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Tema 37.- Semiología clínica de la insuficiencia cardíaca

Rush Children's Hospital. Chicago
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Tema 37.- Semiología clínica de la insuficiencia cardíaca Rush Children's Hospital. Chicago 1
Tema 37.- Semiología clínica de la insuficiencia cardíaca Rush Children's Hospital. Chicago 1
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Semiología clínica de la insuficiencia cardíaca

La I. C. puede ser derecha o izquierda, según cuál sea el ventrículo insuficiente.

La I. C. izquierda con retención pulmonar de líquido suele denominarse I. C. congestiva. A largo plazo puede provocar hipertensión arterial pulmonar, y ésta, a su vez, I.C. derecha, con retención sistémica de líquidos, constituyendo la forma clínica más florida de la I. C.congestiva.

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Semiología clínica de la insuficiencia cardíaca

La valoración correcta del paciente con insuficiencia cardíaca (I.C.) incluye la identificación de las causas, y el tipo de alteración.

• La anamnesis y la exploración física constituyen los elemento más importante.

• Otras pruebas: ECG, radiografía de tórax y

ecocardiografía, y sólo en casos especiales cateterismo cardíaco o gammagrafía cardíaca.

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Sintomas clínicos de la insuficiencia cardíaca

Síntomas dependientes de la reducción del volumen minuto

Fatiga o sensación de cansancio muscular ( por

volumen minuto, la anorexia, la disnea, la hiponatremia y la hipopotasemia por uso de diuréticos)

disminución del

Oliguria (por > retención de Na y H2O.

Nicturia ( por reabsorción de edemas periféricos durante el decúbito).

Diaforesis (por > de la actividad simpática, es > en la I.C. Grave)

En formas graves

agitación o desorientación y la somnolencia, confusión o incluso el coma.

manifestaciones

de < flujo cerebral: varían entre la

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Sintomas clínicos de la insuficiencia cardíaca

Síntomas dependientes del aumento de la precarga

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Disnea (Inicialmente por aumento de la presión capilar

Pulmonar < distensibilidad pulmonar > trabajo respiratorio

En una fase más avanzada, la extravasación de líquido al espacio intersticial pulmonar y a la luz de los alvéolos dificulta el intercambio gaseoso alveolocapilar.

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Sintomas clínicos de la insuficiencia cardíaca

Síntomas dependientes del aumento de la precarga

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Ortopnea (por > presión hidrostática en pulmones, aumento

del retorno venoso, disminución de capacidad pulmonar y aumento del trabajo respiratorio que tienen lugar con decúbito.

mejora al incorporarse

el paciente. Generalmente se acompaña de espiración prolongada debida a obstrucción bronquial secundaria a edema pulmonar peribronquial o de la pared de los bronquios, por lo que también se conoce por «asma cardíaca»

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Disnea paroxística nocturna

DPN,

Sintomas clínicos de la insuficiencia cardíaca

Síntomas dependientes del aumento de la precarga

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Edema agudo de pulmón es causa de disnea grave, que

aparece preferentemente como D.P.N., pero puede presentarse

a cualquier hora del día, bien en reposo o después de un

esfuerzo físico o sobrecarga emocional importantes. Se debe al paso de líquido del espacio capilar
esfuerzo físico o sobrecarga emocional importantes. Se debe al
paso de líquido del
espacio capilar al
intersticial y alveolar,
con ahogo del paciente.
(el edema agudo de
pulmón puede ser debido
a
otras causas.
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Sintomas clínicos de la insuficiencia cardíaca

Síntomas dependientes del aumento de la precarga

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Tos es un síntoma frecuente, asociado a la disnea. Es

seca, irritativa, y aparece con el esfuerzo, el decúbito o el

estrés emocional (por edema bronquial y pulmonar, aunque puede ser debida a microembolias pulmonares o ser efecto secundario de los inhibidores de la ECA).

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Sintomas clínicos de la insuficiencia cardíaca

Síntomas dependientes del aumento de la precarga

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Síntomas gastrointestinales: como anorexia, náuseas,

vómitos, distensión abdominal, pesadez posprandial y estreñimiento (por congestión intestinal o al tratamiento con digital o quinidina con dosis que resultan tóxicas).

