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Captulo 1

Lesiones de la mano y la mueca


S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD,
y Jesse B. Jupiter, MD

Lesiones del tendn exor


Lesiones del tendn extensor
Fracturas y luxaciones de la mano
Sndromes de compresin nerviosa
Lesiones nerviosas
Reimplantacin
Contractura de Dupuytren
Artroplastia
Trastornos de la mueca
Sndrome de interseccin de la mueca
Quistes ganglionales carpianos
palmares y dorsales

Lesiones del tendn exor


Puntos importantes para la rehabilitacin
tras la lesin o reparacin del tendn exor
Los tendones reparados sujetos al movimiento precoz y adecuado incrementarn su fortaleza ms rpidamente y presentarn menos adherencias que los que han sido reparados e
inmovilizados.
Las poleas A2 y A4 son las ms importantes para la funcin
mecnica del dedo. La prdida de una porcin sustancial de
cualquiera de las dos puede reducir la movilidad y la fuerza digital o provocar contracturas en exin de las articulaciones
interfalngicas (IF).
Los tendones exores superciales de los dedos (FSD) se encuentran en la cara palmar de los exores profundos de los
dedos (FPD) hasta que se introducen por la entrada A1 de la
vaina exora. El FSD se divide entonces (en el quiasma de
Champer) y acaba en la mitad proximal de la falange media.
Se requiere una excursin o deslizamiento del tendn exor
de hasta 9 cm para producir la exin compuesta de la mueca y los dedos. Tan slo se requiere una excursin de 2,5 cm
para la exin completa del dedo cuando la mueca se estabiliza en la posicin neutra.
Los tendones de la mano poseen capacidad de cicatrizacin
tanto intrnseca como extrnseca.
Los factores que inuyen en la formacin de adherencias que
restringen la excursin alrededor de los tendones reparados
incluyen:
El grado de traumatismo inicial sufrido por el tendn y su
vaina.
La isquemia del tendn.
La inmovilizacin del tendn.
1

Rehabilitacin ortopdica clnica

La abertura en el punto de reparacin.


La perturbacin de los vnculos (aporte sanguneo), que
reduce la recuperacin de la excursin del tendn.
Las laceraciones de la cara palmar del dedo lesionarn casi
siempre el FPD antes de seccionar el FSD.
Los resultados del retraso de la reparacin primaria (dentro
de los primeros 10 das) son iguales o mejores que los de la reparacin inmediata del tendn exor.
La reparacin inmediata (primaria) est contraindicada en
pacientes con:
Graves lesiones mltiples de los tejidos de los dedos o la
palma.
Contaminacin de la herida.
Prdida signicativa de la piel situada sobre los tendones
exores.

Fundamento de la rehabilitacin y principios


bsicos del tratamiento tras la reparacin
del tendn exor
Cronologa
La cronologa de la reparacin del tendn inuye en la rehabilitacin y el resultado de las lesiones del tendn exor.
La reparacin primaria se lleva a cabo dentro de las primeras
12 a 24 horas que siguen a la lesin.
La reparacin primaria pospuesta se realiza dentro de los primeros 10 das posteriores a la lesin.
Si no se lleva a cabo la reparacin primaria, la reparacin primaria pospuesta se deber poner en prctica tan pronto como haya
evidencia de cicatrizacin de la herida sin infeccin.

Tabla 1 1
Clasicacin preoperatoria de Boyes
Grado

Estado preoperatorio

Bueno: cicatriz mnima con articulaciones mviles


y sin cambios trcos

Cicatriz: grave cicatriz cutnea debida a la lesin


o a una intervencin previa; cicatriz profunda debida
a una fallida reparacin primaria o a infeccin

Deterioro articular: lesin de la articulacin con restriccin


del arco de movimiento

Deterioro nervioso: lesin de los nervios digitales resultante


de cambios trcos de los dedos

Deterioro mltiple: afectacin de mltiples dedos


con una combinacin de los problemas anteriores

El eritema y la hinchazn de la herida deben ser mnimos


o inexistentes.
Las fracturas debern haber sido reparadas satisfactoriamente o cicatrizadas con la alineacin adecuada.
La sensibilidad del dedo afectado debe permanecer intacta o
haber sido restaurada, o bien debe ser posible reparar los nervios daados en el momento en que se lleve a cabo la reparacin del tendn, ya sea directamente o con injertos nerviosos.
Las poleas A2 y A4 deben estar presentes o haber sido reconstruidas. La reparacin secundaria se retrasa hasta que se
haya realizado la reconstruccin. Durante la reconstruccin,
son tiles las varillas de Hunter (silicona) para mantener la luz
de la vaina del tendn mientras cicatrizan las poleas injertadas.

La reparacin secundaria se efecta de 10 a 14 das despus de


la lesin.
La reparacin secundaria tarda se realiza ms de 4 semanas
despus de la lesin.

Anatoma
La zona anatmica de lesin de los tendones exores inuye en
el resultado y la rehabilitacin de estas lesiones. La mano se divide en cinco zonas exoras distintas (Fig. 1-1):

Transcurridas 4 semanas, resulta extremadamente difcil


pasar el tendn exor por la vaina, que generalmente est cicatrizada extensamente. Sin embargo, las situaciones clnicas en
las que la reparacin del tendn tiene una importancia secundaria suelen establecer la necesidad de efectuar una reparacin
tarda, especialmente en pacientes con lesiones por aplastamiento masivo, cobertura inadecuada de tejido blando, heridas
muy contaminadas o infectadas, fracturas mltiples o lesiones
no tratadas. Si la vaina no presenta cicatriz o est destruida, se
puede efectuar un injerto de tendn en fase nica, la reparacin
directa o una transferencia de tendn. Si se ha producido una
alteracin extensa y aparicin de cicatriz, se debera realizar un
injerto de tendn en dos fases con una varilla de Hunter.
Antes de poder reparar los tendones secundariamente se
deben cumplir estos requerimientos:

Zona 1: desde la insercin del tendn profundo en la falange


distal hasta justo la zona distal de la insercin del sublimus
(exor supercial de los dedos).
Zona 2: tierra de nadie de Bunnell, o rea crtica de poleas
entre la insercin del sublimus (exor supercial de los dedos)
y el pliegue palmar distal.
Zona 3: rea de origen lumbrical, desde el comienzo de las
poleas (A1) hasta el margen distal del ligamento transverso
del carpo (retinculo exor).
Zona 4: rea cubierta por el ligamento carpiano transverso.
Zona 5: rea proximal al ligamento transverso del carpo.

Los tendones deben ser exibles y presentar una movilidad


til (grado de Boyes 1 o 2, Tabla 1-1). La restauracin de la
movilidad pasiva se consigue con rehabilitacin intensa antes de llevar a cabo la reparacin secundaria.
La cobertura cutnea debe ser la adecuada.
El tejido circundante por el que se espera que se deslice el
tendn debe carecer relativamente de tejido de cicatrizacin.

Como norma, la reparacin de los tendones lesionados fuera de


la vaina del exor tiene resultados mucho mejores que las reparaciones realizadas en tendones lesionados dentro de la vaina (zona 2).

Es esencial que se preserven las poleas A2 y A4 (Fig. 1-2)


para prevenir el fenmeno de cuerda de arco. En el pulgar, las
poleas A1 y oblicuas son las ms importantes. El pulgar carece
de vnculo para el aporte de sangre.
Cicatrizacin del tendn
Todava se desconoce el mecanismo exacto de la cicatrizacin
del tendn. sta se produce probablemente por medio de la

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca


Zona distal al sublimis

combinacin de procesos intrnsecos y extrnsecos. La cicatrizacin extrnseca depende de la formacin de adherencias entre el
tendn y el tejido circundante, logrando vascularizacin y broblastos, pero desafortunadamente ello tambin impide que se
deslice el tendn. La cicatrizacin intrnseca depende de la nutricin proporcionada por el lquido sinovial, y tiene lugar nicamente entre los extremos de los tendones.
Los tendones exores situados en la vaina distal tienen una
fuente dual de nutricin por medio del sistema de vnculos y de la
difusin sinovial. Esta difusin parece ser ms importante que
la perfusin en la vaina digital (Green, 1993).
Se han mencionado varios factores que afectan a la cicatrizacin del tendn:

Zona
I

Tierra de nadie
Zona
II

Zona
III

Zona
IV
Zona
V

Origen
lumbrical

Tnel
carpiano

Zona proximal
al tnel carpiano

Figura 1-1. Zonas del tendn exor. (De Canale ST [ed]: Campbells
Operative Orthopaedics, 9th ed. St. Louis, Mosby, 1998.)

Edad: el nmero de vnculos (aporte de sangre) disminuye


con la edad.
Salud general: el tabaquismo, la cafena y la mala salud general retrasan la cicatrizacin. El paciente debe abstenerse
de tomar cafena y consumir cigarrillos durante las primeras
4 a 6 semanas posteriores a la reparacin.
Formacin de cicatriz: la fase de remodelacin no es tan efectiva en pacientes que producen cicatrices y queloides importantes.
Motivacin y cumplimiento: la motivacin y la capacidad
para seguir el rgimen de rehabilitacin postoperatoria constituyen factores crticos para el resultado.

Figura 1-2. A, mano no afectada mostrando la posicin de las poleas y las vainas
sinoviales de los dedos. B, anatoma normal del sistema de poleas. (A, modicado
de Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital exor tendons. Hand Clin
1:6, 1985, Gary W. Schnitz, dibujante; B, de Idler RS: Helping the patient who has
wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14[2]:21-35, 1997. Dibujante:
Charles H. Boyter.)

Tendones flexores

Vaina del flexor digital


Tenosinovio

Rehabilitacin ortopdica clnica

Nivel de la lesin: las lesiones de la zona 2 son ms aptas para


formar adherencias limitativas desde el tendn hasta el tejido
circundante. En la zona 4, donde los tendones exores tienen
una gran proximidad entre s, las lesiones tienden a formar
adherencias tendn a tendn, limitando el deslizamiento
diferencial.
Traumatismo y alcance de la lesin: las lesiones por aplastamiento o contusin favorecen ms la formacin de cicatriz y
causan mayor traumatismo vascular, deteriorando la funcin
y la cicatrizacin. La infeccin tambin impide el proceso de
cicatrizacin.
Integridad de la polea: es importante la reparacin de la polea para restaurar la ventaja mecnica (especialmente A2 y
A4) y mantener la nutricin del tendn a travs de la difusin sinovial.
Tcnica quirrgica: la manipulacin inadecuada de los tejidos (como marcas de pinzas en los tendones) y la formacin
excesiva de hematoma postoperatorio desencadenan la formacin de adherencias.
Las dos causas ms frecuentes de fracasos de las reparaciones
primarias del tendn son la formacin de adherencias y la rotura del
tendn reparado.

Por medio de la observacin experimental y clnica, Duran


y Houser (1975) determinaron que es suciente un deslizamiento de 3 a 5 mm para prevenir las adherencias tendinosas limi-

tantes del movimiento. Por tanto, los ejercicios se disean para


lograr este movimiento.
Tratamiento de las laceraciones del tendn exor
La laceracin parcial que afecte a menos del 25% de la sustancia del tendn se puede tratar biselando los bordes cortados.
Las laceraciones del 25 al 50% se pueden reparar con una sutura continua de nailon 6-0 en el epitenn.
Las laceraciones que afectan a ms del 50% se deberan considerar completas y deberan repararse con una sutura central
y otra de epitenn.
Las laceraciones de FPD se deberan reparar directamente o
empujarse y reinsertarse en la falange distal con un alambre
de traccin, pero no se debera hacer avanzar ms de 1 cm
para evitar el efecto cudriga (complicacin en la que un solo
dedo con movimiento limitado provoca la limitacin de la
excursin y, consecuentemente, el movimiento de los dedos
no afectados).

Rehabilitacin tras la reparacin del tendn exor


El protocolo de rehabilitacin elegido depende del momento de
la reparacin (primaria retrasada o secundaria), la localizacin
de la lesin (zonas de la 1 a la 5) y del cumplimiento del paciente (movilizacin precoz para los pacientes que cumplen las rdenes mdicas y movilizacin tarda para los que no lo hacen
y nios menores de 7 aos).
El texto contina en la pgina 12

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin primaria inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3
Protocolo de Duran modicado (Cannon)
Prerrequisitos
Paciente cumplidor
Herida limpia o cicatrizada
Reparacin durante los 14 das posteriores a la lesin

el paciente puede comenzar estiramientos con exin


prolongada con venda cohesiva
Ocho repeticiones de cada uno de los ejercicios aislados
de exin/extensin pasiva de las articulaciones IFP, IFD
y MCF dentro del IBD (Figs. 1-3 a 1-5)

1-3 das a 4,5 semanas


Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito
compresivo ligero
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control
del edema
Adaptar el inmovilizador bloqueante dorsal (IBD) a la mueca
y los dedos para el uso continuo en las siguientes posiciones:
Mueca: 20 de exin
Articulaciones metacarpofalngicas (MCF): 50 de exin
Articulaciones interfalngica distal (IFD) e interfalngica
proximal (IFP): extensin completa
Inicie ejercicios de movilizacin pasiva controlada, incluyendo
ejercicios de extensin/exin pasiva con las articulaciones IFP
e IFD individualmente
Ejercicios de exin/extensin pasiva compuesta
de las articulaciones MCF, IFP e IFD de los dedos (programa de
Duran modicado). La extensin activa se debe realizar dentro
de las restricciones del IBD. Si no se obtiene exin completa,

Figura 1-3. Ejercicios de exin y extensin pasivas de la articulacin interfalngica proximal (IFP) en una frula dorsal que bloquea la extensin dorsal.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin primaria inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3 (Cont.)
Protocolo de Duran modicado (Cannon)

Figura 1-4. Ejercicios de exin y extensin pasivas de la articulacin interfalngica distal (IFD) en una frula dorsal que bloquea
la extensin.
4,5 semanas
Contine el ejercicio y comience la movilidad activa para
los dedos y la exin de la mueca, permitiendo extensin
activa de la mueca hasta la posicin neutra o 0 de extensin
nicamente
El paciente debe llevar a cabo un ejercicio cada hora sin
el inmovilizador, incluyendo un compuesto de puo, exin
y extensin de mueca hasta una postura neutra, y otro

Figura 1-5. Ejercicios de exin y extensin pasivas combinadas


de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), IFP e IFD.

compuesto de extensin de dedos con la mueca inmovilizada


(Fig. 1-6)
Pida al paciente que forme un puo para conectarlo (posicin
mnima intrnseca) en un ejercicio con los dedos extendidos
(Fig. 1-7)
Vigile la presencia de contracturas de exin en la articulacin
IFP. Si hay enlentecimiento en la extensin, aada la extensin
pasiva protegida de la articulacin IFP sujetndola en exin

Figura 1-6. Mueca en posicin exionada con puo cerrado (A), despus la mueca y los dedos estn extendidos (B).

Figura 1-7. El paciente forma un puo al principio (A), despus endereza las articulaciones MCF (nudillos de detrs) (B).
Entonces los dedos se enderezan cuando la mueca est en postura neutra (C).
(Contina)

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin primaria inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3 (Cont.)
Protocolo de Duran modicado (Cannon)
Esto lo deberan llevar a cabo nicamente los pacientes
o sioterapeutas ables. La articulacin IFP se debe bloquear
en 30 de exin durante 3 semanas si se realiza una reparacin
concomitante del nervio distal
Los pacientes pueden alcanzar un nivel determinado
en la movilidad, 2 meses despus de la intervencin quirrgica,
pero el movimiento mximo se suele lograr hacia los 3 meses
despus de la intervencin
5 semanas
Se puede emplear la estimulacin elctrica funcional (EEF)
para mejorar la excursin o deslizamiento del tendn.
Considere la calidad de reparacin primaria del paciente,
la naturaleza de su lesin y su historia mdica antes
de iniciar la EEF
5,5 semanas
Aada ejercicios de bloqueo para las articulaciones IFP e IFD
en el programa domiciliario previo
Interrumpa el uso del IBD
Concntrese en lograr una movilidad pasiva completa para
la exin. No inicie en este momento el estiramiento
con extensin pasiva. Si se nota tensin, se puede usar
el inmovilizador limitador de expansin colocado
en la amplitud disponible
6 semanas
Comience los ejercicios de extensin pasiva de la mueca
y los dedos

Adapte la placa de soporte de la extensin de la frula


si la tensin del exor intrnseco es signicativo; a menudo
el paciente puede necesitar nicamente llevar una frula
durante la noche
8 semanas
Comience los ejercicios de resistencia con esponjas o una bola
de Nerf y avance a la plastelina y un dispositivo para ayudar
la mano
Permita el uso de la mano para actividades laborales ligeras,
pero no para levantar peso o uso con mucha fuerza
10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano en todas las actividades
diarias
Use un programa estimulador de trabajo o de fortalecimiento
para aumentar la fuerza de la mano.
El mayor logro en cuanto al movimiento total se observa
de 12 a 14 semanas despus de la intervencin. No es infrecuente
que la movilidad del paciente alcance su nivel entre
las 6 y las 8 semanas
A los pacientes con una reparacin nerviosa digital asociada
con algn grado de tensin en el punto del nervio se les debe
adaptar un IBD digital separado en 30 de exin para
la articulacin IFP. Este inmovilizador se lleva durante 6 semanas
y se ajusta progresivamente al incremento de la extensin durante
este perodo de tiempo (vase la seccin sobre Reparacin
nerviosa digital)

[Gran parte de los protocolos de rehabilitacin de este captulo se han tomado del Diagnosis and Treatment Manual for Physicians and therapists, 3rd ed., de
Nancy Cannon, OTR, The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana, PC. Recomendamos encarecidamente este manual como texto de referencia detallado para la
terapia de la mano.]

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz despus de la reparacin inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 4 y 5
Protocolo de Duran modicado (Cannon)
Prerrequisitos
Paciente cumplidor
Herida limpia o cicatrizada
Reparacin durante los 14 das posteriores a la lesin

Articulaciones IFD e IFP: extensin completa


Inicie ejercicios de movilidad pasiva de exin y de extensin
dentro de las limitaciones del IBD (vanse las Figs. 1-3 a 1-5)
3 semanas

7-10 das
Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito
compresivo ligero
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control
del edema
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuo
en las siguientes posiciones:
Mueca: 30 de exin palmar
Articulaciones MCF: 50 de exin

Comience ejercicios de movilidad activa (incluyendo


el bloqueo) de 10 a 15 minutos cada hora; estos ejercicios
se pueden llevar a cabo dentro de las limitaciones del IBD
Se puede iniciar la EEF o estimulacin elctrica muscular
(EME) para mejorar la excursin del tendn a los 2 das del
comienzo de la movilidad activa
Comience las tcnicas de masaje, estiramiento y remodelacin
de la cicatriz para remodelar el tejido de la misma y minimizar
las adherencias subcutneas

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz despus de la reparacin inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 4 y 5 (Cont.)
Protocolo de Duran modicado (Cannon)
4,5 semanas

7 semanas

Comience ejercicios activos con la mueca y los dedos fuera


del IBD. Si se ha realizado una reparacin del nervio a nivel
de la mueca, los ejercicios de movilidad se llevan a cabo
dentro de los lmites del inmovilizador para aliviar la tensin
adicional en el punto de la reparacin nerviosa (vase la seccin
sobre Reparacin nerviosa digital)

Puede progresar en el fortalecimiento para incluir el uso


de un dispositivo para ayuda de la mano

6 semanas
Interrumpa el uso del IBD
Comience los ejercicios pasivos de la mueca y los dedos
Si hay tirantez en el exor extrnseco, se puede usar una placa de
apoyo en extensin del inmovilizador o un extensor dorsal largo
con una barra lumbrical. Generalmente, este tipo
de inmovilizacin es necesario con este nivel de reparacin
No permita levantar pesos o el uso excesivo de la mano
Comience el fortalecimiento suave con una pelota de Nerf o masilla

10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano lesionada
Una vez se inicia el ejercicio activo a las 3 semanas, es importante
poner nfasis en los ejercicios de bloqueo junto con el conjunto
de movilizaciones activas. Si el paciente tiene dicultad para
recuperar la exin activa, es importante vigilar cuidadosamente
su progreso y pedirle visitas frecuentes para maximizar la exin.
Las primeras 3 a 7 semanas siguientes a la intervencin quirrgica son
cruciales para restaurar la excursin del tendn

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin primaria inmediata o tarda
de las lesiones del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3
Modicado del Programa de movimiento temprano (Cannon)
Prerrequisitos
Paciente cumplidor
Buena reparacin
Herida cicatrizada
1-3 das
Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito
compresivo ligero
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control
del edema
Adapte el inmovilizador bloqueante dorsal (IBD) a la mueca
y los dedos para el uso continuo en las siguientes posiciones:
Mueca: 20 de exin palmar
Articulaciones MCF: 50 de exin
Articulaciones IFD e IFP: extensin completa
Inicie ejercicios de movilizaciones pasivas de exin
y extensin dentro de las limitaciones del IBD (consulte
el Protocolo modicado de Duran presentado anteriormente
en este captulo)
3 semanas
Comience los ejercicios activos de exin y extensin dentro
de las limitaciones del IBD de cuatro a seis veces al da,
adems del Protocolo modicado de Duran presentado
(vase anteriormente en este captulo)
4,5 semanas
Comience los ejercicios activos de exin y extensin
sin el IBD

El paciente debe llevar el IBD entre las sesiones de ejercicios


y durante la noche
5,5 semanas
Comience ejercicios de bloqueo para las articulaciones IFP
e IFD, como se ha determinado en el Protocolo modicado
de Duran (vanse las Figs. 1-3 y 1-4)
6 semanas
Interrumpa el uso del IBD
Comience ejercicios de extensin pasiva de la mueca
y los dedos segn necesidad
Comience la inmovilizacin en extensin si el tendn exor
se tensa o hay contractura de la articulacin IFP
8 semanas
Comience el fortalecimiento progresivo
No permita levantar peso o el uso de la mano para hacer fuerza
10-12 semanas
Permita el uso de la mano, incluso para los deportes
Este protocolo diere del modicado de Duran porque el paciente
puede comenzar los ejercicios activos dentro de las limitaciones
del IBD a las 3 semanas en lugar de ejercitarse fuera
del inmovilizador a las 4,5 semanas

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin tarda despus de la lesin del tendn exor
en las zonas 1 a 5 en pacientes no cumplidores
Cannon
Indicaciones

6 semanas

Interrumpa el uso del IBD


Comience ejercicios pasivos con extensin de la mueca
y los dedos
Use la placa de soporte de la extensin de la frula para
la tensin del tendn exor extrnseco o la rigidez
de la articulacin
No permita levantar peso o el uso de la mano para hacer fuerza

Lesin por aplastamiento


Menor de 11 aos de edad
Cumplimiento y/o inteligencia deciente
Prdida de tejido blando, problemas con el tratamiento
de la herida

3 semanas
Retire el vendaje compresivo abultado y aplique un apsito
compresivo ligero
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuo
en las siguientes posiciones:
Mueca: 30 de exin palmar
Articulaciones MCF: 50 de exin
Articulaciones IFD e IFP: extensin completa
Inicie ejercicios de movilizacin activos y pasivos de exin
y extensin cada hora dentro de las limitaciones del IBD;
se pueden incluir ejercicios bloqueantes de las articulaciones
IFP e IFD
La movilidad activa comienza antes que en otros protocolos
debido a la inmovilizacin ms prolongada (3 semanas)
en el IBD
4,5 semanas
Comience los ejercicios activos de los dedos y la mueca fuera
del IBD; contine con los ejercicios pasivos dentro
de las restricciones del IBD
Use EME o EEF para mejorar la excursin del tendn
Si una reparacin nerviosa digital tiene algn grado de tensin,
contine con los ejercicios dentro del IBD que resulten
apropiados para el nivel de reparacin nerviosa durante
6 semanas

8 semanas
Comience el fortalecimiento con masilla y un dispositivo
de ayuda para la mano
10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano
Este programa de movilizacin tarda para las reparaciones
de tendones desde el nivel digital al de la mueca se reserva
primariamente para las lesiones por aplastamiento signicativas,
que pueden incluir edema grave o problemas en las heridas.
Este programa se usa mejor en aquellos pacientes cuya reparacin
primaria ha sido en cierto modo irregular a causa de la
naturaleza aplastante o urente de la herida. Tambin est indicado
para nios de corta edad que no pueden cumplir
con un protocolo de movimiento precoz, como el del Programa de
Duran modicado. No est indicado para pacientes que tienen una
reparacin primaria simple

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgar
Cannon
Prerrequisitos
Paciente cumplidor
Herida limpia y cicatrizada

Es importante asegurarse de que la articulacin IF del pulgar est


en 15 de exin y no est extendida. Cuando se deja
la articulacin IF en posicin neutra, puede resultar difcil
restaurar la exin de la misma

1-3 das a 4,5 semanas


Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito
compresivo ligero
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control
del edema
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuo
en las siguientes posiciones:
Mueca: 20 de exin palmar
Articulaciones MCF e IF: 15 de exin en cada articulacin
Articulacin carpometacarpiana (CMC) del pulgar:
abduccin palmar

Inicie el programa horario de movilizacin pasiva controlada


dentro de las limitaciones del IBD:
Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas
de las articulaciones MCF (Fig. 1-8)
Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas
de las articulaciones IF (Fig. 1-9)
Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas de modo
combinado de las articulaciones MCF e IF (Fig. 1-10)

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgar (Cont.)
Cannon

Figura 1-8. Flexin y extensin pasivas de la articulacin MCF del


pulgar.

Figura 1-10. Flexin y extensin pasivas de las articulaciones


MCF e IF de forma combinada.

Figura 1-9. Flexin y extensin pasivas de la articulacin interfalngica (IF) del pulgar.
4,5 semanas
Retire el IBD cada hora para permitir la realizacin
de los siguientes ejercicios:
Diez repeticiones de exin y extensin activas de mueca
(Fig. 1-11)

Figura 1-11. Flexin y extensin activas de la mueca.

Figura 1-12. Flexin y extensin activas del pulgar.


(Contina)

10

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgar (Cont.)
Cannon
Diez repeticiones de exin y extensin activas del pulgar
(Fig. 1-12)
Contine las movilizaciones pasivas
El paciente debe llevar el IBD entre sesiones de ejercicio
y por la noche
5 semanas
Use EEF o EME dentro de los lmites del IBD para mejorar
la excursin del tendn
5,5 semanas
Interrumpa el uso del IBD
Comience ejercicios activos cada hora:
Doce repeticiones bloqueando la articulacin IF del pulgar
(Fig. 1-13)
Doce repeticiones combinando exin y extensin activas
del pulgar
Contine con las movilizaciones pasivas segn necesidad
6 semanas
Comience las movilizaciones pasivas en extensin de mueca
y pulgar
Si fuera necesario por la tirantez del tendn exor extrnseco
en FLP, se puede usar un inmovilizador esttico de mueca
y pulgar con el n de mantenerlos en extensin. A menudo
se puede utilizar una simple frula acanalada de extensin en
extensin completa durante la noche
8 semanas
Comience el fortalecimiento progresivo con una pelota de Nerf
y progrese hasta el dispositivo de ayuda manual
No permita levantar pesos o el uso excesivo de la mano
10-12 semanas
Permita el uso de la mano para la mayora de las actividades,
incluyndole deporte

Figura 1-13. Ejercicios de la articulacin IF del pulgar, bloqueada.

Generalmente, la movilidad comienza a alcanzar un nivel


aproximadamente a las 7 a 8 semanas despus de la ciruga
Si hubiera una reparacin nerviosa digital a tensin, posicione
el pulgar en 30 de exin para las articulaciones MCF e IF
Si est limitada la exin pasiva, se puede emplear la sujecin
con cinta adhesiva o la inmovilizacin en exin dinmica
El control de las cicatrices, incluyendo la retraccin y el masaje
de las mismas, y el empleo de Otoform o Elastmero, se puede
implementar a las 2 semanas de la ciruga

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin tarda despus de la lesin del tendn exor largo del pulgar
Cannon
Indicaciones

Lesin por aplastamiento


Menor de 7 aos de edad
Cumplimiento y/o inteligencia deciente
Prdida de tejido blando, problemas con el tratamiento
de la herida

3 semanas
Retire el vendaje compresivo abultado y aplique un apsito
compresivo ligero
Use el dedal digital o venda cohesiva para el pulgar
segn necesidad para control del edema
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para uso continuo
en las siguientes posiciones:

Mueca: 30 de exin palmar


Articulaciones MCF e IFP: 15 de exin en cada
articulacin
Articulacin CMC del pulgar: abduccin palmar
Inicie ejercicios de movilizacin activos y pasivos cada hora
dentro de las limitaciones del IBD, incluyendo ejercicios
de bloqueo
Si la exin pasiva del pulgar es limitada, puede ser adecuada
la sujecin con cinta adhesiva o la inmovilizacin con exin
dinmica
Comience las tcnicas de masaje y tratamiento de la cicatriz
4,5 semanas
Comience los ejercicios activos cada hora con el pulgar
y la mueca fuera del IBD

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin tarda despus de la lesin del tendn exor largo del pulgar (Cont.)
Cannon
Use EME o EEF para mejorar la excursin del tendn del exor
largo del pulgar (FLP)
6 semanas
Interrumpa el uso del IBD
Comience las movilizaciones pasivas de extensin
de la mueca y el pulgar
Si hay tirantez en el tendn FLP, se puede utilizar una frula
esttica para la mueca y el pulgar segn necesidad;
el paciente debe llevar la frula entre las sesiones de ejercicios
y por la noche
No permita levantar peso o el uso de la mano para hacer fuerza
8 semanas

10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano para la mayora
de las actividades
Si se asocia a una reparacin nerviosa digital bajo tensin,
coloque las articulaciones MCF e IF en 30 de exin para
minimizar la tensin en el punto de reparacin
La exin activa del pulgar tiende a alcanzar un nivel entre
las 9 y 10 semanas despus de la ciruga
El retraso en la movilizacin de las reparaciones del FLP est
reservado para los pacientes con lesiones por aplastamiento,
prdida de tejido blando, problemas con el cuidado de la herida,
y aquellos en quienes la reparacin terminoterminal fue difcil

Comience el fortalecimiento con una bola de Nerf o con masilla

Protocolo de rehabilitacin
Tras la reconstruccin en dos fases para la reparacin tarda del tendn
Cannon
Fase 1 (varilla de Hunter)
Antes de la intervencin quirrgica
Maximice la movilidad pasiva de los dedos mediante
movilizaciones pasivas manuales, sujecin con cinta adhesiva
a nivel digital o inmovilizacin dinmica
Use tcnicas de control de las cicatrices para mejorar
la elasticidad de los tejidos blandos, incluyendo el masaje
de las mismas, y el empleo de Otoform o moldes de silicona
de Elastmero
Comience ejercicios de fortalecimiento del futuro tendn
donante para mejorar la fuerza postoperatoria tras
el procedimiento de la fase 2
Si fuera necesario por proteccin o para ayudar a la movilidad,
aplique cinta adhesiva para unir el dedo afectado al contiguo
Despus de la intervencin quirrgica
5-7 das
Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito
compresivo ligero; use los dedales de nivel digital o venda
cohesiva
Comience los ejercicios activos y pasivos de la mano durante
aproximadamente 10 minutos, seis veces al da
Adapte una frula de extensin que sujete el dedo en extensin
completa, que se usar entre los ejercicios y durante la noche
Si se han reconstruido poleas en la fase 1, emplee la sujecin
con cinta adhesiva durante aproximadamente 8 semanas
en la fase postoperatoria

3-6 semanas
Haga que el paciente deje de utilizar gradualmente la frula;
contine con la sujecin con cinta adhesiva por proteccin
Los principales objetivos durante la fase 1 consisten en mantener
la movilidad pasiva y obtener tejidos blandos elsticos antes
del injerto del tendn
Fase 2 (injerto de tendn libre)
Despus de la intervencin quirrgica
Siga las instrucciones del programa de movimiento precoz para
lesiones en las zonas 1 a 3 (Protocolo de Duran modicado
que aparece anteriormente en este captulo), o del programa
de movilizacin tarda para lesiones en las zonas 1 a 5
Para la mayora de los pacientes, el Programa de Duran
modicado es preferible al de movilizacin tarda porque
promueve una mayor excursin del injerto y ayuda a mantener
la movilidad pasiva por medio de ejercicios de movilizacin
precoz
No emplee EEF antes de que transcurran entre 5 y 5,5 semanas
tras la ciruga a causa de la avascularizacin inicial del injerto
del tendn. Considere adems las razones del fracaso
de la reparacin primaria

11

12

Rehabilitacin ortopdica clnica

Dedo en resorte (tenosinovitis


estenosante del exor)

y que a continuacin extienda los dedos por completo, ya que l


puede evitar as que aparezca dicho efecto si exiona los dedos
slo parcialmente.

