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Gratuit

des soins
au Niger :
une option
payante
consolider

juillet 2011

La prsence de Mdecins
du Monde au Niger
Le Niger est un pays dintervention pour Mdecins du Monde
depuis de nombreuses annes. Lassociation initie ses activits
dans ce pays par une premire phase durgence et post urgence
qui stend de 1991 1996, destine apporter une aide aux
populations dplaces par le conflit affectant le nord du pays
et soutenir le processus de paix. Dans la rgion de Tahoua,
laccs aux soins des populations dplaces est rtabli et
un dispensaire est construit Biri dans le dpartement de
Tchintabaraden. Le dispensaire de Tabalak est reconstruit
dans le dpartement dAbalak, et Tahoua, la maternit est
rhabilite et lhpital appuy. La relance du systme de soins
en milieu nomade est soutenue dans le dpartement dAgadez
au travers de la formation, lencadrement et la supervision
dagents de sant communautaire en collaboration avec la
Direction Rgionale de la Sant Publique.

de nutrition et de planification familiale dans les dpartements


de Tchintabaraden, Abalak et Keita dans la rgion de Tahoua.

Entre 1999 et 2002, Mdecins du Monde met en uvre un pro-

Lanne 2010, marque par une situation nutritionnelle difficile,

gramme dappui au dveloppement sanitaire des populations

conduit Mdecins du Monde intervenir auprs des quipes

rurales du District Sanitaire dArlit. Ce programme sintgre

cadres de district des mmes dpartements pour y faire face.

encore davantage dans la politique nationale en soutenant


notamment llaboration du premier plan de dveloppement

En parallle de ces projets, au travers de sa mission

sanitaire du district, en collaboration avec la Direction Rgionale

Opration Sourire, Mdecins du Monde apporte son soutien

da le Sant Publique dAgadez et le Ministre de la Sant

depuis 15 ans lHpital National de Niamey dans le domaine

Publique. Ce programme est transfr la dlgation belge de

de la chirurgie rparatrice des squelles de noma, brlures,

Mdecins du Monde en 2002.

traumatismes ou anomalies congnitales comme les fentes


palatines.

Aprs une interruption de sa prsence pendant quelques annes,


MdM dbute en 2006 un programme dappui lquipe cadre de
district de Keita et accompagne la mise en place de la politique
de gratuit des soins institue par le gouvernement nigrien. Fort
de lexprience dveloppe au cours de la mise en uvre de ce
programme et avec lobjectif daccroitre sa force de plaidoyer en

REMERCIEMENTS

faveur de la leve des barrires financires laccs aux soins,

Ce rapport a t ralis avec le soutien de lensemble


de lquipe de Mdecins du Monde base au Niger
ainsi que lquipe de coordination du projet Sahel .
Nous tenons par ailleurs remercier le Ministre de
la Sant Publique du Niger et plus particulirement la
cellule gratuit pour nous avoir facilit laccs aux
informations. Nous adressons enfin nos remerciements lquipe cadre du district de Keita.

Mdecins du Monde dveloppe depuis fin 2009 un programme


rgional incluant le district de Keita au Niger, celui de Koro au
Mali et celui de Djibo au Burkina Faso.
Par ailleurs, un programme intgr de Recherche Action
Plaidoyer est mis en uvre de 2007 2010 pour la prise en
charge, grce des mthodes innovantes, des problmatiques

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

SOMMAIRE
Rsum excutif ..................................................................................................................

4
5

SITUATION SANITAIRE DU NIGER ...................................................................................

LA POLITIQUE NATIONALE DE GRATUIT DES SOINS ............................................

8
8
9
11

Avant-propos .......................................................................................................................

Les limites du paiement direct ..............................................................................................


Quelle gratuit des soins au Niger ? .....................................................................................
La gratuit, comment a marche ? .......................................................................................

UNE POLITIQUE DANS LAIR DU TEMPS .......................................................................


Un phnomne non isol sur le continent africain ..................................................................
Les bonnes intentions des bailleurs de fonds ........................................................................

LES EFFETS DE LA GRATUIT SUR LUTILISATION DES SERVICES ............................


Une hausse spectaculaire de la demande de soins ...............................................................
Prcocit de la prise en charge et rponse adquate aux principales causes de mortalit .......

13
13
14
16
16
17

Une volont politique nationale raffirmer ...........................................................................

19
19
21
23
24

RECOMMANDATIONS .....................................................................................................

26

ANNEXES

28

UNE POLITIQUE AUJOURDHUI FRAGILISE ...............................................................


Des retards importants dans le remboursement des factures .................................................
Principales causes du dysfonctionnement ............................................................................
Laide internationale insuffisamment mobilise .......................................................................

........................................................................................................................

Liste des abrviations et acronymes ......................................................................................

31

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

AVANT-PROPOS
Parmi les nombreux obstacles qui se dressent sur le chemin

universel de protection sociale figure cette anne lagenda,

de laccs aux soins dans les pays les plus pauvres, lobli-

il est crucial que laccs pour tous une couverture du risque

gation faite lusager de payer pour accder aux services de

maladie, dont participent les politiques de gratuit, soit reconnu

sant reprsente trs souvent une barrire infranchissable et un

comme pilier incontournable de la protection sociale et quil

des principaux vecteurs dingalit face la maladie.

en ressorte des engagements forts en faveur dune rduction

Chaque anne plus de 100 millions dindividus basculent dans

des barrires financires. Cest en tout cas ce que nous nous

la pauvret suite des dpenses catastrophiques de sant.

efforcerons de marteler dans le cadre de la campagne dinter-

Des centaines de millions dautres renoncent tout simplement

pellation la sant nest pas un luxe (http://www.lasante-

aller se faire soigner, faute dargent.

nestpasunluxe.org)

Depuis plusieurs annes notre association, Mdecins du


Monde, se mobilise au ct de ses partenaires pour obtenir la
leve des barrires financires que cela soit en Hati, au Burkina
Faso, au Mali ou encore au Niger. Nous sommes convaincus
que les politiques nationales dexemptions de paiement qui
se sont multiplies au cours des cinq dernires annes, en
particulier en Afrique subsaharienne, mritent dtre soutenues
et constituent un des lments de rponse pour tendre vers
laccs universel un paquet minimum de services de sant
de base.
Lexprience du Niger, prsente dans ce rapport, tmoigne
de la pertinence des politiques de gratuit et de leur impact
positif sur lutilisation des services de sant. Mais elle souligne
galement lenjeu de taille que reprsente la mobilisation des
moyens financiers et humains ncessaires pour garantir la
prennit de ces politiques. Le succs de leur mise en uvre
dpend invitablement de la volont politique et des ressources
budgtaires que les Etats et leurs partenaires internationaux
sont prts y consacrer.
Cest ce message que Mdecins du Monde a dcid de porter
dans la perspective du prochain sommet du G20 qui aura lieu
la fin de lanne en France. Alors que la promotion dun socle

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

Pierre Salignon
Directeur gnral laction humanitaire,
Mdecins du Monde France.

RESUM EXCUTIF
En 2005, le Niger a fait le choix de sattaquer concrtement
aux barrires financires de laccs aux soins en introduisant des mesures dexemption de paiement au profit de
Martin Courcier

certaines catgories de populations. Initialement limite


aux csariennes, cette politique dite de gratuit a t rapidement tendue aux produits contraceptifs, aux consultations
prnatales ainsi qu la prise en charge des enfants de moins
de cinq ans.
Aprs quatre annes de mise en uvre effective1, la politique
de gratuit des soins a permis daugmenter de manire signi-

Un soutien rel et significatif des bailleurs internationaux sera

ficative le niveau dutilisation des services de sant. Le taux

galement une des clefs pour relever avec succs ce dfi.

dutilisation des soins curatifs par les enfants de moins de 5ans

Les moyens promis en 2010 dans le cadre de linitiative de

est pass de 59 % en 2005 85 % en 2009 et celui relatif

Muskoka et de la stratgie globale pour la sant de la femme et

la consultation prnatale a galement atteint 85 % alors quil

de lenfant reprsentent une opportunit saisir pour financer

ntait que de 40 % en 20052.

cette politique dexemption de paiement au profit des femmes


enceintes et des enfants de moins de cinq ans.

Pour autant, malgr ces rsultats encourageants et bnfiques


pour la sant des populations, la prennit des exemptions
de paiement est encore loin dtre assure. La persistance de
dysfonctionnements majeurs dans la gestion et le financement
de la politique de gratuit dstabilise aujourdhui fortement des
structures sanitaires confrontes de trs importants retards

Avant, si nous navions pas dargent, nous ne

de remboursement de la part de lEtat. Cette situation pourrait

venions mme pas au centre de soins puisque

terme aboutir une remise en cause pure et simple de la

nous ne pouvions pas payer les mdicaments.

gratuit des soins.

Maintenant nous pouvons venir faire soigner


nos enfants gratuitement.

Pour sortir de limpasse et assurer une mise en uvre effective

Une patiente dun centre de soins,

de ce qui constitue aujourdhui un acquis social majeur, le nou-

mars 2011

veau gouvernement du Niger doit entreprendre un vritable plan


de sauvetage de la gratuit . La mobilisation de ressources
budgtaires supplmentaires ainsi que des ajustements dans
la gestion administrative de la gratuit sont aujourdhui indispensables.

