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Chirurgie des lsions tendineuses et ligamentaires du coude


G. Bacle, E. Marteau, J. Laulan.
Guillaume Bacle : Chef de clinique, unit de chirurgie de la main, services de chirurgie
orthopdique et traumatologique 1 et 2, CHU de Tours.
Emilie Marteau : Chirurgien Orthopdiste, praticien hospitalier, unit de chirurgie de la
main, services de chirurgie orthopdique et traumatologique 1 et 2, CHU de Tours.
Jacky Laulan : Chirurgien Orthopdiste, praticien hospitalier, unit de chirurgie de la
main, services de chirurgie orthopdique et traumatologique 1 et 2, CHU de Tours.
Auteur correspondant : Dr J. Laulan, Service dOrthopdie 1, Hpital Trousseau, CHU de
Tours, 37044 Tours Cedex. Tl : 02 47 47 59 46 ou 02 34 38 94 44
e-mail : j.laulan@chu-tours.fr

Plan dtaill
A- Chirurgie des lsions tendineuses
1. Les picondylalgies latrales
1.1. Rappel anatomique
1.2. Conceptions physiopathologiques
1.3. Techniques chirurgicales
1.4. Evolution spontane et place de la chirurgie
1.5. Technique prfre des auteurs
2. Les picondylalgies mdiales
2.1. Rappel anatomique
2.2. Physiopathologie et volution
2.3. Les pathologies associes
2.4. Techniques chirurgicales
2.5. Technique prfre des auteurs ;
2.6. Conclusions
3. Les tendinopathies du biceps brachial
3.1. Physiopathologie
3.2. Techniques de rinsertion du tendon distal du biceps
3.3. Indications.
3.4. Technique prfre des auteurs.
4. Les tendinopathies du triceps
4.1. Les lsions

2
4.2. Circonstances et facteurs favorisants
4.3. Indications thrapeutiques
4.4. Techniques de rparation des ruptures rcentes
4.5. Technique de rparation des ruptures anciennes.

B Chirurgie des lsions ligamentaires


1. Rappel anatomique et biomcanique
1.1. Les facteurs de stabilit du coude
1.2. Les structures articulaires
1.3. Le complexe ligamentaire latral
1.4. Le ligament collatral mdial
1.5. Les stabilisateurs dynamiques

2. Les lsions et leur mcanisme.


2.1. Les mcanismes lsionnels.
2.2. Les lsions

3. Techniques chirurgicales

3.1. Versant latral


Voie dabord
La rparation du LCL et des muscles picondyliens latraux
La reconstruction du LCL

3.2. Versant mdial.


Voie dabord
La rparation du LCM et des muscles picondyliens mdiaux
La reconstruction du LCM

4. Indications

4.1. Les situations cliniques en aigu.


Aprs luxation isole
Aprs fracture-luxation

3
4.2. Les formes chroniques.
Instabilit postro-latrale
Instabilit en valgus

Rsum
Dans les tendinopathies des picondyliens, les symptmes sont domins par la
douleur alors que dans les tendinopathies bicipitales et tricipitales, le dbut est
gnralement brutal avec rupture, ou plus souvent avulsion tendineuse, responsable dun
dficit moteur. Autant lindication chirurgicale est quasi-systmatique dans les ruptures du
biceps ou du triceps, autant elle doit rester prudente et slective dans les picondylalgies.
Le traitement chirurgical de lpicondylite sadresse avant tout la zone pathologique
du tendon. Il doit aussi prendre en compte une ventuelle compression nerveuse associe,
quil sagisse du rameau profond du nerf radial en latral ou du nerf ulnaire en mdial.
Pour les ruptures diagnostiques prcocement, le traitement chirurgical repose sur la
rinsertion du tendon en position anatomique et donne des rsultats fiables.
En pratique, on peut tre confront des lsions ligamentaires du coude dans deux
situations : dans un contexte aigu de luxation, ventuellement associe des lsions
osseuses, ou en prsence dune instabilit chronique. Aprs une luxation du coude, une
instabilit post-rductionnelle importante peut justifier une rparation voire une
reconstruction du ligament collatral latral. Dans les fractures-luxations, la premire
tape de la prise en charge repose sur la rparation des lsions osseuses, qui ne sera pas
aborde dans le cadre de cet article, puis du ligament collatral latral. Une instabilit
chronique est le plus souvent en rapport avec une insuffisance du complexe ligamentaire
latral et ncessite une reconstruction par ligamentoplastie de son faisceau postrieur. Les
instabilits chroniques en valgus, par insuffisance du ligament collatral mdial, sont rares
sauf dans la pratique des sports de lancer.

A- Chirurgie des lsions tendineuses


1. Les picondylalgies latrales
1.1. Rappel anatomique
Les muscles picondyliens latraux naissent dun tendon commun (Fig. 1) constitu
davant en arrire par le court extenseur radial du carpe (CERC), lextenseur commun des
doigts (ECD), lextenseur du 5e doigt, et lextenseur ulnaire du carpe ; le supinateur
constitue la partie distale et profonde du tendon commun. Il faut souligner lintrication des
structures tendino-fibreuses : le tendon sinsrant aussi en partie sur le ligament collatral
latral (LCL) et le ligament annulaire. Lancon a une insertion plus ou moins
indpendante en arrire du tendon commun. Le long extenseur radial du carpe (LERC)
envoie des fibres sur la partie proximale de laponvrose du CERC mais son insertion
osseuse ne se fait pas directement sur lpicondyle latral.
Le rameau profond du nerf radial (RPNR) sous-croise les picondyliens latraux. Son
passage sous larcade du supinateur, ou arcade de Frhse, est bien connu, mais il contracte
1

aussi des rapports quasi-constants avec le bord mdial, fibreux, du CERC . Ce bord
fibreux correspond la limite mdiale de laponvrose profonde du CERC qui est une
structure paisse susceptible dtre remanie par les phnomnes chroniques
contemporains de la tendinopathie.
Le versant latral de larticulation est innerv par le nerf radial. Linnervation superficielle
est assure par la branche cutane latrale du nerf radial et dpend dun point de vue
radiculaire de la racine C6.
1.2. Conceptions physiopathologiques
1.2.1. La tendinopathie.
Le terme dpicondylite est inappropri car les tudes histologiques ne retrouvent pas de
2

cellules inflammatoires aussi bien en phase aigu quen phase chronique . Il sagit dun
processus dgnratif, associant des micro-ruptures du collagne un processus cicatriciel
3

incomplet . Il existe aussi des anomalies de la jonction os-tendon . Les lsions


prdominent au niveau de linsertion du CERC mais touchent aussi lECD dans un tiers
2

des cas . Ces lsions, quelles agissent par lintermdiaire des terminaisons nerveuses
libres ou de mdiateurs locaux, sont directement mises en cause par beaucoup dans
lorigine des douleurs

2,3,5

1.2.2. Deux autres structures locales sont aussi incrimines.

5
Dune part larticulation humro-radiale, quil sagisse des structures priphriques (LCL,
6-9

ligament annulaire), intra-articulaires (franges synoviales) ou du cartilage

. Ces lsions

5,9,10

pourraient tre secondaires la tendinopathie

Et dautre part, le RPNR, dont la compression ralise le syndrome du tunnel radial

11,12

1,5

Cette compression nerveuse peut aussi tre secondaire la tendinopathie .


1.2.3. Enfin, le rachis cervical ou un syndrome de la traverse thoraco-brachiale (STTB)
5

peut tre responsable de douleurs latrales du coude .


1.3. Techniques chirurgicales.
En pratique, les nombreuses conceptions de la physiopathologie ont donn lieu autant de
techniques chirurgicales. Ces interventions peuvent tre classes en 4 catgories.
1.3.1. Les interventions qui sadressent directement la zone pathologique de linsertion
tendineuse, bases sur lexcision des tissus cicatriciels, la face profonde de linsertion du
CERC

3,13

14

, qui peut aussi tre ralise sous arthroscopie . A ciel ouvert on peut y associer

des gestes de rparation du tendon et la rinsertion est gnralement ralise aprs


avivement de lpicondyle par dcortication et perforations

4,13

voire picondylectomie

15

partielle . Lobjectif est de favoriser un processus de cicatrisation de bonne qualit


2

partir des tissus sains restants .


1.3.2. Les interventions visant diminuer la tension sur linsertion des picondyliens et les
structures adjacentes ont une action indirecte. La simple dsinsertion des picondyliens
latraux

16,17

18

, est aussi ralisable par voie per-cutane

ou sous arthroscopie avec un

risque potentiel dinstabilit postro-latrale en cas de libration trop tendue vers


19

larrire . La dsinsertion suivie dune rinsertion avec un lger allongement par suture
20

en V-Y semble donner de meilleurs rsultats et restituer une force satisfaisante . Dautres
10

ont aussi propos une tnotomie isole du supinateur ou une fasciotomie profonde des
picondyliens

15,21

avec des rsultats favorables. Par contre, lallongement distal lavant-

bras du tendon du CERC

22

est moins efficace sur la douleur et diminue la force de faon

importante .
1.3.3. Parmi les interventions sadressant aux structures articulaires, ont t proposes :
6

lexcision dun ventuel mnisque ou dune frange synoviale ; la section ou la rsection


7

partielle du ligament annulaire ; lexcision des lsions cartilagineuses, voire la rsection


de la tte radiale. Il ny a pas dargument objectif permettant dincriminer directement le
LCL ou le ligament annulaire dans la gense des douleurs

13

par contre ils peuvent tre

6
lobjet de lsions secondaires par lintermdiaire de linsertion du CERC ou du
10

supinateur .
1.3.4. Enfin, les interventions vise neurologique, qui sont de 2 types : soit la
23

dnervation de lpicondyle latral , soit la neurolyse isole du RPNR

11,12

1.4. Evolution spontane des picondylalgies et place de la chirurgie.


En labsence dinflammation aigu locale, lorigine des douleurs nest pas clairement
2

explique . Le plus souvent, la tendinopathie rentre spontanment dans lordre en 6 24


mois dans 80 90 % des cas

2,24

. Par ailleurs, aucun travail na montr lutilit dun


25

quelconque traitement quil soit mdical ou chirurgical .


