels
Mnorragies
Latents : examen systmatique
Signes physiques
Tumeur dure, parfois polylobe
Solidaire de lutrus
Pas de sillon de sparation
Se mobilise avec lui
Les mouvements transmis

Infection gnitale basse


Leucorrhes infectieuses
Perte vaginale abondante
Colores : verdtres (gonocoques), gristres, mousseuses
(trichomonas), blanches, caillebottes (candida albicans)
Nausabondes : odeur moisie (trichomonas), poisson pourris
(gardnerella)
Signe associe : prurit vulvaire, brlure vaginale
Vulvite
Leucorrhe
Inflammation : rougeur, dme
Lsion de grattage, fissure, excoriations
Extension au prine, la racine des cuisses, la rgion pri-anale
Vaginite
Leucorrhes, inflammation muqueuse

280

Examen gyncologique

Cervicite
Lsion cervicale infecte (ectropion)
Glaire cervicale

Savoir reconnaitre une infection gnitale haute


Signe rvlateur :
Douleur pelvienne
Fivre 39
Leucorrhes
Examen au spculum (signes infection gnitale basse)
Vagin inflammatoire
Leucorrhes
Ectropion infect
Glaire cervicale louche
Toucher vaginal
Utrus douloureux la mobilisation
Culs de sac vaginaux tendus et douloureux
Emptement des culs de sacs voire masse anexielle
Diagnostic repose sur la clioscopie

Examen complmentaires en gyncologie


Bilan hormonal
Courbe de temprature
Biphasique
Ovulation normale
Dysovulation
Monophasique
Anovulation
Dosages hormonaux plasmatiques
HCG : qualitatif (diagnostic de grossesse) / quantitatif (diagnostic de
GEU)

281

Examen gyncologique

valuation de la fonction lutale : dosage de progestrone en phase


lutale guide par la courbe de temprature
En dbut de cycle :
Hormones hypophysaire : FSH LH prolactine TSH
Andrognes : testostrone
Vagin et col utrin
tude de la glaire cervicale et test post-cotal
tude de la glaire : abondante, filante, cristallisant en feuilles de
fougres
Prsence et survie des spermatozodes 6 12 heures aprs un
rapport
Prlvement bactriologiques et virologiques
MST : gonocoques, chlamydiae, trichomonas, candida albicans
Autres germes : colibacilles, proteus, streptocoques
Cytologie de dpistage du cancer du col utrin
Colposcopie
Examen du col utrin la loupe binoculaire
Test de Schiller
Biopsies diriges sur les zones suspectes
Imagerie
chographie
Abdominale et / ou vaginale
Indication :
GIU ou GEU
Utrus normal ou pathologique : myomtre endomtre
Ovaire : dveloppement folliculaire tumeurs
Hystero- salpingographie
Exploration radiologique de la cavit utrine et des trompes
Contre-indications : grossesse infection mtrorragies
allergie liode
Technique : injection dun driv radio opaque par voie
cervicale

282

Examen gyncologique

Indication : mtrorragie strilit infcondit


Tomodensitomtrie
RMN (surtout cancrologie)

Endoscopie
Hystroscopie
Indications
Mtrorragie : polype fibrose sous muqueux cancer de
lendomtre
Infcondit : synchies cloison utrine
Clioscopie
Technique :
Ralisation dun pneumopritoine puis introduction dun
endoscope par voie ombilicale
Indications
Pathologie anexielle tumorale et infectieuse
Suspicion de GEU
Douleurs pelviennes
Malformations gnitales
Infertilit

283

Examen gyncologique

Smiologie obsttricale
Dfinitions
Gestit : grossesse en cours
Primigeste : 1ere grossesse en cours
Parit : grossesse acheve par un accouchement
Primipare : femme ayant accouch 1 fois

Diagnostic de la grossesse au premier trimestre


Retard des rgles
vocateur dune grossesse dbutante si :
Date des dernires rgles connue
Courbe de temprature indiquant la date de lovulation
Plus difficile si
Date des dernires rgles inconnues
Cycle menstruels habituellement irrguliers
Grossesse survient pendant une priode damnorrhe
Des mtrorragies peuvent en dbut de grossesse simuler des rgles

Modifications de lutrus
Au spculum
Coloration lilas du col utrin
Absence de glaire cervicale limpide
Au toucher vaginal
Signe de Noble :
Le corps utrin devient sphrique partir de 6 SA et est donc
peru dans les culs de sacs latraux
Puis il augmente de volume
10 semaines : orange
14 semaines : pamplemousse
Consistance ramollie

284

Examen gyncologique

Signe de Hgar : contact des doigts vaginaux et abdominaux au


niveau de listhme ramolli

Autres signes :
Signes sympathiques : nauses, vomissements, mastodynies
Augmentation du volume des seins

Preuves de la grossesse
Dosage des gonadotrophines chorioniques (HCG)
Test qualitatif : immunologie
Test quantitatif
chographie
Diagnostic de la grossesse
Sac ovulaire partir de la 4e 5e semaine
Embryon partir de la 5e -6e semaine
Activit cardiaque au-del de la 6e semaine
Caractre intra utrin et vitalit
Diagnostic prcoce des grossesses multiples
Contrle de lge gestationnel 4 jours prs (longueur cphalocaudale) entre 6 et 12 semaines
Interrogatoire + examen clinique + complmentaire
Dtermination date de la grossesse
Dtermination date de laccouchement au terme de 40 semaines
Date dernires rgles + 7 jours + 9 mois

Anomalies du 1er trimestre


Grossesse extra-utrine (GEU) non rompue
SF : retard de rgles, douleurs pelviennes, mtrorragie saepia
TV : utrus de taille normal, douleur la pression dun cul de sac de
douglas +/- masse anexielle
Diagnostic : confrontation dosage quantitatif d HCG / chographie
vaginale (utrus vide +/- sac ovulaire en situation ectopique)
Risque majeur = hmopritoine par rupture tubaire

285

Examen gyncologique

Avortement spontan
Signes fonctionnels : retard de rgles, mtrorragie parfois abondante
TV :
Utrus augment de volume, mais parfois moins que le voulait le
retard de rgles
Retard de rgles, col utrin ouvert, absence de douleur anexielle
chographie montre le plus souvent un sac ovulaire intra-utrin avec
un embryon ne prsentant pas dactivit cardiaque, voire pas
dembryon du tout

286

Examen gyncologique

Deuxime trimestre de la grossesse


Signes fonctionnels
Priode de latence : pas de signes fonctionnels anormaux
Mouvement actifs : 17 20e semaines

Signes gnraux
Prise de poids doit tre infrieure 2kg par mois
Tension artrielle doit tre infrieure 135 / 85 mmHg
Absence de glycosurie et protinurie

Examen obsttrical
Mesure de la hauteur utrine au centimtre ruban :
augmente de 4 cm par mois (HU = nb de semaines 4)
10 semaines
orange
14 semaines
pamplemousse
20 semaines
16 cm
24 semaines
20 cm
28 semaines
24 cm
32 semaines
28 cm
36 semaines
32 cm
40 semaines
33 cm
lauscultation des bruits du cur ftal au stthoscope ultrasonique
absence dinfection cervico-vaginale par un examen au speculum
tat du col utrin au toucher vaginal
sa longueur (3 4 cm)
sa permabilit, sachant que chez la multipare lorifice externe
est souvent ouvert (aspect en entonnoir)

chographie
Doit tre ralise 22 semaines afin de :
Vrifier lge gestationnel par la mesure du diamtre bi parital et de
la longueur fmorale
Apprcier la vitalit ftale
Examen gyncologique
287

Rechercher une malformation ftale


Diagnostiquer une grossesse multiple
Localiser le placenta en cas de mtrorragie

288

Examen gyncologique

Troisime trimestre de la grossesse


Signes fonctionnels

Mouvements actifs
Absence de pertes vaginales, leucorrhes ou mtrorragies
Absences de contractions utrines
Absences de troubles urinaire

Signes gnraux

Prise de poids (+2 kg/mois) traduite par des dmes


Mesure de la tension artrielle
Recherche dune protinurie et dune glycosurie
Triade HTA + dmes + protinurie toxmie gravidique

Examen obsttrical
Hauteur utrine : de 24 cm 28 semaines 32 cm 36 semaines
Palpation de lutrus
Prsentation longitudinale ou transversal
Prsentation cphalique ou caudale
Auscultation des bruits du curs
Examen du col utrin
Modifications au cours du dernier mois
Ramollissement
Raccourcissements
Permabilit lorifice externe puis interne
chographie entre 28 et 32 semaines
Recherche des malformations non visualises lexamen prcdent
Effectuer la localisation placentaire
Apprcier la vitalit ftale par ltude de lactivit cardiaque, des
mouvements actifs et des mouvements respiratoires
tudes des anomalies de la croissance ftale

289

Examen gyncologique

Examen des seins


Interrogatoire
ATCD familiaux :
Pathologie mammaire, cancer du sein
Cancer du colon (pathologie associe)
Plus les cancers du sein sont apparus jeunes dans la famille, plus
il y a de risques
ATCD personnels
Mdicaux
Chirurgicaux
Il faut rechercher la dure dimprgnation oestrognique : Plus
limprgnation oestrognique est forte, plus il y a un risque de
dgnrescence
Facteur de risques
Rgles prcoces
Mnopause tardive
Prise doestroprogestatifs tardive
Enfant arriv tard
Examen clinique
Inspection
Position assise
Symtrie
Volume
Couleur de peau
Mamelon
Ombiliqu (symtrique ou pas, acquis ou pas)
coulement uni ou bilatral, uni ou multicanalaire,
lactescent ou sanglant
Position couche
Palpation
Recherche de masse
Unique ou multiple

290

Examen gyncologique

Rgulire ou irrgulire
Rnitentes
Ligneuse (dure)
Mobilit par rapport au plan profond et par rapport la peau
Si non mobile regarder si il y existe un rtraction
cutane ou un mplat cutan (petite dpression)
Signe dabduction contrarie de Tilleau pour dterminer
la mobilit par rapport au plan profond (fait bouger le
grand pectoral et la glande si solidaire)
Adnopathies
Sus-claviculaires (se placer derrire le patient, flchir un
peu le cou)
Axillaire (main en crochet, bras le long du corps palper
les ganglions le long du gril costal)
Examens complmentaires
Rayons X :
Mammographie
De face
De profil
Recherches dopacit ou de calcifications (les plus
dangereuses sont poussireuses, irrgulires, ramifies)
Galactographie
Injection de produite radio-opa que dans les canaux
galactophores, la recherche galactophorique
chographie
Diffrencie les tumeurs solides, des liquides
Cytoponction
Na de valeur que si positive (mfiance)
Conclusion
3 grands tableaux
Cancer du sein : 50 60 ans, croissance rapide

291

Examen gyncologique

292

Fibroadnome : 25 ans : masse rgulire, fluctuante avec le cycle,


mobile par rapport aux 2 plans, ne grossit pas ou peu,
douloureuse
Mastose fibro-kystique : mastodynies prmenstruel, les seins
sont densifis aux 2 cadrans supro-externes, lchographie, on
a des nodules et des kystes.

Examen gyncologique

Pathologies obsttricales
Grossesse extra utrine
Facteurs de risques
Salpingite : altration des trompes
ATCD de GEU
Infection gnito-pelvienne
Chirurgie pelvienne qui donne des adhrences
Tabac +++ (altration des cils tubaires)
ges
Strilets (provoque des infections et des altrations)
Ligature tubaire
Contraception par progestatifs (diminue la vibration ciliaire)
Signes fonctionnels
Douleur pelvienne latralise
Intense
Progressive
Permanente
Augmente la toux
Sans irradiation
Mtrorragie
Peu abondante
Saepia
Permanente
Retard de rgles
Examen clinique
Inspection
Palpation
Abdo : douleur
Spculum : col lilas, sans glaire, saignements
TV : douleurs aux culs de sacs vaginaux, utrus de taille normal,
masse annexe, cri du douglas
Biologie : HCG (qualitativement > 1000)
Examen gyncologique
293

chographie : vacuit utrine, masse extra-utrine anexielle


Signes gnraux que si rupture

Rupture de GEU (risque vitale)


Clinique : tableau de choc hmorragique aigu (max : trouble de la
conscience toujours y penser en cas de choc hmorragique chez une
femme en ge de procrer !
Interrogatoire : retard de rgles, douleur brutale
Examen :
palpation : dfense abdominale
TV cri du Douglas

Amnorrhe
Douleur
Mtrorragie
Signes cliniques :
Utrus
TV
Col
Masse anexielle
chographie
HCG
HCG 48h

294

Fausse Couche
+
Crampe intermittentes
Fonds douloureux
Sans dfense
Rouge abondante
Augm. Volume
Sans douleur
Ouvert
Sac ovulaire intrautrin, +/- embryon
(sans activit
cardiaque)
+
Diminue

GEU
+
subaigu
dfense
Saepia peu abondante
Normal
Douleur anexielle
Ferm
+
Vacuit utrine
+/- masse anexielle
+/- hmopritoine
+
constante

Examen gyncologique

Pr clampsie (toxmie gravidique)


Dfinitions (chez la femme enceinte)
TA > 140/90 mmHg
Protinurie > 0,3g/24h
Anomalie dinsertion du trophoblaste
Perturbation du systme Rnine-Angiotensine
Prsence dun 3e secteur (dmes)
Examen clinique
Interrogatoire : ATCD personnels
Mdicaux : HTA
Obsttricaux : HTA, pr clampsie, HELLP
Signes fonctionnels
Cphales
Acouphnes phosphnes
Barre pigastrique de Chaussier
Dyspne
Signes gnraux
PA > 140/90 ou 160/110 (forme svre)
Poids +++
Signes physiques
dmes diffus
Oligo urie
Rougeur du visage
ROT vifs
Examens complmentaires
Surveillance continue de la PA
Albuminurie sur 24h
Biologie sanguine
Fonction rnale : uricmie, cratinmie
Fonction hpatique
Hmolyse coagulation
Retentissement gnral : fond il, ECG,

295

Examen gyncologique

tat ftal :
Cardiotocographie
chographie (croissance et vitalit)
Doppler
Complications
clampsie
Insuffisance rnale
Hmatome rtroplacentaire
MFIU
RCIU
Prmaturit induite

296

Examen gyncologique

Diabte gestationnels
Intolrance transitoire au glucose au 3e trimestre de grossesse par
insulino-rsistance physiologique
Retentissement sur la grossesse
Mre
Pr clampsie
Infection gnitale et urinaire
Csarienne
Ftus
MFIU
Macrosome
Dystocie des paules
Hypoglycmie nonatale par hyperscrtion pancratique
Hypocalcmie
Polyglobulie
Hyperbilirubinmie
Myocardiopathie
Facteurs de risques
ATCD familiaux ou personnels
Obsit
Diabte familial
> 35 ans
ATCD obsttricaux
Enfant > 4kg
Malformation ftale
Hydramnios
Infection rcidivante (urinaire, cutane,)
Pr clampsie
Test de Osullivan
Entre 24-28 semaines damnorrhe, mesure glycmie plasmatique
chez la femme aprs une charge de 50g de glucose
Autres tests :

297

Examen gyncologique

Glycmie plasmatique jeun


Glycmie plasmatique postprandiale 2h aprs le repas de midi
Diagnostique
preuve HPGO :
ingestion orale de 100g de glucose et dosage 0, 1, 2, 3h.
positif si la glycosurie est positive pour deux valeurs
conditions de ralisation stricte : aprs 3 jours dalimentation
faible teneur en glucose, sans modifications de lactivit
physique, sans tabac, utilisation du mme cathter pendant la
dure de lpreuve.

