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La Revue de mdecine interne 35 (2014) 4555

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Carrefour des spcialits

Les acidoses tubulaires rnales


Tubular renal acidosis
A. Seidowsky a,,b,c , L. Moulonguet-Doleris c , T. Hanslik a,b , H. Yattara c ,
H. Ayari c , E. Rouveix a,b , Z.A. Massy a,c , J. Prinseau a,c
a

Universit Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, 78000 Versailles, France


Service de mdecine interne, hpital Ambroise-Par, APHP, 92104 Boulogne-Billancourt cedex, France
c
Service de nphrologie, hpital Ambroise-Par, APHP, 92104 Boulogne-Billancourt cedex, France
b

i n f o

a r t i c l e

Historique de larticle :
Disponible sur Internet le 24 septembre
2013
Mots cls :
Acidose tubulaire proximale
Acidose tubulaire distale
Trou anionique urinaire
Nphrocalcinose

r s u m
Les acidoses tubulaires rnales sont un groupe de troubles mtaboliques caractriss par une acidose
mtabolique trou anionique plasmatique normal. Il existe trois formes principales dacidose tubulaire
rnale : une forme proximale dite de type II et deux formes distales (types I et IV). Lacidose tubulaire
rnale de type II est la consquence de lincapacit du tubule proximal rabsorber les bicarbonates.
Lacidose tubulaire rnale distale est associe lincapacit excrter la charge acide quotidienne et
peut sassocier une hyperkalimie (type IV) ou une hypokalimie (type I). Ltiologie la plus frquente
dacidose tubulaire rnale de type IV est lhypoaldostronisme. Les acidoses tubulaires rnales, prfrentiellement de type I, peuvent se compliquer de nphrocalcinose et de lithiase obstructive. Lalcalinisation
est la pierre angulaire du traitement.
2013 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Publi par Elsevier Masson SAS.
Tous droits rservs.

a b s t r a c t
Keywords:
Proximal tubular renal acidosis
Distal tubular renal acidosis
Urinary anionic gap
Nephrocalcinosis

Renal tubular acidosis (RTAs) are a group of metabolic disorders characterized by metabolic acidosis
with normal plasma anion gap. There are three main forms of RTA: a proximal RTA called type II and
a distal RTA (type I and IV). The RTA type II is a consequence of the inability of the proximal tubule to
reabsorb bicarbonate. The distal RTA is associated with the inability to excrete the daily acid load and
may be associated with hyperkalaemia (type IV) or hypokalemia (type I). The most common etiology of
RTA type IV is the hypoaldosteronism. The RTAs can be complicated by nephrocalcinosis and obstructive
nephrolithiasis. Alkalinization is the cornerstone of treatment.
2013 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.

1. Introduction
Une acidose mtabolique peut tre la consquence dun apport
excessif dacide endogne ou exogne, dune perte intestinale anormale de base ou dun dfaut dlimination dions H+ . Cest dans
cette dernire situation que se situent les acidoses tubulaires
rnales (ATR). Leur caractristique est labsence daugmentation
de concentration des anions indoss plasmatiques, alors que
le dbit de ltration glomrulaire est normal ou faiblement
diminu. Le calcul des anions indoss du plasma par la formule [Na+ + K+ ] [Cl + HCO3 ] et la concentration plasmatique du

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : alexandre.seidowsky@apr.aphp.fr (A. Seidowsky).

chlore est ltape essentielle du diagnostic. La valeur normale des


anions indoss est de 16 4 mEq/L [1].
Une acidose mtabolique trou anionique normal par perte
digestive de bicarbonate sera limine par linterrogatoire. Elle
saccompagne dune excrtion urinaire leve dions H+ sous forme
de NH4 + et donc dune diminution voire dune ngativation du
trou anionique urinaire. Llvation de lammoniurie au-dessus de
70 mmol/jour traduit une rponse rnale adapte lacidose [24].
Chez le sujet normal, lquilibre acido-basique est maintenu
entre dtroites limites (pH entre 7,38 et 7,40) malgr la production physiologique acide sous forme dacide carbonique (CO3 H2 )
partir de lhydratation du CO2 , et dacides non volatils partir des
protines alimentaires principalement. Lexcrtion urinaire acide
doit varier en fonction de la charge acide venant du mtabolisme
des acides amins soufrs. Chez un adulte ayant une alimentation

0248-8663/$ see front matter 2013 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.08.012

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quilibre, llimination dions H+ est de 1 mmol/jour/kg, principalement sous forme de NH4 + , soit 50 mmol/jour environ.
La rgulation prcise du pH plasmatique aprs une charge acide
est obtenue via 3 mcanismes intervenant successivement :
presque immdiatement, les systmes tampons, localiss dans
les compartiments intra- et extracellulaires (notamment les tampons bicarbonates) ;
en quelques minutes, lhyperventilation alvolaire et le contrle
pulmonaire de la Pa CO2 , des concentrations de CO2 dissout et
dacide carbonique ;
dans les jours qui suivent, les reins jouent un rle essentiel. Ils
rgnrent les bicarbonates plasmatiques consomms et augmentent lexcrtion urinaire de protons lis au NH3 sous forme
de NH4 + . Les bicarbonates sont rabsorbs au niveau du tube
contourn proximal, la scrtion et llimination de la charge
acide se fait au niveau du tube distal. Une acidose tubulaire rnale
est la consquence dun dfaut dun des mcanismes de rgulation de llimination acide par le tubule rnal [5]. Il convient alors
den dterminer le mcanisme et ltiologie. Lexcrtion rnale
dacide se fait au niveau des tubes proximaux et distaux.
Une ATR est le plus frquemment dcouverte chez lenfant. Elle
est alors souvent dorigine gntique. Elle se manifeste par des
troubles digestifs type de nauses, de vomissements, une dshydratation, un retard de croissance staturo-pondral. Chez ladulte,
le diagnostic est voqu devant une acidose inexplique ou ses
complications comme une hypercalciurie, des lithiases rnales bilatrales ou rcidivantes, une nphrocalcinose [6].
Nous proposons au travers de quelques cas cliniques et de rappels de physiologie rnale (Encadrs 13 ; Fig. 14) de comprendre
le mcanisme des ATR et de dnir une conduite pratique devant
une ATR (Fig. 5).
2. Exploration dune acidose tubulaire rnale
Les ATR sont de plusieurs types, schmatiquement spares en
proximales et distales selon le sige de lanomalie tubulaire rnale
prdominante. Leur exploration repose sur ltude de llimination
urinaire du NH4+ value par le calcul du trou anionique urinaire [2,4,17]. La seule mesure du pH urinaire est insufsante.
En effet au dcours dune charge acide, celui-ci peut tre adapt

