Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
(PATOLOGA)
EN LA HISTORIA DE SALUD
ELECTRNICA
1.- INTRODUCCIN
Los sistemas de informacin en Anatoma Patolgica (SIAP) comenzaron siendo centralizados (mainframes), posteriormente cliente-servidor y los ms recientes
estn basados en tecnologa web. Sin embargo, a pesar de los avances tecnolgicos en el procesamiento de la informacin, existen varios aspectos que han mejorado muy poco, como la gestin de imgenes, la integracin con el resto de la historia clnica y la normalizacin de la informacin.
De hecho, han surgido problemas de tipo tico y legal al compartir informacin
que antes era controlada directamente por el patlogo. Adems, se han generado
conflictos por la integracin del SIAP con el sistema de informacin del hospital
(HIS) y con el resto de bases de datos y sistemas de comunicaciones de su centro.
La necesidad de compartir informacin en los entornos de intranets o distribuidos, conlleva, a menudo, un acceso dual a la informacin que genera el servicio de
Anatoma Patolgica, a travs de clientes especficos del SIAP y a travs de interfaces con las bases de datos que ste utiliza, por lo que es necesario analizar ambas
formas de acceso a la informacin.
2.- EL SISTEMA DE INFORMACIN DE ANATOMA PATOLGICA
(SIAP)
El sistema de informacin de Anatoma Patolgica es una aplicacin informtica capaz de gestionar el trabajo de este servicio mdico, relacionado con los estudios de autopsias, biopsias y citologas. El sistema controla las tcnicas desarrolladas en el servicio (histoqumica, inmunohistoqumica, microscopa electrnica y
patologa molecular), facilita la edicin de informes provisionales y finales, y permite la explotacin de datos.
2.1. Funciones del SIAP
Entre las diversas funciones del patlogo destacan las funciones asistenciales
(diagnstico o consulta), de gestin clnica, el control de calidad, la investigacin,
la docencia y la gestin de conocimiento. Esas funciones deben verse reflejadas en
el sistema de informacin (figura 1).
173
M. Garca y F. J. Pardo
En el acto de recepcin de muestras en Anatoma Patolgica, debe quedar constancia de quin hace la entrega, quin la recoge, lugar, fecha y hora, as como todas
las incidencias (envases sin fijador, envases abiertos o rotos, citologas en mal estado, etc.) y se imprimen las etiquetas de los envases.
b) Gestin del laboratorio
El SIAP se utiliza para gestionar las listas de trabajo de laboratorio y, adems,
ofrecer informacin detallada sobre el estado de cada estudio, los bloques pendientes de corte, las tcnicas o estudios especiales pendientes de realizacin, como histoqumica, inmunohistoqumica o microscopa electrnica. Muchos pasos del laboratorio, entre los que destacamos rotulacin de bloques, etiquetado de portas, montaje de preparaciones, uso de teidores automticos e inmunoteidores, se facilitan
mediante equipos automatizados, que deben estar comunicados con el SIAP, de
forma que, por ejemplo, el equipo de laboratorio informa al SIAP del nmero de
bloques asociados a cada caso, o el aparato de tincin realiza las tcnicas que le
indique el SIAP para cada porta (2). Las solicitudes de tcnicas las realiza el patlogo al SIAP desde cualquier lugar del laboratorio.
c) Seguimiento de las muestras
Es importante disponer de informacin sobre el estado de cada estudio, desde el
registro hasta la firma del informe, entrega y, en su caso, facturacin. La lista de
trabajo por patlogo es una relacin de todos los casos que tiene en activo en patlogo, el estado en que se encuentra, los procedimientos pendientes y el tiempo de
demora para cada caso.
d) Estudio macroscpico
Durante el estudio macroscpico deben quedar registradas de forma protocolizada todas las caractersticas de la muestra recibida. Algunos ejemplos son el
nmero de especmenes incluidos en cada envase, el tamao de los mismos, el
tamao de las lesiones tumorales, o la afectacin de bordes. La protocolizacin en
Anatoma Patolgica realmente comienza en el mismo acto operatorio, donde el
cirujano indica en su solicitud si la lesin ha sido totalmente resecada, si los bordes
aparecen afectados durante la intervencin, o si la pieza ha sido abierta por el cirujano o si se ha realizado radiografa de la pieza.
La informacin que el patlogo recibe y genera no slo consiste en texto o grficos sino que puede incluir imgenes digitales, vdeos (de la intervencin y del
tallado, respectivamente) y anotaciones de voz, que quedan permanentemente aso175
M. Garca y F. J. Pardo
M. Garca y F. J. Pardo
antes de estar disponibles en la historia clnica electrnica (11). El mdulo de validacin de los informes debe ofrecer al patlogo toda la informacin relevante del
caso, y debe ser posible validar grupos de informes.
j) Transmisin y distribucin de informes finales
El SIAP genera tantas copias como destinatarios tiene cada informe y organiza
la salida de esos informes segn el mtodo de distribucin empleado en el centro.