Steven J. Meyers, MD, y Michael L. Lee, MD

Generalidades
El dedo en resorte es un fenmeno de chasquido doloroso que
se produce cuando los tendones exores del dedo tiran bruscamente a travs de una porcin de polea A1 tensada de la
vaina del exor. La siopatologa subyacente del dedo en resorte es una incapacidad de los dos tendones exores del dedo (FSD y FPD) para deslizarse suavemente bajo la polea A1,
creando la necesidad de incrementar la tensin para forzar al
tendn a deslizarse y un tirn brusco cuando el ndulo del
tendn tira de repente a travs de la polea constreida (efecto
resorte). El efecto resorte se puede producir con la exin o la
extensin del dedo o con ambas. Sigue habiendo una controversia sobre si este estado patolgico surge primariamente a
partir de la estenosis de la polea A1 o del engrosamiento del
tendn, pero en la intervencin quirrgica se suelen encontrar
ambos elementos.
Historia clnica y examen
El dedo en resorte aparece con mayor frecuencia en el dedo pulgar, corazn o anular de las mujeres posmenopusicas que padecen diabetes o artritis reumatoide, contractura de Dupuytren y
otras tendinitis (tendinitis de De Quervain o epicondilitis lateral [codo de tenista]). Los pacientes presentan un chasquido,
atrapamiento o salto brusco que suele ser doloroso, pero que no
lo es necesariamente.
Los pacientes a menudo presentan un ndulo palpable en el
rea engrosada de la polea A1 (que se encuentra al nivel del
pliegue palmar distal) (Fig. 1-14). Se puede palpar este ndulo
con el movimiento del tendn y puede ser doloroso con la palpacin profunda.
Para inducir el efecto resorte durante el examen es necesario pedir al paciente que cierre con fuerza la mano en un puo

Primera polea anular

Tratamiento
Es rara la resolucin espontnea del dedo en resorte a largo plazo. Si no se trata, esta alteracin permanecer como una molestia dolorosa; no obstante, si el dedo llega a atraparse, el paciente
puede sufrir una rigidez articular permanente. Histricamente, el
tratamiento conservador inclua inmovilizar el dedo en extensin para evitar el chasquido, pero esto se ha abandonado a causa
de la aparicin de rigideces y malos resultados.
En la actualidad, el tratamiento conservador incluye la inyeccin de corticoides con un anestsico local en la vaina del
exor. La preferencia del autor es 0,5 ml de lidocana, 0,5 ml de
bupivacana y 0,5 ml de metoprednisolona acetato (Fig. 1-15).
Se puede esperar que una inyeccin nica alivie el dedo en gatillo en aproximadamente el 66% de los pacientes. Las inyecciones mltiples pueden aliviar el fenmeno en un 75 a 85% de
pacientes.
Cerca de un tercio de los pacientes obtendrn un alivio duradero de los sntomas con menos de tres inyecciones, lo que signica
que aproximadamente dos tercios de ellos precisarn una intervencin quirrgica.

La ciruga del dedo en resorte es un procedimiento ambulatorio relativamente simple que se lleva a cabo con el paciente
bajo anestesia local. Implica la realizacin de una incisin en
la palma de 1 a 2 cm para identicar y dividir por completo la
polea A1.
Pulgar en gatillo peditrico (dedo en resorte, peditrico)
El pulgar en resorte peditrico es una alteracin congnita en la
que la estenosis de la polea A1 del pulgar de los lactantes causa
el atrapamiento en la exin (incapacidad para extender) de la
articulacin IF. Suele ser bilateral. No es frecuente que haya
dolor o chasquido, ya que el pulgar permanece atrapado. Cerca
del 30% de los nios tienen una resolucin espontnea hacia el

Figura 1-14. Ndulo o engrosamiento en el tendn exor que


bloquea la polea proximal, dicultando la extensin. (De Idler RS:
Helping the patient who has hand
tenosynovitis. J Musculoskel Med
14[2]:62-67, 1997. Dibujante: Teri
McDermott.)

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

13

Avulsin del exor profundo


de los dedos (Jersey nger)
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, y Steven J. Meyers, MD

Generalidades
La avulsin del exor profundo de los dedos (FPD) (Jersey nger) puede ocurrir en cualquier dedo, pero es ms frecuente en
el anular. Esta lesin se suele producir cuando un atleta agarra a
un oponente por el jersey y siente un dolor brusco mientras la
falange distal del dedo se sita en extensin forzada cuando se
est exionando activamente (estrs por hiperextensin aplicado a un dedo exionado).
Se debe comprobar especcamente la ausencia de exin
activa de la articulacin IFD (funcin FPD) para realizar el
diagnstico (Fig. 1-16). Con frecuencia, el dedo hinchado
asume una posicin de extensin relativa respecto a los otros

Figura 1-15. El abordaje por la lnea media palmar se puede usar


para la inyeccin de corticosteroides en la vaina del tendn exor
en pacientes con el dedo en resorte; no obstante, el abordaje desde la base lateral de cualquier dedo (excepto el pulgar) es mucho
menos doloroso. (De Idler RS: Helping the patient who has wrist or
hand tenosynovitis. Part 2. Managing trigger nger, de Quervains
disease. J Musculoskel Med 14[2]:62-75, 1997. Dibujante: Teri
McDermott.)

ao de edad. El resto requiere una intervencin quirrgica para


liberar la estrecha polea A1 aproximadamente a los 2 o 3 aos
de edad para prevenir que haya una contractura en la exin de
la articulacin.

Figura 1-16. Con la avulsin del exor profundo del dedo, el paciente no es capaz de exionar la articulacin IFD, mostrada aqu.
(De Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois,
American Society of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 7.)

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la inyeccin de cortisona o liberacin en el dedo en gatillo
Despus de la inyeccin
No suele ser necesaria la sioterapia para el movimiento porque la mayora de los pacientes pueden recobrarlo una vez se resuelve
el engatillamiento
Despus de la ciruga para la liberacin del gatillo
0-4 das
4 das
4-8 das
8 das-3 semanas
+ 3 semanas

Movilizaciones activas suaves para la articulacin MCF/IFP/IFD (evite abrir la herida)


Retire el vendaje voluminoso y cubra la herida con una tirita
Contine los ejercicios de movilidad. Retire suturas a los 7-9 das
Movilizaciones activas/pasivas con ayuda para la movilidad de las articulaciones MCF/IFP/IFD
Movilizaciones resistidas para el fortalecimiento. Vuelta a las actividades no restringidas

14

Rehabilitacin ortopdica clnica

dedos, que estn ms exionados. El nivel de retraccin del FPD


denota generalmente la fuerza de la avulsin.
Leddy y Packer (1977) describieron tres tipos de avulsiones de
FPD basndose en el lugar donde se retrae el tendn que sufre la
avulsin. El tratamiento se basa en la anatoma de la lesin.
Tratamiento
El tratamiento de la avulsin de FPD es primariamente quirrgico. El xito del tratamiento depende de la exactitud del
diagnstico, la rapidez de la intervencin quirrgica y el nivel de
retraccin. Los tendones con retraccin mnima habitualmente
presentan fragmentos seos signicativos, que se pueden volver
a adherir hueso con hueso hasta 6 semanas despus. Los tendones con mucha retraccin no suelen tener fragmentos seos y
presentan interrupcin del aporte vascular (vnculos), lo cual
diculta la reparacin quirrgica posterior a los 10 das que siguen a la lesin a causa de la retraccin y de la mayor prolongacin del tiempo de cicatrizacin de una jacin hueso a hueso
ms dbil, y del limitado aporte hemtico en la reparacin.
Los procedimientos de tratamiento quirrgico para presentaciones ms tardas incluyen artrodesis de la articulacin IFD,
tenodesis y reconstruccin tendinosa por fases.

Clasicacin de la lesin del Jersey nger


(avulsin del exor profundo de los dedos)

Lesiones del tendn extensor


Anatoma
Las lesiones del aparato extensor se agrupan en ocho zonas
anatmicas segn Kleinert y Verdan (1983). Las zonas identicadas con nmeros impares estn situadas sobre los niveles de la
articulacin de manera que las zonas 1, 3, 5 y 7 corresponden a
las regiones IFD, IFP, MCF y de la mueca, respectivamente
(Figs. 1-17 y 1-18; Tabla 1-2).
La actividad del aparato extensor normal depende de la
funcin concertada entre los msculos intrnsecos de la mano y
los tendones extensores extrnsecos. Aun cuando la extensin
de las articulaciones IFP e IFD est controlada normalmente por
msculos intrnsecos de la mano (interseos y lumbricales), los
tendones extrnsecos pueden proporcionar extensin digital
satisfactoria cuando se previene la hiperextensin de la articulacin MCF.
La lesin en una zona produce tpicamente el equilibrio
compensatorio en las zonas circundantes; por ejemplo, una deformidad cerrada de dedo en martillo puede estar acompaada
por otra deformidad secundaria ms chocante en cuello de cisne
en la articulacin IFP.
La rotura de la aponeurosis del tendn terminal permite
al aparato extensor migrar proximalmente y extender una
fuerza de hiperextensin a la articulacin IFP por la insercin
central de la aponeurosis. De ese modo, las lesiones del tendn extensor no se pueden considerar simplemente trastornos
estticos.

Lesin tipo I
El tendn FPD avulsionado se retrae hacia la palma
(sin fragmento seo)
Ambos vnculos estn avulsionados, interrumpiendo el aporte
de sangre
La reimplantacin temprana en la falange distal (< 10 das)
proporciona buenos resultados. Despus de 2 semanas,
disminuye la elasticidad del tendn, evitando que ste alcance
la falange distal
Lesin tipo II
El tipo ms comn es la avulsin FPD
El tendn avulsionado se retira y es atrapado por la decusacin
FSD y sujetado por los vnculos
Los vnculos estn intactos
La avulsin puede o no afectar a un fragmento seo
de la falange distal
La reparacin quirrgica satisfactoria se puede retrasar hasta
3 meses, si fuera necesario, debido a la nutricin adecuada
del tendn (vnculos)
La reparacin temprana es el tratamiento de eleccin para evitar
el deterioro del movimiento de la articulacin IFD
y el deslizamiento del tendn
Lesin tipo III
Un gran fragmento seo (de la falange distal) previene
la retraccin ms all del nivel de la polea A1 (falange media)
El suministro de sangre de FPD sigue intacto, y el tendn
se nutre dentro de la vaina
El tratamiento implica reduccin y estabilizacin de la avulsin
sea (sutura de anclaje o alambres de paso)

Figura 1-17. Zonas del tendn extensor.

Lesiones de los tendones extensores


de las zonas 1 y 2
En los nios, estas lesiones se deben considerar lesiones episarias de Salter-Harris tipo II o III. El entablillamiento de dedos

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

15

Protocolo de rehabilitacin
Tras la reparacin quirrgica del Jersey nger
Brotzman y Lee
Con reparacin sea segura
0-10 das
Aplique el IBD en la mueca a 30 de exin, la articulacin
MCF a 70 de exin, y las articulaciones IFP e IFD
en extensin completa
Flexin articular pasiva suave de IFD e IFP hasta 40 dentro
del IBD
Retirada de sutura a los 10 das
10 das-3 semanas
Sitelo en un IBD mvil con la mueca en posicin neutra
y la articulacin MCF en 50 de exin
Flexin articular IFD pasiva suave hasta 40, exin articular
IFP hasta 90 dentro del IBD
Flexin activa de la articulacin MCF hasta 90
Extensin activa del dedo de las articulaciones IF dentro
del IBD, 10 repeticiones por hora
3-5 semanas
Interrumpa el uso del IBD (5-6 semanas)
Ejercicios de movilidad articular MCF/IFP/IFD activos/asistidos
Comience ejercicios de postura mantenida (posturas
osteoarticulares)
+ 5 semanas
Fortalecimiento/potencia de agarre (prensin)
Avance las actividades
Comience ejercicios de deslizamiento de tendn
Contine con la movilidad pasiva, masaje de la cicatriz
Comience exin/extensin activa de la mueca
Combine la formacin de puo y extensin de la mueca,
despus extienda la mueca y los dedos
Con la reparacin puramente tendinosa
o reparacin sea deciente

Flexin pasiva suave de las articulaciones IFD e IFP hasta 40


dentro del IBD
Retirada de sutura a los 10 das
10 das-4 semanas
Coloque un IBD en la mueca a 30 de exin y la articulacin
MCF en 70 de exin
Flexin articular IFD pasiva suave hasta 40, exin articular IFP
hasta 90 dentro del IBD, exin articular MCF pasiva hasta 90
Extensin activa del dedo dentro del IBD
Retire la aguja de paso
4-6 semanas
Coloque un IBD en la mueca en postura neutra
y la articulacin MCF en 50 de exin
Flexin articular IFD pasiva hasta 60, la articulacin IFP hasta
110 y la MCF hasta 90
Flexin combinada con mantenimiento de postura suave
Extensin activa del dedo dentro del IBD
Movilidad activa de la mueca fuera del IBD
6-8 semanas
Interrumpa el uso diurno del inmovilizador, selo slo durante
la noche
Flexin articular MCF/IFP/IFD activa y extensin completa
8-10 semanas
Interrumpa el uso nocturno del inmovilizador
Movilidad articular MCF/IFP/IFD asistida
Fortalecimiento suave
+ 10 semanas
Ms intensidad en las movilizaciones articulares
Fortalecimiento/potencia de agarre
Actividades no restringidas

0-10 das
Coloque un IBD en la mueca en 30 de exin
y la articulacin MCF en 70 de exin

extremadamente pequeos es difcil, y la jacin de la articulacin en extensin completa durante 4 semanas produce resultados satisfactorios. Las heridas abiertas son especialmente difciles de entablillar, y la articulacin IFD se puede atravesar con
una aguja de calibre 22 (vase tambin la seccin del Dedo en
martillo).

Lesiones del tendn extensor en las zonas 4, 5 y 6


La funcin normal suele ser posible tras lesiones unilaterales del
aparato dorsal, y no se recomienda el entablillamiento ni la inmovilizacin. Se reparan las interrupciones totales de la expansin dorsal y las laceraciones de aponeurosis central.

Subluxaciones del tendn extensor de la zona 5


Las subluxaciones del tendn extensor de la zona 5 rara vez responden a un programa de inmovilizacin (frula). La articulacin MCF afectada se puede entablillar en extensin completa
y desviacin radial durante 4 semanas, con el acuerdo previo de
que probablemente se requerir una intervencin quirrgica. El
chasquido doloroso y la hinchazn, junto a un retraso en la extensin problemtico con desviacin radial del dedo afectado,
suelen hacer necesaria la reconstruccin precoz.
Las lesiones agudas se pueden reparar directamente, y las crnicas se pueden reparar con tejido local. La mayora de los procedimientos reconstructivos emplean porciones de uniones tendinosas
o aponeurosis del tendn extensor insertadas en el ligamento me-

16

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento y rehabilitacin de lesiones crnicas del tendn extensor
en las zonas 1 y 2
Tenotoma de la vaina central
(Fowler)

Reconstruccin del ligamento


retinacular oblicuo

La tenodermodesis es un procedimiento
simple empleado en pacientes
relativamente jvenes que no son
capaces de aceptar la discapacidad del
dedo en martillo. Con el empleo de
anestesia local, se extienden
completamente las articulaciones IFD
y se escinde el seudotendn redundante
de manera que se coapten los bordes del
tendn. Se puede usar una aguja de
Kirschner para jar la articulacin IFD
en extensin completa

Empleando anestsico local, se


secciona la interseccin de la vaina
central donde se confunde con la
cpsula de la articulacin IFP. La
banda combinada lateral y la
contribucin extrnseca no se deben
tocar. La migracin proximal del
aparato dorsal mejora la fuerza del
extensor en la articulacin IFD. Se
puede producir un enlentecimiento
extensor de 15 en la articulacin IFP

La reconstruccin del ligamento


retinacular oblicuo se lleva a cabo para
corregir la deformidad del dedo en martillo
crnico y la deformidad en cuello de cisne
secundaria. Se pasa un tendn de injerto
libre, como el palmar largo, desde la base
dorsal de la falange distal y palmar al eje
de la articulacin IFP. El injerto se ancla
al costado contralateral de la falange
proximal en el borde broseo. Mediante
las agujas de Kirschner se coloca
la articulacin IFD en extensin completa
y la IFP en una exin de 10 a 15
de exin

3-5 das
Retire el inmovilizador postoperatorio
y adapte la articulacin IFD
a una frula en extensin. Puede ser
necesaria una frula con proteccin
de agujas si se dejan expuestas;
no obstante, algunos pacientes llevan
las agujas enterradas para permitir
el uso del dedo sin inmovilizador
Se comienzan los ejercicios articulares
IFP para mantener el movimiento
completo de esta articulacin

0-2 semanas
El apsito postoperatorio mantiene
la articulacin IFP en exin de 45
y la articulacin IFD en 0

3 semanas
Retire el apsito postoperatorio
voluminoso y las suturas
Retire el clavo de la articulacin IFP
Comience ejercicios de exin y
extensin activas de la articulacin IFP

Tenodermodesis

5 semanas
Retire la aguja de Kirschner
y comience el movimiento activo IFD
con intervalos de inmovilizacin
Contine con la inmovilizacin
nocturna durante un perodo adicional
de 3 semanas

2-4 semanas
Permita la extensin y exin
activas de la articulacin IFD
Permita la extensin completa
de la articulacin IFP desde
la exin de 45
4 semanas
Comience ejercicios de movimiento
completo del dedo

4-5 semanas
Con la articulacin IFD, aguja
de Kirschner
Comience los ejercicios activos y pasivos
con las articulaciones IFP e IFD
Suplemente los ejercicios domiciliarios
con un programa supervisado durante
las siguientes 2 o 3 semanas para conseguir
el movimiento completo
Contine con la inmovilizacin interna
de la articulacin IFD en extensin
completa hasta que se cumplan 6 semanas
de la operacin

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensor
en las zonas 4, 5 y 6
0-2 semanas

4-6 semanas

Permita los ejercicios activos y pasivos articulares IFP, mantenga


la articulacin MCF en extensin completa
y la mueca en 40 de extensin

Comience con los ejercicios de exin activa de la articulacin


de la mueca y MCF con intervalo e inmovilizacin nocturna
con la mueca en posicin neutra
Durante las 2 semanas siguientes, comience los ejercicios
de exin pasiva suave y activa asistida

2 semanas
Retire las suturas y adapte una frula mvil al paciente
Mantenga las articulaciones MCF en extensin completa
y la mueca en posicin neutra
Contine con los ejercicios articulares IFP y retire la frula slo
para dar masaje a la cicatriz y con nes higinicos

6 semanas
Interrumpa el uso del inmovilizador a menos que se produzca
un enlentecimiento extensor de la articulacin MCF
Use los ejercicios de exin pasiva de la mueca segn
necesidad

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

17

Extensor
comn de
los dedos
Extensor
largo
del pulgar

Hueso
grande
del carpo
I
II
III

Tercer
metacarpiano
proximal

Hueso
semilunar

IV
V

Segundo
metacarpiano
proximal

TI
T II
T III

VI

Extensor corto
radial del carpo

Extensor
largo radial
del carpo

T IV

VII

Polo
proximal de
la escafoides

TV

Articulacin
escafosemilunar

Tubrculo
de Lister

Figura 1-18. A y B, zonas del tendn extensor y anatoma del mismo. (A y B, de Kleinert HE, Schepel S, Gill T: Flexor tendon injuries. Surg
Clin North Am 61:267, 1981.)

Tabla 1 2
Zonas de la lesin del mecanismo extensor
Zona

Dedo

Pulgar

Articulacin IFD

Articulacin IF

Falange media

Falange proximal

Punta de la articulacin IFP

Articulacin MCF

Falange proximal

Metacarpiano

Punta de la articulacin MCF

Dorso de la mano

Retinculo dorsal

Retinculo dorsal

Antebrazo distal

Antebrazo distal

IF: interfalngica; IFD: interfalngica distal; IFP: interfalngica proximal;


MCF: metacaporfalngica.
De Kleinert HE, Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. J Hand
Surg 8:794, 1983.

requerir transposiciones de tendn, injertos de tendn libre o


transposiciones laterolaterales en lugar de la reparacin directa. No obstante, el programa de entablillado o inmovilizacin para stas es idntico al de los traumatismos incisos
o penetrantes.
Las reparaciones llevadas a cabo 3 semanas o ms despus
de la lesin pueden debilitar el msculo extensor largo del pulgar (ELP) lo suciente como para hacer necesaria la estimulacin elctrica para que el tendn se deslice. El ELP se fortalece
selectivamente con ejercicios de extensin del pulgar realizados
contra una resistencia con la palma apoyada en una supercie
plana.

Tenlisis de extensor

Lesiones del tendn extensor en las zonas 7 y 8

Indicaciones
El movimiento digital activo o pasivo ha alcanzado un nivel
determinado tras la lesin.
Flexin activa o pasiva restringida, aislada o compuesta de la
articulacin IFP o IFD.
Dedo con movimiento pasivo habitualmente exible que
muestra un enlentecimiento en la extensin (Fig. 1-19).

Las lesiones del tendn extensor en las zonas 7 y 8 suelen estar


causadas por laceraciones, pero a nivel de la mueca se pueden
producir roturas por atricin secundarias a fracturas de la extremidad distal del radio y a sinovitis reumatoide. stas pueden

La intervencin quirrgica para las contracturas de extensin sigue con frecuencia a un perodo extenso de terapia posquirrgica. Los pacientes que han permanecido activos en su
rehabilitacin son ms aptos para apreciar que un programa

tacarpiano transverso profundo o enroscadas en torno al tendn


lumbrical.

18

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin quirrgica de la subluxacin del tendn extensor
de la zona 5
2 semanas

4 semanas

Retire el apsito postoperatorio y las suturas


Mantenga las articulaciones MCF en extensin completa
Adapte una frula palmar corta para el brazo mvil para
mantener la articulacin MCF del dedo operado en extensin
completa y desviacin radial
Permita la retirada peridica de la frula con nes higinicos
y para dar masaje a la cicatriz
Permita el movimiento completo de la articulacin IFP e IFD

Comience los ejercicios activos y activos asistidos


de la articulacin MCF cada hora con inmovilizacin durante
el intervalo y durante la noche
En la quinta semana, comience el movimiento
de la articulacin MCF pasivo suave si fuera necesario para
lograr una exin completa de esta articulacin MCF
6 semanas
Interrumpa el uso de la inmovilizacin durante el da y permita
la actividad completa

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensor
en las zonas 7 y 8
0-2 semanas

4-6 semanas

Mantenga la mueca en 30 a 40 de extensin con


el inmovilizador postoperatorio
Aconseje la elevacin de la mano y el movimiento completo
con las articulaciones IFP e IFD para reducir la hinchazn
y el edema
Trate cualquier hinchazn signicativa aojando el apsito
y elevando la extremidad

Comience con los ejercicios horarios de la articulacin


de la mueca y MCF, con inmovilizacin durante el intervalo
y nocturna durante las 2 semanas siguientes
A partir de la semana 4 o 5, mantenga la mueca en extensin
durante los ejercicios de exin de la articulacin MCF
y extienda las articulaciones MCF durante los ejercicios
de exin de la mueca
A partir de la quinta semana, exin combinada de mueca.
Un retraso en la extensin de la articulacin MCF superior
a 10 a 20 requiere una inmovilizacin diaria intermitente
Se puede interrumpir el programa de inmovilizacin
a las 6 semanas

2-4 semanas
A las 2 semanas, retire el apsito postoperatorio y las suturas
Moldee una frula palmar para mantener la mueca en 20
de extensin y las articulaciones MCF del dedo o los dedos
afectados en extensin completa
Contine con los ejercicios articulares IFP e IFD e inicie
el masaje de la cicatriz para mejorar el deslizamiento
piel-tendn durante las siguientes 2 semanas

posquirrgico y precoz es vital para su resultado nal. Siempre


se debe intentar el asesoramiento del paciente posquirrgico
para planicar el programa inmediato de tenlisis posquirrgica. La calidad del tendn extensor, el hueso y la articulacin
encontrada en la intervencin puede alterar el programa previsto, y el cirujano transmite esta informacin al terapeuta y al
paciente. En una situacin ideal, los procedimientos quirrgicos se llevan a cabo con el paciente bajo anestesia local o despierto de la anestesia general cerca del nal del procedimiento.
ste puede entonces observar la mejora lograda, y el cirujano
puede evaluar el movimiento activo, el deslizamiento del
tendn y la necesidad de liberaciones adicionales. En circuns-

6-7 semanas
Comience la movilidad pasiva suave
Comience con los ejercicios de extensin con resistencia

tancias poco usuales se puede hacer que el terapeuta observe el


procedimiento.
Con frecuencia, son necesarias liberaciones de la cpsula
articular y el ligamento de las MCF e IFP para lograr el movimiento deseado en la articulacin. Puede ser necesaria la reseccin completa del ligamento colateral, y puede ser necesario
prestar especial atencin durante el perodo postoperatorio inmediato para detectar inestabilidad resultante.
Las tenlisis extensas pueden requerir dosicacin analgsica antes y durante las sesiones de terapia. Tambin se pueden
precisar catteres permanentes para la instilacin de anestsicos
locales con este propsito.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

19

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin quirrgica de las laceraciones
del extensor largo del pulgar
Despus de reparar las laceraciones del extensor largo del pulgar,
sin tener en cuenta la zona de la lesin, aplique una frula
en espiga para el pulgar con la mueca en 30 de extensin
y el pulgar en 40 de abduccin radial con retroposicin completa
0-2 semanas
Permita la actividad siempre que resulte cmoda en la frula
postoperatoria
Las medidas de control del edema incluyen elevacin
y ejercicios de movimiento con los dedos no afectados
2-4 semanas
A las 2 semanas de la reparacin, retire el apsito y las suturas.
Remodele una frula en espiga con la mueca y el pulgar
colocados con la mnima tensin en el punto de la reparacin
como lo estaba anteriormente
Adapte una frula mvil para los pacientes ables y permita
el masaje de la cicatriz
Los intereses vocacionales de algunos pacientes se sirven mejor
con una frula en espiga para el pulgar
Contine con las medidas para el control del edema
4-6 semanas
Adapte una frula en espiga mvil para uso nocturno y durante
los intervalos diurnos entre los ejercicios
Durante las 2 semanas siguientes, se retira la frula para
los ejercicios horarios con la mueca y el pulgar

Entre las semanas 4 y 5, los ejercicios de exin y extensin


con las articulaciones IF, MCF y CMC se deben realizar con
la mueca sujeta en extensin
Alternativamente, se recobra el movimiento de exin
y extensin de la mueca con la extensin del pulgar
Despus de la quinta semana, los ejercicios combinados
de mueca y pulgar se realizan concomitantemente
6 semanas
Interrumpa el programa de inmovilizacin a menos que
aparezca enlentecimiento extensor
Trate el enlentecimiento extensor de la articulacin IF de ms
de 10 con inmovilizacin en extensin IF intermitente
en adicin a la inmovilizacin nocturna con frula del pulgar
Los enlentecimientos problemticos de articulacin MCF
y CMC requieren inmovilizacin intermitente del pulgar con
una frula en espiga durante 2 semanas adicionales o hasta que
se obtengan resultados aceptables
Puede que sea necesario continuar con las medidas para
el control del edema durante 8 o ms semanas
Emplee la sujecin con cinta adhesiva para lograr una exin
del pulgar combinada completa
Use la estimulacin elctrica para la incapacidad de paso
del extensor

Enlentecimiento del extensor


Postura
pretenlisis

Flexin activa

Flexin pasiva

Figura 1-19. La exibilizacin pasiva del dedo con enlentecimiento es una indicacin de la posible tenlisis del extensor. (De Strickland JW:
The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.)

Dedo en martillo (lesin del extensor: zona 1)


Generalidades
La avulsin del tendn extensor desde su insercin distal en el
dorso de la articulacin IFD produce un enlentecimiento exten-

sor en dicha articulacin. La avulsin se puede producir con o


sin la avulsin de un fragmento seo procedente del dorso de la
falange distal. Esto se denomina dedo en martillo de origen
seo, o dedo en martillo de origen tendinoso (Figs. 1-20 y 1-21).
El hallazgo distintivo de un dedo en martillo lo constituye una

20

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la tenlisis de extensor
Contine el movimiento pasivo con mayor nfasis durante este
perodo, especialmente para las articulaciones MCF e IF
Contine con la inmovilizacin en extensin nocturna hasta
la sexta semana

0-24 horas
Aplicar un apsito postoperatorio ligero para permitir el mayor
movimiento digital posible. Vigile la aparicin de sangrado
en el mismo, e implemente ejercicios horarios en sesiones
de 10 minutos para conseguir la mayor parte del movimiento
intraoperatorio observado posible

6 semanas
Aliente al paciente a reanudar su actividad normal
Pueden ser necesarias medidas para controlar el edema. Puede
resultar til la envoltura intermitente de los dedos con un
envoltorio de Coban en conjuncin con un agente
antiinamatorio oral
Tambin pueden ser ecaces los Banana splints (fundas
digitales cilndricas de espuma) para el control del edema

1 da-4 semanas
Retire el drenaje quirrgico y los drenajes en la primera visita
de la terapia. Aplique apsitos estriles de compresin ligera
Las medidas de control del edema son muy importantes en esta
etapa
Contine con los ejercicios activos y pasivos de movilidad
cada hora en sesiones de 10 a 15 minutos. La exin articular IF
deciente en la primera sesin en una indicacin para EEF de
exor. La EEF de extensor se debe usar inicialmente con la
mueca, con las articulaciones MCF, IFP e IFD extendidas
pasivamente para promover la mxima excursin proximal del
tendn. Despus de varias estimulaciones en esta posicin,
coloque las articulaciones de la mueca, MCF e IFD en mayor
grado de exin y contine con EEF
Retire las suturas a las 2 semanas; puede que sea necesaria la
inmovilizacin en exin dinmica y continuar con la EEF
Use inmovilizadores para mantener la articulacin en cuestin
en extensin completa entre los ejercicios y por la noche
durante las primeras 4 semanas. Los enlentecimientos del
extensor de 5 a 10 son aceptables y no constituyen
indicaciones para continuar con la inmovilizacin tras este
perodo

El terapeuta debe haber adquirido algo de informacin bsica


referente a la tenlisis del paciente. Los programa teraputicos
especcos y los resultados esperados dependen de lo siguiente:

La calidad de los tendones sometidos a tenlisis


El estado de la articulacin en la que acta el tendn
La estabilidad de la articulacin en la que acta el tendn
Los movimientos articulares logrados durante el procedimiento
quirrgico. Los movimientos pasivos se consiguen fcilmente;
no obstante, los movimientos activos tanto en la extensin
como en la exin son incluso ms beneciosos para guiar los
objetivos teraputicos del paciente

Es esencial alcanzar la exin articular MCF e IF mxima durante las


primeras 3 semanas. Tras este perodo los logros signicativos son muy
poco frecuentes

4-6 semanas
Contine con las sesiones horarias de ejercicios durante el da
en sesiones de 10 minutos. Se pone nfasis en lograr la exin
de las articulaciones MCF e IF

Clasicacin del dedo en martillo


Doyle (1993) describi cuatro tipos de lesin en martillo:

Figura 1-20. Dedo en martillo de origen seo con separacin del


aparato extensor. (De Lairmore JR, Engber WD: Serious, but often
subtle, nger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)

postura exionada o cada de la articulacin IFD (Fig. 1-22) y la


incapacidad para extender o enderezar activamente dicha articulacin. El mecanismo es tpicamente la exin forzada de las
puntas de los dedos, frecuentemente a consecuencia del impacto de un baln lanzado.

