Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(4):463-468, jul-ago, 2009

RELATO DE CASO/CASE REPORT

Malria grave em Palmas, Estado do Tocantins: relato de caso

Severe malaria in Palmas, State of Tocantins: case report
ldi Vendrame Parise1,2

RESUMO
Plasmodium falciparum causa a forma clnica mais grave da malria. Neste estudo, relatamos um caso de malria grave, atravs do acompanhamento
do paciente e das anotaes em pronturios mdicos encontrados no Hospital Geral de Palmas. Discutimos o desfecho do caso e as complicaes
provocadas pela infeco, reconhecendo o risco potencial de ocorrncia de malria grave em zona no endmica, em consequncia do retardo do
tratamento e, a importncia de intensificar medidas de vigilncia que envolve todos os servidores das unidades de sade, com nfase para as reas
receptivas de migrantes oriundos de regies endmicas.
Palavras-chaves: Plasmodium falciparum. Complicaes. Malria grave. Malria importada.

ABSTRACT
Plasmodium falciparum causes the most severe clinical form of malaria. In this study, we report a severe case of malaria, through following up the
patient and from notes in the medical files at the Palmas General Hospital. We discuss the outcome of this case and the complications caused by this
infection, recognizing the potential risk of occurrences of severe malaria in not-endemic areas because of the delay in treatment, and the importance
of intensifying surveillance measures involving all health unit employees, with emphasis on the reception areas for migrants from endemic regions.
Key-words: Plasmodium falciparum. Complications. Severe malaria. Imported malaria.

A malria de longe a doena parasitria de regies tropicais

que mais causa problemas sociais e econmicos no mundo. Em
nmero de mortes s superada pela Aids6. A infeco causada
por um hematozorio intracelular do gnero Plasmodium e
transmitida ao homem por vetores mosquitos do gnero
Anopheles. As trs espcies de Plasmodium que causam a malria
humana no Brasil so: Plasmodium falciparum, Plasmodium
vivax e Plasmodium malariae, sendo as duas primeiras as mais
importantes17. Plasmodium vivax responsvel pela forma mais
branda da doena, no atinge mais que 1% do total das hemceas
e raramente mortal, porm, mais complicada de ser tratada.
O Plasmodium falciparum mais agressivo, multiplica-se
mais rapidamente, ataca de 2% a 25% das hemceas, podendo
desenvolver o que se chama de malria cerebral, responsvel por
cerca de 80% dos casos letais da doena6.
A Organizao Mundial de Sade estima que surgem cerca
de 300 a 500 milhes de novos casos a cada ano17, com cerca
de 1,5 a 2,7 milhes de bitos10 13, a maioria causados pelo
Plasmodium falciparum4. As crianas, idosos, gestantes,
viajantes e pessoas no imunes recm-chegadas a reas
endmicas fazem parte do grupo de maior risco e podem

1. Secretaria Municipal de Sade de Palmas, Palmas, TO. 2. Curso de Mestrado em

Cincias da Sade, Universidade Federal do Tocantins, Palmas, TO.
Endereo para correspondncia: Biloga ldi Vendrame Parise. 106 Sul,
Alameda 14, lote 06, 77020-062 Palmas,TO.
Tel: 63 3026-2521/3218-5106
e-mail: eldiparise@gmail.com
Recebido para publicao em 19/12/2008
Aceito em 20/07/2009

apresentar manifestaes mais graves da doena9. O diagnstico

correto se faz necessrio, tanto para identificao inicial da
doena como para acompanhamento clnico durante e aps o
tratamento antimalrico20.
Segundo Dutra, em infeces provocadas por Plasmodium
falciparum, se no diagnosticadas precocemente e tratadas
adequadamente, podem produzir quadros extremamente graves.
A anemia pode ser muito intensa, a funo renal pode ser
comprometida ou mesmo falir totalmente. A funo respiratria
pode apresentar srias deficincias, alm de quadros neurolgicos,
como confuso mental e coma5. Pelo fato da doena provocar
grandes distrbios sistmicos, a morte pode ser o desenlace em
cerca de 1 a 2% dos casos detectados5 16.
No Brasil, a regio Amaznica considerada rea endmica
para malria. Apresenta condies socioeconmicas e ambientais
que favorecem a proliferao do mosquito Anopheles17. A migrao
de pessoas para essas reas endmicas aumenta o contingente de
suscetveis e o risco de infeces graves, principalmente quando
so precrias as condies de moradia e de trabalho15. Os
indivduos que desenvolvem atividades em assentamentos e outras,
relacionadas ao desmatamento, explorao mineral, extrativismo
vegetal17, bem como abertura de grandes rodovias e construo
de hidreltrica8, esto mais expostos s fontes de infeco e,
consequentemente, ter maior possibilidade de adoecerem17.
Porm, atualmente, a letalidade baixa e no chegam a 0,1% do
total de enfermos6 18.
O controle da transmisso da malria no municpio de
Palmas, TO foi alcanado a partir de 2006, graas aos esforos
da vigilncia epidemiolgica e ambiental. Nesses trs ltimos

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Parise EV

anos foram registrados, respectivamente, 32, 28 e 15 casos, todos

importados, provenientes de outros municpios do Tocantins, de
outros estados e at de outros Pases.
A vigilncia epidemiolgica est constantemente alerta e conta
com a atuao dos agentes de vigilncia ambiental e agentes
comunitrios, os quais foram treinados para detectar precocemente
os casos e orientar seu encaminhamento para a unidade de sade
de referncia. Porm, pelo fato da ausncia da autoctonia e pelo
reduzido nmero de casos recebidos no municpio, os profissionais
de sade ficam despreocupados com relao doena, no levando
em considerao o potencial explosivo da patologia. Segundo Braga
e cols2, neste caso, grande a possibilidade de ser esquecido,
no atendimento mdico dirio, o diagnstico diferencial com
malria. Sendo assim, torna-se conveniente um alerta para o fato
e por isso a importncia do relato desse caso.
RELATO DE CASO
O paciente FRS, de 26 anos, sexo masculino, operrio,
natural de Cod, no municpio do Maranho procedente de
Angola, frica, onde estava trabalhando na construo de uma
hidroeltrica. Sem antecedentes de malria, saiu da regio de
procedncia sem ter passado por nenhuma avaliao mdica para
avaliar seu estado de sade. Chegou a Palmas no dia 10/01/2008,
bem fisicamente, porm, oito dias depois comeou a sentir dor
de cabea, febre, calafrios, mialgia e artrose. Atendido na rede
de sade de Palmas, em 20/01, foi feito diagnstico presuntivo de
dengue, tendo em vista os sintomas descritos que se manifestavam
h dois dias. Na ocasio foi solicitada sorologia para dengue e
recomendado repouso e hidratao. Dia 24/01 retornou mesma
unidade queixando-se de dor lombar, inapetncia, vmito h cinco
dias, diarria h quatro dias, de cor escura como borra de caf e
odor ftido. Verificada presso arterial 100x70mmHg, pulso de
75ppm e temperatura de 39,5C. O paciente relata ter trabalhado
em Angola e ter chegado em Palmas h 14 dias.
Considerando-se hiptese diagnstica de dengue clssica com
episdios hemorrgicos, foi realizada prova de lao (resultado
negativa), solicitado hemograma completo e administrado ao
paciente hidratao com soro fisiolgico endovenoso com vitamina
C, complexo B, dipirona e buscopan. Teve alta ambulatorial
aps o trmino do soro, onde foi recomendado tratamento com
metoclopramida comprimido de 12 em 12 horas, hidratao oral,
repouso e alimentao saudvel de acordo com a aceitao.
No dia 26/01, o paciente retornou na mesma unidade de sade
levando o resultado dos exames. Sob efeito de medicao, estava
com presso arterial de 120x90mmHg, temperatura 36,0C e
queixava-se de fraqueza, diarria e vmito. O hemograma relatou
baixo nmero de plaquetas 60.000/l (normal de 150.000 a
450.000/l). A hiptese diagnstica sugere convalescena de
dengue e por isso foi administrado soro glicofisiolgico endovenoso
com complexo B. Aps o trmino da soroterapia, novamente teve
alta, sem solicitao de exame parasitolgico para malria.
Dia 28/01, quando o enfermeiro de sua rea de referncia fez
visita na residncia, observou que o paciente estava prostrado,