1
2

Bien que les dcrets instituant les exemptions de paiement datent de 2005 et 2006, la politique nationale de gratuit des soins na t lance officiellement
que le 1er aot 2007.
Donnes tires du SNIS, disponible sur http://www.snis.cermes.net

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Martin Courcier

SITUATION SANITAIRE
DU NIGER
Le Niger, pays sahlo-saharien de prs de 15 millions

malnutrition aige au-del de 12%), les affections diarrhiques

dhabitants, figure parmi les pays les plus pauvres de la

et les infections respiratoires aigues (pneumonie, etc.). Le taux

plante. Plac par le PNUD au 167me rang mondial sur 169 en

de mortalit maternelle figure galement parmi les plus levs

termes de dveloppement humain (juste avant la Rpublique

au monde (648 dcs pour 100000naissances vivantes6) et

Dmocratique du Congo et le Zimbabwe) , ce pays fait face

na que trs peu baiss au cours des deux dernires dcennies

des dfis majeurs en matire de lutte contre la pauvret. 65 %

(700 pour 100 000 naissances vivantes en 1990). Cela se tra-

de la population nigrienne vit aujourdhui en dessous du seuil

duit chaque anne par le dcs de 14000femmes enceintes.

de pauvret et lesprance de vie moyenne la naissance ne

Selon les estimations de lUNICEF, le risque pour une femme

dpasse pas 52 ans.

nigrienne de mourir de complications lies la grossesse ou

laccouchement est d1 chance sur 16. A titre de comparaiLes principaux indicateurs sanitaires traduisent un tat de sant

son, ce risque nest que d1 chance sur 3900 dans les pays

de la population proccupant. Le taux de mortalit infanto-juv-

dvelopps7.

nile slve aujourdhui 181 pour 1000 naissances vivantes ,


5

ce qui signifie concrtement que prs dun enfant sur cinq au

Cette situation sexplique en partie par un systme de sant

Niger meurt avant datteindre lge de 5 ans. A linstar des autres

dficient qui ne dispose pas aujourdhui des moyens nces-

pays de la zone sahlienne, les pathologies lorigine de ces

saires pour faire face aux besoins sanitaires de la population.

dcs sont principalement le paludisme, la malnutrition (taux de

Le dficit de structures de sant, les difficults dapprovi-

3 Programme des Nations Unies pour le dveloppement, Rapport mondial sur le dveloppement 2010, http://hdr.undp.org/fr/rapports/mondial/rdh2010/
4 Pourcentage de la population vivant avec lquivalent de moins d1,25 USD par jour. Source : World Health Statistics 2010
5 World Health Statistics 2010, http://www.who.int/whosis/whostat/2010/en/index.html
6 Donne issue de lEDSN-MICS III NIGER 2006
7 WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank. 2010. Trends in maternal mortality: 1990 to 2008, p. 42. http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/
publications/2010/trends_matmortality90-08.pdf

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

sionnement en mdicaments, la pnurie aige de ressources

Pour autant, il importe de souligner quau cours des cinq

humaines et leur dploiement ingal sur le territoire fragilisent

dernires annes des amliorations sensibles ont t enre-

fortement loffre de soins. Les barrires financires et gogra-

gistres. Comme le montre le tableau ci-dessous, on note en

phiques viennent par ailleurs complter les nombreux obstacles

effet entre 2005 et 2009 une volution positive dun certain

qui limitent considrablement laccs du plus grand nombre

nombre dindicateurs sanitaires. Ainsi par exemple, selon les

aux services de sant de base.

estimations du Ministre de la Sant Publique (MSP), le taux

Aujourdhui, prs de trois femmes nigriennes sur quatre

de couverture vaccinale pour la rougeole chez les enfants de

accouchent encore sans lassistance dun personnel qualifi.

12-23 mois est pass de 47 % 65,6 %. Le taux dutilisation

Laccs aux soins obsttricaux durgence constitue un vritable

des soins curatifs a atteint 43,4 % en 2009 alors quil ntait

dfi. Alors que lOMS estime quun taux normal daccouche-

que de 20 % en 2005. Le taux de prvalence contraceptive,

ment par csarienne se situe entre 5 et 15%, ce taux au Niger

bien que toujours trop faible, est pass de 4 % 16,4 % des

ne dpasse pas 1,4%.

femmes en ge de procrer.

Niveau de base
2005

Niveau atteint
2009

Rougeole

47%

65,6%

DTC3

40%

54,7%

Total Niger

17%

28,5%

Urbain

70%

83,1%

Rural

8%

17,5%

Proportion du budget de lEtat allou au secteur de la sant

7,3%

9,5%

Taux de ralisation des supervisions

50%

69,3%

Taux de ralisation des runions de coordination

50%

69,5%

Pourcentage de population ayant accs aux centres de sant


offrant le PMA (0-5 km)

50%

44,7%

Taux dutilisation des soins curatifs

20%

43,4%

Taux de couverture CPN

42%

89,6%

Taux de couverture CPON

24%

26,6%

Taux de prvalence contraceptive

4%

16,4%

Taux de csariennes

0,8%

1,4%

Taux daccouchements assists par un personnel qualifi

16%

26,6%

Taux de gurison des tuberculeux

60%

77,9%

Indicateurs
Taux de couverture vaccinale
12-23 mois

Accouchements en maternit
en croissance

Source : Ministre de la Sant Publique, DEP, Rapport dexcution du PDS 2005-2010, Novembre 2009.

La dcision prise par lEtat du Niger de rendre gratuit laccs


un certain nombre de prestations sanitaires destines aux
femmes en ge de procrer, aux femmes enceintes et aux
enfants de moins de cinq ans, compte parmi les mesures
phares qui ont contribu activement lamlioration de ces
indicateurs.

Selon lOMS, la densit de mdecins au Niger est infrieure 0.5 pour 10 000 habitants. A titre de comparaison, la France dispose de 37 mdecins pour 10 000 habitants.

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

LA POLITIQUE NATIONALE
DE GRATUIT DES SOINS
AU NIGER
Les limites
du paiement direct

Au cours dune enqute conduite par Mdecins du Monde en


2006, 45 % des personnes interroges ont affirm navoir pu se
faire soigner en raison du manque dargent12. Selon lenqute
dmographique de sant (EDSN-MICS III) ralise en 2006,

A linstar de nombreux pays disposant de peu de ressources

69% des femmes vivant en milieu rural invoquaient les difficul-

financires, le financement du systme de sant au Niger

ts financires comme principal obstacle laccs aux soins13.

repose massivement sur les dpenses prives (42,3 % des

Laccs payant a par ailleurs constitu un facteur dappauvris-

dpenses globales de sant)9 dont la quasi-totalit (96 %)10

sement pour de nombreux foyers obligs de procder des

provient du paiement direct des patients lors de lutilisation

choix trs douloureux tels que larrt de la scolarisation des

des services. Ce recouvrement des cots auprs des usagers,

enfants, la vente de tout ou partie de leurs biens ou encore

lment central de linitiative de Bamako (IB) , a t introduit

lendettement auprs des autres membres de la communaut.

11

au Niger en 1994. Depuis cette date, le patient doit sacquitter


lors de chaque consultation dun forfait pisode maladie
couvrant la fois le cot de la consultation et des mdicaments.
Le forfait varie en fonction des actes de soins dlivrs.
Cette participation financire des usagers sest trs vite rvl
un obstacle majeur dans laccs aux soins de sant primaires.
La contribution des usagers, mme si parfois modique en

Avant [la gratuit], pour vacuer un enfant,


il fallait aller chercher une brebis pour aller
la vendre et rcuprer largent. Donc avant
mme quon ne trouve largent pour vacuer
lenfant, lenfant tait dj dcd

Hamsatou Gobi, chef centre de sant,


Niger, 2010

valeur absolue, constitue souvent un effort financier de taille


pour une large partie de la population. Par exemple, le paiement

Le systme du paiement direct par lusager ne sest pas non

de 500 FCFA pour la consultation dun enfant de moins de cinq

plus impos au Niger comme un mcanisme de financement

ans reprsente lquivalent denviron une journe de travail

trs efficace. Bien quils reprsentent souvent un des seuls

pour la plupart des Nigriens dont le revenu ne dpasse pas un

moyens dont disposent les formations sanitaires pour permettre

dollar par jour. Le prix dun accouchement varie pour sa part de

lachat de mdicaments et consommables, ces paiements

500 FCFA (accouchement normal) 2000 FCFA (pour les cas

directs narrivent couvrir, au niveau national, quune part

compliqus), auquel il faudra par ailleurs ajouter le prix du kit

relativement marginale des dpenses ordinaires du systme

accouchement, soit 900 FCFA. Rappelons enfin que le cot de

national de sant. Une tude de Bitran et Munoz publie en

laccs aux soins peut trs vite senvoler en cas dinterventions

2005 estime que le recouvrement des cots au Niger ne repr-

mdicales plus lourdes. Ainsi, avant linstauration de la politique

senterait que 4 % du total des dpenses publiques de sant14.

de gratuit , la ncessit de recourir une csarienne tait

A noter toutefois que les projections prsentes dans le cadre

bien trop souvent synonyme de catastrophe financire pour les

du plan de dveloppement sanitaire 2011-2015 sont quant

familles contraintes de mobiliser entre 35 000 et 80 000 FCFA

elles un peu plus optimistes puisque la part des financements

(soit entre 50 et 120 euros).

issus des dpenses des mnages dans le systme public de

9 World Health Statistics 2011, http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS2011_Full.pdf


10 World Health Statistics 2011, http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS2011_Full.pdf
11 LInitiative de Bamako (IB) a t adopte en 1987 en vue de relancer lapproche des soins de sant primaires dfinie lors de la confrence dAlma Ata (1978). LIB repose
notamment sur le principe de la participation financire des usagers visant garantir un autofinancement des structures de sant.
12 Mdecins du Monde (2006), Enqute de limpact du recouvrement des cots sur laccs aux soins de la population de Keita
13 http://www.stat-niger.org/Niger%202006%20MICS3%20prelim-a.pdf
14 Bitran R, Munoz R: Evaluation du systme de recouvrement des cots au niveau des districts sanitaires du Niger. Bitran & Associs; 2005:40

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

sant serait estime 12 ou 15% en fonction des scnarios.

ont t tendues lanne suivante aux produits contraceptifs

De manire gnrale, laccs payant aux services a rarement

et prservatifs, aux consultations prnatales ainsi qu la prise

permis de renforcer loffre de soins via lapport de ressources

en charge des enfants de zro cinq ans. En 2007, le panier

financires significatives et sest plutt impos comme un

de soins gratuits a galement intgr les prestations lies aux

mcanisme de rationalisation par largent permettant de

cancers fminins.

contenir une demande relle de soins qui dpasse largement


la capacit de prise en charge du systme sanitaire.

