Guia Valoracion Interact

PROCESO DE CUIDADOS:
VALORACIN ENFERMERA
Registros para la Valoracin Enfermera

Grupo Valoracin
Marzo 2009
Edita:
Consejera de Salud y Servicios Sanitarios
Gobierno del Principado de Asturias
Gua disponible en:
http://www.asturias.es/portal/site/astursalud
Coordinadora:
Rosario Fernndez Flrez
Responsable Funcional del rea de Enfermera del Proyecto EDESIS
Direccin General de Calidad e Innovacin en los Servicios Sanitarios
Consejera de Salud y Servicios Sanitarios. Principado de Asturias
Autores:
Grupo Valoracin
Direccin General de Calidad e Innovacin en los Servicios Sanitarios
Consejera de Salud y Servicios Sanitarios. Principado de Asturias
Se relacionan en Apndic
Imprime:
Asturgraf, S.L.
ISBN: 978-84-694-0800-1
D.L.: AS - 6201 / 2010
ndice
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valoracin Enfermera del Paciente al Ingreso. Estancia mayor de cinco das . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Documento de Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gua para la cumplimentacin de la Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Campos obligatorios: Valoracin en las primeras 24 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Campos obligatorios: Valoracin al cuarto da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
Escala de Braden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
Escala EVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
Escala St. Thomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
ndice de Barthel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
Valoracin Enfermera del Paciente al Ingreso. Estancia 24-72 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
Documento de Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Gua para la cumplimentacin de la Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
Campos obligatorios: Valoracin en las primeras 24 horas o el da de la intervencin en pacientes

quirrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
Escala de Braden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
Escala EVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Escala St. Thomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ndice de Barthel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
Valoracin del paciente preintervencin y postintervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Formulario Comprobacin Preintervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
Indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Formulario Comprobacin Postintervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Formulario Criterios de alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
Indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Apndice I: Componentes del Grupo Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Apndice II: Componentes del Grupo Cuidados Quirrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81
Apndice III: Profesionales que han participado en el pilotaje y revisin de los distintos modelos de valoracin
83
Introduccin
El Proyecto de Implantacin de Metodologa Enfermera de la Direccin General de Calidad e Innovacin de los
Servicios Sanitarios de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios tiene como objetivo unificar el mtodo de
gestin de cuidados en todos los Centros Sanitarios de Asturias, as como la estandarizacin de los tratamientos
de enfermera. Adems se pretende la normalizacin de la documentacin de la Historia Clnica en la que las enfermeras recogen informacin.
Para estandarizar el Proceso de Cuidados se comienza por la Valoracin de Enfermera, primera fase de la
Metodologa Enfermera. En esta etapa se trata de recoger y registrar la informacin necesaria para diagnosticar las
necesidades de cuidados de las personas.
Para realizar este trabajo de normalizacin de la Valoracin Enfermera al Ingreso del Paciente se forma un
grupo -Grupo Valoracin- compuesto por, al menos, un enfermero de cada Hospital. Se comienza por consensuar
los resultados a conseguir con el nuevo instrumento. Se decide disear un documento que gue a la enfermera en la
recogida de datos y que ha de cumplir los siguientes criterios:
Que contribuya al desarrollo profesional de la enfermera ayudando a los profesionales a considerar al paciente desde una perspectiva holstica.
Que facilite el Diagnstico Enfermero, para lo que se estructura segn los Dominios de la taxonoma NANDA II
Que no recoja menos informacin que el documento actual de cada centro.
Que se ajuste a los Estndares de la Joint Comission International .
Que incluya escalas validadas para medir determinadas situaciones de los pacientes.
Que explore el riesgo de suicidio, conforme a la recomendacin de Psiquiatra de Enlace.
Que identifique el riesgo social para su posible derivacin a la trabajadora social.
En el formato electrnico se determinan campos obligatorios que pretenden garantizar:
La visin general, si no integral, de las necesidades de cuidado del paciente. Procurando incluir al menos un
campo de cada Dominio contemplado en el registro que se est manejando.
La seguridad del paciente. Incluyendo como campos obligatorios todos aqullos que determinan las necesidades relativas a este mbito.
La estandarizacin de la calidad. Satisfaciendo los requisitos para la acreditacin de la Joint Comission
International.
Cobertura de otra informacin indispensable para prestar cuidado.
5
Una vez realizada y pilotada esta Valoracin surge la necesidad de adaptarla a la edad de los pacientes y al tiempo de permanencia de stos en el Hospital, por lo que se realizan los siguientes documentos:
Valoracin al ingreso del paciente, para pacientes con estancia prevista de ms de cinco das.
Valoracin al ingreso del paciente. Estancia 24-72 horas, para pacientes con este periodo de estancia prevista.
Valoracin peditrica al ingreso. Nios de 0 a 24 meses.
Valoracin peditrica al ingreso. Nios de 2 a 14 aos.
En estas cuatro valoraciones se exploran signos y sntomas de los Diagnsticos de Enfermera prevalentes en
Atencin Especializada. Aunque estn implementadas, tanto en formato papel como en la Historia Clnica
Electrnica, se presentan en esta Gua para hacer ms fcil su revisin.
Se presentan tambin dos formularios, Comprobacin Preintervencin y Comprobacin Postintervencin,
implementados solamente en formato electrnico, en los que los datos no se relacionan con los Diagnsticos de
Enfermera: El primero recoge la informacin necesaria para comprobar que los pacientes estn en condiciones de
que se les practiquen intervenciones quirrgicas, de ciruga ambulatoria o pruebas diagnsticas o de tratamiento en
Hospital de Da, y el segundo la relativa al estado del paciente cuando se recepciona en la unidad, ya sea esta de
corta estancia, reanimacin o unidad de hospitalizacin, para detectar necesidades de cuidados inmediatas y su posterior seguimiento.
Se form para ello un grupo de trabajo Grupo Normalizacin de la Documentacin de las Unidades de Corta
Estancia-, que elabor estos formularios.
Todos estos documentos son fruto del conocimiento y experiencia de los profesionales del Grupo Valoracin y
del Grupo Cuidados Quirrgicos, que, durante varias sesiones de trabajo, lograron consensuar registros adaptados
a sus necesidades de informacin teniendo en cuenta los recursos de los que se dispone en nuestros Hospitales.
Es una satisfaccin presentar esta documentacin en la presente Gua, cuya publicacin tiene el propsito de
ayudar al profesional clnico en su utilizacin para mejorar el proceso de recogida de datos, facilitar el Diagnstico
de Enfermera y aumentar la calidad de los cuidados.
Este trabajo no hubiese sido posible sin la colaboracin del Servicio de Salud del Principado de Asturias, la
implicacin de los Directores de Enfermera de los Hospitales y de los profesionales que han participado en la revisin de este trabajo y han aportando sus conocimientos para adaptar el contenido de este documento a las necesidades de cuidados de sus pacientes.
Nuestro especial agradecimiento a las enfermeras que han pilotado la Valoracin al Ingreso del Paciente, gracias a cuyo trabajo se ha podido implementar estas herramientas de Valoracin Enfermera.
Rosario Fernndez Flrez
VALORACIN ENFERMERA DEL

PACIENTE AL INGRESO
Registro y Gua de cumplimentacin para la valoracin

del paciente adulto que ingresa con una estancia prevista
de ms de cinco das de duracin
Abril 2009
VALORACIN ENFERMERA
DOMINIO 1: Promocin de la salud
DOMINIO 2: Nutricin
DOMINIO 3: Eliminacin
DOMINIO 4: Actividad-reposo
DOMINIO 5: Percepcin-cognicin
DOMINIO 6: Autopercepcin
10
DOMINIO 7: Rol-relaciones
DOMINIO 8: Sexualidad
DOMINIO 9: Afrontamiento-tolerancia al estrs
DOMINIO 10: Principios vitales
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DOMINIO 11: Seguridad
DOMINIO 12: Confort
DOMINIO 13: Crecimiento-Desarrollo
12
GUA PARA LA CUMPLIMENTACIN

DE LA VALORACIN ENFERMERA
DEL PACIENTE AL INGRESO
ESTANCIA SUPERIOR A CINCO DAS
INTRODUCCIN
La Valoracin es la etapa inicial del Proceso de Atencin de Enfermera. Es la base de todas las siguientes y tiene
como objetivo la recopilacin exacta y completa de todos los datos necesarios para diagnosticar las necesidades de
cuidado de la persona.
Dentro del proyecto de Implantacin de Metodologa Enfermera, el Grupo Valoracin (compuesto por un enfermero experto de cada hospital) ha elaborado esta Valoracin Enfermera al ingreso del paciente por el mtodo de
consenso.
Este instrumento ha sido pilotado en todos los hospitales de Asturias por 147 enfermeros en 845 pacientes. Se
ha recogido, mediante encuesta, la opinin de estos profesionales en cuanto a la factibilidad de este modelo de
Valoracin, para lo que se ha evaluado:
La
claridad del formato
La
claridad del contenido
El
tiempo de cumplimentacin
Y las ventajas que puede proporcionar el formato, para lo cual se ha valorado:

Si
facilita la visin integral del paciente
Si
facilita el Diagnstico Enfermero
Si
recoge datos tiles para otros profesionales.
Del anlisis de datos obtenidos se concluye que se ha diseado una herramienta vlida y ampliamente aceptada ya que los profesionales manifestaron que la consideran necesaria, que les facilita la visin global de paciente,
que les facilita el diagnstico de enfermera, que tienen capacidad para llevarla a cabo y que aporta valor aadido,
ya que recoge datos tiles para otros profesionales.
Se ha revisado, de acuerdo con los resultados obtenidos, el documento inicial y se han introducido aquellas
sugerencias de los enfermeros que no se oponen a los criterios que se determinaron para el diseo de la nueva
herramienta de Valoracin, que fueron los siguientes:
< Que
contribuya al desarrollo profesional de la enfermera ayudando a los profesionales a tener una visin integral del paciente, contemplando todos los aspectos de salud, tanto fsicos como psicolgicos, socioculturales
y espirituales, de manera que ponga en valor la contribucin de los enfermeros a la mejora de la salud integral de las personas.
< Que
facilite el Diagnstico Enfermero, para lo cual se ha hecho un anlisis de los D. E. que se estn utilizando
en Atencin Especializada en Asturias y se han seleccionado los que con ms frecuencia presentan los pacientes al ingreso as como los que suelen presentar durante el mismo, se han analizado los sntomas y signos
(Caractersticas Definitorias) de cada uno de ellos y las causas ms frecuentes (Factores Relacionados) y se han
diseado las preguntas que los identifican.
< Que
no recoja menos informacin que la hoja actual de cada centro, para ello se han analizado las que se estn
utilizando en los distintos Hospitales* y se ha determinado los aspectos relacionados con la salud que se vienen recogiendo en ellas. Estos puntos se hacen constar en la nueva Hoja de Valoracin.
< Que
se ajuste a las normas exigidas por Joint Comission International para la acreditacin de calidad de la
historia clnica, proceso que se est llevando a cabo en algunos Hospitales.
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Incluye las siguientes escalas validadas:

Escala de Braden Bergstrom (Valoracin del riesgo de UPP), recomendada por el Protocolo para la deteccin
y prevencin de lceras por presin de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios de Principado de Asturias
Escala EVA (Visual analgica graduada numricamente para Valoracin de la intensidad del dolor), recomendada en el PCAI Dolor Crnico Musculoesqueltico
Se exploran tambin, en los distintos Dominios, todos los puntos de la escala St. Thomas Hospital modificada.
(Valoracin de riesgo de cadas)
En el registro electrnico se dispone adems de la escala de Barthel (Valoracin de Actividades bsicas de la
vida diaria)
En el Anexo de esta gua se adjuntan estas escalas.
< Que
explore el riesgo de suicidio, conforme a la recomendacin de Psiquiatra de Enlace.
< Que
identifique el riesgo social, para su posible derivacin a la trabajadora social, intervencin que habitualmente vienen haciendo los enfermeros.
< Que
el registro, en formato papel, no exceda de dos folios.
(*) De todos los Hospitales que aportaron la informacin en su momento.
GUA PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL REGISTRO DE

VALORACIN DEL PACIENTE AL INGRESO
Han de cumplimentarse todos los valores del registro puesto que la informacin que recoge es la mnima necesaria para dar un cuidado integral de calidad. Si no se puede recoger alguno de los datos se justificar en las observaciones del Dominio correspondiente.
La estructura general del registro es la siguiente:
Se
trata de un de un registro semiestructurado con puntos cerrados y abiertos de forma que su cumplimentacin resulte gil y clara.
Recoge
datos administrativos, datos referentes al ingreso actual y aquellos antecedentes de salud que pueden
ser de inters para los enfermeros y, aunque consten ya en otras partes de la historia, parece conveniente que
figuren en este registro.
Recoge
datos de la salud del paciente, tanto objetivos como subjetivos, orientados al diagnstico de las necesidades de cuidados.
La
organizacin de los datos se hace con enfoque enfermero, en base a los Dominios de la Taxonoma NANDA
II, puesto que resulta ms til para llegar a Diagnstico que la estructura de Necesidades Bsicas de V.
Henderson o la de Patrones Funcionales de M. Gordon (en la que se basa).
Dentro
de cada Dominio hay puntos que suelen hacer referencia a la presencia de un signo o sntoma
(Caracterstica Definitoria) de cada Diagnstico de Enfermera explorado, seguido de los posibles factores relacionados ms habituales.
En formato papel en el primer caso el punto va seguido de las casillas SI NO y se debe sealar con
una X la casilla que corresponda y en caso que se detecte una alteracin se sealar con una X la casilla o
del punto que se relacione.
Ejemplo:
Dificultad para la deglucin: SI NO
Slidos
Lquidos o
En caso de que exista dificultad, se sealar si es a slidos o a lquidos.

En
la parte inferior de cada Dominio se cuenta con un espacio para anotar observaciones.
En formato papel, a continuacin de este espacio figura otro campo en el que constan los Diagnsticos
Enfermeros del Dominio y que se han identificado como comunes para todos los Hospitales. Con letra negrita
figuran los que se exploran en la Hoja de Valoracin y en texto normal aquellos que no se exploran, dado
que no los presentan la mayora de pacientes que ingresan en nuestros centros pero que deben ser tenidos en
cuenta, como por ejemplo Deterioro de la mucosa oral, o Conflicto en la toma de decisiones. El enfermero
elegir aqullos que, segn su juicio clnico, presenta su paciente.
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En formato informatizado, el programa ofrecer al terminar la Valoracin una serie de diagnsticos que se derivan de ella y el enfermero tendr que seleccionar aqullos que, segn su juicio clnico, presenta su paciente.
La
Valoracin debe hacerse en las primeras 24 horas del ingreso. Sin embargo, algunos aspectos, como por
ejemplo las relaciones familiares, slo se pueden valorar cuando exista una relacin de confianza entre el
enfermero y el paciente. En estos casos el juicio diagnstico estar basado en la observacin de manifestaciones verbales y no verbales del paciente y las preguntas concretas que har el enfermero se adaptarn a las
distintas situaciones que surjan con cada persona, no pudiendo estandarizarse.
En formato papel estos campos figuran sombreados en azul y se valorarn al cuarto da de estancia del paciente, en turno de maana, anotndose en la planificacin de cuidados esta actividad: Completar Valoracin
Enfermera el da XX, en turno de maana.
Si despus del da planificado sigue habiendo circunstancias que aconsejen aplazar la valoracin de estos puntos, se registrar una nueva fecha explicando en Observaciones de Enfermera el criterio que aconseja esta
decisin.
En formato informatizado se ha dividido el formulario en dos partes. Estos campos figuran en la segunda
parte.
Para garantizar su cumplimentacin se planificar la intervencin Documentacin (Registro de los datos pertinentes del paciente en una historia clnica) para que aparezca en la agenda de cuidados en el cuarto da de
ingreso y permanecer en el plan de cuidados hasta que se efecte esta parte de la Valoracin.
Si no pueden recogerse estos datos se comentar en Observaciones de Enfermera la situacin de paciente que
impide cumplimentarla
Es imprescindible que estos valores se cumplimenten, puesto que son los que dan ms valor aadido a la
Valoracin Enfermera.
Tambin, en formato papel, figuran puntos enmarcados con un recuadro
. Estos datos, no se valoran
con preguntas concretas pero deben de considerarse en el momento de hacer la Valoracin inicial (Ejemplo
Dominio 9)
Finaliza
recogiendo la opinin del paciente sobre lo que para l es ms importante e identificando a la persona de la que se recogen los datos (paciente, esposa, hijo), el nombre y apellidos del enfermero que la cumplimenta, la fecha y la firma.
CUMPLIMENTACIN DEL REGISTRO DE VALORACIN

AL INGRESO DEL PACIENTE
La recogida de datos para la Valoracin del paciente se har mediante los siguientes mtodos:
Entrevista
Exploracin fsica
Observacin
Escalas y cuestionarios
Este formato estandarizado no se trata de una encuesta a cubrir o un impreso a rellenar, pretende ser una gua
que ayude al enfermero en la recogida de aquellos datos ms significativos de los problemas de salud de la persona para detectar sus necesidades de cuidados y as facilitar el Diagnstico Enfermero.
La tcnica de entrevista es imprescindible para recoger datos sobre la salud del paciente. La fuente de stos
puede ser la propia persona, su familia o personas de su entorno.
La entrevista debe efectuarse en un ambiente lo ms relajado e ntimo posible, para lo que debe pedirse a los compaeros de habitacin y familiares que salgan de la estancia (si es posible) mientras la realizamos. El paciente puede
estar acompaado de un familiar, preferentemente el cuidador principal, si se cree conveniente o l lo prefiere.
Hay que tener en cuenta que de cmo se desarrolle este primer contacto va a depender en gran medida la relacin teraputica que se establezca con la persona; por lo que debe procurarse una acogida clida; se utilizar un
lenguaje ni demasiado tcnico ni demasiado coloquial, las preguntas deben realizarse dando tiempo a contestar, sin
aadir comentarios y sin dirigir las respuestas.
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Se considerar tanto las respuestas verbales como las no verbales del paciente y la coherencia entre ambas.
Al comenzar, se llamar al paciente por su nombre, se le informar del objetivo de la entrevista, nos presentaremos e informaremos que puede dejar de contestar a las preguntas que l decida.
El registro consta de los siguientes apartados:
Datos administrativos: Se consignarn, si es posible, dos telfonos (1 el que la familia elija para ser localizada,
2 el del domicilio del paciente). Se confirmar con una X en la casilla correspondiente que tiene colocada la pulsera de identificacin, que se ha entregado la documentacin escrita pertinente (en aquellos centros que as lo tienen
establecido) y que se le ha informado del funcionamiento de la unidad.
Se registrarn, tambin, los efectos personales entregados en custodia al Hospital y/o a su responsable directo
(trabajador social, seguridad, enfermero)
Ingreso actual: En Motivo se har constar la razn por la que el paciente dice que acudi al Hospital (dolor,
fiebre, accidente, para operarse); en Diagnstico mdico se registrar el que se le hace al paciente al ingreso; en
cuanto a la Procedencia se reflejar de dnde viene: domicilio, urgencias, otra unidad, otro hospital etc.; y las
Constantes vitales sern las que se tomen al paciente una vez acomodado en su habitacin, si no hay signos o sntomas que hagan aconsejable tomrselas en el momento del ingreso.
Antecedentes de salud: Se researn las enfermedades anteriores crnicas o agudas y las intervenciones quirrgicas ms importantes. En el punto Cadas previas, se constatar el nmero de cadas sufridas en los ltimos
12 meses. Los Hbitos txicos se refieren al consumo de tabaco, alcohol o drogas. Se reflejar el tipo de Alergia
que manifieste el paciente o conste en cualquier documento. Si es portador de alguna ostoma se registrar el tipo.
La Medicacin en el domicilio se refiere al tratamiento mdico que viene realizando y su pauta de administracin.
Si el paciente no conoce alergias se escribir No conocidas al ingreso o si no ha sufrido cadas en el ltimo ao
o no tiene ninguna ostoma o bien no est tomando ningn tratamiento mdico, se har constar NO para asegurar que el punto ha sido valorado.
VALORACIN ENFERMERA
Dominio 1: Promocin de la salud. Se valora cmo cuida su salud la persona.
Si el paciente tiene algn tipo de rgimen teraputico (farmacolgico, ejercicio, dieta o revisiones mdicas o de
enfermera) se sealar su cumplimento marcando con una X la casilla correspondiente de la opcin SI NO
En caso de que no tenga prescrito, por ejemplo, dieta y ejercicio, se har constar en observaciones Slo tratamiento farmacolgico y revisiones.
Se especificar despus la causa del incumplimiento (Dficit de Conocimientos o Complejidad del Rgimen
Teraputico).sealando con una X a que tipo de tratamiento nos estamos refiriendo Fo, Eo, Do, Ro
(Farmacolgico, Ejercicio, Dieta, Revisiones)
Dominio 2: Nutricin. Se valora si la ingestin de nutrientes es adecuada para la persona y los problemas que
puede tener sta para realizar esta funcin.
En Tipo de dieta habitual se har constar si sta es normal (la que es completa en cuanto a nutrientes y cocinada sin particularidades) o si existen restricciones dietticas (sin sal, 1800 caloras, 60 gr. de protenas,...). Se especificar tambin la textura (blanda, turmix, con espesantes); si no se hace se entiende que es normal. Tambin se
researn las preferencias del paciente.
Ejemplo: Turmix 1800 cal. no toma pescados, o vegetariana, o sin carne de cerdo.
Los criterios bajo peso, normo peso, sobre peso y obesidad se deducirn del IMC, cuya frmula es: [Peso (kg)] /
[altura (m)]2. Se dispondr en las unidades de tablas para calcularlo y clasificarlo en los conceptos mencionados.
En Dieta prescrita debe recogerse la que se le ha de administrar en el hospital.
Si el paciente tiene suplementos nutricionales, han de especificarse en observaciones
De la presencia de Vmitos/nuseas debe valorarse su repercusin sobre la nutricin.
El estado de hidratacin de la piel y las mucosas son datos que valoran las adecuadas captacin y absorcin de
lquidos.
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Dominio 3: Eliminacin. Se valoran los problemas de la persona en relacin a la excrecin de los productos de
desecho del sistema urinario y gastrointestinal, as como su patrn de eliminacin.
Se determinar qu tipo de problema tiene el paciente y se sealar la causa. Si no tiene ninguno se marcar
NO con una X en la casilla correspondiente.
El hbito intestinal se refiere al que mantiene la persona en su domicilio.
Dominio 4: Actividad/reposo. Se valoran las dificultades que puede tener la persona para realizar actividades
que impliquen movimiento y consumo de energa (moverse, autocuidado, mecanismos cardiovasculares que apoyen
la actividad/reposo, ocio) as como la percepcin de la calidad y cantidad del sueo.
En el punto Se levanta descansado se resear la sensacin del paciente. Respecto a las ayudas que utiliza para
dormir se researan tanto las farmacolgicas como las no farmacolgicas.
En Autonoma para la vida diaria se dejar constancia del grado de dependencia del paciente, en el momento
del ingreso y se sealar con una X la causa en las casillas correspondientes.
Dominio 5: Percepcin/cognicin. Se valora cmo procesa la persona la informacin (atencin, orientacin,
cognicin, comunicacin)
Nivel de conciencia: El punto hipervigilante se sealar cuando la persona tenga la sensacin subjetiva de claridad mental, que no necesariamente implica mayor rendimiento o mejora real de la atencin. Se acompaa de un
incremento de la actividad motora y/o verbal.
Contenido del pensamiento distorsionado (ideas delirantes), se puede obtener informacin de tres modos:
La persona lo verbaliza. Por ejemplo si piensa que le quieren matar puede comentar: Me paso toda la noche
en vigilia, no vaya a ser que me pillen en un renuncio.
A travs de la observacin de los comportamientos del paciente: Puede manifestar comportamientos defensivos o violentos (por ejemplo cuando la persona se siente atacada), ritualista (en caso de obedecer a rdenes
internas), de desconfianza (en caso de sentir persecucin o celos)
Preguntando si hay alguna idea que ltimamente le ronde la cabeza o le preocupe especialmente, o si se siente especial o diferente del resto de la gente, y si es as por qu motivo
Las ideas delirantes ms usuales son: Depresivas (hipocondra, culpa), de perjuicio (le vigilan le estn persiguiendo), mstica (es elegido de Dios, tienen una misin especial para la humanidad; est posedo), de grandeza (es
una persona influyente), celotipia (de celos, su pareja le engaa), ertica (alguien muy importante est enamorado
de l)
No deben confundirse los delirios (contenido del pensamiento) con trastornos de la percepcin o alucinaciones
(toma de conocimiento de los datos sensoriales de nuestro mundo. No se originan en el ambiente sino en el cerebro del propio individuo). Las ms frecuentes son las auditivas, pero tambin pueden ser visuales, olfativas, gustativas, tctiles o cenestsicas.
En el espacio Especificar se consignar, en caso de que SI se detecte distorsin del contenido del pensamiento/ideas delirantes, cules son los signos que presenta la persona. Si es una verbalizacin debe recogerse lo que dice
textualmente, escribindolo entrecomillado: no hable tan alto, nos estn escuchando
En Dificultades para el aprendizaje, si existiesen, se especificar lo ms concretamente posible en qu consisten (retraso mental, entiende conceptos sencillos, le impide asumir su autocuidado)
Dominio 6: Autopercepcin. Se valora el concepto que tiene la persona de s misma (cmo se ve) explorando
su estado de nimo, su autoestima y los problemas que pueden presentarse en relacin a cambios en la imagen corporal.
El Estado de nimo/emocional se refiere al que la persona manifiesta ahora, en el momento del ingreso, por
lo que va enmarcado
. Se har constar el que dice que tiene y no el que observa el enfermero. Si no
coinciden se anotar en Observaciones.
Para recoger este dato pueden ofrecerse al paciente los valores que constan en el registro para que l mismo
determine cuales son los que mejor definen su estado de nimo en ese momento. Hay que tener en cuenta que puede
sealar ms de uno.
Ejemplo: Respecto a su estado de nimo en este momento usted dira que esta tranquilo, triste, preocupado,
ansioso. El paciente puede decir que est triste y preocupado
En el apartado Ha habido o se prevn cambios en su cuerpo se deben sealar aquellos que constituyen problema para el paciente o los que puedan surgir por intervenciones quirrgicas, tratamientos (mastectoma, colostoma,
prdida de cabello por quimioterapia,) de los que el paciente puede estar informado o no, por lo que este punto
puede ser valorado al ingreso o al cuarto da.
19
Dominio 7: Rol-relaciones. Se valora el papel que tiene la persona dentro de su estructura familiar y los problemas que pueden surgir con relacin a la enfermedad.
Si el paciente est institucionalizado se har constar en el punto con quin vive
En el punto Cuidador principal se anotar el nombre de ste y el parentesco con el paciente.
En Valoracin cuidador principal1 se researn las dificultades de ste para el cuidado del paciente y la necesidad de ayuda de la trabajadora social.
As mismo se pedir la colaboracin de sta cuando el paciente no tenga quin le cuide al alta, o si las personas
que dependen de l necesitan ayuda durante el ingreso.
En los Diagnsticos Enfermeros asociados a este dominio se hace referencia a la Complicacin Potencial Riesgo
Social para identificar estas situaciones o cualquier otra en la que se precise la intervencin del trabajador social.
Dominio 8. Sexualidad. Se valora cmo afecta a la persona en este campo la enfermedad crnica, la ciruga o
ciertos tratamientos.
Si el paciente manifiesta que quiere recibir ayuda en este campo, se anotar la respuesta en el apartado
Observaciones de este Dominio, as como las preocupaciones o inquietudes que manifieste respecto a este tema y
se generar la intervencin oportuna en el plan de cuidados.
Dominio 9: Afrontamiento-tolerancia al estrs. Se valora la forma en que la persona hace frente a su situacin de salud.
Expresa sentimientos y/o se observan signos de preocupacin por su situacin, se valorar en el momento del
ingreso aunque como cualquier otra situacin, pueden variar durante el mismo.
Este dominio est ntimamente relacionado con el 6, puesto que la forma en que cada persona afronta los acontecimientos tiene que ver con el concepto que tiene de s misma, de este modo los problemas aqu detectados pueden ser causa de los recogidos en el dominio 6 y viceversa.
Dominio 10: Principios vitales. Se valoran aquellas creencias que tienen un valor intrnseco para la persona.
Dominio 11. Seguridad. Se valoran aquellas situaciones o circunstancias que pueden ser causa de la prdida de
la seguridad fsica, lesin o trastorno de la proteccin del sistema inmunitario.
En los puntos que se valora el Riesgo (riesgo de cadas, riesgo de lesionar a otros) cuando se responde
NO, se entiende que en el momento de la valoracin no se recogen datos en este sentido, no que el riesgo no
exista.
Los puntos que se han considerado para determinar el riesgo de cadas, son los contenidos en la escala de St.
Thomas modificada, que se exploran en distintas partes de la valoracin como a continuacin se detalla.
ESCALA PARA LA VALORACIN DEL RIESGO DE CADAS
1 Tiene historia de cadas previas o ha ingresado por una cada?
(Antecedentes de salud).
2 Est agitado, confuso, desorientado?
(Dominio 5: Percepcin-cognicin).
3 Oye o ve mal?
(Dominio 5. Percepcin-cognicin).
4 Necesita acudir con frecuencia al aseo, o es incontinente?
(Dominio 3: Eliminacin)
5 Tiene dificultades para caminar y/o incorporarse?
(Dominio 4: Actividad, reposo).
En Riesgo de lesionarse o lesionar a otros, si existen intentos previos o verbalizacin de intenciones y/o en el
Dominio 6 se observan problemas de autoestima, se pueden hacer preguntas como Cul cree usted que es la solucin a sus problemas?
20
Dominio 12: Confort. Se valoran las causas que impiden con ms frecuencia la sensacin de bienestar fsico.
Se dispondr de la escala EVA para la valoracin del dolor.
Dominio 13: Crecimiento-desarrollo. No se estn utilizando Diagnsticos relacionados con este dominio; se
valoraran los aspectos y circunstancias que puedan influir en el aumento de las dimensiones fsicas, maduracin de
los sistemas orgnicos y logro de las tareas de desarrollo acorde con la edad.
Como resumen final de la Valoracin Enfermera se termina con las preguntas Quiere comentar algo que no
hayamos hablado? y De todo lo dicho qu es para usted lo ms importante?. A continuacin, el enfermero se despedir del paciente quedando a su disposicin.
CAMPOS OBLIGATORIOS DE LA VALORACIN ENFERMERA AL INGRESO