Encadr 1
Au niveau proximal, 85 % des bicarbonates ltrs par le
glomrule sont rabsorbs (Fig. 1). Les protons sont scrts dans la lumire tubulaire par lchangeur Na+ H+ apical
et la pompe H+ -ATPase apicale. Lanhydrase carbonique (AC)
luminale catalyse la formation de CO2 partir des ions bicarbonates ltrs par le glomrule et des protons scrts. Aprs
diffusion dans la cellule tubulaire du CO2 form, lAC cellulaire de type 2 catalyse la rgnration des bicarbonates
qui seront ensuite expulss dans lespace pritubulaire par
le co-transporteur Na+ HCO3 basolatral [7]. ce site, la
scrtion de protons ne sert qu rabsorber des bicarbonates [8]. Il existe une capacit maximale de rabsorption
des bicarbonates (Tm HCO3 ) de 28 mmol/L. Lacidose et
lhypovolmie stimulent la rabsorption des bicarbonates par
le tube proximal, lalcalose et lactazolamide (inhibiteur de
lAC) au contraire, linhibent. Au niveau du tube distal les protons sont excrts sous forme dammoniac (NH4 + ) et dacidit
titrable (couples phosphorephosphate, urateacide urique),
mais celle-ci joue un moindre rle dans la rgulation de
lquilibre acide-base. Llimination de protons libres est ngligeable [9].

Encadr 2
Lammoniaque est synthtis par les cellules tubulaires
proximales partir de la glutamine sous laction de la glutaminase mitochondriale, puis passe dans le uide tubulaire sous
forme de NH4 + [10]. Lacidose et lhypokalimie stimulent la
production dammoniaque par le tube proximal. linverse,
elle est inhibe par lalcalose, lhyperkalimie, la rduction
nphronique et le dcit en glucocorticodes [11,12]. Au niveau
de lanse de Henl, le NH4 + diffuse dans linterstitium puis dans
le collecteur mdullaire sous forme de NH3 selon un gradient
cortico-mdullaire ; il est limin dans les urines sous forme
de NH4 + aprs stre li un proton. Ce mcanisme permet
la cration dun gradient de concentration cortico-mdullaire
dammoniaque. Au niveau distal, le but de la scrtion de H+
est de rgnrer le pool de HCO3 et dliminer la charge
acide correspondant au catabolisme protique. Dans la portion corticale du tube collecteur, les cellules intercalaires et
les cellules principales participent respectivement au transport de H+ et HCO3 et la rabsorption du Na+ [5]. Les
cellules intercalaires du tube collecteur de type alpha et de
type bta sont responsables de la scrtion des ions H+ et de
la rgnration des HCO3 . Cest lAC de type 2 (AC2) cellulaire
qui catalyse la raction de formation des ions H+ partir de
lacide carbonique tout en assurant la rgnration des ions
HCO3 consomms par tamponnement (Fig. 2). Les pompes
H+ -ATPase et H+ -K+ -ATPase de la membrane apicale des cellules intercalaires de type alpha assurent lextrusion des ions
H+ . Les ions protons scrts dans le uide tubulaire, se rpartissent en acidit titrable aprs xation au tampon phosphate
et ammoniurie aprs xation au NH3 . Les ions HCO3 forms dans la cellule sont expulss au pole basolatral de la
cellule par lintermdiaire de changeur Cl /HCO3 (AE1). La
scrtion des ions H+ est stimule par lacidose, lhypercapnie,
laugmentation du dbit de sodium dlivr au tube collecteur (et donc indirectement par les diurtiques de lanse et
les diurtiques thiazidiques), laugmentation de la diffrence
de potentiel transpithlial et laldostrone. Elle est inhibe
par lalcalose, lhypocapnie, la diminution du sodium dlivr
au canal collecteur, la diminution de la diffrence de potentiel
transpithlial, le dcit en aldostrone. Les cellules principales, sous leffet de laldostrone, sont responsables de la
rabsorption de Na+ et de la scrtion de K+ . La rabsorption
de Na+ cre un potentiel lectrique luminal ngatif qui favorise
la scrtion de H+ par la H+ -ATPase des cellules intercalaires.
Elle participe alors de manire indirecte lacidication urinaire. La scrtion de H+ au niveau du canal collecteur cortical
est donc sous la dpendance, dune part, de lactivit de la H+ ATPase des cellules intercalaires (mcanisme indpendant de
la rabsorption de Na+ ) et, dautre part, de lactivit des cellules
principales (mcanisme Na+ -dpendant) [5].

Encadr 3
Mcanismes de lacidication urinaire distale. Avant que la
rtrodiffusion des protons ne se produise, les ions H+ scrts dans la lumire tubulaire se lient au HCO3 pour former
de lacide carbonique. En labsence danhydrase carbonique
dans la lumire tubulaire, lH2 CO3 est lentement dshydrat
en CO2 dans la mdullaire rnale auquel le canal collecteur est
impermable. Cela se traduit par une augmentation signicative de la PCO2 urinaire. Laugmentation, dune part, de la PCO2
urinaire et, dautre part, de la diffrence entre la PCO2 urinaire
et plasmatique (PCO2 ), est le reet indirect de la capacit de
scrtion dions H+ par le canal collecteur cortical et mdullaire
dans des urines alcalinises [13,14]. ltat normal, aprs une
charge en bicarbonate, la PCO2 slve plus de 70 mmHg, et
la PCO2 urinaire et sanguine est > 30 mmHg (Fig. 3a et b).

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NaHCO3
AC
HCO3

Na+

H+

HCO3-

Na+

H+
H+

Na+

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H2CO3

AC 2

H2CO3
CO2
H2O

CO2

Lumire tubulaire
+1 mV

HCO3-

H2O

Cellule
- 70 mV

Espace
pritubulaire
0mV

Diffrence de potentiel
Fig. 1. Mcanisme de la rabsorption des bicarbonates au niveau du tube proximal. AC 2 : anhydrase carbonique de type 2.

(pH < 5,5) avec nanmoins une excrtion nette dacide basse en
raison dune ammoniurie effondre. Ltude du NH4+ urinaire renseigne sur la rponse rnale lacidose, mais ntant pas ralis en
routine, il est possible de lestimer indirectement par le calcul du
trou anionique urinaire selon la formule [Na+ + K+ ] [Cl ] [3,4]. Il
reprsente la diffrence entre les anions et les cations urinaires. Sa
valeur est positive ltat normal. Un trou anionique urinaire positif et lev suggre un effondrement de lammoniurie [17]. Pour
afrmer la prsence et diffrencier une tubulopathie proximale,
dune tubulopathie distale des preuves fonctionnelles rnales sont
ncessaires [18,19] : preuve de titration des bicarbonates, preuve
dacidication, diffrence PCO2 urinaire et sanguine aprs test de
charge en bicarbonates [20].

