BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Penyakit meniere adalah suatu penyakit kronis yang terjadi pada sejumlah besar
penduduk diseluruh dunia. Dengan insidensi berkisar antara 17- 513 pada 100000
populasi.
Penyakit ini dicirikan dengan episode vertigo yang hilang timbul, vertigo dapat
terjadi dalam hitungan menit sampai jam, dengan tuli sensorineural yang fluktuatif,
tinitus, dan telinga penuh.6-7
Sifat kekambuhan penyakit ini secara signifikan dapat mempengaruhi kualitas
hidup pasien, terutama selama periode gejala akut. vertigo terutama mempengaruhi
dimensi fisik, sedangkan tinnitus dan penurunan pendengaran mempengaruhi dimensi
psikososial dalam kehidupan pasien.12
Telah banyak teori yang diajukan untuk menjelaskan etiologi dan patofisiologi
dari penyakit meniere, dan teori tentang hidrops endolimfe yang paling diyakini untuk
terjadinya penyakit meniere.
Diagnosis penyakit ini berdasarkan gejala klinis dan tes audiometri. Namun,
gejala yang ditunjukan bersifat subjektif dan tidak spesifik, sehingga sering terjadi
misdoagnosis, dan penting untuk dilakukan pemeriksaan yang objektif dan reliabel.
Walaupun penyakit ini belum dapat disembuhkan, namun lebih dari 85 persen
pasien mengalami perbaikan dengan perubahan gaya hidup dan pengobatan medis, atau
tindakan invasif minimal seperti pemberian gentamisin intratimpani dan sampai terapi
operasi yang lebih invasi seperti operasi pada kantong endolimfatik, pemotongan saraf
vestibuler dan labirinektomi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi
2.1.1. Sistem Pendengaran
2.1.1.1. Telinga Luar
Telinga luar terdiri dari daun telinga (pinna) dan liang telinga sampai
membran timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan dan tidak terdapat
muskulus. Liang telinga berbentuk menyerupai huruf S dan memiliki
panjang sekitar 2.5 cm. Sepertiga lateral dari meatus tersebut terdiri dari
tulang rawan. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak
kelenjar serumen dan rambut sedangkan pada dua pertiga dalamnya hanya
sedikit dijumpai kelenjar ini melapisi bagian pinggir dari membran
timpani.3,5
Telinga luar memiliki peran pasif namun penting dalam fisiologi
pendengaran karena adanya sifat akustik dari telinga. Sifat akustik ini
membantu untuk membedakan apakah sumber suara berasal dari depan atau
berasal dari belakang pendengar.1
Kanalis akustikus eksternus (KAE) merupakan sebuah tabung yang
terbuka pada satu sisi, dan tertutup di sisi yang lainnya, maka dari itu KAE
bersifat sebagai quarter-wave resonator. Frekuensi resonan ditentukan oleh
panjang KAE, tetapi lekukan pada KAE tidak berhubungan dengan
frekuensi resonan ini. Untuk sebuah tabung dengan panjang kurang lebih 2.5
cm, frekuensi resonannya adalah kurang lebih sebesar 3,5 kHz.1
Suara yang datar (wide-band) yang diukur dalam bidang bunyi (sound
field) akan menjadi berbeda jauh karena adanya sifat-sifat akustik pada
kepala dan telinga luar. Rasio tekanan suara pada membran timpani dan
bidang bunyi diukur dan kemudian dibandingkan. Sifat akustik telinga luar
merupakan alasan mengapa noise-induced hearing loss terjadi terlebih
dahulu dan paling jelas terlihat pada wilayah frekuensi 4-kHz (boilermarker
notch).

Gambar 1. Struktur Anatomi Telinga Luar

(Sumber: Baileys Head and Neck Surgery-Otolaryngology)
2.1.1.2. Telinga Tengah
Telinga tengah merupakan rongga yaang berisi udara yang dapat
dibayangkan sebagai kotak dengan enam sisi. Dinding posteriornya jauh
lebih luas daripada dinding anteriornya sehingga kotak tersebut berbentuk
baji. Promontorium pada dinding medial meluas ke arah lateral ke arah
umbo dari membran timpani sehingga kotak tersebut lebih sempit pada
bagian tengah.3,4 Telinga tengah memiliki batas-batas di setiap sisinya: (4,5)
Batas lateral
: membran timpani
Batas anterior : tuba eustachius
Batas inferior : bulbus jugularis
Batas posterior : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars verikalis
Batas superior : tegmen timpani
3

Batas medial

: kanalis semisirkularis horizontal, kanalis

fasialis, oval window, round window, dan
promontorium

Gambar

2.

Telinga
Tengah
(Sumber: Grays Anatomy for Students )
Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah
liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas
disebut pars flaksida, sedangkan bagian bawah disebut pars tensa. Pars
flaksida berlapis dua yaitu bagian luar merupakan lanjutan epitel liang
telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti mukosa
saluran pernapasan. Pars tensa memiliki satu lapisan lagi di tengah yaitu
lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan elastin yang berjalan secara radier
di luar dan sirkuler di dalam. Bayangan penonjolan bagian bawah maleus
pada membran timpani disebut umbo. Dari umbo bermula suatu refleks
cahaya (cone of light) ke arah bawah, yaitu ke arah pukul 7 untuk membran
timpani kiri dan pukul 5 untuk membran timpani kanan. Serabut sirkuler dan
radier pada membran timpani pars tensa inilah yang menyebabkan refleks
cahaya yang berupa kerucut ini yang kita nilai. 5
4

Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Pada tempat ini
terdapat aditus ad antrum yang merupakan lubang yang menghubungkan
telinga tengah dengan antrum mastoid. Tuba eustachius berfungsi untuk
menjaga keseimbangan tekanan udara dalam cavum timpani. Bagian lateral
berupa dinding dari tulang dan selalu terbuka, sedangkan dinding medial
tersusun dari tulang rawan yang biasanya menutup kecuali menelan,
mengunyah, atau menguap.3,4,5
Di dalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yaitu
maleus, inkus, dan stapes. Tulang pendengaran dalam telinga tengah saling
berhubungan. Prosesus longus maleus melekat pada membran timpani,
maleus melekat pada inkus dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak
pada oval window yang berhubungan dengan kokhlea. Hubungan antara
tulang-tulang pendengaran adalah persendian. 4,5
Gambar 3. Membran Timpani
(Sumber: Clinical Anatomy, Applied Anatomy)
Telinga tengah mentransmisikan energi akustik dari KAE yang berisi
udara

ke koklea yang berisi

cairan.

