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PREPARACIN Y RESPUESTA ANTE LA EVENTUAL INTRODUCCIN DEL VIRUS CHIKUNGUNYA EN LAS AMRICAS
virus chikungunya
en las Amricas
virus chikungunya
en las Amricas
978-92-75-31632-0
I. Title
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CONTROL DE VECTORES
CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
BROTES DE ENFERMEDADES
VIROSIS - transmisin
TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
AMRICAS
NLM QX 650.DA1
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Crditos de la fotografas:
Portada: (mosquito Aedes aegypti) CDC/ Prof. Frank Hadley Collins, Dir., Center for Global Health
and Infectious Diseases, Univ. of Notre Dame.
Pgina 8: Pr. Fabrice Simon. Department of Infectious Diseases and Tropical Medicine.
Leverane Military Teaching Hospital. Marsella, Francia. Publicado previamente en: Simon F. et
al. Chikungunya infection: an emerging rheumatism among travelers returned from Indian Ocean
islands. Report of 47 cases. Medicine (Baltimore). 2007 May ;86(3):123-37 & Simon F, Javelle E,
Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection. Curr Infect Dis Rep. 2011
Jun;13 (3):218-28.
Pginas 22 y 70: Cynthia Goldsmith y James A. Corner. CDC/ National Center for Emerging and
Zoonotic Infectious Diseases.
Pginas 32, 42, 52 y 62: Organizacin Panamericana de la Salud.
CONTENIDO
PRLOGO...................................................................................................v
AGRADECIMIENTOS .............................................................................viii
ABREVIATURAS Y SIGLAS..................................................................... ix
1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN ................................................... 1
2. EPIDEMIOLOGA ................................................................................. 2
3. CLNICA ............................................................................................... 8
iii
iv
3. CLINICAL
CLNICA
Sntoma o signo
Rango de Frecuencia
(% de pacientes sintomticos)
CLNICA
Fiebre
Poliartralgias
Cefalea
Mialgias
Dolor de espalda
Nuseas
Vmitos
Rash
Poliartritis
Conjuntivitis
10
t La fiebre generalmente dura entre unos das y una semana. Puede ser continua
o intermitente, pero una disminucin de la temperatura no se asocia a empeoramiento de los sntomas. Ocasionalmente, la fiebre puede acompaarse de
bradicardia relativa.
t Los sntomas articulares generalmente son simtricos y ocurren con ms frecuencia en manos y pies, pero tambin pueden afectar articulaciones ms proximales. Tambin se puede observar tumefaccin, asociada con frecuencia a tenosinovitis. A menudo los pacientes estn gravemente incapacitados por el dolor,
la sensibilidad, la inflamacin y la rigidez. Muchos pacientes no pueden realizar
lecho debido a estos sntomas.
t El rash aparece generalmente entre dos a cinco das despus del inicio de la
fiebre en aproximadamente la mitad de los pacientes. Es tpicamente maculopapular e incluye tronco y extremidades, aunque tambin puede afectar palmas,
plantas y rostro. El rash tambin puede presentarse como un eritema difuso que
palidece con la presin. En los nios pequeos, las lesiones vesiculobulosas son
las manifestaciones cutneas ms comunes.
No se observan hallazgos hematolgicos patognomnicos significativos en las infecciones por CHIKV. Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir ligera trombocitopenia (>100.000/mm3), leucopenia y pruebas de funcin heptica
elevadas. La velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva estn
generalmente elevadas.
11
CLNICA
12
0,[HWHUHSKLSHLUMLYTLKHKHN\KH
;\TLMHJJP}ULUTHUVZ`KLZJHTHJP}UUH
J. Hiperpigmentacin
K. Tenosinovitis en manos
L. Tenosinovitis en tobillo
M. Higroma en codo
57HJPLU[LKLH|VZKLLKHK
PUMLJ[HKVH|VZH[YmZ/PUJOHa}U
y rigidez en manos
Crditos:
(A), (N) Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfer
medades infecciosas y medicina tropical. Hospital
Militar de Leveran. Marsella, Francia. Publicado pre
]PHTLU[L LU! :PTVU - 1H]LSSL , 6SP]LY 4 3LWHYJ
Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection.
*\YY0UMLJ[+PZ9LW1\U"!
(B) Pr. Fabrice Simon. Departamento de enferme
dades infecciosas y medicina tropical. Hospital Mili
tar de Leveran. Marsella, Francia. Publicado previa
mente en: Simon F. et al. Chikungunya infection: an
emerging rheumatism among travelers returned from
0UKPHU6JLHUPZSHUKZ9LWVY[VMJHZLZ4LKPJPUL
)HS[PTVYL4H`"!