298

Examen gyncologique

Signes cliniques et para cliniques de Toxmie gravidique


dfinition
HTA et grossesse : 10 15% des grossesses
2% clampsie
Chez 9% des femmes : MFIU
Chez 15% des femmes : RCIU
Dpistage
ATCD
Primiparit
HTA sous oestroprogestatifs
ATCD familiaux dHTA
HTA et grossesse
Facteurs de risques
Age < 18 ans ou > 40 ans
ATCD familiaux : obsit, diabte
ATCD personnels : obsit, diabte, nphropathie
Grossesse gmellaire
Prise de tension systmatique lors de toute consultation dune
femme enceinte
Variation de la TA avec le terme de la grossesse
Variation nycthmrale
bonne technique de mesure
appareil de qualit
manomtre mercure
couverture des 2/3 de la circonfrence du bras
condition de mesure
bras la hauteur du cur
2 mmHg prs
Patiente dtendue
Erreurs techniques
Taille du brassard
Mauvais rglage du manomtre

299

Examen gyncologique

Vtement en garrot
Hauteur du bras
Dgonflage rapide
Stress de la patiente
Classification
HTA chronique pr existant la grossesse
HTA induite par la grossesse ou pr clampsie
Pr clampsie surajoute une HTA permanente
Diagnostic clinique
HTA :
14/9 2 reprise
Svre si > 16/10 hospitalisation
Hyper rflexivit ostotendineuse
dmes et prise de poids (inquitants si visage + mains et /ou
apparition brutale)
Cphales : frontale, pulsatile, somnolence, adynamie
Phosphnes (jusqu baisse de lacuit visuelle)
Acouphnes
Barre pigastrique de chaussier
Gravit ++
Parfois prcde de troubles digestifs banaux, nause,
vomissements
Oligurie (signe tardif)
Diagnostic biologique
Hyperuricmie
360 mol/l (90% RCIU) 60 mg/l
600 mol/l (100% MFIU)
Thrombopnie
Hmatocrite : > 40% hmoconcentration
Protinurie : lment essentiel de diagnostic
Diagnostic positif HTA + Protinurie
HELLP syndrome

300

Examen gyncologique

Hmolyse : schizocytes, LDH < UI/l, bilirubine libre > 20 mol/l


lvation des enzymes hpatiques (EL) ASAT et / ou ALAT > 600
UI/l
Thrombopnie < 100 000mm
Bilan standard
NFS, plaquette
Ionogramme sanguin, uricmie, cratinmie
Protinurie sur 24h
TP, TCA, fibrine, D-dimre
tiologique
ECBU, glycmie jeun, fond il, ECG
Diagnostic chographique
Retard de croissance intra-utrin
Doppler des artres utrines anormales, index de rsistance et
caractristiques du trac (notch / incisure protodiastolique)

volution = clampsie
Accident paroxystique de la toxmie gravidique, si mconnue ou non
traite
Expression neurologique
Convulsion gnralises rcidivantes suivi dun coma profond
Les signes cliniques simples doivent tres reconnus prcocement
pour viter ce stade la lourde morbidit et mortalit maternelle
Diagnostic positif
4 tapes progressives
Invasion
Dbutant la face et au cou, fibrillation
Roulement oculaire, position latrale
Puis membres suprieurs en pronation
Pas datteinte des membres infrieurs
Phase tonique

301

Examen gyncologique

Hypertonie gnralise, trismus (morsure de la langue),


rvulsion oculaire, flexion membres suprieurs, extension
des membres infrieurs
Apne avec cyanose
Mousse au coin des lvres
Phase clonique
Longue inspiration, qui met fin la priode dasphyxie
Mouvement saccads des membres, nystagmus oculaire
Membres infrieurs prservs
Comas
De dure et de profondeur variable selon lintensit des
crises
Pronostic
Sombre
En cas dabsence de traitement : passage en tat de mal convulsif et
mise en jeu de la vie maternelle
Secondairement : nphropathie globulaire par ischmie (rgressif),
insuffisance rnale, OAP, cytolyse hpatique, CIVD, psychose
puerprale et confusion mentale
Pronostic ftal mis en jeu, si il survie cette crise lextraction
simposera avec ranimation ou non selon le terme de la grossesse
Hmatome rtro placentaire possible chez les patientes
hypertendues, mettant en jeu de faon aigue, la survie dun ftus
souvent dj en souffrance chronique.
Versant ftal de la maladie
Mesure de la hauteur utrine
Retard de croissance intra-utrin (RCIU) due lanoxie cause par un
dfaut dinvasion trophoblastique au niveau des artres spirale du
myomtre en fin de 1er trimestre de la grossesse.
Mort ftale in utro (souvent la suite dun hmatome
rtroplacentaire)

302

Examen gyncologique

Les syndromes vasculo-rnaux lors de la grossesse


On recherche
HTA
Protinurie
dmes
Facteurs de risque
Age : < 18 ans ou > 40 ans
ATCD familiaux : HTA, diabtes, obsit
ATCD personnels : HTA, diabte, nphropathie, HTA sous
oestroprogestatifs
ATCD obsttricaux
Toxmie
clampsie
RCIU
MFIU
Grossesse actuelle :
Grossesse gmellaire
Infection urinaire
Protinurie
< 0,2 g/l/24h
dmes
Isol peu grave mais surveiller
Gnralis avec cassure de la courbe de poids pathologique

303

Examen gyncologique

Smiologie de la menace davortement et de la grossesse extrautrine


Concerne le premier trimestre, cest la plus importante par sa frquence
Avortement
Naissance avant 28 SA
Prcoce : Fausse couche, 1er trimestre
Tardif : 2e trimestre
Interrogatoire
Signes
Saignements
Douleur
Mtrorragies

MFC
+++
Mdiane (de type
colique, comme une
douleur de rgles)
Sang rouge, abondant,
avec ou sans caillots

GEU
+++
Latralise
Sang marron / noir
(mtrorragies spia)
Peu abondante

Clinique
Signes
Utrus

Masse anormales
Trompes

MFC
Gravide, de taille
correspondant lge
de la grossesse, mou

GEU
Taille infrieure la
taille attendue

Masse palpable,
douloureuse, risque
dhmorragie intra
Pas palpable
abdominale, douleur
exquise
Scapulalgie, douleur pelvienne, malaise

Signes associs
Examens complmentaires
Dosage de lHCG :
MFC : HCG multipli par 2 par 48h
GEU : chiffre infrieur
chographie

304

Examen gyncologique

Il est possible dobserver une GIU si la concentration en HCG est


> 1000 UI
Difficile de visualiser une GEU, on a des signes indirects
Hmopritoine
Hmatomes
Dans la MFC
Sac ovulaire rond
Dbut de dcollement de luf possible hmatome en
forme de croissant liquidien.
Les GEU reprsentent 1 2% des grossesses

305

Examen gyncologique

Strilit
Dfinition
Incapacit pour un couple de concevoir une grossesse dans un dlai
de 1 ou 2 ans (92% des couples ont obtenus une grossesse dans les
deux ans)
Pour un couple fertile, la fcondabilit est de 34% par cycle
Deux types :
Primaire : jamais eu de grossesse
Secondaire : grossesse dj conue mais impossibilit den
refaire
Causes masculine
Dautant plus frquente que le couple est jeune :
Si la femme a moins de 25 ans, lorigine est le plus souvent
masculine
Plus lge de la femme augmente, plus les causes masculines sont
rares
2 grands cadres danomalies
Azoospermie : abs de spermatozodes
Oligo-asthno-tratospermie
Normalement
Volume : 1,5 6 ml
pH : 7,2 7,9
nb de spz : 20 200 millions par ml
mobilit : > 55% 1 heure
formes vivantes : >70% 1 heure
Formes anormales > 50%
Oligo-asthnospermie :
Diffrentes causes
Varicocle
Cryptorchidie et testicule oscillant
Auto-immune
Toxique (thrapeutique, chimiothrapie)

306

Examen gyncologique

Mtabolique (diabte, hypothyrodie)


Anomalie du caryotype
Pas de causes (10 20%)
Azoospermie
Excrtoire : obstacle
Scrtoire :
Non fonctionnement testiculaire ou hypothalamohypophysaire
Squelles de cryptorchidie
Dysgnsie gonadique (XXY)
Tumeur hypophysaire
Interrogatoire
ATCD chirurgicaux (vasectomie, hernie)
Infection
Torsion testiculaire
Cryptorchidie
Examen clinique
Anomalie testiculaire (atrophie)
Nodule, paquet de nouille,
Examen paraclinique
Spermogramme, spermoculture
Dfrentographie (opacification des voies pidydimodfrentielle)
Biopsie
Caryotype
Causes fminines
Utrines avortement prcoce
Malformation
Stnose et synchie (accolement de parois)
Fibrome
Anomalie de lendomtre
Tubaire (40% des cas)

307

Examen gyncologique

Importance des salpingites


Diffrents endroits possibles
Interstitielle
Isthme
Ampoule
Pavillon
Causes possibles
Infectieuses
Endomtriose
Squelle de chirurgie
Anomalie congnitale
Ovarienne :
Anovulation (pas de dcalage thermique)
Dysovulation
Mnopause prcoce (35 ans)
Anomalie du caryotype (45 XO)
Resistance aux gonadotrophines
Hypothalamo-hypophysaire
Hyper-prolactinmie qui entraine une dysovulation
Ncrose hypophysaire
Endocrinienne
Toxique
Interrogatoire
Gyncologique
Pubert
Cycles
Infection gnitale haute
Obsttricaux :
Accouchement
Nombres
Fausses couches
IVG

308

Examen gyncologique

Mdicaux chirurgicaux
Premire consultation : examen complet

Grossesse et mdicaments
La priode dexposition la plus sensible est le premier trimestre de
grossesse
Elle correspond la phase dembryognse
Se traduit par des malformations en cas dexposition des
mdicaments toxiques
Cot maternel
Modifications des paramtres pharmacocintiques
Volume de distribution augment
Hmodilution physiologique
Taux de protines plasmatiques diminu
interpretation difficile des dosages mdicamenteux chez
la femme enceinte
limination augmente (maximum en fin de grossesse)
FC augmente pour irriguer tout le compartiment de
grossesse augmentation de la filtration glomrulaire
limination par voie rnale augmente
Placenta :
Nest pas une barire mais un filtre
Tous les mdicaments traversent le placenta sauf les grosses
molcules comme lhparine ou linsuline (pas de problme donc
pour la grossesse pour ces deux derniers)
Le placenta se permabilise au fur et mesure de la grossesse
(passage maximum en fin de grossesse, mais effets tratognes
diminus
Effets sur lenfant selon la priode de lexposition :
Avant la fcondation

309

Examen gyncologique

Baisse de la fertilit du parent mais pas de mise en vidence de


malformation sur le ftus
J0 J12 : stade de luf indiffrenci
Si anomalie :
Rparation spontane et poursuite normale de la croissance
OU avortement spontann
loi du tout ou rien
J12 J60 : organognse
Malformation visible la naissance en fonction de la priode et
donc de lorgane touch
J60 un mois avant laccouchement
Malformations non visible laccouchement mais peuvent se
dclarer plus tard dans la vie (cancer par exemple)
Un mois avant accouchement
Toxicit nonatale
Syndrome de sevrage
Toxicit directe pour lorgane

----

310

Examen gyncologique

Examen Pdiatrique

Dfinitions

Age gestationnel (terme) : ge en semaines damnorrhe (SA) compts


partir du premier jour des dernires rgles
Ns terme entre 37 et 42 SA
Prmaturs : < 37 SA
Postmature : > 42 SA

tat de lenfant la naissance


valu rapidement par le Score dApgar :
Svalue 1 min, 3 min, et 5min aprs la naissance
Un score 10 tmoigne dun parfait tat
Un score 3 tmoigne dun nouveau n en mauvais tat initial

Cur
Respiration

0
Absent
Absente

Tonus

Flasque

Reflexes
(stimulation)
Couleur

Pas de rponse
Bleu ou blanc

1
< 100
Hypoventilation,
cri faible
Lgre flexion
des extrmits
Lger
mouvement
Corps rose,
extrmits
cyanoses

2
> 100
Bonne, cri
vigoureux
Bonne flexion
Cri
Tout rose

tat de mort apparente du nourrisson


Constatation
Nouveau-n ple ou cyanos
Inerte

311

Examen pdiatrique

Pas de respiration
FC < 80 bpm
Principales causes :
Gne svre de la circulation fto-placentaire durant
laccouchement (dcollement prmatur du placenta, compression
aige du cordon)
Pathologie ftale fragilisante (grande prmaturit, infection ftale
in utero

Croissance de lenfant
Paramtres gnraux
Naissance
Poids : 3,5kg (2,7 4 kg)
Taille : 50 cm (46 54 cm)
Primtre crnien (PC) : 35cm (32 36 cm)
Frquence cardiaque : 100 175 bpm
Frquence respiratoire 30 60 par minutes
Temprature : 36 37,5C
A 1 an
Poids : 10 kg
Taille : 75 cm
PC : 47 cm

Dveloppement de la boite crnienne

Reflet de la croissance crbrale


Naissance : 35cm
+ 2cm / mois les 3 mois suivants 41 cm 3 mois
+ 1 cm / mois les 3 mois suivants 44 cm 6 mois
+ 0,5 cm / mois les 6 mois suivants 47 cm 12 mois
+ 2 cm la 2e anne 49 cm 2 ans
+ 1 cm la 3e et 4e anne 51 cm 4 ans

312

Examen pdiatrique

Poids du cerveau
350g la naissance
1000g 2 ans
1300 g ladolescence
Sutures et fontanelles

313

Examen pdiatrique

Craniostnoses : absence dune ou plusieurs sutures

314

Examen pdiatrique

Diffrence entre plagiocphalie posturale ou par craniostnose

Pubert
Dfinition :
Priode du passage de ltat denfant celui dadulte
Adaptation du corps la fonction de reproduction
Acquisition de capacits permettant de rejoindre le monde des
adultes
Priodes comportant plusieurs types de modifications
Gnitales : maturation sexuelle
Corporelles : pousse de croissance, modification de la silhouette et
des proportions du corps
Psychiques : modifications de la personnalit et du comportement

315

Examen pdiatrique

Chez la fille :
La tlarche (dbut du dveloppement des seins) arrive gnralement
vers 9-13 ans (moyenne 11,5)
Apparition de la pilosit pubienne (pubarche)
Acclration de la vitesse de croissance (maximale avant les premires
rgles)
Apparition de la pilosit axillaire
Mnarche (apparition des premires rgles) vers 11-15 ans (moyenne 13
ans)
Modifications morphologique corporelle et des OGE
Dveloppement mammaire
S1 : pas de sein
S2 : apparition du bourgeon mammaire
S3 : apparition de la pigmentation du mamelon et de larole
S4 : Projection antrieure de larole et du mamelon
S5 : Anatomie de type adulte
Pilosit pubienne
PP1 : Absence de pilosit pubienne
PP2 : quelques poils sur les grandes lvres
PP3 : pilosit plus dense, dpassant la symphyse pubienne
PP4 : pilosit limite au mont de vnus, bauche du triangle pubien
PP5 : pilosit de type adulte atteignant les cuisses

Chez le garon
Dcale de 18 mois
Augmentation du volume testiculaire entre 10 et 15 ans (moyenne : 12
ans) dbut de la pubert partir de 4ml
Acclration de la vitesse de croissance vers 14 ans (+2ans par rapport
aux filles)
Modifications de la verge et du scrotum et apparition dune pilosit
pubienne
Pilosit corporelle et faciale

