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DOENA DE ALZHEIMER

Aula do Prof. Roberto Csar

(Pulou os casos clnicos)


CASO CLNICO - I

CASO CLNICO - II

Homem de 82 anos, com declnio progressivo


da memria h 06 meses. Aps avaliao

Homem de 67 anos com histria de perda


progressiva de memria h 02 anos.O

clnica-neurolgica e testes neuropsicolgicos,


teve o diagnostico de Demncia .

restante do exame neurolgico normal. O


diagnstico de DA feito.

1- A causa mais comum de Demncia na


populao geral :

1 -Quais das seguintes medicaes pode


retardar a progresso da deteriorao do

a. Epilepsia

paciente?

b. Doena Vascular Cerebral

a. Risperidona

c. Doena de Alzheimer (DA)

b. Levodopa

d. Doena de Parkinson

c. Donepezil ou rivastigmina

e. TCE

d. Prednisona
e. Vitamina B12

2 Seu Mdico acredita que o paciente tem


Doena de Alzheimer: Quais so os achados
mais caractersticos no crebro do paciente
com DA?

2 - Quais das seguintes medicaes pode


reduzir as chances do paciente ser
institucionalizado?

a. Perda neuronal no crtex cerebral, mais


evidente no hipocampo

a. Vitamina B12

b. Desmielinizao no crtex cerebral

b. Vitamina E

c. Degenerao da coluna posterior

c. Estrogenioterapia

d. Perda neuronal no crtex cerebelar

d. Amantadina

e. Degenerao pigmentar no hipocampo

e. Haloperidol

Tremor no sinnimo de parkinson e demncia no sinnimo e Alzheimer!


Demncia no tem a ver com circulao. O dizer "meu pai est esclerosado" est errado.

O QUE DEMENCIA?
Loucura?
Perturbao mental?
... Deteriorao da capacidade intelectual, caracterizada por perda progressiva das habilidades
cognitivas e emocionais, suficientemente severa para interferir na vida diria e na qualidade de vida
Para o leigo s a perda da memria, mas a memria s um dos itens.
Funes Cognitivas ALTERADAS
Ateno, imaginao, compreenso, concentrao, memria, raciocnio, julgamento, afetividade e
percepo.
Perde a capacidade de julgar. Um juiz por exemplo, no poderia exercer atividade.

QUEIXAS DE MEMRIA.
muito frequente
30% dos idosos em geral
75% dos idosos internados. Aquele em asilos, em hospitais, sem estmulo familiar
Isolamento e idade avanada interferem na memria!

O envelhecimento normal, cursa OBRIGATORIAMENTE com distrbios de memria? SIM


Fatores que interferem na memria
Idade avanada ansiedade estresse
Isolamento desconfiana psicofrmacos

MANIFESTAES CLNICAS
Mudanas cognitivas
Mudanas comportamentais (BPSD)

Prejuzo nas AVDs

DEMNCIAS
Alteraes neuropsiquiatricas
Delrios - mais simples e concretos que nas psicoses
Roubo e perseguio
Infidelidade. Foi o caso de Alzheimer.
a casa no a casa
Sensao de abandono
Alucinaes
Visuais e auditivas so mais freqentes
Logo ao despertar e durante um perodo particular do dia
Pouco detalhadas (vultos / algum na casa)
Importantes no diagnstico diferencial com demncia de Lewy! Alucinaes visuais so muito
freqentes na demncia dos corpos de lewy

PRINCIPAIS CAUSAS DE DEMNCIA


Potencialmente reversveis
Depresso
Toxicidade medicamentosa
Distrbios metablicos. Funo heptica, renal, tireoideana, etc.
Deficincias nutricionais. Deficincia de B12
Infeces. HIV
Hidrocefalia
Hematoma subdural

No-reversveis
DA. Doena de Alzheimer.

Demncia com corpos de Lewy. Demncia rpida, que no responde a TTO e tem muita
alucinao.
Demncia vascular. Mltiplos infartos isqumicos. Micro AVCs que s so vistos na RNM.
Demncia frontotemporal. D muita alterao de comportamento.

Obs: vitamina E para doena no progredir.

AVALIAO DIAGNSTICA minuciosa proposta para demncia


Entrevista diagnstica
Paciente e um informante confivel

Avaliao clnica realizada no consultrio


Exame fsico abrangente
Avaliao resumida da condio neurolgica e mental.
Avaliao da funo cognitiva quantificada resumida (MMSE) Mini-mental.

Avaliao clnica realizada no consultrio (continuao)


Avaliao laboratorial (hemograma completo, bioqumica, testes de funo heptica,
tireoideana, vitamina B12, cido flico). Pode ser uma gastrite atrfica que no vai ter B12
Estudos de imagem opcionais (CT de crnio, MRI, SPECT). Lembrar das contra indicaes de
ressonncia. Contraste gadolneo, no iodo.

