Etude Sur L'incidence Des Fistules Obstétricales en 2010 Dans 4 Aires de Santé Du Cercle de Diéma, Région de Kayes

ETUDE SUR LINCIDENCE DES
FISTULES OBSTTRICALES
EN 2010 DANS 4 AIRES DE
SANT DU CERCLE DE DIMA,
RGION DE KAYES
LAssociaci Cooperacci et IAMANEH MALI

prsentent l
ETUDE SUR LINCIDENCE DES

FISTULES OBSTTRICALES
EN 2010 DANS 4 AIRES DE
SANT DU CERCLE DE DIMA,
RGION DE KAYES
Ralis par
Marisa Ros i Collado
Eduardo Bada Jaime
Carolina Martin Tirand
Dr. Aly Landour
Table de matires
LISTE DES ABRVIATIONS
REMERCIEMENTS
1. RESUME
2. INTRODUCTION
Pag.7
Pag.8
2.1. Situation sociodmographique

2.2. Situation sanitaire.
Pag.9
Pag.10
3. OBJETIVE GENERAL DE LETUDE

4. METHODOLGIE
Pag.11
Pag.11
4.1. Type dtude

4.2. Cadre de ltude
4.3. Lchantillon
4.4. Critres dinclusion
4.5. Variables
4.6. Priode de ltude
4.7. Limitations de ltude:
4.7.1. Limitations relatives la population dtude
4.7.2. Limitations dans les sources dinformation
4.7.3. Limitations drives des ressources disponibles
Pag.10
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5. TCHNIQUES DE RECUEIL DES DONNES
Pag.14

5.1. Activits ralises pour le recueil dinformation et dveloppement de lenqute:

5.1.1. Analyse des registres sanitaires

5.1.2. Utilisation des informateurs cl

5.2. Activits prparatoires:

5.2.1. laboration du questionnaire

5.2.2. Formation de lquipe denquteurs

5.3. Supervision
6. RECUEIL DES DONNES

6.1. Validation et codification

6.2. Traitement des donnes
6.3. Considrations thiques
6.4. Analyse de processus
7. DIFICULTS RENCONTRES
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Pag.20
Cette tude a t ralise avec le soutien financier de lAgence Espagnole de Coopration Internationale
(AECID) et de la Fundacin Intervida/PEC. Le contenu est responsabilit exclusive de Cooperacci et
IAMANEH Mali et ne reflte pas ncessairement lopinion de lAECID ou de la Fundacin Intervida/PEC.
Etude sur lIncidence des fistules obsttricales en 2010 dans 4 aires de sant du Cercle de Dima, rgion de Kaye
8. ANALYSE DES DONNES.

8.1. Femmes enqutes par Aire de sant

8.2. Nombre de Maternits

8.3. Age de femmes enqutes

8.4. Ethnie

8.5. Occupation

8.6. Niveau dducation

8.7. Situation familiale

8.8. Age au mariage

8.9. Age la premire grossesse

8.10. Nombre denfants

8.11. Complications lors de laccouchement
8.12. Type de complications

8.13. Type daccouchement

8.14. Lieu de laccouchement

8.15. Type dassistance laccouchement
8.16. Dure de laccouchement

8.17. Pertes durine

8.18. Etat des noveaux ns

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Pag.29

Pag.30

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9. RESULTATS ET CONCLUSIONS

Pag.32
9.1. Cas de fistules obsttricales rencontrs

9.2. Commentaires sur les rsultats
9.3. Analyse des rsultats
9.4. Analyse des cas de FO rencontrs

9.5. Rsultats en relation la population cible
Pag.32
Pag.33
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Pag.34

Pag.35
10. RECOMMENDATIONS
Pag.36
11. ANNEXES
Pag.39
11.1. Annexe 1 - Sances de travail et formation prparatoires

11.2. Annexe 2 - Fiche denqute
11-3. Annexe 3 - Mthodologie de dtection de cas
11.4. Annexe 4 - Donnes accouchements 2010
Pag.39
Pag.43
Pag.45
Pag.50
12. BIBLIOGRAPHIE
Pag.51
LISTE DES ABRVIATIONS

AECID
ATR
AT
Accoucheuse Traditionnelle
Centre de Sant Communautaire
CSREF
Centre de Sant de Rfrence
CPN
Control Prnatal
DNS
Direction Nationale de la Sant
EDSM
Enqute Dmographique et de
FENASCOM
Fistules Obsttricales
FVV
Fistule Vsico-Vaginal
INRSP
NV
Sant
Fdration Nationale des Associations de Sant Communautaire du

Mali
FO
OMS
Accoucheuse Traditionnelle Recycle
CSCOM
UNFPA
Agence Espagnole de Coopration Internationale et Dveloppement
Institut National de la Recherche en Sant Publique.

N(e)s Vivant(e)s
Fond pour la Population des Nations Unies
Organisation Mondiale de la Sant
SIS
Systme Information Sanitaire
SOU
Soins Obsttricaux dUrgence
REMERCIEMENTS
Cette tude a t initie dans le cadre du projet Identification, Prvention et Prise en charge des Fistules
Obsttricales dans la rgion de Kayes, Rpublique du Mali et excut par lONG IAMANEH Mali appuy
par lAssociation Cooperacci et sous le financement de lAgence Espagnole de Coopration Internationale
au Dveloppement (AECID) et le Ministre de la Sant de la Rpublique du Mali.
Elle a t ralise grce limplication des personnes et institutions suivantes: Professeur Kalilou Ouattara,
Coordinateur national de la prise en charge et formation sur la Fistule, chef de Dpartement dUrologie de
lHpital Point G Bamako; Professeur Tembely Aly du Dpartement dUrologie de lHpital Point G de
Bamako; Dr. Aly Landour de lINSRP; Dr. Kadiatou Keita, Prsidente de IAMANEH Mali; Maria Peix Batet,
Coordinatrice des Programmes de Coopration au Dveloppement lAssociation Cooperacci; Dr. Karim
Djibaoui, de lOMS; Agns Oussourd, traductrice bnvole du document; ainsi que lquipe denqutrices/
enquteurs:

1. Cheick Oumar Kida: Coordinateur du programme Dima

2. Koromba Kanout: Animatrice Dima
3. Tabatou Thiro: Animatrice Diangount Camara
4. Famougu Camara: Animateur Bma
LAssociation Cooperacci et IAMANEH Mali, veulent remercier ses partenaires de lappui reu, soit
technique, financier, matriel ou en ressources humaines, pour la ralisation de ce travail. Nous voulons
aussi remercier la Direction Rgional de la Sant de Dima, personnel sanitaire et non sanitaire des CSCOM
et du CSREF pour leur disponibilit bnvole lors de la collecte des donnes.
Nous remercions aussi les relais communautaires1 ainsi que les accoucheuses traditionnelles recycls ou
pas, de leur appui de faon absolument bnvole.
Mention spciale mrite lquipe de IAMANEH Mali sur le terrain, qui a incorpor le travail denqute dans
ses activits quotidiennes et qui se sont consacrs de faon volontaire cette tache.
Nous sommes reconnaissants tous ceux et celles qui ont bien voulu faire des commentaires pour amliorer
la qualit de ce document, aux participants et participantes latelier de validation de ltude qui sest tenu
Kayes le 23 mai 2013, et notament le Dr. Traor Bintou Tine, Gyncologue Obsttricienne/MD-MPH, Chef
de Section mre enfant et point focale FO la DSR/DNS.
. Un Relais Communautaire est une personne choisie par la communaut qui accepte dassurer un lien entre la communaut et les services
de sant en consacrant une partie de son temps des activits destines lamlioration de son village ou de son quartier. ( Traduction
du document: Evaluation de la rgularit la consultation prscolaire dans zone de sant de Kintanu I. Victoria Massamba Kubuta.)
tude sur lIncidence des

fistules obsttricales dans
lanne 2010 dans le Cercle
de Dima, rgion de Kayes
Projet dIdentification, Prvention et Prise en charge des Fistules Obsttricales dans la Rgion de
Kayes, Mali
1. RESUME
Cette tude fait partie du projet Identification, prvention et soins de la fistule obsttricale dans la rgion
de Kayes, Mali Rpublique , qui depuis lanne 2009, jusquen dbut 2012, a t mene dans cette rgion
par lassociation IAMANEH Mali avec lappui de lAssociation Cooperacci.
La mthode applique pour cette tude tait descriptive, quantitative et transversale. 957 femmes de juin
2011 septembre 2011 des aires de sant de Bma, Dima, Farabougou et Diangount Camara ont t
interviewes. Des enqutes ont t menes par les animatrices et animateurs du projet en cours qui ont
t pralablement forms. On a utilis un questionnaire comprenant des questions ouvertes et fermes en
relation aux accouchements qui ont eu lieu au cours de 2010. On a utilis les programmes Excel et SPSS.
Le nombre de femmes interroges est de 957.
Le rsultat a t de deux (2) fistules obsttricales survenues au cours de lanne 2010 dans la zone dtude.
Ainsi et conformment ce rsultat, lincidence de la fistule obsttricale dans les zones tudies, a t
de 2 nouveaux cas de fistules pour 1.000 accouchements. Ces chiffres diffrent des chiffres estims
par les agences nationales qui estiment une incidence des fistules obsttricales 3 ou 4 pour 1 000
habitants2. En 2012, les nouveau cas (NC) recenss par la Direction Nationale de la Sant et ses partenaires
ont t de 0,01 NC pour 1000 femmes en ge de procrer, selon le calcul NC/22% de la population
(=352/22*16318000/100).3
En mme temps, lenqute domiciliaire a permis de dtecter deux (2) anciens cas de FO (produites avant
2010), ce qui montre que la mthodologie utilis savre trs utile pour lidentification des cas de fistule
dans une zone donne.
.S
tratgie Nationale de prvention et de prise en charge des fistules obsttricales du Mali.Ministre de la Sant, janvier
2009
. Rapport Annuel du Plan National sur la fistule obsttricale 2012
2. INTRODUCTION
Au Mali, malgr plus dune dcennie de rformes du secteur de la sant, les indicateurs de sant maternelle
demeurent encore une proccupation. Le taux de mortalit maternelle (TMM) est lev avec 464 dcs
maternels pour 100 000 naissances vivantes (Macro International, 2007) et le fardeau de la mortalit
maternelle est visible de manire disproportionne chez les pauvres. Le risque de mourir pendant la
grossesse est de 1 sur 15 contre 1 sur 2 800 dans les pays dvelopps (OMS et coll. 2007). Selon la plus
rcente Enqute Dmographique et de Sant (EDSM IV, 2006), moins de la moiti des femmes accouche
dans un tablissement de sant, mme sil y eu une augmentation de 38% en 2001 45% en 2006. Moins
de la moiti des naissances tait assiste par un prestataire qualifi et 14% des femmes ont accouch sans
assistance (Macro International, 2007).
La fistule obsttricale (FO) est une des consquences les plus graves des accouchements dystociques et
se dfinit comme une perforation de la paroi vaginale qui communique avec la vessie et/ou le rectum
la suite dun travail daccouchement long et difficile. Elle se manifeste par une perte durines et parfois
de matires fcales par le vagin, engendrant une souffrance physique, morale psychologique et sociale4.
Les fistules obsttricales sont souvent associes labsence dune bonne prise en charge obsttricale lors
dun accouchement dystocique. Certaines fistules gnito-urinaires et recto-gnitales surviennent aprs une
chirurgie gyncologique, connues comme fistules iatrogniques.
Au Mali, les chiffres suggrs6 se situent entre 3-4 FO pour chaque 1.000 accouchements. Une certaine
confusion tant gnr par le fait de la disparit de chiffres rfrs a lincidence et la prvalence de la
pathologie selon les diffrentes sources et les diffrents rgions, mais en partant de ces taux dincidence
(de 3 4 pour chaque 1.000 accouchements), on estime que le nombre de femmes courant le risque de
souffrir une fistule au Mali se situe entre 1.804 et 2.405 cas si rien nest fait. Aucune statistique nationale
sur la FO et il semblerait que mme la OMS on ne dispose pas de donnes relles sur la population de
femmes souffrent de la fistule dans les pays en lutte pour leur dveloppement. Cependant leur nombre est
estim 2.000.000 de cas en Afrique sub-saharienne avec une incidence de 50.000 nouveaux cas par an7.
2.1. Situation sociodmographique :

La rgion de Kayes est limite au sud par la Guine, lest par la rgion de Koulikoro, au nord par la Mauritanie
et louest par le Sngal. Le cercle de Dima occupe la partie Est de Dima de la rgion de Kayes et se
trouve 360 Km de Kayes, et 350 Km de Bamako. Cette rgion est limite par : Le cercle de Bafoulab
louest, le cercle de Nioro de Sahel au Nord. Le cercle de Kita au Sud, les cercles de Kolokani et Nara
lest.
Daprs les extrapolations bases dans les donnes de lOMS, lincidence mondiale de FO ont propose
une incidence entre 50.000 et 100.000 nouveaux cas chaque an, mais dautres sources ont propos une
incidence qui peut aller plus loin, de 2 5 cas pour chaque 1000 accouchements, surtout dans les zones
o il y a un faible accs aux soins de sant maternelle, et spcialement aux soins durgence5. Cependant,
des donnes prcises sont presque inexistantes et une grande partie de linformation disponible ne peut
tre gnralis car elle porte sur une petite chelle. Trouver les moyens de combler les lacunes, dans la
recherche sur, entre autres lincidence et la prvalence. Rapport de la runion rgional dAfrique sobre la
fistule. UNFPA. Campagne pour liminer les fistules. Accra (Ghana) 29 juin 2004.