316

Examen pdiatrique

Changement de la silhouette, dveloppement de la musculature, mue de


la voix, temprament agressif
Stades de tanner chez le garon :
P1 : prpubertaire : OG infantiles, absence de pilosit pubienne
P2 : dbut de la pubert : rares poils pigments la racine de la verge
ou sur le scrotum, volume testiculaire lgrement augment (>4ml)
P 3 : progression de laugmentation du volume testiculaire,
allongement de la verge, prsence de poils pubiens dj pais,
quelques poils axillaires ou faciaux ou les deux
P4 : verge, testicules, scrotum bien dvelopps, pilosit pubienne
triangulaire. Dveloppement de la barbe, modification de la voix,
acn, pilosit axillaire moyenne
P5 : Habitus corporel adulte : OG, pilosit pubienne et axillaire
totalement dvelopps

317

Examen pdiatrique

Dveloppement psychomoteur du nourrisson et du


jeune enfant.
Ce dveloppement est marqu par trois grandes tapes :
Tenue de la tte 3 mois
Position assise 8 mois
Marche entre 12 et 18 mois

A la naissance
Hypotonie axiale : sexplore par la manuvre du tir-assis (le tonus va
progressivement augmenter pendant la premire anne)
Hypertonie des 4 membres en flexion (attitude en grenouille) (va
progressivement diminuer pendant la premire anne)
Angle poplit : 90
Angle du dos du pied et de la jambe : 30 (sauf les 4 premiers jours :
compression du ftus dans lutrus hyperflexion)
Angle dabduction (cartement de cuisses) : 120
Membres sup en abduction (sexplore avec la manuvre du foulard)
Flexion des doigts
Rflexes archaques :
Disparaissent aprs 3 mois
Points cardinaux : stimulation de la commissure des lvres le NN
tourne la tte dans la direction de la stimulation
Succion : doigt dans la bouche succion
Marche automatique : quand maintenu debout et entrains vers
lavant
Rflexe de Moro : enfant en dcubitus dorsal, on soulve la tte de
10 cm et puis on relche la pression premiers temps : abduction +
extension des membres sup puis adduction + flexion (temps
dembrassement)
Rflexe de lescrimeur : en dcubitus dorsal, la tte droite, on tourne
celle-ci dun cot, ce qui entraine lextension du bras du cot oppos

318

Examen pdiatrique

Enjambement : NN tenu debout devant un obstacle lve la jambe


pour lenjamber
Agrippement (grasping) : fermeture de la main si on y met son doigt.
Vigilance et sensorialit
NN veill 6h/24H
Gout/odorat/audition : dvelopps in utro donc prsents la
naissance
Vision immature la naissance : 1/10 par rapport la vision adulte
(ne voit que lobjet moins de 40 cm et dans un angle de 90 par
rapport la ligne mdiane, et ne voit pas les couleurs
Toucher plus sensible que chez ladulte.

De 0 3 ans
Nourrisson de 1 mois
Relaxation des muscles en flexion
Augmentation du tonus axial
il peut tourner la tte et peut suivre un objet sur 90
peut soulever la tte de temps en temps sil est plat ventre
apparition du sourire-rponse (premier organisateur de Spitz
Nourrisson de 2 mois
Le tonus axial se renforce
Peut suivre un objet sur 180
Soutient de mieux en mieux sa tte mais pas entirement
Hypertonie des membres diminue
Nourrisson de 3 mois
Tient sa tte
Vision en perspective
Peut jouer avec ses mains
Grasping rflexe remplac par prhension volontaire au contact
4e mois
Joue avec les objets
5e mois
Se redresse en prenant appuis sur ses avant-bras
Examen pdiatrique
319

Acquisition de la prhension palmaire (prends les objets pleine


main)
Babillage prouve que laudition est intacte
Peut pointer du doigts signe de communication : prouve quil
nest pas autiste
e
6 mois
Se redresse sur ses mains : il fait le phoque
Stade du sauteur : sautille sur place quand on le tient debout (dure
du 5e au 7e mois) (est aussi appel stade dataxie (extension) abasie
(flexion))
Peut prendre des objets entre les deux mains
Peut se retourner du ventre sur le dos
7e mois
Peut se retourner du dos sur le ventre (danger si laiss en hauteur)
Amorce une station assise instable avec aide des mains : position en
tripode
Peut se redresser en prenant appui avec une seule main
Acquiert la pince infrieure, entre le pouce et le 5e doigt
8e mois
Station assise stable sans laide des mains
Stade du miroir : discrimination entre soi et lautre
Acquisition de la permanence de lobjet : il sait quun objet quil ne
voit plus existe encore
Pleure lapproche dun inconnu (deuxime organisateur de Spitz)
Signe du manteau : pleure quand il voit sa mre mettre un manteau :
il sait quelle va partir
Substituts maternels : objets pouvant le faire se sentir chez lui en
milieu extrieur
Peut jeter un objet sil ne veut plus de celui-ci
9e mois
Station debout laide dun appui

320

Examen pdiatrique

Acquisition de la pince suprieure (pouce et index) peut donc


manipuler des petits objets : attention linhalation ou lingestion
Prononce des syllabes redoubles (papa pipi popo)
10e mois
Marche 4 pattes
Peut meubler : pousse les meubles devant lui (chaises,
tabouret,)
Joue avec les rcipients, les remplis, les vides
11e mois
Marche de lours : 4 pattes avec les jambes en extension
Marche si maintenu deux mains.
Diversification du langage
Dveloppement important de la curiosit
12e mois
Saccroupis pour ramasser des objets
Peut encastrer des objets selon leur forme (balle dans le trou rond,
cube dans le trou carr)
e
15 mois
Acquisition de la marche entre 12 et 18 mois
Peut empiler deux cubes les un dans les autres
Peut lancer un ballon
Fait des traits rectilignes
Mange la cuillre (plus ou moins proprement)
Grimpe les escaliers quatre pattes (vigilance des parents)
18e mois
Commence connaitre un certain nombre de mots
Peut faire des tours de 3 cubes
Commence courir mais tombe frquemment
Peut tracter des petits objets
Peut shooter dans un ballon
Priode du non : 3e organisateur de Spitz (il a compris que
lopposition permet dexister, cette attitude le fait grandir et il ny a

321

Examen pdiatrique

aucune remise en question de lautorit parentale on peut


rassurer les parents)
e
24 mois
Monte les escaliers debout en se tenant la rampe
200 mots de vocabulaire
Dessine de courbes
Mange presque proprement
Court sans tomber
Capable dlaborer des stratgies simples comme se servir dune
chaise pour atteindre des objets en hauteur : prudence des parents
Acquiert la propret diurne pour les urine (ne pas tre propre aprs 4
ans peut tre considr comme pathologique)
3 ans
quilibre parfait : capable de sauter cloche-pied
Peut shabiller seul (sauf laage)
Propret complte acquise
Matrise du langage (phrases construites)
Capable de compter jusqu 6 ou 8
Capable de dessiner un bonhomme avec tous les attributs (ttes,
yeux, bouches, bras, jambes, tronc,)

322

Examen pdiatrique

Grandes malformations immdiatement dcelables


Requirent un traitement chirurgical immdiat

Prmaturit et retard de croissance intra-utrin


Prmatur si n entre la 28e et 37e semaine de gestation
Retard de croissance intra utrin (ou hypotrophie) si poids infrieur
celui quil devrait tre pour le terme
Prmaturit expose un certain nombre de risque immdiats
Hypoglycmie
Dtresse respiratoire
Hmorragie crbrale intraventriculaire
Hypothermie (immaturit du systme de rgulation thermique)
Ictre (immaturit des enzymes hpatiques)
Infections
Difficults dalimentation troubles digestifs

Ictre nonatal
Il existe un ictre nonatal physiologique du limmaturit du systme
de glycuroconjugaison
Devient pathologique si dure suprieure 24h
Peut avoir des consquences neurologiques svres
Principales causes dictre nonatal :
Anmies hmolytiques
Incompatibilit sanguine foeto-maternelle (incompatibilit du
systme rhsus)
Dfaut d limination de la bilirubine ftale (immaturit de la
glycuroconjugaison)
Obstructions des voies biliaires (rares)

Infection bactrienne nonatale


Mis en jeu du pronostic vital
Signes cliniques souvent tardifs
Infections souvent dues par contamination hmatognes ou amniotique

323

Examen pdiatrique

Diagnostic se fait sur plusieurs tapes :


tude de lanamnse :
Fivre maternelle dans les 3 semaines prcdant
laccouchement ou au moment de lacccouchement
Infection urinaire ou vaginale
Ouverture prmature et prolonge de la poche des eaux
coulement de liq amniotique teint
Coloration anormale de la peau avec teint gris
Mauvais tat circulatoire priphrique
Refus de boire
Dtresse respiratoire

Examen clinique :
Hpato-splnomgalie
Hypotonie
Mauvais tat la naissance sans causes obsttricale apparente
Ictre nonatal sans vidence dincompatibilit sanguine foetomaternelle
Examens biologiques (inconstants)
Signes hmatologiques
Neutropnie, thrombopnie,
Dcouverte dun germe lexamen direct ou culture
Souvents bacilles gram -, streptocoques du groupe B, listria

324

Examen pdiatrique

Dtresse respiratoire chez lenfant


Informations gnrales
Respiration nasale quasi-exclusive jusqu 6 mois
Constantes variables selon lge
Frquence respiratoire
< 2 mois : < 60 / min
2 12 mois : < 50 / min
1 5 ans : < 40 / min
6 8 ans : < 30 / min
Frquence cardiaque
2 12 mois : < 160 / min
1 2 ans : < 120 / min
2 8 ans : < 110 / min

Examen clinique
Prcautions
NE JAMAIS FAIRE COUCHER un enfant qui cherche rester assis
(possibilit dpiglottite)
Examen de la sphre ORL prudent
Dtresse respiratoire du nouveau n

325

Examen pdiatrique

Signes de gravits :
FR > 65 / min ou < 15 / min
Intensit des signes de lutte
Signes dpuisement : FR irrgulire avec des pauses puis diminution
des signes de lutte, trouble de la conscience.
Syndrome de pntration
accs de suffocation brutale
dyspne soudaine, avec angoisse, chez un enfant jusque l en bonne
sant
quintes de toux explosives (qui, exceptionnellement, permettent
l'expulsion du corps tranger)
tirage, cornage, le tout pouvant aboutir l'asphyxie
peut parfois passer inaperus car parfois limit quelque quintes de
toux (y penser chaque dtresse respiratoire dbut brutal)

Diverses pathologies pouvant toucher les voies ariennes


Rhinopharyngite
inflammation de ltage suprieur du pharynx laquelle sajoute une
participation nasale
clinique
coulement muqueux, mucopurulent nasal antrieur (rhinorrhe) et
pharynge postrieure
rougeur diffuse du cavum
obstruction nasale respiration buccale
Adnopathies cervicales haute
Fbricules le matin et / ou le soir

Les angines
Smiologie
Douleur (sensation dtranglement, de constriction du pharynx)
Dysphagie
Pharyngite

326

Examen pdiatrique

Hypertrophie amygdalienne qui sont rythmateuse ou


rythmatopultace (avec enduit blanchtre parsemant les
amygdales de tches isoles et petites ou de plages confluentes)
Syndrome gnral : fivre, malaise gnral
Aucune diffrence entre angine virale (80 90%) et streptococcique
la diffrence se fait par culture
Complication de langine : Phlegmon priamygdalien
Suppuration de lespace cellulaire extra capsulaire de la loge
amygdalienne, point de dpart amygdalien
Signes cliniques
Fivre leve
Douleur unilatrale, trs intense irradiant loreille
Dtresse respiratoire haute
Dysphagie avec hypersialorrhe
Torticolis, hyperextension de la tte
Trismus (contraction involontaire des muscles de la mchoire
diminue voir empche louverture de la bouche)
Haleine ftide
Voix nasonne

Otites :
Signes typiques chez le grand enfant
Otalgie +/- insomnie
Hypoacousie
Fivre de degrs variable
Chez le nourrisson
Fivre quasi constante
Signes digestifs souvent prsents
Diarrhe, vomissement, douleur abdominale
Penser examiner les oreilles de lenfant qui vient pour une
gastroentrite aigue

327

Examen pdiatrique

Lotalgie est souvent signifie par des troubles du sommeil, de


lagitation et des cris (le nourrisson ne peut dsigner la zone malade,
il faut donc interprter)
tiologie : moiti virale, moiti bactrienne
On incite ne pas traiter une otite, sauf si elle est bilatrale et/ou
purulente
Une otorrhe purulente peut rvler lotite
Le tympan se perfore tout seul, ce qui peut causer une vive
douleur, puis le pus svacue et la fivre diminue
Examen cl : otoscopie
Otite congestive :
Tympan ros, hypervascularis, reliefs bien visible
Apparait ds que lenfant un congestion nasale, une rhinorrhe
Otite catarrhale : tympan paissi, rouge vif, sous tension, avec reliefs
estomps
Otite collecte : tympan est bombant surtout dans le cadrant postro
suprieur (disparition du triangle lumineux de Politzer)
Otite perfore : otorrhe spontane avec issue de pus

Laryngite
piglottite ou laryngite supra glottique : rare et grave
Dbut brutal
Fivre leve, bradypne inspiratoire daggravation rapide,
dysphagie, hypersalivation (lenfant ne peut dglutir), AEG.
Syndrome positionnel caractristique :
Enfant assis, tte penche en avant, refuse de sallonger.
Enfant placer en soins intensifs si mauvaise raction au traitement
antobio-corticode
Laryngite striduleuse : la moins grave
Spasme glottique li un reflux gastro-sophagien, des
phnomnes inflammatoire ou psychologiques
trouble digestifs ayant des rpercussion respiratoire
(demander aux parents si lenfant rgurgite souvent)

328

Examen pdiatrique

Survenue brutale, souvent nocturne


Dyspne modre disparaissant avant une heure.
Laryngite dmateuse
La plus frquente de laryngites sous glottite
Virale dans 90% des cas
Dbut souvent nocturne
Marque par une dyspne larynge nocturne avec tirage et cornage
et toux incessante
La toux est rauque et aboyante

329

Examen pdiatrique

Infections respiratoires
infection respiratoire :
fivre, toux +/- dyspne

IR Haute :

IR Basse:

auscultation pulmonaire
normale et rhinorrhe,
obstruction nasale,
pharyngite

signes pulmonaires :
anomalies auscultatoire,
tachypne, refus de boire
(enfant 1 an +++)

330

bronchiolite (periode
endmique):

bronchite ou
trachobronchite :

enfant < 2 ans,


sibilants

ronchis +/- sous


crpitants

pneumonie :
tachypne, signes en
foyer

Examen pdiatrique

Bronchiolite

IRB
Pneumonie

Bronchite

Progressif

Progressif

Brutal

Progressif

Variable
+++
+
-

Variable
+/++
++
++

> 38,5
+
+
+

> 38,5
++
++
-

+++

+/++
+++ (diffus)
+/- (diffus)

++ (en foyer)

+/++ (diffus)
+/-

IRH
Mode
dinstallation
Fivre
Rhinorrhe
Toux
Tachypne
Geignement
Signes de
lutte
Ronchis
Sibilants
Crpitants

Spcificit cliniques des pneumopathies en fonction de ltiologie


Virus

Bactrie

pidmique

Sporadique
Tout ge pour
S.pneumoniae
< 18 mois pour H.
Influenza
Brutal
T +++
Toux productive
Sd abdominal
Sd mning
Opacit alvolaire
systmatise +/panchement pleural
Polynuclose
neutrophile

Tout ge
Progressif
+/- T
Toux, VAS
Diarrhes, ruptions,
algies
Opacit alvolo
interstitielle mal dfinie
Leucopnie,
lymphocytose
CRP normale ou
augmente

331

CRP trs augmente

Mycoplasma
Pneumoniae
pidmique
4-7 ans
Progressif
T +++
Toux paroxystique
Asthnie, ORL
Opacit hilifuge ou
alvolaire uni ou
bilatrales
Agglutinines froides
CRP augmente
Examen pdiatrique