Avaliao neuropsicolgica, se diagnstico Incerto

QUEIXA: DISTRBIO DA MEMRIA.


Declnio com o envelhecimento
Percepo mais aguada de lapsos.
Doena sistmica & medicao

Depresso
Declnio cognitivo leve
Demncia

Medicaes que podem levar a queixa de dificuldade de memria


Benzodiazepnicos
Hipnticos. Boa noite cinderela.
Neurolpticos
Antidepressivos
Anti-colinrgicos
Selegilina
Anti-convulsivantes
Ltio
Anti-inflamatrios no-hormonais
Antagonistas de receptores H2 (p.ex. cimetidina)
Beta-bloqueadores
Anti-hipertensivos (metildopa, reserpina, hidroclorotiazida)
Anti-neoplsicos
Obs: primeiros coisa a se fazer com o paciente com queixa de memria saber quais medicamentos
ele est usando

ASPECTOS GERAIS
Alois Alzheimer (1864 1915): Descreveu quadro demencial em mulher de 51 anos no
incio do sculo XX.
Demncia disfuno cognitiva global
Demncia Pr-senil e Demncia Senil
termos abolidos
Hoje no se usa mais esses termos pr senil e senil

CAUSAS DE DEMNCIA NO ADULTO


Grfico
52%: Alzheimer
Em segundo lugar: demncia vascular. 17%
2%: parkinson

Obs: Regio CA1 do hipocampo (?)

CRITRIOS DE DIAGNSTICOS PARA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER


A Desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos manifestados por:
1 Deficincia de memria. Obs: perda de memria antergrada - o problema principal do
Alzheimer aprender coisa nova.
2 Presena de um ou mais dose seguintes transtornos cognitivos:
a ) Afasia (transtorno de linguagem)
b) Apraxia (habilidade deficiente de realizar atividades motoras, apesar de a funo motora
permanecer intacta). Sabia perde habilidade
c) Agnosia (falha em reconhecer ou identificar objetos, apesar de a funo sensorial
permanecer intacta)
d) Transtornos da funo executiva (ou seja, planejamento, organizao, sequenciamento e
abstrao)

B Os dficits cognitivos dos critrios A1 e A2 provocam significativa deficincia da funo social ou


ocupacional e representam importante declnio em relao ao nvel anterior de funcionamento

C O curso caracteriza-se pelo incio gradual e declnio cognitivo progressivo!!

D Os dficits cognitivos dos critrios A1 e A2 no so devidos a nenhuma outra condio mdica


capaz de provocar dficits progressivos de memria e cognio.

DA: UM DISTRBIO DO SNC DE CARTER PROGRESSIVO QUE PREJUDICA O DESEMPENHO DOS


PACIENTES
PROGRESSO DA DOENA

PROGRESSO SINTOMTICA

Normal

Declnio cognitivo imperceptvel

DA pr-clnica (silenciosa)

Evidncia inicial de declnio cognitivo

MCI. CCE: comprometimento


cognitivo leve

Esquecido: familiares e amigos percebem as alteraes.Tem esquecimentos,


mas funciona bem. No necessariamente vai evoluir com piora

DA leve

Confuso: pode estar agitado, ansioso, aptico

DA moderada

No mais capaz de lidar com as questes pessoais; perda de independncia;

DA moderadamente grave

Desorientado no tempo e espao

DA grave

Necessita de cuidados em tempo integral; institucionalizado; incontinente;


delirante;obsessivo

DA muito grave

Perda do discurso; da locomoo; da Conscincia

Leve a moderada e moderada a intensa: cerca de 3 a 4 anos entre um 1 outro. Dando um


totalmente cerca de 10 anos. Independente do tratamento

PATOLOGIA

Atrofia do crtex cerebral mais evidente nos lobos frontal, parietal e temporal
rea CA1
(Hipocampo); angiopatia amilide! NO aterovascular! So vasos cheios de amiloide.
Placas Senis (placas amilides) e emaranhados neurofibrilares
Deficincia da colina acetltransferase comacetilcolina - neurotransmissor envolvido na memria e
no aprendizado.
Gentica formas autossomicas dominantes da DA Alterao na APP. Deposio de Amilide
DA pode ser uma doena espordica ou gentica

CARACTERSTICAS PATOLGICAS
Perda neuronal crtex entorrinal, subiculum e regio CA1 do Hipocampo
Neo-crtex associativo temporo-parietal

Ncleos colinrgicos (Meynert)


Locus Ceruleus (nor-adrenrgico)
Substncia negra (dopamingico)
Ncleos dorsais da rafe (serotoninrgico)
Ncleo amigdaliano
Leses caractersticas:
ENF-protena tau hiperfosforilada
PN-protena -amilode
RNM com 1,5 tesla mostra bem.