2.1. Acidose tubulaire rnale proximale (dite de type II)


2.1.1. Cas clinique
Une patiente de 12 ans prsente un retard saturo-pondral,
mental et un glaucome bilatral. On retrouve une consanguinit
chez ses parents (cousins au second degr), qui sont de taille normale, ont un pH et un taux de bicarbonate sanguin normaux et un
pH des urines du matin 5,0. Les rsultats des analyses sanguines
sont les suivants : Na+ 137 mmol/L, K+ 3,4 mmol/L, Cl 118 mmol/L,
ure 2 mmol/L, cratininmie 20 mol/l. La gazomtrie artrielle
est la suivante : pH 7,2, HCO3 9,4 mM, et Pa CO2 32 mmHg. Le pH
et la concentration de HCO3 urinaire sont respectivement de 4,5 et
0,3 mmol/L. Aprs perfusion de solut alcalin jusqu obtention
dune concentration sanguine de HCO3 20 mmol/L, la fraction
dexcrtion du HCO3 est de 40,4 %. Ces rsultats sont en faveur
dune capacit dacidication urinaire conserve, mais la diminution du seuil de rabsorption des HCO3 est pathognomonique de
lacidose tubulaire proximale. Lanalyse du sdiment urinaire ne
met pas en vidence de protinurie, de glycosurie, dhmaturie, ou
de leucocyturie. Lexcrtion urinaire des acides amins est normal,
tout comme le niveau de 2-microglobuline (110 mg/L ; normale

< 240 mg/L). Une chographie abdominale ne rvle pas de nphrocalcinose. De grands apports de bicarbonate (10 mmol/kg par jour)
et de potassium (5 mEq/kg par jour) permettent de maintenir le pH
sanguin au-dessus de 7,25, et une kalimie plus de 3,5 mmol/L.
Lanalyse gntique met en vidence la mutation homozygote,
Q29X, du gne kNBC1 (SLC4A4) ltat homozygote chez la patiente
et ltat htrozygote chez ses parents [21].

2.1.2. Circonstances de dcouverte


Elle doit tre suspecte chez tout patient prsentant une acidose mtabolique inexplique avec un trou anionique plasmatique
normal [20,22]. Un rappel de physiologie rnale permet den
comprendre la physiopathologie (Encadr 1, Fig. 1). Le diagnostic
est tabli lors de la mise en vidence dune perte urinaire de bicarbonate se traduisant par un pH urinaire alcalin. Lexcrtion distale
de protons tant conserve, le pH urinaire est appropri (infrieur 5,3) lorsque la concentration plasmatique de bicarbonate
est en dessous du seuil de rabsorption rnal des bicarbonates
(Fig. 4). Le trou anionique urinaire peut tre ngatif ou positif. En effet lassociation une diminution de lammoniogense
tubulaire proximale dans le cadre dun dysfonctionnement tubulaire complexe, peut abaisser le taux dexcrtion de NH4 + dans
lurine (< 40 50 mmol/jour) et donc y associer un trou anionique
urinaire positif [9,23]. Il faudra dautant plus la suspecter quil
sera associ un syndrome de Toni-Debr-Fanconi. Il sagit dun
trouble plus gnralis de la rabsorption tubulaire proximale,
qui peut prsenter des degrs variables un diabte phosphat,
une hypercalciurie, une glycosurie normoglycmique, une hypouricmie avec hyperuraturie, magnsurie, une amino-acidurie, une
limination accrue de protines de faible poids molculaire (2microglobuline) [2426].
La constitution dune ATR de type II se droule en deux phases
[27]. La phase de constitution correspond une priode initiale
et transitoire de fuite rnale de HCO3 du fait de la rduction
de la capacit de rabsorption des bicarbonates par le tubule

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K+

NH3

A-

H+

H+

H+

H+

Cl-

ClAE1

HCO3-

H2CO3
H2O
NH4+
(Ammoniurie)

AC 2
CO2

CO2

Cellule intercalaire

AH
(Acidit titrable)
3 Na+

Na+
2 K+

K+

Aldostrone

Cellule principale
Lumire tubulaire
- 10 - 20 mV

Cellule
- 70 mV

Espace
pritubulaire
0mV

Diffrence de potentiel
Fig. 2. Mcanisme de la scrtion urinaire distale de protons au niveau du tube proximal.

proximal. Il sen suit une augmentation de la charge distale


en bicarbonate conduisant une bicarbonaturie. Cette priode
a pour consquences une contraction du volume extracellulaire
avec hyperaldostronisme secondaire et hypokalimie. La phase
dentretien, ltat dquilibre : ds lors que la concentration plasmatique de bicarbonate a diminu jusquau seuil de rabsorption
tubulaire il ny a plus de bicarbonate dans les urines et ce stade
lammoniurie est adapte aux apports. Le pH urinaire est acide
(< 5,3) (Fig. 4).
Lpreuve de titration des bicarbonates permet den conrmer
le diagnostic (Fig. 5). Ce test tudie la fonction du tube contourn
proximal en estimant la rabsorption tubulaire des bicarbonates en
fonction de leur concentration plasmatique. Lors dune perfusion
de bicarbonate de sodium, la concentration de bicarbonate dans le
tube contourn proximal augmente paralllement la concentration plasmatique. La quantit de bicarbonate dans lurine dnitive
dpend de la fraction rabsorbe. La fraction de rabsorption urinaire des bicarbonates est maximale dans le tube proximal et de
lordre de 85 % du HCO3 ltr en situation normale. Une fraction

dexcrtion (FE HCO3 ) suprieure 15 % signe une fuite proximale


de bicarbonate [18,28] : FE HCO3 = PCrat UHCO3 /UCrat PHCO3 .
La rabsorption de bicarbonate dans le tube contourn proximal
dpend du taux maximal (Tm) ou seuil de rabsorption. Ce seuil
est normalement de 28 mmol/L. Une ATR proximale saccompagne
dune augmentation de la FE HCO3 par diminution du Tm de rabsorption des bicarbonates. Lors de lpreuve de titration, lexcrtion
urinaire de bicarbonate se produit normalement et le pH urinaire augmente ds lors que la concentration plasmatique de
bicarbonate dpasse le seuil maximal de rabsorption. En dessous de ce seuil, lexcrtion urinaire des bicarbonates cesse et
le pH urinaire peut diminuer normalement. Cest la diffrence
notable avec lATR distale, au cours de laquelle le pH urinaire
ne peut diminuer en fonction du degr dacidose mtabolique
(Fig. 4) [9,29]. LATR proximale est un trouble autolimit par
le seuil de rabsorption des bicarbonates. Lacidose mtabolique
nest pas progressive. Les tats cliniques sont alors de svrit
variable suivant le seuil de rabsorption tubulaire proximale de
bicarbonate.

