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D.N.I.
X
6
Otro
C.E
0
Especificar
6
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
ATANACIO
ALVA
RUBIHO ANDERSON
Fecha de Nacimiento
Da
Mes
Ao
07
10
2008
Lugar de nacimiento:
Pas
Per
Lengua Materna
Sexo
H
NINGUNO
Religin
CRISTIANA - CATOLICA
Nmero de hermanos
Provincia
HUARAZ
Tipo de Discapacidad(3)
Distrito
HUARAZ
Certif. de discapacidad *
4
DI
DV
DM
Tiene:
4
SC
No tiene:
OT
X
Da
Mes
Peso Talla
Edad
1a. y 2m.
Nacimiento
Normal
X
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones
X No
Segunda Lengua
ANCASH
SOLTERO
CASTELLANO
Departamento
Nacimiento
Registrado(2)
Estado Civi(1)
Fecha
Observaciones
Ao
Da
Mes
Tipo de
Ao
Enfermedades sufridas
Resultado
Edad
Enfermedad
aprox.
Control
Vacunas
Edad
aprox.
Alergias
Vacuna
Experiencias Traumticas
Tipo de sangre
Departamento
ANCASH
Provincia
BOLOGNESI
Distrito
HUASTA
Datos
Telfono
Padre
Madre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion
ATANACIO
NUEZ
MATIAS DIOGENES
Si
X
No
Da
Mes
Ao
04
09
1976
ALVA
MARQUEZ
MARIA MAGDALENA
Si
X
No
Da
Mes
Ao
13
09
1980
SECUNDARIA INCOMPLETA
PRIMARIA INCOMPLETA
Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin
AGRICULTOR
Si
X
No
CRISTIANA - CATOLICA
AMA DE CASA
Si
X
No
CRISTIANA - CATOLICA
Edad
OB
EM
TI
Horas Semanales
de trabajo
Ao
Edad
OB
Flag
Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa
Ao de
ingreso
Ministerio de Educacin
Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres
EM
TI
Horas Semanales
de trabajo
(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
Datos
Aos
2012
2013
2014
20____
20____
457
Cdigo Modular
1 3 1 2 2 5 5 1 3 1 2 2 5 5 1 3 1 2 2 5 5
Departamento
ANCASH
ANCASH
ANCASH
Provincia
BOLOGNESI
BOLOGNESI
BOLOGNESI
Distrito
HUASTA
HUASTA
HUASTA
UGEL BOLOGNESI
UGEL BOLOGNESI
UGEL BOLOGNESI
Nivel
INICIAL - JARDN
INICIAL - JARDN
INICIAL - JARDN
Modalidad (1)
EBR
EBR
EBR
Forma (4)
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
Grado
GRUPO 3 AOS
GRUPO 4 AOS
GRUPO 5 AOS
Seccin
Turno (5)
MAANA
MAANA
MAANA
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R
Ao Lectivo
457
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
457
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Recuperacin Pedaggica
2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes
Ao
Cdigo Modular
V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
Datos
Aos
Fecha
2012
2013
20____
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
07
03
2012
05
04
2013
10
03
2014
Apellidos y Nombres
2014
Da
Cargo
2013
2014
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
DIRECTOR
Datos
Aos
2012
Apellido Paterno
ALVA
ALVA
Apellido Materno
MARQUEZ
MARQUEZ
MARIA
MAGDALENA
MARIA
MAGDALENA
Nombres
Parentesco con el Estudiante
Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.
Ocupacin
MADRE
MADRE
Da
Mes
Ao
13
09
1980
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
13
09
1980
PRIMARIA INCOMPLETA
PRIMARIA INCOMPLETA
AMA DE CASA
AMA DE CASA
PAMPAN
PAMPAN
Domicilio
Telfono
5. Supervivencia de los Padres
Vive
2012
Padre
Si
Madre
Si
[1] Modalidad
2013
2014
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
[2] Programa
(de E.B.A.)
[3] Ciclo
[5] Turno
[4] Forma
Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia