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Plan dtaill
A- Chirurgie des lsions tendineuses
1. Les picondylalgies latrales
1.1. Rappel anatomique
1.2. Conceptions physiopathologiques
1.3. Techniques chirurgicales
1.4. Evolution spontane et place de la chirurgie
1.5. Technique prfre des auteurs
2. Les picondylalgies mdiales
2.1. Rappel anatomique
2.2. Physiopathologie et volution
2.3. Les pathologies associes
2.4. Techniques chirurgicales
2.5. Technique prfre des auteurs ;
2.6. Conclusions
3. Les tendinopathies du biceps brachial
3.1. Physiopathologie
3.2. Techniques de rinsertion du tendon distal du biceps
3.3. Indications.
3.4. Technique prfre des auteurs.
4. Les tendinopathies du triceps
4.1. Les lsions
2
4.2. Circonstances et facteurs favorisants
4.3. Indications thrapeutiques
4.4. Techniques de rparation des ruptures rcentes
4.5. Technique de rparation des ruptures anciennes.
3. Techniques chirurgicales
4. Indications
3
4.2. Les formes chroniques.
Instabilit postro-latrale
Instabilit en valgus
Rsum
Dans les tendinopathies des picondyliens, les symptmes sont domins par la
douleur alors que dans les tendinopathies bicipitales et tricipitales, le dbut est
gnralement brutal avec rupture, ou plus souvent avulsion tendineuse, responsable dun
dficit moteur. Autant lindication chirurgicale est quasi-systmatique dans les ruptures du
biceps ou du triceps, autant elle doit rester prudente et slective dans les picondylalgies.
Le traitement chirurgical de lpicondylite sadresse avant tout la zone pathologique
du tendon. Il doit aussi prendre en compte une ventuelle compression nerveuse associe,
quil sagisse du rameau profond du nerf radial en latral ou du nerf ulnaire en mdial.
Pour les ruptures diagnostiques prcocement, le traitement chirurgical repose sur la
rinsertion du tendon en position anatomique et donne des rsultats fiables.
En pratique, on peut tre confront des lsions ligamentaires du coude dans deux
situations : dans un contexte aigu de luxation, ventuellement associe des lsions
osseuses, ou en prsence dune instabilit chronique. Aprs une luxation du coude, une
instabilit post-rductionnelle importante peut justifier une rparation voire une
reconstruction du ligament collatral latral. Dans les fractures-luxations, la premire
tape de la prise en charge repose sur la rparation des lsions osseuses, qui ne sera pas
aborde dans le cadre de cet article, puis du ligament collatral latral. Une instabilit
chronique est le plus souvent en rapport avec une insuffisance du complexe ligamentaire
latral et ncessite une reconstruction par ligamentoplastie de son faisceau postrieur. Les
instabilits chroniques en valgus, par insuffisance du ligament collatral mdial, sont rares
sauf dans la pratique des sports de lancer.
aussi des rapports quasi-constants avec le bord mdial, fibreux, du CERC . Ce bord
fibreux correspond la limite mdiale de laponvrose profonde du CERC qui est une
structure paisse susceptible dtre remanie par les phnomnes chroniques
contemporains de la tendinopathie.
Le versant latral de larticulation est innerv par le nerf radial. Linnervation superficielle
est assure par la branche cutane latrale du nerf radial et dpend dun point de vue
radiculaire de la racine C6.
1.2. Conceptions physiopathologiques
1.2.1. La tendinopathie.
Le terme dpicondylite est inappropri car les tudes histologiques ne retrouvent pas de
2
cellules inflammatoires aussi bien en phase aigu quen phase chronique . Il sagit dun
processus dgnratif, associant des micro-ruptures du collagne un processus cicatriciel
3
des cas . Ces lsions, quelles agissent par lintermdiaire des terminaisons nerveuses
libres ou de mdiateurs locaux, sont directement mises en cause par beaucoup dans
lorigine des douleurs
2,3,5
5
Dune part larticulation humro-radiale, quil sagisse des structures priphriques (LCL,
6-9
. Ces lsions
5,9,10
11,12
1,5
3,13
14
, qui peut aussi tre ralise sous arthroscopie . A ciel ouvert on peut y associer
4,13
voire picondylectomie
15
16,17
18
larrire . La dsinsertion suivie dune rinsertion avec un lger allongement par suture
20
en V-Y semble donner de meilleurs rsultats et restituer une force satisfaisante . Dautres
10
ont aussi propos une tnotomie isole du supinateur ou une fasciotomie profonde des
picondyliens
15,21
22
importante .
1.3.3. Parmi les interventions sadressant aux structures articulaires, ont t proposes :
6
13
6
lobjet de lsions secondaires par lintermdiaire de linsertion du CERC ou du
10
supinateur .
1.3.4. Enfin, les interventions vise neurologique, qui sont de 2 types : soit la
23
11,12
2,24
1,5,10
. La
cause dans les symptmes et il ny a pas de raison dy toucher . Par contre, la prsence de
signes neurologiques associs impose de supprimer avec certitude toute source de
1,5
1,12
7
antrieure que la voie latrale classique de Kaplan qui ne permet pas de contrler
correctement le RPNR (Fig. 2). L'incision cutane, de 8 10 cm, est ralise coude semiflchi et avant-bras en pronation. Elle est postro-latrale, lgrement arciforme,
contournant lpicondyle en arrire, en direction de la stylode radiale. La dissection des
tissus sous-cutans est prudente pour respecter d'ventuels filets nerveux sous-cutans
croisant la voie d'abord.
