PENDAHULUAN

Tumor atau kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak
dijumpai. Berdasarkan dari Pathological Based Registration di Indonesia kanker tiroid
merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan yang ke sembilan.
Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien
mencapai tingkat kesembuhan optimal. Demikian juga untuk kanker tiroid.
Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor atau kanker tiroid
yang sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, perlu
merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat:
Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor atau kanker tiroid.
Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama.
Menjadi tolak ukur mutu pelayanan.
Menunjang pendidikan bedah umum dan bedah onkologi.
Bermanfaat untuk penelitian bersama.
KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM
Klasifikasi karsinoma tiroid menurut WHO :
Tumor epitel maligna
Karsinoma folikulare
Karsinoma papilare
Campuran karsinoma folikulare-papilare
Karsinoma anaplastik (undifferentiated)
Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma tiroid medulare
Tumor non epitel maligna
Fibrosarkoma
Lain-lain
Tumor maligna lainnya
Sarkoma
Limfoma maligna
Hemangiomthelioma maligna
Teratoma maligna
Tumor sekunder dan unclassified tumors
Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare,
karsinoma folikulare , hurtle cell tumors, clear cell tumors, tumor sel skuamous, tumor
musinus, Karsinoma medulare, karsinoma berdeferensiasi buruk, dan undifferentiated
carcinoma
Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4
tipe, yaitu :
Karsinoma papilare

Karsinoma folikulare
Karsinoma medulare
Karsinoma anaplastik

Klasifikasi Klinik TNM

T-Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak didapat tumor primer
T1 Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid
T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm masih
terbatas pada tiroid
T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau
tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal(misalnya ke
otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)
T4a Tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi tempat berikut:
jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, N.laringeus recurren
T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal, A.carotis
T4a* (karsinoma anaplastik) tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid
T4b* (karsinoma anaplastik) tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul
tiroid
Catatan:
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar
menetukan klasifikasi) contoh : T2(m)
*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
*Karsinoma anaplastik intratiroid-resektabel secara bedah
*Karsinoma anaplastik ekstra tiroid-irresektabel secara badah
N-Kelenjar Getah Bening
Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical level VI (pretrakheal dan
paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervival unilateral , bilateral, atau
kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior
M- Metastasis Jauh
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Terdapat empat tipe histopatologi mayor :
Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)

Follicular carcinoma (termasuk yang disebut Hurthle cell carcinoma)

Medullary carcinoma
Anaplastic/undifferentiated carcinoma

PROSEDUR DIAGNOSTIK
A.Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
1. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Risiko malignansi: apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun, dan diatas
50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.
2. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala
Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid kurang lebih
33-37 %
3. Kecepatan tumbuh tumor
Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat
Nodul ganas membesar dengan cepat
Nodul anaplastik membesar dengan cepat
Kista dpat membesar dengan sangat cepat
4. Riwayat gangguan mekanik daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara, dan nyeri dapat terjadi
akibat desakan dan infiltrasi tumor.
5. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga
Bila ada harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.
6. Temuan pada pemeriksaan fisik
Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan
konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis
patologi anatominya (PA) nya.
Perlu diketahui adanya pembesaran KGB regional.
Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang belakang,
clavicula, sternum dll,serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati,
ginjal dan otak.
B.Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Human thyroglobulin, suatu penanda tumor untuk keganasan tiroid, jenis
yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.
Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai funsi tiroid.
Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.
2. Pemeriksaan radiologis
Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada
tidaknya metastasis. Foto polos leher anteroposterior dan lateral dengan
metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi, bila
tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi

3.

4.

5.

6.

Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda danya

infiltrasi ke esofagus.
Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke
tulang yang bersangkutan.
Pemeriksaan ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara
klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul
yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan
biopsi jarum halus.
Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sisik tiroid: bila nodul menangkap yodium lebih sedikit dari jaringan
tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya disebut
nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot
nodule). Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-17%
struma dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan
pemeriksaan sidik tiroid harus dihentikan selama 2-4 minggu sebelumnya.
Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya tidak
usah dikerjakan.
Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)
Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan BAJAH tergantung dari dua hal yaitu:
a.Faktor kemampuan pengambilan sampel.
b.Faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehinng angka akurasinya sangat
bervariasi.
Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare, dan
papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat
dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatus goiter, adenoma folikuler dan
adenokarsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasi ke kapsul
dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi
Pemeriksaan histopatologi
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan
tindakan lobektomi atau isthmulobektomi. Untuk kasus inoperabel jaringan yang
diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi.

Secara klinis nodul tiroid dicurigai ganas apabila:

Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun.
Riwayat radiasi daerah leher sewaktu anak-anak.
Disfagia, sesak nafas, perubahan suara.
Nodul soliter,pertumbuhan cepat, konsistensi keras
Ada pembesaran KGB leher
Ada tanda-tanda metastasis jauh

PEMBAHASAN
1. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada pasien ini?
Menegakkan diagnosis pada pasien dengan benjolan di leher yang dicurigai merupakan
kelainan pada tiroid sebagai berikut:
Dari anamnesis didapatkan :

Pasien adalah seorang wanita berusia 42 tahun.

Benjolan terdapat di leher depan dan teraba kenyal.

Benjolan ikut bergerak saat menelan.

Keluhan disertai lekas lelah, lebih suka hawa dingin, berdebar-debar, sering gugup,
disertai dengan berat badan yang menurun.

Tidak ada keluhan sering berkeringat banyak dan nafsu makan yang bertambah.

Benjolan tidak terasa nyeri, tidak ada suara serak, sesak nafas terutama saat
beraktivitas, dan gangguan menelan.

Tidak ada riwayat nyeri tulang maupun rasa tidak enak di perut kanan bagian atas.

Tidak ada riwayat keluhan serupa pada keluarga atau penduduk sekitar tempat
tinggal pasien.

Penderita tidak pernah tinggal di daerah pantai atau pegunungan.

Tidak ada riwayat penyinaran dengan sinar rontgen saat anak-anak.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

a/r colli anterior sinistra:
Inspeksi: tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan,
deviasi trakhea (+)
Palpasi : teraba massa, single, konsistensi kenyal, batas tegas,
permukaan rata, ikut bergerak saat menelan, mobile, nyeri tekan ( - ),
berukuran 4x3x1 cm.

Auskultasi : Bruit (-)

a/r colli anterior dextra :

Inspeksi: tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan,
deviasi trakhea (+)
Palpasi : teraba massa, single, konsistensi kenyal, batas tegas,
permukaan rata, ikut bergerak saat menelan, mobile, nyeri tekan ( - ),
berukuran 2x1x0,5 cm.
Auskultasi : Bruit (-)

Tidak ada pembesaran KGB

Sehingga dapat disimpulkan diagnosis kerja pada pasien ini adalah tumor tiroid
bilateral suspek benigna.
Untuk menegakkan diagnosis pasti pada pasien ini diperlukan beberapa pemeriksaan
Penunjang yaitu:

Pemeriksaan Hb, leukosit, trombosit, bleeding time dan clotting time

Foto soft tissue leher AP dan lateral

Foto polos leher anteroposterior dan lateral dengan metode soft tissue technique
dengan posisi leher hiperekstensi, untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi.

Foto thoraks
Foto thoraks untuk melihat ada tidaknya metastasis dan desakan trakhea

USG leher
o Untuk membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa
kistik. Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik
biasanya jinak.
o Dapat menentukan jumlah nodul dan volume nodul.
o Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid yang residif yang
tidak menangkap yodium yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.
o Pada kehamilan dimana pemeriksaan sidik tiroid merupakan kontra
indikasi, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya
pembesaran tiroid.

o Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan

dilakukan biopsi terarah.
o Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

USG hepar, paraaorta, dan parailiaka

Kegunaan utama USG hepar adalah untuk mendeteksi adanya

metastasis ke

hati. Sedangkan USG pada kelenjar-kelenjar paraaorta dan parailiaka digunakan

untuk mencari tahu apakah telah terjadi metastasis keganasan ke kelenjar getah
bening.

Sidik tiroid
Bila nodul menangkap iodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal

disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat
(warm nodule), dan bila afinitasnye lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-17% struma dengan
nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik
tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus
dihentikan selama 2-4 minggu sebelumnya.

Pemeriksaan fungsi tiroid

Dilakukan pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid.
Pemeriksaan kadar FT4:
Tiroksin bebas dari hormon tiroid adalah komponen aktif dalam metabolisme
yang menentukan keadaan tiroid. Pemeriksaan FT4 lebih dipilih untuk dilakukan
dibandingkan dengan pemeriksaan TT4 karena TT4 pararel dengan perubahan
kadar, sehingga bisa terjadi kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan, seperti pada
kehamilan kadar TBG akan meningkat.
Pemeriksaan kadar TSHS:
Pengukuran kadar TSHS terutama untuk diagnosis hipotiroid primer, karena
terjadi supresi TSHS oleh hormon tiroid berkurang sehingga kadar TSHS
meningkat. Sedangkan pada hipertiroid kadar TSHS rendah.

