Vous êtes sur la page 1sur 32

LAMBEAUX DES DOIGTS

ET DE LA MAIN
DU ANATOMIE PLASTIQUE
PARIS 28 MARS 2018

Christian Dumontier & Sylvie Carmès
Centre de la Main, Guadeloupe

WWW.DIUCHIRURGIEMAIN.ORG

Merci à ceux qui nous ont prêté des diapositives, notamment les Drs Brunelli, Dautel, Beustes
1er message

LES LAMBEAUX NE SONT QU’UNE
DES TECHNIQUES DE COUVERTURE,
À METTRE EN BALANCE AVEC LES
AUTRES TECHNIQUES
2ème message

LA CHIRURGIE DES LAMBEAUX
EST DIFFICILE ET GREVÉE DE
NOMBREUSES COMPLICATIONS
Henry M. Specific complications associated with different types of
intrinsic pedicle flaps of the hand. J Reconstr Microsurg. 2008 Apr;
24(3):221-5.

• 118 lambeaux pédiculés: 79 antérogrades, 10 rétrogrades,
6 intermétacarpiens, 5 cerf-volants, 6 dorso-ulnaire de
Brunelli, ...

• Complications dans 42 cas (39% fumeurs +++) dont 10
nécroses partielles, 13 épidermolyses, 4 congestion
veineuse, 4 infections superficielles, 3 infections profondes,
8 cicatrisations dirigées des berges du lambeau,....surtout
dans les lambeaux en îlots antérogrades
Dont voici quelques illustrations
LAMBEAUX VERSUS ?
• Replantations ?

• Cicatrisation dirigée ?

• Greffe de peau ?

• Derme artificiel ?

• La régénération biologique, quoiqu’étudiée
n’est pas encore utilisée en clinique
Pb fréquent: 4,8 millions de lésions pulpaires aux urgences aux USA chaque année
(Sorock, 2002)
EN TRAUMATOLOGIE, LA REPLANTATION
QUAND ELLE EST POSSIBLE EST À PRIVILÉGIER
LA REPLANTATION PARTIELLE EST AUSSI
POSSIBLE

• Technique proposée par Douglas
(1959) puis Mantero (1975) et
affinée par Foucher (1992)

• Reposition en bloc de la
phalange et de l’appareil unguéal
(ou que l’appareil unguéal-Elliott)

• Et couverture pulpaire par un
lambeau
ON PEUT AUSSI REPOSER LES FRAGMENTS

• Plusieurs publications parfois
surprenantes

• Cap technique, variantes de
Hirase

• DP-I : suture simple,
aluminium + eau glacée
( 4°C ) pour 72 heures

• DP-IIA, B et DP-III: suture
microchirurgicale

Hirase Y: Salvage of fingertip amputated at nail level: new surgical principles and treatments. Ann. Plast. Surg. 1997 Feb; 38(2): 151-7
UNE SÉRIE EUROPÉENNE DE REPOSITION

• Mantero, 1995-2001 (7 cas)

• DP-I (1cas); DP-IIA (2 cas); DP-IIB (1cas); DP-III (2 cas)

• Technique: suture simple, broche, eau glacée pour 72
heures, pas de prostaglandines i.v.

• Résultats: DP-I et DP-II 100% de survie, 2 pds 7mm,
DP-III 50% de survie, 1 cas d' ongle en griffe

Adani R., Marcoccio I., Tarallo L. Treatment of fingertips amputation using the Hirase technique. Hand
Surg. 2003 Dec; 8(2): 257-264
Cas du Dr
Carmès
GLOBALEMENT

• Taux de succès faible Enfant 9 mois, reposition à 6 heures

• < 25% si l’amputation passe par la lunule

• 0% de succès si reposition après 5 heures

Elliott D, Moiemen NS. Composite graft replacement of digital tips 1. Before 1850 and after 1950. J Hand Surg 1997;22:341-5.
Moiemen NS, Elliot D. Composite graft replacement of digital tips 2. A study in children. J Hand Surg 1997;22:346-52.
LA CICATRISATION DIRIGÉE EST UNE
TECHNIQUE FIABLE ET EFFICACE !

Carmes S, Dumontier C: The role of the conservative treatment. IFSSH skin coverage committee - sur le site du DIU et également
Giesen T, Adani R, Carmes S, Dumontier C, Elliot D, Calcagni M. IFSSH scientific committee on skin coverage: 2015 report. Hand Surg Rehabil.
2016 Oct;35(5):307-319.
CICATRISATION DIRIGÉE
• Commence par un parage sous
AL (sauf technique de Mennen)

• Pansements répétés (et surveillés)
- entre 3 et 29 dans la littérature

• Cicatrisation en 3 à 5 semaines

• Très peu de complications,
sensibilité quasi-normale

• 90 à 100% de bons résultats (sauf
sur l’ongle)
CONTRE LA CICATRISATION DIRIGÉE ?