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com taquicardia, sudorese intensa, sangramento ocular (esclera

vermelha), dispnico, taquipnico, temperatura de 36,2C,
ictrico, dor abdominal, prova do lao positivo, vmitos, diarria
de cor escura como borra de caf com odor ftido e presso
arterial 100x50mmHg. Relata que estava fazendo uso de colrio
dexametasona e dipirona comprimido de trs em trs horas,
conforme tinha sido orientado, mas mesmo assim, no dia anterior
teve febre de 41C. O paciente foi encaminhado s presas para
o Hospital de Geral de Palmas (HGP) com histrico de febre h
10 dias.
Admitido no HGP, s 17h01min para internao, o paciente
estava orientado e verbalizando, porm, em estado grave,
desidratado, com cefalia, fraqueza geral, taquidispnico,
sangramento ocular e presso arterial 90x70mmHg. Relata
no estar se alimentando, ter sangramento nasal e urina
escura parecido com coca-cola. A hiptese diagnstica sugere
hepatite e malria. s 21h24min os exames complementares
indicavam distrbios de coagulao grave, insuficincia heptica,
insuficincia renal grave, uria 157,0mg/dl (normal: 10 a 50mg/dl),
creatinina 4,1mg/dl (normal: 0,7 a 1,5mg/dl), bilirrubina
26mg/dl (normal: 0,30 a 1,20mg/dl), plaquetas 28.000/l
(normal: 150.000 a 400.000/l de sangue) e gama-glutamil
transferase (GGT) 172U/L (normal 2 a 30U/L). A ultrassonografia
evidenciou hepatoesplenomegalia, disfuno de alas intestinais
e rins com aumento difuso de sua ecogenicidade. O esfregao de
sangue perifrico comprovou quatro cruzes (++++) Plasmodium
falciparum. Foi institudo, ento, tratamento com Coartem
(4 comprimidos de 12/12 horas, inicio s 24h do dia 28/01)
durante trs dias e prescrito quatro bolsas de concentrado de
plaquetas (uma bolsa de 6 em 6 horas).
Mantendo hidratao venosa, o paciente agrava, ficando
agitado, edemaciado, mucosas plidas, febre de 40C, intensa
lombargia e abdmen distendido. O exame parasitolgico
em 31/01 indicava estar negativo para malria, porm, com
queda de salivao, sonolncia, picos hipertensivos e roncos
pulmonares bilaterais. Encaminhado Unidade de Tratamento
Intensivo (UTI), passou a fazer uso de ventilao mecnica,
hemodilise, com diagnstico de insuficincia renal aguda,
insuficincia heptica, insuficincia pulmonar e sndrome de
angstia respiratria do adulto. Ao rever o caso, o mdico
plantonista constatou erro na dosagem do Coartem (dois
comprimidos a menos nas doses do segundo dia). A equipe
mdica resolveu abandonar o esquema do Coartem e iniciar
tratamento injetvel com artemeter intramuscular (3,2mg/kg no
1 dia, mais 1,6mg/kg/dia, durante cinco dias), acompanhado
por clindamicina endovenosa (20mg/kg/dia de 8/8 horas) do
1 ao 6 dia, seguido de vancomicina (1g) e imipenen (500mg)
endovenoso por mais quatro dias. No dia 1/02, foram prescritas
ao paciente duas bolsas de concentrado de hemceas e depois,
em 06/02, voltaram a ser ministradas novamente (2 unidades/
dia durante quatro dias).
Dois dias aps o trmino do tratamento com artemeter
(07/02), o paciente passa a ter momentos de febre por 48 horas. A
pesquisa para Plasmodium constatou estar negativo para malria,
porm, o estado clnico do paciente se agravava a cada dia. Sedado

