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Biomcanique du carpe et

fractures du scaphode
Christian Dumontier, Sylvie Carms
Centre de la Main, Guadeloupe

Le poignet est une articulation indolore, mobile et stable


avec trois axes de rotation qui permettent le placement
de la main dans lespace

Cest galement une zone de passage pour


les structures de lavant-bras allant la
main

Le poignet est une structure


poly-articulaire
La radioulnaire distale
La radiocarpienne
La mdiocarpienne
Les intra-carpiennes
Les carpo-mtacarpiennes

Principales donnes
biomcaniques

Le carpe

Est une articulation a deux axes


Dont les centres de rotation se situent
dans la tte du capitatum
Qui garde une hauteur constante dans
les mouvements dinclinaison (0,54 +/0,03) -carpe gomtrie variable

Rappel physiologique

Les os de la 2me range sont relis entre eux par


des ligaments courts et forts, ne laissant pas de
mobilit entre les os
Les carpo-mtacarpiennes 2 et 3 nont pratiquement
pas de mobilit

Le squelette osseux fixe


Insertions sur cette zone fixe des tendons du poignet

FCR
ECRL/B
FCU

Rappel physiologique

Les os de la premire range


ne possdent pas dinsertions
musculaires ou tendineuses

Les mouvements de la premire range


sont donc ractionnels aux contraintes
imposes par lunit fixe (distale) et
lauvent radial (proximal)
Les mouvements sont identiques pour
chaque os grce aux ligaments
interosseux

Les mouvements de la premire range

Schmatiquement les os de la premire range


pivotent autour dun axe transversal
Chaque os dcrit ainsi un mouvement lmentaire de
flexion ou dextension

Le scaphode se flchit lors de la flexion


du poignet et lors de linclinaison radiale,
il montre alors sa tubrosit distale qui
se projette sous la forme dun anneau
Il stend lors de lextension du poignet
et lors de linclinaison ulnaire et montre
alors sa plus grande longueur (incidence
de Schneck)

Extension

Flexion

Le lunatum

A, lui aussi, un mouvement de flexion


(Flexion et IR) et dextension
(Extension et IU)
Spontanment les deux cornes du
lunatum sont sur une ligne
perpendiculaire laxe du radius et/ou
du capitatum ( 10 prs)

Le lunatum

En extension, la corne antrieure, volumineuse,


arrondie, symtrique se projette vers le bas (DISI)
En flexion, on voit la corne postrieure, qui est petite,
pointue, asymtrique (VISI)

Le lunatum

Lors des ruptures ligamentaires,


le lunatum se place
spontanment en extension,
position de moindre contrainte,
qui lui permet dinterposer sa
corne postrieure plus troite
(DISI = dorsal intercalary segment
instability)

Le triquetrum

A aussi des mouvements de


flexion/extension
Plus complexes analyser
car la surface articulaire avec
lhamatum est hlicodale

Rle des ligaments

La mobilit normale des os


du carpe dpend des
ligaments
Interosseux
Capsulaires

Lors dune lsion scapholunaire

Le scaphode ntant plus contraint se positionne


prfrentiellement en flexion
Ses mouvements saccompagnent de ressauts
Son ple suprieur se subluxe en arrire (Watson)
Le bloc lunatum-triquetrum libr se positionne
prfrentiellement en extension (DISI)

Linstabilit scapholunaire
Diastasis
scapholunaire

Les patients se plaignent de


douleurs, dun manque de
force et
de
mobilit,
et
dun
Signe
de
ressaut
lors des
lanneau
mouvements du poignet
Lunatum
en DISI

Le rle de cette physiologie complexe

Est de permettre au poignet dtre mobile


Tout en restant stable
Et en gardant une hauteur mdiane constante pour
faciliter laction des muscles extrinsques de la main
On parle de carpe gomtrie variable

Toutes les lsions traumatiques (et dgnratives) du


carpe vont modifier la dynamique ce qui, terme,
entrane de larthrose

Les fractures du scaphode

Incidence

Entre 8 et 40 cas / 100,000


habitants
80% dhommes
Age moyen 25 ans
2% de toutes les fractures,
11% des fractures de la main
et 60% des fractures du
carpe

Diagnostic clinique

Les signes cliniques ne sont ni spcifiques ni mme


sensibles !
On cherche des signes de fracture
Douleur la mobilisation du foyer
Hmarthrose
Notion dun traumatisme +++