Lpicondylalgie rebelle est actuellement considre comme une pathologie rgionale
dans laquelle le premier vnement est la tendinopathie du CERC. Les remaniements
loco-rgionaux qui en rsultent peuvent tre responsables de manifestations articulaires de
voisinage et dune irritation voire d'une compression secondaire du RPNR
26

prsence de symptmes neurologiques est un facteur pjoratif

1,5,10

. La

; elle est souvent

rapporte dans les formes ayant rsist au traitement conservateur.


La chirurgie doit donc tre rserve aux rares formes rebelles ayant rsist au traitement
conservateur et surtout au temps, aprs slection soigneuse du patient (absence de
problmes tags du membre suprieur, de situation conflictuelle, de bnfice primaire ou
secondaire patent, ...). Le traitement de la tendinopathie doit permettre de supprimer la
cause locale de la douleur, la tension sur le ligament annulaire et la capsule, et permettre la
cicatrisation des tissus sains restants sur un os aviv. Il ny a pas dargument scientifique
permettant de penser que le LCL ou le ligament annulaire puissent tre directement en
13

cause dans les symptmes et il ny a pas de raison dy toucher . Par contre, la prsence de
signes neurologiques associs impose de supprimer avec certitude toute source de
1,5

compression sur le RPNR .


1.5. Technique prfre des auteurs
L'intervention est ralise, le plus souvent, sous bloc axillaire. Le malade est install en
dcubitus dorsal, le membre suprieur reposant sur une table bras. Un garrot
pneumatique large est toujours utilis ainsi qu'une coagulation bipolaire et des lunettes
grossissantes.
1.5.1. Exposition.
Labord entre LERC et CERC est une voie sure, permettant dexposer la fois le RPNR et
les picondyliens

1,12

. Elle passe juste en avant du CERC et est donc lgrement plus

7
antrieure que la voie latrale classique de Kaplan qui ne permet pas de contrler
correctement le RPNR (Fig. 2). L'incision cutane, de 8 10 cm, est ralise coude semiflchi et avant-bras en pronation. Elle est postro-latrale, lgrement arciforme,
contournant lpicondyle en arrire, en direction de la stylode radiale. La dissection des
tissus sous-cutans est prudente pour respecter d'ventuels filets nerveux sous-cutans
croisant la voie d'abord.
Le temps le plus difficile est le reprage du plan de clivage entre le LERC et le CERC, car
il ncessite une certaine habitude. Il faut rappeler que le LERC est un muscle qui s'insre
sur l'humrus (aspect encore musculaire, "rouge", en regard de l'picondyle latral) alors
que le CERC est un muscle picondylien (aspect tendineux, "blanc", en regard de
l'picondyle). Le passage se projette donc entre la zone musculaire, en haut et en avant
(LERC), et la zone tendineuse, en bas et en arrire (CERC). Mais cet interstice est difficile
reprer en proximal car, ce niveau, le LERC envoie aussi des fibres d'insertion sur le
fascia du CERC.
En pratique, le reprage de lintervalle entre CERC et LERC se fait la partie distale de
lincision, environ 6 8 cm en aval de l'picondyle, en avant dune zone plus fibreuse
(projection du septum intermusculaire). Aprs incision de laponvrose anti-brachiale,
c'est en pleine zone musculaire qu'il faut rechercher le bon espace. Il existe souvent une
branche vasculaire qui en merge et peut aider au reprage. Cet interstice est un plan de
clivage naturel qui amne directement sur la coule graisseuse satellite des branches de
division du nerf radial et sur larcade du CERC (Fig. 3a). En cas de difficults, il faut
tendre l'abord distalement pour reprer l'origine du tendon du CERC, comme le
12

prconisent Raimbeau et al .
1.5.2. Temps nerveux (libration du RPNR).
Si une neurolyse est indique, il est prfrable de la raliser ce stade et doprer sous
loupes grossissantes. Il faut commencer par le reprage des branches de division,
superficielle et profonde, du nerf radial. Il est souvent ncessaire de raliser l'hmostase,
de prfrence par ligature, de branches vasculaires qui prcroisent le RPNR (branches
transversales de l'artre rcurrente radiale).
Aprs avoir repr le RPNR et la branche motrice pour le CERC (elle nat dans 75 % des
cas de la branche sensitive du nerf radial, plus distalement), on peut sectionner larcade
fibreuse du CERC et son aponvrose profonde, souvent paisse, pour dcomprimer le
RPNR (Fig. 3b). A ce stade, il peut tre ncessaire de sectionner dventuelles expansions
fibreuses manant de larcade du CERC pour que la libration du RPNR soit satisfaisante.
On a alors accs la berge proximale du chef superficiel du supinateur, quelques mm en

8
aval. Cette berge peut tre sectionne si elle est fibreuse (arcade de Frhse) en prenant
soin de respecter les branches nerveuses pour le supinateur.
1.5.3. Temps tendineux (traitement de la tendinopathie).
Le bord antrieur du CERC ayant t repr grce la voie d'abord, on poursuit la
libration en amont par section des fibres du LERC qui sinsrent sur laponvrose du
CERC et par section des adhrences fibreuses du CERC la capsule antrieure.
On dsinsre alors le CERC de lpicondyle latral (Fig. 3c). Les lsions sigent la face
profonde du tendon et seront mises en vidence ce stade. La progression vers larrire
est dicte par lextension des lsions constates et la localisation de la douleur provoque
pr-opratoire.
On excise les tissus pathologiques dans le tendon, ainsi que les enthsophytes ventuels, et
on avive, la pince gouge, lpicondyle latral. On complte la libration distalement en
prenant soin de ne pas lser le ligament et la capsule, jusqu un plan intermusculaire, et
on vrifie que le CERC est suffisamment libr pour obtenir un lger effet de dtente. En
labsence de douleur humro-radiale pr-opratoire ou de rupture transfixiante, nous
nexplorons pas larticulation titre systmatique. Le tendon est alors repositionn sur
lpicondyle latral en respectant sa translation distale et sutur en V-Y aux structures
fibro-musculaires adjacentes (Fig. 3d).
1.5.4. Fermeture et suites.
Aprs perfection de lhmostase, un drainage aspiratif est gliss entre le LERC et le
CERC. Il faut essayer de refaire un plan sous-cutan profond en regard de lpicondyle
latral qui est trs superficiel en raison de latrophie sous-cutane secondaire aux
infiltrations. Le pansement ouat, lgrement appuy, est laiss en place 24 heures.
Une simple orthse maintenant le poignet en position neutre ou lgre extension, est
maintenue pendant 10 15 jours, essentiellement vise antalgique. Le coude est laiss
libre pour limiter le risque de flessum. En l'absence de contre-indication, les AINS sont
systmatiques. Puis, la physiothrapie et une mobilisation progressive sont dbutes. Le
travail de renforcement musculaire est diffr aprs 3 4 semaines. La reprise de lactivit
professionnelle n'est pas envisage avant 1 mois et demi, voire 2 mois en cas de travail
manuel lourd.

2. Les picondylalgies mdiales


Elles sont beaucoup plus rares que formes latrales et ne relvent que trs
exceptionnellement de la chirurgie.
2.1. Rappel anatomique

9
Les picondyliens mdiaux constituent aussi un tendon commun form de latral en
mdial par le rond pronateur (RP), le flchisseur radial du carpe (FRC), le long palmaire
(quand il est prsent), et le chef humral du flchisseur ulnaire du carpe (FUC). La partie
profonde du tendon est constitue par le chef humral du flchisseur superficiel des doigts.
Sur ce versant aussi, il faut souligner lintrication avec les structures capsulo-ligamentaires
et la proximit du nerf ulnaire (NU). Linnervation superficielle dpend des nerfs cutans
brachial et anti-brachial mdiaux et, dun point de vue radiculaire, essentiellement de la
racine T1.
2.2. Physiopathologie et volution
La tendinopathie dbuterait par des microlsions linterface entre FRC et RP

13,27

. Ce

noyau cicatriciel est retrouv lintervention dans la partie moyenne du tendon


commun, dans la majorit des cas oprs, sous forme dune zone gristre de structure
inhomogne sopposant la structure longitudinale bien diffrencie du tendon sain
adjacent

27,28.

27,28

Latteinte du FUC est beaucoup plus rare

. Les lsions histologiques de


3

l picondylite mdiale sont superposables celles observes sur le versant latral .


28-30

Le taux dchec du traitement conservateur varie de 5 15 %

. Mme chez travailleurs


31

manuels, le pronostic est bon avec un taux de gurison 3 ans de 81% . De plus, le
retentissement fonctionnel des pitrochlites est moins important que celui des
32

picondylites latrales tant en termes de douleur que de fonction musculaire . Ainsi la


chirurgie de lpicondylalgie mdiale dorigine tendineuse reste exceptionnelle.
2.3. Les pathologies associes.
Vis vis de la prise en charge chirurgicale, le principal problme des picondylalgies
mdiales tient la frquence des problmes associs et lvaluation de leur rle dans les
symptmes.
Des signes irritatifs dans le territoire du NU sont prsents dans 23 60% des cas des sries
chirurgicales

27,30,33

28,30,33

. Cette association serait un lment de mauvais pronostic

il ny a pas eu dlectromyogramme (EMG) dans les sries de Gabel

28

. Mais
30

et de Vangsness ,

33

et lEMG tait normal dans 93 % des cas de la srie de Kurvers . On peut se demander
sil ne sagissait pas de symptmes dans le territoire du tronc secondaire antro-interne
entrant dans le cadre dun STTB plutt que dun syndrome du tunnel cubital (STC).
Les travailleurs ayant une picondylite mdiale ont de faon significative une prvalence
31

plus leve dautres troubles musculo-squelettiques du membre suprieur . Ce contexte


de pathologies tages et de dysfonctionnement musculo-tendineux tait aussi prsent

10
28

dans 62 % des patients de Gabel et Morrey . Enfin, lassociation dun STTB, dun STC
et dune picondylalgie mdiale est frquente chez les patients se plaignant de douleurs du
34

membre suprieur lies au travail .