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Cl-

K+
H+

H+

HCO3-

H+
H2CO3

AC 2

ClAE1

H2O
HCO3-

HCO3-

H+

CO2

Cellule intercalaire

H2CO3

(a)

PCO2

H2O

Aldostrone

K+

Cl-

ClAE1

H+

HCO3-

H+

HCO3-

H2CO3

AC 2

H2CO3
H2O
H2O

CO2

CO2

PCO2
Cellule intercalaire

Diffrence de potentiel

(b)
Fig. 3. Mcanismes de lacidication urinaire distale : a : une augmentation de la diffrence PCO2 est vue seulement chez les patients ayant une scrtion intacte de H+ ou
un mcanisme de rtrodiffusion. Exemple de lamphotricine B ; b : en cas dincapacit du rein scrter des protons, la PCO2 urinaire reste gale la PCO2 sanguine.

Malgr une hypercalciurie constante chez les patients atteints


dATR proximale la lithiase et la nphrocalcinose sont exceptionnelles. En effet laugmentation de la citraturie permet de former des
complexes avec le calcium et la capacit distale conserve acidier les urines augmente la solubilit du phosphate de calcium. La
magnsurie accrue au cours du syndrome de Fanconi limite aussi la
prcipitation de phosphate de calcium [9]. LATR de type II se complique dostomalacie, de rachitisme chez lenfant. Chez ladulte elle
se complique dostopnie et de pseudo-fractures dans 20 % des cas
[30].
2.1.3. tiologies des ATR proximales
Chez lenfant, lATR proximale de type II peut tre la
consquence de mutations de gnes codant pour les transporteurs transmembranaires tubulaires proximaux responsables de
lacidication urinaire [21,3134] (Tableau 1). La prsence dun
retard de croissance staturo-pondral, danomalies oculaires, et
dune surdit devra faire rechercher une anomalie transmise gntiquement [6]. Les mutations inactivatrices du gne SLC4A4 codant

pour le co-transporteur sodium-bicarbonate peuvent causer une


ATR permanente et isole [21]. Lexpression de ce co-transporteur
au niveau oculaire et pancratique explique lassociation un glaucome, une cataracte et une pancratite [35,36]. LATR proximale
par mutation inactivatrice du gne de lanhydrase carbonique de
type 2 est gnralement accompagne dune ostoptrose et dun
retard mental [37]. Chez les enfants, lATR proximale est couramment associe la cystinose et apparat aprs lexposition
lifosfamide prescrit pour le traitement de tumeurs solides. Le
syndrome de Lowe [38] et la maladie de Dent [39] sont deux pathologies voquer en prsence dantcdents dATR familiale.
Chez ladulte, les causes les plus frquentes dATR proximales
sont lutilisation des inhibiteurs de lanhydrase carbonique (actazolamide), des inhibiteurs de la protase dans le traitement de
linfection par le VIH [24], et le mylome multiple [40]. Dans ce cas,
laccumulation des chanes lgres dimmunoglobuline, rsistantes
la dgradation par les protases lysosomales des cellules tubulaires est vraisemblablement responsable de latteinte tubulaire
[41].

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Tableau 1
Les causes courantes dacidoses tubulaires rnales proximales (type II).

pH urinaire

Anomalie isole
Mdicaments inhibiteurs de lanhydrase carbonique (actazolamide)
ATR proximale autosomique dominante par mutation dun gne inconnu
Mutation inactivatrice autosomique rcessive du co-transporteur de
sodium-bicarbonate (NBC1) cod par le gne SLC4A4
Mutation dans le gne de lanhydrase carbonique de type 2 (AC2)
associant aussi retard mental, calcications crbrales et ostoptrose

ATR proximale

7
6
Situation normale

Dcit associ un syndrome de Fanconi


Primaire (gntique)
Erreurs innes du mtabolisme (cystinose, maladie de Wilson,
galactosmie, intolrance hrditaire au fructose, glycognoses)
Syndrome de Lowe, maladie de Dent
Dysglobulinmie (mylome, gammapathie monoclonale)
Lhyperparathyrodie secondaire lhypocalcmie
Maladies tubulo-interstitielles (syndrome de Gougerot-Sjgren, maladie
kystique de la mdullaire, transplantation rnale)
Syndrome nphrotique
Amylose
Hmoglobinurie paroxystique nocturne
Exposition des toxiques (plomb, mercure, cuivre, cadmium, colle
sniffe )
Mdicaments (ttracycline prims, lifosfamide, cisplatine,
gentamicine, acide valproque, inhibiteurs de protase)

5
20
24
28
16
Bicarbonate plasmatique (mmol/L)

pH urinaire

ATR distale

7
6

de la normale (22-24 mEq/L) an dviter la survenue de retard


de croissance [42]. Les apports alcalins exognes tant rapidement excrts dans les urines, ils ont une tendance aggraver
lhypokalimie. La fuite rnale de bicarbonate ncessite un apport
quotidien de 5 15 mEq/kg de bicarbonate. Une fois lalcalinisation
dbute, les patients ont une tendance lhypokalimie lie
lhyperaldostronisme et lafux de bicarbonate au niveau tubulaire distal. Une supplmentation potassique importante doit tre
apporte par des sels de potassium [43]. Les citrates gnrent des
bicarbonates (1 mmol de citrate donne 2 mmol de bicarbonates)
qui alcalinisent les urines. Lalcalinisation se fera donc prfrentiellement sous forme de citrate de potassium. Des doses leves
dacide citrique ou de citrate de potassium (1030 mEq/kg par jour)
(correspondant 6 10 g/jour) sont ncessaires pour normaliser
des taux sriques de bicarbonate. Un mL de sirop de citrate de

Situation normale
5
16

20

24

28

Bicarbonate plasmatique (mmol/L)


Fig. 4. Courbe de pH urinaire en fonction de la concentration plasmatique de bicarbonate dans les ATR proximales et distales.
Adapt de Rodriguez-Soriano et al. [15].

2.1.4. Traitement de lATR de type II


Le but du traitement est de corriger la bicarbonatmie. Chez
lenfant la supplmentation en bicarbonate doit en viser les valeurs

Acidose mtabolique trou anionique plasmatique normal


Le pH urinaire est insuffisant pour estimer la rponse rnale une acidose
Vrifier que le trou anionique urinaire est positif
(Ammoniurie inadapte <40-50 mmol/L)
Raliser un test dalcalinisation des urines
ATR distale (FE HCO3- <10%)

ATR proximale (FE HCO3- >15%)

Hypokalimie

ATR proximale
hypokalimique
Fuite proximale de bicarbonate
(FE HCO3- >15%)
scrtion normale de H+ :
PCO2 urinaire > 65 mmHg
P CO2 > 25 mmHg

ATR distale hypokalimique


par altration du gradient li un
mcanisme de rtrodiffusion
(figure 3a)
Scrtion normale de H+ :
PCO2 urinaire > 65 mmHg
P CO2 > 25 mmHg

ATR distale hypokalimique


par dfaut de scrtion de H+
(figure 3b)
Dficit de scrtion de H+ :
PCO2 urinaire basse
P CO2 basse

Hyperkalimie / P CO2 basse

Aldostrone basse
Dficit de
scrtion de H+ :
PCO2 urinaire basse
P CO2 basse

Aldostrone haute
Rsistance aux
minralocorticoides
Dficit de scrtion de H+ :
PCO2 urinaire basse
P CO2 basse

Ex: Gougerot-Sjgren
Ex: Amphotricine B

Pseudohypoaldostronisme

Syndrome de Fanconi ?
Altration de voltage

Fig. 5. Orientation diagnostique devant une acidose mtabolique sans anions indoss [16].