Suite la parution de ces dcrets et arrts, le Ministre de la

Cest sur la base de ces diffrents constats que le gouver-

Sant Publique est venu prciser la liste dtaille des presta-

nement du Niger a fait le choix depuis 2005 damnager son

tions concernes par les exemptions de paiement. Le tableau

systme de recouvrement des cots en introduisant un mca-

ci-dessous rcapitule lensemble de ces actes.

nisme dexemption de paiement au profit de certaines catgories vulnrables de la population. Ce dispositif prvoit ainsi la

Actes couverts par la politique


de gratuit

prise en charge gratuite des enfants de moins de cinq ans et


permet galement aux femmes enceintes ou en ge de procrer

Csarienne

la consultation pr-anesthsique
lacte chirurgical
lhospitalisation
les examens de laboratoires
les produits et consommables y compris
transfusion sanguine

Consultation
prnatale

carnets de sant de la mre et de lenfant


lacte (examen physique)
la chimio prophylaxie antipaludique
et les micronutriments (fer)
les examens de laboratoire et dimagerie
le BW (test syphilis)
les consommables mdicaux (gants, etc)

Soins enfants
de 0 5 ans

la consultation
les examens de laboratoire
limagerie
les mdicaments
les soins
lhospitalisation
les soins pranesthsiques
lacte chirurgical
les carnets de sant et de soins

Produits
contraceptifs
et prservatifs

les produits contraceptifs fournis


par le Ministre de la Sant Publique

Cancers
gyncologiques

Les consultations de dpistage


Les examens de laboratoires et de
radiologie
Les soins y compris la radiothrapie
Lhospitalisation
Les actes mdicaux et chirurgicaux
Les mdicaments
Les actes de contrle et le suivi

daccder gratuitement un certain nombre de prestations.

Quelle gratuit
des soins au Niger ?
Si certains pays comme lOuganda, la Zambie ou le Libria
ont fait le choix dexempter lensemble de la population,
le Niger a opt quant lui pour une intervention plus cible
sur certaines catgories de populations juges vulnrables.
Considres avant tout comme un moyen contribuant la
ralisation des OMD 4 et 515, les mesures dexemption se
concentrent logiquement sur les soins maternels et infantiles.
La dcision dintroduire des modalits daccs gratuit aux
soins remonte novembre 2005. Initialement limites aux
seules csariennes, ces mesures dexemption de paiement

Dcisions prises en faveur


de la gratuit des soins :
Dcret 2005-316/PR/MSP du 11 novembre 2005 accordant
la gratuit des prestations lies aux csariennes fournies par
les tablissements de Sant Publique ;
Arrt N65/MSP/DGSP/DPHL/MT du 7 avril 2006 accordant
la gratuit des produits contraceptifs et prservatifs;
Arrt N079/MSP/MFE du 26 avril 2006 accordant la
gratuit de la consultation prnatale et la prise en charge des
soins aux enfants de 0 5ans.
Dcret N 2007-261 / PRN/MSP du 19 juillet 2007 instituant
la gratuit des prestations lies aux cancers fminins fournies
par les tablissements publics de sant ;

Source : Manuel de gestion de la gratuit des soins, MSP, aot 2007

15 Les huit Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement ont t adopts en 2000. LOMD 4 vise rduire de deux tiers, entre 1990 et 2015, le taux de mortalit des enfants
de moins de 5 ans. LOMD 5 vise rduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalit maternelle et rendre laccs la mdecine procrative universel dici 2015.

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

Encore un effort : largir


la gratuit aux accouchements
et rfrences-vacuations

dvacuation. La gratuit des csariennes doit de ce point de

Si le champ des actes couverts par la gratuit est relativement

bnficier dune prise en charge gratuite.

large, il faut souligner toutefois que deux aspects importants

Face cette situation, beaucoup de partenaires qui appuient la

nen font toujours pas partie. Ainsi, contrairement aux csa-

gratuit au Niger en font un passage oblig pour une efficacit

riennes, les accouchements normaux ne bnficient pas

de leurs actions en intgrant les vacuations sanitaires dans le

ce jour des mesures dexemption de paiement. Toute femme

paquet dactivits subventionner17. Aussi, certaines commu-

enceinte souhaitant accoucher dans une maternit reste donc

nauts tentent-elles dorganiser leur propre systme solidaire

confronte la barrire du paiement lacte et devra sacquit-

dvacuation sanitaire comme cest le cas dans le district

ter dune facture allant de 1400 FCFA pour un accouchement

sanitaire de Keita18. Si ces initiatives locales sont encourager

simple 2900 FCFA en cas de complications (2 4,5 euros).

dans le contexte actuel, leur mise en uvre constitue un vri-

Les rfrencements tombent galement en dehors du champ

table dfi du fait des capacits rduites des communauts

de la gratuit. Lorsquune prise en charge correcte ncessite de

mobiliser les ressources financires ncessaires. Il faut donc

rfrer un(e) patient(e) vers le niveau suprieur de la pyramide

esprer qu terme, les rfrencements pourront figurer parmi

sanitaire (par exemple du CSI vers lhpital de district), il revient

les actes couverts par la politique nationale de gratuit et ainsi

au patient et sa famille dassumer seuls la totalit des frais

bnficier dun partage du risque financier lchelle du pays.

16

vue tre relativise dans la mesure o la femme enceinte devra


encore payer le transport jusqu lhpital avant de pouvoir

Financement solidaire des vacuations sanitaires


pour amliorer laccs aux soins durgence, DS Keita (Niger)
Le systme de gratuit au Niger ne
prvoit pas la prise en charge des
vacuations sanitaires. Cest donc aux
malades et leur famille quil revient
dassumer seuls le cot du transport
durgence vers les structures de sant.
Pour apporter sa contribution la
rsolution de ce problme, Mdecins
du Monde France, en collaboration
avec lEquipe Cadre du District de
Keita, a men une exprience pilote
visant lamlioration des vacuations
sanitaires en agissant sur les barrires
financires et gographiques.
A partir de mai 2009, un mcanisme
de financement solidaire des vacuations sanitaires, nomm centime
additionnel , a t mis en place
travers le prlvement de 100 FCFA
(15centimes deuro) sur chaque
nouvelle consultation. Un fonds a
ainsi pu tre constitu pour financer
les vacuations sanitaires depuis les
cases et Centres de Sant Intgrs vers
lHpital de District (HD) de Keita ou le

Centre Hospitalier Rgional de Tahoua.


De mai dcembre 2009, Mdecins du
Monde sest substitu aux populations
cibles de la gratuit pour le paiement
du centime additionnel. Un systme de
collecte de fonds qui va de pair avec
le systme dvacuation a t organis
allant de la case de sant lHD. Les
fonds collects sont rpartis entre les
cases de sant, les CSI et un compte
principal ouvert au chef-lieu du district.
Lintroduction de ce nouveau mcanisme a entran laugmentation du
nombre des cas vacus avec un
nombre moyen mensuel qui est pass
de 16 57 soit un triplement des
vacuations. Dans cette approche,
les risques sont partags entre les
usagers des services de sant : les
moins malades qui un moment donn
consomment un type de service de
sant participent au financement des
vacuations des cas plus graves. Cela
a permis dviter que les dpenses
de sant imprvues ne soient prises

en charge que par un seul individu ou


mnage. Au final, nous pouvons dire
que lintroduction dun mcanisme de
financement solidaire a eu pour effet
laugmentation du nombre de cas
vacus. Cette exprience a galement
permis destimer le cot moyen de lvacuation environ 25000FCFA (38 euros),
ce qui reste lev et hors de porte pour
la plupart des mnages ruraux.
Depuis la mise en place de ce systme
dvacuation sanitaire nous navons
plus de soucis. Plus question de vendre
une chvre ou un mouton pour des cas
graves ou compliqus qui ncessitent une
vacuation. Il suffit de se rendre la case
de sant ou au CSI. Si la solution de ton
problme de sant se trouve lhpital
de district ou au CHR, lambulance te
transporte sans que tu ne dbourses un
franc. Tmoignage dun habitant du
village de Tamaske

16 Le nouveau plan de dveloppement sanitaire (PDS 2011-2015) prvoit lextension de la politique de gratuit tous les accouchements. Cette intention politique doit
dsormais se traduire par ladoption dun dcret gouvernemental en la matire.
17 HELP Tra ; MSF B Mayahi ; SAVE THE CHILDREN Tessaoua ; CRF Tanout ; MDM Keita
18 Dans le district sanitaire de Keita, la mise en place dun systme de rfrences-/contre rfrences bnficie de lappui de Mdecins du Monde depuis 2009.

10

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

La gratuit, comment
a marche ?

Ainsi, aucune tape du parcours de soins il nest exig de


lusager la moindre participation financire.

Il convient ici de prciser que si lon emploie rgulirement

Du ct de la formation sanitaire

le terme de gratuit des soins (par commodit de langage),

En contre-partie de cette prise en charge, chaque formation

il est plus juste en ralit de parler dexemption de paiement au

sanitaire va pouvoir se faire rembourser par lEtat en fournissant

profit des usagers. Les soins ne sont en effet pas gratuits et le

une fiche de rcapitulation mensuelle listant toutes les factures

fonctionnement dun systme de sant reprsente un cot non

correspondant aux prestations dlivres gratuitement19. Une

ngligeable qui doit tre pris en charge. Garantir laccs gratuit

fois compil au niveau des services administratifs du district

pour les patients au point dutilisation des services implique

sanitaire, lensemble des fiches et factures remonte jusquau

donc bien sr la mise en place de modalits alternatives de

Ministre de la Sant qui, aprs avoir vrifi la conformit des

financement destines compenser les exemptions de paie-

documents, les transmet au Ministre de lEconomie et des

ment accordes aux bnficiaires.

Finances (MEF). Aprs une dernire vrification des documents comptables, le MEF fait parvenir la Direction du Trsor

Au Niger, laccs gratuit aux soins sorganise sur le modle du

une autorisation de paiement afin que ce dernier procde au

tiers-payant . Cela signifie que lEtat, en tant que garant de

remboursement des districts sanitaires par virement sur leurs

la sant de la population, se substitue lusager pour payer

comptes bancaires. A charge pour ces derniers de redistribuer

sa place les tarifs officiels des actes couverts par la politique de

largent auprs des diffrents centres de sant du district.

gratuit. Dans le systme retenu par lEtat nigrien, le principe


du recouvrement des cots nest pas remis en cause puisque

Le schma ci-dessous prsente en dtails le circuit de rem-

chaque structure continue de facturer les actes dlivrs. La

boursement des factures qui, en thorie, doit soprer sur une

diffrence sexprime en revanche au niveau du traitement des

dure maximale dun mois.

factures qui dsormais ne sont plus adresses au patient mais


remontent directement vers les services de lEtat chargs de
procder ensuite au remboursement de la structure sanitaire.

Du ct de lusager
Du point de vue de lusager, laccs gratuit aux soins dans
un CSI seffectue travers une srie dtapes qui peut tre

HD

CSI/CS

Comptes
bancaires

Fiche
rcapitulative
mensuelle
J7

rsume de la manire suivante : 1) Le patient se prsente au


percepteur du centre de sant qui vrifie sil est ligible au

Virement
J30

TRESOR

District
sanitaire

rgime de la gratuit (enfants de moins de cinq ans, CPN,


contraceptions) ; 2) Aprs avoir enregistr les nom et caractristiques du patient, le percepteur lui remet un reu de paiement

Factures

DRSP

Autorisation
de paiement

devant porter la mention gratuit des soins , la catgorie des


soins et le montant devant tre rembours par le tiers payant
(voir annexe 3) ; 3) Le patient se prsente lagent de sant
avec le reu de paiement. A lissue de la consultation, lagent
de sant tablit une ordonnance prcisant le nom du patient,

J15

MSP /
cellule
gratuit

J18
MEF
Bon
dengagement

J22

le numro du reu de paiement et les mdicaments prescrits ; 4)


Enfin, le patient se prsente avec lordonnance la pharmacie
du CSI pour retirer les mdicaments prescrits.

Source : Adapt du manuel de gestion de la gratuit des soins,


Ministre de la Sant Publique, 200720

19 Voir exemplaire de fiche de rcapitulation mensuelle en annexe.


20 Les flches en pointills signifient que les Directions rgionales de la Sant publique ne sont quen copie de lenvoie des factures des districts sanitaires au MSP. Toutefois,
ce systme a rvl ses limites, ce qui a conduit une radaptation qui dsormais prvoit une plus grande implication des DRSP travers des points focaux gratuit, en charge
de la vrification des factures venant des districts avant transmission au niveau national.

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

11

Quelle compensation financire ?


Le remboursement de la gratuit seffectue sur la base de tarifs

La grille tarifaire en vigueur, reproduite dans le tableau suivant,

forfaitaires qui varient en fonction de la nature des prestations

a t adopte en 2007.

et du niveau de la formation sanitaire o ces prestations sont


dlivres. Par exemple, le remboursement dune consultation
curative pour un enfant de moins de cinq ans sera de 500
FCFA dans un CSI et slvera 5000 FCFA dans un hpital
de district.

Tableau rcapitulatif de la tarification de la gratuit des soins (en F CFA) :


Prestations
gratuites

Hpitaux
Maternit
nationaux

Centres Hospitaliers Maternits


rgionaux

Hpitaux de
districts

Centres de Sant
Intgrs

Cases de Sant

Csarienne GEU,
rupture utrine

80 000

50 000

35 000

Pdiatrie
30 000

25 000

10 000

Chirurgie
40 000

30 000

12 000

Autres services
spcialiss
25 000

20 000

Pdiatrie
15 000

10 000

5 000

500

250

15 000

7 000

1 000

Autres services
spcialiss
20 000

15 000

Consultation
prnatale

1 000

Soins
obsttricaux
durgence

6 000

6 000

5 000

Produits et
consommables
pour la
contraception

1 000

1 000

1 000

1 000

200

Soins enfants
0 5 ans
(hospitalis)

Soins enfants
0 5 ans
(externe)

Cancers
gyncologiques

Chirurgie
20 000

2 100
(observation)

Conformment au protocole de prise en charge dfini par le comit charg de son laboration

Source : Manuel de gestion de la gratuit des soins, MSP, aot 2007

Taux de change : 1 euro = 655 FCFA

12

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

UNE POLITIQUE
DANS LAIR DU TEMPS
Un phnomne non isol

conscience au cours des dernires annes de la ncessit de


lever ou rduire les barrires financires qui limitent considrablement laccs aux services de sant.

La politique de gratuit des soins mise en uvre au Niger

Le tableau ci-dessous prsente une liste de pays ayant rcem-

est loin de constituer un phnomne isol. De nombreux

ment introduit des politiques dexemption de paiement, totale

Etats, en particulier en Afrique sub-saharienne, ont pris

ou partielle.

Modalits dexemption de paiement dans quelques pays depuis 2006


Bnin
Accs gratuit pour les femmes
enceintes et enfants de moins
de cinq ans - 2006
Gratuit des csariennes - 2009
Burkina Faso
Subvention 80% des cots
pour accouchements
et csariennes 2007
Burundi
Accs gratuit pour les femmes enceintes
et enfants de moins de cinq ans - 2006
Ghana
Accs gratuit pour les femmesenceintes
- 2005 / politique relance en 2008
Accs gratuit pour les personnes ges.
Jamaque
Accs gratuit aux soins de sant
primaires pour tous - 2008
Kenya
Accouchements gratuits - 2007

Lesotho
Accs gratuit pour tous aux soins sant
de primaires - 2008
Liberia
Accs gratuit pour tous aux soins de
sant primaires - 2007
Malawi
Accs gratuit aux soins essentiels
largi aux hpitaux publics
et confessionnels - 2009

Soudan
Accs gratuit pour les femmes
enceintes et les enfants de moins
de cinq ans - 2008
Zambie
Accs gratuit aux soins de sant
primaires pour tous en zones
rurales (2006)

Npal
Accs gratuit pour tous aux soins
de sant primaires - 2008
Sngal
Accouchements gratuits - 2006
Plan Ssame - accs gratuit
pour les personnes ges - 2006
Sierra Leone
Introduction de laccs gratuit aux soins
pour femmes enceintes et enfants
de moins de cinq ans - avril 2010

Plus rcemment, une quinzaine de pays ont saisi loccasion

en faveur de laccs gratuit aux soins de sant primaires : Bnin,

du Sommet des Nations Unies sur les OMD (20-22 septembre

Cambodge, Congo (Brazza), Hati, Indonsie, Libria, Malawi,

2010) pour renouveler ou prendre de nouveaux engagements

Mali, Npal, Niger, Sierra Lone, Tanzanie, Ymen, Zimbabwe21.

21 Une liste dtaille de tous les engagements est disponible ladresse suivante : http://www.un.org/sg/hf/global_strategy_commitments.pdf

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

13

Les bonnes intentions


des bailleurs de fonds

Les systmes de sant qui ncessitent des paiements directs


au moment o les gens ont besoin de soins empchent laccs
aux services des millions de personnes et se traduisent par
des difficults financires, voire un appauvrissement pour des

Comme en tmoignent les multiples engagements repro-

millions dautres , OMS rapport sur la sant dans le monde

duits ci-dessous, nombre dinstitutions internationales et pays

2010.

donateurs sont dsormais favorables une remise en cause


des mesures de paiement direct et prconisent linstauration

Pour autant, malgr ces dclarations de bonnes intentions,

de mcanismes alternatifs de financement plus quitables. Le

nous constatons que sur le terrain, laide internationale est

dernier rapport annuel de lOMS, consacr au financement des

encore trop rarement disponible pour accompagner la mise en

systmes de sant, exprime trs clairement ce consensus. Il

uvre effective de ces politiques de rduction des barrires

appelle les Etats rduire au maximum le recours aux paie-

financires. Le cas du Niger nchappe pas la rgle et doit

ments directs pour y substituer des modalits de financement

pour le moment se contenter dune assistance technique et

plus solidaires, fondes sur le partage du risque maladie entre

financire trs limite (voir chapitre 5 en infra).

riches et pauvres, malades et bien-portants .


22

ils ont dit

[LOMS] invite instamment les Etats


membres veiller ce que les
systmes de financement de la sant
voluent de telle sorte quils vitent
les paiements directs importants au
point de prestation et comportent une
mthode de prpaiement des contributions financires pour les soins et
services de sant, ainsi quun mcanisme de rpartition des risques dans
la population pour viter les dpenses
de soins de sant catastrophiques et
lappauvrissement des individus ayant
eu se faire soigner ,
Rsolution de lOMS, 24 mai 201123

User fees for health care were put


forward as a way to recover costs and
discourage the excessive use of health
services and the over-consumption of
care. This did not happen. Instead, user
fees punished the poor,
Margaret Chan, DG de lOMS,
mars 2009
Upon client-country demand, the
Bank stands ready to support countries
that want to remove user fees from
public facilities,
Banque Mondiale, Stratgie
Sant Nutrition et Population,
105, avril 200724

UNICEF is committed to supporting


governments willing to remove user
fees for services targeting children and
pregnant women,
UNICEF, septembre 200925
DG ECHO has decided as a general
rule to position itself against user
fees in DG ECHO funded humanitarian
health care programmes,
Commission europenne,
DG ECHO, mai 200926
Identify joint actions to strengthen
district and national health systems,
including [] the elimination of fees for
basic health care,
Stratgie conjointe UE-AFrique,
dcembre 200727

22 http://www.who.int/whr/2010/en/index.html
23 http://apps.who.int/gb/wha/pdf_files/
24 http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1154048816360/HNPStrategyFINALApril302007.pdf
25 UNICEF Policy Guidance Note, Removing user fees in the health sector in Low Income Countries, http://www.itg.be/itg/Uploads/Volksgezondheid/unicef/UNICEF_
Guidance_Note.pdf
26 http://ec.europa.eu/echo/policies/sectoral/health_en.htm
27 http://www.eu2007.pt/NR/rdonlyres/D449546C-BF42-4CB3-B566-407591845C43/0/071206jsapenlogos_formatado.pdf

14

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

Martin Courcier

Provide sustainable financing by enhancing domestic resources mobilization []


and by reducing out-of pocket payments
through initiatives such as waiving of user
fees for pregnant women and children
under five,
Union Africaine, juillet 2010
We support our African partners
commitment to ensure that by 2015 all
children have access to basic health care
(free wherever countries choose to provide this) to reduce mortality among those
most at risk from dying from preventable
causes, particularly women and children,
G8 Sommet de Gleneagles, juin 2005
We reiterate our support to our African
partners commitment to ensure that by
2015 all children have access to basic
health care free wherever countries
choose to provide this,
G8 Sommet de Toyako, juin 2008