Chez le sportif se pose aussi le problme des autres causes locales de douleurs mdiales
du coude en particulier dans les sports de lancer avec des sollicitations rptes en
35

valgus . Des lsions du ligament collatral mdial et du versant mdial de larticulation


27,35

ont t rapportes en association avec la tendinopathie

La dcision opratoire ne peut donc tre prise sans avoir valu les pathologies locales
associes ni avoir examin lensemble du MS la recherche en particulier dun STTB qui
peut tre associ ou responsable lui seul des symptmes du versant mdial du coude.
2.4. Techniques chirurgicales
Elles reposent sur les donnes physiopathologiques en sachant cependant quil ny a pas
28

de relation entre les constatations per-opratoires et le rsultat . Trois types de techniques


ont t proposes. Elles peuvent tre plus ou moins associes.
2.4.1. Le traitement direct de la zone pathologique. Il est bas sur lexcision des tissus
fibro-cicatriciels entre le RP et le FRC associe un avivement localis de lpicondyle
mdial et la rparation du tendon

3,28

. Certains ralisent une dsinsersion large des

picondyliens pour raliser lexcision des tissus pathologiques et, aprs avivement osseux,
le tendon est rinsr in situ

28,30

2.4.2. Effet de dtente des picondyliens. Il peut reposer sur la simple section isole du
29,33

tendon commun sans dbridement ni autre geste

ou bien sur la dsinsertion et la

libration plus ou moins complte des picondyliens mdiaux sans rinsertion

28

ou avec

une rinsertion en V-Y.


2.4.3. Les gestes vise neurologique. Sur ce versant aussi la dnervation a t propose
mais il sagit le plus souvent dune libration du NU, en association au geste tendineux. Il
ressort des tudes quil est prfrable de transposer le nerf soit en sous-musculaire, soit en
27,28,30,33,36

sous-cutan

.
28

Certains ne retrouvent pas de diffrence quil y ait eu rinsertion ou non . La section du


tendon nentrane pas de diminution de force mais ne donne que 62,5 % de bons
33

rsultats . Les techniques ralisant un effet de dtente des picondyliens mdiaux


27

pourraient exposer au risque de valgus . Le principal facteur pronostic est latteinte


28,33

associe ou non du NU

2.5. Technique prfre des auteurs ;

11
En cas de tendinopathie isole, le traitement est limit la zone pathologique, localise au
niveau de la jonction RP-FRC. En cas de neuropathie ulnaire avre, le NU doit tre au
28

centre du traitement . Aprs avoir ralis des interventions associant dsinsertion et


transposition sous-musculaire du NU nous prfrons maintenant associer un geste cibl
sur les picondyliens et la transposition sous-cutane du NU dont les suites sont moins
lourdes.
Le patient est install en dcubitus dorsal, sous bloc axillaire et avec un garrot
pneumatique. Le MS repose sur une table bras, paule en rotation externe. Lincision est
arciforme, de 10 12 cm de long, en arrire de lpicondyle mdial, centre sur la
gouttire pitrochlo-olcranienne, car en cas de ncessit de transposer le nerf, celui-ci
sera distance de la cicatrice cutane. La dissection des tissus sous-cutans est soigneuse,
ralise aux ciseaux, pour prserver les filets nerveux superficiels. Puis, le relvement du
lambeau cutano-graisseux antrieur permet lexposition du fascia superficiel des
picondyliens (Fig. 4). Il sagit dun plan cellulo-graisseux de clivage ais.
Plutt que dinciser longitudinalement le fascia pour exposer les lsions tendineuses

27

ou

de dsinsrer toute la masse des picondyliens, nous prfrons soulever une fine lame
aponvrotique aux dpens du fascia superficiel des picondyliens (Fig. 5a). En labsence
datteinte associe du NU le fascia sera repositionn et sutur in situ ; sinon il servira de
37

plastie de stabilisation du NU . En outre cette mthode permet dexposer la zone


pathologique qui peut alors tre traite de faon slective : excision des tissus fibrocicatriciels et approximation des fibres saines adjacentes par quelques points de fil
rsorbable aprs avivement localis de lpicondyle la pince gouge (Fig. 5b).
En cas datteinte associe du NU, lincision est agrandie en proximal de faon raliser la
libration du nerf. La partie distale du septum intermusculaire mdial est
systmatiquement excise. Puis le NU est transpos en avant du fascia qui est alors fix en
sous-cutan. Ainsi, le nerf repose sur un plan de glissement, non cruent et distance des
processus cicatriciels.
Dans les suites, en labsence de geste sur le NU, on peut envisager une charpe antalgique
pendant quelques jours. Sinon la mobilisation immdiate est prfrable pour viter des
adhrences du NU. Le travail contre rsistance en flexion du poignet et en pronation est
30

dbut aprs 6 semaines .


2.6. Conclusions
Aprs limination des douleurs dune autre origine, les indications chirurgicales sur la
tendinopathie sont exceptionnelles. Le dlai peut tre long avant lobtention du rsultat

12
optimal, de 8 12 mois

28,30

. Si une neuropathie ulnaire vraie est traite dans le mme

temps, par transposition sous-cutane, le rsultat est gnralement bon sauf en cas de
36

STTB associ .

3. Les tendinopathies du biceps brachial


Les tendinopathies touchant le tendon distal du biceps sont rares

38,39

. Elles peuvent

donner lieu 2 tableaux : soit un tableau douloureux, gnralement associ une rupture
partielle, soit un tableau dficitaire li une rupture totale.
La rupture se traduit par une perte de force de flexion de 20 30% et une perte force en
40,41

supination de 40 50 %

. La gne reste modre et concerne surtout des sujets jeunes,


38,40

manuels, avec une demande fonctionnelle importante

. Il est clairement acquis que la

rinsertion anatomique du tendon donne de meilleurs rsultats sur la force et lendurance


40-42

que le traitement conservateur

3.1. Physiopathologie
Le tendon distal sinsre sur la partie postrieure de la tubrosit. La face antrieure du
tendon, qui senroule au contact du radius en est spar par une bourse sreuse. Cette
partie ventrale, profonde, est soumise des contraintes de compression, des forces de
43

cisaillement, et est mal vascularise . Les lsions dgnratives apparaissent ce niveau,


44,45

en regard de la berge antrieure de la tubrosit


45,46

frquente

. Une bursite associe est

. Les ruptures surviennent parfois lors de sollicitations minimes et se


43-45,47

produisent probablement sur un tendon fragilis

3.2. Techniques de rinsertion du tendon distal du biceps.


Trois points sont discuter : le site de fixation du tendon, la mthode de fixation et la voie
dabord.
3.2.1. Le site de fixation. La fixation extra-anatomique, par tnodse sur le tendon du
muscle brachial, na pas dintrt car elle ne rtablit pas le rle de supination du biceps et
laisse persister une diminution importante de la force de flexion

48,49

. La fixation du tendon
50

sur la tubrosit est la seule mthode qui restitue la force de supination .


3.2.2. Les mthodes de fixation et de rparation.
3.2.2.1. Pour les cas rcents, jusqu 4 semaines, la rinsertion directe du tendon sur la
tubrosit est ralisable. En fait cette rinsertion directe, sans greffe interpose, est
faisable jusqu 6 - 8 semaines voire plus
utilises.

51,52

. Deux principales mthodes peuvent tre

13
La fixation trans-osseuse consiste pratiquer dans la tubrosit une fentre unicorticale
dans laquelle est enfil le tendon pralablement faufil avec le fil de suture. Deux orifices
50

sont raliss soit dans la corticale oppose

41

soit en arrire de la tubrosit

permettant de

passer les 2 extrmits des fils dont le nud sera appuy sur le pont osseux (fixation en
rappel). Cest la technique la plus solide in vitro et qui reste probablement prfrable sur
53

un os de mauvaise qualit .
La fixation peut aussi tre ralise avec des ancres (type Mitek 2,9 mm). Elle a montr
une solidit suffisante in vitro

53

et depuis quelques annes de nombreux cas de fixation

par ancres ont t rapports avec succs

38,52,54-56

. Cette technique ncessite moins de

dissection des tissus autour de la tubrosit et est ralisable par la seule voie antrieure.
39

Des fixations avec un endobouton ont aussi t rapportes .


