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Carolina Bayas
24
Contenido
Bronquiolitis..........................................................................................................2
Concepto............................................................................................................2
Introduccin.......................................................................................................2
Clasificacin.......................................................................................................2
Clasificacin Clnica de la Bronquiolitis...........................................................2
Clasificacin Histolgica.................................................................................4
Clasificacin Radiolgica.................................................................................7
Trastornos Bronquiales Primarios.......................................................................8
Bronquiolitis Respiratoria................................................................................8
Bronquiolitis Aguda...............................................................................................9
Epidemiologia....................................................................................................9
Etiologa.............................................................................................................9
Factores de Riesgo.............................................................................................9
Historia Clnica.................................................................................................10
Anamnesis....................................................................................................10
Examen fsico................................................................................................10
Exmenes Complementarios...........................................................................12
Laboratorio....................................................................................................12
Imagen..........................................................................................................12
Test Virolgicos.............................................................................................13
Test Bacteriolgicos......................................................................................13
Gasometra...................................................................................................13
Diagnostico......................................................................................................13
Diagnstico Diferencial....................................................................................14
Criterios de Gravedad......................................................................................14
Criterios de Hospitalizacin.............................................................................15
Criterios de Ingreso a UCI................................................................................15
Criterios de Alta...............................................................................................16
Conducta..........................................................................................................16
Tratamiento de soporte.................................................................................16
Tratamiento Antivrico...................................................................................16
Bronquiolitis
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Bibliografa..........................................................................................................24
Bronquiolitis
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Bronquiolitis
Concepto
Se considera la bronquiolitis como un episodio de sibilancias por una
inflamacin difusa de las vas areas inferiores, expresada clnicamente por
obstruccin de la va area pequea.
Las lesiones principales son edema peribronquial y obstruccin de la luz por
los tapones de moco y detritus celulares; por esto el aire queda atrapado
ms all de las lesiones bronquiales, provocando hiperinflacin alveolar; si
la lesin es mayor, los pulmones mostrarn signos de hiperinsuflacin
Introduccin
Bronquiolitis es un trmino genrico que incluye enfermedades
inflamatorias de la va area inferior, pequea que posee un dimetro
menor a 2 mm afectando, en ocasiones, tambin al estroma del tejido
conectivo integrante del parnquima pulmonar que las rodea. Generalmente
es consecuencia de la inflamacin del epitelio bronquiolar y del proceso
reparativo acompaante que lleva a fibrosis, estenosis, obstruccin e
incluso proliferacin del tejido de granulacin en las vas areas perifricas.
La bronquiolitis es una lesin pulmonar frecuente pero que raramente
determina sntomas clnicos. Es, por tanto, muy inespecfica, de forma que
podemos encontrar lesin bronquiolar en entidades tan diversas como
infecciones, reacciones a frmacos, trasplante de rganos, enfermedades
del tejido conectivo, exposicin a humos y gases txicos, adems de las
formas idiopticas. La presencia de bronquiolitis en una biopsia puede
representar una enfermedad primaria o simplemente un fenmeno
secundario en el contexto de otro proceso. As, el trmino bronquiolitis, al
englobar muy diferentes patologas, induce a gran confusin, mezclndose
en numerosas ocasiones conceptos histolgicos con conceptos clnicos y
conceptos funcionales.
Clasificacin
La confusin que existe en el tema de las bronquiolitis se refleja en las
diferentes clasificaciones disponibles en la prctica clnica. De todas ellas se
derivan problemas conceptuales porque algunos trminos se refieren a
patrones de reaccin histolgica asociados con la bronquiolitis mientras que
otros se refieren a sndromes clnicos. Adems, el mismo trmino ha sido
utilizado por diferentes autores para referirse a cosas distintas; es lo que ha
ocurrido con la bronquiolitis obliterante y la bronquiolitis obliterante con
neumona organizada (BONO) que, aunque con nombres similares y algunas
caractersticas anatomopatolgicas compartidas, tienen caractersticas
radiolgicas y clnicas muy diferentes.
Bronquiolitis
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Polvos minerales
Agentes
aromatizantes
voltiles
Bronquiolitis criptogentica
Clnica
Sin enfermedad
asociada
Bronquiolitis respiratoria
asociada a enfermedad
intersticial pulmonar
Neumona organizada
cripogentica
Trasplante de rganos
Enfermedad del tejido
conectivo
Fibrosis pulmonar
idioptica
Idioptica
Neumonitis por
hipersensibilidad
Neumona eosinfila
crnica
Cirrosis biliar primaria
Asociada a
otra
enfermedad
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Wegener
Neumonitis por
irradiacin
Neumonitis por aspiracin
Tiroiditis crnica
Sd. del diestrs
respiratorio del adulto
Parabronquiolitis difusa
Bronquiolitis
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enfermedades o ante la
respiratorios compatibles.
presencia
de
algunos
signos
sntomas
Clasificacin Histolgica
Esta ha sido ms utilizada en los ltimos aos por 2 razones:
1. Los patrones histolgicos de las bronquiolitis suelen mostrar una
correlacin mejor con la clnica y la radiologa de la enfermedad que las
distintas etiologas.
2. La clasificacin histolgica muestra una mejor correlacin con la historia
natural de la enfermedad y con la respuesta al tratamiento.
Esta clasificacin distingue bsicamente 2 tipos de bronquiolitis:
Bronquiolitis Celular
Predomina la infiltracin celular (aguda o crnica) y tiene poca
repercusin clnica.
Bronquiolitis Folicular
Con folculos linfticos hiperplsicos con centros germinales de
distribucin bronquiolocntrica. Se observa en pacientes con
enfermedades infecciosas, inflamatorias crnicas de la va area, como
fibrosis qustica y/o bronquiectasias, en enfermedades autoinmunes,
pacientes inmunodeprimidos y alveolitis por hipersensibilidad. Es
generalmente un hallazgo histolgico en un paciente oligosintomtico.
Panbronquiolitis Difusa
En la que destaca una infiltracin por clulas inflamatorias de toda la
pared del bronquio con acmulo de macrfagos espumosos en el interior
de las vas areas perifricas y de los alvolos.
Bronquiolitis
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alveolares y a los alvolos. La luz de todas las vas areas estn llenas de
macrfagos pigmentados.
Receptores de trasplantes
Esclerodermia
Enfermedades
Enfermedades asociadas
asociadas a
a BC
BC
Sndrome de Sjgren
Adenovirus
Vricas
Influenza
Parainfluenza
Mycoplasma pneumoniae
VSR
Dixido de nitrgeno
Inhalacin txica
Dixido de sulfrico
Amoniaco
Colitis ulcerosa
Cloro
Sndrome de Stevens-Johnson
Fosgeno
Penicilamina
Frmacos
Compuestos de oro
Idioptico
Bronquiolitis
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Idioptica
Neumona organizada
criptogentica / NOC
Dao alveolar difuso/ Sd. de
distrs respiratorio del adulto
Neumonitis por
hipersensibilidad
Neumona eosinfila crnica
Enfermedades del tejido
conectivo
Espondilitis
anquilopoytica
Enfermedad de Behet
Crioglobulinemia mixta
esencial
Poliarteritis nodosa
Polimiositis/dermatomiositi
s
Artritis reumatoide
Esclerodermia
Sndrome de Sjgren
Lupus eritematoso
sistmico
Herpes
Virus
Adenovirus
Influenza
Enfermedades
Enfermedades
asociadas
asociadas a
a NO
NO
VIH
Infecciones
Bacterias
Reacciones a frmacos
Infecciones por
protozoos
Infecciones por
hongos
Aerografa textil
Etiologa inhalatoria
Nocardia asteroides
Mycoplasma
pneumoniae
Legionella
pneumophila
Chlamydia
pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Plasmodium vivax
Pneumocystis carinii
Aspergillus
Polvo de Penicillium
Humo incendios
Irradiacin pulmonar
Ca de mama
Tiroiditis crnica
Colitis ulcerosa
Aspiracin de contenido
gstrico
Neoplasia y sndrome
mieloproliferativo
Mdula sea
Trasplante / rechazo
Renal
Granulomatosis de Wegener
Pulmon
Neumonitis obstructiva
Fallo renal y cardiaco crnico
Sd. de inmunodeficiencia
comn variable
Crioglobulinemia mixta
esencial
Bronquiolitis
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Clasificacin Radiolgica
Es de gran utilidad para el clnico ya que le permite identificar la
bronquiolitis con tcnicas no invasivas. En condiciones normales la
tomografa axial computarizada de trax con cortes finos no permite ver los
bronquiolos, pero la inflamacin, fibrosis, dilatacin y la ocupacin
intraluminal y peribronquiolar engruesan sus paredes hacindolos visibles.
Las cuatro imgenes tpicas:
Patrn predominante
Patrn Histolgico
en TACAR
Ndulos
y
lneas
Bronquiolitis celular
ramificadas
Enfermedad (es)
tipo (s)
Panbronquiolitis
difusa
Bronquiolitis
Bronquiolitis
rbol de trboles
infecciosa;
EPOC;
constrictiva
asma
Trasplante;
artritis
Atenuacin y mosaico de
reumatoide;
colitis
perfusin
ulcerosa
Vidrio
esmerilado
y Bronquiolitis
Neumona organizada
condensacin
obliterante
/ BONO
Conectivopatas;
Bronquiolitis folicular
neumonitis
por
Infiltrados
Combinacin de patrones
hipersensibilidad;
bronquiolocnricos y
sarcoidosis;
parenquimatosos
neumoconiosis
Existe una clasificacin ideal para el uso del clnico que une toda la
informacin. Por ello, la clasificacin propuesta por Myers y Colby,
modificada por Ruy et al., es la que parece ms prctica. Distingue
bsicamente tres grupos de bronquiolitis:
Bronquiolitis
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Clasificacin
Clasificacin de
de Myers
Myers y
y
Colby
Colby
Trastornos
bronquiolares primarios
Bronquiolitis respiratoria
Bronquiolitis aguda
Bronquiolitis constrictiva
Bronquiolitis folicular
Panbronquiolitis difusa
Enfermedad de la va area
por inhalacin de polvos
minerales
BR-ILD y neumona
descamativa
Bronquiolitis asociadas
a enfermedades del
parnquima
Neumona organizada
criptogentica (o BONO)
Neumonitis por
hipersensibilidad
Histiocitosis
Otras enfermedades
intersticiales
Sarcoidosis
Asma
Fibrosis pulmonar
idioptica
Afectacin bronquiolar
en las enfermedades de
las vas areas grandes
EPOC
Bronquiectasias
Bronquiolitis
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Bronquiolitis Aguda
Es el trmino generalmente utilizado para describir una enfermedad que
sufren los lactantes y los nios menores de tres aos caracterizada por la
aparicin aguda de tos, sibilantes y disnea en el contexto de una infeccin
viral respiratoria.
Epidemiologia
Se contagia de persona a persona por el contacto directo con las
secreciones nasales o a travs de las gotitas de saliva transmitidas por el
aire.
La bronquiolitis afecta al 10% de los lactantes durante una epidemia, de los
que un 15 20% requerirn ingreso hospitalario; esta es la causa ms
frecuente de ingreso en los nios.
Bronquiolitis
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Etiologa
Agente
Virus sincytial
respiratorio
Tipo 3
Tipo 1
Tipo 2
Rinovirus
Adenovirus
Porcent
Ocurrencia Epidemiolgica
aje
40
Epidemias anuales, invierno y
80%
primavera
Virus Parainfluenza
8 15% Primavera, otoo
5 12% Otoo
1 5%
Invierno
3 8%
Endmico de todas las
estaciones
3 10% Endmico de todas las
estaciones
Factores de Riesgo
Paciente
Menor de 3 meses
Prematuridad
Cardiopata congnita
Displasia
broncopulmonar
Inmunodeficiencia
Fibrosis qustica
Sndrome de Down
Bajo peso al nacer
Sexo masculino
Sociales
Pares fumadores
Hermanos de edad escolar
Bajo nivel socioeconmico
No lactancia materna o menor a
2 meses
Asistencia a guarderas
poca epidmica (noviembre
marzo)
Hacinamiento
Historia Clnica
Anamnesis
Bronquiolitis
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Cianosi
s
Iritabilid
ad
Retraccion
es
Obstrucci
n nasal
Dificultad
respiratoria
Taquipn
Taquipn
ea
Rinorre
a
Casos
severos
Episodios
de apnea
Lactant
es 1
mes
Hipotermi
a
Tos
Dificultad
en la
aimentaci
n
Obstrucci
n nasal
Clnica
2-5 dias
progresa a
la Va
respiratoria
Inf.
Sibilancias
Coriza
leve
Fiebre
Disne
a
Accesibilidad al hospital
Situacin social y familiar
Actitud de los familiares o cuidadores
Condiciones higinicas
Hacinamiento en el hogar
Examen fsico
Estado general
Contento, tranquilo o irritable
Bronquiolitis
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Frecuencia respiratoria
Se la debe realizar a lo largo de un minuto completo y con el paciente
afebril.
Edad
2 12
meses
1 5 aos
5 aos
FR
Normal
25 40
Taquip
nea
50
20 30
15 - 25
40
20
Estado de hidratacin
Fontanela anterior
Ojos
Mucosas
Pliegue cutneo
Diuresis.
Inspeccin
Trax enfisematoso y/o palidez terrosa o cianosis
Tiraje sub, intercostal y/o supraesternal
Aleteo nasal
Palpacin
Murmullo vesicular disminuido o abolido
Tiempo espiratorio prolongado
Percusin
Hipersonoridad pulmonar
Auscultacin
Disminucin global o parcial de la entrada de aire
Rales subcrepitantes
Roncus y/o sibilancias diseminadas
Examen cardiovascular
Bronquiolitis
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Completo
Frecuencia cardiaca
Pulsos perifricos
Llenado capilar
Perfusin perifrica
Medir saturacin transcutnea de oxgeno.
Otros signos a buscar
Exantemas
Conjuntivitis
Otitis, entre otros.
Exmenes Complementarios
Laboratorio
La biometra hemtica no ha sido muy til en el diagnstico o una
orientacin, por lo tanto no es til ni necesario en la mayora de los casos.
Podra estar indicada la realizacin de:
Hemograma
PCR
Bioqumica
Imagen
La Rx de trax muestra signos de atrapamiento areo:
Horizontalizacin de las costillas.
Ensanchamiento de los espacios intercostales y aumento del nmero
de los mismos.
Descenso o aplanamiento de las cpulas diafragmticas.
Campos pulmonares hiperclaros, tambin infiltrados intersticiales o
hiliofugales y/o zonas de atelectasia, en especial en vrtices
pulmonares.
Bronquiolitis
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Test Virolgicos
Su resultado tiene implicaciones epidemiolgicas pero no teraputicas ni
pronsticas. Facilitan el aislamiento de pacientes y previenen la transmisin
nosocomial, est indicado en los pacientes que van a ingresar en el hospital.
Se debe tener en cuenta la alta tasa de coinfecciones que presentan estos
pacientes.
Test Bacteriolgicos
No se realiza de rutina, se considera el cultivo de orina en pacientes
menores de 60 das con fiebre alta. Podran ser tiles tambin en el
diagnstico diferencial con otros procesos como la infeccin por Chlamydia
tracomatis y la tosferina.
Gasometra
Solo se la realiza para la valoracin de pacientes con compromiso
respiratorio.
Diagnostico
El diagnstico es eminentemente clnico, teniendo muy en cuenta el
ambiente epidmico y los hallazgos en la exploracin fsica. No es necesario
el uso rutinario de exploraciones complementarias, aunque pueden ser
tiles en determinadas circunstancias.
Comienza como un catarro de vas altas y puede empeorar en el curso de 2
o 3 das; el diagnstico de la bronquiolitis se basa principalmente en los
sntomas que se presentan en un lactante menor de 2 aos y que coincide
con una epidemia de VRS en la comunidad.
La forma ms til de establecer el diagnstico de bronquiolitis es seguir los
criterios diagnsticos de bronquiolitis del lactante de McConnochie.
Primer
episodio
Disnea
espiratoria de
comienzo
agudo
Edad < 24
meses
CRITERI
OS DE
McCONN
OCHIE
Bronquiolitis
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Diagnstico Diferencial
Criterios de Gravedad
Existen numerosas escalas clnicas que combinan signos clnicos y
constantes vitales para valorar la gravedad de la bronquiolitis y la necesidad
de tratamiento. Dado que hay una gran variabilidad entre observadores, la
utilidad en la clnica de estas escalas es limitada.
Escala de Woods-Downes-Ferres
Pto
s
0
Sibilanci
as
No
Final
espiraci
n
2
Toda la
espiraci
n
3
Inspiraci
ny
espiraci
n
Leve: 1 -3
Tiraje
No
Pt
os
FC
Subcostal +
intercostal inf.
Previo +
supracavicular +
aleteo nasal
Previo + intercostal
sup + supraesternal
Entrada de
aire
Buena,
simtrica
Regular,
simtrica
SI
FR
FC
< 30 x
31 45
x
< 120
x
> 120
x
Muy
disminuida
46 60
x
Trax silente
> 60 x
Moderada: 4 - 7
FR
Ciano
sis
No
Escala de Tall
Sibilancias
Severa: 8 -14
Musc. Accesorios
Bronquiolitis
2
3
24
0
1
<120
120
140
140
160
>160
Leve: 4
< 30
30
45
45
60
> 60
No
Fin espiracin
No
Leve tiraje intercostal
Inspiracin/espiraci
n
Sin fonendoscopio
Moderada: 5 8
Tiraje generalizado
Tiraje aleteo
Severa: 9
Criterios de Hospitalizacin
Criterios de Derivacin al Hospital
1. Presencia de algn factor de riesgo de gravedad
2. Escasa ingesta oral, menor del 50% de la ingesta habitual de lquidos
en las 24 horas previas a la consulta
3. Letargia
4. Apnea
5. Frecuencia respiratoria mayor de 70 rpm
6. Saturacin transcutnea de oxgeno (SatO2) <95%
7. Trabajo respiratorio moderado-severo. Puntuacin escala de DownFerrs >3
8. Cianosis
9. Difcultad de acceso al hospital
10. Factores sociales desfavorables
Bronquiolitis
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Criterios de Alta
1.
2.
3.
4.
Conducta
El tratamiento de la bronquiolitis aguda se basa fundamentalmente en las
medidas de soporte, ya que representan el nico tratamiento que ha
demostrado ser efectivo en estos pacientes.
Tratamiento de soporte
Es muy importante mantener un adecuado estado de hidratacin, ya sea
por va oral o intravenosa, ya que muy frecuente que estos pacientes
presenten un dficit de lquidos ya que la fiebre y la taquipnea aumentan las
demandas a la vez que limitan la ingesta. En estos casos hay que
monitorizar el estado hdrico del paciente, evitando un aporte excesivo,
teniendo en cuenta que los lactantes con un cuadro obstructivo severo
pueden presentar un sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
Se debe proporcionar oxgeno suplementario a aquellos pacientes con
hipoxemia. En las ltimas guas consultadas, con un nivel de evidencia D
(opinin de un experto), recomiendan administrarlo con saturacin menor
de 90% o 92% o si existe trabajo respiratorio o taquipnea importante.
Los lavados nasales peridicos pueden contribuir al alivio sintomtico de
estos pacientes.
No se recomienda el uso de fisioterapia respiratoria durante la fase aguda
de la enfermedad. Las tcnicas de vibracin y percusin no disminuyen ni
la duracin de la hospitalizacin ni el tiempo de oxgenoterapia ni producen
una mejora de los parmetros clnicos.
Tratamiento Antivrico
Ribavirina
Su uso es controvertido por el escaso beneficio clnico obtenido con su
uso, costo, las dificultades tcnicas para su administracin y el efecto
txico potencial para el personal sanitario.
Palivizumab
Bronquiolitis
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Bronquiolitis
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Bronquiolitis
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Bronquiolitis
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Parece que la etiologa del SOB podra ser por mecanismos inmunes,
considerndose el rechazo agudo uno de los principales factores de riesgo
para su desarrollo.
El tratamiento es desalentador y, aunque hay evidencia de que la
enfermedad puede estabilizarse despus de aumentar la inmunosupresin,
es inusual recuperar la funcin pulmonar perdida, siendo habitual el
deterioro progresivo.
Parece que otros mecanismos no inmunes como:
La infeccin
Reflujo gastroesofgico
Aspiracin
Daos en la reperfusin del injerto
Bronquiolitis
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Bronquiolitis
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Tos no productiva
Disnea de esfuerzo
Prdida de peso
Fiebre
Malestar general
Cansancio
Hemoptisis es rara
Otras bronquiolitis
Bronquiolitis
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Carbn
Slice
Talco
Asbesto
Bronquiolitis
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1.
Bibliografa
Volumen
10
Nmero
2,
23
33.
http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_10_vin_2/Broquioli
tis_aguda10-2.pdf
8. Prez Rodrguez , M., & Otheo de Tejada , B. (2010). Bronquiolitis en
pediatra: puesta al da. Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, N 1,
3
11.
http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/i
nfMedic/docs/BoletinVol34n1_3a11.pdf
Bronquiolitis