Dolor en el hipocondrio derecho (por distensión de la cápsula de Glisson por congestión hepática).

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Sintomas clínicos de la insuficiencia cardíaca

Clasificación funcional

De acuerdo con la sintomatología en relación con la actividad física que la desencadena, la New York Heart Association (NYHA) ha establecido una clasificación funcional sencilla y práctica que permite diferenciar cuatro grados de gravedad:

Clase funcional I. Ausencia de síntomas al realizar la actividad física habitual. Síntomas desencadenados por actividad física superior a la normal.

Clase funcional II. Síntomas desencadenados por actividad física habitual, pero ausentes en reposo.

Clase funcional III. LimitaciLimitacióónn importanteimportante aa lala actividadactividad ffíísicasica SinSin

problemasproblemas enen reposoreposo peropero síntomass

desencadenados por actividad

física más ligera de la habitual

Clase funcional IV. IncapazIncapaz dede realizarrealizar cualquiercualquier actividadactividad ffíísicasica sinsin

fatigafatiga,, taquicardiataquicardia,, disneadisnea oanginaoangina

MolestiasMolestias Síntomas en reposo.

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ClasificaciClasificacióónn dede lala IC:IC: EvoluciEvolucióónn yy ProgresoProgreso

CuatroCuatro clasesclases dede ICIC ((GuGuííasas dede ACC/AHA):ACC/AHA):

EstadEstadííoo A:A: PacientesPacientes concon altoalto riesgoriesgo dede desarrollardesarrollar ICIC sinsin dadaññoo estructualestructual cardiacocardiaco EstadEstadííoo B:B: PacientesPacientes concon dadaññoo estructuralestructural cardiacocardiaco sinsin ssííntomasntomas dede ICIC EstadEstadííoo C:C: PacientesPacientes concon ssííntomasntomas pasadospasados oo presentespresentes dede ICIC asociadosasociados aa cardiopatcardiopatííaa estructuralestructural subyacentesubyacente EstadEstadííoo D:D: PacientesPacientes concon enfermedadenfermedad terminalterminal queque requierenrequieren dede tratamientotratamiento especializadoespecializado

Hunt,Hunt, SA,SA, etet alal ACC/AHAACC/AHA GuidelinesGuidelines forfor thethe EvaluatEvaluationion andand ManagManagee

mentment ofof ChronicChronic HeartHeart FailureFailure inin thethe Adult,Adult, 20012001

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Aspecto físico general

Puede ser normal o dar sensación de gravedad, con disnea, cianosis y diaforesis profusa. Si reducción del volumen minuto es muy importante, el enfermo puede estar desorientado o en estado semicomatoso. En la I.C. crónica el paciente puede presentar mal estado de nutrición y aspecto agotado como consecuencia de sufrir una enfermedad crónica grave.

Cianosis

Ictericia

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Aspecto físico general

Cianosis. En la I.C. es de tipo periférico y se debe a una

mayor extracción tisular de oxígeno cuando se reduce el volumen minuto. Al contrario de la cianosis de tipo central, el contenido de oxígeno en la sangre arterial puede ser normal.

Ictericia. El tinte ictérico de las conjuntivas sólo es

frecuente en los estadios muy avanzados de la insuficiencia cardíaca.

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Cuello

Plétora yugular

Signos físicos de la insuficiencia cardíaca Cuello • Plétora yugular 14

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración física del tórax

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Pulmón. Clásicamente se describen estertores, producidos

por el paso de líquido al bronquial (estertores de gruesa burbuja), mientras que el edema intersticial no origina estertores. Si el edema se localiza en las paredes bronquiales la espiración puede ser prolongada, con sibilancias similares a las del asma bronquial.

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración física del tórax

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Corazón. La exploración debe realizarse con el paciente en decúbito supino, lateral izquierdo y, en ocasiones, sentado. El desplazamiento del latido del vértice cardíaco hacia la izquierda indica dilatación del ventrículo izquierdo.

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración física del tórax

corazón 3

La palpación de movimientos sistólicos anormales (doble o mantenido) en vértice sugiere la existencia de zonas discinéticas o aneurismas. La palpación de un latido sistólico en el área pulmonar o subxifoide se asocia con hipertensión pulmonar.

