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I.
INTRODUCCION
II.
CONSIDERACIONES GENERALES
Patologa de gnadas
Obesidad
1.
1.1 Introduccin
Principales afecciones del eje hipotlamo hipofisario
El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho ilustrativo, no
considerndose excluyentes aquellas afecciones no mencionadas y que a juicio
de los mdicos peritos actuantes correspondan ser valoradas en esta seccin.
El eje hipotlamo hipofisario se considera una unidad antomo funcional desde
el punto de vista endocrinolgico. Este eje puede sufrir alteraciones por
modificaciones en su estructura consecuencia de tumores, radiacin, metstasis,
intervenciones quirrgicas, procesos infiltrativos o trastornos en su funcin,
producindose de tal forma hiposecrecin o hipersecrecin hormonal, ya sea
hipotalmica o hipofisaria.
1.2 Consideraciones Generales
Puede existir hiposecrecin de la hipfisis anterior en caso de la presencia de
tumores (Craneofaringeoma, Adenomas no secretores y Adenomas secretores)
infartos, traumatismos, secundario a la realizacin de ciruga o radioterapia.
En los tumores secretores, se asignar menoscabo en caso de no ser posible la
realizacin de tratamiento mdico o quirrgico o si lo hubo segn el tipo de
secuelas presentes. Tambin en caso de que los tratamientos realizados no
hayan sido efectivos (como suele ocurrir en el caso de la acromegalia) y
continan sntomas y signos decurrentes de la hiperproduccin hormonal.
El desequilibrio en la secrecin del eje hipotlamo hipofisario posterior determina
una diabetes inspida la que puede ser de etiologa tumoral, infecciosa, pos
quirrgica o idioptica familiar.
1.3. Procedimientos de evaluacin
Las enfermedades del eje hipotlamo hipofisario se objetivan por una correcta
anamnesis, examen fsico y los siguientes estudios, los cuales constituyen una
gua indicativa, quedando a juicio del o los mdicos peritos, solicitar otros estudios
no mencionados y que contribuyan a una mejor y ms completa valoracin
diagnstica.
- Pruebas de funcin Tiroidea: TSH y T4L
- Pruebas de funcin suprarrenal: ACTH y Cortisol
- Dosificacin de hormona de crecimiento, gonadotrofinas (LH, FSH), prolactina,
medicin de esteroides sexuales (Estradiol y Testosterona)
- Cortisoluria de 24 hs.
- Iones en sangre - Rutinas
- Osmolaridad plasmtica
- Osmolaridad y densidad urinaria
CLASE I
< a 15 %
16 25 %
CLASE III
26 50 %
Pautas complementarias
A lo funcional se debe asociar una evaluacin de hipfisis mediante Tomografa o
resonancia de crneo (ltimos 18 a 24 meses) con la finalidad de consignar si
hubo: aumento o disminucin del tamao del tumor o ausencia de modificaciones
en la estructura inicialmente diagnosticada. Este aspecto podr aumentar el
menoscabo a criterio del endocrinlogo actuante en la pericia mdica. Como
consecuencia el tumor tendr comportamiento diferente segn su tamao: se
considera microadenoma cuando es menor a 10 mm, y en este caso las
repercusiones sobre estructuras adyacentes son mnimas; o tratarse de un
macroadenoma >10 mm, situacin en la cual habitualmente suele existir
compromiso del quiasma ptico u otras estructuras anatmicas locorregionales,
dando lugar a cefaleas, crisis convulsivas, compromiso del III par craneano. El
compromiso del quiasma ptico produce alteraciones del campo visual:
cuadrantopsias, hemianopsias o da lugar a una amaurosis. Estas repercusiones
pueden ser producto del crecimiento tumoral o secuelares a tratamientos
instituidos como ciruga o radioterapia; las mismas, aumentarn el menoscabo por
lo cual debe mediar siempre una consulta con especialista en Oftalmologa, para
la correcta aplicacin del Baremo,
debido a que puede configurar una
incapacidad definitiva.
