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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de la oxigenoterapia domiciliaria.


Regulacin y seguimiento clnico
C. Lpez Riolobos, E. Garca del Castillo, R.M. Gmez Punter y G.M. Fernandes de Vasconcelos
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Oxigenoterapia crnica
domiciliaria
- Enfermedades respiratorias

Se define la oxigenoterapia como el uso teraputico del oxgeno, y consiste en su administracin


en concentraciones mayores que las del aire ambiente, con intencin de tratar o prevenir complicaciones de la hipoxia. La indicacin para la utilizacin de la oxigenoterapia domiciliaria en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es la hipoxemia grave (PaO2 menor de 55 mm Hg o
PaO2 entre 55 y 59 mm Hg con evidencia de hipertensin pulmonar, poliglobulia con hematocrito superior al 55 %, cor pulmonale crnico o trastornos del ritmo cardiaco). Su utilizacin debe ser durante al menos 16 horas al da, incluyendo periodo nocturno. La eleccin de la fuente de oxgeno se
debe realizar por criterios tcnicos, de coste y de adaptabilidad para el paciente.

Keywords:

Abstract

- Continuous home oxygen


therapy

Indications for home oxygen therapy. Regulation and clinical monitoring

- Respiratory therapy

Oxygen therapy is defined as the therapeutic use of oxygen and consists of its administration at
higher concentrations than in ambient air, with the intention to treat or prevent hypoxia
complications. The indication for the use of home oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary
disease (COPD) is severe hypoxemia (PaO2 <55 mm Hg or PaO2 levels between 55 and 59 mm Hg
with evidence of pulmonary hypertension, polyglobulia with a hematocrit greater than 55 %,
chronic cor pulmonale or cardiac rhythm disorders). The therapy should be used for at least 16
hours a day, including a period at night. The choice of oxygen source should be made based on
technical, cost and suitability criteria.

- Terapias respiratorias

- Respiratory diseases

Introduccin
Se define oxigenoterapia como el uso teraputico del oxgeno, y consiste en su administracin en concentraciones mayores que las del aire ambiente, con intencin de tratar o
prevenir complicaciones de la hipoxia. A principios de los
aos ochenta se publicaron 2 estudios (MRC 1 y NOTT 2)
que sentaron las bases de la oxigenoterapia crnica domiciliaria, al concluir que la administracin de oxgeno durante
un mnimo de 16 horas en los pacientes con enfermedad pul-

monar obstructiva crnica (EPOC) con hipoxia grave mejoraba su supervivencia y calidad de vida. Pero en revisiones
posteriores, se encontr que la oxigenoterapia a largo plazo
no parece mejorar la supervivencia de pacientes con EPOC
con hipoxemia moderada ni en los que presentan desaturaciones nocturnas, con oxigenacin diurna en reposo adecuada. Por ello, las sociedades cientficas han intentado elaborar
normativas para establecer indicaciones claras para la utilizacin de la oxigenoterapia. La eleccin de la fuente de oxgeno se debe realizar por criterios tcnicos, de coste y de adaptabilidad para el paciente.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Indicaciones
Indicaciones de la oxigenoterapia crnica
domiciliaria continua en la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
La oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) ha demostrado ser la nica intervencin eficaz, adems de la supresin
del hbito tabquico, en el tratamiento de la insuficiencia
respiratoria crnica grave en pacientes con EPOC, en trminos de supervivencia y de mejora de la calidad de vida (atena la insuficiencia cardiaca derecha producida por el cor
pulmonale, mejora la funcin neuropsicolgica y aumenta la
tolerabilidad al ejercicio).
La oxigenoterapia continua est indicada en pacientes
con EPOC que, en reposo y respirando aire ambiente, mantienen una presin arterial de oxgeno (PaO2) inferior o igual
a 55 mm Hg y tambin en aquellos enfermos con EPOC en
fase estable que presentan una PaO2 entre 55 y 59 mm Hg,
pero adems muestran evidencia de hipertensin pulmonar,
poliglobulia con hematocrito superior al 55 %, cor pulmonale
crnico y trastornos del ritmo cardiaco, durante al menos 16
horas al da (incluyendo periodo nocturno) (tabla 1).
No se recomienda la oxigenoterapia continua en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada.
En todos los casos, la indicacin se debe establecer a partir de una gasometra repetida en un periodo de 3 semanas,
durante una fase de estabilidad clnica (3 meses sin agudizacin) y bajo tratamiento farmacolgico adecuado.
El suministro de oxgeno debe adecuarse al flujo necesario para aumentar eficazmente la PaO2 sin producir hipercapnia ni acidosis agudas.
Por ltimo, es importante reconsiderar la indicacin de
oxigenoterapia en pacientes que, pese a cumplir los requisitos previos, siguen fumando, tienen una historia clara de mal
cumplimiento teraputico o son incapaces de manipular correctamente los sistemas de suministro de oxgeno.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con