Los resultados pueden ser enviados por correo electrnico, fax, o a un repositorio
electrnico de informes, y pueden ir acompaados de imgenes.
k) Sistema de bsquedas
Esta es una de las opciones que el patlogo considera con ms detenimiento a
la hora de elegir entre diversos sistemas de informacin. Como mnimo, la bsqueda de informes debe poder realizarse por nombres o nmero de identificacin
de pacientes y por diagnsticos (11).
La tabla I muestra los resultados de la encuesta anual de sistemas de informacin del Colegio Americano de Patlogos (2):
Tabla I. Funcionalidades en 21 sistemas de informacin evaluados por el
Colegio Americano de Patlogos y porcentaje de sistemas que las cumplen (2)
CARACTERSTICA
Integracin
Conexin eficiente con la historia clnica del paciente
Interfaz HIS para admisin / alta / traslado
Interfaz HIS para enviar informes de resultados
Interfaz HIS para recepcin de resultados clnicos
Interfaz con sistema externo de facturacin
Interfaz estndar ASTM/HL7
Bsqueda de informes mediante interfaz web
Acceso web del mdico para introducir una solicitud
Transferencia automtica al registro de tumores (NAACCR o HL7)
Integracin en un red de amplia mltiples hospitales
Gestin del trabajo del laboratorio
Interfaz con instrumentos de histologa y citologa
Interfaz con la impresora de casetes
Identificacin de bloques
Etiquetas de muestras
Etiquetas de portas
178
%
52
76
71
29
90
95
52
33
33
76
43
24
100
95
95
Tabla I (continuacin)
Funcionalidades en 21 sistemas de informacin evaluados por el Colegio
Americano de Patlogos y porcentaje de sistemas que las cumplen (2)
CARACTERSTICA
Etiquetas de portas con cdigos de barras
Interfaz con el inmunoteidor automtico
Hojas de trabajo de histologa
Edicin avanzada de informes
Procesamiento de textos completo
Entrada de voz en macroscopa y en diagnstico final
Procesar por lotes ficheros de voz en texto
Imgenes macroscpicas y microscpicas integradas en informes
Firma electrnica
Impresin remota de informes finalizados
Envo directo de informes por fax
Explotacin de informacin
Bsquedas por lenguaje natural
SNOMED II
SNOMED RT o SNOMED CT
Medidas y pesos de rganos en autopsias
Informes de registro de tumores
Informes de gestin
Gestin de facturacin
Listado de citologas anormales / insatisfactorias
Estadsticas de diagnsticos citolgicos por patlogos o citotcnicos
Informe de correlacin citohistolgica
Adaptacin y ayuda al usuario
El usuario puede modificar las pantallas
Garanta de disponibilidad de cdigo fuente
Grupo de usuarios
%
71
10
100
62
43
38
67
100
90
95
86
43
38
76
100
100
62
100
100
100
48
95
76
M. Garca y F. J. Pardo
propuesto el uso de estndares de e-learning, como SCORM, que permitan la reutilizacin y personalizacin del material docente (15).
2.1.5. Calidad
Los sistemas de informacin pueden facilitar la participacin de los servicios de
Anatoma Patolgica en estos programas de control externo de calidad, como el
realizado por la SEAP (16), incluyendo opciones que permitan seleccionar casos
que sern sometidos al control de calidad y facilitar la puesta en marcha de las
medidas correctoras necesarias.
El uso de imgenes digitales representativas y, sobre todo, el de preparaciones
virtuales totalmente digitalizadas evita la necesidad de realizar mltiples secciones
y transportar mltiples cristales de preparaciones, no siempre disponibles, y disponer de espacio para el almacenamiento del material, con la ventaja adicional de asegurar que todos los revisores examinan exactamente el mismo corte histolgico o
material citolgico (17).
El SIAP debe permitir realizar estudios de correlacin citohistolgica, informar
sobre falsos positivos, falsos negativos, especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Dado el gran impacto que tienen los errores en el diagnstico anatomopatolgico, se ha propuesto la creacin de registros
multicntricos que permitan analizar, clasificar y monitorizar esos errores (18).
La gestin integrada de la informacin, coordinada entre varios servicios, es til
para validar mtodos diagnsticos, como biopsias estereotxicas. El control de calidad informatizado permite obtener informacin relevante de forma inmediata,
como el ndice de cooperacin que mostrar el tiempo transcurrido desde que el
servicio emite una recomendacin y se recibe la misma por el clnico (para que
repita el frotis, realice biopsia, etc.).