Tipo I: avulsin de tendn extensor desde la falange distal.


Tipo II: laceraciones del tendn extensor.
Tipo III: avulsin profunda que lesiona la piel y el tendn.
Tipo IV: fractura de la falange distal con tres subtipos:
Tipo IV A: fractura transepisaria en el nio.
Tipo IV B: menos de la mitad de la supercie articular de
la articulacin afectada sin subluxacin.
Tipo IV C: ms de la mitad de la supercie articular de la
articulacin afectada, y puede incluir subluxacin palmar.

Tratamiento
Abound y Brown (1968) comprobaron que hay varios factores
que pueden conducir a un mal pronstico tras la lesin de dedo
en martillo:
Edad superior a los 60 aos.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

21

MECANISMO

Tratamiento del dedo en martillo (Fig. 1-24)

Flexin forzada

Tipo I: avulsin tendinosa


Inmovilizacin continua de la extensin de la articulacin IFD
(frula stack) durante 4 semanas
Inmovilizador nocturno durante otras 6 semanas
Inmovilizador para la prctica deportiva durante otras
6 semanas
Movilizaciones activas de las articulaciones MCF e IFP

LESIN

Tipo II: laceracin del tendn extensor


Reparacin quirrgica de la laceracin del tendn
Ver protocolo tipo I
Tipo III: avulsin profunda de la piel y el tendn
A

Injerto de piel
Reparacin quirrgica de la laceracin del tendn
Ver protocolo tipo I
Tipo IV: origen seo
Tipo IV A: reduccin de fractura e inmovilizacin durante
6 semanas, inmovilizador nocturno durante 6 semanas
Tipo IV B: reduccin e inmovilizacin durante 6 semanas,
inmovilizador nocturno durante 6 semanas
Tipo IV C (controvertido): Inmovilizacin frente a reduccin
abierta y jacin interna (RAFI) con inmovilizacin frente
a colocacin percutnea de clavos con inmovilizador
nocturno durante 6 semanas

Figura 1-21. A, estiramiento del aparato extensor comn. B, dedo


en martillo de origen tendinoso (interrupcin completa del tendn
extensor). C, dedo en martillo de origen seo. (A-C, Delee J, Drez D
[eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders,
1994, p. 1011.)

Retraso en el tratamiento superior a 4 semanas.


Retraso del inicio extensor de ms de 50.
Perodo de inmovilizacin demasiado corto (< 4 semanas).
Dedos cortos y gruesos.
Patologa vascular perifrica o artritis asociada.

El resultado del tratamiento del dedo en martillo no es universalmente bueno por cualquier mtodo.
El tratamiento tpico para los dedos en martillo de origen
tendinoso es la extensin continua mediante inmovilizacin de
la articulacin IFD, dejando libre la IFP durante 6 a 10 semanas (con una frula de stack de plstico) (Fig. 1-23). Si no existe retraso extensor a las 6 semanas, se emplea el entablillado
nocturno durante 3 semanas y el entablillado durante las actividades deportivas durante 6 semanas adicionales.
El paciente debe trabajar activamente la movilidad de las
articulaciones MCF e IFP para evitar la rigidez de estas articulaciones afectadas. En ningn momento del proceso de cicatrizacin se permite que la articulacin IFD caiga en exin, o el

tratamiento se debe repetir desde el principio. Durante el procedimiento de lavado o cuidado cutneo, el dedo se debe sujetar
continuamente en extensin con la otra mano mientras no est
fuera de la frula.

Fracturas y luxaciones de la mano


Las fracturas y luxaciones que afectan a la mano se clasican
como lesiones estables o inestables para determinar el tratamiento apropiado. Las fracturas estables son las que no se desplazan si se permite algn grado de movimiento digital inicial.
Las fracturas inestables son las que se desplazan hasta un grado
inaceptable si se permite algn grado de movimiento digital inicial. Aunque algunas fracturas inestables se pueden convertir en
estables con una reduccin cerrada, resulta muy difcil predecir
cules de ellas seguirn manteniendo la estabilidad durante la
primera fase del tratamiento. Por ello, las fracturas ms inestables se deben someter a reduccin cerrada y colocacin de agujas transcutneas o bien reduccin abierta y jacin interna
(RAFI) para permitir una proteccin temprana del movimiento
digital, y de este modo prevenir la rigidez.
Las fracturas que suelen requerir intervencin quirrgica
incluyen:

Fracturas abiertas.
Fracturas conminutas desplazadas.
Fracturas asociadas con luxacin o subluxacin articular.
Fracturas en espiral desplazadas.

22

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 1-22. A, deformidad de dedo en martillo leve (enlentecimiento del extensor en la articulacin IFD con incapacidad para extender
dicha articulacin) visto como una articulacin IFD exionada. Es importante tratar esta lesin aguda antes de que se produzca desgarro adicional del tendn extensor y el estiramiento del nuevo tejido de cicatrizacin conduzca a una deformidad an mayor. B, no se aprecia lesin
sea en la radiografa. Despus de 6 semanas en una frula, el dedo apareca casi normal. C, obsrvese que el fragmento est concntricamente reducido con la falange media. A pesar del gran fragmento dorsal, que constituye ms de un tercio de la supercie articular, la inmovilizacin continua en la frula durante 8 semanas dio como resultado la recuperacin de la funcin indolora con nicamente una reduccin
trivial de la movilidad. D, dedo en martillo con un fragmento palmar subluxado que puede requerir reduccin quirrgica y jacin interna.
La echa seala la prdida de concentricidad de las supercies articulares. E, la radiografa intraoperatoria muestra la reduccin y colocacin
de agujas (echa) a travs de un abordaje dorsal-cubital sin seccin del tendn extensor. Obsrvese la restaurada concentricidad de la supercie articular. (A-E, de Vetter WL: How I manage mallet nger. Physician Sports Med 17[3]:17-24, 1989.)

Fracturas intraarticulares desplazadas, especialmente las sufridas alrededor de la articulacin IFP.


Fracturas en las que hay prdida de hueso.
Fracturas mltiples.
Debido a la propensin de la mano a formar rpidamente una
cicatriz con rigidez permanente, las fracturas inestables se deben
convertir quirrgicamente en fracturas estables (colocacin de clavos) para permitir ejercicios tempranos de movilidad. La falta de
ejercicios de movilidad tempranamente causar la rigidez de la
mano con funcin deciente sin tener en cuenta la cicatrizacin
sea.

Fracturas metacarpianas y falngicas


Las fracturas metacarpianas no desplazadas con lesiones estables se tratan con la aplicacin de una frula anteroposterior en

la posicin funcional: la mueca en extensin de 30 a 60, las


articulaciones MCF en 70 de exin y las articulaciones IF en
exin de 0 a 10. En esta posicin, los ligamentos importantes
de la mueca y la mano se mantienen en mxima tensin para
prevenir contracturas (Fig. 1-25).
Es esencial permitir el movimiento precoz de las articulaciones IFP e IFD. El movimiento previene la adherencia entre los
tendones y la fractura subyacente, y controla el edema. La frula
dorsal de bra de plstico se debera extender desde debajo del
codo hasta las puntas de todos los dedos afectados y de un dedo
adyacente. La frula palmar se debera extender desde debajo del
codo hasta la cara distal de la falange proximal (Fig. 1-26A), permitiendo al paciente reanudar de inmediato ejercicios de exin
y extensin activas de las articulaciones IFP e IFD (vase la
Fig. 1-26B).
Las fracturas falngicas conminutas, especialmente aquellas
que afectan a los segmentos diasarios con corticales gruesas,

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

23

Figura 1-23. A, uso de una frula de stack en la articulacin IFD para el tratamiento cerrado del dedo en martillo (obsrvese el enlentecimiento de la extensin). La frula se sujeta en su lugar con esparadrapo de papel o cinta adhesiva. B, ejercicios activos movilidad de la articulacin IFP empleados para evitar que la articulacin quede rgida durante la inmovilizacin de la articulacin IFD. (A y B, de Regional Review
Course in Hand Surgery. Memphis, American Society of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 13.)

Rotura o
atenuacin
< 6 meses de antigedad

Laceracin

Avulsin

Lesin de la placa
transepifisaria

Martillo seo
sin subluxacin

Martillo seo
con subluxacin

Reduccin cerrada
en extensin

Reduccin cerrada
en 10 de flexin

Reparacin de la laceracin

Reduccin cerrada
por extensin

Frula de espuma de aluminio


si hay hinchazn significativa

Arco congruente:
articulacin reducida
Arco incongruente
o subluxacin
nueva o persistente

Disminucin de la hinchazn

Frula de stack
Continuo:
6 semanas por fractura
8 semanas por fallo
del tendn
Ms 2 semanas durante
la noche, 4 semanas para
deportes
Fallo
aparente

Reduccin abierta con


fijacin interna
Inmovilizacin con
aguja K
Sutura continua
Observe durante
6 semanas tras
la lesin

Considere la opcin
de la ciruga

Figura 1-24. Algoritmo para el tratamiento de varios trastornos de dedo en martillo. (Adaptado de Damron TA, Lange RW, Engber WD:
Mallet ngers: a review and treatment algorithm. Int J Orthop Trauma 1:105; 1991.)

24

Rehabilitacin ortopdica clnica

3-5 semanas
5-7 semanas
10-14 semanas

Grosor de corte
sin casi hueso
esponjoso

Figura 1-25. Posicin de inmovilizacin de la mano que implica la


colocacin de una frula en la mueca en aproximadamente 30 de
extensin, las articulaciones MCF en 60 a 80 y las articulaciones IF
en extensin completa. (De Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic
Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

Figura 1-26. Frulas anterior o palmar de bra de vidrio (A) y posterior o dorsal usadas normalmente para tratar las fracturas falngicas proximales y metacarpianas. (B) Se permite la exin y extensin
de las articulaciones IFP e IFD. La frula anterior se debe extender
2 cm distalmente al nivel de la fractura.

pueden ser lentas en la cicatrizacin, y es posible que precisen jacin hasta durante 6 semanas (Fig. 1-27).

Lesiones de la articulacin interfalngica


proximal (IFP) (Fig. 1-30; Tabla 1-3)
Las luxaciones palmares de la articulacin IFP son menos comunes que las luxaciones dorsales y a menudo son difciles de re-

Figura 1-27. El tiempo requerido para la cicatrizacin de la fractura


vara, dependiendo de la proporcin de hueso cortical respecto al
esponjoso en el punto de la misma. La cicatrizacin es ms lenta
donde esta proporcin es ms elevada. (Redibujo de Wilson RE,
Carter MS: Management of hand fractures. En Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Callahan AD [eds]: Rehabilitation of the Hand.
St. Louis, Mosby, 1990, p. 290.)

ducir mediante tcnicas cerradas a causa del atrapamiento de las


bandas laterales alrededor del ensanchamiento de la cabeza de la
falange proximal. Si no se tratan adecuadamente, estas lesiones
pueden dar origen a una deformidad en ojal (contractura por la
combinacin de la exin de la articulacin IFP y la extensin
articular IFD). Habitualmente, la articulacin permanece estable despus de la reduccin abierta o cerrada; sin embargo, se recomienda la inmovilizacin en extensin de IFP durante 6 semanas para permitir la cicatrizacin de la aponeurosis central.
Las fracturas por avulsin que implican al margen dorsal
de la falange media tienen lugar en la insercin de la aponeurosis central. Estas fracturas se pueden tratar mediante una tcnica cerrada; no obstante, si el fragmento se desplaza ms de 2 mm
proximalmente con el dedo inmovilizado por una frula en extensin, est indicada la RAFI del mismo.
Las fracturas-luxaciones dorsales de la articulacin IFP
son mucho ms comunes que las luxaciones palmares. Si est
implicado menos del 50% de la supercie de la articulacin,
estas fracturas suelen permanecer estables despus de la reduccin cerrada e inmovilizacin protectora.
Las fracturas-luxaciones dorsales que afecten a ms del
40% de la supercie articular pueden ser inestables, incluso
con el dedo en exin, y pueden necesitar una intervencin
quirrgica. El procedimiento ms comnmente empleado es probablemente el avance de la placa volar de Eaton (Fig. 1-31). Se
escinden los fragmentos de la fractura, y la placa volar se hace
avanzar hasta la porcin restante de la falange media. Habitualmente se colocan clavos en la articulacin IFP en 30 de exin.
Las contracturas de exin no son infrecuentes despus de
este procedimiento. Agee (1987) describi el uso de la jacin
externa combinada con bandas de goma que permite la movilidad precoz en la articulacin IFP en las fracturas-luxaciones
inestables mientras mantenan la reduccin. El vendaje voluminoso de la mano se retira de 3 a 5 das despus de la intervencin
quirrgica, y se realizan ejercicios de movilidad en sesiones de
10 minutos cada 2 horas. Se deben limpiar las agujas dos veces

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

25

Protocolo de rehabilitacin
Despus de una fractura metacarpiana o falngica
0-4 semanas
Antes de retirar los clavos, comience las movilizaciones activas
mientras el terapeuta sujeta el punto de la fractura
4-6 semanas
Se recomiendan ejercicios de estiramiento intrnseco
activos y activos asistidos (p. ej., extensin simultnea
de la articulacin MCF y exin de la articulacin IF)
Prevenga las contracturas en exin de la articulacin IFP
asegurndose de que el inmovilizador inicial inmoviliza esta
articulacin en una posicin casi neutra

Figura 1-28. Frula de extensin dinmica de la articulacin IFP


(LMB, o Louise M. Barbour).

Cuando la fractura se considera slida en la radiografa,


se puede iniciar un programa de inmovilizacin dinmica.
La frula dinmica LMB y la de Capner son bastante tiles.
Se deberan llevar durante incrementos de 2 horas,
de 6 a 12 horas al da (Fig. 1-28), alternando con la colocacin
de cintas para la exin dinmica (Fig. 1-29)
La terapia se puede prolongar durante 3 a 6 meses despus
de la lesin

Figura 1-29. Sujecin de exin usada para ayudar a recobrar el


movimiento de la articulacin IFP e IFD.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de una luxacin palmar de la articulacin interfalngica proximal
o una fractura por avulsin
Despus de la reduccin cerrada
Se adapta una frula de extensin para uso continuo
con la articulacin IFP en posicin neutra
El paciente debe realizar ejercicios de movilizaciones activas
y pasivas de las articulaciones MCF e IFD aproximadamente
seis veces al da
Durante 6 semanas no se permite el movimiento
de la articulacin IFP
Comience ejercicios activos a las 6 semanas
en combinacin con inmovilizacin intermitente
diurna y continua por la noche durante 2 semanas
adicionales

Despus de la RAFI (reduccin abierta con jacin


interna)
Se retira el clavo transarticular entre 2 a 4 semanas despus
de la cicatrizacin de la herida
Se sigue con la inmovilizacin continua en una frula curva
de extensin durante un total de 6 semanas
El resto del protocolo es similar al empleado tras la reduccin
cerrada
Se contina con la inmovilizacin en extensin siempre que est
presente el enlentecimiento del extensor, y se evitan los ejercicios de
exin pasiva siempre que haya un enlentecimiento
de la extensin de 30

26

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tendn extensor

Banda lateral

Fascia digital
Placa palmar
Tendn flexor

A
Falange proximal

Falange media

Falange
media

Ligamento
colateral

Placa palmar

Figura 1-30. A, el esqueleto de la falange proximal est rodeado de estructuras deslizantes, que son cruciales para la funcin digital. B, la
articulacin IFP est estabilizada por una compleja caja de ligamentos tridimensional, que consiste en los ligamentos colaterales y en una
gruesa placa palmar o volar. C, articulacin IFP en su anatoma normal (superior). Un desgarro de la compleja caja ligamentosa tridimensional (medio) provoca una lesin estable. La fractura-luxacin IFP inestable (abajo) se produce cuando los estabilizadores siguen unidos a un
fragmento que contiene ms del 40% de la supercie articular. (A, de Jupiter JB, Axelrod TS, Belsky MR: Fractures and dislocations of the
hand. En Browner B, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG [eds]: Skeletal Trauma, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998, pp. 1225-1342;
B y C, de Lairmore JR, Engber WD: Serious, but often subtle, nger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)

Protocolo de rehabilitacin
Despus de una fractura-luxacin de la articulacin interfalngica proximal
Si se cree que la lesin est estable despus de la reduccin
cerrada, se aplica un inmovilizador bloqueante dorsal (IBD)
con la articulacin IFP en 30 de exin. Esto permite la
exin completa pero previene la extensin terminal de 30
Despus de 3 semanas, se ajusta el IBD a intervalos semanales
para incrementar la extensin de la articulacin IFP
en aproximadamente 10 cada semana

El inmovilizador debe estar en posicin neutra hacia la sexta


semana, despus hay que interrumpir su uso
Se inicia un programa de movilidad activa, y se usa
un inmovilizador de extensin dinmica segn necesidad
A las 6 semanas se comienzan los ejercicios de fortalecimiento
progresivo

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

27

Tabla 1 3
Tratamiento de las lesiones de la articulacin interfalngica proximal (IFP) de la mano
Manifestaciones clnicas
o consideraciones especiales

Tratamiento

Esguince

Articulacin estable con movimiento activo


y pasivo; radiografas negativas; slo dolor
e hinchazn

Fijar el dedo con cinta adhesiva al contiguo para


proporcionar comodidad; comience ejercicios iniciales
de movilidad, hielo, AINE

Luxacin abierta

Articulacin expuesta a luxacin

Irrigacin, desbridamiento y antibiticos; tratar como


cualquier otra fractura abierta o luxacin

Tipo 1

Hiperextensin, avulsin de la placa volar,


desgarro del ligamento colateral menor

Reduccin; inmovilizacin muy breve, 3-5 das, seguidos


de ejercicios de movilidad con sujecin del dedo al contiguo
con cinta adhesiva y estrecho seguimiento radiolgico

Tipo 2

Luxacin dorsal, avulsin de la placa volar,


desgarro del ligamento colateral mayor

Igual que el tipo 1

Tipo 3

Fractura-luxacin estable: < 40% del arco


articular en el fragmento de la fractura

Frula para bloquear la extensin; derivar al cirujano


de la mano

Luxacin fractura inestable: > 40% del arco


articular en el fragmento de la fractura

Inmovilizador de extensin en bloque; reduccin abierta


con jacin interna si el tratamiento cerrado es imposible;
derive a cirujano de la mano

Secundaria a lesin del ligamento colateral


y avulsin y/o rotura de la placa volar;
la angulacin > 20 indica rotura completa

Igual que la dislocacin tipos 1 y 2 comentadas


anteriormente si la articulacin es estable y congruente
durante la movilidad activa

Luxacin palmar directa

El cndilo proximal causa una lesin signicativa


en la vaina del extensor central (puede reducirse
fcilmente, pero el tendn extensor puede
quedar seriamente daado; requiere examen
cuidadoso)

Derivar a un cirujano de la mano experimentado en estas


lesiones raras; reduccin cerrada con traccin
con las metatarsofalngicas e IFP exionadas y la mueca
extendida; inmovilizacin en extensin completa
de la articulacin IFP si las radiografas posreduccin
no muestran subluxacin; si no se logra la reduccin
cerrada o persiste la subluxacin, se recomienda la ciruga

Desplazamiento palmar
radial o cubital

El cndilo suele sobresalir entre la vaina central


y la banda lateral; la reduccin suele ser
extremadamente difcil

Igual que para la luxacin IFP palmar directa (ms arriba)

Lesin

Luxacin IFP dorsal

Luxacin lateral

Luxacin IFP palmar

AINE: frmacos antiinamatorios no esteroideos; IFP: interfalngica proximal.


De Laimore JR, Engber WD: Serious, but often subtle nger injuries. Physician Sports Med 26(6):226, 1998.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de una fractura-luxacin dorsal de la articulacin interfalngica
proximal implicando a ms del 40% de la supercie articular
Tres semanas despus de la ciruga, se retira el clavo
de la articulacin IFP y se adapta un IBD con la articulacin
IFP en 30 de exin para uso continuo
Se inician las movilizaciones activas asistidas
sin las limitaciones del IBD

al da con escobillones de algodn y agua oxigenada, protegiendo la base de la aguja con una gasa. La jacin externa se puede
quitar a las 3 a 6 semanas, momento en que se comienza un programa de ejercicios de movilidad activa y pasiva sin restriccin.
Las luxaciones dorsales de la articulacin IFP sin fracturas asociadas son generalmente estables despus de la re-

A las 5 semanas, el IBD se deja de utilizar y continan


los ejercicios de extensin activa y pasiva
A las 6 semanas puede ser necesario un inmovilizador
de extensin dinmica si no se ha recobrado la extensin
pasiva completa

duccin cerrada. Tras la reduccin bajo bloqueo digital se verica la estabilidad, y, si se cree que la articulacin es estable,
son necesarios la aplicacin de cinta adhesiva para unir el dedo afectado al adyacente (Fig. 1-32; Tabla 1-4) durante 3 a
6 semanas, ejercicios activos tempranos y control del edema.
Si hay inestabilidad en la extensin pasiva de la articulacin,

28

Rehabilitacin ortopdica clnica

Falange proximal

Placa palmar

Ligamento
colateral
accesorio

Figura 1-31. A, patologa de la lesin que demuestra prdida del


apoyo del ligamento colateral a la articulacin, lo que produce una
inestabilidad marcada. Comnmente se usa la artroplastia con la
placa volar de Eaton cuando hay ms del 40% de conminutacin o
impactacin de la cara inferior de la falange media de la articulacin
IFP. B, las suturas se pasan por los mrgenes laterales del defecto,
hacindolas salir dorsalmente. Se ha escindido el fragmento conminutado, y se hace avanzar a la placa volar. C, las suturas se ligan
sobre el botn almohadillado, tirando de la placa volar hacia el defecto y reduciendo simultneamente la articulacin IFP. (A-C, de
Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)

Ligamento colateral
A

Agujas de Keith
Botn
Falange proximal

Falange proximal
Falange
completa

Placa palmar

se tiene que emplear un IBD similar al usado en las fracturas-luxaciones.


Las fracturas intraarticulares que afectan a la base del
metacarpiano del pulgar se clasican como fracturas de Bennett (si existe un fragmento cubital palmar) o fracturas de Rolando (si hay un patrn de fractura condilar en T). Estas fracturas suelen desplazarse a causa de la traccin proximal del
abductor largo del pulgar (ALP) en la base proximal del metacarpiano de este dedo.
Las fracturas de Bennett no desplazadas se tratan con un
yeso antebraquial corto con frula digital para el pulgar, que se
puede retirar a las 6 semanas si la fractura ha cicatrizado clnicamente. Se inician movilizaciones pasivas suaves. En ese momento, se realiza tambin la adaptacin de una frula de yeso
movible (de quita y pon) del pulgar, que se deber emplear entre
las sesiones de tratamiento y por la noche durante 2 semanas
adicionales. Se inician entonces ejercicios de fortalecimiento
empleando masilla de silicona. Habitualmente, el paciente

Placa palmar

vuelve a la actividad normal en un plazo que va de las 10 a las


12 semanas. Si hay una subluxacin articular persistente tras la
aplicacin de un yeso de brazo corto con el pulgar colocado en
abduccin palmar y radial, se lleva a cabo la reduccin cerrada y
la colocacin percutnea de clavos. Tras sta, se coloca el pulgar
en una frula de yeso en espiga para protegerlo durante 6 semanas. Despus de retirar los clavos, la terapia progresa como se ha
descrito para las fracturas no desplazadas.
Las fracturas de Rolando tienen mal pronstico. El tratamiento de eleccin suele depender de la gravedad de la conminutacin o fragmentacin y el grado de desplazamiento. Si hay
grandes fragmentos con el desplazamiento, se lleva a cabo una
RAFI con agujas de Kirschner o una placa de minifragmentos.
Si la conminutacin es grave, se recomiendan el moldeado
manual en abduccin palmar y la inmovilizacin con un yeso de
espiga para el pulgar durante 3 a 4 semanas. Despus de la jacin interna estable, se puede iniciar el movimiento a las
6 semanas de manera similar al de las fracturas de Bennett.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

29

Figura 1-32. Los dedos se sujetan con cinta


despus de la luxacin, fractura o torcedura. La
sujecin al dedo adyacente del dedo lesionado proporciona el mejor apoyo o soporte
para la articulacin. (De Idler RS: Treatment of
common hand injuries. J Musculoskel Med
17[1]:pp. 73-77, 1996.)

Tabla 1 4
Materiales para sujetar el dedo lesionado
Cinta blanca de xido de cinc o cinta elstica de 2,5 cm
Spray que se adhiera a la cinta

Fractura del cuello del quinto


metacarpiano (fractura del boxeador)
Steven J. Meyers, MD, y Michael L. Lee, MD

Generalidades
Las fracturas del cuello metacarpiano se encuentran entre las
fracturas ms comunes de la mano. La fractura del quinto metacarpiano es con diferencia la ms frecuente y se ha denominado
fractura del boxeador porque su mecanismo habitual es el lanzamiento de un puetazo que no impacta en los metacarpianos segundo y tercero que son ms fuertes.
Historia clnica y examen
Los pacientes suelen presentar dolor, hinchazn y prdida de movimiento en la articulacin MCF. En ocasiones hay una deformidad rotacional. Se debe llevar a cabo un examen meticuloso
para comprobar que no existe una rotacin defectuosa cuando el
paciente forma un puo (Fig. 1-33), no hay una prominencia

Figura 1-33. Rotacin defectuosa de una fractura (y, consecuentemente, del dedo).

signicativa del fragmento distal de la palma (desplazamiento


palmar), ni hay retraso del extensor en el dedo afectado.

30

Rehabilitacin ortopdica clnica

Exploracin radiolgica
En la radiografa lateral, el ngulo de la fractura metacarpiana
est determinado por lneas marcadas a lo largo del cuerpo del
metacarpiano y la medicin del ngulo resultante con un gonimetro.
Tratamiento
El tratamiento se basa en el grado de desplazamiento, medido en
el lateral verdadero de la mano (Fig. 1-34). Las fracturas del cuello metacarpiano suelen estar impactadas y anguladas, con el
fragmento distal desplazado palmarmente a causa del tirn muscular intrnseco. La angulacin excesiva provoca prdida del
nudillo de la articulacin MCF y puede hacer que la cabeza metacarpiana palmar sea prominente durante las actividades. En las
fracturas del cuello metacarpiano segundo y tercero slo se puede
aceptar una angulacin de aproximadamente 10, mientras que se
puede aceptar hasta 30 en el cuarto metacarpiano y 40 en el quinto
a causa de la mayor movilidad existente en las articulaciones CMC
cuarta y quinta.
Si el desplazamiento es inaceptable, se puede intentar una
reduccin cerrada con un bloqueo anestsico de la mueca empleando la maniobra acreditada a Jahss (1938), en la que la falange proximal se exiona hasta los 90 y se emplea para aplicar
una fuerza dirigida dorsalmente sobre la cabeza metacarpiana
(Fig. 1-35). Se inmoviliza despus la mano con una frula curva
cubital durante aproximadamente 3 semanas con la articulacin
MCF en 80 de exin, la articulacin IFP recta y la IFD libre
(Fig. 1-36).
Se requiere la rpida movilizacin de los dedos para evitar
la formacin de cicatrices, adherencias y rigideces no relacionadas con la propia fractura sino ms bien con la propensin de la
mano inmovilizada a ponerse rgida rpidamente.
El tratamiento quirrgico de la fractura de boxeador est
indicado si:
La alineacin de la fractura sigue siendo inaceptable (> 40
de desplazamiento).
Se produce un nuevo desplazamiento en una fractura previamente reducida.
Hay alguna mala rotacin del dedo.
La jacin quirrgica suele implicar la colocacin percutnea de clavos en la fractura, pero puede ser necesaria la RAFI.

Las fracturas tratadas quirrgicamente requieren an 3 semanas de inmovilizacin.

Lesiones del ligamento cubital colateral


de la articulacin metacarpofalngica
del pulgar (pulgar del guardabosques)
S. Brent Brotzman, MD

Generalidades
El clsico pulgar del guardabosques fue descrito por primera
vez en los guardabosques escoceses. La denominacin pulgar
del esquiador fue acuada por Schultz, Brown y Fox en 1973,
siendo el esqu la causa ms comn de la rotura aguda (tras la
cada que provoca que un bastn de esquiador aplique presin
en el LCC del pulgar).
La estabilidad del pulgar en el lado cubital se mantiene gracias
a cuatro estructuras: la aponeurosis del aductor, el msculo aductor
del pulgar, el ligamento colateral cubital (LCC) propio y accesorio, y la placa volar. El LCC proporciona resistencia a las fuerzas
aplicadas radialmente (pellizcar o sujetar objetos grandes). La rotura del LCC debilita la fuerza de pellizco de prensin y permite la
subluxacin palmar de la falange proximal. En la inestabilidad crnica, es frecuente la degeneracin de la articulacin MCF.
La cantidad de laxitud en valgo de los pulgares normales
vara ampliamente. En extensin completa de la articulacin
MCF, la laxitud en valgo media es de 6, y con 15 de exin de
la articulacin MCF aumenta hasta una media de 12. La aponeurosis aductora (cuando es arrancada y estirada distalmente)
atrapa ocasionalmente al LCC, previniendo la reduccin anatmica o la cicatrizacin (lesin de Stener) (Fig. 1-37). El mecanismo tpico de la lesin es una presin en valgo extrema sobre
el pulgar (cada sobre un pulgar abducido).
Evaluacin
Tpicamente, los pacientes presentan una historia de lesin en
valgo del pulgar seguida de dolor, hinchazn y a menudo equimosis en la cara cubital de la articulacin MCF del pulgar. La
palpacin de la cara cubital de la articulacin MCF puede revelar un pequeo bulto, que puede ser indicativo de una lesin de
Stener o una fractura por avulsin.

ngulo

Figura 1-34. Fractura del boxeador. En la radiografa lateral, se traza una lnea por la mitad de
cada fragmento de la fractura, y se miden los
ngulos con un gonimetro. Ms de 40 de angulacin del foco ms movible de la fractura del
quinto metacarpiano requieren reduccin (maniobra de Jahss). Si la fractura es inestable, suele
ser necesaria la colocacin percutnea de agujas.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

31

Figura 1-35. Maniobra de Jahss. A, se exiona 90 la articulacin IFP,


y el examinador estabiliza el metacarpo proximal al foco de la fractura, empujando despus el dedo para desplazar dorsalmente la
fractura angulada palmarmente hasta la postura recta. B, se moldea una frula en posicin alineada con la cara cubital en posicin
funcional. (A y B, de Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society of Surgery for the Hand, 1991.)