• Technique longue et
fastidieuse

• Laisse parfois une pulpe
dystrophique, souvent
douloureuse

• Favorise les déformations
unguéales
QUELLES SONT LES LIMITES À LA
CICATRISATION DIRIGÉE ?

• Réponse difficile

• Les séries comparatives (Chow, Ma,
Soderberg, Van den Berg)
rapportent de meilleurs résultats
(ou identiques) à ceux d’autres
techniques (y compris les lambeaux)

• Y compris quand l’os est exposé
La
classification
PNB
proposée par
Elliott tente
de répondre à
ces questions
LES LIMITES ?
RETENIR LES INDICATIONS HABITUELLES
DE LA CICATRISATION DIRIGÉE

• PdS limitée, pulpaire ou
latérale, sans saillie du
fragment osseux (qui peut
être exposé) et
conservant plus de la
moitié du lit unguéal Si on ne sait pas faire
correctement un lambeau ?
PAS DE GREFFE DE PEAU À LA PULPE

• Douleurs, troubles de la sensibilité,
hyperpigmentation sont la règle à la pulpe

• Peau mince = solution d’attente car laisse une peau
fine et souvent dystrophique, peu sensible

• Greffe épaisse = indications limitées (sujet âgé,
pulpe moins importante)
DERME ARTIFICIEL ?

Rarissimes indications en traumatologie
PRINCIPES DE LA CHIRURGIE
DES LAMBEAUX (AUX
DOIGTS)
SE MÉFIER DES CONTRE-INDICATIONS POTENTIELLES
(EN PRATIQUE CELLES DE LA MICROCHIRURGIE)

• Diabète

• Tabagisme (pas de lien démontré pour les
anastomoses des lambeaux libres et les
replantations !)

• Maladies vasculaires avec spasmes
(Raynaud,…)

Pluvy I, Panouillères M, Garrido I, Pauchot J, Saboye J, Chavoin JP, Tropet Y, Grolleau JL, Chaput B. Smoking and plastic
surgery, part II. Clinical implications: a systematic review with meta-analysis. Ann Chir Plast Esthet. 2015 Feb;60(1):e15-49.
L’INTERVENTION COMMENCE TOUJOURS PAR
UN PARAGE DES LÉSIONS, PUIS UN LAVAGE
absence de parage, lambeau
trop petit et non adapté =
Erreur du chirurgien !
• Et après seulement on décide
qu’on fera un lambeau, on
choisit le bon et on le dessine

• Pas de place pour les
antibiotiques (Rubin et al. Am
J Emerg Med
2015;33:645-647)

Savoir réparer ce que l’on pare - Raymond Vilain
ERREUR D’INDICATION / TECHNIQUE
(LAMBEAU HYPOTHÉNARIEN, RAIDEUR
SÉQUELLAIRE, PULPE INSUFFISANTE)
PRINCIPES À RESPECTER
• TTMP: Tout en un temps avec Mobilisation
Précoce (Michon)

• Quelle sensibilité ?

• Quelles séquelles sur la zone donneuse
(notion de pulpes dominantes)

• Quel aspect esthétique ? pensez aux unités
cutanées
PRINCIPES À RESPECTER

• Le plus important

• Faites le lambeau le plus simple, celui dont vous
avez l’habitude (s’il est indiqué) et que vous savez
faire !
NE PAS OUBLIER LES BASES DE LA
CHIRURGIE PLASTIQUE
Lambeau de translation bi-pédiculé = incisions de décharge !
EXEMPLE: LAMBEAU DE ROTATION

Avant et après parage
SANS OUBLIER QUE LE PATIENT COMPTE AUSSI
DANS LE RÉSULTAT

• 82 lésions pulpaires

• DASH post-op de 35 (normale 10 aux USA)

• DASH à un mois de 17

• Plus de la moitié des variations dans les résultats
dépendent de l’existence d’une dépression et du
mécanisme de l’accident. La dépression explique l’intensité
de la douleur, le DASH et la durée d’arrêt de travail
Bot AGJ, Bossen JKJ, Mudgal CS, Jupiter JB, Ring D. Determinants of Disability After Fingertip Injuries. Psychosomatics
2014:55:372–380
COMMENT VA T’ON FAIRE POUR NE PAS SE
TROUVER DANS UNE SITUATION PÉRILLEUSE ?
• Il faudrait savoir faire
tous les lambeaux...mais
il y en a beaucoup à
apprendre

• Ce n’est pas possible…
donc

• Il faut au moins
connaître:

L’anatomie du doigt et notamment l’anatomie vasculaire
Quelques lambeaux dont l’expérience a montré qu’ils étaient
fiables, utiles et largement utilisés donc reproductibles