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EL INTERNISTA

MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

Tomo 8

Editores
Manuel Ramiro H
Alberto Lifshitz G
Jos Halabe Cherem
Alberto C Frati Munari

Coeditores
Mara Guadalupe Castro Martnez
Ricardo Jurez Ocaa
Alberto F. Rubio Guerra
Olga Lidia Vera Lastra
Asisclo de Jess Villagmez Ortz

NOTA
Debido a que la medicina es una ciencia en desarrollo constante, a medida que surjan nuevos conocimientos se requerirn cambios
teraputicos. Los autores y editores de esta obra se han esforzado para que los cuadros referentes a la dosificacin medicamentosa
sean precisos y coincidan con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios
en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la elaboracin de este libro garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha informacin se obtengan. Por lo tanto, convendra recurrir a otras fuentes de informacin, sobre todo, deber consultarse la
hoja informativa que se adjunta con cada medicamento. Lo anterior es particularmente importante con respecto a frmacos nuevos
o de prescripcin no frecuente.

El Internista. Medicina Interna para Internistas


Cuarta edicin, 2013
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio, sin autorizacin
escrita del editor.
Derechos reservados 2013 Manuel Ramiro H.-Edicin y Farmacia
Jos Mart 55, Col. Escandn, 11800 Miguel Hidalgo, Ciudad de Mxico.
www.nietoeditores.com.mx
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
ISBN: 978-607-7548-33-1
Coordinacin editorial y correccin ortotipogrfica: Arturo A. Pea
Diseo y formacin: Elid Morales del Ro
Este libro se termin de imprimir en agosto del 2013 en ARTGRAPH. Av. Peuelas No. 15-D,
Col. San Pedrito Peuelas, C.P. 76148, Quertaro, Qro., Mxico. Telfono: (442) 220-8969.

EL INTERNISTA
MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

Tomo 8

Contenido
Seccin XII ........................................................................................

1211

Enfermedades psiquitricas
Director de rea
Ricardo Jurez Ocaa

Seccin XIII .......................................................................................

Problemas que requieren atencin urgente


Director de rea
Asisclo de Jess Villagmez Ortiz

1301

Seccin XII

Enfermedades psiquitricas
Director de rea
Ricardo Jurez Ocaa

193. Depresin 1213

Ricardo Jurez Ocaa


194. Trastornos de ansiedad 1227
Ricardo Jurez Ocaa
195. Esquizofrenia 1239
Raquel Mndez Reyes
196. Delirio 1254
Ricardo Jurez Ocaa
197. Suicidio 1257
Laura Anglica Luckie Duque
198. Anorexia y bulimia nerviosas 1264
Rogelio Zacaras Castillo,
Erika Karina Tenorio Aguille
199. Alcoholismo 1268
Laura Anglica Luckie Duque

200. Farmacodependencia 1276


201.

202.

Laura Anglica Luckie Duque


Trastornos del sueo 1282
Laura Anglica Luckie Duque
Trastornos psicosomticos y facticios

1288



203.



Adrin E. Snchez Sols,


Ricardo Jurez Ocaa
Trastornos psicosexuales 1295
Rogelio Zacaras Castillo,
Arturo Pineda Mestas,
Antonio Martnez-Conde Fernndez

DEPRESIN

< 1213

193. Depresin

Ricardo Jurez Ocaa

INTRODUCCIN
Es habitual que en su prctica cotidiana el mdico internista trate a un amplio grupo de
pacientes con padecimientos psiquitricos y que determine tratamientos para afecciones
psiquitricas que impiden al paciente disfrutar de sus sentidos y que erosionan su calidad de
vida, amplifican sntomas fsicos, como el dolor, y en ocasiones incrementan la demanda de
uso de los sistemas de salud, tambin reducen la capacidad del paciente en el campo laboral
o escolar y son causa de angustia y preocupacin entre los miembros de su familia y amigos.
A pesar de que la depresin es un padecimiento ampliamente estudiado, existen numerosas barreras para la integracin diagnstica y, por consiguiente, para tratarla. Resulta ms
complicado el diagnstico y el tratamiento cuando los sntomas de la depresin se conjugan
en un enfermo con un padecimiento terminal, debido a que los signos y sntomas no son reconocidos por el mdico. Con frecuencia, pacientes y mdicos consideran que los sntomas de
depresin o ansiedad son normales en el enfermo con un padecimiento crnico, terminal o en
quienes despus de un evento agudo, como el infarto de miocardio o la enfermedad vascular
cerebral, cursan con sntomas de depresin.
Es frecuente que el mdico carezca de conocimientos y destrezas para identificar los problemas de depresin, ansiedad y delirio, particularmente en el contexto clnico del enfermo, o
distinguirlos de otros padecimientos o de la enfermedad terminal, debido a que los sntomas
de depresin se confunden con el padecimiento coexistente; es comn confundir el estado de
nimo deprimido, melancola y tristeza como sntomas propios del enfermo terminal.
Muchos pacientes y mdicos se resisten a considerar el origen psiquitrico de los sntomas somticos del enfermo y la sociedad rechaza el diagnstico de un padecimiento psiquitrico. Los mismos mdicos muestran aversin al uso de medicamentos psicotrpicos,
quiz debido a los efectos adversos de los frmacos; otros muestran inseguridad al diagnosticar una condicin clnica en la que no confan, sobre todo, en la efectividad del tratamiento. Esto se hace evidente en el hecho de que solamente 1 a 5% de todos los psicotrpicos
son recetados a los pacientes con cncer, situacin que contrasta con la elevada prevalencia
de depresin en stos.
Es frecuente que el mdico sienta desesperanza en el cuidado de los pacientes con depresin, pero sobre todo en quienes cursan con un problema terminal, lo que puede conducir a
una negacin tanto del diagnstico como del tratamiento.
DATOS EPIDEMIOLGICOS
De acuerdo con los criterios del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales
(DSM-4), varios estudios reportan cifras de prevalencia de depresin en la poblacin general;
las de depresin mayor van de 2.6 a 6.2%, y a lo largo de toda la vida en rangos de 4.4 hasta
19%. En adultos jvenes la prevalencia se encuentra en rangos de 5 a 10%; estas cifras pueden
ser dos a tres veces mayores debido a que muchos pacientes pueden cursar con sntomas depresivos pero no cumplen con todos los criterios de depresin mayor. Por gnero, se observa
que las mujeres tienen dos veces ms depresin que los hombres. En el mundo, los trastornos
depresivos son la cuarta causa ms importante de discapacidad y se estima que para el ao
2020 se transforme en la segunda causa ms importante de discapacidad.
En Mxico, en agosto del 2003, se publicaron los datos estadsticos de la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica (ENEP) bajo la iniciativa de la Organizacin Mundial
de la Salud. Se trata de un estudio epidemiolgico complejo que incluye a todas las regiones
del pas y en el que se utiliz una metodologa bien estructurada. La encuesta report una

A pesar de que la depresin es un


padecimiento ampliamente documentado, existen numerosas barreras para la integracin diagnstica
y por consiguiente para tratarla.

Es frecuente que el mdico sienta


desesperanza en el cuidado de los
pacientes con depresin, pero sobre todo en quienes cursan con un
problema terminal, lo que puede
conducir a una negacin tanto del
diagnstico como del tratamiento.

La Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica reporta


una prevalencia de 28.6% para
problemas psiquitricos alguna
vez en su vida; 13.9% lo report
en los ltimos 12 meses, y 5.8%
report trastornos mentales
durante los ltimos treinta das.

1214 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS


Cuadro 193.1. Trastornos del estado de nimo
Episodios afectivos
Depresivo mayor
Maniaco
Mixto
Hipomaniaco
No pueden diagnosticarse como
entidades independientes, son
el fundamento en el diagnstico
de los trastornos depresivos
Trastornos del estado de nimo
Trastorno depresivo mayor
Trastorno distmico
Trastorno bipolar
Requieren la presencia o ausencia
de los criterios de los episodios
Especificaciones
Describen el episodio afectivo ms
reciente o el curso de episodios
recidivantes, por ejemplo, si es
grave, con sntomas psicticos
o melanclicos, entre otros.
Las especificaciones tienen como
fin mejorar la especificidad
diagnstica, crear grupos ms
homogneos y mejorar la prediccin pronstica. Indican gravedad,
remisin y sntomas psicticos

El episodio depresivo mayor se


caracteriza porque el paciente
tiene, al menos, dos semanas con nimo deprimido.

Es frecuente que existan alteraciones en los hbitos del


sueo, y que ste sea el motivo
de la solicitud de consulta.

prevalencia de 28.6% para problemas psiquitricos alguna vez en la vida; 13.9% lo report en
los ltimos 12 meses y 5.8% report trastornos mentales durante los ltimos treinta das. Por
tipo de trastorno, los ms frecuentes fueron los de ansiedad (14.3% alguna vez), seguido por
los de uso de sustancias (9.2%) y los afectivos (9.1%). En los ltimos 12 meses los trastornos
ms comunes son los de ansiedad, seguidos por los afectivos, y este orden se mantiene en los
ltimos 30 das.
En Mxico, los trastornos afectivos y los de ansiedad son ms frecuentes en las mujeres;
el episodio depresivo mayor tiene auge a los 17 aos, el segundo pico alrededor de los 32 aos
y despus de los 60 aos de edad.
CLASIFICACIN
En el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, en su texto revisado (DSM
IV-TR), se incluye a la depresin en el captulo de los trastornos del estado de nimo. Utiliza
tres secciones para clasificar a la depresin de acuerdo con su acostumbrada metodologa; en
la primera describe los episodios afectivos, que incluyen episodio depresivo mayor, episodio
manaco, episodio mixto y episodio hipomanaco; a estos no se les asignan cdigos diagnsticos ni se les considera entidades independientes, sino fundamento para el diagnstico de los
trastornos. En la segunda seccin describe los trastornos del estado de nimo (por ejemplo,
trastorno depresivo mayor, trastorno distmico y trastorno bipolar). Como caracterstica para
clasificar los trastornos del estado de nimo, el manual exige la presencia o ausencia de los
criterios de los episodios afectivos descritos en su primera seccin. Por ltimo, en la tercera
seccin describe metdicamente las especificaciones del episodio afectivo ms reciente o el
curso de los episodios recidivantes (cuadro 193.1).
Episodio depresivo mayor
Durante la entrevista mdica a un enfermo en el que se sospecha un episodio depresivo mayor
es importante considerar que la informacin que expresa puede estar distorsionada por la falta
de concentracin, la tendencia a negar, menospreciar o justificar los sntomas; por lo tanto, es
necesario el apoyo de otras fuentes, como el de un familiar o el de un compaero del enfermo.
El episodio depresivo mayor se caracteriza porque el paciente tiene, al menos, dos semanas con nimo deprimido. Es comn que los pacientes nieguen estar tristes o deprimidos,
pero durante el curso de la entrevista el mdico puede percatarse, con facilidad, del desnimo,
la desesperanza o la tristeza mediante la observacin de la expresin facial o corporal. Otros
pacientes son reiterativos en mltiples quejas somticas; en general, destacan los sntomas de
dolor. En otros predomina la irritabilidad, y en sus respuestas a situaciones especiales manifiestan ira o insultos.
Existe prdida del inters o placer por las actividades que el sujeto desarrolla, se interesan menos en actividades recreativas que antes le causaban placer; esto les genera aislamiento social y los lleva a evitar actividades placenteras, incluso las relacionadas con su
sexualidad.
Deben coexistir, al menos, cuatro sntomas: cambios en los hbitos alimentarios o del
peso corporal; disminucin del apetito, no obstante algunos sujetos se esfuerzan por alimentarse, otros comen desmesuradamente, por lo tanto puede existir tanto prdida como ganancia
significativa de peso.
Es frecuente que haya alteraciones en los hbitos del sueo, y que ste sea el motivo de
la solicitud de consulta; con mayor frecuencia predomina el insomnio, puede ser el insomnio
medio, es decir, el que consiste en despertarse en el transcurso de la noche con problemas para
conciliar el sueo, el insomnio inicial y con menor frecuencia la hipersomnia.
Pueden manifestar cambios psicomotores suficientemente graves como para ser detectados por los dems y no slo ser de apreciacin subjetiva; con frecuencia se observa al enfermo
agitado, difcilmente permanece sentado, se frota las manos, se pellizca, estruja sus ropas, se
muerde las uas, etctera; tambin puede darse el enlentecimiento de sus movimientos corporales, del lenguaje y del pensamiento.

DEPRESIN

Es habitual que el paciente refiera estar cansado, aun sin realizar actividad fsica importante; percibe realizar grandes esfuerzos para actividades sencillas.
Invariablemente el sujeto tiene, en mayor o menor grado, sentimientos de minusvala o
culpabilidad, incluso ante errores pequeos que interpreta como inutilidad, y cursa con sentimientos exagerados de responsabilidad en compromisos triviales; estos sentimientos pueden
tener un curso de proporciones delirantes. Es comn que se reproche por el fracaso de una
relacin sentimental, escolar o laboral.
Existe dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones; la queja ms frecuente es
la falta de memoria; suele haber incapacidad para tomar resoluciones de trabajo; en el nio y
en el adolescente hay repercusiones en las calificaciones escolares; en el anciano es necesario
hacer diagnstico diferencial con el inicio de demencia senil.
Suelen tener pensamientos recurrentes de muerte, ideas o incluso intentos suicidas; es
muy frecuente que el paciente manifieste durante la entrevista que todo sera mejor si no
existiera; estos pensamientos pueden ser transitorios o recurrentes o ideas metdicas y estructuradas de cmo cometer el suicidio. Estn expuestos a menor riesgo quienes tienen pensamientos transitorios (uno o dos minutos, con recurrencia de una a dos veces por semana);
existe mayor riesgo en aquellos con un plan estructurado o en quienes hayan adquirido un
arma, por ejemplo.
Tres caractersticas deben prevalecer para integrar el diagnstico: uno de los sntomas
debe ser de nueva presentacin o que claramente haya empeorado; los sntomas han de mantenerse la mayor parte del da, durante al menos dos semanas consecutivas, y por ltimo, el
episodio se acompaa de malestar clnico significativo, deterioro social, laboral o de otras
reas en las que se desenvuelve el individuo (cuadro 193.2).
Cuadro 193.2. Criterios para el diagnstico de episodio depresivo mayor DSM-IV-R

Cinco o ms de los siguientes sntomas por un perodo de dos semanas, que representan un cambio respecto de la actividad previa; uno de los sntomas debe ser: a) estado de nimo depresivo, o b) prdida de inters o de la capacidad para el placer.
nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da. Los nios y adolescentes suelen
tener nimo irritable
Disminucin del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades la mayor parte del da, casi cada da
Insomnio o hipersomnia casi cada da
Prdida o aumento de peso, sin hacer dieta (variacin de 5% del peso en un mes),
o prdida o aumento del apetito casi cada da
Agitacin o enlentecimiento psicomotor (observado por los dems, no slo
sensaciones de inquietud o de estar lento)
Fatiga o prdida de la energa casi cada da
Sentimientos de inutilidad, de culpa excesivos o inapropiados (pueden ser delirantes),
casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por estar enfermo)
Disminucin de la capacidad para pensar, concentrarse o indecisin casi cada da
(atribucin subjetiva u observacin ajena)
Pensamiento recurrente de muerte (no slo temor a la muerte), ideas de suicidio
recurrentes sin un plan especfico para suicidarse

Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto

Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social o laboral o de


otras reas de la actividad del individuo

Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia


(droga o medicamento) o a enfermedad mdica (hipotiroidismo)

Los sntomas no se explican mejor por el duelo sino que persisten durante ms de dos meses
o se caracterizan por incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideas de
suicidio, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor

< 1215

Los pacientes pueden sufrir cambios psicomotores suficientemente


graves como para ser detectados
por los dems. Existe dificultad
para pensar, concentrarse o tomar
decisiones; la queja ms frecuente
es la falta de memoria; suele
haber incapacidad para tomar resoluciones de trabajo; en el nio y
en el adolescente hay repercusiones en las calificaciones escolares.

Los pacientes suelen tener pensamientos recurrentes de muerte,


ideas o incluso intentos suicidas;
es muy frecuente que el paciente
manifieste durante la entrevista
que todo sera mejor si no existiera; estos pensamientos pueden
ser transitorios o recurrentes o
ideas metdicas y estructuradas
de cmo cometer el suicidio.

1216 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

El episodio manaco es un
periodo concreto en el que el
estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o
irritable y al menos dura una
semana. Se acompaa al menos
de tres sntomas de una relacin que incluye: incremento de
la autoestima o grandiosidad,
disminucin en la necesidad de
dormir, verborrea, fuga de ideas,
distraibilidad, agitacin psicomotora y participacin excesiva
en actividades placenteras que
implican un riesgo elevado para
producir consecuencias graves.

Episodio manaco
Se inicia en forma brusca, por lo general despus de un episodio de estrs psicosocial. En ms
de la mitad de los casos el episodio depresivo mayor precede o sigue de manera inmediata a un
episodio manaco sin perodo de eutimia. De ordinario, el padecimiento se inicia en el tercer
decenio de la vida, rara vez en la adolescencia o despus del cuarto decenio.
Es un perodo concreto en el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable y al menos debe durar una semana; si es necesario se hospitaliza al enfermo. Se
acompaa al menos de tres sntomas de una relacin que incluye: incremento de la autoestima
o grandiosidad, disminucin de la necesidad de dormir, verborrea, fuga de ideas, dificultad
para concentrarse, agitacin psicomotora y participacin excesiva en actividades placenteras
que implican un riesgo elevado de tener consecuencias graves. Los sntomas no cumplen criterios de un episodio mixto y la alteracin ocasiona un importante deterioro social, laboral o
se caracteriza por sntomas psicticos. Es frecuente que los sujetos con un episodio manaco
no reconozcan que estn enfermos y se resistan al tratamiento.
Es necesario considerar que estos sntomas pueden ser el resultado de un tratamiento
farmacolgico con: antidepresivos, terapia electroconvulsiva, terapia lumnica o corticosteroides; si se es el caso, entonces no se debe identificar como episodio manaco sino como
trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.
Episodio mixto
De forma comn se inicia despus de que el enfermo ha sufrido un episodio depresivo mayor o manaco, aunque tambin los hay de nueva aparicin. Son ms frecuentes en sujetos
jvenes y en mayores de 60 aos de edad con trastorno bipolar. Por lo general, los sntomas
duran semanas o varios meses y la remisin puede caracterizarse por un perodo con pocos
sntomas o ninguno, o evolucionar a un episodio depresivo mayor, y con menor frecuencia a
un episodio manaco. Para establecer el diagnstico se requiere que el sujeto tenga casi cada
da y durante una semana un episodio manaco o un episodio depresivo mayor. El nimo
est alterado con importante deterioro laboral, social y de las relaciones interpersonales,
o necesita para su proteccin internamiento, tambin puede haber sntomas psicticos. Es
indispensable descartar el consumo de drogas, frmacos o padecimientos como el hipertiroidismo.

En el episodio hipomanaco el
estado de nimo es distinto al del
estado habitual cuando el sujeto
est deprimido y hay un cambio
claro en su actividad ordinaria; es
necesario que los cambios sean
observados por terceras personas.

Episodio hipomanaco
Se inicia en forma brusca; los sntomas se manifiestan en el transcurso de uno o dos das con
duracin de varias semanas o meses; en algunos sujetos puede ocurrir un episodio manaco
que dura al menos cuatro das, el cual suele acompaarse de tres sntomas o cuatro si el estado
de nimo es slo irritable, puede ser aumento de la autoestima o grandiosidad no delirante,
disminucin de la necesidad de dormir, verborrea, fuga de ideas, falta de concentracin, incremento de las actividades autointencionadas, agitacin psicomotora y excesos placenteros que
produzcan consecuencias graves.
El estado de nimo es distinto al del estado habitual cuando el sujeto est deprimido y hay
un cambio claro en su actividad ordinaria; es necesario que los cambios sean observados por
terceras personas. El episodio no es lo suficientemente grave para provocar deterioro laboral
o social, no requiere hospitalizacin y no tiene sntomas psicticos. Tambin es indispensable
descartar que los sntomas sean consecuencia del consumo de drogas, frmacos como los
antidepresivos, corticosteroides u otra enfermedad como neoplasias cerebrales o esclerosis
mltiple.
CDIGO DE CLASIFICACIN DSM-IV-TR DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
MAYORES
De acuerdo con la clasificacin del DSM-IV-TR es necesario recordar los criterios de cada uno
de los diferentes episodios descritos con anterioridad, luego entonces un trastorno depresivo
mayor puede cursar con uno o ms episodios depresivos mayores. Siempre los primeros dos
dgitos del cdigo de la clasificacin deben ser F y 3. El tercer dgito indica si se trata de un

DEPRESIN

< 1217

episodio nico o si es recidivante, por ejemplo, el nmero 2 indica que se trata de un episodio
nico. El cuarto dgito indica el estado actual de la alteracin; puede ser leve, moderado, grave, grave con sntomas psicticos o grave sin sntomas psicticos.
En el caso de describir un trastorno depresivo mayor, grave, episodio nico de inicio en el
posparto, el cdigo correspondiente es F32.2.f. (cuadro 193.3).
ETIOLOGA
Se desconocen las causas, no obstante, durante el ltimo siglo han surgido diferentes teoras
que ponen de relieve orgenes psicolgicos por eventos ocurridos en la infancia y condiciones
psicosociales adversas, factores genticos y biomdicos.
FACTORES GENTICOS
Esta teora se basa en la existencia de mayor concordancia en gemelos monocigotos que en
dicigticos, en mayor riesgo de padecer depresin en familiares de primer orden, sobre todo
depresin bipolar, lo cual sugiere un modo independiente de trasmisin. El modo de trasmisin es un tema an no resuelto; algunos autores defienden una liga directa al cromosoma X,
mientras que otros abogan por la trasmisin polignica.
FACTORES BIOQUMICOS
El progreso en el tratamiento farmacolgico de la depresin ha permitido el estudio de nuevas sustancias existentes en cantidades nfimas, as como el estudio in vivo de receptores en
el sistema nervioso central. Es as como surgen las teoras noradrenrgica y serotoninrgica,
fundamentadas en la carencia de una determinada sustancia; posteriormente se empiezan a
reconocer las mltiples interacciones entre los sistemas de neurotrasmisin y aparecen teoras
basadas en el desequilibrio; recientemente surgieron hiptesis que apoyan delicadas formas de
falta de regulacin en los neurorreceptores.
La hiptesis noradrenrgica sugiere que la depresin est relacionada con falta absoluta o
relativa de catecolaminas, en particular de noradrenalina, en reas del cerebro funcionalmente
importantes. La euforia, por el contrario, puede asociarse con exceso de estas aminas. En la
actualidad se cree que no existe dficit absoluto de noradrenalina, sino falta de eficacia de los
sistemas noradrenrgicos de enfermos deprimidos. Al parecer, en los pacientes deprimidos
existe una regulacin a la baja (down regulation) de los receptores noradrenrgicos, lo cual
explicara el retraso en el efecto antidepresivo, al ser precisa la correccin de esta mala regulacin para la obtencin de dicho efecto.
La teora de la serotonina postula que la carencia o dficit funcional de sta puede
causar enfermedades depresivas de forma similar a la hiptesis noradrenrgica. La teora
se apoya en que algunos antidepresivos, como los inhibidores de la monoaminooxidasa y
algunos heterocclicos aumentan la 5 hidroxitriptamina disponible en el cerebro; el triptfano, precursor de la 5 hidroxitriptamina, aumenta el efecto antidepresivo de algunos
inhibidores de la monoaminoxidasa. Luego de haberse observado que el triptfano era
eficaz en el tratamiento de la mana, se revis la hiptesis y se pas a un modelo permisivo segn el cual el dficit de serotonina permitira la aparicin de enfermedades
afectivas; cuando se asoci con un dficit de noradrenalina se produjo la depresin, y la
mana aparece con el aumento de la actividad noradrenrgica, en el contexto de un dficit
de 5 hidroxitriptamina.
Los datos que indican disminucin de la actividad serotoninrgica funcional son los
niveles de la 5 hidroxitriptamina o sus metabolitos disminuidos en autopsias de los cerebros
de sujetos suicidas y depresivos, el aumento del nmero de receptores de 5 hidroxitriptamina 2 y pruebas de respuesta hormonal con antidepresivos que potencian la trasmisin serotoninrgica. A pesar de que hay numerosos indicios a favor de una hiptesis indolamnica,
las conclusiones son limitadas; algunos de los datos no pudieron replicarse en estudios posteriores, y otros pueden ser inespecficos por falta de selectividad en la accin de algunos
frmacos.

Las teoras noradrenrgica y serotoninrgica estn fundamentadas


en la carencia de una determinada sustancia; posteriormente se
empiezan a reconocer las mltiples
interacciones entre los sistemas de
neurotrasmisin y aparecen teoras
basadas en el desequilibrio.

Los datos que indican disminucin de la actividad serotoninrgica funcional son los
niveles de 5 hidroxitriptamina
o sus metabolitos disminuidos
en autopsias de los cerebros de
sujetos suicidas y depresivos.

1218 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS


Cuadro 193.3. Procedimientos de tipificacin de los trastornos depresivos. DSM- IV-TR

Trmino
Especificaciones

Estado actual

F32.x Trastorno depresivo mayor episodio nico

a)Gravedad
b)Crnico
c)Con sntomas catatnicos
d)Con sntomas melanclicos
e)Con sntomas atpicos
f) De inicio en el posparto

0 = Leve
1 = Moderado
2 = Grave
3 = Grave con sntomas psicticos
4 = En remisin parcial
9 = No especificado

F33.x Trastorno depresivo mayor recidivante

a)Gravedad
b)Crnico
c)Con sntomas catatnicos
d)Con sntomas melanclicos
e)Con sntomas atpicos
f)De inicio en el posparto
g)Con o sin recuperacin interepisdica
h)Con patrn estacional

F34.1 Trastorno distmico

De inicio temprano
De inicio tardo
Con sntomas atpicos

F32.9 Trastorno depresivo no especificado

De inicio temprano
De inicio tardo
Con sntomas atpicos

F30.x Trastorno bipolar 1 episodio manaco


nico

a) Gravedad
b) Con sntomas catatnicos
c) De inicio en el posparto

0 = Leve, moderado, grave sin


sntomas psicticos
2 = Grave con sntomas psicticos
8 = En remisin parcial o total

F31.0 Trastorno bipolar 1 episodio ms reciente


hipomanaco

a) Con o sin recuperacin interepisdica


b) Con patrn estacional
c) Con ciclos rpidos

F31.x Trastorno bipolar 1 episodio ms reciente


manaco

a) Gravedad
b)Con sntomas catatnicos
c) De inicio en el posparto
d) Con o sin recuperacin interepisdica
e) Con patrn estacional
f) Con ciclos rpidos

1 = Leve, moderado, grave sin


sntomas psicticos
2 = Grave con sntomas psicticos
7 = En remisin parcial o total

F31.6 Trastorno bipolar 1, episodio ms reciente mixto

a)Gravedad
b)Crnico
c) Con sntomas catatnicos
d)Con sntomas melanclicos
e)Con sntomas atpicos
f)De inicio en el posparto
g)Con o sin recuperacin interepisdica
h)Con patrn estacional
i) Con ciclos rpidos

F31.x Trastorno bipolar, episodio ms reciente depresivo

a) Gravedad
b)Crnico
c)Con sntomas catatnicos
d)Con sntomas melanclicos
e)Con sntomas atpicos
f)De inicio en el posparto
g)Con o sin recuperacin interepisdica
h)Con patrn estacional
i)Con ciclos rpidos

3 = Leve o moderado
4 = Grave sin sntomas psicticos
5 = Grave con sntomas psicticos
7 = En remisin parcial o total

DEPRESIN

TEORA COGNITIVO-CONDUCTISTA
Este modelo supone un fracaso sistemtico para ejercer control sobre los reforzadores ambientales, que conduce a una frustracin permanente. Luego entonces, la depresin aparece
al percibirse el sujeto sin ningn control sobre dichas situaciones reforzadoras externas,
lo cual le ocasiona vivencias de inseguridad, pasividad y desesperanza, tpicas del cuadro
clnico.
DIAGNSTICO
El objetivo es formular el diagnstico correcto para poder disear un plan de tratamiento individualizado (figura 193.1). Algunos factores intervienen en el reconocimiento de la depresin
mayor; muchos de sus sntomas pueden estar dentro del rango de las experiencias emocionales normales; no obstante, reconocer la naturaleza patolgica de los estados del humor en
ocasiones es difcil. Los estados patolgicos del humor se caracterizan por incremento en la
duracin, intensidad, generalizacin y persistencia de la depresin del nimo, que resulta en
estrs e inestabilidad.

< 1219

Algunos factores intervienen en


el reconocimiento de la depresin mayor; muchos de sus
sntomas pueden estar dentro
del rango de las experiencias
emocionales normales; no
obstante, reconocer la naturaleza
patolgica de los estados del
humor en ocasiones es difcil.

Figura 193.1. Diagnstico de depresin

Cinco de nueve sntomas actuales?


No
S

Cinco de nueve
sntomas en el pasado?

Episodio
manaco previo?
No
Trastorno depresivo
mayor

Sntomas
persistentes por ms
de dos aos?

No

S
S

Trastorno
bipolar

Episodio manaco
previo?
No

No
Depresin an
no especificada

Trastorno depresivo
mayor en remisin

Los sntomas depresivos estn ntimamente relacionados con la idiosincrasia del paciente.
El contexto cultural influye en la manifestacin de los sntomas, la expresin del estrs, la experiencia subjetiva y la interpretacin de los estados de nimo patolgicos. En algunas culturas las quejas somticas muchas veces son los sntomas predominantes, es decir, los sntomas
son opuestos a la percepcin de tristeza o melancola que sufre el enfermo.
Desafortunadamente, los trastornos depresivos mayores, uno de los problemas psiquitricos ms comunes, con frecuencia coexisten con otras alteraciones, lo que hace que cambien las manifestaciones del trastorno depresivo con sntomas que se sobreponen, confunden, enmascaran o exacerban los sntomas depresivos. Es necesario considerar la elevada
comorbilidad por el consumo de alcohol y drogas durante los episodios actuales y los de
remisin.

Trastorno
distmico

1220 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Mediante el Neurospet se ha
demostrado la existencia de alteraciones del flujo sanguneo cerebral
y del metabolismo en algunos
individuos, como aumento en el
flujo sanguneo en las regiones
lmbicas y paralmbicas y descenso
en la corteza prefrontal lateral.

El clnico cuenta con algunos elementos clave para hacer el diagnstico, como la entrevista, en la que los pacientes se muestran incmodos al hablar del estrs; muchas veces no prestan
atencin al significado de estos sntomas, minimizan o niegan tener trastornos del estado de
nimo.
Es importante obtener informacin de los miembros de la familia o amistades del paciente.
La historia clnica es relevante para descartar una enfermedad mdica general, como trastorno neurolgico, metablico, enfermedad del tejido conectivo, neoplasia del sistema nervioso central, consumo de sustancias como alcohol o supresin por el uso de estimulantes, efecto
de medicamentos como los corticosteroides y padecimientos infecciosos.
Los estudios de laboratorio deben incluir la bsqueda de drogas y alcohol, examen de
orina, biometra hemtica completa con diferencial, qumica sangunea y pruebas de funcionamiento heptico y tiroideo. En algunos pacientes se ha observado aumento en la secrecin
de glucocorticoides (concentraciones urinarias elevadas de cortisol libre o no supresin de
cortisol plasmtico con dexametasona) y niveles bajos de hormona de crecimiento, hormona
estimulante del tiroides y respuesta de la prolactina a diversas pruebas de estimulacin.
Desde hace algunos aos se realizan estudios para poder diagnosticar mediante estudios
de imagen a los pacientes con trastornos depresivos. Hasta el momento, el estudio con mayor
aceptacin es el Neurospet, el cual muestra zonas de hipo- o hiperperfusin; el estudio se
realiza mediante la inyeccin de un medio de contraste endovenoso que puede ser el tecnecio
(Tc99m) ms un trazador que puede ser el Ceretec (HMPAO) o Neurolite (ECD). El estudio
muestra una imagen tridimensional del cerebro a color. El color amarillo muestra disminucin
de 95% de la funcin cerebral; el color blanco 95% del aumento de la funcin cerebral, y el
color rojo denota una perfusin habitualmente normal. Mediante esta tcnica se han demostrado alteraciones del flujo sanguneo cerebral y del metabolismo en algunos individuos, como
aumento en el flujo sanguneo en las regiones lmbicas y paralmbicas y descenso en la corteza
prefrontal lateral. En el paciente anciano y deprimido se han observado alteraciones cerebrales
de tipo estructural, que incluyen cambios vasculares periventriculares. Sin embargo, no existe
alguna alteracin especfica para depresin.
Pueden demostrarse alteraciones en el electroencefalograma durante el sueo en 40 a
60% de los casos ambulatorios y hasta en 90% de los pacientes hospitalizados por trastornos
depresivos. stas son: 1) alteraciones de la continuidad del sueo, como latencia de sueo
prolongada, mayor frecuencia de despertares intermitentes y despertar temprano; 2) reduccin
de los movimientos oculares lentos; 3) disminucin de la latencia de los movimientos oculares
rpidos; 4) aumento de la actividad de la fase REM, y 5) aumento de la duracin del sueo
REM al principio de la noche.
INSTRUMENTOS DE VALORACIN DIAGNSTICA
Son tiles para identificar y medir la gravedad de la depresin mayor y mana; los ms difundidos y utilizados son la escala de depresin de Beck y la de Hamilton, tambin son tiles para
vigilar la progresin de la depresin durante el tratamiento (cuadro 193.4).

La depresin afecta de 20 a 30%


de los sujetos con padecimientos
crnicos; en ellos la depresin
mayor acarrea consecuencias desfavorables para el paciente, sus
familiares y los sistemas de salud.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Algunas enfermedades o el efecto indeseable de algunos medicamentos causan o contribuyen
al desarrollo de depresin mayor. La depresin comnmente se asocia con hipotiroidismo,
hipertiroidismo, sndrome de Cushing y enfermedad vascular cerebral; algunas formas subclnicas de hipotiroidismo ocurren hasta en 52% de los pacientes con depresin resistente al
tratamiento.
La depresin afecta de 20 a 30% de los sujetos con padecimientos crnicos (cuadro
193.5); en ellos la depresin mayor acarrea consecuencias desfavorables para el paciente, sus
familiares y los sistemas de salud. En casos extremos puede resultar letal cuando el paciente
se suicida; otras veces se incrementa la mortalidad de enfermos crnicos y los efectos negativos de la depresin se reflejan en amplificacin de los sntomas, limitaciones en la actividad
y calidad de vida, incrementos en la morbilidad y mortalidad, del uso de los sistemas de salud
y de los costos social y financiero para la salud y poco apego a los tratamientos, entre otros.

DEPRESIN

< 1221

Cuadro 193.4. Escala de Hamilton

TEMS

PUNTUACIN

Estado de nimo deprimido (tristeza, depresin,


desamparo, inutilidad)
0 Ausente
1 Estas sensaciones se indican slo al ser preguntadas
2 Estas sensaciones se relatan oral y espontneamente
3 Sensaciones no comunicadas verbalmente, sino por la
expresin facial, postura, voz o tendencia al llanto
4El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicacin
no verbal de forma espontnea

Sensacin de culpabilidad
0Ausente
1Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente
2Ideas de culpabilidad o meditacin sobre errores pasados
o malas acciones
3La enfermedad actual es un castigo; ideas delirantes de
culpabilidad
4Oye voces acusatorias o de denuncia, experimenta
alucinaciones visuales amenazadoras o ambas

Ideas de suicidio
0 Ausente
1Le parece que la vida no merece la pena ser vivida
2 Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la
posibilidad de morirse
3Ideas o amenazas de suicidio
4Intentos de suicidio

Insomnio temprano
0Ausente
1Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo ms de
media hora
2Dificultades para dormirse cada noche

Insomnio medio
0 Ausente
1 El paciente se queja de estar inquieto durante la noche
2Est despierto durante la noche; cualquier ocasin de
levantarse de la cama se punta como 2, excepto si est
justificada (orinar, tomar o dar medicacin)

Insomnio tardo
0Ausente
1Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve
a dormirse
2No puede volver a dormirse si se levanta de la cama

Problemas en el trabajo y actividades


0Ausentes
1Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad
relacionada con su trabajo, actividad o aficiones
2Prdida de inters en su actividad, aficiones o trabajo,
manifestada indirectamente por desatencin, indecisin y
vacilacin
3Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso
en la productividad
4Dej de trabajar por la enfermedad

Inhibicin (lentitud de pensamiento y de palabra;


empeoramiento de la concentracin; actividad
motora disminuida)
0Palabra y pensamiento normales
1 Ligero retraso en el dilogo
2Evidente retraso en el dilogo
3Dilogo difcil
4Torpeza absoluta

Agitacin
0Ninguna
1Juega con sus manos, cabellos, etctera
2Se retuerce las manos, se muerde las uas, las manos, se
tira de los cabellos, etctera

Ansiedad psquica
0No hay dificultad
1 Tensin subjetiva o irritabilidad
2Preocupacin por pequeas cosas
3Actitud aprensiva aparente en la expresin o en el habla
4Terrores expresados sin preguntarle

Ansiedad somtica: signos o sntomas somticos


concomitantes de la ansiedad, como:
0Ausentes
1 Ligera
2 Moderada
3Grave
4 Incapacitante

Sntomas somticos gastrointestinales

0Ninguno
1Prdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo
estimulen. Sensacin de pesadez en el abdomen
2Dificultad en el comer si no se le insiste. Solicita o necesita
laxantes o medicacin intestinal o para sus sntomas
gastrointestinales

Sntomas somticos generales


0Ninguno
1Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias,
cefalalgias, mialgias, fatiga y prdida de energa
2Cualquiera de los sntomas anteriores se punta como 2 si
est muy bien definido

Sntomas genitales como prdida de la libido y


trastornos menstruales
0Ausentes
1Dbiles
2Graves
3Incapacitantes

1222 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS


Cuadro 193.4. Escala de Hamilton (continuacin)
TEMS

PUNTUACIN

Hipocondra
0No la hay
1Preocupado de s mismo (corporalmente)
2Preocupado por su salud
3Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etctera
4Ideas delirantes hipocondracas
Insight (conciencia de enfermedad)
0Se da cuenta de que est deprimido y enfermo
1 Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a
la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus,
etctera
2Niega estar enfermo

Prdida de peso (completar slo A o B)


A= Segn manifestaciones del paciente (primera evaluacin)
0No hay prdida de peso
1Probable prdida de peso asociada con la enfermedad actual
2 Prdida de peso definida segn el enfermo
B= Segn el peso determinado por el mdico, evaluacin
siguiente
0Prdida de peso inferior a .5 kg por semana promedio
1Prdida de peso de ms .5 kg por semana promedio
2Prdida de peso de ms de 1 kg por semana promedio
Gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, eructos, retortijones.
Cardiovasculares: palpitaciones, cefalalgias
Respiratorios: hiperventilacin, suspiros
Frecuencia urinaria
Sudoracin

PUNTUACIN TOTAL

0-7
Normal
8-12
Depresin
13-17
18-29
30-52

Depresin mayor leve


Depresin mayor moderada
Depresin mayor grave

Cuadro 193.5. Tasas de depresin en pacientes con enfermedades crnicas

Demencia, enfermedad de Alzheimer

11-22

Cncer

6- 39

Sndrome de fatiga crnica


Insuficiencia cardaca congestiva

36.5

Enfermedad arterial coronaria


Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crnica terminal

8-44
11
5

Fibromialgia
VIH/sida

18
4-35

Esclerosis mltiple

La prevalencia de depresin,
despus de un evento vascular, cerebral es de 30 a 50%;
los pacientes, despus de seis
meses de padecer un accidente
vascular cerebral, tienen alta
prevalencia de depresin en
comparacin con los pacientes
inicialmente hospitalizados.

17

54

Infarto de miocardio

15-20

Enfermedad de Parkinson

10-32

Artritis reumatoide
Enfermedad vascular cerebral

12.5
22-50

Dao cerebral por traumatismo

27

Se estima que la prevalencia de depresin, despus de un evento vascular cerebral, es de


30 a 50%; los pacientes, despus de seis meses de padecer un accidente vascular cerebral,
tienen alta prevalencia de depresin en comparacim con los pacientes inicialmente hospitalizados. Es probable que la localizacin de la lesin sea un factor determinante; existe mayor

DEPRESIN

< 1223

frecuencia y severidad de depresin en sujetos con afeccin del hemisferio izquierdo contra
las lesiones del hemisferio derecho, hay mayor frecuencia de depresin aun en los afectados
en la regin izquierda y anterior.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento se dirigen a mejorar el estado de nimo, el funcionamiento social, ocupacional y la calidad de vida; reducir la morbilidad y la mortalidad, prevenir la recurrencia de la depresin y minimizar los efectos adversos del tratamiento. Es necesario recordar
que 50% de las personas con un episodio depresivo mayor experimentan otros sntomas en los
siguientes 10 aos; es decir, pueden sufrir un episodio recurrente durante su vida.
La Asociacin Psiquitrica Americana public, en 1993, las guas para el manejo de la
depresin mayor en adultos, al igual que la Agencia para los Cuidados de la Salud y Programas de Investigacin; en ambas se establecen tres fases para el tratamiento de la depresin:

Es necesario recordar que 50% de


las personas con un episodio depresivo mayor experimentan otros
sntomas en los siguientes 10 aos,
es decir, pueden sufrir un episodio
recurrente durante su vida.

Fase aguda
Se inicia cuando el tratamiento se establece y termina cuando hay remisin completa, habitualmente dura de 6 a 12 semanas.
Fase de continuacin
Se inicia con la remisin completa y permanece hasta que cualquiera de los cambios de una
recada significativa disminuyen u ocurre una recada (tpicamente de seis a nueve meses en
el primer episodio de depresin).
Fase de mantenimiento
Sigue a la fase de continuacin, en tanto se inicia la prevencin de las recurrencias. Habitualmente, el tratamiento antidepresivo se contina durante cinco meses para prevenir la recurrencia de la depresin.
Para poder comprender estos objetivos del tratamiento es necesario conocer la definicin
de los trminos que la Agencia para los Cuidados de la Salud y Programas de Investigacin
denomina las cinco erres (figura 193.2):
1. Respuesta: cuando los sntomas han disminuido al punto en que los criterios diagnsticos de depresin mayor no se cumplen.

Figura 193.2. Fases del tratamiento de la depresin a largo plazo

Respuesta: cuando los sntomas


han disminuido al punto en que
los criterios diagnsticos de
depresin mayor no se cumplen.

1224 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Remisin: es el perodo en el
que la magnitud de la mejora es
suficiente y no se cumplen todos
los criterios de depresin mayor
(remisin parcial) o el paciente
est asintomtico (remisin total).

Recada: es el retorno de los


sntomas despus de una remisin
total prolongada o que satisface
todos los criterios despus de que
la recuperacin ha ocurrido.

Recuperacin: es una remisin


total prolongada por al menos
seis meses durante los cuales
el paciente est asintomtico.

Recurrencia: es la aparicin de un
nuevo episodio de depresin con
sntomas que cumplen todos los
criterios; puede ocurrir solamente
despus de la recuperacin.

2. Remisin: es el perodo en el que la magnitud de la mejora es suficiente y no se cumplen todos los criterios de depresin mayor (remisin parcial) o el paciente est asintomtico (remisin total).
3. Recada: es el retorno de los sntomas despus de una remisin total prolongada o que
satisface todos los criterios despus de que la recuperacin ha ocurrido.
4. Recuperacin: es una remisin total prolongada por al menos seis meses durante los
cuales el paciente est asintomtico.
5. Recurrencia: es la aparicin de un nuevo episodio de depresin con sntomas que cumplen todos los criterios; puede ocurrir solamente despus de la recuperacin.
La mayora de los pacientes que sufren depresin acuden al mdico no psiquiatra, lo
que implica un reto en la cobertura de atencin de salud debido a que, socialmente, debemos garantizar a estos enfermos un tratamiento efectivo, oportuno y por tiempo suficiente.
Los mdicos no psiquiatras estamos obligados a sustentar el diagnstico con apoyo de herramientas como las escalas de diagnstico (Hamilton, Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9),
herramientas que adems nos permiten medir cuantitativa- y cualitativamente la respuesta al
tratamiento. Debemos contemplar con seriedad la implementacin de un programa eficiente
de tratamiento de la depresin como estrategia para disminuir la desintegracin familiar, la
discapacidad y muerte prematura entre las personas de 18 a 44 aos, recordemos que las proyecciones estadsticas ubican a la enfermedad como la primera causa de discapacidad en la
poblacin general para el ao 2020.
Para el tratamiento y seguimiento del enfermo con depresin los mdicos no psiquiatras
debemos considerar diversas conductas. La primera: cuando no tenemos integrado con precisin el diagnstico la conducta debe ser expectante; cuando el diagnstico tiene un nivel de
confianza suficiente entonces debemos iniciar tratamiento con psicofrmacos, psicoterapia o
derivacin con un experto.
El tratamiento de la depresin con antidepresivos, y sobre todo con los de reciente aparicin, no debe considerarse como una panacea, es slo una de las herramientas existentes. En
forma general se requiere de la intervencin con psicoterapia y un psicofrmaco, con lo que
despus de algunas semanas el enfermo podr recuperar la estabilidad. Se requiere ante todo
un diagnostico bien fundamentado; el mdico, en funcin de su experiencia, considerando el
perfil de los efectos secundarios y la eficacia de los antidepresivos, seleccionar el de menor
efecto nocivo y mximo beneficio potencial para el enfermo.
Se recomienda no apresurarse para prescribir antidepresivos para enfermos con depresin
leve, trastornos de adaptacin y en quienes no se han establecido los criterios de depresin
mayor. La espera vigilante y el apego en la consulta con el enfermo pueden hacer que el
sntoma remita. Antes de prescribir el frmaco el paciente debe estar informado de posibles
efectos secundarios, de los ajustes de dosis y de la duracin del tratamiento; establecer con
precisin que el efecto benfico de los antidepresivos se podr observar al transcurrir las
primeras cuatro o seis semanas de tratamiento. Individualizar el manejo para cada paciente;
por ejemplo, aprovechar el perfil de los efectos secundarios a favor del enfermo: si el frmaco
elegido produce sedacin ser ms til en el paciente que adems padece ansiedad. Hay que
iniciar siempre el tratamiento con dosis bajas e incrementarlas cada semana considerando los
eventos adversos y la tolerancia del paciente, sobre todo si eligi un antidepresivo tricclico;
estos habitualmente deben prescribirse a dosis ms altas que para el tratamiento del dolor
neuroptico o para el manejo del prurito. Tambin es necesario hacer un control peridico
mediante trazos electrocardiogrficos cuando las dosis sean mayores a 100mg. En el caso
de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y de los inhibidores selectivos de la recaptacin de norepinefrina (IRSN) se debe considerar que algunos enfermos
requieren dosis tan bajas como un dcimo de la dosis mxima. Se debe vigilar la aparicin de
sntomas del sndrome de la serotonina que consisten en cambios en el estado mental, signos
neuromusculares de desregulacin autonmica manifestados por hiperreflexia osteotendinosa,
clono, agitacin y tremor. Se debe evitar la combinacin de varios agentes serotoninrgicos
ya que se puede precipitar este sndrome. Se deber concentrar la atencin en la presencia
de efectos secundarios durante las primeras tres visitas; es recomendable que la primera est

DEPRESIN

dentro de los primeros diez das. Es conveniente vigilar la adherencia al tratamiento durante
los primeros tres meses y alentar al paciente a mantenerse en comunicacin estrecha ante
cualquier preocupacin. El tratamiento con antidepresivos debe prolongarse entre seis y doce
meses despus de la remisin; es importante tomar en cuenta, y hacrselo saber al paciente, que despus de un primer episodio depresivo existe probabilidad de recurrencia hasta de
50%. Se debe considerar agregar una terapia con ansiolticos, que en algunos casos ayudan
a consolidar la adherencia al tratamiento; en los varones son tiles los frmacos que ayudan
a mejorar la libido y el desempeo sexual. Al suspender el tratamiento considere siempre el
retiro gradual (25% a la semana) de la terapia, lo que evitar el sndrome de retirada o supresin que consiste en sntomas fsicos, emocionales o recada de la depresin. No suspenda
el tratamiento antes de tres das, en trminos generales puede durar hasta tres semanas, los
sntomas que pueden presentarse incluyen mareos, parestesias, temblores, ansiedad, nusea,
vmito, letargo y dolor de cabeza.
La psicoterapia es una excelente herramienta, la asociacin con la terapia farmacolgica
resulta ser sinrgica y mejora el pronstico; con particular inters en los casos recurrentes. La
evidencia recientemente publicada sugiere que la intervencin farmacolgica con antidepresivos, en sujetos con depresin menor, no es superior al placebo y este tipo de pacientes se
ven ms beneficiados con intervencin psicolgica. El objetivo del tratamiento en pacientes
Cuadro 193.6. Dosis de antidepresivos tricclicos

ANTIDEPRESIVO

DOSIS (mg/d)
Inicio

Teraputica

Mxima

Antidepresivos de primera generacin


Tricclicos
Aminas terciarias
Amitriptilina

25

50-200

300

Clomipramina

25

50-200

300

Doxepina

25

50-200

300

Imipramina

25

50-200

300

Desipramina

25

50-200

300

Nortriptilina

25

50-150

150

Citalopram

10

60

80

Escitalopram

10

20

40

Fluoxetina

10

20-60

80

Paroxetina

10

20-50

60

Aminas secundarias

Antidepresivos de segunda generacin


ISRS*

Sertralina

25

25-200

200

Desvenlafaxina

50

50-100

100
120

Duloxetina

30

30-90

Venlafaxina

37,5

37,5-375

7,5

15-45

45

100

100-400

400

Antagonistas de serotonina
Mirtazapina
Inhibidores de la recaptacin
Bupropin SR
*ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.

< 1225

El tratamiento con antidepresivos


debe prolongarse entre seis y doce
meses despus de la remisin;
es importante tomar en cuenta, y
hacrselo saber al paciente, que
despus de un primer episodio
depresivo existe probabilidad
de recurrencia hasta de 50%.

La psicoterapia es una excelente


herramienta, la asociacin con
la terapia farmacolgica resulta
ser sinrgica y mejora el pronstico; con particular inters
en los casos recurrentes.

1226 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

No obstante que existe una


enorme variedad de frmacos
antidepresivos todos muestran una
eficacia similar, no existe un medicamento nico de referencia para
el tratamiento de la depresin;

que sufren depresin mayor con deterioro funcional severo es la remisin de los sntomas,
lo primero que sucede con un manejo efectivo es la reduccin de los sntomas en 50%, que
no es lo mismo que la remisin de la depresin que slo se logra en una tercera parte de los
enfermos y generalmente despus del tercer mes de tratamiento con el antidepresivo inicial;
dos terceras partes logra la remisin total con el antidepresivo inicial o despus de tres ensayos
con diferentes antidepresivos.
Las estrategias de tratamiento con frmacos antidepresivos se basan en el conocimiento de los ltimos cincuenta aos, relacionado con la teora de una alteracin o desbalance entre los sistemas de neurotransmisores cerebrales noradrenrgico, serotoninrgico
y dopaminrgico. El ltimo consenso sugiere que los trastornos depresivos reflejan una
interaccin entre estos sistemas biolgicos y experiencias psicosociales al inicio de la
vida, traumas y estrs.
No obstante que existe una enorme variedad de frmacos antidepresivos todos muestran
una eficacia similar, no existe un medicamento nico de referencia para el tratamiento de
la depresin; sin embargo, los antidepresivos denominados de segunda generacin se han
posicionado como los de primera lnea gracias a las vigorosas campaas de publicidad que
aseguran mejor adherencia y mayor seguridad en casos de sobredosis, esto comparados con
los antidepresivos de primera generacin que, efectivamente, son ms cardiotxicos, Para
ambos grupos la mayora de los reportes afirma que los efectos adversos ms frecuentes son:
cefalea, temblor, alteraciones urinarias e hipotensin. Los antidepresivos tricclicos inducen
sntomas anticolinrgicos como boca seca, estreimiento, mareos, sudoracin y visin borrosa. Los inhibidores selectivos en la recaptacin de serotonina (ISRS) inducen con mayor
frecuencia nusea, anorexia, vmito, diarrea, insomnio, nerviosismo, agitacin y ansiedad.
Es prudente analizar y particularizar cada uno de los casos a tratar, de lo cual depender
la eleccin del mejor frmaco. ste deber ser efectivo, bien tolerado y facilitar el apego al
tratamiento; sus efectos secundarios deberan poder aprovecharse en el manejo de la depresin; por ejemplo, a un paciente cuya depresin se asocia con ansiedad le favorecer un antidepresivo con mayor efecto de sedacin y no aquel que induzca nerviosismo o ansiedad. Para
otro enfermo en el que la comorbilidad es una alteracin del ritmo cardaco se deben evitar
(en lo posible) los antidepresivos tricclicos. En el cuadro193.6 se enlistan los antidepresivos
disponibles en el mercado y las dosis recomendadas de cada uno de ellos.
LECTURAS RECOMENDADAS

American Psychiatryc Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV TR. Washington DC: American Psychiatric Association/Masson, 2000.
Anderson I, Nutt DJ and Deakin JF. EvidenceBased guidelines for treating depressive disorder with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol
2000;14(1):3-20.
Barbui C, Cipriani A, Patel V, Ayuso-Mateos JL, van Ommeren M. Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2011;198:11-16.
Horn EK, van Benthem TB, Hakkaart-van Roijen L, et. al. Costeffectiveness of collaborative care for chronically
ill patients with comorbid depressive disorder in the general hospital setting, a randomised controlled trial. BMC
Health Serv Res 2007;7:28.
Bostwick JM. A Generalists Guide to Treating Patients With Depression with an emphasis on using side effects
to tailor antidepressant therapy. Mayo Clin Proc 2010;85(6):538-50.
Medina Mora M, Borges G, Lara Muoz C, et al. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica en Mxico. Salud Mental 2003;26(4):1-16.
Rasmussen A, Lunde M, Poulsen DL, Sorensen K, Qvitzau S, Bech P. A double-blind, placebo controlled study
of sertraline in the prevention of depression in stroke patients. Psychosomatics 2004;45(1):216-221.

Trastornos de ansiedad

< 1227

194. Trastornos de ansiedad


Ricardo Jurez Ocaa

INTRODUCCIN
La ansiedad es el padecimiento psiquitrico que los mdicos enfrentan con mayor frecuencia.
En los seres humanos la ansiedad surge como necesidad para la conservacin de la integridad
fsica; sin embargo, cuando los sntomas de ansiedad se intensifican y duran ms, dejan de
ser un mecanismo protector y resultan en un trastorno que daa la integridad emocional de
los sujetos, que puede conducir a serios cambios conductuales, lo que hace que el nivel de
funcionamiento de los pacientes se vea gravemente alterado.
Todos los seres humanos hemos experimentado ansiedad; esta expresin puede variar
enormemente en intensidad, y va desde una simple incomodidad hasta el extremo de sufrir
terror o pnico. Tambin puede variar en su duracin desde unos cuantos minutos hasta experimentarse en forma constante y cotidiana.
La enfermedad se manifiesta por alteraciones en el sistema mental, fsico y conductual;
en algunos pacientes predominan sntomas en alguno de los tres campos. En el mental se
incluyen sentimientos de nerviosismo, ansiedad y pnico; el enfermo percibe los sntomas
como que le est pasando algo malo. Las manifestaciones fsicas incluyen sntomas como
palpitaciones, diaforesis, dolor torcico, mareos y sensacin de atragantamiento. En la esfera
conductual la hiperactividad fsica mantiene al enfermo inquieto, con movimientos corporales
continuos, como moverse de un lado a otro, con la finalidad de evitar estmulos.
Es posible definir la ansiedad como una respuesta fisiolgica, consciente y conductual que
se origina como resultado de la percepcin real o imaginaria de una amenaza de prdida de la
vida o de la autoestima, es decir, es una respuesta de lucha o huida.
En este apartado incluimos, como trastornos de ansiedad, el de angustia generalizada, el
obsesivo compulsivo, el ataque de pnico, el estrs postraumtico y las fobias (cuadro 194.1).

Cuando los sntomas de ansiedad


adquieren intensidad y duracin
mayor, dejan de ser un mecanismo
protector y resultan en un trastorno
que daa la integridad emocional
de los sujetos, que puede conducir
a serios cambios conductuales,
lo que hace que el nivel de
funcionamiento de los pacientes
se vea sumamente alterado.

Es posible definir la ansiedad


como una respuesta fisiolgica,
consciente y conductual que se
origina como resultado de la
percepcin real o imaginaria de
una amenaza de prdida de la
vida o de la autoestima, es decir,
es una respuesta de lucha o huida.

CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUE DE PNICO) Y TRASTORNO DE ANGUSTIA


Caractersticas clnicas
Los pacientes que padecen ansiedad habitualmente describen las crisis como una sensacin de miedo o malestar intenso, que alcanza la acm sintomtica en los primeros diez
minutos, siempre en ausencia de una situacin de verdadero peligro o alarma; se acomCuadro 194.1. Diagnstico diferencial entre los trastornos de ansiedad
Trastorno de
angustia

Trastornos
fbicos

Trastorno
obsesivo-compulsivo

Trastorno de
ansiedad
generalizada

Trastorno de estrs
postraumtico

Edad de inicio
Antecedentes
familiares

Adulto
20%

Adolescencia
Probables

Adolescencia
5%

Adulto
15 a 20%

Todas las edades


-

Causa
Caractersticas
clnicas

Endgena
Crisis repetidas,
inesperadas

Exgena
Miedo y
evitacin

Exgena
Pensamientos preocupantes y rituales

Exgena
Preocupacin
crnica excesiva

Exgena
Recuerdos inquietantes de
la experiencia original

Trastornos
somatomorfos,
trastornos fbicos,
trastornos de
adaptacin

Aislamiento,
depresin,
trastornos de
personalidad

Depresin,
esquizofrenia,
trastornos de personalidad

Trastornos somatomorfos

Trastornos fbicos,
trastornos de ansiedad

1/2

1/2

1/1

Diagnstico
diferencial

Relacin
hombre/mujer

1228 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

paa de al menos cuatro de trece sntomas somticos o cognoscitivos descritos en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR): palpitaciones,
diaforesis, temblores o sacudidas corporales, sensacin de ahogo o falta de aliento, sensacin de atragantarse, opresin o malestar torcico habitualmente retroesternal, nuseas o
malestar abdominal, aturdimiento (mareo o inestabilidad), desrealizacin o despersonalizacin, miedo a perder el control o a volverse loco, miedo a morir, parestesias, escalofros
y sofocaciones. El enfermo describe deseos urgentes de huir del sitio donde se encontraba
al iniciar la crisis de ansiedad; en la medida que estas crisis se repiten suele haber menor
componente de pnico, las crisis de angustia son intermitentes o paroxsticas y de gran
intensidad (cuadro 194.2).
Cuadro 194.2. Criterios para el diagnstico de crisis de angustia, ataque de pnico. DSM-IV
1. Palpitaciones, sacudidas del corazn o taquicardia
2. Sudoracin
3. Temblores o sacudidas
4. Sensacin de ahogo o falta de aliento
5. Sensacin de atragantarse
6. Opresin o malestar torcico
7. Nuseas o molestias abdominales
8. Inestabilidad, mareo o desmayo
9. Desrealizacin o despersonalizacin (estar separado de uno mismo)
10. Miedo a perder el control o a volverse loco
11. Miedo a morir
12. Parestesias
13. Escalofros o sofocaciones

Es posible diferenciar tres tipos caractersticos de crisis de angustia o ataques de pnico:


Crisis de angustia inesperadas
No relacionadas con estmulos situacionales; son en las que el sujeto no asocia la crisis con
un desencadenante situacional externo o interno, es percibida como espontnea y sin ninguna
causa.
Crisis de angustia situacionales
Son las que aparecen durante o cuando el sujeto se encuentra en una situacin de anticipacin
a un desencadenante situacional, como cuando tiene fobia a estar cerca de un perro o cualquier
otro animal. Son ms frecuentes en pacientes con fobia social.

Cuando las crisis de angustia se


tornan recidivantes e inesperadas,
con una frecuencia de al menos
una vez al mes, y adems el
enfermo tiene preocupaciones
persistentes por la posibilidad de
sufrir una nueva crisis y temor por
sus posibles implicaciones o consecuencias, como volverse loco,
morir, padecer un infarto o perder
el control, entonces se clasifica
como trastorno de angustia.

Crisis de angustia predispuestas por una situacin determinada


Muy similares a las crisis de angustia situacionales; no siempre existe asociacin con el estmulo ni aparece siempre el episodio despus de exponerse a la causa de la crisis, por ejemplo,
las crisis tienen ms probabilidad de aparecer cuando el paciente viaja en un elevador, pero en
otras ocasiones puede viajar en elevador sin tener crisis de pnico. Son ms frecuentes en el
enfermo con trastorno de ansiedad generalizada.
Cuando las crisis de angustia se tornan recidivantes e inesperadas, con una frecuencia
de al menos una vez al mes, y adems el enfermo tiene preocupaciones persistentes por la
posibilidad de tener una nueva crisis y temor por sus posibles implicaciones o consecuencias,
como volverse loco, morir, padecer un infarto o perder el control, entonces se clasifica como
trastorno de angustia. Los ataques duran habitualmente varios minutos, pero en algunos pacientes pueden durar varias horas; la frecuencia y gravedad vara considerablemente; algunos
pacientes tienen solamente uno a tres ataques por ao, mientras que otros pueden sufrir mltiples crisis por da. De acuerdo con su gravedad son limitados cuando aparecen menos de
cuatro de los trece sntomas descritos en el cuadro anterior y complejos cuando ocurren cuatro
de los sntomas descritos.

Trastornos de ansiedad

Epidemiologa
El trastorno de pnico es el ms frecuente en individuos que acuden a consulta en busca de
tratamiento psiquitrico; es el quinto trastorno ms habitual en los centros de atencin primaria y se considera un padecimiento con alto grado de incapacidad que deteriora la vida social,
ocupacional y familiar de manera comparable a la depresin mayor. Es un padecimiento subdiagnosticado; se estima que 50% de los casos no son detectados, debido a los sntomas que
refiere el enfermo (dolor torcico, fatiga, dolor de espalda, cefalea, mareos, etc.) y a la poca
experiencia del personal de salud, sobre todo en sitios de atencin primaria; en un estudio de
enfermos referidos a la consulta de psiquiatra 39% refiri sntomas cardiovasculares; 33%
sntomas gastrointestinales y 44% sntomas neurolgicos. Hasta 25% de los pacientes que
acuden a urgencias con dolor torcico padecen trastorno de pnico.
La prevalencia se estima entre 7 y 9% de la poblacin general; la prevalencia a lo largo
de la vida se estima entre 1.5 y 2.5%, y entre 16 y 65% en los centros especializados en cardiologa.
Las mujeres tienen mayor prevalencia que los varones, en una relacin de 3:2. La edad de
inicio es variable, con mayor frecuencia al final de la adolescencia y durante la cuarta dcada
de la vida. Existe una relacin familiar: los descendientes en primer grado de pacientes con
ansiedad, en quienes el diagnstico se hizo antes de los 20 aos de edad, tienen hasta 20 veces
ms probabilidad de padecer un trastorno de ansiedad.
La mayor frecuencia de este trastorno se ve en sujetos viudos, divorciados o separados, o
que han sufrido la prdida temprana de los padres y en sujetos que han sido vctimas de abuso
fsico o sexual.
Diagnstico diferencial
Con frecuencia olvidamos que lo ms valioso de las acciones mdicas en la atencin de un
paciente es la obtencin de una historia clnica detallada, con su respectivo seguimiento de las
hiptesis generadas durante la entrevista y la exploracin fsica. Esta circunstancia es imprescindible en la atencin de un paciente con un padecimiento psiquitrico.
Es frecuente la asociacin de depresin y trastornos de pnico, los enfermos slo describen el problema que les causa ms molestias al momento de la entrevista; sin embargo,
el diagnstico oportuno de la depresin comrbida es importante debido a que existe un incremento, hasta de cuatro veces, de intento de suicidio cuando se observa asociacin entre
depresin y trastorno de pnico.
Existen enfermedades mdicas que producen sntomas parecidos a los del trastorno de
pnico como: hipertiroidismo, feocromocitoma, epilepsia, arritmias cardacas, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Diversos sntomas que son parte fundamental de los criterios diagnsticos de angustia son
comunes a otras enfermedades, lo cual dificulta su diagnstico oportuno, sobre todo cuando
la ansiedad se asocia con padecimientos como el asma o enfisema pulmonar; se trata de un
fenmeno comn en quienes sufren un infarto agudo de miocardio, incluso la ansiedad se
considera generadora de numerosos padecimientos abdominales, como el sndrome de intestino irritable. Es necesario tener en mente que algunos medicamentos y drogas pueden causar
sntomas de ansiedad (cuadro 194.3).
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Este trastorno se identific hace 17 aos; anteriormente se inclua en la clasificacin de neurosis de ansiedad en el DSM-III. Desde entonces se ha cuestionado por razones de poca fiabilidad y elevada comorbilidad; la naturaleza de este trastorno contina siendo objeto de debate.
Manifestaciones clnicas
Se caracteriza fundamentalmente porque los pacientes que padecen ansiedad generalizada tienen ansiedad persistente y preocupaciones exageradas (expectacin aprensiva) sobre acontecimientos cotidianos como el trabajo, la situacin econmica, la salud, relaciones personales,
la situacin escolar y el futuro. Es frecuente que la excesiva preocupacin del paciente oscile

< 1229

El trastorno de pnico es el ms
frecuente en individuos que
acuden a consulta en busca de
tratamiento psiquitrico; es el
quinto trastorno ms habitual en
los centros de atencin primaria.

Es frecuente la asociacin entre


depresin y trastorno de pnico.

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza porque


los pacientes padecen ansiedad
persistente y preocupaciones exageradas (expectacin aprensiva)
sobre acontecimientos cotidianos.

1230 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS


Cuadro 194.3. Enfermedades y sustancias que producen sntomas parecidos a los de crisis de angustia
(ataque de pnico)

Es frecuente que la excesiva


preocupacin del paciente oscile
de un tema a otro y quien lo
padece no considera que sus
preocupaciones sean exageradas o incluso irreales y les es
difcil controlar esta situacin.

Hipertiroidismo
Hipoparatiroidismo
Hipoglucemia
Feocromocitoma
Sndrome carcinoide
Enfermedad de Cushing
Trastornos del ritmo cardaco
Cardiopata isqumica
Epilepsia

Enfermedad vestibular
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Asma
Cafena
Cocana
Teofilina
Anfetaminas
Esteroides
Supresin de alcohol o sedantes

de un tema a otro y quien lo padece no considera que sus preocupaciones sean exageradas o
incluso irreales y le es difcil controlar esta situacin, que genera falta de concentracin, interfiere en sus relaciones, por bajo rendimiento, en su entorno familiar, social y laboral. En el
cuadro 194.4 se relacionan los criterios diagnsticos segn el DSM-IV. El trastorno de ansiedad generaliza coexiste con otros padecimientos psiquitricos como las fobias simples, fobias
sociales, trastorno de angustia y depresin; ms de 60% de los enfermos tiene antecedentes de
haber sufrido ansiedad generalizada.
Epidemiologa
La prevalencia general es de 3%, cuando la prevalencia se proyecta a lo largo de la vida es
de 5.1% y a 12 meses de 3.1%. El trastorno de ansiedad generalizada es ms frecuente en
mujeres (55 a 60%) que en varones. Se estima que los pacientes con trastornos de ansiedad
generalizada acuden a centros de atencin primaria tres veces ms que la poblacin general,
situacin que implica un considerable incremento en la utilizacin y costo de los servicios
de salud.

Cuadro 194.4. Trastorno de ansiedad generalizada


A.Ansiedad y preocupacin excesiva (expectacin aprensiva) sobre un amplia gama de acontecimientos o actividades, que se
prolonga por ms de seis meses
B. Al paciente le es difcil controlar este estado de constante preocupacin
C. La ansiedad y preocupacin se asocian con tres o ms de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms
de seis meses).
Nota: en los nios slo se requiere uno de estos sntomas:
1.Inquietud o impaciencia
2.Fatiga fcil
3.Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4.Irritabilidad
5.Tensin muscular
6.Alteraciones del sueo
D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o la preocupacin
no hacen referencia a la posibilidad de tener una crisis de angustia (como el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en
la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como
en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como
en el trastorno de somatizacin) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y preocupacin no aparecen
exclusivamente en el transcurso de estrs postraumtico
E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes del individuo
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica
(hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo

Trastornos de ansiedad

< 1231

Diagnstico diferencial
El trastorno de ansiedad generalizada se puede diferenciar de otros padecimientos psiquitricos por la persistencia y nivel de gravedad de la expectacin aprensiva; en relacin con otros
padecimientos mdicos el diagnstico diferencial es similar al de los trastornos de pnico
(cuadro 194.3).
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Este padecimiento es crnico e incapacitante, caracterizado por obsesiones y compulsiones
que interfieren en el desarrollo de las actividades de los pacientes y de sus familiares. Hasta
hace una dcada se consideraba un padecimiento intratable; sin embargo, se ha observado
que el tratamiento con clomipramina, un antidepresivo tricclico con actividad serotoninrgica, induce una respuesta adecuada y disminuye los sntomas del trastorno obsesivo
compulsivo, al contrario de los ansiolticos, que no han demostrado mayor beneficio en el
tratamiento.
Manifestaciones clnicas
El DSM-IV define a las obsesiones como ideas, pensamientos, impulsos o imgenes de
carcter persistente que el individuo considera intrusas o inapropiadas y que provocan ansiedad o malestar significativos. A esta cualidad intrusa e inapropiada se le ha denominado
egodistnica, que hace referencia a la sensacin que tiene el individuo de que el contenido
de la obsesin sea ajeno a su control y no encaja en el tipo de pensamiento que l esperara
tener; el paciente es capaz de reconocer que las obsesiones son el producto de su mente y
no vienen desde fuera, como en la insercin del pensamiento de los pacientes con esquizofrenia.
Las compulsiones se definen como comportamientos (lavado de manos, poner en orden
objetos) o actos mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter recurrente
cuyo propsito es prevenir o aliviar la ansiedad, pero no proporcionar placer o gratificacin.
El enfermo adulto reconoce, en algn momento del transcurso del padecimiento, que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales (cuadro 194.5).

La obsesiones son ideas, pensamientos, impulsos o imgenes


de carcter persistente que el
individuo considera intrusas o
inapropiadas y que provocan
ansiedad o malestar significativos.

Epidemiologa
La prevalencia en la poblacin general es de 2 a 3%, no existe mayor diferencia en cuanto a
gnero. La edad promedio de inicio es a los 20 aos; son ms frecuentemente afectados los
solteros. Los enfermos con trastorno obsesivo compulsivo cursan elevada prevalencia de un
trastorno depresivo a lo largo de su vida, se estima en ms de 60%.
Diagnstico diferencial
Incluye trastornos por tics (especialmente el sndrome de la Tourette), epilepsia del lbulo
temporal, traumatismos y complicaciones posencefalticas. De los padecimientos psiquitricos se debe diferenciar de la depresin, trastornos de la personalidad y esquizofrenia crnica
en la que aproximadamente 25% de los pacientes sufren sntomas obsesivo compulsivos, situacin que tiene mal pronstico en el enfermo con esquizofrenia.
ESTRS POSTRAUMTICO
Desde hace ms de un siglo se conoce que las personas que fueron vctimas de violencia,
de la guerra o de desastres naturales tenan sntomas relacionados con estrs postraumtico,
como la experimentacin de los acontecimientos traumticos vividos, respuestas de sobresalto, irritabilidad, deterioro de la concentracin y de la memoria, alteraciones del sueo, fobias,
sentimientos de culpabilidad y mltiples sntomas somticos.
Son mltiples los acontecimientos violentos que un ser humano puede experimentar como
actor o testigo y que son causantes directos del trastorno por estrs postraumtico: guerras,
desastres naturales o provocados por el hombre, agresiones sexuales, atracos, accidentes automovilsticos y el hecho de enterarse de enfermedades graves o mortales.

Las compulsiones se definen como


comportamientos (lavado de manos, poner en orden objetos) o actos mentales (rezar, contar o repetir
palabras en silencio), de carcter
recurrente cuyo propsito es prevenir o aliviar la ansiedad, pero no
proporcionar placer o gratificacin.

1232 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS


Cuadro 194.5. Criterios para el diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones
Obsesiones
1.Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn
momento del trastorno, como intrusos o inapropiadas, y causan ansiedad o malestar significativo
2.Lo anterior no se reduce a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
3.Los pacientes intentan ignorar o suprimir estos sntomas o bien intentan neutralizarlos mediante
otros pensamientos o actos
4.Los pacientes reconocen que estos sntomas son el producto de su mente
Compulsiones
1.Comportamientos (poner en orden objetos, lavado de manos, comprobaciones) o actos
mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el paciente se
ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe
seguir estrictamente
2.El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la reduccin o prevencin del
malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo, estos
comportamientos u operaciones mentales no estn conectados de forma realista con lo que
pretenden neutralizar o prevenir o resultan claramente excesivos
B. En el curso del padecimiento el paciente reconoce que estas obsesiones o compulsiones resultan
excesivas o irracionales. Este punto no aplica en nios
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una
prdida de tiempo (suponen ms de una hora al da) o interfieren severamente con la
rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales, acadmicas o sociales
D. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de un
padecimiento

Es comn que se muestre negacin para informar acerca de


la experiencia: un ejemplo son
las mujeres que fueron vctimas
de abuso sexual o las vctimas
de terrorismo o secuestro.

Ms de 60% de los hombres


y ms de 40% de las mujeres
vctimas de violacin sufren
trastorno de estrs postraumtico.

Manifestaciones clnicas
Los sujetos pueden tener lesiones fsicas debido al acontecimiento traumtico. Es comn que
se nieguen a informar acerca de la experiencia: un ejemplo son las mujeres vctimas de abuso
sexual, terrorismo o secuestro. Estos enfermos tienen mayor probabilidad de cursar con trastorno de angustia, agorafobia, trastorno obsesivo compulsivo, fobias, ansiedad generalizada,
depresin mayor y trastorno bipolar, que pueden manifestarse antes, coincidir o seguir al
trastorno por estrs postraumtico.
El padecimiento puede ser agudo cuando la duracin de los sntomas es menor a tres
meses; crnico cuando la duracin es mayor a tres meses, y de inicio demorado cuando los
sntomas aparecen despus de meses del incidente traumtico.
La duracin de los sntomas es muy variable: 50% de los casos puede recuperarse ntegramente en los primeros meses; en otros pacientes los sntomas pueden permanecer hasta por 12
meses, y con menor frecuencia existe oscilacin de los sntomas en respuesta al recuerdo del
estmulo original o a nuevos actos violentos o estmulos cotidianos.
La distincin ms caracterstica del trastorno por estrs postraumtico es la reexperimentacin involuntaria de aspectos del evento detonador en forma vvida y con gran malestar, durante la cual el enfermo acta y siente como si el evento estuviera ocurriendo; otros sntomas
comunes son las pesadillas, imgenes invasoras u otras impresiones sensoriales del conocimiento. Es frecuente que los pacientes eviten hablar o pensar en el acontecimiento traumtico.
Los autores del DSM-IV proponen una definicin fundamentada en las evidencias de que la
amenaza para la vida o la integridad fsica durante el suceso es uno de los indicadores ms
consistentes del trastorno por estrs postraumtico (cuadro 194.6).
Epidemiologa
La incidencia depende del tipo de acontecimientos traumticos que suceden en las diversas
regiones del mundo; se ha observado una frecuencia elevada en sujetos que presenciaron un
asesinato, accidentes, haber estado implicado en un incendio, inundacin o desastre natural.
Ms de 60% de los hombres y ms de 40% de las mujeres vctimas de violacin sufren trastorno de estrs postraumtico.

Trastornos de ansiedad

< 1233

Cuadro 194.6. Trastorno por estrs postraumtico


A.La persona ha estado expuesta a un evento traumtico en el que:
1. Ha experimentado, presenciado o le han platicado uno o ms eventos de muerte o amenazas a su integridad fsica o la de los
dems
2. La persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos
Nota: en los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados
B. El evento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una o ms de las siguientes formas:
1.Recuerdos recurrentes del suceso que provoca malestar y en el que se incluyen imgenes, pensamientos o
percepciones
Nota: en nios puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma
2. Sueos de carcter recurrente sobre el evento que producen malestar
Nota: en nios puede haber sueos terrorficos de carcter irreconocible
3. El paciente acta o tiene la sensacin de que el evento traumtico est ocurriendo
4.Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan un aspecto del evento
traumtico
5. Respuesta fisiolgica al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del evento
traumtico
C. Evita siempre los estmulos asociados con el trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausentes antes
del trauma), tal y como indican tres o ms de los siguientes sntomas:
1.Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico
2.Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma
3.Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4.Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades relevantes
5.Sensacin de desapego o enajenacin ante los dems
6.Restriccin de la vida afectiva (incapacidad para tener sentimientos de amor)
7.Sensacin de un futuro limitado
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousual) (ausentes antes del trauma), tal y como indican dos o ms de los siguientes sntomas:
1.Dificultad para conciliar o mantener el sueo
2.Irritabilidad o ataque de ira
3.Dificultad para concentrarse
4. Hipervigilancia
5.Respuestas exageradas de sobresalto
E. Los sntomas de B, C y D se prolongan ms de un mes
F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo

Diagnstico diferencial
Se establece con la informacin de la historia clnica para descartar otros trastornos psiquitricos comrbidos que pueden estar acompaando al cuadro al momento de la entrevista, como
puede ser el abuso en el consumo de alcohol o drogas, trastornos de ansiedad generalizada,
pnico, fobias y depresin mayor con sntomas psicticos.
FOBIAS
Fobia especfica
Son las fobias concomitantes con miedo irracional y persistente a un objeto, situacin o actividad especfica que ocasiona a quien la padece impulsos irreversibles de alejarse o huir del
estmulo fbico; los pacientes tienen como caracterstica reconocer que el miedo que sienten
es irracional; no obstante, no les es posible reponerse y esto origina serias limitaciones en el
desempeo de sus actividades cotidianas. El DSM-IV (cuadro 194.7) incluye varios subtipos:
tipo animal, se inicia en la infancia, sucede sobre todo a insectos; tipo ambiental, situaciones
relacionadas con la naturaleza y fenmenos atmosfricos, tambin de inicio en la infancia;
tipo sangre-inyecciones-dao, tiene incidencia familiar y se caracteriza por una intensa respuesta vasovagal, que origina sncope cuando el sujeto es expuesto, por ejemplo, a mirar
sangre o heridas; tipo situacional, como a aviones, recintos y puentes. En otros, se incluyen
miedo a atragantarse, vmito o adquisicin de una enfermedad.

El padecimiento puede ser


agudo cuando la duracin de los
sntomas es menor a tres meses,
crnico cuando la duracin es
mayor a tres meses y de inicio
demorado cuando los sntomas
aparecen despus de seis meses
del incidente traumtico.

1234 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS


Cuadro 194.7. Fobia especfica
A. Temor excesivo e irracional desencadenado por la anticipacin o presencia de un objeto o situacin especfica
B. La exposicin al estmulo fbico provoca una respuesta de ansiedad
C. El paciente reconoce que este miedo es excesivo o irracional
D. Las situaciones fbicas se evitan o soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa o el malestar provocado por las situaciones temidas interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente
significativo
F. En menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido, al menos, de seis meses
G. Estos sntomas no se explican por la existencia de otros trastornos mentales, como obsesivo compulsivo, estrs postraumtico, ansiedad por separacin, fobia social, trastorno de angustia con agorafobia

Subtipos de fobias:
Animal
Ambiental
Sangre-inyecciones-dao
Situacional
En otros se incluyen miedo a
atragantarse, vmito o adquisicin de una enfermedad.

La fobia social se considera el tercer padecimiento


mental ms frecuente.

Existen mltiples teoras que


pretenden demostrar el origen de
la ansiedad; sin embargo, no hay
una que pueda explicar o comprobar a satisfaccin las causas que
determinan que un paciente desencadene los sntomas de trastorno
de ansiedad o ataques de pnico.

Fobia social
Est asociada con incapacidad por ansiedad y deseos de escapar o evitar los estmulos fbicos;
es ms frecuente en sujetos autocrticos, perfeccionistas, a quienes la crtica negativa de los
dems les afecta demasiado y tratan a toda costa de evitar exponerse.
Cuando se ven expuestos muestran sntomas de ansiedad como: rubor facial, sudoracin
y sequedad de boca y piensan que estos sntomas son percibidos por los dems y que son
una demostracin de su incapacidad. Es comn encontrar un deterioro de su vida social, escolar y laboral, les resulta difcil mantener una relacin afectuosa o social, evitan hablar en
pblico, frecuentemente desertan de colegios y algunos hacen funciones laborales inferiores
a sus capacidades, con el fin de evitar mayor demanda social y tienen mayor probabilidad de
permanecer solteros.
El padecimiento es crnico; no obstante, existen perodos en los que es posible desempear actividades con mayor tranquilidad y otros con franca alteracin de las actividades de
desempeo del sujeto.
Epidemiologa
Se estima una prevalencia general de 7 a 11% para las fobias especficas; es ms frecuente en
nias de edad preescolar; en esta etapa, el reforzamiento de la seguridad por los padres puede
evitar el inicio de las fobias en la edad escolar que es, junto con la adolescencia, la etapa en la
que inician gran nmero de casos; a mayor edad menor prevalencia de fobias.
Las fobias situacionales y ambientales son las ms frecuentes (13%), seguidas por las
fobias a animales (8%) y a sangre o lesiones (3%). La inmensa mayora de los pacientes que
sufren de fobia especfica tienen otro trastorno psiquitrico a lo largo de su vida, como abuso
en el consumo de alcohol y trastornos de ansiedad (depresin mayor y distimia).
La fobia social se considera el tercer padecimiento mental ms frecuente, con prevalencia
hasta de 13%, tambin de inicio en la infancia y adolescencia; no obstante su temprano inicio,
los enfermos solicitan atencin mdica con mayor frecuencia a la edad de 30 aos, es decir,
despus de haber sufrido los sntomas por ms de 15 aos. Es ms frecuente en mujeres, pero
los hombres solicitan con mayor frecuencia la atencin, incluso con sntomas menos intensos.
Etiologa de los trastornos de ansiedad
Existen mltiples teoras que pretenden demostrar el origen de la ansiedad; sin embargo, no
hay una que pueda explicar o comprobar a satisfaccin las causas que determinan que un
paciente desencadene los sntomas de trastorno de ansiedad o ataques de pnico. Se han implicado elementos causales como: neurobiolgicos, genticos y mecanismos psicosociales.
Entre los mecanismos psicosociales la teora del apego propone que los padres son un
elemento importante en el desarrollo y constituyen una garanta de proteccin en la que
el nio puede operar. De tal forma que la alteracin de esta garanta puede conducir a la
expectacin aprensiva y a la dependencia; si la alteracin del sistema es grave conduce
al aislamiento y la depresin. En relacin con la fobia, la hiptesis del condicionamiento
clsico dice que las fobias se aprenden mediante la asociacin de una experiencia negativa

Trastornos de ansiedad

con una situacin especial o un objeto y el componente clnico de evitacin es un elemento


crtico de la ansiedad. La teora de Mowrer intenta explicar el estrs postraumtico como un
condicionamiento pavloviano, en el que los estmulos presentes en el momento del trauma,
llamados estmulos incondicionados, se asocian con el miedo y con las respuestas de activacin; por lo tanto, el estmulo condicionado desencadena respuestas similares, es decir
condicionadas.
Con respecto a los factores genticos se cree que estos tienen una implicacin ms bien
modesta en el desarrollo de ansiedad generalizada; sin embargo, algunos estudios han demostrado que el trastorno de ansiedad generalizada es hasta cinco veces ms frecuente en familiares de primer grado que en los grupos control; tambin se han observado porcentajes elevados
(8 a 40%) en familiares de primer grado de enfermos con ataques de pnico y agorafobia.
Existen reportes que apoyan que la fobia social es ms frecuente en familias, y el porcentaje
de concordancia entre gemelas monocigticas es mayor que en gemelas dicigticas. En el
trastorno obsesivo compulsivo s se ha demostrado una concordancia significativa en gemelos
monocigticos respecto a los dicigticos e incluso 35% de los familiares de primer grado de
inicio en la infancia estn afectados por trastorno obsesivo-compulsivo.
Finalmente, las teoras neurobiolgicas pretenden explicar los fenmenos clnicos de los
trastornos de ansiedad en alteraciones estructurales de las vas neurolgicas, alteraciones endocrinas, qumicas y fisiolgicas; slo se mencionarn algunos aspectos debido a que las
teoras son mltiples y complejas. Los pacientes con ansiedad generalizada tienen niveles
reducidos de serotonina en el lquido cefalorraqudeo y una reduccin de sitios de unin en las
plaquetas a algunos inhibidores selectivos en la recaptacin de serotonina y los frmacos que
tienen accin en la trasmisin serotoninrgica han resultado ser efectivos en el tratamiento, lo
que sugiere que la regulacin de la serotonina puede estar alterada en sujetos con ansiedad. La
reduccin en el control regulador normal del cortisol puede constituir un mecanismo mediante
el cual el estrs crnico o repetido produce ansiedad persistente; en 30% de los pacientes con
trastorno de ansiedad se ha observado reduccin de la supresin de cortisol con dexametasona.
El locus cerleo, considerado como el sistema de alarma del cerebro, puede ser alterado por
algunos frmacos como la isoprenalina que, cuando es administrado en pacientes que padecen
trastorno de pnico, provoca la aparicin de los ataques.
Tratamiento
Terapia cognitiva-conductual
La terapia cognitiva-conductual ayuda a los pacientes con trastorno de ansiedad a cambiar
algunos patrones del pensamiento que dan origen a los temores, la terapia conductual es til
para motivar cambios en la forma de reaccionar ante las situaciones que provocan ansiedad.
La terapia de exposicin puede ayudar a los pacientes que padecen trastornos fbicos,
consiste en exponer en forma gradual los objetos o situaciones que provocan miedo irracional
(cuadro194.8).
Farmacoterapia
El tratamiento farmacolgico se realiza con benzodiacepinas y antidepresivos; existen algunas
diferencias al respecto y el mdico, de acuerdo con su experiencia, podra preferir las benzodiacepinas por su mecanismo de accin y por su poder ansioltico.
Los objetivos del tratamiento farmacolgico son: disminuir la intensidad y frecuencia de
las crisis de angustia, evitar los riesgos de autolisis cuando la ansiedad se asocia con depresin, evitar complicaciones como la agorafobia.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas son los psicotrpicos ms utilizados en el tratamiento de los trastornos
de ansiedad, son ideales en los pacientes en quienes se requiere una disminucin rpida de los
sntomas de ansiedad.

