Manual de Urgencias Astra Zeneca WEB

Manual de
Urgencias
ESDCCV0317 / ESDCRE0147
Octubre 2014
Urgencias
Coordinador editorial: Carlos Bibiano Guilln
Manual de
Manual de
Obra considerada de
inters cientfico por la
SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA
DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SEMES)
Urgencias
Coordinador editorial: Carlos Bibiano Guilln
Segunda edicin
COMIT EDITORIAL:
Mara Teresa Garca Sanz
Carlos Ibero Esparza
Francisco Malagn Caussade
Rodrigo Pacheco Puig
Mara Mir Montero
NOTA importante
Los autores y coordinadores del Manual han puesto especial cuidado en que las indicaciones, dosis y pautas
de manejo de los frmacos descritos en el mismo estn de acuerdo con las normas y las prcticas aceptadas
en el momento de su publicacin. Sin embargo, dado que las investigaciones como las regulaciones cambian
constantemente las normas clnicas, se insta al lector a que cualquier producto mencionado en esta
publicacin deber ser utilizado de acuerdo con la ficha tcnica del fabricante y las recomendaciones que las
autoridades sanitarias indiquen en ese momento. No podemos hacernos responsables de cualquier error en
el texto que haya pasado inadvertido.
Los hechos y opiniones mostrados aqu son las opiniones del autor y, salvo que se especifique claramente, no
representan la opinin de AstraZeneca. AstraZeneca no aprueba o asume ninguna responsabilidad sobre el
contenido o la exactitud de la informacin presentada.
Todos los usos de los medicamentos de AstraZeneca mencionados en la presenta obra deben atenerse a los
recomendados por la Ficha Tcnica aprobada por la Autoridad Sanitaria. AstraZeneca no recomienda la
utilizacin de ninguno de ellos fuera de las indicaciones oficialmente aprobadas.
Manual de
Urgencias
Coordinador editorial:
Carlos Bibiano Guilln
Jefe de Seccin de Urgencias. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
Comit editorial:
M Teresa Garca Sanz
Servicio de Urgencias. Hospital do Salns. Villagarca de Arousa. Pontevedra
Carlos Ibero Esparza
Servicio de Urgencias. Hospital Garca Orcoyen. Estella. Navarra
Francisco Malagn Caussade
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Torrejn. Madrid
Mara Mir Montero
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
Rodrigo Pacheco Puig
Manual de Urgencias: coordinadores y Saned.

Reservados todos los derechos.
No est permitida la reproduccin total o parcial de ninguna parte de este libro, incluida la cubierta,
ni su almacenamiento en sistemas de recuperacin, ni su transmisin por cualquier medio electrnico o
mecnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el permiso previo y por escrito del
Coordinador y del Editor.
Depsito Legal: M-21665-2014

ISBN: 978-84-96835-45-0
Editor: Grupo Saned
Edicin patrocinada por AstraZeneca
A mi mujer Montse, por su paciencia y motivacin diaria.

Sin ella nada sera posible.
A mi princess, por su sonrisa y alegra y a mi kalandraka,
por su vitalidad y fuerza de cada da.
Porque la vida merece la pena gracias a ellos.
A mi madre, por estar siempre a mi lado.
PRLOGO
La Medicina de Urgencias y Emergencias se ha desarrollado exponencialmente en los

ltimos aos en todo el mundo y tiene dos protagonistas principales, los pacientes y
los profesionales que los atienden. Estar a la cabecera del paciente que demanda
atencin te permite enriquecerte, te obliga a formarte y estimula el deseo y la pregunta.
Eso le ocurre al Dr. Carlos Bibiano Guilln, Coordinador Editorial de la primera y de
esta segunda edicin del Manual de Urgencias.
El Dr. Bibiano es el ejemplo claro de lo que significa ser urgencilogo, en su mxima
expresin, que cuenta con un bagaje de conocimientos y experiencia en numerosos
entornos en los que se realiza este tipo de atencin sanitaria. Como buen conocedor
de este mundo, se entiende mejor la capacidad que ha tenido de aglutinar en la elaboracin de este manual a los numerosos autores que han participado en el mismo,
tambin conocen este mundo, tienen experiencia y saben transmitirla.
Cuando se realiz la primera edicin, el Manual de Urgencias era necesario. Con esta
segunda edicin se ha convertido en imprescindible para todo aquel que necesite obtener respuestas concretas y claras en su prctica asistencial con pacientes que requieren este tipo de atencin.
Con una adecuada formacin en general la medicina es sencilla, pero trascendente.
La Medicina de Urgencias y Emergencias requiere tomar decisiones en poco tiempo.
La propuesta editorial que plantea el Manual de Urgencias sirve perfectamente a este
propsito. Es de agradecer la claridad en la exposicin de los diferentes sndromes
que habitualmente se atienden en estos servicios, y que los autores han sabido resumir y plasmar en todos los captulos.
Enhorabuena y muchas gracias a todos los autores. Gracias por formaros y por formarnos. Gracias tambin desde el punto de vista de potenciales pacientes que
somos. Estaremos en buenas manos y resolveremos mejor y ms rpido nuestras
dudas.
Y gracias tambin por mantener la curiosidad, la inquietud y, sobre todo, la ilusin.
As se hace especialidad.
Dr. Juan Jorge Gonzlez Armengol
Presidente de SEMES
PRLOGO A LA 2 EDICIN
No puedo comenzar esta introduccin de otra forma que agradeciendo a todos los
lectores de la primera edicin del Manual de Urgencias que han hecho posible que
una segunda edicin del mismo salga a luz.
La primera edicin naci con el objetivo de ofrecer a todos los que trabajan en la medicina de Urgencias una herramienta fcil de utilizar, dinmica, fresca, que englobe
cada una de las patologas ms frecuentes que a diario se atienden en los servicios
de Urgencias. Nuestra ilusin es aportar y servir de ayuda a todos aquellos mdicos,
residentes, especialistas que diariamente se enfrentan a cientos de problemas en
los servicios de Urgencias. Todo ello desde el mximo respeto y humildad.
En esta 2 edicin hemos intentado mejorar y progresar en madurez en la obra. Se ha
mantenido el espritu de la misma, de tal forma que los autores en su gran mayora
son mdicos de Urgencias de diferentes hospitales de toda Espaa con lo que le da
una visin ms global a la misma; pero tambin han participado especialistas con una
amplia trayectoria en el tratamiento de la patologa urgente de su especialidad.
Ms de 100 autores han colaborado en la realizacin del manual, todos verdaderos
especialistas en medicina de Urgencias que no slo han aportado su calidad cientfica sino tambin su experiencia, muy presente a lo largo de toda la obra.
Quiero reconocer el trabajo realizado por todos ellos y felicitarles por su esfuerzo y
constancia porque sin ellos nada de esto sera posible.
Todos los das miles de pacientes acuden a los servicios de Urgencias de toda Espaa
con la confianza de que sus especialistas, los mdicos de Urgencias, resuelvan sus
dolencias. La formacin, la investigacin y la docencia tienen que marcar el desarrollo
de nuestra especialidad. Veremos recompensado el esfuerzo realizado en esta obra
si podemos contribuir aunque sea mnimamente a lograr este objetivo.
Para finalizar agradecer especialmente a los cinco coordinadores (Maite, Mara, Carlos, Fran y Rodrigo) de este manual, verdaderos responsables de que esta nueva edicin pueda salir adelante y ser de utilidad a todos los profesionales de los servicios
de Urgencias. Muchas horas de sueo, muchas horas robadas a la familia... MUCHAS
GRACIAS.
Gracias a AstraZeneca que hace casi 4 aos respald el nacimiento del Manual de
Urgencias y con su apoyo incondicional ha facilitado la puesta en marcha de esta 2
edicin.
Coordinador editorial
ndice
ndice
INTRODUCCIN
Servicio de Urgencias. Estructura y organizacin. Aspectos generales .............................

Laboratorio de Urgencias ....................................................................................................
Radiologa en Urgencias......................................................................................................
Tcnicas en Urgencias ........................................................................................................
Analgesia en Urgencias .......................................................................................................
Sedacin en Urgencias. Secuencia de intubacin rpida ...................................................
El paciente paliativo en Urgencias.......................................................................................
Pg.
11
17
25
43
57
67
77
URGENCIA VITAL
Soporte vital bsico y avanzado..........................................................................................

83
Atencin inicial al paciente politraumatizado ......................................................................
97
Shock................................................................................................................................... 105
Coma ................................................................................................................................... 113
Ventilacin mecnica no invasiva en Urgencias .................................................................. 123
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
Dolor torcico agudo. Manejo en Urgencias .......................................................................

Sndrome coronario agudo ..................................................................................................
Insuficiencia cardiaca aguda ...............................................................................................
Crisis hipertensivas..............................................................................................................
Sncope................................................................................................................................
Bradiarritmias.......................................................................................................................
Taquiarritmias.......................................................................................................................
Fibrilacin auricular..............................................................................................................
Sndrome artico agudo ......................................................................................................
Isquemia arterial perifrica aguda .......................................................................................
Disfuncin valvular aguda....................................................................................................
Pericarditis, derrame pericrdico y taponamiento cardiaco................................................
URGENCIAS RESPIRATORIAS
Disnea en Urgencias............................................................................................................
Insuficiencia respiratoria aguda ...........................................................................................
Agudizacin de la EPOC .....................................................................................................
Crisis asmtica ....................................................................................................................
Enfermedad tromboemblica venosa..................................................................................
Derrame pleural ...................................................................................................................
Neumotrax .........................................................................................................................
Hemoptisis...........................................................................................................................
URGENCIAS GASTROINTESTINALES
133
139
153
163
173
179
185
193
201
209
213
221
229
233
237
243
249
255
261
265
Dolor abdominal agudo. Manejo en Urgencias ................................................................... 271

Urgencias esofgicas .......................................................................................................... 281
ndice
Hemorragia digestiva...........................................................................................................
Estreimiento .......................................................................................................................
Diarrea aguda ......................................................................................................................
Enfermedad inflamatoria intestinal ......................................................................................
Ictericia ................................................................................................................................
Patologa biliar aguda ..........................................................................................................
Pancreatitis aguda ...............................................................................................................
Diverticulitis aguda ..............................................................................................................
Apendicitis aguda ................................................................................................................
Hepatitis aguda. Insuficiencia heptica aguda grave ..........................................................
Ascitis cirrtica y encefalopata heptica ............................................................................
Isquemia intestinal y colitis isqumica ................................................................................
Patologa anal urgente .........................................................................................................
URGENCIAS NEFROUROLGICAS
Fracaso renal agudo ............................................................................................................

Alteraciones del equilibrio cido-base ................................................................................
Alteraciones del sodio .........................................................................................................
Alteraciones del potasio ......................................................................................................
Alteraciones del calcio y del magnesio ...............................................................................
Clico renoureteral, retencin aguda de orina y hematuria.................................................
Sndrome escrotal agudo.....................................................................................................
URGENCIAS NEUROLGICAS
Patologa cerebrovascular aguda ........................................................................................

Hemorragia subaracnoidea espontnea .............................................................................
Sndrome confusional agudo...............................................................................................
Convulsiones .......................................................................................................................
Cefalea y trastornos de dolor craneal y facial .....................................................................
Mareo y vrtigo ....................................................................................................................
Distonas agudas .................................................................................................................
Ataxia y trastornos de la marcha .........................................................................................
Alteraciones neurolgicas perifricas..................................................................................
Otras urgencias neurolgicas ..............................................................................................
URGENCIAS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Fiebre en Urgencias.............................................................................................................
Sepsis: atencin en Urgencias ............................................................................................
Infecciones vas respiratorias altas y ORL...........................................................................
Neumona adquirida en la comunidad.................................................................................
Infeccin del sistema nervioso central ................................................................................
Endocarditis infecciosa y bacteriana asociada a catter ....................................................
Infeccin intraabdominal .....................................................................................................
Infeccin de piel y partes blandas. Herida quirrgica .........................................................
Infecciones del tracto urinario .............................................................................................
Enfermedades de transmisin sexual..................................................................................
Infecciones osteoarticulares ................................................................................................
291
301
307
313
321
327
333
341
347
355
365
379
391
399
409
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491
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583
589
597
605
611
ndice
Infeccin VIH en Urgencias .................................................................................................
Infeccin nosocomial y relacionada con la asistencia sanitaria ..........................................
Gripe ....................................................................................................................................
Quimioprofilaxis en Urgencias .............................................................................................
Infeccin en el paciente neutropnico.................................................................................
Profilaxis postexposicin ocupacional a VIH, VHB y VHC ..................................................
URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS
Manejo del paciente diabtico en el servicio de Urgencias ................................................

Hipoglucemia.......................................................................................................................
Cetoacidosis diabtica e hiperglucemia hiperosmolar........................................................
Otras urgencias endocrinolgicas .......................................................................................
URGENCIAS EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Urgencias ginecolgicas......................................................................................................
Urgencias en la mujer embarazada .....................................................................................
Frmacos y embarazo .........................................................................................................
Agresin sexual ...................................................................................................................
URGENCIAS HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS
Alteraciones del hemograma y de la hemostasia ................................................................

Hemoterapia ........................................................................................................................
Anticoagulacin y tromboprofilaxis en Urgencias ...............................................................
Urgencias oncolgicas ........................................................................................................
617
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635
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URGENCIAS OTORRINOLARINGOLGICAS Y OFTALMOLGICAS

Urgencias oftalmolgicas......................................................................................................
Otalgia aguda ......................................................................................................................
Parlisis facial perifrica ......................................................................................................
Traumatismo nasal y epistaxis.............................................................................................
Obstruccin aguda de la va area superior. Cuerpos extraos .........................................
URGENCIAS TRAUMATOLGICAS
Traumatismo craneoenceflico............................................................................................
Traumatismo torcico ..........................................................................................................
Traumatismo abdmino-plvico ..........................................................................................
Traumatismo miembro superior, inferior y pelvis .................................................................
Traumatismo de columna vertebral .....................................................................................
Lumbalgia y cervicalgia .......................................................................................................
Monoartritis y poliartritis ......................................................................................................
URGENCIAS PSIQUITRICAS
Agitacin psicomotriz ..........................................................................................................

Ansiedad y crisis de angustia ..............................................................................................
Manejo del paciente suicida ................................................................................................
Problemas relacionados con el consumo de alcohol ..........................................................
759
767
775
781
789
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10
ndice
URGENCIAS TOXICOLGICAS
Atencin inicial en las intoxicaciones agudas. Tratamiento y manejo general ....................

Intoxicaciones por medicamentos.......................................................................................
Intoxicacin por drogas de abuso .......................................................................................
Intoxicaciones no farmacolgicas .......................................................................................
MISCELNEA
Anafilaxia, urticaria y angioedema .......................................................................................

Rabdomiolisis ......................................................................................................................
Urgencias por fro. Hipotermia.............................................................................................
Urgencias por calor. Hipertermia .........................................................................................
Ahogamiento........................................................................................................................
Quemaduras ........................................................................................................................
Lesiones por electricidad.....................................................................................................
Violencia de pareja hacia la mujer .......................................................................................
URGENCIAS PEDITRICAS
Soporte vital peditrico........................................................................................................

Fiebre sin foco. Fiebre y petequias......................................................................................
Infeccin del tracto urinario .................................................................................................
Intoxicaciones en Pediatra..................................................................................................
Urgencias neurolgicas .......................................................................................................
Dificultad respiratoria alta ....................................................................................................
Bronquiolitis y asma infantil.................................................................................................
Neumona adquirida en la Comunidad ................................................................................
Deshidratacin. Rehidratacin intravenosa.........................................................................
Patologa digestiva I. Dolor abdominal. Vmitos.................................................................
Patologa digestiva II. GEA. Hemorragia digestiva ..............................................................
877
889
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917
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1069
1079
Captulo 1
Servicio de Urgencias. Estructura y organizacin. Aspectos generales
11
Captulo 1
Servicio de Urgencias. Estructura y

organizacin. Aspectos generales
INTRODUCCIN
Urgencia es la aparicin fortuita (imprevista o inesperada), en cualquier lugar o actividad, de un problema de salud de causa diversa y gravedad variable, que genera la
consciencia de una necesidad inminente de atencin por parte de sujeto que la sufre
o de su familia (OMS). Emergencia se define como una situacin urgente que pone
en peligro inmediato la vida del paciente o la funcin de algn rgano.
Los servicios de Urgencias cada vez son utilizados de forma ms frecuente por la poblacin. En el ao 2008 cerca de 40 millones de personas fueron atendidos en los
servicios de Urgencias (SU) de los hospitales y uno de cada dos espaoles necesit
atencin mdica urgente en un servicio de Urgencias Hospitalario (SUH).
La asistencia sanitaria urgente es muy complicada y viene determinada por mltiples
factores relacionados entre s. Por una parte el paciente demanda una asistencia rpida y acertada y por otra parte el sistema sanitario intenta proporcionar una respuesta
lo ms organizada y eficiente posible.
Las caractersticas de la demanda de Urgencias, atencin no programada generada
por diferentes necesidades de asistencia, requieren que todos los SU presenten una
dotacin adecuada de material y recursos humanos y por otra parte una estrecha coordinacin con el resto de las unidades del hospital (cuidados intensivos; hospitalizacin convencional; quirfano; diagnstico por imagen, laboratorio; etc.).
La saturacin de SUH es un problema importante y generalizado en la mayora de los
pases de nuestro entorno. Representa un problema de todo el hospital y no exclusivo
de Urgencias. Existen muchas causas implicadas en la sobrecarga de los servicios
de Urgencias (Tabla 1.1).
Tabla 1.1. Causas de saturacin de Urgencias
Atencin de patologa no urgente
Pacientes muy ancianos, pluripatolgicos
Factores estacionales (gripe)
Personal sanitario insuficiente o con inadecuada preparacin
Falta de camas para el ingreso en el hospital
Retraso en la realizacin del ingreso o trasporte en ambulancia
En muchos estudios la falta de camas de ingreso o el retraso en el ingreso representa

la causa ms importante de saturacin representando un indicador de fracaso del sistema sanitario.
12
Introduccin
La saturacin de SUH provoca sobrecarga de trabajo al personal sanitario, retrasos

diagnsticos, aumento de la morbimortalidad, disminucin de la calidad de la atencin
sanitaria, insatisfaccin de los profesionales.
La falta de una especialidad de medicina de Urgencias reconocida en Espaa y por
otra parte la ausencia de unos estndares que marquen una normativa clara respecto
al equipamiento, los recursos humanos, la formacin, hace que existan distintos tipos
de modelos organizativos de los SUH.
Por todo esto en los ltimos aos se est intentando transformar la organizacin de
los distintos servicios de Urgencias con el fin de dotar de una asistencia urgente ms
eficiente y efectiva.
La Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias (SEMES) est realizando un gran esfuerzo por establecer modelos de gestin unitarios con indicadores de calidad que permitan la acreditacin de los distintos servicios de Urgencias de una forma homognea.
Y, por otra parte, una futura creacin de una especialidad de medicina de Urgencias,
cada vez ms demandada por la sociedad cientfica y por la poblacin, ayudara a incrementar la calidad asistencial, la formacin de los mdicos de Urgencias y la mejor
gestin de los mismos.
En este captulo vamos a sealar de una forma muy resumida las caractersticas ms
importantes que debe de tener un SUH.
ORGANIZACIN
Los servicios de Urgencia Hospitalarios deben proporcionar una asistencia multidisciplinar. Tienen que cumplir una serie de requisitos funcionales, estructurales y organizativos con el fin de garantizar la atencin urgente y emergente cumpliendo siempre
unas condiciones de calidad, eficiencia y seguridad adecuadas.
Deben formar parte de un sistema integral de Urgencias en perfecta coordinacin con
la red de Urgencias que exista dentro de su mbito territorial.
La atencin mdica en Urgencias comprende:
Triaje. Clasificacin de los pacientes con el fin de priorizar la asistencia sanitaria y
asignar el recurso asistencial adecuado a los pacientes que acuden a los SUH.
Atencin a la urgencia vital (emergencia, politraumatizado, reanimacin cardiopulmonar).
Atencin a la patologa urgente clnicamente objetivable.
Atencin a la patologa menos urgente y no urgente con respuesta adaptada a la
solicitud.
La observacin clnica. El funcionamiento de la observacin es equiparable a una
unidad de hospitalizacin donde se podr realizar tratamiento y valoracin de la evolucin. Desde esta unidad se proceder al alta o al ingreso hospitalario.
Recientemente en el ao 2010 el Ministerio de Sanidad public los estndares y las
recomendaciones para las unidades de urgencia hospitalaria donde reflejan de una
forma general los criterios de organizacin de los distintos SUH (Tabla 1.2).
Captulo 1
13
Tabla 1.2. Recomendaciones de organizacin de los servicios de Urgencias

Deben de funcionar las 24 horas del da todos los das del ao
Existencia de un responsable mdico y un responsable de enfermera
Protocolos de actuacin con los distintos servicios
Los SUH dispongan de un sistema de triaje
Tiempo mximo de observacin-valoracin del paciente en SUH no sobrepase de
24 horas
Si el paciente debe permanecer ms de 6 horas en Urgencias se recomiendan que
sean atendidos en la unidad de observacin
Ningn paciente pendiente de ingreso debe permanecer ms de doce horas desde
que se ordena el mismo en los SUH
El 90% de los pacientes atendidos en Urgencias tienen que ser dados de alta, ingresados o trasladados a otro centro en 4 horas
Protocolizacin de la actividad mdica y de enfermera los procesos y procedimientos ms frecuentes
Protocolizacin del funcionamiento del equipo en la RCP
Se recomienda el cumplimiento de los estndares de seguridad del paciente y atencin a los derechos de los pacientes, con sistemas seguros de prescripcin y administracin de medicamentos
Informe de alta firmado y con identificacin del responsable atendido
Estructura. El servicio de Urgencias debe de estar diferenciado del resto de niveles

asistenciales del hospital tales como hospitalizacin y consulta externa y sealado
de forma adecuada.
Los SUH deben de disponer de accesos para vehculos y peatones adecuados, recepcin y clasificacin de los pacientes que precisan atencin urgente, salas de espera para
familiares, consultas y boxes de exploracin, rea de observacin (camas y sillones),
salas especiales (aislamiento, yesos, Psiquiatra, curas), salas auxiliares (almacn de
material, despachos, salas de descanso, habitaciones de guardia, etc.). Las caractersticas de cada una de las reas de Urgencias sealadas anteriormente y el equipamiento
con el que deben contar estn claramente detallados en los estndares de acreditacin
de los SUH publicados recientemente por SEMES o el Ministerio de Sanidad.
Triaje. El triaje nos permite una gestin del riesgo clnico, una valoracin de los pacientes en funcin del grado de urgencia para poder manejar adecuadamente y con
seguridad la demanda asistencial. Se trata primero a los pacientes ms graves.
Debe de ser estructurado y evaluar de forma rpida la gravedad de cada paciente, de
una manera reglada, vlida y reproducible. No solamente tiene que priorizarse la atencin mdica sino asignar el lugar y los medios apropiados.
Es esencial para valorar la calidad de un servicio de Urgencias y debe de ser la puerta
de entrada a una asistencia eficaz y eficiente.
Las funciones del triaje deben de ser las siguientes:
Identificar a los pacientes con riesgo vital.
Priorizar en funcin del nivel de clasificacin.
14
Introduccin
Asegurar
la reevaluacin de los pacientes en espera.

el rea ms adecuada a cada paciente.
Aportar informacin acerca del proceso asistencial.
Ayudar a corregir las situaciones de saturacin del servicio de Urgencias y disminuir
la congestin de las areas de tratamiento.
Suministrar informacin para mejorar el funcionamiento del SU con el objetivo de
optimizar los recursos y lograr una gestin de calidad.
Los actuales sistemas de triaje estructurado que ms se utilizan estn basados en
escalas de 5 niveles (Tabla 1.3). Actualmente existen 5 modelos de triaje estructurado
de los cuales en Espaa los que ms se han desarrollado son el Manchester Triaje
System (MTS) y el sistema espaol de triaje (SET). En algunos lugares se han desarrollado sistemas de triaje adaptados a la realidad propia de cada zona (sistema donostiarra de triaje, Navarra).
Habitualmente es el personal de enfermera el responsable de realizar el triaje con o
sin la colaboracin del mdico, aunque siempre debe de realizarlo personal entrenado
con una experiencia laboral en un SU superior a un ao.
Asignar
Tabla 1.3. Niveles de priorizacin

NIVEL DE
GRAVEDAD
I
II
III
IV
V
NIVEL DE
URGENCIA
Reanimacin
Emergencia
Urgente
Menos urgente
No urgente
CATEGORA TIEMPO DE ATENCIN

Rojo
Naranja
Amarillo
Verde
Azul
Inmediato
Inmediato enfermera/7 minutos mdico
45 minutos
120 minutos
240 minutos
formas de triaje. Pueden existir variaciones del triaje con el fin de disminuir
la saturacin de los SUH manteniendo el mismo nivel de calidad y de esta forma
hacer el SUH ms eficiente en tiempo y en recursos.
Triaje avanzado: representa una variacin del triaje estructurado. Se establecen
protocolos especficos de acuerdo con la prioridad asignada, de tal forma que se
puedan solicitar analticas o radiologas (e incluso vas perifricas, analgesia)
antes de realizarse la consulta mdica. Se busca disminuir los tiempos asistenciales sobre todo en niveles de baja gravedad.
Triaje multidisciplinar: equipo multidisciplinar formado siempre por un mdico y
una enfermera (en ocasiones auxiliar de enfermera, personal administrativo) donde
la valoracin inicial es realizada por un mdico quien solicita pruebas complementarias iniciales.
Una vez tenemos los resultados de la pruebas complementarias el mdico del triaje
puede decidir remitir a una consulta convencional o proceder al alta hospitalaria.
Unidades funcionales. En los ltimos aos, debido principalmente al continuo aumento de la demanda, la saturacin de los SUH y a la bsqueda de diferentes mto Otras
Captulo 1
15
dos alternativos a la hospitalizacin convencional han surgido diferentes formas de

organizacin con el fin de lograr una asistencia de mayor calidad.
Al mismo tiempo surgen circuitos asistenciales especficos como respuesta a patologas concretas, en la mayor parte de los casos tiempo dependientes (sndrome coronario agudo, ictus, sepsis).
Unidades de observacin (UO). Si el paciente tiene que permanecer ms de 6
horas en el SUH debe de ser atendido en las UO, dotada de cama o sillones, con
una estancia mxima de 24 horas.
Se recomienda que en las UO existan protocolos de ingreso, derivacin y alta claramente detallados y que tengan una capacidad mnima para atender el 10% de la
demanda urgente diaria.
Las UO nos permiten dilatar la toma de decisiones y muchas veces evitar altas o ingresos inadecuados, dado que permite valorar la evolucin de los pacientes o la
respuesta al tratamiento.
Unidad de corta estancia (UCE). reas dependientes desde el punto de vista organizativo de los SUH con criterios de ingreso de pacientes determinados por protocolos con una duracin no superior a 72 horas.
Los objetivos principales de la UCE son la de optimizar las estancias hospitalarias
de los pacientes con enfermedades crnicas y la de mejorar el drenaje de pacientes.
Unidades de dolor torcico (UDT). El objetivo principal de estas unidades es identificar de forma precoz aquellos pacientes con sndrome coronario agudo que tiene
indicacin de reperfusin precoz. No solamente tiene unas implicaciones pronsticas
muy importantes sino que tambin evita altas hospitalarias equivocadas. Debe de
existir un protocolo de actuacin consensuado con todos los servicios relacionados,
principalmente con Cardiologa. Las UDT han demostrado poder realizar diagnsticos correctos y precoces y como consecuencia poder evitar altas o ingresos indebidos. Puede ser estructural o funcional.
BIBLIOGRAFA
Gonzlez Armengol JJ, Fernndez Alonso C, Villarroel Gonzlez Elipe P. Unidades funcionales
de los servicios de urgencias hospitalarios. En: Moya Mir M, Piera salmern P, Marin Blanco
editores. Tratado de medicina de urgencias. Madrid: Ergn 2011.
Lpez Andujar l, Tejedor M, Fernndez Valderrama J, Jimnez L, Torres R. SEMES. Estndares
de acreditacin para servicios de urgencia de hospitales. Madrid: Saned 2008.
Snchez M, Salgado E, Mir O. Mecanismos organizativos de adaptacin y supervivencia de
los servicios de urgencia. Emergencias. 2008;20:48-53.
Soler W, Gmez Muoz M, Bragulat E, lvarez A. El Triaje: herramienta Fundamental en urgencias y emergencias. En: Gestin asistencial de los servicios de urgencia y emergencias en Espaa. Anales del Sistema sanitario de Navarra 2010; Vol 33, suplemento 1.
Captulo 2
17
Laboratorio de Urgencias
Captulo 2
Miriam Sagredo del Ro, Javier Garca Redondo
Hoy en da el laboratorio de Urgencias es una parte fundamental del diagnstico clnico. Segn la bibliografa consultada se puede concluir que entre el 60-80% de las
decisiones clnicas tomadas, se basan fundamentalmente en resultados analticos
combinados con una correcta anamnesis y con pruebas complementarias de imagen.
Debido a su crucial importancia, sealaremos unas breves pinceladas sobre la batera
de pruebas de realizacin urgente que ayudan al diagnstico. Apuntar que dependiendo de cada centro hospitalario, de sus especialidades, necesidades y del laboratorio en concreto, se determinarn unas pruebas u otras.
PRUEBAS BIOQUMICAS
las dos anomalas bsicas son la hiperglucemia, casi siempre asociada

con la diabetes mellitus y la hipoglucemia.
Creatinina: se utiliza como ndice de funcin renal. La creatinina srica elevada est
asociada con un descenso en la tasa de filtracin glomerular.
Sodio y potasio: se utilizan para conocer el equilibrio hidroelectroltico del paciente.
Calcio: la causa ms comn de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo primario y
las neoplasias. La hipocalcemia es frecuente en insuficiencia renal crnica, hipomagnesemia, hipoparatiroidismo y dficit de vitamina D.
La concentracin de calcio est influenciada por el nivel de protenas, especficamente por la concentracin de albmina. Aunque existen frmulas para corregir el
resultado, se recomienda medir la concentracin de calcio inico que representa
la fraccin biolgicamente activa del electrolito.
Protenas: la concentracin de protenas en suero tiene poco inters en Urgencias,
excepto ante sospecha de estados nutricionales severos e hiperparaproteinemias y
para ayudar a conocer la concentracin activa de calcio.
Magnesio: se utiliza como parmetro urgente en embarazadas con preclampsia o
eclampsia que estn a tratamiento con sulfato de magnesio.
Aspartato aminotransferasa (GOT) y alanina aminotranstransferasa (GPT): la
causa ms importante de su aumento es el dao heptico. Los niveles de GOT y, en
menor medida, de GPT estn elevados cuando existe dao muscular y hemlisis.
Bilirrubina total y directa (BILT y BILD): se utiliza para diferenciar la ictericia hepatocelular con hipertransaminasemia y un moderado aumento de BILT, de la ictericia
colestsica con hipertransaminasemia ligera y una mayor elevacin de fosfatasa alcalina (ALP), gammaglutamiltransferasa (GGT) y de BILT.
La hiperbilirrubinemia directa es altamente especfica de enfermedad del hgado o
de los conductos biliares. Mientras que el aumento de bilirrubina indirecta se debe
a hemlisis o eritropoyesis ineficaz.
Glucosa:
18
Introduccin
Se utiliza el valor de BILT para controlar la ictericia fisiolgica del recin nacido y en
los casos de enfermedad hemoltica del recin nacido cuando existe incompatibilidad Rh o ABO fetomaternal.
Lactato deshidrogenasa (LDH): esta prueba es muy inespecfica. Aumentos en la
LDH pueden indicar dao en el msculo cardiaco o esqueltico, procesos de hemlisis o dao heptico.
Amilasa: su concentracin tiene utilidad para el diagnstico de la pancreatitis aguda.
La concentracin de amilasa en orina permanece elevada ms tiempo que en suero
en esta patologa.
Amoniaco: el aumento de la concentracin de amoniaco se debe principalmente a
enfermedad heptica severa. Tambin se encuentra elevado este parmetro en el
sndrome de Reye. La acumulacin de amoniaco est asociada a disfuncin cerebral.
Lactato: la causa ms frecuente de elevacin de lactato es la hipoxia hstica. Su
medicin tiene alto inters en la valoracin de la gravedad de una infeccin.
Tambin es til para el diagnstico diferencial entre acidosis lctica y otras causas
de acidosis metablica.
Marcadores cardiacos: podemos destacar la creatinfosfoquinasa (CPK) total, la
CK-MB enzimtica, CKMB masa, la troponina y la mioglobina para el diagnstico
de sndrome coronario agudo.
Sealar la utilizacin de la CPK en casos de rabdomiolisis y enfermedades musculodegenerativas.
La CPK es una enzima dimrica, que presenta tres isoenzimas. La CKMB es la ms
especfica del tejido cardiaco se eleva a las 6-8 horas desde el inicio del dolor y se
normaliza a las 48-72 horas, caracterstica que se utiliza para descartar reinfartos.
La mioglobina es la primera protena que se eleva y desciende rpidamente entre
las 18-24 h. Tiene un alto valor predictivo negativo y es bastante inespecfica. Muchas sociedades cientficas se plantean no emplearlo como marcador cardiaco precoz debido al alto nmero de falsos positivos que induce su uso.
La troponina es especfica del msculo cardiaco, es una protena que contiene 3 subunidades de las que destacamos la troponina I y la T. Sus niveles en plasma se elevan siguiendo un patrn similar al de la CKMB. A diferencia de esta, sus niveles en
suero son detectables durante una o dos semanas.
El pptido natriurtico cerebral (BNP) y el fragmento aminoterminal (NT-proBNP) son
parmetros utilizados para el diagnstico de la insuficiencia cardiaca congestiva.
Tienen alto valor predictivo negativo y parecen presentar un elevado valor pronstico. Sus concentraciones aaden informacin pronstica adicional a la proporcionada por la troponina.
Marcadores de inflamacin: los ms utilizados en los laboratorios de Urgencias
son la protena C reactiva (PCR) y la procalcitonina. La PCR es el marcador de infeccin/inflamacin ms empleado, aunque no permite identificar ni el origen de la
infeccin ni su pronstico. La procalcitonina es uno de los mejores indicadores de
Captulo 2
19
sepsis bacteriana, siendo un marcador til para evaluar la gravedad de la infeccin.

Adems, sus niveles permiten una adecuada monitorizacin de respuestas al tratamiento antibitico.
Hormona gonadotropina corinica humana (beta-HCG) se utiliza de manera cualitativa en orina o de forma cuantitativa en suero para el diagnstico de embarazo.
La combinacin de la ecografa transvaginal y la cuantificacin seriada de los valores
de beta-HCG tiene una muy buena sensibilidad y especificidad para el diagnstico
de embarazo ectpico.
Osmolaridad srica: se utiliza en pacientes con hiponatremia para descartar casos
de pseudohiponatremias.
PRUEBAS DE HEMATIMETRA
El conocimiento del recuento de hemates, del valor del hematocrito o de la concentracin de hemoglobina junto con el nmero de plaquetas y leucocitos, as como la
frmula diferencial de estos, es til para el diagnstico y tratamiento de distintas patologas urgentes. El hemograma es uno de los estudios de laboratorio ms sencillos
y accesibles, nos proporciona mucha informacin y su correcto anlisis puede evitar
otros procedimientos diagnsticos ms agresivos. Al mismo tiempo, puede provocar
una elevada fuente de error debido a la presencia de cogulos en la muestra o a la
hemodilucin de la misma con lquidos intravenosos.
En clnica pueden observarse aumentos o disminuciones patolgicas de la concentracin de las tres series que no siempre obedecen a enfermedades del sistema hematopoytico.
Apuntaremos unas muy breves consideraciones sobre cada una de las tres series.
Un enfoque especialmente til para encontrar la causa de la anemia emplea los ndices
eritrocitarios, el VCM junto con el RDW o ADE y la concentracin de reticulocitos. Una
de las causas ms frecuente de anemia en el servicio de Urgencias es la hemorragia
aguda que cursa con una anemia normoctica. Tambin pueden observarse valores
alarmantes de hemoglobina debido a una anemia ferropnica donde aparecer un
VCM bajo y un RDW alto.
Respeto a la serie blanca pondremos especial inters en las leucocitosis que cursan
con neutrofilia secundaria a infecciones de origen bacteriano o procesos inflamatorios.
Apuntar que los cuadros ms habituales con predominio linfocitario son los de origen
vrico. Las leucopenias ms frecuentes son debidas a efectos secundarios a tratamientos con quimioterapia o las inducidas por frmacos.
De la serie tromboctica destacar la importancia del recuento de plaquetas debido al
riesgo de sangrado que puede sufrir el paciente cuando su nmero est disminuido.
Antes de iniciar el estudio de trombopenia siempre debemos descartar una pseudotrombocitopenia debida al anticoagulante o confirmar el nmero de plaquetas con un
recuento manual de las mismas, debido a la infravaloracin en el recuento automtico
en caso de trombocitos de gran tamao. De las trombocitosis apuntaremos que las
ms frecuentes son debidas a cuadros reactivos.
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Introduccin
PRUEBAS DE COAGULACIN
La exploracin de la coagulacin sangunea se basa en la realizacin de dos pruebas

globales, el tiempo de protrombina (TP) que refleja la va extrnseca de la coagulacin
y el tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) o tiempo de cefalina que estudia la va intrnseca. El estudio se complementa con una estimacin de la concentracin de fibringeno.
Estas pruebas estn indicadas si existe un antecedente sospechoso de trastorno hemorrgico, en pacientes antes de una intervencin quirrgica y antes de la realizacin
de pruebas invasivas. En particular, el TP se utiliza en la monitorizacin de la terapia
con anticoagulantes orales y el APTT en la monitorizacin de pacientes a tratamiento
con heparina. Decir que la disminucin del fibringeno puede ser debida a un exceso
del consumo, generalmente en la coagulacin intravascular diseminada (CID) y en hepatopatas severas.
Otro parmetro importante es el dmero D que se utiliza en el diagnstico de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar. Tiene una alto valor predictivo
negativo y es altamente inespecfico.
PRUEBAS DE ORINA
de embarazo: estima la presencia o no de beta-HCG para el diagnstico del

embarazo. Habitualmente se solicita antes de la realizacin de pruebas radiolgicas.
Tira reactiva y sedimento urinario: el anlisis de orina consta de dos componentes
principales: determinaciones fsico-qumicas (medidas con tiras reactivas) y el examen microscpico del sedimento de la orina para confirmar la existencia de elementos formes. El anlisis de la orina es de inters principalmente para el diagnstico
de enfermedades renales y de infecciones del tracto urinario.
Electrolitos en orina: se utilizan para diferenciar el origen pre-renal o renal de la insuficiencia renal aguda. Tambin pueden ayudar a conocer la etiologa del dficit o
exceso de estos electrolitos en suero.
Drogas de abuso: se utilizan mtodos de inmunoanlisis semicuantitativo que detectan varios txicos y sus metabolitos, dependiendo del kit utilizado determinaremos unas u otras. Las ms habituales son: anfetaminas, metaanfetaminas,
barbitricos, benzodiacepinas, cocana, metadona, opiceos, cannabis (THC), antidepresivos tricclicos, paracetamol y fenciclidina. La intoxicacin por alguna de estas
drogas puede suponer una urgencia mdica con afectacin psiquitrica, neurolgica
y cardiovascular.
Test
EQUILIBRIO CIDO-BASE
Las determinaciones de gases en sangre son medidas cuantitativas del pH, la pCO2,
la pO2 y parmetros calculados como el bicarbonato, la saturacin de oxgeno y el
exceso de base.
Para interpretar los resultados de los gases sanguneos, de forma simplificada, el primer punto a revisar es el pH. Si el pH es < 7,4 el paciente sufre una acidosis y si el pH
Captulo 2
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es > 7,4 el paciente tiene una alcalosis. Para decidir si el origen es metablico o respiratorio utilizamos el bicarbonato o el exceso de base y la pCO2. Adems, para una
correcta interpretacin de los mismos, debemos tener en cuenta el estado evolutivo
en el que se encuentra la alteracin del equilibrio cido-base, aguda, parcialmente
compensada o crnica.
Los gases sanguneos tambin aportan una excelente medida de la ventilacin/perfusin en los tejidos a travs de la medida de pO2 y la saturacin de oxgeno de la hemoglobina.
Otro parmetro interesante en Urgencias es la carboxihemoglobina, el monxido de
carbono afecta al transporte de oxgeno al unirse a la hemoglobina. La intoxicacin
por CO produce disnea como sntoma principal. El tratamiento se lleva a cabo con
oxgeno 100% en cmara hiperbrica.
LQUIDOS BIOLGICOS
El estudio de los lquidos biolgicos (cefalorraqudeo, pleural, peritoneal, pericrdico

y sinovial) incluye el recuento celular, la frmula diferencial y los parmetros bioqumicos como glucosa, protenas, LDH, albmina as como la realizacin de tinciones
y el procesamiento del cultivo microbiolgico.
Descartar el diagnstico de meningitis o hemorragia subaracnoidea, son las causas
ms comunes del estudio del lquido cefalorraqudeo debido a su alta morbimortalidad. Es habitual la solicitud del LCR desde el servicio de Urgencias en caso de fiebre
sin foco y sndrome confusional.
El estudio del lquido pleural, peritoneal, pericrdico y sinovial est indicado en cualquier tipo de derrame sin diagnosticar o con propsitos teraputicos. La evaluacin
de los lquidos serosos (pleural, peritoneal y pericrdico) est dirigida a distinguir entre
los derrames trasudados y exudados.
El pH del lquido pleural es interesante para diferenciar entre un derrame que se resolver espontneamente o aquel que requerir un drenaje quirrgico.
En el lquido peritoneal es importante distinguir entre la ascitis por cirrosis no complicada de la peritonitis bacteriana espontnea.
El diagnstico de artritis infecciosa y la presencia de cristales en el lquido sinovial
son las razones ms imperiosas para su anlisis. Los cristales ms frecuentes son los
de urato monosdico y los de pirofosfato clcico. Segn las caractersticas del lquido
podemos distinguir entre derrames no inflamatorios, inflamatorios, infecciosos y hemorrgicos.
ANLISIS DE FRMACOS
La monitorizacin de algunos frmacos tiene carcter urgente debido a su estrecho

rango teraputico y a la proximidad de este al nivel de toxicidad. En muchas ocasiones
se necesita conocer la concentracin de un frmaco para descartar una intoxicacin.
En otras, la concentracin del frmaco se emplea para saber si la causa del cuadro
agudo del enfermo es debido a que est insuficientemente tratado.
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Introduccin
se considera que las sales de litio son agentes antimanacos y se utilizan en la

profilaxis y el tratamiento del trastorno bipolar (psicosis manaco-depresiva). La gravedad de la intoxicacin depende tambin del tiempo de permanencia de las concentraciones txicas en suero.
Digoxina: su solicitud es habitual debido a la alta prevalencia de pacientes en tratamiento con digitlicos. Se utiliza en el tratamiento del fallo cardiaco congestivo y
las arritmias cardiacas.
Anticonvulsivos: se utilizan en el tratamiento de los ataques tnicos-clnicos generalizados, los ataques parciales simples y complejos. Se incluyen fenitona, fenobarbital, carbamazepina y cido valproico.
Inmunosupresores: se utilizan en el tratamiento de las enfermedades autoinmunes,
para reducir la inflamacin y en el trasplante de rganos para prevenir el rechazo de
estos. Destacamos la ciclosporina y el tacrolimus, sus niveles altos estn asociados
con nefrotoxicidad y neurotoxicidad, entre otros.
Antineoplsicos: en algunos casos se utilizan dosis altas de metotrexato en pacientes con tumores. En estos casos se administra leucovorina tras la dosis de metotrexato para rescatar el exceso del frmaco.
Paracetamol: la intoxicacin por este frmaco produce graves alteraciones hepticas que pueden evitarse aplicando su antdoto (acetilcistena), si se detecta de manera precoz.
Salicilatos (aspirina): la intoxicacin aguda por aspirina es una causa comn de envenenamiento mortal con frmacos en nios.
Alcohol: El etanol es probablemente la droga ms comn y produce depresin del
sistema nervioso central (SNC). Se utiliza como parmetro urgente en individuos con
sntomas de ingesta del txico, implicados en accidentes de trfico. Tambin tiene
inters monitorizar el etanol en la intoxicacin de metanol y de etilenglicol cuyo tratamiento es la terapia con etanol.
Antibiticos: Los aminoglucsidos (gentamicina y amikacina) y la vancomicina y el
cloranfenicol son antibiticos monitorizados con frecuencia debido a la existencia
de toxicidad relacionada con la dosis.
Litio:
PARMETROS MICROBIOLGICOS
Hemocultivos: permiten identificar el germen causal del proceso infeccioso y ensayar in vitro su sensibilidad o resistencia a los antibiticos. Es fundamental que los laboratorios realicen cultivos de sangre e informen resultados tan pronto como sea
posible.
Plasmodium: un diagnstico temprano es fundamental para la instauracin del tratamiento, aunque a veces el diagnstico de paludismo suele ser pasado por alto. El
nmero de casos diagnosticados de malaria est creciendo debido al aumento de la
inmigracin y a los viajes a zonas endmicas.
La identificacin del parsito se realiza por la visualizacin del frotis de gota delgada
y gota gruesa.
Captulo 2
23
Pruebas rpidas de deteccin de antgenos: es interesante disponer de estos test

en los laboratorios de Urgencias, pues permiten emitir resultados rpidos (los cultivos
microbiolgicos requieren un tiempo ms largo para el crecimiento del microorganismo), especficos y fiables que agilizan la toma de decisin clnica en cuanto a pautas clnicas y altas hospitalarias.
Estos test estn basados en aglutinacin con partculas de ltex o procedimientos inmunocromatogrficos, que nos permiten realizar el diagnstico etiolgico de diferentes enfermedades: meningitis (Neisseria meningitis A, B y C, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B y Streptococcus tipo B), destacar tambin
el uso del test de Streptococcus pneumoniae en LCR debido a su alta sensibilidad y
especificidad, neumona (Streptococcus pneumoniae, Legionella), bronquiolitis (virus
respiratorio sincitial), diarrea aguda (rotavirus y adenovirus), faringitis (Streptococcus
pyogenes), malaria (Plasmodium)
PRUEBAS DE BANCO DE SANGRE
Para llevar a cabo una transfusin de sangre es necesario la realizacin del grupo sanguneo y Rh del paciente, el despistaje de anticuerpos irregulares y la realizacin de
pruebas cruzadas. El 95% de las muestra presentan un estudio de anticuerpos negativo junto con una prueba cruzada negativa.
La prueba del Coombs directo est indicada siempre que exista sospecha clnica de
hemlisis por mecanismo inmune: anemia hemoltica autoinmune o medicamentosa,
enfermedad hemoltica del recin nacido y reaccin hemoltica postransfusional.
A lo largo de esta revisin, se exponen breves contenidos de lo que supone la actividad asistencial en el laboratorio de Urgencias. De cada uno de estos apartados puede
hacerse un estudio mucho ms profundo. Desde aqu animamos al clnico a interactuar con el laboratorio.
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Introduccin
BIBLIOGRAFA
Balcells A. La clnica y el laboratorio. 19 ed. Barcelona: Masson S.A.; 2004.

Henry J. El laboratorio en el diagnstico clnico. Madrid: Marbn libros S.L.; 2005.
Koneman MD. Diagnstico microbiolgico. 5 ed. Argentina: Editorial Mdica Panamericana;
1999.
Vives JL, Aguilar JL. Tcnicas de laboratorio en hematologa. 2 ed. Barcelona: Masson S.A.;
2002.
Wallach J. Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. 4 ed. Barcelona: Masson S.A.;
2002.
Captulo 3
25
Radiologa en Urgencias
Captulo 3
Ignacio Vzquez Lima, Alberto Martnez Calvo
RADIOLOGA DE TRAX PATOLGICA EN URGENCIAS

Dividimos el captulo en base a la anatoma y su semiologa radiolgica haciendo hincapi en la identificacin e interpretacin de signos que sugieran patologa urgente.
PARED TORCICA
Las lesiones de pared torcica tienen morfologa extraparenquimatosa pulmonar: contorno incompleto, bordes definidos, lisos, habitualmente fusiformes, convexos hacia
el pulmn y ngulos obtusos de perfil. No tienen broncograma areo.
La exploracin fsica es esencial para identificar lesiones cutneas/subcutneas o
anatoma normal como las mamilas (Figura 3.1).
Existen mltiples variantes anatmicas: costillas cervicales, pectus excavatum (el
borde derecho de la silueta cardiaca se encuentra obliterado y el corazn desplazado
a la izquierda y rotado pudiendo simular una cardiomegalia, se ve mejor en proyeccin
lateral), pectus carinatum (esternn protruido anteriormente), etc.
Valorar posible hematoma si antecedente traumtico (frecuentes fracturas costales).
Callos de fractura y calcificaciones de cartlagos costales pueden simular ndulos
pulmonares.
Los tumores neurales pueden erosionar el borde inferior de las costillas o generar
reaccin esclertica, pero si hay destruccin sea indica proceso agresivo o inflamatorio. Las lesiones seas benignas con masa de partes blandas (hemangioma, osteocondroma) pueden simular una masa de la pared torcica. Tumores y procesos
inflamatorios pulmonares pueden invadir la pleura y la pared torcica con destruccin costal y simular una anomala de la pared torcica aunque su semiologa radiolgica ya no sera extraparenquimatosa pulmonar (Figura 3.2).
Figura 3.1. Rx PA: falsa imagen por lesin cutnea.
Figura 3.2. Rx PA: metstasis neo de mama.
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Introduccin
PLEURA
Derrame pleural libre: (Tabla 3.1) Hay que confirmarlo. Las proyecciones ms sensibles son por orden: decbito lateral sobre el lado del derrame, lateral, PA y AP (decbito supino). Semiologa radiolgica clsica en bipedestacin (Figuras 3.3 y 3.4):
Completa opacificacin del trax: pulmn blanco, hay desplazamiento contralateral del mediastino, si no la hay pensar en atelectasia coexistente y como causa ms
frecuente cncer de pulmn.
Pinzamiento de los senos costo-frnicos: laterales en la PA y posteriores (ms profundos) en la lateral.
Signo del menisco: (PA y lateral), tras el signo anterior y si se acumula ms este se
desplazar hacia arriba, ms en la parte lateral que en la medial.
Opacidad de las cisuras interlobares
Derrame subpulmonar: elevacin aparente del diafragma, falta de radiodensidad
normal de vasos pulmonares perifricos y desplazamiento lateral de la cspide del
diafragma. En el lado izquierdo signo de la cmara gstrica (distancia terica estmago-hemidiafragma aumentada); en el derecho la cisura menor estara ms prxima
al diafragma de lo normal.
Engrosamiento pleural y opacidades pleurales (solitarias o mltiples) (Tabla 3.2):
densidades de partes blandas perifricas de morfologa extrapulmonar o engrosaTabla 3.1. Causas de derrame pleural
Con silueta
cardiaca
aumentada
CAUSAS MS
FRECUENTES
IC
OTRAS CAUSAS
TEP
Miocarditis o pericarditis
Colagenopatas
Sd. postpericardiotoma
Con
Neumona
TEP
atelectasia
Neoplasias
TB
Patologa abdominal Fracturas costales
(absceso, masa,
Posquirrgica (secuencia
ascitis)
temporal)
Con
IC
TEP
engrosamiento Neoplasia
TB, hongos
hiliar
(frecuentemente
(histoplasmosis...), ntrax
masa o atelectasia) Sarcoidosis
Con mltiples Mesotelioma
masas
Metstasis
Crnico y
ecurrente
Malignos (sospechar AR, ES, Wegener

si mltiples ndulos)
TB (atencin en
nuestro medio)
COMENTARIO
La clnica ser clave
para orientar el
diagnstico
Sospecha patologa
abdominal realizar Rx
abdomen AP y trax
PA y lateral en
bipedestacin
Si IC otros signos
radiolgicos
Actuacin
habitualmente fuera
del mbito
de Urgencias
Captulo 3
27
Figura 3.3. Rx PA: derrame pleural izquierdo.
Figura 3.4. Rx DLD: derrame pleural derecho.
miento pleural difuso con contornos internos nodulares. En Urgencias atencin al derrame pleural encapsulado (no se desplaza al cambiar de posicin) que suele deberse a adherencias pleurales preexistentes o tras complicarse el lquido y presentar
engrosamiento pleural acompaante. El pseudotumor (Figura 3.5) es una coleccin
de lquido intracisural, frecuentemente en la cisura menor. Tiene forma lenticular y bordes ntidos de perfil (en la cisura menor en PA y lateral, en la mayor en lateral). En la
cisura mayor adquiere en PA una forma ancha, mal definida, de concavidad medial
semejando un rin. Como la causa ms frecuente es la IC suele ser evanescente.
Causas menos frecuentes son las asbestosis (habitualmente mltiples, pleura diafragmtica y paredes laterales), tumores, hematomas
Calcificaciones pleurales: por hemotrax previo, empiema, asbesto
Neumotrax: aire en el espacio pleural, ms radiotransparente que el del pulmn (carece de vasos). La pleura visceral como una fina lnea radiodensa se ve mejor en bipedestacin (habitualmente en situacin apical) y espiracin (por el mayor apiamiento
Tabla 3.2. Causas frecuentes de engrosamiento u opacidad pleural
Derrame pleural encapsulado
Casquete pleural apical
(importante, an en Urgencias,
saber reconocer signos
de malignidad)
Obliteracin ngulo
costo-frnico lateral
Pseudotumor: solitario o mltiple

Empiema crnico: frecuente en ambas bases, cicatrices pulmonares y antecedente de neumona
Fisiolgico: se considera normal con el
transcurso de los aos, debido a fibrosis
subpleural simtrica o asimtrica
Por TB antigua: LLSS, alteracin arquitectura
broncovascular, tractos fibrocicatriciales, prdida de
volumen y a veces granulomas calcificados mltiples
Tumor de Pancoast en fase precoz: mirar si
destruccin sea y Rx antiguas, realmente es una
opacidad subpleural pulmonar (carcinoma
broncognico epidermoide)
Hallazgo secundario frecuentemente a patologa
pleural remota
28
Introduccin
Figura 3.5. Rx PA, CT: Pseudotumor en cisura menor y derrame encapsulado derecho. Empiemas.
broncovascular pulmonar que hace contrastar ms el aire pulmonar con el pleural) (Figura 3.6). En decbito supino el neumotrax se manifiesta con hiperclaridad relativa
respecto al lado contralateral, lmite muy neto del mediastino y/o diafragma y visualizacin del seno costofrnico lateral muy profundo. El neumotrax a tensin produce
un diafragma descendido, mediastino desplazado y pulmn atelectsico, pero es una
emergencia mdica que si se sospecha no requerira Rx de trax inicial. El neumotrax
espontneo (recidivante en el 25% de los pacientes) probablemente es el resultado de
la rotura de una bulla. Otras causas son traumatismo, iatrognica, asma
Hidroneumotrax: presencia de aire y lquido en el espacio pleural. En la radiografa
en posicin erecta la parte inferior del espacio pleural aparecer radiodensa y la superior radiotransparente, y en su interfase un nivel hidroereo.
DIAFRAGMA: ELEVACIN Y PSEUDOELEVACIN
La cpula del hemidiafragma derecho se localiza aproximadamente a la altura de la

6 costilla. El hemidiafragma izquierdo est medio espacio intercostal ms bajo. Son
frecuentes las lobulaciones diafragmticas como variantes de la normalidad.
Figura 3.6. Rx PA en inspiracin y espiracin: neumotrax y lbulo de la cigos.
Captulo 3
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Figura 3.7. Rx PA y lateral en nio de tres aos: hernia de Bochdalek y neumona lbulo medio.
Causa frecuente de elevacin bilateral es la obesidad o el dolor (por hipoventilacin).

La parlisis del nervio frnico (idioptica, iatrognica, postraumtica) provocar elevacin unilateral. Patologa torcica como atelectasias o abdominal como ascitis,
masas u organomegalias pueden provocar tanto elevacin unilateral como bilateral.
Mencin especial merece la pseudoelevacin unilateral del diafragma en la que incluimos el derrame pleural subpulmonar, la rotura diafragmtica, las masas diafragmticas y pleurales (mesotelioma, quiste mesotelial, tumor fibroso) y las hernias
diafragmticas congnitas: Morgagni: anterior y Bochdalek: posterior (Figura 3.7).
Rotura traumtica del diafragma: 5% de pacientes con traumatismo importante,
90% de las veces izquierda. En menos del 50% de los casos se diagnostica en el momento del traumatismo, por lo que hay que sospecharla en un paciente con historia
previa, elevacin diafragmtica y comienzo de clnica (disnea o abdomen agudo probablemente por obstruccin intestinal). En izquierda podremos ver el estmago e intestino delgado intratorcicos, con mltiples niveles hidroareos aunque si contienen
lquido se ver como una opacidad en el hemitrax izquierdo. Se confirma con TC o
RM (Figura 3.8).
Figura 3.8. Rx PA y lateral en politraumatizado de 34 aos: rotura diafragmtica.
30
Introduccin
MEDIASTINO E HILIOS PULMONARES
La patologa del mediastino puede ser difcil de detectar en una Rx de trax al presentar la misma densidad que los tejidos blandos que lo componen. Se suele requerir
otras pruebas de imagen para su diagnstico. El mediastino se divide en tres compartimentos. El anterior se separa del medio por una lnea que pasa por delante de la
trquea y por detrs de la silueta cardiopericrdica y el medio del posterior por otra
un centmetro por detrs del borde anterior de los cuerpos vertebrales.
En el anterior se encuentran la glndula tiroides, el timo, la aorta torcica ascendente,
el corazn y ganglios linfticos. El tumor primario ms frecuente en l es el timoma
(Figura 3.9). En el ngulo cardiofrnico derecho son frecuentes los lipomas y el paquete graso pleuro-pericrdico.
En el medio encontramos la trquea, el esfago, los ganglios linfticos, el arco artico
y la aorta descendente. Como patologa podemos encontrar: adenopatas, tumores
primarios, lesiones vasculares y quistes de duplicacin. La hernia de hiato suele visualizarse como una masa con nivel hidroareo.
En el posterior encontramos los cuerpos vertebrales, nervios espinales y linfticos.
La causa ms frecuente son los tumores neurales.
El signo ms frecuente de patologa mediastnica es el ensanchamiento que puede
ser local o difuso; desplaza la pleura medial hacia el pulmn, por lo que la interfase
con el pulmn suele ser ntida y convexa. Los procesos infecciosos, hemorrgicos y
tumores infiltrantes, as como las adenopatas pueden afectar varios compartimentos
produciendo un ensanchamiento difuso.
Los hilios pulmonares en la radiografa de trax los forman distintos vasos pulmonares.
Deben ser simtricos en tamao y densidad. La patologa ms frecuente es la hipertensin pulmonar (agrandamiento hiliar bilateral con afilamiento de los vasos perifricos) y las adenopatas hiliares (se vern como masas).
Figura 3.9. Rx PA y lateral: masa mediastnica anterior. Linfoma.
Captulo 3
31
PARNQUIMA PULMONAR
PATRN ALVEOLAR
Se caracteriza por el reemplazamiento de aire alveolar por exudado purulento, trasudado (agua), sangre, protenas o clulas. Este reemplazamiento y extensin suele ser
rpido al igual que la regresin.
Semiologa radiolgica:
Coalescencia: es ms marcada que el patrn intersticial, determinando un lmite
impreciso y mal definido salvo delimitacin por la pleura (p. ej. una cisura).
Broncograma areo: los bronquios llenos de aire contrastan con la condensacin
alveolar. Se puede ver tambin alveolograma.
Ndulos: son ms grandes (0,5-1 cm de dimetro) y con mayor tendencia a la coalescencia que los intersticiales, bordes mal definidos y generalmente visibles en
la periferia de las lesiones alveolares.
Afectacin segmentaria o lobular cuando se produce indica patrn alveolar.
Signo de las alas de mariposa: es una infiltracin difusa bilateral y simtrica prominente en la porcin central de cada pulmn y que se pierde hacia la periferia. Es
caracterstico del fallo cardiaco congestivo aunque puede aparecer en otras entidades como la proteinosis alveolar. Raro unilateral.
Clasificacin radiolgica:
Lesin alveolar localizada:
Neumona: es la lobular la que se expresa habitualmente como lesin alveolar localizada, al principio sublobar no segmentaria (Figura 3.10). Grmenes habituales
son el Streptococcus pneumoniae y la Klebsiella pneumoniae.
TB en fase inicial: puede provocar una opacidad focal, son frecuentes las adenopatas hiliares o mediastnicas y la cavitacin.
TEP: slo ocasionalmente vemos la joroba de Hampton opacidad en el seno
costodiafragmtico convexa hacia el pulmn sugestivo de infarto.
Otras causas: contusin pulmonar, neumona por aspiracin, neumona obstructiva, carcinoma de clulas alveolares, neumonitis por radiacin o el edema pulmonar localizado en pacientes EPOC.
Lesin alveolar difusa:
Edema pulmonar cardiognico: causa ms frecuente.
Edema pulmonar no cardiognico: ahogamiento, frmacos, herona, inhalacin
txica aguda (dixido de nitrgeno, gases), alteraciones cerebrales, obstruccin de va area o enfermedad de la membrana hialina en el adulto por oxigenoterapia a altas dosis; en el recin nacido enfermedad de la membrana hialina,
aspiracin y la taquipnea transitoria.
Hemorragias: mltiples etiologas.
Neumonas: sobre todo en inmunodeprimidos por infecciones oportunistas.
Carcinoma de clulas alveolares, pulmn eosinoflico: raro.
32
Introduccin
Figura 3.10. Rx PA: neumona lobar, nio de 4 aos.
Opacidades multifocales mal definidas: consolidacin del espacio areo de forma

parcheada y mltiple.
Inflamatorias: bronconeumonas y neumonas atpicas, aspergilosis pulmonar invasora, mucormicosis, Candida, histoplasmosis, TB, parsitos, etc.
Vasculares: mbolos spticos mltiples, vasculitis (Wegener, Churg-Strauss).
Neoplasias: metstasis que sangran (coriocarcinoma, angiosarcoma, Kaposi).
PATRN INTERSTICIAL
El intersticio pulmonar est formado por un sistema axial de fibras (intersticio peribroncovascular y centrilobulillar), uno perifrico (intersticio subpleural y septos interlobulillares) y fibras septales (intersticio intralobulillar, unin de las dos anteriores).
Las enfermedades intersticiales difusas conforman un grupo heterogneo de procesos
con afectacin difusa y habitualmente crnica del tejido conectivo del pulmn sobre
todo del intersticio ms perifrico de las paredes alveolares Algunas tienen tambin
un componente intraalveolar. La alveolitis es la manifestacin precoz de la mayora y
casi todas pueden evolucionar a pulmn en panal de abeja.
Semiologa radiolgica: en muchos casos para que haya traduccin radiolgica o
bien debe existir fibrosis intersticial avanzada o afectacin alveolar, aunque casi
todas las enfermedades intersticiales presentarn alguno o una combinacin de
estos patrones.
Lesiones miliares diseminadas (ndulos de 1 a 5 mm).
Aumento de la trama: patrn fino, lineal, prominente y largo, ramificado.
Patrn retculo-nodular, corto, de puntos y rayas. Puede traducir fibrosis intersticial.
Panal de abeja: signo ms especfico de fibrosis intersticial difusa con cicatrizacin y
destruccin macroscpica del pulmn. Son opacidades intersticiales reticulares gruesas
con radiotransparencias intercaladas (1 a 10 mm de dimetro) que son saculaciones
llenas de aire, redondas, ovaladas o irregulares normalmente agrupadas en racimos de
Captulo 3
33
uva. Se debe distinguir del alveolograma areo, de cavidades, de bronquiectasias y del

enfisema. La distribucin ser importante para identificar la etiologa.
Entidades urgentes que pueden debutar con patrn intersticial:
Edema pulmonar intersticial: patrn reticular fino, lneas B de Kerley (perpendiculares a la pleura y continundose con ella, en ngulos costo-frnicos en la P-A y a
veces en el espacio libre retroesternal en la lateral, representan un aumento generalizado de los septos interlobulillares), manguito peribronquial (engrosamiento
peribroncovascular e hiliar). Generalmente de causa cardiognica.
Neumonas agudas intersticiales infecciosas: Pneumocystis carinii y Mycoplasma
pneumoniae; virales. Clnica caracterstica. Habitualmente provoca aumento de
la trama o manguito peribronquial aunque tambin opacidad lobar o segmentaria por atelectasias, hemorragia o edema. Raro pleuritis o derrame pleural.
Bronconeumona o neumona lobulillar: (Haemophylus, estafilococo) la lesin inicial
comienza en el bronquiolo terminal y el respiratorio (bronquitis y bronquiolitis)
dando un patrn intersticial. Tambin mltiples ndulos acinares o algodonosos
pequeos y mal definidos, mltiples opacidades multifocales mal definidas o neumona lobar o segmentaria (por atelectasia o infeccin).
Patologa crnica: es fundamental comparar con estudios previos porque puede
cambiar de patrn o sobreaadirse patologa aguda.
Enfermedades inflamatorias crnicas: sarcoidosis (adenopatas) o histiocitosis (lbulos superiores).
Enfermedades vasculares del colgeno: AR, esclerodermia (limitada a bases).
Diseminacin linfangtica de un tumor (mama, pulmn, colon, estmago y pncreas): predominio en las bases.
Neoplasias como el linfoma o la leucemia.
Enfermedades ambientales: silicosis (Figura 3.11): ms en lbulos superiores (si
cavitacin pensar en TB sobreaadida), calcificaciones en cscara de huevo en
Figura 3.11. Rx PA: patrn reticulo-nodular y conglomerados: silicosis.
34
Introduccin
los ganglios linfticos). Asbestosis en bases (placas tpicamente en pleura parietal
de cpulas diafragmticas y calcificaciones). Panalizacin ms frecuente en la asbestosis.
Linfangioleiomiomatosis: mujeres jvenes, patrn reticular fino (con lneas B de
Kerley), derrame pleural recurrente (quilotrax) y neumotrax.
NDULO PULMONAR
Radioopacidad pulmonar redondeada menor de tres centmetros de dimetro debida

a un proceso inflamatorio, infeccioso, vascular o neoplsico.
Hay que definir su localizacin, tamao, morfologa, bordes, densidad y patrn de
crecimiento y comparar con Rx previas. Indicadores de benignidad son: mrgenes
lisos, menor de 3 cm, calcificaciones que ocupan ms del 10% del ndulo y estabilidad en dos aos. Las calcificaciones centrales, laminares, difusas o en palomitas de
maz son tpicamente benignas. Las puntiformes excntricas orientan a malignidad.
Pueden presentar cavitaciones y tambin broncograma que orienta a un proceso infeccioso, aunque el linfoma y el carcinoma bronquioloalveolar tambin pueden presentarlo. Se diferenciar por la evolucin.
MLTIPLES NDULOS Y MASAS
Lo ms frecuente son las metstasis an sin tumor primario conocido (pensar en testculo, ovario, melanoma, mama). Ms raro tumores benignos (hamartomas).
Por orden de frecuencia siguen las enfermedades infecciosas e inflamatorias (hongos,
TB, sarcoidosis). En una TB remota un ndulo que cambie o nuevos ndulos puede
indicar malignizacin o reactivacin.
Por ltimo tenemos las enfermedades vasculares y del colgeno (embolismo sptico,
malformaciones arteriovenosas mltiples Wegener, AR, etc.).
En muchas de estas entidades es frecuente que los ndulos calcifiquen o sufran necrosis y cavitacin.
ATELECTASIAS
Disminucin del volumen pulmonar o parte de este.

Semiologa radiolgica:
Aumento de densidad: a veces opacificacin completa de un hemitorax (Figura 3.12).
Desplazamiento de las cisuras (quiz el signo ms especfico), mediastnico, hiliar y
elevacin del diafragma (pico yuxtafrnico).
Disminucin espacio intercostal e hiperinsuflacin compensadora del pulmn normal.
Apiamiento y reorientacin de los vasos pulmonares y reorientacin bronquial.
Atelectasia del LSD: opacidad LSD con desplazamiento craneal y medial de la cisura
menor. En la lateral desplazamiento anterior de la cisura mayor y a veces hiperinsuflacin del segmento superior del lbulo inferior (Figura 3.13).
Atelectasia del LM: opacidad que silueta el borde cardiaco, desplazamiento inferior
de la cisura menor y anterior de la porcin inferior de la cisura mayor.
Captulo 3
35
Figura 3.12. Rx PA: atelectasia pulmn derecho.
Figura 3.13. Rx PA: atelectasia LSD (neo pulmn).
Atelectasia del LID: opacidad en base derecha sin signo de la silueta con el corazn.
Desplazamiento inferior y medial de la cisura mayor que no se ve normalmente en la
proyeccin PA.
Atelectasia del LSI: opacidad perihiliar izquierda mal definida que parece encontrarse
separada del mediastino por una lnea lucente que bordea el arco artico. Hiperinsuflacin compensatoria del segmento superior del lbulo inferior izquierdo. En la Rx
lateral opacidad anterior bien delimitada posteriormente por la cisura desplazada anteriormente sin obliteracin de espacio claro retroesternal (Figura 3.14).
Atelectasia del LII: opacidad triangular adyacente al corazn. Borde externo bien definido por parte inferomedial de la cisura. En lateral opacidad mal definida proyectada
sobre cuerpos vertebrales inferiores que silueta hemidiafragma izquierdo.
Las atelectasias se pueden clasificar en:
Obstructivas: causa ms frecuente. En nios frecuente por tapn de moco o aspiracin de un cuerpo extrao (puede haber hiperinsuflacin pulmn distal por airea-
Figura 3.14. Rx PA y lateral: atelectasia del LSI secundaria a masa hiliar.
36
Introduccin
cin por vas colaterales). En adultos mayores de 40 aos suele ser por carcinoma
broncognico (puede o no verse la masa, ya que puede ser endobronquial).
Compresiva: por un proceso ocupante de espacio intrapulmonar.
Pasiva: el proceso que produce el colapso pulmonar es intrapleural, lo ms frecuente
es que se trate de un derrame pleural o de un neumotrax.
Adhesiva: por colapso alveolar. Enfermedad de la membrana hialina en el recin nacido (dficit de surfactante) y en el TEP.
Cicatricial: prdida de volumen por fibrosis pulmonar localizada (tuberculosis, radiacin) o generalizada (silicosis, sarcoidosis). Se asocian a opacidades reticulares.
LESIONES RADIOTRANSPARENTES PARENQUIMATOSAS

PULMONARES
Cualquier prdida de opacidad pulmonar refleja un cambio en la vasculatura pulmonar

en nmero o tamao que a su vez puede ser debido a una enfermedad cardiaca o
pulmonar. Dividiremos este apartado en:
Hiperclaridad torcica. Puede ser:
Bilateral o unilateral: por tcnica radiolgica (sobreexposicin, rotacin), alteraciones anatmicas (ausencia de pectoral, atrofia trapecio, mastectoma), embolismo
pulmonar (raro bilateral; segmentario, lobar o pulmn entero). El signo de Westermark
es una zona hiperclara localizada. Enfisema: muchos signos se han asociado: aumento de la altura del pulmn y del espacio retroesternal, descenso diafragma
aunque ninguno es especfico. Hay dos tipos: centroacinar (tiende a afectar LLSS) y
panacinar (ms grave en las bases). La bulla es un espacio enfisematoso en el parnquima pulmonar con un dimetro mayor de 1 cm, mostrndose en este caso
como una lesin hiperclara solitaria (mltiples en el enfisema bulloso).
Bilateral: cardiopatas congnitas (shunts derecha-izquierda, la ms frecuente la tetraloga de Fallot, complejo de Eisenmenger), crisis asmtica aguda, bronquiolitis
aguda (habitualmente en Pediatra) y enfisema intersticial.
Unilateral: fundamentalmente la obstruccin bronquial (neoplsica, granulomas, mucocele, cuerpos extraos), bronquiolitis obliterante (Swyer-James o McLeod, secuela
tarda de una neumona viral) (Figura 3.15), hiperinsuflacin compensadora, enfisema
lobar congnito.
Si hiperclaridad unilateral es necesario demostrar que el lado patolgico es el de
aumento de la radiolucencia, lo que requiere demostrar atropamiento areo en ese
lado. Se hace con una Rx en espiracin forzada o en decbito lateral (lado patolgico
abajo), esta ltima proyeccin eficaz en nios y pacientes poco colaboradores.
Lesiones hiperclaras solitarias y mltiples: patognicamente la dividiremos en:
Cavidad: por necrosis pulmonar o por necrosis central de un ndulo preexistente
que comunican con el rbol bronquial. Puede deberse a:
Inflamacin: abscesos (infeccin pigena y aspiracin). Se vern como niveles hidroareos en una zona de consolidacin pulmonar (Figura 3.16). Por comunicacin
con la cavidad pleural puede formarse un hidroneumotrax (suele ser elptico, no
Captulo 3
37
Figura 3.15. Rx PA y CT (MIP): pulmn hiperlucente unilateral lobular: Swyer-James lobular.
presentar pared identificable y tener un nivel aire-lquido que difiere segn proyeccin radiolgica).
Las cavidades tuberculosas raramente se producen al inicio de la infeccin, indican
un dficit en las defensas del husped y enfermedad activa con mayor riesgo de
contagio a otras personas as como de diseminacin hematgena o broncgena y
son tpicas de los segmentos apicales y posteriores de los LLSS. Otros signos radiolgicos como cicatrices pulmonares, prdida de volumen, engrosamiento y calcificaciones pleurales y ganglios hiliares o mediastnicos calcificados pueden orientar
el diagnstico. El aspecto Rx de la histoplasmosis, blastomicosis o coccidiomicosis
puede ser similar a la TB.
Neoplasias: la cavitacin en los carcinomas primarios de pulmn es ms frecuente
en los epidermoides (30% cavitan, habitualmente lesin nica) seguido del carcinoma celular broncoalveolar (pueden ser lesiones mltiples). Una cavitacin con
paredes nodulares gruesas debe considerarse tumoral hasta que se demuestre lo
Figura 3.16. Enfermedad qustico-cavitaria en paciente enlico. Abscesos.
38
Introduccin
contrario. Las metstasis suelen ser mltiples y fundamentalmente cavitan las procedentes de cabeza y cuello en hombres, y aparato ginecolgico en la mujer.
Vascular: artritis reumatoide, Wegener, TEP y embolismo sptico ms frecuentemente producen mltiples opacidades con cavitacin.
Enfermedades medio ambientales: la causa ms frecuente de cavitacin en un
conglomerado silictico es que se desarrolle una TB como complicacin.
Neumatocele: suelen ser mltiples y transitorios, con paredes lisas. Neumona por
estafilococos (frecuentes en fase de curacin pudiendo aumentar en nmero y tamao), aspiracin de hidrocarburos y postraumtico (habitualmente tras resolucin
de una contusin pulmonar).
Quistes congnitos: suelen ser lesiones solitarias salvo malformacin qustica adenomatoidea congnita. El secuestro broncopulmonar se puede ver como una estructura multiqustica. El quiste broncognico es un quiste simple, habitualmente
mediastnico.
Bronquiectasias qusticas: habitualmente mltiples. Por fibrosis qustica (predominio central y lbulos superiores), infecciones recurrentes (ms en lbulos inferiores),
agammaglobulinemia, TB o aspergilosis broncopulmonar alrgica.
RADIOLOGA SIMPLE DE ABDOMEN EN URGENCIAS

La radiologa simple de abdomen es una prueba de baja sensibilidad y especificidad.
INDICACIONES FUNDAMENTALES
Oclusin, perforacin, isquemia mesentrica, peritonitis, traumatismo, clico renal o

sepsis de origen urolgico, colecistopatas, masa abdominal.
PROYECCIONES
antero-posterior en decbito supino, desde cpulas diafragmticas a snfisis

del pubis. Aadir Rx de trax en bipedestacin para valorar causas torcicas de
dolor abdominal, hallazgos patolgicos asociados o neumoperitoneo.
Complementarias:
Decbito prono: si sospecha de oclusin ayuda a visualizar gas en ampolla rectal.
Bipedestacin: en la perforacin (gas bajo cpulas diafragmticas) u oclusin:
cuantificacin de niveles hidroareos considerndose patolgicos cuando son muy
numerosos y cortos (imagen en pila de monedas), ya que pueden presentarse tambin en pacientes sin oclusin (pueden verse 2 3 niveles ms largos).
Decbito lateral izquierdo: si el paciente no se puede incorporar.
Oblicuas: con el fin de mejorar ubicacin de las lesiones.
Sistemtica para la lectura: estructuras de soporte: esqueleto y psoas, vsceras
macizas y otras densidades agua y finalmente patrn de gas.
Densidades radiolgicas y correlacin patolgica:
Densidad aire: slo en el tubo digestivo, la cantidad es muy variable pero debe
Bsica:
Captulo 3
39
Figura 3.17. En Rx AP: opacificacin completa de abdomen con ausencia de aire distal.
mantenerse el calibre de las asas y no presentar niveles hidroareos. En condiciones normales suele visualizarse mayor cantidad en el marco clico (perifrico) que
en asas de delgado (disposicin central). Tambin solemos ver gas en la cmara
gstrica.
A. Alteraciones en el gas intraluminal:
Obstruccin de ID: dilatacin de asas de delgado (dimetro mayor de 3 cm), sin
dilatacin de colon. Las asas dilatadas proximales a la obstruccin son de localizacin central, con vlvulas conniventes. En bipedestacin o decbito lateral mltiples niveles hidroareos cortos. Es muy importante tener en cuenta que en
obstrucciones pasadas los niveles hidroareos se acaban sustituyendo por lquido pudiendo provocar una opacificacin (abdomen blanco) con ausencia de
gas distal (Figura 3.17).
En CT (MPR) gran dilatacin de delgado y estmago rellenas de lquido. leo biliar.
Obstruccin de IG: dilatacin de colon (mayor de 6 cm), con haustras y dilatacin
de ID slo si vlvula ileocecal no competente. Al progresar la oclusin las asas se
llenan de lquido dificultando su visualizacin.
Vlvulo: dilatacin de asas con imagen en grano de caf (Figura 3.18).
Figura 3.18. Rx AP y CT (MPR): vlvulo de sigma.
40
Introduccin
Megacolon txico: en CU. Dilatacin de colon, sobre todo transverso, sin haustras.
leo paraltico generalizado: dilatacin de ID, IG y cmara gstrica, con gas en el
recto. No realizar tacto rectal ni enemas previos a Rx abdomen.
Asa centinela: dilatacin de un asa intestinal prxima a zona patolgica: apendicitis, pancreatitis, ureterolitiasis, diverticulitis. Hallazgo poco especfico.
B. Gas en paredes del tubo digestivo: neumatosis intestinal (Figura 3.19), presente
en cuadros graves como isquemia mesentrica o enterocolitis necrotizante del neonato, pudiendo tambin ser benigna (neumatosis coli).
C. Gas extraluminal:
Neumoperitoneo: mejor valorarlo en bipedestacin, gas bajo cpulas diafragmticas en forma semilunar (no confundir con cmara gstrica) (Figura 3.20). En DLI
gas entre borde heptico y pared abdominal. Otros signos radiolgicos son el signo
del baln de rugby (gran coleccin de gas por debajo de la pared abdominal anterior), ligamento falciforme visible (densidad alargada sobre el hgado), gas en el
espacio de Morrison (de forma triangular y proyectada sobre el polo superior del
RD), gas periheptico y el signo de la V invertida (por la indentacin de los ligamentos umbilicales laterales). La presencia de neumoperitoneo no tiene valor en
el postoperatorio inmediato de ciruga abdominal o laparoscpica reciente.
Otros: abscesos el aire en vescula biliar o vejiga indica existencia de un proceso
inflamatorio productor de gas. La aerobilia se reproducir como lneas areas intrahepticas.
Densidad grasa: Las lneas grasas se producen por la interfase que se produce
entre la densidad agua de las vsceras o msculos y la grasa que las rodea. Ayudan,
por tanto, a delimitar las vsceras (morfologa, tamao) y posibles masas abdominales.
Figura 3.19. Gas en la pared del colon: neumatosis.
Figura 3.20. Neumoperitoneo.
Captulo 3
41
agua: vsceras, msculos, heces

Visceromegalias: hepatomegalia (ngulo heptico por debajo de cresta ilaca), esplenomegalia (polo inferior por debajo de ltimo arco costal).
Ascitis: borrosidad difusa del abdomen, signo de las orejas de perro en vejiga,
borramiento del ngulo heptico, agrupacin central de asas. Inicialmente el lquido
se acumula en las zonas ms declives: pelvis, zonas parietoclicas y espacio subheptico.
Masas intraperitoneales: desplazamiento de asas y lneas grasas. Los procesos inflamatorios borran las lneas grasas, las masas primero las desplazan y luego las
borran. Las masas hepticas desplazan la cmara gstrica hacia atrs y a la izquierda, los tumores uterinos y ovricos la vejiga hacia abajo y hacia atrs el gas
rectal, etc.
Heces: aspecto en migas de pan en marco clico.
Densidad calcio:
Lesiones seas: artropatas, metstasis, mieloma, Paget. Importante reconocer
fracturas de ltimos arcos costales tras un traumatismo por su asociacin a lesiones hepticas o esplnicas.
Riones: litiasis sobre pelvis renales o trayectos ureterales, nefrocalcinosis.
Vescula biliar: litiasis (Figura 3.21), vescula en porcelana.
Calcificaciones pancreticas: pancreatitis crnica.
Pelvis femenina: miomas uterinos calcificados, teratoma ovrico (Figura 3.22).
Vasculares: flebolitos, paredes arteriales (aorta, ilacas).
Otras: calcificaciones hepticas (hidatidosis, granulomas), apendicolito (aspecto
festoneado, especfico, pero infrecuente), masas o adenopatas calcificadas,
oleomas.
Densidad metal: material quirrgico, prtesis vasculares.
Densidad
Figura 3.21. Rx AP: colelitiasis.
Figura 3.22. Rx AP: teratoma ovrico.
Captulo 4
43
Tcnicas en Urgencias
Captulo 4
Jess Agustn Penedo Arrugueta, Carlos Bibiano Guilln
TCNICAS DE CONTROL DE VA AREA

Intubacin endotraqueal
Indicaciones: parada cardiorrespiratoria o parada respiratoria; fracaso respiratorio
agudo o empeoramiento del trabajo respiratorio con tratamiento no invasivo; necesidad de proteger la va area de aspiracin gstrica por vmitos, sangre, cuerpos
extraos etc.; asegurar el aislamiento y permeabilidad de la va area por prdida
de reflejos con GCS < 9 (TCE, AVCA, intoxicaciones) o presencia de fracturas o quemaduras faciales o cervicales, etc.
Tcnica: siempre habr que seguir una rutina en la comprobacin de los equipos antes
de la IET (Tabla 4.1). Nunca consumir ms de 15-20 seg en la realizacin de la IET.
Es fundamental una adecuada colocacin del enfermo, con el occipucio ligeramente
elevado y la cabeza en extensin, alineando los ejes oral, farngeo y larngeo, con el
objetivo de visualizar de forma correcta la glotis.
Si existe sospecha de lesin cervical ser necesario mantener la cabeza en posicin
neutra y traccionar el cuello en posicin ceflica mantenindola fija. A veces es necesario realizar aspiracin del contenido de boca y faringe.
Pasos:
Introducir el laringoscopio con la mano izquierda por la comisura labial derecha
desplazando la lengua hacia la izquierda y avanzando con la pala hasta la vallcula
(si es una pala recta la punta cubre la epiglotis).
Traccionar hacia arriba para elevar la epiglotis y exponer las cuerdas vocales.
Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha (previamente lubricado y utilizando un fiador si es necesario) entre ambas cuerdas vocales. Normalmente la
Tabla 4.1. Lista de comprobacin previa a la IET
Precaucin general (guantes, mascarillas, proteccin ocular)
Monitor cardiaco, pulxiosmetro, y monitor de presin arterial
Capngrafo de onda continua, detector de CO2 exhalado, o detector esofgico
Equipo de infusin intravenosa e intrasea
Oxigenoterapia, bolsa mascarilla
Equipo de aspiracin
Tubos endotraqueales adecuados (n 8-9,5 varones y n 7,5-8,5 mujeres)
Laringoscopio de pala recta y curva
Fiadores semirrgidos, pinzas de Kocher, pinzas curvas de Magill, lubricante
Jeringas de 10 ml para inflado del baln del tubo endotraqueal
Cinta adhesiva, vendas de hilo
Equipo de va area difcil (mascarilla larngea, equipo de cricotiroidotoma)
44
Introduccin
comisura bucal corresponde con la marca 23-25 cm en el varn y 21-23 cm en la

mujer.
Retirar el fiador e inflar el baln de neumotaponamiento con 10-15 cm.
Comprobar la correcta colocacin del tubo:
Visualizacin del tubo endotraqueal atravesando las cuerdas vocales.
Auscultacin de reas de comprobacin (ambas bases, ambos vrtices pulmonares, epigastrio).
Registro cuantitativo de la onda de capnografa.
Intubacin nasotraqueal
Indicaciones:
1. Intolerancia del paciente al decbito supino debido a distrs respiratorio por asma
grave, EPOC o fallo cardaco congestivo.
2. Incapacidad de abrir la boca por traumatismo facial, mandibular o trismo.
3. Limitacin del paso oral de la va area debida a obstruccin por neoplasia o inflamacin lingual.
4. Imposibilidad de movilizacin cervical por sospecha de lesin medular cervical, cifosis cervical, artritis grave o fibrosis posradiacin.
5. Contraindicacin de uso de agentes paralizantes para realizar IET.
Contraindicaciones:
1. Fracturas graves nasales.
2. Fracturas de base de crneo.
3. Lesin craneal con aumento de la presin intracraneal.
4. Obstruccin nasal o nasofarngea.
Tcnica: se utilizan tubos de calibre dos o tres veces inferior a los empleados habitualmente en la IET. Se deben lubricar de forma intensa y se aplicar solucin anestsica y vasoconstrictor tpico en la mucosa nasal.
Mascarilla larngea
Permite una va area adecuada, pero no asla de forma completa. En la actualidad
se est imponiendo como una alternativa muy slida en ausencia de personal adiestrado adecuadamente en IET y/o dificultad para la realizacin de una IET tradicional.
Se trata de un dispositivo supragltico compuesto por un tubo curvo que termina a
nivel distal en una pequea mascarilla abierta con un reborde externo hinchable y dos
lminas verticales elsticas para evitar la obstruccin del tubo por la epiglotis.
Tcnica: se introduce la mascarilla desinflada y lubricada de forma abundante apoyndola contra el paladar, mientras se presiona con el dedo contra el techo de la
boca hasta notar un tope. Normalmente la marca que presenta el tubo coincide con
los incisivos. A continuacin se hinchar el baln, se fijar adecuadamente y se comenzar con la ventilacin.
Cricotiroidotoma
Indicaciones:
Imposibilidad para la intubacin orotraqueal con imposibilidad para mantener una
adecuada ventilacin.
Captulo 4
45
Obstruccin de la va area superior que no se puede solucionar con tcnicas

menos agresivas (edema, laringoespasmo, hemorragia de la va area superior).
Lesin facial (deformidad de la boca y/o faringe).
Contraindicaciones:
Posibilidad de intubacin endotraqueal por mtodos menos invasivos.
Diseccin parcial o total de la va area.
Lesin importante o fractura del cartlago cricoide, laringe y/o tiroides.
Coagulopata (relativa).
Gran inflamacin o hematoma cervical (relativa).
Tcnica:
Tcnica clsica: con el paciente en decbito supino y la cabeza hiperextendida,
se localiza el espacio entre los cartlagos tiroides y cricoides. En ste, se realiza
una incisin horizontal con el bistur, que se debe profundizar hasta la membrana
cricotiroidea (Figura 4.1).
Despus debe agrandarse el orificio (con un dilatador o el propio mango del bistur
si es romo) y colocar el tubo de traqueostoma, o la cnula, si se utiliza un set comercializado de cricotiroidotoma. En este caso, no es necesario agrandar la incisin, pues suelen aportar un bistur con la hojilla del tamao justo para alcanzar la
membrana cricotiroidea desde la incisin de la piel y la introduccin de la cnula.
Tcnica de puncin: La tcnica es similar a la previa, pero en lugar de realizar una
incisin y colocar una cnula, se realiza una puncin en la membrana cricotiroidea,
dejando un catter de dimetro ms pequeo. Slo puede considerarse como una
medida transitoria. Puede ser realizada con un angiocatter de 12 14 G.
Cartlago tiroides
Incisin
Cartlago cricoides
Figura 4.1. Sitio de incisin para la cricotiroidotoma.
46
Introduccin
PARACENTESIS
Se define como la puncin del abdomen con el objetivo de extraer lquido asctico.
Indicaciones: diagnsticas y teraputicas (Tabla 4.2). La ascitis a tensin en los pacientes cirrticos es la principal indicacin de la paracentesis teraputica, y en estos
pacientes es necesaria la reposicin con albmina (8 gramos por litro de lquido asctico extrado).
En aquellos pacientes con ascitis no a tensin en los que se va a realizar paracentesis
diagnstica, es recomendable la realizacin de la tcnica guiada por ecografa.
Tabla 4.2. Indicaciones de la paracentesis
Teraputicas
Diagnsticas
Ascitis a tensin
Sospecha de hemoperitoneo
Shock hipovolmico sin evidencia de sangrado
Ascitis de reciente comienzo
Sospecha de peritonitis bacteriana espontnea
Sospecha de peritonitis bacteriana secundaria
Ascitis y dolor abdominal, fiebre, leucocitosis, deterioro clnico o
lesin ocupante de espacio
Contraindicaciones: La nica contraindicacin absoluta es la existencia de coagulacin intravascular diseminada, aunque en pacientes cirrticos se considera relativa
la alteracin de la coagulacin.
Se consideran relativas: infeccin cutnea de la pared abdominal, hemoperitoneo, coagulopata (ndice Quick < 40%); recuento de plaquetas < 40.000; distensin abdominal secundaria a leo paraltico; gestacin o visceromegalias importantes (se
recomienda que la paracentesis se realice guiada por ecografa).
Complicaciones: neumoperitoneo. Hemorragia parietal o intraperitoneal. Perforacin
intestinal. Peritonitis bacteriana secundaria. Perforacin de la vejiga. Absceso de pared
Tcnica: colocar al paciente en decbito supino. Localizar la zona de puncin en la
fosa ilaca izquierda, en el punto de unin que se encuentra entre el tercio medio y el
externo de la lnea que une el ombligo y la espina ilaca antero-superior izquierda (otra
opcin es en la unin del tercio superior y los dos tercios inferiores de la lnea que
une el ombligo y la snfisis del pubis). La aguja, angiocatter o trcar de puncin lumbar que se escoja, se introduce con un ngulo de 90 grados en la pared abdominal,
aspirando con una jeringa hasta obtener lquido. En ese momento se recogen muestras y se conecta a una llave de tres pasos, fijando el instrumento de puncin utilizado
a la piel. Siempre aplicar un antisptico y colocar paos estriles para establecer
campo esteril. El material necesario queda reflejado en la Tabla 4.3.
TORACOCENTESIS
Se define como la puncin torcica realizada con el objetivo de alcanzar el espacio

pleural con fines diagnsticos o teraputicos (Tabla 4.4). En pacientes con derrames
Captulo 4
47
Tabla 4.3. Material necesario para la realizacin de una paracentesis

Guantes estriles
Pao
Gasas estriles
Solucin antisptica
Agujas intramusculares
Angiocatter 14-16 G
Trocar de puncin lumbar 20-22 G
Jeringas 5,10 y 20 ml
Tubos de ensayo
Frascos de hemocultivos para anaerbico y aerobios
Dispositivo de vaco y opcionalmente un sistema de aspirado
loculados, pulmn nico, esplenomegalia severa, elevacin importante del hemidiafragma, se recomienda la realizacin de la tcnica guiada por ecografa.
Contraindicaciones:
Absolutas:
Coagulopata no corregible.
Paciente no colaborador.
Relativas:
Infeccin local en la zona de puncin.
Alteraciones de la coagulacin (actividad de protrombina < 50% o plaquetas
< 50.000).
Ventilacin con presin positiva o bullas o pulmn nico.
Presencia de esplenomegalia o elevacin de hemidiafragma izquierdo en el caso
de derrame pleural izquierdo.
Complicaciones: Entre las complicaciones ms importantes destacan el neumotrax
iatrognico, laceracin de vsceras, hemorragia por puncin de vasos intercostales,
episodios vasovagales, infeccin, dolor local, embolia grasa.
Tcnica: se colocar al paciente sentado en el borde de la cama con ambos brazos
apoyados sobre una mesa o silla con el objetivo de separar las escpulas. Si no es
posible por la situacin del paciente se coloca en decbito supino con la cabecera elevada 30. Se localizar el punto de puncin mediante percusin, auscultacin o control
ecogrfico. Nunca se debe puncionar por debajo del 8 espacio intercostal para evitar
complicaciones, es recomendable introducir la aguja o el trcar por el reborde costal
Tabla 4.4. Indicaciones de la toracocentesis
Teraputicas
Diagnsticas
Derrame pleural que genere insuficiencia respiratoria

Neumotrax a tensin
Hidrotrax (lquido seroso)
Empiema (pus)
Quilotrax (linfa)
Otros
48
Introduccin
superior para evitar el paquete vsculo nervioso. En caso de presencia de lquido la

tendencia es a desplazarse hacia zonas declives, prefiriendo un abordaje lateral a nivel
del 5 al 7 espacio intercostal en la lnea axilar posterior. Si se sospecha la presencia
de aire, la tendencia es realizar la puncin a nivel del 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular. Una vez localizado el punto de puncin se prepara el campo estril con
solucin antisptica, se delimita con paos estriles y se infiltra anestsico local. Se
introducir un angiocatter o aguja intramuscular conectada a una jeringa de 5 10
ml vaca o con suero salino, lentamente, aspirando simultneamente hasta alcanzar el
espacio pleural (si es aire burbujea el suero, si es lquido se teir). Se obtendrn muestras para anlisis. Se colocar una llave de tres pasos conectada a un sistema de infusin intravenoso y posteriormente a un sistema de aspiracin.
Se intentar no superar 1.000 a 1.500 ml de lquido extrado y se realizar un Rx de
trax posterior a la tcnica, parra descartar neumotrax postpuncin.
PUNCIN LUMBAR
Es la tcnica que se utiliza rutinariamente para obtener lquido cefalorraqudeo (LCR)

debido a su accesibilidad y bajo riesgo. Debe realizarse despus de una exploracin
neurolgica completa, en ocasiones, despus de estudios de imagen. Puede producirse
una morbilidad y mortalidad significativas si se lleva a cabo en el paciente incorrecto.
Indicaciones:
1. Sospecha de meningitis o encefalitis.
2. Sospecha de hemorragia subaracnoidea (TAC y/o RMN normal y sin focalidad).
3. Neuropatas perifricas.
4. Sospecha de esclerosis mltiple.
5. Sndrome de hipertensin intracraneal (teraputica).
Contraindicaciones:
Absolutas:
Sospecha clnica de hipertensin intracraneal (focalidad neurolgica y/o edema de
papila), o disminucin del nivel de consciencia, crisis comiciales (siempre se requiere estudio de imagen previo).
Coagulopata (trombopenia < 50.000-70.000 o actividad de protrombina < 75% o
TTPA > 40 seg).
Infeccin local.
Tratamiento anticoagulante o antiagregante (exceptuando AAS 100 mg/da).
Compresin medular.
Relativas: dentro de las contraindicaciones relativas nos encontraramos mielopata
transversa, esclerosis mltiple, prolapso discal, pacientes con criterios de sepsis, alteraciones importantes de la columna vertebral, no colaboracin por parte del paciente.
Tcnica: colocar al paciente en decbito lateral (sobre su lado izquierdo si el paciente
es diestro o viceversa), con la espalda recta sobre el borde de la cama y las piernas
flexionadas (posicin fetal). Localizar el espacio intervertebral a nivel de L3-L4, justo
por debajo de una lnea imaginaria que une el borde superior de ambas crestas ilacas,
Captulo 4
49
sealndolo con un bolgrafo. Realizar asepsia cuidadosa del sitio de puncin, en espiral de dentro a afuera, delimitando el campo con paos estriles. Es recomendable
colocar anestesia local alrededor del sitio de puncin, sobre todo en pacientes no colaboradores. El trcar seleccionado (N 22 24 en ancianos o pacientes complejos)
se introducir con el bisel hacia arriba, 90 respecto a la espalda y en direccin ceflica, se avanzar lentamente y una vez atravesado el ligamento amarillo (se notar una
resistencia), se retirar el fiador y se comprobar la salida de LCR.
Si no hay salida de LCR, se rotar la aguja 90, y si persiste la ausencia, se avanzar
2 mm, hasta que salga lquido. En caso contrario, se comenzar desde el principio.
Nunca se forzar la aguja en caso de resistencia, ante la presencia de dolor citico se
retirar la aguja por completo y se cambiar de direccin.
Complicaciones: Las complicaciones potenciales de la PL pueden ser muy variadas,
algunas de ellas de gran importancia. La ms importante es la herniacin enceflica
y compresin del tronco cerebral, aunque la ms frecuente sera la cefalea postpuncin. Otras seran el hematoma epidural o subdural, la siembra tumoral local, etc.
ARTROCENTESIS
Se define como la puncin estril de una articulacin con el objetivo de extraer lquido
sinovial, introducir medicamentos, o ambos. Las articulaciones en que ms frecuentemente se realiza son la rodilla, el hombro, el tobillo y el codo. Puede ser ejecutada
previo control ecogrfico.
Indicaciones:
1. Monoartritis aguda: para el diagnstico diferencial entre artritis sptica, hemtica,
reactiva o por cristales.
2. Confirmacin de hemartros o lipohemartros en artritis traumtica.
3. Artrocentesis evacuadora para el alivio del dolor y la tensin.
4. Infiltracin intraarticular de agentes teraputicos.
Contraindicaciones: no existen de manera absoluta; si se sospecha una infeccin
severa, aunque se pueden considerar contraindicaciones relativas la presencia de infeccin cutnea, dermatitis sobre la articulacin, coagulopata, etc.
Tcnica:
Rodilla:
Posicin: decbito supino con la rodilla en extensin y el cudriceps relajado.
Puncin: se delimita el plano posterior de la rtula, se identifica el punto medio del
borde rotuliano medial en su eje longitudinal y se introduce la aguja (calibre del 25
al 27), uno o dos cm.
Tobillo:
Posicin: decbito supino con la rodilla ipsilateral flexionada y el pie apoyado en
la camilla (leve flexin plantar).
Puncin: se traza una lnea imaginaria entre ambos malelos (lnea interarticular),
por donde transcurre el tendn del flexor largo del pulgar, se introduce la aguja
medial al mismo, a nivel del relieve superior del astrgalo.
42
Introduccin
BIBLIOGRAFA
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Reed JC. Radiologa de Trax. 5 edicin. Madrid: Marbn; 2005.
50
Introduccin
Hombro:
Posicin: paciente sentado con el brazo en rotacin interna forzada y el hombro

relajado.
Abordaje anterior: punto situado a 1-1,5 cm distal e inmediatamente por debajo
de la apfisis coracoides.
Abordaje posterior: se localiza el borde posterior del acromion, el punto de puncin
ser uno o dos cm por debajo de la apfisis acromial, aproximadamente 30 en
direccin medial.
Codo:
Posicin: paciente sentado, codo flexionado 90, mano en supinacin.
Puncin: punto medio de una lnea que une la cabeza del radio y el epicndilo lateral del hmero.
CANALIZACIN DE VA VENOSA CENTRAL
Se define como va venosa central a aquellos vasos de grueso calibre que tienen un
acceso directo a las venas cavas: vena femoral, vena subclavia y vena yugular interna.
La eleccin de la va venosa a canalizar depender de la experiencia del facultativo,
la anatoma del paciente y la situacin clnica concreta.
Indicaciones:
1. Dificultad para la canalizacin de una va venosa perifrica.
2. Monitorizacin hemodinmica.
3. Infusin de frmacos vasoactivos, medicamentos irritantes, soluciones hiperosmolares.
4. Administracin de tratamientos endovenosos de larga duracin.
5. Hemodilisis, hemofiltracin, plasmafresis.
6. Colocacin de un marcapasos cavitario.
Tcnica: De forma clsica las venas centrales se abordan a ciegas, mediante la tcnica de Seldinger. En la actualidad el uso de la ecografa para identificar el sitio de
puncin ha demostrado disminuir el nmero de complicaciones y reducir el tiempo
del procedimiento. Se pueden canalizar tambin a travs de una va venosa perifrica,
como la vena yugular externa o las venas antecubitales del antebrazo mediante un
catter largo.
Tcnica de Seldinger:
1.Identificar los puntos de referencia en funcin del vaso elegido.
2.Preparar la zona de puncin mediante limpieza con antisptico y paos estriles.
3.Se localiza la va venosa (por puncin vascular o ecografa) y utilizando una aguja
metlica o catter sobre aguja unido a una jeringa con suero fisiolgico, se pincha
en el sitio elegido, aspirando hasta que refluya sangre con fuerza.
4.Se retira la jeringa, se introduce la gua metlica a travs de la aguja (si el paciente
est monitorizado se debe vigilar la aparicin de extrasstoles, en tal caso, se retirar la gua unos cm).
5.Se retira la aguja dejando la gua metlica. Se realiza una pequea incisin en el
punto de entrada de la piel con un bistur.
Captulo 4
51
6.Se introduce el dilatador a travs de la gua metlica, retirndolo posteriormente

con mucho cuidado, sujetando siempre la gua.
7.Se introduce el catter a travs de la gua metlica.
8.Se retira la gua metlica, se comprueba que refluye adecuadamente sangre al aspirar con una jeringa.
9.Se fija el catter mediante sutura, cubrindolo con un apsito.
10.Se realiza radiografa de control para comprobar la posicin correcta del catter
en la vena cava superior, a 3-5 cm de la unin entre la vena cava superior y la aurcula derecha.
Vas de abordaje:
Vena femoral: fcil de realizar, de primera eleccin en situaciones de emergencia.
No interfiere con la reanimacin cardiopulmonar.
Localizacin:
1. Extremidad en extensin, abduccin de 20, rotacin externa.
2. Localizacin del ligamento inguinal (lnea que une la snfisis del pubis con la espina ilaca antero-superior).
3. Palpar el pulso de la arteria femoral (punto medio del ligamento inguinal, 2 cm
por debajo).
4. Localizar la vena femoral, a 1 cm en posicin medial al pulso de la arteria femoral
en un adulto, o 5 mm en nios.
Puncin: punto localizado a 2 cm por debajo del ligamento inguinal y 1-1,5 cm medial a la arteria, con un ngulo de 45, en direccin al ombligo.
Complicaciones: Las ms importantes son la puncin de la arteria femoral o de un
asa intestinal y la trombosis.
Vena subclavia: es una vena que no se colapsa, buena alternativa a la vena femoral
en el shock hipovolmico. Primera eleccin para tratamientos prolongados.
Est contraindicado su abordaje en presencia de coagulopata, al no poder realizar
compresin sobre ella.
Localizacin (abordaje infraclavicular): paciente en decbito supino, en posicin de
Trendelemburg de 15, con los brazos pegados al cuerpo y la cabeza hacia el lado
contrario.
Puncin: punto situado 1 cm por debajo del borde inferior de la clavcula, en la
unin del tercio interno con los dos tercios externos, en direccin a la unin esternoclavicular del mismo lado, con un ngulo de inclinacin de 10-20.
Entre las complicaciones hay que sealar el neumotrax y hemotrax y con menos
frecuencia la lesin del plexo braquial o el quilotrax.
Vena yugular interna: es un vaso compresible, muy til para la administracin de
drogas vasoactivas. Se canaliza de eleccin en el lado derecho por su acceso directo
a la vena cava superior, la situacin del vrtice del pulmn ms inferior y la imposibilidad de puncin accidental del conducto torcico en este lado.
El abordaje ms frecuentemente utilizado en la prctica diaria es el central.
52
Introduccin
Localizacin (abordaje central): paciente en decbito supino, en posicin de Trendelemburg de 15, con la cabeza girada hacia el lado contrario. Se localiza el vrtice superior del tringulo formado por los dos haces del msculo
esternocleidomastoideo con la clavcula, y se busca el latido carotdeo dentro de
ese tringulo.
Puncin: 1 a 2 cm lateral al pulso arterial, con el bisel hacia arriba, se avanza aspirando con una inclinacin de 45 hacia la mamila ipsilateral.
El neumotrax, el hemotrax y la puncin del plexo carotdeo o la perforacin del
conducto torcico son complicaciones que pueden aparecer.
VA INTRASEA
La va intrasea constituye una alternativa para la administracin de sangre, frmacos

y sueroterapia, fundamentalmente en el paciente peditrico en estado crtico, o en
adultos en los que no se puede obtener un acceso vascular. No es colapsable y permite la extraccin de muestras para exmenes complementarios. Se considera la segunda va de eleccin en situaciones de parada cardiorrespiratoria, tanto en nios
como en adultos.
No se debe mantener ms de 24 horas y nunca sustituye a una va venosa en situaciones no urgentes.
Indicaciones: situaciones de emergencia con compromiso vital cuando las tcnicas
habituales de acceso venoso han fracasado (parada cardiaca, shock, traumatismo,
deshidratacin grave, quemaduras extensas, status epilptico, etc.).
Contraindicaciones: principalmente las contraindicaciones son fracturas de la extremidad, infecciones en el punto de infeccin (quemaduras, celulitis ) o situaciones
de osteoporosis, etc.
Tcnica:
Localizacin:
Tibial proximal (primera eleccin en nios menores de 6 aos): entre 1 a 3 cm por
debajo de la tuberosidad tibial, en la cara antero-interna de la tibia.
Tibial distal (de eleccin en nios mayores de 6 aos y en adultos): zona distal de
la tibia, entre 1 y 2 cm por encima del malelo interno.
Fmur distal (muy difcil en adultos): cara externa del fmur, 2 cm por encima del
cndilo externo.
Cresta ilaca: cara inferior de la espina ilaca antero-superior.
Esternn (contraindicado en el nio pequeo, indicado en el adulto siempre y
cuando no se requiera realizar masaje cardiaco): 2-3 espacio intercostal, a 1 cm
de la lnea media esternal.
Tcnica: paciente en decbito supino, desinfeccin de la piel, anestesia local si es
necesario (paciente consciente o semiconsciente) es un procedimiento extremadamente doloroso. Se ajusta la longitud de la aguja que va a penetrar en el hueso (cerca
de 1 cm) introduciendo la misma con un ngulo de 60 a 90, dirigida lejos del cartlago
de crecimiento, en posicin caudal en la tibia proximal o ceflica en el caso de la tibia
Captulo 4
53
o el fmur distal, hasta que se nota una prdida brusca de resistencia, lo que indica
que se ha penetrado al espacio medular.
Se retira el trcar, se comprueba, aspirando con una jeringa que se obtiene material
medular (de aspecto hemtico).
Se inyectan 5 ml de suero fisiolgico para impedir que la aguja se obstruya, se fija la
aguja con tiras de esparadrapo y se conecta a una llave de tres vas.
Si falla la tcnica se retira la aguja, se presiona alrededor de 5 minutos y nunca se intenta en la misma localizacin.
PERICARDIOCENTESIS
La pericardiocentesis consiste en la extraccin de lquido del espacio pericrdico que

rodea al corazn. En los servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH) la nica indicacin
para realizarla es el taponamiento cardiaco en situacin de riesgo vital, preferentemente guiada por ecografa.
El enfermo debe estar monitorizado y se le administrar 1 mg de atropina intravenosa
para disminuir los efectos vagales al pinchar el pericardio.
Tcnica (insercin a ciegas): paciente en posicin semisentado, con una inclinacin
de 30 a 45 sobre el plano horizontal, previa asepsia y antisepsia de la zona e infiltracin de anestsico local en piel y tejido celular subcutneo se localiza el punto de
puncin en el rea delimitada por el apndice xifoides internamente y el reborde costal
izquierdo externamente, se introduce una aguja calibre 16 18 (se puede conectar
con una pinza a la derivacin V1 del ECG) con una inclinacin antero-posterior de 30
a 45 dirigida hacia el hombro izquierdo, aspirando suavemente hasta que salga lquido o aparezcan arritmias ventriculares o alteraciones del ST en el monitor, en cuyo
caso se retirar lentamente hasta que el ECG recupere su trazo basal. Mediante la
tcnica de Seldinger se introducir la gua a travs de la aguja, se retirar esta y sobre
la gua se pasar el catter.
El procedimiento se podr realizar con un equipo de acceso venoso central de simple
luz 6 a 10 French si no se dispone de guas simples ni catteres flexibles para pericardiocentesis.
Complicaciones:
1. Aspiracin de sangre del ventrculo (si coagula rpidamente es intravascular).
2. Lesin de vasos coronarios.
3. Arritmias ventriculares.
4. Infecciones.
5. Neumotrax.
6. Mediastinitis por perforacin esofgica.
SONDAJE NASOGSTRICO
Se trata de introducir una sonda hasta la cavidad gstrica a travs de los orificios nasales o de la cavidad oral.
54
Introduccin
Indicaciones:
1. Aspiracin de secreciones gastroduodenales (paresia gstrica, leo).
2. Lavado gstrico.
3. Alivio de una obstruccin intestinal.
4. Nutricin enteral o administracin de medicamentos.
5. Hemorragia digestiva alta (diagnstico y evolucin).
6. Para evitar broncoaspiracin (en pacientes ancianos, o con disminucin del nivel
de consciencia o alteraciones de la deglucin).
Contraindicaciones:
1. Ingestin de cidos, lcalis y/o productos custicos o hidrocarburos.
2. Traumatismo maxilofacial grave o sospecha de fractura de base de crneo (en estos
pacientes se introducir por la cavidad oral).
3. Estenosis esofgica conocida o sospecha de perforacin esofgica.
Las varices esofgicas no representan una contraindicacin, pero, en estos casos, la
tcnica se realizar con especial precaucin.
Tcnica: paciente en decbito supino, cabecera elevada 45, cuello ligeramente flexionado. Se calcular la longitud de la sonda a introducir tomando como referencia el
trayecto desde la nariz hasta el estmago. Se lubricar la punta y se introducir a travs de la fosa nasal avanzando suavemente mientras se le solicita al paciente que
trague. Se comprobar su posicin correcta inyectando de 20 a 30 ml de aire a su
travs mientras se auscultan a nivel de epigastrio ruidos hidroareos. Se fijar a la
nariz y se realizar nueva comprobacin de la correcta colocacin mediante una radiografa de trax.
Complicaciones:
Sensacin de molestias en naso y orofaringe, epstaxis, sinusitis.
Colocacin de la sonda en el rbol respiratorio, con perforacin bronquial o pulmonar, neumotrax, hidroneumotrax, hemorragia pulmonar, empiema o fstula broncopulmonar. Estas
complicaciones se agravarn al administrar alimentos o medicamentos a travs de la sonda.
Perforacin esofgica, con mediastinitis.
Ruptura de varices esofgicas.
SONDAJE VESICAL
Es la colocacin de un catter desde la uretra hasta la vejiga para favorecer la eliminacin de la orina hacia el exterior.
Indicaciones:
1. Retencin aguda de orina.
2. Obtencin de muestras de orina para anlisis.
3. Cuantificacin de la diuresis.
4. Lavado vesical continuo en hematuria.
5. Instilacin de frmacos intravesicales.
6. Introduccin de contraste en exploraciones radiolgicas.
7. Crisis de hiperreflexia en exploraciones radiolgicas.
Captulo 4
55
Contraindicaciones: ruptura traumtica de la uretra o prostatitis aguda.

Tcnica: La seleccin de la sonda depender de la edad y el sexo del paciente y el
motivo del sondaje. Existen variaciones en el procedimiento a seguir de acuerdo al
sexo. El varn se coloca en decbito supino con las piernas flexionadas, la mujer en
posicin ginecolgica. Se realiza lavado de genitales de forma intensa con agua, jabn
y povidona yodada, retrayendo el prepucio en el hombre. Se establece un campo estril, incluyendo guantes estriles para el personal que realiza la tcnica. Se lubrica la
uretra y el extremo distal de la sonda.
Se introduce la sonda: en el hombre se retira el prepucio, se endereza el pene y se introduce con suavidad unos 20 cm, se insufla el globo y se tracciona hasta que quede
en el cuello vesical. En la mujer se separan los labios mayores y menores, se identifica
el meato uretral (inmediatamente por encima del orificio vaginal) y se introduce 2 cm.
En ambos sexos la sonda se conecta a una bolsa colectora de orina con circuito cerrado y vlvula antirretorno.
Complicaciones:
1. Imposibilidad del sondaje.
2. Infecciones.
3. Uretritis, uretrorragia.
4. Creacin de falsas vas.
5. Hematuria ex vacuo: para evitarla, en pacientes con retencin aguda de orina que sobrepase la capacidad vesical, se debe hacer el drenaje hasta 300 ml y luego, en forma lenta,
se vacan 100 ml cada 5 minutos para evitar la descompresin brusca de la vejiga.
6. Espasmos vesicales.
Captulo 5
57
Analgesia en Urgencias
Captulo 5
Cecilia Carrasco Vidoz, Rebeca Parada Lpez
INTRODUCCIN
El dolor es, sin lugar a dudas, el motivo de consulta ms frecuente en los servicios de
Urgencias (SU) y uno de los sntomas que generan ms ansiedad y sensacin de urgencia a quien lo padece, por la posibilidad de estar en presencia de una afeccin
que pone en peligro su vida. Adems quien presenta un dolor intenso, por lo general,
no puede esperar una consulta programada, sino que, por el contrario, consulta de
forma inmediata.
El dolor que por lo general lleva a la consulta urgente es un dolor agudo, pero tambin
puede tratarse de un dolor crnico que se ha exacerbado o porque el tratamiento
pautado resulta insuficiente.
DEFINICIN
Se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una

lesin tisular real o potencial.
As, el dolor es una lesin consecutiva a la existencia de una lesin o enfermedad de
base y, por lo tanto, un sntoma de alerta. Pero si este dolor se perpeta en el tiempo y
se hace crnico pierde el sentido protector y se convierte en una enfermedad en s
misma con importantes repercusiones en la personalidad y calidad de vida del paciente.
CLASIFICACIN DEL DOLOR
Segn su cronologa:
Agudo: duracin menor de 6 meses. Se relaciona directamente con una lesin, y
desaparece cuando esta se cura. Su finalidad es alertar de que algo va mal. Su
aparicin es brusca, de fcil localizacin y se acompaa de cortejo vegetativo e importante ansiedad.
Crnico: duracin mayor de 6 meses, persistiendo una vez erradicada la causa. El
inicio puede ser brusco o insidioso. Suele ser difuso y difcil de localizar de forma
precisa. Puede ser intermitente o continuo y carece de misin protectora.
Segn su fisiopatologa:
Nociceptivo: causa ms frecuente de dolor agudo. Producido por la activacin de
nociceptores por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos, se subclasifican en:
Somtico: dolor bien localizado, constante en el tiempo, se exacerba con el movimiento y se alivia con el reposo, siempre secundario a lesin tisular (traumatismos,
dolor posquirrgico, quemaduras).
Visceral: dolor mal localizado, profundo, es sordo, constrictivo y se acompaa de
reacciones vegetativas (apendicitis, clicos renales o biliares).
58
Introduccin
causa ms frecuente de dolor crnico. Aparece por lesin del sistema

nervioso central (SNC) o perifrico por causas traumticas, metablicas o txicas.
Persiste a pesar de desaparecer la causa que lo ha originado. Es un dolor de caractersticas quemantes, lacerante con descargas elctricas, alodinia y disestesias. Su
tratamiento es complejo porque los analgsicos comunes producen poca respuesta
(neuralgia del trigmino, postherptica).
Psicgeno: predomina la dimensin afectivo-emocional del paciente. Es un dolor
que no coincide con la distribucin anatmica del sistema nervioso y se ha descartado patologa orgnica que lo justifique. Diagnstico de exclusin.
Neuroptico:
VALORACIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR
La medicin del dolor, a diferencia de los parmetros clnicos, no se puede valorar de

forma objetiva, sino que se debe recurrir a una serie de herramientas que valoren de
la forma ms fiable el dolor que lleva a un paciente a un SU.
Escala analgica visual (EVA): de uso universal, por ser la ms prctica y fiable.
Consiste en una lnea de 10 cm entre 2 puntos donde figuran no dolor y mximo
dolor imaginable que corresponden a las puntuaciones 0-10 respectivamente. Mnimo de entendimiento y de colaboracin. No es vlido en paciente sedados y ancianos o discapacitados psquicos.
Escala verbal simple (EVS): consiste en describir subjetivamente el dolor como ausente, leve, moderado, intenso o insoportable. Fcil comprensin y adaptacin a
nivel cultural y edad.
Escala de expresin facial: se ensea escala con caras con expresiones desde la
alegra al llanto. Muy til en nios.
Escala de Andersen: til en los pacientes con bajo nivel de consciencia, midiendo la intensidad del dolor en 5 apartados: 0. No dolor; 1. No dolor en reposo. Dolor con la movilizacin o con la tos; 2. Dolor ligero en reposo, moderado en la movilizacin o con la
tos; 3. Dolor moderado en reposo. Intenso en la movilizacin o con la tos; 4. Dolor intenso
en reposo. Extremo en la movilizacin o con la tos; 5. Dolor muy intenso en reposo.
TRATAMIENTO
La base del tratamiento del dolor en Urgencias se basa en la utilizacin de medicacin

que controle el mismo.
En Urgencias, donde la necesidad de mitigar el dolor de forma rpida y eficaz es primordial, nos vemos obligados a utilizar el ascensor analgsico (Figura 5.1) en lugar
del escalonamiento propuesto por la OMS. La va de administracin de eleccin en
Urgencias es la iv, sc o im (la absorcin es errtica e impredecible).
Primer escaln. No opioides
Son de eleccin para el tratamiento del dolor tanto agudo como crnico por su fcil
manejo y sus escasos efectos secundarios (Tabla 5.1).
Segundo escaln opioides menores
Los principales frmacos y sus caractersticas vienen reflejados en la Tabla 5.2.
Captulo 5
59
Figura 5.1. Escalera-ascensor teraputico de la OMS (modificado).
Opioides mayores: tercer escaln-dolor oncolgico

tiles en el dolor severo, agudo o crnico que no se controla con los opioides menores
a dosis mxima. Para pautarlos se debe suspender los opioides menores antes de
pautar los mayores. Si el dolor es moderado-grave se pueden utilizar desde el inicio.
No presentan techo teraputico.
Ser necesario reducir la dosis de opioide cuando:
El paciente presente una sedacin excesiva y el dolor est controlado.
Presente insuficiencia renal.
Si el dolor disminuye como consecuencia del uso de otras tcnicas (radioterapia,
adyuvantes).
La disminucin deber ser gradual para evitar el sndrome de abstinencia.
Cambiaremos a un opioide diferente cuando no logremos controlar el dolor o aparezcan signos de toxicidad al frmaco, esto es lo que se denomina rotacin de opioide
(Tabla 5.3).
Morfina
Procedimiento para instaurar un tratamiento con morfina: la morfina oral (Sevredol,
Oramorph) es habitualmente el opioide de eleccin para el tratamiento del dolor oncolgico debido a su efectividad, facilidad de administracin y bajo coste.
El ajuste de las dosis al inicio del tratamiento es ms fcil y rpido con las formas de
liberacin inmediata, utilizndose las de liberacin controlada para el tratamiento de
mantenimiento.
Iniciaremos el tratamiento con morfina de liberacin inmediata 1 comp. de 10 mg/4 h
o un vial unidosis (vo) de 10 mg o morfina parenteral 5 mg/4 horas.
Se dejarn pautadas dosis de rescate equivalentes al 100% de la dosis de cada 4
horas, tan a menudo como se precise. La dosis total/da debe revisarse diariamente.
En pacientes ancianos, malnutridos, con disfuncin heptico-renal o no tratados con
el 2 escaln, se aconseja disminuir la dosis a la mitad.
400-600 mg/6-8 h 2.400 mg
250-500 mg/8-12 h 1.500 mg
10 mg/4-6 h
10-30 mg/4-6 h
50 mg/8-12 h
Ibuprofeno
Naproxeno
Ketorolaco
Diclofenaco
150 mg
120 mg
Vo ,im ,rectal
Vo, iv,
Vo, rectal
Vo
Vo, iv,im
0,575-2 g/6-8 h
Metamizol
6.000 mg
Vo, iv,
Vo, iv, rectal
VAS ADM
cido acetilsaliclico 500 1.000 g/4-6 h 4.000 mg
0,5-1 g/4-6 h
Paracetamol
DOSIS
MXIMA
4.000 mg
No exceder de 4 g/da
Analgsico y antitrmico,
no antiinflamatorio
De eleccin en la gestante
No efecto gastrolesivo
ni hipersensibildad cruzada
con AINE
No exceder de 6 g/da
0,5 g dosis analgsica
y 1 g dosis antiinflamatoria
Analgsico y antitrmico,
no antiinflamatorio
Efecto miorrelajante
Espasmdico. Dolor visceral
Agranulocitosis
Dolor musculoesqueltico
o inflamatorio
Mayor incidencia de efectos
gastrointestinales y
neurolgicos (somnolencia,
mareos, cefalea)
No administrar ms de
5 das. Alto poder
gastrolesivo. til en dolor
postoperatorio y clico renal
til en dolor postoperatorio
y en el clico renal
No interacciona con
acenocumarol
OBSERVACIONES
Tabla 5.1. Dosis y administracin frmacos no opiodes
DOSIS
MEDICAMENTO
Nios (AAS)
Hipersensibilidad a los AINE
Hepatopata crnica
Insuficiencia renal crnica
Hemorragia digestiva activa
Heparinoterapia descoagulante
Embarazo
Sangrado activo
Enfermedad heptica severa
CONTRAINDICACIONES
60
Introduccin
7,5-15 mg/24 h
200 mg/24 h
20-40 mg/12 h
Meloxicam
Celecoxib
Parecoxib
Vo
Iv, im
Vo, rectal, im
Vo
Inhibidor de la COX-2
Inhibidor COX-2 parenteral
Muy potente
antiinflamatorio
til en trastornos msculoesquelticos
Similar a diclofenaco pero

mejor tolerado
OBSERVACIONES
Enfermedad inflamatoria
intestinal generales de AINE
Enfermedad cardiaca
o cerebrovascular, < 18 aos,
generales de AINE
CONTRAINDICACIONES
OBSERVACIONES
Potencia analgsica media
til antitusgeno y menor efecto depresor del SNC
Muy similar a codena
Ancianos: iniciar con 25 mg/6 h
Disminuye umbral convulsivo
Aumentar intervalo de administracin en insuficiencia renal
Accin sobre dolor neuroptico
No revierte totalmente con naloxona
Mnimo efecto depresor del SNC
Tabla 5.2. Opioides menores
400 mg
80 mg
15 mg
20 mg
60 mg/4-6 h vo
50-100 mg/6 h
Dosis mx 400 mg/da
Equivalencia vo/sc: 120/100 mg
20 mg/24 h
Piroxicam
Dihidrocodena
Tramadol
100 mg/24 h
Indometacina
150 mg
Vo, iv, im
Tto iv mx
2 das
100 mg
Vo
DOSIS
30 mg/4-6 h vo
50 mg/8-12 h
Dexketoprofeno
Vo
VAS ADM
PRINCIPIO ACTIVO
Codena
100-150 mg/12 h
Aceclofenaco
DOSIS
MXIMA
300 mg
Tabla 5.1. Dosis y administracin frmacos no opiodes (continuacin)
DOSIS
MEDICAMENTO
Captulo 5
61
Im, iv, transdrmico,

transmucoso
Oral
Oral
FENTANILO
Actiq, Durogesic,
Matrifen, Abstral,
Effentora, Fentanest
OXICODONA
Oxycontin, Oxynorm
OXICODONA+NALOXONA
Targin
HIDROMORFONA
Jurnista
PECULIARIDADES
Depresin respiratoria
Menos interferencia esfnter de Oddi

(eleccin dolor biliopancretico)
No usar con IMAO
Sl: 0,2-0,4 mg/6-8 h
Techo analgsico
Im, iv: 0,3-0,6 mg/6-8 h
IR no precisa ajuste
Transd: cada 72 h
Si depresin respiratoria, naloxona
poco efectiva, usar vm
Iv: 50-100 mcg
Iv, im: sedacin/analgesia
Transdrmico: cada 72 h
Transdrmico: dolor crnico
Transmucoso: a demanda
Transmucoso: dolor irruptivo
Menos estreimiento, somnolencia
diurna, tolerancia y efectos
cardiovasculares, ligera mayor
incidencia de nuseas
Liberacin inmediata:
Liberacin inmediata: dolor irruptivo
5-80 mg/12 h
Liberacin prolongada: dolor crnico
Rescate: / de DTD cada Menos nuseas/vmitos, alucinaciones
4-6 h
y prurito
Liberacin sostenida (retard): Ms estreimiento (combinar con
fraccionar dosis de liberacin naloxona)
inmediata en 2 tomas,
cada 12 h
Liberacin prolongada:
Menos nuseas/vmitos, somnolencia
8 mg cada 24 h
y prurito
DOSIS
10-30 mg/4 h
Retard: 10-30 mg/12 h
Im, iv: dosis oral
Sc: dosis oral
Sc, im: 1-1,5 mg/kg/4 h
Iv: 0,5-1 mg/kg/4 h
sl: sublingual; sc: subcutneo; im: intramuscular; iv: intravenoso; IR: insuficiencia renal; VM: ventilacin mecnica; DTD: dosis total diaria.
Sl, im, iv, transdrmico
Sc, im, iv
ADMINISTRACIN
Oral, sc, im, iv
BUPRENORFINA
Buprex, Transtec,
Subutex
MORFINA
Sevredol, MST continus,
Oramorph, Zomorph,
Morfina Braun , Serra
PETIDINA (MEPERIDINA)
Dolantina
Tabla 5.3. Opioides mayores, dosis y vas de administracin
62
Introduccin
Captulo 5
63
Tabla 5.4. Equivalencia morfina en diferentes vas de administracin
Morfina oral/rectal
Morfina oral/sc
Morfina oral/iv
Morfina oral/epidural
FACTOR DE CONVERSIN
1:1
2:1
3:1
10:1
EQUIVALENCIA EN MG
30 = 30
30 = 15
30 = 10
30 = 3
Tratamiento de mantenimiento: se utiliza morfina de liberacin retardada (MST continus). Para ello se calcula la dosis total diaria de la frmula de liberacin inmediata
y se divide en dos tomas (no triturar el comprimido, pues pierde el efecto retard).
Se prescribirn dosis de rescate equivalentes a 1/6-1/10 de la dosis total diaria con
frmulas de liberacin rpida. Si la duracin de la analgesia es menor de 12 horas se
puede administrar cada 8 horas. Si el paciente necesita ms de 2 dosis de rescate al
da ser necesario realizar una nueva valoracin.
El incremento de la dosis en general es de un 20-30% de la dosis total. Cuando modifiquemos la dosis, debemos ajustar la dosis de rescate.
Otras vas:
Tratamiento con morfina parenteral. Es una alternativa cuando no se puede utilizar
la va oral. La va subcutnea es la de eleccin (Tabla 5.4). La administracin puede
ser continua, en bombas de perfusin porttiles, o discontinua, colocando una palomilla subcutnea por donde se administrar la medicacin cada 4 horas, sin necesidad de heparinizacin.
Las vas intramuscular e intravenosa son ms dolorosas y no ofrecen ventajas respecto a la subcutnea. La va espinal est indicada en caso de efectos adversos intolerables a la morfina administrada por otra va y si es necesario asociar un
anestsico local para el control del dolor.
Fentanilo
Opioide sinttico con gran efecto agonista sobre los receptores opioides. Actualmente
existen tres presentaciones: parenteral, oral transmucosa (OT) y transdrmica. Los
efectos secundarios son similares al resto de los opioides. Por va parenteral (endovenosa, epidural) es efectivo, pero su uso est restringido al medio hospitalario para
monitorizar posibles efectos secundarios.
Fentanilo transdrmico (Durogesic, Matrifen). Por va transdrmica (parche) est
indicado en dolores nociceptivos viscerales y somticos de intensidad estable. Especialmente en pacientes con mala adherencia al tratamiento o que no toleran la va oral
(disfagia, vmitos) y problemas del trnsito gastrointestinal, porque produce menos
estreimiento que la morfina. Uso restringido al tratamiento del dolor crnico intenso
en pacientes sintomticamente estables, no est aprobado para el dolor agudo.
Administracin: los parches deben aplicarse sobre piel sana, no vellosa y rotando el
rea de aplicacin cada 72 horas. Un 14% de los pacientes experimenta dolor antes
y es preciso su recambio a las 48 horas. El aumento de la temperatura corporal (fiebre,
exposicin solar, dispositivos de calor, etc.) aumenta la absorcin del fentanilo.
64
Introduccin
Procedimiento para instaurar el tratamiento: la dosis inicial en pacientes que provienen

del segundo escaln, es un parche de 25 mcg/h cada 72 horas (en ancianos se puede
iniciar con 12 mcg/h cada 72).
Los niveles analgsicos se alcanzan a las 12 horas, por lo que es necesario mantener
la pauta analgsica previa durante ese tiempo y no ser til en los que requieran un
ajuste rpido. Despus mantener el parche y en los casos de crisis de dolor utilizar
fentanilo OT o morfina de liberacin inmediata. Si a los 3 das no se consigue la analgesia se incrementar la dosis al parche de 50.
Al interrumpir el tratamiento se deben esperar 12-24 horas antes de comenzar con la
dosis de mantenimiento del nuevo opioide mientras tanto se deben usar dosis de rescate.
Citrato de fentanilo (Actiq, Abstral, Effentora). La administracin va transmucosa, oral, sublingual o intranasal, permite un paso rpido al SNC sin metabolismo
heptico previo. Actualmente, es el frmaco de eleccin indicado en las crisis de
dolor irruptivo/incidental en pacientes con dolor crnico tratados con opioides.
Se recomienda iniciar con 100 y hacer una titulacin individual. La administracin
puede realizarse por medio de un aplicador para chupar (si la boca est seca, humedecer con agua, frotndolo por toda la mucosa oral evitando la deglucin), comprimidos bucodispersables (va sublingual) y con un dispositivo de gel intranasal. La
mxima absorcin se consigue a los 5-10 minutos. Si no se consigue la analgesia repetir la medicacin a los 30 minutos y en las crisis posteriores se comienza con la
dosis que le ha aliviado. Ajustar dosis en funcin del dolor con MST. Dejar TO como
tratamiento de rescate.
Oxicodona
Opioide sinttico con propiedades similares a la morfina, aunque se asocia a una
menor incidencia de prurito y alucinaciones. De eleccin si predominan las alteraciones cognitivas o del nivel de consciencia. La va oral es 1,5-2 veces ms potente que
la morfina. Su eliminacin se ve afectada en la insuficiencia renal y heptica, por lo
que se debe ajustar la dosis (1/3-1/2 de la dosis habitual y reducir la frecuencia).
La oxicodona de liberacin prolongada (Oxycontin) presenta un patrn bifsico de
liberacin y absorcin que permite una analgesia rpida (inicio a los 60 minutos) y un
alivio del dolor mantenido durante 12 horas.
Existe una presentacin de liberacin inmediata (Oxynorm) en cpsulas (no deben
abrirse) y en solucin oral (10 mg/ml) con una concentracin srica mxima de una
hora y una vida media de 3,5-5 horas. La dosis inicial usada es de 5 mg/4-6 horas.
Procedimiento para instaurar el tratamiento: se recomienda una dosis inicial de 10
mg/12 horas. Para un control adecuado del dolor se debe individualizar la dosificacin
debido a la gran variabilidad interpaciente (equianalgesia orientativa de oxicodona
vo/morfina vo 1:2) (Tabla 5.5). Si el dolor aumenta o son necesarias ms de dos dosis
de rescate se incrementar la dosis en un 25-50% ms que la precedente.
Se ha comercializado una combinacin de oxycodona y naloxona (Targin) con la
ventaja principal de reducir el estreimiento.
Captulo 5
65
Tabla 5.5. Equivalencias analgsicas opioides mayores
Morfina oral/metadona
Morfina oral/hidromorfona
Morfina oral/fentanilo
Morfina oral/oxicodona
FACTOR DE CONVERSIN
5:1
5:1
2,5:1
2:1
EQUIVALENCIA EN mg
30 = 6
30 = 6
30 = 12 mcg/h
30 = 15
Hidromorfona (Jurnista)
La hidromorfona es un opioide semisinttico cinco veces ms potente que la morfina.
En Espaa est comercializado en comprimidos de liberacin retardada (24 h) con
varias presentaciones. Uso en insuficiencia renal.
Tapentadol (Palexia retard)
El tapentadol es un analgsico de accin central potente y su mecanismo de accin
es dual, al ser agonista del receptor mu es eficaz en dolor nociceptivo y al bloquear
la recaptacin de la noradrenalina es til en dolor neuroptico.
En Espaa se comercializan los comprimidos de liberacin retardada (12 h) en varias
presentaciones.
Buprenorfina
Presenta techo teraputico. Est disponible en comprimidos, ampollas y parches. No
precisa ajustes en pacientes con insuficiencia renal y/o heptica. No requiere receta
de estupefacientes.
Buprenorfina transdrmica (Transtec). Indicado especialmente en pacientes que
no toleran la va oral y mala adherencia al tratamiento. La dosificacin puede personalizarse pues los parches pueden administrarse en fracciones.
La dosis inicial para pacientes que proceden del segundo escaln es -1 parche de
35 mcg/72-96 horas. Debe administrarse el opioide previo durante las primeras 24
horas. Un parche de 35 mcg/hora equivale a una dosis diaria de morfina de 30-60
mg/da va oral. En las crisis de dolor se utilizar buprenorfina 0,2 mg sublingual. Tambin es posible administrar tramadol o morfina.
Buprenorfina sublingual (Buprex). Dosis inicial para pacientes que provienen del
segundo escaln: 0,2 mg/8 horas. Si tras el inicio no hay control aceptable del dolor,
se administrar 0,4 mg/8 horas.
Buprenorfina va parenteral. Dosis inicial 0,3 mg/3 horas.
66
Introduccin
ALGORITMO DE ACTUACIN
Tratamiento del dolor segn la evaluacin cuantitativa del dolor
con escala verbal simple (EVA)
EVA < 6
EVA > 6
Paracetamol-AINE
Analgsicos del 2
(opioides menores)
Morfina iv: bolos de 2-3 mg

cada 5 minutos
Dosis de carga: 0,05 a 0,1 mg/kg
+ paracetamol
+ AINE
Reevaluar la
intensidad del dolor
Reevaluar la intensidad
cada 5 min
EVA > 3
Morfina: valorar vi:
bolos de 2-3 mg
cada 5 min sin techo
teraputico
Si EVA < 3 y/o Glasgow

< 8 o SatO2 baja
Suspender morfina
Tratamiento sintomtico
Naloxona-oxigenacin
Captulo 6
Sedacin en Urgencias. Secuencia de intubacin rpida
67
Captulo 6
Sedacin en Urgencias.
Secuencia de intubacin rpida
Eva Regidor Sanz, Carlos Ibero Esparza
SECUENCIA RPIDA DE INTUBACIN
La secuencia rpida de intubacin (SRI) es el procedimiento de eleccin para el aislamiento emergente de la va area en el paciente grave. Implica la administracin
consecutiva, tras un periodo suficiente de preoxigenacin, de un hipntico y un relajante neuromuscular de accin rpida y breve, junto con la aplicacin de presin
cricoidea, con el objetivo de facilitar la intubacin orotraqueal en el paciente crtico y
minimizar el riesgo de hipoxia y broncoaspiracin.
El procedimiento de SRI se muestra en la Tabla 6.1.
Tabla 6.1. Proceso de secuencia rpida de intubacin
1. Preoxigenacin: mascarilla reservorio, mascarilla y bolsa autohinchable
2. Planificacin y preparacin equipo
3. Monitorizacin: EcG, SpO2, PNI
4. Premedicacin: fentanilo, lidocana y atropina
INTUBACIN
5. Hipnosis: etomidato, midazolam, propofol o ketamina
6. Presin cricoidea, maniobra Sellick
7. Relajante muscular y comprobacin relajacin: succinilcolina
o rocuronio
8. Laringoscopia directa. Maniobra BURP
POSTINTUBACIN 9. Inflado baln neumotaponamiento y comprobacin correcta
posicin tubo
10. Manejo postintubacin
PREINTUBACIN
PREINTUBACIN
Preoxigenacin (Tabla 6.2): inducir al paciente a respirar oxgeno al 100% con mascarilla reservorio durante 3 min para sustituir el nitrgeno de la capacidad residual
funcional por oxgeno, esto permite mantener un paciente durante 3-8 minutos
en apnea sin hipoxemia. En apnea o ante SpO2 menor a 90% es necesario realizar
ventilacin manual con mascarilla y bolsa autohinchable con flujos altos de oxgeno
y con presin cricodea para impedir regurgitacin.
Planificacin y preparacin: esta fase es tan crucial como la preoxigenacin y debe
realizarse simultneamente, planificando las actitudes a seguir ante posibles dificultades y preparando el correcto funcionamiento del equipo disponible. El primer intento
es el mejor, por lo cual se deben optimizar al mximo posible las condiciones.
68
Introduccin
Tabla 6.2. Preoxigenacin
Se debe realizar SIEMPRE excepto en parada cardiorrespiratoria
Durante 3 minutos (ms no aade beneficio)
Paciente
Oxgenacin con mascarilla reservorio o bolsa-mascarilla, con
NO hipoxmico flujo 15 lpm
No realizar ventilacin manual para disminuir riesgo aspiracin
Paciente
Realizar ventilacin manual con bolsa-mascarilla con flujo flujo
hipoxmico
15 lpm. Aplicar si es posible PEEP (5-10 cmH2O)
Realizar presin cricoidea e insuflaciones suaves. Intentar acompasarse a la respiracin del paciente
Considerar sentar al paciente
Aadir gafas de oxgeno a 10-15 lpm y dejarlas colocadas durante
la intubacin
Paciente
En el paciente hipoxmico y agitado, que no se consigue que
hipoxmico
colabore considerar la induccin de la secuencia diferida.
y agitado
Administrar sedacin segura (p. ej. ketamina), tras lo cual preoxigenar. En la SRI repetir el frmaco empleado (p. ej. ketamina)
Se deben evaluar varios aspectos:

1. Si se requiere una intubacin inmediata (sin preoxigenar ni medicar) por la situacin clnica (parada cardiorrespiratorioa PCR, parada respiratoria inminente,).
2. Si se trata de una va area difcil o es un paciente con dificultad para ventilar
(Tabla 6.3). En este escenario es fundamental planificar un algoritmo de actuacin
(ver algoritmo de actuacin) y preparar las condiciones idneas (material necesario
para intubacin difcil, personal) para llevarlo a cabo. Los mtodos MOANS y
LEMON ayudan a valorar potencialmente la dificultad para la ventilacin y la intubacin respectivamente.
Tabla 6.3. Valoracin en situaciones crticas para la dificultad
para la ventilacin e intubacin
DIFICULTAD PARA LA VENTILACIN
DIFICULTAD PARA LA INTUBACIN
Obesidad
Obesidad
Barba
Trauma/distorsin anatoma facial
Desdentado
Escasa apertura boca//lengua grande
Anciano
Cuello y/o mandbula cortos
Apnea de sueo
Dificultad para la extensin
COMPROBACIN DEL EQUIPO
Sondas y sistemas de aspiracin
Seleccin del nmero de tubo endotraqueal y comprobacin del baln de neumotaponamiento
Correcto funcionamiento del laringoscopio
Va alternativa: Fiadores, mascarillas larngeas, Airtraq (Fastrach), set de cricotirotoma
Correcto funcionamiento del respirador
Correcto funcionamiento de la va
Captulo 6
69
3. La comorbilidad del paciente y la situacin crtica actual, para considerar la eleccin

de frmacos y procedimientos.
Monitorizacin: ECG, pulsioximetra, presin arterial no invasiva. Realizar de forma
simultnea a la preoxigenacin y la planificacin.
INTUBACIN
Premedicacin: administrar frmacos, si se consideran necesarios y la situacin lo

permite, idealmente 3 minutos antes de comenzar con la induccin y relajacin, con el
fin de evitar los efectos secundarios adversos a la intubacin (hipotensin, bradi o taquicardia, aumento de la presin intracraneal y resistencia de la va area) (Tabla 6.4).
Hipnosis: administracin rpida del agente hipntico elegido segn la situacin hemodinmica que presenta el paciente. Los sedantes ms utilizados son el etomidato,
la ketamina, el midazolam y el propofol (Tabla 6.5).
Presin cricoidea (maniobra de Sellick): se aplicar inmediatamente desde el momento de la induccin y no se liberar hasta que la intubacin se haya realizado con
xito y el baln de neumotaponamiento se haya hinchado. No est indicada en: traumatismos de va area, columna cervical inestable a nivel de C5-C6, en presencia de
cuerpo extrao en esfago o va area, en artritis cervical severa, absceso retrofarngeo con peligro de ruptura y divertculo esofgico cervical.
Relajante muscular (Tabla 6.6): los ms indicados en la SRI son la succinilcolina y el
rocuronio. Actualmente se dispone del sugammadex, agente que revierte los efectos del
rocuronio en 1-2 minutos tras su administracin. Se recomienda la comprobacin de la
adecuada relajacin muscular por el fin de las fasciculaciones y la relajacin mandibular.
Laringoscopia directa: colocar al paciente en la postura idnea para la intubacin
orotraqueal: la posicin de olfateo, cabeza hiperextendida con respecto al cuello y
cuello flexionado con respecto al tronco (excepto en sospecha lesin cervical). Durante la laringoscopia se debe realizar una evaluacin rpida de la visin de la glotis
para determinar, mediante la clasificacin de Cormack-Lehane, si la intubacin puede
ser difcil. Los grados I-II predicen una intubacin fcil y los grados II-IV una intubacin
difcil. En estos ltimos es aconsejable la utilizacin del fiador en el tubo endotraqueal
y se recomienda realizar la tcnica de BURP (back, up, right, position) que consiste
en el desplazamiento del cartlago tiroides dorsalmente, hacia arriba y a la derecha
Tabla 6.4. Premedicacin
FENTANILO 1-3 mcg/kg iv, LIDOCANA 1,5 mg/kg, ATROPINA 0,02 mg/kg iv
Se sugiere su utilizacin en las siguientes situaciones:
TCE severo con signos de HTIC: lidocana y fentanilo
Diseccin vascular, cardiopata isqumica: fentanilo
Crisis asmtica o broncoespasmo: lidocana (controversia)
Bradicardia en pacientes en los que se va a utilizar succinilcolina: atropina. Muy recomendable su administracin (0,01 mg/kg) en nios y adolescentes
Sepsis
Ninguna
Precauciones
Contraindicaciones
Efectos secundarios
Dosis
Presentacin habitual
Hipnosis
Duracin
Indicacin
Taquicardia,
hipertensin,
hipertensin
intracraneal,
alucinaciones,
delirio, sialorrea
TCE grave-moderado.
Cardiopata,
isqumica
hipertensin
intracraneal,
psicosis, epilepsia
Hipertensin
intracraneal
hipertensiva,
shock hemorrgico,
hemorragia cerebral,
eclampsia
KETAMINA
1-2 mg/kg
500 mg/10 ml
30-60 seg
10-15 min
Asma refractario
grave. Shock
hipovolemico
Hipotensin, bradicardia,
bajo gasto. Irritacin
venosa
PROPOFOL
2-5 mg/kg
10 mg/ml 1%
15-45 seg
5-10 min
Epilepsia, hipertensin
intracraneal, asma,
emergencia hipertensiva.
Tcnicas/procedimientos
Hipotensin, bradicardia
severa, shock
Ancianos, insuficiencia Administracin,

renal o heptica,
hipovolemia, disfuncin
hipotensin, shock
sistlica, tendencia
bradicardia
Hipotensin,
disminucin gasto
cardiaco, taquifilaxia,
amnesia antergrada
MIDAZOLAM
0,2-0,3 mg/kg
15 mg/3 ml
30-60 seg
10-15 min
Status epilptico
Tabla 6.5. Hipnticos en la secuencia rpida de intubacin
ETOMIDATO
0,2-0,3 mg/kg
20 mg/10 ml
15-45 seg
5-15 min
Inestabilidad
hemodinmica. No
aumenta la presin
intracraneal, ni tiene
efecto negativo
crono-inotrpico
Mioclonas transitorias
(desaparecen con BZD
o fentanilo), supresin
suprarrenal
70
Introduccin
Captulo 6
71
Tabla 6.6. Hipnticos en la secuencia rpida de intubacin

Dosis
Presentacin habitual
Tiempo accin
Duracin
Efectos secundarios
Precauciones
Contraindicaciones
SUCCINILCOLINA
1,5 mg/kg
100 mg/2 ml (o 200 mg/10 ml)
30-60 seg
5-10 min
Bradicardia, hipotensin,
hiperpotasemia severa,
fasciculaciones, trismus,
hipertermia maligna,
rabdomiolisis, aumento
de la presin intracraneal,
intragstica e intraocular
Embarazo. Hipotiroidismo.
Malnutricin
Hiperpotasemia grave o
probabilidad alta: insuficiencia
renal severa, gran quemado,
politraumatizado con
afectacin muscular severa.
Antecedentes hiptertermia
maligna. Esclerosis mltiple.
Miopatas congnitas
ROCURONIO
0,9-1,2 mg/kg
50 mg/5 ml
45-60 seg
45-60 min
Leve hipotensin, taquicardia
Insuficiencia heptica
Ninguna
Ventaja de seguridad y
antdoto: sugammadex 16
mg/kg (revierte efectos en
1-2 minutos)
con lo que se consigue mejorar la visualizacin de la glotis y modificar los grados IIIIV a I-II. No puede realizarse simultneamente a la tcnica de Sellick y debe realizarlas
otro facultativo dirigido por el responsable de la laringoscopia.
Recordar valorar aspirar la boca antes de introducir la laringoscopia. Se debe introducir
con calma para obtener una visualizacin ptima (apartar la lengua, introducir la pala de
forma progresiva y tirar en vez de bascular). Cada intento de intubacin no debe superar
los 25 seg. Si se fracasa ventilar con mascarilla y bolsa reservorio durante 30 y reintentar.
En cada nuevo intento debemos modificar algo (colocacin, fiador,) (Figura 6.1).
Figura 6.1.Grados de Cormack-Lehane.
72
Introduccin
POSTINTUBACIN
Inflado del baln de neumotaponamiento y comprobacin de la correcta posicin
del tubo en la trquea mediante visualizacin directa de la introduccin del tubo a travs de las cuerdas, observando la movilizacin del trax/abdomen, auscultacin en
cuatro puntos, condensacin del vapor de agua en tubo, capnometra/capnografa y
Rx de control.
Manejo postintubacin: administrar adecuada sedacin y analgesia de mantenimiento, as como relajacin si es necesaria. Ajustar los parmetros de la ventilacin
mecnica.
SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS
El trmino sedacin para procedimientos (SP) (Tabla 6.7) se define como la administracin de frmacos sedantes o disociativos, con o sin analgesia, manteniendo la funcin cardiorrespiratoria sin prdida de los reflejos protectores de la va area as como
la capacidad de responder de forma voluntaria a estmulos verbales o tctiles. El objetivo es un control seguro y efectivo del dolor y de la ansiedad, evitar los movimientos del paciente durante el procedimiento y producir amnesia relativa del mismo
minimizando las respuestas psicolgicas desfavorables. Se busca conseguir una sedacin moderada o sedacin consciente, los niveles ms profundos de sedacin
anestsico o disociativo deben evitarse. Su empleo adecuado contribuye a humanizar
ciertos procedimientos mdicos y debe ser considerado un parmetro de calidad asistencial.
Tabla 6.7. Recomendaciones para la sedacin para procedimientos
Consentimiento informado al paciente o tutor legal
Historia clnica: patologa de base, medicacin habitual, alergias medicamentosas, consumo sustancias de abuso, sedacin o anestesia previa, periodo de ayuno
Exploracin fsica: identificar posibles dificultades en la ventilacin o intubacin
Clasificacin ASA: limitar la SP en urgencias a los pacientes ASA 1,2
Durante Monitorizacin del paciente: SpO2, capnografa, FC, TA, nivel de consciencia, ECG en pacientes con patologa cardiaca o procedimientos que puedan provocar arritmias
Mdico responsable familiarizado con el uso de los frmacos empleados,
con destreza en el manejo de la va area y RCP avanzada
Material RCP avanzada
Naloxona y flumazenilo disponibles
Dosis crecientes hasta conseguir el efecto deseado dando tiempo a que
hagan efecto
Si se asocian benzodiacepinas y opiceos, administrar primero el opiceo
Despus Si se ha administrado un antagonista (naloxona, flumazenilo) prolongar la
observacin 2 horas tras su retirada vigilando la reaparicin de sedacin
Antes
Captulo 6
73
Tabla 6.8. Contraindicaciones

Falta de experiencia con el manejo de la va area, con los frmacos o con el equipo
necesario
Dificultad para monitorizar al paciente durante el procedimiento
Ausencia de consentimiento
Alergia conocida a los frmacos que se utilizarn en la sedacin
No cumplimiento del ayuno, excepto en situaciones de urgencia: 6-8 horas tras la ingesta de slidos y lquidos espesos y 2-3 horas tras la toma de lquidos claros
El frmaco ideal para la SP es el que proporciona dichos objetivos con un comienzo

de accin rpido y corta duracin, siendo seguro, eficaz, fcil de administrar y reversible. No existe el medicamento ideal que cumpla todas las caractersticas, el mdico
de Urgencias debe familiarizarse con un nmero de frmacos y combinarlos segn la
situacin clnica y el efecto deseado.
Los efectos secundarios (Tabla 6.8) ms frecuentes para la mayora de los frmacos
empleados son la depresin respiratoria y la hipotensin. En caso de sobredosificacin y profundizacin en la sedacin con depresin respiratoria puede ser necesaria
la utilizacin de naloxona o flumazenilo (Tablas 6.9 y 6.10).
Tabla 6.9. Escenarios posibles
SITUACIN CLNICA
Procedimientos no
invasivos en pacientes
no colaboradores
Procedimientos con
dolor de escasa
intensidad asociados
a elevada ansiedad
Procedimientos
asociados a dolor
intenso, con o sin
elevada ansiedad
INDICACIONES
TC, ecocardiografa,
electroencefalografa,
RMN, ecografa
Fibroscopia flexible.
Catter venoso central.
Sutura heridas. Puncin
lumbar. Extraccin
cuerpo extrao.
Taponamiento nasal
posterior
Cardioversin. Tubo trax.
Drenaje abscesos.
Desbridamiento
quemaduras. Sutura
heridas complicadas.
Reduccin fracturas,
Toracocentesis.
Reduccin hernia...
OBJETIVO
Control de movimientos
ESTRATEGIA-SEDACIN
Medidas no farmacolgicas
Midazolam iv
Sedacin. Ansiolisis.
Medidas no farmacolgicas
Analgesia tpica o local
Midazolam vo, iv
Sedacin. Ansiolisis
Analgesia. Amnesia.
Midazolam-fentanilo iv
Propofol-fentanilo iv
Ketamina iv o im
Remifentanilo iv
Hipotensin,
bradicardia, bajo
gasto. Irritacin
venosa.
Contraindicado
en alrgicos al
huevo
Ancianos,
Administracin
insuficiencia renal
lenta, hipovolemia,
o heptica,
disfuncin sistlica,
hipotensin, shock tendencia
bradicardia
Flumazenilo*
(0,5 mg)
Hipotensin,
disminucin gasto
cardiaco, amnesia
antergrada
Ansiolisis y/o
sedacin
PROPOFOL
Bolo lento: 0,25-1
mg/kg
1-6 mg/kg/h
10 mg/ml 1%
20 mg/ml 2%
Ansiolisis y/o
sedacin
Administrar lento.
No administrar en
pacientes
psiquitricos o
epilepsia
Taquicardia,
hipertensin,
hipertensin
intracraneal,
alucinaciones,
delirios
REMIFENTANILO
No administrar
bolo
0,025-0,1 mcg/kg/min
Naloxona*
(0,4 mg)
Bradiarritmia,
hipertensin
intracraneal
Administrar lento,
por va o luz nica.
Retirada progresiva
Dolor moderado a
severo durante
procedimiento
prolongado
Rigidez, bradicardia Si administracin
rpida, parada
respiratoria
bradicardia
incluso asistolia
Dolor moderado a
severo
0,15 mg/3 ml
500 mg/10 ml
Dolor severo a
moderado o
inmovilizacin
FENTANILO
50-100 g
KETAMINA
0,2-0,4 mg/kg
*Despus de la sedacin debe continuarse con la monitorizacin hasta que desaparezcan los efectos de las sustancias utilizadas. Si se ha administrado un antagonista debe
prolongarse el periodo de observacin hasta 2 horas despus de su retirada para verificar que no existe resedacin.
Antagonista
Precaucin
Efectos secundarios
Indicacin
Dosis bolo
MIDAZOLAM
Bolo: 0,02-0,08
mg/kg/3-5 min
Dosis perfusin
0,15-0,3 mg/kg/h
Presentacin habitual 15 mg/3 ml
Tabla 6.10. Frmacos ms empleados en sedacin para procedimientos
74
Introduccin
Captulo 6

PREOXIGENAR
PLANIFICAR/PREPARAR
Premedicacin
Hipntico/Sellick/Relajante
Fentanilo.
Lidocana.
Atropina
Ej: etomidato como hipntico
y si se dispone de antdoto
rocuronio como relajante
Laringoscopia directa
Maniobras de optimizacin (colocacin, BURP)
Dos intentos mximo. En el segundo empleo gua Eschman
Saturacin O2
85%
Ventilacin con bolsa mascarilla

1 minuto
90%
100%
1 minuto
Mascarilla larngea/
Airtraq/Fastrach
Si ventilacin ineficaz:
cricotiroidotoma
Acceso a personal con ms

experiencia y material (fibrptico)
75
76
Introduccin
BIBLIOGRAFA
Povar Marco J, Gmez Serig L, Franco Sorolla JM, et al. Analgesia y sedacin en urgencias.
Emergencias. 2000;12:272-9.
Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist. ASA. Anesthesiology.
2002;96:1004-17.
Quesada A, Rabanal JM. Procedimientos tcnicos en urgencias, medicina crtica y pacientes
de riesgo. Madrid: Ergon; 2010.
Captulo 7
El paciente paliativo en Urgencias
77
Captulo 7

Marina Justo de la Pea, Beln Garca Marina
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La OMS define los cuidados paliativos de la siguiente forma: Son los cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad avanzada y progresiva donde el control
del dolor y otros sntomas, as como los aspectos psicosociales y espirituales cobran
la mayor importancia. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad
de vida posible para el paciente y su familia.
CONTROL DE SNTOMAS
Dolor: es uno de los sntomas ms frecuentes y temidos de los enfermos con cncer.
Su incidencia vara a lo largo de la enfermedad, y en funcin del tipo de tumor. Para
un buen control de sntomas hay que tener en cuenta: Duracin: agudo o crnico. Fisiopatologa: nociceptivo: somtico o visceral. Neuroptico: disestsico o neurorlgico. Curso: continuo o episdico o irruptivo. Intensidad: existen diferentes escalas
para su valoracin: numrica, descriptiva simple o verbal, visual analgica o grfica
facial (ver captulo Analgesia en Urgencias).
Sntomas respiratorios:
Disnea: es una sensacin subjetiva que se define como la consciencia desagradable
de dificultad o necesidad de incrementar la ventilacin, por lo que slo el enfermo
puede cuantificar su intensidad o caractersticas.
Medidas generales: tranquilizar al paciente, explicarle la situacin y no dejarle solo.
Intentar tcnicas de relajacin. Ambiente aireado. Elevar el cabecero de la cama.
Oxgeno: es til en casos de hipoxia. Cuando la enfermedad es avanzada se debe
intentar limitar a situaciones agudas, porque a veces produce ms disconfort.
Tratamiento farmacolgico: morfina: tratamiento de eleccin. Se inicia con dosis de
2,5-5 mg cada 4 h, va sc. Si el paciente ya tomaba morfina, se aumenta un 50% la
dosis. Ansiolticos: si componente ansioso asociado. Diacepam (5-10 mg/8-12 h) o
midazolam 5 mg sc segn necesite. Corticoides: dexametasona (4 mg/24-8-6 h) o
prednisona (10-40 mg/24 h), cuando hay obstruccin de la va area, bronquitis crnica, linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-radioterapia o sndrome de vena
cava superior. Broncodilatadores: si existe broncoespasmo asociado.
Hipo: las causas ms frecuentes suelen ser: 1) irritacin del nervio frnico por afectacin tumoral; 2) irritacin del diafragma por infecciones o cncer; 3) uremia; 4) dispepsia gstrica; 5) elevacin del diafragma por ascitis o hepatomegalia. Puede ser
de causa central o perifrica secundario a irritacin de nervio frnico.
Tratamiento: metoclopramida 10 mg/6 h al menos durante 10 das, relajantes musculares como baclofen 5-20 mg/8 h, clorpromacina: 10-25 mg/6-8 h va oral, o iv
78
Introduccin
(produce sedacin, de forma general no est indicado). Valproato sdico: 500-1.000

mg/da o fenitona: 200-300 mg/da vo en caso de tumoracin intracraneal. Intentar
tratar las causas reversibles como infecciones con antibiticos o tumores cerebrales
con corticoides.
Hemoptisis: en caso de que el sangrado sea leve estn indicados frmacos antifibrinolticos como el cido tranexmico 1-1,5 g/8-12 h o radioterapia si estuviera indicada. Controlar la tos. Si la hemoptisis es masiva (> 200 ml/24 h) en un paciente
terminal: plantear sedar al paciente con mrficos y benzodiacepinas, utilizar sbanas
oscuras e intentar disminuir la ansiedad del paciente y familiares.
Estertores: sonido inspiratorio producido por la obstruccin de la laringe o de las
vas respiratorias altas. Suele ser signo de mal pronstico. No se recomienda aspiracin de secreciones.
Tratamiento: butilbromuro de escopolamina 20-60 mg/24 h sc. Dexametasona 4-8
mg/6-8 h iv o sc. Valorar radioterapia o colocacin de prtesis traqueales o bronquiales, slo si hay indicacin.
Cuidados de la boca: es uno de los principales indicadores de calidad en paliativos
por su importancia en el confort de estos pacientes.
Medidas generales: hidratacin adecuada, cepillado adecuado tras cada comida,
Dieta rica en frutas y vegetales crudos.
Analgesia: soluciones analgsicas como lidocana viscosa al 2% antes de las comidas
y sucralfato en suspensin si es necesario. En caso de placas bacterianas, costras...
son tiles algunas soluciones desbridantes: ( partes de agua + de agua oxigenada
+ 1-2 cucharadas soperas de bicarbonato sdico y soluciones antispticas de hexetidina o clorhexidina). Si hay candidiasis: nistatina 2,5-5 ml en suspensin realizando
enjuagues 2-4 veces/da o fluconazol 50-100 mg/da vo 7-14 das en casos de enfermedad avanzadas. En infecciones vricas (herpes simple o zster): aciclovir 200 mg/4
h o fanciclovir 500 mg/8 h 5-7 das. En infecciones bacterianas por anaerobios: metronidazol 400-500 mg/12 h vo o rectal.
Linfedema: se produce por un drenaje linftico disminuido por el tumor, infecciones
o el tratamiento previo con ciruga o radioterapia. Debemos descartar la existencia de
trombosis. El linfedema en s, no es doloroso ni produce ulceraciones o dao neurolgico, por lo que si aparecen, habr que buscar otras causas. Son frecuentes las celulitis por estreptococos sensibles a penicilina. Si la infeccin es por hongos usaremos
antifngicos tpicos o fluconazol va oral durante 4-6 semanas.
Sntomas digestivos:
Estreimiento: es la defecacin poco frecuente (menos de 3 veces por semana) y
dificultosa. Se presenta en el 50% de los pacientes en estadio terminal aunque el
80% van a precisar de la utilizacin de laxantes. En paciente paliativo con tratamiento opioide, hay que pautar tratamiento laxante de forma profilctica, de forma
regular y no a demanda.
Medidas generales: dieta rica en fibras, ingesta abundante de lquidos, actividad y
ejercicio en la medida de lo posible, facilidad para la utilizacin del bao.
Captulo 7
79
Tipos de laxantes:
Emolientes: actan reblandeciendo las heces: parafina 15 ml cada 12 h. Si se produce broncoaspiracin puede producir neumonitis aspirativa.
Estimulantes: aumentan el contenido de agua y electrolitos en la luz intestinal y aumentan el peristaltismo: sensidos: 12- 36 mg al acostarse. No se deben usar de
forma prolongada.
Incrementadores del bolo intestinal: salvado, metilcelulosa, plantago ovata 3,5-7
g en ayunas por la maana con 1-2 vasos de agua.
Osmticos: aumentan la presin osmtica en la luz intestinal, con aumento de la
excrecin de agua a la luz intestinal y aumento del peristaltismo: Lactulosa: 15-30
ml al da en dosis nica o repartida. Sulfato magnsico: 10-15 mg disueltos en 250
ml de agua (tener precaucin por el riesgo de hipermagnesemia y de deplecin hidrosalina en pacientes con insuficiencia renal).
Rectales: no deberan formar parte del tratamiento regular del estreimiento en pacientes con cncer, aunque pueden ser tiles en casos de fecalomas o de compresin medular. Pueden usarse supositorios de glicerina o enemas que a veces
deben administrarse mediante sondas de Foley para que sean efectivos.
Diarrea: aparece en el 10% de los pacientes con cncer avanzado. Las causas ms
frecuentes son la utilizacin de laxantes de forma inapropiada, impactacin fecal
con sobreflujo y la obstruccin intestinal incompleta. Tambin producida por frmacos.
Tratamiento: adems de solucionar la causa desencadenante del cuadro y de realizar
una hidratacin adecuada del paciente se suelen utilizar frmacos como la loperamida va oral 4 mg inicialmente seguido de 2 mg despus de cada deposicin hasta
un mximo de 16 mg al da durante 5 das o codena10-60 mg/4 h va oral.
Nuseas y vmitos: las causas son obstruccin intestinal, opioides, estreimiento,
hipercalcemia, ansiedad o hipertensin intracraneal. Administrar frmacos siempre
de forma profilctica en paciente en tratamiento con opioides (Tabla 7.1).
Obstruccin intestinal: aparece en el 3% de los pacientes con cncer avanzado,
llegando hasta un 25-40% en algunos tipos. Las causas ms frecuentes son el propio crecimiento tumoral, los tratamientos o la impactacin fecal, siendo esta ltima
una de las ms frecuentes. Los sntomas son nuseas y vmitos, dolor abdominal
clico o continuo, estreimiento, distensin o diarrea en casos de obstruccin parTabla 7.1. Frmacos a administrar en pacientes con opioides
PRINCIPIO ACTIVO
Meroclopramida (Primperan)
Domperidona (Motilium)
Butirofenona (Haloperidol)
Clorpromazina (Largactil)
Ondasetrn (Zofrn)
Dexametasona (Fortecortn)
DOSIS
10 mg/6-8 h vo, sc
INDICACIONES
Retraso en vaciamiento gstrico
1-2 mg/6-8 h vo, sc

25-50 mg/8 h vo, sc
4-16 mg/12 h vo, sc
2-24 mg/24 h vo, sc
Origen central
Origen central
Por quimioterapia
Si existe HTIC o edema peritumoral
80
Introduccin
cial. Generalmente van empeorando y tienden a hacerse continuos aunque a veces

ceden de forma espontnea.
Tratamiento: 1) Descartar siempre mediante tacto rectal la existencia de fecalomas y
utilizar si estn indicados los enemas de limpieza. 2) Se debe valorar la indicacin de
ciruga paliativa aunque esta conlleva una alta mortalidad (12-30%), baja mediana de
supervivencia y alta incidencia de fstulas enterocutneas. 3) La sonda nasogstrica
slo produce mejora en el 0-2% de los casos estando indicada si la obstruccin es
alta y se piensa realizar tratamiento quirrgico. 4) Se realizar tratamiento sintomtico
de los vmitos y del dolor abdominal clico o continuo con mrficos segn la dosis
que tomara previamente, N-butilbromuro de hioscina 60 mg/24 h y haloperidol 5
mg/24 h, siendo preferible la infusin continua subcutnea o intravenosa. Otros frmacos como los corticoides o el octretido pueden estar indicados segn el paciente.
Anorexia y caquexia: La caquexia es un estado de desnutricin severa que se caracteriza por la prdida de peso, lipolisis, prdida de protenas musculares y viscerales, anorexia, nuseas crnicas y debilidad. Aparece en el 80% de los pacientes con
cncer, siendo muy frecuente en la mayora de los tumores slidos, excepto cncer
de mama. Las alteraciones metablicas, la malabsorcin y la disminucin de la ingesta
calrica son las causas fundamentales, siendo la prdida de peso un factor de mal
pronstico independiente en relacin con la supervivencia.
Tratamiento: nutricin intensiva: puede estar indicada cuando hay una causa identificable y reversible de la prdida de peso y es preciso mejorar el estado general del
paciente para algn tipo de tratamiento. Los estudios realizados no encuentran una
mejora significativa en la supervivencia o en el control del tumor. Corticoides: mejoran
de forma subjetiva la anorexia y la debilidad aunque sus efectos estn limitados a cortos periodos de tiempo (2-3 semanas). Prednisolona 40 mg o dexametasona 4-6 mg
al da va oral. Gestgenos: mejoran el apetito, el consumo calrico y el estado nutricional del paciente aunque no tienen efecto en su supervivencia. Acetato de megestrol
480 mg al da va oral. Agentes procinticos: en casos de nuseas crnicas y saciedad precoz es til la metoclopramida 10-20 mg 30 minutos antes de las comidas va
oral. Si el sntoma principal es la disfagia severa, como en tumores de cabeza y cuello
o neoplasia de esfago se puede valorar el beneficio de la gastrostoma.
Ninguna de estas medidas teraputicas mejora la supervivencia del paciente, por lo
que el objetivo siempre ser obtener un beneficio en relacin con la calidad de vida.
Sntomas neuropsicolgicos:
Ansiedad: el tratamiento consiste en medidas generales y benzodiacepinas de vida
media corta.
Depresin: es importante tratarla ya que potencia otros sntomas, se tratar con:
ISRS (con poco efectos adversos), antidepresivos tricclicos y antidepresivos heterocclicos presenta efectos sedantes y son tiles en caso de agitacin.
Sndrome confusional: es el trastorno cognitivo ms frecuente. Suele ser multifactorial, por lo que hay que descartar y tratar las causas. En caso contrario el sintomtico consiste en neurolpticos de primera eleccin o benzodiacepinas.
Captulo 7
81
aparece con bastante frecuencia y disminuye el umbral del dolor, se trata

con medidas generales y con tratamiento farmacolgico (benzodiacepinas).
Insomnio:
AGONA Y SEDACIN
Es la situacin que precede a la muerte el paciente; presenta un deterioro muy importante del estado general. En esta situacin hay que redefinir los objetivos teraputicos, suspendiendo cualquier frmaco innecesario y evitando tratar sntomas que
generen disconfort al paciente. Se debe mantener la va oral mientras sea posible y
cuando esta se pierda la de eleccin ser la subcutnea. Se pueden administrar perfusiones de varios frmacos en un infusor. La familia necesita en estos momentos
nuestro apoyo y ayuda, por lo que se debe prestar soporte emocional, informacin
de los prximos eventos ms probables e instrucciones concretas.
En la prctica, frecuentemente, es necesaria la sedacin del paciente para lo que podemos utilizar haloperidol 5-10 mg que puede repetirse cada hora hasta que se produzca su efecto, aumentar la dosis a 20 mg o asociar a una benzodiacepina. En caso
de que sea necesaria una sedacin continuada es til una infusin continua subcutnea o intravenosa de haloperidol 10-30 mg y midazolam 30-60 mg/24 h.
Captulo 8
83
Soporte vital bsico y avanzado

Captulo 8

Alfonso Garca Castro, Antonio Gonzlez Varela
SOPORTE VITAL BSICO

DEFINICIN
El soporte vital bsico (SVB) comprende la identificacin de los signos de paro cardiaco
y respiratorio (PCR) con la realizacin de tcnicas de resucitacin cardiopulmonar (RCP)
y el uso del desfibrilador externo automtico (DEA) que componen los tres primeros
eslabones de la cadena de supervivencia; as como la identificacin y actuacin ante
el atragantamiento (Figura 8.1), sndromes coronarios agudos y accidentes cerebrovasculares agudos, pero estos se tratan en otros temas de este manual.
1. Verifique que el lugar es seguro
2. Verifique la respuesta y respiracin de la vctima
durante 5-10 segundos
3. Grite pidiendo ayuda. Avise al 112 y consiga un DEA
3. Slo mdicos y DUE. Verifique el pulso
4. Inicie secuencia CAB. Comenzando con compresiones:
Coloque el taln de una mano en la mitad inferior del
trax
Comprima fuerte, ms de 5 cm
Descomprima COMPLETAMENTE
Velocidad/ritmo 100 cpm
Despus de 30 compresiones:
Abra la va area con maniobra de frente-mentn
Administre 2 ventilaciones
Reanude las compresiones
5. Realice ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones
6. Si hay ms de un reanimador cambie cada 2 minutos
o 5 ciclos de 30:2
7. Cuando llegue el DEA utilcelo inmediatamente
8. Slo interrumpiremos RCP cuando:
El paciente se mueva
Llegue personal avanzado de Urgencias
Nos agotemos
9. Recuerde que no se recomienda interrumpir los ciclos de 30:2 en ningn momento para volver a reevaluar el pulso
Figura 8.1. Secuencia de actuacin de SVB en adulto.
LLAME AL 112 y busque

punto localizacin DEA
84
Urgencia vital
ETIOLOGA
El PCR es una de las causas ms frecuente de muerte en Europa, afectando aproximadamente a unos 700.000 europeos/ao. Sus causas son diversas e influenciadas
por los factores de riesgo cardiovascular y ciertos estilos de vida.
Hemos de recordar que aproximadamente el 80% de las PCR extrahospitalarias se
producen por ritmos desfibrilables y el retraso en la utilizacin de un DEA y la realizacin de RCP, supone una disminucin del 7-10% de la efectividad de la desfibrilacin
y consecuentemente de las posibilidades de supervivencia del paciente.
Para agilizar esta respuesta, dado que el problema del PCR es elctrico y la solucin
es la desfibrilacin, se han elaborado una serie de pasos consecutivos o eslabones
de la llamada cadena de supervivencia que incluye: aviso rpido al 112 tras reconocer la inconsciencia o signos de alarma; realizacin de RCP hasta que llegue el DEA,
lo que permite duplicar o triplicar las probabilidades de supervivencia en PCR; uso
del DEA por personal acreditado y cuidados avanzados por dispositivos de emergencias preparados para realizar un soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA).
Hemos de recordar que durante los primeros 5-6 minutos de un PCR la sangre se encuentra oxigenada y se est acumulando en las cavidades derechas del corazn, es
por ello que la realizacin de compresiones torcicas de calidad permite aumentar la
supervivencia.
En otras situaciones, como el PCR en edad peditrica, traumatizados graves, atragantamientos, ahogamientos o intoxicaciones por drogas, la causa suele ser la asfixia.
TCNICAS DE REANIMACIN
Las tcnicas que vamos a realizar en SVB son muy similares en todas las edades. En
relacin a la edad, se diferencian tres tramos de edad: lactante (menor de 1 ao), nio
(para personal mdico y de enfermera se refiere de 1 ao hasta la pubertad con el
desarrollo de caracteres sexuales secundarios, siendo de 1 a 8 aos para el resto de
reanimadores) y adulto.
En la Figura 8.2 estn los pasos y tcnicas que vamos a comentar a continuacin.
1. Valoracin del nivel de consciencia y respiracin.
Tras comprobar que el lugar es seguro, y desde las recomendaciones del 2010, se
realiza la valoracin de la consciencia mediante estmulos y la aparente normalidad
de la respiracin durante 5-10 segundos.
Si responde, preguntaremos qu le ocurre y as podremos pedir la ayuda ms adecuada. En el caso de no respuesta y ausencia de una respiracin adecuada, sin necesitar nada ms, gritaremos AYUDA !!, si acude ms gente les diremos que llamen
al 112 y consigan un desfibrilador. Si estamos solos, cuando estemos con adultos,
llamaremos al 112 inmediatamente y en el caso de estar con menores proseguiremos
durante 2 minutos o 5 ciclos de 30:2 antes de llamar al 112.
2. Valoracin del pulso.
Slo el personal muy entrenado (mdicos, enfermera y tcnicos de transporte sanitario) debe comprobar durante 5-10 segundos la existencia de pulso carotdeo, para
Captulo 8
85
1. Tras la llegada del DEA. Colquelo prximo a la cabeza

2. Primer paso: Encindalo y escuche los mensajes
3. Seleccione los electrodos segn la edad. Conecte
los electrodos en el pecho desnudo del paciente
4. Conecte el conector junto a la luz intermitente
5. Segundo paso: Analizando no toque al paciente.
Es fundamental que nadie toque al paciente (yo, t,
nadie) y lo realizar vigilando con la mirada, avisando
con la voz y aadiendo el gesto con la mano abierta
6. Tercer paso: Se recomienda descarga, cargando
no toque al paciente. Es fundamental que nadie
toque al paciente (yo, t, nadie) y lo realizar vigilando
con la mirada, avisando con la voz y aadiendo el
gesto con la mano abierta
7. Tras la descarga o no inicie RCP de inmediato. No
espere a que se los indique el DEA
8. Slo interrumpiremos la RCP cuando nos lo indique
el DEA, el paciente se mueva, llegue el personal avanzado de Urgencias o nos agotemos
9. Recuerde que no se recomienda interrumpir los ciclos de 30:2 para volver a reevaluar el pulso
Figura 8.2. Secuencia de actuacin en SVB y uso del DEA.
ayudarnos podemos contar en voz alta: 1001, 1002, 1003, 1004, 1005 y 1006, pues
es fcil confundirse en su deteccin y provocar el retraso en las compresiones.
Recuerde que no vamos a volver a valorar el pulso.
El resto de personal debe dar por supuesto que todo paciente que no respira-no
tiene pulso y debe comenzar inmediatamente las compresiones torcicas.
El personal muy entrenado se puede encontrar as en 3 situaciones: a) paciente inconsciente con respiracin adecuada y pulso, lo colocaremos en posicin lateral de
recuperacin evitando as la broncoaspiracin y la obstruccin de la va area; b) paciente inconsciente que no respire o no sea adecuada pero tenga pulso, en el que realizaremos 1 insuflacin cada 5-6 segundos para administrar 10-12 respiraciones por
minuto; c) paciente inconsciente que no respira y no tiene pulso, en el que comenzaremos con la secuencia C-A-B.
3. Secuencia C-A-B (compresiones, abrir la va area y buena ventilacin).
Compresin. En el paciente sin respiracin y sin pulso, comenzaremos a realizar com-
86
Urgencia vital
presiones torcicas colocando el taln de una mano en la mitad inferior del trax,
apoyando el taln de la otra mano encima, nuestros hombros perpendiculares al centro del pecho para conseguir una transmisin adecuada de nuestro esfuerzo y lograr
el bombeo de la sangre que se est acumulando en el corazn parado.
Realizar 30 compresiones a una frecuencia de al menos 100 compresiones por minuto,
con una profundidad de al menos 5 cm y no ms 6 cm en adultos, en nios de 5 cm
y en lactantes de 4 cm.
Descompresin. A la hora de realizar la compresin torcica, se han demostrado importantes reducciones de las presiones de perfusin coronaria y cerebral, slo con
descompresiones incompletas de un centmetro de retroceso. Para minimizar este
problema se estn utilizando dispositivos de medida del umbral de impedancia o dispositivos como el CPRMETER que indican la profundidad y la relacin compresindescompresin con mensajes visuales y sonoros, mejorando as la calidad de la
reanimacin.
Tras 30 compresiones, administre 2 respiraciones de rescate. Repita los ciclos de 30
compresiones, 2 ventilaciones hasta un total de 5 ciclos completos, aproximadamente
2 minutos. Si hay ms de un reanimador deben cambiar de puesto para evitar el cansancio y mantener una RCP de calidad. Evite al mximo el nmero de interrupciones
y duracin debe ser menor de 5 segundos en los cambios del reanimador.
RCP slo con manos. Se insiste en que es preferible la realizacin de compresiones
y ventilaciones. Se realizar masaje continuo a 100 compresiones por minuto (cpm)
cuando no se pueda realizar ventilacin de rescate por ausencia de dispositivos de
barrera, problemas morales, informacin emitida desde el 112, o los reanimadores o
testigos no sepan realizarla de forma adecuada. Est demostrado un mayor agotamiento entre los reanimadores y menor profundidad en la compresin que en secuencias de 30:2.
Abrir la va area. Tras las 30 compresiones hemos de abrir la va area con la maniobra frente-mentn, tenga o no un trauma, pues el riesgo de lesin de columna tras
traumatismo cerrado est entre 0,12-3,7%, incrementndose si tiene lesin crneofacial o Glasgow menor de 8. Slo el personal mdico y de enfermera intentarn realizar previamente la maniobra de traccin mandibular.
Buena ventilacin. Tras la apertura de la va area se administran slo 2 insuflaciones
de rescate en menos de 5 segundos. Las ventilaciones las podemos realizar de diversas maneras: boca-boca, boca-nariz, boca-dispositivo de barrera (pantallas, vlvulas o mascarilla de rescate) o bolsa-mascarilla. Si al administrar la primera
ventilacin notamos dificultad, deberemos realizar una mayor extensin de la cabeza
por mala tcnica previa. El volumen de aire a administrar es el suficiente para elevar
el trax, la evidencia indica que son suficientes volmenes de 600 ml para mantener
la oxigenacin y normocapnia, y con volmenes menores debemos suplementar con
oxgeno.
Insuflaciones de rescate con bolsa-mascarilla, donde podemos colocar cnulas orofarngeas. Se realizar por equipos entrenados.
Captulo 8
87
El reanimador se colocar siempre a la cabecera del paciente, con la cabeza a la altura

de las rodillas. Tras seleccionar la mascarilla de tamao adecuado, se colocar desde
el puente de la nariz hasta el surco entre el labio inferior y el mentn, evitando la compresin de los ojos y que sobrepase el mentn.
Colocar los dedos pulgar e ndice sobre la mascarilla, evitando agarrarla y aumentar
las fugas, realizando una C. Con el resto de dedos agarraremos el reborde mandibular realizando la extensin de la cabeza y el sellado de la mascarilla, realizando una
M. Con la otra mano comprimiremos la bolsa autoinflable para administrar cada insuflacin de 1 segundo y con la cantidad de aire suficiente para ver que sube discretamente el trax.
Cnulas orofarngeas. Antes de su colocacin debemos seleccionar la talla adecuada
que mediremos desde la comisura de la boca hasta el ngulo de la mandbula. En
adultos se introducen resbalando la punta por el paladar duro realizando un movimiento de rotacin al notar la prdida de resistencia sujetando as a la lengua, en el
caso de nios pequeos se colocan tal cual con la ayuda de un depresor de lengua.
Continuacin de la RCP. Si est solo, contine con ciclos de 30:2 hasta que el paciente tenga signos vitales como movimiento o respiracin, llegue el desfibrilador externo semiautomtico (DEA), se haga cargo personal de salud o usted est agotado.
Si hay otro reanimador, pero no estn acostumbrados a trabajar en equipo, cada uno
realizar 5 ciclos de 30:2 intercambindose aproximadamente cada 2 minutos, pero
no deben esperar si se agotan antes. El cambio se debe realizar en menos de 5 segundos.
Recuerde que no se interrumpen los ciclos de 30:2 en ningn momento para volver a reevaluar respiracin o pulso del paciente.
4. Uso del desfibrilador semiautomtico en cuanto llegue. Las probabilidades de
supervivencia de la muerte sbita dependen de si el paciente recibe RCP y desfibrilacin precoz. Recordemos que la causa ms frecuente de muerte sbita en adultos
es por causa cardiaca tipo arritmia elctrica.
El corazn es como una bomba mecnica que precisa de un sistema elctrico para
conseguir la sincrona de secuencia de las 4 cmaras cardiacas y lograr as la distribucin de sangre oxigenada y nutrientes por todo nuestro organismo. En aquellas situaciones donde se produce una arritmia tipo fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia
ventricular sin pulso (TVSP) se produce un caos del sistema elctrico que provoca
una falta de bombeo de sangre con el consiguiente PCR. En esta situacin, el tiempo
es un factor crucial y as por cada minuto de retraso en la desfibrilacin las probabilidades de supervivencia disminuyen un 7-10%. Es por todo ello que, en adultos como
la causa del PCR es elctrica (arritmia) precisa un tratamiento elctrico y por eso el
solicitar ayuda cuanto antes incluye pedir un DEA, pero hasta su llegada debemos realizar una RCP de buena calidad para mantener oxigenado ese corazn y que responda mejor a la descarga elctrica realizada con el DEA.
Cundo usarlo. En general, se usar en todo paciente inconsciente y sin respiracin,
la evaluacin del pulso slo la realizar el personal entrenado como mdicos y DUE.
88
Urgencia vital
Caractersticas del DEA. Es un dispositivo electrnico con microprocesador que

analiza slo el ritmo elctrico del corazn y valora la indicacin o no de una descarga
elctrica bifsica de tipo continuo con la finalidad de paralizar la actividad elctrica
catica del corazn (como hacer un reset en un ordenador bloqueado) y que as
pueda reiniciarse con sus marcapasos internos y comenzar a funcionar normalmente.
Inicialmente fueron automticos, pero se modific su secuencia para dar ms seguridad en el momento del anlisis y la descarga al dar al reanimador la responsabilidad
de que nadie tocara al paciente evitando errores diagnsticos del aparato al producir
artefactos o accidentes como recibir una descarga algn testigo.
Estos dispositivos estn cambiando continuamente consiguiendo menor tamao y
peso, pero todos tienen: a) microprocesador para el diagnstico, b) mdulo de memoria de registro de datos, c) mdulo de emisin de informacin (verbal, visual en
pantalla o con LED para la conexin de electrodos o botones de acciones), d) cronmetro interno, e) puerto de conexin para reconfiguracin y transferencia de datos.
Aparte vienen los juegos de electrodos y cables que a travs de un conector se colocan en el DEA, este conector indica al DEA si el juego de electrodos es de adulto
(mayor de 8 aos) o peditrico (de 1 a 8 aos), y as el dispositivo da la descarga adecuada a cada paciente, otros DEA tienen adaptadores que permiten usar electrodos
de adultos y as slo dan una descarga adaptada a nios.
La energa suministrada por el DEA depender de cada fabricante en funcin de las
recomendaciones internacionales de cada momento, as en adultos vara de 120 julios
hasta 200 julios y puede ser siempre la misma o ascender; en nios es de 50 julios.
Mantenimiento del DEA. La inspeccin peridica, segn las recomendaciones del fabricante, permite garantizar que est en condiciones de funcionar correctamente y tiene
los accesorios necesarios. Los DEA realizan diariamente controles internos automticos
y dan indicaciones visuales de que la unidad est preparada y funcionando adecuadamente. En la Tabla 8.1 se relaciona el listado de material necesario para el uso del DEA.
Seguridad en el uso del DEA. La seguridad que nos aporta el DEA se consigue con
un anlisis de calidad del ritmo elctrico del corazn, para lo cual analiza primero el
contacto de los electrodos, segundo descarta interferencias que afecten el anlisis o
Tabla 8.1. Listado de equipamiento que debe tener un DEA
Guantes y gafas de proteccin
Mascarilla de rescate
Tijeras para cortar ropa
Maquinillas de afeitar
Compresas o toallas
Juegos de electrodos para adulto y nio: 2 juegos
Batera de repuesto
En aquellos lugares donde la asistencia se realice por personal sanitario debera incluirse adems: botellas de oxgeno, cnulas orofarngeas de diversos tamaos,
bolsa-mascarilla con reservorio y sistema de conexin a fuente de oxgeno
Captulo 8
89
los movimientos del paciente o provocados por nosotros, y finalmente analizando,

segn unos algoritmos informticos, el ritmo recogido para valorar la indicacin o no
de descarga. Por otro lado, es muy importante la seguridad aportada por el reanimador
entrenado que evita que nadie toque al paciente durante el anlisis y la descarga.
Pasos bsicos en el uso del DEA.
Siguiendo la secuencia recogida en la Figura 8.3, el primer reanimador tras identificar
la inconsciencia y la falta de respiracin adecuada, pedir ayuda. Si se acerca un segundo reanimador le mandar a llamar al 112 y recoger un DEA acercndolo al lugar.
Si no responde nadie y la vctima es adulta, el primer reanimador ser el que realice
todo lo anterior, en el caso de un nio realizar 2 minutos de RCP antes de llamar al
112 y conseguir un DEA.
Una vez confirmado que necesita un DEA (persona sin respuesta, sin respiracin)
deber utilizarlo en cuanto lo tenga disponible, no espere.
A continuacin haremos algunas puntualizaciones de los pasos descritos en la Figura 8.3.
A. Consciente
1. Pregntele Se est atragantando?
Si puede hablar indicaremos que tosa
Si no puede hablar informar que le vamos a ayudar
2. Voy a ayudarle. Realice:
Compresiones abdominales en epigastrio o
Compresin torcica en el centro del pecho (en
mujer embarazada de ms de 20 semanas o en muy
obesos)
3. Contine hasta que salga el cuerpo extrao o el paciente quede inconsciente
B. Inconsciente
1. Confirme inconsciencia y pida ayuda al 112
2. Comience con 30 compresiones torcicas
3. Abra la va area y mire dentro (slo si se ve cuerpo
extrao se realizar barrido digital)
4. Realice 2 insuflaciones seguidas de 30 compresiones
5. Vuelva al punto 3
6. Contine hasta que el paciente tenga signos vitales
como movimiento o respiracin, se haga cargo personal de salud o usted est agotado
Figura 8.3. Secuencia de actuacin en el paciente atragantado.
LLAME AL 112
90
Urgencia vital
Colocacin de los electrodos. Debemos seguir las indicaciones del fabricante pues
su colocacin incorrecta modifica la sensibilidad del anlisis.
En general uno va colocado en vertical por debajo de la clavcula derecha y por fuera
del esternn, el otro va en horizontal por debajo del surco mamario izquierdo o 5 espacio intercostal, entre las lneas axilares posterior y anterior, a 10 cm de la axila.
Problemas durante el anlisis del DEA. Puede avisar de contacto deficiente de los
electrodos, apriete firmemente los electrodos, tras realizarlo, si sigue el problema
puede repetir el mensaje o indicar reemplace los electrodos inmediatamente.
Solucionado el problema del contacto, busca interferencias o movimientos que artefacten el anlisis indicando anlisis interrumpido, movimiento detectado, detenga
todo movimiento, esta situacin se da en la vctima con respiracin apnusica.
Problemas durante la carga del DEA. No se recomienda realizar compresiones torcicas,
pues se interrumpe la carga del DEA, salvo que el dispositivo las acepte. Circunstancias
especiales en el uso del DEA. En relacin al contacto con superficies que puedan trasmitir
la energa no se han descrito accidentes en reanimadores con su uso sobre superficies
metlicas, nieve o humedad en el suelo, slo se recomienda secar el pecho del paciente
para evitar que la energa vaya por la superficie entre los electrodos y pierda eficacia. Slo
se recomienda la movilizacin del paciente cuando este est sumergido en agua.
Uso en Pediatra, en las Recomendaciones 2010 se acepta su uso en lactantes y en mayores de 1 ao, preferiblemente con electrodos peditricos o con atenuadores peditricos, aunque en su ausencia pueden usarse electrodos de adultos (recuerde que no
puede usar peditricos en adultos pues la energa administrada es ineficaz). En el paro
presenciado sbito de un nio sano se recomienda el uso del DEA en cuanto llegue.
En relacin a parches de medicacin slo tenemos que tener la precaucin de retirarlos y secar los restos que hayan podido quedar. No colocar los electrodos encima de
los parches por la menor transmisin de energa y el riesgo de quemaduras.
Dispositivos implantados subcutneamente (marcapasos, desfibriladores automticos
internos DAI, otros). A menudo son visibles o se notan y debemos colocar los electrodos dejando unos 2 traveses de dedo o 3 cm de separacin.
En el trax con mucho vello si avisa de contacto deficiente apriete con fuerza los electrodos e insista hasta que le avise del cambio de electrodos, en ese momento tire con
fuerza para depilar y coloque el segundo juego de electrodos (valore rasurar antes de
colocar los electrodos).
En pacientes muy delgados estire la piel antes de colocar los electrodos y evitar dejar
burbujas de aire.
Captulo 8
91
SOPORTE VITAL AVANZADO

DEFINICIN
El soporte vital avanzado (SVA) es el cuarto eslabn de la cadena de supervivencia.

Est integrado por un conjunto de medidas dirigidas a optimizar las medidas iniciadas
con el SVB para sustituir y restaurar las funciones cardiorrespiratorias y lograr un fin,
la resucitacin cerebral. Estas medidas intentan retrasar y evitar la aparicin de lesiones celulares irreversibles y finalmente la muerte.
En el SVA son imprescindibles una serie de conocimientos y habilidades especficas
que estn recogidas en la Tabla 8.2, pero las ms importantes siguen siendo un masaje
de calidad y desfibrilacin precoz.
Tabla 8.2. Conocimientos y habilidades en SVA
1. Control de la va area
Oxigenoterapia
Cnulas orofarngeas y nasofarngeas
Sistemas de aspiracin
Aislamiento de la va area: medios alternativos e intubacin
Capnografa
2. Control del acceso venoso y medicacin
Canalizacin de vas venosas perifricas y/o intraseas
Drogas vasoactivas, antiarrtmicos, bicarbonato y antdotos
3. Control de ritmos elctricos
Algoritmo universal de parada. Ritmos desfibrilables y no desfibrilables
Algoritmos de preparada: taquicardias inestables y bradicardias
Tratamiento elctrico: monitorizacin, marcapasos transcutneo y desfibrilacin
4. Control de situaciones que provocan las Hs y Ts
5. Control de los cuidados postreanimacin
ETIOLOGA
En el SVA es fundamental buscar las causas que han provocado la PCR y realizar su
tratamiento para conseguir lo ms rpidamente la recuperacin de la PCR e iniciar
inmediatamente los cuidados postreanimacin.
Nos centraremos en la bsqueda de las Hs y Ts (Tabla 8.3), a la vez que realizamos
una reanimacin de calidad y tratamos adecuadamente todas aquellas situaciones
que puedan provocar una PCR.
SOPORTE VITAL AVANZADO DE CALIDAD
A la hora de realizar un SVA de calidad debemos tener una visin global del paciente,
buscando los por qu de la PCR, realizando una toma rpida de decisiones y con una
reevaluacin continua de nuestras acciones. Para ello es fundamental sistematizar
nuestra forma de trabajar y seguir los algoritmos de SVA (Figura 8.4).
92
Urgencia vital
Tabla 8.3. Las cuatro Hs y cuatro Ts
CUATRO Hs
Hipoxia
Hipotermia
Hiper-hipopotasemia/hipoglucemia
Hipocalcemia/H+ acidosis
Hipovolemia
CUATRO Ts
Neumotrax a tensin
Txicos
Trombosis coronaria o
pulmonar
Taponamiento cardiaco
Vamos a resaltar algunos aspectos fundamentales en el contexto de un SVA.

Control de la va area y ventilacin. El control se realizar con dispositivos supraglticos en general, la intubacin orotraqueal se reserva para personal experimentado.
Se debe colocar capnografa pues es clase I.
La intubacin endotraqueal no es necesaria inicialmente y puede retrasarse al 3er ciclo
o tras recuperacin del pulso.
Capnografa. Herramienta fundamental para un SVA de calidad pues est demostrada
su correlacin con el gasto cardiaco y las presiones de perfusin coronaria y cerebral,
estando asociadas cifras > 10 mmHg con mayores posibilidades de recuperacin de
la PCR. La capnografa de onda nos sirve para: comprobar si la IOT es correcta, la
calidad de la RCP, la recuperacin de la circulacin espontnea sin necesidad de buscar el pulso, detectar nueva situacin de PCR tipo AESP.
Electrodos multifuncin de DF y MCT. Se recomienda la utilizacin de estos electrodos por permitir a la vez la monitorizacin y DF ahorrando un tiempo en la monitorizacin, adems aumentan la seguridad en la DF al evitar el riego de explosin al
trabajar en ambientes enriquecidos con oxgeno.
Acceso venoso y administracin de medicacin. El acceso venoso, preferentemente perifrico y de grueso calibre, se realizar en cuanto sea posible, valorando la
posibilidad de la va intrasea.
La administracin de adrenalina se realizar cada 3-5 minutos pero debemos recordar
que el ERC en las recomendaciones 2010 refleja que dado que la administracin de
adrenalina sin evaluar, el ritmo puede provocar taquicardia e hipertensin y precipitar la
recurrencia de FV.... Por ello al administrarla se realizar lo ms prximo al momento
de evaluar el ritmo o con control de capnografa. De todas maneras, debemos recordar
que los intervalos de administracin de drogas son menos importantes que la necesidad
de minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas, sobre todo si tenemos
en cuenta que la adrenalina y la amiodarona son clase IIb en los algoritmos de parada.
La administracin de los bolos de medicacin debe seguirse de la administracin de
un bolo de 20 ml de suero y elevar el brazo unos segundos.
Corregir causas reversibles. Desde el primer ciclo de RCP se buscarn posibles
causas corregibles, las Hs y las Ts. Entre las Hs tenemos la hipoxia, la hipovolemia, la
hipoglucemia, la hipotermia, la acidosis (se recuerda que la administracin de forma
rutinaria de bicarbonato es clase III), alteraciones inicas como la sospecha fundada
de hiperpotasemia, hipermagnesemia, hipocalcemia.
Captulo 8
93
Entre las Ts estn los txicos, el neumotrax a tensin, el taponamiento cardiaco, la

trombosis coronaria o cerebral y el tromboembolismo pulmonar.
Figura 8.4. Algoritmo del paro cardiaco en adulto.
94
Urgencia vital
CUIDADOS POSTREANIMACIN
Tras la recuperacin de la circulacin espontnea comienza una secuencia de acciones

para mejorar la recuperacin de los tejidos y los rganos de la situacin de hipoxia,
mediante la anticipacin y el tratamiento de la disfuncin multiorgnica que aparece
tras la PCR. Para ello aplicaremos las recomendaciones recogidas en la Tabla 8.4.
Mejorar la oxigenacin y ventilacin. Los objetivos son mantener una SatO2 entre
el 94-98% con la menor FiO2 posible, una PaCO2 entre 40-45 mmHg o ETCO2 de 3540 mmHg.
Para ello es preciso iniciar la sedoanalgesia en el paciente intubado, evitando la agitacin, o en el que tras la PCR permanece en coma y precisa una IOT. Tenemos que
valorar la necesidad del bloqueo neuromuscular pues enmascara el desarrollo de convulsiones, pero nos sern tiles para controlar la desincronizacin con el ventilador.
No debemos olvidarnos de solicitar radiologa torcica para valorar el tubo traqueal o
existencia de complicaciones por la RCP como el neumotrax.
La utilizacin de la capnografa es esencial para monitorizar la ventilacin mecnica
(VM). Como parmetros de inicio de la VM programaremos: Vt de 6-8 ml/kg (peso
ideal), 12-16 respiraciones por minuto ajustando hasta conseguir ETCO2 de 35-40
mmHg (evitando la hiperventilacin), PEEP 3-5 cm H2O salvo gran deterioro hemodinmico. No debemos olvidarnos de ajustar la FiO2 mnima para mantener una SatO2
94-98% evitando as la hiperoxigenacin de los tejidos y la liberacin de radicales libres dainos.
Mejorar la hemodinmica y apoyo cardiovascular. Los objetivos son mantener una
PAM 65 mmHg o PAS 90 mmHg para conseguir una diuresis 1 ml/kg/h y valores
lactato plasmtico normales o en descenso.
No debemos olvidarnos de realizar un ECG de 12 derivaciones y realizar el tratamiento
Tabla 8.4. Control de los cuidados postreanimacin. Objetivos

1. Optimizacin de la oxigenacin y ventilacin
Mantener una SatO2 94-98% a la menor FiO2 posible
PaCO2 40-45 mmHg o EtCO2 de 35-40 mmHg
2. Optimizacin de la hemodinmica y apoyo cardiovascular
Mantener PAM > 65 mmHg con fluidos y drogas vasoactivas
Conseguir una diuresis 1 ml/kg/h y valores lactato plasmtico normales o en descenso
Valorar la mejor opcin de reperfusin coronaria inmediata
3. Controlar la situacin neurolgica
Control de convulsiones
Control de la fiebre
Valorar hipotermia
4. Controlar la situacin metablica
Control glucmico moderado entre 144-180 mg/dl. NO entre 80-110 mg/dl
5. Monitorizacin adecuada
Captulo 8
95
ms adecuado ante la existencia de un sndrome coronario agudo (SCA), como la terapia de reperfusin ms adecuada ante un SCACEST.
Debemos tratar las arritmias si aparecen o continuar el tratamiento antiarrtmico utilizado previamente durante la PCR.
Una situacin frecuente es la disfuncin miocrdica reversible o aturdimiento miocrdico, para ello debemos optimizar los fluidos a administrar segn la evaluacin
clnica, precisando la administracin de dobutamina (contraindicada en el shock cardiognico) a dosis entre 5-10 mcg/kg/min.
Debemos tratar la hipotensin con PAS < 90 mmHg mediante la administracin de lquidos y en ausencia de respuesta administrar vasopresores en funcin de la experiencia. Estos vasopresores pueden ser: a) perfusin de adrenalina a 0,1-0,5
mcg/kg/min, b) perfusin de dopamina a 5-10 mcg/kg/min. o c) perfusin de noradrenalina: 0,1-0,5 mcg/kg/min.
Controlar la situacin neurolgica. Se debe realizar un examen neurolgico y monitorizar la temperatura.
As se deben evitar temperaturas > 37,7C y tratar la fiebre agresivamente, con medidas fsicas y con la administracin de antitrmicos. En el caso de aparecer convulsiones se utilizar sedacin y si es necesario relajacin muscular para controlarlas.
El uso de la hipotermia teraputica est en discusin actualmente.
Controlar la situacin metablica. Es preciso monitorizar la glucemia para evitar
daos neuronales por la glucosa, as debemos tratar la hipoglucemia < 80 mg/dl con
glucosa iv y tratar de mantener la glucemia entre 144-180 mg/dl segn se ha descrito
anteriormente. Debemos evitar sueros hipotnicos.
Otras medidas. Sern la colocacin de sonda nasogstrica y sonda vesical y la monitorizacin gasomtrica, cido lctico, iones, diuresis horaria y creatinina plasmtica.
BIBLIOGRAFA
2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care, Part 5: Adult basic Life Support. Circulation. 2010;122:S250-S275, S685705, S729-S786.
Bobrow BJ, Vadeboncoeur TF; Clark L. Establishing Arizonas statewide cardiac arrest reporting
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ILCOR 2010. Basic Life Support Worksheets: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier = 3060097
The New ERC Guidelines on Resuscitation 2010. www.erc.edu.
Captulo 9
Atencin inicial al paciente politraumatizado
97
Captulo 9
Atencin inicial al paciente

politraumatizado
Zaira Molina Collado, Mario Chico Fernndez
INTRODUCCIN
El trauma es la tercera causa de muerte de forma global, siendo la mayor causa de

muerte entre 1 a 44 aos. Afecta principalmente a miembros productivos de la sociedad e implica importante morbilidad y dependencia durante largos periodos de tiempo
para los supervivientes.
Resulta trascendental que el paciente traumtico reciba una adecuada asistencia y
que esta sea precoz y sistematizada. La valoracin de la gravedad de las lesiones
es muy importante, de forma que, si el paciente cumpliera uno de los siguientes criterios (Tabla 9.1) estara indicada su derivacin a un centro con manejo del paciente
traumtico por personal con experiencia.
El servicio extrahospitalario debera realizar un preaviso hospitalario para poder optimizar la necesidad de cuidados del paciente e idealmente la informacin debe incluir:
edad, sexo, mecanismo de lesin, nmero de vctimas, constantes vitales y las lesiones aparentes.
A nivel hospitalario, el manejo ptimo de estos pacientes requerira la valoracin por
un equipo con experiencia, ajustado siempre a los recursos de cada centro, y cabe
destacar la importancia de la presencia de un lder que dirija los cuidados y una adecuada comunicacin entre el personal.
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA
Para guiar tanto la valoracin como el tratamiento en pacientes traumatizados existen

diferentes mtodos de formacin, pero el ms extendido y desarrollado, de forma general, es el proporcionado: Advanced Trauma Life Support (ATLS), descrito por el
Colegio Americano de Cirujanos. Sus recomendaciones permiten establecer una sistemtica de prioridades y disminuir el nmero de lesiones potencialmente graves que
pasaran inadvertidas. El mensaje principal se basa en tratar aquello que pone en
peligro la vida de forma ms inmediata, aunque se carezca de un claro diagnstico,
siendo frecuente que el tratamiento definitivo preceda al diagnstico (diagnstico y
tratamiento por prioridades vitales). De esta forma se describen 3 fases principales,
la valoracin primaria, la resucitacin y la valoracin secundaria. Con ello se establecera un plan de los cuidados definitivos.
La movilizacin de estos pacientes debe realizarse en bloque, de forma coordinada,
dirigida y buscando la minimizacin del dolor y la exposicin innecesaria. Se debe
emplear collarn cervical, cuchara de traslado y aquel aparataje necesario para la in-
98
Urgencia vital
Tabla 9.1. Criterios de gravedad
CRITERIOS FISIOLGICOS
CRITERIOS ANATMICOS
MECANISMO LESIONAL
COMORBILIDAD
Trauma score revisado (RTS) < 11

Escada de coma de Glasgow (GCS) < 14
FR < 10 o FR < 29
TAS < 90 mmHg
Trax inestable
2 o ms fracturas proximales de huesos largos
Amputacin proximal a la mueca y tobillo
Heridas penetrantes de cabeza, cuello, torso y partes
proximales al codo y rodilla de las extremidades
Parlisis de extremidades
Fracturas de pelvis
Combinacin de trauma con quemadura
Expulsin del automvil
Muerte pasajeros en el mismo vehculo
Tiempo de extricacin > 20 minutos
Cadas de ms de 6 metros
Accidente de motocicleta a ms de 30 km/h o con separacin del conductor y la motocicleta
Lanzamiento del peatn o atropello a ms de 8 km/h
Vuelco o choque de automvil a alta velocidad (velocidad > 65 km/h, deformidad del vehculo > 50 cm, invasin del compartimento del pasajero > 30 cm)
Edades extremas (< 5 o > 65 aos)
Enfermedades cardiacas y/o respiratorias, diabetes mellitus, cirrosis, obesidad mrbida
Embarazo
Pacientes inmunodeprimidos o con trastorno hemorrgico o tratamiento anticoagulante
movilizacin en funcin de las lesiones que presente el paciente, de manera ideal con
material que se intercambie con el personal prehospitalario.
VALORACIN PRIMARIA
Se basa en la realizacin del clsico ABCDE (no emplear ms de 15 segundos), segn

las iniciales inglesas de la secuencia, como se especifica en la Tabla 9.2.
A. Va area y control de la columna cervical: La verificacin de la permeabilidad de la va area es esencial. La obstruccin de la va area es la principal
causa de muerte prevenible en pacientes con trauma. Se debe indicar aislamiento
de la va area segn los siguientes criterios (Tabla 9.3), teniendo en cuenta el mbito del enfermo, necesidad de traslado o la posibilidad de evolucin de las lesiones.
Valoracin y manejo
La evaluacin rpida de la va area puede comenzar por la realizacin de una pre-
Captulo 9
99
Tabla 9.2. Clsico ABCDE

A
B
C
D
E
Va area con control de la columna cervical

Respiracin y ventilacin
Circulacin con control de hemorragia
Dficit neurolgico
Exposicin (desvestir) y entorno (control de la temperatura)
gunta sencilla. Si el paciente tiene una respuesta clara permite verificar su situacin
mental y fonatoria. El umbral para el aislamiento de la va area es bajo.
Se debe incluir la inspeccin y la valoracin de la cavidad orofarngea y macizo facial,
buscando causas de posible obstruccin de la va area y objetivar signos que hagan
sospechar falta de permeabilidad en la va area (taquipnea, uso de musculatura accesoria, estridor). Se debe reevaluar frecuentemente la permeabilidad de la va area
(aunque el paciente tenga va area asegurada en el medio extrahospitalario) y establecer aislamiento de la misma en caso que sea necesario protegiendo, de forma simultnea, la columna cervical mediante fijacin manual por un colaborador. La
inmovilizacin se mantendr hasta descartar la lesin, retirndose para la exploracin
y la fijacin manual durante la intubacin.
En pacientes inconscientes se debe emplear la maniobra de traccin mandibular o
colocar una cnula orofarngea para mantener la va area permeable. La tcnica de
eleccin para el aislamiento de la va area es la intubacin orotraqueal, existiendo
tcnicas alternativas como la mascarilla larngea, el Airtraq u otras con las que estemos familiarizados, limitando la movilidad cervical durante el procedimiento. Si no
fuera posible el aislamiento de forma convencional se realizar una cricotiroidotoma.
B. Ventilacin: En esta fase se busca asegurar una correcta oxigenacin y ventilacin del paciente.
Tabla 9.3. Criterios de indicacin urgente o no urgente
INDICACIN URGENTE
Apnea
Signos de obstruccin de va area, gran trabajo respiratorio
Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia
GCS 8
Parada cardiorrespiratoria
Shock hemorrgico
Agitacin extrema no controlada
Sospecha de edema severo en quemados
INDICACIN NO URGENTE Traumatismo maxilofacial inferior
Traumatismo cuello con fractura de laringe o trquea
Trax inestable o dificultad en la ventilacin por dolor
torcico o imposibilidad para expulsar secreciones
Hematoma en expansin a nivel cervical
Inestabilidad hemodinmica progresiva
100
Urgencia vital
Valoracin y manejo
Para una adecuada valoracin se debe exponer la cara, el cuello y el trax del paciente. Se comprobar si el paciente respira de forma espontnea, en caso contrario
se proceder al aislamiento inmediato de la va area.
Hay que buscar signos de sospecha de inestabilidad ventilatoria como son: taquipnea o bradipnea extremas, movimiento torcico paradjico, disociacin toracoabdominal, tiraje, enfisema subcutneo, desviacin traqueal, alteracin del murmullo
vesicular en la auscultacin, desaturacin, cianosis, distensin de las venas del cuello.
Resulta crucial descartar la presencia de neumotrax abierto, neumotrax a tensin,
hemotrax masivo y trax inestable con contusin pulmonar, con criterios clnicos,
para establecer un tratamiento inmediato.
Se debe iniciar oxigenoterapia tanto si el paciente est intubado como si no. En caso
de sospecha de la presencia de neumotrax a tensin se recomienda, como primera
medida, si es factible, la colocacin de un tubo de drenaje torcico y dada la alta probabilidad de que exista un componente hemtico, debe tratarse de un tubo de gran
calibre (32F) a nivel del 4-5 espacio intercostal en lnea en axilar media. En caso de
neumotrax abierto, previa la colocacin del drenaje, se recomienda cubrir el defecto
y colocar esparadrapo de forma que se fijen slo tres lados (dejando uno libre).
C. Circulacin y control de hemorragias: Asegurada la va area y la oxigenacin
se debe evaluar la situacin hemodinmica. El shock refractario es la primera causa
de muerte en las primeras horas de atencin al paciente con traumatismo grave. Hay
que tener en cuenta la existencia de otras causas de shock diferentes al hemorrgico
o su combinacin (shock traumtico), como son el neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, disfuncin miocrdica, lesin medular alta, hipotermia grave o la disfuncin grave troncoenceflica.
Valoracin y manejo
Se deben valorar signos de posible situacin de shock: estado de consciencia (agitacin, disminucin del nivel de consciencia), coloracin de la piel (palidez, frialdad,
sudoracin), pulsos (filiforme, taquicardia, relleno capilar enlentecido). El tratamiento
del shock hipovolmico tiene dos componentes principales controlar la hemorragia
y a continuacin restaurar la volemia y la deuda tisular de oxgeno. Para el control
de la hemorragia se deben identificar el foco de sangrado teniendo en cuenta 5
focos principales como son: hemorragia externa, trax, abdomen, pelvis y la presencia
de fracturas de huesos largos. Integrando las lesiones posibles y la respuesta a la resucitacin realizada.
En caso de hemorragia externa, el control se puede realizar mediante compresin
directa y elevacin del miembro si es posible, as como valorar la compresin de la
arteria proximal a la herida. Valorar el uso de los modernos dispositivos de torniquete
y pinzas hemostticas.
En caso de sangrado a nivel torcico el control mediante ciruga se encuentra condicionado por el dbito a travs del tubo endotorcico, si este fuera superior a 2 litros
de forma inmediata o con un dbito mantenido de 200-300 cc durante 4 horas, estara
Captulo 9
101
indicado el manejo mediante toracotoma de urgencia. Por otra parte, en caso de inestabilidad, con ecoFAST positivo indicativo de hemoperitoneo estara indicada la
realizacin de laparotoma exploradora. En caso de presencia de fractura plvica,
en un paciente inestable, estara indicada la colocacin de una faja plvica que permite
la fijacin del anillo plvico y la posible contencin de la hemorragia, realizacin del
parking preplvico y arteriografa. La combinacin de hemoperitoneo y lesin plvica
requiere la fijacin plvica previa a la laparotoma.
La resucitacin se debe basar en los principios establecidos por la resucitacin con
control de daos que incluye: resucitacin hemosttica, hipotensin permisiva, limitacin del uso de cristaloides y coloides, lucha contra la acidosis e hipotermia, uso
de protocolos de hemorragia masiva y ciruga con control de daos. Para ello, se
apuesta por el uso precoz de hemoderivados intentando establecer un ratio de trasfusin 1:1 entre concentrados de hemates y plasma fresco congelado (resucitacin
hemosttica), cuando sea posible, as como el aporte de plaquetas de forma precoz.
Por ello, sera importante el desarrollo de protocolos de hemorragia masiva a nivel
local y adaptado a la infraestructura de cada centro hospitalario, que permitan un manejo ms proactivo de la coagulopata asociada al trauma. En relacin con este punto,
habra que considerar el uso de cido tranexmico en caso de traumas graves con
inestabilidad hemodinmica (dosis de carga de 1 gramo a pasar en 10 minutos, continuando con una perfusin de 1 gramo para 8 horas) lo ms precoz posible y siempre
en las 3 primeras horas tras el trauma, y de fibringeno de manera precoz. Las cifras
de TAs recomendadas en esta fase inicial de resucitacin se sitan entorno a 90
mmHg, aunque habra que considerar situaciones especiales como traumatismo craneoenceflico, medular, pacientes aosos con dao crnico orgnico o embarazadas,
o resucitacin en localizaciones remotas, en los que se recomienda resucitacin normotensiva. Tras la estabilizacin inicial, se debe realizar ciruga con control de daos,
en la que se apuesta por control quirrgico de la hemorragia y la contaminacin intestinal empleando el menor tiempo posible y continuando la resucitacin posterior
en UCI, plantendose la reparacin definitiva de las lesiones en un segundo tiempo
que se realizar tras el control del cuadro del paciente.
D. Neurolgico: Se debe evaluar la situacin neurolgica teniendo en cuenta el estado de consciencia, focalidad y la situacin pupilar. La primera se basara en la escala de coma de Glasgow y la segunda valorar tanto el tamao, como la simetra
como la reactividad a la luz.
E. Exposicin: Se debe exponer la anatoma del paciente para valoracin de lesiones
importantes y tras ello prevenir la hipotermia (retirando ropas hmedas) y manteniendo
la dignidad del paciente (cubrir con sbanas, mantener temperatura ambiental adecuada).
OTRAS CONSIDERACIONES
Extraccin
de analticas incluyendo: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra con lactato, pruebas cruzadas, panel de toxicologa, test de embarazo. Se deben
102
Urgencia vital
canalizar dos vas venosas de grueso calibre y se canalizar un catter central de

grueso calibre en situacin de shock refractario.
Monitorizacin. De forma continua se monitorizar el ritmo cardiaco, pulsioximetra
y frecuencia respiratoria. Se valorarn las cifras de tensin arterial en cortos intervalos de tiempo, de forma preferente mediante mtodos no invasivos.
Sondaje vesical. Se colocar sondaje vesical que permite valorar ritmo de diuresis,
as como la posible presencia de coloracin hematrica que puede indicar afectacin
abdominoplvica. No colocar en caso de sospecha de lesin a nivel uretral (sangre
en meato, equimosis perineal).
Sondaje gstrico. Se recomienda la colocacin a travs de la cavidad oral, en pacientes con trauma craneal o facial, por la posibilidad de fractura a nivel de la base
craneal, para disminuir la distensin gstrica y el riesgo de broncoaspiracin.
Estudios radiolgicos iniciales. Guiarn la reanimacin del paciente sin producir
retraso de la misma. Indicada la realizacin de radiografa simple de trax y pelvis,
que en la medida de lo posible se realizarn de forma porttil en la zona de asistencia
inicial. En caso de situacin de shock est indicado la realizacin de EFAST (Extended Focussed Assessment with Sonography for Trauma) para valorar la presencia
de lquido libre peritoneal, pleural o pericrdico y anticipar la necesidad de intervencin quirrgica en pacientes hipotensos.
Por todo ello, una resucitacin adecuada de un paciente con trauma grave con cuadro
hemorrgico se va a encontrar condicionada por un adecuado equipo de recepcin
del paciente con un lder como eje principal del tratamiento, junto con adecuados y
accesibles equipos quirrgicos, y el inicio precoz de la resucitacin.
VALORACIN SECUNDARIA
Se realizar tras la finalizacin de la valoracin primaria y la resucitacin inicial. Durante su realizacin se reevaluar frecuentemente el ABC. Se debe realizar de forma
sistemtica buscando el diagnstico de todas las lesiones y establecer un plan de
actuacin segn prioridades. Debe incluir anamnesis y exploracin fsica del paciente.
Anamnesis. Debe incluir: antecedentes personales (alergias, enfermedades, medicacin y tratamientos quirrgicos previos), ltima comida, circunstancias en las que rodean al trauma (mecanismo lesional, posibilidad de alta energa, utilizacin de
mecanismos de seguridad (cinturn, casco, airbag).
Exploracin fsica:
Cabeza: buscar laceraciones, contusiones o fracturas a nivel de prominencias
seas. Valorar datos de fractura de base del craneal (ojos de mapache, otorragia,
salida de lquido cefalorraqudeo a travs de conducto auditivo externo o por fosas
nasales), examinar el interior de la cavidad oral.
Examen neurolgico: realizacin de GCS y control pupilar. Se debe valorar la presencia de focalidad neurolgica con la evaluacin de pares craneales, funciones motoras y sensitivas.
Cuello: para su exploracin se proceder a la retirada del collarn cervical pero man-
Captulo 9
103
teniendo control mediante inmovilizacin manual. Se realizar inspeccin, palpacin

y auscultacin carotdea, valorar la presencia de ingurgitacin yugular, hematomas,
alineacin cervical, dolor a la palpacin, desviacin traqueal y enfisema subcutneo.
Trax: inspeccin, palpacin y auscultacin cardiaca y pulmonar. Bsqueda de asimetra ventilatoria, crepitacin o inestabilidad a la palpacin. Realizar percusin por
la posibilidad de la presencia de hiperresonancia y timpanismo que indiquen la presencia de hemo o neumotrax.
Abdomen, pelvis y perin: valorar la presencia de contusiones, heridas, auscultacin de ruidos hidroareos y soplos, palpacin para bsqueda de irritacin peritoneal. No estn aconsejadas las exploraciones repetidas del anillo plvico mediante
compresin lateral o anteroposterior de la pelvis. Se debe realizar tacto rectal en
caso de traumatismo abdominoplvico o posible lesin medular, se buscar la presencia de sangre, integridad de paredes, tono del esfnter. En el tacto vaginal se valorar la presencia de sangre o lesiones en paredes.
Extremidades: valorar la presencia de contusiones o deformidades, movilidad, sensibilidad, perfusin, temperatura y pulsos.
Espalda: valorar la presencia de deformidades a nivel de la columna, la presencia de
hematomas, lesiones cutneas. Para realizar su exploracin es conveniente la movilizacin en bloque del paciente. Se puede realizar en el momento de colocacin de la
cuchara de traslado.
CUIDADOS DEFINITIVOS
Una vez realizadas las 3 fases principales y teniendo en cuenta los hallazgos y la situacin clnica del paciente se decidir el manejo adecuado a las lesiones objetivadas.
Se plantear: consulta con especialistas, ciruga urgente, arteriografa, derivacin a
un centro til, alta, declaracin de ingreso cadver, realizacin de pruebas diagnsticas (TAC, RMN, etc.).
Es importante, adems de realizar una adecuada resucitacin de los pacientes, optimizar una serie de cuidados asociados al trauma como son: analgesia, sedacin, profilaxis antitetnica, antibioterapia profilctica, e informacin familiar.
La sedacin depender del tipo de patologa del paciente. De forma general durante
la atencin inicial la sedacin debe ser utilizada con cautela para no interferir en la
valoracin del paciente. Con respecto al uso de analgesia, se deben usar frmacos
y dosis que no comprometan la situacin clnica del paciente. Valorar siempre el uso
de anestsicos locales en caso de procedimientos invasivos. La profilaxis antitetnica
se realizar segn las indicaciones establecidas de forma general, al igual que la pauta
antibitica establecida para profilaxis y tratamiento en caso de fracturas abiertas.
104
Urgencia vital
ALGORITMO DE MANEJO
PREAVISO
Traslado a centro til
Recepcin por equipo preavisado
VALORACIN PRIMARIA
R
E
S
U
C
I
T
A
C
I
N
Y
R
E
E
V
A
L
U
A
C
I
Exploraciones radiolgicas:
Rx. trax y pelvis
VALORACIN SECUNDARIA
ESTABLE
Establecimiento plan
actuacin segn
hallazgos
Pruebas radiolgicas
(TAC, arteriografa)
Consulta especialistas
Ciruga urgente
Derivacin otro
hospital
Ingreso cadver
BIBLIOGRAFA
INESTABLE
Resucitacin con
control de daos
E-FAST
NEGATIVO
POSITIVO
Repetir
Valorar otras causas
Quirfano
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ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1363-6.
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Captulo 10
105
Shock
Captulo 10
Shock
Carmen Benito Puncel, Javier Romo Gonzles
DEFINICIN
Es una situacin fisiolgica caracterizada por una reduccin significativa de la perfusin tisular (por alteracin del gasto cardiaco (GC), resistencias vasculares sistmicas
(RVS) o ambos) que condiciona una disminucin en el aporte de oxgeno a los tejidos.
Esta deprivacin de oxgeno tisular es inicialmente reversible, pero si se prolonga
puede establecerse un estado de hipoxia celular que conduzca a fallo multiorgnico
y muerte. Es por ello de vital importancia el reconocimiento precoz y la actuacin inmediata.
El diagnstico precoz de la isquemia celular con la precoz restauracin de la perfusin
y oxigenacin tisular es esencial para mejorar este proceso inflamatorio y mejorar el
pronstico.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Se distinguen 4 tipos de shock, cada uno con su patrn hemodinmico predominante

(Tabla 10.1).
Tabla 10.1. Patrones hemodinmicos asociados a los tipos de shock
SHOCK
Cardiognico
Hipovolmico
Obstructivo
Distributivo
GC
RVS
No
No
PVC
PCP
No
PAP
No
SvO2
No
GC: gasto cardiaco; RVS: resistencias vasculares sistmicas; PVC: presin venosa central; PCP: presin capilar pulmonar; PAP: presin arterial pulmonar; SvO2: saturacin venosa mixta de oxgeno.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y APROXIMACIN

DIAGNSTICA
El tipo y la causa del shock pueden ser evidentes a partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas complementarias. Aunque la presentacin clnica vara
dependiendo del tipo de shock y su causa, existen cinco caractersticas comunes y
esenciales que requieren valoracin cuidadosa e inmediata:
Hipotensin arterial (TAS < 90 mmHg o TA media < 70 mmHg o una cada > 40
mmHg sobre la basal), que es un dato casi constante en el shock, aunque no necesario para su diagnstico.
Livideces, frialdad y sudoracin cutnea (salvo en la fase inicial del distributivo o en
las fases terminales con fracaso de los mecanismos compensatorios).
Oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/h).
106
Urgencia vital
Alteracin
del nivel de consciencia (agitacin, confusin, coma).

metablica por hiperproduccin de lactato debido a metabolismo anaerobio. Aumenta a medida que progresa el shock, produciendo disminucin de aclaramiento de lactato por el hgado, riones y msculo esqueltico.
La historia clnica debe encaminarse a confirmar o descartar la presencia de alguna
o varias de las entidades siguientes: cardiopata o patologa artica aguda, infeccin,
tromboembolismo pulmonar (TEP), ingesta de frmacos, anafilaxia, hemorragia o deshidratacin.
En la exploracin fsica se deben valorar: tensin arterial, pulso (simetra), relleno capilar, frecuencia cardiaca y respiratoria, curva trmica (fiebre, hipotermia, escalofros),
ingurgitacin yugular, pulso paradjico, auscultacin cardiaca (soplos, ritmo de galope) y pulmonar (crepitantes, consolidacin, afonesis unilateral), extremidades (edemas), abdomen (peritonismo/peristaltismo), piel (frialdad, humedad, etc.), sistema
genito-urinario (lceras, lesiones).
Las pruebas complementarias deben incluir: hemograma (incluyendo pruebas cruzadas para eventuales transfusiones y/o intervenciones quirrgicas urgentes), bioqumica completa con perfil heptico, cardiaco, cido lctico y amilasa, coagulacin (con
productos de degradacin del fibringeno y dmero D), orina con iones, gasometra
arterial, hemocultivos y urocultivo, ECG y radiografa de trax. Especficamente, y
segn el tipo de shock que se sospeche, se debe completar el estudio con estudios
microbiolgicos (toma de muestras sospechosas, incluida puncin lumbar), tcnicas
de imagen (eco, TAC) y/o estudios toxicolgicos.
Acidosis
MANEJO Y TRATAMIENTO
Medidas generales: siempre se debe valorar ingreso en la unidad de Cuidados Intensivos (sobre todo si no hay respuesta hemodinmica a la reanimacin con volumen
o hay indicacin de aislamiento de va area).
El abordaje inicial va encaminado a restablecer la perfusin tisular mediante optimizacin hemodinmica y tratamiento de la causa del shock. Hay que tener presente
que las actitudes diagnsticas y teraputicas deben ser paralelas, dada la gravedad
de la situacin, descartando en primer lugar las condiciones que amenazan la vida
de forma inminente (patologa artica aguda, taponamiento cardiaco, neumotrax,
arritmias). Se debe monitorizar estrechamente la hemodinmica: tensin arterial (TA)
(invasiva o no), frecuencia cardiaca (ECG), diuresis (sondaje vesical) y pulsioximetra.
Se debe canalizar acceso vascular con una o mas vas perifricas de grueso calibre
(catter venoso central de acceso central o perifrico en caso de utilizacin de drogas
vasoactivas o mediciones de PVC).
Medidas especficas: el tratamiento definitivo del shock requiere el abordaje del proceso etiolgico subyacente al estado de colapso circulatorio.
Shock hipovolmico. Resulta de un descenso de la precarga, secundario a una disminucin del volumen circulante efectivo (generalmente por hemorragia, prdida de
fluidos o tercer espacio), que cuando es prolongada e intensa (> 40% del volumen
Captulo 10
107
Shock
Tabla 10.2. Clasificacin del shock hipovolmico en funcin de la prdida
de volemia
PARMETRO
Prdida de volemia (%)
Frecuencia del pulso
Presin arterial (supino)
Diuresis (ml/h)
Nivel de consciencia
CLASE I
< 15
< 100
Normal
> 30
Ansioso
CLASE II
15-30
> 100
Normal
20-30
Agitado
CLASE III
30-40
> 120
Baja
5-15
Confuso
CLASE IV
> 40
> 140
Baja
<5
Letrgico
Committee on Trauma. Advanced trauma life support student manual. Chicago: Am College Surgeons. 1989: 57.
intravascular), suele tener pronstico fatal a pesar de los esfuerzos de resucitacin.

Las consecuencias clnicas de la hipovolemia dependen de la rapidez de la prdida
de volumen y de la respuesta individual a esta prdida (Tabla 10.2). La mortalidad
del shock hipovolmico est relacionada directamente con la magnitud y la duracin
de la agresin isqumica; por tanto, el control del foco de sangrado y la reposicin
del dficit de volumen es fundamental.
Para la resucitacin del shock hipovolmico no se deben manejar ratios fijos, sino
guiarnos por objetivos de resucitacin:
Presin arterial media (PAM) 60 mmHg.
Diuresis horaria 0,5 ml/kg.
Lactato en sangre < 4 mmol/litro y dficit de base de 3 a +3 mmol/litro.
Hematocrito mayor del 20%, correccin de coagulacin y plaquetas por encima
de 50.000.
Si disponemos de catter venoso central y/o catter en arteria pulmonar (Swan Ganz):
Presin venosa central (PVC) 15 mmHg.
Presin de enclavamiento pulmonar (PCP): de 10 a 12 mmHg.
ndice cardiaco > 3 l/min/m2.
Puesto que el ritmo de perfusin es directamente proporcional al calibre del catter
e inversamente proporcional a su longitud y a la viscosidad del fluido que administremos, para la resucitacin es preferible la canalizacin de dos vas perifricas de
gran calibre (14 16G) a la canalizacin de una va central (salvo que se trate de un
catter tipo introductor) y la administracin inicial de lquidos cristaloides/coloides
frente a productos sanguneos que, por efecto de su viscosidad, nunca sern el lquido de eleccin inicial para la reanimacin.
Los cristaloides ms utilizados son el suero salino isotnico o fisiolgico (SSF) y el
Ringer lactato (RL). La eleccin de uno u otro depende de la situacin del paciente
y de potenciales efectos adversos. As, el SSF puede producir hipercloremia y empeorar por ello la acidosis metablica mientras que el RL es hipotnico, aporta bicarbonato tras conversin del lactato en el hgado y puede perpetuar la
hiperlactacidemia en pacientes con escaso aclaramiento heptico. El empleo de soluciones hipertnicas (cloruro sdico al 3,5 y 7,5%) requiere del uso de poco volumen
por su elevada capacidad expansora. Sin embargo, no ha demostrado beneficios
concretos en su administracin, pudiendo ser de utilidad en la actuacin prehospi-
108
Urgencia vital
talaria en caso de shock secundario a traumatismo, especialmente si se trata de un

paciente con traumatismo craneoenceflico.
Shock distributivo. Es una consecuencia de la disminucin severa de las RVS. El
perfil hemodinmico clsico del shock distributivo tiene GC elevado que compensa
hipotensin sistmica por disminucin de RVS. Estos patrones hiperdinmicos se
ven en el shock sptico y en otras condiciones como anafilaxia, txicos, shock neurognico (lesin medular) o alteraciones endocrinas (insuficiencia suprarrenal, coma
mixedematoso).
Shock sptico. La elevada incidencia y mortalidad de la sepsis hizo que en 2002
se iniciara una campaa Sobrevivir a la sepsis en la que participaron diferentes
sociedades y cuyo objetivo era disminuir en un 25% la mortalidad por sepsis grave
en los siguientes cinco aos. En las ltimas recomendaciones (2012) se protocoliza
la resucitacin inicial en pacientes con hipoperfusin tisular inducida por la sepsis
(definida como hipotensin persistente tras expansin con fluidos o lactato mayor
de 4 mmol/l) con los siguientes objetivos:
A completar en las primeras 3 h:
Determinar niveles de lactato.
Obtener hemocultivos previos al inicio de tratamiento antibitico (la toma de los
cultivos no debe retrasar la administracin del tratamiento antibitico).
Administrar antibiticos de amplio espectro en funcin de foco/germen sospechados.
Administrar 30 ml/kg de cristaloides si hipotensin o lactato inicial mayor de 4
mmol/l. El fluido de eleccin son los cristaloides (grado 1B); se debe evitar el uso
de hidroxietilalmidones (HES) (grado 1B); y se puede optar por la albmina en sepsis grave/shock sptico que requiere una cantidad sustancial de cristaloides (grado
2C).
A completar en las primeras 6 h:
Asociar vasopresores (de primera eleccin noradrenalina) para hipotensin que no
responde a expansin inicial para MAP 65 mmHg. Como objetivo de resucitacin
adems diuresis mayor de 0,5 ml/kg/h.
En el caso de hipotensin persistente a pesar de resucitacin adecuada (shock
sptico) o lactato inicial mayor de 4 mmol/l (36 mg/dl):
Medir presin venosa central (objetivo 8-12 mmHg).
Medir saturacin venosa central o mixta (UCI) (objetivo 70 y 65% respectivamente).
Monitorizar lactato si inicialmente elevado (objetivo normalizacin).
El foco debera ser identificado lo antes posible y tratado del modo ms eficaz y
menos traumtico en las 12 h siguientes al diagnstico (excepcin: pancreatitis necrtica infectada donde debe valorarse demorar tratamiento quirrgico y plantear
previamente estrategias menos invasivas como la PAAF).
Shock anafilctico. La adrenalina es el frmaco ms eficaz y de eleccin para el
tratamiento de la anafilaxia. Es capaz de prevenir o revertir el broncoespasmo y el
Captulo 10
Shock
109
colapso cardiovascular. Se debe administrar de forma precoz ya que mejora la supervivencia. La va intramuscular (im) es la va de eleccin en el tratamiento inicial
de la anafilaxia en cualquier situacin. Obtiene concentraciones plasmticas ms
rpidas y elevadas que la subcutnea. Presenta mayor rango de seguridad que la
administracin intravenosa (iv). Dosis de adulto: (1 mg = 1 ml de adrenalina en solucin acuosa 1/1.000) 0,3-0,5 mg dosis nica. Se puede repetir cada 5 15 minutos
segn la gravedad y tolerancia del paciente. Dosis en lactantes o nios: 0,01 mg/kg,
mximo 0,3 mg y se puede repetir en 5 a 15 minutos. La va iv debe ser aplicada por
personal mdico experimentado, en medio hospitalario y con estrecha monitorizacin cardiaca. Presenta mayor riesgo de efectos adversos (taquiarritmias, isquemia
miocrdica) que la im. Est indicada en pacientes que no responden a la inyeccin
im repetida de adrenalina y reposicin de volumen, hipotensin grave refractaria y/o
sntomas de shock.
Se recomienda la reposicin de volemia con SSF 0,9% de forma precoz, por el incremento de la permeabilidad vascular y la gran extravasacin de plasma al espacio
intersticial. Se debe administrar O2 a alto flujo para SatO2 mayor de 95%, as como
valorar la indicacin de aislamiento de va area en caso de broncoespasmo grave
y/o edema de glotis.
Despus de la resucitacin inicial est indicada la administracin de esteroides, antihistamnicos (antiH1 y H2) y agonistas beta en caso de broncoespasmo.
Shock obstructivo. Es consecuencia de una obstruccin mecnica en una situacin
previa de GC normal produciendo una hipoperfusin sistmica. El taponamiento cardiaco es el ejemplo ms claro de shock obstructivo. Otras causas: TEP, neumotrax
a tensin, embolismo areo, tumoral, graso o de lquido amnitico.
El tratamiento debe dirigirse a: 1) preservar la perfusin perifrica, mediante el aporte
de volumen y drogas vasoactivas si hay indicacin y de forma simultnea; 2) tratamiento etiolgico (drenaje endotorcico en el neumotrax, drenaje pericrdico en el
taponamiento cardiaco, fibrinolisis en el TEP masivo).
Shock cardiognico. Es una consecuencia de la disminucin del GC (frecuencia
cardiaca y/o volumen sistlico eficaz), aumentando como compensacin fisiolgica
las RVS para mantener la perfusin de los rganos vitales. Se ha definido como hipotensin < 90 mmHg durante 30 minutos con ndice cardiaco < 2,2 l/min/m2. Asocia
a las manifestaciones clnicas del shock de cualquier etiologa, signos y sntomas
de insuficiencia cardiaca congestiva izquierda (disnea, estertores pulmonares, congestin pulmonar radiolgica) o derecha (distensin venosa yugular).
Las causas de fallo de la bomba incluyen:
Infarto agudo de miocardio (causa ms frecuente) y sus complicaciones mecnicas
(insuficiencia mitral (IM), rotura de septo interventricular).
Reduccin de la contractilidad (cardiomiopata).
Obstruccin del flujo de salida ventricular (estenosis artica, diseccin artica).
Alteracin del llenado ventricular (mixoma auricular, mitral estenosis).
Fallo agudo valvular (regurgitacin artica o mitral).
110
Urgencia vital
Alteraciones del ritmo. Arritmias cardiacas, bradicardias/bloqueos o disfuncin de
marcapasos.
Para el diagnstico es fundamental la ecocardiografa. Est indicada de forma urgente para evaluar la funcin del ventrculo izquierdo y para descartar complicaciones mecnicas. La va transesofgica es ms sensible para la deteccin de IM y de
rotura del septo interventricular. Permite determinar los dos nicos predictores ecocardiogrficos individuales de mortalidad: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y gravedad de la insuficiencia mitral.
La coronariografa debe realizarse en todo paciente en el que se sospeche que el
sndrome coronario agudo es la causa del shock y que sea candidato a revascularizacin percutnea o quirrgica.
El pronstico se basa en el tratamiento de la causa desencadenante aunque de
forma paralela debe garantizarse:
A) Adecuada oxigenacin: la oxigenoterapia est indicada en pacientes hipoxmicos para mantener una saturacin de oxgeno entre 95 y 98%. El uso de dispositivos
de ventilacin mecnica no invasiva (CPAP-Boussignac, ventilacin mecnica no invasiva) en pacientes con edema pulmonar cardiognico disminuye de forma significativa la necesidad de intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. En este sentido
adems, en pacientes con disnea y disconfort est indicado el uso de morfina (dosis
3 mg iv que se puede repetir) que adems de analgesia disminuye la precarga, postcarga (produce vasodilatacin arterial leve) y la frecuencia cardiaca.
B) Ritmo y frecuencia normales: se deben diagnosticar y eventualmente tratar
bradi o taquiarritmias patolgicas (p.ej. indicacin de marcapasos transitorio urgente,
cardioversin elctrica segn indicaciones).
C) Precarga: ante hipotensin en pacientes sin signos de congestin pulmonar se
debe administrar volumen igual que en los casos asociados a infarto de ventrculo
derecho siempre que la presin venosa yugular no est elevada. Ante congestin
pulmonar est indicado el uso de diurticos (de eleccin furosemida). El objetivo es
conseguir una precarga ptima del ventrculo izquierdo, manteniendo la presin capilar pulmonar medida con un catter arterial pulmonar entre 15 y 20 mmHg.
D) Postcarga: los vasodilatadores (nitratos, nitroprusiato) estn indicados como tratamiento de primera lnea si la hipoperfusin est asociada a adecuada TAS (mayor
de 100 mmHg) y signos de congestin pulmonar con diuresis bajas, para vasodilatar
la circulacin perifrica y disminuir la precarga. Los nitratos administrados en dosis
correcta consiguen vasodilatacin arterial y venosa disminuyendo de esta forma
tanto la precarga como la postcarga. Deben utilizarse con precaucin si no puede
asegurarse una adecuada precarga del ventrculo derecho (hipovolemia, estenosis
artica o infarto de ventrculo derecho).
E) Contractilidad (inotropos): La dopamina es la droga de eleccin utilizada a dosis
alfa-agonistas (> 10 mcg/kg/min) en insuficiencia cardiaca aguda con hipotensin.
La dobutamina (2-20 mcg/kg/min) est indicada cuando existe evidencia de hipoperfusin perifrica con o sin congestin o edema pulmonar refractario a diurticos
Captulo 10
111
Shock
y vasodilatadores a dosis adecuadas. Puede usarse en monoterapia en pacientes

con bajo gasto y congestin pulmonar sin hipotensin, pero no debe emplearse
como terapia nica en caso de hipotensin (asociar a noradrenalina o dopamina a
dosis alfa). Los inhibidores de la fosfodiesterasa estn indicados en los mismos
casos que la dobutamina siempre que la tensin arterial est preservada, teniendo
efecto inotropo importante en combinacin con dobutamina. El levosimendn est
indicado en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica agudizada y disfuncin sistlica severa sin hipotensin. La noradrenalina tiene efecto predominantemente vasoconstrictor con mnimo efecto inotropo; se puede utilizar si la respuesta a
dopamina es inadecuada y predomina la vasodilatacin perifrica, en combinacin
con dobutamina en el contexto de shock mixto (GC y RVS bajos) o si persiste hipotensin en paciente con baln de contrapulsacin intraartico. En general se reserva
para hipotensin por debajo de 70 mmHg.
En la Tabla 10.3 se resumen los efectos y dosis recomendadas de los agentes vasoactivos e inotropos.
Tabla 10.3. Frmacos vasoactivos e inotropos
Dopamina
dosis beta
dosis alfa
Dobutamina
Noradrenalina
Adrenalina
CRONOTROPISMO
INOTROPISMO
VASOCONSTRICCIN
VASODIDOSIS
LATACIN
++
++
+
++
++++
++
++
++++
++
++++
++
+ (dosis altas)
++++
++++
++
+++
> 5 mcg/kg/min
> 10 mcg/kg/min
2-20 mcg/kg/min
0,2-1 mcg/kg/min
0,05-0,5 mcg/kg/min
112
Urgencia vital
Hipotensin arterial*
Ausentes
Hipotensin
crnica?
Sncope (si
hipoperfusin
transitoria)
Presentes
Signos de hipoperfusin tisular?

Estado mental alterado
Mala perfusin perifrica
Oliguria
Niveles de lactato elevados o SvO2 baja
SHOCK
GC estimado
Normal o
elevado
Bajo
PVC
Baja
Shock
distributivo
Shock
hipovolmico
Shock
cardiognico
Alta
Shock
obstructivo
*El shock se define como hipoperfusin tisular. Aunque la mayora de las situaciones de shock se presentan como
hipotensin arterial, otras como el shock cardiognico (con resistencias vasculares sistmicas elevadas) pueden
presentarse incluso con hipertensin arterial.
BIBLIOGRAFA
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ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The
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Captulo 11
113
Coma
Captulo 11
Coma
Ana Igarzbal Jorqui, Rodrigo Pacheco Puig
DEFINICIN
La consciencia se define como el conocimiento del yo y del medio que nos rodea y,
por lo tanto, el coma se define como la ausencia de conocimiento de s mismo y el
ambiente a pesar de que el sujeto sea estimulado externamente. Puede afectar al estado de alerta o al contenido mental (cognitivo-tipo demencia o afectivo). Es la primera, la capacidad de despertar, la que se considera una emergencia mdica
amenazante para la vida y requiere intervencin inmediata para preservar la funcin
cerebral. El mantenimiento de la consciencia requiere de la interaccin continua de
los hemisferios cerebrales ntegros con el sistema reticular ascendente (hipotlamo,
tlamo, mesencfalo y protuberancia rostral). Es necesaria la lesin directa del sistema
reticular ascendente o la lesin bilateral hemisfrica (o bien una lesin unilateral hemisfrica que produzca efecto masa sobre el contralateral) para perder la consciencia.
La capacidad de no despertar es un continuo desde la somnolencia (tendencia al
sueo con respuestas adecuadas a rdenes verbales complejas), a la obnubilacin
(ausencia de respuesta a rdenes verbales complejas pero s a simples), pasando por
el estupor (ausencia de respuesta a estmulos verbales pero s respuesta al dolor)
hasta el coma profundo (ausencia de respuesta a rdenes verbales y estmulos dolorosos).
ETIOLOGA
Muy variable, aunque en el servicio de Urgencias la ms frecuente es el origen txicometablico (70%), que producen habitualmente una prdida de consciencia de instauracin progresiva, no suelen aparecer signos de focalidad neurolgica puesto que
es una afectacin difusa de los hemisferios cerebrales y pueden acompaarse de movimientos involuntarios tipo mioclonas, temblor o asterixis. Las lesiones supratentoriales (20% de las causas de coma) producen tambin habitualmente un coma de
instauracin progresiva por herniacin cerebral y, segn la causa, pueden acompaarse inicialmente de sntomas localizadores de la lesin o bien de irritacin menngea. La lesiones infratentoriales (10%) producen un coma brusco con afectacin
pupilar, oculomotora, motora y respiratoria (Tabla 11.1).
VALORACIN
Ante un paciente en coma, lo primero que hay que conseguir es una adecuada estabilizacin general siguiendo el ABCD.
Una vez estabilizado el paciente se proceder a la realizacin de la historia clnica,
habitualmente a travs de los acompaantes, los intervalos lcidos del paciente y el
114
Urgencia vital
Tabla 11.1. Tipos de lesiones que causan coma
TRASTORNOS DIFUSOS
Intoxicaciones por etanol, metanol, etilenglicol, drogas de abuso, opiceos, sedantes, CO, metales pesados, setas, cianuro, salicilatos, litio, anticolinrgicos, IMAO
Hipoxia/hipercapnia, hipo/hiperglucemia, hipo/hipernatremia, hipo/hipercalcemia,
hipo/hipertermia, acidosis
Encefalopata hipertensiva, encefalopata de Wernicke, sndrome de Reye, porfiria
Hipotiroidismo y tirotoxicosis, insuficiencia heptica, suprarrenal y renal
Status epilptico o estado postcrtico
Catatonia, contusin craneal
Encefalomielitis infecciosa (bacteriana, viral, malaria, fiebre tifoidea, sfilis)
De origen sistmico: sepsis, hipotensin arterial, IAM, IC, arritmia
LESIONES ESTRUCTURALES SUPRATENTORIALES
Ictus isqumico o hemorrgico
Trombosis senos venosos, embolia grasa
Hematomas epidurales/subdurales
Tumores intracraneales
Abscesos, empiema subdural
Otros: hidrocefalia, apopleja hipofisaria
LESIONES ESTRUCTURALES INFRATENTORIALES
Ictus vertebrobasilar-oclusin tronco de la basilar
Hematoma cerebeloso o protuberancial
Tumores de fosa posterior
Hematomas epidurales o subdurales de fosa posterior
Mielinolisis central pontina
Enfermedades desmielinizantes
personal que ha trasladado al paciente. El antecedente inmediato habitualmente tiene

la clave en el diagnstico y, por lo tanto, interrogaremos de forma dirigida acerca de
si ha habido traumatismo craneoenceflico previo; tiene antecedentes de consumo
de drogas o frmacos (espacialmente psictropos, anticoagulantes, antidiabticos),
factores de riesgo cardiovascular, epilepsia, trastornos psiquitricos o neurolgicos
previos, insuficiencia cardiaca, heptica o renal, diabetes; la instauracin del coma ha
sido brusca (orienta ms a etiologa ictal, hemorragia subaracnoidea o TCE) o progresiva (ms probable la etiologa txico-metablica); los sntomas iniciales acompaantes al coma como fiebre (meningitis, encefalitis, golpe de calor), cefalea brusca
(hemorragia subaracnoidea), debilidad focal (ictus hemisfrico) con vmitos (hemorragia intracraneal), vrtigo (ictus vertebro-basilar), dolor torcico (IAM, diseccin artica), disnea (hipoxia/hipercapnia), convulsiones (status epilptico); lugar y
circunstancias en que se encontr al paciente (envases de frmaco vacos, jeringuillas,
restos de drogas).
Posteriormente procederemos a la exploracin fsica:
Mientras que la hipertermia generalmente se debe a infeccin (tambin golpe de calor,
la intoxicacin por anticolinrgicos o drogas, la tirotoxicosis, el sndrome neurolptico
Captulo 11
115
Coma
maligno o serotoninrgico); la hipotermia orienta a exposicin al fro, intoxicacin por

etanol, barbitricos o sedantes, coma hipotiroideo o por insuficiencia suprarrenal, encefalopata de Wernicke, hipoglucemia o shock hipovolmico. La hipertensin arterial
sugiere hipertensin intracraneal (sobre todo asociada a bradicardia) o encefalopata
hipertensiva, as como ictus isqumico o hemorrgico o sobredosis de drogas de
abuso tipo cocana o anfetaminas; la hipotensin arterial suele indicar que la causa
del coma es la encefalopata hipxico-isqumica secundaria a shock o insuficiencia
suprarrenal o intoxicacin por alcohol o frmacos. La taquicardia aparece en la sepsis,
hipovolemia, intoxicaciones por drogas mientras que la bradicardia en las intoxicaciones por opiceos, hipotiroidismo, bloqueos cardiacos y en la hipertensin endocraneal o shock neurognico. Hay que observar la piel: ictrica en la insuficiencia
heptica, prpura en la sepsis meningoccica, signos de venopuncin en la intoxicacin por opiceos, restos de pastillas en cavidad oral, mordedura de lengua en la
crisis comicial, heridas en el cuero cabelludo o hematoma en ojos de mapache o hematoma en la mastoides como signos de TCE, el color rojo cereza en labios y mucosas puede indicar intoxicacin por monxido de carbono. El meningismo es un dato
que indica meningitis, hemorragia subaracnoidea o carcinomatosis menngea. Posteriormente realizaremos la exploracin toraco-abdominal buscando causas extracraneales de coma.
Exploracin neurolgica: valorar el grado de afectacin, la localizacin de la lesin
y evolucin, repitiendo la exploracin a intervalos regulares.
Nivel de consciencia: la escala ms utilizada sigue siendo la Escala de Glasgow.
Siempre puntuar la mejor respuesta encontrada (Tabla 11.2).
Tabla 11.2. Escala de Glasgow
Apertura de ojos
Respuesta motora
Respuesta verbal
Espontnea
Ante estmulos verbales
Ante estmulos dolorosos
Nunca
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retirada en flexin
Rigidez de decorticacin
Rigidez de descerebracin
Sin respuesta
Orientado
Desorientado
Palabras inapropiadas
Palabras incomprensibles
Sin respuesta
4 puntos
3 puntos
2 puntos
1 punto
6 puntos
5 puntos
4 puntos
3 puntos
2 puntos
1 punto
5 puntos
4 puntos
3 puntos
2 puntos
1 punto
Patrn respiratorio: (valor diagnstico limitado): Cheyne-Stokes: hiperventilacin seguida de hipoventilacin, tpica de lesiones hemisfricas bilaterales o dienceflica, IC
116
Urgencia vital
y acidosis metablica; hiperventilacin central (Kussmaul): respiraciones rpidas y

mantenidas, en hipertensin intracraneal o lesin mesenceflica, hipertermia, hipoxia
o acidosis metablica; apnustica (en racimo): apnea de hasta 30 segundos con inspiracin profunda posterior que se detiene 10-15 segundos. Lesin protuberancial;
atxica (de Biot): catica, irregular en frecuencia y amplitud, aunque con tendencia a
la hipoventilacin, indica lesin bulbar, suele indicar parada respiratoria inminente.
Pupilas: Las pupilas normales son isocricas, medias y reactivas e indican normalidad
mesenceflica y del tercer par. Hay que excluir, en primer que no estn alteradas por
una intoxicacin (reactivas). Son puntiformes arreactivas en la lesin protuberancial,
miticas en la intoxicacin por opiceos y en los insecticidas organofosforados, medias por benzodiacepinas, cannabis, barbitricos y lesiones mesenceflicas; y midriticas por sustancias con actividad anticolinrgica, siendo adems arreactivas durante
una parada cardiorrespiratoria (pueden recuperarse posteriormente si no hay lesin
cerebral). La anisocoria pupilar que no es secundaria a lesin intraocular (actual o previa, por ejemplo por una ciruga) supone siempre una lesin orgnica, as la midriasis
unilateral (por lesin del III par craneal) es un valioso signo de herniacin uncal. El reflejo fotomotor es un signo valioso para diferenciar la lesin hemisfrica de la troncoenceflica y el directo consiste en la contraccin de la pupila ipsilateral a la aplicacin
de la luz: el contralateral se debe contraer tambin en el consensuado. La va aferente
es el II par y la aferente el mesencfalo y el III par, indemnes si los reflejos son normales.
Movimientos oculares: posicin de los ojos en reposo: si el paciente no tiene lesin
estructural tiende a permanecer con los ojos cerrados y contraccin tnica de los
ojos. Al abrir los prpados, los ojos estn en posicin media y conjugada, y caen los
prpados de forma tnica y gradual en las intoxicaciones, pero no en los simuladores,
con habitual resistencia a la apertura ocular y contraccin tnica activa brusca al abrirlos. En las lesiones hemisfricas, los ojos estn conjugados y miran al lado de la lesin, contrario al de la hemiparesia; en las lesiones protuberanciales los ojos se
desvan al lado de la hemiparesia, en las convulsiones los ojos se desvan al lado contrario de la lesin hemisfrica y se acompaan de nistagmus. La desconjugacin horizontal o vertical (skew) indica lesin de tronco. La desviacin conjugada vertical hacia
abajo implica lesin mesenceflica (o encefalopata heptica), la desviacin conjugada
vertical hacia arriba tiene poco valor localizador. Los ojos en adduccin constituyen,
a menudo, un signo de hipertensin intracraneal (lesin del VI par). Los movimientos
oculares espontneos conjugados en el plano horizontal, roving, indican indemnidad
del troncoencfalo (signo de relativo buen pronstico despus de la hipoxia cerebral);
pero los movimientos verticales (bobbing infraduccin o dipping supraduccin) suelen
indicar lesin en tronco. Nistagmus horizontales pueden deberse a foco epileptgeno,
pero nistagmus verticales suelen indicar lesin de tronco. Los movimientos oculares
provocados por el explorador si no hay movimientos oculares son los reflejos oculoceflicos, rotacin brusca de la cabeza en ambos sentidos: la respuesta si el troncoencfalo est indemne es la desviacin conjugada de la mirada en sentido contrario
Captulo 11
Coma
117
a la rotacin de la cabeza (ojos de mueca): Esta maniobra est contraindicada si

existe sospecha de lesin cervical, y entonces podemos explorar la indemnidad del
tronco mediante los reflejos culo vestibulares que consiste en instilar 50 ml de agua
fra en el odo (tras descartar perforacin de tmpano mediante otoscopia) con el
tronco elevado 30 respecto al horizontal: la respuesta normal, que indica indemnidad
del tronco, es la desviacin conjugada de la mirada hacia el lado irrigado; la desconjugacin de la mirada, afectacin mesoprotuberancial; en el coma psicgeno aparece
un nistagmus (corrector) con el componente rpido al lado no irrigado. Hay que tener
en cuenta que en las intoxicaciones profundas pueden no aparecer los reflejos.
Reflejo corneal y farngeo: consiste en la oclusin palpebral al estimular la crnea
con una torunda o un hilo de algodn, si esto se produce indica indemnidad de toda
la va (aferente a travs del V par, conexiones pontinas y eferente a travs del VII par).
El farngeo o nauseoso indica indemnidad de los pares craneales IX y X.
Respuesta motora: primero hay que observar la motilidad espontnea: la rigidez generalizada sugiere sndrome neurolptico maligno; la asimetra en la exploracin lesin
hemisfrica, la disminucin de tono y de reflejos suele aparecer a medida que se hace
ms profundo el coma, con aparicin de Babinsky bilateral (si es unilateral hay que
sospechar lesin va piramidal). Si no hay respuesta al estmulo verbal o tctil, observaremos la respuesta al estmulo nociceptivo (compresin ungueal, esternal, unin
tmporo-mandibular): la respuesta favorable es intentar localizar el estmulo nociceptivo; si la respuesta es de decorticacin (flexin de miembros superiores y extensin
de inferiores) indica lesin hemisfrica bilateral; si la respuesta es en descerebracin
(miembros superiores en extensin y rotacin interna con miembros inferiores en hiperextensin) indica lesin mesenceflica-protuberancial. Estas respuestas tienen
menos valor inmediatamente despus de una crisis comicial o una parada cardiorrespiratoria, por lo que hay que repetir la exploracin a intervalos prudenciales.
DIAGNSTICO
Adems de la exploracin, el paciente comatoso precisa una serie de exmenes complementarios:

Analtica con glucemia, iones incluido calcio, funcin heptica y renal, CPK, hormonas tiroideas y cortisol, gasometra arterial o venosa (si SatO2 > 95%), hemograma, coagulacin, txicos y niveles de frmacos, adems de otras
determinaciones (cultivos, niveles de lactato, CO) segn sospecha clnica.
Neuroimagen: habitualmente TAC por la disponibilidad y la duracin de la prueba:
en todos los casos de etiologa del coma no aclarada, cuando existe TCE previo o
la sospecha clnica sea de una lesin focal. La RMN se suele reservar para un segundo tiempo en el que todava no se ha aclarado el origen del coma; permite ver
lesiones que pueden pasar desapercibidas en el TAC como lesiones de fosa posterior y troncoencfalo, encefalitis vrica, encefalomielitis aguda diseminada, trombosis
de senos venosos, leucoencefalopata posterior reversible, precozmente isquemia
aguda, vasculitis, etc.
118
Urgencia vital
lumbar: en un paciente en coma, siempre despus del TAC. Ante la sospecha de infeccin del SNC o alta sospecha de HSA con TAC normal (si es traumtica, centrifugar los tubos e ir viendo si disminuye el nmero de hemates) o un coma
de origen incierto a pesar del resto de las pruebas. Si la presin de apertura es alta,
> 20 cmH2O, sospecha de hipertensin intracraneal o trombosis cerebral. Es importante recordar que el tratamiento ante sospecha de meningitis no debe demorarse
por la realizacin de la puncin lumbar (hemocultivo e inicio de antibitico).
EEG: sospecha de status no convulsivo, encefalopatas metablicas o encefalitis vrica.
Otras pruebas se harn de forma dirigida ante la sospecha clnica.
Puncin
TRATAMIENTO
El coma es una situacin de emergencia vital que precisa atencin inmediata para
evitar la aparicin de lesiones cerebrales irreversibles.
Medidas inmediatas: asegurar va area, estabilidad respiratoria y hemodinmica.
Los pacientes con GCS < 8 habitualmente precisan intubacin endotraqueal; tambin
aquellos en los que no se consigue una SatO2 > 90% con oxgeno suplementario, vmito reciente o reflejo tusgeno y farngeo pobre. A veces se puede evitar en aquellos
pacientes con grandes infartos hemisfricos o con crisis comiciales por deprivacin
enlica. La hipotensin (TAm < 70 mmHg) debe tratarse con volumen y/o drogas vasoactivas. La hipertensin (TAs > 130 mmHg) debe tratarse con bolos de labetalol.
Se debe hacer glucemia, pero si no est disponible inmediatamente, se debe tratar
empricamente con 20 g de glucosa (2 amp de Glucosmon), previa administracin
de 100 mg de tiamina (1 amp de Benerva) si el paciente tiene hbito enlico, ha sufrido vmitos de repeticin o est malnutrido. Si la sospecha es intoxicacin por opiceos, se administrar naloxona (0,4 mg = 1 amp) cada 2 minutos, hasta un mximo
de 5 ampollas, si existe respuesta puede ser que por su vida media corta, menor al
txico, precise perfusin de mantenimiento (naloxona 2 mg en 500 ml de glucosado
a 80-100 ml/h). Si se sospecha intoxicacin por benzodiacepinas se administrar flumazenilo 0,5 mg (Anexate amp de 0,5 y 1 mg) 1 ampolla cada minuto hasta un total
de 2 mg. Si existe respuesta puede necesitar perfusin de mantenimiento (2,5 mg flumazenilo en 500 ml glucosado a 40-80 ml/h). Si el coma es de origen desconocido,
estos antdotos podran probarse empricamente, aunque es una cuestin ms debatida. La hipertermia empeora el dao cerebral, por lo que hay que hacer mucho esfuerzo en intentar controlarla, con antipirticos y medidas fsicas. La hipotermia puede
ser neuroprotectora, as que slo se corregir si la temperatura es < 33C.
Si la sospecha clnica es infecciosa, no debe demorarse el inicio de ceftriaxona, as
como tampoco aciclovir si la sospecha es de encefalitis vrica. Si existen crisis comiciales, se iniciar tratamiento anticomicial. En el caso de sospechar status no convulsivo y no disponer de EEG, se puede iniciar empricamente benzodiacepinas
intravenosas y ver la respuesta clnica. Si existe hipertensin intracraneal no deben
utilizarse sueros hipotnicos; restringir el uso excesivo de sueros (1.000-1.500 ml/da);
tratar la hipercapnia; controlar la hiperglucemia; elevar la cabecera 30-45 e iniciar sin
Captulo 11
Coma
119
demora las medidas antiedema: manitol al 20% 1-2 g/kg (250 ml en 20 min cada 4-6
horas) con estricto seguimiento de la respuesta diurtica e inico y, si precisa, dexametasona: 16 mg iv iniciales seguidos de 4 mg iv cada 6 horas, til en el edema vasognico secundario a tumores o TCE, no en el ACVA.
DESTINO DEL PACIENTE
Los pacientes que precisan intubacin o no responden a las medidas iniciales del coma,
deben ser valorados por la UCI. Los pacientes con criterios quirrgicos debern ser valorados por el neurocirujano: hematoma epidural o subdural, hematoma intraparenquimatoso cortical extenso y de fosa posterior, hematoma subaracnoidea secundaria a
rotura de aneurisma (junto con el radilogo intervencionista), TCE grave, absceso cerebral de gran tamao, lesin ocupante de espacio e hidrocefalia obstructiva.
LA ALTERACIN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA EN ANCIANOS
Tiene una serie de particularidades. Ocurre en el 5-9% de los pacientes ancianos en Urgencias y precisa igualmente atencin inmediata. En el anciano la alteracin del nivel de
consciencia puede afectar al nivel de alerta, pero con ms frecuencia al contenido de la
consciencia, siendo frecuente la presentacin en forma de delirium o sndrome confusional. El delirium de define con la afectacin aguda de la consciencia, en horas o das,
que no se explica por una demencia previa y se caracteriza por ser fluctuante (clsicamente empeora por la noche y se acompaa de alteracin del ciclo sueo-vigilia), con
un pensamiento desorganizado, en ocasiones con alteraciones en la percepcin (alucinaciones visuales) y por la inatencin del paciente. Segn la etiologa puede ser ms
bien hipoactivo (en las alteraciones metablicas, por ejemplo, hipernatremia o en las infecciones) o hiperactiva (en la deprivacin de alcohol o benzodiacepinas). El mayor factor
de riesgo para desarrollar un episodio de delirium es la existencia de demencia previa;
esto significa que un estmulo relativamente benigno como una infeccin de orina o una
dosis pequea de un sedante puede producirles un gran cambio en el nivel de consciencia. Otros factores de riesgo que predisponen al delirio son: edad avanzada, estado
funcional pobre, medicacin crnica psicoactiva tipo opiceos o benzodiacepinas o frmacos con efecto anticolinrgico, historia de abuso de alcohol, deficiencia visual, pluripatologa y malnutricin. En este grupo de ancianos, probablemente es la infeccin la
causa ms frecuente de delirio (infeccin de orina y neumona). Tambin son frecuentes
la deshidratacin, las alteraciones del sodio y del calcio, la enfermedad cerebrovascular
tanto isqumica como hemorrgica con especial hincapi en los hematomas subdurales
diferidos, la deprivacin benzodiacepnica, las medicaciones sedantes (en los opiceos
especialmente la meperidina, los antihistamnicos, las benzodiacepinas, los antidepresivos, los esteroides y todas las medicaciones con efecto anticolinrgico), la IC y el IAM,
el mal control del dolor (especialmente por su frecuencia en la fractura de cadera) y la hipercapnia. En un 15% de los casos no se encuentra la causa del delirio pero est demostrado que los pacientes que desarrollan delirio tienen mayor mortalidad, mayor riesgo
de institucionalizacin y mayor riesgo de desarrollar una demencia posterior.
120
Urgencia vital
Coma
Tratamiento
especfico segn
causa: PCR, shock,
convulsiones, IAM,
encefalopata
heptica
Valoracin ABC: retirar cuerpos

extraos, O2 suplementario para
SatO2 > 90%, tratamiento hipo/hiper
TA, hipo/hipertermia,
bradi/taquicardia extrema, glucemia.
Si traumatismo, inmovilizacin
cervical. Exploracin fsica.
ECG. Va (analticas)
Coma psicgeno
Ausencia de respuesta
Glucosmon 50% 2 amp iv + tiamina
(si alcoholismo, malnutricin o
vmitos incoercibles previos)
Valorar naloxona iv (amp de 0,4 mg, hasta 5 amp

una cada 2 min) y flumazenilo (Anexate amp
de 0,5 y 1 mg cada 30 sg hasta 2 mg)
Movimientos repetitivos
EEG o en ausencia de
l benzodiacepinas
TAC craneal
Si GSC < 8-intubacin

Tratamiento especfico
Etiologa no aclarada
Puncin lumbar si fiebre, meningismo, rigidez

de nuca Valorar en ausencia de estos sntomas
y etiologa no aclarada
Etiologa no aclarada
Investigar txicos y frmacos
EEG
RMN cuando disponible
Tratamiento de soporte
Evolucin
Captulo 11
Coma
BIBLIOGRAFA
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Captulo 12
Ventilacin mecnica no invasiva en Urgencias
123
Captulo 12
Ventilacin mecnica no invasiva

en Urgencias
Desire Fernndez Surez, Pablo Tranche lvarez-Cagigas, Cristina Rincn Ruiz
DEFINICIN
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) es cualquier soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubacin orotraqueal (IOT); constituye en la actualidad una
herramienta imprescindible para el manejo del fracaso respiratoria agudo (FRA) en los
servicios de Urgencias, avaladas por mltiples estudios que demuestran una mejora
clnica de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA), disminucin de IOT, de ingresos en
UCI, as como la disminucin de la estancia hospitalaria frente al tratamiento convencional (reagudizacin severa de EPOC-EAP).
OBJETIVOS
Persigue incrementar el cambio cclico de volumen de aire alveolar que se produce

con los movimientos ventilatorios y que constituye la ventilacin, mientras se controla
la patologa causante de la insuficiencia respiratoria aguda:
Fisiolgicos: mejora de intercambio gaseoso con aumento de la oxigenacin y reclutamiento alveolar (mejora de la hipoxemia, de la hipercapnia y la acidosis respiratoria), disminuir el consumo metablico de oxgeno y el trabajo respiratorio,
aumentando la capacidad residual funcional y el volumen corriente, sobre todo
cuando se utilizan dos niveles de presin.
Clnicos: mejora de los sntomas de la IRA (frecuencia respiratoria, disnea, utilizacin de musculatura accesoria). Mejora de la mecnica ventilatoria con disminucin
del sobreesfuerzo muscular. Prevencin y resolucin de atelectasias evitando la sobreinfeccin. Disminucin de la necesidad de sedacin y de IOT.
MODOS VENTILATORIOS
Si bien la ventilacin mecnica puede ser llevada a cabo por presin negativa, este
captulo se centrar en la ventilacin por presin positiva y en concreto en los modos
presumtricos:
CPAP: se aplica un nivel de presin continuo durante todo el ciclo respiratorio.
BIPAP: se aplican dos niveles de presin. **EPAP (nivel de presin positiva programada durante la espiracin).**IPAP (nivel de presin positiva programada que se alcanza durante la inspiracin).
INTERFASES
Dispositivo que se coloca entre la tubuladura del respirador y el paciente. Es de gran
124
Urgencia vital
importancia para conseguir una buena tolerancia del paciente, siendo un factor clave
en el xito del tratamiento. Existen dispositivos en T para la administracin de broncodilatadores durante la VMNI sin necesidad de discontinuar la tcnica o variar los
niveles de presin (Tabla 12.1).
Tabla 12.1. Interfases de la VMNI
INTERFASE VENTAJAS
NASAL
Vd*: 100 ml
Permite hablar, comer,
expectorar
Menos claustrofobia
Menos riesgo de
aspiracin
ORONASAL Control de fugas
bucales
Ms efectivas en
agudos
Gran variedad
FACIAL
Menor riesgo de
COMPLETA lcera cutnea
HELMET
Permite hablar, leer,

alimentarse
Fuga escasa
No lesiones drmicas
INCONVENIENTE
Fugas bucales
Mayor resistencia al
flujo areo
Rinorrea, obstruccin
nasal, sequedad de
boca
Vd: 200 ml
Claustrofobia
Riesgo de aspiracin
Imposibilidad de
comer, aspirar, hablar
Vd: 400 ml
Sequedad de ojos
Ms peso
Menos variabilidad
(talla nica)
Vd: 10 litros
Reinhalacin de CO2
Barotrauma timpnico
Lesin paquete
vsculo nervioso axilar
INDICACIONES
Patologa crnica
estable
VMNI domiciliaria
Agudos en fase de
retirada de soporte
ventilatorio
IRA
La ms usada
en Urgencias
IRA hipoxmica
Descanso de piel en
mascarilla oronasal
VMNI > 12 h
IRA hipoxemica
Asimetra facial
VMNI > 12 horas
*Vd: espacio muerto.
PATOLOGAS SUSCEPTIBLES DE VMNI
La VMNI debe ser considerada la primera opcin como soporte ventilatorio en los pacientes con reagudizacin severa de EPOC o EAP sin criterios de IOT (en EAP no se
observan diferencias entre CPAP y BiPAP).
Patologa obstructiva: EPOC (nivel de evidencia A), reagudizacin de asma en estadios iniciales (B), obstruccin parcial de va area, fibrosis qustica.
Patologa restrictiva: trauma torcico, escoliosis, obesidad (C), enfermedades neuromusculares.
Patologa parenquimatosa: EAP (nivel de evidencia A), SDRA (C) y neumona (C).
Insuficiencia respiratoria postquirrgica: atelectasia, EAP, reagudizacin EPOC,
SDRA (B), destete complicado (C), destete en pacientes con VMNI domiciliaria (A).
Otros: inmunodeprimidos (nivel de evidencia A), fibrobroncoscopia (B), pacientes no
candidatos a IOT (C) y pacientes paliativos (VMNI representa techo teraputico).
Captulo 12

SELECCIN DE PACIENTES
125
El xito de la VMNI depende en gran medida de la seleccin adecuada de los pacientes, por tanto hay que tener en cuenta las caractersticas clnicas del enfermo (indicaciones y contraindicaciones), la causa y la potencial reversibilidad de la IRA y el riesgo
de xito/fracaso de la VMNI.
Criterios de indicacin de VMNI (Tabla 12.2)
Tabla 12.2. Criterios de indicacin de VMNI
ESTADO DEL PACIENTE
Respiracin espontnea
Glasgow > 10-11
Colaboracin con la
tcnica
CRITERIOS CLNICOS
FR > 24 rpm
Uso de musculatura
accesoria
Respiracin paradjica
CRITERIOS GASOMTRICOS
PaO2/FiO2 < 200 (< 250)
pH < 7,35 y > 7,10
PaCO2 > 45 mmHg
SatO2 < 90% con FiO2 > 0,5
SatO2/FiO2 < 320)
Contraindicaciones VMNI (Tabla 12.3)

Tabla 12.3. Contraindicaciones VMNI
ABSOLUTAS
Indicacin de IOT
Parada respiratoria/cardiaca
Inestabilidad hemodinmica
Cardiopata isqumica inestable
Arritmias mal controladas
IRA PaO2/FiO2 < 100
Va area sin reflejos de proteccin:
GCS < 10, alteraciones cognitivas,
crisis comicial, encefalopata severa
Hemorragia digestiva alta. Hemoptisis
Exceso secreciones bronquiales
Traqueostomizados
Ciruga de va alta o esofgica
(< 15 das)
Neumotrax no drenado, fstula
traqueobronquial
CRITERIOS CONSULTA UCI
Pacientes susceptibles de IOT
Contraindicacin absoluta de VMNI
IRA sin patologa crnica de base
Fracaso agudo de dos o ms rganos
Acidosis metablica nueva o persistente
Ausencia de mejora clnica/gasomtrica
Intolerancia a VMNI
RELATIVAS
Sobrecarga laboral o estructura
organizativa no preparada
IRA con PaO2/FiO2 entre 150-200
Ciruga abdominal reciente de tercio
superior
Intolerancia inicial
Broncorrea
Alteraciones craneofaciales (*Ante la
aparicin de nuevas interfases como
el helmet estas situaciones se consideran
CI relativas)
Embarazo
CRITERIOS DE IOT
Glasgow < 8 puntos
Bradipnea, pausas de apnea
FR > 35 rpm, musculatura accesoria,
tiraje
Signos de fatiga muscular: discordancia
toraco-abdominal
PaO2/FiO2 < 200-150 (por debajo de
100 criterio claro de IOT)
126
Urgencia vital
Factores predictores de xito/fracaso (Tabla 12.4)

Tabla 12.4. Factores predictores de xito/fracaso
XITO
Enfermos jvenes (< 40 aos)
Menor gravedad APACHE II
o SAPS
Capacidad colaboracin
Ausencia de patologa neurolgica
Denticin intacta. Ausencia de
fuga area
Buen estado nutricional
Hipercapnia no severa
(pCO2 45-92 mmHg)
Acidosis no severa (pH 7,25-7,35)
Mejora gasomtrica y de mecnica
respiratoria en la primera hora
FRACASO
Glasgow < 10 puntos
pH < 7,25
PaO2/FiO2 < 100
APACHE II > 29
Asincrona
Agitacin
Diagnstico de neumona/SDRA
Exceso de fuga area
Exceso de secreciones
Mala tolerancia. Mala adherencia al tratamiento
No mejora gasomtrica en 2 horas
(PaO2/FiO2 < 175 mmHg tras la 1 hora)
No mejora de pH
Persistencia taquipnea e hipercapnia
INICIO DE VMNI
Modo BIPAP:
En primer lugar se informar al paciente del tratamiento y la importancia del mismo.
La comunicacin es fundamental para garantizar el xito del tratamiento; debe de
ser clara, concisa y completa.
Colocar al paciente a 45.
Monitorizacin continua del paciente (clnica, fisiolgica y gasomtrica).
Se selecciona la interfase ms adecuada. Se acopla a la cara del paciente y se sostiene durante los primeros minutos con la mano. Posteriormente se fija el arns.
Se establecen los parmetros de inicio del respirador (generalmente se comienza
con:
IPAP: 8-10
Se
EPAP: 4-5
FiO2: 0,4
I:E 1/2
Rampa: 3-5
inicia la ventilacin con los parmetros iniciales y se observa la existencia de posibles fugas (se aceptan fugas > 6 l/min y < 30 l/min).
Progresivamente se ajustan los parmetros de acuerdo a las necesidades y tipo de
patologas.
Se aumenta IPAP de 2 en 2 cmH2O hasta obtener un volumen corriente adecuado a
la patologa, generalmente entre 7-10 ml/kg.
Se regula EPAP de 2 cm en cm con el fin de evitar respiraciones fallidas, y conseguir
SatO2 > 90% con la mnima FiO2 posible.
En casos de agitacin valorar sedacin ligera con cloruro mrfico: 2-5 mg sc o iv.
Todos los cambios en los parmetros se deben de mantener unos minutos hasta ver
la adaptacin de paciente y la obtencin de parmetros ptimos. El proceso se estima
en un tiempo de 20-40 minutos.
Captulo 12
127
Modo CPAP:
Se comienza con una CPAP mnima de 4-5 cmH2O.
Se incrementa de 2 en 2 cm H2O cada 15 minutos hasta conseguir:
SatO2 > 90%.
Disminuir FR < 25 rpm.
Disminuir la disnea.
Confort del paciente.
No es aconsejable aumentar la CPAP por encima de 15 cmH2O. Valores CPAP mayores de 20 cmH2O indican alta probabilidad de intolerancia a la tcnica o mala seleccin del paciente.
PARMETROS BIPAP POR PATOLOGAS (Tabla 12.5)

EVOLUCIN Y SEGUIMIENTO
La monitorizacin en VMNI es imprescindible y debe incluir:

Mecnica respiratoria: movimientos de pared torcica y nivel de consciencia.
Hemodinmica: FC, FR, TA, SatO2.
Curvas de presin de respirador y alarmas (referidas al respirador o al paciente).
Gasometra: gasometra arterial previo al inicio de la tcnica y en la 1 hora. Gasometras venosas cada 4-6 horas.
Ante cualquier alarma o cambio clnico/gasomtrico se precisa una actuacin estructurada: constantes, exploracin fsica, respirador, valorar pruebas y decisin.
RESOLUCIN PROBLEMAS
En control inicial o posteriores (Tabla 12.6).
RETIRADA DE LA VMNI
Si mejora clnica por control de la patologa causante del fracaso respiratorio:

FR < 24 rpm, FC < 100 lpm, SatO2 > 92% con FiO2 0,24
Si mejora de parmetros gasomtricos:
pH > 7,35, PaO2/FiO2 > 200
Para ello se disminuir progresivamente la IPAP hasta valores iniciales de 8-10 cmH2O
(manteniendo Vt > 8 ml/kg hipoxmicos, > 6 ml/kg obstructivos).
De forma paralela se disminuye la EPAP hasta 4-5 cmH2O, con FiO2 mnima manteniendo SatO2 > 90%.
Por otra parte antes de la retirada definitiva de la VMNI, es necesario establecer periodos de descanso que se ajustarn en cada caso concreto. Se suelen establecer
estos periodos no excediendo los 30 minutos cada 3-6 horas, hacindolos coincidir
con los turnos de comida.
Durante la noche no es aconsejable la retirada de VMNI.
EPAP: 4-8
7-10
(aumento segn TA)
Inicio 7 Mx. 15
7-10
IPAP altas: 14-20
EAP/ICC
Bajo 5-7
Mnima SatO2:
91-95%
Mnima SatO2:
90-92%
FiO2. 100% de
inicio e ir bajando
Mnima SatO2 >
92%
Mnima SatO2 >
92%
FIO2
Mnima SatO2:
88-91%
Mnima SatO2:
91-95%
2-4
1-2
2-4
Objetivo: 12-14
Objetivo 12-14 rpm
1/2
1/2
1/3
1/1,5
Segn 1/2
FR
1-2
1/2
Objetivo FR < 10-12 1-3
Objetivo 12-14 rpm
Objetivo: FR:14-16
FR (RPM)
RISE2 I/E3
6 rpm menos
de FR inicio
2-4
1/2
Objetivo FR < 10-12
**Estos parmetros son variables dependiendo de la evolucin de la patologa y la experiencia de los profesionales. No se pueden establecer como parmetros estndar,
pero s se pueden usar como gua para el inicio a VMNI; Vt: Volumen tidal; I/E: tiempo que dura la inspiracin respecto a la espiracin; Rise time (Rampa): pendiente de la
curva de presion. Velocidad con que se alcanza la IPAP programada.
NEUMONA IPAP inicio 12. IPAP

Mx. 22
SDRA
IPAP baja. Inicio 8.
Mx 20
EPAP 4 Mx. 10
EPAP: 5-8
IPAP altas: hasta 22
OBESO
7-10
Bajo: 5-7
EPAP entre 5-8
FIBROSIS
VT1 (ml/kg)
7-10
Bajo: 5-7
ASMA
EPOC
EPAP (cm H2O)

Inicio de 5 Mx 10
(EPAP: 8)
EPAP bajas (3-5)
Tabla 12.5. Parmetros BIPAP por patologas
IPAP (cm H2O)

Inicio de 10. Mx. 20
IPAP > 14 (generalmente)
Inicio de 10 (aumentar
lentamente)
Tolera IPAP bajas
Tolera IPAP bajas (10-14)
128
Urgencia vital
Captulo 12
129
Tabla 12.6. Resolucin de problemas

Persistencia de hipoxemia
Persistencia de hipercapnia
y acidosis
Asincronas paciente/ventilador
1 Aumento de EPAP/PEEP
2 Aumento de FiO2
3 Cambio a respirador con mezclador de O2
Fugas: interfase/ventilador
Fenmeno de reinhalacin: aumentar EPAP. Interfases con menor Vd
Disminuir FiO2: mantener SatO2 88-90%
Asincrona: ajustar FR y I/E, aumento de EPAP
Soporte ventilatorio inadecuado:
Comprobar la expansin torcica
Aumento IPAP
Aumentar el tiempo inspiratorio
Aumentar FR: para aumentar el volumen/min
Intolerancia a la interfase: claustrofobia,
secreciones, fugas, excesiva tension del arns
Agitacin: sedacin ligera (cloruro mrfico)
Inspiraciones fallidas: aumentar EPAP
Inspiraciones prolongadas o cortas: ajuste de
rampa.
Taquipnea (FR programada cercana a la del enfermo condicionan competencia o asincrona
segura)
Musculatura accesoria: aumentado la IPAP y
disminuyendo la velocidad de la rampa
EFECTOS ADVERSOS
Con la aplicacin de VMNI hay casos descritos de necrosis cutnea por decbito
(10%, valorar presin del arns, variar o proteger puntos de apoyo), broncoaspiracin
(5%), hipotensin (5%, correccin con disminucin IPAP), distensin gstrica (3%,
riesgo con IPAP > 20, valorar sonda nasogstrica), neumotrax/barotrauma, sequedad
de ojos, nasal y cavidad oral.
RESUMEN
En
Urgencias, la VMNI ser aplicada fundamentalmente: EPOC reagudizado y EAP

con un nivel de evidencia A y pacientes paliativos en los que la VMNI representa
techo teraputico.
El xito de la VMNI reside en la correcta seleccin del paciente, la adaptacin del
mismo al respirador y la destreza de los profesionales.
La respuesta a la VMNI es ms rpida cuanto antes se aplique, siendo un soporte al
tratamiento farmacolgico.
La VMNI puede evitar la IOT, pero en ningn caso debe de sustituirla cuando la ventilacin invasiva sea necesaria.
130
Urgencia vital
Insuficiencia respiratoria aguda
Patologa susceptible
Seleccin de paciente
ESTADO PACIENTE: respiracin espontnea, Glasgow >10, colaborador.
CLNICOS: FR > 24 rpm, tiraje, respiracin paradjica
GASOMTRICOS: PaO2/FiO2 < 200, pH 7,10-7,35, PaCO2 > 45 mmHg,
SatO2 < 90% (FiO2 > 0,5)
Contraindicaciones
Factores xito/fracaso
Inicio de VMNI
Informacin de tcnica
Establecer tiempo
Programacin
Respirador
Cabecero 45
Interfase
Control
Situacin clnica
TA, FC, FR, SatO2
Curvas respirador-Alarmas
Gasometra arterial 1 hora
Gasometra venosa 4-6 horas
Mejora clnica
Persistencia
hipoxemia
FiO2
PEEP/EPAP
Respirador con
mezclador O2
Criterios retirada
Hipercapnia/Acidosis
Fugas
Rebreathing FiO2
(SatO2 88-90%)
Asincrona (Fr, I/E, EPAP)
Soporte inadecuado
Criterios IOT
Contraindicaciones
Mala evolucin
Asincrona
Intolerancia
Agitacin (Cl. mrfico)
Inspiraciones fallidas EPAP
Inspiraciones cortas/Largas
(ajuste de rampa)
FiO2 (SatO2 88-90%)
Asincrona (FR, I/E, EPAP)
Taquipnea ( FR)
Tiraje ( IPAP y Vrampa)
Captulo 12

BIBLIOGRAFA
131
Ayuso F, Jimnez G, Fonseca FJ. Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda con ventilacin
mecnica no invasiva en urgencias y emergencias. Emergencias. 2009;21:189-202.
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the acute care setting. CMAJ. 2011 Feb 22;183(3):E195-214.
Captulo 13
Dolor torcico agudo. Manejo en Urgencias
133
Captulo 13
Dolor torcico agudo.

Manejo en Urgencias
Raquel Pinuaga Orrasco, Itxasne Cabezn Estvanez
INTRODUCCIN Y DEFINCIN
El dolor torcico agudo se define como toda sensacin lgica de instauracin reciente
en la regin comprendida entre el diafragma y la base del cuello. Es uno de los problemas ms frecuentes en los servicios de Urgencias. Por ello requiere de un enfoque
y diagnstico rpido, de cara a la identificacin inmediata de posibles patologas que
impliquen verdadero riesgo vital.
Las causas de dolor torcico agudo son mltiples y variadas, e incluyen un espectro
de patologas extenso con distintas implicaciones pronsticas. Se pueden clasificar
diferenciando las que conllevan un potencial riesgo vital de las que no, o bien en funcin del sistema u rgano en el que se originan (Tabla 13.1).
Causas con potencial riesgo vital:
Sndrome coronario agudo.
Diseccin artica.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Neumotrax.
Taponamiento cardiaco.
Mediastinitis.
Neumona.
Algunas patologas abdominales (pancreatitis, perforacin de vscera hueca, colecistitis).
MANIFESTACIONES CLNICAS
A continuacin (Tabla 13.2) se describen las manifestaciones clnicas de las patologas

ms relevantes que cursan con dolor torcico.
DIAGNSTICO Y PRUEBAS COMPLEMETARIAS

Anamnesis:
Dolor:
Caractersticas: instauracin (brusca o progresiva), duracin, intensidad, localizacin,
tipo (opresivo, pleurtico, mecnico), desencadenantes (esfuerzo, ingesta, movimientos, estrs) y atenuantes (mejora con el reposo, nitratos, anticidos, cambios posturales).
134
Urgencias cardiovasculares
Tabla 13.1 Diagnstico diferencial de dolor torcico agudo
ORIGEN CARDIOVASCULAR
Causa isqumica
Causa no isqumica
ORIGEN PULMONAR
ORIGEN MEDIASTNICO
ORIGEN DIGESTIVO
ORIGEN OSTEOMUSCULAR
ORIGEN NEUROLGICO
ORIGEN PSICGENO
Enfermedad coronaria: sndrome coronario agudo,

angina
Vasoespasmo coronario, sndrome X
Hipotensin, taquiarritmias
Diseccin de arteria coronaria
Patologa valvular
Sndrome artico agudo
Pericarditis, miocarditis
Miocardiopata
Tromboembolismo pulmonar
Hipertensin pulmonar
Neumona
Tumores
Sarcoidosis
Broncoespasmo (asma, traqueobronquitis, EPOC)
Pleuritis
Neumotrax
Mediastinitis
Tumores mediastnicos
Neumomediastino
Gastritis, lcera pptica
Reflujo gastroesofgico (RGE), hernia de hiato
Espasmo esofgico
Perforacin esofgica
Sndrome de Mallory-Weiss
Pancreatitis, colecistitis, colangitis, clico biliar
Costocondritis, sndrome de Tietze
Subluxacin esternoclavicular
Fracturas costales
Contractura muscular
Hombro doloroso
Discopata cervical
Neuralgias por compresin
Herpes zster
Ansiedad
Depresin
Crisis de pnico
Sntomas acompaantes: cortejo vegetativo, disnea, tos, fiebre, sncope.

Factores de riesgo:
Cardiovasculares: HTA, diabetes mellitus, dislipemia, tabaquismo.
Hipercoagulabilidad: inmovilizacin, tabaquismo, frmacos, cirugas recientes.
Patologas de base, antecedentes familiares.
DURACIN
LOCALIZACIN
Tabla 13.2. Manifestaciones clnicas

CARACTERSTICAS
CARACTERSTICAS
ASOCIADAS
Sndrome
2-15 minutos, ms Opresivo, de intensidad Retroesternal o precordial, Sntomas vegetativos, suele
coronario agudo
prolongado en
variable
irradiado a mandbula,
desencadenarse con el
caso de infarto,
miembro superior izquierdo esfuerzo, se asocia a factores
inicio sbito
o epigastrio
de riesgo cardiovascular
Pericarditis
Horas o das, puede Opresivo, pleurtico o
Retroesternal o precordial, Alivio con la inclinacin del tronco
ser episdica,
punzante, de intensidad que puede irradiarse a
hacia delante y la respiracin
de inicio sbito
variable
cuello o espalda
superficial, roce pericrdico
Diseccin artica Inicio sbito, dolor Intenso (lancinante),
Aorta ascendente:
No se modifica con los cambios
incesante, puede
transfixivo, desgarrante, retroesternal, irradiado a
posturales. Varones mayores de
durar horas
pulstil y migratorio
cuello, garganta o
60 aos, con factores de riesgo
(dolor artico)
mandbula
cardiovascular. Discordancia de
Aorta descendente:
pulsos y datos de insuficiencia
espalda o el abdomen
artica aguda
Tromboembolismo Inicio sbito, de
Pleurtico (aumenta con Unilateral, en el lado de la
Disnea, tos, fiebre o dolor en
pulmonar
duracin variable
la tos y la inspiracin
embolia
miembros inferiores. Factores de
profunda), inespecfico
riesgo: inmovilizacin, ciruga
o incluso indoloro
reciente, TVP o malignidad
Neumona o
Variable, inicio
Pleurtico
Unilateral, en el lado de
Fiebre, tos productiva, esputo
pleuritis
progresivo
la neumona o del derrame purulento
Neumotrax
Variable, inicio
Pleurtico
Unilateral, en el lado del
Disnea, abolicin de murmullo
progresivo
neumotrax
vesicular
Reflujo
10-60 min
Urente, opresivo
Retroesternal y epigstrico Relacin con ingesta y el estrs.
gastroesofgico
Pirosis y disfagia, empeora con
(RGE) y espasmo
el decbito. Cede con anticidos
esofgico (EE)
Rotura o
Similar al RGE y
Similar al RGE y al EE
Similar al RGE y al EE
Odinofagia, taquipnea, disnea,
perforacin
al EE
fiebre o shock
esofgica
PATOLOGA
Captulo 13

135
Cuadros
psicgenos
Herpes zster
Patologa
osteomuscular
PATOLOGA
Mecnico (aumenta
con los movimientos y
cede con el reposo.
Se reproduce a la
palpacin)
Neuroptico
(penetrante o urente)
Variable
Variable
Variable
Variable
CARACTERSTICAS
Distribucin en
dermatomas
Variable, puede ser
retroesternal
Variable
LOCALIZACIN
Tabla 13.2. Manifestaciones clnicas (continuacin)
DURACIN
Ansiedad, depresin
Vesculas y costras
CARACTERSTICAS
ASOCIADAS
Puede estar relacionado con
traumatismos
136
Captulo 13
137
Exploracin fsica:
Constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria, saturacin.
General: estado general, perfusin, hidratacin, coloracin.
Cabeza y cuello: presencia de ingurgitacin yugular, auscultacin carotdea.
Trax: palpacin, auscultacin cardiaca (ritmo cardiaco y soplos) y pulmonar (murmullo vesicular, presencia de roncus o sibilancias).
Abdomen: palpacin (dolor, masas o megalias), ausculatacin (soplos abdominales).
Extremidades: edemas u otros signos de trombosis venosa profunda, pulsos.
Pruebas complementarias: en funcin de la sospecha clnica, valorar la realizacin
de:
Analtica: hemograma, coagulacin (considerar dmero D) y bioqumica (considerar
enzimas cardiacas, perfil heptico y PCR).
ECG: se ha de realizar en todos los pacientes con dolor torcico agudo, sea cual
sea la sospecha. Se debe prestar especial atencin a las alteraciones en el segmento
ST y onda T en dos o ms derivaciones, datos de sobrecarga derecha o patrn SI,
QIII, TIII, presencia de arritmias o bloqueos.
Radiografa de trax: se debe prestar especial atencin a la presencia de lneas de
neumotrax, ensanchamiento mediastnico, derrame pleural, signos de insuficiencia
cardiaca, infiltrados pulmonares y fracturas.
Valorar otras pruebas complementarias: ecocardiograma, TAC, ecografa.
TRATAMIENTO
Objetivos: estabilizacin del estado hemodinmico: reposo, permeabilidad de la va

area, oxigenoterapia, monitorizacin de constantes vitales, monitorizacin ECG, fluidoterapia, drogas vasoactivas, vasodilatadores.
Tratamiento etiolgico: segn la causa.
Tratamiento sintomtico: analgesia, antiarrtmicos, antitrmicos, etc.

Patologa
grave con potencial riesgo vital: rea de Observacin vs unidad de Cuidados Intensivos.
Patologa que requiera estudio y tratamiento: ingreso en camas de hospitalizacin
vs estudio ambulatorio, en funcin de los criterios de ingreso de cada patologa.
Patologa no grave que no requiera ms estudios con posibilidad de tratamiento en
domicilio: alta definitiva.
138
Captulo 14
139
Sndrome coronario agudo

Captulo 14

Raquel Pinuaga Orrasco, Mara Mir Montero
DEFINICIN
El trmino sndrome coronario agudo (SCA) hace referencia a las manifestaciones agudas de la cardiopata isqumica, en las que se incluyen la angina inestable y el infarto
agudo de miocardio con y sin elevacin del ST.
ETIOLOGA
El SCA se debe en la mayora de los casos a la presencia de una lesin que causa
obstruccin arterial coronaria. A parte de la ateroesclerosis coronaria (causa principal),
se han identificado otras causas poco frecuentes de SCA, como la arteritis, los traumatismos, la diseccin espontnea coronaria, la tromboembolia, las anomalas congnitas, el vasoespasmo o las complicaciones de un cateterismo cardiaco.
Los factores de riesgo cardiovascular que favorecen la aparicin del SCA son la dislipemia, la obesidad, el sedentarismo, la terapia hormonal ovrica, la diabetes mellitus,
el tabaco, la hipertensin, los antecedentes familiares de cardiopata isqumica en familiares de primer grado y menores de 55 aos, los hombres mayores de 55 aos y
las mujeres postmenopusicas.
CLASIFICACIN
La clasificacin del SCA se basa en el ECG, diferencindose as dos tipos de presentacin:

SCA con elevacin del ST (SCACEST): SCA que se manifiesta con elevacin persistente (> 20 min) del segmento ST, de al menos un milmetro, en dos o ms derivaciones contiguas, y refleja una oclusin coronaria aguda completa con necrosis
miocrdica, que se traduce en un infarto agudo de miocardio. Tambin se incluye en
este grupo la presentacin como bloqueo de rama izquierda (BRI) de nueva aparicin.
SCA sin elevacin del ST (SCASEST): SCA que se manifiesta sin elevacin del segmento ST, pudiendo presentarse como depresin persistente o transitoria del segmento ST, inversin de las ondas T, ondas T planas, seudonormalizacin de las ondas
T o ausencia de cambios en el ECG. Refleja una oclusin coronaria parcial. El diagnstico del SCASEST se concretar, en funcin del resultado obtenido a partir de la
determinacin de las troponinas, en infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST (IAMSEST) o angina inestable. En el IAMSEST existe un desarrollo de necrosis miocrdica, no as en la angina inestable.
El sntoma cardinal es el dolor torcico de tipo isqumico (opresivo, retroesternal, precordial o epigstrico, irradiado a miembros superiores mandbula o espalda, de ins-
140
tauracin brusca, tpicamente desencadenado con el esfuerzo, de intensidad creciente, llegando a ser mxima a los 2-5 minutos de su inicio, y de duracin superior a
los 20 minutos). El dolor asociado al infarto agudo de miocardio (IAM) suele ser ms
intenso y prolongado que en la angina (generalmente ms de 20 minutos), y no se alivia con el reposo ni con nitroglicerina. Puede asociarse a sntomas como diaforesis,
nuseas, vmitos, dolor abdominal, disnea y sncope. Son frecuentes las presentaciones atpicas (especialmente en pacientes mayores de 75 aos, en mujeres, en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica o demencia), como dolor
epigstrico, sensacin de indigestin, dolor torcico punzante o de caractersticas
pleurticas o disnea creciente.
Se debe realizar una exploracin fsica detallada en todos los pacientes con SCA de
cara a evaluar la estabilidad hemodinmica y las posibles complicaciones asociadas.
La exploracin fsica puede ser completamente normal. Los pacientes pueden presentar palidez, sudoracin profusa o temblor, hipotensin, bradicardia o taquicardia.
Los signos de insuficiencia cardiaca o inestabilidad hemodinmica deben acelerar el
diagnstico y el tratamiento.
DIAGNSTICO
Se debe sospechar un SCA en todo paciente con dolor torcico de caractersticas isqumicas, sobre todo si se acompaa de alteraciones electrocardiogrficas. Se han
de realizar las siguientes pruebas complementarias:
1. ECG: de 12 derivaciones en reposo, en los 10 primeros minutos tras el primer contacto mdico a todo paciente con sospecha de SCA. Se puede ampliar con derivaciones posteriores (V7 y V8) ante la sospecha de una afectacin posterior, o de
ventrculo derecho (V4R) ante la sospecha de afectacin del mismo.
SCACEST: elevacin persistente del segmento ST (> 0,2 mV en varones o > 0,15 mV
en mujeres en V2-V3 y/o > 0,1 mV en el resto de derivaciones en ambos sexos) o
BRI de nueva aparicin (normalmente son necesarios ECG repetidos).
SCASEST: depresin del segmento ST (> 1 mm) en dos o ms derivaciones contiguas o elevacin transitoria y cambios en la onda T. La existencia de un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de SCASEST.
Los registros de ECG deben repetirse por lo menos a las 6-9 h y 24 h despus de la
primera presentacin, e inmediatamente en caso de recurrencia de dolor torcico o
sntomas.
Si el paciente presenta un ECG no diagnstico, pero la clnica es sugestiva y persistente se recomienda repetirlo cada 15-30 minutos para valorar alteraciones del segmento ST.
2. Biomarcadores: son importantes en el diagnstico y estratificacin del riesgo, y
permiten diferenciar entre IAMSEST y angina inestable. Indican la presencia de necrosis miocrdica. Actualmente los nicos marcadores que tienen validez son las troponinas I o T y la isoenzima masa de la creatinkinasa (CK-MB masa), siendo las
troponinas las ms especficas. En los pacientes con IAM se produce el aumento ini-
Captulo 14
141
Tabla 14.1. Causas de elevacin de troponina I no secundaria

a isquemia miocrdica
1. Insuficiencia cardiaca
2. Diseccin artica
3. Miocardiopata hipertrfica, enfermedades infiltrativas, miocarditis
4. Contusin miocrdica u otro trauma, incluyendo la ciruga, la ablacin, la colocacin
de marcapasos y la biopsia endomiocrdica
5. Sndrome de Takotsubo o apical ballooning syndrome (discinesia anteroapical transitoria)
6. Crisis hipertensivas, taquiarrtmicas y bradiarritmias
7. Toxicidad por drogas o toxinas
8. Tromboembolismo pulmonar
9. Hipotiroidismo
10. Insuficiencia renal aguda y crnica
11. Rabdomiolisis con dao miocrdico, ejercicio extenuante
12. Ictus hemorrgico
13. Pacientes crticos, especialmente con fallo respiratorio o sepsis
14. Quemaduras, especialmente si afectan a ms del 30% de la superficie corporal
cial de las troponinas en las primeras 4 h desde el inicio de los sntomas, pudiendo
permanecer elevadas hasta dos semanas en el SCACEST. Se deben realizar determinaciones de troponinas a la llegada del paciente al servicio de Urgencias, a las 6-9
horas de la llegada y a las 12-24 horas si existe negatividad en las determinaciones
previas y la sospecha de IM es muy alta.
En el SCASEST se debe realizar una determinacin de troponinas en los 60 minutos
iniciales y una nica determinacin negativa no es suficiente para descartar dao miocrdico, por lo que deben realizarse nuevas determinaciones a las 6 y a las 12 horas
del inicio del dolor torcico y tras cualquier nuevo episodio de dolor torcico.
Existen un gran nmero de circunstancias que pueden cursar con elevacin de troponinas, no secundaria a causa isqumica (Tabla 14.1).
3. Ecocardiograma: es la tcnica de eleccin para descartar alteraciones de la contractilidad miocrdica. Valora la funcin sistlica ventricular izquierda, variable pronstica en pacientes con cardiopata isqumica.
TRATAMIENTO
Medidas generales:
1. Reposo, monitorizacin de ritmo cardiaco, la tensin arterial y la saturacin de oxgeno.
2. Oxigenoterapia para mantener SatO2 > 90%.
3. Analtica con marcadores de necrosis miocrdica.
4. Excepto cuando haya contraindicaciones absolutas, se administrar cido acetilsaliclico (AAS), betabloqueantes y nitratos.
5. Control del dolor.
142
Tratamiento de SCACEST:
1. Eliminacin del dolor: es importante para mejorar el estado general del paciente
y para disminuir la vasoconstriccin secundaria a la activacin simptica. Los analgsicos ms utilizados son los opiceos intravenosos. La administracin sublingual o
endovenosa de nitratos est indicada para el control del dolor en los primeros momentos del SCA. Se deben administrar tres dosis de nitroglicerina sl (1 comp. o dos
pulsaciones) en intervalos de 5 minutos. Si despus persistiera el dolor se debe iniciar
una perfusin continua endovenosa, a dosis de 5-10 mcg/min que se aumentar entre
5 y 20 mcg/min, cada 10 minutos, hasta controlar el dolor. El tratamiento debe ser
suspendido siempre que se objetive una presin arterial sistlica inferior a 100 mmHg,
y su uso est contraindicado cuando la presin sistlica sea inferior a 90 mmHg o
haya una disminucin de 30 mmHg con relacin a la normal, en el infarto ventrculo
derecho, en la estenosis artica grave, en la bradicardia < 50 taquicardia > 100, y
cuando el paciente haya tomado, en las 24 horas previas, inhibidores de la fosfodiesterasa. No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio
del dolor debido a su posible efecto protrombtico.
2. Reperfusin del tejido miocrdico: La reperfusin farmacolgica o mecnica temprana debe practicarse durante las primeras 12 h de la aparicin de los sntomas en
pacientes con SCACEST o con un nuevo BRI. Se debe incluso considerar aunque
hayan transcurrido ms de 12 h. Para ello se realizar bien intervencin coronaria percutnea (ICP) o tratamiento farmacolgico (fibrinolisis). La eleccin de un tratamiento
u otro (Algoritmo 14.1) depende de la disponibilidad de los mismos, de los tiempos
de demora en su realizacin, de la extensin del infarto, de la presencia de shock cardiognico y de la existencia de contraindicaciones para realizar la fibrinolisis.
ICP: Puede dividirse en ICP primaria, ICP combinada con reperfusin farmacolgica
(ICP facilitada), e ICP de rescate. Actualmente la evidencia ms reciente desaconseja
la ICP facilitada.
ICP primaria: se define como angioplastia y/o implantacin de stents sin tratamiento
fibrinoltico previo o concomitante, y es la opcin teraputica de eleccin siempre
que pueda realizarse de forma expeditiva por un equipo experimentado. El tiempo
desde el primer contacto mdico hasta la primera dilatacin con baln (tiempo
puerta baln) debe ser < 90 min (< 2 h tras la aparicin de los sntomas). Adems,
la ICP primaria se debe realizar, independientemente del tiempo transcurrido, en
los pacientes con shock cardiognico o con contraindicacin de fibrinolisis.
ICP de rescate: se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue
ocluida a pesar del tratamiento fibrinoltico. La ICP de rescate debe considerarse
siempre que exista un fracaso del tratamiento fibrinoltico, basado en una reduccin insuficiente del ST (< 50%) en las derivaciones con la mayor elevacin 60-90
min despus de la instauracin del tratamiento fibrinoltico. Tambin se recomienda
en caso de evidencia clnica o electrocardiogrfica de infarto de gran tamao.
Siempre se debe realizar dentro de un tiempo razonable de espera (hasta 12 h tras
la aparicin de los sntomas).
Captulo 14
143
Tabla 14.2. Contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico

ABSOLUTAS
ACV hemorrgico o ACV de origen desconocido en cualquier momento
ACV isqumico en los 6 meses precedentes
Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central
Traumatismo/ciruga/dao enceflico reciente importante (durante las 3 semanas precedentes)
Sangrado gastrointestinal durante el ltimo mes
Alteracin hemorrgica conocida
Diseccin artica
Punciones no compresibles (como biopsia heptica, puncin lumbar)
RELATIVAS
Ataque isqumico transitorio en los 6 meses precedentes
Tratamiento anticoagulante oral
Embarazo o la primera semana posterior al parto
Hipertensin refractaria (presin sistlica > 180 mmHg y/o presin diastlica > 110
mmHg)
Enfermedad heptica avanzada
Endocarditis infecciosa
lcera pptica activa
Resucitacin refractaria
es la administracin de un frmaco, que mediante la activacin del plasmingeno consigue la degradacin de la fibrina y la lisis del trombo. Est indicada en
el SCACEST de hasta 12 h de evolucin, en ausencia de contraindicaciones (Tabla
14.2 y Tabla 14.3), cuando la ICP no pueda realizarse en los tiempos recomendados
(tiempo puerta-baln < 90 min). El frmaco debe administrarse en los 30 min siguientes al primer contacto mdico (tiempo PCM-aguja). El tratamiento fibrinoltico se asocia a un aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular agudo (ACVA)
Fibrinolisis:
Tabla 14.3. Dosis fibrinolticos

FRMACO
Estreptoquinasa (SK)
Alteplase (t-PA)
Reteplase (r-tPA)
Tenecteplase (TNK-tPA)
DOSIS
1,5 millones de U en 30-60 minutos
15 mg iv en bolo
0,75 mg/kg iv durante 30 min (dosis mx. 50 mg) +
0,5 mg/kg iv durante 60 min (dosis mx. 35 mg)
Dosis total < 100 mg
10 U iv en bolo + 10 U iv durante 30 min
Dosis nica en bolo:
< 60 kg 30 mg
60 y < 70 kg 35 mg
70 a < 80 kg 40 mg
80 a < 90 kg 45 mg
90 kg 50 mg
144
hemorrgico, sobre todo en las primeras 24 h. La edad avanzada, el bajo peso corporal, el sexo femenino, la enfermedad cerebrovascular previa y la hipertensin arterial
en el ingreso son predictores significativos de hemorragia intracraneal. La administracin de estreptoquinasa puede asociarse a hipotensin, y no son raras las reacciones alrgicas. En caso de hipotensin se suspender temporalmente la infusin.
La administracin de estreptoquinasa est contraindicada cuando ya ha existido una
administracin previa de esta molcula, debido a la presencia de anticuerpos que
pueden impedir su actividad y favorecer la aparicin de reacciones alrgicas.
3. Prevencin de la trombosis coronaria:
Tratamiento antiagregante y antiplaquetario adjunto: (Tablas 14.4a y b).
AAS: su administracin est indicada lo antes posible en todos los pacientes con
SCACEST cuando se considere este el diagnstico ms probable. La dosis recomendada es de 150-300 mg. Est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida, sangrado gastrointestinal activo, alteraciones de la coagulacin o
enfermedad heptica grave.
Inhibidores de la P2Y12:
Prasugrel: es un frmaco antiplaquetario que produce una inhibicin plaquetaria
ms rpida y constante que el clopidogrel. Se recomienda su administracin (60
mg dosis de carga, 10 mg dosis diaria) para pacientes que nunca han tomado
inhibidores P2Y12, con SCACEST que vayan a ser tratados con ICP primaria,
junto con AAS. No debera utilizarse en pacientes 75 aos y < 60 kg. Est contraindicado en pacientes con ACV/AIT previo, enfermedad heptica severa, hemorragia activa o en caso de tratamiento con fibrinolisis.
Ticagrelor: al igual que prasugrel, se recomienda junto con AAS, a pacientes que
vayan a ser sometidos a ICP primaria (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces
Tabla 14.4a. Dosis de tratamientos antiplaquetarios y antitrombticos
en el SCACEST
ICP PRIMARIA
AAS
Prasugrel
Ticagrelor
Clopidogrel
Abciximab
Eptifibatida
150-300 mg dosis de carga, 75-100 mg dosis diaria

60 mg dosis de carga, 10 mg dosis diaria
180 mg dosis de carga, 90 mg cada 12 h diarios
300-600 mg dosis de carga, 75 mg dosis diaria
0,25 mg/kg en bolo iv e infusin de 0,125 mcg/kg/min durante 12 h
180 mcg/kg iv en dobe bolo iv (10 min de intervalo) e infusin
de 2 mcg/kg/min durante 18 h
25 mcg/kg iv en 3 min e infusin de 0,15 mcg/kg/min durante 18 h
Tirofibn
FIBRINOLISIS
AAS
150-500 mg dosis de carga, 75-100 mg dosis diaria
Clopidogrel
300 mg dosis de carga, 75 mg dosis diaria
NO TRATAMIENTO DE REPERFUSIN
AAS
150-500 mg dosis de inicio
Clopidogrel
75 mg dosis diaria
Captulo 14
145
Tabla 14.4b. Dosis de tratamientos antiplaquetarios y antitrombticos

en el SCACEST
ICP PRIMARIA
HNF
Enoxaparina
Bivalirudina
70-100 U/kg iv en bolo si no se asocian antagonistas de la

GPIIb/IIIa
50-60 U/kg iv en bolo si se asocian antagonistas de la GPIIb/IIIa
0,5 mg/kg iv en bolo
0,75 mg/kg iv en bolo e infusin de 1,75 mg/kg/h hasta 4 h despus del procedimiento; continuar infusin de 0,2 mg/kg/h entre
4 y 12 h ms si se precisa
FIBRINOLISIS
HNF
60 U/kg iv en bolo con un mximo de 4.000 U e infusin de 12

U/kg con un mximo de 1.000 U/h durante 24-48 h, (objetivo:
aPTT 50-60 s); monitorizar a las 3,6, 12 y 24 h
Enoxaparina
< 75 aos
30 mg iv en bolo seguido de (15 min despus) 1 mg/kg sc
cada 12 h hasta el alta hospitalaria o un mximo de 8 das; las
primeras 2 dosis no deben exceder los 100 mg
> 75 aos
no administrar bolo iv; iniciar primera dosis de 0,75 mg/kg sc
con un mximo de 75 mg en las dos primeras dosis
en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min las
dosis sc se administrarn una vez cada 24 h
Fondaparinux
2,5 mg iv en bolo seguido de 2,5 mg sc cada 24 h hasta el alta
hospitalaria o un mximo de 8 das
NO TRATAMIENTO DE REPERFUSIN
HNF
Misma dosis que en fibrinolisis
Enoxaparina
Fondaparinux
al da). No es necesario ajustar la dosis en los pacientes de edad avanzada y se

puede administrar en pacientes con ictus isqumico previo o peso < 60 kg. No se
recomienda en pacientes con hemorragia activa, historial de hemorragia intracraneal, insuficiencia heptica moderada-grave o administracin concomitante de
inhibidores de CYP3A4 (ketoconazol, claritromicina, ritonavir...). En pacientes con
dificultad para tragar se pueden triturar los comprimidos y mezclarlos con agua.
Clopidogrel: su administracin est indicada en todos los pacientes con SCACEST que vayan a ser tratados con ICP primaria, junto con AAS, cuando prasugrel o ticagrelor no estn disponibles o estn contraindicados. La dosis de carga
debe ser de al menos 300 mg. Se debe administrar tambin en los pacientes
< 75 aos que vayan a ser tratados con fibrinolisis, as como en aquellos pacientes que no hayan podido recibir ningn procedimiento de reperfusin.
Antagonistas de la GPIIb/IIIa (abciximab, tirofibn y eptifibatida): bloquean la fase
final de la agregacin plaquetaria. El beneficio del uso de estos frmacos en pacientes con SCACEST no est del todo claro. Su administracin se recomienda en caso
146
de evidencia angiogrfica de trombo masivo u otras complicaciones trombticas.

Se recomienda tambin de forma rutinaria en pacientes que vayan a ser tratados
con ICP pirmaria si el anticoagulante elegido es heparina no fraccionada. Su administracin no est indicada en pacientes que vayan a ser tratados con fibrinolisis.
Tratamiento anticoagulante:
Heparina: se recomienda la administracin de una dosis de carga de heparina no
fraccionada (HNF) de 70-100 U/kg (o 50-60 U/kg en caso de administracin de antagonistas de la GPIIb/IIIa) administradas en bolo iv, o bien enoxaparina (0,5 mg/kg
iv seguido de tratamiento subcutneo). En el caso de tratamiento con fibrinolisis
se recomienda el tratamiento con enoxaparina.
Bivalirudina: es un inhibidor directo de la trombina. Se puede utilizar en pacientes
sometidos a ICP, incluso se prefiere su uso frente a HNF + antagonistas de la
GPIIb/IIIa, si bien su utilizacin se asocia a un mayor nmero de trombosis agudas
del stent. No se aconseja su utilizacin en pacientes sometidos a tratamiento fibrinoltico ni en aquellos que no han recibido terapia de reperfusin.
Fondaparinux: es un inhibidor del factor Xa. No se recomienda su uso como nico
anticoagulante en pacientes que van a ser sometidos a una ICP. S se puede administrar en pacientes que vayan a ser tratados con fibrinolisis o que no vayan a
recibir tratamiento de reperfusin.
Otros tratamientos:
Betabloqueantes: su administracin oral est indicada en cuanto la situacin clnica
sea estable. No se recomienda la administracin iv en la fase aguda. Estn contraindicados en la insuficiencia cardiaca aguda, en el shock cardiognico, la bradicardia, el bloqueo cardiaco y la hiperreactividad bronquial.
Nitratos: slo estn indicados para el control del dolor.
Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina (IECA): El uso de IECA est
indicado en pacientes con fraccin de eyeccin (FEVI) 40%) o con insuficiencia
cardiaca en la fase aguda. Deben administrarse en las primeras 24 h siempre y
cuando no haya contraindicaciones.
Estatinas de alta intensidad: en ausencia de contraindicaciones, se deben administrar estatinas a todos los pacientes, independientemente de las cifras de colesterol, lo antes posible.
Tratamiento del SCASEST:
Estratificacin precoz del riesgo isqumico: sirve para clasificar a los pacientes en
funcin de los factores de riesgo para presentar complicaciones mortales o nuevos
eventos coronarios, y en base a ello, decidir una estrategia invasiva o conservadora.
Se consideran factores de riesgo los expuestos en la Tabla 14.5, y se consideran
pacientes de riesgo muy elevado aquellos con angina severa, cambios importantes
en el ECG o dinmicos, arritmias mayores o inestabilidad hemodinmica. Para la
evaluacin cuantitativa del riesgo se han desarrollado diversos scores, las ms utilizadas son las escalas GRACE y TIMI.
La escala GRACE incluye variables clnicas, de ECG y de laboratorio fciles de eva-
Captulo 14
147

Tabla 14.5. Factores de alto riesgo isqumico
Sntomas en reposo o un nmero creciente de episodios previos al episodio principal
Edad avanzada, diabetes mellitus, insuficiencia renal u otras comorbilidades
Consumo de cocana en el caso de pacientes jvenes que se presentan con un SCA
Taquicardia, hipotensin o insuficiencia cardiaca a la presentacin
Depresin del segmento ST (especialmente si es mayor de > 0,1 mV en dos o ms
derivaciones contiguas) combinada o no con la elevacin transitoria del ST, elevacin
del segmento ST (> 0,1 mV) en la derivacin aVR
Episodios transitorios de cambios en la monitorizacin electrocerdiogrfica
Marcadores de dao miocrdico elevados (mayor riesgo en caso de elevacin de troponinas sin elevacin de CK-MB)
Hiperglucemia en pacientes no diabticos, anemia, leucocitosis, trombopenia e insuficiencia renal
Score de riesgo alto (TIMI, GRACE)
luar. Tiene buen poder discriminativo, pero requiere de herramientas especiales (informticas) para establecer el riesgo. Se han desarrollado 3 categoras de acuerdo
con la clasificacin de riesgo GRACE (Tabla 14.6). La escala TIMI es menos precisa,
pero ms sencilla de utilizar.
Estratificacin precoz del riesgo hemorrgico: Las complicaciones hemorrgicas se
asocian a un peor pronstico en el SCASEST, por lo tanto la evaluacin del riesgo
debe ser prioritaria. La ms utilizada es la clasificacin de riesgo hemorrgico CRUSADE. Los principales factores de riesgo de sangrado son la anemia, la insuficiencia
renal, la taquicardia, el sexo femenino y la hipotensin arterial.
Tratamiento:
1. Eliminacin del dolor: se actuar de igual manera que en el SCACEST.
2. Tratamiento antiplaquetario:
AAS: se recomienda una dosis de carga masticable entre 150 y 300 mg, con una
dosis diaria de mantenimiento de 75-100 mg.
Tabla 14.6. Clasificacin de riesgo GRACE
CLASIFICACIN DE
RIESGO (TERCILES)
Bajo
Intermedio
Alto
CLASIFICACIN DE
RIESGO (TERCILES)
Bajo
Intermedio
Alto
CLASIFICACIN DE
RIESGO GRACE
< 108
109-140
> 140
CLASIFICACIN DE
RIESGO GRACE
< 88
89-118
> 118
MUERTES
INTRAHOSPITALARIAS (%)
<1
1-3
>3
MUERTES HASTA 6
MESES TRAS EL ALTA (%)
<3
3-8
>8
Mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses tras el alta en las categoras de riesgo bajo, intermedio y alto de los registros poblacionales segn la clasificacin de riesgo GRACE.
Adaptado de Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa: SCASEST.
148
Inhibidores
de la P2Y12:
Ticagrelor: se recomienda su administracin (180 mg dosis de carga, 90 mg dos
veces al da) para todos los pacientes con un riesgo de episodios isqumicos de
moderado a alto, independientemente de la estrategia inicial de tratamiento, incluso los pretratados con clopidogrel (que se debe interrumpir cuando se inicie el
tratamiento con ticagrelor).
Prasugrel: se recomienda su administracin (60 mg dosis de carga, 10 mg dosis diaria)
para pacientes que nunca han tomado inhibidores P2Y12 (especialmente diabticos),
de los que se conozca la anatoma coronaria y que vayan a someterse a ICP, excepto si
hay riesgo elevado de hemorragia que ponga en peligro la vida u otras complicaciones.
Clopidogrel: su administracin est indicada en todos los pacientes que no puedan
recibir ticagrelor o prasugrel (dosis de carga de 300 mg, seguida de una dosis diaria
de 75 mg). La dosis de carga de 600 mg de clopidogrel se puede considerar en
pacientes que vayan a ser sometidos posteriormente a tratamiento invasivo.
Inhibidores del receptor de la glicoprotena IIb /IIIa: su administracin no est recomendada sistemticamente. Se debe considerar aadir eptifibatida o tirofiban a AAS
antes de la angiografa para pacientes de alto riesgo que no han recibido una dosis
de carga con inhibidores P2Y12, o bien en pacientes de alto riesgo que ya reciben
antiagregacin plaquetaria doble, si hay isquemia en curso y el riesgo hemorrgico
es bajo. La decisin de combinar frmacos antiplaqueatarios, un inhibidor del receptor de GPIIb/IIIa y anticoagulantes debe tomarse en relacin con el riesgo de
episodios isqumicos y hemorrgicos.
3. Tratamiento anticoagulante: est indicado en todos los pacientes adems del tratamiento antiplaquetario.
Fondaparinux: est indicada la administracin de fondaparinux (2,5 mg/da subcutneo) por ser el frmaco con el perfil de eficacia y seguridad ms alto en cuanto a
la anticoagulacin. Se recomienda adems aadir un nico bolo de HNF en el momento de la ICP (85 UI/kg adaptado al tiempo de activacin de la coagulacin o 60
UI/kg en caso de uso concomitante de inhibidores del receptor de GPIIb/IIIa).
HBPM: se recomienda la administracin de enoxaparina cuando no est disponible
el fondaparinux. La dosis recomendada es de 1 mg/kg dos veces al da sc, aunque
es posible administrar un bolo iv inicial en pacientes de alto riesgo.
HNF: cuando el fondaparinux o la enoxaparina no estn disponibles, est indicado
administrar HNF iv con un TTPa diana de 50-70 s, u otras HBPM a las dosis especficas recomendadas.
Bivalirudina: est recomendado administrar bivalirudina junto a inhibidores del receptor de GPIIb/III como alternativa a la HNF ms inhibidores del receptor de
GPIIb/IIIa a pacientes que necesitan una estrategia invasiva urgente o precoz, sobre
todo en casos con riesgo hemorrgico elevado.
En una estrategia puramente conservadora, la anticoagulacin debe mantenerse hasta
el alta hospitalaria. No est recomendado el intercambio de heparinas (HNF y HBPM).
Se recomienda la anticoagulacin y el doble tratamiento antiplaquetario con AAS y
Captulo 14
149
un inhibidor de P2Y12 como tratamiento de primera lnea en la fase inicial de los SCASEST. La anticoagulacin debe limitarse a la fase aguda, mientras que el tratamiento
antiplaquetario doble se recomienda durante 12 meses con o sin angioplastia e implantacion de stent.
Tratamiento antiisqumico:
Beta bloqueantes: indicados en todos los pacientes con disfuncin ventricular izquierda
sin contraindicaciones. Los pacientes en tratamiento crnico ingresados por SCA deben
continuar el tratamiento con betabloqueantes si no estn en clase Killip III.
Nitratos: estn indicados si existe o persiste el dolor, en los procesos hipertensivos
o en la insuficiencia cardiaca izquierda. Las dosis, las formas de administracin y
las contraindicaciones son similares a las recogidas en el tratamiento del SCACEST.
Antagonistas del calcio: su administracin est recomendada para el alivio sintomtico en pacientes que ya reciben nitratos y betabloqueantes (dihidropiridinicos)
y en pacientes con contraindicaciones para el betabloqueo (no dihidropiridinicos).
Tambin estn recomendados en pacientes con angina vasoespstica.
IECA: su administracin est indicada en las primeras 24 h para todos los pacientes con FEVI 40% y en pacientes con insuficiencia cardiaca, diabetes, hipertensin o enfermedad renal crnica, excepto si estn contraindicados. Estn
recomendados para todos los dems pacientes para prevenir la recurrencia de episodios isqumicos.
Estatinas: se recomiendan administrar de forma precoz con el objetivo de alcanzar
una concentracin diana de cLDL < 70 mg/dl.
Oxgeno: se debe administrar durante las 6 primeras horas, mediante gafas nasales, tanto en pacientes con saturaciones de O2 normales, como bajas.
Revascularizacin coronaria: alivia los sntomas, acorta el ingreso hospitalario y mejora el pronstico. Las indicaciones y el momento para la revascularizacin dependen
de muchos aspectos, como de la presencia de factores de riesgo isqumico (Tabla
14.5), las comorbilidades, y la extensin y la gravedad de las lesiones identificadas
por angiografia. Se debe realizar la estratificacin del riesgo lo antes posible para
identificar rpidamente a los sujetos de alto riesgo y reducir el retraso en la realizacin
de una estrategia invasiva precoz.
a) En los casos de pacientes de riesgo muy elevado (tal como se los ha definido) est
indicada la angiografa coronaria de urgencia (< 2 h).
b) En el caso de pacientes de alto riesgo [clasificacin GRACE > 140 o con al menos
un criterio importante de riesgo alto (Tabla 14.5)], la ventana de tiempo ms razonable
para realizar la estrategia invasiva es menos de 24 h. En subgrupos de ms bajo riesgo
y con una clasificacin GRACE < 140, pero con al menos un criterio de alto riesgo, se
puede retrasar la angiografa, pero debe realizarse preferiblemente dentro de las primeras 72 h del ingreso.
c) A otros pacientes de bajo riesgo sin sntomas recurrentes se les debe realizar una evaluacin no invasiva de la isquemia inducible antes del alta hospitalaria. Si los resultados
para la isquemia reversible son positivos, se debe realizar una angiografa coronaria.
150
ALGORITMOS DE ACTUACIN
Lmites de
tiempo
Hospital
con LH*
2h
Angioplastia
primaria
12 h
Angioplastia
de rescate
24 h
Ambulancia/
Hospital sin LH*
S
Angioplastia
primaria posible
en < 2 h?
NO
Fibrinolisis
prehospitalaria
o en hospital
Sin reperfusin
Exitosa
Coronariografa
*Laboratorio de hemodinmica.
Algoritmo 14.1. Tratamiento de reperfusin en el SCACEST.
Adaptado de Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa.
SCASEST
Estratificacin del riesgo
isqumico y hemorrgico
Tratamiento mdico:
Tratamiento antiplaquetrio
Tratamiento anticoagulante
Tratamiento antiisqumico
Riesgo isqumico
muy alto
Riesgo isqumico
alto
Riesgo isqumico
moderado
Riesgo isqumico
bajo
Angiografa
coronaria urgente
(< 2 h)
Angiografa
coronaria urgente
(< 24 h)
Angiografa
coronaria urgente
(< 72 h)
Test de isquemia
inducible +/angiografa coronaria
diferida (durante el
ingreso)
Algoritmo 14.2. Manejo inicial del SCASEST.
Captulo 14

BIBLIOGRAFA
151
Hamm Ch, Bassand JP, Agewall S, Bax J,Boersma E,Bueno H,et al. ESC Guidelines for the
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Captulo 15
Insuficiencia cardiaca aguda
153
Captulo 15

Daniel Mesado Martnez, Carmen Sez Bjar
DEFINICIN
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico derivado de una alteracin cardiaca,

ya sea estructural o funcional, que hace que el miocardio sea incapaz, bien de aceptar
toda la precarga sin aumentar las presiones de llenado, bien de alcanzar un buen gasto
cardiaco. No es infrecuente que estos dos problemas ocurran al mismo tiempo. Cuando
la disfuncin ventricular se produce rpidamente, da lugar a la insuficiencia cardiaca
aguda (ICA), una de las causas ms frecuentes de distrs respiratorio atendidas en los
servicios de Urgencias. Es necesario conocer sus formas de presentacin para realizar
un manejo ptimo, y reducir as su alta morbimortalidad y el elevado coste sanitario que
produce. Su prevalencia aumenta con la edad, y asocia comorbilidades como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la anemia o la insuficiencia renal crnica.
En nuestro pas, la IC afecta del 6-10% de los mayores de 65 aos, en los que representa la primera causa de hospitalizacin. Estas cifras crecen progresivamente, con
ms de 100.000 ingresos anuales y una mortalidad intrahospitalaria del 10%.
ETIOLOGA
El primer episodio de ICA en un paciente se debe a una alteracin cardiaca estructural

o funcional no conocida previamente, y las reagudizaciones posteriores son consecuencia de una progresin de la causa previa o de la aparicin de un factor desencadenante. Son estos factores modificables los causantes de la mayor parte de las
reagudizaciones: la adherencia al tratamiento o la dieta causan hasta el 25-50%; las
arritmias, sobre todo la fibrilacin auricular, y otras enfermedades intercurrentes como
las infecciones producen el 20-30%, y la HTA y la cardiopata isqumica se reparten
otro 10% cada una. La Tabla 15.1 recoge las causas de IC que pueden actuar tambin
como factores desencadenantes.
CLASIFICACIN
Existen numerosas clasificaciones para la IC. Las ms utilizadas son las siguientes:
En funcin de la cronologa: de nueva aparicin (aguda, subaguda) y crnica.
En funcin de las manifestaciones clnicas: izquierda (congestin pulmonar) o derecha (congestin sistmica), en muchas ocasiones combinadas.
En funcin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI): sistlica y
diastlica o con FEVI conservada (> 50%). IC de bajo gasto cardiaco (disfuncin
ventricular), gasto normal (FEVI conservada) o alto gasto (asociada a anemia, tirotoxicosis, sepsis, shunts arteriovenosos, etc.).
154
Tabla 15.1. Causas y factores precipitantes de la insuficiencia cardiaca aguda
1. Cardiacas o estructurales (por disminucin de la oferta cardiaca):
1.1. Alteracin miocrdica: cardiopata isqumica en cualquiera de sus formas miocardiopatas: idioptica, dilatada, hipertrfica, restrictiva, arritmognica del ventrculo derecho, taquimiocardiopata, miocarditis, miocardiopata inducida por
estrs o sndrome de Takotsubo
1.2. Alteracin del tejido de conduccin: Bradi o taquiarritmias
1.3. Alteracin valvular: insuficiencia, estenosis, endocarditis infecciosa
1.4. Alteracin pericrdica: pericarditis constrictiva, taponamiento cardiaco
1.5. Cardiotoxicidad: agentes citotxicos, alcohol, cocana
2. No cardiacas o funcionales (por aumento de la demanda cardiaca)
2.1. Adherencia y iatrogenia: dietas con exceso de sal, falta de adherencia a frmacos prescritos para la HTA y la IC crnica, toma de frmacos o txicos precipitantes (AINE, inotropos negativos como Ca antagonistas y B-bloqueantes),
sobrecarga hospitalaria de fluidos
2.1. Miscelneas:
Alteraciones endocrinas y nutricionales (dficit grave de tiamina, hipo e hipertiroidismo, feocromocitoma, diabetes mellitus)
HTA severa, cuadros infecciosos, insuficiencia respiratoria aguda, tromboembolismo pulmonar, anemia grave, insuficiencia renal, embarazo, ejercicio
En
funcin de la gravedad: la clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA) agrupa a los pacientes en 4 estadios de gravedad segn su grado de
disnea (I, II, III, IV). La American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (ACC/AHA) aaden la presencia de patologa estructural cardiaca para proponer 4 estadios de enfermedad, desde el paciente con alto riesgo de desarrollar IC
sin dao estructural (estadio A) al paciente con sntomas refractarios a pesar de tratamiento optimizado (estadio D).
Atendiendo a los dos grandes motivos causantes de la IC (congestin y bajo gasto),

los diferentes sntomas y signos clnicos quedan divididos en dos grandes grupos:
1. Congestin pulmonar y sistmica: disnea de esfuerzo (sntoma ms precoz), ortopnea, disnea paroxstica nocturna (su presencia dobla la posibilidad de IC), tos no
productiva y diaforesis; crepitantes, sibilancias (asma cardial) y tercer y cuarto tono
cardiaco. Permetro abdominal aumentado, edemas, hepatomegalia dolorosa, nicturia,
ascitis, ingurgitacin venosa yugular y reflujo hepatoyugular.
2. Disminucin del gasto cardiaco: astenia, anorexia, alteraciones del nivel de consciencia, oliguria, frialdad y cianosis perifrica, taquicardia, hipotensin arterial, disminucin de presin diferencial y amplitud de pulso.
En funcin de la presin arterial sistlica (PAS), la congestin sistmica y pulmonar y
la perfusin tisular, podemos definir varios escenarios clnicos diferentes para la ICA:
1. IC crnica descompensada: empeoramiento progresivo de IC crnica. Mayor con-
Captulo 15
155
gestin sistmica que pulmonar, con ganancia de peso. PAS 100. Una de las formas
ms frecuentes.
2. Edema agudo de pulmn: inicio rpido, distrs respiratorio grave, ortopnea,
PAS 160 habitual, crepitantes pulmonares bilaterales e infiltrados algodonosos perihiliares en la radiografa de trax. Asocian mnima congestin sistmica.
3. IC asociada a hipertensin: signos y sntomas de IC asociados a HTA; suele darse
en pacientes con FEVI conservada. Mayor congestin pulmonar que sistmica. Caractersticamente tienen una rpida respuesta al tratamiento.
4. Shock cardiognico: hipoperfusin tisular por bajo gasto a pesar de corregir la
precarga. PAS 90, oliguria (< 0,5 ml/kg/h) y presin capilar pulmonar elevada.
5. IC derecha aislada: bajo gasto cardiaco a expensas de ventrculo derecho por infarto ventricular derecho, patologa tricuspdea o hipertensin pulmonar. Gran congestin sistmica y escasa congestin pulmonar. Presin de llenado del ventrculo
izquierdo disminuida.
6. Sndrome coronario agudo (SCA) asociado a IC: aparece como cualquiera de
los escenarios descritos; el 15% de los pacientes con SCA presentan IC.
DIAGNSTICO
Para establecer el diagnstico de ICA es preciso que existan sntomas y signos tpicos,
junto a la presencia de una anormalidad en la estructura o funcin cardiaca. Siempre
se debe buscar la causa o el factor desencadenante. Es crucial la realizacin de una
buena historia clnica y exploracin fsica. Los criterios de Framingham tienen una alta
sensibilidad pero bajo valor predictivo positivo, generando muchos falsos positivos.
Adems, la ausencia de manifestaciones tpicas no descarta el diagnstico de ICA,
sobre todo en pacientes ancianos y con IC crnica (pueden no presentar crepitantes
al tener mayor drenaje linftico alveolar, y 1/3 slo tendr sibilancias). Todo ello hace
necesarias pruebas ms especficas para apoyar el diagnstico, como son los pptidos natriurticos y la ecografa en Urgencias.
Pruebas complementarias:
Electrocardiograma: puede indicar isquemia aguda (alteraciones del ST y onda T)
o antigua (ondas Q), arritmias, hipertrofia ventricular, signos de pericarditis, etc.
Radiografa de trax: detectaremos cardiomegalia, derrame pleural, signos de hipertensin pulmonar precapilar, congestin pulmonar (lneas B de Kerley) o redistribucin vascular, aunque este ltimo pierde valor con la realizacin en decbito.
Tambin nos ayudar a descartar otras causas de disnea.
Pruebas de laboratorio: realizaremos las siguientes determinaciones:
Anlisis bsico: hemograma, glucosa, creatinina, iones y coagulacin; si hay sospecha de isquemia miocrdica, determinaremos troponina y CPK.
Gasometra arterial: si la saturacin basal de O2 es menor de 90% o el paciente
se encuentra taquipneico o con mala perfusin perifrica.
Pptido natriurtico tipo B (BNP o NT-proBNP): segregados en la disfuncin
ventricular, orientan el diagnstico de ICA en pacientes con disnea y tienen tambin
156
un valor pronstico. Sus valores tambin aumentan por otras agresiones miocrdicas como el infarto cardiaco o la embolia pulmonar, y con otros factores como
edad, insuficiencia renal y sexo femenino; disminuyen en la obesidad, y pueden
ser falsamente normales si el cuadro clnico es de corta evolucin (< 2 horas). La
utilidad que nos aportan dichos valores es doble:
a) Apoyan un diagnstico alternativo: para la disnea si el BNP < 100 pg/ml y el NTproBNP < 300 pg/ml, con un valor predictivo negativo cercano al 100%.
b) Apoyan diagnstico de ICA: niveles de NT-proBNP > 450, 900 y 1.800 pg/ml en
pacientes < 50, de 50 a 75, y > 75 aos respectivamente, han mostrado una
sensibilidad del 90% y especificidad del 84% para el diagnstico de ICA.
Otros marcadores: la troponina, como marcador de dao cardiaco, ha demostrado tener valor en la categorizacin de la gravedad y el pronstico de los pacientes en ICA. La cistatina C y la urea, marcadores de dao renal ms precoces que
la creatinina, pueden ayudar a prevenir el sndrome cardiorrenal.
Valoracin ecogrfica: el mdico de Urgencias puede obtener informacin de una
alta especificidad con la ecografa de Urgencias, mediante una curva de aprendizaje
corta, previo a la realizacin del ecocardiograma completo. Destacamos:
Ecocardiograma: valoracin subjetiva de FEVI (normal o deprimida), aumento de
cavidades cardiacas, existencia de derrame pericrdico y valvulopata grave.
Ecografa pulmonar: presencia de lneas B en espacios intercostales, de forma
bilateral, indicativas de ocupacin de intersticio; deteccin de derrame pleural.
Ecografa de vena cava inferior (VCI) y grado de colapso (GC): medidos por va
subxifoidea, el tamao de la VCI y su GC durante el ciclo respiratorio (VCImxVCImn/VCImx) estiman de forma fiable la presin en la aurcula derecha, facilitando la valoracin inicial del paciente y su manejo diurtico posterior, y reduciendo
las necesidades de implantar dispositivos centrales de medida de presin. Tamaos de VCI > 2 cm y GC < 30% poseen una buena potencia diagnstica para la
ICA, e incluso implicaciones pronsticas.
TRATAMIENTO
En el algoritmo de actuacin se plantea el manejo de la ICA.

Medidas generales:
Reposo en cama con el cabecero a 45, toma de constantes, monitorizacin electrocardiogrfica y de oximetra, va venosa y cuantificacin de diuresis.
Oxigenoterapia: para alcanzar una saturacin de oxgeno > 95%, o > 90% en pacientes que potencialmente puedan presentar retencin de CO2.
Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) con CPAP o BiPAP: mejora el intercambio
gaseoso, disminuye precarga y postcarga y aumenta el gasto cardiaco, reduciendo
necesidad de intubacin orotraqueal (IOT) e ingreso en unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Debe considerarse en EAP con insuficiencia respiratoria moderada-grave
(PaO2 < 45 o PaO2/FiO2 < 200), acidosis respiratoria, o que no responda al tratamiento inicial. Se inicia CPAP, de fcil manejo, con presin entre 5-10 cm de H2O y
Captulo 15
157
ajuste segn respuesta, mientras que la BiPAP (IPAP de 8 y EPAP de 4 cm de H2O

iniciales) estara indicada en pacientes EPOC, con hipercapnia o fracaso de CPAP.
El shock cardiognico y el fallo ventricular derecho son contraindicaciones relativas.
Tratamiento especfico: En la base del tratamiento est el del factor desencadenante
(SCA, arritmias taponamiento, infeccin) aadiendo, segn el escenario clnico, frmacos de los tres grupos principales: diurticos, vasodilatadores e inotrpicos positivos. Los principales frmacos, sus dosis y efectos secundarios se recogen en la
Tabla 15.2.
Diurticos: los diurticos del asa son los elegidos para tratar la situacin de congestin y/o hipervolemia. La furosemida, nico disponible por va intravenosa (iv),
inicia su accin a los 30 minutos y alcanza pico mximo a las 2 horas. No existe
clara evidencia de qu dosis y forma de administracin son las ms adecuadas, aunque lo visto en series de casos parece mostrar una mayor eficacia y perfil de seguridad renal y de ototoxicidad con la pauta en perfusin continua frente a los bolos
iv. La dosis inicial en pacientes con funcin renal conservada es 40 mg iv. Si el paciente presenta insuficiencia renal crnica o toma diurticos del asa de forma crnica, la dosis inicial debe ser entre 2-2,5 veces superior. Si existe resistencia diurtica
tenemos varias estrategias para incrementar la diuresis: combinar el diurtico del
asa con una tiazida o un antialdosternico a dosis bajas, subir dosis del diurtico
del asa o cambiar a perfusin, o asociar infusin de 250 cc de suero salino hipertnico en pacientes con IC avanzada, FEVI deprimida y creatinina < 2,5 mg/dl. La combinacin de diurticos del asa con dopamina a dosis bajas no ha mostrado beneficio,
y la ultrafiltracin es eficaz aunque no muestra superioridad debido a los eventos
adversos de la tcnica. Durante el tratamiento debemos monitorizar los signos y los
sntomas de congestin, tensin arterial, diuresis, y efectos adversos como el fracaso renal agudo y las alteraciones electrolticas.
Vasodilatadores: se recomiendan en situacin de EAP o ICA asociada a PAS 110
mmHg en pacientes sin valvulopata obstructiva relevante. Disminuyen presiones de
llenado y resistencias perifricas reduciendo as la congestin pulmonar. El ms utilizado es la nitroglicerina, que por su efecto venodilatador disminuye precarga y postcarga y mejora adems la perfusin miocrdica al ser tambin vasodilatador coronario. El nitroprusiato sdico puede inducir robo coronario, por lo que debe utilizarse
en UCI. Un nuevo vasodilatador en estudio es la serelaxina, pptido recombinante
de la hormona relaxina-2, que mediante infusin iv en las primeras horas del episodio
de ICA parece proteger la funcin renal y sugiere descenso de mortalidad a medio
plazo.
Cloruro mrfico: indicado si disnea grave, ansiedad o dolor torcico. Tiene efecto
ansioltico, analgsico y vasodilatador, disminuyendo precarga y postcarga. Facilita
la adaptacin del paciente a la VMNI. Debe utilizarse con precaucin en el contexto
de hipotensin, retencin de CO2, bradicardia o bloqueo AV avanzado.
Inotrpicos positivos: deben considerarse en la ICA con bajo gasto (shock cardiognico o PAS 90 mmHg), solo o asociado a cuadro congestivo. La dobutamina
DOSIS
Bolos: 20-40 mg iv inicial
Ajuste segn tolerancia
y respuesta
Perfusin continua 5-40 mg/h
Dosis de carga: no
Mantenimiento: 5-200
mcg/min (3-60 ml/hora)
Dosis de carga: no
Mantenimiento:
diurtico < 3 mcg/kg/min,
inotrpico 3-5 mcg/kg/min,
vasopresor > 5 mcg/kg/min
Dosis de carga: no
Mantenimiento: 0,2-1
mg/kg/min
CI: contraindicaciones; ECG: electrocardiograma; EAo: estenosis artica; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; h: hora; iv: intravenoso; min: minuto; PA: presin arterial; PAS:
presin arterial sisitlica; SG: suero glucosado.
Noradrenalina
Dopamina
PRECAUCIONES
Monitorizar PA,
funcin renal e iones
EFECTOS SECUNDARIOS
Insuficiencia renal,
alteraciones inicas,
hipotensin arterial,
ototoxicidad
1 ampolla de 50 mg en
Monitorizar respuesta
Cefalea, hipotensin,
250 ml de SG al 5%
clnica y PA
taquicardia.
Concentracin 0,2 mg/ml
Precaucin si valvulopata
CI: PAS < 90 mmHg,
obstructiva e infarto derecho
o toma de inhibidores
Tolerancia en 24-48 h
de 5-fosdfodiesterasa
1 ampolla de 12,5 mg en
Monitorizar
Cefalea, hipotensin, isquemia
500 ml de SG al 5%
PA y ECG
miocrdica y taquiarritmias
La dosis vara segn PA
CI: PAS < 85 mmHg,
EAo severa o insuficiencia
renal o heptica avanzadas
4 ampollas de 250 mg en
Corregir hipovolemia
Cefalea, hipertensin
500 ml de SG al 5%
Si betabloqueantes crnicos
arterial, isquemia
aumentar dosis
miocrdica y
(hasta 20 g/kg/min)
taquiarritmias
Tolerancia en 24-48 h
CI: PAS < 85 mmHg,
Monitorizar PA y ECG
EAo severa
2 ampollas de 200 mg
Corregir hipovolemia
Nuseas, hipo o hipertensin,
en 200 ml de SG 5%
isquemia miocrdica,
Concentracin 2 mg/ml
Mayor eficacia
taquicarritmias, vasoconstriccin
combinando dosis bajas
perifrica.
con dobutamina
CI: taquiaritmias
HTA, cardiopata isqumica.
HTA, isquemia miocrdica,
2 ampollas de 10 mg
Preferible utilizarlo por va central. arritmias. Necrosis local
en 100 ml de SG 5%
Retirar lo antes posible
en casos de extravasacin
PREPARACIN
Perfusin: 240 mg en 250
mg de SG al 5%
Tabla 15.2. Frmacos ms empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda
Levosimendn Dosis de carga: 6-12

mg/kg en 10 min
(opcional)
Mantenimiento: 0,05-0,2
mg/kg/min durante 24 h
Dobutamina
Dosis de carga: no
Mantenimiento:
2-20 mcg/kg/min
Nitroglicerina
FRMACO
Furosemida
158
Captulo 15
159
aumenta el gasto cardiaco y puede producir hipotensin arterial al disminuir las resistencias perifricas. Los vasoconstrictores como la dopamina y la noradrenalina
tambin son inotrpicos positivos, siendo la noradrenalina de eleccin para el shock
cardiognico; se debe tener en cuenta el potencial arritmognico de estos frmacos,
y que la necesidad de mantenerlos en el tiempo o de combinarlos con la dobutamina
indica el ingreso en UCI para monitorizacin. El levosimendn es inotrpico positivo
y vasodilatador perifrico al sensibilizar al calcio las protenas miocrdicas. Ha demostrado su eficacia comparado con dobutamina en pacientes con NYHA III-IV, disfuncin sistlica y PAS 90 mmHg. Puede utilizarse si hay toma crnica de
betabloqueantes pues su efecto es independiente del tono simptico.
Tratamiento de base: En el debut de IC, desde el servicio de Urgencias se iniciar
parte del tratamiento indicado, como pequeas dosis de IECA o ARA-II, tras estabilizacin en las primeras 24 horas. En los pacientes con IC crnica tratada, se evitar
su retirada si no existe fracaso renal o shock cardiognico, y se mantendrn los betabloqueantes si no existe contraindicacin (bloqueo cardiaco, shock cardiognico)
al haberse demostrado un aumento de mortalidad asociada a la reduccin o suspensin de dosis.
IC terminal: es preciso consensuar un objetivo de tratamiento con paciente y familiares, descartando intervenciones que no aporten beneficio. Muchos tratamientos,
como los diurticos, pueden tener finalidad paliativa.

Criterios de ingreso:
Primer episodio ICA sin causa evidente, para estudio.
ICA asociada a: SCA, insuficiencia respiratoria aguda, emergencia hipertensiva.
Situacin clnica no recuperable en < 24-48 horas (ms en ICA izquierda).
Criterios de observacin: ICA moderada con causa tratable, e importante mejora
esperada en menos de 24 horas.
Criterios de valoracin por unidad de Cuidados Intensivos:
Indicacin de VMNI si no hay disponibilidad en Urgencias, o indicacin de IOT (hipoxemia extrema, disminucin de nivel de consciencia, acidosis respiratoria severa,
parada cardiorrespiratoria inminente).
Necesidad de inotrpicos positivos o soporte mecnico (baln de contrapulsacin).
SCA de moderado o alto riesgo asociado.
*Shock
cardiognico
----------------*ICA
hipotensiva
PAS 100
mmH
Congestin
------EAP
NO
BCIA
Asistencia
ventricular
Si persiste
hipotensin
Aumentar dosis diurtica o

cambiar a perfusin
Asociar otro diurtico
(tiazida, espironolactona)
Perfusin de salino
hipertnico
Considerar perfusin de
dopamina a dosis bajas
Ultrafiltracin (controvertido)
VMNI (CPAP,BiPAP)
IOT y VMI
Dopamina/dobutamina/
noradrenalina en asociacin
si PAS < 80 mmHg
Levosimendn si disfuncin
sistlica, PAS > 90 mmHg y
toma de Bbloq
*Mala
respuesta
diurtica
*Sat O2 < 90%

*Bajo nivel de
consciencia
MANEJO Y TRATAMIENTO
O2 y diurticos
a dosis moderadas
Considerar
inotrpicos
+
diurticos
Sueroterapia inicial
con 250 ml de salino
en 15 minutos
Oxgeno para mantener

SatO2 > 95%
Furosemida a dosis mediasaltas iv o valorar perfusin
Opiceos si EAP, ansiedad o
angor
Nitratos en pauta ascendente
si IC hipertensiva o EAP con
PAS 100 mmHg
EAP: edema agudo de pulmn; ECG: electrocardiograma; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; IOT: Intubacin oro-traqueal; Bbloq: betabloqueantes; BCIA: baln de
contrapulsacin intraartico; PA: presin arterial; PAS :presin arterial sistlica; Rx de Tx: radiografa de trax; SatO2: saturacin de oxgeno; VMI y VMNI: ventilacin
mecnica invasiva y no invasiva: VVP: va venosa perifrica.
DIAGNSTICO
Diagnstico de ICA
Ecocardiograma compatible con

alteracin estructural o funcional
ICA
probable
Monitorizar:
PA
SatO2
VVP Diuresis
*Congestin
sistmica y/o
pulmonar.
*ICA con PAS
Normal-alta
( 100 mmHg)
*Sntomas y signos compatibles

*Rx de Tx/BNP-NT-ProBNP/ECG
*Ecografa en Urgencias compatible
Sospecha de ICA
160
Captulo 15

BIBLIOGRAFA
161
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Captulo 16
163
Crisis hipertensivas
Captulo 16
ngela Gallego Arenas
DEFINICIN
La hipertensin arterial (HTA) es un proceso crnico que presenta una prevalencia de

ms del 25% en la poblacin adulta.
La crisis hipertensiva es una situacin clnica definida como elevacin brusca de la
presin arterial, encontrndose como lmites para su diagnstico las cifras de presin
arterial sistlica (PAS) 180 mmHg y/o presin arterial diastlica (PAD) 120 mmHg.
Algunos autores la definen como PAS 210 mmHg y/o PAD 120 mmHg. Presenta
una incidencia del 1-7% de la poblacin hipertensiva.
CLASIFICACIN
Podemos clasificar las crisis hipertensivas en:

Urgencia hipertensiva (UH). Existe una elevacin brusca de la PA, sin afectacin
de rganos diana y sin clnica acompaante o sntomas leves e inespecficos. Se recomienda administrar frmacos por va oral y disminuir la PA de forma gradual en
24-48 horas. La mayora de las urgencias hipertensivas se asocian a HTA esencial
crnica mal controlada.
Pseudocrisis hipertensiva. Elevacin de la PA reactiva a algn estmulo agudo
(dolor, ansiedad, estrs) o patologas (traumatismo craneal, lesin medular, hipoxia,
retencin urinaria). La elevacin de la PA cede al tratar el factor desencadenante que
lo produce, sin necesidad de medicacin hipotensora. Se consideran falsas crisis
hipertensivas.
Emergencia hipertensiva (EH). Se define como la elevacin severa de la PA asociada a lesiones agudas y potencialmente graves de rganos diana (cerebro, rin,
corazn, vasos y retina), que pueden ser irreversibles. Conlleva compromiso vital.
Es necesaria una reduccin inmediata de las cifras de PA. Est indicado el tratamiento parenteral (Tabla 16.1).
VALORACIN EN URGENCIAS
Lo primero que debemos hacer es detectar y confirmar las cifras tensionales elevadas,
clasificando la crisis hipertensiva como urgencia o emergencia. La gravedad no est
relacionada con las cifras elevadas de PA sino con la afectacin de rganos diana y
el contexto clnico del paciente. Dentro de la evaluacin inicial es muy importante una
anamnesis detallada enfocada a identificar: presencia de HTA previa, causas conocidas de HTA, tiempo de evolucin, tratamiento farmacolgico previo y modificaciones
recientes del mismo, cifras tensionales habituales, historia de cardiopata o nefropata,
uso de drogas o frmacos.
164
Tabla 16.1. Cuadros clnicos diagnsticos de emergencia hipertensiva
TRASTORNOS CEREBROVASCULARES
Encefalopata hipertensiva
Hemorragia cerebral intraparenquimatosa o subaracnoidea
Ictus isqumico
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
Sndrome coronario agudo: IAM, ngor inestable
Diseccin artica aguda
Insuficiencia ventricular aguda. Edema agudo de pulmn
Postoperatorio de ciruga de revascularizacin coronaria
TRASTORNOS RENALES
Insuficiencia renal aguda o crnica en progresin
Glomerulonefritis aguda. Crisis renales de enfermedad del tejido conectivo
Postoperatorio de trasplante renal
HIPERTENSIN ACELERADA-MALIGNA
Retinopata grado III (exudados, hemorragias). Retinopata grado IV (papiledema)
Afectacin renal: esquistocitos, hematuria, proteinuria, sndrome hemoltico urmico
e insuficiencia renal
Afectacin neurolgica
EXCESO DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES
Crisis de feocromocitoma
Abuso de drogas simpaticomimticas: cocana, anfetaminas. Frmacos: antidepresivos tricclicos, IMAO
Supresin brusca de tratamiento hipotensor (bloqueantes adrenrgicos)
OTROS
Ecalmpsia. Sndrome HELLP
Grandes quemados, epistaxis severa, postoperatorio inmediato
Las urgencias hipertensivas presentan clnicamente una sintomatologa inespecfica:

cefalea, astenia, acfenos, epistaxis, mareo. La sintomatologa de los pacientes que
presentan una emergencia hipertensiva est relacionada con el rgano diana afecto
(Tabla 16.2).
La exploracin fsica debe ir dirigida a localizar afectacin de algn rgano diana. Es
fundamental la toma de tensin arterial (TA) repetida (medida en decbito y en bipedestacin) y en los dos brazos si sospechamos diseccin artica. Valoraremos el aspecto general del paciente (cianosis, edemas perifricos), latidos carotdeos, PVY,
auscultacin cardiaca y pulmonar, abdomen (soplo artico, masas, visceromegalias)
y examen de fondo de ojo. Se debe descartar asimetra de pulsos en miembros, signos de insuficiencia cardiaca, dficit neurolgico. Puede existir una exploracin anodina o aparecer signos especficos de cada uno de los sndromes que definen las
emergencias hipertensivas.
La realizacin de exploraciones complementarias en un paciente que acude por elevacin de la PA debe de ser individualizada, teniendo presente siempre la clnica del
paciente y los hallazgos en la exploracin fsica.
Captulo 16
165
Tabla 16.2. Sntomas y signos de la emergencia hipertensiva
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Encefalopata hipertensiva
Accidente cerebrovascular agudo

Hemorragia cerebral
Insuficiencia cardiaca
Diseccin artica
Eclampsia
HTA acelerada maligna
Crisis de feocromocitoma
SNTOMAS/SIGNOS
Cefalea severa, nuseas, vmitos
Dficit neurolgico transitorio (edema cerebral focal)
Alteracin del nivel de consciencia
Aumento de presin intracraneal
Retinopata severa
Convulsiones, coma y muerte
Focalidad neurolgica
Intraparenquimatosa: cefalea, signos neurolgicos focales, alteracin del nivel consciencia
Subaracnoidea: cefalea brusca, rigidez de
nuca, vmitos, signos neurolgicos difusos
Disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, oliguria y edemas
Dolor torcico opresivo. Sintomatologa vegetativa
Dolor torcico y/o abdominal intenso
Datos de gravedad, mala perfusin
Diferencia significativa de PA entre ambas
extremidades
Gestacin
Oliguria, anuria. Crisis convulsiva
Cefalea, alteraciones visuales
Deterioro de la funcin renal
Retinopata grado III-IV
Cefalea
Palpitaciones
Sudoracin
De forma general, NO es necesario realizar ningn tipo de prueba complementaria en

aquellos pacientes hipertensos conocidos con urgencia hipertensiva.
En aquellos pacientes con emergencia hipertensiva y/o urgencia hipertensiva sin HTA
conocida, mientras se administra tratamiento se realizar: hemograma, coagulacin
y bioqumica (iones, glucosa, funcin renal), sistemtico de orina con iones y sedimento urinario, fondo de ojo, electrocardiograma y radiografa de trax.
El resto de pruebas complementarias dependern de la sospecha clnica del paciente
e irn encaminadas al diagnstico y a la valoracin de la repercusin orgnica: enzimas cardiacas, gasometra arterial, tomografa axial computarizada (TAC) craneal, TAC
toraco-abdominal, ecocardiograma, ecografa abdominal, catecolaminas, txicos en
orina.
166
TRATAMIENTO
Urgencia hipertensiva
El tratamiento de la urgencia hipertensiva est dirigido a una disminucin gradual progresiva de la PA en el intervalo de 24-48 horas, preferiblemente con medicacin oral,
evitando as las posibles complicaciones a nivel cerebral, coronario y renal que se
pueden originar con una disminucin brusca de la PA. El objetivo teraputico es reducir la PAD < 110 mmHg y la PAS < 180 mmHg. No hay que insistir en querer llegar
a normalizar las cifras tensionales.
Inicialmente el paciente debe situarse en un lugar tranquilo (incluso emplear ansiolticos como primer escaln teraputico), repetir la PA tras 30 minutos de reposo y
si persisten cifras elevadas iniciaremos el tratamiento antihipertensivo.
La eleccin del frmaco depender de cada paciente (antecedentes personales, enfermedades previas, tratamiento concomitante). La dosis oral del frmaco elegido
puede repetirse 2 3 veces, cada 30-60 minutos (Tabla 16.3).
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son los frmacos
ms usados: captopril.
Antagonistas del calcio: no se recomienda actualmente el nifedipino sublingual en
ningn tipo de crisis hipertensiva, ya que puede producir un descenso brusco de
las cifras de TA, con riesgo de hipoperfusin de rganos vitales.
Otros: -bloqueantes, furosemida.
Si no conseguimos control adecuado de la PA estar indicado la administracin intravenosa de frmacos. Si el paciente es dado de alta debe de ser revisado en las siguientes 24-48 horas.
Emergencia hipertensiva
Debemos disminuir de forma enrgica pero controlada la PA. El objetivo inmediato es
reducir la TA media en un 25% o la PAD a 100-110 mmHg en 1-2 horas, siempre en
funcin de la situacin y sospecha clnica. En el EAP y la diseccin artica la reduccin
debe ser muy rpida en los primeros 30 minutos, mientras que en el accidente cerebro
Tabla 16.3. Frmacos administrados en urgencias hipertensivas

FRMACO
Captopril
DOSIS
25-50 mg
(mximo 100 mg)
Amlodipino
5-10 mg
Atenolol
Labetalol
Bisoprolol
Furosemida
50-100 mg
100-300 mg
5-10 mg
40 mg
Clonidina
0,1-0,2 mg
CONTRAINDICACIN
Embarazo, estenosis bilateral de
arteria renal, hiperpotasemia, insuficiencia
renal moderada-severa
BAV 2o-3er grado
ICC
Asma bronquial
EPOC moderado-grave
BAV 2o-3er grado
Precaucin si cardiopata isqumica o
aneurisma disecante de aorta
Hipotensin ortosttica
Captulo 16
167
vascular agudo (ACVA) se debe disminuir de forma ms progresiva (12-24 horas). Son
urgencias vitales y los pacientes deben estar adecuadamente monitorizados. La va
de administracin es intravenosa, utilizando frmacos de vida media corta y de fcil
titulacin.
Situaciones especficas de emergencia hipertensiva (Tablas 16.4 y 16.5)
Encefalopata hipertensiva: se puede emplear como tratamiento: IECA (enalapril
endovenoso), nitroprusiato, urapidilo. No se recomiendan los diurticos ni los vasodilatadores. Se debe evitar el aumento de flujo cerebral.
Insuficiencia cardiaca aguda EAP: el tratamiento de eleccin son los vasodilatadores como la nitroglicerina asociado a diurticos del asa y morfina iv.
Sndrome coronario agudo: el frmaco de eleccin es la nitroglicerina iv, que produce efecto vasodilatador coronario y descenso de resistencias vasculares perifricas. La reduccin de PA debe de ser progresiva para mantener flujo coronario
ptimo, logrando cifras de PAD que se aproximen a 100 mmHg.
Diseccin de aorta: el objetivo es reducir las cifras de PAS en torno a 100-110
mmHg de forma precoz. Se debe asociar un betabloqueante con un vasodilatador.
Labetalol o esmolol asociado a nitroprusiato sdico. La decisin de ciruga inmediata
depende de la localizacin del aneurisma, indicada urgentemente en el tipo A.
Ictus isqumico: en la mayora de los pacientes con ictus isqumico la PA elevada
se normaliza paulatinamente de forma espontnea, sin necesidad de tratamiento
farmacolgico. Un descenso brusco de PA en estos pacientes puede aumentar la
isquemia por hipoperfusin cerebral. Tratar slo si TA > 220/120 mmHg. El objetivo
es no disminuir ms de un 10-15% de la PA en las primeras 24 horas. El frmaco de
eleccin es el labetalol. Si se emplea tratamiento tromboltico debe pautarse tratamiento hipotensor a las 24 horas si TA >185/110 mmHg.
Hemorragia cerebral: aunque en los pacientes con hemorragia intracerebral (HIC)
la HTA puede ser refleja, esta no se corrige de forma espontnea los das posteriores.
A diferencia de otras emergencias hipertensivas, en la HIC no est claro qu cifras
de PA se deben tener como objetivo de descenso. Una TA en torno a 160/90 se relaciona con un mejor pronstico. Se pauta tratamiento antihipertensivo en hemorragia intracraneal si TAS > 170 mmHg y el objetivo es mantener la TAS entre 140-170
mmHg. Vigilar signos de hipoperfusin cerebral durante el tratamiento hipotensor.
El labetalol es el frmaco de eleccin. Estn contraindicados los vasodilatadores
por aumento de presin intracraneal. En el caso de la hemorragia subaracnoidea
est indicado el uso del nimodipino por su selectividad por los vasos cerebrales,
para evitar el vasoespasmo.
Crisis catecolaminrgicas: el tratamiento de eleccin es la fentolamina.
HTA acelerada maligna: el objetivo es bajar la PAD en torno a 100-110 mmHg en
2- 6 horas (no disminuir > 25% respecto a las cifras iniciales). Se recomienda labetalol, urapidil, nitroprusiato.
Eclampsia: hidralazina, labetalol y urapidilo. IECA y nitroprusiato estn contraindicados.
DOSIS
FENTOLAMINA
(ampollas de 10 mg/1 ml)
URAPIDILO
(ampollas de 10 ml/50 mg)
ENALAPRILATO
(ampolla 1 mg)
ESMOLOL
(ampolla 100 mg/
10 ml y 2,5 g)
LABETALOL
(ampollas 20 ml/100 mg)
NITROGLICERINA
(ampollas 5 ml/5 mg o
10 ml/50 mg)
B: 25 mg/5 min (mx: 100 mg)

P: 0,16 mg/min
(250 mg/250 ml SG 5%; 10-30 ml/h)
B: 5-10 mg, repetir cada 2-4 h
I: 2,5-15 mcg/kg/min
(10 mg/100 ml SG 5%)
Tos, hiperpotasemia, angioedema,

exantema. dosis en IR
CI: estenosis bilateral arteria renal, I.
renal aguda, embarazo. Evitar en IAM
3-5 min/5 h
Nuseas, vmitos, mareo, hipotensin
Precaucin en insuficiencia heptica grave
CI: IAM, estenosis artica, embarazo
1-2 min/10-30 min Taquicardia, cefalea, ngor
CI: cardiopata isqumica
B: 10-20 mg (repetir 20-80 mg

en 10 min). Mx: 300 mg
P: 0,5-2 mg/min
(200 mg en 200 ml de SG 5%;
iniciar 20 ml/h)
B: 0,5 mg/kg
P: 250-500 mcg/kg/min durante 1 min,
despus 50-100 mcg/kg/min en 4 min
(puede repetirse)
B: 1-5 mg/6 h
15-60 min/6 h
P: 5-100 mcg/min
Mx: 400 mcg/min
(50 mg/500 ml SG 5%; 3-60 ml/h)
EFECTOS 2/
CONTRAINDICACIONES (CI)
Nuseas, vmitos, calambres musculares,
intoxicacin por tiocianatos. Precaucin
en hipertensin intracraneal y azoemia.
Fotosensible. No usar ms de 24-48 h.
CI: coartacin de aorta, embarazo
1-2 min/5-10 min Cefalea, vmitos, metahemoglobinemia
taquifilaxia
CI: anemia grave, shock cardiognico,
aumento de presin intracraneal
5-10 min/3-6 h
Nuseas, vmitos, vrtigo, bloqueos,
ortostatismo, bloqueo AV
CI: IC con fallo ventricular izquierdo,
EPOC, isquemia arterial aguda,
BAV 2, 3
1-2 min/10-20 min Hipotensin, nuseas
INICIO/
DURACIN
0 min/2 min
Tabla 16.4. Frmacos empleados en la emergencia hipertensiva
NITROPRUSIATO SDICO P: 0,25-0,5 mcg/kg/min

(ampolla 50 mg/5 ml)
Mx: 8-10 mcg/kg/min
(50 mg/500 ml SG 5%;10-30 ml/h)
FRMACOS
168
B: 20 40 mg en 1-2 min
Repetir cada 30 min
I: 200 mg/200 ml iniciar a 5 ml/h
Taquicardia, cefalea, rubor, vmitos,

ngor
CI: diseccin artica, EAP, C. isqumica,
hemorragia cerebral
Hipovolemia, hipopotasemia
No usar en c. isqumica ni diseccin
artica
10-20 min/8 h
5-15 min/2-3 h
EFECTOS 2/
CONTRAINDICACIONES (CI)
Taquicardia, cefalea, rubor
CI: EAP. Precaucin en isquemia coronaria
INICIO/
DURACIN
5-10 min/5 h
P: Perfusin; B: Bolo; CI: contraindicacin; IAM; infarto agudo de miocardio; EAP: enfermedad arterial perifrica.
FUROSEMIDA
HIDRALAZINA
P: 2-5 mg/h
Mx: 15 mg/h
(50 mg/500 ml)
B: 5 mg/20 min
Mx: 20 mg
P: 0,5-1 mg/min
DOSIS
Tabla 16.4. Frmacos empleados en la emergencia hipertensiva (continuacin)
NICARDIPINO
(ampollas 5 mg/5 ml)
FRMACOS
Captulo 16
169
170
Tabla 16.5. Indicaciones y contraindicaciones de los frmacos
en la emergencia hipertensiva
Encefalopata
hipertensiva
Edema agudo
de pulmn
Cardiopata isqumica
Diseccin de aorta
Enfermedad
cerebrovascular
Crisis
catecolaminrgicas
HTA maligna
Eclampsia
Crisis hipertensiva
en perioperatorio
ELECCIN
CONTRAINDICADOS
Nitroprusiato
Clonidina, nifedipino, metildopa
Labetalol, urapidilo, IECA
Nitroglicerina, furosemida Labetalol, hidralazina, diazxido
Nitroglicerina, labetalol
Nitroprusiato + labetalol
Labetalol, esmolol
Labetalol
IECA, urapidilo,
nitroprusiato
Fentolamina
Nitroprusiato
-bloqueo (slo tras
-bloqueo)
Nitroprusiato, labetalol,
urapidilo
Hidralazina, labetalol,
metildopa
Esmolol, labetalol,
urapidilo
Hidralazina, diazxido, furosemida

Furosemida, diazxido, hidralazina
Clonidina, nifedipino, hidralazina
-bloqueo aislado
IECA, diurticos, nitroprusiato
Captulo 16
171
CRISIS HIPERTENSIVAS
PAS 180 y/o PAD 120
URGENCIA HIPERTENSIVA
Sin evidencia de dao orgnico
Comprobar TA y excluir pseudocrisis

Reposo 15-30 minutos
Ansiolticos si precisa:
lorazepam 1-2 mg, diazepam 5-10 mg
Anamnesis,
EF, pruebas
complementarias
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Tratamiento especfico parenteral

Nitroprusiato, NTG, urapidilo, labetalol
Control de PA < 1 h
Objetivo: PAD < 110 mmHg. Evitar brusco de PA
Persiste TA > 180/120?

S
PRIMER
ESCALN
Tratamiento farmacolgico oral:

Captopril 25-50 mg, amlodipino 5-10 mg,
atenolol 25-50 mg
(repetir cada 30-60 minutos si no conseguimos
control de PA)
NO
Alta domiciliaria
Control ambulatorio en 24-48 h
Control de la PA?
NO
SEGUNDO
ESCALN
Repetir o asociar frmacos

Furosemida oral o iv
TA > 180/120 mmHg?

S
TERCER
ESCALN
INGRESO HOSPITALARIO
Tratamiento intravenoso
Nitroprusiato, urapidilo, labetalol
NO
172
BIBLIOGRAFA
Gordo Remartnez. Hipertensin arterial en Urgencias. Manejo clnico y teraputico. Medicine.

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Captulo 17
173
Sncope
Captulo 17
Sncope
Itxasne Cabezn Estvanez, Raquel Pinuaga Orrasco
DEFINICIN
Prdida brusca y breve de consciencia debida a hipoperfusin cerebral global transitoria,

con recuperacin espontnea completa sin necesidad de intervencin teraputica.
Supone un 1% de las visitas a Urgencias, con una tasa de hospitalizacin del 40%.
ETIOLOGA
En el sncope se produce una cada de la presin arterial (PA) sistmica debido a alguno de estos dos factores (o la combinacin de ambos):
Descenso del gasto cardiaco: por reflejo cardioinhibidor (sncope reflejo), arritmia
o enfermedad cardiaca estructural (cardiognico) o por retorno venoso inadecuado
(hipotensin ortosttica).
Descenso de la resistencia vascular perifrica: por disfuncin del sistema nervioso autnomo transitoria (reflejo) o permanente (hipotensin ortosttica), que provoca vasodilatacin y/o bradicardia.
CLASIFICACIN
Puede dividirse en tres categoras (Tabla 17.1, por orden descendente de frecuencia).
CLNICA
Sncope reflejo: los pacientes suelen tener antecedentes de episodios previos y se

precede habitualmente de prdromos (nuseas, sudoracin, debilidad, alteraciones
visuales, etc.). Durante el sncope puede haber movimientos de baja amplitud, asincrnicos, precedidos de hipotona muscular, con afectacin predominante en regin
distal de extremidades superiores.
Sncope cardiognico: suele ser de inicio sbito, sin prdromos. Puede ocurrir en
decbito, estando sentado o tener relacin con el ejercicio (durante en cardiopata
obstructiva, tras l en miocardiopata hipertrfica). Cuando ocurre al adoptar una posicin determinada del tronco es sugestivo de mixoma auricular. Si se acompaa de
disnea debe descartarse embolia pulmonar, si hay dolor torcico sndrome artico
agudo, cardiopata isqumica o embolia de pulmonar, y si hay palpitaciones, arritmias.
Hipotensin ortosttica: el sncope se desencadena generalmente en los primeros
30 segundos tras incorporarse o tras estar un rato de pie.
DIAGNSTICO
Anamnesis: circunstancias en las que ocurri el sncope, episodios previos, antecedentes personales/familiares de cardiopata o muerta sbita. Debe realizarse 4 pre-
174
Tabla 17.1. Clasificacin del sncope
1. Sncope reflejo o neuromediado
Vasovagal: miedo, dolor, estrs emocional, ambiente caluroso, bipedestacin prolongada, etc.
Situacional: tos, miccin, risa/llanto, post-ejercicio, estornudo, estmulo gastrointestinal (deglucin, defecacin, dolor visceral), tocar instrumentos de viento, levantar
pesas, etc.
Sndrome del seno carotdeo: afeitado, movimientos del cuello
Neuralgia glosofarngea: deglucin
Formas atpicas: sin claro desencadenante
2. Sncope cardiognico
Bradiarritmia:
Disfuncin sinusal: bradicardia sinusal persistente < 40 lpm durante el da, episodios
de bloqueo sinoauricular o pausas sinusales 3 segundos
Bloqueo auriculoventricular de 2 grado tipo Mobitz II o de 3er grado
Bloqueo de rama alternante
Taquiarritmia:
Taquicardia supraventricular paroxstica
Taquicardia ventricular sostenida o no sostenida con sndrome de QT largo
Patrn electrocardiogrfico de Brugada tipo I y ausencia de otra etiologa
Cardiopata estructural: estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, mixoma auricular, isquemia miocrdica aguda, taponamiento cardiaco
Otras: diseccin artica, embolia de pulmn, hipertensin pulmonar severa
3. Sncope por hipotensin ortosttica
Disfuncin autonmica primaria: enfermedad de Parkinson, atrofia sistmica mltiple
Disfuncin autonmica secundaria: amiloidosis, lesin espinal, neuropatas
Frmacos: vasodilatadores, diurticos, antidepresivos, psicofrmacos, dopaminrgicos
Hipovolemia
guntas, y todas ellas han de tener respuesta afirmativa: 1)La prdida de consciencia
fue completa?; 2)fue transitoria, de inicio rpido y corta duracin?; 3)la recuperacin
fue espontnea, completa y sin secuelas?; 4)hubo prdida del tono postural?
Exploracin fsica:
Toma de constantes vitales.
Despistaje de cardiopata.
Masaje de seno carotdeo: debe realizarse en todo paciente de ms de 40 aos con
sncope de causa desconocida. Estando el paciente tumbado, monitorizado y con
una ampolla de atropina preparada, se masajea la arteria cartida a nivel del seno
carotdeo durante 5-10 segundos. Se considera positivo cuando se produce una
pausa 3 segundos o un descenso de la PA sistlica 50 mmHg respecto a la
basal, con reproduccin del sncope. Si es negativo, debe repetirse en bipedestacin.
Est contraindicado en pacientes con soplo carotdeo, infarto cerebral o de miocardio
reciente, enfermedad del nodo sinusal o antecedentes de taquicardia ventricular.
Captulo 17
175
Sncope
Tabla 17.2. Criterios de sncope de alto riesgo
Criterios de la anamnesis
Cardiopata isqumica o dilatada con FEVI < 35%
Historia familiar de muerte sbita
Anciano frgil/problemtica social
Criterios clnicos/exploracin fsica
Sncope brusco, durante el esfuerzo, en decbito supino o asociado a dolor torcico
o disnea
Palpitaciones como prdromos
Comorbilidades importantes: anemia grave, alteraciones hidroelectrolticas
Presencia de insuficiencia cardiaca
Criterios electrocardiogrficos
Taquicardia ventricular no sostenida
Bloqueo bifascicular o QRS 120 msg
Bradicardia sinusal inadecuada o bloqueo sinoauricular
Preexcitacin
QT largo o corto
Patrn electrocardiogrfico tipo Brugada
Respuesta
al ortostatismo: se evala mediante la toma de tensin arterial tras 5 minutos en decbito y posteriormente cada minuto tras la bipedestacin, durante al
menos 3 minutos. Se considera patolgica una cada de la PA sistlica 20 o de la
diastlica 10 mmHg, con reproduccin de los sntomas.
Electrocardiograma (ECG), debe realizarse a todos los pacientes.
Analtica de sangre y radiografia de trax, en funcin de sospecha clnica.
Otras pruebas a nivel ambulatorio o durante ingreso hospitalario: pruebas de provocacin en sncopes de bajo riesgo que afectan a la calidad de vida, ecocardiograma a todo sncope de alto riesgo, prueba de esfuerzo en sncopes relacionados
con el ejercicio, cateterismo, estudio electrofisiolgico, etc.
La anamnesis, exploracin fsica y ECG ayudarn a identificar aquellos sncopes de
alto riesgo de muerte sbita cardiaca o de mortalidad, que requieren ingreso hospitalario o una valoracin intensiva (Tabla 17.2).
Debe realizarse el diagnstico diferencial con la epilepsia, el accidente isqumico transitorio vertebrobasilar, alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con hipocapnia, etc.) e intoxicaciones.
TRATAMIENTO
Sncope reflejo: explicar al paciente la benignidad del cuadro y ayudarle a identificar

los factores precipitantes. Las maniobras de contrapresin isomtrica de las extremidades reducen la tasa de recurrencias en sncopes con prdromos. El nico frmaco
que ha demostrado cierta utilidad en pacientes con episodios recurrentes y refracta-
176
rios a otras medidas es la midodrina (5-20 mg/da en 3 dosis), muy cara y poco disponible en nuestro pas.
Sncope cardiognico: correccin quirrgica en cardiopata obstructiva, implantacin
de marcapasos en bradiarritmias, ablacin o frmacos antiarrtmicos en taquiarritmias.
Hipotensin ortosttica: hidratacin, reduccin de antihipertensivos, dormir con la
cabecera de la cama elevada, medias de compresin en extremidades inferiores. La
midodrina y la fludrocortisona (0,1-0,3 mg/da) pueden ser tiles en pacientes con disfuncin crnica del sistema nervioso autnomo.
ALGORITMO DE ACTUACIN Y DESTINO DEL PACIENTE

1) Anamnesis
2) Exploracin fsica
3) ECG
Criterios de alto riesgo?
NO
Pacientes jvenes,
sncopes poco
frecuentes o primer
episodio sincopal
Sncopes recurrentes
que afectan calidad
de vida
No precisan
ms estudios
Valorar estudio
ambulatorio para
optimizar tratamiento
Se objetiva arritmia
o cardiopata de base
NO
Estudio
ambulatorio
Ingreso
Captulo 17
Sncope
BIBLIOGRAFA
177
Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, et al. Task Force
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Rev Esp Cardiol. 2012;65(8):755-65.
Captulo 18
179
Bradiarritmias
Captulo 18
Bradiarritmias
ngel Miracle Blanco
DEFINICIN
Se define de forma arbitraria como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por
minuto, aunque se puede encontrar bradicardia no patolgica en mltiples situaciones
como las que se recogen en la Tabla 18.1. La bradicardia puede originarse por afectacin extrnseca (frmacos, tono autonmico) o intrnseca del nodo sinusal (disfuncin sinusal) o del nodo aurculo-ventricular (bloqueo aurculo-ventricular o BAV).
Tabla 18.1. Bradicardia no patolgica*
Bradicardia sinusal asintomtica
Pausas sinusales asintomticas
Bloqueo AV de primer grado
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I asintomtico
Pausas asintomticas durante fibrilacin auricular
Pacientes con antecedente de sncope en los que se documenta pausas asintomticas

< 6 segundos
*Especialmente durante el sueo, pacientes jvenes, entrenamiento cardiovascular previo, consumo de frmacos bradicardizantes.
ETIOLOGA (Tabla 18.2)

Tabla 18.2. Causas de bradicardia
Intrnseca
Degenerativa-idioptica: causa intrnseca ms frecuente
Cardiopata isqumica: 12-25% de infarto agudo de miocardio (IAM) presentan algn
grado de BAV (ms frecuentemente asociado a infarto inferior, tanto por isquemia
como por influencia autonmica), espasmo coronario, fase crnica, etc.
Enfermedades infiltrativas: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, tumores
Colagenopatas: artritis reumatoide, lupus, espondilitis anquilosante
Infeccin: BAV en abscesos paravalvulares de endocarditis, Chagas, borreliosis, miocarditis. Bradicardia sinusal en fiebre tifoidea
Iatrognico: ciruga cardiaca, intervencionismo cardiaco
Miscelnea: cardiopatas congnitas, ataxia de Friedrich, distrofia miotnica, distrofias
musculares, BAV congnito (hijos de madres portadoras de anti-Ro o anti-La)
Extrnseca
Hipertona vagal: jvenes, deportistas entrenados, sncope vasovagal, hipersensibilidad del seno carotdeo, dolor, vmitos, etc.
Metablica: hiperpotasemia, hipermagnesemia, hipoxemia, hiperbilirrubinemia
Frmacos: digoxina, betabloqueantes, calcioantagonistas, otros antiarrtmicos
180
CLASIFICACIN
sinusal: su espectro de manifestaciones electrocardiogrficas es muy

amplio, desde un electrocardiograma (ECG) normal, bradicardia sinusal, hasta pausas sinusales con periodos de asistolia de duracin variable. En algunos casos, los
sntomas se manifiestan nicamente con el ejercicio por una insuficiencia cronotropa
(incapacidad para taquicardizar > 80-85% de la frecuencia cardiaca mxima terica).
Es relativamente frecuente la coexistencia en el mismo paciente de taquiarritmias
auriculares (fibrilacin o flutter auricular). En este ltimo supuesto, la entidad suele
denominarse sndrome de bradicardia-taquicardia, siendo la bradicardia ms manifiesta inmediatamente posterior a los paroxismos de taquicardia.
El pronstico de la disfuncin sinusal per se es bueno, superponible al de la poblacin general, por lo que el objetivo del tratamiento es nicamente sintomtico.
Bloqueo aurculo-ventricular (BAV): es la consecuencia de un bloqueo en la conduccin del impulso elctrico en el nodo aurculo ventricular (suprahisiano) o a un
nivel ms distal en el sistema de conduccin (intra e infrahisiano).
El pronstico del BAV depende tanto de la presencia de cardiopata subyacente
como del nivel del bloqueo, siendo peor cuanto ms distal sea la afectacin en el
sistema de conduccin. Los bloqueos infrahisianos tienen una mayor tasa de evolucin a BAV completo, con unos ritmos de escape ms lentos e inestables. Aunque
el diagnstico definitivo de la localizacin anatmica del bloqueo requiere un estudio
electrofisiolgico, puede realizarse una aproximacin no invasiva:
Sugiere origen suprahisiano: PR prolongado (especialmente si > 300 ms), QRS estrecho, bloqueo de segundo grado Mobitz I (especialmente si el QRS es estrecho),
mejora con atropina o ejercicio, ritmos de escape con QRS estrecho entre 40-60
lpm.
Sugiere origen infrahisiano: PR corto, bloqueo de segundo grado Mobitz II, ritmos
de escape con QRS ancho entre 20-40 lpm, presencia de conduccin retrgrada
tras extrasstoles ventriculares.
Los BAV se clasifican segn su presentacin electrocardiogrfica:
BAV de primer grado: intervalo PR > 200 ms. Cursa asintomtico salvo en el caso
de PR muy prolongados en los que la sstole auricular puede coincidir con la ventricular del latido previo, cursando con un aumento en las presiones auriculares o
sensacin de pulsacin en el cuello.
BAV de segundo grado: aparece una onda P no conducida. Se puede reconocer
a su vez 2 subgrupos de BAV de segundo grado:
Mobitz I (o Wenckebach): la onda P bloqueada se precede de un alargamiento
(no necesariamente progresivo) del intervalo PR en los latidos previos. Es til
para su reconocimiento electrocardiogrfico comparar el PR del latido inmediatamente anterior a la P bloqueada (tericamente el ms largo) con el inmediatamente posterior (tericamente el ms corto). Suelen ser suprahisianos.
Mobitz II: vemos una onda P bloqueada, con unos intervalos PR de los impulsos
conducidos constantes. Suelen ser infrahisianos.
Disfuncin
Captulo 18
Bradiarritmias
181
BAV 2:1: conduce una de cada 2 ondas P al ventrculo (no permite por tanto su
subclasificacin en Mobitz I o II).
BAV avanzado o de alto grado: si presenta 2 o ms ondas P consecutivas no
conducidas.
BAV de tercer grado o completo: ninguna onda P conduce, existiendo asistolia
o un ritmo auricular disociado (y ms rpido) que el ritmo de escape ventricular.
CLNICA
La consecuencia ms inmediata de una bradiarritmia es la reduccin del gasto cardiaco con un correlato clnico en forma de astenia, intolerancia al esfuerzo, mareo o
sncope (si se produce hipoperfusin cerebral de suficiente duracin). La activacin
secundaria de mecanismos adaptativos puede desencadenar un cuadro de insuficiencia cardiaca. Otra consecuencia de la bradicardia es su potencial arritmognico,
siendo un factor de riesgo para el desarrollo de taquiarritmias tanto auriculares como
ventriculares.
DIAGNSTICO
El diagnstico de bradicardia requiere su documentacin electrocardiogrfica. Esto

es fcil en casos con bradicardia persistente, pero es un reto diagnstico en pacientes
con bradicardia intermitente. Por ello es muy til en el mbito de Urgencias la monitorizacin ECG continua en los pacientes con sospecha de bradicardia patolgica.
TRATAMIENTO
aguda. En la valoracin clnica inicial, adems de determinar la tolerancia hemodinmica, debe investigarse la presencia de desencadenantes como frmacos,
alteraciones inicas o IAM. La bradicardia es una emergencia en presencia de signos
de hipoperfusin orgnica (hipotensin, obnubilacin, angina) requiriendo tratamiento inmediato en un rea con posibilidad de monitorizacin continua y acceso a
material de reanimacin cardiopulmonar avanzada.
Atropina: frmaco de primera eleccin (salvo alta probabilidad de localizacin infrahisiana del BAV, donde podra tener un efecto paradjico). Se administra en
bolos de 0,5 mg iv hasta una dosis mxima de 3 mg en 24 h. Est contraindicada
en presencia de glaucoma de ngulo estrecho o de hiperplasia prosttica.
Adrenalina: 2-10 mcg/min.
Dopamina: 2-10 mcg/kg/min.
Isoprenalina: 2-20 mcg/min.
Marcapasos transcutneo: es una medida provisional de emergencia para el uso
en caso de bradicardia extrema o colapso hemodinmico cuando han fracasado
las medidas farmacolgicas, hasta conseguir un tratamiento que asegure de forma
ms definitiva la captura ventricular. Debe incrementarse progresivamente la energa hasta que el artefacto de estimulacin vaya seguido de un complejo QRS y de
una onda T (en ocasiones se confunde el artefacto con un QRS), as como de la
Fase
182
palpacin de pulso central (asegurando que no estamos palpando la contraccin

muscular secundaria a la activacin del marcapaso). La contraccin muscular inducida es molesta y a menudo dolorosa, por lo que se debe asegurar una adecuada sedacin y analgesia.
Marcapasos transvenoso: est indicado cuando el resto de medidas han fracasado, ya que el potencial riesgo de complicaciones con su uso es elevado. Debe
reservarse para casos de BAV de alto grado sin ritmo de escape o bradiarritmias
con riesgo vital. Es deseable evitar su uso si se ha establecido una indicacin de
implante de marcapasos definitivo, y este puede realizarse en un breve periodo de
tiempo.
Golpe precordial, estimulacin cardiaca por percusin: existe insuficiente evidencia
para su empleo en el paciente bradicrdico o en asistolia.
Largo plazo: el nico tratamiento especfico para las bradiarritmias es el implante
de marcapasos definitivo. La indicacin puede en algunos casos establecerse desde
Urgencias tras descartar desencadenantes corregibles: BAV completo, BAV Mobitz
II, BAV Mobitz I sintomtico, bradicardia sinusal sintomtica.
DERIVACIN AL ALTA
Los pacientes con alto riesgo de asistolia como aquellos con BAV Mobitz II, BAV completo, bloqueo de rama alternante, trastornos de la conduccin AV en el seno de un
IAM o tras ciruga cardiaca, deben permanecer ingresados en un rea con monitorizacin electrocardiogrfica y acceso a material de reanimacin cardiopulmonar. Debe
consultarse con el cardilogo para determinar la indicacin de un marcapasos definitivo.
Los pacientes con bradicardia de bajo riesgo, como la disfuncin sinusal, el BAV Mobitz I (especialmente si oligosintomticos) y en los que se ha corregido un desencadenante subyacente de la bradicardia, pueden ser manejados de forma ambulatoria,
con seguimiento por su mdico de Atencin Primaria o cardilogo.
Captulo 18
183
Bradiarritmias
Bradicardia < 50 lpm, inapropiada para la situacin clnica del paciente
Identificar y tratar la causa subyacente:

Mantener va area permeable. Oxgeno (si hipoxia)
Monitorizacin ECG, tensin arterial, oximetra
Asegurar acceso intravenoso
ECG 12 derivaciones (si no retrasa el tratamiento)
Monitorizacin y
observacin
NO
Inestabilidad hemodinmica:
Hipotensin
Obnubilacin
Shock
Angina
S
Atropina. Si ineficaz:
Dopamina
Adrenalina
Isoprenalina
Estimulacin transcutnea
Considerar estimulacin transvenosa
184
BIBLIOGRAFA
Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachasr P, Boriani G. Breithardt OA, et al. 2013

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Captulo 19
185
Taquiarritmias
Captulo 19
Taquiarritmias
ngel Miracle Blanco
DEFINICIN
Se establece un lmite arbitrario para ritmos a partir de los 100 latidos por minuto. No
consideraremos como taquiarritmia la taquicardia sinusal que aparece de modo apropiado en situaciones clnicas de gasto cardiaco aumentado.
CLASIFICACIN
Por su modo de presentacin: denominamos taquicardias sostenidas a aquellas con

una duracin superior a los 30 segundos o que producen colapso hemodinmico. En
el resto de casos hablaremos de taquicardias no sostenidas.
Por su origen:
Taquicardias supraventriculares: son aquellas que requieren para su mantenimiento estructuras proximales al Haz de His (nodo aurculo-ventricular (NAV) y/o aurculas). El QRS generalmente es estrecho, ya que la activacin de los ventrculos
se realiza por el tejido especfico de conduccin. En ocasiones el QRS puede ser
ancho, como en aquellos pacientes con un bloqueo de rama previo, los que desarrollan un bloqueo de rama funcional por efecto de la taquicardia o los que tienen
una va accesoria con conduccin antergrada durante taquicardia.
a) Fibrilacin auricular y flutter auricular: ver captulo especfico.
b) Taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV): comprende varias entidades que comparten un comportamiento clnico con inicio y fin brusco y terminacin
con maniobras vagales o con infusin de adenosina o adenosn trifosfato. Son taquicardias benignas, aunque pueden limitar la calidad de vida si son muy recurrentes.
Taquicardia por reentrada intranodal: predominio en sexo femenino y edades
medias y avanzadas de la vida. En su forma comn (la ms frecuente), la onda P
est oculta en el QRS o aparece deformando la porcin terminal del mismo (pseudo
r en V1 o pseudo S en derivaciones de cara inferior). Con frecuencia se describe
irradiacin al cuello de las palpitaciones.
Taquicardia ortodrmica: predominio en el sexo masculino, con aparicin de la clnica desde edades jvenes. El intervalo RP en taquicardia es corto aunque no tanto
como la intranodal comn, siendo la onda P generalmente visible. Requiere la presencia de una va accesoria con conduccin retrgrada. Si la va accesoria tiene adems conduccin antergrada, se observar preexcitacin en el ECG fuera de
taquicardia, encuadrndose dentro del sndrome de Wolff-Parkinson-White. Si la va
accesoria tiene conduccin retrgrada exclusiva, se denomina va accesoria oculta.
Taquicardia auricular: se encuadran dentro de las TPSV un subgrupo de taquicardias auriculares con origen focal que responden a adenosina o a maniobras vagales. En el ECG el intervalo RP es largo en la mayora de ocasiones.
186
c) Taquicardias auriculares: son aquellas que requieren nicamente estructuras auriculares para su mantenimiento, obviando la participacin del NAV. El intervalo RP
suele ser largo. En situaciones clnicas de aumento del tono adrenrgico, puede observarse taquicardias con ondas P de ms de 2 morfologas, denominndose taquicardia auricular multifocal.
d) Sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW): se debe a la presencia de una va
accesoria con capacidad de conduccin antergrada (presente en el ECG como un
PR corto y onda delta, con cierto grado de ensanchamiento del QRS) junto con taquicardias. Potencialmente origina taquicardias ortodrmicas (las ms frecuentes), taquicardias supraventriculares preexcitadas, taquicardias antidrmicas y fibrilacin
auricular preexcitada. Esta ltima tiene un aspecto ECG muy caracterstico con complejos QRS anchos de duracin variable, irregulares y con frecuencia cardiaca muy
elevada, con un riesgo potencial de degeneracin en fibrilacin ventricular (FV). El
riesgo vital atribuible en los pacientes con WPW se estima como bajo, siendo anecdtico en los pacientes con preexcitacin asintomtica.
Taquicardias ventriculares (TV): no requieren estructuras proximales al haz de His
para su mantenimiento. El QRS es ancho ya que la activacin ventricular suele ser
ajena al tejido especfico de conduccin. Por su presentacin electrocardiogrfica
adems se dividen en monomorfas (QRS iguales entre s) o polimorfas (con cambio
en la morfologa del QRS de latido a latido).
a) Monomorfas:
Idiopticas: aparecen en pacientes sin cardiopata estructural, no tienen impacto sobre
el pronstico vital. La forma ms frecuente es la denominada TV de tracto de salida, que
suele tener una porcin final del QRS en V1 predominantemente negativa y un eje inferior
en el plano frontal. Los pacientes suelen tener fuera de taquicardia extrasstoles ventriculares frecuentes con la misma morfologa que la taquicardia. Pueden cardiovertir con
adenosina, por lo que a veces se denominan TV adenosn sensibles. Otra forma menos
frecuente es la TV fascicular, con QRS predominantemente positivo en V1 y eje superior.
Asociadas a infarto crnico: son las ms frecuentes y complican el pronstico,
especialmente en casos con disfuncin ventricular. No presentan un patrn ECG
especfico, dependiendo su morfologa de la localizacin de mecanismo es una
reentrada en relacin con la cicatriz miocrdica.
Asociadas a otras cardiopatas: miocardiopata dilatada no isqumica, miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho, post-ventriculotoma, cardiopata
chagsica, sarcoidosis, etc.
b) Polimorfas:
Asociadas a QT largo: presentan un aspecto ECG tpico helicoidal (TV en torsin
de puntas o torsades des pointes). El QT puede prolongarse por una alteracin gentica en los canales inicos transmembrana (sndrome de QT largo congnito) o
de forma adquirida (alteraciones inicas, frmacos, isquemia).
Asociadas a sndrome de Brugada: debido a mutaciones en canales inicos
transmembrana, con herencia autosmica dominante, predominio por el sexo mas-
Captulo 19
Taquiarritmias
187
culino y asociado a muerte sbita en torno a la cuarta dcada de la vida. El ECG

basal presenta un patrn tpico (a menudo evanescente) con elevacin de ST > 2
mm en precordiales derechas, con onda T negativa.
TV catecolaminrgica: secundaria a mutaciones en canales inicos intracelulares,
con herencia autosmica dominante y debut clnico desde la infancia.
Asociadas a cardiopata estructural: miocardiopata dilatada isqumica, no isqumica, hipertrfica
CLNICA
Aunque el sntoma cardinal de las taquicardias son las palpitaciones, los pacientes
pueden percibirlas tambin como sensacin de opresin torcica, disnea o mareo.
La tolerancia clnica puede ser mala, especialmente en los pacientes con cardiopata
o con frecuencias cardiacas muy elevadas, en los que la taquicardia puede desencadenar episodios de angina, insuficiencia cardiaca, sncope e incluso shock.
DIAGNSTICO
Se debe evaluar inicialmente la tolerancia hemodinmica (FC, tensin arterial, oxigenacin, perfusin perifrica, estatus mental). Es fundamental documentar con un ECG
de 12 derivaciones la taquicardia, as como los cambios que se produzcan en el ritmo
tanto espontneamente como en respuesta a maniobras diagnstico-teraputicas.
Esto supone una informacin de gran valor para el diagnstico y manejo agudo y a
largo plazo.
La historia clnica debe orientarse a la identificacin de cardiopata estructural (de especial inters en las taquicardias de QRS ancho como veremos a continuacin). En
cuanto a las exploraciones complementarias, el ECG del paciente fuera de taquicardia
nos puede aportar claves diagnsticas: presencia de ondas Q, preexcitacin, intervalo
QT corregido largo, patrn ECG de Brugada, bloqueo de rama. La analtica ayudar
a detectar situaciones de alto gasto cardiaco como posibles desencadenantes de la
taquicardia (anemia, infeccin, hipertiroidismo, embarazo), y alteraciones inicas con
riesgo proarrtmico (hipopotasemia, hipomagnesemia). En cuanto a la determinacin
de marcadores de dao miocrdico (especialmente troponina T o I) debemos recordar
que no son especficos de los sndromes coronarios agudos, especialmente fuera de
un contexto clnico compatible y en presencia de una causa alternativa para su elevacin como es la propia taquicardia.
Taquicardia regular de QRS estrecho: debe realizarse maniobras vagales (masaje
del seno carotdeo, induccin del reflejo nauseoso, maniobra de Valsalva). En caso
de no haber respuesta, se administrar bolos incrementales de ATP (de 10 en 10
mg) o adenosina (de 6 en 6 mg) u otros frmacos frenadores del NAV (calcioantagonistas no dihidropiridnicos, betabloqueantes). Si se obtiene terminacin de la taquicardia, estamos ante una TPSV. En caso contrario, el bloqueo transitorio del NAV
nos facilitar el diagnstico en funcin de la actividad auricular observada (taquicardia auricular, flutter, FA, etc.).
188
Tabla 19.1. A favor de taquicardia ventricular
Latidos de fusin
Capturas supraventriculares
Disociacin A-V
DURACIN QRS
> 160 ms si imagen de BRI
> 140 ms si imagen de BRD
EJE QRS
Eje izquierdo + imagen de BRD
Eje derecho + imagen de BRI
Desviacin extrema derecha
MORFOLOGA QRS Imagen BRD: R monofsica o R > 40 ms en V1
Imagen BRI: R > 40 ms en V1-V2, RS > 70 ms (a menudo con
melladura)
Ausencia de complejos RS en precordiales
Concordancia del QRS en precordiales (todos positivos o
todos negativos)
QRS ms estrecho durante taquicardia que el QRS basal
RELACIN A-V
lo ms probable es que se trate de una TV (80%),

especialmente si existe antecedente de cardiopata (90%), sobre todo IAM crnico
(98%). Existe una infinidad de criterios electrocardiogrficos, para el diagnstico diferencial, de los que exponemos algunos de fcil aplicabilidad en la Tabla 19.1.
Taquicardia regular de QRS ancho:
TRATAMIENTO
En cualquier taquicardia con mala tolerancia hemodinmica el tratamiento de eleccin es la cardioversin elctrica (CVE) urgente. Existen excepciones a la regla,
como las taquicardias con inicio y terminacin espontneos repetitivos, en los que es
esperable una recurrencia inmediata tras un intento de cardioversin. Tampoco ser
el objetivo teraputico la cardioversin en aquellas taquicardias que sean la consecuencia y no la causa de la inestabilidad hemodinmica (como una fibrilacin auricular
rpida en un paciente con shock hemorrgico).
Taquicardias supraventriculares:
a) Fibrilacin auricular y flutter auricular: ver captulo especfico.
b) TPSV: el proceso diagnstico de las TPSV (maniobras vagales, ATP/adenosina, frenadores del NAV) supone en s mismo su tratamiento.
c) Taquicardia auricular: las taquicardias auriculares que no responden a adenosina,
pueden cardiovertir bajo tratamiento con betabloqueantes o calcioantagonistas no
dihidropiridnicos. En caso de no cardiovertir, estos frmacos pueden reducir la frecuencia ventricular, mejorando la tolerancia clnica de la arritmia. Tambin puede emplearse frmacos antiarrtmicos Ic o III. En el caso de la taquicardia auricular multifocal,
frecuentemente asociada a situaciones de descarga adrenrgica, el tratamiento debe
dirigirse al proceso causal, siendo de ayuda de nuevo los frmacos frenadores.
d) Fibrilacin auricular preexcitada: la respuesta ventricular puede ser tan rpida
que existe el riesgo de degenerar en FV. A diferencia del resto de arritmias supraven-
Captulo 19
Taquiarritmias
189
triculares, est absolutamente contraindicado el uso de frenadores del NAV (incluyendo la amiodarona). Estn indicados frmacos antiarrtmicos con efecto directo
sobre la va accesoria (grupo I: procainamida, lidocana, flecainida, propafenona) y
eventualmente sobre la fibrilacin auricular. La CVE, ya sea electiva o como medida
de emergencia, es siempre una buena opcin.
Taquicardias ventriculares:
a) TV monomorfas: si persisten dudas sobre si nos encontramos ante una TV, debemos manejarla como si as fuera. En pacientes sin cardiopata, en los que se contempla la posibilidad de una TSV, puede probarse con maniobras vagales o frenadores
del NAV.
Los frmacos indicados son la procainamida o la amiodarona, siendo desaconsejable
en general el empleo combinado de antiarrtmicos. Est contraindicado el uso de verapamilo. Las TV idiopticas de tracto de salida responden a betabloqueantes.
b) TV polimorfas: la tolerancia hemodinmica suele ser mala, por lo que suelen requerir CVE urgente (con choque no sincronizado en caso de ausencia de pulso o imposibilidad de sincronizacin). Debe buscarse el trastorno causal, para poder aplicar
lo antes posible un tratamiento especfico.
En los casos asociados a QT largo, debe investigarse la presencia de isquemia, alteraciones inicas, frmacos asociados. Est indicado el sulfato de magnesio iv (independientemente de sus niveles plasmticos). Los betabloqueantes pueden prevenir
las recurrencias, excepto en los casos en los que se identifique la bradicardia como
desencadenante inmediato.
En el sndrome de Brugada debe evitarse el uso de frmacos antiarrtmicos y debe
tratarse de forma agresiva la fiebre (que en ocasiones puede desencadenar una tormenta arrtmica en estos pacientes). El tratamiento de la tormenta arrtmica en este
caso es la isoprenalina.
DERIVACION AL ALTA
Los pacientes con TPSV pueden ser dados de alta para completar el estudio en las
consultas externas de Cardiologa (exceptuando los casos de FA preexcitada, que requieren valoracin especializada durante el ingreso). Puede iniciarse empricamente
tratamiento preventivo con frenadores del nodo AV o antiarrtmicos si el paciente refiere recurrencias frecuentes.
Todo paciente con taquicardia ventricular debe ser valorado por el cardilogo antes
del alta, siendo imprescindible la realizacin de un ecocardiograma para investigar la
presencia de cardiopata subyacente.
Terminacin:
Taquicardia intranodal
Taquicardia ortodrmica
Algunas taquicardias auriculares
Enlentecimiento transitorio:
(Permite apreciar actividad auricular)
FA/flutter auricular
Taquicardia auricular
ANCHO:
Manejar como TV (lo ser en > 80% de
los casos)
ATP/adenosina (nunca verapamilo)
ESTRECHO:
Maniobras vagales, ATP/adenosina
Betabloqueante
Verapamilo si hiperreactividad bronquial
Terminacin:
TSV con aberrancia o preexcitacin
TV adenosn sensible
Enlentecimiento transitorio:
Auricular, FA, flutter con aberrancia
No se afecta: TV
ANCHURA QRS
REGULAR
REGULAR QRS
BUENA
IRREGULAR:
Irregularmente irregular: fibrilacin auricular
Regularmente irregular: flutter auricular, conduccin AV variable
Ondas P de al menos 3 morfologas: taquicardia auricular multifocal
QRS anchos de morfologa variable: fibrilacin auricular preexcitada
MALA:
Cardioversin elctrica urgente sincronizada
TOLERANCIA HEMODINMICA
190
Captulo 19
Taquiarritmias
BIBLIOGRAFA
191
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Captulo 20
193
Fibrilacin auricular
Captulo 20
Alfonso Martn Martnez
CONCEPTO Y RELEVANCIA CLNICA
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida ms prevalente en la prctica diaria de los servicios de Urgencias (SU), es responsable del 3,6% de las urgencias generales de nuestro pas, de ms del 10% de los ingresos en el rea mdica y
presenta una incidencia y prevalencia crecientes.
Es una enfermedad grave ya que constituye un factor predictivo independiente de
mortalidad, cuyo riesgo duplica. Adems, afecta muy significativamente la calidad de
vida de los pacientes por su asociacin con diversos fenmenos: el deterioro hemodinmico (palpitaciones, debilidad, reduccin en la capacidad de esfuerzo), el incremento en el nmero de hospitalizaciones, el desarrollo de insuficiencia cardiaca, y la
aparicin de fenmenos tromboemblicos arteriales, fundamentalmente en forma de
ictus (cuyo riesgo de aparicin multiplica por cinco). Por todo ello, y sumado a los
costes sanitarios que genera (en especial su atencin hospitalaria), constituye un problema de salud pblica de primer grado y de magnitud creciente.
CLASIFICACIN
De acuerdo al patrn temporal de la arritmia, esta se puede dividir en los siguientes

tipos 1) Primer episodio de FA: se detecta la arritmia por primera vez, y no se conoce
todava su patrn temporal. Corresponde al trmino clnico FA de reciente diagnstico. 2) FA paroxstica: los episodios se autolimitan, habitualmente en menos de 48
horas. 3) FA persistente: la arritmia no se autolimita y precisa intervencin (farmacolgica o elctrica) para la reversin a ritmo sinusal. En ella se suelen incluir tambin
los episodios de duracin desconocida. 4) FA permanente: el paciente est todo el
tiempo en FA, bien porque no se haya conseguido la reversin a ritmo sinusal o porque
no se ha intentado (al juzgar que las probabilidades de conseguirlo son muy escasas
y/o las de recurrencia son muy elevadas). Para el manejo en el SU, existe otro concepto de inters clnico, la FA de reciente comienzo: aquel episodio en el que es posible tener una certeza razonable de una duracin 48 horas (lmite de seguridad para
realizar el control del ritmo sin riesgo de embolismo postcardioversin).
TRATAMIENTO
Tiene como objetivos aliviar los sntomas y prevenir las complicaciones (deterioro hemodinmico, taquimiopata, embolismo). Para ello se dispone de unas medidas generales iniciales y estrategias de manejo especficas (tromboprofilaxis, control de
frecuencia y control del ritmo).
Habitualmente no es preciso el ingreso hospitalario para realizar las estrategias de
194
manejo de la arritmia ni para el estudio de la misma. En lneas generales, se debe ingresar a los pacientes con FA que presenten complicaciones (ngor, ictus, insuficiencia cardiaca), imposibilidad de control de la frecuencia cardiaca (si provoca sntomas
graves), o aquellos en que se inicien de tratamientos con riesgo de proarritmia o presenten inestabilidad hemodinmica.
Medidas generales: En primer lugar se plantear si existen factores desencadenantes (el ms frecuente es la sepsis, sobre todo en ancianos).
Profilaxis del tromboembolismo arterial: Dada la elevada morbi-mortalidad que asocian los episodios de tromboembolia, la tromboprofilaxis es siempre un objetivo teraputico en los pacientes con FA que acuden a los SU. Estos episodios pueden
presentarse en pacientes con valvulopata mitral o prtesis valvular, en los que la anticoagulacin con dicumarnicos es inexcusable, y en otras dos circunstancias:
Tromboprofilaxis durante la restauracin del ritmo sinusal. El factor decisivo es
la duracin del episodio (Figura 20.1). Si la FA tiene menos de 48 horas de evolucin
y en ausencia de valvulopata mitral o antecedentes de embolismo previo, se considera que el riesgo emblico es bajo y se puede intentar realizar la cardioversin con
seguridad tras administrar una dosis de heparina (si no se tiene la certeza de una duracin del episodio inferior a 48 horas, debe manejarse al paciente como si fuera de
Duracin FA
< 48 h
> 48 h o desconocida
Heparina iv
CV elctrica o
farmacolgica
ECO-TEE
Sin trombos
Evaluar ACO indefinida

(segn FR)
Trombos
ACO 3 semanas
CV elctrica
ACO 4 semanas
Evaluar ACO indefinida
(segn FR)
FA: fibrilacin auricular; iv: intravenosa; ECO-TEE: ecocardiograma transesofgico; ACO: anticoagulacin oral; CV:
cardioversin; FR: factores de riesgo para el desarrollo de tromboembolia arterial.
Figura 20.1. Algoritmo de tromboprofilaxis durante la restauracin del ritmo sinusal en la fibrilacin auricular no valvular.
Captulo 20
195
duracin prolongada). Si la duracin del episodio es superior a 48 horas o desconocida, o cuando existe valvulopata mitral o antecedentes de embolismo arterial, el
riesgo de embolismo es > 5%, por lo que es precisa la anticoagulacin 3 semanas
antes y 4 semanas despus del intento de cardioversin, con heparina, frmacos dicumarnicos (INR 2-3) o dabigatrn. Una estrategia alternativa consiste en realizar un
ecocardiograma transesofgico y, si no se detectan trombos intracardiacos, administrar 1 dosis de heparina previa a la cardioversin y continuar con anticoagulantes orales 4 semanas tras el intento. En caso de hallarse trombos se debe proceder a la
anticoagulacin oral durante un mnimo de 3 semanas y repetirlo para comprobar la
desaparicin de los mismos previa a la cardioversin. El riesgo de embolismo no difiere entre la cardioversin elctrica, farmacolgica o espontnea, por lo que las indicaciones de profilaxis son las mismas, y son aplicables tambin al flutter auricular.
Tromboprofilaxis a largo plazo en la FA no valvular. Dadas las catastrficas consecuencias del ictus asociado a FA, y que la profilaxis ms eficaz es la ms precoz,
la tromboprofilaxis es la estrategia de manejo fundamental de la arritmia, y, por tanto,
a plantear e iniciar siempre en los SU ante todo paciente con FA, sea cual sea su
motivo de consulta. Para ello es preciso estratificar el riesgo de tromboembolia, mediante la escala CHA 2DS2-VASc (Tabla 20.1) Se considera indicacin de anticoagulacin una puntuacin igual o superior a dos puntos y se recomienda anticoagulacin
Tabla 20.1. Esquemas de estratificacin del riesgo de tromboembolia
y hemorragia para la tromboprofilaxis a largo plazo
en la fibrilacin auricular no valvular
FACTOR DE RIESGO
Escala CHA2DS2-VASc (riesgo de tromboembolia)
C (cardiac failure): insuficiencia cardiaca/disfuncin ventricular
izquierda
H (hypertension): hipertensin arterial
A (age): edad 75 aos
D (diabetes): diabetes mellitus
S (stroke): ictus o AIT previo
V (vascular): enfermedad arterial: infarto de miocardio, arteriopata
perifrica o placa artica complicada
A (age): edad 65 aos
Sc (sex category): gnero (femenino)
Escala HAS-BLED (riesgo de sangrado)
H: hipertensin arterial
A: alteracin de la funcin heptica y/o renal (un punto cada una)
S (stroke): ictus o AIT
B (bleeding): antecedentes de sangrado
L: INR lbil
E: edad avanzada (> 65 aos)
D (drugs): frmacos o alcohol (1 punto cada uno)
PUNTUACIN
1
1
2
1
2
1
1
1
1
12
1
1
1
1
12
196
en vez de antiagregacin con un punto (excepto si este se consigue con el gnero

femenino como nico factor de riesgo, en este caso se podra recomendar la antiagregacin), recomendaciones extensibles tambin al flutter auricular. Es fundamental
valorar tambin de forma paralela y sistemtica el riesgo hemorrgico, aunque existen muy pocas contraindicaciones absolutas para la anticoagulacin, y aplicar un
esquema de estratificacin del riesgo hemorrgico, como el HAS-BLED, en el que
se considera de alto riesgo de sangrado una puntuacin igual o superior a 3 (Tabla
20.1). Dadas las devastadoras consecuencias potenciales de no anticoagular a un
paciente de alto riesgo, una puntuacin alta en dicha escala no contraindica el tratamiento anticoagulante sino que indica la necesidad de un control ms estricto de
la anticoagulacin (o, en algunos casos, un nuevo anticoagulante con menor riesgo
de sangrado). La anticoagulacin se puede realizar con dicumarnicos (manteniendo
siempre un INR entre 2 y 3) o los frmacos anticoagulantes orales dirigidos a una
nica diana teraputica (inhibidores de la trombina como dabigatrn o los inhibidores
del factor Xa rivaroxabn y apixabn), que presentan una efectividad igual o superior
a los dicumarnicos, con una dosificacin ms cmoda, sin necesidad de controles
teraputicos, con muy escasas interacciones y con una drstica reduccin en la tasa
de hemorragias intracraneales, la complicacin ms temible de los dicumarnicos.
Por ello, y de acuerdo con las guas de prctica clnica, los nuevos anticoagulantes
orales constituyen la opcin preferente para la gran mayora de pacientes con FA no
valvular.
Control de la frecuencia cardiaca
El control de frecuencia es siempre objetivo teraputico en la FA para aliviar los sntomas, impedir el deterioro hemodinmico y evitar la aparicin de taquimiocardiopata
e insuficiencia cardiaca. Para ello se busca mantener la frecuencia por debajo de 110
lpm en reposo, y si persisten los sntomas intentar un control ms estricto (< 80 lpm
en reposo y < 110 durante la actividad fsica moderada). Adems de tratar en primer
lugar los desencadenantes (infeccin, hipoxemia, etc.), el principal factor de decisin
es la existencia de insuficiencia cardiaca aguda: si es as, se debe proceder al tratamiento de la misma y, si no es suficiente, aadir digoxina. En el resto de pacientes se
deben utilizar betabloqueantes (o calcioantagonistas no dihidropiridnicos si existe
contraindicacin apara aquellos), ya que son los frmacos ms potentes, efectivos,
rpidos y controlan la frecuencia al esfuerzo (mejor calidad de vida) (Tabla 20.2); en
caso de no lograrse un adecuado control en monoterapia puede aadirse digoxina,
ya que debe evitarse el uso simultneo de betabloqueantes y calcioantagonistas por
el riesgo de bradicardia (Figura 20.2).
Control del ritmo
El control del ritmo (restauracin del ritmo sinusal y el mantenimiento posterior del
mismo) constituye una tcnica electiva a realizar en base a 5 niveles de decisin (Figura 20.3):
Inestabilidad hemodinmica. Si existe hipotensin arterial asociada a disfuncin
orgnica con riesgo vital inmediato, en la que la FA puede estar jugando un papel,
Captulo 20
197
Tabla 20.2. Dosificacin de los frmacos ms empleados
para el control frecuencia
FRMACO
DOSIS DE CARGA
COMIENZO
Diltiacem
Verapamilo
Esmolol
Metoprolol
0,25 mg/kg en 2 min

0,075-0,15 mg/kg en 2 min
0,5 mg/kg en 1 min
2,5-5 mg/kg en 2 min hasta
un mximo de 3 dosis
0,15 mg/kg
5-7 mg/kg en 30 min.
Posteriormente 1.200 mg/da
(infusin continua) o
400 mg/8 h oral
0,50 mg inicialmente,
luego 0,25/6 h hasta
mximo 1,5 mg
2-7 min
3-5min
5 min
5 min
Propranolol
Amiodarona
Digoxina
DOSIS
MANTENIMIENTO
5-15 mg/h
0,05-0,2 mg/kg/min
5 min
200 mg/da
2 horas
0,125-0,25 mg/da
TTO causas
ICC actual?
NO
Betabloqueantes
o
calcioantagonistas*
Tratamiento de la ICC
Control?
NO
Asociar
digoxina
Digoxina iv
Control?
NO
Diltiacem iv**
*Digoxina ( diltiacem) en actividad fsica muy restringida; **Amiodarona iv en paciente crtico con fracaso escalones previos; ICC: insuficiencia cardiaca aguda.
Figura 20.2. Control de la frecuencia cardiaca en la fibrilacin auricular.
198
Estabilidad hemodinmica
NO
Cardioversin elctrica sincronizada

Heparina de bajo pesomolecular
Control de Frecuencia y Tromboprofilaxis

Duracin < 48 horas
o anticoagulacin 3 semanas o ECO-TEE ()
Ingreso
NO
Se persigue ritmo sinusal?
No realizar control Ritmo
NO
CARDIOPATA
SIGNIFICATIVA
NO
Frmacos I-C (Fleca/Propa)

Vernakalant o CV elctrica
Revierte a ritmo sinusal

S
*Control correcto: (FC,

sntomas); alta y evaluacin
CVE Programada C Externa
*Mal control persisten
sntomas: ingreso
NO
ICC III-IV
NO
Vernakalant
CV elctrica
CV elctrica antes de 48 h
del inicio del episodio
ECO-TEE: ecocardiograma transesofgico; CVE: cardioversin elctrica sincronizada; ICC: insuficiencia cardiaca.
Figura 20.3. Restauracin del ritmo sinusal en la fibrilacin auricular.
se debe tratar de terminarla de forma inmediata mediante la cardioversin elctrica

sincronizada (y heparina sdica o fraccionada de bajo PM como tromboprofilaxis).
Seguridad del intento. Hace referencia al riesgo de embolismo postcardioversin.
Por tanto, slo se plantear si la duracin es inferior a 48 horas, o el paciente ha estado correctamente anticoagulado las 3 semanas previas o se han descartado la
existencia de trombos mediante ecocardiografa transesofgica. Si no es as, debe
primar siempre la seguridad y plantear cardioversin electiva programada tras 3 semanas de anticoagulacin.
Se persigue el ritmo sinusal en el SU? Diversos estudios han demostrado que
no todos los pacientes se benefician de controlar el ritmo, no porque la FA sea beneficiosa, si no porque no siempre es posible mantener el ritmo sinusal con cardioversiones repetidas y con el uso de frmacos antiarrtmicos (y sus efectos
Captulo 20
199
secundarios). Por tanto, es conveniente no generalizar esta estrategia e individualizar

la decisin de controlar el ritmo, con el objetivo de aliviar los sntomas de los pacientes. La cardioversin de los episodios de reciente comienzo (< 48 horas) es altamente efectiva y asocia beneficios al aliviar rpidamente los sntomas y reducir la
estancia hospitalaria y sus costes. Por ello, salvo en pacientes con alto riesgo de
recidiva de la arritmia o con riesgo de efectos adversos graves de la medicacin antiarrtmica (y que no son candidatos a la ablacin con catter), en la inmensa mayora
de los episodios de reciente comienzo es deseable plantear la restauracin del ritmo
sinusal.
Cardiopata estructural. Adems de influir en la probabilidad de mantenimiento del
ritmo sinusal, es un factor limitante para el uso de frmacos. La tcnica de eleccin
para estudiarla es el ecocardiograma transtorcico, que debe realizarse en la evaluacin reglada de todo paciente con FA, aunque en el SU no siempre es posible
disponer de l. Sin embargo, puede descartarse la existencia de cardiopata estructural significativa si la anamnesis y exploraciones detalladas, ECG y RX trax son
normales. En ausencia de cardiopata significativa, pueden usarse los frmacos de
clase I-C (flecainida o propafenona) o el vernakalant, este ltimo de una mayor rapidez de accin. En pacientes con cardiopata estructural el nico frmaco eficaz y
seguro es el vernakalant, salvo si existe insuficiencia cardiaca avanzada (clase funcional III o IV de la NHYA) o estenosis artica, en cuyo caso la nica opcin teraputica es la cardioversin elctrica sincronizada. Esta ltima asocia una mayor
efectividad y un adecuado perfil de seguridad, y constituye tambin una excelente
primera opcin teraputica para todos los pacientes (independientemente de la existencia de cardiopata) o en el caso de que los frmacos no logren la reversin a ritmo
sinusal.
Mantenimiento del ritmo sinusal. Tras la restauracin del ritmo sinusal la probabilidad de recada de la FA es muy elevada. Por ello es preciso tratar tanto la cardiopata de base del paciente como las condiciones asociadas que influyen en las
recidivas de la FA (hipertensin arterial, apnea obstructiva, etc.); es decir, instaurar
un tratamiento global de todas las condiciones del paciente, no slo del ritmo cardiaco. Los frmacos antiarrtmicos (Tabla 20.3) tienen una eficacia limitada, aunque
son tiles para incrementar las posibilidades del mantener el ritmo sinusal. Dado que
tienen efectos adversos relevantes, su uso est condicionado a la seguridad que
aportan en cada paciente, ms que a su efectividad, y el objetivo es reducir los episodios de FA y mejorar su tolerancia. As, en pacientes sin cardiopata estructural
pueden utilizarse frmacos I-C, sotalol o dronedarona, en la cardiopata isqumica
o hipertensiva dronedarona es la opcin inicial, pero si existe disfuncin ventricular
o insuficiencia cardiaca, el nico frmaco seguro es amiodarona, cuya mayor efectividad lo convierte en la segunda opcin del resto de pacientes. Por ltimo, las tcnicas de ablacin con catter han demostrado mejores resultados que los frmacos,
y constituyen una excelente opcin para un grupo creciente de pacientes en los que
los antiarrtmicos fracasan en el mantenimiento del ritmo sinusal.
200
Tabla 20.3. Dosis recomendadas y efectos adversos de los frmacos
utilizados para la restauracin del ritmo sinusal
DOSIS INICIAL
Flecainida
300 mg (oral)
1,5-3 mg/kg iv en 20 min
450-600 mg (oral)
150-300 mg/8 h
1,5-2 mg/kg iv en 20 min
5-7 mg/kg iv en 30 min
200 mg/da
Luego 1.200 mg/da
(infusin continua) o
400 mg/8 h (oral)
3 mg/kg iv en 10 min
2 dosis: 2 mg/kg
iv en 10 min (15 min
tras la 1 dosis)
Propafenona
Amiodarona
Vernakalant
DOSIS
EFECTOS
MANTENIMIENTO ADVERSOS
100-150 mg/12 h
TA, flutter 1:1
TA, flutter 1:1
TA, QT, Tdp,
hipotensin, GI,
hiper/hipotiroidismo
FRMACO
Estornudos, disgeusia,
parestesia, TA
(en ICC III-IV)
Min: minutos; TA: tensin arterial; TdP: torsade de pointes; GI: gastrointestinal; ICC: insuficiencia cardiaca; iv: intravenoso.
BIBLIOGRAFA
Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, Schotten U,Savelieva I,Ernst S,et al. Guidelines for management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2010;31:2369-2429.
Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, Savelieva I,Atar D,Hohnloser SH, et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J .2012;33:271947.
Martn A, Fernndez-Lozano I, Coll-Vinent B, Tercedor Snchez L, Del Arco Galn C. Manejo
de los pacientes con fibrilacin auricular en los servicios de urgencias hospitalarios (actualizacin 2012). Emergencias 2012;24:300-24.
Captulo 21
201

Captulo 21

Beatriz Rodrguez Rodrguez, Mara Mir Montero
DEFINICIN
El sndrome artico agudo (SAA) es una emergencia mdica. Es un proceso agudo de

la aorta en la que se afecta a la capa media, lo que conlleva un elevado riesgo de rotura de la misma y una alta morbimortalidad asociada, en las primeras 24 horas del
20%. Incluye tres entidades, la diseccin artica, el hematoma intramural y la lcera
penetrante, representando el 80, 15 y 5% de los casos, respectivamente.
La diseccin artica se debe a un desgarro inicial de la ntima con diseccin secundaria de la media o una hemorragia de la media que diseca la ntima y la rompe. El
flujo artico se encarga de crear una falsa luz. Suele propagarse en sentido distal
hacia la aorta descendente y sus ramas principales, aunque en ocasiones puede hacerlo a proximal. Aparece con ms frecuencia en varones mayores de 60 aos afectando en un 60% de los casos la aorta ascendente.
Existen otras dos variantes anatomopatolgicas y radiolgicas de inters. El hematoma intramural que es una coleccin hemtica contenida en la capa media secundaria a la rotura de los vasa vasorum, y la lcera penetrante que se produce al
ulcerarse una placa aterosclertica que rompe la lmina elstica interna y penetra en
la capa media. Estas dos entidades aparecen con ms frecuencia en la aorta descendente y en ancianos.
ETIOLOGA
Los factores predisponentes son la hipertensin arterial que coexiste en el 80% de

los casos, siendo el segundo factor en importancia, y las enfermedades que afectan
a tejido conectivo como el sndrome de Marfan o el de Ehlers-Danlos, siendo el principal en la mayora de las disecciones no traumticas.
Otras entidades a tener en cuenta son la displasia fibromuscular, la aortitis inflamatoria
(Takayasu), las anomalas congnitas de la vlvula artica (vlvula bicspide), la coartacin de aorta, la enfermedad poliqustica renal, la ingesta frecuente de cocana, el
tratamiento crnico con inmunosupresores como corticoides y en gestantes en el tercer trimestre del embarazo.
Las disecciones iatrgenas son complicaciones infrecuentes despus de angiografas
o ciruga, aunque hay que tenerlas en cuenta por su gravedad. Los traumatismos articos directos tienden a causar desgarros localizados, hematomas o roturas articas
francas ms que disecciones articas clsicas.
CLASIFICACIN
Hay dos clasificaciones principales de la diseccin segn la presencia y la localizacin

de los desgarros primitivos, as como la extensin retrgrada o antergrada. Se puede
202
Figura 21.1. Clasificacin de tipos de diseccin de aorta.
usar tambin para el hematoma intramural y la lcera penetrante, aunque estos se localizan en un 70% de los casos en aorta descendente.
La clasificacin de Stanford (Figura 21.1) habla de tipos A y B segn la aorta ascendente est afectada o no por la diseccin, respectivamente. DeBakey diferencia entre
el tipo I cuando la aorta ascendente y descendente estn afectadas, tipo II cuando
slo interesa la aorta ascendente y tipo III cuando slo se afecta la aorta descendente.
El sntoma ms frecuente, que aparece en un 96% de los SAA, es el dolor severo, de

comienzo sbito, desgarrador, de tipo pulstil y migratorio siguiendo el sentido de la
diseccin, con diferente localizacin segn donde est la lesin: cara anterior del
trax, cuello y mandbula en la aorta proximal e interescapular y abdominal si en aorta
distal. La presentacin inicial con sncope es relativamente frecuente, aparece en un
15% de los pacientes.
Menos frecuente es que no aparezca dolor torcico, tambin peor pronstico por el
retraso diagnstico, as como otros sntomas: fallo cardiaco debido a insuficiencia
artica severa, taponamiento cardiaco, accidente vascular cerebral, neuropatas perifricas o paraplejia, discordancia de tensin arterial entre extremidades, hematuria,
isquemia intestinal y miocrdica, parada cardiaca o muerte sbita. Puede aparecer
shock con tensiones arteriales conservadas o altas.
DIAGNSTICO
Clnico: Dada la variabilidad de presentacin clnica, hay que mantener un alto ndice
de sospecha para hacer un diagnstico precoz. Los tres factores clnicos ms frecuentemente asociados son la historia previa de hipertensin arterial, el comienzo sbito de dolor torcico intenso y la irradiacin del mismo.
Junto con estos datos que obligan a descartar un SAA son un electrocardiograma
Captulo 21
203
normal, cifras altas de tensin arterial, la ausencia de alguno de los pulsos perifricos,
soplo de insuficiencia artica o un ensanchamiento mediastnico evidenciado en la
radiografa de trax.
Electrocardiograma (ECG): en toda sospecha de SAA hay que realizarlo para distinguir un sndrome coronario agudo. Ser normal en la mayora, si bien puede haber
signos de hipertrofia de ventrculo izquierdo en pacientes muy hipertensos. En los
raros casos en los que el flap diseque la arteria coronaria, pueden evidenciarse signos de infarto agudo de miocardio, por lo que si hay alta sospecha de SAA previo a
cualquier tratamiento fibrinoltico, habra que descartarlo.
Radiografa de trax: en menos del 30% existen signos inequvocos de diseccin,
sin embargo, es esencial porque no slo puede ofrecer signos compatibles y apoyar,
por tanto, la necesidad de realizar otra prueba de imagen para confirmar el diagnstico, sino que tambin puede identificar otras causas de dolor torcico.
El principal signo es el ensanchamiento mediastnico. Otros son el borramiento o
ensanchamiento del botn artico, derrame pleural (generalmente izquierdo), desviacin de la trquea y esfago hacia la derecha y delante o una distancia mayor de
entre una calcificacin intimal y el contorno externo de la pared artica.
Datos de laboratorio: muy inespecficos. Puede haber leucocitosis, anemia por secuestro de sangre en la falsa luz o por extravasacin desde la aorta, aumento de
creatinina, aumento de LDH por hemolisis en la falsa luz, etc.
En un futuro quizs deteccin de determinados anticuerpos como antimiosina que
se ha visto que tienen una alta precisin diagnstica (an no disponible).
Tomografa axial computerizada (TAC): sus resultados son superponibles a los de
la ecografa transesofgica. Su sensibilidad y especificidad estn cerca del 100%.
Suele ser la tcnica de eleccin dado que permite distinguir los tipos de SAA as
como el estudio de la aorta en toda su extensin; si bien, esto depende de la disponibilidad del centro, la situacin hemodinmica y las posibles contraindicaciones.
Alguna de las limitaciones que presenta son la nefrotoxicidad del contraste y la falta
de informacin hemodinmica sobre la vlvula artica o de la presencia de taponamiento cardiaco.
Ecocardiografa transtorcica (ETT): presenta una sensibilidad entre el 50 y el 80%
y una especificidad entre el 70 y el 90%. El diagnstico se basa en la deteccin del
colgajo (flap) intimomedial que divide la aorta en dos luces, la verdadera y la falsa.
Si est disponible y se cuenta con la suficiente experiencia podra ser tcnica diagnstica siempre que no implique demora diagnstica o retraso en eleccin en pacientes cuya inestabilidad desaconseja el traslado.
Ecocardiografa transesofgica (ETE): su sensibilidad y especificidad estn por
encima del 95%. Es fundamental una adecuada sedacin del paciente para evitar
bruscas subidas de la tensin arterial que puedan precipitar una rotura artica. Su
principal limitacin es la dificultad para estudiar la porcin ms alta de la aorta ascendente por la interposicin de estructuras.
204
Permite la mejor localizacin y tamao de la puerta de entrada, valorar la gravedad de

la insuficiencia artica, as como la presencia de taponamiento y la funcin ventricular.
Ha demostrado un alto rendimiento, por lo que si est disponible podra ser la tcnica
de eleccin frente a la TAC. Adems, es rpida y puede hacerse sin necesidad de
trasladar al paciente.
Resonancia magntica nuclear (RMN): si bien puede considerarse la tcnica ms
completa en el diagnstico de la diseccin de la aorta, no est indicada en Urgencias
por la disponibilidad, complejidad tcnica y el tiempo que precisa su realizacin.
Aortografa: en desuso por sensibilidad y especificidad menor a las tcnicas no invasivas junto con los riesgos propios de la tcnica.
TRATAMIENTO
El tratamiento mdico tiene como objetivos controlar el dolor, la hipertensin arterial

y disminuir la velocidad y la fuerza eyectiva del ventrculo izquierdo. Todos los pacientes deben de ingresar en una UCI donde se har un estricto control hemodinmico.
En pacientes hipotensos o hemodinmicamente inestables ser necesario el aporte
de volumen, frmacos vasoactivos (principalmente noradrenalina, NA) y valorar intubacin orotraqueal, as como tener en cuenta la posibilidad de taponamiento cardiaco,
rotura de la aorta a pleura o peritoneo, y pseudohipotensin debida a diseccin de
los troncos braquioceflicos (Tabla 21.1).
Control del dolor: La morfina es un buen frmaco por su efecto hipotensor, aunque
tambin pueden usarse otros como lameperidina (Dolantina) o el fentanilo intravenoso. Si no se controla, puede requerir sedacin profunda en UCI.
Control de tensin arterial: Los objetivos en cuanto a los valores de tensin arterial
son de 100-120 mmHg y una frecuencia cardiaca menor de 60 lpm. La forma de administracin ser intravenosa y son de primera eleccin los betabloqueantes (BB):
propanolol, labetalol, atenolol o esmolol. En caso de contraindicacin se puede utilizar
antagonistas del calcio (ACA) como diltiazemo verapamilo. Adems se pueden emplear vasodilatadores como el nitroprusiato sdico (NTP), siempre asociado a betabloqueantes para evitar la taquicardia refleja y la consiguiente progresin de la
diseccin artica. Los IECA, principalmente enalapril, son tiles en la HTA refractaria
debida a oclusin de la arteria renal. El uso aislado de vasodilatadores directos como
hidralazina o diazxido est contraindicado puesto que pueden aumentar el desgarro
hidrulico y extender la diseccin.
Diseccin tipo A: Indicacin quirrgica urgente.
La mortalidad global intrahospitalaria tras el tratamiento quirrgico es del 15 al 25%.
Hay una serie de excepciones en las que se empleara el tratamiento mdico, como
son la expectativa de vida limitada por comorbilidad, dao orgnico severo motivado
por la diseccin (cerebral, miocrdico, digestivo, renal) y deterioro hemodinmico
grave (no secundario a taponamiento).
Captulo 21
205
Tabla 21.1. Dosificacin de frmacos iv ms empleados

FRMACO
Cloruro mrfico
Meperidina
Fentanilo
Propranolol
Atenolol
Labetalol
Esmolol
Diltiazem
Verapamilo
Nitroprusiato
Enalapril
Noradrenalina
DOSIS
Bolos de 2 a 4 mg iv repetidos cada 5 min
Dosis de 1-1,5 mg/kg/6 h
Dosis de 2-4 mcg/kg./1-1,5 h
1 mg inyectado durante 1 min, repetir a intervalos de 2 min hasta obtener respuesta
Perfusin de 10 mg en 100 cc de suero a pasar en 20 min (repetir cada
12 horas)
Perfusin de 250 mg en 250 cc de suero a 1 mg/min (60 ml/h) y ajustar
segn respuesta hasta 10 mg/min (600 ml/h)
Perfusin de 2,5 g en 250 cc de suero a 50 mcg/kg/min (18-21 ml/h
para 60-70 kg) y ajustar segn respuesta (mx 300 mcg/kg/min)
0,25 mg/kg en 2 minutos. Si no respuesta en 15 minutos, 0,35 mg/kg
en 2 minutos. A continuacin, perfusin de 100 mg en 100 cc de suero
a 10-15 mg/h
0,10 mg/kg en 2 minutos. Si no respuesta a los 30 minutos, 0,15 mg/kg
Perfusin de 50 mg en 250 cc de suero a 0,5-8 mcg/kg/min y ajustar
segn respuesta)
Disuelto en SG% 5, proteger de la luz. Toxicidad por tiocianatos a
partir de las 48 horas. Administrar vitamina B12
Dosis lenta de 1 mg en no < 5 min; si a la hora la respuesta es insuficiente, 1 2 mg en 5 min
Diluida en SG 5%, dosis inicial 8-12 mcg/min, mantenimiento 2-4
mcg/min
Diseccin tipo B: Tratamiento mdico.

La mortalidad global intrahospitalaria tras el tratamiento mdico del tipo B es del 10
al 20%. Las no complicadas se tratan generalmente de manera conservadora, ya que
la reparacin quirrgica no ha demostrado superioridad alguna sobre el tratamiento
mdico o intervencionista con endoprtesis en los pacientes estables.
Estara indicado el tratamiento quirrgico si es complicada: progresin de la diseccin
retrgrada con afectacin de aorta ascendente, dolor intenso y refractario a tratamiento, sangrado importante con descenso de 10 puntos en el hematocrito en 24
horas (hematoma periartico, hemoptisis, hemotrax, hemomediastino o sangrado
peritoneal), sndrome de Marfan o compromiso circulatorio 2 a diseccin (troncos supraarticos, ramas digestivas, renales, extremidades inferiores).
Hematoma intramural: sigue las mismas indicaciones que la diseccin segn sea
tipo A o tipo B, salvo el tipo A estable clnica y hemodinmicamente, < 50 mm y sin
signos de sangrado periartico o derrame pericrdico se podr diferir la ciruga, y en
el tipo B ciruga urgente si existe una severa dilatacin (> 60 mm), imgenes de lcera
en la pared, signos de rotura inminente o mala evolucin clnica-hemodinmica.
lcera penetrante: tratamiento quirrgico si se acompaa de sintomatologa y presenta signos de sangrado intramural activo o periartico.
206
Sospecha SAA
Dolor sbito, desgarrador severo, pulstil y migratorio +
factores predisponentes
1. Box de estabilizacin
2. Constantes vitales, monitorizacin, oxigenoterapia, canalizar 2 vas venosas
3. Inestabilidad hemodinmica (GCS < 14, TAS < 90 mmHg, FR < 10 > 29 rpm):
Avisar a UCI
4. Analtica, ECG, Rx trax
5. Tratamiento mdico: mrficos, BB/ACA, Control de TA (NTP/IECA vs
sueroterapia/NA)
Confirma el diagnstico, UCI.

Derivacin centro con
Ciruga Vascular
TAC con contraste iv

Si inestabilidad que imposibilita
el traslado: ETT
Diagnstico no concluyente: ETE
Descarta SAA
Diagnsticos
alternativos
TIPO B
TIPO A
Progresin
Dolor intenso refractario
Sangrado activo
Compromiso circulatorio
TRATAMIENTO
MDICO
Expectativa vida corta

Dao orgnico severo
Deterioro hemodinmico
grave (no 2 a taponamiento)
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Captulo 21

BIBLIOGRAFA
207
Evangelista Masipa A. Avances en el sndrome artico agudo. Rev Esp Cardiol. 2007;60:42839.
Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al, editors. Harrisons
principles of internal medicine. Vol II. 18th ed. New York: McGraw Hill; 2012.
Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. Circulation. 2010;121:e266e369.
Incea H, Nienabera CA. Tratamiento de los sndromes articos agudos. Rev Esp Cardiol.
2007;60:526-41.
Vilacosta I. Sndrome artico agudo. Rev Esp Cardiol. 2003;56(Supl 1):29-39.
Captulo 22
Isquemia arterial perifrica aguda
209
Captulo 22

Carmen Sez Bjar, Daniel Mesado Martinez
DEFINICIN
La isquemia arterial aguda perifrica es el resultado de la interrupcin brusca del

aporte sanguneo a la extremidad como consecuencia de la obstruccin de la arteria
que la irriga.
ETIOLOGA
La etiologa puede dividirse en causas emblicas y trombticas.

Entre las emblicas las ms frecuentes son las de origen cardiaco (fibrilacin auricular,
en el seno de valvulopatas, infarto de miocardio, endocarditis, mixomas). Tambin la
embolizacin espontnea de material intraarterial procedente de placas de ateroma,
trombos murales, aneurismas micticos, o la movilizacin de estos a travs de procedimientos invasivos endovasculares. Las grasas, los gases, los cuerpos extraos
tambin pueden ser causa de embolia.
La isquemia de origen trombtico se debe a progresin de una estenosis o dao endotelial preexistente con un proceso concomitante sobreaadido, por ejemplo hipotensin. Los traumatismos y el compromiso del riego arterial en el contexto de
trombosis venosa profunda (flegmasa cerlea) son otras causas de isquemia aguda.
Causas menos frecuentes son los estados de hipercoagulabilidad, las vasculitis, y las
enfermedades degenerativas (Marfan, Ehler-Danlos).
CLNICA
La isquemia arterial perifrica aguda est asociada a unas tasas de amputacin del
13% en algunas series, con una mortalidad del 10%. Estas tasas aumentan a medida
que se retrasa el diagnstico. Aunque es variable, se considera que el tiempo de evolucin desde el inicio de los sntomas al desarrollo de dao irreversible pueda ser tan
corto como 6 horas. La isquemia arterial perifrica aguda ha de ser considerada en el
diagnstico diferencial de todos los pacientes con dolor en miembro inferior de inicio
sbito, independientemente de la edad y de los factores de riesgo. Las manifestaciones dependern de la localizacin, de la intensidad, del tiempo de evolucin y de la
etiologa; cuando el origen es trombtico dado que existe lesin previa, es posible
que haya cierta circulacin colateral que atene los sntomas de isquemia.
Clsicamente se ha descrito la clnica como la presencia de las seis P: Pain (dolor),
Pallor (palidez), Paresthesia (parestesias), Paralysis (parlisis), Pulselessness (ausencia
de pulsos) y Poiquilothermia (temperatura del miembro igual a la ambiental).
El paciente siempre va a presentar dolor persistente de inicio sbito, intenso, que progresa de distal a proximal y abolicin del pulso perifrico, el resto de sntomas pueden
210
estar o no presentes. Adems del dolor y la ausencia de pulsos, se consideran sntomas precoces la palidez, la frialdad del miembro, la impotencia funcional y las parestesias. Los sntomas tardos son la anestesia o la hipoestesia, la cianosis, la presencia
de flictenas, la rigidez muscular y la gangrena, e indican lesin irreversible.
DIAGNSTICO
El diagnstico de esta entidad es clnico. Se emplea la clasificacin de Rutherford para

establecer la gravedad de la isquemia y la actitud teraputica a seguir (Tabla 22.1). La
anamnesis debe ir dirigida a la bsqueda de sntomas de la etiologa y factores predisponentes: cardiopata previa (valvulopatas, fibrilacin auricular), enfermedad arterial
perifrica, presencia de injertos vasculares, manipulaciones endovasculares recientes,
antecedentes de vasculopata a otros niveles (cardiaca, cerebral), diabetes mellitus,
tabaquismo, hipertensin arterial, etc.
En la exploracin fsica bsqueda de soplos cardiacos o vasculares, pulso arrtmico,
verificar los datos de sndrome isqumico, y palpacin de todos los pulsos arteriales
para identificar el punto exacto de obstruccin.
Exploraciones bsicas en Urgencias: hemograma, bioqumica con urea, creatinina,
sodio, potasio y CPK. Estudio de coagulacin. Gasometra venosa con lactato. Electrocardiograma. Radiografa de trax en dos proyecciones. Ecografa-doppler del
miembro afecto. Dplex-doppler. La prueba definitiva para localizar la lesin con exactitud es la arteriografa (hoy en da su realizacin queda limitada a estudio prequirrgico). La realizacin de estas pruebas no debe retrasar el tratamiento.
TRATAMIENTO
Medidas generales: el paciente debe permanecer en reposo, con la extremidad

afecta almohadillada y en posicin declive, en dieta absoluta. Se debe obtener una
Tabla 22.1. Clasificacin de Rutherford
CATEGORA DESCRIPCIN/
PRONSTICO
I. Extremidad
viable
IIa. Amenaza
marginal
IIb. Amenaza
inmediata
No amenaza
inmediata
Recuperable si se
trata rpidamente
Recuperable con
revascularizacin
inmediata
OBSERVACIONES
FLUJO DOPPLER
PRDIDA
SENSITIVA
No
PRDIDA
MOTORA
No
FLUJO
ARTERIAL
Presencia
FLUJO
VENOSO
Presencia
Mnima
No
Ausencia
Presencia
Leve
Moderada
Ausencia
Presencia
Parlisis,
rigidez
Ausencia
Ausencia
Ms que los
dedos
asociada
a dolor
III. Irreversible Prdidas tisulares Anestesia y
o dao neurolgico dolor
irreversible
Captulo 22
211
Tabla 22.2. Dosificacin del tratamiento anticoagulante

Enoxaparina
Fraxiparina
Tinzaparina
Bemiparina
Heparina sdica iv
1 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h

85,5 U/kg/12 h o 171 U/kg/24 h
175 U/kg/24 h
115 U/kg/24 h
Dosis inicial de 5.000 U en bolo seguido de una perfusin intravenosa continua de 4,8 mg/kg/24 h
va venosa perifrica de buen calibre. Administracin de sueros segn la situacin clnica y comorbilidad.
Analgesia: en funcin de la intensidad del dolor se pueden administrar diferentes pautas: paracetamol cada 6 h iv; metamizol magnsico cada 6 h iv; dexketoprofeno trometamol 50 mg cada 8 h iv; tramadol 100 mg/8 h iv; meperidina 50-100 mg/8 h iv o
sc; cloruro mrfico 2 mg cada min hasta que desaparezca el dolor o haber administrado una dosis mxima de 10 mg.
1. Anticoagulacin: en todos los pacientes con isquemia arterial aguda. Actualmente
la mayora de los autores recomiendan la administracin de heparinas de bajo peso
molecular (HBPM). No obstante se sigue utilizando la heparina no fraccionada en
algunas ocasiones, sobre todo si el paciente va a ser sometido a un procedimiento
invasivo (Tabla 22.2).
2.Tratamiento de revascularizacin: La revascularizacin puede llevarse a cabo de
distintas formas, tratamiento endovascular para lisar o destruir mecnicamente el
trombo (trombolisis intraarterial local percutnea, trombectoma percutnea o tromboaspiracin, embolectoma) y trombectoma quirrgica (con reparacin arterial o
bypass). El tratamiento endovascular es el de eleccin si existe equipo disponible, si
el paciente tiene importante comorbilidad y si el grado de isquemia lo permite, ya que
en ocasiones el efecto tromboltico no es inmediato; mientras que el tratamiento quirrgico es el elegido cuando la amenaza de isquemia irreversible es inmediata y el intento de revascularizacin endovascular podra retrasar la reperfusin del miembro.
El paciente debe ser ingresado en todos los casos, a ser posible en un centro con Ciruga Vascular.
212
ISQUEMIA
ARTERIAL
AGUDA
Viabilidad
amenazada
(Clase II)
Viable
(Clase I)
No viable
(Clase III)
Anticoagulacin
Clase IIa
Clase IIb
Amputacin
Reevaluacin
Anticoagulacin.
Valorar
revascularizacin
Anticoagulacin.
Revascularizacin
urgente
Trombolisis
intraarterial trombectoma/embolectoma
BIBLIOGRAFA
Factible
No factible
Tratamiento
endovascular
Ciruga
abierta
Brearley S. Acute leg ischaemia. BMJ. 2013;346:f2681.

Palomar Aguacil V, , de Burgos Martn J, Montero Prez FJ, Jimnez Murillo L. Isquemia arterial
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Captulo 23
213
Disfuncin valvular aguda

Captulo 23

Carmen Sez Bjar, Daniel Mesado Martnez
La disfuncin valvular aguda es una circunstancia que puede amenazar de forma rpida la vida del paciente. Puede presentarse de novo o como reagudizacin de una
valvulopata previamente conocida. En el caso de la presentacin aguda la ciruga urgente es el tratamiento de eleccin.
Para el diagnstico preciso de la funcin valvular la prueba de eleccin es el ecocardiograma transtorcico que permitir valorar el grado de lesin, medir el rea valvular y los gradientes transvalvulares, el tamao auricular, descartar la presencia de
otras valvulopatas concomitantes e hipertensin pulmonar y evaluar la funcin ventricular. En ocasiones es necesario realizar un ecocardiograma transesofgico si la
informacin obtenida por va transtorcica es insuficiente o hay sospecha de endocarditis. El cateterismo cardiaco est indicado cuando existe discrepancia entre la
clnica y los hallazgos del ecocardiograma que puedan condicionar las decisiones teraputicas, y previamente a la ciruga de sustitucin valvular en pacientes con factores
de riesgo de coronariopata. La resonancia magntica puede ser til para evaluar la
anatoma cardiaca. La medicin de los pptidos natriurticos se ha mostrado til
para establecer el riesgo de progresin de los sntomas en las valvulopatas. La radiografa de trax y el electrocardiograma pueden mostrar alteraciones que sern
comentadas especficamente en cada apartado.
ESTENOSIS ARTICA (EA)

Es la valvulopata crnica ms frecuente en pases desarrollados y predomina en varones. La causa ms comn es la calcificacin degenerativa. De las congnitas la ms
frecuente es la vlvula artica bicspide que suele verse en adultos jvenes. La EA
reumtica casi siempre se asocia a afectacin reumtica de la vlvula mitral.
Al disminuir el rea valvular aumenta el gradiente sistlico entre la aorta y el ventrculo

izquierdo lo cual lleva a una hipertrofia ventricular compensatoria con disminucin del
volumen de llenado y disfuncin diastlica, y puede producirse hipoxia miocrdica.
Cuando aparecen los primeros sntomas la estenosis ya suele ser severa (rea valvular
< 1 cm2). La angina es relativamente precoz por obstruccin del flujo sanguneo a las
coronarias secundaria a la hipertrofia o por coronariopata concomitante. El sncope
es secundario a bajo gasto, de esfuerzo y ortosttico. La disnea es un dato de insuficiencia ventricular izquierda y confiere un pronstico vital de unos dos aos sin tratamiento. En fases tardas puede aparecer insuficiencia ventricular derecha por
214
hipertensin pulmonar. La manifestacin ms grave es la muerte sbita, en un 1020% de individuos previamente sintomticos con EA severa y en < 1% de pacientes
asintomticos.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Exploracin fsica:
Pulso arterial ancroto, aumenta lentamente y est retardado (parvus et tardus).
Puede estar acentuada la onda a del pulso venoso. Latido de la punta amplio y
desplazado lateralmente. La presin arterial sistmica puede estar disminuida en
estadios avanzados.
Auscultacin: chasquido de apertura que desaparece con la calcificacin severa.
Soplo mesosistlico y romboidal en foco artico de baja frecuencia y rudo e irradiado
a cartidas. Desdoblamiento paradjico del segundo tono. En estenosis graves
puede no orse el soplo, desaparecer el segundo tono y escucharse un cuarto tono
(refleja hipertrofia y aumento de la presin de llenado). Cuando se desarrolla dilatacin ventricular puede orse un tercer tono.
Electrocardiograma: signos de hipertrofia ventricular izquierda que no se relacionan
con la gravedad hemodinmica de la estenosis.
Radiografa de trax: inicialmente silueta cardiaca normal, en estadios avanzados
crecimiento ventricular izquierdo y calcificacin valvular.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS
El tratamiento de la EA sintomtica es la ciruga; el tratamiento mdico no ha mostrado

beneficio en trminos de supervivencia para estos pacientes. En fase estable el tratamiento mdico ha de controlar la hipertensin arterial y mantener una volemia adecuada. En el seno de la descompensacin es importante tratar el proceso
concomitante, tratar la anemia, bajar la fiebre y corregir la hipoxia y la taquicardia. Los
diurticos han de emplearse con precaucin pues pueden disminuir la precarga. Los
betabloqueantes (BB) han de evitarse en la insuficiencia cardiaca (IC) ya que deprimen
la contractilidad. Evitar el uso de vasodilatadores (hidralacina, nitratos y nifedipino) ya
que pueden reducir la presin arterial sistmica y la presin de perfusin al miocardio.
Para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca se pueden usar IECA y diurticos con
titulacin progresiva. Los inotrpicos pueden producir taquicardia y empeorar la isquemia miocrdica. El nitroprusiato aumenta el gasto cardiaco y el volumen de eyeccin y disminuye las resistencias vasculares perifricas. Es importante mantener el
ritmo sinusal, la fibrilacin auricular (FA) puede agravar o desencadenar los sntomas
establecidos en pacientes con EA moderada-severa, por lo que habr de plantearse
la cardioversin siempre que sea posible.
Captulo 23
215
INSUFICIENCIA ARTICA (IA)

CLASIFICACIN
aorta bicspide en pacientes jvenes, degenerativa en ancianos, dilatacin

de la raz artica de mltiples etiologas: HTA, Marfan y otras.
Aguda: suele estar producida por endocarditis infecciosa, diseccin de aorta y por
traumatismos directos sobre la vlvula.
Crnica:
El hiperaflujo artico durante la sstole aumenta el volumen diastlico del ventrculo

izquierdo y produce dilatacin e hipertrofia excntrica originando disfuncin ventricular
y reduccin del gasto cardiaco en su evolucin. Los pacientes pueden permanecer
asntomticos durante dcadas; inicialmente pueden percibir una sensacin de latido
en el cuello, dolor de cabeza, palpitaciones y dolor torcico con buena tolerancia al
ejercicio. Aparece de manera casi invariable una taquicardia sinusal o extrasstoles
auriculares durante el esfuerzo. Con el desarrollo de disfuncin ventricular y dilatacin
de la aurcula izquierda aparecen datos de congestin pulmonar y de bajo gasto.
Exploracin fsica: el pulso arterial presenta una elevacin y un descenso rpidos

(pulso celer et magnus, pulso de Corrigan o danza carotdea). El latido de la punta
est desplazado lateralmente y hacia abajo. Se puede palpar un thrill diastlico en el
borde esternal izquierdo. La presin arterial sistlica est elevada y la diastlica disminuida. Auscultacin: soplo diastlico decreciente inmediatamente despus del segundo ruido, que aumenta al inclinarse hacia delante y en espiracin. En insuficiencias
graves puede auscultarse un soplo mesodiastlico (soplo de Austin Flint). Pueden
existir un tercer y cuarto tonos. En la insuficiencia aguda la presin del pulso puede
no estar aumentada, el soplo diastlico suele ser corto y suave y la mayora de las
veces poco audible.
Electrocardiograma: signos de crecimiento ventricular izquierdo, con o sin datos
de sobrecarga ventricular (ausentes en la IA aguda).
Radiografa de trax: hallazgos de crecimiento ventricular izquierdo y moderada
dilatacin de la aorta ascendente.
La resonancia magntica permite evaluar la fraccin regurgitante, las dimensiones
del ventrculo y el dimetro de la raz artica.
La forma ms grave de presentacin de la enfermedad es la IA aguda. La regurgitacin

repentina de un gran volumen de sangre incrementa de forma considerable la presin
telediastlica ventricular y de la aurcula izquierda; se desencadena adems una taquicardia compensatoria. La muerte secundaria al edema pulmonar, las arritmias ven-
216
triculares, la disociacin electromecnica y el shock cardiognico son frecuentes incluso con manejo teraputico intensivo, por lo que est indicada la ciruga urgente. El
nitroprusiato y los frmacos inotrpicos (dopamina o dobutamina) son tiles en el manejo inicial hasta la ciruga. Debe evitarse el uso de BB ya que pueden bloquear la taquicardia compensadora, prolongar la distole y aumentar el volumen regurgitante.
En la IA aguda secundaria a endocarditis infecciosa se debe iniciar antibioterapia. En
caso de insuficiencia cardiaca agudizada o edema agudo de pulmn est indicado el
tratamiento con vasodilatadores (diurticos y nitratos si el paciente mantiene
PAS > 100 mmHg) por va intravenosa. La administracin de forma aguda de nitroprusiato de sodio o nifedipino reduce la resistencia vascular perifrica, aumentando
el gasto cardiaco y disminuyendo el volumen regurgitante con lo que aumenta fraccin
de eyeccin. En fase estable el tratamiento con vasodilaradores (nifedipino o IECA)
puede disminuir el tamao ventricular y el riesgo de progresin. En el caso de la IA
secundaria a sndrome de Marfan los BB han demostrado reducir la dilatacin de la
raz artica. Valorar las indicaciones quirrgicas.
ESTENOSIS MITRAL (EM)

El origen reumtico es el ms frecuente. La EM congnita y la que aparece en las enfermedades del tejido conectivo son muy raras. Hasta dos tercios de los casos de EM
aislada se observan en mujeres.
El aumento de presin en la aurcula izquierda durante la distole produce dilatacin

de esta, congestin pulmonar y disnea, que es el sntoma principal y su gravedad
guarda relacin con el grado de EM. La taquicardia asociada a procesos como el estrs, el ejercicio, la fibrilacin auricular o la fiebre, pueden desencadenar los sntomas
al producir un acortamiento de la distole; tambin el embarazo porque aumenta el
volumen de llenado. La aurcula izquierda se dilata e hipertrofia favoreciendo la aparicin de trombos intracavitarios, los embolismos sistmicos aparecen hasta en el 1020% de los casos. El crecimiento auricular predispone al desarrollo de FA que
empeora los sntomas rpidamente y multiplica el riesgo de eventos emblicos. La
congestin pulmonar adems dar lugar a la aparicin de infecciones pulmonares y
hemoptisis. En etapas tardas puede comprometerse la funcin del ventrculo derecho,
aparecer hipertensin pulmonar e insuficiencia tricuspdea secundaria. En esta fase
los sntomas de congestin pulmonar son menos llamativos que los de IC derecha.
Exploracin fsica: puede observarse la presencia de chapetas malares y cianosis

labial (facies mitral). El pulso venoso muestra una onda a prominente en ritmo sinusal. Se puede palpar un thrill diastlico. Auscultacin: primer ruido fuerte, un chasquido de apertura ms prximo al 2R cuanto ms grave es la estenosis, y un soplo
Captulo 23
217
diastlico con refuerzo presistlico si el paciente est en ritmo sinusal, cuya duracin
correlaciona con la gravedad. Puede estar ausente con hipertensin pulmonar severa,
bajo gasto o en casos de calcificacin importante con vlvula mitral prcticamente
inmvil. Desdoblamiento del segundo ruido si hay hipertensin pulmonar.
Electrocardiograma: en ritmo sinusal, signos de agrandamiento de la aurcula izquierda (onda P mitral).
Radiografa de trax: crecimiento de la aurcula izquierda y datos de IC.
Ecocardiografa transesofgica: para excluir trombosis auricular izquierda antes
de la comisurotoma percutnea con baln o despus de un episodio emblico.
La fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida puede empeorar de forma

drstica la sintomatologa previa y es una causa de edema agudo de pulmn (EAP).
Si es de reciente comienzo (< 48 horas) y el paciente se encuentra estable se debe
plantear cardioversin farmacolgica, si presenta inestabilidad hemodinmica est
indicada la cardioversin elctrica urgente. Los BB y los calcioantagonistas reducen
el gradiente transvalvular, la frecuencia cardiaca en reposo y pueden aumentar la tolerancia al ejercicio. La digoxina tiene la misma indicacin que en otras causas de disfuncin sistlica y puede controlarse para el control de la frecuencia cardiaca, pero
no son de primera eleccin. Los diurticos y los nitratos pueden mejorar la disnea. La
anticoagulacin (INR 2-3) est indicada en todos los pacientes con FA y en aquellos
en ritmo sinusal con evidencia de trombosis auricular. Adems habr de considerarse
en pacientes con aurcula izquierda > 50 mm o > 60 ml/m2 (IIa, C). Para el tratamiento
del EAP se emplean diurticos de asa, nitratos iv y cloruro mrfico iv por su efecto
ansioltico y vasodilatador.
INSUFICIENCIA MITRAL (IM)

Es la segunda causa ms frecuente de patologa valvular despus de la EA.
CLASIFICACIN
por anomala estructural de la vlvula: cardiopata reumtica crnica, calcificacin degenerativa del anillo valvular (la causa ms frecuente), congnita y prolapso valvular mitral.
Secundaria o funcional: por miocardiopata dilatada o por rotura de un msculo
papilar tras infarto de miocardio o rotura espontnea de las cuerdas tendinosas o
en el seno de endocarditis.
Primaria:
Aumenta la presin en la aurcula y el ventrculo izquierdo durante la distole, se produce dilatacin de ambas cavidades. En la forma aguda predomina la congestin pul-
218
monar y en la crnica los sntomas de bajo gasto. Debe considerarse la IM aguda en

todo paciente con EAP o shock despus de un infarto de miocardio. En la IM crnica
el volumen telesistlico disminuye inicialmente, por lo que aumenta el volumen telediastlico y se produce hipertrofia excntrica compensadora que permite mantener
el gasto cardiaco, al mismo tiempo aumenta el tamao de la aurcula izquierda. En
esta fase el paciente puede mantenerse asintomtico incluso durante ejercicio intenso.
En la IM severa de larga evolucin, el aumento de volumen diastlico produce dilatacin ventricular con disfuncin sistlica y aparecen disnea de esfuerzo y ortopnea. El
aumento de la presin auricular izquierda se transmite hacia el territorio vascular pulmonar ocasionando hipertensin pulmonar. Con el tiempo se desarrolla FA de forma
casi invariable y es especialmente importante el control de la frecuencia para evitar el
deterioro hemodinmico por la prdida de la contribucin auricular al llenado ventricular. La formacin de trombos en la aurcula izquierda y los embolismos sistmicos
son menos frecuentes que en la EM.
En la IM aguda, tiene lugar una regurgitacin brusca de un gran volumen de sangre
desde el ventrculo izquierdo con disminucin drstica del gasto cardiaco, y un gran
aumento de presin en la aurcula izquierda que produce congestin pulmonar. Los
pacientes presentan shock cardiognico y EAP.
Exploracin fsica: el pulso presenta una elevacin rpida. En la auscultacin destacan un primer ruido dbil y un soplo pansistlico en la punta irradiado a la axila. Un
tercer ruido o un retumbe al inicio de la distole suelen estar presentes pero no necesariamente indican disfuncin ventricular. En pacientes con IM aguda el soplo no suele
ser holosistlico e incluso en ocasiones est ausente. En la IM crnica la intensidad
y duracin del soplo correlacionan con la gravedad. Se puede escuchar un cuarto
tono.
Electrocardiograma: en ritmo sinusal, signos de crecimiento de la aurcula izquierda
y crecimiento del ventrculo izquierdo en la IM evolucionada. En la IM crnica severa
suele evidenciarse FA.
Radiografa de trax: crecimiento de la aurcula izquierda.
En la IM aguda el ecocardiograma transtorcico puede infraestimar la insuficiencia
valvular. Si existe una hiperfuncin sistlica del ventrculo izquierdo en un paciente
con fallo cardiaco agudo, sospechar IM.
En la IM aguda la reparacin o el reemplazo valvular se deben realizar de forma urgente. El tratamiento mdico tiene un papel muy limitado y est dirigido fundamentalmente a la estabilizacin hemodinmica previa a la ciruga. Se puede obtener una
reduccin de las presiones de llenado con nitratos y diurticos. En pacientes normotensos la administracin de nitroprusiato puede ser efectiva para reducir la postcarga
Captulo 23
219
y la fraccin regurgitante aumentado el gasto cardiaco. Si hay hipotensin se puede

asociar dobutamina o plantearse la implantacin de un baln de contrapulsacin. Si
la causa de la IM aguda es una endocarditis infecciosa es prioritario el inicio del tratamiento antibitico. No se recomienda el uso de vasodilatadores en pacientes asintomticos y con funcin ventricular conservada. En la FA con respuesta ventricular
rpida la mejor opcin teraputica para el control de la frecuencia cardiaca es la digoxina. Se pueden utilizar con precaucin los BB y los calcioantagonistas. La anticoagulacin es obligatoria en todos los pacientes con FA permanente o paroxstica, as
como aquellos con historia previa de embolismos sistmicos o evidencia de trombos
en aurcula izquierda.
VALVULOPATA TRICUSPDEA
La estenosis tricuspdea (ET) tiene un origen casi exclusivamente reumtico y prcticamente siempre se asocia a lesiones en las vlvulas izquierdas, sobre todo EM, que
domina la presentacin clnica. El aumento de la presin en aurcula derecha produce
congestin venosa sistmica (ascitis, edemas, hepatomegalia). El gasto cardiaco en
reposo suele ser muy bajo y no aumenta con el ejercicio. En la exploracin fsica puede
apreciarse distensin yugular y un soplo diastlico, que aumenta durante la inspiracin
y se reduce durante espiracin o con maniobras de Valsalva. El electrocardiograma
muestra agrandamiento de aurcula derecha (p alta y picuda en II y prominente y
positiva en V1).
La insuficiencia tricuspdea (IT) suele ser de origen funcional por dilatacin del anillo
valvular secundaria a sobrecarga de volumen (enfermedad intrnseca del ventrculo
derecho) o de presin del ventrculo derecho (hipertensin pulmonar debida a enfermedad del corazn izquierdo, cor pulmonale e hipertensin arterial pulmonar idioptica). Los sntomas predominantes suelen ser los correspondientes a las enfermedades asociadas. Son frecuentes los edemas, la ascitis, la congestin heptica y
el derrame pleural. Entre los hallazgos fsicos destacan la ingurgitacin yugular y el
reflujo hepato-yugular. Un soplo holosistlico sibilante que puede intensificarse durante la inspiracin y disminuir durante espiracin o las maniobras de Valsalva. En el
electrocardiograma se aprecia aumento de tamao del ventrculo derecho.
Se pueden utilizar diurticos para disminuir la congestin.
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA

De acuerdo con las ltimas recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa
(ESC), la profilaxis antibitica slo debe realizarse cuando se somete al paciente un
procedimiento de riesgo elevado (IIa, C) esto es manipulacin gingival o de la regin
periapical de los dientes, perforacin de la mucosa oral. Las cardiopatas en las que
se recomienda profilaxis son: prtesis valvular cardiaca o material protsico intracardiaco, endocarditis infecciosa previa, cardiopata congnita (cardiopata ciantica no
220
reparada o con defectos residuales; shunts paliativos o conductos; completamente

reparada con material protsico, durante los 6 primeros meses tras la colocacin; y
reparada con defecto residual en el lugar o adyacente al mismo, de un parche o dispositivo protsico). Las pautas empleadas en profilaxis estn recogidas en la Tabla
23.1.
Tabla 23.1. Pauta de profilaxis antibitica en procedimientos
odontoestomatolgicos
TRATAMIENTO DE 1 ELECCIN
Amoxicilina 2 g vo 1 h antes
del procedimiento
Para pacientes que no pueden tragar:
ampicilina 2 g im o iv, cefazolina
o ceftriaxona 1 g im o iv 30 min antes
ALTERNATIVA*
Clindamicina 600 mg vo 1 h antes del
procedimiento
Para pacientes que no pueden tragar:
clindamicina 600 mg iv 30 min antes
del procedimiento
*En alrgicos a betalactmicos o que hayan tomado penicilina ms de una vez en el mes previo.
BIBLIOGRAFA
Brinkley M, Gelfland EV. Valvular Heart Disease: Classic Teaching and Emerging Paradigms. Am
J Med. 2013;126:1035-42.
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Captulo 24
Pericarditis, derrame pericrdico y taponamiento cardiaco
221
Captulo 24
Pericarditis, derrame pericrdico y

taponamiento cardiaco
Beatriz Rodrguez Rodrguez, Virginia Vlchez Aparicio
PERICARDITIS AGUDA
DEFINICIN
La pericarditis aguda (PA) se define como la inflamacin aguda del pericardio y representa el principal proceso patolgico del mismo. Supone el 5% de las consultas por
dolor torcico en los servicios de Urgencias. En un 15% de las ocasiones afecta al
miocardio denominndose miopericarditis.
ETIOLOGA
La principal causa (80-90%) son las infecciones virales y/o idioptica. El perfil de los
virus ha variado con el paso del tiempo, siendo los coxsackievirus B los ms frecuentes de los aos 50 a los 90 y aumentando a finales de los 90 los adenovirus y posteriormente el parvovirus B 19 (Tabla 24.1).
Tabla 24.1. Clasificacin etiolgica
IDIOPTICA
INFECCIOSAS
Virus: coxsackie A y B, virus echo, adenovirus, hepatitis, VIH, CMV, VHS
Pigena: neumonoco, estafilococo, sfilis, TBC, Neisseria, Legionella, etc.
Mictica: Candida, coccidioidomicosis, histoplasmosis, Aspergillus, etc.
Parasitarias: cysticercus, echinococcus, toxocara, trichinela, leishmania, toxoplasma,
etc.
NO INFECCIOSAS
Infarto agudo de miocardio
Diseccin artica
Neoplsicas (1, paraneoplsica vs metastsica) Postradioterapia
Traumticas
Quilopericardio
Mixedema
Colesterol
Uremia
Dilisis
Pericarditis familiar
Fiebre mediterrnea familiar
E. Whipple
Sarcoidosis
RELACIONADAS CON AUTOINMUNIDAD/HIPERSENSIBILIDAD
Fiebre reumtica
Colagenopatas (AR, LES, EMTC, EA, etc.)
Frmacos (procainamida, isoniazida, hidralazina, fenitona, anticoagulantes, metisergida, cocana, etc.)
Secundaria a lesin cardiaca: Sd Dressler (post IAM), pospericardiotoma
222
Se clasifican segn el tiempo de evolucin, en agudas si menores de 6 semanas, subagudas si de 6 semanas a 6 meses y crnicas, ms de 6 meses.
PRESENTACIN CLNICA
Dolor torcico: sntoma ms importante si bien puede estar ausente en algunos tipos
como la tuberculosa o neoplsica. Se localiza a nivel retroesternal y precordial izquierdo de tipo pleurtico y mejorando con la sedestacin o con el tronco hacia delante. Es de inicio brusco y dura horas o das. Puede irradiarse a trapecios por irritacin
del nervio frnico o a otras localizaciones sugiriendo que se trate de un infarto agudo
de miocardio (IAM) (aunque puede existir tambin aumento de la creatincinasa srica,
esta lo hace en menor proporcin a la que ocurrira en relacin a las alteraciones del
ST electrocardiogrficas que veramos en un IAM).
Roce pericrdico: signo ms importante, considerado patognomnico, segn distintas series, aparece en el 33-85% de los casos. Se escucha con el diafragma del
estetoscopio apoyado firmemente en el borde inferior izquierdo del esternn con el
paciente sentado y con el tronco inclinado hacia delante. Es frecuente que sea inconstante y reaparecer a das alternos.
Otros sntomas: febrcula, sntomas catarrales los das previos, disnea por el dolor
pleurtico, disfagia por irritacin esofgica, etc.
DIAGNSTICO
Debe cumplir al menos 2 de los siguientes criterios: dolor torcico compatible, hallazgos electrocardiogrficos caractersticos, roce y/o derrame pericrdico.
Alteraciones tpicas del electrocardiograma, criterios de Spodick:
FASE I. Primeras horas o das. Elevacin difusa cncava del segmento ST con descenso recproco en las derivaciones avR y V1. Elevacin del segmento PR en avR y
descenso del PR en otras derivaciones de los miembros y en las precordiales (sobre
todo en V5 y V6). Estas alteraciones del PR suelen pasar desapercibidas, aunque son
muy especficas.
FASE 2. De 72 horas a meses. Normalizacin de las alteraciones del ST y negativizacin o aplanamiento de ondas T.
FASE 3. De 2 semanas a meses. Aplanamiento o inversin de la onda T. Inconstante.
FASE 4. Normalizacin o persistencia de la inversin de las ondas T.
Otras alteraciones electrocardiogrficas: arritmias (frecuentemente extrasistolia supraventricular o ventricular) que nos tienen que hacer pensar en miocarditis, miopericarditis o enfermedad cardiaca subyacente o elevaciones del ST e inversin de la
onda T de forma localizada, que pueden confundirse con IAM y se encuentran con
ms frecuencia en pacientes con miopericarditis.
Laboratorio: El ascenso de la troponina I y la fraccin MB de la creatincinasa (CK-MB)
srica son los hallazgos ms relevantes, normalizndose a la semana de la presentacin.
El ascenso de la troponina aislada no se relaciona con un peor pronstico. Pueden aparecer datos de inflamacin/infeccin aguda como leucocitosis, elevacin de PCR y VSG.
Captulo 24
223
Ecocardiograma: no es indispensable para hacer el diagnstico, pero ayuda para

evaluar la presencia de derrame pericrdico, taponamiento cardiaco y la funcin ventricular.
Radiografa de trax: salvo cardiomegalia en casos en los que haya ms de 200 cc
de lquido pericrdico, suele ser normal.
Factores asociados a mal pronstico: permiten predecir el riesgo de complicaciones
o la probabilidad de que existan procesos asociados. Estos factores son
fiebre 38C, inicio subagudo, inmunodepresin, tratamiento anticoagulante, traumatismo previo reciente, miopericarditis, signos que sugieran taponamiento cardiaco,
derrame pericrdico de ms de 20 mm medido por ecocardiograma, ausencia de respuesta a antiinflamatorios despus de 1 semana, elevacin de troponinas y sospecha
o certeza de enfermedad autoinmune, neoplsica o tuberculosa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay que hacerlo con otras causas de dolor torcico. La ms importante, el sndrome
coronario agudo con el que lo podremos diferenciar por la elevacin de las enzimas
miocrdicas y las alteraciones del electrocardiograma (elevacin convexa con cambios recprocos y distribucin segmentaria del ST frente a la elevacin difusa cncava
sin depresin recproca de la PA) junto con datos clnicos. Repolarizacin precoz en
pacientes jvenes (no descenso del PR, predominio en V3 y V4 y elevacin de ST/amplitud de onda T en V6 < 0,24).
Habr que sospechar una miopericarditis aguda (MPA) asociada en aquellos pacientes
que en el contexto de una PA presentan elevacin de enzimas cardiacas, datos de insuficiencia cardiaca o arritmias (taquicardia sinusal y la extrasistolia supraventricular
las ms frecuentes).
Otras causas de dolor torcico como el embolismo pulmonar, neumotrax, neumonas
y diseccin de aorta tendrn que ser descartadas previamente ya que al no existir
ninguna prueba especfica para el diagnstico de PA, su diagnstico es de exclusin.
TRATAMIENTO
Sintomtico con reposo y antiinflamatorios en el caso de la idioptica y/o viral, y etiolgico en las causas que sea posible.
AINE. No alteran la historia natural de la enfermedad pero s disminuyen la sintomatologa. El frmaco de eleccin es el ibuprofeno de 300 a 800 mg cada 6 u 8 horas
segn los sntomas. Suele administrarse durante 1-2 semanas y despus se va disminuyendo de forma paulatina durante 2-3 semanas. Es el preferido por menores
efectos secundarios.
En los pacientes que necesiten estar antiagregados se administrar aspirina, de 500
1.000 mg cada 6 horas mantenindose mientras el dolor y la fiebre persistan. La
dosis se ir reduciendo una vez que los sntomas remitan.
En todos los casos se debe indicar proteccin gstrica, omeprazol 20 mg al da,
adems de reposo.
224
Disminuye la probabilidad de recurrencias y el periodo sintomtico. Se

indica asociada a AINE en los casos recurrentes y en los primeros episodios en los
que en la primera semana no mejoren con estos. Los efectos gastrointestinales a
estas dosis son raros. Dosis: 2 mg al da los dos primeros das y despus 1 mg diario
(0,5 mg si < 70 kg peso) durante 3 meses.
Glucocorticoides. Indicados cuando el paciente sea refractario al tratamiento con
AINE y colchicina en idiopticas o en pericarditis urmicas, secundarias a enfermedades del tejido conectivo o las inmunomediadas. Contraindicados en PA post-IAM.
Aumentan la probabilidad de presentar una pericarditis recurrente. La dosis es de
1-1,5 mg/kg/da de prednisona durante 1 mes con posterior introduccin de AINE
previo a finalizar el tratamiento.
Pericardiocentesis. En caso de taponamiento cardiaco de manera urgente.
Situaciones especiales
En el caso de la insuficiencia cardiaca en el contexto de MPA el tratamiento es el
mismo que la desencadenada por otras causas, pero teniendo en cuenta que pueden
ser ms sensibles a los digitlicos. Adems, es frecuente que las arritmias tengan escasa respuesta al tratamiento.
En los casos de PA recurrente consiste en AINE y colchicina. Si no hay respuesta hay
que valorar la pericardiectoma. Evitar en la medida de lo posible los glucocorticoides
dado que aumentan la recurrencia.
Colchicina.
DERRAME PERICRDICO
DEFINICIN
Consiste en la acumulacin de > 50 cc de lquido entre las hojas del pericardio. Su

importancia clnica radica en que puede producir un taponamiento cardiaco. Se divide
en derrame pericrdico (DP) leve si hay menos de 10 mm de distancia entre ambas
hojas, de 10 a 20 mm moderado y ms de 20 mm, grave.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente son las PA compartiendo su origen con otras causas de pericarditis como las neoplsicas, enfermedades reumatolgicas (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea), tuberculosis, etc. Hay que tener en cuenta otros estados
hipervolmicos como la insuficiencia cardiaca y la cirrosis.
El espectro clnico es variable, desde formas asintomticas a las que presentan dolor
torcico o alteraciones electrocardiogrficas. Tambin disnea, tos o sntomas secundarios a compresin de estructuras vecinas como hipo o disfona. Si la magnitud o
velocidad de instauracin es tal que supone una restriccin para la fluidez de la sangre
en el corazn, puede desencadenar un taponamiento cardiaco. En la auscultacin
puede haber disminucin de los tonos cardiacos y roce pericrdico.
Captulo 24
225
DIAGNSTICO
En el ECG podemos encontrar bajos voltajes y lo que es muy especfico, alternancia

elctrica. En la radiografa de trax podemos observar una cardiomegalia en cantimplora o tienda de campaa aunque en muchas ocasiones ser normal.
La prueba diagnstica es la ecocardiografa que permite localizar y cuantificar la cuanta del derrame as como la presencia de taponamiento. La TAC y la RMN no suelen
usarse de urgencia si bien son superiores a la ecografa para detectar DP tabicados
y engrosamiento pericrdico.
TRATAMIENTO
Si es secundario a PA el tratamiento ser sintomtico. Si se conoce la causa, habr

que tratar la misma. Slo en casos en los que haya compromiso hemodinmico, se
realizar pericardiocentesis.
TAPONAMIENTO CARDIACO
DEFINICIN
Es el resultado de un DP en cantidad suficiente para producir obstruccin grave de la

entrada de la sangre en ambos ventrculos. Su desarrollo va a depender de la cantidad
de lquido acumulado, de la velocidad en la que ocurra y de la distensibilidad del pericardio.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente es la idioptica, pero hay que tener en cuenta tambin neoplasias, uremia, tuberculosis y pericarditis purulentas que suelen dar cuadros subagudos y las que resultan de un acmulo de sangre en el espacio pericrdico como
despus de ciruga cardiaca, post-traumticas o post-infarto. Estas suelen debutar
de forma aguda y requerir una evacuacin urgente del lquido pericrdico. No debemos olvidar el hemopericardio que puede ocurrir tras administrar anticoagulantes a
un paciente con PA.
El diagnstico es clnico y es caracterstica la trada de elevacin de la presin venosa

yugular (PVY), hipotensin arterial (hTA) y pulso paradjico.
El pulso paradjico se define como la disminucin 10 mmHg en la tensin arterial
sistlica durante la inspiracin. Si es muy marcado, puede incluso detectarse mediante palpacin la desaparicin del pulso en inspiracin, si no se realizar con el esfigmomanmetro.
La trada caracterstica suele observarse en el caso de taponamientos agudos y graves, en el caso que los sntomas se desarrollen de forma subaguda, pueden estar ausentes y recordar a una insuficiencia cardiaca (ICa), con sntomas como disnea,
ortopnea, congestin heptica y aumento de PVY. En estos casos es fundamental una
226
alta sospecha clnica que junto con el resto de pruebas complementarias confirmen
el diagnstico.
Los pacientes diagnosticados de PA con DP importante deben ser ingresados y adems vigilados estrechamente con toma de TA, FC y ECG seriados para detectar de
forma temprana esta complicacin.
DIAGNSTICO
Fundamentalmente clnico. La prueba que lo confirmar es el ecocardiograma transtorcico en el que observaremos derrame pericrdico moderado o grave junto con
los datos de compromiso hemodinmico. En algunas ocasiones como el derrame
compartimentalizado o hemopericardio, ser necesario hacer un ecocardiograma transesofgico.
TRATAMIENTO
Consiste en la expansin de volumen para mantener una estabilidad hemodinmica

que asegure la perfusin distal. Se realiza con suero salino fisiolgico al 0,9% y en
los casos que sea necesario, transfusin de hemoderivados. Es por esto que estn
totalmente contraindicados los diurticos.
El tratamiento definitivo es la pericardiocentesis. Si es posible, se debe hacer guiada
por ecografa. Si hay compromiso vital, se hace a ciegas: con un electrodo conectado
al extremo distal de la aguja, en el rea subxifoidea con un ngulo de 30-45 se dirige
hacia el hombro izquierdo. Se progresa aspirando y se reduce a 15 el ngulo con el
plano frontal. Si toca epicardio, aparecern alteraciones en el ECG (elevacin de ST,
extrasstoles). En tal caso, se retirar la aguja al tiempo que se aspira.
En casos recurrentes se puede realizar una ventana pericrdica y menos frecuente,
una pericardiectoma.
Captulo 24

Dolor torcico pleurtico que mejora
en sedestacin y/o roce pericrdico
y/o clnica infeccin los das previos
Sospecha pericarditis aguda
Analtica general con enzimas
cardiacas, VSG y PCR.
ECG. Rx trax
Sospecha de pericarditis aguda
Sospecha IAMEST: unidad coronaria
Ecocardiografa
FACTORES DE MAL PRONSTICO
Inicio subagudo
Inmunodeprimidos
Fiebre mayor de 38C
Anticoagulantes orales
Traumatismos
Taponamiento cardiaco
Miopericarditis
Derrame moderado-severo
NO
Tratamiento
ambulatorio con
AINE y reposo
Ingreso hospitalario
Estudio etiolgico
Tratamiento AINE y reposo
Taponamiento cardiaco:
Pericardiocentesis
227
228
BIBLIOGRAFA
Freixa X. Evaluacin, manejo y tratamiento de las pericarditis y miocarditis agudas en urgencias.

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Captulo 25
229
Disnea en Urgencias
Captulo 25
Disnea en Urgencias
Pedro J. Romero Palacios
DEFINICIN
Se puede definir disnea como sensacin subjetiva de falta de aire; se identifica con
dificultad para respirar o percepcin de respiracin anormal, que generalmente se
asocia con una sensacin de aumento del trabajo respiratorio. Es uno de los sntomas
principales de la patologa mdica, motiva alrededor del 5% de las consultas a Urgencias, e incluye una gran cantidad de causas en su diagnstico diferencial. Al valorar un paciente con disnea hay que tener en cuenta el carcter subjetivo del sntoma
y, por tanto, la variabilidad de la misma en funcin de la percepcin del propio paciente. Disnea no equivale a insuficiencia respiratoria.
ETIOLOGA
El sistema respiratorio est diseado para mantener la homeostasis relativa al intercambio

gaseoso y al equilibrio cido-bsico; las alteraciones de cualquiera de estos parmetros se
asocian a disnea. Las neuronas de los centros respiratorios bulboespinales reciben informacin desde quimio y mecanorreceptores situados en el suelo del IV ventrculo, en los
msculos respiratorios, en los vasos y en el tejido pulmonar. Estos receptores detectan cambios en la presin sobre el tejido pulmonar y pared torcica, y alteraciones en las concentraciones de O2 disponible y CO2. Las causas que dan lugar a disnea se pueden situar en
cualquiera de los niveles descritos. Las causas ms frecuentes de disnea en Urgencias son:
descompensacin de insuficiencia cardiaca, neumona, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) descompensada, tromboembolismo pulmonar y asma descompensada.
CLASIFICACIN
fisiolgica: en situaciones de ejercicio fsico, durante el embarazo y en las

grandes alturas, por disminucin de la fraccin inspiratoria de O2.
Disnea de causa pulmonar: por disminucin de la distensibilidad del pulmn (fibrosis pulmonar o deformaciones torcicas), o por aumento de la resistencia al flujo areo a travs
de la va respiratoria (enfisema, EPOC, asma). Otras causas son las neumonas, las hemorragias, las contusiones pulmonares y el distrs respiratorio. La embolia pulmonar puede
producir intensa disnea y dolor torcico, al igual que el neumotrax y el neumomediastino.
Disnea por afectacin de la pared torcica: por fracturas costales, volet costal,
traumatismo o disfuncin de los msculos respiratorios.
Disnea de causa cardiaca: Las arritmias, la cardiopata isqumica, las disfunciones
valvulares, la insuficiencia cardiaca y las miocardiopatas pueden presentarse clnicamente como crisis de disnea agua, con diferentes perfiles clnicos: asma cardial, causada por fallo ventricular izquierdo, se presenta como insuficiencia respiratoria aguda
Disnea
230
Urgencias respiratorias
asociada a sibilancias y broncoespasmo; ortopnea: disnea que se produce en decbito

supino, caracterstica de la insuficiencia cardiaca, tambin se produce en los pacientes
con alteraciones en la motilidad diafragmtica y ms frecuentemente en los que tienen
EPOC; trepopnea: disnea que se produce en decbito lateral, propia de las enfermedades cardiacas con derrame pleural. Disnea paroxstica nocturna: crisis de disnea
que se presentan durante el descanso nocturno, de gran intensidad, que obligan al paciente a permanecer sentado en la cama (caracterstica de la insuficiencia cardiaca).
Disnea de causa circulatoria: hambre de aire. Se produce en situaciones de hemorragia grave, e implica la necesidad urgente de transfusin.
Platipnea: aparece en posicin erecta en los pacientes que tienen alteraciones o
debilidad en la musculatura de la pared abdominal, en pacientes con cirrosis y sndrome hepatopulmonar, y en shunt interauricular. Puede asociarse a ortodeoxia, que
es la disminucin de la presin arterial de oxgeno asociada al ortostatismo.
Disnea de causa txica o metablica qumica: en situaciones de acidosis metablica, diabtica o urmica. Las intoxicaciones por salicilatos, compuestos organofosforados y CO tambin pueden producir disnea.
Disnea de origen central: por hemorragia o dao cerebral, alternando periodos de
apnea irregular con 4 5 respiraciones profundas (respiracin de Biot).
Disnea asociada a enfermedades neuromusculares: pueden conducir a un fracaso respiratorio por afectacin grave de la dinmica ventilatoria, con parnquima
pulmonar sano.
Disnea por afectacin de va area alta: aspiracin de cuerpos extraos, angioedema, anafilaxia, traumatismo de la va area y edema de glotis. Todas estas situaciones son potencialmente fatales para el paciente.
Otras causas de disnea: cncer de pulmn, por compresin u obstruccin de la
va area; derrame pleural; procesos intraabdominales (peritonitis, obstruccin intestinal, ascitis); obesidad mrbida (induce alteracin ventilatoria restrictiva); disnea
psicgena: en situaciones de ansiedad, que generan hiperventilacin.
Existen diversas escalas e ndices para cuantificar la disnea. Las ms usadas son las
propuestas por el British Medical Research Council (BMRC), la New York Heart Association (NYHA), y la escala de Borg modificada, que valoran la disnea durante el ejercicio (Tabla 25.1).
La disnea de presentacin aguda es siempre una situacin grave, que requiere de una
valoracin precoz y un diagnstico temprano. En los enfermos con patologa previa
la disnea suele tener que ver con la enfermedad de base. Son signos y sntomas de
gravedad y posible fallo respiratorio: disminucin del nivel de consciencia, incapacidad para mantener el esfuerzo respiratorio, cianosis, mala perfusin perifrica, desaturacin, disnea o taquipnea extrema o creciente (FR > 30 rpm), uso de musculatura
accesoria, tiraje, incoordinacin toraco-abdominal o silencio auscultatorio; imposibilidad para responder a la anamnesis por causa de la disnea; intolerancia al decbito,
Captulo 25
231
Disnea en Urgencias
Tabla 25.1. Escalas BMRC, NYHA y de Borg modificada
BMRC
NYHA
ESCALA DE BORG
MODIFICADA
0: sin disnea
Clase I: ausencia
0: Nada de disnea
1: falta de aire al correr en llano o subir
de sntomas con
0,5: muy, muy ligera
cuestas
actividad habitual 1: muy ligera
2: necesidad de caminar ms despacio que Clase II: sntomas 2: ligera
las personas de su edad por falta de aire, o con actividad
3: moderada
tiene que detenerse para respirar al caminar moderada
4: algo intensa
a su propio paso en llano
Clase III: sntomas 5: intensa
3: necesidad de parar tras caminar 100 m o con escasa
6: entre 5 y 7
varios minutos en llano
actividad
7: muy intensa
4: la falta de aire le impide salir de casa
Clase IV: sntomas 8: entre 7 y 9
o disnea al realizar tareas bsicas
al menor esfuerzo 9: muy, muy intensa
(vestirse, asearse)
o en reposo
10: mxima
sntomas vegetativos, agitacin; dolor torcico y/o sncope, taquicardia o arritmias,

alteraciones extremas de la tensin arterial o inestabilidad hemodinmica. La combinacin de disnea e hipotensin es un signo de extrema gravedad.
DIAGNSTICO
La exploracin clnica aporta datos fundamentales. Inicialmente hay que valorar si el paciente presenta signos o sntomas que sugieran obstruccin de la va area superior, o
signos de gravedad indicativo de fracaso respiratorio que requieran actuacin inmediata.
Historia clnica: lo ms detallada posible, preguntando al paciente o las personas que
lo acompaen. Muy importante anotar la frecuencia respiratoria. Una frecuencia respiratoria creciente o mantenida por encima de las 30 rpm indica mala evolucin clnica
y posible fracaso respiratorio. La bradipnea puede indicar depresin de los centros
respiratorios. Por otra parte, hay que tener en cuenta que pacientes con procesos graves, como la embolia pulmonar, pueden tener una frecuencia respiratoria normal.
Exploraciones complementarias: La radiografa de trax, el electrocardiograma
(ECG), y la gasometra arterial basal (GAB) son pruebas esenciales y deben realizarse
en la mayora de los casos. La pulsioximetra puede ser de gran ayuda, aunque hay
que tener en cuenta los que en situaciones de hipotermia, shock, intoxicacin por CO
y metahemoglobinemia la lectura del pulsioxmetro puede no ser exacta. Otras exploraciones se solicitarn en funcin de la sospecha diagnstica.
TRATAMIENTO
Ante un paciente con disnea de presentacin aguda son prioritarias unas medidas bsicas: aporte de oxgeno, preferentemente con mascarilla tipo Venturi, con
aporte de FiO2 suficiente para mantener una saturacin > 90% (los ajustes posteriores
se harn en funcin de los datos de la gasometra arterial); va de acceso intravenoso;
monitorizacin cardiaca y pulsioximetra; disponibilidad de equipo para ventilacin
232
mecnica; examen rpido para descartar posibles causas de fallo respiratorio que requieren una actuacin inmediata (cuerpo extrao en va area alta, taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin; otras medidas teraputicas en funcin de la sospecha
diagnstica y los hallazgos exploratorios).
DISNEA AGUDA
Sntomas y signos de gravedad
NO
Valorar IOT
y RCP
H clnica
Exploracin fsica
Analtica
ECG
GAB
Pulsiometra
Rx de trax
Patolgico
Neumona
Neumotrax
EAP
Derrame pleural
Etc.
Diagnstico definitivo
Tratamiento etiolgico
BIBLIOGRAFA
Estridor/triaje
S
Otros
Iniciar tratamiento sintomtico

Oxgeno FiO2 necesaria para
Sat > 90%
Broncodilatadores
Diurticos
Antianginosos
Antiarrtmicos
Ansiolticos
Valorar otras exploraciones
complementarias segn
sospecha clnica
TAC
Ecocardiograma
Gammagrafa
FBC
Etc.
Exploracin urgente
de va respiratoria alta
Cuerpo extrao,
edema de glotis
Tratamiento
Diagnstico definitivo
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Captulo 26
233
Captulo 26

Ramn Fernndez lvarez, Juan Alejandro Cascn Hernndez
DEFINICIN Y CONCEPTOS
En los pulmones se realiza el intercambio de gases entre el aire ambiente y la sangre,

se capta oxgeno (O2) y se elimina anhdrido carbnico (CO2). Estos gases van disueltos en la sangre y medimos su valor con su presin parcial (PaO2 y PaCO2). En la insuficiencia respiratoria (IR) este intercambio gaseoso no se realiza de forma adecuada
a las necesidades del organismo. Podemos definir IR cuando en reposo, vigilia y respirando aire ambiente a nivel del mar la PaO2 es < 60 mmHg y/o la PaCO2 > 45 mmHg.
Definimos hipoxemia con una PaO2 < 80 mmHg.
El gradiente alveolo-arterial de oxgeno (DA-a) es un indicador de la efectividad del
intercambio de gases. En un individuo sano respirando aire ambiente es < 10 mmHg;
aumenta con la edad segn la frmula: D (A-a) O2 = 2,5 + (0,21 x edad).
La IR puede ser aguda (IRA), cuando se desarrolla en un breve espacio de tiempo, o crnica, si es en un periodo ms largo y permite activar mecanismos de compensacin.
Podemos clasificar la IRA como tipo 1, parcial o hipoxmica (relacionada con problemas en el intercambio gaseoso) y tipo 2, global o hipercpnica (predomina el fallo en
la ventilacin). Los mecanismos por los que se produce son (Tabla 26.1):
Alteraciones en la relacin ventilacin alveolar/perfusin pulmonar (V/Q): el ms
frecuente. Intercambio de gases inefectivo por desequilibrio entre reas ventiladas y
perfundidas, con descenso de la PaO2 y aumento del DA-a. Responde bien al oxgeno.
Shunt intrapulmonar: caso extremo de alteracin en la ventilacin/perfusin. Hay
unidades que no se ventilan pero que s se prefunden, por lo que pasa sangre al territorio arterial que no ha sido oxigenada. Responde mal a la administracin de oxgeno.
Hipoventilacin alveolar: disminuye el volumen/minuto movilizado (causas relacionadas con el centro respiratorio, msculos, pared torcica, etc.). Predomina la hipercapnia y el DA-a suele ser normal.
Disminucin de la fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2): ocurre cuando la cantidad de O2 en el aire inspirado es baja, como en los casos en que el O2 es sustituido
por otros gases (monxido de carbono). El DA-a es normal y no hay hipercapnia.
Alteracin de la difusin: por limitacin al paso de oxgeno del alveolo al capilar. En
pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) la PaO2 disminuye durante el ejercicio debido al descenso del tiempo de paso del hemate por el capilar.
La disnea de reciente aparicin suele ser el sntoma gua de la IRA. En el examen fsico
podemos detectar taquipnea, uso de musculatura accesoria y cianosis. En los casos
234
Tabla 26.1. Mecanismos de produccin de IRA, manifestaciones
gasomtricas y causas
MECANISMO
PAO2
PACO2
Alteracin de la V/Q
Shunt
Baja
Baja
Normal o alta Alto

Normal o baja Alto
Hipoventilacin alveolar Baja

neuromuscular
Disminucin de la FiO2 Baja
Alteracin de la difusin Baja
Alta
D(A-A)
RESPUESTA
AL O2
PATOLOGAS
S
No o escasa
EPOC, asma, TEP

SDRA, edema de pulmn,
neumona
Sedantes, patologa
Normal S, rpida
Normal o baja Normal S, a altos

flujos
Normal o baja Alto
S
Intoxicacin CO
Enfermedad intersticial
difusa
FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TEP: tromboembolismo pulmonar; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto.
ms graves puede haber prdida del nivel de consciencia e inestabilidad hemodinmica. En la anamnesis y el examen fsico estarn presentes los sntomas y los signos
propios de la enfermedad causal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante la sospecha o presencia de una IRA es preciso realizar estudios para confirmar
el diagnstico, establecer la causa e investigar la presencia de otras circunstancias
asociadas que sern relevantes para la toma de decisiones.
Gasometra arterial: es el patrn oro para establecer el diagnstico de IR, los posibles
desequilibrios cido-base acompaantes y monitorizar la respuesta al tratamiento. Se
realiza una extraccin de sangre arterial y su anlisis en un gasmetro proporciona la
medida de pO2, pCO2, pH y DA-a.
Pulsioximetra: es un mtodo no invasivo basado en espectrofotometra. Con una
sonda colocada en la yema del dedo o en el lbulo de la oreja se mide la saturacin
de oxgeno (SpO2). Basndonos en la curva de disociacin de la hemoglobina, una
SpO2 del 90% corresponde a una PaO2 de 60 mmHg. Una SpO2 de 92% tiene una
sensibilidad del 100% y una especificidad del 86% para excluir hipoxemia. Es una
tcnica muy til para monitorizar pacientes en IRA, aunque no informa sobre PaCO2
o pH y es menos fiable en casos de SpO2 < 80%, hipoperfusin perifrica, hipotensin, hipovolemia, anemia, coloracin oscura o aumento del grosor de la piel.
Radiografa de trax: orienta sobre las posibles causas de la IRA, es especialmente
til para el diagnstico de neumona, edema de pulmn, neumotrax o derrame pleural, aunque en otros casos ser menos expresiva: EPOC, asma, embolismo pulmonar,
o enfermedades neuromusculares.
Electrocardiograma: orienta en el diagnstico de patologa cardiolgica asociada:
arritmias, isquemia miocrdica, etc.
Captulo 26
235
Otros estudios: D-dmero, procalcitonina, angio-TC de arterias pulmonares, TC torcico, ecocardiograma, etc.
TRATAMIENTO
generales de estabilizacin y tratamiento del proceso causal. Es preciso

detectar situaciones que impliquen mayor gravedad como bajo nivel de consciencia
o inestabilidad hemodinmica. En general, la presencia de IRA aade gravedad a la
enfermedad que la causa y se tratar en medio hospitalario. En funcin de la causa
de la insuficiencia respiratoria puede ser necesario aadir broncodilatadores, corticoesteroides, antibiticos, anticoagulantes, colocacin de un drenaje torcico, etc.
Oxigenoterapia: es el tratamiento especfico. El objetivo es situar la PaO2 > 60
mmHg. Para ello se pueden usar una serie de dispositivos que proporcionan una
dosis distinta de O2 (FiO2), determinada por el flujo al que administramos el O2 y la
concentracin del mismo. La monitorizacin de su efectividad se har mediante pulsioximetra y/o gasometra arterial.
Gafas nasales: proporcionan una FiO2 baja (0,24-0,35), que vara en funcin del
patrn ventilatorio del paciente. Es recomendable en pacientes estables y con
menos necesidad de O2. Son cmodas y permiten hablar y alimentarse.
Mascarillas con reservorio: permiten obtener FiO2 hasta 0,6-0,8 (las de reinhalacin parcial) y 0,8-0,9,5 (sin reinhalacin). Se utilizan en casos con mayores necesidades de O2.
Mascarilla Venturi (proporciona una FiO2 fija, constante e independiente del patrn
ventilatorio, ajustable de 0,24 a 0,6). Eleccin para el manejo inicial.
Ventilacin mecnica: en las situaciones en que la oxigenoterapia no es suficiente
para conseguir una pO2 > 60 mmHg y el pH se mantiene por debajo de 7,30 puede
ser preciso utilizar la ventilacin mecnica. Consiste en conectar la va area del paciente a un ventilador, con ello se puede proporcionar una FiO2 de hasta 1, y mayor
flujo de aire que tambin permitir eliminar CO2 alveolar en la IRA hipercpnica. La
ventilacin se puede proporcionar de forma invasiva (VM) mediante intubacin orotraqueal y en algunas circunstancias se podr indicar ventilacin no invasiva (VNI) a
travs de distintas interfases (mascarillas nasales, oronasales, sistema Helmet, etc.),
evitando las complicaciones de la VM (Tabla 26.2).
Medidas
Tabla 26.2. Indicaciones de ventilacin mecnica

Necesidad de asegurar va area (coma, encefalopata, intoxicaciones, secreciones)
FR > 35-40 rpm o evidencia de episodios de apnea
Gran trabajo respiratorio con inminente agotamiento y fracaso respiratorio
PaO2 < 60 mmHg con una FiO2 > 0,5-0,6
PaCO2 > 50 mmHg y pH < 7,20 a pesar de ventilacin no invasiva
Situaciones en que estara indicado intentar ventilacin no invasiva
Agudizacin de EPOC
Pacientes no subsidiarios de intubacin otrotraqueal
Patologa de pared torcica, enfermedad neuromuscular o sndrome obesidad-hipoventilacin
236
Sospecha de IRA
GA BASAL
Oxigenoterapia
y tratamiento
de la causa
Tipo 1
SpO2 < 92%

FiO2
Tipo 2
SpO2 > 92%
pH < 7,30
pH > 7,30
Mantener tto
y vigilancia
Valorar VNI
Mantener tto
y vigilancia
GA en 1 hora
SpO2 < 92%
SpO2 > 92%
Vigilar PaO2/FiO2, tiraje

Valorar VNI o VM
BIBLIOGRAFA
pH < 7,30
pH > 7,30
Valorar IOT y VM
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Captulo 27
237
Agudizacin de la EPOC
Captulo 27
Sagrario Mayoralas
DEFINICIN
La enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) se caracteriza por una limitacion

al flujo aereo no completamente reversible, relacionada con una respuesta inflamatoria
anormal, principalmente al humo del tabaco. El diagnostico se basa en la espirometra
(patron obstructivo cuando relacion FEV1/FVC < 70%). La agudizacin de la EPOC
(AEPOC) se define como el empeoramiento brusco y mantenido en el curso evolutivo
del paciente diagnosticado de EPOC, ms all de los cambios diarios que puede sufrir
en situacin estable y que requiere una modificacin del tratamiento habitual.

Tabla 27.1. Etiologa de las AEPOC
CAUSAS MS FRECUENTES
OTRAS CAUSAS O
FACTORES AGRAVANTES
Infeccin respiratoria (50-70%)
ICC
Virus (30%): rinovirus, influenza, parainfluenza, TEP
coronavirus, adenovirus, VRS
Neumotrax
Bacterias (> 50%): Haemophilus influenza,
Mala adherencia al tratamiento
S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis
Uso inadecuado de frmacos
Organismos atpicos: Chlamydophila
RGE
pneumoniae, Mycoplasma
Polucin ambiental (5-10%)
Desconocida (30%)
VRS: virus respiratorio sincitial; ICC: insuficiencia cardiaca crnica; TEP: tromboembolismo pulmonar; RGE: reflujo
gastroesofgico.
CLASIFICACIN (Tabla 27.2)

Historia clnica: informacin acerca del estado basal de la EPOC (clnica, espirometra, gasometra, comorbilidades, tratamiento habitual), de la sintomatologa de la agudizacion y del historial de agudizaciones previas (dos o mas agudizaciones en el ultimo
ano son factor de riesgo de fracaso terapeutico). Sntomas mas frecuentes: incremento de la disnea y aumento del volumen y purulencia del esputo (criterios clnicos
de Anthonisen). Otros sntomas: aumento de la tos, sensacin distrmica, opresion
toracica, escasa tolerancia al ejercicio, afectacion del estado general, cefalea y somnolencia.
238
Tabla 27.2. Clasificacin de la gravedad de las AEPOC
Agudizacion muy grave o amenaza
vital ( 1 criterio)
Agudizacion grave ( 1 criterio
y ninguno de los previos)
Agudizacion moderada ( 1 criterio

y ninguno de los previos)
Agudizacion leve
Parada respiratoria
Disminucion del nivel de consciencia
Inestabilidad hemodinamica
Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
Disnea 3-4 de la escala mMRC
Cianosis de nueva aparicion
Utilizacion de musculatura accesoria
Edemas perifericos de nueva aparicion
SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg (sin hipercapnia previa)
Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave
Complicaciones (arritmias graves, ICC, etc.)
FEV1 basal < 50%
Comorbilidad cardiaca no grave
Historia de 2 agudizaciones en el ultimo ano
No se debe cumplir ningun criterio previo
Exploracin fsica: taquicardia, taquipnea, fiebre, uso de la musculatura accesoria,

movimientos paradojicos de la caja toracica, aparicion o empeoramiento de cianosis,
edemas perifericos, alteraciones auscultatorias (sibilancias, roncus, crepitantes) y, en
casos graves, inestabilidad hemodinamica y disminucion del estado de alerta.
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico. Las pruebas diagnosticas van encaminadas a graduar la gravedad de la agudizacin o a descartar otros procesos
Criterios diagnsticos:
Diagnostico previo de EPOC con espirometra. Si no, hablaremos de posible agudizacion de EPOC y precisar confirmacin en fase estable.
Empeoramiento mantenido de los sntomas (al menos debe estar presente uno de
los criterios de Anthonissen).
No haber recibido tratamiento para otra agudizacion en las ultimas 4 semanas (recada o fracaso terapeutico).
Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica, gasometra arterial (recoger la
fraccion inspiratoria de oxgeno a la que se realiza), radiografa de torax, electrocardiograma y anlisis microbiolgico del esputo.
TRATAMIENTO
Medidas generales: reposo en cama a 45, control de constantes, balance hidroelectroltico y dieta y/o sueroterapia segn la patologa de base y gravedad del estado actual. No olvidar la proteccin gstrica, la prevencion de enfermedad tromboembolica
con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y los diurticos (en caso de ICC).
Captulo 27
239
Oxigenoterapia: iniciar con mascarilla Venturi 24-28%, aumentandola si fuera necesario para conseguir mantener SatO2 > 90% (PaO2 > 60 mmHg) o SatO2 88-90%
(PaO2 > 55 mmH) en caso de pacientes hipercpnicos, ya que el aporte excesivo de
O2 deprime el centro respiratorio y aumenta la hipercapnia.
Broncodilatadores: emplear farmacos de accion corta y rapida. Se pueden utilizar
tanto dispositivos presurizados con camara de inhalacion como nebulizadores (en pacientes con hipercapnia usar dispositivos de aire comprimido y no oxgeno a alto flujo,
para evitar que empeore). Los broncodilatadores de larga duracin no son de eleccin
en las AEPOC, pero si el paciente los usa habitualmente se deben mantener. Dosis:
salbutamol 400-600 mcg (4-6 inh)/4-6 h, terbutalina 500-1.000 mcg (1-2 inh)/4-6 h e
ipratropio, de 80-120 mcg (4-6 inh)/4-6 h. En el caso de utilizar la medicacion nebulizada, salbutamol 2,5-5 mg + bromuro de ipratropio 250-500 mcg + SF hasta completar 3-5 ml, nebulizado con mascarilla de O2 a 6-8 l/min/4-6 h durante 10 min.
Corticoides: uso inicial por va sistmica. Dosis: hidrocortisona 100-300 mg o metilprednisolona iv 1-2 mg/kg (repetir a los 20-30 min segun respuesta). Mantener esta
dosis por va parenteral durante las primeras 72 horas y posteriormente pasar a va
oral y reducir hasta suspender en 7-14 das.
Metilxantinas: en las AEPOC sin respuesta a broncodilatadores. Dosis: aminofilina iv
bolo de 2,5-5 mg/kg en 30 min con posterior perfusion continua 0,2-0,5 mg/kg/h. El
bolo no es preciso si el paciente lo toma habitualmente: precisa de un seguimiento
estrecho por su alta toxicidad.
Antibiticos: siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresion
indirecta de posible infeccion bacteriana. En la agudizacion moderada o grave tambien
si hay incremento de la disnea y del volumen del esputo (aunque no sea purulento). Y
siempre en las agudizaciones muy graves.
Agudizacin leve: H. influenzae, S. pneumoniae, M. Catarrhalis.
Amoxicilina-clavulanico 875 mg/8 h o 2 g/12 h (Augmentine plus) 5-7 das.
Moxifloxacino 400 mg/24 h o levofloxacino 500 mg/24 h o cefditoren 200-400
mg/12 h (Spectracef, Meiact) 5-7 das.
Agudizacin moderada: (enterobacterias y S. pneumoniae resistente a penicilina).
Moxifloxacino 400 mg/24 h o levofloxacino 500 mg/24 h 5-7 das.
Amoxicilina-clavulanico 875 mg/8 h o 2 g/12 h 5-7 das.
Agudizacin grave/muy grave sin riesgo de Pseudomona:
Moxifloxacino 400 mg/24 h o levofloxacino 500 mg/24 h 5-7 das.
Amoxicilina-clavulanico 2 g/200 mg/8 h, ceftriaxona 1-2 g/24 h o cefotaxima 1 g/6 h.
Agudizacin grave/muy grave con riesgo de Pseudomona:
Levofloxacino 500 mg/24 h o ciprofloxacino 750 mg/12 h 7-10 das oral o iv.
Cefepima 1-2 g/12 h, piperacilina-tazobactam 4.000/500 mg/8 h, imipenem 1g/8
h, ceftacidima 1-2 g/8-12 h, meropenem 0,5-1 g/6-8 h iv durante 7-10 das.
Ventilacin mecnica no invasiva (VNI): junto con el tratamiento medico convencional disminuye la mortalidad, la necesidad de intubacion endotraqueal y el fracaso
terapeutico. Ademas, disminuye la sensacin de disnea y la frecuencia respiratoria,
240
aumenta el pH, reduce la hipercapnia y acorta la estancia hospitalaria. Su uso requiere

de material adecuado y personal entrenado. Indicada en aquellos pacientes con acidosis respiratoria con hipercapnia a pesar de tratamiento optimo, siempre y cuando
no haya indicacin de ventilacin mecnica invasiva o contraindicaciones.

Criterios de ingreso en planta de hospitalizacin convencional:
AEPOC leve-moderada, sin mejora tras tratamiento ambulatorio correcto o/y observacion de 12-24 horas en Urgencias.
AEPOC grave-muy grave (criterios: obnubilacion, FR > 25 rpm, FC > 110 lpm, respiracion paradojica, tiraje, arritmias, fracaso muscular ventilatorio, pH < 7,35,
PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg. Si hay alteracin previa, disminucin PaO2
y/o aumento PaCO2 > 10% respecto a su basal).
Alteracion de la disnea habitual, incapacidad para comer o dormir.
Presencia de complicaciones o comorbilidades graves.
Incapacidad del paciente para cuidados y tratamiento domiciliarios adecuados.
Criterios de ingreso en UCI:
Disnea grave-muy grave sin respuesta al tratamiento.
Hipoxemia y/o hipercapnia y/o acidosis que empeoran a pesar de VNI.
Necesidad de ventilacin mecnica invasiva.
Agudizacion muy grave: parada respiratoria, alteracion del nivel de consciencia (confusion, letargia, coma), inestabilidad hemodinamica.
Tratamiento ambulatorio al alta:
Recomendable gasometra previa al alta si hubo hipoxemia o insuficiencia respiratoria.
Mantener tratamiento habitual con optimizacin del tratamiento broncodilatador (B2
agonistas y anticolonrgicos) tanto de larga como de corta duracin.
Considerar antibioterapia (si se sospecha etiologa infecciosa) y ciclo de corticoides
orales en pauta descendente.
Criteros de oxigenoterapia crnica domiciliaria (mnimo 15 h/da):
EPOC estable con PaO2 < 55 mmHg (con FiO2 21%).
EPOC estable con PaO2 55-59 mmHg y poliglobulia (Hto > 50%) y/o hipertensin
arterial pulmonar y/o cor pulmonale cronico y/o arritmia y/o ICC.
Captulo 27
241
Empeoramiento de la situacin basal
Anamesis, exploracin y saturacin
Clasificacin clnica:
gravedad y etiologa
Amenaza vital:
CRTICOS
No insuficiencia respiratoria
ni comorbilidades graves:
BOX
Insuficiencia respiratoria
y comorbilidades graves:
CAMAS OBSERVACIN
BD de accin corta
Corticoides
Antibiticos (si 2
criterios Anthonissen)
BD de accin corta
Corticoides
Antibiticos (si 2
criterios Anthonissen)
Oxigenoterapia
Reevaluacin en 30-60 minutos
Reevaluacin en 30-60 minutos
Mejora
No mejora
Mejora
No mejora
Alta. Ajustar
tratamiento
de base
Observacin
6-12 horas
Alta. Ajustar
tratamiento
de base
Observacin
6-12 horas
Mejora
No mejora
Mejora
Acidosis
respiratoria?
VNI
No mejora
Hospitalizacin
BD de accin corta
(aumentar dosis y/o frecuencia)
Corticoides sistmicos
Profilaxis TVP
2 criterios Anthonissen
Antibiticos segn
estratificacin de riesgo
Hipoxmica
Hipercpnica
Oxigenoterapia
controlada
Acidosis
VNI
Comorbilidad
Optimizar control
(betabloqueantes,
antiarrtmicos,
antidiabticos,
diurticos)
242
BIBLIOGRAFA
Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Plan de Calidad para el Sistema Nacional
de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Politica Social; 2009.
Gua Espanola de la EPOC (GesEPOC). Grupo de Trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol.
2012;48(Supl 1):2-58.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org/.
Plan estratgico en EPOC de la Comunidad de Madrid 2013-2017. Madrid: Consejera de
Sanidad; 2013. Disponible en http://www.madrid.org/.
Captulo 28
243
Crisis asmtica
Captulo 28
Crisis asmtica
Francisco Javier Gonzlez Barcala, Mara Jess Cruz Carmona
DEFINICIN
Las exacerbaciones de asma (EA) se definen como episodios agudos o sub-agudos

de aumento de la sintomatologa caracterstica de la enfermedad, acompaados de
un deterioro de la funcin pulmonar evaluado por PEF o FEV1.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente son las infecciones vricas (60%). Otras causas: infecciones
bacterianas, exposicin a alrgenos o contaminantes ambientales, factores ocupacionales relacionados con el trabajo y la falta de adherencia al tratamiento.
CLASIFICACIN
En funcin de la gravedad, la crisis se estratifica en leve, moderada, grave y parada

respiratoria inminente (Tabla 28.1). La gravedad se evala mediante el grado de disnea,
frecuencia respiratoria y cardiaca, uso de musculatura accesoria, sibilancias, nivel de
consciencia, datos de funcin pulmonar (FEV1 y/o PEF) y del intercambio de gases
(saturacin O2, presin parcial de O2 y de CO2 arteriales).
Muy variable, desde discretos incrementos de la sintomatologa propia del asma en

las crisis leves, hasta la parada cardiorrespiratoria. En funcin de la rapidez de instauracin se distinguirn dos tipos de crisis:
Crisis de instauracin lenta (mayor de 6 horas, pero habitualmente en das o semanas): 80-90%, predominan en mujeres. La causa ms frecuente son las infecciones
de la va area superior; la obstruccin al flujo areo es menor, el mecanismo fisiopatolgico principal es la inflamacin y la respuesta al tratamiento es lenta. Suelen
requerir ingreso hospitalario.
Crisis de instauracin rpida (< 6 horas): 10-20%, predominan en varones. Frecuentemente por exposicin a alrgenos, ejercicio o factores emocionales; la obstruccin
y la gravedad inicial son mayores, el mecanismo fisiopatolgico principal es el broncoespasmo, la respuesta al tratamiento suele ser ms rpida.
DIAGNSTICO
Confirmar que se trata de una crisis de asma (tiles los antecedentes personales del
paciente). Evaluacin inicial orientada a clasificar la gravedad de la crisis. Las primeras
exploraciones complementarias sern la pulsioximetra y la determinacin del grado
de obstruccin al flujo areo mediante medidor de pico de flujo o espirometra. Si la
Intensas en toda
la espiracin
40-69%
90-95%
60-80 mmHg,
gasometra no
necesaria
habitualmente
< 42 mmHg,
gasometra no
necesaria
habitualmente
En reposo
Frases-palabras
Agitado/inquieto
> 20
100-120
Ocasionalmente
MODERADA
PARADA
CARDIORRESPIRATORIA
INMINENTE
Muy intensa
Incapaz
Somnoliento/confuso
> 42 mmHg
> 42 mmHg
Bradicardia
Movimiento paradjico
toraco-abdominal
Tanto en inspiracin Silencio auscultatorio
como en espiracin
< 40%
No medible
< 90%
< 90%
< 60 mmHg
< 60 mmHg
En reposo
Palabras
Agitado/inquieto
> 30
> 120
Habitual
GRAVE
Frecuencia respiratoria en respiraciones/minuto; Frecuencia cardiaca en latidos/minuto; FEV1 o PEF en % de los valores de referencia; SaO2: saturacin de oxihemoglobina;
PaO2: presin arterial de oxgeno; PaCO2: presin arterial de anhdrido carbnico.
PaCO2
Normal, gasometra
no necesaria
Moderadas, habitualmente
slo al final de la espiracin
> 70%
> 95%
Normal, gasometra no
necesaria
Sibilancias
FEV1 o PEF
SaO2
PaO2
Andando
Prrafos
Puede estar agitado/inquieto
Ligeramente aumentada
< 100
Ausente
Disnea
Habla
Consciencia
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Uso musculatura accesoria
LEVE
Tabla 28.1. Clasificacin de la gravedad de las agudizaciones de asma
244
Captulo 28
Crisis asmtica
245
saturacin es inferior al 92%, deber realizarse una gasometra arterial (riesgo de hipercapnia que no puede determinarse por pulsioximetra).
Radiografa de trax: no es necesaria de rutina. Debe realizarse si sospecha de diagnsticos alternativos (neumotrax, neumomediastino, neumona, asma de riesgo vital,
mala respuesta al tratamiento o requerimiento de ventilacin mecnica).
Electrocardiograma: indicado > 50 aos o si patologa cardiaca asociada.
TRATAMIENTO
Depender de la gravedad de la exacerbacin. Los objetivos generales sern mantener una oxigenacin adecuada, reducir la obstruccin y la inflamacin de la va area.
Debe mantenerse una saturacin de oxgeno por encima del 90%, (en pacientes embarazadas o comorbilidad cardiaca, 95%). Todos los pacientes deben recibir -2
agonistas de corta duracin (SABA): 4 inhalaciones de 100 microgramos (mcg) cada
10 minutos (preferentemente mediante cmara espaciadora), o una nebulizacin de
2,5 mg cada 30 minutos. En los casos ms graves se puede utilizar la nebulizacin
continua a 10 mg/hora. La va inhalada es preferible a la nebulizada (efecto ms rpido). Corticoides inhalados: (budesonida 0,5-1 mg o equivalentes). Inician el efecto
antiinflamatorio antes que los sistmicos aunque no los sustituye. Administrar cada
30 minutos en los primeros 90 minutos de la agudizacin sobre todo en aquellas crisis
severas que no responden al tratamiento.
Corticoides sistmicos: efecto equivalente con va oral o intravenosa. La dosis diaria
no debe superar 160 mg de metilprednisolona (800 mg de hidrocortisona), repartidos
en 4 tomas (dosis ms elevadas no aportan mayor beneficio).
Anticolinrgicos: 4 inhalaciones (80 mcg) de bromuro de ipratropio cada 10 minutos,
o 500 mcg nebulizados cada 20 minutos.
La teofilina aporta poco beneficio e incrementa los efectos secundarios.
Sulfato de magnesio: efecto broncodilatador mediado por la inhibicin de los canales
de calcio en el msculo liso bronquial. Podra utilizarse por va intravenosa en aquellos
casos con mala respuesta, asociado al tratamiento habitual.
Antagonistas de los leucotrienos: aportan un discreto beneficio adicional.
Puede ser necesaria la ventilacin mecnica invasiva (VMI) en los pacientes con hipercapnia mantenida, deterioro del nivel de consciencia o agotamiento fsico (intubacin inmediata en parada respiratoria, coma o apnea). El heliox puede ser de utilidad
(reduce la resistencia de la va area obstruida y el trabajo respiratorio). La ventilacin
mecnica no invasiva (VMNI) en la EA no est suficientemente contrastada; debe limitarse a los casos donde la VMI no pueda ser utilizada.
1. Criterios de ingreso: aquellos pacientes en los que, tras un periodo de 3 horas

(mximo efecto broncodilatador), persisten sibilancias significativas, utilizacin de
musculatura accesoria, requerimiento de O2 suplementario para mantener una saturacin superior al 92%, reduccin mantenida de la funcin pulmonar con un FEV1 o
246
PEF inferiores al 70%, u otras causas de riesgo elevado de muerte (mal soporte social,
dificultades para mantener cuidados sanitarios mnimos).
2. Criterios de alta: pacientes con buen control de los sntomas, FEV1 o PEF superior
al 70% del predicho, saturacin de O2 > 95% y sin factores psicosociales de riesgo.
El tratamiento al alta debe establecer una pauta concreta de seguimiento mdico,
normas de educacin para el manejo del tratamiento y de la enfermedad, optimizar el
tratamiento para el nivel de gravedad del asma, incluyendo un ciclo de corticoides
sistmicos de al menos 5 das o hasta la estabilizacin del paciente.
3. Los pacientes con una situacin intermedia o persistencia de alguno de los sntomas citados deben continuar en observacin.
4. Criterios de ingreso en UCI: indicacin de VMI o agudizacin de asma grave o de
riesgo vital que no responden de forma adecuada al tratamiento.
Captulo 28
247
Crisis asmtica
Evaluacin inicial de la gravedad
Leve
SABA: 4 inhalaciones
cada 10 minutos
GCI: budesonida
400 mc inhalados o
fluticasona
500 mcg/30 minutos
Moderada
Grave
Parada cardiorrespiratoria
inminente
Oxgeno para conseguir

SatO2 > 92%
SABA + SAMA: 4 inh/10 min
(o nebulizados)
GCI: fluticasona 500 mcg o
budesonida 400 mc inhalados/
30 minutos
GCO: prednisona 50 mg
(o equivalente) oral o
intravenoso/6 horas
Evaluar respuesta al tratamiento (1-3 horas)
Buena respuesta:
FEV1 o PEF > 70%
Exploracin fsica
normal
SatO2 > 95%
ALTA
Plan de accin escrita
Cita de revisin
concertada
Combinacin LABA-GCI
GCO: prednisona 40
mg/da, 7-10 das
SABA rescate
Oxgeno
SABA+SAMA
GCI
GCO
VMNI o IOT
Considerar otros
tratamientos
Ingreso en UCI
Mala respuesta:
FEV1 o PEF < 70%
PaO2 < 60 mmHg o
PaCO2 > 42 mmmHg
Persisten sntomas en reposo
Antecedentes de crisis de
riesgo vital
SatO2 < 92%
SABA: beta agonistas de corta duracin; SAMA: antimuscarnicos de corta duracin; GCI: corticoides inhalados;
GCO: corticoides orales; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva; IOT: intubacin oro-traqueal; LABA: beta agonistas de larga duracin; SatO2: saturacin de oxgeno.
248
BIBLIOGRAFA
British Guideline on the Management of Asthma (Revised edition published 2011). British Thoracic Society. www.brit-thoracic.org.uk
CamargoCA Jr, Rachelefsky G,Schatz. Managing asthma exacerbations in the emergency department: summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel
Report 3 guidelines for the management of asthma exacerbations. J Emerg Med. 2009 Aug;37(2
Suppl):S6-S17.
Gua espaola para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 7):2-35.
ReddelHK,TaylorDR, Bateman ED,et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Jul 1;180(1):59-99.
RodrigoGJ,RodrigoC,HallJB. Acute asthma in adults: a review. Chest.2004 Mar;125(3):1081102.
Captulo 29
Enfermedad tromboemblica venosa
249
Captulo 29
Enfermedad tromboemblica
venosa
Cristina Martnez Gonzlez, Pedro Bedate Daz
DEFINICIN
La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) agrupa dos entidades que con frecuencia coexisten como parte de un mismo proceso. La trombosis venosa profunda
(TVP) y la posterior formacin de un mbolo y migracin hasta producir la oclusin de
las arterias pulmonares o tromboembolia pulmonar (TEP). En el 50% de las TVP se
produce TEP y en el 80% de las TEP se detecta TVP en las extremidades inferiores;
tambin es posible, aunque menos frecuente, el origen del mbolo en otros territorios
venosos (extremidades superiores, venas renales, cavidades derechas, etc.). La TEP
es una enfermedad con frecuencia infradiagnosticada. La sospecha clnica en funcin
de los sntomas, los signos y los factores de riesgo es la clave de su reconocimiento.
ETIOLOGA
La formacin de trombos venosos se produce por estasis venoso, lesin endotelial

y/o hipercoagulabilidad. Los factores de riesgo para su aparicin son: Riesgo alto:
prtesis o fractura de cadera o rodilla, ciruga mayor, politraumatismo y dao espinal.
Riesgo moderado: inmovilizacin con frula o escayola de extremidades inferiores
(EI), ictus con parlisis de EI, puerperio, TEP o TVP previa, frmacos o dispositivos
hormonales estrognicos, trombofilia, cncer, quimioterapia, frmacos antipsicticos,
catteres centrales, enfermedad inflamatoria intestinal y artroscopia de rodilla. Riesgo
bajo: edad avanzada, ciruga laparoscpica, encamamiento (> 3 das), obesidad mrbida, viajes largos (al menos 6 h de duracin), varices y embarazo.
Son inespecficas y comunes a otras enfermedades: disnea sbita, hemoptisis, dolor

torcico y sncope son las ms frecuentes. El uso de escalas clnicas validadas ayuda
a valorar la probabilidad de la enfermedad (Tabla 29.1).
DIAGNSTICO
Se apoya en la combinacin de la sospecha clnica (Tabla 29.1), el D-dmero y las

pruebas de imagen.
D-dmero: producto de degradacin de la fibrina del trombo. Muy sensible pero
poco especfico.
Pruebas de imagen: angiografa torcica por tomografa computarizada (angioTC):
de eleccin para la TEP (tener en cuenta la elevada dosis de radiacin, especial-
250
Tabla 29.1. Escala de Ginebra modificada para evaluar la probabilidad de TEP
Edad > 65 aos
ETV previa
Ciruga con anestesia general o fractura de MI en el mes previo
Neoplasia activa en el ao previo
Dolor unilateral en MI
Hemoptisis
Frecuencia cardiaca
75-94 l/minuto
> 95 l/minuto
Dolor a la palpacin del sistema venosos profundo en MI o edema unilateral
1
3
2
2
3
2
3
5
4
MI: miembro inferior. Probabilidad clnica: baja: 0-3, intermedia: 4-10, alta > 11.
mente en mujeres frtiles y embarazadas; tambin se debe tener en cuenta la insuficiencia renal (IR), siguiendo los protocolos de prevencin de nefropata por contraste).
Gammagrafa V/Q (V/Q): se reserva para los casos de alergia al contraste, algunos
casos de IR y embarazo (en esta ltima circunstancia, siempre que la radiografa de
trax sea normal y dispongamos de una ecografa venosa normal). El bajo rendimiento de esta tcnica se debe a que con mucha frecuencia muestra un resultado
no concluyente ( de baja o intermedia probabilidad).
Ecografa venosa de extremidades inferiores (ED): es la prueba de eleccin para
diagnosticar TVP concomitante, que a menudo cursa de forma asintomtica. Est
indicada como primera exploracin en embarazadas.
Ecocardiografa transtorcica: en la valoracin de los pacientes inestables hemodinmicamente y cuando no es posible realizar una angio-TC. La deteccin de sobrecarga o disfuncin de las cavidades derechas indica el tratamiento anticoagulante,
y su ausencia descarta la TEP como causa de la situacin comprometida.
TRATAMIENTO
Tratamiento general: dirigido a la estabilizacin del paciente y el alivio de los sntomas (O2 suplementario, AINE, fluidoterapia y aminas vasoactivas si fuera necesario).
Se sugiere reposo durante los primeros das de tratamiento en los pacientes de riesgo
intermedio y movilizacin precoz en los de bajo riesgo.
Tratamiento especfico: la anticoagulacin es el tratamiento de eleccin. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) por va subcutnea son los frmacos de eleccin para el tratamiento inicial en los pacientes hemodinmicamente estables; deben
mantenerse al menos 5 das, y hasta que el INR sea > 2 durante 24 horas. Los anticoagulantes orales pueden iniciarse, solapndolos con las heparinas, desde el primer
da, y son el pilar del tratamiento a largo plazo. El rivaroxaban (nico con indicacin
aprobada para la TEP) simplifica el tratamiento, ya que no precisa la administracin
de heparina inicial.
El tratamiento fibrinoltico disminuye la mortalidad en el grupo de pacientes ms gra-
Captulo 29
251
ves, con shock secundario a TEP masiva. El uso de uroquinasa est indicado en TEP
y shock cardiognico y en aquellos con hipotensin o riesgo intermedio. Antes de iniciar el tratamiento anticoagulante es preciso valorar el riesgo hemorrgico; teniendo
en cuenta que el riesgo de mortalidad por TEP es 4-5 veces superior al de mortalidad
por sangrado, la anticoagulacin slo est contraindicada en caso de hemorragia activa o hemorragia intracraneal reciente. Para estos pacientes, y en situacin hemodinmica estable, se reserva el uso de filtros de vena cava.
La embolectoma pulmonar est indicada en pacientes de alto riesgo con fibrinolisis
contraindicada o inefectiva, y en caso de trombos en cavidades derechas.
El destino habitual de los pacientes con TEP es la hospitalizacin. En funcin del

riesgo de mortalidad, evaluado mediante escalas clnicas pronsticas Pulmonary Embolism Severity Index (PESI o PESI simplificada) (Tablas 29.2 y 29.3), podremos identificar a los pacientes de bajo riesgo, que se beneficiaran de un tratamiento
ambulatorio u hospitalizacin con alta precoz, del grupo de riesgo alto que necesitara
fibrinolticos y traslado a la unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Para considerar el
tratamiento ambulatorio se han de cumplir los siguientes requisitos: clnicamente esTabla 29.2. Escala pronstica en pacientes con TEP aguda sintomtica PESI
Edad
Sexo varn
Cncer
Enfermedad pulmonar crnica
Frecuencia cardiaca > 110 l/min
Tensin arterial sistlica < 100 mmHg
Saturacin O2 < 90%
Temperatura < 36
Estado mental alterado
Frecuencia respiratoria > 30 r/minuto
1/ao
10
30
10
10
20
30
20
20
60
20
Estratificacin de riesgo en puntos: muy bajo: < 65, bajo: 66-85, intermedio: 86-105, alto: 106-125; muy alto: > 125.
Tabla 29.3. Escala pronstica en pacientes con TEP aguda sintomtica PESI
simplificada
Edad > 80 aos
Cncer
Enfermedad cardiopulmonar crnica
Frecuencia cardiaca > 110 l/ minuto
TA sistlica < 100 mm Hg
Saturacin O2 < 90%
Estratificacin de riesgo: bajo: 0 puntos, alto > 1.
1
1
1
1
1
1
252
tables y con buena reserva cardiopulmonar, PESI de bajo riesgo, buen soporte social
con rpido acceso a atencin mdica y cumplimentacin esperable del tratamiento.
La presencia de disfuncin del ventrculo derecho observada mediante ecocardiografa, angio-TC, o NT-pro-BNP elevado o de isquemia miocrdica traducida por la elevacin de troponina, as como la persistencia de trombos en el sistema venoso
profundo, plantearan el ingreso en la UCI en los casos de riesgo intermedio, que estara fuera de duda en caso de inestabilidad hemodinmica.
Probabilidad clnica
Alta
Baja, intermedia
D-dmero*
Angio-TC
Positivo
Negativo**
Positivo
Negativo*
No anticoagular
Anticoagulacin
*D-dmero de alta sensibilidad (en caso de DD menos sensible, slo descarta la TEP en pacientes con probabilidad
clnica baja).
**Si probabilidad clnica alta aadir eco-Doppler de EEII y/o gammagrafa V/Q.
Algoritmo 29.1. Algoritmo diagnstico para sospecha de TEP, en paciente con estabilidad hemodinmica, en centros
donde se dispone de angio-TC.
Captulo 29
253
Probabilidad clnica
Alta
Baja, intermedia
D-dmero
Positivo
Gammagrafa V/Q
Alta probabilidad
Anticoagular
No concluyente
Negativo
Normal
No anticoagular
Algoritmo 29.2. Algoritmo diagnstico para sospecha de TEP, en paciente con estabilidad hemodinmica, en centros
donde no se dispone de angio-TC.
254
BIBLIOGRAFA
Jimnez D, Aujesky D, Moores L, Gmez V, Lobo JL, Uresandi F, et al. Simplification of the Pulmonary Embolism Severity Index for prognosticating patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170:1383-9.
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Captulo 30
255
Derrame pleural
Captulo 30
Derrame pleural
Luis Valds, M Teresa Garca Sanz
DEFINICIN
El derrame pleural (DP) es la acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural.