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potassium monohydrat contient 3 mmol de potassium et 1 mmol


de citrates. En pratique nous recommandons le Foncitril qui est un
mlange de citrate de sodium et de potassium. Si la supplmentation alcaline est mal tolre ou inefcace, lhypovolmie induite par
lajout dun diurtique pargneur de potassium peut augmenter la
rabsorption proximale de bicarbonate. Chez lenfant la prescription de calcium et de vitamine D doit tre systmatique de mme
que celle de phosphore en cas dhyperphosphaturie associe [44].
2.2. Acidoses tubulaires rnales distales
On distingue les ATR distales avec hypokalimie et celles avec
hyperkalimie [45] (Fig. 5).
2.2.1. Les ATR distales de type I avec hypokalimie : lacidose
tubulaire dAlbright
2.2.1.1. Cas clinique A. Un garcon de 7 ans consulte pour vomissements et diarrhe chronique. lexamen on constate un retard
de croissance staturo-pondral, Les examens biologiques mettent
en vidence une acidose mtabolique avec un pH sanguin 7,2,
des bicarbonates plasmatiques 11 mmol/L, une hypokalimie
2,8 mmol/L, la chlormie est 115 mmol/L, la calcmie est diminue 2,10 mmol/L (albumine 37 g/L), la phosphatmie est
1,1 mmol/L. Les explorations urinaires montrent un pH 7, un trou
anionique positif 54 mmol/L, une hypercalciurie 11 mmol/L. Le
dosage de lammoniurie est bas 40 mmol/L. Sur le plan radiologique, labdomen sans prparation montre des calcications
rnales, et lchographie rnale conrme la prsence dune nphrocalcinose. La radiographie du poignet met en vidence des signes de
rachitisme, lexploration auditive rvle une surdit de perception.
Lanalyse gntique permet de retrouver une mutation du gne
ATP6V1B1 ltat homozygote chez lenfant, et ltat htrozygote
chez les deux parents. Lenfant recoit du bicarbonate de sodium
la dose de 7 mEq/kg par jour, une supplmentation potassique
raison de 3 mEq/kg par jour. De la vitamine D et du calcium sont
prescrits. Lenfant bncie dun appareillage auditif.
2.2.1.2. Cas clinique B. Une femme ge de 52 ans prsente une
scheresse buccale et oculaire, et des polyarthralgies. Les examens
biologiques mettent en vidence une acidose mtabolique avec un
pH sanguin 7,3, des bicarbonates plasmatiques 16 mmol/L, une
hypokalimie 3,2 mmol/L, la chlormie est 115 mmol/L, la cratininmie est 212 mol/L. La calcmie est diminue 2,15 mmol/L
(albumine 35 g/L). Dans les urines, le trou anionique est positif
50 mmol/L. Lammoniurie est basse 40 mmol/L. On note une
hypercalciurie 15 mmol/L. Le pH est suprieur 6,5. La citraturie est basse 300 mol/jour (normale : 1700 4400 mol/jour).
La PCO2 urinaire et la PCO2 sont basses. Une hypergammaglobulinmie polyclonale est retrouve au prol protique. La biopsie des
glandes salivaires accessoires objective une inltration lymphocytaire de stade IV de la classication de Chisholm. Les anticorps
antinuclaires sont positifs de mme que les anti-SSA et anti-SSB.
Une nphrocalcinose est retrouve au scanner rnal. Une corticothrapie la dose de 0,5 mg/kg par jour ainsi que les larmes
articielles et lalcalinisation sont instaurs, permettant une amlioration de la symptomatologie clinico-biologique.
2.2.1.3. Circonstances de dcouverte. Il sagit dune acidose hyperchlormique, hypokalimique avec un pH urinaire inadapt (> 5,5)
et une ammoniurie qui reste basse (< 50 mmol/jour) mme en prsence dune acidose mtabolique induite par un test dacidication
urinaire [22]. Les infections urinaires Proteus et autres germes
urasiques doivent tre exclues, en effet le NH3 gnr par
lhydrolyse de lure peut alcaliniser lurine normalement forme.
Chez lenfant, un retard de croissance staturo-pondral associ un rachitisme ostomalacique et une acidose mtabolique

