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  • Psicoterapia Breve y de Emergencia

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    Libro de Leopold Bellack y Leonard Small Procedimiento, teorías, definiciones y tipos de relaciones entre terapeuta y paciente aplicando psicoterapia breve y de emergencia.

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    PSICOTERAPIA BREVE Y¥ DE EMERGENCIA SEGUNDA EDICION CORREGIDA Y AUMENTADA 45 Leopold Bellak, M.D. Bema Y Profesor de parquratrfa clinica, pacoterapia y psicologts, Universidad de Columbia, Nueva York Leonard Small, S.D. Profesor de psrcologia en Servicios de Rehabiitactin de Salud Alltro, Nueva York o EDITORIAL PAX MEXICO CONTENIDO Prologo a la edieién revisada Primera parte: Principios bisicos y métodos vi Wi El papel de las pstcoteraptas breve y de emergencia La necesidad apremante Imphcaciones admumstratvas de los programas de psicoterapia breve Definiciones, teorfas y prncipios de la psicoterapia breve La teorfa y los prineipros de la psicoterapia rapida Otras fuentes de teorfa y principios Fuentes psicoanaliticas V Resolucién de la crisis en la psicoterapia breve Iv Teoria de las expectativas Procedumentos basicos de Ja terapia breve Organizacién de la psicoterapia en cinco sesiones en forma de unidad La umportancia de la formulacién diagnéstica La histona 18 19 32 a7 61 62 76 79 al al 87 99 Establecimiento de las relaciones causales: sobre determinacion El contrato terapéunco, la alianza terapéutica y la situacién de transferencia El problema que se presenta ‘Tratamiento la elecci6n de las mtervenciones dindmicas Eleccién de algunas intervenciones estructurales. indicaciones sistematicas breves para ¢l tratamiento de os déficits de las functones del ego La elaboracién ‘Terminactén del tratamiento Coadyuvantes de la psicoterapia breve Las drogas como coadyuvantes de la psicoterapia breve y de emergencia ‘Técnicas de relajacion La terapia electroconvulswva La hospitahzacién breve Segunda parte: Algunes sindromes clinicos VI VIL VU La depresién Las caracteristicas clinicas Consideraciones psicodinamicas Los procedimientos terapéuticos EI problema especial del suicidio Casufstiea slustrativa El pamco el end6geno y el oxfgeno Rasgos elfmcos Consideraciones dinamuicas Los procedimientos terapéuticos en 1 panico end6geno Rasgos especiales del pAnico ex6geno Casufstiea alustrativa La despersonalizacién Rasgos clinicos 109 ni uy ne 142 160 161 163 168 178 180 180 185 185 208 191 198 197 203 208 208 204 206 208 215 215 IX, XL XI XIL, Consideraciones dingmicas Procedimientos terapéuticos Casufstica ilustrativa Estados psic6ticos incipientes y agudos Rasgos climicos Consideraciones din&rmicas Procediumientos terapéuticos Casufstica tlustrativa EI acting out Manifestaciones climcas Consideraciones dinimicas Procedimientos terapéuticos Casufstica tlustratwa Estados somatcos graves Rasgos clinicos Consideractones dinamicas Procedimientos terapéuticos Casuistica tlustrativa La psicoterapia breve en las terapias sexuales Procedimientos Casuistica ilustrativa El paciente de edad Principios bisicos y procedimientos Algunos de los problemas especificos de la veyez Situaciones criticas de la vida y los traumas extrinsecos Divorcio Pérdida del empleo Muerte, amenaza de muerte, duelo La decisi6n quirdirgica Victumas de la violencia Embarazo indeseado con Enfasis especial en el aborto 216 218 221 227 227 229 230 281 237 287 289 242 246 251 251 252 262 264 269 272 273 279 279 285 205 298 306 310 812 316 ‘Tercera Parte: Apéndices A Un estudio de méltiples niveles de pstcoterapia breve realizado en una Trouble Shooting Chnic B Historia de casos Bibliografta Indice alfabético 325 383, 395, PRGLOGO A LA EDICION REVISADA Durante los diez aftos que han pasado desde que este volu- men se publicara por primera vez, ha temdo lugar un sorpren- dente cambio social Los crimenes por asalto y violacidn son ex- periencias comunes Casi todos conacemos en forma personal a gente que ha sido robada La revolucién sexual ha aumentado el mterés por las fun- ciones relauvas al sexo y los divorcios se multphcan continua- mente El aborto ha sido legalizado en muchos paises y la homo- sexualidad ha salido de su escondite La revolucién médica ha dado orgen al advenmmiento de la crugia como una técnica de gran uso, asi como los trasplantes de érganios y la didhsis para las enfermedades del miién El mun- do