Es una situacin frecuente en la prctica clnica, con una prevalencia estimada de 400
casos/100.000 habitantes.

Tabla 30.1. Causas de derrame pleural
TRASUDADOS
Frecuentes
Cirrosis heptica
EXUDADOS
Frecuentes
Neoplsicos
Tuberculosos
Paraneumnicos
Menos frecuentes
Menos frecuentes
Sndrome nefrtico
Quilotrax/pseudoquilotrax
Urinotrax
Derrames de causa vascular
Dilisis peritoneal
Embolia pulmonar
Pulmn atrapado
Hemotrax
Enfermedades sistmicas
Asbestosis benigna
DP tras ciruga de revascularizacin mediante bypass coronario
Enfermedades gastrointestinales
Poco frecuentes
Poco frecuentes
Fuga de lquido cefalorraqudeo a la pleura
Derrames de origen ginecolgico
Migracin extravascular de un catter venoso central Alteraciones linfticas
Glicinotrax
Uremia
Fstulas ventrculo-peritoneal y ventrculo-pleural
Frmacos
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA

Los sntomas ms frecuentes son disnea, tos y dolor torcico de caractersticas pleurticas. Pueden existir otros sntomas relacionados con la enfermedad subyacente,
como fiebre o hemoptisis. En ocasiones el paciente est asintomtico y el DP se diagnostica al hacer una radiografa de trax por otro motivo. La semiologa tpica de un
DP es la disminucin del murmullo vesicular en la auscultacin pulmonar, con disminucin de las vibraciones vocales y matidez a la percusin. Si el DP es pequeo, la
exploracin fsica puede ser anodina.
256
DIAGNSTICO
Toracocentesis: en base a la historia clnica y tras una toracocentesis inicial debera

establecerse un diagnstico definitivo o de presuncin en el 95% de los casos. El DP
raramente es una urgencia que requiera un diagnstico inmediato y no suele ser necesario realizar una toracocentesis urgente (mejor preparar adecuadamente al paciente y llevar a cabo en una nica sesin todas las tcnicas y determinaciones).
Recomendable hacerla bajo control ecogrfico y procurando no extraer ms de 1,5
litros/da para evitar el edema ex vacuo. Se har toracocentesis urgente en el DP que
produce insuficiencia respiratoria y ante la sospecha de hemotrax o empiema (en
esos casos colocar un drenaje torcico e ingresar al paciente). Importante determinar
el aspecto macroscpico del LP: el seroso es inespecfico, si es purulento orientar
hacia empiema (si ftido, sospechoso de anaerobios); hemtico es sugestivo de neoplasia, embolia pulmonar o traumatismo torcico; el de aspecto lechoso de quilotrax
o pseudoquilotrax. Las determinaciones a realizar en Urgencias son hematocrito, recuento de clulas nucleadas, protenas totales, albmina, LDH, glucosa, pH, albmina,
cultivo y citologa.
Diferencia entre exudados y trasudados: Los parmetros bioqumicos ms comnmente utilizados para este fin son los criterios de Light [cociente de protenas
LP/suero (S) > 0,5; cociente de LDH LP/S > 0,6; o LDH LP > 2/3 del lmite superior del
valor normal en suero]. Es suficiente que el lquido cumpla uno de los tres criterios
para considerarlo como exudado. Los trasudados no suelen necesitar otras pruebas
para establecer el diagnstico (en pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con
diurticos puede ser necesario determinar el pro-BNP y realizar una ecocardiografa).
Un predominio neutroflico en el recuento celular ir a favor de un DP de inicio reciente,
como una infeccin o una embolia pulmonar. Si el predominio es linfoctico, el DP
suele llevar ms tiempo de evolucin (valorar neoplasia o tuberculosis). Un predominio
de eosinfilos (> 10%) debe manejarse igual que cualquier DP.
Derrames pleurales exudativos ms frecuentes
Paraneumnico. Se produce en el contexto de una infeccin bacteriana (neumona,
bronquiectasias infectadas o absceso pulmonar). Puede progresar desde lquido estril hasta formacin de empiema a travs de varias fases (Fig. 30.1). Determinan esta
progresin el pH (< 7,20), la LDH (> 1.000 UI/l) y la glucosa (< 60 mg/dl).
Neoplsicos. Para su diagnstico se necesita la demostracin de clulas malignas
en el LP o en la biopsia pleural. La rentabilidad de la citologa es mayor que la de la
biopsia y juntas alcanzan el 70% de los casos.
Tuberculosos. Su diagnstico requiere la demostracin de granulomas en la biopsia
pleural, o una tincin de Ziehl-Neelsen, o cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis en el LP o en la biopsia. La rentabilidad de estos medios no supera el 80%
(baja carga micobacteriana del LP). En zonas con alta prevalencia de tuberculosis y
en pacientes jvenes, un valor de adenosina desaminasa (ADA) en LP elevado ( 45
U/l), junto a un cociente linfocitos/neutrfilos > 0,75 puede establecer el diagnstico.
Otros exudados. LP de aspecto turbio o lechoso: si tras centrifugarlo el sobrenadante
Captulo 30
Derrame pleural
257
Figura 30.1. Fase del derrame, aspecto, parmetros diagnsticos, Microbiologa y opciones teraputicas del derrame
pleural paraneumnico.
es claro, probablemente sea un empiema. Si el lquido sigue turbio, puede corresponder a un quilotrax (triglicridos > 110 mg/dl, y quilomicrones) o un pseudoquilotrax
(colesterol elevado, triglicridos bajos y ausencia de quilomicrones). Los primeros suelen deberse a una obstruccin o un traumatismo del conducto torcico; los segundos
suelen ser secundarios a derrames de larga evolucin.
TRATAMIENTO
Debe ir orientado a tratar la enfermedad subyacente. En el DP infeccioso la pauta antibitica es la de cualquier neumona, y debe iniciarse de forma emprica a la espera de
los cultivos. Si LP de olor ftido o aspecto purulento la pauta debe cubrir anaerobios.
El empiema y el DP complicado precisan drenaje torcico. Si el DP es secundario a insuficiencia cardiaca se aadiran diurticos. En los hidrotrax hepticos el tratamiento
sera el de la ascitis. En derrames recurrentes o masivos, como los neoplsicos o los
hidrotrax hepticos, habr que colocar un drenaje torcico y, en una segunda fase,
valorar el llevar a cabo una pleurodesis o la colocacin de un catter tunelizado. En los
DP tuberculosos, el tratamiento es el mismo que el de una tuberculosis pulmonar.
Cada vez hay una mayor tendencia a tratar a estos pacientes de forma ambulatoria,
a travs de consultas de alta resolucin o vas rpidas.
Criterios de ingreso: pacientes con insuficiencia cardiaca con una fraccin de eyeccin baja, con embolia pulmonar, o con DP paraneumnico, sobre todo en los que
Drenaje torcico
No
Ingreso
No
Alta
No
Ingreso
Toracocentesis
teraputica*/drenaje
Hay una causa

conocida de DP?
Toracocentesis teraputica
para disminuir los sntomas*
Existe una consulta de AR o

una VR de pleura? Buena
situacin sociofamiliar?
No
Produce IR?
DP: derrame pleural; IR: insuficiencia respiratoria; *bajo control ecogrfico; AR: alta resolucin; VR; va rpida.
Se confirma?
Toracocentesis*: aspecto,
cultivo, pH, LDH, glucosa,
hematocrito
Posibilidad de
empiema o hemotrax?
No
Actitud ante un DP en Urgencias
258
precisan drenaje torcico. DP neoplsicos cuando se plantee pleurodesis a travs de

tubo de drenaje o de pleuroscopia. Cuando lo indiquen la gravedad de la enfermedad
subyacente, las comorbilidades, el estado general del enfermo y su entorno social.
Manejo ambulatorio: el resto de los DP, incluidos los tuberculosos, si existe infraestructura suficiente para ello.
Captulo 30
Derrame pleural
BIBLIOGRAFA
259
Hooper C, Gary Lee YC, Maskell N, on behalf of the BTS Pleural Guideline Group. Investigation
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Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ, on behalf of the BTS Pleural Disease
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Villena-Garrido V, Ferrer-Sancho J, Hernndez-Blasco L, de Pablo-Gafas A, Prez-Rodrguez
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Captulo 31
261
Neumotrax
Captulo 31
Neumotrax
Laura Arroyo Pareja, Jos Antonio Rodrguez Portal
DEFINICIN
Se denomina neumotrax a la presencia de aire dentro del espacio pleural, lo que modifica la presin negativa intrapleural y ocasiona el colapso pulmonar parcial o total.
CLASIFICACIN
En funcin del mecanismo de produccin:

Espontneo (NE). Sin antecedente traumtico, iatrognico u otra causa obvia. Se
divide en primario (en personas sin enfermedad pulmonar evidente; ms frecuente
en jvenes), secundario (hay enfermedad pleuropulmonar subyacente; generalmente en mayores de 55 aos, ms frecuente en varones) y catamenial (en relacin
con el ciclo menstrual).
Adquirido (NA). Se divide en traumtico (traumatismos abiertos o cerrados, por
aumento de la presin intratorcica) y iatrognico (toracocentesis, accesos venosos centrales, biopsias transbronquiales, complicacin de la ventilacin mecnica,
etc.).
ETIOLOGA
Diferente segn el mecanismo de produccin. El neumotrax espontneo primario

(NEP) se asocia con el consumo de tabaco y con la constitucin fsica (fenotipo astnico o leptosmico). El neumotrax espontneo secundario (NES) puede aparecer
en procesos infecciosos (M. tuberculosis, P. jirovecii, neumonas necrosantes), enfermedades pulmonares intersticiales, histiocitosis de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, fibrosis qustica y EPOC, siendo estas 2 ltimas las ms frecuentes. Los
mecanismos fisiopatolgicos del neumotrax catamenial no estn claramente establecidos.
Variables en funcin del tamao del neumotrax y la presencia o no de enfermedades

pulmonares predisponentes. En el NEP un 10% est asintomtico. Aparece dolor homolateral de perfil pleurtico, tos irritativa y disnea de esfuerzo o en reposo. La exploracin fsica puede ser prcticamente normal, pero con frecuencia se observa
taquicardia, disminucin de la motilidad del hemitrax afectado, reduccin o ausencia
del ruido respiratorio, aumento de la resonancia a la percusin y disminucin de la
transmisin de la voz. Los sntomas y los signos del NES son ms llamativos. En el
neumotrax a tensin puede haber palidez, sudoracin, hipotensin y desplazamiento
contralateral de la trquea.
262
DIAGNSTICO
Se sospecha por la clnica y se confirma con radiografa de trax. Importante diferenciar si es primario o secundario, primer episodio o recidiva, y si hay derrame asociado.
Realizar cuantificacin radiolgica y valorar la repercusin clnica.
Radiografa de trax en proyeccin estndar (posteroanterior, en bipedestacin
e inspiracin forzada). Puede realizarse en decbito lateral con la proyeccin hacia
el lado de sospecha si el paciente no tolera la bipedestacin (menor sensibilidad).
La espiracin forzada puede ser til en neumotrax pequeos. Cuantificacin radiolgica del neumotrax (Fig. 31.1): Neumotrax parcial: la separacin entre la
pleura visceral y parietal ocupa una parte de la cavidad pleural, siendo la ms frecuente apical. Neumotrax completo: la separacin entre la pleura visceral y parietal se produce a todo lo largo de la cavidad pleural. Neumotrax total: colapso
pulmonar. Si se asocia derrame pleural o hemotrax aparece nivel hidroareo en la
radiografa.
Figura 31.1. Cuantificacin radiolgica del neumotrax.
permite detectar alteraciones de la coagulacin o anemizacin en caso

de hemoneumotrax. La gasometra arterial no debe realizarse de forma sistemtica.
Tomografa computarizada (TC): cuando existen dudas diagnsticas (til para diferenciar neumotrax de enfermedad pulmonar bullosa, ante la sospecha de patologa subyacente o de colocacin anmala del tubo endotorcico).
Analtica:
TRATAMIENTO
El objetivo es evacuar el aire de la cavidad pleural para alcanzar la reexpansin pulmonar y prevenir la recurrencia. El tratamiento ptimo se valora en funcin del tamao
del neumotrax y de la repercusin clnica.
Captulo 31
Neumotrax
263
Medidas generales:
El reposo no ha demostrado ndices superiores de mejora y puede generar comorbilidad asociada (trombosis venosa profunda). En caso de ser requerido, deber utilizarse profilaxis antitrombtica.
Analgesia.
Aporte de oxgeno al 100% (aumenta hasta 4 veces la velocidad de reabsorcin del
aire contenido en el espacio pleural).
Tratamiento de la enfermedad de base en casos de NES.
Fisioterapia respiratoria incentivada.
Tratamiento especfico:
Indicaciones de drenaje torcico: NEP completos, independientemente de su repercusin clnica; NES completos o sintomticos; neumotrax iatrognicos y traumticos (igual manejo que los secundarios). Los drenajes de calibre fino (8-10 french)
son menos molestos para el paciente y son de eleccin en caso de NEP sin derrame
asociado. Si NES o derrame asociado, preferible usar los de grueso calibre (Argyle)
por su menor probabilidad de obstruccin. No se debe conectar aspiracin durante
las primeras horas para evitar una reexpansin pulmonar brusca.
Indicaciones de tratamiento quirrgico: NE recidivante, fuga area prolongada,
ausencia de reexpansin pulmonar pese a la colocacin de drenaje torcico, hemoneumotrax, NE bilateral simultneo (obligado prevenir recurrencia con pleurodesis
en uno de los hemitrax), NE contralateral, NE a tensin y neumotrax en pacientes
con profesiones de riesgo (piloto, buceador). Tambin est indicada la ciruga en pacientes que han tenido neumotrax durante el embarazo o tras el parto, debido al
riesgo de recidiva durante el siguiente embarazo.

NEP completo o parciales con repercusin clnica.
NES, debido a la elevada morbilidad asociada a la enfermedad de base.
Criterios de observacin/alta a domicilio: en NEP parciales con escasa repercusin
clnica puede hacerse observacin 24 horas (con radiografa de control que confirme
la no progresin) y posteriormente ser manejados de forma ambulatoria, advirtiendo
siempre al paciente de los sntomas de alarma para volver a Urgencias, y asegurando
la revisin en consultas hasta confirmar reexpansin completa.
264
NEP
Disnea
Completo/total
Clnicamente estable
Parcial
Drenaje torcico
Observacin/control ambulatorio
Reexpansin pulmonar
Ausencia de fuja area
Retirar drenaje
ALTA
BIBLIOGRAFA
No reexpansin pulmonar
Fuga area persistente
Valorar ciruga
Baumann MH. Management of spontaneous pneumothorax. Clin Chest Med. 2006;27:369-81.

MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic
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Captulo 32
265
Hemoptisis
Captulo 32
Hemoptisis
Auxiliadora Romero Falcn, Francisco Javier lvarez Gutirrez
DEFINICIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se define hemoptisis como la emisin por la boca, mediante la tos, de sangre procedente del rbol traqueobronquial, a nivel subgltico, independientemente de la cantidad. Requiere una anamnesis y exploracin fsica adecuada para diferenciarla del
sangrado procedente de otros focos (Tabla 32.1).
Tabla 32.1. Diagnstico diferencial entre la hemoptisis, el sangrado
orofarngeo y la hematemesis
HEMOPTISIS
Antecedentes
Neumopata
Sintomas
Tos, disnea,
dolor costal
pH esputo
Caractersticas
sangrado
Bsico
Rojo brillante
Anemizacin
aguda
Ocasional
SANGRADO
OROFARNGEO
Enfermedad ORL
HEMATEMESIS
Gastropata/toma de
AINE/enolismo
Sensacin de cuerpo Dolor abdominal,
extrao, prurito
pirosis, nuseas,
vmitos
Bsico
cido
Rojo brillante
Rojo mate, con
con saliva
restos alimentarios
en posos de caf
Ocasional
Frecuente
La mayora de las hemoptisis se originan en las arterias bronquiales, al provenir de la

aorta el sangrado suele ser de mayor cuanta. Las originadas en la circulacin arterial
pulmonar son menos frecuentes y menos cuantiosas.
CLASIFICACIN
la gravedad: hemoptisis amenazante y no amenazante en funcin del riesgo

que represente para la vida del paciente, para lo que tendremos en cuenta: el volumen (ms de 600 cc en 24-48 h), la velocidad de sangrado (ms de 150 cc/h) y el
estado general del paciente, haciendo especial hincapi en la capacidad funcional
respiratoria (la muerte por hemoptisis son debidas a asfixia por inundacin del rbol
respiratorio, ms que por complicaciones hemodinmicas derivadas del sangrado).
Segn la etiologa: pueden presentarse como un sntoma inicial o como la complicacin evolutiva de un gran nmero de patologas (Tabla 32.2). Entre las causas ms
frecuentes se encuentran las bronquiectasias, la bronquitis crnica, la neoplasia pulmonar y la tuberculosis. En un 15-19% no es posible llegar a un diagnstico etiol Segn
266
gico (hemoptisis idioptica). Los mayores de 40 aos y fumadores con hemoptisis
idioptica deben ser vigilados por presentar mayor incidencia de cncer de pulmn.
Tabla 32.2. Etiologa de la hemoptisis
INFECCIOSAS
Micobacterias (principalmente
M. tuberculosis)
Infecciones por hongos filamentosos
Absceso pulmonar
Neumona necrotizante (Klebsiella,
Staphylococcus, Legionella)
YATROGNICAS
Cateterizacin Swan-Ganz
Broncoscopio
Biopsia transbronquial
Aspiracin transtraqueal
PARASITOSIS
Quiste hidatdico
Paragonimiasis
TRAUMTICAS
Herida penetrante
lcera por succin
Fstula traqueo-arterial
VASCULARES
Embolismo/infarto pulmonar
Estenosis mitral
Fstula arteriobronquial
Malformaciones arteriovenosas
Telangiectasias bronquiales
Fallo ventricular izquierdo
VASCULITIS
Enfermedad de Bechet
Granulomatosis de Wegener
COAGULOPATAS
Enfermedad de Von Willebrand
Hemofilia
Terapia anticoagulante
Trombocitopenia
Disfuncin plaquetaria
Coagulacin intravascular diseminada
NEOPLASIAS
Carcinoma broncognico
Adenoma bronquial
Metstasis pulmonares
Sarcoma
PULMONARES
Bronquiectasias
Bronquitis crnica
Enfisema bulloso
MISCELNEA
Linfangioleiomiomatosis
Endometriosis pulmonar
Neumoconiosis
Bronquiolitiasis
HEMOPTISIS EN NIOS
Aspiracin de cuerpo extrao
Anomalas vasculares
Adenoma bronquial
VALORACIN CLNICA Y DIAGNSTICA DE LA HEMOPTISIS
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Una vez comprobado que la sangre procede del aparato respiratorio es necesario valorar la gravedad y aclarar la etiologa.
En las hemoptisis amenazantes diagnstico y tratamiento deben ser simultneos.
Anamnesis: antecedentes respiratorios, cardiovasculares, hematolgicos (incluyendo
toma de anticoagulantes), hbitos txicos y prctica reciente de tcnicas agresivas.
Duracin y extensin de la hemorragia, as como episodios previos (bronquiectasias).
La edad es tambin un factor importante (el cncer de pulmn es raro en < 40 aos).
Captulo 32
Hemoptisis
267
Exploracin fsica: valoracin inicial del compromiso respiratorio y el estado hemodinmico del paciente. Explorar la cavidad oral y la nasofaringe para descartar lesiones
en dicho nivel. Buscar adenopatas cervicales, supraclaviculares o axilares (sugieren
malignidad). La auscultacin puede revelar reas de consolidacin o estertores localizados (orienta sobre la zona de sangrado). Exploracin cardiolgica (signos de insuficiencia cardiaca o estenosis mitral).
Radiografa de trax: proyeccin posteroanterior y lateral. Utilidad en la localizacin
del rea sangrante, puede orientar sobre etiologa inicial y extensin de la enfermedad. Una radiografa de trax normal (20-40% de las hemoptisis) no descarta proceso
neoplsico (5-13% de pacientes con hemoptisis y radiografa de trax normal).
Pruebas de laboratorio: hemograma: nivel de hemoglobina, plaquetas y signos de
infeccin. Bioqumica general y de funcin heptica. Estudio de coagulacin: corregir
las anomalas. Pruebas cruzadas (posibilidad de transfusin). Pulsioximetra o gasometra arterial (evaluar la necesidad de O2). Orina: para valorar nefropatas asociadas al episodio y causas de sndromes de hemorragia alveolar (Goodpasture).
Baciloscopia y cultivo de esputo. De utilidad en los casos de tuberculosis activa.
Electrocardiograma. Alteraciones sugestivas de embolismo pulmonar o cardiopata.
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Y TRATAMIENTO INICIAL
Las hemoptisis masivas constituyen el 5% del total y tienen una mortalidad elevada.
Consideramos hemoptisis emergencia mdica hasta que se conozca su cuanta.
Hemoptisis leve (menor de 30 ml/da): hemoptisis escasa, sangrado ocasional autolimitado o persistencia de mnima expectoracin hemoptoica que, tras exploracin
minuciosa y realizacin de pruebas complementarias, no presenta criterios de ingreso por otro motivo. Derivar a consulta de Neumologa (preferente); prescripcin
de antitusgenos y/o antibiticos si se sospecha infeccin pulmonar.
Hemoptisis moderada (20-300 ml/da) y grave (200-500 ml/da): deben ser hospitalizados para observacin y evaluacin posterior.
Dieta absoluta. Va venosa. Si inestabilidad, va venosa central.
Reposo en decbito ipsilateral del lado sangrante para evitar la aspiracin pulmonar contralateral. La sedestacin facilita la aspiracin y dificulta el drenaje al exterior, con riesgo de ocupacin bronquial masiva y asfixia.
Control de constantes: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
pulsioximetra, diuresis y volumen de sangrado. Reservar sangre.
Oxigenoterapia: (mantener una pO2 de 60 mmHg). Ventilacin asistida si pO2 < 50
mmHg o hipercapnia con acidosis respiratoria.
Antitusgenos, para disminuir el estimulo irritativo de la sangre en el rbol bronquial:
codena a dosis de 30 mg/6 h o por va oral. Si hemoptisis amenazante: cloruro
mrfico en bolos o perfusin continua (accin depresora del centro respiratorio).
Agentes inhibidores de la lisis del cogulo (nivel de evidencia D): cido aminocaproico 4 g/6-8 h o cido tranexmico 0,5 g/8 h, intravenoso u oral.
268
Correccin de trastornos de la coagulacin: vitamina K, transfusin de plaquetas,

etc. De utilidad en pacientes con hepatopata crnica o tratados con dicumarnicos
orales.
Tratamiento de la causa desencadenante (antibiticos, corticoides, etc.).
Las medidas especficas debe individualizarse en funcin de los hallazgos radiolgicos y la sospecha etiolgica inicial, si bien en una gran parte de casos el siguiente paso a seguir ser la realizacin de una tomografa computerizada de alta
resolucin (TACAR) con broncofibroscopia (BF) reglada posterior si procede.
Hemoptisis amenazante (> 600 ml/d o 150 ml/h). Requiere evaluacin y tratamiento inmediato, generalmente en una unidad de vigilancia intensiva. El objetivo
primordial es mantener la va area permeable y evitar la asfixia. Si el paciente empeora: intubacin orotraqueal (tubo de al menos 8 mm, permite la exploracin por
BF) y conexin a ventilacin mecnica. Examen endoscpico inmediato para identificar la zona de sangrado y, si procede, aislarla mediante la intubacin selectiva
guiada. Una vez conseguida la estabilidad respiratoria, el objetivo es detener la hemorragia, mediante broncofibroscopia, arteriografa-embolizacin endobronquial (hemoptisis amenazantes o repetidas) o intervencin quirrgica. En la hemorragia
pulmonar secundaria a alteraciones de la coagulacin, discrasias sanguneas o hemorragias alveolares mediadas inmunolgicamente el tratamiento mdico suele ser
suficiente.
Captulo 32
269
Hemoptisis
HEMOPTISIS
MEDIDAS GENERALES
Dieta absoluta
Monitorizacin
Asegurar soporte ventilatorio y hemodinmico
Oxigenoterapia
Medidas posturales: Reposo. Decbito lateral ipsilateral
a la localizacin del sangrado
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS INICIALES
Hemoptisis
leve-moderada
Factores de
gravedad?
NO
Control va area
Traslado UCI
Estabilizacin hemodinmica
Primer episodio
TAGAR
NO
NO
BF
S
Etiologa conocida
Localizacin
sangrado?
Proseguir tratamiento
mdico
BF
NO
Cesa hemoptisis?
Hemoptisis
leve-moderada
NO
Arteriografa ronquial/
embolizacin
Medidas teraputicas
endoscpicas
Cesa hemoptisis?
Valorar intervencin quirrgica
segn patologa subyacente
NO
Seguimiento
ambulatorio
270
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Sauret J. Hemoptisis. Medicina Respiratoria. Madrid: Aula Mdica Ed.; 2006. P. 545-555.
Captulo 33
Dolor abdominal agudo. Manejo en Urgencias
271
Captulo 33
Dolor abdominal agudo.

Manejo en Urgencias
Nuria Martn Cardenal
DEFINICIN
El dolor abdominal representa del 5 a 10% de las consultas en los servicios de Urgencias. Su diagnstico supone un reto para el clnico debido a la diversidad de etiologas que engloba y a la potencial urgencia vital que entraa en muchas ocasiones.
La combinacin de una cuidadosa historia clnica y una correcta exploracin fsica
permite distinguir entre las causas orgnicas y no orgnicas de dolor abdominal,
siendo crucial para establecer un correcto diagnstico diferencial y diferenciar qu
procesos requieren actuacin inmediata.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN (Tabla 33.1)

Dolor de origen abdominal:
Inflamacin de vsceras abdominales: gastroenteritis aguda, ulcus pptico, colecistitis aguda, hepatitis aguda, apendicitis aguda, diverticulitis, enfermedad inflamatoria
intestinal, linfadenitis mesentrica, anexitis aguda.
Inflamacin del peritoneo parietal: irritacin qumica (ulcus perforado) o contaminacin bacteriana (apendicitis o diverticulitis perforada).
Obstruccin de vscera hueca intraperitoneal.
Trastornos motores intestinales: colon irritable, neuropatas.
Distensin de cpsulas viscerales y retroperitoneales: infeccin o congestin heptica o esplnica.
Rotura de vscera abdominal espontnea o traumtica.
Procesos retroperitoneales: pancreatitis aguda, patologa nefrourolgica, diseccin
o rotura de aneurisma artico, hemorragia retroperitoneal, fibrosis y tumores retroperitoneales.
Trastornos vasculares: isquemia aguda o crnica mesentrica, rotura vascular, infarto
renal o esplnico.
Patologa plvica: vejiga (litiasis, infecciones, tumores, rotura), anejos (infecciones,
tumores), enfermedad inflamatoria plvica.
Lesiones de la pared abdominal: infecciones, hematomas, traumatismos, contracturas.
Dolor referido de origen extra-abdominal:
Torcico: neumona, tromboembolismo pulmonar (TEP), derrame pleural, neumotrax, infarto de miocardio (IAM), miocarditis, pericarditis, esofagitis, rotura esofgica.
Genital: orquitis, epididimitis, prostatitis.
Columna vertebral: espondilitis, artrosis, hernia discal, osteomielitis.
272
Urgencias gastrointestinales
Tabla 33.1. Principales causas de dolor abdominal segn localizacin
HIPOCONDRIO
DERECHO
Clico biliar
Colecistitis aguda
Colangitis aguda
Hepatitis aguda
Pancreatitis aguda
Ulcus duodenal
perforado
Absceso
subdiafragmtico
Apendicitis retrocecal
Clico renoureteral
Pielonefritis aguda
Neumona
TEP
EPIGASTRIO
Ulcus pptico
Gastritis
Perforacin gstrica
Reflujo gastroesofgico
Pancreatitis aguda
Neumona
IAM
Rotura aneurisma aorta
FOSA ILACA DERECHA

Apendicitis aguda
intestinal
Adenitis mesentrica
Hernia inguinal
Perforacin de ciego
Clico renoureteral
Absceso de psoas
Salpingitis
Embarazo ectpico
Rotura folculo ovrico
Quiste ovrico
complicado
Torsin testicular
HIPOGASTRIO
Aneurisma artico
complicado
Diverticulitis
Isquemia intestinal
Obstruccin intestinal
Hernia estrangulada
Retencin de orina
Salpingitis aguda
plvica
PERIUMBILICAL
Apendicitis aguda precoz
Gastroenteritis
Rotura aneurisma aorta
Isquemia mesentrica
HIPOCONDRIO
IZQUIERDO
Absceso esplnico
Infarto esplnico
Ulcus pptico
Gastritis
Pancreatitis aguda
Clico renoureteral
Pielonefritis aguda
IAM
FOSA ILACA IZQUIERDA
Diverticulitis
Sndrome de intestino
irritable
intestinal
Colitis isqumica
Hernia inguinal
Clico renoureteral
Absceso de psoas
Salpingitis
Embarazo ectpico
Quiste ovrico
complicado
Torsin testicular
DIFUSO: gastroenteritis aguda, isquemia mesentrica, alteraciones metablicas, malaria, fiebre mediterrnea familiar, obstruccin intestinal, peritonitis, sndrome de intestino irritable
Otras causas:
Endocrino-metablicas: porfiria aguda intermitente, cetoacidosis diabtica, insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo, hiperlipemia, uremia, hipopotasemia.
Txicas: saturnismo, botulismo, intoxicacin por Amanitas.
Neurognicas: tabes dorsal, herpes zster, dolor psicgeno.
Hematolgicas: anemia hemoltica, drepanocitosis, leucemia aguda, prpura trombticatrombocitopnica, prpura Schnlein-Henoch.
Captulo 33
273
Infecciones
sistmicas: fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, brucelosis, leptospirosis.

Frmacos: anticoagulantes, anticolinrgicos, bloqueantes ganglionares, anticonceptivos, sndromes de deprivacin de drogas.
DIAGNSTICO
Historia clnica:
Sexo: obligado descartar patologa ginecolgica en mujeres o complicacin de embarazo en gestantes.
Edad: los mayores de 65 aos suelen presentar sintomatologa atpica y patologas de gravedad, como rotura de aneurisma de aorta, isquemia mesentrica o
IAM.
Antecedentes personales: la presencia de enfermedad cardiovascular se asocia a
isquemia intestinal o aneurisma de aorta; la inmunodepresin predispone a infecciones oportunistas o complicaciones relacionadas con la medicacin; la ciruga abdominal previa incrementa el riesgo de obstruccin intestinal.
Consumo de frmacos y txicos: la toma de AINE se relaciona con ulcus pptico,
el tratamiento antibitico o corticoideo puede enmascarar la sintomatologa y el consumo de alcohol se asocia a pancreatitis o hepatopata.
Datos epidemiolgicos: viajes recientes, exposicin a txicos o productos qumicos
y aparicin de sntomas similares en personas del entorno.
Caractersticas del dolor:
Tipo de dolor:
Visceral o esplcnico: producido por distensin de fibras nerviosas que rodean
las vsceras huecas u rgano slidos, de carcter sordo y mal localizado.
Somtico o parietal: producido por irritacin qumica o inflamatoria del peritoneo
parietal, de aparicin aguda, de carcter intenso y bien localizado.
Referido: originado por convergencia de fibras viscerales y espinales correspondientes a una misma metmera.
Localizacin del dolor (Tabla 33.1).
Irradiacin: el dolor de la pancreatitis aguda irradia en cinturn a espalda, el clico
biliar a escpula derecha y espalda, y el clico renal a genitales.
Cronologa de los sntomas:
Inicio sbito: en segundos o minutos, con mxima intensidad desde el inicio del
dolor, indica patologa de gravedad (ulcus perforado, rotura de vscera hueca, infarto de rgano abdominal, rotura o diseccin artica, neumotrax espontneo,
rotura de embarazo ectpico).
Inicio rpido (en minutos): perforacin o estrangulacin de vscera hueca, obstruccin intestinal alta, pancreatitis aguda, colecistitis aguda, isquemia intestinal,
clico renoureteral, diverticulitis.
Inicio progresivo (en horas): apendicitis, obstruccin intestinal baja, peritonitis de
origen diverticular o apendicular, hepatitis, colecistitis o colangitis.
274
Naturaleza del dolor:

Clico: en la distensin de fibra muscular lisa por obstruccin de vscera hueca
o espasmo intestinal.
Continuo: en la distensin de vscera abdominal, procesos inflamatorios o isqumicos.
Intensidad y duracin del dolor: la intensidad es mxima en patologa vascular abdominal o extraabdominal.
Factores que exacerban o mejoran los sntomas: posicin (el dolor de pancreatitis
aguda empeora en decbito supino), esfuerzo fsico (incrementa el dolor secundario a patologa peritoneal), ingesta (aparicin del dolor posteriormente en isquemia mesentrica y mejora de los sntomas en lcera pptica), vmitos,
defecacin...
Sntomas asociados: vmitos (nmero, color, aspecto hemtico en hemorragia digestiva, fecaloideo en obstruccin intestinal-; si preceden al dolor indican causa
mdica, mientras que si son posteriores indican causa quirrgica), hbito intestinal
(diarrea en gastroenteritis aguda, estreimiento y ausencia de expulsin de gases
en obstruccin intestinal, caractersticas de las heces); fiebre, ictericia, coluria, acolia; clnica respiratoria o cardiolgica; clnica urinaria; prdida de peso.
Exploracin fsica:
Signos vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y temperatura.
Aspecto de piel y mucosas: hidratacin, perfusin y nutricin.
Actitud del paciente: inquieto en clico biliar o renal e inmvil con rodillas flexionadas en peritonitis.
Exploracin general sistematizada.
Exploracin abdominal:
Inspeccin: valorar la presencia de cicatrices de ciruga previa, circulacin colateral,
signo de Cullen (coloracin azulada alrededor del ombligo), signo de Gray-Turner
(coloracin rojizo-amarronada en flancos), hematomas, hernias inguino-escrotales,
lesiones de herpes zster.
Auscultacin: valorar si existe peristaltismo y si se encuentra aumentado o disminuido (el incremento de ruidos hidroareos de carcter metlico se asocia a obstruccin intestinal, mientras que la ausencia de ruidos aparece en peritonitis, leo
paraltico o fases avanzadas de obstruccin intestinal), as como la presencia de
soplos abdominales.
Palpacin: comenzar desde la zona ms alejada del dolor, detectando zonas dolorosas y resistencia muscular o defensa, resultado de la irritacin del peritoneo
parietal por proceso inflamatorio. La palpacin profunda permitir valorar la existencia de visceromegalias, masas, hernias o eventraciones.
Deben valorarse los siguientes signos de irritacin peritoneal:
Signo de Murphy: dolor en hipocondrio derecho durante la inspiracin profunda
al presionar esa zona. Valora la existencia de colecistitis aguda.
Captulo 33
275
Signo de Blumberg: dolor por rebote de la vscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente despus de la palpacin profunda sobre
la zona dolorosa. Valora la presencia de apendicitis aguda.
Signo de Rovsing: dolor referido a fosa ilaca derecha al presionar sobre fosa
ilaca izquierda. Valora la presencia de apendicitis aguda.
Signo del psoas: tras colocar la mano del explorador en fosa ilaca se indica al
paciente que flexione el muslo oponindose a la flexin con la otra mano, siendo
positivo si se produce dolor en esa zona. Aparece en apendicitis retrocecal y absceso de psoas.
Signo del obturador: flexionando el muslo del paciente se realiza rotacin externa e
interna producindose dolor. Positivo en apendicitis plvicas y abscesos plvicos.
Percusin: permite valorar la presencia de lquido en cavidad peritoneal (matidez
cambiante en ascitis), timpanismo por aumento de gas intraluminal (obstruccin
intestinal) o extraluminal (disminucin de matidez heptica por neumoperitoneo).
Exploracin testicular y ginecolgica: en caso de dolor abdominal de piso inferior.
Tacto rectal: valorar tono esfinteriano, masas, caractersticas de las heces, prstata,
ocupacin o dolor de fondo de saco de Douglas.
Hemograma: un descenso brusco del nivel de hematocrito o hemoglobina obliga a
descartar hemorragia digestiva, hemorragia intraabdominal o hemoperitoneo. La leucocitosis con neutrofilia no es especfica, ya que aparece en multitud de procesos
infecciosos e inflamatorios, por lo que debe ser correlacionada con la clnica y la exploracin fsica. La leucocitosis puede estar ausente en ancianos e inmunocomprometidos. Puede aparecer leucopenia en relacin a sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica o sepsis.
Coagulacin: aparecer alterada en la sepsis.
Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones y, en funcin de sospecha clnica, solicitar CK, CK-MB, troponina, amilasa, lipasa, perfil heptico y cido lctico.
Gasometra venosa: la acidosis metablica es un signo de gravedad que orienta a
sepsis, shock, cetoacidosis, insuficiencia renal o isquemia intestinal.
Sistemtico de orina: la presencia de piuria, proteinuria y hematuria sugiere infeccin urinaria, aunque pueden aparecer tambin en otros procesos. Se observa hematuria en el clico renoureteral y en la rotura de aneurisma de aorta.
Hemocultivos y urocultivo: en caso de fiebre o datos de infeccin urinaria, respectivamente.
Electrocardiograma: realizar en caso de dolor abdominal de piso superior y antecedentes de cardiopata isqumica, diabetes mellitus o edad avanzada.
Radiografa de posteroanterior y lateral de trax: descarta patologa pulmonar
(neumona, neumotrax, derrame pleural, hernia diafragmtica), neumoperitoneo (realizar en bipedestacin) y orienta hacia determinados procesos abdominales, como
elevacin de diafragma con derrame pleural en absceso subfrnico y derrame pleural
izquierdo en pancreatitis aguda.
276
de abdomen en decbito supino: deben valorarse sistemticamente

estructuras seas, msculo psoas, lneas de grasa de flancos, distribucin de gas
intestinal y dilatacin de asas, aire extraluminal, masas abdominales, visceromegalias y lquido libre intraperitoneal. Se realizar radiografa en bipedestacin para visualizar niveles hidroareos y gas extraintestinal. La proyeccin en decbito lateral
con rayo horizontal sustituye a la anterior en pacientes que no pueden adoptar la
bipedestacin, adems de ser la mejor posicin para ver neumoperitoneo.
Ecografa abdominal: de eleccin inicialmente en pacientes inestables, ante sospecha de aneurisma de aorta, coleccin intraabdominal, apendicitis o diverticulitis
aguda, patologa de vescula biliar y ginecolgica. No es til para detectar aire en
caso de neumoperitoneo ni sangrado retroperitoneal.
Tomografa computarizada (TC): es el estudio de eleccin en la evaluacin del
dolor abdominal de causa no filiada, estableciendo el diagnstico final en dos tercios
de los pacientes evaluados, siendo de especial utilidad en pacientes ancianos. Indicado ante sospecha de rotura o diseccin de aneurisma de aorta, patologa retroperitoneal, isquemia mesentrica, complicaciones de pancreatitis y diverticulitis
aguda, colecciones intraabdominales y para determinar la causa en obstruccin intestinal.
Arteriografa: til en diagnstico y tratamiento de isquemia intestinal, infarto renal
y hemorragia digestiva no filiada.
Resonancia magntica y colangio-resonancia: no se emplean en situaciones agudas, son de utilidad para el estudio de patologa biliar y pancretica.
Endoscopia: en caso de sospecha de hemorragia digestiva para confirmacin y realizacin de maniobras teraputicas.
Paracentesis diagnstica: descarta peritonitis bacteriana espontnea en pacientes
con ascitis y dolor abdominal.
Radiografa
ENTIDADES CLNICAS DE RIESGO VITAL
de aorta abdominal: clnicamente se manifiesta por dolor abdominal

epigstrico irradiado a espalda, dolor lumbar o en flancos. A la exploracin fsica
destaca masa abdominal pulstil, soplo abdominal o asimetra de pulsos perifricos.
Su ruptura conlleva shock hipovolmico, aunque si se produce hacia retroperitoneo
el sangrado puede ser contenido, permaneciendo el paciente normotenso. En este
caso puede presentarse nicamente como dolor lumbar y hematuria, por lo que es
fcilmente confundido con un clico renoureteral. Es ms frecuentes en pacientes
mayores de 60 aos, fumadores, hipertensos, con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, enfermedad vascular perifrica e historia familiar de de aneurisma de aorta.
Para su diagnstico se emplea ecografa o TC.
Isquemia mesentrica: se manifiesta clnicamente por dolor periumbilical desproporcionado para los hallazgos de la exploracin fsica. Se diferencia en cuatro entidades: embolismo arterial (50%), trombosis arterial (15%), isquemia mesentrica no
oclusiva (20%) y trombosis venosa (15%). Se asocia a alta mortalidad, excepto la
Aneurisma
Captulo 33
277
trombosis venosa cuyo curso es ms indolente, por lo que el diagnstico precoz es

crucial. Es ms frecuente en pacientes de edad avanzada, con antecedentes de aterosclerosis, bajo gasto cardiaco, enfermedad valvular cardiaca, infarto de miocardio,
arritmias y procesos intrabadominales de malignidad. Para su diagnstico es de
eleccin la angio-TC.
Perforacin gastrointestinal: la causa ms comn es la lcera pptica, apareciendo
como dolor abdominal brusco e intenso con signos de irritacin peritoneal. Entre
otras causas destacan apendicitis, diverticulitis, isquemia intestinal y megacolon txico. Para su diagnstico se emplean las radiografas de trax y abdomen en bipedestacin, que objetivan la presencia de neumoperitoneo, y la TC de abdomen para
localizar el origen.
Obstruccin intestinal: clnicamente se caracteriza por dolor abdominal periumbilical
tipo clico, vmitos (especialmente en obstruccin de intestino delgado) y ausencia
de trnsito intestinal. A la exploracin se objetiva distensin abdominal, timpanismo,
aumento de ruidos hidroareos de caractersticas metlicas en fase precoz, desapareciendo en la obstruccin completa. Las principales causas son adherencias intestinales tras ciruga previa (50-70%), hernia incarcerada (15%) y neoplasias (15%). Es
de eleccin la radiografa abdominal para visualizar niveles hidroareos y la TC de
abdomen para identificar y localizar la causa de la obstruccin.
Vlvulo: el ms comn es el vlvulo de sigma, caracterizado por dolor y distensin
abdominal, nuseas y estreimiento, siendo poco comn la presencia de vmitos.
El sufrimiento intestinal por compromiso de la vascularizacin conlleva peritonitis y
sepsis. Aparece ms frecuentemente en pacientes con antecedentes de ciruga reciente, adherencias y estreimiento crnico, que consumen excesivamente laxantes,
tranquilizantes, frmacos anticolinrgicos, bloqueantes ganglionares y antiparkinsonianos. El diagnstico se realiza mediante radiografa abdominal.
Embarazo ectpico: se caracteriza por dolor abdominal, amenorrea y sangrado vaginal en mujer frtil (aunque este puede estar ausente hasta en el 30%). Los factores
de riesgo incluyen historia previa de enfermedad inflamatoria plvica, endometriosis
y embarazo o ciruga tubricos. Es de eleccin la ecografa transvaginal.
Desprendimiento de placenta: clsicamente se presenta como dolor abdominal, sangrado vaginal y contracciones uterinas. El factor de riesgo ms importante es la hipertensin arterial materna, adems del consumo de cocana, alcohol o tabaco, la edad
materna avanzada y los traumatismos. El diagnstico se realiza mediante ecografa.
Infarto agudo de miocardio: se manifiesta clnicamente con dolor abdominal epigstrico en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, especialmente en mujeres mayores de 65 aos y diabticos.
TRATAMIENTO
Ante cualquier dolor abdominal agudo debe descartarse en primer lugar patologa de
riesgo vital o que requiera ciruga inmediata, valorando el estado general, la situacin
hemodinmica y los datos de irritacin peritoneal. Son hallazgos que indican urgencia:
278
clnica: edad mayor de 65 aos, inmunodepresin, alcoholismo, enfermedad cardiovascular, ciruga abdominal reciente, edad frtil y comorbilidad asociada
(neoplasia, diverticulosis, pancreatitis, fallo renal).
Caractersticas del dolor: comienzo brusco y/o de gran intensidad al inicio, aparicin
de vmitos tras el comiendo del dolor y dolor constante durante al menos 2 das.
Exploracin fsica: abdomen en tabla, defensa abdominal y signos de shock.
La actitud teraputica ser la siguiente:
Pacientes hemodinmicamente inestables:
Canalizar dos vas perifricas, reposicin de volumen y analgesia (los estudios demuestran que la administracin de opioides puede alterar la exploracin fsica,
pero no enmascara los signos de irritacin peritoneal ni condiciona el diagnstico).
Monitorizacin, oxigenoterapia y realizacin de electrocardiograma.
Estudio analtico urgente con hemograma, coagulacin, bioqumica (gasometra
venosa, lactato, CPK, troponina, perfil heptico y amilasa), sistemtico de orina,
test de embarazo (segn sospecha clnica) y pruebas cruzadas.
Tacto rectal y colocacin de sonda nasogstrica para descartar sangrado digestivo.
Ecografa abdominal o TC si no hay diagnstico claro, siempre que la situacin hemodinmica lo permita.
Valoracin por ciruga ante la sospecha de patologa quirrgica.
Paciente hemodinmicamente estable:
Realizar anamnesis y exploracin fsica.
Canalizar va venosa perifrica para administracin de sueroterapia, analgesia, tratamiento sintomtico o inicio de antibioterapia emprica si fuese necesario.
Estudio analtico urgente con hemograma, coagulacin, bioqumica, sistemtico
de orina y test de embarazo, en funcin de la sospecha clnica.
Realizar electrocardiograma ante dolor abdominal de piso superior en pacientes
ancianos, diabticos o con factores de riesgo cardiovascular.
Mantener en dieta absoluta hasta descartar patologa urgente.
Solicitar pruebas complementarias de imagen en funcin de la sospecha clnica.
Historia
Los pacientes estables y con buen estado general, sin datos de irritacin peritoneal
ni factores de riesgo, pueden ser dados de alta con seguimiento ambulatorio. Los pacientes con dolor abdominal intenso sin diagnstico filiado deben permanecer en observacin para vigilancia clnica, manteniendo en dieta absoluta y con sueroterapia
intravenosa. Deben ingresar: pacientes con indicacin quirrgica urgente; pacientes
con criterios de gravedad para tratamiento, observacin o completar estudio; pacientes que evolucionen mal en observacin; causas genticas o familiares: fiebre mediterrnea familiar, edema angioneurtico hereditario.
Captulo 33
279

Dolor abdominal
Valoracin general inicial (signos vitales,

exploracin y anamnesis breve)
Inestable
hemodinmicamente
Estable
hemodinmicamente
Estabilizar/ABC
Dieta absoluta
Va venosa y
fluidoterapia
ECG
Analtica
Prueba de imagen
(ECO/TC)
Anamnesis
detallada
Exploracin fsica
completa
Va venosa
Pruebas
complementarias
segn sospecha
clnica
Valoracin
quirrgica urgente
Tratamiento
etiolgico
Diagnstico etiolgico
Tratamiento
especfico
Sin diagnstico etiolgico
Observacin
hospitalaria
Observacin
domiciliaria
Reevaluar
Analtica de
control 8-12 h
Estudio
ambulatorio
280
BIBLIOGRAFA
Kendall JL, Moreira ME. Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department. In: UpToDate, Review January 2014.
Moya Mir MS, Prez Pedrero D. Dolor abdominal. En: Moya Mir MS. Tratado de Medicina de
Urgencias. 1a ed. Madrid: Menarini; 2011. p. 349-55.
Penner RM, Majumdar SR. Diagnostic approach to abdominal pain in adults. In: UpToDate, Review January 2014.
Captulo 34
281
Urgencias esofgicas
Captulo 34
Urgencias esofgicas
Gabriela Pea y Lillo Echeverra
CUERPOS EXTRAOS ESOFGICOS

DEFINICIN
La ingesta accidental de cuerpos extraos (CE) o de bolos alimentarios se dan principalmente en nios, personas adentadas o con alteraciones mentales. Adems, malformaciones preexistentes pueden favorecer la impactacin del bolo alimentario. Ms
del 80% de los CE ingeridos pasan a cavidad gstrica sin complicaciones. Sin embargo, en las ingestas voluntarias (principalmente en personas psiquitricas o reclusos)
la endoscopia es requerida hasta en un 76% y ciruga en hasta el 16%. Las complicaciones de la ingesta de CE o impactacin de bolo alimentario incluyen la formacin de
lceras, laceraciones, perforacin, obstruccin intestinal, formacin de fistulas aortoesofgicas/traqueoesofgicas y bacteriemia. Cuando CE se impactan suelen hacerlo
en estrecheces, fisiolgicas o patolgicas. A nivel esofgico hay 3 reas ms susceptibles que son: el esfnteresofgico superior, a nivel del arco artico y del hiato diafragmtico. Ciertas anormalidades (estructurales o funcionales) aumentan el riesgo de
impactacin de comida o CE. Estas incluyen: divertculos, anillos, acalasia y tumores.
La presentacin vara desde disfagia hasta la imposibilidad de tragar saliva (lo que indicatotal obstruccin esofgica). Otros sntomas incluyen la negativa a comer, babeo,
dolor retroesternal y regurgitacin de alimento no digerido, sibilancias, saliva con sangre, dificultad respiratoria y, ocasionalmente, odinofagia. Los pacientes que sufran
una perforacin tendrn sntomas dependiendo de su localizacin (ver apartado de
perforacin esofgica).
ETIOLOGA
Aunque cualquier tipo de CE puede ser ingerido, en nios las monedas son uno de
los ms frecuentes, en adultos lo son la impactacin de bolo alimentario o enclavamiento de espinas de pescado o huesos de animales. En pacientes que lo hacen de
forma voluntaria, sobre todo reclusos, es frecuente la ingesta de mltiples CE, algunos
especialmente peligrosos (cuchillas de afeitar, agujas, etc.). Las caractersticas del
mismo condicionan su potencial lesivo. Segn el riesgo se clasifican en: 1) bolo alimentario (habitualmente comida fibrosa mal masticada), 2) objetos romos (monedas),
3) objetos cortantes o punzantes, 4) objetos de contenido especialmente peligroso
(paquetes de droga o pilas) y 5) material mdico desplazado de su ubicacin (prtesis
dentarias, entricas, cpsula endoscpica detenida, etc.).
282
DIAGNSTICO
Es fundamental saber las caractersticas del objeto que provoca la obstruccin. Habr
que concretar especficamente el potencial lesivo del mismo (tamao, consistencia, bordes cortantes o punzantes, etc.). Si se trata de un bolo alimentario se debe preguntar
si en l se hallan incluidos fragmentos de hueso o espinas. Debe obtenerse informacin
acerca del momento de la ingesta (las complicaciones guardan estrecha relacin con
el tiempo de permanencia del CE en esfago). Algunos sntomas pueden orientar respecto a la presencia o no de un cuerpo extrao y su localizacin. Disfona, disfagia, odinofagia o sialorrea supone que el objeto permanece en la luz del tracto digestivo, al
menos en el 80% de los casos. Si hay dolor farngeo o retroesternal, el porcentaje disminuye a menos del 50%. Dolor cervical o farngeo sugiere que el CE permanece en hipofaringe o en esfago cervical y no ms distalmente (algunos pacientes con CE en el
esfago medio o inferior tambin pueden referir una sensacin de estorbo en la zona
cervical). Odinofagia o dolor retroesternal de intensidad relevante y/o presencia de fiebre
sugieren la obligacin de descartar una perforacin. Se deben tener en cuenta antecedentes del paciente que hayan podido contribuir a la obstruccin o en quienes esta suponga una mayor complicacin que a la poblacin general (enfermedad por reflujo
gastroesofgico, esofagitis custica, trastorno motor esofgico o cirugas digestivas).
La exploracin fsica se debe centrar en las constantes vitales y en la valoracin continua
de permeabilidad de la va area. Se debern descartar CE a nivel de orofaringe. En general la exploracin ser anodina; sin embargo, se deben buscar signos indirectos de
perforacin como sern la crepitacin o la presencia de fiebre (signo tardo).
Rx Tx/cervical/abdomen: indicarn la presencia de cuerpos extraos siempre y
cuando sean radiopacos. Podrn adems dar signos indirectos de perforacin (aire
mediastnico, subdiafragmtico o subcutneo).
Indicaciones de endoscopia emergente: obstruccin esofgica (evidenciado por la
incapacidad para manejar las secreciones orales); pilas de discos en el esfago; objetos puntiagudos en el esfago.
Indicaciones de endoscopia urgente (dentro de las primeras 24 h): objetos extraos
esofgicos que no sean puntiagudos; impactacin de bolo alimentario sin obstruccin completa; objetos puntiagudos en estmago o duodeno; objetos > 6 cm de
longitud en o por encima del duodeno proximal; imanes al alcance endoscpico.
Indicaciones de endoscopia no urgente: monedas en el esfago se pueden observar
durante 12 a 24 horas en pacientes asintomticos; objetos contundentes en el estmago que son 2,5 cm de dimetro; pilas de discos y bateras cilndricas que se
encuentran en el estmago en pacientes sin signos de lesin gastrointestinal pueden
ser observados durante mximo 48 horas (pilas de disco mayores de 20 mm debern
ser extradas por imposibilidad de paso a duodeno); objetos contundentes que no
logran pasar el estmago en tres o cuatro semanas; objetos romo distales al duodeno que permanecen en el mismo lugar durante ms de una semana (colonoscopia
o ciruga pueden ser requeridos en funcin de la ubicacin del objeto).
Captulo 34
283
Urgencias esofgicas
TRATAMIENTO
Depender del tipo de objeto ingerido, la situacin clnica del paciente y el tiempo de
evolucin. En la mayora de casos se podr tener una actitud expectante pues en general llegan a cavidad gstrica sin complicaciones. Como normas generales encontramos: a) ningn CE deber permanecer en el esfago ms de 24 horas; b) en caso de
desconocer el tiempo de evolucin deber ser valorado de inmediato por el equipo de
ciruga general; c) en caso de existir perforacin de esfago el tratamiento depender
del estado clnico del paciente y del tiempo transcurrido entre la lesin y su valoracin.
La tasa de mortalidad por perforacin esofgica secundaria a CE es del 2% aproximadamente. Aunque la actitud expectante puede ser aceptable en muy seleccionados
pacientes (con perforaciones pequeas y contenidas) el tratamiento de eleccin suele
ser quirrgico, principalmente para pacientes con ms de 24 hora de evolucin.
Sospecha de ingestin de cuerpo extrao
RADIOLOGA AP Y LATERAL
(abdomen, trax, cervical)
Monedas en el esfago en
pacientes asintomticos
Objetos contundentes en
estmago > 2,5 cm de dimetro
Pilas de discos y bateras
cilndricas en el estmago en
pacientes asintomticos (pilas
de disco mayores de 20 mm
debern ser extradas por
imposibilidad de paso a
duodeno)
Objetos contundentes que no
logran pasar del estmago en 3
4 semanas
Objetos romo distales al
duodeno que permanecen en el
mismo lugar durante ms de una
semana (colonoscopia o ciruga
pueden ser requeridas en
funcin de ubicacin del objeto)
ENDOSCOPIA NO URGENTE
Compromiso de va area?
Hipersalivacin?
Inestabilidad hemodinmica?
Objetos extraos
esofgicos no
puntiagudos
Impactacin de bolo
alimenticio sin
obstruccin completa
Objetos puntiagudos en
estmago o duodeno
Objetos > 6 cm de
longitud en o por encima
del duodeno proximal
Imanes al alcance
endoscpico
ENDOSCOPIA
URGENTE (24 H)
Pilas de discos en
el esfago
Objetos
puntiagudos en
esfago
ENDOSCOPIA
EMERGENTE
284
LESIONES POR CUSTICO
DEFINICIN
Son intoxicaciones relativamente frecuentes dado su fcil acceso y uso comn. Los
principales grupos de riesgo son los nios, alcohlicos o adultos con enfermedades
mentales o ideacin autoltica. Las lesiones que producen pueden aparecer a cualquier nivel del trayecto gastrointestinal, pudiendo afectar adems la va respiratoria
(por emanacin de vapores). Los custicos se dividen en cidos y lcalis. Esta divisin
es importante pues, por un lado, se ha demostrado que en general la ingesta es mayor
cuando se trata de un lcali (los cidos provocan dolor al contacto con mucosa orofarngea, por lo que la ingesta es menor) y, por otro, las complicaciones sern diferentes.
Custicos ms frecuentes: lcalis (pH > 12). Blanqueadores: hipoclorito Na+ (leja);
desatascadores/limpiadores de horno: hidrxido Na+ (sosa)/hidrxido K+ (potasa);
detergente lavavajillas: fosfato, carbonato Na+. cidos (pH < 3): limpiadores; cido
sulfrico, clorhdrico; antioxidantes; cido fosfrico; lquido de bateras; cido sulfrico; productos industriales; cido actico, ntrico.
CLASIFICACIN
Dado que la clnica NO se correlaciona con la gravedad de la afectacin, la nica clasificacin con la que contaremos ser la obtenida tras la realizacin de una gastroscopia diagnstica. De esta depender tambin el manejo y el seguimiento posterior.
Segn los hallazgos las lesiones sobre la mucosa se pueden clasificar en: G I: edema,
eritema; G IIa: lceras superficiales, sangrados, exudacin; G IIb: lceras profundas;
G III: focal; G IV: necrosis extensa.
aproximadamente un 20 a 45% de casos con lesiones en esfago y

estomago pueden NO presentar lesiones orofarngeas a la exploracin. En general
los sntomas ms habituales son: sialorrea, estridor, disfona, disfagia, odinofagia,
hematemesis, disnea, nuseas/vmitos, dolor torcico y/o abdominal. La intensidad
y la localizacin de lesiones dependern de: 1) El custico: cantidad ingerida, volumen y concentracin del txico, tipo de custico ingerido (cidos provocan necrosis
coagulativa, lcalis producen necrosis por licuefaccin); 2) Replecin gstrica en el
momento de la ingesta.
Tardas: aparecern tras 4-6 semanas. Se trata de una disfagia de instauracin progresiva y que anticipa la estenosis esofgica (esta puede aparecer hasta despus
de 1 ao de ingesta de custicos). Otra complicacin tarda es la obstruccin gstrica que puede venir acompaada de sntomas como la saciedad temprana, prdida
de peso o emesis progresivas. Se ha comprobado un riesgo aumentado (x 1.000 a
3.000) para desarrollar cncer epidermoide de esfago con periodos de latencia
media de 40 aos.
Tempranas:
Captulo 34
Urgencias esofgicas
285
DIAGNSTICO
Anamnesis: se deber intentar localizar el txico ingerido, indagar la cantidad bebida

aproximada, el tiempo transcurrido hasta su valoracin y la finalidad de la intoxicacin
(en caso de ser autolisis la cantidad ingerida suele ser mayor). Se debe dejar constancia de tratamientos realizados en domicilio (diluyentes, vmitos inducidos, etc.) y
resear si existen enfermedades concomitantes o ideaciones autolticas previas.
Exploracin fsica: monitorizacin de constantes vitales que incluyan: TA, FC, SatO2,
temperatura. La exploracin fsica general deber enfocarse principalmente en boca,
faringe y abdomen.
Pruebas complementarias: est contraindicado el lavado gstrico, la induccin al
vmito, el uso de neutralizantes. El uso de carbn activado no ha demostrado ser til
en este tipo de intoxicacin. A todo paciente se deber realizar las siguientes pruebas:
analtica de sangre: hemograma. Bioqumica con perfil heptico, urea, magnesio y
calcio. Gasometra arterial (pH < 7,2 indica necrosis tisular). Radiografa de trax PA
y L + radiografa de abdomen para descartar signos de perforacin y neumonitis. Electrocardiograma. Laringoscopia directa. TAC con contraste: en caso de perforacin
esofgica/gstrica. Endoscopia digestiva alta: inmediatamente en caso de cidos. A
las 4-6 horas tras ingesta de lcalis. Contraindicaciones: inestabilidad hemodinmica,
sospecha de perforacin de la va area superior y causticaciones graves con ms
de 6 horas post-exposicin por riesgo de perforacin.
TRATAMIENTO
Medidas generales: asegurar permeabilidad de la va area. La ingesta de pilas deber

ser tratada mediante gastroscopia (extraccin de las mismas) dado el elevado riesgo de liberar su contenido (custico). La tolerancia lquida se iniciar siempre que el paciente se
encuentre estable, sin dolor y trague saliva sin dificultad. Se evitar siempre la neutralizacin
de un cido a una base y viceversa por posibilidad de producir lesin exotrmica la misma
que daa an ms la mucosa. Inhibidores de la bomba de protones (IBP) estn recomendados en toda intoxicacin por custicos. Antibiticos: no hay evidencias que avalen su
uso profilctico. Deben reservarse para casos de infeccin establecida, aspiracin o perforacin. Tambin deben asociarse si se utilizan corticoides (metronidazol o clindamicina
+ aminoglucsido/cefalosporina de 3 generacin o ampicilina + aminoglucsido durante
7 das). Corticoides: no se ha demostrado en estudios controlados que los corticoides sean
beneficiosos para prevenir la estenosis. An as siguen siendo ampliamente utilizados en
causticaciones por lcalis de grado IIb y III y en caso de edema larngeo junto a intubacin
y/o traqueostoma (6-metil-prednisolona 1-2 mg/kg/d durante 3-4 semanas).
Tratamiento especfico: se realizar segn hallazgos endoscpicos: GI-GIIa no requiere tratamiento. Iniciar dieta lquida y en 48 h reintroducir dieta normal. G2b-GIII:
observacin. Iniciar dieta solamente tras vigilancia de 48 h (lesiones GIII se debern
vigilar ms estrechamente que las previas pues el riesgo de perforacin es mximo
las primeras 48 h). GIV: la mayora de estos pacientes requerirn tratamiento quirrgico
con requerimiento de nutricin enteral por yeyunostoma.
286
Pacientes con lesiones de grado I pueden ser dados de alta con dieta lquida durante
24 h e IBP. Se recomienda ingreso hospitalario en pacientes con lesiones de grado II
y III (UCI). En los de grado IIa es conveniente mantener dieta absoluta durante 24-48
h, con reintroduccin de la misma de forma progresiva, IBP y alta en 4-6 das. En los
de grado IIb y III la intolerancia oral es ms frecuente y prolongada y se recomienda,
si es necesario, la alimentacin con nutricin enteral suministrada por sonda nasogstrica/enteral o mediante una gastroyeyunostoma.
Ingesta de custicos
Perforacin?
Rx tx/abd
TAC con contraste
Inestabilidad
hemodinmica?
Disnea?
Estridor larngeo?
Laringoscopia directa
IOT
UCI
ciruga
NO
Endoscopia digestiva alta

GRADO 1 +
GRADO 2A
No requieren observacin. Mantener dieta lquida

con progresin a dieta normal en 48 horas
GRADO 3
El grado 3 requiere mayor vigilancia por riesgo

de perforacin
GRADO 2B + Observacin. Dieta absoluta al menos 48 h.
GRADO 4
Ciruga/UCI
Captulo 34
287
Urgencias esofgicas
PERFORACIN ESOFGICA
DEFINICIN
Se trata de una entidad muy poco frecuente pero de elevada mortalidad. Las principales causas abarcan las complicaciones de intervenciones digestivas (endoscopias,
dilatacin por baln), seguidas de las espontneas (sndrome de Boerhaave), traumticas (heridas penetrantes), malignidad, entre otras. La elevada tasa de morbimortalidad est en relacin con la dificultad para llegar al diagnstico cuando la causa no es
iatrognica. Los factores pronsticos dependern, por tanto, de la etiologa, localizacin de la lesin y del tiempo que transcurra hasta llegar al diagnstico.
Dependern de su localizacin, del tamao de la lesin y del tiempo de evolucin

(Tabla 34.1).
Tabla 34.1. Presentacin clnica segn la localizacin de la lesin
Perforacin cervical
PRINCIPALES CAUSAS
Iatrogenia
Cuerpos extraos
Traumatismo penetrante
Perforacin torcica
Espontnea
Iatrognia
Cuerpos extraos
Perforacin abdominal
Iatrogenia
DIAGNSTICO
SIGNOS Y SNTOMAS
Dolor
Disfagia
Sialorrea
Enfisema subcutneo
Tumefaccin cervical
Dolor retrosternal/epigstrico
Dificultad respiratoria
Enfisema subcutneo cervical
o mediastnico
Malestar general y fiebre
Neumotrax
Dolor epigstrico/retrosternal
Omalgia
Neumomediastino
Neumoperitoneo
Dificultad respiratoria
Reaccin peritoneal
Malestar general y fiebre
El diagnstico implica un verdadero reto. Muchos pacientes pueden no presentar ningn sntoma o signo. La presencia de fiebre, dolor torcico, crepitantes subcutneos
cervicales o retroesternales postendoscopia exigen sospechar esta complicacin. La
radiografa cervical indicar aire en regin perivertebral incluso antes que a la exploracin fsica, mientras que la torcica puede dar el diagnstico hasta en el 90% pudiendo objetivarse neumomediastino, enfisema subcutneo hidroneumotrax y
288
derrame pleural. En casos en los cuales la sospecha sea alta y las radiografas no
muestren alteraciones se deber realizar esofagograma con contraste (si el paciente
se encuentra estable), TAC toraco-abdominal con contraste (en caso de sospecha de
afectacin de otras estructuras o de inestabilidad hemodinmica).
TRATAMIENTO
Si se sospecha perforacin esofgica en pacientes inestables o tras intervenciones

digestivas deber ser valorado por ciruga de forma urgente. Se debe asegurar en
todo momento estabilidad de la va area, fluidoterapia suficiente para mantener estabilidad hemodinmica, solicitar pruebas cruzadas y pedir analtica con hemograma
completo, test de embarazo, etc. Se debe dejar al paciente en dieta absoluta. Nunca
se colocar a ciegas sonda nasogstrica. Administrar antibioterapia endovenosa para
cubrir agentes aerobios y anaerobios. El tratamiento especfico se realizar dependiendo de la estabilidad hemodinmica, clnica y patologas previas aunque se sigue
considerando al tratamiento quirrgico como el de eleccin. Pacientes en los que se
decida optar por el tratamiento conservador debern cumplir los siguientes criterios:
a) pequea rotura en un esfago no estentico ni tumoral; b) drenada hacia la luz esofgica; c) con inflamacin mediastnica mnima y delimitada por la fibrosis periesofgica; y d) leve repercusin sistmica.
Captulo 34
289
Urgencias esofgicas
SOSPECHA DE
PERFORACIN ESOFGICA
Inestable?
Intervenciones digestivas
altas recientes?
Tratamiento
quirrgico
Rx Tx cervical/abdominal
TAC toraco-abdominal
(si precisa)
Perforacin contenida
Drena a esfago
Sntomas/signos mnimos
Sepsis excluida
Perforacin libre abdominal o pleural

Neumotrax
Antecedentes patolgicos esofgicos
Si no mejora
Tratamiento
conservador
Antibioticoterapia amplio espectro
Nutricin enteral
Reevaluaciones clnicas estrechas
290
ESOFAGITIS
La esofagitis rara vez constituye una urgencia verdadera, salvo en sus formas graves
que pueden provocar complicaciones como disfagia severa, hemorragia aguda, perforacin, fstulas o estenosis. Para su correcto diagnstico el mtodo ms fiable es la
gastroscopia con toma de biopsias. En esofagitis medicamentosa el espectro de lesiones endoscpicas es amplio, desde lceras aisladas a esofagitis difusa con pseudomembranas. El aspecto endoscpico de las esofagitis infecciosas suele orientar a
la etiologa de la lesin, si bien debe intentar confirmarse mediante cepillado, biopsias
y cultivo.
Esofagitis medicamentosa: es ms frecuente en pacientes con trastornos anatmicos o motores esofgicos subyacentes. Pueden producir dao de forma indirecta (induciendo RGE como los antagonistas del calcio; favoreciendo infecciones como los
inmunosupresores) o, de forma directa, produciendo un efecto custico local. Los medicamentos que mayor asociacin tienen con un efecto directo de dao esofgico
son: a) antibiticos: principalmente doxiciclina, tetraciclina, clindamicina, rifampicina,
penicilina; b) antiinflamatorios no esteroideos (AINE): la mayora, aunque el ms frecuente es el cido acetilsaliclico; c) antirretrovirales; d) bifosfonatos (alendronato
predominantemente); e) quimioterapicos, etc. El diagnstico puede realizarse perfectamente mediante una adecuada anamnesis en donde se deber indagar sobre posibles tomas inadecuadas de un frmaco. La gastroscopia se reservar para casos de
sntomas intensos y persistentes con predominio de disfagia, sospecha de complicaciones o en inmunodeprimidos para descartar origen infeccioso. La mayora de casos
son autolimitados y suelen remitir espontneamente. El tratamiento se basa en la prevencin e identificacin del frmaco responsable. Se pueden emplear IBP y sucralfato
aunque no existe evidencia sobre la efectividad de estas medidas.
BIBLIOGRAFA
Origuren Sabater J, de Miguel B. Intoxicaciones. En: Aguilar Rodrguez F, Bisbal Pardo O, Gmez
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Pla V, Cuesta MA, Van den Broek WT. Tratamiento de las perforaciones del esfago torcico.
Cir Esp. 2005;77(6):327-31.
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version: enero 2014. This topic last updated: enero 21, 2014. UpToDate.
Captulo 35
291
Hemorragia digestiva
Captulo 35
Raquel Chico Civera
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Definimos hemorragia digestiva (HD) como la prdida de sangre que procede del aparato digestivo. Segn el origen del sangrado la clasificaremos en:
HD alta (HDA): el punto sangrante se encuentra localizado entre el esfnter esofgico
superior y el ngulo de Treitz. Su manifestacin clnica es la hematemesis (vmito
hemtico, de coloracin negruzca posos de caf o rojo brillante, sangre fresca),
melena (heces negras, alquitranadas, pegajosas y malolientes) o ambas manifestaciones juntas. En caso de hemorragia masiva (> 1 litro en menos de una hora), podemos encontrar hematoquecia, emisin de sangre roja por el recto, sola o
mezclada con la deposicin (forma de presentacin habitual de la HD baja), as como
shock hipovolmico, como primera manifestacin.
HD baja (HDB): es el sangrado distal al ngulo de Treitz.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son la lcera pptica y la hipertensin portal. Otras: lesiones agudas de la mucosa gstrica, esofagitis, lesin de Mallory-Weiss, carcinoma,
miscelnea. El 80-90% son de causa no varicosa y de estas la causa ms frecuente
es la lcera pptica.
VALORACIN Y MEDIDAS INICIALES
Valoracin: tener en cuenta: 1. La forma de presentacin (confirmar la HDA, mediante tacto rectal/uso de sonda nasogstrica (SNG), este ltimo, con uso restringido
a pacientes en los que existan dudas diagnsticas). Prioritario; 2. Valorar el estado
hemodinmico (Tabla 35.1), atendiendo a signos de gravedad y de repercusin hemodinmica (presin arterial sistlica (PAS) y frecuencia cardiaca (FC)), signos de hipoperfusin perifrica, (teniendo en cuenta que las complicaciones cardiovasculares
son la primera causa de mortalidad de la HDA), tambin tiles, medicin de la saturacin de oxgeno y nivel de consciencia (valorar IOT). Adems, 3. Los antecedentes
Tabla 35.1. Evaluacin hemodinmica de la gravedad de la HDA
GRAVEDAD
Leve
Grave
PARMETROS HEMODINMICOS
PAS > 100 mmHg y FC < 100 lpm
PAS < 100 mmHg y/o FC > 100 lpm
Signos de hipoperfusin perifrica
292
personales de hepatopata, patologa cardiovascular, antecedentes digestivos y episodios previos de HDA. Uso de tratamientos antiagregantes o anticoagulantes, hbitos
txicos, ingestin previa de frmacos gastroerosivos, sern tiles para el diagnstico.
Medidas iniciales: correccin precoz de la hipotensin (medida inicial ms eficaz
para reducir la mortalidad). Canalizaremos dos vas perifricas gruesas, para reposicin de la volemia con infusin rpida de cristaloides (suero fisiolgico, Ringer lactato)
o hemoderivados (solicitar reserva de 2-4 concentrados de hemates). Realizar analtica sangunea con hemograma, coagulacin, funcin renal, heptica e ionograma,
as como ECG. Indicar dieta absoluta. Sondaje vesical para medicin de diuresis.
Cundo debemos trasfundir?:
En caso de hemorragia masiva y shock, se recomienda administrar conjuntamente
concentrados de hemates y cristaloides hasta conseguir la estabilizacin hemodinmica del paciente. El hematocrito inicial no traduce el grado de prdida sangunea,
su disminucin se produce pasadas varias horas.
Hb 7 g/dl, sin patologa cardiovascular ni hemorragia activa (mantener Hb
entre 7-9 g/dl).
Hb 10 g/dl, con patologa cardiovascular y/o hemorragia activa (mantener Hb
> 10 g/dl).
Cundo corregir los trastornos de la coagulacin:
Causados por dicumarnicos:
INR suprateraputico: correccin urgente en caso de hemorragia activa e inestabilidad hemodinmica: plasma fresco congelado (10 ml/kg) o concentrado de factores protrombnicos. Si no hay hemorragia activa, puede administrarse vitamina
K (2 viales ev, dosis nica).
INR en rango teraputico: (individualizar riesgo-beneficio). No debe retrasar la
realizacin de gastroscopia.
Causados por los nuevos anticoagulantes (davigatrn, rivaroxabn, apixabn...):
suspender el frmaco. Estabilizacin hemodinmica. Valorar uso de plasma fresco,
factores protrombnicos, factor VII a recombinante. Facilitar diuresis adecuada. En
caso de insuficiencia renal, valorar hemodilisis.
TRATAMIENTO DE LA HDA
HD no varicosa:
Inhibidores de la bomba de protones (IBP) va endovenosa (omeprazol, pantoprazol,
esomeprazol): su administracin antes de la gastroscopia disminuye el sangrado activo y
la necesidad de tratamiento. Su uso no debe retrasar la gastroscopia. Dosis recomendada:
80 mg de IBP ev en bolo, seguida de perfusin de 8 mg/h disuelto en suero fisiolgico,
cambiando la perfusin cada 12 horas (baja estabilidad de la molcula en disolucin).
Metoclopramida/eritromicina (dosis nica 3 mg/kg): favorece el vaciamiento gstrico de los restos hemticos, individualizar (pacientes con hemorragia masiva y aspirado hemtico). Previo a una segunda endoscopia, cuando los restos hemticos
en el estmago no permitieron visualizar la lesin sangrante.
Captulo 35
293
endoscpico: ventajas: permite estratificar el riesgo de recidiva (Clasificacin de Forrest. Tabla 35.2) y tratar la lesin sangrante. Plazos: recomendable
dentro de las primeras 12-24 h del ingreso. Si la hemorragia es grave, una vez estabilizado el paciente, realizar lo antes posible (4-6 h). Diferir en caso de sospecha de
perforacin, ciruga gastrointestinal reciente o sndrome coronario agudo.
Tratamiento
Tabla 35.2. Clasificacin de Forrest

SANGRADO FORREST
Sangrado activo.......... Ia
........... Ib
Sangrado reciente.......... IIa
........... IIb
........... IIc
Ausencia de sangrado....... III
DESCRIPCIN RECIDIVA
Hemorragia en chorro
85%
Hemorragia babeante
55%
Vaso visible no sangrante 30-43%
Cogulo adherido
10-22%
Hematina
4-7%
Base de fibrina 0-2%
HDA asociada a hipertensin portal (varicosa):

Medidas generales: asegurar la estabilizacin hemodinmica sin aumentar la presin
portal, manteniendo la Hb en 8 g/dl, hematocrito del 25% y TA sistlica de 90 mmHg.
Prevenir las complicaciones derivadas de la hemorragia (infecciones, encefalopata
heptica, insuficiencia renal o deprivacin alcohlica en pacientes con hbito enlico).
Tratamiento farmacolgico, objetivo: disminuir la presin portal, con el uso de 1.
Somatostatina: bolo de 250 microgramos, seguido de perfusin continua (1 amp
de 3 mg en 50 cc SSF a 4 ml/h) y 2. Terlipresina: bolos de 2 mg/4 horas durante las
primeras 24 horas y posteriormente reducir dosis a la mitad durante 5 das. 3. Antibioterapia (objetivo: prevenir infecciones graves, causadas por grmenes gran negativos): cefalosporinas (ceftriaxona 1 g/24 h iv) o quinolonas (norfloxacino oral 400
mg/12 h o ciprofloxacino 400 mg/12 h iv), 7-10 das.
Tratamiento endoscpico: plazos: recomendable dentro de las primeras 6 h, lo
antes posible si persiste sangrado activo a pesar del tratamiento farmacolgico. Mtodos: esclerosis de la variz, inyectando sustancias esclerosantes o ligadura con
bandas (tcnica de eleccin, menor tasa de complicaciones).
Otros: 1. Taponamiento esofgico con sonda baln de Sengstaken-Blakemore:
mtodo transitorio para el control de la hemorragia, cuando no se consigue controlar
el sangrado, en espera de tratamientos derivativos. 2. Derivacin portosistmica
percutnea intraheptica (DPPT), colocacin de stent por va transyugular. Indicado
en pacientes con deterioro de funcin heptica no candidatos a ciruga. 3. Ciruga
de derivacin portosistmica: indicada en pacientes cuya hemorragia no puede
controlarse con tratamiento farmacolgico y endoscpico, cuando mantienen adecuada funcin heptica.
ESTRATIFICACIN PRONSTICA
Disponemos de diferentes escalas pronsticas para estratificar el riego de recidiva y

mortalidad: Escala de Glasgow-Blatchford (Tabla 35.3) (antes de la endoscopia):
294
Tabla 35.3. Escala de Glasgow-Blatchford
VARIABLE
Urea srica mmol/l
Hb g/dl (hombres)
Hb g/dl (mujeres)
Presin arterial sistlica (mmHg)
Otros marcadores
MARCADOR DE RIESGO
6,5-7,9
8-9,9
10-24,9
25
12-13
10-11,9
< 10
10-12
< 10
100-109
90-99
< 90
pulso 100
Presentacin con melena
Presentacin con sncope
Enfermedad heptica
PUNTUACIN
2
3
4
6
1
3
6
1
6
1
2
3
1
1
2
2
2
El punto de corte para pacientes de bajo riesgo se ha situado entre 0 y 3. Puntuacin

de 0, paciente sin ningn signo de gravedad y sin melenas: alta con gastroscopia ambulatoria preferente en 24-48 h. Resto de puntuaciones, gastroscopia urgente.
Tras la realizacin de la gastroscopia, disponemos del ndice de Rockall (Tabla 35.4)
que evala el riesgo de recidiva y mortalidad.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Hemorragia por varices esofgicas siempre ingreso. Hemorragia por sospecha de lcera pptica, ingreso, en funcin del riesgo de recidiva hemorrgica (escala de Rockall).
Captulo 35
295
Tabla 35.4. ndice de Rockall
VARIABLE
Edad (aos)
< 60
60-79
80
Estado circulatorio
Sin shock (PAS 100 mmHg; FC < 100 lat/min)
Taquicardia (PAS 100 mmHg; FC 100 lat/min)
Hipotensin (PAS < 100 mmHg)
Enfermedades asociadas
Ninguna enfermedad
Cardiopata isqumica, ICC, EPOC
Insuficiencia renal o heptica, neoplasia
Diagnstico
Mallory-Weiss. Sin lesiones
Todos los otros diagnsticos
Neoplasia EGD
Signos de hemorragia reciente
Hematina, fibrina
Sangre fresca, hemorragia activa, cogulo
Riesgo bajo: 2 puntos; Riesgo intermedio: 3-4 puntos; Riesgo alto: 5- 11 puntos.
PUNTUACIN
0
1
2
0
1
2
0
2
3
0
1
2
0
2
296
HEMORRAGIA
DIGESTICA ALTA
No
Fluidoterapia,
hemoderivados
SE CONFIRMA LA HDA
S
No
TA, FC, Coger 2 vp,

estabilidad hemodinmica?
Diagnstico alternativo
S
HDA no varicosa
ENDOSCOPIA
Otros
No
LCERA
LESIN DE ALTO RIESGO?
(Forrest I, IIa, IIIb)
Iniciar dieta,
IBP oral, alta
Repetir tratamiento
endoscpico fracaso o
recidiva?
No
IBP oral, prevencin

de recidiva
VARICES
FNDICAS
Bandas o
esclerosis
Plasma
de argn
No
S
EMBOLIZACIN
ARTERIAL O CIRUGA
GASTROPATA
HTP
Tratamiento
endoscpico
Control
Tratamiento
endoscpico eficaz?
S
IBP (perfusin, 72 h)
Recidiva?
S
No
ENDOSCOPIA
VARICES
ESOFGICAS
No
HDA varicosa
Perfusin de SS o terlipsina
Baln de
Sangstaken
Resangrado?
S
Nueva
endoscopia
No
Control
No
Profilaxis 2
TIPs o ciruga
Captulo 35
297
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

DEFINICIN
La lesin se sita distal al ngulo de Treitz. Presenta una elevada prevalencia (2-3%
de la poblacin general) y representa el 20-25% de las HD en Urgencias. Se presenta
sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se consideran factores de mal pronstico:
la magnitud de la prdida sangunea, la inestabilidad hemodinmica, la comorbilidad
y la edad avanzada.
ETIOLOGA
En el 80% de casos el origen de la HDB se encuentra a nivel colorrectal. Slo un 10%

se localiza en intestino delgado y aproximadamente en un 10% de casos no se obtiene diagnstico de certeza (Tabla 35.5).
Tabla 35.5. Causas de HD segn grupos de edad
NIOS
ADOLESCENTES
ADULTOS
Divertculo
de Meckel
Enfermedad
inflamatoria
(colitis ulcerosa)
Divertculo
de Meckel
Enfermedad
inflamatoria
(colitis ulcerosa)
Divertculos
de colon
Enfermedad
inflamatoria
(c. ulcerosa
enfermedad de Crohn)
Plipos en colon y
Cncer colorrectal
recto
Cncer colorrectal
Angiodisplasia
Plipos juveniles Plipos en colon y

recto
Duplicacin
Enterocolitis infecciosa
intestinal
Malformaciones Malformaciones
vascular
asculares
Fiebre tifoidea
DIAGNSTICO
ANCIANOS
(> 60 AOS)
Divertculos
de colon
Colitis isqumica
Patologa orificial
Fiebre tifoide
Angiodisplasia
Anamnesis: realizar una adecuada historia clnica que incluya hbitos txicos, uso
de medicacin gastroerosiva (AAS, AINE, anticoagulantes), patologa intestinal o intervenciones quirrgicas previas, tener en cuenta las caractersticas del sangrado
(rectorragia, hematoquecia, con menor frecuencia melenas, en el caso de hemorragia
procedente de tramos altos de intestino delgado o hemorragias de bajo dbito del
colon derecho, sntomas acompaantes (dolor abdominal: sugiere etiologa isqumica o inflamatoria). Los divertculos y la angiodisplasia causan hemorragia indolora.
El dolor anal orienta a patologa anal benigna: fisura o hemorroides. Diarrea asociada:
enfermedad inflamatoria intestinal o infeccin, el estreimiento a proceso neoformativo
o hemorroides. Cambios de ritmo intestinal: sospechar proceso neoplsico, sobre
todo en mayores de 50 aos.
298
Exploracin fsica: 1. Valoracin del estado hemodinmico, detectando signos que

indiquen inestabilidad hemodinmica (palidez, sudoracin, frialdad de extremidades,
FC > 100 lpm, PAS < 100 mmHg). 2. Exploracin anorrectal: que incluya inspeccin
anal y tacto rectal, con valoracin de posible patologa hemorroidal asociada, masas
o fisuras anales, que puedan ser la causa del sangrado.
TRATAMIENTO
Independientemente de la causa, la primera medida a tomar ante el paciente con HDB

aguda, ser la estabilizacin hemodinmica/valoracin de la gravedad del sangrado.
Ante HDB grave (TA sistlica < 100 mmHg, FC: > 100-120 lpm):
Canalizar dos vas perifricas gruesas para reposicin de volumen y en caso necesario transfusin de hemoderivados para correccin de la anemia.
Extraccin de muestra sangunea (hemograma, bioqumica, coagulacin, pruebas
cruzadas.
Monitorizacin de la TA, FC. FR, T, SatO2.
Descartar posible origen alto de la HD.
Colonoscopia: es la prueba diagnstica de eleccin, permite adems tratar las lesiones sangrantes realizando hemostasia. Indicada en todos los casos tras la estabilizacin hemodinmica del paciente. Debe realizarse de forma precoz. Para obtener un
buen rendimiento es necesario realizar una buena limpieza del colon, administrando
solucin evacuante oral en un periodo de 3-4 h.
Angio TC con contraste iv: permite localizar un sangrado activo o lesiones potencialmente sangrantes.
Arteriografia mesentrica: esta prueba se reserva para pacientes con hemorragia
grave, persistente o recurrente, o ante pacientes en los que no se ha conseguido realizar una colonoscopia. Requiere un flujo de 0,5-1 ml/min (diagnstico positivo 50%).
Permite teraputica angiogrfica (embolizacin selectiva del vaso sangrante). Debera
realizarse en pacientes con hemorragia grave persistente o recurrente, o ante la imposibilidad de colonoscopia urgente.
Gammagrafa: eficacia diagnstica similar a la angiografa, pero precisa un menor
dbito (0,1-0,4 ml/min).
Enteroscopia con cpsula endoscpica, es la exploracin de eleccin para el estudio de las causas de hemorragia digestiva a nivel del intestino delgado. Su eficacia
diagnstica (55-76%) es claramente superior a la obtenida con la enteroscopia (30%)
o el trnsito intestinal (5%).
Ciruga: las indicaciones de intervencin son la hemorragia masiva, el sangrado persistente que requiera ms de 4-6 unidades de sangre en 24 h, la persistencia de la
hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades, y la recidiva grave
ocurrida en los 7 das siguientes a su limitacin.
Captulo 35
299
HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
LEVE
Colonoscopia
Persistencia
del sangrado
No
Gammagrafa
GRAVE
Ciruga, colono y endoscopia

intraoperatoria
Colono/isotopos/arteriografa
No
No
Diagnstico
Arteriografa
Persistencia
del sangrado
Tratamiento dirigido
Diagnstico
No
Diagnstico
MASIVA
Dx
Trnsito,
enteroscopia/cpsula
300
BIBLIOGRAFA
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Captulo 36
301
Estreimiento
Captulo 36
Estreimiento
Ana Iriarte Garca
DEFINICIN
Se define como la presencia de al menos dos de los siguientes (Criterios Roma II):
Menos de 3 deposiciones por semana.
Defecacin dura en ms del 25% de las deposiciones, sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las deposiciones.
Esfuerzo excesivo en ms del 25% de las deposiciones.
La necesidad de manipulacin digital para facilitar la evacuacin.
La prevalencia entre la poblacin europea se estima entre un 2 y un 27%. Es dos
veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Aumenta su prevalencia a partir de
los 65 aos. Se relaciona adems con hbitos sedentarios de vida, nivel socioeconmico bajo y en el embarazo.
ETIOPATOGENIA
Las causas de estreimiento son mltiples y habitualmente coexisten varias causas a

la vez, lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de realizar el diagnstico e instaurar
un tratamiento (Tabla 36.1).
Tabla 36.1. Causas de estreimiento
Hbitos higinico-dietticos
Dieta baja en fibra
Escasa ingesta de lquidos
Sedentarismo
Falta de ejercicio fsico
El estrs y los cambios horarios
Enfermedades intestinales
Cncer de colon
Enfermedad diverticular
Isquemia
Patologa anorrectal
Alteraciones funcionales: trnsito lento, sndrome del intestino irritable, disinergia en
la defecacin
Embarazo
Alteraciones endocrinas
Hipotiroidismo
Diabetes
Trastornos inicos: hipercalcemia, hipokaliemia, hipermagnesemia
Hiperparatiroidismo
Addison
Feocromocitoma
Fibrosis qustica
302
Tabla 36.1. Causas de estreimiento (continuacin)
Enfermedades psiquitricas
Anorexia nerviosa
Depresin
Abuso sexual
Trastornos neurolgicos
Parkinson
Esclerosis mltiple
Trombosis cerebral
Demencia
Miopatas: esclerodermia, polimiositis
Frmacos: anticidos, opiceos, laxantes utilizados de forma crnica, antidepresivos,
neurolpticos, anticolinrgicos, espasmolticos, diurticos, antihipertensivos, suplementos de calcio y hierro
DIAGNSTICO
Hay que hacer una anamnesis detallada sobre el estilo de vida (tipo de dieta, ingesta
de agua, actividad fsica, viajes, etc.) y frmacos que est tomando el paciente. Hay
que preguntar acerca de la historia personal y familiar de estreimiento, neoplasias,
patologas concomitantes y estado psquico. Se debe interrogar sobre el hbito intestinal: frecuencia y consistencia de las deposiciones (Tabla 36.2).
La Escala de Forma de las Deposiciones de Bristol es una medida diseada para ayuTabla 36.2. Categoras de estreimiento en base a la evaluacin clnica
TIPO DE ESTREIMIENTO
HALLAZGOS TPICOS
Estreimiento de trnsito normal, SII Historia del paciente, nada patolgico
en el que predomina el estreimiento en el examen o inspeccin fsica
Dolor y distensin
Sensacin de evacuacin incompleta
Estreimiento por trnsito lento
Trnsito colnico lento
Funcin normal del piso plvico
Trastorno de la evacuacin
Esfuerzo defecatorio prolongado/excesivo
Defecacin difcil an con deposiciones blandas
El/la paciente aplica presin perineal/vaginal
para defecar
Maniobras manuales para ayudar a la
defecacin
Alta presin basal del esfnter (manometra
anorrectal)
Estreimiento idioptico/
Efectos colaterales conocidos de medicamentos
orgnico/secundario
Medicacin que contribuye
Obstruccin mecnica probada
Trastornos metablicos
Exmenes de sangre anormales
Captulo 36
303
Estreimiento
dar a los pacientes a describir

la consistencia de las heces
(Figura 36.1). Esto es consideTipo 2
Con forma de salchicha,
rado como un mejor indicador
pro llena de bultos
del trnsito colnico que las
frecuencias de las deposicioTipo 3
Como una salchicha pero
nes. Son sntomas de alarma:
con rajaduras en la superficie
cambios en el calibre de las
Tipo 4
Como una viborita, suave y
heces; heces hem positivas;
blanda
anemia ferropnica; sntomas
obstructivos; pacientes mayoTipo 5
Pedazos blandos con bordes
res de 50 aos no sometidos a
claros (se excretan fcilmente)
tamizaje previo para cncer de
colon; estreimiento de reTipo 6
Pedazos blandos con bordes
deshechos
ciente instalacin; sangrado
rectal; prolapso rectal; adelgaTipo 6
Aguado, sin trozos slidos,
zamiento. Se deber realizar
Enteramente lquido
una exploracin fsica centrada
Figura 36.1. Escala de heces de Bristol.
en el rea abdominal: examen
fsico (consistir en la auscultacin, palpacin y percusin del abdomen); tacto rectal (nos permite comprobar la
consistencia de las heces, el tono del esfnter anal, la existencia de masas a dicho
nivel, etc.).
Slo est indicada la realizacin de pruebas complementarias en el estudio del estreimiento crnico en pacientes con sntomas de alarma.
Anlisis de sangre. Ante la sospecha de causas secundarias de estreimiento se
debe realizar anlisis de sangre y heces. Hemograma, bioqumica bsica con electrolitos (Na, K, calcio, magnesio), glucosa, hormonas tiroideas y sangre oculta en
heces pueden ser tiles.
Radiografa. til para descartar obstruccin intestinal o megacolon.
Colonoscopia. Se recomienda la realizacin de colonoscopia de forma ambulatoria
a todos los pacientes con estreimiento que presenten anemia, sangrado rectal,
sangre oculta en heces, sntomas obstructivos, aparicin reciente del estreimiento,
prdida de peso, prolapso rectal, cambio en el calibre de las deposiciones o que
sean mayores de 50 aos y no hayan hecho un cribado de cncer de colon.
Tipo 1
Pedazos duros separados, como

nueces (difcil de excretar)
COMPLICACIONES
El estreimiento no es siempre una situacin banal, pues puede acompaarse de mltiples complicaciones, algunas de ellas de gravedad. La complicacin ms frecuente
es la impactacin fecal o fecaloma, definido como acumulacin de heces en la ampolla rectal. Se manifiestan por dolor y bloqueo anal al defecar, con sensacin de plenitud. Puede producir incontinencia fecal por rebosamiento. Puede presentarse en
304
casos extremos como una incontinencia urinaria. Otras complicaciones del estreimiento pueden ser la anorexia, el empeoramiento del reflujo gastroesofgico por aumento de la presin intraabdominal, la afeccin anal tipo hemorroides internas y
externas, la fisura anal, el prolapso de la mucosa anal y la obstruccin intestinal. Las
complicaciones ms graves, adems de la obstruccin, son el vlvulo de colon y la
seudoobstruccin de colon o sndrome de Ogilvie.
TRATAMIENTO
El tratamiento del estreimiento debe ser gradual, comenzando con cambios en el

estilo de vida y consejos dietticos. Cualquier frmaco que pueda facilitar el estreimiento se debe retirar si es posible.
Medidas higinico-dietticas: el primer paso consiste en realizar una dieta equilibrada con abundante fibra (suplementos de fibra o aumentarla en la dieta). El aumento de la ingesta de lquidos y de la actividad fsica tienen una evidencia cientfica
menor en el tratamiento del estreimiento.
Laxantes: se deben emplear durante un periodo corto de tiempo. La indicacin de
los diferentes tipos de laxantes se plantea segn las necesidades de cada tipo de
estreimiento; es decir, los que aumentan la consistencia del bolo cuando se realiza
una dieta pobre en fibra, los que disminuyen la consistencia de las heces cuando
estas son duras o los estimulantes cuando el trnsito es lento.
Formadores de masa (metilcelulosa, salvado de trigo y plantagoovata). Son polisacridos naturales que absorben agua aumentando la masa fecal, por lo que se
debe asegurar una abundante ingesta hdrica para que sean efectivos. Pueden tardar varios das en alcanzar sus mximos efectos, por lo que no son adecuados
para el alivio rpido de los sntomas. Son seguros para su uso a largo plazo. Estn
contraindicados en pacientes con impactacin fecal u obstruccin intestinal. Los
efectos adversos son flatulencia y distensin abdominal.
Osmticos (polietilenglicol, macrogol, sales de magnesio, sales de fosfato, lactulosa, lactitol). Actan aumentando la presin osmtica en la luz intestinal. Tambin
es importante asegurar suficiente ingesta de lquidos. Tienen accin rpida por lo
que son tiles en el tratamiento del estreimiento agudo. Pueden producir distensin y dolor abdominal. El polietilenglicol ha demostrado en algn estudio ser ms
efectivo y mejor tolerado que la lactulosa al causar menos flatulencias. Adems,
hay algn estudio en que se demuestra que, en dosis elevadas, el polietilenglicol
sera efectivo en el tratamiento de los fecalomas.
Estimulantes (aceite de ricino, sensidos, bisacodilo). Aumentan el peristaltismo
intestinal al actuar directamente sobre el transporte de electrolitos en las terminaciones nerviosas del intestino. Mayor eficacia en el estreimiento agudo que en el
crnico. Son laxantes para ser utilizados ocasionalmente y no para su uso crnico
debido a sus potenciales efectos secundarios. Sus indicaciones seran tratamientos a corto plazo ante estreimientos refractarios, en pacientes que toman opiceos y en algunos casos de pacientes paliativos, oncolgicos o no, que los
Captulo 36
Estreimiento
305
precisen de forma crnica por encontrarse encamados. Otra indicacin sera la

preparacin del colon para exploraciones radiolgicas o endoscpicas.
Ablandadores fecales (docusato sdico, aceite de parafina). Disminuyen la tensin
superficial de las heces facilitando la absorcin de agua. La indicacin ms aceptada de este grupo de laxantes es el uso a corto plazo en afeccin anorrectal. El
docusato tiene una leve accin estimulante. Los inconvenientes de estos laxantes
son que pueden producir neumona lipoidea en caso de pacientes frgiles con
riesgo de aspiracin, y su uso prolongado puede interferir en la absorcin de vitaminas liposolubles. Adems, la produccin de heces excesivamente oleosas puede
favorecer el desarrollo de incontinencia anal.
Agentes rectales (supositorios, enemas). tiles para el tratamiento de la impactacin fecal. Las indicaciones de estos laxantes son como tratamiento a corto plazo,
para el alivio rpido de sntomas, la necesidad de exploracin de colon, la imposibilidad de tomar medicacin oral y la impactacin fecal. El mecanismo de accin
es el estmulo del peristaltismo secundario a la distensin del colon junto a la accin especfica del producto administrado. No debe plantearse como tratamiento
regular.
Pueden utilizarse supositorios de glicerina o bisacondilo o enemas de fosfato sdico (Enema Casen) o citrato sdico (Micralax). En casos severos, el laxante
debe administrarse con una sonda de Foley.
306
ESTREIMIENTO
Medicamentos
Colon irritable
No
Signos de alarma?
Estudio
No
Responde
Aumento de fibra en dieta

Regular hbito
Ejercicio fsico
Lquidos abundantes
No responde
Responde
Laxantes formadores de masa

No responde
Responde
Laxantes osmticos
No responde
Seguimiento
BIBLIOGRAFA
Laxantes estimulantes
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Captulo 37
307
Diarrea aguda
Captulo 37
Diarrea aguda
Pablo Chicharro Manso, Leyre lvarez Rubio
DEFINICIN
Hablamos de diarrea cuando el paciente refiere una disminucin en la consistencia

de las deposiciones, si bien la definicin mdica hace referencia a dos conceptos
cuantitativos: un incremento en la frecuencia de la defecacin (3 o ms deposiciones
al da) o un aumento del peso de las deposiciones (ms de 200 g diarios). Aquella diarrea con una duracin igual o inferior a 14 das ser aguda, hablando de diarrea persistente o crnica cuando perdure ms de 14 30 das respectivamente.
ETIOLOGA
Las causas infecciosas (virus, bacterias y parsitos) son responsables de hasta el

80% de los casos, siendo la mayora de etiologa vrica. La diarrea de origen bacteriano ser, no obstante, responsable de la mayora de los casos graves.
Agentes infecciosos ms frecuentes:
Virus: Norwalk virus (causa ms frecuente de casos epidmicos), rotavirus (diarrea
grave infantil, incidencia en meses fros), adenovirus (diarrea infantil con frecuente
afectacin rinoconjuntival, meses clidos), citomegalovirus (pacientes inmunocomprometidos).
Bacterias: Salmonella no typhi (contaminacin alimentaria), Salmonella typhi/paratyphi (fiebre tifoidea), Shigella (disentera bacilar o colitis hemorrgica), Clostridium difficile (antecedente de antibioterapia en 2 meses previos), E. coli enterohemorrgico
(O:157:H7: serotipo productor de toxina Shiga. Colitis hemorrgica afebril), Campylobacter (leche, alimentos crudos, aves de corral), Vibrio (marisco crudo), Yersinia
(agua o alimentos contaminados), E. coli enterotoxignico (diarrea del viajero) y, por
ltimo, S. aureus, C. perfringens y Bacillus cereus (gastroenteritis de rpida instauracin mediada por toxinas preformadas en alimentos).
Parsitos: Giardia lamblia (cuadros subagudos frecuentes en nios y tpica asociacin a malabsorcin), Entamoeba histolytica (viajeros, poblacin inmigrante),
Cryptosporidium (pacientes inmunocomprometidos).
Causas frecuentes no infecciosas de diarrea aguda:
Frmacos: laxantes, diurticos, antibiticos, metformina, colchicina, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, ranitidina, inhibidores de la bomba de protones, antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina), quimioterpicos, antirretrovirales (inhibidores de la proteasa), tiroxina, digitlicos.
Txicos: metales (arsnico, plomo), vegetales (Amanita phalloides), organofosforados
(insecticidas), glutamato monosdico (comida asitica).
Patologa inflamatoria aguda: enteritis alrgica, anafilaxia, infecciones extraintestinales, colitis isqumica, diverticulitis, apendicitis.
308
Manifestacin
aguda de patologa crnica: intolerancia a la lactosa, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celaca, enteritis rdica, tumores endocrinos (VIPoma, carcinoma medular tiroideo), otras neoplasias (adenoma velloso), sndrome
de colon irritable.
Impactacin fecal.
CLASIFICACIN
En la aproximacin clnica inicial podemos clasificar los cuadros de diarrea aguda

segn las caractersticas generales del cuadro en inflamatoria, que correspondera a
patgenos entero invasivos, o no inflamatoria (no enteroinvasivos) (Tabla 37.1).
Consideraremos diarrea grave a aquella que asocie uno o ms de los siguientes signos
de alarma: fiebre ( 38,5C), signos clnicos de deshidratacin o de hipovolemia,
heces sanguinolentas, ms de 48 horas de duracin, ms de 6 deposiciones al da,
dolor abdominal grave, tratamiento antibitico u hospitalizacin previos, pacientes
mayores de 70 aos o inmunocomprometidos, patologa sistmica intercurrente.
Habr que prestar tambin especial atencin a las pacientes gestantes.
Tabla 37.1. Clasificacin de la diarrea aguda
No inflamatoria
Inflamatoria
CARACTERSTICAS
Heces acuosas abundantes, sin
sangre ni pus/moco, fiebre
infrecuente
Heces sanguinolentas o con
moco, fiebre frecuente
ETIOLOGA MS FRECUENTE
Virus (Norwalk, rotavirus),
toxiinfeccin alimentaria
(S. aureus)
Salmonella, C. difficile, E. coli
enterohemorrgico, Campylobacter, Shigella
Sntomas frecuentemente asociados sern: nuseas con o sin emesis, dolor abdominal y fiebre. La deshidratacin es una de las consecuencias ms frecuentes y graves
de esta patologa, por lo que requiere una especial atencin: en casos graves, se
podr objetivar un descenso de 10 mmHg en la tensin arterial y/o un aumento de 10
latidos/minuto en la frecuencia cardiaca con el ortostatismo. Determinados contextos
clnicos permitirn restringir la sospecha etiolgica:
Gastroenteritis (sndrome emtico y diarrea): virus y/o infeccin por toxinas preformadas. Si el inicio de los sntomas ocurre antes de 6 horas tras la ingesta de un alimento sospechoso, la infeccin por toxinas ser altamente probable.
Disentera (colitis hemorrgica): Shigella, Campylobacter, Salmonella.
Colitis hemorrgica afebril: E. coli enterohemorrgico (productor de toxina Shiga).
Sndrome de Guillain-Barr: Campylobacter jejuni.
Exposicin previa a antibiticos, hospitalizacin reciente: Clostridium difficile.
Diarrea del viajero: E. coli (Amrica), Shigella, Salmonella y Campylobacter (Asia).
Captulo 37
Diarrea aguda
309
DIAGNSTICO
En cuadros sin signos de alarma y con menos de 24 horas de evolucin, no suelen

ser necesarias exploraciones aadidas. En pacientes con uno o ms de los signos de
alarma descritos previamente se realizar una aproximacin bsica inicial: hemograma
(alteraciones en las tres series, citopata por consumo), bioqumica (fracaso renal, alteraciones inicas, alteracin del perfil heptico), coagulacin (coagulopata), gasometra venosa (alcalosis o acidosis) y radiografa abdominal simple y en bipedestacin
(niveles hidroareos, impactacin fecal). La determinacin de leucocitos en heces es
til para confirmar la sospecha de diarrea inflamatoria/patgenos invasivos y puede
condicionar la instauracin de antibioterapia. En pacientes inmunocomprometidos,
con comorbilidades importantes o enfermedad inflamatoria intestinal de base, as
como en aquellos con abundantes leucocitos presentes en heces y/o alta sospecha
de etiologa enteroinvasiva, es recomendable obtener coprocultivos en esta fase de
la enfermedad. Se solicitar toxina de Clostridium difficile en heces en enfermos hospitalizados o con ingesta previa de antibiticos. En aquellos pacientes con cuadros
de duracin superior a 5-7 das y con signos de alarma, el estudio se debe ampliar de
forma dirigida:
Coprocultivos y hemocultivos (estos preferentemente en presencia de fiebre).
Huevos y parsitos en heces: pacientes inmunocomprometidos, contactos sexuales
de riesgo, sospecha de giardiasis o amebiasis.
Endoscopia (generalmente rectosigmoidoscopia): se reserva para pacientes con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal o colitis isqumica y para pacientes inmunocomprometidos (sospecha de citomegalovirus, etc.).
TRATAMIENTO
Medidas generales: la primera medida teraputica siempre debe ser la rehidratacin,

siendo la nica necesaria en la mayora de las ocasiones y siendo la va oral de eleccin cuando sea posible. La solucin para la va oral cuya composicin se aproxima
ms a las recomendaciones de la OMS es el Sueroral. En pacientes sin comorbilidad
se podrn emplear bebidas isotnicas, caldos o zumos. En pacientes con intolerancia
oral o con necesidad de un ritmo o volumen de reposicin mayores, se debe recurrir
a la sueroterapia intravenosa, con sueros cristaloides (suero glucosalino, Ringer lactato
o suero salino fisiolgico). La dieta debe ser progresiva, sin ser perjudicial un periodo
inicial de ayuno, con predominio de patatas, arroz, pltanos y verduras hervidas, evitando los lcteos (excepto yogures) por el dficit transitorio de lactasa intestinal. Se
reintroducir una dieta normal tras la normalizacin de las heces. En pacientes con
diarrea no inflamatoria y sin signos de alarma se pueden emplear antidiarreicos, que
disminuyen el peristaltismo intestinal. La loperamida es el frmaco ms empleado, a
dosis de 4 mg iniciales, seguidos de 2 mg tras cada deposicin hasta un mximo de
16 mg/da y durante un mximo de 5 das. No se deber emplear en casos con fiebre
y/o colitis hemorrgica. El empleo de probiticos (microorganismos no patognicos
que estimulan la actividad inmunolgica del epitelio intestinal e inhiben la adhesin
310
de patgenos) en el tratamiento de la diarrea aguda de etiologa infecciosa puede ser

de utilidad fundamentalmente en la poblacin infantil y en la diarrea del viajero; consiguiendo una reduccin de 17 a 30 horas del cuadro diarreico. Los probiticos disponibles son Lactobacillus acidophilus (un comprimido o cucharada con desayuno y
comida) o Saccharomyces boulardii (Ultra Levura, 6-8 cpsulas/da). El racecadotrilo
(Tiorfan), un inhibidor selectivo de la encefalinasa con accin antisecretora de empleo
predominante en nios, pero que tambin se puede emplear en adultos a dosis de
100 mg/8 horas. Su efecto fundamental es el acortamiento de la evolucin.
Tratamiento especfico: en la gran mayora de casos no es necesario el uso de antibiticos puesto que la enfermedad suele autolimitarse. Se recomienda tratamiento
antimicrobiano emprico en aquellos pacientes que presentan diarrea inflamatoria, uno
o ms de los signos de alarma referidos previamente, diarrea del viajero moderada o
grave, diarrea nosocomial con sospecha de infeccin por C. difficile o diarrea persistente (> 7-10 das) con sospecha de infeccin por Giardia. Por el contrario, debe evitarse el empleo de antibiticos y antidiarreicos cuando se sospeche una infeccin por
E. coli enterohemorrgico productor de toxina Shiga (O157:H7 o no) cuadro de colitis
hemorrgica afebril dado el riesgo de desencadenar un sndrome hemoltico-urmico
y la escasa efectividad de estos.
Tratamiento antimicrobiano emprico:
Diarrea aguda adquirida en la comunidad, inflamatoria/invasiva y/o con signos de
alarma: tratar de 3 a 5 das con ciprofloxacino oral 500 mg/12 horas, norfloxacino
oral 400 mg/12 horas o levofloxacino oral 500 mg/24 horas. En pacientes inmunocomprometidos se debe valorar la adicin de azitromicina oral 500 mg/da o eritromicina oral 500 mg/6 horas durante 3 das, en previsin de infecciones por
Campylobacter resistente a quinolonas.
Diarrea del viajero moderada o grave: tratar de 3 a 5 das con ciprofloxacino oral 500
mg/12 horas, norfloxacino oral 400 mg/12 horas o levofloxacino oral 500 mg/24
horas.
Diarrea grave nosocomial, pendiente de resultados de toxina de Clostridium: se debe
suspender la antibioterapia previa si es posible. Pautar metronidazol oral 500 mg/8
horas, vancomicina oral 125 mg/6 horas. Si la toxina en heces es positiva, mantener
el tratamiento 10-14 das, suspendindolo si es negativa.
Diarrea persistente (> 7-10 das) con sospecha de giardiasis: pautar metronidazol
250 mg/8 horas durante 7-10 das.
Sern dados de alta con medidas generales aquellos pacientes con diarrea aguda no
inflamatoria y sin signos de alarma. Se valorar la permanencia en observacin hospitalaria o el ingreso en aquellos pacientes que presenten diarrea inflamatoria, uno o
ms signos de alarma e intolerancia oral.
Captulo 37
311
Diarrea aguda
Diarrea aguda
Anamnesis
Exploracin fsica
Sospecha de etiologa
no infecciosa
Sospecha de
etiologa infecciosa
Medidas generales
Estudio y tratamiento
especficos
Diarrea no inflamatoria
y sin signos de alarma
Diarrea inflamatoria y/o

con signos de alarma
Medidas generales: dieta

rehidratacin y antidiarreicos
Observacin domiciliaria
Iniciar reposicin hidroelectroltica

hospitalaria
Estudio bsico
Valorar tratamiento antimicrobiano
y estudio dirigido
Segn evolucin, ingreso o alta
con vigilancia domiciliaria
Signos de alarma:
Fiebre ( 38,5C)
Signos de deshidratacin
Heces sanguinolentas
Ms de 48 horas
Ms de 6 deposiciones/da
Dolor abdominal grave
Tratamiento antibitico previo
Hospitalizacin previa
Mayores de 70 aos
Inmunocomprometidos
312
BIBLIOGRAFA
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Captulo 38
313
Enfermedad inflamatoria intestinal

Captulo 38

Eneko Zugazaga Badallo
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un trastorno inflamatorio crnico del tubo

digestivo de origen idioptico que incluye la enfermedad de Crohn (EC), la colitis ulcerosa (CU) y la colitis indeterminada (CI) y se asocia a una respuesta inmune desmesurada que produce lesiones de profundidad y extensin variable en el intestino.
La edad de comienzo ms frecuente se divide en dos franjas: 15-30 (CU y EC) y 6080 aos (EC). La raza caucsica se afecta cuatro veces ms que el resto de razas.
Existe una agregacin familiar importante (hasta el 20%). La apendicectoma por
apendicitis aguda antes de los 20 aos de edad y el hbito tabquico protegen frente
a la CU, mientras que el ltimo aumenta el riesgo de padecer EC.
ETIOLOGA
La etiologa es desconocida aunque hay muchas teoras sobre su patogenia. De manera global se considera que sobre un individuo genticamente predispuesto, se
combinan factores exgenos (por ejemplo, agentes infecciosos o la flora intestinal
normal) y factores del husped (anormalidades estructurales de clulas epiteliales
entre otros) que producen un estado crnico de alteracin de la funcin inmunolgica
de la mucosa digestiva dando lugar a un cuadro de inflamacin crnica. Se ha encontrado una mutacin del gen NOD2/CARD15 en el 20% de los casos de EC (el
riesgo de desarrollar EC es 40 veces mayor en homocigotos y 7 veces en heterocigotos).
CLASIFICACIN Y MANIFESTACIONES CLNICAS
Las diferencias entre ambas entidades, tanto en su presentacin como en su clnica

o en su anatomopatolologa se recogen en la Tabla 38.1.
Tabla 38.1. Caractersticas diferenciales entre colitis ulcerosa (CU)
y enfermedad de Crohn (EC)
Clnicas
CARACTERSTICAS TPICAS
DE LA CU
Diarrea frecuente de pequeo
volumen con urgencia e
incontinencia
Tenesmo rectal
Deposiciones nocturnas
Diarrea predominantemente
sanguinolenta
DE LA EC
Diarrea acompaada de dolor
abdominal y desnutricin
Estomatitis
Tumoracin abdominal
Lesiones perianales: fstulas
Cuadros suboclusivos
314
Tabla 38.1. Caractersticas diferenciales entre colitis ulcerosa (CU)
y enfermedad de Crohn (EC) (continuacin)
DE LA CU
Endoscpicas y
Inflamacin superficial difusa
radiolgicas
del colon
Compromiso del recto pero
puede ser en parches
Erosiones y lceras poco
profundas
Sangrado espontneo
Histopatolgicas Inflamacin difusa de la mucosa
o submucosa
Distorsin de la arquitectura
de las criptas
Marcadores
Anticuerpos citoplasmticos
sricos
antineutrfilos
Principales
Colitis aguda autolimitante
diagnsticos
Colitis amebiana
diferenciales
Esquistosomiasis
EC
Cncer de colon
SII
TBC intestinal
Enteropata por AINE
Otros diagnsticos Colitis infecciosa, colitis
diferenciales
isqumica, colitis post
radioterapia, prpura de
Schonlein-Henoch. Colitis
colgena o linfoctica,
enfermedad e Behcet,
colitis complicada por VIH
DIAGNSTICO
DE LA EC
Lesiones asimtricas
transmurales discontinuas
Fundamentalmente compromete
leo y lado derecho del colon
Aspecto empedrado
lcera longitudinal
Fisuras profundas
Inflamacin granulomatosa
Se pueden observar fisuras o
aftas; a menudo inflamacin
transmural
Anticuerpos anti-Saccharomyces
cerevisiae
TBC intestinal
Enfermedad de Behcet
CU
Enteropata por AINE
SII
Enfermedad celaca
Colitis isqumica, colitis
microscpica, colitis post
radiacin, diverticulitis crnica,
enteropata por frmacos,
enteritis eosinoflica, linfoma
intestinal y cncer de colon
El diagnstico se basa en la suma de la clnica (propia del brote y de las posibles complicaciones), la endoscopia, la anatoma patolgica, la radiologa y las pruebas de laboratorio.
Clnica: preguntar sobre sntomas principales (diarrea, dolor abdominal, vmitos, manifestaciones extraintestinales, fstulas, enfermedad perianal, fiebre...), duracin de los
mismos, episodios previos autolimitados, antecedentes de tuberculosis (TBC) u otras
enfermedades infecciosas, medicacin (antibiticos y AINE), antecedentes familiares.
Complicaciones: hemorragia (ms frecuente en la CU), perforacin intestinal, abscesos intraabdominales, estenosis y obstruccin intestinal, fstulas y patologa perianal
(distintivo de EC), megacolon txico (Tabla 38.2), neoplasias (aumento del riesgo de
cncer de colon en la CU y en la EC cuando afecta un rea importante del colon), co-
Captulo 38
315
Tabla 38.2. Criterios diagnsticos de megacolon txico

1. Evidencia radiogrfica de dilatacin clica (6 cm en colon transverso)
2. Al menos 3 de los siguientes criterios:
Fiebre > 38C
Taquicardia > 120 lpm
Leucocitosis > 10.500/ul con neutrofilia
Anemia
3. Adems de los anterior al menos uno de:
Deshidratacin
Alteraciones hidroelectrolticas
Hipotensin
langiocarcinoma si hay colangitis esclerosante primaria en la CU, artritis, espondilitis

anquilosante, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, iritis, uvetis, epiescleririts, tromboembolismo venoso.
Pruebas de laboratorio: ser necesario realizar hemograma, bioqumica con perfil
heptico, velocidad de sedimentacin globular, PCR, coagulacin y una radiografa
simple de abdomen. Si hay diarrea se deber solicitar toxina de Clostridium difficile
en heces, coprocultivos y estudio de parsitos.
El diagnstico de las complicaciones requerir frecuentemente otras tcnicas de imagen para lo cual son de utilidad la tomografa computarizada (TAC) y la ecografa.
TRATAMIENTO
Para decidir el tratamiento del paciente hay que determinar previamente la

gravedad/actividad del brote que presenta. Para ello se utiliza la anamnesis y una analtica completa que se traducen en un ndice de estratificacin de gravedad de los varios disponibles.
Para la colitis ulcerosa se usa el ndice de Truelove modificado (Tabla 38.3):
CU BROTE LEVE: Truelove 2-5
Mesalazina vo 4 g al da:
Pentasa sobres 1 g 2-0-2
Salofalk sobres 1,5 g 2-0-1
Claversal comp 500 mg 4-0-4
Mezavant comp 1,2 g 2-0-2
Tratamiento tpico:
Claversal supositorios 500 mg 0-0-1 o 1-0-1. Si la afectacin es del recto distal
Claversal espuma 1 g 0-0-2 si afecta recto-sigma
Pentasa enema 1 g 0-0-1 si afecta colon izquierdo
Salofalk solucin rectal 4 g 0-0-1 si afecta a colon izquierdo
Intestifalk espuma (budesonida 2 mg) 0-0-1 si afectacin de recto-sigma
Si hay proctitis: supositorios de mesalazina +/ vo.
Si hay afectacin colon izquierdo o extenso: mesalazina vo + tpica.
316
Tabla 38.3. Truelove modificado
NMERO DE
DEPOSICIONES
0-2
3-4
5-6
7-9
> 10
DEPOSICIONES
NOCTURNAS
No
S
PUNTUACIN
0
1
2
3
4
PUNTUACIN
0
1
% DE DEPOSICIONES
CON SANGRES
0
< 50%
50-100%
100%
PUNTUACIN
DOLOR A LA
PALPACIN
ABDOMINAL
No
Leve y localizado
Moderado difuso
Grave, a la
descompresin
PUNTUACIN
0
1
2
3
0
1
2
INCONTINENCIA
FECAL
No
S
DOLOR
ABDOMINAL
No
Leve
Moderado
Grave
ESTADO GENERAL
PUNTUACIN
0
1
PUNTUACIN
0
1
2
3
PUNTUACIN
Perfecto
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Muy malo
USO DE
ANTIDIARREICOS
0
1
2
3
4
5
PUNTUACIN
No
S
0
1
Puntuacin: 0-1: inactivo; 2-5: brote leve; 6-11: brote moderado; > 11: brote grave.
CU BROTE MODERADO: Truelove 6-11

Corticoides sistmicos:
Prednisona 1 mg/kg/da. Pauta descendente: 10 mg/sem hasta llegar a 20 mg/da.
Luego seguimos bajando 5 mg/sem. Introducimos los 5-ASA al llegar a 10 mg/da.
Metilprednisolona 0,8 mg/kg/da. Pauta descendente: 8 mg/sem hasta llegar a 16
mg/da, luego seguir bajando 4 mg/sem. Introducimos 5-ASA al llegar a 8 mg/da.
Tratamiento tpico con mesalazina.
Mastical de 1-0- mientras mantengamos tratamiento esteroideo.
Mantener la mesalazina vo y tpica a dosis de brote.
CU BROTE GRAVE: Truelove > 11
Dieta absoluta e hidratacin iv.
Urbasn iv 0,8 mg/kg en dosis nica.
Tratamiento tpico con mesalazina.
Captulo 38
317

Heparinas
de bajo peso molecular (HBPM) para profilaxis de trombosis venosa (TVP).

necesaria la valoracin por ciruga.
Para la enfermedad de Crohn se utiliza el ndice de Harvey Bradshaw (Tabla 38.4):
EC BROTE LEVE
Con afectacin de leon:
Budesonida comp. 3 mg 3-0-0 (Intestifalk, Entocord) durante 4 semanas y luego
2-0-0 cuatro semanas y luego 1-0-0- cuatro semanas.
Afectacin de colon:
Mesalazina 4 g/da.
EC BROTE MODERADO
Corticoides
Prednisona 1 mg/kg/da.
Metilprednisolona 0,8 mg/kg/da.
Ambos en pauta descendente como en la CU, pero sin mesalazina al final.
Mastical D 1-0-0.
Si la afectacin es del leon aislada: budesonida.
EC BROTE GRAVE
Corticoides:
Metilprednisolona 0,8 mg/kg/da iv.
Dieta absoluta.
Hidratacin iv.
Profilaxis TVP.
Es
Tabla 38.4. ndice de Harvey Bradshaw

DOLOR ABDOMINAL
No
Leve
Moderado
Grave
Deposiciones lquidas al da
ESTADO GENERAL
Muy bueno
Levemente por debajo de lo normal
Malo
Muy malo
Fatal
MASA ABDOMINAL
No
Dudosa
S
S, dolorosa
Complicaciones: artralgias, fstula nueva, fisura anal,
uvetis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, lceras orales
PUNTUACIN
0
1
2
3
Cada una es un punto
0
2
2
3
4
0
1
2
3
Cada una vale un punto
PUNTUACIN: < 5: remisin; 5-7: brote leve1; 8-16: brote moderado; > 16: brote grave.
318
EC BROTE PERIANAL
Valoracin por ciruga.
Tratamiento antibitico:
Metronidazol 500 mg 1-0-1 y ciprofloxacino 500 mg 1-0-1.
Tratamiento de la recidiva segn intensidad del brote.
Solicitar resonancia magntica nuclear (RMN).
Adems del tratamiento especfico se deben pautar algunas medidas generales farmacolgicas:
Suspensin de AINE (EC y CU) y tabaco (EC).
Anticoagulacin profilctica: recomendada en todos los brotes que requieran ingreso
hospitalario (incluidos los brotes leves).
Potasio: es frecuente la hipopotasemia en brotes graves con afectacin clica extensa.
Magnesio: determinar sus niveles en todo paciente que vaya a ser tratado con ciclosporina, pues la hipomagnesemia aumenta el riesgo de crisis comiciales.
Folatos: aportar suplementos en caso de tratamiento a largo plazo con salazopirina
o metotrexato. Utilizar cido flico (igual de eficaz que el cido folnico y mucho ms
barato).
Calcio y vitamina D: en todo paciente que vaya a recibir tratamiento con esteroides
sistmicos durante al menos 2-3 meses.
Cobalamina (B12): suplementos en caso de enfermedad ileal con resecciones ileales
amplias.
Debern ingresar aquellos pacientes con enfermedad severa, complicaciones graves

(hemorragia severa, deshidratacin, abscesos, megacolon) o que no han respondido tras 2 semanas de tratamiento intensivo.
Tambin ingresarn los pacientes no diagnosticados de CU y con alta sospecha clnica
de padecer esta enfermedad. Aquellos pacientes con brotes moderados con riesgo
de complicarse o con enfermedad de difcil control quedarn en rgimen de observacin.
Captulo 38
319

Paciente con EII conocida
NO
Alta sospecha clnica y

analtica de EII
Analtica y Anamnesis para

determinar existencia y severidad
de brote y descartar complicaciones
Sospecha de EC leve o
brote muy distal de CU
Brote moderadograve o dificultad para

estudio ambulatorio
Brote leve-moderado
Brote severo o
complicaciones
Remitir consulta para

estudio si buen estado
general y poca demora
Ingreso
Iniciar tratamiento
y alta
Ingreso
BIBLIOGRAFA
Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lemman M, Sderholm J, Colomber JF, et al. Travis for
the European Crohns and Colitis Organisation (ECCO). The second European evidence-based
consensus on the diagnosis and management of Crohns disease: Current management. Journal
of Chrons and Colitis. 2009;4:28-62.
Gua clnica GETECCU del tratamiento de la colitis ulcerosa elaborada por la metodologa
GRADE. GETECCU; 2012.
Guas Mundiales de la organizacin Mundial de Gastreoenterologa. Enfermedad inflamatoria
intestinal: una perspectiva global. WGO; 2009.
Van Assche G, Dignass A, Pans J, Beaugerie L, Karagiannis J, Allez M, et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohns disease. J
Crohns Colitis. 2010;4:7-27.
Captulo 39
321
Ictericia
Captulo 39
Ictericia
Mario Miranda Garca, Raquel Chico Civera
DEFINICIN
Es la aparicin de una coloracin amarillenta en la piel, escleras y mucosas, por aumento de la bilirrubina srica. Puede ser clnicamente detectable cuando la bilirrubina
total es superior a 3 g/dl. La produccin diaria de bilirrubina es de 200-300 mg; el 7080% proviene del catabolismo de hemates viejos y el 20-30% restante de hemoprotenas localizadas en el hgado y la mdula sea.
ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIN (Tabla 39.1)

Tabla 39.1. Tipos de hiperbilirrubinemia
1. Hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada: ms del 85% de la bilirrubina total est
en forma no conjugada. No produce coluria, acolia, ni hipocolia. Puede producirse por:
Aumento de la produccin de bilirrubina: hemlisis, resorcin de un gran hematoma, ayuno prolongado, eritropoyesis ineficaz, infarto tisular masivo.
Disminucin de captacin de bilirrubina por el hepatocito: sepsis, insuficiencia cardiaca
congestiva, frmacos (rifampicina, probenecid, sulfamidas, contrastes yodados).
Disminucin de la conjugacin de bilirrubina: ictericia fisiolgica del recin nacido,
enfermedades hereditarias (sndrome de Gilbert, enfermedad de Crigler-Najjar), sepsis, enfermedad hepatocelular grave (suele ser mixta), frmacos (cloranfenicol, novobiocina, etinil-estradiol).
2. Hiperbilirrubinemia directa o conjugada: la bilirrubina conjugada representa ms del
50% de la bilirrubina total. Aparece coluria, acolia o hipocolia.
Alteracin en la excrecin heptica:
Hereditaria: sndrome de Rotor. Sndrome de Dubin-Johnson.
Adquirida: hepatitis agudas o crnicas, cirrosis, tumores hepticos primarios y secundarios, frmacos (anticonceptivos, testosterona), embarazo.
Alteracin en la excrecin biliar:
Congnita: atresia de las vas biliares, enfermedad de Caroli.
Adquirida:
Colestasis intraheptica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, colestasis del embarazo, frmacos.
Colestasis extraheptica: tumores, clculos, estenosis.
3. Hiperbilirrubinemia mixta: aumentan ambas fracciones de la bilirrubina, sin predominio de una sobre otra.
Lesin hepatocelular aguda: hepatitis viral, frmacos (isoniacida, metildopa), hepatotxicos (etanol, paracetamol, amanita), isquemia, trastornos metablicos (enfermedad de Wilson, sndrome de Reye), embarazo.
Lesin hepatocelular crnica: hepatitis viral crnica, hepatotxicos, enfermedades
metablicas y autoinmunes.
322
MANIFESTACIONES CLNICAS (Tabla 39.2)

Coluria.
Hipocolia/acolia.
Sntomas
prodrmicos de hepatitis (astenia, anorexia, mialgias).

obliga a descartar colestasis. Si el prurito es de larga evolucin y en mujer
de mediana edad, hay que descartar cirrosis biliar primaria.
Dolor abdominal: si tiene dolor en el piso abdominal superior sugiere ictericia obstructiva.
Sndrome constitucional: orienta a origen neoplsico.
Fiebre y dolor a la palpacin abdominal: pensar en colangitis.
Estigmas perifricos de hepatopata crnica: eritema palmar, araas vasculares, asterixis, hipertrofia parotdea, ginecomastia.
Ascitis, circulacin colateral y hepato/esplenomegalia sugieren hepatopata crnica.
Hiperpigmentacin cutnea: en la hemocromatosis.
Xantomas en la cirrosis biliar primaria.
Anillos de Kayser-Fleischer en la enfermedad de Wilson.
Prurito:
Tabla 39.2. Formas de comienzo de la ictericia

Brusco, progresivo y decrecimiento paulatino
Brusco, pero intensidad fluctuante
Insidioso y progresivo
Insidioso y evolucin rpida
SOSPECHA
Hepatitis aguda
Coledocolitiasis o ampuloma
Colestasis crnica (cirrosis
biliarprimaria, colangitis
esclerosante)
Carcinoma de la cabeza del
pncreas
DIAGNSTICO
Hemograma: puede objetivarse anemia normoctica y normocrmica, sin leucopenia
ni trombopenia, que sugiere hemlisis (en este caso hay reticulocitosis y disminucin
de haptoglobina). Si hay anemia macroctica orienta a hepatopata crnica. La anemia con leucopenia o trombopenia hace pensar en hiperesplenismo por hipertensin
portal. La leucocitosis neutroflica sugiere colangitis o colecistitis, si bien cualquier
proceso sptico de otra localizacin con afectacin heptica puede producirlo. La
leucopenia con linfocitosis puede darse en la hepatitis aguda de origen viral.
Bioqumica: bilirrubina y sus fracciones, transaminasa glutmico oxalactica (GOT),
transaminasa glutmico-pirvica (GPT), gamma glutamil transpeptidasa (GGT), fosafatasa alcalina (FA), amilasa.
Coagulacin: suele objetivarse disminucin de la actividad de protrombina.
Sistemtico de orina: detecta bilirrubinuria, indicativa de hiperbilirrubinuria directa o
conjugada.
Captulo 39
Ictericia
323
Radiografa
simple de abdomen.
abdominal: realizarla siempre que haya datos de colestasis.
Tomografa computarizada (TAC) abdominal: permite detectar patologa pancretica
como causa de obstruccin extraheptica.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)/colangiografa transheptica percutnea (CTP): permiten realizar teraputica.
Colangio-resonancia magntica nuclear (RMN)/ecoendoscopia: tcnicas menos invasivas.
Biopsia heptica: en caso de colestasis intraheptica de origen no claro o sospecha
de enfermedad hepatocelular difusa.
Ecografa
TRATAMIENTO
En la ictericia hepatocelular el tratamiento depende de la etiologa. Si hay datos de

insuficiencia heptica hay que ingresar al paciente. Si no los hay se puede hacer el
estudio de forma ambulatoria.
En las colestasis intrahepticas hay que corregir la causa subyacente. El prurito suele
responder a colestiramina (4-16 g/da repartidos en 2 tomas). La hipoprotrombinemia
se corrige con vitamina K (5-10 mg/24 h iv durante 2-3 das).
En la ictericia obstructiva hay que ingresar al paciente siempre, con dieta absoluta y
sueroterapia. Se debe descomprimir la va biliar mediante CTP ms drenaje biliar externo, o mediante CPRE ms esfinterotoma endoscpica. Hay que iniciar antibioterapia (imipenem 500 mg iv/6 h o meropenem iv/8 h o piperacilina-tazobactam 4/05 g
iv/8 h) y vitamina K (1 amp. iv/24 h).
Los criterios de ingreso hospitalario son:

Hepatitis aguda con una actividad de protrombina inferior al 50%.
Hepatopata crnica con insuficiencia renal, hemorragia digestiva alta, peritonitis
bacteriana, o con la primera descompensacin hidrpica.
Encefalopata heptica.
Tumor heptico primario o metastsico.
Colestasis.
Colangitis.
Sepsis de cualquier localizacin.
Hemlisis.
324
ICTERICIA
HIPERBILIRRUBINEMIA
INDIRECTA
Perfil
heptico
anormal
Insuficiencia
cardiaca
Hepatitis
crnica
Cirrosis
heptica
Hipertiroidismo
Hemlisis
Resorcin
de un gran
hematoma
Ayuno
prolongado
Eritropoyesis
ineficaz
Infarto tisular
masivo
HIPERBILIRRUBINEMIA
DIRECTA O MIXTA
Perfil
heptico
normal
Aumento
de
produccin
de
bilirrubina
Sepsis
Insuficiencia
cardiaca
congestiva
Frmacos
(rifampicina,
probenecid,
sulfamidas,
contrastes
yodados)
Disminucin Reduccin
de
de la
produccin conjugacin
de
de
bilirrubina
bilirrubina
Sndrome
de Rotor.
Sndrome
de DubinJohnson
Ictericia
fisiolgica del
recin nacido
Insuficiencia
heptica?
Enfermedades
hereditarias
(sndrome de
Gilbert,
Enfermedad de
Crigler-Najjar)
Frmacos
(cloranfenicol
novobiocina,
etinilestradiol)
GOT/GPPT
elevadas
No
No
CPRE o
CTP
Ingreso
hospitalario
FA
elevada
Hepatitis
Realizar
virales, alcohol, ecografa
hepatitis
abdominal y
autoinmune,
ver si hay
frmacos,
dilatacin
cirrosis
de va biliar
Causa
extraheptica
Sepsis
Enfermedad
hepatocelular
grave
Perfil heptico
anormal
Perfil
heptico
normal
Estudio
ambulatorio
Causa
intraheptica
Valorar biopsia
Captulo 39
Ictericia
BIBLIOGRAFA
325
Fabris L, Cadamuro M, Okolicsanyi L. The patient presenting with isolated hyperbilirubinemia.

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http://www.aeeh.org/doc/Enfer_Oncolog.pdf
Captulo 40
327
Patologa biliar aguda

Captulo 40

Mario Miranda Garca
CLICO BILIAR
DEFINICIN
Es la manifestacin clnica inicial ms frecuente de la litiasis biliar. Su prevalencia es

mayor en mujeres (2:1) sobre todo a partir de los 65 aos. Los sntomas aparecen
cuando un clculo obstruye el nacimiento del cstico o el extremo distal del coldoco.
ETIOPATOGENIA
Hay dos tipos de litiasis biliar: los clculos ms frecuentes en los pases occidentales
son los de colesterol o mixtos (75%). Los clculos pigmentarios (25%) estn formados
por sales clcicas de bilirrubina y pueden ser negros (la bilirrubina est en forma polimerizada y son de aspecto amorfo) o pardos (forma laminada con mayor cantidad
de colesterol).
CLASIFICACIN
o tpico: la obstruccin es transitoria; cede espontneamente o con analgesia. Su evolucin es inferior a 6 horas.
Complicado: ms frecuente en mujeres y pacientes diabticos. Sospecharlo ante
un clico biliar prolongado, resistencia al tratamiento analgsico, presencia de fiebre,
escalofros o ictericia.
Atpico: forma de presentacin que genera dudas de diagnstico diferencial con
otras causas de dolor abdominal.
Simple
Dolor intenso, de aparicin brusca, continuo y progresivo, localizado en epigastrio o

hipocondrio derecho, que puede irradiarse hacia escpula derecha y acompaarse
de nuseas y vmitos. El abdomen es blando y depresible, doloroso a la palpacin
en hipocondrio derecho. Complicaciones: pancreatitis, coledocolitiasis, colecistitis
aguda, colangitis, fstula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, leo biliar y ms
raramente neoplasia de vescula.
DIAGNSTICO
En el clico biliar simple no hay alteraciones analticas y el estudio radiogrfico simple

es poco demostrativo en el diagnstico de colelitiasis.
Pruebas complementarias: se solicitarn en el caso de clico biliar complicado, sospecha de colelitiasis complicada, sospecha de complicaciones o en el clico biliar
328
atpico. Analtica: hemograma y bioqumica con amilasa, lipasa y perfil heptico. Radiografa simple de abdomen: evidencia clculos radiopacos en un 10% de casos.
Radiografa de trax postero-anterior y lateral: como diagnstico diferencial y preoperatorio. Ecografa abdominal: indicada en caso de fiebre, ictericia o dolor abdominal con mal control analgsico. Es el procedimiento de eleccin por su alta
sensibilidad y especificidad. Electrocardiograma: para descartar un dolor de origen
isqumico, principalmente en mayores de 40 aos.
Diagnstico diferencial: colecistitis aguda, gastritis, ulcus pptico, pancreatitis
aguda, hernia de hiato, patologa isqumica, neumona del lbulo inferior derecho,
derrame pleural.
TRATAMIENTO
Medidas generales: control de constantes, reposo en cama, dieta absoluta, sueroterapia (suero glucosalino 2.500-3.000 ml/24 h), analgesia (metamizol, 1 ampolla intravenosa (iv)/8 horas alternando con escopolamina butilbromuro 20 mg/8 h). Antiemticos,
si precisa: (metoclopramida 10 mg/8 h iv u ondansetrn 4-8 mg/8 h iv si no se controlan
los vmitos con metoclopramida). Protectores gstricos (omeprazol 20 mg/da o ranitidina 50 mg/8 h). El tratamiento disolutivo con cidos biliares (cido ursodesoxiclico 810 mg/kg/da) se reserva para pacientes con elevado riesgo quirrgico o que rechazan
la colecistectoma y en algunos casos oligosintomticos cuando los clculos sin inferiores a 10 mm, con tasas de resolucin del 50% y de recidiva en torno al 10% anual.
El tratamiento definitivo es la colecistectoma laparoscpica diferida.
Criterios de ingreso u observacin: mal control del dolor, ictericia, coluria, fiebre, leucocitosis, neutrofilia (o ambas) e hiperamilasemia.
COLECISTITIS AGUDA
DEFINICIN
Inflamacin aguda de la pared vesicular. La sintomatologa es dolor en el epigastrio y

en el hipocondrio derecho, a menudo irradiado a la espalda. Se acompaa de nuseas, vmitos y fiebre. Las formas graves son ms frecuentes en ancianos y diabticos.
Litisica:
90% de casos. Se produce por obstruccin del conducto cstico por un

clculo, que origina inflamacin de la vescula y posteriormente infeccin. Los microorganismos ms frecuentes son E. coli, Klebsiella spp. y anaerobios (Bacteroides
fragilis y Clostridium spp).
Alitisica: 10% de casos. Etiologa multifactorial. La causa predisponente ms frecuente es una enfermedad grave subyacente: ciruga mayor no biliar, politraumatis-
Captulo 40
329
mos, quemaduras graves, parto reciente, sepsis, ventilacin mecnica o nutricin

parenteral. Es ms frecuente en hombres que en mujeres, con una mortalidad dos
veces mayor que la colecistitis litisica. El 50% son colecistitis gangrenosas.
Dolor en el epigastrio y en el hipocondrio derecho, a menudo irradiado a la espalda.

Se inicia como un clico, pero es de mayor duracin. Puede acompaarse de nuseas
o vmitos. El paciente presenta fiebre. El abdomen es doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho con defensa y peritonismo; signo de Murphy positivo. Puede aparecer ictericia (10% de casos) por coledocolitiasis asociada o compresin de la va
biliar (sndrome de Mirizzi). Complicaciones: empiema vesicular, colecistitis gangrenosa, perforacin vesicular, colangitis.
DIAGNSTICO
Es clnico en la mayor parte de casos. Se confirma con la presencia de dolor en hipocondrio derecho, fiebre, leucocitosis, signo de Murphy positivo y hallazgos ecogrficos
compatibles.
Analtica: hemograma (leucocitosis con neutrofilia), bioqumica con amilasa, lipasa,
bilirrubina (aumento de bilirrubina total hasta 5 mg/dl), fosfatasa alcalina, GOT, GPT y
coagulacin. Radiografa de trax: prueba prequirrgica. Radiografa de abdomen:
slo el 10% de los clculos biliares son radiopacos. Electrocardiograma: para descartar patologa cardiaca y valorar el riesgo quirrgico. Ecografa abdominal: prueba
de eleccin. En ella se puede objetivar litiasis biliar, engrosamiento de la pared superior
a 3 mm, distensin vesicular, barro biliar, colecciones lquidas pericolecsticas y signo
de Murphy ecogrfico positivo. Gammagrafa biliar con cido iminodiactico hepatobiliar (HIDA): es una alternativa si el diagnstico es dudoso. Tomografa computarizada (TAC) abdominal: para descartar complicaciones o patologas asociadas.
TRATAMIENTO
mdico: medidas generales: control de constantes y diuresis, reposo

en cama, dieta absoluta, sueroterapia, analgesia, antiemticos e incluso sonda nasogstrica si se precisa, proteccin gstrica, antibioterapia. Antibioterapia: amoxicilina-clavulnico 1-2 g iv/8 h, piperacilina-tazobactam 4/0,5 g iv/8 h, ceftriaxona 2
g iv/24 h o ertapenem 1g iv/24 h. En los casos graves se puede aadir metronidazol
500 mg iv/8 h o cambiar a imipenem 500 mg iv/6 h.
Tratamiento quirrgico: colecistectoma urgente en caso de colecistitis complicadas o alitisicas. Colecistectoma diferida si colecistitis no complicada de ms de
72 horas de evolucin. Cuando est indicado el tratamiento de forma urgente pero
hay un alto riesgo quirrgico, hay que valorar la realizacin de una colecistostoma
abierta o percutnea con anestesia local o un drenaje transparietoheptico de la vescula dirigido por Eco/TAC.
Tratamiento
330

Ingreso hospitalario.
COLANGITIS AGUDA
DEFINICIN
Infeccin potencialmente grave de las vas biliares producida por una obstruccin a
nivel. La coledocolitiasis es la causa ms frecuente (70%). Tambin puede deberse a
estenosis biliares benignas o malignas y en otros casos a manipulacin percutnea o
endoscpica.

Tabla 40.1. Etiologa de la colangitis
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Pseudomona aeruginosa
Otros bacilos gramnegativos
Enterococcus spp.
Otros cocos grampositivos
Bacteroides spp.
Clostridium spp.
BILIS (%)
27
17
8
7
1
15
1,2
2,2
2,3
HEMOCULTIVOS (%)
59
14
3
5
1
4
0
0,8
1
Trada de Charcot (dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia). Puede asociar en

un 3-14% de los casos shock y confusin mental (pentada de Reynolds).
DIAGNSTICO
Se basa en 4 puntos: 1) historia de enfermedad biliar. 2) Manifestaciones clnicas compatibles. 3) Alteraciones de laboratorio con signos inflamatorios y de obstruccin de
la va biliar. 4) Tcnicas de imagen indicativas de la presencia de obstruccin biliar o
que muestren una etiologa capaz de causar colangitis (litiasis, estenosis, presencia
de prtesis coledocal).
Pruebas complementarias: analtica: hemograma, bioqumica (con amilasa, bilirrubina, fosfatasa alcalina, GGT, transaminasas) y coagulacin. Se objetiva leucocitosis
con neutrofilia o en casos graves leucopenia; alteracin heptica de predominio colestsico. El cultivo de bilis es positivo en el 80-100% de casos. Hemocultivos: positivos en el 30-40% de los casos. Ecografa abdominal: tcnica de eleccin inicial. Muy
sensible para el diagnstico de litiasis biliar. Poco sensible para deteccin de coledocolitisis (50%). Su eficacia para detectar la obstruccin biliar llega al 96%. Una eco-
Captulo 40
331
grafa normal no excluye por completo el diagnstico. Su sensibilidad para la presencia de abscesos hepticos es del 85%. CPRE (colangiografa percutnea retrgrada
endoscpica): permite diferenciar entre estenosis benigna y maligna en la mayora de
casos. Se debe reservar como procedimiento teraputico en casos ya diagnosticados
por otras tcnicas de obstruccin de las vas biliares o cuando se tenga una sospecha
de obstruccin muy alta.
TRATAMIENTO
Iniciar tratamiento mdico: dieta absoluta. Sueroterapia. Antibiticos (no alcanzan el

sistema biliar hasta pasadas 24 horas de su drenaje efectivo) (Tabla 40.2). Tratamiento
quirrgico: el drenaje urgente est indicado si fiebre alta, dolor abdominal persistente,
hipotensin o shock (15% de casos). Indicado si no hay mejora clnica en 12-24 horas
con tratamiento mdico. El drenaje endoscpico mediante CPRE es el procedimiento
de eleccin. El drenaje biliar transheptico con acceso percutneo (DBTP) y el drenaje
biliar quirrgico son otras alternativas.
Tabla 40.2. Tratamiento antibitico emprico de la colangitis aguda
COLANGITIS
Forma no grave de adquisicin comunitaria
Formas graves o adquisicin nosocomial

Ingreso hospitalario.
ANTIBIOTERAPIA
Amoxicilina-clavulnico 1 g iv/8 h o
piperacilina-tazobactam 4/0,5 g iv/8 h o
ertapenem 1g iv/24 h o cefalosporina de
1-2 + metronidazol 500 mg iv/8 h
Imipenem 500 mg/6 h o cefalosporina
de 3-4 + metronidazol 500 mg iv/8 h
332
Dolor hipocondrio derecho < 6 horas
Dolor hipocondrio derecho > 6 horas
No ictericia
Ictericia
Fiebre, ictericia y
dolor abdominal
Fiebre, no
ictericia, Murphy +
Clico biliar no
complicado
Coledocolitiasis
Colangitis
Colecistitis aguda
Tratamiento
ambulatorio
Ingreso
hospitalario
Ingreso
hospitalario
Ingreso
hospitalario
BIBLIOGRAFA
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Captulo 41
333
Pancreatitis aguda
Captulo 41
Pancreatitis aguda
Mara Agud Fernndez
DEFINICIN
La pancreatitis aguda se define como una inflamacin sbita y generalmente difusa

del pncreas, que clnicamente se caracteriza por la presencia de dolor abdominal y
por la elevacin de enzimas pancreticas en sangre. La fisiopatologa es controvertida,
pero se cree que la pancreatitis se produce por activacin inapropiada de tripsina en
las clulas acinares pancreticas, que conduce a la autodigestin de la glndula y a
una respuesta inflamatoria local. En la mayora de los casos se trata de una pancreatitis edematosa, de intensidad leve y con mortalidad inferior al 3%. Aproximadamente
un 15-20% de los casos cursa como pancreatitis grave, asociada a necrosis de la
glndula y a respuesta inflamatoria sistmica; la mortalidad en estos casos oscila entre
el 15 y 35%.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de pancreatitis (Tabla 41.1) son la litiasis biliar y el abuso
de alcohol, que explican aproximadamente el 70% de los casos. Un 15-25% de los
episodios son idiopticos; el barro biliar y la microlitiasis (< 5 mm) probablemente son
responsables de muchos de estos casos. La pancreatitis de origen biliar se origina
por la obstruccin del coldoco, del conducto pancretico o de ambos, por migracin
de un clculo. Esta causa debe sospecharse si existe historia previa de clicos biliares
o elevacin de la alanino-aminotransferasa (ALT) 3 veces o ms por encima del lmite
superior normal (aunque 15-20% de estos pacientes tienen niveles normales de enzimas hepticas). El abuso de alcohol es la segunda causa de pancreatitis. Se produce
en un 10% de bebedores crnicos (> 80 g/da). El barro biliar se forma por estasis de
bilis mecnica o funcional (ayuno prolongado o nutricin parenteral total). La mayora
de los pacientes estn asintomticos. Con frecuencia se encuentra barro biliar en pacientes con pancreatitis aguda sin causa evidente. Sin embargo, la asociacin de
ambas cosas no ha sido probada y, slo algunos estudios no controlados, sugieren
que la intervencin podra prevenir futuros episodios de pancreatitis. La hipertrigliceridemia (> 1.000 mg/dl) puede agravar un cuadro de pancreatitis aguda. Sin embargo,
como causa aislada, es rara (1-4%). La hipercalcemia es otra causa rara e inconstante
de pancreatitis aguda, que probablemente necesita la concurrencia de otros factores
de riesgo. Muchas de las causas de pancreatitis son infrecuentes y controvertidas
(como el pncreas divisum o la disfuncin del esfnter de Oddi). La historia clnica, la
analtica y la ultrasonografa identifican la mayora de las etiologas. Una valoracin
ms exhaustiva puede revelar el origen de algunos episodios idiopticos, pero probablemente no tiene sentido ante episodios nicos.
334
Tabla 41.1. Etiologa de la pancreatitis
OBSTRUCTIVA
Colelitiasis, coledocolitiasis, microlitiasis y barro biliar
Neoplasia pancretica (adenocarcinoma, neoplasias qusticas pancreticas, tumores
neuroendocrinos, metstasis)
Obstruccin de la papila de Water: neoplasia periampular, divertculo periampular, ascariasis biliar
Disfuncin del esfnter de Oddi
Coledococele
Obstruccin duodenal
Pancreatitis crnica
Pncreas divisum, pncreas anular
TXICA
Alcohol. Tabaquismo. Insecticidas organofosforados
Metablica
Hipercalcemia. Hipertrigliceridemia
FARMACOLGICA*
Asparaginasa, pentamidina, azatioprina, esteroides, salicilatos, citarabina, trimetoprimsulfametoxazol, didanosina, furosemida, sulfasalazina, mesalazina, sulindaco, mercaptopurina, tetraciclinas, opioides, cido valproico, metronidazol, estrgenos, paracetamol,
hidroclorotiazida, carbamazepina, interferon, cisplatino, lamivudina, octreotido, enalapril,
eritromicina, rifampicina, cimetidina, ranitidina, procainamida
TRAUMTICA
Accidental. Yatrognica: post-colangiopancreatografa retrgrada endoscpica**, tras
ciruga abdominal
Isqumica. Ciruga cardio-pulmonar (circulacin extracorprea). Hipotensin. Hipertensin maligna. Ateroembolismo. Vasculitis
INFECCIOSA
Bacteriana: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella.
Viral: parotiditis, rubola, coxsackie, hepatitis B, varicela-zster, herpes, citomegalovirus, VEB, VIH***
Fngica: Aspergillus
Parasitaria: toxoplasma, Cryptosporidium, Fasciola
OTRAS
Gentica. Dficit de alfa-1-antitripsina. Autoinmune. Embarazo. Insuficiencia renal avanzada.
IDIOPTICA
*Slo se ha podido demostrar asociacin directa con la pancreatitis aguda para un pequeo nmero de frmacos.
**La CPRE produce hiperamilasemia en 35-70% de pacientes. En hasta 3% de pacientes se produce pancreatitis clnica; en 5% si la CPRE es teraputica y en ms del 25% si se realiza manometra del esfnter de Oddi. ***VIH. Relacionada con la medicacin o con la inmunosupresin.
La mayora de los pacientes (90-95%) presenta dolor abdominal continuo, intenso,

de inicio sbito y das de duracin, en regin. En un tercio de los casos el dolor se
irradia en cinturn hacia la espalda. Suele acompaarse de nuseas y vmitos. La
Captulo 41
Pancreatitis aguda
335
exploracin vara segn la gravedad. Puede producir, desde ligero dolor epigstrico
en casos leves, hasta distensin abdominal con defensa en casos graves. Puede apreciarse ictericia, fiebre, e incluso coma o signos de shock. En un 1% de los casos, se
produce de forma tarda decoloracin equimtica en flancos (signo de Grey-Turner) o
periumbilical (signo de Cullen), por exudado hemorrgico desde reas de necrosis
pancretica; indica mal pronstico.
DIAGNSTICO
La pancreatitis aguda puede sospecharse clnicamente, pero se requiere evidencia

bioqumica y/o radiolgica para confirmar el diagnstico.
Pruebas de laboratorio:
Amilasa srica. Suele elevarse en las primeras 6-12 h y persiste durante 3-5 das.
La sensibilidad es alta (95-100%) pero la especificidad depende del punto de corte.
Un aumento mayor de tres veces el lmite superior normal es muy sugestivo de pancreatitis aguda. Existen multitud de situaciones que cursan con hiperamilasemia,
como otras patologas pancreticas o intestinales (isquemia, obstruccin, perforacin de vscera), fracaso renal agudo, produccin en glndulas salivales o trompas
de Falopio (embarazo ectpico, salpingitis), macroamilasemia, cetoacidosis, grandes quemados, frmacos, etc. En otras ocasiones una pancreatitis puede cursar
con amilasa normal en suero, como en la pancreatitis crnica (por imposibilidad para
la sntesis), la asociada a hipertrigliceridemia (por interferencia en la determinacin)
o la demora en el diagnstico.
Lipasa srica. Suele elevarse en las primeras 4-8 h y persiste durante 8-14 das.
Tiene alta sensibilidad (85-100%) y ms especificidad que la amilasa (85-99%), aunque tambin se eleva en otras entidades. Su principal ventaja frente a la amilasa es
que persiste elevada ms tiempo en sangre y que es ms sensible para la deteccin
de pancreatitis alcohlica. La determinacin combinada de ambas enzimas no mejora la precisin diagnstica. No existe correlacin entre los niveles de enzimas y la
gravedad, ni tienen valor pronstico. En la mayora de los casos se desencadena
una elevacin de reactantes de fase aguda; tambin puede producirse hiperglucemia, hipocalcemia, aumento de urea y creatinina, aumento de enzimas hepticas si
es de origen biliar.
Pruebas de imagen:
Radiografa de abdomen. Permite excluir otras causas de dolor abdominal (p.ej.
perforacin visceral con neumoperitoneo). En la pancreatitis aguda suele ser normal
en casos leves. En casos graves puede observarse leo de un segmento de intestino
delgado (asa centinela) o leo generalizado o colecciones de gas.
Radiografa de trax. Permite excluir otros diagnsticos, como neumona. Un tercio
de los pacientes con pancreatitis aguda presentan hallazgos como elevacin de un
hemidiafragma, atelectasias basales, derrame pleural, infiltrados pulmonares o sndrome de distrs respiratorio.
Ecografa abdominal. Es uno de los procedimientos diagnsticos que debe reali-
336
zarse de forma precoz en todos los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda.
Es la prueba idnea para evidenciar origen biliar (colelitiasis o barro biliar, coledocolitiasis, dilatacin de la va biliar). Sin embargo, no permite una correcta valoracin
de la glndula pancretica ni de las complicaciones de la pancreatitis.
TAC abdominal con contraste oral e intravenoso. Es la prueba de eleccin para
la valoracin de la necrosis pancretica y las complicaciones intraabdominales de
la pancreatitis aguda. Debe realizarse de forma urgente en casos de duda diagnstica a pesar de valoracin clnica, analtica y ultrasonogrfica. En los pacientes con
puntuacin 8 en la escala APACHE (pronostica enfermedad grave) o evidencia de
fracaso orgnico en las primeras 72 h, debe realizarse un TAC tras 72 h desde el inicio de los sntomas, que es el tiempo que tarda en instaurarse la necrosis. Es necesario valorar la relacin riesgo-beneficio en el caso de fracaso renal. Tanto la
ecografa como la TAC pueden emplearse para guiar la puncin de reas de necrosis
o de un pseudoquiste, si se sospecha infeccin.
Resonancia magntica abdominal y colangiorresonancia (con y sin contraste).
Est siendo cada vez ms reconocida en la pancreatitis aguda, por su superioridad
respecto a la TAC en la valoracin de colecciones lquidas, necrosis, abscesos, hemorragia, pseudoquistes y casos de inflamacin leve, y de los conductos biliares y
pancreticos en el caso de la colangiorresonancia. Adems el gadolinio no produce
nefrotoxicidad y la tcnica no utiliza radiacin ionizante. Por lo general se emplea
de forma diferida para identificar la etiologa de la pancreatitis, mediante el estudio
de los conductos pancreatobiliares.
Ecoendoscopia. Esta tcnica identifica coledocolitiasis en un 78% de pancreatitis
agudas de etiologa no aclarada tras analtica, ecografa y TAC abdominal. Su papel
no est bien establecido, dado que es invasiva y su rentabilidad diagnstica no es
muy superior a la de la colangiorresonancia.
Valoracin de la gravedad: dada su elevada mortalidad, es esencial identificar precozmente los casos de pancreatitis aguda grave e instaurar el tratamiento ms adecuado. En lo que se refiere a los datos clnicos y a la exploracin, son indicadores de
mal pronstico, la edad avanzada, la obesidad (IMC > 30), los signos de Grey-Turner
y Cullen, la instauracin rpida de los sntomas y, en algunas series, la pancreatitis de
origen alcohlico. En cuanto a las pruebas complementarias, se han estudiado diversas determinaciones. Un hematocrito 47% o la ausencia de descenso en las primeras 24 h a pesar de hidratacin, sugiere existencia de tercer espacio y necrosis
pancretica. La protena C reactiva aumenta en relacin con la gravedad de la pancreatitis. Un valor superior a 150 mg/l a las 48 h tiene una sensibilidad del 80% y especificidad del 76%. La aparicin de fracaso orgnico (respiratorio, circulatorio,
renal) o del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) de forma temprana
y persistente, tambin se asocia a necrosis pancretica y elevada mortalidad. Lo
mismo ocurre con la presencia de derrame pleural o infiltrado pulmonar en las primeras 24 h. Se han empleado diferentes escalas pronsticas. Las ms empleadas y validadas son la escala de Ranson (Tabla 41.2) y APACHE II. La escala de Ranson es
Captulo 41
337
Pancreatitis aguda
Tabla 41.2. Valoracin de la gravedad
CRITERIOS DE RANSON
AL INGRESO
Edad
Leucocitosis
Glucemia
LDH srica
GOT srica
EN LAS PRIMERAS 48 H
Cada del hematocrito > 10%
Creatinina srica > 2 mg/dl
PaO2 < 60 mmHg
Calcio srico < 8 mg/dl
> 4 mEq/l
Dficit de bases
>6l
Secuestro de lquido calculado
NDICE DE GRAVEDAD RADIOLGICO
TAC SIN CONTRASTE (GRADO DE BALTHAZAR)
A
Pncreas normal (tamao normal, bien definido, borde liso)
B
Aumento difuso o focal de la glndula, contorno irregular
C
Grado B + inflamacin peripancretica
D
Grado C + una coleccin lquida intra o extrapancretica
E
Grado C + 2 colecciones lquidas peripancreticas y/o gas
en pncreas o retroperitoneo
TAC CON CONTRASTE (PORCENTAJE DE NECROSIS)
No necrosis
Necrosis < 30%
Necrosis 30-50%
Necrosis > 50%
PA NO BILIAR
> 55 aos
> 16.000/mm
> 200 mg/dl
> 350 UI/l
> 250 UI/l
PA BILIAR
> 70 aos
> 18.000/mm
> 220 mg/dl
> 400 UI/l
> 250 UI/l
> 5 mEq/l
>5l
PUNTOS
0
1
2
3
4
PUNTOS
0
2
4
6
ndice de gravedad radiolgico: suma de ambas puntuaciones, 6 indica alta morbimortalidad.
sencilla pero no puede completarse hasta pasadas 48 h y no es buen predictor de la

gravedad. La escala APACHE II es compleja, pero puede completarse a la llegada del
paciente y calcularse de forma seriada para ver la evolucin. Tiene un buen valor predictivo negativo y un modesto valor predictivo positivo. La disminucin de la puntuacin en las primeras 48 h sugiere un episodio leve, y su aumento indica gravedad. La
realizacin de una TAC con contraste est indicada a las 72 h desde el inicio de los
sntomas en los pacientes en los que los predictores anteriores hacen sospechar que
se trata de una pancreatitis grave. Se ha elaborado un ndice de gravedad radiolgico
(Tabla 41.2) que se correlaciona con la morbimortalidad. La resonancia magntica y
la colangiorresonancia se estn empleando cada vez ms en la valoracin de la gravedad de esta enfermedad. Son superiores a la TAC y tienen menos contraindicaciones. Se define como pancreatitis grave aquella que presenta cualquiera de los
siguientes criterios: 3 criterios de Ranson, 8 de ndice APACHE II en las primeras
48 h, fracaso orgnico o complicaciones locales (necrosis, absceso, colecciones lquidas o pseudoquiste). La necrosis pancretica es la complicacin local ms grave,
338
porque hasta en un tercio de los casos se infecta por bacterias de origen intestinal en
la 2-3 semana. La mortalidad de la necrosis aumenta del 10 al 25% cuando se produce infeccin.
TRATAMIENTO
La mayora de los casos de pancreatitis son leves, con resolucin en 3-7 das mediante
tratamiento de soporte. En los casos graves se requiere monitorizacin en una unidad
de Cuidados Intensivos, con soporte respiratorio, renal y circulatorio si es necesario.
Debe realizarse una reposicin hidroelectroltica agresiva, para paliar las prdidas por
tercer espacio abdominal y por aumento de la permeabilidad vascular. Se utilizan soluciones equilibradas, como Ringer lactato. Se debe administrar calcio y cloruro potsico si existe dficit y corregir la hiperglucemia con insulina. Se proporciona oxgeno,
si es necesario, para conseguir saturacin de al menos 95%. El control del dolor abdominal es esencial para el confort del paciente y porque contribuye a la inestabilidad
hemodinmica. Con frecuencia se requiere el uso de opiceos intravenosos. La aspiracin a travs de sonda nasogstrica no es necesaria salvo que exista leo paraltico
y/o vmitos frecuentes. En cuanto a la nutricin, los casos leves pueden recibir hidratacin intravenosa con paso precoz a alimentacin oral. Los casos graves precisan soporte nutricional. Diversos estudios han demostrado que la nutricin enteral es la ms
adecuada y se asocia a menos complicaciones y mejor pronstico. Debe iniciarse en
las primeras 48-72 h excepto leo paraltico, efectos secundarios o imposibilidad para
cubrir las necesidades nutricionales. La administracin directamente en yeyuno a travs
de una sonda se considera ms segura que la sonda nasogstrica, pero no existen estudios concluyentes. No se aconseja el uso de antibiticos profilcticos en la pancreatitis grave ni en necrosis estriles. Debe sospecharse infeccin de zona necrtica en
pacientes que no mejoran en 7-10 das. En estos casos se har una puncin aspiracin
y el tratamiento antibitico ser guiado por el resultado del cultivo.
Ser necesario instaurar profilaxis de hemorragia digestiva en casos graves y profilaxis
de trombosis venosa profunda en pacientes encamados (con compresin neumtica
por el riesgo de hemorragia con heparina). En los pacientes con pancreatitis de origen
biliar est indicada la realizacin precoz (primeras 24 h) de una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con esfinterotoma en el caso de que exista colangitis aguda. Fuera de esta indicacin, la CPRE temprana exacerba la inflamacin
local y puede ser perjudicial. Se har de forma no urgente en casos de ictericia o alteracin del perfil heptico, dilatacin de la va biliar o si se sospecha coledocolitiasis
o malformacin de conductos pancreatobiliares en pacientes con pancreatitis de repeticin. Adems est indicada la colecistectoma laparoscpica para la prevencin
de futuros episodios. Se realizar en el mismo ingreso si la pancreatitis es leve, o se
demorar hasta la mejora clnica en casos ms graves (6 semanas). Cuando se sospecha coledocolitiasis se suele optar por la CPRE previa a la ciruga, para extraccin
del clculo y realizacin de esfinterotoma. Esta forma de proceder est sustituyendo
a la colangiografa intraoperatoria con extraccin quirrgica del clculo.
Estril
*Hemograma, iones, creatinina, urea, amilasa (lipasa si es normal), glucosa, calcio,

LDH, coagulacin, gasometra arterial o venosa, radiografa de trax y abdomen.
**Historia previa de clico biliar o ALT 3 veces mayor que el lmite superior normal.
No
Ictericia, coledocolitiasis o
sepsis de origen biliar
Colecistectoma
Desbridamiento
quirrgico o acceso
mnimo
Drenaje percutneo, endoscpico o laparoscpico
Coleccin organizada
Anormal
Repetir
CPRE
analtica en Esfinterotoma
12 horas
Colecistectoma Normal
CPRE precoz (< 72 h)

Endoscopia y/o
Esfinterotoma
colangiorresonancia
Coleccin difusa
Tratamiento de soporte
Ciruga electiva
si no mejora
Antibiticos 7-10 das

Nutricin enteral o
parenteral
No mejora
Deterioro
Cambiar antibiticos. Intentar tratamiento conservador

durante 3-4 semanas desde el inicio
Infectada
Puncin guiada por TAC
No mejora
Fluidoterapia agresiva
Mejora
Antibiticos profilcticos
Nutricin enteral (parenteral si intolerancia)
TAC con contraste/RM

Tratamiento conservador
Fluidoterapia
Oxgeno
Analgesia
Antiemticos
Fluidoterapia
Oxgeno
Analgesia
Antiemticos
Necrosis < 30% e

ndice de gravedad
radiolgico < 6
Necrosis 30% y/o ndice de gravedad radiolgico 6
Leve
Grave (Ranson 3,
APACHE II 8)
Pruebas complementarias*. Escalas pronsticas. Ecografa si sospecha de origen biliar**
Signos vitales. Estabilizacin del paciente. Va venosa
CLNICA COMPATIBLE CON PANCREATITIS
Captulo 41
Pancreatitis aguda
339
Todos los pacientes con diagnstico de pancreatitis aguda deben ingresar. Considerar
la admisin en unidades de Cuidados Intensivos en los casos que cumplan criterios
de gravedad.
340
BIBLIOGRAFA
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Captulo 42
341
Diverticulitis aguda
Captulo 42
Ignacio Fernndez Vidaurreta, Laura Labajo Montero
DEFINICIN
Se denomina divertculo a la herniacin o prolapso de la mucosa a travs de reas

dbiles de la pared intestinal, generalmente localizados en el colon. En ms del 95%
de los casos, est afectado el colon izquierdo y el sigma. Se define entonces como
diverticulitis a la complicacin de una enfermedad diverticular o diverticulosis, debida
a la inflamacin o infeccin de los divertculos presentes en la pared intestinal.
ETIOLOGA
Se considera una enfermad adquirida, en relacin directa con la alimentacin (dietas

bajas en fibra y abuso de grasas o carne roja) y la edad, siendo ms frecuente despus de los 40 aos y aumentando progresivamente su prevalencia. Se estima que a
partir de los 70 aos, ms de la mitad de la poblacin presenta divertculos. Otros
factores de riesgo son la obesidad, el sedentarismo, el estreimiento y el uso crnico
de AINE. Con la edad se van produciendo alteraciones en la contractilidad y el tejido
conectivo de la pared del colon. A su vez, las dietas pobres en fibras y residuos generan heces ms compactas, que tienen que movilizarse en regiones ms estrechas,
con paredes ms rgidas y dbiles, provocando un aumento de la presin intraluminal.
Todo esto puede estimular la formacin de divertculos, que se harn sintomticos al
producirse micro o macroperforaciones, debidas a una inflamacin de los mismos,
por obstruccin, isquemia, necrosis o alteracin de flora bacteriana local, entre otras
causas.
CLASIFICACIN
La presencia de una enfermedad diverticular se clasifica segn la sintomatologa asociada y las complicaciones que puede presentar (Tabla 42.1). Para la estratificacin
de la diverticulitis complicada habitualmente se utiliza la clasificacin de Hinchey:
Estadio I. Absceso periclico localizado (< 5 cm).
Estadio II. Absceso plvico en la cavidad abdominal o retroperitoneal (> 5 cm).
Estadio III. Peritonitis sptica o purulenta generalizada, por la ruptura de un absceso.
Estadio IV. Peritonitis fecaloidea generalizada, por la ruptura de un divertculo.
El sntoma ms frecuente y precoz es el dolor abdominal, generalmente en el cuadrante inferior izquierdo, si bien es relativamente frecuente la presentacin como dolor
en cuadrante inferior derecho o en regin suprapbica, sobre todo en poblacin asi-
342
Tabla 42.1. Clasificacin clnica de la enfermedad diverticular
ENFERMEDAD DIVERTICULAR ASINTOMTICA
ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMTICA
SIMPLE. Divertculos con sntomas no debidos a complicaciones
COMPLICADA:
HEMORRAGIA
Sangrado brusco, vigoroso, de color rojo brillante, autolimitado.
DIVERTICULAR
Generalmente no se asocia con diverticulitis
SIMPLE (75%). Microperforacin de un divertculo con inflamacin perilesional, sin complicaciones asociadas
COMPLICADA (25%). Diverticulitis con perforacin, manifestada por diferentes complicaciones:
DIVERTICULITIS
Perforacin
Abscesos
Fstulas
tica. A la exploracin se pueden observar sntomas de irritacin peritoneal, o una masa

palpable. Es frecuente asociar otros sntomas inespecficos, como fiebre o febrcula,
nuseas, vmitos, distensin abdominal, anorexia, cambios en el hbito intestinal
(estreimiento o diarrea). La hematoquecia es menos frecuente. Sntomas urinarios,
como disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia miccional.
Sntomas asociados a las complicaciones agudas:
Absceso: probable masa palpable a la exploracin abdominal o al tacto rectal (absceso
en sigma distal). Puede no visualizarse inicialmente en el TAC abdominal. Debe sospecharse si no existe mejora despus de 3 das recibiendo tratamiento antibitico.
Obstruccin, o cuadros suboclusivos, secundarios a la inflamacin pericolnica y
estenosis en la luz intestinal.
Fstula: pueden producirse entre el colon y las vsceras adyacentes. Colon-vejiga
(neumaturia, fecaluria o disuria), colon-vagina (expulsin de heces por vagina), etc.
Perforacin o peritonitis focal o difusa, secundaria a la ruptura de un divertculo
con expulsin de contenido fecal al peritoneo, o de un absceso diverticular en la cavidad peritoneal. Es una complicacin poco frecuente, aunque potencialmente grave
y mortal.
DIAGNSTICO
Se puede sospechar el cuadro ante un paciente con dolor abdominal, fiebre y leucocitosis, junto con una exploracin fsica compatible (dolor y masa abdominal con signos de peritonismo), precisando de una prueba de imagen para establecer un
diagnstico final.
Pruebas de laboratorio: hemograma (leucocitosis con neutrofilia), bioqumica (elevacin de reactantes de fase aguda. Amilasa y lipasa pueden presentar niveles elevados). Sistemtico de orina (hematuria/leucocituria).
Captulo 42
343
abdominal: S (sensibilidad) 95% y E (especificidad) 99%. Es el mtodo de eleccin para el diagnstico de diverticulitis y de sus complicaciones. Proporciona informacin pronstica y es til en el diagnstico diferencial y en el seguimiento
posterior. Se evidencia la presencia de divertculos, engrosamiento de la pared del
colon mayor de 4 mm, afectacin de la grasa periclica, abscesos a distancia y existencia de gas extraluminal.
Ecografa de abdomen: S 85-98%, E 80-97%. Procedimiento de valoracin diagnstica y teraputica, como gua para drenaje percutneo de abscesos. Tcnica alternativa al TAC, siendo ms barata, sin provocar radiacin, aunque es
operador-dependiente y ms limitada para valorar las complicaciones.
Radiografa abdomen/trax: pueden visualizarse alteraciones inespecficas, como
niveles hidroareos, dilatacin intestinal o sospecharse la presencia de abscesos,
as como neumoperitoneo bajo el diafragma, si hay perforacin.
Enema de bario: til para diagnosticar la presencia de divertculos, aunque poco
til en el proceso agudo, con baja sensibilidad en comparacin con otras pruebas.
No valora las manifestaciones extraluminales y est contraindicado si hay signos clnicos de perforacin.
Colonoscopia: contraindicada durante la fase aguda, por el riesgo de perforacin.
Sin embargo, es recomendable su realizacin en las 6 semanas siguientes a la resolucin del cuadro, con el objeto de excluir otros posibles diagnsticos.
Diagnstico diferencial: neoplasia colorrectal, apendicitis aguda, sndrome de intestino irritable, colitis isqumica, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis infecciosa, patologa urolgica (cistitis, nefrolitiasis, pielonefritis...) y patologa
ginecolgica (enfermedad plvica inflamatoria, absceso ovrico, quiste ovrico, torsin ovrica, embarazo ectpico, etc.).
TAC
TRATAMIENTO
Medidas generales: reposo digestivo (dieta lquida y progresivamente dieta blanda

sin residuos), antibiticos y analgsicos (metamizol 575 mg/8 h, paracetamol 1 g/8 h,
dexketoprofeno 25-50 mg/8 h). En los casos complicados, dieta absoluta, con fluidaterapia y tratamiento intravenosos. Se debe evitar el uso de mrficos, por el espasmo colnico que producen.
Tratamiento antibitico: sensibles a gramnegativos y anaerobios (Escherichia coli y
Bacteroides fragilis), duracin del tratamiento de 10-14 das (Tabla 42.2).
Drenaje percutneo de los abscesos accesibles, de > 5 cm.
Tratamiento quirrgico emergente. Indicado en pacientes con sepsis o peritonitis
(Hinchey III/IV) y para aquellos en los que no ha sido efectivo el tratamiento mdico,
el drenaje percutneo o el lavado peritoneal. Existen varias tcnicas para proceder a
la reseccin y la anastomosis con o sin estoma de proteccin, generalmente en dos
tiempos.
Tratamiento quirrgico electivo. En una situacin electiva, con posibilidad de preparacin intestinal, es posible la reseccin y la anastomosis primaria. Segn la evo-
344
Tabla 42.2. Tratamiento antibitico en la diverticulitis aguda
NO COMPLICADA
Tratamiento oral (10-14 das)
Ciprofloxacino (500 mg/12 h) +
metronidazol (500 mg/8 h)
Amoxicilina-clavulnico
(875/125 mg/12 h)
Moxifloxacino (400 mg/24 h)
Levofloxacino (500 mg/24 h) +
Metronidazol (500 mg/6 h)
Clindamicina (300-450 mg/6 h)
Si intolerancia a metronidazol
COMPLICADA
Tratamiento intravenoso (10-14 das)
Piperacilina-tazobactam (2-4 g iv/6 h)
Ceftriaxona (1 g/24 h) +
metronidazol (500 mg/8 h)
Fluoroquinolona + metronidazol:
Levofloxacino (500-750 mg/24 h)
Ciprofloxacino (400 mg/12 h)
Carbapenem:
Ertapenem (1 g/24 h)
Imipenem (500 mg/6 h)
Meropenem (1 g/8 h)
lucin de la enfermedad, las complicaciones asociadas, la severidad y la frecuencia

de ataques sucesivos, la edad y la comorbilidad del paciente, hasta el 20% pueden
requerir tratamiento quirrgico durante el curso de la enfermedad.

Severidad
de presentacin clnica (intensidad del dolor, vmitos, fiebre, signos de

irritacin peritoneal).
Intolerancia por va oral.
Factores de riesgo (ancianos, inmunodepresin, comorbilidad asociada).
Insuficiente apoyo socio-familiar.
En general, los pacientes con manifestaciones clnicas leves, sin factores de riesgo y
con buen apoyo socio-familiar, pueden ser tratados de forma ambulatoria, con dieta
lquida y administracin oral de antibiticos. Deben ser vigilados de forma estrecha y
hospitalizados si presentan empeoramiento clnico (mayor dolor abdominal, fiebre, intolerancia oral) o ausencia de mejora tras las primeras 48-72 h de tratamiento ambulatorio. El resto de pacientes deben ser hospitalizados, en general los estadios II, III y
IV de Hinchey (diverticulitis grave complicada). La mejora clnica en 3-4 das permite
instaurar un tratamiento oral como en los pacientes con diverticulitis leve. El tratamiento conservador es satisfactorio en ms del 75% de los pacientes, con buena evolucin y sin asociar complicaciones. Aunque en el 30-40% de los casos presentan
recurrencias, estas no asocian un mayor riesgo de complicaciones que en el primer
episodio, y el tratamiento farmacolgico sigue siendo una alternativa al tratamiento
quirrgico, si sigue cumpliendo criterios para ello. La mortalidad es despreciable si
no hay complicaciones. Si deben someterse a una intervencin quirrgica, la mortalidad es de 0,5-5%, que puede aumentar hasta a un 20% en pacientes con diverticulitis perforada y peritonitis purulenta, aunque estas son poco frecuentes.
Captulo 42
345
Dolor abdominal + fiebre +
leucocitosis + exploracin
compatible
Prueba de imagen
TC ABD
ECO ABD
75%
Simple
DIVERTICULITIS
AGUDA
25%
Complicada
TTO MDICO AMBULATORIO

(dieta lquida, tratamiento oral)
Buena evolucin?
(fluidoterapia, antibitico iv)
NO
Fstula
Obstruccin
S
Absceso
Dieta rica en fibra +

COLONOSCOPIA 6 sem
Complicaciones
crnicas
Dieta.
Observacin
< 5 cm
Tratamiento mdico
S
Peritonitis
> 5 cm
Accesible
Valorar ciruga
segn casos
Complejo
Tratamiento
quirrgico
urgente
Drenaje
percutneo
Ciruga electiva
Buena evolucin?
NO
Tratamiento
quirrgico
346
BIBLIOGRAFA
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Captulo 43
347
Apendicitis aguda
Captulo 43
Apendicitis aguda
Ana Sollet Galen, Antonio Gil Prez
DEFINICIN
Definimos la apendicitis aguda como la inflamacin del apndice vermiforme o cecal

que evolucionar hacia una infeccin bacteriana del mismo y posterior perforacin.
Se trata de la urgencia quirrgica abdominal ms frecuente en los servicios de Urgencias de todo el mundo. Su incidencia es mayor en pacientes jvenes, especialmente
entre la 2 y 3 dcada de la vida, siendo ligeramente ms frecuente en el sexo masculino con respecto al femenino. Se calcula que la probabilidad de sufrir una apendicitis aguda a lo largo de la vida se sita entorno al 7-10%.
ETIOLOGA
La obstruccin de la luz apendicular ha sido propuesta como la causa principal de la

apendicitis aguda. Esta obstruccin puede producirse por fecalitos, hiperplasia linfoide, clculos, procesos infecciosos o por neoplasias benignas o malignas. El mecanismo de obstruccin variar en funcin de la edad del paciente. En personas
jvenes la hiperplasia linfoide parece ser la causa ms comn, mientras que en pacientes mayores, la obstruccin est principalmente causada por fecalitos, fibrosis o
tumores (carcinoide, adenocarcinoma o mucocele). La infeccin bacteriana por aerobios predomina en las fases iniciales del cuadro, mientras que las infecciones mixtas
por aerobios y anaerobios son ms frecuentes en procesos evolucionados. Los organismos ms frecuentemente involucrados son Escherichia coli, Peptostreptococos,
Bacteroides fragilis o Pseudomonas.
CLASIFICACIN
Desde un punto de vista anatomo-patolgico la apendicitis aguda se clasifica en cuatro estadios evolutivos: 1. Apendicitis catarral: se caracteriza por aparicin de signos
inflamatorios a nivel de la mucosa y submucosa, siendo el aspecto macroscpico del
apndice normal. 2. Apendicitis flemonosa: a los hallazgos anteriores de aade afectacin de la muscular y una serosa hipermica recubierta de un exudado fibrinoso. 3.
Apendicitis purulenta: el exudado de la luz se vuelve purulento, apareciendo microabscesos en el espesor de la pared. 4. Apendicitis gangrenosa: aparecen zonas de
necrosis que provocarn, en ausencia de tratamiento quirrgico, la posterior perforacin y contaminacin purulenta o fecaloidea de la cavidad abdominal.
La presentacin clnica clsica de la apendicitis se describe como una serie de sntomas y signos, entre los que destacan: dolor a nivel de fosa ilaca derecha (FID); fie-
348
bre; nuseas y vmitos; anorexia. El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente,

apareciendo en prcticamente todos los casos confirmados. El dolor, que puede ser
clico en su comienzo, se inicia habitualmente en la regin periumbilical (dolor visceral
por distensin apendicular), y a medida que progresa se vuelve constante, irradindose a la fosa ilaca derecha (dolor somtico, signo de irritacin del peritoneo parietal).
Las nuseas y los vmitos aparecern posteriormente al dolor, lo que en muchas ocasiones nos ayudar a hacer un diagnstico diferencial con los cuadros de gastroenteritis, donde los vmitos suelen preceder a la aparicin del dolor abdominal. La fiebre,
en caso de estar presente, suele ser inferior a 38C; si la temperatura fuese superior
deber sospecharse una apendicitis complicada. En muchos pacientes la sintomatologa inicial puede ser atpica pudiendo apreciarse: flatulencia, alteraciones del hbito
intestinal, etc. La sintomatologa de la apendicitis aguda variar en funcin de la localizacin del apndice. Las diferentes posiciones anatmicas que puede ocupar el
apndice darn nombre a los diferentes signos clsicos de la apendicitis:
Signo de Blumberg. Un apndice de localizacin anterior producir irritacin del
peritoneo parietal con importante dolor y defensa a la palpacin de la FID. El dolor
a la descompresin de la FID es tpico de esta localizacin.
Signo del psoas. El apndice de localizacin retrocecal no producir tanta sintomatologa en la exploracin de la FID debido a que la inflamacin estar enmascarada por la cobertura del ciego. Es tpico de esta localizacin el dolor a la extensin
del muslo derecho, secundaria a la irritacin del msculo psoas.
Signo del obturador. Un apndice plvico puede provocar sintomatologa en la regin perineal y sntomas urinarios como disuria. Si el apndice reposa sobre el msculo obturador interno es tpico el dolor con la rotacin interna de cadera derecha.
Signo de Rovsing. El dolor en FID a la compresin de la fosa ilaca izquierda aparecer en un 50-60% de los pacientes con cuadros apendiculares agudos, no siendo
especfico de ninguna posicin del apndice.
DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico
Clnico. El diagnstico de la apendicitis aguda se basa principalmente en la historia
clnica y la exploracin fsica, apoyados en los datos de laboratorio y pruebas de imagen.
En caso de varones jvenes el diagnstico suele ser clnico; la mayora de estos pacientes se presentan con historia y hallazgos tpicos en la exploracin: dolor abdominal
generalizado irradiado a FID con defensa localizada a dicho nivel, nuseas con o sin
vmitos, anorexia y febrcula. En el resto de pacientes habr que tener una serie de
consideraciones especiales (ver apartado diagnstico diferencial).
Pruebas de laboratorio. Su uso adecuado se basa en la utilizacin conjunta con una
anamnesis completa y la exploracin fsica. En el caso de sospecha de apendicitis
aguda habr que solicitar una serie analtica completa que incluya: hemograma: el
recuento de leucocitos suele elevarse en el intervalo de 12.000 a 18.000 leuc/mm3.
Captulo 43
Apendicitis aguda
349
Raramente presentan un recuento leucocitario y una formula normal; bioqumica: la

elevacin de la protena C reactiva apoyar la existencia de un cuadro apendicular inflamatorio; estudio de coagulacin: estar alterado en pacientes con apendicitis agudas complicadas; anlisis de orina: puede demostrar piuria dada la proximidad del
apndice al urter; prueba de embarazo: obligatoria en pacientes en edad frtil.
Pruebas de imagen. Las pruebas de imagen se recomiendan en casos en los que el
diagnstico sea dudoso. Estas pruebas se consideran muy tiles en determinados
grupos de pacientes como mujeres en edad frtil, personas aosas, nios y pacientes
inmunocomprometidos. Entre las principales pruebas de imagen que se realizan en
Urgencias destacan:
Radiografa de abdomen: puede mostrar un fecalito (5-10%), asa centinela o prdida de la franja adiposa retroperitoneal en la FID. Sin embargo, la placa de abdomen
no puede considerarse como un componente sistemtico en el estudio del dolor abdominal agudo.
Ecografa abdominal: se considera la primera prueba de eleccin con una sensibilidad y especificidad que rondan el 90%. Su principal utilidad es la evaluacin de
mujeres frtiles en las que existan dudas de patologa ginecolgica.
TC abdominal: su sensibilidad y especificidad son del 95% en el caso de la apendicitis aguda. Su utilidad parece reservada a pacientes obesos en los que la ecografa es menos eficaz, o en pacientes mayores ante la sospecha de patologa
diverticular o tumoral. En caso de apendicitis complicadas con plastrn o absceso
apendicular la TC ser fundamental en el diagnstico y marcaje de abscesos para
su drenaje percutneo.
Diagnstico diferencial
La apendicitis aguda debe incluirse en el diagnstico diferencial de casi todos los pacientes con dolor abdominal, pero existen multitud de patologas con las que puede
confundirse y que conviene destacar (Tabla 43.1). Existen igualmente una serie de situaciones especiales que cabe mencionar:
Nios: en este grupo de edad habr que incluir en el diagnstico diferencial la adenitis mesentrica, la gastroenteritis aguda, la diverticulitis de Meckel o la invaginacin
intestinal.
Mujeres en edad frtil: el diagnstico diferencial es muy amplio y abarca multitud
de trastornos ginecolgicos. El dolor en la enfermedad inflamatoria plvica (EIP)
suele ser de inicio hipogstrico, habitualmente bilateral y acentuado con la exploracin ginecolgica. Otros procesos reseables son roturas qusticas, torsiones de
ovario, embarazos ectpicos o infecciones urinarias.
Pacientes mayores: las neoplasias y las diverticulitis son ms frecuentes en este
rango de edad. Adems estos pacientes suelen presentar un colon sigmoideo redundante, lo que lleva a que procesos en el sigma puedan provocar dolor en FID remedando un cuadro de apendicitis.
Pacientes inmunocomprometidos: la respuesta inmune est disminuida debido a
su patologa de base o medicacin inmunosupresora; por ello puede que estos pa-
350
Tabla 43.1. Diagnstico diferencial de apendicitis aguda
GASTROINTESTINAL
Neoplasia apendicular
Gastroenteritis (Salmonella, Yersinia, Campylobacter)
Adenitis mesentrica
Infarto epiploico
Estreimiento
lcera perforada
Invaginacin intestinal
Obstruccin intestino delgado
Enfermedad de Crohn
Tiflitis
Pancreatitis
GENITOURINARIO
Torsin testicular
Clico renal
Infeccin del tracto urinario
Nefritis
GINECOLGICO
Embarazo ectpico
Enfermedad inflamatoria plvica
Torsin ovrica
CAUSAS EXTRAABDOMINALES
Neumona
Sndrome hemoltico urmico
Cetoacidosis diabtica
Prpura Schoenlein Henoch
Faringitis estreptoccica
cientes no muestren los tpicos signos y sntomas de la apendicitis. El diagnstico

diferencial incluye infecciones oportunistas, neoplasias (linfomas o sarcoma de Kaposi) y la tiflitis.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Las alteraciones hidroelectrolticas en apendicitis no perforadas suelen ser mnimas;
si existen se proceder a su correccin previamente a la ciruga; al igual que las alteraciones en la coagulacin y plaquetarias.
El tratamiento de la apendicitis variar en funcin del estado de la enfermedad:
Apendicitis aguda no perforada: actualmente el gold standard sigue siendo la
apendicectoma, abierta o va laparoscpica. Se han realizado diferentes estudios
para conocer la utilidad de la antibioterapia aislada en el tratamiento de la apendicitis
aguda, sin poder demostrar su superioridad sobre la ciruga. Se recomienda un abordaje laparoscpico en pacientes en los que existan dudas diagnsticas, obesos y
pacientes aosas. La utilizacin de profilaxis antibitica en dosis nica en los 60 minutos previos a la ciruga (cefoxitina 1-2 g iv, ampicilina sulbactam 3 g iv, o la combinacin cefazolina 2-3 g-metronidazol 500 mg iv) disminuye la incidencia de
infeccin de herida quirrgica y de abscesos intraabdominales postquirrgicos.
Apendicitis aguda perforada: estos pacientes presentan sntomas ms prolongados, fiebre alta y recuento leucocitario ms elevado. Adems pueden asociar importantes alteraciones de volemia, electrolitos y coagulacin. Se deber incluir
inmediatamente en el tratamiento antibioterapia intravenosa de amplio espectro con
cobertura para gramnegativos y anaerobios (asociacin de cefalosporinas de 3 ge-
Captulo 43
Apendicitis aguda
351
neracin-metronidazol, carbapenemes, tigeciclina o piperacilina-tazobactam) durante 5-7 das. En caso de peritonitis generalizada estar indicada la ciruga mientras
que en el caso de peritonitis localizada en forma de absceso se proceder a su drenaje percutneo.
Plastrn apendicular: hasta el 5% de pacientes con apendicitis aguda presentan
una masa palpable a nivel de FID que suele indicar un absceso o flemn, habitualmente secundario a una apendicitis de ms de 5 das de evolucin. El tratamiento
indicado cuando existe un plastrn es la antibioterapia intravenosa de amplio espectro, con drenaje percutneo en caso de coexistencia de absceso, ya que la ciruga en estos casos es dificultosa y peligrosa para el paciente. Histricamente, en
estos pacientes, tras el alta se realizaba una apendicectoma programada (apendicectoma de intervalo) para evitar recidivas de su patologa apendicular y descartar
otras patologas asociadas. Actualmente la tendencia es no realizar esta apendicectoma de intervalo por la baja incidencia. En estos casos, es aconsejable la realizacin de colonoscopia programada en los pacientes de este grupo por encima
de 50 aos.
En los pacientes con apendicitis agudas no perforadas no es necesario mantener la

antibioterapia en el postoperatorio, pudiendo recibir el alta en las siguientes 24-48 h
a la ciruga. En casos de apendicitis aguda gangrenosa o perforada con peritonitis
asociada, incluyendo en este grupo los pacientes que presentan un plastrn apendicular, es recomendable la prolongacin de la antibioterapia durante 7-10 das previo
al alta hospitalaria.
(+)
Operar
No diagnstico
Laparoscopia
exploradora
()
Alta con
vigilancia u otro
diagnstico/
tratamiento
Operar
TAC/ecografa
Repetir
exploracin
Operar
TAC/ecografa
Repetir exploracin
Intermedia
(+)
Mujer/anciano
Varn
Alta
Alta con
vigilancia u otro
diagnstico/
tratamiento
()
Baja
Operar
(+)
TAC/ecografa
Repetir exploracin
Poco fiable
Distancia grande
Probabilidad clnica de apendicitis aguda
Consulta inicial por dolor abdominal agudo
Alta
()
Alta
Fiable
Local
352
Captulo 43
Apendicitis aguda
BIBLIOGRAFA
353
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Captulo 44
Hepatitis aguda. Insuficiencia heptica aguda grave
355
Captulo 44
Hepatitis aguda.
Insuficiencia heptica aguda grave
Armando Antiqueira Prez
HEPATITIS AGUDA
DEFINICIN
La hepatitis aguda es la necrosis o inflamacin de menos de 6 meses de un hgado

sano o con una hepatopata bien compensada. Se caracteriza por un aumento de
transaminasas en sangre (GOT-AST: aspartatoaminotransferasa; GPT-ALT: alaninaaminotransferasa) de ms de 10 veces el valor normal, aunque esta elevacin no tiene
significacin pronstica. Las manifestaciones varan desde formas indolentes autolimitadas, hasta la insuficiencia heptica aguda grave o fracaso heptico fulminante.
ETIOLOGA
El 90% de los casos son de etiologa vrica (VHA, VHB, VHC, VHE, VHD y menos frecuentes herpes virus, virus varicela-zster, citomegalovirus o virus de Epstein Barr).
Otras etiologas son alcohol, frmacos o toxinas, isquemia, autoinmunidad e infiltracin o depsito de sustancias (cobre, amiloide, tumoral, etc.). La obstruccin biliar es
una causa frecuente de elevacin de los niveles de transaminasas y debe descartarse
en toda hepatopata. La anamnesis y el contexto epidemiolgico son esenciales en la
orientacin etiolgica inicial: factores de riesgo para hepatitis vrica (enfermedades de
transmisin sexual, tatuajes, acupuntura, adictos a drogas va parenteral, transfusiones hasta 1992), consumo de alcohol, frmacos, drogas de abuso, productos de herbolario, setas, otros txicos, antecedentes de colelitiasis, etc. En el servicio de
Urgencias, si bien es necesaria una aproximacin etiolgica lo ms fiable posible para
un buen manejo, rara vez se determina la causa.
MANIFESTACIONES Y DIAGNSTICO
Manifestaciones generales: estos sntomas y signos no son constantes, dependen

del agente etiolgico, del momento evolutivo y de la susceptibilidad individual: astenia,
anorexia, prdida de peso, nuseas, vmitos, malestar general, artromialgias. Fiebre.
Ictericia. Hepatomegalia dolorosa. Estigmas de hepatopata crnica, si existe hepatopata de base no conocida. Hematomas o petequias si existe coagulopata. Alteracin estado mental con o sin asterixis, si existe encefalopata. Esplenomegalia y anillo
Kayser-Fleischer en enfermedad de Wilson.
Laboratorio. Hemograma: principalmente sirve para descartar otros procesos. En la
hepatitis aguda vrica pueden observarse leucopenia, anemia y trombocitopenia,
356
Tabla 44.1. Patrones bioqumicos ms frecuentes en hepatitis agudas
GOT/GPT
Vrica
Alcohlica
Txica
GPT-ALT
VECES LMITE SUP.
10-50
2-8
> 50
<1
>2
>1
BILIRRUBINA
mg/dl
1-30
1-30
1-5
Isqumica
> 50
>1
1-5
COAGULOPATA
leve
leve
moderada
(transitoria)
moderada
(transitoria)
Coagulopata leve: alargamiento T. protrombina < 3 seg sobre control. Coagulopata moderada/grave: alargamiento T.
protrombina > 5 seg sobre control.
mientras que en la hepatitis alcohlica es frecuente la leucocitosis neutroflica y la

anemia macroctica. Coagulacin: es la clave para valorar la gravedad de la afectacin heptica. Tiempo de protrombina < 50% indica gravedad. Bioqumica: (Tabla
44.1). Elevacin de transaminasas se correlaciona con dao hepatocelular aunque no
tiene significacin pronstica. Elevacin de bilirrubina y fosfatasa alcalina se correlacionan con colestasis. Para considerar hepatitis aguda suele ser necesaria una elevacin de GOT/AST > 200 U/l y GPT/ALT > 300 U/l. Serologa: (Tabla 44.2).
Tabla 44.2. Patrones serolgicos habituales en hepatitis vricas
VHA
VHB
VHC
VHD
VHE
CMV
VEB
HEPATITIS
AGUDA
IgM anti VHA +
IgM anti HBc +
HBsAg +, anti HBs
HBeAg +
DNAVHB + (PCR)
Anti VHC + (tardo)
RNAVHC + (PCR)
HEPATITIS
CRNICA
/
IgG anti HBc +
HBsAg +, anti HBs
HBeAg /+
DNAVHB + (PCR)
Anti VHC +
RNAVHC + (PCR)
IgM anti VHD +

VHD Ag +
Adems de HBsAg +
por co-infeccin/
sobreinfeccin VHB
IgM anti VHE +
IgG anti HD +
HD Ag +
IgM anti CMV +

Viremia por PCR
IgM anti VEB +
Viremia por PCR
INMUNIZADO
PE/VAC: IgG anti VHA +
PE: IgG anti HBc +,
HBsAg , anti HBs +
VAC: IgG/IgM anti HBc ,
HBsAg , anti HBs +
PE:
IgG/M anti VHC +,
RNAVHC + (PCR)
PE:
IgG anti HD +,
HD Ag
PE:
IgG anti HE +
VHA: virus hepatitis A; VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; VHD: virus hepatitis D; VHE: virus hepatitis E; CMV:
citomegalovirus; VEB: virus Epstein-Barr; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; PE: postexposicin; VAC: vacunacin.
Captulo 44
357
Ecografa Doppler: de urgencia se utiliza sobre todo para descartar patologa biliar y
ascitis, adems permite valorar el parnquima y la vascularizacin heptica.
Diagnstico diferencial: debemos recordar que algunas alteraciones musculares, tiroideas, la enfermedad celaca o la insuficiencia adrenal pueden ser causa de elevacin moderada de transaminasas.
HEPATITIS AGUDA VRICA
Una parte importante son anictricas y la mayora no precisan ingreso hospitalario.

Para el diagnstico de hepatitis aguda por VHA o VHB la serologa suele ser suficiente,
en el caso de VHC los anticuerpos son muy tardos y es preciso realizar PCR de ARN
vrico. El manejo consiste en reposo relativo, reposicin hidroelectroltica y dieta hipercalrica, evitar frmacos de metabolismo heptico y sedantes, valorar el riesgo de
insuficiencia heptica aguda grave. Puede utilizarse colestiramina (4-8 g/da mximo
24 g) para el prurito secundario a colestasis. Pasado el momento agudo reevaluar la
posibilidad de cronificacin. En el caso de VHA-VHE: medidas generales de higiene,
no es necesario aislamiento estricto (en la hepatitis A est indicada la profilaxis postexposicin en contactos cercanos con inmunoglobulina especfica (0,02 ml/kg im) eficaz dentro de las 2 primeras semanas). En VHB-VHC: recomendaciones para evitar
la transmisin y detectar contagios. En VHB: slo indicado tratamiento en casos seleccionados de hepatitis graves con anlogos de nuclesidos. La gammaglobulina
especfica (0,06 ml/kg. im) dentro de la primeras 48 horas postexposicin puede prevenir hasta un 75% de las infecciones, e iniciar vacunacin antes de 7 das. En VHC:
en general no se recomienda tratamiento antivrico sistemtico, individualizar la necesidad de INF-pegilado con ribavirina.
HEPATITIS ALCOHLICA
Vara desde formas casi asintomticas, hasta graves con mortalidad cercana al 40%
debido a insuficiencia heptica. Suele debutar tras un periodo de mayor consumo de
alcohol de lo habitual y la clnica tpica es de fiebre, dolor en hipocondrio derecho y
puede haber ictericia. El hallazgo de malnutricin, ascitis o encefalopata indica gravedad. Analticamente suele mostrar leucocitosis con neutrofilia, anemia macroctica y
trombopenia, elevacin moderada de transaminasas (entre 2 y 7 veces LSN), GT y fosfatasa alcalina y GOT/GPT > 2. Aunque el diagnstico de certeza slo es posible con
biopsia, esta rara vez es necesaria. La gravedad debe ser estratificada. Un ndice de
Maddrey > 32 implica una mortalidad al mes de un 50% (Maddrey = bilirrubina (mg/dl)
+ 4,6 x (T. protrombina T. protrombina control). Otro ndice de prediccin de mortalidad
utilizado es el MELD (Model for End-Stage Liver Disease) que cuando es 21 asocia
mortalidad elevada (MELD = 3,78 log bilirrubina (mg/dl) + 11,2 log INR+9,57 log
Cr (mg/dl) + 6,43). Otros datos de gravedad son coagulopata (TP > 5 sg), encefalopata,
hiperbilirrubinemia > 8 mg/dl, albmina < 2,5 mg/dl e insuficiencia renal.
Tratamiento general: abstinencia alcohlica inmediata con prevencin y tratamiento
del sndrome de abstinencia, hidratacin adecuada y correccin de posibles altera-
358
ciones hidroelectrolticas, tiamina 200 mg im inicialmente y siempre antes de administrar suero glucosado o comida (luego 200 mg/da im durante dos das ms y posteriormente mantenimiento con suplemento B1, B6, B12 vo diario), cido flico 5
mg/da vo, vitamina K si hay datos de coagulopata (10 mg/12 h iv) y control de las
complicaciones de hepatopata (ascitis, encefalopata, hemorragia digestiva, infecciones y desarrollo de insuficiencia renal).
Medidas especficas: prednisona 40 mg/da vo o 32 mg/da de prednisolona durante
4 semanas con descenso progresivo en otras 4 semanas (se administrarn cuando el
ndice de Maddreyes > 32 o MELD > 20 excepto en caso de hemorragia digestiva,
pancreatitis aguda o insuficiencia renal). Adecuado aporte nutricional (al menos 30
kcal/kg y 1-1,5 g protenas/kg si no es posible va oral, deber colocarse SNG, y si
aun as no fuera suficiente deber plantearse nutricin parenteral). Pentoxifilina (alternativa en pacientes que no pueden recibir corticoides e ndice de Maddrey > 32) 400
mg/8 h durante 4 semanas. Trasplante heptico slo en casos seleccionados y con
un periodo de abstinencia de al menos 6 meses.
HEPATITIS ISQUMICA
Es una forma de dao heptico debido a hipoperfusin. Algunos casos de shock o

inestabilidad hemodinmica pueden causar hepatitis isqumica. Cursa con nuseas,
vmitos, anorexia y dolor en hipocondrio derecho. Se caracteriza por una gran elevacin de transaminasas entre 50-100 veces su valor normal, similar a las hepatitis txicas, y un descenso rpido volviendo a la normalidad en 7-10 das. La bilirrubina
raramente se eleva > 4 veces por encima del lmite normal (LN) y la fosfatasa alcalina
> 2 veces LN. El TP (tiempo de protrombina) raramente se prolonga ms de 3 sg. Adems puede haber cierto grado de encefalopata heptica, sndrome hepatopulmonar
e insuficiencia renal por necrosis tubular secundaria tambin a hipoperfusin. El tratamiento debe ir dirigido a restaurar el gasto cardiaco y revertir la inestabilidad hemodinmica mediante un adecuado aporte de lquidos y uso si fuese preciso de drogas
vasoactivas como dopamina (desde 5 mcg/kg/min), evitar el deterioro de la funcin
renal y la alteracin del estado mental.
HEPATITIS MEDICAMENTOSA
La inmensa mayora son idiosincrsicas. Algunos de los frmacos que producen hepatotoxicidad son: paracetamol, metildopa, cido valproico, fenitona, eritromicina,
amiodarona o anticonceptivos orales. La expresin clnica habitual es la hepatitis
aguda, producindose el dao heptico por lesin hepatocelular (peor pronstico),
colestasis o ambas. Su diagnstico suele ser complicado por la ausencia de parmetros especficos. Una anamnesis cuidadosa, el cribado de consumo inadecuado de
alcohol, la cronopatogenia y la exclusin de otras etiologas y comorbilidades son la
clave. Son necesarias una ecografa de la va biliar y una serologa de hepatitis. El tratamiento consiste en suspensin inmediata del agente causal, N-acetilcistena oral o
iv si hay sobredosis por paracetamol.
Captulo 44
359
La gravedad y, por tanto, la decisin de ingreso viene determinada por el grado de

coagulopata: T. protrombina > 25-30 sg o INR > 2 necesita observacin hospitalaria
24 h, mayor severidad precisa ingreso y valorar riesgo de hepatitis fulminante. Si encefalopata, necesita ingreso y valorar riesgo de hepatitis fulminante. Debern tenerse
en cuenta otros factores como tolerancia oral o comorbilidades. Asimismo han de hacerse recomendaciones para evitar la transmisin, investigar contactos de riesgo para
cribado de hepatopata en ellos y seguimiento en consulta externa para aclarar la
causa, asegurar curacin completa y detectar cronificaciones.
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE

DEFINICIN
La insuficiencia heptica aguda grave (IHAG) o fallo heptico fulminante (FHF) se define como la disfuncin aguda de un hgado previamente sano (o en una hepatopata
autoinmune o por enfermedad de Wilson estable y bien compensada), en un periodo
entre pocas horas y 6 meses desde el inicio del cuadro, y que conlleva la aparicin
de encefalopata y coagulopata. Se produce fundamentalmente por necrosis heptica
masiva. Se trata de una emergencia mdica con una mortalidad global en torno al
80%, en relacin con edema cerebral, disfuncin multiorgnica (especialmente insuficiencia hepato-renal y distrs respiratorio del adulto) e infecciones intercurrentes.
Desde el trasplante heptico en IHAG se ha reducido la mortalidad a un 20-40%. Los
factores de mal pronstico ms importantes son el grado de encefalopata y de coagulopata.
CLASIFICACIN
En funcin del tiempo de evolucin entre el inicio de la clnica (determinado generalmente por la ictericia) y el inicio de la encefalopata, se clasifica como hiperagudo (07 das), agudo (8-21 das), subagudo (> 21 das 6 meses).
ETIOLOGA
Las causas de IHAG (Tabla 44.3) varan de forma muy importante segn la localizacin
geogrfica; en Espaa las ms frecuentes son virus (VHB), txicos (frmacos, alimentos [setas] y alcohol), y las causas vasculares (hepatitis isqumica). Entre un 25-40%
de los casos la causa es desconocida. Llama la atencin la escasa incidencia de IHAG
por paracetamol (2,5%) respecto a otros pases occidentales (40% Estados Unidos o
55% en Reino Unido).
MANIFESTACIONES Y DIAGNSTICO
Los sntomas son casi siempre inespecficos (malestar general, nuseas, vmitos,
astenia dolor en hipocondrio derecho, prurito). Tambin puede cursar con encefalopata (agitacin, confusin, bradipsiquia, estupor, coma). Los signos son: ictericia
360
Tabla 44.3. Causas de insuficiencia heptica aguda grave
INFECCIOSAS
Vricas
Hepatitis B aguda*
Hepatitis A aguda
Hepatitis E aguda (en regiones tropicales)
Otros virus hepatotropos: coinfeccin hepatitis B y hepatitis D, (hepatitis C aguda
aislada parece no asociarse a IHAG)
Otros virus: VHS, VVZ, CMV, VEB, parvovirus B19, fiebres hemorrgicas
Otros
Coxiella burnetii (fiebre Q)
Brucelosis, leptospirosis, tuberculosis
FARMACOLGICAS
Sobredosificacin:
Paracetamol
Halotano y otros anestsicos halogenados
Idiosincrsicas:
Casi cualquier frmaco puede potencialmente producir IHAG de forma idiosincrsica.
Ejemplos ms frecuentes son rifampicina, isoniacida, fenitona, ATC (antidepresivos
tricclicos), IMAO, AINE, tetraciclinas, ketokonazol, eritromicina, amoxicilina*, amoxicilina/clavulanato*, amiodarona, labetalol
TXICAS**
Amanita phalloides* y otras setas
Alcohol*
Hierbas medicinales
Anfetaminas (MDMA/xtasis)
Otros (raticidas, disolventes industriales)
VASCULARES
Hepatitis isqumica en shock cardiognico o shock sptico*
Hepatolisis directa en shock sptico*
Hgado de estasis en insuficiencia cardiaca
Budd-Chiari y otras enfermedades veno-oclusivas
Trombosis arteria heptica post trasplante heptico
METABLICAS
Enfermedad de Wilson
Embarazo en contexto de hgado graso
Sndrome HELLP
Infantiles: sndrome de Reye, tirosinemia, galactosemia, intolerancia hereditaria fructosa
VARIAS
Autoinmune*
Hipertermia
Infiltracin tumoral
Rechazo injerto en trasplante heptico
Hepatectoma parcial
CAUSA DESCONOCIDA*
25-40% de los casos
*Las ms habituales en nuestro entorno. **El Instituto Nacional de Toxicologa proporciona informacin til, sobre la
casi totalidad de los productos que se encuentran en el mercado, a travs del telfono:+34 91 562 04 20.
Captulo 44
361
(suele ser el signo inicial), encefalopata (con asterixis en estadios iniciales), signos de
sangrado (hematomas, petequias, prpura, epistaxis, gingivorragia), fiebre y ascitis.
La no palpacin heptica o la disminucin de la matidez suele sugerir necrosis masiva
y es un dato de gravedad. Hay que valorar estigmas de hepatopata crnica, por si
existe hepatopata de base no conocida. En funcin de la etiologa especfica pueden
encontrarse signos tpicos como esplenomegalia y anillo de Kayser-Fleischer en la
enfermedad de Wilson. En cuanto al laboratorio, inicialmente se deben enviar muestras para hemograma, bioqumica: (GOT-GPT 50-100 LSN, bilirrubina, amilasa y lipasa, hipoglucemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, creatinina,
urea, amonio y LDH), coagulacin completa (T. protrombina > 4-6 sg, INR 1,5,
TTPA), gasometra arterial, hemocultivos y serologa de virus hepatotropos. Segn
sospecha, tambin niveles de paracetamol, anticomiciales, etanol, txicos en orina.
Tambin se debe solicitar Rx trax (posible edema pulmonar, atelectasias, hemorragia
alveolar, infeccin cardiomegalia), ecografa heptica con Doppler y en ocasiones
TAC abdominal (datos de desestructuracin heptica, hepatomegalia, ascitis, infiltracin maligna, oclusin vena heptica). Es crucial tener en cuenta las mltiples y
muy graves complicaciones que se pueden producir en la IHAG y la importancia de
su diagnstico y tratamiento precoces: encefalopata y edema cerebral, infecciones y
sepsis, SDRA, insuficiencia renal aguda, hemorragia digestiva, cerebral o alveolar. Los
factores de mal pronstico ms importantes son encefalopata (la probabilidad de recuperacin espontnea es inversamente proporcional al grado de encefalopata), coagulopata, etiologa (causa desconocida, setas, farmacolgica idiosincrsica,
hepatitis B, autoinmunidad, E. Wilson y Budd-Chiari), edad: 10-40 aos, hiperbilirrubinemia, acidosis y el amoniaco srico > 200 g/dl (el valor de amoniaco no se asocia
con el grado de encefalopata). El grado de encefalopata y la severidad de coagulopata son los ms determinantes.
TRATAMIENTO
El objetivo es el mantenimiento de las funciones vitales y control de las complicaciones: coagulopata, encefalopata heptica, edema cerebral y aumento de la presin intracrnea, crisis comiciales (cuando se presentan es de eleccin fenitona,
pero no indicada como profilaxis y si se usan benzodiacepinas ha de ser a dosis muy
bajas), insuficiencia renal aguda (administracin adecuada de fluidos con balance
hdrico estricto), infecciones (respiratoria, urinaria y PBE), alteraciones del equilibrio
hidroelectroltico y cido-base, hipoglucemia (mantener una glucemia entre 100140 mg/dl). Si es posible, realizar tratamiento etiolgico. Intoxicacin por paracetamol: tanto si hay certeza de intoxicacin por paracetamol, como si es slo una
sospecha, en las cuatro primeras horas se recomienda lavado gstrico y la administracin oral de carbn activado (1 g/kg de peso) y en las 15 primeras horas N-acetilcistena va enteral (140 mg/kg inicialmente y luego 70 mg/kg cada 4 horas hasta
completar 17 dosis), o va intravenosa (150 mg/kg diluidos en glucosado al 5% inicialmente en 15 min, seguidos de 50 mg/kg a pasar en 4 horas y finalmente 100 mg/kg
362
a pasar en 16 horas). El normograma de riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol

de Speight es una herramienta til en estos casos. Intoxicacin por setas: lavado
gstrico por sonda y carbn activado si se administra en los primeros minutos tras la
ingesta. Si no cesa la diarrea se recomienda el uso de catrticos. La terapia MARS
(Molecular Adsorben tRecirculating System) podra ser til si se inicia tan pronto como
comienzan los sntomas digestivos. Se recomienda silibinina/silmarina (20-50
mg/kg/da iv dentro de las primeras 48 h tras la ingesta y continuar durante 2-4 das).
Penicilina G 1.000.000 U/kg el 1 da seguida de 500.000 U/kg los siguientes 48 h
tambin podra ser til. No existen datos clnicos suficientes de que la asociacin de
silibinina y penicilina sea superior a la primera sola. Consultar precozmente programa
de TOH. Virus: herptica o varicela-zster: aciclovir 5-10 mg/kg cada 8 horas, durante
7-14 das. Autoinmune: corticoides (prednisona 40-60 mg/da). Consultar precozmente programa de TOH.
Trasplante: el nico tratamiento que mejora el pronstico en IHAG es el trasplante
ortotpico de hgado (TOH) es, por tanto, imprescindible contactar con un equipo de
trasplante de forma precoz, especialmente si hay datos de mal pronstico. La decisin
de trasplantar se rige por los criterios del grupo de Clichy (confusin o coma en < 30
aos con factor V < 20%, o enfermos > 30 aos con factor V < 30%) y los criterios
del Kings College Hospital (Tabla 44.4).
Tabla 44.4. Criterios de trasplante heptico, Kings College Hospital
IHAG CAUSADA POR PARACETAMOL
pH arterial < 7,3, independiente del grado de encefalopata
O bien los TRES criterios siguientes:
Encefalopata grado III IV
Tiempo de protrombina > 100 seg
Creatinina srica > 3,4 mg/dl
IHAG NO CAUSADA POR PARACETAMOL
T. protrombina > 100 seg (INR > 6,5), independiente del grado de encefalopata
O bien TRES criterios de entre los siguientes:
Edad 10 o 40 aos
Hepatitis no-A no-B o por halotano, reaccin farmacolgica idiosincrsica
IHAG no fulminante (intervalo ictericia-encefalopata > 7 das)
Tiempo protrombina > 50 seg (INR > 3,5)
Bilirrubina srica > 17,5 mg/dl
OGrady JG, Alexander GJM, Hayllar KM et al. Gastroenterology. 1989;97:439.
Todos los enfermos han de ser ingresados en una unidad de Cuidados Intensivos,
salvo contraindicaciones individuales especficas, y entrar en contacto precozmente
con una unidad de Trasplante Heptico.
HEPATITIS
ALCOHLICA
Reevaluar
No
Considerar:
HEPATITIS TXICA o
HEPATITIS ISQUMICA
Considerar:
VIRUS HEPATOTROPOS
No concluyente
Considerar:
TXICOS
OBSTRUCCIN BILIAR
CMV o VEB
Considerar:
E. WILSON
HEPATITIS AUTOINMUNE
OTRAS CAUSAS
No concluyente
Considerar:
TXICOS
OBSTRUCCIN BILIAR
CMV o VEB
No concluyente
FA > 3 x lmite superior
SEROLOGA y/o PCR

VIRUS HEPATOTROPOS
HEPATITIS
VRICA
BAJA PROBABILIDAD
DE LESIN HEPTICA
AGUDA
No
ABUSO DE ALCOHOL?
No
S
No
GOT > 50-100 LSN
GOT/GPT > 2
No
GOT/AST y/o GPT/ALT > 300 u/l
HEPATITIS AGUDA
Astenia, MEG, anorexia, nuseas, vmitos, ictericia, hepatomegalia dolorosa, fiebre
Captulo 44

363
364
HEPATITIS AGUDA
Astenia, MEG, anorexia, nuseas, vmitos, ictericia, fiebre
LABORATORIO Y EXPLORACIN COMPATIBLES
Transaminasas, bilirrubina, hepatomegalia, dolor
BUSCAR Y TRATAR
OTRAS CAUSAS
No
BUSCAR CAUSA
E INICIAR TRATAMIENTO
ESPECFICO DE FORMA PRECOZ
COAGULOPATA?
No
FACTORES DE MAL
PRONSTICO/RIESGO
Etiologa, edad o encefalopata
Datos laboratorio
Comorbilidades graves
TOLERANCIA ORAL?
SEGUIMIENTO
AMBULATORIO
Eco Doppler heptico y ampliar laboratorio:

Serologas, txicos, gasometra, lactato
T PROTROMBINA < 50%, ENCEFALOPATA

O FACTORES DE MAL PRONSTICO/RIESGO?
No
No
No
OBSERVACIN
HOSPITALARIA
BIBLIOGRAFA
Reevaluacin peridica estrecha:
Coagulopata, encefalopata,
laboratorio, situacin
hemodinmica y respiratoria
Comorbilidades
Tratamiento/prevencin
complicaciones
Mantener tratamiento especfico
S
IHAG (o riesgo de IHAG):
Avisar UCI
Contacto con unidad Trasplante
Heptico
Control estrecho comorbilidades
Reevaluaciones continuas
Tratamiento/prevencin complicaciones
Mantener tratamiento especfico
lvarez de Miguel F, Domnguez Garca N, Prez Castao C. Hepatitis aguda y fallo heptico
fulminante. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 Octubre.
Univadis. MSD 2014.
Friedman LS. Diseases of the liver. En: McPhee SJ, Papadakis MA, Tierney jr LM (eds). Current
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2014.
Lee WM MD, Larson AM MD, Stravitz RT MD. AASLD Position Paper:The Management of Acute
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Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison Principios de Medicina Interna.18
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Santi L, Maggioli C, Mastrorobertoetals M. Acute liver failure causedby Amanita phalloides poisoning. Review Article. Internacional J Hepatology. 2012.
Captulo 45
365
Ascitis cirrtica y encefalopata heptica

Captulo 45
Ascitis cirrtica y encefalopata

heptica
Nathal Guiracoche Papetti
INTRODUCCIN
La hepatopata crnica consiste en una serie de alteraciones hepticas de mltiples causas, que se prolongan durante ms de 6 meses. El diagnstico se sospecha por alteracin
persistente de las pruebas de funcin heptica asociado a grados variables de lesiones
difusas del parnquima heptico (infiltrado inflamatorio, necrosis hepatocelular y fibrosis
heptica). Sus causas son mltiples, y entre las principales nos encontramos los virus hepatotropos, el alcohol, la esteatosis y los frmacos. El diagnstico definitivo exigira biopsia
heptica, aunque actualmente disponemos de pruebas no invasivas que permiten un adecuado diagnstico causal y estadiaje de la enfermedad, sin tener que realizar la misma.
La cirrosis heptica es una condicin que se define histopatolgicamente como el grado
ms avanzado de fibrosis, caracterizado por una distorsin de la arquitectura heptica y
la formacin de ndulos de regeneracin, que finalmente condiciona insuficiencia hepatocelular e hipertensin portal. La primera fase de la enfermedad (cirrosis compensada)
suele ser asintomtica o con sntomas inespecficos como anorexia, astenia o prdida
de peso. A medida que evoluciona la enfermedad comienzan a desarrollarse las complicaciones derivadas de la insuficiencia hepatocelular (ictericia, coagulopatas, hipoalbuminemia y encelofapata heptica) y la hipertensin portal (ascitis, hemorragia por varices
esofagogstricas) sealando el inicio de la enfermedad cirrtica descompensada.
Las escalas ms utilizadas para establecer un pronstico en trminos de supervivencia
son la clasificacin de Child-Pugh (Tabla 45.1), mtodo til para la estratificacin de
Tabla 45.1. Clasificacin Child Pugh de la gravedad
de la enfermedad heptica
PARMETRO
1
Ascitis
Ausente
Bilirrubina
< 2 mg/dl
Albmina
> 3,5 g/dl
Encefalopata
Ninguna
Tiempo protrombina
> 50%
GRADO
PUNTUACIN
ESTADIO
A
B
C
5-6
7-9
10-15
PUNTUACIN
2
Leve
2-3 mg/dl
2,8-3,5 g/dl
Grado 1-2
50-30%
Enfermedad compensada
Compromiso funcional
Enfermedad descompensada
3
Moderada
> 3 mg/dl
< 2,8 g/dl
Grado 3-4
< 30%
SUPERVIVENCIA
1 AO
2 AOS
100%
85%
80%
60%
45%
35%
366
la gravedad, el riesgo quirrgico y el pronstico en general; y la clasificacin MELD

(Model for End-stage Liver Disease), aprobada para la asignacin de prioridad entre
los pacientes que esperan un trasplante de hgado. Est basada en datos objetivos y
por ello se utiliza cada vez ms en la prediccin de resultados, en pacientes con enfermedad heptica en general. Ambas son actualizables y reflejan la mejora o empeoramiento del enfermo en el tiempo.
Analizaremos en este captulo dos de las principales complicaciones de la cirrosis heptica: la ascitis (junto con la peritonitis bacteriana espontnea y el sndrome hepatorrenal) y la encefalopata heptica.
ASCITIS
DEFINICIN
Se define como la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal.
ETIOLOGA
La causa principal de ascitis en nuestro medio es la cirrosis heptica, si bien existen

otras causas que deben conocerse (Tabla 45.2). La ascitis supone la complicacin
ms frecuente de la cirrosis. Aproximadamente el 60% de los pacientes con cirrosis
compensada presentarn un episodio de ascitis en los primeros 10 aos de seguimiento. Su existencia est a menudo asociada con un empeoramiento de la calidad
de vida de los enfermos y con la presencia de otras complicaciones como las infecciones bacterianas, la hiponatremia y la insuficiencia renal
La supervivencia aproximada de un paciente que desarrolla ascitis es del 85% al ao,
y del 50% a los 5 aos del diagnstico, por lo que el trasplante heptico debe ser
considerado como una opcin de tratamiento.
Tabla 45.2. Causas de ascitis
HIPERTENSIN PORTAL ASOCIADA
Cirrosis heptica
- Hepatitis aguda alcohlica, hepatitis
crnica activa, fallo heptico
fulminante, tumores hepticos,
enfermedad veno-oclusiva heptica
Pericarditis constrictiva, trombosis
portal, etc.
CLASIFICACIN
SIN HIPERTENSIN PORTAL

Carcinomatosis peritoneal, peritonitis
infecciosa, gastroenteritis eosinoflica,
dilisis peritoneal
Infecciosas: tuberculosis, bacterias,
hongos, parsitos
Hipoalbuminemia: sndrome nefrtico,
enteropata, pierde protenas, malnutricin
severa
Otras: ascitis quilosa, ascitis pancretica,
mixedema, enfermedades autoinmunes
La ascitis se clasifica, segn la cantidad de lquido acumulada, en grado 1 (mnima y

slo detectable por ecografa), grado 2 (moderada, no interfiere con las actividades
Captulo 45
367
cotidianas) y grado 3 (grave o a tensin, generalmente asociado a disnea, que interfiere de forma importante con las actividades cotidianas del paciente).
Los pacientes acuden a Urgencias por un aumento del permetro abdominal, que
puede acompaarse o no de edema perifrico. Las manifestaciones varan en funcin
de la cantidad de lquido y de la patologa subyacente, con un amplio rango de sntomas desde molestias y distensin abdominal ligera, hasta aumentos muy importantes
del permetro abdominal y disnea. Preguntaremos por el tiempo de evolucin de los
sntomas, presencia de fiebre, dolor abdominal, cuadro constitucional, disnea y ortopnea o edemas en miembros inferiores asociados. Es importante detallar antecedentes familiares y personales (viajes recientes, enfermedades o cirugas previas,
frmacos, consumo de alcohol o drogas, transfusiones, tatuajes y factores de riesgo
para enfermedades de transmisin sexual).
En el examen fsico encontramos distensin abdominal, matidez en flancos a la percusin (positiva a partir de 500-1.000 ml) que es cambiante con la rotacin de posicin
del paciente y el signo de la oleada asctica (percusin en un flanco y percepcin del
lquido en el otro flanco).
DIAGNSTICO
Determinaciones analticas: se solicitarn hemograma, coagulacin y bioqumica con

glucemia, urea/BUN, creatinina, sodio, potasio, albmina y perfil heptico. Son imprescindibles unos iones en orina para el manejo posterior tanto de la ascitis como de las
posibles alteraciones electrolticas que la pueden acompaar, especialmente la hiponatremia. En funcin de sospecha especfica podremos pedir otros parmetros.
Pruebas de imagen: para confirmar la presencia de ascitis en casos dudosos se requiere una ecografa abdominal o la realizacin de paracentesis diagnstica. La ecografa abdominal permite detectar pequeas cantidades de lquido peritoneal (a partir
de 100 ml) y adems permite marcar un punto seguro de puncin para paracentesis
y aportar otros datos como la morfologa del hgado, evidencias de hipertensin portal
y descartar la presencia de lesiones ocupantes de espacio. Los hallazgos de la ecografa nos pueden orientar tambin hacia otras causas de la ascitis no relacionadas
con la cirrosis.
Anlisis del lquido asctico: el anlisis del lquido asctico es fundamental para el
diagnstico etiolgico de la ascitis. Indicada en todo enfermo con ascitis de reciente
aparicin, ascitis refractaria y ascitis conocida en caso de sospecha de infeccin, encefalopata o descompensacin clnica o analtica. La paracentesis se asocia a escasas complicaciones como sangrado, infeccin o perforacin intestinal, an cuando
hay coagulopata severa o plaquetopenia, y en general no est indicada la administracin de plasma fresco congelado ni plaquetas previa a su realizacin. La valoracin
inicial en Urgencias exige muestras para recuento celular y frmula leucocitaria, protenas totales y albmina. Si existe sospecha de peritonitis deben enviarse muestras
368
a Microbiologa para cultivo (2 frascos de hemocultivo: aerobios y anaerobios). Segn

sospecha etiolgica podemos enviar tambin muestras para cultivo de hongos, para
citologa (carcinomatosis) o para bioqumica con determinaciones especficas: adenosin deaminasa (tuberculosis), triglicridos (ascitis quilosa), bilirrubina (perforacin
biliar y tracto digestivo alto), glucosa, LDH (peritonitis espontnea y secundaria) y amilasa (enfermedades pancreticas y perforacin o infarto intestinal).
El recuento de polimorfonucleares (PMN) nos permite descartar la infeccin del lquido
y/o la peritonitis bacteriana espontnea (PBE), que es la infeccin ms frecuente de
la cirrosis. Cuando el recuento de PMN es superior a 250 clulas/mm3 se considera
diagnstico de PBE.
La cuantificacin de protenas totales en el lquido (PLA) nos permite orientar la etiologa de la ascitis. Habitualmente unas PLA 2,5 g/dl orientan a etiologa cirrtica,
mientras que en pacientes con ascitis cardiaca, neoplasias o procesos inflamatorios,
las PLA son 2,5 g/dl, aunque podemos encontrar pacientes cirrticas que superan
ese valor y viceversa. Para ello la diferencia entre la albmina srica y la del lquido
asctico nos permite calcular el gradiente de albmina (GAlb) que indica de forma ms
precisa la etiologa de la ascitis. Un GAlb 1,1 g/dl implica ascitis de etiologa cirrtica
con una precisin del 97% (Tablas 45.3 y 45.4).
Tabla 45.3. Patrones lquido asctico ms frecuentes
ASPECTO GRADIENTE
ALBMINA
(GALB)
Cirrosis heptica Pajizo
1,1
Insuficiencia
Pajizo
1,1
cardiaca
Nefrtica
Pajizo,
1,1
quiloso
Peritonitis
Turbio
1,1
bacteriana
espontnea
Peritonitis
Turbio,
1,1
bacteriana
purulento 1,1
secundaria
Pancretica
Variable
1,1
Carcinomatosis
peritoneal
Tuberculosa
Pajizo,
hemtico
Variable
Quilosa
Lechoso,
turbio
PROTENAS
(g/dl)
2,5
2,5
CLULAS
(LEUCOCITOS/mm3)
2,5
250
500 (> 250 PMN)

> 50% PMN
1
2,5
1,1 (con HTP) > 2,5

1,1
1,1
2,5
1,1 (cirrosis)
1,1
2,5
OTROS
250 (> 50% linfocitos)

500 (> 50% linfocitos)
Proteinuria
Cultivo monomicrobiano
Glucosa > 50 mg/dl
LDH LA < 225 U/l
1.000
Cultivo polimicrobiano
> 50% PMN
Glucosa < 50 mg/dl
LDH LA > 225 U/l
Variable (habitualmente Amilasa > 100
> 50% PMN)
500 (> 70% linfocitos) Citologa
500 (> 70% linfocitos) ADA
Baciloscopia
500 (> 50% linfocitos) Triglicridos
Gradiente albmina (GAlb): diferencia entre la albmina srica y la del lquido asctico: ADA: adenosn de aminasa;
PMN: polimorfonucleares (neutrfilos); HTP: hipertensin portal; LDH: lactato deshidrogenasa; LA: lquido asctico.
Captulo 45
369
Tabla 45.4. Cundo realizar paracentesis diagnstica

Todo paciente con ascitis que ingresa en el hospital
Ascitis que asocia: signos de infeccin peritoneal (dolor abdominal, descompresin
abdominal dolorosa y/o alteraciones de la motilidad intestinal), signos de infeccin
sistmica (fiebre, leucocitosis, shock sptico), encefalopata heptica, deterioro de la
funcin renal y/o heptica, hemorragia digestiva alta
TRATAMIENTO
Medidas generales
La abstinencia de alcohol en todos los pacientes con cirrosis es una de las primeras
medidas que hay que tomar para frenar la progresin de la enfermedad y disminuir
las complicaciones.
La reduccin en la ingesta de sodio entre 1-2 g/da favorece un balance negativo y
ayuda a la desaparicin de la ascitis y los edemas, con lo que se consigue controlar
la ascitis en un 10-20%. Esto se consigue con la restriccin de sal en las comidas y
evitando el consumo de comida precocinada y de alimentos en conserva.
Diurticos: el diurtico de eleccin es la espironolactona dado el hiperaldosteronismo que se desarrolla en la cirrosis. Se recomienda en un primer episodio de ascitis o ascitis leve: espironolactona 100 mg/da oral en monoterapia, pudiendo
aumentar dosis semanalmente hasta conseguir respuesta. Si no se consigue una
respuesta adecuada, se puede aadir furosemida. En pacientes alrgicos o que desarrollan ginecomastia dolorosa se podr utilizar amiloride (Ameride 10-40 mg/da.
No asociar furosemida por el riesgo de hipopotasemia). En pacientes con ascitis
recurrente o con edemas perifricos, se recomienda iniciar terapia combinada:
espironolactona 100 mg/da + furosemida 40 mg/da, aumentando dosis hasta conseguir respuesta (mximo 400 mg espironolactona/da y furosemida 160 mg/da). El
tratamiento debe ajustarse cada 5 das, hasta conseguir una prdida de peso de no
ms de 0,5 kg/da en pacientes sin edemas y de 1 kg/da en aquellos que asocian
edemas para evitar la aparicin de una insuficiencia renal. Una vez controlada la ascitis, las dosis pueden reducirse ms rpidamente hasta un nivel de manteminiento
(habitualmente en torno a la mitad de las dosis alcanzadas). En los enfermos que no
responden al tratamiento, las causas ms comunes son: ascitis refractaria (Na orina
< 78 mmol/da), mal cumplimiento de la dieta hiposdica (Na orina > 78 mmol/da),
excesiva actividad fsica, toma de antiinflamatorios no esteroideos, hepatocarcinoma
y/o trombosis portal. Los efectos secundarios ms frecuentes son la insuficiencia
renal prerrenal, que suele ser reversible al suspender el tratamiento (aunque en ocasiones puede desencadenar un sndrome hepatorrenal), la encefalopata heptica,
hiponatremia, hipopotasemia (furosemida) o hiperpotasemia (espironolactona) o
calambres musculares (probablemente secundario a hipomagnesemia y/o hipopotasemia) (Tabla 45.5).
370
Tabla 45.5. Cundo suspender o evitar los diurticos
Aumento progresivo de creatinina o fracaso renal prerenal (creatinina > 2 mg/dl)
Situaciones hipovolmicas
Encefalopata heptica
Hiponatremia <120 mEq/l
Hiperpotasemia > 6 mEq/l o HipoK < 3 mEq/l
Calambres musculares severos
evacuadora: es el tratamiento de eleccin en pacientes con ascitis a

tensin o ascitis grado 3. Aunque los pacientes cirrticos suelen asociar coagulopata, se trata de una tcnica con pocas complicaciones hemorrgicas incluso en
pacientes con INR 1,5 y/o plaquetas 50.000/mm3. Se extraer la mayor cantidad
de lquido posible para mejorar los sntomas. Para prevenir la disfuncin circulatoria
postparacentesis (que podra desencadenar hiponatremia y sindrome hepatorrenal)
debe realizarse expansin del volumen plasmtico con albmina 6-8 g/litro evacuado
(aproximadamente 1 vial de albmina 50 ml al 20% por cada litro extrado). En caso
de extracciones < 4-5 litros no es necesaria la reposicin. Una vez realizada, deben
iniciarse diurticos a dosis bajas para prevenir su reaparicin.
Contraindicaciones relativas: signos clnicos de coagulacin intravascular diseminada (CID), fibrinolisis primaria, leo masivo con distensin intestinal, cicatriz quirrgica
en el punto de puncin.
Restriccin hdrica si hiponatremia < 125 mEq/l (entre 1-1,5 l/da).
Paracentesis
COMPLICACIONES
Ascitis refractaria (AR): aquella que no es posible tratar con diurticos o que reaparece en menos de 4 semanas, bien por falta de respuesta, a pesar de dosis mxima
de diurticos o porque el uso de los mismos (incluso a dosis mnimas) desencadena
efectos secundarios que obliga a suspenderlos. Es obligatorio descartar otras causas
de persistencia de ascitis como incumplimiento teraputico, PBE, hepatocarcinoma
o trombosis portal. Para el tratamiento de la AR existen diversas posibilidades: se recomienda el uso de midodrina oral (5 mg/8 h e ir ajustando dosis hasta un mximo de
17,5 mg/8 h) puesto que aumenta la presin arterial y mejora la perfusin renal, la realizacin de paracentesis evacuadoras programadas, la colocacin de un TIPS (cortocircuito porto-sistmico transyugular) o el trasplante heptico como nica medida
eficaz. La media de supervivencia de los pacientes que desarrollan AR son 6 meses.
En pacientes con ascitis deberan evitarse frmacos como antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores enzima convertidora angiotensina, antagonistas receptores angiotensina II, y sobre todo en pacientes con AR, los betabloqueantes no selectivos,
como propanolol que han demostrado una disminucin de la supervivencia.
Peritonitis bacteriana espontnea (PBE): se define como la infeccin del lquido asctico, generalmente monomicrobiana (especialmente E. coli), en ausencia de foco infeccioso intraabdominal. Es una complicacin frecuente en pacientes cirrticos. Su
Captulo 45
371
presentacin clnica es muy variable, pudiendo ser asintomtica o bien cursar como
infeccin sin foco claro, con fiebre, leucocitosis y dolor abdominal. Puede presentarse
con clnica de peritonitis (dolor abdominal, vmitos, diarrea, leo) o como descompensacin de otra complicacin de cirrosis, especialmente encefalopata o deterioro de
la funcin renal. Para el diagnstico es necesario un recuento de PMN 250/l en
LA (si el lquido es hemtico debemos restar 1 leucocito/750 hemates y 1 PMN/250
hemates), adems de enviar muestras para cultivo en 2 frascos de hemocultivos
(Tabla 45.3). Se define PBE con cultivo negativo a la elevacin de PMN sin aislamiento del germen causal. La bacteriascitis es la presencia de microorganismo en
cultivo de lquido asctico, con un recuento 250 PMN/l y sin datos de infeccin o
dolor abdominal. Debe repetirse la paracentesis con recuento celular y cultivos y actuar en consecuencia (si PMN 250 tratar como PBE; si PMN 250 y cultivo +:
tratar; si PMN 250 y cultivo -: no tratar). Para el tratamiento:
Medidas generales: valorar fuidoterapia si inestabilidad hemodinmica, y en caso
de shock, frmacos vasoactivos. Evitar causas que favorezcan la encefalopata heptica o empeoramiento de la funcin renal (diurticos o frmacos nefrotxicos). Si
ascitis a tensin: paracentesis evacuadora.
Debe iniciarse antibioterapia emprica precoz tras el diagnstico de PBE con cefotaxima 2 g/8 h o ceftriaxona 2 g/24 h. Como alternativa pueden utilizarse amoxicilina/clavulnico 1 g/8 h o levofloxacino 500 mg/12 h (u ofloxacino) si no se ha
realizado profilaxis previa con quinolonas. Si la PBE es de origen nosocomial, iniciar
tratamiento con carbapenems.
La administracin de albmina en dosis de 1,5 g/kg en las 6 primeras horas tras el diagnstico y 1 g/kg/24 h durante las siguientes 48 h previene el desarrollo de sndrome
hepatorrenal y reduce la mortalidad, sobre todo en pacientes con insuficiencia heptica
grave (Bi > 4 mg/dl) o deterioro de funcin renal (creatinina > 1 mg/dl o BUN > 30 mg/dl).
Si no hay buena respuesta, se realizar paracentesis de control a las 48 h.
Para la profilaxis:
Cirrticos sin antecedentes de PBE y PLA > 1,5 g/dl, no requieren profilaxis.
Tras primer episodio de PBE: norfloxacino 400 mg/da de forma permanente. Como
alternativa sulfametoxazol-trimetoprim (800-160 mg/24 h).
Hepatpatas con episodio de hemorragia digestiva: ceftriaxona 1 g/24 h durante 7
das (o norfloxacino 40 mg/12 h una vez controlado el sangrado y tolera va oral).
Pacientes con PLA < 1,5 g/dl y al menos 1 de los siguientes (creatinina > 1,2 mg/dl;
Na < 130 mg/dl, Bi > 3 mg/dl, BUN > 25 mg/dl o Child > 9): norfloxacino 400 mg/da.
Sndrome hepatorrenal (SHR): es una complicacin grave de enfermos con cirrosis
avanzada y ascitis, que tambin puede verse en hepatitis alcohlica. Se trata de una
insuficiencia renal de carcter funcional por lo que es potencialmente reversible.
Se manifiesta como alteracin de la funcin renal, hipotensin arterial, oligoanuria (<
500 ml/d), natriuresis < 10 mEq/d e hiponatremia dilucional.
Se trata de un diagnstico de exclusin, por lo que es imprescindible descartar otras
causas de insuficiencia renal (Tabla 45.6).
372
Tabla 45.6. Criterios para el diagnstico de SHR
Presencia de cirrosis y ascitis
Creatinina plasmtica > 1,5 mg/dl
Ausencia de mejora de la creatinina plasmtica tras 48 h de suspensin del tratamiento diurtico y expansin de volumen con albmina (1 g/kg/da con un mximo
de 100 g/da)
Ausencia de shock
Ausencia de tratamiento reciente o actual con frmacos nefrotxicos
Ausencia de dao parenquimatoso renal, definido por proteinuria > 500 mg/da, microhematuria (< 50 cilindros por campo) o alteraciones renales en las pruebas de
imagen
Se distinguen 2 tipos:
SHR tipo I: deterioro rpidamente progresivo (< 2 semanas) y creatinina srica >
2,5 mg/dl. Suele desencadenarse por un factor precipitante: PBE, hepatitis alcohlica, paracentesis evacuadora sin reposicin o hemorragia digestiva. Exige valoracin
por unidad de Cuidados Intensivos. La supervivencia media sin tratamiento es inferior a 1 mes.
SHR tipo 2: deterioro lentamente progresivo, con creatinina srica 1,5-2,5 mg/dl y
ascitis refractaria. No suele existir factor precipitante. La supervivencia media sin
tratamiento es de 6 meses. Exige valoracin por unidad de Trasplante Heptico.
El tratamiento mdico ms efectivo es la asociacin de vasoconstrictores y albmina.
Se ha utilizado la terlipresina (vasoconstrictor esplcnico) a dosis de 1 mg/4 horas
en bolo iv hasta la reversin del cuadro o hasta un mximo de 14 das. Si la creatinina
no disminuye un 25% en 3 das de tratamiento, se puede aumentar hasta 2 mg/4 h.
El objetivo es conseguir una creatinina < 1,5 mg/dl. Se asocia albmina 1 g/kg el primer da seguido de 40 g/da posteriormente. Otros vasoconstrictores como octetride
y midodrina, asociados a albmina, han demostrado ser eficaces en el SHR tipo 1.
Estn contraindicados en pacientes con enfermedad cardiovascular isqumica. Otros
tratamientos como la realizacin de TIPS y la hemodilisis pueden ser necesarios
como puente hasta el trasplante heptico, si est indicado.
Criterios de ingreso: primer episodio de ascitis, para completar estudio. Ascitis que
se acompaa de complicaciones como peritonitis bacteriana, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolticas importantes o encefalopata. Pacientes con sndrome
hepatorrenal: si no pueden ser seguidos en la unidad de Trasplantes de forma cercana deben tambin ingresar. En otros casos depender de la enfermedad causal y
comorbilidades.
Captulo 45
373

ASCITIS CIRRTICA
Paracentesis diagnstica: etiologa, descartar PBE
En ascitis grado III-IV: paracentesis evacuadora
(reposicin albmina si > 5 l)
Dieta HIPOSDICA
Abstinencia alcohol
DIURTICOS
VIGILAR creatinina
sodio y potasio
(sangre y orina)
Ascitis LEVE, 1er episodio,

sin edemas:
Espironolactona 100 mg
( dosis si ascitis mnima o < 50 kg)
Ascitis RECURRENTE,
o con EDEMAS perifricos:
espironolactona 100 mg +
furosemida 40 mg/da
Objetivo: prdida peso 500 g/da

dosis cada 5-7 das
Si no hay respuesta:
aadir furosemida 40 mg/da
Objetivo: prdida peso 1 kg/da

Si no hay respuesta dosis cada 5-7 das
Mximo: Espironolactona 400 mg/da
Furosemida 160 mg/da
INGRESO: 1er episodio ascitis o ascitis que asocia alguna complicacin

PBE, SHR, EH, insuficiencia renal o alteraciones hidroelectrolticas
ENCEFALOPATA HEPTICA
DEFINICIN
Es un trastorno metablico neuropsiquitrico, potencialmente reversible, provocado

por la accin de diversos txicos sobre el sistema nervioso central, debido a una insuficiencia hepatocelular (aguda o crnica) y/o cortocircuitos portosistmicos. Para
producir clnica suelen ser necesarios la presencia de uno o varios factores precipitantes o desencadenantes. En Urgencias se deber hacer un diagnstico diferencial
con otras causas de encefalopata y encontrar los factores precipitantes.
ETIOLOGA
Pese a que la patogenia no est del todo clara, la hiptesis ms aceptada es que debido a una disfuncin heptica severa y/o circuitos portosistmicos, alcanzan la circulacin sistmica productos nitrogenados procedentes del intestino, que no han
podido ser metabolizados por el hgado. El principal txico implicado es el amonaco,
que atraviesa la barrera hematoenceflica, causando una alteracin en los mecanismos de neurotransmisin dopaminrgica.
374
Factores desencadenantes: adems del amonaco existen otros factores que actan
como precipitantes para el desarrollo de una encefalopata heptica:
Frmacos y txicos: benzodiacepinas, barbitricos, diurticos, alcohol.
Deshidratacin: vmitos, diarrea, hemorragias, diurticos, paracentesis evacuadora.
Aumento del amonio o de su entrada en el cerebro: dieta con exceso de protenas,
hemorragia digestiva, infecciones (sobre todo urinarias, respiratorias y PBE), alteraciones electrolticas (muy especialmente hipokaliemia), estreimiento o alcalosis metablica (diurticos).
Comunicaciones portosistmicas: shunts espontneos, postquirrgicos o TIPS.
Progresin a hepatocarcinoma.
Trombosis portal o vena heptica.
Cuando no se encuentra factor precipitante, suele indicar empeoramiento de la funcin heptica.
CLASIFICACIN
Se diferencian 3 tipos de encefalopata heptica (EH):

Tipo A: asociada a fallo heptico agudo.
Tipo B: en pacientes con conexiones porto-sistmicas sin alteraciones hepticas.
Tipo C: asociada a cirrosis e HTP, con o sin conexiones porto-cava.
Dentro de la EH asociada a cirrosis (tipo C), se diferencian:
EH episdica espontnea: factor precipitante identificado.
EH persistente: dficits cognitivos que alteran la actividad cotidiana del paciente. Si
al suspender el tratamiento, reaparece la clnica, se consideran dependientes del
tratamiento.
EH mnima: deterioro de la calidad de vida del paciente. No tiene expresin clnica.
Se caracteriza por la dificultad para superar pruebas que exploran la funcin cognitiva y por alteraciones de pruebas neurofisiolgicas.
La EH se caracteriza por la presentacin de dficits cognitivos y una disminucin de

las funciones neuromusculares en distintos grados.
El sistema de evaluacin clnica ms utilizado es el de West Haven, que clasifica la
EH en 4 grados segn la valoracin del estado mental (Tabla 45.7).
DIAGNSTICO
El diagnstico de la encefalopata es fundamentalmente clnico.

Debe recogerse una anamnesis detallada y confirmada por familiares (especialmente
sobre el consumo de frmacos y/o alcohol). Acompaada por una exploracin fsica
completa con exploracin neurolgica minuciosa y tacto rectal. Entre las pruebas
complementarias solicitaremos: hemograma (si leucocitosis, sospechar infeccin),
bioqumica (glucosa, urea, iones, perfil heptico y amonio, teniendo en cuenta que niveles altos de amonio no implican un diagnstico y no es especfico de EH), coagu-
Captulo 45
375

Tabla 45.7. Grados de encefalopata heptica (Escala West Haven)
GRADO CONSCIENCIA
EXPLORACIN
Temblor
Incoordinacin
muscular
II
III
IV
Confusin leve. Bradipsiquia

Euforia o ansiedad. Irritabilidad
Disminucin de la atencin
Alteracin del sueo
Somnolencia/apata
Alteracin personalidad
Alteracin del comportamiento
Desorientacin temporoespacial
Prdida de memoria
Confusin. Desorientacin
Somnolencia. Amnesia
A veces agitacin
Estupor y coma
Asterixis
Ataxia
Disartria
ELECTROENCEFALOGRAMA
Normal o ritmo lento
Ritmo lento
Ondas theta
Asterixis, clonus,
Ondas trifsicas
nistagmus
Hiperreflexia,
Babinsky
Rigidez muscular
Midriasis, postura
Ondas delta
descerebracin
Reflejo oculoceflico
lacin, gasometra, orina, paracentesis si ascitis (con estudio del LA), radiografa de
trax y electrocardiograma. Otras: segn sospecha clnica especfica (tomografa cerebral, puncin lumbar, txicos orina, iones orina, cultivos, electroencefalograma).
Dado que las alteraciones son inespecficas e indistinguibles de las encefalopatas
por otras causas, es necesario hacer un diagnstico diferencial: lesiones intracraneales: hematomas (subdural o intraparenquimatoso), tumores, infartos cerebrales.
Infecciones del sistema nervioso central: meningitis, encefalitis, abscesos. Intoxicaciones: alcohol, drogas de diseo, psicofrmacos (benzodiacepinas o neurolpticos),
salicilatos, metales pesados. Encefalopatas metablicas: hipoglucemia, cetoacidosis,
hipoxemia, hipercapnia, uremia, alteraciones hidroelectrolticas y equilibrio cido-base.
Otros: sndrome de abstinencia alcohlica, sndrome Wernicke-Korsakoff, histeria,
cuadros conversivos, enfermedad de Wilson.
TRATAMIENTO
La clave del manejo de la encefalopata est en el tratamiento de la enfermedad de

base y de los factores desencadenantes que la han descompensado.
Medidas generales:
Asegurar la va area, con aspiracin de secreciones y administracin de oxigenoterapia. Monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno. Si es preciso, intubacin endotraqueal.
Mantener condiciones adecuadas de hidratacin, vigilando el deterioro de la funcin renal.
Corregir las alteraciones inicas y del equilibrio cido-base.
376
Grado
III-IV: sondaje vesical y considerar sonda nasogstrica.

sedantes, es preferible contencin mecnica en caso de agitacin. Si precisa:
haloperidol.
Laxantes (disacridos no absorbibles): lactulosa (Duphalac) y lactitiol (Emportal): se consideran la primera lnea de tratamiento en base a sus propiedades para
disminuir el amonio plasmtico. La dosis inicial de lactulosa es de 45-90 g/da (repartidos en 3-4 tomas) va oral o por sonda, hasta obtener deposicin y posteriormente ajustados para 2-3 deposiciones diarias. Se pueden administrar en forma de
enemas (200-300 ml de lactulosa en 700 ml de agua cada 4-8 h), aislados o combinados con va oral. Son tiles tambin como profilaxis. Como efectos secundarios
presentan dolor abdominal, diarrea, flatulencia, alteraciones electrolticas, y deben
utilizarse con precaucin en diabticos.
Antibiticos no absorbibles: rifaximina y paramomicina (Humatin soluc. 125 mg/5
ml): se recomienda asociar al tratamiento con disacridos, rifaximina en pacientes con
EH. Iniciar a dosis de 600 mg/12 h (no precisa ajuste de dosis segn funcin renal). No
presenta apenas efectos adversos y suele ser bien tolerado. La paromomicina tiene
una eficacia similar a la rifaximina pero no puede ser utilizado durante periodos prolongados por el riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad. La dosis es de 2-4 g/da repartidos
en tomas (aproximadamente 30 ml = medio frasco cada 6-12 h) va oral o por sonda.
Se recomienda para pacientes que no puedan tomar rifaximina. Otros antibiticos como
el metronidazol o la vancomicina han demostrado su utilidad.
Flumazenilo: si hay sospecha de consumo de benzodiacepinas (1 mg en bolo iv).
Dieta: en cuanto el nivel de consciencia lo permita, debe reintroducirse una dieta
enteral normoproteica (aprox. 1 g/kg/da), con aminocidos de origen vegetal y ramificados, repartiendo la ingesta en pequeas cantidades 4-6 veces al da. Se ha
comprobado que la clsica dieta hipoproteica no mejora la evolucin de la EH.
Oclusin de shunts portosistmicos espontneos (esplenorrenales o gastrorrenales)
o TIPS: slo debe llevarse a cabo tras el fracaso de resto de medidas. Debe ser realizado en centros experimentados por parte de radiologa intervencionista.
Otras alternativas en estudio: L-ornitina aspartato, acarbosa, benzoato sdico, Lcarnitina.
Profilaxis: en pacientes con episodios recurrentes de EH, se ha demostrado la utilidad
de rifaximina a dosis de 600 mg/12 h para prevenir nuevos episodios, disminuir las
complicaciones y el nmero de ingresos.
Evitar
Criterios de ingreso: ante un primer episodio de encefalopata heptica. Encefalopata heptica sin claro desencadenante. Grado I-II, si hepatopata conocida y desencadenante identificado: observacin hospitalaria durante 12-24 horas con
tratamiento etiolgico y especfico. Si resolucin o buena evolucin del cuadro, valorar
alta. Si no se objetiva mejora, ingreso. Grado III-IV.
Captulo 45
377

SIGNOS CLNICOS
ENCEFALOPATA HEPTICA
(confusin, desorientacin, asterixis, etc.)
Diagnstico diferencial: excluir otras causas
Deteccin y tratamiento de los factores precipitantes
1. Estabilidad hemodinmica, hidratacin, correccin alteraciones
cido-base e iones
2. Aislamiento va area, sondaje vesical y nasogstrico si precisa
3. Disacridos: LACTULOSA oral (30 g/8 h) y/o enemas
4. Antibiticos no absorbibles: RIFAXIMINA 600 mg/12 h
5. Flumazenilo si sospecha de consumo de benzodiacepinas
Si EH grado I-II, hepatopata conocida y/o
desencadenante identificado:
Observacin 12-24 h y reevaluar
Si mejora: alta. Si persisten sntomas: ingreso
BIBLIOGRAFA
INGRESO: 1er episodio,

no desencadenante claro,
grado III-IV
European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J
Hepatol. 2010;53:397-417.
Ferenci P, Runyon BA. Hepatic encephalopathy in adults: Treatment. UpToDate. 06 Sept. 2013;
www.uptodate.com
Runyon BA. AASLD practice guidelines. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology Feb 2013. Updated guideline based on the previously published
version. Hepatol. 2009;49:2087-107.
Such J, Runyon BA. Ascites in adults with cirrhosis: Diuretic-resistant ascites. UpToDate. 10
Jul. 2013; www.uptodate.com
Captulo 46
379
Isquemia intestinal y colitis isqumica

Captulo 46

Eneko Zugazaga Badallo
DEFINICIN
La isquemia intestinal (II) se produce por una reduccin del flujo sanguneo intestinal
como consecuencia de una alteracin de la circulacin sistmica o, por un problema
local anatmico o funcional. Las consecuencias pueden ser fatales desarrollndose
infarto de la pared intestinal, perforacin y sepsis por lo que el diagnstico y tratamiento tempranos son imprescindibles. La II se subdivide en: II AGUDA, II CRNICA
y COLITIS ISQUMICA (CI).
ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA

La IIA se produce por una hipoperfusin intestinal brusca como consecuencia de la

obstruccin al flujo arterial o venoso. Entre los principales factores de riesgo se encuentran la edad avanzada, la arterioscleoris, los estados de bajo gasto cardiaco,
arritmias y enfermedades valvulares cardiacas, infarto agudo de miocardio (IAM) reciente y malignidad intraabdominal. Las causas principales de IIA se resumen en la
Tabla 46.1.
Tabla 46.1. Causas e incidencia aproximada de isquemia mesentrica aguda
Embolia de la arteria mesentrica superior
Trombosis de la arteria mesentrica superior
Isquemia mesentrica no oclusiva
Trombosis vena mesentrica
Isquemia focal segmentaria
40-50%
20-30%
10-20%
10%
5%
Embolia
Dolor abdominal sbito de gran intensidad de localizacin periumbilical, deseo urgente
de defecacin a menudo hemorrgica, nuseas y vmitos. Dolor de intensidad desproporcionada respecto de los hallazgos fsicos: inicialmente el abdomen es blando
sin signos de irritacin peritoneal. Pueden presentar sntomas de embolia sincrnica
a otro nivel del organismo. El dolor severo es ms frecuente si afecta al intestino delgado que al colon.
Trombosis
Dado que presentan abundante circulacin colateral el cuadro es frecuentemente subagudo y pueden presentar los sntomas desde hace una o dos semanas. El 30% viene
380
precedido de clnica de angina abdominal de semanas o meses de duracin. Si la instauracin es brusca la clnica es similar al de la embolia.
Isquemia mesentrica no oclusiva
Frecuentemente afecta a ancianos crticamente enfermos con severa arteriosclerosis mesentrica y que presentan un evento hemodinmico agudo. Con frecuencia se encuentran
sedados e intubados por lo que no pueden expresar el dolor y se presenta como una distensin abdominal inexplicable o una hemorragia intestinal inesperada. Hasta el 25% pueden no presentar dolor abdominal y los sntomas pueden estar enmascarados por la
enfermedad desencadenante como hipotensin arterial, hipovolemia, arritmias
Trombosis venosa
Curso generalmente subagudo excepto en las de instauracin brusca tardando semana/s en consultas por dolor abdominal inespecfico difuso, con anorexia y en ocasiones diarrea. Frecuentemente se localiza en hemiabdomen inferior. Es frecuente que
presenten fiebre, distensin abdominal y sangre oculta en heces.
Todas las formas clnicas pueden acabar produciendo un infarto intestinal con la aparicin de signos de irritacin peritoneal, inestabilidad hemodinmica y sepsis con fallo
multiorgnico.
DIAGNSTICO
Se basa en una sospecha clnica temprana, ya que el retraso en su diagnstico puede

tener consecuencias fatales. La aparicin de dolor abdominal sbito con mnimos hallazgos en la exploracin fsica con deposicin explosiva en un paciente con factores
de riesgo debe hacernos sospechar el cuadro.
Criterios de sospecha
Muchos sntomas son comunes a otros procesos tales como pancreatitis, diverticulitis
aguda, obstruccin de intestino delgado o colecistitis. Esto, unido a la elevada mortalidad de la II, hacen necesario un elevado ndice de sospecha que posibilite el diagnstico precoz. La supervivencia es de hasta el 50% si se diagnostica en las primeras
24 h, bajando hasta menos del 30% si se diagnostica despus. Hay que considerar
siempre los FACTORES DE RIESGO. Debera considerarse este diagnstico en todo
paciente mayor de 60 aos con antecedentes de FA, IAM reciente, ICC, embolia arterial o dolor abdominal postpandrial con prdida de peso previamente a este episodio. No subestimar la gravedad del cuadro por la discordancia de la intensidad del
dolor abdominal respecto a los hallazgos de la exploracin fsica. Slo en fases muy
avanzadas se produce necrosis gangrenosa de la pared intestinal con aparicin de
peritonitis. Puede no haber dolor hasta en un 25% de los casos de isquemia no oclusiva presentndose como una distensin abdominal no explicada, como hemorragia
GI o por agravamiento clnico del paciente.
Laboratorio: hemograma (leucocitosis, hematocrito elevado), coagulacin, bioqumica con enzimas hepatopancreticas, lctico, LDH, CK y gasometra venosa (todo
dolor abdominal sbito con acidosis metablica debera considerarse IIA hasta de-
Captulo 46
381
mostrarse lo contrario). La elevacin del dmero D (an con sensibilidad y especificidad variables) puede ser sugestiva.
Rx abdomen: los hallazgos son inespecficos y en fases iniciales puede ser normal.
La distensin de asas es indicador de infarto intestinal y la presencia de gas en territorio portal es un signo de mal pronstico.
Eco Doppler: puede ser utilizada para el diagnstico. La presencia de asas aperistlticas con retencin de lquido, engrosamiento de la pared y la presencia o no de
flujo intramural pueden ayuda a tomar la decisin de intervenir quirrgicamente.
TAC/RMN angiogrfico abdominal: es la tcnica primordial. Los hallazgos de
mayor especificidad son la presencia de gas intramural (neumatosis), la presencia
de gas en territorio venoso mesentrico-portal y la ausencia de realce de pared intestinal tras inyeccin de contraste. Son hallazgos de menor especificidad el engrosamiento de la pared, la congestin de venas mesentricas y la presencia de ascitis.
Debe realizarse sin contraste oral para no enmascarar los vasos mesentricos.
Angiografa mesentrica: tcnica de mayor especificidad y sensibilidad. Permite
la infusin de agentes vasodilatadores y trombolticos aumentando la tasa de supervivencia. Proporciona adems un mapa quirrgico idneo. Su principal inconveniente es que puede demorar la intervencin quirrgica.
TRATAMIENTO
El tratamiento ha de ser lo ms precoz posible una vez la sospecha diagnstica es

firme. Las dilaciones injustificadas aumentan innecesariamente la mortalidad.
Medidas generales:
Estabilizacin hemodinmica: administracin de cristaloides y correccin del desequilibrio cido-base. Puede ser necesaria la colocacin de un catter de SwanGanz para una correcta monitorizacin. Evitar agentes vasoconstrictores y digital
por empeoramiento de la isquemia. Si precisa agentes vasopresores utilizar dobutamina y dopamina a dosis bajas.
Descompresin intestinal: colocacin de sonda nasogstrica para la reduccin de
la presin endoluminal.
Antibioterapia: antibiticos de amplio espectro (piperazilina tazobactam, metronidazol, levofloxacino). La administracin precoz puede reducir la extensin y la gravedad del dao isqumico.
Anticoagulacin: las ltimas guas aconsejan iniciar de forma precoz la anticoagulacin con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) a menos que el paciente sangre
activamente.
Sustancias vasodilatadoras va iv
Tras la estabilizacin hemodinmica e iniciada la anticoagulacin, con el objetivo de
reducir el vasoespasmo de territorio mesentrico. Administrar glucagn a dosis inicial
de 1 mcg/kg/min.
Angiografa
Si la situacin clnica lo permite es aconsejable realizarla antes de la laparotoma para
382
confirmar el diagnstico, objetivar si la afectacin es de uno o dos vasos y para la administracin de sustancias vasodilatadoras intraarteriales como la papaverina que hay
que mantener hasta despus de la intervencin quirrgica.
Tratamiento quirrgico
Objetivos: evala la viabilidad del intestino, repermeabiliza la luz del vaso y extirpar el
tejido necrtico.
Estabilizacin e inicio de tratamiento en la urgencia (antibioterapia, anticoagulacin).