Le temps le plus difficile est le reprage du plan de clivage entre le LERC et le CERC, car
il ncessite une certaine habitude. Il faut rappeler que le LERC est un muscle qui s'insre
sur l'humrus (aspect encore musculaire, "rouge", en regard de l'picondyle latral) alors
que le CERC est un muscle picondylien (aspect tendineux, "blanc", en regard de
l'picondyle). Le passage se projette donc entre la zone musculaire, en haut et en avant
(LERC), et la zone tendineuse, en bas et en arrire (CERC). Mais cet interstice est difficile
reprer en proximal car, ce niveau, le LERC envoie aussi des fibres d'insertion sur le
fascia du CERC.
En pratique, le reprage de lintervalle entre CERC et LERC se fait la partie distale de
lincision, environ 6 8 cm en aval de l'picondyle, en avant dune zone plus fibreuse
(projection du septum intermusculaire). Aprs incision de laponvrose anti-brachiale,
c'est en pleine zone musculaire qu'il faut rechercher le bon espace. Il existe souvent une
branche vasculaire qui en merge et peut aider au reprage. Cet interstice est un plan de
clivage naturel qui amne directement sur la coule graisseuse satellite des branches de
division du nerf radial et sur larcade du CERC (Fig. 3a). En cas de difficults, il faut
tendre l'abord distalement pour reprer l'origine du tendon du CERC, comme le
12
prconisent Raimbeau et al .
1.5.2. Temps nerveux (libration du RPNR).
Si une neurolyse est indique, il est prfrable de la raliser ce stade et doprer sous
loupes grossissantes. Il faut commencer par le reprage des branches de division,
superficielle et profonde, du nerf radial. Il est souvent ncessaire de raliser l'hmostase,
de prfrence par ligature, de branches vasculaires qui prcroisent le RPNR (branches
transversales de l'artre rcurrente radiale).
Aprs avoir repr le RPNR et la branche motrice pour le CERC (elle nat dans 75 % des
cas de la branche sensitive du nerf radial, plus distalement), on peut sectionner larcade
fibreuse du CERC et son aponvrose profonde, souvent paisse, pour dcomprimer le
RPNR (Fig. 3b). A ce stade, il peut tre ncessaire de sectionner dventuelles expansions
fibreuses manant de larcade du CERC pour que la libration du RPNR soit satisfaisante.
On a alors accs la berge proximale du chef superficiel du supinateur, quelques mm en
8
aval. Cette berge peut tre sectionne si elle est fibreuse (arcade de Frhse) en prenant
soin de respecter les branches nerveuses pour le supinateur.
1.5.3. Temps tendineux (traitement de la tendinopathie).
Le bord antrieur du CERC ayant t repr grce la voie d'abord, on poursuit la
libration en amont par section des fibres du LERC qui sinsrent sur laponvrose du
CERC et par section des adhrences fibreuses du CERC la capsule antrieure.
On dsinsre alors le CERC de lpicondyle latral (Fig. 3c). Les lsions sigent la face
profonde du tendon et seront mises en vidence ce stade. La progression vers larrire
est dicte par lextension des lsions constates et la localisation de la douleur provoque
pr-opratoire.
On excise les tissus pathologiques dans le tendon, ainsi que les enthsophytes ventuels, et
on avive, la pince gouge, lpicondyle latral. On complte la libration distalement en
prenant soin de ne pas lser le ligament et la capsule, jusqu un plan intermusculaire, et
on vrifie que le CERC est suffisamment libr pour obtenir un lger effet de dtente. En
labsence de douleur humro-radiale pr-opratoire ou de rupture transfixiante, nous
nexplorons pas larticulation titre systmatique. Le tendon est alors repositionn sur
lpicondyle latral en respectant sa translation distale et sutur en V-Y aux structures
fibro-musculaires adjacentes (Fig. 3d).
1.5.4. Fermeture et suites.
Aprs perfection de lhmostase, un drainage aspiratif est gliss entre le LERC et le
CERC. Il faut essayer de refaire un plan sous-cutan profond en regard de lpicondyle
latral qui est trs superficiel en raison de latrophie sous-cutane secondaire aux
infiltrations. Le pansement ouat, lgrement appuy, est laiss en place 24 heures.
Une simple orthse maintenant le poignet en position neutre ou lgre extension, est
maintenue pendant 10 15 jours, essentiellement vise antalgique. Le coude est laiss
libre pour limiter le risque de flessum. En l'absence de contre-indication, les AINS sont
systmatiques. Puis, la physiothrapie et une mobilisation progressive sont dbutes. Le
travail de renforcement musculaire est diffr aprs 3 4 semaines. La reprise de lactivit
professionnelle n'est pas envisage avant 1 mois et demi, voire 2 mois en cas de travail
manuel lourd.
9
Les picondyliens mdiaux constituent aussi un tendon commun form de latral en
mdial par le rond pronateur (RP), le flchisseur radial du carpe (FRC), le long palmaire
(quand il est prsent), et le chef humral du flchisseur ulnaire du carpe (FUC). La partie
profonde du tendon est constitue par le chef humral du flchisseur superficiel des doigts.
Sur ce versant aussi, il faut souligner lintrication avec les structures capsulo-ligamentaires
et la proximit du nerf ulnaire (NU). Linnervation superficielle dpend des nerfs cutans
brachial et anti-brachial mdiaux et, dun point de vue radiculaire, essentiellement de la
racine T1.
2.2. Physiopathologie et volution
La tendinopathie dbuterait par des microlsions linterface entre FRC et RP
13,27
. Ce
27,28.
27,28
manuels, le pronostic est bon avec un taux de gurison 3 ans de 81% . De plus, le
retentissement fonctionnel des pitrochlites est moins important que celui des
32
27,30,33
28,30,33
28
. Mais
30
et de Vangsness ,
33
et lEMG tait normal dans 93 % des cas de la srie de Kurvers . On peut se demander
sil ne sagissait pas de symptmes dans le territoire du tronc secondaire antro-interne
entrant dans le cadre dun STTB plutt que dun syndrome du tunnel cubital (STC).
Les travailleurs ayant une picondylite mdiale ont de faon significative une prvalence
31
10
28
dans 62 % des patients de Gabel et Morrey . Enfin, lassociation dun STTB, dun STC
et dune picondylalgie mdiale est frquente chez les patients se plaignant de douleurs du
34
La dcision opratoire ne peut donc tre prise sans avoir valu les pathologies locales
associes ni avoir examin lensemble du MS la recherche en particulier dun STTB qui
peut tre associ ou responsable lui seul des symptmes du versant mdial du coude.
2.4. Techniques chirurgicales
Elles reposent sur les donnes physiopathologiques en sachant cependant quil ny a pas
28
3,28
picondyliens pour raliser lexcision des tissus pathologiques et, aprs avivement osseux,
le tendon est rinsr in situ
28,30
2.4.2. Effet de dtente des picondyliens. Il peut reposer sur la simple section isole du
29,33
28
ou avec
sous-cutan
.
28
associe ou non du NU
11
En cas de tendinopathie isole, le traitement est limit la zone pathologique, localise au
niveau de la jonction RP-FRC. En cas de neuropathie ulnaire avre, le NU doit tre au
28
27
ou
de dsinsrer toute la masse des picondyliens, nous prfrons soulever une fine lame
aponvrotique aux dpens du fascia superficiel des picondyliens (Fig. 5a). En labsence
datteinte associe du NU le fascia sera repositionn et sutur in situ ; sinon il servira de
37
12
optimal, de 8 12 mois
28,30
temps, par transposition sous-cutane, le rsultat est gnralement bon sauf en cas de
36
STTB associ .
38,39
. Elles peuvent
donner lieu 2 tableaux : soit un tableau douloureux, gnralement associ une rupture
partielle, soit un tableau dficitaire li une rupture totale.
La rupture se traduit par une perte de force de flexion de 20 30% et une perte force en
40,41
supination de 40 50 %
3.1. Physiopathologie
Le tendon distal sinsre sur la partie postrieure de la tubrosit. La face antrieure du
tendon, qui senroule au contact du radius en est spar par une bourse sreuse. Cette
partie ventrale, profonde, est soumise des contraintes de compression, des forces de
43
frquente
48,49
. La fixation du tendon
50
51,52
13
La fixation trans-osseuse consiste pratiquer dans la tubrosit une fentre unicorticale
dans laquelle est enfil le tendon pralablement faufil avec le fil de suture. Deux orifices
50
41
permettant de
passer les 2 extrmits des fils dont le nud sera appuy sur le pont osseux (fixation en
rappel). Cest la technique la plus solide in vitro et qui reste probablement prfrable sur
53
un os de mauvaise qualit .
La fixation peut aussi tre ralise avec des ancres (type Mitek 2,9 mm). Elle a montr
une solidit suffisante in vitro
53
38,52,54-56
dissection des tissus autour de la tubrosit et est ralisable par la seule voie antrieure.
39
38,60
ou en totalit
58
, le tendon du demitendineux ,
celle du fascia lata et peut tre ralise sous anesthsie loco-rgionale si le FRC est
60
succs .
3.2.3. Une ou deux voies dabord ?
Les rinsertions ont t initialement ralises par une seule voie antrieure. Mais des cas
50
de paralysie radiale par lsion du RPNR ont t rapports . En fait, ce risque est surtout
55
prsent si on fait une fixation trans-osseuse ncessitant une exposition importante . Les
lsions du nerf musculo-cutan, du tronc du nerf mdian ou du nerf interosseux antrieur
38
sont beaucoup plus rares . Mais ces complications sont exceptionnelles avec une
technique soigneuse comme en attestent les publications de ces dernires annes
La voie postrieure isole ne peut tre utilise que pour les ruptures partielles
44
38,54,55
mais la
rparation par cette voie est techniquement difficile et il faut avoir la certitude que la
lsion est bien partielle. Mme pour une rupture partielle, la voie antrieure parat
60,62
prfrable
Anderson ont propos lutilisation de 2 voies combines . Ce double abord ne met pas
63
64
voire retarde .
14
Surtout, il expose au risque dossifications avec possibilit de limitation de la prono48,63,65,66
. Des modifications de
41,42
mais elles ne
65
38,46,60
62
38,60
sujet jeune avec une demande fonctionnelle importante, les indications de rparation
44
ge
. Par contre, les patients gs avec une faible demande fonctionnelle, sdentaires,
rcuprent une bonne fonction sans rinsertion du tendon, avec une simple
rducation
38,48
Il ny a pas de consensus sur le traitement des ruptures compltes anciennes. Les rsultats
fonctionnels sont moins bons
52
Cependant, la rparation est indique chez un sujet jeune ayant une demande physique
importante et qui conserve une gne fonctionnelle. Une exploration chirurgicale peut
parfois tre indique chez un sujet conservant des douleurs mettant en cause une irritation
52
48,49
lintervention ne nous parat justifie que pour fixer le tendon sur la tubrosit bicipitale.