Vomissement durant la premire anne de vie


Priode nonatale
Rejet de glaire, parfois sanguinolent physiologique durant les deux
premires annes de la vie
Rgurgitations de lait sont frquentes (dues tte trop volumineuse,
mauvaise dilution du lait en poudre, absence de rot)
Candidose buccale souvent cause de vomissement et refus de boire
(inspecter la bouche pour vrifier)
Vomissements frquents, faciles, parfois douloureux, sans signe
docclusion parfois RGO dus incontinence cardiale (diagnostic par
observation du transit oesogastrique dun produit opaque aux rayons X
Vomissements abondants, parfois en jet, dbutant tt, non calms par
les mesures thrapeutiques habituelles (position demi-assise,
fractionnement des ttes), bilieux occlusion intestinale
(malformation intestinale)
Stnose hypertrophique
Vomissements particuliers : dbut la 3e semaine de vie, le plus
souvent chez le garon, survenant en jet peu aprs la tte. Les
vomissements ne sont pas bilieux, les selles sont rares, le nourrisson
est constamment affam.
lexamen : ondulations pristaltiques visible sur labdomen si
observs jour frisant
Diagnostic : transit oeso-gastro-duodnal qui met en vidence des
passages pyloriques rares et tardifs
Traitement chirugical, pronostic bon
Autres affections mdicales : mningites, septicmies, infections
urinaires, intolrance alimentaire

332

Examen pdiatrique

Dshydratation aigue de lenfant


Particularits de lenfant
Un enfant est essentiellement compos deau (extracellulaire +++)
70 80% deau
60 % pour lenfant
Besoins hydriques de base:
100 ml/kg/j pour les dix premiers kg
1 litre +50ml/kg supplmentaire au-del de 10 kg
1,5 +20 ml/kg supplmentaire au del de 20 kg
Exemples:
Enfant de 10 kg : 10 x 100 ml = 1 000 ml/j
Enfant de 15 kg : (10x 100) + (50 x 5) = 1 250 ml/j
Enfant de 25 kg: (10 x 100) + (50 x 10) + (20 x 5) = 1 600 ml/j

tiologie des dshydratations


Augmentation des pertes
Digestives +++
Diarrhes : GEA, malabsorption
Vomissement : GEA, stnose pylore
3e secteur : occlusion, pritonite
Aspiration digestive
Rnales
Tubulopathie
Uropathie : concentration des urines
Diabtes insipides ou sucr
Hypercalcmie
Diurtiques
Cutanes et pulmonaires (pertes insensibles)
Brlures, coup de chaleur, mucoviscidose, Sd de Lyell
Hyperventilation
Diminution des apports
Examen pdiatrique
333

Anorexie
Jene prolonge
Carence dapport, maltraitance

Signes cliniques
Perte de poids +++
Doit tre pes nu, sans couche
Ncessit dun poids de rfrence
Estimation des pertes en %
Secteur extracellulaire
Pli cutan
Dpression de la fontanelle
Yeux creux
Dfaillance circulatoire
Oligoanuie
Secteur intracellulaire
Soif
Scheresse des muqueuses
Hyperthermie
Tr. Neurologiques
Tr. De la conscience

334

Gravit

Perte de poids

Lgre

0-5 %

Modre

5 10 %

Svre

10 15 %

Signes cliniques
Aucun signe physique
soif
Muqueuses sches
Apathie ou agitation
Fontanelle dprime
Absence de larme
Yeux cerns
Hypotonie des globes
oculaires
Pli cutan persistant
Examen pdiatrique

Langue rtie
Pr-choc
hypovolmique:
trouble de la
conscience,
tachycardie, peau
froide marbre, TRC>3
sec., oligurie
Mort imminente

> 15 %

Choc hypovolmique

Examens complmentaires

INUTILES dans les dshydrations modres


Acidose +++
Si alcalose mtabolique stnose du pylore +++
Hmoconcentration : Hmatocrite et protines
Insuffisance rnale : fonctionnelle ++, ure et cratinine
Natrmie: N ou hypo ou Hyper
Hyperkalimie (souffrance cellules, acidose, IR)
hypokalimie (vomissements)
Recherche de ltiologie

Traitement
dshydratation modre:
REHYDRATATION ORALE
Et REALIMENTATION PRECOCE
+/- TTT de la cause
Dshydratation svre:
TTT de lhypovolmie
Rhydratation parentrale
ralimentation

335

Examen pdiatrique

Diarrhe infantile
Emission frquente de selles liquides
Saccompagne de perte de poids
Modification de laspect : de jaune verte, peuvent contenir du sang ou
des glaires
Irritation du sige
Diagnostic diffrentiel
Selles liquides sans pertes de poids
Selles verdtre due la nutrition au lait maternis (assez riche en fer)
Gravit si :
Associ fievre ou vomissements (risque ++ de deshydratation)
Glaire ou sang = atteinte muqueuse digestive
Orientation tiologique
Infection digestive
Accompagne dinapptence, de vomissement, de douleur
abdominale
Bactrienne (coproculture)
Virales
Souvent par pidmie de crches
Infection extra-digestive
Infections ORL : otite, rhinopharyngite,
Infection broncho-pulmonaires
Toujours examiner gorge oreilles lors de diarrhes

Infirmit dorigine crbrale (crbral palsy)


Signes cliniques

troubles de la posture et du mouvement


secondaire une lsion progressive
non progressif mais dfinitif
signes cliniques
paralysie, parsie

336

Examen pdiatrique

spasticit musculaire
rtraction musculaire
dformation osseuse
luxation articulation
troubles de la coordination
mouvement involontaires
troubles de lquilibre

3 tableaux principaux
Diplgie spastique (les 2 mb inf.)
Lsions
Atteinte de la substance blanche
Faisceaux cortico-spinaux
Signes physiques
Hypotonie axiale : (pas de tenue de tte 3 mois, de station
assise 8 mois, pas de station debout 9 mois et de marche 14
mois)
Persistance dune hypertonie des quatre membres en flexion et
dune hypertonie des membres (++ inf.) en extension et en
adduction
Manuvre et posture rvlatrice de la diplgie spastique
Le tir assis
La tte reste en arrire
Hypertonie des membres inf. en extension et en adduction
Pieds en quinisme
Hmiplgie crbrale infantile (atteinte de tout un hmicorps)
D un AVC survenu en antrieur
Naissance avec une ischmie de lartre sylvienne
Lsion ponctuelle dfinitive
Signes physiques
Chez un enfant debout
Membre suprieur ls plaqu sur le tronc

337

Examen pdiatrique

Main ferme et le pouce lintrieur


Pied est en extension cause dune rtraction musculaire
des muscles jumeaux (pied en quinisme)
De profil :
Asymtrie au niveau des deux chevilles : lune peut se
mettre 90 (cheville normale) et lautre reste en
extension 120
Chez un enfant en position allonge :
Visualisation de langle des abducteurs les jambes
flchies sur les cuisses, lune peut scarter normalement
tandis que lautre reste bloque
Quadriplgie (atteinte de 4 membres)
Double hmiplgie
Apparait trs tt dans la jeunesse

338

Examen pdiatrique

Mningite purulente
Possibilit de squelles neurologiques importantes et de mort en cas de
forme fulminante

Priode nonatale
Symptomatologie non spcifique et pauvre, la ponction lombaire est un
examen indispensable faire chez un enfant suspect dinfection.

Nourrisson et jeune enfant


Signes variables, souvent prcds dun pisode rhinopharyng ou de
gastro-entrite
Progressifs avec fivre et irritabilit croissante
Parfois aigue volution rapide
Examen clinique
Sujet agit, dors mal,
Pousse des gmissements plaintifs lorsquon lexamine (cphale et
hyperesthsie)
Somnolence
Troubles vaso-moteurs (rougeur et pleur)
Hypertonie des membres infrieurs (raideur), et raideur de nuque
discrte (voire hypotonie de la nuque
Tension anormale de la fontanelle
Souvent otite
Recherche la prsence dun purpura (mningococcmie)
Diagnostic par PL (indique en cas de fivre, trouble de la conscience,
tension de la fontanelle, raideur mninge)
LCR trouble, PN altrs, glycorachie diminue, protinorachie >
0.5g/L
Germe : pneumocoque, mningocoque, haemophilius influenza

339

Examen pdiatrique

Principales maladies infantiles


Rougeole (paramyxovirus)
Atteint lenfant de 2 6 ans
Contagiosit
De 5 jours aprs le contact
5 jours aprs la fin de lruption
Immunit solide aprs contact
Symptmes :
Fivre importante
Catarrhe oculo-nasale avec photophobie
Toux constante et voix rauque
Examen
Signe de Koplik (taches blanchtre adhrant fortement la
muqueuse jugale en regard du canal de stnon
Aprs 3 5 jours : ruption maculo-papuleuse rose au thorax, face et
partie sup des membres avec parties de peau saine
Deux trois jours aprs lapparition de la pigmentation : chute de la
fivre et disparition de lruption (se pigmente puis laisse des squames).
Complications : pneumopathies complications neurologiques graves

Rubole (viral)
Atteint les enfants de 3 9 ans
Contagiosit
De 5 jours aprs contact
5 jours aprs ruption
Immunit solide
Prodromes discrets
Dcalage thermique modr , adnopathies cervicales postrieures
et occipitales
ruption moins importante que la rougeole
Mobilliforme le 1er jours
Scarlatiniforme le 2e jours
Examen pdiatrique
340

vanescente le 3e jour
Face, tronc et racine des membres
Bnigne sauf en cas de grossesse (risque de foetopathie)

Exanthme subit
Frquent chez les enfants de moins de 3 ans
Incubation et contagiosit ne sont pas dtermines
Clinique
Fivre leve, isole, durant 3 4 jours
Suivie dune dfervescence spontane
Saccompagne dun ruption maculo-papuleuse
Maladie gnralement bnigne

Varicelle (herpes virus)


Maladie frquente de lenfant et du nourisson
Incubation de 2 semaines
Contagiosit grande
2 jours avant lruption
10 jours aprs
Immunit solide et assure
Clinique
Eruption : vsicules clairsemes sur peau saine (tronc, visage et cuir
chevelu)
Vsicule se dessche en 24 48 h croute et cicatrisation en 5 20
jours
2 3 sries druption
Complications rares chez sujets normaux

Oreillons (myxovirus)
Enfants de plus de 2 ans
Incubation de 3 semaines
Contagiosit
4 6 jours avant paroditite

341

Examen pdiatrique

Disparait avec elle


Immunit assure
Clinique
Parotidite fbrile
Bilatrale
Souvent asymtrique
Recouverte dune peau normale non inflammatoire
Douleur spontane avec la salivation et exacerbe par la palpation ou
louverture de la bouche
Peut saccompagner dune cphale inconsciente
Gurison spontane en 10 jours

342

Examen pdiatrique

Examen Hmatologique

Hmogramme

Technique de prlvement sanguin :

Prioritaire en cas de prlvement multiples


Jamais dans une veine perfuse
Bien mlanger un anticoagulant (e. g. EDTA) aprs le prlvement
Prlvement de 5 ml pour adulte, 1 ml pour nourrisson et nouveau
n.

Formule sanguine
Cellule
Hmatie

Nombre/mm 3
4 5,5 x 106

Plaquettes
Polynuclaires
neutrophiles
Polynuclaires
osinophiles

150 400 x 103


1,8 7 x 103

Polynuclaires
basophiles
Lymphocytes

0,01 0,1 x 103

Monocytes

0,4 0,8 x 103

343

0,2 0,5 x 103

1,5 4 x 103

Fonction
Transport O2 et CO2
quilibre acide base
Hmostase primaire
Phagocytose et bactricide
(pyognes)
Bactricide (Helminthes)
Antiallergique (anti histaminique
inflammatoire)
Allergie (libre histamine
vasodilatation)
Immunit (rejet de greffe, synthse
Ac, cytotoxicit)
Phagocytose de particules
Prsentation dantignes
Phagocytose des bactries
intracellulaires obligatoires

Examen hmatologique

Hmaties
Aspect : 7,4 m de diamtre, circulaire, anucl, biconcave
Numration : 4 5,2 Millions/mm3
Hmatocrite :

= 38 52 %

Contenu en hmoglobine : 12 17 g.dL-1


Variations physiologiques selon :
Sexe : homme : +EPO valeur quantitative plus importantes
Age : nouveau n : 6 millions de GR, H = 55 60 %, Tx Hb = 20 g/dl
Attention aux variation du volume plasmatique (hmodilution,
hmoconcentration)
Dure de vie : 120 jours

Constantes rythrocytaire
VGM


N = 80 100 m3
Microcytose < Normocytose < macrocytose
CCMH

=

N = 32 35 %
Hypochromie < Normochromie (hyperchromie impossible car Hb
possde un rtrocontrole ngatif sur sa propre synthse)
TGMH

=

-12
N = 27 32 x 10 g
RDW : (N = 10 15%) si lev anisocytose

Anomalie de laspect des hmaties


Taille : par RDW et VGM

344

Examen hmatologique

Macrocytose (manque de vit B12 ou acide folique)


Microcytose (manque de fer ou globine)
Anisocytose
Forme
Sphrocyte
limination de fragments de membranes rythrocytaire par la
rate
Pas de diminution de volume
GR sphrique ne peut plus passer dans les capillaires : hmolyse
physiologique
Ex : Maladie de Minkowski Chauffard
Schizocytes
Hmaties fragmentes
Urgence mdicales
Due une microangiopathie (rseau de fibrine +++) mort en
48 h
Dtecte uniquement sur frottis sanguin
Drpanocytes
Hmatie en forme de faucille
Due la cristallisation de Hb mute
Codocytes
Hmatie en forme de cible (moins volumineux, membrane
flottante)
Due un manque dHB
Rticulocytes
Hmatie immature contenant encore des mitochondries et de
lergastoplasme
Physiologiquement : 1 2 % (50 000 100 000 / mm3) dans le
sang
Si nombre augment : due une anmie rgnrative
(hmorragie, e. g.)

345

Examen hmatologique

Nest pas augment lors danmie rgnratives (anomalie


mdullaire)
inclusion rythrocytaire
hmatozoaires
parasites
font clater le GR maturation (fivre pousses intermittentes)
dtecte uniquement sur frottis sanguin
Corps de Jolly
Fragments nuclaires
Traduite une anomalie splnique ou une asplnie
Risque avec bactrie encapsule ++ (pas dopsonisation)
Ponctuation basophiles
Fragment dARN non utilis
Due un manque de globine (macrocytose)

346

Examen hmatologique

Ganglions
Gnralits et structure
Relais dans la circulation lymphatique
Nombre : 200 1000
Aspect :
Rniforme (noyau dolive)
Grand axe : 1cm
Consistance lastique et souple
Indolore physiologiquement
Structure
Capsule avec trave isolante
Corticale externe et mdullaire interne
Structure interne possde des follicules :
Lymphocytes B : synthse danticorps
Lymphocytes T : responsable de la raction dhypersensibilit
(greffe, allergie)
Circulation :
Centripte

Principaux ganglions
Ganglions cervico cphaliques :
Non palpable physiologiquement
Convergent vers le ganglion digastrique
Ganglions mdiastinaux
Drainent poumon et plvre
Fentre aorto pulmonaire latrale
Contient le groupe latro trachal Gauche
Limite sup : crosse aorte
Limite inf. : bronches souche gauche
Fond : trache
Loge de Barty
Contient le groupe latro trachal droit
Examen hmatologique
347

Limite sup : veine subclavire


Limite inf. : crosse de la veine azygos
Limite ant : VCS
Limite post : trache
Adnopathie mdiastinale
Se traduit par un syndrome de VCS pour de ganglions de taille
suprieure 1cm
Dyspne
Dysphagie
Dysphonie
Douleur
dmes en plerine
Ganglions axillaires :
Drainent le membre sup et la moiti ext du thorax et sein (moiti int
du sein est draine par les ganglions rtrosternaux et
intrathoraciques)
Palpation en abduction (cartement des bras)
Manuvre de Tillaux : adduction force sur lpaule de lexaminateur
Ganglions inguinaux
Drainent les organes gnitaux externes, le canal anal et les mb inf.
Ganglion de Troisier : sous axillaire gauche (si atteint : tmoigne le plus
souvent dun cancer gnralis)
Ces ganglions ne sont pas palpables physiologiquement, sauf pour ceux qui
drainent les orifices naturels
Tout ganglion palpable (dans un endroit o il ne devrait pas ltre),
douloureux, sphrique ou ferme est le signe dune pathologie.