Valoracin precoz por ciruga general/vascular y ciruga precoz previa realizacin de
angiografa, si la situacin clnica del paciente lo permite. Es recomendable la derivacin a UCI para monitorizacin hasta la realizacin de la misma.
Captulo 46
383

Diagnstico
de
sospecha
Estabilizacin y
correccin de
factores
precipitantes
Rx simple
de
abdomen
Otras
causas
Antecedentes personales
de TVP o familiares de estado
de hipercoagulabilidad
No
Angio TAC
abdominal
Signos de
peritonismo
No
Laparotoma
Angiografa
mesentrica
Hallagos
normales
Peritonismo
Exploracin
sin cambios
Laparotoma
Observacin
384
ISQUEMIA INTESTINAL CRNICA
Produce un cuadro clnico caracterstico denominado angina intestina: dolor abdominal precoz tras la ingesta y que desaparece en 2-3 h. Tpico en personas con marcada arterioesclerosis. Con el paso de las semanas se produce una sitofobia (temor
a la ingesta), con un adelgazamiento progresivo. Finalmente el dolor se hace crnico
y pertinaz.
El diagnstico no es sencillo, ya que ese tipo de dolor puede aparecer tambin en la
lcera gastroduodenal con signos de penetracin, enfermedades pancreticas y en
la colelitiasis asintomtica. El diagnstico se sustenta en tres pilares: presencia de clnica compatible, demostracin angiogrfica de obstruccin de vasos esplcnicos y
la exclusin de otras patologas.
El tratamiento de eleccin es la revascularizacin quirrgica.
COLITIS ISQUMICA
DEFINICIN
Es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (60-70%). Aparece cuando el colon

transitoriamente es privado del flujo vascular por causas sistmicas o locales. Las formas leves (75%) slo afectan a mucosa y submucosa y las forma fulminantes (15%)
producen necrosis gangrenosa con perforacin, peritonitis y muerte.
CLASIFICACIN
reversible: aparecen edema y hemorragia intramural o submucosa. Se

reabsorbe los primeros 3 das. Si no evoluciona a colitis transitoria.
Colitis transitoria: erosin y ulceracin que desaparecen en dos semanas aproximadamente. Pueden dejar lceras asintomticas durante meses.
Colitis isqumica segmentaria crnica: La ulceracin afecta a partes aisladas del
colon durante ms de dos semanas. Puede provocar diarrea sanguinopurulenta, colopata, pierde protenas con hipoalbuminemia, sepsis recurrente, estenosis cicatricial.
Colitis gangrenosa: aparecen hipersensibilidad, fiebre, peritonitis, leo, hipotensin
y acidosis metablica.
Colitis fulminante universal: cuadro sbito de pancolitis con toxicidad sistmica y
peritonitis rpidamente progresiva con alta mortalidad.
Colopata
ETIOLOGA (Tablas 46.2 y 46.3)

CLNICA
Vara en funcin de la causa y la extensin de la oclusin vascular, el tiempo de privacin del flujo, el grado de circulacin colateral, comorbilidades asociadas y localizacin del segmento afectado.
Captulo 46
385
Tabla 46.2. Causas de isquemia en el colon

Arteriosclerosis
Estados de hipovolemia o bajo gasto
Arritmias
Sepsis
Hemorragia
Deshidratacin
Hemodilisis
Oclusin de grandes vasos (AMS, AMI)
Trombosis mesentrica arterial
Trombosis venosa mesentrica
Embolia de colesterol
Oclusin de pequeos vasos
Estados de hipercoagulabilidad
Dficit de protena C
Dficit de protena S
Dficit de antitrombina III
Mutacin del gen de la protrombina
202010A
Factor V de Leyden
Sndrome anticardiolipina
Otras enfermedades hematolgicas
Anemia de clulas falciformes
Policitemia vera
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Prpura trombocitopnica
Vasculitis y vasculopatas
Enfermedad de Berguer
Granulomatosis de Wegener
Displasia fibromuscular
Enfermedad de Kawasaki
Poliarteritisnodosa
Vasculitis reumatoidea
LES
Arteritis de Takayasu
Otras
Amiloidosis
Lesiones por radiacin
Causa iatrognica
Quirrgicas
Aneurisectoma
Reconstruccin aortoilaca
Bypass arterial coronario
Enema de bario
Colectoma con ligadura de la arteria mesentrica inferior
Bypass clico
Colonoscopia
Operaciones ginecolgicas
Aortografa lumbar
Medicacin y drogas (Tabla 46.3)
Obstruccin del colon
Tumores
Adherencias
Vlvulo
Hernia estrangulada
Diverticulitis
Invaginacin
Impactacin de fecaloma
Procesos inflamatorios intraabdominales
Pancreatitis
Infecciones
Bacterias (E. coli 0157/H7)
Parsitos (Angiostrongy luscostaricensis,
Entamoebahys tolitica)
Virus (Norovirus, VHB, CMV)
Rotura embarazo ectpico
Feocromocitoma
Corredores de larga distancia
Vuelos en avin
Sndrome intestino irritable
Estreimiento
Alergia
Idioptica
no gangrenosas: aparece dolor tipo clico a menudo en hemiabdomen izquierdo de intensidad moderada, con urgencia para la defecacin y emisin de
heces mezcladas con sangre. La hemorragia es leve-moderada y si aparece anemia
importante es ms probable que afecte a colon derecho. Si la hemorragia es muy
intensa debera valorarse otro diagnstico. A la palpacin aparece hipersensibilidad
Formas
386
Tabla 46.3. Medicaciones y drogas relacionadas con isquemia en el colon
AINE
Cocana
Danazol
Digital
Ergotamina
Fenilefrina
Flutamida
Enemas de glicerina
Sales de oro
Polietilenglicol
Inmunosupresores
Interfern alfa
Metanfetamina
Penicilina
Pseudoefedrina
Progestinas
Psictropos
Laxantes salinos
Sumatriptn
Tegaserod
Vasopresina
moderada en el rea afecta sin signos de peritonismo. El 75-80% de los pacientes

presentan esta clnica y evolucionan hacia una resolucin completa del cuadro.
Formas gangrenosas: presentan signos de peritonismo, anorexia, nuseas y vmitos, distensin abdominal, fiebre mayor de 38C, obnubilacin e hipotensin. Evolucin hacia la perforacin y el fracaso multiorgnico con una tasa de mortalidad del
30-35%.
Colitis fulminante universal: sntomas de instauracin rpida con diarrea profusa
y signos de toxicidad: fiebre, taquicardia, hipotensin, obnubilacin, deshidratacin,
alteraciones hidroelectrolticas, anemia, leucocitosis e hipoalbuminemia. Evolucin
hacia la perforacin y la peritonitis. Puede equivocarse con una colitis de etiologa
infecciosa o con una EII. Tiene una mortalidad muy elevada.
Colitis ulcerativa crnica: aparece un patrn ulcerativo crnico que afecta a una
extensin variable del colon. Los sntomas pueden pasar desapercibidos inicialmente. Posteriormente aparece diarrea con sangre y pus (similar al de una EII), episodio recidivantes de fiebre alta con leucocitosis y sntomas de oclusin intestinal
por estenosis cicatricial a largo plazo.
DIAGNSTICO
clnica: es relativamente bajo en los servicios de Urgencias porque aparecen sntomas de tres grandes sndromes: el dolor abdominal agudo, la diarrea y la
rectorragia. Esto engloba a un gran nmero de enfermedades. Unido a la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular hacen que sea ms difcil el establecimiento de una sospecha clnica temprana.
Datos de laboratorio: hallazgos inespecficos como leucocitosis, anemia moderada,
alteraciones propias de la deshidratacin e hipoalbuminemia. La elevacin de CK,
FA, LDH y la aparicin de acidosis metablica sugieren la presencia de necrosis gangrenosa. Hay tambin una elevacin de D-lactato (producto del metabolismo bacteriano del colon) y dmero D.
Rx de abdomen: permite descartar otras patologas. Son hallazgos inespecficos:
asas moderadamente dilatadas, prdida de haustracin y engrosamiento de la
pared. La presencia de neumatosis coli en un signo de mal pronstico.
Colonoscopia: permite visualizar las lesiones de la mucosa y la recogida de biopsias. Debe realizarse sin preparacin ya que el polietilenglicol de las soluciones de
Sospecha
Captulo 46
387
Tabla 46.4. Criterios de Brandt para el diagnstico de colitis isqumica

DIAGNSTICO
Definitivo
Probable
Posible
CLNICA COLONOSCOPIA
+
+
+
ANATOMA
PATOLGICA
+
+
+
No realizada o negativa > 24 h
No realizada o negativa > 24 h No realizada o negativa > 24 h
preparacin puede empeorar la isquemia. Es aconsejado realizarla en las primeras

48 h desde el comienzo de los sntomas ya que posteriormente la mucosa va sanando. Contraindicada si hay signos de peritonitis y debe suspenderse si en el transcurso se observan reas de mucosa gangrenosa por riesgo de perforacin. Hay tres
hallazgos que sugieren el diagnstico de CI: la indemnidad del recto, el carcter segmentario y la presencia de ndulos hemorrgicos (Tabla 46.4).
TAC abdominal: suele ser la primera prueba realizada en los servicios de Urgencias
y los hallazgos son generalmente inespecficos. No establece un diagnstico de certeza (es histolgico). Dependiendo del engrosamiento de la pared se clasifica como
leve (3-6 mm), moderada (6-12 mm) y grave (> 12 mm). Implican gravedad la aparicin de signos de doble halo, presencia de lquido libre en peritoneo, neumatosis
coli y especialmente la presencia de gas en territorio venoso portal que se asocia a
necrosis extensa y alta mortalidad.
Eco-Doppler: la ausencia de flujo vascular permite establecer el diagnstico y constituye un signo de mal pronstico.
Angiografa abdominal: no est recomendada al inicio del cuadro. Hay dos excepciones; cuando no se puede distinguir de una isquemia mesentrica aguda y en
casos de afectacin aislada de colon derecho.
TRATAMIENTO
Mdico:
Pacientes sin peritonismo.

Reposo intestinal: alimentacin parenteral.
Si distensin abdominal: sonda rectal.
Optimizacin de funcin cardiovascular, retirada de frmacos vasoconstrictores, monitorizacin venosa central y sueroterapia intensa para asegurar perfusin adecuada.
Antibiticos de amplio espectro.
En el curso de la hospitalizacin ser precisa una evaluacin cardiolgica por coexistencia de otras enfermedades cardiovasculares.
Repetir colonoscopia entre 7-14 das tras el ingreso para verificar la curacin o
evolucin hacia colitis ulcerativa segmentaria.
Si el episodio aparece antes de los 60 aos, completar con estudio de hipercoagulabilidad.
Anticoagulacin si la isquemia es secundaria a trombosis de la vena mesentrica
o mbolo cardiognico.
388
son indicacin de ciruga inmediata la hemorragia masiva, gangrena con
perforacin o colitis fulminante universal, aparicin de neumoperitoneo, sepsis persistente y activa a pesar de tratamiento mdico, deterioro clnico y diarrea persistente
con sangre y colopata, pierde protenas de duracin superior a dos semanas.
En casos en los que no exista contraindicacin se puede realizar laparoscopia para
confirmar el diagnstico antes de realizar la laparotoma.
Quirrgico:
Estabilizacin e inicio del tratamiento mdico en Urgencias. Si hay signos de peritonismo intervencin quirrgica urgente. Si no los hay: realizacin de ANGIOTAC. Ingreso para realizacin de colonoscopia.
Captulo 46
389

Sospecha
clnica
Peritonitis
NO
TAC abdominal/
ECO Doppler
Colonoscopia +
biopsias
Sospecha
clnica de
IMA
Necrosis
gangrenosa
NO
Laparotoma
Angiografa
Laparotoma
Laparotoma
NO
Determinar
topografa y
extensin
Evaluar
opciones
para el
diagnstico
diferencial
390
BIBLIOGRAFA
David A, Tendler DA, Lamont JT. Acute mesenteric ichemia. Up To Date 2013;20.
Feuerstat P, Brandt LJ. Colon ischemia: recent insights and advances. Curr Gastroenterol Rep.
2010;12:383.
Grubel P, LaMont JT. Colonic ischemia. UpToDate; 2013.
Van de Heijkant TC, Aerts BAC, Teijink JA, Buurman WA, Luyer MDP. Challenges in diagnosing
mesenteric ischemia. World J Gastroenteropl 2013;19(9):338-41.
Captulo 47
391
Patologa anal urgente

Captulo 47

Javier Lpez Moncls
DEFINICIN
La patologa anorrectal es una causa muy frecuente de consulta en Urgencias, llegando a suponer hasta el 30% de la urgencia atendida por los servicios de Ciruga
General. El sntoma principal de consulta depende de la patologa presentada, y suele
ser dolor, sangrado, masa palpable, prurito o la asociacin de varios de estos sntomas. Aunque la mayor parte de estas patologas pueden ser tratadas de forma ambulatoria, es fundamental una correcta anamnesis y exploracin para identificar a los
pacientes que requieren una valoracin quirrgica urgente.
ETIOLOGA
De distal a proximal vamos a repasar la anatoma de la zona perianal. El ano es el

tramo final del tracto digestivo. La piel perianal a menudo forma repliegues redundantes denominados colgajos cutneos. La trombosis del plexo venoso subcutneo
que presentan es lo que origina las crisis hemorroidales externas. El canal anal se encuentra rodeado por el esfnter anal interno, de contraccin involuntaria y con histologa de msculo liso; y el esfnter anal externo, de contraccin voluntaria y con
histologa de msculo estriado. Los traumatismos a este nivel originan las fisuras anales; pequeas heridas habitualmente en la zona posterior del anodermo muy dolorosas, que producen contractura refleja del esfnter anal interno y la perpetuacin del
cuadro al comprometer esa hipertona la vascularizacin de la zona y con ello su cicatrizacin. La lnea pectnea limita el inicio del canal anal, y divide el epitelio escamoso cutneo del columnar de la mucosa rectal, marcando hasta donde llegan las
fibras nerviosas sensitivas somticas de la zona. Entre 4 y 8 glndulas drenan en las
criptas de Morgagni a nivel de la lnea pectnea; por encima de estas el recto slo es
sensible a la distensin. Las infecciones originadas en estas criptas seran el origen
de las fstulas y abscesos perianales. El canal anal queda almohadillado por los paquetes hemorroidales internos, compuestos por tejido vascular venoso, msculo liso
y tejido conectivo. Su prolapso en grado mayor o menor originara los cuadros de hemorroides internas.
CLASIFICACIN
La patologa anal urgente se puede clasificar en infecciosa, vascular, tumoral, traumtica e idioptica (Tabla 47.1). No obstante, el 90% de las urgencias anorrectales
que valoraremos en Urgencias sern fstulas, abscesos anorrectales, fisuras anales y
crisis hemorroidales (internas y externas), y en estos cuadros es en los que haremos
un mayor hincapi.
392
Tabla 47.1.Clasificacin de las urgencias anorrectales ms frecuentes
PATOLOGA
INFECCIOSA
Fstula perianal
Abscesos
anorrectales
Parasitosis
Lesiones
vricas
PATOLOGA
VASCULAR
Hemorroides
internas
Hemorroides
externas
PATOLOGA
TUMORAL
Cncer de recto
Cncer de
canal anal
PATOLOGA
TRAUMTICA
Fisura anal
aguda
Fisura anal
crnica
Traumatismos
IDIOPTICAS
Coccigodinia
Sndrome
del elevador
Proctalgia
fugax
Dolor anal
idioptico
anal: defecto del revestimiento epitelial del canal anal secundario a un traumatismo en la zona (lo ms frecuente por heces duras en estreimiento), habitualmente situado en rafe posterior. Otras localizaciones deben hacernos pensar en otras
etiologas (Crohn, tuberculosis, carcinoma...). Consideramos como agudas las de
menos de un mes de evolucin. El dolor es intenso y lancinante, se desencadena
con la defecacin y se mantiene durante horas. Puede acompaarse de manchado
con sangre roja del papel higinico. La fisura es visible al separar los pliegues del
canal anal, y se palpa un esfnter contracturado que imposibilita la realizacin del
tacto rectal.
Trombosis hemorroidal externa: consiste en la aparicin de uno o varios trombos
en el plexo venoso subcutneo perianal. Es un dolor sordo progresivo que alcanza
el pico mximo a los 2-3 das del inicio del cuadro, cediendo de manera paulatina
en relacin con el establecimiento de los fenmenos fisiolgicos de tromblisis. A
la exploracin se evidencia un ndulo violceo doloroso en el margen cutneo anal,
que no prolapsa del interior del canal.
Crisis hemorroidal interna: las hemorroides internas se clasifican en 4 grados en
relacin con el prolapso que presentan respecto al canal anal (I no prolapso; II prolapso al defecar que se reduce espontneamente; III prolapso que hay que reducir
manualmente; IV prolapso irreductible). En ocasiones, en los grados III y IV se puede
producir un cuadro de edema y trombosis, quedando prolapsadas y exteriorizadas
fuera del canal y siendo irreductibles y muy dolorosas. A la exploracin se puede
ver la protrusin desde el interior del ano de la mucosa anorrectal evertida y amoratada. La rectorragia es un sntoma frecuente acompaante.
Absceso anorrectal: segn su localizacin pueden ser perianales, isquiorrectales
(los dos tipos ms frecuentes), interesfinterianos, submucosos y supraelevadores.
El dolor suele ser constante y sordo, empeorando durante la defecacin. Se acompaan de fiebre. A la exploracin la zona perianal est tumefacta, caliente y eritematosa en el caso de los perianales e isquiorrectales; en los interesfinterianos hay
hipertona esfinteriana, y en los submucosos y supraelevadores no suele haber hallazgos patolgicos a la exploracin.
Fisura
Captulo 47
393
perianal: es una comunicacin inflamatoria entre el canal anal (a nivel de

lnea dentada) y la piel perianal. La gran mayora tienen antecedentes de abscesos
perianales, y excepcionalmente pueden relacionarse con enfermedades de base tipo
Crohn o tuberculosis. Su clnica consiste en supuracin persistente a travs del orificio cutneo, que mancha la ropa interior acompaado de molestias generalmente
bien toleradas por el paciente. El cierre en falso del orificio externo ocasiona la nueva
formacin de un absceso, momento en el que suelen acudir a Urgencias.
Cuerpos extraos y traumatismos anales: los cuerpos extraos pueden ingerirse
por va oral e impactarse en la ampolla rectal, o bien ser introducidos voluntaria o
involuntariamente por va rectal. Suelen presentar dolor, rectorragia y en la mayor
parte de los casos son palpables en el tacto rectal.
Sndromes dolorosos anorrectales: engloban la coccigodinia, proctalgia fugax,
sndrome del elevador, y el dolor anorrectal crnico idiomtico. Cursan con cuadros
de dolor perianal crnico, de predominio nocturno en el caso de la proctalgia fugax.
Fstula
DIAGNSTICO
Prcticamente el 100% de los cuadros de dolor anal agudo se pueden diagnosticar

a partir de una anamnesis dirigida y una correcta y minuciosa exploracin fsica.
Excepcionalmente es necesario el empleo de exploraciones complementarias. Respecto a la anamnesis, hay que investigar las caractersticas del dolor: duracin,
frecuencia, factores que lo desencadenan, si es sordo o lancinante, constante a lo
largo del da o de aparicin variable, etc. Se debe interrogar acerca de otros sntomas asociados tales como fiebre, rectorragia, secrecin mucosa, tenesmo rectal,
tumoracin palpable, hbitos txicos y sexuales, ingestin o introduccin de cuerpos extraos y antecedentes de patologa o ciruga anal. Los cuatro vrtices fundamentales que orientarn el diagnstico diferencial son la presencia de dolor,
sangrado, fiebre, y supuracin (Tabla 47.2). La exploracin de la zona es fundamental para llegar al diagnstico, y nicamente necesitaremos guantes, lubricante
y una correcta iluminacin. Es imperdonable no explorar la zona perineal de un paciente que nos cuenta sintomatologa referida de esta zona. La posicin ms confortable para el paciente y el explorador es el decbito lateral izquierdo (posicin
de Sims), con ambas rodillas flexionadas al pecho y abrazadas por las rodillas.
Tambin es til la posicin genupectoral, pero suele resultar ms embarazosa para
el paciente. Separando las nalgas, procederemos a inspeccionar la zona perianal
buscando lesiones drmicas, tumoraciones o colgajos cutneos; a continuacin
separaremos con suavidad los repliegues del anodermo buscando la presencia de
fisuras a nivel posterior. Solicitaremos al paciente que realice una maniobra de Valsalva para apreciar prolapso de tumoraciones a travs del ano, y posteriormente
solicitaremos una contraccin voluntaria de esfnter para comprobar su funcin.
Con la palpacin localizaremos zonas induradas o fluctuantes sugerentes de abscesos anorrectales, y cordones indurados de distribucin radial en el caso de fstulas subyacentes. El tacto rectal siempre es obligado, excepto en situaciones de
394
Tabla 47.2. Diagnstico diferencial y manejo de las patologas perianales ms
frecuentes
Fisura
anal
+++
ANAMNESIS
Sangre Fiebre Supuracin
+
No
No
Fstula
perianal
+/
No
Abscesos
++
Hemorroide ++
externa
Hemorroide ++
interna
++
No
+++
No
Sndromes ++
dolorosos
crnicos
No
Dolor
EXPLORACIN
lcera a nivel de
rafe posterior.
Esfnter anal
hipertnico
S
Orificio fisutuloso
activo en piel perianal;
orificio interno
palpable en TR
Posible Induracin, rubor y
calor
Hipertona esfinteriana
en los interesfinterianos
Normal en submucosos
y supraelevadores
No
Ndulo violceo doloroso
en margen anal
No
Protrusin desde el
interior del ano de la
mucosa anorrectal
evertida y amoratada
No
Habitualmente sin
hallazgos
TRATAMIENTO
Analgesia potente
pautada, MHD
MHD
Drenaje quirrgico +
antibioterapia
MHD
Trombectoma
MHD
MHD
Hemorroidectoma
en casos graves
Analgesia
MHD
TR: tacto rectal; MHD: medidas higinico-dietticas.
hipertona esfinteriana franca. Se le debe advertir al paciente su realizacin, y lubricar correctamente el dedo explorador. Tras su introduccin delicada, evaluaremos la mucosa rectal, las estructuras perianales, el estado de la musculatura del
suelo plvico y el canal anal. Se debe rotar el dedo hasta explorar los 360 de circunferencia; a la retirada del dedo observaremos la presencia de productos patolgicos (pus, sangre, moco). En casos de signos de sepsis y sintomatologa perianal
relacionada sin evidenciar en la exploracin ningn hallazgo patolgico, estara indicada la realizacin de una tomografa computarizada plvica en busca de un
absceso anorrectal supraelevador o submucoso. En caso de rectorragia asociada,
siempre es conveniente remitir al servicio de endoscopias al paciente para la realizacin de una recto-sigmoidoscopia o colonoscopia completa programada aunque se evidencie la presencia de una patologa perianal que explique el sangrado.
De esta forma podremos descartar la presencia de patologa colorrectal benigna o
maligna asociada.
Captulo 47

TRATAMIENTO
395
Medidas generales: de manera global, en todo paciente aquejado de patologa anorrectal (independientemente del diagnstico) es til la instauracin de unas medidas
iniciales higinico-dietticas que favorecern la limpieza de la zona y la mejora en la
sintomatologa acompaante. Estas medidas son:
1. Baos de asiento con agua tibia al menos tres veces al da y tras cada deposicin.
2. No aadir al agua sal, betadine ni jabones, ya que favorecen la aparicin de prurito.
3. Evitar el uso de papel higinico; en su defecto sustituirlo por toallitas hmedas.
4. Dieta saludable rica en fibra.
5. Aumentar la ingesta de lquidos, mnimo 2 litros al da.
6. Uso de laxantes aumentadores del bolo tipo Plantago ovata o similar.
7. Uso de laxantes lubrificantes como la parafina.
8. Evitar el uso de pomadas tpicas, ya que favorecen las dermatitis y las atrofias cutneas de la zona (especialmente las que contienen corticoides).
Fisura anal: analgesia potente alternando cada 4 horas dos frmacos, uno de los
cuales debe tener componente antinflamatorio (dexketoprofeno, ketorolaco, ibuprofeno,...). En caso de refractariedad al tratamiento la consideraremos como crnica,
y estar indicada la esfinterotoma qumica (con pomadas de nitratos o toxina botulnica) o quirrgica (esfinterotoma lateral interna).
Trombosis hemorroidal externa: trombectoma bajo anestesia local en la sala de
curas mediante una incisin elptica (con escisin parcial por tanto de la piel del colgajo cutneo, dejando la piel abierta). En funcin del tiempo que lleve de dolor, si ha
pasado ya la fase ms intensa de dolor y parece que el cuadro est empezando a
remitir, sera planteable indicar slo las medidas generales indicadas anteriormente.
Crisis hemorroidal interna: en casos leves se puede intentar bajo anestesia local
la reduccin del prolapso. En prolapsos irreductibles y en caso de trombosis y ulceracin, se considera una urgencia quirrgica y estara indicada la hemorroidectoma
en quirfano.
Abscesos anorrectales: siempre est indicado el drenaje quirrgico y antibioterapia
en caso de celulitis asociada.
Fstula perianal: El tratamiento definitivo es quirrgico electivo en una unidad especializada. Su atencin en Urgencias no precisa ms que las medidas generales
arriba indicadas.
Cuerpos extraos y traumatismos anales: siempre han de ser valorados por un
cirujano. Los cuerpos extraos pueden ser extrados en muchas ocasiones bajo
anestesia local o locorregional. Los traumatismos anales pueden requerir tratamiento
quirrgico urgente en el caso de lesiones esfinterianas agudas.
Sndromes dolorosos anorrectales: el tratamiento definitivo se plantear en consulta de unidades especializadas. A nivel de la urgencia se deben pautar analgsicos,
benzodiacepinas y las medidas higinico-dietticas habituales.
396
Tras su valoracin inicial y la instauracin del tratamiento correcto, pueden ser dadas
de alta las fisuras anales, las trombosis hemorroidales externas, las fstulas perianales,
los sndromes dolorosos crnicos, las crisis hemorroidales internas leves-moderadas
y los abscesos perianales puros pequeos. Se plantear exploracin urgente en quirfano en los casos de abscesos perianales, crisis hemorroidales internas severas y
en los casos de traumatismos anales. Al alta todos los pacientes con patologa perianal sern remitidos a la consulta de Ciruga General para su valoracin y seguimiento.
Valoracin
quirrgica
urgente
Derivar a
consulta de
Ciruga
Medidas
higinico-dietticas
analgesia pautada
+/ nitratos tpicos
< 1 mes:
aguda
> 1 mes:
crnica
Fisura anal
Absceso
anorrectal
Perianal
isquiorrectal
interesfinteriano
submucoso
supraelevador
Intenso tras
deposicin
+ rectorragia
sin fiebre
Progresivo
constante
+ fiebre
+ bulto
palpable
Dolor
Derivar a
consulta de
Ciruga
Medidas
higinico-dietticas
Fstula
perianal
Serohemtico
sin fiebre
sin bulto
dolor escaso
Derivar a
consulta de
Dermatologa
Medidas
higinico-dietticas
antihistamnicos
Lesiones
vricas
dermatopatas
Derivar a
consulta de
primaria
Tratamiento
mdico
Ascariasis
Slo por la
noche
intenso
Estudio
ingresado o
ambulante
Derivar a
consulta de
Ciruga
Medidas
higinico-dietticas
Gr. I - III
Valoracin
quirrgica
urgente
Gr. IV
Hemorroides
internas
Hemorroides
palpables al
tacto
Rectorragia*
Ca de recto
Masa
palpable
al tacto
rectal
*Solicitar con este sntoma ambulante

rectosigmoidoscopia/colonoscopia
completa en mayores de 40 aos independientemente de la causa objetivada.
Prurito
Acompaado
de lesiones
dermatolgicas
Medidas higinico-dietticas:
Baos de asiento con agua tibia
Evitar uso de papel higinico
Dieta rica en fibra
Ingesta de abundante lquido (> 2 l)
Laxantes aumentadores del bolo (Plantago ovata)
Valoracin
quirrgica
urgente
Trombosis
hemorroidal
externa
Intenso
progresivo
+ bulto
palpable
sin fiebre
Manchado
SNTOMA PREDOMINANTE
Captulo 47

397
398
BIBLIOGRAFA
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Captulo 48
399
Fracaso renal agudo

Captulo 48
Fracaso renal agudo

Ana Paz Iriarte Garca, Csar Cerezo
DEFINICIN
El fracaso renal agudo (FRA) es el rpido deterioro (en horas o das) de la funcin renal,
lo que provoca la acumulacin de productos nitrogenados, as como la incapacidad
del rin para mantener la regulacin inica y del equilibrio cido-base. La determinacin de creatinina y urea plasmticas es la prctica habitual para medir la funcin
renal. Su correlacin puede verse modificada en situaciones de hipermetabolismo,
ancianos o alteraciones marcadas del peso corporal. Por tanto, se debe siempre estimar la tasa de filtrado glomerular, basndose en cualquiera de las frmulas existentes
(las 3 ms comnmente utilizadas son aclaramiento de creatinina, MDRD4 abreviada
y Cockroft-Gault). El FRA se define por uno de los siguientes:
Un incremento de ms de 0,5 mg/dl (o ms del 50%) de la creatinina plasmtica respecto a la basal.
Una disminucin del aclaramiento de creatinina del 50%.
Se trata de un sndrome clnico de gran importancia por complicar el 2-5% de
los pacientes ingresados de forma general, y hasta un 30% de los ingresados
en UCI.
ETIOLOGA
El FRA puede tener mltiples etiologas. Las causas ms frecuentes son la insuficiencia cardiaca (IC), la deplecin de volumen o las situaciones de shock. La edad avanzada, la diabetes o la enfermedad heptica o renal subyacente son factores de riesgo
para su desarrollo. Fisiopatolgicamente existen tres mecanismos por los que puede
aparecer FRA (Tabla 48.1):
Tabla 48.1. Tipos de fracaso renal agudo
FRA PRERRENAL O FUNCIONAL
Disminucin del volumen extracelular e hipotensin
Prdidas gastrointestinales (diarrea, vmitos, fstulas entero-cutneas)
Prdidas renales (diurticos, diuresis osmtica, nefropata pierdesal)
Prdidas cutneas (quemaduras, hipertermia)
Hemorragias
Disminucin del volumen intracelular efectivo
Sepsis
Descenso del gasto cardiaco: insuficiencia cardiaca congestiva, tromboembolismo
pulmonar, hipertensin pulmonar
Hipoalbuminemia: hepatopata en estadios avanzados, sndrome nefrtico
Prdidas a tercer espacio (pancreatitis, obstruccin intestinal)
400
Urgencias nefrourolgicas
Tabla 48.1. Tipos de fracaso renal agudo (continuacin)
Alteracin de la hemodinmica intrarrenal
Vasoconstriccin preglomerular (AINE, inhibidores de la COX2, sndrome hepatorrenal, ciclosporina, tacrolimus)
Vasodilatacin postglomerular (ARAII e IECA)
Enfermedad vascular renal: trombosis o embolismo de arteria renales, sndrome hemoltico urmico
FRA INTRARRENAL O PARENQUIMATOSO
Necrosis tubular aguda (NTA)
Isqumica (hipotensin, hipovolemia, sepsis, parada cardiaca)
Txica:
Farmacolgica (aminoglicsidos, contrastes iodados, anfotericina B, cisplatino, foscarnet, ciclosporina, tacrolimus, etilenglicol)
Nefropata por pigmentos (rabdomiolisis, hemlisis intravascular)
Nefritis intersticial aguda:
Inducida por frmacos (betalactmicos, sulfamidas, rifampicina, furosemida, torasemida, clortalidona, AINE, alopurinol, captopril)
Infecciosa (Leptospira, Salmonella, Legionella, Yersinia, tuberculosis)
Secundaria a enfermedad sistmica (lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, Sjgren)
Glomerulonefritis aguda
Sndromes vasculares agudos: trombosis arteria o vena renal, diseccin arteria renal,
enfermedad ateroemblica
FRA OBSTRUCTIVO O POSTRENAL
Obstruccin urinaria baja (vesical-uretral)
Estenosis uretral
Hiperplasia benigna de prstata
Cncer de prstata
Carcinoma de vejiga
Litiasis vesical
Cogulos
Vejiga neurgena
Obstruccin urinaria alta (pelvis renal-ureteral)
Intrnseca:
Litiasis
Necrosis papilar
Carcinoma urotelial
Cogulos
Extrnseca:
Fibrosis retroperitoneal
Tumores retroperitoneales o plvicos
Fracaso renal agudo prerrenal o funcional: es la causa ms frecuente de FRA

(60-70%).
Se debe a un descenso de la perfusin renal secundario a uno de los siguientes:
Disminucin de la perfusin renal: una disminucin de la volemia efectiva (por una
disminucin absoluta en el volumen intravascular, como, por ejemplo, en hemorra-
Captulo 48
Fracaso renal agudo
401
gia, prdidas hdricas gastrointestinales o renales y quemaduras; por una disminucin en el volumen circulatorio efectivo como en el fallo cardiaco y cirrosis/ascitis;
o por la acumulacin de lquido en un tercer espacio como por ejemplo en pancreatitis, abdomen agudo, ciruga intestinal, traumatismo muscular o hipoalbuminemia
grave) o
aumento de la proporcin entre resistencia vascular renal y sistmica: una alteracin
de la hemodinmica renal, por ejemplo por vasoconstriccin.
Debe ser entendido, por tanto, como un signo de hipovolemia absoluta o relativa o
de bajo gasto cardiaco ms que como un signo de disfuncin renal. Es reversible si
la perfusin es restablecida. Si no se resuelve la causa que lo produce, puede evolucionar a fracaso renal intrarrenal.
Fracaso renal agudo intrarrenal o parenquimatoso: origina un 30-40% de los FRA.
Se clasifica en funcin de la estructura primariamente daada:
Tbulos: zona del parnquima que se daa con mayor frecuencia. Se origina la necrosis tubular aguda (NTA) por fenmenos isqumicos (hipoperfusin renal que
produce en primer lugar FRA prerrenal, que mantenido en el tiempo daa el parnquima) o txicos, bien exgenos (contrastes radiolgicos, aminoglucsidos, ciclosporina, metales pesados como el plomo, mercurio,) o bien endgenos (mioglobina
fundamentalmente).
Intersticio: la nefritis intersticial aguda (1-3% de los FRA) est causada fundamentalmente por reacciones alrgicas a frmacos (antibiticos como la penicilina y
derivados, antiinflamatorios no esteroideos [AINE] o diurticos). Otras causas son
infecciones (Salmonella, Leptospira, Legionella), rechazo agudo a trasplante o procesos infiltrativos, como sarcoidosis y linfomas.
Glomrulos: las glomerulonefritis (GN) producen el 5-10% de los FRA. Existen 3
mecanismos subyacentes: el sndrome nefrtico, FRA asociado a hematuria macroscpica (nefropata IgA, GN rpidamente progresiva, sndrome de Goodpasture)
o las GN con lesiones glomerulares graves (GN proliferativas).
Vasos renales: todo lo que produzca disminucin del flujo a travs de la arteriola
aferente, incluidos los embolismo de colesterol y las vasculitis.
Fracaso renal agudo obstructivo o post-renal: causa < 5% de los FRA. Se produce
una disminucin del filtrado glomerular secundaria a la obstruccin del flujo de la orina
en cualquier nivel del tracto urinario (litiasis, cogulos de sangre, tumores, estenosis
uretral). Es necesario que la obstruccin sea grave, prolongada y bilateral. Analticamente se comporta como una insuficiencia renal parenquimatosa.
El FRA puede cursar de forma asintomtica. La mayor parte de los casos cursan con
disminucin de la diuresis (variable segn la causa). Predominan los sntomas y los
signos derivados de trastornos hidroelectrolticos y cido base (hiponatremia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia), sobrecarga de volumen (edemas), uremia
(anorexia, nuseas y vmitos, debilidad, prurito y respiracin acidtica).
402
DIAGNSTICO
Una vez establecido el diagnstico de FRA, diferencindolo de una forma de presentacin en pacientes con insuficiencia renal crnica, se debe aclarar el diagnstico
etiolgico mediante la realizacin de una completa anamnesis, exploracin fsica y
pruebas complementarias.
Anamnesis:
Indagar antecedentes personales:
Ingesta de lquidos y evolucin de la diuresis en los das previos.
Posibles prdidas de volumen (diarrea, vmitos, fiebre, sangrado, fundamentalmente digestivo) y datos de redistribucin de volumen (edemas, semiologa de IC,
ascitis).
Cirugas previas o estados de shock que justifiquen periodos de hipotensin.
Analtica previa (creatinina basal).
Patologa urolgica conocida, fundamentalmente clnica prosttica.
Frmacos habituales y/o administracin de medicacin nefrotxica.
Traumatismos, convulsiones, inmovilidad prolongada (rabdomiolisis).
Enfermedades sistmicas asociadas a nefropata (lupus eritematoso sistmico,
vasculitis, mieloma mltiple).
Volumen de orina eliminado en 24 h. Sirve para definir el FRA como oligrico (volumen de orina menor de 400 ml diarios) o no oligrico.
Exploracin fsica
Se debe realizar una exploracin fsica general, poniendo atencin en la existencia de
edemas perifricos o datos de deplecin de volumen. Resulta imprescindible valorar
la presin arterial para descartar HTA maligna o una GN de reciente comienzo. Se
debe descartar la presencia de globo vesical o hipertrofia prosttica que orienten hacia
obstruccin del tracto urinario. La aparicin de edemas sin otros estigmas de IC sugiere sndrome nefrtico. Si coexisten la fiebre con lesiones cutneas tras la ingesta
de frmacos nefrotxicos orienta a nefritis intersticial. La valoracin del fondo de ojo
ayuda a detectar lesiones sugerentes de retinopata hipertensiva o diabtica, cristales
de colesterol (se asocia a livedo reticularis o lesiones isqumicas en miembros inferiores en el ateroembolismo de colesterol) o edema de papila y hemorragias en la HTA
maligna.
Pruebas complementarias
Una vez diagnosticado el FRA se debe solicitar:
Bioqumica sangunea: urea, creatinina, glucosa, sodio, potasio (alta prevalencia
de hiperpotasemia), cloro, calcio (la hipercalcemia orienta a mieloma, especialmente
en ancianos), protenas totales, CPK y GOT-GPT-GGT. Puede existir elevacin de
LDH y bilirrubina, con esquistocitos en el frotis, en caso de hemlisis, que si se asocia a FRA puede orientar a sndrome hemoltico urmico o a prpura trombtica
trombocitopnica.
Gasometra venosa.
Hematimetra con frmula y recuento leucocitario.
Captulo 48
403
Fracaso renal agudo
Sistemtico de orina y sedimento: en los FRA prerrenales suele aparecer un valor ele-
vado de densidad (> 1.015) y cifras bajas de proteinuria (+1,+2 o menor de un gramo si
se cuantifica), con sedimento anodino; ocasionalmente muestra cilindros hialinos y clulas epiteliales. El FRA parenquimatoso de origen glomerular evidencia proteinuria ms
elevada (+3, +4 o mayor de 1 gramo al cuantificarla), con hematuria y cilindros hemticos.
En la NTA suele aparecer orina de baja densidad (< 1.010), escasas protenas y sedimento normal, con cilindros hialinos y clulas de descamacin. La microhematuria aparece habitualmente en procesos urolgicos, pero tambin en GN y estenosis bilateral
de arteria renal. La leucocituria se puede ver en la nefritis intersticial aguda, siendo caracterstica la eosinofiluria en la de origen inmunoalrgico, as como en los ateroembolismos de colesterol. Por ltimo, la presencia de cristales de cido rico, fosfato u oxalato
clcico acompaado de microhematuria pueden indicar la existencia de litiasis.
Osmolalidad y sodio urinarios (Tabla 48.2).
Tabla 48.2. Diagnstico diferencial del fracaso renal agudo
por parmetros analticos urinarios
Densidad
Osmolaridad
(mOsm/kg)
Sodio en orina
(mEq/l)
EFNa
Proteinuria
(g/d)
Sedimento
PRENTA
RRENAL
> 1.020
< 1.010
GN
AGUDA
< 1.020
NEFRITIS
INTERSTICIAL
< 1.020
UROPATA
OBSTRUCTIVA
< 1.020
> 400
< 350
< 400
< 400
< 400
< 20
< 1%
> 40
> 3%
< 20
< 1%
< 20
< 3%
> 40
< 3%
Variable
Anodino
Cilindros
hialinos
Variable
>3
Cilindros
Cilindros
granulosos, hemticos
hialinos y
clulas de
del epitelio
tubular
1-2
Cilindros
leucocitarios,
clulas de
descamacin,
eosinofiluria
Variable
Cristales
y/o
hemates
En la FRA prerrenal se observa una orina concentrada por ahorro en los tbulos de
sodio y agua como mecanismo compensatorio a las prdidas, mostrando una osmolaridad elevada (OsmO > 400 mOsm/kg), y una concentracin de creatinina en orina
elevada y la eliminacin de sodio disminuida (NaO < 20 mEq/l). En el FRA parenquimatoso, no hay reabsorcin de agua y sodio, mostrando OsmO < 350 mOsm/kg y
NaO > 40 mEq/l.
La excrecin fraccionada de sodio (EFNa) calcula con mayor veracidad la reabsorcin
de sodio en el tbulo. Su clculo se realiza por la siguiente frmula:
EFNa = [Na (o) x Cr (p)]/[Na (p) x Cr (o)] x 100
Un EFNa < 1% sugiere FRA prerrenal y una EFNa > 3% indica FRA parenquimatoso,
situacin que tambin se observa en los pacientes tratados con diurticos. Sin em-
404
bargo, en situaciones de FRA parenquimatoso como GN o nefritis intersticial, as como

en la uropata obstructiva, aparecen cifras de EFNa entre 1-3%, pero con cifras de
osmolaridad que no superan los 400 mOsm/kg.
Estudios de imagen
La radiografa simple de abdomen fundamentalmente es til a la hora de visualizar
imgenes de aspecto clcico sugerentes de litiasis, as como de calcificaciones vasculares. La ecografa renal es el mtodo de eleccin para descartar si existe FRA de
etiologa obstructiva. Asimismo, valora las siluetas renales, que se muestran de tamao y ecoestructura normal en el FRA a diferencia de la insuficiencia renal crnica,
donde ya estn disminuidos de tamao, con aumento de la ecogenicidad.
En caso de sospechar ateroembolismo o trombosis de la arteria renal, as como para
valorar el flujo renal en pacientes postrasplantados, se puede solicitar bien ecografa
Doppler renal, bien gammagrafa o arteriografa renales.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial se debe centrar en la correccin de:

Situacin hemodinmica y volumen de diuresis, sobre todo en casos de oliguria con
datos de sobrecarga de volumen e IC.
Hiperpotasemia txica y potencialmente letal.
Alteraciones del equilibrio cido-base.
De manera general, se debe intentar corregir las causas a priori reversibles:
FRA prerrenal: rpidamente mejorables cuando se restaura la perfusin renal.
Deplecin de volumen: rehidratacin adecuada con fluidos intravenosos. Inicialmente con suero salino o con transfusin de hemates en caso de sangrado, siempre con control constante de la respuesta diurtica, siendo de utilidad la medicin
de la presin venosa central (PVC) en pacientes con riesgo de sobrecarga de volumen (ancianos, cardipatas).
Insuficiencia cardiaca: bien con frmacos vasodilatadores que disminuyan la pre y
postcarga (diurticos o bloqueantes del sistema renina-angiotensina como IECA
o ARA-II) o con drogas vasoactivas que aumenten la contractilidad (dopamina, dobutamina).
Cirrosis heptica: inicialmente est contraindicado el uso de diurticos y la restriccin hidrosalina, debiendo mantenerse una adecuada hidratacin con control
de la PVC. El uso de expansores de plasma (Hemoc) o la infusin de albmina
se debe reservar para los casos de hipoalbuminemia. En caso de que el paciente
se mantenga oligrico a pesar de rehidratacin y haber conseguido cifras de
PVC en torno a 8-10 cmH2O, est recomendado el uso de diurticos de asa a
dosis altas, confirmando previamente que no se trata de un sndrome hepatorrenal.
Sndrome nefrtico: habitualmente es preciso realizar restriccin hdrica y el uso
de diurticos, manteniendo siempre un buen estado de hidratacin (control del volumen extracelular mediante PVC).
Captulo 48
Fracaso renal agudo
405
parenquimatoso: no existen frmacos que modifiquen el curso de la NTA. Se

recomienda tratamiento de soporte (mantener la estabilidad hemodinmica con control estricto de la presin arterial, corregir las posibles causas de isquemia renal, evitar el uso de frmacos nefrotxicos). En las situaciones de nefritis intersticial aguda
habitualmente es suficiente con suspender el frmaco que lo ha producido, pudiendo
asociarse esteroides para acelerar su resolucin (metilprednisolona 1 mg/kg/da). En
caso de que el FRA sea secundario a GN proliferativa, el tratamiento de eleccin
suele ser la inmunosupresin con ciclofosfamida.
FRA postrenal: el tratamiento definitivo es la desobstruccin precoz con medios invasivos (sondaje vesical en obstrucciones de vas urinarias bajas y derivacin en las
altas mediante nefrostoma). Tras la resolucin de la obstruccin se deber vigilar
estrechamente la evolucin del FRA, ya que en ocasiones se convierten en polirico,
monitorizando de manera estricta la situacin hemodinmica as como el riesgo de
alteraciones inicas potencialmente graves, como la hipopotasemia.
Al mismo tiempo que se resuelve la causa que origina el FRA, se debe iniciar la correccin de las complicaciones que puedan aparecer:
Aporte de volumen e iones: en el FRA oligrico se debe mantener una PVC entre
4-8 cmH2O o, en caso de estar disponible esta tcnica, realizar balance hdrico estricto con reposicin de volumen ajustado a las prdidas. La ingesta de sodio est
restringida a 2-2,5 gramos diarios de cloruro sdico; si aparece hiponatremia se
debe restringir la ingesta de lquidos a 500 ml/da.
En caso de un FRA polirico es necesaria la sobrehidratacin que contrarreste la
prdida de agua e iones. Se deben reponer igualmente las prdidas urinarias de
sodio.
La correccin de la hiperpotasemia se puede hacer mediante dieta pobre en potasio, resinas de intercambio inico o, en ltimo caso y si aparece toxicidad secundaria
a hiperkaliemia, mediante la dilisis.
La acidosis metablica secundaria a FRA (secundaria a la incapacidad del rin
para eliminar cidos) mejora con la infusin de bicarbonato (si las cifras son inferiores
a 15-18 mEq/l), o con la dilisis en el caso de los pacientes oligoanricos. La correccin de la hipocalcemia secundaria a la perfusin de bicarbonato puede hacerse
va oral con carbonato clcico, vitamina D oral o, en casos graves, gluconato clcico
intravenoso.
El tratamiento con dilisis se debe iniciar de manera precoz en pacientes con FRA
establecido para optimizar la situacin metablica y evitar complicaciones. Est indicado en: creatinina srica > 8-10 mg/dl; alteraciones metablicas e hidroelectrolticas
graves y mantenidas (hiper o hiponatremia sintomtica, hiperkaliemia, acidosis metablica); uremia (encefalopata, pericarditis, sangrado urmico); edema agudo de pulmn; oligoanuria pese a euvolemia; intoxicacin por frmacos o txicos digitalizables.
Est contraindicada en pacientes con FRA prerrenal, con enfermedad de base de mal
pronstico (deterioro cognitivo avanzado, tumores diseminados,) o en la uropata
obstructiva que se pueda resolver con derivacin de la va urinaria.
FRA
406
La hemodiafiltracin continua arteriovenosa o veno-venosa es el tratamiento de

eleccin en sujetos con FRA e inestabilidad hemodinmica (por fallo multiorgnico,
shock sptico o edema agudo de pulmn), permitiendo una mayor administracin de
volumen y mejor control del balance hdrico y de iones.
Por ltimo, dada la elevada de iatrogenia en la etiologa del FRA, se debe realizar una
adecuada prevencin en determinadas situaciones:
Nefropata aguda por contraste: se debe hidratar va intravenosa desde las 8 horas
anteriores a los pacientes con mayor riesgo de desarrollarla (ancianos, insuficiencia
renal ya conocida, diabticos, situaciones de hipovolemia), manteniendo la hidratacin unas horas despus del estudio. El uso concomitante de bicarbonato sdico o
el empleo de acetilcistena tambin han demostrado utilidad, as como el uso de radiocontraste de baja nefrotoxicidad (no inicos) en los pacientes de riesgo.
Retirada de frmacos o agentes nefrotxicos en pacientes con riesgo de desarrollar FRA. En la medida de lo posible, se deben ajustar las dosis, monitorizando niveles plasmticos cuando sea viable y manteniendo una adecuada hidratacin a los
pacientes. Especial mencin para los AINE por su elevado riesgo de producir FRA
prerrenal por alteracin de la hemodinmica renal y elevaciones de la presin arterial.
Los supresores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA, ARA-II y bloqueantes aldosternicos como la espironolactona) pueden favorecer la aparicin de
FRA en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o unilateral en monorrenos funcionales por disminucin de la presin intraglomerular. Suele ser suficiente
con la disminucin de la dosis y ajuste posterior, con estrecho control de la funcin
renal y los iones.
Todos los pacientes que presenten un FRA requieren ingreso hospitalario. Si el FRA
es de origen prerrenal u obstructivo, inicialmente se mantendrn en el rea de Observacin del servicio de Urgencias. Si el FRA es de etiologa parenquimatosa, el paciente
ingresar a cargo de Nefrologa.
Captulo 48
407
Fracaso renal agudo

AUMENTO DE CREATININA SRICA
AGUDO O CRNICO?
H. personal y familiar de IRC
Creatininas previas elevadas
Anemia
Sntomas urmicos de larga
evolucin
Riones pequeos,
hiperecognicos
Alteracin metabolismo
Ca2+/fsforo
Sospecha de FRA
1. Anamnesis dirigida. Hidratacin, consumo
de frmacos, infecciones, enfermedades
sistmicas.
2. Exploracin fsica. Debe incluir:
1. Situacin hemodinmica (TA, FC,
hidratacin de mucosas...)
2. Abdominal: globo vesical, tacto rectal
3. Otros datos; prpura, estigmas enf.
sistmicas
3. Analtica: creatinina, iones (Na+, K+, Ca2+),
hemograma, gases venosos, perfil
heptico, sistemtico de orina
4. ECO abdmino-plvica urgente. Si no
sospecha de causa prerrenal
Sondaje vesical
Obstruccin vas
urinarias inferiores
S
UROPATA
OBSTRUCTIVA
Dilatacin vas
urinarias
Obstruccin vas
urinarias superiores
NO
CAUSA
PRERRENAL
NO
Riones pequeos
Hidratacin
Evitar frmacos nefrotxicos
Tto. etiolgico
Diurticos si sobrecarga de
volumen
Evitar frmacos nefrotxicos
Tto. etiolgico
NO
CONSULTA
UROLOGA
IRC AGUDIZADA
CONSULTA
NEFROLOGA
S
CRITERIOS
DE ANLISIS
NO
INGRESO
PARA ESTUDIO
408
BIBLIOGRAFA
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Captulo 49
Alteraciones del equilibrio cido-base
409
Captulo 49

Patricia Eguren Escria
DEFINICIN
Para la correcta actividad enzimtica y otras funciones, es fundamental la concentracin normal de hidrogeniones. Esta constante se expresa mediante el pH. Para mantener un pH dentro de unos lmites estrechos (7,35-7,45) hay que eliminar los cidos
que resultan del metabolismo. Las alteraciones en el pH normal dan lugar a acidosis
(aumento en la concentracin de hidrogeniones en el lquido extracelular por disminucin del bicarbonato o aumento de la pCO2) o alcalosis (por aumento del bicarbonato o disminucin de la pCO2). Existen tres recursos para garantizar la normalidad
del pH con diferentes mecanismos y velocidades de instauracin.
Sistemas tampn o Buffer: son de rpida instauracin, pero de corta duracin porque se consumen en el ejercicio de su funcin. Estn formados por un cido dbil y
su sal. El ms representativo es el sistema de los bicarbonatos (HCO3/CO3H). Este
mecanismo est presente en todos los medios tanto intracelulares como extracelulares.
Sistema respiratorio: los pulmones eliminan anhdrido carbnico (CO2). La respiracin regula indirectamente la concentracin de cido en el organismo regulando la
presin parcial de dixido de carbono (pCO2) en sangre arterial. La acidosis es un
estmulo para la respiracin. La respuesta ventilatoria es rpida (1 hora aprox.) aunque limitada. Est mediada por los quimiorreceptores de los corpsculos carotdeos
y articos y por el centro respiratorio bulbar, que son sensibles a los cambios de
concentracin de hidrogeniones (H+).
Sistema renal: es el de aparicin ms tarda (24-48 horas) y accin ms duradera.
Es el principal implicado en la regulacin cido-base, mediante la reabsorcin/produccin de bicarbonato y siendo la principal va de eliminacin de la carga cida
metablica normal y de los metabolitos cidos patolgicos.
El mantenimiento del pH sanguneo depende de la interrelacin de estos tres sistemas,
gracias a la constancia de la relacin HCO3/pCO2 segn la ecuacin de HendersonHasselbach: pH = 6,1 x log [HCO3]/0,03 x pCO2. Cualquier desviacin del pH puede
tener consecuencias relevantes para el paciente. Sin embargo, ms que el valor aislado del pH la gravedad clnica est en relacin con la etiologa, la rapidez de evolucin
y la reserva funcional del enfermo.
CLASIFICACIN
Acidosis: pH 7,35
Metablica: consecuencia del descenso en la concentracin srica de bicarbonato.
El mecanismo compensador es la disminucin de la pCO2 (hiperventilacin) por parte
del sistema respiratorio.
410
el descenso del pH sanguneo tiene su origen en el aumento de la

pCO2. El rin aumenta la reabsorcin de bicarbonato para compensar dicho descenso.
Alcalosis: pH 7,45
Metablica: debido al aumento del bicarbonato plasmtico. La pCO2 aumenta (hipoventilacin) como mecanismo compensador del sistema respiratorio.
Respiratoria: consecuencia de un aumento excesivo en la eliminacin de CO2, y en
respuesta el rin aumenta la excrecin de bicarbonato.
Respiratoria:
ETIOLOGA
Acidosis
Metablica: acmulo de cidos por aumento de produccin (o aporte exgeno) o
por disminucin de su eliminacin. Para conocer cul es el trastorno de nuestro paciente es necesario calcular el anin gap (AG) o hiato aninico: conjunto de aquellos
aniones plasmticos que no se miden rutinariamente y que mantienen, junto con el
cloro y el bicarbonato, la electroneutralidad de las cargas positivas (Na+). Su frmula
de clculo es: AG = Na (Cl + HCO3) = 12 2 mEq/l.
Acidosis metablica con AG elevado (normoclormica): por aumento en la produccin de cidos endgenos o por disminucin de su excrecin. Es lo ms frecuente.
Aumento en la produccin: rabdomiolisis, acidosis lctica (hipoxia tisular), cetoacidosis (diabetes, alcohlica, ayuno).
Aporte exgeno: intoxicaciones (salicilatos, metanol, etilenglicol, etanol, etc.).
Disminucin en la excrecin de cidos: insuficiencia renal, generalmente cuando
el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 20 ml/min.
Acidosis metablica con AG normal (hipeclormica): puede ser debida a la prdida
de bicarbonato por el rin o por el tracto digestivo, que se compensa con un aumento de cloro. Tambin puede deberse a la administracin de cidos que contengan cloro. El AG urinario se utiliza para distinguir las posibles causas: si es
negativo hace sospechar administracin de cloro o diarrea, y si es positivo sospecharemos una alteracin en la acidificacin urinaria.
Prdidas digestivas de bicarbonato: diarrea, fstulas intestinales o pancreticas,
ureterosigmoidostoma, tratamiento con colestiramina. Ayuda a su diagnstico la
frecuente presencia de hipopotasemia y deplecin de volumen.
Prdidas renales: hiperparatiroidismo primario, acidosis tubulares renales, administracin de acetazolamida o diurticos distales.
Administracin de cloro: cloruro amnico, cido clorhdrico, nutricin parenteral.
Respiratoria: se produce por disminucin en la ventilacin alveolar (hipoventilacin),
con el consiguiente aumento de la pCO2 (> 45 mmHg). Causas:
Enfermedades pulmonares: EPOC, crisis de asma, neumotrax, SAOS, traumatismo torcico.
Depresin del SNC: frmacos, TCE, meningoencefalitis, accidente cerebrovascular.
Captulo 49
411
Trastornos neuromusculares: sndrome de Guillain-Barr, miopatas, intoxicacin

por organofosforados, ttanos, hipocalcemia severa.
Alcalosis
Metablica: aumento del bicarbonato plasmtico por aporte exgeno de lcalis,
aumento en la reabsorcin renal de bicarbonato, o prdida de cidos por va renal o
gastrointestinal. Las causas ms frecuentes son: vmitos, hipermineralcorticismos,
diurticos, anticidos alcalinos, ingesta de bicarbonato, deplecin de Mg2+, citrato
(transfusiones), sndrome de Bartter, hipercalcemia, hipocalemia grave.
Respiratoria: por hiperventilacin (descenso pCO2). Causas:
Por estmulo del centro respiratorio: ansiedad/histeria (ms frecuente). Estados hipermetablicos, sepsis, encefalopata heptica, intoxicacin por salicilatos.
Por estmulo de quimiorreceptores pulmonares (neumona, asma, TEP) o perifricos
(anemia grave, hipoxemia, hipotensin).
Ventilacin mecnica excesiva.
Acidosis
Metablica: adems de la sintomatologa de la causa subyacente, puede aparecer
taquipnea (hiperventilacin compensadora), diaforesis, confusin, cefalea o dolor
abdominal. En casos de acidosis grave se pueden producir arritmias ventriculares,
respiracin de Kussmaul, hipotensin, deterioro del nivel de consciencia hasta el
coma o incluso la muerte del paciente.
Respiratoria: la clnica est en funcin de la rapidez de instauracin. En casos crnicos hay en general, escasa repercusin. Predomina la hipertensin pulmonar y el
cor pulmonale, aunque tambin pueden aparecer asterixis, hipersomnia, etc. en
casos de agudizacin de su patologa de base. Las formas agudas (EAP, crisis asmtica) cursan con taquicardia, taquipnea, disnea, sudoracin, cefalea y alteracin
progresiva del nivel de consciencia hasta el coma.
Alcalosis
Metablica: sintomatologa inespecfica, ms en relacin con la hipopotasemia (leo
paraltico, debilidad muscular, cambios en ECG, etc.), la hipocalcemia (tetania, taquicardia, etc.), y la deplecin de volumen, que con la propia alcalosis. Podemos
sospecharla en caso de disminucin del nivel de consciencia sin causa evidente ni
focalidad neurolgica, especialmente si se acompaa de bradipnea.
Respiratoria: la sintomatologa aparece en situaciones agudas en las que el rin
no tiene tiempo suficiente de aumentar la eliminacin de bicarbonato para compensar el pH. Pueden aparecer sntomas de hipocalcemia (calambres musculares, parestesias), sncope, arritmias o deterioro del nivel de consciencia.
DIAGNSTICO
de laboratorio: gasometra arterial, hemograma, bioqumica sangunea incluyendo cloro, calcio, CK y protenas totales.
Pruebas
412
Sedimento
de orina: determinacin de sodio, cloro, y potasio en orina. La medicin

del cloro urinario es importante sobre todo en el caso de alcalosis metablica, pues
su valor nos permite diferenciar dos grandes grupos:
Sensibles al cloro (Cl en orina < 25 mEq/l). Existe deplecin de volumen. Principales causas los vmitos, los diurticos y el drenaje gstrico.
Resistentes al cloro (Cl en orina > 40 mEq/l) en los estados edematosos, en el hiperaldosteronismo y en la hipopotasemia severa.
ECG y radiografa de trax.
TRATAMIENTO
Medidas generales: monitorizar signos vitales (PA, FC, FR, SatO2, T, diuresis) y ECG.
Vigilar nivel de consciencia. Acceso venoso perifrico e infusin de suero fisiolgico
a la espera de pruebas complementarias.
Acidosis
Metablica: reposicin del dficit de bicarbonato. Con frecuencia la correccin de
la causa subyacente es suficiente para recuperar el equilibrio cido-base.
Dficit de HCO3 = 0,5 x peso en kg x [ (HCO3 deseado) (HCO3 medido)]
Ser necesario corregir el dficit con HCO3 iv en casos de acidosis severa, para lograr un pH > 7,20 y/o un HCO3 > 15 mEq/l. Se repondr la mitad del dficit en los
primeros 30 minutos y despus en funcin de los controles sucesivos, reponiendo
cada vez el 50% del dficit calculado. Existen dos preparaciones fundamentales:
Bicarbonato sdico 1/6 M: 1 cc = 0,166 mEq. El de uso ms frecuente.
Bicarbonato sdico 1M: 1 cc = 1 mEq. Se utiliza en situaciones muy graves que
requieren una correccin ms rpida.
Son necesarios controles gasomtricos para monitorizar la correccin del dficit.
Deben realizarse no antes de las 3-4 horas desde el inicio de la perfusin, o a los 30
minutos de que haya finalizado. Complicaciones del tratamiento: sobrecarga de volumen (en casos de IC, EAP o insuficiencia renal), hipopotasemia (en diarreas y cetoacidosis diabtica), hipernatremia, arritmias cardiacas (perfusin rpida por va
central sin diluir) o tetania (si existe hipocalcemia previa y no se corrige o insuficiencia
renal).
Respiratoria: la mortalidad en casos severos, la va a determinar la hipoxemia y no
la hipercapnia, por lo que el objetivo fundamental es conseguir una ventilacin alveolar adecuada realizando una oxigenoterapia prudente, que mantenga una pO2 suficiente pero sin concentraciones mximas que conlleven un empeoramiento de la
hipercapnia. Ser necesario contemplar la ventilacin mecnica en casos de hipoxia
severa sin respuesta a tratamiento no invasivo, apnea, disminucin del nivel de consciencia o coma. La administracin de bicarbonato iv debe evitarse salvo en casos
de parada cardiorrespiratoria y/o coexistencia de acidosis metablica. En los pacientes con hipercapnia crnica, en caso de reagudizacin, la correccin debe hacerse ms lentamente y slo hasta lograr la estabilidad clnica.
Captulo 49
413
Alcalosis
Metablica: adems del tratamiento de la causa subyacente, el objetivo ser lograr
un pH < 7,55 y un HCO3 < 40 mEq/l, corregir la hipovolemia si existe con suero salino fisiolgico y las alteraciones del cloro y potasio.
Alcalosis clorosensibles: responden al tratamiento con suero salino fisiolgico (23 litros/da). Es necesaria la correccin de la hipopotasemia si existe con potasio
oral y/o iv. a ritmo adecuado. En caso de tratamiento con diurticos tiacdicos o
de asa, deben suspenderse. En pacientes cardipatas, para no producir una sobrecarga de volumen, puede realizarse tratamiento con acetazolamida (Diamox
comp. 250 mg/12 horas vo).
Alcalosis clororresistentes: el tratamiento fundamental es el de la causa subyacente. Correccin de la hipopotasemia, evitar en lo posible la administracin de
diurticos y, si son necesarios, administrar diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, amiloride) en casos de hiperaldosteronismo. La utilizacin de acetazolamida puede ser til para aumentar la eliminacin renal de bicarbonato, pero
como diurtico es poco eficaz.
En casos graves (pH > 7,60), o en insuficiencia renal avanzada, la nica medida eficaz ser la dilisis. La administracin de clorhdrico se reserva a situaciones extremas, y ha de realizarse en una unidad de Cuidados Intensivos.
Respiratoria: su tratamiento es el de la causa subyacente. En casos de exposicin
a grandes alturas puede realizarse tratamiento con acetazolamida en das previos.
En hiperventilacin psicgena tranquilizar al paciente.
La mayora de los trastornos del equilibrio cido-base requieren ingreso en observacin de Urgencias durante la fase aguda, e ingreso hospitalario posterior segn la patologa causante del desequilibrio. Slo en casos de alcalosis respiratoria por
hiperventilacin secundaria a ansiedad pueden darse de alta de Urgencias tras su tratamiento y mejora clnica.
TRASTORNOS MIXTOS
Ocurre cuando un paciente presenta ms de dos trastornos simples. Hay que saber
diferenciar un trastorno mixto de la respuesta compensadora tanto respiratoria como
metablica, de un trastorno simple. La valoracin aislada de una gasometra o iones
ser insuficiente. Adems una historia clnica y exploracin fsica detalladas son de
gran utilidad:
Bicarbonato actual: si el bicarbonato est aumentado pensar en una alcalosis metablica o acidosis respiratoria compensada. Si est disminuido, en acidosis metablica o alcalosis respiratoria compensada.
Exceso de bases, si es positivo pensaremos en alcalosis metablica o en compensacin metablica de una acidosis respiratoria crnica y si es negativo pensaremos
en una acidosis metablica o en compensacin metablica de una alcalosis respi-
414
ratoria crnica. Si es cero, en principio, no debera existir ningn trastorno metablico.

Potasio: aumentado en acidosis y disminuido en alcalosis.
Cloro: aumentado en acidosis metablica hiperclormica, y disminuido en alcalosis
metablica.
Anin GAP: si est aumentado pensaremos en acidosis metablica.
En caso de que los datos de la gasometra no sean congruentes valorar repetirlos.
Desconfiar de un pH normal si existe una alteracin evidente de PaCO2 y bicarbonato,
habitualmente indica la presencia de un trastorno mixto. Comprobar si el bicarbonato
y la PCO2 se han desplazado en la misma direccin (compensacin) o en direccin
contraria (doble trastorno, nunca compensacin). Los cuadros ms frecuentes se recogen en la Tabla 49.1.
Tabla 49.1. Cuadros ms frecuentes de alteraciones cido-base
ACIDOSIS METABLICA Y ACIDOSIS RESPIRATORIA
pCO2 inadecuadamente elevada ante la disminucin de bicarbonato, o bicarbonato normal o disminuido ante la elevacin de la pCO2. El pH es cido
Edema agudo de pulmn, shock cardiognico y PCR
Intoxicacin por salicilatos en pacientes tratados con sedantes
Sepsis o insuficiencia renal en patologa pulmonar crnica
Diarrea o ATR complicada con paresia muscular por hipopotasemia
ACIDOSIS METABLICA Y ALCALOSIS RESPIRATORIA
pCO2 inadecuadamente disminuida ante la disminucin de bicarbonato, o bicarbonato
normal o aumentado ante la elevacin de la pCO2. El pH puede estar normal, alto o
bajo
Toxicidad por salicilatos inicial
Intoxicacin etlica (cetoacidosis con hiperventilacin)
Cirrosis heptica que desarrolla insuficiencia renal
Sepsis
ALCALOSIS METABLICA Y ACIDOSIS RESPIRATORIA
pCO2 elevada para el aumento de bicarbonato, o bicarbonato excesivamente elevado
ante el aumento de pCO2. El pH puede estar normal, elevado o disminuido
Patologa respiratoria y alcalosis metablica crnica debido a tratamiento con diurticos, esteroides, ventilacin mecnica, o ante vmitos incoercibles
ALCALOSIS METABLICA Y ALCALOSIS RESPIRATORIA
pCO2 baja para el aumento de bicarbonato o bicarbonato excesivamente elevado
ante el descenso de pCO2
Embarazada con hipermesis gravdica
Cirrticos con vmitos, SNG, tratamiento diurtico excesivo, hipopotasemia grave
Pacientes en hemodilisis que desarrollen alcalosis respiratoria por cualquier causa
Recuperacin de una PCR
ACIDOSIS METABLICA CON GAP AUMENTADO Y ALCALOSIS METABLICA
El aumento del anin GAP es mayor que lo que disminuye el bicarbonato
Vmitos + cetoacidosis diabtica o alcohlica
Vmitos + insuficiencia renal
Captulo 49
415
Tabla 49.1. Cuadros ms frecuentes de alteraciones cido-base

(continuacin)
ACIDOSIS METABLICA HIPERCLORMICA Y ACIDOSIS METABLICA CON
GAP AUMENTADO
El aumento del anin GAP es menor que lo que disminuye el bicarbonato
Diarrea + shock circulatorio
ATR: acidosis tubular renal; PCR: parada cardiorrespiratoria; SNG: sonda nasogstrica.
Alczar Arroyo R. Algoritmos en Nefrologa. Alteraciones del equilibrio cido-base. Badalona: Euromedice Ediciones
Mdicas;2012.
416
Gasometra arterial
PH 7,35-7,45
PH 7,35
Acidosis
HCO3 Alto*
Acidosis
respiratoria
Aumento
PCO2**
Formas
crnicas:
HTP
Cor pulmonale
Formas agudas:
EAP
Crisis asmtica
Tratamiento
Corregir hipoxemia
con O2 prudente
Ventilacin
mecnica:
Hipoxia severa sin
respuesta a tto. no
invasivo
Apnea
Disminucin nivel
de consciencia
Coma
Bicarbonato iv: PCR
coexistencia
Acidosis metablica
PH 7,45
Alcalosis
HCO3 bajo**
Acidosis
metablica
Disminucin PCO2*
(Hiperventilacin)
Causa subyacente
Cefalea, diaforesis
Alt nivel
consciencia
Hipotensin
Respiracin
Kussmaul
Arritmias
ventriculares
Tratamiento
Reposicin dficit
de bicarbonato
Objetivo:
Ph > 20 y HCO3 > 15
Bicarbonato sdico
1/6M
o
bicarbonato sdico 1M
Controles gasomtricos
cada 4 horas
Complicaciones del tto.
con bicarbonato
* Mecanismo compensador.
** Trastorno primario.
HCO3 Alto**
Alcalosis
metablica
Aumento
PCO2*
Hipopotasemia
Hipocalcemia
Deplecin de
volumen
Disminucin
del nivel de
consciencia sin
causa evidente
Tratamiento
de la causa
subyacente
Objetivo
Ph < 7,55
HCO3 < 40
Corregir
hipovolemia
Alteraciones
cloro, K
HCO3 bajo*
Alcalosis
respiratoria
Disminucin
PCO2**
(Hiperventilacin)
Sntomas
hipocalcemia
Sncope
Arritmias
Deterioro nivel
consciencia
Tratamiento
de la causa
subyacente
Acetazolamida das
previos:
en exposicin a
grandes alturas
Captulo 49

BIBLIOGRAFA
417
Adrogu H, Madias NE.Management of life-threatening acid-base disoders. First of Two parts.

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Captulo 50
419
Alteraciones del sodio

Captulo 50

Amparo Gmez Cruz
HIPONATREMIA
DEFINICIN
Concentracin de sodio (Na+) en plasma por debajo de 135 mEq/l.
ETIOLOGA
La natremia indica la relacin existente entre el sodio y el agua, sin aportar informacin
sobre el sodio corporal total. El mecanismo de produccin de la hiponatremia resulta
de la combinacin de la ganancia neta de agua (por dficit en la eliminacin renal o
por aporte excesivo) y de la prdida de sodio corporal.

La repercusin clnica se debe a la hiperhidratacin neuronal originada por el paso de

agua al interior de las clulas al descender la osmolaridad plasmtica. La mayor parte
de los pacientes con hiponatremia se encuentran asintomticos (los sntomas suelen
aparecer con cifras inferiores a 130 mEq/l), si bien la gravedad de la clnica depende
ms de la rapidez de la instauracin que de los niveles plasmticos y de la intensidad
del edema cerebral.
Sntomas leves: cefalea, dficit de atencin, alteraciones de la memoria, alteracin
de la marcha, bradipsiquia.
Sntomas moderados: nuseas, vmitos, desorientacin, somnoliencia, confusin.
Sntomas graves: estupor, coma, convulsiones, distrs respiratorio, rabdomiolisis y
edema pulmonar.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la hiponatremia (Na en plasma < 135 mEq/l) debe realizarse mediante
una anamnesis dirigida para obtener los sntomas (vmitos, cefalea, aletargamiento),
y excluir causas importantes (tales como insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo...), y
una exploracin fsica completa (presin arterial, frecuencia respiratoria y cardiaca,
temperatura, edemas, signos de deshidratacin, etc.). La poblacin de mayor riesgo
para presentar hiponatremia incluye a los alcohlicos con malnutricin, pacientes con
hipopotasemia, quemados, mujeres premenopusicas o pacientes en tratamiento diurtico.
Pruebas complementarias: bioqumica (potasio, urea, creatinina, glucosa, triglicridos, protenas y osmolaridad); hemograma; bioqumica de orina con la concentracin
420
Tabla 50.1. Clasificacin de la hiponatremia
NORMOOSMOLAR
(ISOTNICA)
Pseudohiponatremia
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia severa
Real
Infusiones intravenosas
sin aporte de sodio:
soluciones de lavado
quirrgicas
(histeroscopia y ciruga
urolgica), como glicina
o manitol
HIPOOSMOLAR
Normovolemia
Frmacos: diurticos,
opiceos, ciclofosfamida
Secrecin inadecuada de
ADH (SIADH)
Hipotiroidismo
Dficit de cortisol
Patologa del SNC
Intoxicacin acuosa
HIPEROSMOLAR
Hiperglucemia,
diabetes
Infusinglucosa
hipertnica
Manitol
Uremia
Intoxicaciones
(salicilatos, etanol,
metanol...)
Hipervolemia
Estados edematosos
(cirrosis heptica, sndrome
nefrtico, insuficiencia
cardiaca)
Insuficiencia renal
Hipovolemia
Prdidas renales
Diurticos
Diuresis osmtica
congestiva
Nefropata intersticial
pierdesal
Acidosis tubular renal
proximal
Hipoaldosteronismo
Bicarbonaturia
Prdidas extrarrenales
Traumatismos
Gastrointestinales
Cutneas (quemados)
Tercer espacio
de sodio en orina (> 20 mEq/l: alteraciones renales, endocrinas, SIADH, frmacos;

< 20 mEq/l: grandes quemados, estados edematosos) y osmolaridad; radiografa de
trax y abdomen; electrocardiograma.
TRATAMIENTO
La hiponatremia aguda grave (< 125 mEq/l) suele ir acompaada de sintomatologa

neurolgica (convulsiones) y requiere tratamiento urgente por el riesgo de edema ce-
Captulo 50
421
rebral y encefalopata. En estos casos la reposicin de sodio podr ser ms rpida,

ya que con la rpida instauracin no se han activado los mecanismos de adaptacin.
En pacientes con hiponatremia crnica la reposicin debe realizarse de forma lenta
para evitar mielinolisis central pontina (entre el primer y sexto das tras la correccin,
cursando con cuadriparesia, disartria, disfagia, coma y convulsiones).
Medidas generales: debido a que existen numerosas causas de hiponatremia y el
tratamiento difiere segn la etiologa, el diagnstico etiolgico es prioritario. La decisin de iniciar tratamiento inmediato debe tomarse en funcin de los sntomas, cifra
plasmtica de sodio, si es un proceso agudo (de menos de 48 h) o crnico y de la
presencia de hipotensin. Frmacos tipo vaptn no se consideran como tratamiento
de primera lnea en Urgencias.
Tratamiento etiolgico: en la hiponatremia hiperosmolar el tratamiento ser el de la
causa que lo origine, y en la normoosmolar no suele requerirse tratamiento. En la hiponatremia hipoosmolar podemos distinguir 3 casos:
Hipovolmica. En los casos en los que el dficit es agudo y sintomtico, la reposicin
se realiza mediante infusin intravenosa de suero salino 0,9% (contiene 154 mEq/l
de sodio), o soluciones hipertnicas al 3% (contienen 256,5 mEq/l) en caso de hipovolemia grave, mediante la siguiente frmula:
Dficit de Na+ (mEq/l) = 0,6 x peso corporal (kg) x (Na+ deseado (140) Na+ actual)
En cuanto a la velocidad de correccin no hay consenso, pero se recomienda no
superar 1-2 mEq/l durante 3-4 horas y los 10-12 mEq/l de Na+ durante el primer da,
y el resto de dficit debe reponerse en las siguientes 48 h. Una vez iniciado el tratamiento es necesario volver a determinar los niveles de sodio, teniendo en cuenta
que no debe elevarse el sodio mas de 1-2 mEq/l a la hora. En pacientes asintomticos, donde la hiponatremia suele ser crnica, el tratamiento no es urgente, y el
sodio no debe aumentarse a ms de 1 mEq/l a la hora.
Normovolmica. El tratamiento inicial se basa en la restriccin de lquidos: 600-800
ml/da, junto con diurticos de asa, como furosemida. Para los casos ms graves,
se reserva la administracin de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmtica.
En casos refractarios (SIADH), puede emplearse demeclociclina.
Hipervolmica. Estos casos se caracterizan por la presencia de edema. El tratamiento se centra en la patologa de base, restriccin de lquidos en la dieta y el empleo de diurticos de asa (furosemida), cuando la hiponatremia no es grave. En caso
de hiponatremia grave y sintomtica se puede emplear salino hipertnico.
En las hiponatremias asintomticas de instauracin lenta, con cifras superiores a 125

mEq/l, el tratamiento puede ser domiciliario. La hiponatremia sintomtica grave (< 120
mEq/l) requiere tratamiento hospitalario, habitualmente en la unidad de Cuidados Intensivos para monitorizacin y control de las potenciales complicaciones. Los factores
de mal pronstico en hiponatremias graves en pacientes hospitalizados incluyen la
presencia de sntomas, sepsis e insuficiencia respiratoria.
422
HIPERNATREMIA
DEFINICIN
Se considera hipernatremia la concentracin de sodio en plasma por encima de 145

mEq/l, y se corresponde con hiperosmolaridad.
ETIOLOGA
En una situacin de hipernatremia la osmolaridad del compartimento extracelular

est elevada, lo cual provoca el paso de agua desde el compartimento intracelular,
originndose una deshidratacin celular. De esta manera el volumen intracelular
est descendido y el volumen extracelular podr estar normal (prdida neta de
agua por causa renal o extrarrenal, aumentado (exceso de sodio corporal total,
como en sndrome de Cushing, de Conn, iatrognico...) o descendido (prdidas de
sodio y agua en la diuresis osmtica, postrasplante renal o extrarrenales como
sudoracin).
CLASIFICACIN
Disminucin del agua corporal total (deshidratacin). Es la causa ms frecuente y

a su vez se debe a:
Disminucin del aporte de agua.
Prdidas insensibles: aumento de sudoracin, fiebre, altas temperaturas, quemaduras, infecciones respiratorias.
Prdidas renales: diabetes inspida central, diabetes inspida nefrognica y diabetes
inspida del embarazo, diuresis osmtica.
Prdidas gastrointestinales: diarrea, lactulosa, malabsorcin.
Alteraciones hipotalmicas.
Aporte excesivo de sodio: Cushing, administracin teraputica (dilisis...).
Desplazamientos transcelulares de agua: convulsiones, ejercicio fsico extenuante,
rabdomiolisis.
La hipernatremia sintomtica es infrecuente, gracias los mecanismos de defensa (secrecin de hormona antidiurtica y la sed), y va a depender de la concentracin, de
la rapidez de instauracin y de la edad del paciente. Las manifestaciones clnicas
comprenden sed, poliuria, diarrea y sudoracin. Cuando las cifras de sodio superan
los 158-160 mEq/l, o la osmolaridad plasmtica se encuentra por encima de 350
mOsm/kg, las manifestaciones neurolgicas son evidentes (debido a la deshidratacin
cerebral), en forma de irritabilidad, hipertonicidad, convulsiones y hemorragias intracraneales (por microtraumas vasculares secundarios a la salida de agua de las neuronas). Con cifras superiores a los 180 mEq/l, la mortalidad es elevada, especialmente
en nios. En caso de hipovolemia aparecern hipotensin, taquicardia, espasticidad,
letargia, etc.
Captulo 50
423
DIAGNSTICO
La anamnesis y la exploracin fsica detalladas del paciente resultan imprescindibles

para conocer la etiologa de la hipernatremia. Se debe determinar el consumo de frmacos y la presencia de vmitos, diarrea, fiebre o disminucin de ingesta hdrica. En
cuanto a la exploracin deben quedar registrados la presin arterial y el peso y se
debe controlar la diuresis, as como el signo del pliegue, la sequedad de piel y mucosas o la disminucin de tensin del globo ocular. Por ltimo se realizarn determinaciones analticas.
Criterios de diagnstico:
Hipernatremia hipovolmica:
Prdidas extrarrenales: Na+ urinario < 10 mEq/l, osmolaridad orina > 450 mOsm/kg.
Prdidas renales: Na+ urinario > 30 mEq/l, osmolaridad orina > 300 mOsm/kg.
Hipernatremia normovolmica:
Prdidas extrarrenales: Na+ urinario < 30 mEq/l, osmolaridad orina > 450 mOsm/kg.
Prdidas renales: Na+ urinario y osmolaridad orina variables.
Hipernatremia hipervolmica:
Na+ urinario > 30 mEq/l, osmolaridad orina > 450 mOsm/kg.
Pruebas complementarias: la analtica sangunea incluir bioqumica (hipernatremia
con hiperosmolaridad y aumento de urea), hemograma (aumento del hematocrito por
encima del 50%). Resulta de gran importancia la determinacin en orina de la osmolaridad e iones (hiperosmolaridad [Osm > 800]), aumento de la densidad y sodio urinario [< 10 mEq/l]).
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son: correccin de la osmolaridad, normalizar el volumen

extracelular, corregir la causa desencadenante. Se requiere calcular el agua necesaria
para normalizar las cifras de natremia mediante el agua corporal total (ACT):
(ACT) = 0,6 (hombres) o 0,5 (mujeres) x peso (kg)
Dficit de agua = ACT x [(Na+ (p)/140)-1]
Al dficit de agua hay que aadir 1.000 ml por prdidas insensibles
Medidas generales: la reposicin debe ser lenta, a menos de 12 mEq/l en las primeras 24 horas, y la normalizacin debe hacerse en ms de 48 h, para evitar edema neuronal, convulsiones, lesin cerebral irreversible y muerte. El nivel de sodio en las
primeras 24 horas no debe reducirse ms de 0,5-1 mEq/h.
Hipernatremia hipovolmica: soluciones salinas isotnicas (salino al 0,9%), pasando posteriormente a las hipotnicas (salino al 0,45% alterando con glucosado al
5%).
Hipernatremia normovolmica: reposicin va oral, y en caso de no poder, se emplear suero glucosado al 5%.
Hipernatremia hipervolmica: administracin de furosemida y suero glucosado
al 5%.
424
inspida central: el tratamiento inicial es la administracin de desmopresina, intranasal o subcutnea, que puede acompaarse de una dieta pobre en sal
junto con diurticos tiazdicos a dosis bajas.
Diabetes inspida nefrognica: eliminacin del frmaco responsable o etiologa
desencadenante. Se administrar dieta hipoprotica con bajo contenido en sal, junto
con diurticos tiazdicos (hidroclorotiazida o clortalidona) y amiloride.
Diabetes
El manejo es hospitalario porque la disminucin de los niveles debe ser lenta; en particular con cifras Na+ > 158-160 mEq/l, donde los sntomas pueden ser evidentes, especialmente en las formas agudas por el riesgo de convulsin y edema cerebral.
Captulo 50
425

Hiponatremia
< 125: Tratamiento hospitalario
Hipoosmolar
Normoosmolar
No requiere
tratamiento
Normovolemia
Hiperosmolar
Hipovolemia
Hipervolemia
Tratamiento
etiolgico
Restriccin hdrica
Furosemida
Grave: salino hipertnico
Restriccin hdrica
Furosemida
AGUDA
Salino 0,9% a 1-2 mEq/hora
(< 10 mEq/l el primer da)
CRNICA
Salino 0,9% a < 1 mEq/hora
Hipernatremia
< 125: Tratamiento hospitalario
Hipervolmica
Na+ urinario > 30

mEq/l
Osm > 450
mOsm/kg
Furosemida y suero
glucosado 5%
Hipovolmica
EXTRARRENAL
Na+ urinario < 10
mEq/l
Osm > 450
mOsm/kg
RENAL
Na+ urinario > 30
mEq/l
Osm < 300
mOsm/kg
Isotnicos: salino 0,9%

Hipotnicos: salino 0,45%
y glucosado 5%
Normovolmica
EXTRARRENAL
Na+ urinario < 30
mEq/l
Osm > 450
mOsm/kg
RENAL
Na+ urinario
y Osm variables
Reposicion va oral
o suero glucosado 5%
REPOSICIN DE SODIO A MENOS DE 12 MEQ/L

EN LAS PRIMERAS 24 HORAS
426
BIBLIOGRAFA
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Captulo 51
427
Alteraciones del potasio

Captulo 51

Amparo Gmez Cruz
HIPOPOTASEMIA
DEFINICIN
Concentracin de potasio (K+) en plasma por debajo de 3 mEq/l.
ETIOLOGA
Falta
de aporte: malnutricin severa, anorexia nerviosa.
Prdidas:
Extrarrenales: vmitos, diarrea, sudoracin profusa, laxantes.

Con alcalosis metablica: gastrointestinales (vmitos, diarrea y laxantes), hiperhidrosis, hiperventilacin.
Con acidosis metablica: ayuno, fstulas gastrointestinales, diarrea.
Con pH variable: adenoma velloso rectal.
Renales:
Con acidosis metablica: acidosis tubular renal I (distal) y II (proximal), acetazolamida, cetoacidosis diabtica.
Con pH variable: poliuria postobstructiva, sndrome de Fanconi, nefritis intersticial, hipomagnesemia, leucemias.
Con alcalosis metablica:
Con elevacin de la tensin arterial: aldosteronismo primario, sndrome de Cushing, hipertensin maligna, reninoma, sndrome de Liddle, ingesta de regaliz.
Sin elevacin de la tensin arterial: sndrome de Bartter, sndrome de Gitelman,
hipomagnesemia.
Entrada celular de potasio (redistribucin):
Frmacos: insulina, B2-agonistas, bario, verapamilo, cloroquina.
Exceso de catecolaminas.
Parlisis peridica hipopotasmica familiar.
Parlisis por tirotoxicosis.
Hipotermia.
Alcalosis respiratoria y metablica.
La gravedad de los sntomas suelen estar directamente relacionada con los niveles y
la velocidad de instauracin de la hipopotasemia. Entre 3 y 3,5 mEq/l suele ser asintomtica, la menor de 3 mEq/l presenta sntomas inespecficos, y por debajo de 2,5
mEq/l las manifestaciones son graves, principalmente neuromusculares y cardiacas
(son las ms letales) (Tabla 51.1).
428
Tabla 51.1. Manifestaciones clnicas de la hipopotasemia distribuidas
por aparatos
NEUROMUSCULARES
Debilidad muscular
Parestesias
Tetania
Parlisis arreflxica
Rabdomiolisis
Insuficiencia
respiratoria
APARATO
DIGESTIVO
leo paraltico
Distensin
abdominal
Anorexia
Nuseas
Vmitos
CARDIACAS
RENALES
Arritmias:
Extrasstoles
Bradicardia sinusal
Bloqueo aurculoventricular
Taquicardia y
fibrilacin
ventricular
Nefropata
hipopotasmica
Alteracin en la
capacidad de
filtrado glomerular
Aumento de
produccin de
amonio
Diabetes inspida
nefrognica
Electrocardiograma
(ECG):
Ondas U (V4-V6)
Aplanamiento T y
descenso ST (falso
QT alargado)
Ensanchamiento
QRS, prolongacin
QT y PR
DIAGNSTICO
Determinacin de K+ en suero inferior a 3,5 mEq/l.

El diagnstico de la hipopotasemia se realiza con una completa historia clnica (vmitos, diurticos, diarrea), junto con una detallada exploracin fsica (tensin arterial, clnica osteomuscular, cardiaca...), y pruebas complementarias, tales como:
Bioqumica completa sin olvidar cloro, renina/aldosterona.
Determinaciones cido-base.
Hemograma.
Orina con excrecin urinaria de potasio, cloro. En base a la excrecin urinaria de potasio se puede realizar un diagnstico etiolgico:
Extrarrenales: K+ urinario < 25 mEq/24 h:
Acidosis metablica: prdidas gastrointestinales.
Alcalosis metablica: vmitos, diurticos de asa.
Renales: K+ urinario > 25 mEq/24 h:
Acidosis metablica: cetoacidosis diabtica o acidosis tubular renal.
Alcalosis metablica:
Normotensin arterial: vmitos, diurticos, sndrome de Bartter.
Hipertensin: tratamiento diurtico concomitante con patologa renovascular,
alteracin de mineral o corticoides.
Captulo 51
429
TRATAMIENTO
Oral:
K+ > 3 mEq/l, asintomtico: 10-20 mEq K+ de cloruro potsico 2-4 veces al da (2080 mEq/da). En pacientes con patologa cardiaca (especialmente digitalizados)
necesitan mayores dosis. En caso de acidosis metablica bicarbonato potsico y
citrato potsico.
K+ 2,5-3 mEq/l, sntomas moderados: 40-60 mEq de cloruro potsico 3 4 veces
al da.
K+ < 2,5 mEq/l, clnica grave o alteraciones ECG: puede tratarse va oral (40-60
mEq aumentan la concentracin de K+ 1-1,5 mEq/l; 130-160 mEq aumentan la concentracin 2,5-3,5), siendo preferible la va intravenosa.
Intravenoso: en caso de intolerancia a va oral, arritmias, tetraplejia, rabdomiolisis:
Ritmo infusin: 20-40 mEq/l (siempre inferior a 60 mEq por va perifrica).
Evitar soluciones glucosadas por riesgo de aumentar la secrecin de insulina.
Debe realizarse con monitorizacin.
No debe administrarse a un ritmo superior a 10-20 mEq/hora, en caso de requerir
mayor ritmo debe realizarse en unidad de Cuidados Intensivos.
Cloruro potsico a 20 mEq/hora equivale a un aumento de K+ de 0,25 mEq/hora.
Hipopotasemias entre 3-3,5 mEq/l no requieren tratamiento urgente. Los pacientes

con niveles de potasio inferiores a 2,5 mEq/l requieren monitorizacin del ECG y
control de la fuerza muscular, ya que la aparicin de debilidad muscular o cambios
ECG presenta una elevada morbimortalidad, y requiere tratamiento hospitalario inmediato.
HIPERPOTASEMIA
DEFINICIN
Concentracin de potasio en plasma superior a 5,5 mEq/l.
ETIOLOGA
Pseudohiperpotasemia:
en presencia de concentraciones de K+ normal, ausencia de

sntomas y ECG normal.
Sobreaporte: funcin renal normal sin hipoaldosteronismo (nutricin parenteral).
Aumento de la liberacin celular de potasio:
Acidosis: insuficiencia renal, cetoacidosis diabtica, acidosis lctica.
Dficit de insulina, hiperglucemia, hiperosmolaridad.
Aumento del catabolismo tisular: traumatismos, quimioterapia y radioterapia, ejercicio.
Frmacos: betabloqueantes, intoxicacin digitlica.
430
Disminucin
de la excrecin renal:
Insuficiencia renal (causa ms frecuente):
Aguda: en la forma oligrica o si coexiste acidosis metablica.
Crnica: con aclaramiento de creatinina < 10-15 ml/h.
Disfuncin tubular primaria: lupus, trasplantados renales con rechazo.
Hipoaldosteronismo: por disminucin en la actividad de la aldosterona.
Frmacos: ahorradores de K+, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, trimetoprim, heparina, ciclosporina.
Insuficiencia suprarrenal: enfermedad de Addison (hipotensin, hiponatremia, hiperpotasemia, astenia, nuseas y vmitos).
Hipoaldosteronismo hiporreninmico: nefropata diabtica y tbulo-intersticial.
Pseudohipoaldosteronismo: insensibilidad del tbulo distal a la aldosterona.
CLASIFICACIN
Hiperpotasemia
leve: K+ < 6,5 mEq/l.

moderada: K+ 6,5-7,5 mEq/l.
Hiperpotasemia grave: K+ > 7,5 mEq/l.
Hiperpotasemia
La hiperpotasemia produce pocos signos que estn relacionados con niveles muy
altos de potasio, no apareciendo hasta concentraciones superiores a 7 mEq/l. Es
un cuadro potencialmente fatal, con una elevada mortalidad. Afectacin muscular:
de progresin distal a proximal, llevando a parlisis flcida en casos extremos. Afectacin cardiaca (secuencialmente): T picudas, intervalo QT corto. Descenso del
ST. Aumento del PR y QRS. Desaparicin de la onda P. Alteraciones de la conduccin: bloqueo de ramas, bloqueo aurculo-ventricular. Fibrilacin ventricular y asistolia.
DIAGNSTICO
Para descartar pseudohiperpotasemia, hay que comprobar si hay hemodilucin, leucocitosis, trombocitosis, en ausencia de clnica y de alteraciones ECG.
Determinacin de K+ en suero superior a 3,5 mEq/l.
El diagnstico se realiza mediante una historia clnica completa, exploracin fsica detallada (hidratacin, pigmentacin cutnea) y pruebas complementarias: hemograma,
bioqumica con iones, determinaciones en orina, gasometra y ECG.
TRATAMIENTO
El tratamiento ser etiolgico y es dependiente de la concentracin de potasio. Normalmente la hiperpotasemia se debe a su retencin en la insuficiencia renal, pero tambin puede ser secundario a su salida del interior celular.
Captulo 51
431

Hiperpotasemia
leve (6,5 mEq/l), asintomtico: resinas de intercambio, dieta con restriccin de potasio.
Moderados (6,5-7,5) sin alteraciones ECG: se aadir bicarbonato (si hay acidosis),
insulina y furosemida (se emplea en cualquier caso).
En las formas graves (> 7,5) el tratamiento se har con calcio y salbutamol.
En caso de falta de respuesta a estas medidas se iniciar hemodilisis (Tabla 51.2).
En los casos leves, asintomticos, puede realizarse manejo ambulatorio. Deben permanecer en observacin hospitalaria pacientes sintomticos, con formas moderadas,
y requieren ingreso las formas moderadas con alteracin en el ECG y las graves por
su potencial letalidad.
Tabla 51.2. Tratamiento de hiperpotasemia
Calcio
ANTAGONISTAS INTRODUCEN ELIMINACIN

EFECTO
POTASIO
POTASIO
Corrige la
excitabilidad
de la membrana
Insulinaglucosa
Introduce
potasio
Bicarbonato
Introduce
potasio
B2-adrenrgicos
Introduce
potasio
Diurticos de
asa
Resina
de intercambio
Aumenta
prdida en
asa de Henle
Intercambio
intestinal
con calcio
PAUTA
INDICACIONES
Gluconato: 1.000 mg
(10 ml de solucin al
10% en 2-3 min)
Cloruro clcico: 5001.000 mg en 3 min
15 U en 500 ml de
glucosado al 20%
en 2 horas; mantener
infusin glucosa 5%
45 mEQ (50 ml de
solucin al 7,5%)
en 5 minutos
Salbutamol 500 mcg/
ml: dosis de 0,5-2 ml
nebulizado
Furosemida:
20-250 mg iv
Casos graves:
ausencia de
onda P o ensanchamiento
QRS
Hiperpotasemia
moderada
Oral: 20-40 g/8 h

Enema: 60-100 g
en 200 ml de agua
Hiperpotasemia
leve
Acidosis
metablica
Desde inicio
432
HIPOPOTASEMIA
K+ > 3 mEq/l
K+ 2,5-3 mEq/l
No requiere tratamiento
urgente 10-20 mEq
de cloruro potsico
2-4 veces al da
40-60 mEq de
cloruro potsico
3-4 veces al da
K+ < 2,5 mEq/l
El paciente requiere
tratamiento urgente
y monitorizacin
INTRAVENOSO
0-40 mEq/l de cloruro
potsico en suero salino
a < 20 mEq/hora
Captulo 51
433
Est el potasio elevado?

S
No
Es una elevacin real?

S
No
Pseudohiperpotasemia
NADA
Cifras de potasio son

> 6,0 mEq/l o cambios en el ECG?
No
S
El paciente requiere
reduccin urgente
de potasio
INICIAR EVALUACIN
ECG anormal?
No
Enema de resina calcio

Insulina + glucosado y/o
salbutamol nebulizado
Administrar gluconato
clcico intravenoso
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
K en orina, osmolaridad, creatinina
K < 6,0 mEq/l?
No
Repetir tratamiento +
Bicarbonato? Hemodialisis?
S
Administrar furosemida
intravenosa
434
BIBLIOGRAFA
Alczar Arroyo R, Fernndez Fresnedo G. Trastornos hidroelectroliticos y del cido-base. En:

Albate M, De Sequera P, Corchete E, Puerta M, Ortega M, editores. Algoritmos en Nefrologa.
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Am J Med. 2009;122(3):215-21.
Captulo 52
Alteraciones del calcio y del magnesio
435
Captulo 52
Alteraciones del calcio

y del magnesio
Ana Sollet Galen
ALTERACIONES DEL CALCIO

El calcio (Ca) srico normal oscila entre 8,8 y 10,4 mg/dl. El 40% del calcio del organismo se encuentra unido a la albmina, por lo que los valores medidos en la analtica
deben ajustarse en funcin de esta o de las protenas totales. Para la correccin podemos usar las siguientes frmulas:
Ca corregido = Ca medido albmina + 4
Ca corregido = Ca medido (protenas totales x 0,676) + 4,87
La segunda frmula no puede ser utilizada en pacientes con mieloma mltiple, pancreatitis o alcalosis.
Hipercalcemia
DEFINICIN
Hablamos de hipercalcemia cuando medimos un Ca plasmtico mayor de 10,5 mg/dl

o un Ca inico mayor de 5,1 mg/dl.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de hipercalcemia estn reflejadas en la Tabla 52.1, siendo

el hiperparatiroidismo y las enfermedades tumorales ms del 90% de las mismas.
Las manifestaciones clnicas van a depender de la intensidad y de la velocidad de

instauracin de la hipercalcemia. Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal inespecfico, nuseas, vmitos, estreimiento, pancreatitis aguda y lcera pptica. Anomalas renales: insuficiencia renal aguda, diabetes inspida nefrognica,
nefrolitiasis, nefrocalcinosis y acidosis tbulo-renal tipo 1. Enfermedades cardiacas:
bloqueo auriculoventricular de primer grado, disminucin del intervalo QT. Sntomas
musculoesquelticos: debilidad muscular y dolor seo. Trastornos neuropsiquitricos: desde ansiedad y depresin, hasta confusin estupor o coma.
DIAGNSTICO
Lo primero que se debe hacer tras obtener un valor de Ca elevado es confirmarlo con
una nueva analtica, ajustar dicho valor con la albmina o las protenas sricas o so-
436
Tabla 52.1. Etiologa de la hipercalcemia
Con exceso de PTH
Enfermedades tumorales
Con aumento de vitamina D

Asociado a insuficiencia renal
Otras
Hiperparatiroidismo primario
Hipercalcemia hipercalcirica familiar
Terapia con litio
Hiperparatiroidismo terciario
Tumores secretores de PTH-like (mama, epidermoide
de pulmn, renal)
Invasin directa del hueso aumentando su reabsorcin
Secrecin de vitamina D (linfomas)
Intoxicacin por vitamina D
Enfermedades granulomatosas
Hipercalcemia idioptica de la infancia
Hiperparatiroidismo secundario
Intoxicacin por aluminio
Sndrome de leche-alcalinos
Tratamiento con estrgenos
Tratamiento con tiazidas
licitar un calcio inico. Debemos tener en cuenta que concentraciones sricas de Ca

mayores de 13 mg/dl y de instauracin brusca nos orientan hacia un origen neoplsico
mientras que en el hiperparatiroidismo el Ca no suele superar los 11 mg/dl. Es imprescindible medir el fsforo, la PTH, metabolitos de la vitamina D y en algunos casos
el calcio urinario que nos orientarn sobre la causa subyacente, as como una anamnesis detallada que incluya la ingesta de frmacos que provocan hipercalcemia.
TRATAMIENTO
Se debe realizar un control estricto de signos vitales y de la diuresis intentando conseguir un ritmo de 100-150 ml/h.
Hipercalcemia leve. Pacientes asintomticos y con calcio menor de 12 mg/dl, slo
requieren realizar medidas que eviten agravar la hipercalcemia: evitar los diurticos,
la deshidratacin, inactividad prolongada o la ingesta diaria de calcio mayor de 1.000
g/da.
Hipercalcemia moderada. Slo requieren tratamiento si la rpida instauracin provoca sintomatologa.
Hipercalcemia severa (> 14 mg/dl).
Hidratacin: usaremos sueros isotnicos (suero salino al 0,9%). Durante la primera
hora debemos conseguir un balance positivo de unos 2l y posteriormente entre 4 y 6l
en las siguientes 24 h. El volumen total va a depender de la gravedad de la hipercalcemia, la edad del paciente y sus comorbilidades. Debemos estar atentos a las sobrecargas de volumen, sobre todo en pacientes cardipatas. Bifosfonatos: son el
tratamiento de eleccin para disminuir el Ca, pero su efecto mximo no se consigue
hasta pasados de 2-4 das. El ms potente y ms utilizado es el cido zoledrnico (4
mg diluidos en 50-100 cc de SSF a pasar en 15 min). Su efecto dura varias semanas.
Captulo 52
437
Calcitonina: su inicio de accin es ms rpido que los bifosfonatos, pero es poco

potente y su efecto slo dura unas 24-48 h. La dosis es de 4-8 UI/kg cada 6-12 h im
o sc, pero nunca intranasal. Glucocorticoides: indicado para disminuir la absorcin
intestinal en aquellos casos de intoxicacin por vitamina D, enfermedades granulomatosas y linfoma. Se administra una dosis de 20-40 mg de prednisona diaria, tardan
3-5 das en actuar. Nitrato de galio: a dosis de 200 mg/m2 al da, en infusin continua
durante 5 das. Consigue disminuir la resorcin sea disminuyendo los niveles de calcio srico, pero al ser nefrotxico no forma parte del tratamiento de eleccin. Calcimimticos: el cinacalcet es el nico disponible y est indicado en cncer de
paratiroides y en hiperparatiroidismo secundario en pacientes con insuficiencia renal
crnica en dilisis. Dilisis: si existe un Ca > 18 mg/dl, una contraindicacin para la
sobrecarga de volumen o un deterioro de la funcin renal importante est indicada la
hemodilisis.
Hipercalcemia
Ajuste de valores por protenas

Repetir determinacin
Extraer fsforo, PTH
y metabolitos vitamina D
Ca < 12 mg/dl
Ca 12-14 mg/dl
Ca > 18 mg/dl
Hidratacin
con SSF
Hemodilisis
Calcitonina
Ca 15-18 mg/dl
Bifosfonatos
Cinacalcet:
Cncer paratiroides
Hiperpara 2. en dilisis
Corticoides:
Mieloma mltiple
vit D
Enf. granulomatosa
438
Hipocalcemia
DEFINICIN
Consideramos hipocalcemia cuando la concentracin total de Ca plasmtico es

menor de 8,5 mg/dl o de Ca inico menor de 4,65 mg/dl.
ETIOLOGA
Hipoparatiroidismo:
congnito o adquirido tras una ciruga de tiroides, paratiroides

o cervical.
Hipomagnesemia: por resistencia a la PTH. Ms frecuente en alcoholismo crnico,
desnutricin, pacientes con malabsorcin o en fase de recuperacin de una cetoacidosis diabtica.
Hipermagnesemia severa: por supresin de sntesis de PTH.
Dficit o resistencia a la vitamina D: por pobre ingesta, malabsorcin y raquitismo.
Resistencia a la PTH o pseudohipoparatoidismo.
Frmacos: bifosfonatos, isoniacida, denosumab, tratamiento antiepilptico prolongado (fenobarbital y fenitoina), rifampicina, cinacalcet, foscarnet.
Hiperfosfatemia: por insuficiencia renal aguda, rabdomiolisis o aporte excesivo de
fosfato.
Pancreatitis aguda: por precipitacin del calcio junto con los cidos grasos.
Otros: acidosis lctica, alcalosis respiratoria, metstasis osteoblsticas (mama y
prstata) sepsis y grandes quemados.
El grado de instauracin y la cronicidad determinan la clnica de hipocalcemia. Entre

las manifestaciones agudas destacan: tetania: aparece cuando el Ca inico < 4,3
mg/dl. Los sntomas comienzan con parestesias periorales y acras, posteriormente
aparece la clnica motora: rigidez, mialgias, espasmos musculares (espasmo carpopedal y laringoespasmo) y calambres. La tetania latente se puede objetivar mediante el signo de Chvostek percutiendo en la cara bajo el arco cigomtico se
produce una contraccin de la musculatura facial ipsilateral, y el signo de Trousseau
en el que se produce tetania del carpo tras comprimir durante 3 minutos con un
manguito de tensin sobre la arteria humeral 20 mmHg por encima de la TA sistlica.
Alteraciones cardiacas: disfuncin miocrdica, prolongacin del QT. Otras manifestaciones: papiledema, irritabilidad, ansiedad, neurosis y cuadros extrapiramidales.
DIAGNSTICO
Al igual que en la hipercalcemia lo primero es confirmar el valor obtenido y ajustarlo

con la albmina o las protenas o bien solicitar un calcio inico. La medicin de los
niveles de magnesio, fsforo, PTH y metabolitos de la vitamina D y una historia clnica
exhaustiva son fundamentales para buscar la causa desencadenante.
Captulo 52
439
TRATAMIENTO
Calcio
oral: si la hipocalcemia es leve tratar inicialmente con 2.500-3.500 mg de calcio elemental.

Calcio intravenoso: est indicado en pacientes sintomticos o en asintomticos con
un descenso agudo de la calcemia o cuando la ingesta oral resulta imposible. Se
administra en forma de gluconato clcico iv (100-200 mg de calcio elemental en 100
cc de suero glucosado al 5% en 20 minutos para continuar con una perfusin de
mantenimiento de 0,5-1,5 mg/kg/h durante 6-8 h). Desde el inicio comenzar simultneamente con pauta oral de calcio y vitamina D como en el tratamiento crnico.
Sulfato de magnesio: se debe administrar en caso de hipomagnesemia confirmada
o sospechada (por hipocalcemia refractaria a tratamiento). La dosis es de 2 g (16
mEq) en 100 cc de suero glucosado al 5% en 20 minutos, seguido de una perfusin
de 1 g/h para alcanzar concentraciones de magnesio de 0,8 mEq/l.
Tratamiento de mantenimiento: 1-2 g de calcio oral junto con calcitriol 0,25 mcg/da.
ALTERACIONES DEL MAGNESIO

Hipermagnesemia
DEFINICIN
Es una entidad poco frecuente que se define como una concentracin de magnesio
(Mg) en sangre mayor de 2 mEq/l (2,4 mg/dl).
ETIOLOGA
Insuficiencia
renal crnica avanzada (aclaramiento de creatinina < 15-20 ml/h).

de los aportes (infusin de sulfato de Mg en eclampsia o preeclampsia,
enemas de Mg o intoxicaciones).
Otras: insuficiencia renal aguda polirica, hiperparatiroidismo secundario, rabdomiolisis, intoxicacin por litio, cetoacidosis diabtica, etc.
Aumento
Dependen principalmente de la concentracin de Mg plasmtico: 2-4 mEq/l: normalmente es asintomtica. 4-6 mEq/l: aparece letargia, cefalea, nuseas y disminucin
de los reflejos osteotendinosos (ROT). 6-10 mEq/l: se puede observar somnolencia,
abolicin de los ROT, hipotensin, bradicardia e hipocalcemia. > 10 mEq/l: aparece
parlisis muscular y si se superan los 15 mEq/l se puede producir un bloqueo auriculoventricular completo e incluso parlisis respiratoria y asistolia.
DIAGNSTICO
Se sospecha generalmente por la disminucin de los ROT confirmndose mediante

la determinacin analtica del Mg.
440
TRATAMIENTO
Dada la buena eliminacin renal del Mg si la funcin renal no est alterada basta con
disminuir los aportes, pero si hay alteracin de la funcin renal puede ser precisa la
realizacin de hemodilisis. Si existe alteracin de la conduccin cardiaca, esta se
estabiliza con la administracin de gluconato clcico a dosis de 100-200 mg iv de
calcio elemental en 100 cc de suero glucosado al 5% en 10 minutos junto con fluidoterapia y diurticos de asa.
Hipomagnesemia
DEFINICIN
Se define como la concentracin plasmtica de Mg menor de 1,4 mEq/l (1,7 mg/dl).
ETIOLOGA
Prdidas
gastrointestinales: diarrea aguda o crnica, esteatorrea, malabsorcin, pancreatitis aguda, tratamiento crnico con inhibidores de la bomba de protones, etc.
Prdidas renales: medicamentos (diurticos de asa, tiazidas, aminoglucsidos, etc.),
alcoholismo crnico.
Es muy frecuente su asociacin con otras alteraciones inicas (hipopotasemia, hipocalcemia y alcalosis metablica) con sus correspondientes manifestaciones clnicas,
siendo necesario corregir la hipomagnesemia para poder revertir las alteraciones
acompaantes. Los sntomas ms frecuentes son neuromusculares (debilidad generalizada, tetania, convulsiones, irritabilidad), alteraciones en el ECG (ensanchamiento
del QRS y ondas T picudas), nuseas y vmitos.
DIAGNSTICO
Se realiza mediante la determinacin de Mg srico, pero tambin en orina de 24 h ya

que se puede obtener un valor srico normal pero una magnesuria > 2 mEq/24 h, lo
que dara la misma clnica.
TRATAMIENTO
En la reposicin del magnesio se debe ser vigilante particularmente en aquellos pacientes con alteracin de la funcin renal y es fundamental una correcta monitorizacin
cardiaca. Si el cuadro es leve o crnico la reposicin se har va oral a dosis de 2401.000 mg/da (20-80 mEq/da) de magnesio elemental. Si el cuadro es grave se administrarn 2 g de sulfato de magnesio diluidos en 100 cc de suero glucosado al 5% en
20 min y a continuacin iniciar una perfusin durante 5 das a dosis de 4-8 g/24 h.
Captulo 52
441

Hipocalcemia
Ajuste de valores por protenas

Repetir determinacin
Extraer fsforo, magnesio, PTH y metabolitos vitamina D
Hipocalcemia confirmada
(Ca < 8,5 mg/dl)
No
Calcio oral
Gluconato
clcico iv
Ca < 7,5 mg/dl, tetania o

alteraciones ECG
442
BIBLIOGRAFA
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Captulo 53
Clico renoureteral, retencin aguda de orina y hematuria
443
Captulo 53
Clico renoureteral, retencin aguda

de orina y hematuria
Francisco Malagn Caussade, Mara Agud Fernndez
CLICO RENOURETERAL
DEFINICIN
La obstruccin aguda de la va urinaria por encima de la vejiga da lugar a una distensin retrgrada del sistema pielocalicial, cuya traduccin clnica es el clico nefrtico.
La causa ms frecuente es la litiasis urinaria, por lo que nos centraremos en esa patologa. La litiasis urinaria es ms frecuente en varones y de raza blanca. Suele aparecer por primera vez en la tercera dcada y en pacientes sedentarios. Afecta a 2-3%
de la poblacin y es la causa ms frecuente de obstruccin urinaria en varn joven.
ETIOLOGA
Del clico renoureteral:

Causas intrnsecas: litiasis, cogulos, pus, tumores uroteliales y estenosis ureterales.
Causas extrnsecas: vasculares (infartos renales, aneurismas), tumores prostticos
o vesicales, procesos ginecolgicos (embarazos ectpicos, endometriosis, quistes
anexiales, miomas), procesos digestivos (abscesos, apendicitis, tumores digestivos)
y procesos retroperitoneales (fibrosis retroperitoneal, tumores, linfomas, etc.).
Composicin ms frecuente de los clculos:
Calcio 70-80%:
Oxalato clcico: 90%.
Fosfato clcico: 5%.
Fosfato amnico-magnsico (estruvita): 5-15%; ms en mujeres.
cido rico: 5-10%; radioopacos.
Cistina: 1-3%.
Xantina: 0,1%.
lumbar, que vara desde una molestia difusa y sorda hasta la clnica ms tpica: dolor muy intenso que requiere tratamiento analgsico intravenoso. La localizacin del dolor depende de la localizacin del clculo.
El dolor tpico se localiza en el rea renoureteral (lumbar alta) se inicia bruscamente
y va aumentando de intensidad gradualmente hasta hacerse insoportable. Va variando en intensidad (clico) y se irradia por el trayecto del urter hasta genitales.
Dolor
444
Las crisis ms agudas de dolor suelen durar 20-60 minutos. Se acompaa de inquietud motora por imposibilidad de encontrar una postura que alivie el dolor.
Sntomas vegetativos que suelen acompaar a las crisis de dolor.
Hematuria: micro o macroscpica.
Sndrome miccional: polaquiuria, tenesmo y disuria. Esto ocurre cuando el clculo
est en el urter distal.
DIAGNSTICO
El diagnstico se establece con la clnica tpica y la demostracin de hematuria en la

orina. En la exploracin nos podremos encontrar con puo-percusin renal positiva
que, en presencia de fiebre, nos debe hacer pensar en pielonefritis.
Entre las pruebas diagnsticas que se deben solicitar en Urgencias est, en primer
lugar, el sedimento de orina, para demostrar la hematuria y descartar infeccin. En algunos casos se evidencian cristales que apoyan el diagnstico.
Se debe realizar una analtica de sangre para evaluar la funcin renal, eventuales datos
de infeccin y el perfil heptico.
La primera prueba de imagen a realizar en Urgencias es una radiografa simple de abdomen, en la que se pueden evidenciar los clculos radiopacos (90% de las litiasis)
aunque en Urgencias, por la ausencia de preparacin intestinal, el porcentaje de clculos visualizados suele ser muy inferior.
En los siguientes casos se debe solicitar una ecografa abdominal: ausencia de mejora
a pesar del tratamiento correcto, sntomas durante ms de 3 das, recidiva en breve
espacio de tiempo, fiebre mayor de 38C o leucocitosis con desviacin izquierda,
masa renal palpable, deterioro de la funcin renal, anuria tras una hora de sondaje
vesical, paciente monorreno, paciente trasplantado renal, duda diagnstica.
TRATAMIENTO
El tratamiento en Urgencias consiste en el control del dolor y de los sntomas acompaantes (nuseas y vmitos) (Tabla 53.1). En el caso de detectar complicaciones se
har un tratamiento especfico, normalmente por el urlogo de guardia.
Se debe solicitar valoracin por Urologa de guardia en pacientes con datos de sepsis,
insuficiencia renal aguda, anuria, refractariedad al tratamiento o en los que se hayan
detectado complicaciones en la ecografa. Se debe remitir a consulta de Urologa para
completar el estudio en el primer episodio de clico renoureteral (CRU) (para hacer
estudio de la composicin del clculo e instaurar tratamiento especfico), clculos mayores de 10 mm, clicos recurrentes y refractarios al tratamiento. En general el ingreso
estar indicado por el urlogo, aunque de manera general se consideran criterios de
ingreso: infeccin concomitante, dolor o vmitos incontrolables, dilatacin importante
de la va urinaria, pacientes monorrenos y clculos no expulsables (por localizacin o
por tamao). En observacin deben estar todos los pacientes hasta comprobar ausencia de complicaciones y el correcto control del dolor con analgesia vo.
TRATAMIENTO
ANALGSICO
INICIAL
TIPO DE
TRATAMIENTO
(EMBARAZO)
(SI AINE
CONTRAINDICADO)
AINE
(PARENTERAL)
GRUPO
NOLOTIL
amp. 2 g/5 ml
(env. 5)
PERFALGAN
Vial infusin
10 mg/ml
100 ml (env. 12)
PARACETAMOL
D. inicial: 1 g iv (15 min.)
Repeticin:
cada 6-8 horas
Si no responde avisar a
Ginecologa para una
alternativa
En el caso de
sobredosificacin:
Insuficiencia heptica
Insuficiencia renal
Alteraciones drmicas
Shock anafilctico
(alergia al compuesto y
en el caso de inyeccin
intravenosa rpida)
Agranulocitosis, anemia
aplsica
Hipotensin
ALTERNATIVA
FRMACOS
EFECTOS
ADVERSOS
PRIMERA OPCIN
Gastroenteropata por
ENANTYUM
amp. 50 mg/
AINEs
2 ml (env. 6)
Empeoramiento de la
funcin renal
VOLTAREN
Disminucin de la
amp. 75 mg/
funcin plaquetaria
3 ml (env. 6)
Broncoespasmo
Mal control de HTA
TORADOL
amp. 30 mg/
1 ml (env. 6)
PRESENTACIN
METAMIZOL
D. inicial: 1 g iv
(disuelto, lento)
Repeticin:
cada 6-8 horas
DEXKETOPROFENO
D. inicial: 50 mg iv
Repeticin:
cada 8 horas
DICLOFENACO
D. inicial: 75 mg im
Repeticin: cada 12-24
horas, mx. 2 das
KETOROLACO
D. inicial: 30 mg iv
Repeticin:
cada 6-8 horas
P. ACTIVO/
DOSIS
Tabla 53.1. Tratamiento del clico nefrtico
No usar conjuntamente
con otro AINE
Anticoagulantes orales
Corticoides
Alergia al
compuesto
lcera
gastrointestinal
Insuficiencia renal
o heptica severa
EPOC
Asma bronquial
EII activa
Embarazadas,
lactancia
Aumenta la accin de:

Alergia
AATT
al compuesto
Clorpromazina
Leucopenia
Anticoagulantes
Trombopenia
Disminuye la accin de:
Porfiria aguda
Barbitricos
intermitente
Nios < 1 ao,
embarazadas,
lactancia
Alergia al compuesto
Hepatopata severa
Hepatitis viral
INTERACCIONES E
INCOMPATIBILIDADES
CONTRAINDICACIONES
Captulo 53

445
P. ACTIVO/
DOSIS
TRAMADOL
D. inicial:
100 mg IV.
(1 min.)
Repeticin:
cada 6-8 horas
DIAZEPAM
D. inicial: de 2,5 mg
a 5 mg. IV
(lento: > 30 seg
cada 2,5 mg)
VALIUM
amp. 10 mg/
2 ml (env. 6)
PRIMPERAN
amp. 10 mg/
2 ml (env. 12)
Somnolencia, vrtigo,
ataxia (ancianos)
Slo iv: hipotensin,
dolor local,
tromboflebitis (20%),
teratogenia
Somnolencia, sedacin
Diarrea
Sntomas
extrapiramidales
FRMACOS
PRESENEFECTOS
TACIN
ADVERSOS
Vrtigo, nauseas,
ADOLONTA
vmitos, sequedad
amp. 100 mg/
de boca
2 ml (env. 5)
Sedacin, confusin
CONTRAINDICACIONES
Epilepsia
Evitar en ancianos y en
pacientes muy
delgados
Intoxicaciones (etlica,
BZD, psicofrmacos)
Manejo de maquinaria
peligrosa
Nios < 1 ao,
embarazo, lactancia
Cuadros intestinales
como obstruccin,
perforacin o isquemia
Disquinesia tarda por
neurolpticos
Feocromocitoma
Manejo de maquinaria
peligrosa
Reducir dosis en
ancianos, hepatpatas,
nefrpatas y enfermos
respiratorios
Miastenia gravis
Glaucoma de ngulo
estrecho
1er trimestre
embarazo, lactancia
Tabla 53.1. Tratamiento del clico nefrtico (continuacin)
ANTIEMTICOS METOCLOPRAMIDA
(PARENTERAL) D. inicial: 10 mg. IV
(disuelto)
Repeticin:
cada 6-8 horas
OPIODES
(PARENTERAL)
[SALVO
PETIDINA]
GRUPO
BENZODIACOADYUVANTES CEPINAS
(PARENTERAL)
RESPUESTA
INCOMPLETA
O NO
RESPONDE
TIPO DE
TRATAMIENTO
Alcohol
Aumenta
extrapiramidalismo de
fenotiazidas y litio
Aumenta efecto de
L-DOPA
INTERACCIONES E
INCOMPATIBILIDADES
No usar conjuntamente
con IMAO
446
DE USO
CONTROVERTIDO
TIPO DE
TRATAMIENTO
FRMACOS
P. ACTIVO/
PRESENEFECTOS
CONTRAINTERACCIONES E
DOSIS
TACIN
ADVERSOS
INDICACIONES
INCOMPATIBILIDADES
Los frmacos anticolinrgicos como la N-butilbromuro de hioscina (Buscapina) se han utilizado clsicamente como analgsicos en el
clico nefrtico al inducir una relajacin de la musculatura lisa con disminucin del espasmo ureteral, que ha sido la explicacin
ESPASMOLfisiopatolgica clsica del dolor. Actualmente es suficientemente conocido que el mecanismo fisiopatolgico del dolor es la distensin
TICOS
de la cpsula renal por la obstruccin, siendo el espasmo ureteral resultante una respuesta que contribuye de forma menor al cuadro.
A pesar de todo, todava est muy extendido el uso de estos frmacos como tratamiento adyuvante de AINE y opiceos en la crisis
aguda. Aunque existen estudios que demuestran que el uso de antimuscarnicos disminuye el dolor en comparacin con placebo,
ningn estudio ha demostrado que sean tan eficaces como opiceos, AINE u otros analgsicos cuando son usados como frmaco
nico. Adems, existen estudios que muestran que la adicin de un antimuscarnico a los AINE u opiceos no aporta beneficios
analgsicos, ni disminuye la sintomatologa vegetativa acompaante
Si bien los opioides tienen una indicacin indiscutible en el tratamiento del clico renal, la petidina (meperidina) [Dolantina] debera
PETIDINA
quedar excluida por provocar vmitos en un mayor nmero de pacientes que el resto de opioides
SUEROTERAPIA Si bien la fluidoterapia intravenosa puede favorecer el la expulsin de la litiasis, el aumento de presin hidrosttica del sistema renouteral
puede empeorar el dolor. No existen datos definitivos en ninguno de los 2 sentidos por lo que actualmente se recomienda utilizar la
sueroterapia intravenosa en pacientes con signos clnicos o analticos de deshidratacin
GRUPO
Tabla 53.1. Tratamiento del clico nefrtico (continuacin)
Captulo 53

447
448
Sospecha de CRU
Iniciar tratamiento
(AINE antiemticos)
Solicitar pruebas complementarias
Se confirma el diagnstico?
No
Dolor controlado y ausencia

de complicaciones
Reconsiderar la sospecha diagnstica
Alta
Aumentar analgesia
Manejo especfico de complicaciones
(ecografa, Urologa, antibitico)
Captulo 53
449
RETENCIN AGUDA DE ORINA (RAO)

DEFINICIN
Se define como la repentina incapacidad para eliminar la orina. Es la urgencia urolgica ms frecuente. Suele ocurrir en varones por encima de los 60 aos y ser consecuencia de la hipertrofia benigna de prstata (HBP). Ocurre en el 10% de los varones
de ms de 70 aos y en el 33% de los mayores de 80 aos. En este captulo nos centraremos en la RAO secundaria a la HBP por ser la ms frecuente en los servicios de
Urgencia.

Tabla 53.2. Etiologa de la retencin de orina
Peneanas
Uretrales
Glndula prosttica
Causas neurolgicas
Frmacos
Miscelnea
Fimosis
Parafimosis
Estenosis meatal
Estenosis por cuerpo extrao
Tumor
Cuerpo extrao
Uretritis graves
Estenosis
Estenosis meatal (mujeres)
Hematomas
Hiperplasia benigna de prstaga
Carcinoma
Prostatitis grave
Contraccin del cuello vesical
Infarto prosttico
Parlisis motoras de origen medular
Parlisis sensoriales (diabetes, tabes dorsal, esclerosis mltiple)
Siringomielia
Herpes zster
Antihistamnicos
Anticolinrgicos
Antiespasmdicos
Antidepresivos tricclicos
Opiceos
Estimuladores adrenrgicos (anfetaminas, frmacos para el
resfriado)
Infecciones del tracto urinario
Litiasis
Problemas psicolgicos
Estreimiento
Post-quirrgicas
450
El sntoma ms comn es el dolor hipogstrico intenso, acompaado de agitacin del

paciente. Se puede acompaar de sntomas vegetativos por la intensidad del dolor
con palidez y sudoracin intensas que exigen un diagnstico diferencial con patologa
abdominal grave, como diseccin de aorta, abdomen agudo, etc. El paciente suele
referir disminucin o abolicin de la diuresis en las horas previas e intenso deseo de
miccionar pero sin conseguirlo.
En la exploracin se puede palpar un globo vesical, aunque a veces en pacientes obesos o con mucho dolor es difcil de localizar. Por encima de 150 ml de orina en la
vejiga esta se debera palpar y localizar a la percusin. En el tacto rectal se puede encontrar una prstata aumentada de tamao o normal.
DIAGNSTICO
El diagnstico suele ser clnico. Si hay dudas se puede realizar una radiografa simple de
abdomen o una ecografa. Cuando el cuadro es claramente agudo no es preciso medir
la funcin renal puesto que no ha dado tiempo a que se eleve la creatinina. Si hay dudas
sobre el tiempo de evolucin deber hacerse una analtica. Se recomienda realizar un
sedimento de orina incluso en pacientes con datos de HBP para descartar la infeccin
de orina (ITU) como causa desencadenante de la RAO. Se deber indagar siempre en
los cambios de tratamiento recientes para identificar posibles causas farmacolgicas.
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en el sondaje uretral estndar con una sonda uretral del n 1618 French. Si no se consigue se avisar al urlogo de guardia. Si no podemos disponer
de un urlogo de guardia se puede realizar una aspiracin suprapbica con aguja. No
se debe sondar a pacientes con ciruga reciente. En estos pacientes ser necesario
colocar un catter suprapbico. Tradicionalmente se ha recomendado la descompresin progresiva para evitar la hematuria, la hipotensin o la diuresis post-obstructiva,
aunque hay dudas sobre su eficacia.
El paciente ser dado de alta a su domicilio con la sonda puesta tras haberle explicado
las medidas de manejo de la misma con una cita para Urologa preferente. Se pautar
antibitico si hay datos de infeccin. Quedarn ingresados los pacientes con una hematuria ex-vacuo importante, con datos de sepsis, alteracin importante de funcin
renal, incapacidad para valerse por s mismos o cuando la causa de la obstruccin
sea maligna o medular.
HEMATURIA
DEFINICIN
La hematuria es la presencia de una cantidad de sangre anormal en la orina y puede

ser reflejo de una patologa urolgica grave. Independientemente del manejo en Ur-
Captulo 53
451
gencias todo paciente con hematuria deber ser estudiado cuidadosamente. Se habla
de hematuria microscpica cuando hay ms de 5 hemates por campo. Suele indicar
enfermedad de las vas superiores. La causa ms frecuente es la litiasis y en varones
de ms de 50 aos la HBP. La hematuria macroscpica es aquella que a simple vista
es de color rojizo. Se define por ms de 50 hemates por campo. Suele reflejar patologa de la va baja y es muy sugestiva de patologa tumoral. Puede presentarse con
o sin cogulos.
ETIOLOGA
Las causas de hematuria pueden dividirse en hematolgicas, renales y postrenales;

las renales a su vez pueden dividirse en glomerulares y no glomerulares. Hay muchas
causas de hematuria, en la Tabla 53.3 recogemos las causas ms frecuentes por franjas de edad.
Tabla 53.3. Etiologa por edades de la hematuria
EDAD (AOS)
0-20
20-40
40-60
Ms de 60
VARONES
MUJERES
Glomerulonefritis aguda
ITU aguda
Anomalas del tracto urinario con obstruccin
ITU aguda
Urolitiasis
Traumatismos
Carcinoma (vesical, renal)
Cncer vesical
ITU aguda
Urolitiasis
Carcinoma (vesical)
HBP
ITU aguda
Litiasis
Litiasis
ITU aguda
Cncer vesical
CLASIFICACIN
Slo aparece al inicio de la miccin. Es la menos frecuente y se relaciona

con patologa inflamatoria, infecciosa o tumoral a nivel uretral.
Terminal. Evidente slo al final de la miccin. Suele ser de origen prosttico o por
patologa del cuello vesical.
Total. Presente a lo largo de toda la miccin. Indica patologa vesical, ureteral o renal.
Puede ir acompaada de cogulos que sugieren un origen renal no glomerular (cogulos pequeos y alargados) o del tracto inferior (cogulos gruesos). En el estudio del sedimento podemos encontrar cilindros hemticos que apuntan a sangrado glomerular.
Intermiccional. Sugiere lesin en la parte distal de la uretra o del meato (uretrorragia).
Inicial.
452
En la anamnesis hay que incidir en todos aquellos aspectos que nos ayuden en determinar el origen y la causa de la hemorragia. Caractersticas de la hematuria: en qu
momento de la miccin, con o sin cogulos, duracin e intensidad. Sntomas urolgicos acompaantes: sndrome miccional, sntomas prstaticos, datos de CRU, dolor
lumbar, etc. Sntomas sistmicos: fiebre, sndrome constitucional. Factores desencadenantes: ejercicio, relaciones sexuales, etc. Antecedentes personales: infecciones
recientes (glomerulonefritis), factores de riesgo para tumores (tabaquismo), enfermedades hepticas o coagulopatas. Antecedentes familiares de neuropata. Medicacin
o productos que pudiesen simular o desencadenar una hematuria: tintes por ejemplo.
La exploracin fsica deber ser completa, con constantes, bsqueda de petequias,
adenopatas, exploracin genital (descartar sangrado vaginal, heridas genitales) y
tacto rectal (detectar patologa prosttica).
DIAGNSTICO
El diagnstico se hace por anlisis de orina, bien en el laboratorio, bien por las tiras
de deteccin rpida, cuya fiabilidad para la hematuria. Adems, nos servirn para
descartar/diagnosticar una infeccin. Se debe realizar tambin una evaluacin de la
funcin renal, de la coagulacin y del hematocrito. La radiografa simple de abdomen
es la prueba de imagen de mayor rentabilidad diagnstica en Urgencias: permite valorar las siluetas renales, la presencia de litiasis, masas (en hipogastrio globo vesical),
etc. El resto de pruebas diagnsticas (citologas, urografas, ecografas) se realizar
ambulatoriamente.
TRATAMIENTO
Medidas generales: se indicar al paciente la necesidad de una abundante ingesta

hdrica y de vigilar la evolucin de la hematuria.
Tratamiento especfico: en los casos de hematuria leve o moderada sin repercusin
hemodinmica, se deben explicar al paciente las medidas generales y la necesidad
de un estudio ambulatorio. En los casos de hematurias con cogulos que causen obstruccin uretral, se proceder a sondar al paciente realizando lavados manuales, inicialmente para extraer todos los cogulos retenidos en vejiga. Posteriormente se
realizar un lavado con suero continuo por una sonda de tres luces hasta que aclare
la hematuria. En cualquier caso, si conocemos la causa, se har tratamiento especfico
de la misma (revertir la sobredosificacin de anticoagulantes, tratar las infecciones,
etc.) y, en los casos que lo precisen, transfundiremos al paciente.
En observacin dejaremos a los pacientes con hematurias importantes hasta que aclaren los lavados o a aquellos que se hayan anemizado hasta comprobar su estabilidad.
Son criterios de ingreso las hematurias importantes con repercusin hemodinmica,
las hematurias recidivantes que no se controlan y las hematurias de origen renal.
Captulo 53
453

Sospecha de hematuria
Valorar estado general del paciente (constantes)

Anamnesis y exploracin completas
Confirmacin visual o analtica
Falsa hematuria
Macrohematuria
Microhematuria
Leve
o moderada
Buscar otras causas

de alteracin de
coloracin de la orina:
mioglobinurias,
pigmentos...
Lavado continuo por

sonda de 3 luces
Observacin/ingreso
Buscar etiologa
Estudio analtico
y radiolgico
en Urgencias
Causa aparente
Tratamiento
especfico
Grave
u obstrucitva
NO
Medidas generales
Estudio ambulatorio
454
BIBLIOGRAFA
Barrisford G, Steele G Acute urinary retention in Uptodate OLeary M, Hockberger R. (Ed) UptodateWalthman, MA; 2010.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo Dan L, LarrryJameson J. Harrison: Principios de Medicina Interna, 16 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa; 2005.
Rose B, Fletcher R. Evaluation of hematuria in adults in UptodateGlassock R, O Leary M. (Ed)
UptodateWalthman, MA 2010.
Captulo 54
455
Sndrome escrotal agudo

Captulo 54

Mara Coloms Iess
INTRODUCCIN
El escroto agudo o sndrome escrotal agudo es un cuadro de dolor en la bolsa escrotal

o en su contenido, de aparicin generalmente brusca, o gradual en pocos das, que
se suele acompaar de tumefaccin, inflamacin y/o aumento de tamao, y en ocasiones asocia sntomas sistmicos, como fiebre, nuseas o dolor abdominal. Aunque
predomina en la juventud, se puede presentar a cualquier edad, y cada una de sus
entidades se asocia con ms frecuencia a un grupo etario. Su etiologa es muy variable
pero destacan tres causas fundamentales, que constituyen el 95% de los casos, sobre
las cuales debemos centrar el diagnstico diferencial: la torsin testicular, la torsin
de los apndices testiculares y la orquiepididimitis, cuyas caractersticas principales
se resumen en la Tabla 54.1. La importancia de este sndrome radica en una entidad
concreta, la torsin testicular, que ser el objetivo a descartar siempre en primer lugar
en el servicio de Urgencias, ya que el compromiso vascular del contenido escrotal
amenaza en pocas horas la viabilidad testicular. Se trata de una verdadera urgencia
urolgica que exige un diagnstico diferencial rpido y correcto, que requiere un aborTabla 54.1. Causas de sndrome escrotal agudo
DERMATOLGICAS
Dermatitis medicamentosa
Eritema multiforme
Eccema de contacto
Foliculitis
INFECCIOSAS
Epididimitis, orquiepididimitis
Gangrena de Fournier
Parotiditis
PATOLOGA DE VECINDAD
Hernia inguinal-inguinoescrotal
Hidrocele
Varicocele
Espermatocele
Vaginalitis meconial
Quiste epididimario
Apendicitis retrocecal
Compresion radicular sacra o lumbar baja
Tras vasectomia o herniorrafia
Aneurismas aorta abdominal
Urolitiasis
SISTMICAS
Prpura de Schnlein-Henoch
Edema escrotal idioptico
Vaginalitis de la fiebre
mediterrnea familiar
Necrosis grasa
Necrosis escrotal idioptica
TRAUMTICAS
Traumatismo escrotal
TUMORES
Tumores testiculares
Tumores epididimarios y
paratesticulares
VASCULARES
Torsin del cordn espermtico o
torsin testicular
Torsin de apndices testiculares
Infarto testicular
Tromboflebitis de la vena
espermtica
456
daje quirrgico y de cuya precocidad depender la viabilidad del testculo afectado.

El pilar central del diagnstico de estas entidades es la clnica y la exploracin. Bien
orientadas, pueden, en la gran mayora de los casos, conducir al diagnstico correcto
sin necesidad de pruebas complementarias. Exploracin quirrgica ante una sospecha fundada de torsin testicular. En general, se suele admitir que se pueden realizar
las exploraciones complementarias necesarias, cuyo resultado est disponible antes
del transcurso de dos horas desde la llegada del paciente al servicio de Urgencias.
El escroto y su contenido pueden verse amenazados por numerosas entidades de

origen testicular y extratesticular, las cuales se resumen en la Tabla 54.2.
TORSIN TESTICULAR (DEL CORDN ESPERMTICO)

DEFINICIN
Consiste en la torsin del cordn espermtico sobre su eje, con la consecuente torsin del paquete vascular en l contenido y la interrupcin de la vascularizacin testicular. Se trata de una emergencia quirrgica ya que la isquemia del parnquima
testicular provoca necrosis tisular e inviabilidad a partir de las 4-6 horas del inicio de
los sntomas.
ETIOLOGA
Se debe a una combinacin de factores. Por un lado factores anatmicos predisponentes que condicionan un fijacin insuficiente del testculo a la bolsa escrotal; de
Tabla 54.2. Diagnstico diferencial del sndrome escrotal agudo
TORSIN
TESTICULAR
Episodios
S
previos
(remisiones
espontneas)
Edad
10-40 aos
pico 11-18
Inicio del dolor BRUSCO
Localizacin
TESTCULO
del solor
(con irradiacin a
ingle e hipogastrio)
Fiebre
NO
Nuseas,
S
vmitos
Sndrome
NO
miccional
ORQUIEPIDIDIMITIS
TORSIN
APNDICE
TESTICULAR
NO
S
(recidivas frecuentes)
> 18 aos
postpuberal
PROGRESIVO
TESTCULO
Y EPIDDIMO
10-14 aos
S
NO
PROGRESIVO
TESTCULO
POLOR SUPERIOR
(hidtide de Morgagni)
NO
NO
NO
Captulo 54
457

Tabla 54.2. Diagnstico diferencial del sndrome escrotal agudo
(continuacin)
EXPLORACIN FSICA
Exploracin
Testculo elevado,
Testculo y epiddimo
testicular
horizontalizado,
aumentados de
aumentado de
tamao, firmes y
tamao y muy
dolorosos
doloroso
Hidrocele reactivo
Signo de Prehn NEGATIVO
POSITIVO
Reflejo
ABOLIDO
CONSERVADO
cremastrico
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Sedimento
NORMAL
PIURIA O NORMAL
de orina
Hemograma
LEUCOCITOSIS
LEUCOCITOSIS
+
+++
Ecografa
Ausencia de flujo
Hipervascularizacin
Doppler
arterial
con respecto a
intraparenquimatoso contralateral
Puede identificar
abscesos
Tratamiento
QUIRRGICO
ANTIBITICO
Testculo y epiddimo
normales, con masa
firme en su polo
superior
NEGATIVO
CONSERVADO
NORMAL
NORMAL
Flujo intratesticular
normal o algo
disminuido. Puede
identificar el
apndice torsionado
SINTOMTICO
entre ellos el ms frecuente es un cordn espermtico demasiado largo, denominado

testculo en badajo de campana, junto con circunstancias que producen una contraccin busca del msculo cremastrico, como el ejercicio fsico, maniobras de Valsava, traumatismos, el fro o la excitacin sexual.
CLASIFICACIN
La torsin puede producirse en el interior de la tnica vaginal (torsin intravaginal) o

bien incluir todo el conjunto de testculo, epiddimo y vaginal (torsin extravaginal).
Tan slo el 5% de los casos la torsin es de tipo extravaginal y se produce casi exclusivamente en neonatos. En el 95% restante la torsin es de tipo intravaginal y es
el tipo de sndrome escrotal agudo predominante en la adolescencia.
Dolor de aparicin brusca y muy intenso desde su inicio en el hemiescroto correspondiente. El dolor puede irradiarse hacia regin inguinal e hipogastrio incluso a la
zona lumbar. Ms de un 50% de los casos se acompaa de nuseas y vmitos (normalmente casos evolucionados) simulando una gastroenteritis, una crisis renoureteral o incluso una apendicitis aguda. No se acompaa de fiebre ni de clnica
miccional. En ocasiones existe resolucin espontnea del cuadro y los pacientes
pueden referir episodios previos similares menos intensos (torsiones subagudas o
incompletas).
458
EXPLORACIN FSICA
Intenso dolor a la palpacin con tumefaccin, edema y eritema del hemiescroto afecto.
Elevacin y horinzontalizacin del testculo afecto en comparacin con el contralateral:
signo de Gouverneur. En ocasiones, por efecto de la rotacin del rgano, palpacin
del epiddimo en posicin anterior. No mejora, incluso empeoramiento del dolor, con
la elevacin manual del testculo: signo de Prehn negativo (aunque este signo es inconsistente). Abolicin del reflejo cremastrico.
DIAGNSTICO
Fundamentalmente basado en la anamnesis, clnica y exploracin fsica. Ante un cuadro altamente sugestivo, no debemos retrasar la confirmacin mediante pruebas complementarias y se debe realizar una exploracin quirrgica inmediata. En casos
dudosos estara justificada la realizacin de una ecografa Doppler color, para valorar
el flujo testicular (sensibilidad y especificidad cercanas al 100%). Analticamente
puede aparecer leucocitosis con neutrofilia y aumento de reactantes de fase aguda,
as como leucocituria pero no sin datos de infeccin urinaria. Finalmente el abordaje
quirrgico ser diagnstico y teraputico.
TRATAMIENTO
La torsin testicular requiere tratamiento urgente; la precocidad es clave en la preservacin del rgano. Se puede intentar la detorsin manual bajo analgesia (normalmente
desde el rafe medio hacia fuera) en el servicio de Urgencias; pero dicha maniobra,
aunque pudiendo resultar efectiva, no garantiza el cese de la isquemia (32% de isquemia residual tras detorsin exitosa), por lo que se trata de una actitud nicamente
temporal y resulta obligada la exploracin y la reduccin quirrgicas. El tratamiento
sintomtico consistir en las medidas generales bsicas: reposo domiciliario, analgsicos y AINE.
TORSIN DE LAS HIDATIDES O APNDICES

TESTICULARES
DEFINICIN
A lo largo de su superficie, el testculo puede presentar hasta cuatro apndices o pequeas formaciones qusticas sin funcin alguna, las cuales pueden torsionarse ocasionando dolor. La ms frecuente y relevante es la hidtide ssil de Morgagni o
apndice testicular, que se encuentra normalmente situada en el polo superior del
testculo.
Tambin cursa con dolor en el hemiescroto afecto, de intensidad moderada-intensa,

ms leve que la torsin testicular, y de instauracin ms progresiva entre 12 y 24 h. El
Captulo 54
459
dolor se caracteriza por ser ms localizado (polo superior del testculo apndice de
Morgagni), no se suele irradiarse, ni acompaar sntomas sistmicos, y tampoco asocia fiebre ni clnica miccional.
EXPLORACIN FSICA Y DIAGNSTICO
Tumoracin palpable dolorosa, cuya localizacin depender del apndice torsionado

(polo superior-apndice de Morgagni). A veces sobre dicha tumoracin se puede observar una piel escrotal tensa y azulada por transiluminacin; llamado signo del punto
o gota azul, que es patognomnico de esta entidad. Slo en casos muy evolucionados puede aparecer edema escrotal que dificulta la exploracin y confunde el diagnstico con la torsin testicular. El reflejo cremastrico est conservado y el signo de
Prehn es negativo (la elevacin testicular no alivia el dolor; aunque tampoco lo empeora). La ecografa Doppler muestra un flujo vascular normal permitiendo la exclusin
de una torsin del cordn espermtico.
TRATAMIENTO
Es sintomtico, con reposo domiciliario, analgsicos y AINE. El cuadro debera remitir

entre cinco y siete das, aunque en algunos casos el dolor puede persistir semanas o
meses. Tambin puede optarse por la escisin quirrgica del apndice torsionado.
ORQUITIS-EPIDIDIMITIS
DEFINICIN
Dolor y tumefaccin del epiddimo y/o testculo ipsilateral debido a un proceso infeccioso.
CAUSAS
Las ms frecuentes son las orquiepididimitis bacterianas agudas, en las cuales la infeccin llega por colonizacin bacteriana retrgrada a travs del conducto deferente
desde vejiga, prstata o uretra, de tal forma que primero ocurre una epididimitis y posteriormente la orquiepididimitis. En varones sexualmente activos (por lo general entre
los 18 y 40 aos) esta infeccin se encuentra en relacin directa con la actividad sexual,
y los patgenos ms frecuentes son aquellos responsables de las infecciones de transmisin sexual: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, y suele coexistir con
uretritis. En el resto de grupos etarios (nios, varones mayores de 40 aos o varones
sin actividad sexual, ancianos y portadores de sonda vesical) la causa ms frecuente
son las enterobacterias y uropatgenos habituales, que tambin son la causa ms frecuente de bacteriuria, como el E. coli. En homosexuales predominan tambin las enterobacterias como E. coli y bacterias coniformes como el H. influenzae. La orquitis
aguda aislada sin afectacin del epiddimo es ms infrecuente y se produce en casos
de diseminacin hematgena generalmente secundaria a viremias. La orquitis urliana
es la ms frecuente y ocurre en el seno de una parotiditis aguda. Aparece 2-3 das
despus del inicio de la infeccin parotdea, es bilateral hasta en el 30% de los casos,
460
con frecuencia asocia atrofia testicular residual, suele afectar a nios y adultos jvenes,
y su incidencia depende del estado de vacunacin. Se han descrito orquiepididimitis
qumicas, no infecciosas, causadas por reflujo de orina al epiddimo tras sedestacin
prolongada o el ejercicio vigoroso, as como por amiodarona, que afecta tpicamente
a la cabeza del epiddimo y que se resuelve con la reduccin de la dosis del frmaco.
Por otro lado, la epididimitis crnica puede ser la primera manifestacin clnica de una
tuberculosis genitourinaria, y en caso de epididimitis recurrentes en nios prepuberales
habra que evaluar alteraciones anatmicas en el tracto urinario.
CLNICA
Cuadro de presentacin menos brusca y ms gradual que los previos, que se acompaa de tumefaccin y de aumento progresivo del tamao testicular, que puede hasta
incluso llega a duplicar su volumen. La duracin puede llegar a ser de 4 a 6 semanas.
En la mitad de los casos acompaa fiebre alta, sndrome miccional, y con no poca
frecuencia, afectacin del estado general. Es habitual la coexistencia de uretritis en
varones sexualmente activos, y puede asociar prostatitis aguda, en pacientes con
obstruccin prosttica o instrumentacin reciente. Los factores desencadenantes ms
frecuentes son la actividad sexual, el ejercicio fsico intenso y la conduccin de bicicletas o motocicletas.
EXPLORACIN FSICA
Epiddimo engrosado y doloroso, con signos inflamatorios locales, cordn espermtico sensible y tumefacto, y frecuentemente hidrocele reactivo. El testculo conserva
su eje crneo caudal natural con preservacin del reflejo crematorio y, caractersticamente, la elevacin manual del escroto disminuye el dolor (signo de Prehn positivo).
En casos evolucionados pueden formarse abscesos.
DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico. Puede haber leucocitosis y neutrofilia, piuria y bacteriuria. Si existen dudas, la ecografa mostrar aumento de tamao epididimario, hidrocele reactivo, separacin de las lneas de la pared escrotal por el edema, y podr
descartar la existencia de absceso. El estudio Doppler color demostrar la conservacin o incluso aumento del flujo sanguneo testicular, pero nunca deben demorar el
diagnstico en caso de sospecha de torsin testicular.
TRATAMIENTO
Deber ser sintomtico y del agente causal, instaurndose de forma emprica tratamiento antibitico para el agente etiolgico ms probable, en funcin de la edad y de
los antecedentes epidemiolgicos.
Menores de 40 aos sin actividad sexual, mayores de 40 aos (nios, ancianos y
portadores de sonda vesial) la causa ms frecuente son los uropatgenos ms comunes; enterobacterias: E. coli:
Captulo 54
461
Ciprofloxacino 500 mg/12 h va oral durante 14 das (hasta 21 das si se sospecha

prostatitis asociada). Contraindicadas en nios menores de 12 aos por efectos
secundarios a nivel osteomuscular.
Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h 20-30 das.
Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8 h va oral durante 14 das. De eleccin en
nios a 40 mg/kg/da repartidos en 3 dosis durante 7-10 das.
En varones menores de 40 aos con actividad sexual: infecciones de transmisin
sexual (ITS): Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
Dosis nica de ceftriaxona 250 mg intramuscular, seguida de:
Doxiciclina 100 mg/12 h va oral durante 10-14 das.
Azitromicina 250 mg/12 h va oral durante 3 das con descanso de 7 das y otros
2 ciclos iguales ms. En varones jvenes menores de 25 aos sin datos de prostatitis se puede administrar dosis nica de 1 g como en las uretritis.
Ofloxacino 200 mg/12 h 10 das, con dosis inicial de 400 mg.
Es necesario tratar a la/s pareja/s sexual/es del ltimo mes.
En homosexuales E. coli y H. influenzae.
Fluoroquinolonas:
Ofloxacino 200 mg/12 h 10 das, con dosis inicial de 400 mg.
Levofloxacino 500 mg/12 h o moxifloxacino 400 mg/24 h cada 24 horas 10 das.
El tratamiento sintomtico consistir, como en los casos de torsin, en reposo domiciliario, fro local, analgsicos y AINE y adems se suele indicar la utilizacin de suspensorio o slip ajustado para elevar el eje testicular hacia el abdomen con el
consecuente alivio sintomtico. En pacientes de riesgo (inmunodeprimidos, diabticos) o con datos de sepsis, el tratamiento consistir en hospitalizacin, sueroterapia
y antibioterapia parenteral, asociando aminoglucsidos.
Los pacientes con un diagnstico claro de orquiepididimitis o torsin de apndice testicular sern tratados de forma ambulatoria y remitidos a consulta de Urologa para revisin. En el caso de una torsin testicular evidente, el paciente deber ser ingresado e
intervenido lo antes posible. Los casos dudosos deben permanecer en observacin
mientras se realizan las pruebas complementarias oportunas para descartar una torsin.
Los pacientes inmunodeprimidos, con comorbilidad y/o signos de gravedad con orquiepididimitis, deben ingresar para tratamiento antibitico parenteral.
OTRAS ENTIDADES
Traumatismos. Abiertos por lesiones penetrantes, o cerrados por contusiones. El

signo ms comn es la hemorragia interna en forma de hematoma o hematocele. En
cualquier caso es obligada la exploracin detenida para descartar un traumatismo
grave mediante ecografa y/o eco-Doppler para valorar la integridad de las estructuras
y su aporte vascular. La rotura testicular es poco frecuente aunque de potencial gravedad y requiere una valoracin quirrgica precoz, con tasas de salvacin de hasta
462
el 90% con reconstrucciones tempranas. El estallido testicular suele requerir orquiectoma.

Varicocele. Dilatacin varicosa de las venas espermticas y plexo pampiniforme. El
90% son izquierdas. Cursa con sensacin de pesadez. A la exploracin aparece una
masa de venas dilatadas por encima del testculo que se acenta con las maniobras
de Valsava y disminuye en decbito. En cuadros de aparicin brusca que no ceden
con el decbito, se debe sospechar compresin de la vena renal principal izquierda
por una masa intraabdominal o retroperitoneal. Su diagnstico se realiza mediante
ecografa y su tratamiento es quirrgico.
Hidrocele. Acumulacin de lquido ente las capas de la tnica vaginal. Puede darse
en procesos inflamatorios e infecciosos agudos o crnicos, traumticos (hidrocele
reactivo) y en circunstancias que comprometan el retorno venoso o linftico, generalmente congnitas por cierre incompleto del proceso vaginal. Suele manifestarse como
una masa escrotal indolora, de crecimiento lento progresivo con leves signos de inflamacin local. El diagnstico se confirma mediante transluminacin. El tratamiento
puede ser la puncin-evacuacin y esclerosis qumica o bien excisin quirrgica de
la tnica vaginal.
Tumores. Su forma de presentacin suele ser insidiosa. Tan slo el 10% de los tumores testiculares debutan como sndrome escrotal agudo y generalmente en el seno
de necrosis o hemorragia intratumoral. El diagnstico se realizar mediante ecografa,
y en casos de duda puede ser razonable la exploracin quirrgica ya que el diagnstico y tratamiento precoces se acercan a tasas de curacin del 100%.
Gangrena de Fournier. Gangrena genital-perianal necrosante, rpidamente progresiva con elevada mortalidad. Varones entre 50-70 aos, diabticos, alcohlicos, en
tratamiento corticoideo o tras un traumatismo. Se encuentran implicados grmenes
aerobios y anaerobios como Staphylococcus y Streptococcus pyogenes, Proteus,
Klebsiella, Pseudomona, Clostridium y Bacteroides. Los pacientes presentan fiebre,
escalofros y dolor intenso en pene, escroto y perin con afectacin del estado general. Debuta con importante edema y eritema escrotal que evolucionan rpidamente a
necrosis con enfisema subcutneo, crepitacin y dolor a la palpacin. La infeccin
progresa rpidamente hacia el abdomen, trax y miembros inferiores produciendo un
cuadro septicmico. Precisa ingreso hospitalario para drenaje y desbridamiento radical, tratamiento de soporte y antibioterapia intensiva parenteral: ampicilina 1-2 g cada
6 horas + clindamicina 600 mg cada 8 horas + gentamicina 240 mg cada 24 horas, o
ampicilina 1-2 g cada 6 horas + metronidazol 1,5 g cada 24 horas + tobramicina
100 mg cada 12 horas iv.
Captulo 54
463

Anamnesis y exploracin fsica
Compatible con
torsin testicular
(o cuadro dudoso,
ms de 2 horas
en Urgencias)
Compatible con
torsin de
apndice testicular
No concluyente
(cuadro dudoso
de corta evolucin,
menos de 2 horas
en Urgencias)
Repaso
domiciliario
Analgsicos
AINE
Ecografa Doppler
testicular
Exploracin
quirrgica
Buena
revascularizacin
Signos de
isquemia
Orquidopexia
Orquiectoma
Flujo
disminuido
Compatible con
orquiepididimitis
Flujo
aumentado
Antibioterapia
Reposo domiciliario
Analgsicos
AINE
Captulo 55
Patologa cerebrovascular aguda
465
Captulo 55

Natividad Rodrguez Bouzada, Miguel Blanco Gonzlez
DEFINICIN
Ictus: dficit neurolgico focal, no convulsivo, de origen vascular, y de presentacin

brusca.
A. Segn el mecanismo etiopatognico

1. Isqumicos (80%):
Aterotrombticos: aterosclerosis de arteria grande.
Cardioemblicos: fibrilacin auricular, valvulopatas, insuficiencia cardiaca.
Infartos lacunares: enfermedad oclusiva de las arterias perforantes.
Causas infrecuentes: vasculitis, diseccin carotdea o vertebral, displasia fibromuscular, estados protrombticos, infarto migraoso, etc.
De origen indeterminado: tras estudio exhaustivo, se descartan todas las causas anteriores o coexisten varias.
2. Hemorrgicos (20%):
Intraparenquimatosos: Su causa principal es la hipertensin arterial (HTA). Otras:
malformaciones vasculares, tumores intracraneales, angiopata amiloide, coagulopatas, anticoagulantes orales, etc.
Subaracnoideos: hemorragia subaracnoidea (HSA) traumtica o espontnea.
B. Segn el perfil evolutivo se dividen en:
1. Ataque isqumico transitorio (AIT): dficit neurolgico focal que se resuelve por
completo en menos de 60 minutos, sin evidencia de lesin en pruebas de neuroimagen. Presentan un mayor riesgo de infarto cerebral y otros episodios vasculares.
2. Infarto cerebral: el dficit neurolgico se corresponde con un infarto en la neuroimagen.
Dependen de la localizacin, extensin e intensidad de la lesin. La clnica de la hemorragia cerebral puede ser indistinguible del ictus isqumico.
Territorio de la arteria cartida interna: hemiparesia/pleja contralateral, hemianestesia/hipoestesia contralateral, paresia/pleja facial inferior contralateral, hemianopsia homnima contralateral, afasia o disfasia (si afecta el hemisferio dominante),
desviacin oculomotora hacia el lado lesionado.
Territorio vrtebro-basilar: prdida de consciencia, desviacin oculoceflica opuesta
al lado lesionado (infartos de tronco), alteraciones visuales (hemianopsia o cuadrantanopsia homnima), asimetra pupilar, parlisis oculomotoras, ataxia, vrtigo
466
Urgencias neurolgicas
DIAGNSTICO
Anamnesis. Antecedentes personales, factores de riesgo vascular, frmacos (anticonceptivos, anticoagulantes), traumatismos, forma de instauracin, hora de inicio
(imprescindible; si no se conoce, se registrar la ltima vez en que fue visto bien).
Exploracin fsica:
General, incluyendo la toma de constantes vitales, con temperatura y glucemia capilar.
Neurolgica detallada, que permita orientar la localizacin de la lesin. Incluir la escala NIHSS (Tabla 55.1) que permite monitorizar la evolucin clnica.
Analtica bsica: hemograma, bioqumica, coagulacin. Evitar punciones arteriales.
Electrocardiograma (ECG) (isquemia, hipertrofia de cavidades, arritmias embolgenas, etc.).
Radiografa de trax (valorar: cardiopata, complicaciones como neumona aspirativa).
Tomografa axial computerizada (TAC) craneal: permite localizar y diferenciar lesiones
isqumicas de hemorrgicas.
Tabla 55.1. Escala NIHSS
0 = Alerta
1 = No alerta pero reacciona a estmulos mnimos
2 = No alerta, precisa estmulos repetidos para reaccionar
3 = Coma
1b. Orientacin
0 = Ambas respuestas son correctas
(preguntar mes y edad)
1 = Una respuesta correcta
2 = Ninguna respuesta correcta
1c. rdenes motoras
0 = Ambos movimientos correctos
(pedir que cierre y abra los 1 = Un movimiento correcto
ojos y la mano no partica) 2 = Ningn movimiento correcto
2. Movimiento ocular
0 = Normal
1 = Parlisis parcial de la mirada
2 = Desviacin forzada de la mirada conjugada
3. Campo visual
0 = No alteracin visual
1 = Hemianopsia parcial
2 = Hemianopsia completa
3 = Ceguera completa (incluso ceguera cortical)
4. Parlisis facial
0 = Ausencia parlisis facial
1 = Parlisis menor (asimetra de la sonrisa)
2 = Parlisis parcial (total de la mitad inferior de la hemicara)
3 = Parlisis completa (superior e inferior)
5. Motor extremidades
0 = No hay cada, mantiene posicin durante 10 segundos
superiores
1 = Cada progresiva durante 10 seg sin caer del todo
2 = Cae del todo, pero se ve cierto esfuerzo contra gravedad
3 = Cae totalmente sin esfuerzo contra gravedad
4 = No hay movimiento
9 = Amputacin del miembro o no valorable (no contabilizar)
1a. Nivel de consciencia
Captulo 55
467
Tabla 55.1. Escala NIHSS (continuacin)

0 = No cada, mantiene posicin durante 5 seg
1 = Cada progresiva durante 5 seg, sin caer del todo
2 = Cae del todo, pero se ve cierto esfuerzo contra gravedad
3 = Cae totalmente sin esfuerzo contra gravedad
4 = No hay movimiento
9 = Amputacin del miembro o no valorable (no contabilizar)
7. Ataxia de los miembros 0 = No ataxia en prueba dedo-nariz o taln-rodilla
1 = Ataxia en un miembro
2 = Ataxia en ambos miembros
9 = Amputacin o no valorable (no contabilizar)
8. Sensibilidad
0 = Normal
1 = Prdida leve o moderada
2 = Prdida total
9. Lenguaje
0 = Normal
1 = Afasia leve o moderada
2 = Afasia grave, slo comunicacin mnima
3 = Afasia global, mutismo
10. Disartria
0 = Articulacin normal
1 = Leve o moderada (se entiende con dificultad)
2 = Grave (no se entiende o no puede hablar)
9 = Intubado u otras barreras fsicas. No contabilizar
11. Extincin o negligencia 0 = Sin alteraciones
1 = Extincin frente a un estmulo (visual, tactil, auditivo)
2 = Extincin frente a ms de un estmulo
6. Motor extremidades
inferiores
Estudio
ultrasonogrfico de los vasos extraintracraneales.

lumbar (siempre tras la realizacin de TAC). Slo si alta sospecha de HSA
con neuroimagen negativa o de que el cuadro focal pueda deberse a una encefalitis.
Otras pruebas: resonancia magntica nuclear, angiografa, ecocardiograma, ecoDoppler,
Diagnstico diferencial: crisis comiciales, estados confusionales, sncopes, migraa,
vrtigo, ansiedad, tumores, encefalopata,
Puncin
TRATAMIENTO
Medidas generales
1. Soporte vital avanzado si fuese necesario. Va respiratoria permeable con oxigenacin adecuada (saturacin de O2 > 90%). Va venosa en brazo no partico.
2. Paciente en decbito con elevacin de la cabeza a 20-30 (evita broncoaspiraciones
y disminuye la hipertensin intercraneal). Barras laterales en la cama. Si disminucin
del nivel de consciencia: sonda nasogstrica y sonda vesical.
3. Inicialmente dieta absoluta. Solucin fisiolgica isotnica 1.500 ml/24 horas. No se
administrarn soluciones glucosadas (favorecen el edema cerebral citotxico y aumentan el rea de infarto), excepto en pacientes diabticos a tratamiento con insulina.
468
Si glucemia > 150 mg/dl, administrar insulina rpida (la hiperglucemia empeora el pronstico). Si glucemia < 80 mg/dl se sustituir el suero salino por glucosado 5%.
4. Si tensin arterial sistlica (TAS) >185 mmHg o tensin arterial sistlica (TAD) > 105
mmHg (dos determinaciones separadas 15 minutos), se iniciar tratamiento. Evitar
va sublingual y disminuciones bruscas de tensin arterial (TA) (reducen la perfusin
en reas de penumbra e incrementan el infarto).
Labetalol: 10-20 mg iv en 1-2 min. Se puede repetir cada 20 min o hasta un mximo
de 300-400 mg/da. Contraindicaciones: asma, insuficiencia cardiaca, trastornos de
conduccin, bradicardia.
Urapidilo: bolos (20 seg) de 6,25-12,5 mg. Si fuese preciso repetir cada 5 min (3
dosis) y/o perfusin continua hasta control de TA (50 mg en 100 ml de suero fisiolgico a 15-45 ml/h).
5. Si TAS < 120 mmHg o TAD < 60 mmHg (dos determinaciones separadas 15 min),
investigar otras posibilidades diagnsticas (coexistencia de infarto agudo de miocardio silente u otras alteraciones cardiovasculares graves). Mientras no se determine el
diagnstico, administrar suero fisiolgico, cristaloides o coloides si fuera preciso.
6. Si temperatura axilar > 37,5C: paracetamol o metamizol iv (hipertermia empeora
pronstico).
7. Profilaxis de gastritis por estrs con ranitidina u omeprazol.
8. Profilaxis de enfermedad tromboemblica venosa con heparina de bajo peso molecular (HBPM), una vez descartada la posibilidad de tratamiento fibrinoltico y en ausencia de contraindicaciones para su administracin.
Fibrinolisis intravenosa: tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno recombinante (rt-PA) iv. En caso de cumplimiento de criterios se contactar con
servicio de Neurologa.
Criterios de inclusin:
Edad 18 (a efectos prcticos no existe limitacin en cuanto a edad, pero s respecto a calidad de vida previa. Escala Rankin, Tabla 55.2).
Tabla 55.2. Escala Rankin

0 Asintomtico
1 Incapacidad no significativa pese a la existencia de sntomas: capaz de realizar su
trabajo y actividad habituales
2 Incapacidad ligera: incapaz de realizar todas sus actividades previas, capaz de realizar sus necesidades personales sin ayuda
3 Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda, capaz de caminar sin ayuda de otra
persona
4 Incapacidad moderadamente grave: incapaz de caminar sin ayuda, incapaz de
atender sus necesidades sin ayuda
5 Incapacidad grave: limitado a cama, incontinencia, requiere cuidados de enfermera
y atencin constante
6 Muerte
Captulo 55

Ictus
469
isqumico que causa dficit neurolgico incapacitante (NIHSS > 4 y < 25).
desde el inicio de los sntomas hasta tratamiento 4,5 horas.
Criterios de exclusin: ictus previo (3 meses), sntomas sugestivos de HSA, historia
de hemorragia intracerebral, neoplasia intracraneal, malformacin arterio-venosa intracerebral o aneurisma; ciruga reciente intracraneal o espinal; glucosa < 50 mg/dl;
plaquetas < 100.000/mm3; TAS/TAD > 185/110 mmHg (despus del tratamiento); sangrado activo; puncin en lugar no compresible (7 das previos), hipodensidad > 1/3
hemisferio cerebral; HBPM (48 horas antes) con TTPa por encima del lmite alto de la
normalidad, dicumarnicos con INR > 1,7 o nuevos anticoagulantes orales.
Criterios de exclusin relativos (riesgo/beneficio): ictus minor, rpida resolucin de los
sntomas; embarazo; crisis epilptica al inicio de la clnica con dficit postictal; hemorragia gastrointestinal o urinaria (21 das previos); infarto agudo de miocardio (3 meses
previos); ciruga mayor o trauma grave (14 das previos).
Pauta de administracin de rt-PA: dosis de 0,9 mg/kg (mximo 90 mg). El 10% de la
dosis total en bolo durante 1 min. El resto en infusin continua durante 1 h. No se administrar heparina, aspirina o ACO en las siguientes 24 h (hasta comprobar que no
hay transformacin hemorrgica).
Tratamiento de las complicaciones:
Convulsiones: segn pauta de crisis comiciales.
Edema cerebral: si sospecha de hipertensin intercraneal (deterioro neurolgico,
HTA, bradicardia) iniciar manitol al 20% (200 cc en 20-30 min) seguido de pauta
descendente (125 ml/6 h el 1er da, 125 ml/8 h el 2 da, 125 ml/12 h el 3er da, 125
ml/24 h el 4 da). Hiperventilacin moderada en paciente intubado y con monitorizacin capnogrfica (pCO2 29-30 mmHg) si se plantea craniectoma descompresiva.
Hidrocefalia: derivacin ventrculoperitoneal o drenaje ventricular externo.
Agitacin psicomotriz: haloperidol 5 mg iv (1 ampolla) o va oral 10 mg (tabletas de 10
mg, o gotas: 10 gotas = 1 mg) o lorazepam sl o vo, u olanzapina (5-10 mg im/12 h).
Sobreinfecciones: las pulmonares son las ms frecuentes, seguido de las urinarias.
Tratamiento antibitico segn las recomendaciones de cada servicio.
Dolor: paracetamol iv (seguir escalera analgsica), evitando opiceos.
Prevencin secundaria: iniciar precozmente. Los sometidos a fibrinolisis debern
demorarse 24 horas (comprobar que no ha habido transformacin hemorrgica).
Tratamiento antiagregante (en ictus isqumicos en los que no est indicada la anticoagulacin). AAS 100 mg/da, trifusal solucin 600 mg/24 h (cp 300 mg/12 h) o clopidogrel 75 mg/24 h vo (pacientes con alto riesgo cardiovascular).
Anticoagulacin: indicada en ictus de origen cardioemblico. Su inicio se debe demorar 5 das en infartos extensos (> 66% del territorio de la arteria cerebral media)
o HTA no controlada. No se recomienda en pacientes con importante grado de discapacidad al alta.
Control de factores de riesgo cardiovascular.
Inicio de terapia rehabilitadora (fsica, ocupacional, fonitrica) de forma precoz.
Tiempo
470
cerebral: valoracin neuroquirrgica urgente. En la mayora la actitud

es conservadora. La indicacin de ciruga depende de tamao y localizacin/accesibilidad de la lesin, evolucin y situacin clnica del paciente. Anotar puntuacin
de Glasgow. Ingreso en UCI, Neurologa o Neurociruga.
Ictus isqumico: Los AIT en pacientes no estudiados y los infartos cerebrales ingresarn en Neurologa, excepto aquellos pacientes con situacin de dependencia
total (demencia grave, secuelas previas severas o enfermedad terminal), que podran
ser subsidiarios de hospitalizacin a domicilio, centro de crnicos o ingreso en Medicina Interna. Los ictus subsidiarios de fibrinolisis se ingresarn en Neurologa para
monitorizacin (unidad de Ictus). Pacientes estudiados previamente por Neurologa,
con AIT o ictus leve, tras valoracin en Urgencias, observacin (no deterioro neurolgico) y revisin del tratamiento, podran ser dados de alta. Si mala evolucin en
observacin, ingreso.
Hemorragia
Captulo 55

471
472
BIBLIOGRAFA
Castillo Snchez J, Blanco Gonzlez M, Caamao Carams J, Leira Muio R, Rodrguez Yez
M, Jimnez Martn I, et al. Protocolos de actuacin ante o ictus cerebral. Complejo Hospitalario
Universitario de Santiago. Mayo 2008.
Jauch EC, Saver JL,Adams HP Jr,Bruno A,Connors JJ,Demaerschalk BM, et al. Guidelines
for the early management of patients ith acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.
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Rodrguez Bouzada N, Meis Blanco B, Blanco Gonzlez M, Castillo Snchez J. Patologa cerebrovascular aguda. En: Vzquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Gua de actuacin en Urgencias.
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Rodrguez Bouzada N, Meis Blanco B, Vzquez Lima MJ, Abells lvarez C. Protocolo de atencin urgente al ictus. Hospital do Salns. Villagarca de Arosa, noviembre 2010.
Woodward MA, Blanco Gonzlez M. Enfermedad cerebrovascular. En: Casais Gude, Fernndez-Arruty Ferro, Vzquez Blanco, Bugarn Gonzlez. Manual de Medicina de Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. 1 ed. Corua: Ofelmaga. 2009:679-85.
Captulo 56
Hemorragia subaracnoidea espontnea
473
Captulo 56
Hemorragia subaracnoidea
espontnea
Belinda Meis Blanco
DEFINICIN
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo, ya sea directamente (HSA primaria o espontnea) o procedente de otras
localizaciones, como el parnquima cerebral o el sistema ventricular (HSA secundaria).
HSA traumtica: su causa ms frecuente es el traumatismo craneoenceflico

(TCE).
HSA espontnea (no precedida de TCE): rotura de aneurisma (85%), HSA perimesenceflica no aneurismtica (10%), otras causas poco frecuentes (5%).
Son factores de riesgo de HSA aneurismtica: HTA, sexo femenino, consumo elevado
de alcohol, abuso de tabaco o drogas simpaticomimticas, embarazo y puerperio,
edad avanzada, anticonceptivos orales. La clnica de la HSA perimesenceflica no
aneurismtica es ms leve, no suele haber resangrado y su pronstico es ms favorable.
Un tercio de los pacientes presenta sntomas menores los das o las semanas previos
(cefalea centinela: brusca, sin dficit neurolgico, se resuelve en el da). Son sntomas de presentacin:
Muerte sbita (debut de 10% de las HSA).
Cefalea sbita e intensa (caracterstica la actitud agarrndose la cabeza) que se
intensifica con las maniobras de Valsalva y con la bipedestacin.
Sntomas de meningismo: nuseas, vmitos, fotofobia y rigidez de nuca.
Disminucin del nivel de consciencia (transitorio o persistente).
Crisis epilpticas.
Signos de focalidad neurolgica: motores, sensitivos, cerebelosos, trastornos del
lenguaje, parlisis del III par craneal, etc.
Hemorragia ocular (20-40%): puede haber edema de papila secundario a hipertensin intracraneal. La asociacin de hemorragia vtrea con HSA (sndrome de Terson)
implica mal pronstico y, frecuentemente, resangrado del aneurisma.
Efectos sistmicos: en la fase aguda, aparicin de hipertensin arterial grave, hipoxemia y cambios electrocardiogrficos (pueden simular isquemia miocrdica).
474
La escala de Hunt y Hess (Tabla 56.1) clasifica la HSA segn la gravedad y pronstico.
Tabla 56.1. Escala de Hunt y Hess
GRADOS
1
2
3
4
5
SNTOMAS
Asintomtico. Cefalea leve. No dficit neurolgico
Cefalea importante. Meningismo. No dficit neurolgico
salvo afectacin de pares craneales
Somnolencia. Dficit neurolgico focal leve-moderado
Estupor. Dficit neurolgico moderado-severo
Coma. Posturas de descerebracin
MORTALIDAD
15%
25%
35%
70%
100%
Hemograma:
frecuente la leucocitosis.
valorar coagulopatas.
Bioqumica: frecuente la hiponatremia. La hipo/hiperglucemia y la hipomagnesemia se
asocian a mal pronstico. Puede detectarse elevacin de la CK-MB sin evidencia de
enfermedad coronaria (relacionado con un incremento de la catecolaminas circulantes).
Radiografa de trax (broncoaspiracin, edema pulmonar neurognico, etc.).
ECG: arritmias, prolongacin del espacio Q-T, alteracin del segmento ST y de la
onda T, acortamiento del segmento PR.
Tomografa computarizada (TC) craneal sin contraste: es la prueba fundamental y la
primera prueba urgente que hay que realizar (diagnstico en el 80% de los casos).
Puncin lumbar (PL): indicada ante la sospecha de HSA con TC craneal no concluyente. Se realizar preferiblemente tras 6-12 horas desde el inicio de la cefalea (sangre degradada a bilirrubina). El lquido cefalorraqudeo (LCR) debe analizarse por
espectrofotometra, ya que la inspeccin visual de la xantocroma puede conducir a
error (la oxihemoglobina tambin tie el LCR y aparece en las PL traumticas). La
prueba clsica de los tres tubos carece de valor hoy en da (en la PL traumtica disminuye el nmero de hemates del primer al tercer tubo, mientras que en la HSA el
LCR no se aclara).
Hay que medir la presin de apertura del LCR para comprobar si hay hipertensin intracraneal. Se recomienda cultivar el LCR (existen meningitis y encefalitis que pueden
teir el LCR con xantocroma).
Una vez confirmada la presencia de HSA en la TC craneal, deber realizarse una arteriografa cerebral de todos los vasos craneales. En casos de emergencia o en centros que no dispongan de esta prueba, es posible realizar angio-TC o angio-RM
cerebral.
Coagulacin:
COMPLICACIONES
Resangrado:
dos picos de incidencia, en las primeras 24-48 horas y a la semana.

Se evita excluyendo el aneurisma de la circulacin general (embolizacin o ciruga).
Captulo 56
475
Isquemia
cerebral: inmediata (por la elevacin de la presin intracraneal y reduccin

de la perfusin cerebral) o diferida (debida al vasoespasmo).
Hidrocefalia: puede aparecer en las primeras 24 horas o semanas despus. Causa
por s misma deterioro del nivel de consciencia y elevacin de la presin intracraneal.
Edema cerebral.
Vasoespasmo de las arterias cerebrales: genera deterioro del nivel de consciencia o
dficit neurolgico de manera diferida. Existen dos tipos: el vasoespasmo clnico
(dficit neurolgico isqumico diferido) y el radiolgico (se visualiza en angiografa).
Es la mayor causa de mortalidad y morbilidad en los pacientes que sobreviven al
sangrado inicial (mayor riesgo es entre 4 y 15 das).
Complicaciones pulmonares (disnea y neumona las ms frecuentes), disfuncin cardiopulmonar (arritmias, infarto agudo de miocardio, edema pulmonar neurognico,
etc.), crisis comiciales, alteraciones metablicas (hiponatremia, hipomagnesemia).
TRATAMIENTO
Medidas generales:
Valoracin neurolgica completa con periodicidad horaria: control del nivel de consciencia (Glasgow) y tamao pupilar.
Monitorizacin de temperatura, ECG, tensin arterial y saturacin de oxgeno.
Medidas de soporte vital si precisa: intubacin orotraqueal si GCS < 8 (con monitorizacin de la presin intracraneal).
Mantener adecuada oxigenacin; pCO2 entre 30-35 mmHg.
Reposo absoluto en cama con la cabecera elevada unos 30.
Sedacin suave (sin alterar el nivel de consciencia), relajacin (importante evitar que
el paciente luche contra el tubo).
Adecuada analgesia: la HSA genera una cefalea intensa y, adems, la descarga simptica generada por el dolor aumenta el riesgo de rotura aneurismtica.
Control de la agitacin: cloracepato dipotsico, 15 mg/12 horas vo, fenobarbital, 3050 mg/12 horas vo o im o haloperidol, 5 mg/8 horas iv o im.
Laxantes, antiemticos y antitusgenos: para evitar aumentos sbitos de la PIC y la
tensin arterial.
Control estricto de la tensin arterial: mantenerla en el lmite alto de la normalidad
(tener en cuenta la TA previa del paciente). Tratar si la TA media es >130 mmHg: labetalol, 10-20 mg iv en 2 minutos, que puede repetirse en 15-20 minutos hasta una
dosis mxima de 200 mg. Si contraindicados los betabloqueantes puede utilizarse
enalapril (bolo de 1 mg seguido de 1-5 mg/6 horas) o urapidilo, bolo de 6,25-12,5
mg en 20 segundos (se puede repetir cada 5 minutos, hasta 3 dosis o pautar perfusin hasta control de la TA con 50 mg en 100 ml de suero fisiolgico a 15-45 ml/hora).
Las cifras iniciales altas de TA suelen normalizarse en varios das.
Tratar la hipotensin con inotropos (noradrenalina) si es necesario.
Evitar la deshidratacin (favorece el vasoespasmo): 3.000 ml/da de suero salino
0,9%.
476
Evitar
la hipertermia. Profilaxis antitrombtica, con medias de compresin.

signos de hipertensin intracraneal: manitol iv (250 ml al 20%, en 20-30 minutos).
Prevencin del vasoespasmo con nimodipino: 60 mg/4 h vo (3 semanas) o perfusin
iv (1-2 mg/hora durante 7-14 das, continuar vo hasta completar 3 semanas).
Prevencin del resangrado
Ocluyendo el aneurisma roto, mediante tratamiento quirrgico o embolizacin. En los
pacientes con mnima afectacin neurolgica y buen estado clnico (grados 1 y 2 de
la escala de Hunt y Hess) se recomienda tratamiento precoz. Si la afectacin neurolgica es ms grave o el paciente tiene edad avanzada suele diferirse la ciruga.
Tratamiento especfico de las complicaciones ms frecuentes
Vasoespasmo: nimodipino. Triple terapia de tratamiento hiperdinmico (hipertensin,
hipervolemia y hemodilucin). Papaverina intraarterial. Angioplastia con baln.
Hidrocefalia: drenaje ventricular externo si es aguda y origina sntomas.
Crisis comiciales: inicialmente frenar la crisis con una benzodiacepina y posteriormente con levetiracetam o cido valproico.
Si
CRITERIOS DE INGRESO
Siempre interconsulta a Neurociruga. Todo paciente con sospecha de HSA debe ingresar en el rea de observacin del servicio de Urgencias. Si se confirma el diagnstico, se valora la gravedad segn la escala de Hunt y Hess:
Si grado 3: ingreso en UCI o Neurociruga, en funcin de la gravedad y de la posibilidad de tratamiento endovascular.
Si grado > 3: ingreso en UCI.
Captulo 56

477
478
BIBLIOGRAFA
Benderson JB, Connolly ES, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, et al. Guidelines for
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y Protocolos de Actuacin. 4 edicin. Editorial Elsevier. 2009.
Captulo 57
Sndrome confusional agudo
479
Captulo 57

Ana Beln Durn Rosende, M Teresa Garca Sanz
DEFINICIN
El sndrome confusional agudo (SC) es un trastorno mental que se caracteriza por una
disminucin del nivel de consciencia, de la atencin y de funciones cognitivas, que
se instaura de forma aguda o subaguda, tiene un curso fluctuante y su origen est en
una enfermedad orgnica o en los efectos de alguna sustancia o txico. Por tanto, es
reversible.
ETIOLOGA
Es plurietiolgico, prcticamente cualquier enfermedad puede originarlo. Lo ms frecuente son los txicos y, dentro de estos, la abstinencia alcohlica. Otras causas:
Deshidratacin, desnutricin, infecciones (infeccin urinaria: diagnstico diferencial
obligado en el anciano), hipo/hipertermia, postoperatorio (sobre todo tras ciruga
cardiaca y de cadera), dolor, cambio de domicilio en ancianos.
Causas nefrourolgicas (insuficiencia renal, retencin urinaria); endocrinolgicas
(hipo/hiperglucemia, hipo/hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal aguda); metablicas (hipoxia, hipercapnia, alteraciones del equilibrio acido/base, trastornos ionicos,
dficits vitamnicos, encefalopata urmica); hematolgicas (anemia, policitemia, coagulacin intravascular).
Cardiolgicas: insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica, arritmias.
Tromboembolismo pulmonar.
Encefalopata heptica, alteraciones pancreticas, impactacin fecal.
Neurolgicas: ictus, neoplasias, infecciones, enfermedades desmielinizantes, traumatismos cranoenceflicos, epilepsia.
Inducido por intoxicacin, abstinencia, o efectos secundarios de txicos o de frmacos: abstinencia alcohlica, drogas de abuso, intoxicacin por monxido de carbono, supresin brusca de ansiolticos e hipnticos, frmacos (antidepresivos,
anticomiciales, neurolpticos, opiceos, analgsicos, corticoides, antidiabticos,
AINE, miorrelajantes, etc.).
Factores predisponentes para desarrollar SC: deterioro cognitivo previo, edad, avanzada, antecedentes de SC, enfermedad orgnica grave, factores psicosociales (depresin, falta de apoyo social), institucionalizacin, privacin de sueo, cambios de
habitacin, dolor, realizacin de pruebas complementarias.
Son transitorias y fluctuantes. Influyen elementos externos, como la noche, estar en

un medio extrao y la ausencia de personas conocidas.
480
de la consciencia: primer sntoma, siempre est presente. Vara desde

estupor hasta hipervigilancia. Se manifiesta con dficits en la percepcin, la memoria, la atencin y el pensamiento.
Alteracin de la percepcin: alucinaciones e ilusiones, que pueden llevarlos a actuar de forma peligrosa. Lo familiar se percibe como extrao y al revs.
Alteracin del pensamiento: es lento y desorganizado.
Sntomas de despersonalizacin y desrealizacin: no percibe lmites entre el yo
y los otros.
Alteracin de la memoria: se afecta a la memoria inmediata.
Conducta psicomotora: puede pasar de estar adinmico a la agitacin psicomotriz.
Alteracin del sueo/vigilia.
Alteraciones de la afectividad y de las emociones (miedo, tristeza, ansiedad, etc.).
Alteraciones somticas: temblor, disfuncin del sistema nervioso autnomo (nuseas, vmitos, taqui o bradicardia, etc.).
Alteracin
DIAGNSTICO
Actuacin dirigida a reconocer la situacin como SC e identificar las causas responsables.

Anamnesis: obtener informacin de los familiares acerca de factores predisponentes,
antecedentes medicoquirrgicos, frmacos, traumatismo craneoenceflico previo, fiebre, etc. El tiempo de evolucin (horas o das orienta a SC).
Exploracin fsica general: constantes vitales y glucemia capilar. Algunos signos
pueden orientar a la etiologa (fiebre, meningismo, temblor en sndrome de deprivacin, etc.).
Exploracin neurolgica: valorar el estado mental del paciente con seis aspectos
fundamentales: 1. Nivel de consciencia (suele ser fluctuante a lo largo del da, desde
somnolencia a hiperactividad). 2. Atencin (la prdida de dicha capacidad es una de
las principales caractersticas). 3. Orientacin (explorando las tres esferas). 4. Pensamiento y lenguaje (pensamiento es incoherente y el discurso es incomprensible). 5.
Memoria (se preserva, habitualmente, la memoria remota, pero se pierde capacidad
de aprendizaje porque se afecta la memoria inmediata y reciente). 6. Percepcin (ilusiones y alucinaciones).
Analtica de sangre: hemograma, urea, creatinina, iones (Na, K, Ca, P, Mg), perfil heptico, amonio. Gasometra arterial. Sistemtico de orina. Radiografa de trax. Electrocardiograma.
Otras determinaciones segn sospecha diagnstica (niveles de frmacos, txicos en
orina, etc.).
Tomografa axial computarizada (TAC) craneal y puncin lumbar si los estudios anteriores son normales. Si precisa ingreso: hormonas tiroideas, serologas, cido flico.
Electroencefalograma (descartar status no convulsivo).
Captulo 57
481

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Tabla 57.1)
Tabla 57.1. Diferencias entre SC, demencia y psicosis aguda funcional
Comienzo
Curso en 24 h
Consciencia
Atencin
Cognitivo
Alucinaciones
Delusiones
Orientacin
Actividad
psicomotora
Lenguaje
Movimientos
involuntarios
Enfermedad fsica
TRATAMIENTO
SC
DEMENCIA
Sbito
Fluctuante
Disminuida
Alterada global
Alterado global
Visual (auditivo)
Mal sistematizadas
Frecuente alterada
Insidioso
Estable
Normal
Normal
Alterado
No
No bien
Frecuente alterada
PSICOSIS AGUDA
FUNCIONAL
Sbito
Estable
Normal
A veces alterada
Alterado (selectivo)
Auditivas
Sistematizadas
alterada
Incoherente
Normal
Perseveraciones
A veces alterada
Normal
Asterixis, temblor
Presente
No
Ausente
No
Ausente
Importante la prevencin. Adems de unas condiciones ambientales adecuadas, evitaremos el uso de determinados frmacos sedantes y trataremos lo ms precozmente
posible cualquier complicacin mdica que surja, optimizando los cuidados de enfermera.
Medidas generales:
Asegurar la permeabilidad de la va area y estabilizacin hemodinmica del paciente.
Monitorizacin de constantes, valorar sonda vesical y nasogstrica.
Condiciones ambientales adecuadas para favorecer la orientacin, evitar la contencin fsica ya que favorece la agitacin, proporcionarle al paciente sus gafas, audfonos, etc.
Tratamiento somtico: corregir posibles causas (hipoglucemia, deshidratacin, fiebre, etc.).
Tratamiento farmacolgico (antipsicticos): slo si es estrictamente necesario,
pues pueden empeorar el cuadro.
Haloperidol (ampollas de 5 mg; cps de 0,5 y de 10 mg; gotas: 20 gotas = 2 mg = 1
ml). El de eleccin en la mayora de los casos. Se puede administrar vo, im, iv y sc.
En los casos ms leves, se podr administrar 1-5 mg vo/24 h en dos tomas, tomando
la mayor dosis por la noche. En cuadros moderados y graves comenzar con dosis
de 0,5 mg im, repetir cada 30 doblando la dosis anterior hasta controlar la agitacin,
teniendo en cuenta que el inicio de accin es entre 10-30 min. tras la administracin
im. Los efectos secundarios ms frecuentes son extrapiramidales (se corrigen con
biperideno), cardiovasculares y el sndrome neurolptico maligno.
482
Tiapride
(comp. y amp. de 100 mg). Escasa potencia antipsictica. Se usa en el caso

de pacientes con hepatopata o insuficiencia respiratoria. Dosis: 1-2 ampollas/6-8 h
iv o im.
Neurolpticos atpicos: misma eficacia que el haloperidol, menos efectos extrapiramidales: risperidona (comp. de 1, 2, 3 y 6 mg; solucin oral 1 mg/ml). No se dispone
de presentacin parenteral. Dosis 0,25-0,50 mg/4 h vo. Olanzapina (comp. de 2,5,
7,5 y 10 mg). Dosis de 2,5-5 mg/noche, pudiendo alcanzarse los 20 mg.
Benzodiacepinas: de eleccin en cuadros de abstinencia por alcohol u otros sedantes. Diazepam 10-20 mg vo, cloracepato dipotsico15-30 mg vo, midazolam 2,5-5
mg iv o im, clonazepam (1-2 mg vo inicialmente, y subir a 2-6 mg/da en tres tomas,
siempre la mayor por la noche).
Clometiazol (Distraneurine), indicado en delirium tremens. Comenzar por 1-3 cp;
seguir con 3-8 cp/24 h, en 3 o 4 tomas, la dosis mayor se da por la noche.
Todo
SC si no est clara la etiologa.

la patologa subyacente lo requiera.
Cuando el SC o su tratamiento descompense la patologa de base.
Si tras estar en observacin, el SC no ha revertido ni siquiera parcialmente y/o los
familiares no lo puedan manejar en el domicilio.
Cuando
Captulo 57
483

Sospecha clnica de SC
Valoracin situacin hemodinmica y respiratoria
(TA, FC, T, SatO2, GLU)
Estable
Inestable
Mantener va area permeable.
Va venosa perifrica
Estabilizar hemodinmicamente
Valorar antdotos
Anamnesis
Exploracin fsica
Cumple criterios
DSM-IV
NO
Diagnstico diferencial:
Demencia
Lesiones cerebrales
localizadas
Trastornos psiquitricos
Tratamiento
sintomtico
Neurolpticos
Benzodiacepinas
SC
Medidas
generales
Tratamiento
etiolgico
484
BIBLIOGRAFA
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Captulo 58
485
Convulsiones
Captulo 58
Convulsiones
Natividad Rodrguez Bouzada, Miguel Blanco Gonzlez
DEFINICIN
epilptica: episodio paroxstico, de corta duracin (en general menor de 5

min) y autolimitado, que ocurre por descarga neuronal brusca, sincrnica y excesiva.
Epilepsia: enfermedad crnica que cursa con crisis epilpticas de repeticin.
Status epilptico: crisis de repeticin sin recuperacin completa de la consciencia
entre ellas o crisis mayor de 30 minutos.
Crisis
CLASIFICACIN Y MANIFESTACIONES CLNICAS
A. Segn el tipo de crisis, se clasifican en:

1. Parciales: la actividad se inicia en una parte de la corteza cerebral (lbulo frontal,
parietal, temporal u occipital). Pueden ser: P. simples: sin alteracin del nivel de consciencia. Presentan sntomas motores, sensitivos, autonmicos, psquicos, etc. dependiendo del rea afectada; P. complejas: con alteracin del nivel de consciencia y
estado postcrtico; P. con generalizacin secundaria.
2. Generalizadas: la descarga se inicia simultneamente en ambos hemisferios. Existe
alteracin del nivel de consciencia. Pueden ser convulsivas (tnicas, clnicas, tnicoclnicas, mioclnicas) o no convulsivas (ausencias, crisis atnicas).
Ausencias: tpicas (breve episodio de prdida de consciencia, de inicio y recuperacin bruscos, sin prdida de control postural ni confusin posterior. Pueden acompaarse de leves trastornos del tono o pequeos automatismos) o atpicas (menor
alteracin de la consciencia, inicio y fin menos brusco y cambios ms marcados del
tono muscular).
Crisis mioclnicas: sacudidas musculares breves y bruscas.
Crisis clnicas: movimientos repetitivos de las cuatro extremidades.
Crisis tnicas: contraccin sostenida de las extremidades de breve duracin.
Crisis tnico-clnicas: prdida inicial de consciencia, seguida de una contraccin
tnica de todos los msculos incluida laringe (grito), encajamiento mandibular (posibilidad de mordedura de lengua), se altera la respiracin (apnea, cianosis) y se produce un aumento del tono simptico (aumento de frecuencia cardiaca, tensin
arterial, midriasis, incontinencia de esfnteres) de 20-30 segundos de duracin y,
posteriormente, movimientos clnicos de extremidades. Presentan estado postconfusional (ausencia de respuesta, flaccidez muscular, salivacin excesiva, cefalea y
dolor muscular, etc.) y amnesia del episodio.
Crisis atnicas: prdidas bruscas del tono muscular, con cada al suelo.
B. Segn la etiologa:
486
1. Idiopticas o criptogenticas: causa desconocida, predisposicin gentica. Ms

frecuentes en la infancia y < 21 aos. Alto riesgo de recurrencia.
2. Sintomticas: causa conocida, como procesos metablicos o estructurales del
sistema nervioso central (SNC). Pueden ser agudas (precisan tratamiento de la causa.
No recidivan salvo que se establezca una lesin estructural crnica) o crnicas (por
existencia de una lesin cerebral previa, presentan un riesgo de recidiva muy alto a
medio plazo).
ETIOLOGA
Vara segn la edad de presentacin. Existen factores desencadenantes que pueden

precipitar las crisis: alcohol (consumo excesivo o cese brusco) y otros txicos, frmacos (interacciones medicamentosas, cambios recientes de medicacin antiepilptica,
mal cumplimiento de tratamiento anticonvulsivante), trastornos metablicos, estrs,
fiebre, patologa infecciosa, privacin de sueo, cambios significativos de peso, etc.
DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico (exploracin y pruebas complementarias con frecuencia

son normales). Importante anamnesis detallada que incluya testigos presenciales.
Anamnesis:
Antecedentes personales (enfermedades conocidas y tratamiento, crisis previas y
caractersticas, toma de medicacin, alcohol, txicos, etc.) y familiares.
Descripcin de la crisis: aura, tipo de movimientos, prdida de conocimiento, duracin, estado postcrtico, relajacin de esfnteres, mordedura de lengua, etc.
Diagnstico
diferencial: sncope, ataque isqumico transitorio, crisis
psicgenas/conversivas, hipoglucemias, migraas, espasmos del sollozo, narcolepsia/catapleja, tics, mioclonas, intoxicaciones, trastornos metablicos, delirio, etc.
Exploracin fsica: general y neurolgica detalladas, en busca de datos que nos
orienten sobre posible etiologa o desencadenantes del episodio.
Analtica: hemograma, bioqumica (glucosa, funcin renal y heptica, iones con calcio
y magnesio, CK), gasometra (en status, sospecha de intoxicacin por monxido de
carbono como causa), txicos en orina. Niveles de frmacos antiepilpticos, si los
tomaba previamente.
Electrocardiograma y radiografa de trax.
Neuroimagen: resonancia magntica nuclear (RMN) o tomografa axial computarizada (TAC) (de eleccin por su disponibilidad). Indicaciones de TAC urgente: 1 crisis
en paciente adulto, presencia de focalidad neurolgica no conocida, crisis recurrentes, status, alteracin nivel de consciencia, traumatismo craneoenceflico (TCE) reciente, paciente alcohlico, fiebre, sospecha de infeccin del SNC o HSA,
tratamiento anticoagulante, cefalea persistente, neoplasia conocida.
Puncin lumbar: previa realizacin de TAC. Fundamentalmente en caso de sospecha
de infeccin de SNC o sospecha de HSA y TAC no concluyente.
Captulo 58
487
Convulsiones
Electroencefalograma:
ticas.
no de forma urgente. Es de utilidad si existen dudas diagns-
TRATAMIENTO
Medidas generales: solicitar ayuda y evitar que el paciente se lesione. Asegurar permeabilidad de va area (Guedel, que tambin evitar la mordedura de lengua). Retirar
cuerpos extraos o prtesis dentarias. Aspiracin de secreciones. Administracin de
O2 a alto flujo. Va venosa perifrica y extraccin de muestras. Administrar tiamina 1
ampolla de 100 mg y 50 ml de suero glucosado 50% (en hipoglucemia, paciente alcohlico o desnutrido, status epilptico).
Medidas especficas (Tabla 58.1):
Tratamiento de la patologa de base y/o factores desencadenantes.
Tratamiento antiepilptico: generalmente las crisis ceden en escasos minutos, si se
prolongan ms de 5 minutos o se trata de un status se iniciar tratamiento urgente
con 10 mg de diazepam diluido en 10 cc de SF, en bolo lento hasta que ceda la crisis. Puede repetirse a los 10 min. Vigilar respiracin y tener flumacenilo a mano. Si
acceso perifrico difcil: va rectal, 10 mg de diazepam en enema (Stesolid). A continuacin iniciar levetiracetam (Keppra, viales de 5 ml con 500 mg) 1.500 mg en
100 cc de SF a pasar en 15-30 min (frmaco ms adecuado para el tratamiento en
Urgencias, por su eficacia para todos los tipos de crisis, posibilidad de induccin
intravenosa, ausencia de interacciones, tolerabilidad en hepatopata y cardiopata,
y comodidad por su bioequivalencia entre dosis endovenosa y oral que facilita la
continuidad del tratamiento. Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal). Tambin
se puede usar valproato sdico 15-20 mg/kg iv, administrados en bolo en 5 min y
seguir con perfusin (1 mg/kg/h). Si no cede, avisar a UCI (para sedacin o induccin de coma barbitrico).
Principios generales del tratamiento con anticomiciales
En general, una crisis nica no se trata. Tampoco las crisis sintomticas si se puede
tratar la causa. No dar antiepilpticos en pacientes postcrticos. Usar monoterapia
oral a dosis bajas, aumentando gradualmente para minimizar efectos secundarios (va
iv en situaciones de intolerancia oral, periodo postcrtico prolongado o status). Si la
crisis ha cedido inicialmente, est indicada la impregnacin con anticomiciales
cuando: ha presentado 2 o ms crisis; crisis mayor de 10 minutos; primera crisis si el
paciente va a realizar actividades/trabajos de riesgo o si el riesgo de recurrencia es
muy alto (lesin estructural subyacente, debut como status epilptico, crisis parcial
en adulto, EEG anormal, historia familiar de epilepsia, infeccin del SNC, TCE previo
grave, 1 crisis generalizada en paciente con antecedentes de crisis parciales simples
o ausencias, 1 crisis en paciente con episodios previos sugestivos de crisis epilptica,
exploracin neurolgica patolgica, retraso mental).
SITUACIONES CLNICAS POSIBLES/DESTINO DEL PACIENTE
Primera crisis: se realiza estudio en Urgencias. Si es normal se da el alta tras unas
488
Tabla 58.1. Principales frmacos antiepilpticos
FRMACOS
Levetiracetam
Fenitona
Carbamacepina
cido valproico
DOSIS
DOSIS
TOMAS
EFECTOS
INICIO MANTENI- DIARIAS SECUNDARIOS
(mg/da) MIENTO
(mg/da)
500 1.000-3.000
2
Mareo, astenia,
alteracin de la
conducta,
somnolencia
200
200-400
1-3
Hiperplasia gingival,
hirsutismo, acn,
anemia
megaloblstica, rash
cutneo, nuseas,
vmitos,ataxia,
mareo, diplopa, etc.
200
600-1.200
3-4
Ataxia, mareo,
diplopa, anemia
aplsica, rash,
leucopenia, etc.
400
500-2.000
2-3
Nuseas, vmitos,
hepatotoxicidad,
pancreatitis,
encefalopata,
temblor, etc.
INDICACIONES
PRESENTACIN
Todo tipo
de crisis
Keppra 250,
500,1000 mg (vo, iv)
CGTC, CP,
status
Neosidantona 100,
Epanutn 100,
Fenitona Rubio
ampollas de 250 mg
(vo, iv)
CP, CGTC
Tegretol 200 y
400 mg (vo)
CGTC, CP,
ausencias,
mioclonas
Depakine 200 y 500,

Depakine crono 300
y 500, Depakine
solucin 200 mg/ml,
ampollas de 400 mg
(vo, iv)
Luminal 100,
Luminaletas 15 mg
(vo, iv en status
refractario)
Mysoline 250 mg
(vo)
50-100
100-200
1-2
Sedacin, depresin, CGTC, CP,

deterioro cognitivo,
status
irritabilidad, etc.
Primidona
125
500-1.000
1-2
Etosuximida
500
500-1.500
Clonacepam
0,5
1,5-6
1-3
Somnolencia, ataxia,
impotencia, fatiga,
etc.
Nuseas, vmitos,
cefalea, sedacin,
agitacin, etc.
Sedacin, fatiga,
ataxia, agresividad,
trombocitopenia,
etc.
Somnolencia, fatiga,
agresividad, ataxia,
etc.
Rash, vrtigo,
temblor, ataxia,
cefalea, etc.
Fenobarbital
Gabapentina
Lamotrigina
300 mg/ 900-3.600

8h
25
200-400
3
2-3
CGTC, CP
Ausencias
Ausencias,
mioclonas,
CP, CGTC,
status
CP, CPSG
CGTC, CP
Etosuximida 250 mg,

Zarontn solucin
250 mg/5 ml (vo)
Rivotril 0,5 y 2 mg.
Gotas 2,5 mg/ml.
Ampollas de 1 mg
(vo, iv)
Neurontn o
Gabatur 300, 400,
600 y 800 mg (vo)
Labileno,
Lamictal,
Crisomet de 25, 50,
100 y 200 mg (vo)
Captulo 58
489
Convulsiones
Tabla 58.1. Principales frmacos antiepilpticos (continuacin)
FRMACOS
Topiramato
Tiagabina
Oxcarbacepina
DOSIS
DOSIS
TOMAS
EFECTOS
INDICAINICIO MANTENI- DIARIAS SECUNDARIOS
CIONES
(mg/da) MIENTO
(mg/da)
25
200-400
2-3
Cefalea,
CGTC,
bradipsiquia,
CPCSG
parestesias,
encefalopata, etc.
5
30-45
3
Somnolencia, mareo, CP, CPSG
cansancio,
nerviosismo,
status no convulsivo,
etc.
300
600-2.400
2-3
Mareo, sedacin,
CP, CGTC
ataxia, hiponatremia,
etc.
PRESENTACIN
Topamax 25, 50,

100 y 200 mg (vo)
Gabitril 5, 10 y
15 mg (vo)
Trileptal 300
y 600 mg (vo)
12 horas de observacin aproximadamente, con cita en Neurologa. Si el estudio es

patolgico se proceder a ingreso o traslado a Neurociruga segn los hallazgos.
Crisis repetidas, > 1 pero el paciente no est convulsionando: se iniciar tratamiento
con anticomiciales. Observacin y valoracin por Neurologa.
Crisis prolongada, no presenciada, paciente que llega convulsionando: se iniciar
tratamiento iv urgente, segn pauta anterior.
Crisis en epilptico conocido: si abandono de tratamiento: pedir niveles. Reiniciar
tratamiento. Observacin en Urgencias 12-24 horas. Si no repite la crisis, alta y revisin en consulta de Neurologa. Si repite crisis, valoracin por Neurologa o ingreso.
Si cumple bien el tratamiento: buscar factores desencadenantes, solicitar niveles,
mantener en observacin y valorar por Neurologa.
Crisis en paciente alcohlico: la presencia de crisis parciales, focalidad neurolgica
o antecedente de TCE obliga a la realizacin de un TAC para descartar lesiones ocupantes de espacio. La presencia de crisis generalizadas puede ser secundaria a intoxicacin etlica o a sndrome de deprivacin (pueden aparecer tras 12 horas de
abstinencia) en cuyo caso no precisan de tratamiento anticomicial. Vigilar en Urgencias
12-24 horas. Iniciar tratamiento con tiamina (Benerva) 100-200 mg/iv o im y benzodiacepinas orales para prevenir el sndrome de abstinencia. Ante crisis repetidas o
delirium tremens ingreso inmediato.
Crisis comiciales como complicacin de ictus: iniciar tratamiento iv urgente con
levetiracetam o valproato.
Convulsiones febriles en un nio. Ver captulo correspondiente.
490
BIBLIOGRAFA
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Captulo 59
Cefalea y trastornos de dolor craneal y facial
491
Captulo 59
Cefalea y trastornos de dolor

craneal y facial
Jos Flix Hoyo Jimnez
DEFINICIN
El trmino cefalea hace referencia al dolor localizado en cualquier parte de la cabeza. Un 90%
de la poblacin ha padecido episodios de cefalea en el ao previo. El 1-3% de las urgencias
hospitalarias tienen este sntoma como motivo de consulta primario y alrededor del 10% como
secundario. Los objetivos fundamentales de la actuacin en Urgencias son: 1 diagnosticar
correctamente a aquellos pacientes que presentan cefalea secundaria (Tabla 59.1), especialmente a aquellos cuya vida corre riesgo de modo urgente, 2 administrar tratamiento especfico
eficaz y, 3 remitir para estudio a aquellos pacientes cuya patologa precise seguimiento.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
El parnquima cerebral no duele. La cefalea aparece por irritacin de las terminaciones

nerviosas de los grandes vasos proximales craneales y la duramadre, inervados por el
nervio trigmino y raz C2. El dolor referido estar localizado en los dermatomas correspondientes a la topografa del proceso intracraneal. El resto de las cefaleas secundarias
seguirn la ruta de activacin de sus propios receptores nociceptivos.

Tabla 59.1. Clasificacin de las cefaleas
Vasculopatas:
Hemorragias:
subaracnoidea,
intraparenquimatosa,
epidural, subdural
Apopleja
Trombosis de seno
venoso o cavernoso
Malformacin arterio venosa
Arteritis de la temporal
Diseccin de la arteria
vertebral o cartida
CAUSAS SECUNDARIAS CRTICAS

Infecciosas:
Toxicidad:
Meningitis
Intoxicacin por monxido
Encefalitis
de carbono
Absceso cerebral
Enfermedades
Tumores
endocrinas:
Pseudotumor cerebri
Feocromocitoma
Enfermedades
Enfermedades
oftalmolgicas:
metablicas:
Glaucoma
Hipoxia
Iritis
Hipoglucemia
Neuritis ptica
Hipercapnia
Causas farmacolgicas: Edema de grandes
Nitratos y nitritos
alturas
Inhibidores de la
Pre-eclampsia
monoaminooxidasa
Abstinencia alcohlica
492
Tabla 59.1. Clasificacin de las cefaleas (continuacin)
CAUSAS SECUNDARIAS REVERSIBLES
Infecciones fuera del
Causas farmacolgicas: Miscelnea:
sistema nervioso central: Analgsicos de uso
Despus de puncin
Focal
prolongado (abuso de
lumbar
Sistmica
frmacos)
Emergencia hipertensiva
Sinusal
Glutamato monosdico
Psicgena
Odontognica
Otros (abuso o
tica
abstinencia)
SNDROMES DE CEFALEA PRIMARIA
Migraa
Cefalea de tensin
Cefalea en racimos
Anamnesis: forma de instauracin, carcter o cualidad del dolor, localizacin, intensidad, perfil temporal, factores precipitantes y agravantes, sntomas asociados,
antecedentes familiares y personales, y pruebas o estudios realizados recientemente.
Exploracin fsica: exhaustiva, incluyendo la bsqueda activa de causas no neurolgicas (constantes vitales, palpacin de senos paranasales, arterias temporales,
musculatura cervical, articulacin tmporo-mandibular, exploracin oftalmolgica y
fondo de ojo).
A partir de los datos recogidos estableceremos la presencia o no de criterios de alarma
y decidiremos si es necesaria la realizacin de pruebas urgentes (Tabla 59.2).
Tabla 59.2. Criterios de alarma y criterios de solicitud de TAC urgente
Sntomas o signos indicativos de una posible cefalea secundaria
(Sociedad Espaola y Americana de Neurologa)
Cefalea intensa, de comienzo sbito (en estallido)
Sospecha de hemorragia o infarto cerebeloso
Ictus agudo en paciente bajo tratamiento con anticoagulantes
Historia clnica o exploracin sugestiva de hemorragia intraparenquimatosa o proceso
expansivo intracraneal
Previo a puncin lumbar en pacientes con sospecha de infeccin del SNC
Traumatismo craneal con signos de hipertensin intracraneal
Fractura de crneo hundida o traumatismo craneal penetrante
Traumatismo craneal con test de Glasgow inferior a 9
Empeoramiento reciente de una cefalea crnica
Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente
Cefalea asociada a sntomas/signos focales diferentes del aura migraosa
Cefalea y signos/sntomas de hipertensin intracraneal
Localizacin unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica,
neuralgia occipital, neuralgia del trigmino, hemicrnea continua y otras cefaleas primarias unilaterales)
Captulo 59
493
Tabla 59.2. Criterios de alarma y criterios de solicitud de TAC urgente

Sntomas o signos indicativos de una posible cefalea secundaria
(Sociedad Espaola y Americana de Neurologa) (continuacin)
Cefalea con manifestaciones acompaantes: trastorno de conducta o del comportamiento, crisis epilpticas, alteracin neurolgica focal, edema de papila, fiebre no explicada por enfermedad sistmica, nuseas y vmitos no explicables por una cefalea
primaria (migraa) ni por una enfermedad sistmica, signos menngeos
Cefalea precipitada por un esfuerzo fsico, tos o cambio postural
Cefalea de caractersticas atpicas, no clasificable por la historia clnica
Cefalea refractaria a un tratamiento tericamente correcto
Cefalea en edades extremas de la vida
Cefalea de presentacin predominantemente nocturna
Cefalea en pacientes oncolgicos y/o inmunodeprimidos
Cefalea en pacientes que dudan del diagnstico, en quienes existe una marcada ansiedad o que expresan temor ante un eventual proceso intracraneal serio
DIAGNSTICO
axial computarizada (TAC): suele ser la prueba inicial si existen signos

de alarma. La TAC sin contraste excluye de forma adecuada las lesiones ms graves
y aquellas que necesitan una intervencin urgente, aunque una TAC normal en solitario no excluye completamente patologa grave de riesgo vital. Para el diagnstico
de lesiones ocupantes de espacio de pequeo tamao, determinadas lesiones vasculares, sangrados de pequea cuanta y algunas lesiones infecciosas (toxoplasmosis, algunos abscesos, etc.) puede ser necesario realizar otras pruebas.
Puncin lumbar: es una tcnica invasiva no exenta de riesgos. Su indicacin se restringe
al diagnstico urgente de patologas que pueden poner en riesgo la vida y no resultan evidentes en la tomografa (bsicamente meningoencefalitis y un 10% de las hemorragias
subaracnoideas no visibles en TAC). Debe realizarse fondo de ojo y/o TAC previamente
para evitar complicaciones en caso de hipertensin intracraneal grave. Hay que medir siempre la presin de apertura (medida referente precisa de la presin intracraneal) y obtener
muestras para celularidad, bioqumica, xantocroma, cultivos bacterianos y vricos y examen
de anatoma patolgica, dependiendo de la sospecha clnica. En ocasiones, muestras de
reserva evitan la repeticin de la prueba para otros estudios menos urgentes.
Fondo de ojo: El examen oftalmolgico ayuda a excluir cefaleas secundarias a patologa local. El fondo de ojo nos permitir adems detectar edema de papila y, aunque no es diagnstico (existen edemas de papila sin hipertensin intracraneal y
viceversa), nos permite una rpida aproximacin a la puncin lumbar.
Resonancia magntica: es ms sensible que la TAC para determinadas malformaciones arterio-venosas, trombosis de senos venosos, y algunas lesiones ocupantes
de espacio, pero no lo es para los sangrados intracraneales. La disponibilidad en los
servicios de Urgencias sigue siendo limitada y la evolucin de la TAC multicorte con
contraste intravenoso se superpone en sensibilidad diagnstica a la resonancia.
Tomografa
494
TRATAMIENTO
El tratamiento sintomtico genrico incluye analgsicos, antiinflamatorios y reposo,

preferentemente en un medio tranquilo. El tratamiento especfico consta en la Tabla
59.3.
Tabla 59.3. Clnica, diagnstico y tratamiento especfico de las cefaleas
CEFALEAS QUE PONEN EN RIESGO LA VIDA
CLNICA CLAVE
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Dolor sbito
TAC
Neuroquirrgico*
Relacionado con
10-15%
Nimodipino
esfuerzo
puncin lumbar
Datos variables de
hipertensin
intracraneal
Meningitis
Fiebre
TAC/edema de
Antibiticos
Irritacin menngea
papila seguido
Esteroides*
Alteracin de nivel
inmediatamente de
de consciencia
puncin lumbar
o focalidad
Hemorragia
Dolor sbito
TAC
Soporte
intraparenquimatosa Focalidad neurolgica
Neuroquirrgico*
Hematoma subdural Frecuentemente
TAC
Neuroquirrgico
antecedente
Soporte
traumtico
Tumor cerebral
Cefalea aguda o
TAC con contraste
Neuroquirrgico*
subaguda con datos o RMN
de alarma en la clnica
o la exploracin
CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEA
TIPO
CLNICA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Arteritis de la
Claudicacin
Aumento de VSG
Esteroides
temporal
mandibular
Palpacin arteria
Ocasionalmente
temporal/ biopsia
datos de polimialgia Anemia normoctica
reumtica
Edad avanzada
Trastornos
Disminucin de la
Examen
Etiolgico
oftalmolgicos
agudeza visual
oftalmolgico
Hipertensin arterial Inespecfica, causa
Esfingomanmetro
Antihipertensivos
o consecuencia
Analgsicos
Sinusitis
Rinorrea, fiebre
Radiografa simple
Antibiticos
Clnica
Sintomtico
Cefaleas por
Inespecfica
Historia clnica
Retirar el frmaco
frmacos, txicos
Anlisis, funcin
Tratamiento
y trastornos
renal, glucosa,
especfico
metablicos
PCO2, cooximetra
TIPO
Hemorragia
subaracnoidea
Captulo 59
495

Tabla 59.3. Clnica, diagnstico y tratamiento especfico de las cefaleas
(continuacin)
TIPO
Hipertensin
intracraneal
benigna
(pseudotumor
cerebral)
Diseccin de la
arteria cervical
Cefalea
postpuncin
lumbar
TIPO
Migraas
CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEA

CLNICA
DIAGNSTICO
Clnica de
Estudios de imagen
hipertensin
normales
intracraneal
Aumento de la
idioptica
presin de apertura
de LCR en puncin
lumbar
AIT, sndrome de
Angiografa RNM
Horner, ceguera
Doppler
monocular
Empeora en
Antecedente
bipedestacin
Clnica compatible
mejora en decbito
CEFALEAS PRIMARIAS
CLNICA
DIAGNSTICO
Cefalea hemicraneal Clnico
Antecedentes
Cefalea subaguda
Clnico
holocraneal
Ausencia de signos
de alarma
Contractura cervical
Cefalea en racimos Cefalea en brotes
Clnico
agrupados
paroxsticos
Rinorrea y lacrimeo
unilateral
Inyeccin conjuntival
Cefalea tensional
TRATAMIENTO
Acetazolamida
Punciones
descompresivas
peridicas
Neurociruga
Anticoagulacin*
Ciruga
Analgesia
Cafena
Reposo
Neuroquirrgico*
TRATAMIENTO
AINE
Triptanes
Antiemticos
Agonistas
dopaminrgicos
Dexametasona*
AINE
Relajantes
musculares
Otros
AINE
Oxgeno a alto flujo
Triptanes
*Sujeto a condiciones especficas individualizadas.
TRASTORNOS DE DOLOR CRANEAL Y FACIAL
temporomandibulares: dolor facial secundario a disfuncin de la articulacin temporomandibular (ATM), los msculos y los ligamentos que la rodean.
Caracterizado por dolor y limitacin a los movimientos mandibulares y bruxismo.
Puede simular otro tipo de cefaleas, por lo que una exploracin dirigida es mandatoria. En la exploracin se observa dolor a la palpacin en la ATM y territorio muscular
asociado. Las radiografas simples son escasamente tiles. El tratamiento en Urgencias se reduce al control sintomtico con AINE.
Trastornos
496
del trigmino y neuralgia occipital: patologa consistente en paroxismos
de dolor agudo intenso desencadenado por estmulos tctiles que siguen la distribucin facial de una o varias ramas del nervio trigmino o en el territorio del nervio
occipital. Los pacientes acuden a Urgencias bien por presentar una neuralgia de inicio, o por escaso control con la medicacin pautada. Los analgsicos habituales
son poco efectivos de modo agudo, pero al presentar un curso paroxstico con frecuencia se controla correctamente. Desde el servicio de Urgencias, y dado que el
diagnstico se establece por las caractersticas clnicas, se puede iniciar tratamiento
con frmacos habituales para el dolor de origen neuroptico. El frmaco ms utilizado es la carbamacepina, que se inicia a dosis bajas estableciendo posteriormente
una pauta definitiva de acuerdo con la respuesta y los niveles plasmticos. Frmacos
como el topiramato, la gabapentina o la pregabalina tienen utilidad en pacientes especficos, solos o en combinacin. Dependiendo del curso de la enfermedad, y en
los casos de inicio agudo, el paciente debe ser remitido al neurlogo o neurocirujano
para seguimiento, estudio dirigido y control definitivo.
Neuralgia
Deben ingresar la diseccin de la arteria cervical, el estatus migraoso y todas las cefaleas que ponen en riesgo la vida. Se reserva la observacin para los casos que requieran control sintomtico intrahospitalario. Los diagnsticos no concluyentes de
cefalea en Urgencias son siempre preliminares, una vez excluida patologa que ponga
en riesgo la vida, y logrado el control sintomtico, debe completarse el estudio en el
recurso sanitario adecuado (Atencin Primaria, Neurologa, Neurociruga, Maxilofacial).
De este modo evitaremos errores en el diagnstico de cefaleas secundarias desapercibidas por su escasa expresin clnica durante la estancia en nuestros servicios.
Positiva
Negativa
Control sintomtico
Observacin y/o
derivacin a recurso
adecuado
No diagnstico:
Valorar puncin lumbar
(ver texto)
TAC
(ver ruta 1)
Negativa
Tratamiento
especfico
Positiva
Puncin lumbar
tratamiento
emprico?
No
Observacin
Reevaluacin
Control sintomtico
Diagnstico
de sospecha
No
S:
Alta
Derivacin a
recurso adecuado
Fondo de ojo y/o TAC
TAC
Diagnstico:
Tratamiento
especfico
2 Sospecha de meningoencefalitis
tramiento emprico?
1 Criterios de realizacin de
TAC urgente (excepto 2)
Criterios de alarma
Historia clnica y
exploracin dirigidas
CEFALEA
Captulo 59

497
498
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Captulo 60
499
Mareo y vrtigo
Captulo 60
Mareo y vrtigo
Eloy Cebrin Patio, Jos Santos Rodrguez Santana
DEFINICIN
Mareo y vrtigo son sntomas frecuentes en un servicio de Urgencias. Su diagnstico

es complejo, la anamnesis al paciente no es fcil, la intensidad de la clnica es muy
variable y suele generar ansiedad al que lo padece.
Vrtigo: sensacin ilusoria de movimiento, normalmente rotatorio con sntomas vegetativos, nistagmo y empeoramiento con el movimiento, producido por la asimetra
de las informaciones vestibulares de un lado respecto al otro.
Desequilibrio: percepcin de incapacidad para mantener posicin, genera inestabilidad de marcha.
Sncope: episodio de prdida de conocimiento de corta duracin y rpida recuperacin espontnea, causado por hipoperfusin cerebral transitoria. El presncope es
la sensacin de prdida inminente del nivel de consciencia que no se llega a producir.
Mareo: sensacin de confusin o alteracin de la orientacin espacial sin ilusin de
movimiento, mal definida.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN (Tablas 60.1 y 60.2)
Sndromes vertiginosos perifricos: debidos a lesin en primera neurona o en rgano terminal (sculo y utrculo o canales semicirculares).
Vrtigo posicional paroxstico benigno. El ms frecuente. Cursa como episodios
de vrtigo de segundos o pocos minutos de duracin, originados por cambios de
posicin. Puede presentar exploracin normal, salvo por test posturales de provocacin.
Tabla 60.1. Diferencias entre vrtigo perifrico y central
CARACTERSTICAS
Inicio
Curso
Hipoacusia
Sensacin de giro
Relacin con posicin
Cortejo vegetativo
Clnica neurolgica
Clnica otolgica
Nistagmo
Romberg
PERIFRICO
Brusco
Crisis recurrentes
S (laberintitis)
Intenso
S
S
No
Posible
Unidireccional, inhibe con
fijacin de mirada, fatiga
Presente
CENTRAL
Normalmente progresivo
Clnica continua
No
Normalmente escaso
No
Variable, no suele presentar
S
No relacionada con cuadro
Multidireccional, no inhibe
con fijacin, no fatiga
Ausente
500
Tabla 60.2. Orientacin etiolgica segn presencia/ausenta de clnica ORL
y duracin de crisis de vrtigo
DURACIN
Segundos
Minutos
Horas
Das
Variable
AUSENCIA DE CLNICA ORL

VPPB
Vrtigo cervical
Presncope
Migraa
Insuficiencia vertebrobasilar
Vestibulopata recurrente
Neuronitis vestibular
Alteraciones de SNC
Ansiedad/trastorno psiquitrico
PRESENCIA DE CLNICA ORL

Fstula perilinftica
Isquemia laberntica transitoria
Enfermedad de Mnire
Laberintitis
asociado a migraa. Aparece como aura de una migraa.

de Mnire. Vrtigo espontneo y recurrente acompaado de acfenos, plenitud tica e hipoacusia variable. Duracin de horas.
Fstula perilinftica. Episodios de vrtigo con hipoacusia y acfenos. Desencadenantes tpicos como la maniobra de Valsalva, test de la fstula positivo.
Laberintitis. Proceso de duracin superior a 48 horas con hipoacusia.
Neuritis vestibular. Infeccin vrica que afecta al nervio vestibular. Comienza bruscamente, clnica intensa.
Vrtigo psicgeno-ansiedad. Sntomas somticos muy variables e importante
componente de ansiedad.
Sndromes vertiginosos centrales: originados en el sistema nervioso central, se presentan como sndrome vestibular prolongado con signos y sntomas de disfuncin
del tronco cerebral o cerebelo. La causa ms frecuente son alteraciones vasculares.
Insuficiencia vrtebro-basilar. Cursa con vrtigo, sntomas visuales (disminucin de
agudeza visual, hemianopsia, diplopa), disartria, alteraciones motoras y cerebelosas.
Sndrome de Wallemberg (infarto de la arteria cerebelosa posteroinferior-PICA): sndrome cerebeloso, afectacin de pares V, IX, X y hemianestesia contralateral.
Infarto cerebeloso. Origina nuseas, vmitos y ataxia.
Enfermedad desmielinizante (esclerosis mltiple). Se presenta como inestabilidad
crnica o episodios recurrentes de inestabilidad.
Tumores del ngulo pontocerebeloso. Sntomas progresivos por compresin.
Vrtigo asociado a migraa. En un 20-25% de los pacientes migraosos.
Epilepsia. Forma parte de las crisis focales simples.
Lesiones intrnsecas de tronco encfalo. Malformaciones vasculares, defectos de
la unin crvico-occipital, Klippel-Feil, Arnold-Chiari.
Vrtigo
Enfermedad
SNTOMAS, ANAMNESIS Y DIAGNSTICO
Anamnesis: duracin de la crisis, patrn temporal, intensidad y recurrencia; forma de

instauracin (brusca o insidiosa); cortejo vegetativo, nuseas y vmitos; sntomas ticos (hipoacusia, plenitud tica, acfenos) orientan a enfermedad de Mnire o pato-
Captulo 60
Mareo y vrtigo
501
loga ORL; infeccin local reciente (neuronitis vestibular, laberintitis); antecedente de

traumatismo (fstula perilinftica); presencia de enfermedades y sntomas neurolgicos
acompaantes; factores de riesgo cardiovascular y posibles desencadenantes.
Exploracin neurolgica: nivel de consciencia, pares craneales, motilidad, sensibilidad, funcin cerebelosa, marcha, Romberg, reflejos.
Exploracin cardiovascular: tensin arterial, pulsos carotdeos, auscultacin cardiaca.
Exploracin ORL: otoscopia bilateral para valorar tmpano y conducto auditivo externo.
Exploracin del nistagmo (oscilacin rtmica e involuntaria de los ojos): tiene un componente rpido, que define la direccin del nistagmo, y otro lento. En los sndromes
perifricos la fase lenta seala el lado hipofuncionante del vestbulo (la fase lenta del
nistagmo y la tendencia a caerse van hacia el vestbulo enfermo). Adems, en el sndrome perifrico, el nistagmo es congruente, los dos ojos se desplazan en la misma
direccin, con igual amplitud y frecuencia. Puede ser espontneo o inducido (por los
cambios en la posicin de la mirada, en la posicin de la cabeza o del cuerpo).
Exploracin vestibular: Es la exploracin especfica del cuadro vertiginoso:
Prueba de Romberg. Mide la estabilidad en bipedestacin con ojos abiertos y
posteriormente con ojos cerrados. En los sndromes perifricos existe lateralizacin
del tronco hacia el lado enfermo, con latencia.
Prueba de ndices. Lateralizacin de los miembros superiores (MMSS) al tener los brazos extendidos.
Prueba de indicacin de Barany. Mide la lateralizacin de los MMSS del paciente de
pie o sentado (sin apoyar la espalda) al tener los brazos extendidos con dedos flexionados excepto los ndices, y haciendo subir y bajar los mismos repetidamente con
los ojos cerrados. En alteraciones labernticas se produce una desviacin de ambos
ndices simtricamente hacia el lado de la lesin, armnica con la fase lenta del nistagmo. En alteraciones centrales, se puede producir una desviacin hacia el otro lado.
Prueba de marcha de Babinski-Weil. Se hace caminar al paciente 6 pasos adelante y
6 atrs repetidamente al menos en cinco ocasiones con ojos cerrados, la marcha en
estrella es caracterstica de un proceso vestibular perifrico.
Prueba de marcha en tndem. Dar 10 pasos en tndem con ojos cerrados y brazos
en el pecho y se cuentan los pasos sin lateralizacin en tres pruebas seguidas.
Prueba de marcha de Utemberger. Dar pasos parado en el sitio con ojos cerrados mirando la lateralizacin (positivo si > 90 o en 60-100 pasos).
Prueba de Halmayi o impulso ceflico. Valora la posicin ocular al generar un impulso
ceflico nico pero brusco.
Provocacin por agitacin ceflica. Se mueve la cabeza del paciente de un lado al
otro, inclinada hacia delante 30 y de forma vigorosa y se mira la aparicin del nistagmo y sus caractersticas.
Provocacin por Valsalva. Si intensifica la clnica nos muestra una fstula perilinftica,
alteraciones crneo-cervicales o enfermedades cardiovasculares.
502
Test de provocacin de la fstula. Se desencadena el vrtigo al presionar sobre el trago

o introducir presin positiva en el conducto auditivo externo.
Pruebas complementarias: electrocardiograma (permite detectar arritmias, bloqueos, etc.). Analtica: complemento a exploracin para deteccin de hipercoagulabilidad, alteraciones glucmicas, anemia, posible infeccin TAC craneal, ante
sospecha de vrtigo de origen central o focalidad neurolgica.
TRATAMIENTO DEL VRTIGO

Medidas generales
Reposo y mantenimiento de paciente en ambiente tranquilo; reponer lquidos iv; analgsicos y AINE, si existe un componente migraoso.
Medidas especficas:
Sedantes vestibulares: sulpiride (Dogmatil, cpsulas 50 mg/8 h vo y ampollas 100
mg/8 h iv o im); tietilperazina (Torecn, grageas 6,5 mg/8 h vo); betahistina (Serc,
comprimidos de 8 mg/8 h vo). Se pueden emplear sedantes centrales: diazepam
(comprimidos 5 mg/8 h vo y ampollas 10 mg/8 h iv).
Antiemticos: metoclopramida (Primperan, ampolla 10 mg/8 horas iv o im).
Corticoides: en ausencia de respuesta se pueden asociar al tratamiento: metilprednisolona (Urbason, 60 mg iv, mantener con 20-40 mg/8 h iv).
La mayora de los pacientes pueden ser dados de alta con seguimiento ambulatorio.
Son criterios de ingreso la ausencia de mejora tras tratamiento, la presencia de focalidad neurolgica o vrtigo central, y la intolerancia oral del paciente.
Captulo 60
503
Mareo y vrtigo
MAREO/VRTIGO
Anamnesis
Exploracin fsica
Vrtigo perifrico
Vrtigo central
Iniciar tratamiento especfico

y medidas generales
ECG y analtica si procede
Iniciar tratamiento especfico

y medidas generales
TAC craneal
Reevaluacin clnica
Mejora
Alta con tratamiento y
seguimiento ambulatorio
No mejora
Ingreso
504
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Esparza C, Malagn Caussade F, Vzquez Lima MJ, editores. Manual de Urgencias. Madrid:
Edicomplet-Grupo Saned. 2011:483-8.
Ramos Martnez A, Moya Mir MS. En: Moya Mir editores. Normas de Actuacin en Urgencias.
Madrid: Ed. Panamericana. 2008:510-5.
Captulo 61
505
Distonas agudas
Captulo 61
Distonas agudas
Jos Santos Rodrguez Santana, Eloy Cebrin Patio
DEFINICIN
La distona consiste en una alteracin caracterizada por contracciones musculares

involuntarias o posturas anmalas, mantenidas o limitadas, repetitivas y contorsionantes. Puede afectar a una o ms articulaciones, ser proximal o distal a una extremidad o estructura axial. Empeora con el estrs y el cansancio, y disminuyen con el
reposo y la tranquilidad.
Pueden ser idiopticas (causa desconocida, pueden ser espordicas o familiares) y

sintomticas o secundarias (por defecto enzimtico, degeneracin neuronal, trastornos que simulan la distona). Aparecen en determinadas enfermedades (enfermedad de Wilson, ataxia-telangiectasia, homocistinuria, enfermedad de Huntington,
sndrome distona-parkinsonismo, infartos cerebrales, tumores, encefalitis), en relacin
con drogas (neurolpticos, anticolinrgicos, antihistamnicos, L-dopa, drogas de diseo, cocana y su sndrome de abstinencia, crack), trastornos psiquitricos, hipoglucemia y determinadas picaduras.
Interrogar sobre la forma de inicio y tratamientos administrados recientemente. Clnicamente pueden ser: Focales: cuando afecta a un nico msculo o grupo muscular
(como la distona oromandibular). Segmentaria: cuando afecta a varios msculo de
2 o a ms regiones contiguas (como bleferospasmo con distona oromandibular). Multifocal: si afecta a 2 o ms regiones corporales no contiguas. Generalizada: si afecta
a uno o ambos miembros inferiores y del tronco junto con otra parte del cuerpo. Hemidistona: si afecta a un hemicuerpo.
DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico. El diagnstico viene definido por la anamnesis, los antecedentes desde la niez, la ingesta de frmaco, el txico, la ciruga, y la clnica de alteraciones de los movimientos.
Pruebas complementarias. Para establecer el diagnstico etiolgico y diferencial
(glucosa, calcio y magnesio, drogas en sangre u orina si se sospecha esta etiologa,
o pruebas de imagen como la tomografa axial computerizada TAC). No son necesarias en las distonas iatrognicas.
Diagnstico diferencial:
Crisis epilpticas motoras parciales.
506
Ataque
isqumico transitorio, depende de la parte afectada, la disartria, puede parecer una distona.
Ttanos: El trismo puede parecerse a la distona, los antecedentes de herida y la
progresin de la clnica apoyan el diagnstico de ttanos.
Discinesias tardas que aparecen por el uso prolongado de neurolpticos o tras la
suspensin. La anamnesis da el diagnstico.
Catatona que produce acinesia, flexibilidad, posturas caractersticas, mutismo y rigidez y que no se recupera con anticolinrgicos.
Distona psicgena con posturas y movimientos anmalos no caractersticos y que
ceden con placebos o sugestin por parte del mdico.
Hipocalcemia e hipomagnesemia.
Tics que habitualmente se suprimen de forma voluntaria.
TRATAMIENTO
Medidas generales: En las iatrognicas, retirar el frmaco responsable, tranquilizar

al paciente explicando la naturaleza de la distona.
Biperideno (Akineton) 5 mg sc, im o iv, se puede repetir a los 30 minutos (mximo
20 mg). Puede producir sequedad de boca, alucinaciones, visin borrosa.
Difenhidramina (Benadryl) antihistamnico que se usa en las distonas provocadas
por fenitona, la dosis es de 50 mg iv.
Benzodiacepinas: clonazepam (Rivotril) 2 mg iv, diazepam 5-10 mg iv lento. El midazolam puede provocar distonas.
Agonistas dopaminrgicos como la apomorfina.
Habitualmente alta a domicilio con biperideno oral 2 mg/8 h. No suelen precisar observacin o ingreso. Algunos tipos de distonas deben remitirse a Neurologa y/o Medicina Interna para diagnstico etiolgico y tratamiento.
Captulo 61
507
Distonas agudas
Distona
Aguda
No
Remitir a Neurologa
para estudio
Antecedentes de
ciruga talmica
Antecedentes de
ingesta reciente de
frmacos
Ver tabla de frmacos
que producen
distona (Tabla 61.1)
Tratamiento
especfico
Tabla 61.1. Frmacos que producen distonas

FRMACOS
Neurolpticos
Clorpromacina (Largactil)
Levomepromacina (Sinogan)
Flufenacina (Modecate)
Trifluorperacina (Eskazine)
Perfenacina (Decentan)
Tietilperacina (Torecan)
Tioridazina
Haloperidol
Zuclopentixol (Clopixol)
Sulpirida (Dogmatil, Digton,
Lebopride, Tepavil)
Risperidona (Risperdal, Diaforin)
Clotiapina (Etumine, Etumina)
Cisaprida
Olanzapina (Zyprexa)
Tiaprida (Tiaprizal)
Metoclopramida (Primperan)
Cleboprida (Cleboril)
508
Tabla 61.1. Frmacos que producen distonas (continuacin)
FRMACOS
Dopaminrgicos
Calcioantagonistas
Antiepilpticos
Antidepresivos
Otros
TXICOS
CIRUGA
Magnesio
Monxido de carbono
Cianuro
Metanol
Disulfiram
Talamotoma
BIBLIOGRAFA
Levodopa (Madopar, Sinemet,

Duodopa)
Bromocriptina (Parlodel)
Pergolida (Pharken)
Pramipexol (Mirapexin)
Lisurida (Dopergn)
Flunaricina (Sibelium, Flerudin,
Flurpax)
Cinarizina (Stugeron)
Diltiazem (Dinisor, Masdil)
Fenitona (Epanutn, Neosidantoina,
Sinergina)
Carbamacepina (Tegretol)
Gabapentina (Neurontn)
Fluoxetina (Prozac, Adofen)
Trazodona (Deprax)
Sertralina (Aremis, Besitran)
Litio
Metilfenidato
Amiodarona (Trangorex)
Metadona (Metasedn)
Anfetamina
Metisergida (Deseril)
Alcohol
Esteroides anabolizantes
Contraceptivos orales
Veraliprida (Agreal)
Cornelia C. Classification and evaluation of dystonia. www.uptodate.com 2014.UpToDate.

Crespo Valads E, Fernndez Recio JM, Catalina Fernndez I, Ortiz Cansado A. Mujer de 22
aos con episodios confusionales e hipoglucemia. Rev Clin Esp. 2001;99-100.
Grande Martn A, Velzquez Prez JM, Garrido Robres JA. Distonas agudas por frmacos.
En:Agustn Julin Jimnez. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias 3 edicin. Complejo Hospitalario de Toledo. Edicomplet. 2010;553-556.
Rodrguez-Constela I, Rodrguez-Regal A, Cebrin-Prez EM. Distonas: epidemiologa, etiologa, diagnstico y tratamiento. Rev Neurol. 2009;48(Supl 1):S61-9.
Captulo 62
509
Ataxia y trastornos de la marcha

Captulo 62

Ana Beln Durn Rosende, M. Teresa Garca Sanz
DEFINICIN
La ataxia es un sntoma, no una enfermedad ni un diagnstico. Se define como el

trastorno de la coordinacin que altera la direccin y la amplitud del movimiento voluntario, la postura y el equilibrio. La marcha requiere una interaccin adecuada de
varios sistemas: vestibular, visual, nervios sensitivos, crtex frontal, ganglios basales,
tronco enceflico, cerebelo, mdula espinal, races nerviosas, nervios perifricos, msculos, sistema cardiovascular, huesos, articulaciones y ligamentos. La afectacin de
cualquiera de ellos puede alterar la marcha.
Los principales trastornos de la marcha se resumen en la Tabla 62.1.
Tabla 62.1. Trastornos de la marcha. Caractersticas diferenciales
MARCHA
En steppage
LESIN
Debilidad
dorsiflexores
del tobillo
Mioptica
Msculos
erectores
tronco y cintura
pelviana
Trastorno
sensibilidad
propioceptiva
Va piramidal
Tabtica
Espstica
PATOLOGAS
Polineuropatas,
lesiones citico,
ELA, miopatas
distales
Distrofias
musculares,
polimiositis,
atrofias espinales
Polineuropatas,
deficit B12, tabes
dorsal, EM
ACV, ELA,
mielopatas,
enfermedades
desmielinizantes,
etc.
Degeneraciones
cerevelosas
Atxica
Cerebelo o sus
aferencias
Parkinsoniana
Sustancia negra Enfermedad de

Parkinson
Abasia-astasia
(histrica)
Trastornos
neurticos
CARACTERSTICAS
Elevacin excesiva de rodilla
al caminar. Tropiezos con
alfombras, bordillos,
esguinces tobillo frecuentes
Dificultad para levantarse de
silla sin apoyo. Bamboleo de
piernas al caminar, piernas
separadas
Camina con ojos fijos en el
suelo. Signo de Romberg
Extremidades afectas
avanzan rgidas, sin
flexionar. Pie en equinovaro
Marcha inestable, titubeo.
Pasos cortos. Aumento base
sustentacin
Pasos cortos sin aumento
base sustentacin. Ausencia
de braceo. Dificultades al
inicio de los giros
Caractersticas atpicas con
incongruencias en la
explotacin
510
ETIOLOGA
La ataxia puede ser debida a una alteracin del cerebelo o de la sensibilidad profunda
(sndrome cordonal posterior), con una serie de caractersticas diferenciales (Tabla
62.2). Las ataxias cerebelosas pueden ser espordicas (adquiridas) o hereditarias.
Tabla 62.2. Diferencias entre ataxia cerebelosa y sensorial
SIGNOS CLNICOS
Hipotona
Asinergia y dismetra
Nistagmo
Disartria
Temblor
Sensibilidad vibratoria
y posicional
Arreflexia
Romberg
ATAXIA CEREBELOSA
S
S
S
S
S
ATAXIA SENSORIAL
No
No
No
No
No
Conservada
No
No
Alterada
S
S
CLASIFICACIN
cerebelosa: caracterizada por la incoordinacin motora, amplitud exagerada,

dificultad para efectuar un acto y movimientos rpidos alternantes (adiadococinesia)
y aumento de pasividad muscular. La marcha es inestable, con aumento de la base
de sustentacin y elevacin exagerada de los pies, los movimientos voluntarios son
lentos, la trayectoria irregular (temblor cerebeloso). El signo de Romberg es negativo.
Ataxia vestibular: se alteran las conexiones entre cerebelo y sistema vestibular. Clnicamente se produce inestabilidad con sensacin de giro y nistagmo vestibular.
El signo de Romberg es positivo.
Ataxia sensorial: por lesin de los cordones posteriores de la mdula. Afectacin
caracterstica en el sndrome de Guillain Barr. El Romberg es positivo.
Ataxia
marcha inestable con ampliacin de la base de sustentacin.

del movimiento: incapacidad para llevar a cabo actos coordinados, finos, con la secuencia apropiada.
Disartria: incapacidad para articular adecuadamente las palabras.
Adiadococinesia.
Dismetra: incapacidad para controlar la amplitud del movimiento.
Hipotona: disminucin del tono muscular.
Lenguaje escandido: pronunciacin lenta con tendencia a dudar al principio de una
palabra o slaba.
Nistagmo.
Temblor de intencin: aumenta cuando la mano se acerca al objeto que pretende
tocar.
Ataxia:
Descomposicin
Captulo 62
511
DIAGNSTICO
Cuadro de inicio brusco
Tomografa axial computarizada (TAC): para descartar procesos expansivos intracraneales o enfermedad cerebro vascular, incluyendo fase de contraste endovenoso.
Resonancia magntica nuclear (RMN) enceflica: casos seleccionados si TAC normal.
Analtica general y determinacin de txicos en sangre y orina, en funcin de la sospecha, (antiepilpticos, benzodiacepinas y alcohol etlico, los ms frecuentes).
Cuadro de inicio rpidamente progresivo
RMN: identifica lesiones no valorables por TAC: focos de desmielinizacin en la sustancia blanca, lesiones vasculares en tronco del encfalo y fosa posterior, etc.
Analtica general, determinacin de txicos, serologas (VVZ, VEB, VIH, les, mycoplasma), anticuerpos: Anti-Hu, Anti-Ri, Anti-Yo (suero y lquido cefalorraqudeo-LCR).
Puncin lumbar (PL): siempre tras descartar efecto masa intracraneal. Se realiza ante
sospecha de infeccin, esclerosis mltiple (EM), sndrome de Guillain-Barr, o sndrome de Miller-Fisher. Se realizar bioqumica urgente, cultivos para bacterias, micobacterias y hongos, y otros estudios segn la sospecha diagnstica (bandas
oligoclonales si enfermedad desmielinizante, virus JC en VIH positivos, protena 143-3 ante sospecha de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).
TRATAMIENTO
cerebeloso: medidas generales similares a toda hemorragia cerebral

intraparenquimatosa. Drenaje quirrgico si tamao superior a tres centmetros, provoca hidrocefalia por afectacin del cuarto ventrculo, alteracin del nivel de consciencia o clnica sugerente de afectacin progresiva de tronco cerebral.
Infarto cerebeloso: Los infartos cerebelosos externos que producen hidrocefalia o
afectacin del tronco pueden requerir craniectoma suboccipital descompresiva. El
resto se manejarn igual que los infartos cerebrales (ver captulo correspondiente).
Intoxicacin: monitorizacin del paciente e hidratacin adecuada, suelen ser suficientes. Tratamiento especfico segn el txico si procede.
Cerebelitis: tratamiento segn el resultado de PL. El absceso se tratar con antibiticos y/o ciruga.
Dficits vitamnicos: Si hbito enlico conocido o sospecha de encepalopata de
Wernike administrar 100 mg de vitamina B1 im (siempre antes de de suero glucosado).
Brote de EM: bolos intravenosos de metilprednisolona (1 g/24 h).
Neoplasias y sndromes paraneoplsicos: Las neoplasias cerebelosas requerirn
ciruga, quimioterapia y/o radioterapia segn la estirpe celular. En los sndromes paraneoplsicos habr que tratar el tumor primario, aunque la evolucin de ambas entidades suele ser independiente y no suelen mejorar con tratamiento inmunosupresor.
Hematoma
Alta a domicilio: pacientes con ataxia de causa gentica o adquirida congnita, siempre
que lo permita la causa que ha motivado descompensacin o empeoramiento clnico.
512
Observacin: pacientes con ataxia por intoxicacin no letal (etlica, antidepresivos,

benzodiacepinas, etc.), con posterior evaluacin por Psiquiatra si existen fines autolticos.
Ingreso: ataxia de etiologa postinfecciosa, ataxia causada por ictus, malformaciones
arteriovenosas, abscesos cerebrales, txicos en cantidad excesiva, tumores cerebrales, enfermedades del sistema inmune (EM, sndrome cerebeloso paraneoplsico,
etc.).
NEUROQX
NRL
LOE
Ictus
EM
TAC o RNM
(si TAC normal)
Analtica
general
Intoxicacin
Determinar
txicos
Observacin urg
Ingreso Psiquiatra
UCI
Inicio brusco
Analtica
general
NRL
EM
ACVA FOSA POST.
RNM
Observacin urg
Ingreso Psiquiatra
UCI
Intoxicacin
Determinar
txicos
Ingreso en servicio
correspondiente
Anti-HU
Anti-RI
Anti-YO
Varicela-Zster
VEB, LUES, VIH
Mycoplasma
Ingreso y
seguimiento en consultas
Anticuerpos
No
Serologas
Inicio rpidamente progresivo
Alteracin de la marcha?
Disartria?
Dismetra?
Disdiadococinesia?
Edad de presentacin?
Antecedentes familiares?
(nmero y nivel de gravedad)
Adquirida
Hereditaria
PACIENTE ADULTO CON ATAXIA
Ingeso NRL
Cerebilitis
EM
Sd. Guillain Barr
Neuropata
Ataxia
sensorial
Sndrome
vestibular
Puncin
lumbar
No
Sensacin de giro?
Nistagno?
Hipoacusia?
Captulo 62

513
514
BIBLIOGRAFA
Alonso Formento JE, Borao Aguirre MP, Garzarn Teijeiro A. Ataxia. En: Borruel Aguilar MJ,
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Captulo 63
Alteraciones neurolgicas perifricas
515
Captulo 63

Andrs Labiano Fontcuberta
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
DEFINICIN
El sndrome clsico de Guillain-Barr incluye todas aquellas entidades clnicas caracterizadas por la afectacin aguda o subaguda de las races y nervios perifricos debidas a un mecanismo inmunomediado (poliradiculoneuropata aguda de origen
autoinmune). Estas entidades, sintetizadas bajo un epnimo comn, se presentan con
diferentes manifestaciones clnicas y caractersticas electrofisiolgicas.
ETIOLOGA
El sndrome de Guillain-Barr es la causa ms frecuente de polineuropata aguda en

nuestro medio y constituye la primera causa de parlisis aguda de origen neuromuscular en pases occidentales. Puede aparecer en todos los grupos de edad, aunque
es poco frecuente en la infancia. Hay antecedentes de infeccin respiratoria o intestinal en las dos semanas previas en 2/3 de los pacientes, por lo que se cree que determinados virus o bacterias juegan un papel predisponente. El patgeno que se ha
relacionado con ms frecuencia es el Campylobacter jejuni (20% de los casos estudiados). Existen casos relacionados con vacunaciones contra la gripe estacional y la
gripe A.
CLASIFICACIN
En base a aspectos clnicos y electrofisiolgicos, podemos diferenciar tres subtipos

de sndrome de Guillain-Barr; 1) la poliradiculopata desmielinizante inflamatoria
aguda (AIDP), que constituye la forma clnica ms frecuente en nuestro medio; y las
formas axonales, en las que se incluyen; 2) la neuropata axonal motora aguda (AMAN)
y 3) la neuropata axonal motora y sensitiva aguda (AMSAN). Las formas axonales son
mucho ms frecuentes en los pases orientales (< 5% en nuestro medio). Existen variantes topogrficas del sndrome de Guillain-Barr, poco frecuentes: el sndrome de
Miller-Fisher (caracterizado por oftalmopleja, ataxia y arreflexia), la parlisis faringocrvico-braquial (marcada debilidad de la musculatura orofarngea, de hombros y cuello), la dipleja facial con parestesias distales o la pandisautonoma pura.
Cursa clnicamente con una parlisis muscular simtrica de inicio agudo que se
inicia distalmente y asciende proximalmente durante horas o das hacia regiones no
afectadas inicialmente. La debilidad puede incluir la musculatura facial de forma bila-
516
teral (hasta en el 50% de los pacientes) y, menos frecuentemente, la extraocular. Junto

con la debilidad muscular, aparece hipo o arreflexia (no es excepcional que los reflejos estn preservados, especialmente en fases iniciales). Alteraciones sensitivas,
en la mayora de los casos en forma de parestesias y/o disestesias en las zonas acras.
Sin embargo, la presencia de hipoestesia debe hacer que nos replanteemos el diagnstico.
Un 25% de pacientes presentan dolor punzante en la espalda o una extremidad que,
adems, puede preceder al resto del cuadro clnico. Puede existir disfuncin autonmica, que suele ser subclnica, o bien aparecer en forma de taquicardia y alteraciones de la tensin arterial (hipotensin o hipertensin). La afectacin de la funcin
vesical es muy rara y debe hacernos pensar en otra causa. Los nervios frnicos pueden verse afectados, llevando a fallo de la musculatura respiratoria.
DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico: el diagnstico es eminentemente clnico, apoyado en el

examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) y en el estudio neurofisiolgico. Los criterios
diagnsticos de Asbury y Cornblath siguen siendo los ms utilizados en la prctica
clnica (Tabla 63.1).
Tabla 63.1. Criterios diagnsticos del sndrome de Guillain-Barr
Criterios necesarios para el diagnstico
1. Debilidad motora progresiva de ms de un miembro
2. Arreflexia o hiporreflexia marcada* (en ocasiones los reflejos pueden estar conservados, especialmente en las fases iniciales)
Datos que apoyan el diagnstico
1. Progresin a lo largo de das o semanas (el 80% se produce en dos semanas)
2. Relativa simetra
3. Prdida leve de la sensibilidad
4. Comienzo con dolor o malestar de una extremidad
5. Compromiso de nervios craneales
6. Comienzo de la recuperacin a las 2-4 semanas tras detenerse la progresin
7. Trastorno funcional autonmico
8. Ausencia de fiebre al comienzo de la evolucin
9. Aumento en el nivel de las protenas del LCR una semana despus de la aparicin
de los sntomas
10. Hallazgos electrofisiolgicos tpicos
Datos que ponen en duda el diagnstico
1. Nivel sensitivo
2. Asimetra marcada y persistente
3. Disfuncin vesical o intestinal persistente
4. Ms de 50 clulas/mm3 en el LCR
Captulo 63
517
Anlisis de sangre: por lo general los estudios rutinarios de hemograma, bioqumica
y coagulacin son normales excepto en el caso de que el cuadro se haya precedido
de una infeccin reciente, en este caso habr alteraciones relacionadas con este
proceso.
Anlisis de lquido cefalorraqudeo: hasta el 95% de los pacientes presentan disociacin albmino-citolgica (elevacin del nmero de protenas sin pleocitosis
acompaante) en el LCR, que aparece a partir del sptimo da de evolucin.
Estudios electrofisiolgicos: los estudios de conducciones nerviosas son la prueba
de mayor utilidad. Es tpico un enlentecimiento generalizado en las velocidades de
conduccin. En los 4-6 primeros das los hallazgos pueden ser inespecficos o normales.
TRATAMIENTO
Medidas generales: En todos los pacientes se debe monitorizar la funcin respiratoria, cardiaca y hemodinmica. Vigilar los signos y los sntomas que predicen fallo respiratorio: diaforesis, alteracin de la consciencia, uso de los msculos accesorios,
hipoxemia o hipercapnia en la gasometra El tratamiento debe centrarse, si es necesario, en el soporte ventilatorio, manejo del dolor (frecuentes cambios de posicin
y analgesia), de las alteraciones disautonmicas (til el propranolol 1 mg/kg/da) y un
manejo nutricional especfico (la va enteral es de eleccin; la dieta debe ser hiperproteica e hipercalrica debido a su estado hipercatablico).
Tratamiento especfico: La inmunoterapia (inmunoglobulinas intravenosas y plasmafresis) constituye la piedra angular del tratamiento especfico y debe administrase
precozmente. Las inmunoglobulinas intravenosas se administran en dosis total de
2 g/kg que, por lo general, se divide en dosis de 400 mg/kg/da durante 5 das (se
pueden administrar dosis adicionales si existe recada). El volumen total de plasma
que se recambia en la plasmafresis no est bien establecido, pero suele ser de entre
200-250 ml/kg durante 7 a 14 das. Si existiera una recada en los das prximos a la
realizacin de la plasmafresis se pueden realizar sesiones adicionales. La combinacin de tratamiento alternando plasmafresis e inmunoglobulinas intravenosas no ha
demostrado ningn beneficio. Tampoco ha demostrado utilidad el uso aislado o en
combinacin de corticoides. En las formas leves, capaces de caminar, no hay consenso acerca de si deben o no ser tratadas con inmunoterapia.
El paciente ha de ser hospitalizado siempre, incluso en los casos con afectacin mnima.
La gran mayora de los pacientes que requieren tratamiento suelen ser tratados en UCI.
OTRAS POLINEUROPATAS AGUDAS
alcohlica: aparece en pacientes con una ingesta de alcohol intensa

y mantenida durante un tiempo prolongado. Presentan polineuropata sensitivo mo-
Polineuropata
518
tora simtrica distal. El curso es habitualmente crnico, aunque se han descrito episodios de empeoramiento agudo o subagudo que hay que diferenciar del sndrome
de Guillain-Barr.
Polineuropata VIH: Durante la seroconversin puede aparecer una polineuropata
desmielinizante aguda indiferenciable del sndrome de Guillain-Barr. El LCR muestra
elevacin de las protenas, pero con mayor celularidad (por encima de 30
clulas/mm3).
Polineuropata de la enfermedad de Lyme: La enfermedad de Lyme, producida
por la infeccin por Borrelia burgdorferi, puede presentarse en forma de una meningoradiculitis subaguda, con afectacin frecuente del nervio facial. El LCR muestra
pleocitosis mononuclear e hiperproteinoraquia.
Polineuropatas txicas: La polineuropata por arsnico se manifiesta en forma de
disestesias dolorosas que afectan primero a los pies y luego a las manos. Cursa con
debilidad muscular de predomino distal y prdida de reflejos. A diferencia del sndrome de Guillain-Barr, el dficit propioceptivo suele ser grave, con ataxia importante.
Captulo 63
519

1. Establecer el diagnstico clnico de Guillain-Barr
Debilidad motora progresiva de ms de un miembro
con arreflexia o hiporreflexia en ausencia de:
Nivel sensitivo
Asimetra marcada
Disfuncin vesical o intestinal
Ms de 50 cls. en el LCR
2. Existe riesgo de fallo respiratorio?

- Debilidad muscular generalizada
- Debilidad bulbar (disartria, disfagia)
- Rpida progresin
- Signos de fallo respiratorio
- Incapacidad para toser
- Diaforesis
- Uso de los msculos accesorios
S
No
Vigilar progresin clnica
Traslado a UCI
Inmunoglobulinas
intravenosas o plasmafresis
3. Valorar necesidad de tratamiento

No puede caminar
Empeoramiento de la situacin funcional
Compromiso bulbar
No
Ingreso hospitalario
520
BIBLIOGRAFA
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Captulo 64
Otras urgencias neurolgicas
521
Captulo 64
Otras urgencias
neurolgicas
Belinda Meis Blanco
BROTE DE ESCLEROSIS MLTIPLE

DEFINICIN
Episodios de empeoramiento agudo en paciente diagnosticado de esclerosis mltiple

(EM), en los cuales estas reagudizaciones aportan nuevos signos y sntomas o modifican y agravan los ya preexistentes. Puede tener una duracin variable (das o a veces
meses), e ir seguida de remisin parcial o completa.
CLNICA
Los sntomas de cada brote son muy diversos y variables. Los ms frecuentes son:
debilidad muscular, trastornos de la sensibilidad (hipoestesia, parestesias), diplopia,
disminucin de agudeza visual (neuritis ptica), ataxia, etc.
DIAGNSTICO
Exploracin
general y neurolgica completa.

