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Princ
prip

Anatomie des nerfs


priphriques

Anatomie microscopique
Nerf priphrique
=
structures neuropithliales conductrices
(fascicule nerveux, lunit de base)

+
systme conjonctif protecteur

Structures neuropithliales
Fascicule : unit chirurgicale identifiable sous
microscope

= ensemble de fibres nerveuses

Fibre nerveuse : unit lmentaire du nerf priphrique


= axone de neurone priphrique entour dune cellule
satellite dite de Schwann

Neurone = axone + corps cellulaire + dendrites rcepteurs de


stimuli, spcialis (moteur, sensitif ou vgtatif)

Neurone moteur : corne antrieure de la ME, conduit linflux


nerveux jusqu la jonction neuromusculaire
Neurone sensitif : ganglion spinal de la racine dorsale, ramne
des informations depuis des rcepteurs priphriques
cutans, articulaires et musculaires
Neurone vgtatif : corne antrieure de la ME, gre la
pilomotricit, la vasomotricit et les scrtions sudorales

La fibre nerveuse
constitue par laxone, la cellule de Schwann avec ou sans
gaine de myline et la membrane basale
fibre amylinique ou fibre mylinise (gaine de myline =
enroulement multilamellaire de membranes plasmiques de cellules de
Schwann, 30 50 couches autour dun axone)

le nud de Ranvier spare 2 segments myliniss


la gaine de myline protge laxone responsable de la
transmission de linflux nerveux

Le fascicule
Identifiable sous microscope
amas de fibres nerveuses
amyliniques et mylinises
entoures dendonvre
limit par le prinvre
regroups et entours par
lpinvre

Le tissu conjonctif
Pourcentage variable de 22 88% (Sunderland)
Rpartition proportionnelle aux fascicules
(nerf mdian 37% de tissu neural et 63% de tissu conjonctif)
Epinvre : situ la priphrie du nerf et autour des groupes de
fascicules, soutient les principaux vaisseaux
Prinvre : entoure et dfinit le fascicule quil protge, double rle trs
important : barrire de diffusion entre le milieu endoneural et le tissu
conjonctif (prvention infection) et maintient une pression
intrafasciculaire (bonne cohsion du fascicule)
Endonvre : dlicat, entoure les axones et les cellules de Schwann
(comprend des fibres de collagne, des fibroblastes et des vaisseaux)

Nombres de fascicules
Variable selon le nerf et sa localisation
Nerf radial : au bras 26 13, lavant-bras 2 6 par branche
Nerf mdian : bras 7-7-8, avant-bras 10, canal carpien 20
Nerf ulnaire : bras 9-12-4, loge de Guyon 15

Organisation fasciculaire
Travaux de Sunderland :
constitution plexiforme du nerf
modification axonale entre les diffrents
fascicules ou groupes fasciculaires
(15 mm = disposition fasciculaire identique)

Travaux de Jalabey :
fasciculation slective distale
concordance fasciculaire indispensable
ce niveau lors de la rparation

Cartographie des nerfs priphriques

nerf mdian au poignet


rameau thnarien en position
antroexterne par rapport aux
fibres sensitives

Nerf ulnaire au poignet


nerf radial au bras

fibres sensitives en gnral


en avant des fibres motrices

en aval de lmergence de la
branche cutane dorsale,
groupe fasciculaire moteur
mdial et un groupe
fasciculaire sensitif latral

Vascularisation du nerf
Double systme longitudinal
communiquant entre eux
Systme extrinsque,
prifasciculaire, artriel,
reli aux artres extrieures par
des branches nourricires situes
dans le msonvre
Systme intrinsque
intrafasciculaire, capillaire,
anastomoses importantes
Trs sensibles la compression et
ltirement.