2.1.6. Gestin del conocimiento
La gestin del conocimiento, que consiste en identificar, capturar, optimizar y
transferir informacin y conocimiento, es especialmente til en Patologa, una
especialidad mdica en la que se manejan grandes volmenes de informacin. Es
necesario ser conscientes del espectro del conocimiento (desde el tctico hasta el
explcito o codificado) e implementar nuevas tecnologas (informticas y de gestin de la informacin).
El SIAP se integra en la gestin de conocimiento de tres maneras: mediante enlaces a bases de datos bibliogrficas, revistas cientficas o congresos que permitan acce181
M. Garca y F. J. Pardo
der a las grandes lneas de investigacin en la especialidad; adaptndose a innovaciones incrementales o de mejora continua (citologas monocapa, informatizacin, )
y a innovaciones radicales (disruptivas) como la aplicacin de tcnicas de biologa
molecular o la imagen en tres dimensiones (microscopa confocal); y, por ltimo,
facilitando la incorporacin del conocimiento a la prctica clnica, asegurando que
slo se provee a los pacientes de aquellos servicios que estn cientficamente demostrados que mejoran su salud, en el momento y nivel asistencial ms adecuado y de la
forma ms eficiente, es decir, aplicando Patologa Basada en la Evidencia.
3.- ENTRADA DE INFORMACIN EN EL SISTEMA DE INFORMACIN
DE ANATOMA PATOLGICA
3.1. Gestin documental interna
Las muestras llegan a Anatoma Patolgica acompaadas de una hoja de solicitud en papel. Esto genera un entorno mixto, con papel y archivos electrnicos, que
requiere una gestin documental eficaz. La digitalizacin o escaneado de todos los
documentos empleados en el servicio de Anatoma Patolgica es posible sin
aumentar costes, pues las horas de personal necesarias para realizar las tareas adicionales de la digitalizacin pueden provenir del ahorro en recursos humanos al no
ser necesaria la bsqueda y distribucin de papel (19). Las ventajas adicionales de
esta opcin son: la rapidez en el acceso a los documentos, evitar la necesidad de
copias de informes por prdidas y la disminucin del tiempo dedicado a atender llamadas telefnicas reclamando informes.
Legalmente, los servicios de Anatoma Patolgica deben disponer de copias de
todos los informes realizados y de las hojas de solicitud correspondientes (11), ya
sea en papel o en formato electrnico (PDF, HTML, base de datos local), en el propio servicio. De esta forma, en caso de fallos en las comunicaciones, el servicio
siempre podr atender las demandas del resto del hospital, aunque durante ese tiempo de fallo de la red, no puedan generarse nuevos informes en el sistema centralizado. A todo esto se aaden los requisitos legales de seguridad de datos especialmente protegidos, como los de salud.
3.2. Interfaz avanzada
3.2.1. Reconocimiento de voz
El uso rutinario de los programas de reconocimiento de voz no es prctico para
la transcripcin rutinaria de informes en los servicios de Anatoma Patolgica, dado
182
el mayor ndice de errores que estos programas tienen respecto a la trascripcin por
auxiliares administrativos y la escasa integracin de los programas de reconocimiento de voz con los SIAPs existentes (20). Sin embargo, el reconocimiento de
voz tiene aplicacin til en la ejecucin de secuencias de comandos y para aquellos
usuarios que tienen que escribir ocasionalmente textos largos (autopsias) y tienen
escaso dominio del teclado del ordenador. Una variante eficaz para algunos patlogos es la grabacin digital de la sesin de voz, que queda asociada a cada informe,
y la revisin posterior del reconocimiento automtico.
3.2.2. Cdigos de barras
Gran parte de la informacin del estudio macroscpico, como la identificacin
de la muestra y su correspondencia con el formulario de solicitud, datos topogrficos o de procedimientos quirrgicos, el tipo de biopsia y la correspondencia ente la
imagen digital o vdeo realizado y el nmero de biopsia, vienen facilitados por un
sistema integrado que contemple el uso de cdigos de barras.
Aunque de uso menos frecuente, tambin es posible el etiquetado de bloques de
parafina o casetes con un cdigo de barras. De esta forma, el microtomo podra disponer de un lector de ese cdigo y los portas seran etiquetados automticamente (2).
Los portas o laminillas tambin deben pueden ser etiquetados con cdigos de
barras, lo que facilita su uso en dispositivos automticos de tincin o en sistemas
de digitalizacin de preparaciones histolgicas o citolgicas.
3.3. Solicitudes de estudios
La calidad y cantidad de informacin de las solicitudes de estudios histopatolgicos y citolgicos se incrementa cuando se realizan a travs de un sistema informtico, disminuyendo a slo un 0,6% el porcentaje de solicitudes con ausencia de
datos esenciales (como los datos clnicos o el lugar de la toma) (21).