O DFICIT COLINRGICO NA DA EST SUBJACENTE A SINTOMATOLOGIA CLNICA

Foto de uma pea com sulcos alargados e giros atrofiados. V bem na RNM, mas o
diagnostico clnico

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS COM A DA (no so CAUSA, so fatores associados apenas)


TCE ( )
Idade ( ) *. Quanto mais idoso maior a tendncia a ter demncia
Depresso ( )
Educao ( ) reserva cognitiva. Quem tem maior educao, tem menor tendncia a Alzheimer.

Anti-inflamatrios () impede a ativao do complemento


Estrognio ( )
Tabagismo ( )
Hereditariedade de certos genes ( ). Relacionados protena precursora do amiloide

ASPECTOS TERAPEUTICOS
AGENTES POTENCIALMENTE MODIFICADORES DA DOENA:
Alfa-tocoferol (Vit E)
Antioxidante que inibe formao de radicais livres e peroxidao lipdica
CUIDADO: Anticoagulantes e antiplaquetrios ( risco de sangramento)

Selegilina
Inibidor da MAO
Menos usada devido a interao de drogas e efeitos colaterais
Tambm usada em parkinson

Ginkgo biloba. No tem evidncia cientfica de que ajuda. No tem efeitos colaterais .
Antioxidante, neurotrfico e anti-inflamatrio

Antiinflamatrios
B12, B6 e cido flico em
pacientes com aumento
dos nveis de
homocistena
* homocistena
risco de demncia
Associado com piora da
cognio em idosos
saudveis

Possibilidades futuras: Vacina -amilide (impedir deposio de amiloide), Imunizao passiva,


inibio da e - secretases, fatores neurotrficos, e novos agonistas colinrgicos (usados hoje).

TRATAMENTO COLINRGICO:
Inibidores da acetilcolinesterase
* Tacrina hepatotoxico e efeitos GI
* Donepezil DA leve a moderada; seletivo e eficaz. Tem no sus. Paciente com minimental
menor que 10 no adianta usar droga
* Rivastigmina DA leve a moderada (MEM10 a 26). Tem no sus. P
* Galantamina DA leve a moderada
* Metrifonato no seletivo, organofosforado

MEMANTINA
Antagonista dos receptores NMDA. Amantadina
Inibio da morte celular mediada por glutamato
Usa na fase moderada a grave.
No tem no sus
Dose: 10mg 2 vezes ao dia
Apresentaes comerciais: Ebix 10 mg e Alois 10 mg

TRATAMENTO SINTOMTICO DAS MANIFESTAES NEUROPSIQUITRICAS


ANTINFLAMATRIOS: (reaes imunes e inflamatrias, ativao do complemento e citocinas
inflamatrias)
* Prednisona
* Indometacina
* Inibidores da Cox
* Inibidores da Cox 2
Seletivos Preveno e Tratamento

REPOSIO HORMONAL (TRH):


Neurnios sensveis ao estrognio no crebro (M e H). No homem e na mulher.
Melhora da cognio em mulheres ps menopausa com DA -progresso mais lenta
Isso ainda controverso.

ANTIOXIDANTES:
* Vitamina E 800 a 2000 U/dia. No muda o curso da doena. O professor faz de 400 a 600
* Inibidores da MAO (selegilina)
* Idebenona (CoQ)
* Extrato 761 do Ginkgo Biloba. Tem efeito vascular, no antidemencial.

Questes finais

01 A estrutura do SNC mais acometida na Doena de Alzheimer :


a) Hipocampo
b) Hipotlamo
c) Frnix
d) Amigdalas
e) Lobo frontal
02 O grupo de drogas mais utilizado/eficaz no tratamento da Doena de Alzheimer pertence aos:
a) Anticolinrgicos
b) Agonistas dopaminrgicos
c) Antioxidantes
d) Anticolinestersicos
e) Vitamina E
03 O fator de risco mais importante para a Doena de Alzheimer :
a) Aumento da idade
b) Histria familiar de demncia
c) Menor instruo
e) Gentipo apolipoproteina E
d) Etilismo
04 Quais so os achados mais caractersticos no crebro do paciente com Doena de
Alzheimer?
a) Perda neuronal no crtex cerebral, mais evidente no hipocampo
b) Desmielinizao no crtex cerebral
c) Degenerao da coluna posterior
d) Perda neuronal no crtex cerebelar
e) Degenerao pigmentar no hipocampo

05 Homem de 82 anos, com declnio progressivo da memria h 06 meses. Aps avaliao clnicaneurolgica e testes neuropsicolgicos, teve o diagnostico de Demncia.
* Alm da deficincia de memria, quais outros transtornos cognitivos poderiam sugerir Doena de
Alzheimer?
a) Sinais Piramidais
b) Ataxia de marcha e incontinncia urinria
c) Afasia/agnosia
d) Sinais cerebelares
e) Mutismo Acintico