51

hyperchlormique doit faire voquer une tubulopathie congnitale [46], dautant plus si le pH urinaire reste suprieur 6,5 et
que sy associent une hypercalciurie et une hypocitraturie. Lacidose
tubulaire distale est caractrise par une acidose mtabolique avec
incapacit acidier les urines [44]. Dans lATR distale, le Tm de
rabsorption des bicarbonates tant normal, la FE HCO3 nest pas
modie. La nphrocalcinose mdullaire peut tre visible sur un
clich dabdomen sans prparation. Lchographie et le scanner
rnal sont des examens plus sensibles [47]. Chez ladulte jeune
ce diagnostic sera voqu en cas de maladie lithiasique bilatrale, rcidivante avec nphrocalcinose et de douleurs osseuses avec
pseudo-fractures symptomatiques dune ostomalacie. Lacidose
mtabolique est chronique et persistante puisquelle nest pas
autolimite comme lacidose tubulaire proximale. Lpuisement
progressif des tampons osseux augmente la libration du tampon
phosphate de calcium et rduit galement sa rabsorption tubulaire. Il en rsulte une hypercalciurie et hyperphosphaturie avec
prcipitation de cristaux de phosphate de calcium lorigine de
lithiases calciques rcidivantes ou de nphrocalcinose associe. Ce
processus est galement favoris par une hypocitraturie (le citrate
se liant normalement au calcium et tant normalement excrt
dans lurine sous forme de citrate de calcium) [48].
2.2.1.4. Physiopathologie de lATR distale de type I avec hypokalimie. On distingue deux groupes de patients ayant des mcanismes
physiopathologiques diffrents (Fig. 3) :
les patients prsentant un dcit de gradient de protons par
une permabilit tubulaire accrue de la membrane luminale aux
protons scrts par des pompes normalement fonctionnelles.
Il existe une rtrodiffusion appele gradient dependent effect ou
encore back leak of acid. Le pH urinaire est inappropri, suprieur 5,5. Lammoniurie est basse. Mais du fait dune scrtion
normale de protons par le tube distal, la PCO2 urinaire reste leve (> 65 mmHg) et on observe une augmentation du gradient de
PCO2 entre le sang et les urines (PCO2 > 25 mmHg) (Fig. 3a). Ce
dfaut de gradient est classiquement observ chez les patients
traits par lamphotricine B [49] ;
le dfaut de scrtion net de protons par dcit qualitatif ou
quantitatif en H+ -ATPase membranaire basolatrale des cellules
intercalaires alpha du canal collecteur est responsable de ce
tableau mtabolique. Il en rsulte une rduction de lexcrtion
dacide malgr leffet normal de laldostrone sur la H+ -ATPase,
avec un pH urinaire une valeur suprieure 5,5 en acidose
mtabolique. La PCO2 urinaire et la diffrence entre la PCO2 sont
basses, tmoignant dun dfaut de scrtion dions H+ (Fig. 3b).
Lacidose mtabolique se complique dune diminution de la
rabsorption du sodium tubulaire proximal avec hypovolmie
et augmentation de la quantit de sodium dlivre au niveau
tubulaire distal. Lhyperaldostronisme secondaire lhypovolmie
et laugmentation du dbit sod au niveau du tube distal stimulent tous deux la scrtion urinaire de potassium expliquant
lhypokalimie [50].
2.2.1.5. tiologies de lATR distale hypokalimique. Chez les adultes,
les tiologies sont domines par les maladies auto-immunes (le
syndrome de Sjgren, la polyarthrite rhumatode), lhypercalciurie,
lexposition des toxiques : tolune, les causes mdicamenteuses
(amphotricine B) [51,52] (Tableau 2). Lhypocitraturie est une anomalie constante au cours du syndrome de Sjgren, et constitue donc
un trs bon test de dpistage chez ces patients [53].
Chez les enfants, lATR est le plus souvent hrditaire. Des
mutations dans les gnes codant pour le co-transporteur de
chlorure-bicarbonate AE1 (SLC4A1 gne), lanhydrase carbonique
de type II, et dans la H+ -ATPase apicale (gnes ATP6V1B1 et

52

A. Seidowsky et al. / La Revue de mdecine interne 35 (2014) 4555

Tableau 2
Les causes courantes dacidoses tubulaires rnales distales hypokalimiques (type
I).

Tableau 3
Les causes courantes dacidoses tubulaires rnales distales avec hyperkalimie
(type IV).

Maladies auto-immunes
Gougerot-Sjgren
Lupus rythmateux dissmin
Polyarthrite rhumatode
Cirrhose biliaire primitive
Thyrodite auto-immune
Hpatite chronique active
Cryoglobulinmie

Aldostrone haute (rsistance aux minralocorticodes) : altration du voltage


Dpendantes du sodium
Toutes les hypovolmies
Indpendantes du sodium
Uropathie obstructive
Amiloride, triamtrne, lithium, trimthoprime ou pentamidine
Drpanocytose
Nphropathie chronique dallogreffe rnale

Maladies hrditaires
Mutation du gne SLC4A1 codant pour lchangeur chlore-bicarbonate
AE1
Mutation du gne ATP6V1B1 et ATP6V0A4 codant pour les sous units de
la H+ ATPase

Aldostrone haute (rsistance aux minralocorticodes) : inhibition de leffet de


laldostrone
Spironolactone, AINS, analgsique

Mdicaments, toxiques
Amphotricine B
Ifosfamide
Lithium
Analgsique
Tolune, colle sniffe
Nphrocalcinose
Hypercalciurie
Hyperparathyrodie primitive
Intoxication par la vitamine D
Maladie de Cacchi et Ricci
Maladies systmiques
Maladie de Fabry
Maladie de Wilson
Drpanocytose
Syndrome dEhler-Danlos

ATP6V0A4) ont t identies [5459]. Ces dernires mutations


seront rechercher de manire spcique, en cas de surdit
associe chez un enfant [20]. La biopsie rnale avec examen
immuno-histochimique de patients atteints de syndrome de Sjgren peut rvler labsence totale de pompes H+ -ATPase au niveau
des cellules intercalaires [60]. Toutefois, dans la majorit des cas,
elle napporte pas dlment supplmentaire pour le diagnostic.
Elle ne doit tre propose que sil y a une suspicion datteinte
glomrulaire ou bien datteinte interstitielle pouvant rpondre
favorablement une corticothrapie [61].

2.2.1.6. Traitement des ATR distales hypokalimiques. Tout comme


dans lATR de type II, Il est indispensable de corriger lacidose
mtabolique pour permettre la croissance normale des enfants
et prvenir lostoporose. Le traitement cherche aussi prvenir la maladie lithiasique rnale et la nphrocalcinose. Il repose
sur ladministration de bicarbonate et de citrate de potassium. Les
patients ont trs souvent une hypocitraturie associe, et les enfants
ayant cette anomalie ont aussi une scrtion urinaire doxalate de
calcium ou de phosphate de calcium approchant la saturation ce
qui les rend plus sensibles la nphrocalcinose. Les sels de citrate
corrigent lhypocitraturie et prviennent la nphrocalcinose [62].
Lacide citrique, le citrate de potassium et le citrate de sodium sont
particulirement utiles [63]. Chez lenfant, la posologie ncessaire
est de 5 8 mEq/kg par jour dacide citrique ou de bicarbonate,
alors quun adulte nen ncessite que 0,5 1 mEq/kg par jour. La
correction du taux de bicarbonate sanguin augmente la citraturie en diminuant sa rabsorption tubulaire proximale. Cela permet
de rduire la frquence de la lithiase rnale et de la nphrocalcinose [64]. Enn, elle tend normaliser la courbe de croissance des
enfants [65]. La normalisation de la calciurie est un des critres
clef de lefcacit thrapeutique. Dans les ATR compliquant le syndrome de Sjgren, lexistence de lsions de nphrite interstitielle
aigu la ponction biopsie rnale, justie une corticothrapie [66].