La elaboracin del Registro de Valoracin del Paciente al Ingreso se decidi hacer de forma que incluyese nicamente los criterios de valoracin mnimos para garantizar un cuidado de calidad. Es evidente por tanto que para
cumplir con ste estndar de calidad ha de cumplimentarse el registro completo.
En la prctica, sin embargo, puede resultar imposible conocer los valores de ciertos campos dentro del periodo
a tal efecto establecido (primeras 24 horas de ingreso o cuarto da del mismo). Surge por tanto la necesidad de
determinar unos campos obligatorios. La cumplimentacin de estos campos, aunque insuficiente para dar el cuidado de calidad del que antes hablbamos, permite al enfermero hacer una primera valoracin operativa de las
necesidades del paciente y desarrollar su trabajo con eficacia. Lgicamente se entiende que el resto de los campos
se cumplimentar tan pronto como sea posible.
En un principio, se haban propuesto como criterios para determinar que campos seran campos obligatorios
los siguientes:
1. La visin general, si no integral, de las necesidades de cuidado del paciente. Pretendiendo incluir al menos un
2. La seguridad del paciente. Incluyendo como campos obligatorios todos aquellos que determinan las necesidades relativas a este mbito.
3. La estandarizacin de la calidad. Satisfaciendo los requisitos para la acreditacin de la Joint Comission
International.
4. Cobertura de otra informacin indispensable para prestar cuidado.
As pues los puntos que se han determinado como obligatorios son los siguientes:
VALORACIN EN LAS PRIMERAS 24 HORAS
Dominio 1:
Cumplimiento del rgimen teraputico (Criterio 1)
Dominio 2:
Intolerancias alimentarias (Criterio 2)
Dificultad para masticar (Criterio 2, 3)
Dificultad para deglutir (Criterio 2,3)
Vmitos y nauseas (Criterio 4)
Piel y mucosas factor de riesgo para el desarrollo de UPP- (Criterio 2)
Se ha discutido el incluir el punto Alteracin del apetito e IMC como criterios para valorar el riesgo nutricional, pero en la prctica hay muchos pacientes a los que no se puede pesar ni tallar.
Dominio 3:
Incontinencia urinaria factor de riesgo para el desarrollo de UPP- (Criterio 2)
Incontinencia fecal factor de riesgo para el desarrollo de UPP- (Criterio 2)
21
Dominio 4:
Escala de Barthel. En el formato papel corresponde al cuadro Autonoma para la vida diaria (Criterio 4)
Paresias/plejias factor de riesgo para el Riesgo de cadas- (Criterio 2,3)
Amputaciones factor de riesgo para el Riesgo de cadas- (Criterio 2,3)
Prtesis factor de riesgo para el Riesgo de cadas- (Criterio 2,3)
Dificultad respiratoria (Criterio 4)
Dominio 5:
Nivel de conciencia (Criterio 4)
Orientado (Criterio 4)
Dificultad para comunicarse (Criterio 4)
Dominio 10:
Tiene alguna creencia religiosa o cultural que le gustara que tuvisemos en cuenta durante su hospitalizacin
(Criterio 4)
Dominio 11:
Sonda vesical factor de riesgo para el Riesgo de infeccin - (Criterio 2,3)
Va venosa factor de riesgo para el Riesgo de infeccin - (Criterio 2,3)
Escala de Braden factor de riesgo para el desarrollo de UPP- (Criterio 2,3)
Piel ntegra factor de riesgo para el desarrollo de UPP- (Criterio 2,3)
Riesgo de cadas (Criterio 2, 3)
Riesgo de aspiracin (Criterio 2,3)
Incapacidad para eliminar las secreciones (Criterio 3)
Dominio 12:
Tiene dolor y/o malestar (Criterio 3)
VALORACIN AL CUARTO DA
Entendemos que todos los puntos han de ser obligatorios.
En la versin electrnica existir la opcin no es posible valorarlo de modo que se pueda recoger tambin
aquellas situaciones en las que sta es la nica respuesta posible, anotando el motivo en las observaciones del
Dominio.
En el formato en papel se anotar, cuando proceda, el comentario no es posible valorarlo en las observaciones
del Dominio correspondiente, as como la causa de esta imposibilidad.
Dominio 5
Dificultad para el aprendizaje (Criterio 4)
Dominio 6
Normalmente logra lo que se propone (Criterio 3)
Ha habido o se prevn cambios en el cuerpo (Criterio 3)
Dominio 7
Apoyo familiar (Criterio 3)
Valoracin del cuidador principal (Criterio 3)
Dominio 8
Su enfermedad ha influido de alguna manera en su sexualidad? (Criterio 3)
Quiere recibir asesoramiento o informacin? (Criterio 3)
22
Dominio 9
Se observan signos de preocupacin en relacin a perdidas de salud (Criterio 3)
Duelo (Criterio 3)
Expresa y/o se observa falta de conductas adecuadas o recursos para afrontar su situacin o sus consecuencias (Criterio 4)
COMENTARIOS
Como se puede deducir de los campos que se han establecido como campos obligatorios, la exploracin de las
necesidades de cuidados del paciente respecto a seguridad, se garantiza en las primeras 24 horas.
23
Para nosotras que cuidamos, nuestros cuidados suponen

que si no progresamos cada ao, cada mes, cada semana,
estamos retrocediendo.
Ningn sistema que no avance puede perdurar
Florence Nightingale
Anexo:
Escalas para la valoracin
<
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (Escala de Braden)
<
Dolor (Escala Visual Analgica del dolor)
<
Riesgo de cadas (St. Thomas modificada)
<
Actividades bsicas de la vida diaria (Barthel)
ESCALA BRADEN-BERGSTROM
Valoracin del riesgo de UPP
Indicacin: Valoracin del riesgo de deterioro de la integridad cutnea por la presencia de factores de riesgo
para el desarrollo de lceras por presin (UPP).
Administracin: Consta de 6 tems. Heteroadministrado. Cada tem se punta de 1(menos deseable) a 4 (ms
deseable), excepto el tem friccin y rozamiento que se punta de 1 a 3. El rango de puntuacin oscila entre 6 y
23.
Interpretacin:
Riesgo Alto:
puntuacin <13
Riesgo Moderado:
puntuacin entre 13 y 14
Riesgo Bajo:
si <75 aos, puntuacin 15 -16

si >75 aos, puntuacin 15 -18
Propiedades psicomtricas: Fiabilidad test-retest: 0,88 (Bernal, 2001). Esta escala ha sido validada en numerosos estudios con una sensibilidad que oscila entre el 27% y el 100%; una especificidad con valores entre 26% y
92%; un Valor Predictivo Positivo con valores entre 8,1% y 77% y Valor Predictivo Negativo con valores entre el
71% y el 100%. (Moreno Pina, 2006).
Reevaluacin (segn el Protocolo para la deteccin y prevencin de las lceras por presin de la Consejera de
Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias):
Puntuacin de la escala
Braden
Riesgo
Periodicidad
<16
Alto/medio
Diaria
16-18
Bajo
Cada 4 das
>18
Sin Riesgo
Semanal
Se proceder a una reevaluacin del riesgo, siempre que se detecten cambios relevantes
en la situacin basal del paciente o lo aconseje el juicio de los profesionales encargados
de su cuidado
29
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM
Puntuacin
30
PERCEPCIN
SENSORIAL
Completamente
limitada
Muy limitada
Ligeramente
limitada
Sin limitaciones
Capacidad para
reaccionar
adecuadamente ante
una molestia
relacionada con la
presin
Al tener disminuido el
nivel de conciencia o
estar sedado, el
paciente no reacciona
ante estmulos
dolorosos (quejndose,
estremecindose o
agarrndose), o
capacidad limitada para
sentir dolor en la mayor
parte del cuerpo
Reacciona slo a
estmulos dolorosos.
No puede comunicar su
malestar excepto por
quejidos o agitacin, o
presenta un dficit
sensorial que limita la
capacidad para percibir
dolor o molestias en
ms de la mitad del
cuerpo
Reacciona ante rdenes

