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ALTERACIONES DEL COLESTEROL

I.

COLESTEROL
i.
Definicin:
Es un esterol (lpido) que se encuentra en los tejidos corporales y en el plasma
sanguneo de los vertebrados. Se presenta en altas concentraciones en
el hgado, mdula espinal, pncreas y cerebro. Pese a que las cifras elevadas
de colesterol en sangre tienen consecuencias perjudiciales para la salud, es
una sustancia esencial para crear la membrana plasmtica que regula la
entrada y salida de sustancias en la clula. El nombre de colesterol procede
del griego kol bilis y stereos slido, por haberse identificado
por primera vez en los clculos de la vescula biliar por Michel Eugne
Chevreul quien le dio el nombre de colesterina, trmino que solamente se
conserv en el alemn (Cholesterin). Abundan en las grasas de origen animal.
ii.
Origen:
1) Tres molculas de acetil-CoA se combinan entre s
formando mevalonato, el cual es fosforilado a 3fosfomevalonato 5-pirofosfato.
2) El 3-fosfomevalonato 5pirofosfato es descarboxilado y desfosforilado a 3-isopentil
pirofosfato.
3) Ensamblaje sucesivo de seis molculas de isopentil
pirofosfato para originar escualeno, va geranil pirofosfato y
farnesil pirofosfato.
4) Ciclacin del escualeno a lanosterol.
5) El lanosterol se convierte en colesterol despus de
numerosas reacciones
sucesivas, enzimticamente catalizadas, que implican la
eliminacin de tres grupos metilo (CH3), el desplazamiento
de un doble enlace y reduccin del doble enlace de la
cadena lateral.
iii.
Funciones:
Estructural: el colesterol es un componente muy importante
de las membranas plasmticas de las clulas animales (en
vegetales esa funcin es anloga a la del Fitoesterol).
Aunque el colesterol se encuentra en pequea cantidad en
las membranas celulares, en la membrana citoplasmtica lo
hallamos en una proporcin molar 1:1 con relacin a los
fosfolpidos, regulando sus propiedades fsico-qumicas, en
particular la fluidez. Sin embargo, el colesterol se encuentra
en muy baja proporcin o est prcticamente ausente en
las membranas subcelulares.
Precursor
de
la vitamina
D: esencial
en
el metabolismo del calcio.
Precursor de las hormonas sexuales: progesterona,
estrgenos y testosterona.

iv.

Tipos de colesterol:
Colesterol LDL: Este tipo de colesterol se encuentra en
mayor cantidad. Su nombre se debe a las siglas en el
idioma ingls: unido a lipoprotenas de baja densidad (low
density lipopreteins). Usualmente es conocido como
el colesterol malo. Esto se debe a que cuando en la sangre
hay exceso de LDL comienza a acumularse la grasa,
normalmente llamada placa, en las arterias, ms
precisamente en sus paredes.
Las lipoprotenas son los encargados de trasportar el
colesterol, cuando se trata especficamente de las
lipoprotenas de baja densidad el colesterol es enviado al
cuerpo. Cuando hay una aglomeracin de grasa o placa en
las arterias coronarias, que son aquellas que alcanzan el
corazn, aumentan las probabilidades de sufrir problemas
y enfermedades cardiovasculares.

v.

Precursor
de
las
hormonas
corticoesteroidales: cortisol y aldosterona.
Precursor de las sales biliares: esenciales en la absorcin de
algunos nutrientes lipdicos y va principal para la excrecin
de colesterol corporal.
Precursor de las balsas de lpidos.

Colesterol HDL: Por sus siglas en ingls high density


lopiproteins, es decir que va ligado a lipoprotenas de baja
densidad. Normalmente este tipo de colesterol el conocido
bajo el nombre de colesterol bueno. El colesterol es
transportado por las partculas de HDL desde las clulas
hasta el hgado una vez ms. Una vez que se encuentra en
el hgado puede ser desechado por el mismo organismo en
forma natural. Como ya haba sido mencionado, las
lipoprotenas son las encargadas de trasportar el colesterol,
en el caso de las lipoprotenas de alta densidad el colesterol
es removido de la sangre.
Perfil lipdico:
Colesterol Srico..< 200mg/dl
Colesterol VLDL..< 30mg/dl
Colesterol LDL.< 150mg/dl
Colesterol HDL.> 55mg/d
Triglicridos..< 140mg/dl
Para tener en cuenta:
< 200mg/dl colesterol srico deseable

vi.

200-339 mg/dl limite alto de colesterol

< 240 mg/dl colesterol srico alto


Transporte:
La concentracin actualmente aceptada como normal de colesterol en
el plasma sanguneo (colesterolemia) de individuos sanos es de 120 a
200 mg/dL. Sin embargo, debe tenerse presente que la concentracin total de
colesterol plasmtico tiene un valor predictivo muy limitado respecto del riesgo
cardiovascular global (ver ms abajo). Cuando esta concentracin aumenta se
habla de hipercolesterolemia.
Dado que el colesterol es insoluble en agua, el colesterol plasmtico solo
existe en la forma de complejos macromoleculares llamados lipoprotenas,
principalmente LDL y VLDL, que tienen la capacidad de fijar y transportar
grandes cantidades de colesterol. La mayor parte de dicho colesterol se
encuentra en forma de steres de colesterol, en los que algn cido graso,
especialmente el cido linoleico (un cido graso de la serie omega-6),
esterifica al grupo hidroxilo del colesterol.
Aunque habitualmente se afirma que la existencia sostenida de niveles
elevados de colesterol LDL (popularmente conocido como "colesterol malo")
por encima de los valores recomendados, incrementa el riesgo de sufrir
eventos cardiovasculares (principalmente infarto de miocardio agudo) hasta
diez aos despus de su determinacin, segn indicaba el estudio de
Framingham iniciado en 1948, lo cierto es que ningn ensayo clnico
rigurosamente controlado ha demostrado jams de forma concluyente que la
reduccin del colesterol LDL pueda prevenir enfermedades cardiovasculares.
Por tanto, el colesterol tiene un impacto dual y complejo sobre la fisiopatologa
de la arteriosclerosis, por lo que la estimacin del riesgo cardiovascular basado
solo en los niveles totales de colesterol plasmtico es claramente insuficiente.

II.

ENFERMEDADES
i.
Hipercolesterolemia:
Presencia de colesterol en la sangre por encima de los niveles
considerados normales. Se asocia a problemas coronarios,
depende de la dieta, el estilo de vida y herencia.
Causas: Consumo abusivo de grasas animales o alcohol
ocasiona que el organismo consuma primero otros tipos de
nutrientes y que el colesterol no se degrade y se acumule.

ii.

Consecuencia:
Desarrollo de enfermedades coronarias.
Forma placas amarillentas en la piel y los prpados.
Angina de pecho o un infarto de miocardio.
Las hemorragias y trombosis cerebrales (arterias
cerebrales).
En las extremidades favorece la gangrena de un
miembro, puede generar amputacin.
Arterioesclerosis:

iii.

iv.