< 1235

Las teoras neurobiolgicas pretenden explicar los fenmenos clnicos


de los trastornos de ansiedad en
alteraciones estructurales de las
vas neurolgicas, alteraciones
endocrinas, qumicas y fisiolgicas.

La terapia cognitiva-conductual
ayuda a los pacientes con trastorno
de ansiedad a cambiar algunos
patrones del pensamiento que
dan origen a los temores.

El tratamiento farmacolgico
se realiza con benzodiacepinas y antidepresivos.

Las benzodiacepinas son los


psicotrpicos ms utilizados en el tratamiento de los
trastornos de ansiedad

1236 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS


Cuadro 194.8. Enfoque general del tratamiento de los trastornos de ansiedad
TRASTORNO

OPCIN
Terapia cognitivo-conductual

Terapia farmacolgica

Trastorno de angustia

Terapia cognitivo-conductual con exposicin


progresiva a la situacin ansiogna

Antidepresivos tricclicos. Inhibidores selectivos


de la recaptacin de serotonina

Trastorno de ansiedad generalizada

Terapia cognitivo-conductual con el objetivo de conducir a la reestructuracin conductual y cognitiva


Tcnicas de relajacin
Psicoanlisis

Antidepresivos tricclicos. Benzodiacepinas hasta por


cuatro semanas. Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina. Inhibidores de la recaptacin
de serotonina y noradrenalina. Betabloqueadores

Trastorno de estrs
postraumtico

Terapia cognitivo-conductual
Exposicin controlada con provocacin sistemtica del estrs

Antidepresivos tricclicos. Inhibidores selectivos de


la recaptacin de serotonina. Betabloqueadores

Trastorno obsesivocompulsivo

Terapia cognitivo-conductual con exposicin controlada a objetos o situaciones disparadoras

Inhibidores selectivos de la recaptacin de


serotonina. Antidepresivos tricclicos

Trastorno de ansiedad social

Terapia cognitivo-conductual
Exposicin controlada a la situacin ansiogna y desensibilizacin progresiva con reforzamiento positivo

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Benzodiacepinas. Betabloqueadores

Las benzodiacepinas se clasifican en funcin de su potencia para producir sedacin, ansilisis y miorrelajacin. La potencia no se relaciona con el efecto sino con el tiempo para
alcanzar la respuesta teraputica con menor dosis (cuadro194.9).
Cuadro 194.9. Clasificacin de las benzodiacepinas segn su potencia

Las benzodiacepinas atraviesan


con facilidad la barrera hematoenceflica, tienen buena
distribucin en el tejido cerebral
y se unen a los receptores del
cido gamma-aminobutrico.

Las benzodiacepinas deben ser


utilizadas por tiempo corto y
en conjunto con psicoterapia.
La mejor respuesta teraputica
se observa en pacientes con
ansiedad generalizada, ataques
de pnico, trastornos fbicos,
trastornos obsesivos compulsivos,
trastornos de estrs postraumtico,
ansiedad asociada al sndrome
de abstinencia del alcohol.

POTENCIA ALTA

POTENCIA BAJA

Alprazolam
Clonazepam
Lorazepam
Bromazepam

Diazepam
Clordiazepxido
Clorazepato

Cuando se administran por va oral alcanzan su mxima concentracin en las primeras


cuatro horas, por va intramuscular su absorcin es lenta por lo que no se recomienda utilizarlas en enfermos que acudan a las salas de urgencias.
Las benzodiacepinas atraviesan con facilidad la barrera hematoenceflica, tienen buena
distribucin en el tejido cerebral y se unen a los receptores del cido gamma-aminobutrico
(GABA). Este acoplamiento produce mayor carga negativa neuronal por la entrada de iones
cloro produciendo menor excitabilidad; por lo tanto, una determinante del efecto farmacolgico es el grado de ocupacin de los receptores. La liposolubilidad es importante debido a que
es el factor que determina la duracin del efecto; por ejemplo, el diazepam tiene vida media
prolongada porque es altamente liposoluble.
Las benzodiacepinas se metabolizan y conjugan con el cido glucurnico para su posterior excrecin. Su vida media es variable, las hay de accin ultracorta, menor a 6 horas
(midazolam, triazolam), vida corta de 6 a 12 horas (clonazepam), de vida media 12 a 24 horas
(lorazepam, bromazepam. alprazolam, oxazepam) y de vida prolongada, ms de 24 horas (diazepam, clonazepam, clordiazepxido y clorazepato).
Uso clnico
Las benzodiacepinas deben ser utilizadas por tiempo corto y en conjunto con psicoterapia. La
mejor respuesta teraputica se observa en pacientes con ansiedad generalizada, ataques de pnico, trastornos fbicos, trastornos obsesivos compulsivos, trastornos de estrs postraumtico,
ansiedad asociada al sndrome de abstinencia del alcohol.

Trastornos de ansiedad

Lorazepam y oxazepam estn especialmente indicados en pacientes con hepatopatas o en


los ancianos. El objetivo del uso de las benzodiacepinas es la reduccin de los episodios de
pnico, la remisin de la ansiedad. Todas las benzodiacepinas se deben utilizar a dosis mnima
efectiva, nunca debern de prescribirse ms de una a la vez.
Es frecuente que los trastornos de ansiedad cursen con insomnio y los pacientes se vean
beneficiados por el efecto inductor del sueo, dependiente de la dosis, de las benzodiacepinas.
Otras indicaciones frecuentes son algunas formas de epilepsia y acatisia provocada por
frmacos.
Son frmacos seguros; sin embargo, es necesario tener algunas consideraciones por sobresedacin que se manifiesta por dificultad para la concentracin, alteracin en la coordinacin
motora, vrtigo, nistagmo, ansiedad paradjica y, en caso extremo, depresin respiratoria.
Las benzodiacepinas estn contraindicadas en sujetos con miastenia grave, glaucoma de
ngulo cerrado, apnea del sueo, insuficiencia renal grave y durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre y la lactancia. Es necesario ajustar la dosis en pacientes mayores
de 65 aos pues son ms susceptibles a presentar ataxia. En los casos de insuficiencia heptica, si se prescriben, debern tener predileccin aquellos que slo se biotransforman por reacciones de conjugacin y no de oxidacin, desmetilacin e hidroxilacin como el lorazepam y
el oxazepam. Es de tener en cuenta que pueden aumentar el efecto teraputico de la fenitona
y de la digoxina y reducir el efecto antiparkinsoniano de la levodopa. Se debe tener en consideracin que la suspensin abrupta de las benzodiacepinas pueden conducir a un cuadro
de abstinencia manifestado por irritabilidad y ansiedad. Por lo tanto la suspensin debe ser
gradual, con disminucin de 10% de la dosis en un perodo de 4 a 6 semanas, para evitar un
cuadro de ansiedad por rebote. El alprazolam es la benzodiacepina que ms se relaciona con
el sndrome de abstinencia (cuadro194.10). Para el tratamiento de sobredosis ser necesario
emplear un antagonista especifico: flumazenilo.

< 1237

Las benzodiacepinas estn


contraindicadas en sujetos con
miastenia grave, glaucoma de
ngulo cerrado, apnea del sueo,
insuficiencia renal grave y durante
el embarazo, especialmente en
el primer trimestre y la lactancia.

ANTIDEPRESIVOS
Independientemente a la clase que pertenezcan, el objetivo fundamental de la administracin
de los antidepresivos es la disminucin de la intensidad y frecuencia de los episodios de ansiedad y de la depresin relacionada.

La serotonina es un neurotransmisor sintetizado en las neuronas de


los ncleos del rafe del tallo cerebral. Tiene funciones regulatorias
del estado de vigilia, de las conductas emocionales, de la percepcin del dolor y del tono muscular.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina


La serotonina es un neurotransmisor sintetizado en las neuronas de los ncleos del rafe del tallo cerebral. Tiene funciones regulatorias del estado de vigilia, de las conductas emocionales,
de la percepcin del dolor y del tono muscular. Comparar las benzodiacepinas con los inhibiCuadro 194.10. Benzodiacepinas en el tratamiento de la ansiedad
Benzodiacepina

Alprazolam

Clasificacin
segn su
vida media

Pico plasmtico
mximo

Comienzo
de la
accin

Dosis
ambulatoria
mg/da

Dosis hospitalaria
mg/da

Usos clnicos

Intermedia

1.5 horas

Intermedia

0.75-3

2-10

Trastorno de pnico

Clonazepam

Larga

3 horas

Intermedia

1-4

4-8

Anticonvulsivante

Clordiazepxido

Larga

2 horas

Intermedia

5 -45

45-150

Privacin de alcohol

Diazepam

Larga

1 hora

Rpida

5-20

20-50

Anticonvulsivante.
Trastorno de ansiedad
Privacin de alcohol

Midazolam

Corta

1 hora

Rpida

7.5-15

7-15

Hipntico
Sedacin
Ansioltico

Oxazepam

Intermedia

2 a 4 horas

Lenta

10-45

45-60

Hipntico

Bromazepam

Intermedia

1 a 3 horas

Lenta

3-12

12-24

Hipntico
Ansioltico

1238 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Los ISRS atraviesan la barrera


placentaria y pueden ocasionar
malformaciones congnitas
como onfalocele, defectos del
septo cardaco, anencefalia,
craneosinostosis, gastrosquisis, defectos del tubo neural e
hipertensin pulmonar fetal.

Los inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO) que con mayor


frecuencia se prescriben para
los trastornos de ansiedad son la
fenelzina y la tranilcipromina.

dores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) es difcil, es frecuente que se recurra


de primera eleccin a las benzodiacepinas por diversas razones, dentro de las que se incluyen
la falta de capacitacin y experiencia en el uso y disponibilidad de los ISRS.
La paroxetina es eficaz en el trastorno de pnico a dosis de 40 mg/da, dosis que ha mostrado respuesta significativamente mayor en comparacin con el uso de placebo. Otros inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina que han mostrado eficacia en los trastornos
de ansiedad y pnico son sertralina y fluoxetina, en dosis de hasta 300mg/da y el citalopram
20-30mg/da.
Los efectos secundarios ms frecuentes de los ISRS son: nusea, diarrea, insomnio, somnolencia, mareo y anorgasmia, los cuales pueden ser transitorios y variar de acuerdo al frmaco utilizado.
Hasta 15% de los pacientes tratados han descrito el sndrome serotoninrgico como una
complicacin grave asociada con los ISRS y con otros medicamentos como la metoclopramida, el ondansetrn y el cido valproico. Otras complicaciones son el sndrome de secrecin
inapropiada de hormona antidiurtica, hemorragias por disminucin de la serotonina plaquetaria con la consiguiente disminucin de agregacin plaquetaria.
Los ISRS atraviesan la barrera placentaria y pueden ocasionar malformaciones congnitas como onfalocele, defectos del septo cardaco, anencefalia, craneosinostosis, gastrosquisis,
defectos del tubo neural e hipertensin pulmonar fetal.
Han surgido informes de que los ISRS pueden inducir comportamientos suicidas; pero se
desconocen las causas. A pesar de lo anterior el beneficio del tratamiento es superior al riesgo
en el manejo farmacolgico del trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad,
as como en la depresin.
Antidepresivos tricclicos e inhibidores de monoaminooxidasa
Los antidepresivos tricclicos son los frmacos que se prescriben con mayor frecuencia para
trastornos de ansiedad, de pnico y para la fobia social. Los pacientes requieren de al menos
cuatro semanas para detectar la respuesta teraputica, igual que para los ISRS.
La imipramina es eficaz en los trastornos de pnico y de ansiedad generalizada en dosis de
150 a 300mg/da para tener respuesta eficaz. En cuanto a la clomipramina se requieren dosis
no mayores a 150mg/da y es til en el trastorno obsesivo compulsivo.
Los inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO) que con mayor frecuencia se prescriben
para los trastornos de ansiedad son la fenelzina y la tranilcipromina. Los pacientes que consumen IMAO no deben ingerir alimentos ricos en tiramina (por ejemplo. vino tinto, quesos,
etctera) por el riesgo de crisis hipertensiva. Los ISRS pueden interactuar con los IMAO produciendo el sndrome serotoninrgico.
Betabloqueadores
Se utilizan para disminuir la respuesta adrenrgica y son una alternativa para los trastornos de
ansiedad, en particular la fobia social.
LECTURAS RECOMENDADAS

Ballenger JC, Davidson jr Y, Nutt DJ, et al. Concensus statement on generalized anxiety disorder from internacional Consensus Group on Depression and anxiety. J Clin Psychiatry 2001;(suppl11):53-8.
DMS-IV TR Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson 2002.
Gale C. Kapcinzki F. Busnello JV, et.al. Benzodiacepines for generalized anxiety (Protocol for a Cochrane
Review). The Cochrane library Issue 4, 2003.
ICD-10 International clasification of mental and behavioural disordes Clinical descripciptions and diagnostic
guildenes. Geneve. World Health Organization 1992.
Medina Mora M, Borges G, Lara Muoz C, et al. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica en Mxico. Salud Mental 2003;26(4):1-16.
Stein MB, Kean YM. Disability and quality of life in social phobia: epidemiologic findings. Am J Psychiatry
2000;157(10):1606-1613.
Van Ameringen VM, Manzini C, Styan G, Donison D. Relationship of social phobia with other psychiatric illness. J Affect Disord 1991;21(2):93-99.

Esquizofrenia

< 1239

195. Esquizofrenia

Raquel Mndez Reyes

INTRODUCCIN
La esquizofrenia es un trastorno fundamental de la personalidad con distorsin del pensamiento, es una de las enfermedades mentales ms serias ya que ocasiona gran perturbacin
en las relaciones sociales, familiares y laborales de las personas que la sufren, es tambin
una enfermedad multifactorial que se inicia generalmente en la adolescencia, tiene tendencia a evolucionar hacia la cronicidad y no tiene un tratamiento curativo en la actualidad,
solo es posible inducir la remisin de los sntomas con el uso de antipsicticos y terapia
conductual.
Este trastorno fue identificado por el psiquiatra alemn Kraepelin, en 1896, con el nombre
de demencia precoz, en aquellos individuos con trastornos graves del deterioro cognitivo y
del comportamiento similares a las demencias experimentadas por algunas personas ancianas,
pero en sujetos jvenes. En 1911 el trmino esquizofrenia fue introducido por el psiquiatra
suizo Bleuler para sustituir al trmino de demencia precoz ya que ste se consider inexacto
porque no siempre conduce al deterioro; el propio Kraepelin aceptaba que 13% de los pacientes se recuperaba. Esquizofrenia significa mente dividida, poniendo mayor nfasis en
la fragmentacin de la personalidad que en la evolucin. Para Bleuler la esquizofrenia era la
enfermedad de las cuatro aes: autismo, ambivalencia, asociaciones laxas y afecto incongruente. En 1933, Kasanin introduce el trmino esquizoafectivo para designar un grupo de esquizofrenias en las que, adems del trastorno formal del pensamiento, presentan alteraciones
afectivas importantes tanto en el sentido de la mana como en el de la depresin. En 1952, en
la primera edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la Asociacin Psiquitrica Americana, se clasifica a la esquizofrenia como reacciones esquizofrnicas y se incluyen los tipos: simple, hebefrnica, catatnica, paranoide, aguda indiferenciada,
crnica indiferenciada, esquizoafectiva, infantil y residual.
EPIDEMIOLOGA
El inicio de la enfermedad puede ser agudo, es decir, con crisis delirante, estado manaco, cuadro depresivo con contenidos psicticos o estado confuso onrico. Tambin puede surgir de
manera insidiosa o progresiva. La edad de inicio promedio en hombres es entre los 15 y los 25
aos, y en las mujeres entre los 25 y los 35 aos. No obstante puede aparecer antes o despus,
aunque es poco frecuente que surja antes de los 10 aos o despus de los 50.
La prevalencia de esta enfermedad se sita entre 0.3 y 3.7%, dependiendo de la zona geogrfica. En Amrica del Norte 1.0 a 1.9 por cada mil habitantes sufre de esquizofrenia, la incidencia vara de 0.3 a 1.2 por cada mil habitantes al ao. A escala mundial se estima que entre
0.3 y 1% de la poblacin padece esquizofrenia. Se ha observado cierta prevalencia hereditaria:
si uno de los padres padece esquizofrenia el hijo tiene 12% de posibilidades de desarrollar
dicho trastorno y, si ambos progenitores son esquizofrnicos, la descendencia tiene hasta 39%
de probabilidades de padecerla. Un nio con padres sanos tiene 1% de posibilidades de padecer este trastorno, mientras que un nio con un hermano con este desorden tiene 8% de probabilidades. Las causas de la esquizofrenia son tanto bioqumicas como ambientales.
La esquizofrenia tambin puede presentarse asociada con trastornos relacionados con el
abuso de sustancias. De 30 a 40% de los esquizofrnicos presenta problemas de abuso en el
consumo de alcohol; 15 a 25% problemas con consumo de cannabis; 5 a 10% abusa o depende
de la cocana. Tambin se incluye el abuso de nicotina, que es muy frecuente en estos pacientes. Las drogas y el alcohol permiten reducir los niveles de ansiedad y la depresin provocados
por la esquizofrenia. Con respecto al estado civil padece esquizofrenia un alto porcentaje de
solteros, separados, divorciados o viudos.

La esquizofrenia es un trastorno
fundamental de la personalidad
con distorsin del pensamiento,
es una de las enfermedades
mentales ms serias ya que
ocasiona gran perturbacin en
las relaciones sociales, familiares
y laborales de las personas.

La prevalencia de esta enfermedad


se sita entre 0.3 y 3.7%, dependiendo de la zona geogrfica.

La esquizofrenia tambin
puede presentarse asociada
con trastornos relacionados
con el abuso de sustancias.

1240 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Los sntomas psicticos caractersticos de la fase activa de la esquizofrenia deben estar presentes
durante una semana de tiempo
como mnimo y son ideas delirantes, alucinaciones predominantes
a lo largo de todo el da durante
muchos das o varias veces a la
semana durante varias semanas

CUADRO CLNICO
Crisis psictica
Al interrogar sobre el contenido del pensamiento es comn documentar ideas delirantes, de
tipo paranoide, mstico, religioso, de grandeza, de influencia extraa, de despersonalizacin o
de desrealizacin. Puede haber alucinaciones, especialmente auditivas, con menos frecuencia
visuales, tctiles, cinestsicas (sienten que su cuerpo se mueve involuntariamente o que flota
en el espacio) o propioceptivas. La mayora de las veces el enfermo conserva el sentido de
orientacin en las tres esferas. Los sntomas psicticos caractersticos de la fase activa de
la esquizofrenia deben estar presentes durante una semana de tiempo como mnimo y son
ideas delirantes, alucinaciones predominantes a lo largo de todo el da durante muchos das
o varias veces a la semana durante varias semanas, no estando limitado a cada experiencia
alucinatoria a breves momentos; incoherencia o notable prdida de la capacidad asociativa,
conducta catatnica, afectividad embotada o claramente inapropiada, ideas delirantes extraas
(cuadro195.1).
Cuadro 195.1. Sntomas de la fase activa
Dos de los siguientes sntomas activos durante una semana como mnimo:
Ideas delirantes
Alucinaciones diurnas
Incapacidad asociativa
Conducta catatnica
Afectividad embotada
Ideas delirantes extraas (difusin del pensamiento, control por persona muerta)
Alucinaciones (voz con contenido sin relacin, voz que comenta los pensamientos
o la conducta del sujeto, dos o ms voces conversando entre s)
Otros sntomas
Deterioro social conductual (abandono personal, prdida de desarrollo social)
Ausencia de sndrome depresivo, ausencia de sndrome manaco, descartar distimia (duracin)

Para integrar el diagnstico


de esquizofrenia es necesario un fenmeno detonante
que ocasione la primera crisis
psictica, durante sta pueden
exacerbarse los denominados
sntomas positivos y negativos.

Esto deber presentarse durante seis meses y debe incluir una fase activa (de una semana
como mnimo, o menos si los sntomas han sido tratados satisfactoriamente) durante la cual
se han presentado sntomas psicticos caractersticos de la esquizofrenia, con o sin fase prodrmica o residual.
La memoria por lo general se conserva normal, pero la capacidad de abstraccin (anlisis
de proverbios) es mala; la informacin general es buena de acuerdo con el nivel educativo.
Tienen pobre capacidad de juicio crtico hacia la realidad. Generalmente no hay conciencia de
enfermedad o existe en forma parcial ya que se supone una enfermedad fsica. No existe un
cuadro clnico nico sino que hay mltiples sntomas caractersticos: emocionales, cognitivos,
de personalidad y de actividad motora. Estos sntomas deben estar presentes durante al menos
un mes y persistir durante al menos seis meses.
Para integrar el diagnstico es necesario un fenmeno detonante que ocasione la primera
crisis psictica, durante sta pueden exacerbarse los denominados sntomas positivos y negativos.
Sntomas positivos
Exceso o distorsin de las funciones normales como: sentimientos de angustia y excitabilidad.
Vegetativos: insomnio, palpitaciones, sudores, mareos, trastornos gastrointestinales, trastornos respiratorios y de la motricidad. Comportamiento agresivo, agitado, inquietud corporal,
movimientos extraos y absurdos, conducta repetitiva.
Sntomas negativos
Son menos alarmantes y suelen confundirse como signos de pereza o de mal comportamiento
como, por ejemplo, apata, falta de energa, falta de placer, actitud antisocial, etctera, los

Esquizofrenia

< 1241

cuales deben ser tratados en la misma medida que los sntomas activos o positivos. Estos
sntomas afectan los mbitos: social, laboral y familiar. Pueden estar presentes antes de que
aparezcan alucinaciones y delirios, pero en su forma ms clara se manifiestan slo despus de
la desaparicin de los sntomas positivos.
Los sntomas negativos alteran la capacidad de funcionar en la vida diaria, esos pacientes
son personas que terminan aisladas y perdiendo a los amigos (cuadro195.2).
Cuadro 195.2. Sntomas positivos y negativos
Positivos

Negativos

Alucinaciones auditivas, visuales, tctiles, olfativas o gustativas

Embotamiento afectivo, sin reaccin a estmulos emocionales,


pobreza afectiva

Ideas delirantes, falsas e irreductibles al razonamiento


argumental
Alteraciones del pensamiento
Lenguaje desorganizado e incoherente
Comportamiento gravemente desorganizado o catatnico
Alteracin del control de pensamiento

Disminucin de capacidad emocional


Disminucin de la actividad e inters sexual
Incongruencia afectiva
Ausencia de inflexiones vocales
Empobrecimiento del pensamiento, cognitivos y de la atencin
Pobreza del habla (alogia)
Pobreza del contenido de lenguaje
Latencia de respuesta incrementada
Abulia o apata
Anhedonia y comportamiento antisocial

El curso de la esquizofrenia se caracteriza por fases de agudizacin y remisin de los


sntomas, aunque algunos enfermos presentan un curso estable. A medida que pasa el tiempo
los sntomas negativos se acentan en tanto que los positivos van remitiendo.
El diagnstico de esquizofrenia se establece cuando los sntomas se mantienen durante
un perodo ms o menos largo o cuando vuelven a aparecer al cabo de algn tiempo o cuando
aparecen sntomas negativos. Se pueden distinguir tres fases que se detallan a continuacin.
Fase prodrmica
Es posible documentar en algunos sujetos que en su pasado ya existan diferencias en su
conducta, que en la infancia y la juventud solan ser solitarios, callados o con rendimiento
bajo. No necesariamente tiene que ser as, hay casos en los que no se detectan anomalas. Sin
embargo, algunos sntomas pueden ser tiles como: tensin y nerviosismo, prdida del apetito
o desorganizacin en los hbitos de alimentacin, dificultad para concentrarse, alteraciones
en los hbitos para dormir, disfrutan menos de las cosas, no recuerdan con precisin, sufren
depresin y tristeza, frecuentan menos a sus amistades, creen que otros se ren o hablan mal
de su persona, prdida de inters en las cosas, se sienten mal sin motivo aparente, se sienten
muy agitados o emocionados y en otros casos tienen sentimientos de inutilidad, existe un
claro deterioro de la actividad antes de la fase activa, no debido a una alteracin del estado de
nimo ni a un trastorno por uso de sustancias psicoactivas; como mnimo comprende dos de
los sntomas ya sealados.
Fase activa
En la fase activa de la esquizofrenia se desencadenan la mayora de los sntomas, son los
llamados brotes o crisis, que se manifiestan por sntomas positivos como: alucinaciones, delirios y trastornos del pensamiento. Estas crisis pueden brotar repentinamente y desarrollar el
cuadro completo en unos das.
En otros casos, el inicio de la enfermedad suele producirse muy lentamente y de forma
desapercibida. La duracin de los brotes vara segn la persona y puede extenderse desde unas
semanas hasta un ao. Un mismo enfermo suele tener brotes de duraciones parecidas. Lo mis-

El curso de la esquizofrenia se
caracteriza por fases de agudizacin y remisin de los sntomas,
aunque algunos enfermos presentan un curso estable. A medida
que pasa el tiempo los sntomas
negativos se acentan en tanto
que los positivos van remitiendo.

En la fase activa de la esquizofrenia se desencadenan la


mayora de los sntomas, son los
llamados brotes o crisis, que se
manifiestan por sntomas positivos
como: alucinaciones, delirios y
trastornos del pensamiento.

1242 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

mo ocurre con los intervalos entre brotes, segn las caractersticas de las persona puede oscilar
de algunos meses a varios aos; generalmente de la misma duracin en una misma persona.
La fase residual de la esquizofrenia
no la sufren todos los enfermos;
en ella los sntomas negativos llegan a su culminacin y el deterioro
personal, social y laboral es grave.

Fase residual
No la sufren todos los enfermos. En esta fase los sntomas negativos llegan a su culminacin
y el deterioro personal, social y laboral es grave. En esta fase persisten como mnimo dos de
los siguientes sntomas: aislamiento o retraimiento social, deterioro evidente en actividades
laborales, escolares o en el hogar, conducta peculiar o llamativa, notable deterioro del aseo e
higiene corporales (cuadro195.3).
Cuadro 195.3. Clnica de la fase prodrmica/residual
Aislamiento social
Deterioro normativo social
Conducta peculiar llamativa
Deterioro en el aseo e higiene
Afectividad embotada o inapropiada
Lenguaje disgregado/pobre
Ideas extraas o mgicas
Experiencias perceptivas poco habituales
Falta de iniciativa, inters o energa

Tipos de curso clnico


Subcrnico
El tiempo desde el inicio es menor a dos aos pero ha de durar seis meses como mnimo.
Durante ese lapso el sujeto muestra ms o menos de forma continua signos de la alteracin,
sean de las fase prodrmica, activa o residual. (Si dura ms de dos aos se considera crnico).
Subcrnico con exacerbacin aguda
Reaparicin de los sntomas psicticos predominantes en un sujeto con un curso subcrnico
que se encuentra en la fase residual de la alteracin. (Si dura ms de dos aos se considera
crnico)
En remisin
Deber aplicarse en el caso de sujetos con historia de esquizofrenia que ya no presenten signos
de la alteracin, tanto si estn bajo tratamiento farmacolgico como si no.
La esquizofrenia simple se
caracterizada por aislamiento
marcado y rasgos psicticos simples en fase aguda y subaguda,
es comn apreciar un deterioro
en las habilidades sociales.

CLASIFICACIN
Esquizofrenia simple
La esquizofrenia simple se caracterizada por aislamiento marcado y rasgos psicticos simples
en fase aguda y subaguda, es comn apreciar un deterioro en las habilidades sociales. Presenta
delirios y alucinaciones consecuentes, no presenta deterioros cognitivo ni motor persistentes.
Esquizofrenia crnica indiferenciada
Caracterizada por ser un estadio avanzado de la patologa en la cual las caractersticas biopsicosociales del individuo atraviesan de la fase aguda y subaguda a una etapa de organicidad;
es notable apreciar sndromes orgnicos tales como el sndrome de pica, obsesiones compulsivas o rasgos antisociales. Adems, dificultad aparente en la ejecucin de roles ocupacionales
productivos y en la ejecucin de las actividades de la vida diaria, el deterioro cognitivo es
marcado.
Esquizofrenia paranoide
Se caracteriza por el predominio de ideas delirantes (ser vctimas de intentos de envenenamiento, persecucin o engaos) con duracin de un mes como mnimo; las alucinaciones, au-

Esquizofrenia

ditivas o visuales, no son predominantes. Los delirios y las alucinaciones a veces constituyen
una unidad. La enfermedad suele iniciarse entre los 20 y 30 aos es entonces cuando mejor
evoluciona a pesar de lo aparatoso del cuadro. Existe preocupacin por una o ms ideas delirantes de grandeza o persecucin, no hay: lenguaje desorganizado, comportamiento catatnico o desorganizado, afectividad aplanada o inapropiada; pero s pueden presentarse ansiedad,
ira, tendencia a discutir y violencia. Est caracterizada por etapas de paranoia persistentes
fundamentadas en sentimientos de ira, fuga e invasin; como respuesta, los mecanismos de
defensa del individuo generan estadios de hipersensibilidad emocional poniendo a la persona
a la defensiva ante acontecimientos simples de la vida diaria. Los ataques de ira y mal manejo
emocional repercuten en las crisis, las cuales se convierten en estados explosivos de agresividad. Una vez que se ha estadificado la esquizofrenia, basndose en los temas delirantes
predominantes, se clasificar y, si no es posible determinar un tema delirante predominante,
se considerar de tipo inespecfico.

< 1243

Una vez que se ha estadificado


la esquizofrenia, basndose en
los temas delirantes predominantes, se clasificar y, si no
es posible determinar un tema
delirante predominante, se
considerar de tipo inespecfico.

Tipo erotomanaco
Trastorno delirante centrado en la creencia de que una persona, generalmente de nivel socioeconmico elevado, est enamorada del sujeto.
Tipo megalmano
Trastorno delirante centrado en una exageracin de la propia capacidad, poder, conocimiento
o identidad; o en una relacin especial con Dios o con un personaje famoso.
Tipo celotpico
Trastorno delirante centrado en la conviccin de que la pareja es infiel.
Tipo persecutorio
Trastorno delirante centrado en la conviccin de que el sujeto (o alguien prximo a l) est
siendo maltratado de alguna forma. Los sujetos con este tipo de trastorno delirante pueden
hacer llegar sus quejas a los tribunales.
Tipo somtico
Trastorno delirante centrado en la conviccin de que el sujeto tiene algn defecto, trastorno o
enfermedad corporal.
Esquizofrenia desorganizada
Se caracteriza por lenguaje y comportamiento desorganizados, afectividad aplanada o inapropiada, ideas delirantes que giran alrededor de un tema incoherente, suele ser de inicio
temprano.
Esquizofrenia catatnica
Predomina el trastorno de movimiento que puede llegar a ser excesivo, en ocasiones el enfermo no reacciona a los intentos de entrar en contacto con l, existe negativismo extremo o mutismo, su rostro permanece inmvil e inexpresivo, no se percibe ninguna reaccin emotiva e
incluso cuando se estimula para obtener una respuesta al dolor no se presenta reaccin alguna.
Existen posturas extraas, movimientos estereotipados, muecas o imitacin de otra persona.
Presenta aislamiento total acompaado de crisis motoras severas, estadios de hiperreflexia,
hipotona, espasticidad y control motor nulo. Es frecuente el sndrome de congelamiento motor y fases de imitacin cinestsica. Es uno de los casos menos frecuentes ya que de cada diez
mil personas con esquizofrenia una es catatnica. El pronstico suele ser malo (cuadro195.4).
Esquizofrenia hebefrnica
Presenta rasgos proyectivosexpresivos muy marcados, sus crisis psicticas las proyecta en
su apariencia personal y su estado anmico. Este grupo se caracteriza por llamar la atencin
en el medio social a toda costa. Utilizan prendas de vestir con colores muy llamativos y ex-

En la esquizofrenia catatnica
el enfermo no reacciona a los
intentos de entrar en contacto con
l, existe negativismo extremo
o mutismo, su rostro permanece inmvil e inexpresivo.

1244 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS


Cuadro 195.4. Esquizofrenia catatnica
Uno o ms de los siguientes sntomas domina la clnica
Estupor (menor reactividad, reduccin de movimientos)
Excitacin
Posturas (mantenimiento voluntario de posiciones inapropiadas)
Negativismo (resistencia a los intentos de movilizacin)
Rigidez (contra la movilizacin forzada)
Flexibilidad crea (mantiene los miembros y el cuerpo en posiciones impuestas)
Automatizacin a la orden y perseverancia

Las esquizofrenias catatnicas


suele comenzar en edades
tempranas e incluso durante la
pubertad. Por eso estas afecciones
reciben el nombre de esquizofrenias juveniles e incluso
hay casos en los que la enfermedad se presenta en la
infancia (psicosis infantil).

travagantes, cortes de pelo fuera de lo comn y de colores fuera de contexto. Predomina un


afecto absurdo, no apropiado (suelen rer cuando se les da una mala noticia), las conductas
suelen ser infantiles, el estado de humor es absurdo, existe desinhibicin en los sentimientos.
Suelen tener comportamientos extraos, como rer sin motivo aparente y realizar muecas.
A menudo muestran falta de inters y de participacin. Hay casos en los que se manifiestan
alucinaciones y delirios, aunque los brotes no son claramente delimitables. Suele comenzar en
edades tempranas e incluso durante la pubertad. En un principio puede simular retraso mental,
alteraciones de la conducta, afectividad aplanada y delirios. Por eso estas afecciones reciben
el nombre de esquizofrenias juveniles e incluso hay casos en los que la enfermedad se presenta en la infancia (psicosis infantil). Los desarrollos hebefrnicos lentos y desapercibidos,
por presentar pocos sntomas, se califican como esquizofrenia simple. El pronstico suele ser
desfavorable en comparacin con las otras esquizofrenias debido a la personalidad inmadura
del enfermo (cuadro195.5).
Cuadro 195.5. Esquizofrenia hebefrnica
Cambios afectivos
Delirios y alucinaciones fugaces y fragmentadas
Comportamiento irresponsable e imprevisible con manierismos
El humor es superficial e inapropiado, con risa tonta o muecas, bromas, quejas
Pensamiento desorganizado, habla incoherente
Soledad y conducta vaca de objetivo y sentimiento
Empieza entre los 15 y 25 aos, cursa con mal pronstico por el rpido desarrollo de
sntomas negativos

Esquizofrenia indiferenciada
Es un tipo de esquizofrenia en la cual no predomina un sntoma concreto para poder establecer
la clasificacin, como si se tratara de una la mezcla de las anteriores.
Esquizofrenia residual
En estos casos debe haber existido, por lo menos, un episodio de esquizofrenia anteriormente,
pero en el momento actual no hay sntomas psicticos importantes. Es la fase en la que los
sntomas negativos son ms evidentes. No se manifiesta en todos los enfermos.
De 20 a 30% de los pacientes
logra llevar una vida relativamente
normal, otro 20 a 30% experimenta sntomas moderados y entre el
40 y 60% restante lleva una vida
perturbada por la esquizofrenia.

PRONSTICO
De 20 a 30% de los pacientes logra llevar una vida relativamente normal, otro 20 a 30% experimenta sntomas moderados y entre el 40 y 60% restante lleva una vida perturbada por el
trastorno (cuadro195.6).
El perodo de estado de esta enfermedad se produce a la edad aproximada de los veinte
aos en la mayora de los casos, pero es muy frecuente que en el lapso entre los 14 y los 25
aos se inicien dos formas clnicas de aparicin de sntomas con inicio agudo o bien insidioso
que de alguna manera marcan la futura evolucin del cuadro clnico caracterizado por recadas
intermitentes con dficit mayor o menor entre cada recada (en el caso del inicio agudo); o bien

Esquizofrenia

< 1245

Cuadro 195. 6. Factores para el pronstico en la esquizofrenia


Mal pronstico

Buen pronstico

Inicio en edad temprana


Inicio progresivo o insidioso de la enfermedad
Prevalencia de sntomas negativos
Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo social
Trastorno previo de la personalidad
Embotamiento afectivo
Historia familiar de esquizofrenia
Larga evolucin antes del primer contacto mdico
Abuso de drogas
Presencia de anomalas cerebrales claras (ventrculos dilatados)
Cuando la enfermedad no remite en tres aos y
hay mltiples recadas la esquizofrenia de tipo desorganizado es la de mayor gravedad

Inicio en edad tarda


Inicio agudo de la enfermedad
Existen factores precipitantes (drogas)
Ausencia de embotamiento afectivo
Factores precipitantes claramente identificables
Si presentaba buena adaptacin social, sexual y laboral antes de la
aparicin de la enfermedad
Ambiente social y laboral favorable
Buen cumplimiento del tratamiento
Antecedentes familiares de trastorno del humor
Confusin y sntomas atpicos
El subtipo de mejor pronstico es la esquizofrenia paranoide

por presentar una agravacin constante sin recuperacin entre los brotes (en el caso del inicio
insidioso). Hacia los 40 aos se estabiliza la enfermedad con las secuelas sociales secundarias
que ya se hayan producido. El tratamiento actual de la esquizofrenia permite una evolucin
mucho mejor que la que fue hasta hace pocas dcadas gracias al abordaje teraputico tanto con
psicofrmacos como por el tratamiento psicosocial que se puede practicar cuando se dispone
de los medios adecuados. La evolucin de la esquizofrenia hoy da puede ser aproximadamente como sigue:
1. Presentar a corto plazo una evolucin favorable entre 20 y 25%
a) Unos por remisin espontnea
b) Otros porque despus de una hospitalizacin se producir una restitucin ad integrum del proceso
c) Y los ltimos por conseguir una adaptacin social suficientemente satisfactoria sin
necesidad de ningn tratamiento de sostn
2. Gracias a la medicacin neurolptica continua entre 50 y 60% de los pacientes no presentar sntomas; desaparecern los sntomas agudos y llevarn una vida estabilizada
fuera del medio hospitalario con ayuda de tcnicas psicoeducativas, para conseguir el
reaprendizaje de habilidades sociales; en conjunto con tcnicas de soporte familiar se
consigue evitar la hospitalizacin en la mayora de los casos.
ETIOLOGA
Existen varias teoras que intentan explicar el origen de la esquizofrenia; confluyen factores
genticos, ambientales, biolgicos y psicosociales. Por eso podemos decir con bastante seguridad que no existe una causa nica para que algunas personas sufran esta enfermedad, sino
que hay que atribuirla a todo un conjunto de causas.
Factores biolgicos
Una de las hiptesis ms antiguas es la que seala a la hiperfuncin dopaminrgica cerebral
como responsable de los sntomas de la enfermedad. Est teora asume que una alteracin de
la funcin de este sistema, particularmente en las vas mesolmbicas y mesocorticales, estara
asociada con la esquizofrenia.
Estudios recientes con tomografa de emisin de positrones han mostrado un nmero
de receptores dopaminrgicos (D2) en el estriado de pacientes esquizofrnicos, de dos a tres
veces superior que en sujetos sanos, si bien otros slo han evidenciado este hecho en un
subgrupo de pacientes.

Existen varias teoras que


intentan explicar el origen de la
esquizofrenia; confluyen factores genticos, ambientales,
biolgicos y psicosociales.

1246 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

La disfuncin del lbulo frontal en


pacientes esquizofrnicos es un
hecho demostrable por la medida
del flujo sanguneo cerebral.

En los ltimos aos han sido descubiertos nuevos receptores dopaminrgicos: D3, D4
(al que tendra una fuerte afinidad la clozapina) y D5 (relacionado con el receptor D1). El
papel de estos receptores en el origen de los sntomas negativos est siendo estudiado. Nuevos hallazgos han apoyado la validez de la teora dopaminrgica aunque con matices importantes. Algunos estudios sugieren que los neurolpticos actuaran disminuyendo la actividad
dopaminrgica en las neuronas mesolmbicas (subcorticales). Adems, estudios post mortem
han demostrado una concentracin de dopamina y una densidad de receptores D2 mayor a la
normal en regiones subcorticales.
Papel de la hipodopaminergia en la corteza frontal
La disfuncin del lbulo frontal en pacientes esquizofrnicos es un hecho demostrable por la
medida del flujo sanguneo cerebral y el uso de pruebas como el Wisconsin Card Shorting Test.
Apoyando lo anterior est la observacin efectuada en individuos que sufrieron traumatismos
en la regin frontal y que a posteriori desarrollaron efectos similares a los sntomas negativos
de la esquizofrenia, por ejemplo el aplanamiento afectivo en lesiones en las regiones anteriomedial y orbitofrontal de la corteza frontal.
La hipofuncin dopaminrgica a nivel frontal se apoya en hallazgos sobre la concentracin del cido homovanlico en el lquido cefalorraqudeo, que parece estar disminuido en
ciertos pacientes esquizofrnicos, especialmente en aquellos que muestran resistencia al tratamiento neurolptico. Hay que tener en cuenta que las concentraciones de estos metabolitos
en plasma y lquido cefalorraqudeo se correlacionan con las concentraciones en las regiones
mesocorticales, donde el recambio de la dopamina es mayor que en las vas mesolmbicas
(subcorticales).
Teora dopaminrgica
La dopamina guarda relacin directa con esta patologa debido a un polimorfismo en el cromosoma 22 que afecta el metabolismo dopaminrgico; esta relacin llevo a pensar en la esquizofrenia como una manifestacin de dficit en el funcionamiento elemental de los procesos
cerebrales. Los estudios se han facilitado observando ciertos efectos causados por drogas que
disminuyen la neurotransmisin dopaminrgica y en la actualidad las drogas antipsicticas que
alivian los sntomas disminuyen dicha neurotransmisin dopaminrgica, esto disminuye el trastorno de atencin que caracteriza a estos pacientes y tambin mejora su habilidad de percepcin.
Esta teora tiene varios aspectos en contra ya que el bloqueo dopaminrgico no alivia completamente los sntomas, aunque los positivos s disminuyen. Las concentraciones de metabolitos dopaminrgicos y sus receptores han sido medidas antes y despus del tratamiento y permanecen, generalmente, en los mismos rangos. Esto lleva a pensar en muchos otros factores adems
de la dopamina; a pesar de que se ha demostrado que durante los episodios psicticos se aumenta
la ocupacin de receptores dopaminrgicos en los ganglios bsales. En contraste, la disminucin
de la actividad dopaminrgica en la corteza del lbulo frontal puede ser uno de los factores que
contribuyen en los problemas cognoscitivos que padecen los pacientes.

Se ha demostrado que durante los


episodios psicticos se aumenta la
ocupacin de receptores dopaminrgicos en los ganglios bsales.

Serotonina
Su papel en la esquizofrenia fue propuesto por primera vez en los aos cincuenta con base en
los efectos alucingenos de la dietilamida del cido lisrgico (LSD); ms tarde se document
el efecto estimulador de esta sustancia sobre el sistema serotoninrgico. En los ltimos aos el
desarrollo de nuevos antipsicticos como risperidona, clozapina y ritanserina ha demostrado
eficacia en la disminucin de los sntomas positivos. Estos medicamentos ejercen parte de su
accin por el bloqueo de los receptores 5-HT2 y han revitalizado la discusin del papel que
este neurotransmisor puede jugar en la produccin de los sntomas de la esquizofrenia.
cido glutmico
Algunos estudios han demostrado que una proporcin de estos pacientes sufren de una relativa disfuncin del sistema del glutamato en ciertas regiones lmbicas, particularmente en el
hipocampo.

Esquizofrenia

cido gamma-aminobutrico
Ha sido implicado por medio de una reduccin de su actividad en las neuronas del hipocampo,
lo que podra llevar a un exceso de actividad dopaminrgica.
Cambios estructurales en el cerebro
Existen diversos estudios, como la tomografa axial computada, que permiten identificar caractersticas neuromorfolgicas en el cerebro de los pacientes con esquizofrenia: aumento de
tamao del tercer ventrculo y de los ventrculos laterales y cierto grado de reduccin del volumen cortical. Tambin la resonancia magntica nuclear, que consigue una mayor resolucin
de las imgenes, corrobora estos datos, en algunos casos se puede observar disminucin del
volumen cerebral de predominio frontal.

< 1247

Existen diversos estudios, como la


tomografa axial computada, que
permiten identificar caractersticas
neuromorfolgicas en el cerebro
de los pacientes con esquizofrenia.

Reduccin del sistema lmbico


Otras tcnicas menos empleadas, como la resonancia magntica espectroscpica, permiten
medir la concentracin de molculas especficas en el cerebro, como el trifosfato de adenosina, de utilidad tambin en el estudio de la esquizofrenia.
Existen tambin algunas anomalas en los procesos de proliferacin, migracin y diferenciacin neuronal que podran deberse al ambiente o a trastornos genticos. No hay astrocitosis
en respuesta a la prdida neuronal y dicha prdida slo es observable en condiciones normales
en el cerebro fetal inmaduro, lo que probablemente indica que la lesin cerebral en la esquizofrenia se produce en este perodo, cuando el sistema nerviosos central se est desarrollando.
Cambios funcionales
De manera conjunta con las alteraciones funcionales se han descrito anomalas funcionales,
predominantemente en reas temporales y frontales. Se han realizado diversos estudios como
electroencefalograma (EEG), potenciales evocados, magnetoencefalografa, tomografa por
emisin de positrones (PET) y resonancia magntica nuclear. El hallazgo ms importante
es la relativa baja metabolizacin de la glucosa en regiones temporales en estado de reposo,
especialmente en pacientes con esquizofrenia crnica; no obstante, los resultados son controvertidos. Paralelamente a los factores biolgicos los estudios en gemelos han demostrado la
influencia de otros factores de ndole ambiental.
Factor viral
Diversos trabajos de investigacin han mostrado que los pacientes esquizofrnicos nacen en
forma anormalmente alta durante los meses de invierno, esta circunstancia apoya la hiptesis
de que existe algn factor ambiental que acta en la poca fetal. Se ha sugerido que el virus
influenza juega un papel en la patogenia de la enfermedad, actuando al final del primer y al
principio del segundo trimestres del embarazo, as como el virus de la varicela zster.
Complicaciones obsttricas
Existen, en ciertos tipos de esquizofrenia, evidencias que apuntan a algunas dificultades obsttricas como factor de riesgo; pacientes con elevado riesgo gentico y con historia de importantes complicaciones en el parto tienen ms probabilidades de presentar agrandamiento del
tercer ventrculo, junto con un perfil predominante de sntomas negativos. Se ha considerado
que un bajo peso al nacer podra ser un factor de riesgo para la esquizofrenia pues en pacientes
que al nacimiento pesaron menos de 2500 gramos es ms frecuente la esquizofrenia. Para
explicar esto se menciona que el sustrato principal es una alteracin del desarrollo prenatal
pero se desconoce su causa.
Gentica
La esquizofrenia es la enfermedad psiquitrica ms ampliamente estudiada desde el punto de
vista gentico. No cabe duda del importante papel de la herencia en la aparicin de la enfermedad. Se puede decir que no hay mejor factor de prediccin del riesgo que tener un familiar
afectado. El riesgo de desarrollar la enfermedad entre los familiares de un individuo enfermo

Existen, en ciertos tipos de


esquizofrenia, evidencias que
apuntan a algunas dificultades
obsttricas como factor de riesgo.

1248 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Aunque diversas investigaciones


han demostrado la importancia
de los factores genticos parece
demostrado que la esquizofrenia no muestra un patrn de
herencia mendeliano simple.

es mayor cuanto ms cercano sea el parentesco. As, el riesgo para los hijos y hermanos de un
esquizofrnico (12.8 y 10.1%, respectivamente) es diez veces superior al de la poblacin general, y dicho riesgo aumenta conforme se incrementa el nmero de familiares diagnosticados
como con esquizofrenia. Si ambos progenitores estn afectados el riesgo de padecer la enfermedad se eleva a 39%. El subtipo de esquizofrenia suele ser el mismo en el grupo familiar.
La importancia del factor gentico se pone de manifiesto al comparar las tasas de concordancia para la enfermedad en gemelos homocigticos y heterocigticos que, de acuerdo con
los estudios realizados en los ltimos aos, daran tasas del 52% para los primeros y 15% para
los segundos. Sin embargo, el hecho de la existencia de gemelos monocigticos discordantes
para la enfermedad apunta en parte al factor ambiental como responsable.
Aunque diversas investigaciones han demostrado la importancia de los factores genticos
parece demostrado que la esquizofrenia no muestra un patrn de herencia mendeliano simple.
Algunos estudios han encontrado una prevalencia en microdeleciones del locus 22q11 que
representan el mayor factor gentico de riesgo conocido en gemelos monocigticos de un
individuo afectado o de dos progenitores afectados; por esto es claro que la esquizofrenia est
relacionada con la susceptibilidad de este locus aunque estas deleciones slo se encuentren
en una pequea proporcin de la poblacin. Factores de no delecin de genes individuales en
la regin del 22q11 hacen una contribucin mayor a adquirir la enfermedad en una poblacin
mayor; por lo tanto, los resultados de este estudio mostraron que est involucrado ms de un
gen en esta enfermedad. Estudios ms amplios identificaron dos subregiones entre el locus de
1.5-Mb que pueden ser candidatos en la susceptibilidad.
Factores psicosociales
Diversos estudios han intentado determinar el papel que juegan los aspectos psicosociales en
la gnesis de la esquizofrenia pero no han sido concluyentes. Diversos estudios han demostrado la influencia de los factores ambientales, genticos y de herencia familiar, Otro de los
resultados encontrados es la gran incidencia de esta enfermedad en personas abandonadas
por sus padres comparadas con personas con ambos progenitores. Esta diferencia puede ser
explicada por un estatus socioeconmico ms bajo de las madres solteras o por las dificultades
durante el crecimiento en un hogar sin padre. Pero si esto fuera un factor relevante el porcentaje de poblacin afectada seria muy alto por lo que no se considera un factor relevante aunque
la evidencia sea muy amplia.
PREVALENCIA
Es ms alta en reas urbanas que en reas rurales; esta diferencia se justific por la migracin
selectiva de reas rurales a urbanas antes de padecer la esquizofrenia. Esto se puede explicar
por la alta exposicin a enfermedades infecciosas que implica migrar a una zona urbana con
ms poblacin, adems de mayores complicaciones perinatales en dicha situacin.

La esquizofrenia debe diferenciarse de psicosis manaco-depresiva,


intoxicacin por abuso de drogas,
del sndrome de abstinencia de
drogas y de un trastorno orgnico
de tipo neuropatolgico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La esquizofrenia debe diferenciarse de psicosis manaco-depresiva, intoxicacin por abuso de
drogas, del sndrome de abstinencia de drogas y de un trastorno orgnico de tipo neuropatolgico a travs de diferentes aspectos diferenciales.
El trastorno manaco-depresivo cursa con euforia, excitacin, inestabilidad, hiperactividad y emisin de un lenguaje rpido. Se le asocia con tendencias a la distraccin que lo distinguen fcilmente de un cuadro de esquizofrenia. En algunos casos la excitacin manaca cursa
con irritabilidad, excitacin y sentimientos de grandiosidad (megalomana) y de poder que
recuerdan los rasgos del carcter delirante; obligan, por tanto, a una valoracin ajustada de las
caractersticas del pensamiento del paciente. Una cuarta parte de los pacientes afectados por
excitacin manaca cursan con alucinaciones o delirios por lo que la confusin con la esquizofrenia es perfectamente posible.
Para realizar el diagnstico de esquizofrenia son necesarios sntomas del grupo sindrmico, a saber:
a) Alteracin y prdida de la capacidad asociativa

Esquizofrenia

b) Embotamiento o aplanamiento afectivo


c) Actitudes ambivalentes
d) Autismo con inhibicin
e) Aislamiento y ensimismamiento
Es fcil equivocarse frente a un adolescente con cuadro manaco pero ste manifiesta
ms irritabilidad que euforia (las diferencias culturales pueden tambin facilitar este tipo de
confusin).
La intoxicacin por abuso de drogas se puede confundir en algunos casos con un cuadro
esquizofrnico. La LSD, las drogas con actividad anticolinrgica, la fenciclidina (PCP), pueden provocar un cuadro psictico que cursa generalmente con alucinaciones visuales, desorientacin severa y alteracin de la capacidad de memoria inmediata; sntomas que raramente
se aprecian en un cuadro esquizofrnico. La PCP y las sustancias anticolinrgicas, a menudo
dan lugar a alucinaciones tctiles (hormigueo) y no debe olvidarse que al consumo de PCP
le acompaan casi siempre sntomas neurolgicos como nistagmo vertical y ptosis palpebral.
En los casos de abstinencia, fundamentalmente de las sustancias hipnticas o alcohol, a
veces se acompaan de alucinaciones auditivas y estado sensorial totalmente normal; pero en
esos casos se pueden apreciar sntomas clnicos propios del sndrome de abstinencia correspondiente (en funcin de la sustancia especifica), como hipertermia o temblor, que nunca se
encuentran en un cuadro de esquizofrenia.
La sintomatologa psictica puede aparecer en ocasiones producida por traumatismo fsico, tumor, enfermedades vasculares degenerativas y, de manera ms especfica, por crisis
comiciales del lbulo temporal. Excepto cuando la causa de la aparicin del sndrome psictico es la epilepsia, en las otras afecciones que pueden producirlo suelen existir dficit de
memoria, confusin con niveles de fluctuacin de consciencia que se diferencian claramente
del cuadro esquizofrnico habitual. La presencia de otros signos neurolgicos como temblor
y mioclonas orienta an ms el diagnstico hacia una causa orgnica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la esquizofrenia debe hacerse simultneamente en tres aspectos: a) eliminar
los sntomas una vez que se han presentado, b) prevenir la aparicin de nuevas crisis y c) rehabilitar al paciente para favorecer un mejor funcionamiento general.
Para evaluar los resultados de un tratamiento se deben observar los siguientes parmetros:
alivio de los sntomas, aumento del rendimiento laboral, aumento del funcionamiento social,
frecuencia de reingresos al hospital, duracin de los internamientos y disminucin de la dependencia de otras personas para poder funcionar. El tratamiento de la esquizofrenia se basa
fundamentalmente en frmacos llamados antipsicticos que controlan los sntomas activos
pero es necesario, y a la vez complementario, que el enfermo reciba un tratamiento psicosocial
(psicolgico, ocupacional y social). Es fundamental que la persona deje de alucinar y delirar,
pero tambin lo es que recupere sus hbitos de vida, que est durante todo el da ocupado y
que tenga su grupo de amigos; es decir, lograr su reintegracin social.
Tratamiento de la fase aguda
En la mayora de los pacientes que presentan por primera vez una reaccin esquizofrnica
aguda estos se deben tratar en un hospital bajo la vigilancia de un psiquiatra o de un servicio
de psiquiatra; slo pueden tratarse ambulatoriamente si renen las siguientes condiciones de
seguridad para realizar el abordaje teraputico:
1. El entorno ambiental, incluyendo la familia y la escuela deben tener una correcta
capacidad de apoyo.
2. El mdico que le asistir puede tener una relacin de familiaridad con el paciente
y puede fcilmente contener la relacin intrafamiliar e interfamiliar, al tiempo que
prescribir y controlar la medicacin.
3. El paciente no presenta ni expresa ideas homicidas ni suicidas de ningn tipo.
No existe hoy en da ningn mtodo eficaz de prevenir ni de detectar precozmente un
primer brote o fase aguda de esquizofrenia; as, en la mayora de los casos la atencin se inicia

< 1249

La intoxicacin por abuso


de drogas se puede confundir en algunos casos con un
cuadro esquizofrnico.

El tratamiento de la esquizofrenia
se basa fundamentalmente en
frmacos llamados antipsicticos
que controlan los sntomas activos
pero es necesario, y a la vez
complementario, que el enfermo
reciba un tratamiento psicosocial
(psicolgico, ocupacional y social).

1250 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

en urgencias de un centro hospitalario al que se ingresa por un acto de agresin, un gesto de


suicidio o un cuadro de angustia extrema; o quizs un estado regresivo intenso acompaado
de comportamiento extrao.
Los antipsicticos reciben tambin
el nombre de neurolpticos.
Fueron descubiertos a comienzo de los aos 50 del siglo
pasado y son especialmente
tiles para los sntomas caractersticos de la esquizofrenia.

El tratamiento de mantenimiento
tiene como objetivo prevenir o
retrasar las recadas. Una vez
que remite un primer episodio
agudo se recomienda continuar
con una dosis farmacolgica de
mantenimiento con una duracin de entre 12 y 24 meses.

Tratamiento farmacolgico
Desde la introduccin del antipsictico clorpromacina, en 1954, los medicamentos psicotrpicos se han convertido en el pilar del tratamiento para la esquizofrenia y otras enfermedades
psiquitricas.
Los antipsicticos reciben tambin el nombre de neurolpticos. Fueron descubiertos a
comienzo de los aos 50 del siglo pasado y son especialmente tiles para los sntomas caractersticos de la esquizofrenia. Provienen de cinco familias qumicas pero todos ofrecen los
mismos efectos teraputicos. Como ya se ha mencionado, la esquizofrenia va acompaada
de una alteracin del metabolismo cerebral caracterizada por un funcionamiento excesivo de
la dopamina. Los antipsicticos bloquean el efecto excesivo de la dopamina y restablecen el
equilibrio en el metabolismo cerebral.
Existen dos grandes grupos de antipsicticos: los llamados clsicos o tpicos como la
clorpromacina, el haloperidol y la tioridacina que se caracterizan por bloquear los receptores
dopaminrgicos D2, son muy eficaces en los sntomas positivos pero provocan efectos secundarios y los neurolpticos atpicos, como clozapina, risperidona, olanzapina, ziprasidona
o quetiapina, actan sobre receptores serotoninrgicos produciendo menos efectos secundarios y son ms eficaces en la remisin de los sntomas negativos. Los efectos secundarios
aparecen en las primeras semanas del tratamiento e incluyen cansancio, sequedad de boca,
mareos, aturdimiento, trastornos circulatorios y de la visin, estreimiento y dificultades para
orinar. Otros efectos secundarios que pueden aparecer son: espasmos musculares o sndrome
de Parkinson producido por el tratamiento. Los neurolpticos aumentan la sensibilidad a la
luz solar, producen aumento de peso, limitaciones en el mbito sexual por prdida de excitabilidad normal. Pero algunos medicamentos tambin pueden provocar lo contrario, es decir
una excitacin constante. Para las mujeres especialmente hay que considerar que la toma de
neurolpticos lleva a irregularidades en la menstruacin e incluso amenorrea. Se recomienda,
de forma coadyuvante con los neurolpticos, aadir alguna benzodiacepina cuando el paciente
experimente ansiedad importante o persistente que no cede con el tratamiento antipsictico
convencional.
El tratamiento en forma aguda consiste en utilizar tanto los neurolpticos clsicos (haloperidol, perfenazina) como los nuevos frmacos antipsicticos (risperidona, olanzapina,
quetiapina). Las dosis requieren ser manejadas de forma emprica segn la intensidad de los
sntomas y teniendo en cuenta la tolerancia al frmaco y los efectos secundarios. En casos de
agitacin psicomotora intensa la administracin inicial tendr que realizarse por va intramuscular o incluso intravenosa; es de utilidad utilizar aproximadamente la mitad de la dosis oral
repetida cada 6 a 8 horas (cuadro195.7).
Clotiapina, levomepromacina y la tioridacina son neurolpticos con un buen efecto sedante y tiles para aliviar el insomnio.
El tratamiento de mantenimiento tiene como objetivo prevenir o retrasar las recadas. Una
vez que remite un primer episodio agudo se recomienda continuar con una dosis farmacolgica de mantenimiento con una duracin de entre 12 y 24 meses.
Tras la fase aguda se tiende a reducir la dosis de neurolptico buscando una buena tolerancia al frmaco, evitando en lo posible los efectos secundarios. La dosis teraputica mnima
nunca debera ser inferior a 25% de la dosis eficaz utilizada en la fase aguda. Si se trata de
una recada habra que volver a iniciar la misma estrategia de tratamiento que en el primer
episodio. Igualmente, se va reduciendo la dosis para mantener el frmaco un mayor perodo
de tiempo. Cuando se trata no slo de la primera recada, o hay sntomas persistentes, se recomienda mantener el neurolptico de por vida. Si el tiempo de administracin es prolongado, y
dado el considerable ndice de abandonos de la medicacin que se producen, una buena opcin
son los neurolpticos de depsito administrados por va intramuscular, con intervalos de 2 a
4 semanas. La administracin prolongada de un neurolptico trae necesariamente a discusin

Esquizofrenia

< 1251

Cuadro 195.7. Frmacos utilizados en el manejo de la esquizofrenia


Frmaco
Clorpromacina
Perfenazina
Flufenazina
Tioridacina
Haloperidol
Sulpirida
Risperidona
Ziprasidona
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Zuclopentixol

Dosis mg/da
200-800
15-40
2-20
100-600
2-40
800-1600
4-18
40-160
150-600
15-25
300-600
50-200

los efectos secundarios persistentes y, en particular, la discinesia tarda, entidad que requiere
una atencin particular. La clozapina puede ser ms efectiva que los tratamientos clsicos en
el manejo de los pacientes resistentes, aunque est asociada con discrasias sanguneas potencialmente graves.
Frecuentemente se interna al paciente para estabilizar la dosis del medicamento, evitar
que se lastime o que dae a otros, protegerlo de las ideas suicidas u homicidas, para proveerle
cuidados bsicos, alimento, higiene, reducir el nivel de estrs y ayudarlo a estructurar sus
actividades diarias. Tambin se siguen terapias electroconvulsivas en pacientes catatnicos o
que no pueden tomar medicacin antipsictica.
Rehabilitacin psicosocial
En un primer momento la psicoterapia individual est contraindicada, no as las terapias grupal o familiar que suelen ser muy beneficiosas. Las intervenciones psicosociales refuerzan la
capacidad de la persona para enfrentarse al estrs o adaptarse a los efectos de la enfermedad.
La psicoterapia grupal es muy til para el entrenamiento en habilidades sociales. Permite la
rehabilitacin social y laboral del paciente que aprende a relacionarse con los dems y a manejarse en la vida cotidiana despus de contrada la enfermedad. Lo importante es que puedan
tener un comportamiento adecuado dentro del hogar as como una mejor vida social.
La intencin es disminuir o eliminar el deterioro en las distintas reas que impiden una
integracin normal del paciente con su medio, entrenando las habilidades que le permitan
una mayor autonoma e integracin social, mejorando la calidad de vida del enfermo y de su
entorno social y familiar.
Para cada paciente se realiza un plan individualizado de rehabilitacin diferente dependiendo de su enfermedad, estado, deterioro, conductas problemas y situacin social y laboral.
La psicoterapia de apoyo ayuda a aliviar:
a. El estado de regresin adaptativa
b. Los sntomas de ansiedad y depresin
c. La apata y el enlentecimiento generales
d. La disfuncin social
e. El consumo de medicacin antipsictica
f. Disminuye los cambios de empleo
g. Aumenta la capacidad laboral
h. Disminuye los das de hospitalizacin
i. Disminuye el pensamiento mgico
La psicoterapia no consigue mejorar en estos pacientes:
a. La desorganizacin conceptual
b. La debilidad del yo

En un primer momento la
psicoterapia individual est
contraindicada, no as las
terapias grupal o familiar que
suelen ser muy beneficiosas.

1252 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

c. La actitud de tipo optimista/pesimista


d. La productividad verbal
e. La hostilidad
f. Los trastornos del comportamiento
g. La rehospitalizacin
h. Las relaciones afectivas significativas
Las tcnicas psicoteraputicas a utilizar segn el momento evolutivo y las caractersticas
clnicas podran ser:
Terapia grupal
a. Disminuye el aislamiento social y mejora la conciencia de realidad.
b. Se centra en el apoyo y la adquisicin de habilidades sociales.
Terapia familiar
a. Apoyo que reduce las recadas.
b. Son especialmente tiles los grupos multifamiliares en los que discuten y comparten
problemas.
Psicoterapia individual
a. De apoyo, no est indicada la introspectiva.
Si bien en la actualidad el origen
familiar de la esquizofrenia aun no
est claro, todos los autores defenderan la responsabilidad inevitable de la familia en las recadas.

Terapia psicoeducativa (aspecto social)


Si bien en la actualidad el origen familiar de la esquizofrenia aun no est claro, todos los autores defenderan la responsabilidad inevitable de la familia en las recadas. Cuando la familia
est bien informada y apoyada puede prevenir las recadas fcilmente.
Los dos factores de prediccin de las recadas se basan en los parmetros de:
1. Medicacin con neurolpticos.
2. La expresividad emotiva intensa al interior de la familia.
Con esta finalidad se orienta un tratamiento formativo a travs de:
1. Encuentros con la familia.
2. Encuentros entre parientes del paciente y profesionales.
3. Realizar dramatizaciones para facilitar la comprensin de funciones (juegos de funcin
o rol).
4. Grupos de apoyo interfamiliares. Con las familias se establecen diversas modalidades
de encuentro para conseguir diversos objetivos:
a) Informar y exponer los aspectos ms novedosos, conocidos sobre la esquizofrenia
(causas, sntomas, terapias, etctera.)
b) Este aspecto educativo facilita la comprensin detallada del proceso y apoya la
buena actitud de los familiares del paciente.
c) Disminuir el sentimiento de culpabilidad de los familiares.
d) Entrenarlos a limitar sus actitudes de crtica destructiva y a eliminar sus reacciones de hostilidad hacia el paciente, o bien sus intrusiones en la vida corriente del
paciente.
e) Romper su aislamiento, quitando los sentimientos de vergenza o desprestigio
por tener un paciente de este tipo en su familia.
f) Especificar los tiempos de espera reales para conseguir determinados progresos
en el paciente.
Esta actividad de sostn psicoteraputico familiar tiene una finalidad pragmtica menos
ambiciosa que la terapia familiar de base sistmica tradicional. En este tratamiento no se
pretende curar la esquizofrenia sino tan solo conseguir que la familia tenga un papel activo.

Esquizofrenia

Es importante proveer la informacin actualizada y comprensible acerca de la enfermedad mental, enseando a discriminar los sntomas prodrmicos y resaltando la importancia
del tratamiento farmacolgico antipsictico. Es necesario coadyuvar a tomar conciencia de
enfermedad, aceptndola y aprendiendo a vivir con ella.
Es conveniente trabajar mediante actividades en grupo, tcnicas gratificantes y educativas
del trato social (habilidades sociales), fomentar la salud como un bien que se puede obtener
activamente mediante mdulos que pueden ser: sexualidad, alimentacin, sueo, prevencin
de la ansiedad, autoestima y autoimagen, capacidades cognitivas (educacin para la salud).
REINSERCIN SOCIAL
La esquizofrenia constituye un proceso de deterioro progresivo y se admite por todos que
el esquizofrnico nunca recupera el estado previo al inicio de la enfermedad. Aparece una
minusvala que repercute en la reinsercin social, por ello debe planificarse un conjunto de
medidas que faciliten su resolucin tanto en cuanto a la enfermedad como a la recuperacin
de sus habilidades, pero siempre procurando evitar el peligro de recadas.
a. Reinicio de las actividades laborales o estudiantiles de forma parcial con dedicacin
de tiempo progresiva, no completa de entrada, tanto si se refiere a estudios como si se
refiere al trabajo.
b. Evitar las situaciones estresantes o de sobrecarga, evitando la competicin, puesto que
este tipo de vivencias son favorecedoras de recadas.
c. Se evitarn las relaciones interpersonales demasiado intensas o de excesivo compromiso, as como las situaciones de presin social.
d. Debemos aconsejar que el paciente pueda retirarse en un lugar ms aislado cuando se
produzcan situaciones de tensin o de agobio en los medios social y familiar que pudieran producir una sobrecarga.
e. La medicacin neurolptica disminuye la vulnerabilidad del esquizofrnico a las emociones fuertes o al impacto de las situaciones no habituales, pero existe un lmite entre
la cantidad de estrs existente en el medio y la ayuda que puede otorgar un neurolptico.
f. El paciente no debe tomar drogas alucingenas de ningn tipo ni alcohol.
Hay que tener presente que todo trabajo que comporte un nivel ms o menos elevado de
relaciones humanas va a resultar mucho ms agobiante que otro. A travs de las tcnicas de
comportamiento y de las actividades, como los juegos de funcin o de rol, podemos plantearnos la posibilidad de corregir, con un mtodo adecuado, las dificultades derivadas del trabajo
especfico y previamente evaluado, que presenta el paciente; por ejemplo: aprender a solicitar
ayuda en una situacin determinada.
El paciente suele presentar diversos dficits:
1. No percibe la situacin de forma correcta.
2. No reflexiona ni se esfuerza en dar una respuesta adecuada a una pregunta determinada.
3. No puede ejecutar un objetivo propuesto.
El entrenamiento es repetitivo y en etapas pequeas. Se evitarn los estmulos emotivos
que pudieran desencadenar una catarsis peligrosa. A pesar de los avances teraputicos conseguidos en el tratamiento del proceso esquizofrnico, algunos pacientes tienen todava la necesidad de vivir en un medio protegido, por ello deben seguir existiendo, hoy por hoy, las unidades hospitalarias de atencin permanente para el paciente crnico rebelde a todo tratamiento.
PRONSTICO
El pronstico de la esquizofrenia hoy da puede ser aproximadamente como sigue:
1. Presentar a corto plazo una evolucin favorable 20 a 25%
a) Unos por remisin espontnea.
b) Otros porque despus de una hospitalizacin se producir una restitucin ad integrum del proceso.
c) Y los ltimos por conseguir una adaptacin social suficientemente satisfactoria sin
necesidad de ningn tratamiento de sostn.

< 1253

Es importante proveer la informacin actualizada y comprensible


acerca de la enfermedad mental,
enseando a discriminar los
sntomas prodrmicos y resaltando
la importancia del tratamiento
farmacolgico antipsictico.

La esquizofrenia constituye un
proceso de deterioro progresivo y
se admite por todos que el esquizofrnico nunca recupera el estado
previo al inicio de la enfermedad.

A pesar de los avances teraputicos conseguidos en el


tratamiento del proceso esquizofrnico, algunos pacientes
tienen todava la necesidad de
vivir en un medio protegido.

1254 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

2. Gracias a la medicacin neurolptica continua entre 50 y 60% de los pacientes no presentar prcticamente ningn sntoma. Desaparecern totalmente los sntomas agudos
y el paciente podr llevar una vida estabilizada fuera del medio hospitalario.
Con las tcnicas psicoeducativas para conseguir el reaprendizaje de habilidades sociales,
junto con tcnicas de soporte familiar, se consigue evitar la hospitalizacin en la mayora de
los casos.
LECTURAS RECOMENDADAS

AbiDargham A, Rodenhiser J, Printz D, et al. Increase baseline occupancy of D2 receptors by dopamine in


schizophrenia. Proc Natl Acad Sci US 200;97(14):8104-09.
Castner SA, Williams GV, Goldman Rarick PS. Reversal of antipsychotic-induced working memory deficits by
short-term dopamine D1 receptor stimulation. Science 2000;2020-2.
CIE 10, Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. (1992)
Organizacin Mundial de la Salud. Madrid: Mediator, 1992:122-123.
DSM-IV, Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. (1997). Barcelona: Masson 1997:133-136.
Pickar D, Labarca R, Doran AR, et al. Longitudinal measurement of homoville acid levels in shizophrenic patients:
correlation with of plasma psycosis and response to neuroleptic treatment. Arcg Gen psychiatry 1986;43:669-76.
Spohn HE, Lacousiere RB, et al. Phenothiazine effects on psychological and psychophysiological dysfuction in
chronic schizophrenics Arch Gen Psychiatry 1977;34:633-44.
Tsuang M. Schizophrenia; genes and enviroment. Biol Psychiatry 2000;47:210-20.

196. Delirio

Ricardo Jurez Ocaa

DEFINICIN
El delirio es un sndrome fluctuante de deterioro cognoscitivo y de conducta que puede ser
producido por anomalas metablicas graves, procesos infecciosos y frmacos. Con frecuencia es yatrognico.
La incidencia de delirio se reporta hasta en 50% de los ancianos hospitalizados en las
salas de urgencias. Datos recientes indican que 10 a 15% de los pacientes ancianos con problemas quirrgicos desarrollan delirio, y alrededor de 20% de los pacientes con padecimientos
no quirrgicos de edad avanzada sufren un estado delirante en algn momento de su internamiento; lamentablemente, una tercera parte de los casos pasa inadvertido para el personal
sanitario que cuida a estos pacientes. Su identificacin en jvenes y adultos de edad media se
vincula frecuentemente con intoxicacin con alcohol o drogas ilcitas. La incidencia de este
padecimiento aumenta con cada dcada de la vida despus de los 40 aos de edad.

Se ha observado que hasta 15%


de los ancianos hospitalizados
sufren delirio en el momento de
su ingreso al hospital, y se ha
documentado que hasta 40% de
ellos lo padecen durante algn
momento de su hospitalizacin.

PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO


La prevalencia del delirio en la poblacin general es de 0.4% en adultos de edad igual o superior a 18 aos, y de 1.1% en individuos a partir de los 55 aos. Ciertos grupos de pacientes
tienen mayor riesgo de sufrir esta alteracin, por ejemplo, la prevalencia del delirio en pacientes hospitalizados tiene rangos de 10 a 30%. Se ha observado que hasta 15% de los ancianos
hospitalizados sufre delirio en el momento de su ingreso al hospital, y se ha documentado que
hasta 40% de ellos lo padece durante algn momento de su hospitalizacin.
Las quemaduras de tercer grado, el cncer, las enfermedades terminales, el dao cerebral
preexistente (demencia, lesin enceflica y trastornos cerebrovasculares) y la infeccin por el
virus de inmunodeficiencia humana favorecen la aparicin de un estado delirante. Adems, las
personas adictas a drogas ilcitas o alcohol desarrollan delirio durante la abstinencia aguda.
Hasta 60% de los ancianos mayores de 75 aos que habitan en asilos pueden manifestar un
estado de delirio.

Delirio

< 1255

Cuadro 196.1. Frmacos causantes de delirio


Amantadina

Antineoplsicos

Digital

Amfotericina B

Barbitricos

Esteroides

Aminoglucsidos

Benzodiacepinas

Levodopa

Antiarrtmicos

Betabloqueadores

Lidocana

Anticolinrgicos

Bromuros

Narcticos

Anticonvulsivos

Cefalosporinas

Ranitidina

Antidepresivos

Cimetidina

Simpaticomimticos

Antihipertensivos

Clonidina

Teofilina

Diversos frmacos estn implicados como factores causales o coadyuvantes hasta en 40%
de los casos de delirio en los ancianos. El cuadro 196.1 muestra los frmacos que con mayor
frecuencia son causa de este proceso.
El delirio puede desencadenarse en pacientes estables a partir de cambios ambientales y
estresantes psicolgicos, entre los que se incluyen alteraciones en ciclos diurnos, privacin del
sueo, estados depresivos, privacin sensorial, as como niveles elevados de ruido.
Este trastorno es una urgencia mdica vinculada estrechamente con incrementos de la
morbilidad, tasa de hospitalizacin, perodo de estancia, costo de atencin y mortalidad.
FISIOPATOLOGA
Los cambios fisiolgicos que ocurren por la edad favorecen que los ancianos sean menos
resistentes al estrs y a las enfermedades agudas y ms susceptibles a efectos farmacolgicos
indeseables. Existen varias hiptesis que tratan de explicar la patogenia de esta enfermedad,
principalmente se fundamentan en investigaciones realizadas en animales. En el sistema nervioso central se contempla prdida de neuronas, alteracin de las concentraciones de neurotrasmisores (acetilcolina y dopamina), hiperfuncin adrenrgica, incremento en la produccin
y liberacin de citocinas proinflamatorias, transduccin de seales intraneurales o sistemas de
mensajeros qumicos, incremento de la actividad del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal o,
bien, cambios en la permeabilidad de la barrera hematoenceflica.
Las regiones lmbica y cortical estn relacionadas con la respuesta adaptativa al estrs que
activa los sistemas humorales mediante neurotrasmisores como resultado de un traumatismo
fsico o psicolgico que se manifiesta con afecciones cognoscitiva y motora. La activacin y
liberacin de citocinas proinflamatorias influyen en la aparicin de delirio; de hecho, pacientes
con neoplasias bajo tratamiento con interleucina 2 y clulas citotxicas activadas por linfocina
tienen 50% de probabilidad de desarrollar delirio. Los sntomas se relacionan con la dosis y
desaparecen al suspender el frmaco.
CUADRO CLNICO
El diagnstico de delirio es puramente clnico, requiere un buen juicio mdico ya que los
sntomas suelen ser sutiles y adems fluctan en el transcurso del da. Al ingreso se realiza
una historia clnica y psiquitrica completa tratando de identificar factores de riesgo, capacidad cognitiva previa y los cambios cognitivos y conductuales recientes, adems del grado de
cultura del paciente.
La caracterstica del delirio es una alteracin de la conciencia que se acompaa de un
cambio de las funciones cognoscitivas que no puede ser explicada por la preexistencia o desarrollo de una demencia. La alteracin progresa en un breve perodo, habitualmente horas o
das, y tiende a ser fluctuante.
La alteracin de la conciencia est manifestada por disminucin de la capacidad de atencin al entorno. La capacidad de centrar, mantener o dirigir la atencin est deteriorada (criterio A). Las preguntas deben repetirse debido a que la atencin es nula, lo cual est favorecido

El delirio puede ser desencadenado en pacientes estables a


partir de cambios ambientales y
estresantes psicolgicos, entre
los que se incluyen alteraciones en ciclos diurnos, privacin
del sueo, estados depresivos,
privacin sensorial, as como
niveles elevados de ruido.

El diagnstico de delirio es
puramente clnico, requiere buen
juicio mdico ya que los sntomas suelen ser sutiles y adems
fluctan en el transcurso del da.

La alteracin de la conciencia est


manifestada por una disminucin
de la capacidad de atencin al
entorno. La capacidad de centrar,
mantener o dirigir la atencin
est deteriorada. Las preguntas
deben repetirse debido a que la
atencin es nula, favorecido esto
por la facilidad para distraerse
con estmulos irrelevantes.

1256 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Se reconoce principalmente por


alteraciones en el comportamiento psicomotor, con inquietud
e hiperactividad; sin embargo,
tambin existe una forma de
delirio hipoactivo caracterizado
por letargia cercana al estupor
o apata; esta manifestacin
es la forma ms frecuente de
delirio en el anciano, lo que
constituye, sin duda, la causa de
muchas omisiones diagnsticas.

S el delirio est superpuesto a


una demencia vascular preexistente debe tipificarse como tal,
refirindolo como demencia vascular con delirio. Adems, una vez
establecida la causa del delirio, el
nombre de la enfermedad debe
ser incluido (delirio debido a
encefalopata heptica, intoxicacin o abstinencia de sustancias).

El delirio que se caracteriza por


alucinaciones vvidas, ideas delirantes, alteraciones del lenguaje
y agitacin debe distinguirse del
trastorno psictico breve, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme
y otros trastornos psicticos.

por la facilidad para distraerse con estmulos irrelevantes. Tambin existen alteraciones de la
percepcin (criterio B). El deterioro de la memoria se observa principalmente en la memoria
reciente; la orientacin est alterada en el tiempo o el espacio, no en la persona. Las alteraciones del lenguaje se manifiestan como disartria (no puede articular palabras), anomia (no puede
nombrar objetos), disgrafa (incapacidad para escribir) o incluso afasia.
Las alteraciones de la percepcin se refieren a interpretaciones errneas, ilusiones o alucinaciones. Las percepciones errneas pueden ser simples o complejas y frecuentemente existe
una conviccin delirante de la realidad de las alucinaciones y una respuesta emocional y de
comportamiento congruente con sus contenidos.
Otro evento importante en su manifestacin clnica es la fluctuacin de los sntomas a lo
largo del da (criterio C).
Adems de los criterios sealados, existen sntomas acompaantes que incluyen trastornos del ciclo sueo-vigilia con somnolencia diurna o agitacin nocturna con dificultad para
mantener el sueo. El delirio se reconoce principalmente por alteraciones en el comportamiento psicomotor, con inquietud e hiperactividad (amasamiento y rotura de sbanas, intentos
por ponerse de pie con movimientos sbitos, ansiedad, depresin, miedo, irritabilidad, ira o
euforia); sin embargo, tambin existe una forma de delirio hipoactivo caracterizado por letargia cercana al estupor o apata; esta presentacin es la forma ms frecuente de delirio en el
anciano, lo que constituye, sin duda, la causa de muchas omisiones diagnsticas.
DIAGNSTICO
Adems de establecer el diagnstico de delirio mediante los criterios descriptivos (criterios
A-C) sealados en prrafos anteriores, para establecer el diagnstico de delirio debido a enfermedad mdica debe demostrarse a travs de historia clnica, examen fsico y pruebas de
laboratorio, que la alteracin cognoscitiva es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica (criterio D); para ello, el clnico deber primero establecer en forma evidente la
existencia de esta enfermedad. A continuacin se transcriben los criterios del DSM-V para el
diagnstico de delirio secundario a enfermedad mdica.
A. Alteracin de la conciencia (disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con
disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la
existencia de una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteracin se manifiesta en un corto perodo (habitualmente horas o das) y tiende a
fluctuar a lo largo del da.
D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
Si el delirio est superpuesto a una demencia vascular preexistente, debe tipificarse como
tal, refirindolo como demencia vascular con delirio. Adems, una vez establecida la causa del
delirio, el nombre de la enfermedad debe ser incluido (delirio debido a encefalopata heptica,
intoxicacin o abstinencia de sustancias).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es importante considerar como diagnsticos diferenciales otros trastornos cerebrales y algunos psiquitricos como el sndrome de Charles Bonnet (alucinosis visual aislada), crisis
convulsivas parciales complejas o ausencias, demencia, depresin mayor, esquizofrenia y
trastorno delirante.
El delirio que se caracteriza por alucinaciones vvidas, ideas delirantes, alteraciones del
lenguaje y agitacin debe distinguirse del trastorno psictico breve, esquizofrenia, trastorno
esquizofreniforme y otras alteraciones psicticas, as como de los trastornos del estado de
nimo con sntomas psicticos. El delirio que se caracteriza por cambios en el estado de
nimo y ansiedad tambin debe distinguirse de los trastornos del estado de nimo y de los
de ansiedad.

Suicidio

< 1257

El delirio asociado con miedo, ansiedad y sntomas disociativos debe diferenciarse del
trastorno por estrs agudo, desencadenado por un acontecimiento traumtico de gravedad.
TRATAMIENTO
El tratamiento est dirigido a encontrar y manejar el trastorno causal primario; sin embargo,
cuando los sntomas son importantes pueden ser tiles los tratamientos ambientales o farmacolgicos.
Entre los primeros se incluyen: una habitacin agradable, establecer ciclos apropiados
de sueo y vigilia, adems de la visita de amigos y familiares en un ambiente de tranquilidad
siempre y cuando el paciente no est en perodo de agitacin. Es necesario que con frecuencia se oriente al paciente y se le den explicaciones sencillas para todas las actividades en las
que participe. No existe un frmaco ideal para el tratamiento del delirio e incluso algunas
sustancias, como las benzodiacepinas, pueden exacerbar los sntomas; sin embargo, para el
tratamiento del delirio secundario a abstinencia del alcohol o de hipnticos sedantes, las benzodiacepinas son los frmacos de eleccin. Para la agitacin severa se recomiendan 5 mg de
haloperidol por va intramuscular o intravenosa cada 6 a 8 horas. Los antipsicticos como
quetiapina, olanzapina y risperidona pueden desencadenar menos efectos secundarios, pero
desafortunadamente slo estn disponibles por va oral.

