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APRENDIENDO A TOMAR LOS

SIGNOS VITALES O CONSTANTES VITALES


La triada constituida por el pulso, la frecuencia respiratoria y la presin arterial suele
considerarse el indicador basal del estado de salud del paciente, razn por la cual se los
conoce como constantes vitales o signos vitales. Pueden medirse en fases muy
tempranas de la exploracin fsica o integrarse en diferentes partes de sta.
PULSO
El pulso puede palparse en diferentes zonas del organismo, aunque el pulso radial es
el ms empleado como medida selectiva para indicar la frecuencia cardaca, es decir, el
nmero de ciclos cardacos por minuto. El pulso radial se palpa con los pulpejos de los dedos
segundo y tercero en la porcin lateral de la cara flexora de la mueca y no slo se debe
contar el nmero de pulsaciones, sino que tambin, hay que tomar nota del ritmo, la amplitud
y el contorno de la onda pulstil.
Los pulsos se palpan mejor sobre las arterias cercanas a la superficie corporal y
descansan sobre huesos. Los vasos arteriales son: la cartida, la braquial, la radial, la
femoral, la popltea, la dorsal del pie y la tibial posterior.
La pulsacin arterial es, en esencia, una onda de choque de la sangre de fuerza
variable, que disminuye segn se aleja del corazn. De todos los pulsos arteriales, los
carotdeos son los ms fciles de acceder y ms cercanos al origen cardaco, por lo que son
los ms valiosos para evaluar la actividad cardaca. Los pulsos arteriales de las extremidades
se exploran para determinar la suficiencia de la circulacin arterial en general. Se debe
palpar al menos un pulso en cada extremidad, normalmente en el punto ms distal.
Localizacin de los Pulsos
Carotdeo: En el cuello, inmediatamente medial y por debajo del ngulo de la
mandbula (no palpe ambos lados simultneamente).
Braquial: Inmediatamente medial al tendn del bceps.
Radial: Lado medial y ventral de la mueca (presin suave).
Femoral: Inferior y medial con respecto al ligamento inguinal; si el paciente es obeso,
en la mitad del trayecto entre la espina ilaca anterosuperior y el tubrculo del pubis
(presione aqu ms profundamente que en otras zonas).
Poplteo: Fosa popltea (presione firmemente), el paciente debe estar en prono, con la
rodilla flexionada.
Dorsal del pi (Pedio): Lado medial del dorso del pie, con ste ligeramente en
dorsiflexin (el pulso puede ser difcil de detectar e incluso no ser palpable en algunas
personas sanas).
Tibial posterior: Por detrs y algo inferior con respecto al malolo medial (el pulso
pude ser difcil de localizar y no ser palpable en algunas personas sanas).

Figura 2 Palpacin de los Pulsos: A. Carotdeo, B. Braquial, C. Radial, D. Femoral, E.


Poplteo, F. Dorsal del pi (Pedio), G. Tibial posterior.
La frecuencia del pulso (frecuencia cardaca) se determina contando las pulsaciones
durante 60 segundos (o multiplicando por 2 el conteo de 30 segundos). La frecuencia del
pulso en reposo, en el adulto, debe estar entre 60 y 90 por minuto. Ver Cuadro 1, Valores de
referencia por edades.
Auscultacin Cardaca Frecuencia Cardaca
Dado que todos los ruidos cardacos son de frecuencia ms bien baja y se mantienen
en niveles difcilmente detectables por el odo humano, se debe ser muy estricto a la hora de
conseguir un ambiente silencioso. Dado que los estremecimientos y los movimientos

aumentan los ruidos adventicios, y teniendo en cuenta que la comodidad es importante,