Fungsi

telinga

tengah

adalah

untuk

impedance-matching
dari

impedansi

yang

dimiliki
impedansi

rendah
udara

ke

tinggi

yang

dimiliki oleh koklea

yang

berisi

cairan.

Impedance-match
dicapai dengan 3 cara. Faktor pertama yang merupakan faktor yang paling
penting adalah area getaran membran timpani yang efektif adalah sekitar 1720 kali lipat lebih besar daripada area getaran efektif pada footplate stapes
(gambar 4). Faktor kedua meliputi gerakan rantai ossicular. Lengan panjang
tulang incus lebih pendek (dengan faktor 1,3) daripada panjang manubrium

dan leher tulang malleus. Faktor ketiga adalah bentuk membran timpani.
Hasil gabungan dari ketiga faktor ini adalah peningkatan tekanan sekitar 2530 dB. Selain itu, membran timpani juga berfungsi untuk melindungi rongga
telinga tengah dari benda-benda asing dan mempertahankan bantalan udara
(air cushion) sehingga dapat mencegah masuknya benda asing dari
nasofaring melalui tuba eustachius (TE).1,4

Gambar 4. Ossicular Chain dan Membran Timpani

(Sumber:

Baileys

Head and Neck

Surgery-

Otolaryngology)
Terdapat
dua

otot
lurik
pada
telinga
tengah,
yaitu

muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius. Muskulus tensor timpani

menempel pada tulang malleus dan mendapat persarafan dari nervus
trigeminal. Muskulus stapedius menempel pada stapes dan diinervasi oleh
nervus fasialis cabang stapedial. Muskulus stapedius dan muskulus tensor
timpani merupakan otot lurik terkecil yang terdapat pada tubuh dan
memiliki rasio inervasi yang tinggi, yaitu nerve fibers per mucle fiber.
Walaupun fungsinya dalam transmisi suara pada telinga tengah sudah jelas,
6

namun efek detailnya dan pengaruhnya terhadap telinga tengah belum

sepenuhnya dipahami.1
Otot-otot pada telinga tengah memiliki beberapa fungsi seperti
melindungi koklea dari suara yang teralu keras. Ketika terdapat suara yang
melebihi 80 dB, maka akan terjadi kontraksi muskulus stapedius. Kontraksi
ini meningkatkan kekakuan dari tulang-tulang pendengaran dan membran
timpani sehingga dapat mengurangi transmisi suara yang terlalu keras.
Selain itu, fungsi lain dari otot-otot telinga tengah adalah untuk mengurangi
suara fisiologis yang ditimbulkan pada saat mengunyah dan pada saat
bersuara.1,3
2.1.1.3. Telinga Dalam
Bentuk telinga dalam sedemikian kompleksnya sehingga disebut labirin.
Telinga dalam terdiri dari kokhlea yang berupa dua setengah lingkaran dan
vestibuler yang dibentuk oleh utrikulus, sakulus, dan kanalis semisirkularis.
Telinga dalam terletak pada os. Temporal pars petrosus dan terdiri dari dua
bagian yaitu : 3,5
Labirin bagian tulang, terdiri dari : kanalis semisirkularis, vestibulum,

dan kokhlea
Labirin bagian membran, yang terletak di dalam labirin bagian tulang,
terdiri dari : kanalis semisirkularis, utrikulus, sakulus, sakus, dan
duktus endolimfatikus serta kokhlea.
Antara labirin bagian tulang dan membran terdapat suatu ruangan yang

berisi cairan perilimfe yang berasal dari cairan serebrospinalis dan filtrasi
dari darah. Di dalam labirin bagian membran terdapat cairan endolimfe yang
diproduksi oleh stria vaskularis dan diresorbsi pada sakkus endolimfatikus.3,5
Ujung atau puncak kokhlea disebut helikoterma yang menghubungkan
perilimfa skala timpani dan skala vestibuli. Pada irisan melintang di kokhlea
tampak skala vestibuli di sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan
skala media diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfe
sedangkan skala media berisi endolimfe. Dasar skala vestibuli disebut
membran reissner sedangkan dasar skala media disebut membran basilaris
yang terletak organ korti di dalamnya. Pada skala media terdapat bagian
yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria dan pada membran
7

basilaris melekat sel rambut dalam, sel rambut luar, dan kanalis korti.
Membran basilaris sempit pada basisnya (nada tinggi) dan melebar pada
apeksnya (nada rendah).4,5
Terletak diatas membran basilaris dari basis ke apeks adalah organ korti
yang mengandung organel-organel penting untuk mekanisme saraf perifer
pendengaran. Organ korti terdiri dari satu baris sel rambut dalam (3.000)
dan tiga baris sel rambut luar (12.000). Ujung saraf aferen dan eferen
menempel pada ujung bawah sel rambut. Sel rambut dalam dan sel rambut
luar pening untk transduksi sinyal mekanik (energi akustik) menjadi sinyal
elektrik (energi neural). Sel rambut luar berbeda dengan sel rambut dalam.
Selain terdapat perbedaan bentuk, sel rambut dalam dan sel rambut luar juga
memiliki inervasi yang berbeda. Ganglion spiralis yang merupakan badan
sel dari nervus auditorius, mengirim axon ke nukleus koklearis pada batang
otak, sedangkan dendritnya terlihat sampao tulang lamina spiralis. Dari
50.000 neuron yang menginervasi kokhlea, 90-95% bersinaps langsung ke
sel rambut dalam. Ini merupakan sneuron tipe I. Setiap sel rambut dalam
diinervasi oleh kurang lebih 15-20 neuron tipe I. Sebaliknya, 5%-10% dari
50.000 neuron tersebut menginervasi sel rambut luar (neuron tipe II). Setiap
neuron tipe II bercabang untuk menginervasi 10 sel rambut luar.1
Transduksi dimulai dari adanya respon membrana basilaris setelah
mendapatkan energi akustik dari stapes. Membran basilaris lebih keras pada
bagian basal daripada bagian apex. Gelombang yang dihasilkan jika terdapat
suara akan selalu diteruskan melalui bagian basal terlebih dahulu kemudian
berjalan meuju bagian apex. Gelombang yang dihasilkan oleh suara
frekuensi tinggi (10 kHz) memiliki perpindahan maksimal (maximal
displacement) pada bagian basal, sedangkan gelombang yang dihasilkan
oleh suara frekuensi rendah (125 Hz) memiliki perpindahan maksimal pada
bagian apex. Gelombang yang dihasilkan oleh suara frekuensi tinggi tidak
mencapai bagian apex kokhlea, sedangkan gelombang yang dihasilkan oleh
suara frekuensi rendah dapat melalui seluruh bagian kokhlea.1
2.1.2. Sistem Vestibularis

Bagian

vestibulum telinga dalam dibentuk oleh utrikulus, sakulus, dan

kanalis semisirkularis. Utrikulus dan sakulus mengandung makula
yang diliputi oleh sel-sel rambut. Menutupi sel-sel rambut adalah
suatu lapisan gelatinosa yang ditembus oleh silia dan pada
lapisan ini terdapat pula otolit yang mengandung kalsium dan
akan

menimbulkan

rangsangan

pada

reseptor.