Figura 1-36. A, para la aplicacin de una frula curva ventral, el


codo del paciente debe estar exionado 90 y la mueca en exin
dorsal de 10 a 15. Slo se incluyen en la frula los dedos cuarto y
quinto. B, la frula se debe extender desde el nal del quinto dedo
hasta dos o tres travesas de dedo del espacio antecubital. C, el
material de inmovilizacin debe ser lo bastante ancho como para
cubrir la mitad de la circunferencia de la mueca del paciente. Se
moldea la frula a la forma de la mano y la mueca del paciente y
se sujeta con una venda elstica. El movimiento envolvente se debe
llevar a cabo desde la parte distal a la proximal para que el edema se
pueda empujar proximalmente de la extremidad. Se envuelven los
dedos, la mueca y el antebrazo con material de almohadillado
(Webril) bajo la frula para evitar la presin cutnea. D, tras asegurar la frula, se debe colocar la mano adecuadamente: de 10 a 15
de dorsiexin en la mueca; lo ms cerca de 90 de dorsiexin en
las articulaciones MCF, y de 10 a 15 de exin en las articulaciones
IFP. (De Petrizzi MJ: Making an ulnar gutter splint for a boxers fracture. Physician Sports Med 27[1]:111, 1999.)

protegern del dolor, se debe inyectar lidocana al 1% en la articulacin antes de realizar el test de estrs. La integridad del ligamento propio (colateral cubital) se valora mediante el test de
estrs en valgo con la articulacin MCF del pulgar en 30
de exin. Este test se puede llevar a cabo clnicamente o con
documentacin radiogrca. Existe algo de variacin en la literatura en cuanto al grado de angulacin en el estrs en valgo que
es compatible con la rotura completa del LCC. De 30 a 35 de
desviacin radial del pulgar en el estrs en valgo indican una
rotura completa de LCC, y es una indicacin de correccin
quirrgica. Con las roturas completas (> 30 de abertura), la
posibilidad de un desplazamiento del ligamento LCC (lesin de
Stener) es superior al 80%.
Tratamiento del pulgar de Skier

Adems de placas simples (tres proyecciones del pulgar y el


carpo), se deben obtener radiografas aplicando el test de estrs
en valgo. Debido a que los pacientes con una lesin aguda se

Tratamiento del pulgar de guardabosques en estrs en valgo


(no lesin de Stener)

El ligamento slo est parcialmente roto, y la curacin tendr


lugar con tratamiento conservador.

32

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura del boxeador
Brotzman y Lee
Despus del tratamiento cerrado (conservador)

Despus del tratamiento quirrgico (aguja K, RAFI)

0-1 semanas
Elevacin de la mano, aplicacin de hielo, inmovilizacin
con frula curva con las articulaciones MCF en 80 de exin,
y la articulacin IFD libre
Movimiento activo de los dedos pulgar, ndice y corazn
no inmovilizados
Radiografas a las 6-8 semanas (tres proyecciones de la mano)

0-1,5 semanas
Elevacin de la mano, aplicacin de hielo
Inmovilizacin con las articulaciones IFP e IFD libres
Movilizaciones activas suaves de las articulaciones IFP e IFD
Movilizaciones activas de los dedos y el pulgar no afectados
Retirar suturas si se ha realizado una RAFI a los 10-14 das

1-2 semanas
Contine con las movilizaciones activas de los dedos
en las articulaciones no inmovilizadas
Radiografas a las 2 semanas
2-3 semanas
Retire la frula curva cubital a las 3 semanas y haga radiografas
Aplique un yeso de brazo corto (que permita el movimiento
activo de las articulaciones IFD, IFP y MCF) durante
3 semanas ms
3-5 semanas
Movilizaciones activas/asistidas suaves
de los dedos cuarto y quinto
Extensin pasiva

Se inmoviliza el pulgar durante 4 semanas en un yeso en espiga


de brazo corto antebraquial o en una frula termoplstica (moldeada), generalmente con la articulacin IF del pulgar libre.
Comienza el movimiento activo y pasivo del pulgar a las 3 o
4 semanas, pero se evita el valgo.
Si la movilidad resulta dolorosa a las 3 a 4 semanas, est indicada la revaluacin por parte del mdico.
Se retira la frula termoplstica varias veces al da para los
movimientos activos.
Se inician los ejercicios de fortalecimiento de la capacidad de
prensin 6 semanas despus de la lesin. Se lleva una abrazadera por proteccin en las situaciones de contacto durante
2 meses.

Ligamento
colateral
cubital

3-5 semanas
Sujecin del dedo al contiguo con cinta adhesiva
Movilizaciones activas/asistidas/pasivas
de los dedos cuarto y quinto
Extensin pasiva de todas las articulaciones
5-7 semanas
Movilizaciones activas/asistidas intensas/pasivas
de los dedos cuarto y quinto
Fortalecimiento
Actividades no restringidas

5-7 semanas
Movilizaciones activas/asistidas intensas/pasivas
de los dedos cuarto y quinto
Fortalecimiento
Actividades no restringidas
Radiografas a las 6 semanas

Aponeurosis
del aductor

1,5-3 semanas
Continuar la inmovilizacin con las articulaciones IFP
e IFD libres
Movilidad activa suave de las articulaciones IFP e IFD
Movilidad activa de los dedos y el pulgar no afectados
Retirar la frula a las 3 semanas
Retirar los clavos a las 3-6 semanas

Figura 1-37. A, en la articulacin MCF del pulgar, la aponeurosis


del aductor cubre el ligamento colateral cubital. B, cuando la angulacin del pulgar es suciente, el ligamento se puede romper y desplazar. C, si el ligamento queda atrapado fuera de la aponeurosis, se
produce la lesin de Stener. El ligamento atrapado que no se repare quirrgicamente sufre inestabilidad crnica. (De Lairmore JR,
Engber WD: Serious, but often subtle, nger injuries. Physician
Sports Med 26[6]:57, 1998.)

Pulgar inestable con estrs en valgo (> 30)

Requiere la reparacin quirrgica directa con una sutura de


anclaje (Fig. 1-38).
Dado que el 80% de los pacientes que presentan una rotura
completa resultan tener una lesin de Stener (logrando por
tanto malos resultados de cicatrizacin en los no tratados
quirrgicamente), resulta fundamental realizar el diagnstico
correcto de pulgar de guardabosques estable frente al inestable.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

33

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin o reconstruccin del ligamento cubital colateral
de la articulacin metacarpofalngica del pulgar
3 semanas

Comience la inmovilizacin dinmica si fuera necesario para


incrementar la movilidad pasiva del pulgar

Retire el apsito voluminoso


Retire la aguja de Kirschner de la articulacin MCF
si se ha usado para la estabilizacin
Adapte a la mueca y al pulgar una frula esttica
de uso continuo

8 semanas
Interrumpa el uso de la inmovilizacin. Puede ser til usar
un inmovilizador esttico o una frula oponente corta durante
las actividades relacionadas con el deporte o la elevacin
de mucho peso
Comience el fortalecimiento progresivo

6 semanas
Comience las movilizaciones activas y pasivas suaves
con el pulgar durante 10 minutos cada hora
Evite cualquier esfuerzo lateral en la articulacin MCF
del pulgar

12 semanas
Permita al paciente retornar a la actividad sin restricciones

Figura 1-38. A, durante el examen con estrs del pulgar de esquiador, el mdico estabiliza el metacarpiano para prevenir la rotacin, despus aplica fuerza radial (echas) al extremo distal de
la falange. Con el pulgar en 30 de exin se aplica un estrs en
valgo. Se realiza la prueba en ambos pulgares para determinar la
simetra, la laxitud congnita, etc. B, cuando se produce una rotura completa del ligamento colateral cubital, el extremo distal de
los ligamentos rotos se suele desplazar proximal y supercialmente hasta el borde proximal de la aponeurosis del aductor intacto.
C, para reparar el ligamento, se requiere la divisin de la aponeurosis del aductor. (A, de Wadsworth LT: How I manage skiers
thumb. Physician Sports Med 20[3]:69, 1992; B y C, de Heyman
P: Injuries to the ulnar collateral ligament of the thumb MCP
joint. J Am Acad Orthop Surg 5:224, 1997.)

A
Fragmento
colateral roto

Aponeurosis del aductor


B

Sndromes de compresin nerviosa


Sndrome del tnel carpiano
S. Brent Brotzman, MD

Generalidades
El sndrome del tnel carpiano (STC) es relativamente comn
(es la neuropata perifrica ms comn), y afecta al 1% de la po-

Aponeurosis
del aductor (retrado)

blacin general. Ocurre con mayor frecuencia durante la edad


mediana o avanzada, siendo el 83% de 1.215 pacientes estudiados mayores de 40 aos, con una edad media de 54. Las mujeres
se ven afectadas con una frecuencia doble a la de los hombres.
El tnel carpiano es un espacio broseo rgido que acta
siolgicamente como un compartimiento cerrado. El STC
est causado por la compresin del nervio mediano en la mueca. El sndrome clnico se caracteriza por dolor, insensibilidad y
hormigueo en el rea de distribucin del nervio mediano (cara

34

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tipos de sndrome del tnel carpiano


Etiologa aguda
Traumatismo brusco
Fractura de mueca
Lesin por aplastamiento
Quemaduras
Heridas por arma de fuego
Etiologa crnica (habitualmente idioptica;
otras causas incluyen):
Causas extrnsecas
Yesos constrictivos (se deben retirar rpidamente y la mueca
debe dejar de estar en exin y colocada en postura neutra)
Esposas
Guantes apretados
Accin de agarrar repetitiva y con fuerza y/o instrumentos
elctricos vibratorios
Causas intrnsecas
Anomalas anatmicas como la hipertroa o localizacin
proximal del lumbrical, el palmar largo o el palmar corto
Tenosinovitis proliferativa inamatoria
Cicatrices perineurales por liberacin previa del tnel carpiano
Etiologa ocupacional (controvertida y no concluyente)
Flexin/extensin repetitiva de la mueca
Accin de agarre intenso
Flexin deciente de la mueca (ergonoma deciente)
Teclas del ordenador
Instrumentos elctricos vibratorios

palmar de los dedos pulgar, ndice y corazn). Estos sntomas


pueden afectar a todos ellos o una combinacin de los dedos
pulgar, ndice, corazn y anular. Sntomas comunes son dolor y
parestesias nocturnas en la cara palmar de la mano (distribucin del nervio mediano).
Se cree que la exin o la extensin prolongada de las muecas bajo la cabeza o la almohada del paciente durante el sueo
contribuye a la prevalencia de los sntomas nocturnos. Los trastornos que alteran el equilibrio de los lquidos (embarazo, empleo de anticonceptivos orales y hemodilisis) pueden predisponer al STC. Cuando ste se asocia con el embarazo es
transitorio y suele resolverse espontneamente. Por ello, durante el embarazo se deber evitar la ciruga.
Presentacin clnica tpica
Los sntomas ms comunes son parestesias, dolor e insensibilidad u hormigueo en la supercie palmar de la mano en la distribucin del nervio mediano (Fig. 1-39) (la cara palmar de los tres
primeros dedos y la mitad del radial). Las actividades cotidianas
(como conducir un automvil, sujetar una taza o mecanograar)
suelen agravar el dolor. ste y las parestesias se alivian a veces
cuando el paciente se aplica un masaje o sacude la mano.
Maniobras provocadoras de comprobacin (Tabla 1-5)
Maniobra de Phalen (Fig. 1-40)

Se colocan las muecas del paciente en exin completa


(pero no forzada).

Ligamento
transverso
del carpo
Nervio
mediano

Figura 1-39. Sntomas sensoriales del sndrome del tnel carpiano


localizados para la distribucin sensorial del nervio mediano. Con
mayor frecuencia, consisten en dolor, insensibilidad y quemazn u
hormigueo en las supercies palmares de los dedos pulgar, ndice,
corazn y la mitad radial del dedo anular (rea sombreada). (De Steyers CM, Schelkuns PH: Practical management of carpal tunnel.
Physician Sports Med 23[1]:83, 1995.)

Si se producen parestesias en la distribucin del nervio mediano dentro de un plazo del test de 60 segundos, ste es positivo para STC.
Gellman et al (1986) comprobaron que sta es la maniobra
provocadora ms sensible (sensibilidad, 75%) en su estudio
del STC.
Signo de Tinel (percusin del nervio mediano)

El signo de Tinel se puede provocar golpeando levemente el


nervio mediano del paciente sobre la mueca, desplazndose
de proximal a distal.
El signo es positivo si el paciente se queja de sensacin de
hormigueo o calambre elctrico en el territorio del nervio
mediano.
Vericacin sensorial del territorio del nervio mediano

La disminucin de la percepcin de sensaciones se puede comprobar mediante:


Pruebas de umbral: monolamento de Semmes-Weinstein;
percepcin de vibrometra por un diapasn de frecuencia
256-cps.
Test de densidad de inervacin: discriminacin de dos puntos.
Los hallazgos tardos suelen ser prdida sensorial y debilidad
del msculo tenar.
Pruebas electrodiagnsticas

Los estudios electrodiagnsticos son una ayuda til para la


evaluacin clnica, pero no suplantan la necesidad de una
historia y un examen fsico cuidadosos.
Estas pruebas estn indicadas cuando el cuadro clnico es
ambiguo o existe sospecha de otras neuropatas.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

35

Tabla 1 5
Test disponibles usados para diagnosticar el sndrome del tnel carpiano
N.

Test

Mtodo

Trastorno medido

Resultado positivo

Interpretacin de
los resultados positivos
Probable STC (sensibilidad,
0,75; especicidad,
0,47). Gellman hall
mejor sensibilidad de los
test de provocacin

1* Maniobra de Phalen

El paciente mantiene la mueca Parestesias en respuesta Insensibilidad


a la posicin
en exin marcada durante
u hormigueo
30-60 segundos
en los dedos
del lado radial

2* Test de percusin
(signo de Tinel)

El examinador golpea
suavemente la trayectoria del
nervio mediano en la mueca,
de proximal a distal

Punto de la lesin
nerviosa

3* Compresin del tnel


carpiano

Compresin directa del nervio


mediano por parte
del examinador

Parestesias en respuesta Parestesias dentro


a la presin
de un plazo de
30 segundos

Diagrama de la mano

El paciente marca los puntos


del dolor o la alteracin
de la sensibilidad en un dibujo

Percepcin del
paciente, del punto
del dcit nervioso

Test de estrs
de volumen de la mano

Volumen de la mano
Medicin del volumen de
la mano por el desplazamiento
de agua; repeticin a los
7 minutos y a los 10 minutos
de prueba de estrs

Discriminacin esttica
de dos puntos

Densidad de inervacin
Determine la separacin
de las bras de
mnima de dos puntos
adaptacin lenta
percibidos como diferenciados
al ser tocado ligeramente
en la supercie de la palma
o el dedo

Incapacidad para
discriminar puntos
separados < 6 mm

Disfuncin nerviosa
avanzada (hallazgo tardo)

Discriminacin de dos
puntos en movimiento

Igual que antes, pero


con los puntos en movimiento

Densidad de inervacin
de las bras de
adaptacin lenta

Incapacidad para
discriminar puntos
separados < 5 mm

Disfuncin nerviosa
avanzada (hallazgo tardo)

Vibrometra

La cabeza del diapasn


se coloca sobre el lado palmar
del dedo; amplitud de 120 Hz
incrementada hasta el dintel
de la percepcin; comparar
los nervios mediano y cubital
de ambas manos

Dintel de las bras


de adaptacin rpida

Asimetra en la mano
contralateral o entre
los dedos radiales
o cubitales

Probable STC
(sensibilidad, 0,87)

Dintel de las bras


Monolamentos de dimetro
de adaptacin lenta
creciente tocan el lado palmar
del dedo hasta que el paciente
puede decir qu dedo no ha
sido tocado

Valor > 2,83


en los dedos radiales

Deterioro del nervio


mediano (sensibilidad,
0,83)

9* Test del monolamento


de Semmes-Weinstein

Respuesta de hormigueo Probable STC


si la respuesta est
en los dedos
en la mueca (sensibilidad,
0,60; especicidad, 0,67)
Probable STC (sensibilidad,
0,87; especicidad, 0,90)

Probable STC (sensibilidad,


Aparicin de dolor
0,96; especicidad, 0,73),
en el lado palmar
de los dedos radiales sin valor predictivo negativo de
una prueba negativa, 0,91
aparicin en la palma
Probable STC dinmico
Volumen de la mano
incrementado
en 10 ml

10* Latencia sensorial


distal y velocidad
de conduccin

Estmulo ortodrmico y registro


en toda la mueca

Latencia y velocidad
de conduccin de
las bras sensoriales

Latencia > 3,5 ms


o asimetra > 0,5 ms
comparada con la
mano contralateral

Probable STC

11* Latencia de conduccin


motora distal

Estmulo ortodrmico y registro


en toda la mueca

Latencia y velocidad
de conduccin de
las bras motoras
del nervio mediano

Latencia > 4,5 ms


o asimetra > 1 ms

Probable STC

12

Electrodos de aguja clavados


en el msculo

Denervacin de
los msculos tenares

Potenciales para
brilacin, ondas
agudas, actividad
de insercin
incrementada

Compresin del nervio


mediano motor muy
avanzada

Electromiografa

STC: sndrome del tnel carpiano.


*Test ms comunes utilizados en nuestra consulta.
Adaptado de Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1:103, 1992.

36

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 1-40. Test de Phalen. Cuando el paciente


mantiene las muecas exionadas durante 60 segundos, la insensibilidad y el hormigueo a lo largo
de la distribucin del nervio mediano indican sndrome del tnel carpiano. (De Slade JF, Mahoney JD,
Dailinger JE, Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians.
J Musculoskel Med 16:548, 1999. Dibujante: Amy
Collins [Art and Science].)

Diagnstico diferencial del sndrome del tnel carpiano


Sndrome del desladero torcico (SDT)
El SDT exhibe un test de Adson (vase el Captulo 3, Lesiones del hombro), maniobra costoclavicular, test de Roos, etc., positivos
Radiculopata cervical (RC)
La RC presenta test de Spurling positivo del cuello (vase el Captulo 3, Lesiones del hombro), sntomas proximales de brazo/cuello,
distribucin dermatmica, dolor de cuello ocasional
Plexopata braquial
Sndrome del pronador redondo (SPR)
Compresin del nervio mediano en la parte proximal del antebrazo (SPR) en lugar de la mueca (STC), que tiene sntomas del nervio
mediano similares
El SPR suele estar asociado con parestesias diurnas inducidas por la actividad, que no nocturnas (STC)
Dolorimiento y Tinel palpable en el pronador redondo, no en el tnel carpiano
El SPR (ms proximal) afecta a los motores del antebrazo inervado extrnsecamente por el nervio mediano y a la rama nerviosa cutnea
del palmar del nervio mediano (no STC)
Emplee los test de provocacin para el SPR (vase la Fig. 1-43 en la pg. 40)
Compresin del nervio digital (sndrome del jugador de bolos)
Causada por presin directa aplicada en la palma o la base de los dedos (base del pulgar en el pulgar del jugador de bolos)
Dolorimiento y signo de Tinel localizado en el dedo pulgar y no en el tnel carpiano
Neuropata (sistmica)
Alcohol, diabetes, hipotiroidismo (se notan hallazgos de neuropata ms difusos)
Tenosinovitis (RA)
Distroa simptica reeja (DSR) (vase el Captulo 8)
La DSR produce cambios de color y temperatura en la piel, hiperestesias, etc.

El criterio de una prueba electrodiagnstica positiva es una


latencia motora superior a 4,0 M/s y una latencia sensorial superior
a 3,5 M/s.

La interpretacin de los hallazgos en pacientes con STC se


clasica en la Tabla 1-6.
Pruebas especiales para la evaluacin

Maniobra de Phalen (60 segundos).


Signo de Tinel en el tnel carpiano (prueba de percusin).
Compresin directa del tnel carpiano (60 segundos).
Test sensorial con el monolamento de Semmes-Weinstein.
Palpacin del pronador redondo/de Tinel (descartar sndrome pronador).
Test de Spurling del cuello (descartar radiculopata cervical).
(Vase el Captulo 3, Lesiones del hombro.)

Test radicular (reejos motores y sensoriales) de la extremidad afectada (descartar radiculopata).


Inspeccin para detectar debilidad o atroa de la eminencia
tenar (hallazgo tardo en el STC).
Exploracin para hallar posible neuropata global en la historia o mediante el examen (diabticos).
Si hay un rea gris, test electromiogrco/velocidad de conduccin nerviosa (EMG/VCN) de la totalidad de la extremidad superior para excluir la radiculopata cervical frente al
STC frente al sndrome pronador.
Evaluacin
Los pacientes con neuropatas perifricas sistmicas (diabetes, alcoholismo, hipotiroidismo) presentan tpicamente una anomala sensorial en la distribucin que no est

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Tabla 1 6
Interpretacin de los hallazgos en pacientes
con sndrome del tnel carpiano
Grado de STC

Hallazgos

Dinmico

Sntomas primariamente activo-inducidos; paciente


asintomtico de otro modo; sin hallazgos fsicos
detectables

Leve

El paciente tiene sntomas intermitentes;


disminucin de la percepcin del contacto ligero;
el test de compresin digital suele ser positivo,
pero el signo de Tinel, adems del resultado positivo
en la maniobra de Phalen, puede o no estar presente

Moderado

Sntomas frecuentes; disminucin de la percepcin


vibratoria en la distribucin del nervio mediano;
maniobra de Phalen y test de compresin digital
positivos; signo de Tinel presente; aumento
de la discriminacin de dos puntos; debilidad
de los msculos tenares

Grave

Los sntomas son persistentes; marcado incremento


en presencia o ausencia de la discriminacin
de dos puntos; atroa de la musculatura tenar

STC: sndrome del tnel carpiano.

circunscrita solamente a la distribucin del nervio mediano.


Las neuropatas compresivas ms proximales (radiculopata
cervical C6) producirn dcit sensorial en la distribucin
C6 (mucho ms all de la distribucin del nervio mediano),
adems de debilidad de los msculos inervados por C6 (bceps) y un reejo anmalo en los bceps.

Los test de electrodiagnstico son tiles para distinguir las


neuropatas compresivas locales (como el STC) de las sistmicas (como la neuropata diabtica).
Tratamiento
Se debe aplicar a todos los pacientes un tratamiento conservador inicial, a menos que la presentacin sea aguda y est
asociado con un traumatismo (como el STC asociado a una
fractura del extremo distal del radio).
Se debe evitar la exin de la mueca de todos los pacientes
con STC agudo mediante un yeso y colocarla en una postura neutra (vase la seccin de fracturas del extremo distal del
radio).
Se deben retirar o dividir en dos valvas los yesos que rodeen
la circunferencia, y hay que iniciar la aplicacin de hielo y la
elevacin por encima del nivel cardaco.
La observacin seriada meticulosa debe comprobar la posible
liberacin de un tnel carpiano emergente si los sntomas
no mejoran.
Algunos autores miden la presin compartimental de la mueca.
Tratamiento conservador

Todas las embarazadas se tratan de modo conservador debido


a la resolucin espontnea tras el parto.
El tratamiento conservador puede incluir:
Empleo nocturno de una frula prefabricada, que coloca
la mueca en una posicin neutra; uso diurno de la frula
si el trabajo del paciente lo permite.
Modicacin de la actividad (interrupcin del uso de maquinaria vibratoria o colocando una almohadilla de apoyo
bajo los brazos frente al ordenador).

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la liberacin abierta del sndrome del tnel carpiano
0-7 das
Aconseje ejercicios de extensin y exin cuidadosas
de la mueca y de exin y extensin completas
de los dedos inmediatamente despus de la ciruga dentro
del apsito posquirrgico
7 das
Retire el apsito
Prohba al paciente sumergir la mano en lquidos,
pero permtale ducharse
Interrumpa el empleo del inmovilizador de mueca
si el paciente se siente cmodo
7-14 das
Permita al paciente que use la mano para actividades
de la vida cotidiana siempre que el dolor se lo permita
2 semanas
Retire las suturas y comience con movilizaciones articulares
y ejercicios de fortalecimiento graduales

37

Consiga una remodelacin inicial de la cicatriz mediante


el empleo de Elastmero o una almohadilla de gel de silicona
para cicatrices por la noche y realizacin de masaje
en la cicatriz profunda
Si el dolorimiento de la cicatriz es intenso, emplee tcnicas
de desensibilizacin como la aplicacin de varias texturas
en el rea usando compresin ligera y progresando hasta
la presin profunda. Las texturas incluyen algodn, espuma,
lana y Velcro
Controle el dolor y el edema con el uso de guantes Isotoner
o estimulacin elctrica
2-4 semanas
Haga avanzar al paciente hacia actividades ms rigurosas;
permtale volver al trabajo si el dolor lo permite. El paciente
puede usar un guante almohadillado para tareas que requieren
aplicacin de presin sobre las recientes cicatrices de la palma
Comience el fortalecimiento de la capacidad para
pellizcar/agarrar con las actividades de estmulo del trabajo
del Equipo teraputico de Baltimore

38

Rehabilitacin ortopdica clnica

Inyeccin de cortisona en el tnel carpiano (Fig. 1-41)


(no en el propio nervio mediano). Los estudios han mostrado que menos del 25% de los pacientes que recibieron
una inyeccin de cortisona en el tnel carpiano no presentaban sntomas 18 meses despus de la misma. Un total
del 80% de los pacientes presentaban un alivio temporal
con inyeccin de cortisona e inmovilizacin. Green comprob que los sntomas recurran tpicamente de 2 a 4 meses despus de la inyeccin de cortisona, conduciendo al
tratamiento quirrgico en el 46% de los pacientes.
La tcnica para la inyeccin se muestra en la Figura 1-41. Si
sta crea parestesias en la mano, se debe retirar la aguja de
inmediato y redirigirla; no se debe aplicar la inyeccin en el
nervio mediano.

En los ensayos clnicos no se ha demostrado que la vitamina B6


tenga algn efecto teraputico en los STC, pero puede ayudar
en las neuropatas carenciales (dcit de piridoxina).
Para controlar la inamacin se pueden emplear frmacos
antiinamatorios no esteroides (AINE).
Es preciso el control de cualquier enfermedad sistmica subyacente (como diabetes, artritis reumatoide o hipotiroidismo).
Tratamiento quirrgico

Las indicaciones para el tratamiento quirrgico del STC incluyen:


Atroa o debilidad tenar.
Prdida de percepcin sensorial en mediciones objetivas.
Fibrilaciones potenciales en los electromiogramas.

45

Figura 1-41. A, durante la inyeccin en el tnel carpiano, se utiliza una aguja de calibre 25 a 27 para
introducir una mezcla de dexametasona y lidocana en
el tnel. B, la aguja es alineada con el dedo anular y
dirigida 45 dorsalmente y 30 radialmente a medida
que se introduce lentamente por debajo del ligamento transverso del carpo hasta el tnel. C, tras la inyeccin, se dispersa la lidocana. Se debe evitar la inyeccin en el nervio. Si se produce alguna parestesia
durante la inyeccin, se debe retirar y redirigir la aguja
de inmediato. (De Royan GM: Understanding and managing carpal tunnel syndrome. J Musculoskel Med
16:661, 1999. Dibujante: Robert Marguiles.)

Nervio
mediano
C

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Sntomas que persisten ms de 1 ao a pesar de las medidas


conservadores apropiadas.
Los objetivos de la liberacin del tnel carpiano son:
Descompresin del nervio.
Mejora del deslizamiento.
Prevencin del deterioro progresivo del nervio.
Nuestra recomendacin es la liberacin abierta del tnel
carpiano (ndice de complicaciones del 10 al 18%) en lugar de
la liberacin endoscpica (ndice de complicaciones de hasta el
35% en algunos estudios). En nuestra experiencia, los perodos
de tiempo necesarios para reanudar el trabajo y las actividades
deportivas no han sido sucientemente diferentes entre los dos
procedimientos para justicar las diferencias en el ndice de
complicaciones (con una frecuencia enormemente incrementada de laceraciones de dedos con la tcnica endoscpica).

Sndrome del pronador


Una causa menos comn de atrapamiento del nervio mediano
ocurre en la parte proximal del antebrazo donde este nervio queda comprimido por el pronador redondo, el arco exor supercial o por la aponeurosis del msculo bceps (lacertus brosus) en
una alteracin denominada sndrome del pronador (Fig. 1-42).
Adems de disestesias en los dedos pulgar, ndice, corazn y anular, puede haber un trastorno sensorial en la base palmar de la

39

eminencia tenar a causa de la afectacin de la rama cutnea palmar del nervio mediano.
Los hallazgos fsicos incluyen un marcado dolorimiento en
la zona proximal del antebrazo; un test de compresin del nervio
mediano reproducir los sntomas. La causa ms comn de este
trastorno es el atrapamiento del nervio mediano por la fascia del
pronador redondo en la parte proximal, que se puede vericar
mediante la pronacin resistida con extensin gradual del codo
(Fig. 1-43). Un test positivo de exin resistida del dedo
corazn puede sugerir atrapamiento del nervio mediano por el
arco FSD, y la supinacin resistida con el codo exionado puede
sugerir atrapamiento por parte del lacertus brosus, que es una
extensin fascial del tendn del bceps.
Tratamiento
El tratamiento conservador de este trastorno incluye minimizar
las actividades de pronacin resistida y acciones de agarrar y
apretar repetitivas. Puede ser beneciosa la inmovilizacin con
una frula de brazo larga con el codo a 90 y el antebrazo en
rotacin libre, adems de medicacin antiinamatoria y vitamina B. El tratamiento conservador de este trastorno suele ser
inecaz, y habitualmente es necesaria la ciruga.

Sndrome del tnel cubital


La compresin del nervio cubital a nivel de la mueca puede
estar provocada por una alteracin patolgica dentro del canal

Apfisis supracondilar*
Ligamento de Struther
Nervio mediano

Nervio mediano

Cabeza humeral del


msculo pronador redondo

Cabeza humeral
del msculo
pronador redondo
Arco del FSD

Aponeurosis bicipital
del bceps

Cabeza cubital
del msculo
pronador redondo
Aponeurosis bicipital
del bceps, reflejado

Figura 1-42. Anatoma de la fosa coronoidea y estructuras superyacentes del curso del nervio mediano. La insercin muestra la apsis
supracondilar que ocasionalmente est presente. FSD: exor supercial del dedo. *Processus supracondylaris: resto logentico inconstante (1%) de un espoln seo en el borde medial del extremo distal del hmero.) (De Idler RS, Strickland JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.