3.4.1. Pour les ruptures rcentes, lutilisation dun abord antrieur isol associ une
38
fixation anatomique du tendon par 2 ancres est une technique sre et efficace . Il ny a
quen cas de problme (os fragile, fixation dfectueuse) quon prendra en per-opratoire la
15
dcision dune voie postrieure complmentaire pour raliser une fixation trans-osseuse
de rattrapage .
La voie dabord antrieure correspond la partie proximale de la voie de Henry. Le
patient est install en dcubitus dorsal, le membre suprieur reposant sur une table bras.
Un garrot pneumatique est utilis si la morphologie du patient le permet. Lincision
cutane en S ou en baonnette dbute dans la gouttire bicipitale mdiale, elle est
dcroche latralement dans le pli de flexion puis descend le long du bord mdial du
brachio-radial. Les veines superficielles sont rclines puis le nerf cutan antibrachial
latral est repr, mis sur lac et individualis jusqu son mergence au bord latral du
tendon bicipital. On libre alors le bout distal du tendon dont la rtraction est fonction de
lanciennet et de la rupture ou non de lexpansion bicipitale. Le tendon doit atteindre la
60
nuds . Les fils sont alors faufils le long du bord correspondant du tendon et nous
nouveau (Fig. 7b).
Si un abord postrieur complmentaire est ncessaire, il faut prendre soin de ne pas lser
48
le prioste de lulna
classique, il est prfrable de passer entre les muscles pour ne pas avoir les
41,54,65
dsinsrer
. Pour cela on saide dun dissecteur ou dun clamp mousse pass davant
en arrire qui permet de reprer labord postrieur et raliser une dissection limite comme
41
cela a t dcrit par Morrey et al . Nous prfrons, au pralable reprer lintervalle entre
lancon et lextenseur ulnaire du carpe. Lavant-bras est plac en pronation complte
pour raliser la fentre dans la tubrosit puis en lgre supination pour raliser les 2
16
orifices de sortie des fils en arrire de la berge dorsale de la tubrosit. Les fils sont alors
passs dans les tunnels et suturs en appui sur le pont osseux.
En labsence de contre-indication, le traitement par AINS est systmatique. Le coude
immobilis 90 de flexion, avant-bras en prono-supination neutre, pendant 6 semaines.
A partir de 3 semaines, la flexion et la prono-supination passives peuvent tre dbutes.
Aprs 6 semaines, la rcupration de lextension active se fait par paliers de 20 par
semaine et doit tre complte 10 semaines. La flexion active est dbute 8 semaines et
60
52,60
indispensable nous utilisons la moiti radiale du FRC. La fixation de la greffe est ralise
59
59,60
rsorbable solide qui sert aussi renforcer la partie interpose du tendon . Les suites sont
comparables celles des ruptures rcentes.
3.4.3 Pour les ruptures partielles, il est prfrable de complter la dsinsertion du tendon
et de la traiter comme une rupture complte pour obtenir une cicatrisation de bonne qualit
47
dune avulsion complte qui peut mme dtacher un fragment osseux superficiel aux
17
47,70
dpens de lolcrane
71
72
impossible .
72,73
lui-mme
67,68
. Elle peut
ainsi se voir aprs une chute sur la main avec parfois une fracture associe de la tte
76
radiale .
Des facteurs favorisants sont souvent retrouvs : physiques, par application de charges
rptes (haltrophilie, body building) ; locaux (bursite et injections de corticodes) ;
mtaboliques ou hormonaux (insuffisance rnale avec hyperparathyrodie secondaire,
67,68,75
diabte, anabolisants)
72
68,70
68
rupture . En cas davulsion, la fixation dans le tendon est assure avec un fil solide non
47,71
prioste
47,70,76
. La fixation sur
, sur un lambeau de
77
ou par des ancres . La technique de fixation par des tunnels dans lolcrane
nous parat la plus fiable (Fig. 8). En cas de rupture plus proximale, intra-tendineuse ou
la jonction musculo-tendineuse, la rparation est assure par suture directe des 2
extrmits. Si les tissus paraissent de mauvaise qualit, la suture peut tre renforce par
71,72
18
Dans les suites, une immobilisation de 3 4 semaines dans une attelle entre 30 et 45 de
flexion est prfrable. Il ne faut pas raliser dextension contre rsistance avant 6
semaines.
4.5. Technique de rparation des ruptures anciennes.
Pour les ruptures vues en secondaire la rparation peut encore donner de bons
47
rsultats mais ils sont moins constants . Quand la rtraction est constitue, lutilisation
dune greffe interpose est indispensable (Fig. 9a). La quasi-totalit des auteurs utilise une
71
propose
69
triceps . La rotation de lancon peut se faire autour de son insertion ulnaire aprs
47,78
postrieure
(Fig. 9b).
73
19
Larticulation humro-ulnaire joue un rle important fois dans les stabilits
sagittale, frontale et rotatoire 84. Le processus coronode, ainsi que la tte radiale (TR), par
leur effet de bute antrieure jouent un rle important dans la stabilit sagittale du coude
85
celui-ci doit tre prserv pour que larticulation humro-ulnaire soit stable 85,86.