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración física del tórax

corazón 4

• Los datos patológicos más relevantes de la auscultación

cardíaca son el ritmo de galope por tercero o cuarto ruido. El cuarto ruido está producido por una contracción auricular enérgica y expresa la dificultad del llenado ventricular cuando está alterada la distensibilidad.

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración física del tórax

corazón 5

• El cuarto ruido está producido por una contracción auricular

enérgica y expresa la dificultad del llenado ventricular cuando

está alterada la distensibilidad.

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración física del tórax

corazón 6

• El tercer ruido, quizás el hallazgo auscultatorio más

característico en la insuficiencia cardíaca, también está

producido por la disminución de la distensibilidad y se acompaña de aumento de la presión diastólica.

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración del abdomen

Hepatomegalia blanda y dolorosa. El aumento de la presión venosa sistémica produce congestión hepática.

Esplenomegalia y ascitis. En casos muy avanzados

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración de las extremidades

Edemas .

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Tardíos y poco específicos. Para que el edema pueda ser detectado clínicamente deben acumularse varios litros de líquido en el espacio intersticial, de forma que,antes de que aparezca edema, aumenta el peso corporal. El edema por I.C.es blando, y la compresión digital o por la propia ropa del enfermo sobre un plano óseo deja una depresión o fóvea que desaparece en poco tiempo. Inicialmente se localiza en las partes más declives, pero en el curso de su evolución puede adquirir una distribución generalizada (anasarca).

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración de las extremidades

Edemas .

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración de las extremidades

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Edemas .

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración de las extremidades

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Edemas . Son consecuencia de la retención de sodio y agua secundaria a la disminución de la diuresis y al aumento de las hormonas vasopresina y aldosterona. El incremento de la volemia y de la presión venosa supone un aumento de la presión hidrostática en los capilares, lo que condiciona la extravasación de líquido al espacio intersticial. Contribuyen a la formación de edemas la disminución de la actividad física, la presencia de trastornos venosos y la hipoproteinemia

secundaria a malnutrición y malabsorción.

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración de las extremidades

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca Exploración de las extremidades 4 26
Signos físicos de la insuficiencia cardíaca Exploración de las extremidades 4 26

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración de las extremidades

Pulso venoso. El aumento de la presión venosa produce

ingurgitación yugular y aumento de la amplitud de las ondas

del pulso venoso.

Pulso arterial. Las alteraciones del pulso arterial más

frecuentes en la insuficiencia cardíaca son el pulso dicrótico

(con dos ondas: sistólica y diastólica), el pulsus parvus (de pequeña amplitud), el pulso paradójico (disminución superior a 10 mm Hg durante la inspiración) y el pulso alternante (sucesión de ondas de amplitud fuerte y débil).

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración de las extremidades

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Pulsus parvus (de pequeña amplitud)

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración de las extremidades

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Pulsus paradójico (disminución superior a 10 mm Hg durante la inspiración) de pequeña amplitud)

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Signos físicos de la insuficiencia cardíaca

Exploración de las extremidades

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Pulso alternante (sucesión de ondas de amplitud fuerte y débil).

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Pruebas complementarias de la I. C.

Electrocardiograma

• El ECG casi nunca es normal.

• Además de detectar las alteraciones propias de la

cardiopatía basal, es esencial para el estudio del ritmo cardíaco

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Pruebas complementarias de la I. C.

Radiografía de tórax

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• Las alteraciones radiológicas son manifestaciones tardías de la enfermedad.

• La valoración de la forma y el tamaño de la silueta cardíaca y el análisis de los vasos y el parénquima pulmonar constituyen clave y obligados en todo enfermo con cardiopatía.

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Pruebas complementarias de la I. C.

Radiografía de tórax

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Cardiomegalia. La dilatación del ventrículo izquierdo se produce

inicialmente como mecanismo compensador, y en estadios avanzados como consecuencia del deterioro progresivo del músculo cardíaco. Para que la dilatación sea evidente en la radiografía de tórax ha de haber un deterioro importante y crónico de la función ventricular.