(C), (D), (I), (K), (L), (M) Pr. Fabrice Simon. Departa
13
Sistema
Manifestaciones clnicas
Meningoencefalitis, encefalopata,
Neurolgico
JVU]\SZPVULZZxUKYVTLKL.\PSSHPU)HYYt
sndrome cerebeloso, paresia, parlisis,
neuropata
Ocular
Cardiovascular
Dermatolgico
Renal
5LMYP[PZPUZ\JPLUJPHYLUHSHN\KH
Discrasias sangrantes, neumona,
PUZ\JPLUJPHYLZWPYH[VYPHOLWH[P[PZ
Otros
14
El CHIKV puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades. Sin embargo,
muy jvenes (neonatos) y los ancianos, ms propensos a desarrollar formas
ms graves.23-26 Adems de la edad, se han identificado las comorbilidades
(enfermedades subyacentes) como factores de riesgo para una evolucin
desfavorable.8, 23, 24, 27
En la mayora de las infecciones por CHIKV que ocurren durante el embarazo
el virus no se transmite al feto.25, 28 Sin embargo, existen reportes puntuales de
abortos espontneos despus de una infeccin por CHIKV en la madre.26 El
riesgo ms alto de transmisin parece producirse cuando la mujer est infectada
en el perodo intraparto,29 momento en el que la tasa de transmisin vertical
puede alcanzar un 49%. Los nios generalmente nacen asintomticos y luego
desarrollan fiebre, dolor, rash y edema perifrico. Aquellos que se infectan en el
perodo intraparto tambin pueden desarrollar enfermedad neurolgica (por ej.,
meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia
intracraneana), sntomas hemorrgicos y enfermedad del miocardio.30 Los
hallazgos de laboratorio anormales incluyen pruebas de funcin heptica
elevadas, recuentos bajos de plaquetas y linfocitos, y disminucin de los niveles
de protrombina. Los neonatos que sufren enfermedad neurolgica generalmente
desarrollan discapacidades a largo plazo.31 No hay evidencia de que el virus se
transmita a travs de la leche materna.25
Los adultos mayores son ms propensos a experimentar enfermedad atpica grave
y muerte. Los individuos >65 aos presentaron una tasa de mortalidad 50 veces
mayor a la de los adultos ms jvenes (<45 aos).23 Aunque no est claro por
15
CLNICA
se considera que la presentacin clnica vara con la edad, siendo los individuos
Enfermedad o agente
Malaria
Presentacin
7LYPVKPJPKHKKLSHLIYL`HS[LYHJP}U
de la conciencia
Fiebre y dos o ms de los siguientes
ZPNUVZVZxU[VTHZ!KVSVYYL[YVVYIP[HS\
Dengue
Leptospirosis
16
Presentacin
(Y[YP[PZWVZ[PUMLJJP}U
PUJS\`LUKVLIYL
reumtica)
NVUVYYLH3HLIYLYL\Tm[PJHZLWYLZLU[H
TmZJVTUTLU[LLUUP|VZJVTVWVSPHY[YP[PZ
migratoria que afecta sobre todo a
articulaciones grandes. Considerar ttulo de
antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de
dolor de garganta junto con los criterios de
1VULZWHYHLSKPHNU}Z[PJVKLLIYLYL\Tm[PJH
Artritis reumatoidea
*VTPLUaVHIY\W[VKLLIYL`JVTWYVTPZV
juvenil
HY[PJ\SHYZ\IZLJ\LU[LLUUP|VZ
Se debe distinguir la CHIK del dengue, que puede tener una evolucin ms
trpida, ocasionando inclusive la muerte. Ambas enfermedades pueden ocurrir
al mismo tiempo en un mismo paciente. Observaciones realizadas durante brotes
previos en Tailandia y la India, revelan las caractersticas principales que distinguen
la CHIK del dengue. En la CHIK rara vez se observan shock o hemorragia severa;
el inicio es ms agudo y la duracin de la fiebre es mucho menor. En la CHIK
el rash maculopapular tambin es ms frecuente que en el dengue (Tabla 4). Si
bien en ambas enfermedades los pacientes pueden padecer dolor corporal difuso,
el dolor es mucho ms intenso y localizado en las articulaciones y tendones en la
CHIK que en el dengue.
