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Sexologie

Sexologie et mdecine:
un mariage de raison?
Dr Jacques Waynberg*
A l'vidence au quotidien, la demande de prise en charge des "problmes sexuels" des patients
s'est considrablement banalise. Pour le praticien en revanche, il n'en va pas de mme, et ses outils
d'apprentissage des bonnes pratiques font encore dfaut trop souvent. C'est ce besoin urgent
et diversifi d'actualisation des connaissances, de documentation et de recommandations pratiques,
que veut satisfaire A.I.M., en confiant un des spcialistes les plus aviss, la rdaction
d'une rubrique indite de sexologie clinique.

Liste (non exhaustive) des sujets prvus :


1 Guide pratique du premier entretien
en sexologie de ville
2 Le vaginisme n'est plus ce qu'il tait
3 Faut-il traiter l'jaculation prmature ?
4 Des chiffres et des lettres : quelles normes
comportementales ?
5 Femmes "frigides" et femmes repues :
la tyrannie du dsir.
6 La contraception est-elle sexuellement
bnfique ?
7 Conduites addictives et sexualit
8 Les dysfonctions rectiles de
la cinquantaine
9 Mnopause et dyspareunies
10 Malformations, dformations, blessures
gnitales et cot
11 Maladies sexuellement transmises
et fonction rotique

n France, la sexologie est exerce par une


majorit de mdecins. Dans une enqute nationale 1 portant sur un millier de professionnels s'intitulant publiquement "sexologue" ou
"sexothrapeute", 68 % sont mdecins, et la moiti d'entre eux sont gnralistes. Cette hgmonie
du corps mdical est unique en son genre, puisque
dans la plupart des pays industrialiss c'est l'effectif des non mdecins qui prdomine. A vrai dire,
"l'assistance mdicale la sexualit" est une donne
historique bien franaise 2, qui a donc t tout naturellement renforce et mdiatise par la nouvelle
vague des annes 1970.
Au-del des questions d'ordre purement contingent (formation, titres, honoraires) que soulve
l'exercice d'une discipline innovante, s'ajoutent depuis peu des interrogations plus complexes, d'ordre
la fois idologique et thique concernant la dfinition mme de la sexologie. Depuis une vingtaine
d'annes en effet l'emprise de l'industrie pharmaceutique sur les protocoles curatifs des dysfonctions
rectiles notamment, a accentu le rle du mdicament dans la prise en charge du handicap
sexuel. Le glissement vers ce qu'il est commun de
nommer aujourd'hui une "hyper mdicalisation"
de la sexologie a un effet simplificateur dommageable. Il est donc utile dans un contexte aussi polmique de repenser les modalits de prise en charge

des "lsions de la volupt" et de reconsidrer la lgitimit de la volont de les gurir.

Quels modles cliniques


en sexologie ?
L'amorce d'un recadrage de la nomenclature
des symptmes noncs en consultation devient dsormais ncessaire pour redfinir l'objet et les limites
de la pratique. Qu'est-ce qu'une dysfonction sexuelle,
l'aune des premires mutations spectaculaires de
l'arsenal thrapeutique? Quelles reprsentations doiton privilgier pour interprter ces checs de la vie
rotique et affective ? S'agit-il de troubles du comportement ou de maladie psychosomatique ? L'organicit des dfaillances fonctionnelles est plus
que jamais l'ordre du jour, mais que dire des
carences psychologiques et des difficults relationnelles ? On connat depuis longtemps cette zone
de fracture entre les tenants du "tout physiologique"
et les thurifraires de l'inconscient. Au crdit des
premiers figure l'vidence de la rencontre entre le
corps et ses manigances physiologiques : la chair est
saine, ou ne l'est pas. Un point c'est tout. Nous
sommes ici dans la perspective tiopathognique dveloppe par Claudius Galenus dit Galien (v.131 v.201) laquelle sans trop le reconnatre la Mde-

Vous avez dit sexiatre ?

- * Mdecin, psychothrapeute, juriste et crivain,


Jacques Waynberg est l'un des premiers instigateurs de la nouvelle vague de la sexologie franaise des annes 1970.
- Ses recherches, sa pratique clinique, son enseignement sont tayes par un parcours universitaire hors du commun et par sa formation
initiale aux Etats-Unis. Confrencier de renomme internationale, il est l'auteur de nombreux
ouvrages, ralisateur de courts-mtrages, expert
en ethnopharmacologie.
- Directeur de l'Institut de sexologie et du Diplme
Universitaire "Sexologie et sant publique" l'Universit de Paris 7.