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no leito e recebendo respirao mecnica, apresentava pernas

inchadas, complicaes renais graves, infeco respiratria, mas
sem febre. Inesperadamente, em 14/02 a temperatura corprea
volta a se elevar. Diante do quadro de gravidade e aps consenso
mdico, a equipe decide entrar com nova medicao, mesmo
que o exame parasitolgico indicava ausncia de Plasmodiun
(artesunato endovenoso 3,2mg/kg como dose de ataque, mais
1,6mg/kg/dia durante 4 dias), acompanhado de meropenen
500mg/dia endovenosa durante 25 dias e 05 comprimidos de
mefloquina 250mg, no 5 dia, dose nica).
No dia 19/02, o paciente melhorou bastante dentro do quadro
que se encontrava. Ainda desorientado e com insuficincia
respiratria, demonstra conscincia e tolera desmame
ventilatrio. Seis dias depois, frgil emocionalmente, recebe
suporte psicolgico. Estava verbalizando, caminhando e bem
consciente, apresentava taquicardia e em fase de recuperao da
funo renal. Em 08/03, o paciente deixa a unidade de tratamento
intensivo e fica na unidade de internao, onde passa a ser
acompanhado pela clnica mdica por mais 10 dias. Foram 37 dias
de UTI, dos quais fez hemodilise, diariamente, durante 30 dias.
Durante o tempo que permaneceu internado a unidade hospitalar
acompanhou o paciente coletando as lminas de verificao de
cura (LVC). A alta hospitalar se deu em 18/03, onde passou a ser
acompanhado pela equipe de sade da famlia da sua rea. Todas
as LVC foram negativas para malria e desde aquele momento,
permanece saudvel.
Importante destacar que, alm dos sofrimentos que a malria
provocou ao paciente, se for contado a partir do primeiro dia de
inicio dos sintomas e os dias de internao, o mesmo perdeu 60
dias de sua capacidade produtiva. Teve perdas econmicas, por ter
ficado sem trabalhar e provocou muitos transtornos sua famlia.
Custos estes, que no so mencionados e nem contabilizados para
um paciente de malria, mas que atingem profundamente os que
esto envolvidos.
DISCUSSO
A malria considerada um problema global e devastador
da sade humana21. Presente nas regies tropicais e subtropicais
do planeta atinge um nmero de pessoas jamais conhecido na
histria7.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que 2,4
bilhes de pessoas (40% da populao mundial) convive com
o risco de contgio14, mantendo-se endmica em 106 pases7,
pela presena de vetores do gnero Anopheles18. O Plasmodium
falciparum responsvel pela metade dos casos mundiais
registrados anualmente e por 95% dos bitos. O maior foco de
transmisso a frica Sub-Sahariana onde ocorrem 90% de todas
as mortes7. Os outros 10% ocorrem nos demais pases, porm,
2/3 desses se referem apenas ao Brasil, ndia e Sri Lanka13.
Dos casos registrados no Brasil, 99,8% concentram-se na
regio Amaznica, composta pelos Estados do Acre, Amap,
Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima
e Tocantins18. Apesar de o Tocantins fazer parte da Amaznia

Legal, classificado como regio no endmica para malria.

Em Palmas, municpio do Tocantins, a malria encontra-se sob
controle. Foram notificados em mdia 61 casos anuais entre os
anos de 2003 a 2008, com os ltimos casos autctones registrados
no ano de 2005 (Tabela 1).
Tabela 1
Casos de malria registrados em Palmas, segundo a autoctonia e ano, 2003 a 2008.

