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Mise au point thrapeutique

Les nouvelles indications


du dfibrillateur automatique
implantable
Dr Gal Jauvert
Dj indiqu en prvention secondaire des troubles du rythme ventriculaire au cours
des cardiomyopathies, le dfibrillateur automatique implantable (DAI), grce aux rsultats positifs
des essais rcents, a vu rcemment ses indications slargir la prvention primaire de la mort subite
en cas daltration de la fonction ventriculaire gauche svre ; la fonction du VG devenant le seul critre
de slection des candidats. De plus, la pose dun dfibrillateur multisite savre
efficace chez les insuffisants cardiaques graves dsynchroniss.

Sources :
Dr Gal Jauvert, pionnier de la stimulation
multisite en France. Inparys, Clinique Bizet,
25 rue G. Bizet, 75 116 Paris.

avaient en effet dmontr la


supriorit du dfibrillateur
par rapport l'amiodarone,
en prvention secondaire ou
chez les malades haut risque,
en particulier les patients ischmiques mauvaise fonction
ventriculaire gauche (Fraction
dEjection
Ventriculaire
Gauche [FEVG] < 35 %).

De la prvention
secondaire
la prvention
primaire

0,4
Amiodarone vs. Placebo p=NS
DAI vs. Placebo p=0,007

0,3

Mortalit

lorigine traitement dexception rserv


quelques patients rescaps dune mort subite et rebelles un traitement anti-arythmique bien conduit, le dfibrillateur automatique
implantable (DAI) a vu ses indications slargir
considrablement ces dernires annes.
Dabord la prvention secondaire des
troubles du rythme ventriculaire au cours des cardiopathies ischmiques ou non, puis plus rcemment
la prvention primaire des morts subites en cas de
dysfonction ventriculaire gauche svre. Ainsi, ds
aujourdhui, la simple application des recommandations des Socits savantes de cardiologie devrait
conduire, en thorie, la pose de 500 000 DAI aux
Etats-Unis (et donc plusieurs dizaines de milliers
en France).
Heureusement si les indications slargissent,
elles se sont largement simplifies et ne ncessitent plus ncessairement, comme par le pass, lintervention dun rythmologue . Cest dire que le
rle de lomnipraticien, qui tait inexistant dans ce
domaine il y a 10 ans, devient primordial pour
orienter les trs nombreux malades qui pourraient
en bnficier vers le cardiologue. Le Dr G. Jauvert
rsume ici ce que tout mdecin doit savoir aujourdhui des principales indications de ce dispositif salvateur.
Les recommandations de la socit franaise de
cardiologie sur les indications des dfibrillateurs automatiques implantables (DAI) viennent dtre mises
jour (*), la prcdente version datant de 2000 (tableau 1).
Ces recommandations de 2000 clarifiaient la
conduite tenir dans la prvention de la mort subite.
Les essais AVID1, CIDS2, CASH3 et MUSTT4

0,2

Amiodarone
0,1

DAI
Placebo

0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Depuis cette date, de nouveaux essais ont confirm le
Mois de suivi
bnfice du DAI en prvention primaire chez les patients
Figure 1 : Rsultats de ltude SCD Heft (2005). Dans cet essai 2525 patients ayant
ischmiques mauvaise foncune FEVG < 35 % ont t rpartis en 3 groupes (amiodarone, DAI, placebo). Le DAI a
tion VG ce que l'tude MApermis une rduction relative du risque de dcs de 23 % par rappport au placebo.
DIT5, critiquable sur sa mthodologie, avait laiss entrevoir, mais galement chez
la part des morts subites est prpondrante dans
les insuffisants cardiaques non coronariens.
ces cas. En consquence, il faut un minimum de 2
La prvention primaire de la mort subite occupe
ans pour voir les courbes diverger entre le groupe
dsormais une place prpondrante dans les nouDAI et le groupe contrle. La prvention primaire
velles indications et le clivage entre malades ischchez ce type de patients est donc lgitime chez des
miques et non ischmiques a presque disparu.
sujets "relativement" jeunes.
En l'absence de symptme d'insuffisance cardiaque ou en cas d'insuffisance cardiaque lgre
Intrt du DAI chez les insuffisants
cardiaques classe NYHA II
modre, un DAI VVI "sentinelle" (c'est--dire
avec stimulation la frquence de base programme
et inhibition par un complexe ventriculaire sponSur la base de MADIT II6, les coronariens stables
tan) suffit donc assurer la fonction de prvention
distance d'un pisode aigu ou d'un geste de revasprimaire de la mort subite. En cas de dysfonction
cularisation, ayant une squelle myocardique ressinusale patente ou favorise par les bta-bloquants
ponsable d'une importante altration de la foncnormalement indiqus, un DAI double chambre
tion ventriculaire gauche (FEVG < 30 %),
est plus appropri, en essayant de respecter si posrelvent de l'implantation d'un dfibrillateur.
sible la conduction atrio-ventriculaire droite, pour
Les essais DEFINITE7 et SCD Heft8 (figure 1)
ont valu l'apport du DAI en prvention primaire
ne pas crer une dsynchronisation intra-ventricuchez des insuffisants cardiaques (FEVG < 35 %) en
laire ou une dsynchronisation atrio-ventriculaire
classe II de la NYHA essentiellement. Chez ces pa(AV) par le biais d'une stimulation ventriculaire intients si la mortalit globale est relativement faible
duite et d'un dlai AV non optimis. Les effets pour-