médico ha descubierto la veyez y los problemas de casi 21 mullones de personas sobre los 65 afios demandan atencién La depresién mundial nos ha Ievado a la generahzacién del desempleo y ahora resulta atin mas dificil que hace diez afios en- contrar estabihdad en el flu constante de nuestra s¢ovedad Bien sea que los cambios constttuyan progreso o dechnaci6n, Ja verdad es que traen problemas consigo, Estos son a veces agu- dos y en ocasiones sélo crisis pasayeras Por tanto, creemos que ec procedente efectuar una revisién del libro, tomando en consi- deracién los cambios a que nos hemos referido y sus dificultades concomitantes La pscoterapia breve y de urgencia también ha cambiado, ya que cuando publicamos por vez primera este libro, lo hicimos 13 con base en una experiencia } conocimento. obtemdos en prict- cas de campo de los cuatro servicios basicos del centro de salud de la comumdad. En el texto discutimos la historia general de la psicoterapia breve No obstante, detras de él, estd la historia personal de algu nas décadas de ambos autores En 1946, L B imadvertidamente y por necesidad, particapé en el Programa Clinico de la Admi- mstracién de Veteranos para pacientes tratados por psiquiatras en practicas privadas, El contrato fue al principio por tres sesio nes Mis tarde extendiose a seis y después en multplos de seis Pero en el primer afio, fue necesario hacer lo mejor que uno podia terapéuticamente, en unas cuantas horas, hdiando con una gran variedad de desérdenes que presentaban los veteranos Simplemen te era insuficiente hacer un diagnéstico y despedir a los pacien tes con unas cuantas frases y palmaditas ammstosas en los hombros La etapa siguiente y natural Ilegé cuando L B actué como el imco psiquiatra para una agencia activa de rehabiltacién, Altro Health and Rehatilstation Services, que empezé tratando pacientes tuberculosos, después a personas con problemas car dhacos y mas tarde pacientes con trastornos psiquidtricos prima- rios Oira vez la necesdad fue la que originé la psicoterapta bre- xe y L B no puede afwrmar que estaba totalmente consciente de jo que estaba sucediendo Cela Benney, entonces directora de ‘Trabajo Social y més tarde Darectora Asociacada de Altro, re paré en la manera tan poco usual y tan exitosa con que L B habia abordado estos problemas El éxito se confirmé cuando el personal de trabajo social, que se encontraba en un momento muy critco, comenzé también a usar esta técnica con sus pacientes cbtemenda resultados muy alentadores El otro autor (L $) en primer término estuvo en contacto con les procedinmentos de la terapia abreviada durante la segunda guerra mundial, como pacélogo climco en los hospatales paiquid tncos de la Mara La demanda excesiva de servicios terapéu ticos para el numero crecientes de casos psiquidtricos, apresuré las variaciones de inventyva y concentré los programas de psico- terapra Y lo mas importante, estas experiencias demostraron que era posible hacer cambios efects\os } comprobables en una ampha vamedad de disturbios Afios mas tarde, como psicdlogo en el ser- yicio de consulta de Altro, participé en la planeacién de terapia individual de varios mules de pacientes que presentaban trastor “4 nos fisicos, sociales y psiquiatricos Después de Altro, los autores trabayaron juntos en la etapa pionera de la Trouble Shooting Chmic en el Hospital General Fimhurst, compartiendo una vanedad de experiencias profesio- nales durante el curso de varios afios de aphcar la psicoterapia breve a mas de mil cuatrocientos pacientes externes, Desde que aparecié la primera edicién, hemos obtemdo gran experiencia con la psicoterapia breve y de emergencia en la prac- tuca privada, instrtuciones con un interés de salud mental, ser- vicios de emergencia de las agencias de trabajo socal y en de- mostrar y ensefiar el procedimiento en una gran vamiedad de ctros medios El observar el progreso en el campo, en todo el pais y los cambios de muestra sociedad, nos ha Ilevado a considerar una revisién en nuestro hbro, amparados por nuestras crecientes experiencias Las psicoterapias breves y de emergencia estan pro- bendo imnterrumpidamente su importancia en el campo de la atencién de la salud mental Esperamos que nuestro esfuerzo re- sultard vinl al demostrar que lo que una vez fue posible, se ha tornado prictico y realizable 15 Primera Parte PRINCIPIOS BASICOS Y METODOS EL PAPEL DE LAS PSICOTERAPIAS BREVE Y DE EMERGENCIA