En la gestin de solicitudes de estudio, cabe insistir en los siguientes aspectos:
El mdico solicitante o responsable del acto mdico.
El mdico, servicio y lugar donde ha de ser enviado el informe anatomopatolgico.
El usuario que introduce el dato (mdico en consulta, cirujano, personal de
enfermera).
El lugar y tiempo donde se origina la informacin (origen y fecha y hora del
dato).
183
M. Garca y F. J. Pardo
M. Garca y F. J. Pardo
M. Garca y F. J. Pardo
M. Garca y F. J. Pardo
Algunos autores han analizado el uso de DICOM como estndar para la integracin de las imgenes de Anatoma Patolgica en los sistemas de archivo y comunicacin de imgenes (PACS) (48,49,50). Sin embargo, son muy pocos los autores
que describe una experiencia real de sistemas de archivo y comunicaciones de imgenes (PACS), siguiendo el estndar DICOM, en el que se contemple el uso de
imgenes en color procedentes de endoscopias, colposcopias o microscopios (51).
El desafo en el futuro prximo es conseguir albergar en estos PACS la gran
cantidad de informacin que se generar con la digitalizacin total de las preparaciones virtuales y los vdeos digitales de los exmenes macroscpicos (56).
DICOM se ha incorporado a los estndares europeos CEN con el nombre
MEDICOM (Medical Image Communication) (52).
El SDM (SNOMED DICOM Microglosario) es un tesauro en desarrollo en el
entorno de estandarizacin del DICOM para la descripcin de imgenes (53).
5.6. Estndar en telepatologa
Dos de los principales fabricantes de sistemas de microscopa, Nikon y
Olympus han definido un protocolo estndar de telepatologa, denominado
Estndar para los Comandos de Colaboracin con Imgenes (Standard for Image
Collaboration Command Protocol, SICCP). Los trabajos iniciales con este protocolo permitieron concluir que los sistemas de telepatologa tienen peculiaridades
especficas segn su utilizacin en telecitologa, teleconsulta o diagnstico rpido
intraoperatorio (54).
En Francia, se utiliza la plataforma TRIDEM para organizar sesiones de consenso en anatoma patolgica en Internet (55).
5.7. IHE y la eficacia de los estndares
La norma para integracin para salud IHE (Integrating the Healthcare
Enterprise), que surgi en radiologa ante la necesidad de proveer de eficiencia y
efectividad a la prctica clnica, tambin se ha extendido a otras especialidades
mdicas, como cardiologa o anlisis clnicos. IHE especifica cmo implementar
estndares existentes (DICOM, HL7, etc.) (56).
6.- INTEGRACIN HORIZONTAL Y VERTICAL
Integrar los sistemas de informacin es la nica forma de almacenar de forma
coherente y fiable la informacin de un centro sanitario, manteniendo unos mnimos de calidad y de seguridad, a la vez que se permite cierta flexibilidad y adapta191
M. Garca y F. J. Pardo
cin a cada usuario. Todo ello, sin olvidar que los sistemas de cada centro necesitan conectarse con sistemas externos, como bases de datos cientficas. El sistema
debe ir enfocado a ayudar al patlogo en la toma de decisiones y a mejorar la calidad de su actuacin profesional. A esto puede colaborar tanto el intercambio de
informacin entre los diversos servicios (integracin horizontal) como la integracin de cada servicio con bases de datos centrales (integracin vertical).
Las interfaces ms frecuentes del SIAP con otros sistemas son, para la entrada
de datos, los datos de admisin (ingresos, altas y traslados) y las solicitudes de estudio anatomopatolgico. Para la salida de informacin, los datos ms frecuentes son
los informes finales y facturacin o estadsticas de trabajo realizado.
6.1. Arquitecturas centralizadas y distribuidas
Aunque existen algunos sistemas de informacin institucionales u hospitalarios
(HIS) que incluyen una seccin de Anatoma Patolgica, la complejidad de los procesos asociados a este servicio mdico ha fomentado la aparicin de diversas soluciones departamentales especficas (57).
Aun siendo aplicaciones departamentales, en algunos servicios el dilema se
centra en instalar una base de datos de Patologa en el propio servicio o permitir su
ubicacin en los servidores centrales del hospital. En el primer caso el Servicio de
Informtica debe conocer detalladamente la aplicacin de Patologa y el Servicio
de Patologa debe informar de todas las incidencias; y, en caso de optar por una gestin centralizada por el Servicio de Informtica, los patlogos deben adoptar los
criterios de seguridad que establezca este Servicio, el cual, a su vez, no debe limitar el acceso a los datos del Servicio de Patologa, y la disponibilidad de los mismos debe ser ininterrumpida.