A.I.M. - 2006 N 118

Tableau 1 : Indications du DAI selon les recommandations


de la Socit Franaise de cardiologie* (2006)
raient alors tre responsables d'une dgradation hmodynamique et "annuler" les bnfices en termes
de morbimortalit chez des patients jusque l peu
ou pas symptomatiques.

TRAITEMENT

Slectionner les patients


selon leur fonction VG
La slection des patients s'est galement simplifie puisqu'elle ne repose plus sur des critres "rythmologiques". La fonction VG est le seul critre
vritablement valable. Les tachycardies ventriculaires (TV) non soutenues ou les extrasystoles ventriculaires (ESV) frquentes et polymorphes au Holter, l'tude des potentiels tardifs, l'altration de la
variabilit sinusale et la stimulation ventriculaire
programme ne semblent pas permettre une stratification plus fiable du risque. Cette approche replace
donc juste titre l'indication d'implantation entre les
mains du cardiologue "non ncessairement rythmologue".
Enfin, ces rcents essais ont dfinitivement dmontr l'effet neutre de l'amiodarone en prvention primaire chez les insuffisants cardiaques.
Faut-il associer la stimulation multisite au dfibrillateur ? Jusqu prsent, la rponse tait positive chez les sujets ischmiques dclenchables
lors de la stimulation ventriculaire programme.

TRAITEMENT
MDICAL
OPTIMAL

+ DAI

Un effet synergique chez les


insuffisants cardiaques dsynchroniss
COMPANION9

L'essai
(comparant 3 bras : traitement mdical optimal traitement mdical optimal + stimulateur multisite traitement mdical optimal + dfibrillateur multisite) ne permet pas de
conclure formellement la ncessit dassocier
automatiquement dfibrillation et resynchronisation comme cela est le cas aux USA. En effet, la
resynchronisation avec ou sans DAI a permis dans
cet essai d'atteindre l'objectif primaire composite :
rduction significative de la mortalit globale et des
hospitalisations. Mais une analyse en sous groupe
montre une rduction significative de la mortalit
(toute cause confondue) dans le groupe DAI par rapport au groupe contrle (traitement mdical seul)
alors que cette rduction du risque n'atteint pas le
seuil de significativit dans le groupe resynchronisation seule par rapport au groupe contrle. Malheureusement, COMPANION a t interrompu trop
tt et la comparaison des groupes resynchronisation
+ DAI versus resynchronisation seule ntait pas
prvue dans le schma initiale de l'tude. En revanche, l'essai europen CARE-HF10 a rcemment
apport la preuve que la stimulation multisite par
elle mme pouvait rduire significativement la
mortalit globale par rapport au traitement mdical optimal. Cependant, dans le groupe resynchronisation, il existe encore une mortalit subite de 7 %,
probablement en grande partie rythmique.
Dsormais donc, chez les insuffisants cardiaques dsynchroniss quelle que soit l'tiologie,
en classe III ou IV de la NYHA malgr un traitement mdical bien conduit et dont la FEVG est
< 35 %, il est recommand de proposer un dfibrillateur multisite, car il existe vraisemblablement un effet synergique ou additionnel positif
de la resynchronisation et du DAI sur la mortalit subite.
(*) Le texte est disponible sur le site de la SFC :
www.sfcardio.fr
N 118 2006 A.I.M.

TMO + DAI
+ STIM
MULTISITE

SITUATION CLINIQUE

CLASSE*/PREUVE**

Arrt cardiaque par FV ou TV, sans cause aigu ou rversible.

Patients coronariens sans ou avec symptmes dinsuffisance


cardiaque lgre (NYHA II ou III), une FEVG < ou = 30 % mesure
au moins 1 mois aprs un IDM et 3 mois aprs un geste de
revascularisation (chirurgie ou angioplastie).

TV soutenue spontane symptomatique sur cardiopathie

TV soutenue spontane, mal tolre, en labsence danomalie


cardiaque, pour laquelle un traitement mdical ou une ablation ne
peut tre ralise ou a chou.

Syncope de cause inconnue avec TV soutenue ou FV dclenchable,


en prsence dune anomalie cardiaque sous-jacente.

Patients coronariens avec dysfonction VG (FEVG de 31 35 %)


mesure au moins 1 mois aprs un IDM et 3 mois aprs une
procdure de revascularisation (chirurgie ou angioplastie) avec une
arythmie ventriculaire (TV, FV) dclenchable.

IIa

Patients atteints dune cardiomyopathie dilate en apparence


primitive avec une FEVG < ou = 30 % et une classe NYHA II ou III.

IIa

Maladie gntique haut risque de mort subite par FV sans aucun


traitement efficace connu.

IIa

Patients coronariens, aux antcdents dinfarctus, avec dysfonction


ventriculaire gauche (fraction djection 31 35 %).

IIb

Patients atteints de cardiopathie dilate en apparence primitive,


avec dysfonction ventriculaire gauche (fraction djection de
31 35 %) et une classe NYHA II ou III.

IIb

TV soutenue mal tolre chez un patient en attente de


transplantation cardiaque.

IIb

Patient en IC qui restent symptomatiques, en classe III ou IV


de la NYHA, sous traitement mdical optimal, avec FEVG < 35 %
et dure de QRS > 120 ms.

IIa

Abrviations : FV : fibrillation ventriculaire ; TV : tachycardie ventriculaire ; FEVG : fraction djection ventriculaire gauche ; TMO : traitement mdical optimal ; DAI : dfibrillateur automatique implantable.
* Les recommandations de classe I sont celles pour lesquelles il existe une preuve et/ou un accord gnral en
sa faveur. Les recommandations de classe II sont celles pour lesquelles il existe des lments contradictoires
sur lutilit et lefficacit du traitement (les IIa plutt en faveur de la technique ; les IIb ne disposent pas de
preuve suffisante pour avoir une opinion).
** Le niveau de preuve sur lequel se base ces recommandations sont classes en A (donns concordantes de
plusieurs tudes randomises avec un grand nombre de patients), B (donnes provenant dun nombre limit
dtudes randomises, de travaux non randomiss de bonne qualit ou de registre dobservation), C (donnes fondes sur un consensus dexperts).

Rfrences
1. The antiarrhythmics versus implantable defibrillators
(AVID Investigators). A comparison of antiarrhythmicdrug therapy with impantable defibrillator in patients
resuscitated from near-fatal ventricular arrythmias.
N Engl J Med 1997 ; 337 : 1576-83. 2. Connally SJ et al.
Canadian implantable defibrillator study (CIDS) : a
randomized trial of the implantable cardioverter
defibrillator against amiodarone. Circulation 2000 ;
101 : 1297-302. 3. Kuck KH et al. Randomized
comparison of antiarrythmic drug therapy with
implantable defibrillators in patients resuscited from
cardiac against arrest. The Cardiac Arrest Study
Hamburg (CASH). Circulation 2000 ; 102 : 748-54. 4.
Buxton AE et al. A randomized study pf the prevention
of sudden death in patients with coronary artery disease.
Multicenter Unsustained Tachycardia Trial
Investigators. N Engl J Med 1999 ; 341 : 1882-90. 5.
Moss AJ et al. Improved survival with an implantated
defibrillator in patients with coronary disease at high
risk for ventricular arrhythmia. Multicenter automatic
defibrillator implantation trial investigators. N Engl J
Med 1996 ; 335 (19) : 33-40. 6. Moss AJ et al.

Prophylactic implantation of a defibrillator in patients


with myocardial infarction and reduced ejection
fraction. N Engl J Med 2002 ; 346 : 877-83. 7. Kadish A
et al. For the defibrillators in non-ischemic
cardiomyopathy treatment evaluation (DEFINITE)
investigators. Prophylactic defibrillator implantation in
patients with non-ischemic dilated cardiomyopathy.
N Engl J Med 2004 ; 350 : 2151-8. 8. Bardy GH et al.
Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCDHeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable
cardioverter-defibrillator for congestive heart failure.
N Engl J Med 2005 ; 352 : 225-37. 9. Bristow M. et al.
Comparison of medical therapy, pacing, and
defibrillation in heart failure COMPANION
investigators. Cardiac-resynchronization therapy with
or without an implantable defibrillator in advanced
chronic heart failure. N Engl J Med 2004 ; 350 : 214050. 10. Cleland JG et al. (CARE-HF study). The effect
of cardiac resynchronization therapy on morbidity and
mortality in heart failure. N Engl J Med2005 ; 352 :
1539-49.