(complment num lig1)
Larticulation humro-radiale et la capsule antrieure sont des stabilisateurs passifs
secondaires. Si la TR, a un rle secondaire vis vis des contraintes en valgus par rapport
au LCM et la coronode, en cas de fracture-luxation elle doit tre reconstruite ou
remplace pour restituer la stabilit 87.
.
Linsertion proximale du LCL est situe sur laxe de flexion-extension et sa
. Mais, en fait, cest conjointement aux structures environnantes quil soppose aux
20
21
2.2. Les lsions.
Au cours des luxations isoles, les ligaments collatraux sont toujours lss 96.
Mme si dun point de vue exprimental le faisceau antrieur du LCM pourrait tre
respect 82, lui aussi est le plus souvent ls 96,97. La lsion des ligaments ralise soit une
distension ou une rupture en plein corps, soit le plus souvent une avulsion de leur insertion
proximale, qui peut alors tre associe une dsinsertion plus ou moins importante des
muscles picondyliens 93,96-99. Dans les coudes trs instables aprs rduction, linsertion
proximale des muscles picondyliens latraux et mdiaux est gnralement lse 82,96,97.
De mme, la survenue dune instabilit postro-latrale ncessite aussi des lsions de
linsertion proximale muscles picondyliens latraux 99.
Les lsions osseuses associes peuvent concerner la TR et le processus coronode ;
lassociation la luxation dune fracture de la TR et de la coronode ralise la triade
terrible (Fig. 11). Elles compromettent la stabilit dorigine osto-articulaire et
transforment le pronostic avec un risque plus important dinstabilit persistante, de raideur
et de survenue de processus dgnratifs 100.
Il est certain que les fractures dtachant une partie importante du processus
coronode, cest--dire les types 2 et surtout 3 de la classification de Regan et Morrey 86,
sont un facteur dinstabilit, la fois par la suppression de la bute coronodienne et
incomptence indirecte du LCM 93,101. Mais dans les triades terribles, il sagit le plus
souvent dun petit fragment, type 1 ou type 2 de petite taille ; les fractures de type 1 sont
plus un tmoin de limportance des lsions capsulo-ligamentaires quun facteur
dinstabilit en lui-mme 85,102.
Si le rle de la TR est secondaire celui du LCM, en pratique, la synthse ou le
remplacement de la TR permet de restituer la stabilit en valgus 93. En prsence de lsions
du complexe ligamentaire latral, la rsection de la TR augmente le varus et linstabilit
postrolatrale. Le remplacement de la TR amliore la stabilit mais, dun point de vue
exprimental, celle-ci nest totalement restitue que si on rpare aussi le plan latral 83,103.
Enfin, une lsion du LCL peut aussi tre associe une fracture antro-mdiale du
processus coronode. Cette entit, dcrite rcemment 104, expose linstabilit rotatoire
postro-mdiale en varus et larthrose secondaire. La prsence dune fracture parcellaire
de la coronode alors que la TR est respecte doit faire voquer ce cas de figure 104.
3. Techniques chirurgicales
3.1. Versant latral. (encadr 2)
22
. Lancon est rclin vers larrire alors que linsertion de lEUC et des picondyliens
latraux est libre vers lavant pour exposer lpicondyle et le LCR. Puis, la capsule est
incise longitudinalement, au bord postrieur du faisceau humro-ulnaire, en respectant le
ligament annulaire. (complment num lig 4)
En pratique, dans les lsions aigus (luxations instables et fractures-luxations), ds
louverture des tissus superficiels, larticulation humro-radiale ainsi que la zone
dinsertion picondylienne du LCL sont souvent visibles demble du fait des lsions
extensives des structures latrales 97.
23
prs de la base du ligament annulaire de faon laisser un pont osseux suffisant denviron
1,5 cm. Un fil est pass dans le tunnel ulnaire et nou lui-mme (Fig. 14b) ; il est utilis
pour reprer le point disomtrie sur la partie distale et antrieure de lpicondyle latral.
Sur ce point disomtrie est ralis lorifice distal, la mche de 4,5 mm, partir duquel 2
tunnels divergents sont pratiqus, avec une mche de 3,2 mm mnageant un pont osseux
dans la partie dorsolatrale de lpicondyle latral sur lequel sera appuy la greffe (Fig.
14c). Le tendon, aprs avoir faufil une de ses extrmits, est pass dans le tunnel ulnaire
et sutur lui-mme. Il est alors pass dans lorifice correspondant au point disomtrie,
puis sur le pont osseux et dans le 2e tunnel pour tre rcupr par lorifice initial. Aprs
avoir tendu la greffe, le coude tant maintenu 30 ou 40 de flexion et lavant-bras en
pronation, le greffon est sutur lui-mme (Fig. 14d). Le plus souvent le tendon est
suffisamment long pour doubler la ligamentoplastie dans sa partie libre (complment num
lig 5 b). Puis, la capsule est suture sur la greffe.
La partie proximale de la greffe peut aussi tre fixe dans lpicondyle latral selon
la docking technique dcrite initialement pour la ligamentoplastie du LCM (cf infra),
le tunnel ulnaire restant identique108. En pratique, un tunnel humral borgne de 4 5 mm
de diamtre avec une profondeur de 15 mm est ralis dans lpicondyle, au niveau du
point disomtrie. A partir du fond, on fore 2 tunnels de 1,5 2 mm, divergents, pour
mnager un pont osseux de plus de 1cm la face dorsale de la colonne latrale (Fig. 15).