Adnopathies
Il existe trois types dadnopathies :
Bactrienne : le germe est dans le ganglion
Ractive : lantigne est dans le ganglion

348

Examen hmatologique

Tumorale : la tumeur est dans le ganglion

Adnopathie bactrienne
Toujours satellite dune inoculation septique
Pyogne : abcs chaud (streptocoque, francisella, pestis)
Rougeur
Chaleur
Tumeur
Douleur
Ncrose caseuse : abcs froid (bacille de Koch)
Gros
Sensible (moins que labcs chaud)
Ncrose dans un liquide
Adnopathie syphilitique

Adnopathie ractive
Signes cliniques
Souple
lastique
Rarement volumineux
Principales causes
Maladies virales
Vaccination
Toxoplasmose

349

Examen hmatologique

Adnopathie tumorale
Signes cliniques
Ganglions durs (pierreux)
Fixs
Principales causes
Mtastases
Tumeur lymphodes
Seul lexamen cytobiologique permet de faire le diagnostique final de
ladnopathie surtout en cas de tumeur (biopsie, exrse)

350

Examen hmatologique

Rate
Gnralits et structure
Position anatomique : hypochondre gauche
Physiologiquement non palpable (volume doit doubler ou tripler pour
tre palpable
Forme : rniforme
Dimensions : 12 6 9 cm chez ladulte
Poids normal : 3g/kg
Dbit sanguin splnique : 1ml/g/min
Rle :
Opsonisation des bactries encapsule (sensibilisation par
accolement danticorps)
limination des hmaties fragilises ou anormales
puration des corps de Jolly
Vascularisation :
Reoit du sang par lartre splnique
Le redistribue par la veine splnique
Pas de lymphatiques affrents, mais lymphatiques effrents
Structure
Capsule conjonctive + traves
Pulpe rouge (majorit de lespace) : vaisseaux et espace veineux
Pulpe blanche (cordons de Billroth) : lments lymphatiques

Palpation de la rate
Patient en dcubitus dorsal, cuisse gauche replie sur le bassin
Lexaminateur se tient gauche du patient et place sa main gauche dans
langle costo lombaire gauche et le soulve pour repousser le bord
antrieur de la rate vers le haut. La main droite pose plat au niveau de
lhypochondre gauche.
Le patient respire linspiration, le bord antrieur de la rate est
propuls.
Le bord antrieur de la rate est :
Examen hmatologique
351

352

Mousse
Superficiel
Mobile linspiration
Crnel

Examen hmatologique

Splnomgalie
Signes fonctionnels :
Trouble de lestomac (compression gne postprandiale)
Troubles cardiaques : tachycardie, essoufflement
Signes indirects :
Hmodilution
Hypersplnisme (stagnation des cellules sanguines dans la rate :
leucocytes et plaquette ++ )
Signes directs :
Palpation
Imagerie
Causes :
Hypertension portale
Hyperactivit macrophagique
Hmolyse ++
Septicmie
Parasitose
Maladie de surcharge
Hyperplasie lymphode
Ractive (infections)
Prolifration maligne
Mtaplasie mylode
Leucmie
Maladie de Vaquez
Splnomgalie mylode

353

Examen hmatologique

Hmostase
Distinction :
Hmostase primaire (interaction vaisseaux plaquette)
Coagulation (caillot de fibrine)
Fibrinolyse (repermabilisation du vaisseau)

Hmostase primaire
Plaquette :
Cellule anucles produites par destruction des mgacaryocytes
(avec endomitoses et synthse de membranes de dmarcation)
Constitue par linteraction entre le vaisseau et la plaquette par
lintermdiaire du facteur de Willebrand (scrt par les cellules
endothliales)
Droulement :
Lsion
Vasoconstriction rflexe puis humorale
Adhsion plaquettaire :
Mise nu de lendothlium par la lsion
Adhsion possible des plaquettes par lintermdiaire du facteur
de Willebrand qui se lie aux rcepteurs plaquettaires
Activation plaquettaire
Synthse de prostaglandine plaquettaire excrtion de
granulations, agrgation plaquettaire et vasoconstriction
Rle +++ de la cyclo oxygnase (inhibe par aspirine)
Agrgation plaquettaire formation du clou plaquettaire)
Exploration de lhmostase primaire :
Temps de saignement (test dIvy)
Brassard avec pression brachiale de +4mmHg
Incision de 1 cm de longueur et 1 mm de profondeur
Recueil de lcoulement toutes les 30 secondes
Mesure du temps ncessaire pour larrt du saignement
(pathologique au-del de 10 min)

354

Examen hmatologique

Coagulation plasmatique
Possde 3 tapes :
Thrombo-plastino-formation
Thrombinoformation
Fibrinoformation

Thrombo-plastino-formation
Activation du facteur X en Xa via deux voies interdpendantes :
Voie endogne ou intrinsque
Facteur dclenchant : contact entre facteur XII (Facteur de
Hageman) et le sous endothlium
Exploration : Temps de Cphaline/Activateur (TCA)
Prlvement de sang avec ajout danticoagulant
Rcupration du plasma aprs centrifugation
Simulation dun contact avec le sous endothlium par ajout
de poudre de Kaolin et ajout de calcium activation du
facteur XII
Mesure du temps de solidification
Valeur de rfrence : 28 30 seconde (pathologique si > 36
secondes)
Exploration des facteurs I, II, VIII, IX, X, XI, XII, de la kallikrine
et du kininogne (+ suivi des traitements hpariniques)
Voie exogne ou tissulaire
Facteur dclenchant : interaction du facteur VII avec un
phospholipide tissulaire
Exploration : temps de Quick ou de prothrombine
Incubation 37C dun sang pauvre en plaquettes
Ajout dun mlange de thromboplasmine et de calcium
Mesure du temps dapparition du caillot
Valeur de rfrence : pourcentage avec une droite
dtalonnage avec des dilutions croissantes dun mlange de
plasmas normaux

355

Examen hmatologique

N = entre 70 et 130 %
Exploration des facteurs II, V, VII, X et du fibrinogne (+
surveillance des traitements par vit K)

Thrombinoformation
Transformation du facteur II (prothrombine) en IIa (thrombine active)
par le facteur Xa

Fibrinoformation
Transformation du fibrinogne en fibrine et facteur XIII en XIIIa (facteur
stabilisant la fibrine)

Fibrinolyse
Destruction du caillot aprs cicatrisation du vaisseau pour le
repermabiliser

356

Examen hmatologique

Anmies
Dfinition
Diminution de la quantit dhmoglobine contenue dans lrythrocyte.
Attention aux modifications du volume plasmatique (hmodilution) qui
peuvent simuler une anmie ou la minimiser (hmoconcentration)

Valeurs connaitre
Volume sanguin total : 70 ml/KG
Volume globulaire total normal : VST x Ht (env 30 35 ml/kg)
Volume plasmatique total normal : VST x (1 Ht) (soit 35 40 ml/kg)

Smiologie
Signes lis la diminution dhmoglobine
Pleur
Asthnie
Cphales
Acouphnes
Phosphnes
Dyspne deffort
Dcompensation dune insuffisance coronarienne (angor)
Signes lis aux mcanismes dadaptation
Cardiaque
Augmentation VES
Tachycardie
Molculaire
Augmentation P50
Adaptation rnale
Augmentation production dEPO

357

Examen hmatologique

Type danmie :
Anmie rgnrative :
Hmorragie aigue
Hypotension
Soif intense
Insuffisance rnale
Hmolyse
Intra vasculaire
Diminution de lhaptoglobine libre
Hmoglobinurie
Extravasculaire
Ictre
Splnomgalie
Augmentation de la bilirubinmie

Anmie argnrative
Aplasie mdullaire
Insuffisance rnale
Diminution EPO
Carence
Vit B12, acide Folique : macrocytose
Fer, globine (thalassmie), infection : microcytose

358

Examen hmatologique

Examen endocrinologique

Le diabte

Nouveaux critres du diabte sucr


Glycmie jeun

Glycmie 2 h aprs
repas
< 1,40 g/l
< 1,40 g/l
1,4 2 g/l
> 2 g/l

Normal
< 1,10 g/l
Hyperglycmie jeun
1,10 1,25 g/l
Intolrance au glucose
< 1,26 g/l
Diabte
> 1,26 g/l
HPGO :
Mesure de la glycmie aprs ingestion de 75 g de glucose chez un
sujet ayant consomm plus de 200 g de glucose les deux jours
prcdents
Mesure diffrents temps (+2h est le temps le plus important)

Diffrents types de diabtes


Type 1 (DID)
Type 2 (DNID)
Secondaire

359

Examen endocrinologique

Diabte insulinodpendant (type 1)


Smiologie
Sujet jeune (< 40 ans et souvent <20 ans)
Cause : insulinopnie
Origine auto-immune
Rare : 150 000 personnes ( 10% des diabtiques)
Signes cliniques :
Polyurie (3 6 l/j)
Polydipsie (secondaire polyurie)
Amaigrissement :
Fonte musculaire
Lipolyse
Asthnie (+/-)
Augmentation de lapptit (inconstant)
Signe biologiques
Glycmie > 2g/l
Glycosurie +++
Actonurie : value la ctogense

volution
Phase 1 : sujet normal
Phase 2 : dbut de dfaillance pancratique par le processus autoimmun : destruction des ilots de Langerhans. phase de latence
DID dclar : il ne reste plus que 10 % de cellules fonctionnelles
Phase 3 : quand on donne un traitement : rmission transitoire : lune
de miel
Phase 4 : insuline recommence baisser
Traitement : insulinothrapie vitale

360

Examen endocrinologique

Diabte non insulinodpendant (type 2)


Atteint 3% de la population
Diabte de lge mr (> 40 ans mais de plus en plus tt)
Syndrome mtabolique
Tour de taille lev (> 94 cm chez H. ; > 80 cm chez F.)
Au moins 2 des critres suivants :
TG 1,5 g/l
HDL abaisss (< 0,4 pour H ; < 0,5 pour F)
TA > 130 / 85 mmHg ou traitement anti-HTA
Glycmie jeun > 1 g/L ou diabte

Smiologie
Resistance linsuline
Dficit relatif en insuline
Latence : pas de signes pendant longtemps
Surpoids habituel
Complications graves rechercher les FDR cardio-vasculaires
Signes cliniques :
Syndrome polyuro-plolydipsique tardif
Amaigrissement tardif
Rvlation par complications graves (rtinopathies ; nphropathies)
Syndrome mtabolique, le plus souvent
Signes biologiques :
Glycmie jeun leve ou normale
> 2 g/L en postprandial
Glycosurie habituelle (si glycmie > 1,8 g/L)
Pas dactonurie

Physiopathologie
Resistance linsuline
Glucotoxicit
Insulinopnie relative la glycmie

361

Examen endocrinologique

Diminution du pic prcoce dinsuline aprs un repas


Se soigne avant tout par le rgime

Diabtes secondaires
5% des diabtes
Principalement dus une carence en insuline

Maladie du pancras
Pancratectomie
Pancratite chronique
Cancer du pancras
Hmochromatose
Maladie de surcharge : trouble du mtabolisme du fer qui saccumule
dans le pancras (+++) et dtruit les cellules
Saccompagne de mlanodermie : diabte bronz
Saccompagne aussi de cirrhose
Endocrinopathie
Hormone hyperglicmiantes scrtes en excs
Acromgalie
Syndrome de cushing
Phochromocytome : tumeur de la mdullosurrnale

362

Examen endocrinologique

Surveillance du diabte
Autosurveillance
Glycmie capillaire
Hmoglobine glyque au laboratoire tous les 3-4 mois
Examen des urines :
Actonurie +++ (augmente si prise daspirine)
Glycosurie

Au laboratoire
Hmoglobine glyque

Sujet normal
Diabte bon quilibre
quilibre satisfaisant
quilibre insuffisant
quilibre mauvais

HbA1c
4 6%
< 6%
6 7%
> 7%
> 8%

Moyenne glycmique
0,8 g/l
< 1,2 g/l
1,5 g/l
2 g/l

Glycosurie
Ne reflte pas la glycmie
Prsente si glycmie > 1,8 g/l (seuil rnal)
Seuil abaiss lors du diabte rnal : glycosurie sans diabte
Actonurie
Isole = ctose de jene (trace 2 croix la bandelette urinaire)
Avec glycosurie = signe dacidoctose (avec au moins 3 croix sur la
bandelette urinaire)

valuation systmatique chez un diabtique


Poids (DNID +++)
Inventaire des complications :

363

Examen endocrinologique

Oculaires : diminution AV, observation du FO


Cardiovasculaires : souffle, angor, artrite des membres inf.
(vrifications des pouls)
Neurologiques : abolition ROT, anesthsie (test au monofilament)
Rnale : suivi de la clairance
Pieds (artrite abs de pouls priphrique), vrifications des lsions
cutanes
FDR :
Cholestrol
HTA
Tabac
Lipides

Traitements de diabtes
DID :
Insulinothrapies (vitale)
Alimentation quilibre avec glucides chaque repas
DNID :
Alimentation quilibre +++
Exercice physique
Mdication orale
Parfois insulinothrapie
Beaucoup plus risque que le DID

Complications
Dgnratives
Microvasculaire
Rtinopathie
Nphropathies
Macrovasculaire
Insuffisance coronarienne voir infarctus (surtout DNID)
Artrite des mb inf. (amputation)
AVC

364

Examen endocrinologique

HTA
Neurologiques
Risque dinfection accru
Acido ctose diabtique
Mcanisme :
Carence insulinique noglucogense production de corps
ctoniques acidose mtabolique avec compensation
respiratoire (hyperventilation), souvent inefficace
Souvent due un dfaut de traitement
Signes
Pr-comas :
Dure 12 48h
Sujet conscient mais fatigu, trouble de la concentration,
ralentissement
Possde les signes cliniques :
Hyperglycmie
Sd polyuro-polydipsique
Dshydratation extracellulaire :
Pli cutan
Chute TA
Veine plate
Ht et protinmie augments
Dshydratation intracellulaire
Scheresse des muqueuses et soif
Hypotonie des globes oculaires
Yeux excavs
Hypernatrmie
Acidose
Hyperpne (Kssmaul ou polypne)
Odeur actonique de lhaleine (odeur de pomme)
Trouble digestif (nause, vomissement, douleur abdominale)
Troubles nerveux :

365

Examen endocrinologique

Obnubilation, crampe, myalgie


Comas :
Tardif
Sans signes de localisation
Mortel sans traitement
Gurison rapide (qqu jours ou heures) avec
Risque de collapsus
Signes biologiques :
Glycmie leve (3 8 g/L)
Glycosurie massive
Actonurie massive
Actonmie
HCO 3- < 15 mmol/l
pH < 7,3 ; parfois < 7 (forme grave)
Na, Cl, K variables
TG, ure et cratinine augmentent car dshydratation
Hypoglycmie
Glycmie < 0,5 g/l
Signes brusques :
Glycopnie : faim, asthnie, malaise
Sympathique : sueur, tremblement, pleur, palpitation
Fonction suprieures : attention, mmoire, dsorientation,
Neurologiques : somnolence, difficult dlocution,
incoordination, vertiges, cphales, paresthsie, hmiplgie
Humeur : anxit, excitation, gait, tristesse, irritabilit,
agressivit ou au contraire apathie, dsintrt
Sensoriel : diplopie, hallucination, micropsie, macropsie

366

Examen endocrinologique

Thyrode
Examen clinique du corps de la thyrode
Inspection: une thyrode normale ne se voit pas (sauf situation cervicale
haute)
goitre diffus et nodules: parfois visibles
en cas de goitre net, mesurer le tour de cou
ectopies sus-larynge et linguale
Palpation:
technique: situation derrire le patient, mains autour du cou
La thyrode monte la dglutition (les ganglions ne montent pas)
une thyrode normale peut n'tre pas palpe, surtout si le cou est
pais ou court
Dpistage systmatique la naissance pour dpistage prcoce

Goitre et nodule
forme: caractre diffus ou nodulaire du goitre (1 ou plusieurs nodules)
consistance: gnralement souple, lastique. orientation diagnostic:
goitre ferme diffus : thyrodite de Hashimoto
nodule dur : cancer (non formel)

Recherche de signes compressifs

rcurrent: dysphonie (voix bitonale)


examen ORL : une corde vocale immobile
trache: dyspne
Circulation veineuse collatrale thoracique
sophage: dysphagie
Ces signes compressifs : goitres volumineux et plongeants dans le
mdiastin suprieur, et rares cancers dvolution rapide.