We warmly support building a global


consensus on maternal, newborn and
child health as a way to accelerate
progress on the Millennium Development
Goals for both maternal and child health,
through (i) political and community
leadership and engagement; (ii) a quality
package of evidence-based interventions
through effective health systems; (iii)
the removal of barriers to access for all
women and children, free at the point of
use where countries chose to provide it;
(iv) skilled health workers; (v) accountability for results,
G8 sommet lAquila, juin 2009

DFID will provide technical and


financial support to countries that
wish to remove fees at the point of
use of services and replace them
with more equitable health financing
systems,
DFID, ROYAUME-UNI, dcembre
201129

La France a rgulirement soutenu


les initiatives des pays en dveloppement qui souhaitent mettre en place des
politiques de gratuit des soins pour
les femmes enceintes et les enfants de
moins de trois ans ,
FRANCE, aot 201028

28 Rponse du gouvernement la question crite n81961, 13me lgislature, aot 2010, http://questions.assemblee-nationale.fr/q13/13-81961QE.htm
29 http://www.theyworkforyou.com/wrans/?id=2010-12-21b.32347.h

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

15

LES EFFETS
DE LA GRATUIT
SUR LUTILISATION
DES SERVICES
Une hausse spectaculaire
de la demande de soins

des consultations prnatales, la DRSP enregistre en fonction


des CSI un doublement ou triplement du nombre de nouvelles
femmes inscrites en CPN.

Le nouveau plan de dveloppement sanitaire 2011-2015

Dans le district de Keita, o Mdecins du Monde intervient

(PDS) affirme que la politique de gratuit introduite

depuis 2006, le suivi des taux dutilisation des services de sant

au Niger en 2006 a permis damliorer de faon significa-

laisse galement apparatre une hausse impressionnante du

tive certains indicateurs sanitaires et dobtenir des rsultats

nombre de consultations effectues au cours des quatre der-

importants 30. Au niveau national, le taux de prvalence

nires annes. Sur lensemble des 16 CSI oprationnels dans le

contraceptive a t multipli par 4 entre 2005 et 2009. Le taux

district, le nombre de consultations pour les enfants de moins

de csarienne, bien que toujours trs faible, a t multipli par

de cinq ans slve 102 958 en fin 2010 alors quil ntait que

3 sur la mme priode. Le taux dutilisation des soins curatifs

de 20 711 en 2006. Si laugmentation du nombre de stuctures

chez les enfants de moins de cinq ans est pass de 59% en

de sant (de 9 16 sur cette priode) a contribu cette hausse

2005 84% en 2009. Enfin, laccs gratuit aux consultations

de frquentation, elle nen constitue pas la cause principale.

prnatales a entran une hausse incontestable dans lutilisation

Comme illustr dans les graphiques ci-dessous, le taux dutilisa-

des services de sant. Les donnes sanitaires pour 2009 font

tion des soins curatifs a enregistr une hausse continue depuis

tat dun taux de couverture de la consultation prnatale de

2006 passant de 16% prs de 46% en 2010. Les indicateurs

85% alors quil ntait que de 40% en 2005 .

relatifs lutilisation des services de CPN sont galement trs

Dautres analyses menes depuis lintroduction de la politique

encourageants puisque le taux de couverture dans le district est

nationale de gratuit aboutissent aux mmes conclusions et

pass de prs de 50% en 2006 88% en 2010.

31

mettent en vidence une hausse spectaculaire de lutilisation


des services de sant. En 2009, une tude portant sur 15 districts sanitaires nigriens (soit 229 structures de sant) a permis

Evolution du taux dutilisation des soins curatifs


de 2005 2010, DS Kita

de constater un triplement des consultations curatives chez


les enfants de 2 4 ans suite linstauration des exemptions

50 %

de paiement32.
La Direction Rgionale de Sant Publique (DRSP) de Niamey

40 %

sest galement livre dans un de ses districts une analyse


comparative entre lavant et laprs gratuit. Cette valuation

Politique
de gratuit
des soins

30 %

souligne notamment que le niveau des consultations pour les


enfants de 0 5 ans passe pour chaque CSI de quelques cen-

45,02%

20 %

46%

36%
30,54%

16%

16%

taines de cas par trimestre avant la gratuit plus dun millier de


cas suite linstauration des mesures dexemption. Au niveau

10 %

2005

2006

2007

2008

2009

2010

30 Ministre de la Sant Publique, PDS 2011-2015, janvier 2011, p. 37


31 Les donnes du SNIS sont disponibles sur le site suivant : http://www.snis.cermes.net
32 Hlne BARROY, The effect of fee removal for children under five on curative service utilization in Niger, LSHTM 2009, http://www.lshtm.ac.uk/library/MSc PHDC/200809/490550.pdf

16

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

Une analyse comparative des donnes SNIS avant et aprs

Evolution du taux de couverture CPN1,


de 2005 2010, DS Kita
100
%
100
100%
%
90 %
%
90
90 %
80 %
8080%
%
70 %
70
%
70 %
%
60
60
50
%
60%
%
40 %
%
50
50 %
30 %
4040%
%
20 %
3030%
%
2020%
0
%
10 %
%
10
10 %
0

linstauration de cette politique a mis en vidence les conclusions suivantes :

90%

Les cas prsomptifs de paludisme sont passs de 448 990

88%

en 2006 1 507 170 en 2009 soit une multiplication par 3 ;


Les cas de diarrhes sont passs de 167 273 en 2006

65%

730350, soit une multiplication par 4 ;


61%

Les cas de pneumonies sont passs de 217 228 en 2006


656 983 en 2009, soit une multiplication par 3.

48%

Ces rsultats montrent que la politique de gratuit , en

43%

favorisant laccs aux soins des enfants de moins de 5 ans, a


permis daugmenter de manire trs nette la prise en charge
des principales pathologies lorigine de la mortalit infantile.
2005
2005

2006
2006

2007
2007

2008
2008

2009
2009

2010
2010

Par ailleurs, au cours dune enqute mene en 2009 dans deux


districts sanitaires du Niger (Keita et Abalak), les agents de sant

Prcocit de la prise
en charge et rponse
adquate aux principales
causes de mortalit

interrogs font le constat dune augmentation trs claire de lutilisation des services de sant ainsi quun recours plus prcoce aux
soins suite lintroduction de la politique de gratuit33. Les femmes
qui nont plus payer de forfait pour accder au centre de sant,
hsitent beaucoup moins venir consulter pour elles-mmes
ou leurs enfants ds lapparition des premiers symptmes de la
maladie. Cette perception se trouve confirme par lanalyse des

Laugmentation du recours aux soins par les moins de

donnes statistiques collectes au niveau des formations sani-

5 ans, induite par la politique dexemption de paiement, a

taires. Ainsi lchelle du pays, la frquence des cas de paludisme

concern surtout les principales causes de mortalit infantile

grave par rapport au nombre total de cas est passe de 9%

comme le paludisme, les diarrhes ou encore les pneumonies.

6% entre 2006 et 2009, comme le montre le tableau ci-dessous.

Evolution des cas de paludisme de 2005 2009, Niger


(Source : SNIS)

Politique de gratuit
des soins
pour les < 5 ans

1 500 000

1 200 000

10%
1476878

1423533

9%

9%
8%

8%
6%
900 000

7%
7%
6%

900883

6%
5%

3%
388267

36424

Paludisme grave

4%

600 000

300 000

Paludisme simple

2005

415191

33799

2006

% de paludisme grave

2%
52370

97050

83637

1%
0%

2007

2008

2009

33 Ridde V, et al. User fees abolition policy in Niger: Comparing the under five years exemption implementation in two districts. Health Policy (2010), doi:10.1016/j.
healthpol.2010.09.017

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

17

Lexamen des cas de pneumonie fait apparatre la mme

sexplique par un recours beaucoup plus rapide aux services de

tendance. La frquence des pneumonies graves par rapport

sant. Alors que le pourcentage de pneumonies graves slevait

au nombre total de pneumonies enregistre une diminution qui

14 % en 2005, il ne serait plus que de 10% en 2009.

Evolution des cas de pneumonies de 2005 2009, Niger


(Source : SNIS)

600 000

Politique de gratuit
des soins
pour les < 5 ans

14%
596 786

14%
13%

500 000

10%

400 000

12%

11%

10%

486 614

10%
8%

351 256

Pneumonie

300 000

6%
Pneumonie grave

200 000
100 000

141 039
19 725

4%

192 557

24 471

36 606

53 896

60 197

% de pneumonie grave

2%
0%

2005

2006

2007

2008

2009

Lensemble des donnes ci-dessus permet daffirmer que les

action noble et salutaire. Elle est trs bien perue, puisquelle

mesures dexemption de paiement constituent au Niger un

sadresse une frange fragile de la population. Labolition sou-

outil adapt pour rpondre lobjectif de rduction de la mor-

lage les familles pauvres. La population nhsite plus venir 35.

talit materno-infantile. Au cours des quatre dernires annes,

Ainsi, prs de quatre ans aprs son lancement officiel36, on ne

ces exemptions ont fait la dmonstration de leur efficacit en

constate pas de phnomne dessoufflement vis--vis de la

termes damlioration de laccs aux soins de base.

politique nationale de gratuit des soins. Elle est aujourdhui

Bien que de nombreuses difficults persistent dans la mise en

encore majoritairement perue par la population comme un

uvre, le nombre de consultations des populations cibles na

acquis social rel qui a permis de rendre plus quitable laccs

cess daugmenter jusqu ce jour, dmontrant une vritable

aux services de sant de base.

adhsion de la population nigrienne cette politique de gratuit.

