EXAMEN MENTAL EN LA HISTORIA CLINICA

La siguiente gua Prctica para la evaluacin del examen mental es una historia
clnica, con base a la exploracin psicopatolgica de cada funcin de psiquismo,
reiterando que la interpretacin de los hallazgos debe hacerse en forma integral,
pues no hay ninguna funcin psicolgica que actu de manera aislada.
1. Identificacin general
2. Motivo de consulta
El motivo principal se transcribe en forma litera. En casos especiales, por
ejemplo en nios o en adultos trados por terceros, se debe anotar
especificando, quien aporta la informacin, por ejemplo segn paciente,
por dolor de cabeza o si en el caso Segn el informante, aunque hay
que recordar que la historia clnica es del paciente y no de sus
acompaantes, por lo tanto la fuente privilegiada es el mismo paciente. A
veces, segn, es til confrontar y validad la informacin con el mismo
paciente, pero en lo posible con la autorizacin del mismo.
3. Enfermedad actual
Se escribe en forma literal, ordenado cronolgicamente, todos los aspectos
clnicas relevantes por lo que se consulta los que se detectan durante la
entrevista (la observacin directa del terapeuta), el examen mdico y todos
aquellos factores atenuantes o positivos que han intervenido en la situacin
clnica actual, datos ya traducidos al lenguaje tcnico del mdico, en forma
completa en su descripcin, se deben responder las preguntas de qu?,
cmo?, dnde?, cundo?, y si es posible porque?
4. Historia familiar
Se anotan en forma sinttica las caractersticas sociodemogrficas, de
salud general y dinmica familiar de los grupos primarios (padres,
hermanos, abuelos, y otros colaterales), segundarios (Esposa, hijos),
enfatizando el tipo de relacin emocional que el paciente ha tenido por cada
uno de ellos a lo largo de su vida. Al final es til anotar las caractersticas
globales de la clnica dinmica intrafamiliar observada.
5. Historia personal
Se describe en forma detallada y ordenada cronolgicamente, los eventos
relevantes de cada una de las etapas de desarrollo comenzando hasta
donde sea posible, con la etapa prenatal e indicando cuando ello sea el
caso, si el aporte se basa en una fantasa, una suposicin o un hecho dado,
se debe hacer nfasis en cada una de las frases del desarrollo psicomotor.
6. Experiencias emocionalmente perturbadoras:
Primero las que espontneamente manifiesta el paciente, las cuales son
exploradas desde la ptica de modo, tiempo, y lugar. Adicionalmente se
exploran en detalle las referentes a puntos identificados como
potencialmente perturbadores a lo largo de la historia longitudinal anotada,
las reacciones ante perdidas de cualquier tipo y las subsiguientes
respuestas de adaptacin.

7. Identificacin de rasgos de personalidad previos y actuales a la

patologa
Es til solicitarle al paciente que en sus propias palabras se describa as
mismo., y adems describa como el percibe lo que los dems describen.
8. Antecedentes personales:
Patolgicos: enfermedades padecidas a lo largo de la vida y de sus
reacciones emocionales.
Quirrgicos: Intervenciones a las que ha sido sometido y sus reacciones
emocionales.
Traumticos: principalmente traumticos craneoenceflicos con prdida de
conciencia.
Inmunolgicos
Venreos
Txicos: tipo, edad de consumo, frecuencia durante y despus de
intoxicaciones, principalmente los cambios de conducta asociada.
En las mujeres se anota siempre antecedentes ginecobstetricias:
menarquia, ciclos menstruales, planificacin familiar, embarazos, abortos,
partos, etc. Y sus respuestas emocionales.
9. Antecedentes familiares patolgicos: principalmente las relaciones con
hipertensin arterial, diabetes, enfermedades infectocontagiosas, cncer,
epilecia, retraso mental, depresin, suicidio, o intentos de suicidio,
adicciones y enfermedades mentales especficas.
10. Revisin por sistemas: los que sean pertinentes.
11. Examen del paciente:
Examen fsico completo incluyendo examen neurolgico.
Examen mental completo: se sugiere iniciar la transcripcin de cada tem
con un mtodo descriptivo y a continuacin, consignar la evaluacin o
contenido critico que hace el entrevistador de la observacin obtenida,
utilizando las formas de exploracin ms especficas de cada evaluacin de
la esfera mental a travs de preguntas directas y pertinentes que busquen
obtener claridad suficiente, antes de calificar algn hallazgo como
psicopatolgicos. El buen entrevistador y el clnico en general, deben
aprender a preguntar y aprender a explorar deben adecuarse al nivel de
comprensin de quien es preguntado y es explorado, es decir, se debe de
tomar en cuenta el CONTEXTO (etnia, genero, edad, idioma, etc.).
Se enfatiza que estn contraindicadas por anti tcnicas, las preguntas
dirigidas, las sesgadas o las incompletas por ejemplo:
Es cierto que ud ve las cosas que no existen?
Es anormal ver cosas que no existen, no es cierto que ud si las vio