hipoxemia en ejercicio
Un grupo de pacientes con EPOC e hipoxemia leve/moderada presenta un desaturacin con el ejercicio que se identifica con una saturacin de O2 (SatO2) menor del 88 % sostenida durante al menos 2 minutos en una prueba de marcha
de 6 minutos (PM6M). La oxigenoterapia en estos casos
mejora el aporte perifrico de oxgeno, reduce la demanda
ventilatoria, atena la hiperinsuflacin pulmonar y mejora la
funcin cardiaca derecha. Este beneficio se podra mantener
a medio plazo, con mejora de la calidad de vida; sin embargo, esto supone un factor de mal pronstico, sin demostrar
que la oxigenoterapia modifique su supervivencia. De todas
formas, la administracin de oxgeno durante el ejercicio
puede cambiar la intensidad del esfuerzo, disminuir la disnea,
facilitando la rehabilitacin, cuya eficacia est demostrada;
aunque no se puede concluir que existan diferencias significativas entre los pacientes que realizan ejercicios de rehabilitacin con y sin oxgeno.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con
hipoxemia nocturna
La existencia de episodios de desaturacin en un registro
nocturno, con un tiempo con SatO2 menor del 90 % mayor
del 30 % del total del registro, determina, en pacientes con
EPOC e hipoxemia moderada en vigilia, un peor pronstico
que los pacientes que no presentan dicha desaturacin. En
estas circunstancias, se debera considerar la ventilacin mecnica no invasora.

Indicaciones de oxigenoterapia crnica


intermitente

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con


hipoxemia durante los viajes en avin
Se recomienda oxigenoterapia durante los vuelos en avin en
pacientes con EPOC muy graves (volumen espiratorio mximo en el primer segundo [FEV1] menor del 30 %) que a
pesar de tener hipoxemia leve o moderada han presentado
sntomas respiratorios en vuelos previos o presentan comorbilidades cardiovasculares o anemia, aconsejndose flujos de
1-2 lpm.
En casos de oxigenoterapia domiciliaria crnica, se aconseja aumentar el flujo de oxgeno en 1-1,5 lpm su soporte
habitual.

Pacientes con una PaO2 basal superior a 60 mm Hg pueden


desarrollar hipoxemia grave en determinadas circunstancias,
especialmente durante el ejercicio y el sueo, que puede
plantear la administracin de oxgeno.

Oxigenoterapia domiciliaria en enfermedades


pulmonares diferentes de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica

TABLA 1

En general, las indicaciones son las mismas por analoga a la


insuficiencia respiratoria crnica originada por otras enfermedades.

Indicaciones de oxigenoterapia crnica domiciliaria en la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica
PaO2 en reposo y respirando aire ambiente 55 mm Hg
PaO2 entre
56-59 mm Hg

Hipertensin pulmonar
Poliglobulia con hematocrito superior al 55 %
Signos clnicos de fallo cardiaco derecho (cor pulmonale)
Arritmias importantes

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Hipertensin pulmonar
No existen datos sobre los efectos a largo plazo, pero est
descrita una mejora de la hipertensin pulmonar con flujos
bajos de oxgeno. Se indica oxigenoterapia continua si la
PaO2 es menor de 60 mm Hg, tratando de mantener una
SatO2 mayor de 90 %.

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INDICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA. REGULACIN Y SEGUIMIENTO CLNICO

Enfermedad pulmonar intersticial difusa


Aunque la hipoxemia en reposo y la desaturacin durante el
ejercicio en pacientes con fibrosis pulmonar idioptica (FPI)
constituyen factores de mal pronstico y su reversin podra
tener inters clnico, la oxigenoterapia no ha demostrado
mejora en la supervivencia de pacientes con FPI. De todas
formas, se recomienda OCD ante una hipoxemia grave en
reposo (PaO2 menor de 60 mm Hg) o desaturacin durante
el ejercicio.