Para la agitacin severa se


recomiendan 5 mg de haloperidol por va intramuscular o
intravenosa cada 6 a 8 horas.
Los antipsicticos, como la
quetiapina, olanzapina y risperidona, pueden desencadenar
menores efectos secundarios,
pero desafortunadamente slo
estn disponibles por va oral.

PRONSTICO
Las consecuencias de la inmovilidad y la confusin relacionadas con el delirio incluyen deshidratacin, desnutricin y escaras por decbito; la mortalidad de los pacientes hospitalizados
que sufren delirio es de 20 a 40%. Muchos pacientes muestran una recuperacin cognitiva
completa cuando se revierte el delirio, de ah la importancia de identificar y tratar rpidamente
el trastorno causal primario.
LECTURAS RECOMENDADAS

Arnold SE, Kumar A. Reversible dementias. Med Clin North Am 1993;77:215-21.


Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos. En: DSM-IV-TR Manual diagnstico
y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002:155-205.
Grob P, Lorreck D, Binder R. Demencia, delirio y trastornos amnsicos. En: Psiquiatra general. Mxico: El
Manual Moderno, 2001:231-53.
Lipowski ZJ. Update on delirium. Psychiatry Clin North Am 1992;15:335-9.
Shus-Haim JR, Sabo MR, Roo JS. Delirium in the elderly. Clin Geriatr 1999;7:47-51.

197. Suicidio

Laura Anglica Luckie Duque

Todo intento de suicidio en un adolescente est dirigido a otro, y su objetivo es expresar


una demanda de afecto, de amor, de ser escuchado y reconocido como persona
y debe ser interpretado como una pregunta que exige una respuesta

INTRODUCCIN
El suicidio es un problema grave de salud pblica y requiere una atencin especial. Las bases
del suicidio involucran mltiples factores complejos. A escala mundial, principalmente en ciudades desarrolladas, el suicido de ubica entre las tres principales causas de muerte en grupos
de edad entre 15 y 34 aos.

1258 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

La Organizacin Mundial de la
Salud define al intento de suicidio
como: un acto no habitual, con
resultado no letal, deliberadamente iniciado y realizado por
el sujeto para causarse lesin o
determinarla sin la intervencin
de otros, o tambin ocasionarla
por ingesta de medicamentos
en dosis superior a la reconocida como teraputica.

La Organizacin Mundial de la
Salud estima que se suicidan poco
ms de 1 milln de personas
anualmente, y que ocurren de
10 a 15 intentos de suicidio
por cada suicidio consumado.
El grupo etario ms afectado a
escala mundial se ubica entre
los 15 y los 24 aos de edad.

En Mxico, el suicidio representa la novena causa de


mortalidad en el segmento
entre 15 y 64 aos de edad.

Estudios epidemiolgicos demuestran que los hombres cometen ms suicidio que las mujeres en una proporcin 5:1. Los hombres mayores de 50 aos consuman ms el suicidio que
las mujeres y los mtodos principales son el ahorcamiento o el uso de armas de fuego. En tanto
que las mujeres, y principalmente el grupo de edad entre 20 y 29 aos, comete ms frecuentemente intentos de suicidio (en una proporcin ligeramente mayor) ingiriendo pesticidas o
insecticidas o consumiendo sobredosis de frmacos.
DEFINICIN
La Organizacin Mundial de la Salud define al intento de suicidio como: un acto no habitual,
con resultado no letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto para causarse lesin
o determinarla sin la intervencin de otros, o tambin ocasionarla por ingesta de medicamentos en dosis superior a la reconocida como teraputica.
Por otra parte, el suicidio implica un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y
realizado por un sujeto que sabe o espera un resultado letal y busca la muerte como un instrumento para obtener cambios deseables en la actividad consciente o en su medio social.
Dentro de las conductas suicidas deben destacarse:
a) Ideas de suicidio. Pensamientos relacionados con la voluntad de quitarse la vida, con
las conclusin de que no vale la pena seguir viviendo y pretender dejar de ser una carga
para los dems. Es una caracterstica comn de la depresin y una causa frecuente del
suicidio consumado que a menudo se vincula con trastornos psiquitricos, con la fase
depresiva de los trastornos afectivos, alcoholismo o farmacodependencia.
b) Planeacin del suicidio. Implica el cmo, dnde y cundo llevar a cabo la autodestruccin. Habitualmente el sujeto planea con que elementos llevar a cabo el acto, el lugar
y hasta el da elegido.
c) Parasuicidio. Conocido tambin como intento de suicidio es un acto no fatal, es impulsivo y por lo general involucra el uso de sustancias medicamentosas. Es frecuente en
aquellas personas con modificaciones sbitas del humor o con personalidad de caractersticas antisociales. Se relaciona con sntomas depresivos hasta en 10% de los casos y
en un ambiente de desorganizacin social.
d) Suicidio. Sus caractersticas primordiales son ser letal y premeditado. Asociado en 70%
de los casos con depresin involucra sujetos con rasgos de aislamiento social.
EPIDEMIOLOGA
La Organizacin Mundial de la Salud estima que se suicidan poco ms de 1 milln de personas
anualmente, y que ocurren de 10 a 15 intentos de suicidio por cada suicidio consumado. El
grupo etario ms afectado a escala mundial se ubica entre los 15 y los 24 aos de edad.
En Estados Unidos se ha reportado que 2.9% de su poblacin haba intentado suicidarse
en algn momento de la vida. Representa la tercera causa de muerte entre sus adolescentes;
se estima que 11.8% de los jvenes entre 15 y 24 aos cometen suicidio. En China, Suecia,
Australia y Nueva Zelanda es la principal causa de muerte entre los adultos jvenes con un reporte de 100 a 200 intentos de suicidio por cada suicidio consumado. En Colombia el suicidio
representa 5.3% de las muertes violentas de acuerdo con los informes del Instituto de Medicina Legal. En Cuba es la sexta causa de mortalidad general y la segunda entre la poblacin
de 15 a 49 aos.
En Mxico, el suicidio representa la novena causa de mortalidad en el segmento entre 15
y 64 aos de edad. Los estados mexicanos con ms alta mortalidad por suicidio son Campeche
y Tabasco, y los de ms baja prevalencia Chiapas y el Estado de Mxico. La prevalencia de
suicidio en la Ciudad de Mxico para 1997 se estim en 8.3%, incrementndose para el ao
2000 a 9.5% y a 13% en el 2002. Por delegacin poltica las prevalencias son: Cuauhtmoc
11.3%, Tlalpan 10.1%, Iztacalco 9.9%, Benito Jurez 12.3%, Venustiano Carranza 12.1%,
Gustavo A. Madero 11.8% y Cuauhtmoc 10.6%.
El intento de suicidio es ms frecuente en las mujeres y se ha reportado que el mayor nmero de casos se presenta durante el ltimo ao de la secundaria. Se estima que la frecuencia

Suicidio

< 1259

es mayor entre alumnos de escuelas privadas. En su perfil se pueden destacar las caractersticas que se describen a continuacin.
Edad
En los ltimos aos se ha producido un incremento alarmante de suicidios entre jvenes de 15
a 24 aos, seguidos por el grupo de 25 a 30 aos. Aunque es importante destacar que es ms
letal entre adultos mayores, en el grupo de edad de 64 aos o ms.
Recurrencia
Se estima que una de cada 4 mujeres comete intento de suicidio; en tanto que slo uno de cada
5 hombres lo intenta. Pero el suicidio consumado se estima en 1 de cada 3 hombres.
Estado civil
Los estudios epidemiolgicos reportan que el suicidio es ms frecuente entre solteros que
entre los casados, entre personas solitarias, sin compaa y con reduccin de su crculo de
amistades; individuos poco relacionados y agobiados por problemas a los que no les encuentran solucin.
Nivel escolar
La prevalencia fue ms alta en sujetos que cursan los ltimos aos de la secundaria o durante
los aos iniciales del bachillerato.

Tanto en hombres como en


mujeres el motivo principal para
cometer intento de suicidio o
suicidio se relaciona con problemas en la esfera interpersonal.

Motivos
Tanto en hombres como en mujeres el motivo principal para cometer intento de suicidio o
suicidio se relaciona con problemas en la esfera interpersonal: conflictos escolares, familiares y matrimoniales, seguidos por problemas de la esfera emocional como sentimientos de
depresin.
Mtodos
El mtodo ms frecuentemente utilizado es la intoxicacin por psicofrmacos seguido de la
ingesta de sustancias txicas como pesticidas o insecticidas; actualmente est en incremento
la lesin autoinfligida utilizando objetos punzocortantes como navajas o pedazos de vidrio,
principalmente entre los jvenes de secundaria.
Psicopatologa
Los sntomas de los sujetos que han intentado suicidarse son, generalmente: ansiedad, hipotimia, insomnio e irritabilidad. Es importante destacar que el suicidio es ms frecuente en
personas con antecedentes familiares de conductas suicidas (y que pudiera deberse a un aprendizaje por imitacin) as como en aquellas que ya han tenido intentos previos de suicidio.
Letalidad
En una tercera parte de los sujetos que cometen intento de suicidio se reporta un firme deseo
de morir; a hasta 50% le resulta indiferente el resultado final de su accin. Es importante, en
todo paciente de quien se sospechen actitudes suicidas, realizar una evaluacin del riesgo.
Para este fin se ha creado la escala de Motto que evala 15 variables como factores para la prediccin. Es un instrumento que complementa el juicio clnico y ofrece una evaluacin cuantitativa del riesgo de suicidio. La escala estima el riesgo suicida en 5 categoras: muy bajo: entre
0 y 271 puntos; bajo: de 272 a 344 puntos; moderado: de 345 a 465 puntos; alto: entre 466
y 553 puntos y muy alto: con una puntuacin mayor de 554 puntos (cuadros197.1 y 197.2).
DIAGNSTICO
El suicidio constituye un problema importante de salud pblica, se ha considerado un verdadero drama existencial del hombre, reconocido desde la antigedad, registrado en La Biblia
y en otras obras literarias. En la era cristiana fue considerado como un pecado, perseguido

Es importante, en todo paciente


de quien se sospechen actitudes
suicidas, realizar una evaluacin del riesgo. Para este fin se
ha creado la escala de Motto
que evala 15 variables como
factores para la prediccin.

1260 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS


Cuadro 197.1. Perfil del adolescente con ideas de suicidio

Edad
Entre 13 y 18 aos
Sexo
Ambos
Contexto familiar
Percepcin rgida del entorno familiar
Se siente incomprendido por sus padres
Hay rechazo por parte de los padres
Relacin negativa con los hermanos
Fantasa de que los padres prefieren a alguno de sus hermanos
Deseo de marcharse de casa
Alcoholismo
Aspectos fisiolgicos
Le cuesta trabajo conciliar el sueo
Se despierta durante la noche
Le dan ganas de dormir durante el da
Aspectos psicolgicos
Se siente solo aunque est acompaado
Ha presenciado un acontecimiento traumtico

Cuadro 197.2. Cuestionario usado para el diagnstico de ideas de suicidio (SIS-Q)


Trastornos del sueo

Ha tenido usted un perodo de dos semanas o ms con problemas


para conciliar el sueo o para mantenerlo?

Trastornos
del humor

Ha tenido usted un perodo de dos semanas o ms durante el cual se


sinti cansado, decado, deprimido, o que haya perdido el inters por
las actividades que frecuentemente haca o con las que se diverta?

Culpabilidad

Ha tenido un perodo de dos semanas o ms en que se ha sentido


intil, sin valor, que no merece la pena, pecador o culpable?
Ha tenido algn perodo en el que sienta desesperanza?

Desesperanza

Aunque el agravamiento de un
trastorno psiquitrico puede
llevar, por s mismo, al suicidio,
una crisis psicosocial puede
convertirse en un factor estresante
que desencadene el intento o
la consumacin del suicidio.

y condenado por la Iglesia. Fue hasta principios del siglo XX cuando se iniciaron los estudios acerca del suicidio a partir de dos corrientes principales, la sociolgica representada por
Durkheim y la psicolgica propuesta por Menninger y Freud.
Actualmente la conducta suicida es considera como un hecho de causas multifactoriales
en el que intervienen factores biolgicos, psicolgicos y sociales.
El fenmeno del suicidio se analiza tericamente con base en dos modelos. El primero se
denomina estrs-ditesis y se basa en que las caractersticas de algunos sujetos los hace reaccionar de manera peculiar ante algunos estmulos del ambiente. El trmino ditesis se refiere
a la predisposicin de algunas personas para contraer una determinada enfermedad. Este modelo intenta explicar por qu algunas personas son ms propensas a cometer suicidio. Aunque
el agravamiento de un trastorno psiquitrico puede llevar, por s mismo, al suicidio, una crisis
psicosocial puede convertirse en un factor estresante que desencadene el intento o la consumacin del suicidio. De igual manera, el aspecto gentico confiere mayor susceptibilidad ya que
se ha demostrado que quienes intentan suicidarse o consuman el suicidio tienen una historia
familiar relacionada con el suicidio. La tasa de concordancia entre intento de suicidio y suicidio consumado es mayor en gemelos monocigticos y se ha visto que hijos adoptados cuyos
padres biolgicos cometieron suicidio tienen una alta prevalencia.
El segundo modelo se basa en la observacin de que el suicidio conlleva un proceso. Se
basa en las caractersticas rasgo-estado de la personalidad del sujeto y su interaccin con su
ambiente. El proceso inicia en el momento en que el sujeto comienza a pensar en quitarse la
vida, ms tarde determina el mtodo y pasa por los primeros intentos de suicidio, incremen-

Suicidio

< 1261

tando gradualmente la letalidad hasta poder consumarlo; se puede establecer, entonces, una
secuencia progresiva. Se han descrito tres caractersticas dependientes del rasgo: a) pensamientos de derrota pues el sujeto se percibe como perdedor ante un factor psicosocial estresante; b) percepcin de imposibilidad de escapatoria o dficit para resolver un problema y
c) percepcin de imposibilidad de rescate o desesperanza.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo que incrementan las posibilidades de intentos de suicidio, o de suicidios
consumados, pueden ser divididos en:
1. Primarios: incluyen trastornos psiquitricos y enfermedad mdica crnica.
2. Secundarios: factores que conducen a una actitud disfuncional, como la dificultad
para resolver problemas y el pesimismo.
3. Terciarios: incluyen factores demogrficos como edad, gnero, perodos vulnerables
(estado premenstrual o cambios de estacin), formar parte de un grupo socialmente
minoritario y el abuso de drogas adictivas como el alcohol.
Se han sugerido los siguientes sntomas como factores predisponentes al suicidio: ideas
de suicidio, depresin grave, insomnio, pesimismo persistente, ideas de culpabilidad y disminucin de la sociabilidad. Y los siguientes como factores pronstico: intentos de suicidio
anteriores, anuncios sobre ideas de suicidio, tranquilidad inquietante y sueos sobre la muerte.
Cabe mencionar que existen, desde el punto de vista biolgico, algunos factores considerados pronstico de la conducta suicida: concentraciones bajas de 5-hidroxitriptamina
(serotonina) y tasas elevadas de 17-hidroxicorticosteroides.
El diagnstico del paciente con conducta suicida es clnico y se fundamenta con la historia clnica y el examen del estado mental; sin embargo, algunos pacientes con intencin suicida altamente estructurada pueden mostrarse calmados, reflexivos y demostrando un gran
control durante el examen mdico, ocultando elementos fundamentales para la anamnesis
y evitando as la intervencin mdica adecuada. Debe considerarse como una verdadera urgencia mdica y no subestimarse ni apreciarle como un gesto para llamar la atencin. Se
recomienda que todo paciente con intenciones suicidas llevado a un servicio de urgencias sea
hospitalizado inmediatamente. Es necesario que el personal sanitario adopte una actitud basada en los siguientes lineamientos:
1. Manifestar empata que expresar serenidad, manteniendo un clima de respeto sin
emitir juicios con respecto a la actitud del paciente.
2. Tener siempre presente que lo pacientes pueden presentar reacciones intensas de inicio rpido frente al mdico, que van desde el franco rechazo hasta mantener un vnculo emocional marcado.
3. Asegurar la participacin activa de la familia tanto en la atencin de urgencias
como en el tratamiento de mantenimiento. Se debe ser muy explcito al comentar
los hallazgos encontrados y los pasos que se seguirn en la atencin de urgencia;
hacer hincapi en los riesgos implcitos y en la letalidad de estos. Asimismo, en la
importancia de dar seguimiento al caso y evitar omitir citas mdicas y valoraciones
subsecuentes.
Hay pocos estudios sobre el comportamiento suicida; sin embargo, se ha observado que
los pacientes consultan frecuentemente a su mdico poco antes de cometer el intento de suicidio o de consumarlo. El profesional de la salud tiene un papel preponderante en la prevencin
del suicidio y para ello necesita poner en prctica su capacidad para identificar individuos con
alto riesgo y tener en mente las siguientes cuestiones:
1. Reconocer que la depresin puede ocurrir en nios y adolescentes.
2. Evitar a toda costa que los adolescentes (por ser el grupo etario ms afectado) tengan
acceso a los medios para intentar un suicidio.
3. Estar alertas cuando el sujeto muestra signos y sntomas de desesperanza e impulsividad.
4. El suicida tiene una base biolgica, por lo tanto no se trata de cobarda o de un acto
de rebelda.

Se han sugerido los siguientes


sntomas como factores predisponentes al suicidio: ideas
de suicidio, depresin grave,
insomnio, pesimismo persistente, ideas de culpabilidad y
disminucin de la sociabilidad.

Cabe mencionar que existen, desde el punto de vista


biolgico, algunos factores
considerados pronstico de la
conducta suicida: concentraciones bajas de 5-hidroxitriptamina
(serotonina) y tasas elevadas
de 17-hidroxicorticosteroides.

1262 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

1. El diagnstico inadecuado e inoportuno conlleva a un mal tratamiento y por lo tanto


al riesgo suicida.
2. Educar a padres y maestros para que aprendan a detectar signos de desesperanza,
principalmente en los jvenes.
A fin de ayudar al mdico a decidir quines entre sus pacientes podran tener comportamiento suicida se ha propuesto utilizar un cuestionario para investigar las ideas de suicidio
(Suicide Ideation Survey Questionaire, SIS-Q) (cuadro197.2) mediante el cual se identifica,
con una especificidad hasta de 97%, a los sujetos con ideas suicidas. El cuestionario evala
cuatro aspectos fundamentales: a) trastornos del sueo, b) trastornos del humor, c) culpabilidad y d) desesperanza. Los primeros tres criterios son rasgos de depresin mayor incluidos en
el DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd revision).

Todo paciente con intento de


suicidio debe ser hospitalizado.
Inicialmente debe tenerse en cuenta que la ansiedad y el insomnio
tienen efectos altamente negativos
sobre el control de impulsos y
sobre la determinacin suicida.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Dado que tan solo una cuarta parte de los sujetos que intentan el suicidio acuden a un servicio
mdico es un deber innegable realizar acciones de prevencin e informacin con la finalidad
de aumentar la autoestima y la toma de decisiones en los sujetos vulnerables, todo mediante la
implementacin de tcnicas de anticipacin.
El fenmeno del suicidio debe ser considerado como un trastorno biolgico que puede
ser desencadenado por factores ambientales. El suicida potencial es un sujeto que, en su desesperanza, no puede valorar que las expectativas del futuro superan un presente doloroso. Por
lo tanto, la prevencin de este fenmeno implica la identificacin de la poblacin vulnerable.
Es importante sensibilizar a los padres, maestros y mdicos sobre la vital importancia de
detectar tempranamente factores de riesgo suicida. En las escuelas es necesario detectar y
entrevistar a aquellos nios o adolescentes que en forma brusca hayan modificado su rendimiento, los que presenten trastornos de conducta y los que falten reiteradamente a sus clases.
En la familia es importante poner atencin a los jvenes que se tornan malhumorados la mayor
parte del tiempo, que contestan mal, que golpean las puertas o dan respuestas agresivas en
forma permanente pues todo ello es manifestacin de un conflicto interno. O bien cuando los
adultos mayores adoptan actitudes de ansiedad o datos de depresin.
Una vez sucedido el intento de suicidio es importante implementar una accin rpida,
especializada e interdisciplinaria de abordaje integral que convoque y comprometa a la red de
familiares y amigos.
Todo paciente con intento de suicidio debe ser hospitalizado. Inicialmente debe tenerse en
cuenta que la ansiedad y el insomnio tienen efectos altamente negativos sobre el control de impulsos y sobre la determinacin suicida, por lo que la intervencin farmacolgica de urgencia
debe estar dirigida a disminuir estos dos sntomas. El uso de benzodiacepinas de alta potencia
como alprazolam o lorazepam a dosis respuesta es uno de los recursos ms eficaces, pero debe
tenerse en cuenta que si el paciente presenta historia de pobre control de los impulsos las benzodiacepinas pueden incrementar la impulsividad del sujeto. En tal caso, los antipsicticos son
la eleccin, recomendndose clozapina en dosis de 6.25-25mg/da, olanzapina 1.25-5mg/da
o risperidona 0.25-1mg /da.
Debe tenerse en cuenta la estrecha relacin entre depresin e intento de suicidio. Como
la mayora de los pacientes cursa con trastornos del sueo (insomnio) y ansiedad un recurso
farmacolgico til son los antidepresivos del tipo de los inhibidores de la recaptacin de serotonina.
Una vez pasada la urgencia debe evaluarse la respuesta del paciente. Si la sedacin ha
sido satisfactoria para aliviar ansiedad e insomnio, si el ambiente familiar es estructurado,
responsable y el sujeto tiene una afeccin psiquitrica leve, con un buen control de sus impulsos, puede ser egresado dentro de las primeras 48 horas y continuar su manejo en forma
ambulatoria.
Sin embargo, si alguno de estos puntos no se cumple lo ideal es prolongar la hospitalizacin para garantizar un control adecuado tanto del sueo como de la ansiedad y permitir a la
familia reflexionar sobre algunas circunstancias ambientales permitiendo al paciente reflexionar y controlar dichas situaciones.

Suicidio

< 1263

En caso de que exista una enfermedad psiquitrica evidente, que el intento de suicidio
haya sido cometido bajo efecto de txicos o exista una historia evidente de uso frecuente,
abuso o adiccin, el tratamiento debe continuarse en una institucin especializada ya que las
posibilidades de recurrencia son muy altas (cuadros197.3 y 197.4).
Cuadro 197.3. Gua para la evaluacin del paciente con intenciones de suicidio
Riesgo sociodemogrfico
Varones, blancos, solteros, clibes y que viven solos
Cmo han marchado las cosas en su matrimonio, la familia, el hogar y el trabajo? Incluir aspectos de salud; interrogar sobre estrs
financiero, familiar, legal y ocupacional
Investigar depresin y asociacin con ansiedad o agitacin psicomotriz
Ha tenido experiencias tristes inesperadas, carentes de sentimientos o al menos dos de los siguientes problemas en las
ltimas semanas?
Problemas para conciliar el sueo o somnolencia, fatiga fcil o debilidad, apetito escaso o excesivo, poco inters o placer por las cosas, sentimientos de inconformidad sobre s mismo, falta de concentracin, ansiedad, inquietud, incapacidad para permanecer sentado
Ha tenido nerviosismo o ansiedad?
Ha tenido trastornos de ansiedad o pnico recientemente?
Ha sentido necesidad de reducir su manera de beber?
Se ha sentido inconforme o culpable por su manera de beber?
Investigar abuso en el consumo de alcohol
Ha necesitado beber al despertar para calmar los nervios o evitar la resaca?
Evaluar el riesgo suicida
SIS-Q y escala de riesgo de suicidio

Cuadro 197.4. Algoritmo para el manejo de las ideas y comportamientos suicidas


Riesgo inminente de suicidio
S
No dejar solo al enfermo
Internamiento en un hospital psiquitrico
Traslado en ambulancia
No
Incrementar el contacto con el enfermo
Informar e involucrar en el caso a los familiares cercanos
Evitar el acceso a posibles mecanismos de suicidio
Alcoholismo
Referir a un programa de tratamiento para alcohlicos
Trastorno depresivo
Iniciar el tratamiento antidepresivo

LECTURAS RECOMENDADAS

Brent D, Perper J, Allman C. Alcohol, firearms and suicide among youth. Temporal trends in Allegheny country,
Pennsylvania 1960 to 1983. JAMA 1987;257(24):3369.
Cooper-Patrick C, Crum R, Ford D. Identifying suicide ideation in general medical patients. JAMA
1994;272(22):1757.
Gonzlez-Forteza C, Villatoro J, Alcanzar I, Medina-Mora M, Fleiz C, Bermdez P, Amador N. Prevalencia de
Intento Suicida en Estudiantes Adolescentes de la Ciudad de Mxico: 1997 y 2000. Salud Mental 2002;25(6):1.
Gutirrez-Garca A, Contreras C, Orozco-Rodrguez R. El suicidio, Conceptos Actuales. Salud Mental
2006;29(5):66.
Hirschfield R, Rousel J. Assessment and treatment of suicidal patients. N Engl J Med 1997;337(13):910.
Juarez R, Luckie LA, Morn P, Alcntara R, Vzquez D, Curiel O. Ramiro M. Perfil socioeconmico del paciente
con intento de suicidio. Med Int Mex 1998;14(4):145.
Luckie LA, Morn P, Jurez R, Vzquez D, Curiel O, Ramiro M. Identificacin de la ideacin suicida en una
poblacin abierta. Med Int Mex 1998;14(3):100.
Motto J, Heibron D, Juster R. Development of a clinical instrument to estimate suicide risk. Am J Psych
1985;142(6):680.
Pea L, Casas L, Padilla M, Gmez T, Gallardo M. Comportamiento del Intento Suicida en un Grupo de Adolescentes y Jvenes. Rev Cubana Ment Milit 2002;31(3):182.

1264 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

198. Anorexia y bulimia nerviosas

Rogelio Zacaras Castillo


Erika Karina Tenorio Aguirre

Anorexia y bulimia nerviosas


son trastornos de la conducta
alimentaria de causa no precisada
que se caracterizan por miedo a
la gordura y bsqueda pertinaz
de la delgadez, lo que origina
trastornos sistmicos que, en
ocasiones, llevan a la muerte.

La anorexia nerviosa tiene una


prevalencia estimada de 1 a
2%. La incidencia anualizada
se ha incrementado a un rango
de 17 a 20 casos por cada
100000 habitantes. La relacin
mujer: hombre es de 20:1.

INTRODUCCIN
Anorexia y bulimia nerviosas son trastornos de la conducta alimentaria de causa no precisada
que se caracterizan por miedo a la gordura y bsqueda pertinaz de la delgadez, lo que origina
trastornos sistmicos que, en ocasiones, llevan a la muerte.
La conducta alimentaria depende de diversos factores: el apetito, la disponibilidad de
alimentos, los hbitos familiares y las prcticas culturales. Los trastornos de la alimentacin
comprenden serias alteraciones en la conducta alimentaria como son: la reduccin extrema de
la ingesta (anorexia nerviosa) o perodos de voracidad o sobrealimentacin seguidos de actos
de autoinduccin del vmito y uso de laxantes o diurticos (bulimia nerviosa).
Anorexia nerviosa significa prdida del apetito por razones nerviosas, aunque en realidad las personas que la padecen no pierden el apetito, sino su habilidad para permitirse a ellos
mismos satisfacer su apetito.
Un elemento promotor de la conducta anorexignica es el modelo contemporneo de delgadez que se persigue como el cuerpo ideal. La poblacin femenina, en su pretensin de adquirir o mantener una figura con tales caractersticas, ha sido especialmente afectada.
ANOREXIA NERVIOSA
La anorexia nerviosa tiene una prevalencia estimada de 1 a 2%. La incidencia anualizada se
ha incrementado a un rango de 17 a 20 casos por cada 100000 habitantes. La relacin mujer:
hombre es de 20:1 y la homosexualidad puede ser un factor asociado en el hombre. La anorexia nerviosa es ms frecuente en pases industrializados, en los que son ms afectadas las
mujeres blancas de alto nivel socioeconmico.
Recientemente se han encontrado algunas bases genticas para su desarrollo. En estudios
hechos con gemelos se ha observado una concordancia de 55% en gemelos monocigticos
y de 7% en dicigticos. La bsqueda de marcadores biolgicos hacia pptidos tales como
leptina, neuropptido Y y pptido YY, sustancias conocidas como reguladores del apetito y
el peso corporal, ha sido negativa. No obstante, en los individuos afectados se han reportado
concentraciones elevadas de cido 5-hidroxiindolactico, metabolito de la serotonina, en el
lquido cefalorraqudeo.
Los pacientes con anorexia nerviosa se ven a s mismos con sobrepeso, aun estando muy
delgados. El proceso de la alimentacin se llega a convertir en una obsesin. Comen pocas
veces y en pequeas cantidades. Continuamente revisan su peso y algunos de ellos realizan
prcticas de ejercicio exageradas, se provocan vmitos y se purgan (laxantes y diurticos). De
acuerdo con la conducta que predomine la anorexia se clasifica en 2 tipos: la restrictiva y la
purgativa.
Con la reduccin de peso significativa suele haber amenorrea de origen hipotalmico que
refleja adaptacin a la caquexia.
Criterios para el diagnstico
Intenso miedo a ganar peso
Atencin exagerada a la forma corporal
Peso por abajo de 15% del peso corporal ideal
Amenorrea durante tres o ms ciclos consecutivos
El curso clnico de la anorexia nerviosa puede variar durante la vida de un sujeto; algunos
se recuperan completamente despus de un solo episodio y otros ms tienen un patrn fluctuante de remisiones y recadas.

Anorexia y bulimia nerviosas

< 1265

La mortalidad en pacientes con anorexia nerviosa se ha estimado en 0.56% por ao, o


aproximadamente 5.6% por dcada, lo cual es aproximadamente 12 veces ms alto que la tasa
anual de muerte en mujeres de la poblacin general entre los 15 y 24 aos de edad. Las principales causas de muerte son arritmias cardacas, trastornos electrolticos y suicidio.
BULIMIA NERVIOSA
Se ha estimado que la bulimia nerviosa afecta a entre 1.1 y 4.2% de las mujeres en alguna
poca de su vida; es un trastorno ms frecuente que la anorexia nerviosa. Los sntomas de la
bulimia nerviosa incluyen: atracones recurrentes con prdida del control del trastorno alimentario y conductas de compensacin para prevenir aumento de peso y aliviar el sentimiento de
culpa, entre otras: autoinduccin del vmito, abuso de laxantes o de diurticos, ayunos prolongados y ejercicio excesivo. Estas conductas inapropiadas ocurren por lo menos dos veces
a la semana durante tres meses.
Criterios para el diagnstico
Episodios recurrentes de atracones con la sensacin de no poder controlarlos
Atracones seguidos de comportamiento compensatorio inadecuado recurrente para
prevenir aumento de peso (por ejemplo autoinduccin del vmito, uso de laxantes y
diurticos, ayuno o ejercicio excesivos)
Los atracones y el comportamiento compensatorio inadecuado ocurren por lo menos
dos veces a la semana por tres meses
Autopercepcin influida indebidamente por el peso y la imagen corporal
Las complicaciones mdicas de la bulimia estn relacionadas con el tipo y frecuencia de
la conducta purgativa. Los pacientes que se inducen el vmito suelen manifestar sialodenosis,
esofagitis por reflujo, desgarro de Mallory-Weiss y caries.
A diferencia de la anorexia nerviosa, muchos pacientes tienen peso normal o sobrepeso.
Las complicaciones endocrinolgicas son menos frecuentes en este grupo.
Los cuestionarios SCOFF y ESP son herramientas breves que ayudan a identificar pacientes que requieren evaluacin por desrdenes de la alimentacin; son particularmente tiles en
sujetos con sospecha de trastorno alimentario que ingresan con hipopotasemia, hipocalcemia,
prdida de peso, anemia y hipoalbuminemia (cuadros198.1 y 198.2).
Cuadro 198.1. Cuestionario SCOFF*
1. Usted se provoca el vmito porque se siente muy lleno(a)?
2. Le preocupa que haya perdido el control sobre la cantidad de comida que ingiere?
3. Ha perdido recientemente ms de 7 kilogramos en un perodo de tres meses?
4. Cree que est gordo(a) aunque los dems digan que est demasiado delgado(a)?
5. Dira usted que la comida domina su vida?
*Acrnimo de las palabras sick, control, one, fat y food presentes en el cuestionario original en ingls.

Cuadro 198.2. Cuestionario ESP*


Est satisfecho con sus patrones de alimentacin?


(no es una respuesta anormal)
Algunas veces come en secreto?
(s es una respuesta anormal)
Su peso afecta la manera en que se siente acerca de usted mismo?
(si es una respuesta anormal)
Algn integrante de su familia ha sufrido un desorden alimentario?
(si es una respuesta anormal)
En la actualidad padece, o ha padecido un desorden alimentario?
(s es una respuesta anormal)
*Eating Disorder Screen for Primary Care (ESP).

Se ha estimado que la bulimia


nerviosa afecta a entre 1.1 y 4.2%
de las mujeres en alguna poca
de su vida; es un trastorno ms
frecuente que la anorexia nerviosa.

1266 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS


No existe consenso sobre las
causas de los desrdenes de
la alimentacin. La combinacin de factores psicolgicos,
familiares, genticos, ambientales
y sociales contribuye, probablemente, a su desarrollo.

Durante la exploracin habr que


descartar otras causas orgnicas
de prdida de peso o causas
del vmito (masa abdominal,
alteraciones en el tracto gastrointestinal, tumor cerebral, etctera).

Durante la anorexia nerviosa


se reportan diversos cambios
hormonales que sugieren un
trastorno hipotalmico; por tal
motivo, debe solicitarse durante
la evaluacin un perfil tiroideo.

FISIOPATOLOGA
No existe consenso sobre las causas de los desrdenes de la alimentacin. La combinacin de
factores psicolgicos, familiares, genticos, ambientales y sociales contribuye, probablemente, a su desarrollo. Los problemas psiquitricos como trastornos afectivos, de ansiedad, obsesivos y de personalidad, as como el tabaquismo y el abuso de otras sustancias son comunes.
Los deportes, principalmente de tipo artstico (ballet, gimnasia o patinaje) tienen mayor incidencia en los desrdenes de la alimentacin y se hace referencia a estas mujeres jvenes con la
triada de la mujer atleta que consiste en trastornos de la alimentacin, amenorrea y osteoporosis.
Algunos estudios han reportado susceptibilidad para la anorexia nerviosa en el cromosoma 1p y para la bulimia en el cromosoma 10p.
Algunos neurotransmisores implicados en la fisiopatologa son la disminucin de la concentracin de noradrenalina que puede explicar bradicardia e hipotensin, as como la elevacin de las concentraciones de serotonina y sus metabolitos que pueden contribuir a la
disminucin del apetito.
La resonancia magntica muestra disminucin del volumen de la sustancia gris y blanca
con incremento del volumen del lquido cefalorraqudeo en sujetos con trastornos de la alimentacin, aunque su significado an no es claro.
EXAMEN FSICO
Durante la exploracin fsica rutinaria se debe poner atencin especial en los signos vitales,
textura y temperatura de la piel y presencia de lanugo en la bsqueda de erosiones en paladar,
vula y esmalte dental (por la exposicin crnica a cidos durante el vmito), auscultacin del
rea cardaca para detectar arritmias, bradicardia o soplos. Tambin se deben buscar lesiones
en los nudillos de los dedos utilizados para inducir el vmito, a lo que se denomina signo
de Russell. Durante la exploracin habr que descartar otras causas orgnicas de prdida de
peso o causas del vmito (masa abdominal, alteraciones en el tracto gastrointestinal, tumor
cerebral, etctera).
EXMENES DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio iniciales deben incluir biometra hemtica, qumica sangunea,
electrlitos sricos, medicin de calcio, fsforo y magnesio y examen general de orina. Algunos pacientes, a pesar de tener un estado de profunda prdida de peso, llegan a tener estudios
de laboratorio normales, en otros ms se observan anormalidades electrolticas, leucopenia
y anemia. En algunos pacientes se debe considerar la realizacin de un estudio gasomtrico
porque la alcalosis metablica acompaada de hipopotasemia puede orientar a conductas purgativas o uso de diurticos.
Durante la anorexia nerviosa se reportan diversos cambios hormonales que sugieren un
trastorno hipotalmico; por tal motivo, debe solicitarse durante la evaluacin un perfil tiroideo
donde se puede observar T3 y T4 bajas con TSH normal y T3r elevada, a lo que se le denomina sndrome del eutiroideo enfermo; tambin se reportan hipogonadismo hipogonadotrfico
funcional, hipoestrogenismo e inversin del ritmo circadiano del cortisol, por lo que habr que
solicitar adems medicin de hormona luteinizante, hormona foliculoestimulante, estradiol,
prolactina y cortisol. Aunque estos cambios hormonales pueden justificar la amenorrea tambin es importante descartar embarazo a travs de una prueba bioqumica.
Ante alteraciones del ritmo cardaco durante la exploracin debe solicitarse electrocardiograma. En caso de soplo cardaco solicitar ecocardiograma ya que 30 a 60% de las pacientes
con anorexia nerviosa pueden presentar prolapso de la vlvula mitral.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe incluir enfermedades como: insuficiencia suprarrenal primaria, diabetes mellitus de reciente diagnstico, hipertiroidismo, depresin, lesin en sistema
nervioso central, masa abdominal, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celaca u
otras enfermedades gastrointestinales.

Anorexia y bulimia nerviosas

< 1267

TRATAMIENTO
Las metas del tratamiento de la anorexia nerviosa incluyen:
Prevencin de la muerte mediante la restauracin de la alimentacin
Correccin de las disfunciones en la conducta y el pensamiento
Tratamiento de la depresin y de las obsesiones
Prevencin o reduccin de las ausencias a la escuela o al trabajo
Promocin del desarrollo fsico y psicolgico
Conseguir el apoyo familiar
Para conseguir estas metas se requiere un equipo multidisciplinario que incluye mdico
tratante, nutrilogo, psicoterapeuta, trabajadora social y enfermera, aunado a un adecuado
soporte familiar.
Terapia diettica
En los primeros das de manejo se aconsejan dietas de 1000kcal al da con incrementos de
300 a 400kcal por da, cada dos o tres das, de acuerdo con la tolerancia del paciente. Los
pacientes que han llegado cerca del peso marcado como objetivo suelen requerir 3 000 a
3800kcal por da. La meta es lograr una ganancia de peso de 0.5kg por semana. Tambin se
aconseja prescribir un suplemento multivitamnico y minerales por va oral.
Terapia psicolgica
Puede incluir tres modalidades de tratamiento: terapia analtica cognitiva, terapia cognitiva
conductual y psicoterapia interpersonal. Ninguna de estas terapias ha mostrado superioridad
sobre las otras y la modalidad debe escogerse con el paciente y su grupo familiar.
La terapia psicolgica debe alentar una manera saludable de comer, la ganancia de peso
y, sobre todo, modificar la percepcin alterada del propio cuerpo.
Uso de frmacos
Los medicamentos antidepresivos y antipsicticos no se consideran indispensables en el
manejo de la anorexia nerviosa, pero pueden ser tiles para tratar la ansiedad y la depresin asociadas comnmente; sobre todo cuando ya se ha obtenido una ganancia de peso
adecuada.
Los antidepresivos tricclicos como la amitriptilina pueden ser eficaces; sin embargo, debe
vigilarse la posible cardiotoxicidad mediante electrocardiograma del perodo Q-T que puede
alargarse. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, como la fluoxetina, no
muestran este efecto secundario. Los antipsicticos olanzapina, tioridacina y clorpromacina
son tambin buenas opciones. La olanzapina tiene mejor efecto en el manejo de los sntomas
obsesivos.
La fluoxetina ha mostrado mejores resultados en el tratamiento de la bulimia nerviosa.
Otro frmaco empleado es el topiramato (un antiepilptico) pero puede producir parestesias,
disgeusia y dificultad para concentrarse.
SNDROME DE REALIMENTACIN
Es un trastorno clnico poco frecuente que afecta a algunos pacientes a las dos o tres semanas de terapia y de rehabilitacin nutricional; consiste en un rpido intercambio de lquidos,
electrlitos y minerales. Este sndrome ha sido principalmente descrito por las manifestaciones de la hipofosfatemia, pero otras alteraciones bioqumicas que lo acompaan son
la hipomagnesemia, hipopotasemia, intolerancia a la glucosa y deficiencia de tiamina. El
agotamiento de fosfato puede producir delirio y anormalidades en la contractilidad cardaca
porque la cada de los depsitos de fsforo induce la eliminacin de trifosfato de adenosina
intracelular, sobre todo en el msculo cardaco, por ello se aconseja vigilar las concentraciones de fosfato srico durante las primeras semanas de tratamiento. Otras consecuencias
clnicas son: debilidad muscular, falla respiratoria, acidosis metablica, ataxia, convulsiones y encefalopata.

Los medicamentos antidepresivos


y antipsicticos no se consideran
indispensables en el manejo de la
anorexia nerviosa, pero pueden ser
tiles para tratar la ansiedad y la
depresin asociadas comnmente

1268 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
Signos vitales marcadamente anormales (frecuencia cardaca menor de 40 por minuto, hipotensin arterial menor de 90/60 sintomtica, temperatura menor de 36.1C)
Deshidratacin
Peso por debajo de 70% del peso ideal
Prdida de peso grave y rpida que no se corrige con el manejo externo
Arritmias cardacas
Alteraciones de laboratorio como hipoglucemia y potasio <3mEq/L
Hasta 90% de las pacientes
con anorexia nerviosa llegan
a padecer amenorrea, la cual
se revierte cuando el tratamiento llega a conseguir 90%
del peso corporal ideal.

RIESGOS ESPECIALES
Amenorrea-hipogonadismo
Hasta 90% de las pacientes con anorexia nerviosa llegan a padecer amenorrea, la cual se revierte cuando el tratamiento llega a conseguir 90% del peso corporal ideal; es por esto que el
enfoque del tratamiento debe ser la recuperacin nutricional y no la terapia hormonal. Pese
a la amenorrea algunas pacientes pueden llegar a embarazarse por lo que se aconseja, si es
necesario, prescribir anticonceptivos para evitar embarazos no deseados.
Osteoporosis
La osteoporosis es un padecimiento que se ha vinculado con la anorexia nerviosa con marcada
disminucin de la densidad sea lumbar; el riesgo de cualquier fractura, a largo plazo, es de
2.9 veces. La deficiencia de estrgenos que acompaa a los estados de prdida de peso grave
es un posible mecanismo pero es posible que existan otros no conocidos. Se aconseja indicar
complementos de calcio y vitamina D y se pueden administrar bisfosfonato si la prdida de
masa sea es relevante.
LECTURAS RECOMENDADAS

Attia E, Walsh T. Behavioral Management for Anorexia Nervosa. N Engl J Med 2009;360:500-6.
Arbaizar B, Gomez-Acebo I, Llorca J. Efficacy of topiramate in bulimia nervosa and binge-eating disorder: a
systematic review. General Hospital Psychiatry 2008;30:4715.
Korndorfer SR, Lucas AR, Suman VJ, et al. Long term survival of patients with anorexia nervosa: a population
based study in Rochester, Minn. Mayo Clin Proc 2003;78(3):278-84.
MacDonald C. Treatment resistance in anorexia nervosa and pervasiveness of ethic in clinical decision marking.
Can J Psychiatry 2002;47:267-70.
Mehler, PS. Clinical practice. Bulimia nervosa. N Engl J Med 2003;349:875.
Miller, KK, Grinspoon, SK, Ciampa, J, et al. Medical findings in outpatients with anorexia nervosa. Arch Intern
Med 2005;165:561.
Misra, M, Miller, KK, Almazan, C, et al. Hormonal and body composition predictors of soluble leptin receptor,
leptin, and free leptin index in adolescent girls with anorexia nervosa and controls and relation to insulin sensitivity. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3486.
Yager J, Andersen A. Anorexia Nervosa. N Engl J Med 2005;353:1481-8.

199. Alcoholismo

Laura Anglica Luckie Duque

INTRODUCCIN
El consumo de drogas, lcitas e ilcitas, constituye uno de los problemas principales de salud
pblica en las ltimas dcadas en la mayora de los pases. Entre los problemas de salud mental los trastornos por abuso de sustancias, principalmente de alcohol, afectan sobre todo a la
poblacin masculina de edad media; aunque en algunos pases, como Mxico, se ha informado

Alcoholismo

acerca del incremento del uso y abuso del alcohol entre la poblacin del sexo femenino y entre
los adolescentes que copian los modelos de los adultos asociados al consumo y la embriaguez.
Pocos fenmenos constituyen un reto mayor para la salud pblica que el consumo excesivo de bebidas alcohlicas. Y no slo por los problemas que esto implica en el bienestar y en
la vida de los individuos y sus familiares, sino por el enorme costo que representan para los
sistemas de salud y para la sociedad.
En Mxico, las Encuestas Nacionales de Adicciones (ENA) han permitido reconocer que
el tabaco y el alcohol son productos del mayor abuso entre la poblacin.
El abuso del alcohol es un problema creciente y preocupante. Situacin que se pone de
manifiesto a partir de las estimaciones de consumo per cpita, que reflejan incrementos importantes entre la poblacin joven. Estudios realizados en nuestra poblacin muestran que un
porcentaje considerable de la poblacin es abstemia, otro tanto consume alcohol en forma
ocasional y un reducido porcentaje bebe alcohol en forma consuetudinaria. Sin embargo, entre
la poblacin adulta hay quienes ingieren alcohol con poca frecuencia pero cada vez que lo
hacen llegan a la embriaguez.

< 1269

Entre los problemas de salud


mental los trastornos por abuso de
sustancias, principalmente de alcohol, afectan sobre todo a la poblacin masculina de edad media;
aunque en algunos pases, como
Mxico, se ha informado acerca
del incremento del uso y abuso del
alcohol entre la poblacin del sexo
femenino y entre los adolescentes.

DEFINICIONES
Se ha definido a la adiccin como una enfermedad del cerebro, crnica y recurrente, que se
caracteriza por una bsqueda compulsiva de las sustancias a pesar de que el individuo dependiente est consciente de sus efectos adversos. Las drogas, incluyendo al alcohol, cambian la
estructura y funcionamiento del cerebro ocasionando cambios duraderos que llevan a conductas de riesgo a los individuos que las consumen.
Abstemio
Persona que nunca ha consumido alcohol de manera habitual, aunque tome una pequea cantidad ocasionalmente.
Bebedor moderado o de bajo riesgo
Persona que consume alcohol de manera habitual en cantidades que se sitan por debajo de lo
que vamos a aceptar como lmite de riesgo: 40g/da en el varn y 24g/da en la mujer. O bien
aquel cuyo consumo no es mayor a 2 tragos estndar/da en el hombre y un trago estndar/da
en la mujer o varones mayores de 65 aos.

Se ha definido a la adiccin como


una enfermedad del cerebro, crnica y recurrente, que se caracteriza por una bsqueda compulsiva
de las sustancias a pesar de que el
individuo dependiente est consciente de sus efectos adversos.

Bebedor de riesgo
Persona cuyo consumo de alcohol supera el lmite de riesgo admitido por diversos autores:
40g/da para el varn y 24g/da en la mujer. O bien, cuando el consumo de alcohol es mayor a
14 tragos a la semana o mayor a 4 tragos por ocasin en los hombres y de 7 tragos por semana
o 3 tragos por ocasin en la mujer. Se propone incluir en esta definicin a quienes, sin alcanzar
el lmite de riesgo en su consumo semanal, reconocen ingestas de una cantidad importante de
alcohol (>80g) en un corto perodo de tiempo (un festejo) al menos una vez al mes.
Bebedor problema
Paciente que, a causa de su consumo de alcohol, presenta algn problema fsico, psquico,
familiar, social, legal o econmico. Incluye a quienes presentan sndrome de dependencia del
alcohol.
Consumo excesivo de alcohol
Es aquel cuyo comportamiento ocasiona un riesgo para la salud.
EPIDEMIOLOGA
Desde el punto de vista epidemiolgico el abuso del alcohol y el alcoholismo tienen implicaciones de primer orden. El consumo excesivo de alcohol se asocia con ms de 60 enfermedades, ocupa el primer lugar como causa de muerte y de enfermedad en el pas por su importante
papel en el desarrollo de la cirrosis y en muchos accidentes.

El consumo excesivo de alcohol se


asocia con ms de 60 enfermedades, ocupa el primer lugar como
causa de muerte y de enfermedad en el pas por su importante
papel en el desarrollo de la
cirrosis y en muchos accidentes.

1270 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

El riesgo de abuso de alcohol en adultos mayores de 65


aos es ms alto, sobre todo
entre los que viven solos.

El alcoholismo produce sus


efectos especialmente en el
sistema nervioso central y es un
poderoso depresor de los centros
de control inhibidores; libera,
por lo tanto, vas excitadoras.

La Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) tienen por objeto dar a conocer las principales sustancias cuyo consumo es objeto de abuso entre la poblacin. Mediante ella hemos
podido saber que el consumo del alcohol no se distribuye homogneamente entre la poblacin,
hay aproximadamente 44% de abstemios en la poblacin urbana y 62.7% en la poblacin rural, predominantemente mujeres.
Los datos reportados en la ENA se basan en las repuestas de la poblacin rural y urbana,
entre 12 y 65 aos de edad que habita en viviendas normales, sobre el consumo de diferentes
tipos de bebida. Se recaba informacin sobre la frecuencia y cantidad del consumo de cerveza,
destilados, vino de mesa, pulque y alcohol de 96 grados como bebida alcohlica. Con base
en dichos datos se puede estimar un ndice de bebedores (definidos por aquellos sujetos que
consumen alcohol en los doce meses previos al estudio) y abstemios; asimismo, se determina
el consumo per cpita.
En la primera ENA (1988) se report que 5% de la poblacin nacional cumpli con el criterio de dependencia al alcohol. En la segunda ENA (1993) la prevalencia de dependencia fue
de 9.3% y la ENA 2002 report que 25.7% de los adolescentes entre 12 y 17 aos consumi
una copa completa de bebidas con alcohol en el ao previo a la encuesta. El consumo en la
poblacin urbana de fue de 35% en varones y 25% en mujeres, en tanto que en la poblacin
rural el consumo fue menor: 14.4%; de los cuales el 18% fueron hombres y 9.9% mujeres.
En la poblacin adulta (mayores de 18 aos) se report una prevalencia mucho ms alta. De
la poblacin urbana 72.2% de los hombres y 42.7% de las mujeres reportaron haber ingerido
alcohol en los doce meses previos al estudio. Finalmente, 20.7% de la poblacin urbana y
10.3% de la poblacin rural reportaron ser exbebedores.
Han sido pocos los estudios que han prestado atencin al consumo de alcohol entre
adultos de la tercera edad. Si bien se sabe que el consumo de alcohol en el anciano es
menor que en la poblacin adulta, ya sea porque a menores cantidades ingeridas mayores
son los efectos psicolgicos, por sus mismos cambios fisiolgicos o por prdida de la funcin social, tambin es cierto que el riesgo de abuso de alcohol en adultos mayores de 65
aos es ms alto, sobre todo entre los que viven solos. Sols L y sus colaboradores (2000)
reportaron en Mxico una prevalencia de 20.5% en este grupo de poblacin. Entre las
causas de abuso de alcohol entre los ancianos se encuentran: el estrs que experimentan,
su falta de recursos sociales y sus deficientes posibilidades para enfrentarse a las situaciones. Entre otras causas estn soledad, inactividad, prdida de su familia y problemas
econmicos o de salud. Este consumo excesivo representa importantes riesgos para la salud del anciano, especialmente por las interacciones medicamentosas y el riesgo potencial
de cadas, entre otros.
La ENA 2008 revel que en slo seis aos creci 50% el nmero de personas adictas y
30% el nmero de quienes alguna vez han consumido. Report, asimismo, que el 43% de
los jvenes entre 12 y 25 aos estn expuestos a las sustancias txicas. De ellos 50% llega a
consumir la sustancia de manera experimental, 13% de manera frecuente y 2% de los hombres y 1.2% de las mujeres llegan a niveles de dependencia. Esta ltima encuesta revel que
las adicciones surgen por problemas intrafamiliares (incomprensin, falta de comunicacin,
golpes, maltrato, rechazo, abandono, falta de recursos econmicos y dificultades escolares)
entre otros.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El alcoholismo produce sus efectos especialmente en el sistema nervioso central y es un poderoso depresor de los centros de control inhibidores; libera, por lo tanto, vas excitadoras.
El grado de depresin se relaciona con la concentracin srica de alcohol; al inicio deprime la corteza y, conforme se incrementan las concentraciones en la sangre, deprime al
sistema lmbico, al cerebelo y por ltimo a los centros nerviosos inferiores (tallo cerebral y
mdula espinal). Con una ingesta que produzca concentracin srica entre 20 y 30mg/100mL
(una a dos copas) se desarrolla el sndrome de fiesta, con euforia y trastornos de la funcin
cognitiva y motora. Una concentracin srica de 100 mg/100 mL se considera legalmente
intoxicacin.

Alcoholismo

< 1271

Cuando las concentraciones sricas alcanzan 200 a 250mg/100mL se produce narcosis


y cantidades de 300 a 400mg/100mL pueden desencadenar coma e incluso paro respiratorio.
A cualquiera de estas concentraciones sricas el paciente puede presentar apagones que
se refieren a la prdida de memoria sobre la mayor parte de los hechos ocurridos durante la
ingestin de alcohol, muy probablemente condicionadas por la accin del alcohol sobre los
receptores de membrana que refuerzan la accin del cido -aminobutrico (GABA), un neurotransmisor inhibitorio.
El alcoholismo crnico produce alteraciones morfolgicas en casi todos los tejidos del
organismo (cuadro199.1).
Cuadro 199.1. Principales consecuencias sistmicas del alcoholismo crnico
rgano

Lesin

Mecanismo

Sistema nervioso

Enfermedad de Wernicke
Sndrome de Krsakov
Atrofia cerebral
Degeneracin cerebelosa
Neuropata perifrica

Dficit de tiamina y toxicidad


Dficit de tiamina
Toxicidad directa
Dficit nutricional
Dficit de tiamina

Msculo
Hgado

Rabdomilisis aguda
Depsitos grasos
Hepatitis alcohlica
Cirrosis alcohlica
Miocardiopata congestiva
Atrofia
Pancreatitis

Toxicidad directa
Toxicidad directa
Toxicidad directa
Toxicidad directa
Toxicidad directa
Incierto
Incierto

Corazn
Testculos
Pncreas

DIAGNSTICO
A pesar de la alta prevalencia de los problemas de alcoholismo poco menos de la mitad de
estos pacientes es detectada por el mdico. Esto en parte es debido a que muchos sujetos niegan su alcoholismo y por las dificultades que plantea el diagnstico de abuso y dependencia
del alcohol. Generalmente los mdicos y el personal de salud no interrogan sobre problemas
relacionados con el consumo de sustancias, principalmente en la poblacin de la tercera edad.
Es por ello que resulta necesario enfatizar que como el mdico es el primer contacto con estos
pacientes debe promoverse la importancia de su deteccin y manejo, principalmente en el
primer nivel de atencin.
La realizacin de una historia clnica completa es fundamental y se recomienda enfatizar
en estos tres aspectos: a) consumo de alcohol actual y pasado, b) antecedentes de alcoholismo
en la familia y c) cantidad y frecuencia del consumo de alcohol.
Es necesario tener en cuenta que actualmente existen instrumentos validados para identificar problemas relacionados con el consumo y abuso del alcohol. Entre ellos destaca la prueba CAGE (acrnimo de las palabras cut, annoyed, guilt y eye contenidas en el cuestionario en
ingls) que consta de cuatro preguntas:
1. Alguna vez ha considerado disminuir la cantidad de bebidas alcohlicas que toma?
2. Alguna vez le molest que la gente lo criticara sobre el hecho de que bebe?
3. Se siente usted mal o culpable por la forma en que bebe?
4. Toma alguna bebida alcohlica al levantarse por las maanas para calmar sus nervios o para deshacerse de la cruda?
Dos o tres preguntas afirmativas indican que existe un problema relacionado con el consumo de alcohol; cuatro preguntas afirmativas indican alcoholismo. Se ha reportado una especificidad de esta prueba entre 56 y 100% y una sensibilidad de 60 a 70%.
Otro cuestionario ampliamente validado en varios pases que permite clasificar a los bebedores en consumidores aislados, bebedores de bajo riesgo, bebedores de alto riesgo y dependientes del alcohol es el Alcohol Use Disorders Test (AUDIT), consta de 10 reactivos

Generalmente los mdicos y el


personal de salud no interrogan
sobre problemas relacionados
con el consumo de sustancias,
principalmente en la poblacin de la tercera edad.

1272 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

La Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) ha formulado recomendaciones para el
establecimiento de lmites de
bajo riesgo, los cuales se han
adaptado a los patrones de
consumo locales de nuestro pas.

Cuando una persona rebasa


sus lmites de consumo est en
riesgo de padecer consecuencias mdicas, psicolgicas y
sociales, pero sobre todo de
desarrollar dependencia.

se ha propuesto utilizar eventos


externos ocurridos a terceros como
accidentes, disminucin del rendimiento laboral y rias con los compaeros, entre otros eventos, para
motivar el cambio en el paciente.

que pueden responderse en al menos 5 minutos. Los reactivos del 1 al 3 evalan frecuencia y
cantidad de alcohol consumido; del reactivo 4 al 6 posibilidad de dependencia y, finalmente,
del reactivo 7 al 10 posibilidad de dao fsico o mental (cuadro199.2).
La calificacin a cada reactivo vara de 0 a 4; si el resultado es entre 0 y 7 puntos se considera negativo para consumo o abuso del alcohol. Pero si en el cribado se obtiene puntaje
superior a 8 se considera positivo y es necesario realizar alguna intervencin.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha formulado recomendaciones para el establecimiento de lmites de bajo riesgo, los cuales se han adaptado a los patrones de consumo
locales de nuestro pas.
Para los hombres no ms de una copa por hora, un mximo de 4 copas en un da y no
ms de 14 copas en la semana; para las mujeres no ms de una copa por hora, un mximo de
3 copas en un da y no ms de 7 copas a la semana. Se entiende por copa o bebida estndar a
aquella que contiene 12 gramos de alcohol puro; es decir, el equivalente a 350mL de cerveza,
175mL de vino de mesa, 45mL de bebidas destiladas (brandy, ron o whisky), un jarro de
pulque o un caballito de tequila.
La diferenciacin de lmites de consumo en cuanto a gnero responden al hecho de que la
mujer, debido a sus diferencias en peso y talla, se intoxica ms rpidamente con dosis equivalentes de alcohol; fenmeno secundario a la diferencia en la actividad de enzimas contenidas
en el tejido gstrico que desdoblan el alcohol antes de llegar al torrente sanguneo. Estas
enzimas son cuatro veces ms potentes en el hombre que en la mujer. Por otra parte, debe
considerarse que la mujer tiene ms tejido graso que el hombre y el alcohol, menos soluble en
grasa que en agua, se elimina con mayor lentitud.
Cuando una persona rebasa sus lmites de consumo est en riesgo de padecer consecuencias mdicas, psicolgicas y sociales, pero sobre todo de desarrollar dependencia.
La OMS estableci una serie de parmetros que ayudan a identificar un patrn patolgico
de consumo de alcohol. Los indicadores ms confiables son: antecedentes de traumatismo y
presencia de cicatrices no quirrgicas, aliento alcohlico durante la evaluacin clnica, trastornos digestivos indefinidos, hipertensin arterial moderada, insomnio o ansiedad, temblor
distal de miembros superiores.
Entre los indicadores de consumo excesivo y peligroso de alcohol destacan: ingerir ms
de 40g de etanol por da, antecedente de accidentes frecuentes, antecedentes de impuntualidad o incumplimiento en el trabajo, tensin nerviosa sostenida o ingerir alcohol en forma
rpida.
TRATAMIENTO
Al atender problemas de alcoholismo el mdico debe tener presente que los pacientes atraviesan diferentes etapas en el proceso de cambio:
1. Ignorancia o precontemplacin. El paciente no considera necesario cambiar su consumo.
2. Reflexin o contemplacin. El paciente reconoce que a veces bebe mucho y que debera disminuir su consumo.
3. Determinacin y accin. El paciente est preparado para cambiar y tratar de consumir
menos.
Un reto importante para el mdico es ayudar al paciente a pasar de la ignorancia a la contemplacin y, de sta, a la determinacin para cambiar su conducta.
Para un tratamiento efectivo la reflexin cognitiva que relaciona el consumo con los riesgos no es suficiente, por lo que se ha propuesto utilizar eventos externos ocurridos a terceros
como accidentes, disminucin del rendimiento laboral y rias con los compaeros, entre otros
eventos, para motivar el cambio en el paciente. Analizar junto con el paciente las barreras para
el cambio o para el tratamiento. Eliminar barreras o encontrar mecanismos para retirarlas y,
por ltimo, encontrar alternativas para alcanzar metas definidas a corto plazo (que son ms
fciles de mantener) y posteriormente establecer metas a largo plazo.
Antes de intervenir es necesario realizar una entrevista con la intencin de conseguir una
disposicin explcita del paciente a cambiar. Es muy importante que el profesional de la salud

Alcoholismo

< 1273

Cuadro 199.2. Prueba para la identificacin de trastornos por consumo de alcohol audit

Puntos

Con qu frecuencia consume alguna bebida alcohlica?

0
1
2
3
4

Nunca
Una o menos veces al mes
2 a 4 veces al mes
2 a 3 veces a la semana
4 o ms veces a la semana

Cuntas copas de bebidas alcohlicas suele consumir en un da de consumo


normal?

0
1
2
3
4

1o2
3o4
5o6
7a9
10 a ms

Con qu frecuencia toma seis o ms bebidas alcohlicas en un solo da?

0
1
2
3
4

Nunca
Menos de una vez al mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o casi a diario

Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque haba bebido?

0
1
2
3
4

Nunca
Menos de una vez al mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o casi a diario

Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha sido incapaz de parar de


beber una vez que haba empezado?

0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4

Nunca
Menos de una vez al mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o casi a diario
Nunca
Menos de una vez al mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o casi a diario
Nunca
Menos de una vez al mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o casi a diario

Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no ha podido recordar lo que


sucedi la noche anterior porque haba estado bebiendo?

0
1
2
3
4

Nunca
Menos de una vez al mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o casi a diario

Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted bebi?

0
2
4

No
S, pero no en el curso del ltimo ao
S, en el ltimo ao

Algn familiar, amigo, mdico o profesional sanitario ha mostrado preocupacin


por su consumo de bebidas alcohlicas o le han sugerido que deje de beber?

0
2
4

No
S, pero no en el curso del ltimo ao
S, en el ltimo ao

Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha necesitado beber en ayunas


para recuperarse despus de haber bebido mucho el da anterior?

Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha tenido remordimientos o


sentimientos de culpa despus de haber bebido?

1274 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

El consejo breve es una discusin dirigida, con frecuencia


no mayor de 15 minutos, que
puede contribuir a disminuir el
uso del alcohol en pacientes con
consumo riesgoso y prevenir el
incremento de ese consumo.

Existen terapias cognitivoconductuales orientadas a la


prevencin de recadas.

muestre empata, que evite discusiones y facilite al paciente comparar su situacin actual con
la que le gustara tener.
Es importante tener en mente la puntuacin AUDIT (cuadro199.2) para el diagnstico de
consumo y abuso de alcohol pues permite clasificar al paciente en cuatro zonas de intervencin.
Zona I. El paciente se encuentra entre 0 y 7 puntos, solo es necesario dar educacin para
la salud enfocado al problema con el alcohol.
Zona II. Si el paciente tiene de 8 a 15 puntos debe impartirse un consejo sencillo.
Zona III. De 16 a 19 puntos, el paciente debe recibir consejo sencillo, consejo breve y
realizar seguimiento.
Zona IV. Con puntuacin entre 20 y 40 es necesario referir al paciente a un servicio especializado.
El consejo breve es una discusin dirigida, con frecuencia no mayor de 15 minutos, que
puede contribuir a disminuir el uso del alcohol en pacientes con consumo riesgoso y prevenir el incremento de ese consumo. Est diseado para promover la conciencia de los efectos
negativos del alcohol y para motivar el cambio. Incluye retroalimentacin sobre las normas
aceptadas, los lmites de consumo y el uso de la literatura informativa.
Consejo al abstemio: pretende informar sobre las ventajas de no consumir alcohol de manera habitual, advirtiendo sobre los riesgos del consumo excesivo aunque sea muy espordico.
Consejo al bebedor moderado: su objetivo es informar sobre los beneficios de la moderacin y de los peligros potenciales del abuso del alcohol. Aunque debe evitarse hablar de un
lmite de seguridad hasta el que se puede beber puede mencionarse una franja de bajo riesgo
como la situada por debajo del consumo semanal de 21 copas para el varn y 14 para la mujer.
Consejo al bebedor de riesgo: tras comunicar al paciente que su consumo de alcohol conlleva un riesgo para la salud la intervencin consiste en el consejo de tres tiempos:
1. Recalcar aspectos positivos de la disminucin de la ingesta alcohlica. El alcohol no
es un alimento, ni un tnico: es un txico.
2. Informar sobre el peligro potencial de una ingesta excesiva de alcohol. Su hgado, as
como otros rganos, sufren y aunque pueden ir recuperndose llegar un momento en
que la recuperacin ya no ser posible.
3. Resaltar los beneficios de la moderacin: si bebe menos vivir mejor, sus relaciones
sociales mejorarn y se encontrar fsica y mentalmente ms fuerte.
SEGUIMIENTO
Si el paciente logr mantener sus metas stas deben reforzarse para lograr la adherencia al tratamiento. Es necesario animarlo a regresar a sus metas originales si no las ha podido cumplir.
Es importante ver la posibilidad de involucrar a la pareja u otro familiar en el tratamiento,
apoyar cualquier cambio positivo y renegociar las metas.
Cuando el paciente no logra mantener sus metas es conveniente referirlo al segundo o
tercer niveles de atencin.

La utilizacin de frmacos para


el mantenimiento de la abstinencia sigue siendo el principal
soporte contra las recadas en los
programas para el alcoholismo.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Es muy importante tener informacin sobre lugares especializados en el tratamiento de pacientes con dependencia alcohlica y recomendar a quienes requieren intervencin intensiva
y especializada.
Existen terapias cognitivo-conductuales orientadas a la prevencin de recadas. Algunos
recomiendan la afiliacin a grupos de autoayuda (AA), sobre todo a los pacientes con criterios
de dependencia o que no han logrado mantener sus metas en diferentes intentos.
La persistencia del mdico en el seguimiento del paciente aumentar las probabilidades
de que ste decida resolver su problema de alcoholismo.
La dependencia del alcohol es un problema mltiple que involucra factores genticos,
sociales, psicolgicos, culturales, econmicos, familiares y profesionales. La utilizacin de
frmacos para el mantenimiento de la abstinencia sigue siendo el principal soporte contra las
recadas en los programas para el alcoholismo. Junto con ellos se estn desarrollando nuevos
frmacos que ayuden al paciente a abandonar el deseo de beber.

Alcoholismo

< 1275

El acamprosato es un frmaco de accin central, no disuasivo, desarrollado para el mantenimiento de la abstinencia dentro de un marco de tratamiento multidisciplinario. Acta sobre
los mecanismos fundamentales implicados en la instauracin de la dependencia, modificando
la transmisin nerviosa del GABA y el glutamato. Ensayos clnicos han demostrado que el
acamprosato combinado con terapia psicolgica permite duplicar la tasa de abstinencia si se
le compara con placebo. Es bien tolerado, no provoca sedacin ni interacta con el alcohol ni
con otros medicamentos utilizados en el paciente alcohlico. No provoca dependencia y sus
efectos adversos son mnimos.
PREVENCIN
Primaria
Debe implementarse desde el Centro de Salud, especialmente dirigida a los abstemios y bebedores moderados mediante la educacin para la salud. Asimismo, medidas para el control de
la produccin de alcohol y su publicidad, que seran responsabilidad del Estado.
Secundaria
Se centra en el diagnstico temprano mediante la deteccin de bebedores de riesgo que no han desarrollado dependencia al alcohol. Es responsabilidad directa del dispositivo de atencin primaria.
Terciaria
La responsabilidad del tratamiento del paciente con sndrome de dependencia del alcohol
debe compartirse con el segundo nivel de atencin, en el mbito de los centros de salud mental
y en las unidades especializadas en el tratamiento de toxicomanas.
Para disminuir los riesgos inherentes al consumo del alcohol, en especial los accidentes
y las cadas que causan grandes erogaciones econmicas, discapacidad y muerte, deben
promoverse programas de deteccin de bebedores excesivos as como educacin en la poblacin para detectar oportunamente el abuso del alcohol, sobre todo en las personas de la
tercera edad.
Es importante conocer la actitud y los conocimientos del personal de salud, en especial
en la atencin primaria, con la finalidad de establecer si requieren mejor capacitacin y mayor
participacin en los programas de deteccin oportuna y tratamiento de los problemas relacionados con el consumo y el abuso del alcohol. Es necesario desarrollar instrumentos y sistemas
de entrenamiento apropiados para diagnosticar correctamente a los pacientes.
LECTURAS RECOMENDADAS

Aguilar-Navarro S, Reyes-Guerrero J, Borgues G. Alcohol, tabaco y deterioro cognitivo en adultos mexicanos


mayores de 65 aos. Sal Pub Mex 2007;49(suplemento 4):S467.
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La responsabilidad del tratamiento del paciente con


sndrome de dependencia del
alcohol debe compartirse con
el segundo nivel de atencin.

1276 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

200. Farmacodependencia
Laura Anglica Luckie Duque

La probabilidad de que un individuo llegue a abusar de las drogas


o que se haga adicto a ellas est
determinada por muchas variables
que influyen simultneamente,
entre ellas estn factores del
husped, es decir, el consumidor,
del agente, en este caso la droga,
y del ambiente o entorno en el
que se desarrolla el individuo.

Las drogas ilegales se clasifican


de acuerdo con los efectos que
producen en el sistema nervioso
central y el tipo de dependencia
que generan: psicoestimulantes,
psicodepresivas y psicodislpticas.

INTRODUCCIN
El uso y abuso de frmacos y de drogas es tan amplio que casi todo el mundo conoce detalles
de la farmacodependencia, un estado de intoxicacin crnica o peridica originada por el
consumo repetido de drogas.
La probabilidad de que un individuo llegue a abusar de las drogas o que se haga adicto a
ellas est determinada por muchas variables que influyen simultneamente, entre ellas estn
factores del husped, es decir, el consumidor, del agente, en este caso la droga, y del ambiente
o entorno en el que se desarrolla el individuo.
En cuanto al husped, los efectos de las drogas varan segn el individuo, incluso las concentraciones sanguneas pueden ser diferentes aun cuando se administren dosis equivalentes
en miligramos por kilogramo de un mismo frmaco; eso est determinado por el polimorfismo
de los genes codificadores de enzimas que participan en la absorcin, metabolismo y eliminacin de las sustancias.
Con respecto al agente, las diversas sustancias varan en su capacidad para producir sensaciones agradables inmediatas en el husped, las que producen sensaciones muy placenteras
o euforia son las que se consumen con mayor frecuencia.
En cuanto al ambiente, el inicio y la persistencia en el consumo de sustancias parece
depender, en buena medida, de las normas sociales y de la presin de los compaeros. En
algunas comunidades los consumidores y los vendedores dan la impresin de ser personas
triunfadoras y respetadas, por lo que muchos jvenes anhelan emularlas.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define el trmino droga como toda sustancia que
al introducirse en el organismo puede modificar una o ms funciones de ste; toda sustancia
que produce efectos placenteros y que adems puede provocar dependencia.
Con base en esta definicin las drogas pueden clasificarse en:
Legales. Medicamentos, tabaco, alcohol, caf y t.
Ilegales. Cocana, marihuana, anfetaminas, inhalables, etctera.
Las drogas de tipo ilegal, a su vez, se clasifican de acuerdo con los efectos que producen
en el sistema nervioso central y el tipo de dependencia que generan:
Psicoestimulantes. Producen una sensacin intensa de alegra (euforia), alivio de la
fatiga e insomnio. Entre ellas se cuenta la cocana y las anfetaminas.
Psicodepresivas. Causan efecto sedante, tranquilizante, hipntico, ansioltico y
analgsico. Entre ellas estn los derivados del opio, barbitricos, marihuana e hipnticos.
Psicodislpticas. Poseen efectos alucingenos, pueden alterar la funcin psquica y
originar efectos depresivos o estimuladores. Entre ellas estn: cido lisrgico (LSD),
mezcalina.
De acuerdo con el tipo de dependencia que generan pueden clasificarse en:
a. No provocadoras de dependencia
b. Provocadoras de dependencia fsica y psquica
c. Provocadoras de dependencia slo fsica
d. Provocadoras de dependencia slo psquica.
Deber considerarse dependencia fsica a la necesidad de tomar una cantidad necesaria
de droga para que el organismo funcione adecuadamente, y psquica a la necesidad de tomar
droga para adquirir el bienestar que la droga proporciona.

Farmacodependencia

EPIDEMIOLOGA
Algunas de las fuentes de informacin ms fidedignas sobre farmacodependencias en Mxico
son los Centros de Integracin Juvenil, que han trabajando arduamente desde hace 34 aos
para disminuir los ndices hasta ahora reportados y prevenir el uso de drogas en la poblacin
susceptible.
Segn los datos reportados, en el 2002 haba 19 795 pacientes de primer ingreso a tratamiento. De ellos se sabe que existe predominio en el sexo masculino con una razn de 5.9:1.
La edad promedio de los pacientes de reciente ingreso fue de 24.5 aos con mediana de 22 y
moda de 17. Sin embargo, el promedio de edad en la que verdaderamente iniciaron el consumo de drogas se situ en 14.8 aos, con mediana y moda de 14.
En cuanto al estado civil, se report que 60.1% de los pacientes eran solteros, 23.2% casados y 10.1% vivan en unin libre. La baja escolaridad es uno de los factores causales y se
detect que 45.3% haban cursado, o estaban cursando, algn grado de educacin secundaria;
20.3% de los pacientes haban cursado o estaban cursando educacin primaria, en tanto que
6.9% reportaron estudios profesionales.
De los pacientes captados 51.8% eran trabajadores, 18.8% estudiantes y 25.2% estaban
desocupados al momento de ingresar a las unidades de apoyo. Se encontr que 38.4% haba sido referido al Centro de Integracin Juvenil por algn familiar o amigo; 10.7% haba
sido remitido por alguna institucin de salud; 10.2% por medio de las campaas en medios
masivos de comunicacin; 9.6% fue referido por alguna instancia de tipo judicial; 6.4% fue
remitido por la escuela y tan slo 7.7% haba asistido por iniciativa propia.
En cuanto a las cinco principales sustancias registradas como drogas de inicio fueron:
tabaco en 35.8% de la poblacin, alcohol en 32.4%, marihuana en 13.5%, solventes inhalables
en 9.1% y cocana en 5.2% de la poblacin. Si se consideran exclusivamente drogas ilcitas,
los consumidores reportaron las cinco principales en el siguiente orden: marihuana 44.5%,
cocana 24.4%, solventes inhalables 18.7%, crack 4.2% y tranquilizantes 1.8%, cuya edad
promedio de inicio en el consumo de stas fue de 17 aos, con mediana de 16 aos y moda
de 15 aos.
Entre los pacientes, 81.3% fue diagnosticado como dependiente de sustancias, incluidas
dependencia fsica y psquica, mientras que 18% fueron consumidores sociales u ocasionales
y experimentales. Se encontr que en 88.4% de la poblacin exista policonsumo, es decir, el
uso de dos o ms sustancias, de las cuales las ms frecuentemente asociadas fueron alcohol
tabaco y cocana.

< 1277

Las cinco principales sustancias


registradas como drogas de inicio
fueron: tabaco en 35.8% de la
poblacin, alcohol en 32.4%, marihuana en 13.5%, solventes inhalables en 9.1% y cocana en 5.2%.

MANIFESTACIONES Y FISIOPATOLOGA
nicamente se describir el cuadro clnico de intoxicacin y abstinencia de las tres sustancias
ilcitas de mayor consumo en nuestro pas.
Cocana
La cocana, llamada tambin coke, snow (nieve), flake (copo) o blow (golpe), es un estimulante extremadamente adictivo que afecta directamente al cerebro. Llamada la droga de los
ochenta y noventa por la gran popularidad obtenida durante este perodo. Se vende en la calle
como un polvo blanco, fino y cristalino, que habitualmente es mezclado con otras sustancias
inertes como talco, azcar, harina o polvo de hornear, o bien con otras drogas anestsicas,
como procana, lidocana y tetracana; estimulantes como anfetaminas, cafena y fenilciclidina o derivados del opio, como codena y herona.
Conocida desde mediados del siglo XIX fue extrada por primera vez de la planta Eritroxilon coca y especies del mismo gnero. A principios del siglo XX fue el ingrediente principal de muchos elxires y tnicos utilizados para curar numerosas enfermedades, pero en
la actualidad se cataloga como una droga de tipo II, es decir, puede ser administrada por un
profesional para usos mdicos legtimos, por ejemplo, anestesia local para ciertos tipos de
dolor en los odos, los ojos y la garganta.
Bsicamente existen dos formas qumicas: el clorhidrato, la sal, y los cristales de cocana,
crack o freebase. El primero es un polvo soluble en agua que puede administrarse por va in-

La cocana, llamada tambin


coke, snow (nieve), flake (copo)
o blow (golpe), es un estimulante
extremadamente adictivo que
afecta directamente al cerebro.

1278 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS


La accin farmacolgica ms
importante de la cocana es su
capacidad para potenciar la
liberacin y conduccin de los
impulsos nerviosos originados
por estimulacin local mediante
bloqueo de la recaptura presinptica de noradrenalina y dopamina,
tanto en el mbito perifrico
como central, lo que conduce a
reduccin de dopamina y adems
disminuye las concentraciones de
serotonina por reduccin de su
sntesis a partir del triptfano.

Las manifestaciones por sndrome


de intoxicacin con cocana son
euforia, sensacin de aumento de
energa, hiperprosexia, creencias o
actos de grandiosidad, agresividad, tendencia a discutir, labilidad
afectiva, conductas repetitivas,
ilusiones auditivas, visuales o
tctiles e ideas paranoides.

Los efectos farmacolgicos de


la marihuana varan segn la
dosis, la va de administracin,
la experiencia del consumidor,
su vulnerabilidad a los efectos psicoactivos y el sitio en
que se realiza el consumo.

travenosa o intranasal. El freebase es un compuesto que no ha sido neutralizado por un cido


para producir clorhidrato y puede fumarse.
Fisiopatologa
La duracin de la accin de la cocana depende de la va de administracin, el tipo y la pureza
del producto. La accin farmacolgica ms importante es su capacidad para potenciar la liberacin y conduccin de los impulsos nerviosos originados por estimulacin local mediante
bloqueo de la recaptacin presinptica de noradrenalina y dopamina, tanto en el mbito perifrico como central, lo que conduce a reduccin de dopamina y adems disminuye las concentraciones de serotonina por reduccin de su sntesis a partir del triptfano.
En el miocardio, la cocana ejerce todas las propiedades de los antiarrtmicos de clase I,
especficamente por inhibicin de los canales de sodio, con lo que se prolonga el potencial
de accin y se deteriora el inotropismo miocrdico. Este mismo mecanismo da lugar a crisis
convulsivas y estado de coma cuando la cocana acta en el cerebro.
La cocana tambin ejerce un efecto procoagulante y protrombtico, induce disfuncin
endotelial por incremento de la permeabilidad endotelial, que favorece la agregacin plaquetaria y el depsito de fibrina; as mismo, acelera la aterosclerosis. Recientemente se demostr
que incrementa la actividad de un inhibidor del plasmingeno tisular; estos efectos son los
responsables de la cardiopata isqumica en los pacientes con adiccin.
Manifestaciones
Las manifestaciones de la adiccin por cocana pueden dividirse en: a) originadas por la administracin o intoxicacin aguda y b) por abstinencia.
Las manifestaciones por sndrome de intoxicacin son: euforia, sensacin de aumento de
energa, hiperprosexia, creencias o actos de grandiosidad, agresividad, tendencia a discutir,
labilidad afectiva, conductas repetitivas, ilusiones auditivas, visuales o tctiles e ideas paranoides.
Las manifestaciones por sndrome de abstinencia tienen dos componentes esenciales: la
bsqueda intensa de la sustancia y la anhedonia. Simula un trastorno afectivo como: depresin, letargo, fatiga, enlentecimiento o agitacin psicomotora, aumento del apetito, insomnio
o hipersomnia, sueos extraos y desagradables.
Marihuana
Planta de origen asitico de la cual se reconocen tres especies: Cannabis indica, ruderalis y
sativa. Sus derivados son el hachs y la marihuana. Las hojas secas contienen 5% de tetrahidrocanabinol, la resina de la planta 12% y el extracto crudo oleoso hasta 60%.
Durante siglos se han cultivado plantas del gnero Cannabis, tanto para obtener la fibra
de camo como para su utilizacin como producto medicinal y psicoactivo. El tetrahidrocanabinol tiene usos analgsicos populares pero no se ha demostrado que efectivamente tenga
uso mdico. En la actualidad se estn investigando sus propiedades antiemticas y su posible
utilidad en procesos de asma, migraa y glaucoma. El humo de camo en ignicin contiene
muchas sustancias qumicas, entre ellas se han identificado 61 canabinoides diferentes, de los
cuales el delta-9-tetrahidrocanabinol produce la mayor parte de los efectos caractersticos de
la marihuana cuando es fumada.
Mltiples investigaciones han demostrado que es la sustancia ilegal consumida con mayor
frecuencia. El consumo de la marihuana es tan antiguo como la historia misma ya que las antiguas civilizaciones la utilizaron, algunas con fines rituales y otras con fines teraputicos, en
tanto que la civilizacin actual lo realiza con fines placenteros.
Fisiopatologa
Los efectos farmacolgicos varan segn la dosis, la va de administracin, la experiencia
del consumidor, su vulnerabilidad a los efectos psicoactivos y el sitio en que se realiza el
consumo. La intoxicacin por marihuana origina cambios en el estado de nimo, la percepcin y la motivacin, pero el efecto que muchos consumidores buscan es el estado de

Farmacodependencia

achispamiento, efecto descrito como fenmenos distintos a la embriaguez por estimulantes y opiceos.
La forma que ms se emplea para su consumo es fumar las hojas secas o la resina, mtodo
mediante el cual se obtienen elevadas concentraciones sricas del delta-9-tetrahidrocanabinol.
En cambio, cuando es ingerida, se obtiene tan slo 6% de la droga, por lo que para aumentar
la absorcin por va oral es necesario agregar un vehculo lipdico o alimento rico en grasa.
Los consumidores experimentados pueden alcanzar concentraciones plasmticas mucho
ms elevadas; el elemento activo se une a protenas plasmticas y se distribuye en los tejidos
con elevadas concentraciones en el sistema nervioso central y el hgado. Los picos mximos
se obtienen a los pocos minutos de haber fumado.
El delta-9-tetrahidrocanabinol interacta con los sistemas neurotrasmisores noradrenrgicos, dopaminrgicos, serotoninrgicos, colinrgicos, gabargicos y con varios neuropptidos. Tiene algunas acciones de tipo barbitrico, como prolongacin del sueo no MOR y
actividad anticonvulsiva. Ocurren efectos opiodes como analgesia e hipotermia. Disminuye
el sndrome de abstinencia por morfina y la tolerancia cruzada con etanol. Tambin induce
un incremento en la actividad del sistema lmbico por estimulacin de los mecanismos de
placer y satisfaccin.
Manifestaciones
Se dividen en originadas por el sndrome de intoxicacin por marihuana y las de abstinencia.
Las de intoxicacin son: euforia, desinhibicin, ansiedad o agitacin, juicio alterado, deterioro
de la atencin, despersonalizacin, desrealizacin, lentitud tiempo-reaccin y flujo rpido de ideas.
Las manifestaciones por sndrome de abstinencia, que aunque no se han descrito como tal,
se han identificado en un cuadro clnico, al interrumpir el uso de la sustancia por varias horas
hasta siete das, que incluye: ansiedad, inestabilidad emocional, temblor distal al extender las
manos, diaforesis, dolores musculares y desmotivacin.

< 1279

La marihuana es la sustancia ilegal


consumida con mayor frecuencia.

Las manifestaciones de intoxicacin por marihuana son euforia,


desinhibicin, ansiedad o agitacin, juicio alterado, deterioro de
la atencin, despersonalizacin,
desrealizacin, lentitud tiemporeaccin, flujo rpido de ideas.