La primera se defme mejor por su calificativor se limita a umas pocas sesiones de tratamiento en las cuales se utihzan téc- micas especificas para la consecucién de una meta terapéutica especifica Durante la mterrelacién terapéutica, se requiere un alio grado de conceptuahracién y una cuidadosa intervencién o no intervencién La terapia breve también comprende —tanto para el terapeuta como para el paciente—, una actividad que sea chrigida cuidadosamente hacia la meta, como la de las terapias de mayor duracién Esta breve defimeién la ampliaremos mds adelante Sin em- bargo, por el momento es importante sefialar_que_en_principio- la psicoterapia breve puede ser aplicadaa cualquier clase de pro-~ blema emononal $1 se uuliza en una situacién de emergencia, hablamos de ella como psicoterapia de emergeucia, La timica di- ferencia entre una y otra es que la psicoterapia de emergenaia provee una ayuda en una situacién psicoldgica dificil como su- cede con la meta especifica dentro de la psicoterapia breve Por clra parte, se aplican los mismos princapios Algunos especificos rertenecen a Ja naturaleza de la emergencia que dictaré la con- ceptualizacién utilizada y la actividad del terapeuta La mntervencién en crisis ha sido conceptualmente separada por algunos autores Nosotros creemos que no hay diferencias teéricas y de concepto basicas entre Ja intervencién en crisis y la psicoterapia de emergencia, como sefialaremos mas adelante. LA NECESIDAD APREMIANTE. Un pibhico que cada dia es més consciente del valor de la salud mental exige mds y mas servicios en relacién a su cuidado Al msmo tiempo se han tamado medidas como el Community Mental Health Act que proporciona los medios para hacer accesi- ble, como nunca lo habia sido hasta ahora, una mayor gama de ese tipo de atenciones La psicoterapia de emergencia, algunas otras formas de psico- terapia répida y una serie de medidas estrechamente vinculadas con ellas, desempefian en este caso un papel doblemente impor- tante, Por un lado su mmportancia proviene de la escasez. de perso- nal competente para responder a las necesidades de la psicoterapia, capaz de dispenser una psicoterapia répida que sea beneficiosa para los que tienen los problemas mis urgentes, o por lo menos con los conocumentos elementales para efectuar el camho entre una persona hsiada por algin desorden emocional pero que puede sobrellevarlo —aunque esto sea muy lejano de lo éptimo— hasta que en algunos casos sea posible realizar un tratamiento pro- Tongado Por otro lado la psicoterapia rapida también puede ser itil como medida preventiva en muchos casos un tratamiento mme- diato, aunque corto, ampide que el mal evolucione hacia una des- adaptacién grave que puede legar a ser una enfermedad seria y crémea. Es por ello que, aunque el proponer que la psicoterapia se trunque sea un asunto muy serio, las razones que apoyan tal sugerencia no lo son menos. Las necesidades del individuo La mayoria de la gente se presenta a psicoterapia sdlo en los momentos de crisis; una vez superado ese trance desaparece Ja motivacién para seguir explorando més profundamente los pro- blemas, Todo psicoterapeuta debe plantearse la pregunta de s1 él debe hacerse cargo de una persona que se encuentra en tales con- diciones Nosotros, naturalmente, opinamos que todo psicoterapeuta thene la obhgacién de atender a una persona lo mejor que pueda tomando en cuenta las lumitaciones de sus motwaciones y su ac cenbilidad para la imtervencién psicoterapéutica En la vida de casi todos los seres humanos, hay un conyunto de situaciones que en un determinado momento pueden Mevarlos a 20 padecer graves problemas psicolégicos La existenaa humana se mueve en un tendo de problemas que van desde el proceso biolé- gico del nacumento, el matrimomo, la muerte, las tribulaciones de los hnjos, las desavenencias de los padres hasta Jos problemas econémicos E] psicoterapeuta no tiene més derecho a negarse a atender estos problemas con algiin tipo de psicoterapia rapida que el que tendria un médico para negaree a detener una hemorragia arterial porque el paciente necesita un largo tratamiento de vi- faminas La psicoterapia breve aplicada en situaciones distintas a las de una crisis tiene algunas ventayas propias sobre Ja tradicional Evita la consecuente dependencia de la terama a largo plazo El tratamento proporcionado en forma abreviada, con algin alivio de un disturbio agudo, puede