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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA OBSTRUCCION BRONQUIAL

La obstruccin bronquial se debe a contraccin del msculo liso, a


engrosamiento inflamatorio de la pared de las vas areas, a un aumento en la
cantidad de secreciones en el lumen y a reduccin de la traccin radial del
pulmn. Algunos de
estos mecanismos
pueden
ser modificados
farmacolgicamente. Las drogas empleadas en el tratamiento de la obstruccin
bronquial se clasifican en dos grupos generales: los broncodilatadores y los
antiinflamatorios. En la Tabla 1 se muestran los broncodilatadores para terapia
en aerosol disponibles, y en la Tabla 2 algunas caractersticas farmacolgicas
tiles.

TABLA 1 MEDICAMENTOS BRONCODILATADORES Y


ANTIINFLAMATORIOS DISPONIBLES PARA TERAPIA EN AEROSOL

MEDICAMENTO

inhalador
polvo*
*
(.g)
(.g)

soluci
n
(mg/ml
)

Salbutamol
Fenoterol
Terbutalina
Salmeterol
B. de ipratropio
B. de oxitropio
Beclometasona
Fluticasona
Flunisolida
Budesonida
Cromoglicato
Nedocromil

100
100-200
-25
20
100
50-100250
50-125250
250
200
5.000
20.000

5
1
--0,25
--------

200-400
-500
---100-200
--100-200400
20.000
--

* dosis unitaria
# no estn consideradas las asociaciones de
frmacos
BRONCODILATADORES
Beta-agonistas

Los frmacos beta-agonistas producen broncodilatacin estimulando


directamente los receptores beta 2 en el msculo liso de toda la va area.
Debido a que estos receptores se encuentran tambin en los mastocitos, los
beta-agonistas previenen su degranulacin. Sin embargo, estos medicamentos
no tienen influencia significativa sobre la inflamacin crnica del asma.
Actualmente no se recomiendan los beta-agonistas no selectivos en el
tratamiento de la obstruccin bronquial, aunque la adrenalina, que es el
frmaco ms representativo de este grupo, todava es usado ocasionalemente.
Su accin no dura ms de 30 minutos, debido a que es rpidamente
metabolizada por las enzimas monoaminooxidasa y catecol-o-metiltransferasa.
Se utiliza por va subcutnea como medicamento de segunda lnea durante las
crisis asmticas en aquellos pacientes que no muestran buena respuesta inicial
a beta-agonistas inhalados, pues algunos de ellos pueden obtener una
broncodilatacin adicional.
Los beta-agonistas selectivos estimulan predominantemente receptores beta 2.
En nuestro pas estn disponibles salbutamol, fenoterol, terbutalina y
salmeterol. La duracin de la accin de los tres primeros es cercana a las 4
horas. Salmeterol, en cambio, es una formulacin relativamente reciente que
posee una accin ms prolongada, igual o superior a 12 horas. Todos tienen
una potencia broncodilatadora similar. La accin ms prolongada que la de los
beta-agonistas no selectivos se debe a que no son inactivadas por la va
normal de las catecolaminas.
La forma de administracin usual es la inhalatoria, la que se trata en el captulo
correspondiente. La administracin intravenosa no es recomendable, porque no
ha demostrado ser superior a la administracin inhalatoria y sus efectos
adversos son ms frecuentes.
Los efectos adversos son comunes a todos los beta-agonistas. Se observan con
ms frecuencia con el empleo de beta-agonistas no selectivos, son dosisdependiente y se explican por estimulacin de receptores beta
extrapulmonares:
a) Arritmias, particularmente en sujetos con antecedentes de este trastorno,
debido a estimulacin de receptores beta 1 miocrdicos y beta 2 auriculares;
b) Hipoxemia, por aumento de la perfusin de zonas mal ventiladas,
particularmente durante el tratamiento de las crisis, por lo que en estas
circunstancias
se
recomienda
administrar
los
beta-adrenrgicos
concomitantemente con oxgeno;
c) Temblor, que constituye el efecto adverso ms comn y se debe a
estimulacin de receptores beta 2 en el msculo esqueltico;

d) Hipokalemia, probablemente secundaria a estimulacin de la secrecin de


insulina, y especialmente relevante en pacientes con hipokalemia previa o con
uso simultneo de otros frmacos que producen hipokalemia (teofilina,
corticoides).
Evidencia reciente sugiere que el uso regular de los frmacos beta-agonistas
podra incrementar la morbilidad en el asma, dificultando el control adecuado
de la enfermedad e incrementando la hiperreactividad bronquial,
inconvenientes que se evitaran, en cambio, con su uso "segn necesidad".