(hemograma y bioqumica). Sistemtica de orina si se sospecha infeccin
del tracto urinario.
Electrocardiograma (ECG) y radiografa (Rx) trax.
Analtica
TRATAMIENTO
Metilprednisolona: 1 g intravenoso disuelto en 250 cc de suero glucosado al 5%, durante tres das, seguidos o no de pauta descendente de prednisona oral a dosis de 1
mg/kg peso.
CRISIS MIASTNICA
DEFINICIN
Exacerbacin aguda de la miastenia gravis que afecta a todos los msculos, incluyendo diafragma y msculos intercostales. Puede ocurrir en pacientes ya diagnosticados de miastenia (con sntomas previos) o ser una forma de presentacin
fulminante de la enfermedad. En un 50% de los casos hay un factor desencadenante: infeccin, uso de frmacos que bloqueen la transmisin neuromuscular, etc.
En la Tabla 64.1 se exponen los frmacos contraindicados en la miastenia gravis.
522
Tabla 64.1. Frmacos contraindicados en la miastenia gravis
Quinina
Quinidina
Procainamida
Lidocana
Aminoglucsidos
Propranolol
Polimixina
Lincomicina
Clindamicina
Colistina
Morfina
Oxitocina
Litio
Barbitricos
Benzodiacepinas
Clorpromacina
Antidepresivos tricclicos
Difenilhidantona
CLNICA
Aumento rpido de la debilidad muscular en tronco, extremidades y msculos respiratorios, taquicardia e inquietud; producir hipoventilacin grave con insuficiencia respiratoria (precisa tratamiento mdico urgente y soporte ventilatorio).
TRATAMIENTO
Identificar y tratar, si es posible, la causa desencadenante. Atencin inmediata de las

funciones vitales. Se recomienda la intubacin temprana y de manera electiva. Traslado a UCI.
Plasmafresis: recambio de 1,5 veces el volumen plasmtico en cada sesin. Se recomiendan 5 sesiones, diariamente o a das alternos. No se recomienda en pacientes
con insuficiencia cardiaca, sepsis, hipotensin o embarazadas.
Inmunoglobulina humana intravenosa: 0,4 mg/kg de peso/da durante 5 das. Contraindicada en pacientes con dficit de IgA.
Corticoides: prednisona, 1 mg/kg/da. Inicialmente administrados por SNG y posteriormente vo. Se debe continuar con el tratamiento durante meses. Pueden empeorar la debilidad en el momento inicial.
AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA

DEFINICIN
Episodio de instauracin y final brusco consistente en desorientacin tmporo-espacial, amnesia retrgada reciente y amnesia antergrada, que se mantiene durante
horas (el paciente realiza preguntas de forma repetitiva). Su duracin es variable,
siendo frecuentemente < 12 horas, manteniendo amnesia total del episodio.
ETIOLOGA
Es desconocida. Se han descrito factores precipitantes: ejercicio intenso, cambios

bruscos de temperatura, estrs, dolor, actividad sexual, insomnio, etc.
DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica detallada. Analtica, ECG, Rx trax y tomografa axial

computarizada (TAC) craneal (normal).
Captulo 64
Otras urgencias neurolgicas
523
CRITERIOS DIAGNSTICOS (Caplan y Hodges)

Duracin
< 24 horas.
de trastornos de consciencia o focalidad neurolgica.
Integridad de la percepcin de la realidad y razonamiento.
Ausencia de TCE o epilepsia previos.
Ausencia
TRATAMIENTO
No precisa. Recidiva en 8-20% de los casos.
MIELITIS TRANSVERSA AGUDA

DEFINICIN
Mielopata inflamatoria, monofsica y desmielinizante, que se presenta en ausencia

de enfermedad neurolgica previa, comprometiendo vas motoras, sensitivas, y el
control vegetativo de la mdula espinal. Es ms frecuente en adultos, siendo la mdula
espinal torcica la ms frecuentemente comprometida.
ETIOLOGA
Idioptica.
Esclerosis
mltiple: junto a la anterior, son las causas ms frecuentes en el adulto.

varicela zster, Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes simple tipo 2, polio, etc.
Bacteriana: sfilis, tuberculosis, borreliosis, etc.
Inmunizaciones (postvacunal).
Asociada a enfermedades sistmicas: lupus eritematoso sistmico, enfermedad de
Behet, sndrome de Sjgren, sarcoidosis, etc.
Viral:
Sensacin de entumecimiento que se extiende por uno o ambos lados del cuerpo,
desde los pies hasta las superficies anteriores de los muslos y el tronco. Posteriormente
(en horas o das) se desarrolla prdida de fuerza en los miembros inferiores y, finalmente, parlisis (paraparesia o tetraparesia segn el nivel lesional). Inicialmente hay
flacidez, pero con el tiempo se comprometen los haces piramidales, con espasticidad,
hiperreflexia osteo-tendinosa, clonus y plantar extensor. El dficit motor y sensitivo
progresa de forma paralela y simtrica. En la mayora de los pacientes existe alteracin
vesical y rectal. No suele haber fiebre, pero un 30% de los pacientes puede tener como
antecedente una enfermedad infecciosa en las semanas que preceden. Debe sospecharse mielitis infecciosa en pacientes con fiebre, confusin, meningismo, exantema
vrico, infeccin sistmica, inmunodeprimidos, herpes genital recurrente, etc.
DIAGNSTICO
Resonancia
lar.
magntica nuclear (RMN): urgente, para descartar compresin medu-
524
Hematimetra
ECG.
con frmula y recuento leucocitarios. Bioqumica y coagulacin.
Radiografa
de trax y lateral de columna: definen mejor que la RMN la existencia

de lesiones lticas si hay compresin medular.
Puncin lumbar (PL) para documentar la existencia de inflamacin o infeccin.
Estudios serolgicos y de autoinmunidad, tanto en suero como en lquido cefalorraqudeo (LCR).
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Disfuncin
motora, sensitiva o autonmica, atribuible a la mdula espinal.

y signos bilaterales.
Nivel sensitivo claro.
Inflamacin definida por pleocitosis en el LCR, elevacin del ndice de IgG, o captacin de gadolinio en la RMN.
Progresin hasta el desarrollo de la mxima sintomatologa entre 4 horas y 21 das.
Sntomas
Todos los pacientes con sospecha de mielitis aguda requieren ingreso urgente, en
Neurociruga/Traumatologa (si compresin medular) o UCI (si deterioro respiratorio).
Los casos restantes ingresarn en Neurologa.
TRATAMIENTO
Si
hay compresin medular: valoracin quirrgica urgente (los dficits neurolgicos

establecidos son irreversibles si no se descomprime la mdula en 48-72 horas).
Fase aguda: metilprednisolona, en dosis de 1 g/da iv durante 5 das, seguido de
corticoides orales de 6 semanas.
Casos graves y con poca mejora tras la administracin de corticoides: plasmafresis.
Inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato): se prescriben en casos
recurrentes o asociados a enfermedades sistmicas.
Antibitico emprico iv: si se sospecha mielitis infecciosa.
BIBLIOGRAFA
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Captulo 65
525
Fiebre en Urgencias
Captulo 65
Fiebre en Urgencias
Martn S. Ruiz Grinspan, Laura Mao Martn
DEFINICIN
La fiebre se define como el aumento de la temperatura corporal, que excede de la

variacin circadiana habitual, traduciendo una alteracin en la salud de la persona,
en respuesta a estmulos infecciosos, inflamatorios primarios, traumatismos, necrosis
o tumorales.
Para la respuesta pirgena son necesarios una noxa externa, la participacin de la
respuesta inmune y, mediado por el hipotlamo, la activacin del sistema nervioso
vegetativo. Aquellas condiciones en las que cualquiera de estos pasos est alterado
darn como resultado una respuesta pirgena atpica. Esto sucede en ancianos
(debido a la inmunosenescencia), enfermedades que condicionan inmunodepresin
funcional (cncer slido o hematolgico, diabetes mellitus con afectacin de rgano
diana, insuficiencia renal crnica en estadios avanzados, insuficiencia heptica, malnutricin y alcoholismo) y en inmunodeprimidos (sndrome de inmunodeficiencia adquirida, quimioterapia, esteroides sistmicos, inmunomoduladores y anticuerpos
monoclonales).
En ancianos, pudiendo hacerse extensivo al resto de grupos descritos, consideraremos
como febril cualquier temperatura oral aislada > 37,8C o temperatura persistente 37,2C, elevaciones de 1,3C respecto a la basal o temperatura rectal 37,5C.
En todo caso la fiebre suele estar ausente en un nmero significativo de estos pacientes
con infeccin aguda.
En el resto de pacientes las cifras mximas medias de la temperatura corporal (bucal
o axilar) oscilan normalmente entre los 37,2C a las 6 h de la maana y los 37,7C a
las 16-18 h de la tarde; se considera fiebre cualquier temperatura que exceda estos
valores. La temperatura rectal sobrepasa en 0,4 C la bucal.
MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA POR FIEBRE

EN URGENCIAS
Consideraremos la infeccin como etiologa de la fiebre mientras no se demuestre

lo contrario. La consulta por fiebre en Urgencias supone hasta un 5-10%, si bien
entre el 4-22% de los pacientes que acuden por fiebre, pueden no presentar un
cuadro de infeccin. La mayora de los procesos febriles de corta duracin (inferior
a una semana), en pacientes sin patologa previa, son debidos a procesos virales
de buen pronstico; a medida que aumenta la edad y, por tanto, la comorbilidad y
farmacia, aumenta la etiologa bacteriana de la fiebre. Adems las infecciones,
sean bacterianas o virales, descompensan patologa previa, empeorando el pronstico.
526
Urgencias en enfermedades infecciosas
Triaje. Los criterios de gravedad, detectables en la primera valoracin, deben ser considerados y registrados en los pacientes con fiebre. En los pacientes con sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) de causa infecciosa, el retraso en el diagnstico y, por tanto, en la administracin de la primera dosis de antimicrobiano y reanimacin con fluidos, se relaciona directamente con una mayor mortalidad y aumento
de las estancias hospitalarias. En el triaje del paciente que consulta por fiebre debe
determinarse si existe: hipotensin (TAS < 100 mmHg), signos de hipoperfusin (cianosis o relleno capilar > 3 segundos), taquicardia > 100 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria > 25-30 respiraciones por minuto, presencia de enfermedades crnicas o
debilitantes, deterioro del estado general, alteracin del nivel de consciencia, focalidad
neurolgica, dolor y su localizacin. Se registrarn: tensin arterial, frecuencia cardiaca,
pulsioximetra y frecuencia respiratoria y temperatura. Se asignar una prioridad y ubicacin, segn la necesidad de vigilancia y estructura organizativa de cada centro.
Anamnesis. En caso de inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria es necesario iniciar tratamiento antimicrobiano emprico y reanimacin con fluidos, guiada por objetivos tempranos, con una mnima anamnesis inicial. La mayora de los casos que se
benefician de un tratamiento en Urgencias son de origen infeccioso; ms del 85%
pueden ser diagnosticados con una adecuada historia clnica.
La anamnesis del paciente que consulta por fiebre debe recoger los antecedentes
personales y epidemiolgicos (Tabla 65.1).
Tabla 65.1. Anamnesis del paciente que consulta por fiebre
ANTECEDENTES PERSONALES
Edad
Enfermedades crnicas (diabetes mellitus, insuficiencia renal, cardiaca o respiratoria,
cirrosis heptica, tumores, inmunodepresin)
Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis (tipo y estadio), VIH (seguimiento, situacin inmunolgica y carga viral), enfermedades de transmisin sexual
Ingresos hospitalarios y cirugas anteriores: posibilidad de infeccin nosocomial
Esplenectoma anatmica o funcional: riesgo de sepsis fulminante postesplenectoma.
Todo paciente esplenectomizado con fiebre debe recibir de manera inmediata (triaje)
una primera dosis de antibitico que cubra S. pneumoniae (moxifloxacino o ceftriaxona/cefditoreno) si no lo ha tomado antes
Endoscopias, manipulaciones urolgicas o dentales recientes
Uropata obstructiva previa
Valvulopata cardiaca conocida o antecedente de fiebre reumtica
Presencia de prtesis, sondajes, catteres, etc.
Traumatismo previo: presencia de hematomas, linfangitis, colecciones o fornculos
Tratamiento farmacolgico en los 30 das previos:
Atenan respuesta pirognica o alteran manifestaciones clnicas, analticas y radiolgicas del sndrome febril: antitrmicos, antiinflamatorios no esteroideos, uso crnico
de esteroides, inmunosupresores, betabloqueantes, calcioantagonistas, etc.
Causa de la fiebre (una vez descartada la infeccin): antibiticos, neurolpticos, productos de herbolario
Captulo 65
Fiebre en Urgencias
527
Tabla 65.1. Anamnesis del paciente que consulta por fiebre (continuacin)
ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Lugar de residencia (residencia de ancianos, colegio, cuartel, prisin, hacinamiento)
Contacto con enfermos potencialmente infectocontagiosos
Estado de vacunacin, transfusiones o trasplantes
Riesgo alimentario: consumo de leche o quesos sin control sanitario, ingesta de agua
de ros o pozos, carnes poco cocinadas, pescados o mariscos crudos
Hbitos txicos: tabaco, alcohol (neumonas por aspiracin) y otras drogas (ADVP:
abscesos cutneos, celulitis, endocarditis, primoinfeccin por virus de hepatitis y de
la inmunodeficiencia humana). Cantidad y frecuencia. Va de administracin y ltima
dosis
Conducta sexual de riesgo y posibilidad de embarazo
Animales: caza, aves o domsticos: picaduras de artrpodos, inhalacin, mordedura
Profesin: actual y anteriores. Contacto o inhalacin de productos txicos
Viajes al extranjero en el ao previo. Vacunaciones y profilaxis
Inmigrantes: ltimo viaje a zona endmica. Vacunaciones y profilaxis
En el episodio actual sistematizado recogeremos las caractersticas de la fiebre, la

presencia de sntomas por aparatos y sistemas (Tabla 65.2) y su relacin temporal
con esta.
Caractersticas de la fiebre. Tiempo de evolucin; aparicin brusca o progresiva;
sensacin distrmica marcada o hallazgo termometrado.
La multitud de patrones descritos en clnica (fiebre remitente, intermitente, en picos,
diaria o continua) resultan poco sensibles y especficos a excepcin de las fiebres
terciana y cuartana de los paludismos. En la fiebre tifoidea e infecciones entricas
(Salmonella spp.) o en la neumona por M. pneumoniae, puede aparecer, en ausencia de frmacos frenadores, una disociacin pulso-temperatura con bradicardia relativa.
Tabla 65.2. Anamnesis sistematizada por aparatos y sistemas
SNTOMAS POR APARATOS Y SISTEMAS
Sntomas generales: malestar general, tiritona, sudoracin, postracin, somnolencia,
artromialgias, astenia, anorexia, prdida de peso
Neurolgicos: cefalea, alteracin del nivel de consciencia, convulsiones
ORL: odinofagia, disfona, otalgia
Cardiorrespiratorios: tos y sus caractersticas, expectoracin y sus caractersticas,
disnea, palpitaciones, dolor torcico y sus caractersticas
Digestivos: nuseas y vmitos, dolor abdominal, caractersticas y relacin con la ingesta, hbito intestinal, presencia de diarrea y sus caractersticas
Urinarios y ginecolgico: disuria, polaquiuria, dolor lumbar, hematuria. Presencia de
flujo vaginal purulento
Piel y tejidos blandos: lesiones cutneas, dolor en extremidades o tronco (infecciones
necrotizantes de tejidos blandos)
528
Exploracin fsica (Tabla 65.3). En los pacientes con criterios de gravedad y los
que permanecen en observacin, hay que repetir la exploracin fsica, buscando
cambios o certificando los hallazgos previos.
Tabla 65.3. Exploracin fsica sistemtica del paciente que consulta por fiebre
EXPLORACIN FSICA SISTEMTICA
Constantes: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetra, relleno capilar y temperatura
Inspeccin general: coloracin (palidez, ictericia o cianosis), hidratacin de mucosas.
Exantema, petequias, fenmenos vasculticos o emblicos en mucosas, piel o lechos
ungueales
Presencia de rigidez de nuca o signos de irritacin menngea
Nivel de consciencia y atencin. Lenguaje. Presencia de focalidad motora o sensitiva
Palpacin de territorios ganglionares laterocervical, supraclavicular, axilar e inguinal
Inspeccin de orofaringe, palpacin de tiroides, glndulas salivales y senos paranasales y otoscopia
Inspeccin ocular y fondo de ojo si no hay foco claro o sospecha de bacteriemia
Trax: inspeccin de patrn respiratorio, presencia de tumoraciones en uniones esternocostales. Auscultacin cardiaca: ritmo, tonos, soplos o roce. Auscultacin pulmonar (debe realizarse en planos anteriores, posteriores y laterales): disminucin del
murmullo vesicular, crepitantes, roncus y sibilancias, roce pleural, soplo tubrico, semiologa de derrame pleural a la percusin torcica.
Abdomen: ruidos intestinales, presencia de ascitis, dolor y datos de peritonismo, presencia de signos de Murphy, Rovsing o Blumberg. Presencia de masas o megalias.
Percusin lumbar bilateral
Examen perineal: presencia de lceras por decbito (ancianos y encamados), tacto
rectal (apendicitis, diverticulitis, puede ser normal en prostatitis). Exploracin ginecolgica
Extremidades: pulsos, edemas, lceras, trombosis, flebitis, celulitis, abscesos. La presencia de intenso dolor con fiebre y sin hallazgos en la exploracin debe hacer pensar
en una necrosis en profundidad de los tejidos blandos, situacin de extrema urgencia
(ver captulo especfico)
Osteoarticular: presencia de signos inflamatorios
Catteres, sondas y drenajes: inspeccin y bsqueda de signos inflamatorios en estomas
Pruebas complementarias: como norma general se solicitarn en aquellos casos en

los que el resultado de estas vaya a modificar nuestra actitud, como ayuda diagnstica
en ausencia de foco o con funcin confirmatoria y pronstica cuando la historia clnica
ya nos ofrece un foco.
Cuando no existe un foco claro de fiebre esta indicado al menos la realizacin de:
Hemograma:
Leucocitos: En adultos la leucocitosis no es un marcador sensible ni especfico de
infeccin bacteriana. Recuentos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o presencia de 10%
de cayados forman parte de los criterios clasificatorios de SRIS. La linfocitosis/mo-
Captulo 65
Fiebre en Urgencias
529
nocitosis se asocia a infecciones virales y puede aparecer en tuberculosis, sfilis y

brucelosis. La presencia de linfocitos activados es frecuente en el sndrome mononuclesico. La eosinofilia puede orientar a parasitosis, reacciones de hipersensibilidad a frmacos, asma, poliarteritis nodosa o linfomas.
Plaquetas: La trombocitosis ocurre en distintos procesos inflamatorios. El descenso
de plaquetas por debajo de 100.000/mm3 o una cada del 50% sobre su valor previo
son datos de sepsis grave.
Hemoglobina/hematocrito: La presencia de anemia puede tener relacin con procesos inflamatorios o infecciosos crnicos o subagudos. En todo caso condiciona
la respuesta del individuo frente a una posible infeccin y hace ms probable que
se descompense patologa previa (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, etc.).
Bioqumica bsica:
Glucosa: Los pacientes con diabetes mal controlada son ms susceptibles a desarrollar infecciones con peor pronstico. La hiperglucemia orienta a gravedad en el
paciente no diabtico; la hipoglucemia ocurre en la sepsis grave con fallo heptico.
Iones: El sodio (Na) srico refleja el estado del espacio extracelular, concentraciones
< 130 mEq/l son indicador de gravedad documentado en neumona e infeccin de
tejidos blandos. El potasio (K) srico es el principal in intracelular; la diarrea o los
vmitos que acompaan a los cuadros febriles pueden producir hipopotasemia,
mientras que el deterioro de funcin renal puede elevarlo. Ambas circunstancias
pueden complicar la evolucin del paciente.
Urea y creatinina: El rin es el rgano con mayor perfusin sangunea y funcin
medible por determinaciones analticas de nuestra economa. La urea/creatinina
suele ser la primera determinacin analtica alterada en el fallo multiorgnico en que
termina la sepsis grave si no se acta adecuadamente. Las cifras de urea/creatinina
se elevan como consecuencia de la deshidratacin (sudoracin, aumento de las prdidas respiratorias, en ocasiones asociadas a vmitos o diarrea). Pueden estar aumentadas cuando hay una uropata obstructiva complicada con infeccin urinaria.
Radiografa de trax: permite detectar alteraciones en la silueta cardiaca y mediastino, la presencia de infiltrados parenquimatosos o derrame pleural y lesiones seas.
Sistemtico y sedimento de orina: la presencia de nitritos o la bacteriuria (cuando
la muestra se ha recogido en condiciones estriles) son diagnsticas de infeccin urinaria. La piuria y los acmulos de leucocitos en la orina tambin se asocia a infeccin
urinaria. En pacientes portadores de sonda vesical permanente la bacteriuria asintomtica no precisa tratamiento. Es frecuente, en la prctica habitual, asumir el origen
urinario de la infeccin en ausencia de sntomas con sedimento dudosamente patolgico, descuidando la reevaluacin y estudio etiolgico riguroso.
En presencia de criterios clnicos de gravedad:
Lactato: Los niveles de lactato elevados son un predictor independiente de gravedad y
mortalidad. La hiperlactacidemia (niveles > 3 mmol/l) es reflejo de una hipoperfusin de
los tejidos, demostrando la existencia de disfuncin orgnica, por lo que se trata de un
marcador que no es til para un diagnstico precoz de infeccin o isquemia. Gasometra
530
venosa (arterial si saturacin basal < 94% o trabajo respiratorio): detectar alteraciones
del equilibrio cido-base y sus mecanismos de compensacin. Valorar oxigenacin.
Coagulacin: en los pacientes con sepsis grave puede aparecer alargamiento de los
tiempos de coagulacin, elevacin de los dmeros y consumo del fibringeno, acompaado de descenso de plaquetas (coagulacin intravascular diseminada).
Procalcitonina (PCT): es el biomarcador de mayor poder diagnstico de infeccin
bacteriana, ayudando a la valoracin de gravedad y prediccin de mortalidad. Comienza a elevarse a las 2-3 horas de la agresin bacteriana, alcanzando a las 12 horas
su mximo nivel. Su capacidad diagnstica y predictiva se mantiene en pacientes ancianos, con insuficiencia renal y heptica, pacientes oncohematolgicos y neutropnicos, enfermedades autoinmunes o reumatolgicas.
Protena C reactiva (PCR): se libera en respuesta a cualquier estmulo inflamatorio, no
slo infeccioso. Presenta menos sensibilidad y especificidad que la PCT en trminos generales, y especialmente en ancianos y grupos de pacientes con fiebre de presentacin
atpica. Comienza a elevarse a las 12 horas de la agresin bacteriana y se sigue sintetizando durante das (puede permanecer elevada aunque la infeccin est remitiendo).
Hemocultivos, urocultivo y cultivos de lquidos biolgicos, idealmente antes de
iniciar el tratamiento antimicrobiano emprico. Estos cultivos servirn para ajustar el
tratamiento con posterioridad.
En funcin de la sospecha diagnstica se realizaran otras pruebas:
Antigenuria de S. pneumoniae y L. pneumophilla (significa presencia de bacteriemia).
Gram y tincin de Ziehl/auramina de esputo y lquidos biolgicos (micobaterias).
Coprocultivo, deteccin de antgeno y toxina de C. difficile, antgeno y RNA de rotavirus.
Electrocardiograma, ecocardiograma en Urgencias, creatina quinasa (CPK) y troponina (rabdomiolisis o miopericarditis).
Bilirrubina, lipasa/amilasa, transaminasas y ecografa abdominal (hepatitis, colecistitis o colangitis), ecografa urinaria, tras carga inicial de fluidoterapia (uropata
obstructiva complicada con infeccin urinaria). Ecografa ginecolgica en sospecha
de enfermedad inflamatoria plvica.
Gota gruesa y determinacin de antgeno de Plasmodium spp. o P. falciparum donde
est disponible, en todo paciente con fiebre tras viaje a zona endmica de malaria.
Tomografa computerizada craneal (p.ej. sospecha absceso cerebral o previo a realizacin de puncin lumbar; ver indicaciones en captulo especfico), torcico y abdominoplvico (sospecha de colecciones).
Determinacin de anticuerpos heterfilos (mononucleosis infecciosa).
Deteccin de antgeno de gripe en lavado nasal.
Deteccin de antgeno de S. pyogenes en frotis farngeo.
TRATAMIENTO Y DECISIN DE DESTINO
El diagnstico diferencial de la fiebre incluye una larga lista de causas infecciosas y

no infecciosas. Es fundamental individualizar la actitud segn las caractersticas
Captulo 65
Fiebre en Urgencias
531
de cada caso. Una manera ordenada de abordar las decisiones es considerar si

existe un foco claro de la infeccin y si hay datos de gravedad, clnicos o analticos
(Tabla 65.4).
Tabla 65.4. Criterios de gravedad en el paciente que consulta por fiebre
CRITERIOS DE GRAVEDAD CLNICOS EN EL SNDROME FEBRIL
Prdida de capacidad funcional. Alteracin del nivel de consciencia. Crisis convulsivas.
Irritacin menngea
Fiebre 39C o ausencia de defervescencia con tratamiento antipirtico
No defervescencia a las 24-48 h de iniciado el tratamiento antimicrobiano
TA sistlica < 90 mmHg o TA media < 70 mmHg o descenso de TA sistlica > 40 mmHg
sobre la habitual
Relleno capilar > 2 segundos
Taquicardia > 100 lpm corregida la deshidratacin y normalizada la temperatura
Taquipnea > 25-30 rpm
Trabajo respiratorio con uso de musculatura accesoria
Enfermedades crnicas o debilitantes. Inmunosuprimidos. Ancianos. Embarazadas
Alta hospitalaria reciente (posibilidad de infeccin nosocomial)
CRITERIOS DE GRAVEDAD ANALTICOS EN EL SNDROME FEBRIL
Acidosis metablica o respiratoria
Hiperlactacidemia > 3 mmol/l
pO2 < 70 mmHg o pO2 < 60 en ancianos o PaO2/FiO2 < 300 en pacientes con oxigenoterapia suplementaria
Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas o elevacin de 2 veces la Cr basal
Hiponatremia Na+ < 130 mEq/l
CPK > 1.000 U/l
Bilirrubina plasmtica > 4 mg/dl o 2 veces la basal
Glucosa plasmtica > 110 mg/dl en ausencia de diabetes
PCR 20 mg/l. PCT cuantitativa > 1 ng/ml o semicuantitativa > 2 ng/ml
Leucocitosis > 12.000/mm3 o leucopenia < 4.000/mm3 con > 10% cayados
Neutropenia (< 1.000/mm3)
Anemia (Hb < 10 g/dl, Htco < 30%)
Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial activada alargado, elevacin de los
dmeros y productos de degeneracin de la fibrina, descenso del fibrinogeno medido
El objetivo es diferenciar los pacientes con procesos no graves y de bajo riesgo de

complicacin que pueden manejarse de manera ambulatoria, de aquellos graves o
con riesgo de evolucin desfavorable (Algoritmo de Actuacin).
Hay que tener siempre presente que, cuando la infeccin se acompaa de un SRIS,
es una enfermedad tiempo dependiente y todo retraso o desacierto en su manejo
puede implicar un peor pronstico.
Se administrar la primera dosis de antibitico emprico segn: foco, caractersticas
del paciente, incluyendo el riesgo de infeccin por microorganismos resistentes, y cultivos recientes, considerando la necesidad de rotar la familia de antimicrobianos respecto a tratamientos recientes.
532
Si hay un foco de infeccin documentado, este debe resolverse a la mayor brevedad: drenaje de absceso, desbridamiento y fasciotoma en infeccin necrotizante de
tejidos blandos, drenaje de empiema, colecistectoma, apendicetoma, colocacin de
sonda vesical o catter doble J en caso de uropata obstructiva. En los casos en los
que, tras una evolucin favorable inicial en Urgencias se valore el alta, deben cumplirse
los siguientes criterios de terapia secuencial: buen nivel de consciencia y adecuada
tolerancia oral, frecuencia cardiaca < 100 lpm, frecuencia respiratoria < 24 rpm y saturacin O2 > 90%, temperatura axilar < 37,2C y tensin arterial sistlica > 90 mmHg.
La fiebre es el mejor ndice clnico de respuesta al tratamiento; en aquellos pacientes
en los que puede descompensarse su patologa de base (fibrilacin auricular, valvulopata grave que pueda condicionar insuficiencia cardiaca, broncoespasmo, etc.)
debe tratarse, siempre con pautas a demanda (paracetamol, metamizol, antiinflamatorios no esteroideos), para no interferir en la valoracin de la evolucin del paciente.
FIEBRE
Triaje
Anamnesis
Exploracin fsica
Ubicacin segn estructura y necesidad de vigilancia y cuidados

Nivel de prioridad
Foco
Conocido
Criterios
Gravedad
Segn gua del foco y escalas pronsticas

Hemocultivos y otros segn sospecha
Antibitico emprico iv
Ingreso hospitalizacin o UCI/UCE - Observacin
Criterios de terapia secuencial para alta
No
Segn gua del foco

Alta/observacin
No
Hemocultivos y otros segn sospecha

Antimicrobiano emprico de amplio espectro
Ingreso en hospitalizacin o UCI
No
No
Fiebre de 2 a 7 das: tratamiento sintomtico

y control en Atencin Primaria
Diagnstico
sindrmico
Pruebas
complementarias
Foco definido
o no
Criterios clnicos
o analticos
de gravedad
Actitud y destino
Fiebre > 7 das: Recogida de muestra para estudio

microbiolgico
Estudio ambulatorio preferente o ingreso (segn
centros)
Captulo 65
Fiebre en Urgencias
BIBLIOGRAFA
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Captulo 66
Sepsis: atencin en Urgencias
535
Captulo 66

Carlos Ibero Esparza, Eva Regidor Sanz
INTRODUCCIN
La deteccin precoz del paciente sptico, la resucitacin adecuada con carga de

fluidos y la administracin de antibioterapia emprica adecuada en la primera hora
conforman la triada fundamental para mejorar la elevada morbimortalidad de la sepsis
grave y shock sptico en los servicios de Urgencias.
La sepsis es cada vez ms frecuente en nuestro medio y presenta una mortalidad elevada (20-50%) que en ocasiones no es percibida debidamente al producirse frecuentemente durante el ingreso. Los servicios de Urgencias tienen un papel esencial en la
deteccin del paciente sptico y en el inicio de un conjunto de medidas que han demostrado una mejora del pronstico, igual o mayor que las empleadas con otros cdigos ya instaurados (politrauma, sndrome coronario agudo, ictus). En la Tabla 66.1
se exponen los criterios definitorios de sepsis y sus estadios evolutivos.
Tabla 66.1. Criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS),
sepsis, sepsis grave y shock sptico
SRIS
Presencia de alguno de las siguientes:

Variables generales:
T > 38C o < 36C
Taquicardia (> 90 lat/min)
Taquipnea (> 20 resp/min)
Hiperventilacin (pCO2 < 32)
Alteracin estado mental
Edemas significativo o balance hdrico positivo (> 20 ml/kg en 24
horas)
Hiperglucemia (glucemia > 120 mg/dl en ausencia de diabetes)
Variables inflamatorias:
Leucocitosis (> 12.000 leucocitos/l)
Leucopenia (< 4.000 leucocitos/ l)
Nmero de leucocitos normales con ms de 10% cayados
Protena C reactiva o procalcitonina > 2 desviaciones estndar del
valor normal
Variables hemodinmicas:
Hipotensin arterial (TA sistlica < 90 mmHg, TA media < 70 o descenso > 40 mmHg en adultos)
Saturacin de oxgeno mixta venosa > 70%
ndice cardiaco > 3,5 l/min/m2
Otras variables de disfuncin de rgano:
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h al menos 2 h)
536

Tabla 66.1. Criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS),
sepsis, sepsis grave y shock sptico (continuacin)
Aumento creatinina > 0,5 mg/dl
Alteracin coagulacin (INR > 1,5, TTPA > 60 seg)
leo paraltico
Trombopenia (< 100.000/mcl)
Hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dl)
Variables de perfusin tisular:
Llenado capilar disminuido
Sepsis
SRIS e infeccin documentada o sospechada
Sepsis grave Sepsis asociada a algn dato de disfuncin de rgano o con hipoperfusin:
Hipotensin arterial (TA sistlica < 90 mmHg, TA media < 70 o descenso > 40 mmHg en adultos)
Oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/h por al menos 2 h, pese a correcta resucitacin con fluidos)
Creatinina (de forma aguda > 2 mg/dl)
Hipoxemia arterial (pO2 < 75 mmHg o PaO2/FiO2 < 250 en ausencia
de neumona)
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 200 en ausencia de neumona)
Bilirrubina (de forma aguda > 2-4 mg/dl)
Coagulopata (aumento del tiempo de protrombina o INR > 1,5 o disminucin de las plaquetas del 50% o < 100.000/mcl)
Encefalopata (escala Glasgow < 14)
Shock sptico Sepsis grave e hipotensin que persiste al menos una hora a pesar
de la fluidoterapia, con signos de hipoperfusin o disfuncin de
rgano.
DETECCIN DEL PACIENTE
Es prioritaria su deteccin e inicio de un protocolo de actuacin desde el triaje.

La sepsis se diagnstica por la historia clnica y hallazgos de la exploracin fsica,
apoyados por los resultados de la analtica y confirmados por los estudios microbiolgicos. El diagnstico de sospecha es fundamental y la evaluacin diagnstica
debe efectuarse al mismo tiempo que el tratamiento. Ante un paciente con sospecha de sepsis se debe realizar de inicio (Tabla 66.2).
Los focos ms frecuentes por orden son el respiratorio, el urinario, la cavidad abdominal, la herida quirrgica y los catteres intravasculares. Durante la valoracin inicial conviene estratificar al paciente con objeto de determinar su gravedad
e iniciar un conjunto de medidas. Por lo que determinaremos en lo posible si se trata
de: 1) no infeccin, 2) infeccin sin sepsis, 3) sepsis sin disfuncin orgnica o hipoperfusin, 4) sepsis grave, 5) shock sptico. En estos dos ltimos escenarios deberemos iniciar el cdigo sepsis.
Captulo 66
537
Tabla 66.2. Valoracin inicial del paciente con posible sepsis

Medir constantes
Orientar foco
Pruebas
complementarias
Tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura

Frecuencia respiratoria y saturacin oxgeno
Anamnesis
Exploracin fsica completa
Obtener muestras microbiolgicas (al menos dos hemocultivos
y el resto en funcin del foco sospecha)
Hemograma, bioqumica, coagulacin
Gasometra con lactato (resultado en < 15 minutos)
Procalcitonina y protena C reativa
Analtica de orina
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Pruebas de imagen en funcin del foco sospecha
En muchas ocasiones no es fcil identificar o diferenciar la sepsis de otros procesos

no infecciosos. La determinacin de protena C reactiva y especialmente de procalcitonina (PCT) como marcadores de infeccin y gravedad son de utilidad. La PCT es
el biomarcador actual de mayor poder diagnstico de infeccin bacteriana, ayudando
a la valoracin de gravedad y prediccin de mortalidad. Se eleva a las 4-6 horas de
la agresin bacteriana, alcanzando a las 12 horas su mximo nivel. La tendencia ascendente o descendente de las determinaciones repetidas (basal, 8 h, 24 h, 48 h) tienen mucha relevancia clnica tanto para detectar el posible periodo de ventana inicial
como para valorar la evolucin (un aumento o descenso de las cifras del 30-50% traducen progresin o regresin del cuadro). Su capacidad diagnstica y predictiva se
mantiene en pacientes ancianos, con insuficiencia renal y heptica, pacientes oncohematolgicos y neutropnicos, enfermedades autoinmunes o reumatolgicas. Valores cuantitativos de PCT > 1 ng/ml o semicuantitativos > 2 ng/ml se asocian a riesgo
de bacteriemia, gravedad y evolucin a sepsis grave o shock sptico. La protena C
reactiva se libera en respuesta a cualquier estmulo inflamatorio, no slo infeccioso.
Presenta menos sensibilidad y especificidad que la PCT en trminos generales, y especialmente en ancianos y grupos de pacientes con fiebre de presentacin atpica.
Comienza a elevarse a las 12 horas de la agresin bacteriana. Se han observado valores superiores a 18 mg/dl en los pacientes con sepsis.
La elevacin de lactato es un predictor independiente de una mayor mortalidad. Un
lactato srico 4 mmol/l en el contexto de sepsis es equiparable a la situacin de
sepsis grave o shock sptico. Los niveles de lactato elevados son un predictor independiente de gravedad y mortalidad. Los niveles intermedios por encima de 2-2,5
mmol/l tambin se asocian con una mayor mortalidad y son indicativos de la necesidad de un tratamiento precoz. La hiperlactacidemia indica hipoperfusin de los tejidos
demostrando la existencia de disfuncin orgnica, por lo que se trata de un marcador
que no es til para un diagnstico precoz de infeccin o isquemia. Est indicada una
reanimacin intensiva de fluidos guiada por objetivos. El aclaramiento del lactato en
538
sangre se relaciona directamente con la mejora de la perfusin celular y hay cambios

significativos en pocos minutos. El aclaramiento de lactato en las 6 primeras horas
de inicio del tratamiento se correlaciona con el pronstico. Cada 10% de aclaramiento
que se consigue se disminuye la mortalidad en un 11%. Se recomienda su seriacin
como monitorizacin del tratamiento (p. ej, 0-4-8-12-24 horas) (Tablas 66.3 y 66.4).
Tabla 66.3. Sntomas, signos y exploracin fsica
La ausencia de un cuadro clnico especfico caracteriza a la sepsis
La fiebre, los escalofros y la hipotermia estn presentes en aproximadamente en el
60%. La fiebre puede estar ausente si se toma antipirticos o corticoides, ancianos,
insuficiencia renal, inmunodepresin
La hipotensin est finalmente presente y puede ser absoluta (TAS < 90 mmHg) o relativa que no debe pasar desapercibida (descenso en TAS habitual > 40 mmHg)
La progresiva inestabilidad hemodinmica es lo ms caracterstico. La taquicardia y
la taquipnea son los signos cardinales, previos a la hipotensin
La oliguria y las caractersticas de la piel (bien caliente, bien fra y hmeda) a veces
son difciles de determinar clnicamente en un inicio. La disminucin del relleno capilar
(> 2 sg) es orientativa
La hiperventilacin y la taquipnea deben hacernos sospechar el cuadro, posteriormente puede haber un aumento del trabajo respiratorio y fallo respiratorio
Alteraciones del nivel de consciencia o de su contenido (confusin, agitacin, delirio,
obnubilacin, coma)
En el paciente anciano, especialmente si presenta deterioro cognitivo, en el cuadro
confusional, en el deterioro agudo del estado general sin clara causa o en la descompensacin de la patologa de base se debe sospechar infeccin
En el anciano, el inmunodeprimido y especialmente en el neutropnico la respuesta
inflamatoria y los signos de infeccin pueden estar atenuados o ausentes
La exploracin fsica debe ser completa con toma de todas las constantes, la exploracin fsica general que incluya valoracin de la piel y heridas quirrgicas, el nivel de
consciencia, los signos menngeos y la presencia de material extrao (catteres vasculares o vesicales, prtesis cardacas u ortopdicas)
En la sepsis grave y shock sptico es recomendable iniciar el conjunto de medidas

que se exponen a continuacin tan pronto como se reconoce el cuadro.
TRATAMIENTO
Se basa en tres pilares fundamentales que se deben aplicar de forma precoz y simultnea y con obtencin de sus objetivos en las 6 primeras horas (Tabla 66.5):
a) Inicio antibioterapia
b) Resucitacin inicial y tratamiento de soporte
c) Control del foco
Inicio antibioterapia
Tras obtencin de hemocultivos, iniciar un antibitico emprico de forma precoz en la
primera hora desde el triaje. Cada hora de retraso de inicio de antibitico se asocia
con un aumento de la mortalidad. Se recomienda la va parenteral, los antibiticos de
Captulo 66
539
Tabla 66.4. Marcadores bioqumicos

Ningn marcador ha alcanzado la especificidad y sensibilidad suficiente para el diagnstico de sepsis
La acidosis metablica es paralela al desarrollo del shock sptico. En fases iniciales
prestar ms atencin al equilibrio de bases y al bicarbonato que al pH
De inicio en pacientes normotensos y/o sin acidosis puede haber lactato $ 4 mmol/l, indicativo de la necesidad de iniciar u optimizar la resucitacin inicial y tratamiento de soporte. Es marcador pronstico y sirve para la monitorizacin de la respuesta al tratamiento
Niveles de PCR 18 mg/l orientan a un origen bacteriano y PCR < 8 mg/l lo hace
poco probable
La procalcitonina (PCT) ha sido aprobada para evaluar el riesgo de progresar de sepsis
a shock sptico. Actualmente es el marcador ms especfico y precoz. Aumenta tras
4-6 h de infeccin, tras este tiempo:
PCT < 0,5 ng/ml es poco probable sepsis*. Bajo riesgo de progresin a sepsis. No
descarta infeccin bacteriana local.
PCT 0,5 y < 2 ng/ml es posible sepsis*. Riesgo moderado de progresin a sepsis.
Vigilancia y valorar nueva determinacin en prximas 6-24 h
PCT 2 y < 10 ng/ml es probable sepsis. Alto riesgo de progresin a sepsis grave
PCT 10 ng/ml orientan hacia sepsis bacteriana grave o shock sptico
El lactato es indicativo de hipoperfusin y se asocia de forma independiente a mayor
mortalidad.
Lactato > 2-2,5 mmol/l requiere vigilancia estrecha e iniciar resucitacin
Lactato > 4 mmol/l requiere resucitacin agresiva guiada por objetivos
El aclaramiento de lactato es indicativo de la efectividad del tratamiento
*Tambin se eleva entre otros tras trauma importante, ciruga, quemaduras graves, infecciones fngicas, paludismo
por P. falciparum, shock cardiognico grave o prolongado, cncer microctico pulmn y cncer medular tiroides.
amplio espectro, con buena penetracin en el tejido afecto y con una dosis de carga
inicial que no es necesario ajustar a alteraciones de la funcin heptica o disfuncin
renal primaria o secundaria a la sepsis. El aumento de bacterias multirresistentes en
nuestro medio implica que ante cuadros graves, sea necesario de inicio cubrir su espectro. Ser importante desescalar en un segundo tiempo la pauta antibitica con
los resultados de los cultivos (Tablas 66.6 y 66.7).
Tabla 66.5. Valoracin precoz (< 6 h) de sepsis grave y shock sptico
Obtencin de hemocultivos e inicio antibioterapia en la primera hora
Monitorizacin de constantes. Canalizar va central para control presin venosa central. Control diuresis horario. Iniciar oxigenoterapia
Fluidoterapia agresiva y precoz valorando respuesta y vigilando sobrecarga volumen
Vasopresores si no se obtienen los objetivos con la fluidoterapia
Pruebas diagnsticas necesarias para determinar foco infeccioso
Medidas especficas para control del foco
Valoracin por unidad de cuidados intensivos (UCI)
Reevaluacin continua clnica y analtica
540

Tabla 66.6. Antibioterapia emprica si foco conocido en sepsis grave/
shock sptico
Respiratorio
Urolgico
Abdominal
Cefalosporina 3 o 4 generacin+ quinolona respiratoria

Cefalosporina de 3 o 4 generacin, o piperacilina/tazobactam,
o carbapenem aminoglucsido
Carbapenem (imipenem o meropenem) o piperacilina/tazobactam, o cefalosporina de 3 o 4 o aztreonam + metronidazol, o
aztreonam + metronidazol, o quinolona + metronidazol
Cefazolina o amoxicilina/clavulnico o clindamicina
Carbapenem, piperacilina/tazobactam o quinolona + clindamicina
o tigeciclina
Celulitis/imptigo
Herida quirrgica:
abdominal o
genitourinaria
Otras heridas
Amoxicilina-clavulnico cefazolina o cloxacilina
quirrgicas
Fascitis necrotizante Carbapenem o piperacilina/tazobactam + clindamicina
Resucitacin inicial y tratamiento de soporte

Iniciar una correcta resucitacin en los pacientes con sepsis grave o shock sptico
desde su deteccin, sin demora por completar evaluacin diagnstica (historia clnica, exploracin fsica, pruebas de laboratorio o imagen) o valoracin por otros especialistas (UCI, ciruga), con la intencin de que se hayan cumplido los objetivos
marcados (Tabla 66.8) en las primeras 6 horas de deteccin del caso. El aclaramiento
de lactato y la medicin del dimetro de la vena cava inferior por ecografa son medidas
que tambin aportan mucha informacin en la resucitacin con volumen (Tabla 66.9).
Control del foco
Realizar los estudios de imagen (ecografa, TAC) o pruebas diagnsticas (gram y
cultivo del foco) necesarias sin demora y si es preciso para confirmar el foco de
Tabla 66.7. Antibioterapia emprica si foco desconocido en sepsis grave/
shock sptico
Origen
extrahospitalario
y sin antibioterapia
previa en 3 meses*
Origen
intrahospitalario
o antibioterapia
previa en el ltimo
trimestre**
Imipenem 1 g/6 h o meropenem 2 g/8 h o piperacilina/tazobactam 4/0,5/6 h + amikacina 15-20 mg/kg/d*

Imipenem 1 g/6 h o meropenem 2 g/8 h o doripenem 1 g/6 h +
amikacina 15-20 mg/kg/d + linezolid 600 mg/12 h o daptomicina
6 mg/kg/d
*Considerar cobertura frente a SARM (linezolid o daptomicina o gluopptido): si el paciente tiene antecedentes de colonizacin, residencia geritrica con endemia SARM, hemodilisis, prevalencia SARM comunitario en el rea es elevada.
**En origen intrahospitalario considerar aadir tratamiento antifngico (equinocandina: anidulafungina, caspofungina)
si ingreso en UCI > 7 das y antibioterapia, pancreatitis grave, ciruga abdominal reciente, nutricin parenteral, tcnicas
de reemplazo renal o colonizacin multifocal por Candida.
Captulo 66
541
Tabla 66.8. Objetivos

1. Presin venosa central > 8-12 mmHg*
2. Presin arterial media (PAM**) 65 mmHg
3. Diuresis 0,5 mL/Kg/h
4. Saturacin venosa central O2 (vena cava superior) 70% o venosa mixta 65%
*Se precisa acceso venoso central para su control. El objetivo es 12-15 mm Hg si ventilacin mecnica, aumento
presin abdominal, hipertensin pulmonar o disfuncin diastlica; **PAM = PAS + 2PAD/3.
infeccin. Hay que valorar siempre la necesidad de un control adicional de la

infeccin con medidas no farmacolgicas (Tabla 66.10). De forma precoz, tras
los objetivos de resucitacin inicial, se realizar el abordaje menos cruento (p. ej.
Para drenaje de un absceso es preferible va percutnea guiada por eco/TAC a la
ciruga).
Los cuadros de SRIS sin claro origen o cuadros de sepsis sin otros criterios de gravedad pueden quedar en observacin de Urgencias para reevaluacin continua y tratamiento.
Los pacientes con sospecha o diagnstico de sepsis deben ser ingresados, considerando en aquellos con sepsis grave o shock sptico el ingreso en UCI.
Tabla 66.9. Tratamiento inicial en Urgencias
20-30 ml/kg de cristaloides (p. ej. 1.000 ml SS 0,9% o) en 30 minutos
Bolos adicionales segn respuesta, con estimacin de volemia (PVC) y tolerancia respiratoria (1.500-2.000 ml SSF 0,9 en la 1 hora, despus 500-1.000 ml/h). Por trmino
medio suele precisarse 5 litros de cristaloides en las primeras 6 horas
Tras resucitacin inicial, valorar continuar con solucin cristaloide ms balanceada
que suero salino fisiolgico
Si tras la administracin apropiada de fluidos (2-3 litros cristaloides o 1-1,5 coloides):
PVC < 8 mmHg aportar fluidos
La PAM < 65 mmHg y PVC > 8 mmHg se debe administrar vasopresores (noradrenalina o dopamina) durante y despus de la resucitacin con lquidos. Preferiblemente noradrenalina (0,05 mcg/kg/min) incrementando en funcin respuesta
(dopamina dosis inicio > 10 mcg/kg/min, tiene un perfil ms arritmognico)
Si PAM > 65 mmHg y PVC > 8, medir SvO2, si no se alcanza el objetivo de saturacin
venosa: transfundir concentrados de hemates hasta alcanzar hematocrito de 30%
y/o (si hematocrito > 30%) iniciar perfusin dobutamina (mximo 20 mcg/kg/min)
Si depresin miocrdica valorar asociar dobutamina (inicio 5 mcg/kg/min)
Otras medidas:
Considerar las medidas para reducir la demanda de oxgeno: ventilacin mecnica
y oxigenacin, antipirticos y analgesia
Control de glucemia < 180 mg/dl, profilaxis lcera pptica de estrs y profilaxis de
trombosis venosa si no hay contraindicacin
Correccin coagulopata intravascular diseminada si est presente
542

Tabla 66.10. Medidas de control del foco
Drenaje de abscesos
Desbridamiento de tejidos
Desobstruccin va urinaria o biliar
Retirada de dispositivos posiblemente infectados (catter venoso)
Perforacin vscera hueca
Derrame pleural complicado: colocar tubo drenaje pleural cuando la toracocentesis
muestre al menos una de: pus, gram o cultivo positivo, pH < 7,20 o pH 0,15 inferior al
arterial o glucosa < 40 mg/dl.
Absceso pulmonar: en pacientes inestables valorar la evacuacin del absceso con drenaje
percutneo dirigido por TC o ecografa. Si fracasa, considerar lobectoma quirrgica.
Mediastinitis: una vez confirmado se proceder a toracotoma para desbridamiento y
drenajes.
Infecciones intraabdominales: la peritonitis por perforacin de vscera hueca requiere
ciruga.
Isquemia intestinal: el infarto intestinal es una urgencia quirrgica, dado que la gangrena
intestinal es invariablemente mortal. En pacientes con isquemia intestinal sin infarto se
debe intentar restablecer el flujo mesentrico mediante embolectoma o by pass mesentrico.
Sepsis biliar: en pacientes con colecistitis aguda gangrenosa o colecistitis alitisica se
debe realizar una colecistectoma o una colecistostoma percutnea. Las colangitis precisan la descompresin del rbol biliar mediante colangiopancreatografa endoscpica
retrgrada (CPRE) y papilotoma, drenaje biliar transparietoheptico o drenaje quirrgico
de la va biliar.
Sepsis urinaria: en la pielonefritis obstructiva se debe proceder a una nefrostoma percutnea o colocacin de un catter ureteral mediante cistoscopia. Si hay absceso renal
o perirrenal se debe intentar drenar percutneamente. Si pielonefritis gangrenosa o pionefrosis valorar nefrectoma.
Infeccin necrotizante de partes blandas (fascitis necrotizante): proceder rpidamente
al desbridamiento de todo el tejido necrtico.
Artritis sptica: limpieza quirrgica (artroscopia).
BIBLIOGRAFA
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multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias.
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2003;31:1250-6.
Captulo 67
Infecciones vas respiratorias altas y ORL
543
Captulo 67
Infecciones vas respiratorias altas

y ORL
Ins Garca Rosa, Pascual Piera Salmern, Isabel Gil Rosa
INTRODUCCIN
Las enfermedades producidas por los virus respiratorios se han dividido en distintos
sndromes clnicos: el resfriado comn, la faringitis, la laringotraqueobronquitis, la traquetis y la neumona. La mayor parte de los virus respiratorios son capaces de causar
ms de un tipo de enfermedad respiratoria, y es frecuente que un mismo paciente
aparezcan manifestaciones clnicas de ms de un tipo de enfermedad. Por eso, es
muy difcil diagnosticarlas etiolgicamente slo por la clnica. An as, casi nunca es
necesaria la realizacin de pruebas complementarias, ya que habitualmente provocan
cuadros clnicos leves-moderados que no precisan un ingreso hospitalario ni tratamiento especfico antiviral, excepto en el caso de la complicacin o la evolucin clnica
desfavorable.
RESFRIADO COMN
DEFINICIN
Cuadro catarral, no febril y agudo que afecta a las vas respiratorias altas.
ETIOLOGA
La causa es vrica. El rinovirus (50%) es el ms frecuente. El coronavirus puede desencadenar la exacerbacin de la bronquitis crnica o asma. El virus respiratorio sincitial en los adultos provoca resfriado comn y en los nios neumona y bronquiolitis.
El adenovirus, la influenza y la parainfluenza son otros agentes. El enterovirus, en ocasiones provoca enfermedad respiratoria durante el verano con fiebre sin localidad
clara. Se puede producir una sobreinfeccin bacteriana que debe hacer replantear el
tratamiento.
Combinacin variable de fiebre, tos, rinorrea (de inicio acuosa y progresivamente espesa), odinofagia, congestin ocular, obstruccin nasal y estornudos de 4 a 10 das
de evolucin.
DIAGNSTICO
Es clnico, aunque debe hacerse el diagnstico diferencial con otras causas de rinitis.
544
TRATAMIENTO
Sintomtico. Indicar abundante hidratacin, antitrmicos, analgsicos, antitusgenos.

Si obstruccin nasal hacer lavado nasal.
Si sobreinfeccin bacteriana antibioterapia (Tabla 67.1).
Tabla 67.1. Antibioterapia emprica si sobreinfeccin bacteriana
De eleccin Amoxicilina
Nios: 40-80 mg/kg/d en tres
tomas (7 das)
Adultos: 1 g/8 h (7 d)
Alternativo Cefuroxima axetil
Nios:15-30 mg/kg/d en dos
tomas (7 das)
Adultos: 250-500 mg/12 h (7 d)
Amoxicilina/clavulnico
Nios: 40-80 mg/kg/d en tres
tomas (7 das)
Adultos: 875/125 mg/8 h (7 d)
Azitrotromicina
Nios: 10 mg/kg/d (3-5 das)
Adultos: 500 mg/24 h (3-5 d)
Claritromicina
Nios: 15 mg/kg/d en dos tomas
(7 das)
Adultos: 500 mg/12 h (7 das)

Tratamiento domiciliario.
SINTOMATOLOGA DEL
RESFRIADO COMN
Tos diurna > 10 das

Rinorrea > 10 das
Obstruccin nasal > 10 das
Fiebre > 39 rinorrea purulenta > 3 das
Fiebre > 72 horas

Fiebre intermitente intervalo
libre > 72 horas
Fiebre aparicin posterior a
48 horas inicio de la clnica
NO
NO
Sospecha
sinusitis
aguda
Tratamiento
sintomtico y
observacin
Tratamiento
sintomtico y
observacin
Valorar
tratamiento
antibitico
Valorar
tratamiento
antibitico
Captulo 67
545
RINOSINUSITIS
DEFINICIN
Es la inflamacin de la mucosa de revestimiento de la nariz y los senos paranasales.
ETIOLOGA
Los rinovirus y los coronavirus constituyen la mitad de los agentes causales de la

rinitis aguda viral. Otros agentes son el influenzavirus, la parainfluenza y los adenovirus. Entre los microorganismos bacterianos (60%) destacan: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus, anaerobios (sinusitis crnica y sinusitis maxilar de origen
dental), S. pyogenes y Moraxella caharrhallis. En inmunodeprimidos, diabticos mal
controlados, trasplantados, neutropnicos, insuficiencia renal crnica e infecciones
intrahospitalarias son frecuentes S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter,
enterobacterias y S. maltophilia. Pueden darse tambin sinusitis fngica: aspergilomas
y mucormicosis.
CLASIFICACIN
Segn la duracin:
Aguda: < 4 semanas. Existe nivel hidroareo y transiluminacin negativa.
Subaguda: 4-12 semanas: ocupacin total reversible
Crnica: > 12 semanas o ms de 3 episodios en un ao: cambios irreversibles.
Segn la localizacin: maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal.
Inicialmente como catarro, con rinorrea acuosa (si existe rinorrea mucoide o purulenta
sospechar sobreinfeccin bacteriana), estornudos, congestin, prurito y obstruccin
nasal. Cuando asocia sinusitis se caracteriza por cefalea (agrava con maniobras que
aumenten presin intrasinusal, como bajar la cabeza), dolor al palpar los puntos sinusales, presin ocular, halitosis, fiebre y anosmia.
DIAGNSTICO
Clnico: Al menos 2 o ms sntomas mayores y 1 de los sntomas menores.

Criterios mayores: descarga purulenta anterior, descarga purulenta posterior (rinorrea) o insuficiencia respiratoria nasal (IRN).
Criterios menores: cefalea, dolor facial, edema periorbitario, otalgia, halitosis, dolor
dental, odinofagia, anosmia y fiebre.
Exploraciones complementarias: En la rinoscopia anterior se ve una mucosa eritematosa y secrecin mucoide en el suelo de la fosa o en meato medio. Las radiografas
simples de los senos paranasales en proyeccin fronto-naso-placa (frontal y etmoidal)
y naso-mento-placa (seno maxilar) se utilizan para el diagnstico. La presencia de
opacidad completa, nivel hidroareo y el engrosamiento de la mucosa (> 5 mm en el
adulto y > 3 mm en el nio) sugieren infeccin. La ecografa y transiluminacin es
546
Tabla 67.2. Signos y sntomas de alarma ante una sinusitis

Edema palpebral/absceso palpebral
Inflamacin de la mejilla
Dolor no controlable con analgsicos y dosificaciones habituales
Fiebre alta, especialmente en adultos y adolescentes
Disminucin del estado de consciencia
Signos menngeos
Parlisis oculomotora
Cuadro grave en paciente inmunodeprimido
TAC SENOS
PARANASALES
fiable slo en pacientes mayores 6-10 aos. La opacidad completa es sugestiva de

infeccin y la ausencia la descarta. En la actualidad se recomienda TC de senos paranasales para el estudio de las celdas etmoidales, evaluacin de los pacientes con
sinusitis crnica y sinusitis agudas complicadas (Tabla 67.2).
TRATAMIENTO
En el 40% de los pacientes los sntomas se resuelven espontneamente. Para el manejo
de los sntomas se recomiendan glucocorticoides va tpica no sistmica, descongestionantes tpicos o sistmicos, antihistamnicos orales, calor local y lavados nasales.
Tratamiento antibitico (Tabla 67.3)
Duracin de tratamiento antibitico: leves (5-7 das), moderados o graves (7-10 das),
crnica (3-4 semanas).
Tabla 67.3. Tratamiento antibitico en la rinosinusitis
TRATAMIENTO
ANTIBITICO
Maxilar leve sin antibioterapia
los 3 meses previos
Maxilar leve moderada con
antibioterapia previa,
frontal o esfenoidal
Grave (o complicada)
Maxilar de origen dental

o crnica
Sinusitis crnica
Sinusitis fngica
DE ELECCIN
ALTERNATIVA
Tratamiento sintomtico o
Amoxic/clav 875-125 mg/8 h-12 h vo
Levofloxacino 500 mg/24 h iv/vo
Moxifloxacino 400 mg/24 h vo
Azitromicina 500 mg/24 h vo

Claritromicina 500 mg/12 h vo
Amoxic./clav 2.000-125 mg/12 h vo
Cefditoren 400 mg/12 h vo
Ceftriaxona 1-2 g /24 h iv

Ertapenem 1 g iv
Cefotaxima 1-2 g/8 h iv
Amoxic/clav. 1.000-200/6 h iv o
2.000-200 mg/8 h iv
Amoxic/clav. 2.000-12 5 mg/12 h vo Ertapenem 1 g iv
Moxifloxacino 400 mg/24 h
Clindamicina 300 mg/8 h
Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/
8 h vo Clindamicina 300 mg/8 h vo
Voriconazol 200 mg/12 h vo
Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg
4-6 semanas
Captulo 67
547
Complicaciones
Orbitarias:
Celulitis preseptal (no afecta ms all del septum orbitario).
Celulitis orbitaria (inflamacin difusa de los contenidos orbitarios sin absceso).
Absceso subperistico (absceso entre el periostio de la rbita y el hueso).
Absceso orbitario (puede ser extraconal o intraconal).
Intracraneales: absceso epidural, absceso subdural, meningitis, absceso cerebral
y trombosis del seno cavernoso (ptosis, proptosis, diplopa y disminucin agudeza
visual).
Tratamiento domiciliario habitualmente, salvo formas graves o complicadas
FARINGOAMIGDALITIS
DEFINICIN
Inflamacin difusa que implica los folculos linfoides de faringe, mucosa y estructuras
subyacentes como amgdalas palatinas, mucosa nasal, vula y paladar blando.
ETIOLOGA
Viral en un 90% de los casos (rinovirus, coronavirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, herpes simple 1 y 2, citomegalovirus y el virus Epstein-Barr (VEB) responsable
de la mononucleosis infecciosa). La bacteriana es la segunda causa ms frecuente,
destacando el estreptococo beta-hemoltico del grupo A (SBHGA). Otras bacterias
causantes de faringitis son: streptococos de los grupos C, G y F, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Yersinia
enterocolitica, Fusibacterium necrophorum y M. tuberculosis. Otras causas son secundarias a: sarampin, rubola, escarlatina. La micosis farngea ms frecuente es la
producida por Candida.
La faringitis por SBHGA cursa con molestias farngeas con/sin odinofagia, distermia,
a veces fiebre, carraspera, malestar general, cefalea y adenopatas cervicales anteriores. Cuando es de etiologa vrica adems de los sntomas farngeos hay rinitis, cefalea, tos, mialgias, ronquera o conjuntivitis.
DIAGNSTICO
El de presuncin es clnico. Es importante, el diagnstico diferencial entre un proceso

vrico o bacteriano. La faringoamigdalitis por SBHGA presenta faringe eritematosa,
edematosa y exudados blanquecino-grisceos. Centor estableci 4 criterios: a) fiebre,
b) adenopatas cervicales anteriores, c) exudado amigdalar y d) ausencia de tos. La
presencia de 3-4 de ellos tiene VPP 40-60% y la ausencia VPN 80%.
548
Hemograma: leucocitosis (neutrofilia en etiologa bacteriana y linfocitosis en vrica).

La aparicin de linfocitosis con > 10% de linfocitos reactivos (linfocitos grandes con
vacuolas citoplasmticas) es caracterstica de la mononucleosis infecciosa.
Diagnstico microbiolgico: la prueba ms til es el cultivo de muestra extrada de
las criptas amigdalares y pared posterior de la faringe aunque no est indicado de
forma rutinaria en las guas de pases desarrollados. Una alternativa es el test rpido
de deteccin de antgenos especficos de Streptococcus pyogenes, que tiene una
sensibilidad 65-80% y una especificidad superior al 95%, por lo que un resultado negativo har necesario realizar el cultivo. Si existe sospecha de infeccin por VEB solicitar serologa (prueba Paul-Bunnell).
TRATAMIENTO (Tabla 67.4)
Es sintomtico. Se basa en hidratacin, uso de antiinflamatorios y antipirticos. Se

asocia antibitico si hay sospecha o confirmacin de proceso bacteriano. El tratamiento antibitico de la faringitis por SBHGA reduce la duracin de los sntomas, el
tiempo de contagio y la incidencia de complicaciones (fiebre reumtica) excepto la
glomerulonefritis aguda postestreptoccica.
Tabla 67.4. Tratamiento antibitico en las faringoamigdalitis
Penicilina V: Nios: 25-50 mg/kg/d Penicilina G benzatina:
en 2-3 tomas. Adultos: 500 mg/12 h Nios: 600.000-1.200.000 U
(10 das) vo
Adultos: 1.200.000-2.400.000 U
(dosis nica) im
Alternativa Amoxicilina: Nios: 40-80 mg/kg/d Eritromicina: Nios 30-50 mg/kg/d
en 3 tomas
en 4 tomas. Adultos: 500 mg/6 h
Amoxicilina/clavulnico:
Azitromicina: Nios 10 mg/kg/d
Nios 40-80 mg/kg/d en 3 tomas
Adultos 500 mg/d (3 d)
Amoxicilina 500 mg/8 h vo (10 das) Claritronicina: Nios 15 mg/kg/12 h
Cefadroxilo 0,5-1 g/12 h vo (10 das) Adultos 500 mg/12 h
Clindamicina: Nios 5-10 mg/kg/8 h
Adultos 150-300 mg/6-8 h
Eleccin
Tratar ambulatoriamente. Precisa ingreso si hay complicaciones (absceso periamigdalino, absceso retrofarngeo, linfadenitis cervical supurada y celulitis cervical) o con
mal estado general (deshidratacin e intolerancia oral).
Captulo 67
549

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Fiebre/odinofagia
Inflamacin faringo-amigdalar
BACTERIANA
VRICA
Inicio brusco
Fiebre alta, odinofagia
Cefalea
Exudado purulento
Adenitis cervical dolorosa
Tos
Rinitis
Conjuntivitis
Ulceraciones
Aftas bucales
Valoracin clnica
Control ambulatorio
diagnsticas
Si alta sospecha clnica e

imposibilidad de diagnstico
microbiolgico iniciar antibitico
Test rpido de deteccin
antgeno streptoccico
NEGATIVO
Complicaciones
Ingreso y tratamiento
hospitalario
CULTIVO
POSITIVO
NEGATIVO
POSITIVO
Si no complicaciones
manejo ambulatorio
Tratamiento antibitico
Si no complicaciones
manejo ambulatorio
LARINGITIS
DEFINICIN
Es la inflamacin de la mucosa y submucosa de la zona subgltica.
ETIOLOGA
Es viral, en su mayora por parainfluenza tipo 1 y 2, adenovirus, rinovirus, coronavirus

y herpes simple. Puede complicarse con sobreinfeccin bacteriana por Streptococo
550
viridans, Streptococo pyogenes, Streptococo pneumonaie, Moraxella catharralis y

H. influenzae.
CLNICA
En el nio: suele existir un cuadro catarral leve previo, y a continuacin, clsicamente

por la noche, se desarrolla ronquera, tos metlica o perruna y estridor inspiratorio.
Puede acompaarse de fiebre.
En el adulto: cuadro autolimitado de molestia/dolor larngeo, fiebre, mialgias, tos seca
irritativa y disfona. Puede aadirse una sobreinfeccin bacteriana que hace la tos productiva con expectoracin mucopurulenta.
DIAGNSTICO
Se basa en la clnica. Mediante laringoscopia indirecta o fibroscopia podemos visualizar edema y enrojecimiento difuso de la mucosa. El hemograma muestra leucocitosis
con neutrofilia en las laringitis bacterianas. El hemocultivo debe solicitarse si se acompaa de fiebre alta. En la radiografa cervical se puede observar una estenosis subgltica (en reloj de arena).
TRATAMIENTO
Reposo vocal. Hidratacin abundante. Humidificacin. Antitusgenos y expectorantes.

Corticoides y adrenalina nebulizada si fuera necesario.
En el nio depende del grado de obstruccin larngea: leve al domicilio y moderadagrave se recomienda observacin y/o ingreso hospitalario. En adulto, en general, el
manejo es ambulatorio.
EPIGLOTITIS
DEFINICIN
Es la inflamacin de la epiglotitis y las estructuras supraglticas adyacentes. Se desarrolla de manera brusca y rpidamente progresiva. Es ms frecuente en varones.
ETIOLOGA
El agente etiolgico ms frecuente (90-95%) es el Haemophillus influenzae tipo B.

Otros agentes: S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, S. agalactiae, M. catarrhalis,
Neisseria meningitidis, P. aeruginosa, enterobacterias, Pasteurella multocida, H. parainfluenzae y Candida.
En ocasiones cursa con un proceso catarral previo, pero generalmente es un cuadro

de inicio brusco, con fiebre alta (39-41C), mal estado general, con tos escasa o au-
Captulo 67
551
sente, seguido de estridor inspiratorio con tiraje subcostal severo y aleteo nasal. Asocia frecuentemente faringolalia, disfagia, odinofagia, sialorrea y babeo. El paciente
adopta una posicin tpica en trpode, con el cuello en hiperextensin, hacia delante
y la boca abierta con la lengua hacia afuera, intentando aumentar el flujo areo. No
suele haber disfona dado que las cuerdas vocales por lo general no estn afectadas.
La progresin de los sntomas es rpida por lo que es importante la hospitalizacin e
intubacin temprana.
DIAGNSTICO
Es clnico. Se puede confirmar mediante visualizacin con laringoscopia o depresor

lingual aprecindose una epiglotis edematosa y de color rojo cereza. Estas maniobras
se deben hacer con cuidado y en un medio con acceso directo a intubacin orotraqueal o traqueotoma, por el riesgo de espasmo de glotis que existe.
Analticamente: leucocitosis con desviacin izquierda intensa y aumento de la protena
C reactiva y procalcitonina.
En la radiografa de cuello se puede ver inflamacin epigltica con desplazamiento
posterior de la misma, con la columna de aire subgltico normal.
El diagnstico etiolgico se realiza por hemocultivos, positivos en un 95% de los
casos, y mediante cultivo de secreciones de epiglotis, generalmente negativos.
TRATAMIENTO
El objetivo fundamental es asegurar la va area mediante administracin de oxgeno

e intubacin orotraqueal. Mantener el paciente sentado y evitar decbito supino (Tabla
67.5).
Tabla 67.5. Tratamiento antibitico en las epiglotitis
Nios: Ceftriaxona iv 50-100
Nios: Cefotaxima iv 150-200
mg/kg/d (7-10 das)
mg/kg/d en 4-6 tomas (7-10 das)
Adultos: 1-2 g/24 h iv
Adultos: 1-2 g/8 h iv (10 das)
Alternativa Vancomicina: 40 mg/kg/d + aztreonam 200 mg/kg/d iv (7-10 das)
Monoterapia con levofloxacino: 500 mg/24 h iv o moxifloxacino: 400 mg/24 h iv
Linezolid: 600 mg/12 h iv
Eleccin
Los corticoides pueden ser tiles en la fase aguda, para mejorar el edema epigltico.
Ingreso hospitalario y principalmente en la unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
552
LARINGITIS AGUDA
LEVE
Estridor tos perruna
No hay tiraje o es leve
Buen estado general
MODERADA
Estridor moderado en reposo
Tiraje sub-intercostal moderado
Taquipnea
GRAVE
Mal estado general
Taquipnea - Tiraje severo
Estridor marcado-Cianosis
Alteracin del nivel consciencia
Humidificacin y/o
dexametasona vo y/o
budesonida
nebulizada
Budesonida o adrenalina
nebulizada
Dexametasona vo/im
Adrenalina nebulizada
Budesonida nebulizada
Dexometasona im/iv
MEJORA
ALTA
SIN MEJORA
MEJORA
Mantener en observacin
y/o ingreso hospitalario
SIN MEJORA
Ingreso
en UCI
OTITIS EXTERNA (OE)

DEFINICIN
Inflamacin del canal auditivo externo (CAE) por infecciones, alergia o alteraciones
cutneas.
ETIOLOGA
Bacterianas en su mayora: localizada (S. aureus) y difusa (P. aeuriginosa). Tambin

mictica (Aspergillus) y vrica (OE bullosa hemorrgica).
CLNICA
Cursan todas con otalgia, siendo ms intensa en la OE maligna y en la miringitis bullosa. En la OE maligna causada por P. aeruginosa puede haber afectacin de pares
craneales (IX, X, XI y XII) que indica peor pronstico.
CLASIFICACIN
Localizada aguda (foliculitis). Difusa aguda. Externa maligna. Otomicosis. Miringitis

bullosa.
DIAGNSTICO
Signo del trago positivo en la OE difusa es patognomnico. Otoscopia: edema, eritema en CAE con oclusin o suboclusin y otorrea moderada. En OE bullosa habr
Captulo 67
553

Tabla 67.6. Tratamiento antibitico en las otitis externas
OE LOCALIZADA OE DIFUSA
Cloxacilina: 500 mg/
8 h vo (7 das)
Amoxicilina/
clavulnico: 500/125
mg/8 h vo (7 das)
Claritromicina:
250 mg/12 h
si alergia
OE MALIGNA
MIRINGITIS
BULLOSA
Iv (10-15 das)
Tpica (7 das)
Ceftriaxona: 2 g/24 h Gentamicina +
+ levofloxacino
dexametasona
500 mg/24 h
3-4 gotas/12 h
Ceftazidima: 2 g/8 h
Imipenem: 1 g/8 h
+ tobramicina:
5 mg/kg/d
Tpico (7 das):
Ciprofloxacino +
mometasona o
gentamicina +
dexametasona
3-4 gotas/8 h
OE MICTICA
Tpica (15 das):
Clotrimazol 1%
1 aplicacin/12 h
Nistatina 6 gotas/12
una o ms ampollas hemorrgicas en el tmpano y piel de CAE. En la causada por

Aspergillus se ve en CAE, masas de aspecto algodonosos o grisceo.
TRATAMIENTO
Evitar humedad y entrada de agua en CAE. Ibuprofeno o paracetamol para el dolor.

El tratamiento antibitico ser especfico de cada tipo (Tabla 67.6).
Ambulatorio. Ingreso en inmunodeprimidos, diabticos con sospecha de OE maligna

y OE grave con extensin ms all del CAE.
OTITIS EXTERNA
otalgia-otorrea
NORMAL
OTOSCOPIA
edema CAE, secreciones
Analgsicos
Control 24-48 h
ANORMAL
Analgsicos segn
severidad del dolor
LOCALIZADA
DIFUSA
MALIGNA
MICTICA
MERINGITIS
Antibitico vo
Antibitico
tpico
Antibitico iv
ingreso
Antimictico
tpico
Antibitico
tpico
554

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)
DEFINICIN
Proceso agudo inflamatorio y/o infeccioso del mucoperiostio del odo medio con o
sin supuracin.
ETIOLOGA
Bacteriana (70%): S. pneumoniae (25-40%), H. influenzae (10-30%), M. catarrhalis (215%). Viral (20-30%).
CLASIFICACIN
OMA espordica. OMA de repeticin: a) OMA persistente; recada antes de 7 das

desde la curacin del proceso anterior; b) OMA recurrente: recada despus de 7 das
y predisposicin a OMA: 3 episodios en 6 meses o 5 episodios en 12 meses.
OMC (crnica): superior a 3 meses.
CLNICA
Adultos: Otalgia intensa, pulstil, con o sin fiebre, hipoacusia de transmisin, acfenos, otorrea sin perforacin timpnica, sensacin de plenitud y autofona.
Nios: Fiebre, dificultad para dormir, se tira de orejas, nuseas, vmitos, diarrea.
DIAGNSTICO
Otoscopia: abombamiento, hiperemia, inmovilidad y opacidad timpnica debido a la

ocupacin del odo medio. La retraccin timpnica orienta a ototubaritis y la presencia
de burbujas a OM secretora. Se puede observar perforacin timpnica.
TRATAMIENTO
Analgsicos y AINE. Antibioterapia (Tabla 67.7).

Si OMC tratamiento tpico con ciprofloxacino o neomicina-polimixina e hidrocortisona
y tratamiento antibitico oral durante 2-3 semanas. Si mastoiditis cefotaxima 1-2 g/8
h iv o ceftriaxona 1-2 g/da iv.
Tabla 67.7. Tratamiento antibitico en la OMA
De eleccin Nios: Amoxicilina-clavulnico
Adultos: Amoxicilina-clavulnico
80-100 mg/kg/d en 3 tomas (5-10 d) vo 875/125 mg/8 h (10 d) o
cefditoren 400 mg/12 h vo
Alternativa Nios: Eritromicina con sulfisoxazol
Adultos: Eritromicina (500 mg /6 h 10
(50-150 mg/kg/da en 4 dosis) o
das) o claritromicina (250-500
azitromicina (10 mg/kg da primer da
mg/12 h 10 das) o azitromicina 500
y 1-5 mg/kg/da de 2-5 d) o
mg/12 h vo
claritromicina (15 mg/kg da en 2
Levofloxacino 500 mg/da o
tomas) vo
moxifloxacino 400 mg/da vo
Captulo 67
555

Ambulatorio. Ingreso en inmunodeprimidos y/o complicaciones (mastoiditis, laberintitis, petrositis, absceso epidural, subdural o cerebral, meningitis, trombosis del seno
lateral, etc.).
ALGORTIMO DE ACTUACIN
SOSPECHA CLNICA
OTITIS MEDIA AGUDA
Otalgia, fiebre
NORMAL
OTOSCOPIA
Observacin
ANORMAL
Analgsicos
Control 48 horas
Completar
tratamiento
MEJORA
Observacin
BIBLIOGRAFA
NO
Valorar cambio
antibitico
Control
2 semanas
NO
Derivar
Otorrinolaringologa
Gamboa Mutuberra J, Sistiaga Surez J.A, Wills Villarraga D, Rivera Rodrguez T. Enfermedades
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Acta Otorrinolaringolgica Esp. 2013;64(1):12-16.
Captulo 68
Neumona adquirida en la comunidad
557
Captulo 68
Neumona adquirida
en la comunidad
Agustn Julin Jimnez, Raquel Parejo Miguez
DEFINICIN
Neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la lesin inflamatoria del parnquima

pulmonar que aparece como respuesta a la llegada de microorganismos a la va area
distal que se produce en aquellas personas inmunocompetentes y que no han estado
ingresadas en ninguna institucin. En la prctica clnica se asume cuando existe una
presentacin clnica infecciosa aguda compatible y su demostracin radiolgica.
Desde hace aos ya no se confiere tanto valor a la diferenciacin clsica entre NAC
tpica y atpica, pero s se mantiene el trmino de patgenos atpicos para denominar a los intracelulares y tpicos a las bacterias que originan NAC pigena.
ETIOLOGA
Generalmente el diagnstico microbiolgico es difcil de establecer incluso cuando se

emplean mtodos complejos e invasivos (30-60%). De forma global, el agente ms frecuente es Streptococcus pneumoniae (30-65%), por ello y por su morbimortalidad se
considera al S. pneumoniae como el patgeno clave y adems es isoprevalente en
todos los grupos. Otros patgenos responsables son: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, virus influenza A, Coxiella burnetii, Chlamydophila psittaci, Staphylococcus aureus y los bacilos
gramnegativos. Aunque hay que tener en cuenta que en el 12-18% de los casos, los
virus aparecen implicados, y que en un 8-14% se encuentran asociaciones de varios
patgenos (etiologa bacteriana mixta, la mayora S. pneumoniae ms M. pneumoniae
o C. pneumoniae). Esto ltimo, junto con la frecuencia de M. pneumoniae (similar o
mayor que el propio S. pneumoniae) en los pacientes donde se decide tratamiento domiciliario, har necesario que el tratamiento emprico oral tenga cobertura y actividad
adecuada para ambos. Adems existen una serie de condicionantes epidemiolgicos
que predisponen a los pacientes a padecer NAC por determinados agentes (Tabla 68.1).
Tabla 68.1. Condiciones clnico-epidemiolgicas relacionadas
con patgenos especficos
Pacientes ancianos
Pacientes ancianos
e institucionalizados
S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos gramnegativos,

L. pneumophila, anaerobios, virus influenza A y B, M.
catarrhalis
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, bacilos gramnegativos, P. aeruginosa, C. pneumoniae, anaerobios
558

Tabla 68.1. Condiciones clnico-epidemiolgicas relacionadas
con patgenos especficos (continuacin)
EPOC, tabaquismo
Bronquiectasias, fibrosis
qustica
Etilismo
Contacto con pjaros, aves
y animales de granja
Contacto con caballos
o ganado
Contacto con conejos
Epidemia de gripe
Boca sptica, aspiracin
Infeccin VIH avanzada
Tratamiento esteroideo
Comorbilidad (diabetes,
hepatopata, insuficiencia renal)
Uso reciente de antibiticos
Mediterrneo: Levante
y Catalua
Exposicin aire acondicionado,
torres de refrigeracin
Zona norte: Pas Vasco,
Cantabria, norte de
Castilla-Len y Aragn
S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae,

L. pneumophila
P. aeruginosa, S. aureus
S. pneumoniae, K. pneumoniae, anaerobios,
S. aureus
Chlamydophila psittaci
Coxiella burnetii
Francisella tularensis
Virus influenza, S. pneumoniae, H. influenzae,
S. aureus
Polimicrobiana, anaerobios
S. pneumoniae, H. influenzae, P. jiroveci,
M. tuberculosis
S. aureus, Aspergillus spp, L. pneumophila
S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos gramnegativos
S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa
L. pneumophila
L. pneumophila
Coxiella burnetii
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
PASOS A SEGUIR ANTE LA SOSPECHA DE UNA NAC

EN URGENCIAS (Tabla 68.2)
Tabla 68.2. Pasos a seguir ante sospecha de NAC en Urgencias
1. Sospecha tras la anamnesis.
2. Exploracin fsica: valoracin hemodinmica y respiratoria: PA (pensin arterial), FC
(frecuencia cardiaca), FR (frecuencia respiratoria), T (temperatura) y saturacin de
oxgeno (SatO2) por pulsioximetra.
3. Confirmacin diagnstica y estudios complementarios.
4. Valoracin pronstica y decisin del destino del paciente (alta o ingreso en observacin, planta o unidad de Cuidados Intensivos UCI).
5. Eleccin y administracin del tratamiento adecuado (lo ms precoz posible en
el SU).
Captulo 68
559
Sospecha tras la anamnesis y exploracin fsica

Para llegar a un diagnstico de neumona se requiere ante todo una anamnesis detallada que, adems de acercarnos a la sospecha de la misma, permita poner de
manifiesto condiciones epidemiolgicas o clnicas relacionadas con patgenos especficos y as clasificar al paciente en funcin de sus factores pronsticos, de
riesgo y enfermedades asociadas de base. Se har especial nfasis en: edad, situacin basal, tratamientos antibiticos recientes, enfermedades asociadas, fiebre,
tos, expectoracin purulenta, escalofros, dolor pleurtico, sospecha de aspiracin
y comorbilidad que precise tratamiento teniendo en cuenta los frmacos que toma
en ese momento el paciente. El diagnstico sindrmico de NAC se basa en la
existencia de una clnica de infeccin aguda acompaada de un infiltrado pulmonar
de reciente aparicin en la radiografa de trax, no atribuible a otra causa. Con relacin a las manifestaciones clnicas del cuadro, suelen considerarse clsicamente
tres sndromes en funcin de la forma de presentacin clnico-radiolgica
(Tabla 68.3). Esta diferenciacin entre neumonas tpicas y atpicas no siempre es
aceptada por todos los autores ni es clnicamente evidente, sobre todo en ancianos
y enfermos con comorbilidades, por lo que cada vez es menos determinante en el
manejo global del proceso y su utilidad se reduce a adultos jvenes sin enfermedades asociadas.
Tabla 68.3. Sndromes en funcin de la forma de presentacin
clnico-radiolgica
SNDROME TPICO
SNDROME ATPICO
SNDROME MIXTO
O INDETERMINADO
Presentacin aguda, fiebre alta, escalofros, tos productiva,

expectoracin purulenta (herrumbrosa) y dolor pleurtico. En
la auscultacin crepitantes y/o soplo tubrico y en la radiografa de trax condensacin bien delimitada y homognea
con broncograma areo. Suele corresponder con infeccin
por S. pneumoniae, H. influenzae o M. catarrhalis aunque no
es exclusivo
Inicio subagudo o insidioso y predominio de los sntomas extrapulmonares, sobre todo al principio (fiebre, artromialgias,
cefalea, alteracin de la consciencia, vmitos o diarrea) junto
con tos seca o escasamente productiva, por lo que puede
conducir a diagnsticos errneos en SUH. La radiologa es
variable, desde afectacin multifocal a patrones intersticiales.
As, se habla de: NAC atpicas zoonticas (psitacosis, fiebre
Q y tularemia), NAC atpicas no zoonticas (M. pneumoniae,
C. pneumoniae y Legionella spp.),neumonas causadas por
distintos virus respiratorios (virus de la gripe, virus parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincital)
De inicio atpico que evoluciona hacia uno tpico (no infrecuente, por ejemplo, en casos de infeccin por Legionella
spp.) o sin orientacin clara a ninguno de los dos sndromes
o con datos compatibles con ambos
560
En el caso de los ancianos la forma de presentacin puede ser ms insidiosa y es en

ellos donde debe elevarse el grado de sospecha: la fiebre puede estar ausente (entre
otros factores, muchos toman medicacin con antitrmicos o antiinflamatorios), suele
faltar la expectoracin e incluso la tos puede ser escasa. No es infrecuente que la
clnica inicial de una neumona en estos enfermos sea el deterioro cognitivo, cadas,
incontinencia de esfnteres de comienzo reciente o descompensacin inexplicada de
sus patologas previas. Adems, la presencia de cardiopata, enfermedad cerebrovascular, deterioro cognitivo y broncopata crnica son factores de riesgo aadidos
para determinados tipos de neumona como la neumoccica en la poblacin geritrica.
En relacin a la exploracin fsica: se valorar el estado general del paciente y su
nivel de consciencia, comprobando si existen criterios de sepsis y reflejando inmediatamente la PA, FC, FR, T y SatO2, as como su estado de hidratacin, perfusin
perifrica y nutricin. A continuacin se realizar una exploracin fsica completa y
sistemtica incidiendo en la auscultacin cardiopulmonar. Debemos buscar signos de
gravedad y anotar la existencia de disnea, taquipnea, cianosis, uso de musculatura
accesoria, respiracin paradjica y edemas.
Estudios complementarios
Las exploraciones diagnsticas que se le deben practicar a un paciente con sospecha
o confirmacin de NAC dependen en gran medida de la gravedad estimada y, por
tanto, de si el manejo va a ser ambulatorio u hospitalario. Se debe apelar asimismo al
juicio del mdico de Urgencias para tomar la decisin de cules realizar. Se deben
emplear ms tcnicas diagnsticas cuanto ms grave es la neumona. Con objeto
de unificar el manejo de la NAC en los SUH se recomienda, siempre que exista disponibilidad, solicitar y valorar (Tabla 68.4):
A todos los enfermos: radiografa de trax pstero-anterior y lateral, hemograma y
bioqumica bsica (que incluya glucosa, iones, urea, creatinina, bilirrubina, GOT, GPT)
y gasometra arterial [si SatO2 93% o la FR > 20 respiraciones por minuto (rpm)].
Si estn disponibles, valorar individualmente: procalcitonina (PCT) y/o proadrenomedulina (proADM), as como antgeno de neumococo y Legionella (cuando el de
neumococo es negativo) en orina.
A todos los que ingresen, adems de los estudios anteriores: cultivo de esputo,
dos hemocultivos y antgenos en orina para neumococo y Legionella spp. (si el de
neumococo negativo o sospecha epidemiolgica evidente).
Si cumple criterios de sepsis, adems de los anteriores: estudio de coagulacin,
lactato, PCT y valorar proADM.
Si existe derrame pleural significativo, se har toracocentesis solicitando: pH, bioqumica, clulas, gram, cultivo, antgeno de neumococo y ADA (adenosindesaminasa).
Individualmente y segn disponibilidad en determinadas circunstancias valorar:
PCT, as como antgeno de neumococo y Legionella spp. en orina, serologas (primera muestra) y otras tcnicas como tincin de Ziehl-Neelsen.
Captulo 68

Tabla 68.4. Exploraciones complementarias tiles en el abordaje
inicial de la NAC
Marcadores de respuesta inflamatoria e infeccin bacteriana como la PCT srica es un marcador de infeccin bacteriana ms especfico que la PCR. Los ttulos de PCT aumentan a las
4 horas de una infeccin y no en la inflamacin. As puede ser til para el diagnstico de infeccin bacteriana en la NAC. Adems en las NAC causadas por agentes extracelulares o tpicos alcanzan niveles mayores que en las originadas por patgenos intracelulares (0,5-2
ng/ml frente a 0,05-0,5 ng/ml). Concentraciones altas de PCT nos sugieren sepsis y bacteriemia siempre que su concentracin sea > 1 ng/ml, por lo que se debe valorar el ingreso (al
menos en una sala de observacin). De forma que una PCT > 1 ng/ml se asocia con frecuencia
a NAC bacterimica por S. pneumoniae. Si PCT > 5 ng/ml indica que la probabilidad de sepsis
grave y/o shock sptico es muy importante y se asocia, sobre todo si es > 10 ng/ml, con una
mayor tasa de bacteriemia y mortalidad, lo que cambia el pronstico, manejo y eleccin del
tratamiento y predice una mayor estancia hospitalaria y mortalidad. Si la PCT es > 1 ng/ml
obligan a considerar sepsis con una probabilidad superior al 90% e indicarn la necesidad
de ingreso (al menos en una sala de observacin). En cuanto a la proADM se trata de un gran
predictor de mortalidad de forma que se est utilizando en combinacin con las escalas pronsticas y la PCT para decidir el ingreso del paciente (si < 0,75 nmol/l posibilidad de tratamiento domiciliario; 0,75-1,5 nmol/l posibilidad de observacin hospitalaria y si > 1,5 nmol/l
indicara necesidad de ingreso y evidente incremento de la mortalidad a los 30 y 180 das).
Hemocultivos: se recomienda la extraccin de 2 muestras en los pacientes que vayan a ingresar y siempre antes del inicio del tratamiento antibitico; resultan tiles para ajustar el
tratamiento e identificar a un subgrupo de pacientes de alto riesgo ya que la bacteriemia se
asocia con una mayor mortalidad.
Anlisis del esputo (tincin de gram y cultivo): En casos seleccionados (reingreso) puede
resultar til (la presencia de abundantes diplococos grampositivos como especie predominante es diagnstica de neumona neumoccica); la mayor rentabilidad se obtiene cuando
la muestra es de buena calidad (grados IV y V de Murray, con < 10 cl. escamosas y > 25
PMN/campo a 100 aumentos), se toma antes del inicio del tratamiento antibitico y se transporta con rapidez al laboratorio (en menos de 30 minutos). En pacientes graves o con sospecha de microorganismo no habitual o resistente es conveniente su realizacin.
Antgeno de neumococo en orina es un mtodo rpido y puede ser til sobre todo en casos
graves. Su sensibilidad en orina directa est en torno al 66% y del 75-85% cuando existe bacteriemia, mientras que la especificidad es > 95%. El resultado se puede obtener en poco tiempo
(15 minutos) y cuando se hace en orina concentrada la sensibilidad es mayor pero es ms cara
y tarda 1-3 horas. Algunas limitaciones incluyen la posibilidad de falsos positivos en casos de
colonizacin por neumococo o infecciones por otras especies de Streptococcus spp.
Antgeno de Legionella en orina debe solicitarse sobre todo en casos graves y epidemiolgicamente posibles; normalmente tras comprobar la negatividad del antgeno de neumococo. El resultado es menos rpido dado que la orina se debe concentrar y aplicarse
tratamiento trmico para que la sensibilidad sea adecuada; debe tenerse en cuenta que
slo detecta serogrupos del tipo 1 (responsable de > 90% de casos en humanos).
Debemos tener en cuenta que la positividad de la antigenuria puede durar semanas o
meses tras una neumona (por lo que habr que valorar esta cuestin si surge un nuevo
episodio en un paciente previamente diagnosticado de NAC por S. pneumoniae o Legionella serotipo 1).
561
562
Valoracin pronstica y decisin de destino del paciente

Aunque existen mltiples escalas pronsticas de gravedad, la escala de Fine o PSI y
el CURB65 son las ms validadas y recomendadas, y se ha demostrado que poseen
una capacidad similar para reconocer a los pacientes con riesgo de fallecer a los
30 das.
El Pneumonia Severity Index (PSI) o ndice de severidad de la neumona elaborada por Fine et al combina 20 variables definiendo 5 clases de riesgo (Figura 68.1)
en relacin con la mortalidad a los 30 das. El PSI identifica bien el bajo riesgo de
mortalidad en las clases I-III y nos ayuda a decidir el alta, pero puede infraestimar
la gravedad, sobre todo en jvenes con hipoxia, y no valora criterios y circunstancias
adicionales que deben ser tenidas en cuenta. De ah que surgiera el concepto de
Escala de Fine o PSI modificado (PSIm), como una actualizacin necesaria del
clsico PSI, que indica el ingreso de los pacientes de bajo riesgo (I-III) que presentan
insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) o concentraciones de procalcitonina > 1
ng/ml (al menos en observacin) o bien alguno de los criterios adicionales sealados
en la Tabla 68.5, y de esta forma se salvan la mayora de las limitaciones y debilidades
de la escala PSI.
Tabla 68.5. Criterios adicionales y factores de riesgo que condicionan
el ingreso de los pacientes con PSI I-III
PaO2 < 60 mmHg o saturacin de O2 por pulsioximetra < 90%
Evidencia de una comorbilidad descompensada
Derrame pleural (encapsulado, de 2 cm en la radiografa de trax en posicin de
decbito lateral), cavitacin
Afectacin radiolgica multilobular o bilateral
Criterios de sepsis grave o shock sptico
Gran probabilidad o sospecha de bacteriemia por la situacin clnica y/o procalcitonina
> 1 ng/ml
Situaciones o factores que impiden el correcto tratamiento domiciliario como intolerancia oral, problemas sociales (paciente dependiente sin cuidador disponible, alteraciones psiquitricas, etilismo, etc.)
Falta de respuesta al tratamiento antibitico previo (despus de 72 horas de haber iniciado un tratamiento antibitico adecuado ante la existencia de un empeoramiento
clnico o radiolgico)
La British Thoracic Society (BTS) confeccion la escala el CURB65 (Tabla 68.6), definiendo 6 grupos de riesgo. El clculo se hace sumando 1 punto por cada variable
presente con un rango entre 0-5 puntos.
En la actualidad, la mayora de las sociedades cientficas recomiendan los criterios
ATS/IDSA (American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America) de
2007 de ingreso en UCI en la neumona adquirida en la comunidad grave (NACG)
(Tabla 68.7).
Captulo 68
563
Valoracin PSI en el paciente con NAC en Urgencias

Varn > 50 aos o mujer > 60 aos?
NO
Calcular
puntuacin
y asignar
al paciente
a un grupo
de riesgo
II-V
Presenta alguno de esos antecedentes?

Neoplasias
Hepatopata
Enfermedad cerebrovascular
Nefropata
Y alguno de estos hallazgos?
PA sistlica < 90 mmHg
FC 125 lpm
FR 30 rpm
NO
Asignar al paciente al grupo de riesgo I
Variables y caractersticas
del paciente
Puntos
asignados
Factores demogrficos
Edad varn
N. aos
Edad mujer
N. aos 10
Institucionalizado en residencia N. aos +10
Comorbilidad
Neoplasia
Hepatopata
Enfermedad cerebrovascular
Nefropata
Examen fsico
Alteracin nivel consciencia
FR 30 rpm
PA sistlica < 90 mmHg
Temperatura < 35 o 40C
FC 125 lpm
pH arterial < 7,35
Urea > 60 mg/dl
(BUN > 30 mg/dl)
Sodio < 130 mEq/l
Glucemia < 250 mg/dl
Hematocrito < 30%
PaO2 < 60 mmHg o
SatO2 < 90%
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+10
Grupos/clases de riesgo, mortalidad a los 30 das y recomendacin de lugar de tratamiento

PSI
Grupo/Clase
Recomendacin sitio de cuidados
Puntos
Mortalidad %
de riesgo
< 51
0,1
I (Bajo)
Domicilio *
70
0,6
II (Bajo)
Domicilio *
71 - 90
2,8
III (Bajo)
Valorar OU-UCE *
91 - 130
8,2
IV (Alto)
Hospitalario en planta (descartar necesidad de UCI)
> 130
29,2
V (Alto)
Hospitalario en planta (descartar necesidad de UCI)
* Si PaO2 < 60 mmHg, criterios de sepsis o hipotensin aislada o existe alguno de los criterios adicionales sealados en la
Tabla 68.5 (criterios de PSI modificado): al menos observacin en Urgencias o en UCE y reevaluacin a las 12-24 horas.
Adems se debe tener en cuenta cualquier otro factor o situacin que impida un tratamiento ambulatorio.
PSI: Pneumonia Severity Index; PA: presin arterial; FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; FR: frecuencia respiratoria; rpm: respiraciones por minuto; OU: observacin de Urgencias; UCE: unidad de Corta Estancia; UCI: unidad de Cuidados Intensivos.
Figura 68.1. Escala de Fine o PSI (Pneumonia Severity Index).
564

Tabla 68.6. Escala CURB65
C
U
R
B
65
Puntuacin
0
1
2
3
4-5
Confusin. Desorientacin en tiempo, espacio y persona*

Urea plasmtica > 42 mg/dl (BUN > 19,4 mg/dl o > 7 mmol/l)
Frecuencia Respiratoria 30 rpm
TA Sistlica < 90 mmHg o TA diastlica 60 mmHg
Edad 65 aos
Estratificacin
Mortalidad
Posible tratamiento ambulatorio
0,7%
Posible tratamiento ambulatorio
2,1%
Ingreso hospitalario (observacin-UCE-planta)
9,2%
Ingreso hospitalario en planta
14,5%
Ingreso hospitalario (considerar UCI)
> 40%
En el caso de existencia de alguno de los criterios adicionales sealados en la Tabla 68.7, an con CURB65 0-1 se
debera ingresar al paciente.
*En el cuestionario, preguntar por: 1. Edad, 2. Tiempo (hora aproximada), 3. Direccin (repetir al final del test), 4. Ao,
5. Nombre del centro donde se atiende al paciente, 6. Reconocer a dos personas (mdico, enfermera), 7. Da del cumpleaos, 8. Ao de inicio de la guerra civil, 9. Nombre del Rey o Presidente del gobierno, 10. Contar desde 20 a 1. (Por
cada respuesta correcta se le da un punto. Si menos de 6 puntos se determina que padece confusin).
Tabla 68.7. Criterios ATS/IDSA 2007 de ingreso en UCI de las NACG

CRITERIOS MAYORES
Necesidad
de ventilacin
mecnica
Shock sptico
con vasopresores
CRITERIOS MENORES
TAS < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia agresiva)
Afectacin multilobar ( 2 lbulos) o bilateral
Frecuencia respiratoria 30 rpm
Confusin/desorientacin
Urea 45 mg/dl (BUN 20 mg/dl)
PaO2/FiO2 250
Leucopenia < 4.000/mm3
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hipotermia (temperatura < 36 C)
Se debe cumplir un criterio mayor o tres menores para indicar su ingreso en UCI.
TRATAMIENTO
En la mayora de las ocasiones se debe indicar un tratamiento emprico, salvo cuando

podemos confirmar un diagnstico microbiolgico desde el SU. Las recomendaciones
teraputicas se establecen en general segn clasificacin del PSI y el destino del paciente. Las primeras dosis adecuadas de antibitico debern administrarse siempre
lo ms precozmente posible en el propio SU, lo que disminuye la estancia hospitalaria
y la mortalidad tanto en pacientes leves como en los que se presentan con sepsis
grave o con shock sptico.
La Tabla 68.8 muestra las recomendaciones de tratamiento emprico va oral (vo) o intravenoso (iv) segn el destino del paciente.
Existen otras situaciones donde se recomiendan distintas opciones:
Captulo 68
565
Tabla 68.8. Recomendaciones de tratamiento emprico en la neumona

adquirida en la comunidad
Tratamiento ambulatorio
Se recomienda tratamiento ambulatorio 5-7 das con:
Monoterapia (5-7 das): moxifloxacino vo (400 mg/24 h) o levofloxacino vo (500 mg/12 h*)
o bien
Terapia combinada (7 das): amoxicilina vo (1 g/8 h) o amoxicilina-clavulnico de accin
retardada vo (2.000/125 mg/12 h) o cefditoren vo (400 mg/12 h)
+
azitromicina vo (500 mg/24 h por 3-5 das) o claritromicina (500 mg/12 h por 7 das)
Tratamiento cuando se precisa ingreso en observacin o UCE (24-72 h)
Se recomienda tratamiento secuencial por 7 (5-10) das segn evolucin y resultado
de cultivos con:
Monoterapia: moxifloxacino vo o iv (400 mg/24 h) o levofloxacino vo o iv (500 mg/12 h*)
o bien
Terapia combinada: ceftriaxona iv (2 g/24 h) o amoxicilina-clavulnico iv (1 g/8 h)
+
azitromicina vo o iv (500 mg/24 h 3-5 das)
Tratamiento cuando se precisa ingreso en planta de hospitalizacin
Se recomienda tratamiento 7-10 das segn evolucin clnica con:
Monoterapia: moxifloxacino vo o iv (400 mg/24 h) o levofloxacino vo o iv (500 mg/12 h*)
o bien
Terapia combinada: ceftriaxona iv (2 g/24 h) o amoxicilina-clavulnico iv (1 g/8 h)
+
azitromicina iv (500 mg/24 h 3-5 das)
Tratamiento cuando se precisa ingreso en la unidad de Cuidados Intensivos
Se recomienda tratamiento 7-14 das segn evolucin y resultado de cultivos con:
Ceftriaxona iv (2 g/24 h) o cefotaxima iv (2 g/8 h)
+
azitromicina iv (500 mg/24 h 3-5 das) o como alternativa al macrlido:
fluoroquinolona [moxifloxacino iv (400 mg/24 h) o levofloxacino iv (500 mg/12 h*)]
Tratamiento cuando se sospecha infeccin por anaerobios o neumona aspirativa o
absceso de pulmn nico
Se recomienda tratamiento al menos 14 das comenzando con tratamiento iv con:
Amoxicilina-clavulnico (2 g/8 h) o
ertapenem (1 g/24 h) o
moxifloxacino (400 mg/24 h) o
clindamicina (600 mg/6-8 h) ceftriaxona (2 g/24 h)
vo: va oral; g: gramo; mg: miligramo; iv: va intravenosa; h: horas; UCE: unidad de Corta Estancia; *Se aconseja 500 mg
cada 12 horas al menos las primeras 24-72 horas.
la antigenuria es positiva frente a Legionella spp. se recomienda tratamiento,

segn evolucin clnica y caractersticas del paciente, entre 10-14 das con: moxifloxacino vo o iv (400 mg/24 h) o levofloxacino vo o iv (500 mg/12 h) o un macrlido
(azitromicina 500 mg/24 h o claritromicina 500 mg/12 h).
Cuando la antigenuria es positiva para neumococo y existe sospecha de bac Si
566
teriemia la opcin ms recomendable sera combinar un betalactmico (por ejemplo:

ceftriaxona 2 g/24 h) y un macrlido (y entre ellos azitromicina) va endovenosa en
los pacientes que ingresan en planta con datos clnicos de gravedad, ya que esta
opcin reduce la morbi-mortalidad del proceso.
En caso de sospecha de infeccin por Pseudomonas spp. como en los casos de
EPOC grave o muy grave y/o ms de 4 ciclos de tratamiento en el ao, tratamiento
con antibiticos de amplio espectro por ms de 7 das en el ltimo mes, pacientes
con sida con < 50 CD4, trasplantados, con fibrosis qustica, bronquiectasias, neutropenia, tratados con corticoides ms de un mes, etc. En estas situaciones valorar siempre ingreso hospitalario e iniciar tratamiento intravenoso con: [cefepime (2 g/12 h) o
imipenem (1 g/8 h) o meropenem (1 g/8 h) o piperacilina-tazobactam (4/0,5 g/6-8 h)]
ms [ciprofloxacino 400 mg/8-12 h) o levofloxacino 500 mg/12 h) o como alternativa a
las fluoroquinolonas: amikacina (15 mg/kg/24 h) o tobramicina (6 mg/kg/24 h)]. Cuando
se asocia un aminoglucsido se har los 3-5 primeros das.
Debemos tener en cuenta otras medidas teraputicas: el cuidado de los problemas
asociados (descompensacin diabtica, insuficiencia cardiaca, etc.), oxigenoterapia
adecuada, balance cuidadoso de lquidos, correccin de las alteraciones electrolticas,
prevencin de procesos tromboemblico mediante la utilizacin de heparina de bajo
peso molecular y en los pacientes con EPOC y NAC grave considerar inicialmente la
ventilacin mecnica no invasiva antes de plantearse la intubacin y ventilacin mecnica invasiva. En todos los casos debemos recordar que se debe valorar al paciente
a los 2-4 das de iniciado el tratamiento y comprobar, a partir del mes con radiografa
de control, la resolucin total del cuadro.
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Captulo 69
567
Infeccin del sistema nervioso central

Captulo 69
Infeccin del sistema

nervioso central
Ana Beln Carlavilla Martnez, Francisco Javier Castelbn Fernndez
MENINGITIS BACTERIANA
DEFINICIN
La meningitis bacteriana es la respuesta inflamatoria a la infeccin bacteriana de la

aracnoides y el lquido cefalorraqudeo (LCR) del espacio subaracnoideo.
ETIOLOGA (Tabla 69.1).
Las infecciones bacterianas alcanzan las estructuras intracraneales por tres mecanismos:
Diseminacin hematgena.
Por contigidad desde estructuras adyacentes.
Iatrgena.
En la mayor parte de los casos la va de infeccin no puede ser determinada.
Tabla 69.1. Etiologa de la meningitis bacteriana
FACTOR
PREDISPONENTE
Edad < 3 meses
FRECUENTE
OTRAS ETIOLOGAS
Estreptococos del grupo B

Escherichia coli
Enterobacterias
Listeria monocytogenes
Enterococcus
M. tuberculosis
Edad 1 mes-10 aos Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae tipo B
Edad 10-60 aos
Streptococcus pneumoniae
Edad mayor de 60
aos o
Enterobacterias
inmunodepresin
Pseudomonas aeruginosa
Listeria monocytogenes
Herida craneal o
espinal (accidental
o quirrgica)
Staphylococcus aureus
Enterobacterias
M. tuberculosis
Brucella, espiroquetas
Estreptococos del grupo B
M. tuberculosis
Nocardia
Estafilococo coagulasa-negativa
Enterococcus
Bacilos gram negativos no
fermentadores
568

Tabla 69.1. Etiologa de la meningitis bacteriana (continuacin)
FACTOR
PREDISPONENTE
Fstula de LCR
FRECUENTE
OTRAS ETIOLOGAS
Derivacin de LCR
Catter epidural
Estafilococo coagulasanegativa
Haemophilus influenzae
Estreptococos del grupo A
Enterobacterias
Propionibacterium acnes
La presentacin clnica clsica consiste en fiebre, cefalea y rigidez de nuca. Con frecuencia se encuentra alteracin del nivel de consciencia. Tambin pueden aparecer
nuseas, vmitos, mialgias y fotofobia. Todos los pacientes con meningitis bacteriana
aguda presentan al menos uno de los sntomas de la trada clsica.
La rigidez de nuca puede ir acompaada o no de signos menngeos (Kerning y Brudzinski). Pueden aparecer crisis comiciales, dficits neurolgicos focales y alteracin
de los pares craneales. La meningitis meningoccica puede asociar prpura petequial.
Es importante resear que en los pacientes de edad avanzada, alcohlicos e inmunodeprimidos las manifestaciones clnicas pueden ser menos expresivas, por lo que
ante todo cuadro de fiebre o alteracin del nivel de consciencia sin causa aparente
habr que plantearse la realizacin de puncin lumbar (PL).
En la historia clnica se debe preguntar por la existencia de algn antecedente epidemiolgico o de odinofagia que puedan orientar hacia enfermedad meningoccica, el
haber recibido algn antibitico que pudiera negativizar los cultivos, la rapidez de instauracin, la existencia de focos primarios de infeccin (otitis media aguda) o antecedente de traumatismo craneal o facial que puedan orientar hacia la meningitis
neumoccica.
DIAGNSTICO
Se solicitar analtica bsica con hemograma, bioqumica y coagulacin. Es importante extraer los hemocultivos previamente a la administracin del tratamiento antimicrobiano. Es necesaria la realizacin de una PL, donde se valorar el aspecto
macroscpico (cristalino, turbio, purulento, xantocrmico), la presin de apertura (normal entre 100 y 200 mmH2O) y se obtendrn muestras para estudio citolgico, bioqumico y microbiolgico (3-4 muestras de 2-4 ml).
En los pacientes inmunodeprimidos (VIH, tratamiento inmunosupresor), con antecedentes de patologa del sistema nervioso central (SNC) tales como lesin ocupante
de espacio o ictus, crisis comiciales de inicio reciente (una semana antes del comienzo
del cuadro), papiledema o examen de fondo de ojo que no permita excluir su presencia, dficit neurolgico focal, alteracin del nivel de consciencia (< 12 en la Escala de
Captulo 69
569
Coma de Glasgow) o sospecha de foco paramenngeo se debe realizar una tomografa

(TC) craneal previa a la PL por la posibilidad de complicaciones. En estos pacientes
nunca debe demorarse el inicio de tratamiento antibitico, que se iniciar tras la extraccin de hemocultivos.
No se recomienda realizar una PL a los pacientes con sospecha de absceso espinal,
de hipertensin intracraneal (HTIC) o ditesis hemorrgica (trombocitopenia < 50.000
y/o INR > 1,4). El tratamiento con cido acetilsaliclico no contraindica la realizacin
de una PL. No existe informacin concluyente en el tratamiento con tienopiridinas y
con los antagonistas de los receptores IIb-IIa.
Criterios diagnsticos
El LCR en los pacientes con meningitis bacteriana aguda es turbio con presin de
apertura alta y gran aumento de clulas (1.000-20.000/mm3 polimorfonucleares), hipoglucorraquia (< 40 mg/dl) e hiperproteinorraquia (100-1.000 mg/dl). En las meningitis
por Listeria se observa predominio mononuclear.
En caso de PL traumtica se corregir la leucorraquia restando un leucocito por
cada 700 hemates. Esta frmula es aplicable si el hemograma es normal, si presentara anemia o leucocitosis se puede aplicar la siguiente: N leucocitos reales
(LCR) = N leucocitos (LCR)- [leucocitos (sangre) x hemates (LCR)/hemates
(sangre)].
TRATAMIENTO
Una vez establecida la sospecha clnica se debe iniciar el tratamiento emprico. El retraso en el inicio del tratamiento antibitico se ha relacionado con un incremento de
la mortalidad (30% por cada hora de retraso). Asimismo deber valorarse la idoneidad
de un ingreso en UCI en determinadas circunstancias.
Medidas generales
El tratamiento incluye medidas de soporte con control hemodinmico y de la funcin
respiratoria. Debe evitarse la hidratacin excesiva del paciente y se recomienda el uso
de suero glucosalino (1.500-2.000 ml en el adulto). Es importante mantener el sodio
en valores normales.
El control de la presin intracraneal se realiza elevando el cabecero a 30, monitorizando los niveles de sodio, albmina, hemoglobina, pCO2 y presin arterial. Valorar la
administracin de manitol (1-2 g/kg iv en 30-60 min). Se debe administrar dexametasona 15 minutos antes o en el momento de comenzar con el tratamiento antibitico
(8-10 mg/6 h en el adulto y 0,15 mg/kg/6 h en el nio). Este tratamiento se mantendr
de 2 a 4 das.
En los pacientes con meningitis neumoccica, en aquellos con antecedentes de crisis
o lesiones cerebrales previas de origen traumtico o vascular, en ancianos y pacientes
con insuficiencia respiratoria crnica es recomendable realizar tratamiento profilctico
de las convulsiones con fenitona (bolo inicial de 18 mg/kg, seguido de 2 mg/kg/da
durante 2-4 das).
570
Tratamiento especfico (Tabla 69.2)

Tabla 69.2. Tratamiento de la meningitis aguda
CONDICIN
Meningitis bacteriana en
paciente de cualquier
edad sin
inmunodepresin
Meningitis bacteriana
en paciente
inmunodeprimido
Meningitis en el
paciente con una
herida traumtica
o quirrgica o una
derivacin del LCR
Meningitis con lquido
claro y glucorraquia
baja4
1
NO ALRGICOS A PENICILINA
Cefalosporina de 3 generacin
(cefotaxima 300 mg/kg/da
en 4-6 dosis iv, o ceftriaxona 4 g
en 2 dosis iv) + vancomicina
(15-20 mg/kg/8-12 h iv)
ampicilina 2 g/4 h iv1
Meropenem 2 g/8 h iv +
ampicilina 2 g/4 h iv + linezolid
600 mg/12 h iv o vancomicina
15-20 mg/kg/8-12 h iv
Meropenem, cefepima o
ceftazidima 2 g/8 h iv + linezolid
600 mg/8-12 h3 iv o vancomicina
15-20mg/kg/8-12 h iv o
daptomicina 10-12 mg/kg/da y
rifampicina 15 mg/kg/da
Ampicilina 2 g/4 h iv
tratamiento tuberculsttico
aciclovir 10 mg/kg/8 h iv
ALRGICOS A PENICILINA
Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h
+ rifampicina 15 mg/kg/da +
(moxifloxacino 400 mg/24 h iv o
levofloxacino 500 mg/12 h iv2)
Aztreonam 2 g/8 h iv +
cotrimoxazol (TMP 15-20
mg/kg/da en 4 dosis) + linezolid
600 mg/12 h iv o vancomicina
Aztreonam 2 g/8 h iv + linezolid
600 mg/8-12 h iv o vancomicina
15-20 mg/kg/8-12 h iv
Cotrimoxazol (TMP 15-20

mg/kg/da en 4 dosis)
tratamiento tuberculsttico
aciclovir 10 mg/kg/8 h iv
Asociar ampicilina (posible Listeria): nios menores de 3 meses, adultos mayores de 50 aos, mujeres embarazadas, clnica sugestiva
de rombencefalitis (ataxia, nistagmos, afectacin de pares craneales). El cotrimoxazol es una alternativa en los pacientes alrgicos a
la penicilina; 2 Valorar riesgo/beneficio del uso de quinolonas en nios; 3 Valorar dosis altas de linezolid las primeras 24-48 h; 4
Meningitis con < 500 clulas/ml de predomino mononuclear y glucorraquia baja (< 40 mg/dl). Los agentes ms frecuentes son M.
tuberculosis, Listeria, Leptospira, Brucella, Candida y Cryptococcus. En ocasiones el VHS puede dar glucorraquia baja. Este patrn
tambin lo pueden dar una meningitis bacteriana precoz, un foco paramenngeo, la carcinomatosis menngea y la infiltracin por neoplasia hematolgica. En caso de duda repetir la PL en 12 h o instaurar tratamiento emprico.
Captulo 69
571

Sospecha
de meningitis
bacteriana aguda
Analtica bsica,
Rx trax, hemocultivos
urgentes
No
Dexametasona
y tratamiento
antimicrobiano emprico
Valorar ingreso en UCI *
Indicacin de
TC craneal
previa a la PL? **
Estabilidad
hemodinmica, GCS
Focalidad neurolgica,
signos de CID
o coagulopata
S
TC craneal
Realizar PL
No
Hallazgos
compatibles con
meningitis aguda
Tincin gram
positiva
en LCR
Signos de
HTIC
S
No
Dexametasona
y tratamiento
antimicrobiano emprico
S
Dexametasona
y tratamiento
antimicrobiano dirigido
* Sepsis grave o shock sptico, GCS < 9 o deterioro clnico rpido; ** Inmunodeprimido, historia de enfermedad
del SNC, crisis comiciales de reciente aparicin, papiledema, alteracin del nivel de conciencia, dficit neurolgico
focal, sospecha de foco paramenngeo, fondo de ojo no concluyente.
572

ENCEFALITIS
DEFINICIN
A diferencia de las meningitis, en la encefalitis se produce afectacin del parnquima

cerebral, aunque en muchos casos hay una meningitis asociada y ocasionalmente de
la mdula espinal o de las races nerviosas (meningoencefalitis, encefalomielitis, encfalo mielorradiculitis respectivamente).
ETIOLOGA
La lista de agentes causantes de encefalitis es muy extensa. Sin embargo, en ms de

la mitad de los casos no se encuentra el agente responsable. En los casos en los que
se llega a un diagnstico etiolgico, el virus del herpes simple (VHS) es responsable
en un 30-55% de los casos y los enterovirus en un 10-20%.
El paciente con encefalitis, con frecuencia presenta fiebre, confusin, trastornos conductuales y alteracin del nivel de consciencia. Tambin aparecen signos de irritacin
menngea, crisis comiciales y dficits neurolgicos focales.
DIAGNSTICO
En todos los pacientes con sospecha de encefalitis debera realizarse PL salvo que
est contraindicada, resonancia magntica nuclear (RMN) o TC y electroencefalograma (EEG). Se debe solicitar reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para virus
herpes y enterovirus. La TC y la RMN son patolgicos en ms del 60% de los casos,
aunque pueden ser normales en las fases iniciales de la enfermedad. La TC es til
para descartar lesiones ocupantes de espacio o abscesos cerebrales. La RMN es ms
sensible que la TC y siempre muestra alteraciones transcurridas 48 h desde el inicio
de los sntomas, fundamentalmente en la regin frontotemporal con habitualmente
con componente hemorrgico. El EEG es anormal en un 75% de los pacientes. Es
til para evaluar actividad epilptica y descartar el estatus no convulsivo. La encefalitis
por VHS tiene un patrn tpico (no patognomnico) de descargas epileptiformes peridicas lateralizadas (PLED) unilateral o bilateral.
Las caractersticas del lquido cefalorraqudeo son pleocitosis linfocitaria (< 300 mononucleares) con glucorraquia normal e hiperproteinorraquia leve (40-100 mg/dl). La
existencia de gran pleocitosis (1.000 cel/l) o de predominio polimorfonuclear despus
de 48 h debe plantear la posibilidad de otros diagnsticos (infecciones no vricas o
procesos inflamatorios).
TRATAMIENTO
Medidas generales: medidas de soporte hemodinmico y ventilatorio, tratamiento

de la hipertensin intracraneal, control de la fiebre y pauta de anticomiciales si fuera
Captulo 69
573
necesario. En las fases iniciales puede requerir ingreso en la unidad de Vigilancia Intensiva.
Tratamiento especfico: el tratamiento emprico o si se confirma encefalitis por VHS
de forma precoz aciclovir: 10 mg/kg/8 h durante un mnimo de 14 das (en nios 20
mg/kg/8 h durante 21 das). Se debe pautar diluido y en infusin lenta para evitar el
dao tubular renal. En caso de encefalitis demostrada por CMV el tratamiento se realizar con ganciclovir (5 mg/kg/12 h) y foscarnet (60 mg/kg/8 h) durante 3 semanas.
Si no puede descartarse una infeccin bacteriana se debe aadir ampicilina 2 g/4 h
iv y doxiciclina 100 mg/12 h iv.
ABSCESO CEREBRAL
DEFINICIN
Es una infeccin supurada y focal dentro del parnquima enceflico, rodeada tpicamente de una cpsula vascularizada.
ETIOLOGA
El absceso cerebral puede formarse por tres mecanismos: a) El ms frecuente es la

extensin desde un foco adyacente (sinusal, tico, odontgeno). Habitualmente nicos y polimicrobianos. b) Diseminacin hematgena (pulmonar, cardiaca). En este
caso suelen ser mltiples, en la unin crtico-subcortical del territorio de la arteria cerebral media y monomicrobianos. c) En relacin con traumatismo craneoenceflico
(TCE) o un procedimiento neuroquirrgico.
El sntoma ms frecuente es la cefalea, que aparece en ms del 70% de los casos.

Pueden presentar en ms del 60% dficit neurolgicos focales (hemiparesia, afasia o
defectos campimtricos visuales), fiebre y crisis epilpticas (24-45%). Menos de la
mitad presentan la trada clsica de cefalea, fiebre y dficit neurolgico focal.
DIAGNSTICO
La base del diagnstico son los estudios de neuroimagen. La TC y la RMN con contraste son las tcnicas ms tiles, aunque en situaciones puntuales, los estudios tomogrficos con marcadores radioactivos (PET y SPECT-Talio) pueden ayudar a
diferenciar entre absceso y tumor. Los hemocultivos son positivos en un 10% de los
casos. La PL tiene un bajo rendimiento diagnstico y no est exenta de complicaciones, por lo que est en general contraindicada.
TRATAMIENTO
En todo absceso cerebral debe plantearse la puncin-aspiracin o la exresis quirrgica (multiloculados), especialmente en aquellos abscesos mayores de 3 cm o en los
menores de 3 cm con gas en su interior, los de fosa posterior (riesgo de compresin
574
del tronco), adyacente a un ventrculo (riesgo de rotura), si origina hipertensin intracraneal o enclavamiento o no mejora con tratamiento mdico.
El tratamiento mdico emprico consiste en cefotaxima 200 mg/kg/da iv en 4-6 dosis,
junto con metronidazol 30 mg/kg/da iv u oral en 2-3 dosis. En los abscesos criptogenticos tambin habra que considerar asociar linezolid 600 mg/12 h iv u oral, activo
frente a S. aureus resistente a meticilina. En los pacientes mayores de 50 aos, inmunodeprimidos, diabticos, con cirrosis heptica o tratamiento esteroideo prolongado,
se aadir ampicilina 2 g/4 h iv como tratamiento de la Listeria. En el absceso de origen pulmonar, en pacientes inmunodeprimidos (no VIH), considerar la adicin de cotrimoxazol (10-20 mg/kg/da de trimetoprim en 2-3 dosis) para tratamiento de una
posible infeccin por Nocardia.
En aquellos abscesos secundarios a Neurociruga o TCE se debe pautar meropenem
o ceftazidima 2 g/8 h iv junto con linezolid 600 mg/12 h iv o vancomicina 15-20
mg/kg/8-12 h iv. En el paciente con sida, si la serologa a toxoplasma es positiva, iniciar tratamiento con sulfadiacina 4-6 g/da en 4 dosis oral con pirimetamina 25-75
mg/da oral y cido folnico 15-50 mg/da.
La duracin del tratamiento debe ser de 6-8 semanas con control peridico mediante
neuroimagen si no hay drenaje o extirpacin quirrgica. Si existe edema cerebral importante o signos de enclavamiento se puede iniciar tratamiento con dexametasona 4
mg/6 h. Debe evitarse su uso indiscriminado y reducir la dosis y suspender lo antes
posible. El tratamiento profilctico de las convulsiones no est claramente establecido.
BIBLIOGRAFA
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nervioso central. En: Aguilar Rodrguez F, Bisbal Pardo O, Gmez Cuervo C, de Lagarde Sebastin M, Maestro de la Calle G, Prez-Jacoiste Asn MA, Prez Ordoo L, Vila Santos J. Editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital universitario 12 de Octubre, 7
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Captulo 70
Endocarditis infecciosa y bacteriemia asociada a catter
575
Captulo 70
Endocarditis infecciosa y bacteriemia

asociada a catter
Antonio Lalueza Blanco, Ana Carlavilla Martnez
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
DEFINICIN
La endocarditis infecciosa (EI) es una infeccin microbiana endovascular cuya caracterstica comn es la invasin microbiana del endocardio valvular o mural.
Sobre
vlvula nativa o infeccin tarda (> 12 meses) de una vlvula protsica.

Las etiologas ms frecuentes son Staphylococcus aureus y Streptococcus del grupo
viridans. Menos frecuentemente se debe a Enterococcus, Streptococcus gallolyticus
(antes denominado bovis), Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) y microorganismos del grupo HACEK.
Infeccin precoz (< 12 meses) de una vlvula protsica o infeccin de un cable
de marcapasos. Las causas ms frecuente son los SCN y S. aureus.
EI en UDVP (usuario de drogas por va parenteral). El microorganismo ms frecuente es S. aureus. Otros menos frecuentes son Streptococcus del grupo viridans
y del grupo betahemoltico, as como Pseudomonas aeruginosa.
Podran distinguirse dos grupos ms con importancia clnica: la EI nosocomial, que
se considera aquella que sucede desde 72 horas hasta 6 meses despus de un ingreso. Supone del 5 al 29% de las EI. La causa ms frecuente es S. aureus, seguido
de enterococos y de S. epidermidis. El otro grupo lo constituyen las EI con hemocultivos negativos, que representan el 10% de todas las EI, cuya causa ms frecuente es el tratamiento antibitico previo. Se incluiran, adems, microorganismos
del grupo HACEK, Propinebacterium spp., Neisseria spp., Brucella, Abiotrophia spp.
o Campylobacter spp.
Segn la localizacin de la lesin (cavidades izquierdas o derechas), la naturaleza de

la vlvula (nativa o protsica) y la agresividad del microorganismo (S. aureus u otro),
la clnica ser variable.
El intervalo entre el procedimiento invasivo con alto riesgo de bacteriemia y el desarrollo de los sntomas es corto (menos de 2 semanas en Streptococcus spp.) La fiebre,
que rara vez supera los 40C, es la manifestacin ms frecuente y en ocasiones la
nica; aunque puede estar ausente en casos de insuficiencia cardiaca, insuficiencia
576
renal, enfermedad terminal, ancianos o tratamiento antibitico y con algunos microorganismos poco agresivos (Abiotrophia). En la EI subaguda la fiebre se acompaa
de otros sntomas inespecficos como anorexia, prdida de peso, astenia intensa, y
sudoracin nocturna. La presencia de soplo cardiaco, presente en el 85% de los
casos, es un dato muy inespecfico. Cuando se sospecha una EI hay que buscar signos perifricos como petequias cutneas o conjuntivales, hemorragias en astilla
subungueales, manchas de Janeway en palmas y plantas (suelen durar das y se asocian ms habitualmente a S. aureus), manchas de Roth en la retina, ndulos de Osler
en los pulpejos de los dedos (en ocasiones al puncionarlos se puede cultivar el microorganismo responsable), acropaquias, esplenomegalia. Tambin se puede producir
la destruccin de las valvas o de las cuerdas tendinosas, presentando el paciente una
insuficiencia cardiaca congestiva aguda. Ante cualquier cuadro de fiebre de causa no
aclarada en un paciente con prtesis valvular se debe descartar siempre la EI. En los
UDVP predomina la clnica producida por el embolismo pulmonar sptico (tos, expectoracin, dolor pleurtico, hemoptisis y en la radiografa de trax mltiples ndulos
pulmonares, algunos de ellos cavitados).
DIAGNSTICO
Analtica general: incluyendo sedimento de orina.
Estudios microbiolgicos: basados en la extraccin de hemocultivos seriados
(mediante la extraccin de 20 ml de sangre en cada hemocultivo). Se deben extraer
3 hemocultivos y antibiograma con determinacin de la CMI (concentracin mnima
inhibitoria). No es necesario que la extraccin coincida con el pico febril. Debe evitarse extraer los hemocultivos a travs de un catter venoso. Repetir los hemocultivos cada 48 horas hasta su negativizacin. Se realizar tincin de gram y cultivo
del material obtenido de una metstasis sptica, de un mbolo o de una vegetacin
durante el acto quirrgico.
Ecocardiograma: debera realizarse de manera precoz siempre que est disponible
cuando el contexto clnico sea adecuado (probabilidad pretest adecuada). Est indicado realizar de entrada un ecocardiograma transtorcico (ETT), si bien debera
priorizarse a la ecocardiografa transesofgica (ETE) si la posibilidad de que la calidad
de la exploracin por ETT sea mala, la probablilidad pretest es alta (prtesis valvular,
etc.) o la ETT haya mostrado vegetaciones grandes, signos de insuficiencia valvular
o de disfuncin ventricular o afectacin del anillo valvular.
Otros: radiografa de trax y electrocardiograma. Valorar prueba de imagen abdominal si se sospecha embolismo sptico renal o esplnico.
Para el diagnstico se utilizan los criterios modificados de Duke (Tabla 70.1). Puede
realizarse el diagnstico definitivo de EI si se cumplen dos criterios mayores, uno
mayor y tres menores o los cinco menores. El diagnstico clnico posible se realiza
con un criterio mayor y uno menor o tres menores.
Captulo 70
577
Tabla 70.1. Criterios modificados de Duke para el diagnstico clnico

de endocarditis infecciosa
CRITERIOS MAYORES
1. Hemocultivos positivos para EI:
2 hemocultivos positivos con aislamiento de: Streptococcus viridans, S. gallolyticus,
grupo HACEK*, S. aureus adquirido en la comunidad o Enterococcus spp en ausencia de foco primario.
Bacteriemia persistente: > 2 cultivos positivos separados por al menos 12 h o > 3
cultivos con al menos 1 h de diferencia o positividad del 70% de los hemocultivos
(cuando se realizan al menos 4).
1 hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o Anticuerpo antifase-I IgG a ttulo
mayor de 1:800.
2. Evidencia de afectacin endocrdica:
Ecocardiograma positivo:
Vegetacin oscilante, absceso, perforacin valvular, nueva dehiscencia de la vlvula
protsica.
Nueva regurgitacin valvular.
CRITERIOS MENORES
1. Condicin cardiaca predisponente: prolapso mitral, vlvula artica bicspide, enfermedad cardiaca congnita y reumtica, UDVP.
2. Fiebre mayor o igual de 38C.
3. Fenmenos vasculares: mbolos arteriales mayores, mbolos spticos pulmonares,
aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway.
4. Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth,
factor reumatoide.
5. Evidencia microbiolgica: hemocultivos positivos no presentes en los criterios mayores (cuando la bacteriemia ni es por organismos tpicos ni es persistente) o evidencia serolgica de infeccin activa por determinados organismos (p. ej.: Brucella
spp., Chlamydia spp., Coxiella burnetii, Legionella spp.).
6. Hallazgos ecocardiogrficos compatibles con EI, pero que no cumplen los criterios
mayores.
*Grupo HACEK (Haemophilus spp., Actinobacilus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella rodens
y Kingella spp.).
TRATAMIENTO
Est indicado iniciar de inmediato siempre que se sospeche una EI aguda, o cuando
en la EI subaguda o crnica se sospechen complicaciones cardiacas, afectacin infecciosa a distancia o inestabilidad hemodinmica. Inicialmente se aplicar un tratamiento emprico (ver Algoritmo de Actuacin). Una vez identificado el microorganismo
y su suceptibilidad in vitro se debe instaurar el tratamiento antibitico especfico.
Tratamiento antibitico emprico:
EI sobre vlvula nativa y la infeccin tarda sobre vlvula protsica: ampicilina
(2 g/4 h iv) con cloxacilina (2 g/4 h iv) y gentamicina (3 mg/kg/da iv). Si existe riesgo
de SAMR (UDVP, infeccin relacionada con los cuidados sanitarios) o de infeccin
578
por SCN (vlvula protsica) puede emplearse daptomicina (10 mg/kg/da iv) ms cloxacilina (2 g/4 h iv). Si es alrgico a penicilina, daptomicina (6-10 mg/kg/da iv) asociada a fosfomicina (4 g/8 h iv) o gentamicina (3 mg/kg/da iv).
EI precoz sobre vlvula protsica: sustituir ampicilina por un betalactmico antipseudomnico (p.ej., meropenem a dosis de 2 g/8 h iv).
Otras medidas teraputicas:
En la EI sobre vlvula protsica se recomienda pasar de acenocumarol a heparina
sdica en perfusin continua. Se recomienda suspender la administracin de cido
acetilsaliclico si el paciente lo tomaba previamente.
Debera valorarse ciruga si: insuficiencia cardiaca por afectacin valvular severa u
obstruccin por vegetacin de gran tamao, o si existen dos o ms embolias en arterias de mediano-gran calibre (con persistencia de ecogrfica de la vegetacin), EI
sobre vlvula protsica precoz o producida por S. aureus, o bien extensin al anillo
valvular, o aquellas causadas por microorganismos de difcil tratamiento (BGN excepto
HACEK, hongos, Brucella, Coxiella) o en aquellas situaciones en las que recidiva la EI
(por Enterococcus resistente a los aminoglucsidos o EI sobre vlvula protsica despus de un tratamiento antibitico correcto).
Captulo 70
579

Sospecha de endocarditis infecciosa
Clnica y epidemiolgicamente
Ecografa cardiaca
Si ha recibido
tratamiento antibitico
los 8 das previos
y estabilidad
hemodinmica
repetir en 48 horas
Sacar hemocultivos
Presentacin clnica
Estable
Inestable
Esperar resultados
microbiolgicos
Tratamiento emprico
Vlvula nativa
o infeccin
protsica
tarda
(> 12 m)
UDVP
Infeccin
protsica
precoz (< 12 m) o
cable de
marcapasos
S. aureus *
S. viridans
S. aureus
SCN
S. aureus
Enterococcus
S. bovis
SCN
S. viridans y
b hemoltico
P. aeruginosa
S. aureus
Enterobacterias
Cloxacilina
(2 g/4 h iv)
+ gentamicina
(3 mg/kg/da iv)
+ ampicilina
(2 g/4 h iv) **
Cloxacilina
(2 g/4 h iv)
+ gentamicina
(3 mg/kg/da iv)
Daptomicina
(10 mg/kg/da iv)
+ gentamicina
(3 mg/kg/da iv)
+ meropenem
(2 g/8 h iv) **
Negativo
Positivo
Ciprofloxacino Tratamiento
dirigido
(400 mg/8-12 h
iv)
+ gentamicina
(3 mg/kg/da iv)
+ ampicilina
(2 g/4 h iv) **
Tratamiento segn microorganismo y CMI

* El cuadro superior indica la etiologa ms frecuente y la parte inferior indica otras menos habituales. ** Para ms detalles vase el texto. ***
En aquellos con todos los resultados negativos o no significativos de infeccin activa, se recomienda administrar una pauta de cobertura
eficaz para la endocarditis enteroccica, aadiendo un frmaco activo frente a S. aureus, como la cloxacilina, si la endocarditis es aguda o
activo frente a bacilos gramnegativos del grupo HACEK, como la ciprofloxacino, si el cuadro clnico es subagudo.
580

BACTERIEMIA POR CATTER
DEFINICIN
Se define bacteriemia asociada a catter (BAC) como el crecimiento del mismo microorganismo en cultivo semicuantitativo o cuantitativo del catter y en hemocultivo
(preferiblemente obtenido de venopuncin directa), en un paciente con sntomas de
bacteriemia y en ausencia de otro foco de infeccin.
ETIOLOGA
La etiologa ms frecuente son los SCN y S. aureus. Otras posibles etiologas, aunque
mucho menos frecuentes son Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, Streptococcus del grupo viridans y Candida spp.
DIAGNSTICO
Para su diagnstico se deben obtener dos hemocultivos, uno con sangre obtenida
por una puncin de una vena perifrica y otro con sangre obtenida a travs del catter
(preferentemente de cada una de las luces). Obtencin de gram y cultivo del exudado
del punto de insercin del catter.
Manejo del catter: el catter venoso de insercin perifrica debe ser retirado
siempre. El catter transitorio de insercin central debe retirarse de inmediato en
presencia de: a) sepsis grave, b) infeccin local en el punto de insercin, c) sospecha
de complicaciones locales o a distancia, d) prtesis valvular o presencia de dispositivos intravasculares. En los dems casos puede mantenerse el catter hasta confirmacin microbiolgica de la infeccin. El catter venoso central permanente la
decisin de su retirada ha de valorarse individualmente.
Si el catter resulta imprescindible, la retirada del mismo supone una dificultad tcnica
compleja (catteres tunelizado, implantados con reservorio subcutneos, coagulopata
severa que imposibilita la colocacin de otro nuevo catter, etc.) y no presenta ninguna
de las complicaciones anteriores, se puede intentar administrar un tratamiento antibitico sistmico y sellar todas las luces del catter durante, al menos, 12 horas diarias
(Tabla 70.2). El sellado debe durar 14 das.
Tabla 70.2. Preparacin del sellado de catter
PREPARACIN DE LA SOLUCIN DE SELLADO DEL CATTER
50 ml suero fisiolgico 0,9% +
500 mg antibitico (vancomicina, amikacina, cefazolina, daptomicina)
RECOMENDACIONES DE ADMINISTRACIN Y CONSERVACIN
Concentracin del antibitico: 10 mg/ml
Se puede diluir con heparina sdica 1% (relacin mxima 1:1)
Catter Hickman: 5 cc (tras utilizacin); catter Port-a-cath: 10 cc (tras utilizacin)
La solucin debe conservarse en nevera, protegida con papel de aluminio, durante
un mximo de una semana
Captulo 70
581
TRATAMIENTO
El tratamiento antimicrobiano emprico recomendado en la actualidad es: vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h iv, daptomicina 6-10 mg/kg/da iv o linezolid 600 mg/12 h
iv asociado a un betalactmico antipseudomnico. Si existen criterios de sepsis grave
es preferible utilizar un carbapenem, valorando cobertura antifngica con una equinocandina (si existen 2 o ms de los siguientes criterios: ingreso en UCI ms de 10
das, ciruga abdominal, pancreatitis grave, nutricin parenteral, insuficiencia renal que
requiera tcnica de dilisis, tratamiento antibitico emprico previo o colonizacin por
Candida spp. en 2 localizaciones).
BIBLIOGRAFA
Endocarditis infecciosa. En: Mensa J, Gatell JM, Garca-Snchez JE, Letang W, Lpez-Su E,
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Captulo 71
583
Infeccin intraabdominal
Captulo 71
Juan Gonzlez del Castillo, Francisco Javier Martn Snchez
DEFINCIN
Se considera como infeccin intraabdominal (IIA) a toda aquella que se localiza en el

abdomen afectando a la pared de las vsceras huecas, o progresa ms all de sus lmites alcanzando el compartimento peritoneal, como consecuencia de la contaminacin bacteriana del peritoneo debida a perforacin del tubo digestivo, obstruccin o
inflamacin de una vscera hueca.
Un reciente estudio epidemiolgico desarrollado en 49 hospitales a nivel nacional establece este diagnstico en el 4,2% de los pacientes que acuden a Urgencias por
procesos infecciosos. Un nmero importante de pacientes con infeccin intraabdominal desarrollan estados avanzados de la infeccin y la mortalidad puede ser muy
elevada, en funcin del sitio y la severidad de la infeccin, desde el 1,1% (apendicitis)
al 21% (perforacin colnica). El pronstico va a depender de la gravedad de la infeccin, estado del paciente, su comorbilidad, los factores de riesgo para la seleccin
de microorganismos resistentes, de la adecuacin y precocidad del tratamiento antibitico y del control apropiado del foco mediante ciruga.
ETIOLOGA
En la IIA comunitaria estn implicados bacilos gramnegativos y anaerobios (Tabla 71.1). A pesar de la compleja microbiologa intestinal, Escherichia coli entre los facultativos y Bacteroides fragilis entre los anaerobios, tienden a predominar. Los cocos
grampositivos tambin son relevantes en la IIA, destacando los Streptococcus spp,
Staphylococcus spp y en menor medida Enterococcus spp. Existe una cierta controversia sobre el significado clnico de los aislados de enterococos y Pseudomonas en
las muestras de pacientes con una IIA adquirida fuera del hospital. Cuando se aslan
Tabla 71.1. Patgenos responsables de IIA
PERITONITIS
PRIMARIA
E. coli
S. pneumoniae
Streptocicci spp
Klebsiella spp
S. aureus
PERITONITIS SECUNDARIA
Comunitaria
E. coli
Klebsiella spp
B. fragilis
B. non-fragilis
Peptostreptococcus
S. viridans
Enterococcus spp
Staphylococcus spp
Nosocomial
E. coli
P. aeruginosa
E. faecalis
E. faecium
Klebsiella spp
Serratia
Acinetobacter
PERITONITIS
TERCIARIA
SAMR
SEMR
C. albicans
E. faecalis
E. faecium
584
enterococos como parte de una infeccin polimicrobiana en un paciente inmunocompetente, su patogenicidad es cuestionable. Esta situacin se puede dar en el 10-20%
de las IIA de origen extrahospitalario. Aunque las Pseudomonas son en principio responsables de infecciones nosocomiales, estn presentes en el 5-20% de las IIA de
origen extrahospitalario. En ensayos clnicos no se ha evidenciado que los antibiticos
con buena actividad antipseudomnica ofrezcan ventajas frente a antibiticos con
actividad limitada frente a estas, no requirindose la administracin de antipseudomnicos en IIA comunitaria.
En IIA postoperatoria (nosocomial), la flora puede ser ms resistente, participando
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Proteus spp., Staphylococcus aureus
meticiln resistente, Enterococcus spp y Candida spp.
CLASIFICACIN
infeccin difusa de la cavidad peritoneal, generalmente monomicrobiana,

en la que no se ha documentado una alteracin macroscpicamente visible de la
integridad del tracto gastrointestinal. La forma ms frecuente es la peritonitis espontnea asociada a enfermedad heptica avanzada (ascitis infectada), seguida de la
infeccin en pacientes tratados con dilisis peritoneal.
Secundaria: tiene su origen en la perforacin o permeacin microscpica de una
vscera abdominal infectada o necrosada.
Terciaria: se define como la IIA postinfeccin y suele afectar a pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos repetidos, ingresados en la UCI y en los que frecuentemente coexisten infecciones a distancia (infeccin respiratoria, sepsis por
catter y urinaria).
Abscesos intraabdominales: la disposicin y la dinmica de los fluidos del compartimento peritoneal persigue la eliminacin y el acantonamiento de la infeccin
peritoneal diseminada. La respuesta inflamatoria estimula la cascada de la coagulacin y la formacin de fibrina cuya misin es el secuestro y el acantonamiento bacteriano, adems de limitar la contaminacin bacteriana.
Primaria:
Las manifestaciones clnicas incluyen fiebre (puede estar ausente en los pacientes
ancianos o inmunodeprimidos), dolor abdominal localizado o generalizado, nuseas,
vmitos o distensin abdominal. En la exploracin puede observarse vientre en tabla,
distendido e inmvil, signo de la descompresin positivo (Blumberg) u otros signos
como los de psoas, Murphy o Rovsing. Los ruidos hidroareos pueden estar disminuidos o ausentes. Deben evaluarse los signos de sepsis (hipotensin, taquicardia,
taquipnea).
DIAGNSTICO
El diagnstico del foco infeccioso se establece mediante la anamnesis, las manifestaciones clnicas y las pruebas de laboratorio y de imagen. Debe practicarse un he-
Captulo 71
585
mograma para ver la presencia de leucocitosis o leucopenia, neutrofilia o hemoconcetracin. Debemos solicitar una bioqumica con funcin renal y heptica, amilasa y
bilirrubina. La coagulacin es precisa por si el paciente precisa intervencin quirgica
y nos ofrece, junto con los D-dmeros, informacin de la presencia de sepsis grave.
Tambin pueden ser de utilidad la solicitud de biomarcadores como protena C reactiva (PCR), procalcitonina y lactato. Una gasometra puede ser de utilidad para el diagnstico de pancreatitis aguda o isquemia mesentrica. El sedimento de orina puede
ser de utilidad para el diagnstico diferencial de pielonefritis o clico nefrtico complicado. En peritonitis primaria se debe realizar anlisis del lquido asctico y en secundaria es til para la exclusin precoz hemoperitoneo en traumatismo abdominal. Como
pruebas de imagen pueden resultar de inters:
Radiografa de trax postero-anterior y lateral para descartar neumoperitoneo o
absceso subfrnico (elevacin del diafragma).
Radiografa simple de abdomen (en bipedestacin, decbito supino y lateral),
buscando presencia de aire libre bajo las cpulas diafragmticas (perforacin), dilatacin de asas de delgado (obstruccin); distensin de asas, niveles hidroareos,
separacin de asas por lquido peritoneal (leo paraltico); Thumbprinting o huellas
de dedos (isquemia intestinal); ausencia de lnea del psoas (apendicitis); imagen en
grano de caf (vlvulo).
Ecografa abdominal. Es sencilla de realizar, sin riesgos, barata, rpida, y permite
su realizacin porttil en pacientes graves. Es til para el diagnstico de abscesos
y colecciones lquidas, y puede ser de utilidad como gua para drenaje percutneo
de colecciones. Detecta lquido libre y permite evaluar la va biliar.
Tomografa computerizada de abdomen. Debe realizarse con contraste para optimizar su rendimiento. Tiene una sensibilidad y especificidad > 85-90%. Existen
contraindicaciones relativas como son la insuficiencia renal y el leo paraltico. Es de
utilidad para el diagnstico de colecciones, aire libre, obstruccin intestinal, isquemia
intestinal (en estadios iniciales puede no ser diagnstica), lesiones inflamatorias pancreticas y aneurisma de aorta.
En la IIA comunitaria no hay beneficio clnico en la toma de cultivos ya que la flora habitualmente es sensible, y slo es positivo en el 25-30% de los casos. El nico beneficio atribuible es el epidemiolgico para establecer patrones de sensibilidad a los
microorganismos ms frecuentemente involucrados. No deben solicitarse cultivos rutinarios de anaerobios, salvo para conocer patrones locales de susceptibilidad de
Bacteroides fragilis. En IIA nosocomial, los hemocultivos no aportan datos adicionales,
por lo que tampoco se recomiendan. Es mucho ms rentable la solicitud de gram/cultivo de lquido o tejido, que puede servirnos como gua en el tratamiento a seguir.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe comprender los siguientes 5 puntos:

1 Dieta absoluta.
2. Soporte hemodinmico. Reposicin hidroelectroltica.
586
3. Aspiracin nasogstrica si existe distensin abdominal o sospecha de obstruccin, en caso de obstruccin intestinal, vmitos incoercibles y distensin gstrica.
4. Antibioterapia precoz (< 1 hora). El inicio precoz de la antibioterapia en la infeccin
grave mejora el pronstico del los pacientes, ya que cada hora que se retrasa el
tratamiento antibitico se incrementa la mortalidad un 7,6%. En general, se recomienda comenzar el tratamiento en la primera hora desde el diagnstico o sospecha de IIA. La terapia antibitica emprica apropiada para IIA se asociada con una
mortalidad hospitalaria sustancialmente baja.
5. Ciruga. Extirpacin del rgano infectado (apndice, vescula), reparacin o cierre
de solucin de continuidad de la vscera perforada, exresis de tejido inflamado o
necrtico, drenaje de colecciones purulentas y lavado peritoneal y retirada de catter de dilisis peritoneal.
La seleccin del tratamiento antibitico debe ser emprica y basada en patrones locales de sensibilidad. Para la seleccin del tratamiento antibitico debemos valorar
el origen de la infeccin (comunitaria frente a nosocomial), la gravedad de la infeccin
(escala de APACHE > 15 o criterios de sepsis grave), los factores de riesgo de mala
evolucin (edad mayor de 65 aos, inmunosupresin, malnutricin, diabetes, insuficiencia renal crnica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica o cirrosis heptica),
riesgo de infeccin por bacterias multirresistentes o si existe peritonitis fecaloidea o
mal control del foco (ver Algoritmo de Actuacin). Debemos considerar los factores
de riesgo individuales para infeccin por microorganismos resistentes:
Factores de riesgo de infeccin por enterobacterias con betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Recientemente se ha documentado un incremento de enterobacterias con BLEE en infecciones de origen comunitario (mayor del 10%), por
lo que es necesario identificar los pacientes con riesgo de infeccin de estas (Tabla
71.2). El factor de riesgo ms importante es la utilizacin reciente de antibitico.
Tabla 71.2. Factores de riesgo de infeccin por enterobacterias BLEE
mbito asistencial
Comorbilidad asociada
Procedimientos invasivos
Tratamiento antibitico previo
(ltimos 3 meses)
Estancia hospitalaria (> 15 das)

Procedencia de centro sociosanitario
IRC o trasplante renal
Enf. heptica avanzada
Diabetes mellitus
ITU recurrente
Obstruccin biliar
Corticoides previos
SNG
Endoscopia teraputica
Cefalosporinas 3 gen
Aminoglucsidos
Quinolonas
Carbapenmicos
Betalactmicos + inh. betalactamasas
Captulo 71
587
de riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa: infeccin nosocomial, antibioticoterapia previa, neutropenia, foco biliopancretico con antecedente
de ERCP/drenaje biliar o shock sptico. En estos casos es preciso aadir frmaco
antipseudomnico (piperacilina/tazobactam, imipenem, meropenem, amikacina, ceftazidima, cefepima).
Factores de riesgo de infeccin por Cndida spp.: si el riesgo es 3 puntos (ciruga previa 1 punto, nutricin parenteral 1 punto, colonizacin multifocal 1 punto y
sepsis grave 2 puntos), se trata de una IIA postoperatoria de foco gastroduodenal o
se observa presencia de levaduras en la tincin de gram, se debe aadir antifngico.
Para la cobertura se recomienda empricamente fluconazol, limitndose el uso de
caspofungina o anidulafungina a los casos con sepsis grave o shock sptico o si ha
existido tratamiento previo con un azol.
Factores de riesgo de infeccin por Enterococcus spp.: inmunosuprimidos, receptores de trasplante de rgano slido, rescate de IIA (sobre todo si ha recibido
tratamiento con cefalosporinas), pacientes con valvulopata u otro factor de riesgo
de endocarditis, IIA grave de origen colnico o postoperatoria.
La duracin del tratamiento antibitico ha venido determinado clsicamente por los
siguientes criterios: normalizacin de leucocitos, apirexia y reinstauracin de la funcionalidad intestinal. Estos criterios presentan un valor predictivo negativo limitado y
pueden favorecer la seleccin de resistencias. Puede ser de utilidad para guiar la suspensin el uso de marcadores biolgicos de respuesta inflamatoria. Se puede realizar
tratamiento antibitico en un ciclo corto en los siguientes supuestos:
En infeccin comunitaria leve-moderada, en inmunocompetente, sin otros factores
de mala evolucin y un correcto control del foco: 3 das.
En infeccin comunitaria grave, sin shock sptico, con buen control del foco, recuperacin del funcionalismo intestinal y disminucin de PCR 50% respecto al
da de control del foco: 5 das.
Factores
Las patologas que requieran tratamiento quirrgico urgente debern ingresar en el

hospital (apendicitis, abscesos, colecistitis, perforacin o necrosis de vscera hueca).
El paciente con peritonitis primaria, secundaria y terciaria debe ingresar en el hospital
para la administracin de tratamiento antibitico adecuado y si procede ciruga. En
IIA leves o moderadas que no requieren intervencin quirrgica una alternativa a la
hospitalizacin convencional podra ser el ingreso en la unidad de Corta Estancia con
paso posterior, tras estabilizacin clnica y prueba de tolerancia oral, a hospitalizacin
a domicilio, donde existen estudios que muestran sus ventajas en costes sin riesgo
de una peor evolucin para el paciente. El criterio de ingreso en UCI viene definido
por la situacin de gravedad del paciente.
588
INFECCIN COMUNITARIA
LEVE-MODERADA
INFECCIN COMUNITARIA
GRAVE
FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIN?

Edad > 65 aos, shock sptico, comorbilidad, peritonitis fecaloidea o mal control
foco, riesgo BLEE, Pseudomonas, Enterococcus o Candida
NO
Amoxicilina-clavulnico
o cefalosporina
3. gen. + metronidazol
o ertapenem
ALERGIA
BETALACTMICOS
Gentamicina
o aztreonam
+ metronidazol
o clindamicina
NO
Ertapenem
o tigeciclina
(de eleccin
en alrgicos a
betalactmicos)
Piperacilinatazobactam
o ertapenem*
fluconazol
o tigeciclina**
fluconazo
(de eleccin
en alrgicos a
betalactmicos)
Imipenem
o meropenem
fluconazol
o candina
o tigeciclina**
fluconazol
o candina
(de eleccin
en alrgicos a
betalactmicos)
*Si riesgo de Pseudomonas aadir frmaco antipseudomnico.

**Ertapenem 1 g cada 12 horas iv puede ser una alternativa en los casos de IIA con bajo riesgo de infeccin enteroccica.
BIBLIOGRAFA
Canton R, Loza E, Aznar J, Calvo J, Cercenado E, Cisterna R, et al. Sensibilidad de microorganismos gramnegativos de infecciones intraabdominales y evolucin de los aislados con lactamasas de espectro extendido en el estudio SMART en Espaa (2002-2010). Rev Esp
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Captulo 72
Infeccin de piel y partes blandas. Herida quirrgica
589
Captulo 72
Infeccin de piel y partes blandas.

Herida quirrgica
Ferrn Llopis Roca
DEFINICIN
Las infecciones de piel y partes blandas son aquellas que afectan a piel y anejos cutneos, tejido celular subcutneo, fascias y msculos esquelticos. Motivo frecuente
de consulta, el espectro de gravedad vara desde cuadros leves o banales a muy graves y, en ocasiones, pueden ser letales (infecciones necrosantes).
Imptigo: infeccin superficial de la epidermis, altamente contagiosa, cursa con vesculas que evolucionan a pstulas y posteriormente a costras tpicas que no dejan
cicatriz.
Erisipela: infeccin superficial de la piel con compromiso linftico que cursa con una
placa delimitada, eritematosa y dolorosa.
Celulitis: infeccin que puede afectar cualquier parte de la superficie cutnea. La inflamacin de la piel se extiende en profundidad hasta la grasa del tejido celular subcutneo. Suele producirse a partir de pequeos traumatismos o lesiones previas.
Infeccin de herida quirrgica (IHQ): se produce en la herida de una incisin quirrgica. Depende del tipo de procedimiento quirrgico realizado y de la localizacin anatmica (infeccin superficial, profunda y de rgano o espacio). El grado de
contaminacin bacteriana de los mrgenes de la herida condiciona el riesgo de sufrir
una IHQ, y la ciruga se clasifica, acorde a ello, en limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia.
Infeccin del pie diabtico: presencia de ulceracin, infeccin y/o destruccin de
tejidos profundos asociada a alteraciones neurolgicas y a enfermedad vascular perifrica en los miembros inferiores, que se presenta en enfermos con diabetes mellitus.
Infecciones complicadas o necrosantes: infecciones profundas de la piel que progresan muy rpidamente y afectan al tejido subcutneo y fascia superficial sin rebasarla (fascitis) o progresan hasta nivel de tejido muscular (miositis). Cuando la
histologa objetiva necrosis las denominamos infecciones necrosantes.
ETIOLOGA
Imptigo: Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.

Erisipela: generalmente causada por Streptococcus pyogenes (estreptococo beta hemoltico del grupo A).
Celulitis: S. aureus y S. pyogenes. A menudo polimicrobiana, otros grmenes menos
implicados son bacilos gramnegativos, anaerobios (Bacteroides y Clostridium), es-
590
treptococos B, C, G y D (enfermedades crnicas), H. influenzae B (< 5 aos), Pseudomonas aeruginosa, Pasteurella multocida (mordedura animal), Aeromonas hydrophila
o Vibrios (heridas en contacto con agua dulce o marina respectivamente).
Infeccin de herida quirrgica: diferente etiologa atendiendo al tipo de ciruga:
Ciruga limpia: monomicrobiana, predominio de cocos grampositivos (Staphylococcus).
Ciruga limpia-contaminada, contaminada y sucia (ciruga gastroduodenal, intestino
delgado y colon): generalmente polimicrobiana (bacilos gramnegativos, sobre todo
E. coli, Enterococcus spp. y anaerobios estrictos como Bacteroides fragilis).
Pie diabtico: diferente etiologa segn la duracin o gravedad de la infeccin:
Segn la duracin de la infeccin:
Infecciones agudas (sin tratamiento antibitico previo): monomicrobianas por cocos
grampositivos aerobios (80-90%) (S. aureus y Streptococcus beta-hemoltico).
Infecciones crnicas o de heridas profundas: polimicrobianas (90%). Aadimos a
los previos, gramnegativos (enterobacterias: Proteus spp., E. coli, P. aeruginosa) y
anaerobios (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp.).
Segn la gravedad de la infeccin:
Leve (no complicada): cocos grampositivos aerobios (80-90%), bacilos gramnegativos aerobios (10-20%), anaerobios (< 1%).
Moderada-grave (complicada): polimicrobianas (99%): aerobios 66% (2/3 bacterias
grampositivas; 1/3 gramnegativas); anaerobios 33%.
Infecciones complicadas o necrosantes:
Fascitis necrosante: Tipo 1: polimicrobiana con anaerobios (Bacteroides, Peptoestreptococcus) y aerobios facultativos (cocos grampositivos y enterobacterias). Tipo
2: monomicrobiana por S. pyogenes (ocasionalmente S. aureus).
Miositis piogna primaria (tropical): S. aureus. Mionecrosis o gangrena gaseosa (infeccin muscular ms frecuente en nuestro medio): Clostridium spp. Postraumtica
(rara), postoperatoria tras ciruga abdominal o vascular, y espontnea (pacientes con
patologa colnica): C. septicum.
CLASIFICACIN
Se han propuesto diferentes clasificaciones atendiendo al origen, gravedad, localizacin anatmica o existencia de complicaciones. Desde un punto de vista clnico y
pronstico las clasificamos en:
Primarias: a) Sin necrosis: imptigo, erisipela, celulitis y piomiositis. b) Con necrosis:
celulitis necrosante, fascitis necrosantes y mionecrosis.
Secundarias a lesiones previas: a) Mordeduras. b) Infeccin de herida quirrgica.
c) Infeccin del pie diabtico. d) Infeccin de lceras por presin.
Imptigo: localizado en cara y miembros inferiores, cursa con la rotura de una vescula
sobre piel sana, que deja una erosin superficial cubierta por costras de color miel y
Captulo 72
591
cura sin dejar cicatriz. El imptigo bulloso cursa con grandes ampollas, en menor nmero, que pueden persistir durante varios das.
Erisipela: localizada en miembros inferiores (80%) y menos en cara, cursa con placa
delimitada, sobreelevada, eritematosa, edematosa y dolorosa con aspecto de piel
de naranja. Suele asociarse fiebre y mal estado general.
Celulitis: es tpica la lesin eritematosa (rosada o rojiza) y la presencia de dolor, calor
y, a menudo, fiebre. La localizacin ms habitual son las extremidades inferiores
(puede presentarse en cualquier parte del cuerpo). Los bordes de la lesin no suelen
estar sobreelevados ni bien definidos y a veces puede aparecer flictenas, necrosis
parcheada, supuracin o sobreinfeccin.
Infecciones necrosantes: las manifestaciones clnicas suelen ser escasas o nulas,
por lo que hay que tener un alto ndice de sospecha. Los signos de alarma, que suelen
aparecer de forma tarda, son: dolor desproporcionado con pocos signos locales,
mala respuesta antibitica inicial y progresin de la lesin, consistencia leosa del tejido celular subcutneo, crepitacin, secrecin acuosa maloliente, ampollas cutneas
y cambio de coloracin de la piel, anestesia cutnea (destruccin de nervios sensitivos
superficiales), signos de toxicidad sistmica, sepsis grave o shock y deterioro del nivel
de consciencia.
DIAGNSTICO
Las claves en el diagnstico de las infecciones de piel y partes blandas son determinar si existe necrosis, cul es la profundidad de la lesin (estructuras involucradas:
piel, tejido celular subcutneo, fascia profunda o msculo), el grado de afectacin
sistmica y los factores de riesgo de mala evolucin. El diagnstico suele ser clnico
mediante la visualizacin de las lesiones previamente descritas. En el caso de la celulitis es til marcar los bordes de la placa para evaluar si progresa. Otras veces la
expresividad es escasa o nula como en las fascitis necrosantes. Sospecharemos
IHQ ante los siguientes hallazgos clnicos: fiebre postoperatoria, signos inflamatorios
locales o supuracin espontnea, y en la exploracin de la herida (apertura o expresin).
Analtica bsica: hemograma y bioqumica con ionograma y funcin renal.
Hemocultivos si existe fiebre o signos de afectacin sistmica.
Frotis del exudado o puncin-aspiracin (PAAF) de la lesin con tincin de gram y
cultivo: el diagnstico microbiolgico, en ausencia de tratamiento antibitico previo,
es positivo en un 20%. En la sospecha de IHQ es til la realizacin de una PAAF.
En los pacientes diabticos, inmunodeprimidos o con procesos inflamatorios crnicos
la rentabilidad de la toma de hemocultivos o la PAAF de la zona de mxima inflamacin
es mayor. En ellos est especialmente indicada la bsqueda del agente causal por su
potencial gravedad, presencia de microorganismos no habituales o resistencias a antibiticos de uso habitual.
592
Tcnicas
de imagen especficas: indicadas en la deteccin de complicaciones locales y en el diagnstico de aquellas infecciones complicadas o necrosantes que puedan requerir un tratamiento quirrgico precoz. Sin embargo, la prctica de una
tcnica complementaria no debe demorar la exploracin quirrgica en caso de infeccin necrosante. Entre las exploraciones destacamos: radiografa simple, gammagrafa sea, ecografa (fcilmente accesible, detecta complicaciones locales y
gua punciones o drenajes de las mismas), TAC o resonancia magntica nuclear con
gadolinio (tcnica ms sensible para detectar infecciones complicadas).
TRATAMIENTO
Medidas generales
Analgesia para el correcto control del dolor. Son tiles las compresas fras y la elevacin del miembro afectado. Valorar profilaxis antitetnica ante toda herida y profilaxis
con heparina de bajo peso molecular (segn gua Pretemed).
Tratamiento antibitico: indicado en todas las infecciones de piel y partes blandas.
Se administrar tratamiento oral en cuadros leves o infecciones limitadas en personas sanas. En pacientes ambulatorios se puede administrar una primera dosis parenteral con control a las 24-48 h. La duracin del tratamiento antibitico suele ser
7-10 das y deber prolongarse hasta tres das despus de la desaparicin de la inflamacin.
El resto de casos se beneficiarn de un tratamiento parenteral (Tabla 72.1). En el tratamiento de la IHQ, adems del procedimiento quirrgico, deberemos asociar antibioticoterapia emprica y el espectro depender del tipo de ciruga y del cuadro
sistmico asociado.
En las infecciones del pie diabtico se aconsejan antibiticos bactericidas a dosis
elevadas y durante ms tiempo. La gravedad de la infeccin condiciona la seleccin
del tratamiento antimicrobiano emprico y la va de administracin: las infecciones
superficiales y leves pueden tratarse ambulatoriamente y en las moderadas-graves
est indicado tratamiento intravenoso y de amplio espectro 2-4 semanas (Tabla 72.2).
Tratamiento quirrgico: si existe infeccin supurada o coleccin de pus debe valorarse ciruga para su desbridamiento y drenaje quirrgico del tejido desvitalizado.
Ante la sospecha de una infeccin necrosante de partes blandas se debe proceder
a una exploracin quirrgica urgente, ya que esta es la maniobra diagnstica y teraputica ms eficaz.

Enfermos
sin factores de riesgo y con cuadros leves: tratamiento ambulatorio (valorar

administrar una primera dosis intravenosa en el servicio de Urgencias).
Enfermos con factores de riesgo o infecciones de repeticin: antibioticoterapia intravenosa. Requieren ingreso en una unidad de Corta Estancia u hospitalizacin convencional (dependiendo de la extensin y gravedad del cuadro).
Captulo 72

Tabla 72.1. Tratamiento antibitico emprico en las infecciones de piel
y partes blandas
TIPO
TRATAMIENTO DE ELECCIN
DE INFECCIN
Paciente no diabtico Ambulatorio:
y sin factores
Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8 h vo
de riesgo
o moxifloxacino 400 mg/da vo o
clindamicina 300 mg/8 h vo
Hospitalizados:
Amoxicilina-clavulnico 1-2/0,2 g/6-8 h iv
o clindamicina 600 mg/8 h iv
Paciente diabtico o Cefalosporina 3 generacin
con factores
(cefotaxima 1-2 g/8 h iv o ceftriaxona
de riesgo
1-2 g/da iv) + tratamiento
(anciano encamado, antiestafiloccico (cloxacilina 2 g/4 h iv,
edema crnico,
linezolid 600 mg/12 h vo o iv o
cirrosis heptica
daptomicina 6 mg/kg/da iv)
o inmunodepresin)
Herida por
Amoxicilina-clavulnico 1-2/0,2 g/6-8 h iv
mordedura
o ertapenem 1-2 g/da iv o
moxifloxacino 400 mg/da vo
o cefalosporina 3 gen +
clindamicina 600 mg/8 h iv
Herida por puncin
Ciprofloxacino 750 mg/12 h vo
en la planta del pie
Tratamiento parenteral anti-Pseudomonas:
ceftazidima 2 g/8 h iv o meropenem 1 g/6 h
iv asociados a amikacina (15 mg/kg/da iv)
o tobramicina (5 mg/kg/da iv)
Infeccin de herida
Ciruga limpia: cloxacilina, cefazolina,
quirrgica
clindamicina. Si riesgo colonizacin por
SARM o criterios de sepsis grave:
linezolid/glucopptido
Ciruga limpia-contaminada,
contaminada o sucia:
Piperacilina-tazobactam o
imipenem, meropenem, ertapenem o
cefalosporina 3-4 gen + metronidazol
linezolid/glucopptido*
Infecciones
Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6 h iv o
necrosantes
meropenem 1 g/6 h iv o 2 g/8 h iv
asociados a linezolid 600 mg/12 h iv o
clindamicina 600 mg/6-8 h iv o
daptomicina 6-8 mg/kg/da iv
Gangrena
Penicilina + clindamicina
clostridiana
600-900 mg/8 h iv
COMENTARIOS
En reas con prevalencia
de SARM > 10% de los
aislados de S. aureus,
valorar linezolid 600
mg/12 h vo o daptomicina
6 mg/kg/da iv
En heridas en contacto
con agua valorar
cefalosporinas de 3 o 4
generacin, carbapenmicos
o quinolonas (doxiciclina
100 mg/12 h iv si exposicin
a agua de mar)
Ciprofloxacino vo es
eficaz si se realiza
previamente
un buen desbridamiento
quirrgico
Riesgo colonizacin SARM:
antibioticoterapia reciente,
ingreso en centros con alta
prevalencia (> 15%)
o infeccin reciente por
SARM
Si alergia a betalactmicos:
tigeciclina 100 mg iv
seguido de 50-100 mg/12 h iv
Si alergia a betalactmicos:
clindamicina
vo: va oral; iv: va intravenosa; SARM: S. aureus resistente a meticilina; *riesgo de colonizacin por SARM.
593
594

Tabla 72.2. Tratamiento antibitico emprico de las infecciones
del pie diabtico
INFECCIN TRATAMIENTO DE ELECCIN
Leve
Amoxicilina-clavulnico 875/125
mg/8 h vo
Leve o
moderada
Moderada
o grave
Ertapenem 1 g/24 h iv
daptomicina 8-10 mg/kg iv o
linezolid 600 mg/12 h iv o
glucopptido* iv
Grave
Imipenem o meropenem
0,5-1 g/6-8 h iv
o piperacilina-tazobactam
4/0,5 mg/6-8 h iv +
daptomicina 8-10 mg/kg iv o
linezolid 600 mg/12 h iv o
glucopptido* iv
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Levofloxacino 500 mg/24 h o
moxifloxacino 400 mg/24 h vo o
clindamicina 300 mg/8 h vo o
cotrimoxazol 160/800 mg/8-12 h
vo o linezolid 600 mg/12 h vo
Amoxicilina-clavulnico 2/0,2 mg/6-8 h iv o
cefalosporina 3 gen iv + metronidazol 500
mg/8 h iv o fluoroquinolona** iv + metronidazol
500 mg/8 h iv o piperacilina-tazobactam***
4/0,5 mg/6-8 h iv o imipenem o meropenem***
iv daptomicina 8-10 mg/kg iv o linezolid
600 mg/12 h iv o glucopptido* iv
Tigeciclina 50 mg/12 h iv
fluoroquinolona** iv
o amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv
vo: va oral; iv: va intravenosa; *Sospecha de SARM (S. aureus resistente a meticilina); **Ciprofloxacino (400 mg/812 h) o levofloxacino (500 mg/24 h); ***Sospecha de P. aeruginosa.
Enfermos
con cuadros graves (sndrome de shock txico o que se presentan con

shock): valorar ingreso en una unidad de Crticos.
Completar
tratamiento
Mejora
Clase 3
Mejora
Clase
1
2
3
4
Ingreso
Antibitico
emprico iv
ciruga
Clase 4
48-72 horas
Antibitico especfico
Aislamiento
Identificacin
Sensibilidad
Criterios segn Eron (modificados)

Infeccin simple en sujeto sano. Afebril y buen estado general
Febril y con apariencia de enfermedad, sin comorbilidad descompensada
Afectacin sistmica, comorbilidad descompensada, extremidad en peligro
Sndrome de sepsis, sospecha infeccin necrosante, vida en peligro
No mejora
Observacin 24-48 h
Unidad Corta Estancia
Hospitalizacin en domicilio
(tratamiento iv)
Clase 2
Muestra local
Tincin de gram y cultivos
Hemocultivos
Historia clnica
Exploraciones complementarias
exploracin quirrgica
No mejora
Antibitico
emprico oral
ambulatorio
Control 48 h
Clase 1
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
DIAGNSTICO CLNICO
Captulo 72

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596
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Captulo 73
597
Captulo 73

Jess Garrido Dorronsoro, Jos Luis Fraile Gonzlez
DEFINICIN
Infeccin del tracto urinario (ITU) no complicada: ITU que se da en pacientes sin
anomalas estructurales ni funcionales de la va urinaria, y sin historia de instrumentalizacin o infeccin en las semanas anteriores. Generalmente incluye las cistitis y las
pielonefritis no complicadas en mujeres jvenes, no gestantes, y sin patologa previa.
ITU complicada: ITU asociada a alguna condicin que aumente el riesgo de complicacin o fracaso teraputico. Generalmente se habla de ITU complicada si se da alguna de las siguientes condiciones: alteracin funcional o anatmica, sondaje vesical
o instrumentalizacin reciente de la va urinaria, uso reciente de antibiticos, adquisicin nosocomial, inmunodepresin, embarazo o paciente varn (aunque habitualmente se considera toda infeccin urinaria en el varn como complicada, es posible
encontrar ITU no complicadas en varones jvenes).
Infeccin urinaria recurrente (IUR): tres episodios de infeccin urinaria en los ltimos
12 meses o 2 episodios en los ltimos 6 meses. Puede tratarse de recidivas o de reinfecciones, se habla de recidiva cuando el patgeno responsable es el mismo que persiste. En cambio, hablamos de reinfeccin cuando el responsable es un patgeno
distinto (o el mismo que permanece en una localizacin diferente al tracto urinario).
ETIOLOGA
En las ITU no complicadas E. coli es el germen ms frecuente (75-95%), seguido

de Staphylococcus saprophyticus (5-15%). Klebsiella, Proteus, Citrobacter y Enterococcus que constituyen el 5%-15% restante.
En el caso de las ITU complicadas, E. coli sigue siendo el patgeno ms habitual
(40%-50%), pero aumenta la importancia de otros microorganismos como Proteus
(litiasis renal), Pseudomonas, Enterobacter, Enterococcus, S. aureus (bacteriemia de
otro origen) y Candida.
En las orquiepididimitis la etiologa es similar excepto en varones jvenes sexualmente
activos, donde los patgenos ms habituales son Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae (asocindose en ocasiones uretritis). La afectacin aislada del testculo
(orquitis) en pacientes pre-pberes suele ser de origen vrico (virus de la parotiditis).
Cistitis: disuria, poliaquiuria, tenesmo y urgencia miccional. La hematuria y el dolor

en hipogastrio son frecuentes. Es rara la aparicin de fiebre.
Pielonefritis aguda (PNA): fiebre alta, escalofros, nuseas, vmitos y dolor lumbar
(el 25% de los casos bilateral), no siempre estn presentes los sntomas de ITU baja.
En un 20-30% de los casos se acompaa de bacteriemia.
598
Prostatitis aguda bacteriana: inicio agudo, fiebre alta con escalofros y mal estado
general. Los pacientes pueden presentar dolor en regin perineal y sntomas tanto
irritativos (disuria, poliaquiuria y tenesmo) como obstructivos (dificultad para iniciar la
miccin, chorro intermitente, goteo post-miccional).
Orquiepididimitis: fiebre, dolor testicular unilateral de comienzo agudo, escroto inflamado y edematoso, con dolor a la palpacin.
ITU en paciente sondado: la mayora de estos pacientes son ancianos o con problemas neurolgicos. La fiebre sin foco es el signo ms comn, adems de sndrome
confusional, deterioro del estado neurolgico basal o incluso nicamente descompensacin glucmica.
DIAGNSTICO
Cistitis: clnica compatible y tira de orina positiva son suficientes para llegar al diagnstico.
PNA: exploracin fsica tpica (puo percusin renal) y presencia de piuria en sedimento de orina. Habitualmente leucocitosis con neutrofilia y elevacin PCR/VSG.
Prostatitis aguda bacteriana: habitualmente presenta piuria, leucocitosis con neutrofilia y elevacin PCR/VSG. Se debe realizar un tacto rectal de forma suave, evitando
el masaje prosttico vigoroso que aumente el riego de bacteriemia y provoque ms
dolor. A la palpacin la prstata est aumentada de tamao, edematosa y dolorosa.
Orquiepididimitis: habitualmente es suficiente con la clnica para llegar al diagnstico.
Es habitual encontrar piuria y elevacin de reactantes de fase aguda.
Puede ser necesaria la realizacin de ecografa-Doppler para descartar una torsin
testicular.
ITU en paciente sondado: no existe un consenso sobre los criterios clnicos para establecer el diagnstico de ITU sintomtica en estos pacientes. En una revisin reciente,
el criterio ms utilizado fue tan inespecfico como presencia en el urocultivo de ms
de 104 UFC/ml asociado a signos y sntomas sistmicos. Otro consenso ms clnico
estableca que se tenan que cumplir 2 de estos 4 criterios clnicos: fiebre, dolor en
flanco, cambios en el aspecto de la orina o deterioro del estado mental o funcional.
Tira reactiva (dipstick): mtodo de screening rpido y de similar eficacia a microscopia urinaria. Los test de mayor inters de las tiras son la esterasa leucocitaria (medida indirecta de la piuria) y los nitritos (medida indirecta de la bacteriuria).
La esterasa leucocitaria presenta una especificidad entre 60 a 95% y una sensibilidad de 68 a 98% para detectar uropatgenos en una concentracin equivalente
a 105 UFC/ml en orina. La presencia de nitritos tiene una alta especificidad (> 90%)
pero baja sensibilidad (40-70%) para la deteccin de enterobacterias, otros patgenos como Proteus o Enterococcus no producen nitritos. Cuando los dos test son
positivos se alcanza una especificidad > 98%.
Sistemtico y sedimento de orina:
Piuria: presencia de leucocitos en orina en concentracin de > 5 leucocitos en
Captulo 73
599
orina centrifugada que se correlaciona con una concentracin de bacterias de >

105 UFC/ml. Cuando se detecte un caso de piuria estril (urocultivo negativo de
repeticin) y no sea por un falso positivo, se debe plantear la presencia de infeccin
por Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia o Ureaplasma urealyticum.
Bacteriuria: presencia de bacterias en orina que no implica infeccin urinaria.
Puede deberse a contaminacin si no hay piuria.
Hematuria: es habitual en las ITU, no aparece en las uretritis ni en las vaginitis. Si
persiste tras tratamiento eficaz valorar otro diagnstico.
PH urinario: un pH alcalino puede indicar la presencia de grmenes como Proteus.
Cilindros leucocitarios son patognomnicos de inflamacin del parnquima renal
(pero no es exclusivo de infeccin renal).
5
2
Urocultivo: se considera positivo si el recuento es 10 UFC/ml , si es > 10 UFC/ml
obtenido por cateterizacin o cualquier recuento si es extrado por puncin suprapbica.
No es imprescindible para el diagnstico de ITU no complicada. Sin embargo, siempre tiene que ser recogido en caso de ITU complicada, especialmente til en caso
de recidiva y para guiar tratamiento antibitico.
Radiografa de abdomen: conveniente realizarlo en caso de sospecha de litiasis
asociada a la infeccin o en pacientes diabticos con sospecha de pielonefritis enfisematosa (presencia gas en silueta renal).
Ecografa urolgica/escrotal: indicada de manera urgente en las pielonefritis si hay
sepsis grave/shock, insuficiencia renal aguda, hematuria, litiasis, sospecha de masa
renal o no respuesta tras 72 horas de tratamiento. En las prostatitis y en la orquiepididimitis indicada para descartar abscesos cuando presentan evolucin clnica desfavorable.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Los antibiticos utilizados empricamente deben ser activos frente a ms del 95% de
las cepas de E. coli, por eso la eleccin de los antibiticos debe estar basada en datos
de resistencia/susceptibilidad local. En Espaa, es poco recomendable iniciar el tratamiento emprico con quinolonas como establecen las guas europeas y americanas,
debido a una mayor frecuencia de tasas altas de resistencia (> 20% E. coli resistentes
a quinolonas).
Es fundamental la valoracin y la actuacin precoz en caso de sepsis, priorizando en
esos casos el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica (sueroterapia intensiva
y control de la diuresis), la correcta recogida de muestras y la antibioterapia precoz.
A la hora de elegir el tratamiento antibitico es fundamental valorar el riesgo de organismos multirresistentes (Pseudomona, Enterococcus u organismos productores de
betalactamasas): sonda vesical permanente, infeccin adquirida en el hospital, manipulacin urolgica, tratamiento con varios antibiticos previos recientes o colonizacin
(Tabla 73.1).
600

Tabla 73.1 Tratamiento especfico
Cistitis
TRATAMIENTO ANTIBITICO
Fosfomicina trometamol 3 g dosis nica vo
Cefalosporinas de 2 (cefuroxima
250 mg/12 h ) o 3 generacin
(cefixima 200-400 mg/12-24 h,
ceftibuteno 200-400 mg/12-24 h,
cefditoren 200-400 mg/12 h) vo
ALTERNATIVAS
Amoxicilina-clavulnico 500 mg/
8 h vo
Nitrofurantona 100 mg/12 h vo
Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h vo
PNA sin
criterios ingreso
Cefalosporina 3 oral
Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo o
Amoxicilina-clavulnico 500/125 levofloxacino 500 mg/24 h vo
mg/8 h vo
Aminoglucsido im o iv dosis
nica diaria
PNA/prostatitis
con criterios
ingreso (sin
sepsis ni
multirresistencia)
Cefalosporina de 3 generacin
iv (ceftriaxona 1 g/24 h iv o cefotaxima 2 g/8 h iv)
Amoxicilina-clavulnico 1 g/8 h iv
PNA/prostatitis
con riesgo
multirresistencia
o sepsis
Imipenem 500 mg /6 h iv
Amikacina 15-20 mg/kg/da en
Meropenem 1 g/8 h iv
1-2 dosis im o iv + fosfomicina 1Piperacilina-tazobactam 4 g/6 h iv 4 g/6 h iv +/- vancomicina
15-20 mg/kg/8-12 h (si riego de
enterococo)
Aminoglucsido iv/im DU + aztreonam +/- vancomicina
Ceftazidima 1 g/8 h iv o cefepime
+ ampicilina 1-2 g/6 h iv
Resto
de prostatitis
Cefalosporina 3 oral
Amoxicilina-clavulnico 500 mg/
Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo o 8 h vo
levofloxacino 500 mg/24 h vo
Ertapenem 1 g/24 h iv (no activo

frente a enterococo ni Pseudomona)
Aminoglusido im o iv dosis nica
diaria
Aztreonam 1-2 g/8 h iv
Orquiepididimitis ITS:
Aadir ampicilina 1 g/4 h iv (si
Ceftriaxona 1 g im DU + doxici- riesgo de enterococo)
clina 100 mg/12 h vo
Piperacilina-tazobactam 4 g/6 h iv
No ITS:
Cefalosporina 3 iv (ceftriaxona o
cefotaxima)
Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo o
levofloxacino 500 mg/24 h vo
Captulo 73
601
Respecto a la duracin del tratamiento antibitico, en cistitis es suficiente con 3-5

das de tratamiento (excepto fosfomicina trometanol que es monodosis). En pielonefritis aguda estudios realizados con quinolonas muestran tasas de eficacia ptimas
con 7 das de tratamiento, con los betalactmicos hay pocos datos sobre la duracin
ms adecuada por lo que se recomiendan ciclos de 10-14 das.
Prostatitis: aunque en teora se debera optar por antibiticos que alcanzan buenos
niveles en la secrecin prosttica (fluoroquinolonas, cotrimoxazol, macrlidos, doxiciclina), la inflamacin glandular que ocurre en la prostatitis aguda favorece la perfusin tisular, lo que permite el uso inicial de antibiticos que en otras circunstancias
no alcanzaran niveles ptimos a dicho nivel. Por eso, se puede al inicio optar por lo
antibiticos descritos previamente (Tabla 73.1), y posteriormente, tras la defervescencia pasar a un tratamiento por va oral en funcin del antibiograma, dando preferencia
a las fluoroquinolonas y al cotrimoxazol. Si existe riesgo de infeccin por bacterias
productoras de BLEES se debe optar por un carbapenem.
La duracin debe ser de entre 4 a 6 semanas y de hasta 3 meses si se opta por cotrimoxazol.
Si se produjera una retencin aguda de orina, el sondaje vesical debe realizarse de
forma muy cuidadosa y con una sonda de calibre reducido, o bien, plantearse la colocacin de catter suprapbico. Si existe predominio de sntomas miccionales obstructivos se puede asociar al tratamiento un alfabloqueante como la tamsulosina.
Orquiepididimitis: mantener tratamiento 4 semanas por el riesgo de asociacin con
prostatitis.
Paciente sondado: se recomienda recambio de catter en paciente con ITU antes
de iniciar antibitico, se ha demostrado menor duracin de la fiebre, mejora de la situacin clnica a las 72 horas y una menor tasa de recadas al mes de terminar el tratamiento. Este supuesto no es tan evidente si el paciente lleva menos de 14 das
sondado.
Bacteriuria asintomtica: slo est indicado el tratamiento en mujeres gestantes y
en pacientes que vayan a ser sometidos a una intervencin urolgica en la que se
prevea sangrado de mucosas (RTU prstata). No est indicado el tratamiento en pacientes con sonda permanente.
Los pacientes con criterios de sepsis grave, clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), patologa de base/inmunodepresin, persistencia de mal estado general tras 6-12 horas de iniciado el
tratamiento antibitico y los que no puedan cumplir el tratamiento por va oral precisan
ingreso hospitalario. Los pacientes que no cumplan estos criterios pueden ser dados
de alta con antibiticos por va oral o tras una dosis parenteral.
Drenaje
Obstruccin
Tira de orina
y tratamiento
Antibitico
4 semanas
Nefritis focal
S
Ecografa
Descartar
complicacin:
ecografa
Bacteria
sensible
Mala
evolucin
Sepsis, clico
renouretral, insuficiencia
renal aguda, hematuria,
litiasis
Hemocultivo, urocultivo,
antibioterapia emprica
Sntomas de ITU
tracto urinario superior
Antibitico
+/- drenaje
Absceso
SO y urocultivo,
antibioterapia
emprica
Con FR de ITU
complicada
Sin FR de ITU
complicada
Sntomas tracto
urinario inferior
SOSPECHA DE ITU
Ajustar
antibitico
Bacteria
resistente
No
Completar
tratamiento
Buena
evolucin
602
Captulo 73

BIBLIOGRAFA
603
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Captulo 74
605
Enfermedades de transmisin sexual

Captulo 74

Brbara Otero Perpi
DEFICININ Y ETIOLOGA
Son un grupo de procesos de etiologa variada cuya va de transmisin es la sexual,

incluyendo neoplasias, procesos inmunolgicos, aunque la mayora son procesos infecciosos. Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son, por tanto, infecciones que
se propagan a travs de contactos sexuales, si bien algunas como el VIH pueden
transmitirse durante el embarazo, el parto, a travs de transfusiones, compartiendo
jeringuillas, etc. Pueden ser causadas por bacterias, virus o parsitos, y es importante
tener en cuenta que es frecuente la coexistencia de ms de un agente patgeno (coinfecciones).
Los microorganismos ms frecuentes se detallan en la Tabla 74.1.
Tabla 74.1. Microorganismos ms frecuentes en las infecciones
de transmisin sexual
BACTERIAS
Neisseriagonorrhoeae
(gonorrea)
Chlamydia trachomatis
(clamidiasis)
Treponema pallidum
(sfilis o les)
Haemophilus ducreyi
(chancroide)
Klebsiella granulomatis
(granulomainguinal)
VIRUS
VHS 2: (herpes genital)
PARSITOS
Trichomonas vaginalis
VIH
Candida albicans
(vulvovaginitis y balanitis)
Papilomavirus humano
(verrugas genitales)
Virus hepatitis A, B y C
Citomegalovirus (CMV)
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
Los pacientes con infecciones de transmisin sexual pueden consultar, bien por haber
estado expuestos a una situacin de riesgo para adquirir una ITS, estando asintomticos, o por presentar sntomas.
Es importante una anamnesis detallada recogiendo informacin tanto del paciente
como sobre hbitos y prcticas sexuales, contactos, momento de la ltima exposicin, mtodos de proteccin empleados e historia de vacunacin.
La exploracin fsica tambin deber ser completa y exhaustiva con evaluacin de toda
la superficie cutnea y mucosa y la bsqueda de adenopatas. Clsicamente se ha
realizado un diagnstico etiolgico (uso de pruebas de laboratorio para identificar el
agente casual) y/o clnico (uso de la experiencia clnica para identificar los sntomas
tpicos de una ITS especfica).
606
Los estudios complementarios de diagnstico son tiles para la identificacin del

agente etiolgico y la deteccin de ITS asintomticos: en pacientes con riesgo de padecer una ITS, ya sea sintomtica o no, se recomienda realizar una deteccin de VHA,
VHB, VHC, VIH, sfilis, N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
En determinados casos se deben realizar otros exmenes complementarios como
una exploracin ginecolgica para la obtencin de una muestra cervical para la deteccin de N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis y citologa para deteccin del
virus del papiloma humano, o la llamada triple toma que consiste en un exudado uretral, farngeo si hay sexo oral, y anal si hay sexo anal para cultivo y de N. gonorrhoeae
y PCR de Chlamydia trachomatis
Sin embargo, tanto el diagnstico clnico como el etiolgico tienen inconvenientes.
En el clnico, la existencia de coinfeccin por ms de un patgeno o presentaciones
atpicas pueden hacer que el tratamiento sea inadecuado, y en el caso del etiolgico
requiere el apoyo de un servicio de laboratorio especializado para ello, que no siempre
est disponible. Adems, un retraso en el tratamiento a la espera del resultado de las
pruebas complementarias favorecera su incumplimiento y que los individuos infectados continen transmitiendo.
Por ello, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda un enfoque sindrmico, frente al enfoque puramente clnico o etiolgico, ya que es muy sensible, no
omite las infecciones mixtas, y permite tratar al paciente en la primera visita. Los sntomas y los signos de los principales sndromes de ITS y sus causas se exponen en
la Tabla 74.2.
Los sndromes son relativamente fciles de identificar y es posible crear un diagrama
de flujo para cada uno de ellos, con los pasos a seguir en el proceso de toma de decisiones, aconsejndose un tratamiento de los agentes causales ms importantes y
frecuentes (Algoritmos 74.1-74.6).
Tabla 74.2. Principales sndromes de la infecciones de transmisin sexual
SNDROME
Exudado
uretral
Secrecin
vaginal
lcera
genital
Dolor abdominal
bajo
SNTOMA
Exudado
uretral,
disuria
Secrecin
vaginal inusual,
prurito vaginal,
dispareunia,
disuria
lcera genital
SIGNO
Exudado
uretral
CAUSAS MS COMUNES
Gonorrea y clamidiasis
Secrecin
vaginal
anormal
Vaginitis: candidiasis,
trichomoniasis, vaginosis
bacteriana
Cervicitis: gonorrea/clamidiasis
lcera genital
Dolor
abdominal bajo,
dispareunia
Secrecin
vaginal, dolor
abdominal a
la palpacin,
T > 38C
Sfilis, chancroide, herpes

genital, linfogranuloma venreo
Gonorrea, clamidiasis,
anaerobios mixtos
Captulo 74
607

Tabla 74.2. Principales sndromes de la infecciones de transmisin sexual
(continuacin)
SNDROME
Bubn inguinal
SNTOMA
Adenopata
dolorosa
inguinal
Tumefaccin
escrotal
Dolor y
tumefaccin
escrotal
SIGNO
Adenopata
dolorosa,
empastamiento,
eritema
Tumefaccin
escrotal,
adenopatas,
inguinales
abscesos,
fstulas
CAUSAS MS COMUNES
Linfogranuloma venreo
Chancroide
Gonorrea y clamidiasis
Exudado uretral
Anamnesis y examinar
exudado uretral
Exudado confirmado
No
Alguna otra
enfermedad
genital
S
Tratamiento para la gonorrea y clamidiasis: azitromicina 1 g va oral (vo)

dosis nica + ceftriaxona 250 mg
intramuscular (im)
Alternativa: cefixima 400 mg vo dosis
nica o ciprofloxacino 500 mg vo dosis
nica + doxiciclina 100 mg/12 h 7 das
Educacin sexual
Ofrecer asesoramiento y serologas
VIH, VHA, VHB, VHC, sfilis
Tratamiento a la pareja
Algoritmo 74.1. Sndrome del exudado uretral.
Utilizar
diagrama
de flujo
correspondiente
No
Educacin
sexual
Ofrecer
asesoramiento
y serologas
VIH, VHA,
VHB, VHC,
sfilis
Tratamiento
a la pareja
608

Secrecin vaginal,
prurito vulvar
Anamnesis y exploracin
fsica con flujo vaginal
amoral
No
Dolor abdominal bajo?

No
Alta prevalencia de N. gonorrhoeae o

C. trachomatis, o evaluacin de riesgo
positiva para ETS?
S
Tratamiento para gonorrea, clamidiasis,
vaginosis bacteriana y Trichomonas
vaginalis: ceftriaxona 250 mg im +
azitromizina 1 g vo + clindamicina 300
mg/12 h 7 das + amoxicilina
clavulnico 500 mg/8 h 7 das +
metronidazol 2 g dosis nica vo
Alguna otra
enfermedad
genital
No
S
Utilizar
diagrama
de flujo
correspondiente
No
Educacin
sexual
Ofrecer
asesoramiento
y serologas
VIH, VHA,
VHB, VHC,
sfilis
Tratamiento
a la pareja
Tratamiento para vaginosis

bacteriana y Trichomonas
vaginalis: clindamicina 300 mg/12 h
7 das + amoxicilina clavulnico
500 mg/8 h 7 das + metronidazol
2 g dosis nica vo
Algoritmo 74.2. Sndrome de la secrecin vaginal.
Uretral genital
Slo presenta vesculas?
No
S
Tratamiento para sfilis si RPR es positivo
y sin tratamiento reciente para ella:
penicilina G 2,4 millones UI im o doxiciclina 100 mg/12 h 14 das
Tratamiento para VHS2: aciclovir 400
mg/8 h vo o 200 mg/5 veces al da, o
fanciclovir 250 mg/8 h, valaciclovir 1
g/12 h durante 7-10 das. Revisin en 7
das si las lceras no se han curado
continuar con el tratamiento 7 das ms
Algoritmo 74.3. Sndrome de la lcera genital.
Presenta
lcera o llaga?
No
S
Tratamiento para
sfilis y chancroide,
tomar muestras
para RPR,
tratamiento para
VHS2
Educacin
sexual
Ofrecer
asesoramiento
y serologas
VIH, VHA,
VHB, VHC,
sfilis
Tratamiento
a la pareja
Captulo 74
609

Dolor abdominal bajo
Examen ginecolgico
bimanual y con espculo
Es la mujer gestante,
puerpera, con aborto
reciente, retraso
menstrual o sangrado
vaginal no menstrual?
tiene rebote, abdomen
en tabla o masa anexial?
S
Hospitalizacin
No
Fiebre mayor de 38C,

descenso vaginal o dolor a
la movilizacin del crvix?
S
No
Si persiste
el dolor
reevaluar
en 48-72 h
Tratamiento de enfermedad inflamatoria plvica:

ceftriaxona 250 mg im dosis nica + doxicilina 100
mg/12 h vo 14 das metronidazol 500 mg/12 h
14 das o levofloxacino 500 mg/24 h + metronidazol
500 mg/12 h 14 das
Algoritmo 74.4. Sndrome del dolor abdominal bajo.
Adenopata inguinal
Anamnesis y
exploracin fsica
Presenta adenopatas
inguinales y/o
femorales?
No
S
Presenta lceras?
S
Use el diagrama de flujo
para lcera genital
Alguna otra
enfermedad genital
No
No
Educacin
sexual
Ofrecer
asesoramiento
y serologas
VIH, VHA,
VHB, VHC,
sfilis
Tratamiento
a la pareja
Utilice el diagrama de
flujo correspondiente
Tratamiento para linfogranuloma venreo y

chancroide: ceftriaxona 250 mg im o azitromicina 1 g
monodosis + doxiciclina 100 mg/12 h 21 das
Algoritmo 74.5. Sndrome del bubn inguinal.
610

Tumefaccin escrotal
Anamnesis y
exploracin fsica
Tumefaccin/dolor
confirmado?
No
S
Rotacin o elevacin de
los testculos o historia
de traumatismo?
No
Analgesia
Educacin sexual
Ofrecer asesoramiento y serologas VIH, VHA,
VHB, VHC, sfilis
Tratamiento a la pareja
Tratamiento para gonorrea y clamidiasis:

ceftriaxona 250 mg im + azitromicina 1 g vo
dosis nica
Revisar en 7 das
Derivar a Urologa
Algoritmo 74.6. Sndrome de la tumefaccin escrotal.
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Captulo 75
611
Infecciones osteoarticulares
Captulo 75
Juan Francisco Cantero Bengochea, Carlos Ibero Esparza, Eva Regidor Sanz
ARTRITIS INFECCIOSA
DEFINICIN
El dolor articular es una consulta muy frecuente en Urgencias. Causado por mltiples
etiologas, se suele clasificar en inflamatorio o no inflamatorio. Dentro del primer grupo,
inflamatorio o artritis, siempre hay que considerar la artritis sptica, definida como
aquella reaccin inflamatoria del espacio articular producida por bacterias de carcter
pigeno. Esta entidad tiene una gran capacidad para producir una rpida destruccin
del cartlago articular, por lo que se considera una urgencia mdica.
ETIOLOGA
Est relacionada con la edad y las patologas de base. En los adultos el primer causante es S. aureus, (con incremento progresivo de las cepas meticiln resistentes),
seguidos de Streptococcus. En ancianos, inmunodeprimidos, UDVP (usuarios de
droga por va parenteral) y con patologa articular de base hay que tener en cuenta
BGN (bacilos gramnegativos), especialmente P. aeruginosa. En adultos sexualmente
activos una causa frecuente, aunque en descenso es Neisseria gonorrheae.
Si bien tambin presentan origen infeccioso, no suelen incluirse en el grupo de artritis
infecciosa como emergencia mdica, las producidas por Mycobacterium tuberculosis
u otras micobacterias, Brucella spp, Candida spp, Criptococcus neoformans,
enfermedad de Lyme, parvovirus, VIH, VHB, artritis reactivas (Shigella, Yersinia,
Campylobacter, Salmonella, C. trachomatis) u otras, ya que el deterioro articular no
es tan rpido, por lo que no requieren una actitud teraputica y diagnstica tan
urgente.
El paciente refiere fenmeno de inflamacin (calor, aumento de volumen, dolor,

enrojecimiento) en la articulacin afecta con disminucin de la movilidad y exacerbacin de los sntomas con esta. En articulaciones profundas, principalmente la
cadera, los signos pueden ser menos evidentes. Suele cursar, adems, con fiebre y
afectacin del estado general.
DIAGNSTICO
Toda artritis aguda debe considerarse como potencialmente de causa infecciosa
hasta que no se descarte razonablemente, incluida la exacerbacin de una artropata
inflamatoria o degenerativa.
612
Se deben dirigir los esfuerzos diagnsticos a descartar artritis sptica pigena, al ser
un proceso grave en el que el tiempo en tomar las decisiones adecuadas puede influir
en el pronstico y funcionalidad de la articulacin afecta.
Segn la evolucin clnica, antecedentes del paciente y exposicin a diferentes
factores (hospitalizaciones previas, infiltraciones, bacteriemia, UDVP, mordedura,
trauma), hay que orientar la etiologa ms probable. Se deben realizar: hemocultivos,
sistemtico de sangre, coagulacin, bioqumica bsica, PCR, y si es posible VSG. En
caso de sospecha de artritis reactiva realizar tambin coprocultivo y/o exudado uretral.
Las pruebas de imagen pueden ser de utilidad (TC o eco) tanto para el diagnstico
como para guiar la puncin en algunas articulaciones (cadera y hombro). En la artritis
aguda la Rx simple aporta poca informacin, si bien puede ser til como referencia
en controles posteriores.
La prueba complementaria ms importante es la artrocentesis para estudio
bioqumico y gram/cultivo del lquido sinovial. Se debe realizar lo antes posible
(controvertida la necesidad de reversin en los pacientes anticoagulados). Los
resultados del anlisis del lquido junto con una correcta anamnesis deben guiar el
tratamiento y la actitud a seguir (Tabla 75.1).
Tabla 75.1. Parmetros ms habituales en lquido sinovial
LQUIDO
SINOVIAL
Aspecto
NO
INFLAMATORIO
Transparente
INFLAMATORIO SPTICO
HEMORRGICO
Translucido
Hemtico
Viscosidad
Leucocitos
PMN (%)
Grmenes
Glucosa
Alta
< 2.000
< 25
No
Normal
Baja
5.000-50.000
> 50
No
Baja
Opaco/amarillo
purulento
Variable/baja
> 50.000
> 75
Frecuente
Baja
Baja
No
Normal
TRATAMIENTO
El tratamiento de la artritis sptica debe ser multidisciplinar, incluyendo drenaje de la

forma ms precoz y en la mayor cuanta posible con artrocentesis repetidas diarias
[drenaje quirrgico si hay dificultad para artrocentesis (hombro/cadera) o mala respuesta a tratamiento], antibioterapia, inmovilizacin y rehabilitacin.
El tratamiento emprico antibitico vendr guiado por los hallazgos en el gram de
lquido y los factores previos del paciente (Tabla 75.2). Si la prevalencia o los antecedentes del paciente sugieren infeccin por S. aureus meticiln resistente, considerar
vancomicina/teicoplanina/linezolid/daptomicina como primera opcin.
Como norma general se deben ingresar todas las artritis spticas para vigilar evolucin
y valorar la necesidad de drenaje de repeticin y/o lavado quirrgico.
Captulo 75
613
Tabla 75.2. Antibioterapia inicial en artritis aguda
SEGN TINCIN Coco grampositivo
GRAM
Coco gramnegativo
GRAM NO
DISPONIBLE O
CONCLUYENTE
Bacilo gramnegativo
Relacin sexual
de riesgo
Adulto sin relacin
de riesgo
Mordedura
UDVP
Cloxacilina* 2 g/4 h ev o cefazolina* 2 g/8 h ev,

amoxic.-clavulnico 1 g/8 h ev. Si riesgo SARM
o alergia a penicilina: linezolid 600 mg/12 h,
daptomicina 6-10 mg/kg/d o vancomicina 15-20
mg/kg/8-12 h ev
Ceftriaxona 1 g/24 h ev o cefotaxima 1 g/8 h ev
o ciprofloxacino 400 mg/8-12 h ev
Ceftriaxona* 1 g/12 h ev o cefotaxima1 2 g/8 h ev
Ceftriaxona 1 g/24 h ev
Cloxacilina 2 g/4 h ev + ceftriaxona 2 g/24 h ev
Amoxicilina/clavulnico 2/0,2 g/8 h ev
Cloxacilina 2 g/4 h ev + gentamicina 3-5 mg/kg/d
*Con o sin amikacina 15 mg/kg/24 h.
INFLAMACIN ARTICULAR
Posible origen infeccioso
Posible origen no infeccioso
SS/BQ/
PCR/HC
Artocentesis
(BQ/gram/cultivo)
Sospecha de infeccin
Limpieza/drenaje (artroscopia o quirrgica)

Antibioterapia emprica
Ingreso
OSTEOMIELITIS AGUDA
DEFINICIN
Infeccin de la cortical y medular del hueso, habitualmente de origen bacteriano, si

bien puede ser originada por mltiples microorganismos. Puede ser aguda o crnica,
con mecanismos y grmenes diferentes, siendo la primera la ms importante dentro
de la asistencia en Urgencias, y a la que nos referiremos en este captulo.
614
La clasificacin ms utilizada se basa en la etiopatogenia y los factores determinantes

(Tabla 75.3).
Tabla 75.3. Clasificacin de la osteomielitis aguda
HEMATGENA
CONTIGIDAD
Otras infecciones, UDVP,

hemodilisis, inmunosuprimidos
Cirugas, infeccin partes

blandas o lceras de decbito, fracturas abiertas
INSUFICIENCIA
VASCULAR
Pie diabtico, lceras vasculares
S. aureus es el germen ms habitual en la poblacin general (importante incremento

de cepas meticiln-resistentes). En pacientes postquirrgicos, nosocomiales, con
manipulaciones locales previas suelen estar causadas por BGN y en ocasiones por
flora polimicrobiana. En diabticos, heridas en pie UDVP y heridas quirrgicas es
frecuente Pseudomonas aeruginosa. Si se trata de infeccin sobre material protsico
S. epidermidis es el microorganismo ms habitual.
La clnica es inespecfica con manifestaciones inflamatorias en la zona afectada.
DIAGNSTICO
Los hallazgos de laboratorio son leucocitosis, aumento de PCR y VSG y otros datos
inespecficos comunes a fenmenos inflamatorios/infecciosos.
En las pruebas de imagen la Rx simple tarda al menos una semana en mostrar datos
relevantes. La gammagrafa, con diferentes istopos presenta buena sensibilidad, pero
poca especificidad. La TC y la RM son las pruebas ms fiables para el diagnstico
precoz.
Para dirigir el tratamiento antibitico es fundamental realizar la toma correcta de
muestras. El cultivo de exudados de lceras o fstulas son poco fiables. El material
obtenido por biopsia o ciruga, el drenaje de absceso, o el resultado de hemocultivo
debe considerarse correcto como diagnstico microbiolgico.
TRATAMIENTO
En caso de osteomielitis aguda el tratamiento debe ser precoz, siendo suficiente de

modo general con antibioterapia. Si se trata de osteomielitis crnica debe primar la
obtencin correcta de muestras antes de iniciar antibitico emprico (Tabla 75.4).
Ingreso en toda osteomielitis aguda para tratamiento va parenteral.
Captulo 75
615
Tabla 75.4. Tratamiento osteomielitis aguda
ORIGEN
Hematgena
o herida abierta
ELECCIN
Cloxacilina 2 g/4 h ev + ceftriaxona 1 g/12 h ev
ALTERNATIVAS
Si poblacin de riesgo para SARM,
infeccin grave o la prevalencia
de SARM es alta: linezolid 600
mg/12 h ev o daptomicina 6-10
mg/ kg/d + ceftriaxona 1 g/12 h ev
UDVP
Cloxacilina 2 g/4 h ev + ceftazidima 2 g/8 h ev
Si poblacin de riesgo para SARM,

infeccin grave o la prevalencia
de SARM es alta: linezolid 600
mg/12 h ev o daptomicina 6-10
mg/ kg/d + ceftazidima 2 g/8 h ev
Material
protsico
Daptomicina 6-10 mg/kg/d o

linezolid 600 mg/12 h ev o vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h
+ ceftazidima 1-2 g/8 h ev
El tratamiento de la infeccin crnica: levofloxacino 500 mg/24 h

vo + rifampicina 600 mg/24 h vo
lcera cutnea
o mordedura
Amoxicilina-clavulnico 2/0,2
g/8 h ev, ertapenem 1 g/12-24
h ev o piperazilina-tazobactam
4/0,5/6 h ev
Tigeciclina 50 mg/12 h ev o ceftriaxona 2 g/24 h + metronidazol

500 mg/8 h ev
Herida punzante
pie
Meropenem 1 g/8 h ev + aminoglucsido (tobramicina 5 mg/

24 h ev)
Ceftazidima 1 g/6-8 h ev o ciprofloxacino 750 mg/12 h vo + aminoglucsido
Sospecha de osteomielitis
Aguda
SS/BQ/PCR/VSG/COAG
Toma de cultivos (HC, absceso...)
RX simple +/ gammagrafa +/TC/RMN
Ingreso
Antibioterapia emprica
Valorar ciruga
Crnica
Priorizar toma de muestra para cultivo
antes de iniciar tratamiento emprico
(analtica e imagen)
Considerar ciruga
Programar ingreso
Antibioterapia
616
BIBLIOGRAFA
Barbern J. Infecciones Osteoarticulares. Serrano R, Barberan J editores. En: Protocolo de enfermedades infecciosas de SEMI. Disponible en: http://www.fesemi.org/publicaciones/protocolos/index.php
Garca-Arias M, Balsa A, Mola M. Septic artritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology
2011;25:407-21.
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de partes blandas. En: Aguado JM, Almirante B, Fortn J. editores. Protocolos clnicos en enfermedades infecciosas SEIMC. Madrid: Adalia; 2007. Disponible en: http://www.seimc.org/protocolos/clinicos/index.htm
Mensa J, Gatell JM, Garca-Snchez, Letang E, Lpez-Su E, Marco F, et al. Gua de teraputica antimicrobiana. Madrid: Editorial Antares; 2014.
Sharff KA, Richards EP, Townes JM. Clinical management of septic arthritis. Curr Rheumatol
Rep. 2013;15:332.
Captulo 76
617
Infeccin VIH en Urgencias

Captulo 76

Vctor J Moreno Cuerda, Montserrat Morales Conejo
INTRODUCCIN
El paciente con infeccin VIH puede consultar en un servicio de Urgencias por mltiples causas, pero bsicamente las podemos englobar en dos grandes grupos: procesos oportunistas (tanto infecciosos como tumorales) relacionados con la propia
inmunosupresin y procesos relacionados con efectos secundarios del tratamiento
antirretroviral (TAR).
En la valoracin inicial en Urgencias es imprescindible recoger en la historia clnica
cul es el estadio clnico de la infeccin VIH, cifra de linfocitos CD4, carga viral, TAR
que recibe el paciente, y modificaciones del mismo recientes. La cifra de linfocitos
CD4 es un dato muy relevante; dependiendo del nmero, el paciente tendr ms o
menos probabilidades de presentar ciertos eventos oportunistas, condicionando as
nuestra actitud diagnstico teraputica. En la valoracin urgente de un paciente con
infeccin VIH, la carga viral se sita en un segundo plano. Sin embargo, una carga
viral indetectable de forma estable es un fiel reflejo de una infeccin VIH controlada.
En este captulo se realiza una revisin de los principales sndromes relacionados con
la propia infeccin VIH, as como de los principales efectos secundarios del TAR que
pueden poner en riesgo la vida del paciente. Debido a la extensin que requiere el
tratamiento de los distintos procesos oportunistas, se recomienda consultar para una
mayor informacin la bibliografa del captulo, disponible a texto completo en
www.gesida-seimc.org.
NEUMONA
La principal causa de un infiltrado alveolar de distribucin lobar es la neumona adquirida en la comunidad. Sin embargo, si el comienzo de la clnica es subagudo debe
sospecharse una tuberculosis, independientemente de cul sea la localizacin del
mismo.
Las causas principales de infiltrado alveolo-intersticial bilateral en pacientes con
menos de 200 linfocitos CD4/mm3 son: neumona por Pneumocystis jiroveci, neumona
adquirida en la comunidad con mala evolucin clnico-radiolgica y tuberculosis. En
pacientes con menos de 100 linfocitos CD4/mm3 deben valorarse, adems de los procesos enumerados previamente, los siguientes: neumonitis por CMV, Mycobacterium
avium complex y sarcoma de Kaposi pulmonar (este ltimo suele acompaarse de lesiones cutneas).
La causa ms frecuente de lesin pulmonar cavitada es la tuberculosis. La principal
causa de lesiones cavitadas mltiples en un paciente adicto a drogas por va parenteral es la embolia sptica por S. aureus procedente de una endocarditis tricuspdea.
618
Actitud diagnstico-teraputica: ante un paciente con infeccin VIH y disnea debe

realizarse una radiografa de trax y una gasometra arterial basal. La actitud diagnstico-teraputica bsicamente va a depender de los hallazgos radiolgicos y de la situacin inmunolgica del paciente. Destacar que una radiografa de trax normal no
descarta un proceso respiratorio: existe un 10% de falsos negativos en la neumona
por Pneumocystis jiroveci; una tuberculosis pulmonar, en ocasiones, puede cursar
con una radiografa normal.
Si el paciente presenta un infiltrado alveolar lobar, y presenta de forma persistente y
estable ms de 200 linfocitos CD4/mm3 se tratar de forma similar a un paciente sin
infeccin VIH. Los criterios de ingreso en este caso sern los mismos que para un
paciente inmunocompetente. Si se estima que el paciente presenta menos de 200
linfocitos CD4/mm3 se proceder al ingreso del paciente, dado que puede presentar
potencialmente una mala evolucin clnico-radiolgica. En este caso, el tratamiento
debe cubrir tanto la posibilidad de una neumona tpica como atpica. Asimismo, se
debe aadir tratamiento con cotrimoxazol dado que el 20% de los casos de neumona por Pneumocystis jiroveci tiene una presentacin radiolgica atpica (infiltrado alveolar).
Si el paciente presenta un infiltrado alveolo-intersticial bilateral el tratamiento antibitico inicial debe cubrir las siguientes posibilidades: Pneumocystis jiroveci y neumona
tpica y atpica. Por tanto, el tratamiento inicial es: cotrimoxazol (Soltrim 2 amp. en
suero glucosado 5% cada 8 horas), asociado a ceftriaxona 2 g/da iv + levofloxacino
500 mg/da vo o iv. Adems del tratamiento antibitico, debe iniciarse tratamiento con
prednisona 40 mg/12 h durante los primeros 5 das si pO2 es inferior a 70 mmHg o el
gradiente alveolo-arterial de O2 es superior a 35 mmHg, con la finalidad de reducir la
reaccin inflamatoria precipitada por el propio Pneumocystis jiroveci al iniciar tratamiento con cotrimoxazol. Igualmente, es mandatario realizar una baciloscopia en esputo. Si la baciloscopia es positiva debe iniciarse tratamiento anti-tuberculoso con
isoniazida, rifampicina y pirazinamida, asociado o no a etambutol dependiendo de la
probabilidad a priori de tuberculosis resistente a isoniazida.
Siempre debe prestarse especial atencin a las potenciales interacciones medicamentosas entre rifampicina y el TAR. Est contraindicado su uso concomitante con
inhibidores de la proteasa, rilpivirina, etravirina y elvitegravir. En pacientes que requieren tratamiento antituberculoso se recomiendan pautas basadas en efavirenz.
Todo paciente con infeccin VIH y patrn alveolo-intersticial bilateral debe ser ingresado, independientemente de la situacin inmunolgica o del diagnstico etiolgico.
DISFAGIA
Las principales causas de disfagia en el paciente con infeccin VIH son: esofagitis
candidisica, CMV, herptica, el propio VIH, sarcoma de Kaposi y todas aquellas causas que puedan afectar a un paciente inmunocompetente, como es la esofagitis pptica. Sin embargo, la causa ms frecuente de disfagia en un paciente con infeccin
VIH y < 200 linfocitos CD4/mm3 es la candidiasis esofgica.
Captulo 76
619
Actitud diagnstico-teraputica: independientemente de la presencia o ausencia

de lesiones en la cavidad oral compatibles con Candida, se realizar tratamiento emprico con fluconazol 100 mg/24 h vo durante 14 das. Si la clnica se resuelve, se
asume el diagnstico de candidiasis esofgica. En el caso de que la clnica persista
o empeore, es obligada la realizacin de una endoscopia digestiva alta con toma de
muestras para el laboratorio de Microbiologa (cultivo viral y cultivo para hongos). El
tratamiento se har de forma individualizada segn los resultados de la endoscopia.
En caso de encontrar lesiones algodonosas deber continuarse tratamiento antifngico. En caso de encontrar lesiones ulcerosas, friables al roce del endoscopio, se iniciar tratamiento emprico con ganciclovir 5 mg/kg/12 horas iv o valganciclovir 900
mg/12 horas vo, dado que ambos frmacos tienen excelente actividad frente a CMV
y VHS. Posteriormente, segn los resultados microbiolgicos, se modificar el tratamiento antiviral.
DIARREA
Las principales causas de diarrea aguda en el paciente con infeccin VIH son similares
a aquellos sin infeccin VIH. Es necesario descartar esencialmente: Salmonella spp,
Campylobacter spp, Shigela spp, Clostridium difficile y Giardia lamblia, entre otros.
Sin embargo, en los pacientes con infeccin VIH con menos de 100 linfocitos
CD4/mm3 los patgenos que con frecuencia son causantes de diarrea son: Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, Mycobacterium avium complex, VHS y CMV.
Entre las causas de diarrea de origen no infeccioso destaca la intolerancia al TAR (especialmente inhibidores de la proteasa y el inhibidor de la integrasa elvitegravir).
Actitud diagnstico-teraputica: se realizar el mismo manejo diagnstico-teraputico que en cualquier paciente de la poblacin general. Se evitar el tratamiento antibitico emprico, espasmoltico y antidiarreico, estos ltimos especialmente si existe
fiebre.
En el caso de diarrea cuantiosa, deterioro del estado general o diarrea con productos
patolgicos se extraer: hemograma, bioqumica y hemocultivos (si fiebre). Igualmente
se realizar estudio microbiolgico que comprende: coprocultivo, parsitos en heces
e identificacin de toxina para C. difficile. Tambin se realizar una radiografa de abdomen (opcional). Se valorar el inicio de tratamiento antibitico emprico con ciprofloxacino. En pacientes con menos de 100 linfocitos CD4/mm3; adems, se obtendrn
muestras de heces para tincin de Kinyoun o auramina (aislamiento de Criptosporidium e Isospora belli).
En aquellos pacientes con inmunosupresin severa (< 100 linfocitos CD4/mm3) que
presentan una diarrea con productos patolgicos con ausencia de respuesta a tratamiento antibitico emprico se realizar una colonoscopia con toma de biopsia para
descartar colitis por CMV, VHS o Mycobacterium avium complex. Si un paciente con
inmunosupresin severa presenta rectorragia y quebrantamiento del estado general,
se debe valorar seriamente realizar una colonoscopia urgente para descartar una colitis por CMV o VHS.
620
SNDROME CONFUSIONAL Y FOCALIDAD NEUROLGICA
Las causas de sndrome confusional en el paciente con infeccin VIH son mltiples
(Tabla 76.1).
Tabla 76.1. Causas de sndrome confusional en el paciente con infeccin VIH
LESIONES ESTRUCTURALES
(CON FOCALIDAD NEUROLGICA)
Toxoplasmosis cerebral
Linfoma cerebral primario
Tuberculomas
Criptococomas
Leucoencefalopata multifocal progresiva
LESIONES NO ESTRUCTURALES
O DIFUSAS
Meningitis bacteriana
(S.neumoniae, N.meningitidis)
Meningitis tuberculosa
Meningitis criptoccica
Meningoencefalitis herptica
Meningoencefalitis por CMV
Meningitis linfomatosa
Encefalopata txico-metablica
Complejo demencia-sida (diagnstico
de exclusin)
Actitud diagnstico-teraputica: se debe descartar mediante historia clnica y txicos en orina una encefalopata de origen txico. Si el paciente presenta fiebre y/o signos menngeos se realizar el mismo manejo diagnstico-teraputico que en un
paciente de la poblacin general con sospecha de meningitis aguda. Es fundamental
realizar TAC craneal urgente previo a la puncin lumbar para descartar hipertensin
intracraneal y de lesiones ocupantes de espacio. El lquido cefalorraqudeo (LCR) se
procesar para: citobioqumica urgente (glucosa, protenas y clulas), gram y cultivo,
tincin de auramina-rodamina y cultivo Lwestein, cultivo para hongos, PCR para
virus herpes simple y CMV, deteccin del antgeno capsular de criptococo, serologa
lutica (VDRL) y citologa para laboratorio de Anatoma Patolgica. Segn el resultado
de la citobioqumica urgente del LCR se decidir continuar o no con el tratamiento
antibitico emprico. Las caractersticas del LCR orientarn las distintas posibilidades
diagnsticas, inicindose, as, tratamiento emprico segn el resultado del mismo.
Un LCR sin alteraciones citobioqumicas en el contexto de un deterioro cognitivo de
meses de evolucin orienta a un complejo demencia-sida; sin embargo, si el cuadro
clnico es de comienzo agudo o subagudo, es imprescindible descartar una meningoencefalitis aguda o subaguda viral. En este caso, el diagnstico es a posteriori, y
viene dado por el resultado de las distintas pruebas microbiolgicas. Mientras tanto,
se puede empezar de forma emprica tratamiento con aciclovir 10 mg/kg/8 horas iv
para cubrir la posibilidad de una meningoencefalitis herptica.
Frecuentemente, en el estudio de un sndrome confusional o por focalidad neurolgica, se objetivan una o varias lesiones ocupantes de espacio en la TAC craneal.
Cuando estas lesiones captan contraste, caractersticamente en anillo, se sospechar
una toxoplasmosis cerebral o un linfoma cerebral primario. En este caso, se iniciar
Captulo 76
621
tratamiento emprico para toxoplasmosis cerebral con sulfadiacina 1 g/6 horas + pirametamina 50 mg/da (el primer da 200 mg) + cido folnico. En el caso de presentar
importante efecto masa, se aadir tratamiento con dexametasona 4 mg/6-8 h iv.
Si las lesiones ocupantes de espacio cerebrales no presentan efecto masa, no captan
contraste y afectan exclusivamente a la sustancia blanca, se sospechar una leucoencefalopata multifocal progresiva secundario al virus JC.
PRDIDA DE VISIN
La patologa ocular relacionada con infecciones oportunistas en pacientes con la infeccin VIH ha disminuido drsticamente con la introduccin del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Sin embargo, el inicio del mismo en pacientes con menos
de 50 linfocitos CD4/mm3 puede condicionar una retinitis por CMV en el contexto de
un sndrome de reconstitucin inmune.
Pacientes con menos de 50 linfocitos CD4/mm3 estn expuestos a procesos oportunistas de la cmara posterior: retinitis por CMV, retinopata VIH, toxoplasma, necrosis
retiniana por virus varicela. En la mayora de los casos, la afectacin ocular por procesos oportunistas es monocular, aunque en ocasiones puede ser binocular.
Actitud diagnstico-teraputica: el primer paso es la realizacin de un fondo de ojo
para descartar lesiones de la cmara posterior. La presencia de lesiones retinianas
hemorrgicas, con zonas de necrosis y edema, con un borde de avance es altamente
sugestivo de retinitis por CMV. Su diagnstico es oftalmoscpico. Tan pronto se sospeche una retinitis por CMV se debe iniciar un tratamiento emprico con ganciclovir 5
mg/kg/12 h iv.
SNDROME DE RECONSTITUCIN INMUNE
Es el resultado de la capacidad del sistema inmune de poner en marcha los mecanismos inflamatorios en las primeras semanas despus de haber iniciado el TAR. Se manifiesta, o bien como un empeoramiento de un evento oportunista recientemente
diagnosticado, o bien como el desenmascaramiento de un proceso oportunista no
diagnosticado previamente. Este sndrome es muy caracterstico cuando se inician el
TAR y el tratamiento antituberculoso de forma simultnea. Su tratamiento consiste en
la administracin de anti-inflamatorios no esteroideos y el uso de medidas generales.
EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO

ANTIRRETROVIRAL POTENCIALMENTE GRAVES
Con la progresiva introduccin de nuevos frmacos antirretrovirales en los ltimos

aos, se consiguen construir regmenes cada vez ms eficaces y mejor tolerados. Sin
embargo, el abanico de efectos secundarios del TAR es amplio. En un servicio de Urgencias se debe prestar especial atencin a determinados efectos secundarios que,
en su evolucin, pueden ser letales, especialmente si tenemos en cuenta que algunos
de ellos tienen una forma de presentacin muy inespecfica, pudindose confundir
con cuadros banales o inespecficos.
622
Acidosis lctica: la hiperlactatemia sintomtica/acidosis lctica es un efecto secundario del grupo de los inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesido
secundario a toxicidad mitocondrial. Esta entidad clnica es un continuum que va
desde la normalidad hasta la acidosis lctica, pasando por una hiperlactatemia sintomtica. La hiperlactatemia sintomtica se caracteriza por la aparicin de clnica compatible asociado a un incremento del cido lctico (2-5 mmol/l), cursando
normalmente sin acidosis metablica. En la acidosis lctica, adems de existir clnica
compatible, se objetiva un incremento ms marcado de cido lctico (> 5 mmol/l) asociado normalmente a acidosis metablica. Clnicamente se caracteriza por un cuadro
inespecfico consistente en astenia y sntomas digestivos (nuseas, vmitos, dolor
abdominal). Dado lo inespecfico de su forma de presentacin, se debe tener un elevado ndice de sospecha. Caractersticamente aparece cuando el paciente lleva al
menos varios meses o aos bajo TAR, momento en el cual la reserva mitocondrial de
produccin de energa aerobia se ve sobrepasada. El diagnstico se realiza mediante
la determinacin de cido lctico y gasometra venosa.
Ante la sospecha clnica de una hiperlactatemia sintomtica o acidosis lctica se debe
suspender completamente el TAR. En caso de acidosis lctica se deben iniciar adems medidas de soporte. En esta circunstancia es obligado descartar otras causas
de acidosis metablica, especialmente una sepsis de origen abdominal, siendo necesaria la realizacin de una tcnica de imagen a este nivel.
Exantema cutneo: las causas de exantema cutneo en el paciente con infeccin
VIH son mltiples y superponibles a los de la poblacin general. Sin embargo, en el
paciente con infeccin VIH es imprescindible descartar un origen medicamentoso:
nevirapina, efavirenz, abacavir, sulfamidas, betalactmicos; cualquier frmaco antirretroviral puede ser causa de exantema medicamentoso. Los frmacos antirretrovirales que ms frecuentemente producen exantema cutneo son nevirapina y efavirenz,
apareciendo de forma caracterstica en los primeros das/semanas tras su introduccin en aproximadamente un 17 y 7% de los casos, respectivamente; sin embargo,
su retirada slo es necesaria en un 6 y 2%, respectivamente. En estos casos, si el
exantema es leve, no existe ni afectacin sistmica ni de mucosas es adecuado continuar con el TAR, asociando tratamiento esteroideo y antihistamnicos (cetiricina). Si
el exantema es grave o presenta afectacin sistmica o de mucosas, adems del tratamiento especfico debe suspenderse completamente el TAR.
El exantema por abacavir ocurre en el contexto de un sndrome de hipersensibilidad
a este frmaco. El sndrome de hipersensibilidad al abacavir se manifiesta con sntomas sistmicos: fiebre (78%), rash (66%), astenia (46%), nuseas o vmitos (46%),
artromialgias (27%), dolor abdominal (13%), sntomas respiratorios (10%), especialmente en las primeras 6 semanas del inicio del tratamiento. La forma de presentacin
ms frecuente es la fiebre, asociado o no a rash cutneo. Caractersticamente no presenta eosinofilia. Aunque este sndrome es cada vez menos frecuente al realizarse un
despistaje del HLA B5701 (ntimamente asociado a la reaccin de hipersenbilidad a
abacavir) previo al inicio de este tratamiento. La negatividad de este HLA no lo des-
Captulo 76
623
carta. Este sndrome es potencialmente mortal, por lo que en caso de sospecha clnica
debe suspenderse todo el TAR.
BIBLIOGRAFA
Documento de Consenso de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualizacin
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Documento de Consenso de la Secretara del Plan Nacional sobre el Sida, SEMES/GESIDA
sobre Urgencias y virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin.
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el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad.
Recomendaciones del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA)/Plan Nacional sobre el Sida. Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2008;26:356.
Captulo 77
Infeccin nosocomial y relacionada con la asistencia sanitaria
625
Captulo 77
Infeccin nosocomial y relacionada

con la asistencia sanitaria
Mario Fernndez Ruiz
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
La infeccin del tracto urinario (ITU) supone cerca del 40% del total de infecciones
nosocomiales. Su mortalidad atribuible es baja, si bien en el 5% de los casos se acompaa de bacteriemia secundaria. La presencia de sondaje vesical (SV) constituye el
factor de riesgo ms relevante; la incidencia diaria de bacteriuria en pacientes sondados oscila entre el 3 y el 8%, de forma que su prevalencia al cabo de 30 das es prcticamente del 100%. El paciente portador de SV no es exclusivo del medio
hospitalario, y sujetos institucionalizados o ambulatorios con sondajes de larga evolucin pueden presentar cuadros asimilables a la ITU nosocomial (ITU relacionada con
la asistencia sanitaria). Otros factores de riesgo son: sexo femenino, edad avanzada,
uso de sistemas colectores abiertos, diabetes mellitus, malformaciones urolgicas,
colonizacin previa del meato uretral por uropatgenos o disfuncin esfinteriana de
naturaleza neurolgica.
Escherichia coli es el microorganismo ms frecuente (si bien su importancia relativa
es menor respecto a la ITU comunitaria), seguida de Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Candida spp. y otros bacilos gramnegativos entricos.
La mayor parte de las bacteriurias asociadas a SV de corta duracin (< 30 das) son
monomicrobianas (bacilos gramnegativos y enterococos), en tanto que en el 75% de
las asociadas a SV prolongados puede aislarse flora polimicrobiana con participacin
de uropatgenos menos comunes (Providencia spp., Morganella morganii). La institucionalizacin, el ingreso hospitalario reciente y la administracin de aminopenicilinas, quinolonas o cefalosporinas en los 3 meses previos suponen factores de riesgo
para la participacin de enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro
extendido (BLEE).
Menos de la tercera parte de los pacientes con bacteriuria asociada a SV presentan algn tipo de sintomatologa. Por ello, es fundamental diferenciar la colonizacin (bacteriuria asintomtica) de la verdadera infeccin a fin de evitar la
administracin innecesaria de tratamiento antibitico. La expresin clnica de la
ITU en el portador de SV puede ser atpica e inespecfica (sepsis, fiebre sin foco
aparente, deterioro del estado general, sndrome confusional agudo, alteracin
626
metablica o descompensacin de la enfermedad de base), particularmente en el

anciano frgil con comorbilidad. Por este motivo es preciso mantener un ndice
de sospecha elevado y excluir causas alternativas que puedan justificar la sintomatologa.
DIAGNSTICO
Si bien la bacteriuria (o candiduria) significativa es habitualmente definida por un aislamiento 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml, en portadores de SV
deben ser considerados como relevantes recuentos 103 UFC/ml si se presentan en
cultivo puro. Idealmente la muestra debe ser obtenida a travs de una sonda colocada
de forma reciente, evitando el procesamiento de muestras procedentes directamente
de la bolsa colectora. Es preciso recordar que la presencia aislada de piuria, sedimento patolgico o alteraciones en el olor o turbidez de la orina tiene escaso valor
predictivo positivo para el diagnstico de ITU en portadores de SV. No obstante, la
ausencia de piuria en un paciente sondado con fiebre y bacteriuria hace improbable
que dicha sintomatologa sea atribuible a la ITU (buen valor predictivo negativo).
TRATAMIENTO
La mayora de las bacteriurias significativas en pacientes con sondajes de corta duracin son monomicrobianas, asintomticas, no se asocian a piuria y rara vez se complican con bacteriemia, por lo que su abordaje teraputico tan slo requiere la retirada
de la SV, sin necesidad de tratamiento antibitico.
Situaciones en las que se justifica el tratamiento de la bacteriuria asintomtica
asociada a SV: gestacin, anomalas anatmicas de la va urinaria (uropata obstructiva, catter ureteral o nefrostoma), manipulacin urolgica inminente (ciruga
genitourinaria, endoscopia o litotricia), o inmunodepresin grave. Se recomienda
igualmente el tratamiento de las bacteriurias persistentes tras la retirada de la SV,
as como las originadas por bacterias productoras de ureasa (Corynebacterium urealyticum, Proteus spp.). En estas circunstancias el tratamiento debe estar dirigido
segn antibiograma.
Sospecha de ITU nosocomial (particularmente en presencia de signos sugerentes
de bacteriemia o sepsis): el tratamiento debe iniciarse de forma emprica con una
cefalosporina de 3 generacin [ceftriaxona (1-2 g/24 h iv)], una penicilina con actividad antipseudomnica [piperacilina/tazobactam (4/0,5 g/6-8 h iv)] o, en presencia
de factores de riesgo para enterobacterias productoras de BLEE, un carbapenmico
[imipinem-cilastatina (0,5-1 g/6-8 h iv) o meropenem (1 g/8 h iv)]. En 24-48 horas estar disponible el resultado del urocultivo y se podrn ajustar estos regmenes en
funcin de sus hallazgos. La duracin ptima del tratamiento antibitico no est bien
establecida; las pautas de 7 das parecen adecuadas en la mayor parte de los casos,
si bien se puede recurrir con seguridad a ciclos de 5 das con una quinolona en determinadas circunstancias (ausencia de gravedad, respuesta clnica favorable y susceptibilidad del microorganismo identificado).
Captulo 77
627
INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO

DEFINICIN Y FACTORES DE RIESGO
La infeccin del sitio quirrgico (ISQ) se define como aquella que tiene lugar en la
zona de la intervencin quirrgica en un plazo de 30 das desde su realizacin (12
meses en caso de que se implantara material protsico). La ISQ supone el 15-20%
de todas las infecciones nosocomiales y conlleva un aumento de la mortalidad, de la
duracin del ingreso hospitalario y de los costes atribuibles. Segn el nivel de afectacin la ISQ puede ser clasificada como incisional superficial (limitada a piel y tejido
celular subcutneo), incisional profunda (fascia y planos musculares) o de rgano/espacio (si existe compromiso de los rganos o cavidades que fueron manipulados durante la intervencin).
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de una ISQ figuran:
Factores relacionados con el paciente: edad, malnutricin, diabetes, obesidad,
hbito tabquico, duracin de la estancia hospitalaria previa a la intervencin,
colonizacin previa, inmunodepresin, presencia de otras infecciones concurrentes.
Factores relacionados con la intervencin: tipo de herida quirrgica, duracin
del procedimiento, tcnica empleada (abierta o mnimamente invasiva), caractersticas del quirfano, implante de cuerpos extraos o de material protsico,
medidas inadecuadas de antisepsia o profilaxis antibitica, requerimientos transfusionales.
Factores relacionados con el microorganismo: cuanta del inculo bacteriano y
virulencia del patgeno.
La escala de prediccin del riesgo de ISQ ms difundida es la del NNISS (National
Nosocomial Infection Surveillance System), que asigna un punto a cada una de las siguientes variables: riesgo preoperatorio elevado (ASA 3); herida quirrgica contaminada o sucia; y duracin de la intervencin por encima del percentil 75 del tiempo
habitualmente empleado para ese procedimiento. El empleo de laparoscopia resta un
punto en el score final.
ETIOLOGA
El agente etiolgico de la mayora de las ISQ procede de la flora endgena del propio
paciente. Globalmente, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos
(ECN), Enterococcus spp. y E. coli constituyen los microorganismos ms comunes.
Los cocos grampositivos (S. aureus) predominan en las infecciones de cirugas limpias, en tanto que las cirugas limpias-contaminadas, contaminadas y sucias (ciruga
gastroduodenal, de intestino delgado y de colon) suelen infectarse con flora mixta polimicrobiana (incluyendo bacilos gramnegativos entricos y anaerobios). Los estreptococos del grupo B (Streptococcus agalactiae) pueden estar presentes tras
intervenciones obsttricas y ginecolgicas. Las infecciones muy precoces y rpidamente progresivas (menos de 24 horas desde la intervencin) sugieren la implicacin
628
de Clostridium perfringens (mionecrosis) o de estreptococos del grupo A (fascitis necrotizante).
DIAGNSTICO
La ISQ debe ser sospechada ante la aparicin de signos locales de inflamacin (exudado purulento a travs de la incisin o del drenaje quirrgico) o manifestaciones sistmicas (fiebre y leucocitosis). Hay que tener en cuenta que puede cursar sin
alteraciones analticas relevantes. El diagnstico etiolgico se establece a partir del
estudio microbiolgico del exudado de la herida. Para ello, la muestra debe obtenerse
en condiciones aspticas, preferentemente mediante aspirado con jeringa del lecho
de la herida, biopsia por puncin, o bien en el curso de una reintervencin quirrgica.
La interpretacin clnica de las muestras obtenidas con torunda de los mrgenes externos de la herida se ve dificultada por la presencia de numerosos falsos positivos
(colonizacin o contaminacin), por lo que deben ser evitadas. La tomografa computarizada (TC) constituye la tcnica de imagen de eleccin para la visualizacin de
gas ectpico o de abscesos viscerales profundos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la ISQ requiere de un abordaje quirrgico apropiado (con limpieza y

desbridamiento de tejidos necrticos, eliminacin de cuerpos extraos, y drenaje de
abscesos o colecciones), medida que puede ser suficiente para el control de las formas incisionales superficiales. La limpieza quirrgica debe realizarse de forma urgente
cuando se sospeche infeccin necrotizante (dolor desproporcionado en relacin con
los hallazgos a la exploracin, crepitacin de partes blandas, ampollas y flictenas cutneas de contenido hemorrgico). En las formas incisionales profundas o con afectacin de rgano/espacio, as como en las ISQ que cursen con afectacin sistmica
(sepsis grave, shock sptico o APACHE > 15) o que revistan un riesgo potencial para
la funcionalidad del rgano afecto o para el resultado de la intervencin, es necesario
asociar antibioterapia emprica:
ISQ en cirugas limpias: cloxacilina (2 g/4 h iv), cefazolina (2 g/8 h iv) o clindamicina
(600 mg/8 h iv); en presencia de factores de riesgo para S. aureus resistente a meticilina (SARM) (colonizacin previa, hemodilisis, antibioterapia reciente, ingreso en
un centro con prevalencia de infecciones por este microorganismo > 15%) se debe
emplear vancomicina (1 g/12 h iv), linezolid (600 mg/12 h iv) o daptomicina (4
mg/kg/24 h iv).
ISQ en cirugas limpias-contaminadas, contaminadas y sucias: piperacilina/tazobactam (4/0,5 g/6-8 h iv), cefalosporina con actividad antipseudomnica [ceftazidima (2 g/8 h iv) o cefepime (2 g/8 h iv)] asociada a metronidazol (500 mg/8 h iv), o
un carbapenmico [imipinem-cilastatina (0,5-1 g/6-8 h iv) o meropenem (1 g/8 h iv)].
En presencia de factores de riesgo para infeccin por SARM se debern asociar
vancomicina, linezolid o daptomicina a los anteriores.
Captulo 77
629
NEUMONA NOSOCOMIAL Y RELACIONADA

CON LA ASISTENCIA SANITARIA
CONCEPTO
El concepto de neumona nosocomial (NN) engloba dos situaciones diferentes:

Neumona adquirida en el hospital (NAH): circunscrita al paciente no sometido a
ventilacin mecnica invasiva (VMI) a partir de las primeras 48 h del ingreso hospitalario (una vez excluido que la infeccin estuviera presente o en periodo de incubacin en el momento del ingreso).
Neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM): tiene lugar en el paciente
sometido a VMI una vez transcurridas al menos 48 h desde la intubacin.
La mortalidad atribuible en ambos casos es elevada (10% en la NAH y superior al
30% en la NAVM) en funcin de las caractersticas del paciente y de la patogenicidad
del microorganismo.
Un concepto prximo a los anteriores es el de la neumona relacionada con la asistencia sanitaria, definida por alguna de las siguientes situaciones: ingreso en un centro de agudos durante ms de 48 h en los 3 meses previos; institucionalizacin o
estancia en un centro de cuidados crnicos; o administracin a lo largo del mes previo
de alguna sesin de hemodilisis, quimioterapia, antibioterapia parenteral, cura de
heridas o atencin sanitaria especializada en el domicilio del paciente. En muchas series la etiologa y el pronstico de esta entidad se asemejan ms a las de la NN que a
las formas de neumona adquirida en la comunidad.
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
La flora orofarngea del individuo sano se va modificando a lo largo de la hospitalizacin por efecto de la alcalinizacin del pH gstrico (administracin de inhibidores de
la bomba de protones), el uso de sondas nasogstricas, la presin antibitica y la malnutricin. As, la colonizacin por bacilos gramnegativos es la norma a los pocos das
del ingreso.
La NN de presentacin precoz (< 5 das de hospitalizacin) suele estar originada
por microorganismos ya presentes en el momento del ingreso: S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae o flora anaerobia (en particular tras una
ciruga abdominal reciente).
La NN de presentacin tarda ( 5 das de hospitalizacin) obliga a considerar la
implicacin de enterobacterias (E. coli, Klebsiella pneumoniae) y bacilos gramnegativos no fermentadores (Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia y,
en especial, Pseudomonas aeruginosa).
La implicacin de S. aureus es especialmente frecuente en pacientes con factores especficos (diabetes mellitus, hemodilisis, colonizacin nasal o ingreso previo en un
centro de cuidados crnicos). La NN por Legionella spp. puede cursar de forma espordica o en forma de pequeos brotes e incide habitualmente en pacientes con
algn grado de inmunodepresin (tratamiento corticoideo prolongado, neoplasias) o
630
comorbilidad (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia renal o enolismo).
DIAGNSTICO
La NN constituye una entidad difcil de reconocer, particularmente en pacientes sometidos a VMI, por lo que para su diagnstico se recurre a la combinacin de criterios clnicos y radiolgicos. La definicin comnmente aceptada exige la aparicin
de un infiltrado pulmonar nuevo (o la progresin de uno preexistente) acompaado
de al menos dos de los siguientes: fiebre (> 38C) o hipotermia (< 35,5C); leucocitosis (> 10.000/ml) o leucopenia (< 4.000/ml); y presencia de secreciones respiratorias purulentas. Tanto la sensibilidad como la especificidad de estos criterios es
limitada en relacin con la tcnica diagnstica de referencia en la NAVM (el examen
histolgico del parnquima pulmonar), si bien confirmacin de un aislamiento microbiolgico incrementa su validez. La demostracin de bacterias en la tincin de
gram de un esputo de buena calidad (ms de 25 polimorfonucleares y menos de 10
clulas epiteliales por campo de 100 aumentos) se correlaciona, de forma aproximada, con un recuento bacteriano superior a 105 UFC/ml. En pacientes intubados
un recuento significativo en el cultivo cuantitativo de las muestras distales obtenidas
mediante cepillado bronquial con catter protegido (CBCP) (> 103 UFC/ml) o en el
lavado broncoalveolar (LBA) (> 104 UFC/ml) se considera especfico, as como la demostracin de ms de 2-5% de grmenes intracelulares en los macrfagos o neutrfilos recuperados del LBA. Se recomienda excluir las muestras de LBA con una
proporcin de clulas epiteliales superior al 1%, pues sugiere contaminacin por la
flora del tracto respiratorio superior. La realizacin de estas tcnicas invasivas no
est exenta de complicaciones, por lo que la presencia de un recuento superior a
105 UFC/ml en el aspirado endotraqueal puede ser considerada una alternativa vlida. En caso de NAH la broncoscopia con CBCP o LBA debera quedar reservada
en caso de mala respuesta clnico-radiolgica al cabo de 72 h de tratamiento antibitico emprico (Algoritmo de Actuacin). La rentabilidad de los hemocultivos suele
ser baja (excepto en las neumonas por S. aureus o S. pneumoniae), en tanto que la
deteccin en orina (mediante enzimoinmunoensayo o inmunocromatografa) del antgeno neumoccico y del de L. pneumophila (serogrupo 1) presenta buena especificidad, con una sensibilidad algo menor. Se debe realizar toracocentesis con cultivo
de lquido pleural en presencia de un derrame significativo. El valor diagnstico de
la procalcitonina es superior al de otros reactantes de fase aguda (como la protena
C reactiva). En huspedes inmunodeprimidos podra estar justificada la realizacin
de exploraciones especficas, como la determinacin de galactomanano en suero o
LBA, la deteccin de Pneumocystis jiroveci en LBA (visualizacin de los quistes mediante las tinciones de plata-metenamina o azul de toluidina, o deteccin con tcnicas de reaccin en cadena de polimerasa), o bien la investigacin de viremia por
citomegalovirus.
Captulo 77
631
TRATAMIENTO
Tratamiento antibitico emprico: para dirigir la eleccin de la pauta emprica se recomienda establecer diferentes grupos de pacientes en funcin de la gravedad del
cuadro, de la presencia de factores de riesgo para microorganismos especficos, y de
la duracin de la hospitalizacin previa (Tabla 77.1). Se pueden distinguir tres grupos
de pacientes:
Grupo I (NN grave de presentacin precoz, y NN no grave sin factores de riesgo para
microorganismos especficos, de presentacin precoz o tarda): requiere cubrir los
denominados agentes centrales (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus sensible a
la meticilina y enterobacterias), para lo cual se puede recurrir a la monoterapia con
un beta-lactmico o una quinolona respiratoria (Tabla 77.2).
Grupo II (NN no grave con factores de riesgo para microorganismos especficos,
precoz o tarda): ser necesario asociar un tratamiento especfico en funcin del factor de riesgo que presente el paciente (Tabla 77.2). Las quinolonas respiratorias (con
la adicin de rifampicina en casos graves) han desplazado a los macrlidos como
tratamiento de eleccin ante la sospecha de infeccin por Legionella. Linezolid ha
demostrado ser superior a los glucopptidos (vancomicina o teicoplanina) en las NN
por SARM.
Grupo III (NN grave de presentacin precoz o tarda con factores de riesgo para microorganismos especficos, y NN grave de presentacin tarda): en estos casos, es
Tabla 77.1. Criterios clnicos empleados para la clasificacin
de la neumona nosocomial
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Necesidad de ingreso en UCI
Insuficiencia respiratoria (necesidad de VMI o de administrar una FiO2 > 0,35 para mantener una saturacin arterial de O2 > 90%)
Rpida progresin radiolgica o presencia de un infiltrado multilobar
Cavitacin de un infiltrado pulmonar
Evidencia de sepsis grave, sepsis grave de alto riesgo (disfuncin de 2 rganos diana)
o shock sptico
FACTORES DE RIESGO PARA MICROORGANISMOS ESPECFICOS
TCE, IRC en dilisis, diabetes mellitus, colonizacin nasal
resistente a meticilina
o ingreso previo en un centro de cuidados crnicos
Anaerobios
Ciruga abdominal reciente
Legionella spp.
Corticoterapia prolongada, aislamiento en el centro
hospitalario
Pseudomonas aeruginosa Corticoterapia prolongada, antibioterapia de amplio
Acinetobacter spp.
espectro, estancia prologada en UCI, bronconeumopata
de base (bronquiectasias, EPOC, fibrosis qustica)
DURACIN DE LA HOSPITALIZACIN PREVIA: presentacin precoz (< 5 das) o
tarda ( 5 das)
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno; IRC: insuficiencia renal crnica;TCE: traumatismo craneoenceflico; UCI: unidad de cuidados intensivos; VMI: ventilacin mecnica invasiva.
632

Tabla 77.2. Tratamiento emprico de las distintas formas de presentacin
de la neumona nosocomial
GRUPO I (NN grave de presentacin precoz, y NN no grave, sin factores de riesgo
para microorganismos especficos, precoz o tarda)
MICROORGANISMOS
TRATAMIENTO EMPRICO
CENTRALES
Bacilos gramnegativos entricos Monoterapia con cefalosporina de 3 generacin
Escherichia coli
no anti-pseudomnica (ceftriaxona o cefotaxima)
Enterobacter spp.
o
Klebsiella spp.
monoterapia con beta-lactmico asociado a inhibidor
Proteus spp.
de beta-lactamasa (amoxicilina/clavulnico o
Serratia marcescens
piperazilina/tazobactam)
o
Haemophilus influenzae
monoterapia con quinolona respiratoria
Streptococcus pnumoniae
(levofloxacino o moxifloxacino)
o
sensible a meticilina
monoterapia con ertapenem
GRUPO II (NN no grave, de presentacin precoz o tarda, con factores de riesgo para
microorganismos especficos)
MICROORGANISMOS
TRATAMIENTO EMPRICO
CENTRALES MS
Flora anaerobia
Betalactmico asociado a inhibidor de beta-lactamasa
o antibiticos centrales + clindamicina o metronidazol
Legionella spp.
Antibiticos centrales + levofloxacino ( rifampicina)
Antibiticos centrales + linezolid o vancomicina
resistente a meticilina
Ver tratamiento del grupo III
Acinetobacter spp.
GRUPO III (NN grave de presentacin precoz o tarda con factores de riesgo para microorganismos especficos, y NN grave de presentacin tarda)
MICROORGANISMOS
TRATAMIENTO EMPRICO
CENTRALES MS
Penicilina con accin anti-pseudomnica asociada a
inhibidor de betalactamasa (piperazilina/tazobactam)
Acinetobacter spp.
o
Escherichia coli o Klebsiella
cefalosporina con accin anti-pseudomnica
pneumoniae productores
(cefepime) o carbapenmico
de BLEE
aminoglucsido o fluoroquinolona
Considerar Staphylococcus
Antibiticos centrales + linezolid o vancomicina
aureus resistente a meticilina
preciso recurrir de entrada a la terapia combinada con un beta-lactmico con accin

anti-pseudomnica y un aminoglucsido o una quinolona (ciprofloxacino o levofloxacino), considerando igualmente la cobertura especfica frente a SARM (Tabla 77.2).
Tratamiento antibitico de continuacin: estar condicionado por la respuesta clnico-radiolgica al tratamiento emprico inicial y por los resultados microbiolgicos
Captulo 77
633
(Algoritmo de Actuacin). La mejora clnica no suele hacerse evidente hasta las primeras 48-72 horas, por lo que no es recomendable efectuar cambios en la antibioterapia durante ese periodo (excepto en caso de deterioro clnico franco o recepcin
de resultados microbiolgicos). Si la evolucin es favorable y existe un aislamiento
microbiolgico significativo (sin demostracin de Pseudomonas spp.) se debe ajustar
el espectro de actividad y simplificar la pauta hacia monoterapia. La duracin total
del tratamiento en estos casos ha de individualizarse:
Pautas cortas (7 das) en ausencia de complicaciones locales (empiema pleural) o
sistmicas (bacteriemia).
Pautas largas (14-21 das) en infecciones por S. aureus, Pseudomonas spp. o A.
baumannii, as como en las neumonas necrotizantes o con cavitacin. Ante el aislamiento de Pseudomonas spp. es recomendable mantener la doble terapia para
evitar la aparicin de resistencias durante el transcurso del tratamiento en monoterapia. Algunos estudios recientes han sugerido la utilidad de la colistina nebulizada
asociada al tratamiento sistmico en pacientes con NAVM por A. baumanii o P. aeruginosa multirresistente.
La ausencia de respuesta al tratamiento (definida por la no mejora o el empeoramiento
al cabo de 48-72 horas de la fiebre, la leucocitosis, la purulencia de las secreciones
o la funcin respiratoria) obliga a ampliar el diagnstico diferencial, incluyendo entidades de etiologa no infecciosa, patgenos no convencionales, o el desarrollo de
complicaciones locales o a distancia. Hay que recordar que la mejora radiolgica
suele demorarse respecto a la clnica. En esta situacin se debe considerar la realizacin de una fibrobroncoscopia con obtencin de muestras respiratorias distales
mediante CBCP o LBA. La TC torcica o la gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin tambin pueden resultar tiles.
634
Sospecha clnica de neumona nosocomial
Obtencin de muestras microbiolgicas
de tracto respiratorio inferior y hemocultivos
NN de presentacin tarda ( 5 das de ingreso)
o factores de riesgo para microorganismos
especficos (Tabla 77.1)
No
Antibioterapia de espectro
limitado
Antibioterapia de espectro
ampliado
Mejora clnico-radiolgica tras 72 horas de tratamiento

No
Cultivos negativos
Cultivos positivos
Cultivos negativos
Cultivos positivos
Considerar
patgenos no
habituales
o diagnsticos
alternativos
Ajustar
tratamiento
y descartar
complicaciones
asociadas
Plantear
tratamiento
antibitico
recortado
Desescalada de
la antibioterapia
hasta
completar
tratamiento
BIBLIOGRAFA
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Captulo 78
635
Gripe
Captulo 78
Gripe
Mara Asuncin Prez-Jacoiste Asn, Francisco Lpez Medrano
DEFINICIN
La gripe es una infeccin respiratoria vrica altamente contagiosa que ocurre en brotes
epidmicos, fundamentalmente durante los meses de invierno. Es una enfermedad
habitualmente autolimitada en inmunocompetentes, pero se asocia a un incremento
de la mortalidad en determinados grupos de riesgo (Tabla 78.1). Los agentes etiolgicos responsables son los virus de la gripe A y B.
Tabla 78.1. Grupos de riesgo de complicacin por infeccin por virus de la gripe
Mayores de 65 aos y menores de 2 aos
Pacientes con enfermedades crnicas: enfermedades pulmonares (EPOC, asma, fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, SAHS), enfermedades cardiovasculares
(salvo HTA aislada), insuficiencia renal crnica, hepatopata crnicas, diabetes mellitus,
hemoglobinopatas y anemias moderadas-graves
Inmunosuprimidos (VIH, portador de trasplante de rgano slido, tratamiento con frmacos inmunosupresores, oncolgicos)
Pacientes con cualquier enfermedad neurolgica que dificulte la expectoracin
Embarazadas y purperas (en las primeras dos semanas tras el parto)
Obesos (IMC 30)
Esplenectomizados (ms riesgo de presentar sobreinfeccin bacteriana por S. pneumoniae y H. influenzae)
Menores de 18 aos en tratamiento crnico con cido acetilsaliclico (riesgo de sndrome de Reye)
EPIDEMIOLOGA
La gripe ocurre en brotes anuales que reflejan la naturaleza antignica cambiante del
virus, responsable de que una elevada proporcin de la poblacin est inmunolgicamente desprotegida frente a los virus circulantes cada ao. Las variaciones antignicas menores dan lugar a las epidemias, mientras que los cambios antignicos
mayores son responsables de las pandemias, que ocurren peridicamente.
El curso temporal de los brotes anuales es caracterstico, con un inicio abrupto y un
pico de mxima incidencia a las 2-3 semanas tras los primeros casos espordicos.
La duracin del brote vara entre 6-8 semanas.
La infeccin se extiende rpidamente en la poblacin gracias a la transmisin eficaz
del virus en las gotas respiratorias de personas infectadas, expulsadas al toser y al
estornudar. Los virus se eliminan en secreciones respiratorias desde 48 horas antes
hasta unos 7 das despus del inicio de la clnica.
636
Tras un periodo de incubacin de 1-4 das, el sndrome gripal comienza con malestar
general y cefalea, seguido de fiebre alta (39-40C), mialgias intensas y sntomas respiratorios (tos no productiva, odinofagia, rinorrea). En ocasiones pueden existir sntomas gastrointestinales (nuseas y vmitos). El cuadro clnico dura entre 3-7 das,
aunque la astenia y la tos pueden persistir hasta dos semanas.
Algunos pacientes, fundamentalmente aquellos con factores de riesgo (Tabla 78.1),
desarrollan complicaciones que son la principal causa de morbimortalidad. Las complicaciones pueden ser pulmonares o extrapulmonares:
Neumona primaria por gripe: cursa con tos persistente escasamente productiva,
fiebre elevada y disnea. El paciente puede presentar insuficiencia respiratoria y en
la radiografa de trax se observan opacidades reticulonodulares bilaterales.
Neumona secundaria por sobreinfeccin bacteriana: tras una mejora transitoria
del cuadro gripal inicial, reaparecen la fiebre y los sntomas respiratorios, con tos
con expectoracin purulenta. La radiografa demuestra una consolidacin pulmonar
con broncograma areo. La bacteria ms frecuente es Streptococcus pneumoniae.
Tambin hay que considerar la posible sobreinfeccin por S. aureus, S. pyogenes o
H. influenzae.
Complicaciones extrapulmonares: son infrecuentes. Entre ellas destacan: miositis/rabdomiolisis (mialgias intensas, edema muscular sobre todo en extremidades
inferiores, y elevacin de CPK); afectacin del sistema nervioso central (sndrome
de Guillain-Barr, encefalitis, mielitis transversa, meningitis asptica); sndrome de
Reye (consiste en una degeneracin heptica grasa aguda con encefalopata secundaria, que puede aparecer en menores de 18 aos, principalmente como complicacin de la infeccin por virus de la gripe B y favorecida por la toma de cido
acetilsaliclico).
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico. La aparicin de los sntomas caractersticos durante un brote comunitario de gripe habitualmente es suficiente. En el adulto
la fiebre posee un alto valor predictivo positivo para distinguir la infeccin por el virus
de la gripe de la producida por otros virus respiratorios. Es importante valorar la posibilidad de gripe en todo paciente con neumona durante el periodo de epidemia.
En caso de sospecha de neumona est indicada la realizacin de una radiografa
de trax.
Las pruebas microbiolgicas permiten distinguir el virus de la gripe de otros virus
respiratorios e identificar el subtipo de virus. Se deben realizar en aquellos pacientes
en los que el resultado vaya a modificar la actitud (decisin de iniciar tratamiento,
medidas de aislamiento, tratamiento antibitico) (Tabla 78.2).
Es fundamental una correcta toma de las muestras y su rpido envo al laboratorio de Microbiologa para aumentar las posibilidades de deteccin del virus. Se debe recoger un
exudado con una torunda que se introducir por la fosa nasal hasta la nasofaringe, trans-
Captulo 78
637
Gripe
Tabla 78.2. Indicaciones para la realizacin de pruebas diagnsticas
de infeccin por gripe
Pacientes con sntomas gripales y factores de riesgo para gripe complicada (Tabla 78.1)
Pacientes con sntomas gripales y criterios de hospitalizacin
Pacientes hospitalizados, que desarrollan sntomas gripales durante el ingreso
Cualquier neumona con catarro previo o en poca de epidemia de gripe
Casos de neumona grave ingresados en UCI
Valorar en pacientes inmunocompetentes de cualquier edad con sntomas gripales de
< 48 horas de duracin que pueden ser tratados de forma ambulatoria, para acortar
la duracin del cuadro
portndola en un medio lquido especial para la deteccin de virus. En caso de infeccin

de vas respiratorias bajas puede requerirse una muestra de lavado broncoalveolar o realizar la deteccin en el aspirado traqueal. Entre las pruebas disponibles se encuentran:
Determinacin rpida de antgenos: es una prueba rpida pero con una sensibilidad baja, por lo que un resultado negativo no excluye la posibilidad de gripe.
La reaccin en cadena de la polimerasa del virus de la gripe A y B: es lo ms sensible y especfico. Debe realizarse en caso de que la determinacin antignica resulte
negativa pero la sospecha clnica sea alta. Es el patrn oro para el diagnstico.
Cultivo en medios celulares: es costosa y laboriosa. No permite un diagnstico rpido.
TRATAMIENTO
Medidas generales: tratamiento sintomtico con analgsicos y antipirticos.

Medidas especficas: existen tratamiento antiviral especficos de la gripe, que disminuye la duracin del cuadro y el desarrollo de complicaciones. Sus indicaciones
se especifican en la Tabla 78.3.
Estos frmacos deben iniciarse lo ms precozmente posible (no retrasar su inicio en
espera del resultado de las pruebas diagnsticas), preferiblemente en las primeras 48
horas tras el inicio de los sntomas, si bien pasado este tiempo tambin estn indicaTabla 78.3. Indicaciones de tratamiento antiviral en pacientes
con gripe confirmada o sospechosa
Pacientes con infeccin gripal que requiere ingreso hospitalario
Pacientes con infeccin gripal progresiva, grave o complicada, aunque hayan pasado
ms de 48 horas desde el inicio de los sntomas
Pacientes con factores de riesgo de complicacin (Tabla 78.1)
Puede valorarse en adultos < 65 aos con infeccin leve y que no requieren hospitalizacin, si se presentan en las primeras 48 horas de la infeccin
Aconsejable en adultos < 65 aos con infeccin leve y que no requieren hospitalizacin
pero que convivan con personas de alto riesgo de desarrollar complicaciones (lo preferible es evitar el contacto)
638

Tabla 78.4. Dosificacin de oseltamivir en funcin del filtrado glomerular
FILTRADO GLOMERULAR (ML/MIN)
> 60
30-60
15-30
< 15
TRATAMIENTO*
75 mg/12 h
75 mg/12 h
45 mg/24 h
Dosis nica de 75 mg
PROFILAXIS*
75 mg/24 h
75 mg/24 h
45 mg/48 h
Dosis nica de 75 mg
*En todos los casos se administrar una dosis inicial de 75 mg.
dos en grupos de riesgo. Los antivirales recomendados son los inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir (Tamiflu) 75 mg/12 h vo (se puede tambin por sonda nasogstrica) durante 5 das o zanamivir (Relenza) 10 mg/12 h por va inhalada durante
5 das. La dosis de oseltamivir debe ajustarse en casos de insuficiencia renal (Tabla
78.4). No se ha demostrado el beneficio de dosis ms altas de la pauta estndar ni
del uso de esteroides en pacientes ms graves.
En caso de neumona adems se debe administrar tratamiento antibitico emprico (S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes y H. influenzae), con amoxicilina-clavulnico combinado con un macrlido, o meropenem en casos de adquisicin
nosocomial. Se valorar la adicin de linezolid si existe riesgo de S. aureus resistente
a meticilina.
Si es preciso el tratamiento broncodilatador, se recomienda su administracin de
forma inhalada. Se deben evitar las nebulizaciones (especialmente en Urgencias), que
favorecen la diseminacin de la infeccin.
Los casos leves pueden tratarse de forma ambulatoria. Los pacientes que pertenezcan a grupos de riesgo (Tabla 78.1) que sean tratados ambulatoriamente, debern ser
reevaluados en consulta en el plazo de 24-48 horas. Los casos graves con desarrollo
de complicaciones o con descompensacin de su patologa preexistente deben ser
hospitalizados, bajo aislamiento respiratorio. Se valorar la necesidad de ingreso
en UCI en funcin de la gravedad del cuadro. Durante la estancia en Urgencias de un
caso sospechoso, est indicado el aislamiento respiratorio del paciente con mascarilla
quirrgica. El personal sanitario que lo atiende tambin debe tomar las medidas adecuadas de aislamiento tanto respiratorio como de contacto.
PROFILAXIS
La prevencin de la infeccin por virus de la gripe es fundamental para evitar los casos
complicados. La vacunacin anual est indicada en todos los sujetos pertenecientes
a grupos de riesgo para el desarrollo de complicaciones (Tabla 78.1), residentes en
instituciones geritricas o de cuidados crnicos y en aquellas personas que pueden
transmitir la infeccin a grupos de riesgo, como personal sanitario, empleados de instituciones geritricas o de cuidados crnicos y convivientes con personas pertenecientes a grupos de riesgo. Los sujetos pertenecientes a grupos de riesgo deben
Captulo 78
Gripe
639
recibir quimioprofilaxis cuando se exponen estrechamente a sujetos con gripe. Tambin podra estar indicada en pacientes hospitalizados o residentes en instituciones
donde haya un brote de gripe, independientemente del status vacunal. El frmaco de
eleccin es oseltamivir (75 mg/da durante 10-14 das, ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal). En ningn caso la quimioprofilaxis es un sustituto de la vacunacin.
640
Caso sospechoso de GRIPE
(fiebre + cuadro catarral +
mialgias durante un brote
epidmico)
AISLAMIENTO RESPIRATORIO
durante la valoracin en
Urgencias
- Valoracin de gravedad clnica
- Identificacin de pacientes con factores de riesgo
de complicacin (Tabla 78.1)
- Radiografa de trax (si sospecha de neumona)
- Pruebas diagnsticas de gripe (en casos
indicados: Tabla 78.2)
- Si la sospecha clnica es alta se debe iniciar el
tratamiento sin esperar al resultado
microbiolgico
Caso LEVE en paciente sin

factores de riesgo de
complicaciones
Caso LEVE en paciente

con factores de riesgo de
complicaciones
Caso GRAVE o con

complicaciones
(neumona)
Tratamiento AMBULATORIO
Tratamiento AMBULATORIO
con reevaluacin en
consulta en 24-48 horas
Ingreso HOSPITALARIO
(valorar necesidad de
ingreso en UCI)
+
Tratamiento antiviral:
oseltamivir 75 mg/12 h x 5
das o zanamivir 10 mg/12
h x 5 das
independientemente del
tiempo de evolucin de los
sntomas
Oseltamivir 75 mg/12
horas x 5 das
+
con cobertura para
S. aureus, S. pneumoniae,
S. pyogenes, H.
influenzae (amoxicilinaclavulnico +macrlido
o fluoroquinolona)*
Puede valorarse
tratamiento antiviral:
oseltamivir 75 mg/12 h x 5
das si tiempo de evolucin
de sntomas < 48 horas
(Tabla 78.3)
*En casos de adquisicin

nosocomial: meropenem. Si
sospecha de S. aureus
meticilina resistente: linezolid
Captulo 78
Gripe
BIBLIOGRAFA
641
Call S, Vollenweider M, Hornung C, Simel D, McKinney W. Does this patient have influenza?
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Captulo 79
Quimioprofilaxis en Urgencias
643
Captulo 79
Miguel Castro Neira, Carlos Ibero Esparza
Se define como profilaxis el empleo de un antibitico, antes, durante o despus de la

exposicin a un agente infeccioso, con el objetivo de evitar una infeccin. La profilaxis
puede ser especfica, cuando el patgeno es nico y/o de sensibilidad predecible; o
inespecfica, cuando el patgeno es nico o mltiple, pero de sensibilidad variable.
Tambin se puede clasificar en primaria, cuando se realiza antes de la primera infeccin y secundaria para evitar recidivas.
Abordaremos las pautas de profilaxis ms frecuentes en los servicios de Urgencias,
atendiendo a su localizacin.
PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Celulitis: la celulitis recurrente (dos o ms episodios al ao) es frecuente en pacientes

con linfedema o edemas de otra etiologa. Conviene insistir en elevacin del rea
afecta, buena higiene cutnea y fisioterapia en el linfedema. Los patgenos ms frecuentes son Streptococcus pyogenes y S. aureus.
Profilaxis: con penicilina G benzatina 1,2 MU im cada 4 sem, penicilina V 250-500
mg/12 h vo, cloxacilina 500 mg/da o azitromicina 500 mg/semana (oral).
Herida por mordedura (humana o animal): S. aureus, Streptococcus grupo viridans y Eikella corrodens. La indicacin de profilaxis ser en las heridas de alto riesgo,
esto es: las de > 8 h de evolucin, las heridas por mordedura de gato, heridas en
mano o cara, punzantes, las heridas que presentan prdida importante de tejido
o requieren un desbridamiento amplio, las heridas profundas con posible compromiso de huesos, tendones o articulaciones, las heridas en pacientes inmunodeprimidos o esplenectomizados.
Profilaxis: con amoxicilina-clavulnico 500/8 h oral 3-5 das, cefotaxima 1-2 g/8 h (si
mordedura de perro en paciente esplenectomizado), moxifloxacino 400 mg/da, 3-5
das o metronidazol 0,5 g/12 h con doxiciclina 100 mg/12 h, 3-5 das. Es fundamental
una buena cura: exhaustiva limpieza, irrigacin y desbridamiento.
Herida punzante en planta del pie: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa.
Profilaxis: ciprofloxacino 750 mg/12 h oral, 2-3 das. Alternativa: amoxicilina-clavulnico 500/125 mg/8 h oral (iniciar la profilaxis en las primeras 24 h de la puncin mantenerla 2-3 das).
Picaduras por garrapata: Borrelia spp, Ehrlichia spp, Riktetsia spp. Picadura de garrapata en zonas endmicas. El riesgo de infeccin es muy bajo y no est indicado
realizar profilaxis de forma rutinaria, sobre todo, si se extrae la garrapata antes de 72
horas.
Profilaxis: doxiciclina 100 mg/12 h 5 das oral.
644
TRACTO URINARIO
Bacteriuria asintomtica: Escherichia coli y con menor frecuencia otras enterobacterias. Est indicada en: mujer embarazada, nio menor de 5 aos, paciente al que
se va a realizar cistoscopia o litotricia extracorprea, paciente con antecedente de inmunodepresin importante e infeccin sintomtica, bacteriuria por Proteus. Bacteriruria persistente a los 3-5 das tras retirada de sonda vesical.
Profilaxis: elegir antibitico segn antibiograma y recomendar tratamiento durante al
menos 7-10 das.
Infeccin urinaria recurrente (ms de tres episodios al ao, en mujer sin anomala
urolgica demostrable). Escherichia coli y con menor frecuencia otras enterobacterias.
Mujer sin anomala urolgica demostrable.
Profilaxis: cefalexima 250 mg/da, cotrimoxazol (TMP 80 mg + SMX 400 mg) o ciprofloxacino (250 mg) a das alternos. Alternativa: nitrofurantona 50 mg/da o trimetoprim
100 mg/da.
Pielonefritis o fiebre en paciente con sonda urinaria: sondaje de > 3 das y < 14
das de duracin.
Profilaxis: no debe indicarse de forma rutinaria. Puede emplearse una fluoroquinolona,
nitrofurantona o cotrimoxazol mientras dure el sondaje. El riesgo de bacteriuria es
bajo si la sonda se retira antes del tercer da. La profilaxis no es efectiva si el sondaje
es mayor a dos semanas. Una alternativa es practicar urocultivo al 3er, 5 da tras la
retirada de la sonda y tratar los pacientes con bacteriuria.
VAS RESPIRATORIAS
Gripe: Virus influenza A. Pacientes no vacunados en situacin epidmica o vacunados

en los 15 das previos al contagio, especialmente pacientes ancianos, con comorbilidad o inmunosupresin y personal sanitario.
Profilaxis: oseltamivir 75 mg/da o zanamivir 10 mg (2 inhalaciones/da), mientras dure
el periodo de riesgo (4-6 semanas).
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Meningitis por Haemophylus influenzae: H. influenzae serotipo B. Nio menor de 6

aos no vacunado que ha presentado contacto ntimo (familiar o guardera infantil),
con un enfermo.
Profilaxis: nio < 1 mes: rifampicina 10 mg/kg/da, 4 das. Nio > 1 mes: rifampicina
20 mg/kg/da (mximo 600 mg), 4 das.
Meningitis meningoccica: Neisseria meningitidis. Contacto ntimo con un caso de
meningitis meningoccica. En la familia, en la guardera o los compaeros de habitacin. No se incluyen los contactos transitorios, no ntimos como el acto mdico, salvo
que se hayan participado en maniobras de reanimacin como intubacin orotraqueal
(IOT) o aspiracin de secreciones de las vas respiratorias.
Profilaxis: rifampicina 600 mg/12 h, 2 das en adultos; 10 mg/kg/12 h, 2 das en nios
> 1 mes y 5 mg/kg/12 h, 2 das en nios < 1 mes; ciprofloxacino 500 mg, o levofloxa-
Captulo 79
645
cino 500 mg dosis nica, ceftriaxona 250 mg en adulto, 125 mg en nios im en dosis
nica, azitromicina 10 mg/kg (mximo 500 mg).
Meningitis en paciente con fstula de lquido cefalorraqudeo. Streptococcus pneumoniae. Paciente con traumatismo craneal reciente y rinorrea transitoria de lquido
cefalorraqudeo.
Profilaxis: ceftriaxona 1 g/da im o iv, o levofloxacino 500 mg o moxifloxacino 400
mg/da oral.
Neurociruga (herida craneoenceflica penetrante). S. aureus, estafilococos plasmocoagulasa negativa, estreptococos, P. acns.
Profilaxis: metronidazol 500 mg iv + cefalosporina de 3 generacin 2 g iv (cefotaxima,
ceftriaxona). Alternativa: clindamicina 600 mg iv + cotrimoxazol 1 vial iv.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
Ciruga urgente de va biliar: enterobacterias, enterococos, clostridios.