< a 20 %
CLASE II
21 50 %
CLASE III
51 70 %
sintomatologa
CLASE I
< a 15 %
Existe diagnstico comprobado de diabetes inspida y sta es definitiva
Existe un balance hdrico adecuado (segn ingresos y egresos)
El ionograma (sodio, potasio y cloro) y la densidad urinaria est dentro
de lmites normales al igual que la osmolaridad en plasma y en orina
La enfermedad se controla con tratamiento mdico continuo
CLASE II
16 a 25%
Existe diagnstico de enfermedad
No se logra un balance hdrico adecuado
El ionograma est levemente alterado, la densidad urinaria se encuentra baja. Hay disminucin de la osmolaridad plasmtica y urinaria
La enfermedad no se controla adecuadamente con tratamiento mdico
CLASE III
26 a 40%
Existe diagnstico de enfermedad
El ionograma est alterado, la densidad urinaria se encuentra muy baja,
hay disminucin de la osmolaridad plasmtica y urinaria de forma importante
La enfermedad no se controla adecuadamente con tratamiento mdico
Puede haber signos de deshidratacin persistente
2.
II.1.
GLANDULA TIROIDES
Hipotiroidismo congnito
Hipertiroidismo asociado a:
2.2. Introduccin
Las alteraciones de la glndula tiroides pueden ser consecuencia de una
alteracin en su estructura (bocio o ndulos) o presentar alteraciones de la
funcin, dando lugar a: hipertiroidismo cuando la secrecin de hormonas tiroideas
se encuentra aumentada o hipotiroidismo cuando la secrecin de hormonas est
por debajo de lo normal.
Las lesiones oncolgicas de la glndula tiroides debern ser evaluadas en este
captulo.
2.3. Consideraciones Generales
El hipertiroidismo independientemente de la causa que lo genere habitualmente
no genera menoscabo permanente, ya que los sntomas y signos que produce
pueden controlarse adecuadamente con el uso de antitiroideos de sntesis,
Procedimientos de evaluacin
CLASE I
< a 10 %
CLASE II
11 25 %
3.
GLANDULAS PARATIROIDES
Hiperparatiroidismo secundario
Hipoparatiroidismo
3.2 Introduccin
Las alteraciones de las glndulas paratiroides afectan el metabolismo del calcio,
fsforo y producen alteraciones principalmente en la transmisin neuromuscular.
3.3 Consideraciones Generales
El hiperparatiroidismo primario es generalmente corregible por tratamiento mdico
y/o quirrgico.
El hiperparatiroidismo secundario se evaluar en el captulo correspondiente a la
causa que lo genere.
Las consecuencias que afecten al sistema osteoarticular o renal se evaluarn en
las secciones correspondientes.
3.4 Procedimientos de evaluacin
Las enfermedades de las glndulas paratiroides se valorarn de acuerdo a
anamnesis (historia clnica actual, antecedentes personales y familiares), examen
clnico, evolucin en el tiempo de la patologa e historia laboral, y por los
siguientes estudios, los cuales constituyen una gua indicativa, quedando a juicio
del o los mdicos peritos, solicitar otros estudios no mencionados y que
contribuyan a una mejor y ms completa valoracin diagnstica:
CLASE I
CLASE II
< a 10 %
11 30 %
CLASE III
31 40 %
41 70 %
4.
GLANDULAS SUPRARRENALES
4.1. Introduccin
A fin de apreciar el menoscabo resultante de las alteraciones derivadas de la
glndula suprarrenal debemos diferenciar las alteraciones derivadas de la corteza
suprarrenal y las derivadas de la mdula suprarrenal.
4.2. Consideraciones Generales y principales afecciones de la Suprarrenal
La suprarrenal puede presentar patologa del sector cortical o del sector medular.
Corteza suprarrenal
Puede existir hiposecrecin o hipersecrecin
La hiposecrecin puede ser primaria, de causa autoinmune o debido a otras
afecciones denominada Enfermedad de Addison, tambin puede ser por
remocin quirrgica.