Anticolinrgicos
Los anticolinrgicos son antagonistas especficos de los receptores
muscarnicos. Su uso clnico ha recuperado importancia en la medida que se ha
podido disponer de derivados de la atropina que carecen de los efectos
adversos de sta. El bromuro de ipratropio y el bromuro de oxitropio son los
dos anticolinrgicos disponibles. Debido a que la accin del vago slo
interviene
parcialmente
en
los
mecanismos
que
determinan
la
broncoconsticcin en asmticos, no son medicamentos de eleccin en este
grupo de enfermos. Es necesario tener presente, sin embargo, que se les ha
descrito un efecto aditivo con los frmacos beta- agonistas que puede ser til
cuando el control de la enfermedad es difcil, as como tambin su duracin de
accin ms prolongada puede ser de utilidad para controlar sntomas
nocturnos. En cambio, su efecto es superior a los beta-adrenrgicos y teofilina
en pacientes con LCFA, lo que sugiere que en estos casos la obstruccin
bronquial es mediada preponderantemente por mecanismos colinrgicos. Estn
disponibles en aerosoles presurizados y, en el caso del bromuro de ipratropio,
tambin en solucin para nebulizar. El inicio de su accin es lento,
generalmente mximo a los 30-60 minutos y puede persistir hasta por 8 horas.
Sus efectos adversos sistmicos son infrecuentes, porque virtualmente no
existe absorcin. A diferencia de la atropina, no producen cambios en el
clearence mucociliar ni en las caractersticas de las secreciones, incluso
administrdolos en dosis altas. El bromuro de ipratropio puede precipitar un
glaucoma agudo en pacientes de edad avanzada al ser utilizado con
nebulizador, debido a su accin directa sobre los ojos. Tambin se han
comunicado varios casos de broncoconstriccin paradjica, especialmente al
ser utilizado mediante nebulizacin, lo que se debera a la hipotonicidad de las
soluciones nebulizadas y a los aditivos antibacterianos. Ocasionalmente, la
broncoconstriccin se puede observar tambin al emplear aerosoles
presurizados, pero el mecanismo exacto en estos casos se desconoce.

Teofilina
La teofilina es una metilxantina, alcaloide natural relacionado a la cafena. Es
un relajante directo del msculo liso bronquial. El mecanismo exacto por el cual
acta se desconoce. Se ha postulado que podra inhibir a la enzima
fosfodiesterasa, pero para ello se requieren dosis muy superiores a las
teraputicas. Por esta razn, actualmente se piensa que su accin se debe con
mayor probabilidad a una inhibicin de los receptores de adenosina, efecto que
se logra a dosis usuales; los receptores de adenosina son moduladores de los
receptores adrenrgicos que controlan la actividad de adenilciclasa y, por lo
tanto, la concentracin citoplasmtica de AMPc, que causa relajacin del
msculo liso. Existen evidencias que la teofilina actuara tambin como
antagonista de prostaglandinas broncoconstrictoras, interfiriendo con la
movilizacin de calcio en el msculo liso de la va area y aumentando la
liberacin de adrenalina desde la mdula suprarrenal, pero no hay suficientes
argumentos para pensar que estos efectos sean relevantes en concentraciones
teraputicas. La teofilina tiene otros efectos no relacionados con su accin
broncodilatadora, cuya trascendencia clnica no ha podido ser demostrada: es
crontropo e intropo cardaco positivo, aumenta la contractilidad
diafragmtica y su resistencia a la fatiga, estimula el centro respiratorio y
posee un efecto diurtico de corta duracin.
Su principal va de eliminacin es heptica. La vida media puede variar
ampliamente: es prolongada en mayores de 50 aos, en pacientes con
insuficiencia heptica, neumona, insuficiencia cardaca o LCFA y durante la
administracin concomitante de otros frmacos, como eritromicina,
ciprofloxacino, alopurinol y cimetidina (pero no ranitidina); es ms acelerada en
nios y en fumadores. Existe una estrecha relacin entre el efecto
broncodilatador y la concentracin plasmtica de teofilina. Los niveles
plasmticos tiles recomendados varan entre 10 y 20 g/ml, aunque
sobrepasados los 10 g/ml ya se ha logrado la mayor parte de la
broncodilatacin, de manera que niveles ms altos aumentan poco el efecto
teraputico y mucho el riesgo de toxicidad. Para administracin intravenosa se
utiliza la aminofilina, que es una mezcla constituida por un 80% de teofilina y
un 20% de etilendiamina.
Para administracin oral, la teofilina est disponible en forma de tabletas y
soluciones de absorcin rpida y de tabletas o cpsulas de absorcin lenta y
accin sostenida. Despus de su administracin oral, la liberacin y absorcin
de teofilina depende de su formulacin. Los jarabes y las tabletas no
recubiertas alcanzan sus niveles mximos en 1-2 horas, pero los niveles
posteriores son errticos, por lo que su uso no se recomienda. Las tabletas y
cpsulas de liberacin sostenida, en cambio, alcanzan sus niveles mximos a