Casos
Importados
Autctones**
Total

Ano
2003 2004

2005 2006

2007 2008* Total

104

92

92

32

28

15

363

97,8%

2,2%

108

94

94

32

28

15

371 100,0%

* Dados at 31/12/2008
** Casos que surgem localmente a partir de casos importados
Fonte: SIVEP-malria

Os pacientes notificados em Palmas, no costumam apresentar

altas parasitemias quando do seu diagnstico. Na srie histrica
em estudo, no tivemos outros casos de malria graves e nem
tivemos bitos por malria no municpio. Do total de casos
notificados, 97,8% foram de malria importada e apenas 2,2% de
malria autctone. Sendo, 69% infeces por Plasmodium vivax,
17,8% por Plasmodium falciparum e 13,2% por infeces mistas
(Plasmodium falciparum + Plasmodium vivax) 19.
Trampuz e cols referem que a malria grave quase exclusivamente
causada por Plasmodium falciparum21. So infeces graves
que implicam em manifestaes clnicas e complicaes que
potencialmente so fatais10. Das quatro espcies que infectam o
homem esta espcie a nica forma que afeta o crebro, e pode
fazer isso com tanta velocidade que um jovem pode estar jogando bola
pela manh e morrer pela noite7. A idade e o estado de imunidade
afetam significativamente o prognstico da enfermidade10.
Em regies onde a endemicidade elevada, as crianas
menores de 5 anos so as que mais sofrem com anemia e malria
cerebral. Em jovens e adultos, a malria grave menos freqente,
devido aquisio da imunidade parcial. No entanto, em reas
onde a transmisso baixa, estes sofrem mais de malria cerebral
e insuficincia renal aguda13. O paciente em estudo, no teve
episdio antecedente de malria e a falta de imunidade pode ter
contribudo para a elevada parasitemia (++++ cruzes), seguido
por acometimentos cerebrais e insuficincia renal aguda.
Normalmente, o perodo de incubao da malria varia de 9
a 40 dias aps a picada do mosquito infectado20, dependendo do
nmero de parasitos inoculados, da espcie do Plasmodium e da
imunidade do hospedeiro17. No entanto, a doena tambm pode
se manifestar meses ou, eventualmente, anos depois da sada de
uma rea de transmisso20. O ataque agudo se inicia com acessos
febris precedidos de calafrios e seguidos de intensa sudorese,
repetindo-se a cada intervalo de 48-72 horas, segundo a espcie
do Plasmodium10. No caso do Plasmodium falciparum, o perodo
de incubao varia de 8-12 dias e os episdios de febre a cada 48
horas17, como tambm foi observado no paciente relatado.

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O Plasmodium falciparum, por ser uma espcie agressiva,

invade mais hemceas que outras espcies6. Aps alguns ciclos
de reproduo h bilhes de parasitos que caem na corrente
sangunea7 e a infeco se agrava progressivamente. Os glbulos
vermelhos parasitados pelo falciparum sofrem alteraes
(protuberncia) em sua estrutura que os tornam adesivos entre si
e ao endotlio microvascular6. Quando essas clulas modificadas
passam pelos capilares cerebrais, elas aderem s superfcies
e contribuem para o intumescimento cerebral. A partir da, a
infeco se transforma na fase mais temida da doena a malria
cerebral7, responsvel por 80% dos casos letais da doena6.
Miller e cols afirmam que, possivelmente, a citoaderncia um
mecanismo induzido pelo Plasmodium falciparum para evitar ser
eliminado pelo bao. Este complexo mecanismo desencadeia-se a
partir de antgenos variantes do parasito (PfEMP1) e receptores
da prpria hemcea, alm da ativao endotelial, estimulados
por mediadores inflamatrios, como o TNF (fator de necrose
tumoral). Os principais mediadores endoteliais de ligao so:
CD-36 (grupo de diferenciao), ICAM-1 (molcula de adeso
intercelular 1) e CSA (sulfato de condroitina A). O resultado final
a obstruo de capilares de rgos importantes como corao,
pulmo, crebro, fgado, rins, tecidos subcutneos e a placenta12,
podendo gerar problemas cardacos como trombose e embolias6.
Os autores complementam dizendo que, o oxido ntrico (ON)
tambm tem sido proposto como causador da malria cerebral,
mas esclarecem que, o coma, manifestao de gravidade, pode
ser causado pelo aumento local de oxido ntrico no crebro e
no pelo aumento da sua concentrao no sangue12.
Finkel7 explica: as hemceas tm a funo de carregar oxignio
para todas as partes do corpo. Pelo fato de o Plasmodium
falciparum ter alta velocidade de multiplicao, ele estimula uma
liberao maior de toxina e a destruio de muitas hemceas
inevitvel. Poucas permanecem para sustentar as funes vitais e,
com isso, os pulmes lutam para respirar, o corao esfora-se
para bombear, o sangue acidifica, as clulas do crebro morrem
e o paciente passa a sofrer convulses e finalmente cai em coma.
Nesta situao, difcil de prever sua evoluo. Muitas pessoas
morrem em poucas horas ou dias. Das que sobrevivem, um
nmero muito elevado permanece com seqelas neurolgicas;
leso esta que no ficou evidenciado no paciente em estudo, uma
vez que o mesmo demonstra estar perfeitamente bem.
Para um paciente ser considerado potencialmente grave,
dever apresentam uma ou vrias complicaes da infeco
por malria, independentemente da espcie10. Ferreira refere
que a malria causada por Plasmodium falciparum, alm dos
sintomas correntes como calafrios, febre alta, dor de cabea,
dores musculares, taquicardia, aumento do fgado e do bao,
pode ocasionar tambm, acometimento cerebral com ligeira
rigidez na nuca, delrios, desorientao, sonolncia ou excitao,
convulses, vmitos, podendo chegar ao coma6. Segundo a
Organizao Mundial da Sade, pacientes adultos com malria
cerebral apresentam um estado de coma mais ou menos
profundo14. Os distrbios cerebrais podem ocorrer com qualquer
grau de reduo da conscincia ou alteraes neurolgicas,
evoluindo para um quadro de profundas alteraes nos reflexos