Physiologie et rgnration
nerveuse

Rgnration nerveuse
Introduction :
- 1re observation de cicatrisation nerveuse (Guy de Chauliac
1300-1370)
- rgnration nerveuse 18me
- dveloppement de la chirurgie nerveuse au cours des deux
guerres mondiales
Tinel : smiologie de la repousse nerveuse
Seddon : identification des diffrents types de lsions
nerveuses
Sunderland : architecture fasciculaire

HISTORIQUE

1879 Neuber
1881 Gluck
1882 Vainlair
1980 Lundborg

Physiologie : transport axonal


Axone = voie de transport
Transport antrograde
- lent : 1 2mm/j, par voie axoplasmique = vitesse de repousse
de laxone, transport des substances ncessaires lentretien
de laxone
- rapide : 200 400mm/j, par le retinaculum endoplasmique,
vhicule les enzymes ncessaires la neurotransmission et
certaines protines de paroi
Transport rtrograde :
150 300 mm/j, vhicule les produits du mtabolisme de la
neurotransmission et les facteurs neurotrophiques

Lsions nerveuses : classifications


Seddon (3 types) Sunderland (5 degrs)
Neurapraxie : bloc de conduction sans

lsion anatomique lsion de


dmylinisation segmentaire (1er type =
1er degr)

Axonotmsis : interruption de la

continuit des axones mais lintrieur


de structures histologiques qui restent
intactes (2me type)

soit les tubes endoneuraux (2me degr)


soit le prinerve (3me degr)
soit lpinvre (4me degr)

Neurotmsis : interruption de tous les

lments constitutifs du nerf (3me type


= 5me degr)

Sunderland

Seddon

Correspondance
clinique

Degr 1

Neurapraxie

Rcupration
spontane rapide la
leve de la
compression

Degr 2

Axonotmsis

Rcupration
spontane par
repousse axonale

Axone

Endonvre

Prinerve

Epinvre

Degr 3

Rcupration
spontane possible
mais partielle

Degr 4

Aucune rcupration
spontane
Rparation nerveuse

Degr 5

Neurotmsis

Aucune rcupration
spontane
Rparation nerveuse

Lsions nerveuses : tiologies


Schmatiquement 3 mcanismes lsionnels :
Section
Traction
Compression :
anomalies de la microcirculation intraneurale
anomalies des fibres nerveuses
troubles des transports axonaux
altrations de la gaine de myline
lsions axonales (axonotmsis ou type 2)

Lsion nerveuse : consquences

Laxone ne peut survivre et jouer son rle de transmission


de linflux nerveux sil est spar de son centre trophique
dgnrescence du segment distal
survie segment proximal

Extrmit distale
Dgnrescence walrienne
visible au microscope ds la 24me heure
dsintgration axonale en moyenne aprs la 48me heure
disparition de la conduction de linflux nerveux
disparition plus lente de la gaine de myline (15 jours)
prolifration des cellules de Schwann qui participent la
digestion des dbris daxone et de myline. Ces cellules
forment un cordon dite bande de Bngner (4me jour)
pas de dgnrescence des diffrentes gaines nerveuses et
des vaisseaux (tissu cicatriciel par prolifration cellulaire)

Extrmit proximale
er

portion terminale : dgnrescence axonale ascendante jusquau 1 nud


de Ranvier voire plus suivant intensit de la lsion
corps cellulaire : chromatolyse (2 3 semaines)
augmentation du volume cellulaire
migration du noyau vers la priphrie
fragmentation et dispersion des corps de Nissl (rticulum
endoplasmique granulaire)

due au flux rtrograde qui informe le corps cellulaire de la lsion


axonique

Rgnration nerveuse
Restauration neuronale : arrt de la chromatolyse et
reprise des activits anaboliques du neurone
Rgnration axonale : apparition des 1res pousses
axonales (H2 H6) extrmit de laxone prend un
aspect renfl cne de croissance
phase de ramification (J2, 2 semaines) faisceau de
rgnration

Rgnration nerveuse
Reconnexion avec une cible : axone progresse dans le
guide et rencontre une bande de Bngner
Mylinisation des segments rgnrs : les cellules de
Schwann remylinisent le bourgeon axonal (7me jour)
Dgnrescence des cnes orphelins

Rgnration nerveuse
En labsence de reconnexion une cible
progression au hasard du bourgeon axonal
rtraction des tubes schwanniens et formation dun
tissu cicatriciel avec possibilit dvolution vers un
nvrome

Rgnration nerveuse
Effet de la dnervation sur la muscle
atrophie musculaire rapide lors des 4 premiers mois postdnervation sans dgnrescence musculaire

apparition des signes de dgnrescence musculaire


aprs la 9me mois post-dnervation

existence de phnomnes de rgnration musculaire qui


permettent daccrotre la plasticit du muscle rinnerv vis--vis dune
innervation diffrente et dentraner une hypertrophie compensatrice des
fibres musculaires qui ont conserv ou rcupr une innervation