las 4 horas, siendo ms estables porque se absorben a una velocidad


constante.
La medicin del nivel plasmtico durante la administracin oral de teofilinas de
absorcin retardada debe hacerse despus de 3 a 4 das de terapia, ya que se
requiere un mnimo de 3 a 4 vidas medias para alcanzar el estado de equilibrio.
La muestra de sangre debe tomarse 6 horas despus de la ingestin de la
ltima dosis para determinar su efecto mximo y al cabo de 12 horas, si
interesa conocer el nivel mnimo.
Los efectos colaterales ms comunes son gastrointestinales (epigastralgia,
nuseas, vmitos y diarrea), pero los efectos adversos mayores se producen
sobre el sistema cardiovascular (taquicardia, arritmias supraventriculares y
ventriculares) y el sistema nervioso central (cefalea, irritabilidad y
convulsiones).

ANTIINFLAMATORIOS
Corticosteroides
Constituyen el tratamiento antiinflamatorio estndar en el asma. Una serie de
estudios ha demostrado que son capaces de modificar aspectos caractersticos
de la inflamacin crnica de la va area de esta enfermedad. As, se sabe que
el tratamiento prolongado reduce el nmero de clulas inflamatorias en la
mucosa y submucosa de la va area (mastocitos, eosinfilos y linfocitos) y que
estos cambios morfolgicos se asocian a una mejora clnica y a una
disminucin de la hiperreactividad bronquial. Los corticoides actan unindose
a un receptor especfico del citoplasma de clulas blanco; el complejo
corticoide-receptor es transportado al ncleo donde se une a secuencias
especficas de determinados genes; esto resulta en un aumento o disminucin
de la transcripcin del gene y, como consecuencia, en un aumento o
disminucin de la sntesis de protenas. A travs de este proceso, los
corticosteroides afectan la cascada inflamatoria a distintos niveles:
a) inhiben la transcripcin de los genes de la citoquinas;
b) previenen la secrecin de citoquinas;
c) aumentan la degradacin intranuclear de citoquinas;
d) inhiben la respuesta celular a las citoquinas, como es la expresin de
molculas de adhesin, el aumento de la sobrevida de las clulas inflamatorias
y el aumento de la liberacin de mediadores por parte de los mastocitos; y,

e) estimulan la produccin de lipocortina, que inhibe la sntesis de metabolitos


del cido araquidnico.
No se sabe a ciencia cierta cul de estas acciones est relacionada de una
manera ms relevante a la eficacia teraputica de los corticosteroides en el
asma. Los corticosteroides son tambin tiles en un subgrupo de pacientes con
LCFA.
Pueden ser administrados por va inhalatoria, oral o intravenosa. Los
corticoides administrados dos veces al da con aerosoles presurizados de dosis
fija o en inhaladores de polvo micronizado son los antiinflamatorios de eleccin
para asmticos adultos. En pacientes con LCFA los corticoides inhalados
pueden ser tiles por s solos o ayudando a reducir las dosis de corticoides
orales.
Los corticoides disponibles en nuestro pas son dipropionato de beclometasona,
budesonida, fluticasona y flunisolide. Los dos primeros son los ms antiguos y
ampliamente usados; no se ha establecido una clara diferencia de potencia y
frecuencia de efectos colaterales entre ambos. Tienen escaso efecto sobre el
eje hipotlamo-hipofisiario-suprarrenal con dosis de hasta 1600 ?g/da.
Fluticasone, en cambio, parece poseer una potencia mayor, ofreciendo la
ventaja de un metabolismo de primer paso cercano al 100%, lo que significa
que la droga absorbida por va gastrointestinal tendra menos efectos adversos.
Los efectos colaterales ms comunes de la administracin inhalatoria son
locales: candidiasis orofarngea y disfona; ambos problemas se solucionan
usando espaciadores y lavado bucal despues de cada tratamiento. Con dosis
muy elevadas pueden aparecer efectos adversos sistmicos, similares a los
observados durante el empleo crnico oral.

TABLA 2. ALGUNAS CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LOS


MEDICAMENTOS BRONCODILATADORES

Frmaco

Inicio
de
accin
(min)

Duracin
de
accin
(horas)

Salbutamol
Fenoterol
Terbutalina
Salmeterol
Ipratropio

2-10
3-4
5-15
10-20
3-30

4-6
4-6
4-6
12
6-8

El corticoide oral ms utilizado en nuestro pas es la prednisona, que se


convierte a prednisolona en el hgado. Se administra en dosis nica en la
maana, haciendo coincidir su administracin con el aumento diurno normal de
cortisol, para inducir menor supresin suprarrenal. Sin embargo, su efecto
antiinflamatorio puede ser mayor al utilizarse por las tardes, lo que debe
tenerse presente cuando hay escasa respuesta clnica. El tratamiento durante
das alternos tiene la ventaja de reducir la frenacin suprarrenal, pero el
inconveniente de disminuir el efecto del tratamiento. Los corticoides orales son
irremplazables como tratamiento de primera lnea durante las exacerbaciones
del asma o la LCFA. En las crisis graves que requieren hospitalizacin son
sustituidos por formulaciones intravenosas. El tratamiento crnico se justifica
en aquellos pacientes que no responden al uso mximo de las dems
estrategias teraputicas. Los efectos colaterales ms frecuentes son bien
conocidos e incluyen supresin suprarrenal, intolerancia a la glucosa,
hipertensin arterial, desmineralizacin sea, cataratas y lcera pptica, entre
otros. Estos efectos adversos son ms frecuentes en pacientes de edad
avanzada.

Cromonas
El cromoglicato de sodio es un derivado sinttico de las cromonas que posee
actividad antiinflamatoria en el asma bronquial. Su modo de accin no est
completamente aclarado. Durante muchos aos se pens que era bsicamente
un estabilizador de los mastocitos, pero otras drogas estabilizantes ms
potentes tienen poco efecto en el asma, razn por la que este mecanismo
tendra importancia secundaria. Por este motivo se han buscado explicaciones
alternativas, como un efecto inhibitorio sobre macrfagos y eosinfilos, lo que
explicara que bloquee la respuesta inflamatoria tarda frente a un alergeno y
que su administracin prolongada reduzca la hiperreactividad bronquial. El
nedocromil sdico tiene un mecanismo de accin semejante a cromoglicato.
Los estudios clnicos realizados no han demostrado que en tratamientos a largo
plazo existan diferencias significativas entre ambos.
Estos dos medicamentos son agentes profilcticos y, al igual que los
corticosteroides, deben administrarse en forma regular. El inicio de la actividad
prrofilctica de ambos puede requerir 4 a 6 semanas antes de hacerse
evidente. El cromoglicato sdico se administra 4 veces al da en dosis de 20 a
40 mg diarios cuando se emplea el inhalador de dosis fija y 80 mg diarios al
utilizar el polvo micronizado. En cambio, la dosis diaria y la frecuencia de
administracin de nedocromil no estn completamente aclaradas, habindose
empleado 2 4 veces al da y en dosis variables entre 8 y 16 mg diarios en los
ensayos clnicos.