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e pupilas contradas. O tratamento correto e oportuno da malria

reduzir sua durao e evitar a ocorrncia de complicaes
e morte9. A ocorrncia de hepatoesplenomegalia, convulses,
hemorragias da retina, anemia grave e dificuldade respiratria
so freqentes. Podem ocorrer complicaes como insuficincia
renal aguda, porm, geralmente reversvel14. Lacerda11, ao
acompanhar seus pacientes, destacou tambm o aparecimento de
petquias, hipotenso grave, dor abdominal, hiperbilirrubinemia
e plaquetopenia. Todas essas complicaes com suas sucessivas
reverses foram compatveis com o avano clnico apresentado
pelo paciente deste estudo.
No relato de caso, o quadro clnico apresentado nos primeiros
dias de atendimento ambulatorial (temperatura elevada, diarria,
vmitos, cefalia, mialgia, falta de apetite e petquias), indicava
semelhana com a sintomatologia de algumas arboviroses
como: dengue, febre amarela e febre hemorrgica, mas quando
associado ao local de procedncia era suficiente para suspeitar
como caso de malria. Com o passar dos dias o paciente passou
a apresentar ictercia, urina turva, insuficincia renal aguda,
insuficincia respiratria, sangramento nasal, caractersticas
de malria grave, alm de hepatoesplenomegalia, hemorragia
na retina e coma, indicativo de malria cerebral e compatvel
com sintomas de malria diagnosticada tardiamente. Challer e
Lamballerie apud Lacerda11, explicam que, os sintomas clnicos
de malria e de dengue so de fato muito semelhantes e o
diagnstico rpido de dengue pode ser falsamente positivo em
pacientes com malria. Por isso, solicitar exame de gota espessa
indispensvel para esclarecer no apenas o diagnstico da doena
como tambm para distinguir a espcie da infeco, dado que os
tratamentos so distintos.
Com relao diminuio do nmero de plaquetas verificado
no caso FRS j reconhecida por Lacerda11, como complicao
hematolgica da infeco por malria grave. Segundo o autor, os
distrbios de coagulao, esto, de fato, relacionados a este tipo
de malria. Uma das provveis causas dessa ativao da cascata
da coagulao a leso endotelial que se observa nos quadros
graves da doena, alm da ativao pr-coagulante de hemceas
infectadas e, possivelmente, dos prprios parasitos.
Entre as duas alteraes hematolgicas mais frequentes
esto a anemia e a plaquetopenia11. A anemia causada pela
combinao de diversos fatores, como, hemlise das hemceas,
depresso da medula ssea e deficincia de ferro13. Por isso,
merece maior ateno pelo potencial de letalidade; mas, a
plaquetopenia, tambm freqente entre os pacientes de malria
e tem se manifestado de forma semelhante entre pacientes graves
com alta parasitemia de Plasmodium falciparum e Plasmodium
vivax. Sendo assim, possvel que a plaquetopenia grave
(plaquetas < 50.000/l) seja o reflexo de altas parasitemias e
est diretamente relacionado ao tempo de doena11, fato que pode
ser constatado durante a investigao e comprovado atravs dos
exames parasitolgicos do paciente em estudo. Trampuz e cols21
recomendam que, nessas condies, em pacientes graves com
anemia e alta parasitemia, a transfuso de sangue pode salvar
vidas. Procedimento este, preconizado corretamente pela equipe
mdica que acompanhou o caso.