40

Rehabilitacin ortopdica clnica

Sndrome del tnel radial, sndrome del nervio


interseo posterior
A

El atrapamiento del nervio interseo posterior puede estar asociado a dolor y dolorimiento con el contacto en la parte proximal del antebrazo sin debilidad (sndrome del tnel radial)
o con prdida motora (sndrome del nervio interseo posterior). Los puntos de compresin incluyen las bandas brosas
situadas sobre la articulacin humerorradial, la sinovitis de la
articulacin humerorradial (como en la artritis reumatoide), la cuerda vascular de Henry, el borde fascial proximal del
msculo extensor corto radial del carpo, el arco de Frohse
(borde proximal de la cabeza supercial del msculo supinador), y el borde distal del supinador. Aunque est a menudo
asociado con el codo de tenista, este sndrome puede existir en
una neuropata de compresin aislada. Los pacientes con sndrome interseo posterior distal presentan tpicamente dolor
crnico dorsal en la mueca que se exacerba con la dorsiexin
forzada de la misma.

Figura 1-43. Test de provocacin para el sndrome del pronador.


A, pronador redondo: se resiste la pronacin del antebrazo con el
codo relativamente extendido. B, Aponeurosis bicipital: se resiste a la
exin del codo con el antebrazo en supinacin. C, FSD: se resiste a
la extensin del dedo mediano. (De Idler RS, Strickland JW, Creighton
JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.)

de Guyon, como un aneurisma de la arteria cubital, trombosis,


ganglios, vientres musculares anmalos o ligamentos anmalos.
La compresin extrema del nervio puede estar causada por engrosamiento fascial idioptico, el traumatismo repetitivo, la hipertroa del palmar corto, y otras anomalas o hipertroas musculares. El tratamiento conservador de este trastorno es similar
al del STC, aunque las inyecciones se deben administrar con
cautela a causa de la proximidad del nervio cubital a la arteria
del mismo nombre.

Tratamiento
El tratamiento conservador del atrapamiento del nervio interseo posterior incluye un intento con un inmovilizador largo de
brazo con el codo a 90 y el antebrazo en posicin neutra, evitando los tipos de actividades de supinacin resistida y extensin de la mueca. Se pueden prescribir medicaciones antiinamatorias y vitamina B6.
La rehabilitacin tras la descompresin del nervio interseo
posterior puede variar, dependiendo del abordaje quirrgico. El
intervalo entre el braquiorradial y el extensor largo radial del
carpo proporciona una exposicin excelente del nervio interseo posterior desde la articulacin humerorradial a travs de la
mitad proximal del supinador. La rehabilitacin posterior puede
ser ms fcil porque las bras musculares del braquiorradial no
han sido alteradas.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin quirrgica
para el sndrome del pronador redondo
0-7 das

4 semanas

Mantenga en el punto un apsito compresivo leve y suave


para permitir el movimiento completo del codo, el antebrazo
y la mueca

Permita el trabajo pesado moderadamente

7 das
Retire el apsito y aconseje actividades segn se toleren,
incluyendo el trabajo manual ligero
Comience ejercicios de movilidad de la mueca y el codo,
incluyendo agarre en extensin con plastelina
2 semanas
Retire las suturas y aliente el fortalecimiento progresivo
y el uso de la extremidad superior

6 semanas
Permita el uso total y no protegido del brazo
Las molestias despus de la descompresin quirrgica del nervio
mediano en el antebrazo son menores que despus
de la descompresin del mismo nervio a nivel de la mueca,
y las tcnicas de desensibilizacin son innecesarias

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

41

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin quirrgica para el sndrome
del tnel cubital de la mueca
0-7 das

2-4 semanas

Adapte al paciente a una frula blanda y aliente la realizacin


de ejercicios de exin y extensin de la mueca
7 das

Trate la cicatriz con un masaje de friccin profundo empleando


una almohadilla de silicona para cicatrices
Comience ejercicios con resistencia (dispositivo de ayuda para
la mano, coger alleres, bucles con antebrazo y mueca)

Retire la frula e incremente los ejercicios de extensin


y exin de la mueca hasta el movimiento completo

4-6 semanas

7-14 das
Ponga nfasis en las actividades de agarre y el movimiento
de los dedos (bsqueda de granos de maz o de arroz
o ejercicios con masilla blanda)
Retire las suturas a las 2 semanas

Lesiones nerviosas
Las lesiones nerviosas estn causadas con mayor frecuencia por
el traumatismo directo, la laceracin, la traccin o el estiramiento, el atrapamiento o la compresin. El logro de la mxima
funcin de la mano tras la lesin nerviosa depende de la preservacin de la movilidad pasiva de la mano, y la prevencin de lesiones secundarias causadas por atenuacin o estiramiento de
estructuras implicadas debido a la mala postura o los patrones
de sustitucin. Las tcnicas de inmovilizacin, combinadas con
los programas de ejercicios apropiados, pueden ser efectivas para
la obtencin de estos objetivos.

Evaluacin
En el examen inicial se deben documentar el estado del tendn
y la funcin del nervio:
Examen motor y sensorial de los nervios cubital, mediano y radial.
Flexores y extensores de los dedos y la mueca.

Aliente la actividad normal


Permita actividades relacionadas con el trabajo
Pueden ser necesarias tcnicas de desensibilizacin para
el dolorimiento de la cicatriz palmar, y un guante
almohadillado puede permitir al paciente la vuelta temprana
a las actividades laborales de pesadas a moderadas

La funcin de tendones y nervios puede ser difcil de evaluar inicialmente en pacientes con un traumatismo extenso de la extremidad superior debido al dolor y la inestabilidad esqueltica. Si el examen resulta equvoco, se debe documentar.

Las lesiones del nervio mediano provocan falta de coordinacin, disminucin de la fuerza y disminucin o prdida de
aporte sensorial procedente de los dedos pulgar, ndice, corazn
y anular. Las lesiones distales deterioran primariamente la oposicin y la aduccin, y la inmovilizacin tiene como objetivo
primario prevenir la contractura del primer espacio interdigital
y mantener el movimiento pasivo en la articulacin CMC del
pulgar.
Las lesiones del nervio cubital comprometen la coordinacin, la fuerza para pellizcar y agarrar y la estabilidad del pulgar, y
a menudo provocan formacin de garra en los dedos anular
y meique. La inmovilizacin va dirigida a la prevencin de la
formacin de garra, a la vez que permite la exin digital completa y la extensin de la articulacin IF.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin del sndrome del tnel radial/sndrome
interseo posterior
0-7 das
Retire el apsito quirrgico de compresin leve a los 3-5 das
Inicie los ejercicios de exin y extensin activas
del codo y el antebrazo
7-14 das
Retire el apsito a los 7 das
Comience ejercicios activos y activos-asistidos con la mueca,
el antebrazo y el codo

Contine con el control del edema con mangas de compresin


y electroterapia de alto voltaje
2-4 semanas
Comience con ejercicios de resistencia para la supinacin
de la mueca y el antebrazo
6 semanas
Permita la actividad sin restricciones

42

Rehabilitacin ortopdica clnica

Clasicacin de las lesiones nerviosas


Seddon y Sunderland
Neuropraxia
(lesin de primer grado)

Bloqueo de la conduccin local con desmielinizacin segmentaria


No anomala axonal
Recuperacin excelente
Lesin axonal tal que la degeneracin walleriana se producir distalmente
Nacimiento axonal dentro del tubo endoneural apropiado
Prevista excelente recuperacin
Lesin axonal y grados variables de formacin de cicatriz con el endoneuro
La recuperacin no es completa pero vara desde la recuperacin casi completa hasta la casi inexistente,
dependiendo del grado de formacin de cicatriz endoneural y del grado de falta de correspondencia
entre las bras sensoriales y motoras que se regeneran dentro del fascculo lesionado
Nervio fsicamente en continuidad pero el tejido de cicatrizacin impide la regeneracin del nervio
en el rea lesionada
Transectoma del nervio
Sin recuperacin funcional
Combina varios patrones de lesin de fascculo a fascculo
El patrn de la lesin puede variar tambin a lo largo del nervio

Axonotmesis
(lesin de segundo grado)
Lesin de tercer grado

Lesin de cuarto grado


Neurotmesis
(lesin de quinto grado)
Lesin mixta
(lesin de sexto grado,
neuroma de incontinuidad)

Las lesiones del nervio radial provocan la prdida de extensin activa de la mueca, el pulgar y el resto de los dedos, debilidad en la abduccin del pulgar, disminucin de la fuerza de
agarre o prensin y disminucin de la coordinacin. El nfasis
de la inmovilizacin se centra en proporcionar estabilidad a la
mueca y mantener la posicin del pulgar.

Tratamiento (Tabla 1-7)


Ocho principios de la reparacin nerviosa
1. Valoracin clnica cuantitativa preoperatoria y postoperatoria tanto del sistema motor como sensorial:
Mediciones de la capacidad de pellizcar y agarrar.
Discriminacin esttica y mvil de dos puntos (test de
densidad de inervacin).
Mediciones del estmulo vibratorio y de presin (medicin de los umbrales).

2. Tcnica microquirrgica:
Magnicacin.
Instrumentos microquirrgicos.
Suturas.
3. Reparacin sin tensin.
4. Uso de un injerto nervioso interpuesto cuando no es posible
una reparacin sin tensin.
5. Reparacin e injerto nerviosos:
Con la extremidad en posicin neutra.
Sin tensin en el punto de reparacin.
6. Reparacin primaria cuando las condiciones clnicas y
quirrgicas lo permitan.
7. Reparacin epineural cuando la funcin de los fascculos sea
mixta sensorial y motora sin grupos fasciculares bien denidos. Se puede llevar a cabo la reparacin de un grupo fascicular cuando se reconoce un fascculo en particular como mediador en una funcin especca.

Tabla 1 7
Tratamiento de las lesiones nerviosas

Grado de la lesin

Signo de Tinel
presente/progresin
de la discapacidad

Patrn
de recuperacin

Ritmo de recuperacin

Procedimiento quirrgico

I. Neuropraxia

Completa

Rpido, de das a 12 semanas

Ninguno

II. Axonotmesis

+/+

Completa

Lento (2,5 cm/mes)

Ninguno

III. Lesin de tercer grado

+/+

Gran variacin*

Lento (2,5 cm/mes)

Ninguno o neurlisis

IV. Incontinuidad de neuroma

+/

Ninguna

Sin recuperacin

Reparacin nerviosa o injerto


de nervio

V. Neurotmesis

+/

Ninguna

Sin recuperacin

Reparacin nerviosa o injerto


de nervio

VI. Lesin mixta (vara con cada fascculo, dependiendo de la combinacin del patrn de lesin como se ha observado ms arriba)
*La recuperacin es al menos tan buena como una reparacin nerviosa, pero puede variar desde excelente a escasa, dependiendo del grado de formacin de cicatriz
endoneural y de la cantidad de desvo axonal sensorial y motor que se produzca en el fascculo lesionado.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

8. Reeducacin postoperatoria sensorial y motora para maximizar el resultado quirrgico potencial.

Inmovilizacin (frulas)
para parlisis nerviosa

Reparacin epineural frente a fascicular


No se ha demostrado la superioridad de una tcnica sobre la
otra, posiblemente porque los benecios tericos de la alineacin fascicular se pierden clnicamente a causa de la incrementada manipulacin quirrgica. Una reparacin de un fascculo inapropiado (p. ej., sensoriomotor) asegurara un resultado deciente.

Nancy Cannon, OTR

Cronologa de la reparacin nerviosa


Reparacin primaria (variable): laceracin aguda + cirujano
diestro + instrumentacin apropiada disponible.
Reparacin retardada (injerto nervioso) (variable): lesin
avulsiva + extensin distal y proximal de la lesin cuestionable (como pronto, 3 semanas despus de la lesin).
Con una lesin cerrada:
Tratamiento expectante hasta 3 meses, despus exploracin si no hay clnica o recuperacin EMG.
Si la lesin cerrada se localiza en el rea del atrapamiento
del nervio (como el tnel carpiano), est recomendada la
descompresin temprana del nervio para permitirle recuperarse sin un elemento superimpuesto de compresin
nerviosa.
Directrices generales:
Dcit nervioso debido a una lesin cortante (asume que
el nervio est cortado).
Dcit nervioso debido a una lesin cerrada (generalmente el nervio tiene continuidad; EMG/SNC despus de 4 semanas lo debera claricar).

43

Nervio mediano: recomendaciones de inmovilizacin


(separador interdigital)

Finalidad
Mantener la anchura del primer espacio interdigital o primera comisura, previniendo la contractura del mismo. Esto es
necesario debido a la parlisis de la musculatura tenar.
Advertencias/precauciones
Cuando se fabrique una frula, hay que evitar la hiperextensin de la articulacin MCF del pulgar o la aplicacin de
tensin en el LCC de la articulacin MCF.
Tiempo de empleo
Slo por la noche.
Si se observa cualquier contractura del primer espacio interdigital, se aade el empleo diurno peridico.
Nervio cubital: recomendaciones de inmovilizacin
(frula de Wynn-Parry simple o esttica o frula dorsal
que bloquea la extensin MCF)

Finalidad
Prevenir la formacin de garra de los dedos anular y meique
mientras se permite la extensin digital completa y la extensin de la articulacin IF.
Se precisa la frula debido a la parlisis de los msculos
intrnsecos inervados por el cubital.

Espacio nervioso frente a defecto nervioso


Defecto nervioso: cantidad real de tejido neural perdido; constante para cada lesin dada.

Advertencias/precauciones
Vigile cuidadosamente para prevenir las lceras por presin
en pacientes que no tienen retorno sensorial.

Espacio nervioso: distancia entre los extremos distal y proximal


del nervio; puede variar (p. ej., movimiento articular o contractura del tejido blando). La discontinuidad del neuroma se evala
mediante el examen clnico y pruebas electrodiagnsticas para
determinar qu fascculos presentan lesiones de primero, segundo o tercer grado con posibilidad de recuperacin espontnea en
oposicin a las lesiones de cuarto o quinto grado que requieren
reconstruccin quirrgica. La exploracin microquirrgica del
nervio con neurlisis ayudar a tomar la decisin quirrgica.
Ocasionalmente, los estudios intraoperatorios de conduccin
del nervio resultan tiles.

Tiempo de empleo
Empleo continuo hasta que las placas volares MCF se compacten de modo que la hiperextensin ya no est presente,
haya retorno intrnseco, o se realicen las transferencias tendinosas para sustituir la funcin de los intrnsecos.

El injerto nervioso se efecta cuando no se puede llevar a cabo


una reparacin terminoterminal sin que haya tensin. Los nervios donantes incluyen el nervio sural, la rama anterior del
nervio cutneo antebraquial mediano, y el nervio cutneo antebraquial lateral. No se ha establecido el papel clnico de los injertos nerviosos vascularizados. Los indicadores potenciales incluyen
la reconstruccin de grandes espacios nerviosos, la reconstruccin de lechos comprometidos, y el uso de injertos nerviosos de
donante de gran calibre.

Nervio radial: frula funcional de las articulaciones MCF


con estabilizacin de la mueca a diferentes grados (frula para
parlisis radial con extensin; frula dorsal de brazo larga)

Finalidad
La colocacin de la mueca en aproximadamente 15 o 20
de dorsiexin permite el uso funcional mejorado de la mano
y previene la cada de la mueca.
La incorporacin del componente resorte de la frula permite ayudar en la extensin a nivel MCF de los dedos.
Tiempo de empleo
El paciente lleva la frula hasta que hay retorno de los msculos inervados por el nervio radial o se llevan a cabo transferencias de tendones para mejorar la extensin de la mueca
y/o los dedos.

44

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin del nervio digital
2 semanas

3-6 semanas

Retire el vendaje abultado e inicie el control del edema


con los dedales o venda cohesiva
Adapte el IBD en 30 de exin en la articulacin IFP para uso
continuo, suponiendo que la reparacin est cerca de esta
articulacin o ligeramente distal a este punto. El IBD se puede
adaptar en mayor exin al nivel de la articulacin MCF o IFP
si la reparacin del nervio digital est sometida a mayor tensin.
Nota: si la reparacin del nervio se encuentra cerca de la
articulacin MCF, el IBD debe incluir slo a esta articulacin, con
aproximadamente 30 de exin en la articulacin mencionada
Comience movilizaciones activas y pasivas seis veces al da
dentro de las restricciones del IBD
Comience el masaje de la articulacin con locin y/o el empleo
de Otoform o Elastmero dentro de las 24 horas posteriores
a la retirada de la sutura

Ajuste el IBD en extensin 10 cada semana hasta lograr una


posicin neutra a las 6 semanas

Reparacin nerviosa digital


La mayora de las laceraciones de los nervios digitales se deberan
reparar lo antes posible (en los 5 a 7 das posteriores a la lesin) si
la herida est limpia y ha sido cortante. Tambin hay que considerar para la eleccin del momento de la reparacin nerviosa digital el estado del paciente, la presencia de otras lesiones que pudieran tener preferencia ante la reparacin nerviosa, los trastornos de
la piel como la prdida extensa de tejido blando, la contaminacin de la herida y la disponibilidad de personal y equipo.
Dedo del jugador de bolos (lesin nerviosa digital)
La compresin nerviosa digital, o dedo del jugador de bolos,
es una neuropata por compresin del nervio digital dorsal
del pulgar.
La presin repetitiva del agujero de la bola sobre la mencionada rea da origen a la formacin de brosis perineural o
a la formacin neuromatosa en el nervio digital dorsal.
Los pacientes presentan una tumefaccin dolorosa en la base
del pulgar y parestesias.
Generalmente se provoca el signo de Tinel, y la tumoracin
es dolorosa a la palpacin.
Los diagnsticos diferenciales incluyen ganglios, quiste por
inclusin y callo doloroso.
El tratamiento incluye:
Uso de un protector de pulgar.
Retraso del agujero de la bola para incrementar la extensin y abduccin del pulgar.
Evitar la insercin completa del pulgar en el agujero.
Si las medidas conservadoras fallan, se debe considerar la descompresin y neurlisis interna o bien reseccin del neuroma.

Reimplantacin
La reimplantacin de partes del cuerpo amputadas y su revascularizacin para salvar las extremidades cercenadas requieren una

6 semanas
Interrumpa el empleo del IBD
Inicie la extensin pasiva en la articulacin MCF
Comience la inmovilizacin en extensin si est limitada
la extensin pasiva, pero los pacientes recuperan la extensin
y los inmovilizadores no son necesarios
Comience el fortalecimiento progresivo
8-10 semanas
Comience la reeducacin sensorial cuando haya algn signo
de trastorno sensorial (sensacin protectora)

dedicacin intensa tanto por parte del paciente como del cirujano. Las inversiones emocionales y nancieras son enormes, y
la reimplantacin y revascularizacin satisfactorias exigen programas de rehabilitacin posquirrgica prolongada que a menudo se interrumpen y prolongan por mltiples procedimientos
quirrgicos reconstructivos.
La seleccin del candidato apropiado es fundamental para el xito
de la reimplantacin y revascularizacin de un miembro amputado.

Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas para la reimplantacin y vascularizacin incluyen a vctimas de traumatismo mltiple con lesiones asociadas signicativas en quienes el tratamiento de otros
sistemas orgnicos se antepone al salvamento de las extremidades. Algunos dedos han sido refrigerados y reimplantados hasta
3 das despus de la lesin. Tambin impiden los procedimientos
de salvamento las lesiones extensas en el miembro afectado, la
enfermedad crnica, las partes previamente carentes de funcin
y las enfermedades psiquitricas.
Las contraindicaciones relativas incluyen las lesiones por
avulsin, el tiempo de isquemia prolongado y el hecho de que
el paciente tenga ms de 50 aos. Los miembros mayores se
denen como aquellos que presentan contenido musculoesqueltico signicativo. stos se pueden salvar si se mantienen
adecuadamente fros durante 12 horas despus de la lesin; se
puede tolerar hasta un mximo de 6 horas de isquemia en
caliente. Tan slo bajo circunstancias fuera de lo comn se
deben reimplantar dedos nicos, especialmente los proximales
a la insercin FSD.

Indicaciones
El candidato ideal para el reimplante es un paciente joven con
una estrecha zona de lesin. Las sierras mecnicas y las presas
automticas suelen producir partes reimplantables. Los indica-

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

dores para el reimplante incluyen cualquier extremidad superior


o inferior de un nio, adems de los pulgares, mltiples dedos,
manos y el nivel de la mueca, as como algunas amputaciones
a niveles ms proximales en adultos.

Consideraciones posquirrgicas
El cuidado posquirrgico tpico comienza en el quirfano, donde
se realizan bloqueos del plexo braquial antes de que salga el pa-

Protocolo de rehabilitacin
Reimplantacin y revascularizacin en adultos
1 da
Se recomienda el uso apropiado y liberal de analgsicos,
aunque las molestias postoperatorias suelen ser mnimas
en la reimplantacin. Los procedimientos de revascularizacin
suelen requerir mayor control del dolor postoperatorio,
especialmente cuando permanecen operativas las conexiones
neurales
Se administra dextrano de bajo peso molecular 40 en 500 ml
de suero glucosado al 5% en un perodo de 6-24 horas.
En pacientes con problemas pulmonares, se recomienda
la perfusin intravenosa continua a velocidad menor
Aspirina (325 mg, un comprimido va oral dos veces al da)
Torazina (25 mg por va oral tres veces al da)
Antibiticos: cefazolina o antibitico similar durante 3-5 das
Administre dextrano de bajo peso molecular 40 y 500 ml
de suero glucosado al 5% a un ritmo de 10 ml/kg/da durante
3 das a los pacientes peditricos
Los monitores automatizados con alarma proporcionan
retroalimentacin continua, aunque las inspecciones visuales
horarias durante las primeras 12 horas proporcionan ms
informacin, incluyendo color, rellenado capilar, turgencia
y sangrado de la parte reparada
Tratamiento de las complicaciones iniciales
Despus de la reimplantacin son necesarios de 5 a 10 das
de hospitalizacin. Tras este perodo, no es frecuente
que se produzca fracaso de la reimplantacin por compromiso
vascular. La insuciencia arterial provocada por trombosis
o vasoconstriccin requiere la vuelta inmediata al quirfano.
Realice un bloqueo de plexo, explore la anastomosis arterial,
escinda el segmento deteriorado y realice un injerto venoso
si fuera necesario. Administre heparina en los procedimientos
de salvamento de este tipo, e intente mantener el tiempo
parcial de tromboplastina de 1,5 a 2 veces por encima
de lo normal
La congestin venosa indica insuciencia del ujo venoso
de salida o trombosis venosa. Al primer signo de congestin
venosa, aoje todos los vendajes postoperatorios para eliminar
la constriccin externa. Las reimplantaciones digitales
con congestin venosa se pueden beneciar de la laceracin
longitudinal a travs de la pulpa digital o la retirada de la placa
ungueal. La aplicacin de gotas de suero heparinizado
en los lechos ungueales y la pulpa puede mejorar el drenaje
venoso. Si este ujo de salida procedente de los lechos
ungueales o del punto de drenaje es inadecuado, pero est
presente, puede estar indicada la terapia con sanguijuelas.
Aplique una sanguijuela mdica en el dedo o el rea
de congestin, cubriendo los dems puntos con una lmina de
plstico. Se puede adaptar una caja para la sanguijuela a partir
de las bolsas de plstico en las que se almacenan las bolsas
de lquidos intravenosos. Sujete con cinta adhesiva el extremo
abierto de la bolsa de plstico alrededor del apsito
postoperatorio voluminoso, introduzca una sanguijuela a travs

45

de un corte vertical practicado en la bolsa, y despus cierre este


corte con la cinta. La oxigenacin adecuada se produce
a travs del apsito quirrgico poroso. Las sanguijuelas poseen
efectos anticoagulantes y vasodilatadores duraderos adems de
aspirar aproximadamente 5 ml de sangre. No obstante,
el ujo de entrada arterial debe estar presente para
que la sanguijuela se adhiera. Si sta no se adhiere, el dedo
puede sufrir insuciencia arterial adems de venosa,
y el salvamento adicional requiere exploracin quirrgica
inmediata de la arteria y las anastomosis venosas
5-10 das
Se puede dar de alta al paciente del hospital si el aspecto
de la zona reimplantada es aceptable
Las restricciones dietticas y ambientales siguen siendo
las mismas, y el paciente recibe aspirina (325 mg) dos veces
al da durante un perodo adicional de 2 semanas
3 semanas
Retire el apsito y valore la herida. Los dedos reimplantados
suelen estar marcadamente edematosos con heridas
de granulacin
El cuidado de la herida consiste en limpieza de las heridas
con agua oxigenada y cauterizacin con nitrato de plata para
el tejido de granulacin redundante
Aplique apsitos suaves no adherentes y adapte una frula
a la mueca con una ligera exin de mueca y exin MCF
de hasta 50 a 60
Comience la exin pasiva de la mueca y los ejercicios
de exin MCF, con nfasis en el deslizamiento
del tendn exor
6 semanas
Comience las movilizaciones activas y activo-asistidas
y de exin y extensin con intervalos de inmovilizacin
Contine las medidas para controlar el edema
8 semanas
Acelere las movilizaciones de exin y extensin activa y
activa asistida de todas las articulaciones, y use estimulacin
elctrica si fuera necesario
Retire la jacin sea temporal
4 meses
Lleve a cabo los procedimientos de reconstruccin del tejido
blando y hueso
Las lesiones de la articulacin IFP se tratan comnmente con
fusin. La extensin y exin digital activa suele estar inhibida
por adherencias del tendn
Se consigue mejor el movimiento por medio del programa
de tenlisis en dos fases. Lleve a cabo primero la tenlisis del
extensor, seguida de una tenlisis del exor aproximadamente
de 2 a 3 meses despus del procedimiento inicial

46

Rehabilitacin ortopdica clnica

ciente. Se aplica un vendaje voluminoso no compresivo reforzado por frulas de yeso en el propio quirfano que se suele dejar
durante 3 semanas. Cuando la posibilidad de trombosis es mayor,
como en las lesiones de zona amplia, se debe administrar heparina. Las rdenes posquirrgicas incluyen mantener al paciente en ayunas durante 12 a 24 horas tras la intervencin quirrgica, dado que el compromiso vascular puede hacer necesaria una
intervencin quirrgica de urgencia. Se mantiene el calor de la
parte reimplantada ya sea con una manta trmica o elevando
la temperatura ambiental hasta 25-28 C. Estn prohibidos los
artculos que contengan cafena, como caf, t, colas y chocolate, como tambin lo est el consumo de tabaco y sus productos
tanto por parte del paciente como de sus visitantes. No estn
permitidos el hielo ni las bebidas que lo contengan, y las visitas
se reducen a una o dos a la vez para intentar prevenir la alteracin emocional. El paciente est obligado a guardar cama durante aproximadamente 3 das, y la parte reimplantada se sita por
encima del nivel cardaco con el apoyo de un cabestrillo.

Reimplante de miembros mayores


El reimplante de miembros mayores requiere que la mano y la
mueca se inmovilicen en una posicin funcional. Se permite el
movimiento pasivo completo de cada articulacin en el tejido
blando y lesin neurolgica ms proximal. Los ejercicios de movimiento continan hasta el retorno de la funcin neuromuscular proximal. Los resultados del reimplante dependen primariamente del resultado de las reparaciones nerviosas. Son tambin
factores importantes la edad del paciente, el mecanismo de la lesin, el nivel de la misma y la calidad del procedimiento de
reimplante, especialmente la extensin de la revascularizacin.

Contractura de Dupuytren
Las manifestaciones de la enfermedad de Dupuytren son variables y pueden estar connadas a un solo dedo, pero es ms comn la afectacin palmar y digital de los dedos anular y meique. Es menos comn la afectacin difusa del primer espacio
interdigital y el pulgar adems de los otros dedos.
No existe un criterio exacto para la intervencin quirrgica en el sndrome de Dupuytren. Algunos pacientes que presentan contracturas graves MCF e IFP se quejan sorprendentemente poco de incapacidad funcional, mientras que otros con
cordones y ndulos pretendinosos sin contracturas desean una
intervencin quirrgica.

Las directrices para la intervencin quirrgica incluyen:


Contractura articular MCF de 30.
Contractura articular IFP de 15.
Incapacidad para ponerse la mano en el bolsillo, ponerla
plana sobre una mesa o ponerla en oposicin a la otra (como
en actitud de plegaria).
Al margen de los criterios usados para la intervencin quirrgica, la contractura articular IFP es la ms difcil de corregir
y requiere una intervencin temprana.
Los procedimientos quirrgicos usados en el tratamiento de
la contractura de Dupuytren incluyen fasciotoma subcutnea,
fasciectoma selectiva parcial, fasciectoma completa, fasciectoma con injerto de piel y amputacin.

Fasciotoma subcutnea
En pacientes ancianos con contractura articular MCF, la fasciotoma subcutnea es ideal, sin tener en cuenta la afectacin de
uno o dos dedos. Este procedimiento se puede llevar a cabo en la
consulta con anestesia local.
Tcnica de la fasciotoma subcutnea
Con la palma anestesiada, se introduce una hoja del nmero 15
a travs de la misma entre la piel y el cordn pretendinoso. Se
extiende el dedo y se presiona con la hoja del bistur contra el
cordn tensado. Cuando la transeccin del cordn se ha completado, se produce una brusca liberacin de la contraccin articular MCF. La manipulacin de los dedos puede provocar algo
de desgarro en la piel palmar; no obstante, ste es menor, y la herida se puede dejar abierta y cubierta con un apsito estril.
Los procedimientos quirrgicos distintos de la cordotoma
para la enfermedad de Dupuytren requieren una diseccin considerable, y consecuentemente es ms probable que se pro duzcan hematomas palmares y digitales. Se pueden incorporar
pequeos sistemas de drenaje por aspiracin para prevenir la formacin de estos hematomas.