En caso de ser secundaria es por disminucin de corticotrofina hipofisaria ACTH y
es tratada en el captulo de hipfisis.
La hipersecrecin resulta de hiperplasia o tumores y su sintomatologa es por
aumento de: glucocorticoides: Sndrome de Cushing, mineralocorticoides
hiperaldosteronismo
primario
Enfermedad
de
Cohn,
as
como
por
CLASE I
< a 10 %
CLASE II
11 30 %
CLASE III
31 50 %
CLASE IV
51 70 %
CLASE I
< a 10 %
CLASE II
CLASE III
11 30 %
31 50%
CLASE I
CLASE II
< a 10 %
11 30 %
CLASE III
31 50 %
5.
PANCREAS ENDOCRINO
5.1 - INTRODUCCION
En esta seccin se analizan los menoscabos en la capacidad de trabajo
provocados por alteracin antomo funcional en los islotes de Langerhans.
Se define a la diabetes como un sndrome caracterizado por una hiperglicemia,
consecuencia de un deterioro de la secrecin y/o de la efectividad de la insulina ,
y se asocia a un riesgo de cetoacidosis diabtica, o coma hiperglucmico
hiperosmolar no cetsico , y a un grupo de complicaciones tardas entre las que
se encuentra la retinopata, la nefropata , la arteriopata aterosclertica perifrica
y coronaria, y las neuropatas del sistema autnomo y perifrico.
La diabetes tiene orgenes genticos, ambientales y patognicos diversos.
Diversas son las clasificaciones que existen sobre ste sndrome, tomaremos la
elaborada por el National Diabetes Data Group, en USA, que ha sido recogida por
el Informe Tcnico 727 del Comit de Expertos de la OMS.
1.- Diabetes Mellitus insulino dependiente o tipo I, DMID.
Representa el 20% de los diabticos, frecuentemente debuta antes de los 20 aos
de edad, son individuos delgados, presentan cetosis y pueden llegar al coma
cetoacidtico. Requieren de insulina para sobrevivir, presentan complicaciones al
cabo de 5 a 10 aos de comienzo.
2.-Diabetes Mellitus no insulino dependiente o tipo II, DMNID.
Representa el 80% de los diabticos, aparece en forma insidiosa en la edad
adulta a partir de los 40 aos, asociada a obesidad o sobrepeso. Normalmente se
compensa con dieta o antidiabticos orales , necesitando insulina en situaciones
de estrs o cetosis.
3.-Diabetes Mellitus secundaria a...
< a 24%
CLASE II
Repercusin Renal: - Macroproteinuria.(mayor 300 mg/24 hs)
- Orinas espumosas , edemas
Repercusin Ocular:- Retinopata diabtica no proliferativa severa
o Preproliferativa
- Mayor o igual a 5 microaneurismas
- Exudados blandos, arrosariamiento venoso
importante
- IRMAS, extensas hemorragias retinianas,
zonas de cierre capilar
- Reduccin visin central
Repercusin Cardiovascular: - Ergometra 7 a 10 Mets.
- FEVI
50 a 64 %
- Hipertensin arterial moderada
(c/paraclnica +)
- Arteriopata Obstructiva Crnica:
Fontaine II (permetro marcha menor
a 150 mts); III (revascularizado)
- AVE con secuelas neurolgicas
mnimas
Repercusin Neuropata Perifrica: - Etapa de la N.P. :Hiperestsia
Hipoestsia.
- Ulceras de taln o ante pie
(Wagner Grados I,II,III) que han
cicatrizado o estn en vas de
cicatrizacin
- Atrofias musculares (cuadriceps
crural o pie descarnado)
- Severas alteraciones en la Velocidad
de Conduccin y/o Electromiografa
25 a 50%
CLASE III
50 a 70%
CLASE IV
Repercusin Renal: - Clearance de creatinina menor a 15 ml/min.