Kidal
Tombouctou
Koulikoro
Gao
Mopti
Kayes
Sgou
Sikasso
Le cercle de Dima occupe une superficie de 12.440 km2, est compos de 143 villages, 1 municipalit
urbaine et 14 rurales8. Sa population est passe de 174.306 habitants (daprs les donnes de 2006),
rpartis en 43.541 habitants en zone urbaine et 130.765 en zone rurale9 212.000 en 2009, diviss soit
102.803 hommes et 109.259 femmes sur un total de 33.055 mnages.
La population de la rgion de Kayes a t multiplie par 15 depuis 1998, ce qui reprsente un taux de
croissance annuel moyen de 35%. Cette croissance est la plus importante jamais constate depuis 1976.
Les augmentations les plus importants sont constates dans les cercles de Kayes (+57%), Dima (+49%)
et Yliman (+47%)10.
Le cercle de Dima, ainsi comme la rgion de Kayes, est caractris par une faible urbanisation, tant
les activits les plus courants lagriculture et llevage, qui impliquent une main duvre familiale. Dans le
moyen urbain, les activits prdominantes sont de type commercial, et aucune activit industrielle ny est
. Stratgie Nationale des FO au Mali. Ministre de la sante . Janvier 2009.
6
4
5
. Dfinition dans le document Stratgie Nationale et de Prise en charge des Fistules Obsttricales. Ministre de la Sant. Janvier 2009
. A. Velez, K. Ramsey*, K. Tell The Campaign to End Fistula: What have we learned? Findings of facility and community needs assessments.
UNFP
. Dr. Ouattara K. La Fistule un problme de sante Publique. Cours de formation thorique en Fistule Obsttricale. Dima, juin 2006.
. Plan stratgique de dveloppement rgional de Kayes (2008-2017)
. Id.
. http://www.instat.gov.ml/documentation/kayes.pdf
10
10
11
prsente. Au niveau social, le groupe le plus significatif est celui reprsent par les Soninks (ou Sarakols),
suivi par les Bambaras, les Kakolos, les Maures et les Peulhs; la religion la plus rpandue est la musulmane.
2.2. Situation sanitaire :

Dans le plan sanitaire, le cercle de Dima est divis en 21 Aires de Sant11, 20 Centres secondaires/
communautaires (CSCOM) et 1 centre de rfrence (CSREF), en plus de certaines structures sanitaires
prives, laques ou confessionnelles. Dans le but de contribuer une amlioration de la couverture sanitaire
de la zone, diffrentes actions viennent renforcer laction gouvernementale sur le terrain.
Lobjectif de cette tude consacr lincidence de fistules obsttricales dans une zone concrte du cercle
de Dima, est dobtenir des chiffres qui nous permettent de connatre lampleur exact du problme dans
la zone dintervention du projet avec lintention de mettre en place des actions de dtection, prvention,
traitement et rinsertion des femmes affectes par cette pathologie. Trouver des moyens de combler les
lacunes, entre autres choses, dans la recherche sur lincidence et la prvalence. Rapport rgional africain
sur la fistule. FNUAP. Campagne pour liminer les fistules. Accra (Ghana), 29 juillet 2004.
4. METHODOLOGIE
4.1. Type dtude
Ainsi le personnel sanitaire qualifi du rseau publique la rgion de Kayes, compte : 1 mdecin pour
31.130 habitants (norme OMS : 1 mdecin pour chaque 5.000 habitants), 1 sage femme pour chaque
32.351 habitants (norme OMS: 1 sage femme pour chaque 2.000 habitants) 1 infirmier pour chaque 9.705
habitants (norme OMS: 1 infirmier pour chaque 2.000 habitants). Cette insuffisance de personnel qualifi
affecte normment la qualit des soins et des services12. Dautre part le personnel soignant non qualifi
(matrones, aides soignants) reprsente plus du 50% de lensemble du personnel du premier et deuxime
chelon.
En raison de la nature du sujet, le type dtude choisi a t descriptif, transversal et quantitatif. Linformation
collecte a t rtrospective (accouchements 2010).
Les principaux facteurs ayant une influence directe sur la sant des femmes du cercle de Dima, sont les
facteurs conomiques, cest dire la pauvret, ce qui explique en partie la non frquentation des centres
de sant par les femmes enceintes, les facteurs socioculturels, comme le mariage prcoce, grossesse
rapproche, excision, analphabtisme.
Pour la zone de ltude on a choisi les mmes localits dintervention du projet de Identification, Prvention
et Prise en charge des Fistules Obsttricales dans la Rgion de Kayes, Mali, cest qui est logique, car
lONG IAMANEH Mali dispose danimatrices et animateurs sur place et la mise en uvre des actions pour
lutter contre la fistule sera plus facile.
Les localits sont les suivantes:
La sant maternelle est encore dficiente, particulirement en milieu rural, avec un taux de mortalit
maternelle de 582 pour 100.000 naissances vivantes, et celui de la mortalit nonatale est de 46 pour chaque
1000 naissances vivantes. La mortalit infantile est de 96 pour 1000 selon la Enqute dmographique
et de Sant ralise en 2006 (EDSM-IV). Pour chaque dcs maternel le plus souvent vitable, 20 o 30
femmes survivent avec des squelles, dont lune des plus graves est la fistule obsttricale13.
De lanalyse de la couverture du paquet minimum dactivit dans la rgion de Kayes, il ressort que certaines
activits restent en de de lobjective national sous lappui budgtaire sectoriel. Ainsi lannuaire statistique
de 2006 donne les informations suivantes par activit: La consultation prnatales (CPN) na pas encore
atteint lobjective national, qui est de 90%. Le taux de CPN effective pour la rgion de Kayes est de 75% et
de 54% pour le cercle de Dima (source Annuaire statistique). Le taux daccouchements assists (AA) est
toujours trs faible dans la rgion. Dima le taux de AA effectu par personnel qualifi est de 8% pour
chaque 100 accouchements attendus. Les accouchements effectus laide des ATR et des matrones
sont de 39 % du total des AA. Le taux de csarienne pour 100 naissances attendues dans le Cercle est de
0,7%. Le cercle de Dima, est donc loin de lobjectif national annonc dans la Politique de gratuit de la
csarienne qui est de 5% avant 200814.
3. OBJECTIF GENERAL DE LETUDE

Lobjectif de ltude est destimer lincidence de la Fistule Obsttricale chez les femmes ayant accouch
pendant lanne 2010 dans les Aires de sant de Dima, Bma, Farabougou et Diangount Camara, du
cercle de Dima.
11
. Laire de sant est dfinie comme : lensemble des sites couverts par un CSCOM (Centre de sant communautaire, de gestion mixte),
12
. Projet de lutte contre la fistule obsttricale dans la rgion de Kayes, fvrier 2008, IAMANEH MALI
13
. Termes de Rfrence de la XIV Journe internationale de la sage-femme au Mali, lAssociation des sages-femmes du Mali.
14
. Projet de lutte contre la fistule obsttricale dans la rgion de Kayes, Fvrier 2008, IAMANEH MALI
Nous avons opt pour une conception dchantillonnage non probabilistique, appel galement
chantillonnage dintention ou de critre.
4.2. Cadre de ltude
Dans laire de sant de Dima, les localits retenues

sont les suivantes: Dima, Nafadji, Fagoune Kakolo,
Fagoune Massasi, Fagoune Bamanan, Dampa,
Bilibani, Kana, Mabrouke Maure, Madina Maure.
Dans laire de sant de Bma, les localits sont
: Bma, Diguila Maure, Gouba Ina, Gouba Dabo,
Kamoune Kasse, Kamoune Diamber, Diakanguedou,
Diarra Madina, Touna, Kakanou, Kamatingu.
Dans laire de Diangount, sont les suivantes :
Diangount Camara, Kanera, Faregoumba, Diagana,
Diandioum, Gandiala, Walitoumou, Benthiam,
Marontra.
Dans laire de Farabougou: Farabougou.
Dans le cadre de ltude, ont t galement inclus pour la rvision des registres de consultation de la prise
en charge des accouchements: les CSCOM de Dima Central, Bma, Diangount Camara et Farabougou
et les Centres Secondaires de Nafadji et de Kana (dans lAire de Dima), de Kamoun Diambr, de Gouba
Dabo et de Kamatingu (dans laire de Bma) ainsi que le CSREF de Dima
4.3. Lchantillon
La population dtude sont les femmes ayant accouch au cours de 2010 et vivant dans les aires de sant
o le projet est dvelopp.
La population cible lors des enqutes domiciliaires a t dfinie, dun ct, comme les femmes ayant
accouch domicile ou dautres lieux en dehors des centres sanitaires au cours de 2010 et qui vivent dans
le Cercle de Dima.
qui comprend habituellement un rayon de 15 km.
12
13
De lautre, nous avons inclus les femmes ayant accouch en 2010 dans les maternits /et ou centres
sanitaires et qui ont trouv des difficults lors de laccouchement (enfant-mort n, perte de sels ou durines
suite laccouchement et autres signes de fistule).
Le nombre denqutes effectuer par aire de sant a t dfini partir du nombre de naissances attendues
(daprs les chiffres obtenus dans les centres de sant: CSCOM, CSREF et maternits15), chiffre auquel on
a soustrait le nombre daccouchements ayant eu lieu dans des centres de sant, ce qui a donn le nombre
estim daccouchements ayant eu lieu domicile16, auquel se sont ajout le nombre daccouchements
ayant eu lieu dans les centres de sant et qui on connu certains difficults (voir paragraphe prcdent).
Au total, le nombre de femmes interroges est de 957.
4.4. Critres dinclusion

Etant donn que la population susceptible dtre tudie est la population cible (femmes ayant accouch
au cours de 2010 et vivant dans les aires de sant o le projet est dvelopp), elle est suffisamment
homogne quant aux caractristiques les plus significatives du fait que nous allons tudier.
On t inclut dans ltude les centres de sant disposant dun espace pour laccouchement, cest--dire
CSCOM, CSREF et maternits.

Le taux de migration est trs important. Malgr le manque destimations ou de donnes
statistiques prcises, il y a de familles entires o une partie de leurs membres (spcialement la
population active) migrent vers les villes, voir un autre pays. Ceci est particulirement important
pour les Maures et les Sarakols.
La prsence des populations nomades. Il existe des communauts nomades vivant dans la
zone seulement durant une priode concrte de lanne ou bien se dplaant dans la rgion
sans suivre des chronogrammes prdfinis, comme cest le cas pour beaucoup de Peulhs.
4.7.2. Limitations dans les sources dinformation

La faiblesse des donnes apportes par les recensements et les estimations de population
Le manque dactualisation des registres des centres de sant, a engendr certains doutes sur
lexactitude de ces estimations.

Manque de prcision probable dans certains points des questionnaires (conception du
questionnaire en question), et /ou de la part des enqutrices/enquteurs lors de la collecte des
donnes.
4.5. Variables
4.7.3. Limitations drives des ressources disponibles
Les variables oprationnelles pour la description dtaille des cas daccouchements sont: lge, lge au
mariage, lge au premier enfant, lethnie, la situation de famille, le mtier, le nombre denfants, lactivit
professionnelle, lieu daccouchement.
Etant donn les difficults daccs certaines populations et le manque de donnes adquates quant aux
estimations de population, les ressources de la recherche nont pas permis la ralisation dun chantillonnage
adquat permettant une extrapolation lensemble de la population. Il faut savoir que les besoins permettant
de garantir laccs aux populations mobiles et toutes celles qui sont particulirement difficiles atteindre
impliquent un investissement en ressources qui dpasse de loin celui qui a t disponible pour la ralisation
de ce projet. Cette circonstance est dautant plus importante que la bibliographie disponible et ltiologie
de la FO donnent entendre que lincidence dans ces groupes en question est plus importante que dans
le reste de la population en gnral.
4.6. Priode de ltude

Ltude a t ralise entre juin et novembre 2011. Lenqute terrain cest ralise les mois de juin, juillet
et septembre 2011.
Le rapport final de ltude t valid entre mai et juillet 2013 avec la Direction Nationale de la Sant de la
Reproduction au Mali et diffrents acteur du domaine, suite latelier ralis le 23 mai 2013 Kayes.
5. TECHNIQUES DE RECUEIL DES DONNES
4.7. Limitations de ltude
Pour le recueil dinformation nous avons suivi deux mthodologies diffrentes de faon parallle:
Face la population dtude et le type de sources dinformation utilises, certaines limitations apparaissent
invitables :
4.7.1. Limitations relatives la population dtude

L
a population de la zone est particulirement mobile. Il sagit de populations rurales qui
dpendent des produits agricoles, et donc il est souvent difficile de les retrouver au niveau des
localits pendant la saison des pluies causes des activits agricoles car elle passe toute la
journe sur les champs pour la culture des crales
14
15
. Voir dfinitions dans lannexe
16
. Voir annexe accouchements 2010
5.1. Activits ralises pour le recueil dinformation et dveloppement de lenqute
5.1.1. Analyse des registres sanitaires
Une des mthodes pour le dpistage des cas suspects est lanalyse des registres sanitaires o
sont dcrits les diagnostiques ou les symptmes des patients assists17. Bien que les cas de FO,
ne soient pas toujours diagnostiqus comme tels, on peut nanmoins reprer les cas suspects
partir de la description clinique dans les registres. Concrtement, nous utiliserons les critres
suivants pour identifier les cas suspects :

Accouchement dystocique

Accouchement long dur, plus de deux jours de dure.

Csarienne.

Accouchement dun enfant mort-n.

Perte durine / sels

Mauvaise odeur de la femme
. Ros M, Bada E. Cooperaccio- Iamaneh Mtodo combinado de deteccin de Fistulas
17
15
Bien que cette mthode nous permette de faire une premire constatation des notre arrive dans la zone
cible et permet aussi de dceler les cas probables, il faut nanmoins tenir compte des risques que cette
mthode comporte :
Il peut y avoir un pourcentage lev de cas de faux positif.

Il peut y avoir des cas de faux ngatifs, d un enregistrement erron ou bien lorsque
lenregistrement ne dcrit pas les symptmes du fait que la patiente est venue pour un motif qui
na rien voir avec une FO.
ILes registres se rfrent aux usagers et non aux habitants. Il existe la possibilit quen fonction
de la distance sparant du centre de sant, des conditions conomiques, etc. un certain nombre
de cas ne dpendent pas du centre de sant en question, ce qui entraine le risque de ne pas
tenir compte des populations les plus vulnrables, prsentant un risque plus grand de fistules
( cause dune attention obsttricale dficiente).
5.1.2. Utilisation dinformateurs cl pour le dpistage des cas
Une deuxime formule de recueil de donnes a t apporte par la participation des informateurs
cl dans les villages cibls afin didentifier les femmes qui auraient accouch au cours de lanne
2010. Les enqutes auprs des femmes en question ont t effectues partir des cas dtects.
Loutil choisi cest un questionnaire structur18 de recueil de donnes travers des rponses
apportes une srie de questions dtermins lavance.
Il na t utilis quun seul modle de questionnaire pour le recueil des donnes cibles sur les
femmes ayant accouch au cours de lanne 201019.
Les enqutes ont t structures et ralises oralement en pratiquant le porte porte et par le
biais des connaissances (informateurs cls et autres) quont pu avoir les enquteurs et enqutrices
des localits et zones visits.
5.2. Activits prparatoires

Les activits ralises pour le recueil dinformation et le dveloppement de lenqute ont t les suivantes:

5.2.1. Elaboration du questionnaire
e questionnaire a tait ralis avec la collaboration des Professeurs Kalilou Ouattara et Tembely
L
Aly Douro de la Section dUrologie de lHpital Point G de Bamako, spcialistes en fistules
obsttricales, ainsi que le Dr. Aly Landour, pidmiologiste de lInstitut Nationale de Recherche
en Sant Publique (INRSP).
Une fois la premire version du questionnaire complt il a t test sur le terrain avec les
enqutrices/enquteurs. A la suite de ce premier test, le questionnaire a t rvis pour permettre
une meilleure comprhension de la part de la population et des enqutrices/enquteurs mme.
techniques de rle playing sur la faon dapprocher les femmes et de mener une enqute, et un
exercice pratique sur le terrain.

5.3. Supervision
La supervision de lenqute a t accomplie par le coordinateur du projet de IAMANEH Mali sur
le terrain avec le support de la prsidente de IAMANEH Mali et la Coordinatrice du projet de
Cooperacci. Le coordinateur terrain a t galement charg de lenvoi Bamako 2 fois par mois
des enqutes acheves et de la remise des questionnaires la Coordination de IAMANEH Mali qui
les achemina jusquau lInstitut National de Recherche en Sant Publique de Bamako, pour leur
traitement postrieur.
6. RECUEIL DE DONNES
Lenqute de terrain a t mene dans le Cercle de Dima, concrtement dans les Aires de Sant de Dima,
de Bma, de Farabougou et de Diangount Camara. Cette zone comprend 50.695 habitantes, repartis en
31 villages21. Lenqute a eu lieu entre juin et octobre de 2011, et a du tre interrompue durant le mois daot
cause des pluies.
Pour dtecter ces femmes, diverses sources dinformation ont t utilises:

1. Le registre du centre de sant o figure le nom du village o vit la patiente, tel que dcrit dans
le chapitre technique de recueil dinformation
2. Linformatrice ou linformateur cl, cest dire, les accoucheuses traditionnelles (AT), les
accoucheuses traditionnelles recycles (ATR) et/ou les agent(e)s de sant communautaire (cidessus appels relais) qui ont t forms et collaborent dans dautres domaines du projet.
Tout dabord, les registres des maternits et des CSCOM ont t rviss afin dobtenir des renseignements
sur les accouchements effectus en 2010 dans les maternits ou les centres de sant de la zone dtude22,
pour ensuite localiser les femmes qui auraient eu des difficults laccouchement telles que: accouchement
dystocique, hmorragie, csarienne, enfant mort-n.
Le but tait didentifier toutes les femmes qui, bien quayant accouch au centre de sant, ont prsent des
difficults avec des diagnostiques susceptibles de camoufler une fistule.
Dans chaque localit, lenqutrice ou lenquteur a contact au pralable un Informateur/informatrice
Cl (IC) qui la inform des accouchements effectus domicile ayant eu lieu au cours de lanne 2010.
Cest ce/cette mme informateur/trice qui a accompagn lenquteur/trice au domicile de la femme cible.
Chaque femme a t repre et identifie grce au nom de son chef de famille (normalement lpoux ou un
parent de celui-ci). Chaque pouse a t considre en tant quune unit familiale.
5.2.2. Formation de lquipe denquteurs
Afin de pouvoir distribuer le travail dans les villages, chaque animateur/animatrice a travaill dans sa zone
avec les informateurs/trices cls disponibles. La mise en uvre de lenqute au niveau du village a t le
rsultat dune gestion interne entre lanimateur/trice et les informateurs/trices cls23.
enqute a t mene par les animatrices/animateurs du projet. Ainsi, quatre enqutrices et

L
enquteurs ont reu une formation pralable20. La formation sest effectu pendant 3 jours Dima
et a compris une rvision thorique des causes et symptmes des fistules obsttricales, des
Pour chaque enqute, il a fallu compter entre 10-20 minutes, selon les facilits de communication de
lenquteur/trice et de la femme en question. Lentretien sest droul en tte--tte entre lenquteur/trice
et la femme concerne.
18
. Structur signifie, que lon a pos la mme question tous les participants, de la mme faon et dans le mme ordre.
21
. Voir annexe2.
22
19
20
. Voir Annexe 4
. Dima Central, Bma, Diangount Camara et Farabougou et dans les centres secondaires de Nafadji et de Kana (dans la zone de
. Voie annexe 1.
Dima), de Kamoun Diambr, de Gouba Dabo et de Kamatingu (dans la zone de Bma) ainsi que dans le CSRF (centre de sant de
rfrence) de Dima,
. Dans le projet Iamaneh chaque animateur /animatrice couvre 10 villages dans une aire de sant
23
16
17
Le questionnaire comprenait 2 parties: la premire, destine recueillir linformation sur les accouchements
de faon gnrale et la seconde, destine recueillir linformation sur les cas daccouchements
problmatiques.
Toutes les femmes ont bien compris les questions poses et le temps employer pour recueillir linformation
sur les accouchements non problmatiques tait clairement dfini.
En ce qui concerne le temps employ par village, celui-ci a dpendu de plusieurs facteurs:
Il a fallu un jour entier pour accomplir la tche dans certains villages (village transhumant)24;
Il a fallu trois passages au moins dans dautres villages du fait que les femmes, occupes
des travaux aux champs, ntaient pas disponibles (il faut prciser que lenqute sest droule
en grande partie pendant lhivernage o se concentrent les travaux des champs de la zone);
dans les chefs lieux de communes, lchantillon sest avr de taille excessive et trs dispers,
ce qui rendait plus difficile le reprage des femmes-cibles.
Pour se rendre aux villages,lagent du projet a fait les trajets en moto, mais, une fois dans le village, il la
parcouru pied pour accomplir sa mission en compagnie des informateurs/trices cls du village.
Le projet a donn priorit aux villages susceptibles dtre enclavs pendant lhivernage et lquipe a
commenc par ceux-ci, afin de sassurer de pouvoir y accder.
6.1. Validation et codification

Une premire version du questionnaire jusqu la conception de la version finale a t approuve sur le
terrain le 9 Juin 2011 par 8 validateurs25. Le but de ce test pralable fut lapprobation du questionnaire du
point de vue de diverses perspectives: validit de conception et validit interne.
Pour la validit de conception ou de construction du questionnaire on a cherch vrifier que le questionnaire
tienne en compte effectivement tous les facteurs variables possibles concernant le phnomne objet de
lexamen.
Pour la validit interne, on a cherch vrifier que toutes les questions poses dans le questionnaire soient
comprises par les enquteurs de la mme faon quelles ont t formules, savoir, que les questions
soient sans quivoques, comprhensibles, pertinentes, plausibles et utiles lobjet pour lequel elles ont
t conues.
1. transparence dans la formulation des questions en vitant au maximum toute ambigut

2. exhaustivit dans la liste des options de rponses
3. efficacit formelle et de contenu (obtenir un quilibre optimal entre le nombre de questions et les diverses
units dinformation requises)
4. laisser un espace ouvert pour ajouter les suggestions et commentaires de la personne qui rpond au
questionnaire afin, dune part, dobtenir des informations supplmentaires et surtout de ne pas donner
aux personnes enqutes un sentiment de frustration lorsquelles rpondent des questions fermes.
6.2. Traitement des donnes

Le traitement des donnes gnres par les questionnaires sest effectu avec le support de la feuille de
calcul EXCEL et celles-ci ont t postrieurement transfres SPSS version 12. Dans un premier temps,
on a procd codifier linformation en transformant les questions en units de mesure (variables) et les
rponses en units dinformations associes leurs variables respectives. Chacun des questionnaires est
devenu une unit de registre de la base de donnes. Finalement, on a effectu une analyse statistique
descriptive avec dfinition de mesures selon le type de variables.
Le processus dintroduction des donnes a dmarr dbut Septembre 2011, au fur et mesure
de la rception des questionnaires et sest prolong jusqu fin Septembre, date limite de remise des
questionnaires de la part du groupe de coordination sur le terrain.
6.3. Considrations tiques

Le Protocole na pas t soumis un comit dthique, cela dit, tous les critres dontologiques requisont
t respects :

Participation strictement volontaire des femmes enqutes.