La base de datos del SIAP y la base de datos de imgenes deben residir en un
centro de datos seguro, con acceso fsico limitado y con procedimientos de copia
de seguridad estandarizados, generalmente situados en el centro de datos del hospital gestionado por el Servicio de Informtica (26).
6.2. Integracin con el HIS
La orientacin a una mejor gestin de pacientes supone buscar mecanismos para
un registro y control ms rpido, sin errores, de las muestras recibidas. Esta es una
de las principales ventajas de la conexin entre el sistema de informacin de
Patologa con el sistema de informacin de los hospitales (HIS) o sistema de informacin de cuidados de salud (HCIS). Las principales ventajas de esta integracin se
resumen en una mejor identificacin del paciente, facilitar el acceso del patlogo a
192
la informacin de salud, mejorar la eficacia de la historia clnica como un instrumento de ayuda al diagnstico, docente y de investigacin clnica, acceso a informacin de gestin (citaciones o episodios), mejorar la planificacin de recursos y la
gestin del servicio al disponer de informacin relativa no slo al propio servicio
sino a todo el centro o Sistema de Salud (listas de espera, campaas de prevencin,
etc.), mejorar la informacin que se le ofrece al paciente y facilitar la gestin de calidad al permitir la correlacin clnico-patolgica, detectar patologa iatrognica, o
analizar la eficacia de estudios citolgicos para la prevencin del cncer.
Aunque existiese una excelente disposicin por todas las partes implicadas
(Patologa, Servicios Clnicos, Informtica y Gerencia), en muchos centros la integracin no ha sido posible porque los sistemas de informacin de los hospitales
(HIS) son anticuados y no permiten una integracin efectiva. Por ello, siguiendo el
ejemplo de otras instituciones pblicas, algunos Servicios de Salud han optado por
desarrollos basados estndares de arquitectura abierta (SOAP, XML, servicios Web,
etc.) y acuerdos de socios tecnolgicos con empresas, que permite adaptar los sistemas informticos a las necesidades de cada institucin (58).
6.3. Integracin con otros sistemas departamentales
La integracin horizontal permite que el patlogo acceda a los datos de otros
servicios clnicos (anlisis clnicos, traumatologa, etc.) y viceversa. En el diseo
de esa integracin tienen que participar todos los servicios implicados.
Durante la fase de recepcin de muestras, puede ser preciso acceder desde
Anatoma Patolgica a la base de datos de quirfano o del servicio mdico correspondiente para confirmar si los envases recibidos corresponden con el paciente, la
intervencin y el nmero de envases que salieron de la sala de quirfano. La integracin con los sistemas de informacin de otros servicios centrales o clnicos del
hospital, tambin se ve beneficiada de sistemas de recogida de datos como los cdigos de barras y permite que la protocolizacin en Anatoma Patolgica comience
en el mismo acto operatorio.
Tambin es necesario disponer de la programacin de quirfano, con el fin de
programar biopsias intraoperatorias, fijadores especiales u otras acciones dependientes del tipo de pieza recibida. Durante el estudio microscpico o elaboracin
del informe anatomopatolgico, el patlogo precisa acceder a todos los datos clnicos y contactar con los mdicos responsables.
Los datos que se intercambian entre Anatoma Patolgica y el resto del sistema
de informacin deben ser exactos, ntegros, relevantes, evitando ambigedades.
193
M. Garca y F. J. Pardo
Deben seguirse las reglas de negocio acordadas y evitar la usurpacin de datos, que
se ve facilitada con los registros electrnicos de pacientes (59).
En cuanto a la imagen en Patologa, el sistema informtico tiene que contemplar un acceso rpido y sencillo para el servicio de Patologa y la distribucin de
las imgenes a mdicos y pacientes, ya sea electrnicamente o impresas en el informe anatomopatolgico. Adems, debe contemplar el uso de las imgenes para
sesiones docentes y publicaciones (26). Hasta el momento, las imgenes microscpicas suponen un porcentaje muy pequeo (en torno al 5%) del total de imgenes
almacenadas en el sistema de informacin hospitalario.
Las imgenes anatomopatolgicas, cuando se ponen a disposicin del resto del
personal mdico, no deben ser presentadas de forma aislada, sino dentro del contexto del informe anatomopatolgico correspondiente, con anotaciones de texto o
grficas que faciliten su interpretacin. Dada la importancia de los recursos necesarios para una digitalizacin completa de la imagen en Patologa, es aconsejable
una gestin unificada de imgenes con el resto de la imagen mdica del hospital.