Inhalables
La inhalacin intencionada de vapores qumicos para provocar intoxicacin placentera se define como adiccin a sustancias voltiles. Los inhalables que son objeto de abuso constituyen
muchas categoras diferentes de sustancias qumicas que son voltiles a la temperatura ambiente y que producen cambios repentinos en el estado mental cuando se inhalan.
No todas son solventes, ya que sus usos y aplicaciones varan considerablemente. Cualquier compuesto qumico con propiedades de gasificacin a temperatura ambiente es potencialmente psicoactivo, y si no es muy irritante puede causar dependencia por inhalacin. Los
solventes voltiles incluyen: pegamentos, lacas, removedores de pintura, quitaesmaltes y
lquidos limpiadores. Otros productos estn compuestos por: nafta, destilados de petrleo,
etilacetato, metil-isobutilcetona, metil-celosolveacetato, tolueno, metil-etilcetona, clorhidrato
de metileno, metanol, acetona, benzol, tricloroetileno y xileno. El suministro involucra fundamentalmente la colocacin en una bolsa de plstico y la inhalacin de sus vapores, ya sea por
la nariz, la boca o ambas.
Fisiopatologa
Las sustancias voltiles que producen dependencia son fcilmente liposolubles, lo que favorece que sus vapores se absorban de manera rpida y abundante a travs de las mucosas de las
vas respiratorias.
Su distribucin tambin es muy rpida en los diversos rganos, principalmente en el sistema nervioso central. Esta va de acceso al organismo evita el primer paso metablico en el
hgado, no se fijan a protenas y son metabolizadas mediante oxidacin por el sistema microsmico heptico.
Su eliminacin es por una combinacin de excrecin urinaria y metabolismo heptico.
Las sustancias voltiles que causan dependencia son potentes depresores del sistema nervioso
central, donde la inhibicin de la funcin cortical, por lo general, precede a la inhibicin del
tallo cerebral. En dosis bajas ocasionan euforia e hiperactividad.

Las sustancias voltiles que


producen dependencia son
fcilmente liposolubles, lo que
favorece que sus vapores se
absorban de manera rpida
y abundante a travs de las
mucosas de las vas respiratorias.

1280 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS


El sndrome de intoxicacin por
inhalables se caracteriza por apata y letargo, tendencia a discutir,
agresividad, labilidad afectiva o
inestabilidad del estado de nimo,
juicio alterado, deterioro de la
memoria o la atencin, retardo
psicomotor e interferencia en
el funcionamiento personal.

En el aparato cardiovascular tambin tienen accin depresora y refuerzan los efectos de


las catecolaminas, lo que favorece la aparicin de arritmias graves, como la fibrilacin ventricular, que es causa de muerte sbita en personas dependientes de estas sustancias.
La inhalacin de estos vapores produce vasodilatacin perifrica, taquicardia refleja, posteriormente bradicardia y disminucin de la contractilidad cardaca y bajo gasto cardaco.
La muerte suele ocurrir por depresin respiratoria, broncoaspiracin secundaria a trastornos del estado de alerta o como consecuencia de las heridas que se producen por comportamiento irracional o alteraciones de la capacidad de juicio.
Manifestaciones
El sndrome de intoxicacin por inhalables se caracteriza por apata y letargo, tendencia a discutir, agresividad, labilidad afectiva o inestabilidad del estado de nimo, juicio alterado, deterioro
de la memoria o la atencin, retardo psicomotor e interferencia en el funcionamiento personal.
Hasta el momento no se ha logrado identificar un cuadro clnico para justificar el sndrome
de abstinencia relacionado con la supresin del consumo abusivo y txico de estas sustancias.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la farmacodependencia debe fundamentarse en la historia clnica, el examen
fsico y excepcionalmente en algunos estudios de laboratorio, como el examen toxicolgico
en busca de sustancias adictivas.

La evaluacin clnica adecuada


har comprender las condiciones generales del paciente y
su entorno, si se encuentra en
estado de intoxicacin aguda
o, por el contrario, est en una
crisis de abstinencia, y si l o
sus familiares solicitan ayuda o
estn dispuestos a recibirla.

Los objetivos del programa son reducir o suprimir el uso de drogas,


acortar el curso y evolucin de
la enfermedad adictiva, identificar y tratar los padecimientos
asociados, promover la rehabilitacin y la reinsercin social.

TRATAMIENTO
La evaluacin clnica adecuada har comprender las condiciones generales del paciente y su
entorno, si se encuentra en estado de intoxicacin aguda o, por el contrario, est en una crisis
de abstinencia, y si l o sus familiares solicitan ayuda o estn dispuestos a recibirla.
En Mxico existen muchas asociaciones civiles creadas especficamente para ofrecer tratamiento integral.
Los de mayor experiencia son los Centros de Integracin Juvenil, AC, que tienen un programa de atencin curativa resultado de la experiencia de 34 aos de servicio. Actualmente
cuentan con una slida infraestructura que comprende 65 unidades de consulta externa y tres
unidades de tratamiento residencial para pacientes que ameritan internamiento, ubicadas en
varias ciudades.
El programa que manejan pretende no slo ofrecer la atencin del usuario de las sustancias, sino tambin de su familia, a costos muy reducidos y cuyo nico requisito es que el
paciente o la familia soliciten el servicio expresamente.
El servicio mdico es ofrecido por un equipo multidisciplinario de profesionales capacitados en salud mental: mdicos psiquiatras, mdicos generales, psiclogos clnicos, trabajadores sociales y enfermeros.
Los objetivos del programa son reducir o suprimir el uso de drogas, acortar el curso y evolucin de la enfermedad adictiva, identificar y tratar los padecimientos asociados, promover la
rehabilitacin y la reinsercin social.
El servicio de consulta externa es el que ms se ocupa de este problema. En Mxico, las
sustancias que ms frecuentemente se utilizan son marihuana, cocana e inhalables y las acciones desarrolladas para atender a esta poblacin permiten su manejo como pacientes externos.
En las unidades de tratamiento residencial se llevan a cabo otras actividades que de manera general se agrupan en:
1. Fase diagnstica: es la base fundamental de la que se derivan las siguientes modalidades de tratamiento. El objetivo principal es identificar la multiplicidad de agentes
etiolgicos a los cuales se atribuye la adiccin. Deben buscarse principalmente los
factores orgnicos y psicolgicos, pero deber darse un enfoque especial al entorno
social y cultural que influye de manera adversa. Estas actividades permiten identificar
el padecimiento psiquitrico coexistente con las adicciones.

Farmacodependencia

2. Fase de tratamiento y rehabilitacin: representada por los siguientes enfoques teraputicos: terapia individual, terapia grupal, terapia familiar, orientacin a familiares,
tcnicas alternativas de tratamiento y principalmente farmacoterapia.
3. Fase de seguimiento: realizada al trmino del tratamiento con el propsito de prevenir
recadas o, en su caso, atenderlas oportunamente.
Las alternativas de tratamiento farmacolgico incluyen frmacos estimulantes, antidepresivos, precursores de neurotrasmisores y neurolpticos, entre otros. Pueden dividirse en los
siguientes grupos:
a) Frmacos que contrarrestan el deseo de consumir la droga,
b) Frmacos tiles en las fases tardas de mantenimiento, y
c) Frmacos tiles en casos de psicosis txicas y estados confusionales
Deben utilizarse de acuerdo con el estado diagnosticado, es decir, intoxicacin por la
sustancia o sndrome de abstinencia.
Tratamiento de la intoxicacin por cocana y su sndrome de abstinencia
Deber valorarse la severidad, evolucin, estado fsico y necesidad de hospitalizacin.
Para aliviar la ansiedad y agitacin se recomienda diazepam 10 a 20 mg por va intramuscular o intravenosa. En caso de hipertensin arterial leve o moderada, taquicardia,
extrasstole, se deber administrar propanolol, 40 a 80 mg por va oral cada 8 horas; en caso
de hipertensin arterial severa se debe utilizar nitroprusiato por va endovenosa a dosis de
0.5 a 1.5 microgramos/kg/minuto; en estos caso el paciente debe ingresar a una unidad de
terapia intensiva con el fin de vigilarlo integralmente y en caso necesario manejar las complicaciones, como infarto de miocardio, crisis convulsivas o psicosis. En estos pacientes se
recomienda una adecuada hidratacin y alcalinizacin de la orina para evitar insuficiencia
renal por rabdomilisis.
En caso de sndrome de abstinencia se recomienda bromocriptina, 0.6 a 1.8 mg c/12 horas
durante 6 a 20 das, la cual revierte el sndrome y evita recurrencias. Tambin se ha usado
amantadina a razn de 100 mg cada 12 horas durante 4 semanas, es efectiva para la apetencia,
pero tiene escaso efecto en la depresin.
Los antidepresivos tricclicos y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
promueven la abstinencia y reducen la apetencia por consumir la droga. Son efectivos cuando
se utilizan por tiempo prolongado y a la dosis adecuada. Su administracin es ms efectiva en
etapas intermedias y tardas en las que se pretende mantener la abstinencia y evitar las recadas.
Tratamiento de la intoxicacin por marihuana y su sndrome de abstinencia
En la intoxicacin severa y estados de pnico se recomienda utilizar diazepam, 10 a 20 mg por
va intramuscular cada 12 horas, para alivio de la ansiedad y agitacin. En cuadros psicticos
con agitacin psicomotora es recomendable administrar haloperidol 5 a 10 mg por va intramuscular cada 8 horas; para el control de la taquicardia es til el propanolol: 40 mg por va oral dos
a tres veces por da.
En el sndrome de abstinencia se deben utilizar benzodiacepinas por va intramuscular
cada 12 horas por no ms de 10 das.
Tratamiento de la intoxicacin por inhalables y su sndrome de abstinencia
Si el paciente est muy agitado puede aplicarse haloperidol en dosis de 5 a 10 mg por va
intramuscular cada 8 horas.
Otros medicamentos recomendados son: el metilfenidato, que produce una disminucin
transitoria del deseo de consumir la sustancia y slo tiene un beneficio limitado; el mazindol,
que parece ser efectivo al reducir de manera significativa el deseo de consumir la sustancia,
aunque no existen estudios de su uso a largo plazo. Finalmente, la carbamacepina utilizada
con efectividad moderada en pacientes con uso crnico de cocana, aunque no hay suficientes
bases cientficas.
En todos los casos de intoxicacin aguda es necesario indicar medidas de mantenimiento,
como la correccin del estado hdrico y proporcionar cuidados a las alteraciones cardiovas-

< 1281

En la intoxicacin aguda por


cocana, para aliviar la ansiedad y
agitacin se recomienda diazepam
10 a 20 mg por va intramuscular
o intravenosa. En caso de hipertensin arterial leve o moderada,
taquicardia, extrasistole, se deber
administrar propanolol, 40 a
80 mg por va oral cada ocho
horas; en caso de hipertensin
arterial severa se debe utilizar
nitroprusiato por va endovenosa.

En la intoxicacin severa por


intoxicacin por marihuana y
en los estados de pnico se
recomienda utilizar: diazepam
10 a 20 mg por va intramuscular cada 12 horas para alivio
de la ansiedad y agitacin.

En caso de intoxicacin por


inhalables, si el paciente est muy
agitado puede aplicarse haloperidol en dosis de 5 a 10 mg por
va intramuscular cada 8 horas.

1282 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Debido al carcter crnico de los


procesos adictivos, es importante
no perder de vista la posibilidad
de una recada y, en consecuencia, la necesidad de reiniciar el
tratamiento farmacolgico.

culares. Es indispensable la vigilancia y monitoreo cardaco para identificar y tratar oportunamente las arritmias, que son causa de muerte sbita. Si se detecta insuficiencia respiratoria o
estado de coma conviene valorar el apoyo respiratorio con ventilacin mecnica. As mismo,
en todos los pacientes con intoxicacin aguda, principalmente por cocana, deber considerarse la posibilidad de intento suicida debido a depresin grave, por lo que debe establecerse un
tratamiento oportuno.
Debido al carcter crnico de los procesos adictivos, es importante no perder de vista la posibilidad de una recada y, en consecuencia, la necesidad de reiniciar el tratamiento farmacolgico. De tal forma que los lineamientos teraputicos que se ocupan en estos casos son comparables
a los de otros trastornos crnicos como asma, obesidad, diabetes o hipertensin arterial.
El tratamiento farmacolgico y psicoteraputico a largo plazo es, quiz, la eleccin ms favorable, pues produce mejora del estado mental y de las funciones sociales y ocupacionales.
Por ltimo, no debe olvidarse que el tratamiento debe ser integral y su abordaje teraputico, eminentemente participativo.
LECTURAS RECOMENDADAS

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201. Trastornos del sueo


Laura Anglica Luckie Duque

Los trastornos del sueo son una


afeccin muy frecuente, en ocasiones aislada y otras veces asociada
con otros trastornos. Es uno de los
problemas de salud ms relevantes en las sociedades occidentales.

INTRODUCCIN
Los trastornos del sueo son una afeccin muy frecuente, en ocasiones aislada y otras veces
asociada con otros trastornos. Es uno de los problemas de salud ms relevantes en las sociedades occidentales.
La importancia de una buena calidad de sueo no solamente es fundamental como factor
determinante de la salud, sino como elemento propiciador de una buena calidad de vida. La
calidad del sueo no se refiere nicamente al hecho de dormir bien durante la noche, sino que
tambin incluye un buen funcionamiento diurno, es decir, un nivel de atencin adecuado para
realizar diferentes tareas durante el da.
Los trastornos del sueo son anormalidades de regulacin o anormalidades fisiolgicas
especficamente relacionadas con ste, forman parte de la consulta diaria del mdico y son
atribuidos a problemas como la cefalea crnica que ocurre durante la noche o muy temprano
en las maanas. Pueden presentarse a cualquier edad pero se ha observado que la capacidad
para dormir tiene una relacin inversamente proporcional con la edad cronolgica, las personas mayores a 65 aos sufren ms problemas relacionados con el dormir.
DEFINICIN
Dormir puede ser definido como un estado reversible de relativa inmovilidad que se caracteriza por un aumento en el umbral a la estimulacin externa. El sueo normal se com-

Trastornos del sueo

pone de dos fases distintas: el sueo de movimientos oculares rpidos (MOR) y el sueo
sin movimientos oculares rpidos o sueo no MOR (NMOR). Ambas fases alternan de
manera cclica y se estima que cada ciclo dura aproximadamente 70 a 100 minutos. Esta
divisin del sueo ha sido determinada de acuerdo con los movimientos oculares registrados mediante electrooculografa (EOC), el tono muscular evaluado con electromiografa
(EMG) y a la actividad electroencefalogrfica evaluada por medio de electroencefalografa (EEG).
El sueo MOR se define sobre la base de rfagas o trenes de movimiento conjugados y sincrnicos de los ojos. En esta fase hay prdida generalizada del tono muscular,
aumento e irregularidad del tono en el pulso, la presin arterial y la frecuencia cardaca;
adems, hay ereccin peneana en los hombres y aumento del flujo sanguneo vaginal en
las mujeres. Se acompaa de sueos vvidos y de un patrn EEG similar al de vigilia.
Si el sujeto es despertado en esta fase es capaz de narrar hasta 70% del contenido de
su sueo.
Por su parte el sueo NMOR comprende 80% del sueo total; normalmente inicia el ciclo
del sueo y se subdivide en cuatro estadios.

< 1283

Dormir puede ser definido como


un estado reversible de relativa
inmovilidad que se caracteriza
por un aumento en el umbral a
la estimulacin externa. El sueo
normal se compone de dos fases
distintas: el sueo de movimientos
oculares rpidos (MOR) y el sueo
sin movimientos oculares rpidos
o sueo no MOR (NMOR).

Estadio 1
Marca la etapa de transicin entre la vigilia y el sueo y dura aproximadamente entre 1 a 7
minutos. Conforme el sujeto cae en sueo, la actividad EEG se lentifica, las ondas theta aumentan, el tono muscular disminuye en forma generalizada y los movimientos oculares son
lentos y no conjugados. Representa entre 5 y 10% del sueo total.
Estadio 2
Caracterizado por la presencia de agujas o husos de sueo (ritmos sinusoidales de breve duracin, de 12 a 14Hz), y complejos K (ondas negativas de alta amplitud seguidas de componentes positivos lentos). Representa aproximadamente 50% del promedio del tiempo total del
sueo. El EMG registra mayor disminucin del tono muscular y el EOG es negativo.
Estadio 3
Se caracteriza por ondas lentas de alta amplitud (2Hz). El registro EMG es muy lento y del
EOG negativo.

Los trastornos del sueo pueden


ser definidos como cualquier tipo
de dificultad para dormir, incluyendo los problemas para conciliar el
sueo o para mantenerse dormido,
quedarse dormido en momentos
inapropiados, un tiempo de sueo
total excesivo o conductas anormales relacionadas con el sueo.

Estadio 4
Lo caracterizan ondas lentas en ms de 50% del registro. Se le ha denominado sueo de ondas
delta y constituye de 10 a 20% del sueo total. Al EMG, los msculos estn aun ms relajados
y en el EOG hay algunos giros oculares al inicio de la etapa.
Los trastornos del sueo pueden ser definidos como cualquier tipo de dificultad para dormir, incluyendo los problemas para conciliar el sueo o para mantenerse dormido, quedarse
dormido en momentos inapropiados, un tiempo de sueo total excesivo o conductas anormales relacionadas con el sueo.
EPIDEMIOLOGA
La calidad del sueo constituye un aspecto clnico de enorme relevancia. El sueo tiene un
gran impacto sobre la vida de las personas, sus efectos no se limitan al propio organismo sino
que afectan el desarrollo y funcionamiento normal de un individuo en la sociedad; es decir,
su rendimiento laboral, escolar, sus relaciones interpersonales y su seguridad vial, entre otras.
De acuerdo con algunas estadsticas se sabe que entre 30 y 40% de la poblacin padece
insomnio, alrededor de 10% sufre apnea del sueo y 60% de los trabajadores por turnos tiene
alteraciones del ritmo circadiano.
En Estados Unidos se estima que el costo por accidentes viales relacionados con somnolencia supera los 43 millones de dlares. Por su parte, en Espaa, se reporta que el nmero de
accidentes viales provocados por conductores somnolientos se eleva a 40 mil por ao.

El sueo tiene un gran impacto


sobre la vida de las personas, sus
efectos no se limitan al propio
organismo sino que afectan el desarrollo y funcionamiento normal
de un individuo en la sociedad.

1284 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Pareciera que no existe una enfermedad que no altere el sueo nocturno o la tendencia a dormir durante el da. Con base en ello se
ha buscado clasificar a los trastornos del sueo como enfermedades
propias y no slo como sntomas.

CLASIFICACIN
La gran mayora de las enfermedades se acompaa de trastornos del sueo como uno de los
sntomas de su cuadro clnico. Pareciera que no existe una enfermedad que no altere el sueo
nocturno o la tendencia a dormir durante el da. Con base en ello se ha buscado clasificar a los
trastornos del sueo como enfermedades propias y no slo como sntomas.
En 1975 la Asociacin de Clnicas para Trastornos del Sueo emiti su primera clasificacin agrupando los trastornos en 4 categoras: a) trastornos para iniciar y mantener el sueo,
b) trastornos por somnolencia diurna excesiva, c) trastornos del ciclo sueo-vigilia y d) parasomnias.
En 1990 se propuso, de forma conjunta por la Asociacin Americana de Trastornos del
Sueo (ASDA), la Asociacin Europea de Investigacin del Sueo (ESRS), la Sociedad Japonesa de Investigacin en Sueo (JSSR) y la Sociedad Latinoamericana de Sueo (LASS)
una clasificacin denominada ICSD-1 que tom los cdigos de la Clasificacin Internacional
de las Enfermedades ICD o CIE 9 y 10. Basndose en el sntoma principal dividi a los trastornos del sueo en disomnias, parasomnias, alteraciones asociadas con otras enfermedades y
sndromes. Comprenda tres ejes: A) diagnstico del proceso, B) procedimientos diagnsticos
en un determinado trastorno y C) enfermedades mdicas y psiquitricas asociadas con dicho
trastorno. A cada eje se le asignaba un cdigo con letras y nmeros intentando apegarse al ICD
9, de tal forma que un sujeto con sndrome de apnea del sueo como diagnstico final (eje
A), confirmado por polisomnografa (eje B) y que produce depresin reactiva e hipertensin
arterial (eje C), requera los siguientes cdigos: 780.53 F23 (eje A), P2A (eje B) 300.4 401.1
(eje C) resultando una clasificacin muy compleja.
Por ello, en 2005 se propuso volver al diagnstico clnico tradicional dando ms peso
al sntoma principal o a los tipos de trastorno que aparecen durante el sueo; se propuso la
ICSD-2 con el objetivo de presentar una clasificacin estructurada, racional, vlida, basada en
la descripcin cientfica y clnica y lo ms apegada a los ICD 9 y 10. La principal diferencia
con la ISDC-1 fue el abandono de los tres ejes (a partir de entonces uno solo) eliminando tambin los cdigos de cada eje y desaconsejando utilizar la palabra disomnia por considerarla no
adecuada para describir un sntoma que es en realidad una combinacin de sntomas. A partir
de entonces se propuso considerar las categoras descritas a continuacin.
Insomnios
Agudo, psicofisiolgico, paradjico, idioptico, secundario a trastornos mentales, secundario
a una inadecuada higiene del sueo, debido a frmacos y debido a problemas mdicos.
Hipersomnias
Narcolepsia con cataplejia o sndrome de Glineau, hipersomnia recurrente, hipersomnia idioptica con sueo prolongado, hipersomnia idioptica sin sueo prolongado, sueo insuficiente
inducido por el comportamiento y otros tipos de hipersomnia.

Los trastornos respiratorios incluyen apnea central primaria, patrn


respiratorio de Cheyne-Stockes,
sndrome de apnea obstructiva
del sueo (SAOS), hipoventilacin
alveolar central e hipoventilacin
alveolar central congnita.

Trastornos respiratorios
Los trastornos respiratorios incluyen apnea central primaria, patrn respiratorio de CheyneStockes, sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), hipoventilacin alveolar central e
hipoventilacin alveolar central congnita.
Alteraciones del ritmo circadiano
Sndrome de la fase del sueo retrasado, sndrome de la fase del sueo adelantado, ritmo
sueo-vigilia irregular, ritmo sueo-vigilia libre, desfase horario (jetlag), alteracin del trabajador nocturno, alteracin del ritmo circadiano debido a un proceso mdico.
Parasomnias
Parasomnias del despertar (despertar confundido, sonambulismo, terrores nocturnos), parasomnias asociadas con el sueo REM (trastornos de conducta del sueo REM, parlisis del
sueo aislada, pesadillas, otras parasomnias [disociacin del sueo, enuresis, catatrenia o que-

Trastornos del sueo

< 1285

jido nocturno, sndrome de explosin ceflica, alucinaciones del sueo y sndrome de comida
nocturna]).
Movimientos anormales relacionados con el sueo
Sndrome de piernas inquietas, movimientos peridicos de las piernas, calambres nocturnos,
bruxismo y movimientos rtmicos durante el sueo.
Sntomas aislados
Ronquidos, somniloquios, mioclona del sueo, mioclonas benignas de la infancia y otros
trastornos.
Otros trastornos del sueo
Incluye todos aquellos trastornos que no pueden ser clasificados en ninguna de las categoras
anteriores de la ICSD-2.
De alguna forma, pese a esta nueva y extensa clasificacin, los trastornos del sueo pueden seguir resumindose en cuatro categoras principales que se detallan a continuacin.
TRASTORNOS PARA CONCILIAR EL SUEO Y PERMANECER DORMIDO
Se refiere a todos los tipos de insomnio, que se define como una forma persistente de dificultad para conciliar o para mantener el sueo, despertares precoces o sueo poco reparador a
pesar de contar con las condiciones adecuadas para el mismo. Es la queja ms frecuente de la
poblacin en general y de los pacientes psiquitricos, su prevalencia a un ao alcanza a afectar
a una tercera parte de la poblacin general y a entre 60 y 80% de los pacientes psiquitricos.
Para su diagnstico es necesario que tales dificultades produzcan al menos una de las siguientes molestias diurnas: fatiga, malestar general, dificultad para la atencin, concentracin
y memoria, cambios en el rendimiento socio-laboral o escolar, alteraciones del nimo o del
carcter, somnolencia o disminucin de la energa.
Segn su causa el insomnio se clasifica en primario o psicofisiolgico y secundario; en lo
que respecta a su duracin puede hablarse de: transitorio (algunas noches), de corta duracin
(algunos das a tres semanas) y persistente o de larga duracin (ms de 1 o 2 meses, o incluso
aos).
Los factores ms comunes relacionados con el insomnio son: enfermedad fsica, depresin, ansiedad o estrs, ambiente inadecuado para dormir, exceso en la ingesta de cafena,
consumo de alcohol u otras drogas, uso de ciertos medicamentos, hbito de fumar en exceso,
molestias fsicas, siestas durante el da y hbitos de sueo contraproducentes como dormir
temprano o pasar mucho tiempo en cama despierto.
Para su tratamiento debe realizarse higiene del sueo y en casos persistentes puede incluso manejarse con sedantes hipnticos de corta duracin en noches alternas por un perodo no
mayor de dos o tres semanas: con triazolam 0.25 a 0.5mg que acorta la latencia del sueo o
con flurazepam en dosis de 15 a 30mg para disminuir el nmero de despertares; ambos por
va oral antes de acostarse.
PROBLEMAS PARA PERMANECER DESPIERTO
Son los trastornos por somnolencia excesiva o hipersomnia. La queja principal del paciente
es la somnolencia excesiva de cuando menos un mes de duracin que provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
o de una enfermedad mdica. Como trastorno ms frecuentes se encuentra la narcolepsia. Se
caracteriza por ataques irresistibles de sueo transitoriamente restaurador que ocurren diariamente y se pueden asociar a cataplejia, alucinaciones hipnaggicas y parlisis del sueo.
La ttrada sintomtica no siempre est presente y para su diagnstico puede ser suficiente la
crisis del sueo y la comprobacin mediante la prueba de latencia del sueo (una latencia del
sueo menor a 5 minutos) y que haya sueo MOR en al menos dos siestas. Su tratamiento es

Segn su causa el insomnio se clasifica en primario o psicofisiolgico


y secundario; en lo que respecta
a su duracin puede hablarse
de: transitorio (algunas noches),
de corta duracin (algunos das
a tres semanas) y persistente
o de larga duracin (ms de 1
o 2 meses, o incluso aos).

1286 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

sintomtico: para la somnolencia pueden utilizarse estimulantes del tipo del metilfenidato 5
a 20mg tres veces al da; para la cataplejia, las alucinaciones y la parlisis del sueo pueden
emplearse antidepresivos pues refuerzan el efecto supresor del sueo MOR.

El sndrome de apnea obstructiva del sueo es un trastorno


caracterizado por hipopnea o
apnea en las cuales la respiracin cesa por lapsos de entre 10
segundos y 1 o 2 minutos en
episodios que varan desde 15
hasta 100 veces en una hora.

El sndrome de fase adelantada


del dormir es muy frecuente en
la poblacin senil que se queja
de despertar temprano en la
madrugada (aunque concilian
el sueo muy temprano por la
noche) y el sndrome de fase
retardada del dormir donde el
sujeto no concilia el sueo hasta
horas muy altas en la noche, pero
despierta casi a medio da.

SNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO


El sndrome de apnea obstructiva del sueo es un trastorno caracterizado por hipopnea o
apnea en las cuales la respiracin cesa por lapsos de entre 10 segundos y 1 o 2 minutos en
episodios que varan desde 15 hasta 100 veces en una hora. La probabilidad de presentacin
se incrementa con la edad con una prevalencia de 2 a 4% en mujeres y de 9 % entre hombres
adultos de edad media. En poblacin de adultos mayores la prevalencia se eleva hasta 19 y
27% en mujeres y hombres, respectivamente. Este sndrome es ocasionado por obstruccin
de la va area (apnea obstructiva), trastornos del sistema nervioso central como ausencia de
esfuerzo respiratorio (apnea central) o una combinacin de ambos mecanismos (apnea mixta)
que originan fragmentacin del sueo nocturno y somnolencia excesiva diurna; el paciente
se queja, adems, de despertar con cefalea o confusin, fuertes ronquidos, jadeo y sofocacin
durante el sueo.
Otros sntomas incluyen deterioro intelectual, hipertensin nocturna, arritmias y muerte
sbita. Debe sospecharse en sujetos obesos, roncadores y con tabaquismo crnico. El tratamiento de eleccin es el uso de presin positiva continua a las vas areas para mantenerlas
abiertas; uso de retractores de lengua y en ocasiones medidas quirrgicas como uvulopalatofaringoplasta, uvulopalatoplasta y traqueostoma, as como reduccin de peso y tratamiento
farmacolgico: fluoxetina 10 a 20mg/da; acetazolamida 125 a 500mg/da, teofilina 300 a
600mg/da al acostarse.
PROBLEMAS PARA MANTENER UN HORARIO REGULAR DE SUEO
Trastornos que se presentan cuando no se mantiene un horario constante de sueo o de vigilia,
lo cual sucede cuando se viaja cruzando zonas horarias y con trabajos por turnos en horarios
rotativos, particularmente los que trabajan en las noches. Se caracterizan por incapacidad para
dormir en horarios socialmente destinados al descanso y por presentar somnolencia durante
los perodos de inactividad. Por lo general estos trastornos se relacionan con el cambio de
turno laboral, que dificulta sincronizar el reloj biolgico con las demandas de trabajo. Se incluyen en este grupo el desfase horario, trastorno predominante en la tripulacin y pasajeros
de vuelos transmeridianos de 4 a 5 husos horarios. El sndrome de fase adelantada del dormir
es muy frecuente en la poblacin senil que se queja de despertar temprano en la madrugada
(aunque concilian el sueo muy temprano por la noche) y el sndrome de fase retardada del
dormir donde el sujeto no concilia el sueo hasta horas muy altas en la noche, pero despierta
casi a medio da. Para su tratamiento es recomendable exponerlos a luz brillante con la finalidad de readaptar su reloj biolgico y evitar siestas durante el da. Se recomienda triazolam,
0.25 a 0.5mg/da, antes de acostarse.
CONDUCTAS QUE INTERRUMPEN EL SUEO
Son trastornos de la conducta o comportamientos anormales que tienen lugar durante el sueo,
se asocian con despertares cortos o parciales pero sin marcada disrupcin del sueo. Son fenmenos en los que conductas normales para la vigilia ocurren durante el sueo (hablar, comer,
orinar) o donde fenmenos patolgicos se agravan durante el sueo (epilepsia, pesadillas,
terrores nocturnos) sin inducir insomnio o somnolencia excesivas. Estudios realizados entre
la poblacin general, as como en grupos de pacientes invidentes y seniles, demostraron que
las parasomnias son el trastorno ms comn con incidencia de hasta 50%. Suelen aparecen en
etapas profundas del sueo NMOR y reflejan inmadurez de los mecanismos del despertar. Se
clasifican en tres grupos:
Parasomnias del despertar
El prototipo es el sonambulismo, que consiste en episodios repetidos de levantarse de la cama
y andar por las habitaciones en pleno sueo; estos tienen lugar generalmente durante el primer

Trastornos del sueo

tercio del perodo de sueo mayor. El individuo tiene una mirada fija y perdida, se muestra
arreactivo y slo puede ser despertado con grandes esfuerzos, sin recordar nada de lo sucedido,
recuperando todas sus facultades en pocos minutos. Y los terrores nocturnos: episodios recurrentes de despertares bruscos que se producen durante el primer tercio del episodio de sueo
mayor que se inician con un grito de angustia; hay episodios de miedo, activacin vegetativa
de carcter intenso como taquicardia, taquipnea y sudoracin adems de amnesia del episodio.
Parasomnias asociadas con el sueo MOR
Sobresalen las pesadillas: despertares repetidos durante el perodo de sueo mayor o en las
siestas diurnas provocados por sueos extremadamente terrorficos y prolongados que dejan
recuerdos vvidos y cuyo contenido suele centrarse en amenazas para la propia supervivencia,
seguridad o autoestima. Al despertar, el individuo recupera rpidamente el estado orientado y
despierto; incluye otras parasomnias como enuresis y catatrenia.
Las parasomnias casi nunca requieren tratamiento, excepto cuando hay riesgo de lesiones
o interferencia con el sueo de terceros, en cuyo caso basta recurrir a las benzodiacepinas
como el clonazepam 0.5 a 20mg tres veces al da. En ocasiones debe tenerse en cuenta la
psicoterapia.
DIAGNSTICO
Es muy importante conocer de la forma ms precisa la incidencia de estos trastornos. Una de
las tcnicas ms novedosas y completas para diagnosticar trastornos del sueo es el uso de
la polisomnografa que incluye mediciones electroencefalogrficas, electromiogrficas, electrooculogrficas y electrocardiogrficas, adems de evaluacin del esfuerzo respiratorio, del
flujo areo y de la saturacin de oxgeno. Asimismo, puede realizarse la prueba de latencias
mltiples del sueo que implica mediciones repetidas de las latencias del sueo (tiempo de
inicio del sueo), bajo condiciones estndar durante el sueo nocturno, cuyo objetivo es medir
la tendencia a quedarse dormido.
Sin embargo, dada la poca accesibilidad para la realizacin de la polisomnografa, se han
ideado mltiples instrumentos de autoinforme del sueo, dentro de los cuales est la encuesta
para evaluar el ndice de Calidad del Sueo de Pittsburg, que permite evaluar calidad al diferenciar entre pacientes buenos y malos para dormir. Proporciona una puntuacin global de la
calidad del sueo y puntuaciones parciales en siete componentes distintos: calidad subjetiva
del sueo, latencia, duracin, eficiencia habitual, alteraciones, uso de medicacin hipntica y
disfuncin diurna. Las preguntas hacen referencia al ltimo mes de sueo. La puntuacin de
cada uno de los componentes oscila entre 0 (no existe dificultad) hasta 3 (grave dificultad),
en tanto que la puntuacin global va de 0 (ninguna dificultad) hasta 21 (dificultad en todas
las reas) con un punto de corte en 5 para diferenciar entre quienes duermen bien y quienes
duermen mal. Se ha validado en poblacin espaola reportando una sensibilidad de 88.6% y
una especificidad de 74.1%.
TRATAMIENTO
Los tratamientos varan de acuerdo con el trastorno del sueo especfico. Sin embargo, una de
las medidas teraputicas recomendadas en todos los grupos de es la higiene del dormir, que
consiste en establecer buenos hbitos de sueo para mejorar la calidad y la cantidad de sueo.
Por ello, debe alentarse al paciente a que establezca un horario de sueo y realice ejercicio
regularmente. Es necesario dedicar mayor tiempo a actividades al aire libre e incrementar la
exposicin a la luz. Limitar las siestas a no ms de 30 minutos al da y evitar alcohol, tabaco y
caf. Evitar la ingestin de lquidos antes de ir a la cama para disminuir la necesidad de levantarse la bao. Advertir a los pacientes que no permanezcan despiertos durante mucho tiempo
en la cama, e inclusive que se levanten cuando despierten muy de madrugada. Por ltimo, se
recomiendan tcnicas de relajacin.
Mantener hbitos de sueo regulares y un ambiente de sueo silencioso puede evitar algunos trastornos del sueo. El pronstico depende del tipo de trastorno implicado y algunos
de estos pueden resolverse por s mismos.

< 1287

Las parasomnias casi nunca


requieren tratamiento, excepto
cuando hay riesgo de lesiones
o interferencia con el sueo de
terceros, en cuyo caso basta
recurrir a las benzodiacepinas.

Una de las tcnicas ms novedosas y completas para diagnosticar


trastornos del sueo es el uso de
la polisomnografa que incluye mediciones electroencefalogrficas,
electromiogrficas, electrooculogrficas y electrocardiogrficas,
adems de evaluacin del esfuerzo respiratorio, del flujo areo
y de la saturacin de oxgeno.

Los tratamientos varan de


acuerdo con el trastorno del
sueo especfico. Sin embargo,
una de las medidas teraputicas
recomendadas en todos los grupos
de es la higiene del dormir.

1288 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Es muy importante solicitar ayuda mdica profesional cuando el exceso o la falta de sueo
empiecen a interferir con la vida cotidiana.
LECTURAS RECOMENDADAS

Baker T. Introduccin al estudio del sueo y sus trastornos. Clin Med Norteam 1985;6:1175.
Fernndez G. El sueo y sus trastornos. Gac Med Mex 1991;123(3):289.
Gallego J, Toledo J, Urrestarazu E, Iriarte J. Clasificacin de los trastornos del sueo. An Sist Sanit Navar
2007;30(Supl.1):19.
http://psygnos.net/biblioteca/DSM/Dsm/disomnias.htm
http://psygnos.net/biblioteca/DSM/Dsm/parasomnias.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000800.htm
ICD-10 International clasification of mental and behavioural disordes Clinical descripciptions and diagnostic
guildenes. Geneve: Wordl Healt Organization 1992.
Jimnez O. El insomnio a travs del tiempo. Psiquis 1992;(1-3):3.
Luckie LA, Saita O, Ramiro M, Morn P. Trastornos del sueo en una poblacin abierta. Mdico Interamericano
ACP 1996;15(2):111.
Sierra J, Jimnez-Navarro C, Martn-Ortiz J. Calidad del Sueo en estudiantes universitarios: Importancia de la
higiene del sueo. Salud Mental 2002;25(6):35.
Valencia-Flores M, Rebollar V, Orea A, Castao-Meneses A, Garca-Ramos G, Gonzlez-Barranco J. Apnea del
sueo en el paciente obeso. Rev Endocrino Nut 2001;9(2):97.

202. Trastornos psicosomticos y facticios

Adrin E. Snchez Sols,


Ricardo Jurez Ocaa

Es frecuente que los trastornos


psicosomticos o facticios se
aborden de manera inadecuada
al no identificarse algunas de las
manifestaciones psiquitricas,
esto es debido a que la atencin
mdica se dirige preferencialmente a las alteraciones orgnicas
omitiendo la expresin somtica
de afecciones psicolgicas.

Los trastornos somatomorfos se


distinguen por la somatizacin,
que es la expresin de sntomas psicolgicos mediante el
lenguaje corporal; estos sntomas no estn bajo el control
voluntario de los enfermos.

INTRODUCCIN
Desde que en la antigedad algunos sntomas que interrelacionan la mente (psique) y al cuerpo (soma) fueron reconocidos por el ser humano han permanecido a travs del tiempo conceptualizados como neurosis. Pero poco a poco su concepcin ha evolucionado hasta desarrollarse conceptos ms especficos que permiten estudiarlos de forma sistemtica. Nos referimos
principalmente a las manifestaciones somticas que hoy se clasifican como trastornos somatomorfos y cuya caracterstica fundamental son sntomas fsicos que no pueden explicarse por
enfermedad alguna ni como efectos del uso de sustancias.
Es frecuente que los trastornos psicosomticos o facticios se aborden de manera inadecuada al no identificarse algunas de las manifestaciones psiquitricas, esto es debido a que la
atencin mdica se dirige preferencialmente a las alteraciones orgnicas omitiendo la expresin somtica de afecciones psicolgicas. Ello produce un profundo impacto sobre la funcionalidad y sobre la calidad de vida de las personas. Los trastornos somatomorfos exteriorizan,
inconscientemente, alteraciones psicolgicas en forma de malestar orgnico, a diferencia de
los trastornos artificiales que son fabricados conscientemente.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Algunas estimaciones sugieren que los sntomas por tensin psicosocial, que no se pueden
explicar por una enfermedad orgnica o abuso de drogas, representan hasta 60% de la consulta en cualquier nivel de atencin mdica. Los trastornos somatomorfos se distinguen por
la somatizacin, que es la expresin de sntomas psicolgicos mediante el lenguaje corporal;
estos sntomas no estn bajo el control voluntario de los enfermos, hecho que los caracteriza
y los diferencia del trastorno artificial y del comportamiento fingido. Aproximadamente 38%
de los pacientes con trastorno somatomorfo sufren depresin. La Organizacin Mundial de la

Trastornos psicosomticos y facticios

< 1289

Salud ha reportado que los trastornos somatomorfos estn dentro de las diez primeras causas
de discapacidad mundial (cuadro202.1).
Cuadro 202.1. Trastornos somatomorfos
Hipocondra
Trastorno de conversin
Trastorno por dolor

Trastorno de somatizacin
Trastorno dismrfico corporal
Trastorno somatomorfo indiferenciado

Hipocondra
En la antigedad se crea que las regiones laterales y superiores del abdomen, por debajo de
las costillas (zona hipocondraca), eran el origen anatmico de este trastorno. Los paciente hipocondracos tienen miedo a padecer o creen padecer una enfermedad a pesar de las acciones
teraputicas tranquilizadoras del mdico y de la exploracin mdica adecuada. Es comn que
tengan mala relacin con los mdicos producto de su conviccin de que no han sido evaluados y tratados adecuadamente, circunstancia que los hace incesantemente insatisfechos con la
atencin mdica que se les proporciona. Las preocupaciones del enfermo sobre sus sntomas
cursan con una fijacin casi obsesiva y con tendencia a la magnificacin de las funciones
corporales como la sudoracin, los movimientos intestinales, latidos cardacos, sntomas generales, tos y dolor, entre otros; a pesar de la orientacin mdica su situacin se torna crnica
y difcil de tratar.
La hipocondra inicia a cualquier edad pero es ms frecuente entre los 30 y 50 aos de
edad y no se observa preferencia de gnero. La incidencia general oscila entre 4 y 9%. Es
comn que estos pacientes se sientan ofendidos cuando el mdico les informa que sus quejas
son infundadas, tienen afinidad por la literatura mdica y utilizan trminos mdicos para explicar sus sntomas; tienen antecedentes de mltiples consultas previas con otros mdicos y
no aceptan la precisin diagnstica. Desean atencin y medidas orientadas a la enfermedad
que aseguran padecer deteriorando la relacin mdico-paciente debido a sus reticencias para
aceptar el diagnstico mdico (o la ausencia del mismo), situacin que origina confrontacin
y frustracin para ambas partes.
El curso es crnico aunque con perodos de intensidad variable, en ocasiones es posible
la recuperacin completa. A diferencia de los trastornos fingidos las manifestaciones hipocondracas no son de carcter voluntario. La preocupacin puede de ser de tal magnitud que
deteriore las relaciones social y laboral del enfermo (cuadro202.2).
Tratamiento
El enfermo hipocondraco no mejora con actitudes tranquilizadoras; tampoco ayuda informarle sobre los resultados de pruebas paraclnicas que generalmente resultan negativas o normales. La mayora de los pacientes acuden a consulta con una vasta lista de medicamentos.
Los pacientes pueden sentirse amenazados por la posibilidad de que se les envi a una
evaluacin psiquitrica debido a su dificultad para confrontar las emociones. Es comn que se
sientan ofendidos ante la sugerencia del mdico de que sus sntomas no tienen fundamento.
El tratamiento debe dirigirse a la modificacin del comportamiento. Las consultas debern ser
breves, evitar tomar algunas medidas diagnsticas o teraputicas, sobre todo si stas implican
procedimientos invasivos. Se debe proporcionar apoyo de constante, lo cual puede ser muy
complicado, es por ello que tambin se deber buscar asesora psiquitrica para confirmar el
diagnstico y analizar el plan de tratamiento.
Trastorno por dolor
El dolor constituye el sntoma cardinal y puede ser de tal magnitud que justifique atencin
mdica prioritaria. A diferencia de los trastornos artificiales, el dolor no es simulado ni producido intencionalmente; ocasiona deterioro personal, familiar y laboral. Este sntoma es el eje
principal de la vida del individuo y lo expresa en forma inconsciente. Puede haber dependencia o abuso de benzodiacepinas, opiceos y otro tipo de drogas utilizadas para el tratamiento

Los paciente hipocondracos


tienen miedo a padecer o creen
padecer una enfermedad a pesar
de las acciones teraputicas
tranquilizadoras del mdico y de
la exploracin mdica adecuada.

A diferencia de los trastornos


fingidos las manifestaciones
hipocondracas no son de carcter
voluntario. La preocupacin
puede de ser de tal magnitud
que deteriore las relaciones
social y laboral del enfermo.

1290 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS


Cuadro 202.2. Hipocondra. Criterios de diagnstico segn el DSM-IV-TR*




Preocupacin, conviccin y miedo a padecer una enfermedad grave a partir de la interpretacin


de los sntomas somticos.
Preocupacin persistente a pesar de las exploraciones mdicas apropiadas.
La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
La preocupacin y el miedo son de tipo delirante y no se limitan a preocupaciones
sobre el aspecto fsico.
La duracin del trastorno es de al menos seis meses.

*Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, Text Revision.

El trastorno por dolor es ms frecuente en mujeres con predominio


entre los 30 y 50 aos de edad.

del dolor. Es frecuente la asociacin de dolor con trastornos depresivos relacionados, a su vez,
con enfermedades crnicas degenerativas; principalmente las neoplsicas que aumentan las
tendencias al suicidio. Puede haber antecedentes traumticos precipitantes.
El trastorno por dolor es ms frecuente en mujeres con predominio entre los 30 y 50 aos
de edad. El sntoma doloroso puede producir una ganancia secundaria para el paciente (por
ejemplo atencin o empata); a diferencia de los pacientes que fingen estos pacientes no presentan control voluntario de sus sntomas y les preocupa ms la intensidad del dolor que las
implicaciones diagnsticas de los sntomas; sta es una diferencia cardinal con la hipocondra
(cuadro202.3).
Cuadro 202.3. Criterios para el diagnstico del trastorno por dolor
El dolor es el sntoma principal del cuadro clnico.
El dolor provoca desempleo, discapacidad y problemas familiares.
Factores psicolgicos que desempean una funcin importante en el inicio, gravedad,
exacerbacin o persistencia del dolor.
El sntoma no es simulado ni producido intencionalmente.
El dolor no tiene explicacin por la presencia de trastornos en el estado de nimo, de ansiedad
o psicticos ni rene criterios para dispareunia.

Cuando el trastorno por dolor est


asociado con ansiedad o depresin pueden ser tiles los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina u otros antidepresivos.

El paciente rechaza la implicacin de factores psicolgicos en el origen del dolor y opone


resistencia para ser derivado al psiquiatra. Aquellos pacientes con sntomas crnicos perciben
la actitud del mdico como una negacin a su papel de enfermo; por lo tanto, la prudencia es
importante, adoptar una actitud de empata por el malestar fsico permitiendo la tribuna libre
con el objeto de no reforzar la conversacin. El mdico debe hacer una adecuada evaluacin
diagnstica y las investigaciones de laboratorio e imagen deber realizarse sobre la base de
signos objetivos de enfermedad. En algunos casos una actitud mdica efectiva consiste en
compartir con este tipo de paciente la incertidumbre acerca de las posibles causas de la
enfermedad.
En caso de tomar la decisin de iniciar tratamiento con analgsicos es recomendable utilizar frmacos que no ocasionen toxicidad ni dependencia; adems, informar al paciente que el
propsito es hacer tolerables los sntomas y no ocultarlos. Cuando el trastorno por dolor est
asociado con ansiedad o depresin pueden ser tiles los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina u otros antidepresivos.
Trastorno de conversin
Tambin denominado histeria conversiva es definido como la aparicin sbita de un sntoma
aislado, que tpicamente aparece como un trastorno neurolgico no doloroso, que no tiene
explicacin fisiopatolgica.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas no se producen intencionadamente y estn motivados por una necesidad inconsciente de dependencia; esto provoca una va de escape a un estimulo emocional externo. Los

Trastornos psicosomticos y facticios

sntomas de conversin clsicos sugieren alteraciones neurolgicas como afona, parlisis,


convulsiones, incoordinacin motora, ceguera, anosmia y otras raras como la seudociesis.
Los trastornos de conversin casi nunca presentan manifestaciones endocrinas o vegetativas,
los sntomas se presentan sbitamente y con carcter recurrente de acuerdo con los estmulos externos. Son comunes los rasgos de personalidad histrinica, demandante de atencin,
aprobacin y admiracin; este trastorno puede ser tan severo como para impedir al enfermo
realizar sus actividades cotidianas.
El paciente generalmente mantiene una actitud de indiferencia, no obstante que se le
informe que el cuadro clnico tiene graves implicaciones pronsticas; a este patrn de presentacin se le denomina la belle indifference. El pronstico de los trastornos de conversin
en general es bueno, sobre todo si no hay sndromes psiquitricos o enfermedades orgnicas
intercurrentes.
Trastorno de somatizacin
Inicialmente fue denominado sndrome de Briquet o histeria. Es una enfermedad compleja
que se caracteriza por sntomas en mltiples rganos o sistemas. Por lo regular, los sntomas
inician en el umbral del cuarto decenio de la vida. Este padecimiento, en la mayora de los
casos, motiva una mala relacin mdico-paciente; resulta extremadamente difcil para el mdico, que debe tener un grado alto de control y tolerancia. Es posible observar una serie de
complicaciones yatrognicas cuando no se tiene la capacidad de abordar adecuadamente el
diagnstico y el tratamiento.
Es menester recordar que este padecimiento cursa con sntomas que son de carcter crnico. Los trastornos de somatizacin tienen una prevalencia de 25% en la poblacin general
y el caso tpico es el de una mujer en el cuarto decenio de la vida, con antecedentes crnicos
de sntomas como cefalea, nuseas, dolor abdominal, dispareunia y dismenorrea. El trastorno de somatizacin es ms frecuente en sujetos de medio socioeconmico bajo, en aquellos
pacientes que abusan en el consumo o son dependientes de drogas o alcohol; describen los
sntomas de manera detallada, exagerada y dramtica; admiten haber estado enfermos toda la
vida, tiene capacidad de desarrollo limitado, son muy dependientes y manipuladores, cursan
con actitudes amenazantes y tendencias suicidas.
El diagnstico se establece por mltiples sntomas fsicos en diferentes rganos y sistemas sin fundamento mdico, habitualmente de inicio alrededor del cuarto decenio de la vida
y con tendencia a la cronicidad. Los antecedentes mdicos revelan que ha acudido a consulta
por sntomas dramticos, complejos y variados que incluyen sntomas seudoneurolgicos o de
conversin (parlisis, ceguera), gastrointestinales (diarrea, distensin, nuseas, intolerancia
alimentara, dolor abdominal), musculoesquelticos (lumbalgia, artralgia), cardiopulmonares
(dolor torcico, palpitaciones, disnea) y sexuales (indiferencia sexual, dispareunia, impotencia); en mujeres ocurren ciclos menstruales dolorosos e irregulares y excesivo sangrado menstrual.

< 1291

Los sntomas de conversin


clsicos sugieren alteraciones
neurolgicas como afona,
parlisis, convulsiones, incoordinacin motora, ceguera, anosmia
y otras raras como la seudociesis.

El trastorno de somatizacin
es ms frecuente en sujetos de
medio socioeconmico bajo, en
aquellos pacientes que abusan
en el consumo o son dependientes de drogas o alcohol.

Diagnstico diferencial
Es importante descartar padecimientos orgnicos que en su evolucin clnica se asocian o
coinciden con la sintomatologa somtica como hipertiroidismo, colon irritable, lupus eritematoso sistmico, esclerosis mltiple, porfirias, as como trastornos de conversin, ficticios
y de angustia.
Trastorno dismrfico corporal
Al trastorno dismrfico corporal anteriormente se le llamaba dismorfofobia; su caracterstica
esencial es la preocupacin por algn defecto fsico que en realidad no existe y, dado el caso
que fuera real, la preocupacin sera tan exagerada que ocasionara al paciente conflictos
social o laboral. Los sntomas se refieren a defectos imaginarios o reales de poca importancia
como arrugas, cicatrices, acn, manchas vasculares, palidez, forma y tamao de cualquier parte del cuerpo. Debido al malestar que ocasionan las preocupaciones el paciente que sufre este
tipo de trastornos tiende a evitar describir con detalle sus supuestos defectos; le resulta difcil

Al trastorno dismrfico corporal


anteriormente se le llamaba
dismorfofobia; su caracterstica esencial es la preocupacin por algn defecto fsico
que en realidad no existe.

1292 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

El trastorno dismrfico corporal


es ms frecuente de lo que se
pensaba y puede asociarse con
el trastorno depresivo mayor, el
trastorno delirante, la fobia social
y al trastorno obsesivo compulsivo.

controlar y dominar sus preocupaciones y prcticamente no hace nada por superarlas. Creen
que los dems estn muy atentos en los defectos que suponen tener. Buscan atencin medica
y quirrgica y muchas veces la reciben con la finalidad de corregir sus supuestos defectos; se
practican cirugas innecesarias y con frecuencia son victimas de actos quirrgicos de ndole
esttica. En la mayora de los casos estos tratamientos slo empeoran el trastorno ocasionando
la aparicin de nuevas preocupaciones que a su vez llevan a nuevos procedimientos teraputicos sin llegar al xito.
El trastorno dismrfico corporal es ms frecuente de lo que se pensaba y puede asociarse
con el trastorno depresivo mayor, el trastorno delirante, la fobia social y al trastorno obsesivo
compulsivo. El curso de este trastorno es variable y puede pasar inadvertido debido a que el
sujeto no quiere revelar sus sntomas, los cuales pueden presentarse en forma gradual o sbita
con poco tiempo libre de sntomas. La parte corporal en que se centra la preocupacin puede
ser siempre la misma o cambiar con el tiempo.
Trastorno somatomorfo indiferenciado
Se trata de una categora que presenta datos clnicos compatibles con los trastornos somatomorfos que no cumplen criterios para los trastornos de somatizacin. La caracterstica fundamental de este trastorno somatomorfo indiferenciado son diversos sntomas que persisten
por ms de seis meses; los ms comunes son astenia, adinamia, anorexia y varios trastornos
gastrointestinales o genitourinarios; no son producidos intencionalmente o simulados, a diferencia de lo que ocurre con los trastornos artificiales o facticios. Este trastorno se denominaba
antes neurastenia, el examen fsico es prcticamente normal a diferencia de lo referido por el
paciente. El diagnstico se establece cuando los sntomas no se explican mejor por la presencia de otra alteracin mental (como el trastorno somatomorfo).

Cuadro 202.4. Manejo general


de los trastornos somatomorfos
Actitud tranquilizadora
Legitimacin y autenticidad de los sntomas
Moderacin diagnstica
Medidas higinico dietticas y farmacolgicas
Organizacin de consultas subsecuentes

MANEJO GENERAL DEL LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS


El apoyo mdico inicial deber incluir una actitud tranquilizadora, legitimacin y autenticidad
de los sntomas, moderacin diagnstica, medidas higinico-dietticas y farmacolgicas, organizacin de consultas mdicas subsecuentes y valoracin psiquitrica (cuadro202.4).
Actitud tranquilizadora
Los pacientes que se presentan con sntomas somticos con clara tensin psicosocial, sin fundamento mdico de enfermedades orgnicas o psiquitricas, pueden tranquilizarse despus de
explicarles sus sntomas; sin embargo, aquellos con sntomas de somatizacin crnica pueden
tomar una actitud de negociacin a cualquier tipo de ayuda y no querer recuperarse, esto es
as porque el asumir el papel de enfermos se les da la idea de mayor aceptacin, ya que van a
recibir ms atenciones y cuidados; por lo tanto, el mdico debe aportar comodidad, apoyo y
no intentar la eliminacin inicial de los sntomas.
Legitimacin y autenticidad de los sntomas
La mayora de los pacientes dudan de la autenticidad de la atencin mdica cuando se les trata
de explicar que sus manifestaciones son psicolgicas, porque creen que les asigna el papel de
mentirosos; por ello el mdico no debe hacer controversia en cuanto a la autenticidad de los
sntomas, no debe forzar la conversacin y siempre debe mostrar una actitud emptica.
Moderacin diagnstica
En la atencin mdica de estos enfermos debe tenerse moderacin en la realizacin y enunciacin de los diagnsticos. Es prioritario integrar un buen diagnstico para poder aconsejar
el mejor tratamiento, lo cual puede resultar muy complicado con este tipo de pacientes; por lo
tanto, y con fundamento mdico, siempre es importante hacer cuidadosamente un diagnstico
diferencial de los trastornos somatomorfos antes de decidir un procedimiento teraputico. Es
fundamental recordar que el instrumento ms valioso para abordar a los pacientes con trastornos somatomorfos es la entrevista, resistiendo siempre con tolerancia la actitud insistente de
los pacientes en su papel de enfermos. La auscultacin debe considerar la exploracin fsica

Trastornos psicosomticos y facticios

< 1293

metodolgica y dirigida a la interpretacin de los sntomas referidos por el paciente. Si fueran


necesarios estudios de laboratorio y de gabinete estos sern indicados sobre la base objetiva
de enfermedad orgnica, siempre con moderacin.
Cuando se emita el diagnstico se debe explicar al paciente el significado de cada uno de
los sntomas, incorporando respuestas somticas a su sintomatologa; as el paciente tendr
mayor tolerancia a la aceptacin e integracin social, si es posible no se emitirn diagnsticos
puramente psiquitricos.
Medidas higienicodietticas y farmacolgicas
El tratamiento ser acompaado de algunas medidas generales de distraccin, como el ejercicio
y la incorporacin de actividades sociales. Es conveniente evitar medicamentos que causen
dependencia y reacciones secundarias, lo que evita la yatrogenia y el reforzamiento de los sntomas somticos. Cuando se utilice algn frmaco con fines de disminuir o aliviar un sntoma
se debe explicar al paciente que slo servir para hace ms tolerables los sntomas.
Organizacin de consultas mdicas
Las evaluaciones mdicas deben realizarse en funcin del tiempo y no de las necesidades
referidas por el paciente; esto rompe con la idea del sujeto de que a mayor contacto con el
mdico ms son los sntomas que se le tienen que explicar. Es importante hacerle entender que
no han aparecido nuevos sntomas, de lo contrario habr que estar aportando explicaciones
ms detalladas y puede contribuir a que el paciente no mejore. Con mucho tacto y tolerancia
el mdico le debe explicar que no estn justificados ms procedimientos diagnsticos o teraputicos. Hay que evitar las visitas no coordinadas con otros mdicos y la decisin de enviar
al paciente con el psiquiatra debe realizarse cuando al mdico tratante le resulte difcil integrar
el diagnstico de trastorno somatomorfo o si sospecha de enfermedad psiquitrica agregada.
Debe considerarse que los pacientes somatizadores suelen sentirse ofendidos cuando son referidos al especialista en psiquiatra; es importante que el mdico tratante garantice al paciente
que dar seguimiento a su caso y que estar pendiente de su evolucin; esto ayudar a que el
enfermo no interprete la remisin a otros mdicos como abandono (cuadro202.5).

La decisin de enviar al paciente


con el psiquiatra debe realizarse
cuando al mdico tratante le
resulte difcil integrar el diagnstico de trastorno somatomorfo
o si sospecha de enfermedad
psiquitrica agregada.

Cuadro 202.5. Consideraciones en el manejo del paciente somatizador


Recomendado

No recomendado

Programar visitar breves y regulares


Permitir el papel de enfermo
Centrarse en la funcionalidad y no en los sntomas
Evaluar aspectos psicosociales
Propiciar actividades ldicas
Referir en forma oportuna a consulta psiquitrica

Sugerir que no tiene nada o que se debe a los nervios


Realizar pruebas de diagnstico sin fundamento
Derivar sin razn a otros especialistas
Centrarse slo en los sntomas

TRASTORNOS FACTICIOS
Los trastornos facticios se caracterizan porque los signos y sntomas fsicos o psicolgicos
son originados de forma intencional y los pacientes no muestran capacidad para abandonar
esta actitud, incluso puede que estn conscientes de posibles riesgos pero tienen la necesidad
psicolgica de asumir el papel de enfermos y expresar su sintomatologa para no afrontar
algunas responsabilidades.
Trastorno artificial con sntomas fsicos
Se caracteriza por la elaboracin artificial e intencional de sntomas sin signos. Este tipo de
paciente tiene deseos de atencin y gratificacin con los cuidados mdicos, est convencido
de que es portador de una enfermedad que an no se ha descubierto y se siente satisfecho con
la autoproteccin de un supuesto dao fsico a diferencia del sndrome de Mnchhausen, cuyos sntomas son convincentes y poco espectaculares. En este caso el paciente produce snto-

Los trastornos facticios se caracterizan porque los signos y sntomas


fsicos o psicolgicos son originados de forma intencional y los
pacientes no muestran capacidad
para abandonar esta actitud.

1294 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

mas artificiales para convencer al personal mdico de que continen los estudios diagnsticos
de la enfermedad en cuestin. Un gran nmero de hospitalizaciones pueden tener como punto
final complicaciones yatrognicas, entre las cuales sobresalen el sndrome de dolor posoperatorio y la farmacodependencia.
Sndrome de Mnchhausen
Representa aproximadamente a 10% de los pacientes con trastornos artificiales y se le conoce
tambin como el sndrome del vagabundo hospitalario. El paciente est continuamente hospitalizado y rechaza con firmeza la posibilidad de ser dado de alta. Este padecimiento es una
forma intratable de trastorno artificial con sntomas somticos. Este sndrome es ms complejo
que la simple invencin y simulacin de los sntomas, relacionndose con problemas emocionales graves. Son personas con recursos suficientes no slo para imitar enfermedades sino
que, tambin, cierto conocimiento de trminos y padecimientos mdicos. Pueden manipular
sus cuidados de forma tal que requieran estudios de laboratorios sofisticados, incluso cirugas
mayores. Los engaos son conscientes pero es importante sealar que sus motivaciones y
requerimiento de atencin son manifestaciones inconscientes.

Los pacientes con trastornos


artificiales suelen mentir incontroladamente, son demandantes
y manipuladores; se les debe
ofrecer psicoterapia aunque no la
acepten, una vez que son descubiertos dejan de acudir al hospital.

Trastornos artificiales con sntomas psicolgicos


Se caracteriza por la presentacin de sntomas psicolgicos de carcter intencional que pueden sugerir trastorno mental. Este tipo de paciente tiene necesidad de asumir el papel de
enfermo debido a que no tiene otra fuente de recompensa. Muestran tendencia a ingerir
estimulantes para inducir inquietud y algunos alucingenos para alterar el nivel de conciencia. Magnifican sus sntomas cuando se sienten observados. En trminos generales el
padecimiento es ms frecuente en varones. Los pacientes con trastornos artificiales suelen
mentir incontroladamente, son demandantes y manipuladores; se les debe ofrecer psicoterapia aunque no la acepten, una vez que son descubiertos dejan de acudir al hospital. El
paciente es capaz de cambiar su actitud si se le ofrece una opcin que le permita suspender
los sntomas sin sentirse humillado.
Comportamiento fingido
La esencia de este comportamiento consiste en simular una enfermedad con la produccin
intencionada de sntomas y signos fsicos o psicolgicos para evitar responsabilidades. La
diferencia con otros trastornos artificiales es la relacin inequvoca de estmulos externos.
Estos pacientes no aceptan la propuesta de realizar pruebas costosas o la posibilidad de ciruga. Tienden a la confrontacin y se vuelven amenazantes. Se deber sospechar de comportamiento fingido cuando no se encuentre alguna relacin entre la magnitud de los sntomas y los
hallazgos fsicos o con la nula cooperacin cuando se pretende realizar un examen fsico; lo
mismo cuando se sospeche que el paciente pudiera obtener ganancia laboral, legal o de cualquier otra ndole. Se debe hablar con el paciente de manera abierta para que entienda que sus
sntomas no se corresponden con los de una enfermedad grave. El tratamiento farmacolgico
deber considerase si el trastorno somatomorfo est asociado con depresin y ansiedad.
Lecturas recomendadas

American Psychiatric Associatiation DSM- IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth
Edition Edit Masson.
ICD-10 International clasification of mental and behavioural disordes Clinical descripciptions and diagnostic
guildenes. Geneve: Wordl Healt Organization 1992.
Faravelli C Salvatori S, Galassi F, Aiazzi L, Drei C, Cabras P. Epidemiology of somatoform disorders: a community survey in Florence. Sc Psychiatry Epidemiol 1997;32(1):24-9.
Stonnington CM, Barry JJ, Fisher RS. Conversion disorder. Am J Psychiatry. 2006;163(9):1510-7.

Trastornos psicosexuales

< 1295

203. Trastornos psicosexuales

Rogelio Zacaras Castillo,


Arturo Pineda Mestas,
Antonio Martnez-Conde Fernndez

INTRODUCCIN
El rango de comportamiento sexual es muy amplio. Existen varias alteraciones que por diferentes motivos, entre ellos el pudor, no son interrogados por el mdico o son negados por
el paciente. Varios trastornos psicosexuales no se consideran una alteracin debido a que el
individuo los estima parte de un comportamiento normal o habitual.
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, Text Revision (DSM-IVTR) clasifica los trastornos sexuales y de la identidad sexual en tres grandes categoras: 1)
trastornos sexuales, 2) parafilias y 3) trastornos de la identidad sexual. Cada uno tiene diferentes subcategoras (cuadro203.1).
Es importante considerar que estas alteraciones pueden tener un origen fsico (comorbilidades como diabetes mellitus, alteraciones prostticas, menopausia, defectos en hormonas
sexuales, uso de medicamentos), as como alteraciones psicolgicas (agresin sexual previa,
prdida de la pareja, dudas en identidad sexual, fantasas con personas menores o del mismo
sexo, etctera.).
Cuadro 203.1. Trastornos sexuales (DSMIV-TR*)

Trastorno del deseo sexual


- Deseo sexual hipoactivo
- Trastorno por aversin al sexo
Trastorno de la excitacin sexual
- Trastorno de la excitacin sexual en la mujer
- Trastorno de ereccin en el varn
Trastornos orgsmicos
- Trastorno orgsmico femenino (orgasmo femenino inhibido)
- Trastorno orgsmico masculino (orgasmo masculino inhibido)
- Eyaculacin precoz
Trastornos sexuales por dolor
- Dispareunia (no debida a causa mdica)
- Vaginismo (no debido a causa mdica)
Otras disfunciones sexuales
- Trastorno sexual debido a enfermedad mdica
- Trastorno sexual inducido por sustancias
- Trastorno sexual no especificado

*Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, Text Revision.

TRASTORNOS SEXUALES
Existen cinco categoras de trastorno sexual: 1) trastornos del deseo sexual, 2) trastornos de
la excitacin sexual, 3) trastornos orgsmicos, 4) trastornos sexuales por dolor y 5) otras disfunciones sexuales.
Es importante especificar que para establecer el diagnstico de cualquier trastorno es obligado cumplir con tres criterios de los cuales el segundo y tercero son iguales para todos los
trastornos, a saber: B) Que el trastorno provoque malestar acusado o dificultades de relacin
interpersonal y C) Que el trastorno sexual no se explique mejor por la presencia de otro trastorno o enfermedad mdica. Es necesario especificar tipo: de toda la vida o adquirido; general
o situacional; debido a factores psicolgicos o a factores combinados.

Existen cinco categoras de


trastorno sexual: 1) trastornos
del deseo sexual, 2) trastornos de la excitacin sexual,
3) trastornos orgsmicos, 4)
trastornos sexuales por dolor y
5) otras disfunciones sexuales.

1296 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Los componentes principales de


las parafilias incluyen fantasas
o comportamientos sexuales
recurrentes, intensos, urgentes
que involucran: 1) objetos no
humanos, 2) el sufrimiento o
humillacin de uno mismo o del
compaero o 3) nios o personas sin su consentimiento.

PARAFILIAS Y TRASTORNOS HIPERSEXUALES


Las parafilias y los trastornos hipersexuales han adquirido mayor inters. Los componentes
principales de las parafilias incluyen fantasas o comportamientos sexuales recurrentes, intensos, urgentes que involucran: 1) objetos no humanos, 2) el sufrimiento o humillacin de uno
mismo o del compaero o 3) nios o personas sin su consentimiento. Los trastornos de hipersexualidad involucran una alteracin de la funcin sexual convencional como la masturbacin
o uso de pornografa, al punto que se convierten en conducta compulsiva o cuyo exceso altera
la relacin de los pacientes con las personas que los rodean (cuadro203.2).
Es importante diferenciar entre un paraflico y un agresor sexual ya que este ltimo
tiene implicaciones legales y el parafilico denota un trastorno sexual de acuerdo con el DSMIV-TR. Las parafilias no especificadas en el DSMIV-TR se enlistan en el cuadro203.3.
Cuadro 203.2. Parafilias especificas listadas en el DSM-IV-TR*
Exhibicionismo
Exposicin de genitales a un extrao de manera inesperada.
Fetichismo
Uso de objetos inanimados.
Froteurismo
Tocar y frotar a una persona sin su consentimiento.
Pedofilia
Fantasas sexuales intensas y recurrentes, urgencia sexual o comportamiento que involucra
actividad sexual con nios(as) prepberes, generalmente menores de 13 aos.
Masoquismo sexual
Fantasas sexuales intensas y recurrentes, urgencia sexual o comportamiento que involucra
la propia humillacin, heridas o alguna otra actividad que cause sufrimiento.
Sadismo sexual
Fantasas sexuales intensas y recurrentes, urgencia sexual o comportamiento sexual que involucre
sufrimiento fsico o psicolgico. Incluye la humillacin de una vctima; produce excitacin
sexual en la persona que lo realiza.
Fetichismo transvstico:
Involucra el cambio de vestuario en un hombre heterosexual.
Voyeurismo
Acto de observar a personas que ignoran que son observadas desnudas, que se encuentran realizando
el acto sexual o en proceso de hacerlo.
*Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, Text Revision.
Cuadro 203.3. Ejemplos de parafilias no especificadas en el DSM-IV-TR*






Escatologa telefnica
Llamadas telefnicas obscenas
Necrofilia
Fantasa o actividad sexual con cadveres
Parcialismo
Centra su atencin en una parte especifica del cuerpo (por ejemplo los pies)
Zoofilia
Actividad sexual con animales
Coprofilia
Excitacin sexual asociada con heces
Clismafilia
Placer sexual por enemas
Urofilia
Placer sexual por orinar a la pareja o ser orinado por ella

*Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, Text Revision.

Trastornos psicosexuales

< 1297

COMPORTAMIENTO SEXUAL COMPULSIVO


El comportamiento sexual compulsivo se caracteriza por conductas o comportamientos sexuales excesivos e inapropiados que llevan a una funcionalidad inapropiada en la vida diaria. Pueden ser divididos en parafilias y no parafilias.
La prevalencia estimada del comportamiento sexual compulsivo (CSB) es de 3 a 6% en
la poblacin general adulta en Estados Unidos. Es ms comn en hombres (78 a 86%) y los
hombres homosexuales y bisexuales tienen mayor prevalencia que los heterosexuales (59 vs.
14.5%). Existen diferencias en la presentacin por sexo. En los hombres es ms comn la
masturbacin compulsiva, parafilias, pagar por sexo y sexo annimo. Las mujeres participan
en fantasas sexuales, sadomasoquismo o utilizan el sexo como negocio. Es ms comn que
las mujeres con comportamiento sexual compulsivo tengan apego emocional y se comporten
como adictas al amor.
Habitualmente inicia en la adolescencia con comportamientos paraflicos, tiene progresin y evolucin con varias fases. En la primera fase, de preocupacin, la persona desarrolla
pensamientos y urgencias sexuales. La segunda fase, de ritualizacin, involucra el desarrollo
de una rutina idiosincrsica que promueve el comportamiento sexual. La tercera fase, de gratificacin, involucra el comportamiento sexual por s mismo. La cuarta fase, de desesperacin, es caracterizada por sentimientos de culpa, impotencia y aislamiento. Estas conductas
mantienen el comportamiento sexual compulsivo y promueven que el ciclo se repita. Algunos
ejemplos de trastornos hipersexuales se muestran en el cuadro203.4.
Cuadro 203.4. Trastornos hipersexuales
Masturbacin compulsiva

La masturbacin es la actividad sexual predominante, aun durante una relacin intima estable.
Dependencia de pornografa

Un individuo exhibe un patrn de dependencia hacia materiales visuales pornogrficos.
Dependencia de sexo telefnico

Dependencia de telefona sexual que consume tiempo y costo.
Cibersexo
Cuando un individuo participa excesivamente en sitios de internet con temtica sexual

(salas de pltica o mensajes) con el objetivo de acoso y agresin sexual.

DISFUNCIONES SEXUALES
El funcionamiento sexual humano requiere una compleja interaccin de los sistemas nervioso,
vascular y endocrino para conseguir la excitacin y el orgasmo. La excitacin sexual en hombre y mujer puede darse en presencia de estmulos visuales, fantasas o estimulacin fsica.
Es evidente que la actividad y los procesos sexuales normales requieren que las conexiones
vasculares y nerviosas estn intactas en todo el aparato genital, as como un funcionamiento
endocrino normal.
El ciclo de respuesta sexual tanto en hombre como mujer comprende cuatro etapas: deseo,
excitacin, orgasmo y resolucin. Las disfunciones sexuales aparecen cuando se producen
alteraciones en alguna de las fases de respuesta sexual, ya sea por factores anatmicos, fisiolgicos o psicolgicos. Cuando se realiza el diagnstico de disfuncin sexual se debe especificar
el tipo de alteracin: fsica, psicolgica o combinada.
Es difcil establecer la prevalencia exacta de disfunciones sexuales debido a que, aun
las parejas con buen nivel cultural y estabilidad en la relacin, manifiestan algn tipo de
disfuncin en rangos que varan de 40 a 77%. Es evidente que un porcentaje significativo de
hombres y mujeres en nuestra sociedad padecen, en algn momento de su vida, de problemas
sexuales.
Se define como disfuncin erctil a la incapacidad persistente o recurrente para obtener o
mantener una ereccin apropiada hasta el final de la actividad sexual. Se estima que de 10 a
30 millones de hombres en Estados Unidos sufren de disfuncin erctil. El diagnstico de dis-

Las disfunciones sexuales


aparecen cuando se producen
alteraciones en alguna de las
fases de respuesta sexual, ya
sea por factores anatmicos,
fisiolgicos o psicolgicos.
Cuando se realiza el diagnstico
de disfuncin sexual se debe
especificar el tipo de alteracin:
fsica, psicolgica o combinada.

1298 < ENFERMEDADES PSIQUITRICAS


El diagnstico de disfuncin
erctil psicgena se basa en
historia clnica y exploracin
fsica; debe ser descartada
cualquier causa mdica.

funcin erctil psicgena se basa en historia clnica y exploracin fsica; debe ser descartada
cualquier causa mdica. El diagnstico requiere de la comprobacin de factores psicgenos
especficos y significantes (ansiedad, conflicto marital). Si existen alteraciones en la exploracin fsica (hipogonadismo, diabetes) se trata de una alteracin combinada.
Existe una gran variedad de opciones teraputicas para tratar la disfuncin erctil. Existen
medicamentos orales como primera opcin, seguidos de bombas de vaco e inyecciones; hasta
opciones de tercera lnea como prtesis (cuadro203.5).

Cuadro 203.5. Medicamentos para el tratamiento de la disfuncin erctil

Metabolismo
Metabolito activo
Excrecin (% heces/orina)
Dosis
Inicio (minutos)
Duracin (horas)
Efectos adversos

Los trastornos de la identidad


sexual se caracterizan por una
identificacin acusada y persistente con el otro sexo, as como
un malestar persistente con el
propio sexo o un sentimiento de
inadecuacin con el rol sexual.

Entre los adultos que reciben


el diagnstico de trastorno de
la identidad sexual ocurre un
ndice elevado de patologa
psiquitrica concomitante, con
una frecuencia especial de los
trastornos lmite, antisocial o
narcisistas de la personalidad,
abuso de sustancias y conductas
autodestructivas o suicidas.

Sildenafilo

Tadalafilo

Vardenafilo

Heptico

Heptico

Heptico

No

80/13

61/36

92/5

25 a 50mg

10 a 20mg

10 a 20mg

30 a 60

16 a 45

16 a 25

4
Cefalea, congestin nasal, dispepsia,
alteracin visual en percepcin
de colores

36
Cefalea, dispepsia, mialgia

4
Cefalea, rinorrea, rinitis,
dispepsia

El tratamiento psicosocial de la disfuncin erctil est enfocado en cuatro aspectos: 1)


reduccin de ansiedad, 2) intervenciones en el comportamiento, 3) incremento en la estimulacin sexual y 4) comunicacin y terapia de pareja.
Existen dos grupos de medicamentos para el tratamiento de la disfuncin erctil: los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo) y los agonistas de dopamina
(apomorfina).
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Se considera que el desarrollo psicosexual est influido por una interaccin compleja de factores, tanto prenatales como posnatales. La identidad sexual es la percepcin y autoconciencia
que tiene el individuo de ser varn o mujer. El rol sexual es el comportamiento del individuo
que lo identifica ante los otros como hombre o como mujer. La orientacin sexual es la atraccin ertica que siente un individuo (por ejemplo la atraccin por hombres, mujeres, nios u
objetos).
La identidad sexual se desarrolla en los primeros aos de vida y se establece a los tres aos
de edad. Depende del sexo con el que se educa al sujeto, independientemente de los factores
biolgicos.
Los trastornos de la identidad sexual se caracterizan por una identificacin acusada y persistente con el otro sexo, as como un malestar persistente con el propio sexo o un sentimiento
de inadecuacin con el rol sexual.
El trmino transexualismo se elimin en el DSM-IV. Slo existe un nico trmino diagnstico: el trastorno de la identidad sexual para la forma infantil y para la forma adulta. Sin
embargo, el trmino transexualismo todava sigue describiendo de manera adecuada lo que
actualmente se conoce como un trastorno de la identidad sexual en la vida adulta.
Entre los adultos que reciben el diagnstico de trastorno de la identidad sexual ocurre
un ndice elevado de patologa psiquitrica concomitante, con una frecuencia especial de los
trastornos lmite, antisocial o narcisistas de la personalidad, abuso de sustancias y conductas
autodestructivas o suicidas. Estos individuos pueden ser demandantes y manipulativos y suelen resistirse a otras intervenciones que no sean las de reasignacin sexual.

Trastornos psicosexuales

Debido a que la mayora de los individuos con disforia sexual acuden insistentemente
para solicitar un cambio de sexo, es extremadamente difcil que acepten un tratamiento que
no tenga como fin el cambio de sexo mediante ciruga. Conciben la psicoterapia como una va
para desalentarlos de la ciruga. La psicoterapia de apoyo puede tener diferentes propsitos
en los individuos transexuales. En primer lugar se han descrito casos, aunque muy pocos, de
remisin del trastorno sexual. En segundo lugar, un ensayo psicoteraputico suele resultar til
en los casos en que el diagnstico no est claro. En tercer lugar, el manejo de los miedos a
la homosexualidad en ocasiones cambia el deseo de una reasignacin de sexo quirrgica. En
cuarto lugar, la psicoterapia desempea un papel importante durante el proceso de cambio de
sexo definitivo del paciente. Por ltimo, la terapia suele ser eficaz en la adaptacin posquirrgica de los pacientes con un trastorno de la identidad sexual.
LECTURAS RECOMENDADAS





Brant William. Treatment options for erectile disfunction. Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36:465-479.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV Text Revision. DSM-IV TR. The American Psychiatric Press, 2000.
Kuzma John. Epidemiology, Prevalence, and Natural History of Compulsive Sexual Behavior. Psychiatr Clin
North Am 2007;31:603-611.
Seftel AD, Mohammed MA, Althof SE. Erectile dysfunction: etiology, evaluation, and treatment options. Med
Clinic North Amer 2004;88(2):387-416.
Stein Dan. Classifyng Hypersexual Disorders: Compulsive, Impulsive, and Addictive Models. Psychiatr Clin
North Am 2008;31:587-591.
Zucker KJnneth. Intersexuality and gender identity differentiation. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002;15(1):3-13.

< 1299

Seccin XIII

Problemas que requieren atencin urgente


Director de rea
Asisclo de Jess Villagmez Ortiz

204. Desequilibrio hidroelectroltico 1303

Jos Manuel Conde Mercado,


Manuel Poblano Morales
205. Trastornos del equilibrio acidobsico 1311
Mara del Carmen Marn Romero,
Oscar Martnez Olazo,
Asisclo de Jess Villagmez Ortiz
206. Estado de choque 1318
Guillermo Hernndez Tellez,
Mara del Carmen Marn Romero,
Oscar Martnez Olazo
207. Abdomen agudo 1324
E. Graciela Alexnderson Rosas,
Mara. de Ftima Higuera de la Tijera,
Mara del Carmen Cedillo Prez
208. Intoxicacin aguda por alcohol 1329
E. Graciela Alexnderson Rosas,
Rosa E. del ngel Cruz
209. Sndromes de abstinencia 1332
Raquel Mndez reyes,
Ricardo guzmn Gmez,
Asisclo de Jess Villagmez Ortiz
210. Intoxicaciones 1338
Mara. Carmen Marn Romero,
Daira Gonzlez Rodrguez,
Asisclo de Jess Villagmez Ortiz
211. Intoxicacin por depresores de
sistema nervioso central 1342
Ricardo Guzmn Gmez,
Raquel Mndez Reyes

212. Intoxicacin por plomo 1349

Mayra Castro Aldana,


Asisclo J Villagmez Ortiz,
Mavy Ramrez Cervantes
213. Otras intoxicaciones 1353
Ricardo Guzmn Gmez,
Flix Rojas Cruz,
Asisclo de Jess Villagmez Ortiz
214. Politraumatismo 1356
Raquel Mndez Reyes,
Ricardo Guzmn Gmez
215. El paciente quemado 1364
Jorge Alberto Castan Gonzlez,
216. Casi ahogamiento 1368
Manuel Poblano Morales,
Jos Manuel Conde Mercado
217. Neumona por aspiracin 1372
Ral Carrillo Esper
218. Dao pulmonar agudo y sndrome de
insuficiencia respiratoria aguda 1377
Juan Gabriel Posadas Calleja,
Juan Gutirrez Meja,
Guillermo Domnguez Cherit
219. Infecciones intrahospitalarias 1380
Luis Casanova Cardiel,
Jorge Alberto Castan Gonzlez

Desequilibrio hidroelectroltico

< 1303

204. Desequilibrio hidroelectroltico

Jos Manuel Conde Mercado,


Manuel Poblano Morales

DEFINICIN
La distribucin normal del agua en el organismo adulto promedio (70 kg) corresponde a 60%
(42 L) del peso total magro y se conoce con el nombre de agua corporal total. Del porcentaje total de ese volumen (100%) se derivan los diferentes compartimientos, que son: lquido
intracelular (55%), que representa el agua contenida en las clulas del organismo, y lquido
extracelular (45% restante), formado por el lquido intersticial (20%, 8.4 L) localizado entre
las clulas. El lquido plasmtico, como su nombre lo indica, se ubica en el espacio vascular
y forma parte del tejido sanguneo con un hematcrito normal de 45%; representa 7.5% del
agua corporal total (3.2 L). El volumen restante est constituido por el agua contenida en el
hueso, que equivale a 15% (6.3 L) y el espacio transcelular que se localiza en espacios virtuales como el pericardio, la pleura, el globo ocular, etc., y corresponde a 2.5% (1.1 litros). La
prdida aguda de 35% del volumen sanguneo es fatal y esto significa que la supervivencia
de un ser humano est determinada slo por un dficit de 4% de los lquidos corporales. Por
tanto, la hipovolemia, que se genera por la prdida de lquidos corporales, en especial del
espacio extracelular, puede originar perfusin tisular deficiente que pone en peligro la vida. A
esta alteracin se le denomin en el pasado deshidratacin; sin embargo, este concepto se relaciona con un trastorno fsico ms que biolgico. Ahora se prefiere denominarlo contraccin de
lquido extracelular, situacin que por fortuna puede resolverse mediante la pronta reposicin
de lquido hasta normalizar los volmenes corporales y la perfusin tisular.
CAUSAS
La contraccin del lquido extracelular puede deberse a cuatro causas principales: a) prdidas
digestivas; b) prdidas renales; c) prdidas por piel y pulmones, y d) secuestro a un tercer espacio. El tubo digestivo en condiciones normales produce entre 6 y 9 L de secreciones a lo largo
de todo el trayecto, pero la absorcin hdrica permite slo una prdida de 100 a 200 mL por las
heces formadas. De igual manera, la falta de resorcin acuosa o un incremento de la secrecin
pueden originar contraccin de lquido extracelular, que adems se acompaa de desequilibrios
electrolticos y acidobsicos secundarios. Las principales prdidas digestivas en el estmago se
producen por vmito y succin gstrica; en el intestino, por diarrea, fstulas entricas, ostomas
o drenajes quirrgicos; tambin pueden ocurrir por hemorragia digestiva.
En condiciones normales, la excrecin renal de agua y de ion sodio (Na+) se ajusta por varios mecanismos. De los 130 a 180 litros de filtrado glomerural diario se reabsorbe hasta 99%,
lo que produce 1 a 2 litros de orina. Basta con una mnima reduccin (1 a 2%) de la reabsorcin tubular para que se produzca incremento importante de prdida renal, con el resultado de
una contraccin grave del lquido extracelular. Las causas ms comunes de prdida renal son
la prdida acuosa exclusivamente, como ocurre en la diabetes inspida central o nefrognica,
o prdida de agua y sales como sucede en la diuresis osmtica, la insuficiencia suprarrenal, las
nefropatas perdedoras de sodio y por el uso de diurticos.
El hombre pierde diariamente entre 700 y 1 000 mL de lquido por va respiratoria y por
prdidas debidas a evaporacin de agua a travs de la piel, lo cual se denomina prdida insensible, que es regulada por los mecanismos de termorregulacin del organismo, as como
por la sed, lo que impide alteracin del volumen extracelular por estas vas. La prdida
de integridad del mecanismo de barrera de la piel puede causar un trastorno de excrecin
aumentada de lquidos y contraccin de lquido extracelular. Las causas ms comunes de
prdida por la piel y los pulmones son sudacin excesiva, fiebre, hipertermia, broncorrea y
quemaduras extensas.

