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LAMBEAUX DES DOIGTS

ET DE LA MAIN
DU ANATOMIE PLASTIQUE
PARIS 27 MARS 2019

Christian Dumontier & Sylvie Carmès


Centre de la Main, Guadeloupe

WWW.DIUCHIRURGIEMAIN.ORG
Merci à ceux qui nous ont prêté des diapositives, notamment les Drs Brunelli, Dautel, Beustes
1er message

LES LAMBEAUX NE SONT


QU’UNE DES TECHNIQUES
DE COUVERTURE, À
METTRE EN BALANCE AVEC
LES AUTRES TECHNIQUES
2ème message

LA CHIRURGIE DES LAMBEAUX


(DES DOIGTS) EST DIFFICILE ET
GREVÉE DE NOMBREUSES
COMPLICATIONS
Henry M. Specific complications associated with
different types of intrinsic pedicle flaps of the hand.
J Reconstr Microsurg. 2008 Apr;24(3):221-5.

• 118 lambeaux pédiculés: 79 antérogrades, 10 rétrogrades,


6 intermétacarpiens, 5 cerf-volants, 6 dorso-ulnaire de
Brunelli, ...

• Complications dans 42 cas (39% - fumeurs surtout) dont


10 nécroses partielles, 13 épidermolyses, 4 congestion
veineuse, 4 infections superficielles, 3 infections profondes,
8 cicatrisations dirigées des berges du lambeau,....surtout
dans les lambeaux en îlots antérogrades
Dont voici quelques illustrations
LAMBEAUX VERSUS ?
• Replantations ?

• Cicatrisation dirigée ?

• Greffe de peau ?

• Derme artificiel ?

• La régénération biologique, quoiqu’étudiée


n’est pas encore utilisée en clinique
Pb fréquent: 4,8 millions de lésions pulpaires aux urgences aux USA chaque année
(Sorock, 2002)
EN TRAUMATOLOGIE, LA REPLANTATION
QUAND ELLE EST POSSIBLE EST À PRIVILÉGIER
LA REPLANTATION PARTIELLE EST AUSSI
POSSIBLE

• Technique proposée par Douglas


(1959) puis Mantero (1975) et
affinée par Foucher (1992)

• Reposition en bloc de la
phalange et de l’appareil unguéal
(ou que l’appareil unguéal-Elliott)

• Et couverture pulpaire par un


lambeau
ON PEUT AUSSI REPOSER LES FRAGMENTS

• Plusieurs publications parfois


surprenantes

• Cap technique, variantes de


Hirase

• DP-I : suture simple,


aluminium + eau glacée
( 4°C ) pour 72 heures

• DP-IIA, B et DP-III: suture


microchirurgicale

Hirase Y: Salvage of fingertip amputated at nail level: new surgical principles and treatments. Ann. Plast. Surg. 1997 Feb; 38(2): 151-7
UNE SÉRIE EUROPÉENNE DE REPOSITION

• Mantero, 1995-2001 (7 cas)

• DP-I (1cas); DP-IIA (2 cas); DP-IIB (1cas); DP-III (2 cas)

• Technique: suture simple, broche, eau glacée pour 72


heures, pas de prostaglandines i.v.

• Résultats: DP-I et DP-II 100% de survie, 2 pds 7mm,


DP-III 50% de survie, 1 cas d' ongle en griffe

Adani R., Marcoccio I., Tarallo L. Treatment of fingertips amputation using the Hirase technique. Hand
Surg. 2003 Dec; 8(2): 257-264
Cas du Dr
Carmès
GLOBALEMENT

• Taux de succès faible Enfant 9 mois, reposition à 6 heures

• < 25% si l’amputation passe par la lunule

• 0% de succès si reposition après 5 heures

Elliott D, Moiemen NS. Composite graft replacement of digital tips 1. Before 1850 and after 1950. J Hand Surg 1997;22:341-5.
Moiemen NS, Elliot D. Composite graft replacement of digital tips 2. A study in children. J Hand Surg 1997;22:346-52.
LA CICATRISATION DIRIGÉE EST UNE
TECHNIQUE FIABLE ET EFFICACE !

Carmes S, Dumontier C: The role of the conservative treatment. IFSSH skin coverage committee - sur le site du DIU et également
Giesen T, Adani R, Carmes S, Dumontier C, Elliot D, Calcagni M. IFSSH scientific committee on skin coverage: 2015 report. Hand Surg Rehabil.
2016 Oct;35(5):307-319.
CICATRISATION DIRIGÉE
• Commence par un parage sous
AL (sauf technique de Mennen)

• Pansements répétés (et surveillés)


- entre 3 et 29 dans la littérature

• Cicatrisation en 3 à 5 semaines

• Très peu de complications,


sensibilité quasi-normale

• 90 à 100% de bons résultats (sauf


sur l’ongle)
CONTRE LA CICATRISATION DIRIGÉE ?

• Technique longue et fastidieuse

• Sent mauvais (technique de


Mennen)

• Laisse parfois une pulpe


dystrophique, souvent douloureuse

• Favorise les déformations


unguéales
QUELLES SONT LES LIMITES À LA
CICATRISATION DIRIGÉE ?