FNAB

Mempunyai akurasi diagnostik sebesar 80%. Oleh karena itu jangan menentukan
terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja.

2. Bagaimana penatalaksanaan pada tumor tiroid?

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul
tersebut suspek maligna atau suspek benigna
1. Suspek maligna
Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel
atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan
biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologis secara blokparafin. Dilanjutkan
dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoterapi.
Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan
isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC).
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
a. Lesi jinak
Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.
b. Karsinoma papilare
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.

Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dialnjutkan dengan observasi.

Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

c. Karsinoma folikulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
d. Karsinoma medulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
e. Karsinoma anaplastik
- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total
- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan debulking dilanjutkan
dengan radiasi eksterna atau kemoterapi.

2. Suspek benigna
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi
aspirasi jarum halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat ;
- Hasil FNAB suspek maligna,folliculare pattern dan Hurthle Cell .
Dilakukan tindakan isthmulobektomi dengan pemeriksaan potong beku.
- Hasil FNAB benigna
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan
kemudian dievaluasi,bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan
observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah
besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmulobektomi dengan pemeriksaan
potong beku.
Operasi tiroid(tiroidektomi)merupakan operasi bersih, dan tergolong
operasi besar. Berapa luas kelenjar tiroid yang akan diambil tergantung
patologinya serta ada tidaknya penyebaran dari penyakitnya.
Ada 6 macam operasi yaitu :
1. Lobektomi subtotal
Pengangkatan sebagian lobus tiroid yang mengandung jaringan
patologis.
2. Lobektomi total (= hemitiroidektomi=isthmulobektomi)
Pengangkatan satu sisi lobus tiroid.
3. Strumektomi (tiroidektomi) subtotal
Pengangkatan sebagian kelenjar tiroid yang mengandung jaringan
patologis,meliputi kedua lobus tiroid.
4. Tiroidektomi near total
Pengangkatan seluruh lobus tiroid yang patologis berikut sebagian
besar lobus tiroid kontralateralnya.
5. Tiroidektomi total
Pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.
6. Operasi-operasi yang sifatnya extendeed, yaitu :
- tiroidektomi total + laringektomi total

- tiroidektomi total + reseksi trakea

- tiroidektomi total + sternotomi
- tiroidektomi total + FND ( Functional Neck Dissection ) atau RND
( Radical Neck Dissection )
Indikasi operasi struma ada 4, yaitu :
1. Struma difus toksik yang gagal dengan medikamentosa.
2. Struma uni atau multi nodusa dengan kemungkinan keganasan.
3. Struma multinodusa dengan gangguan tekanan.
4. Kosmetik.
Kontraindikasioperasi struma ada 4, yaitu :
1. Struma toksik yang belum dipersiapkan sebelumnya.
2. Struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik lain yang
belum terkontrol ( diabetes melitus, hipertensi, dll ).
3. Struma besar yang melekat erat ke jaringan leher, sehingga sulit
digerakkan ( biasanya karena karsinoma). Karsinoma yang demikian
sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada
trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukanreseksi trakea atau
laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas
sulit dilakukan eksisi dengan baik.
4. Struma ( karsinoma ) yang disertai Vena Cava Superior Syndrome.
Biasanya karena metastase yang luas ke mediastinum, sukar eksisinya
biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan
memberikan mortalitas yang tinggi dan hasilnya sering tidak radikal.

Waynes Index :
Symptoms
Dyspneu d effort
Papitation
Tiredness
Preference for heat
Preference for cold
Indifference to temp
Exessive sweating
Appetitie increased
Appetitie decreased
Weight increased
Weight decreased
Nervouseness

Interpretation
Hyperthyroid
Prob. Hyperthyroid
No Hyperthyroid

Score
+1
+2
+2
-5
+5
0
+3
+3
-3
-3
+3
+2

Signs
Palpable thyroid (struma)
Bruit over thyroid
Exophthalmus
Lid retraction
Lid lag
Hyperkinetic movement
Fine finger tremor
Hands hot
Hands moist
Pulse : (perminute)
AF
Regular : < 80
81 90
> 90
Total score
> 20
(+10) (+20)
< 10

Score
Present Asbsent
+3
-3
+2
-2
+2
0
+2
0
+1
0
+4
-2
+1
0
+2
-2
+1
-1
+4
-3
0
+3