Artroplastia
Artroplastia de la articulacin
interfalngica proximal
La artroplastia articular IFP est indicada primariamente para
pacientes que estn relativamente libres de la enfermedad en las

Protocolo de rehabilitacin
Contractura de Dupuytren, fasciotoma subcutnea
0-7 das
Aliente al paciente a trabajar con los ejercicios de extensin
inmediatamente despus de la intervencin quirrgica.
Mantenga la extensin digital con una frula con placa
de apoyo y tiras de Velcro

Haga que el paciente lleve la frula durante el da entre


los ejercicios y por la noche durante la primera semana
Contine con la inmovilizacin nocturna durante 6 semanas
despus de la ciruga

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia de la articulacin interfalngica proximal
para la rigidez articular
0-3 semanas

6 semanas

Comience los ejercicios de exin y extensin activa los das


3-5 despus de la ciruga
Pida al paciente que use una frula de aluminio almohadillada
entre las horas de ejercicio para mantener la extensin
de la articulacin IFP

Comience los ejercicios de resistencia


Contine la inmovilizacin a intervalos para corregir cualquier
desviacin angular y enlentecimiento extensor de ms de 20
Haga que el paciente lleve la frula protectora de noche
durante 3 meses despus de la ciruga

3-6 semanas

Las amplitudes articulares ideales obtenidas son de 0-70


de exin en los dedos anular y meique, de 60 de exin
en el dedo corazn y de 45 en el ndice

Contine la inmovilizacin de la articulacin IFP a intervalos


de da durante 6 semanas

Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia de la articulacin metacarpofalngica
0-7 das

4 semanas

Retire los drenajes 2 das despus de la ciruga


Use un inmovilizador postoperatorio para mantener
las articulaciones MCF en extensin completa y en desviacin
de neutra a ligeramente radial

Permita un uso ligero de la mano y actividades de la vida


diaria
Contine con la inmovilizacin nocturna durante 4 meses para
ayudar a reducir el enlentecimiento extensor

7 das

Nota: si el movimiento de la articulacin MCF no se consigue


en 2 semanas, la articulacin IFP se debe inmovilizar en extensin
completa y exin forzada concentrada a nivel de la articulacin
MCF. Es necesario un seguimiento cuidadoso durante
las primeras 3 semanas, que es cuando se debe lograr
el movimiento deseado. A las 3 semanas, las estructuras capsulares
estn signicativamente apretadas y no se puede esperar una
mayor movilidad. Puede ser necesaria la exin dinmica para
recobrar la exin de la articulacin MCF anterior

Adapte un inmovilizador con extensin dinmica


e inmovilizadores en reposo de las manos
Comience los ejercicios activos en las articulaciones MCF
Aplique un supinador al dedo ndice
2-4 semanas
Retire las suturas. Contine con una frula con placa de apoyo
nocturna
Contine con el inmovilizador con extensin dinmica durante
el da

Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia de la articulacin interfalngica proximal
para la desviacin lateral
En esta deformidad se reconstruyen la vaina central
y los ligamentos colaterales

Haga que el paciente lleve inmovilizadores durante


6-8 semanas despus de la ciruga

2-3 semanas

6-8 semanas

Emplee un inmovilizador de extensin y frulas curvadas


para corregir las deformidades angulares residuales
Lleve a cabo ejercicios activos de tres a cuatro veces al da
con sujecin con cinta adhesiva o extensores radiales

Contine con la inmovilizacin nocturna durante 3-6 meses

47

48

Rehabilitacin ortopdica clnica

articulaciones MCF. sta suele descartar a los que padecen artritis reumatoide con afectacin articular MCF signicativa. La
mejor opcin de tratamiento para estos pacientes es la artroplastia articular MCF y procedimientos en el tejido blando para
corregir deformidades del mismo o fusin articular IFP. Los pacientes que padecen osteoartritis se pueden beneciar de artroplastia articular IFP aislada, que no sea en el dedo ndice.
Se puede usar un abordaje palmar para la colocacin del implante cuando el mecanismo extensor no requiere reparacin o
ciruga correctiva. Inmediatamente despus de la intervencin
quirrgica se pueden iniciar los ejercicios de exin y extensin
activas.
La rehabilitacin despus de la artroplastia articular IFP
depende de si sta se realiza para una articulacin IF rgida, para
la reconstruccin con desviacin lateral o para corregir una deformidad botonosa.

Artroplastia de la articulacin
metacarpofalngica
La artroplastia de la articulacin MCF est indicada primariamente para pacientes con artritis reumatoide, aunque trastornos
osteoartrticos o postraumticos infrecuentes pueden hacer necesario el implante artroplstico. Para obtener resultados aceptables es necesaria la correccin de la desviacin radial de los
metacarpos adems de su equilibrio intrnseco. El procedimiento incrementa el arco de movimiento funcional de los dedos,
aunque no mejora signicativamente la capacidad de pellizcar
o agarrar.

Artroplastia de la articulacin
carpometacarpiana del pulgar
La artritis en la articulacin CMC del pulgar ofrece otro claro
ejemplo de que la apariencia radiogrca no tiene correlacin
con la gravedad de los sntomas clnicos. La evidencia radiogrca de cambios artrticos avanzados puede ser un hallazgo ca-

sual, mientras que el pulgar radiogrcamente normal puede


presentar una discapacidad signicativa. Se debera agotar el
rgimen de tratamiento con inyeccin de esteroides, inmovilizacin y AINE antes de la intervencin quirrgica.
La artroplastia articular total, la artroplastia con implante,
la artroplastia con interposicin, la artroplastia con suspensin
y la artrodesis de la articulacin CMC se han empleado para aliviar el dolor y restaurar la funcin de la articulacin CMC enferma del pulgar.
Artroplastias de interposicin con cincha tendinosa
Las tcnicas de escisin del trapecio combinadas con la interposicin de tejido blando o cincha tendinosa tienen protocolos posquirrgicos similares. Las artroplastias con suspensin
en cabestrillo estn diseadas para prevenir el acortamiento
de la columna osteoarticular del pulgar y proporcionar ms
estabilidad adicional de la que aporta la simple escisin del
trapecio.

Trastornos de la mueca
Fracturas de escafoides
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, y Michael L. Lee, MD

Generalidades
El escafoides (navicular carpiano) es el hueso carpiano que se
fractura con mayor frecuencia, y esto es a menudo difcil de
diagnosticar y tratar. Las complicaciones incluyen la falta
de consolidacin o consolidacin defectuosa, con alteracin de
la cinemtica de la mueca, y pueden producir dolor, disminucin de la movilidad, disminucin de la fuerza y artrosis radiocarpiana temprana.
El aporte hemtico al escafoides es precario. Las ramas de
la arteria radial entran en el escafoides por las supercies del
dorso, el tercio distal y la cara palmar lateral. El tercio proximal

Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia de interposicin con cincha tendinosa
2 semanas

8 semanas

Retire la frula quirrgica en espiga del pulgar y las suturas.


Aplique un yeso en espiga corto en el pulgar durante
2 semanas adicionales

Aconseje una actividad de leve a moderada


Se puede interrumpir el empleo de la frula esttica de mueca
y pulgar en presencia de una articulacin estable y libre
de dolor

4 semanas
Comience las movilizaciones activas, activo-asistidas y pasivas
con intervalos de inmovilizacin
En una situacin ideal, la frula o el yeso slo deberan incluir
la articulacin CMC, dejando libres las articulaciones MF o IF
para los ejercicios de movilidad
6 semanas
Comience los ejercicios de fortalecimiento suavemente

3 meses
Permita la actividad normal
Las molestias suelen durar hasta 6 meses despus de la ciruga.
La funcin y la fuerza del pulgar mejorarn a lo largo
de un perodo de 6 a 12 meses

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

del escafoides recibe su aporte sanguneo de la circulacin intersea en slo un tercio, y por tanto existe un elevado riesgo de
necrosis avascular (NAV).
Las fracturas de escafoides se suelen clasicar segn la localizacin de la fractura: tercio proximal, tercio medio (o mueca), tercio distal o tuberosidad (Fig. 1-44). Las fracturas del tercio medio son las ms comunes, y las del tercio distal las ms raras.

Polo distal
Mueca
Polo proximal

Fractura de tubrculo

Transversa

Horizontal oblicua

Vertical oblicua

Figura 1-44. La vista dorsal del hueso escafoides demuestra varias


orientaciones en la fractura. Determinar la orientacin en las radiografas es importante porque la orientacin ayuda a guiar las decisiones de tratamiento. (De Gutierrez G: Ofce management of scaphoid fractures. Physician Sports Med 24[8]: 60, 1996.)

Historia clnica y examen


Las fracturas de escafoides se suelen producir con hiperextensin
y desviacin radial de la mueca, con mayor frecuencia en

49

pacientes activos jvenes del sexo masculino. Los pacientes suelen presentar dolorimiento en la tabaquera anatmica (Fig. 1-45)
(entre los compartimientos dorsales primero y tercero), con
menos frecuencia en la tuberosidad distal del escafoides palmarmente, y pueden presentar aumento del dolor con la compresin
axial del metacarpiano del pulgar. Escafoides (navicular) se deriva
de la palabra griega que designa a un barco, y suele ser difcil evaluarlo radiogrcamente a causa de su orientacin oblicua en la
mueca.
Las radiografas iniciales deben incluir las exiones posteroanterior (PA), oblicua, lateral y cubital PA. Si hay alguna
duda clnicamente, la RM es extremadamente sensible para la
deteccin de fracturas de escafoides hasta incluso 2 das despus
de la lesin. Si no se dispone de esta prueba diagnstica, los
pacientes con dolorimiento en la tabaquera anatmica se deben
inmovilizar de 10 a 14 das y despus volver a repetir las radiografas sin la frula. Si todava es cuestionable el diagnstico,
est indicado un escner seo.
La valoracin del desplazamiento de la fractura de escafoides es crucial para el tratamiento y esta valoracin se suele realizar mejor con secciones delgadas (1 mm) de TC (Fig. 1-46). El
desplazamiento se dene como un espacio en la fractura de ms
de 1 mm, un ngulo escafosemilunar superior a 60 (Fig. 1-47),
ngulo radiosemilunar superior a 15 y un ngulo intraescafoide
superior a 35.
Tratamiento
Las fracturas verdaderamente no desplazadas se pueden tratar
cerradas y casi siempre curan con la inmovilizacin del pulgar con un yeso en espiga.
Todava est sujeta a controversia la inmovilizacin por encima y debajo del codo. Los autores preeren 6 semanas de
aplicacin de un yeso de brazo largo en U para el pulgar
seguido de un mnimo de 6 semanas de aplicacin de yeso en
espiga corto para brazo en el pulgar.
La unin del escafoides se verica con una seccin delgada
de TC.

Figura 1-45. Evaluacin de las fracturas de la escafoides. A, el dolorimiento de la escafoides se puede identicar mediante la palpacin dorsal dentro de la tabaquera anatmica. B, el dolorimiento se puede identicar tambin en el tubrculo de la escafoides, radial al tendn exor radial del carpo y al surco proximal de la mueca (la mueca debe estar extendida). (De Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. Sports
Med Update, 1999.)

50

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 1-46. La TC de la escafoides es ms fcil de interpretar si se obtienen las imgenes en planos denidos por el eje longitudinal de la
escafoides. Para lograr esto, el paciente se acuesta en decbito prono sobre la mesa con el brazo por encima de la cabeza. A, para imgenes
del plano sagital, se mantiene el antebrazo pronado (con la palma hacia abajo) y se apoya la mano plana sobre la mesa. El antebrazo cruza
la supercie en un ngulo aproximado de 45 (ms o menos alineado con el metacarpo del pulgar abducido). B, se obtienen imgenes de
vericacin para comprobar si la orientacin es apropiada y asegurar que se incluye en la imagen toda la escafoides. Las secciones se obtienen a intervalos de 1 mm. C, las imgenes obtenidas en el plano sagital son las mejores para medir el ngulo interescafoide. D, para imgenes del plano coronal, el antebrazo se coloca en posicin neutra. E, imgenes de vericacin que demuestran la alineacin de la mueca en
la supercie de la camilla del escner. F, la interpretacin de las imgenes obtenidas en el plano coronal es directa. (De Ring D, Jupiter JB,
Herndon JH: Acute fractures of the scaphoid. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231, 2000.)

El tratamiento quirrgico est indicado para fracturas no


desplazadas en las que las complicaciones causadas por la
inmovilizacin prolongada (rigidez de mueca, atroa tenar
y retraso en la reanudacin de trabajo pesado o deportes) pudieran ser intolerables, las fracturas de escafoides previamente no reconocidas o no tratadas, todas las fracturas de escafoides desplazadas (vase anteriormente para criterios de
desplazamiento), y para la ausencia de unin del escafoides.
Para fracturas no desplazadas, la jacin percutnea con tornillos canulados se ha convertido recientemente en un tratamiento aceptado.
Para las fracturas con desplazamiento es obligatoria la RAFI.

Fractura de la extremidad
distal del radio
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT,
y Jesse B. Jupiter, MD

Generalidades
El tratamiento satisfactorio de una fractura de la extremidad distal del radio debe respetar los tejidos blandos a la vez que restaura la alineacin anatmica de los huesos (Fig 1-50). El cirujano

debe elegir un mtodo de tratamiento que mantenga la alineacin sea sin basarse en yesos rgidos o restringir las estructuras
deslizantes que controlan la mano. El movimiento de la articulacin MCF debe permanecer libre. La mueca no debe estar
desplazada o situada en postura exionada, dado que estas posturas anormales reducen la ventaja mecnica de los tendones
extrnsecos, incrementan la presin en el canal carpiano, exacerban la lesin del ligamento transverso del carpo y contribuyen a la rigidez. El reconocimiento y pronto tratamiento de la
disfuncin del nervio mediano y la evitacin de lesiones en las
ramas del nervio sensitivo radial tambin son importantes. Se
debe prestar especial atencin a la hinchazn limitante de la
mano. La hinchazn puede contribuir a la rigidez e incluso
a la contractura de los msculos intrnsecos de la mano. La
movilizacin y empleo funcional de la mano, la mueca y el
antebrazo completan la rehabilitacin de la fractura de mueca.
Las claves para el tratamiento satisfactorio de las fracturas de la
extremidad distal del radio incluyen la restauracin de la congruencia
articular, la longitud radial, la inclinacin palmar apropiada, la evitacin de rigidez, y el movimiento temprano de una estructura estable.

Antecedentes clnicos
Las fracturas de la extremidad distal del radio son comunes en
personas ancianas, particularmente en mujeres, debido a que

51

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Tercer
metacarpiano

Hueso
grande
del carpo
< 30
Semilunar

Eje del semilunar

Radio

rande

30-60

eso g
el hu

Eje del
semilunar

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D

Figura 1-47. A, la radiografa lateral muestra la relacin colineal normal del radio, el semilunar, el hueso grande y el tercer metacarpiano.
Con la alineacin carpiana normal, el ngulo escafoideosemilunar est entre 30 y 60 (B) y el ngulo hueso grande-semilunar es inferior a
30 (C). Obsrvese que el eje de la escafoides puede ser atrado hacia el centro de la escafoides, pero tambin es adecuado y puede resultar
ms fcil trazar una lnea a lo largo del polo inferior como se muestra en C. D, se sospecha inestabilidad en la dorsiexin inestabilidad del
segmento intercalar dorsal (ISID) cuando hay inclinacin dorsal del semilunar e inclinacin palmar del escafoides que resultan en un ngulo escafoideosemilunar mayor de 60. E, se sospecha inestabilidad de la exin palmar inestabilidad del segmento intercalar palmar (ISIP)
con la inclinacin palmar del semilunar, que provoca un ngulo escafoideosemilunar inferior a 30 y/o un ngulo hueso grande-semilunar de
ms de 30. F, parmetros ISID para los ngulos radioescafoideo, radiosemilunar y escafoideosemilunar. (A, de Honing EW: Wrist injuries.
Part 2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med 26[10]:62, 1996; B-E, de Mann FA, Gilula LA: Post-traumatic wrist pain
and instability: a radiographic approach to diagnosis. En Lichtman DM, Alexander AH [eds]: The Wrist and its Disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997, p.105; F, de Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society for Surgery of the
Hand, 1991, p. 12-21.)

52

Rehabilitacin ortopdica clnica

NGULO RADIOESCAFOIDEO

47

NGULO RADIOSEMILUNAR

> 15

> 60

NGULO ESCAFOIDEOSEMILUNAR

47

> 75

NORMAL

INESTABILIDAD
DORSIFLEXIN

NORMAL

INESTABILIDAD
DORSIFLEXIN

NORMAL

INESTABILIDAD
DORSIFLEXIN

Figura 1-47. (Cont.)

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento y rehabilitacin de las fracturas de escafoides
Para fracturas de escafoides tratadas en cerrado
(conservador), tratamiento en yeso para el pulgar
0-6 semanas
Yeso en espiga en forma de U para el pulgar
Movilizaciones activas del hombro
Movilizaciones activas de la segunda a la quinta articulacin
MCF/IFP/IFD
6-12 semanas (unin sea)
Si no hay dolorimiento a la palpacin, movilizaciones indoloras
sin el yeso
Yeso en espiga de brazo corto para el pulgar
Contine con los ejercicios de los dedos y el hombro
Comience la exin/extensin/supinacin/pronacin
activa del codo
12 semanas
Escner para conrmar la unin. Si no hay unin, contine
con yeso en espiga corto para pulgar y brazo (Fig. 1-48)

12-14 semanas
Suponiendo que haya unin a las 12 semanas, frula en espiga
para el pulgar
Empiece en casa un programa de ejercicios:
Movilizaciones de exin/extensin activas/asistidas
suaves de la mueca
Movilizaciones de exin cubital/radial activas/asistidas
suaves de la mueca
Movilizaciones de la articulacin MCF/IF activas/asistidas
suaves del pulgar
Ejercicio activo/asistido suave del cono tenar
14-18 semanas
Interrumpa toda la inmovilizacin
Terapia ocupacional formalizada
Movilizaciones en exin/extensin activas/asistidas de la mueca
Movilizaciones en exin cubital/radial activas/asistidas
de la mueca
Movilizaciones de la articulacin MCF/IF activas/asistidas
del pulgar
Ejercicio activo/asistido en el cono tenar
+ 18 semanas
Fortalecimiento del agarre, movilidad intensiva
Ninguna restriccin en las actividades
Para las fracturas de escafoides tratadas con RAFI
0-10 das
Elevacin en una frula en espiga en U, brazo largo,
para el pulgar, hielo
Movilizaciones del hombro
Ejercicios de movilidad activos de la articulacin
MCF/IFP/IFD

Figura 1-48. Yeso en espiga hasta el pulgar. (De Zabinski JJ:


Investigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)

10 das-4 semanas
Retirada de sutura
Yeso en espiga en U para el pulgar (inmovilizando el codo)

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

53

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento y rehabilitacin de las fracturas de escafoides (Cont.)
Contine con las movilizaciones del hombro/la mano
4-8 semanas
Yeso en espiga corto para pulgar y brazo
Extensin activa/asistida, exin/supinacin/pronacin
del codo; contine con movilizaciones activas de los dedos
2 al 5 y movilizaciones activos del hombro
8 semanas
Escner para vericar la unin de la fractura
8-10 semanas (unin asumida) (Fig. 1-49)
Frula de espiga mvil para el pulgar
Comience el programa de ejercicios domiciliarios
Movilizaciones en exin y extensin activa/asistida
suave de la mueca
Movilizaciones en exin cubital/radial activa/asistida
suave de la mueca
Movilizaciones de la articulacin MCF/IF activa/asistida
suave del pulgar
Ejercicio activo/asistido suave del cono tenar
10-14 semanas
Interrumpa el uso de todos los inmovilizadores
Terapia ocupacional formalizada
Movilizaciones intensivas en exin/extensin activas/asistidas
de la mueca
Movilizaciones intensivas en exin cubital/radial
activas/asistidas de la mueca

Metacarpianos

Hueso grande
del carpo
Gancho
del ganchoso
Hueso
ganchoso
Pisiforme

Trapezoide

Trapecio

Piramidal
Semilunar

Escafoides

Cbito
Radio

Figura 1-50. Huesos de la mueca. (De Honing EW: Wrist injuries.


Part 2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med
26[10]:62, 1998.)

tienen los huesos ms dbiles y son susceptibles a las cadas. Los


ancianos estn ms sanos, son ms activos y ms susceptibles a
las cadas que nunca, y las decisiones de tratamiento no se pueden basar tan slo en la edad del paciente, sino que tambin hay
que considerar la posibilidad de la deciente calidad del hueso.

Figura 1-49. TC que identica la unin sin necrosis avascular o


prdida de reduccin anatmica. (De Zabinski JJ: Investigating
carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)
Movilizaciones intensivas de la articulacin MCF/IF
activas/asistidas del pulgar
Ejercicio activo/intensivo asistido del cono tenar
+ 14 semanas
Fortalecimiento del agarre
Ejercicios intensivos de movilidad
Ninguna restriccin en las actividades

Se requiere una considerable energa para fracturar el radio


de un adulto joven, y gran parte de estas fracturas se producen
en accidentes automovilsticos, cadas de alturas o prcticas deportivas. Es ms probable que las fracturas desplazadas en adultos jvenes estn asociadas a fracturas carpianas concomitantes
y lesiones de ligamento, sndrome compartimental agudo y traumatismos mltiples.
El extremo distal del radio tiene dos funciones importantes: constituye el soporte primario del carpo y forma parte de
la articulacin del antebrazo. Cuando una fractura de la extremidad distal del radio cicatriza con mala alineacin, las presiones superciales sobre el cartlago articular pueden ser elevadas
y desiguales, el carpo puede perder su alineacin, el cbito puede impactar con el carpo, o la articulacin radiocubital distal
(RCD) puede ser incongruente. Estas alteraciones pueden provocar dolor, prdida de movimiento y artrosis.
La alineacin de la extremidad distal del radio se monitoriza usando mediciones radiogrcas para denir la alineacin en
tres planos. El acortamiento del radio se mide mejor como diferencia entre la cabeza cubital y la faceta semilunar del radio en
la proyeccin PA varianza cubital. La alineacin del radio
en el plano sagital se evala midiendo la inclinacin de la supercie articular distal del radio en la radiografa PA inclinacin
cubital. La alineacin del radio en el plano coronal se evala
midiendo la inclinacin de la supercie articular distal en la radiografa lateral. Estudios realizados en voluntarios normales
han determinado que la supercie articular distal del radio suele
estar orientada aproximadamente a 11 palmarmente y a 22
cubitalmente, y que tiene una varianza cubital neutra.

54

Rehabilitacin ortopdica clnica

Impactacin de la extremidad distal del radio


(prdida de longitud radial)

Implica la prdida de longitud o altura radial. Normalmente,


la supercie articular radial est al mismo nivel o situada de
1 a 2 mm distal (cubital positiva) o proximal (cubital negativa) de la supercie articular cubital distal (Fig. 1-51). Las
fracturas de Colles tienden a perder una altura signicativa, lo
cual provoca prdida de congruencia con la articulacin radiocubital distal (RCD) y dicultades con la rotacin de la
mueca.
Angulacin dorsal (prdida de inclinacin palmar)

El radio distalmente suele presentar una inclinacin palmar de


11 en su cara lateral (Fig. 1-52). Una fractura de Colles suele
invertir la inclinacin palmar. La inclinacin dorsal de 20 o
ms afecta signicativamente a la congruencia de la unin RCD
y puede causar cambios compensatorios en la alineacin del
hueso carpiano.

Figura 1-53. Desplazamiento dorsal en la fractura de Colles que


contribuye a la inestabilidad del fragmento distal. (De Newport ML:
Colles fracture. J Musculoskel Med 17[1]:296, 2000. Dibujante:
Charles H. Boyter.)

Desplazamiento radial (desplazamiento lateral)

El desplazamiento radial tiene lugar cuando el fragmento radial


distal se desplaza alejndose del cbito (Fig. 1-54).

Desplazamiento dorsal

El desplazamiento dorsal contribuye signicativamente a incrementar la inestabilidad del fragmento distal reduciendo el rea
de contacto entre los fragmentos (Fig. 1-53).

Prdida de inclinacin radial

El radio tiene normalmente una inclinacin radiocubital de


aproximadamente 22, medida desde la punta de la estiloides

Figura 1-51. Impactacin (prdida de longitud). A, el radio normal suele estar al nivel o es de 1 a
2 mm distal o proximal a la supercie articular distal del cbito.
B, con una fractura de Colles, la
prdida signicativa de longitud
radial provoca la falta de congruencia de la articulacin radiocubital distal. (De Newport ML:
Colles fractures. J Musculoskel
Med 17[1]:292, 2000. Dibujante:
Charles H. Boyter.)

2 a 2 mm

Dorsal

90

Volar
11-12

Figura 1-52. Angulacin dorsal.


A, en el radio normal, la inclinacin palmar tiene una media de
11. B, la fractura de Colles puede invertir la inclinacin. La inclinacin dorsal de 20 o ms puede afectar a la congruencia de la
articulacin radiocubital distal y
puede alterar la alineacin carpiana. (De Newport ML: Colles
fracture. J Musculoskel Med 17
[1]:292, 2000. Dibujante: Charles
H. Boyter.)

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

55

radial hasta la esquina del radio y comparada con la lnea longitudinal que discurre por toda la longitud del radio (Fig. 1-55). La
prdida de inclinacin puede causar debilidad y fatigabilidad en
la mano tras la fractura.
La supinacin no reconocida del fragmento radial distal
crea tambin inestabilidad en la fractura (Fig. 1-56).

Figura 1-54. Desplazamiento radial (o lateral). En una fractura de


Colles, es posible que el fragmento distal se deslice en direccin
contraria al cbito. (De Newport ML: Colles fracture. J Musculoskel
Med 17[1]:294, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter.)

22

90

Figura 1-56. La supinacin del fragmento distal de una fractura de


Colles crea inestabilidad. La deformidad por supinacin no suele ser
visible en la radiografa y se aprecia mejor durante la reduccin
abierta de la fractura. (De Newport ML: Colles fracture. J Musculoskel Med 17[1]:298, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter.)

Figura 1-55. Prdida de la inclinacin radial. A, en un radio normal,


la inclinacin radio-a-cbito es de aproximadamente 22 midindola desde la punta de la estiloides radial hasta la esquina cubital
del radio en comparacin con la lnea vertical trazada a lo largo de
la lnea media del radio. B, con una fractura de Colles, la inclinacin
radial se pierde a causa de los desequilibrios de fuerza en el lado de
la mueca radial frente al cubital. (De Newport ML: Colles fracture.
J Musculoskel Med 17[1]:296, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter.)

Clasicacin
El tratamiento satisfactorio de las fracturas de la extremidad distal
del radio requiere la identicacin exacta de ciertas caractersticas de la lesin y la comprensin de su importancia (Tabla 1-8).
Aunque se han descrito varios sistemas de clasicacin, la mayora de los elementos importantes de la fractura estn capturados en el sistema de Fernandez (Fig. 1-57), que distingue las
fracturas por angulacin (tipo 1), las fracturas por cizallamiento (tipo 2), las fracturas por compresin (tipo 3), las
fracturas-luxaciones (tipo 4) y las fracturas de alta energa
que combinan mltiples tipos (tipo 5). Las fracturas tipo 1,
o fracturas por angulacin, son extraarticulares metasarias.
Las fracturas desplazadas dorsalmente se mencionan comnmente
con el epnimo fractura de Colles. Las fracturas por angulacin desplazadas palmarmente se suelen llamar fracturas de Smith. Las de
tipo 2, o fracturas por cizallamiento articular, comprenden las
fracturas de Barton dorsal y palmar, la fractura por cizallamiento de la estiloides radial (la llamada fractura de chfer), y las
fracturas por cizallamiento de la faceta semilunar. Las de tipo 3,
o fracturas por compresin, incluyen aquellas que dividen la supercie articular del radio distal. Cuando aumenta la fuerza de la
lesin hay una progresin en la misma primero hay una separacin de las facetas semilunar y escafoides, con progresin a la divisin coronal de estas facetas y despus la fragmentacin adicional. Las de tipo 4, fracturas-luxaciones radiocarpianas,
presentan luxacin de la articulacin radiocarpiana con
pequeas fracturas por avulsin ligamentosa. Las fracturas de
tipo 5 pueden combinar rasgos de todos los dems tipos y tambin
pueden incluir sndrome compartimental del antebrazo, herida
abierta o lesin asociada del carpo, el antebrazo o el codo.

56

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 1 8
Clasicacin basada en el tratamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio
Tipo

Descripcin

Tratamiento

No desplazada, extraarticular

Colocacin de frula o yeso con la mueca en posicin neutra durante 4-6 semanas. La frula
elegida depende del paciente y de su estado y cumplimiento de las rdenes mdicas, adems
de la preferencia del facultativo

Desplazada, extraarticular

Fractura reducida bajo anestesia local o regional

Estable

Frula, despus yeso

Inestable, reducible*

Remanipulacin, con posible colocacin de agujas percutneas para lograr estabilidad

Irreducible

Reduccin abierta y jacin interna

III

Intraarticular, no desplazada

Inmovilizacin y posible colocacin de agujas percutneas para lograr estabilidad

IV

Intraarticular, desplazada

Fijacin adjunta con agujas percutneas y, a veces, jacin externa

Estable, reducible

Colocacin de agujas percutneas y, probablemente, jacin externa para mejorar la rigidez


y la inmovilizacin

Inestable, reducible

La fragmentacin dorsal contribuye a la inestabilidad, por tanto el injerto de hueso puede


ser necesario

Irreducible

Reduccin abierta y jacin interna, a menudo jacin externa

Lesin del tejido blando compleja,


signicativa, lesin carpiana,
fractura cubital distal, o rea
diasaria-metasaria fragmentada
del radio

Reduccin abierta y jacin con clavos o placas, a menudo reforzada con jacin externa

II

*La inestabilidad se hace evidente cuando las radiografas muestran un cambio en la posicin de los fragmentos de la fractura. Se debe visitar a los pacientes a los 3,
10 y 21 das despus de la lesin para vericar si hay algn cambio en la posicin de la fractura.
De Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classication. Orthop Clin North Am 24(2):211, 1993.