prevenir su aparicién crénica. Asi- mismo puede evitar carcunstancias de la vida tendientes a con vertirse en elementos perjudiciales, como podrian darse en la te~ rapra prolongada Sobre todo, s1 se dispone de terapia breve en un disturbio agudo, probablemente ésta resultaré mucho més eficiente que cualquier otro tratamento iniciado después de que la repeticrén ha hecho su efecto Existe también la ventaja econdmica del costo menor para el ndividuo, Dondequiera que la sintomatologia interfiera con el desempefio de las tareas sociales y ocupacionales del individuo, la psicoterapia breve le proporcionard un medio de minimizar la alteracién de su vida y la de su familia o unidad econémica WA Intervencién en crisis y psicoterapia breve y de emergencia La mtervenewn en erisis encuentra sus origenes especificos en el trabayo de Lindemann sobre los trastornados por el incen- dio del Coconut Grove de Boston. Mas tarde, Caplan colabo- rando con Lindemann, definié la intervencién en crisis como “un El andhas de la transferencia confhetwal_se considera como el aspecto five basico del proceso, en el cual se produce dentro de Ta situacién analitica una repeticién de la relacién “original con los padres o con otras personas allegadas, El empleo de la trans- ferencia se tratard en detalle en una seccién posterior, pero ahora queremos dar por sentado que en la psicoterapia ripida la trans- ferencia positiva se procura y se mantiene desde el principio hasta el final. No se “permute que se desarrolle” smo mas bien se ahenta y se extrae Temendo por finaldad la extrpacién del sintoma o la meyoria, la psicoterapia rapida presenta al terapeuta como una persona bemgna, mnteresada, servicial y particpante La transfe- rencia positiva se fomenta y se da por supuesta. En la medida en que es posible se evita la emergencia de la transferencia negata y sélo se maneja en las raras ocasiones en las que, de alguna manéra positiva, se puede relacionar con otras manifestaciones © cuando se interpone en el camino del progreso terapéutico Indicaciones Son varias para la psicoterapia breve Se hace hincapié en-que sea la psicoterapia breve el método aphcable a elegir, especial- mente en las clinicas y dependencias con pacientes externos Es 52 verdad que la necesidad juega un papel tiempo y personal dis- pomble, voluntad de los pacientes, y la admonicén que expresara Leighton sobre que “En el cundado de unos pocos tenemos que tener en mente los muchos que representan un papel” La psicoterapia breve es un tratamento del cual se obtienen frecuentemente ventayas en relacién con otros métodos Sy éste es el que se considera mejor, seremos capaces de desarrollarlo en los periodos esperados y probablemente proporcione un resultado mis efectivo y real que en la terapia a largo plazo. Desde el punto de_vista teérico, hay-muche-que decir acerca de la convemencia de la psicoterapia breve. En tanto la inves- ‘ugacién lo proeba, las experiencias clinicas~son consistentes en demostrar que los repetudos episodios de psicoterapia breve pue- den ser mas beneficiosos que los procesos terapéuticos_a largo plazo “Ta base teérica para esto descansa en la teoria del conocimen- 10 0 aprendizaye, $1 el paciente ha alcanzado algim nivel de adap- tacién, puede tomar lugar el “conocimiento silente” como lo Ma- ran los psicélogos académios También es muy efectiva, de acuerdo con la teoria del aprendizaje, la dispersion del adrestra- muento Generalmente es mejor que un mifio trate de memorizar unas pocas lineas de un poema en un dia, a que intente memo- nar tode el poema en una sola vez Similarmente, en la psico- terapia breve, parece ser que un paciente se puede beneficiar de una resolucién en la primera sesién, para aprender una buena cantidad antes de Hegar a la sigmente y aprender mas efectina- mente sobre la base de la dispersién del adiestrammento- En vista de estas ventajas de la psicoterapia breve, lo que su- gerimos en el capitulo 1, es aconseyable que se hagan arreglos admumstrativos defimitorios respecto a la aplicacién de Ja psicote- rapia breve como métode de eleccion desde el mgreso hasta el fal Contraindicaciones a Ia psicoterapia ripida Nuestra_experiencia climea_ha_demostrade que la_psicotera- pia rapida puede por lo menos ser de alguna ubbdad en los fipos de perturbaciones emocionales. Hasta en el caso de una muchacha joven con una

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