Radiographies

Une face + profil est indispensable


mais non suffisante pour faire le
diagnostic
A cause de la conformation
spatiale du scaphode
Il faut des incidences
particulires (Schneck par
exemple)

Radiographies

La plupart des fractures ne sont pas dplaces


Le rayon nest pas parallle au trait de fracture

Radiographies

On analyse
Le type de fracture
(complte, incomplte,
)
Le sige du trait
(plusieurs classifications)
Le dplacement

Le dplacement

Associe pronation et flexion du fragment distal. Il


traduit lexistence de lsions ligamentaires
associes

Les radiographies suffisent telles ?

On estime quavec ces techniques, 2 15% des


fractures passent encore inaperues
Quelles techniques utiliser ?
Scintigraphie
Echographie
Scanner
IRM +++

Attention: le
scanner peut tre
pris en dfaut

Traitement(s)
Seulement Orthopdique
Seulement chirurgical
Soit lun soit lautre

Le traitement doit tre chirurgical

Pour toutes les fractures


dplaces ! - Dplacement = lsions
(ligamentaires) associes
Dans les fractures du ple proximal
Peu de contention dans un pltre
- Taux lev de pseudarthrose

Le traitement doit tre chirurgical


Dans les lsions associes
Luxations pri-lunaires
Fracture associe Radius + scaphoide ...

Le traitement doit tre orthopdique

Dans les fractures trs distales (type VI a, b and c de la


classification de Schernberg)
Dans les fractures incompltes

Le traitement peut tre orthopdique ou


chirurgical

Dans les fractures non dplaces


Certains patients naccepteront pas un pltre
Cadres, sportifs
Vous (?)
Moi (srement)...

Quel traitement orthopdique ?

Faut-il prendre le coude ?


NON !

Faut-il prendre le pouce ?


NON !

TTT orthopdique

Poignet immobilis en position neutre


Pltre ou rsine
Manchette coude libre
Ne prenant pas le pouce !
Change tous les mois avec un contrle
radio

Combien de temps ?

Assez empirique
Les fractures du col sont immobilises 3 mois (en
France), 2 mois (Anglo-saxons)

4 mois
consolide ?

Il est impossible dapprcier la consolidation sur des


clichs standards
Soit vous faites des contrles successifs 6 et 12 mois
Soit vous faites un scanner ou une IRM

90-95% des fractures fraches du scaphode consolident si


elles sont correctement immobilises

Russe O: JBJS 42A:259-68, 1960


London PS: JBJS 43B:237-44, 1961
Cooney WP et al: Clin Orthop 149:90 77, 1980
Leslie IJ and Dickson RA: JBJS 63B: 225-30, 1981

Quel traitement chirurgical ?

Vis >> broches


Vis cannules > non-cannules
Per-cutan > ciel ouvert
Immobilisation associe nest pas indispensable

2 ans
postop

Abord palmaire

Taux de succs ?

Variable galement dans la littrature


Une tude prospective, randomise, a permis de
conclure que les deux traitements taient galement
efficaces
Chirurgie ciel ouvert
Mieux avec la chirurgie per-cutane ?

Vissage per-cutan

1 an postop

Avantages du per-cutan

Limite laggravation des lsions vasculaires


Evite les lsions des ligaments carpiens
La fixation dorsale des fractures polaires proximales
est plus solide
De faon gnrale, la protection des parties molles
favorise la consolidation et permet une rcupration
fonctionnelle plus prcoce

Petit exercice
Chute scooter il y a 15
jours,
Adress par le mdecin
urgentiste pour fracture
du scaphode
Que dites vous au
patient ?

COMPLICATIONS ?