3.2.2.2. Pour les cas anciens, la rtraction musculo-tendineuse impose lutilisation dune
greffe interpose pour se fixer sur la tubrosit. Cette greffe peut tre du fascia lata
47,57

ventuellement renforc par un matriau synthtique


59

ou le FRC prlev en partie

38,60

ou en totalit

58

, le tendon du demitendineux ,

. Lutilisation de tendon est prfrable

celle du fascia lata et peut tre ralise sous anesthsie loco-rgionale si le FRC est
60

utilis . Lutilisation dune allogreffe de tendon dAchille a aussi t propose avec


61

succs .
3.2.3. Une ou deux voies dabord ?
Les rinsertions ont t initialement ralises par une seule voie antrieure. Mais des cas
50

de paralysie radiale par lsion du RPNR ont t rapports . En fait, ce risque est surtout
55

prsent si on fait une fixation trans-osseuse ncessitant une exposition importante . Les
lsions du nerf musculo-cutan, du tronc du nerf mdian ou du nerf interosseux antrieur
38

sont beaucoup plus rares . Mais ces complications sont exceptionnelles avec une
technique soigneuse comme en attestent les publications de ces dernires annes
La voie postrieure isole ne peut tre utilise que pour les ruptures partielles

44

38,54,55

mais la

rparation par cette voie est techniquement difficile et il faut avoir la certitude que la
lsion est bien partielle. Mme pour une rupture partielle, la voie antrieure parat
60,62

prfrable

En raison de paralysies radiales rapportes aprs voie antrieure unique, Boyd et


50

Anderson ont propos lutilisation de 2 voies combines . Ce double abord ne met pas
63

compltement labri dune atteinte radiale au moins transitoire

64

voire retarde .

14
Surtout, il expose au risque dossifications avec possibilit de limitation de la prono48,63,65,66

supination voire de synostose radio-ulnaire proximale

. Des modifications de

lexposition postrieure ont t proposes par plusieurs auteurs

41,42

mais elles ne

65

suppriment pas compltement la survenue dossifications . Ce risque est probablement


diminu par les AINS et justifie, en labsence de contre-indication, leur utilisation
systmatique.
3.3. Indications.
Elles dpendent essentiellement du type de lsion et du dlai mais aussi de lge.
3.3.1. Les ruptures partielles.
Pour les ruptures partielles rcentes, beaucoup prconisent, au moins dans un premier
temps, le traitement conservateur bas sur une immobilisation par attelle, le repos et la
rducation

38,46,60

. Ils rservent leurs indications de rparation chirurgicale aux ruptures

partielles chroniques qui restent douloureuses


conservateur sont frquents

62

38,60

. Cependant, les checs du traitement


44

et il existe un risque de rupture totale secondaire . Chez le

sujet jeune avec une demande fonctionnelle importante, les indications de rparation
44

chirurgicale doivent tre larges .


3.3.2. Les ruptures compltes
Les ruptures compltes et rcentes doivent tre rpares chez les patients actifs de tout
38,60

ge

. Par contre, les patients gs avec une faible demande fonctionnelle, sdentaires,

rcuprent une bonne fonction sans rinsertion du tendon, avec une simple
rducation

38,48

Il ny a pas de consensus sur le traitement des ruptures compltes anciennes. Les rsultats
fonctionnels sont moins bons

52

et les indications chirurgicales moins frquentes.

Cependant, la rparation est indique chez un sujet jeune ayant une demande physique
importante et qui conserve une gne fonctionnelle. Une exploration chirurgicale peut
parfois tre indique chez un sujet conservant des douleurs mettant en cause une irritation
52

persistante du nerf musculo-cutan .


3.4. Technique prfre des auteurs.
Au vu du faible bnfice fonctionnel apport par les fixations extra-anatomiques

48,49

lintervention ne nous parat justifie que pour fixer le tendon sur la tubrosit bicipitale.
3.4.1. Pour les ruptures rcentes, lutilisation dun abord antrieur isol associ une
38

fixation anatomique du tendon par 2 ancres est une technique sre et efficace . Il ny a
quen cas de problme (os fragile, fixation dfectueuse) quon prendra en per-opratoire la

15
dcision dune voie postrieure complmentaire pour raliser une fixation trans-osseuse
de rattrapage .
La voie dabord antrieure correspond la partie proximale de la voie de Henry. Le
patient est install en dcubitus dorsal, le membre suprieur reposant sur une table bras.
Un garrot pneumatique est utilis si la morphologie du patient le permet. Lincision
cutane en S ou en baonnette dbute dans la gouttire bicipitale mdiale, elle est
dcroche latralement dans le pli de flexion puis descend le long du bord mdial du
brachio-radial. Les veines superficielles sont rclines puis le nerf cutan antibrachial
latral est repr, mis sur lac et individualis jusqu son mergence au bord latral du
tendon bicipital. On libre alors le bout distal du tendon dont la rtraction est fonction de
lanciennet et de la rupture ou non de lexpansion bicipitale. Le tendon doit atteindre la
60

tubrosit coude 60 de flexion .


Lavant-bras est plac en supination complte pour amener la tubrosit en avant. Celle-ci
est expose entre le brachio-radial en latral et le RP qui est rclin en mdial avec lartre
radiale (Fig. 6). Pour limiter le risque de lsion du RPNR : le coude est mis en lgre
flexion pour diminuer la tension sur le nerf ; les vaisseaux rcurrents radiaux sont ligaturs
38

pour amliorer lexposition ; et il ne faut pas utiliser dcarteur contre-coud .


Aprs excision des tissus restants et du prioste, on ralise un simple avivement
superficiel de la tubrosit pour ne pas fragiliser la corticale et donc la fixation des ancres.
Deux ancres sont alors insres dans la tubrosit bicipitale, une proximale et une distale,
avec un espacement correspondant la largeur du tendon (Fig. 7a). Puis le coude est plac
90 de flexion et la fixation du tendon est ralise en saidant dune pince pour bien
descendre le tendon au contact de la tubrosit et viter tout gap au moment du serrage des
38

nuds . Les fils sont alors faufils le long du bord correspondant du tendon et nous
nouveau (Fig. 7b).
Si un abord postrieur complmentaire est ncessaire, il faut prendre soin de ne pas lser
48

le prioste de lulna

pour diminuer le risque dossifications. Plutt que la voie de Boyd

classique, il est prfrable de passer entre les muscles pour ne pas avoir les
41,54,65

dsinsrer

. Pour cela on saide dun dissecteur ou dun clamp mousse pass davant

en arrire qui permet de reprer labord postrieur et raliser une dissection limite comme
41

cela a t dcrit par Morrey et al . Nous prfrons, au pralable reprer lintervalle entre
lancon et lextenseur ulnaire du carpe. Lavant-bras est plac en pronation complte
pour raliser la fentre dans la tubrosit puis en lgre supination pour raliser les 2

16
orifices de sortie des fils en arrire de la berge dorsale de la tubrosit. Les fils sont alors
passs dans les tunnels et suturs en appui sur le pont osseux.
En labsence de contre-indication, le traitement par AINS est systmatique. Le coude
immobilis 90 de flexion, avant-bras en prono-supination neutre, pendant 6 semaines.
A partir de 3 semaines, la flexion et la prono-supination passives peuvent tre dbutes.
Aprs 6 semaines, la rcupration de lextension active se fait par paliers de 20 par
semaine et doit tre complte 10 semaines. La flexion active est dbute 8 semaines et
60

le travail de renforcement musculaire commenc 12 semaines .


3.4.2. Pour les ruptures anciennes, la libration du tendon et du muscle est un temps
important. Il faut librer le nerf musculo-cutan et sculpter le tendon dans la fibrose,
librer les adhrences entre le biceps et le brachial, raliser des incisions sur le fascia
musculaire et, avec une pince fixe sur le tendon, imposer une traction distale prolonge
pour descendre progressivement le biceps

52,60

. Aprs libration large si une greffe est

indispensable nous utilisons la moiti radiale du FRC. La fixation de la greffe est ralise
59

par voie antrieure selon une technique drive de celle de Levy et al .


La greffe est replie sur elle-mme et dabord fixe par 2 ancres sur la tubrosit avive.
Puis les 2 extrmits de la greffe sont faufiles dans le tendon bicipital, le coude tant
maintenu 90 de flexion et en supination

59,60

. La suture est ralise avec du fil non


59

rsorbable solide qui sert aussi renforcer la partie interpose du tendon . Les suites sont
comparables celles des ruptures rcentes.
3.4.3 Pour les ruptures partielles, il est prfrable de complter la dsinsertion du tendon
et de la traiter comme une rupture complte pour obtenir une cicatrisation de bonne qualit
47

et limiter le risque de squelle douloureuse .

4. Les tendinopathies du triceps


Les avulsion ou les ruptures du tendon du triceps sont rares (1 2 % de lensemble des
67

ruptures tendineuses) et parfois mconnues initialement . La lsion la plus habituelle est


une avulsion de linsertion sur lolcrane dont le traitement chirurgical prcoce donne de
68

bons rsultats dans la majorit des cas .


4.1. Les lsions
68,69

Le plus souvent, la lsion sige au niveau de linsertion tendineuse


68,70

partielle, avec conservation de lextension contre rsistance

. Elle peut tre

. Il sagit le plus souvent

dune avulsion complte qui peut mme dtacher un fragment osseux superficiel aux

17
47,70

dpens de lolcrane

71

. Lextension contre rsistance

voire simple pesanteur est

72

impossible .
72,73

ou des ruptures du tendon

Plus rarement, des ruptures la jonction tendino-musculaire


74,75

lui-mme

ont t rapportes. LIRM peut tre utile pour prciser la localisation et


68

ltendue de la lsion, en particulier dans les ruptures partielles .


4.2. Circonstances et facteurs favorisants
La rupture survient en gnral lors dune contraction excentrique du triceps

67,68

. Elle peut

ainsi se voir aprs une chute sur la main avec parfois une fracture associe de la tte
76

radiale .
Des facteurs favorisants sont souvent retrouvs : physiques, par application de charges
rptes (haltrophilie, body building) ; locaux (bursite et injections de corticodes) ;
mtaboliques ou hormonaux (insuffisance rnale avec hyperparathyrodie secondaire,
67,68,75

diabte, anabolisants)

72

. Lassociation de plusieurs de ces facteurs est frquente .