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Com relao transfuso de concentrado de plaquetas,

no existe uma prescrio definida para malria, uma vez que,
at o momento, no est evidente a eficcia de sua transfuso,
mesmo naqueles casos em que a contagem de plaquetas muito
baixa. Tambm, no se pode descartar a possibilidade de que
a transfuso de plaquetas possa reduzir a produo de TPO
(trombopoietina) e impedir a adequada recuperao de plaquetas
atravs da medula ssea. No entanto, j se tem conhecimento
que o tratamento rpido e eficaz, com o uso de antimalricos
esquizonticidas, leva ao aumento imediato das plaquetas11.
Estudos realizados em Manaus/AM demonstram que a
velocidade de recuperao das plaquetas rpida. Em todos os
pacientes acompanhados, o nmero de plaquetas retornou ao seu
nvel de normalidade logo aps a negativao da parasitemia; em
seis dias aps o incio da teraputica especfica. Por isso, parece
no haver justificativa para transfuso de plaquetas aos pacientes
com plaquetopenia grave, a menos que apresentem algum
sangramento ou contagem de plaquetas abaixo de 10.000/l11.
No paciente FRS, de Palmas, a contagem de plaquetas ficou acima
desse referencial (registrou 28.000/l de sangue), no entanto,
apresentava sangramento nasal e ocular, fato que pode ter levado
a equipe mdica optar pela transfuso de plaquetas.
Considerando que a malria grave pode acometer o crebro
em cerca de 2% dos indivduos no imunes, parasitados por
Plasmodium falciparum9, e destes, provoca a morte em cerca
de 10% a 50% dos pacientes com tratamento, ela representa uma
emergncia mdica3. As manifestaes clnicas que precisam ser
abordadas com urgncia so: complicaes neurolgicas, anemia
grave, insuficincia renal aguda, edema pulmonar ou sndrome
da angstia respiratria do adulto (SARA), hipoglicemia, colapso
circulatrio, sangramento espontneo, hemoglobinria, convulses
repetidas, acidose metablica e hiperparasitemia13 21. Urina escura
relativamente rara, mas pode estar associada insuficincia
renal aguda. Nesta situao, bom estar ciente que, a presena
concomitante de insuficincia renal aguda ou edema pulmonar
com malria cerebral provoca muitas mortes 13. O exame
laboratorial poder manifestar elevao da uria, da creatinina,
da bilirrubina e das enzimas sricas14. O prognstico bom,
desde que dilise esteja disponvel13. No paciente em estudo,
essas complicaes clnicas estavam presentes, mas a gravidade
foi contornada. Foram realizadas 30 sesses de hemodilise, a
partir do terceiro dia de internao.
Importante destacar que a contribuio da ictercia para a
insuficincia renal aguda bem conhecida. Pode se apresentar
juntamente com malria cerebral e ser confundida como
encefalopatia heptica13. Atravs do exame de gama-glutamil
transferase (GGT) possvel detectar o envolvimento heptico na
infeco. Estudos realizados por Amaral e cols1, em 30 pacientes
de Belm, onde o tempo para estabelecimento do diagnstico da
malria foi em mdia 13 dias, verificaram que os valores de GGT,
geralmente so normais e quando h alterao, este, bastante
discreto. No entanto, esses achados no conferem com os dados
do paciente em estudo, onde o resultado do GGT representou
quase seis vezes o valor normal (172U/L), no 11 dias aps o
inicio dos sintomas.