La guerre des mots aura bien lieu. Avant tout


pour des raisons d'ordre pratique. Si la sexologie
est convie aujourd'hui participer au principe
d'une modernisation du systme de sant, c'est
pour des motifs devenus socialement corrects,
l'aune de la lutte contre les MST ou les violences
conjugales, par exemple Mais au-del de missions correctement sociales, la prise en charge des
"dysfonctions sexuelles" quant elle, fait office de
pique-assiette, d'invite imprvue, car elle n'a pas
encore acquis droit de cit auprs des pouvoirs publics. Pour les patients, malgr une plus grande visibilit favorise par les mdias, choisir entre un
thrapeute mdecin ou non mdecin reste encore
alatoire. Combien de professionnels divulguent la
qualit de sexologue ? Le regain d'implication de
la Facult en la matire stimul par l'Industrie
s'exprime au nom d'un concept de Sexual Health,

ou sant sexuelle, nonc ds 1975 par l'OMS.


Comme cette notion couvre un champ smantique
trs large, l'expression mdecine sexuelle qui devient la mode est impropre dsigner la dclinaison purement clinique de la sexologie. Ds
1988*, je proposai le terme de sexiatre (du grec iatros : mdecin) pour distinguer le sexothrapeute
issu du corps mdical de ses concurrents non mdecins. L'exemple de nos proches parents, psychologues et des psychiatres, peut-il inspirer la
sexologie moderne une clarification aussi prcise
des rles de ses acteurs ? L'histoire des mots est
aussi imprvisible que le destin des sciences qu'ils
nomment
* Jacques Waynberg, pour le quotidien le
Monde, dat du 21 novembre 1988.

A.I.M. - 2006 N 118

cine moderne fait encore appel et dont le


slogan peut se rsumer en deux mots : expliquer et gurir. L'approche scientifique
de la sexualit est ne tout de mme de ce
dchiffrement empirique, il serait donc injuste de le dnigrer. Ce sont ses excs qui
en affaiblissent la porte.