4.3. Indications thrapeutiques


Pour les ruptures partielles, le traitement conservateur permet en gnral une cicatrisation
sans dficit fonctionnel

68,70

. Une rparation nest justifie secondairement que si des


68

symptmes persistent (douleur et faiblesse rsiduelle) . Pour les ruptures compltes


rcentes, le traitement chirurgical prcoce donne de bons rsultats dans la majorit des
cas

68

et lindication chirurgicale est systmatique. Pour les ruptures anciennes, la


73

rparation peut tre indique en cas de gne fonctionnelle persistante .


4.4. Techniques de rparation des ruptures rcentes
La rparation directe est toujours possible dans les 3 premires semaines aprs la
67

rupture . En cas davulsion, la fixation dans le tendon est assure avec un fil solide non
47,71

rsorbable par une suture de type Bunnell ou de type Krackow


lolcrane peut tre ralise : par des tunnels trans-osseux
70

prioste

47,70,76

. La fixation sur

, sur un lambeau de

77

ou par des ancres . La technique de fixation par des tunnels dans lolcrane

nous parat la plus fiable (Fig. 8). En cas de rupture plus proximale, intra-tendineuse ou
la jonction musculo-tendineuse, la rparation est assure par suture directe des 2
extrmits. Si les tissus paraissent de mauvaise qualit, la suture peut tre renforce par
71,72

une greffe tendineuse de long palmaire ou de plantaire grle

18
Dans les suites, une immobilisation de 3 4 semaines dans une attelle entre 30 et 45 de
flexion est prfrable. Il ne faut pas raliser dextension contre rsistance avant 6
semaines.
4.5. Technique de rparation des ruptures anciennes.
Pour les ruptures vues en secondaire la rparation peut encore donner de bons
47

rsultats mais ils sont moins constants . Quand la rtraction est constitue, lutilisation
dune greffe interpose est indispensable (Fig. 9a). La quasi-totalit des auteurs utilise une
71

autogreffe tendineuse . Lutilisation dune allogreffe de tendon dAchille a aussi t


47,78

propose

. Lancon peut tre utilis pour renforcer et protger la rparation distale du

69

triceps . La rotation de lancon peut se faire autour de son insertion ulnaire aprs
47,78

libration de son insertion humrale

, soit autour dun axe horizontal aprs libration

de son insertion ulnaire et ligature de la branche rcurrente de lartre interosseuse


79

postrieure

(Fig. 9b).

Si la rupture ancienne sige dans le tendon ou la jonction musculo-tendineuse, une


plastie de raccourcissement peut tre utilise. Il peut sagir dune plastie par ddoublement
et avancement

73

ou dune simple plastie en V-Y, associe un renforcement par greffe


72

tendineuse de petit palmaire ou de plantaire grle .

B. Chirurgie des lsions ligamentaires du coude

1. Elments danatomie et de biomcanique.

1.1. Les facteurs de stabilit du coude (Fig. 10 a & b)


Le coude est une articulation trs congruente. La stabilit est assure pour moiti
par les surfaces articulaires, humro-ulnaire et humro-radiale, et pour moiti par les
structures capsulo-ligamentaires et musculo-tendineuses 80,81,82.
Les 3 principales structures passives de stabilisation sont larticulation humroulnaire, le faisceau antrieur du ligament collatral mdial (LCM) et le faisceau humroulnaire du ligament collatral latral (LCL) 83. Le rle relatif de ces structures varie en
fonction des contraintes et avec la position du coude, ainsi que du degr de
pronosupination pour le plan latral 83,84.

1.2. Les structures osto-articulaires

19
Larticulation humro-ulnaire joue un rle important fois dans les stabilits
sagittale, frontale et rotatoire 84. Le processus coronode, ainsi que la tte radiale (TR), par
leur effet de bute antrieure jouent un rle important dans la stabilit sagittale du coude
85

. Limportance du processus coronode a bien t mise en vidence et au moins 50% de

celui-ci doit tre prserv pour que larticulation humro-ulnaire soit stable 85,86.
(complment num lig1)
Larticulation humro-radiale et la capsule antrieure sont des stabilisateurs passifs
secondaires. Si la TR, a un rle secondaire vis vis des contraintes en valgus par rapport
au LCM et la coronode, en cas de fracture-luxation elle doit tre reconstruite ou
remplace pour restituer la stabilit 87.

1.3. Le complexe ligamentaire latral. (complment num lig2 a&b)


Il est constitu par le LCL et le ligament annulaire qui sont les stabilisateurs
primaires du versant latral. Les stabilisateurs secondaires sont les structures osseuses
latrales et les muscles picondyliens latraux avec leurs fascia et septa intermusculaires
88

.
Linsertion proximale du LCL est situe sur laxe de flexion-extension et sa

tension est constante au cours de mouvement 80. Le faisceau postrieur ou humro-ulnaire


du LCL, individualis par Morrey et An 89, serait un des principaux stabilisateurs passifs
82

. Mais, en fait, cest conjointement aux structures environnantes quil soppose aux

contraintes en varus, en supination et linstabilit postro-latrale. Cest le composant le


plus postrieur du LCL, tendu de la partie distale de lpicondyle latral la crte
supinatrice de lulna et sa longueur moyenne est de 46 mm; au passage, il est troitement
li au ligament annulaire avec lequel il agit en collaboration 90.

1.4. Le ligament collatral mdial.


Le LCM soppose aux contraintes en valgus et en rotation interne 88. En extension,
la stabilit vis vis des contraintes en valgus est assure la fois par le LCM, la capsule et
les surfaces articulaires. En flexion, le principal stabilisateur vis vis des contraintes en
valgus est le faisceau antrieur du LCM 84,89.
Ce faisceau est la partie la mieux individualise et fonctionnellement la plus
importante du LCM : cest la principale structure sopposant aux contraintes en valgus
88,89

. Linsertion proximale est situe sur la partie distale et antrieure de lpicondyle

mdial. Sa longueur moyenne est de 27 mm et il sinsre sur la face mdiale du processus


coronode, au niveau du tubercule sublime. (Complment num lig3 a&b)

20

1.5. Les stabilisateurs dynamiques.


Les muscles picondyliens, latraux et mdiaux, sont des stabilisateurs
dynamiques de larticulation 82,83. Les picondyliens latraux participent la stabilit
postro-latrale et en varus 88. Le flchisseur ulnaire du carpe (FUC) est le principal
stabilisateur mdial 91.

2. Les lsions et leur mcanisme. (encadr 1)


2.1. Les mcanismes lsionnels.
La luxation du coude rsulterait dune combinaison de compression axiale et de
supination associes une contrainte en valgus lors dune chute sur la main alors que le
coude flchit 82,92. Ainsi, la majorit des luxations entrainerait une rupture premire du
LCL avec des lsions progressant de latral en mdial, par supination. La dernire lsion
serait celle du faisceau antrieur du LCM et des picondyliens mdiaux 82. Ce mcanisme
lsionnel explique que linstabilit postro-latrale soit la plus frquente et que la majorit
des luxations rcidivantes soit traite avec succs par la seule reconstruction du plan
latral 82,92.
Avec ce mcanisme, le LCM peut donc ne pas tre ls ou pourrait cicatriser plus
facilement 82,93 expliquant que les problmes dinstabilit en valgus soient moins
frquents, en dehors des sports de lancer. De plus, dans les fractures-luxations, les lsions
du LCM seraient moins frquentes que dans les luxations pures car une partie de la force
lsionnelle se dissipe dans les lsions osseuses et le dplacement est moindre respectant
ainsi le LCM 82.
Une analyse de films ayant enregistr des luxations in vivo, et rcemment publie,
a montr que celles-ci se produisent le plus souvent en extension, le mcanisme lsionnel
associant par ailleurs valgus, force axiale et supination progressive 94. Ainsi, certaines
luxations peuvent rsulter dun mcanisme en valgus sur un coude tendu avec une
rupture premire du LCM 94.
Les lsions mdiales peuvent aussi survenir en labsence de luxation 95. Ces lsions
traumatiques aigues peuvent tre responsables dune dsinsertion proximale du LCM
associe des lsions proximales des muscles picondyliens mdiaux et donner lieu une
instabilit symptomatique en valgus. En pratique, linstabilit chronique en valgus rsulte
le plus souvent de microtraumatismes rpts en particulier dans les sports de lancer 87.

21
2.2. Les lsions.
Au cours des luxations isoles, les ligaments collatraux sont toujours lss 96.
Mme si dun point de vue exprimental le faisceau antrieur du LCM pourrait tre
respect 82, lui aussi est le plus souvent ls 96,97. La lsion des ligaments ralise soit une
distension ou une rupture en plein corps, soit le plus souvent une avulsion de leur insertion
proximale, qui peut alors tre associe une dsinsertion plus ou moins importante des
muscles picondyliens 93,96-99. Dans les coudes trs instables aprs rduction, linsertion
proximale des muscles picondyliens latraux et mdiaux est gnralement lse 82,96,97.
De mme, la survenue dune instabilit postro-latrale ncessite aussi des lsions de
linsertion proximale muscles picondyliens latraux 99.
Les lsions osseuses associes peuvent concerner la TR et le processus coronode ;
lassociation la luxation dune fracture de la TR et de la coronode ralise la triade
terrible (Fig. 11). Elles compromettent la stabilit dorigine osto-articulaire et
transforment le pronostic avec un risque plus important dinstabilit persistante, de raideur
et de survenue de processus dgnratifs 100.
Il est certain que les fractures dtachant une partie importante du processus
coronode, cest--dire les types 2 et surtout 3 de la classification de Regan et Morrey 86,
sont un facteur dinstabilit, la fois par la suppression de la bute coronodienne et
incomptence indirecte du LCM 93,101. Mais dans les triades terribles, il sagit le plus
souvent dun petit fragment, type 1 ou type 2 de petite taille ; les fractures de type 1 sont
plus un tmoin de limportance des lsions capsulo-ligamentaires quun facteur
dinstabilit en lui-mme 85,102.
Si le rle de la TR est secondaire celui du LCM, en pratique, la synthse ou le
remplacement de la TR permet de restituer la stabilit en valgus 93. En prsence de lsions
du complexe ligamentaire latral, la rsection de la TR augmente le varus et linstabilit
postrolatrale. Le remplacement de la TR amliore la stabilit mais, dun point de vue
exprimental, celle-ci nest totalement restitue que si on rpare aussi le plan latral 83,103.
Enfin, une lsion du LCL peut aussi tre associe une fracture antro-mdiale du
processus coronode. Cette entit, dcrite rcemment 104, expose linstabilit rotatoire
postro-mdiale en varus et larthrose secondaire. La prsence dune fracture parcellaire
de la coronode alors que la TR est respecte doit faire voquer ce cas de figure 104.