Examens complmentaires
scanner
IRM

367

Examen endocrinologique

chographie
Scintigraphie iode 123, iode 131 ou techntium 99 (se fait surtout en
cas de TSH basse)
Ponction thyrodienne

Hypothyrodie

Bradycardie
Augmentation du poids
Asthnie (+/- ++)
Transit ralenti
Frilosit

Peau jauntre (carotinodermie), sche et froide


Dpilation
Ralentissement psychique +++
Indiffrence
Trouble de la mmoire

Croissance ralentie
Augmentation du temps du reflexe achillen
Infiltration du visage
Voix rauque

Paroles lentes
Surdit +/Crampes musculaire
Myxdme du visage + macroglossie

Chez enfant : cassure de la courbe de croissance risque : retard de


croissance et crtinisme

368

Examen endocrinologique

tiologie
Imagerie inutile
Causes :
thyrodite auto-immune de Hashimoto +++ frquente
goitre ou atrophie thyrodienne,
Anticorps TPO +, TG +
Carence iode (goitre endmique)
Ectopie thyroidienne
Mdicaments iods (cordarone), antithyrodiens de synthse,
lithium,
Thyrodectomie, traitement par l'iode 131, radiothrapie cervicale

Hyperthyrodie

Tachycardie
Diminution du poids
Apptit augment
Asthnie (+/- ++)
Transit acclr
Thermophobie
Peau chaude et moite

Nervosit
Hypermotivit
Croissance acclre
Reflexe achillen raccourcis
Tremblements fins et rapide
En cas de maladie de Basedow (=Hyperthyrodie dorigine thyrodienne)
Exophtalmie
Rtraction des paupires
Myxdme pr-tibial (assez rare)
Asynergie oculo-palpbrale
Examen endocrinologique
369

tiologie
Maladie de Basedow ou par prise diode (induite par iode)
Exophtalmie
Goitre diffus
TSI +
Fixation scintigraphique diffuse
Adnome toxique
Pas de signes oculaires
1 nodule (fixant la scintigraphie)
GMNT (goitre multi nodulaire toxique)
Pas de signe oculaire
Plusieurs nodules

Dosage biologiques
T4 libre, T3 libre
en pratique: T4l + TSH
Normales :T4 l = 10-25 pmol/l,
T3 l = 3-8 pmol/l (basse : ge, maladie intercurrente)
TSH = 0,1-4 mU/l (index le + sensible)
TSH seule: suffisante pour le dpistage
Test au TRH (200 g iv): Il teste la rserve hypophysaire de TSH.
En fait, pas utile !

Classification des dysthyrodie


I : T4 haute, TSH basse: thyrotoxicose ou hyperthyrodie
II : T4 haute, TSH haute ou normale: hyperthyrodie d'origine
hypophysaire (adnome TSH) ou insensibilit la T4
III : T4 basse, TSH haute: hypothyrodie priphrique
IV : T4 basse, TSH basse ou normale: dficit hypophysaire

Autres dosages
cholestrol: haut en hypo, bas en hyperthyrodie.
NFS : anmie en hypothyrodie nette

370

Examen endocrinologique

thyroglobuline : prsence dans le sang =>tissu thyrodien fonctionnel


(utilise aprs traitement des cancers thyrodiens)
anticorps antithyrodiens :
anti-thyroglobuline
HYPOTHYROIDIE
anti-peroxydase (antiTPO)
anti-rcepteur de la TSH (= TSI): pathognes dans la maladie de
Basedow.
thyrocalcitonine : marqueur du cancer mdullaire de la thyrode (rare,
grave)

371

Examen endocrinologique

Surrnales
Scrtions :
corticale
glomrule : aldostrone
fascicule : cortisol
rticule : andrognes, DHEA.
mdullaires : catcholamines (adrnaline, )

Cortisol :
rythme nycthmral
min le soir (20h)
max le matin (8h)
demi-vie courte
disparait au bout dune heure et demie

Dosages
Cortisol
8h : entre 80 et 280 ng/ml permet de dtecter insuffisance
surrnalienne
20h : infrieur 75ng/ml permet de dtecter un Cushing
ACTH (8h) diffrentie les tiologies de cushing et insuffisance
surrnalienne
Aldostrone et Rnine dtecte lhyperaldostronisme primaire
(tumeur ou hyperplasie de la surrnale glomrule)
Andrognes utile pour dtecter les tumeurs virilisantes
Urinaire
Dtecte excs daldostrone : Cushing
Salivaire
Peu utilis : peut dtecter un hypercorticisme

Tests dynamiques
Test au synacthne (simple et fait en ambulatoire)

372

Examen endocrinologique

Administration dACTH 1-24 (200 g) stimule la scrtion de


cortisol
Rponse aprs 1 heure :
Normale : cortisol > 200 ng / ml nimporte quelle heure du cycle
nycthmral
Absente ou faible : insuffisance surrnalienne
Test dhypoglycmie insulinique (fait en milieu intra hospitalier)
Injection insuline hypoglycmie scrtion durgence de cortisol
(doit dpasser 200 ng/ml)
Pas de rponse en cas dinsuffisance surrnalienne
Test de freinage par dexamthasone
Injection dexamthasone (puissance corticode : 20 x cortisol)
rtrocontrle diminution taux ACTH
Si cushing : diminution de la rponse de freinage.

373

Examen endocrinologique

Insuffisance surrnalienne (maladie dAddison)


Asthnie : physique, psychique et sexuelle
Mlanodermie : prdomine sur les rgions dcouvertes, cicatrices et
zone de frottement
Rgresse avec traitement
Augmente avec exposition solaire
Hypotension artrielle
Anorexie
Constipation
Douleur abdominale
Nause
Amaigrissement
Amnorrhe
Myalgie et arthralgie non constante
Si origine hypophysaire
Pleur
Perte de poids masque par hypothyrodie

Hyponatrmie, hyperkalimie
Hypoglycmie
Dficit en gluco et minralocorticodes (cortisol, strodes)
Augmentation ACTH si cause priphrique

Hypercorticisme (si glucocorticode ++ cushing)


Obsit facio-tronculaire :
Visage bouffi, arrondi
Pommettes rythrosiques
Cou court et pais avec bosse de bison
Tronc paissi, infiltr de graisse
Buffalo neck
Comblement des creux sus-claviculaires
Membre maigres, fesses plates

374

Examen endocrinologique

Amyotrophie asthnie physique et maigreur des membres


Vergetures pourpres sigeant labdomen +++ et racine des membres
(due la fragilit des capillaires et de laugmentation du catabolisme
protique)
Hyperpilosit, acn, difficult de cicatrisation inconstants
HTA modre
Ostoporose
Amnorrhe prcoce et constante avec trouble de la libido
Trouble psychique : maniaque ou dpressif
Chez lenfant : retard de croissance
Si cushing :
Augmentation des glucocorticodes
Disparition du cycle nycthmral
Diabte ou HPGO diabtique (inconstant)
Si hypercorticisme minralocorticodes
Rtention hydrosode :
HTA sans dme
Hypokalimie
Alcalose
Faiblesse mb inf.
Palpitations
Crise de ttanie
Si hypercorticisme andrognique (tumeur virilisante++)
Syndrome de virilisation de la femme :
Amnorrhe
Strilit
Atrophie mammaire
Virilisation
Pilosit masculine
Barbe

375

Examen endocrinologique

Pigmentation et hypertrophie des grandes lvres


Hypertrophie clitoridienne
Epaississement de la peau
Voix rauque
Si Phochromocytome (tumeur de la mdullosurrnale)
HTA ++, dominante, paroxystique
Cphales
Palpitation
Pleur, sueur, malaise
lvation des mtanephrines urinaires
Hyperglycmie parfois
lvation des taux plasmatiques dadrnaline et NA

376

Examen endocrinologique

Anthypophyse
Hyperscrtion
Prolactine
Femme
Galactorrhe
Trouble du cycle
Amnorrhe
Spaniomnorrhe
Anovulation
Homme
Baisse de libido
Strilit
Gyncomastie et galactorrhe (rare)
GH
Acromgalie
Hypertrophie des extrmits : visage, main, pied
Dformation du visage vocatrice
Diabte franc ou HPGO diabtique
Chez enfant : gigantisme
ACTH
Cushing
Pigmentation

Insuffisance hypophysaire
ACTH
Asthnie
Hypotension
Dpigmentation : visage, mamelon, scrotum
Poids stable (car hypothyrodie associe)
TSH
Asthnie

377

Examen endocrinologique

Dpilation
Frilosit
Ralentissement
LH et FSH
Femme
Amnorrhe
Anovulation
Baisse de la libido
Atrophie des muqueuses gnitales
Hommes
Baisse de libido
Impuissance
Perte des jaculations
Dpilation lente
Hypotrophie des testicules qui se ramollissent
GH
Retard de croissance et de lge osseux chez lenfant
Participe lasthnie chez ladulte
Prolactine
Pas de monte laiteuse en post-partum

Signe biologiques de Linsuffisance hypophysaire


Anmie, hyponatrmie, hypoglycmie
T4 libre basse et TSH basse ou non leve
Cortisol 8h bas et ACTH bas ou non lev, CLU et 17-OHCS bas
Testostrone ou E2 bas et LH et FSH bas ou non levs
Prolactine basse
GH ne rpondant pas aux stimulations :
Sommeil
Hypoglycmie
GHRH
IGF1 bas (normalement stimul par GH)

378

Examen endocrinologique

Signes cliniques des tumeurs hypophysaires


Cphales inconstantes
Troubles endocriniens
Hyperscrtion (tumeur scrtrice)
Hyposcrtion (tumeur destructrice)
Aucun (tumeur non scrtrice et non destructrice)
Forme panache
Trouble compressifs
Voie visuelle
Chiasma ++: hmianopsie bitemporale
Bandelette : hmianopsie latrale homonyme
Nerf optique : ccit dun il
Nerfs moteurs : III, IV, VI

379

Examen endocrinologique

Post hypophyse
Dficit en ADH : diabte insipide

Polyuro-polydipsie > 2,5L/j, souvent 5l/j


Glycmie normale
Absence de glycosurie
Hyperosmolarit sanguine
Hypernatrmie
Urine hypotonique
Perte de poids
Diagnostique diffrentiel :
Potomanie

Signe dhyperscrtion dADH


Hyperhydratation cellulaire
Confusion
Obnubilation
Convulsion
Coma
Hmodilution
Osmolarit basse
Na < 130 mmol/l voire < 120
Urines concentres
Cause principale : tumeur pulmonaire scrtant ADH (Sd
paranoplasique)

380

Examen endocrinologique

Examen Psychiatrique

Trouble de lhumeur et de laffect

Affect : perception psychique


motion : tat intense mais dure limite avec manifestation
physiologique : joie, colre, surprise, peur
Sentiment : tat plus durable et davantage intellectualis :
amour, haine, jalousie
Humeur : tonus affectif de base

Labilit motionnelle : instabilit des affects


Alexithymie : difficult/impossibilit dexprimer sentiments et
motions
Pauvret de vie fantasmatique
Idologie et pense oriente vers des proccupations concrtes
Expression des motions et plaintes par le biais du corps et des
comportements
Ambivalence affective : existence simultane de contenus affectifs
opposs concernant le mme objet (amour et haine) (surtout vu
lors de la schizophrnie)
Dissociation ido-affective : dissociation psychique et
comportementale (schizophrnie par exemple)
Discordance entre expression des motions et le contenu
verbal
Ambivalence affective
Parathymie (manifestation affective paradoxale et bizarre
haine inexplique envers un objet e. g.)

381

Examen psychiatrique

Raction affective imprvisibles


Rgression instinctivo-affectives (fixation auto-rotique,
narcissique, fixation incestueuse ou projection homosexuelle)
Athymhormie = anhormie (baisse de llan vital) + athymie
Athymie : baisse du tonus affectif de base
Hyperthymie : augmentation (dans les deux sens) du tonus affectif
de base

Les hyperthymies
Dpressives :
Douleur morale, tristesse
Morosit, mlancolie
Autoaccusation
Culpabilit
Autopunition
Auto agressivit
Incapacit
Incurabilit
Indignit
Dvalorisation de lestime de soi
Vision pessimiste de lavenir
Hypersensibilit motionnelle ou moussement affectif
Anhdonie et anesthsie affective
Culpabilit
Irritabilit, hostilit, impulsivit, violence, intolrance envers
lentourage
Expansive
Euphorie, ironie, colre, agressivit
Va de leuphorie lextase

382

Examen psychiatrique

Intrts multiples
Dsirs imprieux
Sentiments de puissance
Sentiments de force intrieure
Mgalomanie
Vision optimiste de lavenir
Labilit motionnelle
Hypersyntonie (expression affective synchronise avec le milieu)
Sentiment de toute puissance, ludisme, rduction de la distance
relationnelle

Syndrome dpressif
Humeur dpressive
Ralentissement psychomoteur :
Psychique
Sensation de perte des fonctions intellectuelles
Bradypsychie (pense ralentie, pauvre)
Trouble de la concentration
Trouble de la mmoire
Monodisme, anidisme
Aprosexie (diminution ou perte de lattention dirige ou
rflchie)
Moteur
Lenteur et raret des mouvements
Perte de la mobilit du tronc et de la face
Langage
Monotonie de lexpression
Diminution du dbit verbal
Monotonie de la voix et du discours
Rponses diffres, brves

383

Examen psychiatrique

Pauses, soupirs
FATIGUE +++
Retentissement somatique :
Digestif : Anorexie, amaigrissement, constipation, possible
hyperphagie
Trouble du sommeil : diminution de la qualit ou de la quantit,
possible hypersomnie
Hypotension, bradycardie
Baisse de la libido, impuissance, frigidit
Cphales, douleurs neuromusculaires
Gnes urinaires
Dlire plus ou moins prsent
+/- Congruent lhumeur : culpabilit, ruine, indignit,
damnation, incurabilit, nantisation, Sd de Cotard (ngation
dorgane associ des thmes dimmortalit, de damnation
ternelle, ngation du monde
Hallucinations plus ou moins prsentes
Comportement :
Tentative de suicide, suicide, quivalents suicidaires (refus
alimentaires, de traitements, automutilation, accidents
rpts)
Repli sur soi, aboulie (impuissance initier une action),
apragmatisme (impuissance la poursuivre ou la terminer),
incurie (difficult de prendre soin de soi)
Signes associs :
ANXIETE : augmente le risque suicidaire
Soit masque le ralentissement psychomoteur (agitation)
Soit inhibition totale
+/- IDEES SUICIDAIRES ( rechercher systmatiquement)

