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EL INTERNISTA

MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

Tomo 4

Editores
Manuel Ramiro H
Alberto Lifshitz G
Jos Halabe Cherem
Alberto C Frati Munari

Coeditores
Mara Guadalupe Castro Martnez
Ricardo Jurez Ocaa
Alberto F. Rubio Guerra
Olga Lidia Vera Lastra
Asisclo de Jess Villagmez Ortz

NOTA
Debido a que la medicina es una ciencia en desarrollo constante, a medida que surjan nuevos conocimientos se requerirn cambios
teraputicos. Los autores y editores de esta obra se han esforzado para que los cuadros referentes a la dosificacin medicamentosa
sean precisos y coincidan con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios
en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la elaboracin de este libro garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha informacin se obtengan. Por lo tanto, convendra recurrir a otras fuentes de informacin, sobre todo, deber consultarse la
hoja informativa que se adjunta con cada medicamento. Lo anterior es particularmente importante con respecto a frmacos nuevos
o de prescripcin no frecuente.

El Internista. Medicina Interna para Internistas


Cuarta edicin, 2013
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio, sin autorizacin
escrita del editor.
Derechos reservados 2013 Manuel Ramiro H.-Edicin y Farmacia
Jos Mart 55, Col. Escandn, 11800 Miguel Hidalgo, Ciudad de Mxico.
www.nietoeditores.com.mx
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
ISBN: 978-607-7548-33-1
Coordinacin editorial y correccin ortotipogrfica: Arturo A. Pea
Diseo y formacin: Elid Morales del Ro
Este libro se termin de imprimir en agosto del 2013 en ARTGRAPH. Av. Peuelas No. 15-D,
Col. San Pedrito Peuelas, C.P. 76148, Quertaro, Qro., Mxico. Telfono: (442) 220-8969.

EL INTERNISTA
MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

Tomo 4

Contenido
Seccin VIII .........................................................................................

Enfermedades de los riones


y de las vas urinarias
Director de rea
Jos Halabe Cherem

649

Seccin VIII

Enfermedades de los riones


y de las vas urinarias
Director de rea
Jos Halabe Cherem

96. Hematuria 651


Guillermo Flores Padilla
97. Proteinuria 657
Mara Eugenia Galvn Plata,
Alejandra Albarrn Snchez
98. Sndrome nefrtico 662
Jess Duarte Mote,
F. Rogelio Espinosa Lpez
99. Hidronefrosis 670
Salvador Daz Meza,
Vctor Enrique Lee Eng Castro,
Jess Duarte Mote
100. Insuficiencia renal crnica 674
Julin MacGregor Gooch,
Lorenzo Gonzlez Flores
101. Insuficiencia renal aguda 699
Julin Macgregor Gooch,
Enrique Murcio
102. Glomerulonefritis primarias 711
Ramn Santiago Santiago,
Alejandra mndez Prez
103. Glomerulopatas secundarias 717
Adolfo Chvez negrete,
Marco Antonio Alba Garibay,
Luis Enrique Murgua Favela
104. Glomerulonefritis rpidamente
progresiva 723
Marco Antonio Alba Garibay

105. Nefritis intersticial y nefrotoxicidad


por frmacos 727
Jess Duarte,
Jorge Rubio Gutirrez,
Leonila Y Fernndez Policarpio
106. Poliquistosis renal 733
Enrique Romero romero,
Alejandra Mndez Prez
107. Infecciones de las vas urinarias 740
Suria Loza Jalil
108. Pielonefritis crnica 745
Ismael Ayala Hernndez,
Jos Malagn Rangel
109. Prostatitis 750
Suria E. Loza Jalil
110. Litiasis renal 752
Alejandro Luna Reyes
111. Nefropata obstructiva 756
Alejandro Luna Reyes
112. Carcinoma de prstata 759
Antonio Azuara Snchez
113. Carcinoma renal 769
Antonio Azuara Snchez
114. Carcinoma de vejiga 775
Lucero K. Kameyama Fernndez,
Sergio D. Robles Sandoval

Hematuria

< 651

96. Hematuria

Guillermo Flores Padilla

DEFINICIN
La hematuria es la presencia de ms de tres eritrocitos, por campo de alto poder, en el sedimento urinario en dos de tres muestras de orina debidamente colectadas; puede ser una
manifestacin de enfermedad del aparato genitourinario o un signo de enfermedad sistmica.
La hematuria se clasifica en macroscpica, cuando la orina adquiere un color rojizo u oscuro, o microscpica si slo se observa mediante microscopio de luz. De acuerdo con el patrn
de presentacin, puede ser persistente o intermitente.
Diagnstico
La prueba de escrutinio inicial usada con ms frecuencia es la tira reactiva que cambia de
color como resultado de la oxidacin de ortotoluidina inducida por el perxido. Esta prueba
no es especfica para la deteccin de hematuria ya que puede ser positiva si la orina contiene
hemoglobina o mioglobina, por lo que toda prueba positiva se debe confirmar mediante el
anlisis microscpico del sedimento urinario.
Es importante mencionar que algunos alimentos, medicamentos y otras sustancias endgenas pueden modificar el color de la orina, pero en dichos casos tanto la prueba de la tira
como el examen microscpico son negativos (cuadro96.1).
Etiologa
Una vez establecido el diagnstico de hematuria es necesario determinar el sitio y la causa del
sangrado. La mayora de los enfermos con hematuria presentan sntomas, alteraciones en el
anlisis general de orina o en otras pruebas de laboratorio que revelan el motivo del sangrado.
Las causas de hematuria pueden clasificarse en renales y extrarrenales; las primeras a su vez
pueden dividirse en glomerulares y no glomerulares (cuadros96.2, 96.3 y 96.4).
Las causas de hematuria de origen extrarrenal representan 60% de los casos. En varones
mayores de 55 aos el cncer de prstata es el tumor maligno de las vas urinarias ms comn,
seguido del tumor de vejiga, menos frecuente en varones jvenes.
La hematuria es originada por infecciones de las vas urinarias (como cistitis, uretritis y
prostatitis) en 5 a 25% de los casos y se estima que en 20% de los pacientes se debe a litiasis;
sta ltima contiene calcio en 90% de los casos, por lo que puede identificarse mediante placa
simple de abdomen. La hipercalciuria y la hiperuricosuria se han relacionado con hematuria,
aun sin litiasis urinaria demostrable, quiz por la accin de la cristaluria y las microlitiasis.
Cuadro96.1. Causas de pigmenturia
Causas endgenas
Bilirrubina
Melanina
Porfirina
Causas exgenas
Azatioprina
Deferoxamina
Doxorrubicina
Laxantes
Fenazopiridina
Fenotiacina
Fenitona
Riboflavina
Rifampicina
Warfarina

La hematuria es la presencia
de ms de tres eritrocitos, por
campo de alto poder, en el
sedimento urinario en dos de
tres muestras de orina debidamente colectadas; puede ser una
manifestacin de enfermedad
del aparato genitourinario o un
signo de enfermedad sistmica.

Una vez establecido el diagnstico de hematuria es necesario


determinar el sitio y la causa
del sangrado. La mayora de los
enfermos con hematuria presentan
sntomas, alteraciones en el
anlisis general de orina o en
otras pruebas de laboratorio que
revelan el motivo del sangrado.

652

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


Cuadro96.2. Causas extrarrenales de hematuria
Litiasis
Urter, vejiga o prstata
Neoplasias Carcinoma de clulas transicionales (pelvicilla renal, urter o vejiga)

Adenocarcinoma o hiperplasia prosttica benigna
Infecciones Cistitis aguda
Prostatitis
Uretritis
Tuberculosis
Esquistosomiasis
Sangrado genital o anal
Vulvovaginitis
Cuerpo extrao en vagina
Fisura anal
Traumatismo Contusin o laceracin

Hematuria inducida por ejercicio
Medicamentos Ciclofosfamida (cistitis hemorrgica),
Anticoagulantes

Cuadro96.3. Causas renales de hematuria de origen no glomerular


Neoplasias
Carcinoma renal
Tumor de Wilms
Quistes benignos
Angiolipoma (esclerosis tuberosa)
Vasculares
Infarto renal
Trombosis de la vena renal
Hipertensin maligna
Malformacin arteriovenosa
Sndrome de dolor lumbar (loin pain)
Metablicas
Hipercalciuria idioptica
Hiperparatiroidismo
Hiperoxaluria
Hiperuricosuria
Cistinuria

Familiares
Enfermedad poliqustica renal
Enfermedad qustica medular
Nefronoptisis familiar juvenil
Rin con mdula en esponja
Necrosis papilar
Abuso de analgsicos
Enfermedad de clulas falciformes
Tuberculosis renal
Diabetes mellitus
Uropata obstructiva
Hidronefrosis
De cualquier origen
Medicamentos
Nefritis inducida por medicamentos
Traumatismo
Contusin o laceracin renal
Hematuria inducida por ejercicio

Cuadro96.4. Causas renales de hematuria de origen glomerular


Glomerulonefritis proliferativa
Crioglobulinemia mixta esencial
Primaria Glomerulopatas no proliferativas
Nefropata por IgA
Sndrome nefrtico de cambios mnimos

Glomerulonefritis posinfecciosa
Glomeruloesclerosis focal

Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefropata membranosa

Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Enfermedades glomerulares familiares

Glomerulonefritis fibrilar
Sndrome de Alport
Secundaria (relacionada con enfermedades sistmicas)
Enfermedad de membrana basal delgada
Nefritis de la prpura anafilactoide
Enfermedad de Fabry

(Prpura de Henoch-Schnlein)
Sndrome de ua-rtula

Lupus eritematoso generalizado

Sndrome de Goodpasture

Vasculitis sistmicas

Bacteriemia crnica

El ejercicio puede dar lugar a hematuria microscpica. Uno de los mecanismos es el traumatismo directo con un objeto. Los corredores de larga distancia pueden desarrollar hematuria
por traumatismo continuo debido al movimiento ascendente y descendente de la vejiga. En
30% de estos sujetos aparecen eritrocitos malformados y cilindros eritrocitarios que sugieren

Hematuria

hematuria de origen glomerular. En cualquier caso, el pronstico de hematuria vinculada al


ejercicio es bueno.
La identificacin de hematuria de origen glomerular es importante para el pronstico y
tambin para optimizar la evaluacin subsecuente. Los datos que sugieren hematuria de origen glomerular consisten en cilindros de eritrocitos, eritrocitos dismrficos, proteinuria de
ms de 500mg/da e insuficiencia renal. La ausencia de estos factores no siempre descarta la
hematuria de origen glomerular pues en ciertos casos la nica manifestacin de enfermedad
glomerular es la justamente la hematuria.
Evaluacin
En la mayor parte de los casos la historia clnica y la exploracin fsica aportan indicios importantes para el diagnstico. Si hay historia familiar de nefropata deben sospecharse enfermedad poliqustica renal y nefritis hereditaria. Otros antecedentes relevantes son ejercicio fsico
intenso (ya que algunos sujetos pueden presentar hematuria transitoria 24 a 48 horas despus
del mismo), viajes recientes a zonas tropicales (posible infestacin por Schistosoma haematobium), enfermedades hematolgicas hereditarias o adquiridas y uso de medicamentos.
La hematuria al inicio de la miccin sugiere enfermedad uretral y, al final de la miccin, enfermedad vesical; la hematuria total suele indicar enfermedad renal, ureteral o sangrado difuso.
La dificultad para iniciar la miccin y la disminucin del calibre del chorro de la orina sugieren
obstruccin de la vejiga, ya sea por enfermedad prosttica, tumores intravesicales o litiasis vesical. El clico renal suele sealar litiasis urinaria o necrosis papilar. En sujetos de ms de 50 aos
de edad con dolor lumbar y hematuria debe sospecharse tambin carcinoma renal.
La hematuria microscpica persistente que alterna con episodios de hematuria macroscpica sugiere enfermedad glomerular. Despus de infecciones de las vas respiratorias superiores, en pacientes con enfermedades glomerulares, ocurren episodios frecuentes de hematuria macroscpica, sobre todo nefropata por IgA. En nios o jvenes con hematuria que se
acompaa de artralgias y prpura palpable debe sospecharse nefritis anafilactoide (prpura de
Henoch-Schnlein), sobre todo si se acompaa de dolor abdominal y sangrado del tubo digestivo bajo. Sntomas como fotosensibilidad, lesiones cutneas, artralgias o artritis, prpura
y fotosensibilidad deben orientar al mdico al diagnstico de lupus eritematoso generalizado,
aunque es necesario realizar diagnstico diferencial respecto de otras vasculitis sistmicas.
Edema e hipertensin en un sujeto previamente sano sugieren glomerulonefritis aguda.
Es indispensable efectuar exploracin fsica minuciosa del abdomen (sobre todo para buscar tumoraciones o masas renales) y de los genitales externos, as como tacto rectal en varones
mayores de 40 aos.
La hematuria microscpica acompaada de proteinuria, eritrocituria, cilindros eritrocitarios, eritrocitos malformados en el sedimento urinario o la elevacin de la creatinina en suero
sugieren enfermedad renal. Los pacientes con eritrocituria microscpica aislada con factores
de riesgo para enfermedad de las vas urinarias (cuadro96.5) deben ser enviados a valoracin
por el urlogo.
DIAGNSTICO
En el paciente asintomtico con hematuria aislada no glomerular se recomienda el ultrasonido
renal como estudio inicial de imagen, ya que es de mayor utilidad que la urografa excretora
para descubrir quistes renales y tan sensible como sta para localizar pequeos tumores renales. La urografa excretora tiene mayor sensibilidad para detectar trastornos renales poco
comunes como la enfermedad de mdula en esponja y la necrosis papilar.
Si el ultrasonido renal es normal el mtodo diagnstico subsecuente depender de la edad
del paciente. En sujetos menores de 35 aos debe cuantificarse la excrecin urinaria de calcio
y cido rico en orina de 24 horas.
No est indicada la biopsia renal sistemtica en pacientes con hematuria aislada, ya que
el pronstico por lo general es bueno y no se requiere tratamiento medico; no obstante, si se
considera necesaria, conviene realizar antes urografa excretora para descartar rin con mdula en esponja.

< 653

Los datos que sugieren hematuria


de origen glomerular consisten en
cilindros de eritrocitos, eritrocitos
dismrficos, proteinuria de ms de
500mg/da e insuficiencia renal.

La hematuria al inicio de la
miccin sugiere enfermedad
uretral y, al final de la miccin,
enfermedad vesical; la hematuria
total suele indicar enfermedad
renal, ureteral o sangrado difuso.

La hematuria microscpica persistente que alterna con episodios


de hematuria macroscpica
sugiere enfermedad glomerular.

La hematuria microscpica
acompaada de proteinuria,
eritrocituria, cilindros eritrocitarios,
eritrocitos malformados en el
sedimento urinario o la elevacin de la creatinina en suero
sugieren enfermedad renal.

En el paciente asintomtico con


hematuria aislada no glomerular
se recomienda el ultrasonido renal
como estudio inicial de imagen.

654

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


Si el paciente es mayor de 35 aos y el ultrasonido renal es normal deben efectuarse
urografa excretora y tomografa axial para descartar tumores renales pequeos y de la va
urinaria. Si los estudios anteriores son normales se sugiere practicar cistoscopia para descartar
enfermedad de la vejiga urinaria y enfermedad prosttica.
En pacientes con urografa excretora y cistoscopia negativas conviene realizar citologa
urinaria que tiene sensibilidad de 80% para diagnosticar tumores del sistema colector.
Las enfermedades metablicas y glomerulares son raras en sujetos de edad avanzada, sin
embargo, deben descartarse.
En 10% de los pacientes con hematuria no se encuentra causa especfica. El seguimiento
revela cncer urinario en 1 a 3% de los sujetos con hematuria microscpica y en 18% de los
enfermos con hematuria macroscpica. Se recomienda repetir la citologa y el anlisis general de
orina cada seis meses, as como cistoscopia y urografa anuales durante tres aos consecutivos.
La sensibilidad de la citologa urinaria en el diagnstico de cncer de vejiga es de 40 a
76% y depende de una serie de factores entre los que se encuentran el nmero de muestras de
orina analizadas, la experiencia del citopatlogo, grado y estadio del cncer. La positividad
de la citologa urinaria confirma en la mayor parte de los pacientes el diagnstico de cncer;
sin embargo, el porcentaje de resultados falsos negativos es elevado, por lo que la negatividad
de la prueba no descarta por completo al cncer de vejiga, especialmente de los tumores de
bajo grado. Por lo tanto, se recomienda realizar citologa urinaria en todos aquellos pacientes
con factores de riesgo para carcinoma de clulas transicionales con o sin sntomas irritativos
(cuadro96.5). La citologa est indicada en pacientes con hematuria microscpica sin factores
de riesgo para carcinoma de clulas transicionales y, en caso de resultar positiva con cambios
atpicos o sugestivos, deber realizarse cistoscopia.
Se conocen una amplia variedad de marcadores urinarios para el diagnstico de cncer de
vejiga (cuadro96.6). Los datos actuales son insuficientes para recomendar el uso rutinario de
marcadores de cncer de vejiga en pacientes con hematuria microscpica asintomtica.
Cuadro96.5. Factores de riesgo para enfermedades de las vas urinarias en pacientes con hematuria
microscpica
Historia de tabaquismo
Exposicin ocupacional a qumicos o tintes (bencenos o aminas aromticas)
Edad mayor de 40 aos
Enfermedad urolgica previa
Historia de sntomas irritativos durante la miccin
Historia de infeccin urinaria
Abuso de analgsicos (fenacetina)
Historia de radioterapia plvica
Ciclofosfamida

Cuadro96.6. Marcadores de cncer de vejiga


Marcador
BTA
NMP22
BTA stat
BTA Trak
Antgeno de Lewis
Telomerasa
FDP
Citoqueratina 20
CD44v

Sensibilidad
(%)

Especificidad
(%)

VPP
(%)

VPN
(%)

28-70
48-100
57-83
62-72
80-97
62-80
52-81
91
77

73-96
61-99
33-95
73-98
73-86
80-99
75-91
85
100

33-80
29-65
20-56
62
72-81
84
79
95
100

52-94
60-100
70-95
73
83-98
89
78
76
76

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

Hematuria
Figura 96.1. Esquema de manejo del paciente con hematuria y bajo riesgo de enfermedad urinaria

Pacientes de bajo riesgo


Edad < 40 aos
Sin historia de tabaquismo
Sin historia de exposicin a qumicos
Sin sntomas irritativos
Sin historia de hematuria macroscpica
Sin enfermedad urinaria previa

Estudio de imagen
(va urinaria alta)

Cistoscopia

Citologa

Positiva, atpica o
sospechosa

Negativa

Positiva

Tratamiento
Cistoscopia

Considerar

Positiva

EGO, TC, citologa a los 6, 12,


24 y 36 meses

Tratamiento

Hematuria persistente, proteinuria,


eritrocitos malformados, cilindros
eritrocitarios

Negativo durante
tres aos

No requiere mayor
seguimiento

Hematuria macroscpica, citologa


anormal, sntomas urinarios
irritativos sin infeccin urinaria
Descartar enfermedad
renal primaria
Repetir estudio

Hematuria glomerular
y proteinuria

Biopsia renal

EGO: examen general de orina; TC: tomografa computada.

Hematuria aislada

La biopsia renal es controvertida

< 655

656

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Figura 96.2. Mtodo de estudio para los pacientes con hematuria y alto riesgo de enfermedad renal

Pacientes de alto riesgo

Estudio completo
(estudio de imagen de las vas
urinarias alta y baja,
citologa, cistoscopia)
Positivo

Negativo

EGO, TC, citologa a los 6, 12,


24 y 36 meses

Tratamiento

Hematuria persistente, proteinuria,


eritrocitos malformados, cilindros
eritrocitarios
Negativo durante
3 aos

No requiere otro
seguimiento

Descartar enfermedad
renal primaria

Hematuria macroscpica, citologa


anormal, sntomas urinarios
irritativos sin infeccin urinaria

Repetir estudio

Hematuria glomerular
y proteinuria
Hematuria aislada
Biopsia renal
La biopsia renal es controvertida

EGO: examen general de orina; TC: tomografa computada.

El ultrasonido es excelente para


detectar y caracterizar quistes
renales; sin embargo, no es til
en el diagnstico de tumores
slidos de menos de 3 cm.

Los estudios de imagen se utilizan para detectar carcinoma de clulas renales, carcinoma
de clulas transicionales en clices, pelvis renal o urter, litiasis urinaria e infecciones urinarias, por lo que estn indicados en el estudio inicial de pacientes con hematuria microscpica
asintomtica.
El ultrasonido es excelente para detectar y caracterizar quistes renales; sin embargo, no es
til en el diagnstico de tumores slidos de menos de 3 cm.
La pielografa endovenosa tiene sensibilidad limitada en la deteccin de tumores renales
de tamao pequeo, no ayuda a distinguir tumores slidos de masas qusticas pero es mejor
que el ultrasonido en la deteccin de carcinoma de clulas transicionales de rin o urter.

Proteinuria

La tomografa computada es el mtodo de eleccin para el diagnstico de tumores renales; es el mejor mtodo en el estudio de litiasis urinaria, infecciones renales y perirrenales,
as como sus complicaciones. Tiene una sensibilidad de 94 a 98% en el diagnstico de litiasis
urinaria comparada con el 52 a 59% de la pielografa endovenosa y 19% del ultrasonido.
Se recomienda cistoscopia flexible o rgida en el estudio de los pacientes con hematuria
microscpica, en mayores de 40 aos y en todos los pacientes con factores de riesgo para cncer de vejiga. Es de poca utilidad en personas menores de 40 aos sin factores de riesgo para
cncer vesical, puede diferirse en este grupo de pacientes y utilizar la citologa urinaria como
estudio primario. Sin embargo, la cistoscopia debe realizarse si aparecen hematuria macroscpica o sntomas urinarios irritativos en ausencia de infeccin urinaria (figuras96.1 y 96.2).
LECTURAS RECOMENDADAS






American Academy of Family Physicians. Information from your family doctor. Microscopic hematuria: what
you should know. Am Fam Physician 2006;73 (10):1759-70.
Grossfeld GD. Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults: Summary of the AUA Best Practice Policy
Recommendations. Am Fam Physician 2001;63:1145-54.
Grossfeld GD. Evaluation Of Asymptomatic Microscopic Hematuria In Adults: The American Urological Association Best Practice PolicyPart II Patient Evaluation, Cytology, Voided Markers, Imaging, Cystoscopy,
Nephrology Evaluation, And Follow-Up. Urology 2001;57:604-610.
McDonald MM, Swagerty D, Wetzel L. Assessment of microscopic hematuria in adults. Am Fam Physician.
2006;73(10):1748-54.
OConnor OJ, McSweeney SE, Maher MM. Imaging of Hematuria. Radiol Clin North Am 2008;46:113-132.
Pan CG. Evaluation of gross hematuria. Pediatr Clin North Am 2006;53(3):401-12.
Yun EJ, Meng MV, Carroll PR. Evaluation of the patient with hematuria. Med Clin North Am 2004;88:329343.

< 657

La tomografa computada es
el mtodo de eleccin para el
diagnstico de tumores renales;
es el mejor mtodo en el estudio
de litiasis urinaria, infecciones renales y perirrenales, as
como sus complicaciones.
Se recomienda cistoscopia flexible
o rgida en el estudio de los pacientes con hematuria microscpica, en mayores de 40 aos y en
todos los pacientes con factores
de riesgo para cncer de vejiga.

97. Proteinuria

Mara Eugenia Galvn Plata,


Alejandra Albarrn Snchez

DEFINICIN
La proteinuria consiste en la excrecin urinaria de protenas en una cantidad mayor de 150mg
al da (cuadro97.1).
FISIOPATOLOGA
La proteinuria se identific desde Hipcrates, quien la describi como las burbujas en la superficie de la orina asociadas con enfermedad renal. A principios de 1800 ya se consideraba
a la proteinuria como signo de enfermedad renal.
Cuadro 97.1. Definiciones de albuminuria y proteinuria

Proteinuria fisiolgica

Albuminuria

Proteinuria

<20 mg/da

<150mg/da

Microalbuminuria

30-300mg/da

Macroalbuminuria

>300mg/da

Proteinuria: rango nefrtico

>3.5g/da

La proteinuria consiste en la excrecin urinaria de protenas en una


cantidad mayor de 150mg al da.

658

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La cantidad de protenas excretadas en la orina depende de


la filtracin glomerular y de la
reabsorcin de protenas en los
tbulos proximales. Las propiedades de las protenas plasmticas
como peso molecular, forma y
carga elctrica, integridad de la
pared capilar glomerular, carga
electrosttica de la pared capilar
y factores hemodinmicos determinan la filtracin glomerular.

Las alteraciones que afectan


al glomrulo y que ocasionan
proteinuria persistente incluyen
hipertensin arterial, sndrome
nefrtico idioptico, nefropata
diabtica, insuficiencia cardaca
congestiva, ejercicio excesivo,
glomerulonefritis membranosa, amiloidosis y otras ms.

En condiciones normales 60% de las protenas urinarias proceden de las protenas plasmticas y 40% de las secreciones renales y urogenitales. En sujetos sanos se filtran protenas sricas de bajo peso molecular (<60000kDa) como cadenas ligeras de inmunoglobulinas, lisozimas, microglobulinab2 y pequeas cantidades de albmina con peso molecular
>60000kDa. Estas protenas penetran en el tbulo proximal, donde son reabsorbidas casi
por completo y luego catabolizadas por las clulas tubulares proximales. El resultado es una
excrecin diaria de 30 a 150mg/da de protenas, de las cuales alrededor de 30mg son de albmina. La mucoprotena de Tamm-Horsfall (la protena urinaria ms abundante) se produce
en las clulas de la rama ascendente del asa de Henle y se excreta a razn de 50 a 75mg/da.
La cantidad de protenas excretadas en la orina depende de la filtracin glomerular y de
la reabsorcin de protenas en los tbulos proximales. Las propiedades de las protenas plasmticas como peso molecular, forma y carga elctrica, integridad de la pared capilar glomerular, carga electrosttica de la pared capilar y factores hemodinmicos determinan la filtracin
glomerular.
En diversos procesos renales patolgicos se puede observar proteinuria glomerular, sobre
todo glomerulonefritis y sndrome nefrtico, cuya caracterstica ms frecuente es la presencia
de albmina, aunque tambin aumenta la excrecin de globulinas.
Cuando se altera la reabsorcin en el tbulo proximal se observa proteinuria tubular, como
en el sndrome de Fanconi, en procesos tubulointersticiales (como la pielonefritis crnica) o
cuando la produccin y la posterior filtracin de protenas de bajo peso molecular aumenta
hasta cifras que superan la capacidad de reabsorcin tubular. Esto ltimo ocurre en la leucemia
mielomonoctica aguda con lisozimuria o en el mieloma mltiple, ya que en la orina se excretan numerosas cadenas ligeras de inmunoglobulinas.
Los trastornos mencionados causan insuficiencia renal por diversos mecanismos como
obstruccin tubular (nefropata por cilindros) y depsito de cadenas ligeras.
En la orina se pierden otras protenas por alteraciones glomerulares y tubulares, lo que
origina diversos trastornos metablicos. Entre estas protenas se encuentran globulina transportadora de T4, protena transportadora de colecalciferol, transferrina y protenas transportadoras de metales. En casos de sndrome nefrtico grave hay prdidas urinarias de antitrombina
III y protenas S y C; algunos pacientes experimentan dficit intenso de IgG, con los defectos
inmunitarios consecuentes.
La proteinuria ortosttica es de origen glomerular y ocurre cuando el paciente asume
la postura erecta; es causa frecuente de proteinuria en nios mayores de seis aos de edad y
desaparece en el segundo decenio de la vida. Sin embargo, puede ser un componente de enfermedad renal o presentarse en etapas tempranas de enfermedad renal grave; por ello no debe
considerarse benigna sino despus de algunos aos de vigilancia.
Las alteraciones que afectan al glomrulo y que ocasionan proteinuria persistente incluyen hipertensin arterial, sndrome nefrtico idioptico, nefropata diabtica, insuficiencia
cardaca congestiva, ejercicio excesivo, glomerulonefritis membranosa, amiloidosis y otras
ms. La incidencia de proteinuria asintomtica en pacientes con hipertensin arterial esencial
es de 3 a 18%, y la excrecin urinaria de albmina ha servido como indicador importante de
nefropata diabtica.
Los trastornos tubulares que producen proteinuria persistente incluyen anormalidades
congnitas, pielonefritis crnica, nefritis intersticial, sndrome de Fanconi y otros ms (cuadro97.2).
CLASIFICACIN
Glomerular
Su origen es una alteracin en la barrera de filtracin glomerular que permite la filtracin de
macromolculas, principalmente albmina; la importancia de sta en particular es que de no
identificarse puede progresar a falla renal. Es posible detectarla en sus inicios con mtodos
diagnsticos accesibles. Los rangos de proteinuria pueden ser tan elevados para considerarse
en rangos nefrticos (>3.5g por da): las causas son enfermedades propias del rin y enfermedades sistmicas.

Proteinuria
Cuadro97.2. Causas de proteinuria
Glomerular
Enfermedad renal
Enfermedad de cambios mnimos
Nefropata membranosa
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefropata por IgA
Enfermedad sistmica
Enfermedad del tejido conectivo (lupus eritematoso sistmico, vasculitis, crioglobulinemia)
Malignidad (tumores slidos, linfomas, mieloma mltiple)
Medicamentos (antiinflamatorios no esteroides, penicilamina, metales pesados, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina)
Infecciones (virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y C, sfilis, endocarditis bacteriana, malaria, glomerulonefritis posestreptoccica)
Diabetes mellitus
Sarcoidosis
Amiloidosis
Uso de herona
Tubular
Hereditaria: enfermedad renal poliqustica, galactosemia, enfermedad de Wilson,
cistinosis, intolerancia a la fructosa
Nefropata hipercalcmica
Nefropata hipocalcmica
Nefropata por reflujo, uropata obstructiva
Sndrome de Fanconi
Pielonefritis crnica
Intoxicacin por metales pesados (plomo, arsnico, mercurio, cadmio), nefritis por radiacin
Nefritis intersticial alrgica
Necrosis tubular aguda
Lupus eritematoso sistmico

Tubular
Todas las enfermedades que afectan al tbulo proximal limitan su capacidad de reabsorcin,
que es su principal funcin, de tal manera que dicha alteracin se manifiesta por la presencia
de proteinuria que raramente excede los 1.5g de protena por da. De las enfermedades conocidas existen tanto hereditarias como adquiridas.
Exceso de produccin
Las protenas de bajo peso molecular son filtradas en el glomrulo y reabsorbidas en el tbulo
proximal. Cuando aumenta la produccin de estas molculas tambin lo hace su filtracin;
esto excede la capacidad de reabsorcin a nivel tubular y origina proteinuria. Es el caso, principalmente, de las discrasias de clulas plasmticas y los linfomas. En el caso del mieloma
mltiple el exceso de inmunoglobulinas de cadena ligera permite observarlas en la orina (por
la limitacin en la capacidad de reabsorcin).
Es importante no ignorar la proteinuria, puede ser un hallazgo benigno pero se debe descartar enfermedad renal subyacente o enfermedad sistmica importante. Una vez que se identifica la proteinuria mediante una tira reactiva es muy importante que pueda determinarse si
se trata de proteinuria aislada (es decir, con un sedimento urinario normal y sin evidencia de
enfermedad sistmica) o renal, por antecedentes, examen fsico y pruebas de laboratorio. En
algunos casos podr tratarse de proteinuria transitoria (cuadro97.3) que es una condicin
benigna que no requiere de ms evaluacin, generalmente remite a los siete das.
DIAGNSTICO
En muchos casos no existen signos de proteinuria. En algunos otros, particularmente cuando
la proteinuria es elevada, se puede observar la orina espumosa. Puede haber edema pero es
un hallazgo poco frecuente hasta que la proteinuria es severa como en el caso del sndrome

< 659

660

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


Cuadro97.3. Causas de proteinuria transitoria
Idioptica
Fiebre
Ejercicio extremo
Insuficiencia cardaca congestiva
Exposicin al fro
Estrs emocional
Embarazo
Apnea obstructiva del sueo
Crisis convulsivas

Por su disponibilidad la tira reactiva es generalmente la primera


prueba de deteccin de proteinuria. Los pacientes que al repetir la
prueba de la tira reactiva urinaria
permanecen positivos tienen la denominada proteinuria persistente.

La recoleccin de orina de 24
horas es la prueba ms precisa
para cuantificar la proteinuria
e incluso se puede realizar
un anlisis cualitativo.

El clculo de la relacin protenacreatinina se realiza en


una muestra de orina (idealmente la primera del da).

nefrtico. Por lo tanto, generalmente la proteinuria es tomada en cuenta por el clnico cuando
aparece en una prueba de laboratorio.
Por su disponibilidad la tira reactiva es generalmente la primera prueba de deteccin
de proteinuria. Los pacientes que al repetir la prueba de la tira reactiva urinaria permanecen
positivos tienen la denominada proteinuria persistente; en dichos casos es posible que exista
enfermedad renal o sistmica subyacente y ameritan estudios complementarios.
Tira reactiva
Es una prueba accesible y econmica que proporciona otros datos, adems de la proteinuria:
sangre, glucosa o cetonas en orina, pH, densidad urinaria y nitritos.
La medicin de la concentracin de albmina se realiza mediante una reaccin colorimtrica entre la albumina y el azul de tetrabermofenol: los cambios de color dependen de
la concentracin de albmina en la muestra. Los diferentes grados de verde cuantifican la
proteinuria en indicios (alrededor de 15mg/dL); 1+ (alrededor de 30mg/dL); 2+ (alrededor
de 100mg/dL); 3+ (alrededor de 300mg/dL) y 4+ (2000mg/dL). Esta prueba tiene desventajas ya que se puede sobrestimar la proteinuria si la orina est concentrada o proporcionar un
resultado negativo si la proteinuria es leve o a expensas de protenas de bajo peso molecular.
Recoleccin de orina de 24 horas
La recoleccin de orina de 24 horas es la prueba ms precisa para cuantificar la proteinuria
e incluso se puede realizar un anlisis cualitativo. Sin embargo, puede ser muy imprecisa si
existen dificultades para su realizacin, especialmente en la recoleccin de la orina. Para ello
el paciente debe recibir las instrucciones con detalle y una vez recolectada la muestra el clnico
deber confirmar su adecuada recoleccin de acuerdo con la creatinina urinaria. Se calcula la
relacin de la depuracin de creatinina medida y la estimada. Una relacin de 0.9-1.1 sugiere
una recoleccin de orina de 24 horas completa.
Excrecin normal de creatinina
Hombre: 20-25 mg/kg
Mujer: 15-20 mg/kg
Anlisis de orina
El clculo de la relacin protenacreatinina se realiza en una muestra de orina (idealmente
la primera del da). Se divide la protena medida (mg/dL) entre la creatinina medida (mg/dL)
y el resultado de este clculo corresponde a la cantidad de protena excretada en un perodo
de 24 horas.

La prueba del cido sulfosaliclico


detecta todo tipo de protenas.
Por lo tanto, es tambin til en el
diagnstico de mieloma mltiple.

Prueba del cido sulfosaliclico


La prueba del cido sulfosaliclico detecta todo tipo de protenas. Por lo tanto, es tambin til
en el diagnstico de mieloma mltiple. Sin embargo para la deteccin de inmunoglobulinas es
ms sensible la recoleccin de orina de 24 horas para electroforesis e inmunofijacin.

Proteinuria

Electroforesis de protenas en orina


Cuando la proteinuria es >3g/24 horas es difcil distinguir si es de origen glomerular, tubular
o rebosamiento. En estos casos la electroforesis de protenas urinarias es til ya que determina
la cantidad de albumina presente; cuando es >70% la etiologa ms probable ser glomerular,
pero si revela que la excrecin de globulinas es superior a la de albmina la causa ser tubular
o por rebosamiento.
El interrogatorio y la exploracin fsica proporcionan informacin valiosa e incluso pueden sugerir algunas causas. Primero deben considerarse las causas comunes de proteinuria a
menos que haya signos de glomerulonefritis o antecedentes familiares de enfermedad renal.

< 661

Cuando la proteinuria es
>3g/24 horas es difcil distinguir
si es de origen glomerular, tubular
o rebosamiento. En estos casos
la electroforesis de protenas
urinarias es til ya que determina
la cantidad de albumina presente.

Sndrome nefrtico
Hay numerosas alteraciones que causan proteinuria en lmite nefrtico (mayor de 3.5g/da).
Los pacientes muestran edema, hipoalbuminemia, proteinuria e hiperlipidemia. Debe realizarse diagnstico diferencial con nefropata diabtica, lupus eritematoso generalizado, mieloma
mltiple, neoplasias, txicos y otros trastornos.
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Se solicitarn exmenes de laboratorio de acuerdo con los datos aportados por la historia clnica y las caractersticas de la proteinuria (persistente, ortosttica o transitoria). Se sugiere el
siguiente orden:
Examen general de orina; con el paciente en posicin de pie y en decbito
Urocultivo
Cuantificacin de protenas en orina de 24 horas
Biometra hemtica completa, electrlitos sricos, urea y creatinina sricas
Albmina srica, protenas totales, colesterol
Patrn inmunitario: complemento srico (C3 y C4), anticuerpos antinucleares, antiADN
Serologa para determinar virus de hepatitis, sfilis, VIH
Inmunoelectroforesis de protenas sricas y urinarias
Derivados de protenas purificados, cultivo de bacilos acidorresistentes al alcohol
Ultrasonido renal, urografa excretora, cistouretrografa
Biopsia renal
La proteinuria, adems de ser un marcador temprano de dao renal es un factor de riesgo
para enfermedades cardiovascular y vascular cerebral. Su identificacin temprana y las medidas para su correccin son muy importantes para reducir riesgos de falla renal y cardiovascular.
LECTURAS RECOMENDADAS








Amir Said Alizadeb Naderi , Robert F. Reilly. Primary care. Approach to proteinuria. JABFM 2008;21:6:569-574.
Fauvel JP, Laville M. Proteinuria. Nephrol Ther 2006;2(1):32-40.
Hogg RJ. Adolescents with proteinuria and/or the nephrotic syndrome. Adolesc Med Clin 2005;16(1):163-72.
James R. Madison, Christian Spies, Irwin J Schatz, Kamal Masaki, Randi Chen, Katsushiko Yano. Proteinuria and
Risk for Stroke and Coronary Heart Disease During 27 years of Follow up. The Honolulu heart program. Arch
Intern Med 2006;166.
Jayne Haynes, Richard Haynes. Proteinuria BMJ 2008;332.
Ledger S. Laboratory assessment of kidney function. CANNT J 2006;16(2):34-7.
Pierre Ronco. Proteinuria: is it all in the foot? The Journal of Clinical Investigation. JCI 2007:117.
Strigel J, Michael AF, Chavers BM. Asymptomatic proteinuria: benign disorder or harbinger of disease? Postgrad
Med 1988;83:287.
Viado Perkovic, Chritine Verdon, Toshiharu Nimoyima, et al. The Realtionship betwen Proteinuria and Coronary
Risk: A Systematic Review and Meta Analysis. PLOS Medicine 2008;10(5).

Hay numerosas alteraciones


que causan proteinuria en
lmite nefrtico (mayor de
3.5g/da). Los pacientes muestran edema, hipoalbuminemia,
proteinuria e hiperlipidemia.

La proteinuria, adems de ser


un marcador temprano de dao
renal es un factor de riesgo
para enfermedades cardiovascular y vascular cerebral.

662

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

98. Sndrome nefrtico

Jess Duarte Mote,


F. Rogelio Espinosa Lpez

El sndrome nefrtico se caracteriza por el incremento en


la permeabilidad glomerular,
una entidad clnica definida
por cinco caractersticas:
1. Proteinuria 3.5g/24 horas
2. Hipoalbuminemia <3.5g/dL
3. Edema
4. Hipercolesterolemia
5. Lipiduria

Aproximadamente una tercera


parte de los pacientes adultos
tiene una enfermedad sistmica
como origen de la glomerulopata; las ms frecuentes son la
diabetes mellitus, amiloidosis y
lupus eritematoso sistmico.

INTRODUCCIN
De entre los sndromes glomerulares el nefrtico es el de mayor frecuencia, no slo en el
grupo de las glomerulopatas primarias sino, tambin, de manera secundaria en un nmero
indefinido de patologas sistmicas; esto ltimo principalmente debido a la pandemia de diabetes mellitus y la nefropata diabtica en etapa avanzada; sta ltima es la causa principal de
sndrome nefrtico.
El sndrome nefrtico se caracteriza por el incremento en la permeabilidad glomerular,
una entidad clnica definida por cinco caractersticas:

1. Proteinuria 3.5g/24 horas

2. Hipoalbuminemia <3.5g/dL

3. Edema

4. Hipercolesterolemia

5. Lipiduria
La proteinuria mayor a 3.5g/24h es el principal componente de este sndrome; sin embargo, el concepto proteinuria nefrtica no es sinnimo de sndrome nefrtico ya que, dependiendo de factores diversos como el tiempo de evolucin, estado nutricional, funcin heptica,
etc., la hipoalbuminemia y el edema pueden estar ausentes; asimismo, no necesariamente tiene
que existir proteinuria mayor a 3.5g/dL en 24 horas para determinar la proteinuria nefrtica,
en la actualidad una proteinuria capaz de ocasionar hipoalbuminemia y alteraciones metablicas asociadas debe considerarse rango nefrtico.
ETIOLOGA
El sndrome nefrtico se calcula en una proporcin de 2/100000 habitantes. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes adultos tiene una enfermedad sistmica como origen de la
glomerulopata; las ms frecuentes son la diabetes mellitus, amiloidosis y lupus eritematoso
sistmico. El resto de los pacientes tienen una afeccin glomerular primaria (cuadro98.1). Los
hallazgos histopatolgicos han permitido clasificarlas y actualmente es posible determinar una
terapia especfica y esperar un determinado pronstico segn estos hallazgos.

Cuadro98.1. Causas de sndrome nefrtico en el adulto


Causas frecuentes de sndrome nefrtico en adultos
Glomerulopatas primarias

Glomerulopatas secundarias

Enfermedad de cambios mnimos


Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulopata membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Diabetes mellitus, amiloidosis, crioglobulinemia (infeccin crnica por hepatitis viral b y C)
Otras causas de sndrome nefrtico en adultos

Frmacos
Enfermedades autoinmunitarias
Enfermedad obsttrica
Infecciones
Sndromes hereditarios
Otras afecciones

Antiinflamatorios no esteroides, sales de mercurio, litio, bismuto, plata, penicilamina, probenecid,


captopril, pamidronato, rifampicina, herona
Lupus eritematoso sistmico, enfermedad mixta del tejido conectivo, dermatomiositis, artritis reumatoide,
sndrome de Sjgren, prpura de Henoch-Schnlein, vasculitis sistmica
Preeclampsia
Virus de la inmunodeficiencia humana, glomerulonefritis posestreptoccica
Sndrome de Alport, enfermedad de Fabry, glomeruloesclerosis focal y sistmica, anemia de clulas
falciformes, sndrome nefrtico congnito
Colitis ulcerativa crnica inespecfica, sarcoidosis, amiloidosis, reflujo vesicoureteral, necrosis papilar,
obesidad mrbida, nefropata crnica del injerto renal

Sndrome nefrtico

< 663

FISIOPATOLOGA
Hipoalbuminemia
Existe un incremento en la permeabilidad glomerular que provoca la filtracin no selectiva de
protenas, esto ocasiona disminucin en la cantidad de protenas sricas, sobre todo de albmina. La hipoalbuminemia es esencial para la aparicin del resto de las alteraciones metablicas
que definen a este sndrome.
En la actualidad se considera a la barrera de filtracin glomerular como la membrana
biolgica ms compleja, con una impermeabilidad casi total a la albmina y dems protenas
de alto peso molecular (>40kDa). Dicha impermeabilidad selectiva en funcin del tamao,
carga y configuracin molecular es el resultado de dos factores: a) la disposicin de las fibras
de colgeno tipo IV que limita la filtracin protenica en relacin con el tamao y evita el
paso de protenas de ms de 4nm y b) la capa de proteoaminoglucanos (que tiene carga negativa) presente en la membrana basal glomerular y que constituye otro de los mecanismos
encargados de evitar la proteinuria no selectiva; la mayor parte de las protenas tienen carga
negativa (especialmente la albmina), lo cual provoca que sean repelidas. As pues, el dao
o disfuncin de alguno de estos componentes da como resultado proteinuria, an cuando el
resto de la barrera de filtracin se encuentre ntegra. Esto explica por qu diferentes mecanismos de lesin glomerular (en afecciones muy distintas) se manifiestan como proteinuria: la
microangiopata diabtica o la endoteliosis de la preeclampsia, las podocitopatas que daan
especficamente a las clulas epiteliales viscerales, los defectos genticos del diafragma en la
hendidura de los podocitos como en el sndrome nefrtico congnito de la variedad finlandesa
o las enfermedades del colgeno que afectan la membrana basal glomerular (enfermedad de
Alport).
La hipoalbuminemia nefrtica depende de la combinacin de varios factores: por un lado
la excrecin renal aumentada y, por el otro, la incapacidad heptica para compensar dichas
prdidas, as como del incremento en el catabolismo de la albmina y la alteracin en la distribucin de la misma. El grado de proteinuria se correlaciona con la severidad de la hipoalbuminemia (figura98.1).
Figura 98.1. Sntesis heptica

Sntesis
heptica

Contenido intravascular/concentracin Catabolismo


plasmtica de albmina
extrarrenal
150 g/4 g/dL

Normal

Filtracin
glomerular

Catabolismo
tubular

Excrecin
urinaria

1-2 g

1-2 g

20 g

5g

5g

12 g
10-12 g

75 g/2 g/dL
Sndrome
excesion

14 g

4g

10 g regresan al
contenido intravascular

Fuente: Modificado de Falk R. Primary glomerular disease. En: Brenner BM (editor). Brenner and Rectors the kidney. Octava edicin.

664

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La fisiopatologa de la formacin
del edema an es motivo de
controversia; existen dos teoras
al respecto: a) la del bajo flujo y
retencin secundaria de lquidos y b) la que condiciona una
retencin renal primaria de sodio.

La hiperlipidemia es una de
las caractersticas centinela del
sndrome nefrtico, que aparece
de forma muy frecuente y se
correlaciona de manera inversa
con el grado de hipoalbuminemia.

Las trombosis son ms frecuentes en pacientes con sndrome


nefrtico que en la poblacin
general. stas llegan a manifestarse hasta en 44% de los adultos
con sndrome nefrtico, sobre
todo en los primeros meses de
evolucin, pudiendo ser tanto
arteriales como venosas; se presentan con mayor frecuencia en
la glomerulopata membranosa.

Existe otro tipo de alteracin protenica como la disminucin de las gammaglobulinas, con
aumento de las alfa2-globulinas y de las betaglobulinas. Existe disminucin marcada de la IgG
pero el resto de las inmunoglobulinas muestra menos afeccin ya que tienen un peso molecular
mayor, lo anterior explica en parte la susceptibilidad de estos pacientes a las infecciones.
Edema
La fisiopatologa de la formacin del edema an es motivo de controversia; existen dos teoras al respecto: a) la del bajo flujo y retencin secundaria de lquidos y b) la que condiciona
una retencin renal primaria de sodio. En el primer caso la hipoalbuminemia condiciona un
descenso de la presin onctica plasmtica y la consecuente fuga de lquido al intersticio,
as como disminucin del volumen circulante efectivo. Este infrallenado conduce a la retencin de sodio y agua mediados por la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA) y de la hormona antidiurtica. En vista de la baja presin onctica del plasma sanguneo el agua retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo as un estado constante
de disminucin del volumen y cerrando as el crculo vicioso. En el segundo mecanismo (de
sobrellenado) la proteinuria induce inflamacin tubulointersticial desencadenando un estado
de resistencia tubular al efecto de los pptidos natriurticos, as como una estimulacin de mediadores vasoconstrictores (angiotensinaII) y una inhibicin de mediadores vasodilatadores
(xido ntrico). Tambin en el glomrulo, la proteinuria causa una reduccin del coeficiente
de ultrafiltracin capilar glomerular (Kf) y de la tasa de filtracin glomerular por nefrona
(RFGNS); consecuentemente, hay un incremento neto en la reabsorcin tubular de Na desencadenando la retencin primaria de Na y el incremento de la presin hidrosttica capilar (PC).
La disminucin de la presin onctica en el plasma (PCOP) favorece la fuga capilar de lquido,
lo cual evidentemente desencadena la formacin del edema y los cambios del volumen plasmtico inducido por la retencin de Na (figura98.2).
Dislipidemia
La hiperlipidemia es una de las caractersticas centinela del sndrome nefrtico, que aparece
de forma muy frecuente y se correlaciona de manera inversa con el grado de hipoalbuminemia. Los pacientes desarrollan numerosas alteraciones en el perfil de lpidos incluyendo
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, sta ltima aparece slo con cifras de albmina
muy bajas, del orden de 1-2g/dL, con elevacin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL),
lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), lipoprotenas de densidad intermedia (IDL) y
lipoprotena a (LP[a]). Las concentraciones reducidas de lipoprotenas de alta densidad (HDL)
resultan en un incremento adverso en el riesgo cardiovascular y en la relacin del colesterol
LDL/HDL.
En el sndrome nefrtico existe una depuracin excesiva de diferentes protenas plasmticas como son las lipoprotenas de alta densidad (HDL) y la lecitin-colesterol-aciltranferasa
(LCAT), sta ltima involucrada en la sntesis de las primeras. Adems, debido al efecto de la
baja presin onctica del plasma la sntesis heptica de lipoprotenas de baja densidad (LDL)
se encuentra incrementada, lo mismo que la actividad de la 3-hidroxi,3-metilglutaril-CoAreductasa (HMGCoAr), enzima limitante en la sntesis de colesterol. Contrariamente, la actividad de la lipoprotena-lipasa (LPL) endotelial disminuye, por lo que la tasa de degradacin
de VLDL y de los quilomicrones es mucho menor, favorecindose la acumulacin de triglicridos. En la actualidad existe evidencia sobre el impacto negativo de la dislipidemia resultante,
no slo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular sino tambin en la progresin de la
enfermedad renal crnica. As pues, hay evidencia que relaciona de manera independiente los
niveles sricos de colesterol y triglicridos con el desarrollo y progresin de la enfermedad
renal crnica.
OTRAS ALTERACIONES AGREGADAS
Trombosis
Las trombosis son ms frecuentes en pacientes con sndrome nefrtico que en la poblacin
general. stas llegan a manifestarse hasta en 44% de los adultos con sndrome nefrtico, sobre

Sndrome nefrtico

< 665

Figura 98.2. Formacin de edema

Incremento de la permeabilidad
glomerular a la albmina

Albuminuria

Hipoalbuminemia

Disminucin de la presin onctica

Fuga de lquido del espacio intravascular al intersticio

Hipovolemia

Liberacin de alcohol
deshidrogenasa

Sistema nervioso simptico

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

Retencin renal de sodio y agua

Edema

Fuente: Modificado de Falk R. Primary glomerular disease. En: Brenner BM (editor). Brenner and Rectors the kidney. Octava edicin.

todo en los primeros meses de evolucin, pudiendo ser tanto arteriales como venosas; se presentan con mayor frecuencia en la glomerulopata membranosa (hasta en 30% de los casos,
figura98.3).
Al igual que el resto de las protenas plasmticas filtradas y eliminadas por va renal,
aqullas involucradas en la cascada de la coagulacin se ven tambin afectadas. Conforme
evoluciona el sndrome nefrtico se establece el desequilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes debido a la filtracin de antitrombina III y factor de von Willebrand (entre otros), as como niveles elevados de fibringeno (ya que ste, debido a su peso molecular,
no se filtra libremente). Adems, existe una mayor tendencia a la agregacin plaquetaria que
puede verse agravada por la hemoconcentracin secundaria a la disminucin de volumen. La
afeccin arterial es mucho ms frecuente en los nios, a diferencia de los adultos en quienes
los problemas en el territorio venoso dominan el cuadro. La hipoalbuminemia importante
(<2g/dL), la proteinuria masiva (>10g en orina de 24 h), valores disminuidos de antitrombina III (<75%), junto con la hipovolemia, constituyen los factores de riesgo ms importantes
de complicaciones trombticas. No obstante, actualmente el nico marcador que habla de
un riesgo incrementado para desarrollar un evento trombtico que justifique anticoagulacin
profilctica es la albmina srica menor a 2g/dL.

666

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


Figura 98.3. Formacin de edema

Proteinuria

Tubulointersticio

Glomrulo

Infiltracin de
clulas T y
macrfagos
SRAA
ON

RFGNS

Kf

Reabsorcin de Na

Filtrado de Na

Retencin primaria de Na

PC

Hipoalbuminemia

Na V

Volumen
intravascular

Retencin
secundaria
de Na

Sobrepasando los mecanismos


de remocin de Na

PCOP

Edema
Kf: coeficiente de ultrafiltracin capilar glomerular; PC: presin hidrosttica capilar; PCOP:
presin onctica en el plasma; RFGNS: filtracin glomerular por nefrona; SRAA:
sistema renina-angiotensina-aldosterona;
Fuente: Modificado de Falk R. Primary glomerular disease. En: Brenner BM (editor). Brenner and Rectors the kidney. Octava edicin.

La mayor susceptibilidad a infecciones tiene diversas causas. La


alteracin en la inmunidad humoral por la prdida significativa de
inmunoglobulinas (principalmente
IgG) y protenas del complemento (factores B y D) secundaria
a disminucin en su sntesis
e incremento en su excrecin
renal, que limitan la opsonizacin y la capacidad fagoctica.

Una de las complicaciones trombticas ms graves, aunque afortunadamente rara, es la


trombosis de la vena renal que puede ser uni o bilateral; predomina en adultos, sobre todo en
los que tienen una afeccin membranosa (hasta 48%). Otras afecciones que predisponen de
forma importante a la trombosis de la vena renal son la glomerulonefritis mesangiocapilar
y el lupus eritematoso sistmico. En nios es muy rara, y en general es ms frecuente en las
nefropatas primarias que en las secundarias. Se caracteriza por dolor lumbar intenso, uni o
bilateral, hematuria que puede ser microscpica y aumento del tamao renal.
Infecciones
La mayor susceptibilidad a infecciones tiene diversas causas. La alteracin en la inmunidad
humoral por la prdida significativa de inmunoglobulinas (principalmente IgG) y protenas
del complemento (factores B y D) secundaria a disminucin en su sntesis e incremento en su
excrecin renal, que limitan la opsonizacin y la capacidad fagoctica haciendo ms frecuente
los procesos infecciosos por grmenes encapsulados como es el caso de la peritonitis por
neumococo, sobre todo en los que existe hipovolemia con ascitis, frecuente en la poblacin infantil. Igualmente, la disminucin de protenas transportadoras de oligoelementos como el Fe
y Zn condiciona disfuncin linfocitaria. Las infecciones de tejidos blandos por estreptococo
betahemoltico son ms frecuentes en adultos, principalmente en reas con demasiado edema.

Sndrome nefrtico

Hipovolemia
La hipovolemia es causa de deterioro agregado de la funcin renal si no se corrige de forma
rpida; la hipovolemia ocurre principalmente en situaciones de hipoalbuminemia grave o durante el manejo con diurticos de forma intensa. El volumen intravascular efectivo se reduce
y, por tanto, la perfusin renal tambin disminuye. En estas condiciones la administracin de
expansores plasmticos est bien justificada, especialmente con albmina humana. La posibilidad de insuficiencia renal aguda tambin depende del uso de antiinflamatorios no esteroides,
de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de la existencia de sepsis.
Desnutricin
Entre las complicaciones crnicas figura el desarrollo de un balance nitrogenado negativo
debido a la proteinuria y al catabolismo protenico en los riones, lo que lleva al enfermo a un
estado de desnutricin importante.
Algunos pacientes sufren alteraciones en el funcionamiento tubular proximal y tienen
glucosurias, hiperfosfaturia y sndrome de Fanconi, entre otros.
Finalmente, al incrementarse la fraccin libre de algunos frmacos puede verse alterada
su accin, por lo que es necesaria una vigilancia mucho ms estrecha.
CUADRO CLNICO
La manifestacin principal es el edema. Inicialmente se presenta slo en zonas de declive
como en las extremidades inferiores y se extiende de manera ascendente hasta el rea genital,
la pared abdominal e incluso llega a ser periorbitario. En casos de edema significativo se pueden observar vesculas y ampollas por acumulacin de lquido intradrmico. De igual forma,
el desarrollo de ascitis produce sensacin de distensin abdominal y saciedad temprana; en
situaciones extremas disnea. Tambin puede haber derrame pleural y, en casos graves, edema
de pulmn. Con hipoalbuminemia profunda hay compromiso del crecimiento de las uas, lo
cual se manifiesta como discretas bandas horizontales de color blanco que van de un extremo
a otro de la ua (signo de Muehrcke). La dislipidemia grave del sndrome nefrtico favorece
el depsito de lpidos en el rea periorbitaria, lo que se denomina xantelasma.
DIAGNSTICO
La evaluacin inicial del paciente con sndrome nefrtico incluye diferentes estudios de laboratorio cuya finalidad es establecer una causa primaria o secundaria. Como se ha mencionado
ya la proteinuria es la manifestacin cardinal del sndrome nefrtico y, por tanto, el primer
dato a investigar ante la sospecha diagnstica. La recoleccin de orina de 24 horas es el mtodo de eleccin para la evaluacin cuantitativa de la proteinuria; desafortunadamente, con
frecuencia la recoleccin de orina representa una molestia para el paciente o su cuidador y,
al no ser raro encontrar especmenes mal recolectados, el mdico tratante debe determinar si
la muestra es adecuada o no mediante su contenido de creatinina. Es por esto que la determinacin de proteinuria y creatinuria en una muestra aislada, o el ndice proteinuria/creatinuria,
constituye un marcador til (pero no sustituto) para cuantificar la proteinuria con una confiabilidad cercana a la recoleccin de 24 horas. El anlisis microscpico del sedimento urinario
de un paciente con sndrome nefrtico puro se caracteriza por cuerpos ovales o gotas de grasa
propios de la lipiduria. La intensidad de la hipoalbuminemia vara en funcin de la capacidad
sinttica del hgado y su estado nutricio, de tal forma que no es raro encontrar pacientes con
albmina srica normal o ligeramente baja en etapas tempranas. A medida que la magnitud de
la proteinuria se incrementa, la dislipidemia tiende a empeorar. El perfil lipdico resultante se
caracteriza por un incremento de colesterol total, principalmente a expensas de LDL, hipertrigliceridemia con aumento de IDL y VLDL, y niveles reducidos de HDL.
Dependiendo de la presentacin clnica y de los antecedentes mdicos, debern ser solicitados otros estudios complementarios como la determinacin de anticuerpos antinucleares,
anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA), medicin de niveles de complemento, serologa para hepatitis viral y VIH, electroforesis de protenas, etctera.

< 667

Entre las complicaciones crnicas


figura el desarrollo de un balance
nitrogenado negativo debido a
la proteinuria y al catabolismo
protenico en los riones, lo que
lleva al enfermo a un estado
de desnutricin importante.

La manifestacin principal es el
edema. Inicialmente se presenta
slo en zonas de declive como
en las extremidades inferiores y
se extiende de manera ascendente hasta el rea genital,
la pared abdominal e incluso
llega a ser periorbitario.

La evaluacin inicial del paciente


con sndrome nefrtico incluye
diferentes estudios de laboratorio
cuya finalidad es establecer una
causa primaria o secundaria.

668

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La biopsia renal se reserva


para pacientes con sndrome
nefrtico de causa no precisada y de inicio reciente.

La biopsia renal se reserva para pacientes con sndrome nefrtico de causa no precisada y
de inicio reciente. En la gran mayora de los casos esto es suficiente para distinguir entre una
glomerulopata primaria o secundaria y para definir el tratamiento adecuado. Igualmente, de
acuerdo con los hallazgos histopatolgicos, es posible establecer el pronstico de la funcin
renal. Los especmenes obtenidos son procesados para su anlisis por microscopia de luz e
inmunofluorescencia y, dependiendo de la sospecha diagnstica, microscopia electrnica. La
realizacin de biopsia no es til en los casos de sndrome nefrtico secundario a procesos
sistmicos. La mayora de estos casos tienen dao irreversible.
TRATAMIENTO
El manejo del sndrome nefrtico se enfoca en tratar de disminuir la morbilidad y la mortalidad.

Las medidas generales consisten en recomendar reposo en


decbito supino con el fin de
lograr una mejor redistribucin del
edema, sobre todo en pacientes
con anasarca; la colocacin de
vendas elsticas puede ser de
utilidad, adems de que tiene una
funcin profilctica antitrombtica.

Tratamiento general
Las medidas generales consisten en recomendar reposo en decbito supino con el fin de lograr
una mejor redistribucin del edema, sobre todo en pacientes con anasarca; la colocacin de
vendas elsticas puede ser de utilidad, adems de que tiene una funcin profilctica antitrombtica.
En la patogenia del edema no slo hay hipoalbuminemia sino tambin retencin de
sodio y agua; por lo tanto, la restriccin diettica de sal es un punto fundamental (menos de
3g de NaCl en 24 h). El manejo del edema no es prioritario pero cuando se requiere, para el
edema de grado leve, el empleo de diurticos leves como las tiacidas es ms que suficiente;
en casos de edema de moderado o grave (ascitis, anasarca) los diurticos del asa (furoseFigura 98.4. Alteraciones en el sndrome nefrtico
Permeabilidad glomerular incrementada
Prdidas urinarias
de protenas, incluye
hormonas, metales
y vitaminas
Alteracin de
los factores
de coagulacin

Incremento de la filtracin
de protenas plasmticas

Intercambio alterado
de inmunoglobulinas

Inmunidad celular
reducida

Incremento de
infecciones

Tromboembolia

Lipiduria
Albuminuria

Incremento de la
reabsorcin tubular
de protenas

Dao tubular

Malnutricin
Hiperlipoproteinemia

Catabolismo
tubular de
albmina
Hipoalbuminemia

Incremento heptico
de la sntesis
de lipoprotenas

Disfuncin tubular
Edema
Fuente: Modificado de Falk R. Primary glomerular disease. En: Brenner BM (editor).
Brenner and Rectors the kidney. Octava edicin.

Sndrome nefrtico

mida o bumetanida), cada 812 horas, son considerados como de primera eleccin. Para
casos refractarios se puede lograr una inhibicin completa de la reabsorcin tubular distal
de sodio mediante la combinacin de tiacidas y diurticos del asa, tambin en estos casos
de resistencia o con hipoalbuminemia severa puede ser eficaz la albmina en infusin junto
con una dosis de 40 a 80mg de furosemida con el fin de redistribuir el volumen y disminuir
el edema. Una vez iniciado el tratamiento es importante evaluar las concentraciones de
electrlitos sricos y evitar la disminucin abrupta de volumen que condicione dao renal
agudo, en cuyo caso la suspensin del diurtico y la reposicin del volumen generalmente
es suficiente. A pesar de la hipoalbuminemia y la evidencia de desnutricin protenica no
se recomienda la administracin exgena de albmina, salvo en las indicaciones precisas
ya comentadas; incluso la dieta no debe ser hiperprotenica, est demostrado que la carga
exgena de protenas (en infusin o por dieta) incrementa la lesin glomerular e induce
hiperfiltracin glomerular.
Debido al incremento en el riesgo cardiovascular la dislipidemia siempre deber ser tratada de acuerdo con los lineamientos ya conocidos, incluyendo modificacin de la dieta y
tratamiento farmacolgico con estatinas, fibratos o resinas (colestiramina o colestipol).
Actualmente no se recomienda la anticoagulacin profilctica de rutina en el sndrome
nefrtico; en su lugar se deber realizar una evaluacin individualizada, principalmente en
casos de hipoalbuminemia grave (<2.0-2.5g/dL) en pacientes que presentan diagnstico de
glomerulopata membranosa o cuentan con factores de riesgo (inmovilidad) para la anticoagulacin, siempre y cuando no exista contraindicacin para la administracin de anticoagulantes
orales o heparinas.
El grado de proteinuria correlaciona de manera directa con el ritmo de progresin del dao
renal, es por ello que una de las principales metas del tratamiento es la reduccin sintomtica
de aquella, lo que comienza con la restriccin diettica de protenas, a razn de 1-0.6g/kg/
da, dependiendo de la funcin renal. En la actualidad existen diferentes ensayos clnicos que
respaldan el tratamiento farmacolgico con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o con antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII). Esto ha dado
origen al concepto de bloqueo dual del SRAA pues la combinacin de ambos grupos de frmacos produce mejores resultados que la monoterapia. Sin embargo, se recomienda su empleo
con precaucin e incluso su suspensin en caso de que la concentracin srica de potasio sea
mayor de 5.3-5.5mEq/L, principalmente por el riesgo de desarrollar o agravar la hiperpotasemia. Igualmente, se recomienda su suspensin en caso de que se presente una elevacin de
la creatinina srica mayor a 30% ya que ambos grupos de frmacos disminuyen la resistencia
de la arteriola eferente, la presin hidrosttica y la tasa de filtracin glomerular. En todo caso,
estas alteraciones tienden a ser transitorias y desaparecen una vez suspendido el frmaco en
cuestin. La respuesta teraputica (reduccin de la proteinuria) se observa en promedio a los 2
meses de iniciado el tratamiento, aunque puede retrasarse hasta 6 u 8 meses.
Los procesos infecciosos deben manejarse de forma agresiva; en nios se recomienda
la administracin profilctica de penicilina, sobre todo cuando existe edema evidente; otras
medidas utilizadas en los extremos de la vida son la vacunacin contra el neumococo y la administracin de gammaglobulina hiperinmune. El tratamiento deber continuarse hasta lograr
la remisin del sndrome nefrtico.
Tratamiento especfico
Como ha quedado en claro existen diversas causas de sndrome nefrtico que requieren tratamientos diferentes. En el caso de las glomerulopatas primarias, por ejemplo, se requiere del
empleo de una combinacin de esteroides (prednisona o metilprednisolona) e inmunodepresores
(azatioprina, micofenolato de mofetilo, inhibidores de calcineurina, etc.) por perodos largos.
Cuando la causa es la exposicin a frmacos (sales de oro, probenecid, pamidronato, etc.)
parte del tratamiento consiste en su retiro. En todo caso, el abordaje del sndrome nefrtico de
reciente inicio requiere de la intervencin pronta de un equipo mdico especializado (medicina interna, nefrologa, nutricin) para un diagnstico temprano y tratamiento oportuno que
evite el desarrollo de complicaciones crnicas y de enfermedad renal crnica.