Informations strictement confidentielles.
Aucune information touchant la personne enqute ne sera communique des tiers.
Lenquteur/euse ne fera aucun commentaire personnel au sujet des rponses obtenues.
6.4. Analyse du processus
En plus dapprouver le questionnaire du point de vue de ces deux perspectives, on a voulu galement savoir
jusqu quel point les questions taient pertinentes, significatives et comprhensibles pour les agents qui
ont t remis les questionnaires.
Bien que le nombre de cas rencontrs soit trs limit pour pouvoir extraire des conclusions solides sur le
processus, nous croyons quil existe des lments prendre en compte pour des travaux postrieurs :
Le processus danalyse de registres des centres de sant pour dtecter des cas suspects ne
savre pas tre un outil idal pour la dtection de cas de FO. Bien que cette mthode ait t utilise
dans la dtection active de cas dans dautres pathologies comme la poliomylite (recherche active
de cas de PFA), on ne peut apparemment pas le recommander comme mthode efficace tant
donn les rsultats obtenus.
Le rsultat de ce processus de validation a t matrialis par le remaniement de certaines questions.
Indpendamment du fait quaucun des cas de FO dtects au cours de ltude nait t identifi
par lanalyse des registres des centres de sant et tant donn le faible nombre de femmes ayant
accouch dans un centre interviewes (8 femmes interviewes sur 39 pralablement identifies) il
ne nous est pas permis de tirer des conclusions sur la pertinence de la mthode. Nous considrons
simplement que cette mthode ne sest pas avre efficace dans ce cas, tant donnles facteurs
suivants:
Seulement 20% des femmes identifies au pralable ont pu tre contactes;

5 cas de femmes ayant eu un accouchement difficile dans un centre de sant ont t
identifis, qui navait pas t dtects dans lanalyse des registres.
La version dfinitive du questionnaire a t formule partir des quatre critres suivants :
24
. Un village transhumant est un village cr par les leveurs avec des dplacements cycliques, cest--dire quils sabsent durant les
priodes de cultures et ils retournent une fois la collecte finie. Ils stablissent de manire stable pour une saison, passant dune terre
lautre.
25
. Les validateurs ont t : un pidmiologue, la prsidente de Iamaneh Mali ; la coordinatrice du projet de Cooperacci et les 5 intgrants
du projet sur le terrain.
18
19
Farabougou
10 ; 1%
Le processus de dtection par le biais des relais semble tre, priori, une mthode adquate de
dtection de cas. Apparemment, et dans lattente des rsultats dune analyse de cot/efficacit,
il semble que cette mthode ait permis une faon efficace de faciliter la dtection et laccs aux
femmes en situation de risque. Il faut donner une particulire importance au fait que cest grce
la participation de ces personnes que lquipe de recherche a pu raliser son travail efficacement.
7. DIFFICULTES RENCONTRES

Les difficults rencontres ont t multiples et portent essentiellement sur :
Les diffrences entre les estimations et les donnes observes in situ qui nous amnent
penser que les estimations initiales manquent dexactitude.
La trs forte mobilit de la population, entravant la possibilit de pouvoir contacter toutes les
femmes dans lchantillon cibl.
Le calendrier, car la priode de ltude na pas permis une plus grande accessibilit aux
femmes cause des travaux champtres.
Une pidmie de cholra dclare dans certains villages cibles au cours de lenqute a
empch lquipe des enquteurs de visiter ces villages en question pendant plusieurs
semaines. De plus, certaines femmes recenses par lenqute sont dcdes dans le village
de Kanera.
Les mauvaises conditions des routes daccs certains hameaux de cultures pendant la
priode dhivernage (juillet- septembre).
Le projet na pas pu toucher les villages nomades 26
8. ANALYSE DES DONEES

NOTE: Avant de prsenter les donnes, il faut prciser que dans certaines rponses, on trouvera comme
variable Rponse manquante ce qui signifie quil y a eu dans certains cas, un refus rpondre ou une
rponse pas claire aux questions touchant des points sensibles comme par exemple, concernant ltat
du nouveau-n aprs laccouchement. Egalement, par le fait que la femme ait pu avoir honte de ne pas
pouvoir rpondre correctement, daprs son critre, certaines questions poses.
8.1. Femmes enqutes par Aire de sant

Des 4 communes o lenqute a t effectue, celle qui compte un nombre de femmes interviewes
lgrement plus lev est celle de Dima, savoir 36% des enqutes effectues. Cette commune tant
la plus peuple. A lautre extrme, nous avons laire de sant de Farabougou, cette zone ne comprenant
quune seule municipalit. Le nombre rduit de femmes enqutes au sein de cette localit est aussi du
au fait que seulement 9 femmes ont accouch domicile alors que des femmes qui ont accouch dans le
centre de sant, une seule a eu des complications
26
Dima
348 ; 36%
Bema
321 ; 34%
Diangout C
278 ; 29%
8.2. Nombre de maternits

Dans les 31 localits enqutes, seulement 9 possdent des maternits rparties comme suit: Aire de
sant de Dima, 3(Dima, Nafadji, Kana); Aire de sant de Bma, 4 (Bma, Gouba Dabo,Diamber et
Kamatingu) ; Aire de Sant de Diangount, 1 (Diangount Camara) et Aire de Sant de Farabougou, 1
(Farabougou). Total: 9.
Dima
Bma
Diangount
Farabougou
Total
8.3. Age des femmes enqutes

Lge moyen des femmes enqutes est de 27 ans, la plus jeune ayant 14 ans et la plus ge 49.
Lge de la majorit des femmes (70,7%), est comprise entre 16 et 30 ans, sans des diffrences numriques
significatives entre les trois groupes dge situs dans cette tranche (16-20, 21-25, 26-30). La rpartition
des femmes selon leur groupe dge est distribu comme suit : 228 femmes (24%) dans le groupe dge
entre 16 et 20 ans, suivie des 225 femmes ges 21 25 (23,5%) et 223 entre 26 et 30 ans (23,2%), a
descend 136 femmes (14%) de 31 35 ans et 90 femmes (9,4%) dans la tranche dge de 36 40 ans.
Aux deux extrmits, on trouve 5 femmes (0,5%) ayant accouch entre 14 et 15 ans et 37 autres, parmi les
plus ges que 40 ans (5,2%).
. Un village nomade est cr par des populations qui ne sont pas tablies de faon permanente, mais qui se dplacent dun lieu un
autre. http://es.wikipedia.org/wiki/Nmada
20
21
8.5. Occupation
Groupe dge des femmes enquts (Nombre total)

250
228
225
La majorit des femmes interroges (950 sur 957), dclarent se ddier au mnage, sans spcifier un
autre type dactivit. Cette activit comprend des tches telles que le nettoyage et la gestion de la maison,
lentretien des enfants et des personnes ges, la recherche deau et du bois de chauffage, ainsi que
lagriculture et le petit levage.
223
200
Profession des femmes enquts
136
150
100
90
50
0
35
2
14-15
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
13
re
ag
Mn ne
ro
Mat e
tt
Grio
age
lev e
an
Artis M
R
RM
Srie 1
Tranche dge
RM
Arstisane
levage
Griotte
Matrone
Mnagre
950
8.4. Ethnie
8.6. Niveau dducation des femmes
La plupart des 957 femmes interviewes appartiennent au groupe ethnique Sonink/Sarakol (64%) suivies
de loin par celles les Bambaras (159%), et celles les Maures (9%). Du reste, les diffrentes ethnies sont
reprsentes par les Peulhs (5%), les Kakolos (3%) et les Malinks (2%).
Sur 957 femmes interviewes, 61% sont illettres, suivies dun 329% dclarant avoir assist la medersa27,
et dun 5% qui ont des tudes primaires.
Malink, 15, 2%
Malink, 47, 4,9%
RM, 11, 1%
RM, 12, 1,3%
Kakolo, 30, 3%
Peulh, 50, 5%
Medersa, 315, 32,9%
Maure, 85, 9%
Bambara, 152, 16%
Illetr, 583, 60,9%

Sonink, 595, 64%
. Les medersa sont des centres ducatifs pour apprendre les principes de lIslam et le Coran en restent dehors du systme ducatif officiel,
27
bien que certaines enseignent aussi la langue arabe, donc on ne peut pas considrer ces femmes ayant un niveau primaire.
22
23
8.7. Situation familiale

La grande majorit des femmes interviewes sont maries et reprsentent un 984%, le reste tant partag
entre quelques veuves, divorces ou encore clibataires.
Clibataire, 5; 0,5%
Veuve, 3; 0,3%
Ainsi, entre les femmes enqutes, 824% se sont maries avant 18 ans, ce rsultat tant suprieur aux
chiffres moyens pour le pays concernant les mariages prcoces dans la rgion, selon lesquels, daprs
Unicef, 71% des femmes au Mali se marient avant 18 ans. Actuellement, daprs le dernier Code des
personnes et de la famille du Mali, on considre comme prcoce le mariage avant 16 ans bien que,
daprs La Convention relative aux droits de lenfant et la Charte africaine des droits et du bien-tre de
lenfant que le Mali a ratifi, tout mariage avant lge de 18 ans est considr prcoce
8.9. Age des femmes leur premire grossesse
Divorc, 4; 0,4%
Rponse manquante, 3; 0,3%
Lge des femmes interviewes au moment de leur premire grossesse varie de 9 29 ans, lge de 17 ans
tant le plus courant (204%), suivi dun pourcentage de 167% correspondant aux grossesses lge de
15 ans, un 102% celles de 18 ans et un 49% celles de 19 ans. A partir de l, jusqu 29 ans, le nombre
des grossesses diminue de faon significative, allant dun 28% de grossesses 20 ans 01 % 29 ans.
A lextrme oppos, on compte 55% de grossesses chez des filles ges de 14 ans et 05% chez celles
13 ans, 02% chez celles de 12 ans et 01% 9 ans28.
Mari, 942; 98,4%
Ainsi donc, presque la moiti (434%) des 957 femmes enqutes a eu sa premire grossesse
prcocement (les diffrentes conventions internationales dfinissent les grossesses prcoces comme
celles ayant lieu avant 18 ans).
8.10. Nombre denfants
8.8. Age des femmes au moment de leur mariage