Sistemas estticos
Los sistemas estticos son: bombonas o cilindros de oxgeno;
concentradores de oxgeno y oxgeno lquido.

Sistemas porttiles

Fibrosis qustica
La oxigenoterapia nocturna no tiene efectos sobre la mortalidad, la hospitalizacin o la progresin de la enfermedad,
pero s ha reducido el absentismo escolar y laboral. Se recomienda si existe hipoxemia grave (PaO2 menor de 60 mm Hg)
y titular adecuadamente el flujo de oxgeno en ejercicio.

Podemos diferenciar 2 tipos:


1. Con flujos continuos: cilindros de oxgeno de pequeo
tamao tipo mochila (M-6); mochila porttil de oxgeno lquido y concentrador porttil de oxgeno.
2. Con flujos a demanda: Sistema de dosis de pulsos. Son
dispositivos ideados para la conservacin de oxgeno, ya que
el bolo se aplica durante el primer 60 % de la inspiracin, as
no se desperdicia durante el resto de cada ciclo respiratorio;
produciendo una mayor duracin de la fuente de suministro.

Oxigenoterapia domiciliaria en otras


situaciones

Sistema de administracin
de oxgeno

La oxigenoterapia nocturna debe recomendarse en pacientes


con:
1. Insuficiencia cardiaca congestiva con respiracin de
Cheyne-Stokes objetivada, preferiblemente asociada a servoventilacin.
2. Sndrome hepatopulmonar (SHP) que presente insuficiencia respiratoria.
3. Cefalea en racimos. La administracin de oxigenoterapia al 100 % es un tratamiento eficaz en estos pacientes para
abortar crisis agudas en los 15 minutos iniciales.
4. Disnea secundaria a cncer, est indicada como tratamiento paliativo, aunque se considera menos eficaz que un
tratamiento ptimo con opiceos.

Gafas nasales
Es el sistema ms habitual. El flujo empleado suele ser de 1
a 4 lpm. Se acoplan a las fosas nasales y se ajustan detrs de
los pabellones auditivos. Pueden provocar sequedad de la
mucosa nasal.

Mascarilla tipo Venturi


Son mascarillas que abarcan la nariz y la boca, su principal
ventaja es que la fraccin inspirada de O2 (FIO2) se regula
mediante la apertura de ventanas laterales, suministrando
una FIO2 fija independiente del patrn respiratorio.

Reservorios

Fuentes de administracin
de oxgeno
Las principales caractersticas se describen en la tabla 2.

Utilizan fuentes continuas, con un sistema de almacenaje de


aire espirado que se enriquece con oxgeno. Son tiles para
flujos altos.

TABLA 2

Caractersticas principales de las fuentes de oxgeno


Bombonas/cilindros Estticos

Bombonas/Cilindros porttiles

Concentrador esttico

Concentrador porttil

Oxgeno lquido

Indicaciones

Pacientes con poca movilidad Complemento a fuente fija para


movilidad

Paciente con flujos bajos y


poca movilidad

Paciente con flujos bajos y


movilidad media

Paciente con flujos altos y/o


buena movilidad

Caractersticas

Acero/aluminio

Conexin elctrica

Peso 4-9 kg

Gas comprimido

Peso 13-26 kg

Cargador a batera coche o Unidad base (nodriza)


dispositivo
Mochila para desplazamiento
Flujos continuos/en pulsos

Uso en avin

Alargadera de hasta 15
metros
Ventajas

Ausencia de ruido

Movilidad
Ausencia de ruido

No depende de suministro
empresa

Dos componentes

Peso

Movilidad

Batera recargable

Autonoma aceptable

Autonoma escasa

Depende de suministro
empresa

Bajo

Alto

Recargable
Inconvenientes

Depende de suministro de
empresa

Depende de suministro de empresa Ruido


Recargable

Red elctrica
Prdida de eficacia a flujos
altos (a partir 3-4 litros)