Pour notre part, nous utilisons la technique princeps de ODriscoll mais Jones et al
ont montr rcemment que la docking technique pouvait tre aussi efficace 108.
Lavantage de cette dernire est de garantir que la ligamentoplastie ait un double faisceau
dans sa portion libre, en particulier si le greffon tendineux est court.
Dans les suites, le coude est immobilis 90 de flexion par une attelle
brachiopalmaire pour une dure totale de 6 semaines. Les 3 premires semaines,
limmobilisation est stricte, en pronation de lavant-bras. Puis, une attelle en
pronosupination neutre est porte encore 3 semaines pendant lesquelles la mobilisation en
flexion-extension est dbute sans supination, ni contraintes en varus et sans chercher
atteindre lextension complte ; la pronosupination est rduque 90 de flexion 106.
24
Labord cutan mdial est longitudinal, centr sur la gouttire pitrochloolcranienne. La dissection des tissus sous-cutans doit tre soigneuse pour prserver les
branches superficielles du nerf cutan antebrachial mdial.
En profondeur, plutt que la voie dabord traditionnelle 109, il faut privilgier la
voie dabord antro-mdiale de Hochkiss qui passe entre le FRC (ou le LP quand il est
prsent) et le chef humral du FUC 98,110, mais sans raliser la dsinsertion des muscles
pitrochlens, selon la muscle-splitting approach dcrite par Smith et al 111, qui est
plus sre et moins dlabrante. Le reprage de lintervalle est plus facile dans la partie
distale de lincision et peut aussi saider des vaisseaux perforant le septum entre les
muscles 110. Elle prsente lavantage de passer dans une zone dinnervation neutre entre
nerf mdian en avant et nerf ulnaire en arrire et permet dexposer directement le faisceau
antrieur du LCM qui est juste sous la partie antrieure du FUC 88. La zone de scurit va
jusqu 1 cm au-del du tubercule coronodien 111. Cet abord, moins traumatisant pour les
muscles picondyliens mdiaux, est associ moins de morbidit et vite une mobilisation
systmatique du nerf ulnaire 111,112.
Cependant, si on prvoit une transposition antrieure du nerf, il faut dabord
prparer la plastie de stabilisation aux dpens du fascia superficiel de linsertion des
pitrochlens comme nous lavons montr dans le traitement chirurgical des
tendinopathies des picondyliens mdiaux (Fig. 5).
- La reconstruction du LCM
La reconstruction est base sur la ligamentoplastie du faisceau antrieur du LCM.
Diffrentes techniques ont t dcrites concernant soit la fixation proximale soit la fixation
distale du transplant tendineux. La fixation distale de la greffe est ralise en premier. Elle
se fait : soit par un tunnel distal transversal dont les orifices sont situs de part et dautre
25
du tubercule sublime ou coronodien de lulna 109,113; soit par des ancres insres dans le
tubercule sublime 105; soit par un EndoButton (Smith & Nephew), appuy sur lextrmit
distale dun tunnel vertical 112. Dans ce dernier cas, un trou de 5 mm est pratiqu au niveau
du tubercule sublime et un trou distal de 4 mm travers lequel lEndoButton sera pass.
La fixation proximale est assure soit par 2 tunnels divergents partir du point disomtrie
109
tunnel distal horizontal et 2 tunnels proximaux divergents de diamtre 3,2 mm (Fig. 17).
La greffe tendineuse est passe en 8 de chiffre et ralise un ligament 2 faisceaux (twostrand ligament). Aprs fixation distale, on repre le point disomtrie optimale au niveau
duquel on ralise un orifice unique et 2 tunnels divergents proximaux permettant davoir
un pont osseux sur lequel les 2 extrmits de la greffe sont sutures entre elles.
La docking technique , que lon pourrait traduire par technique damarrage
113
Comme dans la technique de Jobe, un tunnel horizontal, parallle linterligne, est ralis,
au niveau du tubercule sublime de lulna, entre 2 trous de 3,2 mm de diamtre, spars de
1,5 cm (Fig. 18a). La ralisation du trou postrieur doit tre prudente car proche du nerf
ulnaire. Un fil est alors pass dans le tunnel de faon reprer le point disomtrie au
niveau de linsertion proximale du LCM natif. Puis un tunnel borgne de 4 mm de diamtre
est pratiqu dans la surface antro-infrieure de lpitrochle, au niveau du point le plus
isomtrique, sur environ 1,5 cm de profondeur dans laxe de lpicondyle mdial (Fig.
18b). Celui-ci ne perfore pas la corticale oppose dans laquelle on fait 2 trous de 1,5 2
mm, qui aboutissent dans le tunnel borgne (Fig. 18c) ; les orifices sont spars de 1 cm de
faon garder 1 pont osseux sur lequel on va appuyer la suture. Une extrmit de la greffe
est prpare avec une suture de Krackow et passe dans le tunnel de lulna (qui reprsente
le sommet de la boucle tendineuse) puis dans le tunnel borgne de lpicondyle mdial.
Lautre extrmit de la boucle tendineuse est raccourcie la demande pour que la tension
du greffon soit satisfaisante (Fig. 18d) ; elle est alors faufile par une suture de type
Krackow et passe dans le tunnel borgne aprs avoir rcupr le fil par le 2e orifice. Les
fils des 2 extrmits sont alors nous entre eux, sur le pont osseux, aprs mise en tension
de la greffe (Fig. 18 e).
Ltude exprimentale de Armstrong et al, montre que la meilleure des
ligamentoplasties natteint pas la rsistance du faisceau antrieur du LCM natif 112. La
docking technique donne le meilleur rsultat, ventuellement en remplaant la fixation
dans lulna par un EndoButton. Les vis dinterfrence sont rejeter car difficiles mettre
26
et abiment la greffe. La fixation par ancres serait associe un taux dchecs plus lev
114
technique pour la fixation proximale du greffon car elle est valide dans littrature et
dans notre exprience. (complment num lig 7)
Dans tous les cas, la fixation du greffon est ralise en maintenant lavant-bras en
supination complte et le coude en lger varus aprs avoir vrifi que la tension de la
ligamentoplastie tait correcte sur lensemble de la flexion-extension 113.
Dans les suites, le coude est immobilis en flexion 90 dans une attelle brachiopalmaire pour une dure totale de 6 semaines. Les 3 premires semaines limmobilisation
est stricte avec lavant-bras en supination. Puis une attelle en pronosupination neutre est
porte encore 3 semaines pendant lesquelles la mobilisation en flexion-extension est
dbute sans pronation ni contraintes en valgus ; la pronosupination est rduque 90
de flexion.
4. Indications
4.1 Les situations cliniques en aigu. (Arbres dcisionnels lig 1 & 2)
Aprs une luxation isole, en labsence de fracture, la congruence articulaire assure
la stabilit permettant le plus souvent aux ligaments et aux parties molles adjacentes de
cicatriser et linstabilit rsiduelle est rare 87,99. En pratique, la rduction doit tre ralise
sous anesthsie pour tester la stabilit post-rductionnelle du coude. Le plus souvent, le
coude est stable aprs rduction permettant une rducation prcoce, ou diffre de 3
semaines si le coude se subluxe en fin dextension. Dans ces cas, la rparation
systmatique dun des ligaments napporte pas de bnfice et semble mme exposer un
risque plus important de raideur 96. La rducation initiale est ralise de prfrence en
dcubitus dorsal avec le membre suprieur en position surleve pour diminuer le risque
de dcoaptation du coude 115.
Par contre, si une rcidive de la luxation se produit au-del de 30 40 de flexion
un geste de stabilisation est ncessaire 98,116. Dans la majorit des cas, la rparation du plan
ligamentaire latral et des muscles picondyliens latraux rsout le problme. En cas de
lsion en plein corps ou de mauvaise qualit du plan latral, il est alors prfrable de
raliser une ligamentoplastie 117. Il faut faire attention ne pas trop tendre la
reconstruction pour ne pas induire une dstabilisation mdiale avec un valgus excessif et
une rotation interne 101. Les indications rparer aussi le plan mdial sont rares 82,97.
27
Chez le sportif, dans les lsions aigus du plan interne, la rparation directe du
LCM et des muscles picondyliens mdiaux donne de bons rsultats et permet le plus
souvent un retour la pratique du sport 95.
Aprs fracture-luxation, avec fracture de la TR et /ou du processus coronode, la
restauration de la stabilit repose dabord sur la rparation des lsions osseuses et sur la
rinsertion du plan ligamentaire latral 82, 85, 93, 97, 100, 103 (Fig. 19). Le plus souvent, le LCM
na pas t rpar et la rducation initiale doit viter la pronation et les contraintes en
valgus 101.
Les fractures de la TR doivent imprativement tre traites soit par ostosynthse
soit par remplacement prothtique ; la rinsertion ou reconstruction du LCL doit tre
systmatiquement associe 85,103. Dans les fracturesluxations associant une fracture
complexe de la TR et une fracture de type I de la coronode, ltude exprimentale de
Beingessner et al montre que si le coude reste instable aprs la pose de la prothse de TR
et la rparation du plan latral, il est prfrable dagir sur le LCM plutt que sur la
coronode 102. Dans les fractures de type 2, il est prfrable de rparer la coronode, ne
serait-ce que pour protger la cicatrisation ligamentaire 101.
En cas dinstabilit persistante, la rparation du plan ligamentaire mdial est aussi
ralise 118. Il peut parfois tre ncessaire de poser un fixateur externe articul si, aprs
rparation de toutes les structures lses, une instabilit importante est toujours prsente
ou en cas de prise en charge retarde 84,118.
28
Une instabilit peut aussi tre observe aprs rsection de la TR. Dans ce cas, la
pose dune prothse de la TR suffit en gnral pour sopposer aux contraintes en valgus 93.
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38
Auto-valuation (chirurgie des lsions tendineuses du coude)
1. Quel traitement a dmontr une certaine efficacit dans la prise en charge des
picondylalgies latrales ?
A- Rducation
B- Infiltration(s)
C- Orthse(s)
D- Chirurgie
E- Aucun
(QCM 1 ; rponse = E)
2. Parmi les propositions suivantes concernant les picondylalgies latrales, lesquelles
sont exactes ?
A- la tendinopathie dinsertion concerne exclusivement linsertion du court extenseur
radial du carpe
B- Les douleurs sont dues avant tout un processus inflammatoire
C- La tendinopathie gurit spontanment dans la majorit des cas
D- Dans les formes chroniques une irritation associe du rameau profond du nerf radial est
frquente
E- Les douleurs peuvent tre favorises par un syndrome de la traverse thoraco-brachiale
(QCM 2 ; les rponses vraies sont C, D et E)
3. Parmi les gestes chirurgicaux suivants, lesquels diminuent le plus la force ?
A- Dsinsertion isole des picondyliens latraux
B- Allongement en V-Y du tendon commun
C- Fasciotomie profonde des picondyliens
D- Allongement tendineux distal du court extenseur radial du carpe
(QCM 3 ; rponses = A et D)
4. Concernant les douleurs du versant mdial du coude, quelles propositions vous
paraissent exactes ?