Sakulus

berhubungan dengan utrikulus melalui suatu duktus sempit yang

merupakan saluran menuju sakus endolimfatikus. Makula utrikulus
terletak pada bidang yang tegak lurus dengan makula sakulus.
Ketiga kanalis semisirkularis bermuara pada utrikulus. Masingmasing

kanalis

memiliki

satu

ujung

yang

melebar

yang

membentuk ampula dan mengandung sel-sel rambut krista dan

diselubungi oleh lapisan gelatinosa yang disebut kupula. Gerakan
dari endolimfe dalam kanalis semisirkularis akan menggerakkan
kupula yang selanjutnya akan membengkokkan silia sel-sel
rambut krista dan merangsang sel reseptor.3,5

Gambar 5. Sistem Vestibularis

(Sumber: www.acpmedicine.com)

Sistem vestibularis merupakan sistem detektor gerak vestibularis perifer

yang terkait pada struktur sistem saraf pusat dan sensasi gerak di dalam
ruang. Sistem vestibularis kemudian akan mengubah gerakan tersebut
menjadi informasi yang dapat digunakan sistem saraf pusat untuk
menghasilkan refleks motorik yang tepat atau memfasilitasi proses
kompleks

seperti

koordinasi

kepala,

mata,

gerakan

tubuh,

atau

memperbharui persepsi seseorang mengenai dirinya atau orientasinya.1

Sistem vestibularis, sama halnya seperti sistem pendengaran yaitu
mengubah rangsangan fisik menjadi sinyal saraf. Namun, sistem vestibular
mendeteksi akselerasi angular (rotasi) dan linier (garis lurus) daripada suara.
Sistem vestibularis terdiri dari dua bagian struktur yang terletak di dalam
tulang temporalis yaitu, kanalis semisirkularis dan organ otolith (utrikulus
dan sakulus). Sistem vestibularis mendeteksi oerubahan posisi dan gerakan
kepala. Seperti pada koklea, semua komponen sistem vestibularis
mengandung endolimfe dan dikelilingi oleh perilimfe. Selain itu, masingmasing aparatus vestibularis mengandung sel-sel rambut tabg berespons
terhadap perubahan bentuk mekanis yang dicetuskan oleh gerakan-gerakan
spesifik endolimfe.1
Kanalis semisirkularis mendeteksi akselerasi atau deselerasi anguler
atau rotasional kepala, misalnya ketika memulai atau berhanti berputas,
berjungkir balk, atau memutar kepala. Masing-masing telinga memiliki tiga
jenis kalais semisirkularis yang secara tiga dimensi tersusun dalam bidangbidang yang tegak lurus satu sama lain.4

10

Sel-sel rambut reseptif di setiap kanalis semisirkularis terletak di atas

suatu bubungan (ridge) yang terletak di ampula. Rambut-rambut terbenam
dalam suatu lapisan gelatinosa, yaitu kupula, yang menonjl ke dalam
endolimfe di dalam ampula. Kupula bergerak sesuai dengan arah gerak
cairan.1,4
Akselerasi atau deselerasi selama rotasi kepala ke segala arah
menyebabkan pergerakan endolimfe. Ketika kepala mulai bergerak, saluran
tulang dan bubungan sel rambut yang terbenam dalam kupula bergerak
mengikuti gerakan kepala. Namun, cairan di dalam kanalis, mula-mula tidak
ikut bergerak sesuai arah rotasi, tetapi tertinggal di belakang karena adanya
inersia. Ketika endolmfe tertinggal saat kepala mulai berputas, endolimfe
yang terletak sebidang engan gerakan kepada pada dasarnya bergeser
dengan arah yang berlawanan dengan arah gerakan kepala. Gerakan cairan
ini menyebabkan kupula condong ke arah yang berlawanan dengan arah
gerakan kepala, membengkokkan rambut-rambut sensorik yang terbenam di
dalamnya. Apabila gerakan kepala berlanjut ke arah dan kecepatan yang
sama, endolimfe akan menyusul dan bergerak bersama kepala, sehingga
rambut-rambut kembali ke posisi tegak mereka. Ketika kepala melambat dan
berhanti, keadaan sebaliknya terjadi. Endolimfe secara singkat melanjutkan
diri bergerak searah dengan rotasi kepala, sementara kepala melambat untuk
berhanti. Akibatya, kupula dan rambut-rambutnya secara sementara
membengkok sesuai dengan arah rotasi semula, yaitu berlawanan dengan
arah mereka membengkok ketika akselerasi. Pada saat endolimfe secara
bertahap berhenti, rambut-rambut kembali tegak. Dengan demikian, kanalis
semisirkularis mendeteksi perubahan keccepatan gerakan rotasi kepala.
Kanalis tidak berespons jika kepala tidak bergerak atau ketika bergerak
secara sirkuler dengan kecepatan tetap.1,4
Rambut-rambut pada sel rambut vestibularis terdiri dari 20-50 unit
stereosilia, yaitu mikrovilus yang diperkuat oleh aktin, satu silium, dan
kinosilium. Setiap sel rambut berorientasi sedemikian rupa sehingga sel
rambut mengalami depolarisasi ketika stereosilianya membengkok kearah

11

kinosilium.

Pembengkokkan

ke

arah

berlawanan

menyebabkan

hiperpolarisasi sel. Sel-sel rambut membentuk sinaps dengan ujung-ujung

terminal neuron aferen yang akson-aksonnya menyatu dengan akson struktur
vestibularis lain untuk membentuk saraf vestibularis. Saraf ini akan bersatu
dengan

saraf

auditorius

dari

koklea

untuk

membentuk

saraf

vestibulokoklearis.1

Gambar 6. Sel Rambut Sistem Vestibuler

(Sumber: http://www.skybrary.aero/)
Sementara

kanalis

semisirkularis

memberi

informasi

mengenai

perubahan rotasional gerakan kepala pada sistem saraf pusat, organ otolit
memberikan informasi mengenai posisi kepala relatif terhadap grafitasi dan
juga mendeteksi perubahan dalam kecepatan gerakan linier. Utrikulus
dansakulus adalah struktur seperti kantung yang terletak di dalam rongga
tulang yang terdapat diantara kanalis semisirkularis dan koklea. Rambutrambut pada sel reseptif di organ ini juga menonjol pada lapisan gelatinosa,
yang gerakannya menyebabkan perubahan posisi rambut serta menimbulkan
perubahan potensial di sel rambut. Terdapat banyak krista halus kalsium

12

karbonat dan otolit pada lapisan gelatinosa sehingga lapisan tersebut lebih
berat daripada cairan disekitarnya. Ketika seseorang dalam posisi tegak,
rambut-rambut di dalam utrikulus berorientasi secara vertikal dan rambutrambut sakulus berorientasi secara horizontal.1,4
Pada utrikulus, massa gelatinosa yang mengandung otolit berubah posisi
dan membengkokkan rambut-rambut dalam dua cara yaitu, ketika kepala
digerakkan ke semua arah selain vertikal (yaitu selain tegak dan menunduk),
dan setiap perubahan dalam gerakan linier horizontal (misalhnya bergerak
lurus ke depan, ke belakang, atau ke samping). Sedangkan sakulus, akan
berespon secara selektif terhadap kemiringan kepala menjauhi posisi
horizontal (misalnya bangun dari tempat tidur) dan terhadap akselerasi atau
deselerasi linier vertikal (misalnya meloncat-loncat atau berada dalam
elevator).1
Sinyal-sinyal yang berasal dari berbagai komponen sistem vestibularis
kemudian dibawa melalui saraf vestibulokoklearis ke nukeus vestibularis,
suatu kelompok badan sel saraf di batang otak, dan ke serebelum. Disini
informasi vestibuler diintegrasikan dengan masukan dari permukaan kulit,
mata, sendi, dan otot untuk mempertahankan keseimbangan dan postur yang
diinginkan, mengontrol otot mata eksternal, sehingga mata teteap terfiksasi
ke titik yang sama walaupun kepala bergerak; serta mempersepsikan
gerakan dan orientasi.1
2.1.3. Vaskularisasi Telinga
Telinga dalam memperoleh pendarahan dari A. Auditori Interna
(A. Labirintin) yang berasal dari A. Serebelli Anterior atau
langsung dari A. Basilaris yang merupakan suatu end arteri dan
tidak

mempunyai

pembuluh

darah

anastomosis.

Setelah

memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang tiga,

yaitu : 4
Arteri vestibularis anterior yang memperdarahi makula
utrikuli, sebagian makula sakuli, krista ampularis, kanalis

13

semisirkularis superior dan lateral serta sebagian dari

utrikulus dan sakulus

Arteri vestibulokokhlearis yang memperdarahi makula sakuli,
kanalis semisirkularis posterior, bagian inferior utrikulus dan

sakulus serta putaran berasal dari kokhlea.

Arteri kokhlearis yang memasuki mediolus dan menjadi
pembuluh-pembuluh arteri spiral yang memperdarahi organ
korti, skala vestibuli, skala timpani sebelum berakhir pada
stria vaskularis.
Aliran vena pada telinga dalam melalui tiga jalur utama. Vena

auditori interna berasal dari putaran tengah dan apikal kokhlea.

Vena aquaduktus kokhlearis berasal dari putaran basiler kokhlea,
sakulus, dan utrikulus dan berakhir pada sinus petrosus inferior.
Vena akquaduktus vestibularis berasal dari kanalis semisirkularis
sampai utrikulus. Vena ini mengikuti duktus dan masuk ke sinus
sigmoid.4

2.1.4. Inervasi Telinga

Nervus akustikus bersama N. Fasialis masuk ke dalam porus
dari meatus akustikus internus dan bercabang dua sebagai N.
Vestibularis dan N. Kokhlearis. Pada dasar meatus akustikus
internus terletak ganglion vestibularis dan pada mediolus terletak
ganglion spiralis. 3,4

2.2. Fisiologi
2.2.1. Fisiologi Pendengaran
Sampai tingkat tertentu daun telinga adalah suatu pengumpul suara
sementara liang telinga karena bentuk dan dimensinya dapat sangat
memperbesar suara dalam rentang 2-4 KHz. Gelombang ini akan diteruskan
ke telinga tengah dengan menggetarkan membran timpani. Getaran ini akan
diteruskan ke telinga tengah dengan menggetarkan membran timpani.
Getarani ini akan diteruskan melalui rangkaian tulang-tulang pendengaran
(maleus, incus, stapes) yang akan mengamplifikasikan getaran melalui daya
ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran
14

timpani dan oval window. Tulang-tulang pendengaran akan meningkatkan

efisiensi dari getaran sebanyak 1,3 kali dan perbandingan luas permukaan
membran timpani dan oval window dan mengmplifikasi pendengarana
sebanyak 20 kali, energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan
ke stapes yang menggerakkan oval window sehingga perilimfe pada skala
vestibuli akan bergerak. Getaran diteruskan melalui membran reissner yang
mendorong endolimfa sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara
membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan
mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut
sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion-ion bermuatan listrik
dari badan sel.
Untuk suara dengan frekuensi tinggi akan menyebabkan defleksi
dominan pada bagian basis dari membran basilaris sedangkan untuk
frekuensi sedang di tengah dan frekuensi rendah di apeks. Keadaan ini
menimbulkan proses depolarisasi sel-sel rambut sehingga melepaskan
neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi
pada saraf auditoris, kemudian dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke
korteks pendengaran di lobus temporalis (area broadman 41).2,5,,6
2.2.2. Fisiologi Sistem Vestibular
Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan
sekitarnya tergantung dari input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin,
organ penglihatan, dan organ proprioseptif. Gabungan informasi ketiga
reseptor sensorik tersebut akan diolah di sistem saraf pusat sehingga akan
menimbulkan gambaran mengenai keadaan posisi tubuh pada suatu saat dan
bagaimana mengatur posisi tubuh seperti yang dikehendaki. Organ
penglihatan menerima rangsangan melalui reseptor di retina yaitu di makula
lutea. Rangsang tersebut diteruskan melalui n.optikus (N.II) sampai ke
korteks visual di lobus oksipitalis. Fungsi penglihatan memberikan
informasi tentang posisi dan gerak tubuh serta lingkungan sekitar. Organ
proprioseptif menerima rangsang gerak melalui reseptor muskuloskeletal
terutama di daerah leher yang disalurkan melalui saraf spinal kemudian

15

medula spinalis, medula oblongata, thalamus dan berakhir di korteks

sensoris (post sentralis).
Organ vestibuler menerima rangsangan gerak dari reseptor di labirin
yaitu utrikulus, sakulus (makula) dan kanalis semisirkularis (krista
ampularis). Sel-sel pada organ otolit peka terhadap gerak linier sedangkan
sel-sel pada kanalis semisirkularis peka terhadap rotasi khususnya terhadap
percepatan sudut (perubahan dalam kecepatan sudut). Kemudian rangsang
tersebut disalurkan melalui n.vestibularis (N.VIII) ke medula oblongata dan
berakhir di korteks serebri girus temporalis superior dekat pusat
pendengaran. Sebagian rangsangan disalurkan langsung ke serebelum dan
sebagian lagi ke medula spinalis melalui traktus vestibulospinal menuju ke
motor neuron yang menginervasi otot-otot proksimal, kumparan otot leher
dan otot punggung (postural). Sistem ini berjalan dengan sangat cepat
sehingga membantu mempertahankam keseimbangan tubuh.
Rangsang yang diterima oleh reseptor ketiga sistem tersebut disalurkam
melalui saraf perifernya ke sistem saraf pusat integrasi. Koordinasi antara
ketiganya dan beberapa pusat di otak seperti serebelum, ganglia basilaris,
dan formatio retikularis akan mempertahankan fungsi keseimbangan tubuh.
Mekanisme kerjasama ketiga organ sensorik dan susunan saraf pusat
tersebut berlangsung secara involunter. Mekanisme tersebut dapat berjalan
sadar apabila dalam keadaan tertentu misalnya berjalan diatas permukaan
yang tidak rata, berlari, dan bermain ski.
Dalam kehidupan sehari-hari, mekanisme tersebut berjalan terusmenerus untuk mempertahankan tonus otot-otot tubuh dan ekstremitas agar
tubuh tetap dalam posisi tegak atau mengubah posisi agar tidak jatuh pada
keadaan tertentu. Susunan saraf pusat yang selalu memberi perintah melalui
jaras vestibulospinal untuk mengatur kontraksi otot dan ekstremitas inferior
untuk mempertahankan keseimbangan tubuh. 1,4,5

16

Gambar 7. Jalur Vestibulospinal

2.3. Definisi
Penyakit meniere atau hidrop endolimfatik idiopatik (ELH) adalah penyakit pada
telinga dalam dengan trias gejala yang terdiri dari serangan vertigo yang mendadak dan
episodik; tuli sensorineural yang biasanya fluktiatif; tinitus. Trias gejala pertama kali
dijelaskan oleh Prosper Meniere pada tahun 1861. Selain itu, sensasi tekanan aural dan
kepenuhan di telinga biasanya menemani trias ini dan dapat mendahului serangan hingga
20 menit 6,7
2.4. Epidemiologi
Insiden dari penyakit meniere berkisar antara 17 per 100000 penduduk pada
populasi di jepang, dan yang tertinggi 513 per 100000 pada populasi di Finlandia.
Penyakit ini lebih sering terjadi pada kulit putih, wanita dan pria sebanding, onset sering
terjadi pada usia 40 sampai 50 tahun . 6 Meniere biasanya hanya mengenai satu telinga,
dan jika terjadi bilateral maka telinga yang kedua terkena setelah 5 tahun dari onset
penyakit pada telinga pertama.10,12
2.5. Etiologi & Patofisiologi

17

Penyebab pasti bagaimana mulainya penyakit meniere ini belum diketahui, namun
banyak teori menyebutkan penyebabnya adalah gangguan sirkulasi pada telinga dalam,
infeksi virus, alergi, reaksi autoimun, migrain, dan faktor genetik.
Meniere diyakini terjadi karena adanya hirops endolimfatik yang terjadi karena
ganguan keseimbangan cairan pada telinga dalam yang menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan pada koklea . Keadaan ini disebabkan oleh berlebihnya jumlah
endolimfe pada telinga dalam karena produksi endolimfe yang berlebihan, penurunan
absorbsi endolimfe oleh kantong endolimfe dan ketidakseimbangan ionik yaitu
berlebihnya kalium pada telinga dalam yang tidak seharusnya.
Schuknecht et al. mengusulkan teori rupturnya membran labirin, yang dapat
menyebabkan pencampuran yang tiba-tiba antara perilymph dan endolymph, dan terjadi
perubahan fisik dan kimia dalam koklea dan sistem vestibular, keadaan ini dapat
menjelaskan gejala klinis dari kedua sistem vestibular dan koklea.8,9,12.
Endolimfe terutama diproduksi oleh stria vascularis, dan planum semulunatum
dan dark vertibular cell. Endolimfe kemudian diabsorbsi pada duktus dan kantong
endolimfatik melalui mekanisme transpor aktif.9 Vertigo pada penyakit meniere terjadi
karena peningkatan volume kompartmen endolimfe disertai ruptur membran labirin dan
pelepasan berlebih K+ pada ruang perilimfatik. Ruptur berulang dari membran ini
menyebabkan destruksi progresif labirin yang akrnya menyebabkan tuli dan penurunan
gejala vertigo.10

18

Gambar 8. Terbentuknya hirops endolimfatik

(Sumber: http://www.med.unc.edu/ent/adunka/for-patients/symptomsdisorders/menieres-disease )

Faktor pemicu penyakit meniere adalah stres, kelelahan, gangguan emosi,

perubahan tekanan, makanan dengan kandungan garam yang tinggi, konsumsi alkohol
dan kafein.8,10
2.6. Klasifikasi
Penyakit meniere diklasifikasikan menjadi penyakit meniere tipikal dan atipikal.
Dimana penyakit meniere tipikal ditandai dengan gejala koklear (penurunan
pendengaran, tinitus, rasa penuh pada telinga)

dan gejala vestibular (vertigo), dan

penyakt meniere atipikal ditandai dengan gejala koklear saja atau gejala vestibular saja.9

19

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Schuknecht dan Gulya mengklasifikasi

penyakit meniere menurut etiologinya yaitu embriopatik,idiopatik dan didapat. Meniere
Embriopatik merupakan akibat gangguan pembentukan prenatal yang berhubungan
dengan anomali morfologis seperti berkurangnya ruang antara kanal semisirkuler
posterior dan ruang subaraknoid. Meniere didapat dapat terjadi setelah trauma dari
labirin, infeksi, inflamasi, proses autoimun, alergen.10
2.7. Perjalanan Penyakit
Gambaran klasik penyakit meniere mungkin tidak dapat ditemukan semuanya pada
fase awal. Gejala timbul baik dari vestibular atau dari sistem koklea. Gangguan
pendengaran mungkin sangat ringan pada tahap ini, dan pasien mungkin sebenarnya sama
sekali tidak mengeluhkan gangguan pendengaran, terutama ketika tinnitus dan vertigo
menjadi keluhan utama.
Penyakit meniere dicirikan dengan remisi dan eksaserbasi. Manifestasi inisial
dapat berupa vertigo atau penurun pendengaran. Setelah 1 tahun dari onset gejala tipikal (
serangan vertigo, tinitus, penurunan pendengaran fluktuatif , dan rasa penuh dalam
telinga) mulai muncul. Setelah 1 tahun, serangan vertigo berkurang dan penurunan
pendengaran tetap ada dan mengarah pada tingkat yang lebih berat (50 dB ). Penyakit
meniere biasanya mengenai satu telinga pada awalnya, namun terdapat risiko untuk
terjadi pada telinga pada sisi t.yang lain setelah 2 tahun onset.7
2.8. Diagnosis
Pada umumnya, gejala penyakit meniere mengenai satu telinga terlebih dahulu,
gejala yang sering dikeluhkan adalah vertigo, tinitus, penurunan pendengaran, tekanan
pada telinga .
Vertigo merupakan gejala yang paling mengganggu pasien. Vertigo dapat terjadi
setelah satu atau lebih gejala lain (tinitus, penurunan pendengaran, perasaan telinga
penuh) mendahului, dan pasien seringkali menggunakannya sebagai tanda terjadinya
serangan vertigo.13,14

20

Tinitus di definisikan sebagai suara pada telinga yang tidak berhubungan dengan
suara dari luar. Hampir setiap orang dapat mengalami tinitus pada ruangan yang tenang
dan ruangan kedap suara, tinitus dapat dikatakan fisiologis ketika terjadi kurang dari 1
menit dan tanpa disertai gangguan lain pada telinga. Tinitus pada penyakit meniere
biasanya fluktuatif, hilang diantara serangan, dan sangat jelas sebelum serangan.
cenderung menurun selama serangandan membaik setelah serangan. Tinitus
yang sering terdengar adalah tinitus nada rendah, seperti suara soaring.13,15

Penurunan pendengaran yang berhubungan dengan meniere biasanya adalah tuli

nada rendah. Pendengaran cenderung menurun selama serangan dan membaik setelah
serangan. Pada fase inisial dari penyakit ini pendengaran dapat normal selama serangan,
dengan semakin progresifnya penyakit ini penuruan pendengaran dapat terjadi permanen
pada frekuensi nada rendah. Penurunan pendengnaran dalam meniere merupaan tuli
sensori neural yang terjadi pada ujung syaraf N.VIII. Pada umumnya tuli sensori neural
menandakan tuli yang permanen, namun tuli sensori neural yang fluktuatif merupakan
indikator kuat bagi penyakit meniere.13,14,15
Perasaan penuh pada telinga, merupakan keluhan yang pertama yang disadari
pasien akan terjadinya serangan meniere. Pasien merasakan ada sesuatu yang menyumbat
telinganya atau merasakan tekanan pada telinganya seperti pada saat naik pesawat.14,15
Trias klinis khas gejala dari vestibular dan sistem koklea merupakan kunci untuk
diagnosis klinis. Durasi vertigo akut pada penyakit Meniere biasanya berkisar antara 20
menit sampai 2 jam. Tinnitus menyertai episode ini dan mungkin mendahului serangan
hingga 20 menit. Perasaan telinga penuh juga merupakan karakteristik penyakit.
Trias gejala klinis dari penyakit meniere adalah :
A. Serangan vertigo
Serangan vertigo terjadi berulang, dan didefinisikan sepagai episode berputar
atau bergoyang, durasinya 20 menit sampai 24 jam, nistagmus berhubungan
dengan serangan, mual dan muntah pada saat vertigo sering terjadi dan tidak
ada gejala neurologis bersamaan dengan vertigo.
B. Penurunan Pendengaran
Penurunan pendengaran yang sifatnya fluktuatif, merupakan tuli sensori
neural, yang berjalan progresif dan biasanya unilateral.

21

C. Tinitus
Tinitus yang terjadi biasanya pada nada rendah dan dapat terdengar lebih
keras pada saat serangan, biasanya unilateral.6
Kriteria diagnosis dari penyakit meniere berdasarkan guideline The American
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (Rekomendasi A) :
1. Serangan vertigo yang berulang spontan dan episodik. Vertigo terjadi sealama 20
menit, disertai dengan disekuilibrium yang dapat terjadi sampai beberapa hari;
mual muntah; tanpa adanya kehilangan kesadaran; dan adanya nistagmus rotatorik
horizontal.
2. Penurunan pendengaran
3. Rasa penuh pada telinga atau tinitus, atau keduanya.