< 669

Los procesos infecciosos deben


manejarse de forma agresiva; en
nios se recomienda la administracin profilctica de penicilina,
sobre todo cuando existe edema
evidente; otras medidas utilizadas
en los extremos de la vida son
la vacunacin contra el neumococo y la administracin de
gammaglobulina hiperinmune.

670

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


LECTURAS RECOMENDADAS




Appel G. Secondary glomerular disease In: Brenner BM, editor. Brenner and Rectors the kidney. 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2007:1381-910.
Falk R. Primary glomerular disease In: Brenner BM, editor. Brenner and Rectors the kidney. 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2007:1293-380.
Fadi Kayali, MD, Reiad Najjar, MD Firas Aswad, MD, et al. Venous Thromboembolism and Nephrotic Syndrome, The American Journal of Medicine 2008;121:226-23.
Glassock RJ. Prophylactic anticoagulation in nephritic syndrome: a clinical conundrum. J Am Soc Nephrol
2007;18(8):2221-2225.
Hernndez OSO. Sndrome nefrtico. El Residente 2008;3(3):90-96.

99. Hidronefrosis

Salvador Daz Meza,


Vctor Enrique Lee Eng Castro,
Jess Duarte Mote

La hidronefrosis es la dilatacin
del rin causada por la presin
de retorno de la orina sobre el
rin cuando se obstruye su flujo.

La hidronefrosis puede ser el


resultado de un bloqueo mecnico
intrnseco o extrnseco, as como
de defectos funcionales no asociados con una oclusin fija del
sistema de drenaje de la orina.

La uropata obstructiva por


trastornos neoplsicos (carcinoma de cuello uterino o de colon)
o inflamatorios extrnsecos son
tambin causas de hidronefrosis

INTRODUCCIN
La hidronefrosis es la dilatacin del rin causada por la presin de retorno de la orina sobre
el rin cuando se obstruye su flujo. La orina sale a una presin extremadamente baja. Si se
obstruye el flujo sta refluye a los pequeos tubos del rin y a la zona central de recoleccin
(pelvis renal) dilatando el rin y ejerciendo presin sobre sus delicados tejidos. La presin
causada por una hidronefrosis prolongada y grave lesiona finalmente los riones de forma que
se pierde gradualmente su funcionamiento. Puede ser uni o bilateral, su incidencia mundial
vara entre 3 y 4% aunque en centros peditricos y ginecoobsttricos puede ser mayor.
CAUSAS
La hidronefrosis puede ser el resultado de un bloqueo mecnico intrnseco o extrnseco, as
como de defectos funcionales no asociados con una oclusin fija del sistema de drenaje de la
orina. El bloqueo mecnico se puede producir a cualquier nivel de la va urinaria, desde los
clices renales hasta el meato uretral externo. Los puntos normales de estrechamiento, como
las uniones ureteroplvica y ureterovesical, el cuello de la vejiga y el meato uretral son localizaciones frecuentes de la obstruccin. Cuando el bloqueo est por encima del nivel de la
vejiga se produce una dilatacin unilateral del urter (hidrourter) y del sistema pielocalicial
renal (hidronefrosis); cuando la lesin se localiza en la vejiga o por debajo de sta la afeccin
bilateral es la regla. Entre las causas observadas durante la infancia estn malformaciones
congnitas como estrechamiento de la unin uteroplvica y localizacin anmala (retrocava)
del urter. Las vlvulas uretrales posteriores son las causas ms frecuentes de hidronefrosis
bilateral en varones. La disfuncin vesical puede ser secundaria a estrechez uretral congnita,
estenosis del meato uretral u obstruccin del cuello vesical. En adultos la obstruccin de las
vas urinarias se debe principalmente a defectos adquiridos. Predominan tumores plvicos,
clculos y estrecheces uretrales. La ligadura del urter durante las cirugas de la regin plvica
o el colon puede causar hidronefrosis que, si es unilateral, a menudo persiste relativamente
silenciosa y sin identificar. La esquistosomiasis y la tuberculosis genitourinaria son causas
infecciosas de obstruccin ureteral y consecuentemente de hidronefrosis. La uropata obstructiva por trastornos neoplsicos (carcinoma de cuello uterino o de colon) o inflamatorios
extrnsecos son tambin causas de hidronefrosis (cuadro99.1).
El trastorno funcional del flujo de orina suele ser resultado de afecciones que abarcan tanto al urter como a la vejiga. Entre las causas estn la vejiga neurgena, a menudo con urter
adinmico y reflujo vesicoureteral. El reflujo de orina desde la vejiga hacia uno o ambos urteres es ms frecuente en nios y puede provocar hidrourter e hidronefrosis uni o bilaterales. La

Hidronefrosis

< 671

Cuadro99.1. Causas de hidronefrosis


Urter
Congnitas
Estrechamiento u obstruccin de la unin ureteroplvica
Estrechamiento u obstruccin de la unin ureterovesical
Ureterocele
Urter retrocavo
Defectos intrnsecos adquiridos
Clculos
Inflamacin
Traumatismo
Papilas desprendidas
Tumor
Cogulos
Cristales de cido rico

Salida de la vejiga

Uretra

Obstruccin del cuello vesical


Ureterocele

Vlvulas uretrales posteriores


Vlvulas uretrales anteriores
Constriccin
Estenosis del meato
Fimosis

Hipertrofia prosttica benigna


Cncer de prstata
Cncer de vejiga
Clculos
Neuropata diabtica
Enfermedad de la mdula espinal
Frmacos anticolinrgicos y antagonistas
alfaadrenrgicos

Constriccin
Tumor
Clculos
Traumatismos
Fimosis

causa ms comn es la insercin anormal del urter en la vejiga. Est indicada la reinsercin
del urter en la vejiga si el reflujo es grave y tiene pocas probabilidades de mejorar de manera
espontnea, si se deteriora la funcin renal o si recurren las infecciones de las vas urinarias a
pesar del tratamiento antimicrobiano crnico.
Es frecuente la hidronefrosis durante el embarazo, tanto a causa de compresin ureteral
por el tero aumentado de tamao como por los efectos funcionales de la progesterona; estas
alteraciones hormonales durante el embarazo pueden agravar el problema por la reduccin de
las contracciones de los urteres que normalmente hacen pasar la orina a la vejiga. Este tipo
de hidronefrosis generalmente termina al finalizar el embarazo, aunque la pelvis renal y los
urteres pueden quedar, posteriormente, algo dilatados.
La distensin de la pelvis renal durante largo tiempo puede inhibir las contracciones musculares rtmicas que normalmente hacen pasar la orina desde los urteres hacia la vejiga. El
tejido fibroso no funcional puede reemplazar al tejido muscular normal de las paredes del
urter provocando una lesin permanente.
FISIOPATOLOGA
La obstruccin de la unin pieloureteral, ya sea de causa intrnseca (la de mayor frecuencia),
extrnseca o funcional ocasiona un aumento de presin a nivel pilico que se transmite de
forma retrgrada dando origen al reflujo pielotubular, causa final de las alteraciones anatmicas e histolgicas subsiguientes, fundamentalmente a expensas del desarrollo de fibrosis
intersticial. Esta fibrosis dar origen a cicatrices y atrofia de las papilas y de la mdula renal
originando nefritis intersticial. La persistencia de la obstruccin y la evolucin de estos cambios desembocar en la destruccin de la corteza renal hasta llegar a la atrofia hidronefrtica,
caracterizada por aumento del tamao del rin con grandes cavidades pielocaliciales y prdida del parnquima renal. En cuanto a la funcin renal, el aumento sostenido de presin origina
la disminucin del filtrado glomerular y los cambios intersticiales implican una afectacin
tbulointersticial que ocasiona alteraciones en la capacidad de concentracin urinaria y del
mecanismo de transporte tubular. Esto se manifiesta clnicamente en forma de acidosis tubular
distal y prdida renal de sal. Todas estas alteraciones histolgicas y funcionales se encuentran
en la gnesis de la formacin de clculos, del desarrollo de hipertensin y de mayor susceptibilidad a infecciones locales (cuadro99.2).
SNTOMAS
Los sntomas dependen de la causa de la obstruccin, de su ubicacin y duracin. El dolor,
sntoma que lleva con ms frecuencia al paciente a buscar asistencia mdica, se debe a dis-

La obstruccin de la unin
pieloureteral, ya sea de causa
intrnseca (la de mayor frecuencia), extrnseca o funcional
ocasiona un aumento de presin
a nivel pilico que se transmite de forma retrgrada dando
origen al reflujo pielotubular.

Los sntomas dependen de la causa de la obstruccin, de su ubicacin y duracin. El dolor, sntoma


que lleva con ms frecuencia al
paciente a buscar asistencia mdica, se debe a distensin del sistema colector o de la cpsula renal.

672

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Cuadro99.2. Fisiopatologa de la hidronefrosis


Efectos hemodinmicos
Aguda
Flujo sanguneo renal
ndice de filtrado glomerular
Flujo sanguneo medular
Prostaglandinas vasodilatadoras
Crnica
Flujo sanguneo renal
ndice de filtrado glomerular
Prostaglandinas vasoconstrictoras
Produccin de renina-angiotensina
Alivio de la obstruccin
del ndice de filtrado glomerular lento (variable)

Efectos tubulares

Caractersticas clnicas

Presiones ureteral y tubular


Reabsorcin de Na, urea y agua

Dolor (distensin de la cpsula)


Hiperazoemia
Oliguria o anuria

Osmolaridad medular
Capacidad de concentracin
Dao estructural; atrofia parenquimatosa
Funcin de transporte de Na, K y H

Hiperazoemia
Hipertensin
Poliuria insensible a hormona antidiurtica
Natriuresis
Acidosis hiperpotasmica e hiperclormica

Presin tubular
Carga de solutos por nefrona
(urea, NaCl)

Diuresis posobstructiva
Riesgo de disminucin de volumen
y desequilibrio electroltico por prdida de Na, K, PO4, Mg y agua

Factores natriurticos

Alrededor de 10% de las


personas con hidronefrosis
tiene sangre en la orina.

La hiperazoemia aparece en la
hidronefrosis cuando se altera
la funcin excretora general.

tensin del sistema colector o de la cpsula renal. La importancia del dolor depende ms de la
velocidad con que aparece la distensin que del grado de sta, cuando la obstruccin comienza rpidamente (hidronefrosis aguda), produce por lo general un clico renal (dolor agudo
intermitente y muy fuerte en el flanco, sobre el lado afectado); cuando progresa lentamente
(hidronefrosis crnica) puede no producir sntomas, o bien ataques de dolor sordo en el flanco
del lado afectado. La obstruccin supravesical aguda, como la producida por un clculo alojado en un urter, se asocia con dolor atroz al que se suele llamar clico nefrtico. Este dolor es
relativamente firme y continuo, con escasa fluctuacin de su intensidad y, a menudo, irradia a
hipogastrio, testculos o labios vulvares. Por el contrario, otras causas ms insidiosas de obstruccin, como el estrechamiento crnico de la unin ureteroplvica, pueden producir escaso
o ningn dolor y a pesar de ello motivar la destruccin completa del rin afectado. Un dolor
en la fosa renal que slo ocurre al orinar es patognomnico de reflujo vesicoureteral.
Al tacto se puede notar una protuberancia en el flanco, especialmente cuando el rin
est muy agrandado. La hidronefrosis puede ser un proceso que cursa con un dolor terrible de
forma intermitente, resultado de un excesivo tiempo de acumulacin de la orina en la pelvis
renal o de la obstruccin transitoria del urter causada por un rin que se ha desplazado hacia
abajo.
Alrededor de 10% de las personas con hidronefrosis tiene sangre en la orina. Las infecciones de las vas urinarias, con pus en la orina (identificado generalmente en un anlisis
complementario), fiebre y molestias en la zona de la vejiga o el rin son bastante frecuentes.
Cuando se obstruye el flujo de la orina se pueden formar clculos. Tambin puede haber sntomas intestinales leves como nuseas, vmitos y dolores abdominales.
La hiperazoemia aparece en la hidronefrosis cuando se altera la funcin excretora general.
Esto puede ocurrir en circunstancias como la obstruccin de la salida de la vejiga, la obstruccin bilateral de la pelvis renal o del urter o en la enfermedad unilateral en un paciente con
un solo rin funcional. Hay que sospechar obstruccin bilateral completa cuando la insuficiencia renal aguda se acompaa de anuria.
DIAGNSTICO
Para diagnosticar la hidronefrosis se utilizan varios procedimientos. En la radiografa simple
de abdomen es posible identificar nefrocalcinosis o clculo radiopaco, as como apreciar el
contorno y tamao de la silueta renal. Tambin se puede realizar una urografa excretora, sobre
todo si se sospecha obstruccin de las vas urinarias, en cuyo caso hay que colocar una sonda

Hidronefrosis

vesical, si no se produce diuresis se debe realizar una ecografa abdominal para evaluar los
tamaos renal y vesical, as como el contorno pielocalicial. En la deteccin de hidronefrosis la
ecografa tiene especificidad y sensibilidad de 90%. La hidronefrosis no se detecta en la ecografa si la obstruccin se acompaa de contraccin de volumen, clculos en asta de venado,
fibrosis retroperitoneal o enfermedad renal infiltrativa.
En ocasiones, la pielografa intravenosa indica el lugar de una obstruccin. Si sta existe,
el tiempo de aparicin de la renografa suele prolongarse. Finalmente, la imagen renal se torna
ms densa de lo normal, debido al flujo lento del lquido tubular que aumenta la reabsorcin
de sodio en las nefronas y ocasiona una mayor concentracin del medio de contraste en los
tbulos. El rin afectado por un proceso obstructivo agudo suele estar ligeramente aumentado de tamao y hay dilatacin de los clices, de la pelvis renal y del urter por encima de
la obstruccin. Sin embargo, el urter no es tortuoso, como ocurre cuando la obstruccin es
crnica. Se debe continuar el estudio radiogrfico hasta que se determine el sitio de la obstruccin o hasta que se elimine el medio de contraste. Las gammagrafas definen menos detalles
anatmicos que la pielografa intravenosa y, como la urografa, son de escaso valor cuando
la funcin renal es deficiente. Tienen utilidad en los pacientes que estn en riesgo grave de
experimentar reaccin al material de contraste intravenoso. Para facilitar la visualizacin de
una posible lesin en el urter o en la pelvis renal se puede efectuar una pielografa retrgrada
o antergrada. Estos estudios diagnsticos son preferibles a la pielografa intravenosa en el
enfermo con hiperazoemia, en el cual la disfuncin excretoria impide la visualizacin adecuada del sistema colector. Adems, en los enfermos con proteinuria, insuficiencia renal, diabetes
mellitus o mieloma mltiple, sobre todo si se encuentran deshidratados, la pielografa intravenosa conlleva un riesgo de insuficiencia renal aguda inducida por el medio de contraste. La
va retrgrada consiste en cateterizar el urter afectado bajo control cistoscpico, y la va antergrada exige la colocacin de un catter en la pelvis renal a travs de una aguja introducida
por va percutnea bajo control ecogrfico o radioscpico.
Mientras que la va antergrada tiene la ventaja aadida de que permite descomprimir de
inmediato la lesin obstructiva unilateral, muchos urlogos intentan la pielografa retrgrada
al principio y recurren a la antergrada slo cuando las tentativas de sondaje retrgrado no
dan resultado o cuando estn contraindicadas la cistoscopia o la anestesia general. La cistouretrografa miccional es til para diagnosticar el reflujo vesicoureteral y las obstrucciones en
el cuello vesical y uretral. Los enfermos con obstruccin en la vejiga o por debajo de sta presentan trabculas y divertculos en la pared vesical. Las imgenes posmiccionales muestran
la orina residual. Si el estudio radiolgico no aporta informacin adecuada para establecer el
diagnstico a menudo la visualizacin endoscpica revela claramente las lesiones que afectan
uretra, prstata, vejiga y orificios ureterales.
La tomografa computada es til para establecer el diagnstico de causas especficas intraabdominales y retroperitoneales de obstruccin, pero resulta menos prctica como prueba
inicial para establecer la presencia de obstruccin. La resonancia magntica tambin puede ser
til para identificar causas obstructivas especficas.
TRATAMIENTO
Las infecciones de las vas urinarias y la insuficiencia renal deben ser rpidamente tratadas
para prevenir el desarrollo de sepsis generalizada y lesin renal progresiva. Las infecciones
crnicas o recurrentes en un rin obstruido con funcionamiento intrnseco deficiente pueden
obligar a realizar nefrectoma.
En la hidronefrosis aguda la orina que se ha acumulado en el rin, por encima de la obstruccin, debe drenarse lo ms pronto posible cuando la funcin renal ha disminuido, cuando la
infeccin persiste o el dolor es fuerte. Cuando la obstruccin es completa, la infeccin grave o
hay clculos, desde un punto de vista temporal suele lograrse un drenaje satisfactorio mediante
nefrostoma, ureterostoma o sondaje ureteral, uretral o suprapbico. La hidronefrosis crnica se
corrige mediante el tratamiento de la causa y la eliminacin de la obstruccin urinaria.
Si existe una porcin estrecha o anormal de un urter, sta se puede extirpar quirrgicamente y luego unir los extremos cortados. A veces es necesaria la ciruga para liberar los ur-

< 673

La hidronefrosis no se detecta
en la ecografa si la obstruccin
se acompaa de contraccin de
volumen, clculos en asta de
venado, fibrosis retroperitoneal
o enfermedad renal infiltrativa.

La tomografa computada es
til para establecer el diagnstico de causas especficas
intraabdominales y retroperitoneales de obstruccin.

En la hidronefrosis aguda la orina


que se ha acumulado en el rin,
por encima de la obstruccin,
debe drenarse lo ms pronto
posible cuando la funcin renal ha
disminuido, cuando la infeccin
persiste o el dolor es fuerte.

674

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Liberada la obstruccin, el
pronstico del funcionamiento
renal depende fundamentalmente de si se ha producido
una lesin renal irreversible.

La gammagrafa renal practicada despus de un largo


perodo de descompresin
ayuda a predecir la reversibilidad de la disfuncin renal.

teres del tejido fibroso. Cuando la unin de los urteres con la vejiga est obstruida se pueden
desprender quirrgicamente los urteres y luego adherirlos a otra zona de la vejiga.
Cuando se obstruye la uretra, el tratamiento puede incluir frmacos (como una terapia
hormonal contra el cncer de prstata), la ciruga o la dilatacin de la uretra mediante dilatadores. Se pueden necesitar otros tratamientos para los clculos que obstruyen el paso de la orina.
La ciruga para corregir la hidronefrosis aguda en uno o en ambos riones, generalmente
es efectiva siempre y cuando la infeccin pueda ser controlada y los riones funcionen adecuadamente. El pronstico es menos optimista para la hidronefrosis crnica.
PRONSTICO
Liberada la obstruccin, el pronstico del funcionamiento renal depende fundamentalmente
de si se ha producido una lesin renal irreversible. Cuando no se alivia la obstruccin, la evolucin depender fundamentalmente de si aqulla es completa o incompleta, bilateral o unilateral, y de si hay tambin infeccin de la va urinaria. La obstruccin completa acompaada
de un proceso infeccioso puede provocar la destruccin total del rin en das. Es posible el
retorno parcial de la filtracin glomerular despus del alivio de la obstruccin completa de una
a dos semanas de duracin, pero cuando han transcurrido ocho semanas con este problema
es poco probable la recuperacin. En ausencia de pruebas definitivas de irreversibilidad es
preciso esforzarse al mximo para lograr la descompresin con la esperanza de restablecer
el funcionamiento renal al menos parcialmente. La gammagrafa renal practicada despus de
un largo perodo de descompresin ayuda a predecir la reversibilidad de la disfuncin renal.
LECTURAS RECOMENDADAS




Gulmi FA, et al. Pathophysiology of urinary tract obstruction. En: PC Walsh, et al (eds): Campbells Urology,
8th ed. Philadelphia: Saunders, 2002, pp.411463.
LA San Jos Manso, et al. Hidronefrosis y patologas asociadas. Hidronefrosis Congnita. Clnicas Urolgicas
de la Complutense 2007;9:305-311.
Pea Zarzuelo E, Aguilar Rivilla E. Ayala Langry, F. Utilidad de la urografa intravenosa en el diagnstico de
hidronefrosis. Clnicas Urolgicas de la Complutense 2004;(9):69-82.
Weikert Steffen; Christoph Frank, Muller Markus, et al. Acucise endopyelotomy: A technique with limited efficacy for primary ureteropelvic junction obstruction in adults. International Journal of Urology 12(10):864-868.
Zeidel ML, Pirtskhalaishvili G. Urinary tract obstruction; En BM Brenner (ed): Brenner and Rectors The Kidney, 7th ed. Philadelphia: Saunders 2004, pp.18671894.

100. Insuficiencia renal crnica

Julin MacGregor Gooch,


Lorenzo Gonzlez Flores

La insuficiencia renal crnica


se define como dao renal
o filtrado glomerular menor
a 60mL/min por un perodo de tres meses o ms.

Es un sndrome con etiologa variada que incluye tanto


padecimientos primarios renales
como padecimientos sistmicos.

INTRODUCCIN
La insuficiencia renal crnica se define como dao renal o filtrado glomerular menor a 60mL/min
por un perodo de tres meses o ms. El dao renal se define por anormalidades estructurales
o funcionales del rin, con o sin disminucin del filtrado glomerular, que se manifiesta con
afecciones patolgicas o mediante marcadores de dao renal, esto incluye alteraciones en las
pruebas sanguneas, urinarias y de imagen. Es un sndrome con etiologa variada que incluye
tanto padecimientos primarios renales como padecimientos sistmicos; el primer grupo incluye las glomerulopatas y nefropatas tubulointersticiales mientras que el segundo comprende
a la diabetes mellitus, la hipertensin arterial, las infecciones, las alteraciones inmunolgicas
y las vasculares, entre otras; cualquiera de dichas entidades clnicas o su combinacin pueden

Insuficiencia renal crnica

causar dao glomerular progresivo hasta disminuir la funcin renal prcticamente a cero. Generalmente la insuficiencia renal crnica cursa asintomtica en sus etapas iniciales, hasta que
el filtrado glomerular desciende por debajo de los 15mL/min.
En una encuesta nacional realizada en 1992 por el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) se detect una prevalencia de 200 pacientes, tratados con dilisis peritoneal, por milln de habitantes. En cambio, otra encuesta realizada en la misma institucin sobre la poblacin abierta arroj una prevalencia mayor a 1000 casos por milln de habitantes. Se estima
que existen, aproximadamente, 102000 pacientes con insuficiencia renal crnica en nuestro
pas, de los cuales slo 40% tiene oportunidad de ser atendido en una institucin del sistema
de salud. La mortalidad es extremadamente alta, incluso comparada con las neoplasias ms
agresivas como el cncer pulmonar.
Las principales causas de insuficiencia renal en el adulto en Mxico son: diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, nefropata gotosa, enfermedad renal poliqustica, nefropata secundaria a enfermedades sistmicas (lupus eritematoso sistmico), glomerulopatas e
infeccin crnica de las vas urinarias.
MECANISMOS DE PROGRESIN DE LA INSUFICIENCIA RENAL
La historia natural de la insuficiencia renal crnica se caracteriza por el deterioro progresivo e
irreversible de la funcin renal, con una lesin inicial que conduce hasta la prdida total (o casi
total) del ndice de filtrado glomerular. Una vez que el dao se ha establecido en deterioro es
inexorable, aun si se corrige la causa primaria. La progresin de la insuficiencia renal crnica
a dao parenquimatoso y enfermedad renal en estadio terminal es la va comn final de las
nefropatas crnicas, independientemente de la causa primaria.
Se afirma que este deterioro es debido a diversos factores que actan inicialmente como
mecanismos adaptativos que pretenden mantener la funcin renal en un nivel basal, pero que
en cierto punto del proceso se vuelven nocivos y producen una lesin distinta a la inicial. Son
considerados como mediadores de dao porque perpetan la disfuncin renal despus de la lesin inicial. Entre ellos destacan: factores hemodinmicos, hipoxia, proteinuria y la activacin
de sustancias vasoactivas y factores de crecimiento.
Cuando la masa de nefronas disminuye por cualquier causa las nefronas restantes sufren una
hipertrofia repentina, con disminucin concomitante de la resistencia arteriolar e incremento del
flujo plasmtico glomerular. El tono de la arteria aferente disminuye ms que el tono de la arteriola eferente, por lo tanto, la presin hidrosttica en los capilares glomerulares se incrementa
y tambin la cantidad de filtrado en cada nefrona. Estos cambios incrementan la capacidad de
filtracin de las nefronas restantes minimizando las consecuencias funcionales de la prdida de
nefronas; estos mecanismos son, en ltima instancia, dainos, como se mencion previamente.
Se propone que una presin capilar glomerular alta incrementa el radio de los poros en la membrana basal glomerular por mecanismos que son mediados, en parte, por la angiotensina II.
Las alteraciones en la permeabilidad de la membrana basal glomerular favorecen la filtracin de protenas. En respuesta a este incremento en la carga de protenas en el filtrado
glomerular las clulas del tbulo contorneado proximal captan, mediante endocitosis, a las
protenas filtradas y pueden cambiar su fenotipo induciendo la produccin de endotelina 1,
factor quimiotctico de monocitos, enzima convertidora de angiotensina intrarrenal, factor
transformante de crecimiento y otros mediadores. Tambin se ha demostrado que la acumulacin de protenas en el citoplasma de las clulas del tbulo contorneado proximal ocasiona
ruptura de la membrana basal y extravasacin de su contenido al intersticio favoreciendo la
produccin de citocinas inflamatorias y lesin tbulointersticial y glomerular.
Se ha destacado el papel de la hipoxia crnica que favorece la liberacin de citocinas
proinflamatorias y profibrticas e incrementa la expresin de endotelina 1, de colgeno alfa
1 (I) y la disminucin en la transcripcin de colagenasas. La hipoxia en la nefrona tambin
favorece la apoptosis por estimulacin del ligando Fas.
Muchas de estas caractersticas son comunes de la insuficiencia renal en varias etiologas,
y la apariencia histolgica final es una prdida de clulas renales nativas principalmente por
apoptosis, infiltracin por monocitos, macrfagos y fibrosis.

< 675

La historia natural de la insuficiencia renal crnica se caracteriza por el deterioro progresivo e


irreversible de la funcin renal,
con una lesin inicial que conduce
hasta la prdida total (o casi total)
del ndice de filtrado glomerular.

Las alteraciones en la permeabilidad de la membrana


basal glomerular favorecen
la filtracin de protenas.

676

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

En los pacientes que tienen


proteinuria dentro de rangos
nefrticos, la reduccin del filtrado
glomerular es de aproximadamente 10mL/min/1.73m2 de
superficie corporal por ao.

No es raro encontrar pacientes


con enfermedad renal avanzada
prcticamente asintomticos.

El sndrome urmico constituye


una asociacin de alteraciones
bioqumicas y fisiolgicas que,
en conjunto con la progresin de
la enfermedad renal, resultan en
una sintomatologa compleja y
variable en la que estn involucrados varios compuestos conocidos
como productos de retencin
urmica y toxinas urmicas.

Con base en el papel de las protenas dentro de los mecanismos involucrados en la progresin de la insuficiencia renal crnica, la proteinuria es un factor de prediccin fuerte de
la progresin de la enfermedad renal. El rpido deterioro del ndice de filtrado glomerular es
proporcional a la severidad de la proteinuria.
En los pacientes que tienen proteinuria dentro de rangos nefrticos, la reduccin del filtrado glomerular es de aproximadamente 10mL/min/1.73m2 de superficie corporal por ao.
El ndice de proteinuria/creatinina urinaria en una muestra de orina matutina mayor de 1.0
tambin predice de manera confiable la progresin a enfermedad renal terminal y la necesidad
de tratamiento dialtico de reemplazo.
Adems de los mecanismos mencionados hay factores inherentes al husped que se han
asociado con incremento en la progresin de la insuficiencia renal, los ms importantes son:
predisposicin gentica, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, sexo
masculino, hiperlipidemia y uso de drogas.
FISIOPATOLOGA DE LA insuficiencia RENAL
A medida que la tasa de filtrado glomerular declina, las alteraciones en el manejo de los
solutos por parte del rin se ajustan, generalmente, a uno de tres patrones. As, tenemos
sustancias que dependen casi exclusivamente del filtrado glomerular para poder ser excretadas y no estn influidas prcticamente por la secrecin tubular, tal es el caso de la urea y de
la creatinina, de manera que a medida que disminuye el filtrado glomerular la concentracin
plasmtica de stas aumenta de forma progresiva, habitualmente se observa con una prdida
de 50% de la funcin renal; otro grupo de solutos como fosfato, urato, potasio e hidrgeno no
suelen aumentar de manera significativa hasta que el filtrado glomerular desciende a niveles
de 25%, esto refleja la participacin de los mecanismos de transporte tubular que permiten la
secrecin de estas sustancias, es decir a medida que el filtrado glomerular disminuye la excrecin de mayores cantidades de estos solutos se logra mediante aumento en la secrecin tubular o disminucin en su absorcin. Por ltimo, para solutos como el cloruro de sodio (NaCl)
las concentraciones plasmticas se mantienen prcticamente normales hasta estadios finales
de la insuficiencia renal como consecuencia de mecanismos de adaptacin que permiten la
excrecin de fracciones cada vez mayores de la carga filtrada en el glomrulo, a pesar de una
ingesta normal, una situacin similar ocurre con el manejo tubular del agua, esto permite que
la concentracin de sodio y el volumen extracelular se mantengan constantes.
Es sorprendente que se pueda perder hasta 90% de la filtracin glomerular sin que exista una amenaza vital. En la insuficiencia renal crnica de ese grado el enfermo es capaz de
mantener el balance de agua y solutos a condicin de que la dieta permanezca sin grandes
oscilaciones. Por consiguiente, no es raro encontrar pacientes con enfermedad renal avanzada
prcticamente asintomticos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El curso de la enfermedad renal crnica progresiva se caracteriza por el desarrollo de una
constelacin de alteraciones clnicas y bioqumicas. Sus manifestaciones son mltiples, secundarias a disminucin de la filtracin glomerular, acumulacin de productos txicos, as como
al deterioro o prdida de otras funciones renales (metablicas y hormonales) que repercuten
prcticamente en todo el organismo.
Sndrome urmico
El trmino uremia es usado para describir las manifestaciones clnicas que acompaan a la
insuficiencia renal y que se relacionan con la acumulacin de productos txicos de desecho
an no bien identificados.
El sndrome urmico constituye una asociacin de alteraciones bioqumicas y fisiolgicas
que, en conjunto con la progresin de la enfermedad renal, resultan en una sintomatologa
compleja y variable en la que estn involucrados varios compuestos conocidos como productos de retencin urmica y toxinas urmicas. Algunos compuestos son pequeos y solubles

Insuficiencia renal crnica

< 677

en agua: urea, guanidinas, fosfatos, oxalatos; algunos lipoflicos como p-cresol, cidos grasos
urofurnicos, otros unidos a protenas como la homocistena e indoles, muchos de ellos relacionados con el metabolismo de la arginina.
Las guanidinas son un grupo de metabolitos estructurales de la arginina, entre las ms
conocidas estn la creatinina y la metilguanidina. Aun cuando sus niveles son elevados en
insuficiencia renal crnica no guardan relacin semejante con las manifestaciones clnicas; se
ha observado que pueden estar involucradas en la gnesis de crisis convulsivas y disfuncin
plaquetaria.
As pues, el sndrome urmico es el resultado de la acumulacin de varias sustancias y
no de una en particular, de manera que la urea y la creatinina que a menudo son consideradas
como marcadores de dao renal no son las ms representativas.
Los efectos txicos de la uremia se manifiestan como anorexia, nuseas, vmito, prurito,
alteraciones de las funciones cognitivas, fatiga, somnolencia, neuropata sensitiva y motora,
asterixis, pericarditis, alteraciones de la contractilidad miocrdica y crisis convulsivas.
Hiperpotasemia
A diferencia de lo que sucede en la insuficiencia renal aguda, en la que la hiperpotasemia
representa una urgencia mdica, en la insuficiencia renal crnica los mecanismos que regulan
la eliminacin de potasio son muy eficaces. Salvo que exista diabetes mellitus o hipoaldosteronismo hiporreninmico, la concentracin de potasio puede ser normal hasta la fase de
insuficiencia renal crnica terminal (filtrado glomerular inferior a 15mL/1.73m2 de superficie
corporal); se tolera con mayor facilidad por su establecimiento gradual (incluso en cifras mayores de 6.5mEq/L) y se controla mediante restriccin cuidadosa de potasio en la dieta (2g/
da) as como de los frmacos que afectan su hemostasia (por ejemplo, penicilina potsica
oral, espironolactona o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina).
En pacientes con insuficiencia renal crnica puede ocurrir hiperpotasemia aguda derivada
de factores como transgresin diettica, acidosis, infecciones, hiperglucemia, hemotransfusiones, hemlisis, intervenciones quirrgicas, traumatismos, etctera, la cual, por su gravedad,
puede amenazar la vida del paciente. El diagnstico se realiza mediante determinacin srica
de las concentraciones del ion o, de manera indirecta, por cambios electrocardiogrficos como
ondas T acuminadas, prolongacin del complejo QRS o intervalo P-R con onda T negativa,
principalmente en derivaciones precordiales.
Acidosis
Habitualmente los riones eliminan de 50 a 100mEq/da de cidos orgnicos producidos por
el metabolismo de las protenas de la dieta. Esta excrecin se mantiene hasta que el filtrado
glomerular se reduce a menos de 30mL/min; despus de este punto hay retencin de amonio
y fosfatos, adems de acumulacin de cidos orgnicos que provocan acidosis metablica. El
factor que contribuye a la aparicin de acidosis es la alteracin en la gnesis de amonio por
parte del rin.
Por otro lado, la retencin de iones de hidrgeno se acompaa de bicarbunaturia secundaria a la expansin de volumen caracterstica del estado urmico, al aumento de la hormona
paratiroidea (que reduce la reabsorcin de bicarbonato) y a la diuresis osmtica (que tambin
arrastra al bicarbonato). Como mecanismo compensador los amortiguadores seos (carbonato) se movilizan hacia la circulacin e impiden que el bicarbonato disminuya a cifras menores
de 15mEq/L.
Las consecuencias clnicas de la acidosis metablica son nusea, vmito, anorexia, fatiga,
alteraciones del estado mental, intolerancia a la glucosa porque favorece la resistencia a la
insulina, prdida mineral sea acelerada, balance nitrogenado negativo por incremento en el
catabolismo de las protenas musculares.
Sodio
La concentracin plasmtica de sodio se mantiene constante durante prcticamente todo el
curso de la insuficiencia renal crnica. A medida que disminuye la filtracin glomerular au-

A diferencia de lo que sucede en


la insuficiencia renal aguda, en la
que la hiperpotasemia representa
una urgencia mdica, en la insuficiencia renal crnica los mecanismos que regulan la eliminacin
de potasio son muy eficaces.

El factor que contribuye a la


aparicin de acidosis es la
alteracin en la gnesis de
amonio por parte del rin.

678

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Los principales trastornos de la


enfermedad sea, tambin llamada osteodistrofia renal, pueden
clasificarse en relacionados con
recambio seo elevado y concentraciones excesivas de hormona
paratiroidea (entre ellos ostetis
qustica, que se encuentra de
manera frecuente en los pacientes
previo al inicio de dilisis) y los
asociados con recambio seo de
poca intensidad con concentraciones bajas o normales de hormona
paratiroidea (osteomalacia y
enfermedad sea adinmica).

La anemia suele ser normoctica


normocrmica, secundaria a la
disminucin en la produccin
de eritropoyetina por fibrosis
tubulointersticial; se inicia en
la etapa tres de la insuficiencia
renal crnica, cuando la filtracin
glomerular desciende a 30 o
35mL/min y prcticamente la
tienen todos los pacientes cuando
se encuentran en la etapa cuatro.

menta, en proporcin directa, la excrecin fraccional de sodio. As, con una dieta de 120mmol
de NaCl la excrecin fraccional de sodio en un individuo normal es de 0.5% y en un enfermo
con reduccin extrema del filtrado glomerular es de aproximadamente 17% cuando el aporte
es invariable. Esto se logra mediante natriuria favorecida por los pptidos natriurticos; sin
embargo, en fases avanzadas de la enfermedad o en situaciones de descompensacin de la insuficiencia renal, estos mecanismos claudican y entonces se observa hiperaldosteronismo que
favorece la retencin de sodio que desde el punto de vista clnico se manifiesta como edema,
hipertensin, insuficiencia cardaca y congestin vascular pulmonar.
Hay casos de insuficiencia renal crnica relacionada con nefropata por prdida de sodio
que puede generar hipotensin importante; para evitar sta ltima es necesario agregar suplementos de sal a la dieta. Los trastornos vinculados con la prdida de sal son: pielonefritis, enfermedad medular qustica, hidronefrosis, nefritis intersticial y sndrome de leche y alcalinos.
Enfermedad sea y trastornos del metabolismo de calcio y fsforo
Los principales trastornos de la enfermedad sea, tambin llamada osteodistrofia renal, pueden clasificarse en relacionados con recambio seo elevado y concentraciones excesivas de
hormona paratiroidea (entre ellos ostetis qustica, que se encuentra de manera frecuente en
los pacientes previo al inicio de dilisis) y los asociados con recambio seo de poca intensidad
con concentraciones bajas o normales de hormona paratiroidea (osteomalacia y enfermedad
sea adinmica) en los pacientes que ya reciben terapia sustitutiva con dilisis.
En la enfermedad sea con recambio elevado la disminucin de la filtracin glomerular
incrementa las concentraciones sricas de fosfato, que se acompaa de menor concentracin
de calcio; esto activa la secrecin de hormona paratiroidea y produce liberacin de calcio
debida a reabsorcin sea. Por otro lado, la disminucin de la masa renal y la hiperfosfatemia
impiden la hidroxilacin de 1,25- dihidroxivitamina D a su forma activa. Esto provoca hipocalcemia por reduccin de la absorcin intestinal de calcio; la mineralizacin sea disminuye
y aumenta el estmulo de liberacin de la hormona paratiroidea.
El incremento de las concentraciones de fsforo se observa casi universalmente en pacientes
con insuficiencia renal en estadio 3; sin embargo, el hiperparatiroidismo secundario inicia antes
de que las concentraciones sricas de fsforo se incrementen, indicando que la terapia con quelantes de fosfatos debe ser iniciada cuando el filtrado glomerular alcanza los 50mL/min.
En los estudios radiolgicos se observa desmineralizacin acentuada, con reabsorcin en
clavcula, lesiones en sal y pimienta en el crneo y reabsorcin subperistica, sobre todo en
las falanges de los dedos ndice y medio.
La enfermedad de recambio seo bajo se relaciona con la disminucin en las concentraciones de vitamina D, acidosis metablica y depsito de aluminio. En sta ocurre depsito de
matriz sea no mineralizada.
El metabolismo anormal del producto de calcio y fosfato puede dar por resultado calcifilaxia, es decir, calcificacin extrasea o metastsica de tejidos blandos y vasos sanguneos.
Hiperfosfatemia, hipercalcemia y la elevacin de la hormona paratiroidea se consideran factores que contribuyen a este proceso.
Las consecuencias clnicas de la enfermedad sea renal suelen consistir en dolor, aumento
en la incidencia de fracturas e incapacidad grave. Adems se ha identificado a la hiperfosfatemia, al hiperparatiroidismo y a la calcificacin de los vasos como factores de riesgo no
tradicionales para mortalidad cardiovascular.
Alteraciones hematolgicas
Anemia
Fatiga, debilidad y escasa tolerancia al ejercicio son los sntomas que acompaan al sndrome
urmico, por lo general secundarios a la anemia caracterstica del paciente con insuficiencia
renal crnica. La anemia suele ser normoctica normocrmica, secundaria a la disminucin
en la produccin de eritropoyetina por fibrosis tubulointersticial; se inicia en la etapa tres de
la insuficiencia renal crnica, cuando la filtracin glomerular desciende a 30 o 35 mL/min
y prcticamente la tienen todos los pacientes cuando se encuentran en la etapa cuatro. Los

Insuficiencia renal crnica

valores de hierro, transferrina y ferritina son normales, excepto en casos de sangrado de tubo
digestivo. Por otra parte, disminuye la vida media de los eritrocitos, quiz por la accin de las
toxinas presentes en la uremia. Adems, la ostetis fibrosa, secundaria a exceso de hormona
paratiroidea, disminuye la masa de la mdula sea, lo que tambin contribuye a la gnesis de
la anemia.
Se ha demostrado que la anemia es un factor independiente para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, en particular hipertrofia ventricular izquierda, adems acelera la
progresin de la insuficiencia renal al favorecer hipoxia tisular.
Disfuncin leucocitaria y plaquetaria
La frmula blanca por lo general es normal, pero hay pacientes con tendencia a la granulocitopenia y linfopenia. Adems, la respuesta quimiotctica de los granulocitos es anormal, lo cual
produce reaccin inflamatoria aguda y reaccin de hipersensibilidad tarda, alteraciones que
predisponen al paciente urmico a infecciones. Se han mencionado trastornos semejantes para
las plaquetas en cuanto a nmero y funcin.
Los pacientes urmicos tienen ms tendencia a las hemorragias que la poblacin normal
debido a prolongacin en el tiempo de sangrado; esto se atribuye a diversos factores relacionados con la gravedad de la uremia como produccin deficiente de factor III plaquetario, defectos de la agregacin plaquetaria por inhibicin de la unin de fibringeno a la glucoprotena
IIb-IIIa, de la adhesin plaquetaria por anormalidades del complejo del factor VIII y el factor
de von Willebrand, mayor produccin de prostaciclinas.
Las hemorragias pueden ser nasales, pericrdicas o subdurales pero las ms frecuentes
son las gastrointestinales.
Alteraciones neurolgicas
Estas manifestaciones pueden ser mltiples y presentarse en forma temprana en la evolucin de
la insuficiencia renal. Gran parte de los sntomas neurolgicos son reversibles mediante tratamiento sustitutivo renal, por lo que su aparicin es indicativa de que la dilisis debe iniciarse.
La encefalopata urmica es una afeccin al sistema nervioso central de origen metablico muy comn en los pacientes con insuficiencia renal crnica. Puede presentarse de manera
aguda o subaguda cuando la filtracin glomerular cae por debajo de los 10mL/min. Sus manifestaciones son mltiples pero las ms frecuentes son anorexia, insomnio, irritabilidad, disminucin de las capacidades cognitivas, desorientacin, confusin, asterixis, crisis convulsivas,
estupor y coma. No se conoce con exactitud la fisiopatologa de la encefalopata urmica, sin
embargo, a la anemia que tienen estos pacientes se le ha involucrado con la hipoxia secundaria, as como con las toxinas urmicas y en algunos estudios con las altas concentraciones de
hormona paratiroidea.
La segunda complicacin ms frecuente es la neuropata perifrica; es probable que se
presente hasta en 65% de los pacientes con enfermedad renal en estadio terminal. Puede presentarse como polineuropata distal, simtrica y mixta, o como mononeuropata y mononeuropata mltiple. Tambin presenta datos de neuropata autonmica.
Alteraciones cardiovasculares
La prevalencia, incidencia y pronstico de la enfermedad cardiovascular en los pacientes con
insuficiencia renal crnica no se conoce con precisin. Tanto los factores de riesgo tradicionales como los factores de riesgo asociados con la uremia (anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, activacin de citocinas proinflamatorias y estrs oxidativo) contribuyen a incrementar la prevalencia de la enfermedad cardiovascular. El incremento en el riesgo de enfermedad
cardiovascular vara desde 10 hasta 200 veces, dependiendo de la etapa de la enfermedad y de
otros factores de riesgo asociados.
La insuficiencia renal crnica representa, en todas sus etapas, un factor mayor de riesgo
para enfermedad cardiovascular isqumica (sndromes coronarios, enfermedad vascular cerebral, enfermedad vascular perifrica) y se relaciona con procesos de ateroesclerosis acelerada
e inflamacin crnica.

< 679

La frmula blanca por lo


general es normal, pero hay
pacientes con tendencia a la
granulocitopenia y linfopenia.

Los pacientes urmicos tienen


ms tendencia a las hemorragias que la poblacin normal
debido a prolongacin en el
tiempo de sangrado; esto se
atribuye a diversos factores.

La encefalopata urmica es una


afeccin al sistema nervioso
central de origen metablico
muy comn en los pacientes
con insuficiencia renal crnica.
Puede presentarse de manera
aguda o subaguda cuando la
filtracin glomerular cae por
debajo de los 10mL/min.

La insuficiencia renal crnica representa, en todas sus etapas, un


factor mayor de riesgo para enfermedad cardiovascular isqumica.

680

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

El metabolismo de los carbohidratos se altera durante la enfermedad renal crnica y algunos


pacientes desarrollan intolerancia
a los carbohidratos por resistencia
a la insulina; se ha sugerido que
la uremia altera las vas de segundos mensajeros una vez que la
insulina se ha unido a su receptor.

La insuficiencia renal promueve la


hiperlipidemia al inducir regulacin a la baja en la expresin
de la enzima lecitina-colesterol
aciltransferasa y disminucin de
su actividad en hgado y plasma.

La funcin cardaca anormal secundaria a cardiopata isqumica, hipertrofia ventricular izquierda, disfuncin diastlica y sistlica, en conjunto con la retencin de sodio y agua en caso
de uremia, suele culminar en insuficiencia cardaca congestiva con edema pulmonar o sin ste.
La activacin de sistemas neurohumorales, en particular el sistema renina-angiotensinaaldosterona, y la hiperactividad del sistema nervioso simptico pueden verse involucrados en
la gnesis de arritmias.
En la uremia pueden ocurrir complicaciones pericrdicas como pericarditis urmica, que
se manifiesta por dolor torcico retroesternal, frote y arritmia con elevacin del segmento S-T
en el electrocardiograma (onda en bandera). En casos graves, derrames mayores de 500mL,
puede disminuir la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo y en casos extremos llegarse
a taponamiento cardaco.
La hipertensin arterial sistmica es una situacin frecuente en los pacientes con insuficiencia renal crnica. Las alteraciones en el metabolismo del sodio, el exceso de volumen, la
activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la activacin del sistema nervioso
simptico, son todos factores involucrados en la elevacin de la presin arterial y contribuyen
a la progresin de la insuficiencia renal.
Alteraciones metablicas
Carbohidratos
El metabolismo de los carbohidratos se altera durante la enfermedad renal crnica y algunos
pacientes desarrollan intolerancia a los carbohidratos por resistencia a la insulina; se ha sugerido que la uremia altera las vas de segundos mensajeros una vez que la insulina se ha unido
a su receptor; tambin se ha observado incremento en los niveles de glucagn. Esta alteracin
contribuye a acelerar la enfermedad vascular, que es la principal causa de muerte en estos
pacientes, y ocurre cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50mL/min.
Por otra parte, la filtracin y el metabolismo de la insulina, que por lo comn se efectan
por va renal, disminuyen en pacientes urmicos, lo cual aumenta los niveles circulantes de
insulina. Esto explica la disminucin de requerimientos de insulina en pacientes diabticos,
que incluso puede llegar al llamado autocontrol (estado de normoglucemia sin aplicacin
de insulina).
En los pacientes diabticos con insuficiencia renal los hipoglucemiantes orales estn contraindicados y las dosis de insulina deben ser ajustadas ya que pueden sufrir episodios graves
de hipoglucemia.
Lpidos
Las anormalidades en los lpidos pueden ser evidentes incluso con dao renal leve, contribuyen a la progresin de la enfermedad renal crnica e incrementan la morbilidad y la mortalidad
cardiovasculares. Se manifiestan, habitualmente, en forma de elevacin en la concentracin
de lipoprotenas de muy baja densidad, lipoprotenas de baja densidad y disminucin en la
concentracin de lipoprotenas de alta densidad. Se ha observado que la insuficiencia renal
promueve la hiperlipidemia al inducir regulacin a la baja en la expresin de la enzima lecitina-colesterol aciltransferasa y disminucin de su actividad en hgado y plasma.
Experimentalmente, la hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia pueden producir proteinuria y dao tubulointersticial. El mecanismo por el cual se puede afectar la funcin renal
an no es claro; sin embargo, se propone que induce proliferacin de las clulas mesangiales,
expresin de citocinas inflamatorias y factores de crecimiento, formacin de especies reactivas de oxgeno e inhibicin en la sntesis de xido ntrico.

La mayora de los pacientes con


insuficiencia renal crnica padecen hipoproteinemia, sobre todo
a expensas de la albmina; los
valores de transferrina y globulinas
por lo general son normales.

Protenas
La mayora de los pacientes con insuficiencia renal crnica padecen hipoproteinemia, sobre
todo a expensas de la albmina; los valores de transferrina y globulinas por lo general son normales. La combinacin de desnutricin por nuseas, vmitos e hiporexia, sumada a la restriccin estricta de protenas a la que se someten estos pacientes puede originar hipoalbuminemia,
a la que tambin contribuye la proteinuria, aunque en menor proporcin.

Insuficiencia renal crnica

< 681

Hipotermia
Los pacientes con insuficiencia renal crnica a menudo padecen hipotermia (35.5oC) secundaria a reduccin del metabolismo basal relacionada con alteracin en el metabolismo de las
hormonas tiroideas. Este dato tiene relevancia clnica en el paciente urmico infectado ya
que una temperatura de 37.5oC puede indicar un proceso infeccioso grave que suele requerir
tratamiento antimicrobiano.
Trastornos endocrinos
La uremia se acompaa de varios desrdenes endocrinos. Las concentraciones de T4 total,
T3 y T3 libre estn disminuidas, mientras que las concentraciones de TSH y T4L son normales. Las concentraciones de prolactina y de la hormona del crecimiento estn elevadas. Hay
resistencia a la insulina y su depuracin por el rin disminuida. Ocurre disfuncin gonadal
en hombres y mujeres, que se manifiesta por atrofia testicular, amenorrea, disfuncin sexual
e infertilidad.
Alteraciones respiratorias
Las principales alteraciones pulmonares de la insuficiencia renal crnica son: edema pulmonar, derrame pleural y calcificaciones pulmonares. El edema es causado por insuficiencia cardaca y sobrecarga de agua y sodio. La intensidad de las manifestaciones clnicas a menudo
no correlaciona con las imgenes radiolgicas (neumonitis urmica). En caso de uremia los
capilares pulmonares son ms permeables al agua y al sodio, lo que se acenta en presencia de
hipoalbuminemia. Adems, la acidosis metablica produce hiperventilacin, dilata los alvolos y tiende a acumular lquidos en zonas parahiliares.

Las principales alteraciones


pulmonares de la insuficiencia renal crnica son: edema
pulmonar, derrame pleural y
calcificaciones pulmonares.

Alteraciones gastrointestinales
En la uremia todos los segmentos del tracto gastrointestinal estn comprometidos. A nivel
oral se puede presentar estomatitis y parotiditis; el hedor urmico es un hallazgo caracterstico que el paciente refiere como sensacin de orina en la boca, se produce por conversin
de la urea en amonaco en la saliva y se acompaa con frecuencia de un sabor metlico
desagradable.
Se produce gastritis, enfermedad pptica y ulceraciones de las mucosas en cualquier nivel del tubo digestivo que pueden producir dolor abdominal, nusea, vmitos y hemorragias
digestivas. Hasta 65% de las gastroduodenitis erosivas se han relacionado con aumento en los
niveles de gastrina por su lenta degradacin renal, quiz como un efecto ms del hiperparatiroidismo. Las lesiones varan desde edema hasta zonas de necrosis. Otras complicaciones son
el incremento en la incidencia de enfermedad diverticular, en particular en los pacientes con
enfermedad renal poliqustica y mayor incidencia de pancreatitis.
Alteraciones cutneas
Algunos estudios demuestran que prcticamente todos los pacientes con insuficiencia renal padecen, por lo menos, un desorden dermatolgico. El prurito es el sntoma cutneo ms comn
en la uremia; se presenta en entre 50 y 90% de los pacientes en algn momento de su enfermedad. Cuando es intenso puede ocasionar trastornos del sueo y excoriaciones importantes en
la piel. Aunque sus causas no se conocen se han implicado a la xerosis, al hiperparatiroidismo
secundario, a la atrofia de las glndulas sebceas, a alteraciones de los iones divalentes (producto calcio-fsforo) y al depsito de toxinas urmicas en la piel. Se ha postulado tambin
como una alteracin del sistema inmunolgico provocada por un estado proinflamatorio; en
concordancia con esta teora se ha logrado mejora de este sntoma con la administracin de
algunos inmunomoduladores.
Durante la uremia estn aumentados los urocromos y la urea, as como los valores de
las hormonas melanotropina y melanina; estos trastornos, adems de la anemia de estos
pacientes, dan a la piel una coloracin amarilla terrosa con algunas reas hiperpigmentadas.
Adems, puede haber lesiones equimticas y petequiales secundarias a las alteraciones en
la coagulacin.

El prurito es el sntoma cutneo


ms comn en la uremia; se
presenta en entre 50 y 90% de
los pacientes en algn momento de su enfermedad.

682

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La uremia se puede vincular con


desprendimiento de retina por
edema; tambin puede ocasionar
amaurosis urmica y neuropata urmica que afecta nervios
craneales y se manifiestan como
nistagmo, miosis y otros trastornos.

Puede ocurrir necrosis cutnea como parte del sndrome de calcifilaxia que incluye calcificaciones subcutneas, vasculares articulares y viscerales en pacientes que experimentan
control deficiente del producto calcio fsforo.

En el estudio del paciente con


insuficiencia renal es necesario
considerar varios factores:
Determinar la causa de la
insuficiencia renal (glomerulonefritis, nefropata diabtica, hipertensin arterial
sistmica, lupus eritematoso
sistmico, enfermedad
poliqustica, etctera).
Establecer el grado de
dao renal y su agudizacin o cronicidad.
Determinar si el sujeto tiene
alguna complicacin que
requiera tratamiento urgente,
como acidosis metablica,
hiperpotasemia severa,
edema pulmonar, etctera.
Riesgo para enfermedad
cardiovascular (factores de
riesgo relacionados con
alteraciones hemodinmicas y metablicas de la
enfermedad renal crnica).
Considerar edad, sexo, raza
e historia familiar ya que
estos datos pueden modificar
la evolucin de la insuficiencia renal de ciertas causas.

DIAGNSTICO
En el estudio del paciente con insuficiencia renal es necesario considerar varios factores:
Determinar la causa de la insuficiencia renal (glomerulonefritis, nefropata diabtica,
hipertensin arterial sistmica, lupus eritematoso sistmico, enfermedad poliqustica,
etctera).
Establecer el grado de dao renal y su agudizacin o cronicidad.
Determinar si el sujeto tiene alguna complicacin que requiera tratamiento urgente,
como acidosis metablica, hiperpotasemia severa, edema pulmonar, etctera.
Riesgo para enfermedad cardiovascular (factores de riesgo relacionados con alteraciones hemodinmicas y metablicas de la enfermedad renal crnica).
Considerar edad, sexo, raza e historia familiar ya que estos datos pueden modificar la
evolucin de la insuficiencia renal de ciertas causas.
Este anlisis permite determinar si se requiere tratamiento urgente, as como establecer un
pronstico inicial, un plan de cuidados a corto y largo plazos, y medidas preventivas contra
la progresin de la nefropata, contra el sndrome urmico y sus complicaciones.
Para determinar la causa de la insuficiencia renal crnica revisten especial importancia los
antecedentes de hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus, enfermedades infecciosas,
inflamatorias, exposicin a drogas, toxinas, antecedentes familiares de enfermedad urolgica,
autoinmunitaria, etctera.
Los anlisis de laboratorio se concentrarn en la bsqueda de enfermedad subyacente y en
identificar la etapa, la cronicidad y las complicaciones del sndrome urmico. La estimacin
del filtrado glomerular es til a fin de dirigir las estrategias de tratamiento a limitar la progresin de la enfermedad.
Desde el punto de vista clnico, la funcin renal se puede evaluar mediante cuantificacin de urea y creatinina sricas, proteinuria de 24 horas y filtracin glomerular, ya sea con
medicina nuclear (gammagrafa renal) o anlisis de orina y sangre (depuracin de creatinina).
La estadificacin de la funcin renal es de particular importancia pues con base en sta se rigen las directrices del tratamiento recomendadas por la NKF-K/DOQI (The Nacional Kidney
Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) (cuadro100.1).
No se recomienda la utilizacin de la creatinina srica como nico parmetro para determinar la tasa de filtrado glomerular. Los estudios han demostrado que se deben tomar en cuenta otros factores que afectan la concentracin de creatinina tales como edad, sexo, raza y peso
corporal. Existen dos ecuaciones para estimar la funcin renal, la de Cockcroft-Gault y la del
estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). La principal limitacin de estas estimaciones es que son menos confiables en pacientes que no tienen enfermedad renal crnica.
Los estudios de gabinete, como la radiografa de trax, la ecocardiografa y el electrocardiograma son tiles para valorar la funcin cardaca y la repercusin de la uremia sobre el
corazn, e incluso para determinar la necesidad de tratamiento urgente como la correccin de
hiperpotasemia o de derrame pericrdico. El ultrasonido renal puede ayudar de manera indirecta a descubrir las causas de la nefropata (hidronefrosis, uropata obstructiva, enfermedad
poliqustica, etc.) o su cronicidad (disminucin de tamao y ecogenicidad de los riones); adems, es de gran utilidad para guiar la biopsia renal percutnea, necesaria para el diagnstico

Alteraciones oculares
La retina es un rgano blanco de padecimientos como la hipertensin arterial y la diabetes
mellitus que, en casos de retinopata avanzada, pueden causar ceguera. Adems, la uremia se
puede vincular con desprendimiento de retina por edema; tambin puede ocasionar amaurosis
urmica y neuropata urmica que afecta nervios craneales y se manifiestan como nistagmo,
miosis y otros trastornos. El hiperparatiroidismo puede provocar depsitos de calcio en la
crnea, con queratopata en banda y conjuntivitis (sndrome de ojo rojo).

Insuficiencia renal crnica

< 683

Cuadro 100.1. Fases de la insuficiencia renal crnica y objetivos del tratamiento


Definicin

Filtrado
glomerular
(mL/min/1.73 m2)

Plan teraputico

Dao renal con


filtrado glomerular normal o alto

> 90

Diagnosticar y tratar la enfermedad


renal primaria
Tratar la comorbilidad y disminuir el
riesgo cardiovascular
Reducir el ritmo de progresin

IRC incipiente

60 a 89

Reducir el ritmo de progresin

IRC moderada

30 a 59

Evaluar y tratar complicaciones

IRC grave

15 a 29

Preparar para tratamiento sustitutivo


de la funcin renal

IRC terminal

Fase

15

Iniciar tratamiento sustitutivo

IRC: insuficiencia renal crnica.

histolgico de la nefropata, procedimiento que por lo general se limita a las fases tempranas
de la enfermedad, segn el tamao de los riones.
La serie esofagogastroduodenal o los estudios endoscpicos del tubo digestivo son excelentes recursos para diagnosticar complicaciones a este nivel en pacientes urmicos. La serie
sea metablica es til para evaluar la osteodistrofia renal.
Los exmenes sistemticos de laboratorio del paciente con nefropata deben incluir
biometra hemtica completa, pruebas de coagulacin, glucemia, perfil de lpidos, electrlitos
sricos, calcio y fsforo. Estos anlisis permitirn evaluar la gravedad de trastornos como
anemia, coagulopata, hiperpotasemia e hiperparatiroidismo, entre otras complicaciones.
TRATAMIENTO
El grupo de trabajo sobre la enfermedad renal crnica de la National Kidney Foundation
(NKF) y de la Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) de Estados Unidos estableci cinco fases evolutivas de la insuficiencia renal crnica con planes de actuacin especficos para cada una de ellas (cuadro100.1). El tratamiento conservador de la insuficiencia renal
crnica se puede resumir en cuatro objetivos:
Disminuir el ritmo de progresin de la nefropata.
Tratar las complicaciones propias de la insuficiencia renal crnica como hipertensin
arterial, anemia, alteraciones del metabolismo de calcio y fsforo, hiperpotasemia y
acidosis metablica.
Prevenir las complicaciones cardiovasculares.
Evitar los efectos secundarios de los frmacos mediante normas de farmacoterapia.
A este respecto cabe mencionar que los factores ms importantes que permiten predecir el
avance de la insuficiencia renal son un pobre control de la hipertensin arterial y de los niveles
de excrecin urinaria de protenas.
Disminucin del ritmo de progresin de la insuficiencia renal
En la actualidad se recomienda iniciar el tratamiento en las fases tempranas de la insuficiencia
renal; es decir, cuando el filtrado glomerular es todava normal. Las intervenciones que disminuyen la progresin de la insuficiencia renal deben ser consideradas en todos los pacientes
independientemente de la causa de la afeccin; algunas, como el estricto control de la presin
arterial, disminucin de la proteinuria y un adecuado control de la glucosa, han mostrado su
efectividad en la mayora de los estudios realizados. Otras, como la restriccin de protenas
en la dieta, la administracin de agentes hipolipemiantes y la correccin de la anemia han sido
estudiadas pero su efectividad an no se precisa.

Los exmenes sistemticos


de laboratorio del paciente con
nefropata deben incluir biometra
hemtica completa, pruebas de
coagulacin, glucemia, perfil de
lpidos, electrlitos sricos, calcio
y fsforo. Estos anlisis permitirn
evaluar la gravedad de trastornos
como anemia, coagulopata,
hiperpotasemia e hiperparatiroidismo, entre otras complicaciones.

Los factores ms importantes


que permiten predecir el avance
de la insuficiencia renal son un
pobre control de la hipertensin arterial y de los niveles de
excrecin urinaria de protenas.

El estricto control de la presin arterial, disminucin de


la proteinuria y un adecuado
control de la glucosa, han
mostrado su efectividad.

684

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

El uso de inhibidores de la enzima


convertidora de angiotensina y
de bloqueadores del receptor de
angiotensina II debe ser parte del
rgimen teraputico pues confiere
beneficios tanto en el control de
la presin arterial sistmica como
en la disminucin de la presin
capilar glomerular al reducir la
resistencia en la arteriola eferente.

La asociacin entre proteinuria y dao renal irreversible se


conoce desde hace mucho tiempo,
pero slo en las ltimas dos
dcadas se le ha dado importancia como factor de prediccin de la insuficiencia renal.

Aunque la proteinuria disminuye con la dieta y con la


reduccin de la presin arterial,
los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y
los bloqueadores del receptor de
angiotensina II son los agentes
antiproteinricos por excelencia.

Hipertensin arterial
Durante los pasados treinta aos una gran variedad de estudios han confirmado la importancia de la hipertensin en la progresin de la insuficiencia renal. Hoy en da se acepta que
la hipertensin arterial es uno de los factores ms importantes asociados con la progresin
de la insuficiencia renal crnica y que la disminucin de la presin puede hacer ms lenta o
incluso prevenir la progresin de la insuficiencia renal tanto en la nefropata diabtica como
en la no diabtica. El objetivo del tratamiento es conseguir una presin arterial inferior a
130/85mmHg en todos los pacientes con nefropata o incluso menor de 125/75mmHg para
pacientes que tienen ms de un gramo de protenas en orina de 24 horas.
Se ha demostrado que la hipertensin arterial sistmica se traduce en hipertensin capilar
glomerular pero estudios experimentales han demostrado que la reduccin de la primera no
necesariamente disminuye la segunda.
El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y de bloqueadores del
receptor de angiotensina II debe ser parte del rgimen teraputico, pues confiere beneficios
tanto en el control de la presin arterial sistmica como en la disminucin de la presin capilar
glomerular al reducir la resistencia en la arteriola eferente.
Estudios con otros frmacos que incluyen bloqueadores de los canales de calcio (diltiazem
y verapamilo), vasodilatadores, betabloqueadores y diurticos tuvieron resultados variables e
inconsistentes en cuanto a este efecto protector, tanto hemodinmica como estructuralmente,
a nivel glomerular. Sin embargo, pueden ser usados solos o en combinacin para alcanzar los
objetivos en las cifras de presin arterial. Por el contrario, los bloqueadores de los canales de
calcio del tipo dihidropiridinas (nifedipino) se han asociado con incremento en la progresin
de la insuficiencia renal por lo que deben ser evitados.
Aun cuando los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores
del receptor de angiotensina II son considerados de primera lnea en el tratamiento de la hipertensin arterial asociada con insuficiencia renal crnica, deben tenerse en cuenta sus efectos
secundarios y sus contraindicaciones. La estenosis de la arteria renal bilateral, la hiperpotasemia y la enfermedad renal avanzada obligan a un manejo cuidadoso de estos medicamentos.
Se recomienda cuantificar los valores sricos de creatinina y potasio antes de iniciar la terapia
y varios das despus de su instauracin. Si aumentan las cifras de creatinina puede requerirse
la suspensin del tratamiento. El incremento de las cifras de potasio indica la necesidad de
establecer terapia conjunta con diurticos del asa; si el aumento es importante tambin existe
la necesidad de suspender el tratamiento en forma definitiva o transitoria.
Proteinuria
La asociacin entre proteinuria y dao renal irreversible se conoce desde hace mucho tiempo,
pero slo en las ltimas dos dcadas se le ha dado importancia como factor de prediccin de la
insuficiencia renal. La hipertensin glomerular y el dao a la barrera glomerular causa proteinuria no selectiva; este exceso de protenas en el filtrado glomerular es tomado por las clulas
del tbulo contorneado proximal va endocitosis que, despus, activa una serie de respuestas
inflamatorias y la produccin de citocinas que en ltima instancia provocan fibrosis renal y
progresin a insuficiencia.
En estudios de nefropata diabtica y no diabtica se ha demostrado que la reduccin en la
intensidad de la proteinuria se asocia con disminucin en la progresin de la insuficiencia renal crnica. El objetivo a seguir en el control de la proteinuria se ha establecido en <0.5g/da.
Finalmente, la evidencia de la proteinuria como factor de riesgo cardiovascular ha aumentado.
Aunque la proteinuria disminuye con la dieta y con la reduccin de la presin arterial, los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina II son los agentes antiproteinricos por excelencia. Su uso est indicado en nefropatas que cursan con proteinuria igual o superior a 1g/da. Algunos estudios han demostrado
que la asociacin de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina con bloqueadores
del receptor de angiotensina II, o de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
con un diurtico o un calcioantagonista del tipo verapamilo o diltiazem, tienen un efecto sinrgico sobre la reduccin de la proteinuria.

Insuficiencia renal crnica

< 685

La disminucin de la proteinuria en ausencia de reduccin importante de la filtracin


glomerular indica descenso de la presin de los capilares glomerulares. Para obtener el efecto
mximo de estos frmacos es necesario un tratamiento prolongado; se ha observado reduccin
de la proteinuria dentro de los dos primeros meses reduciendo la ingesta de sodio; se ha informado que una dieta alta en sodio reduce de manera sustancial el efecto de los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina contra este trastorno.
Dieta hipoproteica
El incremento de protenas en la dieta aumenta el flujo renal, el filtrado glomerular (hiperfiltracin) y la presin capilar glomerular; en modelos animales se ha demostrado que su
restriccin limita la progresin de la enfermedad renal. Adems, la reduccin de protenas disminuye la concentracin de colesterol, mejora el control de la hiperfosfatemia, de la acidosis
metablica y reduce la proteinuria.
La dieta hipoproteica en la insuficiencia renal crnica es un tema controvertido. La evidencia sugiere que la restriccin de protenas (0.6-0.8g/kg/da) est justificada como parte de
un tratamiento integral; es segura aunque debe ser instaurada con precaucin para prevenir la
desnutricin y asegurar su cumplimiento.
Dislipidemia
Experimentalmente, la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia promueven la proteinuria y
el dao tubulointersticial. Los mecanismos por los cuales la dislipidemia afecta la progresin de
la insuficiencia renal no son completamente conocidos. Se ha postulado alteracin en la proliferacin mesangial, expresin de citocinas, factores de crecimiento, formacin de especies reactivas de oxgeno, infiltracin por monocitos e inhibicin de la sntesis de xido ntrico.
Adems de la reduccin en los niveles de colesterol se ha observado que las estatinas
disminuyen la expresin del factor de crecimiento transformante y que tiene efectos antioxidantes.
La meta de tratamiento en el manejo de la dislipidemia en estos pacientes incluye: concentraciones de lipoprotenas de baja densidad (LDL) menores a 100mg/dL y concentraciones
de colesterol no-HDL <130mg/dL.
a) En pacientes con colesterol LDL entre 100 y 129mg/dL iniciar con modificaciones en
el estilo de vida. Si el objetivo se alcanza est indicada la terapia con estatinas.
b) A los pacientes con LDL >130mg/dL solicitarles modificaciones en el estilo de vida y
proporcionar terapia con estatinas ajustando la dosis para alcanzar los objetivos.
c) Las estatinas tambin estn indicadas en pacientes con concentraciones de triglicridos
superiores a 200 mg/dL; aqu el objetivo es la reduccin del llamado colesterol noHDL a cifras inferiores a los 130mg/dL.
Estas recomendaciones se basan en la evidencia de que el colesterol LDL y no-HDL incrementan el riesgo de mortalidad cardiovascular.
Anemia
La disminucin de la hipoxia mediante la correccin de la anemia puede ser benfica para retardar la progresin del dao renal. Adems, se han observado regresin completa de la hipertrofia ventricular y disminucin en la morbilidad y hospitalizacin por insuficiencia cardaca
en los pacientes con insuficiencia renal previa a la dilisis y en aquellos que se encuentran con
tratamiento sustitutivo cuando reciben tratamiento para la anemia.
La National Kidney Foundation y las European Best Practice Guidelines recomiendan
tratamiento de la anemia cuando la hemoglobina es inferior a 11 g/dL y consideran el tratamiento con eritropoyetina recombinante humana, en dosis de 50-100UI/kg de peso cada
semana, que puede ajustarse con base en la respuesta clnica y administrarse hasta tres veces
por semana; su principal efecto adverso es la hipertensin arterial. Los niveles de ferritina
deben mantenerse arriba de 100ng/dL para asegurar una respuesta adecuada, para lograr este
objetivo se recomienda tambin el uso de suplementos de hierro por va oral o parenteral. Se
recomienda mantener la hemoglobina >11g/dL.

La dieta hipoproteica en la insuficiencia renal crnica es un tema


controvertido. La evidencia sugiere
que la restriccin de protenas
(0.6-0.8g/kg/da) est justificada
como parte de un tratamiento
integral; es segura aunque debe
ser instaurada con precaucin
para prevenir la desnutricin
y asegurar su cumplimiento.

La National Kidney Foundation


y las European Best Practice Guidelines recomiendan
tratamiento de la anemia cuando
la hemoglobina es inferior a
11g/dL y consideran el tratamiento con eritropoyetina recombinante humana, en dosis de
50-100UI/kg de peso
cada semana.

686

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


Otros
Otros factores que se han asociado con la hipertensin glomerular y la proteinuria son el
tabaquismo y la obesidad; en algunos estudios se ha encontrado mejora y prevencin del
dao renal con el control del peso y la interrupcin del tabaquismo; los resultados son an
contradictorios.
Tratamiento de las complicaciones
Alteraciones del metabolismo calcio-fsforo
El objetivo fundamental del tratamiento es prevenir la aparicin de hiperparatiroidismo secundario y el control de la enfermedad sea, en cuya gnesis intervienen la hipocalcemia,
la hiperfosfatemia y el dficit de calcitriol. El tratamiento debe iniciarse cuando el filtrado
glomerular descienda por debajo de 60mL/min/1.73m2; la estrategia a seguir es la siguiente:

Si falla la terapia conservadora del hiperparatiroidismo y la


hipercalcemia persiste (mayor a
10mg/dL) incluso despus de
suspender el calcio y la vitamina
D y si la biopsia de hueso no
muestra datos de toxicidad por
aluminio se debe considerar la
intervencin quirrgica (paratiroidectoma) para tratar la ostetis
fibrosa, las lesiones metastsicas o el prurito incontrolable.

La mayora de los episodios de


hiperpotasemia son yatrgenos y
estn provocados por la administracin de medicamentos que
interfieren con la eliminacin de
potasio. Hay que disminuir la
ingesta de potasio en la dieta;
suele ser suficiente con limitar
la ingesta de fruta a dos piezas
al da y prohibir los frutos secos
y los jugos naturales de frutas.

Administracin de suplementos orales de calcio


El complemento utilizado es una sal alcalina, carbonato de calcio, que aparte de corregir el
balance negativo de calcio y prevenir la aparicin de hipocalcemia, tiene un efecto quelante
del fsforo que impide su absorcin intestinal, adems proporciona lcali que contribuye a
controlar la acidosis metablica. La dosis inicial es de 1g de calcio administrado junto con los
alimentos para potenciar su accin quelante del fsforo. La dosis se ajustar para mantener las
concentraciones de calcio entre 9 y 10.5mg/dL, fsforo entre 2.7 y 4.6mg/dL para pacientes
con estadios 3 y 4; y entre 3.5 a 5.5mg/dL en estadio 5 de insuficiencia renal segn las guas
K/DOQI y producto calcio-fsforo <60.
Complementos de vitamina D
Si la hipocalcemia es resistente a la administracin de calcio o si la hormona paratiroidea
fuera superior a lo considerado adecuado para el grado de insuficiencia renal con concentracin de fsforo en el rango normal, habra que asociar metabolitos de la vitamina D por va
oral. El ms usado es el 1,25 dihidroxicolecalciferol (calcitriol) pero tambin puede usarse
el 1-alfa-hidroxicolecalciferol (alfa-calcidiol). Los metabolitos de la vitamina D producen
con gran frecuencia hipercalcemia e hiperfosforemia, por lo que es necesario realizar controles frecuentes y ajustar la dosis de calcio oral y de quelantes del fsforo. Se aconseja
administrar la vitamina D dos horas despus de la cena para disminuir su efecto sobre la
absorcin de fsforo.
Si falla la terapia conservadora del hiperparatiroidismo y la hipercalcemia persiste (mayor
a 10mg/dL) incluso despus de suspender el calcio y la vitamina D y si la biopsia de hueso no
muestra datos de toxicidad por aluminio se debe considerar la intervencin quirrgica (paratiroidectoma) para tratar la ostetis fibrosa, las lesiones metastsicas o el prurito incontrolable.
Tratamiento de la hiperpotasemia
La concentracin plasmtica de potasio suele ser normal hasta la fase de insuficiencia renal en
etapa terminal (filtracin glomerular inferior a 15mL/min/1.73m2). La mayora de los episodios de hiperpotasemia son yatrgenos y estn provocados por la administracin de medicamentos que interfieren con la eliminacin de potasio. Hay que disminuir la ingesta de potasio
en la dieta; suele ser suficiente con limitar la ingesta de fruta a dos piezas al da y prohibir
los frutos secos y los jugos naturales de frutas. La asociacin de diurticos del asa tambin
contribuye al control de las concentraciones de potasio en pacientes que reciben terapia con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Control de la acidosis metablica
La acidosis metablica es un hallazgo frecuente en la insuficiencia renal crnica cuando el
filtrado glomerular desciende por debajo de 30mL/min/1.73m2. Esta acidosis crnica es compensada en gran parte mediante la liberacin de sales alcalinas del hueso. Para prevenir la
desmineralizacin sea se recomienda administrar suplementos orales de bicarbonato sdico
cuando la concentracin de bicarbonato plasmtico descienda de 20mEq/L. La dosis inicial

Insuficiencia renal crnica

< 687

puede ser de 0.5mEq/kg/da (unos 3g de bicarbonato de sodio; 1g de bicarbonato sdico


tiene 12mEq de bicarbonato).
Prevencin de complicaciones cardiovasculares
La insuficiencia renal crnica debe ser considerada per se un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular al aadirse a los factores de riesgo tradicionales (edad, sexo masculino,
hipertrofia ventricular izquierda, disminucin de la concentracin de HDL, aumento de la
concentracin de colesterol total, hipertensin arterial, diabetes mellitus y tabaquismo). Es de
suponer que el control temprano de las complicaciones propias de la insuficiencia renal, tales
como la anemia, las alteraciones del metabolismo calcio-fsforo y la proteinuria contribuyan
a la disminucin de la mortalidad cardiovascular de estos pacientes.
Normas de farmacoterapia
En los enfermos con nefropata crnica la utilizacin descontrolada de medicamentos nefrotxicos y de contrastes yodados puede producir deterioro de la funcin renal, a menudo
irreversible.
La pauta de administracin (dosis e intervalos) de los medicamentos que son eliminados
por va renal debe ser ajustada en los enfermos con insuficiencia renal. La dosis inicial es
siempre la habitual. A continuacin hay dos procedimientos a seguir: disminucin de la dosis
con mantenimiento del mismo intervalo de administracin o mantenimiento de la dosis con
prolongacin del intervalo de administracin.
Si asumimos que el filtrado glomerular normal es de 100mL/min la forma ms sencilla
de calcular el factor de reduccin de dosis o de prolongacin del intervalo es la siguiente: a)
dosis ajustada: dosis habitual (filtrado glomerular/100) y b) intervalo entre dosis: intervalo
habitual (100/filtrado glomerular).
La reduccin de la dosis mientras se conserva el intervalo de tiempo entre las aplicaciones
mantiene las concentraciones del frmaco ms constantes (antiarrtmicos, antiinflamatorios,
quimioterpicos, psicotrpicos); sin embargo, se asocia con alto grado de toxicidad si el intervalo entre las dosis es inadecuado. La prolongacin del intervalo entre las aplicaciones
conservando la dosis habitual del frmaco se asocia con un menor ndice de toxicidad, pero se
corre el riesgo de mantener niveles subteraputicos del medicamento (antimicrobianos). Ante
tal situacin se recomienda hacer uso de guas impresas para la prescripcin de frmacos en
pacientes con insuficiencia renal.
NEFROPATA DIABTICA
La diabetes es la causa ms comn de enfermedad renal en estadio terminal; estudios recientes
han demostrado que el inicio y curso de la nefropata diabtica puede ser retrasado en un grado
significativo mediante varias intervenciones.
De acuerdo con sus caractersticas, la nefropata diabtica en los pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 se ha dividido en cinco etapas: 1) hipertrofia e hiperfiltracin; 2) lesin glomerular sin evidencia clnica de nefropata; 3) nefropata incipiente; 4) nefropata establecida
y 5) enfermedad renal en estadio terminal.
La evidencia clnica de nefropata diabtica es la aparicin de niveles bajos (pero anormales) de protenas en orina (30mg/da o 20g/min) referidos como microalbuminuria; estos
pacientes son referidos como portadores de nefropata incipiente. Sin intervenciones especficas 80% de dichos pacientes desarrollar albuminuria sostenida (300mg/da o 200g/min)
o nefropata establecida en un perodo de entre 10 y 15 aos; a partir de entonces la filtracin
glomerular disminuye de manera progresiva y variable (2-20mL/min/ao) dependiendo de
los factores de riesgo asociados (inadecuado control de la glucosa, descontrol hipertensivo,
dislipidemia, albuminuria persistente).
La enfermedad renal en estadio terminal se desarrolla en 50% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 en un perodo de 10 aos, y en ms de 75% a los 20 aos de evolucin de
la enfermedad.

En los enfermos con nefropata


crnica la utilizacin descontrolada de medicamentos nefrotxicos
y de contrastes yodados puede
producir deterioro de la funcin
renal, a menudo irreversible.

La evidencia clnica de nefropata diabtica es la aparicin de


niveles bajos (pero anormales)
de protenas en orina (30mg/
da o 20g/min) referidos
como microalbuminuria.

La enfermedad renal en estadio


terminal se desarrolla en 50% de
los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 en un perodo de 10 aos,
y en ms de 75% a los 20 aos
de evolucin de la enfermedad.

688

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Existe microalbuminuria si se determina una excrecin urinaria mayor


o igual de 30mg/da de albmina
o 30mg de albmina/g de
creatinina en una muestra al azar.

En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, sin embargo, esta evolucin no ha sido bien
establecida. Una alta proporcin de estos pacientes ya son portadores de microalbuminuria y nefropata al momento del diagnstico, porque las alteraciones metablicas estn presentes muchos
aos antes de que se determine que el individuo padece diabetes mellitus 2. Sin intervenciones
especficas 20% de los pacientes con microalbuminuria progresarn a nefropata, y despus de
20 aos del inicio de la nefropata slo 20% no desarrollarn enfermedad renal en etapa terminal.
Estrategias para prevenir la aparicin de nefropata diabtica
Cribado para albuminuria
Debe realizarse al momento del diagnstico de diabetes mellitus 2 y a los 5 aos de evolucin
de la diabetes mellitus 1. Puede ser realizado por varios mtodos, los ms utilizados son: 1)
medicin del ndice albmina/creatinina urinaria en una muestra de orina tomada al azar; 2)
determinacin de creatinina y protenas en orina de 24 horas.
Existe microalbuminuria si se determina una excrecin urinaria mayor o igual de 30mg/
da de albmina o 30mg de albmina/g de creatinina en una muestra al azar. La hiperglucemia, el ejercicio, infecciones de las vas urinarias, la insuficiencia cardaca y las enfermedades
febriles pueden causar elevaciones transitorias de la excrecin urinaria de albmina.
Puesto que la excrecin urinaria de albmina vara da a da, se deben realizar al menos
dos o tres determinaciones en un perodo de tres a seis meses antes de determinar que el individuo tiene microalbuminuria. Despus del cribado inicial (y en ausencia de microalbuminuria)
las pruebas deben repetirse anualmente.

Puesto que la excrecin urinaria


de albmina vara da a da,
se deben realizar al menos dos
o tres determinaciones en un
perodo de tres a seis meses
antes de determinar que el
individuo tiene microalbuminuria.

Se recomienda iniciar tratamiento


para mantener una presin arterial
menor a 130/80mmHg. La terapia debe iniciarse con frmacos
que han demostrado disminucin
de las complicaciones cardiovasculares de la diabetes mellitus.

Control de la glucosa
Se recomienda mantener la glucosa lo ms cercana al valor normal (90-130mg/dL) y la hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 7%; la reduccin de este parmetro de laboratorio se ha
asociado con disminucin en la incidencia de complicaciones microvasculares. En algunos
pacientes se recomiendan incluso cifras menores a 6.5%; sin embargo, esto incrementa la
frecuencia de cuadros de hipoglucemia.
Control de la presin arterial
Se recomienda iniciar tratamiento para mantener una presin arterial menor a 130/80mmHg.
La terapia debe iniciarse con frmacos que han demostrado disminucin de las complicaciones cardiovasculares de la diabetes mellitus (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina II, betabloqueadores, calcioantagonistas
no dihidropiridnicos). En pacientes diabticos tipo 1, con hipertensin arterial sistmica y
cualquier grado de albuminuria, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
han demostrado retrasar la progresin de la nefropata; por otro lado, en diabticos tipo 2, los
antagonistas del receptor de angiotensina son los que han mostrado mayores beneficios en
retrasar la progresin del dao renal.
Restriccin de protenas
Desde hace un siglo se considera a la restriccin de protenas en la dieta como adyuvante en
el tratamiento de la uremia. Existen muchos estudios que abordan esta cuestin, sin embargo,
los resultados son controvertidos y algunas preguntas no han sido aclaradas por completo: la
restriccin de protenas en la dieta evita la progresin de dao renal? qu grado de restriccin
protenica protege a los riones sin ocasionar desnutricin o abandono del tratamiento? cul
es el momento ideal para iniciar la dieta baja en protenas?
Hoy se acepta que una dieta baja en protenas retrasa la progresin del dao renal pero no
existe evidencia de que la evite; por otra parte, en el sndrome urmico la dieta hipoprotenica
disminuye la concentracin srica de urea, adems de inhibir sntomas como nusea, vmito
y debilidad.
Se recomienda iniciar la restriccin de protenas cuando la filtracin glomerular sea
<60mL/min/1.73m2 a razn de 0.6g/kg/da para todas las nefropatas, con ajuste segn la
gravedad de la proteinuria. Varios estudios pequeos, en pacientes con nefropata diabtica,

Insuficiencia renal crnica

< 689

han demostrado que la prescripcin de una dieta restringida en protenas (0.6-0.8g/kg/da)


retarda modestamente la reduccin del filtrado glomerular.
TRATAMIENTO DEL SNDROME URMICO
Existen situaciones en las que se requiere tratamiento de urgencia y, en el caso de no obtener
respuesta a las medidas farmacolgicas, debe iniciarse la terapia sustitutiva con dilisis.
TRATAMIENTO DE LA Hiperpotasemia
Cuando hay cambios electrocardiogrficos o concentraciones sricas de potasio mayores a
6.5mEq/L se recomienda iniciar tratamiento para contrarrestar los efectos de la hiperpotasemia a nivel cardaco administrando gluconato de calcio intravenoso, adems de disminuir la
concentracin srica del ion favoreciendo su entrada al lquido intracelular con preparados de
solucin glucosada, insulina de accin rpida y bicarbonato de sodio por la misma va. Estas
medidas son rpidas pero su accin pasajera, por lo que se requiere de medidas que eliminen
el exceso de potasio del cuerpo. Esto se logra con resinas de intercambio inico como el sulfonato de sodio de poliestireno que, en dosis de 25 a 50g por va oral o por enema, junto con el
sorbitol producen diarrea y eliminacin de potasio a travs del tubo digestivo. Por cada gramo
de resina se remueve 1mEq de potasio, pero tambin se absorbe 1mEq de sodio por lo que se
puede ocasionar sobrecarga salina.
Los diurticos, en particular los del asa, tambin son tiles para el control de la hiperpotasemia, pero la gravedad de la insuficiencia renal limita su uso. La hiperpotasemia resistente
al tratamiento es indicacin para el inicio de dilisis.
CONTROL DE LA Acidosis
La acidosis metablica (pH menor de 7.3) constituye, en ocasiones, una situacin de urgencia
en la que debe administrarse bicarbonato de sodio por va intravenosa para corregir el dficit
en un lapso de 24 horas. Se inicia con una dosis equivalente a 33% del dficit calculado y
despus se administra cada seis a ocho horas, segn la gravedad de la acidosis y otros factores
que influyen en sta, como sepsis y estado de hidratacin.
Es importante recordar que la acidosis disminuye la irritabilidad muscular y esto tiene
un efecto protector contra las concentraciones bajas de calcio srico. Si la correccin de la
acidosis es muy rpida, se pierde este efecto y, si hay hipocalcemia, puede precipitarse tetania
e incluso crisis convulsivas. Una acidosis que no se alivia con las medidas antes sealadas es
indicacin para tratamiento dialtico.
TRATAMIENTO CON DILISIS
Si el paciente no logra mantener un adecuado control cido-base, excretar productos txicos
del organismo ni mantener el equilibrio de sodio y lquidos corporales, est indicado el tratamiento con dilisis.
Desde el punto de vista clnico existen cinco indicaciones para el inicio de dilisis: a) uremia (nitrgeno de la urea sangunea mayor de 125mg/100mL); b) hiperpotasemia refractaria
a tratamiento mdico; c) acidosis metablica que no responde a tratamiento farmacolgico; d)
sobrecarga hdrica y e) pericarditis urmica. Existen otras indicaciones relativas como creatinina mayor a 8mg/dL (mayor a 6mg/dL en pacientes diabticos) y filtrado glomerular menor
a 15mL/min, urea mayor de 200mg/100mL y otros ms; los sntomas y signos de la uremia
deben marcar la pauta para iniciar tratamiento de sustitucin renal.
Los objetivos del tratamiento sustitutivo con dilisis, en cualquiera de sus modalidades,
es revertir los sntomas de uremia, mejorar la calidad de vida reintegrando al paciente a sus
actividades diarias y mantener un balance nitrogenado positivo.
Hemodilisis
Durante la hemodilisis, la difusin de solutos entre la sangre y la solucin de dilisis da como
resultado la remocin de productos de desecho del metabolismo y la restauracin de las con-

Cuando hay cambios electrocardiogrficos o concentraciones


sricas de potasio mayores a
6.5mEq/L se recomienda iniciar
tratamiento para contrarrestar
los efectos de la hiperpotasemia
a nivel cardaco administrando
gluconato de calcio intravenoso,
adems de disminuir la concentracin srica del ion favoreciendo
su entrada al lquido intracelular
con preparados de solucin
glucosada, insulina de accin
rpida y bicarbonato de sodio.

La acidosis metablica (pH menor


de 7.3) constituye, en ocasiones, una situacin de urgencia
en la que debe administrarse
bicarbonato de sodio por va
intravenosa para corregir el
dficit en un lapso de 24 horas.

Si el paciente no logra mantener


un adecuado control cidobase, excretar productos txicos
del organismo ni mantener el
equilibrio de sodio y lquidos
corporales, est indicado el
tratamiento con dilisis.

690

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

En la mayora de los pacientes con


insuficiencia renal crnica son necesarias entre 9 y 12 horas de dilisis cada semana, habitualmente
repartidas en tres sesiones iguales.

Cuando lo que se requiere es un


acceso vascular a largo plazo lo
idneo es emplear la fstula arteriovenosa interna, la ms utilizada
por su vida til, mayor de dos
aos, es la Cimino-Brescia que
consiste en la anastomosis de la
arteria radial con la vena ceflica.

centraciones de amortiguacin corporales. La sangre heparinizada es bombeada a travs de un


dializador, en flujos de 300 a 500mL por minuto, mientras que el flujo de la solucin de dilisis en direccin contraria es de 500 a 800mL por minuto. La depuracin de urea resultante
es en promedio de 65 a 70% de reduccin en las concentraciones de nitrgeno de urea durante
una sesin de tres a cuatro horas. La cantidad total de potasio que puede ser removido en una
sesin de hemodilisis es de aproximadamente 70 a 90mmol.
El aclaramiento de cada soluto depende de varios factores: a) superficie de la membrana
de dializado; b) gradiente de concentracin entre la sangre y el lquido de dilisis; c) permeabilidad de la membrana al soluto; d) velocidad de flujos (sangre/dializado) y e) tamao molecular del soluto. La hemodilisis se compone de dos etapas, por lo general simultneas: dilisis
y ultrafiltracin; se ha observado que mediante la separacin de estas etapas (ultrafiltracin
secuencial y despus dilisis) se logra mayor remocin de lquidos y rapidez en el control de
solutos.
El rin artificial consiste en una bomba de sangre, el sistema de suministro de solucin
de dilisis y diversos monitores de seguridad. La bomba de sangre, que emplea un mecanismo
rotatorio, mueve la sangre desde el lugar del acceso, a travs del dializador, y de nuevo al
paciente. El sistema de suministro de solucin de dilisis diluye el lquido de dilisis concentrado con agua y regula la temperatura, conductividad y flujo del lquido de dilisis.
En la mayora de los pacientes con insuficiencia renal crnica son necesarias entre 9 y 12
horas de dilisis cada semana, habitualmente repartidas en tres sesiones iguales. Sin embargo,
es preciso individualizar la dosis de dilisis con la finalidad de mantener una razn de reduccin de urea de 65% y un KT/V (un ndice basado en la depuracin de urea, K; el volumen de
la distribucin de la urea, V y el tiempo de dilisis, T) de 1.2, lo cual se ha correlacionado con
descensos en la morbilidad y mortalidad de estos pacientes.
Acceso vascular
La fstula, injerto o catter a travs del cual se obtiene la sangre para la hemodilisis se denomina a menudo acceso vascular. El tipo de hemodilisis y el tiempo de utilizacin determinan
el tipo de acceso vascular. Cuando se requiere hemodilisis urgente o durante perodos ms o
menos breves (hasta seis meses) est indicado el uso de catteres percutneos de doble luz que
pueden instalarse a nivel femoral, subclavio o de preferencia yugular. Estos accesos permiten
flujos hasta de 200mL/min; los riesgos son laceracin, neumotrax, hemorragia, estenosis y
sepsis, entre otros.
Cuando lo que se requiere es un acceso vascular a largo plazo lo idneo es emplear la
fstula arteriovenosa interna, la ms utilizada por su vida til, mayor de dos aos, es la Cimino-Brescia que consiste en la anastomosis de la arteria radial con la vena ceflica, con la
subsecuente arterializacin de la vena del antebrazo. Este procedimiento evita riesgos de traumatismo, infeccin y hemorragia, pero tarda alrededor de ocho semanas para madurar, por
lo que se recomienda efectuarlo antes del inicio del tratamiento con dilisis o practicar dilisis
por otra va, hasta que la fstula sea til. En pacientes ancianos y diabticos a menudo es necesario instalar injertos sintticos para los accesos vasculares, pues con frecuencia los vasos son
demasiado pequeos para la fstula. Las complicaciones asociadas son trombosis, hiperplasia
de la ntima con estenosis proximal, formacin de aneurismas e isquemia del brazo.
De todas las fstulas arteriovenosas 80% son tiles despus de tres aos de su realizacin;
en cambio, slo 50% de los injertos permanece til en el mismo perodo.
Hemodializador
La unidad bsica del rin artificial es el dializador, una membrana semipermeable formada
por varios miles de fibras dispuestas en paralelo que permiten la separacin de la sangre del
paciente con el lquido de dilisis, las reas varan de 0.5 hasta 2m2. En la actualidad existen
dos configuraciones geomtricas de los dializadores: capilar y en placas. Otros componentes
esenciales son el sistema de flujo de sangre y la composicin y el flujo del dializado.
Idealmente, la membrana de hemodilisis no debe inducir reacciones adversas cuando
entra en contacto con la sangre, esto es, debe ser biocompatible. Los dializadores conven-

Insuficiencia renal crnica

< 691

cionales estn hechos de materiales a base de celulosa que inducen reacciones adversas en
el organismo; por ejemplo, inducen la activacin del complemento por liberacin de C3a
y C5a, produccin de IL-1, factor de necrosis tumoral alfa (FNT) e IL-6. La liberacin
de estos mediadores inflamatorios induce consecuencias adversas como vasodilatacin, hipotensin, fiebre y activacin de plaquetas y leucocitos polimorfonucleares (sndrome del
primer uso).
Las membranas de poliacrilonitrilo y polimetilmetacrilato tienen ms capacidad para
aclarar molculas mayores y lmites ms altos de ultrafiltracin, inducen menor reaccin inmunitaria y trombgena. Estas membranas reducen el tiempo de dilisis y aumentan su eficacia, pero su costo es mucho mayor y requieren control ms estricto. Aproximadamente 80% de
las membranas de dilisis son reutilizadas. Los agentes ms empleados en el reprocesamiento
son formaldehdo, cido peractico-perxido de hidrgeno y glutaraldehdo, de los cuales el
ms utilizado es el segundo.
Heparinizacin
Las membranas de dilisis peritoneal pueden inducir la formacin de trombos y para evitar
esta complicacin se requiere de heparinizacin durante la hemodilisis. Por lo general se
aplica heparina por la lnea arterial, en tanto que para disminuir el riesgo de hemorragia se usa
protamina por va venosa; la vida media ms corta de la protamina favorece el llamado rebote
heparnico, que se manifiesta por efecto de la heparina horas despus de la hemodilisis. Las
complicaciones de sangrado en sujetos de alto riesgo son de hasta 19%. Por ello se han intentado procedimientos de hemodilisis sin heparinizacin en estos pacientes, 8% de los cuales
han presentado complicaciones de trombos en la membrana de dilisis; no obstante, se prefiere
este riesgo a la posibilidad de hemorragia.
Solucin de dilisis
La concentracin de sodio en el lquido de dilisis es de aproximadamente 140mmol/L y se
utiliza para minimizar hipotensin, calambres, fatiga, nuseas, vmito y mareos asociados con
las soluciones de dilisis con baja concentracin de sodio. En algunas ocasiones, para evitar
los cambios bruscos de volumen entre el espacio intra y extracelular, que se asocia con edema
celular y disminucin de volumen intravascular, se utilizan soluciones con concentraciones
mayores de sodio (148-160mmol/L); sin embargo, esta tcnica se ha asociado con incremento
de la sed y ganancia de peso entre las sesiones de hemodilisis.
La concentracin de glucosa de 200mg/dL previene la reduccin de las concentraciones
sricas de este carbohidrato, que ocurren cuando se utilizan soluciones sin glucosa.
La concentracin de potasio es de 2mmol/L; la remocin del potasio del espacio extracelular ocurre rpidamente y su salida desde el espacio intracelular ocurre de manera lenta. Su
extraccin rpida puede favorecer arritmias por lo que, en pacientes de alto riesgo (digitalizados), es necesaria la vigilancia electrocardiogrfica.
La concentracin de calcio es de 1.25mmol/L (2.5mEq/L) y se recomienda para evitar la
hipercalcemia asociada con la administracin de sales de calcio y anlogos de la vitamina D.
Para corregir la acidosis metablica en la uremia se aade acetato o bicarbonato a la solucin de dilisis. El acetato se metaboliza a bicarbonato a travs del ciclo de Krebs y se le
ha asociado con complicaciones en pacientes graves (sepsis, diabetes, insuficiencia heptica)
como el empeoramiento de la acidosis por alteraciones en el metabolismo del acetato. En
pacientes con cardiopata isqumica o neumopata se asocia con hipoxemia y agravamiento
de estas afecciones. Por estos inconvenientes, las soluciones con bicarbonato son ahora las
ms recomendadas para la correccin de la acidosis metablica, adems de que disminuyen la
incidencia de alteraciones hemodinmicas.
El agua utilizada en el proceso de dilisis debe recibir un tratamiento especial para evitar
complicaciones relacionadas con contaminantes ambientales; es sometida a filtracin, descalcificacin, desionizacin y smosis inversa que elimina ms de 90% de los iones sueltos y
contaminantes microbianos.

Las membranas de dilisis peritoneal pueden inducir la formacin


de trombos y para evitar esta
complicacin se requiere de heparinizacin durante la hemodilisis.

Para corregir la acidosis metablica en la uremia se


aade acetato o bicarbonato
a la solucin de dilisis.

692

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La hipotensin es la complicacin
ms frecuente de la hemodilisis y
las causas son diversas: filtracin
excesiva con llenado vascular
compensatorio insuficiente,
neuropata autonmica, cambios
osmolares, enfermedad cardaca,
solucin con acetato, remocin
de mediadores vasoactivos
como epinefrina y norepinefrina,
reacciones de biocompatibilidad, uso de antihipertensivos y
temperatura de la solucin.

La embolia gaseosa es una de las


complicaciones ms graves de la
hemodilisis; ocurre a pesar de los
adelantos en los equipos de dilisis; sobre todo cuando se utilizan
catteres percutneos para hemodilisis y se aprovechan para la
administracin de medicamentos.

Complicaciones de la hemodilisis
Hipotensin
La hipotensin es la complicacin ms frecuente de la hemodilisis y las causas son diversas:
filtracin excesiva con llenado vascular compensatorio insuficiente, neuropata autonmica,
cambios osmolares, enfermedad cardaca, solucin con acetato, remocin de mediadores vasoactivos como epinefrina y norepinefrina, reacciones de biocompatibilidad, uso de antihipertensivos y temperatura de la solucin.
El tratamiento consiste en ajustar del ndice de ultrafiltracin, administracin de 100 a
250mL de solucin salina a 0.9% o 10mL de solucin salina hipertnica a 23%, disminuir
la temperatura del lquido dializante, valorar la ingesta de antihipertensivos antes de la hemodilisis.
Si la hipotensin arterial no responde a estas maniobras ser necesario descartar otras
causas como hemorragia, isquemia miocrdica aguda, arritmias, sepsis, derrame pericrdico
o taponamiento cardaco.
Desequilibrio por dilisis
Los pacientes con uremia grave que inician tratamiento con dilisis tienen riesgo de desequilibrio que se manifiesta con nusea, vmito, cefalea, letargo, mioclona, confusin y en
ocasiones crisis convulsivas. La causa es el edema cerebral favorecido cuando la osmolaridad srica baja de manera brusca a consecuencia de la dilisis; esto produce un gradiente
con el tejido cerebral que ocasiona mayor paso de agua hacia las clulas y, por ltimo,
edema cerebral.
Para evitar esta complicacin se han utilizado varias estrategias como: inicio gradual del
programa de dilisis con sesiones breves, no intensivas y continuas hasta llegar a eventos de
dilisis de intensidad y duracin adecuados para cada caso. El uso de soluciones con alta concentracin de sodio y la administracin de manitol (1mg/kg) tambin han demostrado utilidad
en la prevencin del edema cerebral.
Embolia gaseosa
La embolia gaseosa es una de las complicaciones ms graves de la hemodilisis; ocurre a pesar
de los adelantos en los equipos de dilisis; sobre todo cuando se utilizan catteres percutneos
para hemodilisis y se aprovechan para la administracin de medicamentos. El cuadro clnico
depende de la posicin del paciente y de la localizacin del mbolo. Si el individuo se encuentra sentado el mbolo viajar por la vena yugular hasta el cerebro y originar manifestaciones
neurolgicas que pueden llegar hasta la prdida del estado de alerta; si est acostado, el mbolo se localizar en el ventrculo derecho y provocar arritmias y disfuncin miocrdica; sus
manifestaciones clnicas sern agitacin, disnea grave, tos y dolor torcico.
El tratamiento debe ser inmediato y consiste en colocar al paciente sobre su costado izquierdo, con la cabeza y el trax por debajo del nivel del abdomen para mantener el mbolo
en el ventrculo derecho, alejado de la vlvula pulmonar y administrar oxgeno a 100% con
mascarilla o tubo endotraqueal.
Hemlisis aguda
Esta complicacin grave es consecuencia de una solucin dializante hipotnica. Se manifiesta
por hemlisis, intoxicacin aguda por agua, edema cerebral e hiperpotasemia transitoria grave
que puede ocasionar paro cardaco. Sus manifestaciones clnicas son dolor quemante en el
sitio del retorno venoso, cefalea, disnea, dolor torcico, dolor lumbar agudo, confusin, convulsiones, coma y arritmias cardacas.
El tratamiento debe ser inmediato y consiste en suspender la sesin de hemodilisis, administrar oxgeno, mantener vigilancia electrocardiogrfica, realizar pruebas cruzadas de sangre
y, de ser necesario, llevar a cabo una transfusin. El uso de soluciones dializantes calentadas
a temperaturas mayores de 51C puede ocasionar episodios semejantes de hemlisis, hiperpotasemia e hipertermia. Cuando la temperatura de la solucin est entre 47 y 51C se pueden
presentar complicaciones hasta 48 horas despus de la hemodilisis.

Insuficiencia renal crnica

Anemia
La anemia es una de las complicaciones frecuentes en pacientes urmicos y la hemodilisis
puede acentuarla por diversos mecanismos como eliminacin de folatos, contaminacin de
solucin dializante con cobre, aluminio, cloramina o formaldehdo, que producen hemlisis y
ms anemia. Estos factores provocan mayores requerimientos de transfusin en pacientes bajo
hemodilisis, lo que incrementa el riesgo de hemosiderosis con afeccin heptica, cutnea y
miocrdica. Adems, los depsitos de hierro pueden aumentar el riesgo de infecciones por diferentes agentes, como Candida, Pseudomonas y Listeria. En la actualidad, el tratamiento con
eritropoyetina ha disminuido los riesgos, aunque sus efectos secundarios como hipertensin
arterial incrementan los requerimientos de frmacos antihipertensivos.

< 693

La anemia es una de las complicaciones frecuentes en pacientes urmicos y la hemodilisis


puede acentuarla por diversos
mecanismos como eliminacin de
folatos, contaminacin de solucin
dializante con cobre, aluminio,
cloramina o formaldehdo, que
producen hemlisis y ms anemia.

Otras complicaciones
Los pacientes que reciben tratamiento de dilisis durante perodos largos (ms de siete aos)
presentan sndromes musculoesquelticos especficos, como el sndrome del tnel del carpo,
artropata y fracturas patolgicas, que al parecer no tienen relacin con las alteraciones de la
osteodistrofia renal. Tambin se ha observado amiloidosis relacionada con la hemodilisis,
que se distingue de la amiloidosis primaria y secundaria por las caractersticas especficas
del amiloide depositado. Estudios preliminares sugieren que el uso de membranas sintticas
durante la hemodilisis (poliacrilonitrilo y polimetilmetacrilato) puede prevenir el desarrollo
de estas complicaciones.
Mortalidad en los pacientes con dilisis
En promedio, la mortalidad anual entre los pacientes tratados con dilisis es de 25%; de estas
muertes 50% son atribuidas a enfermedades cardiovasculares y 15% a infecciones. La hipertensin contina siendo el principal factor de riesgo cardiovascular.
Se estima que 50% de los pacientes con enfermedad renal en estadio terminal estn desnutridos y esto se asocia con incrementos en los ndices de morbilidad y de mortalidad.
Dilisis peritoneal
La otra variante del tratamiento con dilisis es la que se realiza por va peritoneal en cualquiera de sus modalidades. Desde el decenio de 1970 se ha utilizado como tratamiento agudo y,
con el advenimiento de los catteres blandos de larga vida y programas de dilisis peritoneal
continua ambulatoria, ha demostrado ser una buena opcin teraputica de largo plazo para la
uremia.
En Mxico 91% de los pacientes con enfermedad renal que requieren de terapia con dilisis estn incluidos en algn programa de dilisis peritoneal.
Un catter de plstico es introducido a la cavidad peritoneal y fijado en el tejido celular
subcutneo. A travs de ste se infunde una solucin de dilisis en la cavidad peritoneal; la solucin contiene cantidades fisiolgicas de sodio, calcio, magnesio y usualmente lactato como
amortiguador; la concentracin de glucosa en el lquido de dilisis, 1.5 a 4.25%, provee un
gradiente osmolar que permite la ultrafiltracin de lquidos. El lquido permanece en la cavidad peritoneal por varias horas; durante este tiempo la difusin de solutos se realiza a travs de
la membrana peritoneal. Este efecto es transitorio y con el tiempo se equilibra la concentracin
de glucosa en la circulacin y la solucin. Aproximadamente 1mL de lquido peritoneal se
absorbe por los linfticos del diafragma por minuto, lo que limita la ultrafiltracin.
Por sus caractersticas, la dilisis peritoneal tiene ventajas sobre la hemodilisis, pero
tambin tiene algunas limitaciones:
Permite el paso de molculas mayores de 1 300 daltons (que es el lmite mximo en
la hemodilisis) por lo que puede eliminar mayor nmero de sustancias txicas, pero
se corre el riesgo de perder cantidades importantes de protena.
Evita desventajas y posibles complicaciones de los accesos vasculares.
No requiere anticoagulacin.
El proceso de dilisis es gradual, lo que evita cambios bioqumicos bruscos y desequilibrios, aunque esta caracterstica es limitante en episodios graves que requieren

En promedio, la mortalidad anual


entre los pacientes tratados con
dilisis es de 25%; de estas
muertes 50% son atribuidas
a enfermedades cardiovasculares y 15% a infecciones.

694

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


tratamiento agresivo, como algunos casos de insuficiencia cardaca o derrame pericrdico.
Los cambios hemodinmicos son de escasa importancia, lo que permite mejor tolerancia al procedimiento por pacientes ancianos o con cardiopata isqumica.
Mejora la calidad de vida de los pacientes al permitir una dieta ms liberal en cuanto
a la ingestin de protenas, potasio, sodio y lquidos.
El enfermo obtiene mayor independencia de acuerdo con su programa de dilisis
peritoneal pues no requiere manejo hospitalario con la capacitacin adecuada; esto
permite mayor movilidad en el hogar, laboral, acadmica y social, segn los requerimientos de dilisis y su distribucin horaria.
Por lo general, en la dilisis peritoneal continua ambulatoria el requerimiento es de tres
a cuatro recambios diarios, segn la dieta y la retencin hdrica de cada paciente. Algunos
individuos reducen el nmero de recambios utilizando mayor concentracin de dextrosa en
alguna de sus dilisis para as lograr un equilibrio hdrico negativo; otros realizan la mayor
parte de los recambios durante la noche, logrando as mayor libertad durante el da (incluso
hay mquinas cicladoras que efectan los recambios de dilisis mientras el sujeto duerme).
Hay programas de dilisis peritoneal que se realizan de manera intermitente, en los cuales
el tratamiento es realizado por personal mdico y paramdico con el paciente hospitalizado y
cubre de manera intensiva el requerimiento de dilisis semanal (25 a 30 recambios en un lapso
de 24 a 48 horas). Esta modalidad no brinda las ventajas de dieta, hematcrito y crecimiento
en los pacientes peditricos que s ofrecen las otras modalidades de dilisis peritoneal.
La dilisis peritoneal requiere una adecuada cavidad abdominal pues la prdida importante de superficie peritoneal es una contraindicacin absoluta para este procedimiento. Las
causas de prdida de superficie peritoneal til son, por ejemplo: esclerosis, intervenciones quirrgicas mltiples y adherencias. Colostoma, ileostoma, nefrostoma, intervencin quirrgica o traumatismo abdominal reciente, peritonitis tuberculosa o mictica, obesidad extrema
y riones poliqusticos de gran tamao pueden ser contraindicaciones relativas para efectuar
dilisis peritoneal.
Las alteraciones que se agravan con el aumento de la presin intraperitoneal son contraindicacin de dilisis peritoneal continua ambulatoria: hernias de la pared abdominal, hemorroides, comunicacin pleuroperitoneal, dolor lumbar, incisin quirrgica en la lnea media
abdominal (que puede producir hernia), entre otras.
La dilisis ambulatoria requiere de capacitacin del enfermo para el manejo de las soluciones dializantes y del catter de dilisis, a fin de que sea autosuficiente y se reduzcan al mnimo las complicaciones, sobre todo las infecciosas. Por ello, se requiere cierta integridad fsica
y funcional del paciente: cuadripleja, ceguera, artritis severa, psicosis o falta de motivacin
contraindican relativamente este tratamiento.

La peritonitis es la complicacin ms comn de la dilisis


peritoneal. Puede relacionarse
con infecciones del tnel de
implantacin del catter
o colonizacin del mismo.

Complicaciones asociadas con la dilisis peritoneal


Peritonitis
La peritonitis es la complicacin ms comn de la dilisis peritoneal. Puede relacionarse con
infecciones del tnel de implantacin del catter o colonizacin del mismo.
La incidencia de peritonitis relacionada con dilisis depende de varios factores inherentes
al paciente, a la tcnica para realizar el procedimiento o a la modalidad de dilisis. En Mxico
no existen datos estadsticos publicados con respecto a la incidencia de esta complicacin.
Se estima que aproximadamente 60% de los pacientes tienen cuando menos un episodio de
peritonitis en el primer ao de tratamiento; aquellos que se encuentran en un programa de
dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) presentan un episodio de infeccin peritoneal
por cada 18.6 meses. En casos de peritonitis reiteradas es necesario que el personal especializado verifique la tcnica de dilisis del paciente para corregir posibles fallas que ocasionen
infecciones frecuentes.
El diagnstico se establece con dos de los siguientes criterios: a) fiebre y datos clnicos de inflamacin peritoneal; b) solucin de dilisis turbia al salir, con ms de 100leucocitos/mL y predominio
de neutrfilos (>50%); c) identificacin del microorganismo mediante tincin de Gram o cultivo.

Insuficiencia renal crnica

En ms de 70% de los casos el agente es un microorganismo grampositivo, sobre todo S.


epidermidis y S. aureus; 25% de los casos se relaciona con microorganismos gramnegativos
y alrededor de 5% con hongos y anaerobios. La peritonitis polimicrobiana se estima en 6% de
todos los episodios.
Se recomienda iniciar tratamiento emprico con cefalosporinas de primera generacin si
en la tincin se identifican grampositivos. En caso de documentar microorganismos gramnegativos la recomendacin es una cefalosporina de tercera generacin asociada con un aminoglucsido en pacientes con gasto urinario <100mL en 24 horas. No se recomienda el uso rutinario de vancomicina ante el riesgo de favorecer el desarrollo de resistencia del enterococo,
sin embargo se reserva para S. aureus resistente a la meticilina. Los esquemas antimicrobianos
deben modificarse con base en la respuesta clnica del paciente y en los reportes de los cultivos
del lquido de dilisis. El tratamiento por lo general se prolonga de 10 a 14 das y se administra
por va peritoneal, intravenosa o incluso oral, segn las caractersticas de cada caso.
Durante los episodios de peritonitis, quiz por el mayor flujo sanguneo, se incrementa
tanto la permeabilidad de molculas mayores como la absorcin de glucosa, lo que puede
causar hipofosfatemia, hipopotasemia o incluso hipoproteinemia (prdida de 5 a 15g de protenas al da). Cuando la peritonitis provoca adherencias importantes el peritoneo pierde sus
propiedades de ultrafiltracin. Estas circunstancias obligan a suspender la dilisis de forma
transitoria o definitiva y se requerir iniciar tratamiento con hemodilisis.
La peritonitis esclerosante se relaciona con episodios repetitivos de peritonitis o con secuelas de perforacin intestinal. Los agentes infecciosos que intervienen en este trastorno son
S. aureus y P. aeruginosa. Se afirma que el uso frecuente de soluciones hipertnicas, algunas
soluciones antispticas y betabloqueadores pueden contribuir al desarrollo de este tipo de
peritonitis. La alta mortalidad de estos casos se vincula con desnutricin grave, sepsis y complicaciones quirrgicas.
Las infecciones peritoneales por hongos casi siempre son provocadas por Candida. Su
manejo es difcil (anfotericina B) y son indicacin de cambio de catter de dilisis para su
erradicacin. Otras indicaciones para cambiar el catter de dilisis (el tipo Tenckhoff es en
la actualidad el ms utilizado) son: peritonitis recurrente sin causa identificable, peritonitis
secundaria a colonizacin del catter o infeccin del sitio de salida, infeccin o absceso del
tnel, peritonitis tuberculosa, perforacin intestinal con peritonitis polimicrobiana, dolor abdominal intenso durante el procedimiento de dilisis, prdida de la continuidad del catter,
obstruccin del catter o migracin de ste cuando se acompaa de mal funcionamiento (flujos
de entrada y salida lentos o escasos).
Otras complicaciones
La alta permeabilidad de la membrana peritoneal se puede traducir en prdida importante de
protenas y desnutricin. La absorcin de glucosa resulta en incremento de sus concentraciones sricas haciendo difcil el control metablico en pacientes diabticos; favorece, adems,
hipertrigliceridemia y ganancia de peso.
Por ltimo, se considera que la dilisis peritoneal es el tratamiento de eleccin para pacientes con uremia en ambos extremos de la vida, diabticos, cardipatas, con coagulopata y
limitaciones para el acceso vascular o por la distancia al centro hospitalario, as como en casos
de insuficiencia renal posiblemente reversible.
INTERVENCIN QUIRRGICA Y UREMIA
El paciente urmico debe someterse, eventualmente, a intervencin quirrgica para instalacin de una fstula arteriovenosa, de un catter de dilisis peritoneal o para cualquier otro tipo
de intervencin. La insuficiencia renal crnica aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias relacionadas con distintos factores de riesgo. El incremento del riesgo de enfermedades
cardiovasculares (enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca) es uno de ellos; la cardiopata
es responsable de casi 50% de las muertes entre los pacientes con nefropata terminal. Debe
realizarse radiografa de trax, electrocardiograma y, en caso de requerirlo, ecocardiograma o
pruebas invasivas para determinar el riesgo quirrgico y el manejo perioperatorio.

< 695

En ms de 70% de los casos el


agente es un microorganismo
grampositivo, sobre todo S. epidermidis y S. aureus; 25% de los
casos se relaciona con microorganismos gramnegativos y alrededor
de 5% con hongos y anaerobios.

La dilisis peritoneal es el tratamiento de eleccin para pacientes


con uremia en ambos extremos de
la vida, diabticos, cardipatas,
con coagulopata y limitaciones
para el acceso vascular o por la
distancia al centro hospitalario,
as como en casos de insuficiencia
renal posiblemente reversible.

696

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La concentracin de hemoglobina
ideal en los pacientes con insuficiencia renal crnica sigue siendo
un tema controvertido; sin embargo, la NKF-K/DOQI recomienda
mantener la concentracin de
hemoglobina entre 11 y 12g/dL.

Se considera que la transfusin


es apropiada en personas con
concentraciones de hemoglobina
entre 8 y 10g/dL cuando est
previsto realizar una intervencin extensa o existe la posibilidad de que se produzca una
prdida de sangre excesiva.

Los ndices de supervivencia de


los injertos de donador cadavrico son alrededor de 88%
y 60% al ao y a los 10 aos
despus del trasplante, respectivamente; para los injertos de
donadores vivos los ndices son
de 95 y 70%, respectivamente.

Los trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base son otra causa frecuente de
complicaciones en el paciente con insuficiencia renal crnica que ser sometido a ciruga; por
lo tanto, es importante definir si se debe o no realizar tratamiento con dilisis previo al acto
quirrgico en el paciente con uremia; las indicaciones para realizar dilisis preoperatoria son:
acidosis metablica con pH menor de 7.2, hiperpotasemia mayor a 6.5mEq/L, hipervolemia
(anasarca, insuficiencia cardaca o hipertensin arterial severa), sndrome urmico y creatinina
mayor a 10mg/dL.
La concentracin de hemoglobina ideal en los pacientes con insuficiencia renal crnica
sigue siendo un tema controvertido; sin embargo, la NKF-K/DOQI recomienda mantener la
concentracin de hemoglobina entre 11 y 12g/dL. Por consenso, se considera que la transfusin es apropiada en personas con concentraciones de hemoglobina entre 8 y 10g/dL cuando
est previsto realizar una intervencin extensa o existe la posibilidad de que se produzca una
prdida de sangre excesiva. Los antecedentes de hemorragia urmica deben recibir tratamiento previo a la ciruga; la administracin de desmopresina y crioprecipitados suele corregir
estas anormalidades.
Conservar la funcin renal residual y evitar agudizacin de la insuficiencia renal crnica deben ser las prioridades en los cuidados perioperatorios de estos pacientes, dada la alta
mortalidad asociada con la insuficiencia renal aguda tras la ciruga (14% aproximadamente).
Antes de las intervenciones quirrgicas, sobre todo aquellas que pueden inducir isquemia
renal, se deben identificar posibles factores de riesgo como hipovolemia, hipotensin, sepsis,
exposicin a nefrotoxinas, ictericia obstructiva, entre otros, y tratar de corregirlos.
Trasplante renal
En los ltimos tres a cuatro decenios el trasplante renal se ha transformado de tratamiento
experimental en una alternativa bien establecida para los pacientes con insuficiencia renal
terminal. El trasplante renal exitoso ofrece al paciente las mejores posibilidades de rehabilitacin y de reasumir una vida normal pues restituye por completo las funciones del rin y
desaparecen la uremia y casi todas sus complicaciones.
Los ndices de supervivencia de los injertos de donador cadavrico son alrededor de 88%
y 60% al ao y a los 10 aos despus del trasplante, respectivamente; para los injertos de
donadores vivos los ndices son de 95 y 70%, respectivamente. La vida media del injerto de
donadores vivos se ha incrementado de 13 a 21 aos y la de donadores cadavricos de 8 a 14
aos. La supervivencia de los pacientes sometidos a trasplante renal es de 95% al ao y de
87% a los cinco aos. Los ndices de rechazo del injerto han disminuido en los ltimos aos y
el rechazo agudo es ahora una causa infrecuente de prdida temprana del injerto.
El receptor potencial de trasplante renal debe reunir ciertos requisitos: tener enfermedad
renal en estadio terminal, sin enfermedades infecciosas o malignas activas que puedan ser
exacerbadas con la inmunodepresin. Adems de una historia clnica cuidadosa y un examen
fsico exhaustivo la evaluacin debe dirigirse a detectar situaciones que incidan de manera
negativa en el cumplimiento del tratamiento, como psicosis, adiccin a sustancias de abuso
y alcohol. La edad del receptor puede ser una condicionante relativa para incluirlo o no en el
protocolo de trasplante. Los lmites en este sentido varan de acuerdo a los distintos protocolos
en cada hospital, pero el lmite en promedio es de 50 a 60 aos.
Es importante conocer la causa de la insuficiencia renal pues ayuda a guiar el momento
idneo para realizar el trasplante e informar al paciente del riesgo de recurrencia de la enfermedad en el nuevo rin. Se recomienda que los pacientes con sndrome de Goodpasture, lupus eritematoso sistmico y vasculitis con anticuerpos contra el citoplasma de los neutrfilos
sean trasplantados una vez que se encuentren clnica y serolgicamente sin datos de actividad
de la enfermedad. Ciertas enfermedades glomerulares primarias como la glomerulonefritis
membranoproliferativa, la nefropata por IgA y otras secundarias como la nefropata diabtica
tienen altos ndices de recurrencia posterior al trasplante. En trminos generales se sugiere
una espera de seis a doce meses con tratamiento de dilisis antes de realizar el trasplante si se
sospecha que el origen de la nefropata es autoinmunitario.

Insuficiencia renal crnica

< 697

Como parte de la evaluacin de receptor se deben descartar ciertas enfermedades infecciosas, entre ellas: infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, virus de las hepatitis B y C, tuberculosis, citomegalovirus. Ya que estas infecciones pueden complicar o
contraindicar el procedimiento. Tambin se deben determinar serolgicamente en los posibles
donadores por el riesgo de transmisin de la enfermedad.
Un elemento clave en la evaluacin del trasplante renal es la tipificacin tisular. El receptor debe recibir un trasplante de un donador con grupo sanguneo compatible. Antes del trasplante debe establecerse la histocompatibilidad del antgeno de leucocitos humanos (HLA),
la prueba cruzada compatible entre el donador y el receptor mejora el pronstico pes se ha
relacionado con menor incidencia de rechazo hiperagudo del injerto.
Complicaciones
Las principales complicaciones del trasplante renal son el rechazo del injerto y las infecciones;
sin embargo, desde el advenimiento de la terapia inmunodepresora han disminuido. Por el
contrario, el incremento en los ndices de supervivencia, los factores de riesgo cardiovascular
previos al trasplante (diabetes mellitus, hipertensin arterial), junto con las complicaciones
postrasplante (alteraciones metablicas de los agentes inmunodepresores) han elevado las tasas de morbilidad y de mortalidad por causa cardiovascular en estos pacientes.
Rechazo del injerto
El rechazo del injerto se inicia con el reconocimiento de los antgenos del complejo mayor
de histocompatibilidad del donador, conduciendo a activacin de las inmunidades humoral y
celular. Los anticuerpos dirigidos contra antgenos de grupo sanguneo ABO y los antgenos
HLAI y II pueden producir rechazo del injerto en minutos u horas.
Los mecanismos implicados son los siguientes: presentacin del antgeno a las clulas
CD4 que promueven activacin de seales de transduccin de la va calcio-calcioneurina,
factor nuclear , que a su vez activan seales de transcripcin para la sntesis de varias molculas, entre ellas interleucina-2 (IL-2) que, unida a su receptor en la clula T, activa el blanco
de rapamicina que promueve la proliferacin celular. La proliferacin linfocitaria requiere
sntesis de novo de purinas y pirimidinas, la proliferacin y la diferenciacin darn lugar a un
gran nmero de clulas T efectoras. Por su parte, las clulas B, activadas por la unin del antgeno con el receptor celular especfico, promueven la produccin de aloanticuerpos en contra
de los antgenos HLA del donante.
Con base en estos mecanismos patognicos, el tratamiento inmunodepresor (cuadro 100.2), encaminado a evitar el rechazo del injerto, puede clasificarse en los siguientes
cinco grupos de frmacos:
Inhibidores de calcineurina (ciclosporina y tacrolims)
Inhibidores del blanco de rapamicina en mamferos (sirolims, everolims)
Agentes antiproliferativos (azatioprina, micofenolato de mofetilo)
Anticuerpos monoclonales/policlonales (globulinas antitimoctica y anticlinfoctica,
basiliximab, daclizumab)
Corticoesteroides
El rechazo agudo es el factor de prediccin ms importante de rechazo crnico y de prdida del injerto. Las manifestaciones clnicas de rechazo pueden ser fiebre, dolor del injerto,
disminucin de volumen urinario, edema, hipertensin y aumento de la creatinina; pero en
ocasiones son mnimas y es necesario descartar otras causas de insuficiencia renal como nefrotoxicidad por medicamentos (ciclosporina); se puede requerir de biopsia del injerto para
apoyar el diagnstico de rechazo.
Algunos autores recomiendan el siguiente procedimiento cuando se detecta disfuncin
del injerto renal:
Si hay datos clnicos francos de rechazo, concentraciones sricas bajas de ciclosporina, o ambos, se debe iniciar tratamiento antirrechazo; si no hay reaccin adecuada se
realizar biopsia del injerto.

El rechazo del injerto se inicia


con el reconocimiento de los
antgenos del complejo mayor de
histocompatibilidad del donador,
conduciendo a activacin de las
inmunidades humoral y celular.

El rechazo agudo es el factor de


prediccin ms importante de
rechazo crnico y de prdida
del injerto. Las manifestaciones
clnicas de rechazo pueden ser
fiebre, dolor del injerto, disminucin de volumen urinario, edema,
hipertensin y aumento de la
creatinina; pero en ocasiones son
mnimas y es necesario descartar
otras causas de insuficiencia renal.

698

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Cuadro100.2. Agentes inmunodepresores para receptores de trasplante renal


Agente

Mecanismo de accin

Efectos secundarios

Se liga a la protena ciclofilina inhibiendo a la calcineurina.


Bloquea al factor nuclear activador de linfocitos, evita la
transcripcin de genes de IL-2, promueve la produccin
de factor de crecimiento transformante beta

Hipertensin, intolerancia a la glucosa,


hiperplasia gingival, nefrotoxicidad,
hirsutismo

Se liga a la protena de unin FK-12, inhibe a la calcineurina

Neurotoxicidad, incrementa la incidencia


de diabetes mellitus (20%)

Se liga a la protena de unin FK-25, inhibe el blanco de rapamicina y la proliferacin linfocitaria

Hiperlipidemia, leucopenia, trombocitopenia

Anlogo de purinas, inhibe la sntesis de ADN


Inhibe la inosina monofosfato deshidrogenasa,
interfiere en la sntesis de purinas

Mielotoxicidad, hepatotoxicidad
Diarrea, anemia, leucopenia

Antagonistas del receptor de interleucina-2

Reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia

Inhiben la proliferacin de linfocitos T; inhiben la transcripcin


de varias citocinas: interleucina-1, interlecuina-2, interleucina- 6, interfern gamma, factor de necrosis tumoral alfa

Infeccin, hipertensin arterial sistmica,


intolerancia a la glucosa,
hiperlipidemia, osteoporosis, supresin
adrenal, sndrome de Cushing

Ciclosporina

Tacrolims
Sirolims
Azatioprina
Micofenolato
de mofetilo
Daclizumab
Basiliximab
Corticoesteroides

La principal causa de prdida


del injerto renal es el rechazo
crnico, fenmeno an no bien
comprendido que en la actualidad
carece de tratamiento especfico.

El origen de las infecciones en los


pacientes sometidos a trasplante
provienen bsicamente de cuatro
fuentes: derivadas del donador,
nosocomiales, adquiridas en la comunidad y derivadas del receptor.

Si el paciente no presenta datos clnicos de rechazo y las concentraciones sricas de ciclosporina son altas se recomienda disminuir la dosis; si no hay respuesta ser necesario realizar biopsia renal y valorar tratamiento antirrechazo.
Por ltimo, la principal causa de prdida del injerto renal es el rechazo crnico, fenmeno
an no bien comprendido que en la actualidad carece de tratamiento especfico. La recidiva
de la enfermedad original y con menor frecuencia las glomerulopatas de novo dan lugar a
prdida del injerto.
Infecciones
En los inicios de la era de los trasplantes el tratamiento inmunodepresor era limitado a unos
cuantos frmacos (esteroides, azatioprina e inhibidores de la calcineurina); por lo tanto, los
patrones en la presentacin de las infecciones eran predecibles. En la actualidad, con el advenimiento de nuevos esquemas de inmunodepresin se han observado variantes en la presentacin de los procesos infecciosos. El origen de las infecciones en los pacientes sometidos
a trasplante provienen bsicamente de cuatro fuentes: derivadas del donador, nosocomiales,
adquiridas en la comunidad y derivadas del receptor. La incidencia de algunas infecciones ha
disminuido gracias a la prevencin por medio de vacunacin y tratamiento profilctico.
Primer perodo
Abarca el primer mes posterior al trasplante. Las infecciones pueden ser bsicamente de dos
tipos: relacionadas con la intervencin quirrgica (infecciones de la herida, urinarias, neumonas, etc.) e infecciones secundarias a transfusiones previas a la ciruga (hepatitis B y C). En
este perodo est indicada la prevencin de infecciones de las vas urinarias; en los pases endmicos para tuberculosis tambin se puede iniciar el tratamiento antituberculoso. Las infecciones oportunistas generalmente estn ausentes, dado que el efecto de los inmunodepresores
no es mximo.
Segundo perodo
Abarca del primer a los seis meses del posoperatorio. Es el perodo con mayor riesgo de infeccin oportunista ya que el paciente se encuentra en el nivel mximo de inmunodepresin (este
estado de inmunodepresin intensa se repite despus de los episodios de rechazo agudo que se
tratan con dosis altas de esteroides, anticuerpos monoclonales, o ambos). Pueden ocurrir infecciones por citomegalovirus, virus del Epstein-Barr, que agravan el estado de inmunodepre-

Insuficiencia renal aguda

< 699

sin. Tambin son tpicas la infecciones por Pneumocystis jirovecii, Listeria monocytogenes,
Cryptococcus, Nocardia, Toxoplasma y otros microorganismos. Tambin pueden desarrollarse infecciones urinarias.
Las medidas preventivas incluyen profilaxis antiviral (por tres a seis meses despus del
trasplante) y profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol (por seis a doce meses despus del
trasplante).
Tercer perodo
Abarca de los seis meses despus del trasplante en adelante. La reduccin gradual de la inmunodepresin se acompaa, por lo general, de disminucin en la incidencia de infecciones. Los
pacientes pueden ser divididos en dos grupos durante este perodo: uno, aquellos con buena
funcin del injerto que no requieren altas dosis de inmunodepresores y que tienen menos incidencia de infecciones oportunistas aunque su riesgo contine siendo mayor al de la poblacin
general. Y dos: pacientes con funcin del injerto comprometida; permanecen con alto riesgo
de infeccin probablemente asociado tanto con la insuficiencia renal como con que muchos
de estos pacientes deben continuar con altas dosis de agentes inmunodepresores. Este ltimo
grupo debe mantenerse con profilaxis antimicrobiana, con trimetoprima y antimicticos.
NEOPLASIAS
La incidencia de enfermedades malignas en pacientes sometidos a tratamiento inmunodepresor es 100 veces mayor que la observada en la poblacin general. Las ms frecuentes incluyen
cncer de piel, labios y linfomas.

La reduccin gradual de la
inmunodepresin se acompaa,
por lo general, de disminucin
en la incidencia de infecciones.

La incidencia de enfermedades
malignas en pacientes sometidos
a tratamiento inmunodepresor es
100 veces mayor que la observada en la poblacin general. Las
ms frecuentes incluyen cncer
de piel, labios y linfomas.

LECTURAS RECOMENDADAS










American Diabetes Association. Standrads of Medical Care in Diabetes 2009. Diabetes Care 2009;32:13-61.
Crawford PW, Lerma EV. Treatment Options for End Stage Renal Disease. Prim Care Office Pract 2008;32:407432.
Fishman JA. Infection in Solid-Organ Transplant Recipients. N Engl J Med 2007;357:2601-2614.
Halloran PF. Immunosuppressive Drugs for Kidney Transplantation. N Engl J Med 2004;351:2715-2729.
Lederer E, Ouseph R. Core Curriculum in Nephrology. Chronic Kidney Disease. America journal of Kidney
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Meyer TW, Hostetter TH. Uremia. N Engl J Med 2007;357:1316-1325.
Munar MY, Singh H. Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease. Am Fam Physician
2007;75:1487-1496.
National Kidney Foundation-K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney D 2002:39(suppl):S1-S266.
Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing Kidney Function- Measured and Estimated Glomerular
Filtration Rate. N Eng J Med 2006;354:2473-2483.
Thomas R, Kanso A, Sedor JR. Chronic Kidney Disease and its complications. Prim Care Clin Office Pract
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Yu HT. Progression of chronic renal failure. Arch Intern Med 2003;16(3):1417-29.

101. Insuficiencia renal aguda


Julin Macgregor Gooch,
Enrique Murcio

DEFINICIN
La insuficiencia renal aguda es la entidad clnica caracterizada por disminucin sbita del
filtrado glomerular acompaada de retencin de los productos de degradacin del nitrgeno e
insuficiencia para mantener la homeostasis de lquidos y electrlitos.

700

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La insuficiencia renal aguda es


la entidad clnica caracterizada por disminucin sbita del
filtrado glomerular acompaada
de retencin de los productos
de degradacin del nitrgeno e
insuficiencia para mantener la homeostasis de lquidos y electrlitos.

El grupo Acute Dialysis Quality Initiative propuso el sistema RIFLE para clasificar la insuficiencia renal aguda dentro de tres categoras de severidad (riesgo, dao e insuficiencia renal)
y dos categoras clnicas (prdida e insuficiencia renal en estadio terminal) (cuadro101.1).
EPIDEMIOLOGA
La insuficiencia renal aguda se presenta en 5% de los pacientes hospitalizados y en entre 20
y 50% de los pacientes en unidades de cuidados intensivos. Su prevalencia es muy alta en
pacientes con sepsis: 19% en sepsis moderada, 23% en sepsis severa y 51% en pacientes con
choque sptico. nicamente 10% de los pacientes con un episodio de insuficiencia renal aguda padecern dao renal terminal.

Cuadro 101.1. Clasificacin de RIFLE. Propuesta para clasificar la insuficiencia renal aguda
Criterios

ndice de filtracin glomerular

Gasto urinario

Riesgo

Elevacin de creatinina srica 1.5 veces del nivel basal

0.5 mL/kg/h por 6 horas

Dao

Elevacin de creatinina srica 2.0 veces del nivel basal

0.5 mL/kg/h por 12 horas

Insuficiencia

Elevacin de creatinina srica 3.0 veces del nivel basal o


creatinina = 355 mmol/L cuando hubo una elevacin aguda
44 mmol/L

0.3 mL/kg/h por 24 horas o


anuria por 12 horas

Prdida de funcin renal

Insuficiencia renal aguda persistente, prdida completa de la


funcin renal durante ms de cuatro semanas

Enfermedad renal
en estadio terminal

Enfermedad renal en estadio terminal durante ms de tres meses

La insuficiencia renal aguda se divide en: prerrenal (55% de los casos); intrarrenal o parenquimatosa (40% de los casos) y posrenal u obstructiva (5% de los casos). En la figura101.1
se enumeran las causas ms frecuentes de insuficiencia renal aguda.

La insuficiencia renal aguda se


presenta en 5% de los pacientes
hospitalizados y en entre 20 y 50%
de los pacientes en unidades de
cuidados intensivos. Su prevalencia es muy alta en pacientes con
sepsis: 19% en sepsis moderada,
23% en sepsis severa y 51% en
pacientes con choque sptico.

FISIOPATOLOGA
Para una mejor compresin de los mecanismos que ocasionan insuficiencia renal, as como las
estrategias diagnsticas y las complicaciones asociadas, se ha dividido a la insuficiencia renal
aguda en tres categoras: 1) prerrenal, 2) intrarrenal y 3) posrenal.
La azoemia prerrenal es secundaria a la disminucin de la perfusin renal; la intrarrenal
puede deberse a afeccin de maculatura renal, glomrulos, tbulos o intersticio; finalmente,
la azoemia posrenal se producir por una lesin estructural o funcional del flujo urinario (figura101.1).
A continuacin se mencionan aspectos fisiopatolgicos clave en funcin de su participacin en la afeccin renal.
Azoemia prerrenal
El rin recibe 25% del gasto cardaco. La mayor parte de este flujo sanguneo irriga la corteza
renal, que es donde se encuentran los glomrulos y tbulos contorneados que realizan las funciones de filtracin y reabsorcin. En la zona externa de la mdula renal el flujo sanguneo va
disminuyendo al avanzar por los capilares glomerulares, perdindose an ms oxgeno posteriormente por el intercambio a contracorriente con el sistema venoso (vasos rectos). Estas caractersticas son esenciales para mantener los gradientes osmticos en la mdula renal y tener
la capacidad de concentracin urinaria. La zona externa de la mdula contiene un segmento
del tbulo contorneado proximal (S3) y la porcin gruesa del asa ascendente, ambas estructuras demandan un gran aporte de oxgeno. Es fcil, entonces, entender por qu las estructuras
menormente irrigadas son las primeras en sufrir.

Insuficiencia renal aguda

< 701

Figura 101.1. Clasificacin de las causas principales de insuficiencia renal aguda

Insuficiencia renal aguda

Prerrenal

Disminucin absoluta del


volumen efectivo sanguneo
- Hemorragia
- Disminucin de volumen
- Fiebre
- Vmito
- Diarrea
- Diurticos
Disminucin relativa del volumen
sanguneo (volumen arterial
inefectivo)
- Insuficiencia cardaca
congestiva
- Cirrosis heptica
descompensada (sndrome
hepatorrenal)
Oclusin arterial o estenosis
de la arteria renal
- Trombosis
- mbolos
Forma hemodinmica
- AINE
- IECA
- Antagonistas de los receptores
de angiotensina II en la
estenosis de la arteria renal o
en insuficiencia cardaca
congestiva

Posrenal

Renal intrnseca

Vascular
- Vasculitis
- Hipertensin
maligna

Glomerular
- Posinfecciosa
- Glomerulonefritis
causada por
anticuerpos
antimembrana
basal glomerular

Intersticial
- Asociada
con drogas
o frmacos

Isqumico
- Necrosis
tubular aguda

Nefrotxico

Exgeno
- Antibiticos
- Medios de
contraste
- Cisplatino

Tubular

Obstruccin de los
sistemas colectores o
del drenaje extrarrenal
- Obstruccin del flujo
de salida de la vejiga
- Obstruccin ureteral
bilateral
Endgeno
- Pigmentos intratubulares
(hemoglobinuria, mioglobinuria)
- Protenas intratubulares (mieloma)
- Cristales intratubulares (cido
rico, oxalato)

AINE: antiinflamatorios no esteroides, IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.


Modificada de: Lancet 2005;365:417-430.

El rin responde a los cambios de presin de perfusin autorregulando el flujo sanguneo


y el ndice de filtracin glomerular dentro de lmites muy estrechos. La presin de perfusin
renal depende del volumen sistlico, del gasto cardaco y de las resistencias sistmicas y locales intrarrenales.
Cuando la presin sangunea disminuye sbitamente las arteriolas aferentes glomerulares
se dilatan gradualmente (dilatacin mediada por la generacin intrarrenal de angiotensina o
productos vasodilatadores del cido araquidnico, prostaglandina I y xido ntrico) con vasoconstriccin concomitante de las arteriolas glomerulares eferentes (bajo la influencia de la
angiotensina II) y se mantiene constante la presin hidrosttica de los capilares glomerulares.
Los mecanismos compensadores tratan de proteger a estas zonas de la nefrona aunque a costa
de una disminucin en el filtrado glomerular, lo que se manifiesta clnicamente como oliguria.
Por ello, cuando la perfusin renal se reduce por disminucin del volumen aumentan las reabsorciones tubulares de agua y de sodio. La disminucin de la filtracin glomerular relacionada

702

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Hay algunos frmacos que interfieren en la autorregulacin del


flujo sanguneo renal y en el ndice
de filtracin glomerular por lo que
pueden provocar insuficiencia
renal aguda prerrenal (antiinflamatorios no esteroides [AINE],
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA],
antagonistas de los receptores
de la angiotensina II [ARAII]).

El concepto de insuficiencia
intrarrenal se usa para definir al
sndrome en el que el dao renal
es parenquimatoso y puede darse
a nivel vascular, glomerular, tubular o intersticial. Una de las causas
ms comunes es la nefropata inducida por el medio de contraste,
aunque mltiples agentes antibacterianos, antifngicos, antivirales y
antineoplsicos son nefrotxicos.

produce reduccin de la filtracin de los derivados nitrogenados y se produce la elevacin de


las concentraciones sricas de urea y creatinina.
Hay algunos frmacos que interfieren en la autorregulacin del flujo sanguneo renal y
en el ndice de filtracin glomerular por lo que pueden provocar insuficiencia renal aguda
prerrenal (antiinflamatorios no esteroides [AINE], inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARAII]). La insuficiencia renal aguda causada por los IECA o por los ARAII es ms frecuente en pacientes
con estenosis de la arteria renal. Por esto se recomienda evitar el uso de estos frmacos en
pacientes con insuficiencia renal aguda.
Si persiste la hipoperfusin renal o los mecanismos de compensacin son insuficientes
ocurre isquemia en las clulas del endotelio de los capilares peritubulares provocando edema celular, as como activacin y agregacin de leucocitos. Esto impide an ms el flujo
sanguneo, adems de la produccin de citocinas que daan al endotelio y a la regin tubular
renal. Los tbulos se edematizan, pierden su borde en cepillo y desarrollan anomalas en
el citoesqueleto con cambios en la polaridad celular, prdida de las uniones clula-clula y
clula-membrana basal. Las clulas tubulares con edema se desprenden y obstruyen la luz
tubular (necrosis tubular aguda) disminuyendo an ms el filtrado glomerular y produciendo
cilindros urinarios.
Cuando la lesin tubular ha sido extensa la funcin de concentracin urinaria tardar an
ms en recuperarse, lo cual clnicamente se traduce en poliuria. En ocasiones puede quedar
dao permanente pero afortunadamente el rin es un rgano capaz de recuperar su estructura
normal despus de una lesin. Este proceso de recuperacin toma de 7 a 21 das.
Azoemia intrarrenal
El concepto de insuficiencia intrarrenal se usa para definir al sndrome en el que el dao renal
es parenquimatoso y puede darse a nivel vascular, glomerular, tubular o intersticial. Una de
las causas ms comunes es la nefropata inducida por el medio de contraste, aunque mltiples
agentes antibacterianos, antifngicos, antivirales y antineoplsicos son nefrotxicos.
La insuficiencia renal aguda, ya sea isqumica o nefrotxica, pasa por tres etapas distintas: la fase de inicio abarca desde el principio de la agresin isqumica o txica hasta el
establecimiento de la alteracin; una fase de mantenimiento en donde el filtrado glomerular
est reducido y pueden aparecer las manifestaciones metablicas y que tiene una duracin de
una a dos semanas en promedio y, por ltimo, la fase de recuperacin en la que se regeneran
las clulas tubulares y se recupera el filtrado glomerular. En esta ltima fase se puede presentar
la fase polirica y se debe a la retencin de sodio, solutos y agua durante las fases previas,
as como al uso de diurticos y al retraso en la recuperacin de la reabsorcin a nivel tubular
en relacin con la recuperacin del filtrado glomerular. La fase oligrica no es comn en la
insuficiencia renal nefrotxica, por lo que de presentarse se debern investigar otras causas
concomitantes de insuficiencia renal aguda.
La presencia de cilindros granulosos pigmentados en el sedimento urinario, adems de
cilindros con clulas epiteliales, sugiere necrosis tubular aguda; sta se puede acompaar de
hematuria y proteinuria leves (menos de 1g/da); proteinuria mayor sugiere dao glomerular
que tambin se puede acompaar de cilindros hemticos y granulosos no pigmentados.
La necrosis tubular aguda isqumica es la causa ms frecuente de insuficiencia renal intrarrenal y sucede en 70% de los casos. Los pacientes con dao renal preexistente, ciruga cardaca, enfermedad vascular perifrica, diabetes mellitus, ictericia, edad avanzada y trasplante
cardaco estn en mayor riesgo de presentarla.
El epitelio tubular necrtico permite la fuga de solutos aunada a la obstruccin tubular
por las clulas necrticas que hacen menos eficaz el filtrado glomerular. Las alteraciones en el
aporte distal de sal estimulan a su vez la constriccin de la arteriola aferente y comprometen
an ms la perfusin glomerular.
Histolgicamente la necrosis tubular aguda se caracteriza por vacuolas de inclusin, prdida del borde en cepillo de las clulas tubulares proximales y denudacin de las clulas tubulares al lumen. Hay edema intersticial con infiltracin leucocitaria de leve a moderada. Con el

Insuficiencia renal aguda

dao avanzado las clulas tubulares epiteliales se separan de la membrana basal y contribuyen
a la agregacin intraluminal de clulas y protenas, lo que resulta en obstruccin tubular.
Las clulas daadas mueren por necrosis y apoptosis. Los cambios tpicos de la apoptosis
incluyen condensacin de las clulas y de su ncleo, fragmentacin del ADN en unidades nucleosomales, condensacin de la cromatina, generacin de vacuolas envueltas de membrana
(zeiosis), formacin de cuerpos apoptticos, disminucin celular y disgregacin mitocondrial.
Las clulas corticales tubulares muestran reparacin celular; una vez que retorna el suministro sanguneo casi hasta su nivel normal los tbulos proximales pueden repararse, regenerarse y proliferar despus del dao. Los riones son particularmente sensibles a la agresin de
txicos dado su alto flujo sanguneo y su gran capacidad de concentrar toxinas en la mdula y
en las clulas epiteliales tubulares.
La insuficiencia renal aguda por nefrotxicos habitualmente es reversible y no es oligrica, aun cuando las concentraciones sricas de creatinina se mantienen elevadas por meses.
La extensin del dao renal se relaciona con la concentracin srica y con la dosis acumulada
del frmaco, aunque tambin depende de otros factores como la disminucin de volumen,
nefropata previa, hipopotasemia, uso concomitante de otros nefrotxicos, edad avanzada y
enfermedad heptica, entre otros. Los frmacos nefrotxicos ms comunes son aciclovir, aminoglucsidos, anfotericina B, IECA, antineoplsicos (cisplatino, ifosfamida), ciclosporina,
foscarnet, AINE, cido oxlico, pentamidina, medios de contraste y otros factores tales como
altas concentraciones sricas de cido rico y pigmentos (mioglobina).
La nefritis intersticial aguda es una alteracin resultado de una reaccin alrgica a los
frmacos. Es producida con mayor frecuencia por alopurinol, cefalosporinas, quinolonas, diurticos del asa, tiacdicos, AINE, penicilinas, fenitona, rifampicina, sulfonamidas. Clnicamente se manifiesta con fiebre y exantema. En los estudios de laboratorio se puede encontrar
eosinofilia y eosinofiluria.
La hemlisis y la rabdomilisis pueden causar insuficiencia renal aguda en los casos de lesiones traumticas por aplastamiento, isquemia tisular, convulsiones, ejercicio excesivo, golpe
de calor, sepsis, reacciones transfusionales, etctera.
Azoemia posrenal
Se caracteriza por la obstruccin urinaria (anatmica o funcional) que provoca anuria, oliguria
o poliuria. Las causas de anuria pueden ser obstruccin ureteral bilateral completa, necrosis
cortical bilateral y oclusin bilateral de arterias renales; otras causas de obstruccin no anrica
son obstruccin del cuello de la vejiga, obstruccin ureteral por tumores plvicos o fibrosis
retroperitoneal, necrosis papilar o clculos renales gigantes.
La obstruccin ureteral bilateral parcial (o unilateral en alotrasplante renal) genera afeccin sobre todo del epitelio tubular distal y del sistema colector. Clnicamente se manifiesta
por azoemia y poliuria u oliguria/poliuria. Las manifestaciones clnicas al resolver la obstruccin sern diuresis posobstructiva y acidosis tubular renal hiperpotasmica o tipo IV.
La poliuria (3L/da) puede ocurrir despus de que se libera la obstruccin. El desarrollo
de acidosis tubular hiperpotasmica e hiperclormica es asintomtica en la mayora de los
casos y tiende a persistir despus de la correccin de la obstruccin. En los pacientes en los
que la hiperpotasemia no se corrija despus de resolver la obstruccin debern ser estudiados
para descartar acidosis tubular renal.
Los antecedentes de poliuria, hematuria, clico renal o disminucin en la fuerza del calibre de la miccin pueden ser indicativos de azoemia posrenal. Es posible que la correccin
temprana de la obstruccin evite el dao renal, pero si se retrasa, el dao es variable e incluye
dao tubular o hidronefrosis con dao irreversible.
MEDICIN Y MONITORIZACIN DE LA FUNCIN RENAL
Tradicionalmente se utilizan el nitrgeno ureico sanguneo (BUN) y la creatinina srica como
marcadores de funcin renal; sin embargo, no son lo suficientemente sensibles para detectar
tempranamente a pacientes que comienzan con afeccin de la funcin renal. Son ms sensibles el gasto urinario (kg/hora o diario) as como la cistatina.

< 703

Los riones son particularmente


sensibles a la agresin de txicos
dado su alto flujo sanguneo y
su gran capacidad de concentrar
toxinas en la mdula y en las
clulas epiteliales tubulares.

La obstruccin ureteral bilateral


parcial (o unilateral en alotrasplante renal) genera afeccin
sobre todo del epitelio tubular
distal y del sistema colector.

704

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Los criterios para diagnosticar insuficiencia renal aguda


sobrepuesta a enfermedad renal
crnica previa son: incremento de tres veces el valor de la
creatinina srica con respecto
a la basal y un valor de corte
absoluto en 4mg/dL cuando la
creatinina srica basal es normal.

La creatinina es ms especfica para evaluar la funcin renal que el BUN, pero corresponde slo aproximadamente al ndice de filtracin glomerular. El cambio en la creatinina es
clnica y fisiolgicamente til para determinar insuficiencia renal aguda. Los niveles estimados de ndice de filtracin glomerular no reflejan la tasa de filtracin glomerular en pacientes
inestables que se encuentran con insuficiencia renal aguda; de hecho, la creatinina srica subestimar el grado de disfuncin renal.
La creatinina srica se forma de la deshidratacin no enzimtica de la creatina en el hgado; 98% de la reserva de creatina se encuentra en el msculo. La creatinina es secretada por
las clulas tubulares, por lo que algunos medicamentos pueden inhibir la secrecin tubular y
elevar falsamente las concentraciones sricas de creatinina.
El ndice de filtracin glomerular en pacientes estables se puede cuantificar con la depuracin de creatinina de 24 horas. El gasto urinario es un parmetro de funcin renal utilizado
en las unidades de cuidados intensivos; es ms sensible para valorar cambios en la hemodinmica renal que los marcadores bioqumicos o la depuracin de solutos; sin embargo, es
menos especfica, excepto cuando el gasto urinario se reduce severamente o est ausente. La
insuficiencia renal aguda severa puede existir a pesar de un gasto urinario normal, pero los
cambios en el gasto urinario frecuentemente ocurren antes que los cambios bioqumicos sean
aparentes. La oliguria se define como un gasto urinario menor de 5mL/kg/da o 0.5mL/kg/h
o <400mL/da.
Otro marcador de funcin renal potencialmente importante es la cistatina C, un inhibidor
de bajo peso molecular de la proteinasa de cistena producido constantemente por las clulas
nucleadas y excretado por el glomrulo.
Los criterios para diagnosticar insuficiencia renal aguda sobrepuesta a enfermedad renal
crnica previa son: incremento de tres veces el valor de la creatinina srica con respecto a la
basal y un valor de corte absoluto en 4mg/dL cuando la creatinina srica basal es normal.
La insuficiencia renal aguda persistente es definida como la necesidad de terapia de reemplazo renal por ms de cuatro semanas, mientras que la enfermedad renal crnica en estadio
terminal es definida como la necesidad de dilisis por ms de tres meses.
Se han propuesto algunos biomarcadores para el diagnstico temprano de la insuficiencia
renal aguda pero an se encuentran en investigacin. Incluyen interleucina 18 urinaria, enzimas tubulares, fosfatasa alcalina (intestinal), N-acetil--glucosaminidasa, alanino aminopeptidasa, molcula de dao renal tipo 1, protena transmembrana tipo 1.
MANIFESTACIONES CLNICAS
No existen caractersticas patognomnicas de insuficiencia renal aguda. Las manifestaciones
clnicas dependen en gran medida de la rapidez y severidad con que se desarrolle. Por ejemplo,
los pacientes con uremia pueden presentar malestar general, debilidad, nusea, vmito, prurito, encefalopata e incluso convulsiones. Tambin con frecuencia se encuentran alteraciones
hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base.
El interrogatorio y la exploracin fsica tienen un papel fundamental para el estudio de
la insuficiencia renal. Se debe interrogar sobre el uso de frmacos o drogas, enfermedades
preexistentes, realizacin de estudios radiolgicos contrastados, etc. Los signos vitales nos
pueden orientar con respecto a la causa. Por ejemplo, la elevacin de la temperatura nos
puede alertar sobre una infeccin, la hipertensin sobre sndrome nefrtico, nefrtico o hipertensin maligna; la hipotensin sobre disminucin de volumen o estado de choque. Los
volmenes urinarios nos pueden proporcionar informacin, por ejemplo la anuria nos puede
orientar hacia uropata obstructiva y necrosis tubular aguda; la prdida o ganancia de peso
puede relacionarse con deshidratacin y retencin de lquidos, respectivamente. Otros hallazgos son sequedad de mucosas, pltora yugular, soplos cardacos, galope y frote pericrdico;
en el abdomen hay que buscar distensin vesical, tumores plvicos y es necesario realizar un
tacto rectal. Tambin en la piel se pueden encontrar algunas alteraciones como el exantema
por nefritis intersticial aguda, prpura en enfermedades vasculares, la livedo reticular sugiere
enfermedades ateroemblicas o vasculitis, hemorragias en astilla o ndulos de Osler en endocarditis, entre otras.

Insuficiencia renal aguda

Es tarea del clnico obtener la mejor y mayor cantidad de informacin del paciente para
que pueda ser analizada posteriormente y determinar la o las causas que contribuyen al desarrollo de la insuficiencia renal.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA VS. CRNICA
Antes de iniciar la bsqueda de las causas de una insuficiencia renal es importante determinar
si se trata de una insuficiencia aguda o crnica. En el cuadro101.2 se mencionan algunos datos
de utilidad para establecer esta diferencia, sin embargo hay que tener en cuenta que estos datos
son solamente orientadores y distan mucho de ser una regla.
La importancia de esta divisin con base cronolgica (en aguda y crnica) radica en que
esto permitir un tratamiento mdico adecuado y oportuno, pues si bien la mayora de los pacientes requieren de tratamiento general de sostn habr algunos casos donde la intervencin
mdica cambie radicalmente el grado de afeccin y por ende el pronstico.
Cuadro 101.2. Criterios de diferenciacin entre insuficiencia renal aguda y crnica

Historia
Tamao renal por ultrasonografa

< 705

Es tarea del clnico obtener


la mejor y mayor cantidad
de informacin del paciente
para que pueda ser analizada
posteriormente y determinar la
o las causas que contribuyen al
desarrollo de la insuficiencia renal.

Hemoglobina

Rayos X

Aguda

Funcin renal previa normal

Normal

Normal

Normal

Crnica

Nitrgeno ureico sanguneo y de creatinina

Pequeos de manera bilateral

Disminuida

Osteodistrofia

PROTOCOLO DIAGNSTICO
Para evitar errores en el diagnstico es importante llevar a cabo una estrategia sistematizada
de abordaje. Primero se recomienda la colocacin de una sonda urinaria. Un flujo urinario
mayor de 100mL sugerir una causa posrenal y, si es menor de 100mL, se deber practicar
un ultrasonido renal para descartar una obstruccin ms alta u otra enfermedad. Cuando la
insuficiencia renal es posrenal se observar en el ultrasonido dilatacin de las vas urinarias;
este estudio tiene una sensibilidad de 80 a 90% y puede dar un resultado falso negativo en los
pacientes con fibrosis retroperitoneal o con obstruccin reciente (<24 horas) que no an no
genera dilatacin.
Generalmente en las causas prerrenales la funcin tubular est preservada por lo que la
capacidad de concentracin de sodio y orina se conservan. Se mencionan algunos ndices urinarios para facilitar esta distincin (cuadro101.3). Si bien estos ndices son de gran utilidad
habr que tener en cuenta que ninguno es suficientemente sensible y especfico para establecer
la diferencia entre las insuficiencias renales aguda prerrenal e intrarrenal. Una herramienta
diagnstica de gran utilidad es el anlisis urinario. En las causas prerrenales y posrenales ser
prcticamente normal excepto por posibles cilindros hialinos en la prerrenal y hematuria en la
posrenal (cuadro101.4).

Para evitar errores en el


diagnstico es importante
llevar a cabo una estrategia
sistematizada de abordaje.

Cuadro 101.3. ndices urinarios

Relacin nitrgeno ureico sanguneo/creatinina


Densidad
Osmolaridad
Sodio
Fraccin excretada de sodio* (%)
Creatinina urinaria/creatinina plasmtica
Fraccin excretada de cido rico (%)
Anlisis urinario microscpico

Prerrenal
>20
>1020
>500mosm/L
<20mEq/L
<1
>40
7
Habitualmente normal

*Sodio urinario creatinina srica/sodio srico creatinina urinaria) 100.

Intrarrenal
10-15
<1010
<350mosm/L
>40mEq/L
>2
<20
15
Anormal

706

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Cuadro 101.4. Hallazgos microscpicos en la orina y su significado clnico


Hallazgo

Significado

Normal

Causa prerrenal o posrenal

Tira reactiva positiva a sangre sin eritrocitos

Causa intrarrenal (hemoglobinuria, mioglobinuria)

Tira reactiva positiva a sangre con eritrocitos

Causa intrarrenal (vascular, glomerular, tubular, intersticial) o causa


posrenal (tumor, lito, cogulo sanguneo)

Cilindro eritrocitario

Causa intrarrenal (vascular, glomerular, tubular, intersticial)

Eritrocitos malformados

Causa intrarrenal (glomerular)

Estearasa de leucocitos positiva con cilindros leucocitarios

Causa intrarrenal (tubular, intersticial)

Clulas epiteliales tubulares, cilindros pigmentados

Causa intrarrenal (necrosis tubular aguda, mioglobinuria, hemoglobinuria)

Proteinuria

Causa intrarrenal (vascular, glomerular, tubular, intersticial)

La nefropata inducida por


contraste se define como la
elevacin de la creatinina srica
en 0.5mg/dL o un 25% sobre el
valor basal despus de la exposicin a un medio de contraste.

Si la orientacin diagnstica sugiere una causa intrarrenal es necesario realizar mayor


investigacin. Los estudios debern orientarse a la causa de la insuficiencia renal. Entre los
ms comunes estn: biometra hemtica con frotis de sangre perifrica y reticulocito, creatinina cinasa, inmunolgicos (antiestreptolisina O, ANA, ANCA, niveles de complemento,
antiGMB, prueba de COOMBS), reactantes de fase aguda (VSG, PCR), LDH, pruebas de
funcin heptica, serologa para hepatitis B y C, ultrasonido Doppler renal, electroforesis de
protenas en sangre y en orina, electrocardiograma, ecocardiograma. Cuando estos estudios
no sugieran una causa especfica puede estar indicada la realizacin de una biopsia renal. En
general se recomienda consultar con el nefrlogo siempre que sea posible.
NEFROPATA INDUCIDA POR MEDIOS DE CONTRASTE
La nefropata inducida por contraste se define como la elevacin de la creatinina srica en
0.5mg/dL o un 25% sobre el valor basal despus de la exposicin a un medio de contraste.
Se presenta con mayor frecuencia en personas con los siguientes factores de riesgo: edad >75
aos, diabetes, cirrosis, hipertensin, proteinuria, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal
preexistente, uso de AINE (cuadro101.5).

Cuadro 101.5. Medidas preventivas de nefropata inducida por medios de contraste


1. Prehidratacin

- Solucin salina 0.9%: 1mL/kg/h dos a doce horas antes del procedimiento y durante 24 horas

- Bicarbonato de sodio: solucin 154mmol de bicarbonato a 3mL/kg/h antes de la administracin del medio de contraste y
1mL/kg/h durante las 6 horas siguientes al procedimiento.

2. Uso de medios de contraste hipo o isoosmolares


3. Emplear dosis mnima de contraste
4. Administracin de N-acetil-cistena: 600mg cada 12 horas va oral desde un da antes y el da del procedimiento

TRATAMIENTO
El tratamiento debe enfocarse primeramente en las condiciones clnicas que ponen en peligro
la vida de manera inmediata (hiperpotasemia, acidosis, edema agudo pulmonar). Posteriormente procurar medidas que detengan o reviertan la insuficiencia renal y, finalmente, en caso
de ser necesario, terapia sustitutiva de la funcin renal.
Medidas generales
Los objetivos iniciales son corregir la disminucin de volumen o la uropata obstructiva; una
vez hecho esto el tratamiento se debe dirigir a restaurar la perfusin renal, el flujo urinario

Insuficiencia renal aguda

< 707

y a preservar la integridad del epitelio tubular. Un adecuado tratamiento de soporte incluye:


balance hidroelectroltico, aporte nutricional y prevencin y tratamiento de complicaciones
infecciosas.
Balance de agua
Para equilibrar la diferencia entre las prdidas insensibles de agua y la produccin endgena
de agua en un paciente de 70kg, afebril, la ingestin diaria de agua se debe limitar a 400mL
ms el equivalente del volumen urinario del da previo, a menos que haya signos fsicos de
disminucin o sobrecarga de volumen.
El agua se pierde por la orina y por difusin y evaporacin a travs de la piel y la respiracin. stas ltimas se llaman prdidas insensibles y son de 0.5 a 0.6mL/kg/h o aproximadamente 850 a 1000mL/da en un adulto de 70kg afebril. Con fiebre las prdidas aumentan 13%
por cada aumento en un grado centgrado. La generacin de agua endgena proviene de la
oxidacin de protenas (14mL/100g), grasas (107mL/100g) y carbohidratos (55mL/100g).
El peso corporal deber ser medido diariamente y la ingesta y los egresos de lquido registrados.
Apoyo nutricional
El requerimiento calrico en la insuficiencia renal aguda es alto, especialmente en pacientes
con estados hipercatablicos. La ingesta calrica deber ser principalmente de carbohidratos
dando ms de 100g/da para evitar el metabolismo de protenas endgenas para la formacin
de glucosa. Es importante tambin mantener un control estricto de las concentraciones de
glucosa.
El requerimiento de protenas depende del estado clnico; inicialmente ser de 40g/da de
protenas de alto valor biolgico y se deben incrementar si se considera necesario.
El uso de aminocidos esenciales no ha probado mejorar la evolucin de la insuficiencia
renal aguda.
Manejo de las complicaciones
Las infecciones son frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal aguda y, a pesar de su
deteccin y tratamiento oportunos, continan siendo causa directa o indirecta de muerte. Se
presentan con mayor frecuencia en los pacientes con insuficiencia renal aguda posoperatoria;
sobre todo aquellos con ciruga abdominal y traumatismos. Las infecciones de las vas urinarias son de las ms peligrosas por la dificultad para lograr concentraciones teraputicas de antimicrobianos en dicha regin facilitndose el desarrollo de septicemia. La infeccin pulmonar
puede ser enmascarada con edema pulmonar agudo.
Las dosis de algunos antimicrobianos se deben ajustar de acuerdo con la funcin renal.
Se deben evitar frmacos nefrotxicos como los aminoglucsidos. Las formas lipdicas de la
anfotericina B causan menos nefrotoxicidad, as como los medios de contraste de baja osmolaridad.
La hemorragia del tubo digestivo es causa de morbilidad y mortalidad altas en pacientes
con insuficiencia renal aguda; es ms frecuente en pacientes posquirrgicos y politraumatizados. Se debe sospechar hemorragia digestiva cuando los pacientes en dilisis tienen aumento
en las concentraciones sricas de urea y potasio.
En los pacientes con sobrecarga hdrica es frecuente encontrar hipertensin e insuficiencia
cardaca y pueden ser concomitantes arritmias cardacas, acidosis metablica y desequilibrio
hidroelectroltico. En pacientes con factores de riesgo cardiovascular hay que descartar infarto
de miocardio. La pericarditis y el derrame pleural ocurren con menor frecuencia pero tambin
pueden ser causa de inestabilidad hemodinmica.
Edema pulmonar agudo
El edema pulmonar agudo es el grado mximo de insuficiencia cardaca izquierda. De manera
inicial hay que evaluar la oxigenacin tisular y si hay necesidad de intubacin orotraqueal. En
caso de no ser necesaria la intubacin se recomienda la administracin de oxgeno suplemen-

El requerimiento calrico en
la insuficiencia renal aguda es
alto, especialmente en pacientes
con estados hipercatablicos.
La ingesta calrica deber ser
principalmente de carbohidratos
dando ms de 100g/da para
evitar el metabolismo de protenas
endgenas para la formacin de
glucosa. Es importante tambin
mantener un control estricto de
las concentraciones de glucosa.

Las infecciones son frecuentes en


los pacientes con insuficiencia
renal aguda y, a pesar de su
deteccin y tratamiento oportunos, continan siendo causa
directa o indirecta de muerte.

708

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


tario y de vasodilatadores sistmicos para reducir la precarga y disminuir la congestin pulmonar. La dosis recomendada de dinitrato de isosorbida es 50mg en 50mL de solucin salina
0.9% a pasar en infusin de 2 a 10mL por hora manteniendo siempre presin arterial sistlica
mayor de 90mmHg. Tambin se deben utilizar diurticos del asa. En los pacientes con insuficiencia renal aguda sern necesarias dosis mucho ms altas de diurticos. Se recomienda
iniciar con 250mg de furosemida en 50mL de solucin salina 0.9% en infusin para una hora.
Si estas medidas no tienen xito est indicada la terapia sustitutiva de la funcin renal.
Acidosis metablica
La acidosis metablica es comn en la insuficiencia renal aguda; se deben administrar pequeas cantidades de bicarbonato de sodio si el pH es menor de 7.2 y el bicarbonato de sodio
srico menor de 15-18 mmol/L. El bicarbonato de sodio puede empeorar la sobrecarga de
volumen.

Es importante restringir el
potasio en la dieta y de las
infusiones intravenosas, tambin
hay que evitar los frmacos
que aumentan las concentraciones sricas de potasio.

Alteraciones hidroelectrolticas
Potasio. Es importante restringir el potasio en la dieta y de las infusiones intravenosas, tambin hay que evitar los frmacos que aumentan las concentraciones sricas de potasio. La
concentracin de potasio srico puede incrementarse rpidamente en pacientes con oliguria,
anuria, hipercatabolismo o rabdomilisis. La hiperpotasemia se considera severa cuando es
>6.5mEq/L debido a que hay un incremento en la incidencia de arritmias fatales. Los cambios
electrocardiogrficos varan de acuerdo con la severidad de la hiperpotasemia y se resumen
en cuadro101.6.
Cuadro 101.6. Hallazgos electrocardiogrficos en pacientes con insuficiencia renal aguda de acuerdo
con el grado de hiperpotasemia
Potasio srico (mEq/L)

Hallazgo electrocardiogrfico

>6.5

Ondas T acuminadas

7-8

Aplanamiento de onda P y ensanchamiento QRS

8-9

Bloqueo auriculoventricular

>9

Fibrilacin ventricular y asistolia

El tratamiento de la hiperpotasemia se divide en medidas de estabilizacin cardaca, medidas de redistribucin y medidas de eliminacin.
Medidas de estabilizacin cardaca:
a) Gluconato de calcio 10%: esta medida logra estabilizar la membrana de las clulas
cardacas revirtiendo las arritmias asociadas con la hiperpotasemia; sin embargo, no
disminuye el potasio srico. Se recomienda el uso de bolos de 10 a 20mL de gluconato
de calcio 10% intravenoso cada 2 o 5 minutos hasta revertir la arritmia. La hipercalcemia secundaria a su administracin potencia los efectos txicos de la digoxina por lo
que para estos pacientes se recomienda infusin de 10mL de gluconato de calcio 10%
en 100mL de glucosa 5% en infusin para 30 minutos.
Medidas de redistribucin de potasio:
a) Insulina + glucosa: favorece la disminucin del potasio srico mediante la introduccin del potasio extracelular al espacio intracelular. Se recomienda utilizar 50mL de
dextrosa 50% agregndose 10 unidades de insulina rpida al frasco de esta solucin.
La reduccin se observa en 2030 minutos. En caso de pacientes con hiperglicemia
(>250mg/dL) se puede utilizar insulina rpida sin necesidad de la carga con dextrosa
50%. Deber vigilarse la glucosa capilar durante al menos seis horas a partir del inicio
de esta infusin.
b) Agonistas adrenrgicos: el salbutamol activa la bomba Na/K ATPasa y permite la
entrada de potasio a la clula. Se utilizan dosis de 10 a 20mg mediante nebulizador

Insuficiencia renal aguda

< 709

o 0.5mg va intravenosa. Es de esperar que los pacientes presenten taquicardia como


efecto adverso. Su uso est contraindicado en pacientes que toman betabloqueadores o
que tienen alguna cardiopata.
c) Bicarbonato de sodio: tiene un efecto muy discreto y tardo en pacientes con hiperpotasemia; en general, su uso se recomienda ms en caso de acidosis metablica severa con
hiperpotasemia concomitante.
Medidas para la eliminacin de potasio: en general suele ser suficiente restablecer el flujo
sanguneo renal para que la excrecin de potasio se lleve a cabo.
Sin embargo en ocasiones se requieren medidas de eliminacin de potasio:
a) Resinas de intercambio inico: son resinas de calcio o sodio y actan gastrointestinalmente intercambiando el potasio por sodio o calcio. Se administran va oral 10 a 15g
dos a tres veces al da junto con un laxante osmtico (10mL de lactulosa) para evitar
estreimiento. El efecto puede ser obtenido tambin va rectal. Los efectos secundarios
son hipercalcemia, hipernatremia con sobrecarga de volumen e hipomagnesemia. Su
uso est reservado para aquellos pacientes con potasio >6.5, en quienes se espera recuperen la funcin renal o en caso de que no haya disponible el tratamiento dialtico en
ese momento.
b) Diurticos del asa: uno de los mitos ms difundidos en la medicina es el uso del furosemida en el manejo de hiperpotasemia en insuficiencia renal aguda. La furosemida es
un diurtico que inhibe la bomba Na/K/2Cl en el asa de Henle y, si bien favorece la
diuresis, no incrementa la excrecin tubular de potasio.
Sodio. Las anormalidades en el metabolismo del sodio necesitan un manejo cuidadoso. La
ingesta de sodio diaria debe ser restringida a 2g (87mmol/da). Si un paciente con necrosis
tubular aguda no recibe hiperalimentacin tiene una prdida esperada de 0.3-0.5kg de peso
corporal total por da. Si esta prdida no ocurre o si hay ganancia de peso podra necesitar
restriccin estricta de agua libre.
Medidas farmacolgicas
Ningn tratamiento farmacolgico a la fecha ha mostrado disminuir la progresin o una mayor
rapidez en la recuperacin del dao renal. La furosemida es un medicamento comnmente
utilizado y ha demostrado de manera consistente ser inefectivo e incluso daino en el manejo
de la insuficiencia renal aguda. El manitol previene la insuficiencia renal aguda slo en rabdomilisis y en el perodo posterior al trasplante renal.
Se han utilizado dosis bajas de dopamina (1 a 3mg/kg/min endovenosos) sola o en combinacin con furosemida. Sin embargo, los ensayos clnicos aleatorizados controlados no han
mostrado reduccin en la mortalidad ni recuperacin de la funcin renal. Tampoco los antagonistas de los receptores de dopamina, como el fenoldopam, han demostrado un efecto benfico en la insuficiencia renal aguda. Este medicamento puede causar hipotensin y empeorar
la insuficiencia renal al disminuir la presin de perfusin. La administracin profilctica de
bloqueadores de canales de calcio para prevenir la insuficiencia renal (por necrosis tubular
aguda) en el rechazo tardo en un paciente postrasplantado o posterior a ciruga cardaca no
ha sido bien establecida.
Se han investigado otros agentes teraputicos por su potencial efecto profilctico en la
necrosis tubular aguda. Entre otros: pptido natriurtico auricular, factor de crecimiento epidrmico similar a la insulina, anticuerpos contra las molculas de adhesin, antioxidantes,
infusiones de aminocidos y prostaglandinas, administracin de eritropoyetina profilctica
para prevenir el dao renal por isquemia-reperfusin; sin embargo, sus resultados son inconsistentes en estudios multicntricos y algunos de estos an se encuentran en fase experimental
y su uso no ha sido aprobado en humanos con insuficiencia renal aguda.
Tratamiento sustitutivo (dilisis)
La funcin renal provee equilibrio homeosttico de lquidos electrlitos, cido-base y de balance nitrogenado. Las indicaciones para terapia sustitutiva de la funcin renal son:
Hiperpotasemia severa persistente (>6.5mEq/L)

Ningn tratamiento farmacolgico


a la fecha ha mostrado disminuir
la progresin o una mayor rapidez
en la recuperacin del dao renal.

710

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias




Las modalidades de tratamiento


ms utilizadas son dilisis peritoneal, hemodilisis, y hemofiltracin venovenosa continua
(ultrafiltracin) o hemidiafiltracin venovenosa continua.

Sobrecarga de volumen con edema agudo pulmonar


Uremia (80140mg/dL)
Complicaciones severas de la uremia (encefalopata, pericarditis, neuropata, miopata)
Acidosis severa (pH <7.1)
Sobredosis farmacolgica con toxinas
Anuria <50mL en 12 horas
Oliguria <200mL en 12 horas
Las modalidades de tratamiento ms utilizadas son dilisis peritoneal, hemodilisis, y
hemofiltracin venovenosa continua (ultrafiltracin) o hemidiafiltracin venovenosa continua.
En esta ltima hay retiro de solutos por difusin (hemodilisis) y adems retiro de lquidos y
solutos por conveccin (hemofiltracin).
Cuando la insuficiencia renal se prolonga por ms de ocho semanas, se debe considerar
la posibilidad de que el dao sea irreversible y se deben tomar medidas apropiadas para un
tratamiento dialtico crnico (colocacin de catter blando permanente para dilisis peritoneal o construccin de fstula arteriovenosa interna). La evidencia de dao cerebral intenso
e irreversible o insuficiencia irreversible de algn otro rgano vital puede ser tomada como
parmetro para suspender el tratamiento dialtico de acuerdo con el estado general del paciente
(cuadro101.7).

Cuadro 101.7. Medidas de utilidad clnica en el tratamiento de la insuficiencia renal


1. Identificar y corregir los factores pre y posrenales.
2. Optimizar el flujo sanguneo renal.
3. Evaluar los medicamentos prescritos: suspender nefrotxicos, ajustar la dosis ponderal de los antibiticos de acuerdo con el
funcionamiento renal y vigilar concentraciones cuando sea necesario.
4. Identificar y tratar oportunamente las complicaciones agudas (hiperpotasemia, acidosis, edema pulmonar).
5. Ajustar el soporte nutricional: caloras adecuadas, aporte mnimo de compuestos que produzcan desechos nitrogenados, restriccin
de potasio.
6. Identificar y tratar infecciones. Uso estrictamente necesario de angioacceso central.
7. Inicio oportuno de dilisis (antes de que ocurran complicaciones urmicas).

RECUPERACIN
La recuperacin se inicia con la capacidad de concentrar la orina y con el incremento en la
fraccin de reabsorcin de sodio. Cuando el filtrado glomerular se incrementa a 7mL/min la
concentracin srica de creatinina se estabiliza, mientras que los niveles de urea srica seguirn incrementndose hasta que el filtrado glomerular llegue de 10 a 12 mL/min, debido a que
la depuracin de urea es de 40 a 60% con respecto a la de la creatinina.
En ocasiones, la recuperacin del filtrado glomerular evoluciona ms lentamente de lo
previsto; esto puede deberse a la disminucin del volumen intravascular por una reposicin
inadecuada durante la fase polirica. Por esto es conveniente calcular la fraccin excretada de
sodio para reponer adecuadamente las prdidas diarias de ste.
Cuando la insuficiencia renal
aguda necesita terapia sustitutiva de la funcin renal la
mortalidad hospitalaria es alta
(mayor de 50%); ms an en
pacientes crticamente enfermos
con insuficiencia multiorgnica.

PRONSTICO
Cuando la insuficiencia renal aguda necesita terapia sustitutiva de la funcin renal la mortalidad hospitalaria es alta (mayor de 50%); ms an en pacientes crticamente enfermos con
insuficiencia multiorgnica. Hasta 17% de los pacientes no recuperan la funcin renal y requieren terapia renal sustitutiva crnica. Es fundamental que el mdico prevenga, reconozca
y trate oportunamente la insuficiencia renal aguda. La piedra angular del tratamiento sigue
siendo la evaluacin continua del estado clnico y bioqumico del paciente para reconocer
tempranamente la necesidad de intervenciones adicionales entre las que se cuenta la terapia
sustitutiva de la funcin renal.

Glomerulopatas primarias

< 711

LECTURAS RECOMENDADAS

Barrett B., Parfrey P. Preventing Nephropathy Induced by Contrasted Medium. N Eng J Med January 2006;354:379386.
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Quiality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204-R212.
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literature. Am J Med 2005;118:827-33.

102. Glomerulonefritis primarias

Ramn Santiago Santiago,


Alejandra mndez Prez

introduccin
Las enfermedades glomerulares son de las principales afecciones en nefrologa pues tienen el
potencial de causar alta morbilidad. Los datos del United States Renal Data System (USRDS)
indican que las glomerulopatas contribuyen con 10% a las enfermedades renales terminales.
El glomrulo puede daarse por una gran cantidad de factores en el curso de enfermedades
sistmicas, inmunolgicas, metablicas o hereditarias constituyendo enfermedad glomerular
secundaria, a diferencia de las glomerulopatas primarias en las cuales el rin es el nico
rgano afectado. Se prefiere el trmino glomerulopata (a glomerulonefritis) debido que no
todas estas afecciones cursan con componente celular inflamatorio. Cabe sealar que las manifestaciones clnicas y los cambios histolgicos en ambas formas de glomerulopata pueden
ser similares.

Se prefiere el trmino glomerulopata (a glomerulonefritis)


debido que no todas estas
afecciones cursan con componente celular inflamatorio.

definicin
Las glomerulopatas primarias son aquellas alteraciones que afectan al glomrulo en su estructura, funcin, o en ambas cosas, en ausencia de enfermedad sistmica.
Clasificacin
Diversas escuelas nefrolgicas han pretendido, durante mucho tiempo, realizar una clasificacin que permitiera diferenciar a las glomerulopatas en grupos homogneos. Clnicamente
estas enfermedades se dividen en primarias, secundarias, agudas, rpidamente progresivas y
crnicas (cuadro102.1). El advenimiento y estandarizacin de la biopsia renal percutnea ha
permitido establecer diversos tipos morfolgicos para estas enfermedades. La clasificacin
histolgica es la ms utilizada hoy en da.

Las glomerulopatas primarias son


aquellas alteraciones que afectan
al glomrulo en su estructura,
funcin, o en ambas cosas, en ausencia de enfermedad sistmica.

712

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


Cuadro 102.1. Glomerulopatas primarias: formas ms comunes
Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda
Posestreptoccica
No posestreptoccica
Glomerulonefritis rpidamente progresiva (semilunas)
Glomerulonefritis membranosa
Enfermedad de cambios mnimos
Glomerulonefritis focal y segmentaria
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefropata por IgA
Glomerulopata colagenofibrtica
Glomerulonefritis fibrilar inmunotactoide
Glomerulopata lipoprotenica
Glomerulonefritis crnica

En la gran mayora de las


glomerulopatas primarias no
se identifica la causa. Han sido
implicados agentes infecciosos, autoinmunidad, frmacos,
enfermedades hereditarias
y factores ambientales.

ETIOLOGA
En la gran mayora de las glomerulopatas primarias no se identifica la causa. Han sido implicados agentes infecciosos, autoinmunidad, frmacos, enfermedades hereditarias y factores
ambientales. La glomerulonefritis aguda posinfecciosa aparece dos a tres semanas despus
de la infeccin farngea, o de cuatro a seis semanas despus de una infeccin cutnea por estreptococo hemoltico beta del grupo A. Los sndromes nefrticos agudos por infeccin activa
(bacterias, virus o parsitos) son de gran importancia. Algunos casos de nefropata membranosa se atribuyen a frmacos, como es el caso de las sales de oro, la penicilamina, el captopril
y los antiinflamatorios no esteroides (cuadro102.2). Por el momento, y mientras las causas
exactas y la patognesis de las enfermedades glomerulares permanezca poco clara, se sugiere
continuar estudiando la relacin entre los signos clnicos, patolgicos y de laboratorio, con los
sntomas de la enfermedad (mtodo de Richard Bright).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Se pueden determinar cinco sndromes relacionados con la afeccin glomerular:
Sndrome nefrtico que se manifiesta con hematuria, cilindros eritrocitarios, proteinuria, disminucin de la funcin renal y, en algunos casos, con hipertensin y edema.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva caracterizada por deterioro de la funcin
renal de forma rpida, proteinuria, insuficiencia renal aguda, o ambas.
Glomerulonefritis crnica manifestada por proteinuria en rangos no nefrticos, alteraciones del sedimento urinario, hipertensin arterial sistmica e insuficiencia renal
con evolucin crnica.
Sndrome nefrtico definido como proteinuria de 3.5g/da/1.73m2 de superficie corporal, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria.
Hematuria asintomtica con o sin proteinuria; tal es el caso de la nefropata por IgA
que se presenta de forma sbita con hematuria, en algunas ocasiones acompaada con
Cuadro 102.2. Frmacos y procesos infecciosos asociados con glomerulopatas
Enfermedades infecciosas

Frmacos

Estreptococo betahemoltico grupo A

Sales de oro

Endocarditis infecciosa

D penicilamina

Estafilococcemia

Captopril

Hepatitis B y C

Antiinflamatorio no esteroide (diclofenaco, sulindaco, etc.)

Infeccin por VIH

Rifampicina

Glomerulopatas primarias

dolor costolumbar, proteinuria en rangos no nefrticos despus de 24 a 48 horas del


cuadro viral gastrointestinal o de vas respiratorias altas.
PATOGNESIS DE LA LESIN GLOMERULAR
Aunque sabemos poco acerca de los agentes etiolgicos y de los eventos desencadenantes,
est claro que los mecanismos inmunolgicos fundamentan la mayora de las glomerulopatas
primarias; muchas de ellas se pueden inducir experimentalmente por medio de una reaccin
antgeno-anticuerpo. El depsito glomerular de inmunoglobulinas, frecuentemente acompaado de varios componentes del complemento, se encuentra en la mayora de los pacientes con
glomerulonefritis. Asimismo, la respuesta inmunitaria celular juega un papel muy importante
ligado a los eventos mediados por anticuerpos.
Los mecanismos de dao identificados son los siguientes:
- Anticuerpos. Se han identificado dos formas: 1) anticuerpos in situ contra el glomrulo
que pueden reaccionar con antgenos intrnsecos locales como sucede en la nefropata
membranosa con el antgeno megalina, tambin llamado antgeno de Heymann, y
en estudios recientes con el receptor tipo M de la fosfolipasa A2, el antgeno GBM
(dominio no colgeno de la cadena alfa 3 del colgeno tipo IV) que condiciona nefritis
rpidamente progresiva y sndrome de Goodpasture; o bien antgenos depositados de
la circulacin como molculas catinicas, ADN, nucleosomas o residuos bacterianos.
2) Complejos inmunitarios circulantes que se depositan en el glomrulo como en las
glomerulopatas membranoproliferativas.
- Existen otros mecanismos patognicos involucrados, entre ellos hipersensibilidad mediada por clulas y estimulacin directa por anticuerpos contra antgenos de las clulas
glomerulares, sobre todo a nivel del mesangio, lo que condiciona mesangiolisis seguida
de proliferacin celular mesangial como sucede en las nefropatas por IgA (enfermedad
de Berger), IgM o C1q. Los anticuerpos contra antgenos de las clulas endoteliales
causan dao y trombosis intravascular.
- Inmunidad mediada por clulas: las clulas T sensibilizadas causan algunas formas de
lesin glomerular y estn involucradas en la progresin de muchas glomerulonefritis.
Se ha observado la presencia de macrfagos activados, fibroblastos y fibrina en el espacio de Bowman causante de las estructuras llamadas medialunas o crecientes, muy
caractersticas de las lesiones activas y de rpida progresin.
- Activacin de la va alternativa del complemento como sucede en la glomerulonefritis
membranoproliferativa.
DIAGNSTICO
El abordaje debe ser metdico, comenzando con el examen general de orina y con especial
atencin al sedimento urinario. En el examen microscpico se aprecian cilindros granulosos y
eritrocitarios que indican afeccin glomerular en ms de 90% de los casos; la observacin de
eritrocitos malformados es un equivalente a glomerulonefritis. El diagnstico definitivo se establece por medio de biopsia renal, la muestra debe someterse a examen de microscopia de luz,
inmunofluorescencia y en algunos casos a microscopia electrnica, la cual nos proporcionar
las caractersticas histolgicas de cada una de las glomerulopatas; pero tambin datos como la
actividad, cronicidad y el potencial de reversibilidad de la enfermedad. Hasta el momento los
mejores factores pronstico de una potencial reversibilidad son el tamao y la funcin renal;
si el tamao de los riones es menor de 9cm (al ultrasonido) y la funcin renal est reducida
el beneficio con la terapia es pobre; sin embargo, un tamao renal normal y funcin normal o
reducida durante la fase crnica se recupera o preserva con el uso de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) o con antagonistas de los receptores de angiotensina II
(ARAII), restriccin de protenas y control adecuado de la presin arterial sistmica.
No existe ninguna prueba de laboratorio para determinar de manera concluyente entre las
variedades histolgicas de la glomerulonefritis; se utilizan algunos marcadores sricos como

< 713

Aunque sabemos poco acerca de


los agentes etiolgicos y de los
eventos desencadenantes, est
claro que los mecanismos inmunolgicos fundamentan la mayora
de las glomerulopatas primarias.

El depsito glomerular de
inmunoglobulinas, frecuentemente acompaado de varios
componentes del complemento,
se encuentra en la mayora de los
pacientes con glomerulonefritis.

El abordaje debe ser metdico, comenzando con el examen general


de orina y con especial atencin al
sedimento urinario. En el examen
microscpico se aprecian cilindros
granulosos y eritrocitarios que indican afeccin glomerular en ms
de 90% de los casos; la observacin de eritrocitos malformados es
un equivalente a glomerulonefritis.

714

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La glomerulonefritis rpidamente
progresiva se caracteriza por
prdida rpida y progresiva de
la funcin renal, se acompaa
de oliguria y no se le conoce una
causa especfica. Histolgicamente
se caracteriza por semilunas en
ms de 50% de los glomrulos.

auxiliares en el diagnstico; tal es el caso de glomerulonefritis posestreptoccicas tomando


cultivos de exudado farngeo o de las lesiones drmicas y determinando anticuerpos como
antiestreptolisinas, antidesoxirribonucleasa B, antiestreptocinasa y antihialuronidasa. En la
fase inicial existe disminucin del complemento total para despus normalizarse. En el caso
de la glomerulonefritis membranoproliferativa existen, de manera persistente, concentraciones bajas de complemento, por lo cual tambin se ha denominado glomerulonefritis hipocomplementmica. En la variedad histolgica tipo I, caracterizada por depsitos granulares
subendoteliales, existe disminucin del complemento total, C3 y C4. En cambio, en la tipo II,
el complemento total y C3 estn bajos, pero los niveles de C4 y C1q son normales. En el sndrome de Goodpasture se detectan, en 80 a 90% de los casos, anticuerpos contra la membrana
basal glomerular mediante inmunofluorescencia indirecta (cuadros102.3-5). La deteccin de
anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) est asociada con vasculitis de vasos pequeos, tal es el caso de la poliangetis microscpica.
CARACTERSTICAS DE LAS GLOMERULOPATAS
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
La glomerulonefritis rpidamente progresiva se caracteriza por prdida rpida y progresiva de
la funcin renal, se acompaa de oliguria y no se le conoce una causa especfica. Histolgicamente se caracteriza por semilunas en ms de 50% de los glomrulos. Se clasifica en tres
tipos: tipo I (anticuerpos anti-MBG) que es la de peor pronstico (50% desarrolla insuficiencia

Cuadro 102.3. Glomerulopatas primarias


Afeccin glomerular
Enfermedad

Presentacin clnica ms frecuente

Patognesis

Microscopia de luz

Inmunofluorescencia

Microscopia
electrnica

Glomerulonefritis
posestreeptoccica

Nefritis aguda

Mediada por anticuerpos, antgenos circulantes o sembrados

Proliferacin difusa; infiltracin por leucocitos

IgG granular y C3
en MBG y mesangio

Gibas subepiteliales

Sndrome de
Goodpasture

Glomerulonefritis rpidamente progresiva

AntiMBG, antgeno COL4-A3

Proliferacin de
semilunas

Lineal IgG y C3;


fibrina de semilunas

No hay depsitos; rotura de


MBG; fibrina

Glomerulonefritis
rpidamente progresiva idioptica
Glomerulopata
membranosa

Glomerulonefritis rpidamente progresiva

Anticuerpos AntiMBG

Proliferacin; necrosis
focal; semilunas

Lineal IgG y C3

No hay depsitos.
Rotura de MBG

Sndrome nefrtico

Mediado por anticuerpos in situ; R-PL A2

Engrosamiento difuso
de la pared capilar

IgG granular
y C3 difuso

Depsitos
subepiteliales

Nefropata de
cambios mnimos

Sndrome nefrtico

Desconocido; prdida
de polianiones glomerulares; lesiones
en podocitos

Normal; lpidos
en tbulos

Negativo

Prdida de los
pedicelos de las
clulas epiteliales;
no hay depsitos

Glomeruloesclerosis
focal y segmentaria

Sndrome nefrtico; proteinuria


no nefrtica

Factor plasmtico;
lesin de podocitos

Hialinosis focal y segmentaria y esclerosis

Focal: IgM y C3

Prdida de los
pedicelos; denudacin epitelial

Glomerulonefritis
membranoproliferativa (GNMP) tipo I
Enfermedad por
depsitos densos
(GNMP tipo II)

Sndrome nefrtico

Complejos inmunitarios

Depsitos
subendoteliales

Hematuria. Insuficiencia renal crnica

Autoanticuerpos.
Complemento
va alternativa

Proliferacin mesanIgG + C3;


gial. Engrosamiento de C1q + C4
la membrana basal
C3 IgG; no
C1q o C4

Nefropata por IgA

Hematuria o proteinuria recurrentes

Desconocido

Glomerulonefritis proliferativa focal; ensanchamiento mesangial

IgA IgG, IgM y


C3 en el mesangio

Depsitos densos:
mesangial y
paramesangial

Glomerulonefritis crnica

Insuficiencia
renal crnica

Variable

Glomrulos hialinizados

Granular o negativa

MBG: membrana basal glomerular.

Depsitos densos

Glomerulopatas primarias

< 715

Cuadro 102.4. Caractersticas de las enfermedades glomerulares


Glomerulonefritis
Cambios mnimos

Sndrome
nefrtico

Sndrome
nefrtico

Hematuria
recidivante

Insuficiencia renal

Hipertensin
arterial

Complemento

++++

---

--

Rara

rara

No o >

+++

---

--

Comn

Comn

No o >

Membranosa
Focal y segmentaria

++

---

--

Comn

Comn

No

Mesangiocapilar

++

++

Comn

Comn

<

Depsito IgA

---

++

+++

Comn

Comn

No

Rpidamente progresiva

++

+++

--

Siempre

Comn

No

Proliferativa endocapilar

++++

--

Muy frecuente

Comn

< o No

Cuadro 102.5. Marcadores serolgicos y tipos de glomerulonefritis


Glomerulonefritis primarias

Marcadores sricos

Glomerulonefritis posinfecciosa

Anticuerpos antiestreptococos, complemento disminuido

Glomerulonefritis antimembrana basal

Anticuerpos antimembrana basal ANCA 30% positivos

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Complemento bajo

Tipo I

Complemento total bajo, C3 y C4 bajos

Tipo II

Complemento total y C3 bajos; C4 y C1q normales

Sndrome de Goodpasture

Anticuerpos antimembrana basal IgG 80-90%


ANCA en 20-30%

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Anticuerpos hepatitis C

ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos.

renal crnica; tipo II (complejos inmunitarios) y tipo III (pauciinmune). De las glomerulonefritis rpidamente progresivas 50% son idiopticas. El tratamiento es con esteroides en pulsos
seguidos de dosis de mantenimiento oral. Inmunodepresores como la ciclofosfamida o la azatioprina. Algunos recomiendan el uso de micofenolato de mofetilo, plasmafresis o dilisis.
Glomerulonefritis membranosa
La glomerulonefritis membranosa es la causa ms comn de sndrome nefrtico en adultos.
En 15% de los casos se manifiesta por proteinuria en rangos no nefrticos. Son en su mayora idiopticas (85%) y usualmente responden poco al tratamiento con esteroides. De forma
inicial, aquellos pacientes con funcin renal normal pueden ser tratados con IECA o ARA,
diurticos, estatinas y restriccin de sal. El 20-40% alcanzan remisin espontnea. Menos de
20% evolucionan a insuficiencia renal terminal. En los pacientes con proteinuria en rangos nefrticos despus de seis meses o elevacin en las concentraciones de creatinina debe iniciarse
terapia mediante inmunodepresores aunque los resultados son controvertidos.
Enfermedad de cambios mnimos
Es responsable de entre 15 y 20% de los sndromes nefrticos idiopticos en el adulto y se
puede observar incluso en poblacin geritrica. La biopsia es normal por microscopia de luz e
inmunofluorescencia, el nico hallazgo por microscopia electrnica es la prdida de los pedicelos de las clulas endoteliales. Alcanza remisin completa en pocos meses 90% pero ms de
la mitad tendr una recada. Su tratamiento es con esteroides y slo los pacientes con recadas
frecuentes o dependencia se tratan con inmunodepresores.

La glomerulonefritis membranosa
es la causa ms comn de sndrome nefrtico en adultos. En 15%
de los casos se manifiesta por
proteinuria en rangos no nefrticos. Son en su mayora idiopticas
(85%) y usualmente responden
poco al tratamiento con esteroides.

716

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Se caracteriza por esclerosis de algunos glomrulos y, en aquellos afectados, la lesin es solamente en una porcin del capilar. Explican de 10 a 35% de los sndromes nefrticos del adulto.
Tiene una alta incidencia de hematuria, disminucin en el ndice de filtracin glomerular e
hipertensin; pobre respuesta a corticoterapia y frecuente progresin a glomeruloesclerosis
crnica. Aproximadamente 50% desarrolla enfermedad renal terminal a 10 aos. La inmunofluorescencia puede mostrar depsitos no especficos atrapados de IgM y C3 en segmentos esclerticos.

La nefropata por IgA fue descrita


por Berger y Hinglais en 1968
y es la causa ms comn de
glomerulonefritis en el mundo;
se manifiesta como hematuria
micro o macroscpica. Durante
mucho tiempo se le consider
una patologa benigna pero
actualmente se sabe que es la
primera causa de insuficiencia
renal terminal dentro del grupo
de pacientes con glomerulopatas
primarias (15-40% a 20 aos).

Glomerulonefritis membranoproliferativa
Se caracteriza principalmente por alteraciones en la membrana basal, proliferacin de clulas
glomerulares e infiltracin por leucocitos. Como la proliferacin es principalmente a nivel del
mesangio se le conoce tambin como glomerulonefritis mesangiocapilar. Es responsable de
entre 10 y 20% de los sndromes nefrticos del adulto. Se divide en dos variantes: tipos I y II
(enfermedad de depsitos densos).
Nefropata por IgA
La nefropata por IgA fue descrita por Berger y Hinglais en 1968 y es la causa ms comn de
glomerulonefritis en el mundo; se manifiesta como hematuria micro o macroscpica. Durante
mucho tiempo se le consider una patologa benigna pero actualmente se sabe que es la primera causa de insuficiencia renal terminal dentro del grupo de pacientes con glomerulopatas primarias (15-40% a 20 aos). Son muy caractersticos los depsitos de IgA polimrica en el mesangio y esto es atribuido a una O-glucosilacin aberrante de IgA1. La relacin hombre:mujer
vara de 2:1 a 6:1 veces por lo que es ms frecuente entre los hombres. El tratamiento es con
IECA, cidos grasos omega 3 y esteroides, aunque en los distintos estudios los resultados son
variables.
Glomerulopata colagenofibrtica
Es una enfermedad muy rara (con unos 40 casos publicados) descrita en 1979 por Arakawa.
Es idioptica, se caracteriza por una acumulacin masiva de fibras de colgeno tipo III atpico
en la matriz mesangial y en el espacio subendotelial. Se acompaa de incremento en las concentraciones sricas de pptidos de procolgeno tipo III.
Glomerulopata lipoprotenica
Es una rara enfermedad hereditaria en la que se observan trombos de lipoprotenas en los capilares glomerulares. Fue descrita por Saito et al. en 1989. Estos pacientes tienen una mutacin
en el gen de la lipoprotena ApoE.
Glomerulopata inmunotactoide
Descrita en 1980 por Schwartz, se caracteriza por depsitos glomerulares que parecen microtbulos paralelos en la microscopia electrnica, adems de IgG y complemento C3 por
inmunofluorescencia.

La evolucin natural de las


glomerulopatas primarias es
diversa. Ms de 95% de los
pacientes evoluciona haca
una resolucin completa en un
perodo de tres a cuatro semanas sin condicionar secuelas.

PRONSTICO
La evolucin natural de las glomerulopatas primarias es diversa. Ms de 95% de los pacientes
evoluciona haca una resolucin completa en un perodo de tres a cuatro semanas sin condicionar secuelas. En la nefropata por IgA el pronstico es variable; en algunos pacientes se
presenta como nico cuadro y en otros existen exacerbaciones; 50% desarrolla insuficiencia
renal. Existen factores predisponentes de la progresin de la enfermedad como son las concentraciones sricas de creatinina al momento del diagnstico, proteinuria mayor de 2g/da, sexo
masculino, hipertensin y esclerosis glomerular o enfermedad tbulointersticial difusa determinadas por biopsia renal. Otras glomerulopatas evolucionan de una forma ms insidiosa, en
especial las que se manifiestan como sndrome nefrtico o hematuria. La glomerulonefritis de
cambios mnimos casi nunca evoluciona a insuficiencia renal. En la glomerulonefritis mem-

Glomerulopatas secundarias

< 717

branosa existe prdida gradual de la funcin renal y 30% de los pacientes llega a presentar
enfermedad renal terminal en un lapso de 10 aos. En el caso de deterioro rpido y progresivo
de la funcin renal (GNRP) el tratamiento constituye una emergencia mdica, un gran nmero
de casos evoluciona a insuficiencia renal terminal.
LECTURAS RECOMENDADAS

Bassam Alchi, et al. Collagenofibrotic Glomerulopathy: Clinicopathologic Overview of a Rare Glomerular Disease, American Journal of Kidney Diseases 2007;49(4):499-506.
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Chadban SJ, Atkins RC. Glomerulonephritis. Lancet 2005;365:1797-806.
James V. Donadio. IgA Nephropathy. N Engl J Med 2002;347(10).
Jicheng LV, et al. Combination Therapy of Prednisone and ACE Inhibitor Versus ACE-Inhibitor Therapy Alone
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103. Glomerulopatas secundarias

Adolfo Chvez negrete,


Marco Antonio Alba Garibay,
Luis Enrique Murgua Favela

DEFINICIN
Se denominan glomerulopatas secundarias aquellas enfermedades glomerulares que son parte
de enfermedades multisistmicas o consecuencia de un acontecimiento identificable (infecciones, frmacos, neoplasias). Aunque los trminos glomerulonefritis y glomerulopata generalmente se utilizan como sinnimos, el primero se refiere a la lesin glomerular con evidencia
de inflamacin.
GENERALIDADES
Debe sospecharse una afeccin glomerular ante los hallazgos de hematuria (particularmente
si hay eritrocitos malformados), cilindros eritrocitarios o granulosos, lipiduria y proteinuria.
En el cuadro103.1 se muestran las principales glomerulopatas asociadas con enfermedades
sistmicas.
MECANISMO DE DAO GLOMERULAR
Existe evidencia de que todas las formas de glomerulonefritis humanas son mediadas por mecanismos inmunolgicos, siendo ste es el principal mecanismo identificado de lesin.

Se denominan glomerulopatas
secundarias a aquellas enfermedades glomerulares que son parte
de enfermedades multisistmicas
o consecuencia de un acontecimiento identificable (infecciones, frmacos, neoplasias).

718

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Cuadro 103.1. Glomerulopatas secundarias


A. Glomerulopata relacionada con enfermedades inmunitarias
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome de Goodpasture
Prpura de Henoch-Schnlein
Vasculitis sistmica necrosante
Artritis reumatoide
B. Enfermedades sistmicas relacionadas con paraproteinemias y neoplasias
Crioglobulinemias
Gammapatas monoclonales
Amiloidosis
Neoplasias
C. Glomerulopatas relacionadas con infecciones, enfermedades metablicas, bioqumicas y hereditarias

Existen dos formas de lesin


inmunolgica: la respuesta
humoral que provoca la formacin de depsitos inmunitarios
y activacin de complemento y
la respuesta celular que provoca la infiltracin glomerular
de clulas inflamatorias.

Afeccin glomerular inmunolgica


Existen dos formas de lesin inmunolgica: la respuesta humoral que provoca la formacin
de depsitos inmunitarios y activacin de complemento y la respuesta celular que provoca
la infiltracin glomerular de clulas inflamatorias. La consecuencia final de este proceso
son alteraciones funcionales (aumento en el filtrado de protenas y disminucin del filtrado
glomerular) y estructurales (hipercelularidad, necrosis, trombosis, esclerosis y formacin
de semilunas).
Inmunidad humoral. Existen anticuerpos que inducen depsitos inmunitarios dirigidos
contra constituyentes normales del glomrulo (colgeno), contra antgenos no glomerulares
(ADN-nucleosomas) o contra antgenos exgenos.
Se ha desarrollado la teora de que la exposicin a antgenos externos (por ejemplo una
infeccin) es un factor generador de autoanticuerpos, provocndolos ya sea por mimetismo
molecular, por expresin aberrante del complejo mayor de histocompatibilidad tipo II en las
clulas glomerulares, o bien por activacin policlonal de linfocitos B, algunos de los cuales
generaran anticuerpos nefrgenos.
Cuatro factores relacionados con los anticuerpos son fundamentales en fisiopatologa de
la enfermedad glomerular:
1. Sitio de formacin.
2. Propiedades biolgicas de la inmunoglobulina que forma los complejos.
3. Mecanismo de formacin.
4. Cantidad de complejo formado.
Al parecer, las inmunoglobulinas no provocan dao significativo por s mismas, sino
como consecuencia de la liberacin y activacin de mediadores inflamatorios (complemento
y complejo de ataque a la membrana, especies reactivas de oxgeno, proteasas, citocinas, factores de crecimiento y agentes vasoactivos).
Inmunidad celular. Principalmente linfocitos, neutrfilos y macrfagos que, se postula,
secretaran factores de permeabilidad glomerular, especies reactivas de oxgeno (perxido
de hidrgeno, principalmente), elastasa, catepsina G, factor tisular y factor de crecimiento
transformante beta.
Afeccin glomerular no inmunolgica
Puede deberse a alteraciones metablicas como la hiperglucemia o bien a factores hemodinmicos como hipertensin sistmica.

La prevalencia de enfermedad
renal evidente en pacientes con
lupus es de entre 40 y 75%.

Glomerulopatas relacionadas con enfermedades inmunitarias


Lupus eritematoso sistmico
La prevalencia de enfermedad renal evidente en pacientes con lupus es de entre 40 y 75%.
La mayora de las anormalidades renales son evidentes poco despus del diagnstico (en los
primeros 6 a 36 meses).

Glomerulopatas secundarias

Fisiopatologa. El patrn de lesin glomerular est relacionado con el sitio de formacin


de los depsitos inmunitarios. Estos se componen de ADN-antiADN pero tambin pueden
incluir agregados de nucleosoma, cromatina, C1q, laminina, Sm, La (SS-B), Ro (SS-A), ubicuitina y ribosomas.
Los depsitos mesangiales y en el espacio subendotelial son proximales a la membrana basal glomerular y por ello tienen acceso al espacio vascular, como resultado hay una
intensa actividad inflamatoria por activacin del complemento con generacin de protenas
quimiotcticas (C3a y C5a) y el reclutamiento de neutrfilos y macrfagos. Estos cambios se
manifiestan histolgicamente como glomerulonefritis mesangial, focal o proliferativa difusa,
y clnicamente como un sedimento urinario activo y generalmente disminucin aguda de la
funcin renal.
Los depsitos subepiteliales no presentan el componente inflamatorio ya que los quimiotcticos estn separados de la circulacin por la membrana basal glomerular. La lesin est limitada a las clulas epiteliales y la manifestacin clnica primaria es proteinuria, generalmente
en rango nefrtico. Histolgicamente, estos pacientes presentan nefropata membranosa.
Clasificacin. Desde el 2004 la clasificacin de las nefritis lpicas incluye 6 categoras.
Es importante mencionar que un porcentaje importante de los pacientes progresa de una clase
a otra de manera espontnea o despus de tratamiento.
Clase I. Nefritis lpica mesangial mnima. Hay depsitos inmunitarios en el mesangio
(inmunofluorescencia) pero el glomrulo es normal (microscopia de luz). Es la forma ms
temprana y leve de afeccin glomerular.
Clase II. Nefritis lpica mesangioproliferativa. Existe hipercelularidad mesangial o expansin de matriz mesangial en la microscopa de luz. Clnicamente hay hematuria microscpica y proteinuria. El pronstico es excelente.
Clase III. Nefritis lpica proliferativa focal. Menos de 50% de los glomrulos muestran
afeccin endocapilar o extracapilar, as como involucramiento mesangial. Ocurre en entre
10 y 20% de los pacientes y la mayora presenta hematuria y proteinuria. Algunos pacientes
tienen proteinuria en rango nefrtico, hipertensin y concentraciones elevadas de creatinina
srica. El pronstico es variable.
Clase IV. Nefritis lpica proliferativa difusa (segmental o global). Ms de 50% de los glomrulos tienen glomerulonefritis endocapilar o extracapilar, as como involucramiento mesangial. Es la forma ms comn y severa de afeccin renal lpica. Clnicamente existe hematuria
y proteinuria y se evidencian hipertensin, sndrome nefrtico e insuficiencia renal. A pesar
de un tratamiento adecuado puede existir cicatrizacin progresiva. Los pacientes afectados
tpicamente tienen altas concentraciones de anticuerpos antiADN, especialmente durante la
fase activa. Las afecciones clases III y IV se subclasifican de acuerdo con la evidencia de
lesin activa o crnica.
Clase V. Nefritis lpica membranosa. Existe evidencia de depsitos inmunitarios subepiteliales. Afecta a entre 10 y 20% de los pacientes. Comnmente se presenta con sndrome
nefrtico. Tambin puede haber hematuria e hipertensin y la concentracin de creatinina
srica es generalmente normal.
Clase VI. Nefritis lpica esclerosante avanzada. Ms de 90% de los glomrulos est completamente esclerosado. Representa la fase de curacin de una inflamacin previa.
Tratamiento. En general el tratamiento debe incluir medidas antihipertensivas y antiproteinuria con un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de receptores de angiotensina. La meta en la presin arterial ser de 130/80mmHg y la excrecin
de protenas de entre 500mg a 1g al da. Las clases I y II no requieren tratamiento y tienen
un excelente pronstico. El pronstico renal es variable en la clase V y es malo en la nefritis
asociada con clases III y IV. El uso de inmunodepresores depende de la severidad de la enfermedad; por ejemplo, en la nefritis lpica focal o difusa se requiere inmunodepresin agresiva.
A pesar del tratamiento, las recurrencias se observan en 50% de los pacientes y hasta un tercio
progresa a insuficiencia renal crnica.

< 719

Desde el 2004 la clasificacin de las nefritis lpicas


incluye 6 categoras.

720

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


Artritis reumatoide
Las formas ms comunes de afeccin renal son la nefropata membranosa, amiloidosis secundaria, glomerulonefritis mesangioproliferativa focal, vasculitis reumatoide y nefropata por
analgsicos.
Nefropata membranosa. Es generalmente inducida por la terapia con oro o penicilamina.
La incidencia es de 7% con penicilamina y de 3% con oro (con un riesgo menor con el uso de
oro va oral). Se presenta como sndrome nefrtico. La suspensin del medicamento lleva a la
resolucin de la proteinuria virtualmente en todos los casos.
Amiloidosis secundaria. La inflamacin crnica en la artritis reumatoide se asocia con un
aumento en la produccin de la protena amiloide srica A. La presentacin es con proteinuria
en rangos nefrticos. La incidencia de este problema entre los pacientes con artritis reumatoide es de 5 a 10%.
Otros. Se han reportado casos de glomerulonefritis mesangioproliferativa focal y nefropata por IgA relacionados con artritis reumatoide.
Otros
Espondilitis anquilosante. Adems de la nefropata por analgsicos, que se debe a la terapia
de esta enfermedad, existen dos tipos ms de enfermedad renal asociada a espondilitis anquilosante: nefropata por IgA y amiloidosis secundaria. Ambas son raras.
Enfermedad de Behet. La afeccin renal es menos frecuente y menos severa en la enfermedad de Behet que en el resto de las vasculitis. El espectro de afeccin renal incluye
amiloidosis secundaria, enfermedad vascular y nefritis intersticial. Entre los pacientes que
desarrollan glomerulonefritis se han documentado casos de nefropata por IgA y glomerulonefritis con semilunas.
Las vasculitis sistmicas primarias y la enfermedad antimembrana basal glomerular se
describen en el captulo de glomerulonefritis rpidamente progresiva.

La amiloidosis representa un
grupo de enfermedades causadas
por el desdoblamiento anormal
de diferentes protenas con el
subsecuente depsito de fibrillas.

GLOMERULOPATAS RELACIONADAS CON PARAPROTEINEMIAS


Amiloidosis
La amiloidosis representa un grupo de enfermedades causadas por el desdoblamiento anormal
de diferentes protenas con el subsecuente depsito de fibrillas. Estas protenas son las cadenas
ligeras de inmunoglobulinas en la amiloidosis primaria, amiloide A en amiloidosis secundaria,
beta 2 microglobulina en artropata asociada a dilisis y protena beta de amiloide en enfermedad de Alzheimer y sndrome de Down.
Las fibrillas se identifican en las biopsias por su apariencia caracterstica en la microscopia electrnica y por su habilidad de unirse al rojo Congo (produciendo birrefringencia
verde en luz polarizada) y a la tioflavina-T (produciendo fluorescencia amarilloverdosa intensa).
La microscopa de luz en la amiloidosis renal revela el depsito glomerular difuso de material
hialino amorfo, inicialmente en el mesangio y despus en los capilares. Los depsitos de amiloide
tambin se pueden encontrar en arterias pequeas, arteriolas y membranas basales tubulares. La
inmunofluorescencia es negativa para inmunoglobulinas y complemento en la amiloidosis secundaria pero es tpicamente positiva para cadenas ligeras lambda y kappa en la forma primaria.
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad renal varan segn el sitio de depsito.
Generalmente la proteinuria, el sndrome nefrtico y la insuficiencia renal son las manifestaciones ms comunes en las amiloidosis primaria y secundaria.
Amiloidosis primaria. Es un trastorno proliferativo clonal de clulas plasmticas en el
que se depositan fibrillas de cadenas ligeras monoclonales en el rin y otros tejidos (hgado,
corazn, sistema nervioso perifrico). El diagnstico se sospecha inicialmente por los hallazgos clnicos (macroglosia, proteinuria de rango nefrtico, cardiomiopata restrictiva, protena
monoclonal srica o urinaria) y se confirma al demostrar depsitos de amiloide en biopsia de
cualquier otro rgano involucrado y la evidencia de un trastorno proliferativo clonal de clulas
plasmticas. El tratamiento actualmente incluye trasplante autgeno de clulas hematopoyticas para administrar dosis mayores de quimioterapia mieloablativa con melfaln.

Glomerulopatas secundarias

Amiloidosis secundaria. Tambin conocida como reactiva o AA, ocurre en pacientes con
enfermedades inflamatorias crnicas. La artritis reumatoide es responsable de cerca de 40%
de los casos. Se ha utilizado colchicina en algunos tipos de amiloidosis secundaria bajo la premisa de que este frmaco tiene la habilidad de disminuir la formacin de amiloide en estudios
experimentales.
Mieloma mltiple
La enfermedad renal es un problema comn en el mieloma mltiple, presentndose como
nefropata por cilindros de mieloma (o rin de mieloma), amiloidosis primaria y enfermedad
por depsito de cadenas ligeras. De estos, la nefropata por cilindros de mieloma es el diagnstico ms comn (40 a 60% de los casos).
Frecuentemente, la enfermedad renal es la primera manifestacin en el mieloma mltiple
con deteccin de cadenas ligeras monoclonales en orina que llevan a la deteccin de la discrasia de clulas plasmticas. Se manifiesta por insuficiencia renal aguda o crnica que resulta de
la filtracin de cadenas ligeras txicas (protenas de Bence Jones) conduciendo tanto a dao
tubular como a la formacin de cilindros intratubulares y obstruccin subsecuente.
Crioglobulinemia
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que se precipitan en el fro y que se disuelven al
recalentarse. Existen tres diferentes tipos de crioglobulinemia: tipo I, en el que existe una
inmunoglobulina monoclonal originada por un mieloma mltiple o macroglobulinema de
Waldenstrom. tipo II o crioglobulinemia mixta esencial, en la que la crioglobulina contiene
tanto IgG policlonal como factor reumatoide monoclonal, y tipo III, en la que tambin existen
crioglobulinas mixtas, pero donde tanto la IgG como el factor reumatoide IgM son policlonales. Esta condicin se observa frecuentemente en trastornos autoinmunitarios o inflamatorios
crnicos, neoplasias linfoproliferativas y en infeccin por hepatitis C.
Las manifestaciones clnicas incluyen prpura, artralgias, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia, neuropata perifrica e hipocomplementemia.
La enfermedad renal en la crioglobulinemia mixta se presenta en aproximadamente 20%
de los pacientes al momento del diagnstico y ocurre, eventualmente, en entre 35 y 60% de
los pacientes con la enfermedad tipo II. El examen histolgico del rin revela tanto engrosamiento de la membrana basal glomerular como proliferacin celular. La biopsia renal se
reserva para los pacientes con enfermedad progresiva o para aqullos en los que el diagnstico
est en duda.
GLOMERULOPATAS RELACIONADAS CON NEOPLASIAS
Entre las neoplasias asociadas con glomerulopatas estn los carcinomas de pulmn, estmago, mama, colon, ovario, prstata, linfoma de Hodgkin y mesotelioma. El hallazgo en la
biopsia renal es la glomerulonefritis membranosa con depsitos granulares de IgG.
GLOMERULOPATAS RELACIONADAS CON INFECCIONES
Glomerulonefritis posestreptoccica
Es una enfermedad tpicamente aguda y con recuperacin espontnea en la mayora de los
pacientes. La insuficiencia renal irreversible ocurre en menos de 1% de los nios. El cuadro
clnico inicial corresponde a sndrome nefrtico. La resolucin de las manifestaciones clnicas
es rpida: la diuresis se restablece en una semana y la concentracin de creatinina plasmtica
regresa a valores normales para la tercera o cuarta semanas. Paralelamente con el curso clnico, los cambios histolgicos son favorables, disminuyendo notablemente el nmero de clulas
inflamatorias en el glomrulo y el nmero de depsitos inmunitarios. La hematuria se resuelve
en entre tres y seis meses y la proteinuria va disminuyendo tambin de forma paulatina.
Glomerulopata por virus de inmunodeficiencia humana
La enfermedad renal es una complicacin relativamente comn en pacientes infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se ha considerado una forma colap-

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La enfermedad renal es un
problema comn en el mieloma
mltiple, presentndose como
nefropata por cilindros de
mieloma (o rin de mieloma),
amiloidosis primaria y enfermedad
por depsito de cadenas ligeras.

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que se precipitan


en el fro y que se disuelven al
recalentarse. Existen tres diferentes
tipos de crioglobulinemia.

Entre las neoplasias asociadas


con glomerulopatas estn los
carcinomas de pulmn, estmago,
mama, colon, ovario, prstata, linfoma de Hodgkin y mesotelioma.

La enfermedad renal es una


complicacin relativamente
comn en pacientes infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

722

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) puede estar directamente asociada con una variedad
de enfermedades renales incluyendo poliarteritis nudosa, glomerulonefritis membranosa y glomerulonefritis membranoproliferativa.

Existe una fuerte asociacin


entre la infeccin crnica por
virus de la hepatitis C (VHC) y
la enfermedad glomerular.

De los pacientes que desarrollan


insuficiencia renal, la mayora padece una endocarditis infecciosa.

sante de glomeruloesclerosis focal a la nefropata primaria por VIH, con ms de 60%


de las biopsias renales mostrando esta lesin. Otras causas de enfermedad renal son:
insuficiencia renal aguda comnmente reversible que resulta de la infeccin, hipotensin,
administracin de nefrotoxinas para tratar las infecciones oportunistas y uso de terapia
antirretroviral. Se ha descrito tambin una glomerulonefritis por complejos inmunitarios
con depsitos por IgA.
Glomerulopata por virus de la hepatitis B
La infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) puede estar directamente asociada con una
variedad de enfermedades renales incluyendo poliarteritis nudosa, glomerulonefritis membranosa y glomerulonefritis membranoproliferativa. Esto ocurre comnmente en reas endmicas, particularmente en nios.
Algunos pacientes afectados tienen historia de hepatitis activa; sin embargo, la mayora
de los pacientes son asintomticos sin elevacin de transaminasas sricas. Los pacientes generalmente presentan positividad para el antgeno de superficie de la hepatitis B, anticuerpo de
la cpside y, en pacientes con nefropata membranosa, para el antgeno e.
El diagnstico se establece basndose en el estado de replicacin viral, la biopsia renal
y los datos clnicos. Establecer el diagnstico es importante pues la terapia con esteroides y
agentes citotxicos puede no ser benfica e incluso ser potencialmente peligrosa en la enfermedad inducida por VHB. La biopsia renal se requiere para confirmar un proceso glomerular
subyacente.
Existe informacin limitada para el tratamiento de enfermedades renales asociadas con
VHB. La terapia antiviral (interfern alfa y lamivudina) puede ser benfica en pacientes con
enfermedad glomerular o vasculitis debida a VHB.
Glomerulopata por virus de la hepatitis C
Existe una fuerte asociacin entre la infeccin crnica por virus de la hepatitis C (VHC) y la
enfermedad glomerular. Se han reconocido tres tipos de enfermedad renal: crioglobulinemia
mixta, glomerulonefritis membranoproliferativa y nefropata membranosa. En algunos pacientes la enfermedad glomerular puede ser clnicamente imperceptible. La microangiopata
trombtica renal y una variante de rechazo celular agudo tambin se han asociado con infeccin por VHC en receptores de trasplante renal.
Todos los pacientes con crioglobulinemia mixta, con glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1 y nefropata membranosa deben ser evaluados serolgicamente para descartar
una posible infeccin subyacente por VHC. Las indicaciones para terapia antiviral son: enfermedad moderada a grave (sndrome nefrtico, concentracin elevada de creatinina srica,
hipertensin, fibrosis o enfermedad tubulointersticial en la biopsia) o enfermedad progresiva.
El tratamiento para la infeccin crnica por VHC involucra el uso de interfern alfa solo o
preferentemente en combinacin con ribavirina.
Glomerulopata por endocarditis infecciosa
Los pacientes con endocarditis infecciosa pueden desarrollar tres formas diferentes de enfermedad renal: una glomerulonefritis posinfecciosa mediada por complejos inmunitarios; una
nefritis intersticial aguda inducida por frmacos o necrosis tubular aguda con aminoglucsidos y enfermedad emblica.
De los pacientes que desarrollan insuficiencia renal la mayora padece una endocarditis
infecciosa ocasionada por Staphylococcus aureus. El resto estn infectados por Streptococcus
viridans y Staphylococcus epidermidis. El cuadro clnico y la histologa son muy similares a la
glomerulonefritis posestreptoccica aunque existe mayor depsito de complejos inmunitarios.
La gravedad del cuadro se relaciona con la duracin de la infeccin previa a la institucin de la
terapia antimicrobiana. El control de la infeccin generalmente lleva a una rpida resolucin
con retorno a una funcin renal normal o casi normal.

Glomerulonefritis rpidamente progresiva

< 723

GLOMERULOPATAS RELACIONADAS CON ENFERMEDADES METABLICAS,


BIOQUMICAS Y HEREDITARIAS
La glomerulopata secundaria ms frecuente es la debida a diabetes mellitus. Las manifestaciones clnicas van desde microalbuminuria hasta sndrome nefrtico e insuficiencia renal
crnica. Entre las glomerulopatas hereditarias se encuentra el sndrome de Alport, la enfermedad de Fabry, el sndrome de ua-rota y la enfermedad de clulas falciformes. Los frmacos relacionados con afeccin glomerular son, principalmente, oro orgnico, D-penicilamina,
anfetamina, captopril, sulfonamidas, rifampicina y antiinflamatorios no esteroides.
LECTURAS RECOMENDADAS








Couser, WG. Pathogenesis of glomerular damage in glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 1998;13(Suppl1):10.
Dember, LM. Amyloidosis-associated kidney disease. J Am Soc Nephrol 2006;17:3458.
Fabrizi, F, Dixit, V, Martin, P. Meta-analysis: anti-viral therapy of hepatitis B virus-associated glomerulonephritis. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:781.
Gupta, SK, Eustace, JA, Winston, JA, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease in HIVinfected patients: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 2005;40:1559.
Nangaku, M, Shankland, SJ, Couser, WG. Cellular response to injury in membranous nephropathy. J Am Soc
Nephrol 2005;16:1195.
Ross, MJ, Klotman, PE. Recent progress in HIV-associated nephropathy. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2997.
Sakhuja, V, Jha, V, Varma, S, et al. Renal involvement in multiple myeloma: a 10-year study. Ren Fail
2000;22:465.
Su, W, Madaio, MP. Recent advances in the pathogenesis of lupus nephritis: autoantibodies and B cells. Semin
Nephrol 2003;23:564.
Weening, JJ, DAgati, VD, Schwartz, MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus
erythematosus revisited. Kidney Int 2004;65:521.

104. Glomerulonefritis rpidamente progresiva

Marco Antonio Alba Garibay

DEFINICIN
La glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) es la ms seria de todas las glomerulopatas. Clnicamente se caracteriza por la prdida rpida y progresiva de la funcin renal
(semanas o meses) en la mayora de pacientes que no reciben tratamiento. Morfolgicamente
es tpica la formacin extensa de semilunas en 50% o ms de los glomrulos.
FISIOPATOLOGA
Las semilunas son dos o ms capas de clulas en el espacio de Bowman y representan una
respuesta no especfica a lesiones severas.
El evento inicial es la formacin de orificios en la pared capilar del glomrulo, lo que
provoca el ingreso hacia el espacio de Bowman de gran cantidad de clulas inflamatorias. El
desarrollo posterior de las semilunas es resultado de la participacin de factores de coagulacin (particularmente fibrina), factor tisular, interleucina 1, factor de necrosis tumoral alfa y
diferentes tipos celulares incluyendo macrfagos, clulas epiteliales parietales glomerulares,
fibroblastos y linfocitos T. Muy recientemente, los podocitos se han involucrado en la patognesis de la lesin descrita.
La etapa de inflamacin activa es generalmente seguida de una fase de desarrollo fibrocelular con proliferacin de fibroblastos que depositan colgeno. La fase de semilunas fibrosas
representa una etapa de la enfermedad que no responde a terapia inmunodepresora. Por lo

La glomerulonefritis rpidamente
progresiva (GNRP) es la ms seria
de todas las glomerulopatas.
Clnicamente se caracteriza por la
prdida rpida y progresiva de la
funcin renal (semanas o meses).

Las semilunas son dos o ms


capas de clulas en el espacio de Bowman y representan
una respuesta no especfica a lesiones severas.

724

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


tanto, la duracin y la potencial reversibilidad de la enfermedad se correlacionan con el predominio relativo del componente celular o fibroso de las semilunas.
CLASIFICACIN
Se identifican tres principales grupos que difieren en presentacin clnica, tratamiento y pronstico (cuadro104.1).

Cuadro 104. 1. Factores de riesgo para infeccin de vas urinarias

Todas las edades

Adultos

Adultos mayores

Mujeres

Hombres

Infeccin previa
Instrumentacin urolgica o ciruga
Cateterizacin uretral
Obstruccin urinaria (clculos)
Vejiga neurgena
Trasplante renal
Relaciones sexuales
No orinar despus del sexo
Uso de espermicidas
Uso de diafragma
Embarazo
Diabetes
Infeccin por VIH
Alteraciones mentales
Deficiencia de estrgenos
Prolapso vesical

Falta de circuncisin
Instrumentacin urolgica
Cateterizacin uretral
Obstruccin urinaria (clculos)
Vejiga neurgena
Trasplante renal
Relaciones sexuales anales

Alteraciones mentales
Hipertrofia prosttica

Adaptado de: Mandell GL, Bennet JE. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 ed. Elsevier. 2005, p.883.

La enfermedad antimembrana
basal glomerular representa entre
10 y 20% de los casos de GNRP.

El diagnstico se basa en la
demostracin de anticuerpos
antimembrana basal glomerular en suero o rin. La
biopsia renal es til para el
diagnstico y el pronstico.

Tipo 1. Enfermedad antimembrana basal glomerular


La enfermedad antimembrana basal glomerular representa entre 10 y 20% de los casos de
GNRP. Tiene una frecuencia de 0.5 casos por milln por ao. Existen dos picos de distribucin, el primero en la tercera dcada de la vida afectando predominantemente al gnero
masculino y el segundo en la sexta dcada afectando por igual a ambos gneros. En esta enfermedad existen anticuerpos (tpicamente una IgG, raras veces una IgA) dirigidos contra el
dominio NC1 de la cadena 3-alfa del colgeno tipo IV.
La presentacin clnica es generalmente un sndrome nefrtico; adems, entre 60 y 70% de
los pacientes presenta hemorragia alveolar (sndrome de Goodpasture). Otras manifestaciones
incluyen disnea, tos crnica y anemia por sangrado pulmonar prolongado. Los pacientes con y
sin hemoptisis presentan el mismo anticuerpo contra el colgeno tipo IV; sin embargo, aquellos
que desarrollan esta manifestacin tienen lesin pulmonar previa por tabaquismo, infecciones,
uso de cocana o exposicin a hidrocarburos. El involucramiento pulmonar es ms comn en
hombres jvenes, mientras que la afeccin renal aislada es ms comn entre los ancianos.
El diagnstico se basa en la demostracin de anticuerpos antimembrana basal glomerular
en suero o rin. La biopsia renal es til para el diagnstico y el pronstico. En la microscopa
de luz se observa glomerulonefritis por semilunas y la inmunofluorescencia demuestra los
depsitos lineares de IgG (patognomnicos).
El tratamiento de eleccin es plasmafresis diariamente por tres o cuatro semanas combinado con metilprednisolona inicialmente y prednisona de manera posterior.
Tipo 2. Mediada por complejos inmunitarios
Representa entre 30 y 40% de las GNRP. En este grupo la naturaleza de los depsitos inmunitarios no es diagnstica de una enfermedad especfica. Sin embargo, los hallazgos histolgicos

Glomerulonefritis rpidamente progresiva

y serolgicos harn pensar en una enfermedad sistmica, como nefropata por IgA, glomerulonefritis posestreptoccica o nefritis lpica. El pronstico depende de la causa finalmente
determinada.
Tipo 3. Glomerulonefritis pauciinmune
Aproximadamente 50% de las GNRP corresponde a este tipo de patologa. La incidencia
anual es de 2 casos por cada 100000 habitantes. Se presenta comnmente en la sexta dcada
de la vida con igual distribucin entre ambos gneros.
La enfermedad puede estar limitada al rin o asociarse con inflamacin sistmica como
parte de una vasculitis de vasos pequeos (granulomatosis de Wegener, poliangitis microscpica y sndrome de Churg Strauss). Las caractersticas clnicas corresponden a la presentacin
de cada enfermedad, por ejemplo prpura palpable, mononeuritis mltiple o afeccin pulmonar en el caso de la granulomatosis de Wegener.
El diagnstico se basa en el anlisis de tejido afectado (biopsia renal, biopsia cutnea
o de nervio). Un auxiliar importante es la determinacin de anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilos (ANCA). El trmino pauciinmune se refiere a que existe una glomerulonefritis necrosante pero sin evidencia de depsitos inmunitarios por inmunofluorescencia o microscopia
electrnica; sin embargo, algunos pacientes tienen depsitos inmunitarios en el mesangio y
en la pared capilar glomerular. En el escenario clnico apropiado con ANCA positivos estos
hallazgos no excluyen el diagnstico de GNRP tipo 3.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva idioptica
Este trmino se aplica en dos instancias, enfermedad de complejos inmunitarios (tipo2) que
no puede agruparse en ninguna categora identificable y glomerulonefritis pauciinmune con
determinacin negativa de ANCA.
Manifestaciones clnicas
Este tipo de glomerulonefritis es como un sndrome nefrtico con hematuria macroscpica,
disminucin del volumen urinario y edema. En la mayora de los casos la concentracin de
creatinina srica excede los 3mg/dL. El examen general de orina evidencia cilindros eritrocitarios, eritrocitos malformados y proteinuria de grado variable. El resto del cuadro clnico
vara segn la causa especfica que da origen a este sndrome.
Datos de mal pronstico son: edad mayor de 60 aos, oliguria (<400mL/24h), mediaslunas en 70% o ms de los glomrulos y creatinina srica mayor de 6mg/100 mililitros al
momento del diagnstico; riones disminuidos de tamao en el ultrasonido as como grado de
afeccin tubular e intersticial.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO
Un diagnstico rpido es esencial. Los pacientes deben someterse a evaluacin serolgica
apropiada que incluye anticuerpos contra membrana basal glomerular, anticitoplasma de neutrfilos y antinucleares, anticuerpos antiADN, crioglobulinas y concentraciones de complemento dependiendo de la sospecha diagnstica. La biopsia renal es til para evidenciar la
existencia de mediaslunas, el tipo de depsitos inmunitarios y el grado y la extensin del dao
glomerular (figura104.1).
TRATAMIENTO
Sin tratamiento este tipo de afecciones comnmente progresa a insuficiencia renal crnica en
pocas semanas o meses.
El tratamiento emprico debe incluir dosis de metilprednisolona de 500 a 1000mg/da
(tres dosis) seguida de prednisona va oral, ciclofosfamida oral o intravenosa y, en algunos
casos, plasmafresis (especialmente ante la presencia de hemoptisis). Cabe sealar que este
rgimen no altera las anormalidades histolgicas observadas en la biopsia renal que se realiza
poco despus de iniciado el tratamiento.

< 725

El trmino pauciinmune se
refiere a que existe una glomerulonefritis necrosante pero sin
evidencia de depsitos inmunitarios por inmunofluorescencia
o microscopia electrnica.

Este tipo de glomerulonefritis


es como un sndrome nefrtico
con hematuria macroscpica,
disminucin del volumen urinario y
edema. En la mayora de los casos
la concentracin de creatinina
srica excede los 3mg/dL.

Un diagnstico rpido es esencial.


Los pacientes deben someterse a
evaluacin serolgica apropiada
que incluye anticuerpos contra
membrana basal glomerular,
anticitoplasma de neutrfilos y antinucleares, anticuerpos antiADN,
crioglobulinas y concentraciones
de complemento dependiendo
de la sospecha diagnstica.

El tratamiento emprico debe incluir dosis de metilprednisolona de


500 a 1000mg/da (tres dosis)
seguida de prednisona va oral,
ciclofosfamida oral o intravenosa
y, en algunos casos, plasmafresis.

726

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Figura 104.1. Abordaje diagnstico

Glomerulonefritis rpidamente progresiva

Anticuerpos antimembrana basal glomerular

Hemorragia
alveolar

Sndrome de
Goodpasture

IgA

Nefropata
por IgA

Sin hemorragia
alveolar

Sin vasculitis
sistmica

Vasculitis sin
granulomas
o asma

GN por
ANCA

Poliangitis
microscpica

GN
antiGBM

Granulomas
sin asma

Enfermedad
de Wegener

Eosinoflia
y asma

Sndrome
Churg-Strauss

LES

Infeccin
aguda
Strep/Staf

Cambios
mesangiocapilares

Fibrillas
20 nm

Depsitos
subepiteliales

Nefritis
lpica

GN posinfecciosa

MPGN
tipo I

GN
fibrilar

GN
membranosa

IgA con
vasculitis

Prpura
HS

Anticuerpos anticitoplasma
de neutrfilos

Complejos inmunitarios

Otras
caractersticas

Otros

ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos; GN: glomerulonefritis; HS: HenochSchnlein; MPGN: glomerulonefritis
mesangioproliferativa

Una vez que se ha establecido el diagnstico definitivo se puede emplear una terapia ms
dirigida (cuadro104.2).
Cuadro104.2. Tratamiento
Glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal
glomerular

Esteroides, ciclofosfamida y plasmafresis

Glomerulonefritis por inmunocomplejos

Esteroides, ocasionalmente ciclofosfamida y plasmafresis cuyo uso


es controvertido
Esteroides, ciclofosfamida, plasmafresis y micofenolato de mofetilo

Glomerulonefritis pauciinmune

LECTURAS RECOMENDADAS







Couser, WG. Rapidly progressive glomerulonephritis: Classification, pathogenetic mechanisms, and therapy.
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Eisenberger, U, Fakhouri, F, Vanhille, P, et al. ANCA-negative pauci-immune renal vasculitis: histology and
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Nefritis intersticial y nefrotoxicidad por frmacos

< 727

105. Nefritis intersticial y nefrotoxicidad por frmacos

Jess Duarte,
Jorge Rubio Gutirrez,
Leonila Y. Fernndez Policarpio

NEFRITIS INTERSTICIAL
Fue descrita por primera vez en 1898 por Councilman. La nefritis intersticial es la inflamacin, difusa, generalizada y bilateral del tejido intersticial renal. Es con frecuencia inducida
por frmacos y se le asocia con enfermedades como la sarcoidosis o infecciones por Legionella, Leptospira, estreptococos e infecciones virales (cuadro105.1).
En la nefritis intersticial aguda causada por drogas se describen dos formas: la de tipo
alrgico, con manifestaciones clnicas de hipersensibilidad: (fiebre, artralgias, eritema cutneo, angetis, eosinofilia) con aparicin rpida del cuadro renal despus de la administracin
del frmaco. Esta forma de nefritis frecuentemente la causan la penicilina y los diurticos, se
presenta como una insuficiencia renal aguda o como un sndrome nefrtico y el dao no se
relaciona con la dosis. La otra forma se debe generalmente a antiinflamatorios no esteroides
(AINE) y se presenta meses despus de la ingesta con: proteinuria, hematuria o sndrome
nefrtico. El comienzo es insidioso y, por lo general, no tiene manifestaciones de hipersensibilidad.
Nefritis intersticial crnica
La nefritis intersticial aguda evoluciona a crnica en 20% de los casos o bien puede ser descubierta como una forma crnica sin causa aparente. Son ms frecuentes las formas secundarias,
como la debida a sarcoidosis, sndrome de Sjgren, lupus eritematoso generalizado, rechazo
crnico a trasplante renal y uso prolongado de frmacos.
CUADRO CLNICO
Para el diagnstico se requiere de un alto ndice de sospecha. En la forma crnica la mayora
de los pacientes no refiere o niega el uso crnico de analgsicos. Se presenta fiebre asociada
con exantema cutneo, dolor en flancos, edema, artralgias y oliguria en 30% de los pacientes;
en el examen de orina se presenta eosinofiluria (presencia de eosinfilos en orina mayor a 1%
de los leucocitos totales), piuria asptica, proteinuria no nefrtica, hematuria. Excrecin fraccionada de sodio (FENa) >1% y elevacin de azoados. La triada clsica de: fiebre, exantema
y eosinofilia se presenta slo en 40% de los pacientes y ocurre ms frecuentemente con el uso
de antibiticos (figura105.1).
La ecografa renal muestra riones de tamao normal o discretamente aumentados de
volumen. El procedimiento estndar para efectuar el diagnstico es la biopsia renal.

La nefritis intersticial es la inflamacin, difusa, generalizada y


bilateral del tejido intersticial renal.
Es con frecuencia inducida por frmacos y se le asocia con enfermedades como la sarcoidosis o infecciones por Legionella, Leptospira,
estreptococos e infecciones virales.

La nefritis intersticial aguda evoluciona a crnica


en 20% de los casos.

Para el diagnstico se requiere


de un alto ndice de sospecha. En
la forma crnica la mayora de
los pacientes no refiere o niega
el uso crnico de analgsicos.

Cuadro 105.1. Causas de nefritis intersticial aguda


Frmacos

Inmunolgicas

Infecciones

Betalactmicos: penicilinas
Cefalosporinas
Quinolonas: ciprofloxacina
Otros antibiticos: rifampicina
Sulfonamidas
Antiinflamatorios no esteroides
Diurticos: tiacidas, furosemida
Anticonvulsivantes
Metales pesados

Sarcoidosis
Lupus, sndrome de Sjgren
Vasculitis
Linfoma
Otras: sndrome de uvetis nefritis,
enfermedad antimembrana basal

Protozoo: toxoplasmosis
Bacterias: difteria, Brucella, leptospira, Legionella,
Mycoplasma
Otras: estreptococo, rickettsia, campilobacteria
Virus: de Epstein-Barr, citomegalovirus,
VIH, hantavirus; ECHO, Coxsackie, adenovirus,
influenza

728

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


Figura 105.1. Caractersticas histolgicas de la nefritis intersticial

Los cambios histolgicos ms relevantes son edema e infiltrado intersticial por linfocitos y monocitos;
se observan eosinfilos, clulas plasmticas, neutrfilos y granulomas caractersticos de la sarcoidosis.

En la nefritis intersticial causada


por frmacos deber suspenderse
la administracin del medicamento. Los corticosteroides pueden
tener un papel en la recuperacin de la funcin renal. Se ha
sugerido usar prednisona a una
dosis de 1mg/kg/da por dos
a cuatro semanas; sin embargo, su uso es controvertido.

El dao a los riones ocasionado


por frmacos es una situacin que
ha venido ocurriendo con mayor
frecuencia en los centros hospitalarios; existe un gran nmero de
frmacos que por diversos mecanismos condiciona lesin renal.

TRATAMIENTO
En la nefritis intersticial causada por frmacos deber suspenderse la administracin del medicamento. Los corticosteroides pueden tener un papel en la recuperacin de la funcin renal.
Se ha sugerido usar prednisona a una dosis de 1 mg/kg/da por dos a cuatro semanas; sin
embargo, su uso es controvertido.
NECROSIS TUBULAR AGUDA
El dao a los riones ocasionado por frmacos es una situacin que ha venido ocurriendo
con mayor frecuencia en los centros hospitalarios; existe un gran nmero de frmacos que
por diversos mecanismos condiciona lesin renal. Incluso, varios de estos frmacos no tienen
uno sino varios mecanismos para producir daos a los riones. Hace 30 a 40 aos la principal
causan eran los metales pesados y solventes orgnicos, a ltimas fechas los principales agentes
son los antibiticos, los medios de contraste y la quimioterapia. El estudio de Hou reporto que
de los casos con nefrosis tubular aguda 12% se deban a medios de contraste y 7% a aminoglucsidos; en el estudio de Corwin 19% fue por frmacos y 15% por medios de contraste.
La nefrotoxicidad tambin se observa frecuentemente en las unidades de cuidados intensivos debido al empleo de mltiples frmacos que son potencialmente nefrotxicos; esto,
aunado a las comorbilidades de cada paciente. En el estudio de Taher se reportan cifras de
14%; en cuidados intensivos se reportan 22% en pacientes adultos y 25.2% en los nios; sin
embargo, diversas series han reportado que los nios presentan menor riesgo de sufrir dao
renal con base en la llamada reserva renal que tienen estos pacientes, tambin debido a las
pocas comorbilidades en ese rango etario.
El cuadro105.2 muestra los diversos tipos de dao que pueden ocasionar las diferentes
clases de frmacos y en el cuadro105.3 los medicamentos que pueden ocasionar insuficiencia
renal aguda.
La insuficiencia renal inducida por frmacos puede ser de tipo prerrenal, condicionada
bsicamente por ciclosporina, antiinflamtorios no esteroides (AINE), inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y por alfa adrenrgicos. Estos ltimos producen vasoconstriccin de las arteriolas renales con disminucin del flujo sanguneo. La ciclosporina
condiciona vasoconstriccin de la arteriola aferente con disminucin del flujo glomerular; el
dao es dependiente de la dosis y es reversible en cuanto se disminuye la dosis. Los IECA
provocan dao renal porque la angiotensina II produce vasoconstriccin de las arterias aferente y eferente, pero debido a que la arteriola eferente tiene menor dimetro que la aferente
el efecto de la angiotensina II en la primera es mucho mayor; esto condiciona aumento de la
presin hidrosttica intraglomerular e incrementa la filtracin glomerular; as, los IECA producen disminucin de la presin hidrosttica del glomrulo. Treinta por ciento de incremento
de la creatinina es aceptable cuando se inicia el tratamiento con IECA; si las concentraciones

Nefritis intersticial y nefrotoxicidad por frmacos

< 729

Cuadro 105.2. Sitios y mecanismos de dao renal por frmacos


Mecanismos:
M1 Reduccin en la perfusin renal por alteraciones hemodinmicas intrarrenales
M2 Toxicidad tubular
M3 Hemopigmentos, produccin de rabdomilisis
M4 Obstruccin intratubular por precipitacin de los agentes, sus metabolitos o sus productos
M5 Nefritis alrgica intersticial
M6 Sndrome urmico hemoltico
M1

M2

X
X
X
X
X

X
X

M3

M4

M5

M6
X

X
X
X

X
X
X
X

X
X
X

Frmacos o drogas
Ciclosporina, tacrolimus
Amfotericina B, medios de contraste
AINE
IECA, interleucina 2
Metotrexato
Aminoglucsido, pentamidina, cisplatino, foscarnet, metales pesados,
inmunoglobulinas, solventes orgnicos
Cocana
Lovastatina, etanol
Sulfonamidas
Aciclovir, indinavir, agentes quimioteraputicos, etilenglicol
Alopurinol, cefalosporina, cimetidina, ciprofloxacina, furosemida, penicilina,
fenitona, rifampicina, diurticos tiacdicos
Estrgenos conjugados, mitomicina, quinina

de creatinina continan aumentando se debe descontinuar la administracin del IECA. La insuficiencia renal inicia entre los 3 y 5 das a partir del inicio del tratamiento para establecerse a
los 7 das; se observa un incremento de 30% en las concentraciones de creatinina y de urea. Se
ha sugerido que estos frmacos son nefroprotectores debido a la disminucin de la proteinuria, sobre todo en pacientes con diabetes, sin embargo, en condiciones de hipovolemia y mala
perfusin este grupo de frmacos es deletreo para la funcin renal.
En pacientes geritricos se recomienda la suspensin, en el preoperatorio, de los IECA
y de los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) debido a que aumentan el
riesgo de disfuncin renal por prdida de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona para ajustarse a la disminucin de flujo durante la ciruga. Los nuevos inhibidores de
renina an estn en estudio.
La angiotensina II es un potente estmulo para la produccin renal de prostaglandina E2,
que a su vez aumenta la perfusin renal por su efecto vasodilatador de la arteriola eferente;
si bien en condiciones normales el efecto no es tan significativo, en estados de hipoperfusin
tiene una relevancia importante; adems de su efecto vasodilatador colabora en situaciones de
estrs contrarrestando la accin de las catecolaminas sobre el rin. Los AINE bloquean la
sntesis de prostaglandinas y, por lo tanto, el efecto de las prostaglandinas E2.
Algunos medicamentos como sulfamidas, aciclovir e indinavir, pueden cristalizarse en el
tbulo y condicionar insuficiencia renal aguda oligrica. El aciclovir es insoluble en la orina
y se puede precipitar, particularmente en el tbulos distales; dosis altas condicionan cristales
intratubulares en entre 12 y 48% de los casos, generalmente cursan asintomticos y la disfuncin se inicia a las 24 a 48 horas. Algunos pacientes pueden manifestar nusea, vmito o
dolor abdominal; presentan tambin cristaluria, hematuria y piuria. La adecuada hidratacin
del paciente puede prevenir el dao, sobre todo en los casos con dao renal crnico; se recomienda ajustar la dosis de las sulfamidas en pacientes con insuficiencia renal; sin embargo,
esto no disminuye el riesgo. En el cuadro105.3 se muestran los frmacos que condicionan
insuficiencia renal aguda.

En pacientes geritricos se
recomienda la suspensin, en el
preoperatorio, de los IECA y de
los antagonistas de los receptores
de angiotensina II (ARA II) debido
a que aumentan el riesgo de
disfuncin renal por prdida de
la actividad del sistema reninaangiotensina-aldosterona.

730

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Cuadro 105.3. Frmacos que condicionan insuficiencia renal aguda


Agentes quimioteraputicos inmunosupresores
Cisplatino
Carboplatino
Ifosfamida
Metotrexato sdico
Mitomicina
5 azacitidina
Nitrosurea
Plicamicina
Ciclosporina A
Tacrolims
D-penicilamina
Interleucina 2 recombinante
Interfern alfa o gamma-1
Solventes orgnicos
Glicoles
Hidrocarburos halogenados
Hidrocarburos aromticos
Hidrocarburos aromticos-alifticos

Antibiticos
Aminoglucsidos
Cefalosporinas
Sulfamidas
Tetraciclinas
Amfotericina B
Polimixina
Bacitracina
Pentamidina
Vancomicina
Aciclovir
Foscarnet sdico
Inhibidores de proteasa
Indinavir
Ritonavir
Agentes anestsicos
Metoxifluorano
Enflurane
Medios de contraste
Diatrizoato
Iotalamato
Bunamiodil
cido iopanoico
Regmenes antiulcerosos
Cimetidina
Exceso de leches alcalinizadas
Diurtico
Mercuriales
Ticrinafn
Otros

La anestesia con agentes voltiles


produce vasodilatacin perifrica
y depresin miocrdica; disminuye
la presin de perfusin condicionando isquemia y disfuncin renal.

Qumicos
Anilinas
Hexoles
Cresoles
Cloratos
Bromato potsico
Drogas de recreacin
Herona
Anfetaminas
Miscelneos
Dextranos
cido etilendiaminotetractico
cido epsilonaminocaproico
IECA

Al litio se le ha relacionado con una gran variedad de anormalidades renales, entre otras:
diabetes mellitus nefrognica, nefritis intersticial crnica y glomerulopata por cambios mnimos. No se tiene bien precisado el mecanismo de dao renal. Este frmaco, utilizado en el
tratamiento de los trastornos bipolares, debe administrarse bajo supervisin de un experto para
evitar complicaciones y para realizar los ajustes pertinentes tras su suspensin.
La anestesia con agentes voltiles produce vasodilatacin perifrica y depresin miocrdica; disminuye la presin de perfusin condicionando isquemia y disfuncin renal.
NEFROTOXICIDAD INDUCIDA POR FRMACOS
Aminoglucsidos
Entre los factores de riesgo de insuficiencia renal por aminoglucsidos algunos autores han
identificado los siguientes: enfermedad heptica preexistente (albumina <3g/dL, bilirrubinas
totales >2.5mg, AST >38UI, ALT >34UI, antecedentes de ascitis o insuficiencia heptica
aguda) que se relaciona con concentraciones elevadas de aminoglucsidos tras la administracin de la primera dosis (7.20.4g/mL frente a 5.30.1g/mL), estado de choque (tensin
arterial sistlica <80mmHg, uresis <500mL/24h, cada de la TAS de 50mmHg de la
previa), edad, antecedentes de insuficiencia renal, tratamiento actual o previo con otros aminoglucsidos o algunos otros agentes nefrotxicos. Un estudio mostr nefrotoxicidad de 5 vs.
24% de la monodosis contra las dosis dividas; pero el mismo estudio no mostr diferencias
para la ototoxicidad.

Nefritis intersticial y nefrotoxicidad por frmacos

< 731

El dao aparece entre 5 y 7 das despus por efecto acumulativo; la incidencia vara de 8 a
26%; el estado catinico de los aminoglucsidos facilita su entrada celular, los aminoglucsidos
se filtran en el glomrulo para despus ser reabsorbidos por lo tbulos proximales; estos se unen
a los fosforecidos del ribete en cepillo en la cara luminal por pinocitosis, se introducen al interior
de las clulas y se unen a los lisosomas de la pared tubular condicionando su efecto txico sobre
los tbulos. Se afecta la reabsorcin de protenas, la sntesis protenica, la funcin mitocondrial,
as como la funcin de la bomba sodio-potasio-ATPasa. La captacin de aminoglucsidos en el
rin es saturable en cantidades pequeas si se administran en monodosis o en dosis divididas.
Por lo general, no hay oliguria en estos pacientes, salvo en los casos en que existan factores de
riesgo agregados. El principal indicador temprano del dao por aminoglucsidos es la enzimuria
(enzimas de los bordes en cepillo), as como otras enzimas intracelulares.
Despus de suspender los aminoglucsidos la afectacin puede permanecer durante cinco
a siete das ms, esto por la acumulacin de los aminoglucsidos, sobre todo de la gentamicina, en la corteza renal.
Anfotericina B
Se dice que 80% de los pacientes que utilizan anfotericina B presenta algn tipo de disfuncin
renal. Ocasiona disfuncin en el tbulo distal; puede ocasionar diabetes inspida nefrognica
as como acidosis tubular tipo 4; dosis mayores a 2 a 3g diarios se consideran nefrotxicos;
con dosis de 56g al da 88% de los pacientes desarrolla nefrosis tubular aguda. Hay aumento
de la permeabilidad celular al sodio y potasio condicionando dao a las clulas epiteliales
tubulares; aumentan los requerimientos de oxgeno con la necrosis subsecuente. Hay hiponatremia, hipopotasemia e hipomagnesemia; as como oliguria e incremento de la urea y de la
creatinina. Estudios controlados y con asignacin aleatoria muestran evidencia limitada de la
nefroproteccin de las frmulas de base lipdica contra las estndar, adems de que no se ha
mostrado evidencia de seguridad a largo plazo por parte de dichas frmulas con base lipdica.
Por otro lado, la buena hidratacin y la correccin del sodio han mostrado cierto efecto nefroprotector. El dao renal permanente por anfotericina es raro.

Se dice que 80% de los pacientes que utilizan anfotericina B


presenta algn tipo de disfuncin
renal. Ocasiona disfuncin en el
tbulo distal; puede ocasionar
diabetes inspida nefrognica
as como acidosis tubular tipo 4;
dosis mayores a 2 a 3g diarios
se consideran nefrotxicos.

Cisplatino
Con su uso 25% de los casos muestra dao renal leve a moderado, el cual es reversible, sobre todo
despus de la primera dosis; en dosis subsecuentes el riesgo de dao renal permanente aumenta de
manera progresiva. El dao es dependiente de la dosis, sobre todo a dosis mayores de 50mg/m2.
Puede haber hipomagnesemia en casi 50% de los pacientes por aumento de las prdidas a nivel
urinario. Para prevenir el dao renal se sugiere la hidratacin adecuada del paciente utilizando de
200 a 500mL/h; forzar la miccin no ha mostrado disminucin de la nefrotoxicidad.
Antiinflamatorios no esteroides
Los AINE se cuentan entre los frmacos ms prescritos; la prevalencia de dao e insuficiencia
renal aguda inducida por estos an se desconoce: un estudio de Prez Gutthann mostr, en
un grupo de 228392 pacientes, una incidencia de 2 por cada 100 mil pacientes; la razn de
momios (OR) fue de 4.1 (IC95%: 1.5 a 10.8).
El dao renal intersticial y la insuficiencia renal aguda condicionada por analgsicos estn influidos por factores sociales, culturales y personales, as como por el tipo y la dosis del
agente y el tiempo de administracin. La incidencia vara entre pases pero tambin entre las
regiones de un solo pas.
Los AINE bloquean la produccin de prostaglandinas vasodilatadoras y condicionan
isquemia; adems, pueden producir nefritis tubulointersticial. Los pacientes susceptibles de
dao renal son aquellos con insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, choque sptico, edad avanzada o que reciben
diurticos. Estos pacientes pueden sufrir acidosis metablica hiperclormica asociada con hiperpotasemia, particularmente quienes tienen enfermedad renal intersticial crnica. Algunos
pacientes pueden padecer hiperaldosteronismo hiporreninmico durante las fases de inhibicin de prostaglandinas en el rin.

Los AINE se cuentan entre los frmacos ms prescritos; la prevalencia de dao e insuficiencia renal
aguda inducida por estos an se
desconoce: un estudio de Prez
Gutthann mostr, en un grupo de
228392 pacientes, una incidencia
de 2 por cada 100 mil pacientes;
la razn de momios (OR) fue
de 4.1 (IC95%: 1.5 a 10.8).

732

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


La aspirina es neurotxica dependiendo de la dosis y de la duracin de su administracin.
La indometacina es de los AINE que ms frecuentemente desarrollan disfuncin renal; ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno condicionan dao en mediana proporcin. El ketorolaco, ya sea
va oral o intravenosa, puede condicionar falla renal aguda en pacientes con factores de riesgo.
Los COX2 prometan ser una alternativa para evitar el dao renal; sin embargo, se ha
observado tambin disfuncin renal en pacientes con alto riesgo.

La incidencia de afectacin renal


debida a medios de contraste
en Estados Unidos es menor de
1% para pacientes sin factores de riesgo; la incidencia de
nefropata inducida por medios
de contraste en Estado Unidos
es de 150 mil casos al ao.

Los pacientes con diabetes


mellitus o con creatinina previa
mayor de 1.5mg tienen mayor
riesgo de afectacin renal.

Medios de contraste
La incidencia de afectacin renal debida a medios de contraste en Estados Unidos es menor
de 1% para pacientes sin factores de riesgo; la incidencia de nefropata inducida por medios
de contraste en Estado Unidos es de 150 mil casos al ao. La nefropata inducida por medios
de contraste se define como la insuficiencia renal aguda que ocurre rpidamente despus de
la aplicacin de medios de contraste cuando no existe otra causa de la insuficiencia renal;
tpicamente se manifiesta en un trmino de 48 horas, sobre todo en los pacientes con factores
de riesgo. Los frmacos que condicionan vasoconstriccin renal, as como obstruccin a nivel
tubular, tienen efecto txico directo sobre los tbulos.
Entre los principales factores de riesgo de nefrotoxicidad inducida por medios de contraste se encuentran: depuracin de creatinina por debajo de 47mL/min (OR1.20, IC95%: 1.12
a 1.30), diabetes mellitus (OR5.5, IC95%: 1.4 a 21.03), administracin de dosis mayores a
100cm3 de medio de contraste (OR1.101, IC95%: 1.00 a 1.01).
Forzar la miccin con hidratacin adecuada previa, as como emplear medios de contraste
no ionizados y de baja osmolaridad, disminuye el riesgo de nefrotoxicidad.
La administracin de furosemida y manitol no ha mostrado proteccin comparada con la
hidratacin sola; incluso algunos autores han mostrado que los diurticos empeoran los resultados clnicos en la necrosis tubular aguda provocada por los medios de contraste.
Los pacientes con diabetes mellitus o con creatinina previa mayor de 1.5mg tienen mayor
riesgo de afectacin renal. Algunos autores recomienda tratamiento previo con acetilcistena
en dosis de 600mg dos veces al da como medida de nefroproteccin; sobre todo en pacientes con alto riesgo. En varios estudios controlados con distribucin aleatoria la evidencia de
nefroproteccin es limitada para disminucin del riesgo de nefrotoxicidad con un NNT de 6
(IC95%: 3 a 21). Se ha estudiado a la teofilina como medida de proteccin aunque algunos
estudios controlados aleatorizados entre la teofilina y placebo no han comprobado una modificacin del riesgo al utilizar medios de contraste.
La administracin de fenoldopam, un agonista de la dopamina D1 que condiciona vasodilatacin sistmica en la arteriola renal, en estudios aleatorizados metacntricos, no ha
demostrado cambios en la prevencin de la nefrotoxicidad.
La hidratacin adecuada del paciente s ha mostrado disminucin de la nefrotoxicidad. Se
recomienda la administracin de 1mL/kg/h 12 horas antes y despus de la intervencin. La
administracin con bicarbonato de sodio antes de la administracin de medios de contraste parece ser ms efectiva que la hidratacin con cloruro de sodio. En un estudio aleatorio la nefrotoxicidad afecto a 13.6% de los pacientes con hidratacin con cloruro de sodio y slo a 1.7%
de los pacientes tratados con bicarbonato de sodio; ste se administro en dosis de 154mEq de
bicarbonato de sodio en dextrosa 5% a razn de 3mL/kg/h antes del estudio y, posteriormente,
1mL/kg/h durante 6 horas despus del procedimiento.
LECTURAS RECOMENDADAS

Clarkson MR. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy. Nephrol Dial
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Poliquistosis renal < 733

106. Poliquistosis renal

Enrique Romero romero,


Alejandra Mndez Prez

DEFINICIN
La poliquistosis renal comprende un amplio espectro de condiciones hereditarias y adquiridas
que causan morbilidad y mortalidad significativas. Cuando se asocia con manifestaciones extrarrenales generalmente forma parte de un sndrome bien definido.
Se dice, de una forma un tanto cuanto arbitraria, que un rin poliqustico es aquel con
3 o ms quistes. Un quiste renal es un saco dilatado anormal lleno de lquido, delineado con
epitelio, que se forma en el parnquima renal de un tbulo.
Las poliquistosis renales se clasifican, de acuerdo con su patrn de herencia, en autosmicas dominantes y autosmicas recesivas. En este captulo haremos un breve comentario sobre
la poliquistosis renal autosmica recesiva aunque sta se presenta principalmente en nios y,
en algunos casos, en adolescentes; por lo que nos enfocaremos en la poliquistosis renal autosmica dominante, que se presenta predominante en adultos.
POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSMICA RECESIVA
La enfermedad poliqustica neonatal ms comn es la autosmica recesiva y se la considera
como la forma infantil de la poliquistosis renal. Esta enfermedad pertenece a un grupo de
sndromes congnitos hepatorrenales fibroqusticos caracterizados por alteraciones ductales
renales y hepticas con varios grados de severidad. La poliquistosis renal autosmica recesiva
(PRAR) es una alteracin causada por mutacin del gen PKHD1 (gen de enfermedad poliqustica renal y heptica 1) localizado en el cromosoma 6p21.1-12. Tiene una incidencia de
1/20000 nacidos vivos y una mortalidad neonatal de 25 a 35%.
Aproximadamente 50% de los pacientes que sobreviven al perodo neonatal progresan
a insuficiencia renal terminal en la primera dcada de la vida y pueden desarrollar varias
morbilidades asociadas como hipertensin arterial sistmica, hipertensin portal y fibrosis
heptica y renal. Las manifestaciones hepticas pueden ser las principales complicaciones de
la enfermedad en pacientes mayores bajo tratamiento con dilisis o trasplante renal y estas
son: hipertensin portal con vrices gastroesofgicas, hepatoesplenomegalia, hiperesplenismo
y ataques recurrentes de colangitis bacteriana ascendente. Otras complicaciones son diabetes
inspida nefrgena, falla para mejorar e hiponatremia. La enfermedad se puede detectar hasta
en 85% de los pacientes con ultrasonido prenatal cuando hay oligohidramnios y riones grandes, homogneos e hiperecognicos; este diagnstico se puede confirmar mediante tomografa
axial computada. Se han utilizado exitosamente para detectar las mutaciones la cromatografa
de lquido desnaturalizante de alto rendimiento y la reaccin en cadena de la polimerasa. En
general el anlisis secuencial combinado con anlisis de haplotipos en familias afectadas ha
demostrado los resultados ms confiables.
No existe tratamiento para esta enfermedad y debido a la morbilidad y a la mortalidad
tan significativas de esta variante muchos padres buscan diagnstico prenatal para guiar la
planeacin familiar futura.
POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSMICA DOMINANTE
La poliquistosis renal autosmica dominante (PRAD), antes conocida como enfermedad poliqustica renal del adulto, es una de las alteraciones genticas ms comunes en humanos y
una causa mayor de insuficiencia renal terminal en adultos. Se presenta en 1 de 400 a 1000
individuos y actualmente se calcula que existen aproximadamente 12.5 millones de casos en
el mundo. Comnmente estos pacientes tienen historia familiar de PRAD, excepto de 5 a 10%
que se presentan con mutaciones de novo. Casi 40% de los pacientes se diagnostican a los 45
aos de edad y representan 3% de los casos de insuficiencia renal terminal. Debido al carcter

La poliquistosis renal comprende


un amplio espectro de condiciones hereditarias y adquiridas que
causan morbilidad y mortalidad
significativas. Cuando se asocia
con manifestaciones extrarrenales generalmente forma parte
de un sndrome bien definido.

La enfermedad poliqustica
neonatal ms comn es la
autosmica recesiva y se la
considera como la forma infantil
de la poliquistosis renal.

La poliquistosis renal autosmica dominante (PRAD), antes


conocida como enfermedad
poliqustica renal del adulto, es
una de las alteraciones genticas
ms comunes en humanos y una
causa mayor de insuficiencia
renal terminal en adultos.

734

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Existen dos formas genticas


principales de PRAD, dependiendo
si hay mutacin del gen PKD1
o PKD2. Hasta la actualidad
se han encontrado al menos
270 mutaciones diferentes en
el gen PKD1 y 70 en el PKD2.

Los quistes generalmente se desarrollan en los tbulos colectores,


aumentan de tamao y nmero a
travs de la vida causando infiltracin de macrfagos, neovascularizacin y fibrosis progresiva con
deterioro lento de la funcin renal.

autosmico dominante de herencia esta enfermedad se presenta en 50% de los hermanos del
paciente.
Existen dos formas genticas principales de PRAD, dependiendo si hay mutacin del gen
PKD1 o PKD2. Hasta la actualidad se han encontrado al menos 270 mutaciones diferentes en
el gen PKD1 y 70 en el PKD2. Aproximadamente la mitad de los casos de esta enfermedad
alcanzan la insuficiencia renal terminal en la cuarta o quinta dcadas de la vida en la tipo 1
o una dcada despus en los casos tipo 2. Esta enfermedad es bilateral en 95% de los casos.
El gen PKD1 se encuentra en el cromosoma 16p12.11-16 y su producto es la policistina1. La policistina1 es una glucoprotena transmembrana muy larga (4300 aminocidos)
expresada ampliamente en las clulas epiteliales, en las uniones estrechas, uniones adherentes,
desmosomas, uniones apicales y cilios primarios. Se cree que la policistina1 es un receptor
de membrana con un dominio extracelular grande que media la unin clula-clula y clulamatriz extracelular y que tiene una regin multifuncional carboxiterminal capaz de unirse e
interactuar con muchas protenas produciendo respuestas intracelulares. Las mutaciones del
gen PKD1 corresponden a 85% de los casos de poliquistosis renal.
El gen PKD2 se localiza en el brazo largo del cromosoma 4 y su producto es la policistina2. La policistina 2 es una protena de 968 aminocidos presente en la membrana del retculo endoplsmico y en la membrana plasmtica de las clulas. Se cree que acta como un canal
de calcio y juega un papel integral en la localizacin y funcin de la policistina1. Las mutaciones de PKD2 corresponden a 15% de los casos de PRAD y la enfermedad tiene un curso
ms lento desarrollando insuficiencia renal terminal aproximadamente a los 70 aos de edad.
Los quistes generalmente se desarrollan en los tbulos colectores, aumentan de tamao y
nmero a travs de la vida causando infiltracin de macrfagos, neovascularizacin y fibrosis
progresiva con deterioro lento de la funcin renal. Originalmente los tbulos estn conectados
al tbulo madre, pero eventualmente la conexin se cierra y el quiste crece por aumento de la
proliferacin de las clulas epiteliales y secrecin tubular. En esta enfermedad las clulas tienen un cambio fenotpico muy importante que va de clulas no proliferativas y reabsorbentes a
un fenotipo segregante y proliferativo. Las clulas involucradas son las clulas principales de
los tbulos colectores corticales. En la membrana basolateral se localizan la ATPasa de Na+-K+
y el cotransportador de Na+-2Cl-K+ (NKCC2). El NKCC2 es el transportador luminal de Na+,
K+ y Cl del asa ascendente gruesa de Henle y no es constitutivamente activa en las clulas del
tbulo colector. Los iones de cloro entran a las clulas epiteliales por va del NKCC2 en la
membrana basolateral y son despus transportados de la membrana luminal al quiste por medio de canales de cloro. Esta secrecin de cloro crea un potencial negativo en la luz del quiste
permitiendo un flujo pasivo de sodio. La secrecin de cloruro de sodio causa un flujo de agua
producido osmticamente. La vasopresina y el AMP cclico aumentan el tamao de los quistes
y estimulan la secrecin de lquido transepitelial.
Las policistinas 1 y 2 se unen en la porcin carboxilo de la policistina1 y parecen actuar de
forma conjunta; cuando funcionan adecuadamente inhiben la proliferacin celular por varios
mecanismos. Aunque la funcin exacta de estas protenas no se ha dilucidado completamente
parecen tener al menos 4 efectos principales. Primero, la activacin de la policistina1 causa la
activacin de la policistina2 que libera Ca2+ del retculo endoplsmico al citoplasma. Segundo, la policistina1 tambin causa la entrada de Ca2+ extracelular a travs de la policisitina2
localizada en la membrana. Tercero, la policistina1 activa protenas G heterotrimricas, que
afectan la actividad de la adenilatociclasa, cinasa MAP y otros efectores que puede afectar la
secrecin de liquido, proliferacin y diferenciacin. Por ltimo, la policistina1 puede inducir
el ciclo celular por activacin de la va de sealizacin JAK-STAT. Recientemente se ha encontrado que la policisitina1 reacciona con la tuberina. La tuberina inactiva la cinasa Ser/Thr
mTOR (blanco mamfero de la rapamicina) cuya actividad se ha relacionado con aumento en
el crecimiento celular, apoptosis y alteraciones en la diferenciacin. En condiciones normales
la policisitina1 suprime la actividad de mTOR por va de la tuberina, por lo que mutaciones
en esta puede producir activacin anormal de mTOR dando como resultado crecimiento anormal, proliferacin y desdiferenciacin de las clulas epiteliales tubulares formando quistes.
Las clulas de los quistes en la PRAD tienen una gran actividad de mTOR. Otra conexin

Poliquistosis renal < 735

entre las policistinas1 y 2 son los cilios primarios. Todas las clulas epiteliales renales, con
excepcin de las clulas intercaladas del tbulo colector, poseen un cilio nico primario. Los
cilios primarios contienen protenas crticas para el funcionamiento normal de estos organelos,
incluyendo las protenas polaris, cinesina, dineina, cistina y policistinas1 y 2. La alteracin de
estas protenas produce anomalas en la estructura o funcin de los cilios y varias formas de
enfermedades qusticas. Parece que los cilios primarios actan como mecanosensores ya que
su inclinacin inducida por el flujo urinario conlleva a un aumento en las concentraciones de
calcio intracelular.
El otro proceso vital en la expansin de los quistes es la proliferacin celular aumentada.
El adenosina 3,5-monofosfato cclico (AMPc) es antimittico en los riones normales pero
estimula la proliferacin de clulas epiteliales de la pared de los quistes en la PRAD. El factor
de crecimiento epidrmico mitgeno activa esta va por medio del receptor de tirosina-cinasa,
RAF-1, la cinasa activada mitgena (MEK-1) y la protena cinasa con regulacin extracelular
(ERK). El AMPc activa a B-Raf, una cinasa normalmente quiescente en el epitelio tubular, y
esto aumenta la activacin de ERK provocando aumento en la divisin celular. Aparentemente, el efecto mitgeno del AMPc en PRAD est mediado por el calcio2+ intracelular. Por lo tanto el AMPc causa crecimiento de los quistes por dos mecanismos: estimulacin de la secrecin
de lquido dentro de la luz del quiste y estimulando el crecimiento de las clulas epiteliales en
el quiste. Uno de los principales promotores de proliferacin celular, a travs de la adenilato
ciclasa y el AMPc es la vasopresina. En animales con mltiples quistes renales inducidos
genticamente dos antagonistas de los receptores V2 de vasopresina (CPV2R), OPC31260 y
OPC 41061 (tolvaptan) disminuyen AMPc, ERK y previenen o reducen los quistes renales
mientras se preserva la funcin renal.
Los cambios renales estructurales juegan un papel primordial en la patognesis de hipertensin en pacientes con PRAD. Se ha encontrado hiperplasia de las clulas secretoras de
renina en el aparato yuxtaglomerular que sugiere estimulacin crnica del sistema reninaangiotensina-aldosterona. Otros factores que pueden contribuir al desarrollo de hipertensin
son hiperactividad simptica, concentraciones elevadas de vasopresina plasmtica y de endotelina1 y disminucin de la actividad de la sintasa de xido ntrico endotelial. Tambin se ha
encontrado sntesis ectpica de renina en el epitelio de los tbulos dilatados y de los quistes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La poliquistosis renal autosmica dominante (PRAD) se presenta tardamente, por lo general.
Muchos de los pacientes son completamente asintomticos y se les diagnostica por el antecedente familiar positivo o por desarrollar hipertensin. Los quistes renales van aumentando
con el tiempo en nmero y en tamao hasta que destruyen el tejido renal normal. Sin embargo, la funcin renal permanece estable por muchos aos hasta que el volumen renal alcanza
aproximadamente 1500cm3 (lo normal son 250 a 400cm3) y el paciente requiere, finalmente,
de dilisis o trasplante renal. Habitualmente se detectan, antes de los 30 aos de edad, slo
algunos quistes en la mayora de las personas afectadas. Sin embargo, para la quinta dcada de
la vida se encontrarn cientos a miles. La edad de presentacin promedio para los que tienen
mutacin en el gen PKD1 es de 57 aos y 69 para los que la tienen en el PKD2.
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad se pueden clasificar en manifestaciones
renales, del sistema urinario y extrarrenales. En los riones los quistes producen malestar y
dolor localizado en la pared abdominal, flancos o dorso; se produce por desplazamiento de
rganos vecinos, sangrado dentro de los quistes, por litos renales o quistes infectados. El dolor
puede ser tan severo que requiera tratamiento.
Las infecciones de las vas urinarias se presentan en aproximadamente un tercio de los pacientes con PRAD (durante toda su vida) y son mas comunes en mujeres. La instrumentacin
de las vas urinarias es un factor de riesgo por lo que se recomiendan antibiticos profilcticos.
Las infecciones renales se pueden clasificar como pionefrosis (infeccin del sistema colector
superior), infeccin intersticial bacteriana aguda (infeccin del parnquima renal) o pioquiste
(infeccin de un quiste). Los pioquistes son las infecciones ms graves y generalmente se
diagnostican por la falla de curacin despus de un curso corto de antibiticos. Los organis-

El adenosina 3,5-monofosfato
cclico (AMPc) es antimittico
en los riones normales pero
estimula la proliferacin de
clulas epiteliales de la pared
de los quistes en la PRAD.

Otros factores que pueden contribuir al desarrollo de hipertensin


son hiperactividad simptica, concentraciones elevadas de vasopresina plasmtica y de endotelina1
y disminucin de la actividad de la
sintasa de xido ntrico endotelial.

La poliquistosis renal autosmica


dominante (PRAD) se presenta
tardamente, por lo general.
Muchos de los pacientes son
completamente asintomticos y
se les diagnostica por el antecedente familiar positivo o
por desarrollar hipertensin.

Las infecciones de las vas urinarias se presentan en aproximadamente un tercio de los pacientes
con PRAD (durante toda su vida)
y son mas comunes en mujeres.

736

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La manifestacin extrarrenal
ms frecuente es la poliquistosis
heptica; su prevalencia es de
20% en la tercera dcada de la
vida y 75% despus de la sexta.

Con la disponibilidad de
tratamiento de remplazo renal
para pacientes con enfermedad
renal terminal las complicaciones
cardiovasculares se han convertido
en una de las causas principales
de muerte en estos pacientes.

mos responsables con mayor frecuencia son gramnegativos entricos. La complicacin ms


temida de estas infecciones es la extensin perirrenal pues se asocia con una mortalidad de
hasta 60%.
La hematuria macroscpica acompaada de dolor abdominal agudo puede ser secundaria
a la rotura de algn quiste. Generalmente estos se tratan de forma conservadora pero en casos
recurrentes se pueden realizar procedimientos por radiologa intervencionista.
De estos pacientes entre 15 y 20% puede desarrollar litiasis renal. Los litos se componen
principalmente de urato y oxalato de calcio y se asocian con pH urinario bajo, reduccin en la
excrecin urinaria de citrato y excrecin elevada de cido rico.
Se estima que la filtracin glomerular en aquellos pacientes que ya tienen diagnstico de
insuficiencia renal crnica disminuye 4 a 5mL/min/ao y para aquellos pacientes sin hipertensin ni insuficiencia renal crnica disminuye de 2 a 3mL/min/ao.
La manifestacin extrarrenal ms frecuente es la poliquistosis heptica; su prevalencia
es de 20% en la tercera dcada de la vida y 75% despus de la sexta. Los quistes hepticos
se originan del epitelio biliar y aparecen aproximadamente 10 aos despus que los quistes
renales. Estos quistes pueden producir sntomas si son muy grandes pero generalmente no producen consecuencias. La presencia de quistes hepticos est asociada con una funcin renal
relativamente pobre. Estos quistes son dependientes de estrgenos y por ello pueden ser ms
problemticos para las mujeres. Tambin se pueden desarrollar quistes en otras localizaciones. Aproximadamente 10% de los pacientes tienen quistes en el pncreas, bazo, membranas
aracnoides y vesculas seminales en los hombres.
La hipertensin es un hallazgo comn y puede ser el sntoma que conduzca al diagnstico.
El diagnstico temprano de la hipertensin es muy importante para prevenir complicaciones
cardiovasculares. La hipertensin se presenta en 50 a 70% de los pacientes antes de que ocurra
una reduccin sustancial de la velocidad de filtracin glomerular y a una edad menor que en
la poblacin general. La edad media de presentacin es 32 aos de edad para hombres y 34
para mujeres.
Con la disponibilidad de tratamiento de remplazo renal para pacientes con enfermedad
renal terminal las complicaciones cardiovasculares se han convertido en una de las causas
principales de muerte en estos pacientes. Las alteraciones cardiovasculares se enumeran a
continuacin:
Hipertrofia del ventrculo izquierdo en 48% de los pacientes y desarrollo temprano de
ateroesclerosis.
Aneurismas intracraneales. Presentes en aproximadamente 10% de los pacientes.
La prevalencia es mayor en los que cuentan con antecedentes familiares de aneurismas o hemorragia subaracnoidea (22%) que en aquellos sin antecedentes (6%).
El principal sntoma de alarma es cefalea centinela o en trueno con intensidad
referida por los pacientes de 10 en una escala de severidad de 1 a 10. En estos
pacientes este tipo de cefalea puede sealar fuga de un aneurisma con irritacin y
edema del tejido circundante que temporalmente taponea la hemorragia antes de
que el aneurisma se rompa. Este es un perodo crtico y el paciente debe acudir
inmediatamente a un servicio de urgencias. La rotura de los aneurismas depende
de su tamao y la mayora de estos son mayores de 10mm de tamao; tienen una
mortalidad de 50%. Se deben realizar estudios de imagen en aquellas personas
con sntomas neurolgicos, antecedentes familiares de aneurismas intracraneales
o de hemorragia subaracnoidea. Puede haber aneurismas en virtualmente todas
las arterias. Se les ha encontrado en las arterias coronarias, en la aorta abdominal,
arteria renal y esplnica.
Otras manifestaciones vasculares que se han reportado son dolicoectasias (elongaciones y distensiones de la arterias causados por debilidad de la pared de los vasos) y
disecciones. Por ejemplo, se han encontrado dilatacin de la raz de la aorta y diseccin de la aorta torcica.
El prolapso de la vlvula mitral es la anomala valvular ms comn y se ha encontrado en 25% de los individuos afectados, aunque puede haber otras anomalas valvulares.

Poliquistosis renal < 737

Si el tamao de los riones es muy grande puede comprimir la vena ilaca y la vena
cava inferior con formacin de trombos y embolia pulmonar.
Otras manifestaciones extrarrenales son hernias de la pared abdominal y hernia hiatal. La
enfermedad diverticular de colon se ha reportado hasta en 80% de los pacientes y sus complicaciones se presentan con frecuencia. Las pacientes embarazadas con PRAD tienen ms
frecuentemente hipertensin, edema y preeclampsia.
DIAGNSTICO
El diagnstico de poliquistosis renal autosmica dominante (PRAD) generalmente se establece por antecedentes familiares, evaluacin clnica y estudios de imagen renal. Las pruebas
moleculares generalmente se usan cuando se requiere el diagnstico presintomtico.
El ultrasonido renal es el mtodo diagnstico ms importante. Es muy sensible y especifico en pacientes mayores de 30 aos de edad. No hay un lmite de edad inferior para realizar
un ultrasonido; sin embargo, se sabe que en los primeros aos de vida es de poca utilidad. El
primer ultrasonido realizado debe tenerse como una medida estndar para la evolucin de la
enfermedad. Los criterios de Ravine (cuadro106.1), con una sensibilidad de 100%, son tiles
para personas con PRAD tipo 1, pero para la tipo 2 es de slo 67% (cuadro106.2).

Otras manifestaciones extrarrenales son hernias de la pared


abdominal y hernia hiatal. La
enfermedad diverticular de colon
se ha reportado hasta en 80% de
los pacientes y sus complicaciones
se presentan con frecuencia.

El diagnstico de poliquistosis renal autosmica dominante (PRAD)


generalmente se establece por antecedentes familiares, evaluacin
clnica y estudios de imagen renal.
Las pruebas moleculares generalmente se usan cuando se requiere
el diagnstico presintomtico.

Cuadro 106.1. Criterios ultrasonogrficos de Ravine para el diagnstico de PRAD* tipo 1


Edad

Con antecedentes familiares

Sin antecedentes familiares

<30 aos
30-60 aos
>60 aos

2 quistes bilaterales o unilaterales


4 quistes bilaterales
8 quistes bilaterales

5 quistes bilaterales
5 quistes bilaterales
8 quistes bilaterales

*PRAD: poliquistosis renal autosmica dominante

Cuadro 106.2. Criterios ultrasonogrficos para el diagnstico de PRAD* tipo 2


Edad (aos)

Nmero de quistes

15-19
20-29
30-59
>60

1 en cada rin o 2 unilaterales


> 3 todos juntos, al menos uno en cada rin
Al menos 2 en cada rin
Al menos 4 en cada rin

*PRAD: poliquistosis renal autosmica dominante

En los individuos en riesgo, con entre 15 y 29 aos de edad, la presencia de al menos dos
quistes renales (unilateral o bilateral) es suficiente para establecer el diagnstico dado que los
quistes en este grupo de edad son raros (cuadro106.3).
Tambin se pueden realizar tomografa computada y resonancia magntica; sin embargo,
dada la alta sensibilidad del ultrasonido para el diagnstico estos estudios no se recomiendan
de forma rutinaria.
Los hijos de padres con PRAD tienen 50% de riesgo de tener la enfermedad por lo que
se sugiere consulta gentica. La historia familiar sirve para determinar la existencia o no de
riesgo aunque en raras ocasiones puede ocurrir una mutacin de novo. En la prctica clnica
el anlisis gentico no es un procedimiento estndar. Se puede utilizar para el diagnstico
presintomtico cuando los estudios de imagen no son concluyentes o cuando se requiera un
diagnstico definitivo en una persona menor como un donador vivo relacionado. Las tcnicas
de deteccin directa de la mutacin tienen una sensibilidad mayor de 60%. Se puede realizar
el anlisis de acoplamiento de ADN y bsqueda de mutacin basada en genes (figura106.1).
De acuerdo con datos recientes la prueba ms objetiva para evaluar y vigilar la progresin de la enfermedad es la estimacin del volumen renal total por resonancia magntica. Se

En los individuos en riesgo, con


entre 15 y 29 aos de edad, la
presencia de al menos dos quistes
renales (unilateral o bilateral)
es suficiente para establecer el
diagnstico dado que los quistes
en este grupo de edad son raros.

738

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Cuadro 106.3. Enfermedades qusticas renales


Enfermedad qustica renal

Prevalencia

Hallazgos clnicos ausentes en PRAD*

Sndrome de esclerosis tuberosa

1:10000

Herencia autosmica dominante. Delecin continua de PKD1 y TSC2 que resulta


en poliquistosis renal severa en la infancia con insuficiencia renal terminal
que se presenta en los primeros dos decenios de vida. Lesiones cutneas
(angiofibromas faciales, fibroma periungueal, mculas hipomelanocticas,
parches de Shagree) hamartomas retinianos, convulsiones, retraso mental, tuber cortical, astrocitoma de clulas gigantes subependimario, rabdomioma cardaco, linfangioleiomiomatosis, angiomiolipoma renal.

Sndrome de von Hippel Lindau

1:50000

Herencia autosmica dominante. Hemangioblastomas en sistema nervioso central y en retina, quistes pancreticos, feocromocitoma, carcinoma de clulas
renales en 25 a 45% de los pacientes, cistoadenoma papilar del epiddimo

Rin esponjoso medular

1:5000

Sndrome orofaciodigital

Muy raro

Agrupacin familiar poco comn. Nefrocalcinosis medular, apariencia a pinceladas de las papilas renales en pielografa intravenosa
Herencia dominante ligada a X, mortal en hombres; anomalas bucales (frenillo
hiperplsico, fisura labial o palatina, mala posicin de los dientes); anomalas
faciales (nariz ancha por hipoplasia de alas nasales y huesos malares)
y anomalas digitales

Quistes renales simples


Enfermedad renal qustica adquirida

Comn
Comn

Raro antes de los 30 aos pero aumentan en nmero con la edad


Insuficiencia renal crnica o enfermedad renal terminal con mltiples quistes
asociados con riones de tamao normal

*PRAD: poliquistosis renal autosmica dominante

Figura 106.1. Algoritmo diagnstico de poliquistosis renal autosmica dominante

Quistes renales

Historia familiar confirmada de PRAD*


No

Manifestaciones clnicas atpicas

No

Manifestaciones clnicas atpicas

Cumple criterios
ultrasonogrficos
S

Diagnstico de PRAD

No

Considerar otras
enfermedades
qusticas renales

Riones pequeos?
No

No

Considerar pruebas
genticas
Enfermedad qustica
renal adquirida

*PRAD: poliquistosis renal autosmica dominante.

Poliquistosis renal < 739

ha demostrado que un volumen renal mayor de 1500mL est asociado con disminucin en
la filtracin glomerular y progresin rpida de la enfermedad. Se sabe que el volumen renal
aumenta aproximadamente 50 a 70mL por ao. Los estudios de flujo renal, los parmetros
de flujo renal, los ndices de resistencia y de pulsacin obtenidos por ultrasonido Doppler
correlacionan con insuficiencia renal, el riesgo de desarrollo de hipertensin y su magnitud
pero son de poca utilidad en la prctica clnica. Los marcadores sricos de dao renal son poco
significativos para evaluar la progresin de la enfermedad renal en PRAD. La estimacin del
volumen renal no requiere de la administracin de medio de contraste.
TRATAMIENTO
El tratamiento es conservador. Se debe tener un control cuidadoso de la presin arterial y de
otros factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad y control
agresivo de la diabetes. Y cuando ya existe la insuficiencia renal terminal se deber dar tratamiento sustitutivo de la funcin renal o realizar trasplante renal.
No existe un rango de presin arterial ptimo pero se recomienda tener cifras menores
de 120/80mmHg y se recomienda iniciar tratamiento con algn inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona, sobre todo si hay microalbuminuria o hipertrofia del ventrculo
izquierdo. En los pacientes con tratamiento antihipertensivo con diurticos se ha observado
una mayor prdida de la funcin renal por lo que se recomienda evitarlos. La dislipidemia es
comn en enfermedad renal crnica y es un factor de riesgo para progresin de la enfermedad
y complicaciones cardiovasculares. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa parecen ser
protectores.
Se recomienda indicar al paciente ingesta de aproximadamente 3L de agua al da para
suprimir la secrecin de vasopresina y la estimulacin de AMPc. Seguir una dieta hiposdica
con menos de 2300mg de sodio al da. Evitar la cafena y los productos de las metilxantinas
como la teofilina ya que estos interfieren con la actividad de las fosfodiesterasas, aumentan el
AMPc en clulas epiteliales cultivadas de pacientes con PRAD y aumentan la formacin de
quistes. Por sus efectos renales se recomienda evitar el uso de AINE.
Otros tratamientos en experimentacin son: tratamiento con oligonucletidos C-myc antisentido que se pueden utilizar para inhibir la sobreexpresin de ARNm. Los inhibidores de
la tirosina-cinasa EGFR se encuentran actualmente en estudio. El sistema mTOR se puede
bloquear con la rapamicina (sirolims). Este frmaco es un potente inmunodepresor y antiproliferativo. La inhibicin de mTOR con rapamicina en ratas enlentece la progresin de
la poliquistosis renal. En un estudio prospectivo con rapamicina en humanos se redujo el
volumen de los quistes hepticos en pacientes con trasplante renal por PRAD. Sin embargo,
la rapamicina puede tener efectos adversos importantes que incluyen hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia, trombocitopenia, anemia, leucopenia, lceras orales, alteraciones en la
cicatrizacin de heridas, proteinuria, prpura trombocitopnica trombtica, neumona intersticial, infeccin y trombosis venosa. La mayora de estos estn relacionados con la dosis y son
reversibles al suspender el frmaco. Este frmaco no est aprobado para su uso en PRAD por
la Food and Drug Administration de Estados Unidos. En un estudio se encontr que la somatostatina disminuy significativamente el volumen renal; sin embargo, faltan estudios a largo
plazo. Ya que la vasopresina es el estimulador principal de la adenilato ciclasa y, por lo tanto,
de la produccin de AMPc es razonable bloquear la vasopresina usando el antagonista del
receptor V2 de vasopresina. Actualmente se encuentra en estudio en humanos el OPC-41061.
Para las infecciones renales es necesario administrar frmacos que penetren al interior de
los quistes. Se puede dar tratamiento con fluoroquinolonas, trimetoprima/sulfametoxasol o cloranfenicol por un perodo de 4 a 8 semanas. Los pioquistes que no respondan a antibiticos se
pueden drenar de forma percutnea y, como ltimo recurso, se puede realizar una nefrectoma.
PRONSTICO
Los factores que ms contribuyen al pronstico son: pacientes con ADPKD tipo1 con mutaciones en la regin 5del PKD1; diagnstico de hipertensin antes de los 35 aos de edad, an-

El tratamiento es conservador. Se
debe tener un control cuidadoso
de la presin arterial y de otros
factores de riesgo cardiovascular
como tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad y control agresivo de la diabetes. Y cuando
ya existe la insuficiencia renal
terminal se deber dar tratamiento sustitutivo de la funcin
renal o realizar trasplante renal.

Otros tratamientos en experimentacin son: tratamiento con


oligonucletidos C-myc antisentido que se pueden utilizar
para inhibir la sobreexpresin
de ARNm. Los inhibidores de la
tirosina-cinasa EGFR se encuentran actualmente en estudio. El
sistema mTOR se puede bloquear
con la rapamicina (sirolims).

740

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


tecedentes familiares de hipertensin arterial esencial, hematuria macroscpica antes de los 30
aos en hombres y en mujeres tener tres o ms embarazos. El tiempo de inicio y la velocidad
de progresin de la PRAD varan de paciente a paciente, aun en la misma familia.
LECTURAS RECOMENDADAS









Avner E, Sweeney W. Pediatr Clin N Am 2006;53:889909.


Bennett W. Korean J Intern Med 2009;24:165-168.
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107. Infecciones de las vas urinarias

Suria Loza Jalil

Las infecciones de las vas urinarias son las infecciones bacterianas


ms comunes. Son causa de ms
de 8 millones de visitas al mdico
y de ms de 100 mil admisiones
hospitalarias al ao en servicios
de urgencias en Estados Unidos.

Las infecciones de las vas urinarias son las infecciones bacterianas ms comunes. Son causa
de ms de 8 millones de visitas al mdico y de ms de 100 mil admisiones hospitalarias al ao
en servicios de urgencias en Estados Unidos.
La infeccin se puede generar en cualquier sitio del sistema urinario: uretra, vejiga, urteres y riones.
DEFINICIONES
Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina.
Bacteriuria significativa: cuando el nmero de bacterias en la orina excede al nmero que se esperara por contaminacin de la uretra anterior (105 bacterias/mL).
Bacteriuria asintomtica: bacteriuria significativa en un paciente sin sntomas.
Cistitis: sndrome que incluye los sntomas de disuria, urgencia urinaria y dolor suprapbico.
Pielonefritis aguda: sndrome caracterizado por dolor en flancos y fiebre, asociado
con disuria y urgencia urinaria acompaadas de bacteriuria significativa.
Pielonefritis crnica: cambios patolgicos en el rin por un proceso infeccioso.
Cambios que tambin pueden deberse a otras causas.
Absceso perirrenal: ocurre cuando un microorganismo, desde el parnquima renal o
la sangre, se deposita en los tejidos blandos que rodean al rin.
Urosepsis: sndrome de sepsis debido a una infeccin de las vas urinarias. Incluye evidencia clnica de infeccin urinaria y dos o ms de los siguientes requisitos:
1) temperatura >38C o <36C; 2) frecuencia cardaca >90 latidos/minuto; 3) frecuencia respiratoria >20 por minuto; o paco2 <32mmHg; 4) leucocitos >12000/
mm3 o <4000/mm3 o ms de 10% de bandas.
Infeccin urinaria no complicada: infeccin que se presenta en vas urinarias estructuralmente normales.
Infeccin urinaria complicada: infeccin en las vas urinarias con alteraciones estructurales o funcionales (incluyendo uso de sondas y clculos). En general, las infecciones en hombres, embarazadas, nios y pacientes hospitalizados se consideran
complicadas.

Infecciones de las vas urinarias < 741

Recada: recurrencia de la bacteriuria con idntico microorganismo despus de terapia con antibitico.
Reinfeccin: recurrencia de la bacteriuria con un microorganismo diferente al de una
infeccin anterior.
PATOGNESIS
En el vas urinarias existen mecanismos antibacterianos de defensa como la osmolaridad,
ph y cidos orgnicos en la orina, el flujo urinario, la mucosa de las vas urinarias (que tiene
citocinas con actividad bactericida), inhibidores de la adherencia bacteriana como la protena
de Tamm-Horsfall, mucopolisacridos vesicales, oligosacridos de bajo peso molecular, iga
y lactoferrina; neutrfilos polimorfonucleares, inmunidades humoral y celular.
Las infecciones de vas urinarias ocurren como resultado de la interaccin entre la patogenicidad bacteriana y los factores biolgicos del husped. Existen tres posibles rutas en que las
bacterias pueden invadir y diseminarse en el vas urinarias: la va ascendente, la hematgena
y la linftica (cuadro107.1).

Las infecciones de vas urinarias


ocurren como resultado de la
interaccin entre la patogenicidad bacteriana y los factores
biolgicos del husped.

Cuadro107.1. Factores de riesgo para infecciones de las vas urinarias


Mujeres

Hombres

Todas las
edades

Infeccin previa
Instrumentacin urolgica o ciruga
Cateterizacin uretral
Obstruccin urinaria (clculos)
Vejiga neurognica
Trasplante renal

Falta de circuncisin
Instrumentacin urolgica
Cateterizacin uretral
Obstruccin urinaria (clculos)
Vejiga neurognica
Trasplante renal

Adultos

Relaciones sexuales
No orinar despus del acto sexual
Uso de espermicidas
Uso de diafragma
Embarazo
Diabetes
Infeccin por VIH

Relaciones sexuales anales

Adultos
mayores

Alteraciones mentales
Deficiencia de estrgenos
Prolapso vesical

Alteraciones mentales
Hipertrofia prosttica

Adaptado de: Mandell GL, Bennet JE. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 ed.
Elsevier. 2005. p.883.

Va ascendente
La uretra usualmente est colonizada por bacterias. Algunos estudios usando puncin suprapbica han revelado microorganismos en la orina de personas no infectadas. En las mujeres,
el masaje de la uretra, la actividad sexual y el uso de condn pueden hacer que las bacterias
entren en la vejiga. Adems, la cateterizacin de la vejiga causa infeccin en 1% de los pacientes ambulatorios y en los pacientes con catteres con sistema de drenaje abierto se produce
infeccin a los 3-4 das de la colocacin.
El hecho de que las infecciones de las vas urinarias sean ms comunes en mujeres que en
hombres aumenta la importancia de la va ascendente. La uretra femenina es ms corta y est
cerca del rea vulvar y de la regin perineal haciendo ms fcil la contaminacin. Una vez
que las bacterias llegan a la vejiga, se multiplican y pueden ascender a urteres, pelvis renal
y parnquima.
Va hematgena
El rin es un sitio frecuente de abscesos en pacientes con bacteriemia por S. Aureus o endocarditis. Se puede producir una pielonefritis experimental por la inyeccin intravenosa de

El rin es un sitio frecuente de abscesos en pacientes con bacteriemia por


S. Aureus o endocarditis.

742

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Ms de 95% de las infecciones en


las vas urinarias son causadas por
una especie bacteriana: Escherichia coli que es el organismo ms
frecuente en una infeccin aguda.

bacterias o Candida pero no se produce por inyeccin de bacilos gramnegativos (los ms


comunes en estas infecciones). Por lo que se ha visto que las infecciones de los riones por
bacilos gramnegativos raramente ocurre por la va hematgena.
Va linftica
Se han demostrado conexiones linfticas entre los urteres y los riones en animales y el hecho de que el aumento de la presin en la vejiga puede causar un flujo linftico directo hacia
el rin.
EPIDEMIOLOGA
Ms de 95% de las infecciones en las vas urinarias son causadas por una especie bacteriana:
Escherichia coli que es el organismo ms frecuente en una infeccin aguda. En infecciones
urinarias recurrentes, sobre todo en presencia de alteraciones estructurales, y en los pacientes
hospitalizados se incrementa la frecuencia de otros organismos como Proteus, Pseudomonas,
Klebsiella, Enterobacter y enterococo; tambin es ms frecuente aislar mltiples organismos
de la orina con diversos patrones de resistencia por el uso repetido de antibiticos. Los microorganismos anaerobios son microorganismos raros en las vas urinarias. Los hongos (particularmente especies de Candida) ocurren en pacientes con catteres que estn recibiendo
antibiticos. El S. Saprophyticus causa infeccin en mujeres jvenes sexualmente activas y se
presenta en entre 5 y 15% de todos los episodios de cistitis aguda en Estados Unidos.

Los sntomas de las vas urinarias


bajas resultan de la irritacin
producida por las bacterias en
las mucosas uretral y vesical,
causando miccin dolorosa,
frecuente y dolor suprapbico.

El primer paso para detectar una


infeccin de las vas urinarias es el
anlisis microscpico de la orina.

CUADRO CLNICO
Sntomas
Uretritis y cistitis
Las manifestaciones son fciles de reconocer. Los sntomas de las vas urinarias bajas resultan
de la irritacin producida por las bacterias en las mucosas uretral y vesical, causando miccin
dolorosa, frecuente y dolor suprapbico. La orina puede ser turbia o hemtica. La fiebre est
ausente si slo es infeccin baja. En caso de antecedente de relaciones sexuales en la mujer se
debe descartar vaginitis o cervicitis, sobre todo si hay descarga vaginal.
Pielonefritis aguda
Las manifestaciones clnicas de la infeccin del tracto superior son fiebre, escalofros y dolor
en flancos acompaado de sntomas bajos (disuria, urgencia). Los sntomas bajos aparecen
1 o 2 das antes de la fiebre. Tambin puede haber ataque al estado general, nusea, vmito y
cefalea.
La mayora de los adultos mayores con infeccin urinaria son asintomticos o tienen
manifestaciones atpicas. Los sntomas, cuando existen, generalmente no son diagnsticos.
DIAGNSTICO
El primer paso para detectar una infeccin de las vas urinarias es el anlisis microscpico de la
orina. La mayora de los pacientes, con sntomas o no, presentan piuria (>10 leucocitos/mm3
en orina de chorro medio) por lo que no se debe considerar infeccin slo por su presencia.
La prueba de tira de esterasa leucocitaria es una prueba rpida de cribado para detectar piuria
con sensibilidad de 75 a 96% y especificidad de 94 a 98%. A pesar de su alta sensibilidad y
especificidad para detectar >10 leucocitos en orina, a los pacientes con esta prueba negativa
pero sntomas de infeccin se les debe realizar un urocultivo.
El examen microscpico para detectar bacterias es de gran utilidad. La habilidad para
detectar bacterias en la orina depende de si la muestra ha sido centrifugada o no. La presencia
de por lo menos una bacteria por campo de inmersin en aceite en orina de chorro medio, no
centrifugada, correlaciona con 105 o ms bacterias por mililitro de orina.
La orina dentro de la vejiga es estril pero se puede contaminar al salir por la uretra. Para
diferenciar entre contaminacin e infeccin se toman como referencia 105 bacterias/ml para
infeccin en una muestra de orina de chorro medio. Los mtodos para recoleccin de orina

Infecciones de las vas urinarias < 743

incluyen 1) orina de chorro medio, 2) cateterizacin y 3) aspiracin suprapbica. Una vez


recolectada la orina debe ser procesada de manera inmediata o refrigerarse a 4C y cultivarse
durante las 24 horas siguientes.
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA por sus siglas en ingls)
ha propuesto que para cistitis se consideren 103 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL
de un uropatgeno y de 104 UFC/mL para pielonefritis en el urocultivo. Este criterio slo se
aplica en los casos de enterobacterias. Para organismos grampositivos, hongos y bacterias
fastidiosas se utiliza para infeccin un rango de 104 a 105 UFC/mL.
TRATAMIENTO
Todas las infecciones sintomticas de las vas urinarias deben ser tratadas. Si el paciente es
asintomtico se requieren dos cultivos positivos para iniciar tratamiento y slo se ha visto beneficio al tratar a mujeres embarazadas, nios, ancianos y pacientes hospitalizados ya que en
esos grupos si hay disminucin de las complicaciones y en la mortalidad.
El tratamiento, adems de los antimicrobianos, incluye hidratacin, acidificacin de la
orina y analgsicos urinarios (fenazopiridina) y sistmicos. Si no se prescribe tratamiento
antibitico entre 50 y 70% de las infecciones se resuelve espontneamente pero en ocasiones
los sntomas pueden persistir por varios meses.
En la mayora de los casos todos los agentes antimicrobianos disponibles son adecuados
para tratar las infecciones de las vas urinarias. El agente usado debe ser el menos txico y el
que menos afecte las floras gastrointestinal y vaginal. No hay evidencia que apoye la superioridad de un agente bactericida sobre uno bacteriosttico en el tratamiento de estas infecciones.
En los pacientes con insuficiencia renal se deben ajustar las dosis y se deben considerar las
penicilinas y cefalosporinas como los agentes ms seguros de primera eleccin.
Pielonefritis
Los pacientes con pielonefritis deben ser hospitalizados. Algunos pacientes se presentan con
nusea y vmito lo que hace difcil el tratamiento oral, por lo que se prefiere el tratamiento
parenteral. El tratamiento inicial para una infeccin comunitaria es emprico y se recomienda
utilizar trimetoprima, trimetoprima-sulfametoxazol y quinolonas. El inconveniente es que la
resistencia de la E. Coli a la trimetoprima ha incrementado hasta 20% en algunos lugares, por
lo que se prefiere el uso de quinolonas. En infecciones comunitarias graves (choque sptico,
sepsis grave) y en infecciones hospitalarias se recomienda el uso de aztreonam 3-6 g/da;
piperacilina-tazobactam (18g/da de piperacilina); ampicilina-sulbactam (12g/da de ampicilina); ceftazidima 3-6g/da, imipenem 2g/da y meropenem 1.5-3g/da en combinacin con
un aminoglucsido (i. e. gentamicina 3-5mg/kg/da).
Si en 48 horas no hay mejora del cuadro y no hay respuesta bacteriolgica se debe pensar
que existe resistencia antimicrobiana, obstruccin urinaria o formacin de abscesos intra o
perirrenales y se deben solicitar estudios complementarios como ultrasonido renal, tomografa
computada o resonancia magntica. En el caso de una pielonefritis no complicada en cuanto
haya defervescencia del cuadro se puede cambiar a tratamiento oral y se debe completar por
14 das. Se debe solicitar cultivo entre 1-2 semanas despus de terminado el tratamiento en
nios, mujeres embarazadas y en infecciones recurrentes.
Cistitis y uretritis
El tratamiento para una infeccin no complicada de las vas urinarias bajas puede ser corto
(3 das o menos) o convencional (7-10 das). Las ventajas del tratamiento acortado son: menos costo, menos efectos secundarios, mejor adherencia. Existen tratamientos de dosis nica
(3g de amoxicilina o 2 tabletas de trimetoprima-sulfametoxazol) pero mltiples estudios han
mostrado que es superior la tasa de curacin y menor la de recada con los esquemas de 3
das. Se recomienda el uso de ciprofloxacina 250mg dos veces al da, trimetoprima 100mg
dos veces al da y trimetoprima-sulfametoxazol 160/800mg dos veces al da. Otros agentes
que se pueden usar son nitrofurantona, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas, tetraciclinas
y fosfomicinas.

Todas las infecciones sintomticas


de las vas urinarias deben ser
tratadas. Si el paciente es asintomtico se requieren dos cultivos
positivos para iniciar tratamiento.

Los pacientes con pielonefritis


deben ser hospitalizados.

744

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La mayora de las infecciones de


las vas urinarias son por especies
de Candida y ocurren en pacientes
con catteres vesicales. De todas
las candidurias entre 30 y 40%
se curan con el retiro del catter.

Casos especiales
Infecciones fngicas
La mayora de las infecciones de las vas urinarias son por especies de Candida y ocurren en
pacientes con catteres vesicales. De todas las candidurias entre 30 y 40% se curan con el retiro del catter. El tratamiento con anfotericina B en irrigacin vesical continua o con fluconazol
200mg va oral por 7 das asociado con el retiro del catter urinario elimina la candiduria en
la mayora de los pacientes. No se ha demostrado ningn beneficio en el tratamiento de las infecciones asintomticas, por lo que el tratamiento no se recomienda, excepto en los pacientes
con insuficiencia renal candidatos a trasplante renal, diabetes mellitus u obstruccin urinaria.
Embarazo
La prevalencia de la bacteriuria asintomtica en el embarazo es de 4 a 7%. De 20 a 40% de
las pacientes con bacteriuria no tratada desarrollan pielonefritis, por lo que se deben solicitar cultivos de orina a todas las mujeres embarazadas en las visitas iniciales y deben recibir
tratamiento todas aquellas con bacteriuria asintomtica. El tratamiento consiste de frmacos
relativamente seguros (ampicilina, amoxicilina, cefalexina, sulfonamidas y nitrofurantona)
durante 3 das.

De 20 a 40% de las pacientes con


bacteriuria no tratada desarrollan
pielonefritis, por lo que se deben
solicitar cultivos de orina a todas
las mujeres embarazadas.

Infecciones recurrentes
Los pacientes con reinfeccin se pueden dividir en dos grupos: 1) los que tienen de 2-3 episodios al ao y 2) los que tienen infecciones frecuentes. En algunas mujeres las reinfecciones
se relacionan con la actividad sexual. Se aconseja vaciar la vejiga inmediatamente despus del
coito y administrar tratamiento profilctico con nitrofurantona, trimetoprima-sulfametoxazol
o ciprofloxacina en dosis nica.
COMPLICACIONES
Absceso perirrenal
El absceso perirrenal es una complicacin poco comn de las infecciones de las vas urinarias. Los factores predisponentes incluyen diabetes mellitus y clculos urinarios. Generalmente ocurre por obstruccin de un rin infectado o secundario a bacteriemia. Las bacterias
implicadas son bacilos gramnegativos y, si es por va hematgena, cocos grampositivos. El
absceso generalmente est confinado al espacio perinfrico por la fascia de Gerota pero se
puede extender hacia el retroperitoneo afectando otras estructuras. El diagnstico se realiza
con ultrasonografa, tomografa computada, resonancia magntica o gammagrafa con galio
67. El tratamiento es drenaje percutneo o abierto.
Absceso intrarrenal
El absceso intrarrenal generalmente ocurre como consecuencia de bacteriemia (ocasionalmente por S. aureus). Las lesiones hematgenas se localizan en la corteza, son nicas y unilaterales. La tomografa con contraste detecta intensa inflamacin parenquimatosa y necrosis en un
lbulo del rin (nefrona lobar o nefritis focal aguda bacteriana).

La pielonefritis enfisematosa es
una forma severa necrosante de
una nefritis bacteriana aguda
multifocal en la que el gas
extraluminal retroperitoneal se
observa en el parnquima renal
y en el espacio perirrenal en
una radiografa de abdomen.

Pielonefritis enfisematosa
La pielonefritis enfisematosa es una forma severa necrosante de una nefritis bacteriana aguda
multifocal en la que el gas extraluminal retroperitoneal se observa en el parnquima renal y
en el espacio perirrenal en una radiografa de abdomen. Los microorganismos encontrados
son E. Coli, Klebsiella spp., P. mirabilis y Citrobacter spp. La tasa de mortalidad es de 70% y
siempre el tratamiento incluye la nefrectoma.
Pielonefritis xantogranulomatosa
Es una infeccin crnica severa focal o difusa del parnquima renal. El tejido destruido es
sustituido por tejido granulomatoso que contiene macrfagos con inclusiones lipdicas (clulas espumosas). Los factores predisponentes incluyen clculos renales, obstruccin urinaria,
obstruccin linftica, isquemia renal y diabetes mellitus.

Pielonefritis crnica < 745

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108. Pielonefritis crnica

Ismael Ayala Hernndez,


Jos Malagn Rangel

INTRODUCCIN
El concepto pielonefritis crnica es difcil de precisar ya que se ha utilizado como sinnimo
de una gran variedad de lesiones renales crnicas como la nefritis intersticial, la nefropata por
reflujo, la pielonefritis crnica atrfica, la cicatrizacin renal focal gruesa, la pielonefritis crnica infecciosa y otras; la caracterstica fundamental de todas estas afecciones es que afectan
ms al intersticio y a los tbulos que a los vasos y a los glomrulos.
En contraste con lo que sucede en pacientes con pielonefritis aguda, en la que el diagnstico se sustenta en datos clnicos y en algunas ocasiones en auxiliares paraclnicos, el
fundamento del diagnstico de la pielonefritis crnica se establece con base en los hallazgos
morfolgicos, mediante estudios de imagen y en ocasiones datos anatomopatolgicos de cicatrizacin asimtrica cortical difusa, dao tubulointersticial, deformidad del cliz subyacente y
grados diversos de atrofia renal provocados ms frecuentemente por infecciones bacterianas
crnicas.
Para poder implicar con bases suficientes a la infeccin bacteriana como causa de la pielonefritis crnica se necesita documentar una infeccin pasada o actual, lo cual con frecuencia es
muy difcil de realizar; se deben descartar de manera razonable algunas enfermedades como la
nefropata por analgsicos, el dao renal por cido rico, la hipopotasemia, adems de algunas
enfermedades vasculares renales, ya que los cambios morfolgicos encontrados son similares
a los de la pielonefritis crnica infecciosa e incluso las descripciones anatomopatolgicas
obtenidas por biopsia en ocasiones no se pueden diferenciar.

El fundamento del diagnstico de


la pielonefritis crnica se establece
con base en hallazgos morfolgicos, mediante estudios de
imagen y en ocasiones hallazgos
anatomopatolgicos de cicatrizacin asimtrica cortical difusa,
dao tubulointersticial, deformidad
del cliz subyacente y grados
diversos de atrofia renal provocados ms frecuentemente por
infecciones bacterianas crnicas.

746

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Desde el punto de vista epidemiolgico la pielonefritis crnica es la


causa de entre 5 y 15% de la enfermedad renal terminal en adultos
menores de 40 aos, y es la
razn del 15% de las consultas de
adultos en clnicas de nefrologa.

Las enterobacterias son la causa


ms frecuente de pielonefritis
crnica; en este grupo, el agente
aislado en la mayor parte de
los casos es Escherichia coli,
despus, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella,
estafilococo y, de los hongos,
los del gnero Candida.

En la pielonefritis se ha demostrado una respuesta humoral alterada


que se distingue por anticuerpos
de tipo IgG, IgM, e IgA contra
enterobacterias; sin embargo,
ello no ha permitido estratificar
a los pacientes con mayor riesgo
de enfermedad renal terminal.

Aunque los datos no son concluyentes, se ha propuesto una teora de autoinmunidad subyacente en la perpetuacin del dao crnico, en respuesta a antgenos bacterianos no viables y
por la deteccin en biopsia renal de anticuerpos contra ciertas fracciones de antgenos bacterianos por inmunofluorescencia en un tejido renal antignicamente alterado.
Las infecciones recurrentes de las vas urinarias pueden dividirse en recadas y en reinfecciones. La recada se refiere a la recurrencia de la bacteriuria por el mismo microorganismo
presente antes del tratamiento; la reinfeccin es la recurrencia de la bacteriuria por un microorganismo diferente (es una nueva infeccin); de manera ocasional puede haber reinfeccin con
el mismo microorganismo que pudo haber persistido en heces o en vagina y se confunde con
una recada. El trmino infeccin crnica de las vas urinarias implica la persistencia de meses
o aos con recadas luego de tratamientos ptimos; las reinfecciones no significan cronicidad.
Desde el punto de vista epidemiolgico la pielonefritis crnica es la causa de entre 5 y
15% de la enfermedad renal terminal en adultos menores de 40 aos de edad, y es la razn del
15% de las consultas de adultos en clnicas de nefrologa.
La conceptualizacin de esta enfermedad como un sndrome, es decir, un conjunto de
signos y de sntomas que son comunes a diversos tipos de agresin renal (diferentes causas), y
de que el rin tiene un patrn de respuesta similar ante dichas agresiones, mejora la comprensin del abordaje diagnstico, tratamiento y pronstico diferentes de cada una de las causas
de la pielonefritis crnica.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
El origen infeccioso explica la mayor parte de casos de pielonefritis crnica; el clnico est
obligado a descartar las enfermedades no infecciosas ya mencionadas que pueden producir
dao intersticial, porque a pesar de que los pacientes tengan datos radiolgicos y clnicos de
pielonefritis crnica e incluso el antecedente de infecciones, en muchos pacientes no ser posible el aislamiento de una bacteria causal.
Las enterobacterias son la causa ms frecuente de pielonefritis crnica; en este grupo, el
agente aislado en la mayor parte de los casos es Escherichia coli, despus, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, estafilococo y, de los hongos, los del gnero Candida. Se
sabe que slo algunos serogrupos de Escherichia coli (O, K y H) tienen capacidad de infectar a
la va urinaria, esto se debe a que tienen una serie de factores de virulencia que incrementan su
capacidad para invadir y colonizar, con mayor posibilidad de producir enfermedad. Estos factores son genes de virulencia, la mayor adherencia al urotelio por medio de la interaccin entre
las adhesinas y sus correspondientes receptores en el urotelio, la produccin de hemolisina, la
resistencia a la actividad bactericida, la mayor cantidad de antgeno K y la aerobactina. De los
anteriores, las adhesinas parecen tener un papel fundamental en el desarrollo de infeccin. E.
coli puede expresar varios tipos de adhesinas que reconocen distintos receptores y estructuras.
E. coli y Proteus disponen de fimbrias, que son apndices en forma de pelo y facilitan su unin
a receptores especficos en clulas del urotelio. En un modelo experimental de pielonefritis
crnica recientemente propuesto, la fimbria Dr, mediante su unin a los receptores del factor
que acelera descomposicin (FAD) al colgeno tipo IV, explica el tropismo hacia las membranas basales, evita que la bacteria sea eliminada del rin y resulta en inflamacin intersticial y
finalmente en nefritis intersticial.
En la pielonefritis se ha demostrado una respuesta humoral alterada que se distingue por
anticuerpos de tipo IgG, IgM e IgA contra enterobacterias; sin embargo, ello no ha permitido
estratificar a los pacientes con mayor riesgo de enfermedad renal terminal. No obstante, los
modelos animales s han demostrado una importante respuesta celular, que en sus primeras
fases cursa con un infiltrado de polimorfonucleares que posteriormente son reemplazados por
clulas mononucleares; a medida que el proceso inflamatorio progresa condicionan, finalmente, la destruccin del parnquima renal y la fibrosis. Al regular la intensidad de esta respuesta
inflamatoria se ha logrado interferir con el proceso cicatricial, lo que apoya, por ende, el papel
de estas clulas en el desarrollo de fibrosis y la destruccin tisular caracterstica de la pielonefritis crnica. Se ha propuesto una teora de autoinmunidad subyacente en la perpetuacin del

Pielonefritis crnica < 747

dao crnico, debido a que a pesar del antecedente de infeccin, con frecuencia no es posible
el aislamiento de bacterias en estudios microbiolgicos, pero s de anticuerpos en respuesta
a antgenos bacterianos no viables y a la deteccin en biopsias renales de anticuerpos contra
ciertas fracciones de antgenos bacterianos por inmunofluorescencia en un tejido renal antignicamente alterado. Por ltimo, otros estudios tambin demostraron que la actividad bactericida de los polimorfonucleares a travs de sustancias, como el in superxido, causaba dao a
las clulas tubulares, y que al regular la actividad de estas sustancias se reduca la intensidad
del proceso inflamatorio.
En el abordaje de un paciente con infecciones de repeticin de las vas urinarias se deben
descartar alteraciones estructurales como causa de las mismas; de stas las ms importantes
son: el reflujo vesicouretral y la obstruccin urinaria secundaria a clculos, prostatitis crnica,
riones atrficos, fstula vesicoentrica o vesicovaginal, duplicacin ureteral, urteres ectpicos, estenosis, tumores, cuerpos extraos en las vas urinarias, divertculo uretral, absceso
renal y necrosis papilar.
FISIOPATOLOGA
La pielonefritis crnica se manifiesta como un proceso inflamatorio crnico tubulointersticial que condiciona cicatrizacin renal dejando, como consecuencia, alteraciones patolgicas
de clices y pelvis renal y, al final, grados diversos de disfuncin renal. Existen dos formas
principales: la ocasionada por una obstruccin crnica y la relacionada con el reflujo crnico.
Cuando existe una obstruccin al flujo urinario se produce aumento retrgrado en las presiones en el sistema colector, dicho evento ocasiona estasis urinaria, adems de permitir la colonizacin bacteriana; esto conlleva al desarrollo del proceso inflamatorio antes mencionado y as se
desencadena el crculo vicioso de cicatrizacin con la invariable distorsin de las caractersticas
anatmicas normales, de esta manera se llega al adelgazamiento final del parnquima renal.
Como ejemplo de esto podemos mencionar a los clculos renales que pueden ocasionar afeccin
unilateral y a las valvas uretrales posteriores que daan de manera bilateral.
La nefropata por reflujo es la forma ms comn de dao cicatricial crnico, implica el
regreso de la orina desde la vejiga hasta los urteres y en ocasiones hasta la pelvis renal; esto
se produce durante la miccin o cuando se eleva la presin de la vejiga urinaria. Comparte el
mecanismo fisiopatolgico antes mencionado, desde el punto de vista del aumento de la presin de forma retrgrada en el sistema de conduccin. El reflujo puede ser unilateral o bilateral
y puede condicionar dao sin que exista infeccin, pero slo cuando la afeccin es severa.
El dato morfolgico caracterstico de la pielonefritis crnica que se detecta en el examen
microscpico es la cicatrizacin corticomedular notable, sobrepuesta a un cliz dilatado, romo
o deforme. Se ha propuesto que, en efecto, existe un tipo de cliz que por sus caractersticas
morfolgicas predispone al dao por reflujo. En el microscopio se observan atrofia focal de
los tbulos en ciertas reas, e hipertrofia con dilatacin en otras. Los tbulos dilatados pueden
sufrir alteracin tiroidea, lo que se denomina tiroidizacin debido a que los tbulos se encuentran dilatados y llenos de cilindros coloidales. Puede existir inflamacin intersticial crnica
con fibrosis de corteza y mdula, y en el caso de infeccin activa, neutrfilos en el intersticio
y pus en los tbulos. Finalmente puede haber datos de endarteritis obliterante con fibrosis
periglomerular y cambios glomerulares, como la glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La pielonefritis crnica no tiene sntomas urolgicos en la mayora de los pacientes, y la enfermedad se descubre de forma incidental por piuria o bacteriuria en el examen sistemtico.
En otros casos, el diagnstico se establece al estudiar a los individuos con manifestaciones relacionadas con azoemia e hipertensin. La pielonefritis crnica relacionada con la obstruccin
de las vas urinarias puede iniciarse de manera insidiosa o con sntomas de pielonefritis aguda
recurrente que se manifiesta con dolor dorsolumbar, fiebre, piuria o bacteriuria. La prdida
de la funcin tubular, en especial de la capacidad de concentracin, puede causar poliuria y
nicturia.

La pielonefritis crnica se manifiesta como un proceso inflamatorio


crnico tubulointersticial que
condiciona la cicatrizacin renal
dejando, como consecuencia,
alteraciones patolgicas de clices
y pelvis renal, y al final grados
diversos de disfuncin renal.

La pielonefritis crnica no tiene


sntomas urolgicos en la mayora
de los pacientes, y la enfermedad
se descubre de forma incidental
por piuria o bacteriuria en el
examen sistemtico. En otros
casos, el diagnstico se establece
al estudiar a los individuos con
manifestaciones relacionadas
con azoemia e hipertensin.

748

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La urografa excretora es el
estudio radiogrfico de mayor
utilidad para el diagnstico de
esta enfermedad; puede mostrar
riones pequeos y atrficos;
es caracterstico el dao focal
grueso y la amputacin del cliz.

A pesar de ser menos sensible


que la urografa en los casos
de enfermedad no avanzada,
la ultrasonografa debe ser el
estudio inicial a elegir por ser
un mtodo no invasor, de fcil
accesibilidad, de bajo costo, sin
riesgo y alto rendimiento.

AUXILIARES DE DIAGNSTICO
En el examen general de orina el sedimento urinario suele mostrar leucocitos, proteinuria,
cilindros leucocitarios o los tres. La capacidad de concentracin urinaria puede estar alterada;
la tasa de filtracin glomerular puede estar disminuida con aumento de las concentraciones
de azoados. Los urocultivos suelen identificar microorganismos slo en casos de agudizacin.
La pielonefritis crnica provoca cambios radiolgicos debido a la cicatrizacin focal
gruesa y extensa sobre un cliz, y de manera invariable se relaciona con distorsin del mismo.
Las reas intermedias de tejido renal normal pueden sufrir hipertrofia presentando aspecto de
masa o seudotumor.
La urografa excretora es el estudio radiogrfico de mayor utilidad para el diagnstico de
esta enfermedad; puede mostrar riones pequeos y atrficos; es caracterstico el dao focal
grueso y la amputacin del cliz. Debido a que el dao cicatricial y la atrofia suelen afectar los
polos renales, el parnquima se adelgaza, sobre todo en esas zonas. El rin sano a menudo se
hipertrofia cuando existe enfermedad unilateral. Se debe tener cuidado con el uso de medios
de contraste potencialmente nefrotxicos en pacientes con diversos grados de insuficiencia
renal.
A pesar de ser menos sensible que la urografa, en los casos de enfermedad no avanzada,
la ultrasonografa debe ser el estudio inicial a elegir por ser un mtodo no invasior, de fcil accesibilidad, de bajo costo, sin riesgo y alto rendimiento en manos expertas. La nefrotomografa tiene indicacin en los casos de pequeas lesiones cicatriciales y fundamentalmente bajo
la sospecha de lesiones tumorales. La resonancia magntica nuclear contrastada con gadolinio
ha demostrado utilidad en poder diferenciar entre un proceso agudo y uno crnico, por lo que
se ha propuesto como una herramienta til en el diagnstico de las recurrencias del proceso
inflamatorio. La cistouretrografa miccional ayuda a identificar el reflujo vesicoureteral. La
cistoscopia puede mostrar datos de cistitis en caso de infeccin activa, as como de reflujo
vesicoureteral.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se deben descartar de manera razonable algunas enfermedades como la nefropata por analgsicos, el dao renal por cido rico, la hipopotasemia, la tuberculosis renal, adems de algunas
enfermedades vasculares renales, ya que los cambios morfolgicos encontrados son similares
a los de la pielonefritis crnica infecciosa.

En el adulto es poco probable


que ocurra insuficiencia renal
crnica despus de una pielonefritis aguda; durante la infancia,
quiz por mayor sensibilidad
de los riones en crecimiento a
la cicatrizacin, puede ocurrir con mayor frecuencia.

En el paciente con pielonefritis crnica tambin debe


identificarse la infeccin activa
y tratar las recurrencias con
terapia guiada por cultivo, no se
recomienda la terapia emprica.

