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Historia clnica.

1.0 Ficha de identificacin.


Nombre del Paciente: M. I. B.
Ingreso: 11/02/15.
Sexo: Femenino.
Nacimiento: 28 octubre de 1979, Ciudad de Mxico.
Religin: Catlica.
Acompaante y/o responsable: R. I. B. / Hermano.
Edad: 35 aos.
Ocupacin: psicloga laboral (actualmente desempleada).
2.0 Motivo de ingreso.
Errores de Juicio y conducta, heteroagresividad dirigida a familiares, vagabundeo.
3.0 Padecimiento actual.
Inicia a los 17 aos de edad, despus de que su madre comienza una nueva relacin de pareja, con
separacin definitiva del padre de la paciente. Inicia con sntomas de disminucin del sueo,
aumento de actividad intencionada (hiperatencin al estudio), ideas delirantes (deca que la queran
llevar como fuga de cerebro a otro lugar SIC, hermano) y megalomana. Por ello es ingresada al
hospital psiquitrico Juan N Navarro, donde se le diagnostica esquizofrenia, se desconoce el
tratamiento con el que se egresa.
Posteriormente es atendida en el Instituto Nacional de Psiquiatra (I.N.P.) por tres aos, siendo
internada en dos ocasiones, y cambiando el diagnstico al que se maneja actualmente, esta vez
siendo tratada con Clonacepam y Carbonato de Litio. Despus obtiene el seguro social y
posteriormente es ingresada en tres ocasiones, siendo tratada con risperidona y carbonato de litio.
Posteriormente es ingresada de nuevo en dos ocasiones al I.N.P. por periodos de mana.
Desde hace un mes y medio tras estresor de pareja (separacin) y abandono de tratamiento por
deseos de embarazo presenta disminucin de la necesidad de sueo, errores de juicio y conducta
(realizando gastos innecesarios, como una tableta, una casa en Quertaro y un departamento en el
D.F. realizando viajes imprevistos, presentando hipersexualidad, con alteracin al alio, al
maquillarse y aplicarse perfume de manera excesiva, con heteroagresividad verbal y fsica, ideas
delirantes de dao por lo que se decide su ingreso.
En el servicio de urgencias se aplica 10 mg de olanzapina debido a agitacin psicomotriz,
posteriormente ingresa a piso de madrugada. En entrevista clnica la paciente refiere haber tomado,
antes de su interrupcin por el deseo del embarazo, valproato (cido valproico; antiepilptico) y
seroquel (quetiapina; antipsictico atpico), el ltimo no confirmado en el historial clnico del
hospital.
Paciente en entrevista clnica refiere que haba viajado a Quertaro a una conferencia (de la cual
segn ella fue ponente) y que se cort el dedo debido a un descuido, accidente que no atendi de

forma mdica. Refiere que en la madrugada despert en su cuarto de hotel y que vio las sbanas de
la cama manchadas de sangre lo cual le caus una crisis de angustia (sic). Posteriormente
comenta que el chico que estaba en la habitacin contigua le pregunt si estaba bien, puesto que
haba escuchado ruidos. Refiere que no recibi la atencin que ella buscaba, puesto que tena mucha
hambre y slo necesitaba atencin mdica por su dedo, situaciones que no fueron atendidas.
Posteriormente regresa al distrito Federal donde es alojada en la casa de una amiga. Dice que la
amiga se da cuenta que ella est mal (sic) y que decide llamar a sus familiares los cuales no le
prestan ninguna atencin a sus necesidades (refiere que segua con hambre) y que deciden llevarla
al hospital. En entrevista con los familiares, el hermano refiere que ella no form parte de la
conferencia como ponente, refiere que se trataba de una dinmica como de las de mejore su vida
(sic) en la cual la paciente sac emociones que despus ya no pudo manejar. Sin embargo no refiere
el cmo obtuvo esta informacin.
Inicialmente la llevan al psiquitrico Ramn de la Fuente, pero su hermano comenta que debido a
que el ingreso a se hospital es nicamente de manera voluntaria y M. no quiso ingresar, la
trasladan a sta institucin donde s ingresa.
La paciente, el primer fin de semana, presenta periodos de lucidez intelectual, demostrando una
inteligencia y cultura sobresalientes y tambin periodos de paranoia donde refiere que la violaron
unos guardias de seguridad y que tambin hubo abusos fsicos por parte de ellos. En la segunda
entrevista clnica, realizada un fin de semana despus, refiere que slo le haban hablado fuerte pero
que no hubo abusos fsicos, en cuanto al abuso sexual refiere no recordar haberlo expresado y niega
su acontecer.
En la entrevista con familiares (la madre y el hermano) se muestra angustiada sintiendo que ellos
no la dejan hablar y que le levantan la voz, siendo que los familiares s tienen la disposicin de
escucharla y su tono de voz es adecuado al de una conversacin comn. Es la paciente misma quien
solicita la entrevista con los familiares refiriendo que el psiclogo le genera confianza.
4.0 Historia Familiar.
Proveniente de familia de medio urbano, con nivel socioeconmico medio-bajo. Familia
desintegrada a los doce aos de edad de la paciente ante el alcoholismo del padre, su madre decide
estar con una nueva pareja a los 17 aos de la paciente.
Padre finado a los 57 aos de edad, la paciente lo refiere como distante como un muro: est pero
no est SIC. Padre con diabetes mellitus tipo 2. En ocasiones se refiere a su padre como si an
estuviera vivo, refiere que trabaja de todo, actualmente de albail en una propiedad de Pea Nieto,
pero que ha trabajado de repartidor, arreglador de cualquier objeto, etc.
Madre con 57 aos de edad, aparentemente sana.
Tres hermanos, uno de ellos con trastorno bipolar, resto sanos.
To paterno con antecedentes de epilepsia.
Abuelo paterno referido como alguien que violentaba a sus hijos y tena muchas parejas.
Abuela materna padece diabetes mellitus tipo 2.
5.0 Historia personal.

Nacimiento vaginal, con atencin prenatal irregular, en medio hospitalario. Niega antecedentes
prenatales de importancia. Marcha a los diecisis meses. Niega antecedentes de consumo de
sustancias ilcitas, enfermedades neurolgicas, consumo de alcohol, tabaco, y enfermedades crnico
degenerativas. Se refiere aborto a los treinta aos. Bsqueda de embarazo desde hace dos aos
aproximadamente. Tiene un hijo de doce aos, se cas con el padre de su hijo porque mi madre me
oblig, me presion para que me casara con l sic px. Refiere que se disoci la relacin debido a
su enfermedad, su hijo qued a cargo de su padre y ella lo visita frecuentemente, refiere que su
relacin es buena.
En entrevista clnica refiere conductas de agresividad desde los 6 aos de edad, en los cuales se
senta invadida por emociones de ira, llegando a la agresin fsica (clavarle un lpiz en la mano y
por la espalda a un compaero de clase en la primaria), se senta atrapada por las exigencias de la
madre y tena sentimientos de abandono emocional. Refiere haber sufrido un abuso sexual por parte
de su to a los seis aos y que su madre no tocaba el tema mi mam no me cree, piensa que
invento que todos abusan de m, sus amigos, los amigos de mi pap, su medio hermano, todos los
hombres han abusado sexualmente de m y mi mam dice que no es cierto y que ella no tiene la
culpa y que si yo no le avis a ella, yo tengo la culpa sic.
La paciente mantiene una relacin inestable con su pareja (de ocupacin psiclogo), la cual conoce
desde hace tres aos y reside con l desde hace dos, separndose en un lapso de dos a tres meses, y
regresando; ella manipula la situacin para que l regrese porque busca otras parejas y termina
haciendo que su novio retorne sic, familiar. La madre refiere que la pareja slo le saca dinero
(supuestamente la compra de la casa en Quertaro fue debido a l) y la explota; dice que l escribi
un libro pero que ella hizo todo el trabajo. El hermano (que ha sido internado en el hospital debido a
bipolaridad tipo 1) refiere que es un buen muchacho aunque no sabe manejar la enfermedad de M.

6.0 Historia escolar.


Inicia a los cuatro aos de edad en preescolar sin problemas, a los seis aos comienza la primaria
egresando con promedio de nueve. Recuerdo que en una ocasin que un nio la molestaba, ella
tom un lpiz y se lo enterr en el brazo (sic, hermano). Ingresa a la secundaria a los once aos de
edad, egresando con promedio general de nueve. A los quince aos comienza el bachillerato en el
CCH, siendo destacada e ingresa automticamente por promedio a la facultad de psicologa a los
dieciocho aos, de la cual egresa con promedio de nueve punto cinco, obteniendo mencin
honorfica.
Familiares refieren que era obsesiva con el estudio. Se la pasaba todo el da estudiando o en la
biblioteca. La paciente refiere que se fue al rea de la psicologa laboral debido a que la psicologa
clnica se pareca demasiado subjetiva, a m me gustan las cosas tangibles, medibles y
generalizables (sic).
7.0 Historia psicosexual.
La paciente refiere nula educacin sexual en su familia, refiere haber sido vctima de abuso sexual a
los seis aos por hermano de su madre. Comienza a tener reas en la preparatoria (slo dos) pero
que no le tomaba mucha importancia, le costaba intimar con ellos. Refiere que su primera
experiencia sexual es hasta la universidad.

En la primera entrevista clnica refiere haber sido vctima de abusos sexuales, incluso en la
institucin. Refiere que se cas con su exmarido debido a presin de la madre.
8.0 Historia ocupacional.
La paciente inicia su vida laboral a los once aos cuidando a una nia, a los diecisis se refiere
como auxiliar contable. A los dieciocho fue cajera en la comercial mexicana, despus se auto
emplea envolviendo regalos. Posteriormente se emplea en telemarketing. Posteriormente se dedica
dos aos a proyectos de investigacin en la facultad de psicologa. Finalmente entra a laborar a
Coppel en labores de administracin, deja el empleo y abre un taller para padres en donde se
centraba en actividades fsicas; refiere cerrar su negocio a causa de la epidemia de influenza.
Finalmente regresa a Coppel donde refiere que le ha ido mejor. Hace tres meses deja el empleo
debido a que era demasiada presin, quera descansar (sic), renuncia el treinta de noviembre.
Refiere que le dejaron la puerta abierta en Coppel para cuando ella quisiera regresar a laborar ah ya
que refiere ser muy buena en su trabajo.
9.0 Tiempo libre.
Refiere que lo dedica a emprender siempre nuevas actividades negocios.
10.0 Exploracin fsica y neurolgica.
Cabeza sin datos patolgicos, sin exositsis ni endositosis, sin alteraciones en pares craneales, cuello
sin megalias, no se observan alteraciones tiroideas. Se refiere dolor en el cuello al oprimir de forma
ligera. Ritmo cardiaco de buena intensidad. Campos pulmonares limpios y bien ventilados.
Movimientos torxicos de amplexin y amplexacin normales, con dolor en espalda alta, miembros
plvicos y torcicos sin datos patolgicos. No se encentran alteraciones en la marcha ni signos
neurolgicos.
Signos vitales TA 110/70
FC 75 ipm
Temp. 36.6C
Peso 75 kg
Talla 158
11.0 Examen mental.
Femenino de edad aparente a la referida, viste ropa acorde a edad y gnero en buenas condiciones
de higiene y alio. Actitud suspicaz, poco cooperadora, mustia por momentos, orientada
globalmente. Marcha normal, movimientos normales. Alerta. Mantiene contacto visual con el
entrevistador. Discurso coherente, incoherente. Curso de pensamiento sigue lnea directriz y llega a
metas con ayuda, sin embargo se torna con mutismo y baja de tono de voz en ocasiones. Dentro del
contenido del pensamiento se integran ideas delirantes de dao y referencia tengo miedo, me van
a violar?, no ya quteme todo esto, por favor, no quiero estar ac no me toque, no me quite mis
tenis (sic). Niega ideas de muerte, suicidas u homicidas. Niega alteraciones en la sensopercepcin.
Afecto ansioso, resonante. Juicio fuera del control de la realidad. Egosintnica. Psicomotricidad
conservada.
12.0 Diagnsticos.

Esquizofrenia (no se especifica qu tipo)


Bipolaridad tipo uno.
12.1 Nosolgico
12.11Fundamentacin.
12.2 Psicodinmico.
13.0 Plan teraputico.
14.0 Comentario.
15.0 Pronstico.