La integracin debe contemplar la informacin sobre recursos humanos (listados de mdicos solicitantes o patlogos sincronizados), equipamiento, consumos,
mantenimiento, etc. Tambin existen ventajas legales, como adoptar iniciativas
comunes de proteccin de datos o de acceso del paciente a la historia clnica.
6.4. Comunicacin con los sistemas de informacin de Patologa de otros centros
Las solicitudes de centros externos tambin deberan recibirse informatizadas
por la intranet del Servicio de Salud o por Internet, con los mecanismos de seguridad necesarios; esa misma red de comunicaciones debe emplearse para enviar los
informes anatomopatolgicos, con un formato consensuado entre los diversos centros o utilizando las propuestas de informes estandarizados en XML o, en su defecto, con formatos ampliamente aceptados como PDF. Esa comunicacin con otros
centros tambin fomenta el uso de la telepatologa (por videoconferencia o envo
de imgenes por correo electrnico) para teleconsulta.
En resumen, la integracin no tiene como nico objetivo el sistema de informacin hospitalario sino que debe ir dirigida a un entorno con mltiples instituciones, es
decir, integrarse en el concepto de redes de informacin para atencin de salud (60).
6.5. Grid y entornos distribuidos en Patologa
Con el fin de compartir los sistemas de informacin y llevar a cabo estudios de
investigacin multicntricos, una posible solucin en Anatoma Patolgica es el
194
desarrollo de middleware para compartir datos, considerando aplicaciones especficas, como en los proyectos Red de Investigacin en Informtica Biomdica
(BIRN), Red de Informtica en Patologa Compartida (SPIN), BioGrid, y la Red
Cooperativa de Tejidos Humanos (CHTN) (61).
Sin embargo, la tendencia actual es la creacin de sistemas ms genricos, llamados Grid, que son entornos extensos de colaboracin compartiendo el acceso
a recursos fsicos o lgicos heterogneos, en un entorno de computacin distribuido. Para ello, se ha propuesto una Arquitectura Abierta de Servicios Grid (OGSA)
para crear sistemas de informacin compuestos y disponer de estndares de interfaces y definiciones (61).
6.6. Estacin de trabajo integrada
La mesa del patlogo necesita, como herramientas esenciales de diagnstico, el
microscopio, la preparacin y toda la informacin clnica y macroscpica asociada
a cada preparacin y a cada paciente. Cuando las preparaciones virtuales sean una
realidad, probablemente dentro de pocos aos, asistiremos a una sustitucin gradual del microscopio por la pantalla del ordenador (62).
La nica informacin fiable es la utilizada por el clnico para llevar a cabo el
acto mdico que da lugar al estudio microscpico y por ello, el patlogo debe tener
acceso al original de esa informacin completa y no slo al resumen facilitado en
la hoja de solicitud. En el mismo sistema el patlogo ha de procesar la informacin
procedente del microscopio, la historia de salud del paciente, los hallazgos macroscpicos, y las fuentes de conocimiento fiables (bases de datos biomdicas, revistas
del centro o acceso a web de revistas). La comparacin entre los hallazgos macroscpicos y microscpicos permite confirmar si se ha incluido la lesin, se han realizado suficientes cortes, el estado de los mrgenes, etc. A esto se le puede aadir la
imagen del rgano in situ durante la intervencin o de vdeos de la misma (12). De
esta forma, el puesto de trabajo del patlogo se convierte en una estacin de trabajo integrada que permite una gestin del conocimiento.
7.- IMAGEN DIGITAL Y TELEPATOLOGA
7.1. Gestin de la imagen digital
En el trabajo del servicio de Anatoma Patolgica es esencial una gestin eficaz
de mltiples tipos de imgenes, que permita documentar la apariencia real de la
enfermedad del paciente, aportando objetividad al proceso descriptivo.
195
M. Garca y F. J. Pardo
M. Garca y F. J. Pardo
Figura 2.
Flujo de trabajo en la integracin
de la imagen digital de Anatoma Patolgica
7.5. Telepatologa
La telepatologa es la parte de la telemedicina dedicada al trabajo diagnstico,
educativo o investigador del patlogo a distancia, a travs de una red de telecomunicaciones interactiva, en la que la imagen de la muestra aparece en un monitor, en
vez de visualizarla directamente (imgenes macroscpicas) o en un microscopio
(imgenes macroscpicas) (68).
Las aplicaciones de la telepatologa son: primera opinin, biopsias intraoperatorias en congelacin, segunda opinin (teleconsulta), consultas en subespecialidades y soporte del diagnstico automatizado. En cuanto a la teleconsulta, los medios
ms utilizados para consultar a otro centro casos difciles o que desean ser compartidos con otros centros, son generalmente el correo electrnico y las pginas
web (ms o menos dinmicas), es decir, los mtodos de telepatologa esttica, tambin llamadas almacenar y enviar, ya que estos mtodos no requieren la presencia simultnea de los servicios mdicos consultantes y consultados, son de bajo
coste y permiten su uso a travs de Internet (68).