verbales pero no siempre
puede comunicar sus
molestias o que le
cambien de posicin, o
presenta alguna
dificultad sensorial que
limita la capacidad para
sentir dolor o malestar
en al menos una de las
extremidades
Responde a rdenes
verbales. No presenta
dficit sensorial que
limite la capacidad de
sentir o manifestar
dolor o malestar
HUMEDAD
Constantemente
hmeda
A menudo
hmeda
Ocasionalmente
hmeda
Raramente
hmeda
Nivel de exposicin de la La piel se encuentra

piel a la humedad
expuesta a la humedad
por sudoracin,
orina etc.
Se detecta humedad
cada vez que se mueve
o gira al paciente
La piel est a menudo,

pero no siempre,
hmeda. La ropa de la
cama se ha de cambiar
al menos una vez en
cada turno
La piel est
ocasionalmente hmeda:
requiriendo un cambio
suplementario de
ropa de cama
aproximadamente una
vez al da
La piel est generalmente

seca. La ropa de cama
se cambia de acuerdo
con los intervalos fijados
para cambios de rutina
ACTIVIDAD
Encamado
En silla
Deambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentemente
Nivel de actividad fsica
Paciente constantemente Paciente que no puede

encamado
andar o con
deambulacin muy
limitada. No puede
sostener su propio peso
y/o necesita ayuda para
pasar a una silla o a una
silla de ruedas
Deambula
ocasionalmente, con o
sin ayuda, durante el da
pero para distancias
muy cortas. Pasa la
mayor parte de las horas
diurnas en la cama o
silla de ruedas
Deambula fuera de la
habitacin al menos dos
veces al da y dentro de
la habitacin al menos
dos horas durante las
horas de paseo
NUTRICIN
Muy pobre
Probablemente
inadecuada
Adecuada
Excelente
Patrn habitual de
ingesta de alimentos
Nunca ingiere una

comida completa.
Raramente toma ms de
un tercio de cualquier
alimento que se le
ofrezca. Diariamente
come dos servicios con
aporte protico (carne,
pescado o productos
lcteos). Toma poco
lquido. No toma
Suplementos dietticos
lquidos, o est en
ayunas y/o en dieta
lquida o sueros ms de
cinco das
Rara vez come una

comida completa y
generalmente come slo
la mitad de los alimentos
que se le ofrecen.
La ingesta proteica
incluye solo tres
servicios de carne o
productos lcteos por
da. Ocasionalmente
toma un suplemento
diettico, o recibe menos
que la cantidad ptima
de una dieta lquida o
por sonda nasogstrica
Toma ms de la mitad
de la mayora de las
comidas. Come un total
de cuatro servicios al da
de protenas (carne,
pescado o productos
lcteos). Ocasionalmente
puede rehusar una
comida o tomar un
suplemento diettico si
se le ofrece, o recibe
nutricin por sonda
nasogstrica o por va
parenteral, cubriendo
la mayora de sus
necesidades
nutricionales
Ingiere la mayor parte de

cada comida. Nunca
rehsa una comida.
Habitualmente come un
total de cuatro o ms
servicios al da de
protenas (carne, pescado
o productos lcteos).
Ocasionalmente come
entre horas.
No requiere suplementos
dietticos
Puntuacin
ROCE Y PELIGRO DE
LESIONES
Problema
Problema
potencial
No existe problema
aparente
Requiere de moderada
a mxima asistencia en
los movimientos.
Es imposible levantarlo
completamente sin que
se produzca un
deslizamiento entre
las sbanas.
Frecuentemente se
desliza hacia abajo
en la cama o silla,
requiriendo de
frecuentes
reposicionamientos con
mxima ayuda.
La existencia de
espasticidad,
contracturas o agitacin
producen roce casi
constante
Movilidad autnoma con

dificultad o requiere
una asistencia mnima.
Durante los movimientos,
la piel probablemente
roza contra parte de las
sbanas, silla, sistemas
de sujecin u otros
objetos. La mayor parte
del tiempo mantiene
relativamente una buena
posicin en la silla o
en la cama, aunque en
ocasiones puede resbalar
hacia abajo
Se mueve en la cama y
en la silla con
independencia y tiene
suficiente fuerza
muscular para levantarse
completamente cuando
se mueve. En todo
momento mantiene
una buena posicin
en la cama o la silla
MOVILIDAD
Completamente
inmvil
Muy limitada
Ligeramente
limitada
Capacidad para cambiar

y controlar la posicin
del cuerpo
No realiza ni ligeros
cambios en la posicin
del cuerpo o las
extremidades sin
asistencia
Realiza cambios mnimos

y ocasionales de la
posicin del cuerpo o las
extremidades, pero es
incapaz de realizar de
forma independiente,
cambios frecuentes y
significativos
Realiza frecuentes
Realiza cambios mayores
aunque ligeros cambios y frecuentes en la
en la posicin del cuerpo posicin sin asistencia
o de las extremidades
de forma independiente
Sin
limitaciones
Bibliografa: Escalas e instrumentos para la valoracin en atencin domiciliaria. Valencia:

Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, (2006)
Protocolo para la deteccin y prevencin de las lceras por presin. Oviedo.
Consejera de Salud y Servicios Sanitarios. Gobierno del Principado de Asturias, (2008)
31
ESCALA VISUAL ANALGICA GRADUADA NUMRICAMENTE PARA LA

VALORACIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR
Indicacin: Valoracin de la intensidad del dolor. El dolor es siempre subjetivo. La escala analgica visual permite una determinacin consistente en esa subjetividad, pero no comparar las subjetividades de distintas personas.
Fue desarrollada por Hiskisson en 1974.
Administracin: Autoadministrada heteroadministrada. La escala visual analgica es una lnea de 100 mm.
que mide la intensidad del dolor. El extremo izquierdo de la raya representa la ausencia de dolor mientras que su
extremo derecho representa el peor dolor imaginable. La escala de graduacin numrica de intensidad de dolor (NRS)
aade una graduacin numrica donde 1 es el valor no dolor y 10 es el peor dolor imaginable.
Interpretacin: Permite comparar las puntuaciones del dolor en el mismo sujeto en diferentes secuencias temporales.
Propiedades psicomtricas Fiabilidad test-restest r= 0,947, CCI = 0,97. Ha mostrado buena sensibilidad al cambio en dolor postoperatorio (Lzaro, 2003) y en pacientes tratados con TENS (Paice, 1997)

VALORACIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR (EVA)
Este cuestionario es muy simple. Se refiere a la intensidad del dolor que est usted padeciendo hoy. El extremo
izquierdo de la raya representa la ausencia de dolor, es decir, aquella situacin en la que no le duele absolutamente nada. El extremo derecho de la raya representa el peor dolor imaginable. Debe indicar la intensidad del dolor que
est padeciendo hoy realizando una marca en la lnea.
No dolor
Insoportable
10
Escalas e instrumentos para la valoracin en atencin domiciliaria. Valencia:

Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2006
32
ESCALA PARA LA DETECCIN DEL RIESGO DE CADAS

Segn revisin sistemtica del Instituto Joanna Briggs sobre escalas para la evaluacin del riesgo de cadas, no
existe ninguna que identifique a los pacientes que no tienen riesgo de caerse. (Joanna Briggs Best practice
1998;2(2):1-6).
Se ha hecho una bsqueda bibliogrfica sobre escalas que midan el riesgo de cadas en pacientes hospitalizados
y no se ha encontrado una que ayude a identificar claramente a los pacientes con alto riesgo de cadas, por lo que
no se ha llegado a una conclusin que permita recomendar una determinada escala.
Se presenta la escala St. Thomas o Stratify, por ser la utilizada en alguno de los hospitales del SESPA.
Propiedades psicomtricas: Segn los creadores de dicha escala, un resultado final de dos o ms puntos tiene
una sensibilidad del 93% y una especificidad del 88% en su aplicacin en el hospital de estudio.
ESCALA ST. THOMAS MODIFICADA (STRATIFY)

ESCALA PARA LA VALORACIN RIESGO DE CADAS
SI
NO

3 Oye o ve mal?
ESCALA
SI
NO
Bibliografa: Protocolo para la prevencin de cadas en el medio hospitalario. 2003; III (12)
Hospital Virgen de la Concha. Zamora
NDICE DE BARTHEL
Escala de Actividades Bsicas de la Vida Diaria
Indicacin: Valoracin de las Actividades Bsicas de la Vida Diaria.
Administracin: Las preguntas se realizan agrupando las actividades en tres grupos. Primero las actividades de
movilidad: es capaz de subir escaleras, caminar de forma independiente y trasladarse de la silla a la cama sin
ayuda?, se le escapa la orina o las heces?, se baa, viste, asea, va al retrete o come sin ayuda? Si en alguna actividad contesta que es incapaz entonces se profundiza sobre ella. Posteriormente se calcula los puntos que no realiza y se resta de 100.
Interpretacin:
Mxima puntuacin: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas)
Dependencia Total: <20 Dependiente Grave: 20 35
Dependiente Moderado: 40 - 55 Dependiente Leve: >60
Reevaluacin: Valoracin con carcter anual o cuando las condiciones del paciente cambien.
Propiedades psicomtricas: Validado en espaol. Fiabilidad interobservador: 0,84 0.97;
Consistencia interna: 0.86 0.92.
33
ESCALA DE ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA

Lavarse
Bao
Arreglarse
Aseo
Vestirse
Comer
Usar el
retrete
Trasladarse
Deambular
Escalones
Miccin
Deposiciones
Ptos
Independiente. Entra y sale solo al bao
Dependiente
Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, etc.
Dependiente
Independiente. Se pone y quita la ropa. Se ata los zapatos. Se abotona.
10
Necesita ayuda
Dependiente
Totalmente independiente
10
Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc.
Dependiente
Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa
10
Necesita yuda para ir al WC, pero se limpia solo
Dependiente
Independiente para ir del silln a la cama
15
Mnima ayuda fsica o supervisin
10
Gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda
Dependiente
Independiente, camina solo 50 m.
15
Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 m.
10
Independiente en silla de ruedas sin ayuda
Dependiente
Independiente para subir y bajar escaleras
10
Necesita ayuda fsica o supervisin
Dependiente
Continente o es capaz de cuidarse de la sonda
10
Ocasionalmente, tiene un episodio de incontinencia cada 24 horas como mx., o precisa ayuda
para la sonda
Incontinente
Continente
10
Ocasionalmente algn episodio de incontinencia o precisa de ayuda para lavativas
Incontinente
0
TOTAL

34
VALORACIN ENFERMERA DEL

PACIENTE AL INGRESO
Registro y Gua de cumplimentacin para la valoracin

del paciente adulto que ingresa con una estancia prevista
de ms de un da y menos de tres
Abril 2009
VALORACIN ENFERMERA
CORTA ESTANCIA 24 a 72 h.
DOMINIO 2: Nutricin
37
DOMINIO 3: Eliminacin
DOMINIO 4: Actividad-reposo
DOMINIO 5: Percepcin-cognicin
DOMINIO 7: Rol-relaciones
DOMINIO 9: Afrontamiento-tolerancia al estrs
DOMINIO 10: Principios vitales
38
DOMINIO 11: Seguridad
DOMINIO 12: Confort
39
GUA PARA LA CUMPLIMENTACIN

DE LA VALORACIN ENFERMERA
DEL PACIENTE AL INGRESO
ESTANCIA 24-72 HORAS
INTRODUCCIN
La Valoracin es la etapa inicial del Proceso de Atencin de Enfermera. Es la base de todas las siguientes y tiene
como objetivo la recopilacin exacta y completa de todos los datos necesarios para diagnosticar las necesidades de
cuidado de la persona.
Dentro del proyecto de Implantacin de Metodologa Enfermera, el Grupo Valoracin (compuesto por un enfermero experto de cada hospital) ha elaborado esta Valoracin Enfermera Corta Estancia 24-72 horas por el mtodo de consenso y habiendo consultado en todos los hospitales enfermeros expertos en el cuidado de este tipo de
pacientes.
Este registro parte de la Valoracin general al ingreso del paciente y para disearlo se ha seguido la misma
metodologa.
La Valoracin Enfermera al ingreso del paciente ha sido pilotada en todos los hospitales de Asturias por 147
enfermeros en 845 pacientes. Se ha recogido, mediante encuesta, la opinin de estos profesionales en cuanto a la
factibilidad de este modelo de Valoracin, para lo que se ha evaluado:
La
claridad del formato
La
claridad del contenido
El
tiempo de cumplimentacin
Y las ventajas que puede proporcionar el formato, para lo cual se ha valorado:

Si
facilita la visin integral del paciente
Si
facilita el Diagnstico Enfermero
Si
recoge datos tiles para otros profesionales.
Del anlisis de datos obtenidos se concluye que se ha diseado una herramienta vlida y ampliamente aceptada ya que los profesionales manifestaron que la consideran necesaria, que les facilita la visin global de paciente,
que les facilita el diagnstico de enfermera, que tienen capacidad para llevarla a cabo y que aporta valor aadido,
ya que recoge datos tiles para otros profesionales.
Se ha revisado, de acuerdo con los resultados obtenidos, el documento inicial y se han introducido aquellas sugerencias de los enfermeros que no se oponen a los criterios que se determinaron para el diseo de la nueva herramienta de Valoracin, que fueron los siguientes:
< Que
contribuya al desarrollo profesional de la enfermera ayudando a los profesionales a tener una visin integral del paciente, contemplando todos los aspectos de salud, tanto fsicos como psicolgicos, socioculturales
y espirituales, de manera que ponga en valor la contribucin de los enfermeros a la mejora de la salud integral de las personas.
< Que
facilite el Diagnstico Enfermero, para lo cual se ha hecho un anlisis de los D. E. que se estn utilizando
en Atencin Especializada en Asturias y se han seleccionado los que con ms frecuencia presentan los pacientes al ingreso as como los que suelen presentar durante el mismo, se han analizado los sntomas y signos
(Caractersticas Definitorias) de cada uno de ellos y las causas ms frecuentes (Factores Relacionados) y se han
diseado las preguntas que los identifican.
< Que
no recoja menos informacin que la hoja actual de cada centro, para ello se han analizado las que se estn
utilizando en los distintos Hospitales* y se ha determinado los aspectos relacionados con la salud que se vienen recogiendo en ellas. Estos puntos se hacen constar en la nueva Hoja de Valoracin.
< Que
se ajuste a las normas exigidas por Joint Comission International para la acreditacin de calidad de la
historia clnica, proceso que se est llevando a cabo en algunos Hospitales.
43
Incluye las siguientes escalas validadas:

Escala de Bradem Bergstrom (Valoracin del riesgo de UPP), recomendada por el Protocolo para la deteccin
y prevencin de lceras por presin de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios de Principado de Asturias
Escala EVA (Visual analgica graduada numricamente para Valoracin de la intensidad del dolor), recomendada en el PCAI Dolor Crnico Musculoesqueltico
Se exploran tambin, en los distintos Dominios, todos los puntos de la escala St. Thomas Hospital modificada.
(Valoracin de riesgo de cadas)
En el registro electrnico se dispone adems de la escala de Barthel (Valoracin de Actividades bsicas de la
vida diaria)
En el Anexo de esta gua se adjuntan estas escalas:
< Que
identifique el riesgo social, para su posible derivacin al trabajador social, intervencin que habitualmente vienen haciendo los enfermeros.
< Que
el registro, en formato papel, no exceda de dos folios.
De todos estos criterios, este registro de Valoracin Enfermera Corta Estancia 24-72 horas no cumple el de
integralidad porque hay determinados aspectos que, para ser valorados, requieren que se establezca una relacin de
confianza entre la enfermera y el paciente, que en este caso (estancias de menos de tres das) no es fcil que se produzca. Por ello la comunicacin entre niveles asistenciales es imprescindible no slo para garantizar la continuidad
de los cuidados sino tambin para completar toda la informacin que se necesita para determinar las necesidades
de cuidado de los estos pacientes y es responsabilidad de las enfermeras implicadas en el proceso, tanto de Atencin
Hospitalaria como de Atencin Primaria.
(*) De todos los Hospitales que aportaron la informacin en su momento.
GUA PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL REGISTRO DE

VALORACIN DEL PACIENTE AL INGRESO
Han de cumplimentarse todos los valores del registro puesto que la informacin que recoge es la mnima necesaria para dar un cuidado de calidad. Si no se puede recoger alguno de los datos se justificar en las observaciones del Dominio correspondiente.
La estructura general del registro es la siguiente:
Se
trata de un de un registro semiestructurado con puntos cerrados y abiertos de forma que su cumplimentacin resulte gil y clara.
Recoge
datos administrativos, datos referentes al ingreso actual y aquellos antecedentes de salud que pueden
ser de inters para los enfermeros y, aunque consten ya en otras partes de la historia, parece conveniente que
figuren en este registro.
Recoge
datos de la salud del paciente, tanto objetivos como subjetivos, orientados al diagnstico de las necesidades de cuidados.
La
organizacin de los datos se hace con enfoque enfermero, en base a los Dominios de la Taxonoma NANDA
II, puesto que resulta ms til para llegar a Diagnstico que la estructura de Necesidades Bsicas de V.
Henderson o la de Patrones Funcionales de M. Gordon (en la que se basa).
Dentro
de cada Dominio hay puntos que suelen hacer referencia a la presencia de un signo o sntoma
(Caracterstica Definitoria) de cada Diagnstico de Enfermera explorado, seguido de los posibles factores relacionados ms habituales.
En formato papel en el primer caso el punto va seguido de las casillas SI NO y se debe sealar con
una X la casilla que corresponda y en caso que se detecte una alteracin se sealar con una X la casilla o
del punto que se relacione.
Ejemplo:
Dificultad para la deglucin: SI NO
Slidos
Lquidos o
En caso de que exista dificultad, se sealar si es a slidos o a lquidos.

44
En
la parte inferior de cada Dominio se cuenta con un espacio para anotar observaciones.
En formato papel, a continuacin de este espacio figura otro campo en el que constan los Diagnsticos
Enfermeros del Dominio y que se han identificado como comunes para todos los Hospitales. Con letra negrita
figuran los que se exploran en la Hoja de Valoracin y en texto normal aquellos que no se exploran, dado que
no los presentan la mayora de pacientes que ingresan en nuestros centros pero que deben ser tenidos en cuenta, como por ejemplo Conflicto de decisiones. El enfermero elegir aqullos que, segn su juicio clnico, presenta su paciente.
En formato informatizado, el programa ofrecer al terminar la Valoracin una serie de diagnsticos que se derivan de ella y el enfermero tendr que seleccionar aqullos que, segn su juicio clnico, presenta su paciente.
La
recomendacin general para cumplimentar la Valoracin enfermera es que debe hacerse en las primeras 24
horas del ingreso. En pacientes quirrgicos este registro ha de cumplimentarse el da de la intervencin, ya
que la situacin del paciente es mucho ms compleja en este momento y de ella deriva la mayor necesidad de
cuidados.
Tambin, en formato papel, figuran puntos enmarcados con un recuadro
. Estos datos no se valoran con preguntas concretas pero deben de considerarse en el momento de hacer la Valoracin inicial (Ejemplo
Dominio 7)
Finaliza
recogiendo la opinin del paciente sobre lo que para l es ms importante e identificando a la persona de la que se recogen los datos (paciente, esposa, hijo), el nombre y apellidos del enfermero que la cumplimenta, la fecha y la firma.
CUMPLIMENTACIN DEL REGISTRO DE VALORACIN

La recogida de datos para la Valoracin del paciente se har mediante los siguientes mtodos:
Entrevista
Exploracin fsica
Observacin
Escalas y cuestionarios
Este formato estandarizado no se trata de una encuesta a cubrir o un impreso a rellenar, pretende ser una gua
que ayude al enfermero en la recogida de aquellos datos ms significativos de los problemas de salud de la persona para detectar sus necesidades de cuidados y as facilitar el Diagnstico Enfermero.
La tcnica de entrevista es imprescindible para recoger datos sobre la salud del paciente. La fuente de stos
puede ser la propia persona, su familia o personas de su entorno.
La entrevista debe efectuarse en un ambiente lo ms relajado e ntimo posible, para lo que debe pedirse a los compaeros de habitacin y familiares que salgan de la estancia (si es posible) mientras la realizamos. El paciente puede
estar acompaado de un familiar, preferentemente el cuidador principal, si se cree conveniente o l lo prefiere.
Hay que tener en cuenta que de cmo se desarrolle este primer contacto va a depender en gran medida la relacin teraputica que se establezca con la persona; por lo que debe procurarse una acogida clida; se utilizar un
lenguaje ni demasiado tcnico ni demasiado coloquial, las preguntas deben realizarse dando tiempo a contestar, sin
aadir comentarios y sin dirigir las respuestas.
Se considerar tanto las respuestas verbales como las no verbales del paciente y la coherencia entre ambas.
Al comenzar, se llamar al paciente por su nombre, se le informar del objetivo de la entrevista, nos presentaremos e informaremos que puede dejar de contestar a las preguntas que l decida.
El registro consta de los siguientes apartados:
Datos administrativos: Se consignarn, si es posible, dos telfonos (1 el que la familia elija para ser localizada,
2 el del domicilio del paciente). Se confirmar con una X en la casilla correspondiente que tiene colocada la pulsera de identificacin, que se ha entregado la documentacin escrita pertinente (en aquellos centros que as lo tienen
establecido) y que se le ha informado del funcionamiento de la unidad.
Se registrarn, tambin, los efectos personales entregados en custodia al Hospital y/o a su responsable directo
(trabajador social, seguridad, enfermero)
45
Ingreso actual: En Motivo se har constar la razn por la que el paciente dice que acudi al Hospital (dolor,
fiebre, accidente, para operarse); en Diagnstico mdico se registrar el que se le hace al paciente al ingreso; en
cuanto a la Procedencia se reflejar de dnde viene: domicilio, urgencias, otra unidad, otro hospital etc.; y las
Constantes vitales sern las que se tomen al paciente una vez acomodado en su habitacin, si no hay signos o sntomas que hagan aconsejable tomrselas en el momento del ingreso.
Antecedentes de salud: Se researn las enfermedades anteriores crnicas o agudas y las intervenciones quirrgicas ms importantes. En el punto Cadas previas, se constatar el nmero de cadas sufridas en los ltimos
12 meses. Los Hbitos txicos se refieren al consumo de tabaco, alcohol o drogas. Se reflejar el tipo de Alergia
que manifieste el paciente o conste en cualquier documento. Si es portador de alguna ostoma se registrar el tipo.
La Medicacin en el domicilio se refiere al tratamiento mdico que viene realizando y su pauta de administracin.
Si el paciente no conoce alergias se escribir No conocidas al ingreso o si no ha sufrido cadas en el ltimo ao
o no tiene ninguna ostoma o bien no est tomando ningn tratamiento mdico, se har constar NO para asegurar que el punto ha sido valorado.
VALORACIN ENFERMERA
Dominio 2: Nutricin. Se valora si la ingestin de nutrientes es adecuada para la persona y los problemas que
puede tener sta para realizar esta funcin.
En Tipo de dieta habitual se har constar si sta es normal (la que es completa en cuanto a nutrientes y cocinada sin particularidades) o si existen restricciones dietticas (sin sal, 1800 caloras, 60 gr. de protenas,...). Se especificar tambin la textura (blanda, turmix, con espesantes); si no se hace se entiende que es normal. Tambin se
researn las preferencias del paciente.
Ejemplo: Turmix 1800 cal. no toma pescados, o vegetariana, o sin carne de cerdo.
Los criterios bajo peso, normo peso, sobre peso y obesidad se deducirn del IMC, cuya frmula es: [Peso (kg)] /
[altura (m)]2. Se dispondr en las unidades de tablas para calcularlo y clasificarlo en los conceptos mencionados.
De la presencia de Vmitos/nuseas debe valorarse su repercusin sobre la nutricin.
Dominio 3: Eliminacin. Se valoran los problemas de la persona en relacin a la excrecin de los productos de
desecho del sistema urinario y gastrointestinal, as como su patrn de eliminacin.
Se determinar qu tipo de problema tiene el paciente y se sealar la causa. Si no tiene ninguno se marcar
NO con una X en la casilla correspondiente.
El hbito intestinal se refiere al que mantiene la persona en su domicilio.
Dominio 4: Actividad/reposo. Se valoran las dificultades que puede tener la persona para realizar actividades
que impliquen movimiento y consumo de energa (moverse, autocuidado, mecanismos cardiovasculares que apoyen
la actividad/reposo, ocio) as como la percepcin de la calidad y cantidad del sueo.
En Autonoma para la vida diaria se dejar constancia del grado de dependencia del paciente, en el momento
del ingreso y se sealar con una X la causa en las casillas correspondientes.
Dominio 5: Percepcin/cognicin. Se valora cmo procesa la persona la informacin (atencin, orientacin,
cognicin, comunicacin)
En Dificultad para comunicarse, se dejar constancia de si existe dficit en el habla, la vista u odo que dificulten esta funcin.
En Dificultades para el aprendizaje, si existiesen, se especificar lo ms concretamente posible en qu consisten (retraso mental, entiende conceptos sencillos, le impide asumir su autocuidado)
Dominio 7: Rol-relaciones. Se valora el papel que tiene la persona dentro de su estructura familiar y los problemas que pueden surgir con relacin a la enfermedad.
Si el paciente est institucionalizado se har constar en el punto con quin vive
En el punto Cuidador principal se anotar el nombre de ste y el parentesco con el paciente.
En Valoracin cuidador principal se researn las dificultades de ste para el cuidado del paciente y la necesidad de ayuda del trabajador social.
As mismo se pedir la colaboracin de sta cuando el paciente no tenga quin le cuide al alta, o si las personas
que dependen de l necesitan ayuda durante el ingreso.
En los Diagnsticos Enfermeros asociados a este dominio se hace referencia a la Complicacin Potencial Riesgo
Social para identificar estas situaciones o cualquier otra en la que se precise la intervencin del trabajador social.
46
Dominio 8. Sexualidad. Se valora cmo afecta a la persona en este campo la enfermedad crnica, la ciruga o
ciertos tratamientos.
Si el paciente manifiesta que quiere recibir ayuda en este campo, se anotar la respuesta en el apartado
Observaciones de este Dominio, as como las preocupaciones o inquietudes que manifieste respecto a este tema y
se generar la intervencin oportuna en el plan de cuidados.
Dominio 9: Afrontamiento-tolerancia al estrs. Se valora la forma en que la persona hace frente a su situacin de salud.
Expresa sentimientos y/o se observan signos de preocupacin por su situacin, se valorar en el momento del
ingreso aunque como cualquier otra situacin, pueden variar durante el mismo.
Dominio 10: Principios vitales. Se valoran aquellas creencias que tienen un valor intrnseco para la persona.
Dominio 11. Seguridad. Se valoran aquellas situaciones o circunstancias que pueden ser causa de la prdida de
la seguridad fsica, lesin o trastorno de la proteccin del sistema inmunitario.
En los puntos que se valora el Riesgo (riesgo de cadas, riesgo de lesionar a otros) cuando se responde
NO, se entiende que en el momento de la valoracin no se recogen datos en este sentido, no que el riesgo no
exista.
Los puntos que se han considerado para determinar el riesgo de cadas, son los contenidos en la escala de St.
Thomas modificada, que se exploran en distintas partes de la valoracin como a continuacin se detalla.
ESCALA PARA LA VALORACIN DEL RIESGO DE CADAS
(Antecedentes de salud).
(Dominio 5: Percepcin-cognicin).
3 Oye o ve mal?
(Dominio 5. Percepcin-cognicin).
(Dominio 3: Eliminacin)
(Dominio 4: Actividad, reposo).
Dominio 12: Confort. Se valoran las causas que impiden con ms frecuencia la sensacin de bienestar fsico.
Se dispondr de la escala EVA para la valoracin del dolor.
Como resumen final de la Valoracin Enfermera se termina con las preguntas Quiere comentar algo que no
hayamos hablado? y De todo lo dicho qu es para usted lo ms importante?. A continuacin, el enfermero se despedir del paciente quedando a su disposicin.
CAMPOS OBLIGATORIOS DE LA VALORACIN ENFERMERA AL INGRESO