La prdida aguda de 35% del


volumen sanguneo es fatal y esto
significa que la supervivencia
de un ser humano est determinada slo por un dficit de
4% de los lquidos corporales.

La contraccin del lquido extracelular puede deberse a prdidas


digestivas, prdidas renales, prdidas por la piel y los pulmones y
por secuestro a un tercer espacio.

1304 < Problemas que requieren atencin urgente

En condiciones normales, el agua corporal total slo se encuentra distribuida en dos


espacios, pero anormalmente puede generarse secuestro de lquido y electrlitos en un sitio
donde no existe equilibrio con el extracelular, a lo que se ha denominado formacin de un
tercer espacio. Es bien sabido, por ejemplo, que una fractura de la cadera origina acumulacin de 1.5 a 2 L de sangre y lquido inflamatorio en el sitio afectado que tardan varios
das a semanas en ser reabsorbidos por el lquido extracelular. Los ejemplos ms comunes
de la contraccin de lquido extracelular con la formacin de un tercer espacio son peritonitis secundaria, obstruccin intestinal, fracturas de los huesos largos o planos, lesiones por
aplastamiento de las extremidades, pancreatitis aguda, cirrosis heptica y obstrucciones de
las grandes venas.
La prdida de volumen sanguneo mayor de 15% origina una
serie de respuestas fisiolgicas
compensatorias a la disminucin que se produce en el
volumen plasmtico, en el
venoso y en el gasto cardaco.

Las manifestaciones clnicas son


de dos tipos principales: las relacionadas con la causa que las origina como vmito, diarrea, fiebre,
etc., y las secundarias a la depauperacin del volumen, las cuales
estn ntimamente relacionadas
con la falta de perfusin tisular.

La evaluacin horaria de la
produccin de orina es el
dato ms fidedigno de la
evolucin del trastorno.

PATOGENIA
La prdida de volumen sanguneo superior a 15% origina una serie de respuestas fisiolgicas
compensatorias a la disminucin que se produce en el volumen plasmtico, en el venoso y en
el gasto cardaco.
Esta reaccin se ha dividido en tres fases: la fase 1 se caracteriza por el paso de lquido
hacia los capilares, que contina por espacio de 36 a 40 horas formando un volumen aproximado de 1 L; la fase 2 se produce por efecto del sistema renina-angiotensina-aldosterona, en
la cual la reabsorcin de Na+ resultante que permanece en el lquido extracelular incrementa
su volumen de manera compensatoria, y la fase 3, sustentada por la mdula sea, en la cual se
repone la masa eritroctica perdida, poco significativa en cuanto a volumen.
Estas respuestas son complementadas, en la prdida grave de volumen sanguneo, por
vasoconstriccin debida a incremento de la actividad simptica y de la liberacin de angiotensina, lo cual produce fuga de lquido plasmtico de los lechos vasculares musculocutneos,
viscerales y renales hacia la circulacin cerebral y coronaria. La consecuencia final de las
alteraciones de contraccin del lquido extracelular es la prdida de lquido en el espacio
intersticial y no en el vascular; este dficit de lquido intersticial es el objetivo principal de la
terapia hdrica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la contraccin de lquido extracelular se dividen en dos tipos: las relacionadas con el factor que la origina como vmito, diarrea, fiebre, etctera, y las
secundarias a la propia depauperacin de volumen. Estas ltimas estn ntimamente relacionadas con la falta de perfusin tisular y pronto se manifiestan lasitud, fatiga, sed, calambres
musculares y mareo de posicin. Las prdidas mayores causan dolor abdominal o torcico
por isquemia mesentrica o coronaria, letargia y confusin que pueden progresar a un estado
comatoso por falta de riego cerebral, as como oliguria e incluso anuria. La evaluacin horaria
de la produccin de orina es el dato ms fidedigno de la evolucin del trastorno.
DIAGNSTICO
La evaluacin de la contraccin del lquido extracelular puede realizarse en forma clnica o
mediante estudios de laboratorio. En la clnica se pueden encontrar alteraciones como cambios
en el estado de hidratacin de la piel y las mucosas, reduccin de la presin arterial y de las
presiones venosas de las yugulares. La piel y el tejido celular subcutneo tienen la propiedad
que se denomina turgencia, la cual se pierde ante una contraccin del lquido extracelular y
da origen al signo del lienzo hmedo, fcilmente visible tanto en la pared abdominal como
en las caras internas de los muslos y en la regin esternal, sobre todo en los pacientes jvenes.
En los trastornos moderados a graves de contraccin del lquido extracelular las mucosas (en
especial la cavidad oral) muestran un estado de escasa hidratacin y debern explorarse las
condiciones de resequedad en los huecos axilares o en la regin inguinal. Una condicin clnica particular es la insuficiencia suprarrenal, en la que se encuentra una pigmentacin anormal
de la piel y las mucosas.

Desequilibrio hidroelectroltico

Otra alteracin secundaria es la disminucin de la presin arterial que se manifiesta cuando ocurre hipovolemia moderada (equivalente a una prdida sangunea mayor de 750 mL);
es ms evidente con los cambios posturales, lo que da lugar a hipotensin ortosttica. La
vasoconstriccin compensatoria puede originar disminucin de la intensidad de los ruidos de
Korotkoff que genera la presin por auscultacin, por lo cual se establece tambin una disparidad entre la presin arterial determinada por esfigmomanmetro y la medicin intraarterial
por catter, la cual puede ser muy cercana a la normal. El concepto de hipotensin depende del
valor basal de la presin arterial en cada paciente, as como de otros factores compensatorios
que la modifican, como edad avanzada, diabetes mellitus, insuficiencia renal y tratamiento
previo con bloqueadores adrenrgicos b, situaciones en las que se puede demostrar hipotensin ms importante y temprana, lo mismo que taquicardia grave. Otro cambio consiste en
las modificaciones de las presiones de llenado de las venas yugulares, en las cuales hay dos
particularidades: a) los cambios deben interpretarse en relacin con la variacin de la precarga
ms que en la forma de mediciones aisladas; es decir, se considera ms la tendencia a lo largo
del tiempo y en relacin con el control teraputico, y b) si es posible, se miden las presiones
tanto en posicin supina como en posicin erecta; en esta ltima, los cambios mnimos de
5 mmHg reflejan hipovolemia significativa.
Las alteraciones en las determinaciones de laboratorio sirven no slo para reforzar la
sospecha de contraccin del lquido extracelular sino para orientar sobre la precisin de su
causa. Entre ellas se incluyen las siguientes: a) alteraciones de la concentracin del sodio
urinario, el cual es menor de 15 mmol/L, sobre todo en las prdidas digestivas o por un
tercer espacio, pero con incrementos superiores a 20 mmol/L en las nefropatas perdedoras
de sodio, en el uso de diurticos y en la diuresis osmtica; b) elevacin de la osmolaridad
urinaria por encima de 450 mosm/L, siempre que se mantenga el mecanismo de concentracin urinaria intacto; c) una relacin de nitrgeno de la urea sangunea-creatinina plasmtica mayor de 20:1; d) modificacin de la concentracin srica de sodio, la cual puede
encontrarse por encima de 150 mmol/L; es decir, en una evidente hipernatremia, sobre todo
por incremento de prdidas insensibles, en la diabetes inspida y en algunos pacientes con
descompensacin diabtica.
Con cierta frecuencia ocurren modificaciones del equilibrio acidobsico, entre las cuales
es comn la acidemia metablica, sobre todo en las causas originadas por trastornos digestivos como las prdidas intestinales y la diarrea, la insuficiencia renal, el hipoaldosteronismo y
la cetoacidosis diabtica, en tanto que la alcalemia metablica se asocia principalmente con
prdidas gstricas o con el uso de diurticos potentes. Por ltimo, la contraccin del lquido
extracelular puede modificar en forma variable las cifras del hematcrito y de la albmina
plasmtica.
TRATAMIENTO
La correccin hidroelectroltica en la contraccin del lquido extracelular es la base de la
terapia; sin embargo, existen otras medidas que pueden ponerse en prctica, por ejemplo,
incrementar el volumen de retorno venoso mediante maniobras de gravedad, como al elevar
las extremidades inferiores (posicin de Trendelenburg), lo cual ha demostrado eficacia significativa. La utilizacin del pantaln antichoque no ha mostrado resultados eficaces, por lo que
debe abandonarse su uso sistemtico. La reposicin de volumen es la terapia ms adecuada
y para ello deber disponerse de una va venosa, se sugiere un catter corto calibre 16 ya que
los catteres centrales son poco tiles para la infusin rpida de soluciones. La va oral en la
mayora de los pacientes es poco recomendable y resulta peligrosa si el enfermo est estuporoso. La seleccin del tipo de solucin por infundir deber realizarse sobre la base de infusin
de soluciones expansoras de volumen, reservadas para el manejo del choque hipovolmico;
las utilizadas con ms frecuencia son las soluciones isotnicas de cloruro de sodio, tanto por
su costo como por su disponibilidad. Estas soluciones, junto con las salinas glucosadas, han
demostrado eficacia en la correccin de prdidas gastrointestinales, renales y del tercer espacio. Las soluciones glucosadas sin electrlitos son intiles como terapia de reemplazo debido
a la permanencia deficiente en el espacio vascular, y slo estn indicadas cuando hay prdida

< 1305

Una alteracin secundaria es


la disminucin de la presin
arterial, la cual se manifiesta
cuando ocurre hipovolemia
moderada (equivalente a una
prdida sangunea mayor de 750
mL); es ms evidente con los
cambios posturales, lo que da
lugar a hipotensin ortosttica.

Las alteraciones en las determinaciones de laboratorio no slo


sirven para reforzar la sospecha de contraccin del lquido
extracelular, sino para orientar
sobre la precisin de su causa.

La reposicin de volumen es la
terapia ms adecuada y deber
disponerse de una va venosa; se
sugiere un catter corto calibre 16
pues los catteres centrales son
poco tiles para la infusin rpida.

1306 < Problemas que requieren atencin urgente


La principales funciones del ion
sodio son el mantenimiento de
la osmolaridad plasmtica, el
intercambio de sodio y potasio a
travs de la membrana celular,
as como la retencin de agua.

La hiponatremia es el trastorno en
el cual el sodio srico es menor
de 135 mmol/L, con incidencia
de 1% en pacientes hospitalizados y mortalidad variable.

insensible incrementada con hipernatremia. Puede ser necesario complementar el aporte de


lquidos con la correccin de los desequilibrios acidobsicos y electrolticos existentes y la
transfusin de derivados sanguneos en caso necesario.
TRASTORNOS DEL ION SODIO
El sodio es el principal catin extracelular que tiene como funciones principales el mantenimiento de la osmolaridad plasmtica con la preservacin de agua, pero junto con el potasio es
responsable de mantener el potencial transmembrana. Su concentracin srica es regulada por
la hormona antidiurtica (ADH), la aldosterona y el pptido natriurtico auricular. Los trastornos del sodio se clasifican en hiponatremia e hipernatremia y son causados principalmente por
alteraciones del agua corporal total, las cuales se reflejan en la concentracin srica del ion, ya
que el nivel srico de sodio se determina en mayor medida por el agua corporal total ms que
por su depsito corporal.
Hiponatremia
Se define como el trastorno en el cual el sodio srico es menor de 135 mmol/L. Ocurre en
1% de pacientes hospitalizados, con mortalidad variable. Se debe principalmente a mayor
ingestin de agua en relacin con su eliminacin. Se considera grave cuando la concentracin
de sodio srico es menor de 120 mmol/L, con sntomas como anorexia, nuseas, vmito y
alteraciones neurolgicas como somnolencia, estupor, crisis convulsivas y estado comatoso.
La hiponatremia real se clasifica en relacin con el volumen intravascular y puede ser hipovolmica, isovolmica e hipervolmica (figura 204.1). Sin embargo, tambin es importante
reconocer la seudohiponatremia, que se debe a elevaciones extremas de lpidos o protenas
sricas que incrementan el volumen plasmtico y reducen la concentracin srica de sodio.
La verdadera hiponatremia es la hipotnica y representa un exceso de agua libre en relacin con el sodio en el lquido extracelular. El volumen del mismo puede estar bajo, normal
o elevado.

Figura 204.1. Diagrama de flujo para diagnstico y tratamiento de la hiponatremia

Osmolaridad plasmtica

Normal (290 a 295)


Seudohiponatremia isotnica
1. Hiperproteinemia
2. Hiperlipidemia

Baja (< 290)


Hiponatremia hipotnica
(evaluar estado de volumen)

Alta (> 295)


Hiponatremia hipotnica
1. Hiperglucemia
2. Exceso de manitol
3. Tratamiento con manitol

Hipovolemia
1. Prdidas gastrointestinales
2. Prdidas renales + ingestin
excesiva de agua
3. Prdidas al tercer espacio

Hipervolemia
1. Hepatopata
2. Insuficiencia cardaca
3. Sndrome nefrtico
4. Insuficiencia renal crnica

Isovolemia
1. Insuficiencia de glucocorticoides
2. Hipotiroidismo avanzado
3. Hipopotasemia y diurticos
4. Polidipsia psicgena
5. Drogas: narcticos, clorpropamida
6. Nuseas, dolor, estrs emocional
7. Secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica

SALINA ISOTNICA

RESTRICCIN DE AGUA Y SODIO

RESTRICCIN DE AGUA

Desequilibrio hidroelectroltico

La hiponatremia hipovolmica se distingue por prdida de lquido isotnico del plasma, por ejemplo en una diarrea secretoria, en ocasiones acompaada teraputicamente por
reposicin con solucin hipotnica, origina prdida neta de sodio, de volumen del lquido
extracelular y de la concentracin extracelular de sodio con un volumen circulante efectivo
disminuido. Otras causas, adems de las digestivas, son las prdidas renales, como el uso de
diurticos, la diuresis osmtica, la insuficiencia suprarrenal y la formacin de un tercer espacio. La hipovolemia acompaante de este trastorno impide al rin restaurar la concentracin
normal del sodio y de la osmolaridad debido a la disminucin de la filtracin glomerular, aun
cuando ocurre un incremento de la reabsorcin tubular de sodio y una mayor reabsorcin de
agua por efecto de la hormona antidiurtica.
En los pacientes con enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana se ha descrito
hiponatremia hasta en 43% de los casos por prdidas digestivas e hipovolemia. El tratamiento
de la hiponatremia hipovolmica se realiza mediante reposicin de la volemia con solucin
salina isotnica y con corticoides en caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal en donde
se puede observar la asociacin de hiponatremia con hiperpotasemia discreta.
La hiponatremia isovolmica se caracteriza por incremento leve del agua libre, no lo
suficiente para ser detectada clnicamente por edema. Se relaciona con secrecin inadecuada
de ADH, que es un trastorno debido a secrecin no osmtica sostenida de la hormona originada por infecciones crnicas, alteraciones del sistema nervioso central de diversos orgenes,
neumopatas, hipotiroidismo o productos tumorales que producen hiponatremia hipotnica
grave, con orina inadecuadamente concentrada (osmolaridad urinaria > 100 mosm/L), plasma
hipotnico y conservacin de las funciones tiroidea, suprarrenal, cardaca, heptica y renal en
lmites normales. Otra causa es la intoxicacin acuosa aguda que se observa en pacientes con
estrs o en el posoperatorio de pacientes tratados con exceso de soluciones hipotnicas. El
tratamiento de la hiponatremia isovolmica se realiza mediante manejo de la causa, restriccin
de agua y sodio, supresin de medicamentos que afecten la excrecin de agua libre y, en los
casos crnicos con el uso de demeclociclina.
La hiponatremia hipervolmica se debe a exceso de agua y sodio, en la que el incremento de la primera supera al del ion. Se debe principalmente a disminucin del volumen
circulante efectivo por acumulacin del volumen visceral, disminucin de la presin onctica plasmtica por hipoalbuminemia e incremento de la hormona antidiurtica mediada
por barorreceptores. Se relaciona con la cirrosis heptica y la insuficiencia cardaca y renal.
Desde el punto de vista clnico se identifica por datos de expansin del volumen del lquido
extracelular manifestado por edema, ascitis y en ocasiones anasarca. Su tratamiento se realiza con restriccin estricta de agua y sodio, tanto por va oral como intravenosa. En todos los
pacientes sintomticos el incremento teraputico del nivel sanguneo del sodio no deber
ser mayor de 0.5 a l mmol/L/h y sin aumentar en ms de 12 mmol/L el nivel srico de sodio
en 24 horas, para evitar la aparicin de mielinlisis pontina central, complicacin neurolgica grave y potencialmente letal que se manifiesta sobre todo en pacientes alcohlicos o
desnutridos, con mortalidad superior a 50%.
Hipernatremia
La hipernatremia es el trastorno del sodio en el cual la concentracin srica es superior a
150 mmol/L con manifestaciones clnicas. Afecta de 0.3 a 1% de los pacientes hospitalizados
y la mortalidad vara de 40 a 55%, ya sea aguda o crnica. Es resultado de tres alteraciones: a)
prdida de agua libre en solutos; b) prdida de lquido hipotnico al plasma y c) mayor ingreso
de solutos efectivos al lquido extracelular, como el bicarbonato de sodio, antibiticos, o rara vez
por ingestin de agua de mar. Se relaciona con alteracin del mecanismo de la sed o restriccin
involuntaria de la ingestin acuosa. Entre las causas asociadas con el primer mecanismo se
encuentran las prdidas insensibles incrementadas de agua por la piel y los pulmones, como las
que se originan por fiebre, tirotoxicosis y quemaduras extensas; en cambio, a travs del pulmn
la prdida de agua se debe a hiperventilacin de diversos orgenes.
Sin embargo, el mecanismo ms comn de prdida de agua libre ocurre por el rin,
sobre todo en la diabetes inspida, la cual se clasifica en: a) diabetes inspida central (hipota-

< 1307

La hiponatremia isovolmica se
caracteriza por incremento del
agua libre y se relaciona con
secrecin inadecuada de ADH.

Como hipernatremia se conoce la situacin en que el nivel


srico del sodio es superior a
150 mmol/L, con sntomas
secundarios; ocurre en 0.3 a 1%
de los pacientes hospitalizados y la
mortalidad oscila entre 40 y 55%.

El efecto principal de la diabetes


inspida central es alteracin de
la conservacin renal de agua
debida a deficiencia completa o parcial de la secrecin
de hormona antidiurtica.

1308 < Problemas que requieren atencin urgente


En la diabetes nefrognica
existe imposibilidad del rin para
responder apropiadamente a los
estmulos de conservacin acuosa
aun con concentraciones adecuadas de la hormona antidiurtica.

Cuadro 204.1. Factores


que modifican la desviacin
transcelular de potasio
Estado acidobsico
pH sanguneo
Concentracin de HCO3Hormonas
Insulina
Glucagn
Catecolaminas
Adrenrgicos beta
Adrenrgicos alfa
Aldosterona
Osmolaridad plasmtica
Contenido celular de
potasio

lmica), y b) diabetes inspida nefrognica. El efecto principal de la diabetes inspida central


es la alteracin de la conservacin renal de agua debida a deficiencia completa o parcial de la
secrecin de hormona antidiurtica; en la diabetes nefrognica se debe a la imposibilidad del
rin para responder apropiadamente a los estmulos de conservacin acuosa aun con concentraciones adecuadas de la hormona. Desde el punto de vista clnico, ambas se manifiestan
por alteraciones neurolgicas como: letargia, debilidad, irritabilidad, hiporreflexia, astenia,
crisis convulsivas y estado comatoso, as como polidipsia y poliuria. Hay prdida excesiva
de orina libre con escasos solutos. El diagnstico se realiza mediante deteccin de plasma
hipertnico con osmolaridad srica > 300 mosm/L y con orina diluida. La confirmacin se
efecta observando la respuesta urinaria a la restriccin de lquidos, que es el parmetro para
vigilar la osmolaridad urinaria, la cual deber mostrar elevacin de su nivel conforme mejora
la diabetes inspida. En los casos moderados de diabetes inspida hipotalmica ser necesaria
la reposicin de agua libre segn el clculo de dficit de agua sobre la base del agua corporal
total; en los casos graves se administra la hormona mediante el uso de vasopresina acuosa
subcutnea o desmopresina (DDAVP) por va parenteral o nasal, respectivamente. El uso de
hormona antidiurtica o sus sustitutos en la diabetes inspida nefrognica es ineficaz, por lo
que se recomienda la restriccin de sodio y la administracin de indometacina, diurticos tiazdicos, clorpropamida o la combinacin de estos.
La prdida de lquido hipotnico se origina por una alteracin en la que se elimina agua
y sodio (ms de la primera), lo que clnicamente se asocia con hipotensin arterial con hipernatremia. Se consideran prdidas de origen renal las debidas a diuresis osmtica, que es
la causa ms frecuente. Otros sitios donde puede perderse lquido hipotnico son la piel, las
vas gastrointestinales y en especial el peritoneo. La teraputica de este trastorno consiste en
reposicin del dficit de volumen, al inicio con pequeas cantidades de solucin isotnica de
cloruro de sodio ms un coloide hasta normalizar la presin arterial.
La ganancia de solutos con hipernatremia ocurre cuando se utiliza bicarbonato de sodio
en exceso para reanimacin cardiopulmonar, o en la administracin de glucosa hipertnica,
manitol o glicerol acompaados de dificultad para la eliminacin de solutos, lo que origina su
retencin en el lquido extracelular. El tratamiento de este trastorno consiste en la reposicin
exclusivamente de agua libre con dosis pequeas de diurticos del asa, y en algunos pacientes
se puede recurrir a los procedimientos de dilisis. Si hay insuficiencia renal la normalizacin
de la concentracin de sodio no deber exceder 5 a 10 mmol/L en 24 horas para evitar la aparicin de lesiones neurolgicas graves, como la mielinlisis pontina.
TRASTORNOS DEL ION POTASIO
El potasio (K+) es el catin de predominio intracelular con mltiples funciones, entre ellas
la conservacin del potencial de membrana, la sntesis protenica, la regulacin regional del
flujo sanguneo y la activacin de diversos tipos de enzima. La regulacin corporal se lleva
a cabo mediante hormonas como la insulina, la aldosterona, la epinefrina y por mecanismos
renales. En promedio, en el adulto se encuentra en cantidades de 50 mmol/kg de peso corporal;
98% del total est en el lquido intracelular. Dado que el gradiente de potasio es de 30:1 entre
el lquido intracelular y el lquido extracelular, la concentracin srica del potasio es un mal
indicador de las reservas del organismo.
Hay diversos medicamentos que alteran las concentraciones intracelulares y extracelulares de este ion, entre ellos se encuentran los diurticos, algunos antibiticos y los corticosteroides. El equilibrio acidobsico, el grado de funcin renal y la coexistencia de otros trastornos
electrolticos como la hipomagnesemia, tambin modifican las concentraciones de potasio
srico. Las alteraciones que pueden ocurrir en el equilibrio clnico del potasio son hipopotasemia e hiperpotasemia.
Hipopotasemia
Este trastorno se define como el descenso de las concentraciones sricas de potasio por debajo de 3.5 mmol/L; ocurre en 5% de los pacientes hospitalizados y hasta en 80% de quienes reciben diurticos (cuadro 204.1). Las causas ms comunes de hipopotasemia consisten

Desequilibrio hidroelectroltico

en ingestin inapropiada para las demandas, desnutricin, alcoholismo, anorexia nerviosa,


prdidas renales o digestivas incrementadas y desplazamientos transcelulares causados por
hiperventilacin y alcalosis respiratoria, ya sea en ventilacin espontnea o mecnica o por
diversos frmacos, como agonistas adrenrgicos beta o teofilina.
En la prctica clnica se observa que las prdidas gastrointestinales como el vmito incoercible, la aspiracin gstrica abundante, la diarrea crnica, el adenoma velloso y las fstulas
intestinales de alto gasto provocan hipopotasemia. Otra causa comn son las dosis elevadas de
diurticos, en especial los del asa.
Este trastorno se manifiesta en diversos niveles y origina, sobre todo, sntomas relacionados con alteraciones de la funcin del msculo esqueltico, el cardaco o el intestinal. En
el msculo esqueltico ocasiona debilidad o parlisis muscular, e incluso puede causar rabdomilisis. En el msculo cardaco da lugar a anormalidades electrocardiogrficas y varias
arritmias cardacas. En el msculo liso intestinal se asocia con leo paraltico y afecta tambin
la funcin renal, sobre todo la capacidad de concentracin urinaria, trastorna el metabolismo
al inhibir la liberacin de insulina y de aldosterona y favorece la intoxicacin digitlica y la
encefalopata heptica (cuadro 204.2).
Debido a la inespecificidad del potasio srico, para estimar las reservas corporales, sobre
todo las intracelulares del ion, se requiere determinacin de electrlitos sricos en combinacin con gasometra arterial, glucemia y creatinina srica, y una muestra urinaria para cuantificar electrlitos a fin de establecer el diagnstico etiolgico de la hipopotasemia y complementar los datos clnicos anteriores. Otra gua til para apoyar el diagnstico del trastorno
consiste en buscar alteraciones en el electrocardiograma (como depresin del segmento ST,
disminucin de la amplitud o inversin de la onda T y aparicin de la onda U, prolongacin
del intervalo QT) y arritmias cardacas entre las que predominan las ventriculares; estos cambios, por lo regular, son inespecficos.
El tratamiento de la eliminacin de potasio depende inicialmente de la correccin de la
causa, as como de la restitucin del balance interno del potasio; es decir, entre el lquido extracelular y el contenido en el interior de las clulas, ya que puede haber una prdida de hasta
200 mmol del ion sin que aparezcan manifestaciones clnicas. Se acepta que una disminucin
de aproximadamente 0.3 mmol/L de potasio srico corresponde a una prdida de 100 mmol
del potasio corporal total. El tratamiento se fundamenta en la reposicin de potasio en la forma
de cloruro de potasio, y se considera urgente realizarlo cuando hay manifestaciones cardacas
o neuromusculares acompaantes graves, as como en pacientes que reciben digitlicos. La
cantidad mxima de reposicin es de 30 a 40 mEq en una hora a travs de catter venoso
central, sin que amerite vigilancia electrocardiogrfica continua. En ocasiones se han llegado
a administrar hasta 60 mEq durante una hora, en reposicin aguda, pero en situaciones que
ponen en peligro la vida. Si el paciente tiene acidemia metablica importante se recomienda
corregirla de manera concomitante para evitar que ocurra una cada mayor del nivel extracelular del ion por movimiento transcelular. Existen enfermos con hipomagnesemia asociada con
la hipopotasemia que mejoran cuando se normalizan las concentraciones de magnesio srico.
En los trastornos leves, asintomticos, la reposicin del potasio puede realizarse en forma oral
o por la dieta. Es importante insistir en la necesidad de vigilancia de la funcin renal en caso
de requerir reposicin rpida de este electrlito por la posibilidad de originar hiperpotasemia.
Hiperpotasemia
La hiperpotasemia consiste en la acumulacin del potasio srico en forma sostenida a una concentracin superior a 5.5 mmol/L y representa una urgencia mdica potencialmente letal. Se
manifiesta en 1 a 2% de los pacientes hospitalizados y puede causar la muerte hasta en 40%.
De acuerdo con las causas que la originan se clasifica en seudohiperpotasemia e hiperpotasemia, cuyas causas principales consisten en desplazamiento transcelular y disminucin de la
excrecin renal. La seudohiperpotasemia se produce por elevacin espuria del potasio debido
a hemlisis in vitro de la muestra, o por toma o manejo inadecuado de sta; puede observarse
hasta en 15% de las determinaciones sanguneas sistemticas. Tambin se ha descrito elevacin no real del potasio srico ante leucocitosis extrema superior a 50 000 clulas/mm3 y en la

< 1309

El tratamiento de la eliminacin de
potasio depende inicialmente de
la correccin del agente etiolgico, as como de la restitucin del
equilibrio interno del potasio, ya
que puede haber prdida hasta
de 200 mmol sin que aparezcan manifestaciones clnicas.

Cuadro 204.2. Manifestaciones


clnicas de la hipopotasemia
Cardacas
Predisposicin a intoxicacin
digitlica
Extrasstoles ventriculares
Electrocardiograma anormal
Neuromusculares
Debilidad, calambres, tetania,
parlisis
Rabdomilisis
Gastrointestinales
leo
Renales
Disminucin del flujo sanguneo
renal
Nefritis intersticial
Hemodinmicas
Disminucin de la tensin arterial
Lquidos y electrlitos
Poliuria y polidipsia
Mayor produccin renal de
amonaco
Alcalosis metablica
Retencin de sodio
Prdida renal de cloro
Endocrinas
Reduccin de aldosterona
Aumento de la renina
Disminucin en la secrecin de
insulina
Intolerancia a los carbohidratos

1310 < Problemas que requieren atencin urgente


La hiperpotasemia es la acumulacin del potasio srico en
forma sostenida a una concentracin superior a 5.5 mmol/L
y representa una urgencia
mdica potencialmente letal.

trombocitosis excesiva superior al milln de clulas por milmetro cbico. Es un trastorno que
obviamente no requiere tratamiento.
La hiperpotasemia por desplazamiento transcelular se produce por movilizacin del K+
del lquido intracelular hacia el lquido extracelular y se debe a las siguientes afecciones:
necrosis tisular extensa, como la rabdomilisis o las quemaduras graves, multitransfusin,
deficiencia de insulina, acidosis metablica con disminucin de la excrecin renal, hiperosmolaridad del lquido extracelular y uso de frmacos como el suxametonio, rara vez por intoxicacin digitlica.
La elevacin del K+ por alteracin de la excrecin renal se debe a cualquiera de estos tres
mecanismos: a) disminucin del filtrado glomerular por debajo de 5 mL/min, como ocurre
en la insuficiencia renal aguda oligrica o en pacientes en fase terminal de insuficiencia renal
crnica. Tambin se ha descrito con reposicin inapropiada de sales de potasio en pacientes
con nefropata, por diurticos retenedores de potasio, por el uso de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y en la sobredosis de digital; b) por hipoaldosteronismo, y c) por
un defecto tubular de la secrecin de potasio dependiente de las concentraciones de aldosterona. En cuanto a los defectos tubulares de excrecin se encuentran los secundarios a nefritis
intersticial, pielonefritis crnica, nefropata por analgsicos, nefropata obstructiva y rechazo
de trasplante renal. Las manifestaciones clnicas de la hiperpotasemia son principalmente cardiovasculares y afectan, sobre todo, el electrocardiograma, en el cual se observa acuminacin
de la onda T, ensanchamiento del complejo QRS, prolongacin del intervalo PR, prdida de la
onda P, bradicardia sinusal, bloqueo cardaco y asistolia, as como hipocontractilidad cardaca.
Desde el punto de vista neuromuscular, puede haber parestesias y debilidad muscular progresiva que simulan parlisis flcida; los pacientes pueden tener hiporreflexia osteotendinosa y
se asocia con acidosis metablica con dificultad para la eliminacin renal de cargas de cido.
El tratamiento de este trastorno est orientado, sobre todo, a corregir la elevacin del potasio
aunque no coexistan manifestaciones clnicas ni electrocardiogrficas. Se fundamenta en tratar la causa, suspender toda administracin de potasio o de sus sales, as como en la aplicacin
de medidas de redistribucin hacia el lquido intracelular y, en caso necesario, la eliminacin
extracorprea del ion. Entre las primeras medidas se halla el uso de sales de calcio por va intravenosa que actan rpidamente, pero tienen efecto breve (cuadro 204.3). La redistribucin
del potasio al interior de las clulas se puede lograr tambin con el uso de bicarbonato de sodio
o de glucosa con insulina, lo cual logra un descenso rpido de las concentraciones de potasio
srico por introduccin del mismo a las clulas musculares o hepticas con mayor duracin
del efecto, entre cuatro y seis horas.
Cuadro 204.3. Tratamiento de la hiperpotasemia
Frmaco

En el paciente que responde a


los diurticos potentes, incluso
el nefrpata, puede ser til la
expansin del volumen extracelular con solucin salina y el uso de
diurticos de asa, como furosemida, en tanto que en los pacientes
con nefropata, especialmente oligrica o con filtracin glomerular
muy disminuida, puede requerirse
el uso de mtodos dialticos.

Dosis

Inicio de accin

Gluconato de calcio

10-30 mL de sol. al 10%

Pocos minutos

NaHCO

50-100 mL al 7.5%

15-30 minutos

Glucosa e insulina

Dextrosa al 10% 500 mL + 10 U de


insulina en venoclisis para una hora

15-30 minutos

Diurticos

Furosemida

30-60 minutos

Dilisis peritoneal
o hemodilisis
Kayexalate

Ms eficaz la hemodilisis
elimina 25-30 mEq/h
Enema (50-100 g)
Oral (40 g)

60 minutos
120 minutos

Con antagonistas adrenrgicos beta, como el salbutamol en nebulizaciones, se logra un


efecto similar pero menos eficaz. En el paciente que responde a los diurticos potentes, incluso el nefrpata, puede ser til la expansin del volumen extracelular con solucin salina
y el uso de diurticos del asa, como furosemida, en tanto que en los pacientes con nefropata, especialmente oligrica o con filtracin glomerular muy disminuida, puede requerirse

Trastornos del equilibrio acidobsico

< 1311

el uso de mtodos dialticos, en especial la hemodilisis o la hemofiltracin arteriovenosa.


Tambin es til la dilisis peritoneal, aunque el efecto es menos rpido, o el uso de resinas
de intercambio inico como el sulfonato de poliestireno sdico cuyo fin es lograr la eliminacin del potasio excedente por el tubo digestivo, con vigilancia por la posibilidad de
sobrecarga de sodio.
LECTURAS RECOMENDADAS

Kokko JP. Tannen RL. Lquidos y electrlitos. Mxico: Panamericana, 1988.


Rimmer JM, Horn JF, Genneri FJ. Hyperkalemia is a complication of drug toxicity. Arch Intern Med 1987;147:8679.
Schrier RW. Body fluid volume regulation in health and disease. Am J Med 1990;113:155-9.
Sterns RH. The management of hyponatremic emergencies. Crit Care Clin 1991;7:127-42.
Tang WW, Kaptein EM, Feinstein EI. Hyponatremia in hospitalyzed patients with AIDS. Am J Med 1993;94:16974.
Votey SR, Peters AL, Hoffman JR. Alteraciones del metabolismo del agua: hiponatremia e hipernatremia. Clin
Med Urg Norteam 1989;4:899-903.
Weisberg LS, Szerlip HM, Cox M. Disorders of potassium homeostasis in critically ill patients. Crit Care Clin
1987;5:835-54.
Zull DN. Disorders of potassium metabolism. Emerg Med Clin North Am 1988;7:771-94.

205. Trastornos del equilibrio acidobsico


Mara del Carmen Marn Romero,
Oscar Martnez Olazo,
Asisclo de Jess Villagmez Ortiz

INTRODUCCIN
La gasometra arterial es un auxiliar para el diagnstico que nos permite tener informacin
directa sobre los valores del pH sanguneo y sobre las presiones parciales de oxgeno (O2)
y dixido de carbono (CO2); todo mediante un gasmetro que realiza el clculo directo de
saturacin de la hemoglobina por el oxgeno en porcentaje, concentraciones de CO2 total y
bicarbonato (HCO3-). Este ltimo se calcula a partir de la relacin entre la PCO2 y el pH que
tambin pueden obtenerse mediante el uso de nomogramas.
INDICACIONES
Pacientes que requiera de evaluacin de la funcin pulmonar en trminos de oxigenacin,
ventilacin o estado acidobsico. El propsito es establecer el diagnstico de las alteraciones
de la oxigenacin o del equilibrio acidobsico ya sea por causa metablica o respiratoria.
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDOBSICO
La generacin de cidos en el organismo es consecuencia del metabolismo celular y se manifiesta por la acidez de los lquidos de la economa. Cabe sealar que un cido es una sustancia
capaz de donar iones hidrgeno o protones, mientras que el otro participante en este equilibrio, la base, es aquella sustancia capaz de aceptarlos.
Los cidos que tienen la capacidad de disociarse mucho se denominan cidos fuertes y los
que lo hacen de manera ms limitada son cidos dbiles.
Los buffer o amortiguadores contienen una mezcla de cido dbil y una base conjugada
por lo que tienen la posibilidad de aceptar o donar protones.
La produccin diaria de cidos es de aproximadamente 1mmol/kg de cidos no voltiles
que se excretan por el rin y de alrededor de 15000mmol de cidos voltiles que son excretados por los pulmones.

La gasometra arterial es un
auxiliar para el diagnstico que
nos permite tener informacin
directa sobre los valores del pH
sanguneo y sobre las presiones parciales de oxgeno (O2)
y dixido de carbono (CO2).

1312 < Problemas que requieren atencin urgente

Ecuacin 1
pH = -Log (H+)

El pH sanguneo normal es
ligeramente alcalino como
resultado de la presencia de
algunas bases fuertes como
HCO3-, fosfatos y protenas, en
promedio es de 7.40 (7.36-7.44)

Ecuacin 2
pH predicho (acidosis respiratoria) =
7.40 ([PaCO2-40]/200)

Ecuacin 3
pH predicho (alcalosis respiratoria) =
7.40 + ([40-PaCO2]/200)

El proceso fisiopatolgico que


genera acumulacin de cidos
se llama acidosis y al correspondiente de lcalis se denomina alcalosis; sin embargo, cuando esta
acumulacin de cidos disminuye
el pH por debajo de 7.36 se llama
acidemia y, s la acumulacin de
lcalis aumenta el pH por encima
de 7.44 se denomina alcalemia.

La manera de expresar la acidez de los lquidos corporales es mediante el pH o concentracin de hidrogeniones (H+). La concentracin de H+ en sangre es de 0.000000040
molar, que es lo mismo que 4010-9 M o, para expresarlo de manera ms simple,
40nmol/L o 40nEq/L. El pH facilita el uso de nmeros y no es otra cosa que el logaritmo
negativo de base 10 de la concentracin de H+ de una solucin expresada en moles por
litro (ecuacin1). El pH sanguneo normal es ligeramente alcalino como resultado de la
presencia de algunas bases fuertes como HCO3-, fosfatos y protenas, en promedio es de
7.40 (7.36-7.44), igual a 40nEq/L (36-44nEq/L). El pH tiene una relacin inversa a la
concentracin de H+, como se muestra en el cuadro205.1. Una manera de determinar la
concentracin de H+ a partir del pH es multiplicando secuencialmente 1.25 por 40nEq/L
por cada 0.1U de disminucin del pH por debajo de 7.40 y por cada aumento del pH por
encima de 7.40 multiplicar secuencialmente 40nEq/L por 0.8. Otra forma para determinar
el pH es mediante la ecuacin2 del pH predicho la cual, para el caso de acidosis, s el
pH predicho coincide con el pH medido, la alteracin es respiratoria; si no coincide pero
va en la misma direccin el desequilibrio acidobsico puede ser de causa mixta o pueden
existir compensaciones. Cuando el pH medido y el predicho por la variacin de PaCO2
van en direcciones opuestas el desequilibrio es metablico y se usa la ecuacin3 para el
caso del pH predicho en alcalosis respiratoria.
Cuadro 205.1. Relacin pH-concentracin de hidrogeniones
pH

H+ (nmol/L)

6.0
6.8
7.0
7.2
7.4
7.6
7.8
8.0
9.0

1000
160
100
63
40
25
16
10
1

Normal

El proceso fisiopatolgico que genera acumulacin de cidos se llama acidosis y al correspondiente de lcalis se denomina alcalosis; sin embargo, cuando esta acumulacin de
cidos disminuye el pH por debajo de 7.36 se llama acidemia y, s la acumulacin de lcalis
aumenta el pH por encima de 7.44 se denomina alcalemia.
El bicarbonato se puede cuantificar a partir de la ecuacin de Henderson-Hasselbach
(ecuacin4).
El exceso de base (EB) es un trmino emprico que expresa la cantidad de cido o base
requerida para titular 1 litro de sangre al pH normal de 7.40. Sirve para calcular la dosis de
bicarbonato en correcciones de desequilibrios metablicos. Cuando faltan bases este exceso
es un defecto, expresndose con signo negativo. La cifra normal del EB es 4mmol/L. Se
expresa como EBecf.
Sistemas de amortiguacin
Existen tres sistemas capaces de controlar el pH y que favorecen la homeostasis; un sistema
de amortiguacin rpido, uno renal y uno respiratorio.

Ecuacin 4
[H+] = (24PaCO2)/HCO3-

Sistema de amortiguacin rpida


Amortiguacin a travs de 4 amortiguadores: bicarbonato, fosfatos, hemoglobina y protenas.
stos sistemas tienen la capacidad de aceptar protones cuando existe dficit de base y son
capaces de donarlos si existe dficit de cido.

Trastornos del equilibrio acidobsico

El pK es el logaritmo negativo de la constante de ionizacin cida y sirve para evaluar si


un cido es fuerte y es inversamente proporcional a la fuerza del cido. Para que una sustancia
funcione apropiadamente como amortiguador debe tener un pK parecido al pH normal sanguneo por lo que, en general, son excelentes amortiguadores el cido carbnico, los fosfatos
y algunas protenas.
El sistema de amortiguacin bicarbonato-cido carbnico HCO3-/H2CO3 es un mal sistema desde el punto de vista qumico debido a su pK de 6.1 pues el plasmtico es de 7.4 en
promedio; sin embargo, desde el punto de vista fisiolgico es excelente debido a la gran cantidad de cido que puede eliminarse mediante la ventilacin en forma de CO2 y a que puede
equilibrar cualquier trastorno acidobsico primario a travs del mecanismo de hidratacin que
forma H2CO3 de manera reversible (ecuacin5).
Se puede representar mediante la ecuacin de Henderson-Hasselbach derivada de la Ley
de accin de masas y ayuda a determinar el pH (ecuacin5): se sustituye el pK para H2CO3
y el potencial de disolucin de CO2, lo que equivale a 6.1; tambin se realiza la sustitucin
de valores de HCO3- (24) y cido carbnico (1.2) ya que se considera que por cada mmHg de
PaCO2 existen 0.03mEq/L de H2CO3 en plasma (0.03PaCO2 de 40 = 1.2mEq/L de H2CO3)
y el logaritmo de 20 equivale a 1.3. La relacin HCO3-/H2CO3 normal es de 20/1 y cuando no
logra mantenerse esta relacin el pH se altera (ecuacin6).
Sistema de amortiguacin renal
Es ms lento y puede requerir hasta cinco das para alcanzar su mximo efecto. Ante la disminucin del pH por exceso de cidos el rin comienza a excretar cidos y, por el contrario, en
la alcalinidad retiene H+ y elimina bases.
La regulacin renal se hace mediante tres mecanismos: reabsorcin de HCO3-, excrecin
de amonio y acidez titulable.
Sistema de regulacin respiratorio
Acta de manera inmediata modificando el pH sanguneo, mediante hiper- o hipoventilacin;
el centro respiratorio que se encuentra en el bulbo raqudeo es activado ante los cambios de
la concentracin de H+, cuando el pH desciende el mecanismo compensador es un aumento
en la frecuencia respiratoria con el propsito de reducir el CO2, mientras que s se encuentra
elevado el mecanismo de compensacin ser una reduccin en la frecuencia respiratoria; por
cada 10mmHg de modificacin de la PaCO2 existir un cambio de 0.07 unidades en el pH.
Cuantitativamente el pulmn es el que mayor importancia tiene puesto que puede llegar a eliminar hasta 13000mEq/da, mientras que el rin slo alcanza a eliminar de 40 a 80mEq/da.
BRECHA ANINICA
La brecha aninica (BA) es la diferencia que existe entre la cantidad de aniones medidos y la
concentracin del principal catin srico; es decir, el sodio (Na+); la diferencia entre el Na+
y la suma de los aniones HCO3- y cloro (Cl-) refleja la presencia de los aniones no medidos
(sulfato, albmina, fosfato, etctera) y representa una herramienta til para el diagnstico de
algunas alteraciones acidobsicas (ecuacin7). La cifra de BA debe ser de 8-12mEq/L en
condiciones normales, su elevacin traduce la presencia de aniones no medidos aumentados
y obliga a descartar causas que la eleven como: cetoacidosis diabtica, alcohlica, uremia, intoxicaciones, etctera (cuadro205.2). Al acumularse cidos voltiles, como el acetoactico, el
beta-hidroxibutrico o el lctico en el plasma, son amortiguados por el sistema amortiguador
bicarbonato-cido carbnico, por lo que consumen HCO3- y generan CO2 que es excretado
por los pulmones. En estas condiciones las concentraciones del Cl- no se modifican y la BA
se ampla ms all de los valores normales, lo que se cataloga como acidosis metablica con
BA aumentada.
TRASTORNOS ACIDOBSICOS PRIMARIOS
Cuando el trastorno es consecuencia de problemas respiratorios que elevan la PaCO2 se denomina acidosis respiratoria, mientras que si est disminuida ser alcalosis respiratoria. Cuan-

< 1313

Para que una sustancia funcione


apropiadamente como amortiguador debe tener un pK parecido al
pH normal sanguneo por lo que,
en general, son excelentes amortiguadores el cido carbnico,
los fosfatos y algunas protenas.

Ecuacin 5
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Ecuacin 6
HCO3pH = pK + Log _______
H2CO3

24
pH = 6.1 + Log ______
1.2
pH = 6.1 + Log 20
pH = 6.1 + 1.3
pH = 7.4

La brecha aninica (BA) es la


diferencia que existe entre la
cantidad de aniones medidos y la
concentracin del principal catin
srico; es decir, el sodio (Na+)

Ecuacin 7
Brecha aninica = Na+
- (Cl- + HCO3-)
= 140 (106 + 24) = 10 2

Cuando el trastorno es consecuencia de problemas respiratorios que elevan la PaCO2 se


denomina acidosis respiratoria,
mientras que si est disminuida
ser alcalosis respiratoria.

1314 < Problemas que requieren atencin urgente


Cuadro 205.2. Trastornos que generan acidosis metablica
Con brecha aninica normal
Administracin de cloruro de amonio
Prdida de bicarbonato renal o intestinal
Toxicidad por azufre
Uso de inhibidores de anhidrasa carbnica
Con brecha aninica aumentada
Cetoacidosis diabtica
Acidosis urmica
Inanicin
Acidosis lctica
Intoxicacin por metanol, salicilatos, paraldehdo

La acidosis metablica es el
trastorno acidobsico ms
frecuente, se caracteriza por
disminucin de la concentracin
de HCO3- plasmtico y del pH.

Ecuacin 8
PaCO2 = (1.5 HCO3-) + 8 2

En la acidosis lctica existe


aumento de la concentracin
sangunea de H+ debido a desequilibrio entre la produccin de
lactato tisular y su metabolismo.

do lo que se modifica es la concentracin de HCO3- se habla de alcalosis o acidosis metablica, segn se trate de elevacin o disminucin, respectivamente.
Acidosis metablica
La acidosis metablica es el trastorno acidobsico ms frecuente, se caracteriza por disminucin de la concentracin de HCO3- plasmtico y del pH. Puede ocurrir por uno o ms de los
siguientes mecanismos: a) aumento de la produccin de cidos voltiles; b) disminucin en la
excrecin renal de H+, y c) incremento de las prdidas corporales de HCO3-.
Como respuesta a la disminucin del pH y del HCO3- la ventilacin por minuto aumenta
de inmediato y por tanto la PaCO2 disminuye para compensar la magnitud de la acidemia. El
grado de compensacin respiratoria en la acidosis metablica se puede predecir mediante la
ecuacin8.
Manifestaciones clnicas
Cardiovascularmente la acidosis metablica cursa con efecto inotrpico negativo y disminucin de las resistencias vasculares sistmicas que pueden dar lugar a hipotensin arterial
sistmica, aumento del tono venoso que puede dar presin venosa central falsamente elevada, arritmias y paro cardaco. Puede haber respiracin de Kussmaul, distensin gstrica e
leo intestinal; alteraciones de electrlitos (potasio, calcio, magnesio, fsforo) y repercusin
hormonal. Se pueden clasificar segn el concepto de la brecha aninica plasmtica (cuadro205.2).
Los casos de acidosis metablica con BA normal se clasifican como acidosis metablica
hiperclormica, que por lo general es secundaria a prdidas gastrointestinales o renales de
HCO3- o fallas en la regeneracin endgena del mismo. En estos casos hay cambios recprocos
en la concentracin de HCO3- (que disminuye) y de Cl- (que aumenta), por lo que la BA no se
modifica. Por tanto, el aumento de cloro por arriba de los valores normales debe ser igual a la
disminucin aritmtica de la concentracin de HCO3-; de no ser as se est ante una alteracin
acidobsica de componente mixto.
Tratamiento
La terapia con HCO3- debe considerarse en pacientes con un pH menor o igual a 6.9. Lo primordial es corregir la causa que genera la acidosis. Es polmico el uso de bicarbonato en cifras
mayores a la sealada.
Acidosis lctica
En la acidosis lctica existe aumento de la concentracin sangunea de H+ debido a desequilibrio entre la produccin de lactato tisular y su metabolismo. La elevacin de lactato

Trastornos del equilibrio acidobsico

< 1315

>2mmol/L ocurre como consecuencia de hipoperfusin e hipoxia tisular. En estas condiciones prevalece el metabolismo anaerobio y limita la generacin mitocondrial de dinucletido
de nicotinamida y adenina (NAD+), un cofactor esencial para la conversin metablica del
lactato en CO2 y agua.
El lactato se genera en forma aguda y se asocia con elevada mortalidad a pesar de tratamiento mdico correcto y agresivo. Cuando el lactato es >9mmol/L la mortalidad asciende
a ms de 75%. La acidosis lctica se clasifica en dos grupos: el tipo A es el ms comn y se
asocia con entidades que condicionan hipoperfusin o hipoxia tisular, como sucede en los diversos estados de choque; el tipo B se relaciona con enfermedades sistmicas, intoxicaciones
o errores innatos del metabolismo.
Diagnstico
Se efecta midiendo las concentraciones plasmticas de cido lctico, la presencia de acidosis
metablica con BA amplia y dficit de HCO3- (acentuado durante la evaluacin de un enfermo
sin antecedentes de insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, cetoacidosis o intoxicaciones) deben hacer sospechar acidosis lctica por hipoperfusin tisular.
Tratamiento
Se enfoca a controlar los factores condicionantes de la enfermedad subyacente. La rehidratacin, el uso de aminas vasopresoras y las diversas modalidades de apoyo orgnico avanzado
de vida tienen la finalidad de restaurar una adecuada funcin circulatoria, restablecer la perfusin tisular y el metabolismo corporal. El uso de HCO3- en pacientes con acidosis lctica
sigue siendo tema de controversia.
Alcalosis metablica
La alcalosis metablica se caracteriza por aumento en la concentracin de HCO3- como sucede
con el vmito, las fstulas enterocutneas, las pancreticas o en la prdida de cidos no voltiles del lquido extracelular. Dependiendo de su gravedad y grado de compensacin se traduce
siempre en un pH en sangre elevado o alcalemia. Existe compensacin respiratoria mediante
hipoventilacin alveolar; en general la PaCO2 se debe elevar en promedio 0.7mmHg por cada
mEq/L de aumento en la concentracin de HCO3-.
Existen dos fases: una de generacin de alcalosis en donde aumentan los niveles de
HCO3- y otra de mantenimiento, en la que el rin perpeta la alcalosis. El aumento de HCO3se debe a un aporte exgeno de lcalis, a prdidas renales o gastrointestinales de H+ o a una
mezcla de ambos fenmenos que se asocian con la incapacidad renal para excretar HCO3- por
una disminucin de la filtracin glomerular, disminucin del agua extracelular, hipocalcemia,
hipocloremia, exceso de mineralocorticoides o combinacin de todas stas.
Puede ser consecuencia del aporte exgeno de lcalis en forma de HCO3-, como sucede
en el tratamiento de la acidosis metablica, carbonatos contenidos en los anticidos (sndrome
de leche-lcali), acetato administrado en la alimentacin parenteral total o de citratos en la
transfusin masiva de sangre almacenada.
Manifestaciones clnicas
Son obnubilacin, letargia, confusin mental, delirio y disminucin del umbral para las crisis
convulsivas; a nivel neuromuscular aumento de la excitabilidad, calambres musculares y tetania; a nivel cardiovascular disminucin de la estabilidad elctrica, exacerbacin de arritmias,
hipotensin; en los pulmones, por hipoventilacin; a nivel metablico, hipopotasemia, hipofosfatemia, disminucin del calcio ionizado, aumento de la gluclisis y de la produccin de
lactato, as como disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos debido al desplazamiento de
la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda.
Tratamiento
Se debe identificar y erradicar la causa o factor desencadenante. La determinacin del cloro
urinario tiene implicaciones diagnsticas y teraputicas pues ayuda a seleccionar a los pacien-

La alcalosis metablica se
caracteriza por aumento en la
concentracin de HCO3- como
sucede con el vmito, las fstulas
enterocutneas, las pancreticas
o en la prdida de cidos no
voltiles del lquido extracelular.

1316 < Problemas que requieren atencin urgente

tes que se beneficiarn de la expansin del volumen intravascular con la administracin de


solucin fisiolgica (pacientes con Cl- urinario menor de 20mEq/L). En determinaciones de
Cl- urinario mayores de 30mEq/L debe considerarse la posibilidad diagnstica de exceso de
mineralocorticoides, la cual pudiera mejorar con la administracin de espironolactona en tanto
se realiza el tratamiento definitivo (adrenalectoma). La acetazolamida induce rpida diuresis
con eliminacin de HCO3- por inhibicin de la anhidrasa carbnica; sin embargo, no es de
utilidad en pacientes deshidratados. Se han recomendado bloqueadores H2 de histamina para
el tratamiento de la alcalosis gstrica ya que disminuyen la secrecin de cido por el estmago
y por tanto la generacin de HCO3-.
Cuando no hay respuesta se puede utilizar cloruro de amonio va oral o IV, cloruro de
calcio por va oral e incluso cido clorhdrico intravenoso.
La acidosis respiratoria se
caracteriza por aumento de la
PaCO2, disminuye el pH sanguneo y aumenta el HCO3-.

Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria se caracteriza por aumento de la PaCO2, disminuye el pH sanguneo y
aumenta el HCO3-. La elevacin en la PaCO2 obedece a disminucin de la ventilacin alveolar, es secundaria a uno o ms procesos patolgicos agudos o crnicos.
Manifestaciones clnicas
Son las mismas de la enfermedad desencadenante y muchas veces se acompaan de hipoxemia. La hipercapnia aguda eleva la presin arterial y produce taquicardia, arritmias y aumento
del gasto cardaco, aunque tambin disminuye la contractilidad miocrdica, produce vasodilatacin por relajacin directa del msculo liso y por otro lado vasoconstriccin por estimulacin simptica. Tambin ansiedad, asterixis y letargia hasta estupor, mioclonos, paresia focal,
papiledema, crisis convulsivas y coma. En la acidosis respiratoria, el HCO3- aumentar, como
compensacin, 0.3mEq/L por cada incremento de 1mmHg en la PaCO2.
Tratamiento
Consiste en asegurar la va respiratoria, ventilar y oxigenar al paciente en tanto se corrige o
controla la enfermedad desencadenante. En la acidosis respiratoria crnica el tratamiento es el
de la enfermedad subyacente. La administracin de O2 a los pacientes con hipercapnia crnica
debe efectuarse con cautela para no inhibir el centro respiratorio. La terapia con HCO3- no
est indicada.

La alcalosis respiratoria es provocada por descenso de la PaCO2


que aumenta el pH y produce
reduccin secundaria de HCO3-.

Alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria es provocada por descenso de la PaCO2 que aumenta el pH y produce
reduccin secundaria de HCO3-. La hiperventilacin puede derivarse de estimulacin del tallo
cerebral o quimiorreceptores perifricos y de estimulacin de quimiorreceptores por seales
en centros cerebrales altos.
Cuadro clnico
La hipocapnia genera parestesias, confusin mental, sncope, crisis convulsivas, fasciculaciones
y tetania; tambin son comunes taquicardia, angina en los pacientes con enfermedad coronaria,
alteraciones electrocardiogrficas y arritmias ventriculares. Otras alteraciones son nusea y vmito. La hipocapnia crnica permanece asintomtica. El HCO3- est disminuido, hay hipercloremia y reduccin concomitante de calcio inico. El descenso de la PaCO2 reduce instantneamente la concentracin de H+ en los lquidos corporales, por lo que una reduccin de la PaCO2 de 40
a 20 (pH de 7.40 a 7.70) reducir la cantidad de hidrogeniones de 40 a 20mEq/litro.
Puede ser consecuencia de hipoxia e hipotensin, ansiedad, tumores de la corteza cerebral, fiebre, infecciones del sistema nervioso central, intoxicacin por salicilatos, nicotina,
xantinas, cirrosis heptica, hipertiroidismo y ventilacin mecnica, entre otras.
Tratamiento
La hipocapnia por s sola en sujetos sanos no amerita tratamiento especfico. La administracin de oxgeno es importante en los casos de hipoxemia, si existe ansiedad o estados conver-

Trastornos del equilibrio acidobsico

sivos se benefician con la elevacin de la PaCO2. Esta elevacin se puede lograr si se solicita
al enfermo que respire en una bolsa. Cuando se trata de hipocapnia yatrognica slo deben
corregirse los parmetros del ventilador, a veces es necesaria una sedacin ligera.
PRESIN ARTERIAL DE OXGENO
La presin arterial del oxgeno (PaO2) es un indicador de la cantidad de oxgeno molecular
y su magnitud apropiada es menor de 80mmHg. La PaO2 puede ser afectada por la presin
baromtrica, la concentracin de oxgeno en el aire inspirado, la difusin en la membrana
alvolo-capilar, as como de la relacin entre la ventilacin alveolar y la perfusin (V/Q).
La hipoxemia aparece, fundamentalmente, en enfermedades pulmonares que afectan al
parnquima o al lecho vascular pulmonar. Los mecanismos implicados en la reduccin de la
PaO2 pueden ser:
1. Fraccin inspirada de O2 baja (FiO2). Sucede en la inspiracin de mezclas con
concentraciones reducidas de oxgeno o a grandes alturas. En caso de disminucin de
la presin baromtrica o del aporte de O2 se produce una disminucin de la presin
alveolar de oxgeno (PAO2), en estos casos el gradiente alvolo-arterial permanece
normal. En estos casos elevar la FiO2 corrige la hipoxemia. El gradiente alvolo-arterial de O2 normalmente es de 15-20mmHg. El gradiente es un indicador adecuado
de la eficacia del parnquima pulmonar en el intercambio gaseoso (ecuacin9).
2. Alteracin en la relacin ventilacin/perfusin (V/Q). En casos como enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, asma bronquial, tromboembolia pulmonar e hipertensin pulmonar primaria es la causa ms frecuente de hipoxemia. En estos enfermos
existen zonas mal ventiladas o mal perfundidas debido a la existencia de un parnquima parcialmente destruido. En estos casos la administracin de O2 slo corrige
parcialmente la hipoxemia.
3. Cortocircuito (shunt). En enfermedades que cursan con ocupacin alveolar pero con
perfusin conservada como en la neumona, el edema pulmonar o hemorragia pulmonar, etctera. Es una situacin extrema de la alteracin V/Q. En estos casos la
hipoxemia no se logra corregir con la administracin de O2; tampoco en los casos de
tromboembolia pulmonar, en donde existen zonas ventiladas pero mal perfundidas o
sin perfusin.
4. Alteracin en la difusin alvolo-capilar. Como sucede en las enfermedades pulmonares intersticiales. Ocasiona un engrosamiento de la membrana alvolo-capilar que
dificulta la difusin. Este mecanismo por s solo no es capaz de causar hipoxemia y
sta se corrige parcialmente con O2.
PRESIN ARTERIAL DEL DIXIDO DE CARBONO
La presin arterial del dixido de carbono (PaCO2) mide la eficacia de la ventilacin e indica
la efectividad en la eliminacin de CO2 por el pulmn. Tambin es indicadora de la cantidad
de cido carbnico presente en el plasma, el cual depende directamente de la intensidad de la
presin parcial del CO2. La PaCO2, que es un parmetro de ventilacin, tambin es un reflejo
del componente respiratorio del equilibrio cido-base y constituye un mtodo altamente confiable para evaluar la eficiencia del funcionamiento pulmonar.
Las siguientes variables influyen a la PaCO2: ventilacin del alvolo, la cual depende a
su vez de la eficacia del movimiento respiratorio de la caja torcica y del pulmn, de la permeabilidad de la va area y del estado del propio alvolo; la relacin entre el espacio muerto
y el volumen corriente y la produccin metablica de CO2 en los rganos y tejidos del cuerpo.
CONCLUSIONES
1. La gasometra es el principal auxiliar del diagnstico en pacientes en estado crtico.
2. Si el pH se encuentra fuera del rango normal de 7.36-7.46 se utilizar el sufijo emia,
indicando que el valor de pH en sangre es anormal. Si existe una alteracin acidobsica, pero con pH en rangos de 7.36-7.46, se usar el sufijo osis, ya que existen

< 1317

La presin arterial del oxgeno


(PaO2) es un indicador de la
cantidad de oxgeno molecular y su magnitud apropiada
es menor de 80mmHg.

Ecuacin 9
PAO2 = ([Pbaromtrica - 47] FiO2)
- (PaCO2/R) = 149 - PaCO2
Gradiente A-a = PAO2 PaO2 = 15 - 20 mmHg

La presin arterial del dixido


de carbono (PaCO2) mide la
eficacia de la ventilacin e indica
la efectividad en la eliminacin de CO2 por el pulmn.

1318 < Problemas que requieren atencin urgente

acidosis y alcalosis sin acidemia ni alcalemia; es decir, con pH en sangre en rango


normal. La acidemia o alcalemia siempre es aguda, descompensada, de obligado tratamiento, mientras que las acidosis o alcalosis son en general crnicas, ms o menos
compensadas. As, la acidosis respiratoria crnica es compensada por definicin, y en
su presencia hay que normalizar el pH, no la PaCO2.
1. Se debe evaluar la PaCO2 para valorar si la ventilacin es adecuada y por tanto s el
problema es respiratorio.
2. Analizar el HCO3- para valorar si la compensacin es adecuada, calculando el pH
predicho, permite identificar trastornos mixtos.

La gasometra es el principal
auxiliar del diagnstico en
pacientes en estado crtico.

LECTURAS RECOMENDADAS

ACCP-ATS Join Committe on Pulmonary Nomenclature: Pulmonary terms. Chest 1975;67:583-593.


Castan J. Trastornos del equilibrio cido-base. En Ramiro M, Lifshiztz A, Halabe J, Frati A (editores). El
Internista: Medicina Interna para internistas 3. ed., Ciudad de Mxico: Nieto Editores, 2006:830-835.
Narins RG, Emmet M. Simple and mixed acid-base disorders: definitions and introductory concepts. En: Narins
RG (ed). Clinical Disorders of Fluid and Electrolyte Metabolism. 5th ed international. Maxwell & Kleemans.
New York: McGrawHill, 1994:148-163.
Rose DB. Clinical Physiology of Acid Base Electrolyte Disorders. 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 1989.
Villagmez A, Jurez R, Ramiro M. Trastornos del equilibrio acidobsico. En: Gonzlez A. Temas de Medicina
Interna: Cuidados Intensivos, Ciudad de Mxico: Interamericana-McGraw-Hill 1995:339-346.

206. Estado de choque


Guillermo Hernndez Tellez,
Mara del Carmen Marn Romero,
Oscar Martnez Olazo

El estado de choque es un sndrome agudo caracterizado por falla


circulatoria para mantener perfusin tisular efectiva que provoca
disfuncin celular y falla orgnica.

DEFINICIN
El estado de choque es un sndrome agudo caracterizado por falla circulatoria para mantener perfusin tisular efectiva que provoca disfuncin celular y falla orgnica. Esta perfusin
inadecuada puede estar determinada por una disminucin global de la perfusin sistmica
(gasto cardaco) o por el incremento de perfusin tisular inefectiva que resultar en una mala
distribucin del flujo sanguneo o en un defecto en el uso de sustratos.
Por ello las medidas teraputicas debern estar encaminadas a corregir estas alteraciones
de manera oportuna o terminar en dao irreversible y muerte.
Se ha observado que los indicadores ms importantes sobre morbilidad son la duracin y
la gravedad del choque. El apoyo circulatorio ptimo es el factor principal para la prevencin
del sndrome de disfuncin orgnica mltiple, la causa ms frecuente de complicacin y mortalidad por choque.
DATOS EPIDEMIOLGICOS
El choque traumtico es la tercera causa de muerte en pases desarrollados, slo precedido por
el infarto agudo de miocardio y el cncer; el choque sptico se asocia, en promedio, con una
mortalidad de 50% en los sujetos que lo desarrollan. En la mayor parte de los hospitales de la
Ciudad de Mxico la sepsis y el choque sptico son la primera causa de ingreso a una unidad
de cuidados intensivos generales; tambin es causa del sndrome de insuficiencia respiratoria
aguda y de la disfuncin orgnica mltiple.
FISIOPATOLOGA
El choque no es slo una disminucin transitoria de la presin sangunea, como sucede en
el sncope o la hipotensin; tampoco es igual a la hipotensin controlada inducida por el

Estado de choque

anestesilogo durante un acto quirrgico, que produce bloqueo ganglionar, lo que permite un
adecuado aporte de nutrientes a los tejidos. Por otra parte, es importante reconocer que revertir
la hipotensin en un paciente no significa haber revertido el estado de choque. Este es ms
bien un problema agudo, con repercusin generalizada, que puede ser causa de disfuncin
y muerte celular como consecuencia de un denominador comn: la prdida de la relacin
aporte/demanda de oxgeno en favor de esta ltima. Ello favorece una deuda progresiva de
oxgeno a los tejidos; cuando esta deuda es grande el haber normalizado la presin arterial no
significa que el dficit est corregido y, por lo tanto, que el paciente permanecer durante su
recuperacin con hiperdinamia transitoria.
La manifestacin comn para todos los tipos de choque es la inadecuada circulacin con
menor flujo sanguneo a los tejidos, lo que conduce a isquemia celular y de rganos, hipoxia
y sus secuelas. Hay cuatro determinantes fundamentales de la circulacin que inciden en el
gasto cardaco o el flujo sanguneo: a) precarga; b) poscarga; c) contractilidad, y d) frecuencia
cardaca. Las alteraciones de estas determinantes pueden conducir a choque; por ejemplo,
disminucin importante de la precarga (choque hipovolmico), de la contractilidad cardaca
(choque cardigeno) y la incapacidad para cubrir las demandas metablicas por un proceso
infeccioso con resistencias vasculares sistmicas disminuidas (choque sptico). Independientemente del origen del estado de choque las alteraciones que lo determinan tienen una interrelacin estrecha.
Independientemente de las causas, este desequilibrio entre aporte y demanda de oxgeno a
favor de esta ltima conlleva a una deuda de oxgeno que se correlaciona directamente con la
gravedad del choque. Si no se corrige oportuna y adecuadamente puede conducir a un estado
irreversible. Al existir hipoxia en el choque el metabolismo celular aerobio productor de 38
moles de ATP por mol de glucosa utilizada se convierte en anaerobio con produccin de slo
dos moles de ATP y dos de lactato; as, este ltimo pudiera ser un fiel indicador de la gravedad
del choque y es utilizado como valor para el pronstico; cuando se eleva de 2 a 10mmol/L se
ha observado aumento de 10 a 90% en la mortalidad.
El resultado del dficit de energa consiste en una serie de sucesos en las clulas como
disminucin del potencial transmembrana por alteracin de la bomba de protones, formacin
de edema celular como consecuencia de acumulacin de sodio intracelular y salida de potasio
y magnesio; acumulacin de calcio por prdida de su regulacin, que posteriormente causa
disfuncin mitocondrial con disminucin de la respiracin mitocondrial y desacoplamiento de
la fosforilacin oxidativa. El edema mitocondrial implicado, con acumulacin de calcio y las
alteraciones mencionadas, podra corresponder a una lesin celular irreversible. Por lo tanto,
se desencadena una serie de sucesos que pueden culminar en sndrome de disfuncin orgnica
mltiple en donde los rganos ms lbiles a la falta de oxgeno son los ms afectados.
Por otra parte, la lesin tisular en el paciente desencadena una respuesta inflamatoria en
la que participan mltiples mediadores de inflamacin; respuesta que, cuando es apropiada, es
benfica, pero cuando es exagerada puede ser deletrea y ocasionar una reaccin inflamatoria
sistmica grave e incluso disfuncin orgnica mltiple. Cuando la lesin es leve por lo general
existe slo una respuesta local, pero si el proceso inflamatorio se vuelve sistmico pueden participar varios rganos, aparatos o sistemas: cardiovascular, renal, pulmonar, gastrointestinal,
hematolgico, heptico y cerebral.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El cuadro clnico suele ser variable, producido fundamentalmente por las manifestaciones del
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, que a su vez es favorecido por los mediadores
de la inflamacin y por las manifestaciones inherentes al tipo de estado de choque, se anan
los datos de los rganos con disfuncin y los del padecimiento que desencaden el choque.
El estado de choque es siempre una emergencia donde la vida se ve amenazada, de manera que el diagnstico, la evaluacin y el manejo se deben establecer de manera simultnea. El
diagnstico debe ser realizado lo ms tempranamente posible, en tanto el choque se encuentra
compensado, ya que cuando la hipotensin es severa y la hipoperfusin se encuentra presente
la mortalidad se incrementa; el diagnstico es primariamente clnico y la utilidad de los es-

< 1319

La manifestacin comn para


todos los tipos de choque es la
inadecuada circulacin con menor
flujo sanguneo a los tejidos, lo
que conduce a isquemia celular y
de rganos, hipoxia y sus secuelas.

El estado de choque es siempre


una emergencia donde la vida
se ve amenazada, de manera
que el diagnstico, la evaluacin
y el manejo se deben establecer de manera simultnea.

1320 < Problemas que requieren atencin urgente

tudios de laboratorio e imagen se orienta slo a confirmar el diagnstico y a determinar las


causas especficas del estado de choque.

La clasificacin fisiopatolgica
agrupa a los choques en tres
categoras y es ampliamente
aceptada: a) choque hipovolmico; b) choque distributivo,
y c) choque cardigeno.

CLASIFICACIN
Existen mltiples clasificaciones del sndrome de choque, pero tal vez las ms utilizadas sean
la fisiopatolgica y la etiolgica. La clasificacin fisiopatolgica agrupa a los choques en tres
categoras y es ampliamente aceptada: a) choque hipovolmico; b) choque distributivo, y c)
choque cardigeno (cuadro206.1). La caracterstica principal de los sndromes de choque
hipovolmico y cardigeno es la hipodinamia; en ella la perfusin tisular est alterada por disminucin crtica del gasto cardaco, ya sea por retorno venoso inapropiado (choque hipovolmico), depresin de la funcin miocrdica (choque cardigeno) o por obstruccin del sistema
vascular (choque distributivo). El choque de tipo distributivo se caracteriza por presentar un
estado hiperdinmico (en etapas iniciales) que se manifiesta por un ndice cardaco normal o
discretamente elevado y resistencias vasculares perifricas disminuidas; sin embargo, siempre
en mayor o menor grado, existe hipoperfusin debido a mala distribucin del flujo sanguneo;
esto, aunado a un incremento importante de las demandas metablicas existentes en estos pacientes, traer el consecuente desequilibrio de aporte/demanda de oxgeno tisular. El prototipo
de este ltimo es el choque sptico.
Cuadro 206.1. Clasificacin del estado de choque
Choque hipovolmico: se caracteriza por prdida neta del volumen circulante
Choque cardigeno: existe una disfuncin del corazn como bomba, lo cual puede inmiscuir a las
funciones diastlica y sistlica
Choque distributivo: su principal componente es la prdida de la regulacin vasomotora perifrica

Invariablemente, en todos los


tipos de choque en etapa terminal
habr el mismo patrn clnico:
disminucin de la temperatura,
hipotensin, disfuncin orgnica
y alteraciones neurolgicas que
pueden variar desde apata y somnolencia hasta estado de coma.

Invariablemente, en todos los tipos de choque en etapa terminal habr el mismo patrn
clnico: disminucin de la temperatura, hipotensin, disfuncin orgnica y alteraciones neurolgicas que pueden variar desde apata y somnolencia hasta estado de coma.
Choque hipovolmico
Cuando hay prdida de volumen de entre 300 y 500mL, y el sujeto se encuentra en posicin
supina, por lo general no ocurren efectos por dicha prdida (es ms o menos la cantidad extrada a un donador para transfusin), pero cuando la prdida de volumen es de 800 a 1000mL en
forma aguda, suceden cambios profundos (si la prdida es paulatina podra slo significar hipotensin postural). No obstante, cuando vara de 1000 a 1500mL, invariablemente aparecen
manifestaciones de choque; el menor volumen sanguneo circulante por una baja del retorno
venoso disminuye el gasto cardaco y se desencadena una serie de mecanismos compensadores, especialmente activacin de una respuesta neurohumoral que favorece la movilizacin de
lquido al lecho vascular, as como la redistribucin de flujo a rganos vitales.
La hipotensin tambin estimula al centro vasomotor medular, los barorreceptores artico
y carotideo, as como mecanorreceptores de la aurcula derecha que activan una respuesta simptica y producen vasoconstriccin arterial, arteriolar precapilar y venosa. Esto sucede para
mejorar la frecuencia cardaca y el inotropismo para tratar de mantener la presin arterial; al
mismo tiempo, para tratar de redistribuir el flujo sanguneo mediante vasoconstriccin en vasos de capacitancia, como el lecho esplcnico, de donde se pueden obtener 500 a 1000mL de
sangre. Asimismo, se libera la hormona antidiurtica que favorece la retencin de agua por el
rin. Tambin ocurre mayor secrecin de corticotropina, que a su vez estimula la liberacin
de cortisol. Por otra parte, la disminucin del flujo sanguneo renal estimula al aparato yuxtaglomerular, activa el eje renina-angiotensina-aldosterona que favorece la retencin de agua y
aumenta las resistencias vasculares sistmicas.
Simultneamente, el hipotlamo produce betaendorfinas que provocan una sensacin de
bienestar y favorecen la liberacin de hormona antidiurtica. La activacin de los receptores

Estado de choque

opiceos puede producir hipotensin, aunque no se sabe cul es el mecanismo. De manera


paralela se establece una respuesta metablica en la que las catecolaminas liberadas tienen
efecto antagnico con la insulina y disminuyen su secrecin y su efecto perifrico. Tambin
se liberan glucocorticoides que promueven la glucogenlisis, con disminucin de la disponibilidad de insulina y por tanto surge la hiperglucemia.
Como la disponibilidad de oxgeno est disminuida la hipoperfusin predispone a metabolismo anaerbico y a produccin de cido lctico, lo que inhibe la gluconeognesis y limita
el sustrato para la produccin de energa celular. La clula depende de la liplisis y de la
autodigestin de protenas intracelulares para producir energa; inicialmente, los aminocidos
de cadena ramificada y los cuerpos cetnicos sern la fuente alterna de energa. Sin embargo,
en ausencia de oxgeno estos tambin se vuelven ineficientes, lo cual deriva en hipertrigliceridemia y aumento de cido betahidroxibutrico y acetoacetato, as como cambios en la
concentracin de aminocidos.
Choque distributivo
Dentro del grupo de choques distributivos tenemos: anafilctico, neurgeno, endocrino, por
medicamentos y sptico. Debido a que por mucho es el ms frecuente nos referiremos a este
ltimo.
El choque sptico es la causa ms frecuente de mortalidad en las unidades de cuidados
intensivos generales, aunque ha disminuido (alrededor de 40 a 50%) en hospitales de tercer
nivel. Los grmenes que pueden ocasionarlo son agentes gramnegativos, grampositivos, virus
y hongos.
Los grmenes gramnegativos son los agentes ms frecuentes y la E. coli ocupa el primer
lugar. En el ltimo decenio se ha observado un incremento importante de infecciones por hongos, sobre todo por Candida y cada da con mayor nmero de especies no albicans. Se utiliza
el trmino sepsis para identificar las manifestaciones del sndrome de repuesta inflamatoria
sistmica producidas por un proceso infeccioso, mientras que sepsis grave es esta respuesta
inflamatoria generada por una infeccin pero, adems, hay manifestaciones de hipoperfusin de rganos o hipotensin que responde a manejo con restitucin de lquidos. Cuando
se requiere la administracin de vasopresores para mantener la presin arterial se denomina
choque sptico.
La produccin de mediadores se ha relacionado con la liberacin de endotoxinas y su
lipopolisacrido, o con el proceso infeccioso, y se sabe que activa al complemento a travs
de la va fibrinoltica; tambin produce activacin de neutrfilos y macrfagos que a su vez
estimulan la produccin de citocinas como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1
(IL-1). As se ampla la respuesta sistmica a la infeccin y las citocinas estimulan los
neutrfilos, las clulas endoteliales, las plaquetas, la liberacin de endorfinas, el factor de
relajacin derivado del endotelio (xido ntrico), los icosanoides y otros mediadores plasmticos y celulares.
Las manifestaciones clnicas son variables y la fiebre se ha relacionado con la liberacin
de citocinas como la IL-1 y el factor de necrosis tumoral alfa, que actan a nivel central estimulando el hipotlamo. Con cierta frecuencia tambin se puede encontrar hipotermia, aunque
sta se relaciona con pacientes ms graves (debilitados por enfermedades crnicas, en extremos de la vida, desnutridos, etctera) y es un dato de mal pronstico. En etapa inicial estos
pacientes cursan con un estado hiperdinmico; an antes de presentar hipotensin arterial
tienen la fraccin de expulsin disminuida, lo que se atribuye al factor depresor del miocardio
liberado en la sepsis. Es comn la oliguria debido a que la distribucin del flujo sanguneo
est alterada y diferentes rganos sufren isquemia, entre ellos el rin. Es frecuente encontrar
leucocitosis con desviacin a la izquierda y datos de activacin de la cascada de la coagulacin por un lado pero, por el otro, existe disminucin de la fibrinlisis, de tal manera que est
aumentada la respuesta inflamatoria, activada la coagulacin y disminuida la fibrinlisis. Otro
factor determinante de la aparicin de mayor o menor respuesta inflamatoria, o de la gravedad
de la enfermedad, as como de la aparicin de disfuncin orgnica mltiple o muerte est
relacionada con la presencia de algunos polimorfismos genticos.

< 1321

Dentro del grupo de choques


distributivos tenemos: anafilctico, neurgeno, endocrino,
por medicamentos y sptico.

El choque sptico es la causa ms


frecuente de mortalidad en las
unidades de cuidados intensivos
generales, aunque ha disminuido (alrededor de 40 a 50%)
en hospitales de tercer nivel.

Se utiliza el trmino sepsis para


identificar las manifestaciones del
sndrome de repuesta inflamatoria sistmica producidas por un
proceso infeccioso, mientras que
sepsis grave es esta respuesta
inflamatoria generada por una
infeccin pero, adems, hay
manifestaciones de hipoperfusin.

Cuando se requiere la administracin de vasopresores para


mantener la presin arterial se
denomina choque sptico.

1322 < Problemas que requieren atencin urgente

El choque cardigeno es una


verdadera urgencia mdica, la
principal causa de muerte en pacientes hospitalizados por infarto
agudo de miocardio. Se define
como hipotensin persistente
debida a disfuncin cardaca en
presencia de volumen intravascular y presiones de llenado del
ventrculo izquierdo normales.

Todo paciente en estado de


choque requiere tratamiento
oportuno y adecuado en una
unidad de cuidados intensivos,
donde la meta primaria es el
tratamiento por prioridades.

Otra causa de choque distributivo es la que se asocia con las reacciones anafilcticas
donde se presenta liberacin de histamina, bradicinina, serotonina y otros mediadores como
consecuencia de la activacin de los mastocitos y clulas basfilas por intermediacin de
anticuerpos IgE.
Choque cardigeno
El choque cardigeno es una verdadera urgencia mdica, la principal causa de muerte en pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio. Se define como hipotensin persistente
debida a disfuncin cardaca en presencia de volumen intravascular y presiones de llenado del
ventrculo izquierdo normales. Puede deberse a problemas primarios o secundarios. La disfuncin ventricular primaria indistintamente es izquierda o derecha. En esta ltima aumenta
la presin telediastlica del ventrculo derecho, desplaza al tabique y disminuye la distensibilidad ventricular izquierda con su consecuente disfuncin (fenmeno de interdependencia
ventricular).
Cuando la disfuncin es secundaria incluye problemas con aumento de la poscarga, taponamiento, altos niveles de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) o embolia pulmonar, entre otros. A este tipo de choque algunos lo denominan choque obstructivo. El choque
cardigeno puede ser consecuencia de alteracin en cualquiera de las determinantes del gasto
cardaco: por ejemplo, la precarga elevada puede producir insuficiencia cardaca congestiva;
la disminuida, como en el taponamiento, impide el llenado ventricular. Por otro lado, la alteracin de la contractilidad (la causa ms frecuente de este tipo de choque), como puede ocurrir
en el infarto miocrdico, las miocardiopatas, los aneurismas, etctera, disminuye la fraccin
de expulsin ventricular y aumenta la presin telediastlica en formas progresivas. La frecuencia cardaca tambin puede ocasionar este tipo de choque pues cuando se eleva por arriba de
160 a 180 latidos/min se acorta el tiempo de llenado diastlico, lo que disminuye el volumen
sistlico y el gasto cardaco. Las bradicardias extremas tambin pueden asociarse con gasto
cardaco disminuido. La elevacin brusca de la poscarga puede producir dilatacin ventricular
e insuficiencia, como sucede en el aneurisma disecante de la aorta. Despus se inicia una serie
de mecanismos compensadores semejantes a los presentados en el choque hipovolmico y las
consecuentes disfunciones celular y orgnica tambin son semejantes. Para el diagnstico por
biomarcadores se requiere elevacin de troponina por arriba del percentil 99 con al menos uno
de los siguientes criterios: cambios isqumicos en la onda T o S-T, bloqueo nuevo de rama
izquierda, onda Q nueva o nueva imagen sugestiva de prdida de miocardio viable.
TRATAMIENTO
Todo paciente en estado de choque requiere tratamiento oportuno y adecuado en una unidad de
cuidados intensivos, donde la meta primaria es el tratamiento por prioridades: a) reanimacin
temprana y apropiada; b) diagnstico y tratamiento de la causa subyacente; c) terapia para
disminuir la respuesta sistmica, y d) apoyo a los rganos con disfuncin, as como apoyo metablico y nutricional, sin olvidar que la vigilancia por penetracin es universalmente aceptada
como el procedimiento estndar en este tipo de enfermos.
Es prioritario mantener una va respiratoria permeable, as como una adecuada ventilacin
seguida de reanimacin y recuperacin apropiada del volumen intravascular cuando haya hipovolemia, como en los casos de choque hipovolmico y distributivo. Para ello es necesario
mantener una presin capilar pulmonar entre 12 y 18mmHg de acuerdo con el tipo de choque;
si existe lesin pulmonar se prefieren presiones alrededor de 12mmHg. El tipo de lquidos
que se han de administrar sigue siendo controvertido, pero al parecer no hay superioridad en
cuanto a resultados; se recomienda utilizar el ms accesible y con el que se tenga mejor experiencia, poniendo en la balanza la relacin costo-beneficio. Al parecer no se ha observado superioridad de coloides sobre cristaloides segn los resultados. Simultneamente, se corregir
la causa que origin el choque (en caso de choque hemorrgico inhibir el sangrado mediante
compresin, ciruga, frmacos).
Una vez diagnosticada la causa se busca eliminarla mediante el tratamiento adecuado
como drenar un absceso, realizar una intervencin quirrgica, administrar un esquema antimi-

Estado de choque

crobiano de acuerdo con el germen que se sospeche y segn su localizacin, tomando en consideracin la flora hospitalaria y su sensibilidad, as como otras causas. Si se trata de choque
cardigeno secundario se eliminar la causa que lo precipita; por ejemplo, corregir neumotrax a tensin, realizar pericardiocentesis, corregir el aneurisma disecante de la aorta, controlar
la hipertensin pulmonar; en caso de choque primario tratar con inotrpicos, emplear baln de
contrapulsacin artica, corregir la valvulopata, etctera.
Independientemente del tipo de choque es importante tratar de mantener el ndice cardaco (IC), el suministro de oxgeno (SO2) y el consumo de oxgeno (VO2) en lmites
aceptables dentro de lo normal, ya que al parecer tampoco se han demostrado ventajas en
cuanto al uso de valores supranormales para disminuir el riesgo de sndrome de disfuncin
orgnica mltiple.
Para mejorar el SO2 hay que actuar sobre las variables que lo pueden modificar (SO2 =
ICCaO210), donde CaO2 es el contenido arterial de oxgeno que se obtiene del producto
de Hbsaturacin arterial de O21.36 + (PaO20.0031) [0.0031 es el cociente de disolucin de oxgeno en plasma]; por ello, las nicas variables sobre las que se puede actuar son
la hemoglobina (aumentndola) y la saturacin de oxgeno (mejorndola). Se recomienda
mantener la Hb alrededor de 10g (cifras mayores pueden aumentar la viscosidad sangunea
y disminuir el flujo a rganos), mejorar la saturacin de oxgeno y aumentar el gasto cardaco
optimizando la presin capilar pulmonar. Si es necesario, administrar frmacos que mejoren
el inotropismo cardaco. En caso de pacientes con datos de estrs grave se pudiera requerir un
mayor ndice cardaco, as como suministro y consumo de oxgeno.
Para disminuir la respuesta sistmica en primer lugar se tratar de eliminar o controlar la
causa precipitante. Tambin se ha intentado usar anticuerpos monoclonales, anticitocinas, antioxidantes y hemorreolgicos con el fin de disminuir el dao celular y el riesgo de perpetuar la
reaccin inflamatoria; sin embargo, hasta el momento, en estudios clnicos los resultados son
poco alentadores, a diferencia de lo que sucede en los modelos experimentales. Por ltimo, en
cuanto al apoyo a rganos se debe otorgar: ventilacin mecnica, hemodilisis, inotrpicos
y baln de contrapulsacin artica, segn sea necesario. Adems, invariablemente se debe
proporcionar un adecuado apoyo metablico y nutricional de acuerdo con cada enfermedad.
En el caso del choque cardigeno por supuesto es prioritario el control de dolor, estrs,
anemia e hipoxemia. Si el enfermo est hipovolmico ser necesario administrar lquidos y,
una vez con buena volemia, si tiene una presin sistlica mayor a 100mmHg, administrar
nitroglicerina. Si la presin est entre 70 y 100mmHg sin manifestaciones de choque se puede
iniciar dobutamina. En caso de presin sistlica entre 70 y 100mmHg pero con manifestaciones de choque, utilizar dopamina en infusin y si la presin es menor de 70mmHg (con
manifestaciones de choque) usar norepinefrina. Las alternativas teraputicas, dependiendo
del momento de llegada al hospital, la existencia del recurso o el personal capacitado sern:
baln de contrapulsacin intraartico, reperfusin mediante tromblisis, angioplastia o ciruga de revascularizacin. Es recomendable mantener una saturacin de oxgeno por arriba de
90%, la nitroglicerina disminuir la precarga ventricular y el estrs de la pared del ventrculo
izquierdo, por lo que continua siendo terapia de primera eleccin, al igual que el uso de betabloqueadores. En ocasiones puede ser necesario el apoyo con un baln de contrapulsacin
artica durante la revascularizacin en enfermos inestables.
El choque sptico debe ser manejado, al igual que los otros, con reanimacin temprana
de acuerdo con el esquema de Rivers (PVC o PCP8-12mmHg, si no, administrar lquidos
20mL/kg en la primera hora, PAM 65mmHg, si no iniciar vasopresor (norepinefrina o dopamina) y gasto urinario 0.5mL/kg. Se checa saturacin venosa de O2, si es menor a 70% se
evala la Hb que debe ser de 10 o ms; si no es as se transfunde paquete globular, se vuelve a
checar saturacin y si es de 70 o ms se lleg a meta; si no, se inicia dobutamina comenzando
con 2.5 microgramos/kg/min hasta alcanzar la saturacin de 70 o ms, o se va incrementando
hasta dosis tope de 20 microgramos. Todo lo anterior desde su llegada a urgencias, iniciar antimicrobiano apropiado y de manera temprana de acuerdo con la sospecha clnica. Por supuesto,
es primordial eliminar la causa que genera el proceso sptico. Se debe considerar esteroide en
dosis bajas en presencia de choque persistente.

