PROGRAMA ADOLESCENTE INTENSIVO COMUNITARIO

COMUNIDAD TERAPEUTICA BERIT SHALOM

CENTRO CULTURAL TABOR.
FICHA DE DIAGNOSTICO DE TRASTORNO MENTALES POR CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (CIE-10)

1. IDENTIFICACIN

NOMBRE
EDAD
FECHA DE
NACIMIENTO
ESCOLARIDAD
OCUPACIN
E. CIVIL
R.U.N.
DIRECCION
TELEFONO
FECHA
EVALUACION
TRAMO
2. HISTORIAL DE CONSUMO

Tipo de Droga

Tiempo de
Consumo

Cantidad/Frecuencia

Edad del
primer
consumo

Peores
consecuencias
del consumo

P.B.C. (F14.X)
T.H.C. (F12.X)
O.H. (F10.X)
COC (F14.X)
FARMACOS
(F13.X)

Historia de Consumo

Grave

No Grave

Observaciones:

3. Intoxicacin Aguda F1X.0

Cambia su conducta al momento de consumir?:
a. Cocana y/o P.B.C. (F14.0)

Euforia o actividad
embotada
Aumento en la
sociabilidad

Comportamiento
estereotipado
Deterioro de la
capacidad de juicio

Ansiedad

Deterioro de la
capacidad escolar,
social o laboral.
Taquicardia o
braquicardia.
Agitacin o retraso
psicomotor
Dolor en el pecho
Discinecias, distonias o
coma

Tensin o Clera
Perdida de peso
demostrable
Depresin respiratoria
Confusin

Dilatacin Pupilar
Aumento o
disminucin de la
tensin arterial
Sudoracin o
escalofros
Nauseas o vmitos
Debilidad muscular
Arritmia cardiacas

Direccin: Jacinto Benavente #876 Telfono: 055-943917.

Correo electrnico: taboradolescente@gmail.com

Tratamientos
anteriores

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b. T.H.C. (F12.0)

Deterioro coordinacin
motora
Sensacin de que el
tiempo transcurre
lentamente
Inyeccin conjuntival
Taquicardia

Euforia

Ansiedad

Deterioro de la
capacidad del juicio

Retraimiento social

Aumento del apetito

Sequedad bucal

Comportamiento
agresivo
Deterioro de la
actividad laboral y/o
social.
Nistagmo (movimiento
involuntario ocular)

Labilidad emocional

c. O.H. (F10.0)

Sexualidad
inapropiada
Deterioro capacidad
del juicio de realidad
Deterioro capacidad
motora
Estupor o coma

Lenguaje farfullante
(disartria)
Deterioro de la
atencin o memoria

d. Otro (F13.0) Especificar.

4. Consumo Perjudicial (F1X.1)**

Referente al consumo social perjudicial reconocer 1 o ms de los siguientes criterios por 6 ms meses.

Ha tenido problemas en el
trabajo, escuela, hogar u
otros parecidos
Usas las sustancias en
situaciones como:

Descuidos o suspensiones escolares

Suspensiones y expulsiones en la escuela
Conflictos familiares
Conducir
Trabajar
Actividades recreativas y deportivas
Cuidar hermanos o familiares
Problemas legales/detenciones relacionadas con el uso de sustancia
Uso de la sustancia a pesar de presentar problemas interpersonales
Problemas a la Salud Fsica o mental
Antes del Consumo exista antecedentes de:
V.I.F:
Psiquitricos:
Psicolgicos:
Legales:

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

**No debe diagnosticarse si est presente un Sd. De dependencia, un trastorno Psictico u otras formas
especficas de trastornos relacionados con el OH u otras formas de sustancias psicotrpicas
5. Sndrome de Dependencia F1X.2
En algn momento durante los 6 meses previos o de un modo continuo han estado presente 3 o ms de los
siguientes rasgos
Sientes muchos deseo de consumir la sustancia
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Sientes que no puedes controlar el deseo de consumir la sustancia
ltimamente has preferido consumir la sustancia antes a divertirse como lo hacas antes o
cada vez que le dedicas ms tiempo a obtener, consumir y recuperarte del consumo de
sustancias
Sigues consumiendo a pesar de sentir los efectos dainos fsicos y mentales
Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo cesa
Cada vez necesitas ms para lograr el mismo efecto que conseguas antes
6. Sndrome de Abstinencia F1X.3
Tiempo aproximado de 1 mes, cuando dejas de consumir la sustancia sientes
Con mal genio
Dolor de estomago

Escucha voces
Visin borrosa

No duerme
Tiritn

Angustiado (a)
Mente confusa

Malestar en general
Descontrolado
(Craving)
Agresivo (a)
Asco/vmito

7. Otros
Trastorno Psictico F1X.5; F1X.7
Sndrome Amnsico F1X.6

Otros trastornos mentales F1X.8

Otros trastornos mentales y del
comportamiento. F1X.9
8. Sndrome de Abstinencia con Delirium F1x.4 (referido al O.H.): Durante el consumo de alcohol, has
sufrido conductas o reacciones tales como:

Insomnio
Mente Confusa

Temblores
Alucinaciones

Miedo
Agitacin
Agitacin
Psicomotora
9. OBSERVACIN SOLO POR PROFESIONAL PSICLOGO CLNICO O MDICO
TRASTORNO PSICTICO (F1X5)
SINDROME AMNESICO (F1X6)
TRASTORNO PSICTICO RESIDUAL Y DE COMIENZO TARDO INDUCIDO
POR O.H. O SUSTANCIAS PSICOTROPAS (F1X7)
OTROS TRASTORNOS MENTALES (F1X8)
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO (F1X9)
TRASTORNO PSICTICO (F1X5)
SINDROME AMNESICO (F1X6)
OBSERVACIONES:
10. ANALISIS MOTIVACIONAL AL TRATAMIENTO Y CONCIENCIA DEL PROBLEMA

FASE
MOTIVACIONAL
PRECONTEMPLATIVA
CONTEMPLATIVA
PREPARACIN

NIVEL DE MOTIVACIN AL CAMBIO

MOTIVADO AL CAMBIO NIVEL ALTO

ACCIN

MOTIVADO AL CAMBIO NIVEL MEDIO

MANTENIMIENTO

MOTIVADO AL CAMBIO NIVEL BAJO

11. RESUMEN DEL PROCESO DE SELECCIN

SI
CUMPLE LOS CRITERIOS DE INTOXICACION AGUDA C.I.E
CUMPLE CRITERIOS SINDROME DE DEPENDENCIA C.I.E
CUMPLE CRITERIOS DE SINDROME DE ABSTINENCIA C.I.E
CUMPLE CRITERIOS CONSUMO PERJUDICIAL C.I.E
FASE
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NO

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HISTORIAL DE CONSUMO (GRAVE/NO GRAVE)
12. CONCLUSION
13. SUGERENCIA

________________________
Psiclogo
Comunidad Teraputica
Berit Shalom

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