Otra clasicacin utilizada por los cirujanos ortopdicos es


el sistema de clasicacin universal (Fig. 1-58).
Diagnstico y tratamiento
La mueca suele aparecer deformada con la mano desplazada
dorsalmente. Esto se denomina deformidad en tenedor de plata debido a la semblanza con un tenedor de mesa cuando se observa lateralmente. El extremo distal del cbito tiene tambin
un aspecto prominente. La mueca presenta hinchazn y dolorimiento, y la palpacin puede producir crepitacin.
Los pacientes con fracturas desplazadas sustancialmente
deberan ser sometidos a una rpida reduccin cerrada bajo anestesia para reducir la presin sobre los tejidos blandos, incluyendo
a los nervios y la piel, y para ayudar a denir los patrones de la
lesin. La manipulacin cerrada y las frulas en pinza (frulas en
U) proporcionan un tratamiento denitivo a muchos pacientes. Esto se suele lograr con el denominado bloqueo anestsico del
hematoma. Se inyectan en el punto de la fractura de 5 a 10 ml de
lidocana al 1% sin adrenalina. Se debe considerar la inyeccin en
la unin RCD y en la fractura de estiloides cubital en algunos pacientes. La inyeccin en el punto de la fractura resulta ms fcil
desde la cara palmar-radial de la mueca en las frecuentes fracturas desplazadas dorsalmente. La manipulacin se realiza manualmente. El uso de las trampas o compensaciones digitales es
problemtico, limita la habilidad del cirujano para corregir las tres
dimensiones de la deformidad, y no ayudar a mantener la longitud en la impactacin o la fragmentacin metasaria.
Las radiografas tomadas despus de la reduccin cerrada
pueden necesitar el suplemento de un escner para precisar el
patrn de la lesin. En particular, puede resultar difcil determi-

nar si la faceta semilunar de la supercie articular cubital est dividida en el plano coronal.
Las fracturas por angulacin son extraarticulares (metasarias). Se pueden desplazar tanto en direccin dorsal como palmar. El desplazamiento dorsal conocido eponmicamente como
fractura de Colles es mucho ms comn. Muchas fracturas por
angulacin desplazadas dorsalmente se pueden reducir en un
yeso o frula. En los ancianos, ms de 20 de angulacin dorsal
de la supercie articular distal en una radiografa lateral tomada
antes de la reduccin por manipulacin suele indicar fragmentacin e impactacin sustancial del hueso metasario dorsal.
Muchas de dichas fracturas requieren una jacin operatoria
para mantener la reduccin. Las fracturas desplazadas dorsalmente se reducen bajo bloqueo anestsico del hematoma e inmovilizacin con frula en forma de pinza o tipo Charnley. La maniobra de reduccin consiste en traccin, exin, desviacin
cubital y pronacin. La mueca se debe inmovilizar en posicin
cubital desviada, pero sin exin de mueca. No se deben emplear yesos circunferenciales o vendajes apretados (Fig. 1-59).
Hay que tener mucho cuidado para evitar la restriccin del
movimiento de las articulaciones MCF.
Las opciones para el tratamiento de las fracturas por angulacin dorsales incluyen la jacin externa que cruza la mueca, la denominada jacin externa sin puenteo que sujeta el
fragmento distal de la fractura y no cruza la mueca, la jacin
percutnea con aguja de Kirschner y la jacin con placa interna. La jacin externa que cruza la mueca se debe aplicar con
sumo cuidado. No se puede dejar la mueca en posicin exionada, ni debe haber distraccin a travs de la misma. Habitualmente, esto signica que se precisan agujas de Kirschner en

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca


TIPO I

57

TIPO II

I: Angulacin

II: Cizallamiento

Sin desplazamiento
no articular
A

Desplazamiento
no articular
B

TIPO III
Intraarticular
(no desplazada)

TIPO IV
Intraarticular
(desplazada)

III: Compresin

IV: Avulsin

Reducible
(estable)

D
V: Fracturas combinadas
Reducible (inestable) Irreducible (inestable)

Figura 1-57. Clasicacin de las fracturas de la extremidad distal


del radio basada en el mecanismo de la lesin (Fernandez): angulacin (I), cizallamiento (II), compresin (III), avulsin (IV) y fracturas
combinadas (V). Esta clasicacin resulta til porque el mecanismo
de la lesin inuye en el tratamiento de la misma. (De Fernandez
DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. En Heckman
JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. Rosemont, Ill, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1993, pp. 74-75.)

Figura 1-58. Clasicacin de las fracturas de la extremidad distal


del radio. A, tipo I, no articular, no desplazada. B, tipo II, no articular, desplazada. C, tipo III, intraarticular, no desplazada. D, tipo IV,
intraarticular desplazada. (De Cooney WP, Agee JM, Hastings H, et
al: Symposium: management of intraarticular fractures of the distal
radius. Contemp Orthop 21:71-104, 1990.)

combinacin con la jacin externa. La placa de jacin se suele reservar para fracturas con formacin de callo incipiente que
son resistentes a la manipulacin cerrada (esto puede ocurrir en
apenas 2 semanas despus de la lesin) y fracturas con fragmentacin de la metsis palmar y dorsal. Todos estos mtodos suponen un riesgo para el nervio sensitivo radial. Se debe tener sumo
cuidado en proteger este nervio y sus ramas.
Las fracturas por angulacin desplazadas palmarmente (o
fracturas de Smith) se subclasican como transversas, oblicuas
o fragmentadas. Las fracturas oblicuas y fragmentadas no sern
estables en un yeso y precisarn jacin operatoria. La jacin
del radio con una placa aplicada a su supercie palmar es sencilla y se asocia a pocos problemas. Por tanto, las fracturas palmares inestables se tratan mejor mediante jacin con placa
interna.
Las fracturas cizallantes pueden afectar al margen dorsal o
palmar (llamadas fracturas de Barton), la estiloides radial o a la

faceta semilunar del radio. Estas fracturas articulares parciales


son inherentemente inestables. Si no se realinea y asegura el
fragmento se corre el riesgo de que haya una subluxacin del carpo. Por ello, las fracturas cizallantes se tratan ms previsiblemente con una reduccin abierta y colocacin de placa y tornillos.
Muchas fracturas articulares por compresin simples se
pueden tratar con manipulacin cerrada, jacin externa y jacin percutnea con aguja de Kirschner. Cuando est dividida la
faceta semilunar en el plano coronal, el fragmento de la faceta
semilunar palmar suele ser inestable y se puede sujetar nicamente mediante una placa o una aguja en banda a tensin aplicada a travs de una pequea incisin palmar.
Las fracturas-luxaciones radiocarpianas y las de alta
energa requieren RAFI, suplementada en algunos casos por jacin externa. Adems, hay que permanecer siempre muy vigilante respecto al potencial del sndrome compartimental y el
STC con estas fracturas.

58

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 1-59. A, la frula en pinza o en U est hecha de una tira de yeso de aproximadamente 20 cm de ancho de grosor 10. Se usan cuatro capas de almohadillado de yeso sobre la frula en el lado que toca la piel. La frula parte de la palma de la mano, pasa por alrededor del
codo y termina en el dorso de la mano. Los dedos se dejan libres para que se ejerciten libre y activamente. B, las articulaciones MCF no se
deben restringir. (A, de Newport ML: Colles fractures. J Musculoskel Med 17[1]:300, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter; B, de Ring D, Jupiter JB: Managing fractures of the distal radius. J Musculoskel Med 12[10]:66, 1995. Dibujante: Robert Marguiles.)

Para todos estos tipos de fracturas, se debe evaluar la estabilidad de la unin RCD tras la jacin del radio. La inestabilidad
del extremo distal del cbito requiere tratamiento del lado cubital de la mueca. Una gran fractura de la estiloides cubital contiene el origen del complejo fribrocartilaginoso triangular
(CFCT), y la RAFI de dicho fragmento restaurar la estabilidad.
De manera similar, las fracturas de cabeza y cuello del cbito
inestables se pueden beneciar de la jacin interna. Si la unin
RCD es inestable en ausencia de fractura cubital, se debe sujetar
con clavos o cubrir con un yeso en supinacin media (45 de supinacin) durante 4 a 6 semanas para aumentar la estabilidad de
esta unin.

Las indicaciones para el tratamiento operatorio de las fracturas


del extremo distal del radio incluyen fractura inestable, fractura irreducible, ms de 20 de angulacin dorsal del fragmento distal, desplazamiento intraarticular o incongruencia de 2 mm o ms en los
fragmentos articulares, y desplazamiento radial (lateral) (Tabla 1-9).

Rehabilitacin despus de las fracturas


de la extremidad distal del radio
La rehabilitacin tras la fractura del radio es casi uniforme en
varios tipos de ellas, siempre que se haya identicado y tratado
apropiadamente la lesin. Las etapas de la rehabilitacin se pueden dividir en iniciales, medias y tardas.
El texto contina en la pgina 65

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro
Fase inicial (0-6 semanas)
La parte crtica de la fase inicial de la rehabilitacin
es la limitacin de la hinchazn y la rigidez de la mano
La hinchazn se puede limitar y reducir elevando la mano
por encima del nivel cardaco, aconsejando la movilizacin
activa frecuente y envolviendo los dedos y la mano con venda
cohesiva (p. ej., Coban, 3M, St. Paul, Minn), y aplicando
una media de compresin a la mano y la mueca (Fig. 1-60)

La rigidez se puede limitar enseando al paciente un programa


de ejercicios intensivos activos y pasivos de la movilidad
de los dedos (Fig. 1-61)
El empleo de una jacin externa como una frula para
proteger la jacin percutnea o interna resulta til para evitar
la utilizacin de vendas restrictivas circunferenciales
en el perodo postoperatorio inicial
Las fracturas estables y las fracturas con jacin interna
se pueden apoyar con una frula termoplstica mvil. Nosotros
usamos una frula de mueca Corpus, que es una abrazadera

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

59

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

Cuando se emplea la mano para ayudar a realizar


las actividades de la vida diaria como vestirse, comer
y la limpieza personal, se incorporar ms rpidamente al rol
fsico del paciente y ser menos proclive a volverse distrca
El uso funcional ayuda tambin a restaurar la movilidad
y reducir la hinchazn
La mayor parte de las fracturas son estables con rotacin del
antebrazo. La supinacin, en particular, puede ser muy difcil
despus de la fractura del radio en su extremo distal. El inicio
de ejercicios de rotacin del antebrazo activa y asistida suave
en la fase inicial de la rehabilitacin puede acelerar y favorecer
la recuperacin de la supinacin (Fig. 1-62)
Algunos mtodos de tratamiento (p. ej., jacin externa sin
puenteo y jacin con placas) ofrecen el potencial para iniciar
la exin/extensin de la mueca y la desviacin cubital/radial
durante la fase inicial de la cicatrizacin. Si la jacin
de los fragmentos es estable, solemos permitir la movilizacin
de la mueca cuando procedemos a la retirada de la sutura
(10-14 das despus de la operacin) (Fig. 1-63)
El masaje de la cicatriz puede ayudar a limitar las adherencias
en el rea de las incisiones. En algunos pacientes con cicatrices
elevadas o hipertrcas, recomendamos aplicacin de Otoform
(Dreve-Otoplastik GMBH, Unna, Alemania) para ayudar
a aplanar y disminuir la cicatriz (Fig. 1-64)
El movimiento activo del hombro y el codo ipsilaterales
se emplea para evitar la congelacin del hombro o el codo
durante la rehabilitacin postoperatoria
Fase media (6-8 semanas)

Figura 1-60. El vendaje compresivo puede ayudar a eliminar la


hinchazn de los dedos, la mano y la mueca. A, la venda elstica autoadhesiva se debe aplicar desenrollndola a la vez que se
aplica, ejerciendo una cantidad de compresin segura y limitada.
B, la mano y la mueca se comprimen con una media elstica.
termoplstica bien almohadillada pero que es moldeable
para cada paciente
Inicialmente se emplea una lengua bien almohadillada para
las fracturas de la extremidad distal del radio no tratadas
quirrgicamente. En ocasiones, el codo es liberado
de la U o de la pinza (para evitar su rigidez) cuando la
fractura parece pegada (aproximadamente a las 3-4 semanas)
Otra parte crtica de la fase inicial de la rehabilitacin
es el uso funcional de la mano. Muchos de estos pacientes tienen
una edad avanzada y presentan una disminucin
de la capacidad de adaptacin a su fractura de mueca
El tratamiento apropiado debera ser lo sucientemente estable
como para permitir el uso funcional de la mano para actividades
ligeras (p. ej., < 3 kg de fuerza)

Una vez se ha establecido la cicatrizacin inicial de la fractura


(entre las 6 y las 8 semanas despus de la lesin u operacin),
se pueden retirar los clavos y la jacin externa y el paciente
puede dejar de llevar el soporte externo
Esta transicin debe estar guiada por las radiografas ya que
algunas fracturas muy fragmentadas pueden precisar apoyo
durante ms de 8 semanas
Los ejercicios de movilizacin activo-asistida del antebrazo
y la mueca se emplean para maximizar la movilidad (vanse
las Figs. 1-65 y 1-66). No existe un rol para la movilizacin
pasiva en la rehabilitacin de las fracturas de la extremidad
distal del radio
La inmovilizacin dinmica puede ayudar a mejorar
el movimiento. En particular, si la supinacin es lenta
en su recuperacin, se puede usar una frula de supinacin
dinmica intermitentemente (Fig. 1-65)
Fase tarda (8-12 semanas)
Una vez se ha establecido bien la cicatrizacin
(entre 6 y 12 semanas desde la lesin u operacin),
se pueden iniciar ejercicios de fortalecimiento mientras
se contina con la movilizacin activo-asistida
La mueca y la mano han estado descansando durante varios
meses desde el momento de la lesin y se beneciarn
de los ejercicios centrados en el fortalecimiento, incluyendo
el fortalecimiento de los dedos con Theraputty (Smith
and Nephew, Memphis, Tennessee) (Fig. 1-66) el uso
de pequeos pesos (Fig. 1-67) y el uso de varios aparatos
(Fig. 1-68)
(Contina)

60

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

Figura 1-61. La restauracin de la movilidad es el primer y ms importante elemento de la rehabilitacin despus de la fractura de la
extremidad distal del radio. El paciente realiza ejercicios variados. A, movilizacin de las articulaciones MCF. B, puo en gancho para
movilizar las articulaciones IF. C, oposicin de cada dedo al pulgar. D, de postura de puo cerrado, al puo en gancho y a los dedos rectos. E, abduccin y aduccin de los dedos.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

61

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

Figura 1-62. La movilidad del antebrazo forma parte de la fase inicial de la rehabilitacin de la mayora de las fracturas de la extremidad distal del radio. A, movilizacin activa del brazo, que se realiza con el codo estabilizado en el costado para evitar hacer trampa
moviendo el hombro en lugar del brazo. B, el estiramiento coadyuvante suave se puede lograr con la otra mano o usando el peso de un
martillo sujeto con la mano. C, el martillo se puede usar para ayudar a realizar la pronacin.

(Contina)

62

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

B
A

Figura 1-63. A, la inmovilizacin de la mueca se suele retrasar de 6 a 8 semanas, pero se puede iniciar tan temprano como en la segunda semana cuando se consigue una placa de jacin estable. B, exin de mueca ayudada por la gravedad colgando la mano por
encima de una toalla. C, ejercicios de extensin de mueca. D, desviacin radial y cubital. E, desviacin de mueca y cubital.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

63

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

Figura 1-64. Se pueden aplicar plsticos adaptables con presin


(y ser envueltos con venda cohesiva) para ayudar a reducir la prominencia de la cicatriz.

Figura 1-65. La frula de supinacin proporciona una fuerza de


estiramiento constante que resulta til cuando la rigidez es resistente a los ejercicios activo-asistidos simples.

Figura 1-66. Se puede lograr el fortalecimiento digital mediante ejercicios que incorporan la manipulacin de plastelina. Ejercicios adicionales enfatizando la manipulacin con las puntas de los dedos (A) y el puo cerrado (B).
(Contina)

64

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

Figura 1-67. Los ejercicios de fortalecimiento de la mueca forman parte de la fase de rehabilitacin nal. Se pueden emplear
pequeas pesas.

Figura 1-68. Aparatos ms sosticados, como ste fabricado por


Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimore, Md), pueden proporcionar mtodos ms controlados y cuanticables para el fortalecimiento.

Tabla 1 9
Algoritmo para el tratamiento palmar de las fracturas del radio distal
Tipo de fractura

Protocolo de tratamiento
Grupo 1 (siolgicamente joven y/o activo)
Frula en pinza o U: 3 semanas
YBC: 3 semanas
Frula (R): 3 semanas

Fractura no desplazada

Reduccin cerrada
Hallazgos radiolgicos

Fractura desplazada

Reduccin aceptable

Fractura estable
Frula en pinza
o U: 3 semanas
YBL: 3 semanas
Frula (R): 3 semanas

Fractura inestable
1. Fijacin externa con agujas
percutneas suplementarias
Fij. ext.: 6 semanas
Agujas: 8 semanas
Frula (R): 3 semanas
2. RAFI (YBL)
FBC: 10 das
Frula (R): 5 semanas
3. Agujas percutneas
Frula en pinza o U: 3 semanas
YBC: 3 semanas
Agujas: 6 semanas
Frula (R): 3 semanas

Reduccin inaceptable
(> 2 mm de acortamiento radial)
(> 2 mm de desplazamiento
del fragmento articular)
(> 15 de dorsiexin del radio)

Grupo 2 (siolgicamente
viejo y/o inactivo)
Frula en pinza o U:
2 semanas
YBC: 2 semanas
Frula (R): 3 semanas
Reduccin cerrada
1. Frula en pinza o U:
2 semanas
2. YBC: 3 semanas
Frula (R): 3 semanas
3. Reseccin cubital distal
tarda

1. Fijacin externa con elevacin


de fragmentos (agujas opcionales)
e injerto con hueso de la cresta ilaca:
5 semanas

2. RAFI (aguja K) con injerto de hueso


de la cresta ilaca
Fij. ext.: 6 semanas
Agujas: 6 semanas
FBC: 6 semanas
Frula (R): 4 semanas

Ex.: externo; FBC: frula de brazo corta; FP: frula en pinza o U; R: removible o mvil; RAFI: reduccin abierta y jacin interna; YBC: yeso de brazo corto; YBL: yeso
de brazo largo.
De Palmar AK: Fractures of the distal radius. En Green D (ed): Operative Hand Surgery, 3rd ed. New York, Churchill Livingston, 1993. Nuestro protocolo del tratamiento de
fracturas radiales distales desplazadas o no desplazadas en los siolgicamente jvenes y/o activos (grupo 1) y en los siolgicamente ancianos y/o inactivos (grupo 2). Las
fracturas no desplazadas son fcilmente tratadas con slo inmovilizacin en ambos grupos. Las fracturas desplazadas requieren reduccin en ambos grupos, pero slo en
el grupo 1 recomendamos un tratamiento adicional. Basndonos en la reduccin y en si la fractura es estable o no, se recomienda la inmovilizacin con o sin tratamiento
operatorio. Las fracturas en las que la reduccin es inaceptable requieren reduccin de los fragmentos con jacin externa y/o jacin interna e injerto de hueso.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Conclusiones
La rehabilitacin tras la fractura del radio (extremidad distal)
se centra en primer lugar en prevenir que un problema en la
mueca d origen a otro en la mano; en segundo lugar, en restaurar la movilidad funcional rpidamente, y nalmente en
optimizar la funcin de la mueca despus de la lesin. Se
debera abandonar cualquier mtodo de tratamiento que contribuya a la hinchazn excesiva o a la restriccin del movimiento del dedo o el deslizamiento de un tendn. Por ejemplo,
si se moldea un yeso demasiado ceido para mantener la reduccin de la fractura y se produce edema, el cirujano debe considerar la posibilidad de cambiar a una colocacin percutnea de
clavos y jacin externa para evitar un vendaje constrictivo.
Una vez se administra el tratamiento efectivo, el programa de
rehabilitacin es sencillo.

Lesin del complejo brocartilaginoso


triangular

65

S
CFCT

Cbito
Radio

Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD, y Larry D. Field, MD

Antecedentes clnicos
El complejo brocartilaginoso triangular (CFCT) es un conjunto de varias estructuras. La estructura primaria es el brocartlago triangular o disco del menisco, que es una estructura discoide relativamente avascular que proporciona un efecto
de almohadilla entre la supercie de la articulacin distal del
cbito y la hilera carpiana proximal, primariamente el piramidal. Como ocurre en gran medida con los meniscos de la rodilla, los estudios vasculares han demostrado poca vascularidad
central, mientras que del 15 al 20% perifrico presenta la aportacin de ujo arterial necesaria para la cicatrizacin. Adems,
no existe contribucin vascular desde la base radial del CFCT.
As pues, los defectos o desgarros centrales tienden a presentar dicultades de cicatrizacin y las lesiones ms perifricas
curan a un ritmo mucho ms rpido.
El disco es una estructura bicncava con un adosamiento
radial que se funde con el cartlago articular del radio. El adosamiento cubital est situado en la base de la estiloides cubital
Hay capas superciales y profundas del CFCT, que se insertan por separado en la base del estiloides cubital (Fig. 1-69). Los
engrosamientos anterior y posterior del CFCT conuyen con la
cpsula radiocubital anterior y posterior y se denominan ligamentos radiocubitales palmar y dorsal. Estas estructuras crean tensin cuando el brazo se coloca en pronacin y supinacin y proporcionan la estabilidad primaria del CFCT (Fig. 1-70). El
propio CFCT soporta una tensin mxima en rotacin neutra.
Se han descrito los adosamientos adicionales al seminular, piramidal y ganchoso y la base del quinto metacarpiano. Estas
estructuras, combinadas con la subvaina cubital del extensor del
carpo, forman el CFCT. La funcin normal de la unin RCD
requiere la relacin normal de estas estructuras anatmicas. El
desgarro, la lesin o la degeneracin de cualquiera de ellas conduce a la siopatologa de la RCD y a la cinesia anormal de la
mueca y el antebrazo. Al evaluar el dolor cubital lateral de
mueca o la rotacin dolorosa del antebrazo, se deben considerar varias entidades.

Figura 1-69. La escafoides (E) y el semilunar (S) se articulan con la


supercie articular del radio, y la cabeza del cbito se articula con
la escotadura sigmoidea. El complejo brocartilaginoso triangular
(CFCT) se interpone entre el carpo y la cabeza del cbito.

Clasicacin
El sistema de clasicacin ms ampliamente aceptado de las lesiones de CFCT es el creado por Palmer (1989). Los desgarros
de CFCT se dividen en dos categoras: traumticos y degenerativos. El sistema emplea datos clnicos, radiogrcos, anatmicos y biomecnicos para denir cada desgarro. La rehabilitacin de estas lesiones se basa en el tipo de procedimiento
realizado. En las lesiones de clase 1A y 2A, se desbrida la porcin central del disco y, en este caso, la rehabilitacin es la vuelta a las actividades segn se toleren tras la curacin de la herida.
Para la mayor parte de las otras lesiones de CFCT, se requiere un
perodo de inmovilizacin ms prolongado seguido de terapia
fsica intensiva.
Diagnstico
Para el diagnstico de las lesiones de CFCT es necesaria una historia concienzuda. Se deben anotar factores como el comienzo y
la duracin de los sntomas, el tipo y fuerza del traumatismo, las
actividades permitidas, los cambios recientes en los sntomas y
los intentos de tratamiento anteriores. La mayora de las lesiones de CFCT estn causadas por una cada con la mano extendida, lesiones de rotacin o carga axial repetitiva. Los pacientes
se quejan de dolor y chasquido en el lado cubital de la mueca y a menudo crepitacin con la rotacin del antebrazo, ca-

66

Rehabilitacin ortopdica clnica

Dorsal

Palmar

Cpsula
dorsal
Cpsula
palmar
Dorsal
Palmar

CFCT

Cpsula dorsal

Cpsula palmar

CFCT
A

Pronacin

Supinacin

Figura 1-70. A, mueca derecha en pronacin. La cpsula dorsal est ajustada, y el margen palmar del complejo brocartilaginoso triangular (CFCT; ligamento radiocubital palmar) tambin lo est. B, mueca derecha en supinacin. La cpsula de la articulacin radiocubital distal
palmar est ajustada, y el margen dorsal del CFCT (ligamento radiocubital dorsal) est ajustado cuando el margen dorsal del radio se aleja
ms de la base de la estiloides cubital.

Diagnstico diferencial del dolor de mueca


en el lado cubital
Acortamiento radial (p. ej., fractura radial distal fragmentada)
Desgarro CFCT (central versus perifrico)
Enfermedad articular degenerativa
Artritis semilunopiramidal
Inestabilidad o tendinitis del extensor cubital del carpo (ECC)
Fractura del gancho del hueso ganchoso
Tendinitis calcicada del exor cubital del carpo (FCC)
Artritis pisipiramidal
Estenosis de la arteria cubital
Sndrome del canal de Guyon
Fractura de la estiloides cubital
Varianza cubital positiva congnita
Enfermedad del nervio cubital

Clasicacin de las lesiones complejas


del brocartlago triangular (Palmer)
Clase 1: traumticas
A.
B.

C.
D.

Clase 2: degenerativas (sndrome de protrusin


cubitocarpiana)
A.
B.
C.

lambres y desviacin de la mueca. A menudo hay dolorimiento en el lado dorsal o palmar del CFCT. Se puede o no producir inestabilidad de la unin RCD o chasquido. Hay que tener
cuidado de descartar tambin la subluxacin de tendones o las
lesiones del lado radial de la mueca.
Las maniobras provocativas suelen ser tiles para diferenciar lesiones de CFCT de la patologa semilunopiramidal. Sin
embargo, primero se debe comprobar la articulacin pisipiramidad para descartar cualquier enfermedad en la misma. Con la
mueca en rotacin neutra, se comprime el piramidal contra el
semilunar. El test de Reagan descrito por Reagan et al (1984) es
una prueba ms sensible para la articulacin semilunopiramidal.
Se sujeta sta con los dedos ndice y pulgar mientras se estabiliza la mueca con la otra mano, y se desenvaina en direccin
dorsal-a-palmar. Kleinman y Graham (1996) sugirieron que la
prueba ms sensible para mostrar una patologa semilunopiramidal es el test de cizallamiento. En ste se coloca un pulgar
contra el pisiforme y con el otro se estabiliza el semilunar por su

Perforacin central
Avulsin cubital
Con fractura de la estiloides cubital
Sin fractura de la estiloides cubital
Avulsin distal
Avulsin radial
Con fractura de la escotadura sigmoidea
Sin fractura de la escotadura sigmoidea

D.

E.

Desgaste CFCT
Desgaste CFCT
Con condromalacia cubital o semilunar
Perforacin CFCT
Con condromalacia cubital o semilunar
Perforacin CFCT
Con condromalacia cubital o semilunar
Con perforacin del ligamento semilunar piramidal
Perforacin CFCT
Con condromalacia cubital o semilunar
Con perforacin del ligamento semilunar piramidal
Con artritis carposemilunar

supercie dorsal. Mientras que los dedos del examinador ejercen


fuerza contra el carpo, se crea una fuerza cizallante en la articulacin semilunopiramidal. Lester et al (1995) describieron un
test de presin para diagnosticar los desgarros de CFCT. stos
no diferenciaron la regin del desgarro, pero manifestaron que
la prueba fue sensible al 100% para desgarros. En el test de presin, el paciente agarra ambos lados del asiento de una silla
mientras permanece sentado en la misma. Presiona a continua-

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

cin con el peso de su cuerpo directamente hacia arriba, y, si el


dolor se replica en el lado cubital, el test se considera positivo.
Una vez se ha establecido la presencia de una articulacin
semilunopiramidal normal, se evala el CFCT. El test de roce de
la articulacin trapeciometacarpiana (TMC) es muy sensible
para mostrar los desgarros en el CFCT y la inestabilidad de la
unin RCD. Con la mueca en rotacin neutra y desviada cubitalmente, se hace rodar palmar y dorsalmente. El dolor o el chasquido sugieren un desgarro de CFCT. Cuando se lleva a cabo con
el antebrazo completamente pronado, se verican los ligamentos
radiocubitales dorsales. Con el antebrazo completamente supinado, se verican los ligamentos radiocubitales palmares.
El test de la tecla de piano evala la estabilidad del CFCT.
Con el antebrazo completamente pronado, se comprime la parte
distal del cbito de dorsal a palmar. Este test est relacionado
con el signo de la tecla de piano observado en las radiografas
laterales de mueca.
Estudios diagnsticos
Las radiografas de la mueca incluyen proyecciones PA, lateral
y oblicua tomadas con el hombro abducido hasta los 90, el
codo exionado a 90 y el antebrazo plano sobre la mesa. Cuando est indicado, se pueden obtener proyecciones especiales
como la supinacin-pronacin, una PA del puo cerrado y
una placa en supinacin de 30 para valorar la articulacin
pisotriquetral.
Se puede emplear la artrografa como prueba de conrmacin. Se inyecta material radioopaco de contraste directamente
en la unin radiocarpiana. Si hay algn desgarro, el contraste se
extravasar hacia la regin del mismo. Informes ms recientes
sugieren que las inyecciones en tres compartimientos (radiocarpiano, RCD y carpiano medio) constituyen un mtodo de valoracin de las lesiones CFCT ms exacto. Se debe tener cuidado
cuando se interpretan artrografas de mueca a causa de la alta
ocurrencia de lecturas falsas negativas comunicada. En la artrografa de mueca tambin pueden aparecer CFCT asintomtico,
desgarros de ligamentos interseos y detalles de la localizacin
exacta del desgarro, aunque no estn bien delineadas las estructuras de tejido blando adyacentes o las supercies articulares.
La resonancia magntica (RM) de la mueca ha evolucionado hasta convertirse en un recurso til para diagnosticar las

lesiones de CFCT. Auqnue es imprescindible un radilogo experimentado, en la actualidad las tcnicas se estn acercando a la
artroscopia en sensibilidad y valor predictivo de los desgarros de
CFCT. Potter et al (1997) comunicaron que la resonancia
magntica present una sensibilidad del 100%, una especicidad del 90% y una exactitud del 97% en 57 muecas con
lesiones de CFCT vericadas artroscpicamente. La ventaja
de la RM sobre la artrografa reside en la habilidad para identicar la localizacin de la lesin. Potter et al comunicaron sensibilidad del 100%, especicidad del 75% y exactitud del 92% en
la localizacin de la estructura lesionada. Ya no son necesarias
las artrografas por resonancia magntica con gadolinio para
producir resultados signicativos.
La artroscopia constituye el patrn oro en el diagnstico de las lesiones de mueca. Ninguna otra tcnica es tan exacta o able en la localizacin de la lesin. Adems, la artroscopia
permite al cirujano palpar y observar cada estructura de la
mueca, facilitando el tratamiento de todos los posibles componentes de la lesin. Este procedimiento tambin evita complicaciones asociadas con la ciruga abierta, y permite la rehabilitacin ms rpida despus de la inmovilizacin.
Tratamiento
La intervencin quirrgica para las lesiones de CFCT est indicada nicamente despus de un curso completo de medidas no
operatorias.
Inicialmente, se coloca una abrazadera en la mueca durante 4 a 6 semanas. Inicialmente se emplean AINE y ocasionalmente puede resultar beneciosa una inyeccin de corticoides. Tras la
inmovilizacin, se inicia la sioterapia. Primero, se comienzan los
ejercicios de movilidad activa asistida y pasiva. Despus, se aaden ejercicios de movilizaciones intensas y rehabilitacin con fortalecimiento resistido, seguidos de terapia pliomtrica y especca
para el deporte. La mayora de los pacientes con desgarros de
CFCT responden bien al uso de la abrazadera y la terapia.
Si el tratamiento conservador no tiene xito y persisten los
sntomas, est indicada la ciruga. En los atletas, la ciruga se lleva a cabo ms temprano debido a razones competitivas y estacionales. Aunque se trate de un asunto controvertido, el retraso
del tratamiento quirrgico de los desgarros de CFCT puede afectar adversamente al resultado.

