Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Pacient I.C, sex masculin, vrsta 72 ani, pensionar, ,stare generala alterata, este adus de
familie pentru internare la Spitalul de Boli Cronice si Geriatrie Stefanesti.Pacientul se trateaza
pentru parkinson, adenom de prostata, deshidratare de etiologie necunoscuta.
Nume:
Prenume:
Varsta:
72 ani
Sex:
masculin
Activitate profesionala
Conditii de viata:
Domiciliu:
Pitesti, Arges
Data internarii
10.05.2014
Data externarii:
28.05.2014
Motivele internarii:
Diagnostic la internare:
Diagnostic la 72 ore
Medic curant:
M.N
Istoricul bolii
Antecedente personale
Antecedente heredocolaterale:
nesemnificative
Talie:
1,68 m
Greutate:
59 kg (deficit ponderal)
Tegumente:
palide, uscate
slab reprezentat
Sistem ganglionar:
nepalpabil
Sistem muscular:
slab reprezentat
Sistem osteo-articular:
Aparat respirator:
Aparat digestiv
Aparat urogenital:
Sistem nervos:
Radiografia gastro-intestinal
Urografia
Computer tomograf.
Problemele pacientului
deshidratare;
febra moderata
agitatie psihomotorie
anxietate
NEVOIA
AFECTATA
DIAGNOSTIC
NURSING
beneficieze de
un mediu sigur,
- Vulnerabilitate
fr factori care
tratamentul
fata de pericole
s-i agraveze
complicatii
- Pacientul prezinta
starea i de o
deshidratare de etiologie
administrare
necunoscuta
corect a
sanatate a pacientului;
medicaiei.
Nevoia de a
EVALUARE
10.05.2014
14.05.2014
evita
- Agitatie
pericolele
psihomotorie
agitat si rigid
datorata starii
- Pacientul s se
i ncurajrile acestora l
adapteze la
calmeaza
mediul
spitalicesc.
22
- Pacientul s fie
echilibrat fizic i
de afectiunea de baza
generale alterate
psihic.
26.05.2014
Pacient I.C, sex masculin, vrsta 72 ani, pensionar, ,stare generala elterata, este adus de familie pentru internare la Spitalul de Boli
Cronice si Geriatrie Stefanesti.Pacientul prezinta deshidratare accentuata de etiologie necunoscuta.
NEVOIA
AFECTATA
DIAGNOSTIC
NURSING
EVALUARE
10.05.2014
datorita deshidratarii
ingesto-excreta= 4300ml/6500ml
T=38C
Nevoia de a
- Risc de
- Pacientul sa
evita
complicatii
fie echilibrat
pericolele
datorita
hidroelectrolitic
administrarea medicamentelor
Bilantul ingesta-excreto:
lichide ingerate=4300ml
- apa=2800ml,
cauza vasculara
deshidratarii
14.05.2014
- supa=250ml,
26.05.2014
- ceai=250ml,
glucozata10%
- diureza=6500ml
NEVOIA
AFECTATA
DIAGNOSTIC
NURSING
OBIECTIVE
NGRIJIRI AUTONOME I
DELEGATE
EVALUARE
Nevoia de a mentine
notez n foaia de
temperatura;T=38C,
(38,0 C)
- Alterarea confortului
- Supraveghez manifestarile de
T=38C
temperarura corpului
in limite normale
10.05.2014
- Pacientul sa prezinte
temperatura corporala
pacientului
- Proces infectios
n limite normale
- Lipsa de cunoastere
- Combaterea infectiei
14.05.2014
- Temperatura n limite
normale T= 36,2C
20.05.2014
- Stare generala ameliorata,
- Administrez tratament
antiinfectios si antipiretic
- P= 85 b/min
recomandat de medic
- TA= 135/70mmHg
- Algocalmin 1f la nevoie
- T=36,2C
- Perfalgan fl 100 ml iv
- Ciprinol 1 f/12ore
NEVOIA
AFECTATA
DIAGNOSTIC
NURSING
Nevoia de a
elimina
EVALUARE
10.05.2014
- Supraveghez pacientul
generala mediocra cu
- Pacientul s
insipida ca apa;
- Eliminare
prezinte eliminari
antisepsie
densitate=1000;
inadecvat
in limite normale
osmolaritate<300mOsm/l
manifestat prin
poliurie
- Pacientul sa fie
mijlocie
echilibrat fizic si
(5-10 l/24h)
psihic
12.05.2014