SECUELAS
La historia natural de esta enfermedad es parcialmente comprendida; se sabe que slo un
grupo pequeo de pacientes con pielonefritis crnica llegar a la insuficiencia renal terminal.
En el adulto es poco probable que ocurra insuficiencia renal crnica despus de una pielonefritis aguda; durante la infancia, quiz por mayor sensibilidad de los riones en crecimiento
a la cicatrizacin, puede ocurrir con mayor frecuencia.
Cuando el dao es muy importante, el otro rin es capaz de mantener la funcin renal por
aos, excepto que el dao persista o se asocie con otros factores de deterioro de la funcin renal; entonces ocurre hiperfiltracin glomerular, hipertensin de las nefronas remanentes y destruccin de stas; con glomeruloesclerosis focal y segmentaria y enfermedad tubulointersticial
posterior. Un estudio prospectivo efectuado en el Reino Unido, con 15 aos de seguimiento a
pacientes con pielonefritis crnica, determin que los factores que predicen quin terminar
con enfermedad renal terminal son: dao bilateral, hipertensin, proteinuria persistente y elevacin de creatinina. Otros estudios postulan como factores adversos: el embarazo, factores
genticos, factores de virulencia de las bacterias y vejiga neurgena.
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Es importante el tratamiento oportuno de las alteraciones estructurales, as como de las infecciones urinarias en la niez para evitar el dao renal. En el paciente con pielonefritis crnica
tambin debe identificarse la infeccin activa y tratar las recurrencias con terapia guiada por

Pielonefritis crnica < 749

cultivo; no se recomienda la terapia emprica. Se deben corregir quirrgicamente los defectos


anatmicos que han condicionado esta enfermedad. Se ha visto que el uso de inhibidores
de enzima convertidora de angiotensina disminuye la progresin del dao renal, adems de
mejorar el estado hemodinmico general del paciente, motivo por el cual algunos autores
recomiendan su administracin. Tambin se ha propuesto el uso de una vacuna contra E. coli,
que en este momento an amerita mayor estudio. Finalmente, en algunos casos, como en la
hipertensin resistente secundaria a atrofia unilateral, deber considerarse la nefrectoma.
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
La pielonefritis xantogranulomatosa, descrita inicialmente en 1916 por Schlagenhaufer, es
una infeccin crnica atpica caracterizada por una masa secundaria a un flemn renal que
comparte caractersticas clinicopatolgicas con neoplasias renales malignas. Los sntomas
principales son: dolor lateral, fiebre, escalofros, hematuria y bacteriuria persistente. Afecta
con mayor frecuencia a pacientes con inmunocompromiso y mujeres. La mayor parte de las
veces su diagnstico se realiza en la etapa posoperatoria.
En el examen histolgico se observa un infiltrado inflamatorio compuesto por macrfagos
espumosos mezclados con clulas plasmticas, linfocitos, polimorfonucleares y clulas gigantes. Microscpicamente se aprecian lesiones nodulares grandes de color amarillento naranja
que pueden confundirse con una neoplasia renal. Habitualmente ocurre de forma unilateral y
rara vez evoluciona hacia la azoemia; sin embargo, cuando sobreviene de forma bilateral casi
siempre es fatal. Esta condicin se ha asociado con infeccin por enterobacterias como Proteus, E. coli y Pseudomonas, as como con obstruccin.
La mayor parte de los estudios radiolgicos muestran destruccin del parnquima renal
con anormalidades en el sistema colector y obstruccin por litiasis. La urografa excretora
suele mostrar clculos renales, ausencia de excrecin, masa renal y deformidad caliceal. El
ultrasonido habitualmente muestra un rin incrementado de tamao, masas bien circunscritas
con tamao promedio de 3.8 cm de caractersticas slidas e hiperecoicas. La tomografa computada es el estudio ms til en el diagnstico; es habitual observar una masa reniforme con
calcificacin central rodeada por la pelvis renal sin dilatacin de la misma, y el parnquima
renal puede observarse reemplazado por clices dilatados y abscesos cuyas paredes se refuerzan con el medio de contraste.
LECTURAS RECOMENDADAS

Bass P, Jarvis J, Mitchell C. Urinary tract infections. Prim Care Clin Office Pract 2003;30:41-61.
Boychuk T. Long-term monotherapy with enalapril in patients with urolitiasis and chronic pyelonephritis. Hypertension 1999;33:1263-7.
Dillon MJ, Goonasekera CD. Reflux nephropathy. J Am Soc Nephrol 1988;9:2377-83.
Goluzko P, Moseley SL, Truong Ld, et al. Development of experimental model of chronic pyelonephritis with
Escherichia coli O75:K5:H-bearing Dr fimbriae mutation in the dra region prevented tubulointerstitial nephritis. J
Clin Invest 1997;99:1662-72.
Goodship TH, Stoodart JT, Martinek V, et al. Long-term follow up of patients presenting to adult nephrologists
with chronic pyelonephritis and normal renal function. Q J Med 2000;93:799-803.
Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North
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Nicolle LE. A practical guide to the management of complicated urinary tract infection. Drugs 1997;53:583-92.
Roberts J, Kaack B, Baskyn G, et al. Antibody responses and protection from pyelonephritis following vaccination
with purified Escherichia coli PAPDG protein. J Urol 2004;171:1682-5.
Svanborg C, Godaly G. Bacterial virulence in urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997;11:513-9.
Young-Joo K, Jung-Sik H, Ji-Hyun L. Clinical characteristics of xanthogranulomatous pyelonephritis: FM4.3-B9.
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La pielonefritis xantogranulomatosa, descrita inicialmente en


1916 por Schlagenhaufer, es una
infeccin crnica atpica caracterizada por una masa secundaria
a un flemn renal que comparte
caractersticas clnico-patolgicas
con neoplasias renales malignas.
Los sntomas principales son:
dolor lateral, fiebre, escalofros,
hematuria y bacteriuria persistente.

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< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

109. Prostatitis
Suria E. Loza Jalil

La prostatitis es una infeccin o


inflamacin de la glndula prosttica. Alrededor de 30 a 50% de los
individuos en edad adulta tienen
sntomas de inflamacin prosttica
en algn momento de su vida.

INTRODUCCIN
La prostatitis es una infeccin o inflamacin de la glndula prosttica. Alrededor de 30 a 50%
de los individuos en edad adulta tienen sntomas de inflamacin prosttica en algn momento
de su vida. La prostatitis bacteriana se puede manifestar como aguda o crnica. La manera
exacta de cmo las bacterias llegan al tejido prosttico no se conoce bien, pero las posibilidades incluyen la va hematgena, linftica a travs del recto y ascendente a travs de la uretra.
La instrumentacin uretral y la ciruga prosttica son causas de prostatitis.
Los sndromes de prostatitis aguda y crnica son diferentes. Una prostatitis crnica no
siempre es precedida por una aguda. Una prostatitis aguda causa dolor local, inflamacin y fiebre y una crnica bacteriana produce pocos o ningn sntoma y se considera una infeccin de
bajo grado. Despus de una prostatitis aguda bacteriana se genera una respuesta inmunolgica
y se producen inmunoglobulinas IgA e IgG especficas.
Los Institutos Nacionales de Salud (NIH por sus siglas en ingls) propusieron una nueva
clasificacin para los sndromes de prostatitis (cuadro109.1) que enfatiza la importancia del
dolor (prostatodinia) en los pacientes con prostatitis crnica bacteriana.
Cuadro 109.1. Clasificacin de las prostatitis de los Institutos Nacionales de Salud (Estados Unidos)
Categora
I
II
III
IIIA
IIIB
IV

La prostatitis aguda bacteriana se


caracteriza por fiebre, escalofros, dolor perineal y sntomas
de infeccin de las vas urinarias como urgencia y disuria.

Tipo de inflamacin
Prostatitis aguda bacteriana
Prostatitis crnica bacteriana
Sndrome de dolor plvico crnico (prostatitis crnica no bacteriana)
Inflamatoria
No inflamatoria
Prostatitis inflamatoria asintomtica

PROSTATITIS TIPO I (AGUDA BACTERIANA)


La mayora de las prostatitis agudas en la era preantibitica estaban causadas por N. gonorrhoeae. Actualmente son causadas por organismos entricos gramnegativos, principalmente
Escherichia coli. La prostatitis aguda bacteriana se caracteriza por inflamacin de toda la
glndula con un infiltrado de polimorfonucleares (PMN), edema difuso e hiperemia del estroma. Se pueden producir microabscesos. El ultrasonido transrectal es el estudio de eleccin,
tambin son tiles la tomografa axial y la resonancia magntica.
La prostatitis aguda bacteriana se caracteriza por fiebre, escalofros, dolor perineal y sntomas de infeccin de las vas urinarias como urgencia y disuria. Al tacto rectal, la prstata
se palpa caliente, edematizada y dolorosa. Las secreciones prostticas contienen abundantes
PMN y microorganismos infectantes. No se debe hacer masaje prosttico ya que puede precipitar bacteriemia y choque sptico, pero como muchos pacientes tienen bacteriuria se puede
aislar el microorganismo de la orina de chorro medio. Las complicaciones de una prostatitis
aguda pueden ser bacteriemia, absceso prosttico, epididimitis, vesiculitis seminal y pielonefritis.
La prostatitis aguda bacteriana responde muy bien al tratamiento antibitico ya que la
prstata inflamada permite el paso de los antibiticos del plasma a la prstata. El tratamiento
incluye trimetoprima-sulfametoxazol, cefalosporinas, amoxicilina o quinolonas. El tratamiento se debe continuar por cuatro semanas. Si hay absceso prosttico se debe realizar drenaje
quirrgico abierto o guiado por ultrasonido.

Prostatitis < 751

PROSTATITIS TIPO II (CRNICA BACTERIANA)


La prostatitis crnica bacteriana es causada por E. coli (80%), Klebsiella, Enterobacter spp.,
P. mirabilis y enterococos. Tambin se han aislado S. epidermidis, S. aureus y difteroides;
menos frecuentemente Candida spp., Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum,
Mycobacterium tuberculosis y micobacterias no tuberculosas. El hallazgo histopatolgico es
inflamacin focal no aguda.
La mayora de los hombres con una infeccin crnica de la prstata se encuentran asintomticos. Algunos presentan dolor perineal, dolor lumbar bajo, urgencia y disuria. Pueden
aparecer sntomas de infeccin urinaria baja de manera peridica y puede ser una causa de
infeccin de vas urinarias de repeticin.
El tacto rectal y los estudios de imagen son normales a menos de que exista hiperplasia
prosttica benigna o cncer. La pauta para establecer el diagnstico de prostatitis crnica es
la persistencia de la misma bacteria en repetidos cultivos de orina. La biopsia por puncin no
es til para hacer el diagnstico. La demostracin de leucocitos en el lquido prosttico no es
especfica para prostatitis bacteriana; sin embargo, ms de 15 leucocitos por campo representan una alteracin en la prstata. Para hacer el diagnstico se requieren cultivos cuantitativos
simultneos de orina uretral, orina de chorro medio, secreciones prostticas obtenidas por masaje y orina posterior al masaje prosttico. Si existe prostatitis crnica el nmero de bacterias
de las secreciones prostticas debe ser 10 veces mayor que las obtenidas por orina uretral y
orina de chorro medio.
La prostatitis crnica es difcil de erradicar debido a que pocos antibiticos penetran en
la prstata no inflamada. En el abordaje primario se puede iniciar un curso de antibiticos con
trimetoprima-sulfametoxazol ms rifampicina o ciprofloxacina 500mg dos veces al da por 30
das. La tasa de curacin vara de 60 a 70% con un tratamiento por 6 a 12 semanas con estos
esquemas antibiticos. Algunos urlogos recomiendan realizar prostatectoma transuretral radical ya que un alto porcentaje de pacientes se curan con este procedimiento.
PROSTATITIS TIPO III: SNDROME DE DOLOR PLVICO CRNICO
La prostatitis no bacteriana es la causa ms comn de malestares prostticos (90%) y representa una condicin inflamatoria o no inflamatoria de causa no conocida. Es ms frecuente
en hombres entre 35 y 50 aos. Los sntomas son presin perineal, disuria, urgencia y dolor
de espalda baja que se pueden confundir con una prostatitis crnica; sin embargo, en este
tipo de prostatitis no se demuestran patgenos bacterianos en cultivos seriados. Los pacientes
no padecen de infeccin de vas urinarias. Las secreciones prostticas contienen un elevado
nmero de leucocitos y macrfagos con inclusiones lipdicas. Se ha implicado a especies de
Chlamydia y Ureaplasma como causa de prostatitis no bacteriana pero no hay evidencia suficiente que lo soporte.
La prostatitis no bacteriana, inflamatoria y no inflamatoria, se puede tratar de manera
emprica con un macrlido o tetraciclina ya que hasta 40% de los pacientes presenta mejora.
Otros tratamientos incluyen antiinflamatorios no esteroides, -bloqueadores, fisioterapia del
piso plvico y amitriptilina.
El trmino prostatosis se refiere a un sndrome clnico similar pero en ausencia de signos
objetivos de inflamacin prosttica. Se han atribuido estos sntomas a espasmos de los msculos del piso plvico.
LECTURAS RECOMENDADAS

Ahuja S. Nonbacterial prostatitis. Urology 2004;48:56-62.


Krieger JN, Nyberg L Jr., Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA
1999;282:236-237.
Krieger JN, Riley DE, Vesella RL, et al. Bacterial DNA sequences in prostate tissue from patients with prostate
cancer and chronic prostatitis. J Urol 2000;164:1221-1228.
McNaughton Collins M, MacDonald R, Wilt TJ. Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis: A systematic review. Ann Intern Med 2000;133:367-381.
Meares EM Jr. Prostatitis. Med Clin North Am 1991;75:405-424.

La mayora de los hombres con


una infeccin crnica de la
prstata se encuentran asintomticos. Algunos presentan
dolor perineal, dolor lumbar
bajo, urgencia y disuria.

La prostatitis crnica es difcil de erradicar debido a que


pocos antibiticos penetran en
la prstata no inflamada.

El trmino prostatosis se refiere a


un sndrome clnico similar pero
en ausencia de signos objetivos de
inflamacin prosttica. Se han atribuido estos sntomas a espasmos
de los msculos del piso plvico.

752

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


Naber KG. The role of quinolones in the treatment of chronic bacterial prostatitis. Infection 1991;19(Suppl3):S170-S177.
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asymptomatic controls. J Urol 2003;170:818-824.
Pontari M. Mechanism in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004;172:839-845.
Roberts RO, Lieber MM, Bostwick DG, et al. A review of clinical and pathological prostatitis syndromes. Urology
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Shorthliffe LM, Wehner N. The characterization of bacterial and nonbacterial prostatitis by prostatic immunoglobulins. Medicine (Baltimore) 1986;65:399-414.

110. Litiasis renal

Alejandro Luna Reyes

La hipercalciuria idioptica es
el trastorno metablico ms
comn entre los pacientes con
nefrolitiasis de calcio, afecta
a 40% de los pacientes.

La litiasis renal ocurre en una sola


ocasin en 15% de los pacientes
de raza blanca, tiene una incidencia de 12% en hombres y de 6%
en mujeres; el cuadro se repite
slo en la mitad de los casos.

En 75% de los casos los litos son


de oxalato de calcio, de estruvita
(fosfato amnico magnsico)
10-20% y de cido rico 5%.
Slo 5% contiene ms de 50% de
brushia (fosfato monohidrogeno
de calcio) o hidroxiapatita. Menos
de 1% est compuesto de cistina.

INTRODUCCIN
La evaluacin clnica y de laboratorio de los pacientes con litiasis renal debe proporcionar la
informacin necesaria tanto para el tratamiento del clico agudo o la sepsis como para prevenir la formacin ulterior de clculos.
La hipercalciuria idioptica es el trastorno metablico ms comn entre los pacientes con
nefrolitiasis de calcio, afecta a 40% de los pacientes. Se ha documentado que despus del primer evento de litiasis renal, la recurrencia de litiasis vara de 30 a 40% en 5 aos. Entre 40 y
70% de los pacientes con litiasis e hipercalciuria idioptica tiene un familiar con nefrolitiasis.
La litiasis renal ocurre en una sola ocasin en 15% de los pacientes de raza blanca, tiene
una incidencia de 12% en hombres y de 6% en mujeres; el cuadro se repite slo en la mitad de
los casos. En la raza negra esta enfermedad se ha informado en menos de 1% de la poblacin.
Sin embargo, aparentemente se ha incrementado la prevalencia en el ltimo cuarto de siglo
quiz debido al aumento real en el nmero de enfermos o a una mayor deteccin en pacientes
asintomticos por el uso ampliado de estudios de imagen con mayor sensibilidad.
La incidencia de la litiasis renal vara de acuerdo con edad, sexo y raza. Las tasas de incidencia ms altas se dan entre hombres de raza blanca entre los 20 y 40 aos, con otro pico
de incidencia alrededor de los 60 aos. En las mujeres la tasa de incidencia es ms alta en la
segunda dcada de la vida.
Actualmente se han documentado factores no dietticos de riesgo para la formacin de
litos: historia familiar, antecedente de enfermedades sistmicas, hiperparatiroidismo primario,
acidosis tubular renal, enfermedad de Crohn, gota y obesidad con ndice de masa corporal
(IMC) mayor de 30; recientemente se ha documentado que la diabetes mellitus tipo 2 incrementa el riesgo de litiasis en 30% y tambin estn asociados factores ambientales. Entre los
factores dietticos se ha documentado que la ingesta incrementada de calcio, protenas de
origen animal, oxalato, sodio, sacarosa, magnesio, potasio y vitamina C aumenta el riesgo de
litiasis; tambin est implicada la ingesta de lquidos.
En 75% de los casos los litos son de oxalato de calcio, de estruvita (fosfato amnico
magnsico) 10-20% y de cido rico 5%. Slo 5% contiene ms de 50% de brushia (fosfato
monohidrogeno de calcio) o hidroxiapatita. Menos de 1% est compuesto de cistina.
PATOGENIA
Los mecanismos de cristalizacin deben ser entendidos para perfilar la formacin de los litos.
El estado de saturacin de los iones en una solucin depende de sus concentraciones. Por
ejemplo, cuando las concentraciones de calcio y de oxalato alcanzan la saturacin, la formacin del lito inicia con la asociacin de cantidades pequeas de cristales para formar sus
ncleos (nucleacin). Estos ncleos normalmente crecen y paulatinamente se agregan en las

Litiasis renal < 753

superficies de los conductos colectores y a las papilas renales. Las clulas epiteliales renales
tienen un papel importante en la unin e internalizacin de los cristales de oxalato de calcio
monohidratado. La cristalizacin en la orina humana slo empezar en una solucin que se
encuentra sobresaturada de calcio y de oxalato.
Las estimaciones de la saturacin de orina con sales para formar litos como calcio, fosfato,
urato y oxalato, son importantes para calcular la probabilidad de la formacin de clculos. La
saturacin urinaria con el oxalato de calcio es comn en la poblacin general; siendo as, el
papel de otras sustancias en la formacin de los clculos debe ser crucial. El pH urinario tiene
un papel esencial en muchas otras reacciones inhibidoras o promotoras de litiasis. Dentro de
los promotores de litiasis se encuentran: calcio, sodio, oxalato, urato, cistina, pH urinario bajo,
protenas de Tamm-Horsfall, flujo urinario bajo y productos bacterianos. Entre los inhibidores se
cuentan: los inorgnicos (magnesio, pirofosfato y citrato) y los orgnicos (nefrocalcina, protena
de Tamm-Horsfall, fragmento urinario de protrombina 1 inhibidor de proteasa, glicosaminoglicanos y el flujo urinario bajo). La mayora de los inhibidores son aniones y parecen ejercer sus
efectos ligando el oxalato de calcio; sin embargo, estos mecanismos son an desconocidos. Las
mltiples protenas encontradas en los clculos podran ser causa, resultado, o no tener ningn
papel en la formacin de los mismos. La nefrocalcina es una protena cida de origen tubular
renal y en algunas personas formadoras de clculos renales falta un aminocido en esta protena
(el cido gamma carboxiglutmico) que reduce la habilidad para inhibir la nucleacin. Adicionalmente, la nefrocalcina inhibe la agregacin del oxalato de calcio, lo cual es un paso crucial
en la formacin de los clculos. La nefrocalcina tiene tambin un efecto sobre la cristalizacin
del fosfato de calcio. La protena de Tamm-Horsfall es la protena ms abundante en la orina
urinaria y es sintetizada y secretada por las clulas epiteliales del asa ascendente de Henle y en
los tbulos contorneados dstales. La protena de Tamm Horsfall permanece en la superficie de
los cristales y as afecta la agregacin de los cristales preformados. Existe controversia sobre si
esta protena es un promotor o inhibidor de la cristalizacin. De considerable inters es la importancia de protenas que se incorporan en los litos renales. La protena de la matriz del cristal o
fragmento de protrombina 1 es un pptido generado por la hendidura secuencial de la trombina
y de la protrombina por el factor Xa. Este pptido se encuentra presente en las clulas epiteliales
de la porcin ascendente del asa de Henle y en el tbulo contorneado distal en las personas formadoras de litos, a diferencia de las personas sanas. Por ltimo, los glicosaminoglicanos, y los
polianiones urinarios son inhibidores potentes del crecimiento del oxalato de calcio en la orina y
bloquean la adherencia de cristales de cido rico.
Un estudio realizado en Mxico, en 317 pacientes con nefrolitiasis, revel que 30.8% no
tenia anormalidades en el metabolismo del calcio, 57% presentaba hipercalciuria idioptica y
11.7% hiperparatiroidismo.
TIPOS DE CLCULO
Clculos de calcio
Los clculos de calcio son el tipo ms comn de litiasis ya que entre 75 y 85% estn formados
por oxalato y fosfato de calcio. Son ms frecuentes en varones, la edad promedio de inicio es
a los 30 aos; la litiasis clcica a menudo es familiar. Este tipo de clculo puede originarse
por hipercalciuria idioptica, hiperuricosuria, hiperparatiroidismo primario, acidosis tubular
distal, hiperoxaluria, litiasis clcica idioptica, malignidades, enfermedades granulomatosas,
sarcoidosis, tirotoxicosis e inmovilizacin.
Las comidas ricas en oxalato como el t, nueces, frijoles, espinacas, caf y chocolates pueden aumentar la concentraciones urinarias a 670mmol/da (el valor normal es de 440mmol/
da). Se piensa que las alteraciones de las enzimas citoslicas provocan hiperoxaluria moderada y recurrencia de los clculos de calcio, pero los mecanismos exactos an no estn esclarecidos. Finalmente, la hipocitraturia se encuentra tambin asociada a la litognesis renal. El
citrato forma un complejo muy soluble con el calcio y as acta como un inhibidor inorgnico
en la formacin del clculo. La hipocitraturia puede ser el resultado de las mismas causas de
la acidosis intracelular como el fracaso renal, el dficit de potasio, acidosis tubular renal y
diarrea crnica.

Los clculos de calcio son el tipo


ms comn de litiasis ya que
entre 75 y 85% estn formados
por oxalato y fosfato de calcio.

Las comidas ricas en oxalato como


el t, nueces, frijoles, espinacas, caf y chocolates pueden
aumentar la concentraciones
urinarias a 670mmol/da (el valor
normal es de 440mmol/da).

754

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


La hipercalciuria idioptica, al parecer hereditaria, se manifiesta de dos formas: absortiva
y renal. Alrededor de 20% de los sujetos formadores de clculos de oxalato de calcio son hiperuricosricos. La acidosis tubular renal distal, la hipercalciuria, la orina alcalina y un nivel
de citrato urinario bajo causan sobresaturacin de fosfato de calcio. Hay diferentes causas de
hiperoxaluria, pero la ms comn es la oxaluria intestinal que resulta de la malabsorcin de
grasa.

Los clculos de cido rico se


presentan en entre 5 y 8% de
los casos de nefrolitiasis; son
radiolcidos y ocurren con
mayor frecuencia en varones.
De los pacientes con clculos de
cido rico 50% tienen gota.

Litos de cido rico


Los clculos de cido rico se presentan en entre 5 y 8% de los casos de nefrolitiasis; son
radiolcidos y ocurren con mayor frecuencia en varones. De los pacientes con clculos de
cido rico 50% tienen gota. Las dietas altas en purinas provocan hiperuricosuria, as como la
combinacin de volmenes urinarios bajos y pH urinario bajo, mecanismos que contribuyen a
la formacin de clculos. Ciertos frmacos pueden incrementar la formacin de clculos. En
el caso de los clculos de cido rico los agentes hiperuricosricos incluyen a los salicilatos,
al probenecid y a las tiacidas.
Clculos de estruvita o de fosfato triple
Abarcan entre 10 y 15% de los casos de litiasis renal. Ocurren principalmente en mujeres y
resultan de la infeccin de las vas urinarias por bacterias productoras de ureasa, comnmente
Proteus, estafilococos, Pseudomonas y Klebsiella en un pH mayor de 7.
Las radiografas muestran los clculos de estruvita como grandes, nudosos y laminados.
Habitualmente se les asocia con sangrado y al crecer pueden volverse coraliformes.
Clculos de cistina
Estos clculos son de color verdoso-amarillo, moteados, brillantes, ligeramente radiopacos
y de apariencia redondeada. En los casos de cistinuria ms de la mitad de los litos son de
composicin mixta y muchos de quienes los padecen tiene afecciones concomitantes como
hipercalciuria (19% de los pacientes), hiperuricosuria (22%) e hipocitraturia (44%). Estos clculos deben sospecharse en pacientes con historia de litiasis en la infancia o con antecedente
familiar fuerte.

La nefrolitiasis es uno de los


motivos frecuentes de hematuria
aislada; cuando los clculos se
fragmentan y entran al urter o se
localizan en la unin pielocaliceal
pueden causar obstruccin y dolor
acompaados de nusea y vmito.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los clculos renales pueden ser asintomticos o identificarse durante estudios radiogrficos
indicados por otras causas. La nefrolitiasis es uno de los motivos frecuentes de hematuria
aislada; cuando los clculos se fragmentan y entran al urter o se localizan en la unin pielocaliceal pueden causar obstruccin y dolor acompaados de nusea y vmito. Un clculo puede
pasar a travs del urter sin producir sntomas pero, de ordinario, ocasiona dolor y hemorragia.
Aunque la infeccin de vas urinarias no es consecuencia de la litiasis renal puede ocurrir despus de una exploracin instrumental o de una intervencin quirrgica.
DIAGNSTICO
El diagnstico de los clculos renales debe realizarse mediante estudios de laboratorio y de gabinete. Son tiles la radiografa simple de abdomen, la urografa excretora y el ultrasonido. La
urografa excretora ha sido establecida como el mtodo diagnstico de eleccin; sin embargo,
en aos recientes la tomografa helicoidal simple ha sido introducida como un mtodo rpido
sin el concurso de medios de contraste. Tiene, adems, sensibilidad y especificidad iguales o
superiores a la urografa excretora.
Entre los estudios de laboratorio debern incluirse: biometra hemtica completa, urea,
creatinina y electrlitos, calcio, fsforo, bicarbonato de sodio, cido rico, hormona paratiroidea, fosfatasa alcalina y determinacin de colesterol; medicin del pH urinario, densidad especifica, cultivos, recoleccin de orina de 24 horas (volumen, calcio, sodio, urato, creatinina,
fosfato, citrato y oxalato), calcio urinario y espectrofotometra (cuadro110.1).

Litiasis renal < 755


Cuadro 110.1. Valores normales en la orina de 24 horas
Volumen
pH
Calcio
Oxalato
cido rico
Citrato
Sodio
Fosfato

>2/2.5 L
>5.5 y <7.0
<0.1mol/k o <7.5mol en hombres, <6.3mol en mujeres
180-350mol
1.5-4.4mg/L
2.4-5.1mg/L
<200mol
<35.2mol

TRATAMIENTO
Medidas generales
El tratamiento de la nefrolitiasis implica un enfoque mdico y uno quirrgico. Los procedimientos quirrgicos se enfocan al clculo existente mientras que los procedimientos mdicos
son primordialmente profilcticos.
En general, las indicaciones para la remocin de un clculo consisten en obstruccin grave, infeccin, dolor intratable y hematuria intensa. En la actualidad existen tres alternativas
de tratamiento quirrgico para la remocin de clculos renales: a) litotricia extracorprea por
onda de choque; b) litotricia percutnea guiada por ultrasonido y c) litotricia endoscpica
transuretral.
El tratamiento mdico conservador incluye, en el cuadro agudo, hidratacin y control del
dolor, aumento de la ingestin de lquidos para mantener un gasto urinario mayor de 2 litros al
da. Los clculos pequeos, de menos de 5mm, se eliminan de manera espontanea en 90% de
los casos. Estudios recientes han sugerido que el uso de bloqueadores alfa-1 como la tamsulosina puede incrementar la eliminacin espontnea del lito. Adems, se debe aconsejar a todos
los pacientes que eviten la ingestin excesiva de sodio y oxalato. De acuerdo con las caractersticas del trastorno tambin debe limitarse el consumo de productos lcteos y de protenas
animales. En la medida de lo posible, hay que prescindir de frmacos que suelen promover la
formacin de clculos renales como las vitaminas A, C y D, la acetazolamida, el cloruro de
amonio y los suplementos protenicos y de calcio, lcalis y anticidos.
Tratamiento especifico
Las medidas teraputicas especficas proporcionan un control casi total sobre la formacin
de clculos en pacientes con enfermedad leve o moderada (95% de los casos). En la hipercalciuria absortiva se emplean tiacidas, fosfato de celulosa sdico y ortofosfato; las tiacidas
se usan tambin en la hipercalciuria renal. En todas las formas de hipercalciuria idioptica se
recomienda tratamiento con citrato de potasio; asimismo, este frmaco es una alternativa al
alopurinol en pacientes con hiperuricosuria de leve a moderada, sobre todo si coexisten con
hipocitraturia; adems se emplea en la acidosis tubular renal distal. El tratamiento de la hiperoxaluria entrica incluye colestiramina, correccin de la malabsorcin de grasa y dieta baja
en grasas; en forma alterna se usan citrato de calcio, suplementos orales de magnesio o citrato
de potasio.
En la litiasis clcica hiperuricosrica y en la litiasis por acido rico se aconseja dieta baja
en purinas, administracin de alopurinol y citrato de potasio. En la cistinuria se administra citrato de potasio; otras opciones son D-penicilamina o alfa-mercaptopropionilglicina. Estudios
recientes indican que el captopril puede ser til en la cistinuria. En el tratamiento de clculos
de estruvita la terapia antimicrobiana se reserva para la infeccin aguda y para mantener la
orina estril despus de la intervencin quirrgica. Recientemente se demostr que el acido
acetohidroxmico (un inhibidor de la ureasa) disminuye el crecimiento de los clculos y previene los clculos recurrentes.

756

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


LECTURAS RECOMENDADAS











Garca Matilla F, Garca Montes F. Aspectos mdicos y quirrgicos de la litiasis renal. Acta Urol Esp
1993;17(2):89.
Gary C. Epidemiology of Stone Disease. Urol Clin N Am 2007;34:287-293.
Goldfarb S. Diet and nephrolithiasis. Ann Rev Med 1994;45:235.
Junguers PA, Joly DO, Barbey F, et al. ESRD Caused by Nephrolithiasis: Prevalence, Mechanisms, and Prevention. Am J Kidney Dis 2004;44:799-805
Matlaga BR, Assimos DE, Changing Indications of open stone surgery. Urolgy 2002;59:490-494.
Miller N, Evan A. Pathogenesis of renal calculi. Urol Clin N Am 2007;34:295-313.
Park S, Pearle M. Pathophysiology and management of calcium stones. Ur Clin N Am 2004;34:323-334.
Pietrow P, Karellas M. Medical Management of common Urinary Calculi. Am Fam Physician 2006;74:86-94.
Preminger GM. Is there a need for medical evaluation and treatment of nephrolithiasis in the age of lithotripsy? Semin urol 1994;12(1):51.
Segura JW, Preminguer GM, Assimos DG, et al. Nephrolithiasis clinical guidelines panel summary report on the
management of staghorn calculi. J Urol 1994;151(6):1648.
Taylor E, Stampfer M, Curhan G. Dietary Factors and the Risk of Incident Kidney Stones in Men: News Insights after 14 years of Follow-up. J Am Soc Nephrol 2004;15:3225-3232.
Wilson DM. Clinical and laboratory evaluation of renal stone patients. Endocrinol Metab Clin North Am
1990;19(4):773.

111. Nefropata obstructiva


Alejandro Luna Reyes

La obstruccin del flujo urinario es


causa importante de hidronefrosis
pero no deben ser consideradas como sinnimos ya que las
dilataciones de la pelvis renal
y de los clices pueden ocurrir
an sin obstruccin y viceversa.

DEFINICIN
La nefropata obstructiva consiste en cambios funcionales y patolgicos del rin por obstruccin del flujo de orina; es la responsable de la insuficiencia renal crnica en aproximadamente
4% de los casos. Esta obstruccin puede causar alteracin temporal o permanente de la funcin renal y es causa comn de insuficiencias renales aguda y crnica.
La obstruccin del flujo urinario es causa importante de hidronefrosis pero no deben ser
consideradas como sinnimos ya que las dilataciones de la pelvis renal y de los clices pueden
ocurrir an sin obstruccin y viceversa.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La incidencia vara de acuerdo con la poblacin, las condiciones mdicas coexistentes, el
sexo y la edad. En un estudio de 59064 necropsias de neonatos hasta personas de 80 aos
se document hidronefrosis en 3.1%, de los sujetos menores de 10 aos de edad y las causas
principales fueron estenosis ureteral y uretral o anormalidades neurolgicas. En el rango de 10
a 20 aos no se documentaron alteraciones significativas pero entre los 20 y 60 aos de edad
la obstruccin fue ms comn en las mujeres y eso se asoci con cncer cervicouterino y con
los efectos del embarazo. Despus de los 60 aos fue ms comn entre los hombres y se asoci
con afecciones prostticas. Debido a que un alto porcentaje de las causas de obstruccin no
son documentadas durante la vida la prevalencia vara entre los diferentes estudios.

La obstruccin del flujo urinario puede resultar del bloqueo


mecnico intrnseco o extrnseco,
as como de defectos funcionales. Puede ocurrir en cualquier
punto de las vas urinarias
desde los clices renales hasta
el meato uretral externo.

ETIOLOGA
La obstruccin del flujo urinario puede resultar del bloqueo mecnico intrnseco o extrnseco, as como de defectos funcionales. Puede ocurrir en cualquier punto de las vas urinarias
desde los clices renales hasta el meato uretral externo. En el adulto la obstruccin de las vas
urinarias se atribuye sobre todo a defectos adquiridos; predominan los tumores plvicos, los
clculos y la estenosis uretral. Quiz la causa ms comn de obstruccin parcial o completa
sea la alteracin del tamao prosttico. Las lesiones funcionales comunes incluyen vejiga
neurgena y reflujo vesicoureteral. En el cuadro111.1 se mencionan las causas principales de
la nefropata obstructiva.

Nefropata obstructiva < 757


Cuadro 111.1. Principales causas de nefropata obstructiva
Intraluminales
Clculos
Cogulos
Fngicas

Intrnsecas
Congnitas
Obstruccin
Calicial
Infundibular
Unin ureteroplvica
Vlvulas ureterales
Anteriores
Posteriores
Estenosis del meato
Sndrome de Plune-Belly
Neoplsicas
Carcinoma de pelvis renal
Carcinoma de urter
Plipos

Extrnsecas
Congnitas
Vasos aberrantes
Hidrocalicosis congnita
Obstruccin de la unin ureteroplvica
Urter retrocaval
Neoplasias
Tumores benignos
Hipertrofia prosttica benigna
Lipomatosis plvica
Quistes
Tumores retroperitoneales
Origen mesodrmico (sarcomas)
Origen neurognico (neurofibroma)
Remanentes embriognicos (teratoma)
Extensin retroperitoneal de tumores
plvicos o abdominales:
tero
Cuello uterino
Prstata
Recto sigmoide
Inflamatorias
Enfermedad inflamatoria intestinal
Fibrosis retroperitoneal
Diverticulitis
Abscesos
Medicamentos
Anticolinrgicos
Calcioantagonistas
Antidepresivos

FISIOPATOLOGA
La obstruccin bilateral produce aumento agudo transitorio del flujo sanguneo renal y despus aparece vasoconstriccin renal. Los mecanismos celulares y moleculares son responsables de la progresin de la atrofia y de la fibrosis intersticial. Estas alteraciones pueden resultar
de la liberacin intrarrenal de sustancias vasoactivas (sistema renina-angiotensina, histamina,
tromboxano A2), apoptosis tubular e infiltracin de macrfagos en el intersticio. En fases ms
avanzadas se produce infiltrado de clulas inflamatorias en el que interviene leucotrienos B4
y bradicinina. Bajo la influencia de citocinas, quimiocinas y otras molculas de sealizacin
producidas por clulas tubulares e intersticiales los fibroblastos se transforman en miofibrobastos que inducen expansin de la matriz extracelular. Tambin hay reduccin de la filtracin
glomerular, que ocurre cuando la presin intratubular alcanza la presin de filtracin glomerular neta. Los cambios fisiopatolgicos son similares tanto en la obstruccin bilateral como en
la unilateral.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas de la nefropata obstructiva pueden variar desde el dolor intenso en la obstruccin aguda de vas urinarias hasta ausencia total de sntomas en la insuficiencia renal por
obstruccin crnica. La intensidad del dolor por obstruccin urinaria tiene mayor correlacin
con la velocidad que con el grado de distensin de las vas urinarias. Son comunes los antecedentes de dificultad para la miccin, la infeccin o los cambios en el volumen urinario.
La poliuria y la nicturia, que resultan de la capacidad disminuida de concentracin renal, acompaan comnmente a la obstruccin parcial de las vas urinarias. Las fluctuaciones
amplias del gasto urinario en pacientes con azoemia deben alertar siempre sobre la posibilidad de obstruccin intermitente o parcial de estas vas. La azoemia se desarrolla cuando hay

Los mecanismos celulares y


moleculares son responsables
de la progresin de la atrofia
y de la fibrosis intersticial.

Los sntomas de la nefropata obstructiva pueden variar desde el dolor intenso en la obstruccin aguda de vas urinarias hasta ausencia
total de sntomas en la insuficiencia renal por obstruccin crnica.

Las fluctuaciones amplias del


gasto urinario en pacientes con
azoemia deben alertar siempre
sobre la posibilidad de obstruccin
intermitente o parcial de estas vas.

758

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La osmolaridad urinaria elevada (>750mOsm/kg), el flujo


urinario bajo, creatinina srica alta
y relacin alta de nitrgeno de la
urea sangunea/creatinina (>15)
sugieren obstruccin aguda.

La obstruccin urinaria no litisica


puede ser de causa extramural
(linfoceles o por fibrosis retroperitoneal), puede tener causas murales (estenosis) o bien
causas intramurales (tumores).

De acuerdo con el sitio de la


obstruccin se puede establecer
el drenaje temporal satisfactorio
por nefrostoma, por urostoma,
o bien mediante cateterizacin ureteral o suprapbica.

obstruccin y la funcin excretora total est alterada; esto puede ocurrir en la obstruccin del
cuello de la vejiga, la obstruccin bilateral de los urteres o clices renales, o la enfermedad
unilateral en pacientes con rin funcional nico. Debe sospecharse de obstruccin completa
cuando la insuficiencia renal aguda se acompaa de anuria.
Es frecuente la hipertensin en todas las formas de nefropata obstructiva, y es consecuencia de la liberacin aumentada de renina y de la expansin del volumen extracelular.
Con frecuencia se pueden obtener datos de distensin del rin o la vejiga urinaria mediante
palpacin y percusin del abdomen. El examen rectal, el vaginal o del pene pueden revelar las
causas de nefropata obstructiva.
AUXILIARES PARA EL DIAGNSTICO
El examen de orina puede revelar hematuria, piuria y bacteriuria. Sin embargo, con frecuencia
el sedimento urinario es normal. La osmolaridad urinaria elevada (>750mOsm/kg), el flujo
urinario bajo, creatinina srica alta y relacin alta de nitrgeno de la urea sangunea/creatinina
(>15) sugieren obstruccin aguda. La fraccin excretada de sodio suele ser baja.
La obstruccin de las vas urinarias por nefrocalcinosis o clculos es la forma ms comn
de insuficiencia renal. Para determinar esta causa de forma inicial se deben realizar estudios
no invasivos como la radiografa simple de abdomen, por medio de la cual se pueden evaluar
las sombras renales, as como posibles clculos ureterales. El ultrasonido permite evaluar los
tamaos de los riones y de la vejiga, el contorno pielocaliceal y tumor plvico obstructivo.
En la obstruccin renal crnica el ultrasonido tiene sensibilidad de 98%; sin embargo, el nmero de falsos positivos generados en algunas series es tan alto como 26%. En la nefropata
obstructiva aguda, sobre todo en la secundaria a clculos, el ultrasonido puede ser negativo
hasta en 50% de los pacientes; la sensibilidad mejora a alrededor de 80% cuando se combina
con una placa simple de abdomen.
La urografa excretora est indicada cuando el ultrasonido revela anormalidad obstructiva, o bien cuando hay sospecha de obstruccin aguda, incluso sin alteraciones evidentes en el
ultrasonido. Uno de los principales inconvenientes de esta tcnica es que no pude realizarse en
pacientes alrgicos a los medios de contraste; asimismo, no deber usarse en pacientes embarazadas. Deber tenerse mucha precaucin en los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus.
Sin embargo, aunque las pruebas mencionadas son tiles en el diagnstico de la obstruccin ninguna de ellas es sensible ni especfica. Recientemente se ha introducido la tomografa
computada no contrastada que ofrece un diagnstico ms exacto en las causas de uropata
obstructiva por litiasis renal; sin embargo, no es ideal en el diagnstico de las causas de uropata obstructiva no litisica. Detectndose, solamente por esta tcnica, 42% de las causas de
obstruccin urinaria de causas no litisicas. La obstruccin urinaria no litisica puede ser de
causa extramural (linfoceles o por fibrosis retroperitoneal), puede tener causas murales (estenosis) o bien causas intramurales (tumores).
La resonancia magntica y la tomografa no contrastada son tcnicas para realizar el diagnstico exacto de las causas de una obstruccin extramural. Adems, la resonancia proporciona una buena visualizacin de la uretra y, por consiguiente, es ms exacta en la diferenciacin
entre las causas murales y extramurales. Esta tcnica es muy til en el diagnstico del sitio y
de la magnitud de las estenosis del urter sin necesidad de ureterografa retrograda o antergrada. Ms an, si la obstruccin del urter es causada por una neoplasia, no slo la identifica
sino que tambin proporciona informacin sobre su estadio. Adems, la tcnica puede utilizarse en pacientes alrgicos a los medios de contraste y en pacientes diabticos con filtracin
renal deteriorada, misma que podra agudizarse con el uso de medios de contraste.
TRATAMIENTO
Los pacientes con nefropata obstructiva complicada con infeccin requieren el alivio de la
obstruccin tan pronto como sea posible. De acuerdo con el sitio de la obstruccin se puede
establecer el drenaje temporal satisfactorio por nefrostoma, por urostoma, o bien mediante
cateterizacin ureteral o suprapbica. La nefrostoma percutnea es un mtodo efectivo y seguro para realizar derivacin temporal o prolongada.

Carcinoma de prstata < 759

El paciente con infeccin aguda de las vas urinarias y obstruccin debe recibir antibiticos adecuados. Cuando hay infecciones crnicas o recurrentes de un rin obstruido y con
funcin intrnseca deficiente puede requerirse nefrectoma. En ausencia de infeccin no suele
requerirse intervencin quirrgica inmediata; sin embargo, es importante determinar el sitio
de obstruccin lo ms pronto posible. La liberacin electiva de la obstruccin suele recomendarse en pacientes con retencin urinaria, infecciones recurrentes en las vas urinarias, dolor
persistente o prdida progresiva de la funcin renal.
El alivio de la obstruccin completa bilateral de las vas urinarias con frecuencia conduce
a diuresis posobstructiva, que se caracteriza por poliuria, en ocasiones masiva. En la mayora
de estos pacientes la diuresis es fisiolgica y se abate de manera espontnea en dos o tres das.
Otros sujetos pueden tener disfuncin tubular, con la consiguiente excrecin de cantidades
muy grandes de sodio y agua; se recomienda no remplazar ms de dos tercios del volumen de
prdidas urinarias por da, o no exceder los 50mL/h del remplazo de lquidos.

La liberacin electiva de la obstruccin suele recomendarse en


pacientes con retencin urinaria,
infecciones recurrentes en las vas
urinarias, dolor persistente o prdida progresiva de la funcin renal.

PRONSTICO
Una vez eliminada la obstruccin el pronstico sobre el entorno de la funcin renal depende,
en gran medida, de la presencia o ausencia de dao renal irreversible. Los factores relacionados con el deterioro renal permanente incluyen: larga duracin de los sntomas (ms de un
ao), infeccin de las vas urinarias, volmenes urinarios residuales bajos y ecogenicidad en
el ultrasonido renal.
LECTURAS RECOMENDADAS

Chevalier RL. Biomarkers of congenital obstructive nephropathy: past, present and future. The journal of Urology 2004;852-857.
Chevalier RL. Obstructive nephropaty: towards biomarker discovery and gene therapy. Nat Clin Pract Nephrol
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Cohen EP, Sobrero M, Roxe DM, Levin ML. Reversibility of long-standing urynary tract obstruction requiring
long-term dialysis. Arch Intern Med 1992;152(1):177.
Cosgriff PS, Gordon I. Diuretic renogram clearance half-times in the diagnostics of obstructive uropathy: effect
at age and previous surgery. Nucl Med Commun 2003;24(12):1255-6; author reply 1256-7.
Cronnan JJ. Contemprary concepts for imaging urinary tract obstruction. Urol Radiol 1992;14(1):8.
Kehinde EO, Newland CJ, Terry TR, Watkin EM, Butt Z: Percutaneus nephrostomies. Br J Urol 1993;71(6):664.
Martinez Maldonado M, Kumjian DA. Acute renal failure due to urinary tract obstruction. Med Clin North Am
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Misseri R, Rink RC, Meldrum D, Inflammatory mediators and growth factors in obstructive renal injury. Journal
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Sarkar SD. Diuretic renography: Concepts and controversies. Urol Radiol 1992;14(2):79.

112. Carcinoma de prstata


Antonio Azuara Snchez

EPIDEMIOLOGA
El carcinoma de prstata es el cncer urogenital ms frecuente y el quinto por incidencia en
varones en todo el mundo. Entre los adultos mayores que consultan por disuria entre 5 y 15%
es portador de cncer prosttico. Representa en muchos pases la segunda localizacin ms
frecuente de las enfermedades neoplsicas despus del cncer del pulmn. Mundialmente se
acepta que esta afeccin ha evidenciado un incremento en los ltimos diez aos.

El carcinoma de prstata es el
cncer urogenital ms frecuente
y el quinto por incidencia en
varones en todo el mundo.

760

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


En diversas series de autopsias entre 30 y 40% de los hombres mayores de 50 aos presenta
incidencia histolgica de la enfermedad y aproximadamente 70% de los hombres mayores
de 70 aos; slo 25% de ellos desarrollar la enfermedad clnica y 7.8% morir por su causa.
Es una de las neoplasias comnmente diagnosticadas en Norteamrica y una de las principales causas de muerte en Estados Unidos. Se estima que para el 2003 hubo 220 900 nuevos
casos y 28 900 muertes relacionadas con casos nuevos diagnosticados. La incidencia en Estados Unidos es de 95.1 por cada 100 000 habitantes, con incremento de 1.7% por ao en los
ltimos 15 aos.
La incidencia en la Unin Europea es de 78.9/100 000 hombres/aos, y la mortalidad es
de 30.6/100 000 hombres/aos. Es la neoplasia ms comn en los hombres de Europa del Este
y los pases nrdicos. La edad promedio al momento del diagnstico, en esta regin, es de 71
aos. La enfermedad latente o subclnica es muy comn en hombres mayores de 80 aos. Slo
en cerca de 10% de los cnceres latentes habr sntomas clnicos.
En Mxico, de acuerdo con los datos de INEGI/SSA del ao 2000, el cncer de prstata
representa la decimocuarta causa de mortalidad general en hombres y la segunda causa de
muerte por cncer en hombres.

Entre los factores de riesgo


relacionados con el cncer de
prstata, mltiples estudios
epidemiolgicos han demostrado
la importancia de los factores
ambientales, el estilo de vida,
el tabaquismo, entre otros.

FACTORES DE RIESGO
Mltiples estudios epidemiolgicos han demostrado la importancia de los factores ambientales, el estilo de vida, el tabaquismo, entre otros, en relacin con el cncer de prstata. Uno
de los ms importantes es la dieta. El alto consumo de grasa de origen animal y de carne
roja se asocia con incremento del riesgo. An no se han identificado los componentes en las
carnes rojas que predisponen a su desarrollo, pero la carne que se cocina a altas temperaturas
o es cocinada en parrilla y carbn produce aminas aromticas heterocclicas e hidrocarbonos
aromticos heterocclicos carcinognicos. Se ha demostrado que la administracin de 2-amino-1-metil-6-fenilimidazol (4, 5-b) piridina, un hidrocarbono aromtico heterocclico, causa
cncer de prstata en ratas.
La obesidad es otro factor de riesgo de cncer de prstata de alto grado de diferenciacin y responsable de una mayor probabilidad de recada bioqumica despus de tratamiento definitivo debido al incremento de factor de crecimiento semejante a la insulina1 y compuestos estrognicos, as como a la disminucin de globulina transportadora de
hormonas sexuales, adems de que es posible que el tejido adiposo sea fuente de factores
angiognicos y reservorio de esteroides de donde se derivan metabolitos andrognicos.
Estudios ambientales y ocupacionales sugieren una potencial participacin del cadmio en el origen del cncer de prstata.
Se ha observado que los vegetales pueden proteger contra el cncer de prstata. Concentraciones plasmticas altas del antioxidante carotenoide licopeno, que se obtienen con
la alta ingestin de jitomates, se han vinculado con disminucin del riesgo de cncer de
prstata. Su ingestin reduce los niveles de dao oxidativo genmico en leucocitos y clulas prostticas, as como las concentraciones del antgeno prosttico especfico (APE).
Otros antioxidantes, como la vitamina E, selenio y vegetales crucferos (brcoli, calabazas, col, col de Bruselas, coliflor, etc.) que contienen isotiocianatos sulforafanos, que inducen
expresin de enzimas anticarcinognicas, tambin previenen esta neoplasia. Se ha sugerido
que cuando el cinc est elevado en la glndula prosttica, inhibe el crecimiento celular del
cncer de prstata.
Existen algunas diferencias raciales; se ha demostrado mayor incidencia y mortalidad
entre la poblacin negra, mientras que en la poblacin de origen asitico es menor; sin embargo, cuando emigran a Norteamrica su riesgo se incrementa, lo que implica, adems, la
participacin de los estilos de vida y ambientales en el desarrollo de esta neoplasia.
Se ha analizado una gran variedad de genes en bsqueda de una relacin hereditaria
del cncer de prstata. Se ha observado que en sujetos con cncer de prstata de inicio
temprano (definido como aparicin antes de los 55 aos de edad), se asocia con un patrn
hereditario autosmico dominante. Mientras que en sujetos con datos clnicos en edades
avanzadas, se ha sugerido un patrn hereditario ligado a X.

Carcinoma de prstata < 761

De los genes implicados en la predisposicin y gnesis del cncer de prstata est el gen
del cncer de prstata hereditario (HPC1) que se codifica en el gen 1q24-25, el cual se ha
encontrado como factor de prediccin de riesgo de cncer de prstata en algunas familias con
alta frecuencia de esta enfermedad; el gen RNASEL se ha asociado con su mutacin al gen
HPC1 y con incremento del riesgo de cncer de prstata. A los genes BRCA1 y el BRCA2, en
los hombres con mutaciones germinales del BRCA1, se les ha asignado un riesgo incrementado de 3 a 33% de producir esta neoplasia. El gen MRS1 (gen limpiador del receptor de macrfagos 1), localizado en el gen 8p22, ha surgido como candidato de gen con susceptibilidad
para cncer de prstata.
Al momento del diagnstico, las clulas cancergenas muestran una gran variedad de
mutaciones somticas, eliminaciones genticas, amplificacin de genes, rearreglos cromosomales y cambios en la metilacin del ADN. Entre las anormalidades cromosomales ms
reportadas se encuentra la ganancia en el cromosoma 7p, 7q, 8, y Xq, y prdidas en el 8p,
10q, 13q, y 16q. La identificacin de alteraciones moleculares clave en las clulas del cncer
de prstata, como la mutacin de los genes GSTP1, alteracin en factores de crecimiento de
algunas vas de sealizacin como los genes NKX3.1, PTEN y el receptor de andrgenos
AR, es determinante crtica del fenotipo de las clulas cancerosas y define los objetivos
especficos para la deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer de prstata.
La prostatitis crnica ocurre en 9% de los pacientes entre 40 y 79 aos de edad principalmente con las infecciones de transmisin sexual que favorecen la carcinognesis cuando no se
recibe un tratamiento adecuado.
HISTORIA NATURAL
Desde la introduccin de la prueba del antgeno prosttico especfico (APE) durante la dcada
de 1980, la incidencia del cncer de prstata y la mortalidad han disminuido significativamente.
Varias investigaciones se han realizado para entender la evolucin natural del cncer de
prstata. Barnes, en 1969, realiz una revisin de casos (86) de 1930 a 1958, donde los pacientes recibieron tratamiento conservador, y entre quienes crean tener enfermedad clnicamente
localizada, slo 50% sobrevivi a los 10 aos, y slo 30% a los 15 aos. Adems se observ
que por lo menos dos terceras partes de los pacientes moran de otras causas y no por el cncer
de prstata.
La historia natural del adenocarcinoma de prstata es impredecible, aunque no hay estudios formales que comparen el valor pronstico de sus ndices clnicos o morfolgicos con el
de los otros cnceres.
La progresin depende de la inestabilidad gentica inherente de las clulas malignas que
acumulan de manera espontnea y al azar fenmenos de mutacin directamente proporcionales a la cantidad de divisiones celulares del tumor. Por lo anterior, los tumores ms pequeos
(quiz menores de 50%), salvo raras excepciones, requieren tiempo muy prolongado para
adquirir un comportamiento agresivo. La consideracin de que slo los cnceres ms grandes
(mayores de 0.3 cm) tienen probabilidades de progresar hacia la fase clnica metastsica aumenta la discrepancia entre cnceres clnicos e histolgicos.
PATOGENIA
La regulacin endocrina de la funcin prosttica tiene como base los andrgenos, que proceden de dos fuentes principales: los testculos y la corteza suprarrenal.
La fuente ms importante son los testculos, que aportan a la produccin de andrgenos 5
a 10 mg diarios de testosterona; sta es liberada en las clulas de Leydig tras recibir estimulacin de la hormona luteinizante (LH), la cual, a su vez, es regulada por la liberacin en forma
de pulsos de la hormona liberadora de la LH en el hipotlamo. La testosterona se convierte
en dihidrotestosterona en tejidos perifricos; sin embargo, en la prstata se realiza a travs
de la 5b-reductasa. La dihidrotestosterona, un andrgeno ms activo, se une a los receptores
nucleares especficos. La corteza suprarrenal aporta 0.4 mg de andrgenos mediante la estimulacin de la hormona adrenocorticotrpica, principalmente a partir de dihidroepiandrosterona
y androstenodiona, que se convierten en testosterona y dihidrotestosterona.

La historia natural del adenocarcinoma de prstata es impredecible,


aunque no hay estudios formales
que comparen el valor pronstico
de sus ndices clnicos o morfolgicos con los de los otros cnceres.

El incremento de la relacin del


cncer de prstata con enfermedades de trasmisin sexual, ms all
del agente causal, sugiere que la
inflamacin, ms que el proceso
infeccioso, inicia el proceso de
carcinognesis prosttica. Las clulas inflamatorias generan una gran
cantidad de oxidantes microbicidas
que pueden causar dao a nivel
celular o genmico en la prstata.

762

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


La inflamacin crnica o recurrente probablemente participa en la progresin de muchos
tipos de cncer en los humanos, incluido el cncer de prstata. El incremento de la relacin
del cncer de prstata con enfermedades de trasmisin sexual, ms all del agente causal,
sugiere que la inflamacin, ms que el proceso infeccioso, inicia el proceso de carcinognesis
prosttica. Las clulas inflamatorias generan una gran cantidad de oxidantes microbicidas que
pueden causar dao celular o genmico en la prstata.
Se ha observado que la atrofia proliferativa inflamatoria es un precursor de la neoplasia intraepitelial prosttica y del cncer de prstata. Implica lesiones focales atrficas que se
asocian con inflamacin crnica y en ocasiones con lesiones directas a zonas adyacentes a la
neoplasia intraepitelial prosttica, al cncer de prstata, o a ambos. Las clulas epiteliales en
las lesiones de la atrofia inflamatoria proliferativa muestran una gran cantidad de sealizaciones de estrs molecular, como altas concentraciones de GSTP1, glutatin s-transferasa A1
(GSTA1) y ciclooxigenasa-2 (COX-2). La prdida del GSTP1, como resultado probablemente
de la hipermetilacin de las secuencias aisladas de CpG, puede definir la transicin entre la
atrofia inflamatoria proliferativa y la neoplasia intraepitelial prosttica o el cncer de prstata.
La neoplasia intraepitelial prosttica es una afeccin histopatolgica independiente y se
considera un precursor del cncer de prstata o marcador de la vulnerabilidad del epitelio
prosttico para la transformacin neoplsica.

Actualmente la mayora de los pacientes son diagnosticados cuando


an se encuentran asintomticos.
Los sntomas ms frecuentes de
este trastorno resultan del crecimiento de la glndula prosttica,
que provoca la obstruccin de las
vas urinarias (urgencia, nicturia,
polaquiuria) o, por el contrario,
incontinencia urinaria, disuria,
hematuria, frecuencia, disminucin
de la fuerza del chorro de la orina;
sin embargo, puede manifestarse
como impotencia o disminucin de
la firmeza erctil del pene, hematospermia o eyaculacin dolorosa.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Actualmente, la mayora de los pacientes son diagnosticados cuando an estn asintomticos.
Los sntomas ms frecuentes de este trastorno resultan del crecimiento de la glndula prosttica que provoca la obstruccin de las vas urinarias (urgencia, nicturia, polaquiuria) o, por
el contrario, incontinencia urinaria, disuria, hematuria, frecuencia, disminucin de la fuerza
del chorro de la orina; sin embargo, puede manifestarse como impotencia o disminucin de
la firmeza erctil del pene, hematospermia o eyaculacin dolorosa. Las lesiones metastsicas
pueden manifestarse como dolor seo, plvico o lumbar por lesin vertebral. En un pequeo
porcentaje de casos puede haber, al inicio, retencin aguda de orina, hidronefrosis bilateral secundaria a crecimiento de ganglios periarticos o compresin de la mdula espinal por
extensin epidural. Rara vez se aprecia adenomegalia supraclavicular, anormalidades de la
funcin heptica, mieloptisis o trombosis venosa profunda. As mismo puede haber prdida
de peso y linfadenopata.
El cncer de prstata se asocia, en ocasiones, con incremento en la incidencia de coagulacin intravascular diseminada, la cual puede resultar en aumento del riesgo de equimosis y
sangrado. Por otra parte, se incrementa el riesgo de trombosis venosa profunda, la cual puede
resultar en aumento de la sensibilidad y edema de las extremidades inferiores.
La enfermedad epidural puede manifestarse con dficit neurolgico, incluyendo hiperreflexia, hiporreflexia, debilidad de las extremidades inferiores (ms comn) y superiores,
retencin urinaria, estreimiento urinario o fecal, incontinencia y parestesias (particularmente
en el perin y en las extremidades inferiores).
DIAGNSTICO
En las etapas tempranas la mayora de los hombres no muestra sntomas que puedan atribuirse
a la enfermedad y que orienten al diagnstico. Generalmente la sospecha de cncer de prstata
se produce al identificar una elevacin del antgeno prosttico especfico (APE), anormalidad
en el tacto rectal o ambas.
Actualmente, la Asociacin Americana de Urologa y la Sociedad Americana de Cncer
recomiendan el escrutinio anual a todos los hombres de 50 aos o mayores con determinacin
de APE y tacto rectal. Aquellos de origen afroamericano, con familiares con antecedentes de
cncer de prstata o ambos deben iniciar su evaluacin anual a partir de los 40 aos de edad.
En hombres mayores de 70 aos de edad la determinacin del antgeno prosttico especfico es poco til y se debe evitar, principalmente en los sujetos en quienes la esperanza de
vida es menor a 10 aos.

Carcinoma de prstata < 763

De forma adicional a las recomendaciones mencionadas debe realizarse determinacin de


antgeno prosttico especfico y tacto rectal al paciente con: 1) sntomas urinarios obstructivos, nicturia, incontinencia urinaria, urgencia urinaria, frecuencia, goteo intermitente o rebosamiento; 2) impotencia; 3) hematospermia; 4) dolor plvico; 5) prdida de peso inexplicable;
6) dolor seo; 7) debilidad en las extremidades inferiores, y 8) trombocitopenia o anemia
inexplicables.
Un resultado positivo en la prueba de escrutinio (elevacin del antgeno prosttico especfico mayor de 4.0 ng/mL o anormalidad en la exploracin rectal) generalmente es indicacin
de realizacin de una biopsia, la cual debe ser de seis a doce muestras de tejido. Si la biopsia
revela cncer en el tejido obtenido se deben evaluar las opciones teraputicas.
Si el paciente recientemente tuvo un episodio de prostatitis o se le han realizado biopsias
prostticas, debern pasar cuatro a ocho semanas antes de realizar una nueva medicin del
antgeno prosttico especfico, as mismo, si est cursando con una infeccin de vas urinarias
se debe esperar a que se resuelva el proceso infeccioso. Se recomienda tomar la muestra para
antgeno prosttico especfico antes o dos a tres das despus de realizado un tacto rectal, y
recomendar abstenerse de tener relaciones sexuales 48 horas antes de la toma de la muestra.
En los pacientes con antecedentes de prostatitis en quienes se inicio terapia con antibiticos las cifras de APE disminuyeron, pero en slo 28% disminuyeron al rango normal segn su
edad; esto significa que 72% requirieron nueva serie de biopsias ecodirigidas. No obstante, se
considera muy til el manejo con antibiticos que penetren ampliamente en el tejido prosttico
pues en muchos pacientes hay componente inflamatorio como la prostatitis crnica. El uso de
antibiticos y la subsecuente disminucin del APE no excluyen la posibilidad de un componente maligno, se debe vigilar estrechamente a este grupo de pacientes. En la bibliografa se
reporta el uso de varios agentes antibiticos como sulfonamidas, trimetoprima, cefalosporinas y quinolonas. Los mejores resultados se han obtenido con quinolonas, especialmente con
ofloxacina ya que est comprobado que atraviesa el tejido prosttico mucho mejor que otros
medicamentos.
En ninguno de los pacientes con diagnstico final de adenocarcinoma de prstata disminuyeron los valores del APE a los rangos normales por edad. Sin embargo, un valor normal de
APE no descarta la presencia de un carcinoma.
Sin embargo, no se ha demostrado que el diagnstico temprano (escrutinio) en hombres
asintomticos, con la prueba del antgeno prosttico especfico, el examen rectal digital y el
ultrasonido transrectal prolonguen la supervivencia.
El antgeno prosttico especfico es una serin-proteasa de 33 kDa perteneciente a la
familia de las calicrenas, tambin conocido como calicrena 3 humana; fue identificado
en extractos prostticos en 1970. Se produce principalmente en el epitelio prosttico de las
glndulas periuretrales, aunque tambin se ha identificado en endometrio, tejido mamario,
cncer de mama, leche materna y en suero femenino. Su funcin fisiolgica es degradar el
inhibidor de la motilidad precursor-semenogelin 1 plasmtico seminal, la principal protena que el humano eyacula. El antgeno prosttico especfico es rgano-especfico pero no
cncer-especfico, ya que las clulas normales prostticas, hiperplsicas o neoplsicas lo
producen.
La produccin del antgeno prosttico especfico est influida por las concentraciones
de testosterona y la variacin natural de la relacin epitelio-estroma prostticos; adems,
la concentracin del antgeno prosttico especfico es proporcional al volumen prosttico y
tambin vara de acuerdo con el grado de Gleason, disminuyendo su expresin al aumentar
el grado.
En un paciente con antgeno prosttico especfico con concentraciones entre 4 y
10 ng/mL, un ttulo alto de antgeno prosttico especfico, se reduce la posibilidad de encontrar un cncer de prstata en una biopsia y se incrementa la posibilidad de que la elevacin
del antgeno prosttico especfico total se deba a hipertrofia prosttica benigna. Esto se
explica porque la prdida de la estructura glandular por las clulas neoplsicas, como resultado de su crecimiento desorganizado, permite la liberacin de formas enzimticamente
activas del antgeno prosttico especfico en el torrente circulatorio.

Un resultado positivo en la prueba


de escrutinio (una elevacin del
antgeno prosttico especfico
mayor de 4.0 ng/mL o anormalidad en la exploracin rectal)
generalmente es indicacin de
realizacin de una biopsia, la cual
debe ser de seis a doce muestras
de tejido. Si la biopsia revela cncer en el tejido obtenido se deben
evaluar las opciones teraputicas.