Rgnration nerveuse : pronostic


Facteurs locaux influenant la rcupration fonctionnelle
nature histologique de la lsion (classification lsionnelle)
degr de contusion (et la fibrose conscutive)
niveau lsionnel ( plus la lsion est proximale, plus le trajet parcourir est long, et plus le risque de mort
cellulaire par action rtrograde sur le noyau est grand = dgnrescence axonale)

type de nerf (sur un nerf mixte lerreur directionnelle a plus de consquences que sur un nerf
prdominance motrice)

lsions associes
facteurs opratoires

Rgnration nerveuse : pronostic


Facteurs gnraux influenant la rcupration fonctionnelle
ge (aprs 20 ans pour les nerfs on est vieux )
dlai opratoire et donc dlai de rinnervation
rducation postopratoire

Principes de rparation des


nerfs priphriques

Objectif

Affronter sans tension ni tlscopage les tranches de


section nerveuse pour permettre aux faisceaux de
rgnration nerveuse de franchir sans encombre la
zone de rparation et de recoloniser les tubes
endoneuraux laisss vides par la dgnrescence
walrienne

Sur le plan pratique,


la rparation nerveuse doit tre faite ds que les
conditions locales le permettent
la rparation des lsions associes vasculaires joue un
rle certain dans la qualit des rsultats
plus la rparation est proximale, plus on a intrt
pratiquer une rparation prcoce

Matriel
Microscope opratoire
Loupes binoculaires grossissantes

Instruments de microchirurgie

Matriel
Fils de suture

: doivent tre fins, rsistants la

rupture, de surface lisse (pas dadhrence des dbris


tissulaires et des bactries), sertis dune aiguille
ronde

fil non rsorbable monobrin 9/0 ou 10/0


serti dune aiguille courbe 3/8

Matriel
Colle biologique :

fibrine adhrente mlange de fibrinogne


et de thrombine
cylindre tanche, vite les fuites axonales,
substrat favorable au transport axonal
2 paramtres importants:
- force tensile : faible, infrieure la tension physiologique
suture primitive non ralisable avec de la colle seule
- temps de survie de la colle (dpend du taux daprotinine, facteur
antifibrinolytique), rsorption 2 3 semaines

Mthode : rparation des lsions associes


Rparation artrielle fondamentale
Ordre : os, tendons, nerfs, artres

Mthode : prparation nerveuse


Parage : net et harmonieux, conomique, extraneural (rsection

zone de contusion, tissu intraneural qui fait hernie, rgulariser


lpinvre), laide de microciseaux ou coupe-nerf de Victor
Meyer

Lavage : avec du liquide de Ringer et non du srum physiologique


dont la salinit peut provoquer par des changes ioniques
agressifs une dcalcification locale nfaste la repousse
nerveuse

Mthode : rparation nerveuse


But : affronter les extrmits nerveuses
Objectif : retrouver lorientation fasciculaire
prs des effecteurs bonne connaissance des cartographies
saider des vaisseaux (artre centrale du nerf mdian au poignet)

Moyen : rparation directe primaire ou secondaire ou


rparation indirecte primaire ou secondaire

Rparation directe primaire


Indication : section nerveuse totale ou partielle, nette et sans
perte de substance
Technique : suture piprineurale
suture prineurale
suture fasciculaire
+/- adjonction de colle
Impratif : suture en tension physiologique (cart entre les 2
extrmits aprs section)

Suture piprineurale
Suture qui prend appui sur les enveloppes conjonctives des
groupes fasciculaires les plus priphriques
ex nerf mdian au poignet 6 10 points
nerf collatral 2 3 points 10/0

Immobilisation 3 semaines en lgre dtente articulaire

Rparation directe secondaire


Indication : lsions contuses
dans lurgence, reprer et rapprocher les 2 extrmits (4 5
points de fil 8/0)
aprs un dlai de 6 8 semaines, suture secondaire sans
tension, possible si aprs rsection du nvrome et excision
des zones de fibrose la perte de substance nerveuse est
courte (0,5 1cm)

Rparations indirectes
Greffes nerveuses
Neurotisation (ex neurotisation par la branche

cutane dorsale du nerf collatral son extrmit)

Greffe veineuse ou neurotube (ex Neurolac)

Technique de greffe

Assemblage par colle des torons

Nerf ulnaire pdicul

Nerf ulnaire libre