Mdicaments interfrant avec la Na+ -K+ -ATPase basolatrale


Ciclosporine et tacrolimus
Aldostrone basse : dcit en aldostrone
Hyporninisme-hypoaldostronisme (nphropathie diabtique)
Insufsance surrnalienne globale
Bloc enzymatique de la 21-hydroxylase
Inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (IEC)
Pseudo hypoaldostronisme (type 2) : hypertension hyperkalimique familiale

2.2.2. Les ATR distales avec hyperkalimie de type IV


2.2.2.1. Cas clinique. Un patient g de 65 ans diabtique non insulinodpendant, connu depuis 10 ans, est bien quilibr par un
rgime seul. Une protinurie et une insufsance rnale (cratininmie 190 mol/L) sont connues depuis 2 ans. Il prsente aussi
une hypertension artrielle ancienne, avec des pisodes de dcompensation cardiaque pour laquelle il est trait par digitalique et
un diurtique de lanse. Pour viter toute hypokalimie, il recoit
une prise quotidienne de 75 mg de spironolactone. Le patient
est hospitalis en urgence pour altration de ltat gnral avec
paresthsies. Lexamen clinique ne retrouve pas de signe de dcompensation cardiaque. Les examens biologiques sur sang veineux
sont les suivants : Na+ 137 mmol/L, K+ 7,8 mmol/L, CO2 total plasmatique 15 mmol/L, Cl 110 mmol/L, cratininmie 200 mol/L,
glycmie 6 mmol/L. La gazomtrie met en vidence un pH 7,3.
Dans les urines, le trou anionique urinaire est positif 60 mmol/L.
Lammoniurie est basse 30 mmol/L. Le pH urinaire est suprieur
6,5, inadapt. Linsufsance rnale est inchange, la glycmie
mal quilibre. Les anomalies principales sont lhyperkalimie et
lacidose mtabolique trou anionique plasmatique normal. On
voque une acidose tubulaire rnale de type IV lie au traitement par spironolactone. Le diabte prdispose lhyperkalimie.
Linsulinopnie et linsulinorsisatnce rduisent le transfert intracellulaire du potassium. Lhypoaldostronisme est habituellement
mis en vidence chez les diabtiques. Les diabtiques sont donc
particulirement sensibles lutilisation de diurtiques distaux
pargneurs de potassium.
2.2.2.2. Diagnostic, physiopathologie et tiologies. Laldostrone stimule directement la scrtion dions H+ par lH+ -ATPase des cellules
intercalaires et aussi la scrtion de potassium par les cellules
principales. Laldostrone augmente le gradient de potentiel transpithlial en stimulant la rabsorption sode au niveau du canal
collecteur. Elle augmente indirectement la scrtion dions H+ et K+
(Fig. 2) [44]. Sa carence absolue ou fonctionnelle entrane une ATR
hyperkalimique (Tableau 3, Fig. 3b) [44]. En outre, lhyperkalimie
rsultante altre la synthse tubulaire proximale dammoniac et
aggrave encore le dcit dexcrtion acide [67].
2.2.2.2.1. ATR par hypoaldostronisme ou inhibition de son action :
dite ATR de type IV. Un dcit en action de laldostrone, entrane
un dfaut de scrtion tubulaire de potassium et de protons conduisant une acidose hyperkalimique [68] (Fig. 3b, Tableau 3). Il est
classique dobserver un pH urinaire faussement adapt < 5,5 car

A. Seidowsky et al. / La Revue de mdecine interne 35 (2014) 4555

les rares protons scrts ne sont pas excrts sous forme de


NH4 + par dcit dammoniognse. On ne retrouve pas dlvation
de la PCO2 urinaire ni de la PCO2 aprs preuve de charge en
bicarbonate. Lhyporninisme-hypoaldostronisme est la cause la
plus courante dATR de type IV. Les patients atteints de ce trouble
sont gnralement gs, diabtiques et prsentent une insufsance rnale lgre [69]. Au cours de linsufsance surrnalienne,
le dcit en glucocorticode associ celui daldostrone, diminue
encore plus lammoniogense rnale. Les dosages hormonaux de
la rnine, de laldostrone conrmeront le diagnostic tiologique.
Dans lensemble, ladministration de 9-uoro-hydrocortisone
(Florinef ) ou de furosmide permet de corriger le tableau biologique dATR [70,71]. La recherche linterrogatoire de mdicaments
bloquants leffet de laldostrone est imprative : prise de mdicaments bloqueurs de lenzyme de conversion de langiotensine (IEC
ou ARA II), spironolactone, anti-inammatoires non strodiens.
2.2.2.2.2. ATR par altration du voltage : rsistance aux minralocorticodes. Laltration du gradient transpithlial altre la
scrtion de protons et de potassium et conduit une acidose
mtabolique et une hyperkalimie [48] (Fig. 3b, Tableau 3). Il y a
une ammoniurie basse, un pH urinaire inappropri et une absence
dlvation de la PCO2 et de la diffrence de PCO2 urinaire et plasmatique aprs preuve de charge en bicarbonate. Ces patients ont un
dbit de ltration glomrulaire normal, des taux levs de rnine
et daldostrone et des quantits normales de pompes H+ -ATPase
dans les cellules intercalaires [72]. En cas de concentrations leves
daldostrone, le tableau dATR hyperkalimique rsulte dune altration du gradient transpithlial qui peut tre rencontr dans les
conditions suivantes :
Rduction de la charge sode au niveau distal.
Cas clinique : un homme de 50 ans, cirrhotique connu est
admis pour coma, ascite et dmes des membres infrieurs
dans les suites dune hmorragie digestive haute. Les examens
biologiques sont les suivants : cratininmie 80 mol/L, ure
3 mmol/L, glycmie normale 5,5 mmol/L. La gazomtrie montre
un pH 7,25, une Pa CO2 30 mmHg, une Pa O2 96 mmHg, un
taux de bicarbonate plasmatique 14 mmol/L. Dans les urines,
le trou anionique urinaire est positif 60 mmol/L. Lammoniurie
tait basse 30 mmol/L. Le pH urinaire est suprieur 6,5.
En raison dune augmentation de la rabsorption du tubule
proximal par diminution du volume plasmatique efcace
(insufsance cardiaque, syndrome nphrotique, dcompensation oedmato-ascitique de cirrhose) et galement dans toutes
les causes dhypovolmie la charge sode au niveau distal est
diminue. Elles sont dites dpendantes du sodium car elles
disparaissent aprs correction de lhypovolmie ou aprs augmentation de la charge sode distale par un diurtique de lanse
ou thiazidique [44].
Rduction de la rabsorption distale du sodium.
Cas clinique : un homme de 50 ans consulte pour asthnie
associe un syndrome polyuropolydipsique voluant depuis
une dizaine de jours. Linterrogatoire retrouve un traitement
par lithium pour une psychose maniacodpressive depuis un
an, et une hypertension artrielle traite par une association
damiloride et dhydrochlorothiazide. La pression artrielle est
120/80 mmHg et le reste de lexamen est sans particularit. Les examens biologiques sont les suivants : cratininmie
150 mol/L, ure 10 mmol/L, lithmie 2,9 mmol/L, glycmie normale 5,5 mmol/L. La gazomtrie montre un pH 7,25, une
Pa CO2 32 mmHg, une Pa O2 98 mmHg, un taux de bicarbonate
plasmatique 16 mmol/L. Le pH urinaire est 6,1. Dans les urines,
le trou anionique urinaire est positif 60 mmol/L. Lammoniurie
est basse 30 mmol/L.
Chez un patient trait par lithium et prsentant un syndrome
polyuropolydipsique, le diabte inspide nphrognique est le

