VER 2.

0 - 2011

- -

GUA DE NEUTROPENIA FEBRIL

G U A D E N E U T RO P E N I A F E B R I L
CLNIC A SOMA

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Gua de prctica de Neutropenia Febril para la Clnica SOMA

La neutropenia febril es una
emergencia oncolgica que,
adems, es la principal causa de
hospitalizacin en el servicio de
oncologa. Sin tratamiento
apropiado, la mortalidad es
prohibitiva. Con tratamiento
apropiado, la mortalidad sigue
siendo apreciable. En especial,
los pacientes leucmicos o que
reciben quimioterapia de altsimo
potencial mielosupresor
(trasplantes de mdula sea o
linfomas de alto grado) son
particularmente vulnerables a su
ocurrencia y morbimortalidad.
Mientras ms larga, ms grave.
Presumir una bacteria agresiva es

la mejor estrategia. Es as que la

terapia antibitica emprica, con
antibitico de amplio espectro, es
esencial para evitar desenlaces
desafortunados. sta debe
iniciarse inmediatamente despus
de la obtencin de hemocultivos
(para aerobios). Antibiticos
adicionales pueden ser
administrados si hay un foco de
infeccin. El aislamiento
protector, seguimiento estricto
del hemograma para corregir
anemia y trombocitopenias
severas, as como la evaluacin y
manejo de los trastornos
hidroelectrolticos al ingreso y
durante la hospitalizacin son

todos esenciales para un

desenlace apropiado. El
cubrimiento antibitico por el
germen aislado - cuando sucede es elegante y eficaz. A
continuacin se propone la gua
de manejo para la Clnica
SOMA y la Clnica de Oncologa
Astorga.
Carlos Alberto Betancur MD
Mauricio Lema MD
Giovanna Arcila RN

GUIA PRACTICA DE MANEJO DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL

- CLINICA SOMA - SERVICIO HEMATO-ONCOLOGIA
quimioterapia entre 2 y 6 semanas
antes. Otras causas menos frecuentes
pueden se la aplasia medular
(incluyendo los transplantados), el
sndrome de Felty (hiperesplenismo,
INTRODUCCION:
La neutropenia febril es una emergencia artritis reumatoidea, leucopenia),
neutropenia autoinmune y otras.
oncolgica que, adems, es la principal
causa de hospitalizacin en el servicio
En oncologa, la neutropenia febril se
de oncologa. Sin tratamiento
apropiado, la mortalidad es prohibitiva. observa con mayor frecuencia en
leucemias agudas: Los pacientes con
Con tratamiento apropiado, la
leucemia aguda, no importa el
mortalidad sigue siendo apreciable. En
especial, los pacientes leucmicos o que recuento de glbulos blancos, para
efectos prcticos no tienen mdula sea
reciben quimioterapia de altsimo
efectiva al momento de su presentacin
potencial mielosupresor (trasplantes de
clnica inicial y son funcionalmente
mdula sea o linfomas de alto grado)
neutropnicos. Si adems tienen
son particularmente vulnerables a su
fiebre, se deben manejar como
ocurrencia y morbimortalidad.
neutropnicos febriles.
Mientras ms larga, ms grave.
Por: Carlos Alberto Betancur MD,
Mauricio Lema MD, Giovanna
Arcila RN

Presumir una bacteria agresiva es la

mejor estrategia. Es as que la terapia
antibitica emprica, con antibitico de
amplio espectro, es esencial para evitar
desenlaces desafortunados. sta debe
iniciarse inmediatamente despus de
una evaluacin clnica pormenorizada
(evaluar adems mucosas, piel, rea
perianal y fondo de ojo) y la obtencin
de hemocultivos (para aerobios).
Antibiticos adicionales pueden ser
administrados si hay un foco de
infeccin. El aislamiento protector,
seguimiento estricto del hemograma
para corregir anemia y
trombocitopenias severas, as como la
evaluacin y manejo de los trastornos
hidroelectrolticos al ingreso y durante
la hospitalizacin son todos esenciales
para un desenlace apropiado. El
cubrimiento antibitico por el germen
aislado - cuando sucede - es elegante y
eficaz.

