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R.U.C.
TELFONO
DOMICILIO LEGAL
Av./Jr./Calle/Psje. :
Nro.:
Urbanizacin:
Distrito:
Of.:
Provincia:
Int.:
Mza:
Lote:
Departamento:
TELFONO/ANEXO:
FAX:
D.N.I.
CORREO ELECTRNICO
D.N.I
TELFONO
(***) NOMBRE DEL RGANO DESCONCENTRADO O UNIDAD OPERATIVA AL CUAL PERTENECE (si corresponde)
(***) DIRECCIN DEL RGANO DESCONCENTRADO O UNIDAD OPERATIVA AL CUAL PERTENECE (si corresponde)
Av./Jr./Calle/Psje. :
Nro.:
Urbanizacin:
Distrito:
Of.:
Provincia:
Int.:
Mza:
Lote:
Departamento:
(**) El usuario y la contrasea sern enviados va correo electrnico, por lo tanto se requiere que dicho dato sea legible y vlido.
(***) Informacin de carcter obligatorio.
4.- SOLICITO ACTUALIZACION DE DATOS, ASIGNACIN Y/O RETIRO DE PERFILES DE ACCESO - DATOS DEL FUNCIONARIO
USUARIO
NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETOS)
D.N.I
TELFONO
(**) El usuario y la contrasea sern enviados va correo electrnico, por lo tanto se requiere que dicho dato sea legible y vlido.
USUARIO A DESACTIVAR
USUARIO A DESACTIVAR
Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General.
de
de
BASE LEGAL: En conformidad con el Decreto Legislativo N 1017 - Ley de Contrataciones del Estado, modificado por Ley N 29873 y el Decreto Supremo N 184-2008-EF - Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado, modificado por Decreto Supremo N 138-2012EF.
DSEACE-SDP-FOR-0001
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