La historia clnica y el examen mental son instrumentos sistematizados por el

medio del cual se logra la comprensin de lo que ocurre vitalmente al paciente, a
continuacin se presenta el desarrollo del examen mental:

Apariencia, porte y actitud: si la apariencia es adecuada o no, para gnero,

edad, condicin social, etnia, cultura. Si el porte es concordante o no. Si la
actitud se es adecuada cuando o no, colaboradora o no, y en este caso si
es sumisa, desafiante, arrogante, agresiva, pasiva, suspicaz, desconfiada,
etc.
Conciencia: si el paciente esta lucido, alerta pero no lucido, somnoliento,
confuso estuporoso y etc. Si tiene adecuada conciencia de su yo corporal,
de su funcionamiento psicolgico global, y si relacin con el entorno
observamos a lo largo de toda la entrevista y confrontamos con la
informacin fuera del contexto de la entrevista, por ejemplo, en la casa, en
los momentos de crisis, etc.
Orientacin durante la entrevista y por fuera de ella: siempre ubica bien el
tiempo, si se desorienta fcilmente, se reconoce ubicacin en espacio,
evitar preguntas obvias cuando la observacin directa al paciente indica
adecuacin en la adecuacin global a tiempo, espacio y persona.
Atencin: la observacin directa durante la entrevista permite identificar si
se muestra atento en el contexto de la entrevista o no, se le cuenta
esfuerzo permanecer atento durante la misma, si se distrae fcilmente o si
pierde el hilo conductor. Si las fallas son aparentes entonces se recurre a la
evaluacin complementaria a la de la simple orientacin directa.
Memoria: se parte de las quejas del paciente o del informante. Se observa
durante la entrevista y se confronta con o fuera de la entrevista. Se
exploran interferencias de los olvidos en la vida cotidiana y su impacto en la
funcionalidad bsica. Si la falla es evidente, se procede pruebas
psicomtricas que precisen la alteracin. si no hay alteracin. ni quejas de
fallas a este nivel, y lo aportado es concordante con lo observado durante la
entrevista, hay que valorar la pertinencia de hacer preguntas que puedan
parecer superficiales para los fines de la entrevista.
Lenguaje y comunicacin: se determina si el lenguaje cumple
satisfactoriamente su funcin comunicativa o no, si los trastornos
detectados son de origen orgnico o no, y en este caso, si son alteraciones
propias del lenguaje son resultado de psicopatolgico de otras esferas.
(pensamiento, conciencia, etc.)
Pensamiento: se valora si lo expresado como parte del cuadro clnico y lo
afectado a lo largo de la entrevista permite concluir que el pensamiento es
globalmente lgico o es patolgico.
Sonsopercepcion: es una de las funciones ms difciles de evaluar, a
menos que el paciente presente activamente durante la entrevista el

trastorno sensoperceptivo. En caso contrario, dirigir preguntas concretas y

especficas, basadas en la observacin de la conducta.
Afecto: la exploracin de lo manifestado por el paciente y el informante y se
confronta en detalle con la observacin directa obtenida durante la
entrevista, con las situaciones expuestas como experiencias
emocionalmente perturbadoras y con las manifiestas en la vida cotidiana.
Se valora la existencia objetiva o subjetiva de carencias emocionales
tempranas y la falta de estmulos adecuados, la calidad y justificacin de los
castigos en la infancia, la calidad de figuras de identificacin afectivas.
Se evala si las reacciones emocionales habituales son causadas por
estmulos objetivos.
Inteligencia y funciones cognitivas su simbolizacin, calculo y abstraccin:
se valora si aparenta o no tener una inteligencia promedio normal para la
edad y la escolaridad, por ejemplo, si se le dificulta aprender o entender; si
hay historia de fracasos de aprendizaje, a pesar de los esfuerzo adecuados
realizados. Si a causa de su deficiencia es vctima de agresin en la vida
cotidiana, por quien y en qu forma. Como se ha manejado el problema.
Capacidad de esfuerzo: se valoran esfuerzos asertivos dirigidos a la
obtencin de metas realistas.
Introspeccin, prospeccin e Insinht: se valora si ha facilidad o no de ser
conocer y reconocer como propias, actividades conscientes del Yo, e
inconscientes propias. Si con el sealamiento la confrontacin pertinente
hace o no un adecuado juicio crtico de realidad.
Si proyectas planes a futuro en forma concordantes con su realidad y sus
posibilidades si prospecciones es inadecuado por fantasmas o por
psicopatologa
Conducta habitual y conducta social: se valora si la conducta es
espontaneo no. si se ajusta o no a lo que los dems exigen o esperan del.
Si entra en pleno pleito o colisin frecuente con lo dems o no. Si
habitualmente recibe reproche, rechazo o elogio con lo que hace o deja de
hacer, y en cualquier de los casos, cual suele ser su respuesta. Si la pauta
de su conducta transgrede habitualmente normas de comportamiento
social. De tica personal o grupal. Si es respetado/a, querido/a, temido o
rechazado por la mayor parte de personas que le conocen o conviven con
l o ella. Si ha sido vctima de violencia psquica, de carencias (Forma
acumulada de violencia) de accidentes por negligencia, del maltrato fsico,
en que forma, por quien y en qu circunstancias.
Hbitos de vida cotidiana: se confronta la queda de los que conviven con l
o ella, con su propia visin (No olvidar el contexto, la cultura, etc.) de la
situacin y se procede a examinar lo siguiente:
o Los patrones de alimentacin habituales y sus ritmos y sus creencias
al respecto, el impacto sobre su propia imagen corporal y la forma
plena que los dems se la perciben.