Coste

Medio

Medio

Bajo

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Enfermedad pulmonar crnica


Sntomas de insuficiencia respiratoria crnica

Realizar gasometra arterial


CONTINUA
Valorar indicacin de
oxigenoterapia domiciliaria
(OCD)
INTERMITENTE

Concentrador de oxgeno:
pauta estndar
Oxgeno lquido: pacientes
con deambulacin frecuente
Cilindro de gas: de soporte

Seleccin fuente de oxgeno

Seleccionar modo de
administracin

Ajustar flujo

PaO2< 55 mm Hg
PaO2 55-59 mm Hg con:
Hipertensin pulmonar
Poliglobulia (Hcto < 55 %)
Fallo cardiaco derecho
Arritmias importantes
Ejercicio: Sat O2 < 88 % durante
> 2 minutos en el test de la
marcha de los 6 minutos
Sueo: SatO2 < 90 % durante
> 30 % del registro nocturno
(considerar VMNI/descartar
SAHS)
Vuelo en avin: Considerar si
sntomas en vuelos
previos/subir 1-1,5 flujo habitual

Gafas nasales: fase estable. Flujos bajos


Mascarilla Venturi: agudizaciones. Flujos altos
Catter transtraqueal: flujos altos y movilizacin
Vlvula a pulsos: flujos altos para mantener suministro
Control con pulsioxmetro y/o gasometra arterial
(descartar hipercapnia)

Seguimiento:
Inicialmente al mes/2 meses. Prescripcin definitiva > 3 meses
Primer ao: cada 3-6 meses
Anualmente

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de empleo de oxigenoterapia

Catter transtraqueal
Proporciona oxgeno directamente en la trquea, a travs de
un catter entre 2-3 anillo traqueal. Es un mtodo invasivo,
indicado en pacientes con fuentes porttiles para deambulacin.

Control de oxigenoterapia crnica


domiciliaria
Criterios generales de indicacin
Son los siguientes:
1. La indicacin no ser definitiva hasta que transcurran
3 meses de tratamiento.
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2. El tiempo diario de tratamiento ser superior a 15 horas al da, incluyendo las horas de sueo.
3. La fuente estndar ser un concentrador fijo con gafas
nasales. Adems se proporcionar una botella de oxgeno
comprimido en caso de cortes de suministro elctrico.
4. Oxigenoterapia asociada a ventilacin mecnica o
CPAP: se prescribir un concentrador fijo con flujo continuo.

Requisitos para su prescripcin


Aportar gasometra arterial respirando aire ambiente que
demuestre insuficiencia respiratoria crnica en paciente en
fase estable de su patologa.
La prescripcin provisional tiene una duracin inferior a
tres meses. Puede ser prescrita por distintos especialistas que

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INDICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA. REGULACIN Y SEGUIMIENTO CLNICO

atienda patologas subsidiarias de dicho tratamiento. No se


contempla la oxigenoterapia de deambulacin con carcter
provisional.
La prescripcin definitiva se realiza a travs del tercer
mes de tratamiento, por un neumlogo.

Conflicto de intereses

Revisin y seguimiento

r Importante rr Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

Debe verificarse en las visitas el cumplimiento tanto de las


horas y sistemas de tratamiento, como el cumplimiento de
las medidas higinico-sanitarias (especialmente en la abstinencia tabquica).
La periodicidad ser la siguiente:
1. Al mes o 2 meses del inicio: con gasometra arterial
basal, para descartar insuficiencia respiratoria ficticia.
2. Durante el primer ao, cada 3-6 meses, con gasometra
con flujo de oxgeno para verificar PaO2 mayor de 60 mm Hg
y descartar hipercapnia.
3. Anual, a partir del primer ao. Se puede valorar realizar un control con pulsioximetra (SatO2 mayor del 90 %).

Desplazamientos
En todos los casos debe garantizarse la continuidad de la
asistencia del paciente, facilitndole las gestiones y trmites
administrativos pertinentes.
Previo a su desplazamiento, se pondr en contacto con su
especialista prescriptor para obtener un informe de indicacin y necesidad de continuidad de terapia, que se remitir a
la empresa suministradora para que esta la traslade a la empresa de la zona de destino.
En caso de desplazamientos definitivos, adems del trmite anterior, el informe se entregar al especialista y al mdico de atencin primaria de la nueva residencia, a fin de
asumir la atencin del paciente.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada

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