Los principales inconvenientes de la telepatologa esttica son la seleccin de
campos microscpicos a enviar y la calidad de la imagen (68). Sin embargo, existen otros factores limitantes, que tambin afectan a la telepatologa dinmica, como
el equipamiento informtico disponible, la interfaz del programa informtico, el
medio de transmisin y los recursos humanos disponibles (62).
La telepatologa dinmica, empleada en Noruega desde 1990, es un trmino que
en algunos pases slo se aplica al uso de vdeo en directo (17), las consultas pueden realizarse en tiempo real con preparaciones reales o en diferido mediante sesiones de telepatologa almacenadas o preparaciones virtuales. En la prctica, en la
telepatologa dinmica en tiempo real suele combinarse el uso de vdeo (15 a 30
fotogramas por segundo) con la fotografa digital de alta resolucin.
El metaanlisis de los ensayos clnicos sobre telepatologa permite comprobar
que los sistemas de telepatologa dinmica, hbridos y sobre todo las preparaciones
virtuales, permite un mayor acierto diagnstico (93,57 %, 91,83 % y 95,33%, respectivamente) que los sistemas de telepatologa esttica (62). Adems, estos estudios permiten concluir que la tecnologa necesaria para realizar telepatologa ya
est disponible y permite obtener una exactitud en el diagnstico comparable con
la obtenida directamente en el microscopio; adems, en muchos entornos existe un
argumento econmico claramente favorable hacia el uso de la telepatologa y hacia
su integracin en la rutina del diagnstico histopatolgico (62).
199
M. Garca y F. J. Pardo
En el Reino Unido, fracas un intento de fomentar el uso generalizado de sistemas de telepatologa, tras un ao de uso, debido fundamentalmente a problemas en
las redes de comunicaciones, falta de colaboracin de los informticos de los hospitales para facilitar la instalacin o ayudar a resolver los problemas de red, desconfianza del patlogo en la calidad de la imagen y falta de tiempo del patlogo (69).
En 1998, slo el 44% de los patlogos se consideraban preparados para el uso
de telepatologa. Las principales causa de error o falta de seguridad en telepatologa son la calidad de la imagen y el error de seleccin (se envan reas poco representativas). Otros motivos de error pueden ser el tipo de muestra, diagnsticos difciles o la falta de experiencia. Es esencial evitar, en la medida de lo posible, este
tipo de problemas, que conllevan la emisin de diagnsticos incorrectos o impedir
la toma de decisiones durante un procedimiento intraoperatorio.
7.6. Eficiencia, costes y beneficios
7.6.1. Costes y beneficios de la imagen digital
Se ha demostrado que el uso de la fotografa digital en Anatoma Patolgica es
coste-efectivo. Su eficiencia y bajo coste ha permitido que actualmente los informes de Anatoma Patolgica puedan ser elaborados incluyendo imgenes macroscpicas y microscpicas a color (26). Adems, existen numerosas ventajas que
inclinan la balanza a favor del uso de la imagen digital, como la disponibilidad
inmediata de las imgenes o poder disponer de un nmero ilimitado de imgenes
para cada caso (17).
Adems de su uso diagnstico, las preparaciones histolgicas o citolgicas de
cristal son una excelente fuente para realizar colecciones de material didctico,
pero tienen los inconvenientes de ser frgiles, la tincin puede desaparecer con el
tiempo, si se daan difcilmente pueden ser reemplazadas, son difciles de transportar, no pueden ser compartidas con varias personas a la vez y su presentacin o
publicacin requiere un proceso intermedio de fotografa o vdeo. Todos estos
inconvenientes pueden ser obviados con el uso de las preparaciones virtuales (17).
La principal limitacin que tienen actualmente las preparaciones virtuales es la
necesidad de disponer de gran cantidad de espacio (entre 150 MB y 2 GB) para
cada preparacin histolgica o citolgica digitalizada. Los sistemas escalables de
clusters son una solucin tecnolgica que ha demostrado ser eficaz en el almacenamiento de imgenes de gran tamao en Anatoma Patolgica y tambin permite
soportar un entorno de computacin distribuido y en paralelo, necesario para el procesamiento y anlisis de imagen (70).
200
M. Garca y F. J. Pardo
M. Garca y F. J. Pardo
M. Garca y F. J. Pardo
42. Gordon B. E. -standards for Cancer Registries - A Status Report. Comunicacin al Workgroup on National Health Information Infrastructure. 24 de julio
de 2002. En: http://www.ncvhs.hhs.gov/020724p3.htm
43. Dolin R. H., Rishel W., Biron P. V., Spinosa J., Mattison J. E. SGML and XML
as interchange formats for HL7 messages. Proc AMIA Symp 1998;720-4.