- Bilantul ingesta-excreta:
lichide ingerate=3900ml
diureza=6200ml
- Pacientul prezinta
tegumente uscate,
polidipsie
NEVOIA
AFECTATA
Nevoia de a
elimina
DIAGNOSTIC
NURSING
- Eliminare
inadecvat
manifestat prin
poliurie mijlocie
(5-10 l/24h)
- Pacientul s
prezinte
eliminari in
limite normale
EVALUARE
12.05.2014
- Testul deprivrii de lichide. ( testul
13.04.2014
14.05.2014
laborator
vasculara
26.05.2014
- Starea pacientui s-a
ameliorat.Diureza=1600ml
NEVOIA
AFECTATA
DIAGNOSTIC
NURSING
OBIECTIVE
EVALUARE
10.05.2014
Nevoia de a bea
si a manca
- Dificultate de a se
alimenta si hidrata
datorita starii
generale alterate
pacientul prezinta
deshidratare, este
agitat
- Pacientul s fie
echilibrat
hidroelectrolitic,
nutriional
- Pacientul s prezinte
o stare de bine fr
polidipsie
NEVOIA
AFECTATA
- Pacientul prezinta
polidipsie,deshidratare
DIAGNOSTIC
NURSING
NGRIJIRI AUTONOME I
17.05.2014
- Pacientul se simte mai bine.
Serveste masa in
salon(alimentatie activa)
- Nu mai prezinta polidipsie
OBIECTIVE
DELEGATE
EVALUARE
- Dificultate n a se
odihni manifestat prin
insomnie datorita
agitatiei psihomotorii
Nevoia de a dormi si
a se odihni
- Combaterea agitatiei
Masor si notez functiile vitale in FO
si crearea unui mediu
de confort fizic si psihic - Creez senzatie de bine pacientului
prin suprimarea surselor de discomfort
si iritabilitate.
- Pacientul s se
- Disconfort, senzatie de odihneasc iar somnul
neplacere fizica si psihica s fie fr ntreruperi i
datorita polidipsiei si
suficient ca durat.
poliuriei
- Insomnie datorat
inacomodarii cu mediului - Pacientul sa
beneficieze de somn
spitalicesc.
corespunzator, calitativ
si cantitativ
10
10.05.2014
- Pacientul doarme dar
somnul nu este ndestultor
cantitativ din cauza
ntreruperilor
cauzate de polidipsie
12.05.2014
- Disconfortul dat de
febrillitate scade in intensitate
si pacientul prezinta un somn
mai bun atat calitativ cat si
cantitativ
16.05.2014
- Pacientul are somn
odihnitor, nu mai este agitat
NEVOIA
AFECTATA
DIAGNOSTIC
NURSING
OBIECTIVE
NGRIJIRI AUTONOME I
DELEGATE
EVALUARE
10.05.2014
corespunzatoare
- Risc de alterare a
- Pacientul sa
Nevoia de a fi
tegumentelor datorita
prezinte
ingrijirilor de igiena
curat si ingrijit,
imobilizarii la pat
tegumente si
de a proteja
mucoase curate
tegumentele si
- Pacientul sa
regiuni
agitat si coopereaza cu
- Dificultate de a urma
aiba celelalte
prescriptiile de igiena
nevoi
fundamentale
sa se barbiereasca
psihomotorie si
satisfacute
informatie
mucoasele
imobilizarii la pat
11
12.05.2014
18.05.2014
- Dependenta pacientului in
escarelor
NEVOIA
AFECTATA
DIAGNOSTIC
NURSING
OBIECTIVE
EVALUARE
10.05.2014
sistemului nervos al
pacientului si adopt un
comunicarea alterata
- Comunicare
- Pacientul sa
ineficienta
depaseasca
- Anxietatea scade in
la nnivel afectiv si
starea de anxietate
intensitate, vorbesc cu
Nevoia de a
- Sa prezinte o stare
pacientul cu blandete si
comunica
anxietatii manifestata
de
boala sa
rabdare
prin agitatie,
bine psihica
anticiparea
medic
- Comunicare eficienta cu
evenimentelor
de siguranta
Diazepam 1 f/seara
pacientul
negative,
tulburari
17.05.2014
21.05.2014
25.05.2014
de gandire,
insomnii
confort si intimidate
optimist, increzator si
- Vorbesc cu pacientul si il
reuseste sa se adapteze la
12
Tehnica de recoltare
Valori normale
0,80-1,20 mg/dl
B 14- 17,4 g/dl
84 mg %
26 mg%
45-52%
1,80 2,80 g 0 /00
TGO=2 20 U.I.