Complications non rares do la


gravit de cette fracture du jeune
homme
Pseudarthoses (10-50%)
Ncroses proximales
Cals vicieux
Arthrose radio et mediocarpienne (SNAC Wrist)

Facteurs de non-consolidation

Absence de prise en charge initiale


adquate
Retard de diagnostic
Dynamique perturbe du fluide
synovial
Vascularisation prcaire
Dplacement fracturaire
Instabilit du carpe

Evolution naturelle

Tous les travaux publis montrent que lvolution


naturelle dune pseudarthrose du scaphode non
traite se fait vers lapparition, dans les 10 ans dune
arthrose intra-carpienne
Arthrose qui est symptomatique 9 fois sur 10
Le traitement des pseudarthroses, mme non
symptomatiques, apparat logique avant lapparition
de larthrose

PSEUDARTHROSE DU SCAPHOIDE

Les techniques possibles

Multiples !
Greffes osseuses, avec ou sans fixation
Greffes osseuses vascularises
Interventions de sauvetage

Matti-Russe

Matti-Russe

Voie dabord antrieure


Creuser une tranche
Greffon en tais

La greffe intercale avec stabilisation est


actuellement prfre

Meilleur bilan des dformations


Permet de reconstruire
lanatomie
Limite le risque de cal vicieux
Corrige et arrte la progression
du collapsus carpien
Amliore les rsultats
fonctionnels
Diminue la progression
arthrosique

1.5 an

Les limites

Les greffes conventionnelles donnent de bons


rsultats (80-90% dit-on)
Si et seulement si le fragment proximal est
suffisamment vascularis

post-op

7 ans
9 semaines

Il est trs difficile


affirmer le caractre
vascularis ou non
du ple proximal, y
compris avec des
IRM avec injection de
Gadolinium

Pourquoi des greffes


vascularises ?
Auteurs

Taux de PSA

Greffe

Cooney

24%

Iliaque

Barton

27%

Radius/iliaque

Daly

5%

Iliaque

Warren Smith

30%

Iliaque

Christodoulou

15-45%

Radius/iliaque

Davis

25-34%

Iliaque

Quels sont les principes ?

Les greffes conventionnelles perdent une grande


partie de leur solidit pendant le processus de
creeping substitution et ne la retrouvent quen 1 an
ou 2
La conservation dune vascularisation endostale
permet une consolidation osseuse de premire
intention par ostognse

Le greffon de Zaidenberg

Bas sur lartre dorsal


intercompartimentale (suprartinaculaire)

Le pdicule est lev et


laiss attach la
capsule et au prioste

6 semaines
12 semaines

6 mois

Les greffes vascularises pour qui ?

Pseudarthrose du ple
proximal
Troubles de la
vascularisation (Tabac)
Echec dautres techniques
Pseudarthroses anciennes
Toutes les
pseudarthroses ?

Et si il y a de larthrose ?
La chirurgie conservatrice est dpasse
Chirurgie palliative du SNAC Wrist

SNAC Wrist

Scaphoid Nonunion
Advanced Collapse
(1984)
Evolution proche de
celle du SLAC et
indications
thrapeutiques
identiques aux stades
II et III.

J0

+ 7ans

SNAC 1
SNAC

Arthrose entre la
stylode radiale et le ple
distal du scaphode

SNAC II

Arthrose scapho-capitale

SNAC III

Arthrose mdio-carpienne

SNAC 1

Cure de pseudarthrose +
Stylodectomie
Ablation du ple proximal du
scaphode + spacer
Rsection du ple distal du
scaphode

SNAC II (et SLAC)

Rsection de la premire range ou


Arthrodse intra-carpienne ?
Sries rtrospectives - Pas de vraies
diffrences
Arc de mobilit 60%
Force 75%
Maintien des rsultats long terme
(>10-15 ans)
Taux de complication 10-15%

Rsection de la 1re range

Ide: la tte du capitatum


est assez proche de celle du
lunatum + la dtente du
carpe permet de gagner de
la mobilit

Arthrodse des 4 os (four


corner fusion)

Ide: Garder la mobilit radio-lunaire


en stabilisant le carpe
: les rsultats sont corrls la
correction du DISI
Tenir compte de la forme de la tte
du capitatum (convexe, bi-convexe,
en chapeau pointu)
Variations ( thorique de la
mobilit): Az capito-lunaire; Az des
trois os ( du taux de pseudarthrose)

SLAC & SNAC III

Az des 4 os
Interventions palliatives
Dnervation du poignet
(70% damlioration
des douleurs chez 70%
des patients)
Az Radio-carpienne
(Prothses)

La fracture du scaphode
Frquente, grave (diagnostic mconnu, traitement non
adapt, facteurs dfavorables)
Non traite, par perturbation mcanique du carpe, elle
entrane rapidement de larthrose
Son traitement est assez facile en urgence, plus
difficile et dlicat au stade de pseudarthrose