Son factores de mayor severidad y por

lo tanto de mayor mortalidad: Duracin
de la neutropenia, presencia de foco
definido de infeccin, estado general del
paciente (incluyendo su estado
nutricional, la hipotensin, dificultad
respiratoria y falla multiorgnica),
diseminacin neoplsica, enfermedades
intercurrentes.
Aunque no siempre la causa de la fiebre
es infecciosa, se debe pensar y manejar
inicialmente como esta. La etiologia
infecciosa mas frecuente es la bacteriana
ocupando el primer lugar los bacilos
Gramnegativos (E coli, Kleibsella,
Enterobacter y Pseudomona) y los
grampositivos en pacientes con riesgo
por tener catteres o dispositivos
(Staphylococcus aureus y epidermidsis,
Streptococcus y el Enterococo). Los hongos
son frecuentes en neutropenias
prolongadas.

RECOMENDACIONES DE
MANEJO DE LA NEUTROPENIA
DEFINICIN
FEBRIL
Para establecer el diagnstico de
Historia clnica completa especificando
neutropenia febril se necesitan:
en la forma ms clara posible la fecha
del inicio del ltimo ciclo de
1. Fiebre mayor de 38 grados
quimioterapia y, si es posible, el
centgrados durante 1 hora o ms o
rgimen (o drogas) administradas; la
fiebre mayor de 38.3 grados
historia tambin debe buscar focos
centgrados en 1 ocasin.
obvios de infeccin como neumona,
meningitis, infeccin urinaria, infeccin
2. Recuento absoluto de granulocitos
por catteres (si los hay). El examen
menor de 500/ mm3 o recuento de
leucocitos menor de 1000/mm3 cuando fsico debe prestar particular atencin al
estado hemodinmico, hidratacin,
se espera que el recuento de
presencia o no de signos sugestivos de
granulocitos tiende a bajar por debajo
meningitis, infecciones por hongos (i.e.
de 500/mm3.
muguet en la boca), endocarditis
bacteriana (soplos cardacos),
Se debe sospechar en todo paciente
neumonas o derrames pleurales,
oncolgico que haya recibido

pielonefritis, infecciones de catteres o

de tejidos blandos.
En la valoracin de laboratorio se
deben practicar, como mnimo: Un
Hemograma con diferencial y
plaquetas, creatinina, Sodio, Potasio,
Cloro, Magnesio citoqumico de orina,
urocultivo y hemocultivos para
aerobios, tomando dos, pero si el
paciente tiene catter, tomar un tercero
por esta va y los otros dos por vena
perifrica.
Si el paciente est caquctico o con un
ndice de masa corporal por debajo de
20 se recomienda medir albmina
srica.
Si el paciente tiene tos con
expectoracin, se recomienda gram y
directo de esputo.
Otros exmenes de laboratorio se
ordenan en caso de que la historia
clnica as lo sustente.
En caso de disnea, se debe practicar una
oximetra de pulso, si est muestra una
saturacin por debajo de 90% o no es
tcnicamente factible, se deben
practicar gases arteriales se debe iniciar
suplemento de oxgeno con cnula
nasal 3 litros por minutos si la
saturacin es mayor de 90% o con FI 02
del 35-50% (Venturi) en caso de que la
saturacin sea menor del 90%.
Los Rayos X de trax deben ser
practicados y evaluados en urgencias
ANTES de transferir al paciente al piso.
Para la inmensa mayora de los
pacientes de la Clnica SOMA, el
manejo de su neutropenia febril debe
ser intrahospitalario (por su riesgo, por
condiciones del paciente, por pobre
acceso a medicamentos de alta calidad
orales - originales).
ANTIBIOTICOTERAPIA
EMPRICA
Una vez obtenidos los cultivos se debe
iniciar el tratamiento antibitico en
forma INMEDIATA. y la dosis inicial
debe ser ADMINISTRADA en la sala
de URGENCIAS antes de transferir
al piso (a menos que el paciente haya
sido hospitalizado directamente desde
el consultorio del onclogo).
El control de la infeccin esta dado por
el sistema inmune del paciente y el

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- CLINICA SOMA - SERVICIO HEMATO-ONCOLOGIA
antibitico. Por el paciente estar
neutropenico este primer factor no
existe y hace que el tipo de antibitico
seleccionado debe ser bactericida,
frecuentemente administrado en
infusin continua, y en dosis altas.
Se debe hacer cubrimiento para bacilos
gramnegativos y cocos grampositivos.
Hay factores de riesgo para tener
gramnegativos resistentes, para
Pseudomona y para grampositivos
meticilinoressitentes que exigen
antibioticos de mayor espectro.
Son factores de riesgo para resistencia
de los bacilos gramnegativos el haber
recibido un betalactamico en los tres
meses precedentes, el ya haber tenido
uno de estos grmenes previamente, y
hospitalizacin reciente. En estos casos
se debe recurrir a un carbapenem
pensando en la presencia de germenes
BLEE positivos (betalacatamasa de
espectro extendido) y en algunos casos
definidos cefepime o piperazilina
tazobactam.
Son factores de riesgo para
Staphylococcus meticilinoresistentes, el
tener catter, haber recibido antibitico
betalactamico en los ltimos tres meses
y tener historia previa de haber tenido
este germen antes. En estos casos se
requiere el uso, de vancomicina
vigilando la funcin renal y ajustando la
dosis.

Son factors de riesgo para Pseudomona

el haber estado intubado por ms de 72
horas, ulceras crnicas y neumopatas
crnicamente infectadas.

3. Paciente con factor de riesgo

en condiciones hemodinmicas
estables y sin historia de haber
tenido infecciones previas
resistentes: Cefepime 2
gramos IV cada 8 horas; o 3
gramos en infusin continua de
24 horas, cada da.
4. Paciente con criterios de
enfermedad severa como
inestabilidad hemodinmica,
compromiso multiorgnico o
antecedente de germen
resistente: Dar Imipenem 500
mg IV cada 6 horas o
Meropenem 1 gramo iv (en
infusin de 4 horas) cada 8
horas asociado a vancomicina
1 gr iv cada 12 horas (15 mg/
kgr en infusin de una hora
cada 12 horas).

Cubrir siempre anaerobios en abscesos

periorificiarios como el perianal, en
boca y cuello y en infecciones
ginecolgicas e intra-abdominales,
sinusitis y neumonas por
broncoaspiracion.
Se debe tener en cuenta la sensibilidad
de nuestra institucin que se muestra en
la tabla 1.
La sensibilidad del Staphylococcus
aureus a la oxacilina en nuestra clnica
es del 70.3 % y la de Staphylococcus
epidermidis de 21.4%.
Las opciones son:
1. Si el paciente tiene infeccin
identificada y por germen
conocido, dar tratamiento de
acuerdo al antibiograma
(situacin poco usual en
urgencias).
2. Paciente sin ningn factor de
riesgo diferente a su
enfermedad de base:
Piperacilina-tozobactam 4.5
gramos IV cada 6 horas. Se
puede dar tambin ceftriaxona
2 gr IV cada 12 horas, pero
esto genera riesgo de aparicin
de BLEE.

NOTA: Si el paciente tiene catter

central, siempre se debe asociar
vancomicina en cualquiera de las 4
opciones arriba mencionadas. Se debe
realizar el ajuste de las dosis de los
antibiticos de acuerdo a la funcin
renal, recordando que la dosis de
impregnacin es la normal. Durante la
evolucin de pacientes, debe hacerse los
ajustes del tratamiento de acuerdo a la
evolucin y a cuando se aclare la fuente
de la infeccin y el micro-organismo
aislado. La duracin del tratamiento
depende de el origen de la infeccin, el
germen causal, y las condiciones clnicas

Germen/Antibitico

Bacilos
gramnegativos

E coli

Kleibsella sp

Pseudomona a.

Aztreonam

79.4 %

89.1%

60.7%

83.3%

Cefepime

87.9%

93.1%

76.8%

88.5%

Cefriaxona

79.8%

89.2%

65.0%

66.7%

Cefoxitina

83.3%

Ciprofloxacina

79.9%

72.8%

92.3%

84.8%

Imipenem

99.1%

100%

98.9%

88.0%

Piperacilina/Tazobactam

80.0%

84.4%

68.1%

95.8%

GUIA PRACTICA DE MANEJO DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL

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Sobre el recuento absoluto de neutrfilos

El recuento absoluto de neutrfilos o granulocitos - tambin conocido como
ANC o AGC por sus siglas en ingls - se obtiene sumando los recuentos de
neutrfilos (segmentados) + clulas en banda. Algunos profesionales
suman los monocitos en la fase de recuperacin de la neutropenia luego de
quimioterapia citotxica puesto que stos aumentan un da antes que los
granulocitos.
Si usted tiene duda, defina el recuento de granulocitos con la definicin
estricta aqu establecida

del paciente y su respuesta al tratamiento. Para pacientes con

fiebre de origen desconocido se debe mantener la terapia por
lo menos hasta que pase sin fiebre 48 horas y que tenga
recuperacin del conteo de neutrofilos a ms de 500. Si al
paciente no se le documenta infeccin, esta estable y no hay
aislamiento bacteriano, el antibitico se puede suspender
despus de dos recuentos de ms de 500 neutrofilos y pasar
ms de 48 horas sin fiebre. El tiempo de defervescencia del
paciente neutropnico puede durar 3-5 das. Si no hay otra
razn para modificar el antibitico (aparicin de foco
especfico o deterioro clnico sustancial), se puede continuar
con la eleccin inicial. La terapia emprica con antimicticos se
iniciar despus de 5 das del paciente continuar con
neuotropenia, sin respuesta al manejo y sin aclararse la causa
de su no respuesta. No se hace terapia emprica antiviral.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS
La inmensa mayora de los pacientes con neutropenia febril
tienen anemia y con frecuencia tienen trombocitopenia. Los
criterios de transfusin para glbulos rojos son similares a los
de otros pacientes hospitalizados. Algunas consideraciones
especiales se deben tener en cuenta para las transfusiones de
plaquetas en pacientes con neutropenia febril. Se recomiendan
transfusiones de plaquetas en los siguientes casos:
1. Se transfunden plaquetas con recuentos de plaquetas
de 20-50k/mm3 cuando haya evidencia de
sangrado activo, o necesidad de procedimiento
invasivo.
2. Si el paciente tiene fiebre: Se transfunden plaquetas
con recuento inferior a 20k/mm3.
3. Si el paciente est afebril y sin sangrado se
transfunden plaquetas slo si el recuento
plaquetario es inferior a 10k/mm3.
En general 5 Unidades de donante aleatorio o 1 Unidad por
afresis son suficientes para incrementar el recuento de
plaquetas en 30-60k/mm3. El uso de filtro leucodepletor se
restringe a aquellos pacientes potencialmente candidatos a
trasplante de mdula sea, o en aquellos en quienes se
considera que van a requerir mltiples transfusiones para
evitar al mximo la aloinmunizacin. En general, los pacientes
con tumores slidos avanzados no requieren de filtro
leucodepletor, y las neoplasias hematolgicas si. No se

recomienda en forma rutinaria la transfusin de plaquetas

cuando el recuento es mayor de 50k/mm3 a menos que el
paciente tenga sangrado activo, o requiera de neurociruga
inmediata situacin en la que se debe buscar un recuento de
plaquetas por encima de 100k/mm3. Si el paciente est
trombocitopnico se debe evitar el uso de aspirina y otros
antiinflamatorios no esteroideos.
Referencias
1.
NCCN Practice Guidelines in Oncology v.2.2009,
www.nccn.org
2.
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002
Guidelines for the use of antimicrobial agents in
neutropenic patients with cancer. Clinical Infectious
Diseases 2002: 34: 730-51.