Pour autant, malgr la satisfaction des usagers et les rsultats

Lenqute de satisfaction des besoins auprs des bnficiaires

encourageants enregistrs jusqu maintenant, la prennit

des prestations et soins de sant, publie en 2009 par le

des exemptions de paiement est encore loin dtre assure. La

Ministre de la Sant Publique du Niger, souligne que la large

persistance de dysfonctionnements majeurs dans la gestion et

majorit des rpondants trouvent linitiative de gratuit des

le financement de la politique de gratuit dstabilise fortement

soins salutaire .

les structures sanitaires et pourrait terme aboutir une remise

34

en cause pure et simple de la gratuit des soins. Il est dsorLtude mene sous la direction de V. Ridde la mme anne dans

mais urgent que le gouvernement du Niger, avec le soutien de

les districts dAbalak et Keita fait ressortir les mmes reprsen-

ses partenaires techniques et financiers, apporte des rponses

tations : lensemble des acteurs trouve que labolition est une

concrtes et ambitieuses aux blocages clairement identifis.

34 Ministre de la Sant Publique, Enqute de satisfaction des besoins auprs des bnficiaires des prestations et soins de sant , 2009, p.62
35 Ridde V, et al. User fees abolition policy in Niger: Comparing the under five years exemption implementation in two districts. Health Policy (2010), doi:10.1016/j.
healthpol.2010.09.017
36 La politique nationale de gratuit des soins a t lance officiellement le 1er aot 2007 Zinder.

18

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

UNE POLITIQUE
AUJOURDHUI FRAGILISE
Des retards importants
dans le remboursement
des factures

et surtout de trsorerie au niveau du budget de lEtat nigrien


rendent non seulement impossible le respect de ce dlai mais
entrane au contraire des retards de paiement qui, pour certains
districts sanitaires, se comptent dsormais en annes.

La principale faiblesse dont souffre la mise en uvre de la

Sur lensemble de la priode 2006-2010, lEtat na pu rem-

gratuit est laccumulation des retards dans le remboursement

bourser que 49% des factures transmises par lensemble des

des structures de sant appliquant les mesures dexemption.

districts sanitaires et structures nationales du pays.

Si en thorie, le paiement des factures par le Ministre des

A la fin de lanne 2010, le cumul des arrirs de rembour-

Finances doit se faire dans un dlai dun mois, la ralit est trs

sement slevait plus de 11 milliards de francs CFA (soit

diffrente. Les difficults de gestion administrative mais aussi

18,5millions deuros).

Etat de situation des factures de la gratuit des soins au 31/12/2010


Montant total des factures
reues

Montant total des factures


rembourses

Montant total recouvrer

% de remboursement

22 059 930 450

10 816 382 350

11 243 548 100

49%

Source : adapt de donnes de la Cellule gratuit, Ministre de la Sant Publique

Par ailleurs, si les taux de remboursement taient globa-

leur trsorerie, on assiste cependant une dcapitalisation

lement acceptables sur la priode 2007-2008, on constate

progressive des structures de sant qui ne pourront maintenir

en revanche un cumul des arrirs qui saccentue de manire

cet effort encore bien longtemps.

importante au cours des deux dernires annes. Ainsi, jusqu

Il importe ici de souligner que le recouvrement des cots auprs

la fin de dcembre 2010, aucune facture mise en 2010 navait

des usagers non exempts nest pas en mesure de compenser

fait lobjet de remboursement !

de prs ou de loin les dpenses engages afin dassurer la four-

Dans le district sanitaire de Keita, o Mdecins du Monde est

niture des soins gratuits pour les populations bnficiaires37.

prsent, le taux de remboursement entre avril 2007 et octobre

Sur le district de Keita, 9 CSI sur 16 disposaient au 30 novembre

2010 est de 32%. Si le district a pu se faire rembourser 9 mois

2010 dun solde bancaire infrieur 2 millions de FCFA (3000

sur 12 sur la priode 2007/2008, la situation sest en revanche

euros) dont 5 ne dpassaient pas 500 000 FCFA (762 euros).

beaucoup dgrade depuis 2009. Comme le montre le tableau

Il faut noter par ailleurs que ces retards de remboursements

ci-dessous, aucun remboursement na plus t vers sur le

ont un impact particulirement dramatique sur les structures

compte bancaire du district depuis avril 2009, ce qui signifie

de sant nouvellement cres, celles-ci ne pouvant sappuyer

un cumul darrirs de plus de 18 mois. Au total, les 16 centres

sur une trsorerie constitue antrieurement la politique de

de sant intgrs du district comptabilisent leur crdit prs

gratuit. Cest notamment le cas de lhpital de district de

de 212 millions de FCFA darrirs de paiement.

Keita qui en novembre 2010 ne disposait plus que dun solde

Si la plupart des formations sanitaires ont pu jusqu main-

de 250000 FCFA (381 euros) !38

tenant faire face cette situation en puisant largement dans

37 75% des usagers des centres de sant intgrs et cases de sant travers le pays sont des enfants de moins cinq ans.
38 En 2009, 6 nouveaux Centre de Sant Intgrs ont t crs dans le district de Keita : Hiro, Sakole, Labanda, Wadeye, Garado Nord et Goram.

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

19

Remboursement des factures, 2007 2010, District de Keita (par mois)


2007
Factures
envoyes

2008

Factures
rembourses

Factures
envoyes

2009

Factures
rembourses

Factures
envoyes

2010

Factures
rembourses

Factures
envoyes

Factures
rembourses

Janvier

6 001 200

5 999 191

8 725 800

8 725 800

8 621 850

Fvrier

5 857 200

5 853 150

6 981 900

6 981 900

7 610 250

Mars

5 748 500

5 744 450

6 903 700

6 903 700

8 509 100

Avril

2 028 100

5 800 900

5 796 850

6 139 050

8 023 650

Mai

1 509 500

6 684 300

5 303 050

8 013 400

Juin

1 335 350

5 997 900

5 997 900

5 912 600

6 356 850

Juillet

2 850 000

2 830 000

5 774 000

5 774 000

5 846 900

6 876 300

Aot

5 434 700

5 419 188

9 391 300

9 391 300

7 232 650

13 418 250

Septembre

10 146 600

10146600

13 877 400

13 877 400

9 931 350

18 649 550

Octobre

9 117 700

9117700

16 744 500

16 744 500

10 385 100

22 053 350

Novembre

5 712 200

5 712 200

10 397 400

11 476 000

Dcembre

5 418 300

5 418 300

7 229 200

12 060 800

Total

43 552 450

38 643 988

99 503 800

75 178 741

96 898 900

22 611 400

108 133 050

Il est indniable que le circuit de remboursement des factures

De manire gnrale, face labsence de remboursement des

est aujourdhui en panne et prive la plupart des formations

factures, on observe malheureusement un retour de plus en

sanitaires de ressources financires indispensables leur bon

plus frquent au paiement des soins par les bnficiaires de

fonctionnement.

la gratuit. Certains CSI sont contraints de contourner dune

Les consquences se ressentent tout dabord au niveau de

manire ou dune autre la politique nationale pour pallier le

lapprovisionnement en mdicaments essentiels. Avec la dimi-

manque de ressources financires. Si aucune solution concrte

nution de leurs rserves financires, de nombreux comits

nest propose rapidement, il est fort probable que ces pratiques

de gestion (COGES) sont obligs de rduire leurs achats de

de rintroduction du paiement direct ne stendent progressive-

mdicaments, entranant de fait une diminution de la qualit

ment et finissent par provoquer leffondrement du systme de

des soins. Selon le LASDEL, on constate un recours relative-

gratuit pourtant bnfique pour les populations cibles.

ment frquent la technique des doubles ordonnances : lune


pour les mdicaments lmentaires encore disponibles dans la
pharmacie du CSI et lautre avec des mdicaments plus chers

Dans le CSI de Koira Tegui la priphrie de Niamey

que lusager devra aller acheter lui-mme dans une pharma-

on na que des nivaquines et des paractamols. Si

Dautres COGES russissent malgr tout maintenir leur

votre enfant tombe malade et quil ncessite plus que

niveau de commandes de mdicaments en sendettant auprs

a, vous devez payer 200 FCFA pour que linfirmier lui

des pharmacies populaires.

fasse une piqure ,

cie

39.

Amina, une jeune femme vivant


dans le quartier40

39 LASDEL, Pour une rflexion sur la gratuit des soins au Niger , Mars 2010, http://www.usi.umontreal.ca/bulletin/2010/avril/policy_brief_gratuite_niger_2.pdf
40 Tmoignage recueilli au cours du forum radiophonique organis par lassociation Alternative Espaces Citoyens en mars 2011.

20

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

Les principales causes


du dysfonctionnement
Le manque de financement
La politique nationale de gratuit au Niger intervient dans
un contexte de croissance dmographique insuffisamment
matrise entranant entre autres une forte augmentation de la
population cible de cette politique, en particulier les enfants de
0 5 ans. A cette situation qui induit une hausse sans cesse
croissante de la frquentation des centres de sant, sajoute
le besoin accru en mdicaments ainsi quen ressources
humaines disponibles, qualifies et motives, pour assumer
efficacement les prestations demandes. Tout cela constitue les
composantes dun cot qui exige des prvisions budgtaires
proportionnellement croissantes. Malheureusement tel nest
pas le cas au Niger.
Avec un budget initialement valu par le gouvernement du
a entran au fil des ans une rvision la hausse du montant
ncessaire au financement de la politique nationale de gratuit.
En 2011, les estimations officielles sont de lordre de 9,8 mil-

MdM

Niger environ 5 milliards de FCFA, le succs de cette politique

liards de FCFA41. La principale raison du blocage actuel rside


dans un dficit chronique de financement. Depuis 2008, les

Ce manque de moyens reflte de manire gnrale linsuffi-

projets de Loi de Finances successifs ont inscrit un montant

sance des ressources affectes au secteur de la sant. Malgr

denviron 4 milliards de FCFA consacrs la gratuit de soins .

une augmentation du budget gnral depuis 2005, on constate

Ce budget est largement insuffisant puisquil correspond

que la part budgtaire consacre au secteur sant est en nette

moins de 50% des besoins de financement actuels.

diminution depuis 2008, ainsi que latteste le graphique suivant.

