Su incidencia en Europa occidental es aproximadamente
de 5 casos por 100.000 habitantes. Predomina en los varones con una relacin varn/mujer de 7/1, y es ms frecuente despus de los 50 aos. Diversas lesiones esofgicas se consideran precancerosas. Entre ellas destacan la esofagitis custica, el esfago de Barrett, la acalasia y la disfagia sideropnica (sndrome de Plummer-Vinson). Entre las alteraciones no esofgicas con predisposicin a desarrollar neoplasias del esfago se incluyen la queratosis palmoplantar y la enfermedad celaca. El tabaquismo, el alcoholismo, la ingesta de alimentos excesivamente calientes y las dietas ricas en nitrosaminas se consideran tambin factores predisponentes. Anatoma patolgica. El 90% de los cnceres del esfago son de tipo escamoso. El resto est compuesto fundamentalmente por adenocarcinomas que asientan en mucosa gstrica metaplsica. Es importante diferenciar entre los adenocarcinomas primitivos del esfago y los cnceres del cardias o del fundus gstrico que invaden el esfago. Cuando se consideran de forma conjunta los adenocarcinomas primitivos e invasores, la proporcin de carcinomas escamosos y adenocarcinomas es semejante. Los tumores de otras estirpes histolgicas, como leiomiosarcomas o melanomas, son infrecuentes. En cuanto a su localizacin, el 50% de los cnceres esofgicos lo hacen en el tercio medio, el 25% en el tercio distal y el otro 25% en el tercio proximal. La propagacin tumoral es principalmente por contigidad y linftica y, en menor grado, por va hemtica. Esto se debe a las caractersticas anatmicas del esfago, que est en contacto estrecho con los rganos prximos, carece de serosa y posee una rica vascularizacin linftica. Por contigidad puede afectar el rbol traqueobronquial, la aorta, el pericardio, los nervios larngeos recurrentes e, incluso, el hgado. La diseminacin linftica est presente en ms del 70% de los pacientes con cncer esofgico, produciendo metstasis ganglionares mediastnicas, abdominales y cervicales. Es clsica la afectacin ganglionar de la fosa supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow). La propagacin linftica, junto con la invasin submucosa, es tambin responsable de la extensin intraesofgica del tumor. La diseminacin hemtica es ms tarda y menos frecuente; sus localizaciones principales son el hgado y el pulmn. Cuadro clnico. El sntoma inicial y fundamental del cncer de esfago es la disfagia. Sin embargo, cuando sta aparece, la neoplasia ya suele estar avanzada. La disfagia es de tipo mecnico, progresiva, inicialmente para los slidos y luego tambin para los lquidos. En ocasiones se produce una mejora transitoria de la disfagia debida a la necrosis tumoral y al consecuente aumento del calibre de la luz esofgica. A la disfagia mecnica puede sobreaadirse una disfagia motora, en forma de acalasia o espasmo esofgico, por invasin del plexo mientrico. La primera manifestacin clnica puede ser tambin el enclavamiento esofgico de un trozo de comida, causante de afagia. Otros sntomas que aparecen en la evolucin del tumor son odinofagia, dolor torcico, regurgitacin, vmitos, sialorrea, anorexia y adelgazamiento. La anemia es frecuente y casi siempre se debe a prdidas crnicas de sangre, mientras que la hemorragia digestiva aguda en forma de hematemesis y/o melenas es rara. Pueden aparecer sntomas respiratorios por broncoaspiracin secundaria
a la estenosis esofgica. En las fases tardas predominan
las manifestaciones clnicas de las complicaciones. La compresin de los nervios recurrentes produce voz bitonal, la afectacin de los nervios frnicos es causa de disnea e hipo, y la invasin de los nervios simpticos cervicodorsales origina el sndrome de Bernard-Horner. Por otra parte, pueden producirse fstulas esofagotraqueales, fstulas articas con hemorragia fulminante, perforacin mediastnica, ictericia por metstasis heptica, etc. Diagnstico. El examen radiolgico con contraste demuestra la presencia del tumor en aproximadamente el 80% de los casos (fig. 2.18). Sin embargo, para el diagnstico definitivo es necesario practicar una esofagogastroscopia con toma de biopsias y citologa exfoliativa. La combinacin de estas tcnicas presenta un rendimiento diagnstico prximo al 100%. Para evaluar la extensin y la posible resecabilidad del cncer es necesario practicar otras exploraciones. La radiografa simple de trax permite descartar la existencia de metstasis pulmonares, adenopatas mediastnicas y complicaciones secundarias a fstulas esofagobronquiales. La invasin traqueobronquial puede confirmarse por broncoscopia. Por otra parte, la tomografa computarizada (TC) aporta datos sobre la infiltracin mediastnica y sobre la presencia de metstasis torcicas y abdominales, por lo que es de enorme utilidad en la valoracin prequirrgica del cncer de esfago. La ecoendoscopia esofgica es superior a la TC en la determinacin del estadio local, pero de momento este mtodo se halla disponible en pocos centros. El diagnstico diferencial del cncer de esfago debe hacerse principalmente con las estenosis por reflujo gastroesofgico, las estenosis custicas, el adenocarcinoma gstrico que infiltra el esfago y la acalasia. Ante una disfagia de corta evolucin en un paciente mayor de 65 aos y prdida de peso superior a 5 kg en los ltimos 6 meses, debe dudarse del diagnstico de acalasia primaria y descartar fehacientemente la acalasia tumoral. Tratamiento. En el momento del diagnstico menos del 40% de los cnceres de esfago son resecables. Por tanto, el objetivo fundamental del tratamiento en muchos casos es aliviar las molestias del paciente disminuyendo la disfagia y restableciendo la ingesta, pero sin conseguir la curacin. La modalidad de tratamiento depende de la estirpe histolgica del tumor, de su localizacin, de su extensin y del estado general del paciente. Los carcinomas escamosos con un tamao inferior a 5 cm y sin evidencia de invasin extraesofgica son subsidiarios de tratamiento quirrgico. Cuando son mayores de 5 cm o existe invasin periesofgica, la decisin de instaurar tratamiento quirrgico o radioterpico debe individualizarse. Si existe diseminacin tumoral generalizada, el tratamiento ser radioterpico, acudiendo a la ciruga slo en caso de complicaciones. En los adenocarcinomas la radioterapia no es til, por lo que debe recurrirse a otros procedimientos en caso de irresecabilidad. Las tcnicas quirrgicas ms empleadas son la esofagectoma total o subtotal, con linfadenectoma asociada a una reconstruccin esofgica mediante gastroplastia o coloplastia. La combinacin de ciruga y radioterapia parece mejorar algo el pronstico, as como la inclusin de quimioterapia con cisplatino o bleomicina. Cuando el tumor es irresecable o las condiciones del enfermo no permiten la ciruga, se deben emplear mtodos paliativos para mantener permeable la luz esofgica. Las dilataciones
endoscpicas pueden ser de utilidad, pero han de
repetirse con frecuencia y a veces no consiguen mantener un dimetro suficiente de la zona estenosada. La tunelizacin con lser parece proporcionar resultados mejores y ms duraderos. La colocacin de prtesis transtumorales mediante endoscopia mejora tambin la calidad de vida en estos pacientes, si bien no se halla exenta de complicaciones; entre stas destacan el reflujo gastroesofgico y la migracin de la prtesis. Por lo general, el pronstico del cncer de esfago es infausto, con una supervivencia a los 5 aos inferior al 10%.
Tumores benignos del esfago
Los leiomiomas son, con gran diferencia, los tumores benignos
ms frecuentes del esfago. Son tumores submucosos que generalmente no producen sntomas. En ocasiones se manifiestan con disfagia y dolor torcico. A diferencia de los leiomiomas gstricos, son pocos los leiomiomas esofgicos que sangran. El diagnstico se realiza por radiologa o endoscopia; la biopsia endoscpica no suele obtener tejido tumoral y rara vez es positiva. La TC y la ecoendoscopia pueden ser tiles en casos de duda diagnstica. La mayora de estos tumores no requieren tratamiento, siendo necesaria la ciruga slo cuando la disfagia es intensa. Otros tumores benignos esofgicos, como los hemangiomas o los linfangiomas, son raros.