La elaboracin del Registro de Valoracin Corta Estancia 24-72 horas se decidi hacer de forma que incluyese nicamente los criterios de valoracin mnimos para garantizar un cuidado de calidad. Es evidente por tanto
que para cumplir con ste estndar de calidad ha de cumplimentarse el registro completo.
En la prctica, sin embargo, puede resultar imposible conocer los valores de ciertos campos dentro del periodo
a tal efecto establecido (primeras 24 horas de ingreso o si se trata de un paciente quirrgico, el da de la intervencin). Surge por tanto la necesidad de determinar unos campos obligatorios. La cumplimentacin de estos campos,
aunque insuficiente para dar el cuidado de calidad del que antes hablbamos, permite al enfermero hacer una primera valoracin operativa de las necesidades del paciente y desarrollar su trabajo con eficacia. Lgicamente se
entiende que el resto de los campos se cumplimentar tan pronto como sea posible.
47
En un principio, se haban propuesto como criterios para determinar que campos seran campos obligatorios
los siguientes:
1 La visin general, si no integral, de las necesidades de cuidado del paciente. Pretendiendo incluir al menos un
2. La seguridad del paciente. Incluyendo como campos obligatorios todos aquellos que determinan las necesidades relativas a este mbito.
3. La estandarizacin de la calidad. Satisfaciendo los requisitos para la acreditacin de la Joint Comission
International.
4. Cobertura de otra informacin indispensable para prestar cuidado.
As pues los puntos que se han determinado como obligatorios son los siguientes:
VALORACIN EN LAS PRIMERAS 24 HORAS DE INGRESO O EL DA DE LA INTERVENCIN EN PACIENTES QUIRRGICOS
Dominio 2:
Intolerancias alimentarias (Criterio 2)
Dificultad para masticar (Criterio 2, 3)
Dificultad para deglutir (Criterio 2,3)
Vmitos y nauseas (Criterio 4)
Dominio 3:
Incontinencia urinaria factor de riesgo para el desarrollo de UPP- ( (Criterio 2)
Incontinencia fecal factor de riesgo para el desarrollo de UPP- ( (Criterio 2)
Dominio 4:
Escala de Barthel. En el formato papel corresponde al cuadro Autonoma para la vida diaria (Criterio 4)
Dominio 5:
Orientado (Criterio 4)
Dificultad para comunicarse (Criterio 4)
Dominio 10:
Tiene alguna creencia religiosa o cultural que le gustara que tuvisemos en cuenta durante su hospitalizacin
(Criterio 4)
Dominio 11:
Sonda vesical factor de riesgo para el Riesgo de infeccin - (Criterio 2,3)
Va venosa factor de riesgo para el Riesgo de infeccin - (Criterio 2,3)
Escala de Braden factor de riesgo para el desarrollo de UPP- (Criterio 2,3)
Piel ntegra factor de riesgo para el desarrollo de UPP- (Criterio 2,3)
Riesgo de cadas (Criterio 2, 3)
Dominio 12:
Tiene dolor y/o malestar (Criterio 3)
COMENTARIOS
Como se puede deducir de los campos que se han establecido como campos obligatorios, la exploracin de
las necesidades de cuidados del paciente respecto a seguridad, se garantiza en las primeras 24 horas.
Como se ha comentado, esta valoracin no cumple la visin general del paciente.
Tampoco las normas de la Joint Comission International, puesto que no se garantiza la valoracin de ningn
indicador de riesgo nutricional como el IMC o la disminucin de apetito.
48
Para limitar las perturbaciones y daos

causados por la enfermedad, es preciso poner
mayor atencin en los cuidados de la vida
cotidiana, prodigarlos con ms intensidad con
el fin de aliviar, confortar y mantener las fuerzas
para combatir la enfermedad.
M.F. Collire
Anexo:
Escalas para la valoracin
<
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (Escala de Braden)
<
Dolor (Escala Visual Analgica del dolor)
<
Riesgo de cadas (St. Thomas modificada)
<
Actividades bsicas de la vida diaria (Barthel)
ESCALA BRADEN-BERGSTROM
Valoracin del riesgo de UPP
Indicacin: Valoracin del riesgo de deterioro de la integridad cutnea por la presencia de factores de riesgo
para el desarrollo de lceras por presin (UPP).
Administracin: Consta de 6 tems. Heteroadministrado. Cada tem se punta de 1(menos deseable) a 4 (ms
deseable), excepto el tem friccin y rozamiento que se punta de 1 a 3. El rango de puntuacin oscila entre 6 y
23.
Interpretacin:
Riesgo Alto:
puntuacin <13
Riesgo Moderado:
puntuacin entre 13 y 14
Riesgo Bajo:
si <75 aos, puntuacin 15 -16

si >75 aos, puntuacin 15 -18
Propiedades psicomtricas: Fiabilidad test-retest: 0,88 (Bernal, 2001). Esta escala ha sido validada en numerosos estudios con una sensibilidad que oscila entre el 27% y el 100%; una especificidad con valores entre 26% y
92%; un Valor Predictivo Positivo con valores entre 8,1% y 77% y Valor Predictivo Negativo con valores entre el
71% y el 100%. (Moreno Pina, 2006).
Reevaluacin (segn el Protocolo para la deteccin y prevencin de las lceras por presin de la Consejera de
Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias):
Puntuacin de la escala
Braden
Riesgo
Periodicidad
<16
Alto/medio
Diaria
16-18
Bajo
Cada 4 das
>18
Sin Riesgo
Semanal
Se proceder a una reevaluacin del riesgo, siempre que se detecten cambios relevantes
en la situacin basal del paciente o lo aconseje el juicio de los profesionales encargados
de su cuidado
53
Puntuacin
PERCEPCIN
SENSORIAL
Completamente
limitada
Muy limitada
Ligeramente
limitada
Sin limitaciones
Capacidad para
reaccionar
adecuadamente ante
una molestia
relacionada con la
presin
Al tener disminuido el
nivel de conciencia o
estar sedado, el
paciente no reacciona
ante estmulos
dolorosos (quejndose,
estremecindose o
agarrndose), o
capacidad limitada para
sentir dolor en la mayor
parte del cuerpo
Reacciona slo a
estmulos dolorosos.
No puede comunicar su
malestar excepto por
quejidos o agitacin, o
presenta un dficit
sensorial que limita la
capacidad para percibir
dolor o molestias en
ms de la mitad del
cuerpo
Reacciona ante rdenes

verbales pero no siempre
puede comunicar sus
molestias o que le
cambien de posicin, o
presenta alguna
dificultad sensorial que
limita la capacidad para
sentir dolor o malestar
en al menos una de las
extremidades
Responde a rdenes
verbales. No presenta
dficit sensorial que
limite la capacidad de
sentir o manifestar
dolor o malestar
HUMEDAD
Constantemente
hmeda
A menudo
hmeda
Ocasionalmente
hmeda
Raramente
hmeda
Nivel de exposicin de la La piel se encuentra

piel a la humedad
expuesta a la humedad
por sudoracin,
orina etc.
Se detecta humedad
cada vez que se mueve
o gira al paciente
La piel est a menudo,

pero no siempre,
hmeda. La ropa de la
cama se ha de cambiar
al menos una vez en
cada turno
La piel est
ocasionalmente hmeda:
requiriendo un cambio
suplementario de
ropa de cama
aproximadamente una
vez al da
La piel est generalmente

seca. La ropa de cama
se cambia de acuerdo
con los intervalos fijados
para cambios de rutina
ACTIVIDAD
En silla
Deambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentemente
Paciente constantemente Paciente que no puede

encamado
andar o con
deambulacin muy
limitada. No puede
sostener su propio peso
y/o necesita ayuda para
pasar a una silla o a una
silla de ruedas
Deambula
ocasionalmente, con o
sin ayuda, durante el da
pero para distancias
muy cortas. Pasa la
mayor parte de las horas
diurnas en la cama o
silla de ruedas
Deambula fuera de la
habitacin al menos dos
veces al da y dentro de
la habitacin al menos
dos horas durante las
horas de paseo
NUTRICIN
Muy pobre
Probablemente
inadecuada
Adecuada
Excelente
Patrn habitual de
ingesta de alimentos
Nunca ingiere una

comida completa.
Raramente toma ms de
un tercio de cualquier
alimento que se le
ofrezca. Diariamente
come dos servicios con
aporte protico (carne,
pescado o productos
lcteos).Toma poco
lquido. No toma
Suplementos dietticos
lquidos, o est en
ayunas y/o en dieta
lquida o sueros ms de
cinco das
Rara vez come una

comida completa y
generalmente come slo
la mitad de los alimentos
que se le ofrecen.
La ingesta proteica
incluye solo tres
servicios de carne o
productos lcteos por
da. Ocasionalmente
toma un suplemento
diettico, o recibe menos
que la cantidad ptima
de una dieta lquida o
por sonda nasogstrica
Toma ms de la mitad
de la mayora de las
comidas. Come un total
de cuatro servicios al da
de protenas (carne,
pescado o productos
lcteos). Ocasionalmente
puede rehusar una
comida o tomar un
suplemento diettico si
se le ofrece, o recibe
nutricin por sonda
nasogstrica o por va
parenteral, cubriendo
la mayora de sus
necesidades
nutricionales
Ingiere la mayor parte de

cada comida. Nunca
rehsa una comida.
Habitualmente come un
total de cuatro o ms
servicios al da de
protenas (carne, pescado
o productos lcteos).
Ocasionalmente come
entre horas.
No requiere suplementos
dietticos
Nivel de actividad fsica
54
Encamado
Puntuacin
ROCE Y PELIGRO DE
LESIONES
Problema
Problema
potencial
No existe problema
aparente
Requiere de moderada
a mxima asistencia en
los movimientos.
Es imposible levantarlo
completamente sin que
se produzca un
deslizamiento entre
las sbanas.
Frecuentemente se
desliza hacia abajo
en la cama o silla,
requiriendo de
frecuentes
reposicionamientos con
mxima ayuda.
La existencia de
espasticidad,
contracturas o agitacin
producen roce casi
constante
Movilidad autnoma con

dificultad o requiere
una asistencia mnima.
Durante los movimientos,
la piel probablemente
roza contra parte de las
sbanas, silla, sistemas
de sujecin u otros
objetos. La mayor parte
del tiempo mantiene
relativamente una buena
posicin en la silla o
en la cama, aunque en
ocasiones puede resbalar
hacia abajo
Se mueve en la cama y
en la silla con
independencia y tiene
suficiente fuerza
muscular para levantarse
completamente cuando
se mueve. En todo
momento mantiene
una buena posicin
en la cama o la silla
MOVILIDAD
Completamente
inmvil
Muy limitada
Ligeramente
limitada
Capacidad para cambiar

y controlar la posicin
del cuerpo
No realiza ni ligeros
cambios en la posicin
del cuerpo o las
extremidades sin
asistencia
Realiza cambios mnimos

y ocasionales de la
posicin del cuerpo o las
extremidades, pero es
incapaz de realizar de
forma independiente,
cambios frecuentes y
significativos.
Realiza frecuentes
Realiza cambios mayores
aunque ligeros cambios y frecuentes en la
en la posicin del cuerpo posicin sin asistencia
o de las extremidades
de forma independiente
Sin
limitaciones
Bibliografa: Escalas e instrumentos para la valoracin en atencin domiciliaria. Valencia:

Protocolo para la deteccin y prevencin de las lceras por presin. Oviedo.
Consejera de Salud y Servicios Sanitarios. Gobierno del Principado de Asturias, (2008)
55

VALORACIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR
Indicacin: Valoracin de la intensidad del dolor. El dolor es siempre subjetivo. La escala analgica visual permite una determinacin consistente en esa subjetividad, pero no comparar las subjetividades de distintas personas.
Fue desarrollada por Hiskisson en 1974.
Administracin: Autoadministrada heteroadministrada. La escala visual analgica es una lnea de 100 mm.
que mide la intensidad del dolor. El extremo izquierdo de la raya representa la ausencia de dolor mientras que su
extremo derecho representa el peor dolor imaginable. La escala de graduacin numrica de intensidad de dolor (NRS)
aade una graduacin numrica donde 1 es el valor no dolor y 10 es el peor dolor imaginable.
Interpretacin: Permite comparar las puntuaciones del dolor en el mismo sujeto en diferentes secuencias temporales.
Propiedades psicomtricas Fiabilidad test-restest r= 0,947, CCI = 0,97. Ha mostrado buena sensibilidad al cambio en dolor postoperatorio (Lzaro, 2003) y en pacientes tratados con TENS (Paice, 1997)

VALORACIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR (EVA)
Este cuestionario es muy simple. Se refiere a la intensidad del dolor que est usted padeciendo hoy. El extremo
izquierdo de la raya representa la ausencia de dolor, es decir, aquella situacin en la que no le duele absolutamente nada. El extremo derecho de la raya representa el peor dolor imaginable. Debe indicar la intensidad del dolor que
est padeciendo hoy realizando una marca en la lnea.
No dolor
Insoportable
10

56
ESCALA PARA LA DETECCIN DEL RIESGO DE CADAS

Segn revisin sistemtica del Instituto Joanna Briggs sobre escalas para la evaluacin del riesgo de cadas, no
existe ninguna que identifique a los pacientes que no tienen riesgo de caerse. (Joanna Briggs Best practice
1998;2(2):1-6).
Se ha hecho una bsqueda bibliogrfica sobre escalas que midan el riesgo de cadas en pacientes hospitalizados
y no se ha encontrado una que ayude a identificar claramente a los pacientes con alto riesgo de cadas, por lo que
no se ha llegado a una conclusin que permita recomendar una determinada escala.
Se presenta la escala St. Thomas o Stratify, por ser la utilizada en alguno de los hospitales del SESPA.
Propiedades psicomtricas: Segn los creadores de dicha escala, un resultado final de dos o ms puntos tiene
una sensibilidad del 93% y una especificidad del 88% en su aplicacin en el hospital de estudio.
ESCALA ST. THOMAS MODIFICADA (STRATIFY)

SI
NO

3 Oye o ve mal?
ESCALA
SI
NO
Bibliografa: Protocolo para la prevencin de cadas en el medio hospitalario. 2003; III (12)
Hospital Virgen de la Concha. Zamora
NDICE DE BARTHEL
Escala de Actividades Bsicas de la Vida Diaria
Indicacin: Valoracin de las Actividades Bsicas de la Vida Diaria.
Administracin: Las preguntas se realizan agrupando las actividades en tres grupos. Primero las actividades de
movilidad: es capaz de subir escaleras, caminar de forma independiente y trasladarse de la silla a la cama sin
ayuda?, se le escapa la orina o las heces?, se baa, viste, asea, va al retrete o come sin ayuda? Si en alguna actividad contesta que es incapaz entonces se profundiza sobre ella. Posteriormente se calcula los puntos que no realiza y se resta de 100.
Interpretacin:
Mxima puntuacin: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas)
Dependencia Total: <20 Dependiente Grave: 20 35
Dependiente Moderado: 40 - 55 Dependiente Leve: >60
Reevaluacin: Valoracin con carcter anual o cuando las condiciones del paciente cambien.
Propiedades psicomtricas: Validado en espaol. Fiabilidad interobservador: 0,84 0.97;
Consistencia interna: 0.86 0.92.
57
ESCALA DE ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA

Lavarse
Bao
Arreglarse
Aseo
Vestirse
Comer
Usar el
retrete
Trasladarse
Deambular
Escalones
Miccin
Deposiciones
Ptos.
Independiente. Entra y sale solo al bao
Dependiente
Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, etc.
Dependiente
Independiente. Se pone y quita la ropa. Se ata los zapatos. Se abotona.
10
Necesita ayuda
Dependiente
Totalmente independiente
10
Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc.
Dependiente
Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa
10
Necesita yuda para ir al WC, pero se limpia solo
Dependiente
Independiente para ir del silln a la cama
15
Mnima ayuda fsica o supervisin
10
Gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda
Dependiente
Independiente, camina solo 50 m.
15
Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 m.
10
Independiente en silla de ruedas sin ayuda
Dependiente
Independiente para subir y bajar escaleras
10
Necesita ayuda fsica o supervisin
Dependiente
Continente o es capaz de cuidarse de la sonda
10
Ocasionalmente, tiene un episodio de incontinencia cada 24 horas como mx., o precisa ayuda
para la sonda
Incontinente
Continente
10
Ocasionalmente algn episodio de incontinencia o precisa de ayuda para lavativas
Incontinente
0
TOTAL

58
VALORACION DEL PACIENTE

PREINTERVENCIN Y
POSTINTERVENCIN
Autores: Grupo Cuidados Quirrgicos
Se relacionan en Apndice II
Agosto 2009
FORMULARIO
COMPROBACIN
PREINTERVENCIN
Formulario de registro y seguimiento
FORMULARIO DE REGISTRO COMPROBACIN PREINTERVENCIN

En este registro se recoge informacin necesaria para practicar al paciente de forma segura, cualquier tipo de
intervencin quirrgica o pruebas diagnsticas o de tratamiento en las que se utilicen tcnicas invasivas, como por
ejemplo paracentesis, biopsias
Se utilizar en aquellas unidades en las que ingresen este tipo de pacientes, ya sean de corta estancia o unidades de hospitalizacin.
El formulario est dividido en tres apartados:
Datos generales
Se registran algunos datos de la situacin del paciente que son de inters para su cuidado, como por ejemplo si
tiene o no alergias conocidas, la medicacin que toma habitualmente o la dieta que sigue.
Comprobacin
Recoge la verificacin de que el paciente cumple los requisitos necesarios para que pueda realizarse la intervencin quirrgica o procedimiento diagnstico o de tratamiento, como:
La correcta identificacin
Si ha tomado y/o suspendido la medicacin preintervencin segn prescripcin mdica
Si el estudio preoperatorio est completo. Se entiende por estudio preoperatorio toda la documentacin
que se necesita para realizar la intervencin: historia clnica, pruebas de laboratorio, imgenes
Si ha firmado el consentimiento informado
Si se ha hecho reserva de sangre, si procede
Preparacin
Se documentan aquellas actividades que se realizan antes de la intervencin:
Insercin de va venosa
Preparacin prequirrgica del paciente: retirada de esmalte, objetos metlicos, preparacin del campo
Medicacin administrada: profilaxis antibitica, otra medicacin prescrita
Nota: En el caso de los formularios de Sondas y Catteres ser necesaria su cumplimentacin en el caso de que
el paciente los necesite por un periodo prolongado de tiempo. Si el tiempo de permanencia de la va o la sonda es
de unas horas, la informacin que recogen estos registros puede que no sea de inters en la historia clnica del
paciente.
Este formulario tendr acceso directo a los de Control glucmico, Constantes, Sondas y Catteres.
63
INDICADORES DEL FORMULARIO COMPROBACIN PREINTERVENCIN

DATOS GENERALES
Intervencin
Alergias conocidas
Desplegable: Si
No
Medicacin en domicilio
Desplegable: Si
No
Especificar
Dieta habitual
Observaciones
COMPROBACIN
Protocolo de acogida
Chek
Colocada/comprobada pulsera de identificacin
Chek
Ha tomado alguna medicacin antes de la intervencin?
Desplegable: Si
No
Especificar
Le han indicado suspender alguna medicacin antes de la intervencin?
Desplegable: Si
No
Especificar
Enfermedades importantes desde ltima visita del especialista/anestesista
Desplegable: Si
No
Especificar
Acompaado
Desplegable: Si
No
Consentimiento informado firmado
Desplegable: Si
No
Estudio preoperatorio completo
Desplegable: Si
No
Especificar
Comprobada reserva de sangre
Desplegable: Si
No procede
Ayunas
Desplegable: Si
No
Desde que hora?

Observaciones
65
PREPARACIN
Va venosa
Desplegable:
Si
No
Retirada de esmalte
Desplegable:
Si
No precisa
Retirada de prtesis
Desplegable:
Si
No precisa
Retirada de objetos metlicos
Desplegable:
Si
No precisa
Preparacin del campo
Multiseleccin: Higiene
Rasurado
Pintado
Colocacin pao estril
Ropa quirrgica
Profilaxis antibitica administrada
Desplegable:
Si
No
No procede
Administrada medicacin preintervencin
Desplegable:
Si
No
No procede
Observaciones
Accesos directo: Control glucmico, constantes, sondas, catteres
66
FORMULARIO
COMPROBACIN
POSTINTERVENCIN
FORMULARIO DE REGISTRO COMPROBACIN POSTINTERVENCIN

Se registran los datos que han de recogerse sobre el estado del paciente cuando se recepciona en la unidad,
ya sea esta de corta estancia, reanimacin o unidad de hospitalizacin, para detectar necesidades de cuidados
inmediatas y su posterior seguimiento.
Los indicadores recogen informacin sobre:
Tipo de anestesia1: Local, regional, general.
Exploracin neuromuscular de los miembros: Sensibilidad, movilidad, temperatura, coloracin.
Nivel de conciencia y orientacin temporo-espacial
Nivel de dolor
Estado de apsitos y drenajes
Otras observaciones sobre la evolucin del paciente como la tolerancia a lquidos, la realizacin de primera
miccin, etc.
1
Las principales caractersticas de los distintos tipos de anestesia son las siguientes:
< Anestesia
local. Un frmaco anestsico (que se puede administrar en forma de inyeccin, aerosol o pomada)
insensibiliza solamente una parte reducida y especfica del cuerpo (por ejemplo, un pie, una mano o un trozo
de piel). Con la anestesia local, una persona puede estar despierta o sedada, dependiendo de lo que se necesite. Aqu se englobara la anestesia local propiamente dicha y la anestesia tpica.
< Anestesia
regional. Un frmaco anestsico se inyecta cerca de un grupo de nervios, insensibilizando un rea

ms extensa del cuerpo (por ejemplo, por debajo de la cintura, como en la anestesia epidural que se administra a las mujeres durante el parto). En este grupo se incluira adems de la epidural, la raqudea, silla de montar, epidural, bloqueos, peribulbar, retrobulbar...
< Anestesia
general. La meta es conseguir que la persona permanezca completamente inconsciente (o dormida) durante la intervencin, sin conciencia ni recuerdos de la intervencin. La anestesia general se puede
administrar por va intravenosa (IV), que requiere insertar una aguja en una vena, generalmente del brazo,
y que esta permanezca all durante toda la intervencin, o bien mediante inhalacin de gases o vapores al
respirar a travs de una mascarilla o tubo (mascarilla larngea).
69
INDICADORES DEL FORMULARIO COMPROBACIN POSTINTERVENCIN