Gambar 10. Pendekatan pasien dengan dizziness

(Sumber: American Family Physician- Dizziness Diagnostic Approach)

22

Gambar 11. Pendekatan pasien dengan tinitus

(Sumber: Tinnitus Clinic Network-Management of Tinnitus)

23

24

Gambar 12. Algoritma diagnosis penyakit meniere.12

The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery juga membagi

derajat kepastian diagnostik menjadi empat yaitu :
1. Diagnosis pasti (Certain)
ditandai dengan ditemukannya penyakit definitif yang dikonfirmasi dengan
histopatologis;
2. Definitif meniere
ditandai dengan dua atau lebih episode definitif vertigo yang berlangsung minimal
selama 20 mneit dengan penurunan pendengaran yang dipastikan dengan
audiometri, ditambah tinitus, rasa penuh pada telinga atau keduanya;
3. Probable meniere
ditandai dengan terdapat satu episode definitif dari vertigo dan tanda dan gejala
ain;
4. Possible meniere
terjadi vertigo definitif tanpa disertai penurunan pendengaran atau tuli sensori
neural (fluctuatif atau menetap) dengan disekuilibrium non definitif.9,10
Tabel 1. Derajat Kepastian Diagnostik Penyakit Meniere

Tabel 2. Diagnosis Penyakit Meniere

25

Diagnosis penyakit meniere didasari pada gejala klinis dan eksklusi penyebab lain
. eksklusi ini dapat dilakukan dengan menggunakan teknik diagnostik seperti otoskop
miroskopik, pencitraan MRI dengan kontras atau CT-scan.
Selain menyusun klasifikasi derajat kepastian diagnosis AAOHNS juga
mengkalsifikasikan keparahan penyakit berdasarkan keparahan gangguan pendengaran
dan functional level stage.
Keparahan gangguan pendengaran menjadi empat tahap. Klasifikasi ini
didasarkan pada nilai rata-rata ambang murni-nada 0,5, 1, 2, dan 3 kHz, menggunakan
audiogram interval 6 bulan sebelum pengobatan. Klasifikasi derajat gangguan
pendengaran :
1.
2.
3.
4.

Stage 1 : Hearing Treshold 25 dB;

Stage 2 : Hearing Treshold 26 40 dB;
Stage 3 : Hearing Treshold 41 70 dB;
Stage 4 : Hearing Treshold > 70 dB.12

Pada guideline AAO-HNS terdapat 6 tingkatan skala fungsional yang relevan

dengan penyakit meniere . Pasien diminta untuk menilai keadaan yang paling sesuai
dengan kondisinya.

26

Gambar 13. Functional Level Stage

2.9. Evaluasi Diagnostik

Penyakit meniere merupakan diagnosis klinis, pemeriksaan diagnostik penyakit
meniere terutama adalah audiometri dan pemeriksaan fluborescent treponemal antibody
absorbtion untuk menyingkirkan sifilis. Pemeriksaan elektrofisiologik, serologis, dan
pencitraan dilakukan hanya jika diperlukan.
Uji dehidrasi gliserol dan electrocochleography atau Glycerol dehydration test
and electrocochleography (EcoChG) adalah tes diagnostik untuk penyakit Meniere.
Kombinasi EcoChG dan audiometri memiliki sensitivitas yang tinggi dalam diagnosis
penyakit Meniere.7,12 Setelah audiogram dasar dilakukan, pasien diberikan 100 gram 95%
gliserol dengan 100 gram air per oral, kemudian Audiogram lain dilakukan 90 menit dan
3 jam kemudian. Tes dianggap positif bila ada peningkatan dari 10 db atau lebih dalam
ambang nada-murni di dua atau lebih frekuensi, atau peningkatan 10% dari speech
audiometry.12

27

A. Audiologi
Pemeriksaan audiologi pada fase awal dapat menunjukan tuli sensori neural
nada rendah dan nada tinggi. Seiring progesifitas penyakit
B. Glycerol dehydration test and electrocochleography (EcoChG)
Selama EcoChG, jarum elektroda ditempatkan baik melalui promontorium
membran timpani, atau pada membran timpani, atau di liang telinga.
Komponen yang diukur adalah a) mikrofonik koklear, b) summating potential
(SP), dan c) potensial aksi (AP). Mikrofonik koklea dan summating potential
mencerminkan
aktivitas bioelectrik koklea, sedangkan potensial aksi mencerminkan aktivitas
serat aferen distal dari N VIII.
Rasio SP / AP dihitung dan dilaporkan sebagai persentase. Cut-off kriteria
Untuk rasio SP yang normal / amplitudo AP adalah 50% (0,5) untuk jenis
elektroda canal ear, 40% (0,4) untuk elektroda membran timpani, dan 30%
(0,3) untuk jenis elektroda transtympanic. Peningkatan tingkat rasio SP / AP
merupakan diagnosis penyakit Meniere.12

Gambar 14. Gambaran hasi EcoChG pada telinga mormal (atas) dan
pada hydrop ear (bawah).11

28

C. Pencitraan
Magnetic Resonance Imaging (MRI) digunakan untuk mengeksklusi keadaan
patologis retrokoklear. Pencitraan dilakukan jika terjadi manifestasi klinis
yang tidak biasa ( bilateral dan pada usia muda) atau dalam rencana
tatalaksana dengan operasi.
2.10. Tatalaksana
Sampai saat ini belum ada laporan mengenai kesembuhan dari penyakit meniere, namun
berbagai macam modalitas terapi telah meningkatkan kualitas hidup pasien. Tatalaksana
penyakit menier ini difokuskan pada serangan vertiggo yaitu mengurangi gejala selama
serangan dan mengurangi kemungkinan terjadinya serangan baru
1. Pengobatan untuk mengatasi serangan
Pada saat serangan vertigo tujuan dari terapi adalah untuk mengurangi sensasi
berputar. Beberapa obat yang dapat diberikan adalah anti-emetik (domperidone),
anti histamin vestibulosedatif (meclizine), sedatif sentral dengan

efek

vestibulosupresif dan anti emetik (diazepam, sulpiride, dihydrobenzperidol,

phenothzine) rekomendasi B.
2. Perubahan gaya hidup
a. Diet
Pasien dengan penyakit meniere diedukasi untuk mengurangi intake garam
untuk maksimal 2 gram per hari atau 1.5 gram per hari masih dalam batas
toleransi.
b. Menghindari alkohol dan kafein.
3. Terapi medis
a. Diuretik
Hydrochlorothiazide merupakan diuretik yang paling sering digunakan,
tujuan dari terapi dengan diuretik ini adalah untuk mengurangi volume
endolimfe dengan pengeluaran air dan penurunan produksinya.
b. Steroid
Pada serangan akut metilprednisolon intramuskular atau intravena dapat
digunakan untuk mengontrol penurunan pendengaran dan vertigo diikuti
dengan prednison oral 1 mg/kg diberikan selama 10-14 hari sebelum dosis
diturunkan secara perlahan dapat efektif setelah 2 minggu. Jika pasien
tidak memberikan respon pada steroid oral dan penurunan pendengaran