Le 459% des 957 femmes interviewes se sont maries lge de 15 ans, mais il existe un groupe important
de femmes stant maries lge de 13 ans (9%) ou 14 ans (17%). Il faut signaler ce sujet qu partir de
16 ans, le pourcentage de femmes qui se marient diminue progressivement entre 17 ans (39%) et 21ans
(01%), tant la moyenne dge au mariage 15.10.04.
Les donnes ci dessus mettent en vidence la prpondrance du mariage prcoce dans cette zone et le
dfi pour les organisations qui luttent pour son radication.
154% des 957 femmes interviewes ont dclar tre mre de 1 et de 3 enfants, 149% de femmes ayant 2
enfants, suivies de 12% de femmes ayant 4 et 5 enfants, pourcentage partir duquel le nombre de femmes
ayant plus de 6 enfants est en baisse. A partir de l, on trouve encore 5% de femmes ayant de 7 9 enfants,
6% ayant 8 enfants, 3% ayant 10 enfants et 1% ayant 11 et 12 enfants.
Rpartition des femmes en fonction du nombre de la grossesse
15,4
14,9
15,4
11,8
ge des femmes au moment du mariage (%)
11,7
9,7
5,3
5,5
4,7
2,6
0%
1,3
1,3
0,4
10
11
12
13
15,4
14,9
15,4
11,8
11,7
9,7
5,3
5,5
4,7
2,6
1,3
1,3
0,4
Par ce graphique, on observe que 457% des femmes enqutes ont entre 1 et 3 enfants par rapport
382% qui ont entre 4 et 7 enfants, suivies de 158% ayant entre 8 et 13 enfants29.
. Tenant compte que la plus part de ces femmes ne disposent pas dun certificat de naissance, il faut considrer un marge
28
derreur par rapport au calcul de leur ge, tant actuel que au moment du mariage ou de la premire grossesse
. Nous devons garder lesprit que dans notre tude le 95% des femmes interroges sont en ge de procrer (voir pag. 21)
29
et donc elles ne sont pas la fin de leurs maternits..
24
25
8.11. Complications lors de laccouchement
8.13. Type daccouchement (avec complications)
93% des 957 femmes interviewes dclarent ne pas avoir eu de complications lors de laccouchement en
question.
Des 63 femmes ayant trouv des complications, 83% dclarent avoir accouch par voie basse face 6%
par csarienne30. Encore ici on a trouv 7 rponses manquantes.
Si; 63; 6,6%

RM, 3; 0,3%
Voie basse
83 %
R
manquante
11%
Cesarienne
6%
No; 891; 93,1%
8.14. Lieu de laccouchement (avec complications)

Parmi les 63 femmes ayant eu des complications laccouchement, 67% lont fait dans leur domicile et
20% dans des centres de sant (CSCOM, CSREF et maternits).
8.12. Type de complications

Pour les 63 femmes ayant trouv des complications au moment de laccouchement, les femmes interviewes
ont fait mention de: hmorragies (192%), longue dure du travail (128%), faiblesse (112%) et douleurs
(96%), le reste des difficults mentionnes allant de vertiges la perte de conscience.
Tel quon peut lobserver sur le graphique, 13 femmes ont manifest au cours de lenqute avoir accouch
dans un centre de sant. Parmi ces 13 femmes, seulement 8 ont t dtectes par lanalyse des registres
de sant. Ceci peut tre d tant des erreurs de registre qu des erreurs dans le processus danalyse des
enregistrements.
R manquante; 5; 8%
Sur ce point, il est significatif quil y ait 20 Rponses manquantes probablement pour la difficult des
femmes enqutes dfinir le type de difficult (voir le point 4.6.2 sur les difficults de lenqute).
Type de complication
frquence
pourcentage
Accouchement prmatur
Avortement
Vertiges
Position sige
Perte de conscience
Placenta tardive
Blessure lors de laccouchement
Chirurgie
Douleur
Faiblesse
Longue dure du travail
Saignement
1
1
1
1
1
1
2
2
6
7
8
12
1,6
1,6
1,6
1,6
1,6
1,6
3,2
3,2
9,6
11,2
12,8
19,2
Rponse manquante
20
31,7
Total
63
100
R manquante; 5; 8%
Dans la voiture; 1; 2%
Maternit; 2; 3%
CSREF; 9; 14%
CSCOM; 2; 3%
Domicile; 42; 67%
Il est aussi significatif quun 5% des accouchements avec complications se sont passs sur le chemin
au Centre de sant (charrette, voiture), ce qui implique que la dcision daller dans un centre de sant est
souvent tardive et seulement si il y a des complications.
. Ce chiffre ne reprsente en aucun cas le pourcentage de csarienne dans la zone car il faut se rappeler que la plus part des
30
enqutes ont accouch domicile, la csarienne tant possible seulement dans certains centres de sant.
26
27
8.15. Type dassistance laccouchement avec complications
8.16. Dure de laccouchement avec complications
66 % des femmes ayant eu un accouchement difficile ont t assistes par une accoucheuse traditionnelle
(28% ATR+14% AT), 10% nont eu aucune assistance et dans des proportions plus faibles, elles ont t
assistes par des mdecins (2%) et des sages femmes (3%) accouchements assists par un personnel
qualifi durant la priode de 2006-2010 slve 49%. Cette diffrence sexplique probablement du fait
que la plus part des enqutes on accouch domicile et par le fait quon a recours au personnel qualifi
que lorsque laccouchement savre problmatique et non au cours des premires phases
Sur 63 accouchements difficiles le 304% a dur de 12 24 heures, le 207 % entre 6 et 12 heures, un 16%
entre 0 et 6 heures, un 96% entre 60 et 72 heures, un 8% entre 36 et 48 heures, un 48% entre 84 et 96
heures, et 48% plus de 96 heures. Ainsi donc, la plupart des femmes (67,1%) ayant eu des complications
lors de laccouchement, celui-ci na pas dpass les 24h, bien que le nombre de femmes ayant eu un
accouchement de longue dure reste significatif (27,2%) et il atteint dans certains cas plus de 5 jours.
% des heures selon la dure de travail
30,4
R
manquante;
12; 19%
20,7
16,0
Accouche seule;
6; 10%
8,0
4,8
4,8
Matrone; 2; 3%
RM
9,6
0-6H
6-12H 12-24H 24-36H
36-48H 48-60H
60-72H 72-84H 84-96H
4,8
> 96H
Les femmes ayant accouch aprs 36 heures (le 28% parmi celles ayant eu des complications), sont des
femmes susceptibles de dclencher une FO au moment de la dlivrance, en plus de la probabilit de
mortalit nonatale et davoir des squelles suite laccouchement.
ATR; 42; 66%
Mdecin; 1; 2%
8.17. Pertes durine

Parmi les 63 femmes dtectes avec accouchement difficile, seulement 4, (6,3%) ont prsent des pertes
durine aprs laccouchement.
Oui;
4; 6,3%
Les AT ou accoucheuses traditionnelles: la dfinition de lAT sapplique aux personnes qui donnent des
soins durant la grossesse, laccouchement et la priode postnatale, de faon traditionnelle et sans avoir
reu une formation de type formel. Cest dire, sont des spcialistes communautaires de lassistance
la naissance et la priode postnatale. Maintenant, nous pouvons parler de deux types daccoucheuses
traditionnelles: les accoucheuses traditionnelles qui nont pas reu une formation spcifique (AT), cette
figure est indpendante du systme de sant; et les accoucheuses traditionnelles recycles (ATR) qui ont
reu une formation spcialise et collaborent avec les diffrentes structures de sant31. Les accouchements
assists par les ATR sont considrs dans les statistiques du Ministre de la Sant malien comme des
accouchements assists par du personnel qualifi au mme titre que par les matrones et les mdecins.
31
28
Non;
59; 6,3%
. Voir Annexe 4
29
9. RESULTATS ET CONCLUTIONS
Etats des enfants aprs laccouchement
Mort ns ; 12;
1,3%
R
manquantes; 13;
1,4%
Mort ; 24; 2,5%
9.1. Cas de Fistule Obsttricale rencontres
u cours du dveloppement de lenqute on a rencontr deux (2) cas de fistules obsttricales

A
stant produites en 2010, qui rentraient dans lobjectif de la recherche, centre dans lincidence
de la fistule (nombre de nouveaux cas dans une anne bien dtermine).
n mme temps, au cours de ltude, les enquteurs/trices ont identifi quatre (4) cas suspects
E
de fistules obsttricales anciennes (antrieures 2010) dont deux (2) cas ont t confirms. Ceci
veut dire quau total quatre (4) cas de F.O. ont t dtects, grce cette mthodologie.
Description des cas :
Cas fistules 2010 :

Vivant; 908; 94,9%
Femme Sonink ge de 20 ans, marie et demeurant Dima. Elle dclare

avoir eu deux accouchements : le premier lge de 15 ans, le deuxime
ayant provoqu la fistule. Aprs 24h daccouchement domicile, elle arrive
au CSCOM o a lieu lexpulsion du ftus qui ne survit pas.
8.18. Etat des nouveaux ns

Parmi les 957 accouchements enregistrs en 2010, 12 bbs sont ns morts et 24 sont morts cours de sa
premire anne de vie.
Il existe une diffrence notoire entre les donnes obtenues au cours de lenqute sur la mortalit au cours de
la premire anne de vie (25/1000) et les estimations de lUNICEF32 pour lensemble du Mali (99/1000). Nous
retrouvons galement une diffrence significative en ce qui concerne le taux de mortalit la naissance33.
Daprs les estimations de lOMS, le taux correspondant au Mali est de 24/1000, (donnes de 200934), alors
que nos propres rsultats indiquent un taux de 13 pour mille.
30
32
. http://www.unicef.org/infobycountry/mali.html
33
. Mort-ns
34
. Statistiques Sanitaires Mondiales. 2011. Organisation Mondiale de la Sant, 2011
Femme Sonink denviron 30 ans, marie, demeurant Diangount. Elle a

eu trois accouchements partir de lge de 15 ans, le dernier des trois ayant
provoqu la fistule. Les trois enfants eus sont vivants, y compris celui n
durant laccouchement ayant provoqu la fistule. Laccouchement causal de
la fistule a t relativement court puisquil a dur 8 heures. Cet accouchement
a eu lieu domicile, sans assistance spcialise.
Cas anciens dtects :
Femme Bambara ge dune quarantaine dannes et demeurant

Dima. Laccouchement ayant caus la fistule est son premier et unique
accouchement. Le bb est mort-n et elle na pas eu dautres enfants.
Il est difficile de connatre lanciennet de la fistule cause dventuelles
confusions concernant les dates et son ge. Si lon sen tient aux dclarations
de la femme en question, la fistule date de entre 9 et 22 ans, mais malgr
lample marge derreur qui en ressort, la fistule apparat tre ancienne de plus
de dix (10) ans. Laccouchement avait t trs long (5 jours), domicile, avec
lassistance dune ATR. On ignore quel moment lATR est intervenue, trs
probablement dans lultime phase de laccouchement.
Femme Bambara ge de 18 ans, marie et rsidant Fagoune Bamanan.