764

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Las concentraciones sricas del


antgeno prosttico especfico,
al momento de realizarse el
diagnstico de cncer de prstata,
proporciona informacin pronstica muy importante. Concentraciones muy altas en un hombre
con enfermedad metastsica de
primario desconocido sugiere
fuertemente un origen prosttico
del primario. Las concentraciones
mayores de 50 ng/mL tienen un
nivel de prediccin positivo para
cncer de prstata de 98 a 99%.

El antgeno prosttico especfico debe medirse cuando existan sntomas urinarios. Si es


de 0-2 ng/mL la probabilidad de cncer de prstata es de 1%. Si el APE es > 10 ng/mL la probabilidad de cncer de prstata es casi del 50%. Tiene un valor pronstico positivo cuando la
concentracin srica es > 4 ng/mL, de 30 a 37%.
Aproximadamente 20% de los tumores pueden ser obviados al utilizar el lmite superior
tradicional de 4 ng/mL. Se ha sugerido disminuir el nivel de corte en algunas poblaciones,
como los hombres blancos menores de 50 aos (2.5 ng/mL), afroamericanos y asiticos
(2 ng/mL).
Otras situaciones, como la hipertrofia prosttica benigna, la prostatitis, las infecciones de
las vas urinarias, los clculos prostticos, la manipulacin de la prstata o del tracto urinario
inferior y la eyaculacin pueden generar una elevacin de las concentraciones sricas del
antgeno prosttico especfico, las cuales, al momento de realizarse el diagnstico de cncer
de prstata, proporcionan informacin pronstica muy importante. Valores muy altos en un
hombre con enfermedad metastsica de primario desconocido sugiere fuertemente un origen
prosttico del primario. Las concentraciones mayores de 50 ng/mL tienen un nivel pronstico
positivo de cncer de prstata de 98 a 99%.
Una estrategia para mejorar la sensibilidad es la realizacin de biopsias en los pacientes
con incremento rpido del antgeno prosttico especfico. Un incremento mayor de 0.75 ng/
mL/ao es altamente sugestivo de cncer.
Para aumentar su sensibilidad y especificidad se ha utilizado la fraccin libre de antgeno
prosttico especfico; hombres con antgeno prosttico especfico libre con ndices mayores a 20
a 25% tienen un riesgo significativamente bajo de cncer de prstata en una biopsia subsecuente. La velocidad de antgeno prosttico especfico, el ajustado a la edad, DenAPE (densidad del
APE) y DenZT (densidad de la zona de transicin) tambin son tiles.
Para la deteccin de cncer de prstata se ha utilizado la DenAPE, que valora la relacin
entre la cantidad de antgeno prosttico especfico y tejido prosttico, mediante la correlacin
de los datos de un ultrasonido transrectal, tiene sensibilidad de 91% y especificidad de 63%
en un punto de corte de 0.15. Con respecto a la DenZT, en la que tambin se utiliza el ultrasonido transrectal, se ha descrito sensibilidad de 90 a 94% y especificidad de 89 a 93% en un
punto de corte de 0.35 y sensibilidad de 88 a 99% y especificidad de 51 a 76% en un punto
de corte de 0.30. En los pacientes que se encuentran en la zona gris, es decir, con antgeno
prosttico especfico de 4 a 10 ng/mL, se demostr relacin entre la densidad y el diagnstico
de cncer de prstata, y se ha sugerido como uno de los parmetros para decidir si tomar o no
una biopsia de prstata.
En cuanto al tacto rectal, ste tiene un valor pronstico positivo de 20 a 43%, su sensibilidad y especificidad varan de acuerdo con lo que se considere slido o firme para ser positivo
o si slo se considera la nodularidad o la severidad de la induracin para ser considerado un
hallazgo positivo.
El diagnstico patolgico se realiza mediante la biopsia guiada por ultrasonido y aguja
fina. La toma de biopsias prostticas tiene sensibilidad de 65 a 94% y especificidad de 100%.
La evaluacin histopatolgica del tejido estudiado, que muestra un adenocarcinoma de prstata, es la nica forma de realizar el diagnstico definitivo.
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
El primer marcador utilizado de forma rutinaria fue la fosfatasa alcalina prosttica (FAP). Esta
enzima hidroliza steres en condiciones cidas (pH de 5) para producir fosfatos inorgnicos.
En la prstata se encuentran grandes concentraciones expresadas en las clulas epiteliales,
aunque tambin se ha identificado en el hgado, el cerebro, el pulmn, los testculos, el corazn, el msculo, el bazo, la piel y las clulas hematopoyticas. Puede ser medida por inmunoensayo o por ensayo enzimtico. Anteriormente se empleaba como marcador diagnstico,
sobre todo en estadios avanzados, con enfermedad metastsica; en la actualidad el antgeno
prosttico especfico la ha desplazado poco a poco.

Carcinoma de prstata < 765

La fosfatasa cida prosttica no es til como prueba de escrutinio diagnstico o indicador


pronstico. Sin embargo, su evaluacin mediante tcnicas de inmunohistoqumica puede ser
til para establecer el origen prosttico de la enfermedad metastsica.
La fosfatasa alcalina sea tampoco es til en el diagnstico del cncer de prstata, pero su
elevacin en esta neoplasia previamente diagnosticada puede aumentar la sospecha de metstasis seas. Altas concentraciones de fosfatasa alcalina en pacientes con enfermedad metastsica antes de iniciar tratamiento son un indicador de mal pronstico.
El tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial y las concentraciones de
fibringeno pueden encontrarse alterados ya que el cncer de prstata puede vincularse con incremento en la incidencia de coagulacin intravascular diseminada, la cual puede manifestarse
por trombocitopenia, esquistocitos, prolongacin de los tiempos de coagulacin y de protrombina, aumento del dmero D y otros productos de degradacin de fibrina y concentraciones
disminuidas de fibringeno. La afeccin de la mdula sea por la enfermedad metastsica
puede causar anemia.
El examen radiolgico debe incluir ultrasonido transrectal y radiografa de trax. El ultrasonido transrectal tiene sensibilidad de 50 a 86% y especificidad de 28 a 31%, un valor positivo de 7 a 34% y un valor de prediccin negativo de 85%. Generalmente se utiliza para guiar
la toma de biopsias. No est indicado como prueba de escrutinio o estadificacin. Cuando se
logran visualizar lesiones, generalmente se aprecian como regiones hipoecoicas, pero tambin
pueden ser hiperecoicas.
La gammagrafa sea es til en la bsqueda de metstasis cuando la sospecha clnica es
alta, si el tumor es pobremente diferenciado o si el antgeno prosttico especfico es de 4 a
10 ng/mL. El rastreo seo tiene sensibilidad de 92% y es til para detectar el cncer metastsico, ya que el hueso es el sitio ms comn de metstasis.
La evaluacin de la tomografa computada de abdomen y pelvis tiene sensibilidad de 55 a
75% cuando existe una invasin extravascular y de 32 a 38% cuando se involucran las vesculas
seminales. La tomografa computada no proporciona una ayuda significativa en la evaluacin de
la localizacin o tamao del cncer en la prstata, pero puede ser til en la evaluacin de ganglios linfticos metastticos o metstasis seas de la pelvis o la columna espinal. Su identificacin es rara en los pacientes con concentraciones menores de 20 ng/mL y especialmente cuando
la suma de Gleason es menor a 8. Est indicada slo en los siguientes casos: 1) APE mayor de
15 ng/mL; 2) escala de Gleason alta (8 a 10); 3) estadio clnico de T3 o T4, y 4) dolor seo.
Hasta el momento se ha desarrollado una gran variedad de marcadores para evaluar la
progresin y el pronstico de la enfermedad. Entre los ms importantes se encuentran la expresin local del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), protenas fijadoras
del IGF-1 y receptores del IGF-1, el factor transformante de crecimiento 1, la interleucina
6 (IL-6) y su receptor soluble (IL-6rs), la calicrena humana 2 (KH2) y la relacin de
KH2/APE-L se han utilizado con xito prometedor.
La reaccin en cadena de la polimerasa de la transcriptasa reversa (TR-PCR) se ha utilizado para predecir el estadio clnico y la recurrencia despus de una prostatectoma y ha
mostrado gran sensibilidad y especificidad principalmente como marcador de la enfermedad
metastsica. Esta prueba puede realizarse utilizando ARNm obtenido de ganglios linfticos,
medula sea o sangre perifrica. Una prueba positiva de la TR-PCR seis semanas despus de
realizada la prostatectoma es altamente predictiva de recurrencia de la enfermedad, aun en
pacientes con antgeno prosttico especfico indetectable.
Recientemente se ha estudiado una protena denominada sarcosina a la que le asocia con
la diseminacin del carcinoma y la metstasis; se logra su determinacin en orina de pacientes
asintomticos y en el futuro podra ser til como marcador de carcinoma prosttico agresivo.
De las guas americana y europea se puede concluir el siguiente algoritmo diagnstico
para el carcinoma de prstata. A todo paciente mayor de 50 aos que concurra a la consulta se
le realizar tacto rectal y se determinar el antgeno prosttico especfico (APE). Si al tacto se
sospecha de neoplasia se debe realizar biopsia prosttica transrectal ecodirigida (recomendndose no realizar menos de 12 tomas aleatorias) cualquiera que sean los valores del APE. Si al
tacto rectal no hay sospecha de neoplasia el procedimiento a seguir depende del valor del APE

El examen radiolgico debe


incluir ultrasonido transrectal y
radiografa de trax. El ultrasonido
transrectal tiene sensibilidad de
50 a 86% y especificidad de 28
a 31%, un valor de prediccin
positivo de 7 a 34% y un valor
de prediccin negativo de 85%.
Generalmente se emplea para
guiar la toma de biopsias.

El rastreo seo tiene sensibilidad de 92% y es til para


detectar el cncer metasttico, ya que el hueso es el sitio
ms comn de metstasis.

766

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias


ajustado por edad, mtodo, velocidad y volumen. Si el APE es menor de 4ng/mL el paciente
deber ser controlado anualmente mediante tacto rectal y concentracin de APE. Si el APE
tiene un valor entre los 4 y los 10ng/mL se deber obtener el ndice de APE (APE libre entre
APE total 100). Si el ndice es igual o mayor a 18% se controlar al paciente cada 6 meses
con tacto rectal y APE. Si el ndice es menor a 18% se realizar biopsia ecodirigida con no
menos de 12 tomas aleatorias. Si el valor del APE es mayor a 10ng/mL se realizar biopsia
ecodirigida con no menos de 12 tomas aleatorias. Finalmente, si el resultado de la biopsia es
positivo se estadifica al paciente pero, si el resultado de la biopsia es negativo, el paciente
deber seguir siendo controlado cada 6 meses con tacto rectal y APE.
Los tumores con puntuacin Gleason >6 son agresivos y existe una buena correlacin
con el porcentaje de invasin de los ganglios linfticos plvicos, as como con las metstasis
a distancia y con la supervivencia pero no con la incidencia del fracaso.
CLASIFICACIN
Se debe utilizar la clasificacin tumor, node, metastasis (TNM) (cuadro 112.1).

Cuadro 112.1. Clasificacin tumor, node, metastasis (TNM) del cncer de prstata
T1

Enfermedad no palpable al tacto rectal

T1a

Cncer descubierto incidentalmente en menos de 5% del tejido resecado durante una reseccin transureteral prosttica

T1b

Cncer descubierto en ms de 5% del tejido resecado durante una reseccin transureteral prosttica P

T1c

Cncer detectado en una biopsia transrectal prosttica realizada por una elevacin del APE

T2

Enfermedad palpable pero sin evidencia de extensin extracapsular

T2a

Cncer palpable en menos de la mitad de un lado de la glndula

T2b

Cncer palpable en un lado de la glndula pero que involucra ms de la mitad de este lado

T2c

Cncer palpable en ambos lados

T3

Extensin extracapsular o participacin de las glndulas seminales

T3a

Extensin extracapsular

T3b

Invasin a la vescula seminal

T4

Invasin a la vejiga, recto o pared plvica

N0

No hay lesin de los ganglios linfticos

N1

Ganglios linfticos metastsicos

M0

Sin metstasis

M1

Metstasis viscerales o ganglios a distancia

Tradicionalmente se ha utilizado
el tacto rectal, la ultrasonografa
transrectal, la escala de biopsia
de Gleason y las concentraciones
sricas del antgeno prosttico
especfico para la estadificacin del cncer de prstata. El
desarrollo de nuevos marcadores
ha permitido una mejor estadificacin del paciente e, incluso,
un diagnstico ms temprano.

La escala de Gleason, creada en 1974, es de gran utilidad como factor de prediccin del
estadio y del cncer de prstata. Se fundamenta en los cambios de la arquitectura glandular,
ignorando las caractersticas histolgicas de las clulas; comprende cinco patrones, el 1 y el 2
indican adenocarcinoma de prstata bien diferenciado; el 3, cncer con diferenciacin moderada; el 4 y el 5 se refieren a cncer con escasa diferenciacin o anaplsico. As, un Gleason
10 ser en trminos simples el ms grave de todos.
Tradicionalmente se ha utilizado el tacto rectal, la ultrasonografa transrectal, la escala
de biopsia de Gleason y las concentraciones sricas del antgeno prosttico especfico para la
estadificacin del cncer de prstata. El desarrollo de nuevos marcadores ha permitido una
mejor estadificacin del paciente e, incluso, un diagnstico ms temprano.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existe una gran variedad de enfermedades que se deben considerar en la evaluacin de un
paciente con un probable cncer prosttico, tales como procesos inflamatorios, infecciosos,
locales, sistmicos, degenerativos, neoplsicos, entre otros, como parte del diagnstico diferencial.

Carcinoma de prstata < 767

La hiperplasia prosttica benigna, comn en el adulto mayor, se caracteriza por sntomas


obstructivos urinarios y elevaciones del antgeno prosttico especfico. En ocasiones, este padecimiento puede coexistir con el cncer de prstata. Hasta el momento no se ha establecido
una relacin causal entre estas enfermedades. Ambas cursan con crecimiento de la prstata;
sin embargo, en la hiperplasia prosttica benigna generalmente es simtrico y poco indurado.
Slo la biopsia puede distinguirlas. En la prostatitis, el paciente cursa con disuria, puede encontrarse elevacin del antgeno prosttico especfico, pero difiere del cncer de prstata en
que en ocasiones la prostatitis se asocia con dolor plvico o hipersensibilidad en la exploracin por tacto rectal.
Afecciones como la artrosis y otros cambios degenerativos, traumatismo o fracturas, osteomielitis y la enfermedad de Paget pueden incrementar la captura del radiofrmaco cuando
se evala con rastreo seo la enfermedad metastsica sea, por lo que se debe tener en cuenta
cuando se evala este estudio.
Cuando existe participacin de ganglios linfticos plvicos o viscerales, que pueden simular enfermedad metastsica, se debe considerar la sarcoidosis, otras neoplasias plvicas,
infecciones como tuberculosis, histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis, donde la
biopsia de las lesiones es importante para distinguirlas, adems de que estas enfermedades no
cursan con elevacin del antgeno prosttico especfico.
TRATAMIENTO
El paciente con diagnstico de cncer de prstata requiere un abordaje multidisciplinario.
La Asociacin Americana de Urologa ha publicado recientemente unas guas clnicas
en las que se trata exclusivamente al carcinoma de prstata localizado, sin valorar el tratamiento en los estadios siguientes y dejando el tratamiento a la decisin del paciente; esto
a diferencia de las guas europeas que aportan tcnicas de seguimiento para cada opcin
teraputica, tratamientos de segunda lnea y de rescate, alternativas en cuidados paliativos
y valoracin de las tcnicas invasivas, as como criterios para la aplicacin de braquiterapia
y crioterapia.
Hasta el momento no existe evidencia suficiente que demuestre cul es la mejor terapia
para el paciente con cncer de prstata con riesgo bajo, el abanico abarca desde la conducta
expectante, pasando por la radioterapia y finalizando con la prostatectoma radical.
Actualmente la prostatectoma radical se considera la mejor opcin en los pacientes jvenes con estadios iniciales de la enfermedad y con una buena esperanza de vida, es decir, aquellos en estadios T1 y T2, menores de 70 aos de edad y con esperanza de vida mayor a 10 aos.
La supervivencia a 10 aos posterior a una prostatectoma radical es de 90 a 94%, la permanencia libre de metstasis a 10 aos es de 82 a 87%. La principal forma de abordaje para
prostatectoma actualmente es mediante la tcnica retropbica.
Posterior a la prostatectoma radical, las mediciones sricas del antgeno prosttico especfico deben realizarse cada dos meses.
En los pacientes con estadios T3 y T4 la ciruga sola no es la mejor opcin y requiere la
combinacin de la radioterapia para su manejo, siempre deben tenerse en mente los efectos
adversos de ambas terapias.
La braquiterapia y la radioterapia externa son opciones frecuentemente utilizadas en el
manejo del cncer de prstata localizado. Por lo general, estn indicadas en pacientes con
enfermedad localizada sin evidencia de metstasis cuya esperanza de vida es, al menos, de 10
aos, en el caso de la radioterapia externa; mientras que la braquiterapia se recomienda en los
pacientes con enfermedad localizada, con bajo riesgo y sin sntomas urinarios obstructivos.
En el caso de la braquiterapia externa curativa las concentraciones sricas de antgeno
prosttico especfico deben alcanzar 1 ng/mL durante de los siguientes 16 meses.
La ablacin de tejido mediante criociruga es una opcin ms de tratamiento.
Otras tcnicas quirrgicas que se encuentran en evaluacin son la prostatectoma radical retropbica laparoscpica, la combinacin de criociruga con braquiterapia y el desarrollo de tcnicas con ultrasonido de alta intensidad enfocada y la ablacin tumoral intersticial con radiofrecuencia.

En la hiperplasia prosttica
benigna, en la que el crecimiento
de la prstata es comn en el
hombre de edad, se caracteriza
por sntomas obstructivos urinarios
y elevaciones del antgeno
prosttico especfico. En ocasiones, esta afeccin puede coexistir
con el cncer de prstata.

Actualmente la prostatectoma
radical se considera la mejor opcin en los pacientes jvenes con
estadios iniciales de la enfermedad y con una buena esperanza
de vida, es decir, aquellos en
estadios T1 y T2, menores de 70
aos de edad y con esperanza
de vida mayor a 10 aos.

Otras tcnicas quirrgicas que se


encuentran en evaluacin son la
prostatectoma radical retropbica
laparoscpica, la combinacin
de criociruga con braquiterapia
y el desarrollo de tcnicas con
ultrasonido de alta intensidad
enfocada y la ablacin tumoral
intersticial con radiofrecuencia.

768

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La terapia de privacin andrognica es el tratamiento principal


en el cncer de prstata avanzado. Dentro de esta terapia
se puede considerar la parte
mdica y la parte quirrgica. La
orquiectoma es relativamente
sencilla, con riesgos quirrgicos
menores, aunque con efectos
psicolgicos muy importantes.

Los antagonistas de los receptores


de andrgenos, como la flutamida, bicalutamida y nilutamida, se
prescriben solos o en combinacin
con la castracin para bloquear
los efectos de los andrgenos.

La primera visita de evaluacin despus de un tratamiento radical debe realizarse a los


tres meses, y posteriormente llevar a cabo visitas anuales. En cada evaluacin se debe realizar
determinacin de antgeno prosttico especfico, tacto rectal y revisin de todos los sntomas
que pudiera referir el paciente.
Entre los efectos secundarios ms importantes se encuentra la disfuncin erctil, con
una frecuencia para la prostatectoma de 50 a 90%, para la radioterapia externa de 30 a
85% y para la braquiterapia menor de 20%, en dos a seis aos, respectivamente, y sntomas urinarios (cistitis, hematuria, estenosis uretral), con una frecuencia de 15 a 60% en
la prostatectoma, 2 a 30% en la radiacin externa y 12 a 30% en la braquiterapia. Otro
efecto secundario importante es la disfuncin intestinal (diarrea, proctitis, hemorragia
rectal, estenosis del esfnter anal, lceras rectales, obstruccin intestinal), la cual ocurre
en 0 a 30% en el caso de la radioterapia externa; de 0 a 10% para la braquiterapia, y en 2
a 17% para la prostatectoma.
El tratamiento conservador del cncer de prstata es razonable para hombres mayores con
una esperanza de vida menor a 10 aos, porque generalmente reciben pocos beneficios de las
terapias agresivas. La terapia conservadora con o sin ablacin andrognica, reservada para la
enfermedad sintomtica, es una opcin en el cncer de prstata.
La terapia de privacin andrognica es el tratamiento principal en el cncer de prstata
avanzado. Dentro de esta terapia se puede considerar la parte mdica y la parte quirrgica. La
orquiectoma es relativamente sencilla, con riesgos quirrgicos menores, aunque con efectos
psicolgicos importantes. Es posible alcanzar concentraciones de testosterona < 20 ng/dL.
La castracin mdica mediante agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas es otra
opcin. Leuprolida y goserelina son dos frmacos comnmente prescritos; se administran va
intramuscular al primero, tercer y sexto mes y mediante implantes subcutneos. Es posible
alcanzar niveles de castracin de testosterona en tres semanas (< 50 ng/dL). Otra opcin son
los antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, los cuales no causan elevaciones
transitorias de testosterona como los agonistas; sin embargo, llegan a causar anafilaxis hasta
en 3.7%. Estos ltimos estn indicados generalmente como parte de la terapia paliativa para
pacientes con cncer de prstata avanzado, en quienes no est indicada la monoterapia con
agonistas por el incremento inicial de la testosterona, en quienes rehsan el manejo quirrgico
y en quienes tienen una o ms de las siguientes situaciones: 1) riesgo de afectacin neurolgica debido a metstasis; 2) obstruccin externa ureteral o vesical debido al crecimiento local
o a enfermedad metastsica, o 3) dolor seo severo por metstasis seas que persisten a pesar
del uso de analgsicos narcticos.
Los antagonistas de los receptores de andrgenos, como la flutamida, bicalutamida y nilutamida, se administran solos o en combinacin con la castracin para bloquear los efectos
de los andrgenos. El ketoconazol y otros frmacos ablativos adrenales se prescriben para inhibir el citocromo P450, el cual es requerido para la sntesis de andrgenos y otros esteroides.
Finalmente, otra opcin teraputica es la finasterida, un inhibidor de la 5a-reductasa, enzima
responsable de la conversin de la testosterona en dihidrotestosterona, un potente activador de
los receptores de los andrgenos. An no est definido claramente el papel de la finasterida en
el tratamiento estndar de los pacientes con cncer de prstata, aunque puede tener un papel
importante en la prevencin.
Entre los efectos adversos ms frecuentes de la terapia de privacin andrognica se encuentran los bochornos, disminucin en la densidad mineral sea, riesgo incrementado de
fracturas, disfuncin sexual, alteraciones metablicas como incremento del ndice de masa
corporal, en el perfil lipdico, en las concentraciones de glucosa y, por consecuencia, incremento en el riesgo cardiovascular; cambios en el estado de nimo y cognicin; anemia normoctica normocrmica; ginecomastia, ojo seco, prdida de vello corporal y vrtigo.
La vacuna BCG inyectada en el tejido prosttico de pacientes con cncer prosttico produce estimulacin inmunolgica, especialmente de linfocitos T citotxicos activados y clulas
asesinas naturales, stas tienen accin antitumoral y pueden ser tiles para algunos casos, aunque an hace falta mayor evidencia para poder recomendar su uso en el carcinoma localizado
o refractario al tratamiento.

Carcinoma renal < 769

Finalmente, las recomendaciones preventivas que hasta el momento han demostrado utilidad clnica son la ingesta de jitomates y sus productos derivados, selenio, 200g al da y
-tocoferol 50mg diarios; el tratamiento de infecciones prostticas con antibioticoterapia y
antiinflamatorios no esteroides ha demostrado una disminucin de la carcinognesis.
LECTURAS RECOMENDADAS

Albertsen P, Hanley J, Fine J. 20-year outcomes following conservative management of clinically localized
prostate cancer. JAMA 2005;293:2095-101.
Bhatnagar V, Kaplan R. Treatment options for prostate cancer: evaluating the evidence. Am Fam Physician
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Canto E, Shariat S, Slawin K. Biochemical staging of prostate cancer Urol Clin N Am 2003;30:263-77.
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Lancet Oncol 2004;5:303-13.
European Society for Medical Oncology. Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and
follow-up of prostate cancer. Ann Oncol 2005;16 (Suppl1): i34-i36.
Fritz H. Schroder, Mack Roach, Peter Scardino- Management of Prostate Cancer. N Eng J Med
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Garza-Montfar M, Lopez E, Figueroa V, et al. Importancia de la densidad del APE en el diagnstico de cncer
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Heidenreich A, Aus G, Abbou CC, Bolla M, Joniau S, Matveev V et al. Guidelines on Prostate Cancer. European
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Vera Donoso CD. El tratamiento del Cncer de Prstata: presente y futuro, realidades y posibilidades. Actas
Urol Esp 2007;31(6);575-579.

113. Carcinoma renal

Antonio Azuara Snchez

DEFINICIN
El carcinoma de clulas renales es un tumor raro que representa 3% de todas las neoplasias
malignas del adulto y de 85 a 95% de todas las neoplasias renales. Predomina en hombres
sobre mujeres con una relacin de 2:1; se presenta principalmente entre los quinto y sptimo
decenios de la vida. Se asocia con sndromes hereditarios. Tiene una gran variedad de presentaciones clnicas, por lo que se le denomina tumor del internista.
EPIDEMIOLOGA
En Estados Unidos es la sexta causa de muerte por cncer, la sptima en hombres y la doceava
en mujeres. En 2005 se diagnosticaron 36160 casos nuevos y ms de 126600 de los individuos afectados murieron.
En Mxico, de acuerdo con el Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas, el cncer renal ocupa el decimoquinto lugar; es decir, 1.6% de todas las neoplasias malignas. En el
momento del diagnstico de 25 a 33% de los pacientes presentan metstasis en ms de 95% de

El carcinoma de clulas renales es


un tumor raro que representa 3%
de todas las neoplasias malignas
del adulto y de 85 a 95% de todas
las neoplasias renales. Predomina
en hombres sobre mujeres con
una relacin de 2:1; se presenta
principalmente entre los quinto
y sptimo decenios de la vida.
En Mxico, de acuerdo con el
registro histopatolgico de neoplasias, el cncer renal ocupa el
decimoquinto lugar; es decir, 1.6%
de todas las neoplasias malignas.

770

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La realizacin de pruebas de
escrutinio no est justificada en la
poblacin general, nicamente en
grupos muy especficos considerados como poblaciones de riesgo.

los casos mltiples. En Mxico se diagnosticaron 1577 casos en el 2001, con una incidencia
de 1.6/100000 habitantes, lo que represent 1.5% de todas las neoplasias de ese ao. Se asocia
con elevada mortalidad (11000 muertes al ao en Estados Unidos y 1289 casos en Mxico).
Se ha observado un incremento en su incidencia desde 1975, quizs porque la tomografa
computada ha permitido identificar, en forma incidental, tumores pequeos.
La realizacin de pruebas de escrutinio no est justificada en la poblacin general, nicamente en grupos muy especficos considerados como poblaciones de riesgo, por ejemplo
pacientes con enfermedad de von-Hippel-Lindau, con manejo dialtico por largo tiempo (especialmente aquellos con poliquistosis renal adquirida) o receptores de trasplante; se efecta
mediante estudios de imagen como el ultrasonido o la tomografa axial computada.
ETIOLOGA
La causa todava se desconoce pero se origina en las clulas del epitelio renal y en las tubulares proximales, que tambin producen adenomas renales. Se han identificado factores de
riesgo como tabaquismo, ndice de masa corporal elevado, sexo masculino, uso de betabloqueadores, antecedente familiar, poliquistosis renal adquirida asociada con enfermedad renal
terminal, abuso de analgsicos, exposicin al cadmio, dixido de torio coloidal (medio de
contraste radiogrfico), hormonas, mujeres multparas, consumo bajo de frutas y vegetales y
otros factores laborales,
Los cambios cromosmicos ms comunes en el carcinoma de clulas claras renales son
las deleciones y las translocaciones en el brazo corto del cromosoma 3 (3p) y el largo de los
cromosomas 6 y 8. Se ha planteado que la prdida de un gen supresor tumoral, el gen VHL,
inicia el desarrollo de la neoplasia. Se sabe que estos tumores se asocian con la produccin
de factores involucrados en la angiognesis como el factor de crecimiento endotelial vascular
(FCEV), el factor de crecimiento transformante alfa (FCT-a) y pptidos como las protenas
transportadoras de glucosa (GLUT-1) y la anhidrasa carbnica IX (CA9), las cuales, al perderse la expresin del gen VHL se sobreexpresan creando un microambiente favorable para
la proliferacin de las clulas epiteliales. Se ha observado que las clulas deficientes del gen
VHL padecen hipoxia aun con concentraciones normales de oxgeno. Se ha postulado que la
protena VHL es la encargada de inhibir la expresin de los factores de induccin de hipoxia
1 y 2 (HIF1a y HIF2a).

Varios sndromes hereditarios


estn asociados con el carcinoma
renal: el sndrome de von HippelLindau (hasta en 40% de los casos
y el carcinoma renal que es la
principal causa de muerte de este
grupo de pacientes), carcinoma
papilar renal hereditario, oncocitoma renal familiar (asociado con
el sndrome de Birt-Hogg-Dub)
y el carcinoma renal hereditario.

CLASIFICACIN
De acuerdo con la clasificacin de Heidelberg, descrita en 1997, los tumores renales se pueden
clasificar en carcinomas renales espordicos, en los que se incluye al carcinoma de clulas
claras que se asocia con alteraciones del gen VHL en 60% de los casos; el papilar asociado
con alteraciones en el gen MET en 13% de los casos y el TFE3 en menos de 1%, el cromfobo y el carcinoma de los tbulos colectores menores, y carcinomas asociados con sndromes
hereditarios.
Varios sndromes hereditarios estn asociados con el carcinoma renal: el sndrome de
von Hippel-Lindau (hasta en 40% de los casos y el carcinoma renal que es la principal causa
de muerte de este grupo de pacientes), carcinoma papilar renal hereditario, oncocitoma renal
familiar (asociado con el sndrome de Birt-Hogg-Dub) y el carcinoma renal hereditario.
ANATOMA PATOLGICA
El carcinoma renal tpico es redondo y su tamao puede variar desde milmetros hasta casi
toda la cavidad abdominal. Por lo general muestra una seudocpsula fibrosa, es de color amarillento y alterna zonas esclerticas pardas con reas de necrosis y hemorragia. La fascia o
aponeurosis de Gerota, que puede estar comprimida o invadida, acta como barrera natural
contra la diseminacin local. Por lo regular es unilateral (slo en 2% de los casos es bilateral),
tiene la misma frecuencia en ambos riones y se distribuye de forma aleatoria en los polos superior e inferior; son muy vascularizados. Se puede extender a la vena renal en forma de trombo y propagarse hasta el interior de la vena cava, con extensin a los msculos circundantes y

Carcinoma renal < 771

rganos vecinos. Alrededor de 30% deriva de las clulas del tbulo recto contorneado proximal, 18% del tbulo recto proximal y 50% de las clulas progenitoras tubulares proximales.
Se han descrito diferentes tipos morfolgicos: el de clulas claras (el ms comn) con
origen en el epitelio tubular renal y frecuencia de 70%; el papilar renal con una frecuencia
de 10-15%, tambin llamado cromfilo o tubulopapilar; el carcinoma renal cromfobo con
una frecuencia de 5%, el carcinoma de los tbulos colectores menores (1%) y, finalmente, el
carcinoma de clulas inclasificables, con una frecuencia de 4-5% en donde se incluyen los
sarcomatoides sin elementos epiteliales, productores de mucina, mezcla de clulas epiteliales
y estromales (cuadro113.1).
Cuadro 113.1. Carcinoma renal, clasificacin histolgica y frecuencia
Variedad de tumor renal

Frecuencia

Clulas claras

70-75%

Papilar renal

10-15%

Carcinoma renal cromfobo

5%

Carcinoma de tbulos colectores menores

1-2%

Carcinoma de clulas inclasificables (sarcomatoides sin elementos epiteliales, productores de mucina, mezcla de clulas epiteliales y estromales)

4-5%

MANIFESTACIONES CLNICAS
El carcinoma renal es un reto diagnstico. Generalmente permanece oculto durante su curso
clnico. La trada clsica de hematuria (40-60%), dolor lumbar (40%) y masa palpable, nicamente se encuentra entre 10 y 15% de los casos; en la mayora es indicativa de estadios avanzados. De 25 a 39% de los casos son asintomticos al momento del diagnstico, el cual se hace
de forma incidental mediante estudios radiolgicos. Frecuentemente los primeros sntomas se
asocian con metstasis o con sndromes paraneoplsicos como anemia (36.3%), prdida de
peso (34.5%), fiebre (20-30%), hipertensin (25%), sndrome paraneoplsico de disfuncin
heptica no metastsica o sndrome de Stauffer (10 a 20% de los casos), hipercalcemia (10%),
poliglobulia (3.5%), polineuropatas (3.2%), amiloidosis (2%), prdida de peso, dermatomiositis o diaforesis nocturna. Los sntomas se relacionan con la produccin de prostaglandinas,
1,25 dihidroxicolecalciferol, renina y eritropoyetina, hormona paratiroidea, glucagn, gonadotropina corinica humana e insulina.
Una pista diagnstica importante es la hematuria micro o macroscpica, principalmente
en individuos mayores de 40 aos en quienes se deben realizar pruebas de escrutinio como la
tomografa axial computada del tracto genitourinario o cistoscopia una vez descartadas otras
causas de hematuria.
Los sitios ms comunes de metstasis son el hueso y el pulmn, los ganglios linfticos y el
hgado, aunque se ha documentado casi en cualquier rgano o sitio del organismo. El carcinoma renal es la tercera neoplasia infraclavicular ms comn con metstasis en cabeza y cuello,
slo despus del pulmn y la mama.
Ante la sospecha de cncer renal debe realizarse un acucioso escrutinio que debe incluir
una adecuada historia clnica, con evaluacin de los antecedentes oncolgicos, principalmente
en los pacientes menores de 50 aos, una adecuada exploracin fsica y, siempre, evaluaciones
oftalmolgica, neurolgica y dermatolgica.
AUXILIARES PARA EL DIAGNSTICO
El examen general de orina (sensibilidad de 35%) puede informar de hematuria macro o microscpica y la biometra hemtica, anemia, generalmente normocrmica normoctica, similar
a la de las enfermedades crnicas. sta se asocia con una mielosupresin por citocinas inflamatorias. Poliglobulia asociada con la produccin de eritropoyetina. La alteracin en las con-

La trada clsica de hematuria


(40-60%), dolor lumbar (40%) y
masa palpable, nicamente se
encuentra entre 10 y 15% de los
casos; en la mayora es indicativa de estadios avanzados.

Una pista diagnstica importante


es la hematuria micro o macroscpica, principalmente en individuos
mayores de 40 aos en quienes
se deben realizar pruebas de escrutinio como la tomografa axial
computada del tracto genitourinario o cistoscopia una vez descartadas otras causas de hematuria.

772

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La exploracin con ultrasonido


abdominal, con sensibilidad de
79%, permite establecer diferencias entre tumores slidos,
qusticos y mixtos. La tomografa
computada de abdomen y pelvis,
con una sensibilidad de 94%, se
emplea en la identificacin de un
tumor renal en donde, despus de
aplicarse el medio de contraste, existe una pista altamente
sugestiva de cncer renal.

centraciones de calcio srico, manifestada por hipercalcemia, es el sndrome paraneoplsico


ms frecuentemente encontrado. El aumento de la fosfatasa alcalina (sensibilidad de 60%) se
asocia con la presencia de metstasis seas, aunque hasta 38% de los pacientes tienen metstasis con concentraciones normales. La citologa urinaria (sensibilidad de 50%) es til en
el diagnstico diferencial del carcinoma renal y el de clulas de transicin de la pelvis renal;
generalmente en el carcinoma renal no se encuentran clulas tumorales en la citologa. La
alteracin de las pruebas de funcionamiento heptico es til en el diagnstico del sndrome de
Stauffer. Otras alteraciones son el incremento en las concentraciones de azoados debidas a la
obstruccin de los sistemas colectores o invasiones extensas del parnquima renal.
En la radiografa simple de abdomen pueden apreciarse desplazamiento o aumento del volumen de la silueta renal. La urografa excretora, con una sensibilidad de 67%, puede mostrar
amputacin o desplazamiento de los clices e hidronefrosis. La exploracin con ultrasonido
abdominal, con sensibilidad de 79%, permite establecer diferencias entre tumores slidos,
qusticos y mixtos. La tomografa computada de abdomen y pelvis, con una sensibilidad de
94%, se emplea en la identificacin de un tumor renal en donde, despus de aplicarse el medio
de contraste, existe una pista altamente sugestiva de cncer renal. Puede mostrar extensin
hacia la vena cava, extensin extrarrenal y metstasis a ganglios linfticos y rganos vecinos.
Las resonancias magnticas del abdomen y la pelvis tambin pueden demostrar las tumoraciones renales y su extensin.
El rastreo seo con tecnecio 99 muestra una sensibilidad de 77.5% en la bsqueda de
metstasis. Otros estudios de imagen tiles en el diagnstico de diseminacin extrarrenal son
la radiografa de trax y la resonancia magntica cerebral.
La angiografa es el principal auxiliar diagnstico en pacientes con tumor en rin solitario en quienes se proyecte intervencin quirrgica con preservacin del parnquima. Tiene
una sensibilidad de 85%.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Entre los diagnsticos diferenciales se debe considerar que las tumoraciones renales se pueden
clasificar en tres grupos: malignas, benignas e inflamatorias. Las malignas incluyen al carcinoma de clulas renales, propiamente, al tumor de Wilms y a los linfomas; las tumoraciones
benignas como el angiomiolipoma y el oncocitoma, y las inflamatorias como los abscesos
renales, la tuberculosis genitourinaria y la pielonefritis xantogranulomatosa. Otras entidades
que se deben considerar son los carcinomas de las clulas de transicin de la pelvis renal y los
quistes renales complejos.
ESTADIFICACIN
Actualmente la clasificacin basada en las caractersticas de tumor-ganglios linfticos metstasis (TNM) es la ms completa. Cuadro 113.2.
PRONSTICO
Se ha evaluado a una gran variedad de agentes como marcadores de pronstico; hasta ahora los mejor documentados son el antgeno CA9 (que se asocia con un pronstico ms
Cuadro 113.2. Estadificacin del carcinoma renal de acuerdo con la clasificacin (tumor, node,
metastasis) TNM
Estadio I
Tumor < 7 cm en su dimensin mayor y limitado al rin
Supervivencia a cinco aos 95%

Estadio III
Tumor en las venas mayores o glndula adrenal, involucra la fascia de Gerota o a un ganglio regional
Supervivencia a cinco aos 59%

Estadio II
Tumor > 7 cm en su dimensin mayor y limitado al rin
Supervivencia a cinco aos 88%

Estadio IV
Tumor ms all de la fascia de Gerota o ms
de un ganglio regional involucrado
Supervivencia a cinco aos 20%

Carcinoma renal < 773

favorable) y la expresin de p53 (que se asocia con enfermedad metastsica y tiene peor
pronstico).
Entre los factores de mal pronstico estn: tamao tumoral mayor a 7 centmetros, grado
nuclear, tipo histolgico, afectacin de la vena renal, extensin a ganglios linfticos, rganos
vecinos y metstasis a distancia.
El sndrome de Stauffer tiene valor pronstico ya que 88% de los pacientes que lo presentan tienen una supervivencia de un ao como mximo.
Veinte a treinta por ciento de los pacientes con enfermedad clnicamente localizada desarrollan enfermedad metastsica despus de realizarse la nefrectoma.
Durante los ltimos 10 aos muchas variables han sido probadas en un intento de identificar aquellas con mayor correlacin pronstica para carcinoma renal. Los factores pronstico
importantes incluyen signos y sntomas especficos relacionados con el tumor y con exmenes
de laboratorio. Los factores relacionados con el tumor como: estadio, tamao, grado nuclear y
subtipo histolgico han demostrado ser los ms tiles.
El estadio tumoral, que refleja la diseminacin anatmica y el desarrollo de la enfermedad, es reconocido como el factor pronstico ms importante para determinar la conducta
clnica y el resultado del carcinoma renal.
Se han demostrado tasas de supervivencia a 5 aos de 70 a 90% para tumores confinados
en un rgano y reduccin de 15 a 20% cuando existe invasin a la grasa perinefrtica. La tasa
de sobrevida a 5 aos en pacientes con trombo en vena vara de 45 a 60% siempre y cuando el
tumor se encuentre confinado al rin.
En relacin con el tamao del tumor se ha observado una importante disminucin en la
supervivencia de los pacientes con tumores grandes; los pacientes con tumores menores de
7cm tienen supervivencia a 5 aos de 84%; los que tienen tumores de entre 7 y 10cm tienen
supervivencia de 50% y los pacientes con tumores de ms de 10cm no sobreviven 5 aos.
La importancia del grado nuclear como factor pronstico se observa en el trabajo original
de Fuhrman que report tasas de supervivencia a 5 aos de 64% para grado 1, 34% para grado
2, 31% para grado 3 y 10% para grado 4.
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es la ciruga radical pues se considera potencialmente curativa. Para
prevenir el sangrado durante la nefrectoma radical se recomienda embolizacin selectiva de
la arteria renal. La nefrectoma laparoscpica es una buena alternativa para la reseccin renal
con tumoraciones de tamao pequeo.
Hasta en 7% de los casos se ha observado remisin espontnea de la metstasis del cncer renal despus de una nefrectoma; esto sugiere respuesta inmunolgica antitumoral y ha
alentado la realizacin de nefrectomas en pacientes con metstasis nicas, cerebrales o pulmonares, en un intento de mejorar la respuesta con las terapias inmunolgicas con interfern
e interleucinas.
Despus de la nefrectoma radical el ndice de supervivencia a cinco aos para el estadio I
es de 60 a 82%, estadio II de 47 a 80% y estadio III de 35 a 51%. A dos aos la supervivencia
con metstasis a distancia es casi nula. Se ha recomendado la metastasectoma pulmonar para
mejorar las respuestas a la inmunoterapia.
El carcinoma renal generalmente es resistente a la mayora de los agentes quimioteraputicos, debido a la presencia de una glicoprotena de transmembrana de 170kD codificada
por el gen MDR-1, la cual expulsa los frmacos dependientes de energa en la clula tumoral.
Dentro de los agentes con mejor actividad se encuentran la vinblastina y la fluoropirimidina.
El promedio de respuesta con slo la quimioterapia es de 4 a 6%. Otros agentes quimioteraputicos se encuentran a prueba como el carboplatino y el paclitaxel.
En cuanto a las terapias biolgicas, se ha observado buena respuesta con el interfern alfa,
con remisin completa o parcial en aproximadamente 15% (0-29%) de los pacientes tratados.
Se ha probado el tratamiento con IL-2 con respuesta completa en 2.7 a 5% y parcial en 14%.
Cuando se combina IL-2 con interfern alfa se obtiene una respuesta completa en entre 3.5 y 5%
y parcial en 16.6%. La dosis de IL-2 con mejores resultados vara de 600000 a 720000UI/kg

Entre los factores de mal pronstico estn: tamao tumoral


mayor a 7 centmetros, grado
nuclear, tipo histolgico, afectacin de la vena renal, extensin
a ganglios linfticos, rganos
vecinos y metstasis a distancia.

El tratamiento de eleccin es la
ciruga radical pues se considera potencialmente curativa.
Para prevenir el sangrado
durante la nefrectoma radical
se recomienda embolizacin
selectiva de la arteria renal.

El carcinoma renal generalmente


es resistente a la mayora de los
agentes quimioteraputicos.

774

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Se ha empleado una gran variedad de agentes autgenos como


la IL-2 o el factor estimulante de
los granulocitos como terapias
complementarias; vacunas con
clulas dendrticas o la protena 96 de choque de calor.

cada ocho horas por cinco das. Se ha observado una remisin completa hasta 15 aos despus
de su empleo, aunque la media de duracin de una respuesta parcial es de 2 a 20 meses.
La radioterapia no ha demostrado beneficio en aplicaciones (en el lecho renal) pre ni posoperatoria. Adems, presenta alta tasa de complicaciones y su empleo ha sido cuestionado.
Su principal indicacin es en estadios avanzados, para tratamiento de metstasis y con fines
paliativos como control del dolor o del sangrado.
Entre las nuevas estrategias teraputicas est el empleo de la vacunacin para estimular la
respuesta inmunitaria. Se ha empleado una gran variedad de agentes autgenos como la IL-2 o
el factor estimulante de los granulocitos como terapias complementarias; vacunas con clulas
dendrticas o la protena 96 de choque de calor. Se ha observado buena respuesta y tolerancia
con estas terapias inmunolgicas que pueden inducir respuestas antitumorales.
El trasplante algeno no mieloablativo de clulas madre puede inducir una regresin sostenida del carcinoma renal metastsico en pacientes que no han tenido una adecuada respuesta
a la inmunoterapia convencional. Se requieren an ms estudios para establecer los potenciales de este tipo de terapia.
El conocimiento del gen VHL y de su influencia en las vas de angiognesis ha permitido el desarrollo del bevacizumab, anticuerpo monoclonal empleado en el carcinoma renal
metastsico. El bevacizumab es un anticuerpo humano dirigido contra el FCEV (factor de
crecimiento endotelial) sobreexpresado de forma convencional en el carcinoma renal. Se ha
observado un aumento en la supervivencia libre de enfermedad de hasta 4.8 meses en aquellos
pacientes en quienes ha fallado el tratamiento con IL-2. Otro agente de este tipo de anticuerpos
monoclonales es el panitumumab que se encuentra en evaluacin.
Uno de los primeros frmacos antiangigenos fue la talidomida, cuyos efectos teratognicos son consecuencia de su mecanismo de accin inhibidor de la angiognesis. En estudios
no comparativos la talidomida ha producido respuestas en hasta 17% de los pacientes. Sin
embargo, en estudios aleatorizados la talidomida no ha demostrado aumentar el tiempo de
progresin en comparacin con la medroxiprogesterona (un tratamiento hormonal, probablemente inactivo en esta enfermedad) o lo ha hecho de forma muy escasa en comparacin con el
interfern. La lenalidomida, un derivado de la talidomida que parece tener menos toxicidad,
tampoco ha presentado una tasa de respuestas interesante en pacientes con cncer renal.
El empleo del tosilato de sorafenib y del malato de sunitinib, agentes citostticos, se ha
asociado con una baja respuesta clnica, pero tambin con un alto ndice de estabilizacin de
la enfermedad (70%). El derivado quinazolnico gefitinib y el erlotinib actualmente se encuentran tambin en fase experimental en ensayos clnicos.
La ablacin por calor de radiofrecuencia o la crioablacin, en tumores de tamao pequeo
(menores de 3cm) se han empleado recientemente, aunque se requieren ms estudios para establecer su utilidad e indicaciones precisas. Otra terapia mnimamente invasiva que se estudia
actualmente es el ultrasonido de alta frecuencia.
Entre las medidas preventivas se sugiere identificar los factores de riesgo asociados con el
carcinoma renal e implementar estrategias preventivas.
LECTURAS RECOMENDADAS

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Carcinoma de vejiga < 775

114. Carcinoma de vejiga


Lucero K. Kameyama Fernndez,
Sergio D. Robles Sandoval

DEFINICIN
El cncer de vejiga es una neoplasia heterognea que se presenta como enfermedad superficial (80%) o como enfermedad muscular invasora (20%). La mayora de los pacientes son
atendidos en etapas iniciales pero en un porcentaje elevado las lesiones superficiales tienden a
progresar a enfermedad invasora y llegan a causar la muerte del paciente.
EPIDEMIOLOGA
El cncer de vejiga es la primera causa de cncer del sistema urinario. En Estados Unidos la
incidencia en 2008 se estim en 68810 casos nuevos; 51230 fueron hombres y 17580 mujeres. La mortalidad estimada fue de 14100 muertes: 9950 fueron hombres y 4150 mujeres; fue
la octava causa de muerte por cncer en hombres (3%) y la doceava en mujeres (1.5%). Tiene
predileccin por el sexo masculino con una relacin hombre:mujer de 3:1.
En Mxico, de acuerdo con el Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas (RHNM)
03, el cncer de vejiga ocupa el primer lugar entre los cnceres urinarios con una incidencia
de 2272 casos que representan 2.06%; es la onceava causa de cncer en general. Hubo 1630
casos en hombres (4.27%) y 642 casos en mujeres (0.89%). La mortalidad fue de 441 hombres
(1.50%) con una tasa de 0.9 y 227 mujeres (0.74%), con una relacin hombre:mujer de 2.5:1.
En mayores de 80 aos fue la cuarta causa de muerte. En mayores de 70 aos la probabilidad
de desarrollar cncer invasor es de 3.50 (1/29) en hombres y de 0.99 (1/101) en mujeres.
Existen factores de riesgo bien conocidos: tabaquismo y exposicin laboral. El tabaquismo aumenta el riesgo de cncer vesical de dos a cuatro veces; entre 30 y 40% de los cnceres
vesicales son causados por el tabaco. El perodo de latencia es de 20 a 30 aos. A mayor intensidad o duracin aumenta el riesgo. Existe mayor riesgo con cigarrillo sin filtro y con inhalaciones profundas. En la orina de estos enfermos hay hasta 50% de metabolitos de triptfano.
Al suspender el hbito del tabaquismo las cifras se normalizan; el riesgo regresa a valores
basales despus de entre 20 y 30 aos.
La exposicin laboral puede ser la responsable de 20% de los cnceres vesicales. La alta
incidencia de carcinoma de clulas de transicin despus de la exposicin a aminas aromticas, sobre todo a la 2-naftilamina en los trabajadores de las fbricas de colorantes y caucho,
ha quedado demostrada. Las aminas aromticas se combinan en el hgado con sulfatos o cido
glucurnico y se excretan por los riones; la -glucuronidasa hidroliza estos compuestos que
liberan ortofenoles, algunos de los cuales han resultado cancergenos en animales de experimentacin. En los pintores la enfermedad se ha relacionado con constituyentes de las pinturas
(bencidina, formaldehdo, asbestos y solventes como el benceno cloruro de metileno). Se ha
encontrado mayor riesgo en los trabajadores de la piel (curtiduras) y en las industrias del aluminio, hierro y acero (exposicin a aminas aromticas, hidrocarburos aromticos). La funcin
de estos cancergenos en el hombre no est clara, ya que el perodo de latencia entre exposicin y desarrollo del tumor es ms o menos de 40 aos y se desconoce la cantidad necesaria
para producir neoplasias.
Otros factores de riesgo asociados con el cncer de vejiga son las infecciones crnicas
de las vas urinarias (carcinoma invasor de clulas escamosas), ciclofosfamida (lesiones infiltrantes al msculo con perodo de latencia de 6-13 aos), esquistosomiasis e historia familiar
(aumenta dos veces el riesgo, de 2.1 a 3.8%).
El carcinoma ms frecuente es el de clulas de transicin (90-95%) seguido del escamoso
o epidermoide (5-10%) y por el adenocarcinoma que abarca entre 2 y 3% de los casos.

El cncer de vejiga es la
primera causa de cncer
del sistema urinario.

Existen factores de riesgo


bien conocidos: tabaquismo y exposicin laboral.

El carcinoma ms frecuente
es el de clulas de transicin
(90-95%) seguido del escamoso
o epidermoide (5-10%) y por
el adenocarcinoma que abarca
entre 2 y 3% de los casos.

776

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

Cerca de 70% de los pacientes


diagnosticados con cncer de vejiga se encuentran en etapas tempranas que no invaden la lmina
propia o la capa muscular; el 30%
restante tienen enfermedad localmente avanzada o metastsica.

El sntoma ms frecuente, en
ocasiones el nico, es la hematuria macroscpica presente en
entre 70 y 85% de los pacientes.

La citologa urinaria es de gran


utilidad para el diagnstico y
seguimiento del carcinoma vesical.
A pesar de sus limitaciones, es el
mtodo ms eficaz para vigilar
a los pacientes con enfermedad
clnica importante y para detectar
recurrencias y lesiones que no
se identifican por cistoscopia,
como el carcinoma in situ.

CLASIFICACIN
En las ltimas dcadas se han utilizado diversas clasificaciones, entre ellas destaca la clasificacin de Jewett y Strong, modificada por Marshall en 1952, que an es vlida en algunas
instituciones. A partir de 1978 la Unin Internacional contra el Cncer propuso la clasificacin
TNM (tumor, [lymph] node, metastasis) cuya ltima revisin fue publicada por el American
Joint Committee on Cancer en 2002 y define: TX: tumor no valorable; T0: sin evidencia
de tumor primario; Ta: carcinoma papilar no invasor; Tis: carcinoma in situ; T1: tumor que
invade al tejido conectivo subepitelial; T2a: tumor que invade la capa muscular superficial;
T2b: tumor que invade la capa muscular profunda; T3a: tumor que invade tejido perivesical
microscpico; T3b: tumor que invade tejido perivesical macroscpico; T4a: tumor que invade
prstata, tero o vagina; T4b: tumor que invade las paredes plvica y abdominal; NX: ganglios
no valorables; N0: sin metstasis ganglionares; N1: metstasis a un ganglio menor de 2cm;
N2: metstasis a uno o ms ganglios regionales mayores de 2cm pero menores de 5cm; N3:
metstasis a ganglios de ms de 5cm; MX: metstasis no valorables; M0: sin metstasis; M1:
metstasis a distancia.
El grado histolgico se define como: GX: no valorable; G1: bien diferenciado; G2: moderadamente diferenciado; G3-4: pobremente diferenciado o indiferenciado. Cerca de 70% de
los pacientes diagnosticados con cncer de vejiga se encuentran en etapas tempranas que no
invaden la lmina propia o la capa muscular; el 30% restante tienen enfermedad localmente
avanzada o metastsica.
Las guas europeas dividen las etapas tempranas o superficiales en 3 categoras:
Riesgo bajo: Ta, G1, lesiones <3cm de dimetro
Riesgo intermedio: Ta, T1, G1-G2, multifocales, recurrentes, >3cm
Riesgo alto: T1G3 o Tis
Las etapas localmente avanzadas tienen factores quirrgicos que influyen en el resultado
del cncer de vejiga como son: mayores de 65 aos de edad, estadio patolgico, estado ganglionar, estado de los mrgenes, ganglios resecados <10 y con recurrencia local.
CUADRO CLNICO
El sntoma ms frecuente, en ocasiones el nico, es la hematuria macroscpica presente en
entre 70 y 85% de los pacientes. En dichos pacientes con hematuria entre 13 y 28% tienen
cncer de vejiga. La microhematuria se presenta en 13%. Entre los pacientes con microhematuria se han reportado de 0.4 a 10% de neoplasias. Hematuria y microhematuria son variables
e intermitentes; por lo tanto, un anlisis negativo no excluye la enfermedad.
Puede aparecer sndrome de irritabilidad vesical: disuria, polaquiuria, urgencia o tenesmo
vesical (se asocia con carcinoma in situ o cncer invasor). Si el tumor afecta el cuello vesical
puede haber retencin aguda de orina o alteraciones en la fuerza y calibre del chorro urinario.
Cuando la neoplasia se extiende de manera perivesical puede ocurrir dolor agudo y constante
durante la miccin. Hidronefrosis con dolor en el flanco si uno o ambos orificios ureterales
quedan obstruidos.
En la mayor parte de los casos la exploracin fsica es negativa y rara vez puede palparse
tumor suprapbico o retencin hdrica. Puede existir edema de extremidades inferiores. Muy
raramente se presentan los sntomas de la enfermedad avanzada (prdida de peso y dolor abdominal u seo por metstasis distantes).
AUXILIARES PARA EL DIAGNSTICO
En el anlisis de laboratorio puede detectarse anemia secundaria a hematuria o uremia. Las
cifras de urea y creatinina reflejan la funcin renal. El examen general de orina puede mostrar
hematuria microscpica.
La citologa urinaria es de gran utilidad para el diagnstico y seguimiento del carcinoma
vesical. A pesar de sus limitaciones, es el mtodo ms eficaz para vigilar a los pacientes con
enfermedad clnica importante y para detectar recurrencias y lesiones que no se identifican
por cistoscopia, como el carcinoma in situ. El lavado vesical proporciona un mejor porcentaje

Carcinoma de vejiga < 777

de diagnsticos que una citologa de muestra urinaria. Cuando se realiza cistoscopia debe
realizarse tambin citologa de la orina residual. El ndice de deteccin corresponde al grado
de descamacin del tumor: cuando ms indiferenciado sea ste mayor cantidad de clulas
tumorales podrn encontrarse en la orina. As, para el carcinoma in situ y para tumores grado
III la citologa ser positiva en 95% de los pacientes; en lesiones grado II y I ser positiva en
50 y 10% de los casos, respectivamente.
La cistoscopia se considera actualmente el procedimiento de eleccin para la vigilancia
y deteccin del cncer de vejiga. Es importante para no slo para el diagnstico sino tambin
para el tratamiento. Proporciona informacin sobre el nmero, tamao, forma y localizacin
del tumor, amn de informacin pronstica importante. Son tumores solitarios entre 60 y
70% y tumores mltiples (mayor capacidad de recurrir e infiltrar) entre 30 y 40%. Aproximadamente 70% son tumores papilares, 10% nodulares y 20% mixtos. Los tumores de base
amplia son ms probablemente grado III y de poca diferenciacin. El carcinoma in situ puede
presentarse en forma de parches eritematosos. Por lo anterior, cuando se realiza la cistoscopia
no se debe de sobredistender la vejiga y se deber llenar de un 50 a 70% para no enmascarar
lesiones eritematosas del Tis que palidecen al distender completamente. Debe realizarse biopsia en todas las lesiones sospechosas.
La endoscopia de luz se limita a la deteccin del cncer de vejiga; sin embargo, para detectar displasia o carcinoma in situ puede ser til la endoscopia fluorescente con cido 5-aminolevulnico (hasta 50%) que tie fuertemente las lesiones neoplsicas y puede ser observada
por medio de un filtro en el endoscopio. Tiene alta sensibilidad (87-96%) para detectar cncer
en etapas tempranas. La especificidad es menor debido a lesiones inflamatorias. Se recomienda este estudio para la evaluacin del uroepitelio no tratado o posterior a la curacin, ya que
disminuye. Se requieren mayores estudios antes de que pueda aceptarse dentro de la prctica
clnica de rutina.
Existen varios marcadores tumorales detectados en la orina (antgeno del tumor vesical
[BTA stat, trak], telomerasa, protena nuclear-22 y otros) con alta sensibilidad y menor costo.
La sensibilidad de estos no es lo suficientemente alta para reemplazar a la cistoscopia. Los
tumores de estadio bajo pueden ser candidatos ideales para cistoscopias con mayores intervalos y los marcadores tumorales pueden utilizarse en los perodos intermedios para detectar
tempranamente recurrencias.
La urografa excretora es esencial para el estudio del paciente con sospecha de carcinoma
vesical; los hallazgos pueden ser tumor que ocupa espacio en la vejiga, distorsin de la pared
vesical e hidronefrosis. El ultrasonido vesical por va transuretral es til para detectar anormalidades de la mucosa. La tomografa axial computada muestra correlacin mayor de 80%
entre datos radiolgicos y patolgicos. La tomografa computada y la resonancia magntica
son auxiliares para delimitar el tejido perivesical y se usan para determinar la presencia de metstasis; sin embargo, la exactitud para estadificarlo es variable (40 a 98%), siendo levemente
mejor la resonancia. En 70 a 99% se detecta afectacin a ganglios linfticos con un rango de
falsos negativos de 20 a 40%.
Para el diagnstico definitivo es necesaria la evaluacin histopatolgica. A los pacientes
con citologa urinaria positiva y vejiga normal se les debe realizar biopsia vesical al azar. Se
recomienda reseccin transuretral prosttica en los casos de carcinoma multicntrico, carcinoma in situ y anormalidades visibles del epitelio prosttico. Las biopsias prostticas transuretrales se deben realizar usando reseccin con asa de electrocauterio.
Actualmente no hay evidencia disponible para mostrar que el escrutinio es til en mejorar
la supervivencia; son necesarios ms estudios. Sin embargo, en los pacientes con alto riesgo
de cncer (fumadores intensos, trabajadores de industrias de alto riesgo) se deben realizar los
estudios de escrutinio (citologa urinaria y deteccin seriada de hematuria con tira reactiva)
probablemente de forma anual.
Ante la sospecha diagnstica de cncer de vejiga la National Comprehensive Cancer
Network del 2009 sugiere la realizacin de una adecuada historia clnica y exploraciones
fsica, citologa y cistoscopia, con lo cual se determinara la posibilidad de tener enfermedad
no invasiva o invasiva a msculo y se someter a estudios de extensin como urografa ex-

La cistoscopia se considera
actualmente el procedimiento
de eleccin para la vigilancia y
deteccin del cncer de vejiga.

La endoscopia de luz se limita a la


deteccin del cncer de vejiga; sin
embargo, para detectar displasia
o carcinoma in situ puede ser
til la endoscopia fluorescente.

La tomografa computada y
la resonancia magntica son
auxiliares para delimitar el tejido
perivesical y se usan para determinar la presencia de metstasis; sin embargo, la exactitud
para estatificarlo es variable.

Las biopsias prostticas


transuretrales se deben realizar usando reseccin con
asa de electrocauterio.

778

< Enfermedades de los riones y de las vas urinarias

La gammagrafa sea es til


cuando las concentraciones de
fosfatasa alcalina se encuentran
elevadas o existe dolor seo.

El mayor porcentaje de casos


es diagnosticado en etapas
tempranas y su manejo se indica
de acuerdo con el estado de
riesgo vigente; en pacientes con
una etapa temprana con bajo
riesgo es suficiente la reseccin
del tumor vesical transuretral.

En tumores invasores del msculo


el procedimiento de eleccin
es la cistectoma radical, pero
con la necesidad de realizar
un manejo ms conservador.

cretora, tomografa axial computada plvica en enfermedad no invasiva y biometra hemtica, qumica con fosfatasa alcalina, telerradiografa de trax, tomografa abdominoplvica o
resonancia magntica y rastreo seo si hay aumento de la fosfatasa alcalina. La gammagrafa sea es til cuando las concentraciones de fosfatasa alcalina se encuentran elevadas o
existe dolor seo.
TRATAMIENTO
El mayor porcentaje de casos es diagnosticado en etapas tempranas y su manejo se indica
de acuerdo con el estado de riesgo vigente; en pacientes con una etapa temprana con bajo
riesgo es suficiente la reseccin del tumor vesical transuretral (TURBT por sus siglas en
ingles). Es posible utilizar una dosis de quimioterapia intravesical llevando un seguimiento mediante control cistoscpico cada 3 meses. Los pacientes con riesgo intermedio
pueden continuar en observacin despus de la TURBT o recibir quimioterapia BCG
(bacilo de Calmette y Gurin) complementaria o mitomicina C; seguimiento mediante
cistoscopia y citologas urinarias. En los pacientes con cT1 de bajo grado posterior a reseccin se indica BCG o cistectoma, y aquellos con cT1 de alto grado, TURBT y BCG
ms seguimiento con cistoscopia, citologa urinaria, urografa y marcadores del urotelio
tumoral. En pacientes con Tis el procedimiento es con TURBT, BCG y el mismo seguimiento anterior; en caso de ser resistente a BCG a ms de dos ciclos o con recada se
someter a cistectoma.
En tumores invasores del msculo el procedimiento de eleccin es la cistectoma radical, pero con la necesidad de realizar un manejo ms conservador; debido a las respuestas
que presenta el tumor a tratamientos con quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) la indicacin del tratamiento se da dependiendo de sus factores de riesgo quirrgico, pudiendo
iniciar con QT (MVAC: metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino o gemcitabina con cisplatino con respuesta clnica similar pero con menos toxicidad) complementaria
o RT (40-50Gy) y seguimiento con cistoscopia, citologa y tomografa abdominoplvica.
Si no hay persistencia tumoral se debe continuar con observacin o quimioterapia. Si hay
persistencia tumoral y tumor resecable se lleva a cistectoma. Si el tumor no es resecable o
el paciente no es candidato a ciruga se llevar a TURBT paliativa. Si se indic el manejo
quirrgico inicialmente, ya sea mediante cistectoma segmentaria o cistectoma radical, y
el reporte de patologa indica pT3-4 se debe considerar el uso de terapia complementaria
(QT o RT). En los ltimos aos, en un pequeo porcentaje de pacientes con enfermedad
invasora del msculo, se ha decidido tratamiento conservador de todas las lesiones de
la vejiga mediante TURBT y posteriormente QT intravesical con resultados adecuados.
Cuando existe enfermedad metastsica diseminada desde un inicio se indica manejo con
QT sola o con RT.
LECTURAS RECOMENDADAS











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