Ambos medicamentos son efectivos slo en el asma leve, y pueden reemplazar


a los corticoides inhalados en estas circunstancias. Proveen tambin proteccin
contra el asma inducida por el ejercicio. Aunque se ha sealado que el
nedocromil puede disminuir el requerimiento de corticosteroides inhalados en
pacientes que emplean altas dosis, es imposible predecir quienes respondern
adecuadamente. Ambos estn disponibles en forma de aerosoles presurizados
de dosis fija y cromoglicato est disponible adems en inhaladores de polvo
micronizado.
Son extremadamente seguros, pues slo en raras oportunidades tienen efectos
adversos. El principal efecto indeseado de cromoglicato es la tos que provoca
el polvo micronizado. En el caso de nedocromil, el principal problema es su
sabor amargo; ocasionalmente produce cefalea y nuseas.

ANTITUSGENOS
Son medicamentos destinados a aliviar la tos. Su efecto acta directamente
sobre el centro de la tos en el cerebro o sobre las terminaciones nerviosas que
se encuentran en los bronquios, y se denominan antitusgenos de accin
central o de accin perifrica respectivamente
Los ms importantes son los siguientes
Codena
Es un antitusgeno de accin central y se utiliza como patrn para comprobar la
eficacia de otros principios activos de este tipo. Es un derivado opiceo, por lo
que tambin se emplea como analgsico y en el tratamiento de la tos irritativa,
no productiva
Efectos secundarios
Los efectos secundarios ms importantes son: produccin de somnolencia y
estreimiento y, ms raramente, trastornos digestivos como nuseas, vmitos
o alteraciones del sistema nervioso central (nerviosismo y vrtigo)
La sobredosis de codena produce depresin respiratoria y no debe utilizarse en
tratamientos prolongados durante el embarazo
Dextrometorfano
Al igual que la codena, es un antitusgeno de accin central; su eficacia es
prcticamente igual a la de aqulla y presenta la ventaja de no poseer accin
sedante ni causar adiccin
Se utiliza en el tratamiento de la tos improductiva, tos irritativa y tos nerviosa

Efectos secundarios
Los efectos negativos de este medicamento son raros y pueden ser
alteraciones del sistema nervioso central como vrtigo, somnolencia o
trastornos gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor de estmago o
estreimiento
Es posible administrarlo durante el embarazo, aunque bajo estricto control
mdico
Noscapina
Se utiliza tambin como calmante para la tos, aunque su consumo es muy
escaso
Algunos consejos
Los antitusgenos estn indicados en el tratamiento de la tos irritativa que se
produce por resfriados o por haber inhalado sustancias irritantes. Es un tipo de
tos que no produce esputos y que conviene tratar, ya que puede ocasionar
una mayor irritacin de las vas respiratorias
Al chupar caramelos tambin se alivia la tos irritativa, pero si es persistente o
va acompaada de fiebre alta, se deber consultar al mdico
En muchos casos los medicamentos antitusgenos llevan asociados otros
principios activos que poseen una accin mucoltica y expectorante. Con ello se
pretende fluidificar los esputos y hacerlos menos viscosos y ms lquidos, con
lo que se facilita su expulsin
En estos casos, y en aquellos en los que la tos va acompaada de
expectoracin, es aconsejable beber mucha agua, pues de esta forma se hacen
ms fluidos los esputos
No deben administrarse antitusgenos en casos de tos asmtica
Durante el tratamiento con estas medicinas, se desaconseja ingerir bebidas
alcohlicas, ya que pueden potenciarse los efectos secundarios de los mismos
Precauciones
Codeina: no debe utilizarse en tratamientos prolongados durante
embarazo.Dextrometorfano: puede administrarse durante el embarazo.

el

Antitusgenos
Principio
activo

Accin

Utilizacin

Precauciones

Somnolencia
Estreimiento
Codena

Inhibe
el
centro
cerebral de la tos
(accin central)

En cuadros de tos
irritativa,
no
productiva

Nuseas o vmitos
Nerviosismo
vrtigos
(raramente);

Nuseas

Dextrometor
fano

Inhibe
el
centro
cerebral de la tos
(accin central)

Tos
irritativa,
productiva

no

Vmitos
Dolor de estmago
Estreimiento

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