29

terus menerus memburuk , dapat diberikan metilprednisolon intratimpanik

atau ijeksi dexametason.9
c. Vasodilator
Penyakit memniere juga dapat disebabkan oleh iskemia strial, agen
vasodilatasi seperti betahistine (Suatu preparat histamin oral) sering
digunakan untuk terapi penyakit meniere.6
d. Aminoglikosida
Terapi destruktif dapat digunakan pada pasien dengan vertigo yang berat
dengan gentamisin intratimpani. Gentamisin intratimpani akan diserap
oleh telinga dalam terutama melalui round window dan secara selektif
merusak sel rambut vestibular dan koklear. Gentamisin menyebabkan
kerusakan langsung pada eoitel sensorineural dan menurunkan produksi
endolimfatik melalui dark cell pada stria vaskularis. Terapi gentamisin ini
dapat mengontrol vertigo hingga 90%, Terapi ini dihentikan ketika ada
penurunan pendengaran yang persisten.7,12
4. Terapi Invasif
Terapi invasif seperti operasi dilakukan setelah terapi dengan obat obatan dan
gentamisin gagal. Terapi operasi yang dilakukan adalah operasi kantong
endolimfatik, pemotongan saraf vestibular untuk mempertahankan pendengaran,
labirinektomi dapat mengablasi pendengaran.
a. Operasi Kantong Endolimfatik
Operasi ini nmelibatkan mastoidektomi dan meletakkan kantong
endolimfatik pada fossa dura posterior. Kantong Endolimfatik ini berada
pada sisi medial dari sinus sigmoid dan inferior dari kanal semisirkularis
posterior . Prinsip teknik dari operasi ini adalah dekompresi dari sinus
sigmoid, dan lokalisasi kantong endolimfatik dan memasukan silastic
sheeting pada kantong dan area sekitar kantong untuk melakukan kanulasi
dan drainase endolimfatik menuju area subarachnoid, mastoid, dan
pengangkatan nagian extraosseous dari kantong.. Endolymphatic Shunt
Surgery merupakan pilihan operasi yang bersifat tidak destruktif jika
terapi dengan aminoglikosida gagal dan pasien masih memiliki fungsi
pendengaran yang baik.
b. Pemotongan Saraf Vestibular (Vestibular nerve section)

30

Vestibular Nerve Section merupakan terapi definitif pada penyakit meniere

unilateral dengan fungsi pendengaran yang masih baik.Pasien dapat
mengalami vertigo selama beberapa hari setelah operasi ini sampai
kompensasi sentral terjadi.
c. Labirinektomi
Labirinektomi transmastoid dengan fenestrasi dari kanal semisirkularis
dan vestibular juga penganggakatan membran neuroepitelium dapat
mengontrol vertigo pada penyakit meniere unilateral denfa fungsi
pendengaran yang buruk.7

Gambar 15. Algoritma Tatalaksana Penyakit Meniere11

31

32

Gambar 16. Alur tatalaksana penyakit meniere10

BAB III
KESIMPULAN
Penyakit meniere adalah penyakit pada telinga dalam dengan trias gejala yang terdiri
dari serangan vertigo yang mendadak dan episodik; tuli sensorineural; dan tinitus.
Penyebab pasti penyakit meniere ini belum diketahui, namun banyak teori menyebutkan
penyebabnya adalah hidrops endolimfe, gangguan sirkulasi pada telinga dalam, infeksi
virus, alergi, reaksi autoimun, migrain, dan faktor genetik. Penegakan diagnosis penyakit
meniere didasari dengan adanya serangan vertigo yang berulang spontan dan episodik,
penurunan pendengaran, rasa penuh pada telinga atau tinitus, atau keduanya.
Penatalaksanaan penyakit meniere difokuskan untuk mengurangi gejala selama serangan
dan mengurangi kemungkinan terjadinya serangan baru. Penatalaksanaan penyakit
meniere dapat menggunakan pengobatan medikamentosa (anti-emetik, diuretik, steroid),
dan perubahan gaya hidup (mengurangi intake garam). Terapi invasif dilakukan jika
terapi dengan obat-obatan gagal.

DAFTAR PUSTAKA

33

1. Bailey BJ, Johnson JT. Head and neck surgery-otolaryngology. 4th ed. Baltimore:
Lippincot Williams & Wilkins; 2006.
2. Sherwood L. Human physiology: from cells to system. 7 th ed. Canada:
Brooks/Cole.2007.
3. Ellis H. The Special Senses : The Ear. In : Clinical Anatomy, Applied Anatomy for
Students and Junior Doctor. 6th Ed. Massachussetts. Blackwell Publishing. 20-6. 384387.
4. Liston LS, Duvail AJ. BOEIS Buku Ajar Penyakit THT Edisi ke 6. Editor : Efendi H,
Santosa K. Jakarta: EGC. 2012.
5. Soetirto I, Hendamin H, Bashiruddin J. Ganguan Pendengaran. Dalam : Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Telinga, Hidunng, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Editor :
Soepardi EA, Iskandar N. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. 1016.
6. Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et. al. Cummings otolaryngology. 5th ed. St. Louis:
Mosby, Elsevier Saunders; 2011.
7. Snow JB, Ballenger JJ. Ballengers otorhinolaryngology head and neck surgery. 16th
ed. Hamilton: BC Decker Inc. 2003.
8. Haybach PJ. Meniere Disease. Vestibular Disorder Association .
9. Sajjadi H. Menieres disease. The Lancet. 2008: 372; 406.
10. C. De Valck et al. Menieres Disease. B-ENT. 2007: 3; 11-20.
11. E Stapleton, R milis. Clinical diagnosis of Menie` res disease: how useful
are the American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery
Committee on Hearing and Equilibrium guidelines. The Journal of Laryngology
& Otology .2008: 122; 773-9.

12. Vassiliou A et al. Menieres disease: Still a mystery disease with difficult
differential diagnosis. Ann Indian Acad Neurol 2011;14:12-8.

34

Hain TC, (2008). Menieres Disease. Accessed online at www.americanhearing.org/disorders/menieres.

Haybach PJ, (2005). Menieres Disease. Accessed online at
www.vestibular.org/vestibular-disorders/specific-disorders/meniere92sdisease.php
Pulec J.L., (1984). Menieres Disease. In: Northern JL, ed. Hearing Disorders,
Austin, TX, Pro-Ed, 135-142.

13. Ssd
14. Asdsada
15. asdasd

35