Vous êtes sur la page 1sur 107

Les instabilités du

coude
Christian Dumontier
Urgence Main Guadeloupe

Le coude

3 articulations qui fonctionnent de façon
synchrone, 7 faisceaux ligamentaires, 13
muscles

• Principale complication = La raideur
• Immobiliser trop longtemps une lésion bénigne =
raideur
• Méconnaître une lésion grave = raideur > instabilité

Les facteurs de
stabilité du coude

Osseux, ligamentaires,
musculaires

Les facteurs osseux

Congruence des structures
osseuses

Crochet olécranien

Crochet coronoïdien

Double appui des 2 os de
l’avant-bras

Les facteurs ligamentaires

Ligament latéral médial

Faisceau antérieur +++

Faisceau postérieur

Le faisceau antérieur du
LLI est responsable de
78% de la stabilité dans
le plan frontal et sagittal

Facteurs ligamentaires: le LLE

Ligament latéral radial

Ligament annulaire

Ligament latéral ulnaire

Ligament latéral accessoire

Stabilité
OS
Os

Ligaments
Ligaments
Primaire / Secondaire / Dynamique

Muscles

L’instabilité

Aigu ou chronique

Osseuse, ligamentaire, (ou
musculaire)

Pas de stabilité si anomalies
osseuses !

La stabilité osseuse est primordiale

On estime la participation
osseuse à ≈ 50% de la stabilité
du coude

Un coude luxé est stable après
réduction alors que tous les
ligaments sont déchirés +++

La tête radiale ?
100
75

Expérimentalement elle n’a
qu’un rôle secondaire
Mais si existe une lésion
ligamentaire, elle devient un
élément primordial

Jensen SL, Olsen BS, Tyrdal S, Sojbjerg JO, Sneppen O. Elbow joint
laxity after experimental radial head excision and lateral collateral
ligament rupture: efficacy of prosthetic replacement and ligament
repair. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14(1): 78-84.

50
25
0

MCL intact

Absent MCL

valgus instability %

En fait il existe une synergie
os-ligaments

Traitement des instabilités osseuses

C’est avant tout celui de
la lésion

Ostéosynthèse des
fractures (tête radiale,
coronoïde,…)

Instabilité aiguë

Entorse (traumatique ou
micro-traumatique avec
accident aigu)

Les pitchers développent à chaque
lancer une énergie qui permet de
rompre le LCM !

Luxation

Les entorses du coude

Rares ! - début brutal - impotence
fonctionnelle variable

Douleur du plan interne +/ecchymose, augmentée par le
testing en valgus et pronation

Parfois douleur à la contraction
contrariée des épitrochléens

Parfois instabilité du plan interne
(clichés en stress)

Traitement médical du plan interne
R.I.C.E

Entorse bénigne

local

Entorse moyenne

I ce (20mn 3/4 x par
jour)

Attelle 2 à 3 semaines

Mésothérapie – MK ++

C ompression

Modifications techniques –
renforcement des épitrochléens
(asynchronisme de l’activité musculaire)

E levation


R est (24-48 h)

Infiltrations

Entorse grave

TTT Chirurgical

Traitement chirurgical

Réparation directe : rupture aiguë

Greffe (petit palmaire, plantaire grêle)

Immobilisation 10 j

Transplant

Problème transposition du nerf ulnaire

Reprise lancer 1 an (60-80%)

clichés Dr Lamzaf

Luxations du coude
Mécanisme ? lésions anatomiques ? traitement ?

La luxation (postérieure) du coude

3ème en fréquence après
l’épaule et les doigts chez l’adulte

10-25 % des traumatismes du
coude

3 à 6 luxations / 100000
personnes/an

Homme > Femme, ≈ 30 ans
Age moyen 41 ans, 53% femmes, plus âgées (Mayne, JSES 2015)

Classification

Luxations
antérieures: possible
chez l’enfant, chez
l’adulte toujours une
luxation transolécranienne

Classification

Luxations divergentes:
Traumatisme violent

Toujours une lésion du
lgt annulaire et de la
MIO

Classification

Luxations postérieures:
la classification n’a pas
d’intérêt
physiopathologique ou
thérapeutique

Postérieure pure

Postéroexterne +++

Externe

Interne

Mécanisme

Mécanisme en valgus et
supination, bras plutôt en
extension

Fréquence des lésions
associées

Mécanisme invoqué

Une lésion qui débute au bord
latéral du coude et s’étend de
proche en proche

Qui expliquerait les lésions de
passage, fréquemment
rencontrées

Mais, les lésions semblent
commencer du côté médial

Etude radio-IRM de luxations et d’entorses: Les luxations
postéro-latérales (> 90% des cas) débutent plutôt du côté
médial du coude (Rhyou)

Etude de 62 vidéo sur youtube de luxations du coude
(Schreiber):

92% surviennent en extension, avec une pronation de
l’AVB (68%), épaule en abduction (97%) et flexion (63%).

Rhyou IH, Kim YS. New mechanism of the posterior elbow dislocation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2012 Dec;20(12):2535-41
Schreiber JJ, Warren RF, Hotchkiss RN, Daluiski A. An online video investigation into the mechanism of elbow
dislocation. J Hand Surg Am. 2013 Mar;38(3):488-94.

Les lésions observées en IRM semblent
confirmer le début de lésions du côté médial

Déchirure complète de tous les ligaments ?

> 70% complète et 30% sévère pour le LCM;

63% complete pour UCL mais plusieurs ligaments intacts

Commençant par le LLE ?

Dans 100% des cas il existe une instabilité en valgus,
dans 39% des cas, il existe une instabilité en varus

Os ? Les lésions de la coronoïde ne se voient que dans les
lésions associées de l’UCL

Schreiber et al. JHS 2014

Lésions associées +++

Lésions vasculo-nerveuses : 5%

Fx du coude

FX de la tête (col) radiale : 5-10%

Fx avulsion des épicondyles: 12%

Fx de la coronoïde: 10%

Lésions ostéochondrales 100%

Fx associées : 12% (radius distal, luxations
intracarpiennes, fractures de l’épaule) - Chez
l’enfant, 50% de fractures associées

Le diagnostic clinique

Facile
Surtout rechercher des
complications +++

Aux urgences

Bilan vasculo-nerveux

Vasculaires: spasme de l’A
humérale, lesion intimale,
thrombose, rupture.

Nerveuses: 5%, nerf ulnaire 20%
des cas, incarcération du nerf
médian, NIOA

Lésions associées (membre, polytrauma)

Bilan radiographique

Incarcération du nerf ulnaire

Les radiographies

Face et Profil (si possible)

Confirment le diagnostic

Recherchent des lésions
associées +++

Rechercher des
lésions osseuses
associées qui
modifient le traitement

Coronoïde, tête radiale

Epicondyle, épitrochlée

Bilan radiographique

TDM et fracture de tête radiale

L’intérêt du scanner 2D est de prévoir la
prothèse de tête radiale

Bilan radiographique

TDM et fracture de la coronoïde

Étude prospective en cours:
10 terribles triades:

Rx vs scanner vs chirurgie:

scanner 2D ne permet pas
d’affirmer ou d’affiner le
diagnostic de fracture de la
coronoïde (scanner 3D plus
performant)

Luxation du coude - Protocole Mayo Clinic

Réduction sous anesthésie, en supination et valgus
Test de la stabilité
(mobilisation 0-145°)
Coude stable

Immobilisation antalgique
Mobilisation précoce

Coude stable

Orthèse
articulée
Avant-bras
pronation

Coude instable
Test de la stabilité
Avant-bras en pronation

Coude stable à
Coude stable à
partir de 30° flexion partir de 60° flexion

Orthèse
articulée
Blocage à 30°
extension
Avant-bras
pronation

Orthèse
articulée
Blocage à 60°
extension
Avant-bras
neutre

Coude
instable

Réparation
ligaments
± FE

Radio de contrôle

Qu’en pensez vous ?

« drop sign »

Ouverture de l’articulation
ulno-humérale, la tête radiale
est en face de la partie
inférieur du capitulum =
instabilité

Coonrad RW, Roush TF, Major NM, et al. The drop sign, a radiographic warning
sign of elbow instability. J Shoulder Elbow Surg 2005;14(3):312–7.

Fréquence du traitement
chirurgical ?

1,5% (1-2 % dans littérature)

FDR: âge avancé (2% de risque en plus par
année après 41 ans); hospitalisation ; Plus d’un
essai de réduction; une consultation de contrôle
avec un orthopédiste !

Mayne IP et al. The epidemiology of closed reduction for simple elbow dislocations and the
incidence of early subsequent open reduction. J. Shoulder Elbow Surg. 2015; 24: 83-90

Les suites

Immobilisation < 3 semaines

Rééducation précoce bras
au-dessus de la tête (position
de stabilité)

Travail actif à 3 semaines (en
évitant abduction et rotation
interne de l’épaule)

Force et résistance à 6
semaines
Wolff AL, Hotchkiss RN. Lateral elbow instability: nonoperative, operative, and
postoperative management. J Hand Ther. 2006;19(2): 238e243.

Résultats des luxations simples

Récidive: 1 cas sur 342 revus (De Haan)

110 luxations simples du coude, traitées par immobilisation
1 S et mobilisation « prudente ». FU: 88 mois (Anakwe)

56% sensations de raideur, 62% douleurs résiduelles, 8%
instabilité - DASH : 6.5 - Oxford elbow score: 90.6

Patient’s satisfaction: 85.6/100

Patients raides et les femmes ont de moins bons résultats

de Haan J, Schep NW, Tuinebreijer WE, Patka P, den Hartog D. Simple elbow dislocations: a
systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 130(2): 241-9.
Anakwe RE et al. Patient-reported outcomes after simple dislocation of the elbow. JBJSAm
2011;93:1220-1226

Résultats des luxations simples

50 Patients: Luxation postérolatérale du coude traitée par
immobilisation 3 semaines, revus à 9 ans. 31 bons/excellents
résultats (Eygendaal, JBJS 2000)

24 instabilités radiologiques

21 arthrose débutante (25 ossifications ligamentaires)

Fréquence de l’instabilité mal connue; jusqu’à 35% des patients
se plaignent d’instabilité après luxation du coude (Mehlhoff,
JBJS 1988)

L’évolution vers l’arthrose est liée à la persistance de l’instabilité
et aux probables lésions cartilagineuses associées
Mehlhoff TL, Noble PC, Bennett JB, et al. Simple dislocation of the elbow in the adult:
results after closed treatment. J Bone Joint Surg Am 1988;70: 244–9.

Évolution arthrosique des instabilités du coude

Luxations complexes

Luxation + fx tête radiale

La résection isolée de la tête radiale entraîne
une arthrose dans plus de 50% des cas entre 5
et 10 ans, et favorise les récidives de luxation

La tête radiale doit donc être conservée
(synthésée) ou remplacée (prothèse)

La synthèse est souvent très
difficile et plutôt que de
s’exposer à un résultat
médiocre

Résultats

Celli (2004)
31 patients: 4 excellents (13%), 8 bons (26%),
12 moyens (39%), 7 mauvais (22%) soit 39% de
succès (raideur/instabilité)

Fx de la coronoïde

Le facteur de stabilité le plus
important

En général associée à une fracture
de la tête radiale (”Terrible triad”)

En dehors des fractures faisant
moins de 25% de la hauteur de la
coronoïde, toutes les autres
fractures doivent être synthésées

Difficulté des voies d’abord

Abord latéral

Abord latéral


Réséquer la tête radiale (jour plus facile)
Sinon écarteur Hohman (antérieur) pour
aborder la coronoïde et la capsule antérieure

Coronoïde

Petit fragment (à exciser) et réinsérer la capsule
(= LLI) sur une ancre

Ostéosynthèse d’un gros fragment (rappel,
vissage direct par un abord médial,...)

Plan ligamentaire

Réinsertion très soigneuse sur une
ancre de tout le plan ligamentaire
externe +++

Cheung

Réparation ligamentaire

LLE: fait partie de la voie d’abord: réinsertion
systématique dans les fractures LUXATION.

Résultats 1 an terrible triade:

LLI + LLE + Coronoïde + tête radiale

Réparation
ligamentaire

Etude prospective continue

12 terribles triades 2004-2006

Stabilisation du coude de 30 à 140°

Rééducation immédiate post opératoire

8 patients revus à > 1 an

Pas de limitation de l’extension > aux résultats de la littérature

Résultats

McKee (JBJS 2005)

36 patients: MEPS 88 points (15 excellents, 13
bons, 7 moyens eet 1 mauvais), coude 112° de
FE, 126° de PS.

8 complications

Luxation et Fx des
apophyses

Attention

Toutes les fractures de l’olécrane dont le trait
descend vers la coronoïde sont instables

Le traitement nécessite une plaque +++

Conclusion

Si la luxation du coude est la lésion ligamentaire
la plus fréquente,

Une meilleure compréhension de la
physiopathologie des instabilités,

Permet de ne pas méconnaître ou négliger les
lésions ligamentaires associées qui peuvent, à
plus ou moins long terme, entraîner des
instabilités fonctionnellement gênantes

Quelles sont les
instabilités chroniques ?
En Varus

En Valgus

Non

Postéro-latérale

Les instabilités en valgus

Luxation récidivante du coude

Instabilité post-traumatique

Macrotraumatismes

Microtraumatisme

Conflit postéro-médial par insuffisance du LLI

L’insuffisance du ligament médial augmente
les contraintes rotatoires de l’avant-bras par
rapport à l’humérus

Contusion cartilagineuse puis arthrose du
bord médial de l’olécrane

Douleurs, flessum du coude, irritation du
nerf ulnaire (40%)

Palpation douloureuse du LLI, Laxité
exagérée en pronation, déformation en
valgus (30%)

L’instabilité postéro-latérale

Le traitement des luxation récidivantes du coude
repose sur la plicature du LLE (Osborne &
Cotterill - 1966)
Osborne G, Cotterill P. Recurrent dislocation of the
elbow. J Bone Joint Surg Br 1966; 48:340–346

Expérimentalement, c’est le LLI le ligament
stabilisateur du coude

?

L’explication ?

Les lésions postéro-latérales
notamment du faisceau huméroulnaires sont déstabilisantes

La supination de l’AVB permet à
la tête radiale de s’engager sous
le capitulum si le LLE est atteint

Ciaudo et al. Bases anatomiques pour les luxations récidivantes du coude. Bull. Assoc. Nancy
1980; 64: 465-476
O’Driscoll et al. Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1991;73(3):
440–6.)

External rotation (supination) of the forearm in
supination under the arm allows the radial head
to engage under the capitulum if the lateral
collateral ligament is dehiscent

Les lésions associées ?

Stigmates des lésions
de passage (favorisent
la récidive)

Les lésions associées ?

Rupture de l’insertion des
extenseurs (66% sur 62 cas)
Cheung CORR 2008

McKee MD, Schemitsch EH, Sala MJ, et al. The pathoanatomy of lateral
ligamentous disruption in complex elbow instability. J Shoulder Elbow Surg
2003;12(4):391–6.

Epidémiologie

Fréquence inconnue (assez fréquent ?).

Jusqu’à 35% d’instabilité après luxation du coude
(Melhoff)

Celli (2004) 31 patients: 7 mauvais résultats (raideur/
instabilité)

Eygendaal (2000) 50 Patients: 24 instabilités
radiologiques

Les vraies luxations récidivantes sont rares

Diagnostic des instabilités du coude

Antécédents de luxation (60%) ou de
micro-traumatismes répétés en valgus
(10%)

Lésions iatrogènes (20%): tennis
elbow, résection tête radiale

Déformation en Cubitus varus après
fracture supracondylienne de l’enfance

Inexpliqué (10%)

Diagnostic

Douleur récidivante, externe

Sensation de coude qui claque, saute, …

Sensation de déboitement du coude

Symptômes qui apparaissent surtout en
extension du coude avec l’AVB en supination.

Déficit d’extension (5-20°) dans 50% des cas

Examen clinique


Douleur sur l’insertion ligamentaire
Instabilité augmentée en valgus

En pronation: testing du MCL

En supination: testing du LCL

Tiroir positif
Lateral pivot shift test positif (rare
sans anesthésie)

Diagnostic

Douleur ou instabilité en se
levant d’une chaise

Pompes, coude à 90°, AVB en
supination, et les bras plus
écartés que les épaules.

Plus sensibles que le pivot shift
chez le patient réveillé
Regan W, Lapner PC. Prospective evaluation of two diagnostic apprehension signs
for posterolateral instability of the elbow. J Shoulder Elbow Surg 2006; 13:344–6.

Look

Lésion iatrogène du plan externe lors d’une arthrolyse.
Subluxation de la tête radiale lors de « pompes »

Moving test

Coude en flexion, on passe
en extension (et
inversement) tout en
gardant une tension en
valgus. La douleur entre
70-120° signe un test positif
pour une lésion du LCM

O’Driscoll SW, Lawton RL, Smith AM. The ‘‘moving valgus stress test’’ for medial
collateral ligament tears of the elbow. Am J Sports Med 2005;33(2): 231–9.

Milk test

Avec la main du côté
sain on attrape le
pouce du côté atteint
ce qui met le coude en
flexion et valgus

L’apparition du douleur
indique un test positif

Veltri DM, O’Brien SJ, Field LD, et al. The Milking Maneuver: A New Test to Evaluate the MCL
of the Elbow in the Throwing Athlete. Presented at the 10th Open Meeting of the American
Shoulder and Elbow Surgeons Specialty Day. New Orleans, LA, February 17, 1994.

Imagerie

Les radios sont rarement
évocatrices

Petite fracture du condyle
latéral

Impaction antérieure de la tête
radiale

Fracture de la pointe de la
coronoïde

Stress X-rays may
help but are
difficult to interpret

Imagerie

Arthro-CT ou MRI

Stigmates osseux de la
luxation/instabilité

Insuffisance du LLE
(avulsion osseuse,
fuites,...)

MRI of PLRI

Voir les ligaments en arthroscopie- LCM

20-30% du faisceau antérieur
est visible par voie supérolatérale (avec un arthroscope
de 70°, sinon 15-20%)

30-50% du faisceau
postérieur est visible par voie
postérieure

Timmerman LA. Histology and arthroscopic anatomy
of the ulnar collateral ligament of the elbow. Am J
Sports. Med 1994; 22: 667-673)

Testing arthroscopique -LCM

Ouverture de l’interligne huméro-ulnaire (1 mm)
lors d’un testing en valgus à 60 ° (et pronation)
dans les lésions complètes du faisceau antérieur
(4 mm = lésion complète du MCL)

Testing arthroscopique-LCL

Un «Lateral pivot shift test»
peut être réalisé sous
arthroscopie (voie proximomédiale) - baillement ET
translation de la tête radiale

Traitement

les traitements conservateurs
ne sont pas efficaces

TTT chirurgical: réinsertion
ligamentaire, plicature ou
mieux, augmentation +++

TTT préventif: reconstruire le
plan externe dans la chirurgie
du coude

Ligamentoplastie de
renforcement utilisant une
bandelette de l’ ECU

Voie de Cadenat (Kocher)
rétracter en avant l’ECU,
trouver la crête supinatrice,
trouver le point isométrique et
faire trois orifices

avec plicatures capsulaires

Cheung,
CORR

Hypoplasie
du condyle:
reconstruction
du LCL +
ostéotomie
humérale

1 yr FU

Results

45 pts, 6 yrs FU (33 ligamentoplasty, 12 direct repair)

All stable but 5

MEPS: 85 points (60 to 100).

Excellent results in 19, good in 13, fair in seven and
poor in five patients. 86% subjectively satisfied

Better results: post-traumatic (p = 0.03), subjective
symptoms at presentation (p = 0.006), tendon graft (p
= 0.04).

J. Sanchez-Sotelo, B. F. Morrey, S. W. O’Driscoll; Ligamentous repair and reconstruction for
posterolateral rotatory instability of the elbow; J Bone Joint Surg [Br] 2005;87-B:54-61.

Results (2)

8 /10 patients good to excellent result

Superior results in patients with a tendon graft.

Mild flexion contraction (10°)

Lee B, Teo L. Surgical reconstruction for posterolateral rotatory instability of the
elbow. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:476–9.

Reconstruction arthroscopique du ligament
latéral

20 A° et 21 open

Amélioration des paramètres subjectifs et
objectifs dans les deux groupes

Les 10 patients opérés en urgence semblent
avoir de meilleurs résultats
Savoie FH: Arthroscopic and open radial ulnohumeral ligament reconstruction
for PLRI of the elbow. Hand Clin 2009; 25: 323-329

Histoire naturelle des instabilités postéro-latérale
non traitées ? inconnue

Pourrait aboutir à de l’arthrose
Cheng: JOSR 2010

Preventive treatment ?
Arthroscopic sectioning of both the LUCL and
the radial collateral ligament is required to cause
significant PLRI (Mac Adams; Dunning) 



➮ During surgical approaches, preserve either
the anterior or posterior regions of the LCL
complex

Preventive treatment ?

Clinical and biomechanical studies ☞ coronoid
process and radial head contribute significantly
to posterolateral rotatory stability.

Excision of the radial head results in decreased
tension in the LUCL, which permits laxity to occur
during varus and external rotatory stresses.

Jensen S, Olsen B, Tyrdal S, et al. Elbow joint laxity after experimental radial head excision and lateral
collateral ligament rupture: efficacy of prosthetic replacement and ligament repair. J Shoulder Elbow Surg
2005;14:78–84.
Schneeberger AG, Sadowski MM, Jacob HA. Coronoid process and radial head as posterolateral rotatory
stabilizers of the elbow. J Bone Joint Surg Am 2004;86(5):975–82.
Van Glabbeek F, Van Riet R, Baumfeld J, et al. Detrimental effects of overstuffing or understuffing with a
radial head replacement in the medial collateralligament deficient elbow. J Bone Joint Surg Am
2004;86:2629–35.
Hall JA, McKee MD. Posterolateral rotatory instability of the elbow following radial head resection. J Bone
Joint Surg Am 2005;87(7):1571–9.

Preventive treatment

Repair of LCL in any surgical
approach of the lateral condyle

Conclusion

Réduction des luxations du coude doivent être
suivies par un testing ET une surveillance radioclinique

Rééducation précoce et surveillée

Penser à l’instabilité séculaire du coude