17
CLNICA
Enfermedad o agente
Caractersticas clnicas
y de laboratorio
+++
++
Mialgias
++
Artralgias
+++
Cefalea
++
++b
Rash
++
Discracias sangrantes
++
Leucopenia
++
+++
Neutropenia
+++
+++
++
Hematocrito elevado
++
Trombocitopenia
+++
-PLIYL% *V-
CLNICA
Shock
Linfopenia
.LULYHSTLU[LYL[YVVYIP[HS
;HISHTVKPJHKHHWHY[PYKL:[HWSLZL[HS
18
Despus de los primeros 10 das, la mayora de los pacientes sentir una mejora
en su estado general de salud y del dolor articular. Sin embargo, posteriormente
puede ocurrir una reaparicin de los sntomas y algunos pacientes pueden
presentar sntomas reumticos como poliartritis distal, exacerbacin del dolor
en articulaciones y huesos previamente lesionados, y tenosinovitis hipertrfica
subaguda en muecas y tobillos. Estos sntomas son ms comunes dos o tres
desarrollar trastornos vasculares perifricos transitorios, tales como el sndrome
de Raynaud. Adems de los sntomas fsicos, la mayora de los pacientes sufrir
sntomas depresivos, fatiga general y debilidad.13
La enfermedad crnica se caracteriza por la persistencia de sntomas por ms de
tres meses. La frecuencia con que los pacientes reportan sntomas persistentes
vara sustancialmente segn el estudio y el tiempo transcurrido entre el inicio
de los sntomas y el seguimiento. Estudios hechos en Sudfrica reportan que
12%18% de los pacientes tendrn sntomas persistentes a los 18 meses y hasta
2 a 3 aos despus.35, 36 En estudios ms recientes de la India, la proporcin
de pacientes con sntomas persistentes a los 10 meses fue de 49%.37 Datos de
La Reunin encontraron que hasta 80%93% de los pacientes experimentar
sntomas persistentes 3 meses despus del comienzo de la enfermedad; esta
proporcin disminuye a 57% a los 15 meses y a 47% a los 2 aos38, 39 (F. Simone,
Dpto. de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical, Hospital Militar
Laveran, Marsella, Francia, comunicacin personal).
19
CLNICA
CLNICA
20
22
4. LABORATORY
23
LABORATORIO
CHIKV producir los efectos citopticos tpicos (ECP) dentro de los tres das
posteriores a su inoculacin en una variedad de lneas celulares, que incluyen
clulas Vero, BHK-21 y HeLa. El aislamiento del virus puede realizarse en
frascos de cultivo T-25 o viales shell (ver Apndice A). Datos recientes sugieren
que el aislamiento en viales shell es ms sensible y produce ECP antes que el
aislamiento convencional en frascos de cultivo.42 El aislamiento del CHIKV debe
confirmarse ya sea por inmunofluorescencia (IF) usando antisuero especfico para
CHIKV, o por RT-PCR del sobrenadante del cultivo o suspensin de cerebro de
ratn. El aislamiento del virus slo debe realizarse en laboratorios con nivel de
bioseguridad 3 (BSL-3) para reducir el riesgo de transmisin viral.
R T- P C R
ARN del CHIKV. Se deben utilizar pruebas en tiempo real con sistema cerrado
debido a que presentan mayor sensibilidad y menor riesgo de contaminacin.
El laboratorio de diagnostico de arbovirus de la DVBD, CDC, utiliza de rutina
la prueba publicada en el Apndice B,43 que ha demostrado una sensibilidad de
menos de 1 unidad formadora de placa (ufp) 50 copias genmicas. Se utiliza
suero obtenido de sangre total, tanto para la PCR como para el aislamiento viral.
Pruebas serolgicas
Forest (SFV). La prueba de PRNT, ya sea usada para confirmar el MACELISA o para demostrar un aumento de cuatro veces entre muestras agudas/
convalecientes, deber incluir siempre otros virus del serogrupo SFV (por ej.,
virus Mayaro) para validar la especificidad de la reactividad. En situaciones en las
que no se dispone de PRNT, se pueden utilizar otras pruebas serolgicas (por ej.,
inhibicin de la hemaglutinacin [HI]) para identificar una infeccin reciente
por un alfavirus; sin embargo, se requiere PRNT para confirmar una infeccin
reciente por CHIKV.
Se debe recolectar suero de la fase aguda inmediatamente despus del inicio de la
enfermedad y suero de la fase convaleciente 1014 das despus. Generalmente
se desarrolla la IgM especfica para CHIKV y anticuerpos neutralizantes hacia
definitivamente el diagnstico, se deben obtener muestras de la fase convaleciente
en pacientes cuyas muestras de la fase aguda fueron negativas.