A Organizao Mundial de Sade afirma que a malria grave

conseqncia de infeco por Plasmodium falciparum e,
quase sempre, resultado do atraso do diagnstico e da demora
no tratamento14. O Ministrio da Sade complementa, dizendo
que, o atraso no diagnstico e no tratamento tem sido decisivo
para aumentar o risco de quadros graves e de bitos por malria,
e, no infreqente, que o atraso no tratamento se deve a erro
de diagnstico15.
No presente estudo de caso, o diagnstico de malria foi
confirmado onze dias aps e incio dos sintomas, com quatro
cruzes de Plasmodium falciparum e vrias complicaes. O
acometimento cerebral, no entanto, foi tipicamente relacionado
espcie do Plasmodium e a demora do diagnstico, os quais
foram decisivos para o quadro de gravidade que o paciente
enfrentou.
Conforme j constatado pelos programas de sade, um dos
fatores que contribui para a demora do diagnstico a insuficincia
de recursos humanos capacitados no diagnstico e tratamento da
malria15. No caso de Palmas, os profissionais tinham passado por
uma sensibilizao no corrente ano, inclusive sobre a introduo
do Coartem para tratamento de malria falciparum. No entanto, o
fato de o municpio apresentar baixa freqncia de casos contribui
para que os tcnicos fiquem pouco atentos aos sintomas da malria
e a procedncia do paciente indicador essencial para diferencila das demais doenas. Considerando a atividade desempenhada
pelo paciente nos quinze dias anteriores ao incio dos primeiros
sintomas (construo de barragem) e sabendo-se que teria vindo
de uma regio endmica (Angola), a malria deveria ter sido a
primeira doena a ser suspeitada.
Aps essa ocorrncia de malria grave em Palmas, a vigilncia
epidemiolgica divulgou alerta vigorosa. Foram visitadas todas as
unidades de sade do municpio proporcionando capacitao
em servio com, palestras sobre malria, simulaes de pessoas
migrantes como exemplo de investigao e, reforando, a importncia
de todos os profissionais (mdicos, enfermeiros, tcnicos, agentes
comunitrios e agentes de vigilncia ambiental) ficarem atentos
quanto aos sintomas e local de procedncia de cada indivduo que se
fizer presente na sua rea de circulao. Foi orientado o fluxograma de
atendimento aos pacientes, solicitado coleta de lmina para todas as
pessoas procedentes de reas endmicas que apresentarem qualquer
tipo de sintoma, como tambm fortalecido a informao de que, se a
infeco e suas complicaes no forem identificadas imediatamente
e o paciente no for submetido a um tratamento apropriado a malria
pode ser fatal.
Vale ressaltar, que fundamental relacionar os sintomas de um
pacientes febril com uma histria de viagem em uma rea endmica
para malria, uma vez que, em funo das viagens e imigraes
de pessoas provenientes dessas regies, a incidncia de casos
importados continua freqente em Palmas. Os mdicos, enfermeiros
e tcnicos de enfermagem devem estar devidamente treinados para
detectar precocemente os sinais e sintomas especficos da doena,
bem como orientar seus pacientes na preveno.
Contudo, a importncia desse caso reside na dificuldade da
doena ser diagnosticada em reas no endmicas, por conta de
sua raridade, permitindo o avano clnico at formas graves e

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Parise EV

incomuns, como o acometimento cerebral. Alm disso, precisamos

destacar que, a existncia do mosquito Anopheles darlingi no
municpio de Palmas, transforma-o numa regio susceptvel para
a disseminao da endemia, se os casos importados no forem
detectados e tratados rapidamente.

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