384

Examen psychiatrique

Syndrome maniaque
Humeur expansive
Excitation psychomotrice
Psychique :
Tachypsychie
Fuite des ides
Trouble de lattention, de la concentration, distractibilit
Motrice
Hyperactivit
Dmarche intempestives
Dambulation nocturne
Langage
Logorrhe (augmentation quantit du discours)
Tachyphmie (augmentation du dbit verbal)
Discours diffluent (les ides sparpillent dans toutes les
directions)
Passage du coq lne
PAS DE FATIGUE
Retentissement somatique :
Digestif : diminution de lapptit et de lalimentation,
amaigrissement
Trouble du sommeil : insomnie par diminution du besoin de
sommeil
Dshydratation, tachycardie, hypersexualit
Dlire plus ou moins prsent
+/- Congruent lhumeur : thme (mgalomanie, filiation
rotique), mcanisme (imaginatif).
Hallucination plus ou moins prsentes
Comportement :

385

Examen psychiatrique

386

Dsinhibition, exhibition
Dpense excessives
Ludisme, thtralisation, jeux de mots
Trouble de conduite sociales

Examen psychiatrique

Syndromes dlirants
Description du dlire
Dfinition : le dlire est un trouble du contenu de la pense
caractris par la permanence dides dlirantes
Les ides dlirantes sont des ides fausses, sans fondement,
auxquelles le sujet attache une foi absolue, non soumise la
preuve et la dmonstration, non rectifiable par le
raisonnement
Le sujet ne peut avoir conscience du caractre subjectif et
pathologique du dlire
On distingue :
La perception dlirante :
Ide dlirante : conviction plus ou moins absolue,
inaccessible la critique, au raisonnement, ou la
dmonstration
Hallucination : perception sans objet laquelle le sujet
adhre pleinement.
Psychosensorielles : auditive, visuelle, olfactive
Onirode : ressemble au rve, surviennent dans un
contexte de confusion mentale
Psychique verbales : voix intrieures
La conviction dlirante :
Il faut diffrentier lhallucination de :
Lhallucinose : perception sans objet mais sans conviction
dlirante le sujet est conscient du caractre irrel et
pathologique de la perception
Les hallucinations (ou hallucinoses) hypnagogiques (
lendormissement) ou hypnopompiques (ou au rveil).

387

Examen psychiatrique

Lillusion
Il faut diffrentier du dlire :
Des propos incohrents pouvant tre le signe de confusion
mentale, dune dmence ou dun aphasie

388

Examen psychiatrique

Mode de dbut du dlire


Syndrome dlirant aigus
Apparition soudaine
Symptmes souvent intenses
Comportement est rapidement modifi = exprience dlirante
primaire
volution favorable sous narcoleptiques
valuer la frquence des perceptions dlirantes (toute la
journe, quelques fois par jours)
valuer lattachement au dlire (accs la critique, critique
partielle ou totale)
Syndrome dlirant chronique
Apparition progressive (quelques jours quelques semaines)
Au dbut : une bizarrerie des propos et des
comportements, un changement des habitudes, une
anxit, une perplexit, une mfiance, un repli sur soi.
Remaniement profond de la personnalit = existence dlirante
Traitement difficile, toujours prolong
valuer la frquence des perceptions dlirantes (toute la
journe, quelques fois par jours)
valuer lattachement au dlire (accs la critique, critique
partielle ou totale)
Thmes dlirants
Grandeur ou mgalomanie, richesse, ternit, invention
Perscution, jalousie, rotomanie (illusion dlirante dtre aim par
lautre), prjudice
Culpabilit, ruine, autoaccusation, damnation
rotique, mystique, filiation, revendication, sosies
Hypochondriaque, transformation corporelle

389

Examen psychiatrique

Influence (croyance quune ou plusieurs personnes exercent une


influence sur le sujet, par tlpathie ou tlguidage de la pense,
envoutement ou sort), rfrence (illusion dlirante que des
situations, des actes ou des discours dautrui fassent rfrence au
sujet, le plus souvent dans un sentiment de perscution)
Mcanismes dlirants
Interprtation dlirante :
interprtation errone par le biais dun raisonnement faux.
Attribution dune signification particulire un phnomne
rel.
Intuition dlirante
Sentiment intime apparaissant sans rfrence prcise la
ralit extrieure mais confrant une signification nouvelle
cette ralit
Ce sentiment est admis comme rel, sans discussion ni
tentative de justification logique
Imagination dlirante
Mcanisme de production dide sans appui sur le situation
relle
A lorigine de dlire riche et de nature fantastique
Hallucination
Hallucination psychosensorielles :
Visuelle
Tactile (chaud, froid, douleur, anesthsie)
Cnesthsique (ex : zoopathies : ressentir des insectes sur la
peau)
Olfactives
Gustative

390

Examen psychiatrique

Auditive lmentaire (sons, bourdonnement,) ou


complexes (langage verbal)
Syndrome hallucinatoire particulier : onirisme
Scnique (mise en scne de personnages)
Variable
Polysensoriel (prdominance visuelle)
Dissolution de la conscience :
Effacement de la ralit
Dsorientation temporospatiale
Existence dun vcu actif du sujet
Hallucination psychiques : pas de caractre sensoriel
Voix intrieures sans timbre, sans sonorit
Transmission de pense
Dialogue intrieurs
Modification de la pense
Automatisme mental (de Clrambault): syndrome qui
comprend plusieurs hallucination psychiques qui entrainent
chez le sujet, le sentiment de ne plus tre maitre de ses
penses et davoir perdu son autonomie de pense
Petit automatisme :
Exemples
Idation parasites (flux incessant dides)
Sentiment dtranget de la pense (perplexit)
Dvidage muet de souvenirs et dides subies
passivement
Arrt de pense
Mot jaculatoires fortuits
Caractristiques :
Athmatique

391

Examen psychiatrique

Neutralit affective
Absence de sensorialit
Grand automatisme
Exemples :
cho de la pense
Dialogues intrieurs
Imposition de la pense
Vol de la pense
Divulgation de la pense
Commentaire de la pense
nonciation des actes
Imposition des actes
Commentaires des actes
Volont automatique
motions automatiques
Caractristiques :
Thmatiques (frquent vcu hostile et perscutif)
Ido-verbal
Moteur
motionnel
Sensorialis, vcu douloureux
Constriction dlirante de perscution

Structure du dlire
Systmatis
Structur
Bien construit
Pseudologique
Raisonnement clair et lucide

392

Examen psychiatrique

Plausible
Extension :
En secteur : ne concerne quun ou quelques secteurs de la
vie psychique du sujet
En rseau : envahis peu peu lensemble de la vie
psychique du sujet.
Non systmatis
Non structur
Pas ou peu de construction dlirante
Sans base logique
Flous, +/- incohrents
Souvent hermtiques +/- incomprhensibles
Comportements dlirants
Mfiance, rticence sexprimer, prostration, agitation ou
agressivit
Attitude hallucinatoires : attitude dcoute en cas dhallucination
auditive, regard concentrs en cas dhallucination visuelle, grattage
en cas dhallucination tactile
Signe du miroir : vrifications rptes de la morphologie
corporelle en cas de dlire dysmorphobique
Si syndrome dinfluence : comportement sous lordre
dhallucination auditive ou psychique
Voyage pathologique (fuite dun ventuel perscuteur)
Tentatives de suicide ou suicide

393

Examen psychiatrique

Troubles Nvrotiques /anxieux


Les nvroses se caractrisent par 4 lments
Absence de dlire
Conscience du caractre pathologique du trouble
Symptme comprhensibles en fonction de lhistoire du patient
Facteur psychiques jouant un rle important dans leurs genses

Origines des troubles nvrotiques


Instances psychiques
Ca
Moi
Surmoi
Mcanisme de dfense
Refoulement : repoussement ou maintient des tensions
psychiques internes.
Dplacement : transfert dun affect dune reprsentation une
autre.
laboration des symptmes nvrotiques
Nvrose dangoisse : angoisse demeure libre et flottante
Nvrose phobique : angoisse est dplace sur un objet et
situation
Nvrose hystrique : angoisse est dplace sur le corps
(conversion)
Nvrose obsessionnelle : angoisse dplace sur des contenus
psychiques

394

Examen psychiatrique

Trouble anxieux
Anxit = tat motif caractris par le vcu pnible dun danger
imminent et imprcis, sans objet rel avec sentiment dincertitude
et dinscurit indfinissable. Phnomne psychique, sentiment
pnible dattente
Angoisse = ensemble des sensations et raction somatiques qui
accompagnent lanxit
Anxit normale et anxit pathologique
Normale : phnomne psychique qui constitue une raction de
lorganisme face une menace perue
Facilement maitrisable par le sujet
Mise en alerte neurovgtative, comportementale et cognitive
Brves, passagres et circonstancielles
Cde la rsolution du problme
Pathologique
Intense, disproportionne par rapport au danger rel
Perturbe la vie socioprofessionnelle du sujet
Persiste aprs la disparition du danger
Mal tolre souffrances
Peut tre retrouve lors daffections somatiques :
Asthme, angor
Maladie endocrinienne (hyperthyrodie), neurologiques
(SLA)
Cause iatrognes (corticodes)
Smiologie des tats anxieux
Anxit aigue
Crise dangoisse intense
Survient de faon brutale

395

Examen psychiatrique

Dure moins de 30 minutes dans la majorit des cas


Vcu subjectif est particulirement pnible
Signes riches et intenses
Manifestations subjectives
Sentiment soudain de peur intense et vague sans objet
prcis
Impression pnible de danger imminent
Sentiment de dpersonnalisation, de dralisation
Manifestations somatique (quasi-constants)
Cardiovasculaires : Tachycardie, trouble mineurs du rythme,
douleurs prcordiales, modification de la tension artrielle
Respiratoire : sensation dtouffement, de souffle coup, de
manque dair, respiration rapide, irrgulire, +/asthmatiforme
Sphre digestive : sensation de boule dans la gorge, de
gorge serre (gne de lalimentation), nause,
vomissement, diarrhe
Neuromusculaire : tension musculaires, parfois
douloureuses, cphales de tension, tremblements,
paresthsies, hyperrflexibilit osto-tendineuse,
incoordination motrice, drobement des jambes,
bourdonnement doreilles, sensation vertigineuses
Vasomoteur : hypersudation, pleur, bouffe vasomotrices
Polyurie, brouillard visuel, douleurs varies, locales ou
diffuses
Manifestation comportementale (au choix)
Inhibition anxieuse : patient inhib, prostr, paralys par la
peur
Agitation improductive et dsordonne
Agressivit

396

Examen psychiatrique

URGENCE MEDICALE (risque de raptus anxieux)


Anxit gnralise
Fond permanent danxit
Intensit modre
Souvent maille de crises aigues dangoisse
Signes :
Soucis injustifies ou excessifs sans objet rel ou dfini
Attente anxieuse, pressentiment dune menace vague,
sentiment dinscurit permanente
Rumination dides pessimistes avec anticipation des
vnements venir.
Exploration hypervigilente de lenvironnement
Raction de sursaut au moindre stimulus
Asthnie : sensation de fatigue ou dpuisement
Dfaillance de la mmoire avec difficult de concentration
et distractibilit.

397

Examen psychiatrique

Troubles phobiques
Phobie :
Peur irrationnelle et angoissante
Juge irrationnelle par le sujet
Dclenche par la prsence dun objet ou dune situation
prcise
Angoisse disparait en labsence de lobjet ou de la situation
phobogne
Diffrents types de phobies
Panphobie (peur de tout) ou phobie diffuse
Phobie spcifique ou systmatise
Phobie de lieu :
Agoraphobie
Claustrophobie
Acrophobie
Phobie des lments naturels
Anmophobie
Hydrophobie
Pyrophobie
Cheimophobie (orages ou temptes)
Phobie dobjets
Phobie dtres vivants
Zoophobie : arachnophobie, cynophobie
Phobie des tats physiologiques ou pathologiques
Ereutophobie (peur de rougir)
Nosophobie (peur des maladies)
Dysmorphophobie (peur des anomalies du corps)
Trichophobie (peur des poils)
Thanatophobie

398

Examen psychiatrique

Phobie sociale (peur de parler, de manger, de boire, de rougir


en public, dutiliser les toilettes publiques, du contact humain,
dexprimer son dsaccord, phobie sexuelles)
Phobie dimpulsion (crainte de passage lacte) jamais de
passage lacte

Troubles obsessionnels compulsifs


Caractriss par la survenue dobsession, de compulsion, de rites
chez des sujets qui ont souvent une personnalit obsessionnelle
sous-jacente
Les obsessions
Obsessions = ides, penses, impulsions ou reprsentations
rcurrentes et persistante
Sont prouves comme absurdes, involontaires et faisant
irruption dans la conscience
Le sujet fait des efforts pour ignorer, rprimer, neutraliser ces
penses
Saccompagne dune lutte anxieuse
3 grands types dobsession
Obsessions idatoires
Obsessions phobiques
Obsessions impulsives
Obsessions idatoires
Obsessions-ides : ide fixe qui ne colle pas avec la ralit
(phrase obscne, blasphme, chiffres ou mots rumins)
Obsessions-questions : questions obsdantes sans rponse
pour le patient (question pouvant tre de lordre de la vie
courante ou mtaphysique)

399

Examen psychiatrique

Obsession-doute : Folie du doute : Doute interminable (comme


doute davoir suffisamment vrifi ou lav), sujet incapable de
se dterminer entre deux termes dune alternative
Obsession-scrupules : ides obsdantes concernant le propre
comportement du sujet (fautes anciennes, scrupules dun geste
ralis)
Obsession-accomplissements : ides obsdantes concernant
des taches intellectuelles que le sujet doit accomplir (srie de
calculs mentaux (arithmomanie), ou liste tablir, litanie de
formules, de mots (onomatomanie)
Obsessions phobiques
Caractrises par la crainte obsdante dobjet ou situation
reconnue comme absurde mais ne pouvant tre chass de
lesprit
La peur persiste mme en labsence de lobjet
Obsession impulsives
Ides et craintes de commettre un acte absurde, ridicule ou
immoral
Ex : suicide, homicide (crime dintention), verbale (peur de
prononcer des mots grossiers (coprolalie) ou sacrilges,
exhibition, cleptomanie, pyromanie
Saccompagne de lutte anxieuse qui vite pratiquement tout
passage lacte
Compulsions
Acte, comportement auquel le sujet se sent contraint dont il
reconnait le caractre absurde, ridicule et gnant, mais quil ne
peut sempcher daccomplir de faon rptitive, comme un rite.
Thmes : salet, contamination, maladie, souffrance, mort
Deux types de rituels :

400

Examen psychiatrique

Rituels intimes : concernent la pense du patient, oprations


intellectuelles, et le psychisme du patient
Prires
Arithmomanie
chronomtrie
Rituels extrieurs : concerne le comportement du sujet :
Rituels de vrifications
Rituels de lavages