44. Moro-Rodrguez E., Coma del Corral M. J., Snchez-Ramos M. Es posible un
estndar abierto tipo XML para las bases de datos de Patologa? Rev Esp Patol
2003; 36: 293-300.
45. Donnelly W. H. Anatomic pathology cybercoder for XML. 7th APIII. 2-4 octubre 2002, Pittsburgh, P. A. Disponible en: http://apiii.upmc.edu/abstracts/
posterarchive/2002/donnelly.html
46. Monzon F., Singh H., Acquafondata M., Gilbertson J. XML coding of tissue
microarray data: an initial proposal for standardization. 6th APIII. 4-6 octubre
2001, Pittsburgh, P. A. Disponible en: http://www.pathology.pitt.edu/apiii01/
ep-abs/abs-08.htm
47. Berman J. J. A comprehensive meta data classification for precancers. 7th
APIII. 2-4 octubre 2002, Pittsburgh, P. A. Disponible en: http://apiii.upmc.edu/
abstracts/posterarchive/2002/berman_2.html
48. Le Bozec C., Zapletal E., Jaulent M. C., Heudes D., Degoulet P. Towards content-based image retrieval in a HIS-integrated PACS. En: Proceedings of the
Annual Symposium of the American Society for Medical Informatics (AMIA);
Los ngeles, CA: 2000. pp. 477481. Disponible en: http://medicine.ucsd.edu/
F2000/D200216.htm
49. Robinson D., Frosdick P., Briscoe E., editores. HL7 Version 3. An impact
assessment. V1.0. Birmingham: NHS Information Authority; 2001. En: http://
www.nhsia.nhs.uk/hl7/pages/HL7_impass_v1.0.doc
50. Van Drunen R., Van Teylingen G., Boon M. E., Kok L. P. Building and Using
a PACS in Pathology and Cytology. En: http://www.daxarchiving.com/
downloadarea/BuildingPACS.pdf
51. Park P. Integration of Pathology PACS solution into wide-PACS in Pathology
Departments. 2002 APIII Conference. October 8-10, 2003. En: http://apiii.
upmc.edu/abstracts/posterarchive/2002/park_1.html
206
M. Garca y F. J. Pardo
61. Hastings S., Gray M., Kurc T., Catalyurek U., et al. Grid support for collaborative clinical and biomedical research studies. 7th APIII. 2-4 octubre 2002,
Pittsburgh, PA. Disponible en: http://apiii.upmc.edu/abstracts/posterarchive/
2002/kurc.html
62. Cross S. S., Dennis T., Start R. D. Telepathology: current status and future
prospects in diagnostic histopathology. Histopathology 2002; 41: 91-109.
63. Byun H-y. Virtual reality (VR) for telepathology. (The use of PC-based VR
technology for telepathology). 7th APIII. 2-4 octubre 2002, Pittsburgh, P. A.
Disponible en: http://apiii.upmc.edu/abstracts/posterarchive/2003/byun.html
64. Weinstein R. S., Descour M. R., Liang C., Bhattacharyya A. K., Graham A. R.,
Davis J. R., Scott K. M., Richter L., Krupinski E. A., Szymus J., Kayser K.,
Dunn B. E. Telepathology overview: from concept to implementation. Hum
Pathol. 2001; 32:1283-99.
65. Black-Schaffer S., Flotte T. J. Current issues in telepathology. Telemed J. 1995;
1:95-106.
66. Danda J., Juszkiewicz K., Leszczuk M., Loziak K., Papir Z., Sikora M., Watza
R. Medical video server construction. Pol J. Pathol 2003; 54: 197-204.
67. Crowley R. S., Gadd C. S., Naus G., Becich M., Lowe H. J. Defining the role
of anatomic pathology images in the multimedia electronic medical record. A
preliminary report. Proc AMIA Symp. 2000: 161-5.
68. Alfaro Ferreres L., Garca Rojo M., Puras Gil A., editores. Manual de
Telepatologa. SEAP. Pamplona, 2001. Disponible en: http://www.seap.es/
telepatologia/
69. Bamford W. M., Rogers N., Kassam M., Rashbass J., Furness P. N. The development and evaluation of the UK national telepathology network.
Histopathology 2003; 42: 110-9.
70. Tony C., Pan T. C., Catalyurek U. V., Machiraju R., Qualmann S. J., Saltz J. H.
Integrated framework for digital pathology image analysis. 8th APIII. 8-10
octubre 2003, Pittsburgh, PA. Disponible en: http://apiii.upmc.edu/abstracts/
posterarchive/2003/panEP.html
208