4,5 mg%
14,60 U.I.
0, 9 mg %
0,27 g %0
Valorile pacientului
10,9 g/dl
17,8 U.I.
33,68%
1,65 g 0 /00
4.VSH
9.Creatinina
10.Uree sanguina
TGP = 2 16 U.I.
1 10 mm/ora
0,6 1, 20 mg %
7 13
mm/2g ore
0,20
0,40
%0
5.Ionograma serica
5 Punctie
10 ml snge
venoasa 10 ml snge pe
Na=135-152 m Eq/l
Na=139 m Eq/l
K + =3,5-5,4 m Eq/l
K + = 4,6 m Eq/l
Cl - =94-111 m Eq/l
Ca 2+ = 4,7 m Eq/l
Ca 2+ =4,5-5,5 m Eq/l
Fe 3+ =100 m Eq/l
sticlute heparinate
Fe 3+ =80-120 y%
I 1 =3-8y%
P + =2-4 MG
Mg=1,8-3,4 mg %
Cu + =80-107 %
13
90 mm/1 ora
14
11.Examen
de
Sumar de urina
urina
pH acid < 7
- pH = 8
- densitate=1015
Urobilinogen: normal<1mg/dl
- normal
Glucoza: absenta
- absenta
Sediment
Nitriti absenti
12. Ca urinar
95,76 mg/24h
100-320 mg/24h
13.Urocultura
Dupa
toaleta
riguroasa
recolteaza
jetului
urina
urinar
din
mijlocul
ntr-o
eprubeta
- sensibil- ciprofloxacin(ciprinol)
sterila
CNP
15
Temp
Puls
T.A.
Resp.
Ziua
Zile de boal
35
30
160
41O
30
25
140
40O
25
20
120
39O
20
15
100
38O
15
10
80
37O
10
60
36O
5
1
6
2
7
3
8
4
9
5
D S
D S
D S
D S
1
6
1
7
1
8
1
9
1
1
4
0
D S D S D S D S
Lichide ingerate
Diurez
Scaune
16
1
1
5
1
1
1
6
2
1
1
7
3
1
1
8
4
D S D S D S D S
1
1
9
5
2
1
0
6
2
1
1
7
2
1
2
8
D S D S D S D S
2
1
3
9
2
2
4
0
2
2
5
1
D S D S D S D S
D S D S
EVALUARE CAZ I.
Pacient I.C, sex masculin, vrsta 72 ani, pensionar, cunoscut cu Boala Parkinson, adenom de
prostata in antecedente este adus de familie pentru: tulburari urinare, tulburari de mers, tulburari
de memorie.Se interneaza la Spitalul de Boli Cronice si Geriatrie Stefanesti pentru analize,
tratament si evaluare geriatrica.
La examenul clinic: stare generala mediocra, sindrom de deshidratare acuta, rigiditate
parkinsoniana, dezorientat in spatiu si timp, agitatie psihomotorie, polidipsie si
poliurie
mijlocie(5-10 l/24h).
n urma examenului clinic si de laborator s-a stabilit diagnosticul de diabet insipid prosibil de
cauza vasculara. Se externeaza cu stare de sanatate ameliorat.
S-au efectuat urmatoarele investigatii de laborator.
Colesterolemie
Uree sanguina
Hematocrit
VSH
Ionograma serica
Sumar de urina
Glicemie
Hemoglobina
Urocultura
Pe perioada spitalizarii s-au efectuat urmatoarele:
masurarea si notarea functiilor vitale
administrarea medicatiei prescrisa de medic
supravegherea starii generale:functiile vitale, somnul, alimentatia, eliminarile
S-a pus accent pe reechilibrarea hidroelectrolitica
Pe perioada spitalizarii a urmat tratament cu:
Solutie de clorura de sodiu 9% 500ml 1 fl/zi; Glucoza 10% 500 ml 1fl/zi
Medicatie cu aciune antidiuretic; Minirin60g(0,1mg) 1 cp 3/zi(inainte de
mesele principale (administrare sublinguala)
17
18