Symptmes de conversion hystrique


Trouble qui simule une maladie somatique par perte ou altration
dune fonction, sans atteinte organique et sans quil sagisse de
simulation volontaire.
Caractristiques communes des symptmes de conversion
Absence datteinte organique
Absence de systmatisation anatomo-physiologique
Trouble ne concernant que la vie de relation (motricit,
sensibilit, sensorialit, phonation)
Absence de contrle volontaire du patient
Peu dangoisse accompagnant le discours sur les symptmes
Retentissement fonctionnel souvent disproportionn en regard
de latteinte
Bnfices secondaires importants
Suggestibilit
Deux types de manifestation hystrique
Manifestation expression psychique
Trouble de la mmoire
Amnsie psychogne paroxystique
Lacunaires
Slectives

401

Examen psychiatrique

Gnralise ou continue
Les amnsies massives sont rares
Trouble de la conscience
tat crpusculaire : obnubilation sans relle confusion,
sentiment dtranget
tat second : syndrome de dpersonnalisation avec
production onirode
Exprience de dpersonnalisation : altration de
lexprience vcue et de la conscience de soi associe
un degr de dralisation.
Accompagne souvent les tats crpusculaires, les
amnsies massives,
Syndrome de Ganser : mconnaissance systmatique de
la ralit ambiante avec rponse cot ou
absurde
Crise dinhibition avec aspect lthargique : ralisant un
pseudo-tat stuporeux et au maximum pseudo-coma ou
sommeil cataleptique
Inhibition et difficult de concentration
Peut aboutir une pseudo-dbilit hystrique
Fugue parfois amnsique
Dpart soudain du domicile ou lieu de travail avec
amnsie ou adoption dune nouvelle identit
Dure de quelques heures quelques jours
Manifestation expression somatique
Troubles moteurs
Crise convulsives :
Pseudo-crise pileptique (absence danomalie
llectroencphalogramme) avec pseudo-perte de

402

Examen psychiatrique

403

conscience, absence de morsure de la langue,


absence de perte durine, chute non traumatique,
absence damnsie post-critique.
Grande attaque de Charcot
Crise impressionnante mimant une crise
dpilepsie gnralise
Associe des contorsion et de grands
mouvements ainsi que des attitudes
passionnelles
Prodromes : sensation de lascension dune
boule hystrique, de la rgion ovarienne la
gorge
Crise dagitation (crise de nerf)
Crise ttaniforme (spasmophilie)
Paralysie
Astasie-abasie : impossibilit de garder la station
debout (astasie) et de marcher (abasie), trouble de
lquilibre, dmarche sautillante
Contracture
Mouvements anormaux, dyskinsies, tremblements,
spasmes divers
Trouble sensitif :
Anesthsie
Hyperesthsie
Algie
Parsie, parsthsie
Troubles sensoriels
Troubles visuels : rtrcissement du champ visuel,
brouillard visuel, diplopie
Examen psychiatrique

Troubles auditifs : surdit complte ou parfois lective,


acouphnes
Anosmie
Agueusie
Trouble de la parole
Aphonie ou dysphonie
Begaiements, mugissements, aboiement, bruits
glottiques
Mutisme : souvent totale et lectif
Troubles neurovgtatifs
Spasmes : muscles lisses et sphincters
Troubles vasomoteurs : dmes, prurit
Trouble trophiques

Hypochondrie
Proccupation excessive pour la sant ou pour lintgrit et le
fonctionnement dune partie du corps
Refus dadmettre que la souffrance est dorigine psychique bien
que les rsultats dexamen complmentaires soient ngatifs
Anxit du sujet :
prise en considration la moindre sensation avec interprtation
plus ou moins dlirante
multiple consultations
Conviction inbranlable dtre menac dans sa sant, dtre atteint
dune maladie incurable, dune infirmit
Peut saccompagner dun dlire perscutif (conviction dtre
victime dun sort, dun empoisonnement

404

Examen psychiatrique

Troubles du comportement
tats dagitation
Agitation
Activit motrice exagre
Tachykinsie
Perte de contrle de soi
Logorrhe, agressivit, violence
Agressivit
Hostilit
Brusquerie
Opposition
Orientation : vers soi (auto-agressivit), vers autrui (htroagressivit)
Agitation catatonique
Comportement impulsif, parfois impulsif
Dsorganis
Inaccessible aux sollicitations ou interactions de
lenvironnement
Accompagne de strotypie des gestes ou du langage
Agitation strile, inpuisable et domine par une persvrance
Excitation motrice
Excitabilit motrice : mouvement spontans, tachykinsie,
dmarches intempestives, dambulations nocturnes
Perte du contrle de soi
Troubles du comportement (Dsinhibition)
Absence de fatigue

405

Examen psychiatrique

tats dinhibition
Inhibition
Rduction exagre de lactivit psychomotrice
Bradykinsie
Prostration perte de toute initiation motrice
Mutisme, absence de rponse ou de raction
Inhibition anxieuse :
Induite par un niveau danxit lev
tat de peur intense (vue par expression du visage et gestuelle)
Souvent paralysie incapacit de sexprimer ou demander de
laide
Stupeur : suspension globale et complte de toute activit
psychique ou motrice
Syndrome catatonique
Catalepsie : perte de linitiative motrice avec conservation des
attitudes
Ngativisme : refus et opposition systmatique et paradoxale
aux sollicitations dautrui (passivement (refus de la main
tendue) ou activement (raideur quand on veut le mouvoir))
Apragmatisme : incapacit purement psychique de maintenir
une activit dj initie
Strotypie verbales (cholalie, palilalie) et gestuelles
(strotypies motrices, chopraxies)
Passivit
Absence dinitiatives motrices
Ne sexplique ni par manque dintrt, ni labsence de pouvoir
ou de volont

406

Examen psychiatrique

Opposition : Comportement volontaire par lequel le sujet tend


contrarier les intensions ou les actions dautrui.
Retrait social : manque dinvestissement et rduction des activits
sociales. Dsintrt ou indiffrence pour toute activit ncessitant
un contact avec dautres personnes
Incurie : manque de soin sur sa personne et dhygine corporelle
Ralentissement moteur
Bradykinsie
Repli sur soi
Difficult prendre des initiatives
Aboulie
Apragmatisme
Incurie
Fatigue +++

tats paroxystiques
Impulsion
Acte accompli de faon irrflchie, imprieuse, rapide et
inattendue
Tendance se rpter sous la mme forme
Exemple :
Pyromanie
Kleptomanie
Fugue intempestives
Raptus : acte soudain et irrflchi sous tendu par un tat
motionnel intense ayant favoris une perte de contrle de soi
Raptus anxieux
Raptus mlancolique
Raptus passionnel (colre,)
Crise nerveuse, crise clastique

407

Examen psychiatrique

Crise nerveuse : pisode brusque et souvent court dagitation


motrice exprimant un tat de nervosit intense
Signes neurovgtatifs de congestion
Cris
Attitudes hostiles et agressives, comportements violents et
trpignements
Crise clastique
Activit brusque de destruction sans intention prcise
type bris dobjet et de matriel
Fugue : abandon impulsif du domicile ou de lieu de travail, sans
but, linsu de lentourage.

Comportement alimentaire
Restrictions alimentaire
Syndrome anorexique : perte dapptit slective ou globale
Syndrome danorexie mentale
Anorexie : surtout refus de manger que perte dapptit
Amaigrissement
Amnorrhe depuis 3 mois (ou 6 mois si cycles irrguliers)
Perturbation de la relation au corps et de limage corporelle :
mconnaissance de maigreur, dsir perdu de minceur,
ngation ou contrle intense des besoins corporels
Perturbation des conduites alimentaires
Hyperactivit physique et intellectuelle
Excs alimentaires
Boulimie : surconsommation alimentaire rapide et incontrlable de
quantit importante de nourriture dans un temps limit. Souvent
de cachette. Peut saccompagner de vomissement et de prise de
laxatifs.

408

Examen psychiatrique

3 temps :
Excitation pralable (tat de tension, sentiment de solitude)
avec penses envahissantes de consommation de
nourriture.
Passage lacte boulimie
Fin de laccs avec sensation de douleur et de culpabilit
Hyperphagie : absorption excessive de nourriture, parfois en
rponse une frustration, avec prise de poids considrable.
Potomanie : Besoin imprieux et difficilement contrlable dingrer
de grandes quantits de liquide (souvent eau) risque de trouble
mtabolique (hyponatrmie)
Dipsomanie : Besoin irrsistible de boire de grandes quantits de
boisson alcoolises (souvent par accs intermittents).
Aberration du comportement alimentaires
Mrycisme : retour daliment dans la bouche pour pouvoir tre
mastiqu nouveau (rare mais survenant essentiellement chez je
jeune enfant de moins de 3 ans)
Pica : Absorption de substance non comestible : terre (gophagie),
savon, cheveux, peinture (survient aprs lge de 6 mois)
Coprophagie : ingestion dexcrments

Dissociation motrice
Bizarrerie comportementale
Comportements contradictoires ou inattendus
Manirisme
Strotypie (gestes rpts sans signification)
chopraxies (imitation et rptition automatique dun geste)
Ectomisiez (imitation et rptition automatique dune
mimique)

409

Examen psychiatrique

Ambivalence psychomotrice
Aboulie (difficult dinitiation motrice)
Paramimie (discordance entre les mimiques : ex : yeux anxieux
et sourire)
Discordance entre les mimiques et les motions
Syndrome catatonique
Inertie : akinsie, ralentissement psychomoteur, incurie, dfaut de
spontanit, viction de leffort, aboulie
Impulsion incoercibles : impulsion type dautomutilation, de
hurlements ou dactes immotivs

410

Examen psychiatrique

Annexes

Droulement dun examen clinique gnral (Check-up)


Liste des constantes biologiques normales

411

Annexes

CHECK-UP COMPLET

INFORMATIONS GNRALES
TAT CIVIL:

NOM, PRENOM :
ADRESSE :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE
MEDECIN TRAITANT :
PROFESSION :

MOTIF DHOSPITALISATION / DE CONSULTATION

ANTECEDENTS
MEDICAUX :
CARDIAQUES : (HTA, dmes, ), FDR CV :
PULMONAIRE : (asthme,)
DIGESTIFS : (occlusion, douleurs importantes,)
NEPHRO/UROLOGIQUE : (IRC,)
OSTO-ARTICULAIRE : (douleur, raideur, arthrose, arthrite,)
DERMATOLOGIQUES :
ENDOCRINOLOGIQUE : (diabte, thyrode, surrnales,)
NEUROLOGIQUES : (amnsie,)
HEMATOLOGIQUE : (anmie, transfusions, hmophilie)
ORL : (oreille, yeux, bouche, cou, )
GYNCOLOGIQUE : (enfants, fausses couches)
ALLERGIES : (mdicaments, )

412

Valeurs biologiques normales

MDICAMENTS / VACCINATION :
CHIRURGICAUX
(Appendicite, hernies, amygdales, vgtations, cataracte, csarienne,
viscrale, Ne pas oublier le lieu et le chirurgien)

FAMILIAUX :
(Parents, enfants, fratrie, cousins)

HABITUS / MODE DE VIE


LIEU DE VIE, TYPE DHABITATION :
CONJOINTS, ENFANTS :
PERSONNES AU FOYER :
ANIMAUX :
OCCUPATIONS :
ACTIVITS SPORTIVES :
HOBBIES :
VOYAGES :
TABAC :
ALCOOL :
DROGUE :
AUTRES :

ANAMNSE
Circonstance de survenue
Dure depuis la survenue
1er motif de consultation / rcidive (traitement entrepris)
Sige (irradiations)
Qualit / type
Dure / horaire
Facteurs de rmission / aggravation
Manifestations associes

413

Valeurs biologiques normales

LISTE DES SIGNES FONCTIONNELS


CARDIAQUES
Dyspne
Douleur thoracique
Lipothymie
Syncope
Palpitations
PULMONAIRES
Douleur
Toux
Expectoration
Hmoptysie
Dyspne
Modification de la voix
Hoquet
DIGESTIFS
Apptit, Anorexie, boulimie / hyperphagie, polyphagie
Dysphagie
Rgurgitations
Pyrosis
Nause
Vomissement
Hmatmse, mlna, rectorragie
Constipation
Diarrhe
Syndrome rectal (faux besoins + tnesme + preinte)
Douleur abdominale
URO/NEPHROLOGIE
Pollakiurie, dysurie, nycturie, anurie, oligurie,
Rtention (rsidu urinaire)
Impriosit
Tnesme vsical

414

Valeurs biologiques normales

Brlure mictionnelle
Incontinence
Hmaturie, protinurie, pyurie,
Douleur lombaire
dmes
Insuffisance rnale
APPAREIL LOCOMOTEUR
Douleur
Diminution damplitude, Ankylosit
Instabilit
Ressaut
Impotence fonctionnelle
Genou : blocage mniscal
Boiterie
GYNECOLOGIQUES
Mtrorragie
Mnorragies
Hypo / Hypermnorrhe (dure)
Oligomnorrhe / Polymnohrre (quantit)
Pollakimnorrhe / Spaniomnorrhe (frquence)
Amnorrhe
Dysmnorrhe (douleur)
Leucorrhe
Dyspareunie (douleur pdt rapport sexuels)
Mastodynie
Galactorrhe
NEUROLOGIQUES
Cphales
Vertiges
Perte de connaissance
Troubles moteurs / de la marche
Troubles sensitifs

415

Valeurs biologiques normales

Mouvements anormaux
Dtrioration intellectuelle, de la mmoire
Crise comitiales
Chutes
DERMATOLOGIQUE
Prurit
OPHTALMOLOGIQUE
Acuit visuelle
Vision des couleurs
Diplopie
Hmianospie
Scotomes
Douleurs
coulements
ORL
Otalgie
Otorrhe
Hypoacousie
Acouphnes
Vertiges
Paralysie faciale
Rhinorrhe
pistaxis
Obstruction nasale

416

Valeurs biologiques normales

SIGNES GNRAUX
POIDS, TAILLE, BMI :
FR :
FC :
TA :
T :
ETAT GNRAL :
DEGRS DE CONSCIENCE :

EXAMEN CLINIQUE :
CUTAN
CARDIAQUE
Palpation : choc de pointe, frmissement, Harzer
Auscultation : bruits du cur, souffle
Signe ICD, ICG
VASCULAIRE
Mb inf., dmes, varices, Tcutane, cyanose
pouls
PULMONAIRE
Inspection : forme, respiration, cyanose, hippocratisme digital
Palpation : vibrations vocales
Percussion
Auscultation : murmure vsiculaire, souffle, rles, frottements pleural
ORL
Oreille : pavillon et tympan
Nez et sinus : muqueuse, palpation des sinus
Cavit buccale : langue, dents, gencives, amygdales, pharynx
ABDOMEN :
Inspection : paroi, volume
Palpation : dfense, contracture, masse, point douloureux, foie, rate
Percussion : BS du foie, matit dclive (ascite)

417

Valeurs biologiques normales

Auscultation : bruits hydro-aeriques, souffles vasculaires


Recherche : insuffisance hpatocellulaire, HTP, Cholstase
Hernie
TR : paroi, tumeur, sang, douleur
URONEPHROLOGIQUE
Palpation des fosses lombaires
Points douloureux
OGE
OSTEOARTICULAIRE
Os : douleur provoque, tumfaction, dformation
Articulations : aspect, douleur provoque, dynamique articulaire
Rachis : anomalie de courbure, mobilit, contracture, point
douloureux
NEUROLOGIQUES
Fct suprieures : conscience, langage, mmoire, orientation,
jugements
Force musculaire et tonus
ROT et cutans
Sensibilit
Coordination, station debout, marche
Nerfs crniens
ENDOCRINOLOGIQUE
Thyrode, parathyrode, surrnale, appareil gnital
AIRES GANGLIONNAIRES
GYNCOLOGIQUE
Seins : inspection, palpation
Toucher vaginal : paroi, col et corps utrin, cul-de-sac vaginaux.

418

Valeurs biologiques normales