Roy Liechtenstein

reux, la faillite du dialogue avec autrui,


mme si elle emprunte pour s'exprimer en
consultation des "mots de passe", une terminologie conforme la nomenclature mdicale. Se focaliser sur les vicissitudes de ces
rseaux de communication rogne - l'instar des"zones rognes" dont la mdecine se
porte caution - n'carte pas la lgre les deux
tapes prcdentes - recherche de l'organicit
Le premier modle est fond sur
et bilan de sant mentale - mais elle pose
la primaut de l'observation clinique,
comme principe que c'est lorsque la mdela recherche de l'organicit, l'vacine dcrte que "tout va bien" que la sexologie peut commencer s'exercer.
luation des donnes physiopatholoUne tape historique absolument crugiques, et la rponse galnique.
ciale est franchie dans les annes 1970 par
Mais la recherche d'une rparation
William Masters 4 lorsqu'il prconise la
purement symptomatique ne fait-elle
prise en charge conjointe des deux "aspas courir les risques de rcidives et
socis" au mme handicap sexuel, aux
deux partenaires d'une mme volont
d'affaiblir la relation thrapeutique ?
(soi-disant) d'y trouver remde De ce
point de vue, il devient factice et iatrogne
Les disjonctions entre sexologie et md'tre comptable en prjudices, torts et resdecine se nouent aussi autour des ambiguponsabilits individuels, c'est du couple
ts de la consultation. Que sollicite relle(amants ou poux) dont il faut tenter de
ment le patient ? Quel est le sens de sa
rparer les rituels. On mesure les diffirequte? En sexologie la demande d'assiscults et les rsistances que ce modle de
tance masque un cheveau d'checs, de
prise en charge "triangulaire" soulve audistorsions, de complications, de frustraprs de praticiens forms et rompus l'aptions, de douleurs, de rglements de
proche duelle de leurs patients. Le fait de
comptes, de simulations, de bnfices se- La sexologie, cest lArt de comprendre comment la sexualit humaine fabrique prendre en considration d'emble la socondaires assurment illisibles avec les Du sublime avec simplement de linstinct et de lamour . Dr Jacques Waynberg. lidarit pathogne du duo en souffrance
outils habituels de la mdecine traditionreprsente l'ide force de la consultation
nelle. Pour le praticien vigilant, rpondre
sexologique moderne. Mais prolongeant
son raisonnement novateur, Masters rfute aussi
des attentes purement factuelles et au besoin immLa deuxime grille de lecture privill'isolement du thrapeute, sa partialit en fonction
diat de performance est gnralement insatisfaisant.
de son genre (autrement dit, qu'il se mfie du "transL'emblme de cette ambivalence du dsir de gurir est
gie la subjectivit, l'organisation menfert") et propose une mthode plaant en face du
videmment illustr par la prise en charge des "dystale des symptmes, leur taillant sur mecouple de patients un couple de "consultants".
rections": la rcupration artificielle d'une rigidit psure une hypothse dite psychogne. Mais
Cette cothrapie est la base des procdures les
nienne est-elle synonyme de gurison? Qu'a-t-on proce choix par dfaut d'un "tout psycholovisoirement rpar? Les corps caverneux ou le mal-tre
plus originales d'coute et d'accompagnement
d'un homme aux aguets ? Qui peut nous assurer que
sexologiques.
gique", notamment confront la sexual'on a fait mouche sur les deux tableaux? A-t-on song
lit fminine dont on ne comprend rien
par exemple aux patients qui sabordent leur traitement
(et qui s'applique aussi aux hommes qui
En sexologie le modle clinique qui sert de
afin de nuire leur partenaire, ou ceux que le pass
font
de
la
rsistance)
ne
renvoie-t-il
pas
gabarit aux diverses alinations de la jouishante si fort que l'rection est plus hassable que
les plaignants la part maudite du sexe,
le bonheur?
sance s'carte de la logique individualiste
Ct fminin la prvalence des souffrances af une diabolisation de l'inconscient dont
pour privilgier une approche globale de leur
fectives et sexuelles qui relvent d'une assistance
l'esprit de vengeance n'est jamais assouvi?
tiologie. La souffrance sexuelle est une
mdicale est impossible valuer. L'exprience
somme de symptmes disparates, irrducpermet de supposer qu'une infime minorit de
tibles la seule approche anatomophysiofemmes franchissent le pas de la consultation spcialise. Si l'on voque des rsistances d'ordre pu En ralit, l'objet de la sexologie, c'est la fonclogique. Mais, mi-chemin entre la psych
dique, voire pcuniaire, pour commenter cette dsaftion rotique, ou dnomme de faon plus prosaque
et le corps morcel, le praticien peut-il raifection, il ne faut sous-estimer le peu de crdit
le rapport sexuel. Le "sujet-suppos-malade" se
sonnablement esprer couvrir le champ de
qu'elles accordent aux protocoles curatifs proposs
conjugue au pluriel, et le pluriel commence ici aussi
l'rotisme et de l'amour ?
par les professionnels. On oublie trop souvent de
deux. La plainte rvle la plupart du temps une
rappeler l'ignorance crasse dans laquelle nous mainmsaventure de couple, la dfaite d'un projet amoutient encore la complexit de la sexualit fminine :
comment oser proposer par consquent un contrat
de soins crdible dans un domaine qui demeure une
Mdecin sexologue ? Que dit la loi ?
nigme ? Bien sr, l'mergence des thrapies comportementales a pu produire un palmars non ngliLes praticiens qui exercent la sexothrapie entrent dans l'ensemble htroclite des Mep (mdecins
mode d'exercice particulier), que ce soit titre exclusif ou occasionnel. L'enseigne de sexologue est degeable de succs, mais cet "art du dressage" n'est-il
venue d'un usage familier, mais aucune homologation populaire ne peut la soustraire son statut illgal,
pas accus son tour d'instrumentaliser l'tre huau regard de la rglementation des spcialits mdicales. Depuis avril 1997, l'Ordre des mdecins "remain ? On sent bien qu'accul choisir un systme
connat" les Diplmes InterUniversitaires (D.I.U.) de sexologie dlivrs par 8 UFR (sur 37), mais avec pour
3
de lecture des "peines de sexes" fminines, la mcorollaire strict que leur dlivrance ne soit pas identifie une qualification ou une capacit. Toute mendecine occidentale va privilgier le modle "psytion d'un titre professionnel est donc interdite ds lors qu'il ne figure pas sur la liste des 42 spcialits
chogne". Tout se passe ainsi comme si les dfimdico-chirurgicales et des 12 capacits dcrites dans l'Arrt du 22 septembre 2004*
ciences sexuelles d'aujourd'hui ne s'expliquaient
Pour mmoire, l'andrologie, qui dispose pourtant d'un large consensus universitaire et d'une surface
qu'au travers des traumatismes d'hier. De l'anormdiatique considrable, compte au nombre des D.E.S.C. dits du groupe I (Diplmes d'Etudes Spciagasmie au vaginisme, des lacunes du dsir aux dysliss Complmentaires), c'est--dire n'ouvrant droit aucune mention de spcialiste : l'auto qualification
d'andrologue est illicite.
pareunies, ce n'est pas le corps seul qui est en cause
mais bien le dgot de soi, la haine de l'autre, l'an* J.O. du 6 octobre 2004.
goisse d'aimer, le refus de grandir bref, la nause.
N 118 2006 A.I.M.

A suivre
En sexologie le modle clinique qui sert de gabarit aux diverses alinations de la jouissance
s'carte de la logique individualiste pour privilgier
une approche globale de leur tiologie. La souffrance sexuelle est une somme de symptmes disparates, irrductibles la seule approche anatomophysiologique. Mais, mi-chemin entre la
psych et le corps morcel, le praticien peut-il raisonnablement esprer couvrir le champ de l'rotisme et de l'amour ?

Le non-dit de l'orgasme
Les neurosciences sont encore bien muettes
l'gard des "accidents du sexe". Faut-il regretter
que l'imagerie biomdicale peine encore nous montrer comment agit le cerveau quand on est heureux
ou malheureux ? Un jour viendra o il faudra faire
appel aux scientifiques pour dissquer les motions
et les sentiments, o le paramtrage de la vie prive
sera standardis, "format", uniformis en attendant des chances aussi redoutables, ce sont les
potes et les philosophes qu'il faut couter.
La sexologie est unique en son genre parce
qu'elle a pour usagers, sauf exception, des sujets
en bonne sant, mais malheureux. C'est une mdecine de luxe qui prescrit des promesses de luxure.
Ses remdes ne servent rien d'autre qu' permettre
de mieux jouir. Le concept de gurison est chamboul : si ce qui fait mal ce n'est pas l'impuissance
mais la privation de jouissance, la rcupration purement "phallique" des rections est un demi-succs. Or chez nombre de praticiens avertis et
"thiques" (accordant une priorit l'accueil des
couples, attentifs et respectueux, fraternels) prdomine encore un rflexe de drobade quant
connatre en dtail les modes d'accs l'orgasme
de leurs patients. La consultation de sexologie,
certes, consiste solliciter des aveux sans violence, dvoiler des secrets d'alcve sans voyeurisme, mais il faut tout de mme savoir quoi
a sert et qui en a besoin pour jouir de ce raccommodage des sexes.

L'opacit des troubles sexuels est encore


affaire de silences quant la question de
la jouissance, celui de la Science et celui
des patients. Il faut admettre sans fausse
pudeur que la sexologie soit une mdecine
de l'orgasme. La notion de gurison lui est
donc trangre. Le dpannage russi de
l'appareil gnital ne relve que de la rparation de l'outillage destin fabriquer de
la jouissance.
Le plus important est d'admettre que toute rflexion sur la sexualit aboutit constater que l'tre
humain se trouve mi-chemin aujourd'hui entre
le robot et le singe. La vie sexuelle humaine est
hritire d'un quota d'animalit vritablement
"impensable" mais qui est bel et bien aux racines du
mal qui s'exprime dans tout ce rpertoire "clinique"
de souffrance du jouir. La part du singe fait jouir les
hommes en quelques secondes et prive les femmes
d'orgasme vaginal parce que la Nature n'en a que
faire de ces rcompenses alatoires et purement ludiques, pour que naissent des enfants. En sexologie
dsormais, le centre de gravit de l'entretien se
dplace vers l'histoire familiale, le vcu, le manque

d'enfance heureuse, la mmoire abme par la


honte, le dgot, la haine, la solitude, la laideur
et la hantise du besoin de jouir. Toutes les approches prcdentes ne sont pas inconciliables avec
cette plonge dans le ressenti, mais elles restent
dsesprment en priphrie, loin de ce qui fabrique
de l'humanit dans l'homme 5 c'est--dire de l'extase
partir des corps. La consolidation des organes une
fois acquise, il n'y a plus rien voir, penser, possder des corps des patients. Vient l'tape noble, enfin, de l'exploration de leur imaginaire, de l'valuation de leur potentiel rotique et du talent mis en
uvre pour en faire partager la magie par amour ou
par besoin

Si la sexologie renonce fixer des


normes c'est parce que l'rotisme qu'elle
a pour objet est l'emblme de la subjectivit ; mais sa vocation de repenser la
jouissance - qui la rapproche plus de l'Art
que de la Mdecine - met les praticiens
au pied du mur de leur propre rudition,
et face leur propre conception de la libert.

Le sujet de la prochaine rubrique Sexologie


du mois doctobre est : Guide pratique du premier
entretien de sexologie de ville

Rfrences
1 - Alain Giami, Patrick de Colomby: La pratique
de la sexologie en France, rsultats d'une enqute
nationale. Rapport INSERM Unit 292, 1999. 2 Le docteur Edouard Toulouse (1865-1947) fonde
la premire socit savante sexologique franaise
le 10 juillet 1931, sous le titre d'Association
d'Etudes Sexologiques ; il convient de rappeler
aussi la fondation en 1956 de l'association de La
Maternit Heureuse laquelle le nom du docteur
Marie Andre Lagroua Weill-Hall (1916-1994)
est particulirement attach, et en 1961 celle de la
Socit Franaise de Sexologie Compare sous
l'gide du docteur Georges Valensin (1902-1987),
ou encore l'uvre clinique et pdagogique du docteur Jean Dalsace (1893-1970). 3 - En rfrence
l'ouvrage remarqu de Grard Zwang : Histoire
des peines de sexe, Maloine, 1994. 4- William
Masters & Virginia Johnson : Les msententes
sexuelles, Robert Laffont, 1971. Visionnaire de
notorit mondiale, Masters est dcd le 16 fvrier 2001, injustement oubli des nouvelles gnrations de sexothrapeutes et d'enseignants.
5 - L'humanit de l'homme: ouvrage collectif, publi sous la direction de Jacques Sojcher, ditions
Cercle d'Art, 2001. L'ouvrage jette des ponts entre
science et philosophie, nature et art, dans une lecture pluridisciplinaire du pass et de l'avenir de
l'humanit.

Cardiologie

Post-Infarctus
Le bnfice complet de lIEC
nest obtenu qu pleines doses

our lensemble des experts participant


au symposium parrain par les laboratoires Abbott* runis dans le cadre du
Printemps de la Cardiologie , les IEC prescrits prcocment et fortes doses, sont un
des traitements mdicaux indispensables du
post-infarctus du myocarde (IDM) : les IEC rduisent lensemble des critres de morbimortalit (le remodelage ventriculaire gauche,
la mort subite, linsuffisance cardiaque, les rhospitalisations) secondaires lIDM en sopposant aux effets dltres compensateurs conscutifs cet vnement ischmique et plus
particulirement au remodelage du ventricule
gauche. Le bnfice complet de lIEC nest
obtenu qu pleines doses.
Le trandolapril (Odrik, Laboratoires Abbott),
IEC longue dure daction, prescrit forte dose
(4mg/j) a notamment dmontr cette efficacit
dans ltude TRACE1, au-del de son efficacit
sur la pression artrielle. En effet, Ltude
TRACE1 (Trandolapril Cardiac Evaluation
Study) valuant lefficacit long terme (suivi
moyen de 24 50 mois) du trandolapril administr prcocment (dans les 3 7 jours
suivant linfarctus) forte dose (la posologie
tant augmente progressivement jusqu la posologie cible de 4 mg/j) a notamment permis
de rduire de 24% le risque de mort subite,
de 25% le risque de dcs dorigine cardiovasculaire, de 29% le risque de survenue dinsuffisance cardiaque svre, de 22%
la mortalit totale. Ces bnfices sur la survie
se traduisent ainsi : 65 dcs vits 4 ans pour
876 patients traits. A 10 voire 12 ans, ces bnfices cliniques se maintiennent avec 11% de
rduction de la mortalit totale.
TRACE 1 dmontre ainsi que le trandolapril
a un effet important sur lensemble des critres de morbi-mortalit.
Ces rsultats sur la morbi-mortalit sont corrobors par la mta-analyse incluant les rsultats
de TRACE 1, AIRE 2, SAVE 3 et les deux tudes
SOLVD 4. Aussi, seules quatre molcules utilises des doses leves ont lindication
dans le post-infarctus : le trandolapril (4mg/j),
le captopril (100mg/j), le ramipril (10mg/j) et
le lisinopril (20mg/j).
La dure du traitement dpend de la
fonction VG. Ce qui est bien rappel dans les
recommandations de la SFC 5 et de lESC 6.
Dr S. L.G.

Rfrences bibliographiques :
1 - Kober L. et al. N Engl J Med. 1995 ; 333 : 1670-6.
2 - The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study investigators. Lancet. 1993 ; 342 : 821-8. N Engl J Med. 1992 ; 327 :
669-77. 3 - Pfeffer M.A. and al. N Engl J Med. 1992 ; 327 : 669-77.
4 - Domanski M. and al. J Am Coll Cardiol. 2003 ; 42(4) :705-8.
5 - Recommandations de la SFC. Archives des maladies du cur
et des vaisseaux, tome 94, n7, juillet 2001. 6 - ESC Guidelines.
European Heart Journal. 2005 ; 26 : 1115-1140.

* anim par les Prs M. Galinier (Toulouse),


Y. Jullire (Nancy) et G. Jondeau (Paris) et, prsid par le Pr R. Isnard (Paris).
A.I.M. - 2006 N 118