A- Les douleurs dorigine tendineuse sont le plus souvent isoles
B- Un syndrome de la traverse thoraco-brachiale peut tre responsable des douleurs
C- Les problmes tags du membre suprieur sont rares dans ce contexte
D- Une origine radiculaire est frquente
E- Des sollicitations rptes en valgus peuvent tre en cause
(QCM 4 ; rponses exactes = B et E)
5. A propos des tendinopathies distales du biceps brachial quelles sont les
propositions exactes ?
A- Le plus souvent, la tendinopathie se manifeste demble au stade de rupture
B- La rupture tendineuse est responsable dun handicap important
C- La rparation chirurgicale est souvent indique
D- La rparation chirurgicale est contre-indique chez le sujet g
E- La rparation anatomique nest plus faisable aprs 3 semaines
(QCM 5 ; rponses exactes = A et C )
6. Quelle technique vous parat la meilleure pour rparer une avulsion rcente du
tendon distal du biceps brachial ?
39
A- Par 2 voies dabord avec rinsertion transosseuse
B- Par voie antrieure avec suture au tendon du muscle brachial
C- Par voie antrieure avec rinsertion sur ancres
D- Par voie postrieure avec rinsertion sur ancres
E- Par 2 voies avec greffe tendineuse systmatique
(QCM 6, rponse exacte = C)
7. Quelles sont les complications possibles de cette chirurgie
A- Ossifications et raideur de la prono-supination
B- Lsion du rameau profond du nerf radial
C- Lsion du nerf cutan antbrachial latral
D- Lsion du nerf interosseux antrieur
E- Lsion du nerf ulnaire
(QCM 7, rponses exactes = A, B, C et D)
Consignes aux patients aprs ligamentoplastie latrale du coude.
Madame, Monsieur,
Vous venez dtre opr de votre instabilit du coude. Il a t ralis une reconstruction
dun des ligaments du coude par une greffe tendineuse ou ligamentoplastie .
Il est important de respecter les consignes qui vous ont t donnes pour permettre :
- dans un premier temps, la cicatrisation de la reconstruction ligamentaire
- puis, dans un deuxime temps, de rcuprer les mobilits de larticulation.
Pendant les 3 premires semaines vous devez conserver en permanence limmobilisation.
Pendant les pansements, il est important de conserver la mme position pour ne pas
entrainer de contraintes sur la ligamentoplastie et risquer une rupture ou une distension de
celle-ci.
A partir du dbut de la 4e semaine, la rducation est dbute. Lobjectif est de
commencer mobiliser larticulation dans un secteur o les contraintes sur la
ligamentoplastie sont peu importantes. Il est important de ne pas dpasser les secteurs
autoriss.
La reprise du sport est envisager au 6e mois.
40
En cas de luxation isole du coude (sans fracture), malgr des lsions ligamentaires
constantes, la congruence articulaire rend linstabilit post-rductionnelle rare,
permettant une rducation prcoce.
41
Dans les formes chroniques, linstabilit est le plus souvent en rapport avec une
insuffisance du plan latral. Le traitement repose sur la ligamentoplastie du
faisceau postrieur (humro-ulnaire) du ligament collatral latral.
Linstabilit chronique en valgus est beaucoup plus rare. Elle peut sobserver aprs
un traumatisme aigu isol en valgus mais elle est, le plus souvent, secondaire une
atteinte microtraumatique chez un sportif (sport de lancer). Dans les deux cas, la
ligamentoplastie mdiale donne de meilleurs rsultats que la simple rparation.
Encadr lig 2.
Traitement des lsions ligamentaires latrales.
Dans les lsions aigus, lobjectif est de rinsrer lorigine proximale du ligament
collatral radial, soit par des tunnels trans-osseux, soit par des ancres, et de rparer
les lsions des muscles picondyliens latraux.
Dans la technique princeps, la greffe tendineuse est passe dans des tunnels osseux
ulnaire et humraux. La fixation proximale peut aussi tre assure par un tunnel
borgne (docking technique).
La tension de la ligamentoplastie est rgle coude 30 ou 40 de flexion et avantbras en pronation. Dans un contexte aigu (lsion associe du ligament collatral
mdial), il faut faire attention de ne pas trop tendre la ligamentoplastie latrale.
42
43
Prise en charge des lsions ligamentaires
au cours des luxations isoles du coude.
(LCR, ligament collatral radial ; LCM, ligament collatral mdial ; BP, brachiopalmaire).
Stable
Instable
si flexion > 30 40
Mobilisation prcoce
(Rx J 8 ou 10)
Rparation du LCR
(ou reconstruction)
Attelle BP 3 semaines
(Rx J 8 ou 10)
Stable
Attelle BP 6 semaines :
Instable
Rparation du LCM
(ou reconstruction)
Stable
Instable
44
Fracture-luxation du coude
(triade terrible)
Instable
si flexion > 30 40
Stable
Attelle BP 6 semaines :
Rparation du LCM
(ou reconstruction)
- immobilisation stricte 3
semaines
- puis mobilisation
protge, 3 semaines
Stable
Instable