o Los patrones de seo y vigilia, teniendo el cuidado de explorar al

detalle los hbitos para el dormir: horarios, rituales, etc. Se identifica
la presencia de hbitos antihiginicos para poder dormir como el
consumo de estimulantes tipo cafena.
o Los patrones habituales de la sexualidad y el ejercicio de lo sexual y
si es o no es gratificante para l o ella y para su pareja.
Personalidad de base: se explora si esta es vivida egosistinica o egoistica.
Si le permite una adecuacin personal o no. Si es satisfactorio o no para la
consecucin de metas y logros. Si su vivienda o es de felicidad o es
infelicidad. Si le permite o no gratificacin habitual en su vida cotidiana. Si
ejerce actos de voluntad.
Reacciones frente a la enfermedad y a la muerte: se describe lo pertinente
frente a la situacin existencial. Frente al saber o no saber que se est
enfermo. Frente a la gravedad de la dolencia. Frente al pronstico. La
actitud frente al tratamiento.

Mecanismos de defensa que pueden detectarse durante la entrevista

Compensacin: El Yo desarrolla cualidades opuestas tendiendo a disminuir

deficiencias intolerables al Yo.
Condensacin: Yo concentra varias situaciones de conflicto emocional y las
respuestas en una sola.
Conversacin: el Yo altera o paraliza una funcin somtica para expresar o
solo resolver conflictos emocionales.
Desplazamiento: el YO traslada aquellas situaciones internas intolerables
para el YO, a otras situaciones distintas simblicamente escogidas por ser
ms tolerable.
Disociacin: El YO muestra decisiones de la personalidad que no se
vivencian como situaciones distintas simblicamente escogidas por ser ms
tolerables.
Evitacin: el YO en la representacin mental de lo reprimido generalmente
proyectando para que hacer contacto que para ser concretado en el NOYO.
fijacin eso Yo intenta estar estacionario en alguna etapa de desarrollo de
la personalidad en la que se obtuvo mejor gratificacin o en la exigencia de
la realidad era nueva. Totalmente
Formacin reactiva: el YO desarrolla rasgos de carcter y forma de ser y
actuar
Idealizacin en Yo establece y sobrevolada objetos y situaciones sobre los
cuales inconscientemente vivencia la imposibilidad emocional de aceptar y
manejar en la realidad.

Identificacin: El Yo enaltece y sobrevalora objetos y caractersticas ajenas

que son vividos como mas positivos que los propios, a travs de la
introyeccin y la internalizacin.
Introyeccin o Internalizacin: El Yo asume como propias caractersticas
externas o ajenas vividas como ms positivas de las que posee el Yo
Negacin: el Yo intentaba anular la percepcin de eventos dolorosos.

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN SEXUAL

(Registro de informacin general)

I.

Identificacin Personal
Nombre Completo:
Edad:
Estado Civi:
Sexo:
Ubicacin
Nacionalidad
Religion
Direccion
Telefono
Nombre de quien lo refiri
Nombre y direccin de familiar cercano

II.

Motivo de consulta

III.

Historia de problema actual.

a. Fecha de inicio y duracin

b. Factores precipitantes

c. Impacto de la enfermedad

IV.

Historia clnica o antecedente

V.

Historia familiar

VI.

Examen mental o evaluacin

Apariencia
Actitud
Conducta
Lenguaje
Curso del pensamiento
Percepcin
Humor
Afecto
Inteligencia
Orientacin
Memoria
Control de impulsos
Capacidad de juicio
Capacidad de insight
Confiabilidad

VII.

Criterios diagnsticos

VIII.

Evaluacin multiaxial
Eje. I Trastornos Clnicos

Eje II. Trastornos de Personalidad

Eje III. Enfermedades Medicas

Eje IV. Problemas Psicolgicos y Ambientales

Eje V. Escala de la Actividad Global

IX.

Diagnstico Diferencial

X.

Evaluacin pronostica

XI.

Plan teraputico
Objetivo:

Tcnica:
Participantes:
Duracin de la terapia: