UNIVERSIDAD DE COLIMA

FACULTAD DE MEDICINA
Educacin en Tcnicas Quirrgicas II
Equipo N 7

HISTORIA CLNICA GENERAL

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del Paciente: Gero
Edad: 3 aos
Religin: Catlico

Sexo: Masculino

Estado Civil: Soltero

Ocupacin: Ninguna
Nacionalidad: Mexicana
Persona responsable: Luis Alejandro Lpez Serrano
Domicilio: Minatitln #498 Colonia Oriental Colima, Col.
Servicio al que ingresa: Ciruga
Interrogatorio:

Directo

No. de Cama: 6
)

Indirecto

( X )

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Familiar (padres, abuelos, hermanos o tos) cardipata, diabtico,
hipertenso, nefrpata, cncer, enfermedades endocrinas, enfermedades
hematolgicas, alergias u otras?
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
Cuntas veces al da se lava los dientes? Cada cuando se baa?
Cuntas veces defeca al da? Realiza alguna actividad fsica y de ser
as con qu frecuencia e intensidad lo realiza? Cul es su nivel de
estudios? Cuenta con todas sus vacunas? Es alrgico a algn
medicamento? Qu pasatiempos tiene?
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
Usted fuma o fum, a qu edad inicio y cuantos cigarrillos por da?
Bebe o bebi bebidas alcohlicas hasta llegar a la embriaguez? Usted
se droga? Alguna vez ha sido operado, hospitalizado o que haya
recibido alguna transfusin? Se ha fracturado? Qu enfermedades
infecciosas de la infancia ha padecido?

UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
Educacin en Tcnicas Quirrgicas II
Equipo N 7
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Cundo fue su primera menstruacin, es regular, cuantos das dura el
sangrado, Se embarazado alguna vez, cuantas veces, cuantos partos a
tenido, cuantas cesreas, cuantos abortos, que complicaciones a tenido
durante el embarazo?
ANTECEDENTES SEXUALES:
A tenido relaciones sexuales, a qu edad inicio su vida sexual, Cuantas
parejas sexuales tiene, alguna de ellas ha sido de su mismo gnero,
aparte del sexo vaginal usted practica el sexo oral o anal, usa
proteccin, ha padecido alguna enfermedad de transmisin sexual.
Padecimiento Actual
Realizacin de practica
esplenectoma.

quirrgica de laparotoma exploradora y

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Respiratorio:
Usted presenta alguno de los siguientes sntomas: tos o tos con sangre,
dificultad para respirar, alteraciones en la voz, expectoraciones, asma,
Bronquitis?
Digestivo:
Usted presenta alguno de los siguientes sntomas: nausea, vomito,
flatulencias, diarrea, estreimiento, dolor al tragar los alimentos o
dificultad para pasar los alimentos?
Urinario:
Usted presenta alguno de los siguientes sntomas: alteraciones al
momento de orinar como, aumento en la cantidad de orina por da,
disminucin de la misma, la necesidad de despertarse a mitad de la
noche para orinar, dolor mientras orina, incapacidad para orinar, no
controla las ganas de orinar, cambios en las caractersticas de su orina
como el olor, color o aspecto, dolor en la parte baja de la espalda?
Cardiovascular y linftico:
Usted padece alguno de los siguientes sntomas: palidez, cansancio,
hipertensin arterial, dolor precordial, palpitaciones, arritmias, falta de

UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
Educacin en Tcnicas Quirrgicas II
Equipo N 7
fuerza o ganas de hacer las cosas,
hemorragias, algn crecimiento de un ganglio, o crecimiento del bazo?
Endocrino:
Usted ha presentado alguno de los siguientes sntomas: agrandamiento
de la glndula tiroides, intolerancia al fro o calor, nerviosismo, le cuesta
trabajo poner atencin, aumento o disminucin de peso?

Sistema Nervioso:
Usted ha presentado alguno de los siguientes sntomas: dolor de
cabeza, desmayos, convulsiones, vrtigo, confusin, trastornos del
sueo y alerta, parlisis de algn miembro, trastornos en la marcha y el
equilibrio, alteraciones en la sensibilidad?
Osteomuscular:
Padece dolor al moverse, rigidez de extremidades por las maanas,
dolor en las articulaciones?
Tegumentario:
Ha notado cambios en su piel, manchas, equimosis, edema, cambios en
su pelo y/o uas?
EXPLORACIN FSICA:
Peso: 13 kg
Temperatura: 38C
Alzada: 40 cm
Frecuencia Cardiaca: 100 LPM
Frecuencia Respiratoria: 30 RPM
INSPECCIN GENERAL:
Paciente tranquilo, orientado en sus tres esferas, hemodinmicamente
estable, con fascies de angustia y tristeza, tegumentos con buena
coloracin, con edad aparente a la cronolgica.
HABITUS EXTERIOR
Paciente de complexin atltico, pelaje color beige, buena coloracin de
incisivos y resto de dientes; extremidades completas. Cola completa sin
alteraciones.
Cabeza:

UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
Educacin en Tcnicas Quirrgicas II
Equipo N 7
Normocfalo con buena implantacin del
cuero cabelludo de color beige. Cavidad Oral: hidratada, amgdalas
normotrficas sin hiperemia, ni exudados. Cavidad nasal: Permeable, sin
hiperemia ni hipertrofia de cornetes. Conducto auditivo externo
izquierdo y derecho permeable con membrana timpnica integra sin
hiperemia. Ojos con pupilas isocricas, con reflejo fotomotor y
consensual presentes, sin hiperemia en conjuntiva ni datos de
ulceraciones.
Cuello:
Cuello cilndrico con movimientos normales, pulsos carotideos palpables,
tiroides de tamao normal.

Trax:
Trax con campos pulmonares ventilados, sin estertores ni espasmos
bronquiales, ruidos cardiacos audibles y rtmicos sin sobre agregados. Se
percibe a la palpacin depresin a nivel dorsal idioptica.

Abdomen:
Abdomen blando deprecible, sin organomegalias, sin alteraciones de
peristalsis a la auscultacin, sin presencia de dolor a la palpacin
superficial, media y profunda, sonido mate a la percusin.
Aparato Reproductor:
A la exploracin genital se encuentra adecuada implantacin y
distribucin de vello pbico, pene con meato urinario permeable en
posicin correcta, se encuentra secrecin purulenta de color blancoamarillenta; dolor, inflamacin y nodulaciones ausentes.
Extremidades:
Extremidades simtricas.

RESULTADOS DE ESTUDIOS:
No se realiz ningn estudio
RESULTADOS
PREVIOS
Y
ACTUALES
DE
ESTUDIOS
LABORATORIO, GABINETE Y OTROS: No se realizaron.

DE

UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
Educacin en Tcnicas Quirrgicas II
Equipo N 7
INDICACIONES:
Se le indica dieta normal de alto contenido en protena a libre demanda.
Se le recomienda salir a caminar 2 veces al da, con una duracin de 30
minutos aproximadamente todos los das de la semana. Tener hbitat
aseado.
DIGNOSTICOS ANTERIORES:
Ninguno.

DIAGNSTICO:
Practica quirrgica laparotoma exploradora y esplenectoma
PRONSTICO:
Favorable
NOMBRE DE QUIEN ELABOR LA HISTORIA CLNICA:
Oswaldo Glvez Ramrez
FECHA: 26 de noviembre de 2014