Recoleccin, almacenamiento y transporte de muestras
25
LABORATORIO
t 4J TF QSFW VOB EFNPSB NBZPS B IPSBT QBSB FM FOWP EF MBT NVFTUSBT BM
laboratorio, el suero debe separarse y conservarse refrigerado.
t-BTNVFTUSBTEFTVFSPQBSBBJTMBNJFOUPWJSBMZEJBHOTUJDPNPMFDVMBSTFEFCFO
conservar congeladas (a 20C para almacenamiento a corto plazo o a 70C
para almacenamiento a largo plazo).
26
Escenario
epidemiolgico
Pruebas a
realizar
Muestras a evaluar
Todas las muestras de
Sin evidencia de
transmisin
ELISA
enfermedad clnicamente
compatible
Sospecha de
,30:(9;7*9
enfermedad por
en tiempo real,
CHIKV
aislamiento viral,
PRNT
,30:(9;7*9
en tiempo real;
aislamiento viral
limitado
Brotes peridicos
(una vez que se
haya detectado
CHIKV en un rea)
o vigilancia activa
en reas cercanas
a la transmisin de
Subgrupo de muestras de
IgM ELISA, IgG
,30:(9;7*9
en tiempo real;
aislamiento viral
limitado
CHIKV
atpicos o graves
27
LABORATORIO
ufp/ml
ELISA
P/N
CHIK
viremia
IgM
20
Ac. IgG
Neutralizantes
-14 to -2
0 1
28
10
+xH
>Da 8
Pruebas virolgicas
Pruebas serolgicas
9;7*9$7VZP[P]V
IgM = Negativo
Aislamiento = Positivo
PRNT = Negativo
9;7*9$7VZP[P]V
IgM = Positivo
Aislamiento = Negativo
PRNT = Negativo
9;7*9$5LNH[P]V
IgM = Positivo
Aislamiento = Negativo
PRNT = Positivo
29
LABORATORIO
30
32
5. CASE MANAGEMENT
5A. Tratamiento
33
MANEJO DE
LOS CASOS
34
35
MANEJO DE
LOS CASOS
los brotes de la enfermedad. Los centros de salud que se preparan para un posible
36
t Las mujeres en el ltimo trimestre de embarazo, los recin nacidos y las personas
con enfermedad subyacente crnica, debido a que ellas o sus hijos corren riesgo
de enfermedad ms severa.
37
MANEJO DE
LOS CASOS
t Evaluar el estado de hidratacin del paciente y administrar la terapia de rehidratacin adecuada segn sea necesario.
t Evaluar el estado hemodinmico. Estabilizar y derivar inmediatamente a los
pacientes con llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensin, oliguria,
alteracin del sensorio o manifestaciones hemorrgicas.
t Tratar los sntomas (paracetamol/acetaminofen).
t En aquellas personas con dolor articular prolongado (despus de tres das de
tratamiento sintomtico) considerar un tratamiento del dolor ms agresivo,
como morfina y corticoesteroides a corto plazo.
t Considerar la derivacin de pacientes con mayor riesgo de complicaciones (personas mayores de 60 aos, con enfermedades crnicas, mujeres embarazadas y
nios pequeos).
38
39
MANEJO DE
LOS CASOS
travs de hemoderivados.
Para determinar el impacto del CHIKV en la seguridad del suministro de sangre
se debe considerar: 1) la incidencia de viremia entre los donantes de sangre
(puede variar de acuerdo al momento del brote); 2) el impacto clnico en los
receptores que contraigan la infeccin; 3) la disponibilidad de medidas para
reducir la transmisin por transfusiones (por ej., pruebas de amplificacin de
cido nucleico (NAT) o tratamiento fotoqumico para la inactivacin de agentes
patgenos); 4) disponibilidad de un suministro de sangre alternativo (de reas
no afectadas); y 5) el costo econmico que representara adoptar estas medidas.52
Adems de solicitar a la comunidad sanitaria local que promueva el uso ptimo
MANEJO DE
LOS CASOS
40
t Instituir el control del suministro de sangre para CHIKV (por ej., NAT). Esto
requerir de una plataforma preexistente y una autorizacin reglamentaria, y es
poco probable que est disponible en la mayora de las reas.
t Se deben considerar medidas similares para el trasplante de rganos y tejidos
(injertos).
41
MANEJO DE
LOS CASOS