Elle dclare avoir eu deux accouchements et les bbs ont survcu dans les
deux cas. Laccouchement ayant caus la fistule est le premier: aprs quatre
jours de travail, elle accouche finalement dans une charrette sur la route vers
le Centre de sant.
31
Ces quatre (4) femmes ont t opres lHpital du Point G de Bamako. Les frais lis lopration ont
t pris en charge par lEtat malien grce au projet avec lUNFPA. Les analyses et traitements pr et
post opratoires ont t support par le projet Identification, Prvention et Prise en charge des Fistules
Obsttricales dans la rgion de Kayes, Rpublique du Mali qui contribue aussi aux frais de transport et de
sjour Bamako des femmes opres.
9.2 Commentaires sur les rsultats

Un total de 957 femmes a t interview domicile, parmi lesquelles 2 nouveaux cas de FO ont pu tre
dtects.
Il existe une grande diffrence entre les donnes obtenues par lenqute sur la mortalit au cours de la
premire anne de vie (25/1000) et les estimations de UNICEF35 pour la zone globale du Mali (99 /1000).
Cette diffrence se retrouve aussi au niveau de mortalit la naissance. Daprs les estimations de lOMS,
celle du Mali se situe 24/1000 daprs les donnes de 200936.
A priori, et daprs le profile socio dmographique de la zone tudie, il est surprenant que les rsultats de
lenqute apportent des indices bien infrieurs ceux du pays considr dans sa globalit. Certains motifs
peuvent expliquer ces diffrences :
spcialis. Dans toutes ces variables, les rsultats de ltude prsentent des profiles bien plus positifs que
ceux qui sont utiliss pour lensemble du pays. Cette donne ne correspond pas au profile socioconomique
de la zone ni par les donnes qualitatives ni par celles quantitatives recueillies au cours de ltude.
Il faut savoir que malgr les efforts raliss par lquipe des enquteurs pour effectuer linvestigation en
priorit dans les villages les plus reculs, les difficults rencontres ont fait quun nombre important de
femmes na pu tre contact. Comme nous lavons comment prcdemment, la bibliographie disponible
et ltiologie de la FO nous font supposer que lincidence dans ces groupes est plus grande que dans celui
de la population en gnral (populations mobiles, avec des plus grandes difficults daccs un personnel
qualifi au moment de laccouchement)
9.4. Analyse des cas de FO rencontrs

Bien que le nombre de cas soit trop faible pour pouvoir en tirer des conclusions significatives, il existe
nanmoins des indices intressants commenter dans le cadre dventuels projets dintervention/
recherche de cas postrieurs.

- En premier lieu, il est noter que les cas dtects ne se trouvaient pas parmi les cas suspects
recenss par les registres des centres de sant. Bien que les cas antrieurs 2010 nentrent
pas dans lanalyse effectue partir des registres, un des cas dtects en 2010 avait ralis
lexpulsion du ftus au CSCOM. Ce cas peut tre le rsultat dune erreur provenant aussi bien
du registre que du processus de curetage.
- Il serait opportun deffectuer une analyse qualificative des cas dtects ainsi que des autres cas
qui on t identifis durant le projet. Il serait donc intressant dobtenir davantage dinformation
aussi bien sur des faits divers comme, par exemple, celui dune des femmes tant tombe
enceinte et ayant accouch bien que souffrant dune fistule, comme sur des aspects concernant
la qualit de vie des femmes (les quatre femmes interviewes sont toujours maries et il ny
a pas dindice permettant de souponner quelles aient t rejetes par leur mari ou par la
communaut).
-
Ces lments nous amnent considrer opportun de raliser une analyse qualitative en
profondeur des femmes dtectes au cours du projet, pour divers motifs:
eci permettrait dobtenir des renseignements utiles pour ladaptation du programme

C
et pour analyser certains lments comme savoir pourquoi les femmes ne se sont pas
rendues aux services de sant auparavant (par manque dinformation, de ressources
dans la zone, pour des motifs conomiques objectifs/perus?)

Ceci
permettrait galement didentifier dventuels profiles de femmes ayant pu rester en
marge des actions du projet.
uoiquil en soit, il serait opportun dadapter autant les questionnaires des enqutes que
Q
linformation apporte par lquipe des enquteurs pour faciliter lenregistrement des donnes
qualitatives qui permettraient de prciser le profile des cas de FO.
- Le manque de rponses dans certains cas peut tre motiv par le fait que les femmes interviewes nont
pas voulu parler de cas denfants dcds.
- Les difficults pour localiser la plupart des femmes qui avaient eu un accouchement difficile au centre de
sant (on a seulement retrouv 8 femmes sur les 39 dtectes). Il faut savoir que dans les accouchements
qui prsentent des difficults, la probabilit de mort du nouveau-n est bien plus grande.
- Las difficults rencontres au cours de la ralisation des enqutes donnent penser que certains
groupes de femmes difficilement accessibles nont pas pu tre prises en compte dans cette
tude. Il est possible que ce groupe de femmes en question ait plus de difficult accder aux centres
sanitaires et donc une assistance adquate pendant laccouchement, ces deux circonstances tant
lune et lautre des facteurs aggravant les facteurs de risque.
9.3. Analyse des rsultats sur lincidence de la fistule obsttricale

Suite lanalyse des rsultats, nous sommes en mesure de dire que les chiffres obtenues diffrent de celles
estimes par les organismes nationaux, tant donn que lon a dtect une incidence de 2 par mille face
celle de 3-4 par mille apporte par les statistiques nationales37.
Cette large diffrence pourrait provenir dune surestimation de lincidence de la part des services nationaux
de sant. Mais, tant donn quils existent aussi des diffrences dans dautres types de donnes, entre
autres, celles concernant lanalyse du processus denqute, il est plus probable que les donnes de cette
recherche aient t dformes par les dficiences reportes dans le point Points faibles de linvestigation,
ce qui rend difficile lextrapolation des donnes lensemble de la population.
En ce qui concerne les diffrences entre les rsultats de la recherche et les estimations provenant de
diffrentes sources, nous considrons particulirement significatives celles relatives au taux de mortalit
la naissance, la mortalit infantile durant la premire anne et aux naissances assistes par un personnel
32
35
. http://www.unicef.org/infobycountry/mali.html
36
. Estadsticas Sanitarias Mundiales. 2011. Organizacin Mundial de la Salud, 2011
37
. Stratgie Nationale de prvention et de prise en charge des fistules obsttricales du Mali. Ministre de la Sant, janvier 2009
33
9.5. Les rsultats en ce qui concerne la population cible
10. RECOMMANDATIONS
Le taux danalphabtisme fminin dans la zone est trs lev, tant de 93% parmi les femmes
interroges. De celles-ci, le 329% a uniquement eu accs lenseignement religieux dans les
medersas ou coles coraniques. Il serait intressant de voir la corrlation entre lanalphabtisme
et laccouchement domicile. Probablement, les femmes les plus instruites ont tendance
recourir plus frquemment aux services de sant.
A partir des rsultats obtenus, nous croyons ncessaire de poursuivre lanalyse autant en ce qui concerne
lincidence de la FO que de la mthodologie utilise pour la dtection des cas.
En ce qui concerne la recherche, nous croyons recommandable de poursuivre le processus dobtention
dinformation sur lincidence dans la zone concerne dans le but de perfectionner les programmes
dintervention.
Parmi les femmes interroges, bon nombre ont donn naissance lextrieur du systme
de sant, y compris celles qui ont des difficults montrant, soit linsuffisance de structures
capables doffrir des soins de sant dans la rgion et en particulier des structures durgence
obsttricale soit la rsistance des populations accoucher dans les centres de sant et ceux
pour diverses raisons.
A cet effet, il serait ncessaire :
Lenqute a permis de rvler quun nombre significatif de femmes se marient un trs

jeune ge, et qui portent aussi des premires grossesses prcocement, fait qui srement va
contribuer augmenter le risque de mortalit maternelle et infantile au sein de ce groupe.
Raliser une tude sur la prvalence et lincidence de la FO pour toute la rgion de Kayes
Raliser un tude CAP sur les dterminant socio culturels des FO (existence de pratiques
socioculturelles risque et ingalits envers les femmes)
Effectuer une recherche cible spcifiquement ou exclusivement sur les groupes auxquels
laccs est le plus difficile et sur les populations mobiles. Soit par le biais dune tude plus
large ou par une autre spcifiquement conue cet effet, il savre ncessaire dobtenir des
renseignements supplmentaires sur ces populations ainsi que sur lincidence de la FO parmi
elles.
Avoir des bases de donnes contenant les registres individualiss de la totalit et de

chacune des enqutes, de faon ce quil soit possible deffectuer lanalyse des donnes en
isolant certains facteurs variables comme la population, lenquteur/euse, le relais qui apporte
linformation, etc. afin de pouvoir dtecter et analyser dventuelles erreurs dans le processus
de recueil de donnes, les besoins de formation de lquipe ou les tendances des populations
diffrentes les unes des autres.
Effectuer, avant dentreprendre une tude quelconque, des sances danalyse de processus
avec lquipe denquteurs/euses. Il conviendrait deffectuer une sance de travail avec
lquipe denqute pour valuer le processus de recueil des donnes et pour ajouter son
exprience dans la conception de phases postrieures du programme, aussi bien dans la partie
dinvestigation que dans celle de lintervention. En plus de cet aspect de caractre gnral, il
serait bon danalyser plus concrtement les cas qui nont pas apport de rponse pour savoir
sil sagit dune erreur de registre ou derreurs de processus denqute tant donn que cette
circonstance a lieu prcisment lorsque les questions ont trait des aspects dlicats comme la
mortalit la naissance, qui sont des facteurs cls de risque.
Les registres des centres de sant ne semblent pas tre adapts pour capturer les
informations permettant de dtecter les cas possibles de FO.
En ce qui concerne la mise en place dune mthodologie efficace pour la dtection des cas de FO, nous
croyons quil serait utile de tenir compte dune srie dlments correspondant aussi bien ladaptation
des services de sant comme la cration dun rseau de dtection bas dans la propre communaut.
Pour les services de sant :

Adaptation des registres de consultation afin de pouvoir obtenir des informations cls sur FO,
ceci faciliterait le recueil dinformations mensuelles ou trimestrielles;
34
Intgration de la FO au sein du SNIS dans le but dobtenir des donnes exhaustives (afin de les
ajouter aux rapports mensuels ou trimestriels)
Organisation de sances de formation et de sensibilisation du personnel de sant sur les

indices, la prise en charge et la prvention de la FO.
35
En ce qui concerne la cration/renforcement dun rseau communautaire de dtection, il serait bon

de:

A
nalyser la capacit des relais et des animatrices pour accder aux cas de risques dans les
populations mobiles et daccs difficile. Partant du fait quapparemment lquipe denqute
a eu des difficults pour accder certains groupes de population au cours de linvestigation,
il serait ncessaire de vrifier si le profile des relais utiliss dans cette recherche est vraiment
adquat pour remplir cette tche efficacement.

Analyser la viabilit de lutilisation du rseau de relais pour obtenir une dtection active non
seulement des cas de risque mais aussi des cas positifs de FO. Il faut tenir compte du fait
que, bien que ces personnes aient t de grande utilit dans le dveloppement de ltude et
ont manifest une grande disponibilit, il ne sest agi l que dun projet ponctuel dynamis par
lquipe dinvestigation et que lenqute a t effectue par cette mme quipe. Bien quil soit
clair quil sagisse dindividus qui peuvent et doivent jouer un rle essentiel, il serait cependant
opportun danalyser la viabilit autant du point de vue de la convenance de ces individus pour
assumer la tche de dtection quau point de vue des ressources ncessaires leur participation
pour le cas dun tude ou un systme de dtection plus large.
Renforcer la communication des programmes de dtection et de traitement dans lensemble

de la communaut. En plus de limplication directe de figures cls dans la dtection active, il
serait bon de raliser des actions dinformation et de sensibilisation au niveau de la communaut
afin de faciliter la dtection et orienter la drivation vers les ressources existantes, des cas de
FO.
Recommandations spcifiques sur la FO :
36
Adaptation des registres de sant afin dtre en mesure de capturer les informations cls sur les
FO; Ceci faciliterait la collecte de donnes, mensuellement ou trimestriellement.
Organisation de sances de formation et de sensibilisation du personnel de sant sur la

dtection,la prise en charge et la prvention de FO, et renforcer en particulier les AT et ATR.
Mettre en place une dtection communautaire de FO laide de leaders communautaires, ONG,

AT/ATR et relais communautaires. Ceci impliquerait que la dfinition de cas au niveau de la
communaut, ainsi que la formation des personnes qui seraient impliques dans la dtection.
Renforcer la mobilisation sociale, identifier les activits de plaidoyer, dans le but de protger les
femmes, par exemple : augmentation de lge au mariage, assurer et encourager lducation
des filles, fournir des services de planification familiale et lducation sexuelle aux adolescents
et adolescentes, amlioration des conditions socio-conomiques des femmes.
Organisation de sessions dalphabtisation vu le nombre lev de femmes illettres.
Le renforcement des services de sant et de personnel qualifi doit tre pris en compte.
37
Annexe1
Sance de travail (avant la

visite de terrain)
1. Objectif sance de travail
Dcision sur le model de recherche (convenance de lAEEIC pour lintervention).

Dfinition de lenqute /contenus: lide est de gnrer une fiche denqute avec le minimum de
champs et que nous permette dtecter le maxime de cas de fistules avec le minimum numro
de faux positives.
Dfinition de lquipe :

Profil des quipes.

Personnel.
Disponibilit.
Enquteur -trice. (Sont les animateurs /trices du projet)
Informateur-trice cl
Dcider les actions.
Modle de AEEIC (rduit/extensif).
Tches raliser par les coordinateurs Cooperacci/IAMANEH.
Dfinir structure de lquipe:
Organigramme de lquipe ajoutant le rle des mdecins CSCOM, CSREF; POINT G.
Ressources humaines :

Dfinir le profil des intgrants de lquipe.

Dfinir le travail que doivent ils /peuvent-ils raliser.
Numro de heures par semaine?
O dveloppent ils leur travail?
Autres ressources humaines :

Informateur-trice cl: Implique accompagner lenquteur -trice, il elle fait un travail

gratuit
2. Sance de travail avec Dr. Landour :

Prsentation du draft denqute pour la soumettre discussion.
Changements introduire dans les questions de lenqute avant le pr-test dans le terrain.
38
39
3. Runion avec la coordination du terrain Dima

Prsentation de lenqute :
Objective.
Prsentation de la mthodologie :
Investigation vise lintervention.
Avantages (travail de group).
Inconvnients (Travail de group).
Actions :
Analyses des livres de consultation.
AEEIC: Voir document.
Version rduite.
Version extensive.
Avantages et inconvnients.
4. Dcider processus de recueil de donnes:

Quand doivent elles tre recueillis (Investigation/Intervention)

Besoins pour les fiches.
Alternatives au model denqute
Validation questions dans lenqute.
Analyses de la charge de travail/information ds la coordination en relation aux visites effectues
dans chaque un des villages, frquence, infrastructures (motos, bicyclette, bureau...), temps
ddi a chaque village...
Annexe2
Sance de formation avec

animateurs /enquteurs / trices :
1. Evaluation rapide des connaissances sur les fistules :

Quest quon connait sur les fistules ?

Comment les identifier ?
Signes externes.
Qui peut avoir une Fistule Obsttricale? Qui pas ?
2. Prsentation de la fiche denqute.

Connaissances de la communaut:
Quest quon connait sur leurs villages ?
Personnes cls de la communaut.
Qui connait tout sur ce quil se passe? Matrones, ATR, chefs religieux, relais communautaires ?
Comment pouvons-nous identifier les maisons ?
Formation sur lenqute: Dynamique participative, rle playing.
Questions poser de lenquteur -trice lIC.
Critres pour lanalyse du registre sanitaire:
Pluie dides pour reconnaitre tous les symptmes possibles,
Demander comment a reste enregistr, utilisent-ils abrviatures ?
Sordonna selon les symptmes plus frquentes dans 3 groupes: Toujours/Frquent/Rare.
Ordonner selon la visibilit des symptmes.
On revient sur la liste des symptmes et on regarde quels symptmes externes visibles
provoquent mauvaise odeur, boitement...
Rflexion sur sil y a dautres possibles symptmes
3. Dcider donnes recueillir :

40
Comment enregistrer une maison,

Comment enregistrer une famille.
Donnes des femmes avec /suspicion FO
Processus de rcolte de donnes:
Quand faut-il rcolter les donnes (investigation/intervention)
Besoins pour les fiches.
Validation de lenqute pour lquipe.
Exercice pratique dans les villages.
Sortie vers un village pour essayer lenqute. (pr-test)
Runion avec les leaders du village, les relais communautaires, les ATR, etc.
Essai denqute dans les foyers.
41
4. Exercice pratique pour la rvision des livres de consultation:

La rvision des livres de registre, se fera pour le coordinateur sur le terrain.
Visite une maternit, pour exploiter les donnes dans le livre
Avec la sage femme ou le mdecin charg des accouchements on rvisera tous les accouchements, pour
noter les quels o a eu des incidences, ex: Enfant mort-n, accouchement dystocique, femme qui prsente
des coulements ...
5. Suite aux pratiques denqute sur le terrain.

Visite aux villages pour continuer avec le remplissage de lenqute.
ANNEXE 3 . Fiche denqute

A remplir par lenquteur avant dentrer dans la maison
Fiche N............
Date:
Nom de lanimateur: ..
..............
Aire de sant
Commune
village.
Existence de Maternit dans le village?
6. Runion de la coordination Cooperacci /IAMANEH avec lquipe du

terrain.
Discussion sur les incidences de lenqute
Validation de lenqute aprs le pr-test.
7. Runion avec Dr. Landour pour finaliser lenregistrement des donnes.

8. Elaboration de la guide de remplissage de lenqute.
Ralisation du premier draft de la guide.
Finalisation de la guide aprs discussion Cooperacci/IAMANEH
Oui.
..
Hameau

Non
DONNEES PERSONNELLES
Chef de famille ../..../
Nom et Prnom de la femme .
Ethnie
.. ..
N. instruction:
Illettre .
ge .............. ans
Profession.
cole primaire
Medersa
Autres tudes (prciser)

Statut Matrimonial: Marie ......... Divorce .
Clibataire..
Veuve
Si Marie, Nom et prnom poux .

A quel ge vous vous tes marie
ans
Votre ge a la premire grossesse ...
ans
Nombre de grossesses
Nombre denfants vivants .

ACCOUCHEMENT 2010
Y a t-il eu des difficults dans cet accouchement
OUI
NON
Quelle sorte de difficults(spcifier): .

Etat de lenfant : Vivant .
Mort
Mort-N ..
- SIL NY A PAS EU DIFFICULTES NI LENFANT EST MORT -NE , LENQUETE SARRETE ICI.
Si enfant MORT-N et/ou DIFFICULTS, continuer lenqute dans la page suivante.
Avant de continuer assurez-vous que tout a t correctement saisi dans cette section et que les
questions ont t bien remplies.
42
43
ACCOUCHEMENT AVEC DIFFICULTS
2010
Date daccouchement..
Dure du travail
Circonstances de laccouchement:
Voie basse /..../
Csarienne. /..../
Episiotomie. /..../ Instruments /..../ (Forceps, Ventouse.)
AT /..../ autre prciser /..../
.. Assiste par: (prciser)
Etat de lenfant : Vivant /..../
Mort-n /..../
Mort /..../
Apres laccouchement, avez vous eu :

Pertes durine? OUI NON
Pertes de selles? OUI NON
Pour lenquteur: Si vous voulez faire des observations, crivez ici: (ex, vous sentez lodeur des urines,
la femme est isole?) .................................................
SIL NY A PAS EU SUSPICION, LENQUETE SARRETE ICI.
SI IL Y A DES SIGNES DE SUSPICION, REMPLIR LA FICHE DE RENCENSEMENT DE FISTULES
IAMANEH MALI.
Marisa Ros Collado.

Dcembre 2011
CSCOM,...../ CSREF /..../ Maternit /..../
Autres lieux (prciser)
dtection de cas de FO
Cooperacci- Iamaneh Mali.
Lieu daccouchement :
Domicile /..../ Assiste par: ATR /..../
ANNEXE 4. Mthodologie de
Merci beaucoup de votre collaboration.
PROCESSUS DE RALISATION DU
PROTOCOLE
Ce processus se ralise partir dune formation /atelier organis par IAMANEH SUIISSE et Coopration
durant le mois de Juin 2011 Dima, cette formation ayant eu lieu sous la direction et lexcution du Dr.
K. Ouattara38 et de Kadiatou Keita. Ce protocole fait partie du programme de dtection de FO dans le
cercle de Dima et sadresse toutes les personnes qui interviennent dans la dtection de cas de FO: les
relais communautaires, les ATR, les sages-femmes, les animateurs et animatrices du projet, les infirmiers
fonctionnaires et les mdecins du CSCOM et du CSREF
Lobjectif de ce guide de protocoles est de faciliter tous ceux susceptibles dintervenir dans la dtection
des cas, les comptences ncessaires pour identifier aisment les femmes souffrant une FO tant donn
que la symptomatologie de ce mal est frquemment mal identifie.
Acteurs qui interviennent dans la dtection des cas :

Au niveau le plus proche de la communaut, nous trouvons les relais. Ces derniers, hommes ou femmes,
rsident dans le village et travaillent bnvolement au projet.
Les relais ont t dsigns par le chef de village sur la base de critres spcifiques dcrits prcdemment
par IAMANEH MALI, ceux-ci tant: motivation personnelle, tre une personne respecte, coute et
disponible dans la communaut, tre aussi une personne intgre, morale et discrte, avoir une occupation
et la capacit de lire et crire, enfin, tre engag dans lessor du village. Les relais participent la
mobilisation communautaire formant ainsi la structure de base de la participation communautaire base
sur les relations de proximit39.
Les animateurs/animatrices relais sont charg(e)s daider les animateurs du projet dans toutes les activits
IEC, les discussions et dbats, dans les visites domicile ainsi que dans les projections de vidos.
En plus de ces activits, les relais aident les ATR effectuer les registres de naissances des femmes
accouchant dans les villages. Ils doivent galement consigner les femmes enceintes du village et effectuer
les contrles prnatal et postnatal. Ils devront galement consigner les cas de fistules rencontrs et les
driver sur le Centre de Sant le plus proche.
Par ailleurs, les animateurs/animatrices relais devront tre capables de garantir la continuit des activits
du projet quand celui-ci prendra fin.
44
38
. Jefe servicio de urologia hospital point G, Bamako
39
. Manuel de procdures pour la cellule danimation communautaire dans laire de sante. Auteur inconnu.
45
Juste aprs les animateurs, nous trouvons les ATR et les sages femmes, personnes trs sollicites par les
femmes des villages de la rgion (ainsi que dans le reste du pays).
Les ATR ou sages femmes traditionnelles, sont spcialistes de village en assistant les accouchements
et en prenant en charge la priode postnatale. Nous pouvons distinguer deux types de sage femmes
traditionnelles: accoucheuses traditionnelles sans aucune formation mdicale et sages femmes de
nouvelle gnration qui, elles, ont reu une formation professionnelle et collaborent aux divers
dpartements de la Sant 40. Ces ATR savent dsormais que leur rle nest plus dassister les accouchements
mais de conseiller la femme sur le point daccoucher et de laccompagner au centre Mdical le plus
proche o elle puisse bnficier dun accouchement assist par un personnel mdical qualifi. Ce type de
personnes agit indpendamment du Systme Sanitaire. Les accoucheuses, de mme que la plupart des
ATR, ont appris la pratique par leur mres ou autre femme de la famille et il est rare quelles aient suivi un
formation quelconque, bien quactuellement, de nombreuses ONGs les incorporent leurs pratiques de
formation. Ces accoucheuses assurent dsormais le rle dintermdiaires communautaires en suivant de
prs la grossesse des femmes enceintes et ensuite les nouveaux ns. Elles sont ventuellement formes
administrer, le cas chant, des antipaludiques et antiparasites.
Les infirmiers et infirmires fonctionnaires de ltat, en plus dassumer leurs tches dans les CSCOM,
visitent rgulirement les villages pour divulguer auprs de ces collaborateurs des notions de base
concernant la protection maternelle et infantile.
Phases suivre dans la dtection dun cas de FISTULE OBSTETRIQUE,

dont tous les intervenants doivent toujours tenir compte lors dun premier contact :