53

premier diagnostic voquer. Il sera facilement conrm par


un test de restriction hydrique. Le diagnostic dacidose tubulaire
est vident, en labsence dinsufsance rnale svre, et en prsence dun trou anionique plasmatique normal. Le pH urinaire
est inadquat en rapport avec cette acidose tubulaire. Ceci est
observ lorsque les canaux sodiques sont bloqus par lutilisation
des mdicaments (ici lamiloride et le lithium). La prise de triamtrne, trimthoprime ou pentamidine et une obstruction des
voies excrtrices urinaires en sont aussi des causes classiques.
Elles sont dites indpendantes du sodium.
Les patients atteints dune drpanocytose et dune nphropathie lupique peuvent se prsenter avec une ATR hyperkalimique
[72,73].
Linhibition de la pompe Na+ -K+ -ATPase basolatrale par la cyclosporine et le tacrolimus diminue la concentration de potassium
intracellulaire et donc le potentiel transpithlial, ce qui diminue
de la force motrice de scrtion de K+ [74].
Une dernire entit est lhypertension hyperkalimique familiale (HHF), connue sous le terme de syndrome de Gordon ou
de pseudo hypoaldostronisme de type II (PHA2), dont les caractristiques sont une forme dominante dhypertension artrielle.
Elle associe hyperkalimie, acidose mtabolique hyperchlormique en labsence dinsufsance rnale et une concentration
plasmatique de rnine basse et des concentrations normales ou
hautes daldostrone, et une grande efcacit des diurtiques
thiazidiques [7578]. Il existe plusieurs hypothses physiopathologiques. La premire a t propose par Gordon [79] est
celle dune augmentation de la rabsorption de sodium en amont
des sites de rgulation de laldostrone, ayant pour consquence
une diminution du dbit de sodium dlivr au canal collecteur, responsable dune diminution de la scrtion de potassium
dpendante de laldostrone. La seconde, propose par Schambelan est celle dun shunt au chlore [80]. Cette rabsorption
anormale de chlore en amont du site daction de laldostrone
dissiperait la diffrence de potentiel transpithliale du canal collecteur ncessaire la scrtion de potassium et de protons, et
serait lorigine de lacidose hyperkalimique. La rabsorption
accrue de sodium pour accompagner la rabsorption de chlore
entranerait une rtention sode responsable de lHTA rnine
basse.

3. Acidose mtabolique au cours de linsufsance rnale


3.1. Cas clinique
Un patient de 35 ans est atteint dune nphropathie glomrulaire chronique. Il pse 60 kg pour 170 cm. Son bilan sanguin
est le suivant : pH 7,36, Pa CO2 30 mmHg, HCO3 17 mmol/L,
Pa O2 103 mmHg, Na+ 138 mmol/L, K+ 4,2 mmol/L, Cl 90 mmol/L,
protides 65 g/L, cratininmie 650 mol/L (dbit de ltration glomrulaire estim par la formule du MDRD 9 mL/min/1,73m2 ),
calcmie 2 mmol/L, phosphatmie 2,1 mmol/L, PTH 950 ng/mL.
Dans les urines des 24 heures (2400 mL), cratinine : 5 mmol/L,
pH 5,0. Ltude complte de lquilibre acido-basique urinaire
pratique met en vidence : excrtion nette dacide de H+
33 mmol H+ /24 heures (normale 77 mmol H+ /24 heures), excrtion Pi 28 mmol/24 heures (normale 28 mmol/24 heures), excrtion
fractionnelle du phosphore 74 % (normale 13,3 %), excrtion
de lacidit titrable 23 mmol H+ /24 heures (normale 23 mmol
H+ /24 heures), excrtion de NH4 + 10 mmol H+ /24 heures (normale 46 mmol H+ /24 heures). On constate une compensation
ventilatoire de lacidose mtabolique. Le trou anionique plasmatique est ici augment : (138 + 4,2) (90 + 17) = 35,2 mmol/L,
du fait de la diminution simultane des bicarbonates et
du chlore.

54

A. Seidowsky et al. / La Revue de mdecine interne 35 (2014) 4555

3.2. Physiopathologie
Lacidose mtabolique apparat au cours de linsufsance rnale
chronique ds que la clairance est infrieure 30 mL/minute. Elle
est ce stade sans anion indos par dysfonctionnement tubulaire.
La cause principale du dfaut dexcrtion nette dacide (ammoniurie + acidit titrable) chez ces patients est une incapacit
produire ou excrter des NH4 + (dcit dammoniognse proximale et altration du gradient cortico-mdullaire), plutt quune
incapacit scrter des ions H + dans le nphron distal (pH
urinaire favorable 5 et PCO2 normale aprs charge en bicarbonates). Lacidit titrable reste normale ce stade, favorise
par laugmentation de lexcrtion fractionnelle du phosphate dans
laquelle lhyperparathyrodie secondaire linsufsance rnale
joue un rle important. La supplmentation par du bicarbonate
permet ce stade de corriger lacidose (bicarbonates plasmatiques
suprieurs 22 mEq/L) et dviter lostoporose et latrophie musculaire par consommation des tampons intracellulaires. La baisse
du chlore est lie dans ce contexte dinsufsance rnale en dessous dune clairance infrieure 15 mL/minute laccumulation de
divers anions minraux (phosphate, sulfate) et organiques (cratinine, acide urique, acide guanido-succinique) [81]. Il a t dmontr
que la correction de lacidose mtabolique par supplmentation en
bicarbonate permet de ralentir la progression de la maladie rnale
chronique et permet damliorer ltat nutritionnel des patients
[82].
4. Conclusion
La prsence dune ATR doit tre voque chez tout patient prsentant une acidose mtabolique sans trou anionique plasmatique.
Le diagnostic dacidose tubulaire proximale (dite de type II) est
permis par un test dalcalinisation mettant en vidence une lvation du pH urinaire plus de 7,5 et une fraction dexcrtion
du bicarbonate plus de 15 %. Dans lATR distale, le pH urinaire
est le plus souvent inadapt, les capacits de rabsorption proximale des bicarbonates sont conserves. Suivant les mcanismes
physiopathologiques on distingue les ATR distales hypo- ou hyperkalimiques. Elles peuvent se compliquer de nphrocalcinose et
de lithiase obstructive. La comprhension des mcanismes physiopathologiques est indispensable au clinicien pour permettre de
faire le diagnostic et de traiter ces pathologies qui peuvent sembler
complexes de premier abord. La pierre angulaire du traitement de
toutes les ATR est la supplmentation en bicarbonate. Une analyse tiologique peut permettre de diagnostiquer une maladie de
systme.
Dclaration dintrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de conits dintrts en relation avec cet article.
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