< 1323

Independientemente del tipo


de choque es importante tratar
de mantener el ndice cardaco
(IC), el suministro de oxgeno
(SO2) y el consumo de oxgeno (VO2) en lmites aceptables dentro de lo normal.

En el caso del choque cardigeno por supuesto es


prioritario el control de dolor,
estrs, anemia e hipoxemia.

El choque sptico debe ser


manejado, al igual que los otros,
con reanimacin temprana de
acuerdo con el esquema de Rivers.

1324 < Problemas que requieren atencin urgente

En los casos de choque sptico o sepsis grave identificados mediante puntuacin en la


escala de APACHE II, con ms de 25 puntos y disfuncin de dos rganos o ms es recomendable, con nivel de evidencia 2B, administrar protena C activada a dosis de 24 microgramos/
kg/min durante 96 horas. El resultado es mejor cuando se inicia el tratamiento en las primeras
24 horas de la disfuncin orgnica.
En los casos que ameritan de ventilacin mecnica se debe usar mtodo de proteccin alveolar manteniendo un volumen corriente entre 6 y 8mL/kg de peso, presin meseta mxima
de 30mmHg y una presin positiva al final de la espiracin (PEEP) de 122mmHg, que
disminuirn el riesgo de biotrauma.
LECTURAS RECOMENDADAS

Anane D, Sebille V, Charpentier C et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fluodcortisone
on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288:862-71.
Dellinger P. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003;31:946-55.
Gattinoni L, Brazi L, Pelosi P et al. A trial of goal oriented hemodynamic therapy in critical ill patients. N Engl J
Med 1995;333:1025-32.
Holmes Ch, Walley K. The evaluation and management of shock. Clin Chest Med 2003;24:775-89.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med 2001;345:368-77.
Trzeciak S and Parrillo J. Septic Shock. In: 11th Critical Care Refresher by Society of Critical Care Medicine,
Rochester, USA, 2007:143-153.
Zafirova Z, Moitra VK and Ellis J. How Does One Diagnose and Manage Acute Myocardial Ischemia in the
Intensive Care Unit?. In: Evidence-Based Practice of Critical Care by Deutschman CS and Neligan PJ (eds).
Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier, 2010:303-310.

207. Abdomen agudo

E. Graciela Alexnderson Rosas,


Mara. de Ftima Higuera de la Tijera,
Mara del Carmen Cedillo Prez

El abdomen agudo es un sndrome


caracterizado fundamentalmente
por dolor de origen abdominal
(o referido a la regin abdominal) que suele ser intenso, de
reciente inicio, generalmente
sbito y de evolucin de
menos de una semana.

DEFINICIN
El abdomen agudo es un sndrome caracterizado fundamentalmente por dolor de origen abdominal (o referido a la regin abdominal) que suele ser intenso, de reciente inicio, generalmente
sbito y de evolucin de menos de una semana; se acompaa de alteraciones en el trnsito
intestinal y repercusin sistmica por lo que requiere de rpidos diagnstico y tratamiento.
DATOS EPIDEMIOLGICOS
El sndrome abdominal agudo ocurre en todos los grupos de edad (tambin durante el embarazo) y est asociado con mltiples padecimientos. La mortalidad de los padecimientos
digestivos se debe en gran parte a la sepsis de origen peritoneal consecuencia de cuadros
abdominales con perforacin de vscera hueca y generalmente por retraso en el diagnstico.
CAUSAS Y CLASIFICACIN
Las causas son diversas y se simplifican de acuerdo con la siguiente clasificacin:
I. Lesiones intraabdominales inflamatorias agudas que pueden dar lugar a peritonitis y
que por lo general necesitan ciruga urgente (cuadro207.1).
II. Enfermedades ginecolgicas que pueden dar lugar a irritacin peritoneal en la pelvis
y que necesitan ciruga urgente (cuadro207.2).
III. Causas de abdomen agudo que no requieren intervencin urgente (cuadro207.3).
IV. Enfermedades mdicas que simulan abdomen agudo (cuadro207.4).

Abdomen agudo

< 1325

Cuadro 207.1. Clasificacin de Bockus de las enfermedades que pueden cursar con abdomen agudo
Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata
Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin)
Obstruccin intestinal con estrangulacin
Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular, perforacin de leon
terminal, ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno
Colecistitis aguda complicada
Aneurisma disecante de la aorta abdominal
Trombosis mesentrica
Ginecolgicas: quiste torcido de ovario, embarazo ectpico roto
Torsin testicular
Pancreatitis aguda grave
Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo
Enfermedad cido-pptica no complicada
Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico
Padecimientos intestinales: gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria
Infeccin de las vas urinarias, clico nefroureteral
Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, ovulacin, dolor intermenstrual
Peritonitis primaria espontnea
Hemorragia intramural del intestino grueso secundario a anticoagulantes
Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis
Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo
Infarto agudo de miocardio
Pericarditis aguda
Congestin pasiva del hgado
Neumona
Cetoacidosis diabtica
Insuficiencia suprarrenal aguda
Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prpura de Henoch-Schnlein

V. En enfermos que cursan con inmunodeficiencias las causas de abdomen agudo pueden ser diferentes (cuadro207.5).
VI. Los traumatismos abdominal, retroperitoneal o torcico pueden cursar con sndrome
abdominal agudo cuando existe lesin de estructuras vasculares o de vscera hueca.
FISIOPATOLOGA
La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor ya que el diagnstico de ste
sndrome depende en gran parte de identificar la causa del dolor.
El dolor visceral es producido por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica;
es difuso, mal localizado y de umbral alto. En procesos severos se acompaa de signos de
irritacin peritoneal.
El dolor somtico es agudo y bien localizado, se ubica de acuerdo con la vscera afectada,
empeora con el movimiento y se acompaa de contractura muscular suprayacente al sitio de
la vscera intraabdominal afectada. Sigue el trayecto de las fibras nerviosas cerebroespinales,
ubicadas entre T6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raz del mesenterio.
El dolor referido se produce por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3
y C4, lo que origina estimulacin de la superficie peritoneal del diafragma.
La invasin bacteriana produce una respuesta local propiamente antibacteriana y otra
sistmica con manifestaciones hemodinmicas, metablicas y neuroendocrinas. La respuesta
hemodinmica es similar a la del enfermo sptico con mximo aumento del transporte de oxgeno en funcin de sus propias reservas o mediante apoyo artificial. La respuesta metablica
es esencial para la supervivencia definitiva; en el inicio depende de sus reservas calricas.
La respuesta neuroendocrina est dada por una serie de mediadores inflamatorios liberados
por diversos tejidos; dentro de los mediadores estudiados se encuentran el factor de necrosis
tumoral y las interleucinas.

Cuadro 207.2. Enfermedades ginecolgicas que requieren ciruga


urgente
Embarazo ectpico
Quiste folicular hemorrgico
Rotura de quiste ovrico
Torsin de quiste ovrico
Torsin de tumor ovrico
Torsin de anexos uterinos
Salpingooforitis
Rotura uterina
Desgarros cervicales y uterinos

Cuadro 207.3. Causas de abdomen agudo que no requieren ciruga de urgencia


Pancreatitis aguda
Gastritis aguda
Hepatitis aguda
Enfermedad inflamatoria plvica
Ovulacin dolorosa
Vasculitis
Poliserositis familiar recurrente
Hemorragia retroperitoneal
Enfermedad inflamatoria
intestinal

1326 < Problemas que requieren atencin urgente


Cuadro 207.4. Enfermedades que simulan abdomen agudo
Lesiones cardiovasculares
Infarto de miocardio
Embolia renal o esplnica
Pericarditis aguda
Hgado congestivo
Lesiones torcicas
Neumona
Pleuritis diafragmtica
Infarto pulmonar
Mediastinitis aguda
Otras
Cetoacidosis diabtica
Aracnoidismo
Porfiria
Prpura de Henoch-Schnlein
Saturnismo agudo
Hiperlipidemia
Frmacos
Infeccin por Yersinia
Litiasis ureteral

Cuadro 207.5. Causas de


abdomen agudo en pacientes con inmunodeficiencia
1. Relacionadas con
inmunodeficiencia
Enterocolitis neutropnica
Infeccin por citomegalovirus
2. Las comunes en cualquier individuo
Apendicitis
Colecistitis aguda
Diverticulitis
lcera pptica perforada

CUADRO CLNICO
Los sntomas deben ser evaluados de manera meticulosa ya que varan en presencia e intensidad, leves a intensos y de inicio sbito o de instalacin progresiva. Es de vital importancia la
semiologa del dolor:
Clico. Dolor producido en las vsceras huecas por contraccin, distensin o isquemia.
Ardor. Producido por irritacin de mucosa, esfago, estmago o duodeno.
Opresivo. Provocado por distensin progresiva del rgano, generalmente rganos slidos
aunque tambin lo presentan los rganos huecos.
Penetrante. Tambin llamado transfictivo o pualada de Dieulafoy se presenta en las
vsceras huecas por compromiso transmural desde la mucosa hasta la serosa.
La localizacin del dolor obedece a los impulsos dolorosos de las vsceras abdominales
altas, llega a la mdula espinal por los segmentos torcicos sptimo y octavo y el paciente los
percibe en el epigastrio. El dolor que se inicia en el segmento del intestino, comprendido entre
el ngulo de Treitz y el ngulo heptico del colon llega a los segmentos torcicos IX y X y
se percibe alrededor de la cicatriz umbilical; cuando el dolor se origina en rganos plvicos
llega a la mdula espinal por los segmentos XI, XII y primer lumbar y se localiza en el rea
suprapbica.
Si el peritoneo es afectado el dolor se agudiza y tiende a localizarse en la pared abdominal
cercana al rgano afectado; se deben investigar las irradiaciones del dolor pues en algunos casos orientan hacia el rgano afectado; por ejemplo, la irritacin de la cara inferior del diafragma puede producir dolor en el hombro; el dolor de la colecistitis aguda se irradia a la escpula
derecha, en la torsin del quiste de ovario el dolor se irradia a la cara anterior del muslo.
La descripcin del dolor tambin sirve de orientacin: si es sordo y mal localizado se
correlaciona con estructuras profundas; si es agudo, punzante o quemante seala estructuras
ms superficiales; si es clico intermitente con exacerbaciones peridicas sugiere obstruccin
intestinal; si el dolor que inicia bruscamente es intenso y constante puede deberse a ruptura
de un tejido.
La fiebre suele acompaar al abdomen agudo pero rara vez es mayor de 38C; es mayor
en enfermedades infecciosas renales o pulmonares.
En la inspeccin general se buscan ictericia, deshidratacin o aspecto sptico. En el abdomen se busca distensin, asas intestinales visibles, tumores, pulsaciones anmalas, cicatrices
de cirugas y equimosis.
Los signos que hacen evidente la existencia de reaccin peritoneal son:

Abdomen agudo

Contractura abdominal involuntaria, si es localizada a un cuadrante o hemiabdomen


tiene un alto valor predictivo positivo.
Dolor que se exacerba a la descompresin brusca del abdomen.
Percusin dolorosa del abdomen.
Distensin abdominal que cuando es asimtrica o localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene un alto valor predictivo positivo.
Tumoracin abdominal de aparicin sbita y que cursa con dolor, abdomen inmvil
involuntario.
Hiperestesia de la pared abdominal. Se debe hacer diagnstico diferencial con crisis
tabticas y aracnoidismo, ambas enfermedades no quirrgicas.
La auscultacin puede ser de gran valor puesto que el incremento o disminucin de la
frecuencia de los ruidos intestinales seala la posibilidad de que se trate de un cuadro de
obstruccin o leo de origen metablico o secundario a proceso infeccioso intra-abdominal,
segn el caso.
Hasta 15% de los casos que se presentan con abdomen agudo, pueden no mostrar los signos tpicos antes descritos, en ellos es necesario un examen ms minucioso y tener en cuenta
que, de acuerdo con el grupo de edad, existen algunas afecciones que sern ms comunes.
Adultos mayores: en ellos son causa frecuente de abdomen agudo las neoplasias malignas,
oclusiones vasculares (trombosis mesentrica), obstruccin vesical, diverticulitis de colon.
Embarazo: en el primer trimestre se debe considerar la ruptura de un embarazo extrauterino y la amenaza de aborto. En los segundo y tercer trimestres habr que considerar que la
exploracin abdominal cambia en relacin con el crecimiento uterino que distiende la pared
abdominal e impide la contractura y la reaccin peritoneal. Adems, desplaza los rganos intraabdominales y cambia la localizacin del dolor y modifica la percusin y auscultacin del
abdomen al desplazar las asas intestinales. Los tactos rectal y vaginal se modifican debido a
que el tero ocupa el hueco plvico.
Paciente en el posoperatorio inmediato y mediato: en los primeros 2 a 3 das existe un
leo reflejo posoperatorio que es normal. El neumoperitoneo posoperatorio puede durar entre
3 y 4 das. Sin embargo, cuando estas condiciones se prolongan y se acompaan de estado de
choque, puncin abdominal positiva o drenaje espontneo (pus, orina, sangre, bilis, etctera),
desequilibrio acidobsico o dolor abdominal deber reevaluarse al paciente en busca de posibles complicaciones.
Pacientes inmunodeprimidos: las respuestas inmunitaria e inflamatoria sern deficientes
por lo que puede presentarse un cuadro atpico.
Trastornos psiquitricos: suele tratarse de pacientes difciles de evaluar ya que no cooperan, simulan contracturas abdominales y sus respuestas a las maniobras exploratorias son
inadecuadas.
Pese a todos los avances tecnolgicos la anamnesis y el examen fsico siguen siendo las
herramientas ms importantes en la evaluacin inicial del paciente que refiere dolor abdominal ya que la informacin obtenida permite el diagnstico definitivo o una mejor evaluacin
directa.

< 1327

AUXILIARES PARA EL DIAGNSTICO


Los procedimientos de laboratorio y gabinete deben individualizarse de acuerdo con la probable causa y con los recursos del medio hospitalario. Los anlisis ms tiles son la biometra
hemtica, el examen general de orina y los electrlitos sricos. As, la leucocitosis con predominio de polimorfonucleares indica desviacin a la izquierda y nos orienta hacia un proceso
infeccioso. Cuando hay descensos en la hemoglobina y el hematcrito orientan a un cuadro
de hemorragia intraabdominal cuando, en el interrogatorio, existe antecedente de traumatismo abdominal. Puede haber elevacin de azoados y alteraciones en los electrlitos sricos
en los pacientes que muestran deshidratacin. Cuando se sospeche lesin o compromiso de
la va biliar sern tiles las determinaciones de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa. Cuando se sospeche pancreatitis aguda sern de utilidad las amilasa y
lipasa sricas, siendo esta ltima mucho ms especfica. En ocasiones los gases en sangre nos

Pese a todos los avances


tecnolgicos la anamnesis y el
examen fsico siguen siendo las
herramientas ms importantes en
la evaluacin inicial del paciente que refiere dolor abdominal
ya que la informacin obtenida
permite el diagnstico definitivo
o una mejor evaluacin directa.

1328 < Problemas que requieren atencin urgente

El ultrasonograma es uno de
los estudios que proporciona
mayor informacin diagnstica en procesos patolgicos
de hgado, vas biliares, pncreas, rin, urter y anexos.

En ausencia de datos peritoneales y de repercusin sistmica,


la observacin constante y la
obtencin de nuevos estudios
puede aclarar la duda diagnstica,
sin embargo, esta espera no debe
prolongarse innecesariamente.

orientan hacia un proceso isqumico intestinal o un cuadro de peritonitis severa cuando nos
muestran acidosis metablica. Las concentraciones plasmticas de D-lactato, un producto del
metabolismo bacteriano del colon, aumentan de un modo temprano en casos de necrosis de la
pared intestinal y conllevan un mal pronstico asociado con septicemia; esto se explica por el
aumento de la permeabilidad de la pared intestinal en condiciones de hipoxia.
Las radiografas simples incluyen a la telerradiografa de trax y a las placas de abdomen
en diversas posiciones (de pie, en decbito dorsal y en decbito prono, en decbito lateral
derecho o izquierdo con incidencia horizontal del rayo) que nos pueden mostrar procesos
intratorcicos patolgicos, posicin del diafragma, aire libre intraabdominal, distribucin del
gas en las asas intestinales, niveles hidroareos, borramiento de las lneas del posas, hepatomegalia e incluso la existencia de tumores intraabdominales, colecciones purulentas o lquido
en partes declive.
El ultrasonograma es uno de los estudios que proporciona mayor informacin diagnstica
en procesos patolgicos de hgado, vas biliares, pncreas, rin, urter y anexos. Por ejemplo:
en la colecistitis aguda se observa engrosamiento de la pared vesicular (ms de 3mm), signo
de doble pared, distensin de la vescula con dimetro antero posterior mayor de 5cm. Puede
haber litiasis que produce la imagen clsica de sombra snica, bilis ecognica, barro biliar,
pus (empiema), hemorragia, signo de Murphy al paso del transductor del ecgrafo.
La tomografa computada se debe realizar cuando con los estudios anteriores no se ha
logrado el diagnstico preciso. Es importante mencionar algunos signos tomogrficos en enfermedades que con gran frecuencia son causa de abdomen agudo:
Abscesos: reas redondeadas, hipodensas, que tras la administracin del contraste
presentan aspecto de corona hipervascularizada.
Colitis isqumica: dilatacin de las asas intestinales, retencin de gas intestinal, engrosamiento de la pared intestinal, ascitis, neumatosis intestinal, gas intraportal y
estenosis.
Diverticulitis: hiperdensidad de la grasa periclica, engrosamiento de la pared y presencia de divertculos.
Pancreatitis: aumento de volumen del pncreas, reas de hipodensidad que se hacen
ms evidentes despus de la administracin de contraste, captacin del contraste pancretico en su totalidad, engrosamiento de fascias, derrame pleural izquierdo, reas
de hiperdensidad que corresponden a reas hemorrgicas.
Pielonefritis: reas hipodensas estriadas o cuneiformes en un rin de volumen normal.
Procesos inflamatorios: intestinales, peritoneales y del mesenterio. Se distinguen por
edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensin por lquido y fibrosis.
Trauma abdominal: hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceracin heptica o esplnica.
Es importante insistir en evitar la indicacin de estudios que con frecuencia aumentan
innecesariamente el costo sin aportar datos para el diagnstico.
Lo ms trascendente es decidir si el paciente debe o no ser sometido a ciruga de inmediato. En situaciones de urgencia la laparoscopia permite diagnosticar, ante una duda razonable,
entre un padecimiento con resolucin mdica o quirrgica; tiene un valor bien establecido y
en algunos casos nos permite establecer el diagnstico.
TRATAMIENTO
En ausencia de datos peritoneales y de repercusin sistmica, la observacin constante y la
obtencin de nuevos estudios puede aclarar la duda diagnstica, sin embargo, esta espera no
debe prolongarse innecesariamente.
Las normas generales que deben utilizarse en el tratamiento del abdomen agudo son:
1. Uso racional de antibiticos de acuerdo con el diagnstico etiolgico y con el resultado de los cultivos efectuados.
2. Asistencia respiratoria debido a la repercusin pulmonar de estos procesos.
3. Colocacin de sonda nasogstrica (de ser necesario).

Intoxicacin aguda por alcohol

< 1329

1. Administracin de lquidos y electrlitos de acuerdo con las prdidas.


2. Cateterismo vesical para mejor control de lquidos.
3. Apoyo nutricional en casos de sepsis peritoneal que cursa con franco hipercatabolismo que conduce a desnutricin corporal severa en un perodo corto.
4. Suprimir el factor primario si es necesario con ciruga.
5. Colocar drenajes cuando haya abscesos intraabdominales y fstulas.
PRONSTICO
Depende de la naturaleza del padecimiento, tiempo de evolucin, edad del paciente, enfermedades subyacentes, certeza diagnstica y complicaciones transoperatorias o posoperatorias.
Con intervencin quirrgica inmediata en los casos indicados la mortalidad es baja y el paciente suele recuperarse de manera rpida y completa.
LECTURAS RECOMENDADAS

Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Suspected Appendicitis. N Engl J Med 2003;348:236-42.
Mindelzum RE, Jeffrey RB Jr. Unenhanced helicol CT for evaluating acute abdominal pain: a little more cost , a
lot more information. Radiology 1997;205:43-5.
De Dombal FT. Acute abdominal pain in the elderly. J Clin Gastroenterol 1994;19:331-5.
Puylaert JB, van der Zant FM, Rijke AM. Sonography and the acute abdomen: practical considerations. Am J
Roentgenol 1997;168:179-86.
Siewert B, Raptopoulos V. CT of the Acute abdomen: findings and impact on diagnosis and treatment. Am J
Roentgenol 1994;163:1317-24.

208. Intoxicacin aguda por alcohol

E. Graciela Alexnderson Rosas,


Rosa E. del ngel Cruz

DEFINICIN
La ingestin de bebidas alcohlicas es, por mucho, la causa ms comn de intoxicacin en la prctica clnica, tiene gran impacto en la atencin de urgencias debido a la intensa repercusin multisistmica que produce en el organismo y a su coparticipacin en problemas muy diversos (accidentes,
problemas familiares, escolares, otras intoxicaciones graves, comisin de delitos, etctera).
Desde el punto de vista legal, se considera intoxicacin aguda por alcohol cuando existen
concentraciones sricas de etanol de 100 mg/100 mL o superiores; mientras que las concentraciones letales oscilan entre 400 y 500 mg/100 mL en adultos y 3 g/kg en nios.
DATOS EPIDEMIOLGICOS
El alcohol es, probablemente, la droga ms antigua que se conoce; en la actualidad es la primera
causa de toxicomana en muchos pases del mundo. Afecta a un gran nmero de individuos
en general: a los varones con una mortalidad de 10% y en mujeres de 3 a 5%; se sabe que un
nmero cada vez ms importante de adolescentes tambin se ven afectados por este problema.
Es la droga ms consumida a cualquier edad, por los dos sexos y en casi todos los grupos
sociales. En los ltimos aos se aprecia un incremento del consumo de alcohol entre mujeres.
La intoxicacin aguda por alcohol constituye una proporcin importante de ingresos al
servicio de urgencias.
FISIOPATOLOGA
La cantidad de alcohol ingerida con una bebida determinada es proporcional a su grado alcohlico y al volumen ingerido multiplicado por 0.8, que es la densidad del alcohol:

La ingestin de bebidas alcohlicas es, por mucho, la causa


ms comn de intoxicacin en la
prctica clnica y tiene gran impacto en la atencin de urgencias
debido a la intensa repercusin
multisistmica que produce en el
organismo y a su coparticipacin
en problemas muy diversos.

1330 < Problemas que requieren atencin urgente


Tras su ingestin el alcohol es
rpidamente absorbido por la
mucosa del estmago en 30% y
despus por el intestino delgado
proximal en el restante 70%. Se
distribuye por los tejidos siguiendo
el espacio del agua corporal y es
casi completamente oxidado en
el hgado siguiendo una cintica
de orden cero (independiente
de la concentracin) a un ritmo
de 15 a 20 mg/dL/hora dependiendo del peso corporal.

Las manifestaciones ms importantes de la intoxicacin etlica aguda


son los cambios conductuales
desadaptativos como: agresividad,
labilidad emocional, deterioro de
la capacidad de juicio, lenguaje
farfullante, descoordinacin,
marcha inestable, rubor facial,
irritabilidad; los casos ms
graves de intoxicacin determinan prdida de conciencia.

Cuadro 208.1. Criterios


para ingreso a observacin
1. Intoxicacin en nios
2. Intoxicacin que precise
tratamiento de soporte importante
3. Insuficiencia cardaca, renal o
heptica
4. Ingestin de otros txicos o
medicamentos que pueden
potenciar los efectos del
alcohol
5. Exposicin prolongada al fro
o al calor
6. Neumona, pancreatitis o
encefalopata
7. Alteraciones metablicas:
K < 3 mEq/L con efectos
cardacos, calcio < 1.5 mEq/L
con efectos cardacos o
neurolgicos

Gr = graduacin volumen 0.8/100


Estimacin de niveles de etanol en g/L:
Ingestin en mL (graduacin de la bebida/100) 0.8 g/mL
Volumen de distribucin (0.6 L/kg) x peso en kg
Tras su ingestin es rpidamente absorbido por la mucosa del estmago en 30% y despus
por el intestino delgado proximal en el restante 70%. Se distribuye por los tejidos siguiendo
el espacio del agua corporal y es casi completamente oxidado en el hgado siguiendo una
cintica de orden cero (independiente de la concentracin) a un ritmo de 15 a 20 mg/dL/hora
dependiendo del peso corporal.
El etanol se convierte en acetaldehdo por la accin de tres enzimas: alcohol deshidrogenasa (ADH); en no alcohlicos 90 a 95% de la oxidacin del etanol se realiza por medio
de la ADH. El sistema oxidativo microsomal del etanol (MEOS) es un sistema enzimtico
dependiente del citocromo P-450 y contribuye con 5 a 10% de la oxidacin del etanol en bebedores moderados; su actividad aumenta en bebedores crnicos hasta 25%. Tambin lo hace
el sistema catalasa-peroxidasa dependiente del perxido de oxgeno.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones ms importantes de la intoxicacin etlica aguda son los cambios conductuales desadaptativos tales como: agresividad, labilidad emocional, deterioro de la capacidad
de juicio, lenguaje farfullante, descoordinacin, marcha inestable, rubor facial, irritabilidad;
los casos ms graves de intoxicacin determinan prdida de conciencia, coma e incluso muerte por depresin cardiorrespiratoria. Se consideran dosis txicas 5 y 3 g/kg en adultos y nios,
respectivamente.
La intoxicacin puede manifestarse de una forma u otra segn las concentraciones sanguneas de etanol:
20 a 30 mg/dL. Se afecta el control fino, el tiempo de reaccin y hay deterioro de la
facultad crtica y del estado de nimo.
50 a 100 mg/dL. Existe deterioro leve o moderado de las funciones cognitivas y dificultad para grandes habilidades motoras.
150 a 200 mg/dL. El 50% de las personas muestran euforia, ataxia, disartria, grave
deterioro mental y fsico.
200 a 300 mg/dL. Nusea, vmito, diplopia, alteraciones del estado mental.
300 mg/dL. Producen coma, adems de hipotensin e hipotermia en personas que no
beben habitualmente.
400 a 900 mg/dL. Rango letal independientemente de que sea o no un alcohlico crnico.
La depresin vascular se debe a factores vasodepresores centrales y a depresin respiratoria.
Los efectos cardiovasculares incluyen reduccin del gasto cardaco y de las resistencias
vasculares perifricas que pueden contribuir a hipotensin, hipotermia y taquiarritmias graves
(sndrome Holiday Heart). La hipotermia est favorecida por la primera fase de vasodilatacin cutnea y sensacin de calor, con aumento de la prdida calrica y del termostato central
de la temperatura.
Los criterios de ingreso a observacin en los servicios de urgencias se encuentran enumerados en el cuadro 208.1.
AUXILIARES DEL DIAGNSTICO
En general, el diagnstico de etilismo agudo no es difcil, sobre todo si ocurre en individuos
en los que no coexisten otras intoxicaciones, trastornos orgnicos o metablicos.

Intoxicacin aguda por alcohol

Debe efectuarse una inspeccin fsica detallada a fin de detectar si ha sufrido traumatismo, principalmente craneoenceflico, y verificar procesos bronconeumnicos (por aspiracin).
Los estudios de laboratorio que deben realizarse en todo paciente con intoxicacin alcohlica consisten en determinacin de electrlitos sricos, glucosa y magnesio, gasometra
arterial y venosa; osmolaridad srica, brecha aninica, telerradiografa de trax y electrocardiograma, as como determinaciones de concentraciones de alcohol, lo que permitir diagnosticar los diversos trastornos respiratorios, metablicos y cardiovasculares.
La ingestin reciente de alcohol produce un aumento de las concentraciones sricas de
lactato, uratos, triglicridos y HDL. La medicin rutinaria de las concentraciones de etanol en
el servicio de urgencias es polmica, pero debera realizarse en la evaluacin de un paciente
con el nivel de conciencia disminuido. La determinacin de alcohol en orina no es til, pues
solamente los resultados determinados en la orina ureteral tendran validez.
Las determinaciones de etanol en el aire espirado son realmente tiles como diagnstico
orientador de la intoxicacin; dicha determinacin debe hacerse en el aire espirado desechando la exhalacin inicial, pues el valor real de la prueba es el que arroja el hallado en el aire
alveolar.
Se realizar tomografa axial computada de crneo cuando existan datos de focalizacin,
crisis convulsivas o deterioro del estado de conciencia tras observacin de tres a seis horas.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la intoxicacin etlica es de mantenimiento, con el que se intenta proteger al
paciente de traumatismos secundarios; tambin deben vigilarse de manera estrecha las posibles complicaciones, como vmitos y trastornos respiratorios por broncoaspiracin.
Si hay coma con aspiracin o convulsiones debe practicarse intubacin orotraqueal e
instalar ventilacin mecnica; deber iniciarse tratamiento anticonvulsivo.
Se administrar glucosa intravenosa en todo paciente con alteracin del estado mental,
debe determinarse previamente la glucemia con tira reactiva. Deber vigilarse la va area,
respiracin y situacin hemodinmica e indagar la existencia de otros posibles txicos, en
caso de duda se administrarn naloxona y flumazenilo.
El paciente intoxicado tiene frecuentemente disminucin de lquidos como consecuencia
de la diuresis y los vmitos inducidos por el etanol, aunada a una pobre ingestin oral. En
alcohlicos crnicos se administrar tiamina a dosis de 100 mg IM con el propsito de disminuir el riesgo del sndrome de Wernicke-Krsakov.
Si existe agitacin psicomotriz debe administrarse cloracepato dipotsico a dosis de
100 mg va oral o 10 mg/min IV, hasta que se inicie un principio de sedacin. En casos de
estados agudos de angustia se deben iniciar carbamatos y benzodiacepinas.
En casos de intoxicaciones en rangos letales (etanol > 500 mg/dL) se puede considerar la
hemodilisis para aumentar la tasa de eliminacin del txico.
PROFILAXIS Y PRONSTICO
Todo paciente que se haya recuperado de la intoxicacin aguda debe ser evaluado por un
psiquiatra para identificar los factores predisponentes y evitar o prevenir recurrencias de la
ingestin de alcohol.
El pronstico vara de acuerdo con la cantidad de alcohol ingerida y la existencia de enfermedades concomitantes, complicaciones asociadas y sinergismo con el abuso de otras drogas,
y con el establecimiento de la atencin mdica temprana.
LECTURAS RECOMENDADAS

Kosten TR. OConnor PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl J Med 2003;348 (18):1786-95.
Roldn J, Frauca C, Dueas A. Intoxicacin por alcohol. An Sist Sanit Navar 2003;26(Suppl 1):126-39.
Schepens PJ, Pauwels A, Van Damme P, Musuku A, Beaucourt L, Selala MI. Drugs of abuse and alcohol in weekend drivers involved in car crashes in Belgium. Ann Emerg Med 2003;31(5):633-7.

< 1331

Se realizar TAC de crneo


cuando existan datos de focalizacin, crisis convulsivas o
deterioro del estado mental tras
observacin de tres a seis horas.

El paciente intoxicado tiene


frecuentemente disminucin de
lquidos secundaria a diuresis y
vmitos inducidos por el etanol,
aunada a una pobre ingestin
oral. En alcohlicos crnicos se
administrar tiamina a dosis de
100 mg IM con el propsito de
disminuir el riesgo del sndrome de Wernicke-Krsakov.

1332 < Problemas que requieren atencin urgente

209. Sndromes de abstinencia

Raquel Mndez reyes,


Ricardo guzmn Gmez,
Asisclo de Jess Villagmez Ortiz

En Mxico existan, en 1998,


alrededor de 400 mil usuarios
de drogas ilcitas, mientras que
la dependencia del alcohol
alcanz a 5.9% de la poblacin
de acuerdo con la ltima Encuesta
Nacional de Salud Psiquitrica.

El concepto sndrome de abstinencia ha sido definido como el


grupo de signos y sntomas que
aparecen en el individuo como
consecuencia de la supresin o
reduccin del consumo de una
droga y que son caractersticos de cada tipo de droga.

INTRODUCCIN
El sndrome de supresin es una entidad con incidencia creciente, tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo. En Estados Unidos se estima que existen aproximadamente
8.2 millones de personas dependientes de alcohol y 3.5 millones dependientes de drogas ilcitas, los que las coloca en riesgo de sufrir sndromes de abstinencia en algn momento. En
Mxico existan, en 1998, alrededor de 400 mil usuarios de drogas ilcitas, mientras que la
dependencia del alcohol alcanz a 5.9% de la poblacin de acuerdo con la ltima Encuesta
Nacional de Salud Psiquitrica.
En este captulo se describirn inicialmente los siguientes trminos: droga, que tiene las
siguientes caractersticas, sustancia psicoactiva con capacidad para producir dependencia psicolgica, fsica, tolerancia y toxicidad; abuso de drogas, que es el uso excesivo, persistente
o espordico, de una droga de un modo incompatible con una prctica mdica aceptable. El
concepto sndrome de abstinencia ha sido definido como el grupo de signos y sntomas que
aparecen en el individuo como consecuencia de la supresin o reduccin del consumo de una
droga y que son caractersticos de cada tipo de droga. Si el sndrome es originado por insuficiente aporte de droga se denomina abstinencia por supresin y si aparece por la accin de un
antagonista se denomina abstinencia precipitada.
Otros conceptos importantes que deben ser aclarados son:
1. Dependencia fsica: estado de adaptacin del organismo que se traduce en alteraciones fsicas al suprimir la administracin de una droga.
2. Dependencia psquica: estado de bienestar y satisfaccin motivado por el consumo
de droga y que induce al individuo a repetir su administracin para continuar en ese
estado o evitar la aparicin de sntomas de abstinencia, siendo ste el factor ms importante.
3. Tolerancia directa: estado de adaptacin que se caracteriza por la disminucin de la
respuesta a una misma cantidad de droga o al requerimiento de dosis mayores para
obtener el mismo efecto.
4. Tolerancia inversa: estado en el que se producen los mismos efectos en el organismo
con dosis menores. Tpicamente se da en el abuso del alcohol.
5. Tolerancia cruzada: forma de tolerancia que aparece con una droga y con otras del
mismo tipo o en ocasiones con otras diferentes. Aparece generalmente entre la herona y la morfina y entre el alcohol y los barbitricos.
6. Intoxicacin-sobredosis: segn el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) y la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) se define con base en tres criterios:
a) Presencia de un sndrome reversible especfico de una sustancia debido a su ingesta reciente.
b) Cambios psicolgicos en el comportamiento, inadaptacin clnicamente significativa debido al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central que se
presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo despus.
c) Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.
DATOS EPIDEMIOLGICOS
En Estados Unidos, durante el decenio de 1980, el abuso de drogas fue la tercera causa de
enfermedad psiquitrica en varones entre 18 y 65 aos de edad y la segunda en mujeres de

Sndromes de abstinencia

18 a 24 aos. En Amrica Latina, en las ltimas dcadas, el uso de drogas se ha extendido de


manera alarmante y los pases con ms consumidores de drogas ilcitas, tabaco y alcohol son
Mxico, Argentina, Panam, Colombia y Brasil, con una relacin de consumo hombre: mujer
de 3:1. Sin embargo, recientemente esta relacin ha tendido a igualarse. Alrededor de 60%
de la poblacin entre 18 y 25 aos de edad ha usado drogas en alguna ocasin. Se estima que
el alcoholismo le cuesta a la sociedad estadounidense ms de 140 millones de dlares al ao.

< 1333

En Amrica Latina, en las ltimas


dcadas, el uso de drogas se ha
extendido de manera alarmante
y los pases con ms consumidores de drogas ilcitas, tabaco
y alcohol son Mxico, Argentina,
Panam, Colombia y Brasil.

CLASIFICACIN
1. Agudo: conjunto de signos y sntomas orgnicos y psquicos que aparecen inmediatamente despus de interrumpir el consumo de una sustancia psicoactiva de la que un
sujeto es dependiente.
2. Tardo: conjunto de alteraciones del sistema nervioso neurovegetativo y de las funciones psquicas bsicas, que persisten durante un largo perodo de tiempo (meses o
aos) despus de interrumpir el consumo de una droga. Este cuadro causa mltiples
trastornos fsicos y psquicos al paciente, lo que le dificulta el desarrollo de una vida
saludable y autnoma, y contribuye a precipitar los procesos de recada en el consumo.
3. Condicionado: consiste en la sintomatologa tpica de un sndrome agudo de abstinencia en un individuo que ya no consume. Aparece al ser nuevamente expuesto
a los estmulos que le han condicionado, a travs de un proceso de aprendizaje, al
consumo de una sustancia. El sndrome de abstinencia condicionado suele crear un
gran desconcierto en el paciente provocndole cuadros de gran ansiedad y miedo que
pueden precipitarle de nuevo en el consumo como intento de evitar la situacin en la
que se encuentra.
FISIOPATOLOGA
Hipotticamente, todos los medicamentos que producen dependencia inhiben alguna enzima
y suprimen su sntesis; al suspender el frmaco aumenta su actividad enzimtica por lo que
se requiere nuevamente de la misma sustancia para evitar as los efectos indeseables de la
suspensin. Otros factores relacionados con la aparicin de sndromes de abstinencia son
reacciones de inmunidad, secrecin de catecolaminas, aumento de la secrecin de neurotransmisores, mayor sensibilidad de las neuronas, incremento en el nmero de receptores y mayor
reactividad.
La fisiopatologa de la abstencin alcohlica es compleja y el consumo crnico de alcohol
tiene efecto depresor sobre el sistema nervioso central; lo caracterstico es la aparicin brusca
de excitacin en este sistema, con niveles aumentados de catecolaminas en lquido cefalorraqudeo, plasma y orina. El consumo crnico de alcohol afecta a los receptores adrenrgicos
alfa centrales, a los receptores adrenrgicos beta centrales, al neurotransmisor inhibidor cido
gamma-aminobutrico (GABA) y al metabolismo de la dopamina. El efecto del alcohol incrementa la produccin de AMPc, lo que sugiere un incremento de la actividad adrenrgica beta
durante la supresin. El alcoholismo crnico disminuye la capacidad de los agonistas de benzodiacepinas, aumenta la actividad de agonistas inversos e inhibe al receptor GABA, lo que
puede ser la causa de la tolerancia cruzada entre el alcohol y los agonistas de benzodiacepinas.
DIAGNSTICO
El DSM-IV ha propuesto los criterios de diagnstico relacionados con el sndrome de abstinencia que se mencionan a continuacin. En el apartado de los trastornos inducidos por
sustancias se define al sndrome de abstinencia sobre la base de tres criterios:
1. Presencia de un sndrome especifico de una sustancia y debido al cese o reduccin de
su anterior consumo prolongado y en grandes cantidades.
2. El sndrome especfico de la sustancia causa un malestar clnicamente significativo o
un deterioro de las actividades laboral y social o en otras reas importantes de la vida
del individuo.

La fisiopatologa de la abstencin
alcohlica es compleja y el consumo crnico de alcohol tiene efecto
depresor sobre el sistema nervioso
central; lo caracterstico es la
aparicin brusca de excitacin en
este sistema, con niveles aumentados de catecolaminas en lquido
cefalorraqudeo, plasma y orina.

1334 < Problemas que requieren atencin urgente

1. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la


presencia de un trastorno mental.
2. La CIE-10 se describe as al sndrome de abstinencia:
3. El sndrome de abstinencia es uno de los indicadores del sndrome de dependencia,
por lo que este diagnstico tambin debe ser tomado en consideracin.
4. El diagnstico de sndrome de abstinencia debe tener prioridad si es el motivo de la
consulta y si tiene una gravedad suficiente como para requerir, por s mismo, atencin
mdica.
5. Los sntomas somticos varan de acuerdo con la sustancia consumida. Los trastornos psicolgicos (por ejemplo ansiedad, depresin o trastornos del sueo) son tambin rasgos frecuentes de la abstinencia.

Existe sndrome de abstinencia


ante la interrupcin brusca de las
benzodiacepinas en individuos
que estaban tomando dosis altas,
aunque tambin se han observado
en sujetos que han tomado dosis
bajas durante un largo perodo.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ABSTINENCIA


Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas poseen efectos sedantes, hipnticos, amnsicos, ansiolticos, anticomiciales y relajantes musculares. Existe sndrome de abstinencia ante la interrupcin brusca de
las benzodiacepinas en individuos que estaban tomando dosis altas, aunque tambin se han
observado en sujetos que han tomado dosis bajas durante un largo perodo. Este cuadro puede
ser de baja intensidad o presentar un sndrome ms o menos grave que cursa con: ansiedad,
cefalea, dolor generalizado, disforia, anorexia, insomnio, nuseas, vmito, alteraciones de la
memoria, alucinaciones, ataxia, temblor fino, calambres musculares, rigidez, alteraciones de
la percepcin acstica y visual, psicosis aguda, despersonalizacin, ideas paranoides, depresin y convulsiones.
Barbitricos
Los barbitricos son agonistas de los receptores GABA e inhiben las clulas excitables del sistema nervioso central. El sndrome de abstencin se manifiesta tras la supresin del frmaco
despus de uno o dos meses de administracin continuada. Los sntomas aparecen entre dos y
siete das despus de suspender el frmaco; los ms frecuentes son: nuseas, vmito, malestar,
astenia, temblor, depresin, ansiedad, irritabilidad, taquicardia, sudoracin, hipotensin arterial, insomnio, debilidad, anorexia, convulsiones tonicoclnicas, delirio.
Opiceos
Los opiceos incluyen a los alcaloides naturales de la adormidera (Papaver somniferum) o de
algunas otras de la misma familia botnica y sus derivados sintticos y semisintticos. Los
opiceos prototipo como la morfina y la codena se obtienen directamente del jugo lechoso de
la adormidera. Los frmacos semisintticos comprenden a la hidromorfona, la diacetilmorfina
(principio activo de la herona) y la oxicodona. Los opiceos puramente sintticos, que comparten muchas de las propiedades bsicas del opio y la morfina, son meperidina, propoxifeno,
difenoxilato, fentanilo, buprenorfina, metadona y la pentazocina. Se clasifican en agonistas
puros (codena, meperidina, metadona, herona, morfina, oxicodona, fentanilo, difenoxilato,
propoxifeno), agonistas parciales (buprenorfina), antagonistas/agonistas (butorfanol, nalbufina, pentazocina) y antagonistas puros (naloxona, naltrexona, nalmefeno). Todas estas sustancias son capaces de producir euforia y dependencia, tanto psicolgica como fsica, cuando
se toman dosis suficientemente altas durante perodos prolongados. Las manifestaciones anteriores no se deben a ningn otro trastorno mental o fsico. Los sntomas de abstinencia a la
herona o morfina se presentan entre ocho y doce horas despus de no consumirlas; los casos
muy graves entre 48 y 72 horas y por metadona entre uno y tres das (cuadro209.1).
Cocana
La cocana tiene dos acciones farmacolgicas fundamentales: anestsico local y estimulante
del sistema nervioso central. El mecanismo de accin no es totalmente claro pero se presume que acta a travs del bloqueo del transportador de dopamina presinptico, inhibiendo
la recaptacin de ese neurotransmisor. Esto produce un efecto inmediato de aumento de la

Sndromes de abstinencia

< 1335

Cuadro 209.1. Criterios para el diagnstico de abstinencia de opiceos (DSM-IV)*


Criterio A. Alguna de las siguientes posibilidades:
Interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o ms) de opiceos
Administracin de un antagonista opiceo despus de un perodo de consumo de opiceos
Tres (o ms) de los siguientes signos y sntomas, que aparecen de pocos minutos a varios das despus de cualquiera de las dos
opciones anteriores:
- Humor disfrico
- Nuseas o vmito
- Dolores musculares
- Lagrimeo o rinorrea
- Dilatacin pupilar, piloereccin o sudacin
- Diarrea
- Bostezos
- Fiebre
- Insomnio
Criterio B. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la vida.
Criterio C. Los sntomas no son producto de una enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association, 1994.

neurotransmisin de los sistemas catecolaminrgico y dopaminrgico. El consumo continuado provoca una disminucin cerebral de dopamina y noradrenalina, que redundan en una
disminucin funcional de la actividad catecolaminrgica con la aparicin de fenmenos de
hipersensibilizacin de los receptores dopaminrgicos posinpticos. La cocana tiene una vida
media corta. Este hecho hace que sus efectos euforizantes sean breves y vayan seguidos de un
estado disfrico, muy desagradable, que intensifica el contraste con la sensacin de bienestar.
La interrupcin o reduccin del uso abundante y prolongado de cocana produce el sndrome
de abstinencia que se caracteriza por estado de nimo disfrico acompaado por dos o ms de
los siguientes cambios fisiolgicos: fatiga, sueos vvidos y desagradables, insomnio o hipersomnia, aumento del apetito e inhibicin o agitacin psicomotoras. Puede haber, sin formar
parte de los criterios de diagnstico, anhedonia y deseo irresistible de cocana. Estos sntomas
provocan un malestar clnico significativo y deterioros laboral y social. Los sntomas de abstinencia aguda se observan con frecuencia despus de perodos de consumo de dosis altas y
repetidas. Estos perodos se caracterizan por sentimientos intensos y desagradables de lasitud
y depresin que requieren generalmente algunos das de descanso y recuperacin. Pueden
aparecer sntomas depresivos con ideas o comportamiento suicida (cuadro209.2).
Anfetaminas
La interrupcin o reduccin del uso abundante y prolongado de anfetaminas y simpaticomimticos de accin similar pueden provocar un sndrome que se caracteriza por estado de
nimo disfrico y algunos de los siguientes sntomas: fatiga, insomnio, hipersomnia, agitacin
psicomotriz. Asumiendo, por supuesto, que ello no se debe a ningn trastorno fsico o mental.
Cuadro 209.2. Fases del sndrome de abstinencia por cocana*
Fase 1. Intensiva, de 9 horas a 4 das. Al finalizar un episodio de abuso continuado de cocana que puede haber durado varios das se
produce el crash o estado de gran abatimiento que cursa con depresin, anhedonia, insomnio, irritabilidad, ansiedad y deseo
imperioso de volver a consumir cocana. En esta primera fase el estado de fatiga se acenta hasta llegar a la letargia y anergia.
De la anorexia inicial se pasa a la bulimia, del insomnio a la hipersomnia y el deseo de consumir inicial va desapareciendo.
Se pueden presentar ideas paranoides y de suicidio.
Fase 2. Abstinencia, de 1 a 10 semanas. Se inicia a partir del quinto da despus del ltimo consumo de cocana. Cursa con anhedonia,
cierta disforia, anergia, ansiedad, irritabilidad, sensacin de intenso aburrimiento y ansia.
Fase 3. Extincin, de duracin indeterminada. Recuperacin del estado afectivo de base con una respuesta hednica renormalizada.

Los estmulos condicionados al consumo de droga pueden desencadenar un estado de necesidad y bsqueda de droga que
precipita la recada.
*El tratamiento de este sndrome no suele requerir medidas farmacolgicas salvo en la aparicin de depresin o ansiedad.

1336 < Problemas que requieren atencin urgente

Sedantes, hipnticos, ansiolticos


La caracterstica esencial de la abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos, es la presencia de un sndrome que aparece despus del cese o la disminucin del consumo al cabo
de algunas semanas de uso regular. Este sndrome de abstinencia se caracteriza por dos o
ms sntomas que incluye hiperactividad autonmica (aumento de las frecuencias cardaca y
respiratoria presin arterial, temperatura, sudacin, temblor de manos, insomnio, ansiedad,
nuseas, vmito y agitacin psicomotora. Entre 20 y30% de los pacientes pueden tener crisis
comiciales de gran mal si no se tratan los sntomas de abstinencia. En la abstinencia grave
aparecen alucinaciones visuales, tctiles, auditivas e ilusiones. Los sntomas provocan un malestar clnicamente significativo o deterioros social, laboral o de otras reas importantes de la
vida del individuo. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica, los signos y sntomas son
generalmente opuestos a los que aparecen la primera vez que se consumen estas sustancias. El
curso del sndrome de abstinencia se puede predecir en funcin de la vida media de las sustancias. Puede haber sntomas a largo plazo de mucha menor intensidad que persisten durante
meses. El sndrome de abstinencia ser ms grave en funcin de la cantidad de tiempo que
se ha consumido la sustancia y de las dosis utilizadas. El delirio por abstinencia de sedantes,
hipnticos o ansiolticos se caracteriza por alteracin de la conciencia y de las funciones psquicas bsicas, con alucinaciones visuales, tctiles y auditivas.
Alcohol
El sndrome de abstinencia se puede presentar entre las seis y las 48 horas posteriores a la suspensin de la ingesta y puede durar dos a siete das. Se divide en abstinencia leve, que produce
nicamente insomnio, irritabilidad, nusea, anorexia, temblor fino y dura menos 48 horas, y
abstinencia grave, que produce diaforesis, fiebre, desorientacin, alucinaciones (visuales o
auditivas), ansiedad, insomnio, irritabilidad, temblor, anorexia, taquicardia, hiperreflexia, hipertensin, disminucin del umbral convulsivo y, por ltimo, delirium tremens que se presenta
despus del tercer da con gran temblor, confusin profunda, fiebre, alucinaciones visuales
aterrorizantes y midriasis. Slo 5% de los pacientes hospitalizados por abstinencia de alcohol
presentan delirio, con mortalidad entre 15 y 20% (cuadro209.3).
Cuadro 209.3. Clasificacin del sndrome de supresin por alcohol
Estadio 1: sndrome temprano consistente en ansiedad y necesidad de ingesta de alcohol.
Estadio 2: Gravedad intermedia a las 24-36 horas. Se caracteriza por efectos adrenrgicos incluyendo

taquicardia, hiperventilacin, hipertensin sistlica, diaforesis, febrcula, alucinaciones,

ansiedad intensa, temblor e insomnio.
Estadio 3: Consiste en convulsiones tonicoclnicas y ocurre entre las 12 y 72 h.
Estadio 4: Consiste en delirium tremens, a menudo ocurre siguiendo a una convulsin tonicoclnica,

tpicamente entre las 48-72 h tras la ltima ingesta.

Nicotina
La abstinencia se caracteriza por urgencia de fumar, irritabilidad, frustracin, enojo, dificultad
para concentrarse, depresin, somnolencia, bradicardia, aumento de peso e incremento del
apetito. Aparece entre 24 y 72 horas despus de suspender el uso de la sustancia.
TRATAMIENTO
El tratamiento en la fase aguda es vital, pero se requiere tratamiento de sostn con apoyo
psicolgico y social. Se debern realizar las siguientes acciones: identificacin del producto
y va de administracin, valoracin del estado fsico y psquico del paciente, tratamiento
de desintoxicacin o supresin mediante la oportuna pauta de cobertura medicamentosa y
correcciones homeostticas, supresin radical o decreciente del txico, sustitucin por otro
menos potente, proteccin psicofarmacolgica, tcnica fisiopatolgica o sintomtica de la
abstinencia.

Sndromes de abstinencia

Frmacos utilizados en el proceso de desintoxicacin por opiceos


Agonistas opiceos
La tolerancia cruzada entre diversos opiceos permite la desintoxicacin del consumo de herona mediante la administracin de otro opiceo a dosis progresivamente decrecientes:
a. Metadona. La metadona es un opiceo de sntesis. Los efectos farmacolgicos observados tras una nica administracin de esta sustancia son similares a los de la morfina.
Destacan su actividad analgsica, su eficacia por va oral y su capacidad para suprimir,
de forma prolongada, los sntomas de abstinencia. Para establecer la dosis inicial de
metadona que hay que prescribir en un tratamiento de desintoxicacin debe tenerse
en cuenta que 1mg de metadona equivale a 2mg de herona, pero que la pureza en la
calle de esta ltima pocas veces sobrepasa 20%. La vida media de la metadona es de 15
horas, en sujetos que no han desarrollado tolerancia, y aproximadamente de 22 horas
en sujetos en los que se administra de forma crnica. La duracin del tratamiento de
desintoxicacin ser variable y deber individualizarse (normalmente en 21 das).
b. Dextropropoxifeno. Es un derivado opiceo utilizado de manera similar a la metadona.
Es un buen sustituto en tratamientos de desintoxicacin. Se establecer una pauta decreciente que permita interrumpir el consumo de herona sin que aparezcan sntomas
de abstinencia.
c. Ondansetrn. Es un antagonista de los receptores HT3; cuando se administra experimentalmente a ratas con abstinencia por diazepam, alcohol, nicotina o cocana, previene las alteraciones en el comportamiento. Los estudios concluyen que el sitio de accin
son las amgdalas y el ncleo del rafe dorsal. Los antagonistas de receptores de benzodiacepinas, como el flumazenilo, revierten el incremento de la ansiedad y disminuyen
el umbral convulsivo; cuando las concentraciones sricas de flumazenilo son elevadas
sirve como ansioltico, cuando son bajas es ansigeno.
Clonidina. Es un derivado imidazlico utilizado desde hace tiempo como hipotensor.
Desde 1978 se utiliza tambin en el tratamiento de pacientes adictos a opiceos para
controlar y evitar la aparicin del sndrome agudo de abstinencia. La dosis inicial de
1mg equivale, aproximadamente, a 30mg de metadona administrados por va oral.
Guanfacina. Es un agonista 2-adrenrgico de efecto ms especfico que la clonidina y
con menor riesgo de aparicin de efectos indeseables. Su mayor facilidad de manejo ha
propiciado su progresiva introduccin en la terapia.
En casos de sndrome de abstinencia de opioides el tratamiento con naloxona en dosis
de 0.35mg por semana conduce a la mejora hasta en 40% de los casos. En la supresin por
herona se usan agonistas; el ms utilizado es el hidrocloruro de metadona, as como la buprenorfina a dosis de 4 a 16mg al da, es un agonista opiceo parcial de gran utilidad en el
tratamiento de usuarios de herona; otra alternativa es la clonidina, 0.2mg tres veces al da.
El tratamiento del sndrome de abstinencia por alcohol puede realizarse nicamente con
terapia psicolgica y de sostn; sin embargo, la mayora de los pacientes requiere en algn
momento farmacoterapia. Las benzodiacepinas son el medicamento de eleccin, tienen actividad anticonvulsiva con mnimas depresiones cardaca y respiratoria. La lorazepam es la
ms aceptada, con buena disponibilidad por va oral, intramuscular o intravenosa y vida media
de 145h; la dosis es de 0.5 a 4.0mg, dependiendo de la gravedad; puede repetirse en 15
a 30min en enfermos con abstinencia grave. Las butirofenonas (haloperidol) han adquirido
gran importancia en el tratamiento del sndrome de abstinencia de alcohol y deben considerarse en enfermos con abstinencia grave o delirio que no responden a benzodiacepinas (generalmente se recomiendan benzodiacepinas de accin larga: clordiazepxido, diazepam, lorazepam, etctera). Tambin puede utilizarse tiamina (50mg IM o IV) ms glucosa (dextrosa, 25g
IV). En casos de abstinencia menor se puede administrar pentobarbital (200mg PO), aguardar
una hora y vigilar la presencia de nistagmo, ataxia, somnolencia, disartria, disminucin de la
presin arterial y del pulso; si hay dos o ms signos presentes se detiene el procedimiento; en
caso contrario se administra pentobarbital (100mg PO cada hora).
El sndrome de abstinencia tiene una mortalidad de entre 3 y 30% si no se trata cuando
aparecen signos importantes.

< 1337

1338 < Problemas que requieren atencin urgente

Lecturas recomendadas

Buck K, Harris R. Benzodiazepine agonist and inverse agonist actions on GABA receptor-operared chloride channels II. Chronic effects of ethanol. J Pharmacol Exp Ther 1990;253:713-719.
Costall B, Jones B, Kelly M, et al. Ondansentron inhibits a behavioral consequence of withdrawing from drugs of
abuse.Pharmacol Biochem Behav 1990;36:339-344.
DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association, 1994.
Fleming MF, et al: Brief physician advice for problem drinkers: Long term efficacy and benefit-cost analysis.
Alcohol Clin Exp Res 2002;26:36.
Gorelick D. Overview of pharmacologic treatment approaches for alcohol and other drug addiction. Intoxication
withdrawal, and relapse prevention. Psychiatr Clin North Am 1993;16:141-156.
Guthirie S. Pharmacologic interventions for the treatment of opioid dependence and withdrawal. DICP
1990;24:727-731.
Hall WC, Talbert RL, Ereshefsky L. Cocaine abuse and its treatment. Pharmacother 1990;10:47-65.
Kiefer F, et al: Comparing and combining naltrexone and acamprosate in relapse prevention of alcoholism. Arch
Gen Psychiatry 2003;60:92.
Kosten TR, Oconnor TG. Current concepts: Management of Drug and Alcohol withdrawal. N Engl J Med
2003;348:1786-1795.
Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal: a metaanalysis and evidence-based practice guideline: American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of
Alcohol Withdrawal. JAMA 1997;278:144-51.
OConnor PG, Schottenfeld RS. Patients with alcohol problems. N Engl J Med 1998;338:592-602.
Schuckit MA, et al. A 5-year prospective evaluation of DSM-IV alcohol dependence with and without a physiological component. Alcohol Clin Exp Res 2003;27:818.

210. Intoxicaciones

Mara. Carmen Marn Romero,


Daira Gonzlez Rodrguez,
Asisclo de Jess Villagmez Ortiz

En Mxico existe un subregistro


en los datos epidemiolgicos; sin
embargo, hay coincidencia en que
el mayor nmero de intoxicaciones
se presenta entre la poblacin
peditrica y son causadas por
medicamentos (70%) administrados en forma yatrognica (>40%).

En buen nmero de casos


requieren de medidas de apoyo
en tanto pasa el efecto de los
txicos y, en algunos otros,
existen antdotos especficos.

IMPORTANCIA
Las intoxicaciones son un grave problema de salud pblica en todo el mundo. En Estados
Unidos fueron reportados 2267979 casos de exposicin en el ao 2001, ms de 69000 casos
requirieron de tratamiento en terapia intensiva y se registraron 1074 muertes.
En Mxico existe un subregistro en los datos epidemiolgicos; sin embargo, hay coincidencia en que el mayor nmero de intoxicaciones se presenta entre la poblacin peditrica y
son causadas por medicamentos (70%) administrados en forma yatrognica (>40%).
En adultos la exposicin laboral al plomo seguida del intento o consumacin del suicidio
mediante frmacos son las principales causas de intoxicacin aguda; as como la exposicin,
en el hogar o en reas de recreo, a solventes orgnicos, plaguicidas, asfixiantes simples o
bioqumicos.
La absorcin de los txicos puede ser a travs del sistema gastrointestinal, respiratorio
o drmico; la biodisponibilidad depende de la dosis, de la concentracin plasmtica y de las
propiedades fisicoqumicas del txico, adems de la edad, talla y peso del paciente, su estado
nutricional, pH, motilidad gastrointestinal y circulacin enteroheptica.
La importancia del estudio de las intoxicaciones estriba en que se puede evitar la muerte y
disminuir la morbilidad de manera significativa si se otorga un tratamiento adecuado. En buen
nmero de casos requieren de medidas de apoyo en tanto pasa el efecto de los txicos y, en
algunos otros, existen antdotos especficos. La prioridad inicial en el manejo del enfermo es
el manejo de la va area y mantener respiracin y circulacin (ABC), las principales medidas
generales son: a) limitar la absorcin del txico; b) medidas que favorezcan su eliminacin; c)

Intoxicaciones

< 1339

uso de antdotos especficos y d) reanimacin del enfermo de manera simultnea. El empleo


adecuado de estas medidas puede ser determinante en el pronstico y la mortalidad de los pacientes intoxicados. Cuando se encuentra deprimido el estado de alerta se debe considerar la
administracin de dextrosa a 50% (25 a 50g) IV, naloxona 0.4 a 2mg IV en caso de depresin
respiratoria y miosis y tiamina 100mg IV.
ENFOQUE DIAGNSTICO
La exploracin fsica detallada y un buen interrogatorio son esenciales para aclarar el comienzo, duracin e intencin de la exposicin al txico. Nombre y cantidad del txico, va
de absorcin, adems del momento y medidas de reanimacin realizadas. Al examen fsico se
registran en forma inicial y rpida signos vitales, evaluacin neurolgica, pulmonar y cardiovascular; esto permite establecer una sospecha diagnstica y prioridades de tratamiento. Se
solicitan en forma inmediata estudios de laboratorio y gabinete que incluyen qumica sangunea, gasometra arterial, electrlitos sricos, perfil toxicolgico, examen de orina, radiografa
de trax y electrocardiograma. Es conveniente sealar que un resultado toxicolgico negativo
no excluye esta posibilidad, el txico puede no ser detectado por la prueba utilizada o la concentracin ser demasiado baja para su deteccin al momento de la toma de muestra.
TRATAMIENTO
En primer lugar est el ABC de la reanimacin; el tratamiento se ha sistematizado y se divide
en las fases que se describen a continuacin:
Fase extrahospitalaria
Se inicia en el sitio donde ocurre la intoxicacin separando al paciente de la fuente de exposicin y manteniendo el ABC de la reanimacin. Si es posible se informa al centro de informacin toxicolgica y se recibe informacin de apoyo inmediato.
Fase intrahospitalaria
Se realiza en el rea de urgencias y se proporcionan maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzadas de acuerdo con el estado clnico del paciente. Al mismo tiempo se inician
evaluaciones clnica, de laboratorio y gabinete, y se corrigen las complicaciones que ponen en
riesgo inmediato la vida.
Una vez asegurada va area, oxigenacin y ventilacin, se deben enfocar los esfuerzos
a mantener la circulacin adecuada. Las manifestaciones circulatorias de sobredosis son comunes y variables e incluyen paro cardaco, arritmias auriculares o ventriculares, as como
hipo- o hipertensin arterial. El cuadro210.1 muestra las sustancias que pueden causar taquicardia o bradicardia. En el diagnstico diferencial de intoxicacin por drogas o frmacos que
producen bradicardia no debe pasarse por alto considerar hipoxemia, infarto de miocardio,
hiperpotasemia, hipotermia, hipotiroidismo e hipertensin intracraneal como posibles causas
de bradiarritmias. La inmediata correccin de la hipoxemia o hipotermia aumentan la frecuencia cardaca en algunos casos. Si la bradicardia persiste y se asocia con sncope e hipotensin
se administrarn 0.51mg IV de atropina hasta una dosis mxima de 3mg excepto en casos
de intoxicacin por colinrgicos. Los pacientes con bradicardia sin respuesta a atropina se
manejan con infusin de isoprenalina o colocacin de marcapasos. Finalmente debe ser administrado el antdoto especfico: gluconato de calcio (1020mL de una solucin 10% diluida
en 100mL de solucin salina en 10 minutos) y glucagn (5mg IV, seguido por una infusin
de 5mg/h) en caso de intoxicacin por antagonistas del calcio, glucagn en intoxicacin por
betabloqueadores y anticuerpos especficos contra digoxina en caso de intoxicacin por este
frmaco.
Las taquiarritmias generalmente son resultado de sobreestimulacin simptica (cocana,
teofilina, anfetaminas; ver cuadro210.1) o inhibicin del tono parasimptico (antidepresivos
tricclicos, fenotiacinas, antihistamnicos). El manejo sintomtico incluye la administracin
de benzodiacepinas. El uso de propranolol (0.1mg/kg IV) o esmolol (2550mg/kg/minuto

En el diagnstico diferencial de
intoxicacin por drogas o frmacos
que producen bradicardia no debe
pasarse por alto considerar hipoxemia, infarto de miocardio, hiperpotasemia, hipotermia, hipotiroidismo
e hipertensin intracraneal como
posibles causas de bradiarritmias.

1340 < Problemas que requieren atencin urgente


Cuadro 210.1. Frmacos causantes de arritmias
Taquicardia Bradicardia
Anfetaminas
Antiarrtmicos clase 1a y 1c
Anticolinrgicos Betabloqueadores
Antihistamnicos Calcioantagonistas
Cafena Carbamatos
Clonidona Clonidina
Cocana Digoxina
Antidepresivos tricclicos Antidepresivos tricclicos
Supresin farmacolgica Metoclopramida
Efedrina Opioides
Hidralazina Organofosforados
Fenotiazinas Quinidina
Pseudoefedrina Litio
Teofilina
Sobredosis de hormona tiroidea

IV) ayudan en el control de la taquicardia. Otras causas de arritmias ventriculares incluyen la


intoxicacin por cafena, cocana y anfetaminas. Los frmacos que prolongan el intervalo QT
(amiodarona, astemizol, antidepresivos tricclicos, quinidina, procainamida, disopiramida)
pueden inducir taquicardia ventricular polimorfa o torsade de pointes.
Fase de desintoxicacin
En esta etapa el objetivo es evitar o disminuir la absorcin del txico, acelerar su excrecin
y neutralizar sus efectos mediante administracin de antdotos, antagonistas o antdotos. Esta
fase se debe instalar lo ms pronto posible para incrementar su eficacia; siempre que sea posible debe realizarse a la vez que los pasos anteriores. La prevencin de la absorcin se consigue
mediante tcnicas de depuracin digestiva mientras que una mayor eliminacin se favorece
con tcnicas de depuracin renal (diuresis forzada), aunque recordemos que sta puede tener
poco efecto clnico y puede predisponer a sobrecarga de volumen o extrarrenal (hemodilisis
y hemoperfusin). La alcalinizacin de la orina puede ser til para eliminar barbitricos y
salicilatos.
Tcnicas de depuracin digestiva
Jarabe de ipecacuana. Este emtico estimula el centro del vmito situado en la formacin
reticular y favorece vaciamiento del contenido gstrico. Sin embargo la cantidad removida por
este mtodo es variable, impredecible y su efectividad no ha sido confirmada despus de una
hora en estudios clnicos controlados. Retrasa la administracin y reduce la eficacia del carbn
activado, de otros antdotos administrados por va oral o de la irrigacin intestinal total, por
lo que actualmente su uso no se recomienda salvo en situaciones de absoluto control mdico
y experiencia en su uso.
Lavado gstrico. Es el mtodo de eleccin para vaciar el estmago de los txicos que
pueda contener. Se recomienda realizarlo lo antes posible ya que existe posibilidad de recuperar hasta 45% del txico si se realiza en los primeros 10 minutos; su eficacia disminuye a
partir de las dos horas de ingerido el txico. En los casos de benzodiacepinas o antidepresivos
tricclicos el intervalo til se prolonga hasta 4-6 horas. Una vez colocada la sonda se aspira el
contenido gstrico al mximo, despus se realizan lavados sucesivos con 300mL de solucin
tibia hasta que el lquido se obtiene transparente y sin restos de sustancia alguna; entonces se
completa el lavado con 1000mL ms. Las principales contraindicaciones se sealan en el
cuadro210.2.
Carbn activado. Debido a su capacidad de adsorcin se une a una gran cantidad de
molculas mediante enlaces qumicos comunes con lo que disminuye la biodisponibilidad del
txico y por lo tanto su distribucin y efectos sistmicos. Adems, al eliminar las molculas a

Intoxicaciones

< 1341

Cuadro 210.2. Contraindicaciones para lavado gstrico


Absolutas Relativas
Ingestin de custicos
Deterioro del estado de alerta
Estenosis esofgicas Ingestin de corrosivos o hidrocarburos destilados del petrleo
Disnea

travs de las heces contribuye a la excrecin y depuracin txica. La dosis inicial es de 50g
en 200mL de agua, seguida de 50g cada 8 horas (igualmente en 200mL de agua). Recordar
agregar un catrtico salino que evite la impactacin de las columnas de carbn en el intestino,
se recomienda sulfato de magnesio (30g en 250mL de agua) y repetir a las 2 horas si no hay
respuesta hasta un total de 3 dosis. Las sustancias adsorbidas por el carbn activado son citadas en el cuadro210.3.
Cuadro 210.3. Sustancias adsorbidas por el carbn activado
Amiodarona Imipramina
Amitriptilina Metotrexato
Aspirina Nadolol
Astemizol Paracetamol
Benzodiacepinas Piroxicam
Carbamazepina Sulfametoxazol
Ciclosporina Valproato
Digoxina Tolbutamida
Fenitona Teofilina
Fenobarbital Vancomicina
Glipizida Yohimbina

Extraccin del txico incorporado al organismo


Se indica una tcnica extractiva cuando: el paciente intoxicado presenta caractersticas de
gravedad sin respuesta a las medidas de soporte general, la dosis absorbida es potencialmente
letal, no se tiene un antdoto eficaz o las caractersticas toxicocinticas evitan una extraccin
efectiva con otro mtodo.
Depuracin extracorprea
Menos de 5% de las intoxicaciones agudas requieren una tcnica de depuracin extrarrenal.
Las intoxicaciones con sustancias con volumen de distribucin pequeo y mediano, como
barbitricos, teofilina, meprobamato, talio o litio, se benefician con esta tcnica; no as sustancias con volumen de distribucin importante como la digoxina y los antidepresivos tricclicos.
DIAGNSTICO
El diagnstico no precede en ningn momento a las medidas iniciales sealadas, aunque algunas caractersticas clnicas pueden orientar. Si el enfermo tiene salivacin, defecacin, lagrimeo, broncorrea, malestar gastrointestinal, bradicardia, fasciculaciones, confusin y miosis,
corresponde a un sndrome colinrgico y se deben identificar sustancias que lo pudieron generar. Si el paciente cursa con miosis, depresin del estado de alerta, depresin respiratoria,
hiporreflexia e hipotensin probablemente se trate de un sndrome por narcticos. Si el paciente tiene deprimido el nivel de conciencia, depresin respiratoria, hiporreflexia e hipotensin corresponde probablemente a sobredosis de hipnticos o sedantes; mientras que si
tiene hipertensin, taquicardia, convulsiones, diaforesis, midriasis y excitacin del sistema
nervioso central puede tratarse de simpaticomimticos. Finalmente, si cursa con piel seca,
hipertermia, midriasis, sed, retencin urinaria, delirio y taquicardia estos son efectos de los
anticolinrgicos.

Menos de 5% de las intoxicaciones


agudas requieren una tcnica
de depuracin extrarrenal. Las
intoxicaciones con sustancias con
volumen de distribucin pequeo y
mediano, como barbitricos, teofilina, meprobamato, talio o litio,
se benefician con esta tcnica.

1342 < Problemas que requieren atencin urgente

LECTURAS RECOMENDADAS

Carb JL, Marruecos Ll, Mangues MA, et al. Intoxicaciones agudas. Generalidades. Descontaminacin digestiva
y depuracin renal y extrarrenal. Antdotos. En: Protocolos teraputicos de urgencias. Barcelona: Springer-Verlag
Ibrica, 1997.
Hu H, Speizer FE. Riesgos ambientales y profesionales especficos. En: Harrison. Principios de Medicina Interna.
McGraw-Hill-Interamericana de Espaa 2002.
Litovitz TL, Smilkstein M, Felberg L, y col. 1996 Annual Report of the American Association of Poison Control
Centres Toxic Exposures Surveillance System. Am J Emerg Med 1997;15:447-500.
Montoya CMA. Intoxicaciones en pediatra. PAC P-1 Libro 3. Ciudad de Mxico: Academia Mexicana de Pediatra-Intersistemas, 1996:9-10.
Zimmerman JL. Poisonings and Overdose: In 11th Critical Care Refresher by Society of Critical Care Medicine,
USA 2007:73-82.

211. Intoxicacin por depresores de sistema nervioso central

Ricardo Guzmn Gmez,


Raquel Mndez Reyes

Entre los depresores del SNC las


benzodiacepinas y los barbitricos
son los de uso ms frecuente en la
prctica mdica; por ello originan
el mayor nmero de casos de
intoxicacin medicamentosa,
especialmente con fines suicidas.

Los depresores del SNC se pueden


clasificar en depresores no barbitricos, depresores barbitricos,
analgsicos narcticos, antihistamnicos, depresores selectivos,
agentes bloqueadores neuromusculares y benzodiacepinas.

INTRODUCCIN
Numerosos medicamentos pueden producir depresin del sistema nervioso central (SNC) y,
cuando manifiestan datos clnicos relevantes, producen complicaciones potencialmente mortales que causan intoxicacin. Pueden representar una verdadera urgencia mdica que requiere
atencin temprana. Las dosis excesivas de estos medicamentos producen coma e insuficiencia
respiratoria. Las caractersticas clnicas y fisiopatolgicas varan segn el frmaco de que se
trate. Entre los depresores del SNC las benzodiacepinas y los barbitricos son los de uso ms
frecuente en la prctica mdica; por ello originan el mayor nmero de casos de intoxicacin
medicamentosa, especialmente con fines suicidas.
EPIDEMIOLOGA
El Centro de Control de Intoxicaciones en Estados Unidos reporta que en el ao 2000, en
sus 63 centros, se presentaron 2168248 casos. Los adultos fueron los ms frecuentemente
hospitalizados, 92% de las intoxicaciones fueron intencionales y se utiliz nicamente una
sustancia txica, 5% de los casos fueron reportados como efectos adversos producidos por frmacos o alimentos; la ingestin oral fue la va ms comn de administracin. De los pacientes
hospitalizados 3% requiri manejo en cuidados intensivos. Las sustancias ms frecuentemente
utilizadas fueron analgsicos, antidepresivos, sedantes hipnticos, ansiolticos, estimulantes,
drogas callejeras, drogas cardiovasculares y alcohol. La mortalidad de la ingestin intencional fue de 79%.
Los medicamentos que con mayor frecuencia causan crisis convulsivas son: anfetaminas,
antihistamnicos, anticolinrgicos, antipsicticos, cafena, teofilina, carbamatos, monxido de
carbono, cocana, antidepresivos tricclicos, hipoglucemiantes, litio, lidocana, metocarbamol,
propranolol, organofosforados, salicilatos, sedantes hipnticos.
CLASIFICACIN
Los depresores del SNC se pueden clasificar en depresores no barbitricos, depresores barbitricos, analgsicos narcticos, antihistamnicos, depresores selectivos, agentes bloqueadores
neuromusculares y benzodiacepinas.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
Debe sospecharse intoxicacin en pacientes que presenten depresin del estado de alerta, as
como en cualquier sujeto con sntomas psiquitricos agudos. La evaluacin inicial en la sala

Intoxicacin por depresores de sistema nervioso central

de urgencias depende del estado del paciente a su ingreso y de las circunstancias que haya
sealado el personal que lo traslad al hospital; las manifestaciones clnicas dependen de la
sustancia ingerida. S la brecha aninica es mayor a 25mOsm/L debe sospecharse intoxicacin por metanol o etilenglicol.
Antidepresivos tricclicos
Las intoxicaciones con antidepresivos tricclicos (ADT) es posiblemente la causa ms frecuente de intoxicacin por medicamentos en Estados Unidos; puede representar hasta 15% de
todas las intoxicaciones autoinducidas; 67% de los pacientes que han recibido sobredosis de
ADT tienen que ser hospitalizados; los ms comunes son: imipramina, amitriptilina, desipramina y doxepina.
Existe, en la actualidad, proliferacin de productos qumicos con accin antidepresiva
que poseen dos o cuatro anillos (antidepresivos heterocclicos); esto hace que el trmino tricclico no tenga connotacin qumica sino farmacolgica.
En los ltimos aos se han desarrollado antidepresivos no cclicos cuyo uso es creciente
por su eficacia y menor toxicidad (ejemplos: fluoxetina, trazodona, bupropin). Su absorcin
es rpida y completa a travs del tracto gastrointestinal, una vez en el plasma se unen rpidamente a las protenas (90 a 95%), afinidad que es pH dependiente (el pH alcalino la aumenta
y el pH cido la disminuye). Puede ser altamente lipoflico, pasar rpidamente a los tejidos,
en especial al miocardio, alcanzando concentraciones de 10 o ms veces que en el plasma. A
nivel heptico se metaboliza por mecanismos de desmetilacin, hidroxilacin y glucuronizacin. Vida media de 20 a 160 horas, la dosis txica es muy variable, corresponde a 10 veces la
dosis teraputica. Dosis letal: de 10 a 30mg/kg.
Su accin es sobre el SNC y perifrico; ocurre inhibicin de la recaptacin de neurotransmisores (noradrenalina y serotonina), hace persistir la accin simpaticomimtica indirecta y
tiene efecto anticolinrgico directo. Sobre el sistema cardiovascular tienen efecto anticolinrgico, bloqueo de la bomba sodio-potasio de la pared del miocito, bloqueo alfa adrenrgico
a nivel perifrico, efecto directo de estabilizacin de membrana similar a la quinidina; con
trastornos del ritmo como taquicardia sinusal, trastornos de las vas de conduccin: (prolongacin de PR, QRS, QT, bloqueos A-V de diferentes grados). Un QRS mayor o igual de 0.12
segundos predice convulsiones. La aparicin de bradiarritmias es indicador de intoxicacin
severa y mal pronstico.
Su presentacin clnica est basada en la trada de: sndrome anticolinrgico, alteracin
cardiovasculares y convulsiones. Las manifestaciones que presentan los pacientes por compromiso de los sistemas nerviosos central y perifrico: Efecto anticolinrgico expresado por
confusin o agitacin, alucinaciones, convulsiones, coma, midriasis, piel y mucosas secas,
peristaltismo disminuido, retencin urinaria, movimientos mioclnicos, atetosis, reflejos osteotendinosos aumentados, Babiski positivo.
Benzodiacepinas
Son el grupo de frmacos hipnoticosedantes ms utilizado, tienen accin sedante y a dosis altas inducen el sueo; es decir, tienen accin hipntica. A bajas dosis pueden causar
sedacin diurna. Suelen clasificarse segn su vida media: de larga duracin, de accin
intermedia, de accin corta y de accin ultracorta. Los efectos psicolgicos de las benzodiacepinas son: disminucin de ansiedad, desinhibicin, sedacin y somnolencia. En
el SNC provocan sedacin que va aumentando en funcin de la cantidad consumida. Se
absorben por va oral, s metabolizan en el hgado y se eliminan fundamentalmente por la
orina. Los efectos de la intoxicacin aparecen poco tiempo despus de haber consumido
estos frmacos con disminucin progresiva del nivel de conciencia que puede llegar a
estupor, coma y muerte en los casos ms graves. Inicialmente se presenta torpeza en la
ejecucin de tareas motoras, marcha inestable, disartria, somnolencia, etctera. Pueden
aparecer alteraciones de la memoria.

< 1343

Las intoxicaciones con antidepresivos tricclicos (ADT) es posiblemente la causa ms frecuente


de intoxicacin por medicamentos en Estados Unidos; puede
representar hasta 15% de todas
las intoxicaciones autoinducidas; 67% de los pacientes que
han recibido sobredosis de ADT
tienen que ser hospitalizados

Los efectos psicolgicos de las


benzodiacepinas son: disminucin de ansiedad, desinhibicin,
sedacin y somnolencia. En el
SNC provocan sedacin que
va aumentando en funcin
de la cantidad consumida.

1344 < Problemas que requieren atencin urgente

Hipotermia, hipotensin, bradicardia, flacidez, hiporreflexia, coma,


miosis y apnea son caractersticos
de intoxicacin por barbitricos.

El sndrome de abstinencia de
gammahidroxibutirato suele
caracterizarse por un cuadro confusional, temblores, insomnio y taquicardia. En los casos ms graves
puede haber delirios, agitacin,
ansiedad e incluso alucinaciones.

Barbitricos
Son de gran utilidad en la prctica mdica, se usan como hipnticos, sedantes o preanestsicos.
Su mecanismo de accin para producir depresin del SNC al parecer es mediado por inhibicin de la sinapsis cerebral del cido gamma-aminobutrico. La actividad noradrenrgica est
disminuida selectivamente y puede haber grado variable de depresin del centro respiratorio.
Las manifestaciones clnicas iniciales pueden ser sutiles. Puede producirse estado de
coma de uno a tres das de duracin; el valor sanguneo se relaciona con intoxicacin grave
(1 a 3mg/100mL).
En los pacientes en los que el coma dura hasta cinco das, el valor sanguneo se encuentra
por arriba de 3mg/100mL. Las manifestaciones clnicas se deben principalmente a disminucin del gasto cardaco, del flujo plasmtico renal, de la circulacin cerebral y de la presin
intracraneal; aparecen bradicardia e hipotensin. Los barbitricos administrados por va oral
se absorben por el intestino y al pasar a la circulacin se fijan en grado variable a la albmina;
su eliminacin es por va renal.
Algunos barbitricos tienen accin anticonvulsiva selectiva, efectos de euforia comparables con la morfina y causan alteraciones en las etapas del sueo; los de accin corta generan
sntomas en 15 a 30 minutos con efectos pico alrededor de 2 a 4 horas despus de la ingestin,
con mayor riesgo de apnea que otros barbitricos; los de accin larga comienzan sus efectos
en una a dos horas, con un pico de accin entre 6 y 16 horas. Las cifras de intoxicacin grave
para el fenobarbital y el barbital son de 5 a 8mg/l00 mL.
La causa de muerte en estos pacientes se debe a paro cardiorrespiratorio en etapa temprana de la intoxicacin, en la etapa tarda es ocasionada por neumona, edema cerebral, edema
pulmonar agudo no cardigeno y broncoaspiracin. La tasa de recuperacin es superior a 99%
en pacientes con terapia de sostn apropiada; la tasa de mortalidad es menor de 5% y la recuperacin de la conciencia puede requerir tres a cinco das.
Hipotermia, hipotensin, bradicardia, flacidez, hiporreflexia, coma, miosis y apnea son
caractersticos de intoxicacin por barbitricos.
Gammahidroxibutirato
El gammahidroxibutirato (GHB) o xtasis lquido es una sustancia depresora del sistema
nervioso central (anestsico) que se ha introducido en el mercado ilcito en pequeos botes transparentes. Aunque suele creerse que tiene efectos parecidos al N-metil-D-aspartato es
fundamentalmente una droga depresora. No obstante, puede tener algn efecto alucingeno y
estimulante.
Esta droga lquida se absorbe por va oral, aunque se podra emplear tambin por va
venosa (lo que aumentara los riesgos de su uso). Comienza su accin aproximadamente a los
quince minutos de la administracin. El efecto suele persistir entre 20 y 40 minutos.
El consumidor suele encontrarse sedado, con ligera euforia, aunque lo que busca es el
aumento de la sociabilidad y el deseo de comunicacin. No obstante, lo que puede aparecer
paradjicamente es somnolencia, obnubilacin, cefalea, confusin, vmito, etc. Puede llegar
a producir depresin respiratoria, delirio y alucinaciones. No existe antdoto, por lo que el tratamiento es sintomtico, controlando las constantes vitales y adecuando el tratamiento mdico
a los sntomas que se van presentando. El sndrome de abstinencia de gammahidroxibutirato
suele caracterizarse por un cuadro confusional, temblores, insomnio y taquicardia. En los
casos ms graves puede haber delirios, agitacin, ansiedad e incluso alucinaciones. Puede ser
detectado su consumo en anlisis de cabello, sangre y orina.
Polvo de ngel
La fenciclidina, polvo de ngel o PCP, se comenz a fabricar en los aos 50 como anestsico
intravenoso. A mediados de los 60 se dej de utilizar debido a que produca en los pacientes
intervenidos agitacin, estados de delirio y conductas irracionales. Se trata de un polvo blanco, cristalino, que se disuelve fcilmente en agua o alcohol. Tiene un sabor amargo distintivo
y se puede mezclar con facilidad con colorantes. Se presenta en forma de diversas clases de
tabletas, cpsulas y polvos de colores. Se usa inhalada, fumada o ingerida.