*Indice cardiotorácico: permite cuantificar la cardiomegalia y apreciar cambios en la evolución del enfermo. El límite superior normal es del 50 %.

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Pruebas complementarias de la I. C.

Radiografía de tórax

Cardiomegalia.

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Pruebas complementarias de la I. C. Radiografía de tórax • Cardiomegalia . 3 34

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Pruebas complementarias de la I. C.

Radiografía de tórax

Cardiomegalia.

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Pruebas complementarias de la I. C.

Radiografía de tórax

Cardiomegalia.

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Pruebas complementarias de la I. C.

Manifestaciones pulmonares Radiologicas

Hipertensión venocapilar

pulmonar.

Hipertensión arterial pulmonar. Edema pulmonar intersticial.

Aumento de densidad en

los campos pulmonares.

Edema perivascular y

peribronquial.

Edema pulmonar alveolar.

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37

VariasVarias presentacionespresentaciones radiolradiolóógicasgicas dede lala I.I. C.C.

radiol radiol ó ó gicas gicas de de la la I. I. C. C. Derrame pleural
radiol radiol ó ó gicas gicas de de la la I. I. C. C. Derrame pleural

Derrame

pleural

Edema agudo de pulmón

gicas de de la la I. I. C. C. Derrame pleural Edema agudo de pulmón Imagen
gicas de de la la I. I. C. C. Derrame pleural Edema agudo de pulmón Imagen

Imagen típica de I. C.

Edema

intersticial

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Pruebas complementarias de la I. C.

Ecocardiograma

Evalúa tamaño de las cavidades cardíacas, el espesor de la pared ventricular, la integridad y competencia de las válvulas cardíacas y la contracción de las paredes ventriculares. La determinación de los volúmenes ventriculares permite el cálculo de la fracción

de eyección del ventrículo izq.

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Pruebas complementarias de la I. C.

Cateterismo cardíaco

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Proporciona los mismos datos que la ecocardiografía con respecto al tamaño y la morfología de las cavidades, la fracción de eyección, la contracción ventricular segmentaria y la competencia valvular, permitiendo además determinar las presiones en las diferentes cámaras cardíacas y el cálculo del volumen minuto, y, mediante la inyección de contraste en las arterias coronarias, identificar posibles lesiones estenóticas como causa de isquemia miocárdica.

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Pruebas complementarias de la I. C. Cateterismo cardíaco 2 En las situaciones de insuficiencia cardíaca

Pruebas complementarias de la I. C.

Cateterismo cardíaco

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En las situaciones de insuficiencia cardíaca aguda o grave puede efectuarse la monitorización continua de la presión capilar pulmonar y del volumen minuto con el empleo de un catéter de Swan- Ganz que se implanta por vía venosa en la arteria pulmonar, lo que permite observar la respuesta a diferentes tipos de tratamiento.

por vía venosa en la arteria pulmonar, lo que permite observar la respuesta a diferentes tipos
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LaboratorioLaboratorio

HiponatremiaHiponatremia puedepuede indicarindicar descompensacidescompensacióónn dede lala I.I. C.C. EnEn casoscasos avanzadosavanzados puedepuede existirexistir hiponatremiahiponatremia dilucionaldilucional ee hiperkalemiahiperkalemia porpor reduccireduccióónn dede lala filtracifiltracióónn glomerular.glomerular. HipokalemiaHipokalemia (uso(uso dede diurdiurééticos).ticos). PruebasPruebas dede funcifuncióónn hephepáática:tica: puedepuede haberhaber elevacielevacióónn dede transaminasas,transaminasas, bilirrubinasbilirrubinas yy DHLDHL porpor lala hepatomegaliahepatomegalia congestiva.congestiva. PuedePuede verseverse aumentoaumento deldel nitrnitróógenogeno ururééicoico enen proporciproporcióónn mayormayor aa lala creatinina.creatinina. Orina:Orina: proteinuria,proteinuria, cilindros,cilindros, aumentoaumento enen lala densidad.densidad.

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Semiología clínica de la I.C.

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Semiología clínica de la I.C. Semiología clínica de la I.C.

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