Profilaxis: cefazolina o cefonicid 2 g iv o amoxicilina-clavulnico 2-0,2 g iv. Alternativa:
clindamicina 600 mg iv + gentamicina 3 mg/kg iv.
Colangitis: enterobacterias, enterococos, clostridios. Paciente con obstruccin de la
va biliar al que se le ha de practicar una colangiografa retrgrada endoscpica
(CPRE). Especialmente indicada si durante el procedimiento no se obtiene un drenaje
completo de la va biliar.
Profilaxis: piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/8 h iv. La primera dosis antes del procedimiento hasta 1 da despus.
Pancreatitis aguda grave: enterobacterias, microorganismos anaerobios de la flora
intestinal, Enterococccus spp, Candida spp. Episodio de pancreatitis aguda con necrosis de ms del 30-50% de la glndula.
Profilaxis: imipenem 500 mg/6-8 h iv, 15 das a partir de la primera semana del episodio
de pancreatitis. Considerar la adicin de fluconazol 400 mg/da iv u oral, al cabo de
una semana de tratamiento con imipenem. Alternativa: piperacilina-tazobactam 4-0,2
g/8 h iv.
Perforacin de vscera hueca, herida abdominal penetrante, apendicitis gangrenosa y ciruga urgente de colon. Enterobacterias, microorganismos anaerobios (bacteroides).
Profilaxis: amoxicilina-clavulnico 2-0,2 g iv. Alternativa: clindamicina 600 mg o metronidazol 500 mg + gentamicina 3 mg/kg iv o cefazolina 2 g iv.
Peritonitis bacteriana espontnea. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, otros
BGN, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus. Paciente con cirrosis heptica y ascitis que ha sufrido un episodio de peritonitis bacteriana espontnea o concentracin
de protenas en el lquido < 1 g/dl.
Profilaxis: norfloxacino 400 mg/da durante varios meses. Alternativa: cotrimoxazol 2
comp/da, 5 das a la semana. Los pacientes con hemorragia digestiva alta y cirrosis
en estadio avanzado tambin se benefician de profilaxis de PBE con ceftriaxona 2 g
iv o ciprofloxacino 400 mg/12 h durante 5-10 das.
646
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Infeccin de una prtesis articular, material de osteosntesis u otro tipo de material protsico. S. aureus. Paciente con artropata inflamatoria, antecedente de infeccin de la prtesis, hemofilia, inmunodepresin o comorbilidades graves,
especialmente si la prtesis se implant en los ltimos 2 aos, al que se le vaya a realizar cualquier procedimiento que tenga riesgo de bacteriemia por S. aureus, especialmente infeccin de piel y tejidos blandos que requiera drenaje o desbridamiento
quirrgico.
Profilaxis: linezolid 600 mg oral o iv, vancomicina 1 g, teicoplanina 6 mg/kg, o daptomicina 4 mg /kg por va iv en dosis nica, 30-60 min. Antes del procedimiento.
Fractura abierta: S. aureus, estafilococos plasmocoagulasa negativa, enterobacterias, estreptococos, clostridios.
Profilaxis: amoxicilina-clavulnico 2-0,2 g iv, a su llegada al servicio de Urgencias, seguido de 1-0,2 g/6 h iv, o cefazolina 2 g iv seguido de 1 g/8 h iv, 1 da; o ertapenem 1
g iv. Alternativa: clindamicina 600 mg iv + gentamicina 3 mg/kg iv inicialmente, seguido
de clindamicina 600 mg/8 h iv y gentamicina 2 mg/kg/8 h iv.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Prevencin despus de una violacin: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, VHB, VHC, VIH.
En la mujer adulta puede emplearse la asociacin de ceftriaxona 125 mg im o cefixima
400 mg oral + azitromicina 1 g oral + metronidazol 2 g (dosis nica). As como medidas
de prevencin de la hepatitis B y VIH (actitud igual a profilaxis postexposicin ocupacional a VIH y VHB). En el varn misma pauta que en mujer adulta, pero sin metronidazol.
Gonorrea: Neisseria gonorrheae. Antes o inmediatamente despus de mantener relaciones sexuales (sin preservativo) con una persona infectada o con riesgo alto de
estarlo.
Profilaxis: ceftriaxona 250 mg im (dosis nica) o cefixima 400 mg oral (dosis nica).
Alternativa: fluoroquinolona en dosis nica.
Es aconsejable prescribir profilaxis frente a infeccin por Chlamydia (azitromicina 1 g
en dosis nica) y recomendar al paciente la prctica de pruebas serolgicas para sfilis
y VIH a las 6-10 semanas.
Les: Treponema pallidum. Contacto sexual con un paciente afecto de les activa o
con riesgo elevado de padecerla.
Profilaxis: penicilina G benzatina 2,4 MU im o azitromicina 1 g oral (dosis nica).
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Endocarditis infecciosa (EI): Streptococcus viridans, Enterococcus spp, S. aureus.

Pacientes con vlvula protsica; antecedentes de EI; cardiopata ciantica congnita
compleja no corregida, corregida parcialmente o con material protsico (los 6 meses
siguientes a la ciruga), o valvulopata en un corazn trasplantado; a los que se les
vaya a realizar procedimientos dentales (ciruga periodontal, colocacin de un im-
Captulo 79
647
plante, endodoncia), amigdalectoma, adenoidectoma, broncoscopia con biopsia. La

bacteriuria asintomtica por Enterococcus spp debe tratarse antes de realizar cistoscopia, sondaje uretral, litotricia o ciruga de va urinaria. De igual modo el desbridamiento o drenaje de una infeccin de piel o partes blandas debe hacerse bajo
tratamiento antibitico activo frente a S. aureus y S. pyogenes.
Profilaxis: amoxicilina 2 g en dosis nica 30-60 min, antes del procedimiento. Alternativa: cefalexina 2 g, azitromicina o claritromicina 500 mg o clindamicina 600 mg. Si
no se puede emplear la va oral: ampicilina 2 g iv, cefazolina 1 g iv o clindamicina 600
mg iv.
Los pacientes que en el ltimo mes hayan recibido betalactmico o macrlido es
aconsejable no emplear la misma familia de antibiticos en la profilaxis.
Otras opciones son: linezolid 600 mg oral o iv, vancomicina 1 g, teicoplanina 6 mg/kg,
o daptomicina 4 mg/kg iv en dosis nica 30-60 min antes del procedimiento.
VACUNACIN ANTITETNICA (Tabla 79.1)

Tabla 79.1. Vacunacin antitetnica
ANTECEDENTES
DE VACUNACIN
No vacunado, vacunacin
dudosa o con menos
de 3 dosis
Vacunacin
(3 4 dosis)
Vacunacin
(5 o ms dosis)
HERIDA PEQUEA LIMPIA
CUALQUIER OTRA HERIDA
Vacunacin (toxoide en el
momento, al mes y al ao)
No es necesario Ig
Nada (slo vacunar toxoide
si hace ms de 10 aos de
la ltima)
Nada
Vacunacin (toxoide en el
momento, al mes y al ao)
+ Ig I
la ltima dosis)*
la ltima dosis)*
En pacientes inmunodeprimidos o UDVP debe prescribirse siempre Ig especfica, porque la respuesta a la vacuna
puede ser subptima.
*En heridas muy tetanigrnicas contaminadas con material que pueda contener muchas esporas o se presenten en
tejido muy desvitalizado se recomienda una dosis de inmunoglobulina.
VACUNACIN ANTIRRBICA
Todo tratamiento postexposicin debe comenzar por una limpieza de las heridas con
agua y jabn de forma inmediata (Tabla 79.2).
648

Tabla 79.2. Vacunacin antirrbica
TIPO DE ANIMAL
Perros, gatos, hurones
Murcilagos, zorros, y la
mayora de carnvoros
Ganado, roedores,
conejos
BIBLIOGRAFA
EVALUACIN Y DISPONIBILIDAD
DEL ANIMAL
Sano y disponible para
observacin durante 10 das
Rabioso o presuntamente
rabioso
Se desconoce (animal se
escapa)
Siempre considerarlos
rabiosos
RECOMENDACIONES PARA
LA PROFILAXIS
No iniciar la profilaxis, a
menos que el animal
manifieste sntomas de
rabia. Inmunoglobulina
antirrbica (IgARH) +
vacuna antirrbica de
clulas humanas diploides
(VACHD) o vacuna
antirrbica adsorbida
Vacunacin inmediata
Consultar las autoridades
sanitarias locales
Vacunacin inmediata
Casi nunca requiere
tratamiento antirrbico
Consultar las autoridades
sanitarias locales
Drobnic L. Diagnstico y tratamiento de las infecciones en atencin primaria. 5 ed. Barcelona:

Grupo VITA; 2008.
Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Stanford Guide to Antimicrobial Therapy 2013. 43Th Ed. Barcelona: Ed. Merck: 2013.
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Captulo 80
Infeccin en el paciente neutropnico
649
Captulo 80

Carmen Daz Pedroche, Manuel Lizasoain Hernndez, Eva Regidor Sanz
DEFINICIN
En las ltimas recomendaciones para el uso de antimicrobianos en los pacientes con

neutropenia febril, se define neutropenia como el recuento de neutrfilos inferior a
500/mcl o una cifra < 1.000/mcl si se prev una cada a < 500/mcl en las 48 horas siguientes a la evaluacin. Los pacientes no suelen presentar sntomas o signos de inflamacin y la fiebre es casi siempre la nica manifestacin clnica de la infeccin. Se
define como fiebre la deteccin de una temperatura axilar 38,3C sin una causa
ambiental o no infecciosa que lo justifique, y estado febril la temperatura 38C durante al menos una hora, o tomada dos veces en un plazo de 12 horas.
EVALUACIN CLNICA
La evaluacin clnica de un paciente con neutropenia febril incluir al menos:

Anamnesis y exploracin fsica: en la anamnesis es importante recoger situacin
de la neoplasia (remisin completa, remisin parcial, recidiva o progresin), episodios
previos de neutropenia febril y documentacin microbiolgica de la mismos y ltima
dosis de quimioterapia (protocolo y da). Adems, se evaluarn otros antecedentes
personales (EPOC, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, etc.). Por ltimo se har
una investigacin exhaustiva del posible foco clnico de la fiebre, insistiendo en el
examen del fondo de ojo, examen de la mucosa oral, lesiones cutneas y regin perianal. Es importante resear el estado clnico del paciente y el compromiso hemdinmico y respiratorio (TA, T, saturacin) del mismo.
Pruebas complementarias: se solicitar en todos los casos Rx de trax PA y lateral,
sistemtico de orina, urocultivo y hemocultivos. Al menos dos hemocultivos (cada
uno consta de botella anaerobia y botella aerobia), antes de iniciar tratamiento antibitico. Si la situacin clnica lo permite se extraern con 20-30 minutos de separacin, en cualquier caso con venopunciones distintas, siguiendo las normas de
limpieza establecidas e introduciendo en cada botella la mxima cantidad de sangre
permitida para cada sistema de hemocultivos, segn consta en la etiqueta de las
botellas. Si el paciente tiene va central, se extraer un hemocultivo de la misma y
otro de venopuncin perifrica (se indicar en las botellas de donde procede la extraccin) antes de enviar al laboratorio de Microbiologa. Las dems muestras y exploraciones complementarias vendrn determinadas por la presencia o sospecha
de un determinado foco clnico.
EVALUACIN DEL RIESGO
Se ha constatado que los pacientes con neutropenia febril constituyen una poblacin
heterognea con subgrupos de riesgo variable en cuanto al desarrollo de complica-
650
ciones y mortalidad. Los incrementos en los costes junto con la observacin de que
hay pacientes de bajo riesgo donde la morbimortalidad es mnima, ha estimulado la
evaluacin de nuevas estrategias que acorten la duracin o eliminen la hospitalizacin
en pacientes con neutropenia febril. Las nuevas modalidades teraputicas son el tratamiento antibitico oral, el alta hospitalaria precoz o la atencin en rgimen de hospital de da o en rgimen de hospitalizacin domiciliaria. As, varios autores han
intentado definir con mayor precisin estos riesgos y, tras identificar los factores de
morbimortalidad en estos pacientes, han desarrollado modelos de prediccin del
riesgo. Los ms relevantes han sido el modelo de Talcott (Tabla 80.1) y el sistema de
puntuacin de la Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)
(Tabla 80.2). El modelo predictivo MASCC es el mtodo ms seguro para identificar a
los pacientes neutropnicos febriles que tienen menos riesgo de evolucionar desfavorablemente. Atendiendo a estos factores de bajo riesgo, los pacientes con ndice
score de MASCC > 20, con un tumor sensible a quimioterapia en situacin de remisin, sin enfermedades asociadas, estables clnicamente, con radiografa de trax
Tabla 80.1. Grupos de Riesgo de Talcott
GRUPO
CARACTERSTICAS
DE RIESGO CLNICAS
Grupo I
Fiebre y neutropenia durante el
ingreso hospitalario
Grupo II
Fiebre y neutropenia ambulatoria.
Comorbilidad asociada
Grupo III
Fiebre y neutropenia ambulatoria.
Neoplasia en progresin o no
controlada
Grupo IV
Fiebre y neutropenia ambulatoria
sin ningn riesgo
COMPLICACIONES RIESGO
DE MUERTE
34%
13%
55%
12%
31%
18%
3%
0%
Tabla 80.2. Sistema de puntuacin en el modelo predictivo de la Multinational

Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)
CARACTERSTICA*
Carga de neutropenia febril**
Sntomas leves
Sntomas moderados
No hipotensin
No enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Neoplasia slida o neoplasia hematolgica sin infeccin fngica previa
No deshidratacin ni necesidad de fluidos intravenosos
Rgimen ambulatorio
Edad menor de 60 aos
*Puntuacin 21. Riesgo < 5% de complicaciones.
**Valores no acumulativos.
PESO
5
3
5
4
4
3
3
2
Captulo 80
651
normal, y con funcin renal y heptica conservada, con fiebre que se inicia en casa,
son pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo.

(Algoritmo de Actuacin)
Se ingresar en el hospital a los pacientes con los siguientes criterios:

Criterios clnicos:
ndice de MASCC 20.
Afectacin del estado general u otros criterios de ingreso.
Funcin renal alterada.
Pacientes con complicaciones de entrada, focalidad clnica establecida o con posibilidad de complicarse (neumona, celulitis).
Alergia a betalactmicos.
Criterios no clnicos:
Negativa del enfermo y/o familiares al alta.
Imposibilidad de seguimiento cercano en consultas externas de Oncologa.
Se han propuesto diferentes pautas antibiticas (Tabla 80.3) en el paciente con neutropenia febril de bajo riesgo con alto grado de consenso y con diferente evidencia
cientfica.
Tabla 80.3. Tratamiento antibitico emprico en la neutropenia febril
de bajo riesgo
PAUTA
Sin fluoroquinolonas
Ceftibuteno 400 mg/vo/24 h
Cefuroxima axetilo 500 mg/vo/12 h
Cefixima 400 mg/vo/12 h
Ceftriaxona 2g/iv/24 h amikacina 15 mg/kg/iv/24 h
Ceftriaxona 2g/iv/24 h teicoplanina 400 mg/iv/24 h
Con fluoroquinolonas
Ciprofloxacino 750 mg/vo/12 h + amoxicilina-clavulnico
875 mg/vo/8 h
Ciprofloxacino 750 mg/vo/12 + cefprozilo 500 mg/vo/8 h
Levofloxacino 500 mg/vo o iv/24 h
Moxifloxacino 400 mg/vo/24 h
TRATAMIENTO
EVIDENCIA
CIII
CIII
AI
AI
AI
AI
CIII
BII
CIII
de bajo riesgo: si cumple criterios de bajo riesgo tras recoger las muestras microbiolgicas (hemocultivos x 2 y urocultivo) iniciaremos la primera dosis por
va intravenosa en Urgencias utilizando: ceftriaxona 2 g/iv amikacina 15 mg/kg
iv y mantendremos al paciente en observacin en Urgencias al menos 12 horas.
Posteriormente si se mantiene estable y no cumple criterios de ingreso hospitalario
Pacientes
652
recomendaremos la pauta de ciprofloxacino 750 mg/oral/12 horas + amoxicilinaclavulnico 875 mg/oral/8 horas, dado que es con la que ms evidencia hay de
tratamiento slo por va oral. Resear que esta pauta slo debe administrarse tras
comprobar no alergia a betalactmicos. La duracin del tratamiento antibitico ser
de 7 das tras comprobar que el paciente est afebril y tiene recuperada la neutropenia (al menos 2 determinaciones). Los pacientes alrgicos a betalactmicos sern
ingresados y/o aquellos que hayan recibido profilaxis previa con quinolonas (riesgo
de bacilos gramnegativos multirresistentes).
Pacientes con neutropenia febril sin criterios de bajo riesgo: la pauta antibitica
de inicio en el paciente con criterios de ingreso y neutropenia febril depende de la
existencia de riesgos aadidos o no.
En el paciente neutropnico con fiebre sin ningn factor de riesgo aadido las pautas antibiticas de inicio sern:
Piperacilina/tazobactam 4g/iv/6-8 h amikacina 15 mg/kg/iv/24 horas.
Cefepime 2 g/iv/8 h amikacina 15 mg/kg/iv/24 horas.
El uso de carbapenemas (imipenem 500 mg/6 h o meropenem 1 g/8 h) aminoglucsido se ha mostrado eficaz como tratamiento emprico de primera lnea. Sin embargo, en nuestra opinin (riesgo de seleccin de microorganismos multirresistentes
tipo Stenotrophomonas o Acinetobacter) preferimos mantenerla en una segunda lnea
como tratamiento de rescate.
En los pacientes con factor de riesgo aadido elegiremos las siguientes pautas:
Paciente neutropnico (< 500) con fiebre 38C con factores de riesgo para infeccin por anaerobios (mucositis severa, patologa perineal). Asegurar una
buena cobertura antibacteriana frente a anaerobios y enterococo.
Piperacilina/tazobactam 4 g/8 h iv.
Imipenem 500 mg/6 h iv o meropenem 1 g/8 h iv (2 eleccin).
En caso de mucositis oral severa o sntomas esofgicos. Considerar aadir fluconazol para Candida spp y/o aciclovir para cobertura de virus herpes simple.
Paciente neutropnico (< 500) con fiebre 38C con factores de riesgo para infeccin por Staphylococcus spp. (Portador de catter central con signos inflamatorios o infeccin de partes blandas):
Las pautas previamente recomendadas + vancomicina 500 mg/6 h iv o daptomicina 6-10 mg/kg de peso o linezolid 600 mg cada 12 horas.
Paciente con sepsis grave, shock sptico o distrs respiratorio:
Imipenem 500 mg/iv/6 h o meropenem 1 g/iv/8 h + amikacina 30 mg/kg/da iv +
daptomicina 6-10 mg/kg/da o linezolid 600 mg/iv cada 12 horas o vancomicina
500 mg/iv/6 h.
Paciente neutropnico (< 500) con fiebre 38C y dolor abdominal o diarrea. Si
riesgo de C. difficile aadir vancomicina oral (250-500 mg cada 6 horas) o metronidazol oral (500 mg cada 8 horas).
Paciente con RIESGO de microorganismos multirresistentes (antecedentes de
infeccin previa documentada por estos microorganismos, brotes hospitalarios).
Captulo 80
653
Riesgo de SAOR (S. aureus oxaciln resistente). Aadir vancomina o daptomicina

o linezolid.
Riesgo de BLEE (bacilo gramnegativo productor de betalactamasas). Cobertura
incial con carbapenemas (imipenem o meropenem).
Riesgo de bacilos con KPC (productores de carbapenemasa). Aadir tratamiento emprico con colistina (2-3 MU cada 8 horas, considerar dosis de carga
de 6-9 MU en pacientes graves) y tigeciclina (100 mg/iv seguidos de 50 mg cada
12 horas).
En pacientes alrgicos a betalactmicos:
Amikacina 20-30 kg/da + tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg/iv/12 horas
vancomicina, linezolid o daptomicina.
En pacientes de bajo riesgo que ingresen por motivos no clnicos se puede plantear
el paso a tratamiento secuencial por va oral (con la pauta recomendada) al tercer da
de tratamiento en caso de no documentacin microbiolgica. En aquellos que se
vayan de alta es imprescindible un seguimiento estrecho (en 24-48 horas) por sus mdicos responsables y es aconsejable ofrecerles informacin escrita del problema (hoja
de recomendaciones).
HOJA DE RECOMENDACIONES
Hemos
estudiado los sntomas que usted padece y realizado las exploraciones oportunas, encontrando que est usted en situacin de neutropenia febril de bajo riesgo.
Valorados los criterios de ingreso usted puede ser tratado en domicilio, cumple con
los mismos, por lo que se le enva bajo la vigilancia del servicio de Oncologa de
nuestro hospital. Debe ir con el informe de Urgencias al mismo para citarse en el
plazo de 24-48 horas.
En Urgencias se ha iniciado el tratamiento antibitico por va intravenosa y se le ha
prescrito un tratamiento oral que debe seguir segn las pautas indicadas, con el fin
de impedir el desarrollo o el empeoramiento de las infecciones a las que est expuesto por la situacin de neutropenia.
Debe permanecer en casa, evitando el contacto con personas que sufran un proceso
infeccioso: cuadro catarral, gripe, neumona, varicela, etc.
Si hay un empeoramiento del estado general, no tolerancia al tratamiento antibitico
oral o aparece una nueva sintomatologa clnica debe ponerse en contacto con el
servicio de Oncologa de nuestro hospital. En caso de no contactar acudir de nuevo
al servicio de Urgencias. No dude en consultarnos cualquier duda.
654
NEUTROPENIA FEBRIL
Valoracin clnica y exploracin fsica

Hemograma/bioqumica/urocultivo/hemocultivos
Rx de trax PA y lateral
ndice de MASCC > 20

Neoplasia en remisin
Funcin renal normal
No focalidad
No comorbilidad
Tolerancia oral
Consentimiento del paciente
Observacin 12 h
Urgencias
Seguimiento en
consultas externas
Oncologa
BIBLIOGRAFA
NO
Ingreso en
Oncologa
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Clinical Practice Guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the
infectious Diseasses Society of America. Clin Infect Dis. 2011;52:e56-e93.
Klastersky J. Management of fever in neutropenic patients with different risks of complications.
Clin Infect Dis. 2004;39 Suppl 1:S32-7.
Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, Boyer M, Elting L, Feld R, et al. The Multinational
Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol. 2000;18:3038-51.
Talcott JA, Finberg R, Mayer RJ, Goldman L. The medical course of cancer patients with fever
and neutropenia. Clinical identification of a low-risk subgroup at presentation. Arch Intern Med.
1988;148:2561-8.
Vidal L, Paul M, Ben dor I, Soares-Weiser K, Leibovici L. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Antimicrob Chemother. 2004;54:29-37.
Captulo 81
Profilaxis postexposicin ocupacional a VIH, VHB y VHC
655
Captulo 81
Profilaxis postexposicin
ocupacional a VIH, VHB y VHC
Carlos Ibero Esparza, Eva Regidor Sanz
INTRODUCCIN
Los accidentes biolgicos son uno de los riesgos laborales ms frecuentes en el personal sanitario. Son varias las enfermedades infecciosas posiblemente transmisibles
a travs de una exposicin accidental a material biolgico. En este captulo, nos centraremos en la prevencin de la infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB), el virus
de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La mejor forma de evitar la transmisin es prevenir la exposicin, por lo que se debe educar
y entrenar a todo el personal sobre los riesgos biolgicos a los que estn expuestos y
la toma de medidas universales en cualquier situacin en que se pueda entrar en contacto con lquidos o tejidos potencialmente contaminados. Asimismo, tiene que haber disponibilidad de los materiales necesarios para actuar como barrera. La vacunacin frente
a la hepatitis B constituye una de las principales medidas de prevencin primaria.
La atencin inmediata a la exposicin de riesgo es la principal medida de prevencin
secundaria. Se debe garantizar en cada centro sanitario, durante las 24 horas y de
forma protocolizada, el asesoramiento, la asistencia, la disponibilidad del acceso serolgico en menos de 2 horas y el acceso a la medicacin las 24 horas del da. Hay
que establecer los protocolos de asistencia y seguimiento a nivel de cada centro.
Desde un primer momento se deber velar tanto por la confidencialidad como por los
aspectos psicolgicos del paciente.
ACTUACIN ANTE UNA EXPOSICIN ACCIDENTAL
Accin inmediata. Es fundamental no negar o minimizar la exposicin. Ante un accidente se debe actuar de forma inmediata (Tabla 81.1).
Valoracin del riesgo (Tabla 81.2)
Evaluacin de la presencia de infeccin en el paciente fuente: es fundamental conocer la situacin serolgica del paciente fuente. Se debe realizarse estudio serolgico
del paciente fuente frente a VIH, VHB y VHC. Si se desconoce su estado serolgico
se debe informar del accidente y solicitar su autorizacin para la realizacin de las
serologas (se requiere consentimiento informado). En caso de no darse el consentimiento, o si el paciente fuente fuese desconocido debe considerarse la fuente
como infectada. Si el paciente fuente tiene infeccin por VIH es importante conocer
su situacin inmunovirolgica (cifra CD4, carga viral, si est tomando tratamiento, e
historia de resistencias). Es recomendable conocer los resultados de la serologa
fuente en menos de dos horas desde el accidente biolgico.
656

Tabla 81.1. Actuacin inmediata en la exposicin ocupacional a
VHB, VHC y VIH
Retirar la aguja y limpiar la herida con agua 3 minutos.
Promover el sangrado y lavado con agua corriente y
jabn. Desinfectar con clorhexidina o povidona yodada
CONTAMINACIN MUCOSA Lavado con agua corriente o enjuagues durante 15 minutos
EXPOSICIN OCULAR
Irrigar durante 15 minutos con agua limpia, suero fisiolgico o agua estril o colirio de povidona yodada al
10%
CONTAMINACIN CUTNEA Lavado con agua corriente y jabn
No se recomienda la aplicacin de agentes custicos (leja), ni maniobras agresivas
como frotar que puedan producir erosiones.
EXPOSICIN PERCUTNEA
Tabla 81.2. Evaluacin de la exposicin

EXPOSICIONES DE RIESGO
CARACTERSTICAS
DE LA EXPOSICIN
MATERIALES DE RIESGO
Herida percutnea
Contaminacin de mucosas y membranas, incluidos
ojos y piel no intacta
Lesin por mordedura humana con resultado de herida abierta
Profundidad del pinchazo (peor a ms profundidad o
aparicin de sangre)
Tipo de material (mayor riesgo con aguja hueca que
maciza)
Existencia factores barrera (la utilizacin de guantes
disminuye en 50% el volumen inyectado, piel y mucosas intactas)
Mayor potencial infeccioso: sangre y fluidos corporales que contengan sangre visible, concentraciones de
virus en preparaciones de laboratorio, semen y fluido
vaginal
Menor potencial infeccioso: lquido cefalorraqudeo
(LCR), lquidos serosos (sinovial, pleural, peritoneal,
pericrdico), amnitico, tejidos y saliva
No documentada: orina y heces
Evaluacin de la susceptibilidad del trabajador expuesto: se debe realizar serologa

completa (VHB, VHC y VIH) a la persona afectada por la exposicin. Se debe solicitar
consentimiento informado para su extraccin y acceso a resultados. Asimismo, se
debe evaluar la susceptibilidad a la infeccin por VHB: cuando se presente HBsAg
negativo, anti-HBc negativo y anti-HBS < 10 mUI/ml.
VIRUS DE LA HEPATITIS B
El riesgo de transmisin tras exposicin percutnea a sangre infectada es al menos
Captulo 81
657
del 30% si la fuente es HBeAg positivo y de menos del 6% si es negativo. Supone

mayor riesgo de contagio que VHC y VIH. Puede tambin contagiarse por fmites.
Valoracin del estado de vacunacin y respuesta a la vacuna (Tabla 81.3).
Si la persona expuesta no est vacunada debe iniciarse la vacunacin y administrar,
lo antes posible, preferiblemente en las primeras 24 horas, la inmunoglobulina (IGHB)
a dosis de 0,06 ml/kg (12-20 UI/kg) intramuscular. Pueden administrarse simultneamente en diferente lugar (la vacuna siempre en deltoides) y repetir un mes despus.
No hay contraindicacin en lactancia ni embarazo. Se estima que la proteccin que
confiere la IGHB frente a la infeccin del VHB, si se inicia en la primera semana tras
exposicin, es del 75%. No se ha demostrado eficacia si se administra despus.
Si tiene la vacunacin incompleta se administrar inmunoglobulina si hay exposicin
de riesgo y se completar siempre la vacunacin.
Si ha recibido la vacunacin hay que valorar si esta ha sido eficaz (anti-HBs 10):
Si la respuesta es conocida y adecuada (anti-HBs > 10 UI/ml) no hay que realizar
tratamiento. Si la respuesta no es adecuada, podemos encontramos en las siguientes situaciones:
Buena respuesta previa a la vacuna (anti-HBs > 10 UI/ml): administrar una dosis
de vacuna de refuerzo.
No ha respondido al primer ciclo de vacunacin: administrar IGHB e iniciar la segunda serie de vacunacin lo antes posible.
Respuesta desconocida: administrar una dosis IGHB y se inicia la segunda serie
de vacunacin completa.
Paciente no respondedor (no ha respondido a dos ciclos de vacunacin completos): administrar una dosis de IGHB y otra al mes.
Si la persona est previamente infectada es inmune a la reinfeccin y no requiere
profilaxis.
Tabla 81.3. Recomendacin de profilaxis postexposicin ocupacional a VHB
SEROLOGA VHB ACTITUD FRENTE
DE LA FUENTE A EXPOSICIN EN
NO VACUNADO
Ag HBs positivo o
desconocido pero
de alto riesgo1
Ag HBs
desconocido y
de bajo riesgo
Ag HBs negativo
IGHB2 + vacunacin
completa VHB3
ACTITUD FRENTE
A EXPOSICIN EN
VACUNADO
INCOMPLETO
IGHB2 + completar
la vacunacin VHB
Vacunacin completa Completar la

VHB3
vacunacin VHB
Vacunacin completa Completar la
VHB3
vacunacin VHB
ACTITUD FRENTE
A EXPOSICIN EN
VACUNADO* CON
ANTI HBS < 10
En funcin respuesta
previa a vacuna4
ACTITUD FRENTE
A EXPOSICIN EN
VACUNADO* CON
CON ANTI HBS 10
No precisa
Una dosis de vacuna No precisa

de refuerzo5 y valorar
anti-HBs en 1-2 m
No precisa
No precisa
*Hay que determinar los Ac anti-HBs; 1Usuarios de drogas va parenteral, procedentes pases endmicos... 2IGHB: inmunoglobulina de la hepatitis B; 3La primera dosis, lo antes posible, preferible en primeras 24 horas. Siempre en deltoides. 4Consultar texto.
658
Seguimiento: se debe realizar una determinacin de anti-HBs entre 1 y 2 meses despus de la ltima dosis de vacuna para valorar la respuesta a la vacunacin. La respuesta a la vacuna no es valorable si se recibe IGHB en los 3-4 meses previos.
VIRUS DE LA HEPATITIS C
La incidencia media de seroconversin tras exposicin percutnea a sangre infectada

es del 1,8% (rango 0-7%). Actualmente no se dispone de ninguna medida eficaz de
profilaxis post-exposicin al VHC.
Si el paciente fuente es anti-VHC positivo. Determinacin basal con transaminasas
y seguimiento 6-12 meses. Los resultados positivos deben confirmarse. Accin cualitativa del RNA-VHC. Es importante que el trabajador expuesto consulte ante la aparicin de signos o sntomas sugestivos de infeccin aguda por VHC.
Si el paciente fuente es anti-VHC negativo. No es necesario tomar ninguna actitud.
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
Se estima que el riesgo medio de transmisin tras exposicin percutnea a sangre

infectada es un 0,3% y si es por va mucosa en un 0,09%. Se considera que el riesgo
a travs de piel no intacta a sangre o la exposicin a otros fluidos o tejidos es considerablemente inferior al contacto con sangre percutneo o a mucosas.
Las actuaciones deben iniciarse lo antes posible, preferiblemente antes de las 2-4
horas y siempre antes de las 72 horas. La pauta recomendada inicialmente en la
mayora de las exposiciones que requieren profilaxis es una combinacin de 3 frmacos (rgimen ampliado: A + B), excepto en exposiciones de riesgo muy bajo en las
que tambin se aceptara el empleo de 2 frmacos (rgimen bsico: A). Tiempo de
duracin de la profilaxis postexposicin (PPE) es de 4 semanas. Durante los primeros
3 meses se debern seguir las precauciones para evitar una posible transmisin secundaria. En caso de duda no resuelta, se recomienda administrar la primera dosis
de forma inmediata y valorar la continuidad en las 24 horas posteriores por un experto
en infeccin por VIH.
Si el paciente inicia la PPE, se recomienda una valoracin clnica y analtica (hemograma y bioqumica que incluya perfil renal y heptico) cada dos semanas hasta la finalizacin de la PPE, para objetivar posibles efectos secundarios. Si apareciese
toxicidad, se debe considerar un cambio de rgimen. Siempre que sea posible, consensuar con un mdico experimentado en terapia antirretroviral (TAR) el tratamiento.
Si hay sospecha o confirmacin de resistencia a tratamiento en paciente fuente, se
elegir una pauta de PPE igual a la pauta que se usara para el rescate del paciente.
Se mantendr el seguimiento durante un mnimo de 6-12 meses.
La PPE se determina siguiendo los siguientes pasos:
Determinar el grado y tipo de la exposicin, adems se debe recoger informacin
acerca de la persona expuesta (enfermedades, medicacin) y ofrecerle un test de embarazo si es una mujer en edad gestante. Se consideran objetos o material potencial-
Captulo 81
659
mente peligroso la sangre y otros fluidos corporales que contienen sangre visible,
semen y fluidos vaginales. Tambin lo son el lquido cefalorraqudeo (LCR), pericrdico,
peritoneal, pleural, sinovial o amnitico. Las secreciones nasales, la saliva, el esputo,
las lgrimas, las heces o la orina no se consideran a menos que contengan sangre.
Determinar el estado VIH de la exposicin
Determinar la recomendacin de la PPE (Tablas 81.4-81.6).
Tabla 81.4. Condiciones para considerar la profilaxis antirretroviral VIH
en exposicin ocupacional
FUENTE
TIPO DE EXPOSICIN
TIEMPO TRANSCURRIDO
DESDE LA EXPOSICIN
Infeccin por el VIH conocida o desconocida con factores

de riesgo*
Exposicin percutnea (pinchazo, corte), exposicin mucosa, o exposicin cutnea con piel no intacta (dermatitis,
abrasiones, heridas)
Menos de 72 horas
Usuario drogas va parenteral o perteneciente a colectivos con una prevalencia elevada de infeccin por el VIH. La
profilaxis debe interrumpirse si el resultado de la serologa de la fuente es negativo. *Usuario drogas va parenteral o
perteneciente a colectivos con una prevalencia elevada de infeccin por el VIH.
Tabla 81.5. Recomendacin de profilaxis postexposicin ocupacional a VIH

TIPO
EXPOSICIN
Percutnea
MATERIAL
Sangre*
Riesgo muy alto
Riesgo alto
Riesgo no alto
Lquido que contiene sangre, otros lquidos
infecciosos** o tejidos
Otros lquidos corporales
Mucosas
Sangre
Piel alto riesgo*** Sangre
RECOMENDAR
PROFILAXIS
Recomendar
Recomendar
Ofrecer
Ofrecer
No recomendar
Ofrecer
Ofrecer
No recomendar
Ofrecer
Ofrecer
No recomendar
*Riesgo muy alto se define como accidente con gran volumen de sangre (pinchazo profundo con aguja utilizada en
acceso vascular del paciente) y con carga viral VIH elevada (seroconversin o fase avanzada de enfermedad). Riesgo
alto se define como accidente con alto volumen de sangre o accidente con sangre que contiene carga viral VIH elevada.
Riesgo no alto: aquel accidente en el que no se da exposicin a gran volumen de sangre ni a sangre con carga viral
VIH elevada (pinchazo con aguja de sutura de paciente en fase asintomtica de infeccin por VIH con carga viral baja
o indetectable); **Incluye semen, secreciones vaginales, lquido cefalorraqudeo y lquidos sinovial, pleural, peritoneal,
pericrdico y amnitico; ***Contactos cutneos de alto riesgo cuando se trata de lquidos con carga viral VIH elevada,
el contacto es muy prolongado, el rea es extensa o hay zonas de piel no ntegra.
660

Tabla 81.6. Pautas de frmacos antirretrovirales para profilaxis
postexposicin (PPE): 1 frmaco de columna A 1 frmaco de columa B*
A
Tenofovir-emtricitabina
(Truvada 1 comp/da)
Zidovudina-lamivudina
(Combivir 1 comp/12 h)
PAUTA DE
ELECCIN
PAUTAS
ALTERNATIVAS**
B
Lopinavir-ritonavir
(Kaletra 2 comp/12 h)
Lopinavir-ritonavir (Kaletra
2 comp/12 h) o
Efavirenz 600 mg/24 h
*La pauta recomendada inicialmente en la mayora de las exposiciones que requieren PPE es una combinacin de los
3 frmacos (A + B). Se podra considerar PPE con dos frmacos (slo columna A) si la exposicin es mucosa de
mnima cuanta o si se estima un riesgo intermedio y la carga viral de la fuente es < 50. **En gestante se recomienda
la pauta combivir + kaletra.
Circuito de actuacin ante un riesgo biolgico
Actuacin inmediata al accidentado en el lugar
dnde ha ocurrido la exposicin
No negarlo ni minimizar
Aplicar medidas locales sobre la zona de
exposicin: lavado, sangrado y desinfeccin
Valoracin del riesgo potencial de infeccin
Identificar la fuente (paciente)

Solicitar consentimiento informado
Realizar extraccin sangunea fuente
(serologa VHB, VHC y VIH)
Profilaxis postexposicin VHB
(Tabla 81.3)
Evaluar la susceptibilidad del

trabajador expuesto
Solicitar consentimiento infromado
Realizar serologa completa (VHB,
VHC y VIH) y estado inmnuzacin VHB
Profilaxis postexposicin VIH
(Tablas 81.5 y 81.6)
Seguimiento en 24-72 horas en Riesgos Laborales

o unidad especfica (VIH)
BIBLIOGRAFA
Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/CEEISCAT sobre la profilaxis postexposicin frente

al VIH, VHB y VHC en adultos y nios. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
Captulo 82
Manejo del paciente diabtico en el servicio de Urgencias
661
Captulo 82
Manejo del paciente diabtico

en el servicio de Urgencias
Luis Muoz de Dios, Laura Prez Alonso
INTRODUCCIN
Entre el 30 y 40% de los pacientes atendidos en Urgencias y el 25% de los hospitalizados son diabticos. Sin embargo, el servicio de Urgencias no es una consulta de
Atencin Primaria, Endocrina ni de Medicina Interna, donde acudir a ajustar el tratamiento diabtico, sino un servicio de accin rpida y eficiente con tres objetivos fundamentales en el manejo:
1. Diagnstico y tratamiento de complicaciones agudas: hipoglucemia, cetoacidosis
diabtica (CAD) y situacin hiperosmolar no cetsica.
2. Descartar que la hiperglucemia sea debida a una enfermedad aguda grave.
3. Manejo del paciente diabtico ingresado en Urgencias, cuyo objetivo principal es
evitar iatrogenia, por exceso (hipoglucemias) o defecto (CAD), en el tratamiento insulnico.
En el servicio de Urgencias nos podemos encontrar tres posibles grupos de pacientes:
1. DM ya conocida.
2. DM diagnosticada durante el ingreso (debut o DM no conocida).
3. Hiperglucemia de estrs.
En la actualidad son numerosos los trabajos que demuestran la importancia de la DM
a nivel hospitalario:
1. La hiperglucemia es un factor de riesgo independiente que empeora la evolucin
del paciente ingresado.
2. El adecuado control glucmico en pacientes ingresados en UCI ha demostrado disminuir la morbimortalidad y reducir costes.
3. En ingresados en planta se debe estudiar grado de control y optimizar el tratamiento
de cara al alta para mejorar el control ambulatorio de estos pacientes.
DEFINICIN
La DM es una enfermedad que se caracteriza por una hiperglucemia debida a un defecto en la secrecin o en la accin de la insulina. Los criterios diagnsticos de la DM,
segn la ADA, son:
HbA1c > 6,5%.
Glucemia plasmtica en ayunas 126 mg/dl.
Glucemia plasmtica tras SOG 75 200 mg/dl.
Glucemia plasmtica en cualquier momento 200 mg/dl junto a clnica de hiperglucemia.
Todos, salvo el ltimo, precisan de dos determinaciones.
662
Urgencias endocrinolgicas
ETIOLOGA
insulnica 80% casos (patogenia compleja asociada a sndrome metablico): DM tipo 2.

Autoinmune 10% casos (por anticuerpos pancreticos ICA, GAD, AAI, IA-2, Zn T8):
DM tipo 1 y DM tipo LADA (debut en mayores de 35 aos).
Enfermedades pancreticas: pancreatitis, pancreatectoma, neoplasia, fibrosis
qustica, hemocromatosis.
Farmacolgicas: glucocorticoides, tiazidas, IFN, diazxido, pentamidina, tracrolimus, ciclosporina, agonistas beta-adrenrgicos.
Diabetes gestacional (DG) y pregestacional tipo 1 y 2.
Endocrinopatas e infecciones: hipertiroidismo, hipercortisolismo, acromegalia, algunos tumores neuroendocrinos, infecciones como rubola congnita y CMV.
Genticas: MODY (HNF-glucokinasa) y otros sndromes genticos.
Resistencia
CLASIFICACIN
Para el manejo prctico en Urgencias, se puede clasificar la DM en 2 grandes grupos:

En el primer grupo estaran aquellas DM con posible escasa reserva insulnica
(Tabla 82.1) y, por tanto, con alto riesgo de CAD o complicaciones agudas graves.
Por ello, necesitan aporte continuo de insulina (intravenosa o subcutnea basal).
Ante un debut diabtico se considerar de este primer grupo hasta que se demuestre
lo contrario.
Tabla 82.1. Diabetes mellitus con insulinopenia
(riesgo de CAD o complicaciones graves)
DM tipo 1 LADA
Pancreatoprivas
DM tipo 2 de larga evolucin (> 15-20 aos) y/o mal control metablico
DM con complicaciones crnicas establecidas
DM con ingresos frecuentes por complicaciones agudas
DG y pregestacional (riesgo de CAD incluso con hiperglucemia leve > 200 mg/dl)
En
el segundo grupo estaran, por descarte, el resto de DM; aunque la obesidad

sugiere DM tipo 2, no descarta otros tipos.
Lo habitual es que el paciente est asintomtico. En descompensaciones hiperglucmicas, aparece clnica cardinal (poliuria, polidipsia, polifagia, perdida involuntaria
de peso, astenia, visin borrosa, nuseas, vmitos, alteracin nivel de consciencia...).
DIAGNSTICO
En Urgencias, ante una hiperglucemia simple se debe realizar:

Anamnesis: dirigida a identificar factores precipitantes (infecciosos, cardiovasculares, digestivos, omisin del tratamiento). Se debe tener en cuenta la posible clnica
Captulo 82
663
atpica de cardiopata isqumica en pacientes con neuropata autonmica. Descartar

tambin enfermedad aguda grave y gestacin.
Exploracin fsica: exploracin general habitual en todo paciente y adems, peso
habitual referido, IMC y distribucin grasa (central/perifrica). Valorar si presenta fenotipo sugerente de endocrinopata (Cushing, oftalmopata en enfermedad de graves, acromegalia) o aliento cetsico.
Pruebas complementarias: destinadas a descartar CAD y a la bsqueda de factores precipitantes:
Analtica: bioqumica (glucemia, funcin renal, Na, K y Cl, transaminasas), hemograma y gasometra venosa. Cetonemia si es posible.
Sistemtico orina. Cetonuria.
Otros: radiografa de trax, ECG. Complementar estudio segn factor precipitante.
TRATAMIENTO
Hiperglucemia simple. En la hiperglucemia simple, el objetivo de la anamnesis es la

bsqueda de los factores precipitantes. Su correccin con insulina y la actuacin posterior se detallan en el algoritmo 82.1.
Tratamiento del paciente diabtico que precisa observacin o ingreso. Desde el
punto de vista del tratamiento de estos pacientes, resulta til establecer al inicio una
estrategia de actuacin, evitando limitarse a una pauta de rescate. Hay que tener en
cuenta que no puede haber un algoritmo vlido para todos los pacientes, y que a
pesar de haber unas normas generales se debe individualizar en cada caso. Para ello,
se deben considerar los siguientes puntos:
Controles de glucemia:
A quin? Se deben realizar a los pacientes con DM, a los no diabticos pero con
glucemias mayores de 180 mg/dl, a pacientes con tratamiento esteroideo y a los
pacientes con nutricin artificial.
Cuntos? Debe ser individualizado, aunque como norma general, antes de desayuno, comida y cena en los pacientes con ingesta oral y cada 6 horas si el paciente est en dieta absoluta.
Objetivos de control glucmico: en enfermos no crticos no hay evidencias claras.
Una orientacin sera glucemia basal < 130 mg/dl y postprandrial < 180-200 mg/dl.
Con qu tratamiento? En la mayora de los pacientes hospitalizados no tributarios
de tratamiento con insulina intravenosa, el tratamiento con insulina subcutnea es
la mejor opcin teraputica. Por ello, se han de retirar los ADO orales. Para iniciar
el tratamiento con insulina, debemos tener en cuenta fundamentalmente la glucemia,
el tipo de diabetes y el tratamiento previo de esta. Los distintos tipos de insulinas
se detallan en la Tabla 82.2.
Nos podemos encontrar con las siguientes situaciones (Algoritmo 82.2).
Pacientes con ingesta oral:
Si el paciente tiene un debut diabtico (excluyendo la descompensacin aguda)
o est en tratamiento con ADO: suspender ADO e iniciar una pauta bolo-basal.
664
Se puede calcular la dosis requerida en funcin del peso (0,2-0,3 UI/kg), aportando
el 50% en forma de insulina basal y el 50% en forma de insulina prandial (aadiendo una pauta de rescate para ajuste en funcin de control glucmico).
Tabla 82.2. Insulinas (entre parntesis duracin media en horas)
RPIDAS Y ULTRARRPIDA
Humulina regular/Actrapid (5-8)
Novorapid; Apidra; Humalog (4)
BASALES
NPH, Insulatard, Humalog basal (13 h)
Levemir (18)
Lantus (24)
Tresiba *pendiente comercializacin (40)
MEZCLAS (rpida/basal)(el nmero representa el porcentaje de insulina rpida)
Mixtard 30; Novomix 30, 50,70; Humalog mix 25, 50; Humulina 30/70
Si el paciente tiene una pauta de insulina:

Con buen control, mantener la misma pauta.
Con mal control, iniciar una pauta bolo-basal, con clculo segn el peso del paciente (0,2-0,3 UI/kg). Tambin se puede aadir una pauta de bolos, manteniendo
el tratamiento previo, e ir ajustando en funcin de las glucemias.
En ambos casos:
Realizar controles glucmicos al menos, antes de desayuno, comida y cena.
Pacientes en dieta absoluta:
Asegurar soporte con fluidoterapia para aportar glucosa de forma continua (100150 g de glucosa al da para evitar cetosis), aadiendo insulina en los sueros (aproximadamente 1 UI de insulina por cada 10 g de hidratos de carbono). Perfundir el
suero fisiolgico necesario en cada caso, con un sistema en Y.
Si el paciente estaba en tratamiento previo con ADO, suspenderlos y aadir una
pauta de insulina basal. Se calcula la dosis total que requerira en funcin del peso
(0,2-0,3 UI/kg al da) administrando el 50% de la dosis total requerida.
Si el paciente estaba en tratamiento previo con insulina, aadir la misma dosis
de insulina basal que utilizaba en una pauta basal.
En ambos casos:
Realizar controles glucmicos cada seis horas.
Aportar bolo corrector con insulina rpida en funcin de los valores de glucemia
capilar/6 h.
Pacientes con bomba de insulina (BICI): una bomba de insulina subcutnea es
un dispositivo que permite infundir insulina de forma constante. Una pequea cantidad de insulina es administrada de forma continua (tasa basal). Cuando se come,
el usuario programa la bomba para infundir un bolo de insulina ajustado a la cantidad de hidratos de carbono ingeridos. Cuando un paciente con BICI acude a Urgencias, lo ideal es consultar con el servicio de Endocrinologa y, si no es posible,
contactar con el proveedor de BICI a travs del telfono de asistencia 24 h. En caso
de enfermedad grave y/o intolerancia oral se recomienda la discontinuacin de la
infusin con transferencia a una pauta de insulina subcutnea bolo-basal con las
Captulo 82
665
mismas dosis que tena. Se puede retirar la BICI en el momento de comenzar con
insulina subcutnea. En algunas situaciones de enfermedad leve y paciente con
adecuado entrenamiento en el manejo de la BICI, el mismo paciente se podr ajustar los parmetros de la BICI: basales temporales, bolos, etc. que precise en cada
momento.
En debut de DM tipo 1, idealmente se debe ingresar en el servicio de Endocrinologa

para educacin bsica. En DM tipo 2 se debe remitir a su centro de salud.
666
HIPERGLUCEMIA
SIMPLE
TRATAMIENTO
SEGN GLUCEMIA
PLAN SEGN
TIPO DE DM
DESCARTADA CAD
DESCARTADA ENFERMEDAD
AGUDA GRAVE
< 350 mg/dl
4 u INSULINA RPIDA
> 350 mg/dl
500 ML S. FISIOLGICO
4 u INSULINA RPIDA
DM TIPO 2
ALTA
Consejos dietticos
Manejo en Atencin
Primaria
DM TIPO 1
Ya conocida
ALTA /
OBSERVACIN
Dieta y
tratamiento
habitual
Seguimiento
consulta
endocrino
DEBUT
INGRESO EN
ENDOCRINO
Iniciar pauta
bolo-basal
(0,2-0,3 UI/kg:
50% basal-50
prandial)
Dieta DM
Algoritmo 82.1. Algoritmo de actuacin y destino del paciente con hiperglucemia.
Captulo 82

PACIENTE HOSPITALIZADO
Suspender ADO
SIN INGESTA ORAL
CON INGESTA ORAL
1. INSULINA BASAL subcutnea

* Si tratamiento habitual con insulina
mantener su dosis
* Sin tratamiento previo con insulina,
aportar el 50% de la dosis total
requerida calculada segn peso
(9,2-0,3 Ul/kg)
1. En pacientes en tratamiento
con INSULINA y BUEN CONTROL
AMBULATORIO
Mantener su misma pauta
2. SOPORTE NUTRICIONAL MNIMO

Fluidoterapia o NPT que aporte
glucosa de forma continua
2. En pacientes con DEBUT, ADO

previo o tratamiento con INSULINA
y MAL CONTROL AMBULATORIO
Iniciar pauta bolo-basal segn tipo de
DM
3. INSULINA RPIDA subcutnea/6 h

Segn aporte de glucosa parenteral y
valores de glucemia capital
3. AADIR DOSIS
CORRECTORAS sc
De la misma insulina rpida usada,
en funcin de glucemia capilar
* Considerar presencia de factores descompensadores

Valorar insulina endovenosa si mal control con lo anterior
Algoritmo 82.2. Algoritmo de actuacin y destino del paciente DM que precisa observacin o ingreso.
667
668
BIBLIOGRAFA
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Captulo 83
669
Hipoglucemia
Captulo 83
Hipoglucemia
Laura Prez Alonso, Luis Muoz de Dios
DEFINICIN
La definicin de hipoglucemia depende de la presencia o no de diabetes mellitus (DM):

En individuos sanos es un sndrome clnico en el que la concentracin baja de glucosa plasmtica (menor de 55 mg/dl) produce una serie de sntomas y signos que se
resuelven con la elevacin de la glucemia.
En individuos diabticos la hipoglucemia se define como cualquier episodio de concentracin plasmtica de glucosa anormalmente baja (menor de 70 mg/dl), con o sin
sntomas, en el que el individuo se expone a un dao.
ETIOLOGA
Tradicionalmente las causas de hipoglucemia se clasificaban en funcin de la fisiopatologa, atendiendo a la presencia o no de hiperinsulinismo. En la actualidad, se dividen en funcin de las caractersticas del paciente, sano o aparentemente enfermo,
para un abordaje ms prctico, dado que si se documenta una hipoglucemia en un
paciente sano ser preciso un estudio posterior ms amplio.
En pacientes aparentemente sanos:
Hiperinsulinismo endgeno: insulinoma, desrdenes funcionales de la clula beta,
hipoglucemia autoinmune (por anticuerpos antiinsulina o antirreceptor de insulina),
secretagogos de insulina, otros.
Hipoglucemia subrepticia.
Pacientes medicados o aparentemente enfermos:
Secundaria a frmacos (la causa ms frecuente de hipoglucemia): insulina o secretagogos, alcohol, betabloqueantes, quinolonas, betabloqueantes, pentamidina,
etctera.
Enfermedades graves: insuficiencia heptica, renal, cardiaca, sepsis, inanicin.
Dficits hormonales: cortisol o dficits de glucagn y adrenalina (en DM con deficiencia de insulina).
CLASIFICACIN
grave: requiere para su recuperacin de la ayuda de otra persona

que administre los hidratos de carbono, glucagn u otras medidas. Aunque no se
disponga de medicin de glucemia, la recuperacin neurolgica atribuible a la restauracin de la concentracin normal de glucosa se considera evidencia suficiente.
Hipoglucemia documentada sintomtica: los sntomas tpicos de hipoglucemia
se acompaan de una determinacin en plasma inferior a 70 mg/dl.
Hipoglucemia asintomtica: determinacin de glucosa inferior a 70 mg/dl sin sntomas acompaantes.
Hipoglucemia
670
sintomtica probable: sntomas tpicos que no se acompaan de

una determinacin de glucosa plasmtica, pero que presumiblemente estn causados por una concentracin de glucosa en plasma inferior a 70 mg/dl.
Hipoglucemia relativa: el paciente con DM muestra los sntomas tpicos de hipoglucemia, y los interpreta como indicativos de hipoglucemia, pero la concentracin
medida de glucosa en plasma es mayor de 70 mg/dl. Refleja el hecho de que los
pacientes con mal control glucmico pueden experimentar sntomas de hipoglucemia con niveles de glucosa en plasma superiores a 70 mg/dl.
Hipoglucemia
neurognicos (adrenrgicos): sudoracin, palidez, temblor, taquicardia,

palpitaciones, ansiedad, hambre, debilidad. Aparecen a partir de valores de glucemia
inferiores a 60 mg/dl. Los sntomas adrenrgicos pueden estar enmascarados en
pacientes que padezcan neuropata autnoma, o que estn en tratamiento con betabloqueantes.
Sntomas neuroglucopnicos: mareo, visin borrosa, cefalea, disartria, afasia, parestesias, paresias, alteracin del comportamiento, agresividad, habla incoherente,
confusin. Se inician con glucemias inferiores a 55 mg/dl. Por debajo de 30 mg/dl
pueden producirse convulsiones y coma. La presencia de sntomas neuroglucopnicos en pacientes sin diabetes conocida, orienta ms a una causa subyacente que
los sntomas neurognicos.
Sntomas
DIAGNSTICO
En pacientes no diabticos: se diagnostica con la trada de Whipple: sntomas de

hipoglucemia, documentacin de glucemia inferior a 55 mg/dl y mejora de los sntomas tras la normalizacin de la glucemia.
En pacientes diabticos, depende de la documentacin de cifras de glucemia inferiores a 70 mg/dl o de la presencia de sntomas.
Glucemia capilar con tira reactiva (prueba inicial a la llegada del paciente): sus valores pueden ser inexactos en funcin del hematocrito que, segn sea < 30% o >
55%, ser anormalmente alta o baja, respectivamente.
Analtica con hemograma, bioqumica (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
GPT, GOT) y coagulacin.
El resto de pruebas complementarias se debern individualizar en funcin de la
anamnesis del paciente (pruebas de imagen para localizar el foco de infeccin, etc.)
y la respuesta al tratamiento (TAC cerebral si persiste sintomatologa a pesar del tratamiento, con el fin de descartar complicaciones como edema cerebral).
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ir dirigido a la correccin de los sntomas y a la identificacin de

la causa responsable.
Captulo 83
Hipoglucemia
671
Medidas generales
En paciente consciente, se situar al paciente en box convencional, con toma de
constantes y vigilancia del nivel de consciencia, con glucemia capilar cada 15 minutos,
hasta que la glucemia sea superior a 80 mg/dl.
En paciente inconsciente, tras valoracin de ABCD, se proceder a la canalizacin
de va venosa y extraccin de analtica, monitorizacin de constantes e inicio de tratamiento.
En paciente consciente, administracin oral de 15 g de glucosa, o cualquier carbohidrato que contenga esa cantidad (dos sobres o tres cucharillas de postre de azcar
disueltas en agua, 175 ml de zumo, tres galletas, una pieza de fruta). Este tratamiento
debe repetirse a los 15 minutos si al realizar una glucemia capilar persiste la hipoglucemia. Cuando la glucemia ha vuelto a valores normales, se recomienda consumir un
carbohidrato (CH) de absorcin lenta. Si el paciente est en tratamiento con inhibidores de la alfa glucosidasa (acarbosa o miglitol) en combinacin con insulina o sulfonilureas, se deber administrar glucosa pura (Glucosport, comprimidos de 5 mg). Si la
hipoglucemia se debe a la omisin de una comida o a la realizacin de ejercicio fsico,
se debe aportar el doble de dosis de hidratos de carbono.
En paciente inconsciente, si se sospecha que la hipoglucemia sea secundaria al
consumo de alcohol en pacientes con enolismo, o hay antecedentes o malnutricin,
se recomienda la administracin de 100 mg de tiamina (Benerva amp. 100 mg) previa
a la infusin de glucosa para prevenir la encefalopata de Wernicke
Administrar bolo de 10 a 20 g de glucosa al 50% (Glucosmon 10 g/20 ml). Si recupera
glucemia y nivel de consciencia, comenzar tratamiento de mantenimiento. Si no hay
respuesta, puede repetirse a los 15 minutos. Generalmente existe respuesta con dos
o tres dosis. En las hipoglucemias por insulina o sulfonilureas, puede ensayarse la administracin de 1 mg de glucagn (Glucagon Novo, Glucagen Hipokit Nov vial 1 mg)
iv o im. No es til en situaciones donde existe deplecin de glucgeno heptico (hepatopatas o ayuno prolongado). Tambin se pueden administrar 100 mg de hidrocortisona (Actocortina 100 mg, vial) si no hay respuesta a 2 3 dosis de glucosa
hipertnica.
Si transcurridos de 10 a 30 minutos tras la normalizacin de la glucemia el paciente
no ha recuperado el nivel de consciencia, hay que descartar complicaciones como el
edema cerebral. Si se confirma se debe administrar dexametasona (Fortecortin amp
4 mg) 10 mg en bolo iv, seguido de 4 mg cada 6 horas, y manitol (Manitol Mein sol
20%, 250 ml = 50 g) 0,5-1 g/kg iv a pasar en 20-30 minutos, seguido de 0,25-0,50
g/kg cada 6 -8 horas.
Tratamiento de mantenimiento y controles
Tras recuperar nivel de consciencia se recomienda la ingesta de carbohidratos de absorcin lenta.
Debemos pautar sueroterapia de mantenimiento: 1.000 ml SG 10% en perfusin a un
ritmo de 21 ml/h. Realizar glucemia capilar horaria hasta que las cifras estn entre
672
100 y 200 mg/dl en 3 controles sucesivos. Posteriormente cada 4 horas, en las primeras 24 horas, si los controles evidencian glucemias < 60 mg/dl, o el paciente experimenta sntomas, se administrarn zumos azucarados va oral, o glucosa
hipertnica por va intravenosa, segn el nivel de consciencia del paciente. Si los episodios de hipoglucemia son frecuentes, se puede diluir 1 mg de glucagn y 100 mg
de hidrocortisona en el suero glucosado inicial, aumentando el ritmo de perfusin a
42 ml/h. Si los valores de glucemia capilar son superiores 200 mg/dl, se interrumpe la
dieta rica en hidratos de carbono, y la perfusin de suero glucosado, reiniciando el
tratamiento antidiabtico del paciente.
Alta: En hipoglucemias leves, si el paciente no ha presentado afectacin del SNC, la

respuesta clnica y analtica a la administracin de glucosa oral ha sido satisfactoria y
la causa de hipoglucemia per se no requiere ingreso, se proceder al alta.
Observacin: Si el paciente ha presentado clnica de alteracin del SNC, o ha precisado tratamiento intravenoso, precisar al menos de observacin con tratamiento de
mantenimiento. Los pacientes con hipoglucemias severas (glucemia inferior a 40
mg/dl) y tambin aquellos con antecedentes de DM en tratamiento con insulina o
ADO, debern permanecer en el hospital. En este ltimo caso, deben permanecer en
observacin al menos dos veces la vida media del frmaco administrado, que es en
general 12-72 horas para sulfonilureas, y 6-8 horas para repaglinida.
Ingreso en planta:
En pacientes aparentemente sanos con trada de Whipple, para estudio.
En pacientes enfermos, si la causa desencadenante de la hipoglucemia es per se
una indicacin de ingreso.
Ingreso en UCI: ante Glasgow < 8 con necesidad de intubacin orotraqueal por no
recuperacin del nivel de consciencia y ante la existencia de complicaciones severas:
edema cerebral, refractariedad al tratamiento, otras complicaciones que no reviertan
con tratamiento.
Captulo 83
673
Hipoglucemia
HIPOGLUCEMIA
DM: Glucemia < 70 mg/dl
No DM: Sntomas + glucemia < 55 mg/dl +
recuperacin tras normalizacin glucemia
Paciente consciente
Paciente inconsciente
Si alcoholismo o
desnutricin
Aportar 100 mg tiamina
REGLA DEL 15
15 g de glucosa o equivalente
* glucosa pura si tratamiento con
acarbosa o miglitol
Glucemia capilar tras 15 minutos
Bolo 10-20 mg de glucosa 50%

Recuperacin
> 70 mg/dl
< 70 mg/dl
Tomar suplementos
de hidratos de
absorcin lenta
Repetir toma de
glucosa y control
en 15 minutos
Recuperacin
Aparentemente sano
DM
INGRESO
ALTA
Aparentemente sano
Mala
evolucin
Buena
evolucin
No recuperacin
Repetir bolo en
2 ocasiones
Recuperacin
Mala
respuesta al
tratamiento
Sin
recuperacin
100 mg de
actocortina
Valorar glucagn
Si persiste bajo
nivel de consciencia
TAC CEREBRAL
OBSERVACIN
Carbohidratos de absorcin lenta

Sueroterapia con glucosa 10% a 21 ml/h
Glucemia capilar horaria
UCI
674
BIBLIOGRAFA
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Captulo 84
Cetoacidosis diabtica e hiperglucemia hiperosmolar
675
Captulo 84
Cetoacidosis diabtica e
hiperglucemia hiperosmolar
Virginia Vlchez Aparicio, Mara Mir Montero
DEFINICIN Y FISIOPATOLOGA
La cetoacidosis diabtica (CAD) y la hiperglucemia hiperosmolar (HH), tambin llamada hiperglucemia no cetsica, son dos de las complicaciones metablicas ms
serias de la diabetes mellitus (DM). Presentan una mortalidad de un 5% para la CAD
y un 15% para la HH.
La CAD suele aparecer en situaciones con dficit absoluto de insulina (ms frecuente
en DM tipo 1, pero tambin puede ocurrir en la tipo 2 bajo condiciones de estrs extremo). La reduccin de la concentracin de insulina y aumento de las concentraciones de hormonas contrarreguladores (catecolaminas, cortisol, glucagn, y la hormona
del crecimiento) llevan a la hiperglucemia y cetosis. La hiperglucemia se desarrolla
como resultado de tres procesos: aumento de la gluconeognesis, glucogenolisis acelerada y deterioro de la utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos. Tambin
se estimula la liplisis, incrementando la llegada al hgado de cidos grasos libres y
su transformacin en cuerpos cetnicos (acetoactico y betahidroxibutrico) con el
resultado de cetonemia y acidosis metablica.
La HH se produce en los pacientes que tienen cierta reserva insulnica (ms frecuente
en DM tipo 2), lo cual evita tanto la formacin de cuerpos cetnicos por el hgado,
como la acidosis secundaria.
La fisiopatologa de la HH radica en la hiperglucemia mantenida y la prdida de agua
corporal total secundaria a esta, lo que conlleva a la deshidratacin y deterioro de la
funcin renal.
La CAD y la HH son los extremos de un amplio espectro. En muchas ocasiones, el
paciente presenta un cuadro mixto de cetoacidosis-hiperosmolaridad, de cuya clnica
son responsables la hiperglucemia, con la consiguiente hiperosmolaridad, la diuresis
osmtica y la cetoacidosis.
Las crisis de hiperglucemia se asocian con un severo estado inflamatorio que se caracteriza por elevacin de citoquinas y factores procoagulantes. Estos factores vuelven a sus niveles normales 24 horas despus del inicio de la terapia insulnica y la
remisin de la hiperglucemia.
ETIOLOGA
El factor precipitante ms comn de la cetoacidosis diabtica es la infeccin (responsable hasta del 30-40%); las de los tractos urinario y respiratorio son las ms comunes. En un 20-25% es la forma de debut de la DM y en un 15-20% por error u omisin
en la dosificacin de la insulina.
676
Las causas desencadenantes de la HH pueden ser mltiples, destacando por su frecuencia las infecciones (32-60%) (Tabla 84.1).
Tabla 84.1. Factores precipitantes de la CAD y la HH
FACTORES PRECIPITANTES DE CAD
Dficit de insulina:
Debut de DM tipo 1
Omisin o error en la dosificacin de
insulina
FACTORES PRECIPITANTES DE LA HH
Tratamiento insulnico inadecuado o incumplimiento teraputico
Enfermedades agudas:
Infeccin
Accidente cerebrovascular
Infarto de miocardio
Pancreatitis aguda
Otras
Enfermedades agudas:
Infeccin
Accidente cerebrovascular. Hematoma
subdural
Infarto de miocardio
Tromboembolismo pulmonar agudo
Trastornos digestivos: pancreatitis aguda, obstruccin intestinal, diarrea, vmitos, hemorragia digestiva, trombosis
mesentrica
Dilisis peritoneal
Fracaso renal
Golpe de calor/hipotermia
Quemaduras severas
Frmacos y txicos:
Clozapina, olanzapina, litio
Cocana y simptico-mimticos
Corticoides
Interfern, tacrlimus
Debut diabtico
Traumatismos
Enfermedades endocrinas: acromegalia,
tirotoxicosis, sndrome de Cushing
Frmacos:
Betabloqueantes, calcioantagonistas.
Tiazidas
Clorpromacina, clozapina, olanzapina,
fenitona
Cimetidina
Diazxido
Esteroides
Nutricin parenteral total
Cetoacidosis diabtica: el cuadro clnico se desarrolla de forma rpida, en menos

de 24 horas, salvo cuando es la forma de presentacin de la DM tipo 2, que suele ser
gradual. Los sntomas ms frecuentes de la CAD son: poliuria, polidipsia, polifagia,
prdida de peso, vmitos, dolor abdominal y debilidad. En ocasiones, los vmitos son
Captulo 84
677
en posos de caf. En la exploracin fsica, destacan la sequedad de piel y mucosas,

el aliento afrutado, la respiracin de Kussmaul, la taquicardia con hipotensin arterial
y la disminucin del nivel de consciencia. Con frecuencia la temperatura es normal o
baja, a pesar de presentar una infeccin como factor precipitante, a consecuencia de
la vasodilatacin perifrica. La hipotermia es un signo de mal pronstico.
Hiperglucemia hiperosmolar: la sintomatologa predominante viene determinada por
las alteraciones neurolgicas. La mayora presenta cierto grado de obnubilacin o
prdida de consciencia, y pueden estar presentes diversas alteraciones neurolgicas,
como convulsiones, signos de focalidad cerebrovascular, etc. En la exploracin los
datos ms relevantes son los secundarios a la deshidratacin grave que presenta el
paciente. Las cifras de presin arterial y de frecuencia cardiaca estn en relacin con
el grado de deshidratacin. La taquipnea es muy frecuente y a veces existe respiracin
de tipo Cheyne Stokes pero nunca respiracin de Kussmaul, as como tampoco habr
aliento cetsico.
Una evaluacin inicial en la CAD y la HH debe centrarse en reconocer signos vitales
bsicos, datos de deplecin de volumen (sequedad cutneo mucosa, presin venosa
yugular baja, hipotensin), nivel de consciencia (desde la obnubilacin hasta el coma
e incluir en el caso de la HH, focalidad neurolgica o crisis comiciales) y posibles factores precipitantes.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en:

Historia clnica y exploracin fsica (descritas previamente).
Hallazgos de laboratorio: La glucemia capilar, glucosuria y cetonuria (con tiras reactivas) se deben realizar de forma inmediata mientras se obtiene analtica para iniciar
el tratamiento rpidamente (Tabla 84.2):
Bioqumica
Glucemia > 250 mg/dl: la hiperglucemia en la CAD suele ser menor de 800 mg/dl,
pero en pacientes comatosos puede exceder los 900 mg/dl. En la HH, la glucosa
estar generalmente muy elevada.
Osmolalidad plasmtica > 340 mOsm/kg (puede calcularse por la siguiente frmula:
Osmolaridad (mOsm/kg) = 2 (Na + [mEq/l]) + (glucosa [mg/dl])/18 + (urea [mg/dl])/6).
Sodio srico: es variable. Generalmente estar disminuido (salida intracelular de
agua por hipertonicidad plasmtica), aunque en situaciones de prdida excesiva de
agua por la orina podr estar aumentado, lo que es ms frecuente en la HH. Hay
que corregir los niveles de sodio aadiendo 1,6 mg/dl a la cifra medida por cada
100 mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl.
Potasio srico: tanto en la CAD como en la HH suele haber un dficit corporal total
de potasio (de 3 a 5 mEq/kg), debido sobre todo a las prdidas por la diuresis osmtica. A pesar de ello, el potasio srico es normal al ingreso o est incluso elevado
en un tercio de pacientes.
Creatinina y urea en sangre: pueden elevarse por deshidratacin.
678
Tabla 84.2. Criterios diagnsticos de la CAD y la HH
Glucosa en plasma
(mg/dl)
pH
Bicarbonato (mEq/l)
Cuerpos cetnicos
en plasma
Cetonuria
Osmolaridad en suero
(mOsm/kg)
Anin gap
Estado mental
Leve
CAD
Moderada
Severa
SH
> 250
7,25-7,30
15-18
> 250
7,00-7,24
10-15
> 250
< 7,00
< 10
> 600
> 7,30
> 15
+
+
+
+
+
+
Insignificantes
Insignificante
Variable
> 10
Alerta
Variable
Variable
> 320
> 12
> 12
< 12
Alerta/obnubilado Estupor/coma Estupor/coma
Fosfato
srico: al igual que ocurre con el potasio, su concentracin corporal total

est deplecionada.
Amilasa y lipasa: ambas pueden estar elevadas en ausencia de pancreatitis.
Gasometra arterial (si no es posible venosa): en la CAD existe siempre una acidosis
metablica con anin gap elevado por acmulo de cetocidos. Anion gap = (Na [Cl
+ CO3H]. El bicarbonato srico en la CAD est muy disminuido mientras que en la
HH se encuentra normal o ligeramente disminuido.
Hemograma: la leucocitosis es proporcional al grado de cetonemia y se correlaciona
con la secrecin de cortisol y catecolaminas. Sin embargo, si es mayor de 25.000 o
con ms del 10% de cayados, es ms sugerente de infeccin. Existir elevacin del
hematocrito por la hemoconcentracin.
Cuerpos cetnicos: se producen 2 cetocidos (cido betahidroxibutrico y cido acetoactico, de los que el ms abundante es el primero) y una cetona neutra (acetona).
Las tiras reactivas urinarias no reaccionan con los derivados del cido betahidroxibutrico, pero s que se pueden detectar en plasma con un medidor rpido (resultado de
cetonemia en escasos segundos). Frmacos que lleven el grupo sulfhidrilo como el
captopril o la penicilamina pueden dar falsos positivos.
Otros: urocultivo, hemocultivos, cultivos de esputo, electrocardiograma y radiografa
de trax deben ampliarse segn la clnica. Es til su realizacin para identificar la
causa precipitante.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Asegurar un adecuado acceso venoso. Control de presin venosa central si hay riesgo
de insuficiencia cardiaca. Sonda nasogstrica para evitar aspiracin en pacientes con
nivel de consciencia disminuido.
Control estricto y horario de glucemia y diuresis (sonda vesical cuando sea necesaria),
y cada 2-4 horas de iones, gases venosos y osmolaridad.
Captulo 84
679
Heparinizacin profilctica en pacientes de riesgo de enfermedad tromboemblica

venosa.
Fluidoterapia
El dficit medio de fluidos es de 3 a 6 litros en la CAD y de 8 a 10 litros en la HH.
La reposicin debe hacerse en aproximadamente 24 h y se inicia normalmente con
suero salino isotnico (ClNa 0,9%), posteriormente la eleccin del tipo de suero se
har en funcin del estado de hidratacin, los niveles de electrolitos y la diuresis existente.
La mayora de los pacientes tienen natremia normal o elevada, por lo que se cambiar
a suero salino hipotnico al 0,45%. Si el sodio srico est bajo se puede continuar
con suero salino al 0,9%.
La reposicin de fluidos se podra realizar de forma esquemtica, de la siguiente forma:
1.000 ml la primera hora, 1.000 ml la segunda hora, 2.000 ml de la 3 a la 6 hora.
Cuando la glucemia alcanza los 200-250 mg/dl en la CAD o 300 mg/dl en la HH debe
aadirse al tratamiento suero glucosado al 5%, a un ritmo de 125-250 ml/h.
Insulina
La infusin continua intravenosa de insulina regular es el tratamiento de eleccin en
un episodio de CAD grave. Se administrarn 0,1 U/kg/peso (aproximadamente 10 U)
de insulina regular en bolo intravenoso, seguido de 0,1 U/kg/h (5-10 U/h) en infusin
intravenosa continua. El ritmo de descenso de la glucemia deseado es de 50-70
mg/dl/h. En caso de no alcanzarse, se doblar la velocidad de la perfusin.
Cuando la glucemia alcanza los 200-250 mg/dl en la CAD o 300 mg/dl en la HH debe
reducirse la perfusin de insulina a 0,02-0,05 UI/kg/h.
La crisis hiperglucmica se considera resuelta cuando:
La glucosa se mantiene por debajo de 200-250 mg/dl en CAD o entre 250 y 300
mg/dl en la HH.
El paciente es capaz de comer.
En la CAD se ha corregido la acidosis: anin gap < 12 mEq/l, bicarbonato srico 18
meq/l, pH venoso > 7,30.
En la HH el paciente est mentalmente alerta y la osmolalidad plasmtica es < 315
mosmol/kg.
En este momento, se puede iniciar la insulinoterapia subcutnea. En pacientes diabticos conocidos se puede iniciar el tratamiento con insulina subcutnea a su dosis
habitual. En pacientes sin tratamiento insulnico previo 0,5-0,8 UI/kg de peso/da de
insulina. La perfusin intravenosa de insulina debe continuar hasta 2 horas despus
del iniciar la insulina subcutnea.
Potasio
Si el potasio inicial es < 5,2 mEq/l y la diuresis es adecuada (> 50 ml/h): debe aadirse 20 a 30 mEq/l a la sueroterapia (si es < 3,3 mEq/l debe retrasarse o suspenderse la perfusin de insulina para evitar posibles arritmias, paro cardiaco o debilidad
de la musculatura respiratoria).
Si es 5,2 mEq/l: no aportar potasio, pero medirlo cada 2 horas.
680
Bicarbonato
Las indicaciones en la CAD son controvertidas y no hay evidencias claras de sus beneficios, ya que puede conllevar importantes efectos indeseados (puede producir hipoxia tisular, alcalosis metablica, puede aumentar la pCO2 y producir una cada
paradjica del pH cerebral, sobrecarga de volumen).
Indicaciones: pH < 6,9, hiperpotasemia grave.
Se administrarn 100 mEq de bicarbonato sdico (viales de 250 ml de bicarbonato 1
M que aportan 250 mEq) diluido en 400 ml de agua estril o de suero salino hipotnico
al 0,45% con 20 mEq de cloruro potsico en 2 horas. Se repetir la misma infusin
cada 2 horas hasta que el pH sea > 7,0.
Fosfato
Indicaciones: fsforo < 1,5 mg/dl, pacientes con disfuncin cardiaca, anemia hemoltica o depresin respiratoria. Se aaden 20-30 mEq/l de fosfato potsico (fosfato
monopotsico amp 1 M de 10 ml) a los sueros.
Los pacientes con CAD y HH requieren ingreso hospitalario. Inicialmente los pacientes
estarn en el rea de Observacin de Urgencias.
Requerirn ingreso en UCI, los casos graves:
Alteracin del nivel de consciencia.
Inestabilidad hemodinmica.
Acidosis severa (pH < 6,9, bicarbonato < 9).
Normal
SS 0,9%
250-500 ml/h
Bajo
Control
hemodinmico
Shock
cardiognico
K+ < 3,3 mEq/l
K+ > 5,2 mEq/l
Mantener diuresis adecuada
Potasio
*15-20 ml/kg/h. **El Na srico debe ser corregido segn niveles de GLU (por cada 100 mg/dl de glucosa por encima de mg/dl, aadir 1,6 mEq al nivel de Na srico).
SS: suero salino; SG: suero glucosado; GLU: glucemia.
Adaptado ADA 2009.
Control cada 2-4 h: GLU, iones, funcin renal, pH venoso. Una vez controlada la CAD o HH comenzar
tolerancia oral y pauta de insulina sc multidosis (continuar la infusin de insulina durante 1-2 h). En paciente sin
ttos. previos de insulina comenzar con 0,5-0,8 U/kg de peso/da y ajustar la insulina segn sea necesario.
No dar K. Controlar
Detener insulina e
el K srico cada
infundir 20-30 mEq/h
Repetir
0,1 U/kg/h
2h
hasta K > 3,3 mEq/l
cada 2 h
infusin continua
Si la GLU no baja un 10%
hasta pH > 7
de insulina
en la 1. h, dar 0,14 U/kg
de insulina en bolo iv
K+ = 3,3-5,2 mEq/l
CAD
HH
Si GLU < 200 mg/dl, bajar infusin
Si GLU < 300 mg/dl, bajar infusin
de insulina 0,02-0,05 U/kg/h, o
20-30 mEq K en cada
de insulina a 0,02-0,05 U/kg/h.
insulina regular 0,1 U/kg SC/2 h.
litro de suero para
Mantener GLU entre 150-200 mg/dl Mantener GLU entre 200-300 mg/dl
mantener el K entre
hasta que el paciente est alerta
hasta la resolucin de la CAD
4-5 mEq/l
0,14 U/kg/peso
infusin continua
bolo + infusin continua o

infusin continua
Insulina regular
0,1 U/kg/peso bolo iv
pH < 6,9
100 mEq en
400 ml agua +
20 mEq ClK
en 2 h
Bicarbonato
No dar
pH 6,9
Cuando GLU < 200 mg/dl (CAD)

o 300 mg/dl (HH), cambiar a SG 5%
y SS 0,45% a 150-250 ml/h
SS 0,45%
250-500 ml/h
Alto
Normal
Na srico corregido **
SS 0,9% (1 l/h)
Hipovolemia
grave
Valorar hidratacin
Sueros iv
Valoracin inicial completa. Controlar glucemia capilar y cuerpos cetnicos en suero/orina. Obtencin de sangre para realizar perfil metablico.
Iniciar infusin de sueros. 1 l de suero salino al 0,9% por hora *
Criterios diagnsticos: CAD: GLU > 250 mg/dl, pH < 3, bicarbonato < 15 mEq/l y moderada cetonemia o cetonuria.
HH: GLU > 600 mg/dl, pH > 7,3, bicarbonato > 15 mEq/l y mnima cetonemia o cetonuria
Captulo 84

681
682
BIBLIOGRAFA
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Captulo 85
Otras urgencias endocrinolgicas
683
Captulo 85

Virginia Vlchez Aparicio, Beatriz Rodrguez Rodrguez
CRISIS TIROTXICA
DEFINICIN
Es la emergencia mdica causada por la liberacin excesiva y sbita de hormona tiroidea.

Es una rara y grave complicacin de un hipertiroidismo severo mal tratado o no diagnosticado y de larga evolucin. Presenta una mortalidad significativa en torno a un 20-30%.
ETIOLOGA
Aparece en pacientes con hipertiroidismo (conocido o no) a consecuencia de un precipitante: ciruga tiroidea para tratar el hipertiroidismo, infecciones, administracin de
contrastes yodados, yoduro radioactivo, descompensacin de diabetes mellitus, supresin brusca y prematura de frmacos antitiroideos, sobredosis de hormona tiroidea, ictus, embarazo, TEP, etc.
Los sntomas son consecuencia de un estado catablico con aumento del consumo
de oxgeno e hipertona simptica. Se suele observar la clnica del hipertiroidismo pero
acentuada:
Hipertermia: 38-41 con pobre respuesta a los antitrmicos.
Manifestaciones cardiovasculares: arritmias diversas, HTA sistlica y aparicin o
agravamiento de una insuficiencia cardiaca de alto gasto, vasoespasmo coronario.
Manifestaciones neurolgicas: agitacin, psicosis pudiendo llegar al estupor y coma.
Tambin puede causar debilidad generalizada, miopata proximal, temblor fino distal,
mioclonas, coreoatetosis e hiperreflexia.
Otros sntomas: nerviosismo, labilidad emocional, insomnio, intolerancia al calor, hiperhidrosis, manifestaciones digestivas con nuseas, vmitos, diarrea, disfuncin
heptica. Hipertiroidismo aptico: postracin o coma en personas mayores.
DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos: se basan en una clnica compatible y elevacin de hormonas

tiroideas. No existen pruebas especficas. Existe la escala puntual de Burch and Wartofsky para el diagnstico de crisis tirotxica (Tabla 85.1).
Analtica de sangre: puede encontrarse leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia,
hipopotasemia, elevacin de urea y creatinina, hipercalcemia, hipertransaminasemia,
hiperbilirrubinemia, elevacin de CK.
684
Tabla 85.1. Escala puntual para el diagnstico de crisis tirotxica
de Burch and Wartofsky
CRITERIOS
PUNTOS
Temperatura
37,2-37,7 C
37,8-38,3C
38,4-38,8C
38,9-39,4C
39,5-40C
> 40C
5
10
15
20
25
30
Frecuencia cardiaca
100-109 lpm
110-119 lpm
120-129 lpm
130-139 lpm
> 140 lpm
5
10
15
20
25
Ausente
Presente
0
10
CRITERIOS
Disfuncin gastrointestinal/heptica:
Ausente
Moderada (diarrea, nuseas,
vmitos o dolor abdominal)
Severa (ictericia)
PUNTOS
0
10
20
Efectos sobre el sistema nervioso

central:
Ausente
Agitacin
Delirio, psicosis, letargia
Convulsiones, coma
0
10
20
30
Insuficiencia cardiaca:
Ausente
Leve
Moderada
Severa
0
5
10
20
Hormonas
tiroideas: pueden ser similares a los encontrados en una tirotoxicosis no

complicada con niveles de T4 muy elevados y la TSH baja, los niveles de T3 pueden
ser altos, normales o bajos.
En pacientes con esta sospecha deber realizarse un ECG y una Rx de trax.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe instaurarse lo ms precozmente posible, no debe demorarse

nunca en espera de una confirmacin analtica.
Medidas generales: colocar al paciente en una habitacin fresca y oxigenada. Oxigenoterapia, va venosa perifrica, monitorizacin. *Reposicin hidroelectroltica: alternar suero fisiolgico con suero glucosado al 5% a razn de 3.000 ml/24 h (con
precaucin en pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca). *Tratamiento de la hipertermia (los salicilatos estn contraindicados porque desplazan las hormonas tiroideas de sus protenas transportadoras) con medidas fsicas y frmacos como
paracetamol, clorpromazina. *Tratamiento nutricional: importante la administracin de
tiamina por infusin iv, ya que se produce una rpida deplecin de glucgeno heptico
as como de las vitaminas. *Profilaxis de las complicaciones tromboemblicas con
HBPM. *Tratamiento de las complicaciones cardiovasculares: en las taquiarritmias, si
no existe insuficiencia cardiaca, son de eleccin los betabloqueantes: el ms usado
es el propranolol, otras alternativas son el atenolol y metoprolol. Si existe insuficiencia
cardiaca puede utilizarse la digoxina, en algunos casos es necesario aumentar la dosis
habitual, y diurticos.
Captulo 85
685
Tratamiento especfico: *Inhibicin de la sntesis de hormona tiroidea (tardan 48 h en

hacer efecto): propiltiuracilo (tab de 50 mg): dosis de carga de 12-20 tab y despus 4-8
tab cada 6 horas va oral hasta control de la crisis. Dosis de mantenimiento de 2-4 comp
cada 8 horas. Tiamazol comp de 5 mg o carbamizol comp de 5 mg: dosis de carga de
12-20 comp y despus 4-8 comp cada 6 horas va oral hasta control de la crisis. Dosis
de mantenimiento de 2-4 comp cada 8 horas. *Bloqueo de la liberacin hormonal: se recomienda demorar este tratamiento 1-3 horas tras la administracin de antitiroideos de
sntesis: yoduro potsico saturado: 2 gotas cada 8 horas va oral. Solucin lugol: 10 gotas
cada 8 horas va oral. Contrastes yodados (cido yopanoico, ipodato sdico): dosis de
0,5 g cada 12 horas va oral. Yoduro sdico: 1 g cada 8-12 horas iv en infusin continua.
Carbonato de litio: 600 mg de inicio, seguido de 300 mg cada 6 horas, intentando mantener la litemia alrededor de 1 mEq/l. *Inhibicin de la conversin perifrica a T3: contrastes yodados. Glucocorticoides: dexametasona 2 mg cada 6 horas por cualquier va
de administracin o hidrocortisona 100 mg cada 8 horas iv. *Bloqueo de los efectos perifricos de las hormonas tiroideas: propranolol (utilizarse con extrema precaucin en la
insuficiencia cardiaca de origen no tiroideo y contraindicados en el asma): iniciar su administracin en bolos de 0,5 mg a 1 mg iv hasta conseguir respuesta, no sobrepasando
los 7 mg. Posteriormente se utiliza una dosis de mantenimiento de 40-80 mg cada 4-8
horas va oral. Atenolol: bolo de 1 mg iv cada 5 minutos hasta respuesta con un mximo
de 10 mg. Posteriormente dosis de mantenimiento de 50-100 mg cada 24 horas oral.
Tratamiento de los factores desencadenantes.
El paciente deber ingresar siempre. Ante la sospecha de crisis tirotxica se deber

contactar con la UCI.
COMA MIXEDEMATOSO
DEFINICIN
Es un estado clnico poco frecuente, en el cual un individuo con un hipotiroidismo prexistente de larga evolucin muestra una descompensacin severa, que pone en riesgo
su vida (mortalidad cercana al 80%).
ETIOLOGA
El abandono del tratamiento (causa ms frecuente) o la presencia de un factor precipitante

del cuadro (un 35% tienen un antecedente infeccioso; frmacos como la amiodarona, betabloqueantes, litio o sedantes; situaciones que aumentan las necesidades energticas
como el fro, una ciruga, traumatismos, una enfermedad aguda intercurrente).
Alteracin del estado mental, hipotermia, bradicardia, hipoventilacin (con hipoxemia

e hipercapnia), leo paraltico y las manifestaciones habituales del hipotiroidismo.
686
DIAGNSTICO
Es de sospecha en base a la historia clnica y la exploracin fsica.

Criterios de diagnstico: clnica compatible y niveles bajos de hormonas tiroideas.
Pruebas complementarias: anemia, hiponatremia, hipoglucemia, elevacin de las
transaminasas, la CK y la LDH, hipercolesterolemia, disminucin de la pO2 y aumento
de la pCO2. El ECG muestra bradicardia sinusal, prolongacin del QT y voltaje bajo
con aplanamiento o inversin de las ondas T. La RX de trax puede mostrar cardiomegalia debido a derrame pericrdico.
TRATAMIENTO
Medidas generales: mantener en habitacin a 20-25. Recalentar con mantas o suero

fisiolgico por SNG. Soporte ventilatorio. Remontar la hipotensin si existe. Si hay hipoglucemia aadir glucosados. Restriccin hdrica si existe hiponatremia (hay que
tener precaucin con la fluidoterapia, si la hiponatremia es severa hay que administrar
sueros hipertnicos). Tratamiento antibitico si existe infeccin concomitante.
Tratamiento de factores precipitantes
Tratamiento especfico: Glucocorticoides: hidrocortisona bolo inicial de 100 mg iv,
seguido de 50 mg/6 horas. Ir disminuyendo dosis de forma progresiva durante 7 das,
luego si se confirma una insuficiencia suprarrenal mantener dosis de sustitucin. Hormona tiroidea: levotiroxina iv con dosis inicial de 500 mcg (en bolo lento), continuando
con dosis de 100 mcg/da hasta que el paciente pueda usar la va oral. Si no se dispone de va iv, se puede administrar una dosis de carga de 1.000 mcg por SNG.
El paciente deber ingresar en UCI.
CRISIS SUPRARRENAL
DEFINICIN
Se trata de una situacin de riesgo vital en la que se produce una disminucin brusca
de la funcin de la corteza suprarrenal.
ETIOLOGA
Se suele dar habitualmente, en pacientes con insuficiencia suprarrenal crnica primaria, conocida o no, tras actuar algn factor desencadenante (generalmente sepsis o
estrs postquirrgico). Otras veces puede darse en sujetos previamente sanos tras
una sepsis meningoccica y/o una alteracin de la coagulacin sangunea con hemorragia suprarrenal bilateral o, por una hemorragia hipofisaria.
Empeoramiento extremo de la clnica previa de insuficiencia suprarrenal: debilidad

generalizada, gran astenia y anorexia. Se suele acompaar de fiebre alta (debida a la
Captulo 85
687
propia crisis o algn proceso infeccioso intercurrente). Nuseas, vmitos, dolor abdominal agudo. Desorientacin, confusin, crisis comicial. Hipoglucemia. Hipotensin
arterial mantenida e incluso shock que responde mal al aporte de lquidos.
DIAGNSTICO
El diagnstico en Urgencias es eminentemente clnico.

Pruebas complementarias: hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglucemia, deterioro
de la funcin renal por deshidratacin, hipocloremia. Anemia, linfocitosis y eosinofilia.
Acidosis metablica. Se deben realizar una Rx de trax, sistemtico de orina, hemocultivos y urocultivos.
TRATAMIENTO
Medidas generales: canalizar va venosa perifrica. Monitorizacin de constantes y

ritmo cardiaco. Sondaje urinario para controlar diuresis. Infusin de suero para la correccin de la depleccin hidroelectroltica, comenzando con suero fisiolgico (3-4
l/24 h) y alternando con suero glucosado (un volumen total de unos 4-6 litros las primeras 24 horas). Este ritmo de perfusin variar en funcin de la tensin arterial, diuresis y la PVC. NO se debe administrar potasio inicialmente. Si existe hipoglucemia
administrar glucosa hipertnica al 50%. Establecer causas desencadenantes (antibioterapia de amplio espectro ante la sospecha de sepsis o infeccin intercurrente) y
confirmar el diagnstico.
Tratamiento especfico: Tratamiento hormonal sustitutivo: se debe proceder a instaurar tratamiento ante la sospecha: hidrocortisona en bolo de 100 mg iv y posteriormente 100 mg/6 horas iv durante las primeras 24 horas. Disminucin progresiva de
los esteroides durante 1-3 das. No se precisa administracin de mineralocorticoides
de forma aguda.
El paciente deber permanecer en observacin.
688
SOSPECHA CLNICA
Crisis tirotxica
Analtica de sangre
con hormonas
tiroideas
ECG
Otras pruebas segn

clnica
Medidas generales:
monitorizacin,
reposicin de fluidos,
tratamiento
hipertermia, tratamiento arritmias
Tratamiento
especfico:
antitiroideos,
betabloqueantes,
corticoides
BIBLIOGRAFA
Coma mixedematoso
Analtica de sangre
con hormonas
tiroideas, ECG, Rx
de trax
Otras si es preciso
Monitorizacin,
soporte ventilatorio,
reposicin
de fluidos,
tratamiento
hipotermia, corregir
hipoglucemia
e hiponatremia
Corticoides
Crisis suprarrenal
Analtica de sangre
Niveles de cortisol
Dx procesos
intercurrentes
Monitorizacin
Reposicin de
volumen con salinos
y glucosados en Y
Corticoides iv
Hormona tiroidea
Bahn Rebecca S, Burch Henry B et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis:
Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists, Endocr Pract. 2011;17(No. 3).
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J. 2004;80:506-515.
Captulo 86
689
Urgencias ginecolgicas
Captulo 86
Juan Miguel Rodrguez Canda, Jos Antonio Sevilla Ros
HEMORRAGIA GENITAL
DEFINICIN
Las hemorragias uterinas son una de las causas ms frecuentes de consulta ginecolgica. Se puede definir como la prdida sangunea anormal de origen uterino. Los trminos ciclos menstruales, reglas o periodos deben ser utilizados para referirse a la
descamacin cclica regular del endometrio, secundaria a los cambios hormonales
asociados con la ovulacin. El ciclo menstrual tiene un rango de normalidad muy amplio, se presenta cada 24-38 das, dura de 4,5 a 8 das y se pierden 5-60 ml de sangre.
En la Tabla 86.1 se describen las principales causas de la hemorragia genital.
Tabla 86.1. Etiologa hemorragia genital
RELACIONADAS CON
LA GESTACIN
UTERINAS
ORGNICAS
Aborto. Gestacin extrauterina. Enf. trofoblstica.

Hemorragias puerperales
TRASTORNOS MULLERIANOS
INFECCIONES (cervicitis, endometritis,)
PATOLOGA BENIGNA (plipos, miomas, adenomiosis,
hiperplasias, malformaciones arterio-venosas,)
PATOLOGA MALIGNA (cervical, endometrial, tubrica, ovrica)
TRAUMTICO (cuerpo extrao, DIU, laceraciones,
trauma sexual,)
HEMATOLGICAS
Desrdenes de la coagulacin. Hemofilia.
Von Willebrand. Hepatopatas
ENDOCRINOLGICAS Sndrome de ovario poliqustico. Hipotiroidismo.
Hipertiroidismo. Hiperplasia adrenal. Sndrome de Cushing.
Disfuncin hipotlamo-hipofisaria. Estrs. Ejercicio excesivo.
Trastornos de la alimentacin
YATROGENIA
Anticoagulantes. ACO. THS. Hormonas tiroideas.
Corticoides. Tamoxifeno. DIU. Antidepresivos tricclicos.
Antipsicticos. Ginseng. Soja
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
CLASIFICACIN
originadas por una patologa anatmica ubicada en algn nivel de tracto

genital.
Funcionales: (llamadas disfuncionales) se define como cualquier presencia de sangrado anormal no causado por patologa orgnica, medicaciones, embarazo o enfermedad sistmica.
Orgnicas:
690
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Anovulatorias: (70%), en premenopausia y adolescencia, por estmulo prolongado
de estrgenos sobre el endometrio.
Ovulatorias: entre 20-40 aos, por insuficiencia del cuerpo lteo, clnica de polimenorreas.
DIAGNSTICO
Anamnesis:
Antecedentes familiares: alteraciones de la coagulacin.
Antecedentes personales: enfermedades o sntomas que sugieran hepatopata, alteraciones de la coagulacin o endocrinopatas, tratamientos farmacolgicos: corticoides, antidepresivos.
Historia gineco-obsttrica: duracin y periodicidad del ciclo menstrual, mtodos anticonceptivos, embarazos y partos, episodios previos de alteracin del ciclo menstrual y tratamiento recibido.
Enfermedad actual: caractersticas de la hemorragia uterina como la duracin, momento de aparicin en el ciclo (premenstrual, postmenstrual o intermenstrual). La cantidad de la hemorragia es subjetiva, se considera excesiva si expulsa cogulos; si se
cambia de protectores ms de seis veces al da, o dos por la noche (la confirmacin
se obtendr demostrando una anemia ferropnica).
Examen fsico: es necesario valorar las constantes (TA, FC) y realizar una exploracin
abdominal y ginecolgica.
Consideraciones especiales: valorar peso (IMC, obesidad o bajo peso), manifestaciones clnicas de hiperandrogenismo (hirsutismo, acn), signos de trastornos tiroideos.
Es importante realizar un diagnstico diferencial de las posibles causas (Tabla 86.2).
Tabla 86.2. Diagnstico diferencial segn edad
Nacimiento a 1 semana de vida
Retirada de estrgenos maternos
De 1 semana de vida a menarquia Tumores ovricos, pubertad precoz, abusos sexuales, cuerpos extraos. Vulvovaginitis
La adolescente perimenrquica
Inmadurez eje hipotlamo-hipofisario. Embarazo,
(8-15 aos)
SOP, embarazo, infecciones coagulopatas.
Edad reproductiva
Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria
Plipos. Miomas. Embarazo. Infecciones. Ca. crvix
Perimenopausia a menopausia
Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria.
Patologas orgnicas del endometrio. Embarazo.
Infecciones. Ca. crvix
Menopausia
Atrofia endometrial. Vaginitis atrfica. Hiperplasia,
Ca de endometrio. Plipos. Ca. crvix
TRATAMIENTO
En los sangrados de origen orgnico el tratamiento ser el especfico segn la causa

y se derivar para valoracin por Ginecologa. En los de origen disfuncional (HUD) se
iniciara tratamiento hormonal para lo cual hay varias opciones (Tablas 86.3 y 86.4).
Captulo 86
691
Tabla 86.3. Tratamiento agudo de las hemorragias de origen disfuncional
TRATAMIENTO
PAUTA
EPISODIO AGUDO
Anticonceptivos orales 30-50 mcg EE 2-3 comp/da hasta
(ACO)
inhibir sangrado
Mantener 1-2/da 21 das
Continuar varios meses segn respuesta
Progestgenos orales No efectiva
GRADO
RECOMENDACIN
A
Tabla 86.4. Tratamiento de mantenimiento de las HUD

TRATAMIENTO
MANTENIMIENTO
ACO
c. tranexmico
Amchafibrin
AINE
c. mefenmico
Ibuprofeno
Naproxeno
DIU-LNG (Mirena)
Noretisterona
(Primolut_Nor)
Noretisterona
Progesterona
micronizada natural
PAUTA
30 mg EE + 150 LNG o DSG
EE trifsico + NGT 1/24h 21 das
Evaluar cada 3 meses
1 g cada 6 h va oral, 3-5 das
500 mg/8 horas
400 mg/8 horas
550 mg inicial seguido 275 mg/6 h
Intratero. Duracin 4 aos
5 mg + 3/da, 22 das (5 al 26 ciclo)
3 meses
5-10 mg/da 1-3/da (16 al 25 ciclo)
200-400 mg/da, 14 al 25 ciclo)
GRADO
RECOMENDACIN
A
A
A
A
B
B
EE: etinilestradiol; LNG: levonogestrol; DSG: desogestrel; NGT: norgestinato.
Adoptar una actitud comprensiva y proporcionar informacin sobre la posible causa

y las exploraciones que se realizarn.
Desde la menarqua a los 20 aos: informar a la paciente y la familia sobre el inicio
de las reglas que pueden ser irregulares hasta dos aos despus de la menarquia.
Determinar el grado de anemia:
Si HGB > 12 g/dl: tranquilizar, uso del calendario menstrual, revisin peridica cada
3 meses.
Si HGB 10-12 g/dl: uso del calendario menstrual, administracin cclica de progestgenos en fase ltea o ACO
Si hemoglobina < 10 g/dl sin hemorragia activa importante administrar suplementos
de hierro y ACO (Tabla 86.3). Con hemorragia activa importante valorar ingreso hospitalario. Se aconseja utilizar AINE durante la regla para disminuir el volumen de la
hemorragia en forma moderada (Tabla 86.4).
692
Mujeres en edad frtil:

Si est tomando ACO y presenta hemorragia intermenstrual: se insistir en el cumplimiento del tratamiento o se cambiar a ACO de dosis mayor.
Si no desea ACO o estn contraindicados se administrar progestgenos en fase
ltea (Tabla 86.4).
Si la causa es de origen orgnico derivar a la paciente a valoracin por Ginecologa.
Mujeres perimenopusicas: si se confirma una hemorragia de causa disfuncional se
prescribirn progestgenos con la misma pauta descrita en las adolescentes. Otra
opcin es la insercin de DIU liberador de levonorgestrel.
Si se manifiesta con metrorragia de posible origen orgnico, valoracin por Ginecologa.
Mujeres postmenopusicas: remitir a la consulta especializada para descartar origen
neoplsico. Siempre valorar ingreso por Ginecologa si la hemorragia es intensa (hipotensin ortosttica, taquicardia y/o hemoglobina inferior a 10 mg/dl).
INFECCIN GINECOLGICA
Las infecciones genitales figuran entre las enfermedades que ms frecuentemente
hacen perder aos de salud y de vida productiva debido a complicaciones importantes
como salpingitis, esterilidad, embarazo ectpico y morbilidad perinatal. Las vulvovaginitis son uno de los problemas principales en la prctica clnica diaria.
Infecciones que producen secrecin vaginal

VULVOVAGINITIS CANDIDISICA
Definicin: inflamacin de vulva, vagina y tejido endocervical ectpico que puede

ocasionar leucorrea, prurito, disuria o dispareunia. Producida por Candida albicans.
Se entiende por vulvovaginitis candidisica recurrente cuando existen ms de cuatro
episodios en un ao.
Clnica: prurito intenso, leucorrea blanquecina con grumos y no maloliente. A su vez
produce eritema, edema vulvar y dispareunia. Se entiende como recurrente cuando
existen ms de cuatro episodios en un ao.
Diagnstico: El pH vaginal entre 4,2 y 4,7. Examen en fresco y extensin con KOH al
10% (test de Whiff) observando hifas. Cultivos en medio de Saboureaud o medio de
Nickerson.
Tratamiento: slo se debe tratar las vulvovaginitis sintomticas (Tabla 86.5).
VAGINOSIS BACTERIANA
Definicin: debida al aumento de Gardnerella vaginalis y otros anaerobios junto con

la disminucin de Lactobacillus. No es una enfermedad de transmisin sexual (ETS).
Clnica: flujo maloliente (olor a pescado), color blanquecino-grisceo, fluido, homogneo y en cantidad moderada. En ocasiones se asocia a prurito vulvo-vaginal, sensacin de calor o ardor y dispareunia.
Captulo 86
693
Tabla 86.5. Tratamiento de la vulvovaginitis

TPICO
ORAL
CANDIDIASIS DE
REPETICIN
EMBARAZO
C. GLABATA
Clotrimazol vulos 500 mg dosis nica o 100 mg/24 h 5-7 das

Econazol vulo 150 mg/24 h 3 das o 50 mg/24 h 2 semanas
Fenticonazol vulo 600 mg dosis nica o 200 mg/24 h 3 das
Ketoconazol vulos 400 mg/24 h, 3-5 das
Miconazol crema 2% 1 aplicacin de 5 g/24 h, 14 das
Nistatina comprimidos vaginales 100.000 UI/12-24 h hasta 4 da
sin sntomas (mximo 15 das)
Sertaconazol 1 comprimido vaginal 500 mg dosis nica
Casos resistentes o graves
Fluconazol 150 mg dosis nica
Itraconazol 200 mg/8 h 2 dosis
(4 o ms episodios en 1 ao). Deben hacerse cultivos, tratar a
la pareja sexual y descartar patologa concomitante
Fluconazol 150 mg/semana, 6 meses
Usar clotrimazol o fenticonazol
(Resistente a imidazoles)
Frmula magistral con cido brico al 2%
Diagnstico: deben cumplirse 3 de los 4 criterios de Amstel: leucorrea griscea,

acuosa y homognea, pH vaginal > 4,5, test de aminas positivo, presencia de clulas
clave o clue cells.
Tratamiento: en mujeres no gestantes debe tratarse a todas las pacientes sintomticas o a las asintomticas que van a ser sometidas a procedimientos invasivos (biopsia
endometrio, histeroscopia, insercin de DIU o histerectoma). El tratamiento de la pareja sexual no est recomendado. Tratar siempre en el embarazo (riesgo de rotura de
membranas, parto pretrmino, etc.) an siendo asintomticas con metronidazol 500
mgr/12 h o clindamicina 300 mg/8 h va oral, durante 7 das.
TRICOMONIASIS
Definicin: la Trichomona vaginalis es un parsito protozoario anaerobio. El 50% son

asintomticas, motivo por el cual podramos infravalorar su incidencia.
Clnica: secrecin vaginal profusa, abundante, de color gris-amarillento-verdoso,
fluida, espumosa y maloliente. El cuadro suele cursar con prurito genital, escozor, disuria y dispareunia.
Diagnstico: pH vaginal que ser superior a 5 (5-6,5), examen en fresco visualizando
al parsito mvil y flagelado, de mayor tamao a los leucocitos acompaado de gran
cantidad de polimorfonucleares. Tambin aportar informacin la realizacin de tincin
giemsa, citologa crvico-vaginal y cultivos de Trichicult o Diamond.
Tratamiento: tratar siempre a la pareja. Metronidazol 2 g vo monodosis o metronidazol
500 mg/12 h/7 das o tinidazol 2 g vo monodosis.
694

ETS que producen lcera y adenopatas
INFECCIN HERPTICA GENITAL
Est causada por el virus herpes simples (VHS). Generalmente por VHS-2, aunque
aumenta la frecuencia de herpes genital por VHS-1. Es la causa ms frecuente de lcera genital en los pases desarrollados.
Clnica: la infeccin primaria tiene un periodo de incubacin de 2 a 12 das, seguido
de prdromos como quemazn, dolor y eritema, despus aparecen mltiples vesculas dolorosas que se ulceran en la regin perineal o perianal, vulva, vagina o crvix, a
veces con linfadenopata inguinal muy dolorosa y raramente supurativa. Espontneamente se forma una costra y la lcera cura a los 14 21 das. A menudo se acompaa de fiebre, cefalea, mal estado general, mialgias y dolor abdominal. El virus suele
reactivarse ocasionando enfermedad recurrente con sintomatologa local ms limitada
y sin clnica sistmica.
Diagnstico: se basa en la clnica, el aislamiento viral y tipificacin de muestras, tomando material de la vescula o realizando un raspado sobre el fondo de la lcera.
Tratamiento: principalmente es aliviar los sntomas que produce, como el escozor, el
dolor o el prurito, curar las lesiones ulcerativas que produce en menor tiempo, reducir
la aparicin de recurrencias y disminuir la capacidad de transmisin del VHS. El tratamiento no influye en la frecuencia de recurrencias posteriores.
Se aconseja la revisin de los compaeros sexuales y si son sintomticos deben ser
tratados como la pareja con:
Aciclovir 400 mg/8 h/7-10 das o 200 mg/5 veces al da/7-10 das.
Valaciclovir 1 g/12 h/7-10 das.
Famciclovir 250 mg/8 h/7-10 das.
OTRAS CAUSAS DE LCERAS GENITALES
Otras causas de lceras genitales que hay que tener siempre en cuenta son la sfilis,
el chancro blando, el granuloma inguinal, las infecciones por Chlamydia o el gonococo
entre otras.
Siempre derivar ante la sospecha al gineclogo.
La infeccin por Chlamydia es una entidad producida por Chlamydia trachomatis, en
una infeccin bacteriana ms frecuente en el mundo occidental. Puede ser asintomtica. En la fase primaria tras el periodo de incubacin de 1-4 semanas aparece una
pequea ppula o lcera indolora. La fase secundaria tiene lugar a las 1-3 semanas
tras la curacin de la lcera y aparecen adenopatas unilaterales adheridas a la piel y
que pueden fistulizar. Finalmente la fase terciaria o destructiva en casos no tratados
cursa con el caracterstico sndrome anorrectogenital. La cervicitis producida por la
Chlamydia se caracteriza por un exudado purulento endocervical, el crvix sangra fcilmente al roce. Con frecuencia las cervicitis son asintomticas, pero otras veces cursan con leucorrea y sangrados intercclicos coincidentes con las relaciones sexuales.
El diagnstico se basa en el cultivo celular en clulas de McCoy o HeLa.
Captulo 86
695
El tratamiento se basa en eliminar la infeccin y, por tanto, evitar la aparicin de graves

complicaciones que se pueden asociar a esta infeccin.
Las pautas recomendadas para el tratamiento son las siguientes:
Azitromicina 1 g monodosis va oral.
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas, durante 7 das.
Ambas pautas han mostrado una eficacia similar, entre el 96-98%.
Otras alternativas son:
Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas, durante 7 das.
Claritromicina 250 mg va oral cada 12 horas, durante 7 das.
Ofloxacino 300 mg va oral cada 12 horas, durante 7 das.
Levofloxacino 500 mg va oral cada 24 horas, durante 7 das.
Enfermedad inflamatoria plvica (EPI)

La EPI forma el conjunto de alteraciones inflamatorias de tracto genital femenino que
incluyen: endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovrico y peritonitis pelviana.
Etiologa: N. gonorrhoeae o C. trachomatis. Otros G. vaginalis, H influenzae, Mycopalsma hominis, Streptococcus, Staphylococcus, bacilos gramnegativos entricos, etc.
Clnica: dolor abdominal bajo con intensidad variable de ausente (EIP silente) a muy
intenso en cuadros con un componente peritoneal importante, leucorrea anormal maloliente, metrorragia (intermestrual, postcoital), dispareunia, sntomas urinarios, nuseas, vmitos, diarrea, etc. Es posible la ausencia de sntomas.
Exploracin: dolor a la movilizacin uterina y/o dolor anexial. En la especuloscopia:
cervicitis y leucorrea endocervical, fiebre (> 38C), masa plvica que sugiere absceso
tubo-ovrico, signos de irritacin peritoneal. Estadificacin (Tabla 86.6).
Tabla 86.6. Estadificacin clnica de la EPI
Estadio I, salpingitis aguda sin pelviperitonitis
Estadio II, salpingitis aguda con pelviperitonitis
Estadio III, salpingitis con formacin de abscesos tubo-ovricos
Estadio IV, rotura de absceso tubo-ovrico, peritonitis generalizada
Diagnstico: con frecuencia dificultoso por la poca especificidad y sensibilidad de la

historia clnica y los estudios de laboratorio; sin embargo, el retraso en el diagnstico
y tratamiento puede producir secuelas importantes. Realizar hemograma y bioqumica
general, con determinacin de VSG y PCR. Test de gestacin. Serologa completa.
Tomas vaginales y endocervicales para deteccin de gonococo y Chlamydias. Ecografa, transvaginal. Serologa completa. La laparoscopia es el mejor mtodo fiable
para el diagnstico (permite una visin directa y la toma de cultivos). Se realizar en
casos de diagnstico dudoso o fracaso del tratamiento.
El diagnstico clnico se basa en los criterios de Hager (Tabla 86.7) modificados por
la Sociedad de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Se requiere la presencia de todos
los criterios mayores y de al menos uno de los criterios menores.
696

Tabla 86.7. Criterios de Hager
CRITERIOS MNIMOS
Dolor en abdomen inferior con o sin signos de peritonismo
Dolor a la movilizacin del crvix
Dolor anexial a la exploracin abdominal
Historia de actividad sexual en los ltimos meses
Ecografa no sugestiva de otra patologa
Y UNO O MS DE LOS SIGUIENTES
Temperatura > 38C
Leucocitosis > 10.500
VSG elevada
Masa inflamatoria por palpacin o ecografa
Gram de exudado intracervical con diplococos intracelulares (gonococo), cultivo
positivo para N. gonorrhoeae o C. trachomatis
Tabla 86.8. Criterios de ingreso

Requieren ingreso hospitalario las pacientes con EIP en estadio II, III y IV, y en estadio I
cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias:
Falta de respuesta a la antibioterapia despus de 48 h o sospecha de
incumplimiento teraputico
Temperatura > 38C o sintomatologa importante, nuseas y/o vmitos
Diagnstico incierto. Riesgo quirrgico
Embarazo
Signos de reaccin peritoneal alta. Sospecha de piosalpinx, absceso ovrico o tubo
ovrico
Prepuber o adolescente. Gran inters en mantener la fertilidad
Tratamiento: ante la sospecha de EIP se debe instaurar tratamiento antimicrobiano

emprico. Debe realizarse precozmente para prevenir las secuelas que pueden producirse incluso en casos de infeccin leve. En las pacientes con estadio I sin criterios
de ingreso (Tabla 86.8) hospitalario se prescribir tratamiento ambulatorio. Las pacientes que no respondan al tratamiento antibitico ambulatorio en 48 h deben ser
hospitalizadas para confirmar el diagnstico y realizar terapia parenteral (Tabla 86.9).
Verrugas genitales
La causa de infeccin genital por papiloma virus responsable de las verrugas genitales
son los serotipos 6 y 11 que son los ms frecuentes y se transmiten por contacto sexual, aunque tambin perinatalmente y por fmites.
Clnica: verrugas nicas o mltiples, aparecen entre 5 y 15 lesiones con dimetro de
1-10 mm, o grandes placas sobre todo en pacientes inmunosuprimidos y diabticos.
Afectan labios mayores y menores, cltoris, meato uretral, perin, zona anal, vestbulo,
introito, vagina y ectocrvix.
Captulo 86
697
Tabla 86.9. Tratamiento EPI

AMBULATORIO Ceftriazona 250 mg im unidosis o cefixima 400 mg via oral unidosis
+ doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 das
Levofloxacino 500 mg/24 h va oral 7-14 das
+ metronidazol 500 mg/12 h va oral durante14 das
Moxifloxacino 400 mg/24 h va oral durante 14 das
Ceftriaxona 250 mr im unidosis + azitromicina 1g va oral/7 das,
14 das
Cefditoten 400 mg/12 h, 7-10 das (oral) + azitromicina 1 g cada
24 h, 3 das, (oral)
Las pacientes que no respondan al tratamiento antibitico
ambulatorio en 48 h deben ser hospitalizadas para confirmar el
diagnstico y realizar terapia parenteral
HOSPITALARIO Cefoxitima 2 g/6 h iv + doxiciclina 100 mg/12 h oral o iv
Clindamicina iv 900 mg/8 h + gentamicina 2 mg/kg primera dosis
y posteriormente 1 g/kg cada 8 horas im o iv
Mantener tratamiento 48 h despus de mejora clnica,
posteriormente doxiciclina 100 mg/12 h o tretraciciclina 500 mg/6 h,
14 das. Alternativa: eritromicina 500 mg/6 h, 14 das
Abscesos tubo ovricos mayores de 8 cm, abscesos rotos o
QUIRRGICO
ausencia de respuesta tras 48 horas tratamiento mdico parenteral
Diagnstico: con vulvoscopia/colposcopia. Biopsia.

Tratamiento: podofilotoxina tpica crema al 0,15%, o solucin al 0,5%, aplicando
c/12 h durante 3 das; se descansa 4 das y si no han desaparecido, se repite el tratamiento hasta 4 ciclos. Imiquimod, crema al 5% al acostarse, 3 veces por semana
(mximo 16 semanas).
SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA

(SHO)
DEFINICIN
Es la respuesta suprafisiolgica originada tras la administracin de gonadotrofinas y

agonistas de la hormona liberadora de las mismas con el fin de inducir la ovulacin.
Tambin se han descrito casos en ciclos naturales, embarazos molares, adenomas
productores de gonadotropinas, mutaciones en el receptor de FSH.
FISIOPATOLOGA
Se produce un crecimiento masivo ovrico (tipo qustico), fuga de lquido intravascular

a un tercer espacio y deplecin de volumen intravascular con la consiguiente hipovolemia, oliguria y fracaso renal agudo secundario. Su incidencia en los ciclos FIV vara
entre el 0,6% y el 10%.
698
CLNICA
Se caracteriza por un amplio espectro clnico (Tabla 86.10) desde formas leves sintomticas, en las que slo existe un aumento del tamao ovrico a formas graves con
compromiso hemodinmico severo por extravasacin al tercer espacio con sus complicaciones (ACV, TEP, trombosis venosa), disfuncin heptica, fallo renal agudo, complicaciones respiratorias y torsin ovrica. Todas las mujeres sometidas a un
tratamiento de fertilidad tienen riesgo de sufrir una hiperestimulacin ovrica. Sin embargo, hay unas ms susceptibles que otras, por lo que el conocimiento de los factores de riesgo es muy importante (Tabla 86.11), el mayor factor predisponente de la
forma severa del SHO es el ovario poliqustico.
Tabla 86.10. Complicaciones de la hiperestimulacin ovrica. Grados de SOP
SIGNOS Y SNTOMAS
Esteroides
Tamao ovrico
Malestar abdominal
Distensin abdominal
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Ascitis
Hidrotrax
Oliguria
Hemoconcentracin severa
Fenmeno tromboemblico
GRADO I
+
Aumentado
+/-
GRADO II
+
6-12 cm
+
+
+
+/+/+/-
GRADO III
+
> 12 cm
++
++
+
+
+
+
+
+
+
+/-
Tabla 86.11. Factores de riesgo de la hiperestimulacin ovrica

Sndrome de ovario poliqustico (SOP): el hiperandrogenismo, el hiperinsulinismo y el
cociente LH/FSH > 2 predisponen a la respuesta exagerada y a la aparicin del cuadro
Mujeres jvenes de menos de 30 aos
Niveles elevados de concentracin de estradiol inmediatamente antes de la administracin de la hCG. Los valores de riesgo no estn claramente establecidos, pero
se puede considerar que el riesgo est muy aumentado con niveles de estradiol >
2.500 pg/ml
Instauracin del embarazo y mayor riesgo si este es mltiple
Antecedente de hiperestimulacin en ciclos previos
Uso de hCG como soporte de fase ltea en lugar de progesterona
MANEJO TERAPUTICO
Ante la sospecha de SHO se requerir: valorar severidad segn Tabla 86.10, realizar
interconsulta con Ginecologa. A partir de este momento nos encontramos en condicin de diferenciar a aquellas pacientes que requerirn ingreso, de las plausibles de
Captulo 86
699
seguimiento ambulatorio. Un gran porcentaje de las pacientes sometidas a protocolos

de estimulacin ovrica pueden desarrollar algunos sntomas leves de enfermedad,
como hinchazn abdominal o incomodidad leve (grado I). Sin que esto requiera ms
que la indicacin de evitar el esfuerzo fsico y los ejercicios violentos, sobre todo de
impacto, e interrogar peridicamente acerca de los sntomas de enfermedad progresiva. La aparicin de dolor abdominal, nuseas con disminucin del apetito, vmitos
o diarrea (grado II) nos indicara un mayor compromiso, por lo que se requiere un examen ginecolgico y fsico completo. Laboratorio (hematocrito, recuento de glbulos
blancos, ionograma, transaminasas, creatinina y coagulograma). Control ecogrfico
(determinacin de ascitis, volumen ovrico).
Manejo ambulatorio: reposo con actividad fsica mnima. El volumen ovrico aumentado es un factor de riesgo para la torsin ovrica, el reposo estricto en cama no est
justificado en la paciente ambulatoria, la cual por su hiperestrogenismo y por la deplecin de volumen intravascular, puede ver potenciada su predisposicin a los fenmenos tromboemblicos.
Analgsicos y antiemticos ayudan en la mejora clnica.
Evitar drogas cidas como la AAS y el cido flico para mejorar el filtrado glomerular.
Hidratacin, al menos 1 litro de lquido azucarado al da.
Monitorizacin del peso diariamente (no aumentar ms de 1 kg/da).
Control ginecolgico, su frecuencia est marcada por la evolucin de cada paciente.
Manejo hospitalario: (Tabla 86.12) indicado en pacientes que presentan un grado severo de SHO, y aquellas de grado moderado con las condiciones arriba expuestas
que sean difciles de controlar de forma ambulatoria.
Tabla 86.12. Los criterios de ingreso del SHO
Nuseas o dolor abdominal con intolerancia a ingesta; vmitos o diarrea en las 48
horas tras la inyeccin de la hCG
Hipotensin arterial
Disminucin de los ruidos respiratorios sobre alguno de los campos pulmonares
Abdomen tenso y distendido o cualquier signo de ascitis o signos peritoneales
Parmetros de laboratorio:
Hematocrito > 45%
Natremia < 135 mEq/l
Potasemia > 5 mEq/l
Creatinina srica > 1,2 mg/dl
Presencia por ecografa de ascitis abundante o de ascitis escasa pero mal tolerada
por la paciente
Diagnstico de grado severo de SHO
Captulo 87
Urgencias en la mujer embarazada
701
Captulo 87

Montserrat Gonzlez Rodrguez, Olga de Felipe Jimnez
INTRODUCCIN
A lo largo de las 40 semanas del embarazo es posible que una mujer consulte en Urgencias por cualquier motivo relacionado o no con la gestacin. En los ltimos aos
las caractersticas de nuestra sociedad hace adems que las mujeres conciban sus
hijos a edades ms tardas (retraso en la edad del primer hijo, tcnicas de reproduccin asistida, etc.) con lo que nos vamos a encontrar ms frecuentemente con mujeres
con patologa asociada (diabetes mellitus, HTA, trasplantadas) o con mayor riesgo de
complicaciones derivadas de la gestacin.
La posibilidad de gestacin es algo que siempre se debe tener en cuenta cuando nos
encontramos con una paciente en edad frtil y, ante la duda, siempre es necesario
solicitar una prueba de embarazo, independientemente del momento del ciclo o del
mtodo anticonceptivo que emplee la paciente (no podemos olvidar, por ejemplo, que
el empleo de DIU es un factor de riesgo de presentar un embarazo ectpico). Diversos
estudios reflejan que cerca de un 11% de las mujeres con dolor abdominal o metrorragia que afirmaban que era imposible que estuvieran embarazadas tenan reacciones de embarazo positivas.
Desde el punto de vista semiolgico, los motivos de consulta urgente ms frecuentes
durante el embarazo son el sangrado y el dolor abdominal; y, por ello, es el enfoque
que hemos querido dar a este captulo que termina hablando de una de las complicaciones ms importantes del embarazo, la preeclampsia/eclampsia.
METRORRAGIA
Aunque desde el punto de vista obsttrico se suele hablar de trimestres, cuando se

habla de Urgencias se tiende a clasificar en mitades, estableciendo el punto de corte
en la 24 semana de gestacin, dado que a partir de esa semana el feto se puede considerar viable y, por lo tanto, nuestra actitud frente a l va a ser diferente.
Metrorragia en gestaciones menores de 24 semanas. La metrorragia es junto con
la hiperemesis gravdica el motivo de consulta urgente ms frecuente en el primer trimestre del embarazo. Desde este punto de vista podemos hablar de:
Amenaza de aborto: todo sangrado al principio de la gestacin es una amenaza de
aborto mientras no se demuestre lo contrario. Se trata de un sangrado generalmente
escaso acompaado o no de dolor abdominal tipo sndrome menstrual. Cuanto menor
sea su duracin, mayor es la probabilidad de que la evolucin sea favorable. Se suele
recomendar reposo aunque la evidencia actual no demuestra que sea efectivo. Tampoco hay evidencia de que el uso sistemtico de gestgenos sea efectivo para evitar
el aborto espontneo en mujeres con sangrado durante el primer trimestre.
702
en curso, completo o incompleto: interrupcin espontnea de la gestacin

(precoz si tiene lugar por debajo de las 12 semanas de gestacin y tardo si ocurre
entre las 13 semanas y la viabilidad). El sangrado y el dolor abdominal son ms intensos. El completo supone la expulsin total del producto de la gestacin, cuando
esto sucede el sangrado disminuye y el dolor desaparece, es incompleto cuando
permanecen restos ovulares dentro de la cavidad endometrial lo que hace que el
sangrado persista. Hablamos de aborto retenido cuando se interrumpe la gestacin
pero el saco contina dentro de la cavidad, suele ser asintomtico o presentar un
sangrado escaso. La mujeres suelen referir desaparicin de la clnica propia de la
gestacin (nuseas, tensin mamaria).
Cuando existen restos o el sangrado es muy abundante van a precisar tratamiento
para evacuar la cavidad uterina, ya sea quirrgico mediante legrado o mdico mediante prostaglandinas.
Mencin aparte merece la enfermedad trofoblstica del embarazo que abarca un
espectro de enfermedades caracterizadas por la proliferacin desordenada de las
vellosidades coriales. En alrededor de un 15% de los casos se desarrolla un enfermedad persistente tras la evacuacin y puede dar lugar a una enfermedad metastsica que requiere tratamiento quimioterpico. Clnicamente se acompaa de
exacerbacin de la clnica de la gestacin. La imagen ecogrfica en tormenta de
nieve es caracterstica, pero en la mayora de los casos el diagnstico es anatomopatolgico.
Embarazo ectpico: implantacin de un vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. La localizacin ms frecuente es en la trompa de Falopio pero tambin se han
descrito localizaciones cornuales, ovricas, cervicales y abdominales. El acceso de
la mujer a las urgencias y la prctica habitual de ecografas transvaginales precoces
hace que la mayor parte de las veces se diagnostique por ecografa en pacientes
asintomticas en amenorrea de 5-6 semanas que consulta por un sangrado escaso,
intermitente y de coloracin oscura, acompaado o no de dolor en fosa ilaca. En
ocasiones incluso la consulta es tan precoz que no es visible por ecografa y el diagnstico se realiza mediante determinacin srica de B-HCG seriada. Una hormona
en meseta o que en 48 horas no duplica su valor nos debe hacer sospechar la presencia de una gestacin extrauterina. En ocasiones es necesario realizar una laparoscopia para confirmar el diagnstico.
Los embarazos ectpicos accidentados o rotos se caracterizan por un cuadro de
dolor abdominal de comienzo brusco, difuso, asociado a Blumberg positivo que se
suele referir a nivel costal o frnico por la irritacin peritoneal debida al hemoperitoneo y generalmente con clnica de inestabilidad hemodinmica. Se trata de una patologa que precisa tratamiento quirrgico urgente mediante laparoscopia, ms
frecuentemente, para la extraccin de la gestacin ectpica mediante salpingostoma o salpinguectoma segn las caractersticas del cuadro.
El tratamiento mdico se reserva para las pacientes asintomticas, con B-HCG
menor de 5.000 mUI/ml, masa anexial menor de 4 cm, poca cantidad de lquido libre
Aborto
Captulo 87
703
y hemodinmicamente estables. El frmaco ms empleado es el metrotexate en

dosis nica de 50 mg/m2 con una tasa de xito del 95% y tasas de gestacin posterior de un 40% y de repermeabilizacin tubrica del 6%.
Metrorragia en gestaciones mayores de 24 semanas. Si no tenemos en cuenta el
sangrado postcoital, patologa frecuente pero sin importancia clnica y de resolucin
espontnea, las principales causas de sangrado en la segunda mitad del embarazo
son el desprendimiento prematuro de placenta y la placenta previa que complican
aproximadamente el 4% de las gestaciones.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): el 80% de las
mujeres presentan sangrado generalmente oscuro procedente de cavidad, alrededor
de 2/3 partes presentan dolor uterino y 1/3 contracciones o irritabilidad uterina.
Si el desprendimiento es importante existe riesgo de prdida de bienestar fetal y
puede dar lugar a una coagulacin intravascular diseminada en la madre.
Por ecografa se puede observar la zona de desprendimiento, pero no siempre, y su
realizacin nos va a servir para confirmar la presentacin, biometra y estado fetal.
Es importante realizar una analtica para conocer evaluar la prdida sangunea y el
estado de coagulacin de la madre.
Si es leve, se puede tratar de forma conservadora, si no existe compromiso fetal ni
materno, pero en la mayora de los casos es moderado o severo y requiere de la finalizacin de la gestacin por la va ms rpida si el feto est vivo. Si el feto est
muerto y el estado de la madre lo permite, se podr realizar un parto vaginal.
Es conveniente reservar sangre y emplear oxitocina para prevenir la atona uterina.
Placenta previa: implantacin de la placenta en el segmento inferior del tero.
Suele manifestarse como un sangrado, brusco, inesperado a veces en reposo. A diferencia del DPPNI suele ser indoloro.
Lo habitual es que el sangrado ceda con el reposo y que tienda a repetirse a lo largo
de la gestacin.
A la hora de la exploracin est contraindicado el tacto vaginal porque puede aumentar el sangrado.
El diagnstico se confirma por ecografa comprobando la localizacin de la placenta
por encima del orificio cervical interno.
La conducta es expectante, pretendiendo aumentar las semanas de gestacin intratero, siempre que el sangrado se cohba. Si el sangrado es intenso y persistente
se recurrir a la finalizacin de la gestacin.
DOLOR ABDOMINAL
Es frecuente que la embarazada consulte por dolor abdominal. En el primer trimestre

es tpico el dolor en hipogastrio, de intensidad variable y muy subjetiva, continuo,
comparable al sndrome menstrual y autorresolutivo que se debe a los propios cambios fisiolgicos del embarazo, pero tambin es frecuente el dolor abdominal agudo
por otras causas relacionadas o no con la gestacin.
El desplazamiento de las vsceras por el tero y la laxitud de la pared abdominal hacen
704
que los hallazgos a la exploracin sean menos evidentes que en la mujer no embarazada y eso dificulta el diagnstico.
Causas obsttricas: ya hemos hablado del aborto, el embarazo ectpico y el desprendimiento prematuro de placenta como causas de dolor abdominal en gestantes,
pero tambin hay otras patologas obsttricas que lo producen:
Amenaza de parto prematuro: aparicin de contracciones efectivas (que se acompaan de modificaciones en las condiciones cervicales) antes de la 34 semanas de
gestacin. El dolor que refieren estas pacientes es discontinuo pero persistente, en
cinturn y que no cede con el reposo. Requiere ingreso hospitalario y tratamiento
con uteroinhibidores mientras se acelera la maduracin pulmonar fetal con corticoterapia.
Rotura uterina: asociado ms frecuentemente a cirugas uterinas previas, fundamentalmente cesreas, por debilidad de la cicatriz anterior y desencadenada generalmente por las contracciones. Se caracteriza por dolor abdominal en hipogastrio
de comienzo brusco, continuo, acompaado de sangrado que suele ser poco abundante. El dolor aparece aunque la paciente se encuentre bajo analgesia epidural intraparto. El estado general materno empeora rpidamente y existe grave riesgo de
prdida de bienestar fetal.
Hgado graso agudo del embarazo: entidad poco frecuente pero muy grave. La
paciente debe de ingresar en la UCI. Dentro del tratamiento se incluye la finalizacin
de la gestacin (20% de mortalidad fetal).
Ms comn en primigestas, gestaciones gemelares y en fetos masculinos, la clnica
se instaura de forma gradual con malestar general, anorexia, vmitos, dolor epigstrico/hipocondrio derecho e ictericia progresiva. Cursa con elevacin de transaminasas, plaquetopenia leve, hipofibrinogenemia, alargamiento de los tiempos de
coagulacin, aumento de la bilirrubina (raro mayor de 10 mg/dl), leucocitosis y marcada hipoglucemia. El aumento del amoniaco srico es lo que establece el diagnstico diferencial con el sndrome de HELLP. En el 50% de los casos presentan
insuficiencia renal.
Un diagnstico precoz, la finalizacin de la gestacin y la terapia de soporte estricto
hacen que mejore paulatinamente. Es raro que recurra en gestaciones posteriores.
Causas ginecolgicas:
Masas anexiales: suelen ser asintomticas y se diagnostican como hallazgo casual
en las ecografas obsttricas. Las ms frecuentes son los teratomas y el cuerpo lteo
gestacional. Si se torsionan o se rompen producen un dolor sbito, en fosa ilaca,
intermitente en las torsiones, acompaado de nuseas, fiebre y leucocitosis. Se diagnostican fcilmente por ecografa y el tratamiento suele ser quirrgico.
El cuerpo lteo hemorrgico en una gestacin menor de 8 semanas viable precisa
de tratamiento posterior con progesterona para disminuir el riesgo de aborto.
Degeneracin miomatosa: la presencia de miomas en el tero grvido es ms frecuente a partir de los 35 aos. Suelen aumentar de tamao y presentar ms infartos
hemorrgicos. Se acompaan de dolor abdominal difuso o muy puntual localizado
Captulo 87
705
en el mioma. Se diagnostican por ecografa. Es importante valorar su localizacin

porque pueden comprimir estructuras adyacentes (p. ej: urter y causar hidronefrosis) o comportarse como tumores previos e impedir el desarrollo del parto vaginal.
El tratamiento es analgesia evitando AINE. No est indicado el tratamiento quirrgico
por el riesgo de sangrado.
Causas gastrointestinales:
Apendicitis: es la causa no obsttrica ms frecuente de abdomen agudo quirrgico.
Los sntomas son atpicos y en el 25% cursan sin fiebre. Durante el embarazo el apndice se desplaza de forma craneal y los signos de irritacin peritoneal se ven disminuidos por la distensin abdominal, adems el tero dificulta la exploracin abdominal
y el Blumberg en ms difcil de demostrar. La leucocitosis persistente y el signo de
Bryant (el dolor no se desplaza a la izquierda cuando la gestante pasa de decbito
supino a lateral izquierdo) ayudan al diagnstico. El tratamiento es quirrgico, por debajo de las 20 semanas de gestacin se puede realizar por laparoscopia.
Enfermedad inflamatoria intestinal: en la actualidad se considera que la gestacin
no interfiere en la actividad de la colitis ulcerosa o la enfermedad de Chron. Dado
que son enfermedades que cursan con periodos de exacerbacin, nos podemos
encontrar con crisis de la enfermedad durante la gestacin que adems pueden
complicar la misma con trabajo de parto prematuro o retraso de crecimiento intrauterino entre otros. Suelen ser pacientes con enfermedad conocida previamente. El
tratamiento mdico con sulfasalazina y esteroides es seguro durante la gestacin
suplementado con folatos.
Colecistitis aguda: segunda causa de abdomen agudo no obsttrica. La clnica es
igual a la que se presenta en no gestantes; sin embargo, el signo de Murphy es
menos frecuente. Se diagnostica por ecografa y el tratamiento es mdico con analgsicos, sueroterapia y espasmolticos salvo que sea persistente o presente ictericia
en cuyo caso se valora realizar una colecistectoma a ser posible por laparoscopia
y en el segundo trimestre (menor riesgo teratgeno y de aborto o amenaza de parto
pretrmino que en el I y el III).
Causas urolgicas:
Crisis renoureteral: se presenta en 5 de cada 1.000 embarazos. Se caracteriza por
dolor en flanco acompaado de urgencia miccional, nuseas y vmitos y hematuria.
Por ecografa se puede visualizar dilatacin urinaria manifiesta (mayor que la fisiolgica propia de la gestacin), estasis urinaria y ocasionalmente la obstruccin. Se
trata con hidratacin, analgesia y antibioterapia. Suelen ser de repeticin debido al
efecto compresivo que tiene el propio tero sobre el urter y, en ocasiones, es necesario la colocacin de un catter ureteral bajo control ecogrfico hasta el final de
la gestacin con el fin de diferir la ciruga.
PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
Hemos querido hacer una mencin a este proceso que sigue siendo una de las complicaciones del embarazo con mayor repercusin sobre la salud materna. Se define
706

Tabla 87.1 Clasificacin de la preeclampsia segn la International Society
for the Study of Hypertension in Pregnancy
Preeclampsia:
TAs > 140 mmHg o TAd > 90 mmHg despus de la 20 SG en 2 ocasiones separadas,
al menos 4 horas, en una mujer previamente normotensa
Proteinuria en orina de 24 horas > 300 mg, o > 2 ++ en tira reactiva en 2 determinaciones separadas al menos 4 horas
Preeclampsia grave: presencia de al menos uno de:
TAs > 160 o TAd > 110
Proteinuria > 5 g/24 horas
Plaquetas < 100.000
Elevacin de transaminasas
Hemlisis (esquistocitos en frotis de sangre perifrica, LDH > 600)
Dolor epigstrico
Clnica neurolgica
Eclampsia: convulsiones o coma en una gestante con hipertensin
como una hipertensin que aparece despus de las 20 semanas de gestacin y se

acompaa de proteinuria (Tabla 87.1). Es una enfermedad sistmica y su fisiopatologa
se basa en un estado de marcada vasoconstriccin generalizada secundario a una
disfuncin del endotelio vascular relacionado generalmente con una implantacin placentaria anormal.
El principal objetivo de su tratamiento es mantener el bienestar materno y la nica
manera de solucionarlo es finalizando la gestacin, decisin que vendr determinada
por el estado materno y la viabilidad fetal. Mientras se determina el momento adecuado para ello o se difiere, bien para acelerar la madurez pulmonar fetal o para trasladar a la paciente a un centro adecuado siempre que el estado de la gestante lo
permita, el tratamiento mdico se basa en dos pilares: tratamiento hipotensor y prevencin de convulsiones.
Tratamiento hipotensor: mantener la TA por debajo de 160/110 para disminuir al mximo el riesgo de complicaciones cerebro y cardiovasculares, principal causa de morbimortalidad en pases desarrollados y por encima de 140/90 para asegurar la
perfusin placentaria. En la actualidad el frmaco considerado de primera eleccin
es el labetalol; la hidralacina en cardipatas y asmticas.
Prevencin de las convulsiones: el frmaco de eleccin es el sulfato de magnesio
(MgSO4). El MgSO4 se administra con una dosis de carga de 4 a 6 g en suero glucosado al 5% en 20 minutos seguida de una perfusin a 1-2 g/h. Durante su administracin se debern realizar los siguientes controles:
Reflejo rotuliano: debe estar presente.
Frecuencia respiratoria: > 14 respiraciones/minuto.
Diuresis: > 25-30 ml/hora.
Es aconsejable el control de la saturacin de O2 mediante pulsioximetra.
Se debe mantener hasta 24 horas posparto.
Captulo 87
707
La eclampsia es la aparicin en una gestante con preeclampsia, de convulsiones tipo

gran mal no atribuibles a otras causas. En caso de producirse se deben tomar las siguientes medidas:
Soporte vital: asegurar va area y va intravenosa.
Control de la hipertensin.
Control de las convulsiones y prevencin de su repeticin con sulfato de magnesio:
4-6 g iv en 5-20 minutos y continuar con 2 g/h en perfusin. Si no disponemos del
mismo, se puede emplear diazepam o fenitona, pero son menos eficaces.
Finalizar la gestacin.
Aunque en general se acepta que la cesrea es preferible a la va vaginal, ni la preeclampsia grave ni la eclampsia son sinnimos de cesrea y se debe individualizar el
caso en funcin de las semanas de gestacin, las condiciones cervicales, la presentacin fetal e incluso se puede diferir unas horas y considerarse el traslado de la paciente a un centro de mayor nivel si es necesario y se considera ms seguro para
madre y feto.
BIBLIOGRAFA
Cabero i Roura L, Snchez Duran. En: Protocolos de Medicina Materno-fetal (perinatologa) 4

edicin; Madrid 2014.
Castelln Pavn Camilo. En: Ciruga General y embarazo. Madrid 2013.
Captulo 88
709
Frmacos y embarazo
Captulo 88
Frmacos y embarazo
Esther Prez Carabajo,Yurena Daz Bidart
INTRODUCCIN
La administracin de frmacos en la mujer gestante siempre supone un reto en la

prctica clnica diaria en los servicios de Urgencias. Exceptuando frmacos de uso
comn en los que se conoce con certeza la ausencia de riesgo, el resto de frmacos
siempre generan dudas y miedo por los efectos secundarios que puedan originar en
el feto. El descubrimiento en 1961 de que la talidomida era teratognica supuso un
cambio radical en el uso de frmacos durante el embarazo, pasando de sensacin
de seguridad absoluta a la prohibicin casi total de cualquier frmaco. Hoy en da se
acepta que se debe realizar un uso racional de los frmacos en la mujer gestante, individualizando cada caso y valorando adecuadamente la relacin riesgo-beneficio
tanto para la paciente como para el feto. Actualmente, se conoce el efecto teratgenico de determinados frmacos y la seguridad de otros, pero la gran mayora de la
farmacopea permanece en una zona gris de seguridad dado la ausencia de estudios
reglados sobre su uso en el embarazo.
En 1979, la Food and Drug Administration (FDA) propuso un sistema de clasificacin
de frmacos para ayudar a los profesionales, estableciendo diferentes niveles de seguridad en funcin de la seguridad demostrada en estudios con animales o personas
(A, B, C, X).
En 1992, el Teratology Society Public Affairs Committe propuso un cambio en el sistema FDA, dado que consideraba que desinformaba sobre el riesgo del frmaco y generaba ansiedad materna y mdica, que, en ocasiones, provocaba la finalizacin de
gestaciones no necesarias. Consideran que no es correcto hablar de un frmaco como
teratognico, si o no, si no que es fundamental especificar las condiciones de exposicin, detallando dosis, va, tiempo de tratamiento y de gestacin, para evitar una
categorizacin simple del riesgo. El sistema FDA produce categoras confusas, simples, que no comunican el riesgo de forma adecuada, generando una sensacin errnea de incremento de riesgo en funcin de la categora (A, B, C, X) y la impresin
incorrecta de que frmacos de la misma categora tienen el mismo riesgo. Adems
no discriminan entre potenciales efectos adversos debido a severidad, incidencia,
efecto en funcin de dosis, duracin frecuencia, va de administracin, edad gestacional. Este nuevo sistema aporta una informacin general sobre riesgo de frmaco
en gestacin, realizando un resumen del riesgo fetal, incluyendo la probabilidad de
incremento de riesgo de alteracin, desarrollo fetal y especfica sobre malformaciones
estructurales, aborto, muerte fetal o neonatal, alteraciones funcionales o de crecimiento. Si el frmaco est contraindicado especifica las circunstancias que desaconsejan su uso (dosis, indicacin edad gestacional). Realiza un resumen de
710
consideraciones clnicas y clasifica el riesgo en funcin de riesgo demostrado en personas o en animales y el grado de evidencia de esa asociacin y la aplicacin clnica.
Este sistema ya es utilizado por el vademecum, facilitando al profesional la informacin
necesaria sobre el frmaco consultado (Tabla 88.1).
Tabla 88.1. Frmacos de uso ms frecuente
PARACETAMOL: seguro
AINE, METAMIZOL: evitar en 3er trimestre gestacin (cierre
precoz ductus arterioso, disfuncin renal)
OPICEOS y derivados: riesgo/beneficio. Uso regular: dependencia en feto
ANTIULCEROSOS
SUCRALFATO, ALMAGATO (Almax): seguros
ANTIEMTICOS
RANITIDINA: seguro. De eleccin
IBP: Evitar si es posible
Evitar MISOPROSTOL
APARATO DIGESTIVO FORMADORES MASA para estreimiento: seguros
ANTIDIARREICOS: loperamida: seguro
ANTIINFLAMATORIO: sulfasalazina: seguro. Eleccin
APARATO
FUNDAMENTAL BUEN CONTROL ASMA!!!
RESPIRATORIO
CORTICOESTEROIDES inhalados. Beclometasona. Budesonida. Fluticasona. 1 eleccin. Seguros
BRONCODILATADORES B-adrenrgicos: salbutamol, salmeterol. De eleccin. Seguros pero mejor uso como medicacin
de rescate
CORTICOIDES orales. Ms riesgo teratognico en 1er trimestre
TEOFILINA: seguros pero 2 lnea. Evitar en 1er trimestre
IPRATROPIO: crisis que no responde a B-agonistas accin
corta
CROMOGLICATO: seguro
ANTIHISTAMNICOS
Levocetirizina. Seguro. 1 eleccin
Loratadina. No recomendado
Dexclorfeniramina (Polaramine). Evitar en 3er trimestre
ANTITUSGENOS
Dextrometorfano, codena. Evitar si es posible. Evitar en 1er trimestre
ANTIHIPERTENSIVOS LABETALOL: seguro
METILDOPA: seguro (Aldomet)
HIDRALAZINA: seguro. Reservar para casos graves
NIFEDIPINO: hipotensiones bruscas y tocoltico. Manejo emergencias hipertensivas sublingual
IECA: CONTRAINDICADOS
Oligohidramnios, anuria neonatal, insuficiencia renal, deformidades craneofaciales, retraso crecimiento, hipotensin neonatal e hipoplasia pulmonar
ANALGSICOS
Captulo 88
Frmacos y embarazo
Tabla 88.1. Frmacos de uso ms frecuente (continuacin)
ANTICOAGULANTES
ANTIAGREGANTES
SISTEMA
ENDOCRINO
ANTIDEPRESIVOS
ANSIOLTICOS
HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR. Eleccin

No atraviesa barrera placentaria. Baja incidencia de osteoporosis y trombocitopenia materna
ANTICOAGULANTES ORALES: EVITAR
Warfarina y acenocumarol
Riesgo hemorragia placentaria y fetal
Evitar uso en 1er trimestre: embriopata warfarnica: hipoplasia
nasal y defectos seos. Proporcional a dosis: < 5 mg: riesgo
muy bajo
Valorar riesgo/beneficio en pacientes prtesis mecnicas
ANTIAGREGANTES
cido acetilsaliclico. 1er trimestre dosis bajas. Evitar en 3er trimestre
Clopidogrel, dipiridamol. Evitar si es posible
LEVOTIROXINA: segura
ANTITIROIDEOS: seguros. Mayor beneficio tratar que no
tratar
Propiltiuracilo: 1 eleccin
Carbimazol: posibilidad de bocio, hipotiroidismo fetal
Tiamazol: descrito aplasia cutis, imperforacin anal, hipospadias
ANTIDIABTICOS
Insulina: eleccin. No atraviesa barrera placentaria
Sulfanilureas, Metformina: evitar. Hipoglucemias fetales
CORTICOIDES: seguros
Dosis bajas y poco tiempo
Altas dosis: retraso crecimiento, insuficiencia suprarrenal. No
se ha demostrado ms riesgo paladar hendido
Depresin moderada/grave o si recurrencia tras abandono:
Mayor beneficio del tratamiento
ISRS
Fluoxetina: ms seguro
Venlafaxina, mirtazapina. No estudios
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
No se ha demostrado efecto teratognico
Descrito sndrome de abstinencia neonatal y efectos anticolinrgicos fetales
Aminas 2 (desipramina/nortriptilina). 1 eleccin.
IMAO (inhibidores de la MAO)
Escasa informacin. Descrito crisis hipertensivas maternas
BENZODIACEPINAS: uso si indicacin clara
Potencial teratognico muy bajo. Uso en 3er trimestre: sndrome
abstinencia neonatal o depresin neurolgica
ANTIPSICTICOS
Fenotiacinas: teratogenicidad no demostrada
Haloperidol: uso 1er trimestre asociado a focomielia
711
712

Tabla 88.1. Frmacos de uso ms frecuente (continuacin)
ANSIOLTICOS
ANESTSICOS
Litio: contraindicado en 1er T. Slo se permite uso en ltimos

dos meses gestacin. Anomala Ebstein, hemorragia, hipotona
muscular
Equilibrio riesgo materno/fetal
Ni anestesia regional ni general aumentan riesgo en gestante.
Si es posible, mejor anestesia raqudea
ANESTESIA LOCAL: segura. Gran mayora son seguros
ANTIBITICOS
Grupo de medicamentos MS UTILIZADO durante el embarazo

SEGUROS: penicilinas y derivados, macrlidos, clindamicina,
fosfomicina, espectinomicina, nitrofurantoina, metronidazol
EVITAR
AMINOGLUCSIDOS: ototoxicidad a dosis altas
TETRACICLINAS: decoloracin dientes, depsito en huesos
largos, inhibicin crecimiento seo fetal. Necrosis aguda heptica en gestante si administracin iv
ESTOLATO ERITROMICINA: colestasis intraheptica en gestante
CLORAFENICOL: sndrome gris del recin nacido si administracin prxima a parto
SULFAMIDAS: hiperbilirrubinemia en lactante pequeo si administracin prxima al parto
QUINOLONAS: artalgias
CIDO CLAVULNICO en 3er trimestre. Mayor riesgo de enterocolinitis necrotizante en prematuros
RETINOIDES
EVITAR
Derivados del cido transretinoico, isotretinona, etretinato,
tretinona
Aumentan riesgo malformacin congnita hasta 20-30%
CAMBIOS FISIOLGICOS EN LA MUJER GESTANTE

Y FRMACOS
Es importante conocer los cambios fisiolgicos en la mujer gestante que puede alterar
la biodisponibilidad del frmaco y los momentos claves del desarrollo embrionario,
ya que se pueden producir alteraciones slo en algn momento gestacional y en funcin de dosis y tiempo de administracin. El aumento de la absorcin intestinal en la
gestante y los cambios en el volumen plasmtico generan cambios en la farmacocintica (mayor volumen de distribucin, aumento de flujo plasmtico renal y filtrado
glomerular que producen concentraciones plasmticas ms bajas y vida media ms
corta) que pueden requerir cambios en la dosis teraputica.
El desarrollo embrionario tiene 3 momentos claves, con diferente susceptibilidad a la
embriopata por agresiones externas:
Periodo preimplantacional: semana 2-4 amenorrea. Ley del todo o nada. No implantacin o muerte no detectada de embrin. Riesgo bajo de malformacin fetal.
Captulo 88
713
Frmacos y embarazo
Tabla 88.2. Dosis estimada de radiacin que recibe el tero en distintos
procedimientos radiolgicos
EXAMEN
Estudio gastrointestinal superior
Colecistografa
Rx columna lumbar
Rx pelvis
Rx cadera y fmur
Pielografa retrgrada
Enema bario
Rx abdominal
Histerosalpingografa
Mamografa
TAC crneo
TAC trax
TAC abdomen
DOSIS ABSORBIDA (mGy)

1
1
4
2
3
6
10
2,5
10
0,7
0
0,16
30
semana 4-8 amenorrea. Mayor susceptibilidad de malformaciones

severas.
Desarrollo fetal (semana 9 hasta nacimiento): fin de la organogenesis. Mayor susceptabilidad del sistema nervioso fetal que se sigue desarrollando hasta nacimiento.
Organognesis:
USO RAYOS X EN GESTACIN
El uso de radiaciones ionizantes constituye una tcnica diagnstica clave en la asistencia en el servicio de Urgencias (Tabla 88.2). La falta de conocimiento sobre la exposicin a rayos X en la mujer embarazada, provoca el rechazo en el uso de esta
tcnica diagnstica en gestantes y genera mucha ansiedad y probablemente muchas
interrupciones innecesarias de embarazo. Est demostrado que dosis prenatales por
procedimientos diagnsticos no presentan incremento apreciable de malformacin,
muerte prenatal o deterioro desarrollo mental. Sin embargo, dosis mayores asociadas
a procedimientos teraputicos s pueden originar dao fetal. Por tanto, el examen radiolgico diagnstico est indicado si desde el punto de vista mdico, el riesgo para
la madre si no se realiza dicho procedimiento es mayor que el riesgo para el feto. Se
considera que dosis < 100 mGy, no provocan daos al feto y no justifican la interrupcin de la gestacin por este motivo. Dosis superiores se deben valorar individualmente.
La resonancia magntica no usa radiaciones ionizantes, por lo tanto es totalmente
seguro su uso durante la gestacin.
SERVICIO DE INFORMACIN TELEFNICA SOBRE

TERATGENOS ESPAOL (SITTE) Telfono 91 822 24 35
Servicio patrocinado por la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios del

Ministerio de Sanidad y Consumo. Proporciona informacin adecuada en caso de ex-
714
posiciones a frmacos durante el embarazo. Tras recoger una serie de datos de la paciente y la exposicin a la que ha estado sometida (frmacos, drogas, enfermedades
maternas, radiaciones) realizan una evaluacin multidisciplinaria y una revisin de
publicaciones sobre el tema. Emiten una respuesta telefnica en 48 horas y envan
un informe a la paciente.
FRMACOS DURANTE LACTANCIA
Gran parte de los frmacos se excretan por leche materna, pero esto no contraindica
el uso de frmacos si se precisa o justifica el abandono de la lactancia para realizar
el tratamiento. Existe una pgina web realizada por el Hospital Marina Alta de Denia,
que informa sobre la compatibilidad de medicamentos y otros productos con la lactancia, y ofrece alternativas al tratamiento en caso de que exista alguna contraindicacin: www.e-lactancia.org
BIBLIOGRAFA
Lpez A, Agust A. Seguridad de los frmacos antidepresivos durante la gestacin. Med Clin
(Barc). 2000;114:354-5.
Pijuan Domenech A, Gatzoulis MA. Embarazo y cardiopata. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):0000.
Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Frmacos y Gestacin. Sociedad Espaola de Ginecologia y Obstetricia. 2004. Disponible en: http://www.prosego.com/index.php?option=content&task=view&id=88&Itemid=141.
Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos en Obstetricia. Los Rayos X en Obstetricia. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. 2004. Disponible en:
http://www.prosego.com/index.php?option=content&task=view&id=46&Itemid=141
Public Affairs Committee of the Teratology Society. Teratology Public Affairs Committee Position
Paper: Pregnancy Labeling for Prescription Drugs: Ten Years Later. Birth Defects Research (Part
A). 2007;79:627-630.
Captulo 89
715
Agresin sexual
Captulo 89
Agresin sexual
Juan Miguel Rodrguez Canda, Jos Antonio Sevilla Ros
DEFINICIN
El trmino agresin sexual se define como cualquier forma de actividad sexual no

consentida y jurdicamente engloba al estupro y la violacin. Desde el punto de vista
legal y clnico, la violacin se define como coito forzado que ocurre bajo fuerza fsica
o coercin psicolgica en el que se produce penetracin vaginal, anal u oral del ofendido por el agresor; incluso puede realizarse con cuerpos extraos.
Este crimen violento coloca a la vctima en riesgo de dao fsico, trastornos emocionales, enfermedades de transmisin sexual y embarazo.
Agresin sexual: atentado contra la libertad sexual de otra persona, utilizando violencia o intimidacin (art. 178 Cd. Penal).
Violacin: cuando la agresin sexual consiste en acceso carnal por va vaginal, anal
o bucal o introduccin de miembros corporales u objetos por alguna de las dos primeras vas (art. 179 Cd. Penal).
Abuso sexual: realizacin de actos que atentan contra la libertad o indemnidad sexual de otra persona sin violencia o intimidacin (art. 181 Cd. Penal).
Se consideran abusos sexuales no consentidos los que se ejecutan sobre personas
que se hallan privadas de sentido o de cuyo trastorno mental se abuse, as como los
que se cometan anulando la voluntad de la vctima mediante el uso de frmacos, drogas o cualquier otra sustancia natural o qumica idnea a tal efecto.
ATENCIN A LA PACIENTE
El grupo de profesionales que tiene ms probabilidades de encontrarse con vctimas

de agresin sexual son los mdicos en los servicios de Urgencias, los mdicos de
Atencin Primaria, internistas, gineclogos y pediatras que atendern a vctimas de
agresin sexual en algn momento de su carrera.
El personal sanitario de Atencin Primaria o de otro dispositivo sanitario no hospitalario que atienda una agresin sexual, y salvo en supuestos de gravedad y riesgo vital
que obliguen a tratamiento mdico inmediato, remitir a la vctima lo ms rpidamente
posible y en ambulancia al hospital ms cercano, sin que medien lavados ni cambios
de ropa.
La actuacin del personal sanitario ante una vctima de violencia sexual que acude a
un centro sanitario, bien sea a una consulta de Atencin Primaria, especializada o a
un servicio de Urgencias, se ajustar a lo establecido a protocolos sanitarios del
centro.
Se debe enfocar desde un punto de vista multidisciplinario que implique la atencin
por medio de los mdicos, asistencia legal y psiclogos. Es necesario proporcionar
716
un trato comprensivo hacia la mujer, facilitando un ambiente que propicie la comunicacin, la confidencialidad, as como la mayor intimidad posible.
La presencia de una supuesta vctima de agresin sexual en un centro, exige de forma
prioritaria la actuacin sanitaria y una valoracin sobre su ajuste legal. A tal efecto el
mdico comunicar a la polica la posible existencia de una agresin sexual para que
el conocimiento de este supuesto delictivo derive en el inicio, al menos una investigacin bsica del suceso, desplazndose la polica incluso al centro sanitario. Para proceder penalmente por los delitos de agresiones sexuales ser precisa la denuncia de
la persona agraviada, de su representante legal o querella del Ministerio Fiscal (cuando
la vctima sea menor de edad, incapaz o una persona desvalida, bastar la denuncia
del Ministerio Fiscal). Aunque la mujer manifieste su deseo de no presentar denuncia
en ese momento, deben comunicarse los hechos al juzgado de guardia (Tabla 89.1).
Tabla 89.1. Actuaciones a llevar a cabo en casos de agresin sexual
Actuaciones sobre la mujer agredida:
Realizar la anamnesis y el examen clnico
Solicitar la actuacin de la medicina forense, a travs del juzgado de guardia, y colaborar en su trabajo
Toma de muestras del aparato genital para infecciones de transmisin sexual
Peticin de analtica sangunea
Tratamiento inmediato de las posibles lesiones fsicas
Tratamiento de las infecciones de transmisin sexual
Profilaxis del embarazo
Emisin del parte de lesiones
Actuaciones desde la medicina forense:
Toma de muestras de inters legal
Sealar la localizacin e importancia de las lesiones
Realizacin del informe mdico forense para el juzgado
RIESGO DE EMBARAZO Y PROFILAXIS
El riesgo de un embarazo por una violacin asciende hasta 5%, por lo cual se recomienda ofrecer la posibilidad de profilaxis a las pacientes, habiendo descartado previamente un embarazo por historia clnica y pruebas de embarazo en sangre.
El mtodo no es infalible, y por ello se recomienda una nueva prueba de embarazo a
las tres semanas.
Profilaxis para prevenir embarazo mediante la administracin de levonorgestrel 1,5
mg en dosis nica antes de las 72 horas.
Si han pasado ms de 72 horas de la agresin sexual y menos de 5 das el procedimiento anterior es ineficaz y se debe valorar la insercin de un dispositivo intrauterino
(DIU).
Se recomienda que la paciente asista a la consulta externa para practicar nuevamente
exmenes de laboratorio, prueba de embarazo a las tres semanas y VDRL-VIH y pruebas de hepatitis B a las seis semana.
Captulo 89
Agresin sexual
RIESGO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Y PROFILAXIS
717
El tratamiento debe dirigirse preferentemente a la profilaxis de las enfermedades de

transmisin sexual y de embarazo, as como el tratamiento de las lesiones y prevencin de las secuelas psquicas.
Profilaxis de gonococia, tricomona, Chlamydia y sfilis.
Adultos: ceftriaxona 250 mg im, ms metronidazol 2 g por va oral en 1 toma, ms
doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 7 das.
Gestantes: azitromicina 1 g/24 horas una dosis por va oral.
Menores: ceftriaxona 125 mg im, ms metronidazol 2 g por va oral en 1 toma, ms
doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 7 das.
Valorar tratamiento VIH (ver captulo VIH en Urgencias).
Se recomienda proteccin contra hepatitis B si no hay vacuna previa y se debe
iniciar el esquema de vacunacin en la evaluacin inicial. Administrar inmunoglobulina especfica antihepatitis B en dosis nica antes de las 24 horas tras la agresin.
Iniciar pauta de vacunacin antihepatitis B a los 0-1-6 meses. La primera dosis de
la vacuna debe administrarse antes de los 7 das tras la agresin.
Se debe aplicar profilaxis antitetnica si hay heridas expuestas.
Captulo 90
Alteraciones del hemograma y de la hemostasia
719
Captulo 90
Alteraciones del hemograma

y de la hemostasia
Ana Isabel Hormigo Snchez, Eric Jorge Garca Lamberechts
ALTERACIONES DEL HEMOGRAMA

ALTERACIN DE LOS HEMATES
La anemia es una manifestacin clnica frecuente en los servicios de Urgencias, y se

define como el descenso de la concentracin de hemoglobina (Hb) inferior a 13 g/dl
en varones, 12 g/dl en mujeres y 11 g/dl en embarazadas. Existen situaciones que
provocan disminucin de la Hb por hemodilucin (hipoalbuminemia, macroglobulinemia, insuficiencia cardiaca congestiva,), y que realmente no se tratan de un sndrome anmico.
Su aproximacin clnica en Urgencias precisa de:
Una completa anamnesis: se deben recoger datos de procesos sistmicos subyacentes (infecciones recientes, enfermedades crnicas), antecedentes familiares (rasgos talasmicos, hemlisis hereditarias), toma de frmacos (AINE, quimioterpicos),
hbitos txicos y sangrados a cualquier nivel. Los sntomas y signos variarn, dependiendo del grado y velocidad de la prdida. En situaciones crnicas predominarn astenia, disnea, mareos, acfenos, cefalea, taquicardia, y en las agudas
(frecuentemente asociadas a hemorragias o hemlisis) hipotensin, signos de hipoperfusin, e incluso shock hipovolmico.
Una exploracin fsica, destacando la coloracin de la piel y mucosas (ictericia,
palidez) y la exploracin abdominal (esplenomegalia). Se recomienda realizar
tacto rectal en busca de datos de sangrado y una exploracin neurolgica buscando alteraciones sensoriales o de la marcha (dficit de vitamina B12 o cido
flico).
Estudios complementarios: hemograma completo incluido recuento reticulocitario e ndices eritrocitarios (fundamentalmente volumen corpuscular medio: VCM),
estudio de coagulacin, frotis sanguneo, bioqumica bsica (creatinina, urea,
iones) y sedimento de orina (valorar hematuria). Si se sospecha hemlisis se solicitar bilirrubina indirecta, LDH, y un test de Coombs (si est disponible). La extraccin de muestras para otras determinaciones ms especficas, no siempre
estn accesibles en Urgencias (patrn frrico, vitamina B12, cido flico, VSG,
etc.). Debern realizarse si es posible previo a la transfusin sangunea o inicio de
tratamiento.
Para una correcta aproximacin diagnstico-teraputica es necesario realizar un recuento de reticulocitos: reticulocitos corregidos = reticulocitos medidos x hemato-
720
Urgencias hematolgicas y oncolgicas
crito/45. Estos reticulocitos permiten clasificar al sndrome anmico en hipoproliferativo (< 2% por produccin insuficiente medular), o hiperproliferativo (> 2% por aumento de su destruccin o prdida).
Por otro lado la determinacin del VCM, permite clasificar en:
Microctica (VCM < 82): generalmente asociado a problemas en la maduracin del
hemate debido al dficit de hierro, talasemia, anemias sideroblsticas, etc.
Normoctica (VCM 82-98): debidas a lesin medular, ya sea por infiltracin/fibrosis
o aplasia, dficit de hierro, defecto metablico, hepatopatas y nefropata. Tambin
se observa en la hemlisis y el sangrado agudo.
Macroctica (VCM > 98): fundamentalmente tambin secundarias a trastornos en
la maduracin del hemate por dficit de folato, vitamina B12, toxicidad por frmacos
(quimioterpico, metrotexate...), etilismo crnico, etc.
Existen situaciones de hemlisis, fundamentalmente por trastornos hereditarios, autoinmunes o infecciones, en los que suele existir un aumento de LDH, bilirrubina, test
de Coombs positivo y esquistocitos en el frotis sanguneo.
El manejo teraputico en Urgencias vara en funcin de la situacin clnica del paciente. Si est hemodinmicamente inestable se deber obtener un acceso venoso
perifrico de calibre grueso en cada brazo y/o va central, e iniciar la infusin rpida
de cristaloides (valorar coloides y transfusin hemates) para conseguir restaurar la
perfusin tisular, oxigenoterapia de alto flujo, tratamiento etiolgico (ciruga, endoscopia,), y correccin de la coagulacin. La indicacin de transfusin sangunea
debe ser personalizada, y valorar los factores especficos de cada enfermo como la
edad, la velocidad de instauracin de la anemia y las enfermedades de base o comorbilidad (cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral o perifrica, funcin pulmonar). En lneas generales, considerar en los casos de hemorragia aguda
cuando el sangrado es mayor del 30-40% de su volemia, siendo por encima del
40% una urgencia vital, intentando mantener cifras de Hb entre 7-9, incluso mayores
en pacientes con edad avanzada y/o comorbilidad ya comentada. Y en los casos
de hemorragia o anemia crnica, considerarlo cuando el paciente presente sntomas
en reposo o el tratamiento etiolgico no est resultando efectivo, siempre teniendo
tambin en cuenta la edad y la comorbilidad, hasta conseguir niveles de Hb que alivien los sntomas.
En relacin con los criterios de ingreso, debemos ingresar a todo paciente inestable
y todos aquellos que deban continuar el estudio con imposibilidad de continuar el
mismo de forma ambulatoria.
La policitemia o eritrocitosis se define como cifras de hematocrito (Hto) superiores
al 51% en el hombre y 48% en la mujer. Hablamos de eritrocitosis relativa cuando
est causada por la prdida de volumen plasmtico (deshidratacin severa o grandes quemados) mientras que la eritrocitosis verdadera representa un incremento
verdadero de la masa total de hemates, siendo sus causas muy variadas. En general, el proceso diagnstico comienza por diferenciar entre un proceso primario, policitemia vera (trastorno mieloproliferativo clonal) o un trastorno secundario a otra
Captulo 90
721
patologa subyacente: neoplasias productoras de eritropoyetina (hipernefroma), situaciones de hipoxemia crnica (grandes altitudes, enfermedad pulmonar), exceso
de carboxihemoglobina, sndrome de Cushing, etc. La policitema vera se distingue
de la policitemia secundaria por la presencia de esplenomegalia, leucocitosis, trombocitosis y niveles elevados de vitamina B12, y por los niveles bajos o normales de
eritropoyetina. Secundario a la policitemia pueden aparecer complicaciones clnicas
como son el sndrome de hiperviscosidad (disminucin del aporte de oxgeno a los
tejidos con riesgo de lesin tisular isqumica, cefalea, mareos, rubicundez facial) y
trombosis, por lo que se recomienda que se empiece tratamiento mediante sangras
(flebotomas) cuando los niveles de Hto 55%, hasta obtener cifras en el lmite inferior de la normalidad.
ALTERACIN DE LOS LEUCOCITOS
Podemos encontrar alteraciones por defecto, leucopenia, o por exceso, leucocitosis,

pudiendo afectar a toda la frmula o slo a algunos de sus componentes (Tabla 90.1).
Tabla 90.1. Alteraciones de la serie blanca
Leucopenia
Linfopenia
< 4.000/mm3
< 1.000/mm3
Monocitopenia
< 100/mm3
Neutropenia
Leve: < 1.000-1.500/mm3

Moderada: < 500-1.000/mm3
Grave: < 500/mm3
Muy grave: < 100-200/mm3
Eosinopenia
< 50/mm3
Leucocitosis
> 11.000/mm3
Desviacin
izquierda
Formas jvenes en sangre

perifrica (cayados, metamielocitos, o incluso ms
inmaduros
Enfermedad aguda causante de estrs

(infarto de miocardio, sepsis, neumona), frmacos (glucocorticoides), linfoma, neoplasias, VIH
Procesos autoinmunes, neoplasias linfoides, frmacos (glucocorticoides,
inmunosupresores, quimioterpicos)
Infecciones vricas (gripe, VIH) y bacterianas (sepsis, tuberculosis miliar).
Frmacos (quimioterpicos, fenitona,
carbamazepina,). Enfermedades inmunes (lupus sistmico). Neutropenia
crnica idioptica y cclica. Hiperesplenismo. Enfermedades hematolgicas (leucemias, linfomas, sndrome
mielodisplsico). Dficit nutricionales
(vitamina B12 y flico)
Enfermedades agudas causantes de
estrs, tratamiento con glucocorticoides
Fisiolgicas (recin nacido, ejercicio) o
patolgicas (infecciosas, neoplsicas,
inflamatorias, metablicas)
Habitualmente infecciones. Sndromes
mieloproliferativos
722

Tabla 90.1. Alteraciones de la serie blanca (continuacin)
Neutrofilia
PMN > 10.000/mm3
Linfocitosis
> 5.000/mm3
Monocitos
> 800/mm3
Eosinofilia
> 500/mm3
Fisiolgicas (estrs, embarazo, tabaquismo, ejercicio). Infecciones bacterianas agudas y al inicio de infecciones
virales. Inflamacin/necrosis (IAM,
quemaduras, conectivopatas). Tumores (gstrico, mama, broncgeno). Enfermedades hematolgicas (linfoma,
policitemia vera), frmacos (digital,
corticoides, heparina, AINE, litio), en
cetoacidosis,
Infecciones virales (hepatitis, CMV, rubeola), y tuberculosis. Endocrinopatas
(tirotoxicosis, insuficiencia suprarrenal). Sndrome linfoproliferativo (LLC)
Signo de gravedad en infecciones severas, leucemia mielomonoctica crnica, enfermedades granulomatosas
(sarcoidosis), enfermedades colgenovasculares (artritis reumatoide, arteritis
de la temporal), tumores malignos
Parsitos, enfermedades alrgicas
(asma, urticaria y eczema), frmacos y
neoplasias
Destacar la neutropenia, por su trascendencia clnica y frecuencia en los servicios de

Urgencias. Ocasiona una mayor susceptibilidad de padecer infecciones bacterianas
y fngicas, y se considera que es necesario el ingreso hospitalario en los casos de
neutropenia febril, neutropenia aguda grave y en aquellos casos en que el estudio
diagnstico no se pueda realizar de forma ambulatoria.
ALTERACIN DE LAS PLAQUETAS
La trombocitosis se define cuando existe un nmero de plaquetas superior a

450.000/mm3, y puede deberse a causas reactivas o patolgicas. Entre las causas reactivas encontramos la ferropenia, sangrado, esplenectoma, infecciones, postquirrgicas, frmacos y enfermedades inflamatorias crnicas. Y entre las causas patolgicas
encontramos al sndrome mieloproliferativo crnico y los sndromes mielodisplsicos.
El tratamiento va dirigido en el primer caso a solucionar la causa que lo motiv y en
el segundo precisa de antineoplsicos ms especficos y dirigidos.
Por otra parte, la plaquetopenia o trombopenia se define como el descenso en
el nmero de plaquetas circulantes por debajo de 150.000/mm3, aunque clnicamente se considera relevante cuando el nmero es inferior a 100.000/mm3.
Siempre habr que descartar que no sea un error de laboratorio (agregacin de
Captulo 90
723
plaquetas). Al ser las plaquetas las responsables de la hemostasia primaria, la

principal manifestacin clnica es el sndrome hemorrgico, que suele ocurrir de
forma espontnea y leve cuando descienden de 50.000/mm3 y de forma grave
cuando bajan de 10.000/mm3. La etiologa de la trombopenia es muy variada, y
podemos diferenciar entre:
Causa central (dficit de produccin medular): aplasia medular, hemopatas malignas (leucemias, linfomas), tratamientos que afectan a la mdula sea (quimioterapia
o radioterapia), sndromes mielodisplsicos, infecciones vricas,
Causa perifrica (destruccin acelerada en el bazo):
Inmunes: PTI, lupus eritematoso sistmico, VIH, frmacos (heparina, AINE, valproico),
infecciones (virales, bacterianas, hongos).
No inmunes: CID, microangiopata trombtica (sndrome hemoltico urmico/PTT), hiperesplenismo.
Ante un paciente con trombopenia se debe realizar una completa anamnesis preguntando sobre antecedentes familiares de hemorragias, datos de sangrado y dirigida a
detectar algunas de las causas anteriores. Tambin se practicar una exhaustiva exploracin fsica para detectar posibles hemorragias cutneo-mucosas tipo prpura,
signos de sangrado en encas, megalias o adenopatas. Se recomienda realizar un hemograma completo con coagulacin y bioqumica (perfil renal y heptico), y un frotis
o extensin de sangre perifrica.
En cuanto al tratamiento, adems del tratamiento etiolgico, hay que plantearse
transfundir plaquetas cuando sus niveles bajan por debajo de 20.000/mm3 o hay una
hemorragia difusa (para intentar conseguir niveles por encima de 50.000/mm3), o
cuando sea necesario para la preparacin para un proceso invasivo que pueda causar
sangrado. Otros tratamientos como los esteroides o las inmunoglobulinas estn indicados en trombopenias de origen inmunolgico.
Debe plantearse el ingreso en los pacientes con plaquetas por debajo de 20.000/mm3,
o si existen manifestaciones hemorrgicas o cuando la etiologa subyacente a la trombopenia requiera ingreso.
ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMOSTTICO

DEFINICIN
El sistema hemosttico est formado por 2 compartimentos: uno de carcter celular

plaquetario y endotelial, involucrado en la formacin del tapn plaquetario en las zonas
de lesin endotelial (hemostasia primaria), y otro de carcter plasmtico constituido
por las protenas de la coagulacin e involucrado en la formacin de un cogulo estable de fibrina (hemostasia secundaria), as como protenas inhibidoras y reguladoras
del sistema procoagulante e involucradas en una funcin fibrinoltica. Del desequilibrio
de estos dos compartimentos surgen las alteraciones de la hemostasia que incluyen
el sndrome hemorrgico o ditesis hemorrgica, y un estado de hipercoagulabilidad
manifestado principalmente por la enfermedad tromboemblica.
724
La etiologa de los trastornos hemorrgicos de la coagulacin en muy diversa y difieren

segn el tipo de hemostasia alterada:
Hemostasia primaria: engloban alteraciones vasculares como las vasculitis y alteraciones plaquetarias, ya sea desde un punto de vista cuantitativo (trombopenia), o
cualitativo (trombopatas). Entre ellas destacan la PTT, PTI, trombopenia por hiperesplenismo, infiltracin medular, virus, quimio/radioterapia, patologa de la membrana plaquetaria, etc.
Hemostasia secundaria: engloban trastornos de los factores de coagulacin, ya
sean adquiridos o congnitos. Entre los primeros destacan el dficit de vitamina K,
hepatopata crnica con hipertensin portal y situaciones de coagulopata de consumo como la CID. Como trastornos hereditarios destacan la hemofilia, y la enfermedad de Von Willebrand (EVW).
Entre las causas ms frecuentes de hipercoagulabilidad se incluyen trastornos hereditarios como la trombofilia hereditaria y el dficit de protena C, as como trastornos
adquiridos como el sndrome antifosfolpido o inducido por diferentes factores de
riesgo de trombosis como la ciruga, cncer, frmacos e inmovilizacin.
APROXIMACIN CLNICA
La aproximacin clnica de la ditesis hemorrgica comienza con una detallada

anamnesis y exploracin fsica, incidiendo en la presencia de antecedentes familiares de hemorragias que nos sugieran un trastorno hereditario. La edad de inicio de
las primeras manifestaciones hemorrgicas suele ser muy precoz en el caso de presentar un trastorno hereditario, as como la presencia de sangrados frecuentes y
profusos en el contexto de traumatismos pequeos, menstruacin, extracciones
dentarias, e intervenciones quirrgicas previas. La presencia de lesiones petequiales, purpricas, y la equimosis suelen orientar a anomalas plaquetarias o vasculares;
mientras que las hemorragias musculares, retroperitoneales y el hemartros son frecuentes en las coagulopatas, especialmente cuando son espontneas. Por otro
lado las hemorragias de mucosas como la epistaxis, la gingivorragia, las metrorragias y las hemorragias gastrointestinales son con frecuencia secundarias a lesiones
locales, pudiendo acontecer en sujetos con hemostasia normal aunque son ms frecuentes y ms profusas en pacientes con patologa hemosttica. Tras los traumatismos o las intervenciones quirrgicas el sangrado inmediato y habitualmente de
menor severidad suele asociarse a alteraciones en la hemostasia primaria, mientras
que el sangrado diferido y a menudo ms grave se asocia a alteraciones de la hemostasia secundaria.
Deben detallarse enfermedades concomitantes asociadas a una mayor tendencia de
fenmenos hemorrgicos, como son las hepatopatas, la insuficiencia renal, las enfermedades del tejido conectivo, el hipotiroidismo, y los sndromes mielodisplsico y
mieloproliferativo. Adems debe conocerse si el paciente consume alcohol o frmacos
como anticoagulantes, antiagregantes, as como anticonceptivos.
Captulo 90
725
La exploracin fsica debe incluir una inspeccin detallada de la piel, articulaciones,

rea ORL, y si es preciso un fondo de ojo y tacto rectal. En muchas ocasiones las hemorragias de cavidades y los tejidos blandos pueden pasar inadvertidas.
En relacin a los fenmenos protrombticos, las manifestaciones clnicas sern especficas de los rganos afectados (sintomatologa neurolgica focal en el caso de
afectacin cerebrovascular, disnea y dolor torcico, con o sin aumento del volumen
del miembro inferior en el caso de tromboembolismo pulmonar (TEP) y trombosis venosa profunda (TVP); o sintomatologa anginosa si afectacin coronaria.
DIAGNSTICO
Destacan las siguientes pruebas diagnsticas confirmatorias:

Hemograma y bioqumica bsica, para valorar el recuento celular y frmula, as
como el estado electroltico, metablico y renal del paciente.
Electrocardiograma y radiografa de trax, para valorar posibles fenmenos hemorrgicos intratorcicos, o patologa trombtica coronaria o pulmonar.
Estudio de coagulacin, que incluye:
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa): explora la va intrnseca y comn
de la coagulacin y permite monitorizar el tratamiento con heparina.
Tiempo de protrombina (TP o T. de Quick): explora la va extrnseca y especialmente
los factores dependientes de vitamina K. Permite el seguimiento de la insuficiencia
heptica y el control de los anticoagulantes orales (ACO). Tambin puede medirse
como actividad de protrombina o INR.
Fibringeno: detecta la hipofibrinogenemia. Es un reactante de fase aguda.
Dmero D: producto de la degradacin del fibringeno que aumenta especialmente
en situaciones protrombticas. Aunque es muy inespecfico presenta un gran valor
predictivo negativo.
Otras pruebas ms especficas y de menor utilizacin en Urgencias incluyen el
tiempo de trombina, tiempo de hemorragia o Ivy, factor de Von Willebrand, factores
de la coagulacin y productos de la degradacin del fibringeno (PDF).
Frotis de sangre perifrica: til para valorar alteraciones morfolgicas de las plaquetas y el diagnstico diferencial con otros procesos hematolgicos.
TRATAMIENTO
En las situaciones de hipercoagulabilidad el tratamiento viene definido por la causa

subyacente (IAM, ictus, TEP,...). Entre los tratamientos destacan los antiagregantes
plaquetarios (cido acetilsaliclico o el clopidogrel), as como los anticoagulantes destacando los anticoagulantes orales inhibidores de la formacin de factores de la coagulacin dependientes de vitamina K (acenocumarol, warfarina), las heparinas de
bajo peso molecular (HBPM), la heparina no fraccionada, los inhibidores indirectos
del factor Xa (fondaparinux) y los nuevos anticoagulantes orales como el rivaroxabn
(inhibidor del factor Xa), dabigatrn (inhibidor directo de la trombina), y apixabn (inhibidor del factor Xa), este ltimo recientemente comercializado en Espaa.
726
En lo que se refiere a la ditesis hemorrgica, el tratamiento se inicia con una serie de

medidas generales y tratamiento especfico (Tabla 90.2).
Tabla 90.2. Medidas teraputicas en la ditesis hemorrgica
Valorar situacin de la va area, respiratoria y circulatoria: determinar la situacin hemodinmica y signos de shock hemorrgico mediante la toma de tensin arterial, frecuencia cardiaca y valorando signos de hipoperfusin
Control del foco hemorrgico, mediante compresin o sutura si es posible u otras medidas cauterizadoras
Reposicin de volumen mediante cristaloides tras la obtencin de 2 accesos venosos
Transfusin de hemoderivados: concentrado de hemates en casos de anemia severa
y plaquetas en casos de sangrado activo y/o trombopenia severa (ver plaquetopenia),
transfusin de plasma
Valorar tratamiento especfico para revertir anticoagulacin: vitamina K, PFC, CFP
El tratamiento especfico depender de la causa, la existencia de una lesin localizada

y la va de coagulacin afectada. Disponemos para revertir la anticoagulacin:
Vitamina K: es til cuando est afectada la va extrnseca (aumento del TP) como
en la sobredosificacin de acenocumarol o warfarina. Tarda 6-8 h.
Transfusin de plasma fresco congelado (PFC): su efecto es inmediato aportando
todos los factores de coagulacin. til en situaciones de emergencia por hemorragia
severa, especialmente si se asocia a hepatopata (dosis 10-20 ml/kg).
Concentrado de complejo protombnico (CFP): productos derivados del plasma
humano con los factores II, VII, IX, y X. Se emplea especialmente en pacientes
anticoagulados con riesgo de hemorragia vital. Debe ir acompaado de vitamina K.
cido tranexmico (Amchafibrin): antifibrinoltico usado frecuentemente en sangrados leves de mucosas o como profilaxis de extracciones dentarias.
Desmopresina (DDAVP): usado como profilaxis de extraciones dentarias o hemorragias leves en pacientes con hemofilia A leve, EVW y trombopatas.
Factor VII recombinante: empleado en los casos de hemorragia intracraneal, aunque no ha demostrado reducir la mortalidad. Puede emplearse tambin para la reversin rpida de la coagulapata asociada a acenocumarol o warfarina. Existe an
poca experiencia de uso y puede ser causa de trombosis.
Sobredosificacin de anticoagulantes orales: (ver captulo Anticoagulacin en Urgencias).
Coagulacin intravascular diseminada (CID): estado de hipercoagulabilidad y fibrinolisis reactiva que ocasiona un excesivo consumo de plaquetas y factores de
coagulacin, desembocando en fenmenos hemorrgicos. Suele ser secundaria a
otras patologas, como infecciones (gramnegativos, meningococo, neumococo), neoplasias, complicaciones obsttricas y los traumatismos. Ocasiona caractersticamente trombocitopenia y/o hipofibrinogenemia, as como aumento de dmero D,
Captulo 90
727
PDF, TP y TTPa. Tiene mal pronstico, desarrollando insuficiencia renal aguda y fallo
multiorgnico. El tratamiento debe centrarse en la patologa causal. En caso de fenmenos hemorrgicos se puede emplear PFC, concentrado de plaquetas y fibringeno (1-2 g iv para mantener un fibringeno > 100 mmg/dl).
Se recomienda ingreso hospitalario en: 1. Hemorragia activa de origen conocido

con/sin alteracin hemosttica. 2. Hemorragia reciente no activa con alteracin hemosttica no controlada. 3. Coagulopata congnita y sangrado activo. 4. Alteracin
hemosttica severa sin sangrado activo o reciente (mantener en observacin tras tratamiento especfico y valorar alta precoz tras la correccin de la hemostasia). 5. PTT
o sndrome hemoltico urmico, PTI y CID. 6. Hepatopata crnica con alteracin hemostsica y sangrado activo o reciente. 7. Enfermedad trombtica aguda de origen
arterial en cualquier localizacin. 8. Enfermedad trombtica venosa: TEP, TVP (en caso
de contraindicaciones de tratamiento ambulante).
Esplenectoma si
trombopenia severa
Transfusin de plaquetas
si < 10.000 mm3
HIPERESPLENISMO
FALLO
MEDULAR
Transfusin de plaquetas o una afresis. Desmopresina 0,3 mcg/kg

cido tranexmico 20 mg/kg/d
Valorar VIIa y trasplante
Recambio plasmtico
diario con PFC
SOSPECHA
DE PTT/SHU
ENF.
CONGNITAS Y
TROMBOPATAS
Prednisona 1 mg/kg/d
Inmunoglobulina 1 g/kg/2 das
Esplenectoma. Rituximab
SOSPECHA
DE PTI
Trombopenia
(sugiere betequias, prpura, equimosis)
HEPATOPATA
Valorar lesin local

(hemorragia digestiva).
Vit K PFC o CFP
Tto. sustitutivo
o desmopresina
SOSPECHA
COAGULOPATA
CONGNITA
SOSPECHA
CID
SOBREDOSIFICACIN
HEPARINA
Valorar sulfato de
protamina y PFC
Valorar transfusin
plaquetas, PFC
y fibringeno
SOBREDOSIFICACIN
ACO
Omitir dosis ACO.

Vit. K 10 mg iv PFC
o CFP. Vigilar sangrado
Sangrado activo evidente

(descargar sangrado local)
Control por
Hematologa
Valorar transfusin
plaquetas, PFC
y fibringeno
Valorar lesin local

(hemorragia digestiva).
Valorar vit K
Suspender dosis
y vigilar sangrado
Omitir dosis ACO.

Valorar Vit. K 2-4 mg
oral y antifibrinoltico
local. Control en 24 h
Sangrado leve o nulo

(descargar sangrado local)
Coagulopata
(sugiere hermatros y tej. profundos)
VALORACIN CLNICA Y ANALTICA

(plaquetas, TP/INR, TTPa, fibringeno, dimero D)
DITESIS HEMORRGICA
Valoracin hemodinmica (2 vas perifericas, reposicin de volumen)
728
Captulo 90

BIBLIOGRAFA
729
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Captulo 91
731
Hemoterapia
Captulo 91
Hemoterapia
Laida Esparza Artanga, David Navarro Gonzlez, Ignacio Prez Litago
La hemoterapia es un tratamiento necesario y eficaz, pero con un coste econmico y

social importante y unos efectos secundarios significativos, por lo que es necesario
un uso racional de los recursos transfusionales, conociendo sus indicaciones y
evitando las transfusiones innecesarias (hasta un 20%). Es preciso conocer los protocolos de transfusin de cada hospital. Para las pruebas de compatibilidad se determinar el grupo ABO, el Rh (D) y/o los hemantgenos (anticuerpos irregulares),
debindose realizar pruebas cruzadas si los hemantgenos resultan positivos, en el
caso de los concentrados de sangre. El resto de hemoderivados slo precisan grupo
sanguneo. Se debe entregar un consentimiento informado y registrar en la historia
clnica todas las incidencias.
COMPONENTES SANGUNEOS Y SUS INDICACIONES

CONCENTRADOS DE HEMATES
Un concentrado de hemates (CH) de 300 ml, incrementa la hemoglobina (Hb) en un
paciente no hemorrgico en 0,8 g/dl y el hematocrito en un 3% a las 24 horas. La
transfusin inhibe parcialmente la eritropoyesis.
La indicacin de transfundir debe basarse en criterios clnicos (anemia hipxica),
y no slo en criterios analticos. Hipoxia tisular: isquemia miocrdica con alteracin
ECG, arritmias, disnea, somnolencia, palpitaciones, cefalea, agitacin, nerviosismo,
claudicacin intermitente, hipotensin relativa (TA media < 70% de la basal), taquicardia (120% de la basal), aumento del lactato srico (> 2 mmol/l), acidosis metablica
(dficit de base) y SvO2 < 50% o SvcO2 < 60%, PvO2 < 32 mmHg.
Indicaciones:
Anemia aguda
La decisin debe basarse en el estado de volumen intravascular, signos de shock,
la duracin e intensidad de la anemia y los parmetros cardiopulmonares. El hematocrito y la hemoglobina no son apropiados, ya que pueden ser normales hasta que
se haya restablecido la volemia.
Hb < 7 g/dl: transfundir, a valorar individualmente.
Hb 7-8 g/dl: pacientes postoperados, incluso con enfermedad cardiovascular estable, o pacientes con sntomas o signos de anemia hipxica.
Hb 8-10 g/dl: con factores de riesgo como arteriopata coronaria, insuficiencia cardiaca, insuficiencia cerebrovascular o con sntomas o signos de anemia hipxica.
Hb > 10 g/dl: con IAM o angor inestable, con sntomas o signos de anemia hipxica
o en situacin de hemorragia incontrolada masiva: efecto beneficiosos de Hto elevados sobre la hemostasia primaria.
732
Anemia
crnica
Es prioritario diagnosticar y tratar su etiologa (ferropenia, vitamina B12, cido flico, etc.). La transfusin est indicada cuando no haya un tratamiento especfico,
este fracasa o no se pueda esperar a que haga efecto:
Sin patologa cardiovascular ni sntomas transfundir si Hb < 7-8 g/dl.
Anomalas de la funcin cardiovascular o respiratoria, puede estar indicada con
Hb > 8g/dl.
La anemia crnica de las hemopatas malignas y cncer se intenta mantener unos
niveles de Hb entre 8 y 9 g/dl.
Anemia perioperatoria
Fase preoperatoria: bsqueda de causas y tratamiento especfico.
Fase operatoria: Hb de 6-7 g/dl en paciente sin comorbilidad; edad avanzada, coronarios o valvulopatas mitrales y articas graves, Hb de 8,5-10 g/dl.
Fase postoperatoria: sin factores de riesgo y normovolmicos < 7-8 g/dl; enfermedad vascular cerebral o coronaria, insuficiencia respiratoria, sepsis, etc. y pacientes con inestabilidad hemodinmica mantener Hb entre 9-10 g/dl.
Dosis
Dosis de 4 ml/kg (una unidad en varn de 70 kg). Recuperacin real a los 15 minutos.
Administracin
En el shock hemorrgico lo ms rpido posible.
En el resto de situaciones iniciar con un ritmo lento (p. ej. 10 gotas/min) para vigilar
durante 5-10 minutos la aparicin de efectos adversos y posteriormente ajustar
(cada unidad en 90-120 minutos, mximo de 4 horas si existe riesgo de insuficiencia cardiaca).
CONCENTRADOS DE PLAQUETAS
Indicados para tratamiento o prevencin de hemorragias en situaciones de trombopenia o alteracin del funcionamiento plaquetario. Cada concentrado de plaquetas
(CP) aumenta el recuento unas 30-50 x 109/l plaquetas a los 10-60 minutos, en el caso
contrario se hablar de refractariedad (causa inmune, esplenomegalia, infeccin, CID,
hemorragia, anfotericina, vancomicina, ciprofloxacino, heparina, etc.) y se deber hablar con el servicio de Hemoterapia. En pacientes con trombocitopenia y sangrado
activo, mantener cifra de Hto > 30%, ya que mejora el funcionamiento plaquetario.
Indicaciones
Transfusin profilctica
< 5 x109/l si trombopenia crnica de larga evolucin (sndrome mielodisplsico,
anemia aplsica) sin antecedentes hemorrgicos graves.
< 10 x 109/l en pacientes estables con trombopenia central.
< 20 x 109/l y factor de riesgo o consumo (sepsis, fiebre > 38,5C, mucositis, descenso del 50% de plaquetas en 24 h, hipertensin arterial no controlada y alteraciones concomitantes de la hemostasia, anfotericina, quimioterapia, etc.).
< 50 x 109/l y procedimiento invasivo (tcnica invasiva, ciruga mayor).
< 100 x 109/l y ciruga del sistema nervioso central o globo ocular.
Captulo 91
Hemoterapia
Transfusin
733
teraputica
Hemorragia por alteracin cuantitativa, cualitativa o ambas de las plaquetas.
Hemorragia activa y recuento plaquetario < 50 x 109/l.
En la transfusin masiva y en pacientes politraumatizados mantener cifra > 75 x
109. Traumatismo mltiple o del sistema nervioso central (SNC) < 100 x 109.
CID, mantener cifra por encima > 50 x 109 y corregir defectos de la coagulacin.
Contraindicaciones
Prpura trombtica trombocitopnica, sndrome hemoltico-urmico y trombocitopenia inducida por heparina, a excepcin de riesgo vital (por fenmenos trombticos). No es efectiva en la prpura postransfusional. Valorar en los pacientes
con trombopenia de origen inmune (siempre con corticoides o inmunoglobulinas).
Dosis
La dosis profilctica es de 0,5-0,8 x 1011 plaquetas/10 kg, lo que equivale a una unidad de plaquetoafresis de donante nico o 4-6 unidades de pool de donantes mltiples.
Administracin
Pasar en 20-30 minutos, sin exceder las 4 horas por riesgo de contaminacin bacteriana.
PLASMA FRESCO CONGELADO
Contiene todos los factores de coagulacin y debe ser ABO compatible. Las indicaciones son pocas y bien establecidas, por lo que cuando sea posible se emplearn
otras alternativas (desmopresina, antifibrinolticos,).
Indicaciones
Reversin urgente de los anticoagulantes orales, si tiene una hemorragia grave o
precisa ciruga o un procedimiento invasivo y no se dispone de complejo de protrombina o est contraindicado.
Profilcticamente ante procedimientos invasivos si INR y TPT superan en > 1,5 el
rango de referencia y se asocia trombopenia < 50x109. No est justificado si la actividad basal de los factores de la coagulacin es > 40%. Si en el tratamiento de hemorragia asociada a estos procedimientos.
Transfusin masiva (uso precoz puede mejorar la supervivencia).
CID con hemorragia activa.
Deficiencia de la vitamina K. Slo si hay hemorragia y/o precisa procedimientos invasivos y no se puede esperar a la respuesta de la vitamina K iv (6-8 h).
Deficiencias de un nico factor plasmtico de la coagulacin.
Prpura trombtica trombocitopnica.
Hemorragias secundarias a tratamientos fibrinolticos.
Insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia
localizada con riesgo vital.
Dosis
Dosis 10-15 ml/kg de plasma fresco congelado (PFC) (aumenta un 20% los factores).
734
Administracin
Transfundir en 20-40 minutos (sin superar las 2 horas), dentro de las primeras 6 horas
tras ser descongelado.
OTROS DERIVADOS PLASMTICOS
Fibringeno
El nivel adecuado de fibringeno (FBN) es crtico para lograr una hemostasia eficaz,
siendo el primer factor en deplecionarse en la hemorragia activa.
Hay tres formas de aportar FBN: PFC, crioprecipitado y concentrado de FBN, siendo
este el ms usado (no requiere pruebas cruzadas y se administra rpidamente, hasta
6 g en menos de 3 min).
Indicaciones
Pacientes con traumatismos con sangrado grave, si los niveles de FNB < 2 g/l.
Pacientes quirrgicos, valorar segn niveles plasmticos.
Transfusin masiva, mantener niveles > 1 g/l (dosis de 4 g iv).
Dosis
La dosis de FBN a administrar: incremento de FBN deseado (g/l) x volumen plasmtico
(0,04 l/kg de peso). Si no se conoce nivel de FBN, dosis inicial de 70 mg. La velocidad
no debe superar 5 ml/min. Un vial contiene 1.000 mg de FNG.
CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBNICO
Factores II, VII, IX (factores vitamina K dependientes) y X, protena C y protena S.
Indicaciones
Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K y hemorragia intracraneal, hemorragia activa o que precisen ciruga urgente o emergente.
Pacientes con coagulopata en el contexto de traumatismo, hemorragia periquirrgica o insuficiencia heptica aguda.
Dficit congnito simple o mltiple de factores dependientes de la vitamina K.
Transfusin masiva que no responde a medidas quirrgicas ni hemoderivados.
Contraindicaciones
Alergia conocida a la heparina o historia de trombocitopenia inducida por heparina.
Portador de vlvula cardiaca mecnica; relativa en caso de hemorragia vital.
Antecedente de ictus, tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo en los 3 meses previos.
Dosis
Presentacin: 500 UI/20 ml por vial. Administrar previamente SIEMPRE 5-10 mg de
vitamina K, iv en 30 segundos. Dosis: INR 1,5-5: 15 UI/kg; INR > 5: 30 UI/kg. A los 15
min, si INR > 1,5, segunda dosis de 15 UI/kg (mximo 3.000 UI). No nuevas dosis.
Administracin
Comenzar a una velocidad de 1 ml/min, seguida de una velocidad mxima de 3 ml/min.
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN Y SU MANEJO
Las reacciones adversas a la transfusin son de diversa etiologa, pudiendo ser inmediatas (< 24 h) (Tabla 91.1) o retardadas (ms all de 24 h), inmunes o no.
Captulo 91
735
Hemoterapia
Tabla 91.1. Complicaciones inmediatas de las transfusiones sanguneas
TIPO
Inmunolgicas
Reaccin
hemoltica aguda
El efecto adverso ms
grave y la causa ms
frecuente de muerte
evitable asociada a
transfusin
Lesin pulmonar
asociada a transfusin
o TRALI
(Tansfusion-Related
Acute Lung Injury)
Anafilctica
Alergia
Las reacciones ms
frecuentes junto con la
reaccin febril no
hemoltica (1-2%)
Reaccin febril no
hemoltica
ETIOLOGA
Producida por
incompatibilidad ABO
Errores de identificacin
Gravedad proporcional al
volumen transfundido
Tras primeros minutos de
la transfusin
ETIOLOGA
Fiebre, escalofros,
opresin torcica, lumbar o
en el punto de puncin,
agitacin, calor, nuseas,
cefalea, hipotensin, disnea, taquicardia, oliguria,
sangrado y shock. Evoluciona con insuficiencia
renal aguda, CID y shock.
Analtica: hemoglobinemia,
hiperbilirrubinemia de
predominio indirecto,
Coombs directo positivo,
alteraciones de la coagulacin y hemoglobinuria
De probable origen
inmunolgico, anticuerpos aguda por edema
antileucocitarios o lpidos pulmonar de origen no
activadores de neutrfilos cardiognico. Fiebre, tos
en el plasma del donante seca, escalofros, disnea,
Entre 1 y 6 horas tras la
hipoxemia, hipotensin,
transfusin
dolor torcico
Anticuerpos del receptor
Asma bronquial,
frente a protenas del
laringoespasmo,
plasma del donante
broncoespasmo y shock
Ms frecuente en dficit de anafilctico
IgA
Durante o inmediantamente despus de la
transfusin
TRATAMIENTO
EMERGENCIA MDICA
Parar transfusin, sacar
hemocultivos al paciente
y a la bolsa. Mantener
diuresis > 100 ml/h con
fluidoterapia, furosemida
y dopamina 5 mcg/kg/h.
Alcalinizar la orina pH > 7
(bicarbonato 1/6 M iv)
Tratamiento de soporte de
la CID. Transfundir si es
necesario (PFC y
palquetas)
Manejo del shock,
valorando ingreso en UCI
Soporte intensivo, valorar
intubacin. Remite en 2448 h con soporte, no hay
tratamiento especfico
Evitarse los diurticos y los
corticoides. Mortalidad
10%
Soporte intensivo
Corticoides 1 mg/kg
Antihistamnicos
Beta2-agonistas
Adrenalina 0,3-0,5 ml
1:1.000 sc/im (repetir cada
3-5 min)
Futuras transfusiones:
hemoderivados sin IgA
Anticuerpos del receptor
Manifestaciones cutneas Antihistamnicos
frente a protenas del
localizadas o generalizadas Reiniciar la transfusin tras
plasma del donante. A los Rash, prurito, exantema
desaparecer sntomas
pocos minutos. Sobre todo
Premedicar siguientes
con PFC y plaquetas
transfusiones
Inmunizacin
Aumento de la T > 1
Antitrmicos (paracetamol
antileucoplaquetaria,
durante o hasta 2 h tras la o metamizol iv, no se
antieritrocitaria,
transfusin, en ausencia de recomienda AAS)
anticuerpos antiprotenas shock y otras posibles
Reiniciar a un ritmo ms
plasmticas o citokinas
causas de fiebre
lento y observar.
producidas por los
Diagnstico de exclusin Antitrmico previo a la
linfocitos del donante
siguiente transfusin
736

Tabla 91.1. Complicaciones inmediatas de las transfusiones sanguneas
(continuacin)
TIPO
ETIOLOGA
No Inmunolgicas
Componente contaminado
Contaminacin
con bacterias (CH con
bacteriana-sepsis
gramnegativos, plaquetas
con grampositivos)
Sobrecarga
circulatoria
Reacciones
hipotensivas
Alteraciones metablicas, tras transfusiones
masivas
Hipotermia
ETIOLOGA
TRATAMIENTO
Fiebre, hipotensin, shock,

CID, insuficiencia renal
Cambios en la coloracin
de los CH o la desaparicin de los remolinos de
las plaquetas
Soporte intensivo
Extraer hemocultivos y
cultivos del componente
ATB de amplio espectro
segn el protocolo local
para paciente neutropnico
con sepsis
Riesgo con velocidades > Signos y sntomas de insu- Suspender o enlentecer la
2-4 ml/kg/h, sobre todo en ficiencia cardiaca
transfusin, diurticos,
ancianos, anemia crnica
oxigenoterapia
(normovolemia),
Futuras transfusiones:
cardiopata o insuficiencia
1 unidad/12 h y asociar
renal previa
diurticos tras cada unidad
Liberacin de bradicininas, Hipotensin aislada, sin
Expansin de volumen
sobre todo en pacientes
fiebre, disnea o datos de
con IECA
hemlisis
Hipocalcemia (transfusio- Parestesias, alteraciones Suplementar con calcio
nes masivas o procedien el ECG (prolongacin
vo o iv segn clnica y
mientos de afresis)
QT), tetania
ECG. Monitorizar
Hiperpotasemia
No suele tener repercu- Si requiere, suero
(unidades prximas a su
sin excepto en insufiglucosado al 10% iv
caducidad)
ciencia renal
en 30 min
Infusin rpida de
Riesgo de arritmias
Calentamiento corporal
componentes fros
y de los hemoderivados
Ante toda reaccin transfusional aguda o inmediata se debe:

Detener la transfusin sangunea, retirar la unidad y el equipo de transfusin.
Mantener una va con suero salino.
Verificar la identificacin de la bolsa y del paciente. Remisin de muestra al banco de
sangre (recomprobacin de grupo sanguneo, pruebas de compatibilidad). Comprobar que no existen ms pacientes implicados en el probable error de identificacin.
Evaluacin clnica. Descartar reaccin transfusional grave: anafilaxia, contaminacin
bacteriana, lesin pulmonar aguda asociada a transfusin y reaccin hemoltica
aguda.
Hemograma, estudio de coagulacin, test de Coombs directo, LDH, bilirrubina, haptoglobina, funcin renal, hemoglobinuria en orina. Valorar hemocultivos.
Notificacin inicial de reaccin transfusional al servicio de Transfusin del banco de
sangre, que indicar el protocolo a seguir y dar parte al sistema de hemovigilancia.
En caso de reaccin grave se enviarn muestras del paciente, as como el contenido
restante de la unidad implicada.
Captulo 91
Hemoterapia
737
TRANSFUSIN MASIVA
La transfusin masiva se indica en una pequea proporcin de pacientes, pero con

una elevada mortalidad (40-60%). Se ha sugerido que la administracin precoz de
hemoderivados en ratio altas 1 CH: 1 CP: 1 PFC en lugar de grandes cantidades de
fluidos, aumenta la supervivencia. Se requiere un protocolo especfico de respuesta
coordinada a nivel hospitalario para el control de la hemorragia, administracin protocolizada de hemoderivados, correccin precoz de la coagulopata, prevencin de
la hipotermia, monitorizacin por laboratorio, bsqueda de objetivos y estandarizacin
para la administracin de procoagulantes (factor VII, complejos protrombnicos).
Se define arbitrariamente como hemorragia masiva: prdida del volumen sanguneo
completo en 24 horas (7% del peso ideal), prdida del 50% del volumen sanguneo en
3 horas, perdida de 150 ml/min o la transfusin de 4 CH en una hora con la previsin
de continuar o cuando existe una alta probabilidad de administrar > 10 CH en 12 horas.
OTROS ASPECTOS DE INTERS PRCTICO

Ante
la negativa de un paciente a ser transfundido, se tiene la obligacin de intervenir

en situaciones de riesgo y urgencia vital, aunque sea contrario a la voluntad del paciente.
El estudio pretransfusional: grupo ABO y RH lleva 10 minutos, hemantgenos 30-60
minutos. Si no se dispone de ese tiempo se puede transfundir inicialmente sangre
isogrupo (sangre ABO y RH compatible sin haber realizado el resto del estudio).
La nica solucin que puede mezclarse durante la transfusin es el suero salino isotnico 0,9%. Si se requiere administrar alguna medicacin u otro suero, se la suministrar por otra va. Las soluciones hipotnicas y las que contienen dextrosa pueden
provocar hemlisis. El calcio puede producir cogulos al revertir el efecto anticoagulante del citrato.
Realizar calentamiento nicamente en casos de transfusin masiva, infusin a alta
velocidad (> 50 ml/min) y presencia de crioaglutininas. El uso de agua caliente puede
producir hemlisis.
Algunos pacientes que han presentado reacciones transfusionales previamente (reacciones alrgicas, febriles) pueden precisar tratamiento 30 minutos antes de la
transfusin con antipirticos, antihistamnicos o corticoides.
BIBLIOGRAFA
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Captulo 92
Anticoagulacin y tromboprofilaxis en Urgencias
739
Captulo 92
Anticoagulacin y tromboprofilaxis
en Urgencias
Lorena Castro Arias
El tratamiento anticoagulante debe ser individualizado y requiere una valoracin de la

indicacin, del riesgo trombtico y del riesgo hemorrgico en cada paciente.
FRMACOS ANTICOAGULANTES
De administracin parenteral
Heparina no fraccionada (HNF): ejerce su accin mediante la activacin de la antitrombina, multiplicando exponencialmente su capacidad inhibitoria sobre la trombina y factores IXa, XIa XIIa y sobre todo Xa. Precisa administracin parenteral:
heparina clcica subcutnea (en desuso) y heparina sdica intravenosa con inicio
de accin inmediata y corta duracin, por lo que se prefiere su uso en situaciones
de urgencia. La heparina sdica est indicada en el tratamiento de la enfermedad
tromboemblica venosa (ETEV), ciruga cardiaca y vascular, sndrome coronario
agudo (SCA), intervencionismo percutneo coronario y en algunos casos de coagulacin intravascular diseminada. Se administra preferentemente mediante
bomba de perfusin continua, ya que presenta menor nmero de hemorragias y
mejor control de las complicaciones. La pauta inicial es un bolo de 5.000 U seguido
de una perfusin continua a ritmo de 18 UI/kg/hora de una solucin de 24.000 UI
en 500 cc de suero glucosado al 5%. Se controla su efecto mediante el tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa) que debe estar entre 1,5-2,5 veces el control (46-70 s). La Tabla 92.1 muestra las modificaciones de la dosis en funcin del
control de TTPa.
Tabla 92.1. Pauta de modificacin de la dosis de HNF en funcin
del control de TTPa
TTPa
< 35 s
35-45 s
46-70 s
71-90 s
> 90 s
CAMBIO DOSIS
Bolo 80 UI/kg + subir ritmo infusin 4 ml/h
Bolo 40 UI/kg + subir ritmo infusin 2 ml/h
No modificar
Disminuir ritmo infusin 2 ml/h
Suspender perfusin una hora y reiniciar
disminuyendo ritmo infusin 3 ml/h
PRXIMO CONTROL TTPa

6 horas
6 horas
24 horas
6 horas
6 horas despus de reiniciar
la perfusin
Tiene como contraindicaciones absolutas la existencia de lcera pptica activa,

lesin visceral o intracraneal, hemorragia activa, endocarditis, neuropata grave e intervencin neuroquirrgica, oftalmolgica o prosttica en los ltimos 14 das.
740

de bajo peso molecular (HBPM): es un inhibidor indirecto de la trombina
de administracin subcutnea. Presentan elevada biodisponibilidad (> 90%), traducindose en una respuesta anticoagulante predecible. Se eliminan casi exclusivamente por va renal. No afectan al TTPA. Las indicaciones son similares que para
HNF y profilaxis de ETEV en pacientes mdicos y quirrgicos. Las dosis varan en
funcin del tipo de HBPM, indicacin y riesgo, tal y como se muestra en la Tabla 92.2.
Las diferentes molculas de HBPM no son idnticas en sus propiedades farmacocinticas y anticoagulantes, por lo que no son intercambiables entre s. Solamente
requieren monitorizacin en el embarazo (frmaco de eleccin en el momento actual)
obesidad e insuficiencia renal grave (se prefiere HNF pero si se emplean HBPM se
recomienda reducir la dosis un 50%).
Heparina
Tabla 92.2. Tipos de heparina de bajo peso molecular y dosis

TIPO
DOSIS PROFILCTICA
DE HEPARINA
Riesgo moderado Riesgo elevados
de trombosis
de trombosis
Bemiparina
2.500 UI/24 h
3.500 UI/24 h
Hibor
Enoxaparina
Clexane
Tinzaparina
Innohep
Nadroparina
Fraxiparina
Dalteparina
Fragmin
20 mg/24 h
40 mg/24 h
4.500 UI/24 h o
50 UI/kg/24 h si
< 60 kg o > 90 kg
Dosis nica diaria.
Dosis nica diaria
Vara en funcin del Vara en funcin del
riesgo de trombosis riesgo de trombosis
y tipo de ciruga
y tipo de ciruga
DOSIS
TERAPUTICA
< 50 kg: 5.000 UI/24 h
50-70 kg: 7500 UI/24 h
70-100 kg: 10000UI/24 h
> 100 kg: 115 UI/kg/24 h
1 mg/kg/24 h
3.500 UI/24 h
175 Ul/kg/24 h
2.500 UI/24 h
< 50 kg: 3.800 UI/12 h

50-59 kg: 4.750 UI/12 h
60-69 kg: 5.700 UI/12 h
70-79 kg: 6.650 UI/12 h
> 80 kg: 7.600 UI/12 h
200 UI/kg/24 h
5.000 UI/24 h
fondaparinux (Arixtra): es un inhibidor indirecto del factor Xa

con una respuesta rpida y predecible. Su eliminacin es renal. No precisa monitorizacin y carece de antdoto. Est indicado en profilaxis de ETEV en pacientes
mdicos y quirrgicos (2,5 mg/24 h), tratamiento de ETEV (5 mg/24 h si pesa
< 50 kg; 7,5 mg/24 h entre 50-100 kg y 10 mg/24 h si peso > 100 kg) y tratamiento
de SCA (2,5 mg/24 h). Est contraindicado en insuficiencia renal severa y en el
embarazo.
Hirudina: es un inhibidor natural directo de la trombina. Bivalirudina y lepirudina se
administran va intravenosa y desirudina va subcutnea cada 12 horas. Su elimina Heparinoides:
Captulo 92
741
cin es renal precisando ajuste de dosis en pacientes con ClCr < 60 ml/min. Con
ClCr < 30 no se recomienda su uso.
Anticoagulantes de administracin oral:
Antagonistas de la vitamina K (AVK): inhiben los factores de coagulacin II, VII,
IX, X y las protenas C y S. El acenocumarol (Sintrom) es ms empleado en Espaa
que la warfarina (Aldocumar). Su estrecho margen teraputico, las mltiples interacciones (frmacos y dieta) y la variabilidad individual e interindividual en la dosisrespuesta hace necesario un control analtico estrecho expresado como INR (razn
internacional normalizada) que debe mantenerse entre 2 y 3 en la mayora de patologas. En los portadores de prtesis valvulares metlicas el INR se sita entre 2,5
y 3,5 salvo aquellos con prtesis metlicas de ltima generacin en posicin artica
con doble hemidisco y sin factores de riesgo que deben mantenerse entre 2 y 3. La
dosis inicial son 3 mg para el acenocumarol y 5 mg para la warfarina. Se han de
distribuir lo ms homogneamente posible a lo largo de la semana y ajustarse para
evitar el riesgo de sangrado y de trombosis. Si se requiere anticoagulacin inmediata debe aadirse heparina a dosis plenas y mantener ambos frmacos hasta
conseguir niveles INR > 1,9 dos das consecutivos y siempre con una duracin mnima de 5 das.
Est contraindicado de forma absoluta en hemorragia grave, ciruga reciente,
HTA grave no controlada, TCE, coagulopata y embarazo. La hemorragia, la necrosis cutnea, la alopecia, el rash y la osteoporosis se encuentran entre sus efectos adversos.
Rivaroxabn (Xarelto): es un inhibidor directo del FXa activo por va oral. Puede
prolongar el TTPa y el tiempo de protrombina (TP). No precisa monitorizacin. Carece
de antdoto especfico.
Las indicaciones y dosis son: 1) prevencin de ETEV en adultos sometidos a ciruga
electiva de reemplazo de cadera o rodilla (10 mg/24 h); 2) tratamiento de TVP/EP
(15 mg/12 h durante 21 das y posteriormente 20 mg/24 h); 3) prevencin secundaria
de TVP y EP recurrente (20 mg/24 h; si ClCr < 50: 15 mg/24 h); 4) prevencin de
ictus y embolia sistmica en pacientes con FA no valvular con uno o ms de los siguientes factores de riesgo: insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), hipertensin,
edad > 75 aos, diabetes mellitus, ictus o ataque isqumico transitorio previo (20
mg/24 h, si ClCr < 50: 15 mg/24 h).
Est contraindicado en embarazo y lactancia, hemorragia activa, hepatopata asociada a coagulopata, menores de 18 aos e intolerancia a la lactosa. No se recomienda con ClCr < 15 ml/min y si est en tratamiento con antimicticos azoles o
con inhibidores de la proteasa. Entre los efectos adversos ms frecuentes se encuentran anemia, cefalea, hemorragia, taquicardia, hipotensin, hipertransaminasemia, prurito y astenia.
Dabigatrn (Pradaxa): es un inhibidor directo y reversible de la trombina. Tiene un
efecto anticoagulante predecible, no requiere monitorizacin. Es dializable y tiene
un inicio y fin de accin rpido. Prolonga el TTPa y mnimamente el TP.
742
Est indicado en: 1) prevencin primaria de ETEV en adultos tras ciruga de reemplazo total de cadera o rodilla. La dosis en estos casos es: 220 mg/24 h; si edad
> 75 aos, ClCr 30-50 ml/min o tratamiento concomitante con amiodarona o verapamilo es 150 mg/24 h; si insuficiencia renal moderada + tratamiento con verapamilo
es 75 mg/24 h y 2) prevencin de ictus en paciente con FA no valvular con al menos
uno de los siguientes factores de riesgo: ictus o AIT previo, FEVI < 40%, IC sintomtica, edad 75 aos o > 65 asociada a DM, enfermedad coronaria o HTA. La
dosis para estos pacientes es: 150 mg/12 h y se administrar 110 mg/12 h en pacientes > 80 aos, ClCr 30-50 ml/min, peso < 50 kg, riesgo hemorrgico alto, historia
de hemorragia intracraneal, gastritis o esofagitis previa, uso concomitante de AAS,
clopidogrel, AINE, amiodarona, verapamilo y quinidina (administrar primero dabigatrn y > 2 h despus el otro frmaco).
Est contraindicado en pacientes con ClCr < 30 ml/min, aumento de enzimas hepticas dos veces su valor, coadministracin con algunos frmacos (rifampicina, ketoconazol sistmico, ciclosporina, inhibidores de la proteasa). La dispepsia es su
efecto adverso ms frecuente.
Apixabn (Eliquis): es un inhibidor reversible directo y selectivo del factor Xa. Est
indicado en 1) prevencin de ETEV en pacientes sometidos a ciruga electiva de
remplazo de cadera o rodilla (2,5 mg/12 h) y 2) prevencin de ictus y embolia sistmica en adultos con FA no valvular con al menos uno de los siguientes factores de
riesgo: ictus o AIT previo, edad > 75 aos, HTA; DM, IC sintomtica. La dosis en
estos casos es 5 mg/12 horas y 2,5 mg/12 horas si tiene 2 de las siguientes caractersticas: edad > 80 aos, peso < 60 kg o creatinina > 1,5 mg/dl. Prolonga el TP
y el TTPa de manera discreta. No requiere ajuste de dosis con insuficiencia renal
leve o moderada. Con ClCr < 15 no se recomienda su uso.
Est contraindicado en cualquier patologa que aumente el riesgo de sangrado,
sangrado activo, hepatopata y tratamiento concomitante con cualquier otro anticoagulante salvo en situaciones temporales de cambio de los mismos.
CMO REALIZAR EL CAMBIO DE UN ANTICOAGULANTE

A OTRO
En la Tabla 92.3 se explica cmo cambiar de un frmaco anticoagulante a otro.

Tabla 92.3. Cmo realizar un cambio de un anticoagulante a otro
AVK Dabigatrn
Si INR < 2 suspender AVK e
iniciar dabigatrn
Si INR 2-3: suspender AVK e
iniciar dabigatrn 48 horas
despus
Si INR > 3: suspender AVK y
repetir INR 48 horas despus
AVK Rivaroxabn
Suspender AVK con INR
< 3,0 salvo para el tratamiento de TVP que se ha de
suspender con INR < 2,5 e
iniciar tratamiento con rivaroxabn
AVK Apixabn
Suspender AVK con INR
< 2,0 e iniciar tratamiento
con apixabn
Captulo 92
743

Tabla 92.3. Cmo realizar un cambio de un anticoagulante a otro
(continuacin)
Rivaroxabn AVK
Dabigatrn AVK
Si ClCr > 50 ml/min: coad- Coadministrar conjuntamenministrar 2 das y suspender te hasta INR > 2
dabigatrn
Si ClCr 31-50 ml/min: coadministrar 1 da y suspender
dabigatrn
Apixabn AVK
Coadministrar conjuntamente dos das y suspender apixabn cuando INR
>2
HBPM Dabigatrn
Comenzar el tratamiento a
la hora en la que est programada la siguiente dosis
de HBPM
HBPM Rivaroxabn
Suspender HBPM e iniciar
rivaroxabn de 0-2 horas
antes de la siguiente dosis
programada. En pacientes
de alto riesgo hemorrgico,
iniciar rivaroxabn 12 h despus de la ltima dosis profilctica de HBPM o 24 h
despus si se usan dosis teraputicas
HBPM Apixabn
Iniciar apixabn 12 horas
despus de la ltima dosis
profilctica de HBPM
Dabigatrn HNF
Si ClCr > 30 ml/min: suspender dabigatrn e iniciar
HNF 12 h despus
Si ClCr < 30 ml/min: suspender dabigatrn e iniciar
HNF 24 horas despus
Rivaroxabn HNF
Administrar la primera dosis
de heparina en el momento
en que se tomara la siguiente dosis de rivaroxabn
Dabigatrn HBPM
Si ClCr > 50 ml/min: administrar HBPM 12 h despus de
la ltima dosis de dabigatrn
Si ClCr 31-50 ml/min: 24
horas despus de la ltima
dosis de dabigatrn
Si ClCr < 30 ml/min: 48
horas despus de la ltima
dosis de dabigatrn
Rivaroxabn HBPM
Iniciar HBPM 24 horas despus de la ltima dosis de rivaroxabn
SITUACIONES ESPECIALES
Apixabn HBPM
Iniciar HBPM 12 horas despus de la ltima dosis de
apixabn
Anticoagulacin ante ciruga y procedimientos invasivos: en la Tabla 92.4 se indica

el momento de suspender el frmaco anticoagulante. Esto supone un aumento de
riesgo de ETEV, por lo que es necesaria la estratificacin de los pacientes.
744
En pacientes de alto riesgo (prtesis mitral mecnica, prtesis artica metlica antigua, ictus o AIT en 6 meses previos) o moderado riesgo (prtesis artica metlica y
un factor de los siguientes: FA, ictus o AIT previo, HTA, DM, ICC o edad > 75 aos) se
recomienda el uso de HBPM a dosis teraputicas, siendo la ltima administracin con
la mitad de dosis 24 horas antes de la ciruga o HNF como terapia puente suspendiendo esta de 4-6 horas antes del procedimiento o ciruga. En pacientes de bajo
riesgo (prtesis artica metlica sin FA ni otros factores de riesgo) se recomienda el
uso de HBPM a dosis profilcticas.
Tabla 92.4. Momento de suspensin de la anticoagulacin
ante ciruga o procedimiento invasivo
FRMACO
Warfarina
Acenocumarol
Rivaroxabn
Dabigatrn
Apixabn
MOMENTO SUSPENSIN ANTICOAGULACIN

5 das antes
3 das antes. Si 24 h antes INR > 1,5: vitamina K vo
24 horas antes
Cl creatinina Riesgo hemorragia estndar Riesgo hemorragia alto
> 80
24 horas
2-4 das
51-80
24 horas
2-4 das
31-50
48 horas
4 das
< 30
2-5 das
> 5 das
24 horas
48 horas
Manejo de la hemorragia en paciente anticoagulado: la experiencia en el manejo

de las complicaciones hemorrgicas de los nuevos anticoagulantes es escasa. No
existen antdotos especficos. Es importante establecer la severidad de la hemorragia.
En el Algoritmo de Actuacin se detalla la manera de proceder. Se considera hemorragia grave o crtica la que implica compromiso vital, afecta al sistema nervioso central, precisa intervencin quirrgica o angiografa urgente.
TROMBOPROFILAXIS
Tromboprofilaxis en el paciente quirrgico: el riesgo de desarrollar una ETEV es

muy variable y depende del tipo de ciruga y del riesgo inherente de cada paciente.
Una cuestin a debate es el momento ptimo de inicio de la profilaxis que difiere
segn el frmaco empleado y diversos estudios. En la Figura 92.1 se esquematizan
las pautas de los distintos anticoagulantes y su momento de administracin. Se recomienda que en el caso de demora en la ciruga de fractura de cadera se inicie tromboprofilaxis con HBPM o HNF a dosis bajas.
Tromboprofilaxis en el paciente politraumatizado: se ha de considerar de alto
riesgo para desarrollar ETEV, por lo que debe iniciarse HBPM tan pronto como sea
posible y haya disminuido el riesgo de hemorragia activa (generalmente a los 2-3 das).
Tromboprofilaxis en el paciente mdico: la ETEV supone la causa de muerte evitable ms frecuente en los hospitales, por lo que es muy importante su prevencin.
Captulo 92
745
HBPM
Fondaparinux
Dabigatrn
Rivaroxabn
Apixabn
Riesgo de sangrado
Figura 92.1. Momento de suspensin de la anticoagulacin ante ciruga o procedimiento pasivo.
Edad avanzada, ETEV previa, inmovilizacin, trombofilias, miembro partico, ICC,

EPOC descompensada y cncer son factores de riesgo muy frecuentes e importantes. Las HBPM son hoy en da los frmacos de eleccin por su fcil administracin
y buena relacin coste/beneficio. Las guas actuales aconsejan realizar profilaxis con
HBPM, HNF a dosis bajas o fondaparinux en pacientes mdicos ingresados con alto
riesgo para ETEV. En aquellos pacientes con contraindicacin para la profilaxis farmacolgica se deben instaurar medidas no farmacolgicas (deambulacin precoz,
medias elsticas, etc.) iniciando profilaxis farmacolgica una vez disminuya el riesgo
de sangrado.
746
HEMORRAGIA EN PACIENTE ANTICOAGULADO
Valorar severidad de la hemorragia y localizacin

Indicar cantidad frmaco y hora ltima dosis
HEMORRAGIA LEVE
HEMORRAGIA MODERADA O GRAVE
Retrasar o suspender
temporalmente el frmaco.
Hemostasia local si es
posible. En caso de
epistaxis o gingivorragias
pueden usarse
fibrinolticos tpicos
Suspender anticoagulante. Localizacin y control

de la hemorragia. Valorar situacin hemodinmica
del paciente asegurando accesos venosos,
reposicin de fluido, soporte hemodinmico
y transfusin sangunea si precisa.
Correccin endoscpica o quirrgica si precisa
AVK
Moderada: vit K 2,5 mg iv
Grave o sangrado con compromiso vital:
1. Suspender AVK
2. Vitamina K 10 mg iv infusin
en 30 minutos
3. Medicin INR 30 min. despus:
Si INR < 1,5: observacin
Si INR > 1,5; considerar CCP
Si persiste INR > 1,5 PFC (10-20 ml/kg)
y factor VII recombinante
(uso compasivo)
RIVAROXABN
Moderada: si ingesta
< 2 h: carbn activado
(no hay experiencia, podra ser una opcin til).
Grave o sangrado con
compromiso vital:
CCP a dosis 50 UI/kg exclusivamente en situaciones de compromiso vital
y no respuesta a medidas
previas
DABIGATRN
Moderada: si ingesta < 2 h: carbn activado.
Grave o sangrado con compromiso vital:
Si ingesta < 4 horas: valorar dilisis o hemofiltracin con carbn activado.
Considerar factor VIIa recombinante o CCPA
(80 UI/kg) exclusivamente en situaciones de
compromiso vital y no respuesta a medidas
previas
HNF
Sulfato de protamina
Captulo 92

BIBLIOGRAFA
747
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Captulo 93
749
Urgencias oncolgicas
Captulo 93
Carmen Daz Pedroche
COMPRESIN MEDULAR
DEFINICIN Y FRECUENCIA
La compresin medular tiene lugar cuando una masa tumoral localizada en la columna
vertebral o el espacio epidural comprime la mdula espinal. Es una complicacin neurolgica que puede conllevar la paraplejia o la prdida del control de esfnteres si no
se trata o el diagnstico se retrasa. Por ello, el diagnstico precoz y la instauracin
de un tratamiento urgente es fundamental. La incidencia es baja, 5% de los pacientes
con cncer desarrollan una compresin medular y ocurre generalmente en pacientes
con un diagnstico de cncer previo, aunque puede ser la primera manifestacin de
su enfermedad neoplsica, especialmente en enfermos con cncer de pulmn (hasta
un 20-30% de los casos debutan con este cuadro).
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Los tumores que tienen particular predileccin por metastatizar en la columna, son
los que con ms frecuencia se asocian a compresin medular. As, los tumores de
mama, prstata y pulmn suponen casi la mitad de todos los casos de compresin
medular. El linfoma de Hodgkin, el carcinoma renal, el melanoma y el mieloma mltiple
alcanzan un 10-15% de los casos, siendo los tumores gastrointestinales, los sarcomas
y los tumores de origen desconocido los menos frecuentes. La localizacin ms frecuente es la columna dorsal (70%), seguida de la columna lumbosacra (20%) y la cervical (10%). Hasta en un 20-35% de los casos existe compresin a varios niveles.
Existen dos formas de afectacin medular por una masa tumoral que invade el espacio
epidural:
En el 85% de los casos una metstasis hematgena en el cuerpo vertebral infiltra el
espacio epidural causando compresin anterior de la medula espinal. Suele ser progresivo, aunque puede manifestarse de forma aguda cuando la destruccin de la
cortical ocasiona un colapso vertebral y el desplazamiento de fragmentos seos al
espacio epidural. En las pruebas de imagen bsicas (Rx) hay lesiones osteolticas.
Menos frecuentemente (15%), un tumor paravertebral crece directamente hacia el
canal espinal a travs de un foramen intervertebral. Es tpico de linfomas y neuroblastomas. En estos casos la radiologa simple es normal. Es la forma de afectacin
predominante en nios.
El dolor de espalda es la manifestacin ms precoz y frecuente de la compresin

medular. Es el primer sntoma en el 83-95% de los casos y lo presentan el 95% de
750
los pacientes al diagnstico. Con frecuencia, el dolor precede en semanas o meses

al resto de los sntomas. El dolor puede estar localizado en la regin vertebral afectada
y hacerse progresivamente ms intenso, o puede tratarse de dolor radicular por compresin o invasin de las races nerviosas. En este caso, el dolor suele ser unilateral
si la afectacin es cervical o lumbar, o bilateral si es dorsal y empeora tpicamente en
decbito, con el valsalva y el movimiento. Cuando el dolor es mecnico y agudo suele
deberse a colapso vertebral y se asocia a inestabilidad espinal, empeorando con el
movimiento y mejorando en reposo. Hay que preguntar especficamente por sntomas
como parestesias en banda o presin en cinturn (los pacientes a veces lo describen
como un cinturn muy apretado) cuando hay sospecha de compresin medular a
nivel dorsal, ya que las races nerviosas a este nivel forman los nervios intercostales,
cuya afectacin suele dar escasa sintomatologa.
La prdida de fuerza es el segundo sntoma ms frecuente y lo presentan el 35-75%
de los pacientes, aunque muchos enfermos se quejan de pesadez o torpeza, que en
la exploracin se traduce en prdida de fuerza. Hay una asociacin muy intensa entre
la prdida de fuerza y la capacidad para caminar. Hasta un 50-68% de los pacientes
no pueden caminar cuando se diagnostican de una compresin medular.
Otros sntomas son menos frecuentes: la prdida de sensibilidad raramente ocurre
antes de la prdida de fuerza, aunque el 50-70% de los pacientes la presentan al inicio. La ataxia ocasionalmente precede a la prdida de fuerza y puede presentarse incluso sin dolor. La disfuncin autonmica (impotencia, incontinencia o retencin
urinaria y fecal, sndrome de Horner) sucede tardamente en el 60% de los pacientes
y se asocia a un pronstico desfavorable.
DIAGNSTICO
La resonancia magntica nuclear (RM) es la prueba de eleccin para el diagnstico

de compresin medular. Es extraordinariamente sensible (93%) y especfica (95%),
no es invasiva y permite valorar estructuras seas y de partes blandas. Se debe valorar
toda la columna en un solo estudio, lo cual es importante si hay compresin a varios
niveles para definir el tratamiento. El resto de las pruebas de imagen han sido desplazadas por la RM. El TC est indicado cuando la RM no es posible o est contraindicada. Supera a la RM en la valoracin de la destruccin y estabilidad sea. La Rx
simple no debe usarse de rutina. Es muy poco sensible y especfica, y se necesita al
menos un 50% de erosin sea para detectar un cambio radiolgico.
La mielografa est totalmente en desuso y la gammagrafa sea y el PET son my
sensibles para el diagnstico y el seguimiento de la enfermedad sea metastsica,
pero su resolucin hace que no sean tiles en la compresin medular.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Los objetivos principales del tratamiento son recuperar el grado de funcin neurolgica
(capacidad de deambular y control de esfnteres), estabilizar la columna, aliviar el dolor
y prevenir la recurrencia local. En pacientes no oncolgicos conocidos es importante
Captulo 93
751
diagnosticar el posible tumor primario y se debe intentar un diagnstico histolgico

mediante ciruga abierta o PAAF previo al inicio del tratamiento con radioterapia.
Las medidas generales son reposo absoluto, profilaxis de TVP, tratamiento del dolor,
collarn rgido en caso de lesiones cervicales, sondaje vesical sin retencin aguda de
orina y profilaxis del estreimiento.
En cuanto a las medidas especficas de tratamiento:
Corticoides: son la primera lnea de tratamiento para la mayora de los pacientes
con compresin medular y deben instaurarse de forma precoz. Reducen el edema
y pueden tener efecto antitumoral en linfomas, leucemias y, en ocasiones, en el carcinoma de mama. No existe consenso sobre la mejor pauta de tratamiento, aunque,
dado que el dao medular puede ser irreversible si la compresin no se alivia, probablemente lo ms razonable sea usar la pauta de dosis altas (dexametasona 100
mg dosis de carga, seguida de dosis de mantenimiento de 16 mg/6 h) en pacientes que no pueden caminar al diagnstico o que tienen sntomas rpidamente
progresivos y dejar las dosis moderadas (dexametasona 10 mg dosis de carga,
seguida de dosis de mantenimiento de 4-6 mg/6 h) a los pacientes ambulantes o
sin sntomas motores.
Radioterapia: desde los aos 50 la radioterapia externa ha sido el tratamiento estndar para la compresin medular. Ha demostrado su efectividad en la preservacin
o incluso la mejora de la funcin motora, siendo ms efectiva en pacientes con tumores radiosensibles que estn ambulantes. El rgimen de tratamiento ptimo an
no ha sido establecido, aunque se prefieren tratamientos ms cortos con fraccionamientos con dosis ms altas (8 Gy) en pacientes de mal pronstico y esquemas ms
largos con fraccionamientos con dosis menores (3 Gy) en enfermos con buen estado
general y enfermedad primaria controlada.
Ciruga: hasta hace unos aos la ciruga era controvertida en el tratamiento de la
compresin medular. Sin embargo, la ciruga por va anterior (que ha desplazado a
la clsica laminectoma), que permite la reseccin del tumor y la descompresin circunferencial, adems de la inmediata estabilizacin de la columna, ha demostrado
ofrecer a los enfermos mejor capacidad para la deambulacin, mayor mantenimiento
de la misma y menor necesidad de analgesia y corticoides en el tratamiento. Aunque
el criterio clnico debe confirmar la indicacin quirrgica, las indicaciones de ciruga
se han establecido de forma ms precisa (Tabla 93.1).
Quimioterapia: rara vez se usa en el tratamiento de la compresin medular aguda,
aunque puede ser til en el tratamiento de tumores quimiosensibles como los linfomas, los tumores germinales o el carcinoma microctico de pulmn (CMP).
Bifosfonatos: es harto conocido el efecto protector de estos frmacos en los eventos seos en pacientes oncolgicos. Se ha sugerido, adems, que pudieran disminuir el riesgo de compresin medular en algunos pacientes con expectativas de
supervivencia ms larga.
El factor pronstico ms importante en la compresin medular es el grado de disfuncin motora del paciente previo al tratamiento. La paraplejia establecida durante ms
752

Tabla 93.1. Indicaciones de ciruga en la compresin medular
Inestabilidad de la vrtebra o compresin sea de la mdula
Instauracin rpida (< 48 h) de la paraplejia
Tumor de origen desconocido o de dudosa malignidad
Tumor radiorresistente, radioterapia previa sobre dicha localizacin y/o deterioro
neurolgico durante o tras la irradiacin
Compromiso cervical alto
Nivel nico de compresin medular y factores favorables (buen performance status,
supervivencia > 3 meses)
Tumores infantiles con compresin severa
de 24 horas no suele ser recuperable. Otro factor predictivo importante es la rapidez

de instauracin de los sntomas, siendo de mejor pronstico la evolucin ms lenta
del dficit motor. Por ltimo, los pacientes con tumores radiosensibles (linfomas, tumores germinales, mieloma) suelen evolucionar mejor y pueden recuperar la capacidad para caminar tras el tratamiento.
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

DEFINICIN
El sndrome de vena cava superior (SVCS) constituye un conjunto de signos y sntomas

ocasionados por la obstruccin parcial o completa del flujo sanguneo de la vena cava
superior a la aurcula derecha debido a compresin, invasin, trombosis o fibrosis.
ETIOPATOGENIA
La vena cava superior se encarga del drenaje venoso del territorio cervicoceflico, las
extremidades superiores y la parte superior del trax. La presencia de una masa en el
mediastino medio o anterior (adenopatas paratraqueales, linfoma, timoma o un aneurisma artico) o incluso un trombo en le vena cava superior, pueden condicionar compresin de la vena cava, ocasionndose entonces el desarrollo de vasos colaterales
hacia la vena cava inferior o la vena cigos. La severidad de los sntomas depender
de la rapidez de instauracin del cuadro, siendo los procesos benignos (trombosis de
la VCS) ms agudos y con mayor riesgo de compromiso vital que los procesos malignos, cuya evolucin ms insidiosa permite el desarrollo de circulacin colateral. Las neoplasias son la causa principal de SVCS, siendo el carcinoma de pulmn no microctico
(CPNM) la histologa ms frecuente (50%), seguida del CMP (22%) y el linfoma 12%.
Los sntomas ms frecuentes y caractersticos del SVCS son la disnea, la congestin

facial, la sensacin de presin craneal, la tos y el dolor torcico en miembros superiores (MMSS). Generalmente la sintomatologa se instaura de forma progresiva en las
semanas previas al diagnstico.
Captulo 93
753
En la exploracin existe caractersticamente ingurgitacin venosa del cuello y la pared

torcica, edema facial, cianosis y edema en MMSS. Otros hallazgos pueden incluir
edema cervical (collar de Stokes), sndrome de Horner, ingurgitacin del plexo sublingual, proptosis y dilatacin de las venas de la retina.
Menos frecuentemente los pacientes pueden presentar cianosis y edema cervicofacial
de forma rpidamente progresiva. El estridor y las complicaciones neurolgicas (cefalea intensa, visin borrosa y convulsiones) pueden presentarse entonces, lo cual implica mal pronstico y la necesidad de instaurar tratamiento de forma urgente.
DIAGNSTICO
En la mayora de los casos, la sintomatologa y la exploracin fsica permiten el diagnstico de SVCS. Sin embargo, en otros casos en que la sintomatologa es ms larvada las pruebas de imagen pueden confirmar el diagnstico.
Pruebas de imagen:
RX trax: debe realizarse siempre y normalmente es suficiente para el diagnstico.
Generalmente existe ensanchamiento mediastnico, o una masa pulmonar en el mediastino superior, hilio pulmonar derecho o lbulo superior derecho. Hasta en un
16% de los casos de SVCS la RX de trax puede ser normal.
TAC de trax con contraste iv: es la prueba de imagen ms til, ya que permite,
no slo objetivar el lugar de obstruccin y la circulacin colateral, sino tambin distinguir si la causa de la compresin es extrnseca o se trata de un trombo intravascular. Adems, permite ver la relacin de la masa tumoral con otras estructuras
mediastnicas, lo cual es til para planificar una PAAF guiada con TAC u otro mtodo
diagnstico si an no existe diagnstico histolgico.
RM de trax: algunos autores defienden que la RM ofrece ms informacin que el
TAC para valorar la relacin entre las estructuras mediastnicas. Puede usarse en
pacientes alrgicos al contraste yodado en los que el TAC est contraindicado.
PET: puede ser til en el diagnstico, especialmente si puede usarse para el diseo
del campo de irradiacin.
Venografa: ocasionalmente se realiza para planificar una ciruga o la implantacin
de un stent.
Diagnstico histolgico: no hay que olvidar que el SVCS es la primera manifestacin
de una patologa tumoral hasta en el 50% de los casos. Es fundamental tratar de obtener
el diagnstico histolgico antes de comenzar el tratamiento. En aquellas ocasiones en
que el cuadro se instaura de forma rpida y la vida del enfermo corre peligro se puede
iniciar el tratamiento sin diagnstico histolgico, aunque el tratamiento con radioterapia
disminuye hasta en un 50% el rendimiento diagnstico de una ulterior biopsia.
TRATAMIENTO
Medidas generales: salvo que el enfermo est muy comprometido clnicamente y requiera un tratamiento dirigido urgente, se suelen instaurar las siguientes medidas de
soporte: 1) Elevacin del cabecero de la cama a 60. 2) Oxigenoterapia. 3) Corticoides:
754
dexametasona 4 mg/6 h, se suele prescribir de rutina, aunque no hay estudios randomizados que confirmen su efectividad. Disminuyen masa tumoral en linfomas y timomas. 4) Diurticos de asa: deben usarse con precaucin, ya que la deshidratacin
aumenta el riesgo de trombosis.
Quimioterapia: es el tratamiento de eleccin en tumores quimiosensibles, como los
linfomas, tumores germinales o CMP.
Radioterapia: sigue siendo el tratamiento de eleccin en tumores poco quimiosensibles o que han progresado a la quimioterapia. Mejora los sntomas en el 73% de los
CMP y el 63% de los CNMP a las 2 semanas. La mejora suele comenzar en las primeras 72 horas.
Colocacin de un stent intravascular: la implantacin percutnea de un stent intravascular suele reservarse para pacientes con una obstruccin severa que requieren
tratamiento urgente. Adems, no obstaculiza el diagnstico en pacientes cuando no
existe histologa. Tambin es til en mesoteliomas, que responden escasamente a la
quimio y a la radioterapia, y en trombos asociados a catter intravascular. La angioplastia usando dilatacin con baln se suele realizar previamente a la colocacin del
stent por su durabilidad limitada.
Ciruga: es infrecuente tener que recurrir a la ciruga para el tratamiento del SVCS. La
tcnica ms empleada suele ser un by-pass entre la vena innominada o la vena yugular interna y la aurcula derecha.
SNDROME DE LISIS TUMORAL

DEFINICIN
El sndrome de lisis tumoral (SLT) se caracteriza por una serie de alteraciones metablicas desencadenadas por la destruccin rpida y masiva de clulas tumorales y la
irrupcin del contenido intracelular en el torrente sanguneo.
ETIOPATOGENIA
El SLT ocurre tpicamente tras el inicio del tratamiento antitumoral con agentes citotxicos, tratamientos biolgicos, hormonas, corticoides o radioterapia en tumores extraordinariamente sensibles. Es extraordinario que ocurra en pacientes no tratados. La
lisis tumoral masiva condiciona la aparicin de alteraciones metablicas como hiperuricemia (por la destruccin de cidos nucleicos ricos en purina) e hidroelectrolticas
como hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia que pueden derivar en una insuficiencia renal grave. El cuadro ocurre tpicamente en neoplasias hematolgicas (leucemia linfoblstica aguda, linfoma de Burkitt), aunque otros factores predisponentes
son los tumores bulky, con LDH elevada o insuficiencia renal e hiperuricemia previas.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
Los enfermos con SLT pueden presentar nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, letargia,
edemas, hematuria, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias cardiacas, convulsiones, tetania e incluso murte sbita.
Captulo 93
755
La sospecha clnica se confirma con las alteraciones analticas, entre las que suelen
destacar hiperpotasemia, hiperuricemia, hipocalcemia y elevacin de la creatinina en
caso de insuficiencia renal.
CLASIFICACIN
Recientemente se ha establecido una clasificacin del SLT en analtico y clnico.

El SLT analtico tiene lugar si los niveles de dos o ms valores sricos de cido rico,
potasio, fosfato o calcio son mayores o menores de lo normal al diagnstico o varan
en un 25% de su valor entre 3 das antes y 7 das despus de iniciado el tratamiento.
El SLT clnico requiere la presencia del SLT analtico ms una o ms de las complicaciones
clnicas siguientes: insuficiencia renal, arritmias, muerte sbita y convulsiones (Tabla 93.2).
Tabla 93.2. Definicin y graduacin del sndrome de lisis tumoral clnico
segn Cairo-Bishop
COMPILACIN 0
1
Creatinina*
1,5 x LAN 1,5 X LAN
Arritmia*
No
Intervencin
no indicada
Convulsin*
No
GRADO
2
3
> 1,5-3,0 x LAN > 3,0-6,0 x LAN
Intervencin
Sintomtica.
mdica no
Control mdico
urgente
incompleto.
Control con
desfibrilador
Una convulsin Convulsin
breve
con
generalizada. alteracin de
Convulsiones la consciencia.
bien
Convulsiones
controladas
mal
con
controladas
tratamiento
4
> 6,0 x LAN
Arritmia severa
(ICC,
hipotensin,
sncope,
shock)
Convulsin de
cualquier tipo,
prolongada,
repetitiva o de
difcil control
(status
epilptico,
epilepsia
intratable)
5
Muerte
Muerte
Muerte
NOTA: sndrome de lisis tumoral analtico y al menos una complicacin clnica.

LAN: lmite alto de la normalidad; ICC: insuficiencia cardaca congestiva.
*No directamente o probablemente atribuible al agente teraputico.
TRATAMIENTO (ver Algoritmo de Actuacin)
El mejor tratamiento del SLT es la profilaxis. En pacientes de alto riesgo se deber

considerar la posibilidad de traslado a una unidad de Vigilancia Intensiva antes de iniciar el tratamiento citosttico para una monitorizacin ms estrecha. Se debe realizar
monitorizacin de la creatinina, cido rico y electrolitos de forma previa al inicio del
tratamiento y posteriormente cada 6-8 h hasta los 3-4 das siguientes.
Hidratacin: el aporte de fluidos y la diuresis son fundamentales en el tratamiento
del SLT. Se deben administrar al menos 3.000 ml/da de fluidos iv desde las 24-48 h
756
previas al incio del tratamiento. Puede ser necesario el uso de diurticos para mantener una diuresis en torno a 100 ml/hora, siempre y cuando no exista hipovolemia
o uropata obstructiva.
Alopurinol (Zyloric comp, 100 y 300 mg): derivado pirimidnico que disminuye la formacin de cido rico inhibiendo la xantina oxidasa. Disminuye el riesgo de uropata
obstructiva por cido rico. Se debe comenzar 3-4 das antes del inicio del tratamiento ya que una de sus limitaciones es que no reduce la hiperuricemia preexistente.
La dosis es 100 mg/m2/8 h o 300 mg/m2/da dosis total (mximo 900 mg/da).
Alcalinizacin: el bicarbonato sdico se recomendaba de forma clsica para favorecer la excrecin de urato. Sin embargo, desde la introduccin de la rasburicasa
est contraindicado su uso por el riesgo de uropata por cristales de xantina.
Rasburicasa (Fasturtec , vial 1,5 mg): enzima urato-oxidasa recombinante que cataliza el paso de cido rico a alantona, cuya solubilidad en orina es 10 veces mayor.
Su ventaja frente al alopurinol es que reduce la hiperuricemia preexistente y su mecanismo de accin es muy rpido. Se recomienda como profilaxis en pacientes de
alto riesgo, aunque su uso est asociado a un alto coste y no est claro que sea
ms eficaz que otros tratamientos alternativos. El tratamiento se debe mantener durante 1-7 das con dosis de 0,10, 0,15 y 0,20 mg/m2/da para pacientes de bajo, intermedio y alto riesgo respectivamente.
Evaluacin factores de riesgo
Bajo riesgo
Riesgo intermedio
Alto riesgo
Valoracin clnica
y monitorizacin
Hidratacin y alopurinol
(rasburicasa en
pacientes peditricos).
Si hiperuricemia iniciar
rasburicasa
Hidratacin
y rasburicasa
Captulo 93
BIBLIOGRAFA
757
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Captulo 94
759
Urgencias oftalmolgicas
Captulo 94
Mara Luisa Lpez Garca de Paredes, Esperanza Lpez Mondjar
OJO ROJO
Conjunto de entidades clnicas caracterizadas por un enrojemiento parcial o total

del segmento anterior del ojo (conjuntiva, cornea, iris, cuerpo ciliar). Es la urgencia
oftalmolgica ms frecuente. El sntoma clave en la anamnesis del paciente con
ojo rojo es el dolor. Puede estar ausente o ser intenso e incapacitante, en ocasiones puede ser referido como una sensacin de cuerpo extrao o arenilla
(Tabla 94.1).
Tabla 94.1. Diagnstico diferencial del ojo rojo
INYECCIN
Conjuntivitis Difusa
Epiescleritis Focal
Escleritis
Glaucoma
agudo
Uvetis
anterior
Queratitis
Focal
o difusa
Difusa
Difusa
Difusa
INYECCIN
SECRECIN DOLOR
CONJUNTIVAL
No
S
Ausente
o leve
No
No
Levemoderado
No
No
Moderadosevero
S
No
Moderadosevero
S
No o
Moderado
mnima
S
Hiposfagma Sangre
No
subconjuntival
Moderadosevero
No
No
PUPILA
VISIN
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Disminuida
Midritica Severamente
disminuida
Mitica
Levemoderadamente
disminuida
Normal
Moderadaseveramente
disminuida
Normal
Normal
Ojo rojo no doloroso:

Hemorragia subconjuntival (hiposfagma): acmulo de sangre en sabana. Generalmente es asintomtica, aunque puede ocasionar sensacin de cuerpo extrao,
en cuyo caso se tratar con lgrimas artificiales. Suele desaparecer en 7-10 das.
Puede ser espontnea (fragilidad capilar, HTA, alteraciones de la coagulacin) o traumtica (si golpe directo precisa exploracin por Oftalmologa).
Conjuntivitis aguda: puede ser:
Bacteriana: los signos y los sntomas son secrecin mucopurulenta, sensacin de
cuerpo extrao, inyeccin conjuntival, edema palpebral y/o quemosis conjuntival.
Tincin con fluorescena negativa.
760
Urgencias otorrinolaringolgicas y oftalmolgicas
Vrica: con edema y enrojecimiento palpebral, secrecin serosa, folculos tarsales

y adenopata preauricular. Puede asociar: hemorragias subconjuntivales, membranas o pseudomembranas e infiltrados subepiteliales corneales tardos. Muy contagiosa, suele aparecer afectacin bilateral a los 4-7 das.
El tratamiento de las conjuntivitis infecciosas consiste en fro local, lavados con lgrimas y colirio antibitico (tobramicina o ciprofloxacino 1 gota/4-6 horas/7-10 das).
Puede asociarse un colirio antiinflamatorio no esteroideo (diclofenaco).
Alrgica: se manifiesta con picor, secrecin acuosa, quemosis conjuntival y/o
edema y enrojecimiento palpebral. La afectacin es bilateral y se asocia a otros
sntomas alrgicos. El tratamiento consiste en fro local, lavados con lgrimas y
colirio antihistamnico cada 12 horas (olapantina, levocabastina); los corticoides
tpicos (dexametasona, fluorometolona) se utilizarn al inicio del cuadro en las formas ms graves.
Ojo rojo doloroso
Queratitis aguda: es la inflamacin de la crnea. Los pacientes presentan inyeccin conjuntival y ciliar, sensacin de cuerpo extrao, dolor (cede con anestsico
local), lagrimeo, fotofobia, blefaroespasmo y exploracin con fluorescena positiva.
Puede ser:
Queratitis punteada superficial: incluye el ojo seco, la queratitis fotoelctrica, actnica y por exposicin (en las alteraciones de la esttica o la dinmica palpebral).
Aparecen mltiples lesiones del epitelio corneal. El tratamiento consiste en lgrimas
artificiales en las formas superficiales; en las formas graves se utilizan colirios antibiticos, colirio midritico, oclusin ocular y analgesia oral.
lcera corneal infiltrada: lesin corneal blanquecina que capta fluorescena. Suele
haber un traumatismo das u horas antes, tambin puede ser secundaria al uso de
lentes de contacto. Precisa valoracin por oftalmlogo y tratamiento con antibiticos tpicos fortificados (vancomicina y ceftacidima) y colirio midritico.
Queratitis herptica: lesin corneal muy variada; tpicamente se observa una queratitis dendrtica (lesin fina ramificada con vesculas de pequeo tamao en sus
extremos). El tratamiento consiste en la aplicacin tpica de aciclovir pomada oftlmica 5 veces al da durante 10 das y colirio midritico 3 veces al da.
Uvetis anterior: es la inflamacin de la capa media del ojo (iris, cuerpo ciliar, pars
plana y/o a la coroides, retina). La mayora son idiopticas, siendo las enfermedades
reumticas la causa conocida ms frecuente. Cursan con disminucin de la agudeza
visual, la inyeccin ciliar es muy llamativa, la pupila est en miosis y puede haber sinequias entre ella y la cara anterior del cristalino. Efecto Tyndall positivo y precipitados retroquerticos. Siempre debe descartarse mediante el fondo de ojo la posible
afectacin intermedia y/o posterior. En las uvetis anteriores el tratamiento es tpico
y la mayora de los casos tienen un buen pronstico. El tratamiento inicial debe ser
intenso y agresivo con corticoides tpicos (betametasona, dexametasona o prednisolona) en pauta horaria durante el da combinado con midriticos y ciclopljicos
(atropina, fenilefrina y tropicamida).
Captulo 94
761
agudo: cursa con aumento brusco y severo de la presin intraocular que

genera dolor intenso, disminucin de la agudeza visual, nuseas y vmitos. Suele
afectar a pacientes hipermtropes. En la exploracin se observa inyeccin conjuntival y ciliar, edema corneal, pupila en midriasis media arreactiva y ojo ptreo a la
presin. Todo paciente con sospecha de glaucoma agudo debe ser remitido urgentemente a un oftalmlogo para su diagnstico y tratamiento inmediato. El tratamiento
consiste en disminuir la PIO.
Endoftalmitis: suele ser postquirrgica y el paciente acude con los sntomas entre
uno y siete das despus de la ciruga. Cursa con prdida de agudeza visual muy rpida y severa (el paciente acude percibiendo luz o slo contando dedos). Precisa
tratamiento oftalmolgico urgente (inyecciones intravtreas de antibiticos).
Glaucoma
TRAUMATISMOS OCULARES
traumtica: lcera corneal por traumatismo directo (ua, hoja de papel,

rama u otros) o por la presencia de un cuerpo extrao corneal o subtarsal. El paciente presenta dolor, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo. En la exploracin se observa inyeccin conjuntival/ciliar y tincin con fluorescena positiva.
Tratamiento: colirio antibitico (tobramicina 1 gota/8 h/7das), colirio ciclopljico
(1 gota/8 h/24-48 h) y oclusin ocular durante 24-48 horas; no se realizar oclusin
si existe riesgo de infeccin (portador de lentillas, trauma vegetal o con ua).
Cuerpo extrao corneal y conjuntival: el paciente presenta, tras un antecedente
traumtico sobre globo ocular, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo. Tambin
puede tener inyeccin conjuntival ociliar, edema del prpado, reaccin leve-moderada de cmara anterior (Tyndall) y precipitados querticos. En la exploracin se
observa cuerpo extrao con o sin anillo de xido. Si observamos lneas verticales
en el epitelio corneal que captan la fluorescena descartar siempre la presencia de
cuerpos extraos subtarsales. Si cuerpo extrao por golpeteo (picando, por ejemplo) descartar perforacin ocular. Si no hay evidencia de perforacin evertir los prpados para buscar cuerpos extraos adicionales. Tratamiento: extraccin del
cuerpo extrao, colirio antibitico (tobramicina 1 gota/8 h/7 das), colirio ciclopljico
(1 gota/8 h/24-48 h) y oclusin ocular durante 24-48 horas.
Hifema traumtico: tras un traumatismo contuso el paciente presenta dolor y visin
borrosa. En la exploracin se observa un nivel hemtico en cmara anterior. Requiere
valoracin oftalmolgica completa para descartar lesiones oculares asociadas y rotura del globo ocular (a veces es necesario realizar TAC orbitario). El tratamiento consiste en reposo absoluto, elevar el cabecero de la cama entre 30-45, corticoides
tpicos y colirio ciclopljico.
Uvetis anterior traumtica: tras un traumatismo contuso el paciente presenta
dolor, fotofobia, lagrimeo y ocasionalmente visin borrosa. En la exploracin se
puede observar inyeccin ciliar, reaccin inflamatoria en cmara anterior (Tyndall
y clulas hemticas) y pupila mitica o midritica (por roturas del esfnter pupilar).
Requiere valoracin oftalmolgica. El tratamiento se basa en el uso de colirio de
Queratitis
762
corticoides, ciclopljico y control de la presin intraocular (PIO) por el oftalmlogo.