Intoxicacin por depresores de sistema nervioso central

Bloquea la habilidad para concentrarse, pensar de forma lgica y articular. Ocurren cambios dramticos en la percepcin, los pensamientos y el estado de nimo. Algunos usuarios
experimentan euforia de leve a intensa mientras que otros se sienten amenazados por el miedo,
la ansiedad o el pnico.
Las personas que usan PCP de forma crnica tienen prdida de memoria, dificultad para
hablar y pensar, depresin y prdida de peso, sntomas que pueden persistir hasta un ao despus de dejar de usar PCP. Tambin pueden aparecer trastornos emocionales.
Ketamina
Es un anestsico disociativo, acta creando en el consumidor la sensacin de estar fuera de s
mismo. Sintetizada en 1962, se utiliza en medicina y veterinaria para producir anestesia. Su
presentacin farmacutica es un lquido inyectable. En la calle se puede encontrar como lquido, polvo, cristales, pastillas o cpsulas. Esta droga puede estar mezclada con cualquier cosa
(efedrina, cafena). Los efectos dependen de la composicin, el contexto en que se consume,
las caractersticas corporales de la persona y de la dosis, aunque se han constatado sobredosis
an con bajo consumo.
A dosis bajas los efectos se parecen a una borrachera por alcohol o sedantes, con prdida
de coordinacin y dificultades para hablar y pensar, visin borrosa, etctera. A dosis altas
puede producir un viaje psicodlico intenso, con delirios y seudoalucinaciones, prdida de la
nocin de identidad y de dnde y con quin se est, prdida de la nocin del tiempo y reconocimiento de lo que pasa alrededor. Algunas personas se ven fuera de su cuerpo o piensan que
han muerto o se van a morir. Es, por tanto, una sustancia muy peligrosa. La ketamina puede
provocar depresin respiratoria, paro cardaco, trastornos de ansiedad, paranoias, problemas
de memoria y concentracin. Provoca dependencia psicolgica muy alta y una rpida tolerancia. Como en otros casos la mezcla con alcohol u otras drogas aumenta las posibilidades
de perder el conocimiento, de sufrir una depresin respiratoria y de paro cardaco. Mezclar
ketamina con psicoestimulantes o alucingenos puede provocar una reaccin impredecible y
peligrosa.
Nitritos
Los poppers son drogas recreativas compuestas por nitrito de amilo en la mayor parte de los
casos, pero tambin por otros nitritos como los nitritos de butilo o de isobutilo.
Son lquidos incoloros e inodoros que se administran por inhalacin. El nitrato de amilo
es una sustancia muy voltil e inflamatoria y nunca ha de ser ingerida porque puede ser mortal.
Esta droga produce estimulacin y vasodilatacin, efectos que se perciben rpidamente. A los
pocos segundos de la inhalacin se produce una fuerte sensacin de euforia, de ligereza, deseo
sexual, etc. Los efectos desaparecen y sobreviene una fase de depresin y agotamiento. Los
efectos adversos son: enrojecimiento de la cara y cuello, cefalea, nusea y vmito, taquicardia
e hipotensin ortosttica.
El popper crea tolerancia y una considerable dependencia fsica, lo que unido a la breve
duracin de sus efectos lo convierte en una droga peligrosa, con un elevado riesgo de intoxicacin por sobredosis.
Opiceos
Los opiceos incluyen a los 20 alcaloides naturales de la amapola del opio, adormidera o
Papaver somniferum o de algunas otras de la misma familia botnica, y sus derivados semisintticos y sintticos. Se absorben por todas la vas excepto la piel. La mayora se metaboliza
por conjugacin heptica y se excreta 90% de forma inactiva por la orina. Son depresores del
SNC. Tienen propiedades analgsica e hipnticas, sedantes y euforizantes. Se clasifican en
agonistas puros (codena, meperidina, metadona, herona, morfina, oxicodona, fentanilo, difenoxilato, propoxifeno), agonistas parciales (buprenorfina), antagonistas/agonistas (butorfanol,
nalbufina, pentazocina) y antagonistas puros (naloxona, naltrexona, nalmefeno). Los opiceos
interactan con receptores especficos del SNC inhibiendo la actividad de las fibras dolorosas.
La potencia y los efectos de los opiceos varan de acuerdo con su afinidad por diversos recep-

< 1345

Las personas que usan PCP de


forma crnica tienen prdida
de memoria, dificultad para
hablar y pensar, depresin y
prdida de peso, sntomas que
pueden persistir hasta un ao
despus de dejar de usar PCP.

La ketamina puede provocar


depresin respiratoria, paro
cardaco, trastornos de ansiedad, paranoias, problemas de
memoria y concentracin. Provoca
dependencia psicolgica muy
alta y una rpida tolerancia.

El popper crea tolerancia y


una considerable dependencia
fsica, lo que unido a la breve duracin de sus efectos lo
convierte en una droga peligrosa, con un elevado riesgo de
intoxicacin por sobredosis.

Los opiceos interactan con


receptores especficos del SNC
inhibiendo la actividad de las
fibras dolorosas. La potencia
y los efectos de los opiceos
varan de acuerdo con su afinidad por diversos receptores.

1346 < Problemas que requieren atencin urgente

La administracin repetida de
opiceos disminuye la produccin
y secrecin de encefalinas y, si
aquellos se suspenden sbitamente, no existen opioides endgenos que impidan o aminoren el
estado de excitabilidad neuronal.

Los opiceos producen estimulacin de los receptores medulares con nuseas y vmito, lo
que asociado con la depresin
neurolgica supone un gran
riesgo de broncoaspiracin.

tores en el SNC. Existen al menos cinco grandes receptores: mu, kappa, sigma, delta y psilon
que se encuentran concentrados en reas relacionadas con la percepcin del dolor.
Receptores mu. La activacin de los receptores M1 tiene un poderoso efecto analgsico y
eufrico. Los M2 tiene un efecto depresor sobre el centro respiratorio.
Receptores delta. La activacin de estos receptores ocasiona analgesia y ligera depresin
respiratoria, euforia y convulsiones. En el sistema digestivo aumenta la actividad de la secrecin endocrina y exocrina y la contractilidad del msculo liso intestinal.
Receptores kappa. Se relacionan con respuestas de analgesia, miosis, sedacin y ligera
depresin respiratoria.
Receptores sigma. La activacin de estos receptores produce alucinaciones, disforia, estimulacin vasomotora y respiratoria y psicosis.
Los pptidos endgenos encontrados en el SNC (beta endorfinas, dinorfinas, metionina encefalinas y leucina encefalinas) actan como neurotransmisores y son agonistas opiceos en esos
receptores, juegan un papel importante en la tolerancia y en la abstinencia. Con los opiceos se
consigue tolerancia en los efectos eufricos, analgsicos y sedantes. La administracin repetida
de opiceos disminuye la produccin y secrecin de encefalinas y, si aquellos se suspenden
sbitamente, no existen opioides endgenos que impidan o aminoren el estado de excitabilidad
neuronal. Los efectos mximos se ven a los 10 minutos de su administracin IV, a los 30 va
IM y a los 90 va oral. Son metabolizados rpidamente por el hgado y excretados por la orina.
El diagnostico se confirma buscando sitios de venopuncin y al revertir los sntomas con
naloxona o bien por determinacin analtica. Las manifestaciones en el sistema nervioso central comprenden desde el adormecimiento hasta el coma profundo. En algunos casos se puede
ver excitacin paradjica. Algunos frmacos pueden producir disforia y psicosis y alguno de
los agonistas puros producen convulsiones a consecuencia del estimulo de los receptores delta
(propoxifeno y meperidina) fundamentalmente en nios y en sujetos que tomen inhibidor de la
monoaminooxidasa (IMAO). La meperidina y el fentanilo pueden aumentar el tono muscular,
los dems producen hipotona y disminucin de los reflejos osteotendinosos. La intoxicacin
con mrficos cuando existe tolerancia se puede presentar con euforia. La miosis est presente
en la mayora de los casos, aunque puede haber midriasis en el caso de congestin de otras
drogas, o ser consecuencia de la hipoxia, hipoglucemia, estado preagnico o del efecto propio
de algunos opioides (meperidina, difenoxilato, propoxifeno, pentazocina).
Existe depresin respiratoria con disminucin de la frecuencia e incluso paro respiratorio.
Las complicaciones asociadas con estos frmacos son: edema agudo de pulmn no cardigeno hasta en 50% de los casos de intoxicacin por herona, aunque tambin es una complicacin de la ingestin excesiva de cierto nmero de otros depresores del SNC e implica alta mortalidad. Puede ser secundario a la hipoxia e hipertensin pulmonar secundaria con aumento de
la permeabilidad capilar, a reacciones de hipersensibilidad a la herona o de origen central por
aumento de la PIC. La depresin respiratoria tambin puede contribuir a la broncoaspiracin
e insuficiencia respiratoria con edema pulmonar plenamente desarrollado. Tambin pueden
ocurrir broncoespasmo severo.
Los opioides producen aumento de la capacitancia venosa y disminucin de la presin
arterial, utilizndose en el tratamiento del edema agudo de pulmn cardiognico. Pueden
producir hipotensin y bradicardia aunque tambin hipertensin arterial reactiva en algunos
casos de hipoxia y acidosis importantes. No tienen efecto depresor miocrdico inotrpico
ni cronotrpico salvo el propoxifeno, la meperidina y la pentazocina. El propoxifeno puede
producir alteraciones de la conduccin cardaca debido al bloqueo de los canales de sodio
(ensanchamiento del QRS, diferentes grados y tipos de bloqueos, fibrilacin ventricular, hipotensin, EV, disminucin de la contractilidad). Estos efectos pueden responder al tratamiento
con bicarbonato sdico.
Los opiceos producen estimulacin de los receptores medulares con nuseas y vmito,
lo que asociado con la depresin neurolgica supone un gran riesgo de broncoaspiracin; disminucin de la motilidad intestinal, aumento del tono de los esfnteres intestinales, retencin
urinaria, hipoglucemia, hipotermia y mioglobinuria por rabdomilisis. Esta ltima puede tener
un origen multifactorial, hipoxia, acidosis, presiones musculares, agitacin y contracturas.

Intoxicacin por depresores de sistema nervioso central

< 1347

Los principales problemas orgnicos del uso crnico de opiceos derivan fundamentalmente del uso de la va intravenosa y del habito de los drogadictos de compartir el material
inyectable: hepatitis, endocarditis, abscesos y lceras cutneas, candidiasis, septicemia, embolias pulmonares y retinianas de talco, ttanos, aneurismas micticos, abscesos de cuello,
arritmias, amiloidosis y sndrome nefrtico, mioglobinuria, disminucin de la agudeza visual,
escotomas, y los sntomas y sndromes relacionados con el sida.
El flunitrazepam y el triazolam son utilizados mucho por los toxicmanos como sustitutos
de la herona y como potenciadores. El antdoto es el flumazenilo.
TRATAMIENTO INICIAL
El aumento de la brecha aninica, sin otros factores que sugieran la elevacin como diabetes, insuficiencia heptica, renal, etctera, deben hacer sospechar intoxicacin. El control
de la va area, respiracin y circulacin, son los tres pasos iniciales en el manejo de las
intoxicaciones.
La intubacin orotraqueal del paciente intoxicado no es absolutamente necesaria mientras
existan reflejos tusgeno y nauseoso adecuados y respiracin espontnea; nicamente ser
necesaria cuando exista deterioro de la funcin neurolgica o como proteccin de la va area.
La intubacin est plenamente indicada en caso de insuficiencia respiratoria aguda, con lo que
disminuye el riesgo de aspiracin. Dependiendo del frmaco ingerido el paciente presentara
hipotensin o hipertensin, bradiarritmias o taquiarritmias. La patognesis de la hipotensin
incluye hipovolemia, depresin miocrdica, arritmias cardacas y vasodilatacin sistmica.
El tratamiento deber individualizarse pero el manejo inicial incluir la colocacin de acceso
venoso y administracin de solucin salina, en algunas ocasiones los vasopresores estn indicados por hipotensin persistente.
Inmediatamente despus de proporcionar soluciones se recomienda administracin de tiamina, dextrosa y naloxona en pacientes que presenten depresin del sistema nervioso central.
La dosis de tiamina para tratar la el sndrome Wernicke-Krsakov en pacientes comatosos es
100mg IM o IV diluidos en solucin glucosada 50%. Esta estrategia no est bien soportada
en la literatura; sin embargo, se refiere recuperacin del estado de conciencia despus de la
administracin.
La naloxona revierte rpidamente el coma, la depresin respiratoria y la hipotensin
inducida por opiceos como meperidina, dextropropoxifeno, difenoxilato y metadona.
La dosis inicial es de 0.2 a 0.4mg IV o SC; si no responde despus de 2-3 minutos se
pueden adicionar de 1 a 2mg. Si se sospecha de adicciones previas se puede iniciar con
2mg y continuar hasta 10mg si es necesario; en caso de buena respuesta se recuperara la
frecuencia respiratoria, desaparecer la miosis y mejorar el nivel de conciencia. La falta
de respuesta a 6-10mg de naloxona prcticamente excluye la posibilidad de intoxicacin
por opiceos.
Las complicaciones asociadas con el uso de la naloxona son convulsiones y edema pulmonar agudo. Su vida media es de 30 a 100 min por lo que se requiere la observacin de los
pacientes por un mnimo de 6 horas.
PREVENCIN DE LA ABSORCIN
Los mtodos de descontaminacin del tracto gastrointestinal incluyen vmito, lavado gstrico
o irrigacin intestinal, as como el uso de carbn activado combinado con laxantes.
Emesis
El vmito se provoca con ipecacuana; debe administrarse en pacientes alertas. Entre 30 y
40% de los frmacos ingeridos se remueve despus de la administracin de este medicamento; sus contraindicaciones incluyen ingesta de corrosivos y productos derivados del
petrleo; la dosis es de 30mL diluidos en 16 onzas de agua. Esta dosis habitualmente induce
el vmito en entre 20 y 30 minutos; la dosis se puede repetir a los 30 minutos si el vmito
no se presenta.

La intubacin orotraqueal del


paciente intoxicado no es absolutamente necesaria mientras existan reflejos tusgeno y
nauseoso adecuados y respiracin
espontnea; nicamente ser
necesaria cuando exista deterioro
de la funcin neurolgica o como
proteccin de la va area.

1348 < Problemas que requieren atencin urgente

Lavado gstrico
Se deber colocar una sonda nasogstrica; si no existe contraindicacin se recomienda administrar 200mL de solucin salina o agua inyectable y aspirar el fluido gstrico. Esto ha sido
considerado por mucho tiempo como parte del manejo inicial; los riesgos asociados con este
procedimiento incluyen aspiracin, arritmias y perforacin del estmago.
Carbn activado
Tiene gran capacidad de adsorcin y su actividad es principalmente por su capacidad de remover sustancias. Debe administrarse despus de utilizar ipecacuana o despus del lavado
gstrico. La proteccin de la va area es importante en pacientes estuporosos, comatosos o
que presentan crisis convulsivas; su principales complicaciones son neumona, bronquiolitis,
sndrome de insuficiencia respiratoria aguda y muerte.
Laxantes
El uso de laxantes con carbn activado reduce la absorcin en el tubo digestivo con disminucin de los efectos adversos del carbn activado. El sorbitol es administrado solo despus de
la primera dosis de carbn activado, la dosis usual es en solucin 70% (nios 35%), 1 a 2mL/
kg. Los laxantes basados en magnesio (solucin de sulfato de magnesio 10%, 2 a 3mL/kg va
oral) deben administrarse con precaucin por el riesgo de insuficiencia renal. Los productos
basados en sodio pueden exacerbar la hipertensin y la insuficiencia cardaca.

La manipulacin del pH urinario se ha usado de manera


teraputica para la eliminacin
de algunas toxinas (pH<7).

Diuresis forzada y modificacin del pH urinario


El uso rutinario de grandes volmenes de lquido para promover la diuresis no ha sido completamente estudiado, la meta es primordialmente la eliminacin renal de las toxinas. Cuando
s fuerza la diuresis por aumento de volumen se han demostrado alteraciones electrolticas,
edema agudo pulmonar e incremento de la presin intracraneal; se recomienda mantener un
flujo urinario promedio de 3 a 6mL/kg combinando fluidos isotnicos y diurticos.
La manipulacin del pH urinario se ha usado de manera teraputica para la eliminacin
de algunas toxinas (pH<7). Se recomienda administrar bicarbonato de sodio (1 a 2mEq/kg
en 3 a 4 horas); pueden administrarse dos mpulas de bicarbonato de sodio de 50mL a 8.4%
en 5% de dextrosa manteniendo una infusin de 250mL/h. Las complicaciones asociadas son
alcalemia, sobrecarga de volumen, hipernatremia e hipopotasemia.
Hemodilisis
Es uno de los mtodos extracorporales de remocin de las toxinas o drogas, es particularmente efectiva para mejorar anormalidades electrolticas y acidosis metablica. Las toxinas que
requieren de hemodilisis en estadio primario de la intoxicacin son: metanol, etilenglicol y
litio.
Hemoperfusin
Es definida como el contacto directo de la sangre con material adsorbente. Las drogas que
pueden ser eliminadas por hemoperfusin son aquellas que contienen alto peso molecular y
son solubles en lpidos. Es efectiva para la eliminacin de teofilina, fenobarbital, fenitona y
carbamacepina; las drogas pobremente extradas en la hemoperfusin son alcoholes (etanol y
metanol), monxido de carbono y cocana. Est indicada en los casos severos.
En casos de intoxicacin por antidepresivos tricclicos se puede utilizar bicarbonato de
sodio ya que al alcalinizar el pH, en rangos de 7.45 a 7.55, se favorece que el antidepresivo
se una a las protenas circulantes dejando frmaco libre circulante. Indicaciones: coma,
QRS >100ms, disritmias ventriculares, convulsiones. Dosis: Adultos, iniciar 1 a 2mEq/
kg diluidos en agua destilada al doble volumen y pasar en endovenoso en cinco minutos.
Continuar una infusin endovenosa a 0.5mEq/kg/hora manteniendo el pH en el rango 7.457.55. La fisostigmina, que se utilizar exclusivamente en sndrome colinrgico severo que
no ha respondido al resto de medidas, se contraindica cuando hay evidencia de cardiotoxicidad porque su uso puede precipitar arritmias y convulsiones. Dosis: adultos 1 a 2mg IV

Intoxicacin por plomo

lento, repetir en 20 minutos si es necesario. Nios 0.02mg/kg IV lento, repetir cada cinco
minutos; mximo 2mg.
ATENCIN PSIQUITRICA
Deber comenzar al primer contacto con el paciente intoxicado; ningn sujeto con intoxicacin con fines suicidas ser dado de alta de un centro hospitalario sin haber recibido valoracin integral por los mdicos tratantes y por el servicio de psiquiatra.

< 1349

Ningn sujeto con intoxicacin


con fines suicidas ser dado de
alta de un centro hospitalario
sin haber recibido valoracin
integral por los mdicos tratantes
y por el servicio de psiquiatra.

LECTURAS RECOMENDADAS




Ghuran A, Nolan J. Recreational drug misuse: issues for the cardiologist. Heart 2000;83:627-33.
Kulig K. Initial management of ingestion of toxic substances. N Engl J Med 1992;326:1677.
Sporer K. Acute heroin overdose. Ann Intern Med 1999;130:584-90.
Sporer K. Strategies for preventing heroin overdose. BMJ 2003;326:442-4.
Sterret C. Patterns of presentation in heroin overdose resulting in pulmonary edema. Am J Emerg Med 2003;21:324.
WarnerSmith M. Morbidity associated with nonfatal heroin overdose. Addiction 2002;97:963-7.

212. Intoxicacin por plomo


Mayra Castro Aldana,
Asisclo J Villagmez Ortiz,
Mavy Ramrez Cervantes

GENERALIDADES
El plomo es un metal pesado, maleable, presente en pequeas cantidades en nuestro entorno.
No juega ningn papel en la fisiologa humana por lo que su concentracin plasmtica debera
ser cero. En la actualidad es prcticamente imposible encontrar alguna persona sin plomo en
su sangre. Es txico tanto en adultos como en nios. La dosis letal de plomo es de 0.5 gramos.
Antes de la dcada de los 80 del siglo pasado era un componente importante en la pintura
de las casas, en la gasolina, en las caeras de agua, latas de conserva y en los insecticidas
agrcolas. Aunque actualmente se ha prohibido el plomo para estos usos todava se utiliza en
ms de cien tipos de industria. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define como intoxicacin valores de plombemia de ms de 15g/dL en sangre. Para los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) la concentracin de intoxicacin es mayor o igual a 10g/
dL. La intoxicacin con plomo que alguna vez fue el principal peligro de salud ambiental ha
disminuido enormemente en las ltimas dos a tres dcadas. Descrita desde la Antigua Roma
se le llam saturnismo o plumbismo porque la alquimia consideraba al plomo como el
origen de todos los metales y lo asociaba con el dios Saturno.
Se ha estimado que el plomo provoca 0.9% de la morbilidad mundial, principalmente en
los pases en desarrollo.
FISIOPATOLOGA
El plomo entra al organismo en forma de pequeas partculas por inhalacin o ingesta de
polvo contaminado (cuadro212.1); as, el organismo absorbe el plomo inorgnico por las
vas respiratoria y gastrointestinal mientras que el plomo orgnico se absorbe por la piel. La
va ms importante de absorcin desde el punto de vista ocupacional es la respiratoria (cuadro212.2).
El plomo, tiene gran afinidad por grupos imidazol, sulfhdrico, amino, carboxilo y fosfato,
como consecuencia de ello presenta una fuerte unin a las membranas biolgicas, protenas y

La Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) define como
intoxicacin valores de plombemia
de ms de 15g/dL en sangre.

Cuadro 212.1. Fuentes comunes


de contaminacin con plomo
- Soldaduras y tuberas
- Minas y fundidoras
- Contenedores y latas
- Pinturas
- Gasolina
- Lugares de trabajo con
productos con plomo
- Contaminacin de agua,
comidas y bebidas
- Polvo y tierra en las viviendas y alrededores
- Alimentos, comidas, remedios, cosmticos, joyas
- Juguetes

1350 < Problemas que requieren atencin urgente


Cuadro 212.2. Vas
de intoxicacin
Gastrointestinal
10% adultos
40% nios
Respiratoria
Partculas menores de
1mm, inhalacin >90%
Placentaria
Piel

La forma ms frecuente de
presentacin en la intoxicacin
aguda con plomo es la encefalopata aguda, que puede
aparecer sin prdromos o estar
precedida de clicos abdominales
o alteraciones de conducta.

Cuadro 212.3. Manifestaciones


de intoxicacin aguda por plomo
Digestivas
Sabor metlico, resequedad de mucosas, dolor
abdominal intenso, vmito,
diarrea, estreimiento
Sistmicas
Estado de choque
Sobre el sistema nervioso central
Parestesias, cefalea, vrtigo,
debilidad muscular, convulsiones, estupor, coma

La intoxicacin crnica con


plomo la forma ms frecuente
de presentacin tanto en nios
como en adultos. Los sntomas
son inespecficos afectando
principalmente a los sistemas
nervioso, gastrointestinal, renal,
hematopoytico y neuromuscular.

numerosas vas metablicas como la fosforilacin oxidativa y la sntesis de la hemoglobina.


De la fraccin de plomo circulante 95% se une a los eritrocitos. La cantidad total de plomo
presente en el organismo en un determinado momento se llama carga corporal de plomo
(CCP). Es destacable la afinidad del plomo por el tejido seo. De la CCP 94% se acumula en
los huesos, sobre todo en los largos (en sus epfisis). El plomo puede pasar de la madre al feto
o al nio durante la lactancia. En casos de fetos expuestos al plomo existe riesgo de aborto o
parto prematuro. El plomo es desmielinizante y puede ocasionar degeneracin axonal. Su vida
media es de uno a dos meses pero en el hueso puede ser hasta de seis meses. Los agentes quelantes del plomo lo eliminan en forma lenta de la sangre y de los tejidos blandos; su perodo
de semieliminacin es de 24 a 40 das.
El plomo se excreta por diferentes vas pero slo las renal y gastrointestinal tienen importancia. Las heces siempre contienen plomo que proviene, en su mayor parte, de la fraccin no
absorbida y de otras fuentes como: 1) secrecin activa o prdida pasiva desde las glndulas
salivales, pncreas y pared intestinal; 2) prdida por rebose desde las clulas epiteliales y, 3)
excrecin biliar. Sin embargo, la excrecin renal es la de mayor importancia toxicolgica debido a que se realiza por filtracin glomerular.
MECANISMOS DE ACCIN
El mecanismo de accin es complejo; interfiere con el metabolismo del calcio, sobre todo
en concentraciones bajas. El plomo altera el calcio de las siguientes formas: a) reemplaza al
calcio y se comporta como un segundo mensajero intracelular alterando la distribucin del
calcio en los compartimentos dentro de la clula; b) activa la protena-cinasa C (PKC), enzima que depende del calcio y que interviene en mltiples procesos intracelulares; c) se une a
la calmodulina ms vidamente que el calcio; d) inhibe la bomba de sodio y potasio, lo que
aumenta el calcio intracelular y e) inhibe en forma exponencial la enzima aminolevulnicodeshidratasa. Dicha inhibicin determina la acumulacin del cido aminolevulnico, que es
neurotxico probablemente porque interfiere con el cido gamma-aminobutrico (GABA) en
el sistema nervioso central. Finalmente, esto altera la neurotransmisin y afecta el tono vascular, lo que explicara la hipertensin y la neurotoxicidad. Por otro lado, el plomo es txico
para las enzimas dependientes del cinc. Los sistemas y rganos ms sensibles a la toxicidad
del plomo son el sistema hematopoytico, el sistema nervioso central y el rin. Interfiere con
la sntesis del hemo ya que se une a los grupos sulfhidrilo de las metaloenzimas como son la
D-aminolevulnico-deshidratasa, coproporfiringeno-oxidasa y la ferroquelatasa; el resultado
final es el aumento de las protoprofirinas como la cinc-protoporfirina (ZPP) y la anemia.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La aparicin de los sntomas y signos depender del tiempo de exposicin, de las concentraciones sanguneas alcanzadas y de la edad del paciente. La forma de presentacin de los
sntomas puede ser aguda o crnica.
Intoxicacin aguda
La intoxicacin aguda es una presentacin infrecuente y puede deberse a ingestin de alimentos
contaminados o a inhalacin masiva de vapores de plomo. La forma ms frecuente de presentacin en la intoxicacin aguda con plomo es la encefalopata aguda, que puede aparecer sin
prdromos o estar precedida de clicos abdominales o alteraciones de conducta. Se manifiesta
con vmito persistente, ataxia, convulsiones intratables, alteracin de la conciencia y coma. La
mortalidad es aproximadamente de 25%. Se produce una insuficiencia renal aguda por dao
tubular y en ocasiones se presenta como un sndrome de Fanconi. Gastrointestinalmente puede
haber dolor abdominal y vmito intenso con alteraciones electrolticas (cuadro212.3).
Intoxicacin crnica o saturnismo
La intoxicacin crnica con plomo la forma ms frecuente de presentacin tanto en nios
como en adultos. Los sntomas son inespecficos afectando principalmente a los sistemas nervioso, gastrointestinal, renal, hematopoytico y neuromuscular.

Intoxicacin por plomo

< 1351

Efectos gastrointestinales
Se afecta el msculo liso intestinal y se produce anorexia, malestar general, estreimiento,
diarrea, sabor metlico persistente, espasmo intestinal, rigidez muscular e hipersensibilidad
de la pared abdominal. En algunas ocasiones se presenta el clico saturnino que se expresa
por dolor intenso, de inicio paroxstico, localizado a nivel periumbilical y acompaado de
sntomas neurovegetativos como vmito, palidez y sudacin.
Efectos neuromusculares
Se produce la entidad denominada parlisis por plomo, que es una manifestacin de intoxicacin subaguda avanzada; cursa con debilidad muscular y fatiga fcil; los grupos musculares
ms afectados son los ms activos (extensores del brazo, mueca, dedos y msculos extraoculares). Aparece neuropata perifrica desmielinizante.
Efectos sobre el sistema nervioso central
Cuando el plomo afecta al sistema nervioso central se denomina intoxicacin subclnica y sobreviene la denominada encefalopata por plomo, que es ms frecuente en nios. Los primeros
sntomas pueden ser torpeza, vrtigo, ataxia, cefalea, insomnio, inquietud, delirio, convulsiones tonicoclnicas, excitacin, confusin, letargia y coma, vmito en proyectil y alteraciones
visuales; pueden presentarse meningitis proliferativa, edema cerebral grave, hemorragias puntiformes, gliosis y reas de necrosis focal.
Efectos hematolgicos
La alteracin en la sntesis del grupo hemo es la reaccin ms sensible a la presencia de plomo. La anemia de tipo microctico e hipocrmica es una manifestacin frecuente. En la lmina
de sangre perifrica se puede evidenciar un punteado basfilo en los eritrocitos aunque no se
considera patognomnico de la intoxicacin por plomo; se observa cuando la concentracin
de plomo en el organismo se acerca a 80mg/100mL.
Efectos renales
Ocurre nefrotoxicidad por dos mecanismos principales: el primero es un trastorno tubular
reversible y, el segundo, nefropata intersticial irreversible con proteinuria, hematuria y cilindruria; tambin existe hiperuricemia.
Otros efectos
Sntomas generales como astenia, mialgias, anorexia, adelgazamiento y palidez cutnea son
frecuentes. El piqueteado lineal gris azulado en las encas, llamado ribete de Burton, es poco
frecuente de encontrar en la actualidad ya que desaparece con una buena higiene dental. En
las radiografas de huesos largos los depsitos de plomo se pueden observar como lneas metafisarias. En la ingestin de plomo se puede observar material radioopaco en la radiografa
de abdomen.
DIAGNSTICO
El diagnstico debe realizarse segn el cuadro clnico, los antecedentes de exposicin y la determinacin de concentracin sangunea de plomo. Los valores normales de plomo en sangre
en nios y adultos son alrededor de 10 a 20mg/100mL. Las concentraciones sricas superiores a 25mg/100mL con protoporfirinas eritrocitarias libres superiores a 35g/100mL sugieren
el diagnstico. La excrecin de plomo en orina es mayor de 80mg/da y las cifras de coproporfirina urinaria son superiores a 0.8mg/L; la concentracin de cido levulnico en orina es de
19mg/L. Si esta intoxicacin coexiste con glucosuria, hematuria y proteinuria pueden ocurrir
envenenamientos sintomticos (cuadro212.4).
Hay una prueba de movilizacin de edetato disdico de calcio que ayuda a determinar si
hay carga corporal aumentada de plomo en personas con exposicin previa. Esta prueba suele
ser positiva cuando la determinacin es mayor a 0.6mg/100mL.

Cuando el plomo afecta al


sistema nervioso central se
denomina intoxicacin subclnica y sobreviene la denominada
encefalopata por plomo, que
es ms frecuente en nios.

1352 < Problemas que requieren atencin urgente


Cuadro 212.4. Diagnstico de intoxicacin por plomo
1.
2.
3.
4.
5.

En la intoxicacin con plomo es


frecuente la anemia, que puede
ser normocrmica o hipocrmica, normoctica o microctica; el
punteado basfilo, que si bien
no es patognomnico es muy
caracterstico del saturnismo.

El tratamiento se iniciar con


medidas de urgencia en cuanto
se tenga el diagnstico preciso.
Los compuestos de plomo solubles
que se hayan ingerido debern
eliminarse mediante lavado
gstrico con sulfato de magnesio
diluido, con solucin de sulfato
de sodio o utilizando quelantes

Anamnesis orientada a la bsqueda de posibles fuentes de intoxicacin.


Para confirmar el diagnstico se debe conocer la carga corporal de plomo.
Dosificacin de la cinc-protoporfirina.
Hemograma con laminilla: anemia normocrmica o hipocrmica, normoctica o microctica
(punteo basfilo, no especifico de intoxicacin por plomo).
Examen de orina. Presencia de beta-2-microglobulina.

Laboratorio
En la intoxicacin con plomo es frecuente la anemia, que puede ser normocrmica o hipocrmica, normoctica o microctica; el punteado basfilo, que si bien no es patognomnico es
muy caracterstico del saturnismo. La beta-2-microglobulina en orina sirve como marcador
temprano del dao renal y en el espermiograma puede hallarse alteracin tanto en el nmero
como en la forma de los espermatozoides.
En cuanto a los anlisis toxicolgicos de laboratorio se utilizan la plombemia y la cincprotoporfirina; la primera indica exposicin y sirve para tomar decisiones teraputicas, la segunda consiste en un marcador de efecto que indica dao de rgano blanco, en este caso
el hematopoytico. El plomo en sangre correlaciona directamente con las manifestaciones
clnicas: la encefalopata plmbica ocurre con plombemias mayores de 80mg/dL, el deterioro
cognitivo con 50mg/dL, la nefropata con 40mg/dL, la neuropata perifrica con 20mg/dL y
la anemia se ha reportado con valores tan bajos como 10mg/dL y tan altos como 40mg/dL.
Se ha reportado deterioro intelectual en nios y retardo de la pubertad en nias con valores por
debajo de 10mg/dL, hipertensin e insuficiencia renal en adultos con valores bajos de entre
4 y 6mg/dL. Los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos recomienda
intervencin mdica con concentraciones mayores de 10 y 25mg/dL en nios y adultos, respectivamente. Segn la Occupational Safety and Health (OSHA) valores mayores de 40mg/
dL en un adulto deberan obligarle a abandonar un trabajo.
TRATAMIENTO
El tratamiento se iniciar con medidas de urgencia en cuanto se tenga el diagnstico preciso.
Los compuestos de plomo solubles que se hayan ingerido debern eliminarse mediante lavado
gstrico con sulfato de magnesio diluido, con solucin de sulfato de sodio o utilizando quelantes (cuadro212.5).
Los cuidados generales consisten en mantener hidratacin adecuada, volumen urinario
diario de 350 a 500mL/m2/24 h. En caso de convulsiones se administrar diazepam en las
dosis convencionales y se establecern medidas antiedema cerebral.
Los quelantes usados son: a) edetato-disdico-clcico (EDTA-Ca) en dosis de 30-50mg/
kg/da (1500mg/m/d) diluido en dextrosa 5% (para una dilucin de 2 a 4mg/mL) por goteo
endovenoso en 6 a 8 horas durante 5 das consecutivos. El EDTA-Ca ha sido asociado con
redistribucin del plomo hacia tejidos blandos y cerebro, precipitando encefalopata plmbica
en aquellos pacientes con absorcin continuada de plomo y con alta carga corporal de ese metal; en estos casos se debe asociar al tratamiento el siguiente quelante b) dimercaprol (BAL)
Cuadro 212.5. Tratamiento de la intoxicacin aguda con plomo
1. Emticos: apomorfina, sulfato de cobre
2. Lavado gstrico: sulfato de magnesio o sodio a 25%
3. EDTA-Ca: 5g en 500mL SG 5%, IV, 50 gotas/min
Adulto: 15 a 50mg/kg/da
Nios: ms de 30mg/kg/da
4. Tratamiento sintomtico
EDTA-Ca: edetato-disdico-clcico; SG: solucin glucosada.

Otras intoxicaciones

< 1353

que se utiliza con el EDTA-Ca en casos de encefalopata o plombemia mayor de 100mg/dL


en adultos y mayor de 60mg/dL en nios en dosis de 3 a 5mg/kg/da, por va intramuscular, 4
horas antes del EDTA-Ca; los primero y segundo das cada 4 horas, tercero y cuarto das cada
6 horas y el quinto da cada 12 horas. c) cido dimercaptosuccnico (DMSA) cuya ventaja es
provocar pocos efectos adversos, se usa por va oral a dosis de 10mg/kg/da repartidos cada 8
horas por 5 das, luego cada 12 horas por 14 das ms. Este quelante no redistribuye el plomo
al cerebro (cuadro212.6). Otro frmaco utilizado es la D-penicilamina por va oral; la dosis
es de 250mg/6 h por cinco das sin exceder los 40mg/kg. En los casos que no haya respuesta
adecuada a los quelantes se administrarn barbitricos y diazepam para el control de la hiperactividad (cuadro212.7).
Cuadro 212.6. Tratamiento de la intoxicacin crnica
1. Alejar al paciente de toda exposicin al plomo.
2. EDTA-Ca: 5g en 500mL SG 5%, IV; cinco horas, 5 das por semana, por 5 semanas.
3. Prohibir alcohol y tabaco.
EDTA-Ca: edetato-disdico-clcico; SG: solucin glucosada.

Cuadro 212.7. Medidas generales en caso de encefalopata por plomo


1.

Manejo del edema cerebral con solucin de manitol 20%, 5mL/kg, IV, a una velocidad que
no exceda 1mL/min.
2. Control de convulsiones con fenobarbital, difenilhidantona o diazepam.
3. Control de hipertermia.
4. Mantener flujos urinarios entre 350 y 500mL/m2/24 horas.

Lecturas recomendadas

Aposhian H. Mobilization of heavy metals by newer, therapeutically useful chelanting agents. Toxicology
1995;97:23-8.
Dreisbach R, Robertson W. Envenenamiento por metales. En: Dreisbach R, Robertson W (ed). Manual de Toxicologa Clnica. 6 ed. Mxico: El Manual Moderno, 1988;205-7.
Ibrahim D, Froberg B, Wolf A, Rusyniak DE. Heavy metal poisoning: clinical presentations and pathophysiology.
Clin Lab Med 2006;26(1):67-97.
Klassen C. Metales pesados y antagonistas de los metales pesados. En: Goodman A, Rall T, Nies A, Taylor P.
Bases Farmacolgicas de la Teraputica. 9 ed. Mxico: Interamericana, 1991;1537-41.
Robert W. Wilmott. MD A new approach to screening for lead poisoning Journal of Pediatrics 2009.

213. Otras intoxicaciones

Ricardo Guzmn Gmez,


Flix Rojas Cruz,
Asisclo de Jess Villagmez Ortiz

SALICILATOS
La intoxicacin por salicilatos es una de las ms frecuentes en el mundo, y los compuestos de
este grupo que se utilizan ms a menudo son los cidos acetilsaliclico (aspirina), saliclico y
metilsaliclico. Despus de absorberse en el estmago y el intestino delgado, el cido acetilsaliclico se hidroliza formando cidos saliclico y actico; el metilsalicilato est presente en
ungentos en altas concentraciones, lo que conviene saber debido al riesgo que existe, aunque
no es causa frecuente de intoxicacin.

1354 < Problemas que requieren atencin urgente


En la intoxicacin por aspirina, la
eliminacin del frmaco del tubo
digestivo es til an 24 horas
despus de su ingestin e incluso
a las 60 horas si son preparaciones de liberacin retardada,
empleando compuestos de carbn
activado en dosis mltiples.

Cuadro 213.1. Manifestaciones


clnicas de intoxicacin por salicilatos
Aguda leve
Taquicardia
Acfenos
Hiperpnea
Fiebre
Vmito
Vrtigo
Letargia
Confusin mental
Grave
Coma
Convulsiones
Edema pulmonar
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardiovascular

Cuadro 213.2. Alteraciones de


laboratorio en la intoxicacin por
salicilatos
Leucocitosis
Trombocitosis
Hipernatremia
Prolongacin del tiempo de
protrombina
Aumento del hematcrito
Prdida de la relacin de
azoados
Proteinuria
Hematuria

La aspirina se utiliza como analgsico y antipirtico, tiene propiedades antiinflamatorias y


es antiagregante plaquetario al disminuir la capacidad adhesiva de las plaquetas, accin que se
produce al inhibir la sntesis de prostaglandinas. La aspirina es rpidamente absorbida y alcanza concentraciones teraputicas pico en dos horas; en el plasma, 50 a 80% del salicilato se une
a la albmina y el resto queda ionizado en forma activa; la dosis letal de esta sustancia vara
entre 0.2 y 0.5 g/kg, y los efectos txicos aparecen con cifras plasmticas de 30 mg/100 mL.
Tiene efecto estimulante sobre el sistema nervioso central, el cual provoca hiperpnea y alcalosis metablica con aumento de la excrecin de potasio. La prdida de lquidos y electrlitos
por la fiebre, el aumento de la frecuencia respiratoria y del metabolismo, el ayuno con cetosis,
la inhibicin del ciclo de Krebs y la acumulacin de metabolitos orgnicos causan acidosis
metablica con brecha aninica elevada. La mayor permeabilidad de los vasos pulmonares
puede causar edema pulmonar agudo no cardiognico; la elevacin de transaminasas manifiesta dao heptico; tambin existe mala utilizacin de la vitamina K en el hgado con
disminucin de la trombina, aunque la hemorragia es rara. Las manifestaciones clnicas y de
laboratorio de la intoxicacin aguda leve y grave se sealan en los cuadros 213.1 y 213.2.
Ni las tiras reactivas ni el cloruro frrico proporcionan con exactitud las cantidades de
salicilatos en sangre, por lo que las determinaciones sricas deben realizarse al ingreso y
posteriormente cada una a dos horas, hasta que desciendan, pero bsicamente hasta que exista
estabilizacin clnica. La eliminacin del frmaco por el tubo digestivo es til an 24 horas
despus de su ingestin e incluso a las 60 horas si son preparaciones de liberacin retardada
utilizando compuestos de carbn activado en dosis mltiples. La irrigacin total intestinal est
indicada en preparados con cubierta de liberacin lenta. La alcalinizacin de la orina favorece la excrecin urinaria y disminuye el perodo de eliminacin srica. La desintoxicacin
extracorprea es til cuando ocurre deterioro clnico (pese al tratamiento de mantenimiento),
disfuncin persistente de rganos vitales, condiciones con menor depuracin del txico (insuficiencia heptica y renal) y en edades extremas de la vida.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
La intoxicacin con antidepresivos es una de las causas ms frecuentes, se ubica entre las
cinco causas ms frecuentes de intoxicacin en Mxico y el mundo. Estos elementos se
absorben en el intestino delgado; las concentraciones mximas ocurren en el plasma y se
alcanzan dos a ocho horas despus de la administracin. Actan bloqueando la recaptacin
de noradrenalina y serotonina, lo que favorece la acumulacin de neurotrasmisores aminrgicos. Tienen actividad anticolinrgica central o perifrica, efecto que al predominar en
algunas intoxicaciones retrasa el vaciamiento gstrico. El cerebro, el corazn y el hgado
tienen captacin tisular muy alta; los frmacos se metabolizan en el hgado y producen metabolitos activos con circulacin enteroheptica.
Manifestaciones clnicas y diagnstico
La principales manifestaciones de su efecto txico son depresin del estado de alerta, convulsiones, arritmias de complejo ancho e hipotensin. Las convulsiones se observan en las primeras seis a ocho horas despus de la ingestin, as como estupor, coma, bradicardia; diversos
grados de bloqueo AV o de rama, extrasstoles ventriculares e hipotensin, lo cual significa
intoxicacin grave (cuadro 213.3).
Las manifestaciones cardiovasculares graves ocurren por inhibicin de los canales rpidos
del sodio con retraso de la fase 0 de la despolarizacin, bloqueo de los neurotrasmisores adrenrgicos alfa en las terminaciones posinpticas de las neuronas simpticas, con dilatacin vascular
y eliminacin de noradrenalina. La acidemia favorece la actividad plasmtica del frmaco. Las
alteraciones pulmonares pueden incluir broncoaspiracin, edema pulmonar no cardiognico,
sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) y se vinculan con mayor mortalidad. Los
sntomas se manifiestan, por lo general, una a dos horas despus de la ingestin.
El diagnstico es clnico y las concentraciones sricas del frmaco no se relacionan con
los datos de intoxicacin grave.

Otras intoxicaciones

Tratamiento
El lavado gstrico debe realizarse en las primeras seis horas de ocurrida la ingestin con carbn activado en dosis mltiples, iniciando con 1 g/kg de peso corporal ms un laxante, y posteriormente slo cada dos a cuatro horas en dosis de 0.5 a 1 g/kg, lo que servir para absorber
el frmaco y diminuir la circulacin enteroheptica.
La eliminacin extracorprea no es til por los grandes volmenes de distribucin de estos frmacos y su unin a protenas. El bicarbonato de sodio corrige la acidemia y aporta sodio
que neutraliza el bloqueo de los canales del sodio para disminuir el riesgo de insuficiencia
cardiovascular, que es la principal causa de muerte, por lo que debe administrarse hasta que
se supriman las arritmias; algunos recomiendan mantener el pH entre 7.45 y 7.55. Se deben
evitar los antiarrtmicos de las clases la y lc; la lidocana es lo ideal.
La hipotensin debe tratarse con sustitucin de volumen, noradrenalina, fenilefrina o dopamina, segn sea necesario, una vez corregida la acidosis metablica.
Las convulsiones generalizadas deben tratarse con diazepam, en tanto que el tratamiento
pulmonar depende de las complicaciones a este nivel, si existe torsade de pointes, se recomienda administrar sulfato de magnesio.
PARACETAMOL
El paracetamol es el frmaco ms relacionado con las sobredosis, es de fcil absorcin gastrointestinal, se metaboliza en el hgado (90% se convierte en conjugados sulfatados o glucurnidos
inactivos), 5% se excreta por la orina como tal y el resto es metabolizado por las oxidasas de
funcin mixta del P-450 en N-acetilparabenzoquinonimina. Es un txico que al unirse al hepatocito, donde provoca lisis celular, es reducido por el grupo sulfhidrilo del glutatin a conjugados
inocuos de mercaptopurato, aunque este mecanismo se satura con dosis de 140 mg/kg de paracetamol en los nios o de 7.5 g en los adultos, con lo que aparecen datos de intoxicacin.
Manifestaciones clnicas y diagnstico
En las primeras 24 horas no hay sntomas o son mnimos (nuseas, vmito, diaforesis);
posteriormente se observa hepatomegalia dolorosa, con elevacin de enzimas hepticas en
las 72 a 96 horas siguientes a la ingestin, tiempo en que sucede el mayor grado de dao
heptico, e incluso puede ocurrir insuficiencia heptica fulminante. Las transaminasas podran llegar hasta 10,000 UI/L. Asimismo, se comprueba prolongacin del tiempo de protombina, aumento de las bilirrubinas, hipoglucemia, acidosis metablica e hiperamonemia.
Hasta en 25% de los casos ocurre insuficiencia renal como consecuencia de la magnitud de
la insuficiencia heptica o por dao directo en los riones por mecanismos semejantes al
dao estructural heptico. La muerte se produce entre el tercero y el quinto da por insuficiencia multiorgnica, hemorragia, sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda
(SIRPA) o edema cerebral.
Los pacientes que sobreviven cursan con regeneracin heptica completa. Es indispensable la determinacin srica del paracetamol en trmino de 24 a 72 h despus de su ingestin,
sobre todo cuando se desconoce la cantidad ingerida. El resultado se compara con el nomograma de tratamiento por sobredosis de paracetamol, se inicia si los valores estn en la lnea
inferior o por arriba de ella.
Tratamiento
El tratamiento con carbn activado en dosis nica es til en las cuatro horas siguientes a la ingestin. La N-acetilcistena tiene su mayor eficacia a las 8 a 10 horas de ocurrido el consumo;
aunque su administracin durante las primeras 24 horas est fuera de discusin, la morbilidad
y mortalidad en la insuficiencia heptica fulminante disminuyen aun cuando se retrase su administracin. La dosis oral recomendada es de 140 mg/kg, seguida de 70 mg/kg cada cuatro
horas (17 dosis). Los efectos secundarios incluyen nuseas, vmito y dolor epigstrico. La dosis
intravenosa es de 150 mg/kg en bolo durante 15 minutos, posteriormente 50 mg/kg en cuatro
horas y finalmente 100 mg/kg durante 16 horas. Se recomienda en caso de embarazo, insuficiencia heptica fulminante o cuando existen elevaciones sricas de paracetamol muy importantes

< 1355

Cuadro 213.3. Cuadro clnico en


la intoxicacin por antidepresivos
tricclicos
Leve
Agitacin
Hiperreflexia
Taquicardia
Rubor
Midriasis
Retencin urinaria
Hipomotilidad intestinal
Mioclonas
Grave
Convulsiones
Estupor o coma
Bradicardia
Bloqueo auriculoventricular
Bloqueos de rama
Extrasstoles ventriculares
Hipotensin
Alucinaciones

El paracetamol es el frmaco ms
relacionado con las sobredosis,
es de fcil absorcin gastrointestinal, se metaboliza en el
hgado donde en altas concentraciones resulta hepatotxico.

1356 < Problemas que requieren atencin urgente

con vmitos persistentes 12 a 16 horas despus de su ingestin. Su administracin es polmica


cuando no existe elevacin de enzimas hepticas ni concentraciones txicas del frmaco.
INHIBIDORES DE RECAPTACIN DE LA SEROTONINA
Generalmente la intoxicacin es menos severa que con antidepresivos tricclicos; se caracteriza por nusea, vmito, vrtigo y, con menos frecuencia, arritmias y depresin del sistema nervioso central. En ocasiones puede ser tan severa que puede causar sndrome serotoninrgico
caracterizado por alteracin del estado mental, disfuncin autonmica manifestada por hipertermia, taquicardia, fluctuaciones de la presin arterial, diaforesis, mioclona, convulsiones y
diarrea. Puede precipitarse por ingesta excesiva o cuando se usa en asociacin con inhibidores
de la monoaminooxidasa, litio, meperidina e inhibidores de la recaptacin de serotonina no
selectivos.
En caso de sobredosis se debe usar carbn activado. El lavado gstrico pudiera no ser
necesario. Las manifestaciones son fundamentalmente de apoyo encaminadas al control de los
signos y sntomas y en general ceden en entre 24 y 72 horas.
LECTURAS RECOMENDADAS

Brett AS, Rothschild N, Gray R, Perry M. Predicting the clinical course in intentional drug overdose: implication
for use of intensive care unit. Arch Intern Med 1987;147:133-45.
Dreisbach H, William R. Toxicologa Clnica. 6 ed. Mxico: El Manual Moderno, 1993:14-18.
Hoffman S, Goldfrank R. Critical Care Toxicology. New York: Churchill Livingstone, 1991:43-47.
Kulig K. Initial management of ingestions of toxic substances. N Engl J Med 1992;326:1677-81.
Michael Eddleston M, Juszczak E, Buckley N. Does gastric lavage really push poisons beyond the pylorus? A
systematic review of the evidence. Ann Emerg Med 2003;42:359-64.
Newton E, Shih R, Hoffman R. Cyclic antidepressant overdose: A review of current management strategies. Am J
Emerg Med 1994;12:376-82.
Zimmerman JL. Poisonings and overdoses in intensive care unit: General and specific management issues. Crit
Care Med 2003;31:2794-801.

214. Politraumatismo

Raquel Mndez Reyes,


Ricardo Guzmn Gmez

En la actualidad el politraumatismo es una entidad relativamente


frecuente, sobre todo en las
grandes ciudades producto del
alto grado de industrializacin
y del desarrollo tecnolgico.

Politraumatizado es todo aquel


que presenta dos o ms heridas
traumticas perifricas graves,
viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusin respiratoria o circulatoria
que suponga riesgo vital.

INTRODUCCIN
En la actualidad el politraumatismo es una entidad relativamente frecuente, sobre todo en las
grandes ciudades producto del alto grado de industrializacin y del desarrollo tecnolgico. La
atencin del paciente con lesiones mltiples ha sido un reto para todo el sistema de salud pero
quiz el sitio donde la importancia se ha acrecentado en los ltimos aos es el sistema de atencin de urgencias. Se trata de la primera causa de muerte en personas menores de 45 aos de
edad en los pases industrializados. Es la causa de 80% de los fallecimientos entre adolescentes y ocasiona mayor reduccin de expectativa de vida que todas las causas de muerte juntas.
DEFINICIN
Politraumatizado es todo aquel que presenta dos o ms heridas traumticas perifricas graves,
viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusin respiratoria o circulatoria
que suponga riesgo vital.
Una segunda definicin sera: individuo que presenta lesiones seas traumticas con
afectacin de uno o ms rganos y que ocasionan repercusiones respiratorias, circulatorias, o
ambas, que colocan al paciente en una situacin crtica que requiere valoracin y tratamiento inmediatos mediante prioridades teraputicas. En un politraumatizado coexisten lesiones

Politraumatismo

traumticas mltiples producidas por un mismo incidente que comportan, aunque sea una sola
de ellas, riesgo vital para el sujeto. En otros casos hablaremos de policontusionados. Se debe
sospechar de un traumatismo grave cuando existan las siguientes alteraciones: trax inestable,
dos o ms fracturas de huesos largos, herida penetrante en cabeza, cuello, dorso o ingle. Son
factores agravantes traumatismo combinado con quemaduras, signos clnicos sugerentes de
quemadura de la va area, amputacin proximal a la mueca o tobillo y parlisis de cualquier
extremidad. Tambin embarazo, edad avanzada o alguna enfermedad grave preexistente.
DATOS EPIDEMIOLGICOS
En Estados Unidos, en el 2001, los traumatismos fueron la segunda causa de muerte despus
las enfermedades cardacas. Como causa general de muerte en todas las edades, el traumatismo es superado nicamente por el cncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen adems alto impacto
financiero, por los gastos que generan en atencin mdica y en das de trabajo perdidos.
En el ao 2000 las lesiones intencionales fueron la quinta causa de muerte (97900 personas). En la poblacin menor de 45 aos 61% de todas las muertes ocurren por traumatismo,
62% de todas las hospitalizaciones y 80% de todas las consultas en los servicios de urgencia.
Las personas mayores de 65 aos presentan un mayor ndice de mortalidad: 103 por cada
100000 personas.
En cuanto a los rganos o sistemas traumatizados con mayor frecuencia las lesiones del
sistema nervioso central son la causa ms comn de muerte con 45 a 50% del total de las
lesiones; la hemorragia en general es la segunda causa con 30 a 35% de los casos y les siguen traumatismo medular (asociado con traumatismo craneoenceflico severo en 20% de
los casos) y los traumatismos cerrados de abdomen o trax. Las lesiones en las extremidades
inferiores habitualmente no son mortales y ocupan el primer lugar de atencin en consultas
de urgencia (56%).
Las causas principales de este tipo de lesiones son los accidentes en vehculos automotores, lesiones por arma de fuego y cadas. En nuestro medio la principal causa de traumatismos
severos son los accidentes automovilsticos que ocupan el primer lugar de muerte en gente
econmicamente activa. La edad afectada promedio vara desde la segunda hasta la cuarta
dcadas de la vida y existe discreto predominio en el sexo masculino.
El traumatismo es una herida o lesin que condiciona una alteracin estructural o fisiolgica causada por la exposicin aguda a energas mecnica, trmica, elctrica o qumica.
FISIOPATOLOGA
El estado de choque es la principal complicacin y causa de muerte en pacientes politraumatizados; sucede cuando la sangre no puede liberar la suficiente cantidad de oxgeno hacia las
mitocondrias celulares para mantener el metabolismo anaerbico.
El choque reduce de manera crtica el riego sanguneo nutritivo en la microcirculacin y
la presin parcial de oxgeno disponible para las mitocondrias, lo que genera acidosis debido
a que el metabolismo aerbico disminuye y no se sintetiza trifosfato de adenosina (ATP) a
partir del difosfato de adenosina. Asimismo, durante la etapa aguda los iones hidrgeno son
desplazados hacia el compartimiento del lquido extracelular, la acidosis estimula a los quimiorreceptores centrales sensibles y la respuesta refleja es la hiperventilacin; existe tambin
incremento importante de cido lctico. El choque hemorrgico condiciona disminucin del
gasto cardaco y el riego sanguneo hacia los rganos se vuelve inadecuado, los reflejos neuroendocrinos son estimulados por indicadores aferentes de hipovolemia, como los barorreceptores de las arterias cartidas y del cayado artico y los barorreceptores de la aurcula derecha.
Existe tambin vasoconstriccin de vasos de capacitancia venosa y arteriolas debido al
aumento de vasoconstrictores endgenos circulantes como angiotensina II, vasopresina, adrenalina y endotelina. Los reflejos autonmicos aumentan el suministro de noradrenalina, lo que
condiciona mayor vasoconstriccin arteriolar.
Las principales complicaciones asociadas al politraumatismo son la sepsis y la disfuncin
orgnica.

< 1357

En la poblacin menor de 45
aos 61% de todas las muertes
ocurren por traumatismo, 62%
de todas las hospitalizaciones
y 80% de todas las consultas
en los servicios de urgencia.

Las causas principales de este tipo


de lesiones son los accidentes en
vehculos automotores, lesiones
por arma de fuego y cadas.

El estado de choque es la principal


complicacin y causa de muerte
en pacientes politraumatizados;
sucede cuando la sangre no
puede liberar la suficiente cantidad
de oxgeno hacia las mitocondrias celulares para mantener
el metabolismo anaerbico.

1358 < Problemas que requieren atencin urgente

La mortalidad debida a politraumatismo tiene una distribucin modal en tres picos (trimodal). Primer pico: la muerte sobreviene de forma inmediata o en los minutos siguientes al
accidente debido a ruptura de grandes vasos, lesiones de rganos vitales u obstruccin de la
va area. Segundo pico: pasados los minutos iniciales hasta las tres o cuatro horas despus del
incidente. Las muertes son debidas a hematomas o hemorragias cerebrales, hemoneumotrax,
ruptura de vsceras (bazo, hgado) y lesiones o fracturas asociadas con grandes hemorragias.
Tercer pico: muerte tarda das o semanas despus del politraumatismo. Las defunciones son
debidas a sepsis o disfuncin orgnica mltiple. En las lesiones del primer pico poco se puede
hacer. Son las del segundo y tercer pico las susceptibles de tratamiento.

La asistencia inicial del politraumatizado debe abordarse desde un


esquema claro y secuencial que
permita una resucitacin eficaz
y un diagnstico y tratamiento
de todas las lesiones presentes
por orden de importancia.

El concepto hora dorada expresa


la necesidad de un tratamiento
temprano y enrgico, que no
solamente mantenga con vida al
paciente sino que lo haga en las
mejores condiciones con el fin de
evitar las posibles complicaciones.

EVALUACIN PRIMARIA
El tratamiento de pacientes politraumatizados requiere amplio conocimiento, destreza y juicio
clnico para ordenar e interpretar estudios de diagnstico. Para priorizar esos diagnsticos y
adecuar el tratamiento se han recomendado como estrategias de sobrevida primaria las sealadas en el ATLS (Advanced Trauma Life Support).
El objetivo del tratamiento del choque traumtico consiste en actuar tanto sobre la causa que condicion el traumatismo como los efectos del estado de choque, si estos factores
no son controlados con rapidez se corre riesgo de que se presenten sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica, disfuncin orgnica mltiple y muerte. La asistencia inicial del politraumatizado debe abordarse desde un esquema claro y secuencial que permita una resucitacin eficaz y un diagnstico y tratamiento de todas las lesiones presentes por orden de
importancia.
Las funciones vitales del paciente deben de ser evaluadas rpida y eficazmente. El manejo
del paciente debe consistir en cuatro partes claramente diferenciadas:
Valoracin inicial o revisin primaria rpida y resucitacin.
Medidas complementarias al reconocimiento primario.
Revisin secundaria ms detallada y completa.
Inicio del tratamiento definitivo de las lesiones.
La evaluacin inicial se centra en la identificacin y resolucin de posibles causas de
muerte inmediata: va area obstruida, inadecuada oxigenacin y ventilacin o un inadecuado
estado hemodinmico. La resolucin de estos problemas deber seguir un orden riguroso, sin
pasar a otra fase antes de haber resuelto la anterior. Aunque el objetivo de este reconocimiento
no es el diagnstico de lesiones concretas existen dos que obligatoriamente hay que identificar
y tratar de forma inmediata, puesto que son incompatibles con la vida: neumotrax a tensin
y taponamiento cardaco.
Ya que durante el reconocimiento primario el tiempo es esencial es recomendable seguir
un proceso de actuacin fcil de aplicar y de recordar. Este proceso sigue las letras del abecedario y es el llamado ABCDE de la atencin al paciente politraumatizado (figura214.1):
A. Va area
B. Respiracin (breath)
C. Circulacin
D. Dficit neurolgico o evaluacin del estado neurolgico
E. Exposicin
Inmediatamente despus del traumatismo se inicia una cascada de alteraciones metablicas: metabolismo anaerobio, liberacin de mediadores vasoactivos, prdida de la
permeabilidad capilar con edema posterior, agregacin plaquetaria, lesin de membrana
celular, alteraciones de la coagulacin, translocacin bacteriana, etctera, que van a producir a mediano plazo complicaciones muy graves que ponen en riesgo la vida del paciente: choque irreversible, sndrome de insuficiencia respiratoria aguda, sepsis y disfuncin
orgnica.
El concepto hora dorada expresa la necesidad de un tratamiento temprano y enrgico,
que no solamente mantenga con vida al paciente sino que lo haga en las mejores condiciones
con el fin de evitar las posibles complicaciones. Para reducir al mnimo la mortalidad han de
cumplirse tres condiciones:

Politraumatismo

< 1359

Figura 214.1. ABCDE de la reanimacin de los pacientes politraumatizados

Lesin

Vias areas

Respiracin

Circulacin
Control de la hemorragia
Colocar accesos venosos (2)
Diagnstico y tratamiento de choque

Tipificar y cruzar sangre y plasma


Colocar sondas nasogstrica y uretral

Valoracin del estado neurolgico

Exposicin

Inicio del tratamiento de forma inmediata.


Reduccin al mximo del tiempo de transporte desde el lugar del traumatismo hasta un
centro adecuado.
Transporte en un medio adecuado y con personal calificado y competente.
Es fundamental la reevaluacin constante del paciente, sobre todo en los aspectos ms
importantes: va area, ventilacin, circulacin y estado neurolgico.
Va area
El manejo est encaminado a la proteccin de la misma, evitar cuerpo extraos que la obstruyan, promover el adecuado manejo de secreciones y vmito (en su caso) seguido de una cuidadosa inspeccin y palpacin de la estructura facial, orofaringe, mandbula, dientes y cuello.
Consta de tres apartados: apertura, limpieza y mantenimiento.
Apertura de la boca
En todo paciente con depresin del nivel de conciencia se da por supuesta la obstruccin de la
va area procediendo a su apertura inmediata si el paciente no responde.
Se considera que todo traumatizado presenta una lesin a nivel cervical hasta que no se
demuestre lo contrario, por lo que esta maniobra se deber realizar siempre con inmovilizacin
y ligera traccin de la columna cervical evitando extensiones, flexiones o rotaciones que puedan agravar una lesin preexistente. Se puede efectuar mediante la traccin hacia arriba y adelante de la barbilla con un ayudante que mantenga inmvil el cuello, o bien mediante la triple
maniobra modificada: sujetando cabeza y cuello con ambas manos se procede a la elevacin
del maxilar inferior desde el ngulo mandibular con los dedos, mientras que con los pulgares
se abre la boca. En algunos casos se requerir de ventilacin mecnica (figuras214.2 y 214.3).

Se considera que todo traumatizado presenta una lesin


a nivel cervical hasta que no
se demuestre lo contrario.

1360 < Problemas que requieren atencin urgente


Figura 214.2. Triple maniobra modificada

Figura 214.3. Ventilacin mecnica

Limpieza
Se revisa la cavidad orofarngea procediendo a retirar todos los cuerpos extraos y aspirando
los lquidos.
Mantenimiento
Si el paciente respira y no existen signos de obstruccin se insertar una cnula de Guedel para
asegurar el mantenimiento de la permeabilidad. Es muy importante el tamao de la misma:
tiene que medir lo mismo que la distancia existente entre la arcada dentaria y el ngulo mandibular del paciente.
El nivel de conciencia tambin es un indicador de proteccin de la va area. En pacientes
con Glasgow de 8 o menos est indicada la intubacin para proteccin de va area por el alto
riesgo de aspiracin e hipoventilacin. Lo apropiado para estabilizar la va area depende de
la situacin especfica. En todos los pacientes es importante la inmovilizacin de la columna
cervical para prevenir el movimiento y evitar inestabilidad cervical. El manejo quirrgico de
la va area est indicado cuando ha fallado otra ruta de intubacin o en casos de lesin facial
masiva, es posible utilizar traqueostoma o cricotiroidectoma.

Si existiese insuficiencia respiratoria grave se proceder a


efectuar, si no se hubiese hecho
ya, intubacin endotraqueal y
conexin a ventilacin mecnica con oxgeno a 100%.

Respiracin y ventilacin
Es importante determinar frecuencia respiratoria de manera precisa y cuantificar la profundidad y la fuerza de la inspiracin. Se deber auscultar el trax de manera bilateral y es conveniente establecer monitoreo con oximetra de pulso y capnografa. Se busca nicamente la
evidencia de una insuficiencia respiratoria que requiera una resolucin inmediata. Se debe
efectuar inspeccin del trax buscando disnea, taquipnea, tiraje, respiracin paradjica, deformidades, hundimientos, asimetras en la expansin torcica e hipoventilacin general grave o
unilateral. Si existiese insuficiencia respiratoria grave se proceder a efectuar, si no se hubiese
hecho ya, intubacin endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica con oxgeno a 100%.
Es fundamental el diagnstico temprano de neumotrax a tensin pues implica un compromiso vital inmediato. Es una lesin que habr que tratar especficamente en esta fase, los

Politraumatismo

< 1361

signos clnicos son: insuficiencia respiratoria grave con disnea, taquipnea, cianosis; inmovilidad del hemitrax afectado, hiperinsuflado con abolicin del murmullo vesicular a la auscultacin; desviacin de la trquea cervical hacia el lado contralateral con ingurgitacin yugular;
timpanismo a la percusin y enfisema subcutneo. En ocasiones una marcada hipoventilacin
unilateral, o incluso la abolicin del murmullo vesicular, puede corresponder a un hemotrax
masivo en el que existir matidez a la percusin. Si existe un grave compromiso respiratorio,
incluso con la ventilacin mecnica, es obligado efectuar toracentesis y, si sta es positiva,
colocar un drenaje torcico. Obtener ms de 1500mL de sangre de forma inmediata indica la
necesidad de intervencin quirrgica urgente.
Circulacin
Para determinar una adecuada circulacin es prioritaria una rpida evaluacin del estado mental, de la coloracin de piel y de la temperatura corporal; los pacientes que presentan choque
hemorrgico rpidamente presentan ansiedad, agitacin y finalmente coma si la prdida sangunea no es controlada.
La respuesta inmediata del cuerpo a la prdida masiva de lquidos es la activacin del
sistema nervioso simptico, por lo tanto la piel est plida, fra y hmeda; cuando evoluciona
a cianosis y datos de hipoperfusin distal es porque la prdida hemtica no se ha corregido; los
signos vitales, frecuencia cardaca, presin arterial y frecuencia respiratoria no son especficos
del choque hemorrgico. La evaluacin de la circulacin consta de dos puntos principales:
1. Control de hemorragias externas.
2. Diagnstico y tratamiento del estado de choque.
Control de hemorragias externas
Cualquier sangrado profuso deber ser yugulado rpidamente. Se ocluir inmediatamente con
apsitos estriles y un posterior vendaje compresivo. Si esta medida no fuese suficiente se
podr emplear una pinza hemosttica para pinzar el vaso.
Evaluacin y tratamiento del choque
Con solo observar al enfermo podemos obtener informacin de su estado hemodinmico en
segundos:
a) Por medio de su estado de conciencia. Cuando el volumen sanguneo se reduce a la
mitad la perfusin cerebral disminuye y causa alteraciones de la conciencia.
b) Color de la piel. Un paciente con piel rosada, especialmente en cara y extremidades,
descarta una hipovolemia crtica.
c) Pulso. Un pulso dbil y rpido es un signo temprano de hipovolemia.
Es prioritaria la utilizacin de un acceso intravenoso adecuado para la administracin
de fluidos, se sugiere colocar dos catteres perifricos de gran calibre (14-16); en pacientes
con choque puede ser colocado un catter simple de 8 FR. No se colocarn vas centrales
en este primer momento pues se reservarn para la fase de estabilizacin dado que son ms
laboriosas, interrumpen otras maniobras de reanimacin, aportan menos flujo y su correcta
colocacin tiene que ser confirmada por radiografa. Si existiesen dificultades para la canalizacin de las vas venosas en la flexura del codo, o se necesitase una tercera va, se obtendr
percutneamente una va venosa femoral con un catter del nmero 14, de 20cm de longitud,
con posterior fijacin con un punto a la piel. En los lactantes puede ser muy til la va intrasea. El catter trilumen slo est indicado en pacientes estables por el pequeo dimetro de su
luz. Deberemos considerar las posibles complicaciones como trombosis venosa e infecciones
en las lneas intravenosas.
Los lquidos a utilizar incluyen cristaloides, coloides y sangre. Los fluidos iniciales son
cristaloides, principalmente solucin salina normal o disolucin de Ringer, esta ltima es preferible cuando se deben administrar grandes volmenes de lquido pues los pacientes pueden
desarrollar acidosis por la gran cantidad de solucin salina normal que podran requerir. Las
soluciones hipotnicas o hiponatrmicas estn contraindicadas en casos de lesin cerebral. La
solucin salina hipertnica (7.5% sal y 6% dextrano) ha sido utilizada en pequeas cantida-

La evaluacin de la circulacin
consta de dos puntos principales:
1. Control de hemorragias externas.
2. Diagnstico y tratamiento
del estado de choque.

Existen tres regiones del cuerpo


que presentan prdida importante
de sangre en casos de traumatismo cerrado: trax, abdomen
y pelvis. Se debern realizar
radiografas de trax y pelvis, as
como ultrasonido o lavado peritoneal en pacientes con choque.

1362 < Problemas que requieren atencin urgente

La evaluacin del estado neurolgico deber ser realizada


de manera temprana utilizando
la escala de coma Glasgow y
antes de administrar sedantes
o relajantes musculares.

Cuadro 214.1. Escala de Glasgow


OCULAR
Espontnea
Orden verbal
Estmulo doloroso
Ninguna
VERBAL
Orientado
Confuso
Palabras inapropiadas
Palabras incomprensibles
Sin respuesta
MOTORA
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexin al dolor
Extensin al dolor
Sin respuesta

4
3
2
1

5
4
3
2
1

6
5
4
3
2
1

La evaluacin secundaria es una


reevaluacin del paciente y sus
lesiones; se debe completar la
historia clnica y determinar los
mecanismos de las lesiones, tipo
y magnitud para evidenciar afecciones ocultas que podran poner
en riesgo la vida del paciente.

des para mejorar la supervivencia e hipotensin en pacientes traumatizados; pero esto no es


comn.
A los pacientes que no respondan de manera rpida a la administracin de 1 a 2 litros en
situaciones de prdida masiva de sangre se les debern transfundir concentrados eritrocitarios,
predominantemente del tipo O.
Existen tres regiones del cuerpo que presentan prdida importante de sangre en casos de
traumatismo cerrado: trax, abdomen y pelvis. Se debern realizar radiografas de trax y
pelvis, as como ultrasonido o lavado peritoneal en pacientes con choque. No deber realizarse
tomografa computada en pacientes en estado de choque.
En este momento tambin deberemos descartar la segunda lesin que requiere tratamiento
inmediato: el taponamiento cardaco con inestabilidad hemodinmica. Los signos clnicos
son: hipotensin refractaria a la sobrecarga lquida, aumento de la presin venosa central
(PVC), disminucin o abolicin de los tonos cardacos a la auscultacin y disminucin de los
complejos en el electrocardiograma o en el monitor. El tratamiento consiste en pericardiocentesis, que se puede repetir, si se reproduce el taponamiento, a travs del catter dejado en el
espacio pericrdico. El tratamiento definitivo es quirrgico.
Evaluacin del estado neurolgico
La evaluacin del estado neurolgico deber ser realizada de manera temprana utilizando
la escala de coma Glasgow y antes de administrar sedantes o relajantes musculares (cuadro214.1). Se deber dar proteccin cerebral en casos de lesin cerebral; en estos casos es
conveniente intubar a estos pacientes y sedarlos con frmacos de accin corta como propofol
o midazolam.
El objetivo es detectar afectacin neurolgica que requiera actitud teraputica urgente. La
exploracin consta nicamente de la escala de coma de Glasgow y la reactividad pupilar. Si
el valor de Glasgow es menor de 9 se procede a intubacin y ventilacin mecnica teniendo
la precaucin de no hiperventilar manteniendo la PaCO2 alrededor de 30mmHg. Si existiesen
signos de hipertensin intracraneal se aadir manitol, 1g/kg de peso, a pasar en 20 minutos.
La hiperventilacin agresiva no est indicada, pero s la medicin de la presin intracraneal
en pacientes con sospecha de herniacin cerebral. Es fundamental mantener la presin arteria
normal (90-100mmHg) dado que existe una presin de perfusin cerebral disminuida y un posible aumento paradjico de la presin intracraneal (PIC) con el resultado de un agravamiento
de la isquemia cerebral.
Exposicin
Se conoce como exposicin a una serie de maniobras dirigidas primero a evitar que el paciente
sufra ms lesiones en el sitio del accidente y despus a explorarlo de manera completa. Constituye una parte fundamental en las maniobras primarias. La exploracin es particularmente
importante para determinar s existen lesiones que hubieran podido pasar desapercibidas en
la evaluacin inicial. Se deben evitar hipotermia, acidosis y coagulopata: la triada letal de los
pacientes politraumatizados.
EVALUACIN SECUNDARIA
La evaluacin secundaria es una reevaluacin del paciente y sus lesiones; se debe completar la
historia clnica y determinar los mecanismos de las lesiones, tipo y magnitud para evidenciar
afecciones ocultas que podran poner en riesgo la vida del paciente.
Se debe mantener vigilancia continua de ritmo cardaco, pulso, oximetra y estado mental;
detectar datos de hipoperfusin perifrica y capnografa. Cuando el paciente presente deterioro deberemos regresar al manejo primario para determinar causa probable del mismo. En
este estadio el paciente deber estar hemodinmicamente estable y se le podr realizar una
tomografa para obtener un diagnstico ms razonable.
La evaluacin secundaria no deber iniciarse hasta concluir revisin primaria. Cuando se
haya iniciado la resucitacin y el ABC haya sido reevaluado. Consiste de anamnesis o evaluacin mdica completa y exploracin sistemtica y detenida, de pies a cabeza, en la bsqueda

Politraumatismo

de signos o lesiones concretas. Una exploracin sistemtica y ordenada permitir ir tratando


las lesiones con compromiso vital e ir diagnosticando o sospechando todas las posibles lesiones, estableciendo pautas teraputicas y diagnsticas complementarias.
Existen dos complicaciones que pueden ocurrir de manera simultnea: hipotermia y coagulopata. La hipotermia es resultado de la exposicin al ambiente, del estado de choque y del
tratamiento con fluidos no adecuados a la temperatura; tambin puede deberse a tiempos quirrgicos prolongados que incrementan la mortalidad y la morbilidad. La hipotermia exacerba
la acidosis, incrementa la viscosidad sangunea, disminuye el flujo sanguneo microvascular y
reduce la agregacin plaquetaria; la combinacin de hipotermia y transfusin masiva da como
resultado una coagulopata en ocasiones incorregible.
Los pacientes politraumatizados deben recibir nutricin de manera temprana, de preferencia por va enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo) con frmulas adaptadas a pacientes crticos. En caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en caso de
que no sea funcional, se utilizar la va parenteral a las 48 horas del ingreso.
Se recomienda realizar medicin de presin intraabdominal (PIA) en pacientes con traumatismo abdominal extenso. Otras indicaciones de medicin de la PIA deben evaluarse caso
a caso.
La analgesia epidural en traumatismo torcico severo provee mejor analgesia y preservacin de la funcin pulmonar, menores sedacin, depresin respiratoria y sntomas gastrointestinales en comparacin con los narcticos IV.
Se recomienda el uso rutinario preventivo de heparina de bajo peso molecular en pacientes con al menos un factor de riesgo de tromboembolias pulmonares o venosas, apenas se
considere seguro hacerlo, siempre que no exista sangrado activo o alto riesgo de hemorragia.
En caso de contraindicacin para el uso de heparina se recomienda utilizar profilaxis mecnica
con compresin neumtica intermitente o medias de compresin graduada.
Los pacientes deben recibir tratamiento antitetnico y antibitico preventivo en todos
los casos indicados, con esquema adecuado al tipo de lesin. Entre otras, las indicaciones
preventivas incluyen:
Pacientes sometidos a pleurotoma y ciruga torcica en general
Traumatismo abdominal penetrante y ciruga abdominal en general
Toda ciruga contaminada
Ciruga vascular
Fracturas expuestas
COMPLICACIONES
Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en unidades de cuidados intensivos con
capacidad para prevenir y tratar las mltiples complicaciones potenciales: rabdomilisis, infeccin, insuficiencia renal aguda, trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar,
disfuncin orgnica mltiple, insuficiencia respiratoria aguda, coagulopata y complicaciones
asociadas con la ventilacin mecnica, sepsis.
Pulmonares
Las complicaciones pulmonares son la principal causa de morbilidad en pacientes politraumatizados; las atelectasias y las neumonas resultan por la incapacidad de movilizar las secreciones y cursan con un volumen corriente bajo. Estos pacientes requieren cuidados respiratorios
ptimos, fisioterapia pulmonar y drenaje postural.
De la piel
La combinacin de inmovilizacin y disminucin o ausencia de sensaciones incrementan el
riesgo de lesiones drmicas que rpidamente pueden evolucionar a escaras por decbito. Se
deber disminuir la presin sobre algunas reas especificas, as como la superficie de contacto.
Hay que establecer un manejo rpido y movilizar a los pacientes cuando las condiciones lo
permitan.

< 1363

Se recomienda realizar medicin de presin intraabdominal


(PIA) en pacientes con traumatismo abdominal extenso.

Los pacientes deben recibir


tratamiento antitetnico y antibitico preventivo en todos los
casos indicados, con esquema
adecuado al tipo de lesin.

Los pacientes politraumatizados


deben ser tratados en unidades de
cuidados intensivos con capacidad
para prevenir y tratar las mltiples
complicaciones potenciales.

1364 < Problemas que requieren atencin urgente

Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar


El riesgo de trombosis venosa profunda es alto en este tipo de pacientes, sobre todo si la
lesin es cerebral o espinal. Aproximadamente 10% de los pacientes pueden desarrollar embolia pulmonar. La prevencin de estos problemas es una meta primaria del manejo mediante
dispositivos de compresin intermitente, principalmente durante los primeros siete das. La
heparina de bajo peso molecular se debe administrar y ajustar de acuerdo con el riesgo del
enfermo; habitualmente es suficiente la aplicacin una vez al da pero tambin puede utilizarse
la heparina estndar con aplicacin dos a tres veces al da.
LECTURAS RECOMENDADAS

Barkana Y, Stein M, Maor R, Lynn M, Eldad A. Prehospital blood transfusion in prolonged evacuation. J Trauma
1999;46:176-80.
Brill SA, Stewart TR, Brundage SI, Schreiber MA. Base defect does not predict mortality when secondary to
hyperchloremic acidosis. Shock 2003;17(6):459-462.
Eckstein M, Chan L, Schneir A, Palmer R. Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major
trauma patients. J Trauma 2000;48:643-8.
Furnival RA, Schunk JE. ABCs of scoring systems for pediatric trauma. Pediatr Emerg Care 1999;15:215-23.
Liu M, Lee CH, Peng FK. Prospective comparison of diagnostic peritoneal lavage, computed tomographic scanning, and ultrasonography for the diagnosis of blunt abdominal trauma. J Trauma 1993;35:267-70.
Lpez Espadas F. Manual de asistencia al paciente politraumatizado. Madrid: Ed. Arn 1997.
Manikis P, Jankowski S, Zhang H, Kahn RJ, Vincent JL. Correlation of serial blood lactate levels to organ failure
and mortality after trauma. Am J Emerg Med 1995;13:619-22.
Melio FR. Priorites in the multiple trauma patient. Emerg Med Clin North Am 1998;16:29-43.
Richards CF, Mayberry J. Initial management of the trauma patient, Critical Care Clinics 2004;20:1-17.
Schrot RJ, Muizelaar JP. Mannitol in acute traumatic brain injury. Lancet 2002;359(9318):1633-1644.
Vaslef SN, Knudsen NW, Neligan PJ, Sebastian MW. Massive transfusion exceeding 50 units of blood products in
trauma patients [discussion]. J Trauma 2002;53(2):291-296.
Velmahos GC, Kern J, Chan LS, et al. Prevention of venous thromboembolism after injury: an evidence-based
reportpart I: analysis of risk factors and evaluation of the role of vena caval filters. J Trauma Injury Infect Critical Care 2000;49:132-138.

215. El paciente quemado


Jorge Alberto Castan Gonzlez

En Mxico cada ao se atienden


alrededor de 1 milln y medio de
pacientes con quemaduras, de los
cuales aproximadamente 2 mil son
hospitalizados. La mortalidad reportada es de alrededor de 35%.

INTRODUCCIN
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo, mide aproximadamente 1.7 m2 en un adulto
promedio y le corresponde 15% del peso corporal total; adems, tiene funciones de proteccin ante agresiones del medio externo, mantiene la temperatura corporal y favorece la
contencin del agua orgnica. La lesin por quemadura grave implica dao o destruccin
de piel y anexos por energa trmica, elctrica, radiante o combinacin de stas; esta lesin
se relaciona con la cantidad de energa calorfica proporcionada, tiempo de exposicin y
conductividad de los tejidos implicados. En Estados Unidos ms de 2 millones de personas
sufren quemaduras anualmente, de ellos aproximadamente 130 mil pacientes ameritan hospitalizacin. En Mxico cada ao se atienden alrededor de 1 milln y medio de pacientes
con quemaduras, de los cuales aproximadamente 2,000 son hospitalizados. La mortalidad
reportada es de alrededor de 35%.
CLASIFICACIN
La morbilidad y mortalidad de los pacientes con quemaduras graves se relacionan con factores como edad, profundidad y extensin de la quemadura, as como con la existencia de dao
por inhalacin. En relacin con la profundidad, extensin y gravedad de las quemaduras se
presenta la clasificacin ms utilizada.

El paciente quemado

< 1365

Profundidad
Quemaduras de primer grado
Afectan nicamente la epidermis, se caracteriza por calor, dolor, rubor, edema y prurito; se
alivian espontneamente en un perodo de cinco a diez das sin dejar cicatriz.
Quemaduras de segundo grado superficial
Se afecta hasta la dermis papilar, hay eritema, edema y la superficie se observa lustrosa, se distingue por ampollas y dolor por lesin de las terminaciones nerviosas; las lesiones reepitelizan
aproximadamente en dos semanas.
Quemaduras de segundo grado profundo
Se extienden hasta la dermis reticular, su aspecto es encerado o grisceo, el dolor es menor
debido a la destruccin de algunas terminaciones nerviosas y su reepitalizacin ser hacia la
tercera o cuarta semana.
Quemaduras de tercer grado
Son de coloracin negra o gris, superficie seca y exposicin de grasa o incluso hueso, sin dolor
por la destruccin nerviosa local.
Quemaduras de cuarto grado
Afectan otros rganos adems de la piel, como msculos, huesos o cerebro.
Extensin
Para el clculo de la extensin de las quemaduras en adultos con base en porcentajes se prefiere la llamada regla de los nueves donde se considera 9% para la cabeza, 9% para cada
miembro superior, 18% para la cara anterior del tronco, 18% para la cara posterior del mismo,
1% para los genitales y 18% para cada miembro inferior.
Gravedad
Quemaduras menores
Lesiones de segundo grado con menos de 15% de superficie corporal quemada en adultos o
quemaduras de tercer grado menores de 2% siempre y cuando no incluyan reas especiales
(cara, perin, manos o pies).