La grasa se acumula debajo del revestimiento interno de la pared


arterial.
Causas:
La obesidad.
El sedentarismo.
La menopausia.
Factores Genticos.
La diabetes mellitus.
Alimentacin excesivamente rica en grasas y
caloras.
La vida desordenada y estresada profesional y
laboral.
Consecuencias:
Enfermedades coronarias, de arterias cartidas,
arterial perifrica y renal crnica.
Estras y manchas lipodeas
Ulceracin y trombosis, estenosis y aneurismas
Accidente cerebro vascular agudo con secuelas
permanentes.
Angina de pecho
Infarto agudo de miocardio.
Insuficiencia renal
Ateromas:
Son lesiones focales (caractersticas de la ateroesclerosis) que se inician en la
capa ntima de una arteria. El exceso de partculas de lipoprotena de baja
densidad (LDL) en el torrente sanguneo se incrusta en la pared de la arteria.
En respuesta, los glbulos blancos (monocitos) llegan al sitio de la lesin,
pegndose a las molculas por adhesin. Este nuevo cuerpo formado es
llevado al interior de la pared de la arteria por las quimioquinas. Una vez dentro
de la pared, los monocitos cubren la LDL para desecharla, pero si hay
demasiada, se apian, volvindose espumosos. Estas "clulas espumosas"
reunidas en la pared del vaso sanguneo forman una veta de grasa. Este es el
inicio de la formacin de la placa de ateroma.
Placas de Ateromas:
Las clulas espumosas acaban por estallar y formar una masa de macrfagos
muertos, colesterol, cidos grasos, triglicridos y restos de las lipoprotenas de
color amarillento, que unido a la inflamacin local de la ntima, reduce mucho
la luz de la arteria, lo que tcnicamente se conoce como estenosis. Esto,
sumado a la aparicin de colgeno en el punto de lesin, que atrapa la masa
formada, es lo que acaba formando la placa.
Esta situacin causa el cierre total o parcial de las arterias causando
una isquemia en ese punto concreto o desprendindose en forma de mbolo y
bloqueando cualquier otra arteria del cuerpo que puede derivar, en su
manifestacin ms crtica, en un infarto agudo de miocardio o un infarto
cerebral.
Tipos:

Tipo I: zona de la arteria coronaria con tendencia a lesionarse y que


presenta engrosamiento adaptativo. Histolgicamente se descubren
aqu macrfagos con gotitas lipdicas (clulas espumosas aisladas).
Tipo II: mltiples capas de clulas espumosas
Tipo III: pequeo depsito extracelular de lpido = preateroma, lesin
intermedia
Tipo IV: ateroma
Tipo V: fibroateroma
Tipo VI: lesin trombtica, fisurada, ulcerada, hemorrgica
Tipo VII: lesin calcificada
Tipo VIII: lesin fibrtica

III.

COLESTEROL EN NIOS
Los nios no padecen infartos. La preocupacin se basa en la posibilidad
de que se mantenga elevado durante la vida adulta y aumente el riesgo
cardiovascular.
Se considera deseable que permanezca por debajo de 175. Entre 200 y
175 sera la zona alta de la normalidad.

IV.

FACTORES
Edad y sexo: Mujeres son menos propensas a sufrir de
colesterol alto.
Antecedentes familiares: Hipercolesterolemia Familiar
Tabaquismo.
Presencia de hipertensin arterial.
Comer demasiada grasa, como la carne, la leche y lcteos
que no son sin grasa, la mantequilla y el huevo.
Las comidas rpidas frita y los bocadillos.
Tener sobrepeso y no hacer ejercicio

V.

PROFILAXIS
Chequeos vasculares + 30 aos.
Evitar las grasas animales y el exceso de caloras, y consumir
aceite de oliva, verduras y frutas.
Frmacos antihipertensivos y hipolemiantes.
Realizar ejercicio fsico (se debe caminar no menos de una hora
por da).
Eliminar el consumo de tabaco.
Eliminar las situaciones estresantes de la vida cotidiana.

VI.

FITOTERAPIA
Las peras, manzanas, avena, nueces, Apio, Esprrago Fresa
Gisasol Haba Hinojo Zanahoria
Alcachofa: Infusin 2 cdas de hojas secas por Lt de agua. Tomar 3
veces al da antes de las comidas.

VII.

Ajo: 1/2 gramo de tintura al da, Crudo en ensalada, Maceracin


de 100 grs de ajo en 400 grs de alcohol de vino. 1/2 cucharadita
antes de dormir
Diente de len: Infusin de las hojas secas. Tomar 3 tazas al da.
Achicoria coccin 12 min de 50 gr. de raz seca por litro de agua.
Tomar 1/2 vaso de zumo de la planta.

SUPLEMENTOS
EPA Acido Eicosa Pentenoico
Vit. C : Acido Ascrbico
Vit. E: Tocoferol
Vit. B6: Piridoxina
Lecitina de soja
Frutas con pectina: manzana,membrillo,durazno
Ensaladas: frutas o verduras

LA OBESIDAD
La prevalencia de obesidad se ha incrementado considerablemente en las
ltimas dcadas. En la actualidad es uno de los principales problemas
sanitarios, a juzgar por su prevalencia y los evidentes efectos perjudiciales que
ejerce en la salud poblacional. En el ao 2003 la sociedad espaola para el
estudio de la obesidad que la obesidad afecta a14.5% de la poblacin espaola
adulta. Los datos epidemiolgicos evidentes procedentes de otros pases no
resultan alentadores y, de hecho la obesidad la segunda causa de muerte
prevenible, detrs del consumo de tabaco, y la Organizacin Mundial de la
salud la considera como una epidemia de extensin mundial. En estados
unidos la prevalencia de la obesidad aumento de 15 a un 33% de la poblacin
adulta entre 1980 y 2004. En este pas en el ao 2002, el gasto sanitario
directo derivado de la obesidad se estim en ms de 92.000 millones de
dlares.
A pesar del esfuerzo investigador desarrollado durante los ltimos aos, los
mecanismos fisiopatolgicos de la obesidad todava no se conocen en su
totalidad.
DEFINICIN:
La obesidad es una enfermedad crnica causada por la interaccin entre
factores genticos y ambientales, que da lugar a una acumulacin excesiva de
grasa corporal. Esta situacin conlleva frecuentemente a un exceso de peso
corporal y, por ello, la obesidad se a calificado, tradicionalmente segn la
relacin peso/talla valorada mediante el ndice de masa corporal (IMC). Esta
medida resulta sencilla y accesible pero no es capaz de estimar la magnitud
del exceso de tejido graso. Por este motivo, en los ltimos aos han proliferado
las tcnicas de estudio de la composicin corporal (impedanciometria,
absorciometria con rayos x duales, Bod Pod, etc), que ofrecen un anlisis ms
preciso de la cantidad de la grasa presente en cada individuo.
Por otra parte, el IMC no es capaz de valorar un aspecto tan importante como
como es la distribucin de la grasa en el cuerpo. Ya que la acumulacin de la
grasa intraabdominal se asocia con un incremento del riesgo cardiovascular,
se han desarrollado mtodos para estudiar este parmetro, entre los que
destacan la medicin de la circunferencia de la cintura, el ndice cintura-cadera
o las tcnicas radiolgicas (tomografa computarizada, resonancia magntica).

La obesidad se asocia con mltiples complicaciones y, en la actualidad, es una


de las principales causas de muerte prevenible.
Se ha descrito un gran nmero de causas de obesidad, dependientes del
individuo y del ambiente, que afectan a la regulacin del balance energtico, y
que provocan la acumulacin excesiva de grasa corporal.

FACTORES GENTICOS
Los estudios genticos realizados co0n gemelos, familias y personas adoptadas
indican que los factores hereditarios podran ser la causa de un 45-75%de las
variaciones interindividuales
Se han descrito ms de 200 genes relacionados con la obesidad, pero solo
estn descritos 5 genes como causa de obesidad (obesidad monognicas) que,
adems, afectan a un reducido grupo de individuos en todo el mundo, a
excepcin de las mutaciones del receptor de la melanocortina 4 (MC4-R), que
son ms prevalentes. Estos trastornos genticos afectan al control de la
ingesta, y sitan a esta como un elemento fundamental en la regulacin del
balance energtico. La obesidad tambin puede aparecer como componentes
de sndromes genticos raros, de los cuales el ms frecuente y conocido es el
sndrome de Prader-Willi.
A pesar de la susceptibilidad gentica al desarrollo de obesidad que algunos
individuos puedan tener, resulta incorrecto explicar por este motivo el aumento
de la prevalencia del exceso de peso durante las ltimas dcadas, ya que el
periodo abarcado es demasiado breve como para albergar cambios genticos
significativos

FACTORES AMBIENTALES
Entre los factores ambientales, destacan el sedentarismo y la sobre ingesta.
Probablemente la inactividad fsica ha sido uno de los cambios ms relevantes
acontecidos en nuestra sociedad en las ltimas dcadas. La introduccin de
tecnologa en el mbito laboral y socio familiar ha sustituido al esfuerzo fsico,
que ha caracterizado a la actividad humana durante siglos. En las sociedades
desarrolladas, el fcil acceso a una dieta con mayor cantidad y densidad de
energa (alimentos ricos en grasa y azucares) tambin han promovido en gran
medida la actual epidemia de obesidad.

COMPONENTES DEL BALANCE ENERGETICO


El cuerpo humano necesita energa para la realizacin de sus actividades
conscientes e inconscientes (actividad cerebral, procesos digestivos, actividad
fsica, respiracin, circulacin sangunea, regeneracin tisular, crecimiento,
etc.). Constituye un modelo de balance energtico en el que hay un ingreso y

un gasto de energa, regulado por el primer principio de termodinmica: la


energa no se crea ni se destruye, se transforma
A lo largo de los siglos, la supervivencia del ser humano ha exigido la
adaptacin metablica a situaciones de ayuno o semiayuno, derivadas de la
carencia de alimentos. Para ello, el organismo cuenta con la capacidad de
almacenar energa, y puede sobrevivir durante semanas o meses, dependiendo
de la intensidad de deprivacion calrica que experimente.

COMPONENTES DEL INGRESO ENERGTICO

El cuerpo humano obtiene la energa que necesita mediante la ingesta de


alimentos y, ms concretamente, de los nutrientes que aportan energa
(nutrientes energticos), es decir, los hidratos de carbono (densidad energtica
(De)=4Kcal/g), las grasa (De=9 Kcal/g) y las protenas (De)=4Kcal/g). El
consumo de bebidas alcohlicas (DE)=7Kcal/g de etanol) supone un ingreso
energtico opcional. El agua, las vitaminas y los minerales no aportan energa
al organismo (nutrientes no energticos), sin embargo, son imprescindibles
para el desarrollo y el mantenimiento de las funciones vitales.

COMPONENTES DEL GASTO ENERGTICO


GASTO ENERGTICO BASAL
Es el gasto de energa necesario para mantener las funciones vitales del
organismo (latido cardiaco, respiracin, actividad cerebral, etc.).
Constituye el principal gasto de energa en los individuos sin gran
actividad fsica. La cantidad de energa empleada de esta manera va
depender del sexo, la estatura, el peso y la edad de cada individuo. Por
tanto hay una variabilidad interindividual; sin embargo, esta forma de
gasto energtico permanece muy estable en cada individuo, es decir, es
poco modificable

EFECTO TERMOGNICO DE LOS ALIMENTOS


Es la energa empleada durante el procesamiento de los alimentos
ingeridos. Es un gasto energtico escaso y poco modificable

ACTIVIDAD FSICA
Es el gasto de energa derivado de la actividad del musculo esqueltico,
habitualmente asociada al movimiento corporal. Tiene una gran
variabilidad intraindividual e interindividual, y dentro de los
componentes del gasto energtico, es el ms susceptible de modificarse.
Es un error frecuente identificar el trmino actividad fsica con los
trminos ejercicio fsico o deporte. Este error conceptual desprecia la
gran importancia que la actividad fsica cotidiana, voluntaria o
involuntaria puede tener en el gasto diario de energa y, de esta forma,

pasa por alto un aspecto importante a valorar y mejorar en los pacientes


con obesidad

TERMOGNESIS ADAPTATIVA
Es la produccin de calor en respuesta a determinados estmulos (frio,
dietas hipercalricas, etc.). Aunque de importancia en algunos animales,
su relevancia no parece ser significativa en el ser humano.

COMPONENTES DE LA RESERVA ENERGETICA


GLUCGENO

Se utiliza en las primeras horas de une estado de ayuno o semiayuno, y


durante el esfuerzo fsico de corta duracin. A partir de los depsitos
hepticos y musculares de glucgeno, el cuerpo obtiene energa de
forma rpida y sencilla, pero la energa que obtiene es escasa, por lo
que, si la situacin se prolonga, ser necesario obtener la energa desde
otras fuentes

TEJIDO MUSCULAR

Se utiliza como fuente energtica durante las primeras semanas de un


estado de ayuno o semiayuno, o bien en situaciones que aumenta la
demanda energtica (infecciones, grandes heridas o quemaduras,
intervenciones quirrgicas, etc.). Aun as, el organismo tiende a evitar
las perdidas excesivas de4 masa muscular, ya que muchas e
importantes funciones vitales dependen del papel de las protenas y, de
hecho, la deplecin proteica grave se asocia con un aumento de la
mortalidad.

TEJIDO GRASO

Es la principal reserva energtica del organismo. Se utiliza como fuente


energtica principal a partir de las 4-6 semanas de una situacin de
ayuno o semiayuno. Tiene una gran De (cada kilogramo de grasa
contiene 7.500-7.700 kcal).

REGULACION DEL BALANCE ENERGTICO


El balance entre el ingreso y el gasto de energa (balance energtico)
est estrechamente regulado por mltiples factores. Parece razonable
pensar que, a lo largo de los siglos y por adaptacin gentica a
situaciones de deprivacion alimentaria, el metabolismo haya
desarrollado una tendencia al ahorro de energa, es decir a la
acumulacin de grasa. Aun as, una persona que comiese100Kcal de
ms al da (el equivalente a un yogur) tendra una ganancia de 5kg de
grasa en un ao y de 25 kg en 5 aos. Este ejemplo refleja la regulacin

tan precisa que requiere el balance energtico y que tiene lugar de una
forma compleja y todava poco conocida. Este sistema de control debe
su complejidad a la necesidad de proteger una funcin esencial para la
vida y a su papel integrador de mltiples seales metablicas (volumen
de reservas energticas, ingesta de nutrientes, requerimientos
energticos, nivel plasmtico de nutrientes, etc.)

INGESTA ENERGTICA
Tras el descubrimiento en 1994 de leptina, una hormona reguladora del
balance energtico, se inici una carrera por conocer los mecanismos de
control del peso corporal. A travs del estudio de modelos de obesidad
monognicas, parece evidente que la regulacin de la ingesta energtica
tiene mucha ms importancia que la regulacin del gasto en el
desarrollo de la obesidad. As en los ltimos aos, se ha descubierto
progresivamente un complejo sistema regulador de la ingesta
constituido por una red de hormonas, neurotransmisoras, pptidas
intestinales y neuronas que abarca desde el sistema nervioso central al
tejido adiposo y sistema digestivo. La regulacin de la ingesta
alimentaria tiene lugar de dos formas: a corto y a largo plazo.
A corto plazo, la sensacin de hambre aparece como respuesta al
descenso plasmtico de algunos nutrientes (glucosas, cidos grasos,
etc.). Es el mecanismo activado en respuesta, por ejemplo a la
hipoglucemia. El sistema nervioso entrico enva esta informacin
variada al sistema nervioso central (distensin, presencia de alimentos,
etc.) la ghrelina es una hormona estimulante del apetito secretada por el
estmago. Su concentracin disminuye con la ingesta de alimentos y
aumenta en el periodo entre comidas. Tras una comida, tambin se
secretan otras hormonas saciantes como la colocistoquinina, pptido
similar al glucagn 1, polipptido pancretico o pptido YY.
En la regulacin a largo plazo, la leptina tiene un papel fundamental. Es
una inhibidora del apetito mediante su interaccin con receptores
hipotalmicos (ncleo arcuato) que estimulan la produccin de
neuropptido Y (NPY) (que aumenta el apetito) o de hormona
estimulante de los melanocitos (-melanocyte-stimulating hormone (MSH)(que inhibe el apetito). La leptina es secretada por el tejido adiposo
y su concentracin plasmtica aumenta conforme lo hace la cantidad de
grasa corporal; al revs, si la cantidad de tejido adiposo es baja, la
concentracin de leptina tambin es baja. En contra de lo que se
esperaba en un principio, la concentracin de leptina es alta en los
pacientes obesos, lo que indica presencia de un fenmeno de resistencia
a leptina (leptinoresistencia). Los pocos casos publicados de pacientes
obesos con dficit de leptina han respondido adecuadamente a su
administracin exgena; sin embargo, el tratamiento con leptina no se
ha mostrado efectivo en los individuos obesos sin esta deficiencia.

GASTO ENERGETICO
La introduccin de tcnicas de medicin del gasto energtico basal
(GEB) ha permitido constatar que, a diferencia de lo que se podra
pensar, este no se encuentra disminuido, si no aumentado, en los casos
de obesidad. Este hallazgo se debe a la presencia de una cantidad
mayor de masa magra en la composicin corporal de los individuos
obesos que implica una tasa metablica mayor, lo que descarta
cualquier papel relevante en el desarrollo de la obesidad. Aun as una
disminucin del GEB, como consecuencia de la disminucin ponderal
durante el seguimiento de una dieta hipocalrica, podra explicar en
parte la dificultad que muestran algunos pacientes para seguir
perdiendo peso tras una disminucin inicial satisfactoria.
El efecto termognico de los alimentos representa como mucho un 10%
del gasto energtico total de un individuo. A la vista de los estudios
realizados, no parece haber una diferencia significativa en esta
modalidad del gasto energtico entre pacientes obesos y con
normopeso, por lo que no se le atribuye un papel relevante en el
desarrollo de la obesidad. Aunque el gasto energtico por actividad fsica
es muy variable, no parece haber diferencias significativas en este
aspecto entre individuos obesos y no obesos, a excepcin del caso de la
obesidad mrbida, en el que la propia magnitud del exceso de peso
limita la realizacin de actividad fsica
Sin embargo, no se puede pasar por alto la importancia de la actividad
fsica en el mantenimiento del peso corporal. Los individuos fsicamente
ms activos mantienen con ms facilidad su peso, es decir, tienden a
realizar balances energticos neutros.
Nuestra sociedad ha experimentado muchos cambios en las ltimas
dcadas. Uno de los ms relevantes ha sido la introduccin progresiva
de la tecnologa en la vida laboral y social de las personas. Esta
circunstancia ha incrementado la productividad y el nivel econmico de
la sociedad, pero conlleva necesariamente en una disminucin de la
actividad fsica cotidiana, no parece que esta sea la nica causa la
epidemia actual de obesidad, pero los individuos que en este contexto
social tengan una menor actividad fsica cotidiana estarn ms
expuestos a la ganancia de peso.

TEJIDO ADIPOSO
El ser humano tiene dos tipos de tejido adiposo
Tejido adiposo pardo o marrn: aunque ms abundante en el neonato,
constituye un porcentaje muy pequeo del tejido graso del adulto. Es un
lugar de produccin de calor (termogenia) gracias a la presencia de
mitocondrias ricas en protenas desacoplantes (UPC,Un Coupling

Protein). Aunque las alteraciones de la termogenea se han asociado con


obesidad en animales con mayor porcentaje de tejido adiposo marrn,
esta relacin no se ha confirmado en el ser humano
Tejido adiposo blanco: es el mas abundante en el organismo y su
principal reservorio energtico, gracias al elevado contenido en
triglicridos. Adems de su funcin mas pasiva de proteccin mecnica y
trmica, se comporta como un rgano endocrino. El adipocito secreta
una gran actividad de sustancias reguladoras del metabolismo,
denominadas adipoquinas o adipocitoquinas. Se ha descrito un gran
nmero de adipoquinas, las cuales se ha implicado en procesos de
regulacin del metabolismo de glucosa, de los lpidos, de la presin
arterial o de la homeostasis vascular.
La obesidad se asocia aun estado pro inflamatorio que puede estar en el
origen del sndrome metablico (diabetes mellitus tipo 2, hipertensin
arterial, dislipidemia). La secrecin de adipoquinas pro inflamatorias
podra relacionarse con la aparicin de estas alteraciones metablicas.
En este sentido se a comprobado la presencia de valores bajos de
adiponectina (adipocina con efecto antiinflamatorio) en la obesidad.
El tejido adiposo blanco se encuentra en distintas localizaciones en el
organismo. Los adipocitos presentan comportamientos distintos segn
su zona de depsito. El deposito central de la grasa (fenotipo de
obesidad androide o tipo manzana) intraabdominal, retroperitoneal y
peri visceral; tambin denominada grasa visceral, se ha relacionado con
resistencia a la insulina e incrementado el riesgo cardiovascular, en
contraposicin al depsito glteo-femoral (fenotipo ginecoide o tipo
pera). En este sentido, la secrecin de adipoquinas, por parte del
adipocito y de los macrfagos que infiltran el tejido adiposo, puede
incrementar el estrs oxidativo y la disminucin endotelial, y promover
el desarrollo arterosclerosis).

DESNUTRICION

Se le llama desnutricin a aquella condicin patolgica inespecfica, sistmica y


reversible en

potencia que resulta de la deficiente utilizacin de los nutrimentos por las


clulas del organismo, se acompaa de variadas manifestaciones clnicas
relacionadas con diversos factores ecolgicos, y adems reviste diferentes
grados de intensidad. Se trata de un problema mundial que refleja los
programas econmicos y de salud; en particular, la distribucin de los recursos
de las naciones.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public en 2010 el ndice Global
de Hambre (IGH-2010), una herramienta adaptada y desarrollada para dar
seguimiento de manera comprensiva al hambre del mundo, y que toma en
cuenta tres indicadores:2 la proporcin de personas sub nutridas, el peso para
la edad de nios y nias y, finalmente, la mortalidad infantil en menores de 5
aos; la conclusin de este ndice es que existe una disminucin del hambre en
las regiones de Sudamrica (14%) y un incremento en frica (33%). Estos datos
se asocian directamente con los reportados posteriormente en el documento
de las Estadsticas Sanitarias Mundiales de la OMS (ESM.OMS.2011), publicado
en 2011, en donde pases como Malawi, que
calificaron un ndice de hambre de 18.1 presentan una insuficiencia ponderal
del 15.5% en nios menores de 5 aos y deficiencia ponderal al nacer del 14%.
Con datos como stos podemos concluir que la desnutricin se asocia en
mayor medida a la deficiencia en la ingestin de los nutrimentos, repercutiendo
directamente sobre el desarrollo de los individuos.
En el caso de Mxico, se public en el IGH2010 una disminucin del 62% del
hambre en 10 aos (ndice global de hambre menor al 5%) y un dficit
ponderal en nios de 5 aos menor del
4%. Esto concuerda con la ESM.OMS.2011 que reporta un porcentaje de
desnutricin menor al
3.4% en nios menores de 5 aos. Sin embargo, estos datos concuerdan con
las estadsticas nacionales? La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
(ENSANUT) 20064 reporta talla baja en 10.4% de la poblacin. vila y
colaboradores reportaron en 1998 un ndice de desnutricin hasta del 56% en
la Sierra Tarahumara. En 2003, la Secretara del Desarrollo Social (SEDESOL)
public la encuesta de Desnutricin Infantil y Pobreza en Mxico con el
siguiente dato: 17.8% de desnutricin en la poblacin analizada y ms del 34%
asociada a algn grado de pobreza.
Ya que la desnutricin es un problema palpable y presente, obliga a que el
mdico en formacin conozca a fondo la fisiopatologa, su clasificacin y
tratamiento oportuno.

Fisiopatologa

La nutricin est ntimamente ligada con el fenmeno biolgico del


crecimiento, que puede manifestarse por el aumento (balance positivo),
mantenimiento (balance neutro) o disminucin
(balance negativo) de la masa y del volumen, que conforman al organismo, as
como por la adecuacin a las necesidades del cambio de forma, funcin y
composicin corporal. Cuando la velocidad de sntesis es menor que la de
destruccin, la masa corporal disminuye en relacin con el momento previo,
pero el balance negativo, cualquiera que sea la causa que lo genere, no puede
mantenerse por tiempo prolongado, ya que las disfunciones orgnicas que lo
acompaan son incompatibles con la vida. Por ello, la desnutricin daa las
funciones celulares de manera progresiva, afectndose primero el depsito de
nutrientes y posteriormente la reproduccin, el crecimiento, la capacidad de
respuesta al estrs, el metabolismo energtico, los mecanismos de
comunicacin y de regulacin intra e intercelular y, finalmente, la generacin
de temperatura, lo cual lleva a un estado de catabolismo que de no resolverse
a tiempo conduce a la destruccin del individuo. Hay cuatro mecanismos que
pueden verse afectados:
1. Falta de aporte energtico (falla en la ingesta).
2. Alteraciones en la absorcin.
3. Catabolismo exagerado.
4. Exceso en la excrecin.

Ya desde 1950, Jolliffe propuso la siguiente secuencia de eventos en el


organismo carente de energa: deplecin de reservas nutricias, alteraciones
bioqumicas, alteraciones funcionales y alteraciones anatmicas. Los
requerimientos de energa no son iguales para todos los rganos,
las clulas del corazn y el cerebro son las que se protegen durante el
catabolismo acelerado. Un ser humano que por alguna razn presenta una
interrupcin en la transformacin de los alimentos podr mantener la energa
durante las primeras horas por el almacenamiento de glucgeno en el hgado,
que aporta en promedio 900 kilocaloras. Cuando estas reservas se han

depletado, la gluconeognesis otorga energa a (cerebro y corazn), a travs


de la oxidacin de los lpidos.
Durante el proceso se obtiene energa; sin embargo, en el proceso se liberan
lactato y cuerpos cetnicos. Una vez que el tejido adiposo se ha sacrificado
para mantener la energa, el siguiente proceso de produccin energtica de la
gluconeognesis es a travs de las reservas proteicas. La alanina es un
aminocido que circula libremente; no obstante, una vez que se ha utilizado
por completo, precisa de la catabolia del msculo estriado para su liberacin.
Durante este proceso la masa muscular disminuye y los niveles de urea
(secundarios a la liberacin de otros aminocidos) incrementan hasta que se
agota por completo la reserva corporal de aminocidos. Para este momento, el
individuo ha manifestado cambios anatmicos como los descritos en los signos
universales de la desnutricin y falla orgnica secundaria.
Gmez propone la siguiente falla orgnica durante la desnutricin: prdida
inicial de peso, prdida de la relacin entre el segmento superior e inferior,
estancamiento de la talla, permetro torcico y finalmente ceflico.
Funcionalmente: -prdida de la capacidad de lenguaje, capacidad motora y
finalmente funcional a expensas de falla cardiaca y neurolgica que conlleva
finalmente a la muerte.
El curso de la desnutricin es, en resumen, una carrera para mantener
energa a costa de lo que sea. La emaciacin es el resultado de esta penosa
secuencia de eventos.
El clnico puede identificar en el paciente peditrico el inicio del proceso de la
desnutricin, de acuerdo con el siguiente horizonte: el motivo que condiciona
la intervencin mdica ser frecuentemente la talla baja o la prdida de peso
acentuada; excepcionalmente ser la falla orgnica (es de esperarse que la
condicin de estos nios sea grave); la conducta deber buscar inicialmente la
estabilizacin si el estado es precario y posteriormente clasificar la desnutricin
de acuerdo a la etiologa, clnica, temporalidad e intensidad. Un vez que se
hayan contestado estas interrogantes deber iniciarse el tratamiento gradual,
evitando la indicacin acelerada de nutrimentos para impedir sndrome de
realimentacin. La respuesta los tejidos vitales se espera que sea sumamente
parecida a la secuencia de las prdidas, esto es: recuperacin del peso,
armonizacin del peso con la talla, recuperacin bioqumica, recuperacin de
cada uno de los segmentos afectados: talla, torcico y ceflico.
Todo lo anterior refleja que el organismo ha alcanzado un estado de
homeostasis (Figura 1).
La mejor herramienta diagnstica de esta enfermedad es la clnica. La
desnutricin presenta los siguientes signos:

Signos universales: Al menos uno de ellos est presente en todos los


pacientes con esta enfermedad y son tres:
Dilucin bioqumica: Principalmente en la desnutricin energticoproteica por la
hipoproteinemia srica (aunque no excluye a las otras
entidades clnicas). Se presenta con osmolaridad srica disminuida,
alteraciones electrolticas como hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia
Hipofuncin: De manera
manifiestan dficit en las funciones

general,

los

sistemas

del

organismo

Hipotrofia: La disminucin en el aporte calrico ocasiona que las reservas


se consuman
y se traduzcan con afectacin directa en la masa muscular, el panculo
adiposo, la osificacin y repercutan sobre la talla y el peso.

Signos circunstanciales: No se presentan en todos los pacientes; al ser


encontrados durante la exploracin esto puede manifestar que la intensidad de
la desnutricin es de moderada a severa. Los ms frecuentemente
encontrados: alteraciones dermatolgicas y mucosas; por ejemplo, en pelagra
por dficit de niacina, en piel y faneras uas frgiles y quebradizas; cabello
delgado, quebradizo, con prdida del brillo y decoloracin (por dficit de zinc);
edema, temblores o rigidez muscular, manifestaciones clnicas por dficit de
vitaminas especficas como raquitismo por dficit de vitamina D, entre otras.

Signos agregados: No son ocasionados directamente por la desnutricin,


sino por las enfermedades que acompaan al paciente y que se agravan por la
patologa de base; por ejemplo, un paciente con sndrome de intestino corto
presentar deficiencias vitamnicas importantes debido a la limitacin de su
absorcin.
Por lo anterior, se propone el ABCD del abordaje de la desnutricin:
Antropomtrica, Bioqumica, Clnica y Diettica. En el presente abordaremos
las tres primeras.

A: Antropomtrica
La medicin de segmentos es una forma objetiva de evaluar el crecimiento,
la distribucin muscular y grasa, as como determinar la respuesta al
tratamiento. Prcticamente todos los segmentos del cuerpo pueden medirse y
existen percentilas para comparar sus resultados. Los segmentos
antropomtricos que ya se han validado para el estudio de la desnutricin son
los siguientes: peso, talla o estatura, circunferencia de cabeza, circunferencia
de la parte media del brazo, espesor del pliegue cutneo de cadera y tricipital,
el segmento superior e inferior.
Estos segmentos corporales debern medirse en todas las consultas; sin
embargo, los dos ms utilizados para la evaluacin nutricional son el peso y la
talla. La tcnica debe ser estandarizada

para que las mediciones sean confiables.

B: Bioqumica

La evaluacin de los depsitos proteicos es una herramienta til en el


seguimiento de la desnutricin. Conocer la vida media de stas marcar la
frecuencia en la que se solicitar su medicin; es importante saber determinar
cules son las que auxilian en la fase aguda y en la crnica. Las siguientes son
las protenas ms solicitadas de -acuerdo con la fase y la vida media:

Aguda: -1 antitripsina, complemento C3, protena C reactiva, ferritina y


fibringeno.
Crnica o de seguimiento: Albmina (vida media de 20 das), prealbmina
(transretinina, 2 das), protena unida a retinol (12 horas), transferrina y
globulina de unin a la tiroxina.

La determinacin srica de vitaminas es tambin til en caso de que exista


deficiencia especfica de alguna de stas.

C: Clnica, la clasificacin

De acuerdo con su etiologa: Cuando se realiza el anlisis nutricional de


un paciente, es imperioso determinar el origen de la carencia de los
nutrimentos; sta se divide en tres:1

Primaria: Se determina si la ingesta de alimentos es insuficiente; por


ejemplo, en zonas
marginadas los nios presentarn carencias fsicas de alimentos que
afectarn
directamente el estado nutricional.

Secundaria: Cuando el organismo no utiliza el alimento consumido y


se interrumpe el proceso digestivo o absortivo de los nutrimentos; el
ejemplo ms claro son las infecciones del tracto digestivo que lesionan
las vellosidades del leon y limitan la absorcin.

Mixta o terciaria: Cuando la coalescencia de ambas condiciona la


desnutricin. Un
nio con leucemia que se encuentre en fase de quimioterapia de
induccin a la
remisin presentar en el proceso eventos de neutropenia y fiebre
asociados a
infecciones que condicionen catabolia y poca ingesta de alimentos, por
lo tanto la
causa es la suma de las dos.

Clasificacin clnica: la suma de signos especficos pueden encuadrar la


desnutricin de la siguiente manera:

Kwashiorkor o energtico proteica: La etiologa ms frecuentemente descrita


es por la baja ingesta de protenas, sobre todo en pacientes que son
alimentados con leche materna prolongadamente, o en zonas endmicas
donde los alimentos sean pobres en protenas animales o vegetales. Incluso se
describi que en pases africanos que fueron alimentados con maz alterado, la
deficiencia del triptfano en este alimento provoc la interrupcin de la
formacin de protenas propiciando la hipoproteinemia y las manifestaciones
descritas.
Usualmente se presenta en pacientes de ms de un ao de edad, en particular
aquellos que han sido destetados de la leche materna tardamente, la
evolucin es aguda. Las manifestaciones clnicas son con una apariencia
edematosa, el tejido muscular es disminuido, pueden acompaarse de
esteatosis heptica y hepatomegalia, lesiones hmedas de la piel (dermatosis).
El comportamiento del paciente es usualmente astnico. Pueden cursar con
alteraciones hidroelectrlicas caracterizadas por hipokalemia e incremento del
tercer espacio. Cursan con hipoalbuminemia e hipoproteinemia marcada. Una
vez que se inicia el tratamiento la respuesta es
acelerada y satisfactoria. Las complicaciones ms asociadas son infecciones
del aparato respiratorio y digestivo. Segn Waterlow, los pacientes con una
manifestacin clnica de Kwashiorkor sern aquellos que se comporten como
desnutridos agudos.

Marasmtica o energtico-calrica: Los pacientes que la presentan se


encuentran ms
adaptados a la deprivacin de nutrientes.
Este fenmeno se debe a que cuentan con niveles incrementados de
cortisol, una
reduccin en la produccin de insulina y una sntesis de protenas
eficiente por el
hgado a partir de las reservas musculares.
La evolucin es crnica, se asocia a destete temprano. La apariencia
clnica es ms bien

de emaciacin con disminucin de todos los pliegues, de la masa


muscular y tejido
adiposo; la talla y los segmentos corporales se vern comprometidos. La
piel es seca,
plegadiza.
El comportamiento de estos pacientes es con irritacin y llanto
persistente, pueden presentar retraso marcado en el desarrollo. Las
complicaciones ms frecuentes son las infecciones respiratorias, del tracto
gastrointestinal, as como la deficiencia especfica de vitaminas. La
recuperacin, una vez iniciado el tratamiento, es prolongada. Usualmente,
estos pacientes se clasificarn por Waterlow como los desnutridos crnicos en
recuperacin.

Kwashiorkor-marasmtico o mixta: Es la combinacin de ambas


entidades clnicas,
esto es, cuando un paciente presenta desnutricin de tipo marasmtica
que puede agudizarse por algn proceso patolgico (infecciones por ejemplo)
que ocasionar incremento del cortisol de tal magnitud que la movilizacin de
protenas sea insuficiente, las reservas musculares se agoten y la sntesis
proteica se interrumpa en el hgado ocasionando hepatomegalia, aunado a una
hipoalbunemia que disminuya la presin onctica desencadenando el edema.
Estos nios presentarn ambas manifestacio- clnicas y por Waterlow se
ubicarn en el re- cuadro de desnutridos crnico agudizados.

-Clasificacin por grado y tiempo: Este punto es el ms complicado de


determinar, debido a que existen diversas formas e instrumentos -utilizables
para su ejecucin.
Mxico ha sido uno de los pases pioneros en el estudio de la desnutricin, el
Dr. Federico Gmez realiz una clasificacin an vigente en documentos como
la Norma Oficial Mexicana; en sta se divide en grados: normal, leve,
moderada y severa. El ndice antropomtrico utilizado
es el peso para la edad. La frmula utilizada es la siguiente:

Los resultados se interpretan, de acuerdo con el dficit, de la siguiente manera:

Las ventajas de esta clasificacin son la sencillez de su ejecucin, la medicin


de un solo ndice (el peso) y una sola tabla, as como el peso para la edad.
La desventaja principal consiste en que no se realiza una evaluacin
longitudinal del paciente -y si est respondiendo satisfactoriamente al
tratamiento, por ejemplo:

Acude a la consulta un paciente masculino de


un
ao
de
edad
con
enfermedad por reflujo, con un peso de 6 kg. Se espera que el peso de este
paciente para esta edad sea entre 9 y 11 kg; si aplicamos la frmula, el
resultado sera -el siguiente: %P/E = 6/10 x 100, 60%; por lo tanto, presenta,
por la clasificacin de Gmez, un dficit de 40% o moderada. Usted ofrece una
maniobra mdica y educativa que consiste en tratamiento mdico para el
reflujo y un plan nutricio para incrementar el peso. Tres meses despus, el
paciente presenta un peso de 7.5 kg; si aplicamos la misma frmula el
resultado ser: 7.5/10 x 100 = 75%, dficit del 25% o moderado; de acuerdo
con lo anterior, a pesar del tratamiento, el paciente contina con desnutricin
moderada; aseverar que no hay respuesta es errneo.
La clasificacin no ofrece al clnico si se trata de un evento agudo o crnico,
o si el peso se encuentra armonizado para la talla del paciente.
La clasificacin de Waterlow es la mejor herramienta ya que la diferencia
radica en que permite determinar la cronologa y la intensidad de la
desnutricin. Para la realizacin de esta evaluacin se necesitan dos
indicadores:

Con el fin de
peso para la
para la edad, es necesario tomar el valor

determinar
talla y la

el
talla

que corresponde al percentil 50 en las grficas de crecimiento; ms adelante


abordaremos la recomendacin sobre la utilizacin del mejor grfico para
realizar la evaluacin.

Una vez que se han obtenido los porcentajes, se ubican en el grfico (Figura
2) y el resultado
de las mediciones puede ser el siguiente:

Normal: cuando el peso para la talla y la talla para la edad se encuentran


dentro de valores adecuados para la edad.
Desnutricin aguda: peso para la talla bajo y talla para la edad normal.
Desnutricin crnica recuperada o en homeorresis: talla para la edad alterada
y peso para la
talla normal.
Desnutricin crnica agudizada: talla para la estatura alterada y peso para la
talla baja.

Y por intensidad ser:

Grado I: menos del 90%


Grado II: entre el 80 y 89%
Grado III: menos del 79%

Por ejemplo, un paciente de cuatro aos de edad que vive en una zona rural
acude a consulta con antecedentes de cuadros intermitentes de diarrea, se
realiza antropometra convencional y se obtienen los siguientes datos: peso 10
kg, talla 90 centmetros (cm). Si se percentila de acuerdo con los grficos de la
OMS, el percentil 50 que corresponde a la talla de 90 cm es de 12.9 kg;
percentil 50 de la talla para la edad es 103 cm.

El resultado de la evaluacin nutricional es la siguiente: porcentaje de peso


para la estatura =10/12.9 x 100, es 77.5% (grado III); el resultado del
porcentaje de talla para la edad = 90/103 x100, es de 87%.
Ubicando estos valores en el grfico de Waterlow entonces el cuadrante
correspondiente es el de desnutrido crnico agudizado. A partir de estas
conclusiones se inicia tratamiento con antimicrobiano, progresin de los
aportes calricos y seis meses despus la antropometra es la siguiente: peso
de 12 kg, talla 95 cm. La evaluacin es: % p/t = 12/12.9 x 100, 93%; y %t/e =
95/103 x 100, 92%. La ubicacin en el grfico es normal; por lo tanto, el
tratamiento y el seguimiento es adecuado organismos gubernamentales que
han reunido

Cmo seleccionar las curvas adecuadas para la evaluacin nutricional?

Utilizar la curva adecuada para el clculo de los ndices es la mejor


herramienta que sustenta el
proceso de la evaluacin antropomtrica. La inquietud de graficar y percentilar
el crecimiento
de los nios es una labor que se ha especializado con el tiempo gracias al
esfuerzo conjunto de organismos gubernamentales que han reunido datos
poblacionales para realizar grficos que reflejen al mdico el crecimiento del
paciente peditrico. Histricamente, las grficas ms utilizadas son:

Curvas de crecimiento de Ramos Galvn, 1975. Fueron las primeras


reportadas en nios mexicanos; en ellas se documenta las percentilas por edad
de 0 a 18 aos de peso, talla, segmento superior, ceflico, circunferencia de
brazo y pierna. Las desventajas principales: no son representativas de la
poblacin (la mayora eran nios procedentes del Distrito Federal), el tamao
de muestra es pequeo, no estn controladas por alimentacin o estado
patolgico.

Instituto de Investigacin Fels en Yellow Springs, Ohio, 1977:21


Esfuerzo de mdicos y epidemilogos que realizaron curvas que percentilaban
peso, talla, permetro ceflico y otros pliegues. Sin embargo, no eran
representativas de la poblacin.

Curvas del Centro Nacional de Estadstica para la Salud ( National


Center for Health Statistics, NCHS), 1977:22 Representaron un esfuerzo de
obtener antropometra de 20,000 nios que representaban a 70 millones de
nios de Estados Unidos de Amrica EUA); fueron aceptadas durante un tiempo
por la OMS; sin embargo, en evaluaciones posteriores se detect que no
representaban a la poblacin general ya que se haban obtenidos de nios de
medio socioeconmico medio-alto de raza blanca, alimentados con frmula
(posteriormente se detect que el crecimiento era diferente), los lactantes
haban sido evaluados en dos mediciones que intentaban representar el
crecimiento mensual hasta el primer ao de vida. Algunos datos se obtuvieron
de las curvas del Fels en Yellow Springs, en tiempos diferentes en poblaciones
distintas. Tras una revisin se detectaron las inconsistencias y se modificaron
en las nuevas curvas en 1985.

Curvas del Euro Crecimiento, 2000. Son resultado de la unin de un


esfuerzo multinacional de pases europeos que reunieron da tos de crecimiento
de nios menores de cinco aos en 22 sitios de 11 pases. El seguimiento fue
longitudinal de 1,746 nios hasta los cinco aos de edad. Pueden obtenerse en
la siguiente direccin: www.euro-growth.org, el software puede incluso
predecir, mediante la desviacin estndar, el crecimiento del nio.

Curvas de los centros para el control y prevencin de enfermedades


(CDC), 2000 La inquietud de su realizacin nace cuando la OMS detecta la
inconsistencia de las curvas de los NCHS. Se construyeron a partir de datos
obtenidos en encuestas nacionales de 1976 a 1994; se incluyeron poblaciones
marginadas y etnias representativas de cada raza. De esta manera se
construyeron grficos de crecimiento de los dos hasta los 20 aos. En el
proceso se excluyeron a menores de un ao, ya que los datos no eran
significativos, y nios mayores de seis aos de los censos de 1994-1998,
debido a que se detect prevalencia incrementada de obesidad. (Para tener
acceso
a
las
grficas
en
Internet,
acuda
al
siguiente
sitio:
http://www.cdc.gov/growth- charts/)

Curvas de la OMS de 2005:25 Este es el ma-yor esfuerzo hasta ahora


realizado; en estas curvas se tomaron pases de todas las regiones, incluida la
poblacin latina; los menores fueron alimentados exclusivamente con seno
materno y fueron seguidos hasta los cinco aos. Son hasta ahora las que mejor
representan el crecimiento de la poblacin peditrica. Sin embargo, la

desventaja principal es que proporcionan datos hasta los cinco aos. (Para
tener acceso a los grficos, acuda al sitio: http://www.who.int/childgrowth/stan
dards/en/)

En relacin a lo anterior, la recomendacin actual para el anlisis del


crecimiento es la utilizacin de los grficos de la OMS de 2005 para nios
menores de cinco aos y los del CDC 2000 para el anlisis nutricional en
pacientes de seis a 20 aos.

D: Diettica

La parte final, sin embargo, no es la ms importante, la adecuada


clasificacin del paciente marcar la pauta al clnico para iniciar el trata
miento. Si el objetivo del mdico es llevar el peso
actual al que corresponde para la edad (segn las curvas de crecimiento
seleccionadas), entonces el paciente tendr un riesgo alto de presentar
sndrome de realimentacin que podra incluso llevarlo a la muerte; adems de
que el apego a la maniobra diettica fracasar debido a que los aportes
energticos sern excesivos para sus necesidades y condicionar mayor
catabolia.

La razn de lo anterior es que el comportamiento biolgico del paciente


desnutrido no es el mismo al esperado para un nio normal, la edad biolgica
del paciente ser en funcin de la talla que el paciente presente en ese
momento (ya que la edad sea y el desarrollo se asocian en esta fase de la
desnutricin). En otras palabras, a un paciente de cuatro aos desnutrido que
por antropometra presente un peso de 11 kg y talla de 90 cm (grficos de
segn la OMS 2005, %P/T de 11/14 x 100 = 78% y %T/E = 90/103 x100 = 87%)
corresponde a una clasificacin por Waterlow a un paciente con desnutricin
crnica agudizada. Al momento de iniciar el tratamiento el objetivo no debe ser
llevar al paciente al peso que corresponde a su edad, en este -caso 16 kg, sino
al peso que corresponde a
la talla actual, que es 14 kg. De esta manera el
organismo se recuperar sin complicaciones (fenmeno de armonizacin) y la
talla se recuperar posteriormente en las edades peditricas posteriores y
durante el brote puberal.

Conclusiones

La desnutricin es una enfermedad de presentacin mundial; en Mxico su


prevalencia actual corresponde al 17%.
El abordaje de la desnutricin debe ser sistematizado: A (antropomtrico), B
(bioqumico), C (clnico) y D (diettico).
En la clasificacin clnica deben identificar- se los signos universales,
circunstanciales
y agregado; el tipo de presentacin: Kwashiorkor, marasmo
o mixta (marasmo-Kwaso hiorkor).
La clasificacin de Waterlow es la mejor manera de identificar la desnutricin
mediante temporalidad e intensidad y puede ser de la
siguiente manera, de
acuerdo a los ndices:
Normal (%P/T < 10% , %T/E < 5%), desnutrido agudo (%P/T = entre 80 y 90%,
%T/E> 90%), desnutrido crnico en recuperacin (%P/T > 90%, %T/E 80-90%)
y crnico agudizado (%P/T < 90%, > T/E < 90%). El ndice antropomtrico que
deber utilizarse ser el peso para la talla.
Las grficas de crecimiento que ms se ajustan a la poblacin latina son:
para menores de 5 aos, OMS 2005, y mayores de 5 aos, CDC de 2000.
El tratamiento debe realizarse en relacin a la edad biolgica y no a la edad
cronolgica.