Quemadura: sea cual sea el producto qumico, lo ms importante es el lavado abundante de los ojos con suero fisiolgico durante 30 minutos tras la instilacin de colirio
anestsico y posteriormente remitir al paciente al oftalmlogo para su evaluacin y
tratamiento. Slo si el agente qumico es un lcali en polvo (p. ej. cal en escamas)
se debe lavar con aceite para evitar la reaccin qumica in situ que puede agravar el
cuadro clnico. Es una patologa oftalmolgica muy grave.
Otros procesos traumticos oculares: herida palpebral, herida conjuntival, herida
corneal, sospecha de fractura orbitaria, sospecha de cuerpo extrao intraorbitario,
sospecha de cuerpo extrao intraocular, sospecha de perforacin ocular, sospecha
de neuropata ptica traumtica requieren siempre valoracin oftalmolgica completa.
DISMINUCIN DE AGUDEZA VISUAL
La agudeza visual (AV) es la capacidad de discriminar entre dos puntos separados

entre s a una distancia determinada. Todo paciente con disminucin de la AV, particularmente los descensos bruscos, debe ser explorado por un oftalmlogo. Es clave
el estudio de los reflejos pupilares. La existencia de un defecto pupilar aferente (pupila
de Marcus Gunn) traduce generalmente una afectacin del nervio ptico (neuritis ptica), tambin aparece cuando existe un dao retiniano extenso. Si la AV mejora con
agujero estenopeico generalmente responde a un problema refractivo o de opacidad
de medios. Segn la duracin de la disminucin de la AV podemos realizar una aproximacin diagnstica:
Disminucin AV transitoria (< 24 horas):
Unilateral:
Migraa retiniana: consiste en ataques repetidos de escotoma monocular o ceguera que duran menos de una hora, asociados a cefalea. El fondo de ojo es normal. Requiere estudio neurolgico. El tratamiento consiste en analgesia y
prevencin de la cefalea.
Amaurosis fugax: disminucin de la AV monocular brusca, indolora y mantenida
durante unos minutos (2-10 minutos, aunque puede durar hasta 2 horas). Puede
acompaarse de otros signos y sntomas de focalidad neurolgica. Puede presentarse con una frecuencia muy variable (de 1-2 episodios al mes a 10-20 diarios).
Se trata de un accidente isqumico transitorio que afecta a la circulacin retiniana.
El examen ocular puede ser normal o puede hallarse algn mbolo en alguna arteriola. Segn la sospecha etiolgica se deben realizar estudios dirigidos como
Doppler de troncos supraarticos o ecocardiograma. El tratamiento ser antiagregante o anticoagulante dependiendo de la etiologa.
Bilateral:
Insuficiencia vertebrobasilar: cuadro clnico semejante al anterior pero con afectacin bilateral.
Captulo 94
763
Papiledema: se define como el edema de papila bilateral por aumento de la presin

intracraneal. Los sntomas consisten en episodios de disminucin de la AV transitorios (segundos de duracin) con reflejos pupilares conservados; puede acompaarse de diplopa, cefalea, nuseas y vmitos. Debemos descartar la existencia
de proceso expansivo intracraneal mediante pruebas de imagen. El tratamiento es
etiolgico.
Disminucin de AV mayor de 24 horas e indolora:
Oclusin de la arteria central de la retina (OACR): produce prdida severa de la
AV (percepcin de luz) de forma brusca, unilateral e indolora. En el fondo de ojo se
observa palidez y mcula rojo cereza. Existe defecto pupilar aferente. En la mayora
de los casos se produce por embolismo. El tratamiento oftalmolgico debe iniciarse
antes de 24 horas y complementarse con estudio y tratamiento etiolgico.
Oclusin vena central de la retina (OVCR) o de rama venosa: produce prdida
de AV brusca, unilateral e indolora (contar dedos). En el fondo de ojo se puede observar edema de papila, tortuosidad y dilatacin de los vasos venosos y hemorragias
prominentes en el territorio de la vena obstruida. La causa ms frecuente es la hipertensin arterial (HTA). El estudio oftalmolgico es necesario para establecer el
diagnstico y control evolutivo. El tratamiento que es etiolgico se complementar
con medicacin antiagregante.
Neuropata ptica isqumica anterior (NOIA): tiene su origen en un infarto del nervio ptico. La presentacin suele ser unilateral, con disminucin marcada de la AV
y escotoma centrocecal o prdida del campo visual altitudinal. No se acompaa de
dolor ocular. En el fondo de ojo la papila aparece edematosa con exudados blandos
y hemorragias en astilla en los mrgenes del disco. Buscar factores de riesgo cardiovascular (NOIA no artertica) y datos de vasculitis (NOIA artertica). El tratamiento
es etiolgico y urgente por su valor preventivo para la afectacin del ojo adelfo en la
NOIA artertica.
Neuritis ptica: es la inflamacin del nervio ptico. La causa ms frecuente son
las enfermedades desmielinizantes. La neuritis ptica desmielinizante se caracteriza por una prdida de la AV aguda y que progresa durante los siguientes 7-10
das. Se puede acompaar de dolor ocular, que aumenta con los movimientos oculares. En la exploracin se encuentra un defecto pupilar aferente relativo (DPAR).
Precisa para su diagnstico de estudio neurolgico y de resonancia magntica
(RM) cerebral.
Hemorragia vtrea: generalmente es unilateral. La causa ms frecuente es la retinopata diabtica proliferativa. Tambin por tratamientos antitrombticos o por desprendimiento de vtreo posterior (DVP). El examen de fondo de ojo confirma el
diagnstico. El tratamiento consiste en reposo con el cabecero elevado y beber
abundantes lquidos, control de la causa desencadenante.
Desprendimiento de retina (DR): produce una disminucin de AV unilateral y profunda (menos de un 10% de visin) si se afecta la mcula. Suelen preceder al sntoma clsico de escotoma perifrico en forma de cortina o sombra, la sensacin de
764
moscas volantes (miodesopsias) y destellos (fotopsias). El diagnstico se realiza

por el examen del fondo de ojo. Precisa tratamiento oftalmolgico.
Maculopata: los pacientes refieren una disminucin severa de la AV (escotoma central) que puede ir acompaada de percepcin anormal de la morfologa de las imgenes (metamorfopsias). Puede presentarse en diferentes enfermedades retinianas
pero sealaremos por su incidencia la degeneracin macular asociada a la edad
(DMAE), primera causa de ceguera en los pases desarrollados.
Disminucin de AV mayor de 24 horas y dolorosa:
Glaucoma agudo: se acompaa generalmente de ojo rojo (inyeccin ciliar), dolor
ocular, midriasis media, nuseas y vmitos. A veces se confunde con un abdomen
agudo (ver ojo rojo).
Uvetis: se acompaa de ojo rojo (inyeccin ciliar), miosis y fotofobia. Hay mayor
prdida de AV si la inflamacin es posterior (ver ojo rojo).
Neuritis ptica: puede ser unilateral o bilateral. Puede haber dolor con los movimientos oculares, sobre todo en supraduccin. En presencia de enfermedad desmielinizante puede haber sintomatologa neurolgica acompaante (ver neuritis
ptica).
Enfermedades corneales: en general cualquier erosin, lcera, absceso corneal o
queratitis que afecte la cornea central (eje visual) puede inducir disminucin de la
AV. Todas estas enfermedades son dolorosas y cursan con fotofobia (ver ojo rojo).
Disminucin de AV gradual y crnica (suele ser de causa oftalmolgica):
Catarata: unilateral o bilateral, ocasiona una disminucin gradual de la AV; la instauracin del cuadro puede durar aos.
Glaucoma crnico simple: la prdida visual se refiere ms al campo visual. Este se
reduce paulatinamente hasta quedar reducido a un islote central, que puede desaparecer bruscamente en los estadios terminales de la enfermedad.
Ametropas: un defecto refractivo no diagnosticado puede inducir disminucin de
la AV: miopa, hipermetropa y astigmatismo. Mejoran al mirar por agujero estenopeico. Recordar tambin que un paciente diabtico mal controlado puede tener disminucin de AV por cambios refractivos transitorios segn su nivel de glucemia.
Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE): es la causa ms frecuente de
disminucin de AV central en mayores de 65 aos en los pases desarrollados. La
prdida de AV es muy severa al afectarse la mcula por neovascularizacin coroidea
idioptica. El paciente referir disminucin de visin central asociada a cambios en
la morfologa de las cosas (metamorfopsias); la disminucin de AV es trpida, pero
puede presentar agudizaciones por el desarrollo de hemorragias o edema macular.
Captulo 94
765
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL
TRANSITORIA
Papilema
Amaurosis fugax
Insuf. arterial
vertebrobasilar
Migraa
MAYOR DE 24 HORAS
NO
DOLOROSA
OACR
OVCR
NOIA
Neurisis ptica
Hemorragia vtrea
Desprendimiento
de retina
BIBLIOGRAFA
DOLOROSA
GRADUAL Y CRNICA
Glaucoma agudo
Uvetis
Neurosis ptica
Enf. corneales
Cataratas
Glaucoma
crnico simple
Ametropas
DMAE
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Captulo 95
767
Otalgia aguda
Captulo 95
Otalgia aguda
Olalla Guzn Illescas, Carlos Alonso Blas
DEFINICIN
Se define la otalgia como la sintomatologa dolorosa de cualquier causa referida al

odo. Se suele diferenciar entre otodinia dolor tico causado por afectacin intrnseca del odo o el conducto auditivo externo (CAE) y otalgia referida dolor de estructuras prximas, referido al odo sin afectacin tica, cuya otoscopia es
habitualmente normal, debido a la inervacin compartida con otras estructuras. Las
causas ms habituales por las que se consulta en Urgencias son la otalgia referida
por afectacin de la articulacin temporomandibular (ATM) y las otodinias infecciosas
(otitis agudas media y externa). El diagnstico se basa casi siempre en la exploracin
fsica y la otoscopia. El manejo y destino del paciente ser casi siempre ambulatorio,
y no requerir remisin urgente a ORL o ingreso hospitalario salvo complicaciones
severas o que se indique lo contrario en el texto.
OTALGIAS REFERIDAS
Son dolores originados en estructuras vecinas al odo que se irradian a este. Suelen
cursar con otoscopia anodina y entran en el diagnstico diferencial de la otalgia. Una
otalgia de curso crnico debe ser remitida al especialista ORL para descartar una
neoplasia. Las causas de otalgia referida ms frecuentes son:
Faringoamigdalitis estreptoccica aguda: la otalgia es referida e irradia desde las
adenopatas yugulodigstricas, por estmulo del nervio glosofarngeo; empeora con
la deglucin, ya de por s dolorosa.
Neuralgia del trigmino.
Neuralgia del glosofarngeo (sndrome de Sicard): dolor recurrente en amgdala y
parte posterior de la lengua, irradiado al odo ipsilateral, que se exacerba con la deglucin. Requiere descartar compresin vascular o tumoral subyacentes.
Patologa de la articulacin ATM o sndrome de Costen: debido a la ntima relacin anatmica de la ATM con el CAE. Suele haber un problema subyacente de bruxismo o bien de maloclusin dentaria. La clnica de dolor aumenta con la palpacin
de la articulacin, la masticacin y el bostezo; pudiendo notarse chasquidos en estos
ltimos casos. El diagnstico es clnico, aunque ambulatoriamente se puede apoyar
con una ortopantomografa. El tratamiento agudo consiste en AINE, calor local y
una dieta que no requiera masticacin excesiva. En casos crnicos o recidivantes
est indicada la remisin a ciruga maxilofacial para la colocacin de una frula de
descarga.
Patologa dentaria: por impactacin de molares posteriores o infeccin periodontal.
768
parotdea: una sialolitiasis o una sialoadenitis parotdeas pueden producir

una otalgia refleja. La sialolitiasis o clicos salivares se caracterizan por la tumefaccin dolorosa de la glndula salivar, de aparicin postprandrial, y salivacin dolorosa;
puede en ocasiones palparse la litiasis en el conducto de Stenon. Su tratamiento se
basa en el empleo de AINE y evitar el consumo de alimentos sialogogos (p. ej. ctricos). Una parotiditis bacteriana aguda requiere adems tratamiento antibitico con
un macrlido (p.ej. diacetilespiramicina) o amoxicilina-clavulnico y, en casos severos o abscesificados, ingreso en ORL.
Cervicalgias: referidas a mastoides e irradiadas a la regin occipital.
Patologa
PABELLN AURICULAR
Generalmente expuesto a traumatismos, lesiones por arrancamiento, congelacin o

cuerpos extraos, as como el empleo de piercings, que en ocasiones son insertados
en situaciones de higiene deficitaria.
Heridas incisas e incisocontusas: es prioritario evitar la infeccin y necrosis del
cartlago; deben suturarse sin atravesar el cartlago y cubriendo siempre con piel las
zonas expuestas de cartlago subyacente.
Otohematoma: acmulo postraumtico de sangre entre la piel y el subpericondrio,
con deformidad auricular significativa. Requiere drenaje (incisin en borde anterior)
y compresin. Suele precisar antibioterapia sistmica (amoxicilina-clavulnico o clindamicina orales durante 7 das) dado que puede sobreinfectarse y dar lugar a una
pericondritis supurativa.
Pericondritis del pabelln: infeccin del pericondrio auricular que puede evolucionar a necrosis del cartlago y condritis, pudiendo dejar importantes deformidades
como secuela. Est causado habitualmente por extensin de una infeccin del CAE,
heridas, lesiones por congelacin, piercing, o sobreinfeccin de un otohematoma.
Los grmenes involucrados son habitualmente Pseudomonas aeruginosa y ms rara
vez Staphylococcus aureus. El tratamiento es antibitico y debe ser precoz, as como
desbridamientos para evitar cicatrizaciones en coliflor. Puede requerir ingreso e
interconsulta urgente con ORL. En raras ocasiones es expresin de una policondritis
recidivante.
Imptigo. Erisipela: infeccin del tejido celular subcutneo, causado por Staphylococcus y Streptococcus, respectivamente. Una herida, o la colocacin reciente de
piercings pueden estar relacionadas con su aparicin. Se acompaa de un grado
variable de afectacin general (fiebre, adenopatas, postracin) y un dolor intenso.
El imptigo asocia costras melicricas y puede tratarse con antibitico tpico (mupirocina o cido fusdico). En imptigos extensos o erisipela el tratamiento antibitico
es sistmico (amoxicilina-clavulnico o ciprofloxacino) y sintomtico.
OTITIS EXTERNAS
Las otitis son procesos inflamatorios del odo, de naturaleza infecciosa, que cursan
con otodinia y que, salvo casos espordicos graves, no requieren ingreso hospitalario.
Captulo 95
Otalgia aguda
769
Su localizacin con respecto a la membrana timpnica nos diferencia las otitis externas y medias. En las otitis externas el sntoma fundamental es la otodinia intensa debida a la inextensibilidad del conducto, que se encuentra en ntimo contacto con el
periostio y que aumenta con la movilizacin del CAE o la compresin del trago, as
como con la masticacin (debe descartarse origen en ATM). En caso de cuerpos extraos, deben extraerse por irrigacin, evitando si es posible el empleo de pinzas de
bayoneta. En caso de que el cuerpo extrao sea un artrpodo debe instilarse primero
anestsico local para matarlo.
Otitis externa circunscrita o forunculosis del CAE: lesin localizada muy dolorosa,
sobre todo al realizar el signo del trago, causada por la infeccin estafiloccica de
un folculo piloso en el tercio externo del CAE. El tratamiento en casos iniciales es
sintomtico (AINE, o en casos necesarios, opiceos menores como tramadol) y antibitico sistmico (amoxiclavulnico, cloxacilina, macrlidos si alergia); pero si no
hay mejora o presenta fluctuacin est indicado el drenaje, que en ocasiones puede
requerir remisin urgente a ORL.
Otitis externa difusa: se define como una inflamacin difusa del CAE o aurcula,
de causa bacteriana. Etiologa: Los tres factores predisponentes son: el exceso de
rascado o limpieza agresiva del CAE (con eliminacin de la barrera del cerumen), la
natacin (otitis del nadador, por ruptura de la barrera piel-cerumen; por lo que suele
ser ms frecuente en verano) y el empleo de audfonos. La flora habitualmente implicada son P. aeruginosa y S. aureus; hasta en un 30% de los casos la invasin es
polimicrobiana. Las manifestaciones clnicas son otodinia, prurito, otorrea leve e
hipoacusia (si la inflamacin concntrica del CAE llega a obstruirlo). Existe dolor a
la movilizacin del CAE, signo del trago positivo y dificultad para introducir el otoscopio. El conducto est edematoso y con eritema difuso, con un tmpano sin evidencia de ocupacin de la caja timpnica y que presenta movilizacin normal con
la maniobra de Valsalva. En nadadores no es infrecuente la aparicin de osteomas
benignos en el CAE. De haber ruptura timpnica conviene dudar de la otitis externa
y plantearse como diagnstico una otitis supurativa crnica con inflamacin secundaria del CAE. El tratamiento se basa en la limpieza del canal, el tratamiento antiinflamatorio y antiinfeccioso tpico y la analgesia. Existen numerosos agentes tpicos,
incluyendo agentes acidificantes (para restaurar el pH cido del cerumen), antispticos, antibiticos y antiinflamatorios (corticoides), con una amplia variedad de preparados comerciales (Tabla 95.1). En general, en caso de enfermedad moderada,
las gotas ticas deberan incluir las cuatro funciones. El empleo de gotas ticas debe
estar restringido en caso de perforacin timpnica. La otitis externa en pacientes
diabticos, inmunodeprimidos, con antecedentes de radioterapia o con evolucin
trpida o extensa, debe ser tratada con antibiticos sistmicos suplementando las
gotas (ver otitis externa necrotizante). Asimismo, en caso de obstruccin completa
del CAE, con imposibilidad de aplicacin tpica, pueden ser necesario el empleo
de quinolonas por va oral. La analgesia necesaria vara desde los AINE hasta los
opiceos mayores. Los pacientes con una otitis externa difusa no deben nadar ni
770

Tabla 95.1. Algunos medicamentos otolgicos comercializados en Espaa*
PRESENTACIN
Synalar tico
Otosporin
Cetraxal Plus o
Aceoto Plus
Aceoto Cetraxal
Ciproxina simple
Baycip tico
Ciprenit tico
Ciproxina
Neo Hubber
Otix
COMPONENTES
(neomicina + hidrocortisona
+ polimixina)
(ciprofloxacino, fluocinolona)
POSOLOGA
2-4 got/4-6 h/7-10 das
(ciprofloxacino)
4-6 got/8 h/7-10 das
(ciprofloxacino)
1 envase monodosis/
12 h/7-10 das
3 got/12 h/10 das
3-4 got/4-6 h/7-10 das
4 got/6-8 h/10 das
(ciprofloxacino, hidrocortisona)
(neomicina, hidrocortisona)
(dexametasona, polimixina,
trimetoprim)
4-6 got/8 h/7-8 das
* Tambin pueden emplearse colirios oftalmolgicos como gotas ticas (pero no viceversa).
sumergirse, y deben cubrir el conducto durante la ducha (p.ej. con un algodn empapado en vaselina). Los audfonos deben evitarse hasta que cedan el dolor y la
otorrea.
Otitis externa maligna o necrotizante: es un tipo de otitis externa de evolucin
trpida que se extiende al cartlago-periostio y produce una osteomielitis supurativa
de la base craneal, pudiendo llegar a ser bilateral. Se da en pacientes ancianos, con
diabetes mal controlada, inmunodeficiencias severas o antecedentes de radioterapia
craneal. La etiologa corresponde en ms de un 95% de casos a Pseudomonas aeruginosa rara vez estafiloccica y la mortalidad es alta. Las manifestaciones clnicas son otalgia intensa, afectacin del estado general y otorrea ftida y verdosa.
En la otoscopia se suele ver tejido de granulacin activo en la unin del CAE cartilaginoso y el seo. El tratamiento se basa en antibioterapia antipseudomnica (ceftazidima o cefepime iv asociados a aminoglucsido, o monoterapia con imipenem
o meropenem), analgesia potente, y eventualmente drenaje quirrgico de los tejidos
necrticos. El destino del paciente requiere ingreso hospitalario, en planta quirrgica y eventualmente en UCI.
Miringitis bullosa es un cuadro caracterizado por lesiones ampollosas en el tmpano, con otodinia intensa, y en que se ha implicado a Mycoplasma pneumoniae.
Su tratamiento, si se presenta aisladamente, es sintomtico.
Sndrome de Ramsay-Hunt o herpes zster tico. Se acompaa hasta en un 6090% de parlisis facial perifrica ipsilateral. Se objetivan vesculas en CAE, pabelln
auricular, cuello y paladar. Ocasionalmente (10-40%) asocia afectacin del VIII par
craneal y se acompaa de vrtigo, tinnitus y/o hipoacusia.
Otomicosis: Etiologa: se trata de una infeccin frecuente (6-8% de otitis externas)
causadas generalmente por hongos del gnero Aspergillus (flavus y niger), aunque
en rara ocasin se ven placas de muguet por Candida spp. (en portadores de pr-
Captulo 95
Otalgia aguda
771
tesis auditivas, ms frecuentemente). Los factores predisponentes son los cuerpos

extraos en CAE, el abuso de gotas antibiticas ticas, la diabetes mellitus o la otorrea crnica. La manifestacin clnica habitual es el prurito, con otodinia leve y una
escasa otorrea no ftida. En la otoscopia pueden verse un exudado blanquecino,
hifas (imagen similar al moho) o aspecto en papel mojado. El tratamiento se basa
en la acidificacin del CAE (alcohol boricado 70 o cido actico 2%) y el empleo
de antimicticos tpicos (clotrimazol) u ocasionalmente sistmicos (itraconazol).
OTITIS CON AFECTACIN DE ODO MEDIO (OTITIS MEDIA)
pueden ser directos o indirectos. Los directos se producen por penetracin de cuerpo extrao (bastoncillos de odo, generalmente) con ruptura timpnica en grado variable o disrupcin osicular. El tratamiento es analgsico, evitando
la entrada de agua en el odo y la remisin ambulatoria a ORL. Los indirectos se
producen en el contexto de fracturas de peasco, producindose hemotmpano, hipoacusia y/o parlisis facial perifrica ipsilateral. El tratamiento prioritario es el del
TCE, requiriendo posteriormente valoracin ORL.
Barotrauma: una explosin por bomba, pirotecnia o sonidos > 140 dB produce un
blast auditivo con ruptura timpnica, otorragia y otodinia, que en caso de atentado
implica proximidad al foco. El manejo, una vez descartado blast pulmonar u otras
lesiones, es similar al traumatismo directo.
Otitis media secretora: producida por el acmulo de lquido estril en cavidad timpnica. La secrecin suele ser mucosa en nios y serosa en adultos, por lo que nos
centraremos aqu en la otitis media serosa. La etiologa ms frecuente en adultos
es una obstruccin mecnica o funcional al drenaje de la trompa (hipertrofia de adenoides, rinitis alrgicas o neoplasias de cavum) que da lugar a una presin negativa
en la caja timpnica, con retraccin ulterior de la membrana al reabsorberse el aire.
Los episodios se anteceden de una infeccin respiratoria alta o rinitis alrgica.
Cuando la causa es un disbarismo reciente (viaje en avin, submarinismo) hablamos
de ototubaritis. Las manifestaciones clnicas son hipoacusia variable, tinnitus, autofona y otalgia leve. En la otoscopia destaca la aparicin de fluido (amarillento o
claro) tras una membrana timpnica de aspecto normal o mnimamente opacificada
y retrada. Si disponemos de acumetra detectaremos una hipoacusia de transmisin
(Rinne: conduccin sea > area y Weber lateralizado al lado afecto). Una hipoacusia
de instauracin brusca debe ser remitida a ORL para descartar sordera neurosensorial subyacente. Tratamiento: el empleo de corticoides nasales o antihistamnicos
sistmicos en adultos con rinitis alrgica puede ser beneficioso. Las maniobras de
apertura tubrica (mascar chicle, degluciones frecuentes, maniobras de Valsalva)
son inocuas y efectivas, por lo que se suelen recomendar. En casos recurrentes o
sin mejora puede requerirse miringotoma. El grado de analgesia requerido es variable, pero habitualmente leve. En la mayora de casos tiende a la resolucin espontnea, pero ocasionalmente originan retraccin timpnica, fibrosis de la cadena
osicular o dar lugar a la formacin de un colesteatoma.
Traumatismos:
772
media aguda (OMA): es una infeccin aguda de la cavidad del odo medio y
estructuras vecinas, con ocupacin por fluido de la misma, en el contexto de una
infeccin de vas altas. Es una infeccin muy frecuente en la infancia. Etiologa: los
microorganismos ms frecuentemente implicados, procedentes de rinofaringe, son
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Otros grmenes (Streptococcus grupo A, Staphylococcus, Moraxella) son menos frecuentes. Las infecciones en
adultos suelen ser monomicrobianas. Manifestaciones clnicas: tpicamente se
asocia con la aparicin sbita (o precedida de clnica catarral) de otodinia pulstil e
hipoacusia, pudiendo estar presente la fiebre. La afectacin es generalmente (pero
no siempre) unilateral. En la otoscopia vemos una membrana timpnica en cualquiera
de los estadios (congestiva, abombada blue drum, perforada, con otorrea u otorragia); el tringulo luminoso pulstil es un signo casi patognomnico. Las fases evolutivas descritas tradicionalmente (catarral, con predominio de la otodinia; supurativa,
con aparicin de otorrea y desaparicin del dolor; y resolutiva en que cesa la otorrea
y remite la hipoacusia) no son constantes. En la acumetra y/o audiometra se objetiva una hipoacusia de transmisin. El tratamiento se basa en la analgesia, calor
seco local y antibiticos de amplio espectro por va oral (con cobertura para neumococo, H. influenzae y M. catarrhalis). Entre los regmenes ambulatorios recomendados se encuentran la amoxicilina-clavulnico 875/125 cada 8 h o 2.000/125 cada
12 h o fluoroquinolonas (moxifloxacino 400 mg/24 h, levofloxacino 500 mg/24 h vo).
En caso de requerir ingreso se administraran cefalosporinas de 3 generacin, levofloxacino o amoxicilina-clavulnico por va parenteral. La miringotoma se reserva
para casos con importante afectacin del estado general, recidivas mltiples o nula
respuesta al tratamiento.
Mastoiditis. Se trata de una complicacin de la OMA rara en nuestro medio caracterizada por ocupacin del antro y celdillas mastoideas, con periostitis e importante afectacin del estado general. Se presenta en la fase supurativa o resolutiva
de la OMA. La otoscopia es similar (se ha descrito el descenso de la porcin distal
del CAE), pero la aurcula se encuentra desplazada frontalmente y despegada de
la mastoides. Existe dolor intenso, eritema mastoideo (signo de Vacher) y borramiento del surco postauricular (signo de Jacques). La TAC de crneo aporta la confirmacin radiolgica. Requiere valoracin urgente por ORL e ingreso hospitalario.
Como tratamiento antibitico parenteral se emplean cefalosporinas de 3 generacin, amoxicilina-clavulnico o la combinacin de glucopptido con ciprofloxacino.
De producirse absceso subperistico ser necesario el drenaje quirrgico.
Otitis
Captulo 95
773
Otalgia aguda
Anamnesis y exploracin
Pabelln normal?
No
Membrana y caja
timpnicas normales?
Otohematoma
Desbridamiento (ORL)
Antibioterapia vo (quinolona)
o iv (cefalosporina 3. o 4. gen.)
Antibioterapia vo
Analgesia
No
Prurito > Otodinia

Otorrea. Hifas.
Anamnesis sugerente
Otodinia. Trago +
Otorrea leve. Edema CAE
Natacin o rascado
No
Otomicosis
Otitis externa
difusa
Ancianos, DM, radioterapia

Afectacin general, fiebre
Otorrea fetida y verdosa
Perforacin traumtica
Empeora con masticacin?
Empeora con la deglucin?
Odontalgia
Cervicalgia
Otras
Acidificacin
CAE
Antimicticos
Analgesia
Tratamiento
tpico
Otitis externa
necrotizante
ORL
No
Inflamacin aguda?
Fiebre?
Ocupacin oido medio

Hipoacusia de transmisin
Otorrea purulenta aguda
sin otitis externa
Si drenaje
Otitis media serosa

(si adultos cavum)
Opacificacin membrana
Disminucin de movilidad
Color anormal
Burbujas de aire en caja
Probable otalgia
referida
ORL
Antibioterapia vo
Analgesia
Forunculosis
(otitis circunscrita)
No
Sutura. Cubrir cartlago

Drenaje. Antibioterapia vo
Imptigo
Erisipela
Otoscopia
Heridas incisas
Pericondritis
del pabelln
CAE normal?
Estudio ORL preferente
Otalgia crnica
OTALGIA AGUDA
S
Otitis media aguda
Catarral > Supurativa > Resolutiva
Tumefaccin parotidea?
Litisais Stenon?
Sialolitiasis/sialoadenitis
Trago positivo?
Bruxiso?
Sndrome Costen.
Dolor ATM
Fiebre? Adenopatas?
Exudado amigdalar?
No
Posible neuralgia
V o IX pares
S
Faringoamigdalitis
aguda monucleosis
774
BIBLIOGRAFA
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Captulo 96
775
Parlisis facial perifrica

Captulo 96

Olalla Guzn Illescas, Carlos Alonso Blas
DEFINICIN
La parlisis facial perifrica es un sndrome clnico que cursa con debilidad de la musculatura facial, de presentacin caractersticamente unilateral e inicio agudo. Es debido
a lesiones en el VII par producidas en cualquier punto del trayecto que recorre hasta
las estructuras que inerva, y distalmente a su ncleo troncoenceflico de origen.
CLASIFICACIN
En funcin del nivel donde se produzca la lesin del facial, tendremos que distinguir
entre parlisis facial central (lesin en primera motoneurona) o perifrica; este ser el
diagnstico diferencial ms importante que debemos plantearnos de inicio. Como
norma general, una parlisis facial central por afectacin de la corteza motora correspondiente afectar a la musculatura facial inferior (risorio, buccinador, orbicular
labial), pero no a la superior (frontal, corrugador de las cejas), que seguir recibiendo
inervacin decusada del hemisferio opuesto. En la parlisis facial perifrica no es tan
importante, sin embargo, diferenciar el nivel anatmico exacto de la lesin. Suele resultar complicado establecer la localizacin a travs de la sintomatologa clnica y no
supone diferencia en cuanto a pronstico ni tratamiento. Atendiendo a la parlisis perifrica y segn su etiologa, podemos diferenciar entre:
Primaria o de Bell: es la ms frecuente (aproximadamente el 80%). Se acepta de
forma generalizada que en la mayora de los casos est causada por la activacin
del virus herpes simple tipo 1 como primer agente etiolgico, seguido del virus varicela-zster (VVZ) como el segundo (producindose un zoster sine herpete, por contraposicin al sndrome de Ramsay-Hunt en que s se objetivan lesiones). Otras
teoras alternativas apuntan a la predisposicin gentica o a mecanismos de isquemia nocturna del nervio. Presenta una incidencia de 13-34/100.000 personas y ao
con un pico de presentacin entre los 20 y 45 aos de edad. No tiene predominio
estacional y afecta por igual a ambos sexos, aunque la gestacin multiplica por 3 el
riesgo de aparicin (especialmente durante el tercer trimestre y la primera semana
postparto). El 5-10% de los pacientes tienen adems diabetes.
Secundaria:
Traumtica: fractura de hueso temporal, lesin perforante de odo medio, barotrauma, obsttrica (connatal).
Infecciosa: sndrome de Ramsay-Hunt (zster tico), otitis media aguda (OMA),
mastoiditis, enfermedad de Lyme, sarampin, VIH, vacuna intranasal de la gripe.
Tumorales: tumor parotdeo, colesteatoma, neurinoma del acstico, metstasis.
Neurolgicas: ictus pontino, esclerosis mltiple, sndrome de Guillain-Barr evolucionado.
776

Enfermedades sistmicas: sarcoidosis (sobre todo si es bilateral), amiloidosis, neurofibromatosis, sndrome de Melkersson-Rosenthal (linfedema facial con parlisis
facial recurrente y lengua fisurada de comienzo en la adolescencia).
Se caracteriza por una instauracin aguda (uno o dos das) y alcanza su mximo
antes de las tres semanas. Es tpicamente unilateral; en el caso de ser bilateral deberemos replantearnos el diagnstico debido a la escassima frecuencia de aparicin
de esta manera. Pueden existir prdromos como dolor auricular o retroauricular y facial los das previos, probablemente ms habitual en las causadas por VVZ. A la inspeccin encontramos debilidad en la musculatura hemifacial con afectacin similar
de la musculatura superior e inferior que se traduce en: disminucin del surco nasogeniano del lado afecto, prpado ipsilateral descendido y comisura bucal desviada
hacia el lado contralateral. Podemos evidenciarla adems solicitando al paciente que
frunza el ceo, cierre los ojos con fuerza (no conseguir oclusin completa del lado
afecto y al intentarlo el globo ocular se evertir hacia arriba: signo de Bell), que eleve
las cejas, ensee los dientes y sonra. Puede acompaarse adems de ageusia en
los dos tercios anteriores de la hemilengua afecta (correspondientes al nervio intermediario de Wrisberg, componente sensorial del VII par), hiperacusia o algiacusia
(por parlisis del musculo estapedial). La denervacin de las fibras autonmicas
puede dar lugar al fenmeno del sndrome de las lgrimas de cocodrilo, que consiste
en lacrimacin en respuesta a un estmulo para la secrecin salivar. Puede ser de
utilidad para la determinacin de la gravedad y para el seguimiento de la evolucin
del paciente utilizar una escala de clasificacin como la de House-Brackmann
(Tabla 96.1).
Tabla 96.1. Escala de gradacin de la funcin muscular facial
de House-Brackmann
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
Grado VI
Funcin normal en todos los territorios

Disfuncin leve. Ligera o leve debilidad de la musculatura, apreciable
tan slo en la inspeccin meticulosa. En reposo simetra normal. No
sincinesias, ni contracturas ni espasmos faciales
Disfuncin moderada. Diferencia clara entre ambos lados sin ser desfigurante. Incompetencia para el cierre palpebral completo; hay movimiento de regin frontal, asimetra de la comisura bucal en
movimientos mximos. En reposo simetra y tono normal
Disfuncin moderadamente severa. Debilidad y/o asimetra desfiguradora. En reposo simetra y tono normal. No hay movimiento de regin
frontal; imposibilidad para cerrar el ojo totalmente. Sincinesias. Espasmo facial
Disfuncin severa. Tan slo ligera actividad motora perceptible. En reposo asimetra
Parlisis total. No hay movimiento facial. Prdida total del tono
Captulo 96
777
DIAGNSTICO
Se trata de un sndrome que se define por la clnica. Es bsico realizar una cuidadosa
anamnesis enfocada a identificar antecedentes de traumatismos, recurrencias y
tiempo de evolucin y de instauracin de los sntomas (otorrea crnica, hipoacusia,
otalgia, fiebre, parlisis simtrica ascendente) procurando identificar aquellas parlisis perifricas secundarias y, por lo tanto, susceptibles de un tratamiento etiolgico
diferente del indicado en la parlisis facial de Bell.
Perifrica o central?
En la parlisis central se encuentra preservada la musculatura de la hemicara superior:
el paciente es capaz de fruncir el ceo y elevar las cejas, aunque estos hallazgos no
siempre excluyen patologa perifrica. La parlisis central suele acompaarse adems
de otros dficits neurolgicos y es raro que aparezca la afectacin del nervio facial
de manera aislada. Asimismo, en la central los movimientos de la cara reactivos a
emociones (involuntarios) estn conservados. Una parlisis perifrica habitualmente
afectar a toda la musculatura hemifacial, tanto inferior como superior.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin neurolgica completa; otoscopia (para descartar colesteatoma, OMA,

perforacin traumtica, hemotmpano, sndrome de Ramsay-Hunt); palpacin de
partida y mastoides en busca de masas o signos de infeccin; lesiones dermatolgicas (eritema migrans de la enfermedad de Lyme).
No son necesarias de forma rutinaria en las parlisis de Bell incompletas, salvo en

aquellas en que la presentacin clnica sea atpica, en que persista progresin ms
all de la tercera semana o sin ningn dato de recuperacin a los 6 meses. En estas
situaciones se recomienda realizar analtica completa y prueba de imagen (TAC alta
resolucin para estudio seo o RMN con gadolinio para el estudio de partes blandas).
En los casos en que la parlisis sea completa podra plantearse un electromiograma
con fines pronsticos.
PRONSTICO
En cuanto a la parlisis facial primaria, el pronstico es ptimo si apreciamos recuperacin en las primeras 3 semanas. Tras 6 meses de evolucin favorable, podemos
considerar que se habr alcanzado la mxima resolucin de sntomas. Si pasados 34 meses no observamos ninguna mejora, deberemos replantearnos la posibilidad de
parlisis secundaria. El 94% de las parlisis de Bell incompletas se recuperan, si bien
cerca del 30% presentan una recuperacin pobre y con persistencia de dolor facial y
cierto grado de desfiguracin que pueden provocar importante afectacin psicolgica
del paciente. En el caso de las parlisis primarias completas el porcentaje de recuperacin desciende al 60%. Por otro lado, parece que el agente causal VVZ ensombrece
el pronstico. Un 7-15% de los pacientes pueden presentar un segundo ataque con-
778
tra o ipsilateral que suele ocurrir como media a los 10 aos del primero. El 3% presentarn un tercer episodio y cerca del 1,5%, un cuarto. La recurrencia no implica un
peor pronstico, aunque parece existir cierta predisposicin gentica a la misma. Ante
la aparicin de recurrencias (sobre todo de inicio juvenil) no debemos olvidar descartar
un sndrome de Melkersson-Rosenthal.
TRATAMIENTO
oftlmicos: la maloclusin ocular puede dar lugar a la desecacin del ojo

y ulceraciones queratoconjuntivales. Se recomienda emplear lgrimas artificiales al
menos cada hora y pomada humectante (p.ej. Oculos Epitelizante) ms oclusin
ocular por las noches. Puede ser beneficioso el uso de gafas oscuras durante el da.
Corticoides: en la parlisis de Bell existe evidencia de que una pauta corta de prednisona de inicio precoz (antes de 72 h desde la instauracin de la clnica) mejora la
evolucin, por lo que se recomienda prednisona a dosis de 60-80 mg/24 horas va
oral durante una semana con retirada paulatina posterior. Valorar gastroproteccin
e intensificar el tratamiento del paciente diabtico. Existe controversia entre autores
al respecto de emplear corticoides en el sndrome de Ramsay-Hunt.
Antivirales: en aquellos pacientes con parlisis facial primaria severa (House-Brackmann IV o ms) o con sndrome de Ramsay-Hunt parece conveniente aadir al tratamiento valaciclovir a dosis de 1 g/8 h va oral o famciclovir 750 mg/da durante
una semana, dado que es probable aunque no hay suficiente evidencia disponible
que mejore la evolucin.
En el caso de parlisis secundarias deber tratarse la etiologa de la misma.
Ante la aparicin de sincinesias y espasmos faciales durante la evolucin, puede existir beneficio con el empleo de toxina botulnica.
Cuidados
El paciente ser remitido para control y seguimiento del cuadro a su mdico de Atencin Primaria. En caso de presentacin atpica, sospecha de parlisis secundaria o
mala evolucin, se consultar con Otorrinolaringologa o Neurologa para seguimiento
y ampliacin del estudio.
Captulo 96
779

PARALISIS FACIAL
EXPLORACIN NEUROLGICA
Afectacin otros PPCC?
Respeta musculatura superior?
Parlisis facial
CENTRAL
No
Parlisis facial PERIFRICA
(hemifacies completa)
Ver algoritmo ACVA

(captulo 55)
S

SECUNDARIA
HALLAZGOS EN:
Anamnesis (traumatismo, connatal, recidivas)

Otoscopia (OMA, barotrauma, colesteatoma,
cuerpo extrao, Ramsay-Hunt)
Exploracin parotdea (parotiditis, tumores)
Lesiones dermatolgicas/artritis (Lyme)
Enfermedades sistmicas compatibles
No
PRIMARIA (Bell)
especfico
Ampliar estudios (analtica, TC,
RM) Valoracin ORL/Neurologa
segn sospecha
S
Presentacin atpica?
(inicio insidioso, afectacin bilateral)
Leve/
moderada
No
Valorar grado de afectacin
(Tabla 96.1)
Severa
AADIR adems:
Valaciclovir 1 g/8 h vo 7 da
o Famciclovir 750 mg/da vo 7 da
TRATAMIENTO:
PROTECCIN OCULAR: humectantes
y lgrima artificial, pomada epitelizante.
Oclusin ocular nocturna. Gafas oscuras
CORTICOIDE: Prednisona 1 mg/kg/da

Descenso paulatino de dosis
(inicio < 72 h desde el inicio de sntomas)
Gastroproteccin y control diabetolgico
(si < 72 h transcurridas desde

el inicio de sntomas)
Control Atencin Primaria

Mala evolucin?
Progresin pasados los primeros 21 das
Escasa recuperacin tras 4-6 meses
Derivar ORL/Neurologa
Estudio RM/TC/EMG
780
BIBLIOGRAFA
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Captulo 97
Traumatismo nasal y epistaxis
781
Captulo 97

Leyre lvarez Rubio, Pablo Chicharro Manso
TRAUMATISMO NASAL
DEFINICIN
La fractura nasal es la prdida de continuidad sea que ocurre como resultado de

las fuerzas transmitidas por un traumatismo facial directo en la pirmide nasal. Representa el 50% de las fracturas faciales debido a que la pirmide nasal es la estructura ms prominente de la cara. En proporcin, afecta al doble de hombres que
de mujeres.
EPIDEMIOLOGA
Las causas ms frecuentes de fractura son agresiones, accidentes deportivos, accidentes de trfico, cadas casuales y, con menor frecuencia, iatrogenia quirrgica o
autolesiones.
CLASIFICACIN
Las formas de presentacin de las fracturas nasales son:

Fracturas nasales simples, que no presentan desplazamiento de los fragmentos ni
deformidad del septum nasal. No requieren ciruga, sino manejo mdico con ferulizacin.
Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos. Requieren
reduccin cerrada y, en su mayora, rinoplastia en un periodo no superior a 3 semanas.
La clasificacin de Stranc divide las fracturas nasales en funcin de su localizacin
antero-posterior (fractura por impacto frontal) y de la desviacin lateral:
Tipo I. Afectan a la porcin ms anterior de los huesos nasales y el tabique.
Tipo II. Adems de afectar a los huesos nasales y del tabique, presentan lesin de
la apfisis frontal del maxilar.
Tipo III. Afectan a ambas apfisis frontales del maxilar y al hueso frontal, siendo en
realidad fracturas naso-etmoido-orbitarias.
La clasificacin de Rohrich divide las fracturas en cinco grupos diferentes:
I. Fractura simple unilateral
II. Fractura simple bilateral
III. Fractura conminuta:
Unilateral
Bilateral
Frontal
782
IV. Fractura compleja (huesos nasales y septo):

Con hematoma septal asociado
Con laceraciones nasales
V. Fracturas naso-rbito-etmoidales.
Las manifestaciones del trauma facial, con o sin fractura nasal asociada, son: dolor
en la zona, epistaxis unilateral o bilateral, edema, obstruccin nasal, tumefaccin
nasal, heridas cutneas, crepitacin sea, depresin del dorso nasal y, en casos de
hundimiento severo del dorso nasal, verticalizacin de las narinas.
DIAGNSTICO
En el diagnstico se recomienda en primer lugar realizar una inspeccin visual buscando las manifestaciones clnicas anteriormente mencionadas. Posteriormente, se
realizar la palpacin de la pirmide nasal, recorriendo primero el dorso, paredes
laterales y espina nasal. Tras realizar vasoconstriccin y anestesia tpica de ambas
fosas nasales se har una rinoscopia anterior para descartar hematomas septales
o desviaciones. Hay que inspeccionar cuidadosamente el vestbulo nasal, el meato
inferior, los cornetes y el tabique, buscando hematomas o laceraciones en el septo,
puesto que un hematoma septal no tratado puede necrosar el cartlago por despegamiento del pericondrio. En todo traumatismo nasal se debe realizar una inspeccin del tabique para descartar hematomas septales o desviaciones; las lesiones
septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria. En los casos de
duda clnica o en agresiones, est indicada la realizacin de radiografas nasales
(radiografa de huesos propios y/o proyeccin de Watters) con el fin de dejar constancia grfica.
TRATAMIENTO
El manejo debe ir dirigido a controlar las dos principales urgencias de las fracturas
nasales: la epistaxis (de la cual se hablar posteriormente) y el hematoma septal. El
hematoma septal debe ser drenado en las primeras 24 horas a fin de evitar la necrosis
del cartlago, se debe realizar una incisin con bistur sobre su parte caudal abriendo
el mucopericondrio para aspirar el hematoma. Inmediatamente se realizar taponamiento anterior bilateral (realiza doble funcin, de hemostasia y de soporte interno impidiendo el desplazamiento de los fragmentos fracturados). Respecto a la reduccin
de la fractura, esta debe realizarse en las primeras 72 horas como mximo, siempre
que no exista edema asociado importante, en cuyo caso se aconseja esperar que
este ceda antes de la correccin. En fracturas nasales simples, la digitopresin en
sentido opuesto al desplazamiento lateral puede ser suficiente para lograr la reduccin. Las reducciones cerradas se pueden realizar bajo anestesia local o general. En
la reduccin de la pirmide nasal hay que desimpactar aquellos fragmentos que hayan
quedado hundidos mediante dos instrumentos: frceps o pinzas de Walsham para
Captulo 97
783
las paredes laterales y frceps de Asch para la reduccin del tabique, precisando para
ello anestesia general. Las frulas nasales tienen la finalidad de mantener los fragmentos alineados, disminuir el edema y proteger la pirmide nasal mientras consolida
la fractura.
Se pauta tratamiento analgsico y a las 48 72 horas debe ser revisada por su mdico
de familia, quien retirar el taponamiento anterior, y en consulta externa de Otorrinolaringologa a los 7-10 das, momento en que se proceder a retirar la frula.
EPISTAXIS
DEFINICIN
La epistaxis es la hemorragia exteriorizada por las fosas nasales o la orofaringe con

origen en las fosas nasales. Por regla general es benigna y consiste en un sangrado
escaso que cesa espontneamente o mediante medidas que toma el propio paciente.
Cuando no cesa requiere asistencia mdica y en ocasiones puede poner en peligro la
vida del paciente (10% de casos). Puede aparecer a cualquier edad (ms frecuente
entre los 15-25 y los 45-65 aos) y es ms frecuente en varones.
ETIOLOGA
Sus causas son mltiples y en un porcentaje considerable de los casos su etiologa

es desconocida, hablndose entonces de epistaxis esenciales o idiopticas, que son
ms comunes en pacientes jvenes.
Causas locales:
Traumticas: microtraumatismos repetidos (rascado digital, introduccin de sondas, barotraumatismos), traumatismos nasales y faciales, traumatismos quirrgicos, cuerpos extraos (muy frecuente en nios, asociado a rinorrea ftida).
Inflamatorias: infecciones virales, sinusitis bacterianas, alergias nasales, rinitis
secas y atrficas.
Deformidades septales: generan erosiones por alteracin del flujo areo.
Perforacin septal (postquirrgica, inhaladores de cocana).
Malformaciones vasculares.
Causas sistmicas:
Arterioesclerosis e enfermedades cardiovasculares.
Discrasias sanguneas: trombocitopatas o coagulopatas congnitas o adquiridas
(consumo de medicamentos, hepatopatas, hemodilisis, neoplasias hematolgicas, consumo crnico de alcohol).
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber.
Enfermedades infecciosas (influenza, escarlatina, fiebre tifoidea).
Alteraciones hormonales: pubertad, menstruacin (epistaxis catamenial) o embarazo.
784
CLASIFICACIN
Segn la localizacin del sangrado:

Anterior: el origen del sangrado se visualiza mediante rinoscopia anterior, tiene su
origen en el plexo de Kiesselbach en la gran mayora, donde la mucosa est muy
irrigada y muy unida al cartlago, por lo que es poco elstica y sufre mayor sobrecarga.
Posterior: sangrado hacia orofaringe a travs de las coanas. La mayora procede
de la arteria esfenopalatina, pero tambin puede provenir de la arteria cartida. Es
ms difcil de controlar y puede comprometer la vida del paciente.
Segn la intensidad, velocidad y duracin del sangrado, puede llegar a producirse hipovolemia y, en caso de no corregirse, puede llegar al shock.
DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico, siendo importante una correcta anamnesis para determinar la posible causa del sangrado y hacer el diagnstico diferencial con sangrado
a otros niveles (hematemesis, hemoptisis). Hay que averiguar la localizacin del punto,
cuanta de la hemorragia y el estado clnico del paciente con la medida de signos vitales (tensin arterial, saturacin de oxgeno, frecuencia cardiaca y temperatura). La
exploracin fsica se realiza con la rinoscopia anterior. Una faringoscopia directa puede
revelar sangrado activo o cogulos en el caso de una epistaxis posterior. La analtica
de sangre no est indicada de manera rutinaria, pero puede ser til en pacientes con
enfermedades hematolgicas, toma de anticoagulantes o en sangrados de repeticin.
TRATAMIENTO
Medidas generales: valorar situacin hemodinmica y estabilizar (si precisa, tratar

crisis hipertensiva o reposicin de volumen); tranquilizar al paciente; mantener al paciente en sedestacin; debe sonarse la nariz para eliminar los cogulos; compresin
digital de la porcin anterior de la pirmide nasal durante unos 10 minutos; buscar el
punto sangrante con rinoscopia; si se localiza, cauterizar con nitrato de plata 30 segundos tras anestesia tpica. Debe evitarse la cauterizacin simultnea de las caras
septales directamente opuestas.
Tratamiento especfico (si fracasa lo anterior):
Taponamiento anterior: se realiza con gasa orillada impregnada en vaselina estril
o pomada antibitica que se va colocando sobre el suelo de la fosa nasal, de abajo
a arriba y de atrs a delante, dejando el primer cabo de gasa fuera de la fosa nasal
e introducindolo al final para evitar que caiga. Se puede realizar con esponjas autoexpandibles rgidas que se introducen en la nariz y se dilatan con suero o bien con
esponja autoexpandible (Merocel) que se introduce en la fosa nasal y se humedece
con suero, lo que aumenta su volumen hasta taponar totalmente la fosa. Tambin
se pueden usar esponjas de gelatina (Gelfoam), celulosa oxidada (Surgicel), ap-
Captulo 97
785
sitos con antibiticos (Tulgrasum) o catter con baln (Rapid Rhino). Comprobar
a continuacin que no existe sangrado por cavum y, si persiste, realizar taponamiento bilateral (favorece la compresin). Si cede, mantener 48 horas. Si el paciente
est anticoagulado, presenta alteraciones de la hemostasia o en situaciones especiales, se puede mantener hasta 5 das. En taponamientos de ms de 48 horas se
aconseja tratamiento antibitico (amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h o claritromicina
250 mg/12 h en caso de alergia a beta-lactmicos) para prevenir sinusitis.
Taponamiento posterior: si persiste pese a taponamiento anterior correcto o si es
de origen posterior. Se realiza bajo sedacin o anestesia general por un otorrinolaringlogo. Inicialmente puede introducirse una sonda Foley n 16 uni o bilateral, hinchando el baln con suero en el cavum, junto con el taponamiento anterior.
Si esto no es efectivo, se recurre al taponamiento con sonda neumtica; esta dispone
de dos balones (uno diseado para la coana y el otro para la regin anterior), desde
los que se transmite presin hasta que cede la hemorragia. Estos pacientes deben
ingresar en el hospital y son subsidiarios de tratamiento antibitico y analgsico.
Ligaduras arteriales (si falla lo anterior): ligadura de la arteria maxilar interna; ligadura de la arteria cartida externa; ligadura de las arterias etmoidales.
Embolizacin arterial: bajo anestesia local y mediante cateterizacin percutnea
de la arteria femoral.
Si el procedimiento realizado consiste en un taponamiento anterior, sin patologa de

base, el paciente podr ser dado de alta desde el servicio de Urgencias, citndose
en 48-72 horas en su centro de salud para la retirada del mismo. Recordando que es
normal que el taponamiento est hmedo y manchado de sangre con un leve rezume
del mismo.
En el caso de que el paciente presente alguna coagulopata de base y/o est en tratamiento con anticoagulantes, es conveniente mantener unas horas en observacin
hasta comprobar que el sangrado ha cesado. Si existe una elevacin de las cifras de
tensin arterial por encima de los valores normales, est indicado mantener en observacin hasta el control de las mismas. En los casos en los que se realice un taponamiento posterior es necesario el ingreso hospitalario, precisando estrecha vigilancia
en las siguientes horas por las posibles complicaciones, de la anestesia o del procedimiento.
786
EPISTAXIS
Valorar situacin hemodinmica
Inestable
Estable
Crisis hipertensiva
Limpiar cogulos
Presin alar
Cauterizar punto
sangrante
Estabilizar
No cede hemorragia
Cede hemorragia
Indicaciones al paciente:
No manipularse la nariz
No hacer esfuerzos
Antibitico profilctico
Control de cifras
tensionales
TAPONAMIENTO ANTERIOR
Cede hemorragia
No cede hemorragia
Alta y retirar
en 48 horas
Nuevo taponamiento
anterior bilateral
+
Normal
Analtica completa
Anormal
Corregir
Cede hemorragia
No cede hemorragia
Alta y retirar
en 48 horas
Cede
Tto. quirrgico
No cede
TAPONAMIENTO
POSTERIOR
(Ingreso
hospitalario)
Captulo 97

BIBLIOGRAFA
787
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Captulo 98
Obstruccin aguda de la va area superior. Cuerpos extraos
789
Captulo 98
Obstruccin aguda de la va area

superior. Cuerpos extraos
Leonor Roa Santervs
DEFINICIN
Consideramos va area superior la comprendida entre la cavidad nasal y la ltima

parte de la trquea (carina traqueal). La obstruccin en todo este recorrido de forma
repentina se considera obstruccin aguda de la va superior y constituye una emergencia mdica que ha de resolverse de inmediato, puesto que puede llevar al paciente
a una parada respiratoria. En la infancia es la causa ms frecuente de insuficiencia
respiratoria aguda.
ETIOLOGA
Podemos distinguir distintas causas dependiendo de si se trata de una obstruccin

aguda en un paciente previamente asintomtico o una agudizacin de una obstruccin
crnica. En el primer caso, las principales causas van a ser: infecciosas (sobre todo
en nios), inflamatorias (exposicin a alrgenos), cuerpos extraos, traumticas, quemaduras, inhalacin de gases txicos y ahogamientos. Las agudizaciones de obstrucciones crnicas se producen generalmente en procesos tumorales y estenosis
fibrosas traqueales o farngeas. La obstruccin se puede producir por alteraciones en
el funcionamiento de la va area (funcionales), por obstruccin de la luz o por alteraciones en las distintas estructuras que forman la pared de la va area y que pueden
llegar a cerrar el paso del aire.

Los sntomas ms frecuentes son la disnea y el estridor, aunque varan dependiendo

de la patologa que lo origine. El estridor es un ruido respiratorio de tono bajo que
puede ser de carcter inspiratorio (caracterstico de obstruccin parcial extratorcica
o cervical) o bien de tipo espiratorio (caracterstico de obstruccin parcial intratorcica), que se origina por paso de flujo turbulento por una zona de obstruccin parcial
de la va area. La disnea y el estridor pueden asociarse a signos de gravedad de la
insuficiencia respiratoria: cianosis, sudoracin, tiraje intercostal o supraclavicular,
habla recortada, uso de musculatura accesoria, y agitacin o disminucin del nivel de
conciencia. Es fundamental reevaluar frecuentemente al paciente para descartar estos
signos puesto que la evolucin a una obstruccin respiratoria completa puede ser
muy rpida y grave, sobre todo en nios.
790

Tabla 98.1. Causas de obstruccin de la va area superior
segn el tipo de obstruccin
1/Funcional
2/Obstruccin
de la luz
3/Lesin
de la pared
Depresin SNC: la prdida de tono muscular favorece la cada de

la lengua y la aspiracin de contenido gstrico. El reflejo tusgeno
est disminuido
Postoperatorio inmediato (anestesia general)
Alcoholismo agudo
Crisis de epilepsia
Alteraciones psiquitricas graves
Medicacin depresora del SNC
Traumatismo crneo-enceflico
Estados de shock
Metablicas: hipo e hiperglucemia
Disfuncin neuromuscular
Aguda:
Parlisis de cuerda vocal (postquirrgica)
Unilateral (disfona)
Bilateral (insuficiencia respiratoria)
Crnica: las ms frecuentes dentro de las de este tipo
Parlisis de cuerda vocal (tumor extrnseco)
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis lateral amiotrfica
Sndrome de apnea del sueo
Aspiracin de lquidos (agua, sangre, jugo gstrico, etc.):
Saliva (traumatismos y depresin del SNC)
Sangre (traumatismos)
Moco (retencin de secreciones bronquiales)
Jugo gstrico (Sndrome de Mendelson)
Agua exterior (ahogamiento)
Aspiracin de slidos:
Cuerpos extraos (prtesis dentales, tierra, telas, juguetes, etc.)
Alimentos
Congnitas: por orden de frecuencia de mayor a menor: laringomalacia, estenosis subgltica congnita, membranas larngeas,
parlisis larngea congnita, imperforacin o atresia de las coanas
Edema inflamatorio:
Alrgico: edema angioneurtico
Infecciones respiratorias
Faringoamigdalitis aguda por adenovirus, virus coxackie, estreptococo Beta-hemoltico, y difteria, entre otras.
Absceso retrofarngeo como complicacin de amigdalitis.
Epiglotitis aguda en nios producida por S. aureus, S. pneumoniae y Haemophilus influenzae.
Laringotraqueitis aguda es la causa ms frecuente de obstruccin respiratoria alta aguda en el nio, con una incidencia de 36% en nios menores de 6 aos. Pueden ser bacterianas o
vricas por virus parainfluenza o sincitial respiratorio.
Captulo 98
791
Tabla 98.1. Causas de obstruccin de la va area superior

segn el tipo de obstruccin (continuacin)
3/Lesin
de la pared
4/Compresin
extrnseca
Inhalacin de gases txicos irritantes (fase aguda)

Quemaduras traqueales (fase aguda)
Granulomas:
Infecciones crnicas: tuberculosis traqueal o larngea
Mecnicas: fase aguda intubacin traqueal prolongada
Traumatismos del cuello o torcicos (abiertos o cerrados): edema
de mucosa, desgarros mucosos, fracturas de la trquea o de la laringe.
Estenosis fibrosa (traqueal o larngea):
Lesiones tardas post-intubacin traqueal prolongada
Lesiones tardas por quemaduras
Lesiones tardas de inhalacin de gases txicos
Tumores intrnsecos:
Benigno: angioma traqueal congnito
Maligno: carcinoma de laringe o traqueal
Vasculares:
Anomalas congnitas del cayado artico
Aneurismas del cayado artico
Sndrome vena cava superior
Tumor cervical o del mediastino superior:
Patologa tiroidea: bocio, carcinoma de tiroides
Linfoma
Tumores del mediastino superior
Segn el origen de la obstruccin podemos encontrar otras manifestaciones. Laringotraquetis aguda: estridor inspiratorio, disfona y tos perruna; epiglotitis: fiebre
elevada, odinofagia, disfona, dificultad respiratoria con signos de aumento del trabajo
respiratorio, en fases iniciales, puede haber estridor y ronquera y, posteriormente, es
tpico el babeo; abscesos retrofarngeos y periamigdalinos: fiebre, adenopatas cervicales, disfagia y cambios en la voz (voz de patata caliente), pudiendo haber manifestaciones de todos los anteriores. A veces se asocia con rigidez de nuca por
inflamacin de tejidos blandos cervicales; parlisis de cuerdas vocales: estridor,
llanto dbil o disfona y dificultad para la alimentacin o aspiracin; cuerpos extraos:
tos no productiva; hematomas: dolor cervical, hemoptisis, estridor, disfona y obstruccin de la va respiratoria; edema angioneurtico o edema de Quincke: edema
palpebral, labial y de los tejidos blandos del tracto respiratorio superior.
DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos y pruebas complementarias
En el caso de la obstruccin aguda de va area superior, lo ms importante a la hora
de realizar el diagnstico va a ser una buena anamnesis (en el caso de los nios ser
imprescindible la informacin que puede aportar el acompaante) y una exploracin
792

Tabla 98.2. Principales caractersticas de la obstruccin de va area
por cuerpos extraos en adultos y nios
Edad ms frecuente
Factores de riesgo
Naturaleza del cuerpo

extrao
Forma de aparicin
Localizacin
Sntomas
NIOS
1-3 aos
Edad
Varn
Afectacin neurolgica
ADULTOS
Mayores de 75 aos
Edad
Prdida de consciencia
Enfermedades neurolgicas
Ingesta de sustancias depresoras del SNC
Frutos secos
Vara dependiendo de la
Piezas pequeas de jugue- edad, del gnero y de las
tes
enfermedades que padezGLOBOS: poco frecuente can
pero LETAL
Aguda
Subclnica
Vas bajas: predominante- Vas bajas: predominantemente lbulo derecho
mente lbulo derecho
Inicialmente: tos intensa,
Tos crnica
estridor y dificultad respisimilares a infeccin respiraratoria
toria: fiebre, dolor torcico,
Posteriormente:
hemoptisis
tos crnica
similares a infeccin respiratoria: fiebre, dolor torcico, hemoptisis
fsica detallada, haciendo especial hincapi en la auscultacin cardiopulmonar y la

valoracin de la va area suprior. No hay que olvidar que el esfuerzo repetido de introducir el depresor en la cavidad oral puede llevar a complicaciones en el caso de
epiglotitis o abscesos farngeos y periamigdalinos. Es de vital importancia valorar la
gravedad de la obstruccin y la necesidad de intubacin y/o maniobras de reanimacin cardiopulmonar desde el primer momento y peridicamente.
Pruebas complementarias: en la mayora de los casos, en urgencias, no aportarn
ms informacin que la anamnesis y la exploracin fsica. Nunca deben interferir con
la estabilizacin del paciente: radiografa de antero-posterior y lateral de columna
cervical y de trax pueden ser tiles para valorar la localizacin de la obstruccin en
el caso de los cuerpos extraos radiopacos; radioscopia con contraste baritado:
permite valorar el espacio retrofarngeo y la existencia de cuerpos extraos; endoscopia (rinoscopia, rinofibrolaringoscopia, laringoscopia directa, fibrobroncoscopia y broncoscopia rgida): no slo tiene utilidad diagnstica, sino que tambin
puede ser teraputica en el caso de observarse cuerpos extraos; hemocultivos o
exudados: son tiles para descartar el origen infeccioso. Excepto los exudados para
descartar estreptococo, el resto de resultados no se obtendrn en el momento agudo;
Captulo 98
793
gasometra arterial: no suele verse afectada, salvo que el paciente entre en parada
respiratoria o est prximo a ello.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Lo primordial es mantener la va area permeable para asegurar una adecuada ventilacin pulmonar, pudiendo incluso llegar a ser necesaria en algn caso el iniciar la reanimacin cardipulmonar (RCP); oxigenoterapia con FiO2 al 100%; intubacin farngea (colocacin de una cnula nasofarngea o una cnula de Guedel) o endotraqueal
(es la tcnica de eleccin en la mayora de los casos); tcnicas quirrgicas: traqueotoma o cricotiroidotoma.
Tratamiento especfico, segn la etiologa
Corticoides: tiles en el edema angioneurtico, crup, laringoespasmo, laringotraquitis,
quemaduras e intoxicacin por gases txicos; adrenalina, antihistamnicos y broncodilatadores en el angioedema y en la laringotraqueitis; antibioterapia en el caso
de infecciones; en los abscesos del espacio profundo del cuello puede ser necesario
tambin realizar un desbridamiento quirrgico y pautar el tratamiento intravenoso;
endoscopia: para la extraccin de cuerpos extraos; ciruga: reseccin de tejido fibrtico, reparacin de fractura traqueal, reseccin de tumores, etc.
Vara dependiendo de la causa de la obstruccin y de la gravedad, pero en cualquier

caso es recomendable al menos 24-48 horas de observacin hospitalaria tras un cuadro de obstruccin aguda de la va area superior.
CUERPOS EXTRAOS
La aspiracin de cuerpos extraos es un accidente poco frecuente pero de extrema

gravedad dependiendo de la localizacin, naturaleza y tamao del objeto. En el 80%
de los casos sucede en menores de 15 aos, siendo una de las causas ms frecuentes
de muerte por accidente en menores de 4 aos y mayores de 75 aos. La impactacin
en la laringe o el espacio subgltico puede ser fatal en pocos minutos por la obstruccin y la inflamacin que produce el objeto.
Radiografas cervicales y torcicas: En el caso de no verse el objeto por no ser este
radiopaco (80% de los casos), nos orientarn los siguientes signos: hiperinsuflacin
del pulmn donde est alojado el cuerpo extrao (radiografa en inspiracin y espiracin), atelectasia si la obstruccin bronquial es completa, neumona recurrente, neumonitis postobstructiva.
Tomografa computarizada (TAC) torcico: ante radiografas normales con alta sospecha diagnstica.
Endoscopia: nica forma de realizar diagnstico de certeza si el objeto no es radioopaco.
794
Tratamiento
Inicialmente se inducir al paciente a toser si est consciente, aplicando varios golpes
en la espalda el espacio interescapular; si no es eficaz se realizar la maniobra de
Heimlich y posteriormente se intentar la extraccin manual. En los pacientes en los
que la obstruccin de la va area constituya una emergencia, el tratamiento inicial se
centrar en mantener permeable la va area y asegurarla. Una vez estabilizados se
realizar la laringoscopia para evaluar la va area superior y descartar cuerpos extraos glticos y supraglticos. Si no se encontrara cuerpo extrao a este nivel, sera
necesario realizar una broncoscopia rgida (ante la sospecha de cuerpo extrao en
trquea o bronquio principal). La extraccin del cuerpo extrao mediante endoscopia
se realizar de forma urgente nicamente en los casos que condicionen una situacin
de insuficiencia respiratoria), el resto se harn de forma programada. Se prefiere la
utilizacin del fibrobroncoscopio, ya que presenta menores complicaciones y no requiere anestesia general. La broncoscopia se utilizar en menores de 7 aos, cuando
los objetos estn muy adheridos a la mucosa bronquial o no puedan sujetarse bien
con el fibrobroncoscopio o cuando la extraccin con este fracase. La ciruga es el ltimo recurso en caso de fallar la endoscopia y suele ser necesaria nicamente en un
1% de los casos. Los antiinflamatorios no se usan de forma rutinaria, pero pueden
ser necesarios para reducir la inflamacin que rodea al cuerpo extrao y facilitar su
extraccin. Los antibiticos se usarn en caso de signos evidentes de infeccin.
Valorar gravedad
Obstruccin completa de la va area
Paciente
consciente
5 golpes
en la espalda
5 compresiones
abdominales
Paciente
inconsciente
Iniciar RCP
Obstruccin parcial de la va area
Animar a toser
Tos efectiva:
mejora de la
obstruccin
Tos ineficaz:
revaluar
e insistir
Captulo 98

BIBLIOGRAFA
795
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Captulo 99
Traumatismo craneoenceflico
797
Captulo 99
Manuel Jess Ruiz Polaina, Virginia lvarez Rodrguez
DEFINICIN
Se define el traumatismo craneoenceflico (TCE) como todo impacto violento recibido

en la regin craneal y/o facial. Representan un elevado nmero de consultas en los
servicios de Urgencias, lo que nos obliga a establecer una clasificacin de los pacientes en bajo, moderado o alto riesgo de padecer complicaciones potencialmente mortales. Adems, la variabilidad de la clnica y la incapacidad que provocan algunos de
los sntomas, generan en una parte de los pacientes, la necesidad de una evaluacin
diagnstica y teraputica continua.
De todos los pacientes que son evaluados en Urgencias por traumatismo craneal, el
porcentaje por sexo es de 3 a 1 para los hombres. La proporcin es ms elevada en
nios menores de 5 aos y en personas mayores de 85 aos. El 80% sufre un traumatismo craneal leve (puntuacin en la Escala del Coma de Glasgow GSC, de 14
a 15), el 10% un traumatismo craneal moderado (GSC de 9 a 13) y el 10% un traumatismo craneal grave (GSC inferior o igual a 8).
El traumatismo craneal es la primera causa de muerte de origen traumtico en las
personas menores de 25 aos y supone cerca de un tercio de todas las muertes de
origen traumtico. El traumatismo craneal por maltrato infantil supone casi un tercio
de todas las muertes en la infancia por traumatismo craneal (Tabla 99.1).
La puntuacin de Glasgow (Tabla 99.2) obtenida al ingreso en Urgencias clasifica los
TCE segn un valor pronstico. Todo paciente con un TCE que acuda a un servicio
de Urgencias, debera reflejarse en su historia clnica una puntuacin de la escala de
Glasgow a su llegada y otra al alta, adems de cuando se produzcan modificaciones
de la misma a lo largo de su estancia en el hospital. Es recomendable que la puntuacin tambin estuviera desglosada por apartados (ejemplo: GSC 10/O3-V3-M4). Puntuar siempre la mejor respuesta.
ACTUACIN EN EL TCE
Como a todo paciente que acude a Urgencias, en el TCE deberamos realizar una valoracin inicial que incluya el ABC y la puntuacin de GSC.
Posteriormente realizaremos una anamnesis completa, incluyendo:
Antecedentes personales, vacunacin antitetnica y tratamientos previos.
Consumo de alcohol y/u otras drogas.
Clnica previa al traumatismo (sncope, dolor torcico, cefalea, crisis epilptica,).
Tipo y factores predisponentes del golpe: trfico (tipo, vuelco, cinturn, airbag, velocidad, muertos, casco,), atropello (velocidad vehculo, desplazamiento,), precipitado (altura, primero golpe,), agresin (objeto de contusin?, nmero de
veces?,), fortuito (tropiezo, puerta, mesa,).
798
Urgencias traumatolgicas
Tabla 99.1. Clasificacin del TCE segn localizacin de lesin
LESIONES EXTRACRANEALES
Afectacin de piel y tejido celular subcutneo
Hematomas, laceraciones, abrasiones,
heridas incisas
Fracturas de calota craneal
Fracturas simples o lineales (~80%)
Fractura complejas (~20%) con hundimiento, abierta y/o penetrante, basilares
o fracturas de la base
LESIONES INTRACRANEALES
Hipertensin intracraneal (HTIC)
Tumefaccin y edema cerebral
Concusin o conmocin cerebral
Lesin axonal difusa
Contusin cerebral
Lesiones de pares craneales (PC)
Hemorragias menngeas:
Hematoma extradural o epidural
(es una autntica emergencia
quirrgica)
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
Hematoma subdural:
agudo (entre 0-3 das)
subagudo (entre los 4-14 das)
crnico (despus de los 14 das)
Hemorragias intraparenquimatosas
Lesiones isqumicas cerebrales
Herniacin cerebral:
H. transtentorial uncal
H. transtentorial central
H. cerebelo-amigdalina
Otras
Tabla 99.2. Puntuacin en la Escala del Coma de Glasgow

TCE LEVE
TCE MODERADO
GSC al ingreso 14-15
GSC al ingreso 9-13
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GSC)
Apertura de ojos
Pt. Respuesta verbal
Ninguna
1
Ninguna
Al dolor
2
Sonidos
incomprensibles
A estimulacin verbal
3
Espontnea
Clnica
Desorientado, pero
conversa
Orientado y conversa
TCE GRAVE
GSC al ingreso 3-8
Pt. Respuesta motriz
1
Ninguna
2
Extensin
(descerebracin)
3
Flexin anmala
(decorticacin)
4
Flexin adecuada
(retirada al dolor)
5
Localiza el dolor
Obedece rdenes
Pt.
1
2
3
4
5
6
neurolgica (dolor local, cefalea, prdida de consciencia, vmitos, amnesia,).

Sntomas a otro nivel (columna, trax, abdomen, extremidades,).
Dentro de la exploracin fsica deberemos obtener:
Captulo 99
799
vitales (T, TA, FC, SatO2, FR, glucemia capilar).

del cuero cabelludo (aumento de partes blandas, hematomas, abrasiones, laceraciones, heridas incisas,).
Buscar fracturas de la calota craneal y huesos de la cara: crepitacin, hundimientos,
salida de lquido cefalorraqudeo, signos de fractura de base de crneo (equimosis
en prpados superiores, hematomas periorbitarios bilaterales u ojos de mapache,
equimosis progresiva sobre mastoides o signo de Battle, otorrea, otorragia o hemotmpano sin lesin de CAE, rinorrea o epistaxis (sin lesin nasal).
Determinacin del nivel de consciencia: consciencia ntegra, somnolencia, estupor,
coma.
Realizacin de la exploracin neurolgica.
Signos de hipertensin intracraneal (HTIC) como: cefalea generalizada o de predominio frontal u occipital que se agrava con el esfuerzo y maniobras de Valsalva, vmitos no precedidos de nuseas o vmitos en escopetazo, edema de papila,
paresia del VI par craneal, disminucin del nivel de consciencia, herniaciones cerebrales o la trada de Cushing (HTA + bradicardia + alteraciones respiratorias).
Las pruebas complementarias se solicitarn estudiando a cada paciente en particular
y no de forma rutinaria, incluyendo:
Analtica de sangre con hemograma completo, estudio de coagulacin y bioqumica
bsica de Urgencias. Otras pruebas segn precise, como gasometra arterial o venosa, pruebas cruzadas, sistemtico de orina, txicos en sangre y orina, niveles de
frmacos,
Radiografas: la Rx de crneo tiene una indicacin muy controvertida por su baja
especificidad, por lo que si hay indicios de fractura de crneo hay que solicitar
un TAC craneal. Rx de columna cervical con visualizacin de odontoides, proyeccin antero-posterior y lateral hasta C7-D1 si hay sospecha de afectacin vertebral. Otras radiografas segn la exploracin fsica (proyeccin de Waters, de
rbita, de senos paranasales, de huesos nasales, columna dorso-lumbar, pelvis,
trax,).
TAC craneal: las indicaciones de realizacin del scanner son presentar un riesgo
de complicaciones alto o moderado con mala evolucin clnica, el empeoramiento
del nivel de consciencia no relacionado con el consumo de drogas, alcohol, alteraciones metablicas o convulsiones; aparicin de focalidad neurolgica, persistencia
del coma tras reanimacin cardiopulmonar (RCP) y la sospecha de fracturas craneales.
Otras pruebas complementarias: valorar realizacin de otras pruebas segn la exploracin clnica y gravedad del traumatismo, como TAC de columna, electrocardiograma, TAC torcico, ecocardiograma, ecografa o TAC abdominal,
Segn todos estos criterios clnico-radiolgicos se obtiene una tabla de riesgo de presentar complicaciones (Tabla 99.3).
Constantes
Inspeccin
800
Tabla 99.3. Relacin de riesgo de presentar complicaciones
segn los criterios clnico-radiolgicos
BAJO
MODERADO
Asintomtico
Dolor local o cefalea poco
intensa
Mareo o vrtigo
Contusin, hematoma,
abrasin o laceracin del
cuero cabelludo
Prdida de conocimiento
inferior a 5 minutos o ausencia de la misma
Exploracin neurolgica
normal
Rx craneal sin solucin de
continuidad y ausencia de
niveles en senos paranasales
Ausencia de factores de
los grupos de moderado
o alto riesgo
Existencia de un familiar
que pueda vigilarlo durante
24-48 horas
Consumo de drogas o al- Paciente estuporoso o en

cohol
coma no relacionado con
Tratamiento anticoagulante el consumo de drogas, aly/o antiagregante
cohol, alteraciones meta Edades extremas (< 2 o blicas o convulsiones
> 65 aos), excepto trau- (postcomicial)
matismos banales
Cualquier dato de focalidad
Antecedentes de epilepsia neurolgica
Politraumatizado
Evidencia de fractura con
Impacto de alta energa hundimiento o penetrante
(precipitados, accidente
con muertos, con vueltas
de campana,)
Cefalea progresiva o intensa que no ceda con
analgesia
Vmitos
Convulsiones postraumticas
Amnesia postraumtica
Prdida de conocimiento
mayor de 5 minutos
Cambios en el nivel de
consciencia en el momento
del trauma o posterior
Traumatismo facial grave
Sospecha de fractura de
la base del crneo
Posible herida penetrante
o fractura con hundimiento
Historia clnica incompleta
o difcil de realizar
Sospecha de maltrato infantil
No existencia de un familiar
que pueda vigilarlo
Adaptada de los estudios de Master et al, 1987.
ALTO
Captulo 99
801
PLAN TERAPUTICO DEL TCE

Criterios de alta domiciliaria:
Puntuacin de la escala de Glasgow de 14-15.
Ausencia o prdida de conocimiento inferior a 5 minutos de duracin.
No presentar vmitos ni convulsiones tras el traumatismo.
No evidencia de fracturas.
No focalidad neurolgica.
Medidas generales y plan teraputico al alta
Aquellos pacientes que son remitidos a su domicilio, deben quedar bajo la observacin de una persona responsable de su cuidado durante las siguientes 24-48 horas y
siguiendo las recomendaciones del TCE leve. Se aadir analgesia y antiemticos
segn precisen.
Criterios de observacin/ingreso hospitalario
Deben ingresar en observacin/planta aquellos pacientes con riesgo moderado y alto
de desarrollar lesin intracraneal:
Prdida de consciencia inicial superior de 5 minutos y/o amnesia.
Difcil valoracin neurolgica por ingesta de alcohol, drogas o cualquier otra sustancia que deprima el nivel de consciencia.
Alteracin en el nivel de consciencia en el momento de la exploracin o empeoramiento posterior.
Crisis convulsiva postraumtica.
Vmitos repetitivos.
Cualquier dficit neurolgico.
Fracturas craneales.
Lesin intracraneal.
Criterios de valoracin neuroquirrgica/intensivos (UCI):
Todo paciente con TCE grave (GSC entre 3-8).
Heridas por arma de fuego.
Fracturas complicadas de crneo (abiertas, hundimiento, penetrantes o de base de
crneo).
Signos de focalizacin neurolgica.
Signos de herniacin cerebral.
Signos de HTIC.
Procesos hemorrgicos cerebrales.
Medidas generales y tratamiento en pacientes de observacin/ingreso:
1.Reposo en cama con cabecero elevado a 30-40 (anti-Trendelemburg).
2.Constantes vitales como la temperatura, situacin hemodinmica (tensin arterial
y frecuencia cardiaca), situacin respiratoria (frecuencia respiratoria, pulsioximetra
y capnografa), diuresis por turno y nivel de consciencia cada 2-4 horas.
3.Si dificultad respiratoria: OXGENO: para mantener SatO2 92%. INTUBACIN:
si TCE severo (GSC 8), traumatismo maxilofacial o si precisa sedacin por agitacin que impida el diagnstico. Evitar la hiperventilacin que produce disminu-
802
cin de pCO2, vasoconstriccin cerebral, hipoperfusin e isquemia cerebral (mantener la pCO2 35 mmHg).
4.Dieta absoluta durante las primeras 8-12 horas. Posteriormente iniciar tolerancia.
5.Vigilar la glucemia srica y evitar tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia.
Mantener unos rangos amplios de hasta 140 180 mg/dl puede ser apropiado.
6.Sueroterapia: aproximadamente 2.000-2.500 cc/da. Evitar la hipotensin arterial
(TAS > 90 mmHg) porque produce una hipoperfusin cerebral, y tambin la sobrehidratacin porque pueden empeorar un edema cerebral preexistente al aumentar
el espacio extravascular. Utilizar soluciones isotnicas que contengan albmina.
En pacientes con TCE deben monitorizarse los niveles sricos de sodio, ya que la
hiponatremia est asociada al edema cerebral.
7.Analgesia (evitar frmacos opiceos y depresores del SNC): metamizol magnsico (2 g/8 h iv) o dexketoprofeno (50 mg/8 h iv).
8.Proteccin gstrica (por lesiones de la mucosa gstrica debido a estrs postraumtico): esomeprazol (40 mg/da iv) o pantoprazol (40 mg/da iv).
9.Si nuseas o vmitos (por disminucin de la motilidad gstrica): metoclopramida
(10 mg/8 h iv).
10.Si agitacin: haloperidol (5 mg/h iv, cada 30 min hasta sedacin o dosis mxima
de 30 mg/da) o clorpromazina (25 mg/6-8 h im nunca iv directa).
11.La prevencin de trombosis venosa profunda (TVP) es complicado en estos pacientes. El riesgo est elevado y puede disminuirse usando intermitentemente medias de compresin. Sin embargo, el riesgo de TVP puede reducirse an ms con
la terapia antitrombtica, pero tiene que ser sopesado frente al riesgo potencial de
una hemorragia intracraneal, que es mayor en las primeras 24-48 horas.
12.En los pacientes con TCE severo debemos realizar una monitorizacin de la presin
intracraneal. Si existen signos de HTIC: manitol al 20% (dosis de carga: 0,5-1 g/kg
de peso, en bolo iv o diluidos en SSF y a pasar iv en 30 minutos. Dosis de mantenimiento: 250-500 mg/kg/4-6 h iv). Corticoides (su empleo est discutido porque
no mejora la HTIC y aumenta la morbilidad de los pacientes con TCE severos).
13.Si crisis convulsivas: Diazepam (0,1 mg/kg hasta 5 mg iv cada 5 min hasta un total
de 20 mg). Se recomienda la administracin del anticonvulsivo, durante una semana de duracin, en: paciente inmovilizado o intubado o GSC 8, antecedentes
de convulsiones, convulsin tras el traumatismo o en Urgencias, fracturas con hundimiento o penetrantes, hematoma epidural o subdural y hemorragia intraparenquimatosa. No se ha demostrado que la administracin prolongada de
anticonvulsivos reduzca la frecuencia de convulsiones despus de una semana.
Como frmaco de eleccin se utiliza la difenilhidantona (dosis carga: 1 g, diluido
en SSF y a pasar iv a 50 mg/min. Dosis mantenimiento: 100 mg/8 h vo).
Captulo 99
803
TCE
Valoracin inicial
ABC
Glasgow
GSC 14-15
TCE leve
GSC 9-13
TCE moderado
Anamnesis
Exploracin fsica
P. complementarias
Valorar
intubacin
Riesgo complicaciones
Leve
Moderado
GSC 3-8
TCE grave
Alto
Anamnesis
Exploracin fsica
P. complementarias
Tratamiento
OBSERVACIN
12-24 h
ALTA DOMICILIARIA
Recomendaciones
BIBLIOGRAFA
INGRESO
Valoracin UCI
Valoracin NeuroCx
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Captulo 100
805
Traumatismo torcico
Captulo 100
Traumatismo torcico
Jos Carlos Meneses Pardo, Ftima Hermosos Alarza
El traumatismo torcico es una entidad clnica que puede considerarse leve en unos
casos y de riesgo vital en otros. Por este motivo, el clnico que atiende inicialmente a
un paciente de estas caractersticas, debe prestar especial atencin a los signos vitales del mismo y aplicar en su valoracin conocimientos mdicos bsicos en lo referente a exploracin fsica, radiologa simple y anatoma torcica.
Es causa del 20% de las muertes traumticas; sin embargo, el 85% de los traumatismos torcicos no requieren intervencin quirrgica sino manejo conservador con medidas generales y estrecha observacin. La causa ms frecuente de traumatismo
torcico es el accidente de trfico (40%), seguido de las agresiones (24%), cadas
(20%) y accidentes laborales (16%).
CLASIFICACIN
Los traumatismos torcicos se han clasificado clsicamente en abiertos y cerrados.

Puesto que todos los traumatismos torcicos abiertos deben considerarse graves,
parece ms prctico dividir los traumatismos torcicos en leves y graves. En este sentido, podemos considerar como traumatismos torcicos leves (y, por tanto, sin necesidad de ingreso ni de valoracin por un especialista) la contusin costal, la contusin
esternal, la fractura costal simple y la fractura esternal simple. Por el contrario, deben
ser considerados graves, aquellos traumatismos torcicos asociados a inestabilidad
respiratoria y hemodinmica, la fractura costal mltiple (tres o ms costillas), la fractura costal asociada a lesin pleural o pulmonar, el hemotrax, el neumotrax, la contusin miocrdica, la lesin de va area y la lesin vascular mediastnica. Ante
cualquier traumatismo torcico grave, se debe contactar con un servicio de Ciruga
Torcica o con la unidad de Cuidados Intensivos segn el estado hemodinmico del
paciente.
ANAMNESIS
El interrogatorio al paciente debe estar encaminado a la clnica, el mecanismo traumtico y los antecedentes personales asociados. As, es fundamental preguntar por
la existencia de dolor, disnea y hemoptisis. El dolor suele ser intenso, mecnico y
pleurtico, y su intensidad no siempre es directamente proporcional a la gravedad de
la lesin. La presencia de disnea no suele ser sntoma de alarma, ya que en la mayora
de los casos se relaciona con el dolor. No obstante, puede indicar gravedad, sobre
todo si se asocia a desaturacin, cianosis y trabajo respiratorio. La hemoptisis debe
alertar al clnico, ya que puede indicar la presencia de contusin pulmonar o incluso
de lesin de la va area.
806
Generalmente, el mecanismo traumtico suele ser de baja intensidad, en relacin con

contusiones directas o cadas de baja altura. Deben llamar la atencin del clnico los
accidentes de trfico (preguntar por el cinturn de seguridad, la activacin del airbag
y la existencia de vuelco del vehculo), las cadas de gran altura (ms de 4 metros),
las agresiones por arma blanca o arma de fuego y los accidentes laborales con maquinaria pesada.
Por ltimo, es muy importante conocer las patologas del paciente que puedan suponer una agravacin de un traumatismo que en principio se supone leve. Los tratamientos anticoagulantes pueden favorecer el sangrado y, en ocasiones, provocan
extensos hematomas de pared torcica o incluso hemotrax. Por este motivo, los pacientes anticoagulados o antiagregados deben ser citados al alta en consulta de Ciruga Torcica, para un correcto control evolutivo. De igual forma debe prestarse
especial atencin a aquellos pacientes con patologa pulmonar crnica, en los que el
dolor puede acarrear una insuficiencia respiratoria secundaria a hipoventilacin. Por
ltimo, el aneurisma de aorta torcica debe tenerse en cuenta por el riesgo de rotura.
EXPLORACIN FSICA
Son signos de gravedad la presencia de taquipnea, trabajo respiratorio (uso de musculatura accesoria), ortopnea, cianosis, ingurgitacin yugular (tpico de neumotrax a
tensin). Las soluciones de continuidad de piel y tejido celular subcutneo pueden
denotar la existencia de traumatismo penetrante, en cuyo caso prestaremos atencin
al carcter soplante de la herida. Debe siempre describirse la objetivacin de deformidades, equmosis y hematomas, sobre todo en los casos con repercusiones legales.
La presencia de crepitacin sea a la palpacin denota la existen de fractura. La crepitacin subcutnea indica la presencia de enfisema subcutneo y, por tanto, de neumotrax o neumomediastino (no siempre visibles en radiografa de trax).
Los traumatismos de baja intensidad, sin antecedentes de riesgo, sin signos de dificultad respiratoria y con auscultacin pulmonar normal, no precisan de otros estudios.
En el resto de los casos la radiografa simple de trax (proyecciones PA y lateral en
bipedestacin) es la norma. La parrilla costal sirve exclusivamente para valorar el trax
seo. Debemos buscar en toda radiografa la presencia de derrame pleural (puede
ser un hemotrax), neumotrax, condensacin pulmonar (puede ser una contusin),
ensanchamiento mediastnico (el espesor mediastnico paratraqueal de ms de 1 cm
a cada lado puede denotar lesin de grandes vasos), enfisema subcutneo (se asocia
a neumomediastino o a neumotrax, aunque no se vean inicialmente) o incremento
de densidad en pices o cap (puede denotar lesin de vasos subclavios, especialmente en fracturas de clavcula, de escpula, de 1 y 2 costillas).
Todo traumatismo torcico considerado grave es indicacin de electrocardiograma.
Captulo 100
Traumatismo torcico
807
La ecocardiografa debe ser solicitada ante una alteracin electrocardiogrfica o trastornos del ritmo no conocidos previamente, especialmente cuando se asocian a elevacin de enzimas de dao miocrdico. Solicitaremos gasometra arterial en caso de
desaturacin, o sospecha de insuficiencia respiratoria para valorar tanto la pO2 como
la pCO2. Habitualmente existir hipocapnia, en relacin a la hiperventilacin. La hipercapnia es un signo de alarma, ya que denota hipoventilacin, que suele ser consecuencia del agotamiento del paciente, o de alteraciones del sistema nervioso central
(traumticas o por drogas). Finalmente, la indicacin de una TAC torcica vendr determinada por la presencia de fractura de 1 y 2 costillas, fractura de escpula (descartar lesin de vasos subclavios), ensanchamiento mediastnico (descartar lesin de
troncos supraarticos y de aorta torcica) y condensaciones pulmonares muy extensas, por estar asociadas a mecanismos lesionales de alta energa.
TRAUMATISMO TORCICO LEVE

Aquel que, a priori, no supone riesgo vital para el paciente. Las patologas englobadas
en este caso son la contusin costal o esternal y la fractura costal o esternal simple.
Dolor pleuromecnico (tos, expectoracin, respiracin profunda, movimientos de

trax, giros, levantarse y acostarse en cama y/o silln) en regin torcica sobre la que
se ha sufrido traumatismo. Habitualmente se trata de traumatismos de poca intensidad (cadas, accidentes de trfico a poca velocidad, con cinturn de seguridad). Lo
habitual es que el dolor se incremente a lo largo de la primera semana, por lo que, a
veces, el paciente no acude hasta el tercer o cuarto da tras el traumatismo. El dolor
se prolonga hasta ms de dos semanas. Es importante preguntar por la existencia
de: disnea, hemoptisis, hipotensin y fiebre, que orientan sobre las posibles complicaciones (derrame pleural, neumotrax, contusin pulmonar, neumona).
El problema ante una fractura costal radica en el caracterstico dolor que reduce los
movimientos respiratorios del paciente, como respuesta antilgica, provocando una
respiracin superficial y la formacin de reas atelectsicas y la posible acumulacin
de secreciones, ya que el sujeto evita toser, pudiendo desembocar en el desarrollo
de una neumona.
EXPLORACIN
Es imprescindible medir SatO2 basal, observar tipo de respiracin (eupneico vs taquipneico), palpar la regin del traumatismo en busca de crepitacin costal (fractura costal)
o subcutnea (enfisema subcutneo), y auscultar ventilacin y tonos cardiacos.
Es suficiente con una radiografa de trax PA y parrilla costal, o PA y lateral (esternn).

Lo habitual es no encontrar ninguna lesin, aunque a veces puede encontrarse alguna
808
fractura costal (no son visibles en el 40% de los casos), en cuyo caso la clnica es
igual, aunque ms intensa, y puede prolongarse hasta 1 mes. En caso de fractura esternal es preciso realizar ECG y seriar troponinas para descartar contusin miocrdica.
En el 99% de los casos de fractura costal no se demuestra patologa asociada.
TRATAMIENTO
Analgesia (AINE y calor seco), reposo relativo varias semanas, fisioterapia respiratoria
y deambulacin. Evitar vendajes y cataplasmas.
TRAUMATISMO TORCICO GRAVE

Es siempre motivo de consulta con Ciruga Torcica, quien recomendar traslado a
centro de referencia con dicho servicio para observacin o ingreso en planta.
Fracturas costales mltiples: tres fracturas costales en un adulto joven son criterio
de ingreso en observacin para control radiolgico a las 24 horas. Cuatro o ms costillas rotas son criterio de ingreso en planta. El tratamiento fundamental es analgesia
y fisioterapia. La fractura de 1 y/o 2 costillas y/o escpula se deben a traumatismos
de alta intensidad, siendo preciso solicitar TAC torcico para descartar lesiones de
grandes vasos.
En casos muy graves de fracturas costales mltiples con contusin pulmonar, puede
ser preciso el ingreso en UCI e incluso ventilacin mecnica. Estos casos en ocasiones presentan problemas en la progresin respiratoria por la inestabilidad torcica y
el dolor, siendo planteable la ciruga para fijacin costal.
Volet costal: consecuencia de la fractura de tres o ms costillas en dos o ms puntos
diferentes. La consecuencia es el movimiento paradjico del rea daada, que queda
sin fijaciones, lo que afecta a la correcta mecnica ventilatoria y puede desembocar
en insuficiencia respiratoria. Requiere valoracin por UCI y contactar con el servicio
de Ciruga Torcica.
Contusin pulmonar: infiltrado parenquimatoso en la zona del traumatismo. Puede
ser sintomtica, cursar con hemoptisis, disnea leve o incluso, en caso de afectar a
ms de un segmento pulmonar, disnea intensa. Una contusin pulmonar extensa
puede evolucionar en 24 horas a distrs respiratorio por edema del parnquima,
siendo recomendable la valoracin por UCI. Al tratamiento previamente expuesto se
aadir antibioterapia (amoxicilina-clavulnico 1 g/8 h) y soporte ventilatorio. Requieren ingreso.
Contusin miocrdica: En los casos de traumatismo centrotorcico, habitualmente
asociado a fractura costal, en los que el electrocardiograma muestra alteraciones no
presentes previamente, y con elevacin de enzimas de dao miocrdico, es preciso
interconsultar con el servicio de Cardiologa. No suele tener mayores consecuencias
aunque requiere observacin prolongada con seriacin enzimtica.
Neumotrax: entrada de aire en cavidad pleural, bien por lesin de pleura visceral
(erosin por una costilla rota, barotrauma), bien por entrada de aire del exterior (apu-
Captulo 100
Traumatismo torcico
809
alamiento, arma de fuego). El tratamiento es un drenaje torcico e ingreso, y control

radilogo a las 6-8 h (si no se coloca el drenaje torcico, por ser pequeo, es conveniente seriacin radiolgica por si aumenta de tamao). El drenaje se conectar a aspiracin desde el primer momento, si existe compromiso respiratorio. En caso de ser
debido a una solucin de continuidad de pared torcica (trauma torcico penetrante)
no suele recomendarse explorar la herida, por el riesgo de favorecer esa entrada de
aire. En estos casos, adems, existe el riesgo de neumotrax a tensin por efecto valvular de la herida. En cualquier caso, requieren ingreso.
Hemotrax: derrame pleural postraumtico que suele acompaarse de fracturas costales (lesin del paquete intercostal). Es necesario realizar toracocentesis para confirmar que el diagnstico (hematocrito igual o superior a la mitad del sanguneo).
Habitualmente precisa de drenaje torcico urgente. Si inicialmente drenan ms de
1.500 cc de sangre es indicacin derivacin urgente en UVI mvil al centro de referencia con servicio de Ciruga Torcica previo aviso. En caso de mantenerse dbito
mayor a 300 cc por hora tambin es indicacin de valorar la ciruga. El drenaje torcico
se conectar desde el primer momento a aspiracin para evitar cogulos (obstruyen
el drenaje, consumen factores de coagulacin, potencian la infeccin). Tambin es
imprescindible el control hemodinmico, pedir hemograma urgente y transfundir sangre si es preciso. En caso de que el traumatismo haya sido hace varios das no se recurrir al criterio quirrgico segn el volumen del sangrado. En cualquier caso,
requieren ingreso.
Lesin vascular: aunque son poco frecuentes, merecen la pena mencin, son:
Aorta torcica: lo ms frecuente es a nivel del cayado, distal a la arteria subclavia. Se
observar ensanchamiento mediastnico mayor de 8 cm, prominencia hiliar izquierda
y/o ngulo traquea-BPI mayor de 140, asociado o no a hemotrax izquierdo. Es preciso realizar TAC torcica. Si es de aorta ascendente se avisar al cirujano cardiaco,
y requerir estereotoma media. Si es distal a la arteria subclavia se avisar al cirujano
vascular, y requerir toracotoma izquierda.
Arteria subclavia: se sospecha ante una opacificacin radiolgica apical, asociada o
no a hemotrax. Se asocia a fracturas de clavcula y de 1 y 2 costillas. Es preciso
realizar TAC torcica. De confirmarse se avisar al cirujano vascular.
Lesin de va area: traumatismos de alta intensidad, con aplastamiento o con lesin
directa en cuello. La zona donde ms frecuente se produce la laceracin es en el ngulo traqueobronquial derecho, en la unin membranocartilaginosa. La fuga de aire a
travs de la lesin produce insuficiencia respiratoria y neumomediastino. Este ltimo
evoluciona a enfisema cervical y, en ocasiones, a neumotrax. La hemoptisis es la
norma. Requiere valoracin urgente por unidad de Intensivos e Intubacin Orotraqueal. Las lesiones de menos de 2 cm suelen tratarse de forma conservadora. El resto,
en ocasiones, precisan reparacin quirrgica.
810
BIBLIOGRAFA
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Captulo 101
811
Trauma abdmino-plvico
Captulo 101
Cristina Rincn Ruiz, Raquel Garca de Pedro
INTRODUCCIN
Todo paciente que haya recibido un traumatismo en tronco ha de ser considerado

como politraumatizado, por tanto, y siguiendo el enfoque del mtodo ATLS (Advanced
Trauma LifeSupport), su despistaje se llevar a cabo durante la evaluacin inicial del
paciente y dentro de la revisin primaria, tras haber asegurado la va area con control
de la columna cervical (A) y haber comprobado que existe una ventilacin efectiva
(B). En la evaluacin de la circulacin (C) se incluye la deteccin precoz de una posible
hemorragia oculta en el abdomen y/o pelvis. Las lesiones abdominales y plvicas no
reconocidas siguen siendo una causa de muerte prevenible despus de un trauma de
tronco.
En mltiples ocasiones la exploracin del paciente se ve dificultada por la disminucin
del nivel de consciencia, lesiones medulares o en estructuras adyacentes, que pueden
enmascarar la lesin intraabdominal. Puede ser que, incluso habiendo importante cantidad de sangre en la cavidad abdominal, no haya cambios evidentes en el aspecto o
las dimensiones del abdomen ni signos de irritacin peritoneal, por lo que hay que
mantener un elevado ndice de sospecha de lesin intraabdominal.
Anatoma del abdomen:
Regin toraco-abdominal: est delimitada en su parte antero-superior por la lnea
transmamilar, por detrs por la lnea que une el borde inferior de ambas escpulas
y en su parte inferior por la lnea que pasa por los rebordes costales. En esta regin
se encuentra protegida por los huesos del trax e incluye diafragma, hgado bazo y
estmago.
Flanco: rea comprendida entre las lneas axilares anteriores y posteriores, desde
el 6 espacio intercostal hasta la cresta ilaca.
Dorso: rea localizada entre las lneas axilares posteriores, desde la punta de las
escpulas hasta las crestas ilacas. Aqu tambin la gruesa musculatura acta como
barrera parcial en caso de heridas penetrantes.
Los flancos y el dorso contienen los rganos retroperitoneales entre los que se encuentran la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el
pncreas, los riones, los urteres y las paredes anteriores del colon ascendente y
descendente. Las lesiones de las estructuras retroperitoneales son difciles de reconocer, ya que el rea es poco accesible a la exploracin e inicialmente pueden no
presentar signos de peritonitis.
Cavidad plvica: contiene el recto, la vejiga, los vasos ilacos y en las mujeres los rganos reproductivos. Las fracturas del anillo plvico, as como las lesiones de rganos
contenidos en dicha cavidad, pueden originar importantes prdidas de sangre.
812
CLASIFICACIN
Dependiendo del mecanismo lesional:

Trauma cerrado. Un impacto directo puede causar compresin y lesin por aplastamiento de las vsceras abdominales y la pelvis. Las lesiones por cizallamiento son
una forma de lesin por aplastamiento que puede ocurrir cuando un dispositivo de
sujecin es mal utilizado. Lesiones por desaceleracin, en las que ocurre un movimiento diferencial entre las partes fijas y mviles del cuerpo (laceraciones de hgado
y bazo a nivel de sus ligamentos de fijacin o lesiones de intestino en asa de balde).
Los rganos lesionados con mayor frecuencia en este tipo de traumas son bazo (4055%), hgado (35-45%) e intestino delgado (5-10%). Adems existe un incidencia
del 15% de hematoma retroperitoneal.
Trauma penetrante. Las lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes: hgado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) y colon
(15%). Las heridas por arma de fuego causan lesiones intrabdominales debidas a la
trayectoria, efecto de cavitacin y la posibilidad de fragmentacin del proyectil. Por
orden de frecuencia los rganos lesionados son: intestino delgado (50%), colon
(40%), hgado (30%) y estructuras vasculares (25%).
EVALUACIN
En pacientes con hipotensin, el objetivo es determinar rpidamente si existe una lesin abdominal y/o plvica subyacente como causa. Ello puede sospecharse por la
historia clnica y confirmarse por la exploracin junto con pruebas complementarias
disponibles rpidamente.
Anamnesis: es fundamental conocer el mecanismo lesional:
Colisin vehicular: la informacin a obtener incluye: tipo de colisin (frontal, lateral,
impacto trasero o vuelco), deformacin del vehculo dentro de la cabina, dispositivos
de seguridad utilizados, despliegue de airbags y posicin del paciente en el vehculo.
Precipitados: altura de la cada.
Explosin: la probabilidad de lesiones viscerales por onda expansiva aumenta si el
estallido ha tenido lugar en espacio cerrado.
Trauma penetrante: los datos a recoger incluyen: tiempo transcurrido, tipo de arma,
distancia del atacante, nmero de heridas y cantidad de sangre en el lugar.
Exploracin fsica:
Inspeccin: se realizar bsqueda de abrasiones, contusiones secundarias a uso
de sistemas de seguridad, laceraciones, heridas, empalamiento, evisceracin y signos de embarazo. No olvidar escroto, buscar sangre en meato uretral, hematomas
en perin, vagina, recto o regin gltea, signos todos ellos que sugieren fractura plvica abierta.
Auscultacin: sirve para confirmar la presencia o ausencia de ruidos hidroareos.
Percusin y palpacin: identifica la presencia de contraccin abdominal involuntaria
como signo de irritacin peritoneal. Debe descartarse la presencia de tero gravdico.
Captulo 101
813
de estabilidad plvica: se debe sospechar inestabilidad del anillo pelviano en pacientes con fracturas de pelvis que presentan hipotensin sin otra fuente
de sangrado. Los hallazgos sugestivos de fractura de pelvis incluyen: evidencia de
ruptura de uretra (prstata alta, hematoma escrotal, uretrorragia), asimetra en la longitud de miembros inferiores, o rotacin de uno de los miembros en ausencia de
fracturas. En estos pacientes, la manipulacin de la pelvis puede ser perjudicial, por
provocar una mayor hemorragia. Cuando sea estrictamente necesario, se puede
comprobar la inestabilidad plvica de forma manual.
Esta maniobra no debe realizarse en pacientes con shock y/o fractura evidente y su
realizacin debe ser nica ya que puede agravar el sangrado.
Examen uretral, perineal y rectal: se debe realizar bsqueda activa de: utetrorragia
y equimosis en escroto y perin (signos de lesin uretral). En los traumatismos cerrados los objetivos del examen rectal son: evaluacin del tono del esfnter anal, determinar la posicin de la prstata e identificar fragmentos seos. En caso de heridas
penetrantes: hay que evaluar tono del esfnter, y presencia de sangre que sugiere
perforacin intestinal.
Examen vaginal: debe efectuarse cuando se sospeche fractura de pelvis o heridas
penetrantes.
Examen glteo: las heridas penetrantes en la zona se asocian hasta en un 50% de
los casos con lesiones intraabdominales, incluyendo compromiso del recto por debajo de la reflexin peritoneal.
Evaluacin
Sonda gstrica. Su objetivo es aliviar la dilatacin gstrica aguda y disminuir el riesgo

de aspiracin. La presencia de sangre en el contenido gstrico sugiere lesin esofgica o de tracto digestivo alto.
Sonda vesical. Su colocacin precoz permite aliviar la retencin urinaria y controlar
el dbito urinario como indicador de perfusin tisular. No se colocar en casos de uretrorragia, fractura inestable de pelvis, equimosis escrotal o prstata alta hasta haber
descartado mediante uretrografa retrgrada la indemnidad de la uretra.
Analtica. Hemograma, coagulacin, bioqumica, pruebas cruzadas, gasometra arterial y test de embarazo.
Radiodiagnstico. Radiografas simples en el trauma abdominal. Se efectuarn a la
llegada: Rx de trax, Rx de abdomen y Rx AP de pelvis. Evaluacin por ecografa focalizada en trauma (ECOFAST). La utilizacin de este mtodo no invasivo, de forma
temprana, sirve para identificar lquido libre intraperitoneal, que puede repetirse con
frecuencia en la sala de reanimacin mientras que se realizan otras medidas diagnsticas y teraputicas.
Adems de detectar hemoperitoneo puede detectar una de las causas de hipotensin
no hipovolmica como el taponamiento cardiaco.
Tomografa axial computarizada (TAC). Este procedimiento tan slo debe utilizarse
en pacientes hemodinmicamente estables en los que no existe indicacin de lapa-
814
rotoma urgente. Permite diagnosticar lesin de rganos retroperitoneales y pelvianos

difciles de evaluar en la exploracin y con el ECOFAST. Si tras su realizacin no se
demuestran lesiones hepticas y/o esplnicas la presencia de lquido libre sugiere lesin en tubo digestivo o mesenterio y este hallazgo se considera indicacin de laparotoma temprana.
Estudios con contraste. Pueden confirmar el diagnstico de lesiones especficas
sospechadas en pacientes hemodinmicamente estables. Estos incluyen: uretrografa,
cistografa, pielografa y estudios gastrointestinales con contraste.
Indicacin de laparotoma urgente:
Trauma abdominal cerrado con hipotensin y FAST positivo o evidencia clnica de
sangrado intraperitoneal.
Hipotensin con herida abdominal penetrante.
Evisceracin.
Peritonitis.
Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma.
TAC con contraste que evidencia lesin parenquimatosa visceral y/o vascular.
FRACTURAS PLVICAS
La mortalidad de los pacientes con cualquier tipo de fractura plvica ronda el 30%.
En pacientes con trauma cerrado de pelvis asociado a hipotensin la mortalidad aumenta a un 40%, llegando al 50% en fracturas plvicas abiertas. La hemorragia es el
principal factor potencialmente reversible que contribuye a dicha mortalidad.
Clasificacin por mecanismo de lesin
La fractura de pelvis puede producirse por los siguientes mecanismos:
Compresin antero-posterior: puede ser causada por atropellamiento, accidente
de moto, lesin directa con aplastamiento de la pelvis o cada de altura superior a 4
metros. La apertura del anillo plvico produce hemorragias graves por rotura del
plexo venoso plvico posterior y/o ramas de la arteria ilaca interna.
Compresin lateral: puede ser consecuencia de colisin vehicular y provoca rotacin interna de la hemipelvis afecta. No son frecuentes las hemorragias exanguinantes.
Cizallamiento: suele producirse tras cadas de altura y cursa con rotura de ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos, lo que provoca mayor inestabilidad plvica.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de una ruptura plvica con hemorragia asociada requiere control
de la prdida hemtica y reanimacin con fluidos. El control de la hemorragia se logra
con la estabilizacin mecnica del anillo plvico y la compresin externa. Una sbana
o un inmovilizador plvico pueden brindar suficiente estabilidad a la pelvis fracturada
cuando son aplicados a la altura de los trocnteres mayores del fmur. El cuidado definitivo de los pacientes con compromiso hemodinmico requiere los esfuerzos conjuntos de un equipo formado por cirujano traumatlogo y radilogo intervencionista.
Captulo 101
815
La embolizacin angiogrfica es con frecuencia la mejor opcin para el manejo definitivo de las hemorragias persistentes debidas a fracturas plvicas.
TRAUMATISMO ABDOMINAL
EVALUACIN INICIAL
Historia clnica + Exploracin fsica
Estabilidad hemodinmica?
S
No
Realizacin de pruebas
complementarias
Estabilizacin
(reposicin de fluidos y sangre)
Evidencias de lesiones
urgentes?
Laparotoma exploradora
urgente
S
Laparotoma exploradora
No
Reevaluacin peridica
816
FRACTURA PLVICA
MANEJO INICIAL
Consulta quirrgica + Inmovilizacin plvica
Sangre intraperitoneal evidente?

S
Laparotoma
No
Angiografa
Realizar control de hemorragia por sistema de fijacin
BIBLIOGRAFA
Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS) novena edicin American Collage of Surgeons
633n. IL 60611-3211. 122-140.
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Captulo 102
Traumatologa miembro superior, inferior y pelvis
817
Captulo 102
Traumatologa miembro superior,

inferior y pelvis
Juana Valverde Sevilla, Ral Garca Rodrguez
TRAUMATOLOGA DEL MIEMBRO SUPERIOR

FRACTURA DE CLAVCULA
Mecanismo lesional: cada sobre hombro o brazo en extensin, traumatismo indirecto.

Clnica: dolor, deformidad e impotencia funcional. Ms frecuente en tercio medio.
Tratamiento: cabestrillo o vendaje en ocho de guarismo (para fracturas acabalgadas)
durante 4-6 semanas. Ciruga en fracturas desplazadas, abiertas, con lesin de arteria
subclavia o con riesgo de perforacin cutnea.
LUXACIN ACROMIO-CLAVICULAR
Mecanismo lesional: rotura de ligamentos acromio-claviculares (AC) y coraco-claviculares (CC) tras traumatismo indirecto.
Clnica: dolor a la palpacin AC. Signo de la tecla.
Diagnstico: Rx antero-posterior (AP) de hombro, si dudas Rx de estrs con 3-5 kg
de peso.
Tratamiento: cabestrillo en las tipo I (esguince de la articulacin AC, radiologa normal), tipo II (rotura de ligamentos AC y distensin de los CC, imagen radiolgica de
subluxacin) y en las tipo III en pacientes de baja demanda funcional (rotura de ambos
ligamentos, imagen de luxacin completa). En el resto, ciruga.
LUXACIN DE HOMBRO
Mecanismo lesional: traumatismo indirecto en abduccin.

Tipos: antero-inferior (ms frecuente), posterior (en electrocuciones o crisis convulsivas), superior o erecta (muy rara).
Clnica: dolor, deformidad (hombro en charretera, vaco en espacio subacromial) e
impotencia funcional total. Bloqueo pasivo a la rotacin interna en la luxacin anterior,
y a la rotacin externa en la luxacin posterior.
Complicaciones: parlisis del nervio axilar o circunflejo (anestesia en escudo en
regin deltoidea y paresia de musculatura deltoidea). La complicacin ms frecuente
en jvenes es la recidiva y en ancianos la lesin concomitante del manguito de los rotadores. Descartar fracturas de troquter o la fractura impactacin de Hill-Sachs.
Diagnstico: Rx AP, axilar y transtorcica de hombro.
818
Tratamiento: reduccin cerrada precoz mediante el mtodo de traccin seguida de

cabestrillo entre 3 y 6 semanas. Nueva exploracin neurovascular tras la reduccin.
Quirrgico en las irreductibles por mtodos cerrados y en fracturas asociadas.
FRACTURA PROXIMAL DE HMERO
Mecanismo lesional: la mayora tienen lugar en pacientes osteoporticos. Se clasifican como fracturas en 2, 3 y 4 fragmentos y fractura-luxacin.
Clnica: actitud antilgica caracterstica con hombro en adduccin y rotacin interna.
Dolor a la palpacin, impotencia funcional y hematoma axilar de Hennequin.
Diagnstico: Rx AP, axilar y/o en Y de escpula. En casos dudosos, TC.
Tratamiento: cabestrillo de 3 a 6 semanas y ejercicios de movilizacin progresiva a
partir de los primeros 7-10 das en las no desplazadas. Ciruga en las desplazadas.
FRACTURA DE DIFISIS HUMERAL
Clnica: tumefaccin, deformidad y dolor a la palpacin. Exploracin neurovascular

con atencin al nervio radial (anestesia o hipoestesia en zona dorso-radial de mano,
paresia para la extensin activa de mueca y dedos) existe un 15% de lesiones asociadas.
Tratamiento: generalmente con ortesis funcionales tipo brace. Quirrgico para fracturas desplazadas e inestables.
FRACTURA DE HMERO DISTAL
Pueden ser supracondleas, supraintercondleas y fracturas del cndilo humeral. Suelen requerir reduccin abierta y fijacin interna al tratarse de fracturas articulares que
requieren reduccin anatmica y movilizacin precoz.
LUXACIN DE CODO
Mecanismo lesional: indirecto con cada sobre la mano con el codo en extensin y
valgo. La ms frecuente es la posterior.
Clnica: dolor, deformidad e impotencia funcional con actitud antilgica.
Tratamiento: reduccin cerrada y frula posterior a 90. Si la reduccin es estable se
permitir movilizacin precoz. La reduccin abierta se reserva para luxaciones irreductibles por interposicin de fragmentos o partes blandas.
Complicaciones: descartar lesiones de la arteria braquial y del nervio mediano
antes y despus de la reduccin. La asociacin de fractura de cabeza radial y de la
apfisis coronoides (trada terrible) conlleva una inestabilidad que suele requerir ciruga.
ESGUINCE DE CODO
Esguince del ligamento lateral interno: dolor a la palpacin y al forzar el valgo. Descartar fractura de la cabeza radial o avulsin del epicndilo medial.
Esguince del ligamento lateral externo: dolor a la palpacin y al forzar el varo.
Captulo 102
819
FRACTURA DE LA CABEZA RADIAL
Mecanismo lesional: cada sobre mano.

Clnica: dolor al palpar la cabeza radial que se acenta con la pronosupinacin. Bloqueo pasivo de la pronosupinacin de carcter mecnico o lgico. Se distinguen evacuando el hemartros e instilando anestsico local intraarticular.
Tipos: (Masson): Tipo I (no desplazada): frula braquio-antebraquial y movilizacin
precoz. Tipo II (desplazada): osteosntesis. Tipo III (grave, conminuta): reseccin quirrgica vs artroplastia. Debe descartarse afectacin de la articulacin radio-cubital
distal (lesin de Essex-Lopresti).
FRACTURA DE OLCRANON
La mayora son desplazadas por accin del trceps braquial, por lo que requieren osteosntesis. El resto frula de yeso en 90 de flexin entre 3 y 4 semanas.
FRACTURA DE ANTEBRAZO
Clnica: debe explorarse la mueca y el codo y descartarse la presencia de lesin

neurovascular o sndrome compartimental.
Tratamiento: quirrgico en la mayora de los casos dado el frecuente desplazamiento.
En el resto, yeso abierto braquio-palmar moldeado con el codo a 90 y prono-supinacin neutra.
Tipos especficos: Fractura de cbito aislada o fractura del bastonazo por mecanismo de impacto directo. Fractura de Monteggia: fractura de tercio proximal de cbito ms luxacin de la cabeza radial. Puede requerir reduccin abierta y sntesis
urgente. Fractura de Galeazzi: fractura de tercio medio-distal de radio con inestabilidad radio-cubital distal.
FRACTURA RADIO DISTAL
Mecanismo lesional: indirecto al caer sobre la mano. Tpica fractura osteoportica.

Clnica: dolor, tumefaccin, deformidad (Colles: fragmento distal hacia dorsal-radialsupinacin, deformidad tpica en dorso de tenedor, Goyrand-Smith: Colles invertido, deformidad en pala de jardinero).
Tratamiento: reduccin cerrada bajo anestesia local y yeso antebraquial abierto 6 semanas. Si fractura inestable o intraarticular con desplazamiento: ciruga.
ESGUINCE DE MUECA
Esguince ligamento lateral externo: dolor a la palpacin y a la desviacin cubital.

Esguince ligamento lateral interno: dolor a la palpacin y a la desviacin pasiva radial.
FRACTURA DE ESCAFOIDES
Mecanismo lesional: cada sobre la palma de la mano.

Clnica: dolor en la tabaquera anatmica y a la palpacin en tubrculo escafoideo.
820
Tumefaccin y limitacin funcional. Es importante el alto grado de sospecha dado que

son fracturas de difcil diagnstico.
Diagnstico: 4 proyecciones de escafoides. Elevada tasa de falsos negativos.
Tratamiento: yeso antebraquial incluyendo o no el primer dedo durante 8-12 semanas. Si sospecha clnica con radiografa normal se actuar de la misma forma con
control radiogrfico en 2 semanas. Ciruga si existen criterios de inestabilidad o desplazamiento.
LUXACIONES CARPIANAS
Son la luxacin perilunar, la fractura luxacin transescafo-perilunar y la luxacin del

semilunar. Todas son lesiones graves que deben ser sospechadas ante la prdida de
la alineacin de la carilla articular del radio con el semilunar y el grande en la Rx lateral
de mueca. Pueden afectar al nervio mediano y requieren tratamiento quirrgico.
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Primer metacarpiano: destacan la fractura/luxacin de Bennett (intraarticular de la

base, tratamiento quirrgico), la fractura de Rolando (conminuta de la base, tratamiento quirrgico) y el pulgar del guardabosques/esquiador (lesin del ligamento
colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica (MCF) con bostezo asociado
que puede imposibilitar la pinza por lo que se recomienda tratamiento quirrgico).
Fractura del cuello del 4 o 5 metacarpianos (fractura del boxeador): reduccin
cerrada y frula durante 3 semanas manteniendo la articulacin MCF en flexin de
80 y sindactilizndolo al 4 dedo para prevenir malrotaciones. Si persiste desplazamiento o malrotacin, ciruga.
Fracturas diafisarias: frula posterior en intrnseco plus (mueca a 30-40 de extensin y MCF a 80 grados de flexin durante 3 semanas). Ciruga si desplazadas, inestables, mltiples, mano catastrfica o defecto rotacional (valorar paralelismo de
dedos al flexionarlos, y que apunten al tubrculo del escafoides).
FRACTURAS DE FALANGES
Falange distal: en aplastamientos se utiliza frula de Stack 2-3 semanas y en la avulsin de la base por accin del tendn extensor o dedo en martillo, frula en extensin
de 4 a 6 semanas. Quirrgico si afectacin de ms del 30% de superficie articular.
Falange media y proximal: si fractura articular desplazada, ciruga. En fracturas diafisarias, frula si no hay inestabilidad ni malrotacin.
Luxaciones MCF e interfalngicas: reduccin cerrada e inmovilizacin durante 3 semanas.
LESIONES NO TRAUMTICAS
Sndrome de hombro doloroso: una vez descartadas etiologas extrnsecas o irradiadas, la causa ms frecuente es el sndrome subacromial que engloba patologas
como bursitis subacromial, tendinitis y tendinosis del manguito rotador, tendinitis cal-
Captulo 102
821
cificante (calcificacin subacromial en la Rx), lesiones de la porcin larga del bceps

y roturas del manguito rotador. Todas ellas cursan con dolor antero-lateral del hombro
caractersticamente nocturno que se acentan con la abduccin y antepulsin del
mismo con grado variable de limitacin funcional. Los test de Neer, Jobe y Yochum
entre otros, son positivos. El tratamiento ser escalonado segn respuesta con AINE,
fisioterapia, infiltraciones y ciruga.
Codo: la epicondilitis o codo de tenista (dolor a punta de dedo y con la accin de supinadores y extensores de mueca contrarresistencia) y la epitrocletis o codo de golfista (dolor a la palpacin o a la pronacin y flexin de mueca y dedos
contrarresistencia) se tratan con analgesia y reposo, si no mejora valorar infiltracin
local o incluso ciruga. La bursitis olecraniana/del estudiante se trata de forma conservadora.
Tendinitis de De Quervain: dolor en regin radial de la mueca por inflamacin del
extensor corto y abductor largo del pulgar. Test de Finkelstein positivo. Ortesis de
descarga.
TRAUMATOLOGA DEL MIEMBRO INFERIOR

FRACTURA DE PELVIS
Mecanismo lesional: fracturas de alta energa en politraumatizados o de baja en pacientes ancianos.

Tipos: estables (aisladas de ramas, avulsiones o transversas de sacro): se tratan ortopdicamente mediante descarga. Inestables (inestabilidad vertical y/o rotacional del
anillo plvico). La exploracin debe seguir las pautas del ABC del soporte vital avanzado debindose colocar una sbana plvica. Pueden requerir ciruga de forma urgente para detener la hemorragia y estabilizacin plvica definitiva en un segundo
tiempo.
FRACTURA-LUXACIN DE CADERA
Mecanismo lesional: en traumatismos de alta energa. La ms frecuente es la luxacin posterior (lesin del salpicadero) con fractura asociada de la ceja posterior acetabular.
Clnica: actitud tpica del baista sorprendido.
Tratamiento: emergencia traumatolgica que requiere reduccin cerrada precoz
en quirfano o abierta si fuera irreductible.
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO
Mecanismo lesional: son las fracturas osteoporticas ms frecuentes en mayores

de 75 aos. Gran comorbilidad y mortalidad asociada (20-30% en el primer ao).
Clnica: actitud de acortamiento y rotacin externa (no siempre), dolor a la palpacin
inguinal y con las rotaciones.
Diagnstico: Rx AP de pelvis y axial de cadera. En casos muy dudosos TC.
822
Tipos: extracapsulares (fracturas pertrocantreas y subtrocantreas) e intracapsulares

(subcapitales o transcervicales).
Tratamiento: quirrgicas todas mediante osteosntesis o artroplastia segn tipos. Conservador para pacientes no deambulantes con contraindicacin mayor para la ciruga.
FRACTURAS DIAFISARIAS DE FMUR
Mecanismo lesional: son fracturas de alta energa o fracturas patolgicas (metstasis).

Clnica: descartar lesiones a distancia o anemizacin importante (prdidas de hasta
1 litro). Deformidad evidente, dolor e impotencia funcional, hematoma expansivo.
Tratamiento: siempre quirrgico mediante fijacin externa urgente en fracturas abiertas y politraumatizados inestables o mediante enclavado intramedular en el resto de
los casos.
FRACTURA DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FMUR
Tipos: extraarticulares, articulares simples o articulares complejas.

Clnica: dolor e impotencia funcional. Las articulares presentan hemartros con sobrenadante graso. Descartar lesin de la arteria popltea.
Tratamiento: quirrgico en las desplazadas y periprtsicas. Frula de yeso inguinopdico en casos de contraindicacin mdica para la intervencin o fracturas no desplazadas.
FRACTURA DE RTULA
Mecanismo lesional: traumatismo directo o indirecto por contraccin brusca del cudriceps.
Clnica: dolor en cara anterior de rodilla, tumefaccin, ocupacin articular por hemartros e impotencia para la extensin activa si la lesin es transversa y completa.
Tratamiento: osteosntesis si desplazamiento articular o impotencia para la extensin
activa de la rodilla. Yeso inguino-maleolar en extensin de 4 a 6 semanas en fracturas
verticales o no desplazadas.
FRACTURA DE TIBIA PROXIMAL
Mecanismo lesional: valgo o varo forzado. Cadas desde altura, atropellos.

Clnica: dolor en interlnea articular, tumefaccin, derrame hemtico con sobrenadante
graso e impotencia funcional.
Diagnstico: Rx AP, lateral de rodilla. Frecuentemente se emplea la TC para determinar el grado de hundimiento.
Tratamiento: quirrgico mediante reduccin y osteosntesis. Frula inguino-pdica y
descarga en las no desplazadas.
Complicaciones: sndrome compartimental, lesiones de arteria popltea, meniscales
o de los ligamentos, lesin del nervio citico poplteo externo y artrosis postraumtica
precoz.
Captulo 102
823
LESIONES MENISCALES
Mecanismo lesional: giro forzado de rodilla en carga.

Clnica: dolor en interlnea articular, derrame articular de aspecto claro y bloqueos articulares en los casos de rotura en asa de cubo. Mltiples maniobras exploratorias, la
mayora se basan en el pinzamiento meniscal mediante compresin desde el taln
como la de Apley y Mc Murray.
Diagnstico: Rx de rodilla en Urgencias para descartar lesin sea y RMN en consulta.
Tratamiento: rotura aguda: artrocentesis si derrame cuantioso, vendaje y medidas
antiinflamatorias. Si persiste la clnica se valorar artroscopia.
LESIONES OSTEOCONDRALES
Sospecharlas ante Rx de rodilla normal con hemartros con restos de grasa.
LESIONES LIGAMENTOSAS
Mecanismo lesional: varo y valgo forzado en los laterales, rotacin con el pie fijo en
el suelo en el ligamento cruzado anterior (LCA) e hiperextensin forzada en lesiones
del LCA y ligamento cruzado posterior (LCP).
Clnica: dolor local a la palpacin y bostezo variable con el varo/valgo forzado a 30
en los laterales, sin derrame asociado. En la rotura del LCA se produce dolor inmediato
intenso con hemartros de rpida instauracin, positividad del test de Lachman (traslacin anterior forzada de la tibia a 25 de flexin en comparacin contralateral), cajn
anterior (con rodilla a 90) y pivot shift (resalte al flexo-extender con rodilla en valgo y
rotacin tibial interna). La rotura del LCP puede ponerse de manifiesto mediante un
cajn posterior positivo.
Diagnstico: Rx de rodilla en Urgencias (la avulsin del platillo tibial externo o fractura
de Segond es caracterstico de la lesin del LCA) y RMN en consulta.
Tratamiento: roturas de LCA y LCP: inmovilizacin inicial 2 semanas con medidas
antiinflamatorias y rehabilitacin posterior. Si persiste la inestabilidad se realizar ligamentoplastia artroscpica. Las lesiones aisladas de los laterales no suelen requerir
ciruga.
Mencin especial requiere la LUXACIN DE RODILLA, producida tras traumatismo
de alta energa con lesin ligamentaria extensa que suelen requerir ligamentoplastias
diferidas y en la que es primordial la monitorizacin de los pulsos distales en las primeras horas debido a la alta incidencia de trombosis de la arteria popltea.
FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA Y PERON
Es la localizacin ms frecuente de fracturas abiertas.

Tratamiento: yeso en fracturas estables y no desplazadas. En el resto, ciruga. Si fractura abierta: desbridamiento, irrigacin abundante en quirfano, antibioterapia intravenosa con cefalosporinas y aminoglucsidos, profilaxis antitetnica y estabilizacin
de la fractura.
824
FRACTURA Y LUXACIN DE TOBILLO
Tipos: pueden ser unimaleolares, bimaleolares y trimaleolares (afectacin del canto

posterior de la tibia). Segn nivel de la fractura del malolo peroneo: suprasindesmales
(por encima del nivel de la sindsmosis) la ms grave e inestable porque asocia lesin
de la mortaja tibioperonea. Descartar fractura de Maissoneuve mediante Rx de peron
completo. Infrasindesmales (avulsiones aisladas del peron) y transindesmales (la ms
frecuente).
Mecanismo lesional: torsin.
Clnica: dolor, tumefaccin e impotencia funcional. Explorar base del quinto metatarsiano.
Tratamiento: en un primer momento reduccin cerrada y colocacin de frula posterior suropdica 6 semanas en fracturas no desplazadas de malolo externo sin lesin
medial. En el resto, reduccin abierta y osteosntesis precoz.
ESGUINCE DE TOBILLO
Mecanismo lesional: torsin del pie.

Clnica: dolor agudo con un periodo de latencia y reaparicin del dolor. Se pueden
afectar el ligamento peroneo astragalino anterior (ms frecuente), peroneo calcneo
y peroneo astragalino posterior y el ligamento medial o deltoideo.
Diagnstico: Rx AP y lateral del tobillo ante la sospecha de fractura.
Tratamiento: conservador con hielo, elevacin del pie, analgesia, vendaje compresivo
(Grado I o II: elongacin o desgarro parcial del ligamento) o frula posterior (Grado III:
desgarro total del ligamento) y valorar ciruga si inestabilidad residual sintomtica.
Complicaciones: descartar fractura de Maissoneuve si afectacin del ligamento deltoideo. Inestabilidad crnica.
FRACTURA DE CALCNEO
Mecanismo lesional: cadas desde altura.

Clnica: dolor, tumefaccin de taln e impotencia funcional. Descartar fracturas del
precipitado en meseta tibial y columna vertebral.
Diagnstico: Rx de calcneo axial y lateral. A menudo TC para determinar la extensin articular.
Tratamiento: ciruga si desplazamiento articular o afectacin del complejo aquleo.
Ortopdico en descarga 6 semanas.
ROTURA DEL AQUILES
Caractersticamente el paciente refiere haber percibido como una pedrada en la regin aqulea. A la palpacin presenta signo del hachazo, disminucin de fuerza para
realizar la flexin plantar y prueba de Thomson patolgica (normalmente el pie se
mueve al apretar la pantorrilla). Tratamiento quirrgico.
Captulo 102
825
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL MEDIOPI Y ANTEPI
Destacan: fractura de la base del 5 metatarsiano (conservador), fractura de Jones

(desplazada articular de la base del 5 metatarsiano, quirrgico), fracturas de estrs
del 2 al 5 metatarsiano (sin traumatismo, puede no verse en Rx iniciales, zapato ortopdico de descarga del antepie) y fractura de falanges (sindactilia). Luxacin de articulacin de Lisfranc o tarsometatarsiana y de Chopart o mediotarsiana (requieren
TC y generalmente reduccin y sntesis).
LESIONES NO TRAUMTICAS
Trocanteritis: dolor en el trocnter mayor y al realizar adduccin y rotacin interna

pasivas y abduccin contra resistencia. Tratamiento con AINE y reposo.
Rodilla: tendinitis, bursitis (se produce al permanecer de rodillas de forma prolongada)
y sndrome femoropatelar.
Tendinitis del Aquiles: tratamiento conservador.
Fascitis plantar: dolor plantar a la palpacin y con el estiramiento pasivo de la fascia
plantar al flexionar dorsalmente el pie. Tratamiento: reposo, analgesia, taloneras de
descarga y ejercicios de estiramiento del complejo aquleo-plantar.
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Miller MD, Hart JA, et al. Ortopedia y Traumatologa. Revisin sistemtica. 5 ed. Barcelona: Elsevier Espaa; 2009.
Captulo 103
Traumatismo de columna vertebral
827
Captulo 103

Rafael Velayos Rubio, Francisco Javier Ortega Gonzlez
Los traumatismos sobre la columna vertebral condicionan un elevado riesgo para el

paciente que se traduce en trminos de mortalidad y morbilidad. Esta morbilidad
puede relacionarse con secuelas tremendamente limitantes para la vida del lesionado,
que determinan situaciones de considerable repercusin personal, social y econmica.
Por todo ello el abordaje preciso de este proceso se basa en cuatro pilares:
1. Conocimiento del mecanismo de lesin y de la intensidad del mismo.
2. Conocimiento anatmico de las estructuras implicadas y sus manifestaciones clnico-radiolgicas.
3. Conocimiento de los factores individuales del sujeto que pueden influir en el manejo
del traumatismo: tratamiento anticoagulante, lesiones previas de columna, enfermedades cardiopulmonares previas
4. Conocimiento del mbito ms seguro para el abordaje de este proceso.
Los tres principales factores asociados a lesiones medulares se relacionan con la presencia de traumatismo craneoenceflico asociado, intoxicaciones que alteran el
nivel de consciencia o politraumatismo (con afectacin de otros rganos, sistemas
o territorios osteoarticulares).
CLASIFICACIN
Por
el resultado del traumatismo:

Con fractura sea.
Con fractura estable.
Con fractura inestable (criterios de Whitesides y Shah):
Prdida de la integridad del cuerpo vertebral.
Prdida de integridad de los ligamentos o del arco posterior.
Prdida de la alineacin de la columna por angulacin o traslocacin.
Sin fractura sea. Puede existir SCIWORA (del acrnimo en ingls, dao medular,
sin anomala radiolgica). Ms frecuente en nios.
Por el mecanismo de lesin:
Lesiones por (hiper)flexin: si no hay fractura del cuerpo vertebral (slo distensin
del complejo ligamentoso posterior (CLP)). Si hay una rotura del CLP siempre hay
fractura vertebral (criterio quirrgico de inestabilidad).
Lesiones por compresin axial: con fractura conminuta del cuerpo vertebral y paso
de fragmentos seos al interior del canal medular.
Fractura en cua con aplastamiento < 50% del cuerpo vertebral. Suele ser estable. Es ms frecuente a nivel dorso-lumbar.
828
Fractura con aplastamiento > 50%. Suele ser inestable.

Fractura en estallido. Si el muro posterior est indemne puede ser moderadamente estable (aunque debe tenerse en cuenta que los fragmentos pueden migrar
y producir dao medular).
Lesiones en flexin con compresin axial: con frecuencia se asocian los mecanismos anteriores.
Lesiones por flexin y rotacin: con fractura luxacin. Es la lesin que con mayor
probabilidad originar dao medular.
Lesiones por hiperextensin: con lesin ligamentaria anterior. Este tipo y el anterior
son ms frecuentes en la regin cervical.
Lesiones por flexin-distraccin: con rotura transversa del cuerpo y el arco vertebral o CLP.
Lesiones penetrantes con traumatismo directo.
Por la presencia de lesin neurolgica establecida.
Con lesin neurolgica establecida.
Dao medular primario.
Dao medular secundario: asociado a edema, isquemia o toxicidad local.
Sin lesin neurolgica establecida.
CUADRO CLNICO
Depende, evidentemente, de las estructuras daadas en el traumatismo y puede

variar desde el simple dolor local a un sndrome medular completo, con shock asociado.
Por tanto, el facultativo que se enfrenta a este proceso debe tener a su disposicin
los conocimientos suficientes para valorar de forma adecuada los sntomas que presenta el paciente y los signos exploratorios que manifiesta el traumatismo.
En la valoracin neurolgica de un paciente que ha sufrido un traumatismo es fundamental establecer la estructura anatmica daada: a nivel central (enceflica o medular) o a nivel perifrico (raz, plexo, nervio) (ver corte medular).
Somos conscientes de que no es sencillo perpetuar el conocimiento de la compleja
anatoma del sistema nervioso central y perifrico, pero consideramos inexcusable
no realizar una consulta bibliogrfica o un abordaje multidisciplinar, en especial en los
casos ms complejos: politraumatizados, intoxicados, alteracin del nivel de consciencia, traumatismos de alta energa, lesiones medulares incompletas.
Debe realizarse una exploracin bilateral y cuantificada de los datos obtenidos
(0-5 motor y 0-2 sensitivo), incluyendo la evaluacin de zona perineal y esfnter
anal.
La exploracin sensitiva dolorosa se realiza mediante pinchazos con aguja, considerando los dermatomas y los puntos de referencia anatmicos: lnea del pezn (T4),
apndice xifoides (T7), ombligo (T10) regin inguinal (T12-L1), perin y sacro (S2-S4)
(ver imagen de dermatomas).
La exploracin motora se presenta de forma resumida en la Tabla 103.1.
Captulo 103
829

Tabla 103.1. Exploracin motora
NIVEL
C3/C5
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T10/T12
L2
L3
L4
L5
S1
S2/S4
ACCIN
Diafragma
Encoge hombros
Flexiona codo
Extiende mueca
Extd. codo y flex. mueca
Flexiona dedos
Abduce dedos
Flexiona cadera
Extiende rodilla
Flexiona dorsal pie
Extiende primer dedo
Flexiona plantar pie
Contrae esfnter anal
REFLEJO
Bicipital
Estilo/radial
Tricipital
Abdominales
Cremastrico (L1-L2)
Patelar
Aquleo
Bulbocavernoso clitoridoanal
830
medular completa: prdida completa de la motricidad y sensibilidad por debajo de la lesin. Prdida de control de esfnteres.
Lesiones medulares parciales (poco frecuentes en los traumatismos medulares):
Hemiseccin medular (sndrome de Brown-Squard): suele producirse en fracturas
laminares o pediculares unilaterales, lesiones penetrantes o rotaciones (subluxacin). Existe afectacin motora (piramidal) y prdida de la sensibilidad (vibratoria y
propioceptiva) en el lado de la lesin junto con prdida contralateral de la sensibilidad (termo-algsica).
Lesin centromedular: suele producirse por hiperextensin a nivel cervical en sujetos con artrosis. Hay mayor afectacin motora de miembros superiores que inferiores. Alteraciones sensitivas y esfinterianas variables.
Sndrome medular anterior: suele producirse por hiperflexin. El paciente presenta
prdida total de la funcin motora (neurona motora en asta anterior) y de la sensibilidad (termo-algsica).
Sndrome medular posterior: suele producirse por hiperextensin. El paciente presenta dao de los cordones posteriores con alteracin de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.
Sndrome de cola de caballo (afectacin radicular, la mdula llega hasta L1-L2):
el paciente presenta afectacin vesical, intestinal, sexual, anestesia en silla de montar y trastorno sensitivo y motor de miembros inferiores.
Sndromes mixtos.
Shock medular/neurognico: una lesin medular por encima de D10 suprime la
inervacin de las glndulas suprarrenales con disminucin del tono simptico y pre Seccin
Captulo 103
831
dominio parasimptico (vagal). Existe hipotensin arterial, bradicardia y vasodilatacin venosa (con piel caliente y bien perfundida).
DIAGNSTICO
La adecuada aproximacin clnica al paciente traumatizado permitir una adecuada

toma de decisiones desde el punto de vista diagnstico y teraputico.
Se recomienda tipificar las lesiones segn clasificacin A.S.I.A. o Frankel.
Las pruebas complementarias que permiten confirmar el diagnstico clnico son:
Radiologa convencional (proyecciones especiales). La realizacin de pruebas
de radiologa convencional ante un traumatismo de columna viene determinada por
una adecuada aproximacin clnica al proceso.
Las recomendaciones ms empleadas se basan en las reglas canadienses (Canadian
Cervical Spine Rules, columna izquierda de la Figura 103.1) y en el estudio NEXUS
(columna derecha de la Figura 103.1). Una consideracin conjunta de ambas resulta
en una adecuada ayuda para el clnico, tanto en el manejo extrahospitalario (recomendacin de inmovilizacin) como intrahospitalario (mantener inmovilizacin/realizar radiografas).
Tabla 103.2. Factores de riesgo que recomiendan realizacin de radiografa
Edad mayor a 65 aos
Mecanismo lesional peligroso (cada por escaleras, accidente de bicicleta, accidente
de automvil a ms de 100 km/h, traumatismo por zambullida)
Sntomas neurolgicos en extremidades (parestesias)
Tabla 103.3. Factores de riesgo menores que permiten valorar el movimiento

Traumatismo leve
Paciente que espera sentado a ser atendido
El paciente deambula en todo momento
Inicio tardo del dolor
Ausencia de dolor en lnea media posterior
Se deben realizar siempre dos proyecciones estticas, de calidad adecuada y las

radiografas deben someterse a una evaluacin sistemtica (si es posible por parte
de un especialista). En la regin cervical se recomiendan la transbucal (atlas-axis) y
del nadador, con traccin de brazos (niveles cervicales bajos).
Se debe sospechar la posibilidad de una lesin inestable escondida (reduccin
espontnea de luxacin normalmente al tumbar al paciente). Los signos indirectos
seran: pinzamiento del disco (en especial en fracturas acuadas), fractura parcelar
antero-inferior (arrancamiento por hiperextensin del ligamento vertebral anterior) y
slice fracture (en vrtebra aparentemente normal, lesiones por rotacin), entre otros.
TAC: permite la deteccin de hasta un 25% de lesiones no diagnosticadas en la radiologa convencional (especialmente cierto en los ltimos niveles cervicales).
832
NEXUS
CCSR
Existencia
de un factor
de riesgo
(Tabla 103.2)
NO
Inmovilizar/Mantener
inmovilizacin
Ausencia de factores
de riesgo menores
que permitan valorar
el movimiento
(Tabla 103.3)
Realizar radiografa
S
NO
1.
2.
3.
4.
Politraumatismo
Intoxicacin
Dficit neurolgico
Alteracin en nivel
de consciencia
5. Dolor en lnea
media posterior
NO
S
Posibilidad
de rotar
el cuello 45
a ambos lados
NO
S
No inmovilizar/No mantener inmovilizacin

No realizar radiografa
CCSR: Aplicable a:
Mayores de 16 aos
Nivel de consciencia normal (GCS 15)
Constantes vitales normales
Traumatismo en las ltimas 48 horas
Traumatismo no penetrante
Ausencia de parlisis
Sin enfermedad vertebral conocida
Sin reconsulta mdica por el mismo motivo
Sin embarazo
Figura 103.1. Recomendaciones CCSR y NEXUS para realizacin de radiologa convencional.
Su sensibilidad es del 95-100%, pero sus indicaciones deben reservarse para los
pacientes de alto riesgo de presentar lesiones o en los que la indicacin del TAC se
debe al diagnstico de otros procesos no relacionados con el traumatismo de columna.
Pacientes con bajo nivel de consciencia/intoxicado/intubado, obeso/cuello corto.
Captulo 103
833
Politraumatizado con sospecha de otras lesiones no relacionadas con el raquis.

En traumatismos de muy alta energa, en las que la lesin medular es posible an
en presencia de exploracin neurolgica normal o ausencia de fractura en la radiologa convencional (con dolor persistente, especialmente cervical y dorsal).
Paciente con exploracin neurolgica compatible con lesin medular.
Paciente con radiologa convencional compatible o sospechosa de fractura vertebral (especialmente a nivel cervical).
RMN: no suele estar indicada en la primera valoracin en el servicio de Urgencias.
Es especialmente til en el diagnstico del SCIWORA, ya que permite fundamentalmente la valoracin de los tejidos blandos (msculos, ligamentos, discos) y complicaciones asociadas (lesiones isqumicas, hematomas). Debe solicitarla el
especialista, casi siempre en relacin con un cambio en la actitud teraputica.
TRATAMIENTO
Tratamiento general
Como en cualquier otra circunstancia, se dar prioridad al mantenimiento de la va
area, a la ventilacin y a la estabilizacin hemodinmica (ABC), pero teniendo en
cuenta en todas las maniobras la posibilidad de un agravamiento de las lesiones. Por
ello, siempre que sea posible deben emplearse las maniobras, tcnicas y dispositivos
alternativos a los habituales.
Debe prestarse especial atencin a algunos particularmente trascendentes:
Elegir el entorno ms apropiado para tratar al paciente, mantener una inmovilizacin adecuada y administrar una ajustada analgesia.
Diagnstico precoz y tratamiento de la insuficiencia respiratoria:
Lesiones de C1-C2 pueden producir parlisis de todos los msculos respiratorios.
Requiere intubacin inmediata.
Lesiones de C3-C5 pueden provocar parlisis diafragmtica. Puede requerir intubacin por agotamiento en el uso de musculatura accesoria.
Lesiones por debajo de C5 pueden afectar a los msculos intercostales y abdominales. Rara vez ocasionan insuficiencia respiratoria por s solas.
Diagnstico precoz y tratamiento del shock medular (lesiones por encima de D10).
Diferencial con otras tipos de shock (sobre todo hemorrgico).
Tratamiento mdico especfico: se dirige fundamentalmente a la prevencin de la
lesin medular secundaria. Las ltimas recomendaciones aconsejan restringir el uso
de megadosis de glucocorticoides (30 mg/kg) a pacientes seleccionados, durante
un periodo inferior a 48 horas y siempre que se puedan iniciar en las 8 horas iniciales
tras el traumatismo.
Tratamiento ortopdico/quirrgico: el tratamiento especfico de las lesiones graves
debe realizarse en centros especializados.
Alta con
recomendaciones
y tratamiento
Tratamiento
sintomtico
Sin fractura
Indicada radiologa
convencional
Exploracin
fsica
Anamnesis
Paciente
estable
Traumatismo de alta energa

Intoxicacin
Alteracin de consciencia/coma
TRIAJE
TRAUMATISMO DE COLUMNA
Indicacin
de TAC
Tratamiento
especfico
Alta con
recomendaciones
y tratamiento
Con fractura
Observacin hospitalaria
y reevaluacin evolutiva
Fracturas estables/inestables
Dos proyecciones/Tcnica adecuada/Valoracin especializada
Indicada realizacin
de pruebas
complementarias
Subptima
No posible o inadecuada
Inmovilizacin adecuada
Valorar traslado
hospitalario
Tratamiento
especfico
Indicacin
de TAC
Ventilacin
y estabilizacin
hemodinmica
Paciente
inestable
Alta con
recomendaciones
y tratamiento
Tratamiento
sintomtico
No indicada
realizacin de pruebas
complementarias
CCSR + NEXUS
Elegir el entorno apropiado para el tratamiento
834
Captulo 103

BIBLIOGRAFA
835
Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for clinically important cervical
spine injury in patients following blunt trauma: a systematic review. CMAJ. 2012 Nov
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Captulo 104
837
Lumbalgia y cervicalgia
Captulo 104
Carmen Gimeno Galindo, Sonia Lpez Lallave
LUMBALGIA
DEFINICIN
Dolor de espalda localizado en la regin lumbar (desde el ltimo arco costal hasta
pliegue de los glteos inferiores), irradiado o no, a los miembros inferiores. El dolor
lumbar es un sntoma secundario a multitud de procesos, desde patologa banal hasta
procesos sistmicos graves (5%).
CLASIFICACIN
Existen diferentes clasificaciones:

Lumbalgia segn tiempo de evolucin: aguda: menos de 6 semanas; subaguda:
entre 6 y 12 semana; crnica: ms de 12 semanas; recurrentes: episodios previos
en localizacin similar con periodo sin sntomas mayor a 3 meses.
Lumbalgia segn las caractersticas del dolor, resulta muy til en la prctica clnica
diaria:
Lumbalgia mecnica, es la ms frecuente (aproximadamente el 90%): Dolor lumbar
mecnico: generalmente de instauracin brusca, empeora con los movimientos,
sobrecarga y bipedestacin, calma con el reposo, no despierta por la noche (salvo
con los cambios posturales) ms intenso al final del da, tendencia a la recidiva.
Las causas ms frecuentes son sobrecarga postural/funcional (sedentarismo, contracturas musculares, sndrome facetario) alteracin estructural o disfuncin osteomuscular (hernia discal, espondilolistesis, fractura vertebral, estenosis del canal).
Lumbalgia no mecnica-inflamatoria: Dolor lumbar inflamatorio continuo de instauracin progresiva. Aparece o persiste con el reposo, despierta al paciente en la
segunda mitad de la noche, no se relaciona con los movimientos, tenaz con agravacin progresiva, alteracin del estado general, aparicin de fiebre y sntomas
sistmicos. Las causas ms frecuentes: inflamatorias-reumatolgicas (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante); infecciosas (espondilodiscitis, absceso
epidural); patologa vascular y visceral (aneurisma aorta, malformaciones, retroperitoneales, genitourinarias); tumoral (metstasis vertebrales, mieloma mltiple);
Paget, hematolgicas, psicgenas, etc.
DIAGNSTICO
Realizar una historia clnica amplia y dirigida con exploracin fsica encaminada a diferenciar dolor lumbar de tipo mecnico o inflamatorio y detectar los signos de
alerta o alarma banderas rojas/red flags (Tabla 104.1).
838
Tabla 104.1. Signos de alarma de la lumbalgia
Traumatismo
Prdida de peso inexplicable
Mayores de 50 aos, especialmente mujeres, y hombres con osteoporosis o fractura
por aplastamiento
Fiebre inexplicable, historia de infeccin urinaria u otras infecciones
Antecedentes de: diabetes mellitus, cncer, esteroides, VIH, uso de drogas por va parenteral
Edad < 20 aos o > 70 aos
Historia previa de aneurisma aorta abdominal
Alteracin del estado general
Dficit neurolgico focal con progresin o sntomas incapacitantes, sndrome cola de
caballo
Ciruga previa
Duracin de ms de seis semanas
ANAMNESIS
y sexo: lumbalgias mecnicas son ms frecuentes en la tercera dcada de

la vida. En las mujeres menopusicas se debe pensar en las fracturas osteoporticas.
Profesin, tipo de trabajo y hbitos laborales (si realizan esfuerzos fsicos, si trabajan
con animales-brucelosis,).
Antecedentes de sobreesfuerzo, traumatismo, infecciones, procesos reumatolgicos, consumo de txicos/drogas, tratamientos prolongados (corticoides, inmunosupresores, anticoagulantes orales) tumorales, cirugas.
Caractersticas del dolor: tipo de dolor y dnde se localiza; comienzo del dolor (si
el paciente es capaz de relacionarlo con algn hecho concreto, traumatismo, sobreesfuerzo); factores que modifican el dolor (empeoramiento con la deambulacin o
mejora con el reposo, maniobras de Valsalva).
Sntomas neurolgicos: paresias, parestesias, radiculopata unilateral o bilateral,
disfuncin vesical, anestesia en silla de montar.
Edad
EXPLORACIN FSICA
temperatura, tensin arterial y frecuencia cardiaca.

abdominal con puo-percusin, presencia de pulsos pedios/femorales,
ausencia de soplos abdominales ni masas pulstiles, exploracin inguinal.
Exploracin columna lumbar: con el tronco desnudo.
Inspeccin: alineacin de la columna, tanto en el plano antero-posterior presencia de escoliosis o posturas antilgicas como en el plano lateral, rectificacin de
la lordosis. Lesiones cutneas, valorar enrojecimientos (infeccin, uso prolongado
de calor) y otras lesiones como lipomas, manchas de caf con leche, neurofibromas.
Palpacin: el examen segmentario es la llave del diagnstico topogrfico.
Constantes:
Exploracin
Captulo 104
839
Palpacin de apfisis espinosas (el espacio L4-L5 que se encuentra al mismo

nivel que la parte alta de las crestas ilacas) tomar como punto de referencia.
Palpacin de los tejidos blandos: musculatura paravertebral, puntos dolorosos
en musculatura de regin lumbar, palpacin de nervio citico.
Exploracin de crestas ilacas, espinas ilacas posteriores y superiores.
Exploracin de articulacin sacroilaca (1) y coxofemoral (2).
(1) Maniobra de Ericksen, en decbito supino se presionan las espinas ilacas hacia
adentro, para valorar la estabilidad de la articulacin.
(2) Test de Fabre, en decbito supino realizamos flexin-abduccin y rotacin externa
de la pierna, el dolor inguinal indica patologa de la cadera (ayuda en diagnstico diferencial de la ciatalgia).
Movilidad: valorar las limitaciones de los movimientos tanto activos como pasivos.
Arcos de movilidad: flexin-extensin; inclinacin lateral, rotaciones.
Maniobras de estiramiento radicular:
Lasgue: paciente en decbito supino, se eleva la extremidad afectada extendida.
Es positivo si se produce dolor irradiado a la pierna antes de 70.
Bragard: misma posicin previa, positivo si dolor a la dorsiflexin del pie.
Prueba de la pierna opuesta o prueba cruzada positiva, se eleva en decbito supino,
la pierna no afecta y reproduce el dolor en el lado opuesto.
Exploracin neurolgica: fuerza, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y la marcha,
realizarla de puntillas (afectacin S1) y de talones (afectacin L5) (Tabla 104.2).
Tabla 104.2. Clnica ms importante de las radiculopatas lumbares
RAZ CLNICA SENSITIVA
CLNICA MOTORA
ROT
L2
Regin supero-anterior del muslo Dficit psoas, sartorio/abductor (limita Conservados
flexin y abduccin de la cadera)
L3
Nalga, cara anterior del muslo
Dficit psoas y cudriceps (limita
y rodilla
extensin de la rodilla)
Rotuliano
L4
Regin antero-medial del muslo, Dficit psoas, cudriceps y tibial
cara interna de la pierna hasta
anterior (limita extensin de la rodilla
malolo interno
y dorsiflexin del pie)
Rotuliano
L5
Regin antero-lateral de la pierna Dficit del extensor del dedo gordo,
y dorso del pie hasta el dedo
tibial antero-posterior y peroneos
gordo
(limita dorsiflexin del dedo gordo)
Conservado
S1
Regin posterior del gemelo,
Dficit de los sleos (limita flexin
borde lateral y planta del pie
plantar)
Aquiles
Afectacin de S2-S4 se denomina sndrome de cola de caballo, presenta dolor no irradiado,
hipoestesia perianal, prdida del reflejo anal, vejiga neurgena, incontinencia urinaria
Radiografa lumbar AP y lateral en bipedestacin. No indicada en lumbalgia inespecfica sin signos de alarma (Tabla 104.1) antes de 4-6 semanas. Solicitar radiografa
oblicua ante la sospecha de lisis o metstasis.
840
Laboratorio: ante sospecha de lumbalgia no mecnica. Incluir: hemograma con PCR

y VSG, bioqumica (incluir Ca, fsforo, fosfatasa alcalina en enfermedades seas) y
sedimento de orina.
Completar el estudio si fuera preciso ante la impresin diagnstica (tomografa computarizada TAC, resonancia magntica RMN, electromiografa).
TRATAMIENTO
Medidas generales: reposo relativo, evitar el encamamiento y, en cuanto presente

mejora, realizar ejercicios suaves; calor local y fisioterapia.
Tratamiento farmacolgico:
Analgsicos (paracetamol de 1 g/6 horas, metamizol 575 mg/8 horas).
AINE, precaucin en pacientes con hipertensin arterial (HTA) o IRC (ibuprofeno 600
mg/8 horas, diclofenaco 50 mg/8 horas, dexketoprofeno 25 mg/8 horas). Si no presentase mejora se puede asociar opiceos menores (tramadol 50 mg/8 horas).
Relajantes musculares (diacepam 5-10 mg/12 horas).
Gastroproteccin si riesgo de sufrir hemorragia digestiva.
Corticoides, en las lumbalgias no mecnicas pueden potenciar o sustituir a los AINE.

Criterio de ingreso:
Lumbalgia con compromiso neurolgico: sndrome de cola de caballo, radiculopata
bilateral, dficit neurolgico progresivo.
Lumbalgia no mecnica con afectacin del estado general o sospecha de cuadro
infeccioso, vascular o tumoral.
Lumbalgia mecnica que no responde a tratamiento mdico correcto o progresin
de la clnica.
No cumple criterios de ingreso
Observacin en Urgencias: hasta control del dolor. Si no mejora, interconsulta al
especialista (Traumatologa, Neurologa, Neurociruga, Reumatologa)
Alta a domicilio: remitir a su mdico de Atencin Primaria (MAP) para evolucin y seguimiento. Si precisase derivacin a especialista o nueva valoracin urgente ante progresin de los sntomas.
Captulo 104
841
DOLOR LUMBAR
H CLNICA Y EXPLORACIN FSICA

Caractersticas mecnicas-dolor
inespecfico o SIN sntomas de alarma *
Caractersticas NO mecnicasinflamatorio o CON sntomas de alarma *
Tratamiento general y farmacolgico
Rx lumbar
Analtica
Otras pruebas segn sospecha
Si no mejora o empeoramiento
tras 4 semanas de tratamiento
* sntomas de alarma
Traumatismo
Prdida de peso inexplicable
Mayores de 50 aos, especialmente mujeres, y hombres
con osteoporosis o fracturas por aplastamiento
Fiebre inexplicable, historia de infeccin urinaria u otras
infecciones
Antecedentes de diabetes mellitus, cncer, esteroides,
VIH, uso de drogas por va parenteral
Edad < 20 aos o > 70 aos
Historia previa de aneurisma aorta abdominal
Alteracin del estado general
Dficit neurolgico focal con progresin o sntomas
incapacitantes, sndrome cola de caballo
Ciruga previa
Duracin de ms de seis semanas
Causa confirmada
y considerar derivacin
especialista
CERVICALGIA
DEFINICIN
Dolor localizado a nivel de la columna cervical (regin posterior del cuello), puede irradiarse o no a miembros superiores y cabeza. Est formado por siete vertebras (C1 a
C7), las dos primeras con nombre propio (C1: atlas y C2: axis).
842
CLASIFICACIN
1. Por tiempo de evolucin: aguda (< 7 das); subaguda (> 7 das-< 7 semanas);
crnicas (> 12 semanas).
2. Por las caractersticas del dolor:
Dolor cervical de caractersticas mecnicas: ms localizado, aumenta con la
actividad y los movimientos. Mejora con el reposo.
Las causas ms frecuentes son las postraumticas tras accidentes de trfico se
incluyen desde el esguince cervical, sndrome del latigazo (por mecanismo de aceleracin-deceleracin con energa transmitida al cuello), luxaciones, fracturas-acuamiento o estallido de cuerpos vertebrales o degenerativos como la artrosis.
Dolor cervical de caractersticas no mecnicas-inflamatorias. Empeora por la
noche, progresivo, dolor ms generalizado con sntomas sistmicos. Ver apartado
de lumbalgia. Adems: neuropatas, malformacin de Arnold-Chiari, siringomielia;
Otras: faringitis, enfermedad tiroidea, etc.
DIAGNSTICO
Anamnesis: edad, profesin, antecedentes personales de sobreesfuerzos, traumatismos, tratamientos prolongados, tumorales, infecciosas. Caractersticas del
dolor, el tipo de dolor, localizacin, y factores que modifican el dolor. Sntomas sistmicos, sntomas neurolgicos o dolor irradiado (parestesia, paresia, radiculopata):
Sndrome cervicoceflico es el dolor irradiado a vrtex o regin cervical.
Sndrome cervicobraquial irradiado a miembros superiores.
Exploracin fsica: orientada a la columna cervical sin olvidar las estructuras adyacentes, siempre con el torso desnudo. Exploracin general, segn la impresin diagnstica y si nos orienta a origen sistmico.
Exploracin fsica de la columna cervical
Inspeccin: alineacin de la columna (lordosis normal o presencia de cifosis), simetra
de los hombros, escpulas, posturas antilgicas o lesiones y tumoraciones en la piel.
Palpacin:
seo: 1. Apfisis vertebrales, se empieza por C2 (la primera que podemos palpar
hasta C7 que es la ms prominente). Las apfisis estn alineada entre s, de lo contrario nos podra orientar a una luxacin o fractura de apfisis espinosas. 2. Protuberancia occipital externa. 3. Apfisis mastoide. 4. Hueso hioides. 5. Cartlago
tiroideo 6. Tubrculo carotdeo.
Partes blandas: 1. Musculatura paravertebral. 2. Trapecios. 3. Esternocleidomastoideo. 4. Cadena ganglionar 5. Glndula tiroides 6. Pulso carotdeo 7. Partida.
Movilidad: valorar arcos de movilidad.
Flexin-extensin, ocurre entre el occipucio y C1 el 50% del movimiento y se distribuye al resto.
Rotacin lateral (C1-C2).
Inclinacin lateral (no es un movimiento puro).
Captulo 104
843
Se realizan movimientos activos y pasivos, observndose las limitaciones o asimetras

en los arcos de movilidad. Importante si sospecha de columna cervical inestable (tras
accidente), no efecte movimiento de la columna cervical podramos producir lesiones
neurolgicas.
Exploracin neurolgica: fuerza, sensibilidad, reflejos osteotendinosos (Tabla 104.3).
Tabla 104.3. Clnica ms importante del plexo braquial (C5-D1)
RAZ CLNICA SENSITIVA
C5
Regin lateral del brazo
Nervio axilar
C6
Regin lateral de antebrazo,
pulgar e ndice y la mitad del
dedo medio. Sensitiva
musculocutneo
C7
Dedo medio
CLNICA MOTORA
ROT
Deltoides, bceps (dficit flexin
abduccin y extensin del hombro) Deltoideo
Bceps. Braquirradial (dficit
extensor de la mueca,1 y 2
radiales externos)
Bicipital
Trceps nervio mediano y cubital

(dficit de flexin mueca y
extensin de los dedos)
Tricipital
C8
Regin cubital del antebrazo, Flexores de los dedos intrnsecos
4 y 5 dedo
de la mano (dficit de flexin y
abduccin de los dedos)
Digitales
Exploracin del hombro (afectacin del manguito de los rotadores, presente radiculopata C4 C5) y articulacin tmporo-mandibular
Est indicada la radiografa en dos proyecciones AP y lateral que incluya hasta C7, si
el dolor es de origen inflamatorio, traumtico o presencia de clnica neurolgica (Figura 104.1).
TRATAMIENTO
Medidas generales: reposo relativo, calor local y evitar posturas mantenidas.

Tratamiento farmacolgico: similares recomendaciones que en lumbalgia.

Cervicalgia traumtica con signos neurolgicos centrales o perifricos. TAC o RMN
urgente.
Cervicalgia con sospecha de origen infeccioso tumoral.
Sin criterios de ingreso
La mayora de las cervicalgias pueden ser dadas de alta, ya que son de origen mecnico, sin afectacin radicular ni mielopata y radiografa normal o con rectificacin.
844
A. Adecuacin y Alineacin: identificar la presencia de las 7 vrtebras cervicales y la superficie superior de T1. Identificar lnea anterior de cuerpos vertebrales (1), Lnea anterior (2) y posterior (3) del canal medular y la lnea de las
apfisis espinosas (5).
B. (Bones) Huesos: examine todas las vrtebras (altura e integridad cortical), facetas y apfisis.
C. Cartlagos, incluyendo los espacios intervertebrales
D. o Dontoides y espacio preodontoidal. El clivus debe apuntar hacia arriba.
E. Tejidos blandos Extraxiales, el espacio prevertebral (7 mm en C3 y 3 cm en C7) y la distancia entre apfisis espinosas.
Valorar TAC si no se ven las siete vertebras o sospecha de patologa medular.
Figura 104.1. Lneas de evaluacin radiolgica 1-5.
BIBLIOGRAFA
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Staiger TO, Gatewood M, Wipf, JE, Deyo, RA. Diagnostic testing for low back pain. Up to date;
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Captulo 105
845
Monoartritis y poliartritis
Captulo 105
Javier Garca Gonzlez
MONOARTRITIS AGUDA
DEFINICIN
Inflamacin de una articulacin nica de menos de 6 semanas de evolucin. Los cuadros de mayor duracin (monoartritis crnica) quedaran fuera de esta definicin y
fuera del mbito de actuacin de un servicio de Urgencias.
La monoartritis aguda es una urgencia mdica pues obliga a descartar una artritis infecciosa, cuadro clnico que precisa tratamiento precoz.
ETIOLOGA
Microcristalinas. Las ms frecuentes:

Gota: depsito de urato monosdico. Ms frecuente en varones de mediana o avanzada edad. La articulacin ms frecuentemente afectada es la primera metatarsofalngica (podagra) pero puede afectar a otras articulaciones de dedos del pie, tarso,
tobillo, rodilla, mueca e incluso tendones y bursas. La aparicin suele ser abrupta,
el dolor muy intenso y producir mucha incapacidad funcional. Se puede acompaar
de fiebre. Puede haber desencadenante de ingesta abundante de protenas o alcohol
previamente.
Pseudogota: depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado. Pacientes ms
mayores, sin predileccin por sexo, afecta ms frecuentemente a articulaciones
manos y miembros superiores. El signo radiolgico de depsito (condrocalcinosis)
en interlnea articular de rodillas o ligamento triangular del carpo, orienta a su diagnstico.
Otros: mucho menos frecuentes. Hidroxiapatita, oxalato. Destacar el cuadro descrito
de monoartritis tras infiltracin de corticoides intraarticulares.
Infecciosa. Importante el diagnstico precoz pues las bacterianas pigenas destruyen
rpidamente la articulacin. La mayor parte monoarticulares, se acompaan de fiebre,
de importantes signos inflamatorios locales, de gran impotencia funcional y afectan a
grandes articulaciones (rodilla, cadera, tobillo, codo, hombro). En adictos a drogas
por va parenteral (ADVP) se pueden ver en localizaciones anmalas como la articulacin esternoclavicular o sacroilaca. El germen ms frecuente en nuestro medio es
el Staphylococcus aureus, seguido de estreptococo grupo A y enterobacterias. En pacientes jvenes y sexualmente activos es frecuente el gonococo, en articulaciones
protsicas precoces el Staphylococcus epidermidis. Otras causas menos frecuentes
son la enfermedad de Lyme, la sfilis, y las infecciones virales (VHS, coxackie y parvovirus B19). Patognicamente suelen producirse por va hematgena, aunque la ino-
846
culacin directa es posible tras procesos invasivos (artrocentesis, cirugas) o infecciones periarticulares (celulitis). Entre los factores de riesgo para tener una artritis infecciosa se encuentran los estados de inmunodepresin (patologas, frmacos),
enfermedades inflamatorias articulares crnicas (artritis reumatoide) y la presencia
previa de bacteriemia.
Otras: brote monoarticular de enfermedad articular crnica (artritis idioptica juvenil,
artritis reumatoide, reumatismo palindrmico, espondiloartropatas, artritis psorisica),
artropata neuroptica (Charcot), hemartros, enfermedades autoinmune sistmicas
(lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, enfermedad de Behet, prpura de Schnlein-Henoch, Takayasu, sndromes de superposicin, polimialgia reumtica, arteritis
de clulas gigantes, fiebre mediterrnea familiar, enfermedad de Still).
No inflamatorias: los pacientes con artrosis pueden tener episodios de dolor mecnico irruptivo con signos de inflamacin monoarticular de manera eventual.
DIAGNSTICO
Una correcta historia clnica y exploracin fsica general completa nos debe hacer
descartar los cuadros de dolor articular postraumtico y los cuadros de dolor peri y
yuxtaarticular.
La exploracin general debe ser completa y sistemtica, explorando todo el aparato
locomotor para descartar otras articulaciones inflamadas y comparando con la articulacin contralateral. Valorar la posible afectacin sistmica (temperatura, auscultacin cardiopulmonar, presencia de aftas orales y/o genitales, piel [psoriasis,
hemorragias subungueales, tofos, ndulos subcutneos, mculas, ppulas], adenopatas, visceromegalias, signos neurolgicos).
Finalmente, la exploracin debe centrarse en la articulacin motivo de consulta, para
determinar si nos encontramos ante un proceso articular, peri o yuxtaarticular:
Articular: el signo ms especfico es el derrame articular y el ms sensible la limitacin dolorosa al movimiento. Debemos buscar signos locales, que pueden estar ausentes en las articulaciones profundas (cadera u hombro): tumefaccin de partes
blandas, calor local (explorar con el dorso de la mano), limitacin de la movilidad
activa/pasiva, puntos dolorosos focales, alineacin articular, estabilidad articular
(signo del cajn, bostezos), derrame, sinovitis (en pequeas articulaciones).
Periarticular: la limitacin de la movilidad es con la movilizacin activa, pero la pasiva es normal (tendinitis).
Yuxtaarticular: son ejemplos el dolor neuroptico por irritacin de nervios perifricos
(radiculopatas lumbares en la cadera, hombro doloroso por plexopata braquial), y
las infecciones locales (celulitis, abscesos en psoas o retroperitoneales, o clnica sugerente de sacroiletis en caso de diverticulitis).
Laboratorio: solicitaremos hemograma, VSG, PCR y bioqumica con cido rico,
funcin renal, heptica y sistemtico de orina. Las cifras de cido rico srico a menudo son normales durante el episodio de gota aguda.
Captulo 105
847
Imagen:
Radiografa simple: es importante para descartar fracturas y otros procesos de

curso subagudo-crnico, fundamentalmente artrosis establecida, pero tambin tumores primarios o metstasis, osteomielitis, osteonecrosis. Inicialmente, slo se
observa aumento de partes blandas. Si hay sospecha de condrocalcinosis se
deben buscar calcificaciones en interlnea femorotibial, ligamento triangular del
carpo y snfisis del pubis.
Ecografa: es la tcnica de eleccin, aunque no siempre disponible en Urgencias.
Nos permite ver abscesos, tendinitis, derrame articular y sinovitis, evacuar lquido
y tomar biopsias. Es especialmente til para confirmar la presencia de derrame articular y drenarlo en articulaciones profundas como caderas u hombros.
Estudio del lquido sinovial: es la prueba fundamental en el estudio de una monoartritis aguda en el servicio de Urgencias. Segn la cantidad de lquido obtenido enviaremos por orden de prioridad para: cultivo de bacterias, estudio en fresco al
microscopio ptico de luz polarizada, gram urgente si es posible, recuento de clulas
y bioqumica.
TRATAMIENTO
Tratamiento emprico
Ante la sospecha de artritis infecciosa lo fundamental es comenzar de manera precoz,
y tras haber extrado muestras para Microbiologa, con tratamiento antibitico emprico para cubrir los grmenes ms frecuentes. Si se dispone de gram se puede hacer
una aproximacin ms precisa. Ante la ausencia de gram, una pauta utilizada habitualmente es cloxacilina 2 g iv/6 h (o vancomicina 1 g iv/12-24 h si hay alergia a penicilinas o sospecha de estafilococo resistente) con ceftriaxona 2 g iv/24 horas (con
alternativa con ciprofloxacino 400 mg iv/12 h o levofloxacino 500 mg iv/24 h).
Se pueden utilizar frmacos analgsicos o AINE si no estn contraindicados.
Artritis infecciosa: el tratamiento antibitico especfico del germen y drenajes articulares percutneos o quirrgicos frecuentes.
Microcristalinas: si el paciente toma frmacos hipouricemiantes, no se deben suspender ni modificar la dosis pues pueden empeorar y alargar el ataque de gota. Tampoco se deben iniciar hipouricemiantes durante el ataque de gota. Se puede utilizar
colchicina a dosis de 0,5-1 mg vo/8-24 h. El tratamiento de eleccin son los AINE a
dosis plenas (p. ej.: diclofenaco 50 mg vo/8 h, naproxeno 500 mg vo/12 h, ibuprofeno
600 mg vo/6 h) siempre que no estn contraindicados (IRC, ICC, HTA mal controlada,
hepatopata, etc.). Para pacientes de riesgo de hemorragia digestiva alta una alternativa
son los inhibidores selectivos de la COX2 (p. ej.: etoricoxib 120 mg al da). Los AINE
se deben limitar a los pocos das que dure el cuadro y posteriormente suspenderlos.
Una alternativa a los AINE para el amplio grupo de pacientes con contraindicaciones
relativas o absolutas para su uso son los glucocorticoides a dosis medias (prednisona
20-30 mg o su equivalente) y en pauta descendente rpida en pocos das (5-7).
AINE y revisin
en 24-48 h
Reaspirar
si empeoramiento
Urato monosdico
ppcdh
Analtica, si fiebre
hemocultivos
Sindrome peri/yuxtarticular
(tendinitis, bursitis,
infeccin de tejidos blandos)
+
Infeccin
Si fiebre
y/o afectacin del
estado general
Poliartritis
Fractura
Antibitico emprico
24/48 h, observacin
y espera de cultivos
Antibitico
Artrosis
Rx
Cuadro postraumtico
o mecnico
< 5.000 clulas
(cultivos pendientes)
Estudio microscopio
ptico
Gram
> 5.000 clulas
Artrocentesis y estudio
de lquido sinovial
(valorar eco)
Se confirma
monartitis aguda
Historia clnica
y exploracin fsica
848
Ingreso: artritis spticas confirmadas mediante tincin de gram.

Observacin: monoartritis sin gram pero con fiebre y/o afectacin del estado general,
se recomienda antibitico emprico y observacin durante 24-48 horas en espera de
cultivo.
Captulo 105
849
POLIARTRITIS AGUDA
DEFINICIN
Clsicamente definida como inflamacin de 4 o ms articulaciones, de 6 o menos semanas de duracin. La inflamacin de 2-3 articulaciones se denomina oligoartritis,
aunque a efectos prcticos se puede considerar dentro de la poliartritis.
ETIOLOGA
Lo fundamental es diferenciar el dolor poliarticular de la verdadera poliartritis aguda.

Las poliartralgias son comunes en multitud de cuadros clnicos generales (amplsimo
diagnstico diferencial). En segundo lugar, es frecuente encontrar en el servicio de
Urgencias poliartritis como exacerbacin de un proceso poliarticular crnico preexistente ya diagnosticado (artritis reumatoide, artropata psorisica, etc.). Por ltimo, nos
podemos encontrar ante un cuadro de poliartritis aguda como primera manifestacin
de proceso reumtico crnico.
En la Tabla 105.1 encontramos el amplio diagnstico diferencial de las poliartritis. Hay
tres escenarios clnicos particulares que merece la pena tratar a parte.
Infecciones y poliartritis:
Bacterias: estafilococos, estreptococos, enterococos, gonococo, Borrelia burgdoferi
(enfermedad de Lyme), BGN.
Tabla 105.1. Causas de poliartritis
Conectivopatas: AR, LES, dermato/polimiositis, esclerosis sistmica, sndrome de Sjgren, policondritis recidivante, enfermedad de Still del adulto.
Vasculitis: Pan, Wegener, Churg-Strauss, arteritis de Horton/PMR, enfermedad de
Behet.
Espondiloartropatas: espondilitis anquilosante, artritis reactivas/sndrome de Reiter,
asociadas a EII, artritis psorisica.
Artropata microcristalina: gota, pseudogota, otras.
Artritis infecciosa:
Bacterianas: gonococo, meningococo, endocarditis bacteriana, enf. Lyme, Mycoplasma, enf. Whipple.
Vricas: VIH, VHB, VHC, parvovirus B19, rubola, sarampin, varicela, CMV, VEB, adenovirus, enterovirus, VHS, alfavirus.
Hongos.
Parsitos.
Reumatismos postinfecciosos: fiebre reumtica, enfermedad de Ponet.
Neoplasias: leucosis agudas, sndromes paraneoplsicos, sndromes mielodisplsicos.
Miscelnea: sarcoidosis, amiloidosis, asociadas a tiroidopatas, hipercolesterolemia,
osteoartropata hipertrfica, fiebre mediterrnea familiar, sndrome de Sweet.
AR: artritis reumatoide; CMV: citomegalovirus; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; LES: lupus eritematoso sistmico:
PAN: panarteritis nodosa; PMR: polimialgia reumtica; VEB: virus Epstein-Barr; VH: virus de la hepatitis B; VHC: virus
de la hepatitis C; VHS: virus herpes simplex; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VSG: velocidad de sedimentacin globular; PCR: protena C reactiva.
850
Virus:
parvovirus B19, VHB, VHC, virus de la parotiditis, rubola, CMV, VEB, HIV y
algunos enterovirus; arbovirus en zonas endmicas.
Poliartritis, rash y fiebre:
Enfermedades autoinmunes: LES, dermatomiositis, vasculitis.
Infecciosas: infeccin gonoccica diseminada.
Inflamatorias: enfermedad del suero, enfermedad de Still.
Farmacolgicas: LES inducido por frmacos (isoniazida, procainamida, minociclina,
antiTNF, etc.).
Polimialgia reumtica: es una causa frecuente de consulta por dolor poliarticular en
el servicio de Urgencias. Se trata de un sndrome caracterizado por dolor inflamatorio
y rigidez matutina en cinturas escapulares y pelvianas. El inicio es abrupto en pacientes previamente asintomticos, ms frecuente en mayores de 50 aos, se presenta
con elevacin de reactantes de fase aguda y tiene tpica, buena y rpida respuesta a
esteroides a dosis bajas (10-20 mg de prednisona). Es importante excluir malignidad
y enfermedad inflamatoria poliarticular como la AR o artropatas microcristalinas. Se
debe evaluar siempre la posible coexistencia con la arteritis de clulas gigantes, mediante un adecuado interrogatorio y examen fsico.
DIAGNSTICO
Para el diagnstico diferencial es til seguir cuatro pasos:

1. Diferenciar proceso articular de periarticular.
2. Distinguir entre proceso realmente agudo y crnico o crnico reagudizado.
3. Evaluar las causas ms frecuentes de dolor poliarticular: traumatismo, artrosis y fibromialgia (FM).
4. Encontrar claves diagnsticas.
Una adecuada historia clnica y exploracin fsica son los puntos clave para dar los
pasos del diagnstico diferencial. La fibromialgia o la artrosis pueden coexistir con
enfermedades inflamatorias como la AR o el LES. La exploracin nos diferencia el
dolor articular (AR) del extraarticular (FM), tumefaccin sinovial (AR) de hipertrofia sea
(artrosis), dolor en puntos gatillo (FM) o en entesis (espondiloartropatas).
Historia clnica y exploracin fsica
La historia clnica debe recoger si las caractersticas del dolor son inflamatorias (mejora relativa con la actividad, empeoramiento con el reposo) o mecnicas (exacerbacin con la actividad, mejora relativa con el reposo). La rigidez matutina articular
mayor de una hora orienta a proceso inflamatorio.
En la exploracin fsica hay que evaluar la presencia de signos inflamatorios articulares
clsicos: calor, rubor, tumefaccin, dolor, aunque la distincin entre artralgia y verdadera artritis no siempre es sencilla. Hay que diferenciar articular de extraarticular. El
dolor articular es profundo y asociado con limitacin del rango articular pasivo y activo
en todos los planos. El dolor extraarticular se puede localizar en superficie y slo ocurre con los movimientos activos, no pasivos y no en todos los planos. Es necesario
explorar manifestaciones extraarticulares que pueden ayudar al diagnstico (p. ej.:
Captulo 105
851
sndrome seco en AR; rash malar o serositis en LES, uretritis y conjuntivitis en artritis
reactiva, psoriasis y pitting ungueal en artritis psorisica, afectacin pulmonar, fiebre,
uvetis, parotiditis en sarcoidosis; tofos en gota).
Son pocas las pruebas complementarias realmente necesarias para la valoracin de
una poliartritis en el servicio de Urgencias.
Analtica general con cido rico y reactantes de fase aguda.
Cultivos microbiolgicos y serologas adecuadas si se sospecha proceso infeccioso
agudo.
Estudio de lquido sinovial: en paciente febril y con sospecha de artritis sptica poliarticular o microcristalina poliarticular (ver apartado monoartritis aguda).
Radiologa: si hay traumatismo, sospecha de microcristalina o artritis sptica. Valorar
Rx de trax para descartar proceso general.
TRATAMIENTO
En caso de diagnstico especfico de poliartritis infecciosa o microcristalina se prescribir el tratamiento especfico (ver apartado monoartritis aguda). En el resto de casos
el manejo ser puramente sintomtico con analgsicos simples o AINE si el paciente
no tiene contraindicacin.
Se ingresar a todo paciente febril, con afectacin del estado general o gran limitacin
funcional. El resto de pacientes deben ser enviados de manera preferente a consulta
de Reumatologa, ya sea para estudio de poliartritis o para control de exacerbacin
de proceso previamente diagnosticado.
852
Paciente con dolor poliarticular
Descartar:
Proceso periarticular
Proceso crnico agudizado
Causas frecuentes (traumatismo, artrosis, FM)
Poliartralgias
POLIARTRITIS AGUDA
Buscar causa especfica (infecciosa, microcristalina)
Valorar:
Fiebre
Afectacin del estado general
Afectacin funcional
+
Ingreso
BIBLIOGRAFA
Manejo y tratamiento especfico

(ver monoartritis)
Consulta de Reumatologa
Blanch i Rubi J. Poliartritis. En: Caete Crespillo JD, et al, editores. Manual SER de las Enfermedades Reumticas 5 edicin. 2008:83-87.
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Captulo 106
853
Agitacin psicomotriz
Captulo 106
Itxasne Cabezn Estvanez
DEFINICIN
Estado de hiperactividad motora inapropiada con aparente ausencia de intencionalidad que se acompaa de una marcada excitacin mental. Puede variar desde una
mnima inquietud hasta una agitacin extrema. Cuando se acompaa de alteracin
del nivel de consciencia se denomina delirium o sndrome confusional agudo.
ETIOLOGA
Causas orgnicas
Enfermedades neurolgicas: demencia, enfermedad cerebrovascular, tumor, infeccin del sistema nervioso central (SNC), traumatismo craneoenceflico (TCE),
epilepsia, encefalopata hipertensiva.
Trastornos endocrino-metablicos: hipo o hiperglucemia, hipoxia, hipercapnia,
trastornos inicos, acidosis, hipo o hipertiroidismo/paratiroidismo/adrenalismo, encefalopata heptica o urmica.
Fiebre.
Frmacos: psicofrmacos, corticoides, anticolinrgicos, digoxina, levodopa, ranitidina, cimetidina, antihistamnicos, anticomiciales.
Txicos: intoxicacin (alcohol, cocana, anfetaminas y otros estimulantes, cannabis,
alucingenos) y abstinencia (alcohol, opiceos, anfetaminas, cocana).
Otras: infecciones, tumores, insuficiencia cardiaca o respiratoria, postoperatorio.
Enfermedades psiquitricas
Trastornos psicticos: esquizofrenia, trastornos paranoides, reaccin psictica
aguda, fase manaca de trastorno bipolar.
Trastornos no psicticos: crisis de ansiedad, trastorno de personalidad, adaptativo
o disociativo.
Las manifestaciones son muy variadas, desde fijar la mirada hasta retorcerse las
manos, pasearse de un lado a otro, adoptar una actitud mutista, gritar, lanzar objetos,
etc. Dependern a su vez del origen de la agitacin (Tabla 106.1).
DIAGNSTICO
Anamnesis: antecedentes mdicos y psiquitricos, consumo de txicos, tratamiento

habitual, caractersticas del episodio actual (cronologa, factores precipitantes), episodios similares previos.
Exploracin fsica y psiquitrica: nivel de consciencia, memoria, afectividad, forma
854
Urgencias psiquitricas
Tabla 106.1. Diferencias clnicas entre agitacin de origen orgnico
o psiquitrico
Antecedentes psiquitricos
Nivel de consciencia
Orientacin
Comportamiento
Discurso
Afectividad
Alucinaciones
Ideas delirantes
Exploracin fsica
AGITACIN ORGNICA
No
Fluctuante
Alterada
Inquietud, exigencia
Incoherente
Lbil
Visuales
Delirio ocupacional
Alterada
AGITACIN PSIQUITRICA
S
Preservado
Preservada
Agresivo, hostil
Verborreico, disgregado
Disforia o euforia
Auditivas
Perjuicio/megalomana
Normal
y contenido del pensamiento (alucinaciones, ideas delirantes), valoracin del tono de

voz y contenido del discurso (coherencia, capacidad para formar frases simples),
grado y tipo de actividad motora, signos de intoxicacin, etc. Son factores predictores
de agresividad la presencia de alucinaciones, episodios previos de conducta violenta,
consumo de txicos, aumento creciente de la actividad motora y gestos y actitud violentos (amenazas, gritos).
Toma de constantes (incluyendo glucemia) a todos los pacientes.
Analtica sangunea (hemograma, gasometra y bioqumica con perfil heptico, renal
e iones) y determinacin de txicos, en funcin de la sospecha clnica.
TAC craneal ante TCE, focalidad neurolgica o nivel de consciencia fluctuante.
Puncin lumbar si hay sospecha de infeccin de SNC o de hemorragia subaracnoidea.
TRATAMIENTO
El primer paso debe ser asegurar la integridad del paciente y del personal que lo
atiende, evitando medidas de seguridad desproporcionadas que puedan incrementar
la agitacin, reduciendo los posibles precipitantes ambientales y valorando signos inminentes de violencia (sobre todo el comportamiento motor).
Debe realizarse un abordaje escalonado, en funcin de la efectividad de las medidas
del escaln previo:
Contencin verbal. El mdico debe presentarse de forma educada, transmitiendo
calma y firmeza, mostrando inters por el problema. Debe evitar la confrontacin
con el paciente e intentar pactar el comportamiento sucesivo.
Contencin farmacolgica. Se pueden emplear 2 grupos de frmacos (Tabla
106.2):
Neurolpticos: emplear siempre que sea posible la va oral o intramuscular. Es de
eleccin el haloperidol por su eficacia y seguridad. Los sntomas ms frecuentes
son los extrapiramidales (temblor, rigidez, hipersalivacin, bradicinesia, acatisia,
distona aguda, etc.) que pueden tratarse con biperideno (Akineton); su incidencia
Captulo 106
855
Tabla 106.2. Frmacos empleados en el tratamiento de la agitacin
psicomotriz
FRMACO
Neurolpticos tpicos
Haloperidol
(Haloperidol)
Clorpromazina
(Largactil)
Levomepromazina
(Sinogan)
Neurolpticos atpicos
Risperidona
(Risperdal)
Quetiapina
(Seroquel)
Olanzapina
(Zyprexa)
Benzodiacepinas
Diazepam
(Valium)
Clorazepato dipotsico
(Tranxilium)
Lorazepam
(Orfidal)
Midazolam
(Dormicum)
DOSIS
VA
2-5 mg, repetible cada 30-60 minutos

(mximo 100 mg/da)
25-50 mg, repetible cada 2-4 horas
(mximo 150 mg/da)
100-200 mg/da en 2-3 dosis
75-100 mg/da en 3-4 dosis
vo, im, iv
vo
im
0,25-2 mg/da en 2 dosis
vo
150-750 mg/24 horas
vo
5-20 mg/24 horas

5-10 mg, repetible cada 2-4 horas
(mximo 20 mg/da)
vo
im
2-10 mg/6-12 horas

5-10 mg/4-6 horas
5-25 mg/6 horas (mximo 100 mg/da)
20-100 mg/8 horas
1-2 mg/6 horas
vo
iv
vo
im, iv
vo, sublingual
0,1 mg/kg
0,2 mg/kg
iv
im
im
es menor cuando se emplean neurolpticos atpicos o cuando se combinan con

benzodiacepinas.
Benzodiacepinas: de eleccin por va oral o intravenosa (la intramuscular tiene
absorcin errtica, excepto midazolam). En caso de sobredosificacin o sedacin
excesiva puede emplearse el flumazenilo (Anexate).
Las dosis son muy variables en funcin del grado de agitacin, la edad del paciente
(reducir a la mitad en ancianos), el consumo de txicos y la medicacin concomitante.
Contencin mecnica. En caso de riesgo de auto/heteroagresividad. Es una tcnica
de enfermera en la que deben participar al menos 5 personas, siempre tras indicacin mdica. En casos de extrema urgencia, enfermera puede actuar sin necesidad
de la indicacin del mdico responsable, aunque debe avisarle de manera inmediata
para que este confirme la indicacin. El paciente debe ser vigilado de forma estrecha
y evaluar la necesidad de contencin peridicamente; si se prolonga ms de 24
horas debe iniciarse profilaxis de enfermedad tromboemblica con heparina de bajo
peso molecular.
Tratamiento etiolgico, si es posible.
856
En general, los casos de etiologa psiquitrica no psictica pueden ser dados de alta
con tratamiento ansioltico. Los de causa orgnica o por trastorno psictico suelen
requerir ingreso, que puede ser voluntario, involuntario no urgente (requiere autorizacin judicial previa) o involuntario urgente. En este ltimo caso, aunque es a criterio
del mdico responsable, debe darse parte al juez antes de 24 horas ya que supone la
restriccin de un derecho fundamental como es la libertad (artculo 763 de la Ley
1/2000 de 7 de enero).
Contencin verbal
Agitacin grave o riesgo
inminente de agresividad
Colabora
No
Toma de constantes
Anamnesis
Exploracin
Pruebas
complementarias
Contencin
farmacolgica
BIBLIOGRAFA
No colabora
Neurolpticos: etiologa orgnica, psicosis

Benzodiacepinas: episodios no psicticos,
clnica ansiosa, intoxicacin estimulantes,
abstinencia alcohol/hipnosedantes,
tenencia cuerpos Lewy
Contencin fsica
Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, Vega M. Manual de Urgencias Psiquitricas. 2 Edicin.

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Fernndez Gallego V, Murcia Prez E, Sinisterra Aquilino J, Casal Angulo C, Gmez Estarlich
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Captulo 107
Ansiedad y crisis de angustia
857
Captulo 107

Fernando Mora Mnguez, Sonia Fernndez Rojo, Javier Quintero
DEFINICIN
La ansiedad es la condicin de una persona que experimenta unaconmocin, intranquilidad, nerviosismo o preocupacin.
Se trata de un estado emocional normal ante determinadas situaciones y constituye
una respuesta ante diferentes circunstancias vitales estresantes. Teniendo esto en
cuenta, cierto nivel de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal del da a
da. La ansiedad se convierte en patolgica cuando sobrepasa la capacidad adaptativa de la persona y genera un malestar significativo. Los sntomas ansiosos afectan
tanto al plano fsico como al psicolgico.
La crisis de angustia consiste en la aparicin brusca de sintomatologa ansiosa, tanto
en su componente psquico como con numerosos sntomas somticos. Experimentar
un ataque de pnico es una terrible, incmoda e intensa experiencia que puede generar un trastorno psiquitrico de mayor entidad.
La edad de inicio de los trastornos de ansiedad se sita entre 18 y 25 aos y es ms
frecuente en mujeres (2:1). En la poblacin general, se estima que entre el 10-14% de
las personas presentan algn trastorno de ansiedad a lo largo de su vida y hasta un
3%, crisis de pnico.
La ansiedad supone la primera causa de atencin psiquitrica en Urgencias.
ETIOLOGA
Lo primero que debe hacer un mdico de Urgencias ante un paciente con crisis de
ansiedad (igual que con la mayora de los sntomas psiquitricos; sobre todo si son
de aparicin brusca), es descartar la presencia de patologa somtica que justifique
esta clnica como infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, taquiarritmias, prolapso mitral, hipertiroidismo, AIT o intoxicacin/abstinencia de txicos
(Tabla 107.1).
Respecto a los factores etiopatognicos neurobiolgicos, el GABA, la serotonina y la
noradrenalina son los principales neurotransmisores implicados en su etiologa, lo cual
se relaciona con la eficacia e indicacin del tratamiento de estos trastornos.
Aunque las crisis de ansiedad se suelen dar en el contexto del espectro clnico de los
trastornos de angustia, tambin pueden verse dentro de otros trastornos psiquitricos
(depresin, trastorno de la personalidad, etc.), as como en respuesta a una situacin
vital estresante.
Tambin hay que tener en cuenta que todo enfermo que acude a Urgencias con alguna
dolencia somtica presenta, en diversos grados, signos y sntomas de ansiedad como
componente emocional asociado a su enfermedad y al temor que esta le causa.
858
Tabla 107.1. Enfermedades, frmacos y sustancias de abuso causantes
de ansiedad
ENF.
CARDIOVASCULARES
Taquiarritmias
Angor o infarto de
miocardio
Prolapso mitral
Insuficiencia
cardiaca
Edema agudo
de pulmn
OTRAS PATOLOGAS
Dficit vitamina
B12, B3
Anemias
Uremia
Sndrome
carcinoide
Alcohol
ENF.
RESPIRATORIAS
Asma
EPOC
Neumotrax
Tromboembolimo
pulmonar
Benzodiacepinas
Opioides
Anfetaminas
Cocana
Cannabis
Cafena
ENF.
NEUROLGICAS
LOE intracraneales
ACV
Encefalitis
Migraa
Epilepsia
TCE
Neurosifilis
E. Parkinson
Esclerosis mltiple
Demencia
TXICOS Y FRMACOS
Corticoides
Insulina
Antihistamnicos
Antagonistas
del calcio
Tiroxina
Isoniacida
Broncodilatadores
ALT.
ENDOCRINAS
Hipo/hipertiroidismo
Feocromocitoma
Hiperparatiroidismo
Hipercortisolismo
Hipoglucemia
Hipokaliemia
Antidiabticos
orales
L-Dopa
Indometacina
Antidepresivos
(al inicio de
tratamiento)
Estimulantes
adrenrgicos
La crisis de ansiedad se caracteriza por la aparicin temporal y aislada de miedo o

malestar intensos, acompaada varios sntomas psquicos y fsicos. Segn los manuales de diagnstico psiquitrico, para hablar de una crisis de ansiedad completa
debe presentar cuatro (o ms) de los siguientes sntomas (Tabla 107.2), que se inician
bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:
En el contexto de esta situacin es muy frecuente la hiperventilacin, por lo que se
produce sintomatologa asociada a la misma como tetania, llegando al sncope si la
situacin no se elimina.
DIAGNSTICO
El diagnstico en Urgencias se basa en la clnica, una vez descartada la presencia de

factores somticos que pudieran causarla.
Adems de la sintomatologa, hay que ahondar en la presencia o no de una situacin
desencadenante del cuadro y la frecuencia con que se dan los ataques.
Los sntomas atpicos como vrtigo o alteracin del equilibrio, alteracin de la consciencia, prdida del control vesical o intestinal, alteracin del lenguaje o amnesia y el
inicio tardo (mayores de 45 aos), sin otra justificacin, nos deben hacer pensar en
una causa somtica.
Captulo 107
859

Tabla 107.2. Sntomas de la crisis de ansiedad
SNTOMAS FSICOS
Palpitaciones, sacudidas del corazn o
elevacin de la frecuencia cardiaca
Sudoracin
Temblores o sacudidas
Sensacin de ahogo o falta de aliento
Sensacin de atragantarse
Opresin o malestar torcico
Nuseas o molestias abdominales
Inestabilidad, mareo o desmayo
Parestesias
Escalofros o sofocaciones
SNTOMAS PSQUICOS
Desrealizacin (sensacin de irrealidad)
o despersonalizacin (estar separado
de uno mismo)
Miedo a perder el control o volverse loco
Miedo a morir
Cuando el origen psiquitrico de la sintomatologa del enfermo no quede claro, habr

que realizar una anamnesis y un examen fsico detallado en busca de una posible patologa orgnica. Es importante realizar una glucemia capilar en pacientes diabticos
(o con sospecha de consumo de insulina), un ECG y txicos en orina. Se puede requerir, adems, hemograma y bioqumica general con enzimas cardiacas, dmeros D,
gasometra arterial basal y radiografa de trax.
TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacolgico en Urgencias:
Ubicar al paciente en un espacio lo ms tranquilo posible y que las caractersticas
de la urgencia nos permita.
Tranquilizar al paciente informndole de lo que le est pasando, relativizando los
sntomas somticos e insistiendo en no entraa ningn riesgo vital; puede ser beneficioso explicar los sntomas secundarios a la hiperventilacin.
Control de la respiracin: podemos entrenarle en tcnicas sencillas de respiracin
(como la respiracin profunda abdominal). Es fundamental que la persona respire
pausadamente y que no hiperventile. Si no se consigue, se puede utilizar una bolsa
o mascarilla de oxgeno con los agujeros taponados para aumentar el CO2 del aire
inspirado (no ms de 15-20 minutos).
Tratamiento farmacolgico en Urgencias: Los frmacos de primera eleccin son
las benzodiacepinas, que logran controlar la sintomatologa de forma rpida y eficaz.
El tratamiento farmacolgico es eficaz para resolver la mayora de las crisis de ansiedad; es recomendable iniciarlo cuanto antes, incluso mientras se realiza la entrevista.
Se recomiendan benzodiacepinas de accin rpida y preferiblemente por va oral o
sublingual (dada la errtica absorcin por va intramuscular, a excepcin del lorazepam que no est comercializado en Espaa). Se puede utilizar alprazolam (0,5-1 mg),
lorazepam (1 mg) o 5-10 mg de diazepam. Las dosis se pueden repetir a los 15-20
minutos si es preciso.
860
Si la sintomatologa, en dos o tres ciclos, no se controla, valorar un diagnstico alternativo o buscar otras causas somticas.
Una vez resuelta la crisis, debemos remitir al paciente para control ambulatorio, lo
cual nos puede generar distintas situaciones:
Paciente con crisis de ansiedad de reciente aparicin (leve-moderada) sin otros
antecedentes psiquitricos: control por su mdico de Atencin Primaria; desde la
urgencia podemos pautarle un tratamiento profilctico con alprazolam (1 mg cada
8-12 h preferiblemente en su presentacin retard) o lorazepam cada 8 12 h (1 mg
cada 8-12 h).
Paciente con crisis de ansiedad de repeticin o incapacitante para el paciente
sin otros antecedentes psiquitricos: valorar la derivacin para primera consulta psiquitrica en el dispositivo ambulatorio de referencia (centro de Salud Mental, consulta externa, etc.), con control por el mdico de Atencin Primaria hasta que sea
valorado. Desde la urgencia podemos pautarle un tratamiento profilctico similar al
caso previo.
Paciente con crisis de ansiedad y antecedentes de seguimiento psiquitrico en
el momento actual: En caso de duda o difcil control de la crisis, valorar la interconsulta con el psiquiatra encargado de la atencin de Urgencias. En caso de resolucin
de la misma, sin que se objetiven otras alteraciones que requieran atencin psiquitrica urgente, derivacin preferente para seguimiento en el dispositivo psiquitrico
ambulatorio de referencia. Podemos realizar un ajuste individualizado de su tratamiento psicofarmacolgico.
Si en cualquiera de las tres situaciones aparecieran dudas sobre un posible trastorno
psiquitrico subyacente que requiera atencin psiquitrica urgente, se recomienda
realizar interconsulta con el psiquiatra encargado de la atencin de Urgencias.
El tratamiento de eleccin para los trastornos de ansiedad (ojo!: NO para una crisis
aislada) son los frmacos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, paroxetina, citalopram o sertralina) o inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina y de la noradrenalina (velanfaxina o duloxetina) a dosis bajas e ir subiendo segn sea la respuesta. No obstante, no se recomienda iniciarlos desde Urgencias sino en un medio ambulatorio de cara a organizar un seguimiento (para
valoracin de tolerabilidad y eficacia).
Captulo 107
861

CRISIS DE
ANSIEDAD
Valoracin somtica
urgente
Orientacin hacia
tratamiento etiolgico
Anormal
Normal
Sntomas tpicos
Sntomas atpicos
Ampliar
estudio
somtico
Normal
1. Medidas no farmacolgicas
2. Benzodiacepinas vo
Alprazolam 1 mg
Lorazepam 1 mg
Resolucin
de la crisis
No
S
Paciente sin antecedentes
Primera crisis/leve
Paciente sin antecedentes
Crisis repetidas/graves
Paciente con antecedentes
Repetir tratamiento
(hasta 2-3 ciclos)
Resolucin
de la crisis
Sospecha de
Trastorno mental
subyacente o
descompensacin
del previo
No
Interconsulta a
Psiquiatra
No
M.A.P.
Seguimiento
ambulatorio
Servicio de Salud
Mental
862
BIBLIOGRAFA
Bartolom Colussi M, Martn Alonso N. Ansiedad y crisis de angustia. En: Bibiano Guilln C.
Manual de Urgencias. Madrid: Edicomplet-Grupo Saned. 2011.
Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, Vega M. Trastornos de ansiedad. En: Manual de Urgencias
Psiquitricas. 2 edicin. Editorial Masson. 2010:393-408.
Kaplan HI, Sadock BJ. Trastornos de ansiedad. En: Sinopsis de Psiquiatra 9 Edicin. Editorial
Panamericana. 2004:657-710.
Puri B, Treasaden I. La gestin de las urgencias psiquitricas y mdicas. En: Urgencias de
Psiquiatra. Editorial Aula Mdica. 2008:9-51.
Captulo 108
Manejo del paciente suicida
863
Captulo 108

Sonia Fernndez Rojo, Fernando Mora Mnguez, Javier Quintero
DEFINICIN
La OMS define el suicidio como un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado
y realizado por el individuo, sabiendo o esperando el resultado letal, dicha muerte es
un instrumento para obtener cambios deseables en la actividad consciente y en el
medio social.
La conducta suicida supone un problema de salud pblica importante; situada entre
las 10 primeras causas de muerte por sexo, edad o motivo, es la primera por causas
no naturales. La mortalidad por suicidio en Espaa se estima que es de entre 6,513/100.000 (3.000-6.000/ao).
Supone tambin una de las causas principales de demanda en la asistencia de las
urgencias hospitalarias, de ah su importancia para un facultativo el adquirir habilidades para su manejo y tratamiento en dicho mbito.
Segn la OMS los intentos de suicidio son hasta 20 veces ms frecuentes que los
suicidios consumados. La ideacin suicida presenta aproximadamente una prevalencia del 10% en la poblacin general.
Las conductas autolesivas y los intentos de suicidio son el mejor predictor de futuros
intentos de suicidio. La mayora de las personas que intentan suicidarse, vuelven a
repetir el intento, alrededor del 16% el primer ao, 23% el segundo y 40% despus
de 8 aos de seguimiento; dicha repeticin aumenta el riesgo de suicidio consumado.
ETIOLOGA
La conducta suicida es compleja ya que en ella intervienen diversos factores:

Trastorno mental previo: en la mayora de los trastornos mentales se encuentra
aumentado el riesgo de suicido respecto a la poblacin general; trastornos depresivos (10-15%), esquizofrenia (10%), trastornos de personalidad (5%).
Factores genticos y neurobiolgicos: diferentes estudios demuestran heredabilidad del suicidio consumado independientemente de la de los trastornos mentales.
Existe una relacin entre la conducta suicida y la hipofuncin serotoninrgica.
Modelo de vulnerabilidad-estrs: actualmente es el modelo etiopatognico ms
aceptado por ser un modelo integrador de lo biopsicosocial. En l se incluyen factores genticos y de estrs ambiental (estrs o life-events negativos); as como rasgos psicolgicos o de personalidad (impulsividad, hostilidad, ansiedad, pobre
inhibicin conductual) y, finalmente, descompensaciones de algn trastorno mental
previo. Todos ellos determinaran la descarga suicida.
CLASIFICACIN
Debemos distinguir entre:
864
autoltico: planificado y de alta letalidad. Bsqueda de un mtodo eficaz

con firme intencionalidad de quitarse la vida.
Gesto autoltico: en general impulsivo y poco planificado, de baja letalidad y asegurndose el rescate. Deseo de cambiar situacin personal o del ambiente que le
rodea, con la finalidad (generalmente no explcita) de llamar la atencin del entorno
o desaparecer durante un tiempo. Esta conducta tiene que ser muy bien valorada,
dado el riesgo de xito en la tentativa con la consiguiente muerte del paciente.
Ideacin autoltica: como sntoma de algunos trastornos mentales. Es importante
valorar si el paciente es capaz de controlar los pensamientos/impulsos.
Intento
DIAGNSTICO
Los pacientes que podemos encontrar en Urgencias por este motivo son:
1. Individuos que han sobrevivido a un intento de suicidio (autointoxicaciones, ahorcamiento, precipitacin, incisin).
2. Individuos que acuden a Urgencias refiriendo ideacin o impulsos suicidas.
3. Individuos que acuden a Urgencias refiriendo otras quejas, pero que durante la entrevista reconocen tener ideacin suicida.
4. Individuos que niegan tener intenciones suicidas y que, sin embargo se comportan
de tal manera que apuntan a poder llevar a cabo una acto suicida. Frecuentemente
suelen venir acompaados por familiares y son valorados a peticin de estos.
No obstante debemos tener en cuenta los factores de riesgo para el suicidio consumado (Tabla 108.1).
No existen pruebas complementarias especficas para determinar la presencia e intensidad de la conducta/ideacin suicida. Es fundamental una buena anamnesis y exploracin psicopatolgica.
La finalidad diagnstica en el paciente suicida es determinar la intensidad del riesgo
del intento de cara a una posible consumacin del mismo; as como presencia de un
posible trastorno mental subyacente.
Es importante recordar que preguntar por el suicidio no induce conductas suicidas y
el paciente encuentra un alivio a la angustia que siente. La informacin recopilada en
la entrevista clnica debe ir encaminada a los siguientes puntos:
1. Motivos para la ideacin suicida:
Determinar la problemtica presente del paciente, qu le conduce a la idea suicida
como solucin.
Tabla 108.1. Factores de riesgo suicida
Sexo masculino
Soltero, viudo o divorciado
Edad avanzada
Prdida o separacin reciente
Desempleo o jubilacin
Enfermedad o dolor crnico
Intentos previos
Antecedentes familiares de suicidio
Problemas econmicos y/o laborales
Aislamiento social, vivir solo
Consumo de alcohol y/o drogas
Trastorno psiquitrico asociado
Captulo 108
865
Tabla 108.2. Determinacin del bajo/alto riesgo suicida

BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
Pacientes sin antecedentes de intentos previos con ideacin autoltica
Ideacin suicida espordica
Ideacin suicida recurrente
Comunicacin directa y exhibicin
Comunicacin indirecta de idea
de la idea de suicidio
de suicidio
Impulsividad
Planificacin de mtodo y lugar
Aceptacin y demanda de ayuda
Negacin de la ideacin suicida
Pacientes con antecedentes de intentos previos: riesgo de consumacin
Impulsividad
Planificacin
Mtodo de baja letalidad
Mtodo violento
Ausencia de nota de despedida
Nota de despedida o testamento
Ambivalencia
Negacin de la intencin suicida
Irritabilidad
Aparente tranquilidad
Intervencin del entorno probable
Intervencin del entorno improbable
(alta rescatabilidad)
(baja rescatabilidad)
Valorar
una posible reagudizacin de trastornos psiquitricos previos u otras enfermedades o problemas sociofamiliares. Hay que preguntar por aquellos sntomas de
enfermedades especficas como alucinaciones en los trastornos psicticos, o la presencia de sntomas depresivos, as como el patrn de consumo de txicos.
2. Historia previa:
Informacin sobre antecedentes de conductas suicidas previas que aumentan el
riesgo de repeticin. Sobre aquellas de mayor letalidad y las ms recientes.
Conocer antecedentes familiares de tentativas o suicidios consumados.
Recoger los antecedentes psiquitricos o de enfermedades somticas crnicas, sus
tratamientos, las hospitalizaciones que ha tenido, secuelas, etc.
3. Valoracin de los recursos externos:
Apoyo familiar o pareja, red de apoyo social (amigos, etc.).
Accesibilidad a servicios sanitarios ambulatorios y de Salud Mental.
4. Intensidad de la ideacin suicida: valorar el riesgo as como la accesibilidad a
determinados medios potencialmente letales.
Con todo esto debemos clasificar el riesgo del paciente suicida (Tabla 108.2).
TRATAMIENTO
Debemos disponer de un espacio fsico que pueda asegurar la privacidad y sea mnimamente agradable, amplio y silencioso. Se intentar un acercamiento lo ms emptico posible. Se deben evitar los juicios de valor y las manifestaciones de rechazo o
desvalorizacin, as como la minimizacin del estrs desencadenante.
De cara al manejo de la conducta autoltica en Urgencias debemos tener en cuenta
que:
1. Lo primero es atender la situacin somtica del paciente con valoracin fsica completa (teniendo en cuenta que la mayora de los intentos es por intoxicacin medica-
866
mentosa con su medicacin habitual o de las personas con las que convive). Si la situacin de la persona es muy grave en ocasiones ser necesario ingresarla en planta
mdica y si no fuera as algunos autores recomiendan la observacin durante las
primeras 24 horas, siempre que se sospeche que ha habido sobreingesta medicamentosa. Debemos tomar constantes, realizar, glucemia, funcin renal, heptica, electrolitos, hormonas tiroideas, txicos en sangre y/o orina, alcoholemia. Valorar la
necesidad de antdotos, lavado gstrico, estabilizacin hemodinmica y oxigenoterapia adecuada (captulo intoxicaciones).
2. Explorar la presencia o descompensacin de un posible trastorno mental subyacente: en caso de que la sospecha sea alta, se avisar a psiquiatra de Urgencias para
una valoracin ms exhaustiva.
3. Valorar y determinar el riesgo suicida, en base a los criterios anteriormente expuestos.
4. Valorar necesidad de tratamiento farmacolgico: El tratamiento farmacolgico del
paciente durante su estancia en Urgencias debe tener una finalidad sintomtica, inicialmente para controlar las posibles lesiones fsicas. Tras esto, puede ser necesario
un tratamiento psicofarmacolgico en caso de que estuvieran presentes de algunos
sntomas psiquitricos como crisis de ansiedad o sntomas psicticos; para lo cual
se recomienda interconsulta con Psiquiatra.
En pacientes que hayan realizado una sobreingesta de sustancias depresoras del sistema nervioso central, debemos utilizar los psicofrmacos con precaucin.
Una vez valorada la presencia o no de un trastorno psiquitrico y determinado el

riesgo suicida, nos encontramos con las siguientes situaciones clnicas (determinantes
de las opciones teraputicas):
Pacientes con sospecha de trastorno mental: bien por inicio del mismo o por descompensacin de un trastorno previo. Se recomienda solicitar interconsulta con psiquiatra de Urgencias.
Pacientes con bajo riesgo: alta de Urgencias y posterior seguimiento ambulatorio,
con derivacin a los servicios de Salud Mental correspondiente. Se recomendar la
supervisin por algn familiar o persona de apoyo hasta su reevaluacin por el psiquiatra que le atienda en el medio ambulatorio.
Pacientes con moderado o alto riesgo: se solicitar interconsulta con psiquiatra de
Urgencias para valorar la hospitalizacin del paciente. Se recomienda el ingreso hospitalario de aquellos pacientes considerados de alto riesgo para garantizar la seguridad del paciente y la contencin de sntomas. Cuando la capacidad de juicio
(capacidades cognitivas o volitivas) est mermada, debe procederse a la involuntariedad del ingreso y ponerlo en conocimiento al juzgado correspondiente.
Captulo 108
867

Paciente suicida
Ideacin autoltica
Valoracin somtica
urgente
Intento/gesto autoltico
Sospecha de
enfermedad o
intoxicacin aguda
Valoracin
de lesiones
Otras
Orientacin hacia
tratamiento
especfico
Normal
Observacin
mdica
(24 horas)
Resolucin
del cuadro
Valorar presencia o
descompensacin
de trastorno mental
No
No
Valorar ampliar
estudio/hospitalizacin
mdica
Valorar riesgo
suicida
Bajo
Autointoxicacin
Alto
Alta y seguimiento
psiquitrico ambulatorio
con supervisin
sociofamiliar
Interconsulta a
Psiquiatra
868
BIBLIOGRAFA
Bobes J, Giner J, Saiz J. Suicidio y Psiquiatra. Recomendaciones preventivas y de manejo del

comportamiento suicida. Madrid: Editorial Triacastela. 2011.
Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, Vega M. Manual de urgencias psiquitricas. Barcelona: Elsevier. 2011.
Cooper, et al. Emerg Med J. 2007;24:720-1.
Captulo 109
Problemas relacionados con el consumo de alcohol
869
Captulo 109
Problemas relacionados
con el consumo de alcohol
Elena Olmos Sez, Ana Elena Jimnez Garca
El alcohol es la droga psicoactiva ms extendida en Espaa. Se absorbe bien por va

oral. Se obtienen indicios plasmticos en 10 minutos y nivel mximo en una hora.
Se absorbe 20% en estmago y 80% en intestino delgado (duodeno y yeyuno). Llega
a travs del sistema porta al hgado y se metaboliza all un 90% para lo que necesita
vitamina B1 (tiamina). El 10% restante se elimina por la respiracin, sudor y orina.
El alcohol puede causar problemas tanto por consumo excesivo (intoxicacin etlica
aguda) como por abstinencia en personas que beben de forma habitual (sndrome de
abstinencia, convulsiones, delirium tremens).
INTOXICACIN ETLICA AGUDA

DEFINICIN
Estado de embriaguez derivado de los efectos del etanol sobre el organismo que pueden revestir distintos niveles de gravedad (inclusive la muerte).
ETIOLOGA
El alcohol atraviesa la barrera hemato-enceflica y altera la excitabilidad neuronal produciendo al inicio euforia y excitacin por anestesiar los centros subcorticales del
control; slo en ese periodo es estimulante, luego, de forma dosis-dependiente, es
depresor del sistema nervioso central (SNC).
Los signos y los sntomas se relacionan de forma aproximada con la concentracin

de alcoholemia (Tabla 109.1), que depende de la cuanta, la rapidez de consumo y del
tiempo transcurrido desde el mismo. Hay complicaciones que pueden aparecer, como
hipoglucemias, arritmias cardiacas, aspiracin broncopulmonar por bajo nivel de
consciencia y convulsiones asociadas al propio consumo o a sustancias consumidas
junto con el alcohol.
DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico ante historia de ingesta reciente de alcohol, cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos durante la intoxicacin o pocos minutos
despus y uno de los siguientes sntomas: lenguaje farfullante, incoordinacin, marcha
inestable, nistagmo, deterioro de la atencin o de la memoria, estupor o coma (DSM IV).
870
Tabla 109.1. Relacin sntomas de intoxicacin con gramos de alcohol
en sangre
NIVEL DE ETANOL
EN SANGRE (mg/dl)
50-100
100-200
200-300
300-400
> 500
SNTOMAS
BEBEDOR OCASIONAL
BEBEDOR CRNICO
Euforia. Incoordinacin
Poco efecto
Locuacidad
Disartria. Ataxia. Somnolencia Cierta incoordinacin. Euforia
Nistagmus, diplopa
Letargia, agresividad
Alteraciones emocionales y
Vmitos. Lenguaje incoherente motoras leves
Coma
Somnolencia
Depresin respiratoria
Letargo, estupor
Muerte
Coma
A todo paciente con intoxicacin etlica aguda hay que realizarle una glucemia capilar.
En intoxicaciones moderadas-severas, adems:
Hemograma, estudio de coagulacin. Bioqumica bsica, iones, funcin renal y sobre
todo niveles de glucosa. Gasometra arterial basal para evaluar complicaciones respiratorias y del equilibrio cido-base.
ECG: presencia de arritmias.
Radiografa de trax: valorar aspiracin o neumona concomitante. Secuelas de traumatismo torcico.
TAC craneal: indicado cuando hay signos externos de TCE (heridas, hematomas),
focalidad neurolgica o evolucin atpica del cuadro.
Niveles de alcohol en sangre.
Txicos en orina si hay sospecha de consumo de otras sustancias.
TRATAMIENTO
La intoxicacin leve (< 200 mg/dl en no bebedores habituales) no requiere tratamiento especfico. El paciente permanecer en un ambiente tranquilo y con poca luz
en posicin lateral de seguridad para evitar aspiracin. VIGILANCIA DEL NIVEL DE
CONSCIENCIA.
En la intoxicacin moderada-grave, adems son precisas otras medidas teraputicas:
Medidas generales para asegurar permeabilidad de va area y estabilidad hemodinmica.
Lavado gstrico: slo si ingestin muy reciente o sospecha de ingesta de otros txicos que puedan retrasar el vaciado gstrico.
Vitamina B12 (tiamina: Benerva, ampollas de 1 ml con 100 mg), previa a la administracin de suero glucosado para evitar encefalopata de Wernike-Korsakoff (la
glucosa acelera el metabolismo de la tiamina y agota las escasas reservas de vitamina B1 de los pacientes con ingestas crnicas de alcohol). Se administra primera
dosis de 100 mg im y posteriormente 300 mg al da vo o 100 mg im durante 3 das.
Captulo 109
871
Suero
glucosado al 5% (aprox 500 ml/h en las primeras 2 horas).

B6 (piridoxina) (Benadon ampollas de 2 ml con 300 mg) 1 ampolla/8 h aunque no est clara su utilidad para intoxicaciones agudas.
Metoclopramida (Primeran ampollas) 1 ampolla iv si nuseas o vmitos.
Si agitacin: tiaprida (Tiaprizal comprimidos o ampollas de 100 mg): 100 mg/12
horas por va iv, preferible a neurolpticos como haloperidol por el riesgo de hipotensin y convulsiones asociadas a estos ltimos.
Se puede hacer una prueba diagnstico-teraputica con naloxona 1 ampolla (0,4
mg) o flumazenil 1 ampolla (1 mg) (se recomienda comenzar con 0,25 mg) iv, si hay
sospecha de intoxicacin por opiceos o benzodiacepinas respectivamente.
Vitamina
Son criterios de ingreso hospitalario:

Observacin en Urgencias: casos leves no requieren ingreso, hasta recuperacin
del nivel de consciencia y tolerancia oral.
En planta: si tras observacin en Urgencias se mantienen alteraciones inicas o
electrocardiogrficas.
En UCI: estupor o coma (Glasgow < 8), inestabilidad hemodinmica o insuficiencia
respiratoria severa y/o complicaciones graves.
SNDROME DE ABSTINENCIA
DEFINICIN
Se caracteriza por hiperactividad vegetativa (temblor, sudoracin, taquicardia, hipertensin arterial, nuseas, vmitos), ansiedad, irritabilidad, inquietud, insomnio y deseo
imperioso de ingerir alcohol (craving), debido al cese o la reduccin del uso prolongado de grandes cantidades de alcohol (DSM- IV-TR, CIE-10).
ETIOLOGA
Se produce una hiperactividad del sistema nervioso autnomo simptico a partir de

las 4 a 12 horas del cese de la ingesta y se puede prolongar hasta 5-7 das si no se
trata, pudiendo evolucionar a cuadros ms graves como el delirium tremens.
Entre 6-12 horas despus de la ltima bebida alcohlica se produce el sndrome de

abstinencia menor (temblor, ansiedad, nuseas, hipervigilancia, insomnio, taquipnea,
hipertensin arterial, taquicardia, sudoracin, hiporexia). Alcanza un pico entre las 24
y 36 horas, pudiendo resolverse en horas o das, o progresar, con menos frecuencia,
hacia el sndrome de abstinencia mayor (vmitos, sudoracin, temblor generalizado,
alucinaciones) que aparece entre 10-72 horas de abstinencia. En esta fase se pueden
producir las dos principales complicaciones: las crisis convulsivas y el delirium tremens.
872
Tabla 109.2. Sntomas de la abstinencia alcohlica relacionados con el tiempo
SNDROME
HALLAZGOS CLNICOS
Abstinencia
(menor y mayor)
Convulsiones
Delirium tremens
Temblores, cefalea, sudoracin,

palpitaciones, insomnio, ansiedad leve
Tnico clnicas, estatus epilptico (raro)
6-48 horas
Delirio, confusin, ilusiones, desorientacin, 48-96 horas
taquicardia, hipertensin, agitacin, fiebre,
sudoracin
Alucinaciones auditivas o tctiles
12-48 horas
Alucinosis
alcohlica (tambin
en sobreingesta)
COMIENZO TRAS
LTIMA INGESTA
6-36 horas
DIAGNSTICO
Se realiza ante clnica compatible y antecedentes de abuso de alcohol crnico, datos

de dependencia y supresin de ingesta reciente, sumado a las manifestaciones anteriores (Tabla 109.2).
Hemograma
Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, enzimas hepticas (GOT, GPT, GGT esta ltima
valora consumo crnico de alcohol), sodio, potasio, magnesio, CK.
Gasometra arterial: valora alcalosis si existen vmitos importantes.
ECG: para descartar arritmias.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con otras causas de sndrome confusional o delirante agudo.
TRATAMIENTO
Se dirige al control de sntomas y corregir trastornos metablicos:

Vitamina B1 (tiamina) Benerva: 1 ampolla (1 ml=100 mg)/24 horas im seguido de
100 mg im durante o 300 mg vo durante 3 das.
Control de la ansiedad: benzodiacepinas: diazepam 10 mg/4-6 h vo o clorazepato
dipotsico 25-50 mg/6-8 h vo o lorazepam 1 mg/4-6 h vo.
En el control de la hiperactividad simptica, si no hay contraindicacin, se pueden usar
betabloqueantes, aadidos a las benzodiacepinas, en pacientes con abstinencia leve-moderada (grado recomendacin A) como atenolol 50 mg/12 h o propanolol 10 mg/6-8 h.
Otra alternativa si clnica moderada-severa es el clometiazol (Distraneurine) 192 mg:
2-3 cps/6 h. Es un derivado de la tiamina que presenta propiedades sedantes, tranquilizantes y anticomiciales. En pacientes mayores, tiaprida 100 mg: 2 comp/ 8 horas.
En los casos de abstinencia menor: el tratamiento se puede realizar en Urgencias y
Captulo 109
873
una vez controlados los sntomas remitir a domicilio. En casos ms severos estara
indicado ingreso e incluso traslado a UCI.
Son criterios de ingreso en UCI: inestabilidad hemodinmica, infecciones severas,
hipertermia persistente (> 39C), rabdomiolisis, insuficiencia respiratoria, cardiaca o
renal, necesidad de dosis altas de sedantes.
CONVULSIONES
Se dan en el 25% de los pacientes desde las primeras 24 horas de abstinencia hasta
5 das despus. Suelen ser tnico-clnicas generalizadas. Es infrecuente la recurrencia
(status el 3%), por lo que si recurrencia o focalidad neurolgica obligado diagnstico
diferencial.
TRATAMIENTO
Las benzodiacepinas (diazepam o clorazepato deipotsico) y la carbamazepina previenen su aparicin, adems de ser tratamiento las mismas. El empleo de fenitona
en la profilaxis o en el tratamiento de las crisis comiciales asociadas a la abstinencia
alcohlica es controvertido. La American Society of Addiction Medicine no recomienda
su utilizacin rutinaria como profilaxis sin antecedentes de epilepsia, ni tampoco en
el tratamiento de crisis nica. La fenitona se puede utilizar, aadida a las benzodiacepinas, en deprivacin alcohlica y factores epileptognicos aadidos (lesiones focales cerebrales, antecedentes de meningitis o encefalitis, TCE, antecedentes de crisis
relacionadas con episodios previos de abstinencia) o si status epilptico relacionado
con el alcohol. Si no hay diagnstico de epilepsia previamente, no hay que mantener
el tratamiento anticonvulsivante una vez remitida la crisis.
DELIRIUM TREMENS
DEFINICIN
Sndrome de abstinencia en su grado mximo (5% de los alcohlicos). Factores de

riesgo: historia previa, enfermedades concurrentes, antecedentes de convulsiones
por abstinencia, y mayor frecuencia y cantidad de ingestin de alcohol. Suele ocurrir
a las 72-96 horas de la abstinencia y remitir en 3-5 das. La mortalidad sin tratamiento
oscila entre 10-15%.
TRATAMIENTO
Habitacin
tranquila, iluminada. Si agitacin contencin mecnica.

del grupo B (tiamina y piridoxina a dosis descritas anteriormente).
Reposicin hdrica (4-8 litros de suero al da): comenzar con suero glucosado al 5%
2.000 ml. Continuar con suero salino al 0,9% 2.000 ml con control y reposicin de
potasio, magnesio y fsforo.
Sedacin: se recomienda benzodiacepinas por va oral: diazepam 10-20 mg/4-6 h
Vitaminas
874
o lorazepam 2 mg/4-6 h o clorazepato dipotsico 50-100 mg/6 h o clometiazol 3

cpsulas/6 h. La dosis se ajusta en funcin del grado de sedacin valorando la situacin del paciente con frecuencia.
Si no se tolera la medicacin oral: diazepam iv: 5-10 mg/10-15 minutos hasta obtener sedacin, o clorazepato dipotsico por va im, 50-100 mg/8 horas. Otra opcin
es clometiazol iv en infusin continua: iniciar infusin rpida hasta obtener un sueo
superficial del que se despierta fcilmente el paciente. Mantenimiento entre 30-60
ml/h, segn grado de sedacin. No es recomendable su uso fuera de la UCI por
riesgo de parada cardiorrespiratoria.
Los antipsicticos no estn recomendados por disminuir el umbral convulsivo. Si
necesarios: el haloperidol (5-10 mg im o iv) ha demostrado ser el ms seguro.
ALUCINOSIS ALCOHLICA
Est caracterizado por la existencia de alucinaciones auditivas intensas, amenazantes,
e ideas delirantes de perjuicio secundarias. Es poco frecuente y desaparece con el
tratamiento del sndrome de abstinencia. Si persiste se puede utilizar haloperidol oral
2-5 mg/6 h o tiaprizal 100 mg/8 h.
Evolucin y controles: una vez estabilizado, se remitir a Psiquiatra para seguimiento.
Captulo 109
875

URGENCIAS RELACIONADAS CON ALCOHOL
Intoxicacin
etlica aguda
Exploracin fsica, analtica,

ECG, TAC si procede
Sndrome de
abstinencia
Convulsiones
Si no se autolimita: diazepam 10
mg 1 ampolla im, o diluida en 8 cc
sf a pasar de 2 cc iv
Crisis reiteradas: carbamazepina
Leve
Decbito
lateral.
Control
constante
OBSERVACIN
Moderada grave
Pautas igual que leve + Tiamina,

piridoxina 300 mg iv/8 h
SG 5% 2 l/da.
Pantoprazol 40 mg 1 amp iv
Metoclopramida 10 mg 1 amp iv
Si agitacin: haloperidol 5 mg iv;
o tiaprizal 100 mg/iv
Ambiente tranquilo, luz

Tiamina 100 mg im o iv/24 h
Control ansiedad: diazepam 10
mg/6-8 h o clorazepato
di potsico 25-50 mg/8 h o
lorazepam 1 mg/8 h
Atenolol 50 mg/12 h,
propanolol 10 mg/6 h
Clometiazol 192 mg 2-3 cps/6 h
Tiaprizal 100 mg 2/8 h
OBSERVACIN Y CONTROL
OBSERVACIN
ALTA A
DOMICILIO
Si no mejora, o
existen complicaciones:
INGRESO O
Si mejora:
TRASLADO UCI
ALTA A DOMICILIO
12-24 H
Cuadro leve
y mejora:
ALTA A
DOMICILIO,
con TTO
DELIRIUM TREMENS
SG 5% y SS 0,9% de forma alterna a 3-4 l/da + iones: KCl 20 meq/l;

sulfato de Mg (1 amp: 1.500 mg) en 100 cc SF en 10 min, seguido de
4 amp en 250 cc SG 5% a 30 ml/h.
Cometiazol 192 mg 2-4 comp/6 h, diazepam 10-20 mg/4-6 h; si tolera vo.
En caso contrario: clometiazol 500 ml a 30-60 ml/h, o tiaprizal 200 mg/6 h.
Haloperidol 5 mg 1/8 h, atenolol igual que en abstinencia.
CUADRO GRAVE:
agitacin persistente,
sntomas neurovegetativos:
INGRESO EN MEDICINA
INTERNA.
SI complicaciones:
infecciones, hipertermia,
rabdomiolisis, insuficiencia
cardiaca, o renal, status
epilptico:
TRASLADO UCI
SNTOMAS
REFRACTARIOS O
EMPEORAMIENTO:
TRASLADO A UCI
876
BIBLIOGRAFA
Garca Criado EI, Torres Trillo M, Galn Snchez B, Torres Murillo J, de Burgos Marn J, Fernndez Alepuz R. Intoxicacin etlica aguda. Manejo en Urgencias. Urgencias en AP. 2012;34-9.
Gmez-Caro Marn S, Yera Bergua C, Lan Ters N. Intoxicacin etlica. Sndrome de abstinencia.
Delirium Tremens. En: Julin Jimnez A (ed). Manual de protocolo y actuacin en Urgencias.
Madrid: Edicomplet-Grupo Saned. 2010:981-7.
Izquierdo M. Intoxicacin etlica aguda. Adicciones. 2002;14:175-93.
Mndez Iglesias SM. Urgencias relacionadas con el consumo de alcohol. En: Bibiano Guillen
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Nogu Xarau S. Intoxicacin etlica aguda. Algoritmos de decisin en Urgencias de Atencin
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Rodrguez Lpez JF, Garca Prez C. Trastornos relacionados con el consumo de alcohol. Manual de diagnostico y teraputica mdica. Hospital 12 de octubre. 2013:1075-87.
Captulo 110
Atencin inicial en las intoxicaciones agudas. Tratamiento y manejo general
877
Captulo 110
Atencin inicial en las intoxicaciones

agudas. Tratamiento y manejo
general
Miguel ngel Pinillos Echeverra, Bernab Fernndez Esain
Al igual que otras emergencias mdicas, una intoxicacin aguda precisa con frecuencia de un tratamiento urgente. En Toxicologa Clnica la precocidad con que se aplica
este tratamiento es directamente proporcional a su eficacia. Un 80% de las intoxicaciones agudas acuden de forma directa a los servicios de Urgencia Hospitalaria (SUH),
25% de ellas en la primera hora del contacto con el txico. En general, el pronstico
es bueno, slo un 20% precisan ingreso hospitalario (estancia en observacin < 24
horas), con una mortalidad inferior al 1% en los SUH. Es importante protocolizar el
manejo inicial de paciente intoxicado para evitar lesiones que comprometen la vida y
medidas teraputicas inadecuadas.
BSQUEDA DE INFORMACIN
Posibilidad de contactar con centro de informacin toxicolgica, durante las 24
horas: Instituto Nacional de Toxicologa de Madrid, uso exclusivo facultativos: 914112676.
Visitar pginas Web de Toxicologa Clnica:
Fundacin de Toxicologa Clnica Espaola (FETOC): www.fetoc.es
Protocolos y Libros de Toxicologa Clnica:
Intoxicaciones agudas. Bases para el tratamiento en un servicio de Urgencias.
Santiago Nogu Xarau. Unidad de Toxicologa Clnica. Hospital Clnic. Barcelona.
http://fetoc.es/asistencia/Intoxicaciones%20Agudas%20Protocolos%202010.pdf
Toxicologa Clnica. Indalecio Morn Chorro, Jaume Baldir Martnez de Irujo,
Lus Marruecos Sant, Santiago Nogu Xarau.
Manual de intoxicaciones en Pediatra. Santiago Mintegui. Grupo de trabajo de
intoxicaciones de la Sociedad Espaola de Urgencias Peditricas.
Intoxicaciones en Urgencias. Tratamiento general. Intoxicaciones especficas.
Intoxicaciones por drogas emergentes. Guillermo Burillo, Antonio Dueas, Jordi
Puiguriguer, Jess Avils, Angel Bajo, Manel Chnovas, Miguel Angel Pinillos,
Benjamn Climent, Pere Munn.
Intoxicacin aguda por drogas. Mara Luisa Iglesias, Jos Luis Echarte, J. Calpe,
M. Mariosa, Jose Lloret.
Intoxicaciones por plantas y setas. Santiago Nogu, Joan Simn, Csar Blanche,
Jos Piqueras.
TOXICONET. Dr. Francisco Felices Abad.
iTox. Urgencias por Intoxicacin en el adulto y en el nio. Prof. Antonio Dueas
Lata. Aplicacin mdica para smartphone y libro.
878
Urgencias toxicolgicas
APROXIMACIN INICIAL
Anamnesis: al paciente o acompaantes, posibilidad de conocer el txico responsable alrededor de un 80-90%:

Txico, cantidad, hora de la ingesta y/o contacto, va de entrada (mayor fiabilidad
en paciente con intoxicacin accidental y que permanece consciente) e intencionalidad.
Medicaciones habituales, antecedentes psiquitricos, descompensaciones agudas,
modificacin de dosis, intentos autolticos.
Sintomatologa presente, medidas teraputicas realizadas, vmitos,
Enfermedades, situaciones de comorbilidad: diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, etc.
Toxndromes: no se sabe la naturaleza del txico o no es fiable la anamnesis, valorar
el diagnstico sindrmico del txico, con el fin de evitar errores en el manejo del paciente. Valorar sntomas gua o principales, teniendo en cuenta la posibilidad de solapamiento (Tabla 110.1).
Tabla 110.1. Toxndrome
TOXNDROME
ANTICOLINRGICO
CLNICA
TXICOS
Midriasis, visin borrosa, piel

roja y seca, retencin de orina,
disminucin del peristaltismo,
HTA, taquicardia, hipertermia,
delirio-agitacin
Antihistamnicos, atropina, antidepresivos tricclicos (ADTC), antiparkinsonianos, antipsicticos,

escopolamina, relajantes musculares (baclofen), espasmolticos
(bromuro de ipatropio), Atropa
belladona, Datura estraminium y
otras solanceas, intoxicacin
por Amanita muscaria
COLINRGICO
Salivacin, lagrimeo, incontinen- Carbamatos, organofosforados,

cia urinaria, diarreas, peristal- pilocarpina, fisostigmina
tismo elevado, vmitos, sibilancias, broncorrea, sudoracin,
bradicardia, miosis, fasciculaciones, disminucin de nivel de
consciencia
SIMPATICOMIMTICO
HTA, taquicardia, midriasis, tem- Anfetaminas, cocana, efedrina,

blor, sudoracin, sequedad de fenciclidina, pseudoefedrina, femucosas, hipertermia, coma, nilefrina, cafena
crisis convulsiva, piloereccin
HIPNTICOSEDANTE
Confusin, estupor, coma, de- Antiepilpticos, antipsicticos,

presin respiratoria, apnea, ha- barbitricos, benzodiacepinas
bla farfullante
(BZD), etanol, meprobamato,
opiceos
Captulo 110
879
Tabla 110.1. Toxndrome (continuacin)

TOXNDROME
NARCTICO
CLNICA
TXICOS
Respiracin superficial, altera- Opiceos, dextrometorfano, prociones del estado mental, mio- poxifeno
sis, bradicardia, hipotensin, hipotermia, leo
ALUCINGENO
Alucinaciones visuales, midria- LSD, psilociona y psilocibina,

sis, hipertermia, ataques de p- mezcalina, anfetaminas, cannanico, sinestesias
binoides, cocana, fenciclidina
(posible miosis)
SEROTONINRGICO
Irritabilidad, hiperreflexia, enro- Fluoxetina, paroxetina, sertralina,

jecimiento, diarreas, sudor, fie- trazodona, clorimipramina, opibre, trismus, temblor, mioclonas ceos, cocana, anfetaminas, xtasis
EXTRAPIRAMIDAL
Rigidez, temblor, opisttonos, Haloperidol, fenotiacidas, rispetrismus, hiperreflexia, movimien- ridona, olanzapina
tos coricos
CONVULSIVO
Hipertermia, hiperreflexia, tem- Nicotina, lidocana, xantinas, coblor

cana, anticolinrgicos, fenciclidina, isoniacida (INH)
SOLVENTES
Confusin, letargia, cefalea, Hidrocarburos: acetona, tolueno,

cansancio, incoordinacin des- tricloroetano
personalizacin, desrealizacin
INHIBIDORES DE
LA FOSFORILACIN OXIDATIVA
CELULAR
Hipertermia, taquicardia, acido- Salicilatos, 2,4 D, glifosato, fossis metablica

furos
Exploracin fsica: Si no sabemos el txico y/o no encaja en ninguno de los toxndromes, valorar la gravedad en funcin de:
Signos vitales: tensin arterial, frecuencia respiratoria (FR), pulso, temperatura, saturacin de oxgeno O2 (SatO2).
Hallagos oculares: pupilas, nistagmus horizontal (etanol, litio, carbamacepina, solventes...) y circular (fenciclidina y ketamina).
Alteracin de nivel de consciencia: nivel de consciencia mediante la Escala de
Coma de Glasgow (SCG), tono muscular, reflejos (ROT) y exploracin neurolgica
detallada.
Analtica: glucemia capilar (DTX). Analtica completa: hemograma, coagulacin, bioqumica completa (iones calcio y magnesio, perfil heptico y renal). NOTA: considerar test de embarazo a toda mujer en edad frtil.
880
(producen cambios en el tratamiento inicial de los pacientes en slo

un 5-10%):
Txicos en orina (drogas de abuso: opiceos, cocana, tetrahidrocanabinol, fenciclidina, barbitricos y benzodiacepinas) y amanitinas.
Determinacin de niveles en sangre: barbitricos, paracetamol, digoxina, litio, salicilatos, colinesterasas, teofilina, hierro, plomo, etilenglicol, metanol.
Hiato aninico (anin gap) y osmolar (gap osmolar).
Gasometra arterial y lactato. Co-oxmetro (meta y carboxi-hemoglobina) si alteraciones cardiovasculares, respiratorias y neurolgicas.
Estudios radiolgicos:
Trax: neumonitis: gases, solventes; neumona-broncoaspiracin: estados comatosos; edema agudo de pulmn (EAP) CARDIOGNICO O NOCARDIOGNICO:
opiceos, salicilatos. Perforacin: custicos.
Abdomen: sustancias radiopacas, leo paraltico, perforacin, body-packer. La
ecografa carece de utilidad en el screening de body-packer!
TAC: descartar organicidad en paciente comatoso con fiebre y/o focalidad neurolgica.
ECG: no diagnstico especfico, si marcador de gravedad de la intoxicacin. Atencin a QTc largo y ensanchamiento de QRS!
Puncin lumbar.
Toxicolgica
SINTOMATOLOGA DEL PACIENTE EN SUH

Parada cardiorrespiratoria (PCR)
El soporte vital bsico (SVB) y avanzado (SVA) no difiere de cual sea la causa de la
PCR. Pensar en txicos en PCR de jvenes o PCR de etiologa no clara.
Algunas consideraciones:
Seguir protocolos locales o del hospital (AHA-ERC) ms prolongadas en el
tiempo.
Importante medidas de proteccin personal y mtodos barrera (EPP).
Manejo agresivo de la va area y la ventilacin, la mayor mortalidad es por hipoxia
por depresin respiratoria y/o.
Farmacologa propia del SVA, considerar antdotos reanimadores: (glucosa, naloxona, flumazenilo, atropina, fisostigmina, glucagn, gluconato clcico, hidroxocobalamina y emulsin lipdica [(Intralipid 20%) 1,5 ml/kg, repetible tras 5 de SVA a
dosis de 0,5 ml/kg (no se considera emulsin lipdica absorbente el propofol, no usar
como tal)].
Alteraciones con compromiso vital
Permeabilizacin y aislamiento de la va area, evitando la broncoaspiracin
en todo momento. La obstruccin de la va area suele ser consecuencia de deterioro de nivel de consciencia (drogas depresoras del sistema nervioso central (SNC)
y drogas con actividad convulsivante). El manejo de esta debe de ser agresivo, eficaz
y rpido, evitando en todo momento la broncoaspiracin. Para la intubacin orotra-
Captulo 110
881
queal (IOT) realizar secuencia rpida de intubacin (SRI) con maniobra de SELLICK,
durante todo el procedimiento hasta el aislamiento de la va area.
NOTA: En caso de intoxicacin por cocana considerar el uso de relajante muscular
no despolarizante rocuronio (esmerom, dosis 0,6-0,9 mg/kg-antdoto revertidor
sugammadex). El uso de succinilcolina en estos pacientes puede tener efecto ms
prolongado (horas) por afectacin de las colinesterasas plasmticas y eritrocitarias.
Ventilacin y oxigenacin adecuadas: considerar en disminucin de nivel de consciencia no reversible, alteracin ventilacin y alteracin equilibrio cido-base.
Objetivos: SatO2 > 95%, paCO2 < 45, paO2 > 60: el mayor problema dentro de la
ventilacin en el paciente intoxicado es la hipoxia de etiologa multifactorial. Para
detectarla usaremos la clnica: FR, tiraje, volumen corriente, cianosis, alteracin de
consciencia y datos analticos: gasometra arterial.
Valoracin de va area permeable y necesidad de va area definitiva (IOT-SRI;
elevado riesgo de broncoaspiracin), ventilacin adecuada y correcto intercambio
gaseoso (gasometra arterial, necesidad de ventilacin mecnica), aplicacin precoz
de oxigenoterapia alto flujo (excepto intoxicacin por paraquat). Monitorizacin con
pulsioximetra, capnografa y gasometra arterial.
Causas de hipoxemia e hipoventilacin: broncoaspiracin, neumona, edema pulmonar, broncoespasmo, hipoxia tisular.
Mantener una buena perfusin orgnica
Objetivos: Presin venosa central (PVC) 8-12, tensin arterial media (TAM) > 90
saturacin central venosa mixta de oxgeno (SVMO2) > 70%: Estabilizacin hemodinmica: se iniciar con el adecuado manejo de A y B, continuando con la valoracin de hipoperfusin tisular (signos clnicos de disfuncin orgnica y
determinacin de lactato), asociado o no a hipotensin (manifestacin cardiovascular
ms frecuentes en las intoxicaciones). Esta hipoperfusin tisular es de origen mltiple: disminucin de volemia, alteracin postcarga, disminucin contractibilidad cardiaca, trastornos del ritmo cardiaco. Manejo, a conseguir:
1. (PVC 8-12) Canulacin de va/s venosa/s y administracin de cristaloides y/o coloides (bolus de 500 ml y ver respuesta, desaconsejados los coloides para uso
en pacientes crticos (Gua Europea del Medicamento, octubre 2013).
2. TAM > 90 Vasopresores (noradrenalina, dosis titulada, siempre en perfusin continua y preferiblemente en unidades de Cuidados Intensivos (UCI) o con monitorizacin invasiva de presin arterial, no usar dopamina por importante efecto
arritmognico en pacientes intoxicados crticos).
3. SVO2 mixta > 70% inotrpicos (dobutamina). Si hematocrito < 30, considerar la
transfusin de concentrados de hemates.
4. Ingreso en Observacin, Cuidados Intermedio, UCI.
5. Descontaminacin digestiva: aspiracin y lavado gstrico con administracin
de carbn activado (ALG+CA) por sonda oro-gstrica si la intoxicacin es grave y
tiene un periodo de incubacin de menos de 2 horas, con previa IOT en caso de
bajo nivel de consciencia y alteracin del reflejo nauseoso. Una vez introducido la
882
sonda orogstrica procederemos a la aspiracin del contenido gstrico (contenido

txico concentrado) y despus al lavado hasta que el agua salga limpia (menos
de 3 l de agua) y seguido administraremos una dosis de 50 g de carbn activado.
6. Medidas de eliminacin del txico:
Digestiva: los emticos como el jarabe de ipecauana estn en desuso y no se
utilizan, as como los catrticos que slo se usan en caso de estreimiento por
el carbn activado que es el mtodo de primera eleccin en caso de descontaminacin digestiva por una intoxicacin grave y/o potencialmente letal, que
acude en menos de 2 horas al hospital y si el txico no es adsorbido por el carbn se utiliza el lavado intestinal total con polietilenglicol (LIT), como en casos
de body packer.
Renal, forzando la diuresis (Amanita phalloides, litio) o mediante alcalinizacin
de la orina (salicilatos, barbitricos y fitosanitario herbicida 4-D).
Extrarrenal: hemodilisis y hemoperfusin (en funcin de la farmacocintica
del txico).
7. ARRITMIAS: considerar necesidad de tratamiento elctrico en bradicardias sin
respuesta a atropina, adrenalina, isoprenalina (Aleudrina), sales de calcio y/o glucagn [marcapasos (MCPTC) a frecuencias bajas 40-50, en paciente con
sospecha de intoxicacin por ACA y/o BB]. Monitorizacin ECG (ECG 12 derivaciones), en caso de ensanchamiento de QRS, considerar tratamiento
con bicarbonato 1 M iv. El tratamiento de las taquicardias de QRS ancho [bicarbonato/fenitona/cardioversin elctrica (CVE)] y estrecho (benzodiacepinas/CVE), se realizar en funcin del compromiso hemodinmico de las
mismas...
Nivel de consciencia, alteraciones pupilares y focalidad neurolgica:
Alteracin de nivel de consciencia
Establecer el nivel de consciencia aplicando la Escala de Coma de Glasgow, posteriormente valorar la posibilidad de focalidad asociada al descenso del nivel de
consciencia, as como pensar la posibilidad de estado postcrtico.
Paso 1: establecer la profundidad y gravedad de la disminucin de nivel de
consciencia mediante la escala de Glasgow, valorando la repercusin hemodinmica del mismo. Si el nivel de consciencia es bajo e interfiere el reflejo nauseoso se deber realizar IOT y seguido ALG.
Paso 2: presencia de focalidad y/o fiebre, necesidad de descartar organicidad
y/o menigoencefalitis (TC cerebral-puncin lumbar) la presencia de focalidad descarta el coma txico exgeno.
Paso 3: diagnstico diferencial de otros comas sin focalidad: con encefalopatas neurolgicas, metablico-hipxicas.
Paso 4: diagnstico diferencial del coma txico exgeno.
Manejo:
1. Garantizar adecuada oxigenacin y ventilacin A Y B (IOT + VM).
2. Estabilidad hemodinmica, no permitir hipo-perfusin tisular.
Captulo 110
883
3. Considerar antdotos reanimadores o coma cocktail:

Glucosa hipertnica: 100 cc al 50% + tiamina 100 mg (paciente alcohlico y/o
desnutrido).
Naloxona: 1 ampolla de 0,4 mg disuelta en 10 ml de fisiolgico y administra
lento, se puede repetir sino hay respuesta 0,2 mg cada 2-3, hasta los 2 mg (5
ampollas). Si el opiceo es de vida larga precisar perfusin de 0,4 mg/hora durante 12-24 horas.
Flumazenilo: 1 ml o 0,1 mg cada minuto hasta que recupere la consciencia
(SCG > 11/12), mximo 10 ml o 1 mg, slo indicado en intoxicaciones por benzodiacepinas (BDZ), cuidado si sospecha drogas proconvulsivantes, simpaticomimticos o dependencia a las BZD. Perfusin de 10 ml o 1 mg en 500 ml
de fisiolgico a pasar en 6 horas si tras respuesta disminuye el puntaje en
SCG.
4. Realizar aspiracin lavado gstrico (ALG) + carbn activado con previa IOT y medidas de eliminacin del txico.
5. Ingreso en UCI, unidad de Cuidados Intermedios, Observacin.
CRISIS CONVULSIVAS
Necesidad de tratamiento agresivo de las crisis en el paciente intoxicado por: hipoxia, broncoaspiracin (> morbimortalidad), y desarrollo de rabdomiolisis e insuficiencia renal. Pueden formar parte de uno de los toxndromes o encontrarnos al paciente
en coma siendo esta, la manifestacin del estado postcrtico.
Posibles txicos relacionados con crisis: lidocana, cocana, lindano, xantinas, hidrocarbonos clorados, anticolinrgicos, nicotina, estricnina, fenciclidina, cido mefemnico e isoniazida.
MANEJO:
1. Garantizar va area permeable y adecuada oxigenacin (A y B).
2. Evitar la hipo-perfusin tisular.
3. Proteccin del paciente, evitar contenciones bruscas (hipertermia y rabdomiolisis).
4. Control de las crisis: Benzodiacepinas (BZD): midazolam: 0,03-0,1 mg/kg, diazepam: 2 mg/min. (mximo 20 mg), clonazepam: 0,03-0,05 mg/kg (mx 4 mg) +
Levetiracetam: dosis de carga de 500-1.000 mg en bolus. Considerar PIRIDOXINA 1.000 mg si no respuesta o refractariedad (status) y/o sospecha isoniacida
como causante del cuadro. Si status considerar perfusin de propofol o fenobarbital.
5. Ingreso en UCI, unidad de Cuidados Intermedios, Observacin.
6. Valorar TAC y EEG.
Alteraciones de la conducta
La alteracin de la conducta clnicamente se presenta en forma de agitacin psicomotriz (en diversos grados), cursando, a veces, con delirio, alucinaciones, ansiedad...
Hay cinco grupos bsicos de sustancias que pueden provocar este cuadro, en todos
ellos valorar signos acompaantes:
884
1. Simpaticomimticos: se acompaa del resto de sintomatologa simpticomimtica: taquicardia, hipertensin arterial (HTA), midriasis, temblor y, a veces, convulsiones.
2. Alucingenos provocan alteraciones visuales muchas veces con efecto simpaticomimtico.
3. Anticolinrgicos: cuya sobredosis cursa con signos anticolinrgicos acompaantes: midriasis, taquicardia, sequedad de mucosas, hipo-peristaltismo
4. Solventes: en funcin de la dosis, el debut clnico puede ser un estado de coma
en vez del trastorno de conducta. Signos acompaantes: temblor, nuseas, vmitos, arritmias.
5. Etanol: segn la dosis, la presentacin clnica puede ser en forma de agitacin o
en forma de obnubilacin o coma.
Manejo:
1. Adecuado aporte de oxgeno cerebral: A, B y C adecuadas.
2. Control de agitacin (no psicticos) BDZ: midazolam, diazepam.
3. Control de la sintomatologa psictica o en caso de sndrome confusional
agudo: haloperidol: 2,5-5-10 mg im/iv, repetible cada 30-60 min. En ancianos
reducir la dosis a la mitad (1 amp = 5 mg). Perfusin 1-5 mg/h (4 amp en 100 ml
SF 0,9% o SG 5%-5 ml/h-25 ml/h. proteger de la luz. Recomendable monitorizacin ECG por posible alargamiento del QT.
Consciente con sintomatologa rgano especfica
El tratamiento de estos paciente deber ser sintomtico en funcin de las manifestaciones clnicas y de la repercusin hemodinmica o no.
Cardiovascular:
Hipotensin (calcioantagonistas, rodenticidas, antihipertensivos, sedantes, herona) y/o bradicardia (propanolol, antiarrtmicos, calcioantagonistas, etanol, digitlicos).
Hipertensin (cocana, tiroideas, simpaticomimticos, cafena, anticolinrgicos,
nicotina).
Taquicardia (cocana, anticolinrgicos, antihistamnicos, simpaticomimticos, teofilina).
Trastornos de la conduccin: bloqueo AV, aumento de QRS.
Respiratoria:
Hipoventilacin alveolar (el signo gua de estas intoxicaciones es el coma).
Otras causa de hipoxia: monxido de carbono (CO), cianuro (CNH), metahemoglobinemia (meta-hb), neumona aspirativa, bradipnea (SLOW-sedantes, licores,
opiceos, Weed).
Sntomas irritativos por inhalacin de gases irritantes.
Edema agudo de pulmn (EAP) no cardiognico: irritantes, aspirina (AAS), opiceos.
Cianosis resistente a oxigeno: meta-hb.
Hiperventilacin (raro como sntoma gua).
Captulo 110
885
Digestiva:
Nuseas, vmitos, diarreas (manifestaciones inespecficas y muy comunes).

Dolor y ulceracin de mucosas (custicos).
Peritonismo.
Hematemesis (custicos, hierro, AINE, anticoagulantes).
raro como sntoma gua, posible evolucin del cuadro hacia insuficiencia renal, otros signos formarn parte del toxndrome (retencin urinaria, o insuficiencia renal aguda (IRA) por hipotensin, hipoperfusin, rabdomiolisis.
Asistomtico
Evaluacin del paciente similar a anteriores.
Considerar la presencia de txicos de efecto tardo (txicos cuya sintomatologa o
manifestaciones clnicas aparecen tras un intervalo asintomtico o lo hacen con sintomatologa leve e inespecfica): paracetamol, salicilatos, metanol, IMAO, paraquat,
setas hepatotxicas (Phalloides), setas gnero cortinarius, ricino, talio, mercurio, arsnico, tiroxina, dicumarnicos, warfarinas.
Nefro-urolgica:
ANTDOTOS
Los principales antdotos se recogen en la Tabla 110.2.

Tabla 110.2. Antdotos y otros agentes utilizados en Toxicologa Clnica
en el Complejo Hospitalario de Navarra
ANTDOTO
cido ascrbico (Vitamina C)
cido levofolnico
Adrenalina
Aleudrina
Anticuerpos antidigital
Atropina
Azul de metileno
Benzodiacepinas
Bicarbonato sdico
Biperideno
Carbn activado
Desferroxamina
Dimercaprol (bal)
D-penicilamina
EDTA clcico disdico
EDTA dicobalto
Emulsin lipdica
Etanol
Fisostigmina
Fitomenandiona o vit. k1
NOMBRE COMERCIAL/ OBSERVACIONES

Vitamina C ampollas de 1 g
Dosificacin a dosis que cido folnico
Adrenalina ampollas 1 mg
Ver isoproterenol
Digifab 80 mg vial
Atropina viales de 1 mg
Frmula magistral ampolla de 10 ml al 1% (100 mg)
Diazepam Midazolan Lorazepan
Bicarbonato 1M
Akineton ampollas de 1 ml, 5 mg
Carbn ultra absrbente Lainco
Desferin Amp de 0,5 g
Sulfactin viales 100 mg
Cupripen cpsulas de 125 y 250 mg
Complecal vial de 20 ml, con 935 mg
Kelocianor vial de 20 ml, con 300 mg
Intralipid
Etanol absoluto (frmula magistral)
Anticholiu ampollas con 2 mg
Konakin ampollas 1 ml (10 mg)
886
Tabla 110.2. Antdotos y otros agentes utilizados en Toxicologa Clnica
en el Complejo Hospitalario de Navarra (continuacin)
ANTDOTO
Flumazenil
Folinato clcico
Fomepizol o 4-metil-pirazol
Glucagn
Gluconato clcico
Glucosa hipertnica
Hidroxi-cobalamina (B12)
Isoproterenol
N-acetilcisteina
Naloxona
Oxgeno
Penicilamina
Penicilina g sdica
Permanganato potsico
Piridoxima (vitamina B6)
Polietilenglicol
Pralidoxima
Silibilina
Suero antibotulnico
Suero antiofdico
Sulfato de magnesio
NOMBRE COMERCIAL/ OBSERVACIONES

Anexate ampollas de 0,5 y 1 mg
Lederfolin ver cido levofolnico
Fomepizol Opi 5 amp de 20 ml (5 mg/ml)
Glucagn-Gen Novo 1 mg/vial
Calcium Sandoz amp de 5 ml al 10%
Glucosmon R 50
Cianokit amp de 5 g y 100 ml de disolvente
Aleudrina amp con 0,2 mg
Flumil antdoto 20% amp con 2 g de NA
Naloxone Abell viales de 0,4 mg
Cupripen ver D-penicilamina
Unicilina vial 1 M de U
Benadon ampollas de 300 mg
Casenglicol solucin evacuante
Contrathion
Legaln ampollas con 350 mg
Botulismus antitoxin
Viperfav
Frmula magistral
INESTABILIDAD HEMODINMICA
PVC 8-12: cristaloides y/o coloides. TAM > 90 Vasopresores (dopamina,
noradrenalina). SVmO2 > 70% inotrpicos (dobutamina). Si hematocrito
< 30, considerar hemoderivados. ARRITMIAS: bradicardia sin respuesta a
atropina, adrenalina, isoprotenerol, calcio y/o glucagn (marcapasos transcutneo a FC 40 50, en intoxicacin por ACA y/o BB). Monitorizacin
ECG (ECG 12 derivaciones), ensanchamiento de QRS, considerar tratamiento con bicarbonato 1M iv. Taquicardias QRS ancho (bicarbonato/fenitona-lidocana/CVE) y estrecho (BDZ/CVE), que se realizar en funcin
del compromiso hemodinmico de las mismas
CRISIS EPILPTICAS:
Txicos: lidocana, cocana, lindano, xantinas, hidrocarbonos clorados, anticolinrgicos, nicotina, estricnina, fenciclidina, cido mefemnico e isoniazida. MANEJO: garantizar
ABC adecuadas. Proteccin del paciente, evitar contenciones bruscas. Control de las crisis: benzodiacepinas midazolam: 0,03-0,1 mg/kg, diacepam: 2 mg/min, clonacepam:
0,03-0,05 mg/kg + Levetiracetam: dosis de carga de 5001.000 mg. Considerar piridoxina 1.000 mg TAC y EEG
ASINTOMTICO TXICOS TARDOS?*
CONSCIENTE RGANO ESPECFICA*
ALTERACIN DE LA CONDUCTA*
Simpaticomimticos, anticolinrgicos, solventes, etanol
Manejo: CONTROL DE AGITACIN (no psicticos) con benzodiacepinas
CONTROL DE LA SINTOMATOLOGA psictica: HALOPERIDOL
SIN COMPROMISO VITAL*
COMA TXICO
1: Cuantificacin y gravedad de la disminucin de nivel de consciencia (escala Glasgow). 2: focalidad y /o
fiebre, descartar organicidad y/o menigoencefalitis (TAC PL). 3: Dxco diferencial coma sin focalidad.
Manejo: garantizar adecuada oxigenacin, ventilacin y perfusin (ABC).
Considerar antdotos reanimadores o coma cocktail: glucosa hipertnica: 100 cc al 50% + tiamina 100 mg.
Naloxona: 1 ampolla de 0,4 mg disuelta en 10 ml de fisiolgico y administra lento, se puede repetir sino hay respuesta 0,2 mg cada 2-3, hasta los 2 mg. Si el opiceo es de vida larga precisar perfusin de 0,4 mg/hora
durante 12-24 horas. Flumazenilo: 1 ml o 0,1 mg cada minuto hasta que recupere la consciencia (SCG > 11/12),
mximo 10 ml o 1 mg, slo indicado en intoxicaciones por BDZ, cuidado si sospecha de simpaticomimticos o
dependencia a las BZD. Perfusin de 10 ml o 1 mg en 500 ml de fisiolgico a pasar en 6 h
ALTERACIN DE NIVEL DE CONSCIENCIA
Observacin, Cuidados Intermedios, UCI

Descontaminacin digestiva (SI acude antes de las 2 h):
Aspiracin y lavado gstrico con administracin de carbn
activado (ALG+CA) por sonda orogstrica con previa IOT en
caso de bajo nivel de consciencia, seguido administraremos
una dosis de 50 g de carbn activado
Medidas de eliminacin del txico:
digestiva: ALG + CA + catrticos? (slo se usan en caso de
estreimiento por el carbn activado que es la primera eleccin
y si el txico no es adsorbido por el carbn) polietilenglicol
renal forzando la diuresis (Amanita phalloides, litio) o mediante
alcalinizacin de la orina (salicilatos, barbitricos y fitosanitario
herbicida 4-D)
extrarrenal: hemodilisis y hemoperfusin
Antdotos
NO PCR COMPROMISO VITAL

A. Permeabilizacin y aislamiento de la va area, evitando la bronco-aspiracin
SRI, SELLICK B. Ventilacin y oxigenacin adecuadas (SatO2 > 95%, paCO2
< 45, paO2 > 60) C. Perfusin perifrica adecuada: PVC 8-12, TAM > 90,
lactato, SVMO2 >70%. D. Nivel de consciencia y focalidad neurolgica
PCR
Seguir protocolos locales o del hospital
(AHA-ERC). RCP ms prolongadas. Importante: medidas de proteccin personal y mtodos barrera. Manejo agresivo de la va area y la ventilacin, la mayor mortalidad es
por hipoxia. Farmacologa propia del SVA,
considerar antdotos reanimadores (glucosa,
naloxona, flumazenilo, atropina, fisostigmina,
glucagn, gluconato clcico, emulsin lipdica, hidroxocobalamina, etc.
CON COMPROMISO VITAL
ANAMNESIS, TOXNDROMES, EF: SIGNOS VITALES, OCULARES, NIVEL DE CONSCIENCIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ANALTICAS (GASOMETRA, ANIN GAP, GAP OSMOLOLAR, TXICOS ORINA, TXICOS TARDOS) RX TRAX, ABDOMEN, ECG, TAC, PL
Captulo 110
887
888
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Captulo 111
Intoxicaciones por medicamentos
889
Captulo 111

Carmen Merino Rubio, Leyre Martnez Merino
La sobredosis por medicamentos es la segunda causa ms frecuente de intoxicacin

aguda atendida en los servicios de Urgencias despus del etanol, siendo las benzodiacepinas y otros frmacos psicoactivos los ms frecuentemente involucrados.
En este captulo se comentan las producidas por frmacos de uso ms frecuente ante
la imposibilidad de abordar todos los posibles envenenamientos por medicamentos.
INTOXICACIN POR FRMACOS PSICOACTIVOS
(BZD): diazepam, clonazepam, lorazepam, midazolam, etc.