Para establecer la extensin


de las quemaduras se utiliza la
regla de los nueves en la que
9% corresponde a la cabeza,
9% a cada miembro superior,
18% a cada una de las caras
del tronco y 18% a cada uno
de los miembros inferiores.

Quemaduras moderadas
Comprenden quemaduras de segundo grado de 15 a 25% de superficie corporal en adultos o
quemaduras de tercer grado de 2 a 10% de superficie corporal, o bien, quemaduras en reas
especiales, traumatismo concomitante o enfermedad crnica subyacente.
Quemaduras graves o mayores
Incluyen quemaduras de segundo grado de ms de 30% de la superficie corporal; quemaduras
de tercer grado mayores de 10% de la superficie corporal, quemaduras complicadas por lesin
de la va area, quemaduras de espesor total en reas especiales, quemaduras por electricidad
o con fracturas concomitantes.
FISIOPATOLOGA
La lesin por quemadura produce necrosis coagulativa de la epidermis, dermis y tejidos ms
profundos, causa tambin trombosis vascular, alteracin endotelial con activacin de plaquetas y leucocitos y respuesta inflamatoria sistmica proporcional a la extensin del dao. Las
quemaduras graves alteran la funcin de la bomba sodio-potasio ATPasa favoreciendo aumento de la permeabilidad capilar al agua, protenas plasmticas y solutos que resultan en sndrome de fuga capilar, hipovolemia intravascular, disminucin del volumen sanguneo y aumento
del hematcrito; de hecho, durante los primeros das, en pacientes quemados y reanimados
inadecuadamente, el hematcrito puede incrementarse hasta 70%. Por otro lado, el aumento

La lesin por quemadura produce


necrosis coagulativa de epidermis,
dermis y tejidos ms profundos,
causa tambin trombosis vascular,
alteracin endotelial con activacin
de plaquetas y leucocitos y respuesta inflamatoria sistmica proporcional a la extensin del dao.

1366 < Problemas que requieren atencin urgente

Las indicaciones de intubacin


endotraqueal incluyen lesin por
inhalacin, quemaduras faciales
o de cuello profundas, retraccin con estridor, PaO2 < 60
mmHg con PaCO2 > 55 mmHg,
inestabilidad cardiovascular o
deterioro neurolgico progresivo.

Los parmetros que deben


cuidarse durante el manejo y
que ayudan al monitoreo de la
perfusin tisular en el paciente
quemado incluyen diuresis que
debe mantenerse entre 0.5 y
1 mL/kg/hora, presin venosa
central entre 8 y 12 cm/H2O,
frecuencia cardiaca menor de 120
latidos por minuto y presin arterial media alrededor de 85 mmHg.

en la permeabilidad capilar aunado a la lesin directa del humo en las vas respiratorias favorece la congestin pulmonar, mayor porcentaje de cortocircuitos intrapulmonares y la hipoxia
secundaria.
El gasto cardaco cae alrededor de 50% en los primeros 30 minutos en el quemado grave
como resultado de varios factores, que incluyen: 1) alteracin en la modulacin neural de la
funcin cardaca; 2) cambios en el tono vasomotor causados por un marcado incremento de
catecolaminas circulantes (que incrementa, por otro lado, las resistencias vasculares sistmicas), y 3) disminucin en la contractilidad ventricular secundaria a edema miocrdico. Como
efectos inmunolgicos se consideran la disminucin en la quimiotaxis, reduccin de la fagocitosis, linfopenia y reduccin en el nmero de inmunoglobulinas; estos cambios favorecen las
infecciones potencialmente fatales.
TRATAMIENTO
El manejo del paciente con quemaduras graves se basa en cuatro puntos que incluyen oxigenacin y ventilacin, hidratacin para evitar el choque por quemadura, retiro de tejido necrtico
quemado y control metablico e infeccioso, para ello el tratamiento se divide en tres perodos:
perodo de reanimacin (0 a 36 horas), posreanimacin temprana (dos a seis das) y perodo
de inflamacin (despus de la primera semana).
Fase de reanimacin
Va area
Ms de 50% de las muertes atribuidas a incendios se deben a insuficiencia respiratoria por
inhalacin de humo caliente, que ocasiona oclusin rpida de la va area.
Las indicaciones de intubacin endotraqueal incluyen lesin por inhalacin, quemaduras faciales o de cuello profundas, retraccin con estridor, PaO2 < 60 mmHg con PaCO2
> 55 mmHg, inestabilidad cardiovascular o deterioro neurolgico progresivo. El eritema bucofarngeo, la ronquera y el cambio del estado clnico pulmonar son indicaciones para laringoscopia; si sta muestra edema o vesculas la intubacin endotraqueal debe realizarse en
forma temprana con administracin de oxgeno a 100% y elevacin de la cabeza 15 a 20. La
ventilacin mecnica con presin positiva al final de la espiracin reduce el ndice de mortalidad despus de quemaduras graves e inhalacin de humo.
Atencin circulatoria
La va de eleccin para administracin de lquidos es un catter corto y de grueso calibre
instalado en venas perifricas a travs de tejido no quemado. Existen frmulas surgidas de la
experiencia clnica que guan el manejo hdrico de estos pacientes (cuadro 215.1).
Los parmetros que deben cuidarse durante el manejo y que ayudan al monitoreo de la
perfusin tisular en el paciente quemado incluyen diuresis que debe mantenerse entre 0.5 y
1 mL/kg/hora, presin venosa central entre 8 y 12 cm/H2O, frecuencia cardaca menor de 120
latidos por minuto y presin arterial media alrededor de 85 mmHg.

Cuadro 215.1. Frmulas de reanimacin para pacientes adultos quemados


Primer da

Segundo da

Parkland

Frmula

4 mL/kg/% SCQ disolucin de Ringer. La mitad las


primeras 8 horas, el resto las siguientes 16 horas

0.3-0.5 mL/kg/% SCQ de coloides. Las prdidas insensibles


se reponen con solucin glucosada a 5%

Brook
modificada

2 mL/kg/% SCQ disolucin de Ringer.


La mitad en las primeras 8 horas, el resto en las
siguientes 16 horas

0.3-0.5 mL/kg/% SCQ coloide. Las prdidas insensibles se


reponen con solucin glucosada a 5%

Monafo

3 mL/kg/% SCQ con solucin hipertnica (300 mEq


de sodio)

Un tercio de solucin calculada

SCQ: superficie corporal quemada.

El paciente quemado

< 1367

Control infeccioso
Inicialmente se desbrida el tejido necrtico superficial que es fcil de eliminar. El aspecto fundamental del control de la infeccin es el uso de antimicrobianos tpicos. La sulfadiacina argntica
es el ms comn y menos txico; no conviene administrar antibiticos sistmicos ya que no
han demostrado reducir el estado de sepsis, incrementan el costo de atencin y la posibilidad de
resistencia microbiana. En este punto es importante recordar la profilaxis antitetnica.
Fase posreanimacin
En este perodo la funcin pulmonar puede comprometerse por persistir obstruccin de la va
area superior (secundaria al edema facial y de las vas areas por quemaduras), disminucin
de la distensibilidad en la pared torcica, traqueobronquitis, edema pulmonar no cardiognico
o disfuncin pulmonar inducida por ciruga o anestsicos. Todos estos factores deben considerarse en la evaluacin de los problemas de la va area con quemaduras. Si el paciente est
intubado, los criterios para decidir su extubacin incluyen el estado neurolgico en alerta, laringoscopia que permita visualizar la resolucin del edema de mucosa, as como la existencia
de reflejo tusgeno adecuado.
Con respecto a la reposicin hdrica, un error comn es continuar con infusiones de cloruro de sodio en este perodo en que no existe prdida de sodio real. Por lo tanto, se recomienda
administrar solucin glucosada a 5% y aporte adicional de potasio para reemplazar las prdidas hdricas urinarias y por evaporacin. Podemos evaluar la prdida de agua por evaporacin
con la siguiente frmula:

Durante la fase posreanimacin se recomienda administrar


solucin glucosada a 5% y
aporte adicional de potasio para
reemplazar las prdidas hdricas
urinarias y por evaporacin.

Prdida por evaporacin aguda (mL/h) =


(25 + % superficie corporal quemada) x (rea superficie corporal total en m2)
En esta fase debemos iniciar la alimentacin preferentemente por va enteral y realizar
las resecciones e injertos en las quemaduras que no cicatrizan por primera intencin en el
transcurso de tres semanas.
Fase de inflamacin e infeccin
sta es la fase ms complicada en el manejo del paciente con quemadura grave.
Los efectos sistmicos de las quemaduras alteran profundamente la funcin orgnica en
general y magnifican cualquier disfuncin preexistente.
Se distingue por hipermetabolismo, con prdida corporal de protenas. El incremento en
el metabolismo resulta de la respuesta inflamatoria sistmica que incrementa el consumo de
oxgeno y produccin de CO2.
Las heridas son colonizadas por bacterias y hay un riesgo elevado de sepsis y sus complicaciones, la neumona es la causa de muerte en la mayora de los casos.
En este perodo se requiere continuar con apoyo hemodinmico y metablico, adems del
uso razonado de antibiticos sistmicos para el tratamiento de procesos infecciosos establecidos.
LECTURAS RECOMENDADAS

Instituto Nacional del Quemado: Estadsticas. Archivos del INQ, Mxico, 2001.
Lari AR, Alaghehbandan R, Nikui R. Epidemiological study of 3341 burns patients during three years in Teheran,
Iran. Burns 2000;26:49-53.
Lugo-Beltrn I, Herrn-Motta FS, Cuenca-Guerra R. Reanimacin del enfermo quemado. En: Cuidados intensivos en el paciente quemado. Mxico: Prado, 2001:25-43.
McManus WF, Pruitt BA. Thermal injuries. In: Mattoux RH, Moore EE, Feliciano DV, editors. Trauma. 2nd ed.
East Norwalk: Appleton Lange, 1991:751-70.
Sheridan RL, Weber JM, Parternack MS, Thompkins RG. Antibiotic profilaxis for group A streptococcal burn
wound infection is not necessary. J Trauma 2001;51:352-5.

La neumona es la causa de
muerte ms frecuente entre los
pacientes con quemaduras graves.

1368 < Problemas que requieren atencin urgente

216. Casi ahogamiento


Manuel Poblano Morales,
Jos Manuel Conde Mercado

INTRODUCCIN
El ahogamiento es la tercera causa de muerte accidental en Estados Unidos y se presentan
alrededor de 80 mil episodios de casi ahogamiento cada ao; cerca de la mitad de ellos en
personas menores de 20 aos.

Ahogamiento es la muerte por


asfixia o sofocacin, por inmersin
en un medio lquido, y que ocurre
dentro de las primeras 24 horas
de haber ocurrido el episodio.

Casi ahogamiento implica


que hubo recuperacin despus de la inmersin.

Existe mayor hipoxemia en los


pacientes con casi ahogamiento con agua de mar porque
provoca movimiento de lquido
plasmtico en el alvolo.

DEFINICIN
Los trminos utilizados para los accidentes por sumergimiento son confusos, pero se puede
definir ahogamiento como la muerte por asfixia o sofocacin, por inmersin en un medio
lquido, y que ocurre dentro de las primeras 24 horas de haber ocurrido el episodio. Casi ahogamiento implica supervivencia despus de la inmersin, pero la muerte puede ocurrir horas o
das despus de la recuperacin inicial; a esto ltimo tambin se le conoce como ahogamiento
secundario. Sofocacin o asfixia es el cese de la respiracin que conduce a inconsciencia o
muerte. Hipotermia es la temperatura corporal menor de 35C. Por su importancia, en lo sucesivo se analizar el casi ahogamiento.
EPIDEMIOLOGA
El ahogamiento es una de las tres causas ms comunes de muerte en el grupo peditrico en Estados Unidos y en los ltimos aos se le ha citado como la segunda causa de muerte. Gracias al
desarrollo en las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar (RCP) ha sido posible que muchos
pacientes sobrevivan al episodio de asfixia; sin embargo, existe un grupo de personas con casi
ahogamiento, que aun con RCP eficaz mueren algunos das despus por lesiones cerebrales
anoxoisqumicas. La mortalidad es variable, pero en algunas series se citan ndices bajos de
supervivencia. Los resultados dependen del tratamiento ptimo en el sitio del accidente, del
transporte, del rea de urgencia y de la unidad de medicina crtica.
CLASIFICACIN
1. Casi ahogamiento hmedo indica que ha ocurrido la aspiracin.
2. Casi ahogamiento seco se refiere a asfixia secundaria a laringospasmo sin aspiracin.
FISIOPATOLOGA
Ningn caso de casi ahogamiento se considera igual, y la diversidad se relaciona con numerosos factores asociados, como las variaciones en la osmolaridad del agua (dulce o salada),
intoxicacin por alcohol o drogas, hipotermia, epilepsia y si se utiliz reanimacin cardiopulmonar o no. Sin embargo, la condicin ms importante es la duracin de la hipoxia que por lo
regular se desconoce; es decir, el tiempo en el que se inici la reanimacin cardiopulmonar a
partir del momento en que ocurri el casi ahogamiento.
Los pacientes con casi ahogamiento por agua de mar pueden cursar con mayor hipoxemia
debido a que los alvolos se llenan con agua salada (osmoles de 1 000) provocando movimiento de lquido plasmtico en su interior, con equilibrio osmtico completo entre el alvolo y el
plasma en plazo de seis horas, tiempo que se traduce en deterioro progresivo del intercambio
de gases. En cambio, en la aspiracin de agua dulce el lquido se absorbe rpidamente y desaparece de los alvolos. Sin embargo, en la prctica clnica las diferencias son insignificantes
ya que, independientemente del tipo de agua, el contacto de sta con la membrana alveolar
produce una reaccin inflamatoria intensa con prdida del surfactante pulmonar, lo que oca-

Casi ahogamiento

siona exudado rico en protenas dentro de los alvolos, el cual favorece el colapso alveolar y
la formacin de atelectasias.
Se calcula que la cantidad de agua que un paciente aspira puede ser tan alta como
22 mL/kg de peso corporal, aunque el porcentaje de pacientes que aspiran ms de esta cantidad es bajo (15%). Algunos minutos despus de la aspiracin de pequeas cantidades de agua
(2 a 5 mL/kg), los cortocircuitos intrapulmonares aumentan de valores normales (5 a 8%)
hasta cifras tan altas como 75%, pero disminuyen a lmite normal en algunos das, principalmente en personas que permanecen conscientes, clnicamente normales y cuya reanimacin
cardiopulmonar ha tenido xito.
Por lo general, la distensibilidad pulmonar se encuentra muy reducida despus de la aspiracin del agua, y la disminucin es mayor cuando se trata de agua con pinturas, fertilizantes
o aguas negras. En estudios de necropsia se ha observado que hasta 10% de las vctimas con
ahogamiento no tenan agua en los pulmones. Como consecuencia del grave trastorno pulmonar con hipoxia, existe un incremento en la resistencia vascular cerebral y, por otro lado,
la barrera hematoenceflica se altera, lo que permite el paso de lquido y macromolculas al
interior del parnquima cerebral. El trastorno funcional, ms que anatmico, de las paredes
vasculares incrementa la presin osmtica intracelular y extracelular, que se manifiesta como
edema cerebral. Por eso, en supervivientes es posible que la formacin de edema cerebral sea
lenta, y no es un problema al menos en las primeras 24 horas posteriores al rescate.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Todas las vctimas tienen hipotermia por inmersin, cuando es menor de 30C hay prdida del
estado de conciencia y a temperaturas menores de 28C existe el riesgo de fibrilacin ventricular o asistolia. En este caso las medidas de reanimacin cardiopulmonar pueden ser intiles,
ya que ser imposible reanudar el ritmo cardaco, por lo que la vctima recibir esta reanimacin por tiempo indefinido hasta que se normalice la temperatura. Es necesario considerar la
posibilidad de lesin cervical al iniciar el tratamiento de vctimas ahogadas que hayan estado
practicando surf o hayan estado buceando. Las complicaciones ms importantes despus del
rescate se enumeran en el cuadro 216.1.
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico, desde el reconocimiento de afectacin cardiopulmonar leve hasta la existencia de paro cardiorrespiratorio. Sin embargo, es necesario realizar
exmenes de laboratorio y gabinete para conocer el grado de repercusin orgnica que pueda
haber. Es indispensable efectuar una radiografa de trax al ingreso a urgencias, aun cuando
sea normal en la mayora de los pacientes, debe repetirse diariamente durante los primeros
das. La gasometra arterial puede mostrar acidosis metablica secundaria al estado de hipoxia
tisular. La concentracin de electrlitos sricos y hemoglobina es muy variable, porque est
en relacin con el tipo de agua y volumen aspirado. En la aspiracin de agua dulce a menudo
existe hemodilucin con hiponatremia y disminucin de la hemoglobina, pero en aspiracin
de agua de mar es posible encontrar hemoconcentracin. La hipermagnesemia que aparece en
el paciente ahogado con agua de mar puede dar una idea de que ha ocurrido aspiracin.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial del paciente con sospecha de casi ahogamiento tiene cuatro prioridades:
manejo eficaz de la hipoxia, restablecimiento de la funcin cardiovascular, prevencin de la
prdida de calor y traslado rpido al hospital. El tratamiento bsico del paro cardiorrespiratorio ser mediante reanimacin cardiopulmonar (RCP), con la misma tcnica, independientemente del lugar en donde se atienda al paciente, ya sea en el sitio del rescate o en el hospital.
Los puntos fundamentales son una va area permeable, adecuada ventilacin y oxigenacin y en caso necesario, compresiones cardacas externas. No se recomienda la maniobra
de Heimlich (compresin brusca toracoabdominal) por sus posibles complicaciones, como
induccin del vmito o agravamiento de la lesin espinal o visceral; en caso de sospecha
de obstruccin de la va area por cuerpo extrao se debe considerar realizar compresiones

< 1369

Cuadro 216.1. Complicaciones


despus de casi ahogamiento
Hipertermia
Crisis convulsivas
Hemorragia digestiva
Sepsis
Disfuncin orgnica mltiple
Necrosis traqueal
SIRA
Neumotrax
Neumona
Neumona necrosante
SIRA: sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

En los sobrevivientes de casi ahogamiento, el edema cerebral ocurre 24 horas despus del rescate.

Para el tratamiento del casi


ahogado deben considerarse
cuatro prioridades: manejo eficaz
de la hipoxia; restablecimiento
de la funcin cardiovascular;
evitar la prdida de calor, y
traslado inmediato a un hospital.

1370 < Problemas que requieren atencin urgente

Cuadro 216.2. Clasificacin


de Conn para casi ahogamiento
Grupo A (awake): pacientes despiertos, aparentemente
despiertos al llegar al hospital.
Grupo B (blunted): se trata de
vctimas en estado de estupor.
Grupo C: se refiere a pacientes en estado de coma.

La ventilacin mecnica es
necesaria cuando el paciente se
encuentra en estado de coma o
con hipoxemia (PaO2 menor de 60
con FiO2 al 21%) o hipercapnia.

torcicas que han demostrado ser superiores a la maniobra de Heimlich. Todos los pacientes
con inmersin deben ser hospitalizados, aunque su condicin inicial sea satisfactoria, ya que
pueden tener problemas despus del rescate debido a prdida de surfactante en los pulmones,
desaturacin o dao a las clulas alveolares por causas osmticas o anxicas.
La presin necesaria para insuflar los pulmones en una vctima de casi ahogamiento es
mayor que para los pacientes con apnea de otras causas no pulmonares. La vctima inconsciente, pero que respira, debe ser atendida y transportada vigilando siempre la permeabilidad de la
va respiratoria por la posibilidad de regurgitacin de grandes cantidades de agua y contenido
gstrico.
En el sitio del rescate no se recomienda recalentar al paciente con hipotermia profunda, lo
que se debe realizar en el hospital. Cuando la temperatura corporal se encuentra entre 33 y 36 C,
casi nunca es necesario recalentar a la vctima como primera medida. Es necesario recordar que
la muerte cerebral no puede diagnosticarse si existe hipotermia. En estos casos hay personas
que logran su recuperacin con temperatura corporal menor de 33 C, sin dao cerebral y cuya
primera respiracin ocurri 40 minutos despus del rescate, pero si la asistolia persiste por ms
de una hora, la RCP puede ser intil. En pacientes con casi ahogamiento que ingresan al servicio
de urgencias sin signos vitales slo se ha comprobado recuperacin neurolgica cuando la RCP
se realiza en vctimas con temperatura menor de 33 C. El signo ms comn que denota xito de
la RCP es la aparicin de un esfuerzo respiratorio de tipo diafragmtico y abdominal, con salida
de contenido gstrico o agua por la boca. Muchos de los pacientes que sobreviven muestran
actividad respiratoria rpida con recuperacin del estado de conciencia en un lapso de alrededor
de 20 minutos, y muchos pueden hablar y moverse en ese tiempo.
En el tratamiento del casi ahogamiento se ha planteado la clasificacin de Conn para la
evaluacin inicial del estado clnico del paciente, la cual ha servido como apoyo teraputico y
pronstico y en ella se determinan tres grupos: A, B y C (cuadro 216.2). El grupo A requiere
slo una radiografa de trax; el grupo B necesita, adems, estudios de qumica sangunea y
pruebas de funcin pulmonar, como una gasometra arterial; en estos dos grupos la vigilancia
clnica adecuada puede prevenir la investigacin innecesaria y la mayora de los pacientes
tendrn recuperacin exitosa. Los pacientes del grupo C desde el ingreso necesitan evaluacin completa que incluya una radiografa de trax, gasometra arterial, muestras traqueales
para cultivo, qumica sangunea (electrlitos, urea, creatinina, glucosa), osmolaridad srica y
concentracin de alcohol srico. Cuando es necesario se investiga el uso de anticonvulsivos,
y se realizan electrocardiograma, electroencefalograma y radiografas de columna cervical.
La tomografa de crneo es necesaria cuando el paciente no se recupera del estado de coma.
Se utiliza ventilacin mecnica cuando el paciente se encuentra en estado de coma, con
hipoxemia (PaO2 menor de 60 con FiO2 a 21%) o hipercapnia. Si la hipoxemia es resistente a
FiO2 alta (mayor de 60%) ser necesario agregar al tratamiento presin positiva al final de la
espiracin. El uso de surfactante artificial o esteroides no ha demostrado beneficio. Las pruebas de funcin respiratoria estn indicadas tan pronto como el paciente tenga mejora.
En relacin con los lquidos, hay algunos centros en los que se indica restriccin de stos y
en ocasiones uso de diurticos del asa como la furosemida en dosis-respuesta, tratando adems
de disminuir la presin intracraneal, pero an se desconoce si esto aporta algn beneficio. En
caso de volumen intravascular disminuido se utilizan coloides o expansores del plasma. Tambin se debe retirar el contenido de agua que exista en el estmago para evitar su absorcin e
incrementar an ms el volumen intravascular, adems de evitar una posible aspiracin traqueal.
El uso de barbitricos es discutible, y tal vez el punto en contra ms importante es que
en dosis teraputicas el ndice metablico cerebral disminuye lo suficiente para proporcionar
proteccin cerebral, pero con la misma dosis tambin causa trastornos cardiovasculares significativos con disminucin del gasto cardaco en forma importante; no obstante, si se decide
utilizarlos, en forma simultnea deben instalarse medidas que contrarresten los efectos cardiovasculares, como administrar lquidos parenterales o inotrpicos.
El tratamiento con hipotermia inducida que se usa en algunos centros con reduccin
de la temperatura corporal hasta valores de 30 1 C no ha demostrado eficacia absoluta,
y quiz su indicacin podr ser aceptada cuando la hipertensin intracraneal no pueda ser

Casi ahogamiento

mantenida dentro de lmites normales. Con la hipotermia, los requerimientos de oxigenacin cerebral y la presin intracraneal se reducen. En los ltimos aos se han publicado diversos estudios del valor de la hipotermia leve inducida en posparo cardaco, con
resultados alentadores, pero se necesitan estudios que demuestren su valor en casi ahogamiento. Si se decide no mantener en hipotermia al paciente, entonces se proceder al
recalentamiento controlado en un perodo de seis a ocho horas, sobre todo en situaciones
donde la temperatura se encuentre por debajo de 30 C. Esto se realiza ante la posibilidad
de aparicin de arritmias.
Estn indicados los antibiticos profilcticos por el riesgo de neumona, as como los
protectores de la mucosa gstrica para evitar hemorragia digestiva. En caso de recuperacin
se recomienda la evaluacin psicomtrica en todos los nios y en los adultos en quienes se
sospechen trastornos intelectuales.
PRONSTICO
Depende de las lesiones respiratorias, cardacas y cerebrales presentes. Cerca de 80% de los
nios y muchos adultos sobrevivientes tienen su primera respiracin a los primeros cinco
minutos de haberse iniciado el rescate, pero los nios sin paro cardaco y cuya primera respiracin es en los primeros 20 minutos tienen excelente pronstico. Las vctimas con menos de
cinco puntos de la escala del coma de Glasgow tienen mortalidad de 80% o secuelas neurolgicas permanentes.
De todos los nios rescatados que sobreviven slo 3% tendr estado vegetativo, 2% desarrollar tetraplejia y algunas otras complicaciones, como sntomas extrapiramidales y neuropatas perifricas, aunque se ha reportado que aproximadamente 5% de las vctimas tiene
lesiones cervicales traumticas asociadas. El paro cardaco se relaciona con mortalidad en
93%. La reanimacin cardiopulmonar no aplicada efectivamente en los primeros 10 minutos
es un factor de mal pronstico. Se ha informado supervivencia sin lesin cerebral en caso
de sumergimiento prolongado hasta de 60 minutos con hipotermia, aun cuando exista paro
cardiorrespiratorio al momento del rescate. En estos casos, la temperatura corporal disminuye
hasta menos de 30 C y el enfriamiento corporal protege al cerebro.
Tres factores se han vinculado con 100% de mortalidad: 1) inmersin de ms de 25
minutos, 2) reanimacin cardiopulmonar mayor de 25 minutos, 3) paro cardaco sin pulso
al ingreso a urgencias. Otros factores adicionales de mal pronstico son: a) fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular en el electrocardiograma inicial (93% de mortalidad), b)
pupilas fijas al ingreso a urgencias (89% de mortalidad), c) acidosis grave con pH < 7.0 al
ingreso a urgencias (89% de mortalidad), d) paro respiratorio al llegar a urgencias (87% de
mortalidad).
Al ingreso a urgencias la falta de frecuencia cardaca, el estado de coma y las pupilas dilatadas son datos de pronstico adverso. Los pacientes despiertos y que responden al ingreso a
un servicio de urgencias tienen buen pronstico. Durante la estancia en la unidad de medicina
crtica la persistencia de pupilas dilatadas es un signo de mal pronstico.
LECTURAS RECOMENDADAS

Cohen DS, Matthay MA, Cogan MG, Murray JF. Pulmonary edema associated with salt water near-drowning:
New insights. Am Rev Respir Dis 1992;146:794-6.
Golden FS, Tipton MJ, Scott RC. Immersion, near-drowning and drowning. Br J Anaesth 1997;79(2):214-25.
Harries M. Near drowning. BMJ 2003;327:1336-8.
Jacobsen WK, Mason LJ, Briggs BA, Schneider S, Thompson JC. Correlation of spontaneous respiration and
neurologic damage in near-drowning. Crit Care Med 1983;11(7):487-9.
Layon AJ, Model JH. Drowning, Update 2009. Anesthesiology 2009;110:1390401.
Modell JH, Graves SA, Ketover A. Clinical course of 91 consecutive near-drowning victims. Chest 1976;70(2):2318.
Modell JH. Drowning: to treat or not to treat-An unanswerable question? Crit Care Med 1993;21(3):313-5.
Szpilman D. Near-drowning and drowning classification: a proposal to stratify mortality based on the analysis of
1,831 cases. Chest 1997;112(3):660-5.

< 1371

Se ha informado supervivencia
sin lesin cerebral en caso de
sumersin prolongada hasta
de 60 min con hipotermia, aun
cuando exista paro cardiorrespiratorio al momento del rescate.

Tres factores se han vinculado con 100% de mortalidad


en el casi ahogamiento:
1) inmersin mayor a 25 minutos;
2) reanimacin cardiopulmonar mayor de 25 minutos;
3) paro cardaco sin pulso
al ingreso a urgencias.

1372 < Problemas que requieren atencin urgente

217. Neumona por aspiracin


Ral Carrillo Esper

La broncoaspiracin se define
como el paso accidental de agua,
sustancias exgenas (alimentos) o
endgenas (secreciones orofarngeas o jugo gstrico) a la laringe
o la va respiratoria inferior.

La neumonitis por broncoaspiracin es la lesin pulmonar aguda


posterior a la inhalacin o regurgitacin del contenido gstrico,
mientras que la neumona bacteriana por broncoaspiracin se
define como la neumona posterior
a la aspiracin de material orofarngeo colonizado con bacterias.

DEFINICIN
La broncoaspiracin se define como el paso accidental de agua, sustancias exgenas (alimentos) o endgenas (secreciones orofarngeas o jugo gstrico) a la laringe o la va respiratoria
inferior. La broncoaspiracin puede originar diversos sndromes clnicos dependiendo de la
cantidad y naturaleza del material aspirado, como son: neumonitis por broncoaspiracin, neumona bacteriana por broncoaspiracin y obstruccin aguda de la va area.
La neumonitis por broncoaspiracin es la lesin pulmonar aguda posterior a la inhalacin
o regurgitacin del contenido gstrico, mientras que la neumona bacteriana por broncoaspiracin se define como la neumona posterior a la aspiracin de material orofarngeo colonizado
con bacterias. El horizonte clnico entre las dos afecciones es estrecho, lo cual dificulta su
diagnstico y es actual motivo de controversia en la administracin temprana de antimicrobianos. Se requiere un pH menor de 2.5 y un volumen mayor a 20 a 25 mL en el contenido
aspirado para que ocurra neumonitis por broncoaspiracin.
Los sndromes de broncoaspiracin se relacionan con reflujo gastroesofgico, deglucin
disfuncional, trastornos neurolgicos y alteraciones anatmicas o estructurales. En 1912 sir
William Osler hizo la primera descripcin de la relacin entre asma y reflujo gastroesofgico
donde se postul que las crisis asmticas eran originadas por la irritacin de la mucosa bronquial y en forma indirecta por reflujo del contenido gstrico. La integridad de la deglucin implica procesos fisiolgicos complejos que requieren la participacin de al menos cinco nervios
craneales y 26 msculos, por lo que cualquier alteracin anatmica, neurolgica o fisiolgica
en el mecanismo de la deglucin predispone a broncoaspiracin.
EPIDEMIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES
El riesgo es superior en adultos mayores debido a la alta incidencia de reflujo gastroesofgico,
disfagia, secuelas de eventos vasculares cerebrales, enfermedad de Parkinson y demencia. En
Estados Unidos se demostr 94% de incremento de las hospitalizaciones debidas a neumona
por broncoaspiracin en adultos mayores de 65 aos de edad de 1991 a 1998. Hasta 45%
de los individuos sanos tienen aspiracin orofarngea, principalmente durante el sueo; sin
embargo, slo en 4% es grave y evoluciona a neumona debido a que las bacterias aspiradas
tienen poca virulencia y existe reflejo de tos y transporte ciliar activo normales en los individuos sanos La broncoaspiracin intrahospitalaria puede ser ms grave porque suele involucrar
grmenes multirresistentes.
Los sujetos que evolucionan a neumona y sus complicaciones habitualmente tienen alteraciones en los mecanismos protectores estructurales, humorales y celulares que, asociados
con una gran carga del inculo, desarrollan neumona. Carecemos de marcadores especficos
y sensibles de broncoaspiracin, por lo que la incidencia real de este fenmeno no est bien
establecida, adems, la diferenciacin de los sndromes de neumonitis qumica y neumona
bacteriana no es sencilla de realizar; se ha reportado que 5 a 15% de los casos de neumona
adquirida en la comunidad se relacionan con broncoaspiracin. En pacientes que viven en
casas de retiro la incidencia es mayor que en la poblacin general y flucta entre 5 y 18%.
Se relaciona con la anestesia en uno de cada 3 mil procedimientos (mortalidad 10-30%). La
mortalidad reportada por neumonitis qumica es de 30 a 62%, ya que estos enfermos frecuentemente evolucionan a sndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Las consecuencias
de la aspiracin incluyen obstruccin bronquial, infeccin y destruccin qumica directa de
tejidos; por otra parte, los enfermos que desarrollan neumona bacteriana son susceptibles a
complicaciones graves que incluyen: absceso pulmonar y fstula broncopleural con estancia
intrahospitalaria prolongada e incremento en la mortalidad.

Neumona por aspiracin

La disfagia de origen neurolgico, as como las alteraciones en la unin gastroesofgica y


las alteraciones anatmicas del tubo aerodigestivo son factores de riesgo importante de aspiracin orofarngea. Estos factores estn presentes con mayor frecuencia en adultos mayores,
en quienes se agregan deficientes cuidados orales con colonizacin de patgenos como Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus, y las secuelas de eventos
vasculares cerebrales, demencia y diabetes mellitus.
La raza y el sexo no se relacionan con mayor incidencia de broncoaspiracin. La edad por
s misma no es un factor de riesgo, pero s lo son los factores vinculados con ella, como las
enfermedades descritas previamente. Los individuos alcohlicos son ms propensos en cualquier momento de su vida y se ha propuesto que los individuos mayores de 70 aos de edad
tienen mayor tendencia al desarrollo de complicaciones por broncoaspiracin en las unidades
de cuidados intensivos, particularmente despus de la intubacin endotraqueal.
Tericamente la posicin afecta la frecuencia de broncoaspiracin, la traslocacin bacteriana gastrofarngea y el riesgo de sinusitis y aspiracin sinubronquial, por lo que histricamente se ha considerado un importante factor de riesgo de neumona. La posicin del individuo no se ha estudiado en el medio prehospitalario y la mayor parte de los estudios publicados
la estudiaron en pacientes intubados y en pacientes comatosos. En los anlisis retrospectivos
de Kollef la posicin supina en pacientes con ventilacin mecnica se asocia con un riesgo
tres veces mayor de neumona nosocomial comparada con la posicin semirrecumbente.
El estudio de Adnet y sus colaboradores es el nico que reporta la relacin entre posicin
corporal y broncoaspiracin en pacientes comatosos por sobredosis en el medio prehospitalario. Se trata de un estudio observacional prospectivo donde los paramdicos reportaban la
posicin del enfermo en el sitio donde se encontr inicialmente y posteriormente se correlacion con una radiografa de trax dentro de las primeras 24 horas de hospitalizacin. Los
investigadores observaron menor incidencia de broncoaspiracin en pacientes encontrados
inicialmente en posicin prona o semirrecumbente en comparacin con aquellos encontrados
en posicin supina y decbito lateral supino.
El uso de sondas enterales para alimentacin tambin se considera un factor de riesgo
importante; sin embargo, no existe evidencia cientfica que corrobore una mayor incidencia de
broncoaspiracin en enfermos con alimentacin por sonda nasogstrica o gastrostoma. En los
estudios de Potts sus colegas se observ que de los pacientes con broncoaspiracin importante
98% recibieron alimentacin en posicin supina, mientras que slo 21% la recibieron con esta
posicin y no desarrollaron neumona, lo cual sugiere que la combinacin de ambos factores
predispone con mayor frecuencia a la aparicin de sta.
La cavidad oral es una fuente de organismos patgenos responsables, por lo que se consideran factores de riesgo, particularmente en habitantes de casas de cuidados para ancianos, las
caries dentales, S. sobrinus en la saliva, P. gingivalis en la placa dental y S. aureus en la saliva
tambin son factores de riesgo.
Con respecto a los pacientes que sern sometidos a un procedimiento anestsico el volumen residual gstrico aceptado como factor de riesgo de broncoaspiracin es > 0.4 mL/
kg. Con este valor entre 30 y 60% de los pacientes sometidos a un procedimiento anestsico
cumpliran con el criterio de alto riesgo; la incidencia de broncoaspiracin en estos enfermos
es baja y se ha reportado un caso por cada 3 mil enfermos debido a que el volumen residual
gstrico es variable en los individuos durante la induccin anestsica y carece de aplicacin
clnica. Los factores de riesgo ms relevantes son: intervencin quirrgica de urgencia, intubacin difcil y prolongada y reintubaciones endotraqueales repetitivas. La incidencia en
pacientes quirrgicos es de 1%.
MICROBIOLOGA
En la dcada de 1970 los microorganismos anaerobios fueron los aislados con ms frecuencia, por lo que se recomendaba la administracin rutinaria de antimicrobianos con cobertura contra stos. En dos estudios realizados en 1990 los organismos identificados fueron S.
pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y Enterobacteriaceae cuando el enfermo provena de la
comunidad y gramnegativos, incluso P. aeruginosa, en el medio intrahospitalario, en ningn

< 1373

La raza y el sexo no se relacionan con mayor incidencia


de broncoaspiracin. La edad
por s misma no es un factor
de riesgo, pero s lo son los
factores vinculados con ella.

La cavidad oral es una fuente de


organismos patgenos responsables, por lo que se consideran
factores de riesgo, particularmente en habitantes de casas
de cuidados para ancianos.

1374 < Problemas que requieren atencin urgente


Cuadro 217.1. Microbiologa
de los sndromes de aspiracin
Enfermos provenientes de
comunidad
S. pneumoniae
S. aureus
H. influenzae
Enterobacteriaceae
Enfermos en medio
intrahospitalario
Gramnegativos
Pseudomonas aeruginosa
Enfermos con enfermedad
periodontal grave, alcoholismo y esputo ptrido
Anaerobios
S. sobrinus
P. gingivalis
Bacteroides

Cuadro 217.2. Sndromes


clnicos
Sndrome de Mendelson
(broncoaspiracin de contenido
gstrico): sntomas similares a los
del asma si el aspirado es lquido
u obstruccin si se involucran
partculas de tamao mediano a
grande. Otras manifestaciones
incluyen disnea, taquicardia, sibilancias, disfona, edema pulmonar,
traqueobronquitis hemorrgica,
hipotensin, desaturacin de
oxgeno y paro cardiorrespiratorio en la forma grave
Aspirado infectado: aerobios y anaerobios en pacientes
provenientes de la comunidad.
En pacientes hospitalizados
principalmente gramnegativos que
incluyen flora intrahospitalaria.
Los pacientes con ventilacin
mecnica por ms de 48 h tienen
riesgo elevado de neumona,
absceso, empiema y sndrome de
insuficiencia respiratoria aguda
Aspirado obstructivo: los
signos y sntomas dependen
del tamao del aspirado y de
la localizacin. Los enfermos
pueden manifestar atelectasias,
sibilancias, estridor e hipoxia

caso se aislaron anaerobios. Esta diferencia se debe a que en los estudios iniciales los cultivos
se obtuvieron en forma tarda cuando los enfermos haban desarrollado complicaciones como
abscesos, neumona necrosante y empiema.
A pesar de estos hallazgos en la prctica clnica las bacterias anaerobias son frecuentes en
enfermos con neumona por broncoaspiracin debido a la colonizacin de dientes y otras enfermedades concomitantes. En un futuro prximo se evaluar la justificacin del uso de una cobertura
antimicrobiana contra estas bacterias relacionada con los factores de riesgo (cuadro 217.1).
MANIFESTACIONES CLNICAS
La historia clnica es importante en el diagnstico de neumona por aspiracin. Es fundamental indagar sobre la naturaleza y cantidad del material aspirado, el tiempo de evolucin y el
tamao y distribucin de los infiltrados pulmonares.
Los sndromes clnicos que pueden aparecer en broncoaspiracin son los sealados en el
cuadro 217.2.
Los hallazgos clnicos pueden tener variaciones de acuerdo con la naturaleza y propiedades del material aspirado. A continuacin se enlistan los ms frecuentes:
1. Aspiracin de agua: no existe diferencia entre la aspiracin de agua salada y agua
fresca. El sntoma cardinal es disnea. En la radiografa de trax pequeas opacidades
progresan a opacidades difusas bilaterales.
2. Aceite mineral: estos pacientes pueden inicialmente estar asintomticos o desarrollar
una neumonitis qumica rpidamente progresiva relacionada con la cantidad aspirada.
Radiolgicamente puede haber pequeas opacidades multifocales, consolidacin lobar
u opacidades focales que simulan masas.
3. Aspiracin de vegetales: habitualmente se manifiesta con pequeas opacidades mal
definidas en la radiografa de trax de aspecto nodular de 1 a 3 mm a 1 cm con ramificaciones. Estos hallazgos se observan mejor en la tomografa computada de trax.
4. Aspiracin de gastrografina: es una forma de neumonitis qumica que rpidamente
progresa a insuficiencia respiratoria con cianosis, edema pulmonar y sndrome de insuficiencia respiratoria aguda que pueden llevar al enfermo a paro cardiorrespiratorio si
no se realizan maniobras teraputicas tempranas y adecuadas.
5. Aspiracin de hidrocarburos: la radiografa de trax muestra infiltrados pulmonares
basales con formacin subsecuente de neumatoceles. La resolucin radiolgica ocurre
en un lapso de 2 a 12 meses.
Los diagnsticos diferenciales a considerar incluyen: sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), atelectasia lobar, neumona bacteriana tpica, neumona viral, edema pulmonar no cardiognico, hemorragia pulmonar y proteinosis alveolar.
RADIOLOGA
La radiografa simple de trax contina siendo la herramienta diagnstica ms utilizada para el
diagnstico de los sndromes de broncoaspiracin, ya que es barata y tiene una amplia disponibilidad. Las proyecciones posteroanterior y lateral son las ms tiles; sin embargo, en los pacientes
poco cooperadores la radiografa anteroposterior porttil tiene tambin mucha utilidad.
En los pacientes con deterioro respiratorio y de sus condiciones generales o en quienes el
diagnstico no est claro, pero los factores de riesgo y el cuadro clnico sugieren broncoaspiracin, se recomienda el uso de la tomografa computada; este estudio delimita con precisin
la localizacin de la opacidad y tiene mayor sensibilidad que la radiografa simple de trax;
tambin es til para el diagnstico de las complicaciones y seguimiento de la evolucin del
enfermo.
La resonancia magntica es un mtodo diagnstico ms sensible que la radiografa simple
de trax; sin embargo, es costosa y slo est indicada cuando ocurren complicaciones que no
son valorables en forma adecuada con la tomografa computada.
La fluoroscopia con medio de contraste se utiliza para el estudio de trastornos de la deglucin cuando se sospecha broncoaspiracin repetitiva. Una alternativa adicional es la videofluoroscopia.

Neumona por aspiracin

< 1375

La tomografa computada es el mejor mtodo para diagnosticar neumona por broncoaspiracin, absceso o empiema. A pesar de que la sensibilidad y especificidad de la tomografa
computada son superiores a las de la radiografa simple de trax, esta ltima sigue siendo
el estudio de imagen ms utilizado inicialmente. Los factores que limitan la utilidad de la
radiografa simple en etapas iniciales son el estado de hidratacin del paciente, la capacidad
del enfermo para desencadenar respuesta inflamatoria sistmica (determinada genticamente
y por factores ambientales) y la naturaleza y cantidad del aspirado.
Los hallazgos en la radiografa simple de trax habituales incluyen opacidades bilaterales en las zonas pulmonares medias o basales (dorsales). En las proyecciones posteroanterior y lateral las opacidades pueden localizarse en los segmentos posteriores de los lbulos
superiores o en los segmentos superiores de los lbulos inferiores. La tomografa computada puede mostrar opacidades pulmonares tempranas, cuerpos extraos intratraqueales o
intrabronquiales, atelectasias, consolidacin o efectos de obstruccin parcial como sobredistensin focal.

La radiografa simple de trax


contina siendo la herramienta
diagnstica ms utilizada para el
diagnstico de los sndromes de
broncoaspiracin, ya que es barata
y tiene una amplia disponibilidad.

TRATAMIENTO
Neumona por broncoaspiracin
En este grupo de pacientes la terapia antimicrobiana est plenamente indicada. La eleccin
del antimicrobiano estar en funcin del material broncoaspirado y del estado de salud del
enfermo, as como de los microorganismos predominantes en la localidad y sus perfiles de
sensibilidad. Estn indicados los agentes con cobertura contra gramnegativos, como cefalosporinas de tercera generacin, fluoroquinolonas, carbapenmicos y piperacilina/tazobactam
(cuadro 217.3). Los antibiticos con cobertura contra anaerobios no estn indicados en forma
rutinaria y deben administrarse slo a pacientes con enfermedad periodontal, esputo ptrido,
evidencia de neumona necrosante o absceso pulmonar.

La tomografa computada es el
mejor mtodo para diagnosticar
neumona por broncoaspiracin,
absceso o empiema. A pesar de
que la sensibilidad y especificidad
de la tomografa computada son
superiores a las de la radiografa
simple de trax, esta ltima sigue
siendo el estudio de imagen
ms utilizado inicialmente.

Cuadro 217.3. Seleccin de antibiticos segn la circunstancia clnica


Sndrome clnico
Neumonitis por
broncoaspiracin

Neumona por
broncoaspiracin

Antibitico recomendado

Signos y sntomas con duracin mayor a 48 horas

Levofloxacina 750 mg al da o
ceftriaxona 1 a 2 g al da

Obstruccin intestinal o uso


de anticidos o agentes antisecretores (inhibidores H2 e
inhibidores de la bomba de
protones)

Levofloxacina 750 mg al da o
ceftriaxona 1 a 2 g al da o ciprofloxacina 400 mg c/12 horas o piperacilina/tazobactam
3.375 g c/6 horas o ceftazidima
2 g c/8 horas

Adquirida en la comunidad

Levofloxacina 750 mg al da o
ceftriaxona 1 a 2 g al da

Residente de casa de retiro o


asilo

Levofloxacina 750 mg al da o
ceftazidima 2 g c/8 horas

Enfermedad periodontal, esputo ptrido o alcoholismo

Piperacilina/tazobactam 3.375 g
c/6 horas o imipenem 500 mg c/8
horas o la combinacin de dos
frmacos: levofloxacina 750 mg
al da o ciprofloxacina 400 mg
c/12 horas o ceftriaxona 1 a 2 g
al da, ms clindamicina 600 mg
c/8 horas o metronidazol 500 mg
c/8 horas

1376 < Problemas que requieren atencin urgente


La administracin profilctica de
antimicrobianos no est indicada en los casos de neumonitis
qumica, ya que se seleccionarn
cepas y se incrementar el riesgo
de complicaciones infecciosas y
la resistencia antimicrobiana.

Diferentes estudios no han demostrado utilidad de los esteroides


en la neumonitis qumica y s se
han relacionado con una estancia
intrahospitalaria prolongada.

Neumonitis por broncoaspiracin


Al ocurrir un evento de broncoaspiracin la va area debe ser aspirada inmediatamente y
en los pacientes sin capacidad de proteccin de la va area se debe proceder a intubacin
endotraqueal. La administracin profilctica de antimicrobianos no est indicada en los casos de neumonitis qumica, ya que se seleccionarn cepas y se incrementar el riesgo de
complicaciones infecciosas y la resistencia antimicrobiana. Los pacientes con enfermedades
vinculadas con colonizacin gstrica o de la orofaringe y en quienes no se resuelve el cuadro despus de 48 horas, se benefician con el tratamiento antimicrobiano. Se recomienda la
prescripcin de un esquema antimicrobiano de amplio espectro similar al de la neumona
por broncoaspiracin; los antimicrobianos con cobertura contra anaerobios no estn indicados inicialmente. Los cultivos obtenidos por broncoscopio con tcnica protegida permiten
guiar el momento de retiro de los antibiticos si la evolucin clnica del paciente es favorable y no se aislaron microorganismos. Diferentes estudios no han demostrado utilidad de
los esteroides en la neumonitis qumica y s se han relacionado con una estancia intrahospitalaria prolongada.
En la figura 217.1 se muestra el algoritmo de evaluacin sugerido de los sndromes de
broncoaspiracin.

Figura 217.1. Algoritmo de evaluacin y manejo de los sndromes de broncoaspiracin

SOSPECHA DE BRONCOASPIRACIN

Manifestaciones clnicas y radiografa simple de trax


Obstruccin de la va area
Reanimacin urgente y
control de la va area

Valorar intubacin
endotraqueal y
ventilacin mecnica

Neumonitis qumica
O2, manejo sintomtico, valorar
intubacin endotraqueal

Tiene factores de riesgo de


colonizacin orofarngea?
Evolucin > 48 h?

Neumona bacteriana
por broncoaspiracin

Inicie antimicrobianos contra


gramnegativos:
cefalosporinas de tercera
generacin
piperacilina/tazobactam
fluoroquinolonas
carbapenmicos

Iniciar antimicrobianos con


cobertura contra gramnegativos
Complicaciones
Enfermedad periodontal?
Absceso pulmonar, neumona
necrosante o empiema?

Evolucin satisfactoria
Tomografa, resonancia,
cultivos con antibiograma.
Ampliar cobertura
contra anaerobios

Cobertura
antimicrobiana
especfica

Dao pulmonar agudo y sndrome de insuficiencia respiratoria aguda

PREVENCIN
Debido a que las secuelas neurolgicas de los eventos vasculares cerebrales son un factor de
riesgo de broncoaspiracin, es importante el control de hipertensin, diabetes mellitus y otras
enfermedades crnicas. En los sujetos con enfermedad cerebrovascular un objetivo es la prevencin de la progresin del padecimiento.
La higiene oral y la prevencin de la periodontitis son importantes particularmente en
sujetos con riesgo elevado o residentes de casas de retiro o asilos.
Los pacientes con episodios repetitivos de broncoaspiracin por trastornos graves de la
deglucin se beneficiarn de la alimentacin enteral por sonda nasogstrica, gastrostoma
o yeyunostoma con velocidad de infusin lenta, especialmente en los casos asociados con
reflujo gastroesofagico, deben practicarse cambios frecuentes de posicin para disminuir la
posibilidad de broncoaspiracin. Las posiciones semifowler o decbito lateral son las ideales
para la alimentacin enteral en pacientes con trastorno neurolgico.

< 1377

Los pacientes con episodios


repetitivos de broncoaspiracin por
trastornos graves de la deglucin
se beneficiarn de la alimentacin
enteral por sonda nasogstrica,
gastrostoma o yeyunostoma.

LECTURAS RECOMENDADAS

Adnet F, Borron SW, Finot MA, et al. Relation of body position at the time of discovery with suspected aspiration
pneumonia in poisoned comatose patients. Crit Care Med 1999;27:745-8.
American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, inicial
antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, November
1995. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1711-25.
Franquet T, Gimenez A, Roson N, et al. Aspiration diseases: findings, pitfalls, and diferencial diagnosis. Radiographics 2000;20:673-85.
Kearns PJ, Chin D, Mueller L, et al. The incidence of ventilator-associated pneumonia and success in nutrient
delivery with gastric versus small intestinal feeding: A randomized clinical trial. Crit Care Med 2000;28:1742-6.
Kohno S. Aspiration pneumonia. Respirology 2004;9:S35-7.
Kozlow JH, Berenholtz SM, Garrett E, et al. Epidemiology and impact of aspiration pneumonia in patients undergoing surgery in Maryland, 1999-2000. Crit Care Med 2003;31:1930-7.
Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001;344:665-71.
Matthay Ma, Rosen GD. Acid aspiration induced lung injury. New insights and therapeutic options. Am J Respir
Crit Care Med 1996;154:277-8.

218. Dao pulmonar agudo y sndrome de insuficiencia


respiratoria aguda
Juan Gabriel Posadas Calleja,
Juan Gutirrez Meja,
Guillermo Domnguez Cherit

INTRODUCCIN
En 1967 el Dr. Ashbaugh y sus colaboradores reportaron una serie de 12 pacientes con cuadro
de insuficiencia respiratoria aguda manifestada por hipoxemia grave, infiltrados bilaterales
en la radiografa de trax y disminucin de la distensibilidad pulmonar, con mortalidad de
57%. Este cuadro fue nombrado sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto.
Desde entonces la definicin y los criterios del sndrome han sufrido varios cambios. En 1993,
durante la Conferencia de Consenso Americano-Europeo, se convino en la denominacin del
cuadro como sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) y se utilizaron cuatro componentes para su definicin (cuadro 218.1).
Se han identificado varios factores de riesgo de dao pulmonar agudo (DPA) y sndrome
de insuficiencia respiratoria aguda (cuadro 218.2); sin embargo, el factor reconocido como
ms importante es la sepsis. La incidencia de DPA/SIRA en sepsis vara de 30 a 50%. La neumona se ha clasificado como factor independiente en algunos reportes y en otros se le consi-

1378 < Problemas que requieren atencin urgente

dera parte del grupo de sepsis. Otros factores de riesgo reconocidos y relativamente frecuentes
son el traumatismo y la aspiracin de contenido gstrico.

Cuadro 218.1. Criterios


diagnsticos del SIRA
- Insuficiencia respiratoria de
inicio agudo
- ndice PaO2/FiO2: < 300 =
dao pulmonar agudo
< 200 = SIRA
- Infiltrados pulmonares bilaterales
Presin en cua de la pulmonar
< 18 mmHg o ausencia de
datos clnicos de insuficiencia
cardaca
SIRA: sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

Cuadro 218.2. Factores de


riego de DPA/SIRA
Sepsis
Aspiracin de contenido
gstrico
Traumatismo (torcico y no
torcico)
Politransfusin (ms de 13
hemoderivados)
Pancreatitis
Casi ahogamiento
Dao por inhalacin
Neumona
DPA: dao pulmonar agudo; SIRA:
sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

FISIOPATOLOGA
En su etapa inicial el SIRA se distingue por movimiento rpido y masivo de lquido exudativo
rico en protenas hacia el espacio alveolar, lo cual se relaciona con las graves alteraciones en
el intercambio gaseoso observadas en estos enfermos. Desde 1993 se han logrado extraordinarios avances en la caracterizacin de la cascada inflamatoria y los procesos que explican
el movimiento de lquido inflamatorio hacia el espacio areo en el SIRA; a pesar de ello la
descripcin de la secuencia de aparicin de estos mecanismos, en los individuos con riesgo
de dao pulmonar agudo y en quienes ya lo padecen, ha tenido resultados contradictorios y
desconcertantes.
Se ha demostrado la existencia de diversos mediadores inflamatorios en concentraciones
notables en el espacio alveolar, incluidas protenas unidas por endotoxinas, factor de necrosis
tumoral alfa (FNT) e interleucinas (IL) 1, 6 y 8; a ellos se les atribuyen mltiples efectos biolgicos, los cuales incluyen: la expresin de molculas de adhesin endotelial y epitelial para
macrfagos y la liberacin de factores quimiotcticos (IL-8 entre los ms importantes), que
amplifican y perpetan la respuesta inflamatoria.
De manera concomitante, nuevos datos demuestran la produccin de molculas antiinflamatorias como la IL-10 e IL-11 y le confieren importancia al equilibrio entre ambas respuestas
en la regulacin del sndrome.
Algunos estudios demuestran el papel de fragmentos hialurnicos en la induccin del
inhibidor-1 de la activacin del plasmingeno y, por lo tanto, alteracin de la actividad fibrinoltica.
Cualquiera que sea el mecanismo, actividad inflamatoria y antiinflamatoria, mecanismos
oxidativos o el dao inducido por macrfagos, se produce prdida de la integridad fsica y
funcional de la barrera epitelial, adems de aumento de la permeabilidad vascular.
Desde el punto de vista histolgico, el dao que ocurre en el DPA/SIRA se distingue por
lesin alveolar difusa. El patrn caracterstico transcurre en tres fases:
1. Fase exudativa, caracterizada por edema intersticial y alveolar rico en protenas, aunque la caracterstica histolgica ms importante es la existencia de membranas hialinas.
2. Fase proliferativa que comienza desde el tercer da de DPA/SIRA; se caracteriza por la
proliferacin de neumocitos tipo II con desarrollo concomitante de reas de fibrosis.
3. Fase fibrtica, la cual se manifiesta en casos de enfermedad prolongada; se distingue
por el incremento en el colgeno pulmonar y desarrollo de fibrosis intensa.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las insuficiencias neurolgica, renal, hematolgica, heptica o cardiovascular favorecen un
pronstico ominoso e incrementan notablemente la mortalidad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los cuadros clnico y radiolgico son indistingible del edema pulmonar cardiognico, por lo
que ste se constituye como el principal diagnstico diferencial.
Las manifestaciones clnicas de los dos tipos de edema pulmonar son similares y la determinacin de gases arteriales demuestra hipoxemia, hipercapnia, o ambas.
La radiografa de trax es el estudio de imagen utilizado con ms frecuencia para evaluar
el estado de hidratacin en los pacientes crticos; los parmetros que pueden evaluarse en la
misma incluyen medicin del flujo pulmonar, la distribucin del edema, el volumen sanguneo
pulmonar, los volmenes pulmonares y el volumen cardaco, pero el mejor estudiado quiz
sea la medicin del ancho del pedculo vascular (APV); a pesar de la evidencia terica del uso
de este parmetro un estudio reciente no encontr resultados positivos para el diagnstico de
SIRA. Por tal motivo, el uso de otros mtodos de imagen como la tomografa axial computada
de trax puede ser de utilidad.

Dao pulmonar agudo y sndrome de insuficiencia respiratoria aguda

La historia clnica detallada ayudar a descartar otras afecciones como edema pulmonar
de grandes alturas, edema neurognico y el edema inducido por drogas.
El diagnstico diferencial es particularmente difcil en el enfermo infectado debido a que
el paciente con infeccin pulmonar primaria desarrolla frecuentemente DPA/SIRA y viceversa; por tal motivo, un sujeto con neumona con aumento de los infiltrados debe considerarse
con DPA/SIRA ms que como extensin de la infeccin y tratarse como tal y viceversa.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento farmacolgico especfico de DPA/SIRA. Se han probado frmacos con
actividad moduladora de la inflamacin con resultados desalentadores; sin embargo, Meduri y
sus colaboradores demostraron la utilidad del uso de esteroides sistmicos despus del sptimo da (durante la fase de fibrosis). Otras medidas farmacolgicas, como el xido ntrico y el
surfactante, no han demostrado ser tiles en el paciente adulto con DPA/SIRA.
La mayora de los enfermos con DPA/SIRA requieren soporte ventilatorio invasor. Recientemente se publicaron los lineamientos de manejo ventilatorio con insistencia en la estrategia de proteccin pulmonar, en donde se indica la ventilacin con volmenes corrientes
bajos (4 a 6 mL/kg), manteniendo presiones meseta por debajo de 35 mmHg. El debate sobre
el nivel adecuado de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) en este tipo de pacientes contina; sin embargo, algunos reportes recomiendan no utilizar niveles mayores de
18 mmHg debido a la relacin directa con mayor mortalidad.
La mayora de los enfermos en estado crtico con ventilacin mecnica se encuentran en
posicin supina; sin embargo, en los ltimos aos se ha utilizado la ventilacin en posicin
prona, con lo cual se ha observado mejora de los ndices de oxigenacin, aunque sin impacto
en la mortalidad. La explicacin fisiolgica se basa en la mejor distribucin de la presin
intrapulmonar con apertura de las reas dependientes (colapsadas en la posicin supina), adems de favorecer el drenaje de secreciones. Los riesgos inherentes de esta tcnica son: salida
del tubo endotraqueal, prdida de las lneas venosas, arteriales, o ambas, y lesiones drmicas
en las zonas de presin, sobre todo en la cara. Al momento actual se desconoce el tiempo ptimo para colocar al paciente en posicin prona; sin embargo, la tendencia mundial es utilizarla
en etapas tempranas del DPA/SIRA. El manejo de lquidos debe ser cuidadoso; se recomienda
tratar de mantener un equilibrio entre las necesidades de perfusin orgnica y el escape de
lquido hacia el espacio intersticial, predominantemente hacia el intersticio pulmonar y el
espacio alveolar, por lo que el objetivo ser tratar de mantener neutro el equilibrio hdrico.
La mayora de las estrategias no ventilatorias no ha logrado disminuir la mortalidad (estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antioxidantes, inmunonutricin,
etctera).
PRONSTICO
En las descripciones originales del SIRA la mortalidad era de 57%; sin embargo, el pronstico
depende de varios factores concomitantes. Los pacientes con SIRA secundario a traumatismo
tienen menor mortalidad que aquellos con SIRA secundario a sepsis o con antecedentes de
abuso de alcohol. La mortalidad en los ltimos reportes ha disminuido hasta 40%, y aunque
no se conoce con certeza el motivo de esta tendencia, se cree que pudiese deberse al uso extendido de la estrategia de proteccin pulmonar mencionada anteriormente.
La funcin pulmonar de los pacientes que sobreviven al SIRA parece ser adecuada despus de seis a doce meses del evento; sin embargo, en encuestas de bienestar se observa una
disminucin significativa de la calidad de vida; las causas exactas de estas observaciones an
no son claras.
LECTURAS RECOMENDADAS

Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional
tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-15.
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967;2:319-23.
Matthay MA. Conference summary. Acute lung injury. Chest 1999;116:119S-26S.

< 1379

No existe tratamiento farmacolgico especfico del DPA/SIRA. Se han


probado frmacos con actividad
moduladora de la inflamacin
con resultados desalentadores; sin
embargo, Meduri y sus colaboradores demostraron la utilidad de
la administracin de esteroides
sistmicos despus del sptimo
da (durante la fase de fibrosis).

Finalmente, la funcin pulmonar


de los pacientes que sobreviven al
SIRA parece ser adecuada despus
de seis a 12 meses del evento.

1380 < Problemas que requieren atencin urgente


Parsons PE. Mediators and mechanisms of acute lung injury. Clin Chest Med 2000;21:467-76.
Pittet J, Mackersie R, Martin T, et al. Biological markers of acute lung injury: Prognostic and pathogenetic significance. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1187-205.
Posadas-Calleja JG, Ugarte-Torres A. El papel de la barrera epitelial alveolar en el enfermo con sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Rev Invest Clin 2003;55:465-40.
Pugin J, Verghese G, Wildmer MC, et al. The alveolar space is the site of intense inflammatory and profibrotic
reactions in the early phase of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1999;27:304-12.
Solrzano N, Domnguez G, Rivero E, et al. Utilidad de la medicin del ancho del pedculo vascular para el diagnstico de SIRA. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter 2003;17:204-9.
Steinberg KP, Hudson LD. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: the clinical syndrome. Clin
Chest Med 2000;21:401-40.
Sweeeney RM and McAuley DF. Do Nonventilatory Strategies for Acute Lung Injury and ARDS Work? In:
Deutschman CS and Neligan PJ. Evidence-Based Practice of Critical Care. USA: Saunders-Elsevier, 2010:73-81.

219. Infecciones intrahospitalarias

Luis Casanova Cardiel,


Jorge Alberto Castan Gonzlez

La infeccin intrahospitalaria
suele definirse como cualquier
infeccin que ocurra 48 horas
despus del ingreso hospitalario.

Las infecciones nosocomiales


varan en gravedad, que est
determinada por los factores de
riesgo del hospedero, la patogenicidad y virulencia del microorganismo implicado, as como
la infraestructura hospitalaria.

Las funciones del Comit de Control de Infecciones Nosocomiales


son de vigilancia, prevencin y
control, funciones, en general,
en constante interaccin.

DEFINICIN
Es la infeccin que se adquiere en el hospital, que no existe al ingreso del enfermo; suele definirse como cualquier infeccin que ocurra 48 horas despus del ingreso hospitalario.
EPIDEMIOLOGA
Estimaciones derivadas de estudios realizados en pases desarrollados indican una incidencia
de 5 a 10% entre los pacientes hospitalizados, con la flora endgena como principal causa;
en pases subdesarrollados se considera que la incidencia es mayor y que la flora implicada
generalmente es exgena. La infeccin nosocomial alarga la estancia hospitalaria de cinco a
diez das, adems, duplica el riesgo de muerte.
Las infecciones intrahospitalarias varan en gravedad, que est determinada por los factores de riesgo del hospedero (cuadro 219.1), la patogenicidad y virulencia del microorganismo
implicado, as como la infraestructura hospitalaria.
La fiebre es una de las caractersticas ms frecuente en pacientes con infeccin nosocomial; sin embargo, no toda fiebre indica infeccin. El cuadro 219.2 incluye los simuladores
de infeccin ms comunes que, segn el contexto clnico, debern incluirse en el diagnstico
diferencial.
COMIT DE CONTROL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES
La necesidad y utilidad de contar con datos epidemiolgicos hospitalarios (epidemiologa hospitalaria) se reconoci desde 1940; su presencia y actuacin se reconoce actualmente como un
indicador de la calidad de la atencin mdica, por lo que es imprescindible contar con un Comit de Control de Infecciones Nosocomiales (o intrahospitalarias), dirigido idealmente por
un mdico internista, infectlogo o epidemilogo, y deber contar con al menos una enfermera
por cada 100 camas; el comit interactuar con todo el personal hospitalario. Sus funciones
son de vigilancia, prevencin y control, funciones, en general, en constante interaccin.
Funciones de vigilancia
El Comit de Control de Infecciones Intrahospitalarias consensar las definiciones de caso con
el objetivo de identificar a los pacientes que han adquirido infeccin nosocomial. Los criterios
ms utilizados para infeccin nosocomial son los descritos por los Centros de Control de En-

Infecciones intrahospitalarias

fermedades de Estados Unidos (CDC por sus siglas en ingls Centers for Diseases Control)
[cuadro 219.3]. Esto permitir establecer tasas de incidencia, de prevalencia, de ataque, proporcin y razn (cuadro 219.4) de infecciones intrahospitalarias en forma rutinaria, ordenada
y propositiva, lo que posibilitar la identificacin de problemas prioritarios por resolver. Es
necesario que se realice un informe mensual, bimestral, semestral y anual, lo cual es la nica
forma de analizar cambios de tasas en diferentes perodos, por ejemplo, en la deteccin oportuna de brotes, definidos como tasas de infeccin inusualmente elevadas, comparadas con
las tasas anteriores (pueden establecerse diferencias significativas [p < 0.05] entre el posible
brote y lo que ha sucedido en periodos previos). Si se carece de registros previos no es posible
hablar de brote; si estos existen deben intercalarse las curvas epidemiolgicas para demostrar
fehacientemente el brote.
En sentido estricto, para hablar de brote debe demostrarse clonalidad de la cepa implicada, esto es, determinar que es la misma; esto se logra mediante la amplificacin de determinados genes mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), para despus determinar,
mediante polimorfismo de fragmentos de restriccin (RFLP por sus siglas en ingls restriction
fragment length polymorphism) o electroforesis de campos pulsados (PFGE de pulse field gel
electrophoresis), si es la misma clona. Los patrones fenotpicos, como la sensibilidad a diversos antibiticos, no permiten demostrar clonalidad.
El conocimiento de la ecologa (microbiologa) local es otro de los aspectos importantes de
la vigilancia; esto har posible inferir cul ser el tratamiento ms adecuado en caso de infeccin
intrahospitalaria, de acuerdo con los porcentajes de sensibilidad y la deteccin de resistencias.
Todos los organismos que son patgenos al hombre (priones, virus, bacterias, protozoarios)
se han visto implicados en infecciones intrahospitalarias, pero suelen predominar cuatro o cinco
bacterias en todos los centros que llevan registro, fundamentalmente Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus y otros.
Entre los hongos, Candida albicans y diversas especies no albicans son los ms frecuentes; el
porcentaje que los hongos tienen como causales de infeccin intrahospitalaria aumenta progresivamente. Las infecciones por priones, virus y protozoarios son raras, pero se han corroborado.
De acuerdo con lo observado en la epidemiologa local se dedicarn ms recursos, fundamentalmente tiempo, a vigilar, prevenir y controlar infecciones causadas por grmenes
especficos; es probable que lo que se encuentra a nivel internacional sea lo mismo que en
Cuadro 219.2. Causas no infecciosas de fiebre
Sndrome de abstinencia por alcohol o drogas
Fiebre posoperatoria/atelectasia
Fiebre postransfusional
Fiebre por drogas
Infarto o hemorragia cerebral
Traumatismo craneoenceflico
Crisis convulsivas
Sndrome de machacamiento
Rabdomilisis
Insuficiencia suprarrenal
Infarto de miocardio
Pericarditis
Reperfusin
Pancreatitis
Hepatitis txica (paracetamol, halotano, granulomatosa por -lactmicos)
Colecistitis alitisica
Isquemia intestinal
Neumonitis posaspiracin

Sndrome de insuficiencia respiratoria del


adulto (tanto en la fase aguda como en
la fibroproliferativa)
Hemorragia subaracnoidea
Embolia grasa
Rechazo de trasplante
Enfermedad tromboemblica venosa
Gota/pseudogota
Hematomas
Cirrosis
Hemorragia de tubo digestivo
Flebitis, tromboflebitis
Fiebre por neoplasia
lceras de decbito o en zonas de presin
Enfermedades de tejido conectivo (vasculitis necrosantes sistmicas, poliarteritis
nodosa, lupus eritematoso sistmico,
granulomatosis de Wegener, artritis reumatoide, enfermedad de Still, otras)

< 1381

Cuadro 219.1. Factores de riesgo de infeccin intrahospitalaria


Edad > 60 aos
Desnutricin
(hipoalbuminemia, linfopenia)
Comorbilidad (diabetes
mellitus, cirrosis heptica,
insuficiencia renal, neoplasias,
neutropenia, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica,
sida)
Procedimientos invasores
(intubacin orotraqueal, lneas
vasculares, endoscopias, sonda
Foley)
Procedimientos quirrgicos
Transfusiones sanguneas
Anestesia o sedacin
Administracin de antibiticos de amplio espectro
Administracin de anticidos
(administracin rutinaria de
ranitidina)

De acuerdo con lo observado en


la epidemiologa local se dedicarn ms recursos, fundamentalmente tiempo, a vigilar, prevenir
y controlar infecciones causadas
por grmenes especficos.

1382 < Problemas que requieren atencin urgente


Cuadro 219.3. Definicin de caso para infeccin de herida quirrgica, bacteriemia, infecciones de vas
urinarias y neumona

Cuadro 219.4. Definiciones


de tasas, proporcin y razn
Tasa de incidencia. Nmero
de casos nuevos entre el nmero
de pacientes en riesgo en determinado tiempo (semanal, mensual,
anual).
Tasa de prevalencia. Nmero
de casos nuevos y ya conocidos
presentes en un tiempo especfico
entre el nmero de pacientes evaluado.
Tasa de ataque. Nmero de
casos entre el nmero de procedimientos realizados.
Proporcin. Nmero de eventos
(por ejemplo neumona nosocomial) sobre el nmero total de infecciones.
Razn. Cualquier numerador dividido entre cualquier denominador,
por ejemplo, nmero de infecciones por cada 1,000 das-paciente.

Infeccin de herida quirrgica: hasta 30 das despus de ciruga o un ao despus de implantar


prtesis
Superficial: al menos uno de los siguientes:
Secrecin purulenta por la piel o herida quirrgica por encima de fascias
Aislamiento bacteriano con tcnica adecuada en herida cerrada
Dehiscencia intencional
Diagnstico por cirujano
Profunda:
Secrecin purulenta proveniente de fascia y msculo
Dehiscencia espontnea o intencional con fiebre y dolor localizado
Absceso evidente o detectado por radiologa
Diagnstico por cirujano
Participacin de rgano o cavidad por debajo de incisin que fue manipulada o abierta durante
ciruga con:

- Secrecin purulenta a travs de drenaje

- Aislamiento bacteriano de un rgano o cavidad estril

- Coleccin demostrada por reintervencin o radiolgicamente
Diagnstico por cirujano
Bacteriemia:
Primaria: bacteria aislada de sangre sin relacin con otro foco infeccioso
Secundaria: relacionada con infeccin nosocomial en otro sitio
Fiebre, escalofros, hipotensin con dos hemocultivos positivos
Infeccin de las vas urinarias: uno de los siguientes para sintomtica
Fiebre, urgencia miccional, polaquiuria, disuria o dolor suprapbico y urocultivo con ms de 105
colonias/mL y no ms de dos organismos
Dos de los anteriores sntomas ms piuria o estereasa o nitratos positivos, o tincin de Gram
positiva, o dos urocultivos de ms de 102 colonias/mL con el mismo germen, o urocultivo con
ms de 105 colonias con tratamiento antibitico apropiado
Bacteriuria asintomtica (al menos uno de los siguientes):
Urocultivo con ms de 105 colonias/mL con no ms de dos organismo y catter vesical sin
sntomas
Dos urocultivos con ms de 105 colonias/mL de un mismo microorganismo sin catter vesical
en los siete das previos y sin sntomas
Neumona, con uno de los siguientes:
Estertores crepitantes e inicio de expectoracin purulenta o bacteria aislada de sangre, muestra
proveniente de la trquea o biopsia
Infiltrados pulmonares nuevos, condensacin, cavitacin o derrame pleural en la radiografa de
trax ms uno de los criterios anteriores, o diagnstico serolgico o directo, o diagnstico
histopatolgico de neumona

determinado centro de trabajo, pero es necesario demostrarlo. De no ser lo comn, se deber


resolver el problema especfico. Algunas caractersticas y consideraciones a vigilar, segn los
principales agentes etiolgicos son:
Enterobacterias
En general, es pertinente establecer la frecuencia con la cual las enterobacterias producen
infeccin nosocomial; aunque su porcentaje ha disminuido en la ltima dcada siguen siendo
patgenos hospitalarios frecuentes y en cualquier momento pueden resurgir como los aislamientos ms frecuentes; estn implicadas en aproximadamente 50% de las infecciones de las
vas urinarias, en 25% de las infecciones de herida quirrgica, en 30% de todas las neumonas
y, en 18% de todas las bacteriemias. Escherichia coli es la enterobacteria predominante, pero
tambin se informa sobre Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis y otras.
Es importante conocer los patrones de sensibilidad de los diferentes gneros (fenotipo)
y si desean conocerse ms a fondo las caractersticas genotpicas, deber establecerse si son
portadoras de plsmidos que codifican para betalactamasas como TEM-1, TEM-2 y SHV-1 o
para betalactamasas de amplio espectro, tambin codificadas por plsmidos, con diferencias

Infecciones intrahospitalarias

< 1383

puntuales mnimas con respecto a TEM y consideradas secundarias a la presin ejercida por
la administracin de antibiticos, principalmente cefalosporinas de tercera generacin. Se ha
demostrado amplia diseminacin de estos genes en ambientes hospitalarios. Para demostrar
que estn implicadas en brotes de infeccin nosocomial debe recurrirse a electroforesis de
campos pulsados o a la secuenciacin de genes especficos.
Bacilos gramnegativos no fermentadores
El principal representante de este grupo de microorganismos es Pseudomonas aeruginosa,
pero pueden existir infecciones por otras especies de este gnero o por gneros que poseen
caractersticas similares, tales como Stenotrophomonas, Acinetobacter, Flavobacterium y Alcaligenes. Estas bacterias colonizan con gran facilidad todo el medio ambiente hospitalario;
tienen requerimientos mnimos y resistencia innata o adquirida, esta ltima debida a la gran
plasticidad gentica que les confiere ventajas selectivas. Estas bacterias, fundamentalmente
el gnero Pseudomonas, han provocado la necesidad continua de nuevos antibiticos, con
la consecuente seleccin de cepas resistentes a los antibiticos previamente activos: las penicilinas sintticas llamadas en el pasado antipseudomonas (ureido y carboxipenicilinas)
son ahora de nula utilidad; la ceftazidima, cefalosporina de tercera generacin con la mejor
actividad antipseudomonas de su clase, es ahora inefectiva en muchos centros hospitalarios,
al igual que muchos otros grupos de antibiticos, tales como quinolonas, aminoglucsidos,
cefalosporinas de cuarta generacin y las antiguas penicilinas antipseudomonas asociadas con
inhibidores de betalactamasas (piperacilina/tazobactam y ticarcilina/clavulanato).
Las epidemias o brotes por Pseudomonas resistentes a mltiples frmacos son una realidad en muchos hospitales, por lo cual resulta imprescindible conocer los patrones de sensibilidad, que resultarn fundamentales en la decisin sobre qu antibitico o grupo de antibiticos
se usarn cuando se sospeche que este gnero bacteriano es el organismo causal de infeccin
nosocomial.
Adems de la informacin anterior, es importante conocer si una sola clona es responsable, por medio de PCR y secuenciacin o PCR y electroforesis de campos pulsados; tambin
es posible caracterizar las betalactamasas que producen, las protenas de membrana exterior
que poseen o si poseen bombas de eflujo. Las epidemias o brotes de este gnero son difciles
de controlar; en ocasiones, ha sido necesario cerrar salas de terapia intensiva para terminar
los brotes.
Debido a que es una bacteria de hospital, fcilmente coloniza al hospedero. Cuando se
soliciten cultivos para esta bacteria, y en general para todas, deben analizarse dentro del contexto clnico; ya que los aislamientos de esta bacteria son muy comunes en los llamados seudobrotes, esto es, simples colonizaciones de heridas o mucosas.
Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo
Es necesario conocer en ambos grmenes la sensibilidad que tienen a meticilina u oxacilina; la
frecuencia con la que estos grmenes muestran resistencia a oxacilinas va en aumento.
En algunos centros hospitalarios de Estados Unidos los cocos grampositivos son ahora
ms frecuentes que los bacilos gramnegativos como agentes causales de infecciones intrahospitalarias; la frecuencia de resistencia a meticilina es tan alta que cuando se sospecha infeccin por estos grmenes el tratamiento inicial debe ser vancomicina.
Sin embargo, es posible cambiar de vancomicina a oxacilina en caso de que se demuestre
sensibilidad a meticilina; esto es de fundamental importancia en neumonas de pacientes que
requieren ventilador, en quienes las oxacilinas, en general, tienen mejor penetracin pulmonar
que la vancomicina y se han demostrado tasas ms altas de curacin con oxacilinas. De ser
posible puede ser conveniente determinar la presencia del gen mec mediante PCR, que indica
meticilino-resistencia.
Especies de Enterococcus
Este gnero, como comensal que es, se consideraba de poca importancia como causal de infecciones nosocomiales; sin embargo, representa ahora un reto teraputico dada la alta preva-

Las epidemias o brotes por Pseudomonas resistentes a mltiples


frmacos son una realidad en
muchos hospitales, por lo cual
resulta imprescindible conocer
los patrones de sensibilidad.

Es necesario conocer la sensibilidad de S. aureus y Staphylococcus coagulasa negativo.

1384 < Problemas que requieren atencin urgente

lencia en muchos hospitales, la cual parece ser secundaria a resistencia innata a un gran nmero de antibiticos (penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, aminoglucsidos, trimetoprima
ms sulfametoxazol) y a la facilidad que tiene para lograr resistencia adquirida.
Tienen gran facilidad para ganar ADN de las bacterias presentes en el intestino humano
y en la actualidad la aparicin de enterococos resistentes a vancomicina se considera un problema potencial.
Es imprescindible conocer los porcentajes de sensibilidad a diferentes antibiticos en los
aislamientos de hospital. Enterococcus faecalis representa 80 a 90% de los aislamientos de
enterococo, 10 a 20% corresponde a E. faecium. De ser posible, deben detectarse y documentarse las propiedades fenotpicas (MIC) y genotpicas (deteccin mediante PCR de genes Van
A, Van B y Van C) de la resistencia del enterococo a la vancomicina.
Especies en las que se debe mantener vigilancia
Debido a que se han informado como causales de infecciones nosocomiales, y siempre basados en el contexto clnico, deber asegurarse capacidad para detectar Legionella en forma
directa o indirecta (antgeno urinario); Clostridium difficile tambin en forma directa (cultivo) o indirecta (a travs de la deteccin de toxinas); en el caso de Mycobacterium tuberculosis realizar la prueba de tuberculina en los trabajadores de la salud es la funcin principal.
El lavado de manos es la
medida preventiva ms importante para prevenir infecciones intrahopistalarias

Funciones de prevencin
Existen recomendaciones generales para prevenir las infecciones nosocomiales, con el lavado
de manos como la ms importante; las recomendaciones especficas deben derivarse de los
factores de riesgo detectados en el mbito local. Algunas recomendaciones generales son:
Vas urinarias
No colocar sondas urinarias innecesarias, slo cuando exista necesidad de calcular gasto urinario en pacientes graves; debe instalarlas personal calificado con la ms estricta asepsia y
antisepsia; se debe realizar retiro temprano y utilizar sistemas cerrados de drenaje.
Neumonas
Debe mantenerse al paciente (estrictamente) en posicin de Fowler; en caso de requerirse
intubacin orotraqueal las medidas de asepsia y antisepsia deben seguirse cuidadosamente; se
deben realizar cambios frecuentes de posicin; de ser posible, no se deben administrar anticidos y se debe realizar drenaje de las secreciones subglticas.
Infecciones asociadas con catter (bacteriemias)
Al colocar los catteres deber observarse la ms rigurosa asepsia y antisepsia, de preferencia con isodine; debern ser colocados por mdicos calificados; de preferencia en la
vena subclavia, baslica o ceflica, en la yugular interna y femoral; debe existir un equipo
especializado para el manejo y mantenimiento de catteres; usar gasa para cubrir ms
que material transparente; no usar los catteres para nutricin parenteral total para otros
propsitos.
Medidas de control
Establecer hiptesis de posibles factores de riesgo, en los cuales se incluirn factores del hospedero, del personal de salud y de fmites (vectores de la infeccin).
Se debern efectuar estudios de casos y controles o establecer cohortes para evaluar dichos factores de riesgo. En este sentido es infructuoso realizar muestras de reas fsicas, las
que siempre estarn colonizadas en el hospital, por lo que la informacin que proporcionarn
slo crear confusin y conclusiones errneas.
De nuevo destacamos la posibilidad de seudobrotes con las siguientes recomendaciones
para evitarlos: en general, los cultivos de secreciones y mucosas no son tiles para el diagnstico; es imprescindible que los cultivos sean derivados de hemocultivos y, en el caso de
neumonas, de muestras tomadas mediante broncoscopia con trampa (son innumerables los

Infecciones intrahospitalarias

informes de seudobrotes por endoscopios contaminados), de no ser posible debern realizarse


cultivos cuantitativos.
Si se ha demostrado el modo de trasmisin debern establecerse medidas de control, las
cuales pueden incluir el cierre de reas hospitalarias especficas.
Despus de tomadas las medidas se deber demostrar que las mismas han disminuido las
tasas de brote y redactar un informe final que deber quedar archivado en el Comit de Control
de Infecciones Nosocomiales.
La decisin sobre conductas diagnsticas y teraputicas en un paciente en particular suele
estar fundamentada en la medicina basada en evidencias; la prctica de la medicina en forma
ortodoxa es el mejor camino para desenlaces exitosos. En las infecciones nosocomiales, sin
embargo, slo las decisiones diagnsticas pueden estar fundamentadas en lo publicado en la
literatura mdica, ya que las decisiones sobre tratamiento deben estar basadas en el mbito
local ms puro.
Lo anterior es la razn fundamental por la cual todos los hospitales deben contar con personal capacitado en la prevencin y control de infecciones nosocomiales. Entre las polticas
de la medicina moderna se incluye este equipo, fundamental para garantizar el registro de
todas las infecciones nosocomiales, los factores de riesgo de las mismas y el discernimiento
sobre cul es la flora predominante, con el fin de asegurar que, llegado el momento, las decisiones sobre prevencin, control y manejo sern adecuadas. La reduccin en costos que este
equipo produce se ha demostrado en muchos hospitales.
Ninguna medida teraputica basada en las observaciones epidemiolgicas ajenas tiene
garanta de xito.
LECTURAS RECOMENDADAS

Casanova-Cardiel LJ. Consideraciones sobre infecciones nosocomiales. Med Int Mex 2004;20:140-3.
Casanova-Cardiel LJ. Uso adecuado de antibiticos: nica alternativa para disminuir la resistencia bacteriana.
Med Int Mex 2004;20:227-9.
Donabedian A. Contribution of epidemiology to quality assessment and monitoring. Infect Control Hosp Epidemiol 1990;11:117-21.
Felson JT, Wolrasky W. The hospital epidemiologist. Hospitals 1940;14:41-49.
Jacoby GA, Archer GL. New mechanisms of bacterial resistance to antimicrobial agents. N Engl J Med
1991;324:601-12.
Livermore DM. Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: Our worst nightmare? Clin Infect Dis 2002;34:634-40.
Lucet JC, Decr D, Fichelle A, et al. Control of a prolonged outbreak of extended-spectrum -lactamase-producing Enterobacteriaceae in a University Hospital. Clin Infect Dis 1999;29:1411-8.
Medeiros AA. Evolution and dissemination of beta-lactamases accelerated by generations of beta-lactam antibiotics. Clin Infect Dis 1997;24(Suppl 1):S19-S45.
Normark BH, Normark S. Evolution and spread of antibiotic resistance. J Intern Med 2002;252:91-106.
Warren DK, Fraser VJ. Infection control measures to limit antimicrobial resistance. Crit Care Med 2001;29 (Suppl):N128-N34.

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En las infecciones nosocomiales,


sin embargo, slo las decisiones diagnsticas pueden estar
fundamentadas en lo publicado
en la literatura mdica, ya que
las decisiones sobre tratamiento deben estar fundamentadas
en el mbito local ms puro.

Entre las polticas de la medicina moderna se incluye este


equipo, fundamental para
garantizar el registro de todas
las infecciones nosocomiales.