Procedencia
VALORACIN POSTINTERVENCIN
Tipo de anestesia
Multiseleccin: Local
Regional
General
Sedacin
Exploracin neurovascular de miembros afectados
Multiseleccin: Sensibilidad completa

Sensibilidad disminuida
Sensibilidad ausente
Movilidad completa
Movilidad disminuida
Movilidad ausente
Temperatura: Normal
Temperatura: Frialdad
Temperatura: Elevada
Coloracin: Normal
Coloracin: Palidez
Coloracin: Cianosis
Conciencia
Desplegable:
Orientado
Multiseleccin: Si
No, persona
No, tiempo
No, espacio
Escala Eva
Desplegable:
0 a 10
Vmitos/nuseas
Desplegable:
Si
No
Apsito
Desplegable:
No
Limpio
Manchado
Desplegable:
No
Limpio
Manchado
Drenajes
Desplegable:
Si
No
Vaco drenajes
Desplegable:
Si
No
Tolerancia
Desplegable:
Si
No
No procede
Control de miccin
Desplegable:
No precisa
Pendiente de primera miccin
Realiz miccin espontnea
Completamente despierto
Responde a la llamada
No responde
Observaciones
Vendaje
Observaciones vendaje
Observaciones drenajes
71
Sedestacin
Desplegable: Si
No
No procede
Deambulacin
Desplegable: Si
No
No procede
Observaciones
72
FORMULARIO
CRITERIOS DE ALTA
FORMULARIO DE REGISTRO CRITERIOS DE ALTA

Este formulario solo ha de rellenarse en unidades como las de corta estancia, reanimacin, despertar...
En unidades de hospitalizacin no procede, puesto que el proceso del paciente suele ser ms complejo y el mdico
valora en cada caso cuando ha de finalizar la hospitalizacin.
Constan los indicadores de la Escala de Aldrete modificada y otros criterios que han de evaluarse para que el
paciente sea dado de alta:
Tolerancia a lquidos, realizacin de la primera miccin, tolerancia a la sedestacin y la deambulacin...
Revisin de apsitos, drenajes y vendajes.
Otros requisitos, como que haya un adulto presente en el momento del alta, la comprensin de las instrucciones postoperatorias y la aceptacin del alta por parte del paciente.
75
INDICADORES DEL FORMULARIO CRITERIOS DE ALTA

ESCALA DE ALDRETE
Actividad
Desplegable: Mueve cuatro extremidades

Mueve dos extremidades
Incapaz de mover extremidades
Respiracin
Desplegable: Capaz de respirar profundamente

Disnea o limitacin a la respiracin
Apnea
Circulacin
Desplegable: Presin arterial < 20% del nivel preanestsico

Presin arterial 20 -49% del nivel preanestsico
Presin arterial > 50% del nivel preanestsico
Conciencia
Desplegable: Completamente despierto

Responde a la llamada
No responde
Pulsioximetra
Desplegable: Mantiene SaO2 > 92% con aire ambiente

Necesita O2 para mantener SaO2 > 90%.
SaO2 < 90% con O2 suplementario
Resultado
OTROS CRITERIOS DE ALTA

Tolerancia
Desplegable: Si
No
No procede
Sedestacin
Desplegable: Si
No
No procede
Deambulacin
Desplegable: Si
No
No procede
Control de miccin
Desplegable: Si
No
No procede
Dolor
Desplegable: Si
No
Apsitos/drenajes/vendajes revisados
Desplegable: Si
No procede
Adulto responsable presente
Desplegable: Si
No
Instrucciones postoperatorias entendidas
Desplegable: Si
No
Acepta el alta
Desplegable: Si
No
Observaciones
77
INGRESO DESDE CMA

Debe ingresar
Desplegable:
Si
No
Desplegable:
Si
No
Motivo de ingreso
Seguimiento telefnico
Observaciones
Acceso directo a escala Eva, Control glucmico, Constantes, Sondas, Catteres
78
APNDICE I
COMPONENTES DEL GRUPO VALORACIN
Ablanedo Surez, Jos Manuel
lvarez Cuervo, Loreto
lvarez Rodrguez, Julio Cesar
Ardura Montes, Elena
Balbn Felechosa, Margarita
Bazn Herrero, Antonio
Fernndez Flrez, Rosario
Fernndez Laviana, ngeles
Fernndez Rodrguez, Javier
Fernndez Surez, Aurora
Garca Len, Begoa
Jimnez Martos M Antonia
Lago Gonzlez, M Luz
Lpez Arias, ngela
Lpez Gonzlez, Carmen
Manterola Conlledo, Ana
Mar Turatti Ruiz
Martnez de Vega Llorente, Eugenia
Redondo lvarez, Miriam
Riesgo Laviana, Ana
Rodrguez Rego, Roberto
79
APNDICE II
COMPONENTES DEL GRUPO CUIDADOS QUIRRGICOS
lvarez Fernndez, Paz
Campo Ugidos, Rosa Mara del
Fernndez Flrez, Rosario
Garca Gmez, Concepcin
Garca Hernndez, Isidora
Nez Fernndez, Concepcin
Ruiz de Tremio de la Pea, Rosario
Suarez Prez, Susana
Vidal Molina, Victoria
81
APNDICE III
PROFESIONALES QUE HAN PARTICIPADO EN EL PILOTAJE Y REVISIN
DE LOS DISTINTOS MODELOS DE VALORACIN
Alez lvarez, M. Jess
Alonso Diego, Sara
lvarez Gonzlez, Jorge
lvarez Oviedo, Ruth
Arango Fernndez, Esther
Barbn Fernndez, Yolanda
Barrientos Fernndez, Evarista
Bermdez Fernndez, Isabel
Blanco Surez, Carmen
Calvo Rodrguez, Begoa
Cano Gonzlez, Antonia
Cao Montiel, Ana M.
Cienfuegos Llaneza, Genma
Cimadevilla Baragao, Begoa
Colunga Olay, Julia
Corbacho Solis, Dionisio
Coto Moreno, Roca
Cuervo Blanco, Jessica
Dez lvarez, Ana Beln
Elvira Macayo Snchez, Antonia
Esteban Hernndez, Patricia
Fernndez Alonso, Ana M
Fernndez Canteiro, Beatriz
Fernndez Daz, M. Luisa
Fernndez Fernndez, Magdalena
Fernndez Garca, M. Josefa
Fernndez Gonzlez, Jos Luis
Fernndez Moran, Andrs
Fernndez Palacio, Ana M.
Fernndez Prez, Susana
Fernndez Ramos, Susana
Fernndez Rodrguez, Silvia
Fernndez Sampedro, Carmen
Fernndez Surez, Aurora
Fernndez Touzn, Marta Elena
Fuente Iturralde, Rosario de la
Fuentes Fernndez, Amor
Fuentes Hernndez, Isabel
Gafo Iglesias M Teresa
Gago Iban, Concepcin
Galn Gonzlez, Eva
Garca de la Sierra, Isabel

Garca del Valle, Carmen
Garca del Valle, Carmen
Garca Fernndez, M. ngeles
Garca Fradejas, M. Luisa
Garca Gonzlez, Manuela
Garca Lpez Yolanda
Garca Puente, Patricia
Gomez Toranzo, Begoa
Gonzlez Bande, Ana Isabel
Gonzlez Camn, Fermina
Gonzlez Daz, Flor M.
Gonzlez Daz, Margarita
Gonzlez Fernndez, Sonia
Gonzlez Pascual, Rosa
Gonzlez Prieto, Virginia
Gonzlez Rancao, Marta
Gonzlez -Rodilla Noriega, M.
Gonzlez Surez, Gloria
Granda Villalobo, Paula
Gutirrez Canga, M Joaquina
Gutirrez Surez, Gloria
Herrero Gutirrez, Rosa
Herrero Moreno, ngeles
Hevia Garca, Paz
Hevia Montes, Carmen
Iglesias Osorio, Soledad
Juan Suarez Ortiz, Juan
Lahera lvarez, Francisco Jess
Lpez reas, ngela M.
Lpez Prez, Teresa de Jess
Lorenzo Rego, Dolores
Llera Felgueres, Carmen
Maestre Garca, ngeles
Martnez Martnez, Luca
Medina Marrn, Leontina
Menndez Lanza, Lourdes
Morais Carballo, Ana M.
Morn Beln, Romn
Munrriz Blanco, M Nuria
Muiz Garca, Reyes
83
Muoz Fernndez, Luzdivina

Muriel Polo, Soledad
Nistal Rodrguez, Sagrario
Noriega Lpez, Covadonga
Pajares Mate, Soraya
Pereda Gonzlez, Azucena
Prez Fernndez, Gema
Prez Mier, Ana M.
Prez Pertierra, Eva
Prez Zaa, Mercedes
Pierna Alonso, Julia
Pola Fernndez, Carmen
Ponga Garca, Esther
Prada Roces, M. Teresa
Prendes Martinez, M. Jos
Prieto Bermejo, M. Jos
Ramos Fernndez, Olga
Ramos Ordez, Susana
Reinoso Crespo, Pilar
Rodrguez Fernndez, Patricia
Rodrguez Isabel, Rancao
84
Rodrguez Lee, Elena

Rodrguez Muiz, Yolanda
Rodrguez Muiz, Yolanda
Rodrguez Orviz, Argentina
Roger Mrquez Beln
Rubio Prez, Mar
Snchez Alonso, Paula
Santos Gonzlez, M. Ftima
Soto Valbuena, Carmen
Surez Fernndez, M. Luz
Terrazo Fernndez, Beln
Urruchi Campo, Arnzazu
Vega Morn, Julia
Vicente Gonzlez, ngeles
Vidal Martnez, Rita
Vidal Molina, Victoria
Viejo Martnez, M. Guadalupe
Villamarzo Fernndez, Marta
Villazn Snchez, Elia
Via Fernndez, Eliseo

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PROCESO DE CUIDADOS:

Registros para la Valoracin Enfermera

Valoracin Enfermera del Paciente al Ingreso. Estancia mayor de cinco das . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gua para la cumplimentacin de la Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Campos obligatorios: Valoracin en las primeras 24 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Campos obligatorios: Valoracin al cuarto da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Escala St. Thomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Valoracin Enfermera del Paciente al Ingreso. Estancia 24-72 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gua para la cumplimentacin de la Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Campos obligatorios: Valoracin en las primeras 24 horas o el da de la intervencin en pacientes

Escala St. Thomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Valoracin del paciente preintervencin y postintervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Formulario Comprobacin Preintervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Formulario Comprobacin Postintervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Formulario Criterios de alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Apndice I: Componentes del Grupo Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Apndice II: Componentes del Grupo Cuidados Quirrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rosario Fernndez Flrez

VALORACIN ENFERMERA DEL

Registro y Gua de cumplimentacin para la valoracin

DOMINIO 9: Afrontamiento-tolerancia al estrs

DOMINIO 10: Principios vitales

DOMINIO 11: Seguridad

DOMINIO 12: Confort

DOMINIO 13: Crecimiento-Desarrollo

GUA PARA LA CUMPLIMENTACIN

claridad del formato

claridad del contenido

Y las ventajas que puede proporcionar el formato, para lo cual se ha valorado:

facilita la visin integral del paciente

facilita el Diagnstico Enfermero

recoge datos tiles para otros profesionales.

Incluye las siguientes escalas validadas:

explore el riesgo de suicidio, conforme a la recomendacin de Psiquiatra de Enlace.

el registro, en formato papel, no exceda de dos folios.

(*) De todos los Hospitales que aportaron la informacin en su momento.

GUA PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL REGISTRO DE

En caso de que exista dificultad, se sealar si es a slidos o a lquidos.

CUMPLIMENTACIN DEL REGISTRO DE VALORACIN

CAMPOS OBLIGATORIOS DE LA VALORACIN ENFERMERA AL INGRESO

Para nosotras que cuidamos, nuestros cuidados suponen

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (Escala de Braden)

Dolor (Escala Visual Analgica del dolor)

Riesgo de cadas (St. Thomas modificada)

Actividades bsicas de la vida diaria (Barthel)

si <75 aos, puntuacin 15 -16

Reacciona ante rdenes

Nivel de exposicin de la La piel se encuentra

La piel est a menudo,

La piel est generalmente

Nivel de actividad fsica

Paciente constantemente Paciente que no puede

Nunca ingiere una

Rara vez come una

Ingiere la mayor parte de

Movilidad autnoma con

Capacidad para cambiar

Realiza cambios mnimos

Bibliografa: Escalas e instrumentos para la valoracin en atencin domiciliaria. Valencia:

ESCALA VISUAL ANALGICA GRADUADA NUMRICAMENTE PARA LA

ESCALA VISUAL ANALGICA GRADUADA NUMRICAMENTE PARA LA

Escalas e instrumentos para la valoracin en atencin domiciliaria. Valencia:

ESCALA PARA LA DETECCIN DEL RIESGO DE CADAS

ESCALA ST. THOMAS MODIFICADA (STRATIFY)