3. Techniques chirurgicales
3.1. Versant latral. (encadr 2)

22

- Voie dabord (Fig. 12)


La voie dabord latrale est celle de Cadenat (ou Kocher des Anglo-saxons). Elle
passe entre lancon et lextenseur ulnaire du carpe (EUC) et remonte le long de la
colonne latrale de lhumrus. Cette voie postro-latrale, largie, permet lexposition et
la rparation de la partie proximale de lulna, de la TR et du complexe ligamentaire latral
84

. Lancon est rclin vers larrire alors que linsertion de lEUC et des picondyliens

latraux est libre vers lavant pour exposer lpicondyle et le LCR. Puis, la capsule est
incise longitudinalement, au bord postrieur du faisceau humro-ulnaire, en respectant le
ligament annulaire. (complment num lig 4)
En pratique, dans les lsions aigus (luxations instables et fractures-luxations), ds
louverture des tissus superficiels, larticulation humro-radiale ainsi que la zone
dinsertion picondylienne du LCL sont souvent visibles demble du fait des lsions
extensives des structures latrales 97.

- La rparation du LCL et des muscles picondyliens latraux (Fig. 13)


Elle est indique dans les lsions aigus instables et consiste, le plus souvent,
refixer lorigine du LCL sur son insertion osseuse. La fixation de linsertion proximale du
LCL est assure soit par des tunnels transosseux 99, soit par des ancres 105. La ralisation
de tunnels est probablement prfrable, permettant une suture appuye sur un pont osseux
la face post de la colonne latrale 84,99. La rparation est termine par la suture des
muscles picondyliens latraux aux structures adjacentes.
En chronique, la rparation directe est rarement ralisable et donne de moins bons
rsultats que la ligamentoplastie.

- La reconstruction du LCL par greffe tendineuse. (complment num lig 5 a)


La ligamentoplastie cherche reconstruire le faisceau postrieur, humro-ulnaire,
du LCL pour sopposer la rotation externe de lulna sur la trochle et la subluxation
postrieure secondaire de la TR 82,106. Pour cela, diffrentes techniques sont utilisables.
La ligamentoplastie traditionnelle a t dcrite par ODriscoll 107 (Fig. 14). La
greffe le plus souvent utilise est le tendon du long palmaire ; en son absence dautres
tendons peuvent tre utiliss (partie latrale du tendon tricipital, gracilis, ). Dans la
technique princeps, le tendon est pass dans un tunnel osseux ulnaire et deux tunnels
humraux. Les 2 orifices du tunnel ulnaire sont raliss la mche de 3,2 mm (Fig. 14a).
Lorifice distal est au contact du tubercule de la crte supinatrice et lautre orifice est situ

23
prs de la base du ligament annulaire de faon laisser un pont osseux suffisant denviron
1,5 cm. Un fil est pass dans le tunnel ulnaire et nou lui-mme (Fig. 14b) ; il est utilis
pour reprer le point disomtrie sur la partie distale et antrieure de lpicondyle latral.
Sur ce point disomtrie est ralis lorifice distal, la mche de 4,5 mm, partir duquel 2
tunnels divergents sont pratiqus, avec une mche de 3,2 mm mnageant un pont osseux
dans la partie dorsolatrale de lpicondyle latral sur lequel sera appuy la greffe (Fig.
14c). Le tendon, aprs avoir faufil une de ses extrmits, est pass dans le tunnel ulnaire
et sutur lui-mme. Il est alors pass dans lorifice correspondant au point disomtrie,
puis sur le pont osseux et dans le 2e tunnel pour tre rcupr par lorifice initial. Aprs
avoir tendu la greffe, le coude tant maintenu 30 ou 40 de flexion et lavant-bras en
pronation, le greffon est sutur lui-mme (Fig. 14d). Le plus souvent le tendon est
suffisamment long pour doubler la ligamentoplastie dans sa partie libre (complment num
lig 5 b). Puis, la capsule est suture sur la greffe.
La partie proximale de la greffe peut aussi tre fixe dans lpicondyle latral selon
la docking technique dcrite initialement pour la ligamentoplastie du LCM (cf infra),
le tunnel ulnaire restant identique108. En pratique, un tunnel humral borgne de 4 5 mm
de diamtre avec une profondeur de 15 mm est ralis dans lpicondyle, au niveau du
point disomtrie. A partir du fond, on fore 2 tunnels de 1,5 2 mm, divergents, pour
mnager un pont osseux de plus de 1cm la face dorsale de la colonne latrale (Fig. 15).
Pour notre part, nous utilisons la technique princeps de ODriscoll mais Jones et al
ont montr rcemment que la docking technique pouvait tre aussi efficace 108.
Lavantage de cette dernire est de garantir que la ligamentoplastie ait un double faisceau
dans sa portion libre, en particulier si le greffon tendineux est court.
Dans les suites, le coude est immobilis 90 de flexion par une attelle
brachiopalmaire pour une dure totale de 6 semaines. Les 3 premires semaines,
limmobilisation est stricte, en pronation de lavant-bras. Puis, une attelle en
pronosupination neutre est porte encore 3 semaines pendant lesquelles la mobilisation en
flexion-extension est dbute sans supination, ni contraintes en varus et sans chercher
atteindre lextension complte ; la pronosupination est rduque 90 de flexion 106.

3.2. Versant mdial.

- La voie dabord. (complment num lig 6)

24
Labord cutan mdial est longitudinal, centr sur la gouttire pitrochloolcranienne. La dissection des tissus sous-cutans doit tre soigneuse pour prserver les
branches superficielles du nerf cutan antebrachial mdial.
En profondeur, plutt que la voie dabord traditionnelle 109, il faut privilgier la
voie dabord antro-mdiale de Hochkiss qui passe entre le FRC (ou le LP quand il est
prsent) et le chef humral du FUC 98,110, mais sans raliser la dsinsertion des muscles
pitrochlens, selon la muscle-splitting approach dcrite par Smith et al 111, qui est
plus sre et moins dlabrante. Le reprage de lintervalle est plus facile dans la partie
distale de lincision et peut aussi saider des vaisseaux perforant le septum entre les
muscles 110. Elle prsente lavantage de passer dans une zone dinnervation neutre entre
nerf mdian en avant et nerf ulnaire en arrire et permet dexposer directement le faisceau
antrieur du LCM qui est juste sous la partie antrieure du FUC 88. La zone de scurit va
jusqu 1 cm au-del du tubercule coronodien 111. Cet abord, moins traumatisant pour les
muscles picondyliens mdiaux, est associ moins de morbidit et vite une mobilisation
systmatique du nerf ulnaire 111,112.
Cependant, si on prvoit une transposition antrieure du nerf, il faut dabord
prparer la plastie de stabilisation aux dpens du fascia superficiel de linsertion des
pitrochlens comme nous lavons montr dans le traitement chirurgical des
tendinopathies des picondyliens mdiaux (Fig. 5).

- La rparation du LCM et des muscles picondyliens mdiaux.


Comme sur le versant latral, la lsion ralise le plus souvent une avulsion
proximale du LCM et des muscles picondyliens mdiaux 95. La fixation du LCM est
assure par des ancres ou une suture appuye sur un pont osseux. Dans ce cas, les berges
du LCM sont faufiles ; chacun des 2 fils est pass dans un tunnel de 1,5 2 mm de
diamtre mnageant un pont osseux sur lequel les fils sont nous entre eux (Fig 16).
Lintervention est termine par la fixation et la suture des picondyliens mdiaux.
Dans ce contexte traumatique aigu ou semi-aigu, la transposition antrieure du nerf
ulnaire est souvent indique 95.

- La reconstruction du LCM
La reconstruction est base sur la ligamentoplastie du faisceau antrieur du LCM.
Diffrentes techniques ont t dcrites concernant soit la fixation proximale soit la fixation
distale du transplant tendineux. La fixation distale de la greffe est ralise en premier. Elle
se fait : soit par un tunnel distal transversal dont les orifices sont situs de part et dautre

25
du tubercule sublime ou coronodien de lulna 109,113; soit par des ancres insres dans le
tubercule sublime 105; soit par un EndoButton (Smith & Nephew), appuy sur lextrmit
distale dun tunnel vertical 112. Dans ce dernier cas, un trou de 5 mm est pratiqu au niveau
du tubercule sublime et un trou distal de 4 mm travers lequel lEndoButton sera pass.
La fixation proximale est assure soit par 2 tunnels divergents partir du point disomtrie
109

, soit par un tunnel borgne 113, soit par des ancres.