• Réponse difficile

• Les séries comparatives (Chow, Ma,


Soderberg, Van den Berg)
rapportent de meilleurs résultats
(ou identiques) à ceux d’autres
techniques (y compris les lambeaux)

• Y compris quand l’os est exposé


La
classification
PNB
proposée par
Elliott tente
de répondre à
ces questions
LES LIMITES ?
RETENIR LES INDICATIONS HABITUELLES
DE LA CICATRISATION DIRIGÉE

• PdS limitée, pulpaire ou


latérale, sans saillie du
fragment osseux (qui peut
être exposé) et
conservant plus de la
moitié du lit unguéal Si on ne sait pas faire
correctement un lambeau ?
c’est une solution avec peu
de complications
PAS DE GREFFE DE PEAU À LA PULPE

• Douleurs, troubles de la sensibilité,


hyperpigmentation sont la règle à la pulpe

• Peau mince = solution d’attente car laisse une peau


fine et souvent dystrophique, peu sensible

• Greffe épaisse = indications limitées (sujet âgé,


pulpe moins importante)
DERME ARTIFICIEL ?

Rarissimes indications en traumatologie


PRINCIPES DE LA CHIRURGIE
DES LAMBEAUX
(AUX DOIGTS)
SE MÉFIER DES CONTRE-INDICATIONS POTENTIELLES
(EN PRATIQUE CELLES DE LA MICROCHIRURGIE)

• Diabète

• Tabagisme (pas de lien démontré pour les


anastomoses des lambeaux libres et les
replantations !)

• Maladies vasculaires avec spasmes


(Raynaud,…)

Pluvy I, Panouillères M, Garrido I, Pauchot J, Saboye J, Chavoin JP, Tropet Y, Grolleau JL, Chaput B. Smoking and plastic
surgery, part II. Clinical implications: a systematic review with meta-analysis. Ann Chir Plast Esthet. 2015 Feb;60(1):e15-49.
L’INTERVENTION COMMENCE TOUJOURS PAR UN
LARGE PARAGE ET UN LAVAGE
L’INTERVENTION COMMENCE TOUJOURS PAR
UN PARAGE DES LÉSIONS, PUIS UN LAVAGE
Lambeau hypothénarien- mauvaise
indication, raideur iatrogène
absence de parage, lambeau trop petit et
non adapté = Erreur du chirurgien !

• Et après seulement on décide


qu’on fera un lambeau, on
choisit le bon et on le dessine
• Pas de place pour les antibiotiques dans les
lésions pulpaires (Rubin et al. Am J Emerg Med
2015;33:645-647)
Savoir réparer ce que l’on pare - Raymond Vilain
PRINCIPES À RESPECTER
• TTMP: Tout en un temps avec Mobilisation
Précoce (Michon)
Pas de sensibilité

• Quelle sensibilité ? importance aux pulpes Séquelles doigt sain

• Quelles séquelles sur la zone donneuse ?


(notion de pulpes dominantes)

• Quel aspect esthétique ? pensez aux unités


cutanées
PRINCIPES À RESPECTER
• Le plus important

• Faites le lambeau le plus simple,


celui dont vous avez l’habitude (s’il
est indiqué) et que vous savez faire !

The reverse Atasoy’s flap !


A not yet described useless flap
NE PAS OUBLIER LES BASES DE LA
CHIRURGIE PLASTIQUE
Lambeau de translation bi-pédiculé = incisions de décharge !
EXEMPLE: LAMBEAU DE ROTATION

Avant et après parage


SANS OUBLIER QUE LE PATIENT COMPTE AUSSI
DANS LE RÉSULTAT

• 82 lésions pulpaires

• DASH post-op de 35 (normale 10 aux USA)

• DASH à un mois de 17

• Plus de la moitié des variations dans les résultats


dépendent de l’existence d’une dépression et du
mécanisme de l’accident. La dépression explique l’intensité
de la douleur, le DASH et la durée d’arrêt de travail
Bot AGJ, Bossen JKJ, Mudgal CS, Jupiter JB, Ring D. Determinants of Disability After Fingertip Injuries. Psychosomatics
2014:55:372–380
COMMENT VA T’ON FAIRE POUR NE PAS SE
TROUVER DANS UNE SITUATION PÉRILLEUSE ?

• Il faudrait savoir faire tous les


lambeaux...mais il y en a beaucoup à
apprendre

• Ce n’est pas possible…donc

• Il faut au moins connaître:

L’anatomie du doigt et notamment l’anatomie vasculaire


Quelques lambeaux dont l’expérience a montré qu’ils étaient
fiables, utiles et largement utilisés donc reproductibles
POUR L’ANATOMIE VASCULAIRE

• www.diuchirurgiemain.org

• Présentations pdf et films


sonorisés
Tang JB et al. Repair and Reconstruction of Thumb and Finger Tip Injuries. A Global View. Clin Plastic Surg 41 (2014) 325–359
LES DIFFÉRENTS SCENARII
• Couverture de la pulpe des
doigts

• Couverture des doigts longs

• Couverture de la 1ère
commissure

• Couverture du pouce