Protocolo de rehabilitacin
Despus del desbridamiento del complejo brocartilaginoso triangular (CFCT)
Byrk Savoie y Field
El protocolo inicial se centra en la cicatrizacin del tejido
y la movilizacin temprana. Cuando se lleva a cabo
la reparacin del CFCT, se inmoviliza la mueca durante
6-8 semanas y se evita la pronacin/supinacin
del antebrazo durante el mismo perodo de tiempo
mediante el empleo de un yeso de Mnster
Fase 1: 0-7 das
Apsito suave para favorecer la cicatrizacin de la herida
y reducir el edema del tejido blando

67

Fase 2: 7 das-variable
Se aconsejan los ejercicios de movilidad
Vuelta a las actividades normales segn tolerancia
Fase 3: cuando desaparece el dolor
Ejercicios de fortalecimiento con resistencia, rehabilitacin
con ejercicios pliomtricos y deportes especcos (vase ms
adelante)

68

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin de un desgarro del complejo brocartilaginoso
triangular (CFCT) (con o sin colocacin de agujas semilunopiramidales)
Byrk, Savoie y Field
Fase 1
0-7 das
El perodo postoperatorio inmediato se centra en la reduccin
de edema del tejido blando y el derrame articular. Es importante
mantener e inmovilizar la mueca y el codo, y es deseable una
terapia combinada con hielo y fro, adems de elevacin.
La extremidad superior se coloca en un cabestrillo
Se inician ejercicios de exin/extensin digital para prevenir
la posible tenodesis y reducir el edema del tejido blando
Se instituyen ejercicios activo-asistidos y pasivos del hombro
para prevenir la prdida de movimiento de la articulacin
glenohumeral. stos se llevan a cabo en el domicilio
7 das-2 semanas
Durante la primera visita, se retiran las suturas y se aplica
un yeso de Mnster. De nuevo, se inmoviliza la mueca
por completo y se aconseja la exin/extensin del codo
Se continan los ejercicios de movilidad con la mano y el hombro
Se retira el cabestrillo
Fase 2
4-8 semanas
Se retira el yeso de Mnster y se aplica otro mvil. Se contina
la exin/extensin del codo, pero se evita la rotacin
del antebrazo
Se inician ejercicios suaves de exin/extensin de la mueca
Se inicia la progresin hacia la compresin de una bola
Se continan los ejercicios con la mano y el hombro
Fase 3
8 semanas
Se retira el yeso de Mnster y se emplea una frula neutra
de mueca segn necesidad
Se retiran las agujas semilunopiramidales en la consulta
3 meses
Se instauran ejercicios de movilidad activos y pasivos en los seis
planos de movimiento de la mueca (vase la seccin sobre
fracturas de la extremidad distal del radio)
Una vez se logra hacer los ejercicios de movilidad sin dolor,
comienzan los de fortalecimiento
1. Bucles (curls) con peso con la mueca en los seis planos
de su movimiento usando pequeas mancuernas o gomas
elsticas. Esto incluye las direcciones palmar, dorsal, cubital,
radial, pronacin y supinacin. Una vez recobrada la fuerza,
se puede usar el aparato de Cybex para desarrollo adicional
de la fuerza de pronacin-supinacin
2. Patrones con la extremidad superior diagonalmente
en las cuatro direcciones empleando mancuernas, poleas
y gomas elsticas
3. Ejercicios exores-pronadores del antebrazo. La mueca
comienza en extensin, supinacin y desviacin radial,
y utilizando una mancuerna como resistencia se lleva
a la mueca hasta la exin, pronacin y desviacin cubital
4. Ejercicios de extensin/exin de los dedos con resistencia
con asideros y gomas elsticas
5. Se inician ejercicios pliomtricos con la extremidad superior.
Una vez se completa la cada contra la pared/empuje desde
la misma (vase 6A, ms adelante), se comienzan
los ejercicios con los balones medicinales. Inicialmente,
se emplea un baln de medio kilo; despus se aumenta
el peso del mismo segn indicacin

6. Los ejercicios pliomtricos se toleran para los intereses


de actividad del paciente. Si ste es un atleta, se aaden
deportes especcos
En la cada contra la pared, en la que el paciente permanece
de pie a 60-80 cm de la misma, ste se deja caer hacia ella
y empuja con las manos, volviendo a la posicin inicial
En el lanzamiento del baln, ste se lanza y se coge
con ambas manos por encima de la cabeza. El baln se
lanza a un compaero o a una supercie elstica. Al volver,
el baln se agarra por encima de la cabeza
El baln se lanza con ambas manos desde la altura del pecho
El baln se pasa o lanza a un compaero o una supercie
elstica. Al volver, se coge a la altura del pecho. El baln
se lanza contra una pared y rebota hasta la altura del pecho
Lanzamiento de la bola, en la que sta se coge con una
mano en posicin diagonal y se lanza a un compaero o a
una supercie elstica. Al volver, la bola se agarra en
posicin diagonal sobre el hombro. Puede realizarse
cruzando el cuerpo o con las dos manos
Lanzamiento de la bola en la que el paciente est
acostado en decbito supino con la extremidad superor sin
apoyo en abducccin de 90 y en rotacin externa hasta
90. Un compaero deja caer una bola que pesa entre 240
y 500 g desde una altura de 60 a 90 cm. Cuando la bola se
recoge, se lanza de nuevo al compaero lo ms rpidamente posible
La bola se empuja hacia arriba con exin palmar,
dorsiexin, desviacin radial y desviacin cubital de la
mueca. Esto se puede realizar de rodillas para comenzar
y avanzar hasta apoyar el peso en los dedos de los pies
a medida que se recobra la fuerza
Los ejercicios deportivos especcos se disean para emular
la actividad biomecnica encontrada durante la prctica.
Con los atletas que realizan la actividad o lanzan por encima
de la cabeza, se debe establecer el siguiente programa:

Inicialmente, ejercicios de movilidad establecen


el movimiento sin dolor. Se establecen y ponen en
prctica todos los ejercicios antes mencionados

Se emplea un bastn con peso para recrear el movimiento


de los deportes de lanzamiento, disparo o uso de raqueta.
Esto progresa hasta la resistencia elstica. De igual modo
se inicia la prctica de bateo sin pelota

Finalmente, comienzan las verdaderas actividades


de lanzamiento, disparo o actividades con raqueta
por encima de la cabeza

Los atletas de contacto, como los defensas de ftbol


americano, comienzan a empujar contra un banco y a
saltar sobre l. Inicialmente, las barras no van cargadas
con peso.
Se realizan progresiones de peso sin dolor y progresin
de repeticiones segn se tolere
Tareas de endurecimiento del trabajo, como uso de llave
inglesa y alicates para apretar tuercas y tornillos. Se puede
utilizar un destornillador para aojar/apretar tornillos
Fase 4
3 meses
Tiempo mnimo para la vuelta a la prctica deportiva sin frula

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

La intervencin quirrgica se practica segn el tipo de desgarro de CFCT. Sigue siendo controvertido el tratamiento de
algunos de ellos, mientras es ms ampliamente aceptado el tratamiento de otros.
Para los desgarros de tipo 1A se suele preferir el desbridamiento del desgarro central si no hay inestabilidad de la unin
RCD. Se pueden retirar hasta dos tercios del disco central sin
alterar signicativamente la biomecnica de la mueca. Hay
que procurar evitar tocar los ligamentos radiocubitales dorsales
o palmares para prevenir inestabilidad de la unin RCD.
Los desgarros de tipo 1B afectan a la periferia del CFCT.
Esto se reconoce por la prdida del efecto trampoln del disco
central. Las reparaciones de estos desgarros cicatrizan bien porque hay un aporte de sangre adecuado.
Los desgarros de tipo 1D estn dentro de la categora controvertida. El tratamiento tradicional ha sido el desbridamiento
del desgarro seguido de movilizaciones precoces. No obstante,
varios autores han comunicado mejora de los resultados con la
reparacin quirrgica de estos desgarros. En nuestra clnica se
preere la reparacin de los desgarros del lado radial en la escotadura sigmoidea del radio.
Los desgarros de tipo 2 son degenerativos por denicin y
se producen con frecuencia en atletas que aplican mucha presin sobre las muecas (gimnasia, deportes que impliquen lanzamiento o uso de raqueta, deportes practicados desde la silla de
ruedas). El tratamiento conservador se debe continuar durante
al menos 3 meses antes de la artroscopia. La mayora de estas lesiones se producen en pacientes con un cbito neutro y una mueca positiva. En ellos, el desbridamiento del desgarro del disco
central va seguido de un procedimiento de acortamiento cubital
extraarticular como el de wafer o rebanada.

Tenosinovitis de De Quervain
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, y Kyle Phillips, PA

Generalidades
Este trastorno constituye el uso excesivo ms comn que afecta
a la mueca y se produce con frecuencia en individuos que emplean regularmente una fuerza de agarre unida al desvo cubital
de la mueca (como pasa en un servicio de tenis).
La lesin se produce a causa de una lesin alrededor de la
vaina del tendn del abductor largo del pulgar (ALP) y el extensor corto del pulgar (ECP) en el primer compartimiento dorsal
(Fig. 1-71A). Los sntomas tpicos que se observan son dolor y
dolorimiento con el contacto localizados sobre la cara radial de
la mueca (sobre el primer compartimiento dorsal).
El test de Finklestein es el diagnstico para la tenosinovitis
de De Quervain (Fig. 1-71B). En esta prueba se aplica tensin en
el ALP y el ECP colocando el pulgar sobre la palma y cerrando el
puo, y desviando a continuacin la mueca en direccin cubital. Un caso de De Quervain leve se puede presentar con dolor
slo en la extensin de la articulacin MCF del pulgar.
Las otras posibles causas de dolor en la categora de dolor dorsal radial incluyen:
Artritis CMC del pulgar: hay dolor y crepitancia con el test
de girar manivela y moler. Este test se lleva a cabo aplican-

69

do una presin axial en el pulgar mientras se palpa la primera articulacin CMC. (El test slo es positivo con artritis
CMC del pulgar. Tanto el De Quervain como la artritis CMC
pueden dar un resultado positivo en el test de Finklestein
y dolor al mover el pulgar; sin embargo, el test de girar manivela y moler ser positivo nicamente cuando hay artritis de
la articulacin basal [CMC] del pulgar.)
Fractura de escafoides: dolorimiento en la tabaquera anatmica.
Fractura de chfer: fractura de la estiloides radial.
Sndrome de interseccin: dolor y dolorimiento con el contacto ms proximal (vase ms adelante en este captulo).
Tratamiento conservador
Se emplea un inmovilizador en espiga para el pulgar para inmovilizar los tendones del primer compartimiento dorsal con una
frula disponible en el mercado o, dependiendo de la comodidad
del paciente, un dispositivo Orthoplast moldeado a medida.
La inmovilizacin mantiene la mueca en 15 a 20 de extensin
y el pulgar en 30 de abduccin radial y palmar. La articulacin
IF se deja libre y se aconseja el movimiento de la misma. El paciente lleva el inmovilizador durante el da las primeras 2 semanas y por la noche hasta la siguiente visita en la consulta, generalmente a las 6 u 8 semanas. La inmovilizacin puede continuar
durante ms tiempo, dependiendo de la respuesta al tratamiento. La inmovilizacin puede no llevarse durante el da si los sntomas lo permiten y se reanudan gradualmente las actividades
de la vida diaria. Las actividades laborales se van ampliando siguiendo la misma tnica. Otras consideraciones incluyen:
A los pacientes que presentan dolor de moderado a marcado
o que tienen sntomas que duran ms de 3 semanas se les puede ofrecer una inyeccin de corticoides en la vaina. La inyeccin debe distender individualmente las vainas ALP y
ECP. Las molestias tras la inyeccin son variables, y se recomienda suministrar un analgsico moderado para 2 a 3 das.
Comnmente, se prescribe un AINE para el tratamiento inicial de 6 a 8 semanas.
Se restringe el uso del pulgar para que los tendones del primer
compartimiento dorsal estn en reposo relativo. Se evitan las
actividades que requieren exin prolongada de la articulacin IF del pulgar, pellizcar o movimientos repetitivos.
Vendaje cohesivo en el pulgar de distal-a-proximal, o masaje
con hielo sobre la estiloides radial.
Para controlar el edema se puede utilizar iontoforesis con hidrocortisona al 10%.
Se aconseja el movimiento suave activo y pasivo del pulgar y
la mueca durante 5 minutos cada hora para prevenir la contractura articular y adherencias del tendn.
Tratamiento quirrgico
Los sntomas se suelen aliviar temporalmente y el paciente elige
repetir el tratamiento delineado previamente. La reduccin no
satisfactoria o la persistencia de los sntomas hace necesaria la
descompresin quirrgica.
Los mltiples compartimientos separados para el ALP (que
tpicamente tienen de dos a cuatro deslizamientos) y el ECP requieren descompresin. El cuidado extremo en el abordaje evitar las ramas sensoriales del nervio cutneo antebraquial y las

70

Rehabilitacin ortopdica clnica

Extensor
corto del
pulgar

Compartimiento
dorsal primero

Abductor
largo del
pulgar

Figura 1-71. A, composicin anatmica del primer


compartimiento extensor dorsal. El tnel contiene el
tendn del msculo extensor corto del pulgar y una
o ms vainas del tendn del msculo abductor largo
del pulgar. B, test de Finkelstein. Flexin y desviacin
cubital de la mueca con los dedos exionados
sobre el pulgar. El dolor sobre el primer compartimiento sugiere poderosamente una tenosinovitis
estenosante de De Quervain. (De Idler RS: Helping
the patient who has wrist or hand tenosynovitis.
J Musculoskel Med 14[2]:183-189, 1997. Dibujante:
Teri McDermott.)

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin para la tenosinovitis de De Quervain
0-2 das
Deje libre la articulacin IF y aconseje el movimiento del tejido
blando hasta donde lo permita el vendaje compresivo quirrgico
Retire el vendaje 2 das despus de la ciruga
Comience el movimiento activo suave de la mueca y el pulgar
2-14 das
La frula posquirrgica se lleva por comodidad y se continan
los ejercicios de movilidad activa
Al 10-14 da se retiran las suturas

Los pacientes se suelen quejar de algo de hipersensibilidad


y parestesias en el punto de la incisin y distal a la misma.
Puede ser necesaria la desensibilizacin. Suele ser suciente
con el masaje del rea, y las molestias se resuelven casi siempre
1-6 semanas
Se avanza el programa de fortalecimiento y se contina
con la desensibilizacin de la cicatriz si fuere necesario
Generalmente, no se debe permitir la actividad sin restriccin
hasta aproximadamente 6 semanas despus de la ciruga

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

ramas dorsales sensitivas del nervio radial. Antes de la descompresin se deben exponer las bras retinaculares circulares circundantes que forman un arco a travs de la estiloides radial. El
suelo de este compartimiento es la insercin tendinosa del
tendn braquiorradial, que enva ramas a los mrgenes dorsales
y palmares del compartimiento. Los tendones ALP y ECP pueden ser difciles de diferenciar, especialmente en ausencia de
septacin. Cuando se identica este suelo tendinoso en Y, puede
servir como punto de referencia para indicar la descompresin
del primer compartimiento dorsal.

Sndrome de interseccin de la mueca


S. Brent Brotzman, MD

Generalidades
El sndrome de interseccin es la tendinitis o tenosinovitis del primer y segundo compartimiento dorsales de la mueca (Fig. 1-72).
El msculo y los tendones de estos dos compartimientos se cruzan
Tendn del msculo
extensor radial
corto del carpo

Abductor largo
del pulgar

71

mutuamente en un ngulo de 60, una distancia de tres dedos proximales a la articulacin de la mueca en la cara dorsal (varios
centmetros proximales al tubrculo de Lister). Esto es proximal a
la localizacin de la tenosinovitis de De Quervain.
Este sndrome causado por el exceso de uso ocurre con mayor frecuencia en el remo, el esqu, los deportes de raqueta, la
canoa y la halterolia. En los esquiadores, el mecanismo de
la lesin es la repetitiva dorsiexin y la desviacin radial de la
mueca cuando el esquiador tira del palo clavado por la resistencia de la nieve profunda. Los levantadores de peso que usan en
exceso sus extensores radiales de la mueca y efectan un movimiento de enrosque excesivo sufren sndrome de interseccin.
Examen fsico
El examen revela puntos de dolorimiento a la palpacin en el
dorso de la mueca, a una distancia de tres dedos proximales
a la articulacin de la mueca.
Con el movimiento pasivo o activo de los tendones afectados se
puede percibir crepitacin o chirrido, y la hinchazn (tenosinovitis) puede ser visible a lo largo de los compartimientos.
El dolor est presente en la exin o extensin (dorsalmente), y no en la desviacin radial o cubital como en el sndrome de De Quervain (el test de Finklestein es positivo en el de
De Quervain; Tabla 1-10).
Prevencin
Se debe ensear a los esquiadores las tcnicas apropiadas para el
empleo de los bastones, como evitar clavarlos profundamente o
arrastrarlos. El acortamiento de la longitud del palo en 4,5 cm y
la reduccin del dimetro de la cesta en 4,5 cm pueden ayudar
a prevenir el sndrome de interseccin.

Tendn del msculo


extensor radial
largo del carpo

Extensor corto
del pulgar

Figura 1-72. Anatoma de la mueca. La tendinitis del sndrome de


interseccin se produce en el rea mostrada. (De Servi JT: Wrist pain
from overuse. Physician Sports Med 25[12]:41, 1997.)

Tratamiento
Se evitan las actividades exacerbantes (p. ej., remar) durante varias semanas.
Se usa un inmovilizador comercial removible en espiga para
pulgar (mueca en 15 de extensin) con el n de inmovilizar y apoyar el pulgar durante 3 a 6 semanas.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin quirrgica del sndrome de interseccin
0-14 das

4-6 semanas

Mantenga la mueca en posicin neutra dentro del yeso


quirrgico
Aconseje el movimiento de los dedos, el pulgar y el codo
si las molestias lo permiten
Retire las suturas a los 10-14 das de la intervencin quirrgica

Avance el programa de fortalecimiento


Espere la vuelta a las actividades completas al nal de la sexta
semana despus de la ciruga
Emplee la frula segn necesidad
Puede que sean necesarias las tcnicas de desensibilizacin
de la cicatriz, incluyendo el uso de una unidad de estimulacin
elctrica transcutnea (TENS) si la regin de la cicatriz
todava est sensible 6 semanas despus de la ciruga

2-4 semanas
Mantenga la frula prequirrgica hasta que el paciente pueda
llevar a cabo las actividades de la vida diaria con poco dolor
Los ejercicios activos y activo-asistidos de exin y extensin
de mueca deben lograr los valores preoperatorios completos
hacia las 4 semanas posteriores a la ciruga

72

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 1 10
Hallazgos clnicos distintivos en las formas comunes de tenosinovitis
Tenosinovitis

Hallazgos

Diagnstico diferencial

Sndrome de interseccin

Edema, hinchazn y crepitacin en el rea de interseccin;


dolor sobre el dorso de la mueca que es exacerbado
por la exin y extensin de la misma, contrariamente
a lo que ocurre con la tenosinovitis de De Quervain,
que es exacerbado por la desviacin radial y cubital;
el dolor se extiende menos radialmente que en la
tenosinovitis de De Quervain

Sndrome de Wartenberg, tenosinovitis


de De Quervain

De Quervain

Dolor a lo largo de la cara radial de la mueca que empeora


con la desviacin radial y cubital de la mueca; el dolor
al realizar la maniobra de Finkelstein es patognomnico

Artritis de la primera articulacin


carpometacarpiana; fractura y falta de unin
de la escafoides; artritis radiocarpiana;
sndrome de Wartenberg; sndrome
de interseccin

Sexto compartimiento dorsal

Dolor sobre el dorso cubital de la mueca que empeora


con el desvo cubital y la extensin de la misma; otros planos
del movimiento tambin pueden ser dolorosos; dolorimiento
sobre el sexto compartimiento dorsal; la inestabilidad del
extensor cubital del carpo se muestra haciendo que el
paciente mueva la mueca circularmente mientras hace girar
el antebrazo de la supinacin a la pronacin

Inestabilidad del extensor cubital del carpo;


desgarros del complejo brocartilaginoso
triangular; desgarro de los ligamentos
piramidosemilunares; sndrome de lmite
cubitocarpiano; artritis de la articulacin
radiocubital distal; rotura traumtica
de la subvaina que normalmente estabiliza
este tendn en la parte distal del cbito

Sndrome del exor del tnel


radial carpiano

Dolor, hinchazn y eritema alrededor de la cara radial palmar


de la mueca en el tnel del exor radial carpiano; el dolor
es exacerbado por la resistencia a la exin de la mueca

Ganglios retinaculares; artritis trapecioescafoidea,


artritis del primer carpometacarpiano; fractura
y falta de unin de la escafoides; artritis
radiocarpiana; lesin de la rama cutnea palmar
del nervio mediano; sndrome de Lindberg
(adherencias entre el exor largo del pulgar
y el exor profundo de los dedos)

Dedo en resorte

Dolor con el movimiento digital, con o sin disparo


o atrapamiento en la articulacin interfalngica del pulgar
o la articulacin interfalngica proximal de otros dedos;
puede haber una tumoracin crepitante o nodular cerca de la
primera polea anular que se mueve con la excursin del dedo

Enfermedad del tejido conectivo; laceracin


parcial del tendn; cuerpo extrao retenido;
ganglio retinacular; infeccin; subluxacin
del tendn extensor

De Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14(2):62, 1997.

Se efectan modicaciones en el entrenamiento al reanudar


la actividad (p. ej., evitar el enroscado excesivo de las pesas).
Se emplea crioterapia varias veces al da (criomasaje con un
vaso).
Se administran AINE, y una inyeccin de corticoides puede
ser efectiva (evtese la inyeccin en el propio tendn).
Se inician ejercicios de movilidad suaves de la mueca y la
mano, y se comienza el fortalecimiento del extensor cuando
el paciente permanece asintomtico durante 2 a 3 semanas
para evitar el uso excesivo de las unidades musculotendinosas relativamente dbiles.

Quistes ganglionares carpianos


palmares y dorsales
S. Brent Brotzman, MD, y Anna Williams, PT

Generalidades
Los quistes ganglionares carpianos dorsales rara vez aparecen
en lugares que no estn cerca del intervalo escafosemilunar. Estos quistes se pueden descomprimir hacia el ELP o las vainas del

tendn extensor comn y puede parecer que surgen de lugares


distintos apartados de su origen (Fig. 1-73).
La realizacin de una incisin transversa en una lnea de
Langer sobre el intervalo escafosemilunar expone claramente la
patologa a travs de una ventana limitada por un segundo y tercer compartimiento radialmente, un cuarto compartimiento cubitalmente, el ligamento intercarpiano dorsal distalmente, y el
ligamento radiocarpiano dorsal proximalmente.
Los quistes ganglionares carpianos palmares se originan en
el tendn exor radial del carpo o en las articulaciones situadas
entre el radio y el escafoides y el trapecio, o el escafoides y el semilunar. La escisin de estos quistes, como ocurre con los quistes ganglionares carpianos dorsales, debe incluir una generosa
capsulectoma en el punto de origen.
Examen fsico (Fig. 1-74)
Los quistes ganglionares dorsales son ms visibles cuando la
mueca est exionada.
La palpacin puede producir molestias leves, y el movimiento de provocacin (extremos de exin y extensin de mueca) suele incrementar el dolor.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

73

Diagnstico diferencial de los ganglios de la mueca


Tumoraciones no neoplsicas

Tumoraciones neoplsicas

Extraesquelticas

Tejido blando

Aneurisma/malformacin arteriovenosa
Musculatura y otras estructuras anmalas
Bursa
Tendn desplazado
Granulomas de cuerpo extrao
Estructura hipertrca
Atrapamiento del nervio
Ganglio del nervio
Calcneas periarticulares
Postraumticas (neuroma, tendn remanente)
Fibrosis por uso repetitivo
Cicatriz
Atrapamiento de tendn
Esclerosis tuberosa

Tumor benigno (condroma, broma, tumor de clulas gigantes


de la vaina del tendn, hemangioma, lipoma, neuroma)
Tumor maligno (sarcoma epitelioide, histiocitoma broso maligno,
metstasis, sarcoma sinovial)

Esquelticas
Residuo artrtico
Sinovitis vellonodular pigmentada
Residuo postraumtico: escafoides subluxado

Esquelticas
Tumor benigno (quiste, condroma, tumor de clulas gigantes,
osteocondroma de colgeno, osteoma osteoide)
Tumor maligno (condrosarcoma, metstasis, osteosarcoma)
Infecciosas
Hongos, micobacterias, pigenos, tuberculosis
Patolgicas/metablicas
Artritis y enfermedad reumatoide, ndulo reumatoide, quiste
sinovial, tenosinovitis
Gota y seudogota
Neuritis (NIP), vasculitis, amiloidosis

De Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Musculo Med 10(1):21, 1993.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la escisin de un ganglio de la mueca
2 semanas

4-6 semanas

Retire la frula de brazo corta y las suturas


Inicie la exin y extensin activas y activo-asistidas
Contine con el uso de la frula a intervalos durante
el da entre los ejercicios y por la noche

Permita las actividades normales segn tolerancia


6 semanas
Permita la actividad completa

2-4 semanas
Avance desde los ejercicios de movilidad hasta los de
fortalecimiento muscular gradual y contra resistencia
Interrumpa el uso de la frula a las 4 semanas

Para el ganglio palmar de la mueca, el diagnstico diferencial incluye lesiones vasculares, y se debe realizar el test de
Allen para determinar la evidencia vascular.
Tratamiento
En primer lugar se intenta el tratamiento conservador, que
puede incluir inyeccin de corticoides.

Si los sntomas persisten, puede estar indicada la escisin del


ganglio.
Es habitual la resolucin despus de la operacin tanto de los
ganglios dorsales como de los ganglios palmares (ms del
90% de los casos con la tcnica ideal). Sin embargo, tambin
es posible la recurrencia o incluso una nueva formacin de
ganglios o la aparicin de dolor.

74

Rehabilitacin ortopdica clnica


Articulacin interfalngica
distal (quiste mucoso)

rea
intratendinosa
(ganglios)

Vaina del flexor


(quiste retinacular)

Carpo dorsal
(ganglin)
Articulacin
carpometacarpiana
2. y 3. (ganglin)

Canal de Guyon
(ganglin)

Carpo palmar
(ganglin)

Carpo cubital
(ganglin)

Figura 1-73. Puntos comunes para la formacin de ganglios. (De Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and
treatment. J Musculoskel Med 10[1]:21, 1993. Dibujante: Dan Beisiel.)

Hallazgos en trastornos comunes de la mano y la mueca


Artritis degenerativa de los dedos

Ndulos de Heberden (lo ms comn)


Ndulos de Bouchard (comn)
Quistes mucosos (ocasional)
Disminucin del movimiento en las articulaciones IF afectadas
Inestabilidad en las articulaciones afectadas (ocasional)

Artritis de la articulacin trapeciometacarpiana del pulgar

Hinchazn y dolorimiento de la articulacin basilar


Subluxacin de la articulacin (TMC) (test de shuck) (casos ms graves)
Reduccin del movimiento en la articulacin TMC (abduccin palmar, oposicin)
Debilitamiento de la fuerza de oposicin y prensin
Compresin anormal en el test de molido
Hiperextensin de la primera articulacin MCF (casos ms graves)

Sndrome del tnel carpiano

Test de compresin del nervio mediano y de Phalen anormal (test ms sensibles)


Signo de Tinel en el nervio mediano (frecuente)
Sensacin anmala (discriminacin de dos puntos) en la distribucin del nervio mediano (casos ms graves)
Eminencia tenar hipotnica y atroada (casos ms graves)
Debilitamiento o ausencia de oposicin del pulgar (casos muy graves)

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Hallazgos en trastornos comunes de la mano y la mueca (Cont.)


Tenosinovitis estenosante de De Quervain
Dolorimiento e hinchazn en el primer compartimiento dorsal en la estiloides radial
El test de Finkelstein agrava el dolor
Ganglios
Tumoracin palpable (puede ser rme o blanda)
Localizaciones ms comunes: zona palmar de la mano en el pliegue de exin de los dedos o el pliegue palmar transverso,
la zona dorsal de la mueca cerca de los tendones ECRL y ECRB, en la zona palmar de la mueca cerca de la arteria radial
Tumoraciones transiluminares (ganglios mayores)
Enfermedad de Dupuytren
Ndulos palpables y cordones pretendinosos en la aponeurosis palmar, que afectan con mayor frecuencia a los dedos anular y corazn
Contractura de exin secundaria de la articulacin MCF y, ocasionalmente, IFP
Artritis reumatoide

Tumefaccin blanda de mltiples articulaciones (las articulaciones MCF y la articulacin de la mueca son las afectadas ms comnmente)
Tumefaccin blanda de la vaina sinovial de los tendones extensores del dorso de la mueca y la mano (comn)
Tumefaccin blanda de la vaina sinovial y de los tendones exores en la supercie palmar de la mueca (comn)
Deformidades secundarias en los casos ms graves, como la desviacin cubital de las articulaciones MCF y deformidades en cuello
de cisne y de botn
Rotura secundaria de los tendones extensor o exor (variable)
Infeccin de la vaina del tendn exor

Signos cardinales de Kanavel presentes


El dedo en reposo adopta la postura exionada
Hinchazn en la supercie palmar del dedo
Dolorimiento en la supercie palmar del dedo a lo largo de la vaina del tendn exor
Dolor exacerbado por la extensin pasiva del dedo afectado

Lesin del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar


(dedo de esquiador o de guardabosques)
Hinchazn y dolorimiento en la cara cubital de la articulacin MCF del pulgar
Dolor exacerbado por la tensin del LCC
Laxitud aumentada del LCC del pulgar (lesiones ms graves)
Atrapamiento del nervio cubital de la mueca

La compresin del nervio cubital en el canal de Guyon reproduce los sntomas (test ms sensible)
Signo de Tinel anmalo en el canal de Guyon (variable)
Debilidad de los msculos intrnsecos (abduccin o aduccin del dedo) (casos ms graves)
Atroa de la eminencia intersea e hipotenar (casos ms graves)
Sensacin anormal en el dedo meique y la cara cubital del dedo anular (variable)
Signo de Froment anmalo (variable)

Inestabilidad escafosemilunar
Hinchazn en la zona radial de la mueca. Las radiografas muestran aumento del espacio escafosemilunar en la proyeccin
con el puo cerrado (> 1 mm)
Dolorimiento en el dorso de la mueca sobre el ligamento escafosemilunar
El test del desplazamiento del escafoides produce un chasquido anormal y reproduce el dolor del paciente
Dedo en martillo
Postura exionada o cada del dedo en la articulacin IFD
Historia de lesin con empujn (impacto de una bola lanzada)
Incapacidad para extender activamente o enderezar la articulacin IFD
Avulsin FPD (Jersey nger)
El mecanismo es el estrs de hiperextensin aplicado a un dedo exionado (p. ej., sujetando el jersey de un contrario)
El paciente carece de exin activa de la articulacin IFD (prdida de funcin FPD)
El dedo hinchado suele asumir una postura de relativa extensin en comparacin con los otros dedos ms exionados
Modicado de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination, Philadelphia, WB Saunders, 1999.

75

76

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tumoracin de la mueca
(posible ganglio)

Historia tpica
y examen fsico

Radiografas de la mueca
(PA y lateral) (resultados normales)

Historia atpica
y examen fsico

Asintomtico
Estudios sricos y obtencin de imgenes
especiales (RM, TC, ecografa).
Considere el diagnstico diferencial
(vase ms arriba)
Observacin
(40-60% resuelto)
Sintomtico

Palmar (30-40%)

Dorsal (60-70%)

Inyeccin en la mueca

Recurrencia

Resolucin

Aspiracin directa,
inyeccin de corticoides

Apoyo hasta que est cmodo


Ensear masaje con presin
Repetir 3 veces si fuera necesario,
con puncin por segunda y tercera vez

Verificacin vascular
Test de Allen
Alta resolucin o
ultrasonografa Doppler
Resolucin (85%)

Recurrencia (15%)

Escisin completa
Escisin completa
Considere la retirada
de las agujas
Rama terminal
Frula durante 2-3 semanas, movimiento
inmediato de los dedos, antebrazo,
codo y hombro, pero no de la mueca
El movimiento precoz
es esencial

Figura 1-74. Tratamiento de los ganglios de la mueca. PA: posteroanterior; NIOP: nervio interseo posterior. (De Kozin SH, Urban MA,
Bishop AT, Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Musculoskel Med 10[1]:21, 1993.)

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

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