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Cncer de esfago

Su incidencia en Europa occidental es aproximadamente


de 5 casos por 100.000 habitantes. Predomina en los varones
con una relacin varn/mujer de 7/1, y es ms frecuente despus
de los 50 aos.
Diversas lesiones esofgicas se consideran precancerosas.
Entre ellas destacan la esofagitis custica, el esfago de Barrett,
la acalasia y la disfagia sideropnica (sndrome de
Plummer-Vinson). Entre las alteraciones no esofgicas con
predisposicin a desarrollar neoplasias del esfago se incluyen
la queratosis palmoplantar y la enfermedad celaca. El
tabaquismo, el alcoholismo, la ingesta de alimentos excesivamente
calientes y las dietas ricas en nitrosaminas se consideran
tambin factores predisponentes.
Anatoma patolgica. El 90% de los cnceres del esfago
son de tipo escamoso. El resto est compuesto fundamentalmente
por adenocarcinomas que asientan en mucosa gstrica
metaplsica. Es importante diferenciar entre los adenocarcinomas
primitivos del esfago y los cnceres del cardias o
del fundus gstrico que invaden el esfago. Cuando se consideran
de forma conjunta los adenocarcinomas primitivos e
invasores, la proporcin de carcinomas escamosos y adenocarcinomas
es semejante. Los tumores de otras estirpes histolgicas,
como leiomiosarcomas o melanomas, son infrecuentes.
En cuanto a su localizacin, el 50% de los cnceres
esofgicos lo hacen en el tercio medio, el 25% en el tercio
distal y el otro 25% en el tercio proximal.
La propagacin tumoral es principalmente por contigidad
y linftica y, en menor grado, por va hemtica. Esto se
debe a las caractersticas anatmicas del esfago, que est
en contacto estrecho con los rganos prximos, carece de
serosa y posee una rica vascularizacin linftica. Por contigidad
puede afectar el rbol traqueobronquial, la aorta, el
pericardio, los nervios larngeos recurrentes e, incluso, el hgado.
La diseminacin linftica est presente en ms del 70%
de los pacientes con cncer esofgico, produciendo metstasis
ganglionares mediastnicas, abdominales y cervicales. Es
clsica la afectacin ganglionar de la fosa supraclavicular izquierda
(ganglio de Virchow). La propagacin linftica, junto
con la invasin submucosa, es tambin responsable de la
extensin intraesofgica del tumor. La diseminacin hemtica
es ms tarda y menos frecuente; sus localizaciones principales
son el hgado y el pulmn.
Cuadro clnico. El sntoma inicial y fundamental del cncer
de esfago es la disfagia. Sin embargo, cuando sta aparece,
la neoplasia ya suele estar avanzada. La disfagia es de tipo
mecnico, progresiva, inicialmente para los slidos y luego
tambin para los lquidos. En ocasiones se produce una mejora
transitoria de la disfagia debida a la necrosis tumoral y
al consecuente aumento del calibre de la luz esofgica. A la
disfagia mecnica puede sobreaadirse una disfagia motora,
en forma de acalasia o espasmo esofgico, por invasin del
plexo mientrico. La primera manifestacin clnica puede
ser tambin el enclavamiento esofgico de un trozo de comida,
causante de afagia. Otros sntomas que aparecen en la
evolucin del tumor son odinofagia, dolor torcico, regurgitacin,
vmitos, sialorrea, anorexia y adelgazamiento.
La anemia es frecuente y casi siempre se debe a prdidas
crnicas de sangre, mientras que la hemorragia digestiva
aguda en forma de hematemesis y/o melenas es rara. Pueden
aparecer sntomas respiratorios por broncoaspiracin secundaria