- Insuficiencia renal terminal. Plan de Dilisis.
Repercusin Ocular: - Ceguera y retinopata Proliferativa severa
en el otro ojo
- Ceguera y retinopata Preproliferativa en el
otro ojo
Repercusin Cardiovascular: - Menor a 3 Metz.
> a 71%
6. GONADAS
La alteracin permanente e irreversible de la funcin gonadal no se considera
como productora de menoscabo en la capacidad de trabajo.
Las alteraciones oncolgicas del aparato reproductor y glndulas mamarias
debern ser consideradas en el Captulo de Impedimento Neoplsico Maligno.
Las alteraciones mamarias como ser galactorrea intratable, prdidas mamarias,
ginecomastia dolorosa e intratable en el hombre, debern ser consideradas en
cada caso tomando en cuenta el dao anatmico y funcional, y su incidencia
sobre la capacidad de trabajo de la persona.
7.
1.
OSTEOPOROSIS
Introduccin
Consideraciones Generales
Procedimiento de evaluacin
CLASE II
CLASE III
< a 10%
11 a 20%
21 a 35 %
8.
OBESIDAD
1. Introduccin
Definicin:
La obesidad es una enfermedad donde existe exceso de la grasa corporal. La
diferencia entre la normalidad y obesidad es arbitraria, aunque cuando un
individuo es considerado obeso, la cantidad de tejido adiposo aumenta en una
extensin tal que la salud fsica y psicolgica son afectadas al igual que la
expectativa de vida se encuentra comprometida. La cantidad de tejido adiposo
puede ser medida con tomografa computada, resonancia nuclear magntica o
mediante bioimpedancia. El ndice de masa corporal (IMC) es una medida que
relaciona peso con la altura tiene una excelente correlacin con la cantidad de
tejido adiposo del organismo y es usado en estudios epidemiolgicos y clnicos. El
ndice de masa corprea es calculado dividiendo, el peso corporal en kilogramos
(kg), sobre la altura en metros, elevado al cuadrado y expresado en kg/m2. Los
valores considerados normales se expresan en la tabla 1. Los individuos normales
son aquellos cuyo IMC esta comprendido entre 18,5 y 24,9, aquellos
comprendidos entre 25 y 29,9 son considerados pre - obesos o con sobrepeso,
los riesgos y las complicaciones son an bajas. A partir de IMC de 30 existe una
obesidad propiamente dicha con morbilidad y mortalidad que aumentan
exponencialmente, siendo considerada una obesidad severa aquella con un IMC
mayor o igual a 40 kg/m2. Alguno autores denominan superobesos
a los
algunas limitaciones que presenta este ndice y que deben ser consideradas a la
hora de valorar estos pacientes.
Denominacin
Grado de Obesidad
Riesgo
18,5 - 24,9
peso saludable
25 29,9
sobrepeso
Bajo
30 39.9
Obeso
II
Moderado
Obeso grave
III
Altsimo
40
Por otro lado interesa el tipo de distribucin de la grasa corporal que tambin
establece un pronostico de riesgo para la salud. En la obesidad de tipo central o
androide la grasa esta distribuida en la regin centroabdominal, lo cual demuestra
el aumento de la grasa visceral. En el tipo perifrico o ginoide la obesidad se
acumula principalmente en muslos, nalgas y caderas, este es un padrn ms
femenino. De esta forma, individuos con elevada circunferencia abdominal tienen
mayor tejido adiposos visceral lo cual esta ntimamente relacionado con el riesgo
de sufrir enfermedad cardiovascular. En la tabla 2 se exponen las condiciones
clnicas y quirrgicas asociadas mas frecuentemente con obesidad.
Tabla 2: Condiciones asociadas a Obesidad
Cardiovascular:
Respiratorias:
Dermatolgicas:
Genitourinarias:
Neoplasias:
Musculoesqueltica:
15 %
Obesidad Grado 40
16 a 25 %