conviene asegurarse de que el paciente est caliente y relajado antes de comenzar. Sin
embargo, el estetoscopio deber siempre aplicarse sobre el trax al descubierto. Es
frecuente cometer el error de intentar escuchar de una sola vez todos los ruidos durante el
ciclo cardaco. Tmese el tiempo necesario para aislar los ruidos, y cada pausa durante el
ciclo, escuchando de forma separada y selectiva los latidos que hagan falta para evaluar los
ruidos. Toma tiempo localizados, por lo que no se debe apresurar. No d saltos con el
estetoscopio de un lado a otro: es preferible medir con el fonendo el trayecto marcado. Esta
maniobra evitar que se pasen por alto ruidos importantes, en especial los ruidos anmalos
ms ampliamente transmitidos, y permite seguir la pista de un ruido desde su punto ms
intenso hasta su localizacin ms lejana (por ejemplo, en la axila o la espalda).
CUADRO 1
VALORES NORMALES DE FRECUENCIA CARDACA PULSO
Edades
Recin nacido
6 meses de edad
1 ao de edad
2 aos de edad
Pre-escolar
Escolar
Adulto

Frecuencia por minuto (x)


130 140 x
120 140 x
100 120 x
90 100 x
90 100 x
80 100 x
60 90 x

Como los sonidos se transmiten en la direccin del flujo sanguneo, los ruidos
cardacos se escuchan mejor sobre zonas a donde va la sangre una vez que ha traspasado
una vlvula. Aborde sistemticamente las zonas precordiales en una secuencia que le resulte
cmoda, auscultando desde la base hacia el apex o desde el apex hacia la base.
La auscultacin se debe realizar en cada una, pero sin limitarse a stas, de las cinco
reas cardacas, empleando primero el diafragma y despus la campana del estetoscopio.
Realice una firme presin con el diafragma y una ligera presin con la campana.
Existen cinco focos de auscultacin tradicionales, localizados en las reas que a
continuacin se enumeran (ver Figura 1).

Artico (zona de la vlvula artica): Segundo espacio intercostal derecho, en el borde


esternal derecho.
Pulmonar (zona de la vlvula pulmonar): Segundo espacio intercostal izquierdo, en el
borde esternal izquierdo.
Pulmonar Secundario: Tercer espacio intercostal izquierdo, en e! borde esternal
izquierdo.
Tricspide: Cuarto espacio intercostal izquierdo, en la parte inferior del borde esternal
izquierdo.
Mitral o Apical: En el apex (punta) cardaco: En el quinto espacio intercostal
izquierdo, lnea medioclavicular.

Mientras examina cada uno de los cinco focos de auscultacin recuerde que debe
desplazarse a intervalos muy pequeos. No es posible obtener una auscultacin completa
saltando de un foco aislado al siguiente. En cada pausa escuche de forma selectiva cada uno

de los componentes del ciclo cardaco. Deje que el estetoscopio siga a los sonidos donde
quiera que se dirijan.

Valore de forma global la frecuencia y el ritmo cardaco anotando en todo momento la


zona donde lo est escuchando.
Inste al paciente a que respire con normalidad y a que detenga la respiracin despus
de haber exalado el aire.
Tome nota de la frecuencia cardaca.

Los ruidos cardacos son producidos por:


Primer Tono o Ruido Cardaco (R1) lubb, Cierre de las vlvulas mitral y tricspide
durante la sstole cardaca.
Segundo Ruido o Ruido Cardaco (R2) dubb, Cierre de las vlvulas artica y
pulmonar.
Familiarcese con los trminos: bradifigmia, taquifigmia, bradicardia, taquicardia y
arritmia.

Figura 1 Focos de Auscultacin Cardaca


Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria se determina mediante inspeccin simple, observando el
ascenso y descenso del trax del paciente y la facilidad o dificultad con que se efecta la
respiracin. Se determinar el nmero de ciclos respiratorios (inspiracin y espiracin) que
se producen en 1 minuto, observando igualmente la regularidad y el ritmo del patrn
respiratorio, as como la profundidad de las inspiraciones y el empleo o no de la musculatura
auxiliar.

Determine la frecuencia respiratoria. Debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto; la


relacin respiraciones/latidos cardacos es aproximadamente 1:4. No es necesario que
advierta al paciente de que va a contar el nmero de respiraciones, ya que ello suele producir
una respuesta inconsciente que puede inducir a error; es mejor que cuente las respiraciones
mientras est tomando el pulso. Compruebe las frecuencias en momentos en que el paciente
no sepa lo que est haciendo. Las frecuencias respiratorias pueden variar en los diversos
estados de vigilia y sueo. A menudo es til observar la conducta del paciente con respecto a
la frecuencia respiratoria.
Observe el patrn (o ritmo) de la respiracin y la forma en que se mueve el trax. La
expansin del trax debe ser simtrica bilateralmente. Lo normal es que el paciente respire
con facilidad, regularidad y sin dificultades aparentes. El patrn de respiraciones debe ser
uniforme, no demasiado superficial ni muy profundo. Aprecie cualquier variacin en la
frecuencia respiratoria.
Familiarcese con los trminos: taquipnea, bradipnea, apnea, disnea, ortopnea, y
disnea paroxstica nocturna.
CUADRO 2
VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA
Edades
Recin nacido
6 meses de edad
1 ao de edad
2 aos de edad
Pre-escolar
Escolar
Adulto

Frecuencia por minuto (x)


40 60 (Promedio 50) x
30 40 (Promedio 40) x
35 x
16 20 x
20 25 x
18 - 20 x
12 - 20 x

Presin arterial o Tensin arterial


La medicin de la presin arterial es una medida perifrica de la funcin
cardiovascular. La medida indirecta de la tensin arterial se realiza mediante un estetoscopio
y un esfigmomanmetro aneroide o de mercurio. Tambin existen esfigmomanmetros
electrnicos que no precisan el empleo del estetoscopio.
El esfigmomanmetro est compuesto por un manguitoo en cuyo interior se encuentra
alojada una cmara inflable, un manmetro y una perilla de goma provista de una vlvula de
control de presin, con la que se infla y desinfla la cmara del manguito.
Existen diversos tamaos de manguito. La talla apropiada depende del tamao de la
extremidad del paciente. Para los adultos debe seleccionarse una anchura equivalente a la
tercera parte o la mitad de la circunferencia de la extremidad. La longitud de la cmara
hinchable debe ser unas dos veces el ancho (es decir, aproximadamente 80 % de la
circunferencia de la extremidad), de manera que no llegue a rodearla por completo. En los
nios, el manguito debe cubrir aproximadamente las dos terceras partes del antebrazo o
muslo. Tanto si se trata de nios como de adultos, un manguito demasiado ancho dar unos
valores muy bajos, mientras que uno demasiado estrecho proporcionar lecturas
artificialmente elevadas. El tamao adecuado del manguito garantiza una distribucin
homognea de la presin sobre la arteria, proporcionando una medida correcta.
La tensin arterial se suele medir en el brazo del paciente y debe registrarse en ambos
brazos al menos una vez. El brazo del paciente debe estar un poco flexionado y apoyado
cmodamente en una mesa, almohada o sobre su mano. Asegrese de que el brazo est

desnudo. Centre el manguito desinflado sobre la arteria braquial, en posicin inmediatamente


medial al tendn del bceps, con el borde inferior 2 3 cm por encima del pliegue antecubital.
Aplique un manguito de tamao apropiado de forma ajustada y segura, pues un manguito
suelto puede dar una medicin inexacta, inferior a la debida.
Si comprueba antes la tensin sistlica mediante palpacin, dispondr de una ayuda
que le evitar equivocarse por un silencio auscultatorio cuando aplique el estetoscopio.
Coloque los dedos de una mano sobre la arteria braquial o radial. Infle el manguito
rpidamente con la pera, 20 30 mmHg por encima de la que produjo la desaparicin del
pulso braquial. Desinfle el manguito lentamente, 2 3 mmHg por segundo, hasta que vuelva
a notar al menos dos latidos del pulso braquial. Este punto es la presin sistlica palpable.
Desinfle en seguida el manguito completamente.
Coloque a continuacin la campana del estetoscopio sobre la arteria braquial y, una
vez esperados 30 segundos, infle de nuevo el manguito hasta una presin 20 30 mmHg
superior a la presin sistlica palpable. La campana del estetoscopio es ms eficaz que el
diafragma para transmitir el sonido de bajo tono que produce la turbulencia de flujo
sanguneo en la arteria (ruidos de Korotkoff). Desinfle el manguito lentamente, como se
describi antes, escuchando los siguientes ruidos:

Dos latidos consecutivos indican la presin sistlica y tambin el comienzo de la fase


1 de los ruidos de Korotkoff.
En ocasiones, los ruidos de Korotkoff se escuchan, desaparecen y vuelven a aparecer
10 15 mmHg despus (fase 2). El perodo de silencio es el hueco o silencio
auscultatorio. Debe tener en cuenta esta posibilidad o infravalorar la presin sistlica
o sobreestimar la presin diastlica. El hueco auscultatorio aumenta en el caso de
hipertensin sistlica en personas ancianas (con prdida de flexibilidad arterial),
mientras que disminuye en los casos de pulso paradjico, por taponamiento cardaco
u otros procesos cardacos constrictivos.
Detecte el punto en que los ruidos, con un primer chasquido (fase 3), se ocultan (fase
4). Es la seal de la inminente desaparicin de los ruidos de Korotkoff.
Observe el punto en que desaparecen los ruidos (fase 5). Es el segundo ruido
diastlico. Desinfle completamente el manguito.

La American Heart Association recomienda registrar 3 valores de tensin arterial: las


medidas sistlica y las dos diastlicas (por ejemplo, 110/76/68). Si solamente se registran
dos, sern las presiones sistlica y la segunda diastlica (por ejemplo, 100/68). La diferencia
entre las presiones sistlica y diastlica es la presin de pulso. La oscilacin normal es
aproximadamente de 100 140 mm Hg para la presin sistlica y de 60 90 mm Hg para la
diastlica (segunda). La presin de pulso debe oscilar entre 30 y 40 mm Hg o ser, como
mucho, de 50 mm Hg.
Repita el proceso en el otro brazo. Las lecturas entre ambos brazos pueden variar un
mximo de 10 mm Hg, con tendencia a ser mayor en el brazo derecho. La lectura mayor
debe considerarse como la ms aproximada a la tensin arterial del paciente. Registre los
dos grupos de mediciones.
Como la presin sistlica es ms lbil y responde ms fcilmente a una amplia gama
de estmulos fsicos y emocionales, normalmente la hipertensin se define en razn de la
presin diastlica, que suele ser ms estable. Un paciente puede considerarse hipertenso si
en tres mediciones consecutivas de presin diastlica se obtienen valores iguales o
superiores a los 90 mmHg. A este nivel se considera leve, moderada cuando alcanza los 105
mmHg y grave cuando supera los 115 mmHg. La mayor parte de los casos de hipertensin

en el adulto no tienen una causa manifiesta y se denomina esencial. Dado que la elevacin
de la presin arterial puede ser el nico dato clnicamente significativo, las personas
hipertensas son con frecuencia asintomticas.
Si la presin diastlica en los brazos supera los 90 mmHg o si se sospecha de
coartacin de la aorta o insuficiencia artica, la valoracin de la presin deber realizarse en
las piernas. El paciente habr de hallarse en decbito prono si es posible. Si la posicin es
de decbito supino, la pierna deber estar lo menos flexionada que sea posible. Centre el
manguito para muslo sobre la superficie posterior, colocndolo en el tercio distal del fmur.
Mida la presin sobre la arteria popltea segn el mismo procedimiento que en la arteria
braquial. En este caso puede resultar til una medicin Doppler. Las presiones en las
piernas, en general superiores a las de los brazos, sern inferiores en los casos de
coartacin de la aorta e insuficiencia artica.
Si el paciente toma frmacos antihipertensivos, presenta una deplecin de volumen
sanguneo o sufre de mareos o vrtigos posturales, la presin arterial en el brazo debe
medirse con el paciente de pie. Normalmente, cuando el paciente se incorpora desde una
posicin tumbada, se produce una ligera (o nula) disminucin de la presin sistlica y un leve
ascenso de la diastlica. Sin embargo, si existe una hipotensin postural, son de esperar una
significativa cada de la presin sistlica (mayor de 15 mmHg) y un descenso de la diastlica.
A la hipotensin postural pueden contribuir las prdidas de sangre, incluso moderadas (como
una donacin de sangre), los frmacos, las enfermedades del sistema nervioso autnomo o
la estancia prolongada en decbito. A los pacientes con este tipo de riesgo se les debe tomar
la tensin arterial primero en posicin supina y despus en bipedestacin.
La exactitud de medicin tcnicamente impecable de la lectura de tensin arterial
puede estar desvirtuada por algunos procesos:
Arritmias cardiacas: Un latido desajustado infrecuente puede quedar ignorado; pero si
se mantiene la irregularidad, lo mejor es hacer la media de varias determinaciones de
presin y anotar el margen de incertidumbre.
Regurgitacin artica: Los ruidos de la regurgitacin artica no desaparecen, por lo
que ocultan la presin diastlica.
Congestin venosa: Un flujo venoso lento, producido por cualquier proceso patolgico,
puede causar una estimacin a la baja de la presin sistlica, as como una
estimacin por exceso de la diastlica. Las insuflaciones repetidas y lentas del
manguito tambin pueden producir una congestin venosa.
Sustitucin valvular: Los ruidos pueden orse hasta la marca cero, escuche
cuidadosamente el primer enmascaramiento del sonido (fase 4 de Korotkoff) para
determinar la presin diastlica.
Pautas para medir correctamente la tensin arterial
Suele ser preferible utilizar un manguito grande a uno pequeo ya que es ms fcil
adaptarlo con comodidad al brazo. El tamao del manguito se mide por la amplitud de
la pera de insuflacin y no por la del manguito en s.
La hipertensin es un diagnstico que se debe realizar con el paso del tiempo. Una
serie de mediciones efectuadas en un mismo da pueden no ser concluyentes. Por
supuesto, esto no es aplicable a la hipertensin maligna, que requiere tratamiento
inmediato.
La columna de mercurio tal vez sea el mecanismo ms fiable entre todos los
disponibles para medir la tensin arterial. Recuerde que los esfigmomanmetros
aneroides tienden a perder precisin con los aos y con el uso.

Las tensiones tomadas con el paciente en decbito supino tienden a ser inferiores a
las que se toman con el paciente sentado. Cuando est documentando en el tiempo
las tensiones arteriales de un determinado paciente, tmelas siempre en la misma
posicin. Los estndares que se utilizan actualmente se han adaptado al paciente
sentado, excepto en el nio pequeo.
Recuerde que la tensin arterial aumenta con la edad.
A ms talla o mayor peso del individuo (sea nio o adulto), ms fcil es que presente
una tensin arterial ms elevada que una persona ms delgada o ms baja de su
misma edad. Una tensin arterial muy elevada, aunque no infrecuente, para la edad
del paciente puede ser atribuible al exceso de talla o de peso.

Niveles de tensin arterial y grados de hipertensin arterial en adultos


CUADRO 3
NIVELES DE TENSIN ARTERIAL
Clasificacin
Tensin Arterial Norma
Prehipertensin
Hipertensin Nivel 1
Hipertensin Nivel 2
Hipertensin Sistlica Aislada

Sistlica
mmHg
< 120
120 139
140 159
160
> 140

Diastlica
mmHg
< 80
80 89
90 99
100
< 90

Familiarcese con los siguientes trminos: hipotensin, hipertensin, hipotensin


ortosttica, hipertensin maligna, hipertensin de bata blanca o reactiva, crisis hipertensiva,
hipertensin sistlica aislada.
Temperatura
La determinacin de la temperatura corporal proporciona con frecuencia una
indicacin muy valiosa en cuanto a la gravedad de la patologa del paciente. En los casos de
infeccin bacteriana, sobre todo en nios de corta edad y en pacientes ancianos, puede
constituir el parmetro diagnstico ms importante.
La determinacin de la temperatura corporal puede realizarse en diversas zonas del
organismo, siendo las ms frecuentes la boca, el recto y la axila. Otro lugar que cada vez
tiene ms aceptacin es la membrana timpnica, que es de fcil y rpido acceso y de
naturaleza no invasiva.
CUADRO 4
VALORES NORMALES DE TEMPERATURA CORPORAL
Clasificacin
Hipotermia
Normal
Fiebre leve (febrcula)
Fiebre moderada
Fiebre alta
Hiperpirexia

Temperatura (C)
< 36 C
36,5 37,5 C
37,5 38 C
38 39 C
39 40 C
> 40 C

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