42

Evolution en pourcentage de la part du budget MSP dans le budget de lEtat de 2003 2010, Niger
9,54%

10 %

9,79%

9,63%

8,77%
7,85%

8%

6,96%
6,02%

6%

5,96%

4%

2%

0
2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

41 Cf. projet de budget 2011 du Ministre de la Sant Publique


42 Cf. tableau p. 24

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

21

En 2011, seuls 61 milliards de FCFA (93 millions deuros) sont

par les usagers eux-mmes, largement au-dessus des normes

affects la sant dans le cadre de la Loi de finances, soit

de lOMS qui recommandent que les paiements directs (out-of-

6,14% du budget global de lEtat43 : ce qui constitue un recul

pockets payments) ne dpassent pas 15 20%.

par rapport lanne 2010 o le secteur sant a bnfici


15% auquel le gouvernement du Niger a souscrit linstar des

Une gestion de la gratuit


renforcer

pays membres de lUnion Africaine Abuja en 200144.

Dans le cadre de la gestion de la gratuit, lEtat nigrien tra-

Il faut aussi noter quen plus de cette faible allocation budg-

vers le MSP a mis en place une Cellule gratuit des soins .

taire dont est lobjet le secteur de la sant au Niger, la question

Elle reprsente lorgane institutionnel de gestion de la gratuit

de lexcution vient compliquer les choses : depuis 2003 le

et est place sous la tutelle de la Direction de lOrganisation des

budget prvu na gure t excut plus de 75% (60 65%

Soins (DOS)45. Cet ancrage institutionnel soulve des question-

en moyenne). La ligne budgtaire gratuit est confronte

nements sur le niveau de volont politique ou dengagement

aux mmes difficults de dcaissement. Si chaque anne, le

de lEtat nigrien quand on sait que dordinaire les politiques

MEF libre 100% des crdits dus la gratuit, il nen demeure

bnficiant dun srieux engagement de lEtat se traduisent par

pas moins que le paiement effectif des factures par le Trsor

des positionnements institutionnels qui les placent directement

souffre quant lui de blocages rcurrents.

sous le contrle du Chef de lEtat ou du Premier Ministre46.

En tout tat de cause, une raffectation budgtaire privilgiant

La gestion de la gratuit des soins centralise de manire quasi-

le secteur de la sant est plus que ncessaire et permettrait de

exclusive au niveau de Niamey pose galement problme et se

dgager des ressources supplmentaires indispensables pour

traduit par une faible participation du niveau rgional en dpit

financer la gratuit des soins. Garantir la prennit dune telle

du rle de contrle des factures dvolu aux points focaux gra-

politique au Niger suppose galement de dvelopper dans les

tuit des Directions Rgionales de la Sant Publique (DRSP).

annes venir des mcanismes de financements innovants

Ce travail de contrle non assum effectivement par les DRSP

(taxation sur les ressources minires, sur les compagnies

saccumule Niamey et alourdit le systme. On note aussi un

de tlphonie mobile, etc.) qui permettront de dgager des

certain dcouragement du niveau priphrique qui se voit mobi-

moyens additionnels investir dans la sant en gnral et dans

lis pour traiter et envoyer les factures qui sont accumules au

la gratuit en particulier.

niveau de Niamey sans tre rembourses. Ce mme motif est

Il y va de la survie de beaucoup de Nigriens dont le revenu dj

invoqu pour justifier le retard constat dans la remonte des fac-

faible est fortement grev par les dpenses de sant. Plus de

tures des districts vers le niveau central. A la date de fvrier2011,

42% des dpenses globales de sant au Niger sont couverts

la Cellule gratuit navait reu que 54% des factures de 2010.

denviron 7,85% du budget. On est encore loin de lobjectif de

Taux de compltude des factures gratuit des soins au niveau des rgions du 1er janvier au 31 octobre 2010
80%

80 %
65,63%

60%

60 %

50,55%

57%

50,56%

49,38%

43%

40 %
20 %
Source : adapt de donnes de la Cellule gratuit,
Ministre de la Sant Publique

ez

ad

Ag

fa
Dif

sso

Do

rad

Ma

ua

o
Tah

ri

lab

Til

de

Zin

CU

43 Conformment son Cadre de Dpenses Moyen Termes (CDMT), le Ministre de la Sant Publique demandait laffectation de 103 milliards de FCFA.
44 En avril 2001, les chefs dtat et de gouvernement africains se sont runis Abuja au Nigria o ils ont pris un
engagement financier en vue de la ralisation des Objectifs du Millnaire pour le dveloppement (OMD) en annonant dallouer au moins 15% de leurs budgets nationaux au
secteur de la sant. Cet engagement a t raffirm en 2006 lors dun sommet spcial sur le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme et plus rcemment en 2010 lors de la
quinzime session ordinaire de la Confrence de lUnion Africaine Kampala (Ouganda).
45 La DOS est elle-mme place sous la tutelle de la Direction Gnrale de la Sant Publique (DGSP).
46 Ex : CNEDD, HCME, ARMP sous tutelle directe de la Primature ; CISL/IST/VIH ; HASA sous tutelle de la Prsidence de la Rpublique

22

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

Ces dysfonctionnements tendent tout de mme tre surmonts grce des efforts conjugus de lEtat et de ses partenaires.
On observe notamment un renforcement des capacits des
agents, tant du niveau central que du niveau rgional et mme
priphrique, travers : la mise en place dun progiciel pour
une meilleure gestion des factures ; la formations des agents
tion par la nomination et responsabilisation des points focaux
gratuit au niveau des DRSP.
Aussi, un Comit de pilotage compos des reprsentants de
lEtat et des partenaires a t mis en place en mai 2010 pour
suivre lvolution et la gestion de la politique de gratuit. Mais

Isabelle Eshraghi

lutilisation dudit outil ; un dbut de dconcentration de la ges-

sa fonctionnalit est renforcer puisquil ne se runit encore


que trop rarement.

de doubler les financements allous la gratuit, soit un budget


de 8 Milliards FCFA. Sil sagit l dun effort trs significatif de la

Enfin, des difficults demeurent concernant le calcul des

part de lEtat quil convient de saluer, il est toutefois probable

remboursements forfaitaires octroys aux structures de sant.

que le gouvernement rencontre, linstar des annes passes,

Lintroduction de la politique dexemption nayant pas fait

de grandes difficults dcaisser la totalit de ce budget.

lobjet, en amont, dune analyse dtaille du cot de la gratuit,

Dans ce contexte, il nest pas raliste de compter uniquement

des interrogations persistent quant la pertinence des tarifs

sur les ressources propres du Niger pour mettre en uvre la

de remboursement en vigueur. La ralisation dune telle tude

politique nationale dexemption de paiement. Tout en encoura-

serait donc trs utile afin dactualiser les forfaits en les ajustant

geant moyen et long terme le dveloppement de ressources

du mieux possible aux cots rels engags par les formations

fiscales supplmentaires pour financer laccs aux services

sanitaires pour lapplication de la politique de gratuit.

sociaux de base, un soutien technique et financier durable de

Un autre point de blocage auquel le gouvernement et ses

la part des bailleurs internationaux est aujourdhui urgent et

partenaires doivent imprativement rpondre, concerne la

indispensable pour sortir la politique de gratuit de limpasse

prise en compte des dons en nature de certains partenaires

dans laquelle elle se trouve actuellement.

(donation de mdicaments, kits csarienne, etc.) qui aujourdhui

Malheureusement, la mobilisation des bailleurs pour contribuer

ne font pas lobjet de dduction dans le cadre des forfaits de

au financement de la gratuit est aujourdhui trs limite. Si

remboursement.

certains bailleurs ont accept de contribuer travers loctroi


de donations en nature (approvisionnement des structures de

Une aide internationale


insuffisamment mobilise

sant en mdicaments, consommables, kits csarienne, etc.),


le niveau daide budgtaire reste pour sa part trs faible et ne
permet pas de compenser les difficults de trsorerie du gouvernement nigrien. Depuis lintroduction de la politique de gratuit
en 2006, seule la France, travers lAgence Franaise de dve-

Alors que les dernires projections financires valuent

loppement, a accept dapporter une aide budgtaire affecte

9,8 Milliards FCFA annuels le montant ncessaire pour

au financement de la gratuit des soins. Comme le montre le

assurer une mise en uvre effective de la politique nationale

tableau ci-dessous, sur les 19,2 milliards de FCFA allous au

de gratuit, le gouvernement du Niger na pas t en mesure

titre de la gratuit des soins entre 2006 et 2010, un peu plus de

jusquen 2010 de mobiliser plus de 4,2 milliards de FCFA par

3milliards (15%) ont t mobiliss via laide budgtaire fran-

an. Il faut souligner par ailleurs que la perspective dintgrer

aise. Malheureusement, face aux difficults rencontres dans

les accouchements dans la liste des actes couverts par la gra-

la mise en uvre de la politique au cours des trois dernires

tuit exigera des efforts financiers supplmentaires. La Loi de

annes, la France a fait le choix de ne pas reconduire en 2011

finances 2011 semble avoir anticip ces besoins en prvoyant

cette aide budgtaire ddie la gratuit des soins.

47

47 Ministre de la Sant Publique, Plan de Dveloppement Sanitaire (PDS) 2011 -2015, janvier 2011, p.68

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

23

Tableau des sources de financement de la politique de gratuit , 2006-2010 (en milliards de FCFA)
2006

2007

2008

2009

2010

Total

Loi des Finances (tat)

0,704

4,182

4,269

16,155

AFD (aide) budgtaire

1, 050

0,984

0,984

3,017

- UNICEF - UNFPA
- FM - ONG (Help, MDM,
MSF B et Suisse Save the
Children)

Aide non budgtaire (en nature : mdicaments, consommables, matriels techniques,


et supports de gestion)

Source : adapt de la Cellule gratuit, MSP

Ainsi, lappui de la communaut internationale en faveur des

malgr le caractre vital quelle prsente dans le pays. Les dif-

exemptions de paiement pour les soins est aujourdhui beau-

ficults de mise en uvre de la politique de gratuit (remonte

coup trop modeste. On peut regretter que le Niger ne puisse

tardive de factures, retard dans la ralisation dun audit sur la

pas profiter dun appui similaire celui dont certains pays

gratuit, erreurs dans le traitement des factures, lourdeur admi-

comme le Ghana, le Rwanda ou plus rcemment la Sierra Leone

nistrative, etc.) sont de vrais problmes quil ne faut en aucun

ont pu bnficier.

cas minimiser mais qui ne doivent pas pour autant servir de

Aprs plus dun an de transition assure par larme nig-

justification au non-engagement des bailleurs internationaux.

rienne , le retour en mars 2011 un rgime dmocratique doit

Il y va de la survie de beaucoup de Nigriens.

48

saccompagner dun renforcement de laide internationale. La


communaut des bailleurs devrait appuyer concrtement le
nouveau gouvernement dmocratiquement lu assurer une
mise en uvre effective de ce qui constitue un pilier majeur du
socle national. De ce point de vue, il nous parat fondamental

Une volont politique


nationale raffirmer

quune partie des montants promis par les pays du G8 dans le


cadre de linitiative de Muskoka sur la sant materno-infantile

Le ncessaire soutien des bailleurs internationaux ne signifie

puisse tre utilise pour appuyer concrtement lEtat du Niger

en aucun cas quil faille ddouaner le gouvernement du Niger

asseoir dans la dure sa politique nationale dexemption de

de sa propre responsabilit en tant que seul et unique garant

paiement des soins . Cette gratuit cible sur les femmes

du droit la sant. Il ne saurait y avoir dinvestissement plus

enceintes et les enfants de moins de cinq ans constitue une

prononc des partenaires du Niger en faveur de la gratuit des

modalit dintervention pertinente et adapte la ralisation

soins sans une affirmation plus claire par lEtat de sa volont

des OMD 4 et 5.

politique den faire une relle priorit. Ceci suppose un effort

49

de fdration de ses partenaires autour de cet objectif. Cela


La situation actuelle nincite pourtant pas loptimisme dans la

est dautant plus envisageable que les partenaires sont enclins

mesure o le seul bailleur qui jusque- l accompagnait le finan-

saligner sur les choix politiques de lEtat conformment

cement direct de la gratuit (AFD) a fait le choix dinterrompre

au principe de lAlignement de la Dclaration de Paris relatif

son aide en 2011. La plupart des pays donateurs et bailleurs

lefficacit de laide. La rcente signature dun Compact50

multilatraux prsents au Niger rechignent encore sengager

entre le gouvernement du Niger et les partenaires techniques

vritablement dans un soutien financier la gratuit, et cela

et financiers du secteur de la sant constitue une preuve de

48 Suite au coup dEtat du 17 fvrier 2010.


49 En juin 2010 au Canada, les pays membres du G8 ont promis de mobiliser 5 milliards de dollars supplmentaires sur 5 ans pour la sant des mres et des enfants. La
France a pris pour sa part lengagement de consacrer 500 millions deuros supplmentaires pour la sant maternelle et infantile au cours des 5 annes venir.
50 Le compact est un pacte national entre un gouvernement et ses PTF qui vont saligner autour dun plan unique de dveloppement du secteur de la sant en loccurrence
les plans nationaux de dveloppement sanitaire. Le compact conformment la dclaration de Paris vise lunion des contributions des partenaires et des gouvernements
nationaux pour accroitre les ressources en vue de la mise en uvre effective et efficiente des plans nationaux de dveloppement sanitaire.

24

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

cette possibilit qua lEtat de fdrer ses partenaires autour


de ses priorits. Pour ce qui est de la gratuit, il sagit autant
de convaincre les partenaires de la ncessit dun soutien la
gratuit que de leur apporter les gages dune valorisation de
leurs apports dans les conditions de transparence requises.
Les nouvelles autorits du Niger se doivent de prendre toutes
les dispositions ncessaires pour garantir un fonctionnement
prenne de la politique de gratuit en affichant clairement leur
engagement pour obtenir celui des partenaires techniques
et financiers. Enfin, il nous semble galement important de
rappeler que si lvolution du contexte scuritaire dans la zone
sahlienne conduit ce que des moyens soient allous la
lutte contre le terrorisme, cet agenda scuritaire ne devrait
en aucun cas se faire au dtriment des efforts investir dans
les secteurs sociaux et le dveloppement humain. Principe
que les bailleurs de fonds internationaux devraient galement
respecter en se gardant de faire de la lutte contre le terrorisme
une conditionnalit de leur aide financire.

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

25

RECOMMANDATIONS
Si la politique dexemption de paiement a permis damliorer de manire
significative laccs aux soins de sant primaires, elle est aujourdhui
confronte de graves difficults lies au manque de financement et aux
retards de remboursement dont souffrent les formations sanitaires.
La prennisation dune telle politique, dont la pertinence nest pas remettre
en cause, exige la mise en uvre au plus vite dun plan de sauvetage
sappuyant sur les recommandations suivantes :
Le gouvernement du Niger doit :

Les Partenaires techniques


et financiers doivent :

Mobiliser une enveloppe de 11 milliards de FCFA afin de


rembourser au plus vite les structures de sant pour les
frais de mise en uvre de la gratuit engags sur la priode
2006-2010 ;

Accompagner leffort du gouvernement nigrien travers la


mobilisation de financements prennes ddis la politique
nationale de gratuit ;

Consacrer un budget annuel dau moins 10 milliards


de FCFA destin financer la politique dexemption de
paiement pour les femmes enceintes et les enfants de moins
de cinq ans et veiller adapter ce budget au fil des ans en
fonction de lvolution des besoins ;

Sur la priode 2011-2015, utiliser une partie des fonds


promis dans le cadre de linitiative de Muskoka et de la
Stratgie globale pour la sant des mres et des enfants pour
financer les exemptions de paiement au profit des femmes
enceintes et des enfants de moins de cinq ans au Niger ;

Augmenter de manire significative la part des dpenses


publiques alloues la sant en vue datteindre lobjectif
de 15% du budget national (conformment lengagement
dAbuja) ;

Apporter un appui technique au Ministre de la Sant


publique afin de trouver des solutions concrtes aux
difficults rencontres dans la gestion quotidienne de la
politique de gratuit.

Diversifier les sources de revenus travers la mise en


place de mcanismes de financement innovants comme
linstauration dune taxe spcifique sur les industries
extractives ou les compagnies de tlphonie mobile ;
Raliser au plus vite laudit externe sur la politique de
gratuit afin didentifier les points faibles et points forts de la
mise en uvre ;
Procder une tude des cots dtaille de la politique
de gratuit et ajuster en consquence les forfaits de
remboursement ;

Ds 2011, largir la politique de gratuit tous les


accouchements ainsi qu la prise en charge des rfrencesvacuations et adapter son budget gratuit en
consquence.

26

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

Isabelle Eshraghi

Valoriser les dons en mdicaments dans le cadre du


remboursement des factures de la gratuit ;

ANNEXES
Annexe 1
Fiche rcapitulative de la gratuit au niveau du District

28

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

Annexe 2
Modle de facture pour remboursement des prestations de la gratuit

Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

29

Annexe 3
Exemplaire de reu de paiement

Annexe 4
Initiative de Muskoka sur la sant materno-infantile, Sommet du G8, juin 2010
Extrait de la dclaration du G8 Reprise et Renaissance :
9. Les membres du G8 apportent dj une contribution de plus de 4,1 milliards de dollars par anne sous forme daide
au dveloppement lappui de la sant des mres, des nouveau-ns et des enfants de moins de cinq ans. Aujourdhui,
nous, les dirigeants du G8, avec la collaboration dautres gouvernements, de plusieurs fondations et dautres entits
qui sattachent promouvoir la sant maternelle et infantile lchelon international[1], appuyons et lanons lInitiative
de Muskoka, savoir une approche globale et intgre visant acclrer le progrs vers la ralisation des quatrime
et cinquime OMD, qui rduira considrablement le nombre de dcs de mres, de nouveau-ns et denfants de moins
de cinq ans dans les pays en dveloppement. La porte de lInitiative de Muskoka est nonce lannexe I. Notre
engagement collectif aidera au renforcement des systmes de sant nationaux pris en charge par les pays eux-mmes
dans les pays en dveloppement, de faon permettre des interventions cruciales tout au long du continuum des soins,
c.--d. avant et pendant la grossesse, laccouchement, auprs des nourrissons et pendant la prime enfance.
10. cette fin, le G8 sengage mobiliser compter daujourdhui un financement additionnel de 5 milliards de dollars
devant tre dbours au cours des cinq prochaines annes[2]. Le soutien du G8 joue un rle catalyseur. Nous prenons
nos engagements avec pour objectif de susciter une action collective largie par des donateurs bilatraux et multilatraux,
des pays en dveloppement et dautres intresss, afin dacclrer les progrs vers la ralisation des quatrime et
cinquime OMD. En consquence, nous saluons les dcisions dautres gouvernements et fondations dadhrer
lInitiative de Muskoka. Les gouvernements de lEspagne, de la Nouvelle-Zlande, de la Norvge, des Pays-Bas et de la
Rpublique de Core, sous rserve de leurs processus budgtaires respectifs, la Fondation Bill et Melinda Gates ainsi que
la Fondation des Nations Unies sengagent ds prsent, ou se sont engags rcemment, apporter une contribution
financire additionnelle de 2,3 milliards de dollars, qui seront dbourss pendant la mme priode.
11. Nous avons la certitude que dans la priode 2010-2015, sous rserve de nos processus budgtaires respectifs,
lInitiative de Muskoka mobilisera une somme bien suprieure 10 milliards de dollars.

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Gratuit des soins au Niger : une option payante consolider

LISTE DES ABRVIATIONS ET ACRONYMES


CHR

Centre Hospitalier Rgional

COGES

Comit de Gestion

CPON

Consultation Postnatale

CPN

Consultation Prnatale

CS

Case de sant

CSI

Centre de sant intgr

DOS

Direction de lOrganisation des Soins

DRSP

Direction Rgionale de la Sant Publique

HD

Hpital de district

MEF

Ministre de lEconomie et des Finances

MSP

Ministre de la Sant Publique

OMD

Objectif du Millnaire pour le Dveloppement

OMS

Organisation Mondiale de la Sant

PDS

Plan de Dveloppement Sanitaire

PMA

Paquet Minimum dActivits

PNUD

Programme des Nations Unies pour le Dveloppement

PTF

Partenaires Techniques et Financiers

SNIS

Systme National dInformations Sanitaires

UNICEF

Fonds des Nations unies pour lEnfance

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Conception graphique : Isabelle Martija-Ochoa

Martin Courcier