Antcdents daccouchement difficile

Incontinence urinaire

Odeur caractristique dammoniaque

Petite taille (150 CMS)
Relais communautaires/Animateurs/
ATR/Sage femme
(Mdecins /infirmiers (CSCOM)
Mdecin (CSREF)
1. Combien
de temps
laccouchement
a-t-il dur ?
2. Lenfant est-il
mort-n? Si, 2,
3, 4 jours fistule
suspecte.
1. Reprendre interrogatoire.
2. Accouchement difficile ( 2, 3, 4 jours)
3. Perte durine associe
laccouchement.
4. Perte durine dans toutes les
positions ? Debout, couche
5.
Perte continue durine?
6. Envie duriner ?
7. Les envies durine ont-elles disparu
? Sil ny a pas de prsence durine
dans la vessie, la patiente naura pas
envie duriner.
8. La patiente porte-t-elle des
compresses ?
1. Reprendre interrogatoire
prcdent:
2. Observer la couleur et lodeur de
lurine (ammoniaque).
3. Prparer la patiente une
exploration gyncologique
(Position)
4. Observer ltat de la vulve
5. Observer sil existe :
ulcres, macrations, brlures.
Urine qui schappe, qui goutte
travers le vagin.
6. Manuvre de Bonnet: (besoin de
lexpliquer ?)
Faire tousser la patiente. Si
lurine schappe, cest quil y a
incontinence.
7. Bleu de mthylne
Quant au systme de sant, les structures qui apportent des services la population sont bass un
premier degr sur les CSCOM (centre de sant priv sans esprit de profit et communautaire)41 et reprsente
le premier contact entre le systme sanitaire et le malade.
La structure de cet organisme comprend un dispensaire o lon visite les patients sur demande, une salle
daccouchement, un entrept de mdicaments essentiels et les services quon y donne sont des soins de
premier degr. Les professionnels chargs du bon fonctionnement du CSCOM, sont sous les ordres dun
infirmier ou mdecin et ils disposent gnralement dune petite quipe forme par une sage femme, un
aide de clinique , un comptable et d un employ lentretien. La gestion de cet organisme est prise en
charge par les ASACO42 qui sont les associations des usagers.
Si toutes les rponses sont positives,

cest au mdecin du CSREF quil
reviendra de mettre la fistule en
vidence par le mdecin au CSREF.
.
Les ressources dont ces centres disposent se composent dun groupe nergtique, un frigorifique et dune
moto pour les stratgies avances. Ces ressources sont troitement lies au CSREF du cercle o sont
drives les vacuations sanitaires qui, par leur caractre de gravit, ne peuvent tre traites sur place.
Au deuxime niveau, nous avons le CSREF (Centre de Sant de rfrence) qui dispose dun quipement
technique comprenant une salle doprations, un laboratoire danalyses cliniques, plusieurs salles
dhospitalisation, un centre de gestion de donnes pidmiologiques et dune ambulance. La direction
est prise en charge par un mdecin et font partie du personnel un professionnel quelconque ayant une
exprience chirurgicale, un groupe dinfirmires, sages femmes, aides de clinique, et demploys au
laboratoire et lentretien.
Au troisime niveau, nous avons lHpital rgional de Kayes et en dernier lieu, lHpital national de Bamako.
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES FISTULES OBSTTRIQUES

1. Incontinences diverses cause de calculs dans la vessie, incontinente urinaire cause par :
nursie, malformations congnitales comme lectopie du mat urinaire (qui nest pas situ
dans la vessie mais dans le vagin)
2. Incontinence post-excision
3. Fistule dorigine noplasique (cancer du col de lutrus, cancer de la vessie)
4. Fistule dorigine infectieuse (Maladie de Nicolas Fabre)
5. Fistule traumatique (zones de guerre, viols)
6. Fistule iatrognique (lis la chirurgie gyncologique, csarienne, forceps, hystrectomie)
e- les fistules dorig

40
. Infirmiers privs, tradipraticiens, accoucheuses traditionnelles la campagne et la ville. Eliwo Mandjale Akoto, Paulette Bat Songue,
Samson Lamlenn, Jacques Pokam Wadja Kemajou et Marc-Eric Grunais.
. Dix ans dexprience des centres de sant communautaire au Mali. H. Balique (1), O. Ouattara (2), A. Ag Iknane (3)
41
. Une ASACO est une association prive sans but lucratif regroupant des habitants dune mme zone gographique (quartier urbain ou
42
groupe de villages), dnomme aire de sant, qui assure la gestion dun centre de sant communautaire et conduit dans cette zone
des activits de protection et de promotion de la sant. Dix ans dexprience des centres de sant communautaire au Mali. H. Balique
(1), O. Ouattara (2), A. Ag Iknane (3)
46
47
Annexe 5. Donnes sur les accouch ements en 2010
Donnes sur les accouchements en 2010 pour lenqute : Dima
48
49
12. BIBLIOGRAPHIE
1. Analyse de la situation des fistules obsttricales dans les provinces de lextrme-nord et du nord au
Cameroun. UNFPA. Ministre de la sant. 2004.
2. PRODES II Prolong 2009-211.Composante sant. Ministre de la Sant - Mars 2009
3. Stratgie nationale de prvention et de prise en charge des fistules obsttricales du Mali. Bamako-janvier
2009
4. Analyse sur la situation de base sur lampleur et les impacts des fistules obsttricales Madagascar..
Ministre de la sant. UNFPA. Dr. Xavier Jean Franois. Septembre 2007.
5. Anlisi de les trajectries de manteniment del benestar relacionades amb la salut de quatre colectius
de dones immigrades a Catalunya. Octobre 2006. Ctedra de Recerca Qualitativa FDr Robet-Dep Ps
Social/UAB-IES.Pla M (Direcci), Masip M, Mena M.
Winding6. The Campaign to End Fistula: What have we learned? Findings of facility and community need
assessments. A. Velez, K. Ramsey, K. Tell UNFPA, New York, NY, USA.
7. Evaluation de la rgularit la consultation prscolaire dans zone de sante de Kintanu I. Victoria
Massamba Kubuta
8. Manuel de formation des relais communautaires en sante maternelle et nonatale et en techniques de
communication. Rpublique du Niger. 2008.
9. Plan Stratgique de la FENASCOM 2010-2015.
10.
Politique de sant communautaire et viabilit conomique et sociale des centres de sant
communautaires au Mali. tude de cas en milieu urbain et rural. Mamadou Kan Konate. Bakary Kant.
Dr. Fatoumata Djnpo. Septembre 2003.
11. Pour une Grossesse moindre risque: le rle capital de laccoucheur qualifi. Une dclaration conjointe
OMS, ICM et FIGO.
50
51
Fasu Kanu, Imm. Modibo

BPE : 139 Bamako, Mali
Tl : (+223) 20284173
Fax : 20215570
iamanehmali@orangemali.net
Cette publication a t ralise avec lappui financier de lAgence Espagnole de Coopration Internationale
au Dveloppement (AECID) et la Fondation Intervida. Le contenu est la responsabilit exclusive de
Cooperacci et ne reflte pas ncessairement lopinion de lAECID et dIntervida.
Photo couverture : Une femme du programme aprs son opration de rparation de fistule obsttricale. Crdits :
Carolina Martin Tirand
afrik.m 2013
Badalabougou, rue 212,

porte 625
Bamako, Mali
Yaranangore
Tl./Fax: (+223) 44384206
Port. : 00223-7507485 /
62690151
mali@cooperaccio.org
www.cooperaccio.org

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Etude Sur L'incidence Des Fistules Obstétricales en 2010 Dans 4 Aires de Santé Du Cercle de Diéma, Région de Kayes

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ETUDE SUR LINCIDENCE DES

LAssociaci Cooperacci et IAMANEH MALI

ETUDE SUR LINCIDENCE DES

2.1. Situation sociodmographique

3. OBJETIVE GENERAL DE LETUDE

4.1. Type dtude

5. TCHNIQUES DE RECUEIL DES DONNES

6. RECUEIL DES DONNES

6.1. Validation et codification

8. ANALYSE DES DONNES.

8.1. Femmes enqutes par Aire de sant

9.1. Cas de fistules obsttricales rencontrs

11.1. Annexe 1 - Sances de travail et formation prparatoires

LISTE DES ABRVIATIONS

Centre de Sant de Rfrence

Direction Nationale de la Sant

Fdration Nationale des Associations de Sant Communautaire du

Accoucheuse Traditionnelle Recycle

Agence Espagnole de Coopration Internationale et Dveloppement

Institut National de la Recherche en Sant Publique.

Systme Information Sanitaire

Soins Obsttricaux dUrgence

1. Cheick Oumar Kida: Coordinateur du programme Dima

tude sur lIncidence des

. Rapport Annuel du Plan National sur la fistule obsttricale 2012

2.1. Situation sociodmographique :

. Stratgie Nationale des FO au Mali. Ministre de la sante . Janvier 2009.

. Plan stratgique de dveloppement rgional de Kayes (2008-2017)

2.2. Situation sanitaire :

3. OBJECTIF GENERAL DE LETUDE

4.2. Cadre de ltude

Dans laire de sant de Dima, les localits retenues

qui comprend habituellement un rayon de 15 km.

4.4. Critres dinclusion

4.7.2. Limitations dans les sources dinformation

4.7.3. Limitations drives des ressources disponibles

4.6. Priode de ltude

5. TECHNIQUES DE RECUEIL DES DONNES

4.7. Limitations de ltude

4.7.1. Limitations relatives la population dtude

. Voir dfinitions dans lannexe

. Voir annexe accouchements 2010

5.1. Activits ralises pour le recueil dinformation et dveloppement de lenqute

5.1.1. Analyse des registres sanitaires

. Ros M, Bada E. Cooperaccio- Iamaneh Mtodo combinado de deteccin de Fistulas

Il peut y avoir un pourcentage lev de cas de faux positif.

5.1.2. Utilisation dinformateurs cl pour le dpistage des cas

5.2. Activits prparatoires

5.2.1. Elaboration du questionnaire

5.2.2. Formation de lquipe denquteurs

 enqute a t mene par les animatrices/animateurs du projet. Ainsi, quatre enqutrices et

6.1. Validation et codification

1. transparence dans la formulation des questions en vitant au maximum toute ambigut

6.2. Traitement des donnes

6.3. Considrations tiques

Participation strictement volontaire des femmes enqutes.

6.4. Analyse du processus

Le rsultat de ce processus de validation a t matrialis par le remaniement de certaines questions.

Dans laire de sant de Dima, les localits retenues

Il peut y avoir un pourcentage lev de cas de faux positif.

enqute a t mene par les animatrices/animateurs du projet. Ainsi, quatre enqutrices et

Participation strictement volontaire des femmes enqutes.

Seulement 20% des femmes identifies au pralable ont pu tre contactes;

Le projet na pas pu toucher les villages nomades 26

u cours du dveloppement de lenqute on a rencontr deux (2) cas de fistules obsttricales

eci permettrait dobtenir des renseignements utiles pour ladaptation du programme

Lenqute a permis de rvler quun nombre significatif de femmes se marient un trs

Avoir des bases de donnes contenant les registres individualiss de la totalit et de

Organisation de sances de formation et de sensibilisation du personnel de sant sur les

Renforcer la communication des programmes de dtection et de traitement dans lensemble

Organisation de sances de formation et de sensibilisation du personnel de sant sur la

Mettre en place une dtection communautaire de FO laide de leaders communautaires, ONG,

Organisation de sessions dalphabtisation vu le nombre lev de femmes illettres.

Profil des quipes.

Dfinir le profil des intgrants de lquipe.

Autres ressources humaines :

Informateur-trice cl: Implique accompagner lenquteur -trice, il elle fait un travail