La technique princeps de ligamentoplastie, dcrite par Jobe et al 109, associe un

tunnel distal horizontal et 2 tunnels proximaux divergents de diamtre 3,2 mm (Fig. 17).
La greffe tendineuse est passe en 8 de chiffre et ralise un ligament 2 faisceaux (twostrand ligament). Aprs fixation distale, on repre le point disomtrie optimale au niveau
duquel on ralise un orifice unique et 2 tunnels divergents proximaux permettant davoir
un pont osseux sur lequel les 2 extrmits de la greffe sont sutures entre elles.
La docking technique , que lon pourrait traduire par technique damarrage
113

, apporte une modification concernant la mthode de fixation proximale (Fig. 18).

Comme dans la technique de Jobe, un tunnel horizontal, parallle linterligne, est ralis,
au niveau du tubercule sublime de lulna, entre 2 trous de 3,2 mm de diamtre, spars de
1,5 cm (Fig. 18a). La ralisation du trou postrieur doit tre prudente car proche du nerf
ulnaire. Un fil est alors pass dans le tunnel de faon reprer le point disomtrie au
niveau de linsertion proximale du LCM natif. Puis un tunnel borgne de 4 mm de diamtre
est pratiqu dans la surface antro-infrieure de lpitrochle, au niveau du point le plus
isomtrique, sur environ 1,5 cm de profondeur dans laxe de lpicondyle mdial (Fig.
18b). Celui-ci ne perfore pas la corticale oppose dans laquelle on fait 2 trous de 1,5 2
mm, qui aboutissent dans le tunnel borgne (Fig. 18c) ; les orifices sont spars de 1 cm de
faon garder 1 pont osseux sur lequel on va appuyer la suture. Une extrmit de la greffe
est prpare avec une suture de Krackow et passe dans le tunnel de lulna (qui reprsente
le sommet de la boucle tendineuse) puis dans le tunnel borgne de lpicondyle mdial.
Lautre extrmit de la boucle tendineuse est raccourcie la demande pour que la tension
du greffon soit satisfaisante (Fig. 18d) ; elle est alors faufile par une suture de type
Krackow et passe dans le tunnel borgne aprs avoir rcupr le fil par le 2e orifice. Les
fils des 2 extrmits sont alors nous entre eux, sur le pont osseux, aprs mise en tension
de la greffe (Fig. 18 e).
Ltude exprimentale de Armstrong et al, montre que la meilleure des
ligamentoplasties natteint pas la rsistance du faisceau antrieur du LCM natif 112. La
docking technique donne le meilleur rsultat, ventuellement en remplaant la fixation
dans lulna par un EndoButton. Les vis dinterfrence sont rejeter car difficiles mettre

26
et abiment la greffe. La fixation par ancres serait associe un taux dchecs plus lev
114

. Nous utilisons un tunnel osseux pour la fixation distale, ulnaire, et la Docking

technique pour la fixation proximale du greffon car elle est valide dans littrature et
dans notre exprience. (complment num lig 7)
Dans tous les cas, la fixation du greffon est ralise en maintenant lavant-bras en
supination complte et le coude en lger varus aprs avoir vrifi que la tension de la
ligamentoplastie tait correcte sur lensemble de la flexion-extension 113.
Dans les suites, le coude est immobilis en flexion 90 dans une attelle brachiopalmaire pour une dure totale de 6 semaines. Les 3 premires semaines limmobilisation
est stricte avec lavant-bras en supination. Puis une attelle en pronosupination neutre est
porte encore 3 semaines pendant lesquelles la mobilisation en flexion-extension est
dbute sans pronation ni contraintes en valgus ; la pronosupination est rduque 90
de flexion.

4. Indications
4.1 Les situations cliniques en aigu. (Arbres dcisionnels lig 1 & 2)
Aprs une luxation isole, en labsence de fracture, la congruence articulaire assure
la stabilit permettant le plus souvent aux ligaments et aux parties molles adjacentes de
cicatriser et linstabilit rsiduelle est rare 87,99. En pratique, la rduction doit tre ralise
sous anesthsie pour tester la stabilit post-rductionnelle du coude. Le plus souvent, le
coude est stable aprs rduction permettant une rducation prcoce, ou diffre de 3
semaines si le coude se subluxe en fin dextension. Dans ces cas, la rparation
systmatique dun des ligaments napporte pas de bnfice et semble mme exposer un
risque plus important de raideur 96. La rducation initiale est ralise de prfrence en
dcubitus dorsal avec le membre suprieur en position surleve pour diminuer le risque
de dcoaptation du coude 115.
Par contre, si une rcidive de la luxation se produit au-del de 30 40 de flexion
un geste de stabilisation est ncessaire 98,116. Dans la majorit des cas, la rparation du plan
ligamentaire latral et des muscles picondyliens latraux rsout le problme. En cas de
lsion en plein corps ou de mauvaise qualit du plan latral, il est alors prfrable de
raliser une ligamentoplastie 117. Il faut faire attention ne pas trop tendre la
reconstruction pour ne pas induire une dstabilisation mdiale avec un valgus excessif et
une rotation interne 101. Les indications rparer aussi le plan mdial sont rares 82,97.

27
Chez le sportif, dans les lsions aigus du plan interne, la rparation directe du
LCM et des muscles picondyliens mdiaux donne de bons rsultats et permet le plus
souvent un retour la pratique du sport 95.
Aprs fracture-luxation, avec fracture de la TR et /ou du processus coronode, la
restauration de la stabilit repose dabord sur la rparation des lsions osseuses et sur la
rinsertion du plan ligamentaire latral 82, 85, 93, 97, 100, 103 (Fig. 19). Le plus souvent, le LCM
na pas t rpar et la rducation initiale doit viter la pronation et les contraintes en
valgus 101.
Les fractures de la TR doivent imprativement tre traites soit par ostosynthse
soit par remplacement prothtique ; la rinsertion ou reconstruction du LCL doit tre
systmatiquement associe 85,103. Dans les fracturesluxations associant une fracture
complexe de la TR et une fracture de type I de la coronode, ltude exprimentale de
Beingessner et al montre que si le coude reste instable aprs la pose de la prothse de TR
et la rparation du plan latral, il est prfrable dagir sur le LCM plutt que sur la
coronode 102. Dans les fractures de type 2, il est prfrable de rparer la coronode, ne
serait-ce que pour protger la cicatrisation ligamentaire 101.
En cas dinstabilit persistante, la rparation du plan ligamentaire mdial est aussi
ralise 118. Il peut parfois tre ncessaire de poser un fixateur externe articul si, aprs
rparation de toutes les structures lses, une instabilit importante est toujours prsente
ou en cas de prise en charge retarde 84,118.

4.2. Les formes chroniques.


Dans ce cas, linstabilit est le plus souvent en rapport avec une insuffisance du
plan latral. La manifestation la plus frquente est une instabilit postro-latrale mais il
peut parfois sagir de luxations rcidivantes 82,92. Le traitement repose sur la
ligamentoplastie du faisceau humro-ulnaire du LCL qui, en secondaire, donne de
meilleurs rsultats que la rparation simple 116,117.
Linstabilit en valgus est beaucoup plus rare. Chez les non sportifs, avec une
demande fonctionnelle modre, la chirurgie nest indique quen cas de symptmes
persistants aprs rducation prolonge 114,119. Par contre, linstabilit mdiale dorigine
microtraumatique, chez les sportifs symptomatiques avec une forte demande
fonctionnelle, peut justifier une reconstruction du LCM 109. L encore, la reconstruction
par ligamentoplastie du faisceau antrieur du LCM donne de meilleurs rsultats que la
rparation simple 114,120.

28
Une instabilit peut aussi tre observe aprs rsection de la TR. Dans ce cas, la
pose dune prothse de la TR suffit en gnral pour sopposer aux contraintes en valgus 93.

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Pour en savoir plus.


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38
Auto-valuation (chirurgie des lsions tendineuses du coude)
1. Quel traitement a dmontr une certaine efficacit dans la prise en charge des
picondylalgies latrales ?
A- Rducation
B- Infiltration(s)
C- Orthse(s)
D- Chirurgie
E- Aucun
(QCM 1 ; rponse = E)
2. Parmi les propositions suivantes concernant les picondylalgies latrales, lesquelles
sont exactes ?
A- la tendinopathie dinsertion concerne exclusivement linsertion du court extenseur
radial du carpe
B- Les douleurs sont dues avant tout un processus inflammatoire
C- La tendinopathie gurit spontanment dans la majorit des cas
D- Dans les formes chroniques une irritation associe du rameau profond du nerf radial est
frquente
E- Les douleurs peuvent tre favorises par un syndrome de la traverse thoraco-brachiale
(QCM 2 ; les rponses vraies sont C, D et E)
3. Parmi les gestes chirurgicaux suivants, lesquels diminuent le plus la force ?
A- Dsinsertion isole des picondyliens latraux
B- Allongement en V-Y du tendon commun
C- Fasciotomie profonde des picondyliens
D- Allongement tendineux distal du court extenseur radial du carpe
(QCM 3 ; rponses = A et D)
4. Concernant les douleurs du versant mdial du coude, quelles propositions vous
paraissent exactes ?
A- Les douleurs dorigine tendineuse sont le plus souvent isoles
B- Un syndrome de la traverse thoraco-brachiale peut tre responsable des douleurs
C- Les problmes tags du membre suprieur sont rares dans ce contexte
D- Une origine radiculaire est frquente
E- Des sollicitations rptes en valgus peuvent tre en cause
(QCM 4 ; rponses exactes = B et E)
5. A propos des tendinopathies distales du biceps brachial quelles sont les
propositions exactes ?
A- Le plus souvent, la tendinopathie se manifeste demble au stade de rupture
B- La rupture tendineuse est responsable dun handicap important
C- La rparation chirurgicale est souvent indique
D- La rparation chirurgicale est contre-indique chez le sujet g
E- La rparation anatomique nest plus faisable aprs 3 semaines
(QCM 5 ; rponses exactes = A et C )
6. Quelle technique vous parat la meilleure pour rparer une avulsion rcente du
tendon distal du biceps brachial ?

39
A- Par 2 voies dabord avec rinsertion transosseuse
B- Par voie antrieure avec suture au tendon du muscle brachial
C- Par voie antrieure avec rinsertion sur ancres
D- Par voie postrieure avec rinsertion sur ancres
E- Par 2 voies avec greffe tendineuse systmatique
(QCM 6, rponse exacte = C)
7. Quelles sont les complications possibles de cette chirurgie
A- Ossifications et raideur de la prono-supination
B- Lsion du rameau profond du nerf radial
C- Lsion du nerf cutan antbrachial latral
D- Lsion du nerf interosseux antrieur
E- Lsion du nerf ulnaire
(QCM 7, rponses exactes = A, B, C et D)
Consignes aux patients aprs ligamentoplastie latrale du coude.
Madame, Monsieur,
Vous venez dtre opr de votre instabilit du coude. Il a t ralis une reconstruction
dun des ligaments du coude par une greffe tendineuse ou ligamentoplastie .
Il est important de respecter les consignes qui vous ont t donnes pour permettre :
- dans un premier temps, la cicatrisation de la reconstruction ligamentaire
- puis, dans un deuxime temps, de rcuprer les mobilits de larticulation.
Pendant les 3 premires semaines vous devez conserver en permanence limmobilisation.
Pendant les pansements, il est important de conserver la mme position pour ne pas
entrainer de contraintes sur la ligamentoplastie et risquer une rupture ou une distension de
celle-ci.
A partir du dbut de la 4e semaine, la rducation est dbute. Lobjectif est de
commencer mobiliser larticulation dans un secteur o les contraintes sur la
ligamentoplastie sont peu importantes. Il est important de ne pas dpasser les secteurs
autoriss.
La reprise du sport est envisager au 6e mois.

Consignes aux patients aprs luxation et fracture-luxation du


coude.
Madame, Monsieur,
Vous avez t prsent une luxation du coude. Il sagit dun dboitement
de larticulation. Il existe de faon constante des lsions ligamentaires et
parfois des lsions osseuses associes. Le risque principal est de ne pas
rcuprer des mobilits compltes du coude. Plus rarement, une sensation

40

dinstabilit peut persister. La survenue dune arthrose ultrieure est possible,


surtout en cas de lsions osseuses associes.
Il est important de respecter les consignes suivantes :
- conservez limmobilisation prescrite par votre chirurgien pendant la dure
prvue. Mettez de la glace sur votre coude, surlevez rgulirement le bras, et
mobilisez vos doigts pour diminuer ldme.
- prenez le traitement qui vous a t prescrit. Les anti-inflammatoire vous ont
t prescrits, ventuellement avec un protecteur gastrique, pendant 2 3
semaines, pour diminuer linflammation et le risque denraidissement. La
vitamine C a t prescrite pour diminuer les risques dalgodystrophie et de
douleurs prolonges ultrieures.
- dbutez la rducation ds que vous aurez lautorisation de votre chirurgien.
Pour viter davoir trop de douleurs et favoriser la rducation prenez des
antalgiques 1 heure avant chaque sance de rducation. Faites domicile les
exercices dauto-rducation qui vous auront t appris par le
kinsithrapeute.
Si vous avez t opr dune fracture dans le mme temps opratoire, faites
raliser vos pansements par une infirmire domicile. En cas de fivre,
dinflammation de la cicatrice ou si linfirmire trouve lvolution anormale,
consultez galement votre mdecin traitant, votre chirurgien ou le service des
urgences.
En dehors des exercices de rducation vous ne devez pas avoir de douleurs
intenses. En cas de douleurs importantes, de changement de la coloration des
doigts ou de fourmillements contactez votre mdecin traitant, votre
chirurgien ou le service des urgences.
Encadr lig 1.

Mcanismes lsionnels et leurs consquences.


La majorit des lsions commencerait par une lsion du ligament collatral latral
et progresseraient par supination de latral en mdial ; la dernire lsion serait celle
du ligament collatral mdial et des picondyliens mdiaux.
Toutefois, certaines luxations pourraient rsulter dun mcanisme en valgus, sur un
coude en extension, avec une rupture premire du ligament collatral mdial.

En cas de luxation isole du coude (sans fracture), malgr des lsions ligamentaires
constantes, la congruence articulaire rend linstabilit post-rductionnelle rare,
permettant une rducation prcoce.

41

En cas de lsions osseuses associes, elles intressent essentiellement la tte


radiale ou le processus coronode ; quand ces 2 fractures sont associes la
luxation, la lsion constitue une triade terrible . Elles compromettent la stabilit
dorigine osto-articulaire et obrent le pronostic.

La restauration de la stabilit repose dabord sur la rparation des lsions osseuses


et sur la rinsertion - ou, parfois, la ligamentoplastie - du ligament collatral
latral. La rparation du ligament collatral mdial nest indique quen cas
dinstabilit persistante et il peut parfois tre ncessaire dy associer un fixateur
externe articul.

Dans les formes chroniques, linstabilit est le plus souvent en rapport avec une
insuffisance du plan latral. Le traitement repose sur la ligamentoplastie du
faisceau postrieur (humro-ulnaire) du ligament collatral latral.

Linstabilit chronique en valgus est beaucoup plus rare. Elle peut sobserver aprs
un traumatisme aigu isol en valgus mais elle est, le plus souvent, secondaire une
atteinte microtraumatique chez un sportif (sport de lancer). Dans les deux cas, la
ligamentoplastie mdiale donne de meilleurs rsultats que la simple rparation.

Encadr lig 2.
Traitement des lsions ligamentaires latrales.

La voie dabord, postro-latrale passe entre lancon et lextenseur ulnaire du


carpe et remonte le long de la colonne latrale de lhumrus. Cette voie peut tre
largie pour permettre lexposition et la rparation de la majorit des lsions
associes.

Dans les lsions aigus, lobjectif est de rinsrer lorigine proximale du ligament
collatral radial, soit par des tunnels trans-osseux, soit par des ancres, et de rparer
les lsions des muscles picondyliens latraux.

En cas de lsion ligamentaire latrale non rparable ou dans un contexte


dinstabilit chronique, la ligamentoplastie donne de meilleurs rsultats que la
rparation simple.

Dans la technique princeps, la greffe tendineuse est passe dans des tunnels osseux
ulnaire et humraux. La fixation proximale peut aussi tre assure par un tunnel
borgne (docking technique).

La tension de la ligamentoplastie est rgle coude 30 ou 40 de flexion et avantbras en pronation. Dans un contexte aigu (lsion associe du ligament collatral
mdial), il faut faire attention de ne pas trop tendre la ligamentoplastie latrale.

42

Encadrs tend coude


Tendinopathies des picondyliens
Dans les picondylalgies dorigine tendineuse, les indications chirurgicales sont :
- rares pour le versant latral
- et exceptionnelles pour le versant mdial.
Lvaluation clinique du terrain et des pathologies associes est fondamentale dans la
prise en charge.
Cest une atteinte primitive de linsertion tendineuse ; le traitement :
- ralise lexcision des tissus pathologiques
- et doit permettre une cicatrisation normale des tissus sains restants sur un os aviv.
Sur le versant latral une diminution des phnomnes de tension sur les structures
capsulo-ligamentaires adjacentes peut tre utile.
Une compression nerveuse associe, quil sagisse du RPNR en latral ou du nerf ulnaire
en mdial, doit tre traite dans le mme temps.
Tendinopathies distales du biceps et du triceps
Les ruptures partielles sont diagnotiques par lIRM. La chirurgie nest indique quen cas
de persistance des douleurs aprs traitement orthopdique.
Si le diagnostic de rupture complte est fait prcocement la chirurgie est pratiquement
toujours indique et permet une r-insertion anatomique du tendon.
La fixation du tendon bicipital ralise par voie antrieure et assure par 2 ancres est une
mthode fiable et sure sous rserve dune technique soigneuse.
La fixation du tendon tricipital est au mieux assure par des tunnels intra-osseux dans
lolcrane.
Dans les ruptures anciennes, la chirurgie est indique si une gne fonctionnelle persiste et
ncessite lutilisation dune greffe tendineuse interpose.

43
Prise en charge des lsions ligamentaires
au cours des luxations isoles du coude.
(LCR, ligament collatral radial ; LCM, ligament collatral mdial ; BP, brachiopalmaire).

Luxation isole du coude

Rduction sous anesthsie


et valuation de la stabilit du coude

Stable

Instable
si flexion > 30 40

Instable en fin dextension

Mobilisation prcoce
(Rx J 8 ou 10)

Rparation du LCR
(ou reconstruction)

Attelle BP 3 semaines
(Rx J 8 ou 10)

Stable

Attelle BP 6 semaines :

Instable

Rparation du LCM
(ou reconstruction)

- immobilisation stricte 3 semaines


- puis mobilisation protge

Stable

Instable

Fixateur externe articul

44

Prise en charge des lsions ligamentaires


au cours des fractures-luxations
(LCR, ligament collatral radial ; LCM, ligament collatral mdial ; BP, brachiopalmaire).

Fracture-luxation du coude
(triade terrible)

Ostosynthse des lsions osseuses


et rparation (ou reconstruction) du LCR

Instable
si flexion > 30 40

Stable

Attelle BP 6 semaines :

Rparation du LCM
(ou reconstruction)

- immobilisation stricte 3
semaines
- puis mobilisation
protge, 3 semaines

Stable

Instable

Fixateur externe articul