a la estenosis esofgica. En las fases tardas predominan


las manifestaciones clnicas de las complicaciones. La
compresin de los nervios recurrentes produce voz bitonal,
la afectacin de los nervios frnicos es causa de disnea e hipo, y la invasin de los nervios
simpticos cervicodorsales
origina el sndrome de Bernard-Horner. Por otra parte, pueden
producirse fstulas esofagotraqueales, fstulas articas
con hemorragia fulminante, perforacin mediastnica, ictericia
por metstasis heptica, etc.
Diagnstico. El examen radiolgico con contraste demuestra
la presencia del tumor en aproximadamente el 80% de los
casos (fig. 2.18). Sin embargo, para el diagnstico definitivo
es necesario practicar una esofagogastroscopia con toma de
biopsias y citologa exfoliativa. La combinacin de estas tcnicas
presenta un rendimiento diagnstico prximo al 100%.
Para evaluar la extensin y la posible resecabilidad del cncer
es necesario practicar otras exploraciones. La radiografa
simple de trax permite descartar la existencia de metstasis
pulmonares, adenopatas mediastnicas y complicaciones secundarias
a fstulas esofagobronquiales. La invasin traqueobronquial
puede confirmarse por broncoscopia. Por otra parte,
la tomografa computarizada (TC) aporta datos sobre la
infiltracin mediastnica y sobre la presencia de metstasis
torcicas y abdominales, por lo que es de enorme utilidad en
la valoracin prequirrgica del cncer de esfago. La ecoendoscopia
esofgica es superior a la TC en la determinacin
del estadio local, pero de momento este mtodo se halla disponible
en pocos centros.
El diagnstico diferencial del cncer de esfago debe hacerse
principalmente con las estenosis por reflujo gastroesofgico,
las estenosis custicas, el adenocarcinoma gstrico
que infiltra el esfago y la acalasia. Ante una disfagia de corta
evolucin en un paciente mayor de 65 aos y prdida de
peso superior a 5 kg en los ltimos 6 meses, debe dudarse
del diagnstico de acalasia primaria y descartar fehacientemente
la acalasia tumoral.
Tratamiento. En el momento del diagnstico menos del
40% de los cnceres de esfago son resecables. Por tanto, el
objetivo fundamental del tratamiento en muchos casos es aliviar
las molestias del paciente disminuyendo la disfagia y restableciendo
la ingesta, pero sin conseguir la curacin. La modalidad
de tratamiento depende de la estirpe histolgica del
tumor, de su localizacin, de su extensin y del estado general
del paciente. Los carcinomas escamosos con un tamao
inferior a 5 cm y sin evidencia de invasin extraesofgica son
subsidiarios de tratamiento quirrgico. Cuando son mayores
de 5 cm o existe invasin periesofgica, la decisin de instaurar
tratamiento quirrgico o radioterpico debe individualizarse.
Si existe diseminacin tumoral generalizada, el tratamiento
ser radioterpico, acudiendo a la ciruga slo en
caso de complicaciones. En los adenocarcinomas la radioterapia
no es til, por lo que debe recurrirse a otros procedimientos
en caso de irresecabilidad. Las tcnicas quirrgicas
ms empleadas son la esofagectoma total o subtotal, con linfadenectoma
asociada a una reconstruccin esofgica mediante
gastroplastia o coloplastia. La combinacin de ciruga
y radioterapia parece mejorar algo el pronstico, as como la
inclusin de quimioterapia con cisplatino o bleomicina.
Cuando el tumor es irresecable o las condiciones del enfermo
no permiten la ciruga, se deben emplear mtodos paliativos
para mantener permeable la luz esofgica. Las dilataciones

endoscpicas pueden ser de utilidad, pero han de


repetirse con frecuencia y a veces no consiguen mantener
un dimetro suficiente de la zona estenosada. La tunelizacin
con lser parece proporcionar resultados mejores y ms
duraderos. La colocacin de prtesis transtumorales mediante
endoscopia mejora tambin la calidad de vida en estos pacientes,
si bien no se halla exenta de complicaciones; entre
stas destacan el reflujo gastroesofgico y la migracin de la
prtesis. Por lo general, el pronstico del cncer de esfago
es infausto, con una supervivencia a los 5 aos inferior
al 10%.

Tumores benignos del esfago

Los leiomiomas son, con gran diferencia, los tumores benignos


ms frecuentes del esfago. Son tumores submucosos
que generalmente no producen sntomas. En ocasiones se
manifiestan con disfagia y dolor torcico. A diferencia de los
leiomiomas gstricos, son pocos los leiomiomas esofgicos
que sangran. El diagnstico se realiza por radiologa o endoscopia;
la biopsia endoscpica no suele obtener tejido tumoral
y rara vez es positiva. La TC y la ecoendoscopia pueden
ser tiles en casos de duda diagnstica. La mayora de estos
tumores no requieren tratamiento, siendo necesaria la ciruga
slo cuando la disfagia es intensa.
Otros tumores benignos esofgicos, como los hemangiomas
o los linfangiomas, son raros.

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