Son frmacos con mltiples usos por lo que son ampliamente utilizados. Se dispone
de unos 50 compuestos diferentes. Debido a su empleo generalizado y disponibilidad, la incidencia de sobredosis por BZD es alta.
Se dividen en tres grupos en funcin de su vida media: corta (menos de 12 horas),
intermedia (entre 12 y 24 horas) y prolongada (ms de 24 horas).
Es difcil que una intoxicacin por BZD ponga a un paciente en situacin grave salvo
coingesta de otros frmacos o de alcohol.
Se absorben rpidamente va digestiva (clonazepam, ms lento). La dosis txica es
muy variable dependiendo del producto. El nico rgano diana es el sistema nervioso
central (SNC). Producen depresin del SNC dando lugar a somnolencia, coma superficial, hipotona, disartria, hiporreflexia, nistagmus, ataxia, y en ocasiones depresin respiratoria, sobre todo en nios, ancianos, pacientes con patologa pulmonar
y asociacin con otros depresores del SNC. En casos raros pueden producir hipotensin arterial y shock.
La complicacin ms grave es la broncoaspiracin que se sospechar si el paciente
est en coma, taquipneico y ciantico.
No hay que realizar exploraciones complementarias salvo que el paciente est en
coma (Rx trax, ECG, analtica general y anlisis toxicolgico cualitativo) o haya
dudas diagnsticas.
Actitud teraputica en Urgencias: En general la descontaminacin gastrointestinal,
lavado y/o carbn activado no debe indicarse en casos de intoxicacin aislada por
BZD por riesgo de broncoaspiracin, a no ser que sea una ingesta grave o haya
coingesta de otros txicos susceptibles de tratamiento con carbn activado, siempre
que el paciente tenga protegida la va area de forma natural o con tubo endotraqueal.
El tratamiento debe ser de soporte o sintomtico. No est indicada la depuracin
renal ni extrarrenal.
Antdoto: Flumazenil (viales 5 ml con 0,5 mg y de 10 ml con 1 mg). Su uso es controvertido. Puede precipitar convulsiones por abstinencia en pacientes que han de-
Benzodicepinas
890
sarrollado una tolerancia a las BZD con el uso crnico o abuso. Riesgo incrementado
si el paciente ha tomado otros frmacos con propiedades pro-convulsivantes. Indicado en intoxicaciones moderadas o graves, con riesgo de broncoaspiracin, depresin respiratoria y como diagnstico diferencial de otras intoxicaciones. Si
Glasgow > 12 o el paciente habla, no necesita antdoto, aunque haya tomado gran
sobredosis. El objetivo no es Glasgow 15 ni disminuir la estancia hospitalaria. Administrar inicialmente bolos de 0,25 mg/minuto hasta un mximo de 2 mg (8 bolos
de 0,25 mg). Si es necesario se administrar en perfusin, siempre despus de los
bolos si estos han sido eficaces. Inicialmente 2 mg (4 viales de 0,5 mg cada 6 horas)
y revaluar a las tres horas. La duracin depender de la situacin clnica del paciente.
La presencia de convulsiones contraindica su uso. Son contraindicaciones relativas
la epilepsia previa, la coingesta de pro-convulsivantes como antidepresivos tricclicos o los estados de agitacin.
Criterios de ingreso: Los pacientes con sospecha de intoxicacin por BZD requieren ingreso hospitalario inicialmente en observacin de Urgencias, salvo que haya
complicaciones en cuyo caso ingresar en UCI. Si est asintomtico a las seis horas
se dar el alta. Si se ha administrado flumacenil en bolo, prolongar la observacin 3
horas ms. Si se ha administrado en perfusin, prolongar la observacin 24 horas,
sobre todo con BZD de vida media larga. Antes del alta valorar consulta a Psiquiatra
si la intoxicacin ha sido voluntaria.
Antidepresivos tricclicos (ADT): imipramida, amitriptilina, doxepina, etc.
Se absorben bien va oral, se metabolizan en el hgado y se eliminan por bilis. Tienen
circulacin enteroheptica. Tienen gran liposolubilidad. La dosis txica en adultos
es de 10-20 mg/kg (700-1.400 mg) y letal a partir de 25 mg/kg (> 1.500 mg). Esta intoxicacin ha disminuido en los ltimos aos al aumentar la prescripcin de otros
antidepresivos.
Producen alteraciones neurolgicas: somnolencia con fases de agitacin, alucinaciones, coma y convulsiones. Generalmente el coma es superficial y no se produce depresin respiratoria si no est asociado a otros txicos. Sntomas
anticolinrgicos centrales y perifricos: midriasis, retencin vesical, sequedad de
boca, taquicardia, temblor, disartria, hiperactividad psicomotriz. Sntomas cardiacos que determinan la gravedad del cuadro. El mejor indicador de cardiotoxicidad
es el QRS, cuanto ms ancho (> 0,10 s) ms gravedad. Se pueden producir arritmias
graves, fundamentalmente ventriculares, shock cardiognico y parada cardiaca. Si
la duracin del QRS es mayor de 0,10 s hay riesgo de convulsiones y si es mayor de
0,16 s hay riesgo de arritmias ventriculares.
Actitud teraputica: Medidas generales: hacer ECG al principio y a las 4 horas.
Monitorizar ritmo cardiaco. Tratamiento de soporte habitual que asegure la va area,
respiracin y circulacin. Vigilar alteraciones de electrolticas y del equilibrio cidobase que agravan la cardiotoxicidad.
Medidas para disminuir la absorcin: administrar carbn activado a 1 g/kg hasta 6
horas despus de la ingestin en paciente consciente, hasta 12 horas despus en el
Captulo 111
891
paciente en coma tras haber asegurado la va area, ya que en sobredosis el vaciado

gstrico es ms lento. Como regla general, no se recomienda la irrigacin intestinal
total ni el carbn multidosis, ya que no est demostrado su beneficio. El lavado gstrico puede estar contraindicado por aparicin de arritmias debido al aumento del
tono vagal. No estn indicadas medidas de depuracin renal ni extrarrenal.
Tratamiento de las alteraciones cardiovasculares: bicarbonato sdico. Es el tratamiento inicial para la hipotensin o arritmias Cuidado con el uso de antiarrtmicos!
Contraindicados antiarrtmicos Ia y Ic (quimidina, procainamida, disopiramida, propafenona, flecainamida). El choque elctrico es poco efectivo. La taquicardia sinusal
por efecto anticolinrgico no suele requerir tratamiento. Si hay frecuencias > 160
lpm, con repercusin hemodinmica dar propanolol 1-2 mg iv. Si hay alteracin de
la conduccin y/o arritmias ventriculares administrar bicarbonato sdico 1/6 molar
(500 ml en 6 horas) para mantener pH > 7,45 (+/-7,50). Se debe suspender la alcalinizacin si pH > 7,55 o E. base > 10. Hay que aportar glucosa 5% (500 ml/6 horas).
La glucosa y el bicarbonato se deben administrar de forma continua, no alterna. El
magnesio se administra de forma inespecfica si hay QT largo y para prevenir arritmias ventriculares. La hipotensin se trata con suero fisiolgico y alcalinizacin (cuidado con el riesgo de EAP).
Si estn indicadas las aminas presoras, usar las que tienen efecto como la noradrenalina. Las de efecto (dopamina) pueden gravar el shock y las arritmias.
Si hay convulsiones utilizar benzodiacepinas (diacepan), propofol y/o barbitricos.
Tener cuidado con el uso de flumazenil y fisostigmina que pueden desencadenarlas.
La alcalinizacin las previene.
Si se produce parada cardiaca hacer reanimacin prolongada incluyendo una perfusin rpida de bicarbonato 1 molar.
La emulsin lipdica al 20%, si bien no se han establecido claras indicaciones,
puede ser til en pacientes con una sobredosis de ADT grave que no responde a
tratamiento habitual, en dosis de 1 a 1,5 ml/kg en bolo intravenoso, repetido en
casos de parada cardiaca cada tres a cinco minutos, hasta tres dosis en bolo.
Criterios de ingreso. Todos los pacientes con sospecha de intoxicacin por antidepresivos tricclicos requieren ingreso. Si la ingesta ha sido pequea y el paciente
est asintomtico debe permanecer en observacin unas 6 horas. Si est bien y el
ECG es normal, se le administrar una 2 dosis de carbn activado y se solicitar
valoracin por Psiquiatra. Los pacientes ancianos, con cardiopata y los tratados
con fluoxetina estarn 24 horas en observacin. Los pacientes sintomticos o los
que han ingerido cantidad significativa de frmaco deben ingresar en UCI por el
riesgo de arritmias graves.
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) e
inhibidores duales de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN). Son
los antidepresivos ms seguros y usados (ISRS: sertralina, paroxetina, fluoxetina, etc., IRSN: venlafaxina y duloxetina). Las intoxicaciones se han incrementado
debido al aumento de prescripciones.
892
Tienen ventana teraputica amplia, la toma de hasta 30 veces la dosis diaria produce
pocos sntomas, la ingestin de 50 a 75 veces la dosis diaria puede causar vmitos,
depresin del SNC leve o temblor. La mayora de las muertes se asocian con dosis
extremadamente grandes (ms de 150 veces la dosis diaria) o con la coingesta de
etanol o benzodiacepinas.
En la mayora de las intoxicaciones el paciente est asintomtico, pero hay que prestar atencin a la posible aparicin de un sndrome serotoninrgico, producido tanto
por ISRS como por IRSN, que puede tener manifestaciones leves: temblor, cefaleas,
nuseas, vmitos, confusin o incoordinacin, con sudoracin y midriasis. Moderadas: inquietud, agitacin, hiperreflexia, incoordinacin a la mancha, nistagmus,
taquicardia e hipertensin arterial o graves: trastornos electrocardiogrficos, castaeo de dientes, rigidez muscular (en particular de mandbula y nuca), fiebre, mioclonias, diarreas, convulsiones y coma. Puede producir muerte. Los sntomas de alarma
son el temblor y la hipertermia. Su aparicin es ms probable en caso de asociacin
con IMAO, levodopa, litio, meperidina.
Actitud teraputica. No suelen requerir ningn tratamiento. Si se sospecha una
dosis alta pueden realizarse los procedimientos de descontaminacin digestiva. El
sndrome serotoninrgico deber ser tratado en la UCI. Slo se dispone de tratamiento sintomtico.
Criterios de ingreso. Todos los pacientes intoxicados por ISRS ingresarn en observacin de Urgencias, los que presentan Glasgow igual o inferior a 8 lo harn en
UCI previa intubacin endotraqueal.
Litio. El carbamato de litio se utiliza en Psiquiatra como tratamiento de la mana
aguda y trastornos bipolares. Su margen teraputico es estrecho por lo que se deben
monitorizar niveles en sangre durante su toma. No se metaboliza y se excreta exclusivamente por rin. Es una molcula pequea que no se une a protenas y su
volumen de distribucin es pequeo, por lo es fcilmente dializable. Su vida media
es de aproximadamente 18 horas en adultos y 36 horas en ancianos. En caso de
sobredosis aguda pueden ser necesarias hasta 12 horas o ms para que se alcancen
los niveles mximos.
La intoxicacin puede ser aguda por ingesta mayor de 40 mg/kg o aguda sobre crnica y crnica, en pacientes en tratamiento con litio, siendo esta ltima la ms frecuente. Los pacientes ancianos estn especialmente en riesgo de toxicidad por litio
debido a una tasa de filtracin glomerular menor y una reduccin del volumen de
distribucin.
Cualquier circunstancia que disminuya su excrecin (hipovolemia, insuficiencia renal)
o que aumente su reabsorcin (AINE, diurticos tiazdicos, dieta pobre en Na, fenitona, carbamacepina, haloperidol) influyen en los niveles.
Los sntomas iniciales son digestivos y neurolgicos (temblor y alteracin del nivel
de consciencia):
Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, y diarrea, en general precoces, pero
poco importantes.
Captulo 111
893
Sntomas neurolgicos: la gravedad de la intoxicacin depende de la afectacin

del SNC. Se puede producir temblores, irritabilidad neuromuscular con espasmos,
hiperreflexia, clonus y fasciculaciones (leves), ataxia, letargia, disartria (moderados),
confusin, estupor, convulsiones y coma (graves o muy graves). En algunos casos
puede haber secuelas a largo plazo como disfuncin cerebelosa, sntomas extrapiramidales, disfuncin del tronco cerebral, demencia, nistagmo, movimientos coreoatetsicos, miopata y ceguera.
Sntomas cardiovasculares: cambios en el ST y onda T, bradicardia sinusal, bloqueos, arritmias ventriculares, tambin se ha descrito algn caso aislado de hipertensin. Intoxicacin por litio no se asocia a elevaciones en los biomarcadores
cardiacos o disfuncin ventricular izquierda.
Se debe realizar analtica completa con hemograma, estudio de coagulacin, gasometra arterial basal, sedimento de orina, bioqumica, ECG y niveles de litio en sangre. La alteracin del equilibrio cido-base no es caracterstica de esta intoxicacin
y si est presente debe sospecharse ingesta de otros txicos como aspirina o alcoholes.
Niveles de litio en sangre (Tabla 111.1): se recomienda una determinacin inicial y
posteriormente cada dos-cuatro horas. Una vez que se acercan a niveles teraputicos o hay tendencia a la baja en un paciente que est mejorando clnicamente, se
pueden realizar con menos frecuencia hasta que los sntomas desaparezcan. Los
obtenidos a partir de las 12 h de la ingesta pueden ser orientativos de la gravedad
de la intoxicacin, aunque no la predicen de manera estricta.
Los niveles sricos de litio pueden no correlacionarse con los sntomas clnicos de
toxicidad. Los pacientes con ingestiones agudas pueden estar relativamente asintomticos, a pesar de las concentraciones sricas por encima de 4 mEq/l debido a
la lenta absorcin en el SNC. Adems, existen informes de toxicidad clnica severa
a pesar de concentraciones de litio en rango teraputico. Por lo tanto, el tratamiento
debe basarse en las manifestaciones clnicas y no solamente en los niveles del frmaco. En la intoxicacin crnica, sntomas leves de toxicidad, tales como aumento
del temblor, dificultad para hablar, y el letargo leve, por lo general se producen
cuando la concentracin se encuentra entre 1,5 y 2,5 mEq/l.
Actitud teraputica. Lavado gstrico: si el tiempo transcurrido desde la ingesta es
inferior a 4 h. No est indicado ni el carbn activado ni los catrticos, salvo que se
trate de ingesta mixta de vario tipos de frmacos.
Medidas de soporte: es bsica la administracin de lquidos, fundamentalmente
suero fisiolgico para mantener diuresis y la correccin hidroelectroltica.
Tabla 111.1. Niveles de litio en sangre
0,8-1,2 mEq/l
1,3-2,5 mEq/l
2,5-4 mEq/l
> 4 mEq/l
Nivel teraputico
Intoxicacin leve
Intoxicacin moderada-grave
Intoxicacin muy grave
894
Tabla 111.2. Indicaciones de hemodilisis en intoxicacin por litio
Intoxicados con signos clnicos de intoxicacin grave (coma o convulsiones) independientemente de la litemia (pero > 0,5 mEq/l)
Intoxicacin leve, moderada o grave si existe insuficiencia renal previa o aguda independientemente de la litemia
Intoxicacin moderada o grave con litemia > 2mEq/l
Intoxicados en tratamiento crnico o intoxicacin aguda con litemia > 3,5 mEq/l, aunque no tengan sntomas importantes
Progresin del deterioro neurolgico hacia el estupor
Hemodilisis: es el tratamiento de eleccin, debe hacerse lo ms precozmente posible si est indicada y debe prolongarse de 8 a 10 horas debido a la lenta redistribucin de litio y realizar controles posteriores de litemia (Tabla 111.2).
Criterios de ingreso. Los enfermos asintomticos, pero con litemias txicas, o con
ingesta de dosis txica, deberan permanecer en observacin hospitalaria al menos
12 h y repetir litemia.
Si el paciente presenta niveles en sangre 2,5 mEq/l o presenta sntomas de intoxicacin grave debera permanecer monitorizados, y si es posible en la UCI.
El litio es de los pocos frmacos que puede dejar secuelas tras una intoxicacin (ataxia, disartria, temblor, demencia, poliuria). Puede tener implicaciones mdico legales.
INTOXICACIONES POR ANALGSICOS

Y ANTIINFLAMATORIOS
El paracetamol (PAR) es un frmaco analgsico-antipirtico de uso

frecuente del que hay gran cantidad de presentaciones comerciales, desde 100
mg/ml en compuestos peditricos hasta 1.000 mg por comprimido. No tiene toxicidad propia, pero al metabolizarse en el hgado, en situacin de sobredosis, genera
un compuesto con alto poder txico (NAPQI) cuyo rgano diana es el hgado.
La dosis txica es de aproximadamente 150 mg/kg (100 mg si existen factores de
riesgo). La mayor parte de la absorcin de PAR ocurre en las dos primeras horas
post-ingesta. Las mximas concentraciones plasmticas se obtienen en 4 horas. El
90% se elimina mediante metabolismo heptico.
El antdoto es la N-acetilcistena (NAC) que disminuye la formacin de NAPQI y ha
cambiado el pronstico de esta intoxicacin.
En la intoxicacin aguda podemos encontrar las siguientes etapas:
Pre-lesional (0,5-24 h post-ingesta): asintomtico o sntomas inespecficos: malestar, epigastralgia, nuseas. Puede resolverse o pasar a la siguiente fase. En ingestas muy graves con altas concentraciones de PAR, de forma excepcional,
puede haber coma, shock y alteraciones isqumicas en ECG con mal pronstico
a corto plazo.
Inicio dao heptico (24-72 h post-ingesta, en sobredosis 12-36 h). Signos y
sntomas: nuseas, vmitos y dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. Hay au-
Paracetamol.
Captulo 111
895
mento de transaminasas (GPT > GOT), disminucin de Quick y antitrombina III y

colostasis. Puede haber insuficiencia renal por necrosis tubular. Ms raro pancreatitis, metahemoglobinemia y alteraciones neurolgicas. Puede evolucionar favorablemente o pasar a la fase siguiente.
Dao heptico mximo (a partir de 72-96 horas post-ingesta). Clnica variable
dependiendo de gravedad. Puede haber fallo heptico fulminante: encefalopata,
coma y coagulopata, a veces acidosis metablica e hipoglucemia. Es posible la I.
renal progresiva (25% casos de hepatopata grave).
Periodo de recuperacin (de cuatro das a 2 semanas) con normalizacin de
enzimas hepticas a partir de 5-7 das tras tratamiento con NAC y/o tratamiento
de soporte y/o trasplante heptico. La resolucin histolgica puede necesitar
meses. O fallecimiento en coma heptico, hemorragia, distrs respiratorio de
adulto, sepsis, fallo multiorgnico o edema cerebral.
Hay que tener en cuenta que si se ingieren dosis elevadas y fraccionadas de PAR
con fines teraputicos (1-2 g cada 3-4 horas durante 2-3 das) se puede producir
una intoxicacin subaguda que puede ocasionar grave afectacin heptica. El paciente puede consultar por sntomas digestivos inespecficos.
El objetivo diagnstico principal es identificar el riesgo de hepatotoxicidad e iniciar
tratamiento con NAC si est indicado.
Riesgo de hepatotoxicidad: Hay que conocer tipo de ingesta (aguda o crnica),
dosis de frmaco, tiempo transcurrido desde la toma. Tener en cuenta situaciones
especiales en nios y embarazo y factores que aumentan el riesgo de hepatoxicidad
como son: alcoholismo crnico, HIV, desnutricin y tratamiento crnico con carbamacepina, fenobarbital y fenitona.
Se realizarn pruebas de funcin heptica y concentracin de PAR a las 4 horas de
la ingesta, o lo antes posible entre las 4 y las 24 horas tras la ingesta. No es necesario
realizar anlisis de PAR posteriores.
Tratamiento con NAC: En intoxicaciones agudas en las que se conoce la hora de
ingesta el nomograma de Rumack-Matthew orientar sobre la indicacin de uso de
NAC. No es til si no se dispone de determinacin de PAR, no se sabe el tiempo
desde la ingesta o han pasado ms de 24 horas. En caso de duda, para valorar PAR
debe considerarse como hora de ingesta la ms temprana segn la historia clnica
(Tabla 111.3).
Si no tenemos niveles de PAR, se administrar tratamiento en adultos que hayan ingerido ms de 7,5 g, cuando la historia no sea fiable.
Si no es posible establecer el tiempo de la ingesta hay que medir niveles de PAR y
transaminasas:
Si la dosis supuesta es mayor de 125 mg/kg (> 100 mg/kg si factores de riesgo):
tratar con NAC.
Si la dosis supuesta es menor de 125 mg/kg (< 100 mg/kg si factores de riesgo),
las transaminasas son normales y los niveles de PAR por debajo del lmite de deteccin: no tratar, alta.
896
Tabla 111.3. Indicacin de NAC segn concentraciones plasmticas
de paracetamol y riesgo de hepatotoxicidad en funcin del tiempo
transcurrido desde la ingesta
TIEMPO
TRANSCURRIDO
DESDE LA INGESTA
(HORAS)
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
CONCENTRACIN
PLASMTICA PAR
NOMOGRAMA 150
> 150 mg/l o mcg/ml

> 100 mg/l o mcg/ml
> 80 mg/l o mcg/ml
> 50 mg/l o mcg/ml
> 30 mg/l o mcg/ml
> 20 mg/l o mcg/ml
> 10 mg/l o mcg/ml
> 7 mg/l o mcg/ml
> 6 mg/l o mcg/ml
> 5 mg/l o mcg/ml
> 4 mg/l o mcg/ml
CONCENTRACIN PLASMTICA
PAR NOMOGRAMA 100
(SI EXISTEN FACTORES
DE RIESGO)
> 100 mg/l o mcg/ml

> 80 mg/l o mcg/ml
> 60 mg/l o mcg/ml
> 40 mg/l o mcg/ml
> 25 mg/l o mcg/ml
> 15 mg/l o mcg/ml
> 8 mg/l o mcg/ml
> 6 mg/l o mcg/ml
> 5 mg/l o mcg/ml
> 4 mg/l o mcg/ml
> 3 mg/l o mcg/ml
Si la dosis supuesta es menor de 125 mg/kg (< 100 mg/kg si factores de riesgo),
pero las transaminasas estn elevadas y/o los niveles de PAR superan los lmites
de deteccin: tratar con NAC.
En intoxicaciones subagudas tampoco es til el nomograma. Si la ingesta es mayor
de 125 mg/kg/da (> 100 mg/kg/da si factores de riesgo) o existen alteraciones hepticas se recomienda tratamiento con NAC.
Actitud teraputica en Urgencias. Limitar la absorcin digestiva: el carbn activado
parece ser la mejor opcin para reducir la absorcin. Dar carbn activado si el intervalo
post-ingesta es menor de 2 horas (2 dosis de carbn activado si ingesta > 250 mg/kg).
Iniciar tratamiento con NAC si est indicado (en las primeras 8 horas tras ingesta),
va oral o intravenosa. Cuando el paciente se presenta ms tarde, comenzar NAC lo
antes posible. Si hay hepatotoxicidad, tratar con NAC independientemente del
tiempo transcurrido (Tabla 111.4).
Controlar los sntomas y dar tratamiento de soporte y seguimiento.
Es difcil determinar cundo se debe realizar un trasplante heptico que puede salvar
la vida de los pacientes con un pronstico negativo. Si hay insuficiencia heptica
grave se debe contactar con Centro de Trasplantes.
Criterios de ingreso. Todos los pacientes con intoxicacin comprobada por PAR
deben ser ingresados, los asintomticos en Urgencias y los que tiene datos de hepatopata en UCI.
Salicilatos. Grupo de sustancias derivadas del cido saliclico que son utilizadas
como analgsicos-antipirticos y antiinflamatorios desde hace ms de 100 aos. El
uso de la aspirina se ha reducido debido a su asociacin con el sndrome de Reye
Captulo 111
897

Tabla 111.4. Pautas de administracin de NAC
ORAL (BOCA O SONDA)
INTRAVENOSA*
140 mg/kg y seguir con 70 mg/kg cada 4 horas durante

72 horas (total 17 dosis)
1. Bolus de 150 mg/kg en 200 ml de suero glucosado al
5% a pasar en 1 hora
2. 50 mg/kg en 500 ml de suero glucosado al 5% a pasar
en 4 horas
3. 100 mg/kg en 1.000 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 16 horas
*Puede haber reacciones alrgicas a NAC si se administra demasiado deprisa o dosis superiores a las indicadas.
en los nios y el desarrollo de otros frmacos antiinflamatorios no esteroideos. Sin

embargo, sigue siendo un analgsico comn y un tratamiento antiplaquetario ampliamente prescrito en la enfermedad cardio y cerebrovascular, por lo que su toxicidad sigue siendo un problema clnico importante.
Es un cido que se absorbe rpidamente en tubo digestivo alcanzando el nivel plasmtico mximo en 2-4 horas. La absorcin es impredecible con la toma de tabletas
de cubierta entrica. En ingestiones masivas se retrasa el vaciamiento gstrico,
puede producirse espasmo pilrico y se pueden formar conglomerados, lo que hace
que haya concentraciones elevadas horas despus de la toma. La metabolizacin
es fundamentalmente heptica y una pequea proporcin se excreta inalterada por
orina (a mayor intoxicacin mayor eliminacin por orina) (Tabla 111.5).
Sntomas iniciales de toxicidad aguda: acfenos y alteraciones auditivas, hiperventilacin, vmitos, deshidratacin, hipertermia y alteraciones del sistema nervioso
central (SNC). Inicialmente se produce alcalosis respiratoria y despus acidosis metablica (las intoxicaciones moderadas o graves siempre cursan con aciosis metablica). Las manifestaciones del SNC se suelen asociar con la acidosis. Otros
sntomas menos frecuentes: edema pulmonar, oliguria, fracaso renal agudo, hemorragia, dficit de calcio inico, rabdomiolisis.
La concentracin de salicilato en suero se correlaciona poco con los sntomas, tiene
valor orientativo. La mayora de los pacientes muestran signos de intoxicacin
cuando el nivel srico excede de 40 a 50 mg/dl (niveles teraputicos 10 a 30 mg/dl)
y se considera pronstico grave por encima de 80 mg/dl. El nomograma de Done
no se emplea actualmente por su bajo valor predictivo.
En intoxicacin aguda el tratamiento y el pronstico no deben establecerse slo por niveles plasmticos. Hay que valorar dosis ingerida, edad del paciente, aspectos clnicos,
Tabla 111.5. Dosis txicas de salicilatos
< 100 mg/kg
100-250 mg/kg
250 mg/kg
500 mg/kg (10 a 30 g, en adultos)
No produce intoxicacin
Intoxicacin moderada
Intoxicacin grave
Intoxicacin potencialmente mortal
898
sobre todo las alteraciones de consciencia y el estado cido-bsico. Hay que monitorizar
frecuentemente el pH arterial porque el estado cido-bsico cambia con frecuencia.
Diagnosticar una intoxicacin por cido acetilsaliclico (AAS), especialmente el salicilismo crnico, puede resultar difcil en los ancianos, y debe ser incluido en el diagnstico diferencial de las alteraciones del estado mental y de la acidosis de origen
desconocido.
Actitud teraputica en Urgencias: 1 Prevenir la absorcin de ms salicilato. No
utilizar ipecacuana. Administracin precoz de carbn activado (dosis repetidas):
dosis inicial de 50 g, seguida de 25 g cada dos horas, tres dosis o 50 g cada cuatro
horas, dos dosis despus de la dosis inicial. Puede ser til la mezcla carbn activado-sorbitol en la primera dosis. Si se vomita una dosis hay que repetirla. Contraindicaciones: obstruccin, hematemesis, shock o mala perfusin tisular.
2 Corregir defectos hidro-electrolticos y alteraciones cido-bsicas
Gasometra es muy til.
Prevenir deshidratacin con lquidos intravenosos (cuidado con sobrehidratacin: edema cerebral y pulmonar).
Mantener diuresis: 2-3 ml/kg/hora.
Corregir hipopotasemia e hipoglucemia. La fluidoterapia debe incluir 5 g/dl de
glucosa.
3 Reducir la concentracin de salicilatos en tejidos aumentando su excrecin
Alcalinizacin de la orina: mantener pH urinario entre 7,5-8,0 (controlar pH-sanguneo). Aumenta excrecin de salicilato ionizado. Est indicada en:
AAS > 35 mg/dl.
Anomalas del equilibro cido-base.
Niveles plasmticos crecientes.
Administrar bicarbonato sdico (1-2 meq/kg)/1-2 horas ajustando dosis segn
pH urinario y sanguneo. Cuidado con el K+!
Hemodilisis (Tabla 111.2).
Criterios de ingreso. Los pacientes con intoxicacin por salicilatos ingresarn en
observacin de Urgencias, salvo los que presenten acidosis importante o alteraciones del SNC que deben ingresar en UCI.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): diclofenaco, ibuprofeno, indometacina,
metamizol, piroxican, etc.
Es un grupo heterogneo de frmacos que tienen en comn su capacidad para inhibir la sntesis de prostaglandinas. Producen intoxicaciones agudas poco graves
en general. Tienen una clnica y tratamiento inespecficos. La mayora de sobredosis,
incluso en gran cantidad, son asintomticas o slo producen alteraciones menores
en el SNC o tubo digestivo. Puede haber leve o moderada insuficiencia renal (monitorizacin de funcin renal) y alteraciones hidroelectrolticas y cido-base.
La dosis txica es aproximadamente 10 veces la dosis teraputica (5 veces en
nios). Se ve toxicidad clnica grave con ingestas superiores a 400 mg/kg. Hay que
interrogar sobre el uso de paracetamol y la aspirina.
Captulo 111
899
Ibuprofeno. La sobredosis es generalmente benigna y revierte rpidamente. Los

sntomas en las 4 primeras horas post-ingesta son: coma, convulsiones, hipotensin,
hipotermia, HDA, fracaso renal agudo y acidosis metablica (dosis > 400 mg/kg).
Puede haber fasciculaciones musculares, hiperventilacin, sudoracin. Existe nomograma pero carece de inters prctico.
Metamizol. Diartria, ataxia, convulsin
cido mefenmico. 2-7 horas post-ingesta. Convulsiones (tratamiento sintomtico).
Fenilbutazona. De poco uso. La intoxicacin es ms grave que otros AINE: dolor
abdominal de comienzo rpido, nuseas, vmitos, hematemesis, diarrea, somnolencia, EAP, cido-base, alteraciones ECG y parada cardiaca. Secuelas (2-7 das):
alteraciones renales, hepticas o sanguneas. Tiene un curso clnico prolongado en
comparacin con otros AINE.
Naproxeno. Infrecuente. Puede producir acidosis y convulsiones.
El diagnstico en la mayora de los casos se basa en historia y datos clnicos. Los
niveles plasmticos no son tiles. Hay que solicitar analtica bsica con funcin renal.
Actitud teraputica. Vaciado gstrico y/o carbn activado de forma precoz. No
existen antdotos especficos. Tratamiento de apoyo. Los mtodos de depuracin
renal o extrarrenal no estn indicados.
Criterios de ingreso. Los pacientes con intoxicacin por AINE ingresarn en observacin 6-12 horas dependiendo de los sntomas. Si a las 4 horas de la ingesta
estn asintomticos no precisan ingreso. Valorar consulta a Psiquiatra si procede.
INTOXICACIN POR FRMACOS CARDIOACTIVOS DE USO

FRECUENTE
digoxina, digitoxina, metildigoxina.

La intoxicacin por digital siguen siendo frecuente a pesar de la experiencia en su manejo y que su uso ha disminuido, debido a su estrecho margen teraputico (0,5-2 ng/ml).
Hay que distinguir la intoxicacin aguda voluntaria con intencionalidad suicida o accidental (incluida la ingesta de plantas que contienen glucsidos digitlicos), de la
intoxicacin crnica por sobredosificacin teraputica que es ms frecuente.
La insuficiencia renal es el principal factor precipitante, adems la edad avanzada,
hipernatremia, alcalosis, hipopotasemia, uso concomitante de otros frmacos pueden contribuir a que se produzca la intoxicacin.
En adultos no suelen observarse trastornos cardiovasculares de riesgo vital con ingestas inferiores a 5 mg (20 comprimidos) de digoxina. Situaciones de parada cardiaca se presentan, generalmente, con dosis superiores a los 10 mg.
Los niveles en sangre superiores a 2 ng/ml para digoxina son txicos. Una concentracin menor de 1 ng/ml excluye la intoxicacin.
Los signos y sntomas son inespecficos. Digestivos: nuseas, vmitos, diarrea, dolor
abdominal. Neurolgicos: vrtigos, cefalea, confusin, desorientacin, alucinaciones
visuales y auditivas, somnolencia, parestesias y neuralgias, afasia, convulsiones. Oftalmolgicos: visin borrosa, fotofobia, acromatopsia, diplopa. Cardiacas: puede
Digital:
900
producir casi cualquier arritmia o bloqueo de la conduccin, y las bradicardias son
tan frecuentes como las taquicardias. Ninguna arritmia es especfica de la digital. Hay
que considerar una intoxicacin digitlica en cualquier paciente con alteraciones digestivas o visuales, que presente arritmias o alteraciones de la conduccin. En la intoxicacin aguda la ausencia de nuseas y vmitos tras 4 horas de ingesta indica
que la dosis no es txica.
La intoxicacin crnica es de inicio insidioso. Se asocia a potasio normal o bajo de
base. Es ms frecuente en pacientes ancianos.
En la intoxicacin aguda generalmente afecta a pacientes ms jvenes. La ausencia
de cardiopata disminuye la morbimortalidad. Se asocia a potasio normal o elevado.
El grado de hiperpotasemia se correlaciona con la mortalidad.
Actitud teraputica. Tratamiento sintomtico: monitorizacin de ECG, si hay bradicardia dar atropina o marcapasos provisional, mejor externo (slo si la bradicardia
es muy sintomtica, ya que el miocardio en el paciente intoxicado est hiperexcitado
y el marcapasos intracavitario podra desencadenar FV). Si hay arritmias ventriculares: fenitona o lidocana (antiarrtmicos Ia contraindicados). No deben cardiovertirse
por riesgo de parada irreversible. Correccin electroltica: corregir el potasio,
(hiper/hipopotasemia). La hipomagnesemia es habitual en la intoxicacin crnica,
en teora, el aporte de magnesio (1,5 g por va iv en 60 min) podra estar indicado si
se observan arritmias ventriculares sostenidas. En presencia de insuficiencia renal,
bradiarritmias o BAV, el aporte de magnesio est contraindicado. Dar antiemticos
(metoclopramida, ondansetrn...). No dar calcio para corregir el potasio ni betabloqueantes para control de arritmias.
Tratamiento especfico: En la intoxicacin aguda est indicada la administracin
de carbn activado en las primeras horas tras la ingesta, precedida de un antiemtico para prevenir los vmitos. No indicado el lavado gstrico. La depuracin renal
y extrarrenal son intiles para digoxina (digitoxina hemoperfusin).
Existe antdoto: anticuerpos antidigital AcAD (Digifab 40 mg/vial; 1 vial neutraliza
0,5 mg/ml de digoxina). Su disponibilidad es escasa por alto precio y rpida caducidad. En la mayora de intoxicaciones no va a ser necesario su uso. La indicacin
es muy precisa: intoxicacin comprobada por digital, con digoxinemia elevada que
pone en peligro la vida por trastornos graves del ritmo o la conduccin, con compromiso hemodinmico, que no responde a tratamiento convencional y/o marcapasos. Son factores de mal pronstico que apoyan su administracin: edad superior a
70 aos, potasio > 6 mg/l, digoxinemia superior a 15 ng/ml, insuficiencia renal y enfermedad cardiaca previa avanzada y grave.
Administracin: No se necesita test cutneo salvo alergia conocida a protenas de
cordero. Cada vial de Digifab debe diluirse obligatoriamente en 4 ml de agua estril
y los diversos viales ya disueltos deben diluirse a su vez con 100 ml de suero salino
(CLNA al 0,9%), para su administracin por va intravenosa en unos 30 minutos,
salvo en situaciones crticas (taquicardia o fibrilacin ventricular, parada cardiaca),
en que se administrar en bolo. Los viales deben ser almacenados en nevera.
Captulo 111
901

Tabla 111.6. Carga corporal total de digoxina (CCTD)
POR DOSIS INGERIDA
POR MEDICIN
DE NIVELES
PLASMTICOS
(N de comprimidos) x (mg/comp) x (% biodisponilidad)

Digoxina: 0,8
[Digoxina plasmtica(ng/ml)] x (VD * L/kg) x (kg))/1.000
* Volumen de distribucin: 5 l/k
Ningn esquema teraputico con AcAD ha sido validado. Dado que no es necesario
neutralizar la totalidad de digoxina corporal (Tabla 111.6) algunos expertos proponen
utilizar inicialmente el 50% de la dosis calculada y si no se obtiene la respuesta deseada en 1-2 horas, completar la dosis (Tabla 111.7).
En la ingesta de plantas con glucsidos digitlicos, resulta imposible calcular su
carga corporal y se recomienda, para situaciones con signos de cardiotoxicidad
grave, la administracin emprica inicial de 5 viales (200 mg) de AcAD.
En parada cardiaca por intoxicacin digitlica administrar 400 mg (10 viales) sin diluir,
repetir dosis al cabo de una hora si no ha habido respuesta.
Criterios de ingreso. Todos los pacientes intoxicados por digital deben ser ingresados para monitorizacin continua y tratamiento expectante.
Betabloqueantes: propanolol, atenolol, labetalol, etc.
Son frmacos inotropos y cronotropos negativos. Tienen absorcin rpida y los sntomas pueden ser precoces (1 hora post-ingesta).
Su rgano diana es el sistema cardiovascular, provocan hipotensin y bradicardia.
Adems, pueden producir bloqueos AV, broncoespasmo, EAP, hipo e hiperglucemia.
Tambin puede haber nuseas y vmitos, alteraciones del nivel de consciencia y
convulsiones. Hay pacientes que presentan reacciones anafilcticas, ms los alrgicos a picaduras de insectos.
Actitud teraputica en Urgencias. Valoracin inicial del paciente y tratamiento sintomtico si precisa. Hacer ECG y monitorizar.
Tabla 111.7. Dosis inicial de viales de anticuerpos antidigital, Digifab,
segn concentracin plasmtica y peso del paciente
CONCENTRACIN PLASMTICA DIGOXINA (ng/ml)
Peso
3
4
5
6
7
en kg
N de viales (50% de la dosis terica calculada)
40
0,5
1
1
1
1,5
50
0,5
1
1
1,5
1,5
60
1
1
1,5
1,5
2
70
1
1,5
1,5
2
2,5
80
1
1,5
2
2,5
2,5
90
1,5
1,5
2
2,5
3
100
1,5
2
2,5
3
3,5
10
1,5
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Un vial de Digifab neutraliza 0,5 mg de digoxina, N de viales = CCTD en mg/0,5.
902
Los emticos estn contraindicados. Se debe administrar carbn activado 1 g/kg,

mximo 50 g va oral, una a dos horas de la ingesta, si el paciente est con buen
nivel de consciencia. No realizar lavado gstrico de forma rutinaria.
Si hay bradicardia moderada (40-60 latidos/min) sin repercusin hemodinmica
puede observarse o dar atropina 1 mg iv, repetir si es preciso.
Si hay hipotensin moderada (80-90 mmHg) con buena perfusin perifrica puede
tratarse con expansores del plasma con el paciente en decbito supino.
El glucagn se considera tratamiento antdoto en la sobredosis de betabloqueantes.
Si la bradicardia o la hipotensin son severas o hay alteracin de la conduccin, su
uso es la 1 eleccin (ante la duda es mejor utilizarlo): dosis inicial 5 mg/kg iv en 23 minutos, se puede repetir una segunda dosis a los 10-15 minutos si no hay respuesta, seguido de perfusin 0,07 mg/kg/hora (diluir la dosis de 6 horas en 500 ml
de suero glucosado). Dosis mxima 10 viales en el adulto. El glucagn produce vmitos con frecuencia, administrar ondansetrn de forma profilctica. Si no hay respuesta usar adrenalina 1 mcg/kg/min o dopamina. Si hay convulsiones:
difenilhidantona, diacepam o fenobarbital. Si hay hipoglucemia: suero glucosado.
Criterios de ingreso. Todos los pacientes con intoxicacin por beta-bloqueantes
requieren ingreso. En UCI si tienen sntomas graves, sino en observacin de Urgencias durante 24 horas (sotalol durante 48 h).
Antagonistas del calcio: verapamil, diltiazem, nifedipina, nicardipina, nimodipino,
amlodipino, etc.
Son antiarrtmicos de clase IV. Su mecanismo comn de accin es la inhibicin de
la entrada de calcio y sodio en la clula, afectando a la conduccin sino-auricular y
A-V, tambin producen vasodilatacin.
Existen presentaciones retard con los que pueden aparecer los sntomas con 612 horas de retraso.
Su rgano diana es el sistema cardiovascular. Producen bradicardia, bloqueo A-V,
insuficiencia cardiaca, hipotensin, shock y riesgo de asistolia. Puede haber clnica
secundaria a la hipoperfusin tisular. Puede haber alteraciones del SNC: convulsiones, confusin y coma e hiperglucemia. Son frecuentes las nuseas, vmitos e leo
paraltico.
Actitud teraputica en Urgencias. Se debe canalizar una va venosa y tomar muestra para anlisis de glucosa y electrolitos y hacer ECG. Est indicado el carbn activado 1-2 horas post-ingesta, hasta 50 g en adulto. Los emticos estn
contraindicados. Las tcnicas de depuracin renal o extrarrenal no son tiles.
Los problemas ms importantes son la bradicardia y la hipotensin. Debemos colocar al paciente en decbito supino con elevacin ligera de EEII y aumentar la volemia
con fisiolgico u otros expansores mientras no haya edema pulmonar. Si hay hipotensin y shock administraremos drogas vasoactivas, noradrenalina de 1 eleccin,
a la que se puede asociar dobutamina para mejorar el gasto cardiaco y si existe
mala perfusin renal dopamina a dosis bajas. En pacientes hipotensos o bradicrdicos tambin se recomienda la administracin iv lenta, en 5 minutos, de cloruro cl-
Captulo 111
903
cico (o gluconato), 1 g cada 15 minutos, hasta 4 g la 1 hora. Mantener una infusin

de 2 g/hora si hay respuesta. Suspender si calcemia > 10,5 mg/dl o alteraciones en
ECG por hipercalcemia o se ha resuelto la hipotensin. Contraindicado si coexiste
sobredosificacin de digoxina.
La bradicardia se trata si es sintomtica. La atropina y las sales de calcio son poco
eficaces pero se pueden utilizar. La atropina hasta 3 mg en adultos y el cloruro de
calcio como se ha indicado en caso de hipotensin. Si fracasa lo anterior se puede
utilizar una perfusin de isoproterenol (0,01 mcg/kg/min de inicio) o marcapasos. El
glucagn ha sido eficaz en el tratamiento de casos en humanos, aumenta la frecuencia cardiaca, pero tiene efectos mnimos sobre la presin arterial media. Valorar la
infusin lipdica al 20% (Intralipid) si bradicardia o hipotensin en intoxicaciones
por verapamilo.
Criterios de ingreso. Todo paciente con intoxicacin por antagonistas del calcio
debe quedar ingresado con monitorizacin durante 6-12 horas aunque est asintomtico. Si presenta hipotensin o bradicardia sintomtica valorar ingreso en UCI.
INTOXICACIN POR ANTIEPILPTICOS
Los barbitricos fueron los protagonistas fundamentales de las intoxicaciones agudas en los aos 50 y 60. En la actualidad, debido a la reduccin de
sus indicaciones teraputicas slo se ven intoxicaciones por fenobarbital. Dosis txica > 8 mg/kg.
La intoxicacin leve es similar a una intoxicacin etlica. En la intoxicacin grave se
produce depresin funcional del SNC dando lugar a un coma profundo hipotnico
y arreflxico que puede incluir parada del centro respiratorio, responsable de la
muerte. Se acompaa de hipotermia, hipotensin arteria y shock. Complicaciones:
broncoaspiracin, flictenas cutneas (caracterstico), escaras, rabdomiolisis e insuficiencia renal, hipertona y convulsiones.
Actitud teraputica. El tratamiento es de apoyo cardiovascular y respiratorio, mantener funcin renal y evitar actuaciones agresivas innecesarias. No existe antdoto.
Tratamiento evacuante: lavado gstrico y carbn activado. Si el paciente est en
coma realizar previamente intubacin orotraqueal. Ensayar naloxona y/o flumacenil
si se sospecha asociacin de frmacos. Diuresis forzada alcalina: slo es til en
casos de intoxicacin por fenobarbital o por barbital en pacientes con funcin renal
normal y (FB) > 50 mg/l. Depuracin extrarrenal (hemodilisis o hemoperfusin). Es
eficaz en la intoxicacin con fenobarbital. Indicada si hay coma profundo, insuficiencia renal y/o heptica o una concentracin hemtica > de 100 mg/l.
Criterios de ingreso. Todo paciente intoxicado por barbitricos debe ser ingresado.
Indicacin ingreso en UCI: coma con Glasgow por debajo de 8, broncoaspiracin,
insuficiencia heptica o renal.
Las intoxicaciones por estos frmacos suelen ser accidentales, casi siempre leves,
generalmente por sobredosificacin en pacientes epilpticos. Existen casos graves,
con fines suicidas.
Fenobarbital.
904
La gravedad de intoxicacin depende la dosis y de la va de administracin. Va oral: nistagmus, nuseas, vmitos, ataxia, diplopa, disartria, letargia, a
veces irritabilidad. En intoxicaciones severas (niveles > 40 mcg/ml) coma y depresin
respiratoria, ms raramente convulsiones paradjicas y toxicidad cardiovascular. Va
intravenosa: arritmias ventriculares e hipotensin, sobre todo en administraciones
rpidas. Es conveniente la monitorizacin cardiaca del enfermo en caso de impregnacin iv y realizarla en un tiempo no inferior a 1 hora.
Actitud teraputica. Medidas de soporte para corregir la hipotensin (sueroterapia
y si es preciso drogas vasoactivas). Tratamiento especfico de las arritmias, si las
hubiera. Lavado gstrico y/o carbn activado (2 dosis a la hora) en intoxicaciones
agudas. En intoxicacin crnica se toleran concentraciones altas.
Criterios de ingreso. Todos los pacientes intoxicados deben ingresar. Si existen
arritmias cardiacas, depresin severa de la consciencia o niveles en sangre altos valorar ingreso en UCI.
Valproato. Niveles teraputicos: 50 a 100 mg/l. Los pacientes que ingieren ms de
200 mg/kg y/o tienen concentraciones sricas superiores a 180 mg/l, desarrollan
algn grado de depresin del SNC, aunque las concentraciones libres y totales de
valproato (VPA) se correlacionan de forma imprecisa con la severidad de la toxicidad.
Muchas de las manifestaciones de este cuadro pueden ser retardadas y son fundamentalmente neurolgicas: disminucin del nivel de consciencia, miosis, hiporreflexia, mioclonas, depresin respiratoria, lo cual nos puede confundir con una
intoxicacin por opiceos. Tambin aparecen convulsiones paradjicas, edema cerebral, hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica, anemia, trombocitopenia,
alteraciones en la coagulacin, hipertransaminasemia, hiperamonemia (la hepatotoxicidad grave en las intoxicaciones agudas es rara).
Actitud teraputica: medidas de soporte bsico. Carbn activado 1 g/kg (dosis mxima 50 g, va oral). El lavado gstrico no debe realizarse se rutina. El tratamiento
con naloxona y L-carnitina puede ser beneficioso en algunos casos. Se sugiriere la
administracin de naloxona (1 ampolla iv diluida a pasar en 2 minutos). Si hay convulsiones: diacepam 10 mg iv lentamente, repitiendo si es necesario. Si hay edema
cerebral: manitol al 20% (250 ml en 30 minutos) y dexametasona 12 mg iv y posteriormente 4 mg/6 horas iv. Si hay acidosis: bicarbonato 1 mEq/kg en la primera dosis
a pasar en 30 minutos, posteriormente ajustar la dosis segn controles. No se ha
demostrado la eficacia de diuresis forzada ni de la depuracin extrarrenal.
Criterios de ingreso. Los pacientes intoxicados deben ingresar en observacin. Se
valorar UCI si existe intoxicacin o clnica grave.
Carbamacepina. Estructuralmente est relacionada con los antidepresivos tricclicos y tiene cierta actividad anticolinrgica, por lo que puede producir nistagmus, oftalmopleja, crisis oculogiras, midriasis, depresin del nivel de consciencia y
respiratoria. Tambin podemos encontrar arritmias diversas, prolongacin del QT y
del QRS, hipotensin arterial, leo, hiponatremia.
Fenitona.
Captulo 111
905
Niveles teraputicos 4 a 12 mcg/ml. La dosis txica en el adulto es de 3 g (coma

6 g).
Actitud teraputica. Medidas de soporte cardiocirculatorio. Carbn activado 1 g/kg
(dosis mxima 50 g, va oral), puede darse una segunda dosis de carbn activado.
El lavado gstrico no debe realizarse se rutina. El tratamiento es sintomtico de las
complicaciones que surjan. Si se presentan cardiotoxicidad o neurotoxicidad severas
con niveles > 60 mcg/ml puede plantearse la hemoperfusin con carbn activado.
Niveles altos sin datos de gravedad clnica no la justifican. La hemodilisis es ineficaz
por su alta unin a protenas plasmticas.
Criterios de ingreso. Ingreso hospitalario de todo paciente intoxicado al menos
hasta 24 horas post-ingesta. Monitorizacin cardiaca, si hay signos de cardiotoxicidad valorar ingreso en UCI.
INTOXICACIN POR OTROS FRMACOS
La teofilina es una metilxantina ampliamente utilizada como broncodilatador. Su absorcin oral es completa y se alcanzan niveles a la 1-2 h post-ingesta de
productos de liberacin rpida y a las 4-6 h de los de liberacin retardada. Su margen teraputico es estrecho. Dosis txica: 10 mg/kg de peso. Niveles teraputicos:
10-20 mcg/ml. Niveles txicos: > 20 mcg/ml, siendo grave si > 50 mcg/ml y potencialmente mortal si > 100 mcg/ml. Con dosis teraputicas puede haber manifestaciones como nuseas, dispepsia, diarrea, temblores, cefalea, insomnio, irritabilidad,
taquicardia sinusal. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son digestivas:
aumento de nuseas y vmitos, dolor abdominal, hemorragia digestiva. Neurolgicas: inquietud, hiperexcitabilidad, descenso del umbral convulsivo con difcil control
de convulsiones. Y cardiovasculares: extrasstoles, taquicardia, fibrilacin auricular
y arritmias ventriculares. Las manifestaciones txicas son ms graves y precoces
en pacientes con antecedentes de cardiopata, hepatopata, ancianos, ingesta de
productos de liberacin retarda, hipocaliemia o acidosis metablica.
Se debe colocar una va venosa, solicitar anlisis de niveles sanguneos de teofilina
y monitorizar ECG.
Actitud teraputica. Lavado gstrico y/o carbn activado en dosis inicial de 50 g,
repitiendo 30-50 g cada 3 horas durante 12 h (en formas retard). Asociar un catrtico
(sulfato de magnesio o de sdico 30 g en solucin acuosa), en una sola dosis.
Si hay convulsiones: diacepam iv fenobarbital o fenitona. Si se produce status epilptico estas medidas no suelen ser eficaces y se requiere anestesia general (contraindicada carbamacepina). No hay antdoto y la diuresis forzada es ineficaz.
Si hay arritmias: lidocana a dosis de 50 mg en bolo y repeticiones hasta 200 mg, si
hay arritmias ventriculares. Resto de arritmias aplicar su tratamiento habitual.
La eliminacin extracorprea es el tratamiento de eleccin si cifras superiores a 100
mcg/ml o con cifras entre 60-100 mcg/ml con signos de gravedad: la hemoperfusin
con carbn activado o hemodilisis estn indicadas. Actualmente se indica la hemodilisis por ser eficaz, ms segura y estar ms disponible.
Teofilina.
906
Hay que monitorizar ECG y vigilar a los pacientes con niveles txicos, aunque estn
asintomticos, y a los que tienen factores de riesgo. Repetir niveles cada 6 horas
hasta que sean normales.
Criterios de ingreso. Todo paciente intoxicado por teofilina debe ingresar hasta que
se normalicen los niveles del frmaco.
Captulo 111

INTOXICACIONES POR MEDICAMENTOS
Valoracin inicial: ABC, evaluacin global y tratamiento sintomtico

Simultneamente: averiguar a travs de paciente o familiar Qu frmaco(s)?,
Cunto?, Cundo?, Cmo y por qu?
Descontaminacin digestiva: valorar si la dosis es txica y hora de ingesta

Lavado gstrico pocas indicaciones (1 hora tras la ingesta o dosis masivas
de frmacos que disminuyen vaciado gstrico). Carbn activado alternativa
o complemento al lavado, 25-50 g en una dosis. En algunos casos dosis
repetidas: calcio-antagonistas, intox. graves por betabloqueantes, AAS, ADT,
teofilina retard, intoxicaciones graves por antiepilpticos, digitoxina.
No es til en intox. por litio y hierro
Antdotos (dosis inicial). Benzodiacepinas: flumazenil 0,25 mg iv/min si

Glasgow < 12 y no hay contraindicacin. Opiceos: naloxona 1-2 vial
(0,4-0,8 mg) iv. Betabloqueantes: glucagn 0,1 mg/kg/iv en tres minutos (mximo
10 mg en el adulto). Digoxina: anticuerpos antidigital, criterios estrictos, en
intoxicaciones graves (6-8 viales). Paracetamol: N-acetilcistena (bolo inicial
150 mg/kg en 250 ml G5% a pasar en 1 hora). Antagonistas del calcio:
cloruro y gluconato de calcio 1 g/15 min.
Tratamiento sintomtico. AAS: control de acidosis, alcalinizar orina. Hemodilisis

en intoxicacin grave. ADT: bicarbonato sdico 1 M bolo iv 0,5-2 meq/kg.
Litio: hemodilisis si clnica grave, litemias > 4 meq/l, deterioro neurolgico.
Antagonistas del calcio: aminas presoras, atropina. AINE: vigilar funcin renal.
Digoxina: corregir alt. electrolticas, atropina si bradicardia, fenitona en arritmias
con bloqueo, si cardioversin dar baja energa. Teofilina: hemoperfusin si niveles
> 100 mcg/ml. Controlar arritmias y convulsiones.
Antiepilpticos: tratar hipotensin y arritmias
Ingreso. Casi siempre va a estar indicado el ingreso en observacin de Urgencias

(6-24 horas) o en UCI segn la clnica que presente el paciente y el frmaco implicado. Hay que valorar consulta con Psiquiatra en las intoxicaciones voluntarias
907
908
BIBLIOGRAFA
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Captulo 112
Intoxicacin por drogas de abuso
909
Captulo 112

Armando Antiqueira Prez
Son sustancias txicas que suelen causar dependencia psquica y/o fsica por su utilizacin reiterada. Pueden producir cambios en la percepcin o en el comportamiento,
y cuadros de intoxicacin por sobredosis o de abstinencia al cesar en su consumo.
Cada vez es ms habitual su combinacin con alcohol o el consumo de dos o ms
drogas simultneamente.
OPICEOS
Son sustancias extradas del jugo de la semilla de la amapola Papaver somniferum y
se han utilizado con fines medicinales desde hace siglos.
La causa ms frecuente de intoxicacin por opiceos es la sobredosis de herona,

que puede inyectarse en vena, fumarse o inhalarse. Por estas dos ltimas vas en ocasiones se consume asociada a la cocana.
Cualquiera de las sustancias de este grupo puede producir intoxicaciones. Los sntomas clsicos de intoxicacin son depresin respiratoria, miosis puntiforme y disminucin del nivel de consciencia (Tabla 112.1).
Tabla 112.1. Sntomas de la intoxicacin por opiceos
RESPIRATORIOS
CARDIACOS
NEUROLGICOS
DIGESTIVOS
OTROS
Respiracin superficial, bradipnea, cianosis, broncoespasmo ocasional, hipoxia e hipercapnia, edema agudo de pulmn no cardiognico, parada respiratoria
Hipotensin, pulso dbil, arritmias cardiacas
Espasticidad muscular, somnolencia, desorientacin, delirio, coma
Estreimiento, espasmos digestivos e leo paraltico
Miosis, boca seca, retencin urinaria
DIAGNSTICO
Criterios: pruebas circunstanciales de uso de opioides junto con pupilas miticas, frecuencia respiratoria igual o menor a 12 rpm y/o disminucin del nivel de consciencia.
Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica (glucosa, creatinina, iones,
CPK), coagulacin, gasometra arterial, ECG, Rx trax y prueba de txicos en orina.
TRATAMIENTO
La primera medida a adoptar consiste en la vigilancia y mantenimiento de los signos

vitales, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y tensin ar-
910
terial (monitorizacin cardiaca, ventilacin con amb y/o intubacin orotraqueal si fuese
preciso). Posteriormente administracin de fluidos por va iv y el antdoto naloxona.
Naloxona: (amp. de 0,4 mg): se puede administrar por va intravenosa, intratraqueal,
intramuscular, subcutnea e intralingual. Dosis de 0,1 a 2 mg iv en adultos y nios, y
de 0,01 mg/kg en neonatos. Se pueden repetir nuevas dosis cada 3 minutos hasta un
mximo de 10 mg. Si no hay respuesta al alcanzar la dosis mxima hay que dudar de
que la situacin del paciente se deba slo a sobredosis de opiceos. La reversin de
la intoxicacin por opiceos con naloxona dura de 20 a 60 minutos, por lo cual si el
paciente permanece con depresin respiratoria tras la administracin de dosis puntuales, debe iniciarse una perfusin. Para calcular la velocidad de la perfusin se calcula la dosis que se precis para revertir inicialmente la depresin respiratoria, y se
debe administrar 2/3 de esas dosis por hora (se diluyen 5 ampollas 2 mg en 500 ml
de suero glucosado al 5%).
El paciente debe permanecer en el rea de observacin de Urgencias hasta la recuperacin del nivel de consciencia y oxigenacin espontnea que puede oscilar entre
12 y 48 horas, dependiendo del opiceo utilizado (efectos de la metadona son ms
prolongados) y su dosis. En caso de inestabilidad del enfermo y complicaciones graves de su intoxicacin podra requerir el ingreso en UCI. Si la intoxicacin es resultado
de intento autoltico, el paciente debe ser valorado posteriormente por Psiquiatra.
COCANA
Es una droga estimulante del cerebro que produce toxicidad al activar el sistema nervioso simptico. La cocana es el extracto alcaloide natural de la planta Erythroxylon
coca. Existen dos formas de cocana, la sal de hidroclorato y el cristal de cocana o
crack. La sal se disuelve en agua y puede inyectarse en vena o inhalarse por la nariz;
los cristales pueden fumarse.
La absorcin por va iv o inhalada es muy rpida con inicio de accin en 30 sg a 2 minutos y su efecto dura de 15 a 30 minutos. Por va intranasal el efecto mximo aparece
a los 30 minutos y dura de 1 a 3 horas.
Independientemente de la forma en que se consuma la cocana, los peligros para la

salud son los mismos. Los signos tpicos de intoxicacin son: midriasis, euforia, agitacin, taquicardia e hipertensin arterial. Con dosis ms altas pueden presentarse
alteraciones en diferentes sistemas (Tabla 112.2).
DIAGNSTICO
Criterios: pueden identificarse por alteraciones en los signos vitales resultantes de

la hiperestimulacin simptica como taquicardia, taquipnea, hipertensin arterial y
Captulo 112
911
Tabla 112.2. Sintomatologa de intoxicacin por cocana

CARDIOVASCULARES
RESPIRATORIAS
NEUROLGICOS
DIGESTIVAS
PSIQUITRICAS
OTRAS
Taquicardia e hipertensin. Miocarditis, miocardiopata dilatada, infarto de miocardio, arritmias supraventriculares y ventriculares, torsade de pointes, prolongacin del PR, QRS y
QT en el ECG, rotura o diseccin artica y diseccin de arterias coronarias
Neumonitis, broncoespasmo, neumotrax, neumomediastino, hemorragia pulmonar, edema agudo de pulmn
Midriasis. Cefalea, convulsiones, infartos cerebrales, hemorragia subaracnoidea, vasculitis cerebral, abscesos intracraneales, infartos de mdula espinal
Isquemia intestinal, necrosis intestinal, colitis isqumica, hemorragia y perforacin intestinal
Euforia y agitacin. Delirio paranoide y agitacin psicomotriz
Rabdomiolisis, ceguera uni o bilateral por obstruccin de la
arteria central de la retina
en algunos casos hipertermia, midriasis, diaforesis e inquietud o agitacin psicomotriz.

Pruebas complementarias: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con
creatinina, ionograma, CPK y perfil cardiaco, gasometra arterial, ECG y Rx trax. Adems, test de deteccin de txicos en orina (deteccin hasta 72 h despus de su consumo en consumidores no habituales o 7 das en los habituales).
TRATAMIENTO
La base del tratamiento es la sedacin adecuada y el mantenimiento de las constantes vitales. La sedacin se realiza con benzodiacepinas (p. ej. diazepam 5-10 mg
iv o lorazepam 1-2 mg oral o iv repetibles cada 4-6 h). Los antipsicticos tipo haloperidol o clorpromazina no deben utilizarse, ya que disminuyen el umbral epileptgeno.
La hipertermia debe tratarse con intensas medidas fsicas (para disminuir la morbimortalidad). Las convulsiones tambin se tratarn con benzodiacepinas. La isquemia
miocrdica se tratar con aspirina, morfina y nitratos, pero no deben emplearse betabloqueantes, ya que predominara el efecto alfaestimulante de la cocana y empeorara la vasoconstriccin coronaria.
En el rea de observacin de Urgencias hasta su recuperacin, con monitorizacin

de constantes vitales. Si presenta alguna de las complicaciones graves cardiacas o
cerebrales, deber ingresar en la UCI o en la Unidad Coronaria.
912
BODY PACKERS Y BODY STUFFERS
Se denomina de esta manera a los individuos que transportan cocana o herona en

el aparato digestivo. Los body packers (paquetes corporales) la transportan normalmente bien empaquetada, por lo que tiene menos riesgos de que se rompan, pero
los body stuffers (cuerpos rellenos) son los que al verse acosados por la polica degluten pequeas dosis de droga normalmente mal empaquetada por lo que tienen
gran riesgo de que se les abra en el interior del estmago o intestino, pudiendo llegar
a causarles la muerte por la gran pureza de estas dosis. Si se rompen los paquetes
los sntomas de intoxicacin son los mismos que por el consumo de la droga. Si los
paquetes no se rompen existe riesgo de que causen obstruccin intestinal (ms frecuente en los body packers por el mayor nmero de paquetes).
TRATAMIENTO
Si el paciente est asintomtico, en los body stuffers se debe esperar a su eliminacin

espontnea o promoverla mediante administracin de 2 sobres de solucin evacuante
de Bohm en 250 ml de agua; en los body packers se realizar lavado intestinal total.
Si aparecen sntomas por rotura de los paquetes de droga, en caso de tratarse de herona, el tratamiento es el mismo que en cualquier intoxicacin por esta droga con la
salvedad que en los body packers debe procederse a lavado intestinal total. Si los
paquetes son de cocana, habr que realizar laparotoma urgente para su extraccin
a los body packers por la gran cantidad de droga que pueden portar y la ausencia de
antdoto.
CANNABIS
Es una droga alucingena derivada de la planta de camo Cannabis sativa. La mezcla
triturada de hojas, flores y tallos se denomina marihuana y la resina almacenada en
las flores de la planta hembra se denomina hachs. Es la droga ilegal ms consumida
en Espaa. Habitualmente se consume fumada, pero tambin puede ingerirse en
forma de pasteles o tartas. Sus sntomas se presentan a los pocos minutos de ser fumada o al cabo de 30 minutos de ser ingerida y en este ltimo caso pueden durar
ms de 4 horas, y por esta va puede ser en cantidades muy elevadas provocando
gran toxicidad.
Efectos indeseables que aumentan con las dosis ms altas como son: boca seca, hiperemia ocular, taquicardia leve e hipotensin ortosttica, alteracin de la percepcin,
disminucin de la coordinacin, disminucin de la memoria a corto plazo, paranoia,
cambios en el estado de nimo, alucinaciones, confusin y coma (sobre todo en la
ingesta oral de grandes cantidades).
Captulo 112
913
DIAGNSTICO
No existen pruebas especficas para el diagnstico de la intoxicacin aguda, ya que

su deteccin en orina es positiva hasta das despus de su uso en consumidores no
habituales y se detecta durante semanas en los consumidores habituales.
TRATAMIENTO
Durante la observacin del paciente debe estar en un ambiente tranquilo y sometido

a los mnimos estmulos. En caso de gran ansiedad pueden utilizarse las benzodiacepinas.
Debido a las escasas complicaciones de la intoxicacin por cannabis y a la corta duracin de sus efectos, el paciente no precisar una estancia prolongada en el rea de
observacin de Urgencias.
ANFETAMINAS
Las anfetaminas son derivados estructuralmente similares de la feniletilamina. Su consumo ha aumentado en los ltimos aos siendo superior al de la herona. La metanfetamina es una droga psicoestimulante muy adictiva. Puede fumarse, inhalarse,
inyectarse o tomarse por va oral.
Los efectos mximos del consumo de esta sustancia se producen a los pocos minutos
si se consume fumada, inhalada o iv y duran 3 4 horas, mientras que por va oral se
presentan a los 15-20 minutos.
Los sntomas de intoxicacin son muy variados incluyendo taquicardia, arritmias cardiacas, hipertensin arterial, hipertermia, deshidratacin, fallo renal, hemorragia intracraneal y subaracnoidea, convulsiones, delirium, agitacin, alucinaciones, coma y
muerte.
DIAGNSTICO
Criterios: debe sospecharse su consumo ante cuadros de hiperestimulacin del sistema nervioso simptico.
Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica incluyendo glucosa, creatinina,
iones, amilasa, albmina, fosfatasa alcalina, bilirrubina, CPK, estudio de coagulacin,
ECG, Rx trax y test de deteccin de txicos en orina. Se realizarn estudios de TAC
cerebral ante la presencia de clnica sugestiva de complicaciones intracraneales.
TRATAMIENTO
Inicialmente se aplicarn medidas dirigidas a la vigilancia y estabilizacin cardiorrespiratoria. Se administrarn fluidos iv.
914
Lavado de estmago si la ingestin de la droga ha sido por va oral dentro de las 4

primeras horas y administracin de carbn activado 1 g/kg en dosis nica.
La agitacin se tratar administrando benzodiacepinas por va oral, iv o im y se evitar
en lo posible el uso de antipsicticos por disminucin del umbral epileptgeno.
Si la hipertensin y la taquicardia no ceden con la sedacin podran utilizarse betabloqueantes como el propranolol.
La intoxicacin por anfetaminas puede provocar situaciones clnicas muy variables

desde aquellas que requieran observacin del paciente en el rea de Urgencias hasta
las ms graves que precisen ingreso hospitalario o en la UCI.
DROGAS DE CLUB O DE DISEO

Este grupo incluye una amplia variedad de drogas que reciben este nombre porque
suelen consumirse en fiestas y clubes de baile. Con frecuencia se mezclan con bebidas alcohlicas y su consumo est en aumento. Algunas son derivados anfetamnicos
como la metilendioximetanfetamina (MDMA) o xtasis, la mescalina (3,4,5-trimetoxifeniletilamina); y otros son no anfetamnicos como el gamahidroxibutirato (GHB) o xtasis lquido, la dietilamida del cido lisrgico (LSD), o la ketamina.
MDMA o xtasis. Es una droga sinttica que acta como estimulante y psicodlico,
qumicamente similar a la metanfetamina y a la mescalina. Se consume en forma de
tabletas o cpsulas en dosis de entre 50 y 200 mg y sus efectos duran de 3 a 6
horas.
Manifestaciones clnicas: sus efectos txicos derivan de su accin sobre las clulas nerviosas que contienen serotonina, siendo muy variables: nuseas, escalofros,
sudoracin, hipertermia, midriasis, contractura mandibular involuntaria, bruxismos,
calambres musculares, HTA, arritmias cardiacas, fallo cardiaco, rabdomiolisis, fallo
renal, hemorragia cerebral, ataques de pnico, convulsiones, coagulacin intravascular diseminada.
GHB o xtasis lquido. Es una droga disponible en forma de lquido, polvo o pldora.
Se utiliza para fortalecer los msculos y por sus efectos afrodisiacos y euforizantes.
Sus efectos se inician a los 15-20 minutos y duran 2 horas tras su consumo.
Manifestaciones clnicas: La toxicidad del GHB es dosis dependiente y sus efectos
son variables desde reacciones menores como nuseas, cefalea, bradicardia, incontinencia urinaria, mareo, temblores, midriasis, hipotermia y euforia o reacciones
ms graves como hipertensin, movimientos musculares clnicos, convulsiones,
rabdomiolisis, ataxia, agitacin, alucinaciones, delirio y depresin del SNC.
LSD. Esta droga puede obtenerse por sntesis qumica o bien de manera natural por
hidrlisis de los alcaloides del cornezuelo del centeno del hongo Claviceps purpurea.
Es la sustancia psicoactiva ms potente que se conoce. Se utiliza en dosis de 50 a
300 mcg habitualmente por va oral en forma de cpsulas o papeles impregnados
Captulo 112
915
de LSD. Su inicio de accin se presenta a los 30-40 minutos, su efecto mximo se

presenta a las 3-4 horas y la duracin total es de 8 a 12 horas.
Manifestaciones clnicas: los sntomas de intoxicacin consisten en trastornos desadaptativos como ansiedad, pnico, ideaciones paranoides y psicosis con disminucin de la capacidad de juicio crtico, por lo que estos pacientes corren riesgo de
sufrir accidentes, suicidio u homicidios. Tambin se presentan alteraciones fsicas
como midriasis, hipertermia, taquicardia, hipertensin, arritmias, nuseas, vmitos,
sudoracin, temblores, ataxia, coagulopata y ms raramente convulsiones, coma o
paro respiratorio.
Mescalina. La mescalina es un alcaloide con efectos alucingenos que se extrae
del cactus del peyote mejicano Lophophora williamsii. Tambin se puede obtener
por sntesis qumica aunque resulta muy caro. Se consume por va oral en pastillas
habitualmente mezcladas con otras drogas o en infusin. Sus efectos duran unas
6-12 horas.
Manifestaciones clnicas: los sntomas txicos derivan de la hiperestimulacin
adrenrgica y consisten en taquicardia, hipertensin, midriasis, hiperemia facial, piloereccin, temblor, tensin muscular facial y en cuello, y alucinaciones visuales. Los
casos de muerte comunicados son debidos al comportamiento alterado del paciente, pero no al efecto directo de la droga.
Ketamina. Es un derivado de la fenciclidina, utilizado en medicina como anestsico
general disociativo por va im o iv con propiedades analgsicas, sedantes y amnsicas de accin rpida. Como droga de abuso (special K, keta, kit-kat) se puede
consumir de forma inhalada, fumada, oral, iv o im. Como es incolora e inolora se
puede agregar a bebidas como droga de sumisin (abusos sexuales).
Manifestaciones clnicas: puede provocar hipersalivacin, broncoespasmo, taquicardia, HTA, midriasis, visin borrosa, nistagmo, rabdomiolisis, depresin respiratoria,
ansiedad, excitacin, alucinaciones, psicosis txica aguda con despersonalizacin y
alteraciones del pensamiento (malos viajes). Son frecuentes los flashbacks cuando
cesa su consumo.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la intoxicacin por drogas de diseo se realizar mediante la historia clnica y sospecha del consumo de la droga, as como por los sntomas del paciente. Las pruebas complementarias son similares a la intoxicacin por anfetaminas.
TRATAMIENTO
Es sintomtico y conviene ubicar al paciente en un ambiente tranquilo. En el caso del

xtasis se realizar lavado gstrico y administracin de carbn activado, pero este no
ser eficaz en el caso de otras drogas de diseo por su rpida absorcin.
La hipertensin y la taquicardia responden habitualmente a la sedacin con benzodiacepinas. En casos de hipertensin grave deber utilizarse fentolamina (2,5-5 mg iv
repetibles cada 2-4 h) o nitroprusiato (0,5-10 mcg/kg/min en suero glucosado 5%).
916
Se evitarn los betabloqueantes tipo propranolol por el posible riesgo de estimulacin

alfa no contrarrestrada. La hipertermia se tratar mediante enfriamiento, hidratacin
y administracin de antitrmicos, evitando el cido acetilsaliclico (riesgo de exacerbacin de ditesis hemorrgica). Las arritmias se tratarn de manera especfica segn
el tipo, y las convulsiones con benzodiacepinas (diazepam 5-10 mg iv).
La mayora de los pacientes con intoxicacin por drogas de diseo requieren observacin en el rea de Urgencias hasta la normalizacin del nivel de consciencia y la
desaparicin de los efectos fsicos, precisando ingreso en planta de hospitalizacin o
en UCI slo los casos con complicaciones graves o que comprometan la vida.
INTOXICACIN DROGAS ABUSO
DEPRESORAS:
opioides.
Tto.: naloxona
BIBLIOGRAFA
ESTIMULANTES:
cocana, anfetaminas
y derivados.
Tto. benzodiacepinas
ALUCINGENOS:
LSD, mescalina, xtasis, cannabis.
Tto. benzodiacepinas
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Captulo 113
Intoxicaciones no farmacolgicas
917
Captulo 113
Txema Arraiza Donzar
ALCOHOLES Y GLICOLES
METANOL
Sinnimos: alcohol metlico, alcohol de quemar o alcohol de la madera.

Fuentes: licores adulterados, limpiaparabrisas, anticongelantes, disolventes, etc.
Fisiopatologa: se absorbe bien va oral, piel, mucosas y pulmonar. La toxicidad se
debe al acmulo de su metabolito el cido frmico que genera una intensa acidosis metablica con anin gap elevado.
Dosis letal en adultos: 30-240 ml (20-150 g). Dosis txica mnima 100 mg/kg.
Clnica: comienza entre las 12-24 horas (hasta las 72 horas si se ha ingerido tambin
etanol, ya que existe una inhibicin competitiva entre ellos).
Inicialmente se asemeja a una borrachera con desinhibicin y ataxia, seguido de
una intensa resaca con cefalea, nuseas, vmitos y dolor abdominal. Hacia las 24
horas, la acidosis metablica grave con frecuencia pH < 7,0 se acompaa de alteraciones neurolgicas; midriasis bilateral arreactiva, convulsiones, coma y muerte,
y visuales (visin borrosa, fosfenos, escotomas, etc.) que pueden llegar a la ceguera.
Otros signos y sntomas son: taquicardia, taquipnea, hipertensin, alteracin del estado mental, edema pulmonar, arritmias, insuficiencia cardiaca. La hiperemia y el
edema del nervio ptico es un signo que aparece de forma temprana en esta intoxicacin.
Diagnstico: se basa en la clnica asociada a la posibilidad de ingesta. Hay mayor
incidencia en alcohlicos crnicos y bajo status social. Se sospechar en pacientes
con posible intoxicacin etlica, disminucin de la agudeza visual, acidosis metablica (pH < 7,3) con anin gap elevado (Na+ + K+) (Cl + CO3H) > 20 y osmolar gap
aumentado (osmolaridad medida-osmolaridad calculada > 10 mOsm). La metanolemia confirma el diagnstico; se detectan niveles a los 60-90 minutos, siendo 0,5-1 g/l
una intoxicacin grave y > 1,5 g/l mortal.
Tratamiento: Lavado gstrico antes de 2 horas post-ingesta. El carbn activado no
es efectivo. Bicarbonato: para corregir la acidosis; 0,4 x dficit de bases x kg de peso.
La de la dosis se da en la 1 hora y el resto en perfusin durante 12 horas.
Hemodilisis: si ingesta de ms de 30 ml de metanol, metanolemia > 20 mg/dl, alteraciones visuales o de consciencia, pH < 7,25 o que no mejora a pesar de infusiones
repetidas de bicarbonato.
Los antdotos son el fomepizol y el etanol. El primero es mucho ms caro.
Fomepizol (Antizol): 1 vial = 1,5 ml = 1.500 mg. Nunca administrarlo en bolo.
Dosis inicial: 15 mg/kg en 100 ml de SSF a pasar en media hora.
918
Dosis siguientes: 10 mg/kg cada 12 horas durante 2 das y luego 15 mg/kg cada 12
horas hasta que la metanolemia sea < 20 mg/dl. Cada dosis se administrar durante
30 minutos. Durante la hemodilisis las dosis se administrarn cada 4 horas.
Etanol: etanol absoluto al 100%.
Bolo inicial: 1 ml/kg de etanol absoluto en 50 ml de SG al 5% a pasar en 60 min.
Mantenimiento (perfusin continua): En no alcohlico: 0,1 ml/kg/hora disuelto en SG
5%. En alcohlico crnico: 0,2 ml/kg/hora disuelto en SG 5%. Hay que conseguir niveles de etanol en sangre entre 1-1,2 g/l. Es necesario controlar la etanolemia cada 6
horas y hacer una glicemia capilar o venosa cada 3 horas. En alcohlicos crnicos es
conveniente administrar tiamina (Benerva) 100 mg/12 h iv. Antes de suspender la
perfusin de etanol se comprobar que la metanolemia sea < 0,2 g/l y haya un exceso
de bases por encima de los 5 mmol/l sin ayuda de bicarbonato. Durante la dilisis
hay que doblar la velocidad de perfusin.
Acido folnico (Leucovorina) y cido flico: necesarios para convertir el cido frmico en CO2. Dosis: 50 mg iv de cido folnico, seguido de 1 mg/kg iv de cido flico
y posteriormente 50 mg/4 h iv.
ETILENGLICOL
Fuentes: lquido anticongelante de motores, detergentes y disolventes.

Fisiopatologa: se absorbe rpido por va digestiva, muy poco por piel. Alcanza el
nivel pico en 1-4 horas. La toxicidad es por sus metabolitos; cido glioxlico y cido
frmico, generando una marcada acidosis metablica con anin gap y osmolar
gap elevados. Dosis txica: > 0,2 g/l. Dosis > 0,5 g/l en plasma (50-100 ml) es muy
txica. Dosis letal: por encima de 100 ml (> 1-2 g/l en plasma).
Clnica: entre los 30 minutos-12 horas hay una fase inicial de euforia similar a la intoxicacin por etanol pero sin que el aliento huela a alcohol, con nuseas, vmitos
y depresin del sistema nervioso central (SNC); confusin, alucinaciones, coma, rigidez de nuca con meningitis qumica, temblores, tetania, convulsiones de difcil
control, edema cerebral. En esta fase tambin se pueden observar alteraciones visuales como en la intoxicacin por metanol. La segunda fase ocurre entre las 12-48
horas post-ingesta con afectacin cardiopulmonar; taquipnea, taquicardia, cianosis,
hipertensin, arritmias y edema pulmonar. Tercera fase, entre las 24-72 horas, aparece un fallo renal agudo con necrosis tubular aguda, edema renal y depsitos de
cristales de oxalato.
Diagnstico: la confirmacin la da la presencia de etilenglicol en plasma ante la presencia de un acidosis con anin y osmolar gap elevados. Suele haber hipocalcemia
y cristales de oxalato clcico en orina.
Tratamiento: lavado gstrico antes de 4 horas post-ingesta. El carbn activado no
es efectivo.
Bicarbonato: para corregir la acidosis; 0,4 x dficit de bases x kg de peso. La de
la dosis se da en la 1 hora y el resto en perfusin durante 12 horas.
Captulo 113
919
Hemodilisis: si ingesta de ms de 50 ml de etilenglicol, etilengliconemia > 0,5 g/l,

alteracin del nivel consciencia, pH < 7,25 o que no mejora a pesar de infusiones repetidas de bicarbonato, edema pulmonar.
Los antdotos son el fomepizol y el etanol. El primero es mucho ms caro.
Fomepizol (Antizol): 1 vial = 1,5 ml = 1.500 mg. Nunca administrar en bolo.
Dosis inicial: 15 mg/kg en 100 ml de SSF a pasar en media hora.
Dosis siguientes: 10 mg/kg cada 12 horas durante 2 das y luego 15 mg/kg cada 12
horas hasta que la etilengliconemia sea < 20 mg/dl. Cada dosis se administrar durante 30 minutos. Durante la hemodilisis las dosis se administrarn cada 4 horas.
Etanol: etanol absoluto al 100%.
Bolo inicial: 1 ml/kg de etanol absoluto, en 50 ml de SG al 5%, a pasar en 60 min.
Mantenimiento (perfusin continua):
En no alcohlico: 0,1 ml/kg/hora disuelto en SG 5%.
En alcohlico crnico: 0,2 ml/kg/hora disuelto en SG 5%.
Hay que conseguir niveles de etanol en sangre de 1 a 1,2 g/l. Es necesario controlar
la etanolemia cada 6 horas y hacer una glicemia capilar o venosa cada 3 horas. Antes
de suspender la perfusin de etanol se comprobar que la etilenglicolemia sea < 0,1
g/l y haya un exceso de base por encima de los 5 mmol/l, sin ayuda de bicarbonato.
Durante la dilisis hay que doblar la velocidad de perfusin.
Tiamina y piridoxina 100 mg iv/6 horas hasta que el nivel de etilenglicol sea cero.
cido folnico (Leucovorina) y cido flico: necesarios para convertir el cido frmico
en CO2. Dosis: 50 mg iv de cido folnico, seguido de 1 mg/kg iv de cido flico y
luego 50 mg/4 h iv.
AGENTES CUSTICOS
cidos (con un pH < 3): cido ntrico o agua fuerte, cido sulfrico (lquido de bateras),
cido clorhdrico o Salfumn, productos descalcificadores y antical tipo Viakal, limpiametales, desincrustantes, abrillantador de lavavajillas, etc.
Alcalis (con un pH > 11): desatascadores (sosa custica), leja y derivados (hipoclorito
sdico), limpiahornos, amonaco, detergentes lavavajillas, cemento, etc.
Los cidos tpicamente daan el estmago, mientras que los lcalis el esfago siendo
estos ltimos los ms agresivos.
La gravedad depender de: el pH, la concentracin, el volumen ingerido, el tiempo
de contacto, la viscosidad del producto (a mayor viscosidad ms lesin), la presencia
de contenido en estmago, si el producto es lquido o slido; as los slidos suelen
daar preferentemente la boca, faringe y laringe, mientras que los lquidos lo hacen
en el esfago y estmago.
Clnica: dolor-quemazn en boca, faringe, regin retroesternal y epigstrica. Puede
haber sialorrea, vmitos, hematemesis, estridor larngeo, ronquera. Es importante remarcar que la ausencia de lesiones o dolor en la boca y faringe no descarta que haya
una importante afectacin del esfago o gstrica.
920
Diagnstico: intentar averiguar el producto ingerido y si es posible obtener una muestra y medir su pH (tira reactiva), la cantidad, el tiempo transcurrido, si ha tomado diluyentes o si ha vomitado. Se realizar analtica completa con gasometra y pruebas
cruzadas. RX de trax y abdomen en busca de neumonitis y/o perforacin de esfago-estmago.
Endoscopia: hacerla siempre antes de las 10 horas. Si es un cido se har inmediatamente y si se trata de un lcali a las 4-6 horas post-ingestin. La presencia de perforacin esofgica o de estmago contraindica esta tcnica. Antes de realizarla
administrar antiemticos; ondansetrn (Zofran, Yatrox: 8 mg iv). Los hallazgos guiarn gran parte del tratamiento.
Tratamiento: soporte vital avanzado, descontaminacin de restos. No se debe: provocar el vmito, insertar sonda nasogstrica, realizar lavado gstrico, administrar carbn activado, ni neutralizar el agente custico. Si ha transcurrido menos de una hora
y puede deglutir saliva y esa deglucin no desencadena tos, se pueden realizar enjuagues bucales con agua del grifo (escupiendo el agua) y a continuacin una dilucin
gstrica administrando 250 ml de agua albuminosa, o bien de leche o agua fras. Si
aparecen vmitos o atragantamiento se suspender esta medida.
Analgesia potente (cloruro mrfico: 5 mg iv/4-6 horas), antiemticos potentes (ondansetrn, Zofran, Yatrox: 8 mg iv/8 h), anti H2 (omeprazol: 2 ampollas de 40 mg iv inicialmente), gluconato clcico iv en el caso de ingestin de cido oxlico o fluordrico.
Los corticoides estn en controversia, y los antibiticos se administrarn si hay infeccin o perforacin de vscera hueca.
Grado 0: no lesiones. Sucralfato (Urbal): 1 sobre/8 horas durante 3 das.
Grado I: edema y eritema sin lceras. Ingreso en observacin 24 horas. Inicialmente
dieta absoluta salvo el sucralfato y antes del alta probar tolerancia oral. Sueroterapia,
anti H2 IV, ondansetrn 8 mg iv/8 h.
Grado II: erosiones, lceras superficiales, lesiones circunferenciales, hemorragias,
exudado fibrinoso. Ingreso hospitalario con dieta absoluta y sueroterapia. Ondansetrn 8 mg iv/8 h, anti H2 iv: omeprazol: 2 ampollas iv + perfusin de 3 ampollas en
250 ml SF a pasar en 12 horas, y luego 2 ampollas en 250 ml SF a pasar en 12 horas
(si ponemos las cinco ampollas precipita). Los corticoides no mejoran el pronstico,
pero se siguen utilizando, sobre todo si es por lcalis; metilprednisolona (Urbasn ):
1 mg/kg/da dividido en tres dosis.
Grado III: hay reas de necrosis ms o menos extensas. Vigilancia en UCI por riesgo
de perforaciones y otras complicaciones. Medicacin como el grado II.
Grado IV: hay perforacin de vscera y precisa ciruga.
INSECTICIDAS
ORGANOCLORADOS
Compuestos: DDT, lindane, aldrn, toxafeno, pertane, clordano, etc.

Dosis letales: DDT: 30 g, lindane: 3-5 g.
Captulo 113
921
Fisiopatologa: son muy liposolubles y por tanto se acumulan en el SNC, glndulas

suprarrenales, ganglios y tejido adiposo.
Clnica: comienza a la hora del contacto y predominan los sntomas neurolgicos;
parestesias, temblor, vrtigo, agitacin, ataxia, depresin del SNC, convulsiones y
coma. Si se ha ingerido habr adems vmitos, diarreas y dolores clicos. Puede aparecer inestabilidad hemodinmica con arritmias, shock cardiognico y si se ha inhalado, cianosis y sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA). El contacto con la
piel producir dermatitis eczematosa y erupcin maculopapulosa. Pasadas 24 horas
aparecen alteraciones hepticas y de la coagulacin, rabdomiolisis, hematuria e insuficiencia renal.
Tratamiento: no hay antdoto. Eliminar el txico; lavado gstrico, carbn activado con
catrtico. Si el contacto es cutneo, lavado meticuloso de la piel sin frotar. Diacepam
(Valium) si hay convulsiones. El tratamiento en general ser sintomtico. La hemodilisis y la diuresis forzada no son eficaces.
ORGANOFOSFORADOS (OF)
Compuestos: multitud de agentes, destacando el malatin y paratin, disulfotn, fosfamidn, fenitrotin, etc., y los gases nerviosos tipo sarin y los frmacos anticolinestersicos tipo fisostigmina y neostigmina.
Fisiopatologa: inhiben la acetilcolinesterasa lo que conlleva a un acmulo de acetilcolina generando crisis colinrgicas (muscarnicas y nicotnicas). Al ser muy liposolubles se absorben por va cutnea, gastrointestinal, mucosas y por inhalacin.
Clnica: en las tres primeras horas se ponen de manifiesto los signos y los sntomas
muscarnicos; lagrimeo, salivacin, broncorrea, broncoespasmo, defecacin, clicos
abdominales, incontinencia de orina, vmitos, miosis, visin borrosa, bradicardia (sinusal o por bloqueos AV). Hacia las 4 horas aparecen los signos y los sntomas nicotnicos; debilidad muscular con fasciculaciones (cuidado con la parlisis
respiratoria), espasmos musculares, temblores de prpados, lengua y labios, taquicardia e hipertensin.
Diagnstico: clnica muscarnica y/o nicotnica con halitosis caracterstica. Cuantificar
la actividad de la colinesterasa srica o intraeritrocitaria, que sern bajas pero que no
tienen relacin con el pronstico.
Tratamiento: La mayora precisarn ingreso en UCI.
Proteccin del personal con guantes y mascarilla.
Control de la va area: para aspirar secreciones. Caso de precisar intubacin no se
debe emplear succinilcolina, ya que es metabolizada por la acetilcolinesterasa y al
estar esta inhibida se producir una parlisis muy prolongada. Usar un bloqueante
neuromuscular no despolarizante tipo cisatracurio (Nimbex): 0,15 mg/kg iv.
Retirar y destruir toda la ropa. Lavar de forma exhaustiva, pero sin frotar con agua y
jabn y luego con etanol y agua. Lavado ocular con suero fisiolgico.
Si ingesta oral, lavado gstrico con proteccin de va area, seguido de carbn activado (1-2 g/kg cada 6 horas) + catrtico (sulfato de magnesio 30 g/6 horas). La dosis
922
de catrtico debe provocar diarrea intensa, ya que la atropina disminuye el peristaltismo intestinal.
Los antdotos son: atropina y pralidoxima. Siempre comenzar con atropina, y antes
de administrar esta oxigenar bien al paciente para evitar irritabilidad ventricular (FV).
Atropina: 2-4 mg iv cada 15 minutos hasta que cese la secrecin bronquial. Si la secrecin recurre, se administrarn nuevas dosis. La presencia de midriasis no se debe
emplear como parmetro de atropinizacin. La dosis media diaria suele ser de 40 mg,
pero se han llegado a usar hasta 1.000 mg. Algunos autores recomiendan perfusin
de 0,02-0,08 mg/kg/hora.
Pralidoxima (Contrathin): siempre debe estar atropinizado previamente.
Dosis inicial: 1 g diluido en 100 SSF a pasar en 30 minutos. Si la situacin es muy
grave se puede administrar en 2 minutos. El comienzo de accin se produce a los 1040 minutos y se nota porque se requieren menos dosis de atropina. Repetir la dosis
a la hora y luego perfusin de 5 mg/kg/h durante 2-3 das.
CARBAMATOS
A diferencia de los organofosforados (OF), la inhibicin de la acetilcolinesterasa es reversible y de menor duracin, de ah que tengan menor toxicidad.
Fisiopatologa: similar a la de los organofosforados, pero con la diferencia de que al
no atravesar la barrera hematoenceflica no generarn alteraciones en el SNC o estas
sern muy leves.
Clnica: el comienzo de los sntomas es ms rpido que con los OF, generalmente
entre 15 minutos-2 horas, y desaparecen a las 24 horas incluso sin tratamiento.
Tratamiento:
Proteccin del personal con guantes y mascarilla.
Control de la va area como con los OF.
Atropina: igual que con los OF, aunque generalmente slo se requerir terapia durante
unas 6-12 horas.
Pralidoxima: no se recomienda debido a la regeneracin espontnea de la enzima
acetilcolinesterasa.
HERBICIDAS
PARAQUAT
Es un herbicida de uso universal. Los ms empleados son el Gramoxone Proxone,

Gramafin etc., todos al 20%.
Se absorbe mal por va digestiva, pero a pesar de ello es la va ms portante de absorcin, siendo muy dbil por contacto cutneo. De aqu que la mayora de las veces
su ingesta sea con intento autoltico.
Fisiopatologa: estos agentes forman radicales libres que reaccionan con el oxgeno
formando iones superperxidos que interaccionan con los lpidos de la membrana
celular y el sistema redox, con deplecin de la NADPH.
Captulo 113
923
Clnica: depender de la cantidad ingerida.

A nivel local, al ser una sustancia custica, a los pocos minutos aparecern lesiones
ulcerosas en boca, faringe y esfago cubiertas de una pseudomembrana que producirn disfagia, quemazn bucal y dolor retroesternal.
A nivel general, la ingestin de < 20 mg/kg (intoxicacin leve) causa vmitos y diarrea
que se resuelve en das sin secuelas. Entre 20-50 mg/kg (unos 15 ml al 20%) se trata
de una intoxicacin moderada-grave produce quemaduras orofarngeas y esofgicas,
con vmitos y dolor abdominal, seguido a las horas de diarreas, necrosis tubular
aguda e insuficiencia heptica. De forma tpica la consiguiente elevacin de la urea,
la creatinina y las enzimas hepticas se resuelve en pocos das, pero esta mejora es
transitoria, ya que a las 2-10 semanas aparece una fibrosis pulmonar progresiva y la
muerte. Una dosis > 50 mg/kg (un buen trago) es una dosis letal que llevar a la muerte
en unas 72 horas con afectacin multiorgnica; necrosis tubular aguda, miocarditis,
necrosis heptica, suprarrenal y hemorragia pulmonar.
Diagnstico: adems de por la clnica y las evidencias circunstanciales (envase cercano, olor desagradable del aliento, comunicado de suicidio, vmitos azulados, etc.),
se puede hacer el test de la ditionita; a 5 ml de orina o aspirado gstrico se aade 1
ml de bicarbonato y a esto 1 ml de ditionita sdica. Si el color cambia a azul indica intoxicacin por paraquat y si es a verde diquat.
Tratamiento: no hay antdoto. Debe iniciarse en cuanto se sospeche.
Retirar la ropa contaminada y lavar la piel con agua y jabn sin frotar enrgicamente.
No administrar oxgeno ya que aumenta la reaccin fibrtica pulmonar.
Lavado gstrico: en las primeras horas, incluso aunque haya vomitado. Una vez que
el lquido salga limpio se administrar por la sonda nasogstrica carbn activado, ya
que se ha demostrado que es tan eficaz o ms que la tierra de Fuller.
Carbn activado: 1 g/kg cada 2 horas durante 2 das, seguidos de un catrtico tipo
sulfato de magnesio: 250 mg/kg.
En caso de usar la tierra de Fuller la dosis es: 60 g en 200 ml de agua cada 2 horas
durante 2 das.
Eliminacin del txico absorbido: fluidoterapia agresiva con diurticos (diuresis forzada), hemodilisis, hemoperfusin continua con carbn activado. Estas medidas eliminan mucho txico de la sangre, pero no el ya acumulado en los tejidos.
Diquat: se emplea menos y es menos txico que el paraquat. El cuadro clnico diagnstico y tratamiento es igual que el paraquat, pero se diferencia en que no presenta
lesiones de fibrosis pulmonar y no est contraindicado el oxgeno.
RODENTICIDAS
De los diferentes compuestos los ms empleados son los anticoagulantes.
Antivitamina K: Los compuestos que inhiben la vitamina K pueden ser de primera
generacin (warfarina, cumaclor, etc.) o de segunda como las superwarfarinas (brodifacoum, difenacoum, etc.) cuyo efecto es mucho ms prolongado (meses).
924
Fisiopatologa: estos compuestos se unen a la membrana del hepatocito y al inhibir

determinados enzimas impiden que penetre la vitamina K y de este modo no se sinteticen los factores de la coagulacin II, VII, IX y X.
Se absorben bien por va digestiva en unas 2-3 horas y la vida media de eliminacin
es de unas 40 horas en el caso de la warfarina y de hasta 150 horas en el caso de las
superwarfarinas pudiendo durar el efecto de estas ltimas hasta 40 das.
Clnica: hay un periodo de latencia de unas 48 horas (4 das en las superwarfarinas)
que se sigue de ditesis hemorrgicas en encas, equimosis, hematuria macroscpica, epistaxis, hematemesis o melenas. El efecto anticoagulante dura aproximadamente 4-5 das tras la ltima ingestin de warfarina y meses con las
superwarfarinas.
Diagnstico diferencial: hemofilia A y B, enfermedad de Von Willebrand, dficit de
factores II, VII, X, fibringeno, dficit de vitamina K (malnutricin, malabsorcin), insuficiencia heptica, CID, etc.
Diagnstico: clnico con INR elevado. Niveles del txico en sangre.
Tratamiento: lavado gstrico si han transcurrido menos de 3 horas, y administrar carbn activado (1 g/Kg/8 h) y catrtico. Antdoto: vitamina K (Konakin)
Tras la ingestin conviene vigilar al paciente durante 2-3 das controlando las cifras
de tiempo de protrombina (INR) cada 12-24 horas.
Vitamina K (Konakin) 1 ml = 10 mg: slo se administrar una vez que se haya confirmado que se ha prolongado el tiempo de protrombina, no de manera profilctica.
Casos leves-moderados: 10-20 mg vo cada 8 horas hasta normalizacin INR.
Casos graves: 10 mg en 250 ml SSF a pasar en 1 hora que se puede repetir cada 8
horas y luego cambiar a va oral. Valorar la administracin de plasma fresco congelado
(2-3 unidades) o complejo protrombnico (Prothromplex).
En el caso de las superwarfarinas se debe mantener la administracin oral de 10-20
mg/8-12 horas durante meses.
INTOXICACIN POR GASES

INTOXICACIN POR GASES IRRITANTES
Ejercen su accin lesionando las vas areas y las mucosas. La afectacin depender
del tiempo de exposicin, concentracin del gas y su solubilidad acuosa. As, los poco
solubles afectarn poco la va area superior, pero llegarn con facilidad a los alvolos.
Por el contrario, los solubles irritarn la mucosa de la va area superior e inferior.
Hidrosolubles: cloro y sus derivados, aldehdos (formol, formaldehido), xidos nitrosos,
amonaco, fluoruro de hidrgeno, cido sulfhdrico, etc.
Poco hidrosolubles: ozono, fosgeno, bromuro y cloruro de metilo.
Clnica general: los poco solubles causarn neumonitis qumica o edema pulmonar
no cardiognico. Los hidrosolubles producirn tos, rinitis, lagrimeo, ronquera, traqueobronquitis, broncoespasmo, edema de glotis, insuficiencia respiratoria, e incluso
edema pulmonar no cardiognico.
Captulo 113
925
Cloro: la mezcla de leja con salfumn, o leja con amonaco (relativamente frecuente
en el hogar) genera cloramina, que es muy txica pudiendo llegar a causar broncoespasmo y edema pulmonar en pocas horas.
Tratamiento: aerosol con oxgeno y bicarbonato 1 M (6 ml) + SSF (4 ml) cada 4 horas.
Adems, aerosoles de salbutamol (1 ml + 4 ml SSF) cada 4-6 horas. Corticoides iv.
cido sulfdrico (H2S): muy txico. Se genera en las fosas spticas, alcantarillas, tierras pantanosas, pozos negros, etc. Tpico olor a huevos podridos, pero que a altas
concentraciones se deja de percibir, ya que produce anosmia. Un signo patognomnico es el ennegrecimiento de los anillos, hebillas, monedas. Las formas ms graves
producen arritmias ventriculares, edema pulmonar, convulsiones, coma y muerte.
Tratamiento: medidas de sostn generales. Inhalar nitrito de amilo durante 30 segundos cada minuto hasta que se administre nitrito sdico: 300 mg iv en 2 minutos.
INTOXICACIN POR HUMO DE INCENDIOS
En los incendios domsticos o industriales se producen una mezcla compleja de

gases, molculas orgnicas, radicales libres y partculas de holln, que causan una
importante morbimortalidad con muertes muy rpidas. La mayora de los fallecimientos en los incendios se debe al humo y quemaduras de la va area, y sobre todo a la
intoxicacin por monxido de carbono (CO) y cianuro (CNH).
Composicin del humo: gases no irritantes (CO, CNH), gases irritantes (formaldehido,
acrolena, benceno, amonaco, fosgeno, xidos nitrosos), gases asfixiantes (CO2), partculas de holln.
Fisiopatologa: la elevada temperatura genera lesiones en la va area. Los hollines
no son txicos, pero aumentan la resistencia en la va area y son buenos marcadores de la inhalacin. Los gases irritantes producen broncoespasmo, inflamacin y
edema que puede llegar a edema agudo pulmonar no cardiognico. La ausencia de
O2 generar disnea ms o menos intensa e incluso prdida de consciencia. Los gases
no irritantes (CO y CNH), sobre todo si se asocian, producirn una intoxicacin aguda
muy grave que puede llevar a la muerte.
Mecanismos de la asfixia: inhibicin de la respiracin celular (CO y CNH), disminucin del transporte de O2 [carboxihemoglobina (COHb)], depresin respiratoria central
(CO, CO2, CNH), obstruccin de la va area (gases irritantes, calor, holln).
Clnica: la inhalacin de gases (CO, CNH, CO2) con bajo contenido en oxgeno y alta
temperatura afectar al SNC (confusin, convulsiones, coma), sistema cardiovascular
(angor, IAM, arritmias, hipotensin, parada cardiorrespiratoria), sistema respiratorio
(obstruccin de la va area, edema pulmonar no cardiognico), y metablico (acidosis
metablica). Los signos y los sntomas que pueden estar presentes sern: irritacin
ocular, rinorrea, tos, esputo carbonceo, estridor larngeo, cefalea, disfagia, disnea,
taquicardia, laringoespasmo, broncoespasmo, isquemia miocrdica, disminucin del
nivel de consciencia, acidosis lctica, cianosis, coma.
Anamnesis: hacer especial hincapi en la exploracin de la cara, labios, boca-faringe,
cuello y fosas nasales, ya que las quemaduras y edema en estas zonas nos deben
926
mantener alerta para una intubacin inmediata. Se debe averiguar el tipo de incendio
en relacin con el material quemado, el tiempo que se ha estado expuesto, si el lugar
era un espacio abierto o cerrado.
Tratamiento general: oxgeno humidificado al flujo ms alto posible (intubacin
o mascarilla reservorio). Valorar la intubacin traqueal profilctica, sobre todo en
las quemaduras faciales. Antdoto para el cianuro (hidroxicobalamina), broncodilatadores inhalados 2, corticoides iv si el broncoespasmo no se resuelve, y medidas generales para mantener la estabilidad hemodinmica y el soporte vital
avanzado.
INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO (CO)
Gas incoloro e inodoro que se genera por la combustin incompleta de compuestos

que contengan carbono. No irrita la va area.
Fuentes: mala combustin de motores, hornillos, mquinas de combustin a gas, calentadores de agua, calderas, humos de todo tipo de fuegos (incendios), etc.
Fisiopatologa: el CO se une a la hemoglobina (Hb) con una afinidad 200 veces mayor
que el oxgeno formando COHb, disminuyendo su transporte y generando hipoxia tisular que afectar sobre todo a los rganos diana cardiaco y SNC.
Gravedad de la intoxicacin: depender de la duracin de la exposicin, concentracin de CO ambiente y del estado de salud previo; peor en nios, ancianos, gestantes y patologa cardiovascular previa.
Clnica: Los niveles de COHb son tiles para el diagnstico, pero no se correlacionan
con gravedad. As, no es lo mismo tener un 20% de COHb en un gran fumador que
en un nio o en un paciente con IAM previo. Los niveles bajos de COHb no excluyen
toxicidad si hace ms de 12 horas de la exposicin al txico o ha recibido oxigenoterapia convencional durante 3 horas. Los niveles bajos de COHb mantenidos durante
tiempo prolongado pueden generar graves daos. Lo ms importante es la clnica,
que muchas veces es inespecfica y precisa tener alto grado de sospecha; sobre todo
en incendios y cuando varias personas del entorno presentan sintomatologa parecida
o hay mascotas muertas en el domicilio.
Niveles de COHb y sintomatologa
< 4% niveles normales (en fumadores < 8%).
10% asintomticos o pueden tener cefalea.
20% cefalea, mareos, nusea y sncope.
30% alteraciones visuales.
40% confusin y sncope.
50% convulsiones y coma.
60% alteraciones cardiopulmonares y muerte.
Diagnstico: la pulsioximetra convencional no sirve, ya que slo nos mide la saturacin de la Hb, independientemente de que sea por O2 o por CO. La PaO2 suele ser
normal y nos mide el oxgeno disuelto en sangre, no el unido a la Hb. Se debe especificar en la peticin de gasometra, arterial o venosa, los niveles de COHb.
Captulo 113
927
Diagnstico diferencial: enfermedad viral (sndrome gripal), intoxicacin alimentaria,

depresin, accidente isqumico transitorio, enfermedad coronaria, arritmias.
Tratamiento: Ante la ms mnima sospecha se iniciar oxigenoterapia (mascarilla reservorio o intubacin) a la mxima concentracin posible (FIO2 al 100% o cercana),
como mnimo durante 8 horas y se debe mantener hasta que los niveles de COHb
sean < 5% y no haya sntomas. Soporte vital avanzado si se precisara. Monitorizacin
de constantes, ritmo cardiaco y nivel de consciencia. En la actualidad hay controversias en el empleo de la oxigenoterapia hiperbrica (OHB). La OHB se emplear slo
en pacientes seleccionados y cuando se realice de forma segura. Se tendr en cuenta
el tiempo transcurrido desde la intoxicacin, la distancia a la que se encuentra la cmara hiperbrica, su disponibilidad o no las 24 horas y los criterios aceptados segn
la situacin clnica. Los criterios ms aceptados son: prdida de consciencia actual o
pasada, exploracin neurolgica claramente anormal, marcada acidosis metablica
(pH < 7,1), isquemia miocrdica, niveles de COHb > 40%, y gestantes con COHb
> 20%. Si a pesar de cumplirse alguno de estos criterios, el traslado no se puede realizar con personal competente, en UCI mvil, y/o hay inestabilidad hemodinmica o
neurolgica, no se realizar dicho traslado.
Controles: se aconseja revisin a las 2-3 semanas para detectar un posible sndrome
neuropsiquitrico tardo.
En la pgina web http://www.cccmh.com/CCCMH.htm se informa de las cmaras hiperbricas que hay en Espaa, su disponibilidad, etc. Es conveniente ponerse en contacto con ellos antes del posible traslado.
INTOXICACIN POR CIANURO
El CNH o cido cianhdrico se encuentra en forma gaseosa en muchos tipos de incendios, sobre todo en la combustin de lana, seda, nylon, caucho sinttico, poliuretanos, plsticos, melamina, asfalto, etc., pero tambin en forma slida o lquida;
productos industriales, ciertas plantas y semillas del gnero prunus (albaricoques, ciruelas, cerezas, etc.) contienen amigdalina, una sustancia que se metaboliza a CNH.
Tambin algunas medicinas pueden liberarlo (nitroprusiato sdico).
Fisiopatologa: el CNH se une a la citocromo oxidasa haciendo que cese el metabolismo aerobio y por lo tanto haya una hipoxia tisular con acidosis lctica. Se absorbe
muy rpido por va digestiva y de forma inmediata por va respiratoria.
Diagnstico: se sospechar en vctimas de incendios con acidosis metablica con
anin gap elevado (acidosis lctica) y alteraciones neurolgicas. Se puede cuantificar
en sangre, orina y tejidos aunque en situacin de emergencia se tarda tiempo en obtener
los resultados. Niveles de 0,5-1 mcg/ml (20-40 mcmol/l) generan hiperventilacin y taquicardia, entre 1-3 mcg/ml (40-120 mcmol/l) causan alteracin del nivel de consciencia
y puede ser mortal, niveles > 3 mcg/ml (> 120 mcmol/l) son fatales a no ser que se traten
a tiempo. La PaO2 y la Sat O2 son normales. Hay una arterializacin de la sangre venosa
debido a que los tejidos no extraen el O2 para su metabolismo y, por lo tanto, la diferencia
arterio-venosa de O2 estar disminuida (situacin que slo se da en esta intoxicacin,
928
por sulfuro de hidrgeno, por azida sdica y en el shunt AV fisiolgico). En el fondo de

ojo se apreciar que las venas tienen el mismo color rojo que las arterias, y no azulado
como es normal. El olor a almendras amargas, aunque es muy til para el diagnstico
cuando est presente es muy difcil de identificar por la mayora de la poblacin.
Clnica: depender de la dosis y tiempo de exposicin. Es inespecfica y se debe
tener alto grado de sospecha, sobre todo en incendios con combustin de productos
sintticos. Se inicia con taquipnea, taquicardia, vrtigo y cefalea que rpidamente
puede evolucionar hacia sncope, convulsiones, coma, apnea y muerte.
Tratamiento: soporte vital avanzado (evitar la ventilacin boca-boca) con oxgeno al
100%. Correccin de la acidosis con bicarbonato iv. Mantener la estabilidad hemodinmica.
Antdoto: hidroxicobalamina (Cyanokit). El cobalto de la hidroxicobalamina (Vit B12a)
fija el cianuro formando cianocobalamina (Vit B12) que se excreta por rin. Atraviesa
la barrera hematoenceflica y no es txica.
Criterios clnicos de administracin (sin analtica): (1) Parada cardiorrespiratoria, respiratoria o bradipnea. (2) Alteracin neurolgica (coma, convulsiones) + inestabilidad
hemodinmica + holln.
Criterios analticos de administracin: (1) acidosis metablica con anin gap elevado.
(2) Lactato > 8 mmol/l.
Dosis: Administrar 2 viales de 2,5 g durante 15 minutos (7,5 minutos por vial). Cada
vial liofilizado se debe rellenar previamente con 100 ml de SSF. Se puede repetir (dosis
mxima 10 g). Como coadyuvante se puede administrar tiosulfato sdico: 12,5 g iv
(1 ampolla de 50 ml al 25%) en 100 ml de SSF a pasar en 10 minutos.
Si no se dispone de hidroxicobalamina, se administra Edta di cobalto (Kelocyanor):
600 mg iv en 10 minutos.
Criterios de eficacia: estabilidad hemodinmica, mejora neurolgica y normalizacin
de la lactacidemia.
INTOXICACIN POR AGENTES NATURALES

INTOXICACIN POR SETAS
Es frecuente sobre todo en otoo. Se produce por la ingesta accidental de una o ms

especies txicas, setas comestibles en mal estado o que al estar mal cocinadas no
se han destruido las toxinas termolbiles.
El conocer las diferentes setas ayuda mucho en el diagnstico y tratamiento, pero lo
fundamental es detectar con precocidad los signos y sntomas relacionados con el
periodo de incubacin (Tabla 113.1).
Gravedad de la intoxicacin: depender del tipo y la cantidad de seta o setas ingeridas, comorbilidad del paciente, edad, peso.
Es fundamental tener en cuenta que:
La ausencia de setas txicas en la muestra aportada por el paciente o familiares, no
descarta que no se haya ingerido una o varias especies txicas.
Captulo 113
929
Tabla 113.1 Intoxicacin por setas
6-12
HORAS
- AMANITAS:
Phalloides, Verna,
Virosa
- LEPIOTAS
PEQUEAS:
Helveola
Brunneoincarnata,
Fulvella, etc.
- Galerina
marginata
Txico:
Amanitinas
(termoestable)
Dosis letal: 0,1
mg/kg (25-50 g
de setas)
CLNICA:
Atencin a la
ingesta de otras
con periodo de
incubacin corto!!!
- Comienzo a las 612 horas con:
Gastroenterocolitis grave
Deshidratacin
(acidosis
metablica)
Hipoglucemia
discreta
- Mejora relativa
entre el 2-3er da
con GOT y GPT,
hipoglucemia
intensa.
- Entre el 3er y 5
da aparece:
Necrosis
heptica:
- Subictericia o
ictericia intensa
PERIODO DE INCUBACIN
6-48
15 MIN1-4 HORAS
HORAS
3 HORAS
HORAS
- GYROMITRA
- CLITOCYBE
Muscaria
ESCULENTA
(ribulosa,
- AMANITA
- Helveola crispa
dealbata)
Pantherina
Txico: cido
- INOCYBE
helvtico y
(Patouillardi y
Txico: cido
giromitrina
muchas otras)
ibotnico y
(termolbil e
Txico: muscarina muscimol
hidrosoluble)
(termoestable)
Slo es txica si se Este txico no lo
consume el caldo
produce apenas la
de coccin
Amanita muscaria
CLNICA
- Inicio con
gastroenteritis
- Continua con
trastornos
neurolgicos
Somnolencia
Agitacin
- Necrosis heptica
- Hipotensin y
arritmias
- Insuficiencia renal
A diferencia con la
intoxicacin por
amanitinas, aqu
hay:
Fiebre
Hemlisis
CLNICA
Sndrome.
MUSCARNICO
(colinrgico)
- Nuseas, vmitos,
diarreas y clicos
abdominales
- Hipersecrecin
glandular:
Sialorrea,
rinorrea,
epifora
Sudacin
profusa,
broncorrea
- Bradicardia
- Vasodilatacin
- Hipotensin
- Broncoespasmo
- Alteraciones
neurolgicas:
Miosis,
trastornos de la
visin
Parestesias,
angustia, etc.
CLNICA
Sndrome
ATROPNICO
(borrachera de
setas)
- Nuseas, vmitos
y clicos
abdominales
- No siempre tienen
diarreas
- Piel seca, roja
- Alteraciones
neurolgicas:
Midriasis
Alucinaciones
visuales.
Obnubilacin
Euforia y
agresividad
Agitacin
psicomotriz
Estas alteraciones
pueden acabar en
un coma que dura
de 2 a 10 horas con
recuperacin
posterior
1-3
HORAS
MUCHAS
ESPECIES
Incluso comestibles,
pero que o bien son
viejas, o estn
parasitadas por
algn hongo
microscpico o que
debido a la
idiosincrasia de cada
persona no les
sientan bien
- ENTOLOMA
LIVIDUM
CLNICA
- Gastroenterocolitis
- A veces citolisis
heptica moderada
- Puede durar 1- 3
das, generalmente
remite en 24 horas
Siempre preguntar
si ha ingerido
varios tipos de seta
diferentes pues
puede haber un
sndrome mixto
(solapamiento de
setas de periodo
corto con largo)
- Vigilar la aparicin
de cualquier otro
signo o sntoma ya
que se han podido
ingerir diferentes
especies de
setas
930
Tabla 113.1 Intoxicacin por setas (continuacin)
PERIODO DE INCUBACIN
CLNICA:
- Encefalopata o
coma
- Ditesis
hemorrgica
Insuficiencia
renal
Arritmias
- Entre el 5 y 8
da: Muerte
TRATAMIENTO
Ante la ms
mnima sospecha!
determinar amatoxinas en orina
- Iniciarlo cuanto
antes (< 48 horas)
- Ingreso en UCI
- Insertar SNG en
duodeno,
aspirando
- Carbn activado
/3 h (parar
aspiracin 1 h)
- Reposicin
hidroelectroltica
intensa: (fisiolgico
y glucosado + ClK)
- Diuresis forzada:
200-400 ml/hora.
- Penicilina G-Na:
3x105 U/kg/da iv
- Silibinina
(Legaln) iv: 2050 mg /kg/da
- N-acetilcistena:
150 mg/kg/24 h iv
(perfusin)
- Vitamina K
(Konakion), depuracin plasmtica,
trasplante
heptico, etc.
ELEVADA
MORTALIDAD
TRATAMIENTO
- Sintomtico:
benzodiacepinas
si convulsiones,
reposicin
hidroelectroltica,
azul de metileno
si
metahemoglobinemia, etc.
- Vitamina B6 IV :
25 mg/kg en
perfusin durante
30 minutos, cada
4 horas
- Dilisis slo si hay
insuficiencia renal
ya que la diuresis
forzada y la
hemodilisis no
son eficaces
MORTALIDAD DEL
15%
TRATAMIENTO
- Lavado gstrico
- Rehidratacin
- ATROPINA:
1-2 mg iv
Se puede repetir la
dosis cada 5
minutos hasta
controlar la
hipersecrecin
bronquial
Se emplear sobre
todo si hay
bradicardia
intensa
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
- Sintomtico
- Sintomtico
- Diuresis forzada
(reposicin
- Lavado gstrico
hidroelectroltica)
(en general no es - Carbn activado
preciso)
- FISOSTIGMINA
(Anticholium):
Slo si importante
afectacin (coma,
agitacin,
alucinaciones)
1 ampolla = 2 mg
= 5 ml
Dosis: 1 mg iv en
dos minutos
Repetir cada 30
minutos hasta 3-4
dosis
(monitorizacin
ECG)
Captulo 113
No
931
es infrecuente ingerir varias especies diferentes, con lo cual puede haber un solapamiento entre intoxicacin con periodo de incubacin corto y tardo.
Las setas con periodo de incubacin largo comidas por ejemplo al medioda y luego
en la cena pueden simular un cuadro de periodo de incubacin temprano si aparecen
los sntomas a las pocas horas de la cena.
Clasificacin de la intoxicacin:
Periodo incubacin corto: inferior a 6 horas. En general entre 30 min y 3-4 horas.
Sndrome gastroentrico: El ms frecuente. Mltiples setas Russulas, Lactarius,
Boletus, Clitocybe, Agaricus, Tricholomas y otras, pero en nuestro medio sobre todo
el Entoloma lividum, Tricholoma tigrinum, Agaricus xanthoderma, Lactarius torminosus.
Clnica: inicio precoz: 15-30 minutos hasta 3-4 horas. Nuseas, vmitos, dolor abdominal clico, diarreas, malestar, cefalea, mareos. Puede haber una elevacin
leve y transitoria de transaminasas. Se resuelve en 6-24 horas. ATENCIN AL
SNDROME MIXTO!!! (ver ms abajo).
Tratamiento: reposicin hidroelectroltica. Carbn activado.
Sndrome colinrgico o sudoriano: Clitocybe (C.Rivulosa y C. Dealvata), Inocybe
(I. Fastigiata, I. Patouillardii y otras muchas). Estas Inocybe se pueden confundir
con la Tricholoma Terreum o negrilla de pino. Txico: muscarina, que es muy similar a la acetilcolina. Estimula los receptores muscarnicos, no los nicotnicos.
No se degrada por la acetilcolinesterasa. No atraviesa la barrera hematoenceflica.
Clnica: inicio muy rpido: 15-30 minutos. Remisin en 2-4 horas. Trastornos gastrointestinales: vmitos y diarreas leves.
Sndrome colinrgico muscarnico: sudoracin profusa, defecacin, salivacin,
miccin, lagrimeo, clicos abdominales, broncorrea, broncoespasmo, disnea asmatiforme, miosis, bradicardia.
Tratamiento: lavado gstrico. Carbn activado + catrtico. Reposicin hidroelectroltica. Atropina: 1-2 mg iv (se puede repetir cada 5 minutos hasta controlar la
secrecin bronquial), slo en casos graves con bradicardia, hipotensin, y/o marcada secrecin bronquial.
Sndrome atropnico o delirante (borrachera por setas): Amanita muscaria, Amanita pantherina. Txicos: muscaridina, cido ibotnico, muscimol, y otros.
Clnica: inicio a los 30 min-3 horas. Suele resolverse en 6-10 horas. Nuseas, vmitos y clicos abdominales poco llamativos. No siempre tienen diarreas. Alteraciones neurolgicas; midriasis, alucinaciones visuales, obnubilacin, euforia y
agresividad, agitacin psicomotriz, incluso convulsiones. Enrojecimiento y sequedad de piel y mucosas, hipertermia. Estas alteraciones pueden acabar en un coma
que dura de 2 a 10 horas con recuperacin posterior.
Tratamiento: lavado gstrico antes de 1 hora. Carbn activado + catrtico. Diacepam: si agitacin psicomotriz. Dosis: 0,15 mg/kg iv (aprox: 10 mg).
Clorpromacina: si agitacin y alucinaciones. Dosis: 25-50 mg iv lentos (cada 6
horas).
932
Fisostigmina (Anticholium): slo si hay importante afectacin anticolinrgica. Se

recomienda en UCI.
Sndrome alucingeno: setas de los gneros: Psilocybe, Paneolus, Stropharia,
Conocybe, Inocybe, Copelandia, Pluteus, etc. Txicos: Psilocybina, Psilocina y
otros, semejantes al LSD.
Clnica: inicio entre 15 min y 2 horas. Alucinaciones visuales y auditivas. Disociacin espacio-temporal. Alteraciones de conducta y agresividad. Hipercinesia. Secuelas psiquitricas tardas y permanentes. Bradicardia, hipotensin, cefalea, visin
borrosa, rubor, midriasis, diaforesis, amnesia, ataxia, parestesias, etc.
Tratamiento: evitar estmulos. Los sntomas revierten entre las 4-10 horas.
Diacepam (Valium). 0,15 mg/kg iv.
Clorpromacina (Largactil): 50-100 mg im.
Sndrome coprnico (pseudoantabs): Coprinus atramentarius, Clitocybe clavipes.
Txico: coprina. Semejante al antabs. Bloquea el metabolismo del etanol en el estado de aldehdo con acmulo de esta sustancia en el organismo. Slo es txica si
se consume alcohol desde 2 horas antes hasta 3-4 das despus de ingerir la seta.
Clnica: aparece de 15 a 30 minutos despus de haber tomado cualquier bebida
alcohlica y durante 3-4 das tras la ingesta de las setas. Vasodilatacin y rubor
facial flushing. Nuseas, vmitos, sudoracin, parestesias, gusto metlico. Taquicardia e hipotensin.
Tratamiento: pronstico leve. Se resuelve en menos de 24 horas. Los intensos vmitos hacen innecesario el vaciamiento gstrico. Rehidratacin y antiemticos. Vitamina C a dosis altas iv. El 4-metilpirazol; 5 mg/kg por va iv lenta en suero salino
se est estudiando como antdoto.
Periodo incubacin largo: > 6 horas.
Sndrome faloidiano o ciclopptico: Amanitas (phalloides, verna, virosa), Lepiotas
pequeas (helveola, bunneoincarnata, rufescens, etc.), Galerina marginata.
Txicos: amatoxinas, falotoxinas y falolisinas. Son termoestables (no se destruyen
por la coccin). La dosis letal es 0,1 mg/kg de amatoxina. Una seta adulta tiene
aproximadamente entre 5 y 11 mg. Inhiben la RNA polimerasa II y por tanto la sntesis proteica destruccin celular.
Farmacocintica amatoxinas: se absorben en intestino va vena porta hepatocito bilis intestino reabsorcin y se cierra el crculo enteroheptico. Circulan en sangre sin unin a protenas. Se eliminan rpidamente por va renal.
Niveles detectables en sangre hasta 36 horas. Niveles detectables en orina desde
las primeras horas de la ingesta hasta 48 horas.
Abstenerse de comer las lepiotas cuyo dimetro del sombreo sea menor de 10 cm.
Clnica: cuatro fases o periodos (latencia, intestinal o coleriforme, mejora aparente,
agresin visceral).
Periodo de latencia: libre de sntomas. Duracin > 6 horas (habitualmente entre 812 horas). Casos aislados entre 15-30 horas. Cuanto ms largo, mejor pronstico.
Periodo intestinal o coleriforme: inicio a las 6-12 horas. Dura unas 48 horas. GEA
Captulo 113
933
grave (diarreas abundantes y numerosas coleriformes, nuseas, vmitos y dolor

abdominal), marcada deshidratacin, acidosis metablica, oliguria e insuficiencia
renal que responde a fluidos. Puede haber discreta hipoglucemia. Inicialmente las
transaminasas y la coagulacin son normales. A las 24 horas se inicia la citlisis y
siempre la hay a las 36 horas.
Periodo de mejora aparente: se inicia hacia el 2-3er da. Dura unas 24 horas.
Hay marcada hipoglucemia. Elevacin de transaminasas, bilirrubina y del INR (TP).
Periodo de agresin visceral: se inicia entre el 3er-5 da. Sbito empeoramiento.
Ictericia, hepatomegalia, insuficiencia renal grave, encefalopata o coma, ditesis
hemorrgica, SDRA, CID, arritmias, etc.
Diagnstico: lo ms precoz posible. Diarreas coleriformes a partir de las 6 horas de
ingerir setas (ms en otoo). Identificacin botnica. Amanitinas en orina (positivas
hasta las 36-48 horas post-ingesta).Tener siempre en mente el sndrome mixto.
Tratamiento: siempre en UCI y lo ms precoz posible. Dos objetivos: restablecer
balance hidroelectroltico y desintoxicacin (evitar la absorcin de toxinas, eliminar
las ya absorbidas, antdotos).
Fluidoterapia intensa (SSF y SG, ClK, etc.)
Evitar la absorcin de toxinas (aspiracin continua con sonda nasoduodenal, carbn activado cada 3 horas, deteniendo la aspiracin 1 hora).
Eliminar toxinas: diuresis forzada neutra: 3-4 ml/kg/hora.
Antdotos: bloquean la entrada de toxina en la clula. Silibinina (Legalon): 20-50
mg/kg/da en 4 dosis. Penicilina G sdica: 300.000 U/kg/da (perfusin continua).
Otras medidas: N-acetilcistena, HCO3, vitamina K, plasma fresco, etc.
Pronstico: tiene valor en vista a realizar trasplante heptico. Peor en nios y > 65
aos. A mayor cantidad ingerida peor pronstico. Las lepiotas son peores que las
amanitas. Cuanto ms precoces sean los sntomas peor. Si a las 48 h el tiempo de
protrombina es < 35% muy mal pronstico. La insuficiencia renal inicial se asocia a mayor gravedad y mortalidad.
Sndrome giromtrico: Gyromitra esculenta. Incubacin: entre 6-48 horas. Toxina:
hidracinas. Slo es txica si se ingiere el caldo de coccin. Rara la intoxicacin en
Espaa. Se puede confundir con la morchella o colmenilla, que sale en primavera.
Atencin! todas las morchellas poseen sustancias txicas (hemosilinas). Estas toxinas se destruyen por la accin del calor, por lo que hay que consumir este tipo
de setas despus de haber sido bien cocidas o desecadas.
Clnica: latencia entre 6-48 horas (6-12). Dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarreas.
Vrtigo y cefalea intensa. En los casos graves (poco frecuentes): hemolisis y fallo
renal, hepatitis, convulsiones, coma y muerte.
Tratamiento: reposicin hidroelectroltica. Vitamina B6: 25 mg/kg en 30 minutos/4
horas (mximo 15 g/da). Benzodiacepinas si agitacin/convulsiones. Azul de metileno si metahemoglobinemia > 35%. Dilisis: si hay afectacin renal (la diuresis
forzada es ineficaz).
934
Sndrome orellnico o cortinaruis: C. orellanus, C. speciosissimus, y C. esplendens. Toxina: Orellanina. Incubacin: 3-15 das.
Clnica: sequedad de boca, anorexia, cefalea, mialgias, oliguria y sed muy intensa.
Nefritis grave tbulo-intersticial con azotemia y albuminuria insuficiencia grave.
Tratamiento: no hay antdotos. Controlar equilibrio hidroelectroltico. Vigilar funcin
heptica y renal. Hemodilisis (reduce a cero la mortalidad).
SNDROME MIXTO
Ingesta simultnea de setas diferentes, unas responsables de sntomas banales y

otras muy graves, es decir, de periodo de incubacin corto y largo. Los vmitos y las
diarreas tempranos pueden ayudar a eliminar parcialmente las setas ms peligrosas.
Hacia las 8-10 horas el cuadro inicial empeora bruscamente; vmitos y dolor abdominal intensos junto con diarrea coleriforme.
En ese momento, o ante la mnima sospecha de ingestin de seta hepatotxica, solicitar amanitinas en orina e iniciar tratamiento de intoxicacin faloidiana.
Sospecharlo sobre todo si en la mezcla de setas haba supuesta Russula virescens o
Russula cyanoxantha (que se confunden con la Amanita phalloides) o bien lepiotas
grandes (comestibles) y pequeas (txicas).
Otra situacin particular es cuando se ingieren setas txicas en dos ocasiones con
un lapso de tiempo de entre 6-12 horas, por ejemplo en la comida y la cena. Puede
ocurrir que a las 2 horas de cenarlas comience un cuadro gastroentrico supuestamente vanal, pero que en realidad se corresponde a la intoxicacin que se ha comenzado a gestar con las ingeridas en la comida.
PICADURAS Y MORDEDURAS DE ANIMALES

SERPIENTES
Manipular con mucho cuidado una vbora que se considera muerta, ya que puede
tener an reflejos que desencadenen una mordedura.
Diferenciacin entre vboras y culebras (Tabla 113.2).
Tabla 113.2. Diferenciacin entre vboras y culebras
PUPILAS
CABEZA
CUERPO
COLA
DIBUJO
COLMILLOS VENENOSOS
VBORAS
Verticales
Triangular
Diferenciada
Con escamas
Rechoncho
Corta
Zig-Zag
S
CULEBRAS
Redondas
Fusiforme
Indiferenciada
Con placas
Estilizado
Larga
Variable
No
Captulo 113
935
La cabeza de las vboras es de forma triangular pero hay ciertas culebras que tambin
poseen esta caracterstica y el dibujo en zig-zag como son la natrix-natrix y la natrixmaura (o culebra viperina), frecuentes en medio acutico, las cuales son inofensivas,
carecen de colmillos y tienen las pupilas redondas.
El rasgo ms distintivo de todos son las pupilas verticales de las vboras.
Ofidios venenosos en Espaa:
VBORAS.
V. spid.
V. seoanei o cantbrica.
V. latastei u hocicuda.
CULEBRAS.
Malpolon monspessulanus (c. bastarda).
Macroprotodon cucullatus (c. cogulla).
Veneno y mordedura
La inyeccin del veneno puede ser subcutnea o intramuscular, pasando a la circulacin sangunea por va linftica. Si la inyeccin se produce directamente sobre un
vaso sanguneo, el paso del veneno es muy rpido y masivo, conduciendo a un estado de shock anafilctico y coagulacin intravascular diseminada (CID). Se puede
dar la circunstancia, no infrecuente, de que no inyecten veneno al morder. Siempre
se observan los puntos de inoculacin, que pueden ser dos o uno, separados
entre si unos 8-10 mm dependiendo del tamao de la vbora. El mayor porcentaje
de las mordeduras es en la extremidad superior (mano), siendo las ms peligrosas
las del cuello y cara (boca-lengua). Los efectos del veneno son: proteoltico (a nivel
local), coagulante en fases iniciales, anticoagulante en fases posteriores y hemoltico.
Clnica:
Grado 0 o asintomtico.
Grado I o leve:
a) A nivel local: dolor local de intenso a muy intenso, edema de aparicin casi inmediata, equimosis, linfangitis, hemorragia discreta, adenopatas regionales.
b) A nivel general: hipotensin leve, taquicardia, diarrea.
Grado II o moderado:
a) A nivel local: grado I ms intenso, ampollas, parestesias y necrosis locales.
b) A nivel general: grado I ms intenso, vmitos, vrtigos, lipotimia, convulsiones, alteracin de la coagulacin, shock, proteinuria.
3. Grado III o grave:
a) A nivel local: grado II ms intenso, abscesos.
b) A nivel general: grado II ms intenso, anestesia local, ptosis palpebral, disartria,
hemorragias (digestivas, hemoptisis, hematuria), insuficiencia renal, CID.
Laboratorio: son signos analticos de gravedad:
Leucocitosis > 15.000/mm3.
Trombocitopenia < 150.000/mm3.
936
Fibrinemia
< 200 mg/dl.

de protrombina < 60%.
Tratamiento
Siempre en un centro hospitalario. Si es posible, adjuntar el ofidio para evidenciar que
realmente se trata de una vbora (cuidado con la manipulacin).
Prehospitalario
Tranquilizar al paciente y acompaantes. Mximo reposo posible de la extremidad y
del paciente. Retirar anillos, relojes, etc. (por el edema). Lavar la herida con agua y
jabn, y aplicar un antisptico tipo povidona-yodada (Betadine). NO aplicar torniquetes ni realizar succiones, incisiones o cauterizaciones, ya que son intiles y peligrosas. Es posible que estas medidas s sean tiles en especies exticas. Se puede
aplicar hielo envuelto en tela limpia y aplicar vendaje compresivo suave que impida el
retorno linftico.
Hospitalario
Aplicar las medidas extrahospitalarias si no se han hecho. Cateterizar una o dos vas
venosas evitando hacerlo en la extremidad afecta. Analtica de sangre y orina, con
pruebas de coagulacin. Rx de la zona para valorar la presencia de algn cuerpo extrao (colmillo).
Grado 0 o asintomtico: observacin 6 horas y si sigue asintomtico, alta.
Grado I o leve: ingreso en planta de observacin. Profilaxis antitetnica. Corticoides
y antihistamnicos: hay controversia en su empleo. Antibiticos de amplio espectro:
Ceftriaxona: 2 g/24 h iv. Ciruga: para la extraccin de colmillos incrustados, sndrome
compartimental (fasciotoma), eliminacin de tejidos necrticos, etc. Medidas de sostn: fluidoterapia iv, antiemticos, analgsicos, vasopresores, etc.
Grado II y III (moderado-grave):
Ingreso en UCI.
Igual que el grado I.
SUERO ANTIVIPERINO (Viperfab)
Suero antiviperino (Viperfab): 1 ampolla = 4 ml
El suero Ipser Europe Pasteur ya no se recomienda por sus efectos secundarios. Est
indicado para tratar las mordeduras producidas por todas las vboras europeas, siempre y cuando produzcan una afectacin moderada o grave.
Se administra exclusivamente por va iv.
No es necesario realizar una prueba de hipersensibilidad previa.
Especialmente indicado en gestantes, ya que el veneno de la vbora es muy txico
para el feto.
La dosis es la misma para nios, adultos o animales.
Dosificacin: diluir una ampolla (4 ml) en 100 ml SSF. Inicialmente pasar a 50 ml/hora,
y si no hay reacciones adversas (alergia) pasar todo el contenido en una hora. Si hay
mala evolucin, administrar una segunda dosis a las 5 horas. Contraindicaciones: alergia a protenas heterlogas equinas. Esta contraindicacin es relativa si existe riesgo
de muerte asociado al envenenamiento.
Nivel
Captulo 113
ANIMALES MARINOS
937
Actinias, anmonas y medusas: reacciones locales lineales, multilineales o serpiginosas con eritema, edema, petequias, reaccin urticariforme, vesculas y prurito local
doloroso, calambres, nuseas, vmitos.
Tratamiento: aplicar hielo cubierto con un pao y plstico durante 15 minutos. A continuacin, con guantes protectores, retirar los restos de filamentos o tentculos mediante raspado, por ejemplo, con el canto de una tarjeta de crdito o similar. Lavar
con agua de mar, agua con sal o suero fisiolgico (nunca agua dulce). La aplicacin
de vinagre est en controversia, ya que en determinadas especies aumenta la descarga de los nematocistos. Se pueden aplicar compresas con alcohol o amonaco diluido. Profilaxis antitetnica. Antihistamnicos orales o parenterales. Analgsicos. Estar
atentos a posibles reacciones alrgicas graves, incluso shock anafilctico.
Araa de mar: la picadura se produce al pisarlos, ya que estn semienterrados en la
arena. Clnica: intenso dolor instantneo que va aumentando durante la primera hora.
Se puede irradiar a toda la extremidad y acompaarse de nuseas, vmitos, boca
seca, mareo y fiebre. Localmente se produce una tumefaccin que puede llegar a generar necrosis. Se han descrito agitacin y rara vez sncopes o convulsiones. Las molestias locales pueden persistir durante meses.
Tratamiento: lo mejor es aproximar durante varios minutos la punta de un cigarrillo
encendido al punto de inoculacin o sumergir la zona en agua muy caliente (toxinas
termolbiles). El dolor es tan intenso que puede precisarse anestesia local y/o analgesia general. Se aconseja ms el bloqueo anestsico axilar o epidural que el local.
Limpiar y desinfectarla herida y cerciorarse que no han quedado restos de la espina.
Vigilar posible sobreinfeccin de la herida. Vacunacin antitetnica.
Escorpnidos (rascacio, gallineta, escrpora, krabarroka, cabracho)
La picadura de estos peces genera intenso dolor local que en unos 15 min afecta ya
a toda la extremidad. El edema puede tardar varios das en desaparecer.
Tratamiento: igual que el de la araa de mar.
Rayas: la lesin se produce cuando el animal clava el aguijn de su cola en alguna
extremidad, proceso en el cual la pa se suele romper y quedar incrustada.
Hay un dolor inmediato, punzante, que se intensifica hasta 2 horas despus de la picadura y suele irradiarse a toda la extremidad.
Tratamiento: sintomtico con la analgesia local (infiltracin) o general. Introducir la
zona en agua muy caliente (toxinas termolbiles). Desinfeccin y limpieza de la herida
y cerciorarse que no han quedado restos del aguijn. Control de la posible sobreinfeccin bacteriana. Vacunacin antitetnica.
Erizos de mar: producen heridas punzantes habitualmente muy dolorosas. Las pas
al romperse quedan fragmentadas en el interior de los tejidos, donde se comportarn
como un cuerpo extrao, pudiendo dar lugar a la formacin de abscesos o quistes.
Tratamiento: extraer las espinas; con un alfiler, empapando la zona con vinagre varias
veces al da y tambin con esencia de trementina 7,5 g + AAS 7,5 g + lanolina 20 g (frmula magistral). Analgesia general, cura tpica con corticoides. Vacunacin antitetnica.
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INSECTOS
Abejas, avispas, abejorros
Clnica: depende de la sensibilidad del paciente y/o de las picaduras sufridas.
Reaccin local: dolor, edema, eritema ms o menos extenso que puede afectar incluso
a toda la extremidad, maculo-ppula de tipo habonoso. Puede durar varios das. Cuidado
especial con las picaduras en cuello y lengua-faringe por el compromiso de la va area.
Reaccin sistmica txica: se debe a picaduras mltiples. Ms de 20 son muy peligrosas. El cuadro es muy parecido a la anafilaxia, con urticaria generalizada, vmitos,
diarrea, espasmos musculares, broncoespasmo, cefalea, fiebre.
Reaccin inmunolgica-anafilctica: una sola picadura puede ser mortal. Su inicio es
muy rpido, con prurito palmar y plantar seguido de eritema y urticaria generalizada,
broncoespasmo, estridor larngeo, etc. pudiendo llegar al shock y muerte. Hay una
reaccin de hipersensibilidad tipo I (IgE).
Tratamiento: extraccin inmediata del aguijn en el caso de la abeja. La avispa no lo
deja clavado y puede infligir varias picaduras. Nunca con pinzas o con las yemas de los
dedos, ya que se puede exprimir la bolsa que contiene el txico. Se har de forma tangencial a la piel con la ua, con el canto de una tarjeta de crdito o artilugio similar, o
bien con el filo de una navaja o cuchillo. Una vez extrado no se debe comprimir la piel.
Reaccin local: aplicar hielo, aunque algunos autores aconsejan tambin calor intenso
en la zona seguido de hielo. Antihistamnicos va oral o iv segn el grado de afectacin;
dexclorfeniramina (Polaramine): 2 mg vo/6-8 h, o 5-10 mg iv. Corticoides tpicos,
oral o iv segn el grado de afectacin; prednisona (Dacortin): 30 mg vo, o metilprednisolona (Urbasn): 1 mg/kg peso im o iv. En casos de dolor muy intenso se puede
infiltrar un anestsico local. Vacunacin antitetnica.
Reaccin local intensa: se har lo mismo que en la leve, pero los frmacos sern por
va intravenosa.
Reaccin sistmica txica y anafilaxia: control/vigilancia de la va area, antihistamnicos H1 y H2, corticoides (hidrocortisona-Actocortina), adrenalina, broncodilatadores,
inotrpicos, etc. (ver seccin anafilaxia).
Consejo general: las personas sensibles a estas picaduras deberan llevar siempre un
dispositivo de adrenalina subcutnea tipo Adrejet.
ARCNIDOS
Escorpin (alacrn): En nuestro medio predomina el Buthus occitanus (escorpin

amarillo). Su picadura genera una clnica local que dura unas 72 horas; dolor muy intenso que se irradia a toda la extremidad, mcula eritematosa con punto de inoculacin, edema, eritema e hipertermia local. La reaccin sistmica es muy rara; sialorrea,
sudacin, lagrimeo, agitacin, temblor, nivel consciencia, calambres y contracturas
musculares, arritmias, hiper/hipotensin, fallo ventrculo izquierdo, shock, broncoespasmo, poli/bradipnea, edema pulmonar, nuseas, vmitos, diarreas.
Tratamiento: si hay reaccin sistmica puede requerir el ingreso en UCI. Limpiezadesinfeccin de la herida. Elevar el miembro en reposo. Fro local, anestesia local
Captulo 113
939
(nica medida eficaz contra el dolor), antihistamnicos, gluconato clcico si hay contracturas musculares. Vacunacin antitetnica.
Araas
Loxoceles rusfescens (araa violn o del rincn o marrn).
Loxoscelismo cutneo: hay dos formas de presentacin: 1) Forma edematosa: lancetazo
urente y/o prurito intenso con extenso edema local, duro, elstico y doloroso. 2) Forma
necrtica (mucho ms dolorosa): 24 a 48 horas tras el accidente aparece una placa violcea con reas plidas y hemorrgicas, que puede contener vesculas o ampollas serohemorrgicas. Puede acabar en gangrena seca, lcera trpida, o simple descamacin.
Tratamiento: reposo y fro local. Profilaxis antitetnica. En casos graves: antihistamnicos iv, corticoides sistmicos, ciruga diferida de la escara (una semana), antibiticos
amplio espectro, dapsona (casos muy graves), suero antiloxosclico (no recomendable en nuestro medio).
Latrodectus tredecinguttatus (viuda negra): frecuente en invernaderos.
Clnica: escasos sntomas locales, intensos sistmicos. Picotazo +/ intenso y pequea mancha violcea. A los 10-60 minutos: dolor intenso, agitacin, sialorrea, sudacin, lagrimeo, rinorrea, espasmos musculares lumbares y toracoabdominales, flexin
de extremidades sobre tronco. A las horas: contraccin msculos abdominales. Facies
latrodectsmica: edema palpebral, blefaroconjuntivitis, expresin dolorosa.
Tratamiento: reposo. Profilaxis antitetnica. Analgesia potente. Relajantes musculares
(benzodiacepinas son de eleccin, gluconato clcico 10%, metocarbamol).
Lycosa Tarentulla (tarntula): frecuente en campos, jardines, parques.
Clnica: tumefaccin, eritema, necrosis, disestesias.
Tratamiento: analgsicos, antihistamnicos y pomada de corticoides.
Garrapatas
Son los vectores ms importantes de enfermedades infecciosas en el mundo industrializado. No todas estn infectadas con Rickettsias. La mitad de las picaduras pasan
desapercibidas, y slo un pequeo porcentaje de gente desarrolla la enfermedad.
Transmiten enfermedades vricas, bacterianas y protozoarias: fiebre botonosa mediterrnea (R. conorii), fiebre Q (Coxiellia burnetii), enfermedad de Lyme (Borrelia burgdogferi), tularemia, encefalitis centroeuropea, etc.
Extraccin de la garrapata: el nico mtodo admitido en la actualidad es la traccin
suave y continua en sentido perpendicular a la piel, sin comprimir el abdomen. Se
puede realizar con unas pinzas finas o artilugios comerciales especficos. Otro mtodo
que se est investigando es el crear un habn bajo la garrapata con lidocana y adrenalina. La zona se vuelve blanca sin sangre y la garrapata se libera por si misma.
No se aconsejan los remedios caseros.
Profilaxis: es discutida. Hacerla, si garrapata est anclada > 48 horas, con doxiciclina
(Vibracina): 200 mg vo unidosis.
Escolopendra o ciempis
Clnica: dolor, prurito y edema local. Puede haber espasmos musculares en el miembro
afecto con linfangitis y adenopatas.
940
Tratamiento: aplicar compresas fras y amonaco. Analgesia general, pero si el dolor

es muy intenso puede requerir bloqueo anestsico. Corticoides y antihistamnicos parenterales. Gluconato clcico iv si hay espasmos musculares.
Procesionaria del pino
Al entrar en contacto con la piel, los pelos quedan anclados generando unas lesiones
habonosas muy pruriginosos.
Tratamiento: evitar el rascado. Retirar los pelos con esparadrapo o cinta adhesiva.
Antihistamnicos va oral y corticoides tpicos.
MORDEDURAS DE MAMFEROS (incluida la humana)
Las ms frecuentes en nuestro medio son: perro, gato y humana. La boca de los mamferos es muy sptica, por lo que las principales complicaciones sern las infecciones, teniendo el mayor riesgo de infeccin la del gato, seguida de la humana y la de
perro.
Medidas generales: limpieza exhaustiva con agua, jabn y suero salino. Antispticos
tpicos tipo povidona yodada (Betadine). Desbridamiento si la herida es sucia o lleva
ms de 8 horas de evolucin. Analgesia. Profilaxis antitetnica, y antirrbica (segn
el animal).
Sutura: se realizar si la herida tiene menos de 8 horas de evolucin y tras rigurosa
limpieza. Si es punzante y/o en manos o pies, por lo general se evitar. Si a las 72
horas no hay signos de infeccin se puede hacer.
Antibiticos profilcticos: en las siguientes situaciones; herida en cara, manos, pies o
genitales, heridas punzantes, las producidas por humanos o gatos, en inmunocomprometidos o esplenectomizados, y aquellas con importante afectacin tisular. Amoxicilina-clavulnico 500/125 cada 8 h vo durante 3-5 das. Si se es alrgico,
moxifloxacino 400 mg cada 24 h durante 3-5 das.
Profilaxis de rabia: se realizar en mordeduras de animales salvajes y en los domsticos que se desconozca su estado de vacunacin, estudiando cada caso de forma individualizada. Inmunoglobulina antirrbica: 20 U/kg, la mitad se infiltra alrededor de
la herida y el resto por va im. Vacuna antirrbica: 1 ml im el da cero, y luego 1 ml los
das 3, 7, 14 y 28 va im (en deltoides). Si la persona ya estaba vacunada: 1 ml los
das cero y 3. Antes de realizarla se aconseja ponerse en contacto con el servicio de
epidemiologa/salud pblica correspondiente.
BIBLIOGRAFA
Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, Opper H, Vale JA. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol.2002;40:415-46.
Clark, RF.Insecticides: Organic Phosphorus compounds and Carbamates.En: Goldfrank LR, et al,
editores.Goldfranks Toxicologic Emergencies. 8th ed.Appleton & Lange;2006. pp. 1497-1512.
Dueas A, Nogu S. Intoxicacin por el humo de los incendios: tratamiento antidtico a base
de vitaminas. Med Clin (Barc). 2000;114:658-60.
Goldfrank LR.Mushrooms: toxic and hallucinogenic.En: Goldfrank LR, et al, editores Goldfranks
Toxicologic Emergencies.5th ed.Appleton & Lange;1994:951-961.
Captulo 114
Anafilaxia, urticaria y angioedema
941
Captulo 114

Francisco Javier Ruano; Mara Garcimartn
ANAFILAXIA
DEFINICIN
La anafilaxia se define como una reaccin alrgica generalizada, grave, de instauracin

rpida y potencialmente mortal. Clnicamente los pacientes presentan en la mayora
de los casos sntomas cutneos acompaados de compromiso respiratorio y/o cardiovascular. La anafilaxia grave se define por la presencia de cianosis, SatO2 < 92%,
hipotensin, confusin, hipotona, prdida de consciencia o incontinencia.
ETIOLOGA
La incidencia global estimada de anafilaxia en Europa es de 3,2-30 casos por 100.000

habitantes/ao. Los agentes causales ms frecuentes en nios y adolescentes son
los alimentos (huevo, leche y frutos secos), mientras que en adultos son los frmacos
(betalactmicos y AINE) y las picaduras de insectos.
La gravedad de la anafilaxia se relaciona con la rapidez en la progresin de los sntomas, con el tipo de antgeno y su va de entrada, y con los rganos afectados.
Algunos factores relacionados con el paciente como la edad avanzada, patologa respiratoria o cardiovascular, mastocitosis, fiebre, estrs, ejercicio o estado premenstrual y
determinados frmacos (IECA, betabloqueantes, alfabloqueantes, antidepresivos tricclicos) incrementan el riesgo de reacciones fatales y dificultan la respuesta al tratamiento.
CLASIFICACIN
Inmunolgicas:
Mediada por IgE: pacientes sensibilizados previamente a un alrgeno que presentan
una reaccin frente al mismo. Provocada por alimentos, medicamentos, ltex (en el
medio hospitalario), aeroalrgenos y lquido seminal.
No mediada por IgE: provocada por medios de contraste radiolgicos, dextranos y
agentes biolgicos.
Mecanismos no inmunolgicos: liberacin directa de histamina y otros mediadores
por parte de los mastocitos y basfilos. Provocada por ejercicio, exposicin solar, alcohol y opioides y algunos AINE.
Anafilaxia idioptica: no se llega a identificar al agente causal a pesar de estudio detallado y descartar otras posibles etiologas (mastocitosis).
La clnica de la anafilaxia es variada y depende de los rganos afectados. En un 23%
942
Miscelnea
de los adultos y hasta en un 6% en nios las reacciones anafilcticas pueden ser bifsicas, caracterizadas por la recurrencia de los sntomas a las 8 10 horas, tras la
aparente resolucin del episodio inicial y sin exposicin posterior al alrgeno.
Los sntomas que pueden presentar incluyen:
Cutneos (80-90%): eritema, prurito, urticaria, angioedema, exantema morbiliforme.
Respiratorios (70%): sensacin de opresin de garganta, disfona, presin torcica,
disnea, tos y sibilancias, obstruccin nasal, rinorrea, prurito nasal, estornudos.
Gastrointestinales (45%): dolor clico abdominal, nuseas, vmitos, diarrea, disfagia.
Cardiovasculares (45%): mareo, sncope o presncope, dolor torcico, arritmias, hipotensin, paro cardiaco.
Otros: cefalea, mareo, confusin, alteraciones visuales, convulsiones, prdida de
conocimiento, contracciones uterinas, metrorragias, sabor metlico en la boca, sensacin de muerte inminente.
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico, se considera anafilaxia cuando se cumple uno de los 3 criterios siguientes:
1. Inicio agudo (minutos/horas) de un sndrome que afecta a piel y/o mucosas junto
con al menos uno de los siguientes:
Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor).
Disminucin de la tensin arterial (TA) o sntomas asociados a disfuncin orgnica
(hipotona, sncope, incontinencia).
2. Aparicin rpida (minutos/horas) tras la exposicin a un alrgeno potencial para
ese paciente de 2 o ms de los siguientes sntomas: afectacin de piel y mucosas,
compromiso respiratorio, disminucin de la TA (o sntomas de disfuncin orgnica) o
sntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal tipo clico, vmitos).
3. Disminucin de la TA en minutos u horas tras la exposicin a un alrgeno conocido
para ese paciente. Adultos: TA sistlica inferior a 90 mmHg, o descenso superior al 30%
del basal. Lactantes y nios: TA baja o descenso superior al 30% de la TA sistlica.
No existe ningn test de laboratorio, para confirmar en tiempo real la presencia de
anafilaxia. La triptasa srica (N < 13,5 mcg/l), puede elevarse entre 15 y 180 minutos
del inicio de los sntomas y se normaliza entre 6 y 9 horas tras la reaccin. Es preciso
hacer una seriacin: al iniciar el tratamiento; a las 2 horas y a las 24 horas (para
obtener nivel basal, si el paciente no precisa observacin 24 horas se puede solicitar
al alta o bien posteriormente en consulta de Alergologa).
TRATAMIENTO
La anafilaxia es una emergencia mdica, el tratamiento incluye medidas generales

(permeabilidad va area, control cardiovascular, acceso venoso) y tratamiento farmacolgico (Figura 114.1).
Captulo 114
943
SNTOMAS Y SIGNOS SUGESTIVOS DE ANAFILAXIA
ADRENALINA im (0,3-0,5 mg)
MEDIDAS GENERALES
Colocar al paciente en decbito supino con piernas elevadas
Valorar va area, respiracin y estado cardiocirculatorio
Oxigenoterapia con altos flujos (6-8 lpm)
Acceso venoso perifrico: sueroterapia con SSF 0,9% 1-2 litros
en los primeros 5 minutos
Monitorizacin continua: TA, FC, SatO2
Eliminar el alrgeno
SI AUSENCIA DE RESPUESTA CLNICA
Si broncoespasmo
Alto flujo de oxgeno
Salbutamol (nebulizado)
Corticoides iv:
hidrocortisona o
metilprednisolona
(1-2 mg/kg)
Si urticaria/angioedema
Corticoides iv:
hidrocortisona o
metilprednisolona
(1-2 mg/kg)
Dexclorfeniramina
5-10 mg/8 horas
Si estridor: alto flujo de

oxgeno, valorar
intubacin
Si dolor abdominal:
adrenalina im
Si hipotensin:
sueroterapia
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LNEA

Repetir adrenalina im (cada 5-15 minutos)
Adrenalina iv si hipotensin refractaria
Glucagn si tratamiento con betabloqueantes
Atropina si bradicardia prolongada
Vasopresores (dopamina, noradrenalina) si hipotensin refractaria
Figura 114.1. Algoritmo de tratamiento agudo de la anafilaxia.
La adrenalina intramuscular es el tratamiento de eleccin, pudindose repetir cada

5-15 minutos en funcin de los sntomas (adultos: 0,3-0,5 mg; nios: 0,01 mg/kg, mximo 0,3 mg por dosis). No existe contraindicacin absoluta para su administracin. Si hay hipotensin refractaria o ausencia de respuesta a dosis repetidas de
adrenalina im, se iniciar perfusin intravenosa con adrenalina 1 mg/ml, en dilucin
1:100.000 (1 mg en 100 ml de suero salino), a un ritmo de 30-100 ml/hora (5-15
mcg/min) con monitorizacin cardiaca continua.
944
Miscelnea
Como frmacos de segunda lnea:

Antihistamnicos antiH1 y antiH2, nunca deben ser administrados solos, mejoran
los sntomas cutneos. La combinacin de ambos puede aportar mayor beneficio.
Se emplea dexclorfeniramina 5 mg de por va im o iv y luego cada 6-8 horas y ranitidina 50 mg en adultos.
2 agonistas inhalados si hay broncoespasmo resistente a la adrenalina im. Nebulizacin de 0,5-1 ml de salbutamol 5 mg/ml repetida cada 30-60 minutos.
Corticoides sistmicos, no son tiles en la fase aguda pero pueden prevenir reacciones bifsicas o prolongadas. Se administraran dosis equivalentes a 1 a 2 mg/kg
de metilprednisolona cada 6 horas.
Otros tratamientos: el glucagn, en pacientes en tratamiento con betabloqueantes,
con dosis de 1 a 5 mg administrado iv en 5 minutos seguido de infusin a 5-15
mcg/min.

Es
recomendable mantener en observacin en Urgencias de 6 a 12 horas y en la

anafilaxia grave de comienzo lento, anafilaxia con broncoespasmo severo en paciente asmtico, contacto persistente con el alrgeno o anafilaxias bifsicas o prolongadas previas permanecer unas 24-48 horas.
Al alta se entregara al paciente un informe completo en el que conste: plan de accin,
se explicar el uso de adrenalina autoinyectable, se detallar el posible agente causal
con pautas para evitarlo y se remitir al alerglogo para realizar estudio alergolgico
posterior.
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
DEFINICIN
La urticaria comprende un grupo heterogneo de enfermedades, siendo la urticaria

aguda y el angioedema un motivo frecuente de atencin en los servicios de Urgencias.
ETIOLOGA
Las causas potenciales de producir una urticaria de reciente comienzo son numerosas; sin embargo, en la mayora de los casos (50-60%) no es posible identificarlo
(Tabla 114.1).
CLASIFICACIN
Segn su tiempo de evolucin la urticaria se clasifica en aguda (< 6 semanas), y en

urticaria crnica (> 6 semanas); sin embargo, cuando aparecen los sntomas no es
posible diferenciarlas. Cuando nos encontramos con angioedema sin urticaria se
deben descartar otros tipos de angioedema, que estn mediados por bradiquinina,
como el producido por frmacos (IECA), angioedema idioptico y los dficit de C1 inhibidor (hereditario o adquirido) (Figura 114.2).
Captulo 114
945
Tabla 114.1. Posibles causas de urticaria

Medicamentos
Alimentos
Infecciones
Estmulos fsicos
Contacto con
alrgenos
Activacin directa
mastocitaria
Enfermedades
sistmicas
Enfermedades
malignas
Otras causas
Betalactmicos, AINE. Menos frecuentes: opioides y narcticos

Nios: leche, huevo, cacahuete, frutos secos, soja y trigo
Adultos: pescado, crustceo, frutos secos y cacahuete
Vricas y bacterianas: causa frecuente en nios
Parasitarias: se acompaa de eosinofilia
Dermografismo, colinrgica, por presin, ejercicio, fro, calor,
solar, acuagnica o vibratoria
Plantas, resinas, frutas y vegetales crudos o pescados crudos
Saliva de los animales en paciente alrgicos a los mismos
Narcticos, relajantes musculares, vancomicina, contrastes
yodados (tambin puede producir reacciones IgE mediadas)
Urticaria-vasculitis, mastocitosis, LES, artritis reumatoide,
Sjgren, enfermedad celaca, Schlein-Henoch, enfermedades
autoinmune tiroideas y otras enfermedades inmunolgicas
Paraproteinemias IgM e IgG
Anisakis
Ltex
Picaduras Insectos e himenpteros
Reacciones urticariales transfusionales
Enfermedad del suero
Urticaria asociada a progesterona
La lesin fundamental es el habn, generalmente rodeado de un halo blanquecino,

pruriginoso, que evaluado de manera individual desaparece en menos de 24 horas,
sin dejar ninguna lesin residual salvo las lesiones que pueda haberse producido el
paciente por el rascado de la zona. Puede afectarse cualquier zona del cuerpo, con
mayor preferencia por zonas de mayor roce o presin. El angioedema afecta generalmente a la cara y labios, extremidades y zona genital. Como el angioedema se localiza
en la dermis profunda, donde hay menos mastocitos y terminaciones nerviosas, los
pacientes pueden no presentar prurito o ser este de mnima intensidad. La urticaria no
produce dolor, de tal manera que si las lesiones son dolorosas, duran ms de 24 horas
o dejan lesin residual se debe descartar que se trate de una urticaria-vasculitis.
Los pacientes con angioedema bradiquinrgico presentan episodios recurrentes de
edema no pruriginoso sin urticaria, que duran ms de 12 horas y que afecta a la cara,
extremidades, genitales, estmago, intestino (dolor abdominal est presente hasta en
un 80% de los casos) o larngeo (disfona, afona y asfixia).
Por ltimo debemos tener en cuenta enfermedades sistmicas que pueden producir
urticaria como son la urticaria-vasculitis, la mastocitosis, LES, artritis reumatoide, Sjgren, enfermedad celaca, enfermedades autoinmune tiroideas y otras enfermedades
inmunolgicas.
946
Miscelnea
Urticaria
Angioedema
Con urticaria
Duracin del habn
> 24 horas
Considerar
urticaria vasculitis
Sin urticaria
< 6 semanas
> 6 semanas
Angioedema
recurrente
Dolor abdominal
Vmitos
Edema larngeo
Historia familiar de AE
Urticaria
aguda
Urticaria
crnica
Considerar AE
bradiquinrgico
< 24 horas
Medicamentos
Alimentos
Infecciones
Insectos
Himenpteros
Ltex
Contactantes
Medicamentos:
AINE, IECA,
estrgenos
Idioptica
Autoinmune
Fsicas
Dermografismo
Colinrgica
Por presin
Ejercicio
Fro
Solar
Acuagnica
Vibratoria
Retirada desencadenante
Antihistamnicos
Corticoides
Concentrado C1 inhibidor o
Antagonista receptor bradiquinina
Tratamiento sintomtico (dolor abdominal)
Retirada desencadenante (IECA)
Figura 114.2. Algoritmo de diagnstico y tratamiento de la urticaria.
Captulo 114
947
DIAGNSTICO
La urticaria se diagnostica clnicamente, basndonos en una historia clnica detallada

y un examen fsico.
Historia clnica: debe recoger posibles agentes etiolgicos y eventos previos (infecciones, alimentos ingeridos, ejercicio, temperatura, picaduras, viajes), episodios previos de urticaria, la presencia de otros sntomas agudos (p. ej.: anafilaxia) o si se
acompaa de otros sntomas: fiebre, prdida de peso, artralgias o dolores seos.
Exploracin fsica: junto con la exploracin cutnea debemos tomar constantes vitales, exploracin respiratoria que descarte broncoespasmo asociado y valoracin
orofarngea para descartar edema de vula.
Estudios de laboratorio: en pacientes con urticaria y/o angioedema, sin otros datos
de enfermedad subyacente no est indicado la realizacin de estudios de laboratorio.
El diagnstico diferencial de un episodio de urticaria de reciente comienzo se realizar
fundamentalmente con cuadros no pruriginosos (exantemas vricos, sndrome auriculotemporal, sndrome de Sweet) y pruriginosos (dermatitis atpica, dermatitis de contacto, erupciones medicamentosas, picaduras de insectos, penfigoide bulloso,
eritema multiforme, reacciones producidas por plantas).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la urticaria va a ir dirigido a eliminar o evitar sus causas (retirada del

alrgeno cuando sea posible) o bien los factores agravantes, y en segundo lugar al
uso de medicamentos (principalmente antihistamnicos).
Medicamentos:
Antihistaminicos antiH1: de eleccin en la urticaria aguda, fundamentalmente los no
sedantes. Sin embargo, en Urgencias slo tenemos disponible va parenteral dexclorfeniramina (dosis mxima de 20 mg/da), as que podemos iniciar tratamiento
con este y posteriormente al alta pautar tratamiento con antihistamnicos de segunda
generacin (bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina,
loratadina, o rupatadina) durante 4-5 das.
Corticoesteroides: en casos resistentes asociaremos al antihistamnico metilprednisolona (0,5-1 mg/kg) y posteriormente al alta prednisona 40 mg al da durante 4 das
o dosis equivalentes de otros corticoides de accin intermedia (metilprednisolona
32 mg/da o deflazacort 50 mg/da).
Antihistaminicos antiH2: siempre asociado al tratamiento con antihistamnicos
antiH1, nunca en monoterapia, podemos emplear ranitidina o famotidina.
Otros frmacos:
Antileucotrienos (montelukast 10 mg/da): nunca en monoterapia, se emplean en
pacientes con urticaria crnica y siempre asociados a antihistamnicos y corticoides.
Medicamentos tpicos: el empleo de corticoides y antihistamnicos tpicos no
estn indicados por poder producir atrofia cutnea y sensibilizacin cutnea respectivamente.
948
Miscelnea
Recomendaciones generales:
En los pacientes que acuden con sntomas de varios das de evolucin deben ser
tratados con antihistamnicos durante 4-5 das para evitar nuevas lesiones.
En los pacientes con afectacin de ms de un 30% de la superficie corporal deben
ser tratados adems con un ciclo corto de corticoides sistmicos.
En los pacientes con urticaria crnica los AINE y los IECA pueden desencadenar o
agravar los sntomas.
Situaciones especiales:
Embarazo y mujeres lactantes: se puede emplear loratadina y cetirizina, dejando
los antihistamnicos sedantes (dexclorfeniramina) como segunda opcin.
Nios: ajustar dosis en funcin de peso/edad. A partir de un ao estn indicadas
hidroxicina y desloratadina; y en mayores de dos aos podemos emplear dexclorfeniramina, cetirizina y loratadina.
Ancianos: debemos evitar el uso de antihistamnicos sedantes.
Urticaria crnica: la dosis de antihistamnico no sedante (segunda generacin) se
puede aumentar hasta cuatro veces, seguido de un ciclo corto de corticoides orales
durante una semana.
Angioedema que no responde al tratamiento con adrenalina, antihistamnicos
o corticoides: debemos plantearnos que se trate de un angioedema bradiquinrgico. El tratamiento se realizar con concentrado de C1-inhibidor (pdhC1inh)-Berinert 500-1.500 UI iv (20 UI/kg) o Cinryze 1.000 UI iv, si no hay respuesta: se puede
repetir dosis en 1 hora; o con acetato de icatibant Firazyr antagonista del receptor
tipo 2 de la bradicinina jeringa precargada de 30 mg va subcutnea pudiendo repetir
la dosis cada 6 horas hasta un mximo de 90 mg/24 horas. Si no disponemos de
estos frmacos se puede emplear antifibrinolticos: cido tranexmico 500-1.000
mg iv (15 mg/kg) cada 4 horas o plasma fresco congelado.

El
tiempo medio de estancia de un paciente en Urgencias es de dos horas y media,

lo cual acenta el curso benigno de la urticaria aguda, e incluso muchos de los pacientes presentan al alta an lesiones habonosas.
Los alimentos y los medicamentos son los factores desencadenantes que asocian
una mayor estancia en Urgencias.
Pueden requerir un mayor tiempo de observacin aquellos pacientes con mal control
de los sntomas y en los casos de angioedema con mala respuesta al tratamiento
antihistamnico.
El estudio alergolgico es recomendable en aquellos pacientes en los que se sospecha un desencadenante alimentario o medicamentoso y aquellas urticarias crnicas o agudas con mal control as como el angioedema bradiquinrgico.
Captulo 114

BIBLIOGRAFA
949
Caballero T, Baeza ML, Cabaas R, Campos A, Cimbollek S, Gmez-Traseira C, et al. Consensus Statement on the Diagnosis, Management, and Treatment of Angioedema. Mediated by
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Captulo 115
951
Rabdomiolisis
Captulo 115
Rabdomiolisis
Elena Gutirrez Sols, Rodrigo Pacheco Puig
INTRODUCCIN
La rabdomiolisis es un sndrome caracterizado por la liberacin de constituyentes

musculares (electrolitos, mioglobina, protenas: creatininfosfoquinasa (CPK), aldolasa,
lactato deshidrogenasa, etc.) a la circulacin tras una necrosis muscular. El marcador
tpico es la elevacin en plasma de la CPK, y se suele asociar con mioglobinuria,
dolor/debilidad y edema muscular.
El fracaso renal agudo es una complicacin potencial de la rabdomiolisis severa.
FISIOPATOLOGA
Existen una gran variedad de factores que pueden producir dao muscular (ambientales, metablicos, genticos), pero la va final comn de dao es la deplecin de adenosn trifosfato (ATP) por la isquemia tisular o la produccin alterada de ATP por vas
metablicas. La deplecin de ATP produce la acumulacin tisular de calcio y la activacin de proteasas, fosfolipasas y otras enzimas degradativas que causan dao de
la membrana fibrolipdica. Adems existe dao mitocondrial que produce gran cantidad de radicales libres que producen estrs oxidativo tisular. Durante la fase isqumica, la viabilidad de la clula se mantiene gracias a la liberacin limitada de calcio,
la disminucin en la produccin de radicales libres por la hipoxia y el efecto protector
local de la acidosis. En la fase reperfusin se eliminan estos mecanismos protectores
y el dao ocurre en esta fase y no en la fase hipxica. Es en este momento cuando la
mioglobina se libera a la circulacin y el agua se traslada al intersticio del msculo, lo
que conlleva una deplecin de volumen intravascular. La retencin de volumen en el
msculo es de grandes cantidades (hasta 15-20 litros), produce deplecin de volumen, disminuye el flujo tubular. Esta es la causa de la activacin del sistema reninaangiotensina-aldosterona (RAA) que va a producir la vasoconstriccin renal. Esta
vasoconstriccin est tambin favorecida por la liberacin de mediadores (endotelina
A1, tromboxano A2, etc.). La mioglobina se filtra libremente por el glomrulo y produce
toxicidad en las clulas epiteliales del tbulo proximal. Posteriormente la precipitacin
con la protena de Tamm Horsfall y las clulas del tbulo proximal descamadas producir obstruccin por cilindros de la nefrona distal. La unin de la mioglobina a la
protena de Tamm-Horsfall est favorecida en la orina cida.
El dao renal, por tanto, se produce por una combinacin de: deplecin de volumen,
vasocontriccin renal, citotoxicidad y dao intratubular por cilindros de mioglobina.
ETIOLOGA
Las causas pueden dividirse en traumticas y no traumticas (con o sin ejercicio)

(Tabla 115.1). Las causas ms frecuentes de rabdomiolisis son las toxinas (drogas,
952
MIscelnea
Tabla 115.1. Causas de rabdomiolisis
TRAUMATISMOS
Politraumatismo, aplastamientos
Coma, inmovilizacin
Cirugas: inmovilizacin prolongada, compresin vascular
NO TRAUMATISMOS
Relacionadas con ejercicio
Msculos normales
Ejercicio extremo
Golpe de calor
Rasgo talasmico
Status epilptico, delirium tremens, agitacin psictica
Miopatas
Alteraciones glucogenolisis, glicolisis, metabolismo lipdico, metabolismo purinas
Miopatas mitocondriales
Disregulacin y temperaturas extremas
Hipertermia maligna
Sndrome neurolptico maligno
Inmersin prolongada/hipotermia
No relacionadas con ejercicio
Frmacos (antipsicticos, estatinas, IRSS, zidovudina, colchicina, litio, antihistamnicos, otros)
Alcohol, herona, metadona, cocana, anfetaminas, LSD
Toxinas (monxido de carbono, veneno de serpientes, de insectos, setas)
Infecciones
Virales: influenza A y B, coxakie virus, Epstein barr, herpes, VIH, citomegalovirus,
parainfluenza, adenovirus, ecovirus
Bacterianas: piomiositis. Legionella, turalemia, estreptococo, Salmonella, E. coli,
estafilococo, Coxiella B, leptospira
Malaria
Alteraciones hidroelectrolticas: hipopotasemia, hipofosfatemia
Trastornos endocrinos (diabetes, alteraciones tiroideas)
alcohol y frmacos). Las causas metablicas representan un porcentaje muy pequeo

de las rabdomiolisis, pero son una causa comn en aquellos pacientes con episodios
repetidos.
La clnica tras una rabdomiolisis es muy variable ya que va desde una elevacin asintomtica de la CPK, alteraciones hidroelectrolticas, alteraciones metablicas, hasta
fracaso renal agudo que requiera terapia sustitutiva.
La rabdomiolisis se caracteriza por presentar dolores musculares, orina oscura debida
a la mioglobinuria y elevacin de las enzimas musculares. Las manifestaciones son
muy dispares, pacientes con dolor muscular intenso (sobre todo en la musculatura
Captulo 115
Rabdomiolisis
953
proximal) o pacientes asintomticos (en ms de la mitad de los casos). Adems de

las mialgias pueden asociar taquicardia, nuseas y vmitos y dolor abdominal.
El principal marcador de laboratorio es la elevacin de la CPK, adems de otras enzimas musculares. En aproximadamente la mitad de los casos se observa adems
orina oscura debido a la mioglobinuria, con tira de orina positiva para sangre y sedimento urinario sin hemates.
El fracaso renal agudo (FRA) es una manifestacin que ocurre en el 13-50% de los
pacientes. Es un FRA oligrico. Se acompaa de deplecin de volumen debido al secuestro muscular de lquido. El riesgo de FRA es bajo cuando la CPK es menor de
15.000-20.000 U/l. Generalmente se acompaa de hiperpotasemia e hiperfosforemia secundaria a su liberacin en el msculo daado. La hipocalcemia es tpica en
la fase aguda y es debida al depsito de fosfato clcico en el msculo daado. La hiperuricemia es frecuente y es debida a la liberacin de purinas del msculo. Es
comn tambin encontrar acidosis metablica.
El sndrome compartimental es una complicacin potencial de la rabdomiolisis que
ocurre tras la reposicin de volumen. El sndrome compartimental puede ser asimismo
causa de rabdomiolisis.
DIAGNSTICO
Debemos sospechar una rabdomiolisis en pacientes con dolor muscular y pigmenturia, o en pacientes con uno de los dos sntomas a lo que se aada una exposicin reciente a una causa o evento potencialmente causante de rabdomiolisis (Tabla 115.1).
No es infrecuente que los pacientes acudan sin mialgias ni pigmenturia, por lo que
debemos sospecharlo en pacientes con inmovilizacin prolongada, pacientes comatosos o pacientes con fracaso renal agudo de causa no clara, alteraciones inicas,
traumatismos. Muchas veces la causa no es evidente y precisa la realizacin de una
historia clnica exhaustiva para encontrarla.
A la hora de evaluar una rabdomiolisis debemos solicitar:
CPK: debe estar elevada al menos 5 veces el valor normal y generalmente es mayor
a 5.000 UI/l. La CPK comienza a elevarse de 2 a 12 horas despus del dao muscular
y el pico mximo lo realiza a las 24-72 horas. La CPK tiene una vida media de 1,5
das y generalmente empieza a disminuir a los 3-5 das del evento y lo hace normalmente a un ritmo del 50% por da. El resto de enzimas musculares suelen estar igualmente elevadas, pero no son necesarias para el diagnstico. Segn la presentacin
y la evolucin de la clnica del paciente, se debe solicitar a las 6-12 horas de la llegada una nueva toma y si persiste < 5.000 UI/l, este podr ser dado de alta, pues
por debajo de 5.000 UI/l es improbable el fracaso renal agudo (siempre que no exista
mioglobinuria). Si la CPK es > 20.000 U/I la observacin se prolongar un mnimo
de 24 h con control analtico e hidratacin adecuada.
Tira de orina y sedimento: lo habitual es encontrar orinas oscuras con tira de orina
positiva para sangre y sedimento de orina sin hemates. La ausencia de hemates
en el sedimento con positividad de la tira de orina implica hemo o mioglobinuria.
954
MIscelnea
Hemograma, creatinina, iones, calcio y fsforo. Gasometra venosa.

Debemos sospechar una miopata metablica en los siguientes casos:
Episodios recurrentes de rabdomiolisis en relacin con ejercicio, infecciones virales
y ayuno.
Historia de intolerancia al ejercicio, calambres y fatigas en la infancia y episodios de
pigmenturia en la adolescencia.
Historia familiar de rabdomiolisis o intolerancia al ejercicio.
TRATAMIENTO
Los pacientes con rabdomiolisis presentan deplecin de volumen por el secuestro de

agua en el msculo daado. Por tanto, el primer paso en el manejo de esta entidad
es la reposicin agresiva de fluidos para mantener la perfusin renal y aumentar el
flujo urinario y as prevenir el fracaso renal agudo. Los pacientes requieren unos 10 litros de lquido al da (teniendo en cuenta factores como la edad, el status cardiovascular y el ritmo de diuresis). Esta reposicin se debe iniciar tan pronto como sea
posible en todo paciente con valores de CPK por encima de 5.000 UI/l (Tabla 115.2).
La composicin del suero con el que se debe de tratar a estos pacientes es un tema
controvertido. Generalmente se recomienda iniciar la reposicin con salino y aadir
sueros con bicarbonato en el caso de que el pH urinario sea menor de 6,5, siempre
que el pH sanguneo sea menor de 7,5 y el bicarbonato menor de 30 mEq/l. El medio
cido favorece la precipitacin de la mioglobulina en el tbulo, adems la alcalizacin
inhibe la oxidacin y, por ltimo, impide la vasoconstriccin producida por la metamioglobina que slo ocurre en medio cido. La nica precaucin que hay que tener
es que la alcalinizacin disminuye el calcio inico y puede exacerbar los sntomas de
la hipocalcemia inicial.
Tabla 115.2. Pasos en la prevencin y tratamiento del FRA en la rabdomiolisis
Comprobar el status de volumen extracelular, presin venosa central y ritmo de diuresis
Medir nivel de CPK. La medicin de otras enzimas muscular aporta escasa informacin
para el diagnstico y manejo de la enfermedad
Medir niveles de creatinina, sodio y potasio, calcio y fsforo, gasometra, hemograma
y coagulacin
Realizar tira de orina y sedimento
Iniciar rpidamente reposicin de volumen con suero salino (de 200 a 1.000 cc a la
hora dependiendo de la situacin de volemia y severidad de la rabdomiolisis)
Intentar una diuresis horaria de unos 200 ml (3 ml/kg peso)
Comprobar la cifra de potasio srico frecuentemente
Corregir la hipocalcemia (slo si es severa o sintomtica)
Medir el pH en orina, si es menor de 6,5 alternar la sueroterapia con bicarbonato iv
Mantener la replecin de volumen hasta que desaparezca la mioglobinuria (orina clara
o tira de orina negativa para sangre) o la CPK sea menor de 5.000 UI/l
Considerar dilisis (hemodilisis) si existe hiperpotasemia resistente, oligoanuria, sobrecarga de volumen o acidosis severa
Captulo 115
Rabdomiolisis
955
El uso de diurticos es controvertido y debe reservarse a los pacientes que han alcanzado la reposicin de volumen. El manitol, el diurtico osmtico, puede ser usado
para prevenir el FRA, aunque su beneficio no est claramente establecido. Parece
que puede ser beneficiosos en paciente con rabdomiolisis severa (CPK mayor de
30.000 UI/l). Su uso est contraindicado si existe una situacin de oligoanuria. Los
diurticos de asa no han mostrado que modifiquen el pronstico del FRA. Se debern
usar de forma similar al resto de FRA mediados por otras causas.
Se deben corregir de manera precoz las alteraciones hidroelectrolticas asociadas. Se
debe tratar la hiperpotasemia de manera temprana y de manera habitual. La hipocalcemia no debe tratarse a no ser que sea sintomtica.
Cuando el FRA es severo y se acompaa de hiperpotasemia refractaria, acidosis severa o sobrecarga de volumen se deben usar terapias se sustitucin renal, principalmente hemodilisis intermitente que puede corregir de manera rpida las alteraciones
electrolticas. La dilisis peritoneal no estara indicada por no conseguir un adecuado
control metablico. La hemodilisis no elimina la mioglobina pero s la hemodiafiltracin; sin embargo, el uso de esta tcnica no ha demostrado mejora en la evolucin
del FRA con respecto al manejo conservador, por lo que no est recomendado su uso
de manera preventiva.
PRONSTICO
Las consecuencias tras un episodio de rabdomiolisis son muy variables, varan desde
una elevacin asintomtica de la CPK, hasta alteracin hidroelectrolticas graves y
fracaso renal agudo con necesidad de terapia renal sustitutiva. El fracaso renal agudo
es una complicacin frecuente que ocurre en el 15-50% de los pacientes. La CPK se
ha relacionado tradicionalmente con la gravedad de la enfermedad, pero su correlacin con el riesgo de morbimortalidad no est establecido. Recientemente ha sido
publicado un score de riesgo de mortalidad y riesgo de precisar terapia renal sustitutiva, que incluye las siguientes variables: edad, sexo femenino, CPK mayor de 40.000
UI/l, creatinina al inicio, hipocalcemia, causa diferente a las convulsiones, ejercicio,
estatinas, miositis, fsforo y bicarbonato al inicio.
El paciente se debe mantener en observacin hasta que desaparezca la mioglobinuria

y los niveles de CPK disminuyan por debajo de 5.000 UI/l. Durante este tiempo debe
recibir una hidratacin intravenosa intensiva vigilando estrechamente el ritmo de diuresis y las cifras de potasio.
En caso de fracaso renal oligoanrico con sobrecarga de volumen, hiperpotasemia o
acidosis metablica no controlable se debe plantear realizar hemodilisis urgente.
956
MIscelnea
SOSPECHA DIAGNSTICA RABDOMIOLISIS:
Traumatismo, coma, inmovilidad,
Dolores musculares, orinas oscuras
Hemograma + bioqumica + gasometra + orina
+
CPK (UI/l)
< 5.000 sin

mioglobinuria
No precisa
seguimiento
CPK a las 6 h
Si > 20.000
a las 24 h
> 5.000 mioglobinuria

Hidratacin intravenosa
(200-1.000 cc SSF 0,9%/hora)
pH en orina
< 6,5 (y pH en sangre < 7,5):

aadir bicarbonato iv
> 6,5:
continuar con suero salino
Vigilar potasio
Ritmo de diuresis
Poliuria
Oligoanuria
Diurticos?
Mantener hidratacin hasta:

Mioglobuniuria sea negativa y
CPK < 5.000
Plantear hemodilisis si:

Hiperpotasemia
Acidosis metablica
Datos de sobrecarga de
volumen
Captulo 115
Rabdomiolisis
BIBLIOGRAFA
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Captulo 116
Urgencias por fro. Hipotermia
959
Captulo 116

Mariano Bartolom Colussi, Nieves Martn Alonso
DEFINICIN
Se define hipotermia como aquella situacin clnica en la cual la temperatura central

(medida en esfago, recto o tmpano) se encuentra por debajo de 35C. Puede ocurrir
en cualquier estacin del ao y sin necesidad de temperaturas extremas.
ETIOLOGA
La temperatura corporal central, del cerebro y los rganos de las cavidades abdominal
y torcica se mantiene estable entre los 36,5-37,5C, aunque esta temperatura vara
a lo largo del da y con la edad. El calor se pierde por la piel y los pulmones, mediante
los procesos de radiacin, conveccin, conduccin y evaporacin.
El fro es el agente etiolgico indiscutible y fundamental, si bien su accin patgena
depende de su intensidad, del tiempo de exposicin y de las condiciones ambientales
como el viento (multiplica la accin por 10), humedad (multiplica la accin por 14) y
de la altura (existe un descenso trmico aproximado de 0,5-0,6C por cada 100 metros
de elevacin). Tambin influyen determinados hbitos personales, el agotamiento psicofsico y otras situaciones o patologas (Tabla 116.1).
Tabla 116.1. Diagnstico diferencial de la hipotermia no medioambiental
Por exceso de prdida de calor
Intoxicacin por drogas, frmacos u otros txicos
Quemaduras, psoriasis, eritrodermia o dermatitis
Procedimientos iatrognicos: infusin de preparados fros o circulacin extracorprea
Por la disminucin de la produccin de calor
Endocrinopatas: hipotiroidismo, hipopituitarismo o hipoadrenalismo
Enfermedades neuromusculares y situaciones de inactividad
Enfermedades carenciales: malnutricin, hipoglucemia o dficit de tiamina
Por alteracin de la termorregulacin
Perifricas: seccin medular, neuropatas o DM
Centrales: ACV, parkinsonismo, disfuncin hipotalmica, esclerosis mltiple o frmacos como opioides, antipsicticos, antidiabticos orales, anestsicos o ansiolticos
Sistmicas: sepsis
Para protegernos de la hipotermia aumenta la actividad tiroidea, catecolaminrgica y

adrenal que incrementa el consumo de oxgeno, el metabolismo basal y la produccin
de calor. La vasoconstriccin y el temblor son mecanismos fundamentales. Sobre los
32C la respuesta termorreguladora falla, cesando la respuesta defensiva del organismo.
960
Miscelnea
A nivel cardiovascular, la hipotermia disminuye la despolarizacin de las clulas marcapasos cardiacas. Por debajo de los 32C se pueden desencadenar arritmias auriculares y ventriculares y debajo de los 25-28C, la asistolia y la fibrilacin ventricular
pueden presentarse espontneamente. Si bien al inicio de la hipotermia se produce
una reaccin del sistema cardiovascular por aumento de las catecolaminas circulantes, posteriormente existe una disminucin progresiva de la presin arterial media y
el gasto cardiaco. A los 25C el gasto cardiaco baja hasta en un 45%.
Neurolgicamente se deprime progresivamente el sistema nervioso central, con deterioro de la memoria y el juicio, disartria y disminucin de la consciencia. Se enlentece
la velocidad de conduccin del sistema nervioso perifrico, los reflejos osteotendinosos, los cutaneoplantares y las respuestas pupilares. Esta disminucin del consumo
de oxgeno por el SNC hace que la hipotermia tenga un efecto preventivo sobre la hipoxia cerebral y medular.
Se produce depresin respiratoria hasta que falla el control de la ventilacin por el
tronco cerebral y aparece edema pulmonar no cardiognico y distrs respiratorio
agudo.
La vasoconstriccin perifrica se traduce inicialmente en una hipervolemia central relativa, lo que produce un aumento de la diuresis (diuresis fra).
CLASIFICACIN
En relacin con la temperatura central:

Leve: 35-32C. La clnica de los pacientes se ajusta a los mecanismos termorreguladores fisiolgicos para retener y generar calor.
Moderada: 32-28C. La actividad enzimtica se enlentece y disminuye la capacidad
para generar calor; es decir, ya no estn presentes los escalofros y los temblores.
Grave: por debajo de 28C. Normalmente cursa con estupor o coma.
En relacin con la forma de instauracin:
Aguda: la exposicin al fro es tan brusca e intensa que los mecanismos de termorregulacin no resultan eficaces a pesar de existir an reservas energticas.
Subaguda: es el resultado del agotamiento y deplecin de las reservas energticas
del organismo. Se instaura de forma gradual. La temperatura corporal normal se
mantiene hasta que sobreviene el agotamiento.
Crnica: sin existir exposicin a un fro intenso, las personas no son capaces de
mantener una adecuada respuesta termorreguladora.
En relacin con la clnica: se clasifica segn la escala suiza de hipotermia. Mide el
grado de hipotermia sin necesidad de termmetro y es til sobre el terreno (Tabla
116.2).
La clnica vara con el estado de hipotermia (Tabla 116.2). La existencia de signos vitales incongruentes con el grado de hipotermia ha de hacer pensar en patologa sobreaadida.
Captulo 116
961

Tabla 116.2. Evolucin clnica de la hipotermia accidental
CLASIFICACIN
SUIZA
GRAVEDAD
TEMPERATURA
CENTRAL
35-36C
Hipotermia grado I
Leve
32-35C
Hipotermia grado II Moderada
30-32C
28-30C
Hipotermia grado III Grave
26-28C
24-26C
Hipotermia grado IV
15-24C
Hipotermia grado V
< 15C
SIGNOS Y
SNTOMAS
Sensacin de fro. Temblor generalizado que puede detenerse voluntariamente
Mala coordinacin para realizar
tareas complejas con las
manos
Temblor que no puede detenerse
Taquipnea seguida de depresin del volumen por minuto
respiratorio
Presin arterial normal; taquicardia, seguida de bradicardia
progresiva
Deterioro cognitivo, amnesia,
disartria
Empeora la coordinacin muscular, ataxia
Conducta irracional e irritabilidad
Diuresis fra
Estupor. Cese del temblor. Piel
azulada
No se palpa el pulso radial
Bradicardia. Riesgo de arritmias
Depresin del nivel de consciencia, el pulso y la respiracin. Pupilas dilatadas con disminucin
del reflejo fotomotor
Gran susceptibilidad a la fibrilacin ventricular. Descenso de
la frecuencia cardiaca
Hipoventilacin. Hiporreflexia o
arreflexia. Alteracin del equilibrio acido-base. Coma
Hipotensin y bradicardia significativa. Edema pulmonar
Muerte aparente, trax y abdomen compresibles
Mximo riesgo de fibrilacin
ventricular y asistolia
Ausencia de signos vitales. El
trax y el abdomen no son
compresibles. Muerte
962
Miscelnea
DIAGNSTICO
En la historia clnica se dedicar especial atencin a los antecedentes de exposicin,

as como a la existencia de enfermedades predisponentes.
Lo primero que deber hacerse es confirmar el diagnstico procediendo a medir la
temperatura central corporal, para esto se necesita un termmetro de precisin. La
temperatura axilar se cuantifica como 0,6C menos que la central.
En la exploracin fsica no se debe someter al paciente a movimientos bruscos, ya que
pueden precipitar arritmias. A todo paciente se le deben medir constantes vitales como
TA, FC, SpO2 (preferiblemente en lbulo de oreja o en frente) y glucemia capilar.
La realizacin de pruebas complementarias est orientada a descartar causas secundarias y, en la hipotermia moderada o grave, son tiles para identificar complicaciones.
Es recomendable un anlisis toxicolgico para descartar sustancias que interfieran
en el nivel de consciencia.
Hemograma: el hematocrito est aumentado (se eleva un 2% por cada grado de descenso de la temperatura). Los leucocitos son normales o bajos, incluso en presencia
de sepsis. Puede existir hemorragia por trombocitopenia.
Bioqumica: la hipotermia aguda puede presentarse con hiperglucemia, mientras que
la subaguda o crnica puede cursar con hipoglucemia. Es comn la hiperpotasemia,
la hiponatremia y aumentan las enzimas pancreticas. Hay que descartar rabdomiolisis (CPK) y solicitar hormonas tiroideas.
Coagulacin: una coagulopata clnicamente evidente puede no reflejarse, ya que las
pruebas de coagulacin siempre se realizan a 37C en el laboratorio.
Gasometra arterial: hay una acidosis metablica secundaria a la disminucin de la
temperatura. Para la interpretacin de resultados hay que tener en cuenta que para la
correccin de la PaO2 y la PaCO2 se usa el normograma de Severinghaus y, para el
pH, la ecuacin de Rosenthal.
Electrocardiograma: independientemente de las arritmias, los cambios en el ECG
son debidos al retraso de la conduccin del impulso, por lo que se prolongan a todos
los intervalos del ECG. Por debajo de los 32C aparece la caracterstica onda J o de
Osborn, que representa la distorsin de la fase precoz de la repolarizacin. La altura
de esta onda es proporcional al grado de hipotermia. Los cambios del ritmo cardiaco
se relacionan con la temperatura y pueden ser: bradicardia sinusal, fibrilacin o flutter
auricular, ritmo idioventricular, fibrilacin ventricular (especialmente a partir de los
28C) y asistolia. La arritmia cardiaca ms frecuente es la fibrilacin auricular.
Radiografa de trax: buscar neumona aspirativa y signos de edema pulmonar.
TRATAMIENTO
La prevencin y el reconocimiento rpido son los dos principios teraputicos ms importantes. Se debe sospechar en pacientes con piel fra y ciantica.
Medidas generales
Si la vctima no est en parada cardiorrespiratoria, las primeras acciones se dirigen
al soporte vital y a evitar la prdida adicional de calor. Posteriormente, se realiza una
Captulo 116
963
exploracin general en busca de lesiones locales por el fro o de signos de traumatismos.

Hay que aislar la va area en los pacientes que est indicado; el uso de relajantes
musculares por debajo de 30C es controvertido. Se usa oxgeno humidificado y caliente.
La valoracin cardiovascular es difcil, ya que el pulso es lento e irregular. Se debe
observar durante un minuto y buscar signos de vida antes de concluir que hay parada
cardiaca. La reposicin de volumen se efecta con fluidos calientes, preferiblemente
cristaloides, evitando la solucin de lactato ya que el hgado no la metaboliza.
En la hipotensin refractaria con normovolemia pueden administrarse frmacos vasoactivos. Las arritmias supraventriculares revierten al calentar al paciente.
Por debajo de los 30C, puede intentarse la desfibrilacin, pero no se administra adrenalina ni amiodarona, pues son ineficaces. De usar antiarrtmicos, la mejor opcin es
el bretilio. Por encima de 30C, los intervalos entre dosis se duplican o las dosis se
reducen a la mitad. El marcapasos transcutneo puede ser eficaz. Si tenemos un registro regular en el monitor de ECG sin pulso, debemos parar el masaje ya que la ausencia de pulso puede deberse a la vasoconstriccin y el masaje externo podra
desencadenar una nueva fibrilacin ventricular.
La profilaxis antibitica no est clara, pero s es importante estar alerta ante cualquier
signo de infeccin; los principales focos son el respiratorio y de partes blandas.
La hiperglucemia normalmente no se debe tratar (salvo que sea muy elevada), ya que
se corrige con el calentamiento. Es tambin conveniente mantener una moderada acidosis metablica, pH en 7,25, porque es beneficiosa ya que facilita la captacin y liberacin de oxgeno a nivel tisular.
En pacientes alcohlicos, ancianos y desnutridos, es aconsejable administrar tiamina
parenteral, como profilaxis de una posible encefalopata de Wernicke.
Hay que ser cautos antes de diagnosticar la muerte de un paciente hipotrmico. A los
18C, el cerebro soporta paros circulatorios durante un tiempo 10 veces mayor que a
los 37C. La dilatacin pupilar, la ausencia de reflejo corneal o las livideces no se consideran signos de muerte. La resucitacin no debe iniciarse si existen lesiones letales,
si el trax o el abdomen no son compresibles ni depresibles o la determinacin de
potasio srico es superior a 12 mmol/l. En caso contrario, se contina hasta que una
vez recalentado (32-35C) se compruebe el fallecimiento.
Recalentamiento externo pasivo: se basa en minimizar las prdidas del calor producido por el propio cuerpo. Es el mtodo de eleccin en las hipotermias leves y un
mtodo adicional en las otras. Se debe situar al paciente en un ambiente clido con
temperatura constante a unos 24C y cubrir con mantas. La velocidad de recalentamiento es de 0,2-0,7C/h.
Recalentamiento externo activo: se utilizan bolsas de agua caliente a 40-45C,
aire caliente y mantas elctricas. Est indicado en las hipotermias leves que no responden al recalentamiento externo pasivo y en las moderadas. La velocidad apro-
964
Miscelnea
ximada de recalentamiento es de 2-6C/h. El paciente hipotrmico es ms susceptible a quemaduras, por lo que se debe vigilar la piel. Para evitar complicaciones, se
intenta poner la fuente de calor en tronco y axilas.
Recalentamiento interno activo: son tcnicas invasivas que producen un calentamiento central. Inicialmente, se utiliza sueroterapia intravenosa a 37-40C o nebulizacin de oxgeno a 45C. Si estas fallan, se realizan lavados gstricos, vesicales o
colnicos a 37-40C. Tambin se puede realizar dilisis peritoneal sin potasio con lquido a 40C y lavado pleural con suero caliente. El uso de bypass cardiopulmonar
es la medida ms eficaz y rpida. Se considera el gold standard del recalentamiento
en la hipotermia con parada cardiorrespiratoria. Con estos mtodos se consigue elevar la temperatura corporal central hasta 15C/h.
El recalentamiento ocasiona una serie de cambios fisiopatolgicos. La vasodilatacin
perifrica que sigue a la mayor actividad muscular o calentamiento local de las extremidades, aumenta la capacidad vascular y puede desencadenar un shock hipovolmico (shock de recalentamiento). Asimismo, esta vasodilatacin perifrica hace
retornar a la circulacin central la sangre fra que estaba estancada en las extremidades y puede causar, entre los 15-20 minutos aproximadamente del inicio del recalentamiento, una mayor disminucin de la temperatura central (entre 2-5C). Es el llamado
fenmeno de cada posterior. Durante el calentamiento, es importante vigilar alteraciones electrolticas y metablicas.
La eleccin del mtodo de recalentamiento depende de la situacin del paciente. Si
es capaz de tiritar y generar calor, la temperatura es superior a los 28-30C y no existen complicaciones graves, pueden emplearse los mtodos externos. Si el paciente
no puede generar calor el recalentamiento activo es obligado. Si, adems, coexiste
una hipotermia inferior a los 28C con arritmias graves, estn entonces indicadas las
tcnicas de recalentamiento interno activo. Es til aplicar conjuntamente diversas tcnicas de los tres mtodos descritos.
En la hipotermia leve con buena respuesta al recalentamiento, sin alteraciones electrocardiogrficas ni focalidad neurolgica se realiza observacin 12-24 h. En la moderada o severa, ingreso hospitalario o en unidad de Cuidados Intensivos.
LESIONES POR CONGELACIN

La congelacin es la lesin producida por la exposicin al fro que origina que la temperatura de los tejidos baje de 0C. Se produce en regiones acras, en pies y manos
y, luego, en nariz, orejas, frente y labios.
Al igual que sucede con la hipotermia, el agente etiolgico indiscutible es el fro, pero
no debemos de olvidar la existencia de factores coadyuvantes. La fisiopatologa de
las congelaciones puede dividirse en dos fases. Una inmediata, secundaria a la formacin de cristales de hielo en los tejidos, con edema y/o necrosis profunda. Esto se
Captulo 116
965
ve incrementado por la accin vasoconstrictora del fro y, sobre todo, por los fenmenos de recalentamiento parcial, seguido de recongelacin. La fase tarda aparece
cuando se produce el recalentamiento; entonces cede la vasoconstriccin arteriolar
y se restablece el flujo sanguneo con hiperemia reactiva. Se desencadenan mecanismos de agregacin plaquetaria, trombosis, edema y necrosis.
CLNICA
La aparicin de congelaciones presenta dos periodos. El primero (de congelacin) se

suele instaurar insidiosamente, prcticamente sin dolor, y evoluciona hacia un adormecimiento progresivo. El segundo periodo corresponde al recalentamiento y se caracteriza por dolor constante y lancinante, en relacin a la intensidad y profundidad
de la congelacin. Tras l, o durante l, se van a manifestar las lesiones, que se clasifican en grados (Tabla 116.3).
Existen tambin dos lesiones producidas por fro pero sin congelacin:
El saban (pernio) es una lesin vascular y neuronal sin prdida tisular por repetida
exposicin al fro seco. Produce eritema, edema y ligero prurito. Puede evolucionar
a placas azuladas, ndulos e incluso, a lesiones ulceradas.
El pie de inmersin (de trinchera) se da por fro hmedo. Inicialmente el pie est ciantico, fro y con edema. Luego, por vasodilatacin, aumenta el edema y hay grandes ampollas exudativas. La gangrena es frecuente y hay trastornos sensitivos.
Tabla 116.3. Clasificacin de las congelaciones
LESIN
Primer grado
CLNICA
Palidez, edema y leve cianosis
Eritema postcalentamiento
Parestesias y/o disestesias
Segundo grado Eritema, flictenas y cianosis
persistente
Mnima sensibilidad
Tercer grado
Cuarto grado
Cianosis importante y ampollas

serohemticas
Anestesia
Importante edema, color
grisceo. Necrosis y posible
gangrena
TRATAMIENTO
EVOLUCIN
Congelacin parcial de la piel
Pocas secuelas
Afecta a todo el espesor cutneo
Tiende a curacin, aunque posibles
secuelas
Hipersensibilidad al fro
Necrosis en dermis
Curacin en 4 6 meses con
secuelas
Necrosis con afectacin de tejido
muscular y seo
Amputaciones
El tratamiento de la congelacin es el recalentamiento. Este se debe realizar lo antes

posible (siempre que estemos convencidos que no se va a volver a congelar la parte
afecta) y continuar hasta que el rea est flexible y eritematosa. El proceso es doloroso, por lo que habr que administrar analgsicos. El recalentamiento debe efectuarse mediante la inmersin en agua a temperatura en torno a los 38C, evitando
966
Miscelnea
quemaduras No hay que hacer masajes, ya que ocasionan lesiones mecnicas, ni

romper las ampollas si no estn infectadas y proteger de traumatismos la zona. Se
deben practicar curas locales aspticas, abiertas y no oclusivas. Si coexiste edema,
deber tratarse con elevacin de la extremidad y AINE.
Como tratamiento para mejorar la microcirculacin se ha probado con aplicaciones
tpicas de nitroglicerina, antiagregantes plaquetarios, profilaxis antitrombtica con
heparinas de bajo peso molecular e incluso con fibrinolticos (r-TPA).
Se debe realizar profilaxis antitetnica con toxoide y gammaglobulina y la profilaxis
antibitica est indicada en lesiones graves. La antibioterapia de eleccin es amoxicilina-cido clavulnico o vancomicina.
El tratamiento quirrgico debe ser conservador y dejarse para una fase posterior salvo
que existan complicaciones infecciosas o compresivas.
BIBLIOGRAFA
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HIPOTERMIA LEVE: 32-35C

Recalentamiento externo
pasivo
activo si fracasa anterior
Medir temperatura central

Si no se dispone, valorar
con escala Suiza
Respiracin
espontnea y pulso
PCR
< 30C
Detener medicacin
antiarrtmica
Mx. 3 desfibrilaciones
Secuencia de recalentamiento
interno activo
Medir temperatura central
HIPOTERMIA GRAVE: < 28C

Recalentamiento interno activo:
Lquidos iv a 37-40C
Oxgeno humidificado caliente 42-46C
Lavado peritoneal/pleural
Circulacin extracorprea o toracotoma
con lavado con suero caliente
INICIAR RCP
Desfibrilar FV/TV hasta un total de 3 descargas
Ventilar con oxgeno hmedo caliente
Iniciar sueroterapia con fisiolgico a 40-42C
> 30C
Iniciar antiarrtmicos con intervalos largos
Repetir desfibrilacin si fuese necesario
HIPOTERMIA MODERADA:
28-32C
activo en reas del tronco
Recalentamiento interno
activo si fracasan anteriores
Medidas generales:
Evitar prdida de calor
Evitar movimientos bruscos
Monitorizacin ECG
Evaluar va area, respiracin, pulso y nivel de consciencia
Sospecha de HIPOTERMIA
Captulo 116

967
Captulo 117
Urgencias por calor. Hipertermia
969
Captulo 117

Manuel S Moya Mir, Manuel F Gil Navarro
CONCEPTO
La temperatura corporal es el resultado del balance entre la produccin y la prdida

de calor que se regula por el sistema termorregulador regido por el centro termorregulador del hipotlamo anterior. Este centro recibe seales de los receptores de fro
y calor perifricos y de la temperatura de la sangre que a l llega y mantiene la temperatura corporal en torno a 37C, modificando la produccin o la prdida de calor.
El calor se produce por lo procesos bioqumicos del metabolismo basal y mediante la
contraccin muscular voluntaria o involuntaria (escalofros). La prdida de calor se
produce por radiacin, por conduccin, favorecida por las corrientes de convencin,
y por evaporacin de sudor que es la principal forma de perder calor cuando la temperatura ambiental es superior a 28C.
Cuando la produccin de calor supera a la prdida, la temperatura corporal se eleva
por encima de lo normal y aparece hipertermia. La hipertermia es un proceso diferente
de la fiebre. Aunque en las dos hay una elevacin de la temperatura corporal, en la
hipertermia el mecanismo de produccin es un fracaso de la termorregulacin y el
tratamiento consiste en enfriar al paciente.
La hipertermia, y especialmente por golpe de calor, es una verdadera urgencia
cuya mortalidad oscila entre el 10 y el 75% y aumenta al retrasar el inicio del tratamiento.
ETIOLOGA
Las causas de hipertermia son mltiples y aparecen en la Tabla 117.1 en donde se

puede comprobar que puede deberse a procesos que aumentan la produccin de
calor, que disminuyan la prdida de calor, a un mecanismo mixto o a una afeccin del
centro termorregulador.
CLASIFICACIN
El aumento de la temperatura ambiental es la causa ms frecuente de hipertermia.

Sin llegar a hipertermia, el calor tiene otros efectos sobre el organismo que pueden
clasificarse en orden creciente de gravedad en exantema, edema, calambres, sncope,
agotamiento y golpe por calor. Slo en los dos ltimos hay hipertermia.
El golpe de calor puede ser de dos tipos: el tipo I suele ser por ejercicio intenso con
elevada temperatura ambiental y aparece en personas jvenes. El tipo II aparece por
insuficiencia cardiaca o vascular perifrica que impide la eliminacin del calor y que
aparece en personas mayores, diabticos o enfermos tratados con frmacos anticolinrgicos cuando hay una ola de calor.
970
Miscelnea
Tabla 117.1. Causas de hipertermia
Aumento de la produccin de calor
Hipertermia maligna postanestesia
Drogas: anfetaminas, imipramina, dinitrofenol, hormona tiroidea, meperidina, LSD,
dextrometorfan
Hipertiroidismo. Feocromocitoma
Delirium tremens y otros estados de agitacin
Ejercicio intenso
Estrs
Enfermedades que causan fiebre
Golpe de calor (tipo I, por ejercicio)
Disminucin de la prdida de calor
Golpe de calor (tipo II clsico)
Interferencia con el sudor por:
Alteraciones de la piel (ictiosis)
Vendajes oclusivos extensos
Drogas (atropina, escopolamina, clorpromacina)
Alteracin del sistema nervioso autnomo: lesin medular, Parkinson, diabetes mellitus
Hipokaliemia
Insuficiencia vascular perifrica: insuficiencia cardiaca o suprarrenal, deshidratacin
Drogas anticolinrgicas: fenotiazina, butirofenona, tiatixeno, diurticos, alfametildopa, betabloqueantes
Mecanismo mixto
Sndrome neurolptico maligno
Lesin del centro termorregulador
Encefalitis, hemorragia, infarto, tumor, secuela quirrgica
Dentro de las causas de hipertermia hay dos que merecen una especial consideracin:
el sndrome neurolptico maligno que aparece en personas tratadas con fenotiazinas u otros tranquilizantes mayores, existiendo, adems de la elevacin trmica, un
cuadro extrapiramidal y marcada elevacin de creatinfosfokinasa (CPK). La hipertermia maligna postanestesia es una alteracin gentica, que se hereda de forma autosmica dominante, en la que el msculo produce una enorme cantidad de calor tras
la exposicin a ciertos anestsicos inhalados.
Las alteraciones debidas al calor se manifiestan de la siguiente forma:

Exantema. Inicialmente hay eritema y prurito en las zonas de piel cubiertas y, si persiste la exposicin al calor, aparece una erupcin maculopapular no pruriginosa que
puede cronificarse.
Edema. Aparece pocos das despus de la exposicin al calor, afecta a manos y
pies y desaparece en das o pocas semanas espontneamente.
Calambres. Son contracciones musculares dolorosas, casi siempre en extremidades, que suelen aparecer al terminar ejercicio fsico intenso en personas con poca
Captulo 117
971
adaptacin al calor y/o gran produccin de sudor. Su aparicin probablemente se

deba a alteraciones en la cantidad de agua, sodio y potasio corporal que pueden
no aparecer al realizar un ionograma.
Sncope. Es debido a la vasodilatacin por el calor, unida a un predominio vagal,
suele aparecer en bipedestacin y se precede de sntomas vagales que mejoran con
la posicin de Trendelemburg.
Agotamiento. Se caracteriza por la presencia de irritabilidad, cefalea, cansancio,
mialgias, mareo, nuseas, vmitos y sed. En la exploracin hay taquicardia, hipotensin ortosttica, diaforesis e hipertermia que no pasa de 41C, sin alteracin del
nivel de consciencia, lo que lo diferencia del golpe de calor. Se debe a la deplecin
de agua y sal por el calor.
Golpe de calor. El clsico o tipo II caracteriza por la trada de hiperpirexia (ms de
41C), anhidrosis y alteracin de la consciencia. Aparece el cuadro de respuesta inflamatoria sistmica con posterior aparicin de shock y fracaso multiorgnico. Las
manifestaciones son las propias de hipertermia. En el tipo I no suele haber anhidrosis
sino gran diaforesis, al menos inicialmente.
Alteraciones debidas a hipertermia. Las manifestaciones clnicas de la hipertermia
son muy variadas y dependen fundamentalmente de las complicaciones que aparezcan y que figuran en la Tabla 117.2 en la que puede observarse que prcticamente
cualquier rgano o sistema puede afectarse por la elevacin trmica. Hasta en un
20% de los pacientes pueden aparecer complicaciones tardas o secuelas (nistagmo,
ataxia, dismetra, disartria, dficit intelectual, disminucin de la diaforesis).
DIAGNSTICO
Las alteraciones debidas al calor se diagnostican por la aparicin de las manifestaciones clnicas indicadas en presencia de exposicin al calor, especialmente si aparecen en personas no adaptadas.
La hipertermia debe sospecharse por la presencia de elevacin de la temperatura
corporal y sintomatologa compatible en situaciones de riesgo y se puede establecer
el diagnstico una vez se ha descartado razonablemente un foco infeccioso que justifique la elevacin trmica. Las principales situaciones de riesgo son deshidratacin,
ropa que interfiera con la evaporacin del sudor, ejercicio prolongado, sobre todo en
personas no entrenadas, falta de aclimatacin al calor, obesidad, dficit de sueo, vivienda mal acondicionada, edad avanzada y frmacos (simpaticomimticos, anticolinrgicos, betabloqueantes, alfaadrenrgicos, diurticos, antipsicticos).
En enfermos con alteraciones por calor diferentes del golpe de calor pueden no ser
necesarias exploraciones complementarias. En algunos casos es til hacer hemograma, ionograma, creatinina, urea y CPK.
Ante una hipertermia es necesario hacer, al menos hemograma, ionograma, urea, creatinina, glucosa, CPK, amilasa, GOT, bilirrubina, estudio de coagulacin, gasometra
972
Miscelnea
Tabla 117.2. Complicaciones de la hipertermia
Cardiovasculares
Arritmias: defectos de conduccin, extrasstoles ventriculares, taquicardia supraventricular
Anomalas electrocardiogrficas: del ST, de la T, aparicin de Q
Hipotensin
Insuficiencia cardiaca de alto gasto
Angina e infarto de miocardio
Musculares
Mialgias
Necrosis muscular y/o rabdomiolisis con mioglobinuria, hiperuricemia, hiperuricosuria, hiperpotasemia y aumento de CPK
Neurolgicas
Alteracin de la consciencia
Focalidad neurolgica
Convulsiones
LCR xantocrmico con aumento de protenas y linfocitos
Neuropata perifrica
Renales
Proteinuria
Insuficiencia renal aguda
Digestivas
Diarrea, vmitos
Hemorragia digestiva alta
Necrosis heptica
Pancreatitis
Pulmonares
Hiperventilacin
Edema pulmonar no cardiognico
Cor pulmonale agudo
Metablicas
Hipo e hiperglucemia
Hipo e hiperpotasemia
Hipo e hipernatremia
Hipofosfatemia
Hipocalcemia
Hematolgicas
Poliglobulia
Anemia
Trombopenia
CID
Dermatolgicas
Piel seca
Petequias
Equimosis
Captulo 117
973
arterial, tira reactiva en orina y electrocardiograma. Pueden ser tiles tambin una radiografa de trax y otras pruebas de imagen, segn la manifestaciones que presente
el enfermo, para descartar otras causas que las expliquen.
El hemograma puede mostrar leucocitosis, hematocrito elevado por hemoconcentracin y plaquetas disminuidas por coagulopata de consumo.
Los iones suelen ser normales, pero el sodio puede aparecer elevado o descendido.
La amilasa puede elevarse si hay necrosis pancretica y aparece hipoglucemia, aumento de bilirrubina e hipertrasaminasemia al iniciarse el fallo heptico fulminante.
El estudio de coagulacin puede mostrar tiempos alargados, disminucin de fibringeno y aumento de dmero D.
La gasometra arterial puede ser normal o mostrar hipoxemia, acidosis metablica
o alcalosis respiratoria por hiperventilacin. Para interpretar los valores de la gasometra es necesario tener en cuenta que hay que aumentar la pO2 un 7,2% y la
pCO2 un 4,4% y disminuir el pH 0,015 por cada C que la temperatura est por encima de 37.
La orina suele mostrar hematuria y proteinuria. Puede haber mioglobinuria y en sedimento, cilindros hialinos y/o granulosos.
En el electrocardiograma puede haber slo taquicardia sinusal y, en ocasiones, alteraciones de la repolarizacin, QT largo o arritmias.
TRATAMIENTO
Tratamiento de las alteraciones por calor:
Exantema por calor. Si hay prurito se puede administrar un antihistamnico y clorhexidina tpica. Debe tratarse la sobreinfeccin bacteriana, generalmente por estafilococo, con amoxicilina/clavulnico.
Edema por calor. No requiere tratamiento. Se puede recomendar elevar las piernas
al estar en sedestacin o medias elsticas de compresin dbil (mal toleradas con
el calor). Los diurticos no son tiles.
Calambres por calor. Responden mal al tratamiento con ingesta abundante de agua
y sal o electrolitos, que sobre todo previenen su aparicin, pero tardan en mejorar
los calambres. Si no es posible una ingesta adecuada, debe administrarse suero salino por va intravenosa.
Sncope por calor. Se debe colocar al paciente en Trendelemburg en ambiente
fresco e iniciar una adecuada hidratacin por va oral o intravenosa, si es necesario.
Agotamiento por calor. Hay que reponer las prdidas con suero salino o Ringer
lactato.
Golpe de calor. El tratamiento es el de la hipertermia
Tratamiento de la hipertermia:
Asegurar va area.
Desnudar al paciente, humedecer la piel con agua fra y poner en marcha un ventilador cerca del enfermo mientras se prepara manta de hipotermia o baera con hielo
para enfriar al paciente.
974
Miscelnea
Canalizar
una vena de grueso calibre. Administrar suero salino con monitorizacin

de tensin arterial.
Monitorizar la temperatura. Puede utilizarse un termmetro rectal. El enfriamiento se
mantiene hasta que la temperatura rectal es menor de 38,5C.
Si el enfermo est hipotenso o chocado puede ser necesario un catter de presin
venosa central para dirigir el ritmo de la hidratacin con salino y administrar dobutamina.
Monitorizacin de saturacin de O2 con pulsioximetra. Si hay desaturacin, administrar oxgeno. Si se acompaa de Glasgow < 9 se debe intubar al paciente.
Tratar las complicaciones que presente inicialmente y las que vayan apareciendo.
La tcnicas de enfriamiento interno (lavado gstrico con suero salino a 10C, lavado
peritoneal con suero a 20C, hemodialisis o by-pass cardiopulmonar con enfriamiento externo de la sangre) se reservan para cuando el paciente est en la UCI.
Dantrolene sdico 2,5 mg/kg iv que se puede repetir en 5-10 minutos para luego
continuar con 1 mg/kg/6 h puede ser til en algunas formas de hipertermia como
sndrome neurolptico maligno, aunque se tiende a utilizar en la mayora de los casos
de hipertermia grave, sin que exista evidencia de su eficacia. En el sndrome neurolptico maligno puede utilizarse bromocriptina 10-20 mg/da, si los sntomas extrapiramidades son muy intensos.
Tratamiento de la causa de la hipertermia, si se conoce.
Recomendaciones para evitar las alteraciones por calor:
Evitar salir de casa durante las horas centrales del da.
Beber ms lquidos (agua y zumos de fruta ligeramente fros) sin esperar a tener sed.
Evitar las comidas copiosas y/o calientes.
No abusar de las bebidas alcohlicas.
Reducir la actividad fsica.
Descansar con frecuencia a la sombra.
Utilizar ropa ligera, holgada y de colores claros.
Evitar la exposicin al sol (cabeza cubierta, gafas de sol y cremas protectoras solares).
Permanecer en espacios ventilados o acondicionados eligiendo la habitacin ms
fresca de la casa.
Bajar las persianas y cerrar las ventanas durante da y abrirlas por la noche para
ventilar.
Mantener los alimentos en el frigorfico.
No dejar a nios ni ancianos en el interior de un coche estacionado con las ventanillas cerradas.
Las personas de riesgo (ancianos, personas con enfermedades crnicas, nios pequeos) deben cumplir estas normas con especial cuidado.
Los enfermos con edema, exantema, calambres y sncope por calor no precisan ingreso ni observacin y pueden ser enviados a su domicilio, recomendando una ade-
Captulo 117
975
cuada hidratacin y las precauciones que deben tenerse en presencia de calor.

En caso de agotamiento por calor el enfermo debe quedar en observacin unas horas,
hasta conseguir una hidratacin adecuada.
Todos los enfermos con hipertermia deben ingresar en el hospital salvo aquellos que
no presentan complicaciones y respondan bien a las medidas iniciales, tras un periodo
de observacin.
Debe valorarse el ingreso en UCI de los pacientes que presentan factores de mal pronstico (temperatura superior a 45C, coma de ms de seis horas, falta de respuesta
al tratamiento inicial, hipotensin refractaria, edema agudo de pulmn, insuficiencia
renal, hepatitis en las primeras horas, acidosis lctica, coagulacin intravascular diseminada).
976
Miscelnea
Sospecha de HIPERTERMIA
Sntomas
Exposicin a calor
Ejercicio intenso
Frmacos
HIPERTERMIA
T elevada
Sndromes menores por calor

Exantema
Edema
Calambres
Sncope
Agotamiento
Asegurar va area
Iniciar enfriamiento
Humedecer la piel + ventilador
Va venosa, suero salino
Exploraciones complementarias
Rehidratacin
Recomendaciones
Suero salino iv
Ambiente fresco
OBSERVACIN
Mejora
NO
Temperatura desciende a < 38,5C

S
NO
Suspender
ventilador
Enfriamiento
Manta hipotermia
Inmersin hielo
Complicaciones
(ver tabla 117.2)
S
DOMICILIO
NO
INGRESO
Iniciar tratamiento
de complicaciones
Valorar dantronele
Tto etiolgico y
enfriamiento interno
UCI
Captulo 117

BIBLIOGRAFA
977
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Captulo 118
979
Ahogamiento
Captulo 118
Ahogamiento
Ral Fallos Mart, Raquel Casero Gmez
DEFINICIN
Se define ahogamiento como el proceso que lleva a la aparicin de insuficiencia respiratoria primaria tras la inmersin en un medio lquido.
El trmino semiahogamiento vendra definido como la supervivencia, al menos
temporalmente, despus de la aspiracin del fluido en los pulmones (semiahogamiento hmedo), o tras la asfixia secundaria a laringoespasmo (semiahogamiento
seco). Estos ltimos trminos han llevado a confusin y en las ltimas guas de resucitacin se recomienda no usarlos.
El ahogamiento ocurre con ms frecuencia en nios menores de 5 aos en piscinas,
ros y playas. Existe un segundo pico de prevalencia entre los varones de entre 15 y
25 aos.
ETIOLOGA
Las causas desencadenantes de un ahogamiento ms frecuentes en menores de 5

aos son la falta de supervisin por un adulto y entre los 15 y 25 aos se relacionan
con prcticas imprudentes y la ingesta de txicos. El resto de causas se recogen en
la Tabla 118.1.
Tabla 118.1. Causas desencadenantes de ahogamiento
Sobrestimacin de las propias capacidades para nadar
Accidentes inmediatos que
Traumatismos de cabeza y cuello
incapacitan la natacin
Traumatismos sobre extremidades
Enfermedades preexistentes o que
Epilepsia
aparecen de forma aguda
Accidente cerebrovascular agudo
Hipoglucemia aguda
Arritmias
Hipotermia
Cuadros sincopales
Agotamiento
Enfermedad cardiaca
Alteracin de consciencia y
Ingesta de txicos (> 50% de las muertes
disminucin de respuesta
por ahogamiento de los adultos)
Hiperventilacin voluntaria inicial de
buceadores
Muerte sbita (sndrome inmersin atribuido a agua muy fra)
Picaduras: medusas, erizos, coral, etc.
Supervisin adulta inadecuada (la ms frecuente en nios menores de 5 aos)
980
Miscelnea
PATOGENIA
Sea cual sea el desencadenante inicial, todas las vctimas presentan hipoxemia que
lleva a hipoxia tisular afectando a cualquier rgano del cuerpo. El proceso comienza
con una fase de lucha con contencin de la respiracin y deglucin de grandes cantidades de agua seguido de laringoespasmo de origen vagal. Al aumentar el grado de
hipoxia aparece prdida de consciencia, relajacin del laringoespasmo con entrada
de lquido en los pulmones. Slo en un 10-20% de los pacientes que sufren ahogamiento no se encuentra lquido en los pulmones. La variable ms importante de cara
al pronstico es la duracin de la hipoxia (Tabla 118.2).
Tabla 118.2. Factores de mal pronstico en ahogamiento
Duracin de la inmersin > 10 minutos
Tiempo de RCP bsica efectiva > 10 minutos
Duracin de la RCP > 25 minutos
Temperatura del agua > 10C
Edad < 3 aos
Escala de Glasgow < 5
Persistencia de apnea y necesidad de RCP a su llegada a Urgencias
pH < 7,1
Pulmonares. Tanto en agua dulce como salada se produce lavado alveolar del surfactante
apareciendo en grado variable tos, taquipnea, edema pulmonar no cardiognico y sndrome

del distrs respiratorio del adulto (SDRA). Las atelectasias y las neumonas aspirativas son
complicaciones pulmonares tardas que inicialmente no se vern en la radiografa de trax.
Neurolgicas. La hipoxia tisular, la acidosis y la isquemia cerebral producen edema cerebral y elevacin de la presin intracraneal que conlleva en grado variable alteraciones
del nivel de consciencia, convulsiones y dficits neurolgicos como alteraciones motoras
o del habla. Estos sntomas progresan en las 24 horas siguientes al ahogamiento.
Cardiovasculares. Las arritmias supraventriculares (taqui-bradicardia sinusal; FA)
secundarias a hipotermia e hipoxemia son muy frecuentes. La insuficiencia cardiaca
debida a isquemia o expansin de volumen circulante es menos frecuente.
Renales. Insuficiencia renal secundaria a necrosis tubular aguda por hipoxia, shock,
hemoglobinuria o mioglobinuria.
Metabolismo cido-base y electrolitos. La acidosis (metablica o respiratoria) est
casi siempre presente. Cambios electrolticos significativos slo aparecen si se aspiran ms de 11 ml/kg de lquido hipertnico o los que lo hacen en medios inusuales
(Mar Muerto con agua extremadamente hipertnica).
Otras manifestaciones:
Vmitos: derivados de la distensin gstrica por las grandes cantidades de agua
y aire deglutidas.
Hipotermia: frecuente en las fases iniciales.
Captulo 118
Ahogamiento
981
DIAGNSTICO
El diagnstico de estos pacientes es evidente pero es importante recoger en la historia

clnica los siguientes datos para establecer el pronstico e instaurar el tratamiento
apropiado:
Circunstancias del ahogamiento: posibilidad de dao medular asociado, lesiones en
columna vertebral y daos viscerales.
Tiempo estimado de hipoxia: tiempo de inmersin, hora de comienzo de RCP efectiva.
Posibilidad de aspiracin de lquido y cuantificacin de este.
TRATAMIENTO
Prehospitalario:
RCP debe comenzar tan pronto como el reanimador entre en contacto con la vctima
y siempre con dos ventilaciones de rescate que hagan que el trax se expanda para
seguir con las compresiones torcicas.
La inmovilizacin cervical se recomienda slo si existen signos clnicos de traumatismo cervical o craneal o se sospecha por la situacin del ahogamiento (aguas poco
profundas).
La maniobra de Heimlich no se recomienda salvo en caso de atragantamiento.
A los pacientes con respiracin espontnea debe suministrrseles oxgeno en mascarilla para mantener saturacin de O2 > 94%.
Se debe retirar la ropa mojada y los pacientes con temperaturas < 33C deben recibir
tratamiento para la hipotermia.
Monitorizacin continua de saturacin de oxigeno; CO2 exhalado mediante capnografa, glucemia y ECG es obligada.
Indicacin de intubacin en el paciente sintomtico:
Signos de deterioro neurolgico o incapacidad para proteger la va area.
pO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90% con suplementos de O2 alto flujo.
pCO2 > 50 mmHg.
Tratamiento en la sala de Urgencias:
Todas las medidas explicadas en el tratamiento prehospitalario deben ser aplicadas.
Medidas generales a todos los pacientes independientemente de su gravedad:
Se canalizarn dos vas perifricas. Comenzar sueroterapia con suero glucosado
al 5% en caso de inmersin en agua salada y con fisiolgico al 0,9% en caso de
agua dulce. Valorar calentamiento del suero en caso de hipotermia asociada.
Solicitud de GAB, hemograma, bioqumica con iones y coagulacin.
Solicitud de Rx cervical, Rx torcica y TAC crneo-cervical si sospecha de posible
lesin medular, lesin de rganos internos en trax y abdomen que puedan entorpecer el manejo del paciente.
Pacientes conscientes con hipoxia mnima sin sospecha de aspiracin:
Todas las recomendaciones anteriores deben ser contempladas.
982
Miscelnea
Si pH < 7,2 administrar 2-5 mEq/kg de bicarbonato 1/6 M (6 ml = 1 mEq) 250 ml a

pasar en 20 minutos.
Observacin durante al menos 8 horas y realizar Rx. trax previo al alta.
Pacientes con aspiracin e hipoxia ms grave con adecuada ventilacin aparente:
Colocacin de SNG para la evacuacin de todo el contenido gstrico.
Si persiste hipoxemia a pesar del aporte de O2 se valorar CPAP o intubacin orotraqueal.
Control neurolgico cada 1-2 horas para detectar de manera precoz el edema cerebral. Medidas antiedema: elevar el cabecero 30; furosemida 1 amp/8 horas para
evitar hipervolemia; hiperventilacin si riesgo inminente de herniacin, control agresivo de las crisis con anticonvulsivantes no sedantes (p.e. fenitoina 1 g (4 amp) en
250 ml de SSF a pasar en 1 hora), evitar los bloqueantes musculares y control estricto de la glucemia.
Si evidencia de infeccin pulmonar comenzar con metilprednisolona 250 mg en
bolo seguidos de 40 mg/6-8 h y con piperacilina-tazobactam (4 g/8 h) o meropenem (1 g/8 h) ms amikacina (500 mg/12 h).
Valorar ingreso en UCI si deterioro a pesar de lo anterior.
Pacientes con hipoxia severa, aspiracin importante, respiracin inadecuada
o pacientes que han sufrido PCR:
Ingreso en UCI.
Colocacin de catter de presin venosa central para control estricto de la volemia.
Monitorizacin de la presin intracraneal.
Captulo 118
983
Ahogamiento
AHOGAMIENTO
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
RCP tan pronto como se pueda comenzando con 2 ventilaciones
Inmovilizacin cervical slo si signos de traumatismo craneal
O2 para mantener SatO2 > 33C
Retirar la ropa mojada y calentar la T < 33C
Valorar consciencia, ventilacin y posibilidad de aspiracin
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Medidas generales
2 vas perifricas y sueroterapia segn agua de inmersin
Solicitud de analtica con GAB
Si pH < 7,2 bicarbonato 1/6 M
Solicitud de pruebas de imagen si sospecha de traumatismo
HIPOXIA MNIMA
NO ASPIRACIN
Observacin 8 horas
Rx trax antes del alta
ASPIRACIN
HIPOXIA GRAVE
VENTILACIN
NORMAL
Colocacin de SNG
Valorar CPAP o IOT
Control neurolgico
Si infeccin pulmonar
ATB y corticoides
Valorar ingreso en UCI si
no mejora
ASPIRACIN
HIPOXIA SEVERA
VENTILACIN
INADECUADA
Ingreso en UCI
Va central con control
PVC estricto
Control PIC
984
Miscelnea
BIBLIOGRAFA
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Disponible en www.uptodate.com
Layon J. Modell J. Drowning uptodate 2009. Anesthesiology; v110:1390-1401.
Vanden Hoek TL. Morrison LJ. 2010 AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S829-S861.
Captulo 119
985
Quemaduras
Captulo 119
Quemaduras
Alicia Paloma Garca Marn, Mariano Bartolom Colussi
DEFINICIN
La quemadura es un trauma, lesin o herida tridimensional causada por la transferencia de energa de un cuerpo a un organismo por un agente trmico, elctrico, qumico
o radiactivo. Esta lesin tisular conlleva una mayor susceptibilidad a las infecciones,
una alteracin del control de la temperatura y una prdida de lquidos corporales. Las
quemaduras son una causa importante de morbimortalidad, suponiendo la tercera
causa de muerte accidental en Espaa tras los accidentes de trfico y los accidentes
laborales. El pronstico, el tratamiento y la necesidad de ingreso hospitalario o no,
viene definido por el grado y extensin de la quemadura. Las secuelas estticas, funcionales y psquicas, son factores a tener en cuenta dado el impacto socioeconmico
que conllevan.
ETIOLOGA
Los agentas causales de las quemaduras se clasifican en:

Agentes fsicos:
Trmicos (calor o fro): slidos, lquidos, vapores, fuego directo.
Elctricos: electricidad domstica, atmosfrica o industrial.
Radiaciones: sol, radiaciones ionizantes.
Agentes qumicos: cidos o lcalis.
Agentes biolgicos: medusas, sapos, etc.
CLASIFICACIN
Se evaluar la quemadura en funcin de su profundidad, localizacin y extensin.

La clasificacin de las quemaduras en funcin de la profundidad de piel afecta es:
Primer grado o epidrmicas (tipo I): destruccin de la epidermis. Presentan aspecto
eritematoso, no exudativo sin flictenas ni ampollas. Curan en 3-7 das sin dejar cicatriz.
Segundo grado o drmicas se subdividen en:
Drmicas superficiales (tipo IIa): destruccin de la epidermis y menos del 50% de
la dermis. Presentan eritema claro o rojo brillante con dolor, formacin de flictenas
y aspecto hmedo. Muy dolorosas. Curan en 7-21 das pudiendo producir una mnima cicatriz o hipopigmentacin.
Drmicas profundas (tipo IIb): destruccin de la epidermis y ms del 50% de la dermis con destruccin de fibras nerviosas, glndulas sebceas y folculos pilosos, por
lo que generalmente son menos dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco moteado.
Curan en 3-8 semanas con riesgo importante de retracciones y sobreinfeccin.
986
Miscelnea
Tabla 119.1. Regla de los 9 de Wallace
Cabeza y cuello
Tronco
Espalda
Extremidades superiores
Extremidades inferiores
Genitales
ADULTO
9%
18%
18%
9%
9%
1%
NIO
18%
18%
18%
9%
13%
1%
Tercer
grado o subdrmicas superficiales (tipo III): afectan a todas las capas de la piel
y tejido celular subcutneo. Presentan un aspecto que vara entre carbonceo o blanco
nacarado. Son indoloras por destruccin completa de las terminaciones nerviosas.
Cuarto grado o subdrmicas profundas (tipo IV): sobrepasan el espacio dermicoepidrmico y daan estructuras subayacentes como grasa, tendones, msculo y
hueso. Son igualmente indoloras.
La extensin de las quemaduras se puede realizar segn varias escalas, la ms sencilla es la regla de los 9 de Wallace (Tabla 119.1). Tambin se puede valorar la extensin de la quemadura considerando que la palma de la mano del paciente
representa el 1% de la superficie corporal. En la edad peditrica debemos tener en
cuenta que la superficie corporal es proporcionalmente mayor en cabeza y cuello y
menor en extremidades inferiores.
Existen determinados factores que determinan la gravedad de la quemadura y que
debemos tener en cuenta para su correcto manejo (Tabla 119.2).
Las manifestaciones clnicas de las quemaduras dependern del agente causal, el

tiempo de exposicin al mismo, de la profundidad de las mismas y de la existencia
de enfermedades previas.
Qumicas: son las producidas por cidos o lcalis. Su caracterstica principal es la
capacidad para seguir produciendo dao o lesin mientras no se neutralice la accin
de la sustancia agresora. Suelen provocar rpida aparicin de edema e inflamacin
de tejidos subyacentes.
Elctricas: son, en general, de poca extensin pero de gran profundidad. Dependern del voltaje, el tipo de corriente, la duracin del contacto, la resistencia del tejido y la conductancia del terreno (ver captulo correspondiente).
Inhalacin: la aspiracin de humos y determinadas sustancias en combustin puede
conducir a un cuadro grave, provocando un edema pulmonar. Las manifestaciones
clnicas pueden variar desde afectacin de vas altas con ronquera y estridor, hasta
afectacin del rbol bronquial con broncoespasmo y distrs respiratorio.
DIAGNSTICO
En la anamnesis debemos conocer cundo se quem, con qu y durante cunto
Captulo 119
987
Quemaduras
Tabla 119.2. Clasificacin de gravedad de las quemaduras en funcin
de los factores influyentes
LEVES
MODERADAS
Extensin/profundidad Drmicas
10-15% 15-20%
Subdrmicas < 3%
3-10%
Edad
Localizacin
Agente causal
Lesiones asociadas
Patologa previa
GRAVES
CRTICAS
20-35%
> 35%
10-25%
> 25%
< 2 aos
> 60 aos
Crneo, cara,
cuello, axilas,
manos, pies,
genitales,
pliegues
flexoextensin
Elctricas
Qumicas
Politraumatismo,
inhalacin de
gases txicos,
hemorragias,
etc.
Cardiovascular,
diabetes,
infecciones,
inmunodepresin, etc.
tiempo, al igual que conocer la edad del paciente y antecedentes personales (alergias,
patologas asociadas, medicacin, etc.), y el tratamiento extrahospitalario recibido.
El paciente quemado se considera un paciente crtico o potencialmente crtico, por lo
que nuestra valoracin se debe basar en el ABC.
Va area (A): verificar la permeabilidad de la va area y determinar si existe la necesidad de intubacin endotraqueal temprana. La existencia de estridor, ronquera o
quemaduras en cara conlleva un riesgo obstruccin rpida de la va area.
Respiracin (B): valoracin de la frecuencia respiratoria, de la profundidad y esfuerzo inspiratorio y la auscultacin de ruidos respiratorios patolgicos. Las quemaduras circunferenciales en tronco conllevan una restriccin de la inspiracin, por lo
que suelen ser subsidiarias de escarotomas de urgencia.
Circulacin (C): el paciente quemado es una paciente hipovolmico, por lo que hay
que valorar la presencia de shock e hipoperfusin tisular.
En todo paciente quemado, salvo quemaduras leves, se debe solicitar analtica completa con hemograma, bioqumica que incluya iones, funcin renal, CPK y enzimas
cardiacas, gasometra arterial con determinacin de carboxihemoglobina si se sospecha inhalacin por monxido de carbono, orina con sedimento, coagulacin y test
de embarazo en mujer en edad frtil. Se solicitar ECG y radiografa de trax.
988
Miscelnea
Se realizar una determinacin de la extensin y profundidad de las quemaduras,

segn las clasificaciones propuestas previamente, para el manejo especfico de las
mismas.
TRATAMIENTO
Medidas generales:
Oxigenoterapia con mascarilla de alto flujo, salvo en pequeos quemados.
Asegurar dos vas venosas perifricas de gran calibre (18 16), si fuera necesario,
recurrir a la va intrasea.
Colocacin de sonda vesical para control estricto de la diuresis en quemados graves:
mantener ritmo de diuresis de 1 ml/kg/hora en nios y 0,5 ml/kg/hora en adulto.
Valorar colocacin de sonda nasogstrica.
Sueroterapia: la reposicin inicial se debe hacer con cristaloides, Ringer lactato preferentemente, perfundiendo 500 ml en 30 minutos mientras calculamos la cantidad
a perfundir segn la frmula de Parkland modificada (4 ml de Ringer lactato por kg
de peso por % de superficie corporal quemada) en las primeras 24 horas, administrndose el 50% del total en las primeras 8 h y el resto en las 16 h siguientes.
Monitorizacin cardiaca y pulsioximetra.
Analgesia intravenosa (preferiblemente opioides) y sedacin si agitacin (benzodiacepinas o haloperidol).
Profilaxis de la lcera de estrs con IBP o anti-H2.
Profilaxis con antitoxina tetnica si el paciente ha recibido la ltima dosis hace ms
de 5 aos y si hace ms de 10 aos o es desconocido, asociar dosis de 500 U im
de gammaglobulina antitetnica.
No est indicada la administracin de antibioterapia profilctica.
Escarotoma de urgencias ante la existencia de quemaduras de espesor total circunferenciales en cuello o extremidades que comprometa la circulacin perifrica o
en tronco, que conlleven un compromiso respiratorio.
Desvestir al paciente, retirando las ropas quemadas o impregnadas en custicos o
cidos.
Enfriamiento del paciente mediante la aplicacin de compresas empapadas en suero
salino a 12C, nunca aplicar hielo directamente.
Limpieza de la quemadura, previa anestesia local o regional si precisa, con agua y/o
soluciones jabonosas neutras.
El desbridamiento de las ampollas tanto ntegras como rotas se considera una medida teraputica imprescindible, estando contraindicada la aspiracin con aguja.
En quemaduras de segundo grado profundas y tercer grado con tejido necrtico
desvitalizado, se recomienda desbridar para minimizar el riesgo de infecciones.
Antibioterapia tpica: se recomienda sulfadiazina argntica al 0,5-1% o bacitracina.
Cobertura: las quemaduras drmicas o subdrmicas deben cubrirse tras la aplicacin
de antibitico tpico con compresas o gasas estriles y sujetas con un vendaje laxo.
Captulo 119
Quemaduras
989
Consideramos criterio de atencin hospitalaria los siguientes casos:

Quemaduras de segundo grado con una extensin > 15% de la superficie corporal
en el adulto y > 10% en ancianos y nios.
Quemaduras de tercer grado que abarquen > 2% de la superficie corporal.
Todos los quemados con quemaduras de segundo grado localizadas en crneo,
cara, cuello, axilas, pies, genitales y pliegues de flexo-extensin, independiente del
porcentaje quemado.
Todas las quemaduras elctricas y qumicas.
Todas las quemaduras que presenten patologa grave asociada.
Inhalacin de humos.
Se valorar la necesidad de equipo multidisciplinar en relacin con lesiones asociadas
as como la necesidad de soporte intensivo.
990
Miscelnea
PACIENTE QUEMADO
ANAMNESIS
Agente casual
Escenario de la exposicin
Edad
Patologa asociada
VALORACIN
QUEMADURA
PROFUNDIDAD
Epidrmica
Drmica
Subdrmica
CLCULO EXTENSIN
CORPORAL QUEMADA
Regla de los 9 Wallace
GRAVEDAD
LEVE
MODERADA-GRAVE
Retirar ropa
Enfriar
Limpieza con agua/jabn
Antibioterapia tpica
Cobertura con apsitos
Analgesia si precisa
Profilaxis antitetnica
ABC
Exploracin fsica
Analtica completa
ECG-Rx trax
Oxigenoterapia a alto flujo

Canalizar 2 vas perifricas
Sondaje vesical/nasogstrico
Sueroterapia (4 ml de Ringer
lactato x kg de peso x % de
superficie corporal quemada)
Monitorizacin
Analgesia/sedacin
Manejo local de la quemadura
Profilaxis lcera de estrs
Profilaxis antitetnica
Enfriar
Limpieza agua/jabn
Desbridar/escarotoma
Antibioterapia tpica
Cobertura apsitos
Captulo 119
Quemaduras
BIBLIOGRAFA
991
Berrocal Revueltas M, Guette Viana AM, Rodrguez Romero P, Rodrguez Torres GM, Ruiz Prez
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Captulo 120
993
Lesiones por electricidad

Captulo 120

Sonia Lpez Lallave, Carmen Gimeno Galindo
DEFINICIN
Las lesiones por electricidad son relativamente frecuentes, la mayora de las veces se
producen por accidente y generalmente se pueden prevenir.
La electricidad puede provocar lesiones en el organismo que van desde un simple
eritema hasta la destruccin masiva tisular o muerte fulminante que es lo que se conoce con el nombre de electrocucin.
Las lesiones por electricidad se producen por varios mecanismos:
Efecto directo de la corriente sobre el organismo.
La transformacin de la energa elctrica en energa trmica en el organismo.
Grounding: la electricidad impacta en la tierra, y el paso de la corriente se produce
por la diferencia de potencial entre las piernas y el suelo.
Flash over: la electricidad pasa por la superficie de la persona sin producir lesiones.
Arco voltaico.
Onda de choque: por explosin.
La electricidad puede causar daos tardos en el organismo y lesiones profundas graves que no se corresponden con la presencia de lesiones superficiales en la piel o tejidos superficiales. Toda persona electrocutada debe ser considerada un gran
quemado y un traumatizado potencialmente grave.
ETIOLOGA
Existen tres tipos de corriente elctrica que pueden producir lesiones en el organismo:
El rayo (origen natural). Es un caso especial. Se trata de energa con altsimo voltaje,
corriente directa. Puede producir asistolia sin observarse quemadura superficial.
Corriente industrial. Electricidad con alta potencia y voltaje. Puede ser tanto alterna
(mayoritariamente) como continua.
Corriente domstica. Electricidad con menor potencia y voltaje. Es alterna.
El grado de afectacin tisular depende de varios factores:
Potencia. A mayor potencia (voltaje), mayor gravedad. Corrientes con menos de
1.000 V se consideran de baja potencia. Suelen ser domsticas. Ms de 1.000 V son
de alto voltaje. Incluso existen corrientes de ms de 10.000 V en lneas de alta tensin de ferrocarril.
Intensidad (amperios). Depende del voltaje y de la resistencia de los tejidos al paso
de la corriente. Las lesiones son mayores cuanto mayor es el voltaje y menor la resistencia. A partir de 6 miliamperios puede existir contraccin tetnica; de 10-20 mA
parada respiratoria y con ms de 40-50 mA fibrilacin ventricular.
Resistencia. Los tejidos con resistencia ms baja son los nervios, la sangre, las mu-
994
Miscelnea
cosas y las vsceras. El tejido con resistencia media es la piel hmeda. Los tejidos
con resistencia alta son tendones, grasa y hueso.
Tiempo de exposicin. Es directamente proporcional al dao.
Tipo de corriente. La corriente alterna es la que ms dao produce; se debe a que
produce tetania haciendo que la persona sea incapaz de soltarse de forma voluntaria
de la fuente de la corriente. Esto produce un aumento en el tiempo de exposicin y,
por tanto, un mayor dao. Aumenta adems el riesgo de fibrilacin ventricular (FV).
Sin embargo, la corriente continua produce un espasmo muscular aislado que lanza
a la vctima desde la fuente alejndola, por lo que el tiempo de exposicin es menor
as como el dao, pero aumenta el riesgo de traumatismos asociados (luxaciones
posteriores de hombro).
Trayecto. Hay que buscar siempre la zona de entrada y salida para valorar la gravedad. La peor trayectoria es la horizontal (brazo-brazo) por el riego elevado de FV,
ya que atraviesa el trax y aumenta el riesgo de FV. La trayectoria horizontal, piernapierna, no entra en trax. La trayectoria vertical (hombro-pierna) puede producir dao
miocrdico pero el riesgo de FV es menor. La trayectoria vertical, cabezapierna/brazo, tiene riesgo de parada respiratoria por afectacin bulbar.
Otras: rea de contacto: circunscrita o difusa, afectacin sistmica y las circunstancias ambientales.
Las manifestaciones clnicas son muy variadas. Pueden ir desde una lesin superficial
en piel hasta una FV o muerte. Es fundamental atender inicialmente las manifestaciones cardiacas, respiratorias y neurolgicas.
Manifestaciones cardiacas: Arritmias: FV es la arritmia ms comn. Aparece sobre
todo con corriente alterna. Asistolia con corriente continua. Otras arritmias que pueden
presentarse son FA, bloqueo de 1er o 2 grado y bloqueos de rama. A nivel de miocardio el dao es poco frecuente. Puede existir contusin cardiaca por descarga de un
rayo. El infarto de miocardio es poco frecuente, menos que la contusin cardiaca.
Otras manifestaciones seran dolor torcico, hipotensin mantenida, trombosis y rotura
cardiaca.
Respiratorias: parada respiratoria: no se produce por dao directo en el parnquima
pulmonar, sino por el paso de la corriente a travs del cerebro (dao central, bulbar)
o por tetania de la musculatura respiratoria, por edema oro farngeo, aspiracin o contusin pulmonar. Contusin pulmonar, neumona por aspiracin, neumotrax, EAP,
edema a cualquier nivel de la va respiratoria como consecuencia de quemaduras.
Neurolgicas: las manifestaciones neurolgicas centrales son el compromiso sistmico ms frecuente; hasta el 50% de los individuos lesionados por corriente de alto
voltaje. Puede existir un dao inmediato y un dao diferido. Sistema nervioso central:
alteracin del nivel de consciencia (desde confusin hasta coma), amnesia transitoria,
cefalea, edema cerebral, convulsiones, hemorragia cerebral o subaracnoidea. Sistema
nervioso perifrico: neuropata perifrica, distrofia simptico refleja, lesin medular.
Captulo 120
995
Dermatolgicas: quemaduras de primer grado hasta tercer grado. Existen quemaduras por contacto directo, quemaduras trmicas y por contacto con objetos. Las
quemaduras por contacto directo suelen ser superficiales, y con menos frecuencia
quemaduras profundas. Existen lesiones por entrada (que tienen aspecto bien definido), por salida (lceras en caso de corriente de bajo voltaje, y mltiples lesiones de
aspecto explosivo con prdida de sustancia en casos de corriente de alto voltaje), y
lesiones por arco voltaico. Las lesiones de entrada por rayo se conocen con el nombre de figuras de Lichtenberg (como flores). Se deben buscar siempre lesiones en
boca y nariz.
Es importante recordar que el grado de lesin externa y su extensin no pueden usarse
para determinar el dao interno, sobre todo en casos de corriente de alto voltaje.
Renal: insuficiencia renal aguda producida por necrosis tubular aguda (por deplecin
hdrica) o por rabdomiolisis. Mioglobinuria.
Msculo-esqueltico: fracturas (sobre todo hmero y fmur), luxaciones (hmero),
lesiones vertebrales y destruccin sea por temperaturas elevadas. Necrosis muscular, sndrome compartimental, rotura fibrilar, espasmos y tetania.
Metablicas: acidosis metablica, hiperpotasemia, hipocalcemia, hipoglucemia e
hipotermia.
ORL: hipoacusia, vrtigo y perforacin timpnica.
Oftalmolgicas: conjuntivitis, quemadura craneal y cataratas.
Digestivas: poco frecuentes pero si aparecen empeoran el pronstico del paciente.
Dilatacin gstrica, vmitos, HDA, lceras por estrs, leo paraltico, necrosis heptica o pancretica.
Hematolgicas: anemia hemoltica, coagulopata por consumo. Trombosis arterial.
Infecciones: infeccin local con celulitis, sepsis.
Lesiones fetales: riesgo de aborto.
DIAGNSTICO
Lo primero es confirmar mediante la historia clnica, la exposicin a la fuente elctrica,

qu tipo de corriente y el tiempo de exposicin. Es fundamental una exploracin fsica
exhaustiva del paciente, sin olvidar que se trata de un paciente potencialmente grave.
Se buscarn quemaduras, manchas elctricas de entrada o salida para confirmar la
trayectoria.
Electrocardiograma y monitorizacin. TA, SatO2 y FC.
Pruebas de laboratorio: hemograma, bioqumica (iones, glucosa, urea, creatinina,
CPK y troponina, amilasa, transaminasas), coagulacin (CID), sedimento en orina
(hematuria, mioglobinuria), GAB (acidosis metablica) y pruebas cruzadas.
Pruebas de imagen. Radiografas: Rx trax (neumoperitoneo, hemotrax), Rx columna y Rx anillo plvico. TAC craneal (segn clnica neurolgica). RMN (ocasional):
sndrome compartimental, burbujas intramusculares secundarias a fascitis necrotizante.
996
Miscelnea
TRATAMIENTO
A nivel extrahospitalario: lo primero es interrumpir la fuente elctrica y separar a la

vctima de la fuente con materiales no conductivos (madera, plstico), retirar la ropa
(para evitar quemaduras). Evitar acercarse a la vctima en casos de corriente de alto
voltaje hasta que no se haya interrumpido la corriente, ya que existe riesgo de arco
elctrico.
Hay que valorar nivel de consciencia: si la vctima est inconsciente hay que empezar
con medidas de soporte vital avanzado de forma inmediata y prolongada (ya que en
este paciente la midriasis no es un criterio diagnstico ni pronstico). Si la vctima
est consciente se valorar el estado hemodinmico del paciente y el nivel de consciencia de forma continuada.
Traslado de la vctima en UVI mvil (toma de constantes, monitorizacin, vas perifricas e iniciar reposicin hidroelectroltica si precisa).
A nivel hospitalario: se seguir la sistemtica ABC del paciente grave:
Manejo de va area con control cervical. Se trata de un paciente politraumatizado,
por lo que se considera lesionado medular. Control cervical inicialmente con inmovilizacin manual y colocacin inmediata de collarn rgido. Asegurar permeabilidad
de la va area con la colocacin de cnula orofarngea en caso del paciente inconsciente y valorar IOT (en parada respiratoria, Glasgow < 8, o si la superficie quemada
es extensa y/o afecta a cara y cuello).
Comprobar ventilacin y oxigenacin del paciente (pulsioximetra). Administrar oxgeno con reservorio a alto flujo. En caso de insuficiencia respiratoria severa valorar
IOT.
Valorar presencia de pulso arterial y signos de hemorragia. En caso de ausencia de
pulso, PC, iniciar maniobras de RCP avanzada. Ante la presencia de pulso arterial
(carotdeo, radial o femoral), comenzamos con la toma de constantes (TA, FC), canalizacin de vas perifricas (x 2) y monitorizacin electrocardiogrfica. En caso de
taquiarritmias iniciamos tratamiento farmacolgico o cardioversin elctrica segn
estabilidad hemodinmica. En TV, con estabilidad hemodinmica, el frmaco de
eleccin es la procainamida, y de segunda la amiodarona. En FA los antiarrtmicos
comunes.
Si el paciente est en shock, dado que se trata de un politraumatizado, asumiremos
que es un shock hipovolmico, e iniciaremos tratamiento con sueroterapia o hemoterapia (si hay signos de hemorragia).
Tras valoracin inicial del estado neurolgico del paciente, hay que intentar prevenir
o minimizar el dao. Evitar hipotensin mantenida, hipoxemia, hipercapnia, convulsiones (BDZ).
Valorar quemaduras y lesiones musculoesquelticas para iniciar un tratamiento especfico.
Una vez estabilizado el paciente comenzaremos tratamiento con:
Reposicin hdrica (suero fisiolgico o Ringer lactato) para evitar IRA (sobre todo
ante la presencia de mioglobinuria y hematuria) y rabdomiolisis, con colocacin de
Captulo 120
997
sondaje vesical permanente para control estricto de diuresis. Aproximadamente unos

4.000 cc/24 h segn el paciente y su patologa de base. No aadir K+ en los sueros
por el riesgo de hiperpotasemia. En pacientes lesionados por rayo disminuir sueroterapia por riesgo de edema cerebral.
Correccin de alteraciones metablicas y electrolticas.
Analgesia, con opiceos o no segn gravedad.
Profilaxis antitetnica.
Mantener al paciente en dieta absoluta e incluso colocacin de sonda nasogstrica
para evitar broncoaspiraciones (sobre todo si existe leo paraltico).
Proteccin gstrica para evitar lceras de Curling por estrs.
Uso de ATB de forma precoz es an controvertido.
COMPLICACIONES
Parada
cardiorrespiratoria (PCR).
cerebral por hipoxia durante la PCR (sobre todo en lesiones por rayo).
Arritmias.
Complicaciones derivadas de las quemaduras y los traumatismos (sobre todo fracturas).
Neurolgicas.
Infeccin por BGN y S. aureus.
La muerte suele producirse por sepsis de origen respiratorio y fallo multiorgnico.
Dao
Los
pacientes asintomticos, con lesiones por bajo voltaje, sin alteraciones en la

monitorizacin electrocardiogrfica ni en el resto de pruebas podran ser dados de
alta tras 12 horas de observacin en Urgencias.
Ingreso en UCI para aquellos pacientes que presentan arritmias severas, quemaduras extensas y/o de alto grado, alteraciones neurolgicas, alteraciones renales y metablicas graves y, por supuesto, tras PCR recuperada.
El resto de pacientes debern ingresar en planta hospitalaria: todos los pacientes
con lesiones por alta tensin que no precisen ingreso en UCI, y paciente con lesiones
por baja tensin y con:
Afectacin multisistmica, neurovascular.
Sospecha de flujo conductivo (a travs de tronco y cabeza).
Quemaduras.
Arritmias.
Alteraciones en la exploracin o en pruebas complementarias.
Patologa de base importante.
Sospecha de intento autoltico o circunstancias violentas.
Alteraciones neurolgicas.
Lesiones seas.
998
Miscelnea
Captulo 120

BIBLIOGRAFA
999
Bibiano Guilln C. Manual de Urgencias. Electrocucin. Madrid: Grupo Saned Edicomplet; 2011.
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I. Madrid. Ergon SEMES. 2011. pp.1272-5.
Captulo 121
Violencia de pareja hacia la mujer
1001
Captulo 121

Nieves Martn Alonso, Alicia Paloma Garca Marn
La violencia de pareja hacia la mujer es un fenmeno universal. En cualquiera de sus

manifestaciones, tiene siempre repercusiones en la salud fsica, emocional, sexual,
reproductiva y social de la mujer, que persisten incluso despus de que la situacin
haya terminado. La Organizacin Mundial de la Salud ha identificado la violencia de
gnero como un factor esencial en el deterioro de la salud, ya que supone prdidas,
a veces irreparables, en la esfera biolgica, psicolgica y social de las mujeres y de
sus hijas e hijos. Por ello, ha declarado la violencia contra las mujeres como una
prioridad de salud pblica en todo el mundo.
DEFINICIN Y TIPOS
La definicin de violencia de gnero utilizada mundialmente fue acordada por Naciones Unidas en 1993:
Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda
tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer,
as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad,
tanto si se producen en la vida pblica como en la vida privada.
Puede adoptar diferentes formas, que generalmente se presentan de manera simultnea:
Violencia fsica: acto no accidental que implique el uso deliberado de la fuerza.
Violencia psicolgica: conducta intencionada y prolongada en el tiempo, que atenta
contra la integridad psquica y emocional de la mujer y contra su dignidad como persona. Incluye violencia ambiental (acto no accidental que pueda producir dao en
el entorno para intimidar a la mujer) y violencia econmica (dirigida a controlar de
forma estricta el manejo del dinero).
Violencia sexual: imponer a la mujer un comportamiento sexual contra su voluntad,
mediante coaccin, intimidacin, amenaza o fuerza.
ABORDAJE GENERAL EN URGENCIAS
Los servicios de Urgencias son dispositivos sanitarios de fcil acceso y ocupan una
posicin privilegiada para detectar e intervenir en situaciones de violencia hacia la
mujer.
Es necesario un abordaje multidisciplinar que ha de contar con las valoraciones e intervenciones de los distintos profesionales que desarrollan su labor en el mbito de
Urgencias (Medicina, Enfermera y Trabajo Social).
Clasificacin
Se asignar un nivel de prioridad determinado por la gravedad de la situacin clnica
1002
Miscelnea
que presenta la mujer y se le confiere un grado ms de preferencia con respecto a

pacientes cuya valoracin sea del mismo nivel de prioridad.
Deteccin
Cualquier actuacin de Urgencias es un momento oportuno para realizar una anamnesis a toda mujer con signos, actitudes y comportamientos que puedan orientar a la
identificacin de un caso de violencia de gnero. Algunos indicadores de sospecha:
Indicadores de lesiones fsicas y problemas de salud: consultas reiteradas por sntomas inespecficos. Varias lesiones no tpicas en corto periodo de tiempo que la mujer
justifica o les quita importancia. Lapso de tiempo importante entre el accidente y la
consulta. Lesiones en vulva o desgarros perineales cuyas explicaciones son incoherentes. Demanda repetida de mtodos anticonceptivos de emergencia. Lesiones en
genitales, abdomen o mamas durante los embarazos. Historia de abortos repetidos.
Indicadores de comportamiento de la mujer: se muestra ansiosa, evasiva o distrada, evitando el contacto visual. Sentimiento de vergenza y/o culpa. Miedo a hablar delante de la pareja y actitud sumisa, buscando su aprobacin. Definicin de
sus parejas como colricos, agresivos o celosos. Contradiccin entre su versin de
lo ocurrido y la que da la pareja, o cambia su versin cuando est sola. Vestimenta
que puede indicar la intencin de ocultar las lesiones. Falta de cuidado personal.
Indicadores de comportamiento del hombre: no quiere dejarla sola con el personal
sanitario. Habla por ella, la interrumpe continuamente. Le grita o hace comentarios
negativos de su apariencia o comportamiento. Controla su documentacin. Manifiesta actitudes paternalistas: sabe y resalta lo que es mejor para ella.
Especial vigilancia en el caso de mujeres con discapacidad y en aquellas procedentes
de otros pases o que estn desplazadas por la mayor vulnerabilidad que presentan.
Si hay indicadores positivos se realizar una entrevista especfica con el fin de confirmar la situacin de violencia. Durante la misma procurar ver a la mujer sola, asegurar
la confidencialidad, observar las actitudes y el estado emocional, facilitar la expresin
de sentimientos e intentar crear un clima de confianza.
Actuacin en caso confirmado
Habilitar un espacio tranquilo, separado de la sala de espera general que garantice la
seguridad y proteccin de la mujer.
Atender, en primer lugar, el estado de salud, tanto fsico como psicolgico y establecer
el diagnstico y tratamiento adecuado.
Valoracin riesgo vital
Riesgo vital es el derivado de la situacin de violencia de pareja hacia la mujer que
puede comprometer la vida de la mujer. Debe distinguirse de la gravedad de las lesiones que pueda presentar. Es siempre una urgencia.
Seales de alerta de riesgo grave en la mujer: la mujer declara temer por su vida.
La frecuencia y la gravedad de los episodios de violencia se han intensificado y se
producen tambin fuera del domicilio. La mujer ya ha denunciado lesiones graves. Su
pareja se muestra violenta con sus hijos e hijas y con otras personas. Ha amenazado
a amigos o parientes de la mujer. Ha sometido a la mujer a actos de violencia sexual.
Captulo 121
1003
Amenaza con suicidarse, matarla y/o matar a los hijos/as. Dispone de armas en casa.
Consumo de txicos. La mujer tiene planeado abandonarle o divorciarse en un futuro
cercano. La pareja conoce que la mujer ha recurrido a ayuda exterior para poner fin a
la violencia.
Intervencin
El objetivo prioritario es la seguridad y proteccin de la mujer.
Medidas a adoptar en todos los casos:
Elaborar informe de alta reflejando exhaustivamente las lesiones, la gravedad, el estadio y todos aquellos datos que puedan ser de inters y sintomatologa fsica o psquica. Deben researse textualmente las expresiones propias de la mujer. Advertir
que lo guarde en un lugar seguro y que no comparta esta informacin con el agresor
o con personas allegadas a l.
Garantizar la seguridad durante los traslados por el centro sanitario.
Cumplimentar el parte de lesiones, que se deber leer siempre a la mujer.
Contactar con la unidad de Trabajo Social.
Comunicar el caso al jefe del servicio de Urgencias/jefe de hospital.
Si la mujer desea interponer denuncia se avisar a la Polica Nacional.
En caso de agresin sexual se contactar con el juzgado de guardia.
En el caso de que la mujer refiera o se conozca la existencia de orden judicial de proteccin para la mujer u orden de alejamiento para el agresor, activar el protocolo de
proteccin del centro sanitario (prohibicin de facilitar informacin sobre la situacin
de la mujer en el hospital). Cualquier quebrantamiento de esta orden debe comunicarse a la Direccin Mdica/jefe de hospital para el aviso inmediato a las fuerzas de
seguridad del Estado. Hasta la llegada de estas se velar por la seguridad de la mujer.
Si se procede al ingreso, en aquellos casos en los que se deba activar el protocolo
de proteccin del centro sanitario, garantizar que en la planta de hospitalizacin conocen esta circunstancia y se han tomado las correspondientes medidas.
Intervencin ante una situacin de riesgo vital
Adems de las medidas que se adoptan en todos los casos en una situacin de riesgo
vital:
Se evitar que la mujer est sola en ningn momento, garantizando el acompaamiento. Avisar a los familiares y las amistades por indicacin de la mujer. Se activar
el protocolo de proteccin del centro.
Comunicar al coordinador de Urgencias, la Direccin Mdica/jefe de hospital para
el aviso inmediato a las fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado.
Cuando el tratamiento de las lesiones requiera traslado a otro centro o servicio este
se efectuar en condiciones seguras. Para ello se informar a la Direccin
Mdica/jefe de hospital a fin de optimizar la coordinacin de recursos y la atencin,
as como garantizar la seguridad.
Si la mujer no quiere regresar a su domicilio, como medida de seguridad se contactar con el 112 para proceder, si fuera preciso, a la gestin de un centro de emergencia.
1004
Miscelnea
Actuacin en caso de sospecha

No se encuentra en situacin de riesgo vital:
Notificar a la unidad de Trabajo Social.
Informarle, preferiblemente por escrito, de la red de recursos y dispositivos sociales
y de igualdad disponibles en cada zona a los que puede acudir si necesita informacin (facilitndole telfonos de informacin).
Slo si se evidencian lesiones fsicas se cumplimentar parte de lesiones.
Se encuentra en situacin de riesgo vital: se seguirn las mismas actuaciones indicadas para el caso confirmado.
Protocolo
proteccion
del centro
Comunicar
Trabajo
Social
Avisar fuerzas
de seguridad
Comunicar jefe
servicio/jefe
guardia
Informar
recursos
No riesgo
vital
Avisar
Trabajo
Social
Atender motivo consulta

Entrevista dirigida
SOSPECHA
VIOLENCIA GNERO
Parte de
lesiones
Si ingreso
informar
planta
Si quiere
denunciar avisar
Policia Nacional
Riesgo
vital
VIOLENCIA GNERO
CONFIRMADA
No desea
regresar a su
domicilio
avisar 112
Avisar
Trabajo
Social
Alta
Informar
recursos
Vuelve a domicilio:
plan de seguridad.
Red de apoyo social.
Informar recursos
Parte de
lesiones
No riesgo
vital
Garantizar seguridad y proteccin

Atender lesiones fsicas/
estado emocional
Si orden de alejamiento avisar
fuerzas de seguridad del estado
Comunicar jefe
servicio/jefe
guardia
CONSULTA SERVICIO
DE URGENCIAS
Captulo 121

1005
1006
Miscelnea
BIBLIOGRAFA
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Protocolo Comn para la Actuacin Sanitaria ante la Violencia de Gnero. Madrid; 2012.
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Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Macroencuesta de violencia de gnero
2011. Delegacin del gobierno para la violencia de gnero. www.observatorioviolencia.org
Captulo 122
1007
Soporte vital peditrico

Captulo 122

Mara Velzquez de Cullar Paracchi, Blanca Nez de la Torre
La parada cardiorrespiratoria (PCR) es el cese de la actividad mecnica cardiaca detectable

clnicamente. Se caracteriza por la falta de respuesta, apnea y ausencia de pulsos centrales
detectables. En lactantes y nios la mayora de las PCR se deben a insuficiencia respiratoria
progresiva o shock o ambos, siendo menos frecuente la parada cardiaca primaria.
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica o soporte vital bsico incluye el conjunto
de maniobras que permiten identificar a un nio que est en situacin de PCR y realizar una sustitucin parcial de las funciones respiratoria y circulatoria, sin equipamiento especfico, hasta que la vctima pueda recibir un tratamiento ms cualificado.
La RCP avanzada incluye el conjunto de tcnicas, maniobras y tratamientos cuyo objetivo es restaurar definitivamente la circulacin y la respiracin espontneas, minimizando la lesin hipxico-isqumica en el paciente que ha sufrido una PCR. Precisa
un equipamiento material adecuado y personal bien entrenado.
SOPORTE VITAL BSICO EN PEDIATRA

1. Pasos de la reanimacin cardiopulmonar bsica en Pediatra (Figura 122.1).
Para que sea eficaz la RCP bsica debe realizarse de forma precoz, con maniobras
de calidad y siguiendo (va area, ventilacin y circulacin).
No responde?
Grite pidiendo ayuda
Abra la va area
No respira normalmente?
5 respiraciones de rescate
Sin signos de vida?
15 compresiones torcicas
2 respiraciones de rescate
15 compresiones torcicas
Figura 122.1. Algoritmo de RCP bsica (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. 2010).
1008
Urgencias peditricas
Comprobar y conseguir la seguridad del reanimador y del nio. Slo se debe movilizar al nio si se encuentra en un lugar peligroso.
Comprobar la inconsciencia: ver la respuesta ante estmulos como hablarle en voz alta,
palmadas en el trax Si no responde se continuarn las maniobras de RCP bsica.
Pedir ayuda y colocar a la vctima. Gritar ayuda! y colocar al nio sobre una superficie dura y plana en decbito supino y con la cabeza, cuello, tronco y extremidades
alineados. Si hay un solo reanimador, realizar las maniobras de RCP bsica durante
un minuto antes de solicitar ayuda al sistema de emergencias mdicas.
Abrir la va area: la maniobra frente-mentn es la de eleccin en el paciente peditrico.
Comprobar la respiracin en menos de 10 segundos. Si respira se colocar en posicin lateral de seguridad. Si no respira se debe iniciar la ventilacin de rescate: se
realizarn 5 ventilaciones boca-nariz (lactante) o boca-boca (nio mayor) de un segundo de duracin cada una, comprobando que el trax se expande.
Actividad circulatoria: tras las ventilaciones de rescate se examinarn la presencia
de signos vitales (tos, movimientos o respiraciones) o se comprobarn los pulsos arteriales (profesionales con experiencia). Si hay pulso se continuar con 12-20 ventilaciones por minuto. Si no hay signos de vida, se comenzar con masaje cardiaco:
Zona de compresin: 1/3 inferior del esternn por encima de apndice xifoides.
Con dos dedos en menores de 1 ao; en el resto con taln de una o dos manos.
Relacin masaje/ventilacin: 15/2.
2. Obstruccin de la va area por un cuerpo extrao:
En el nio consciente, con tos y respiracin efectiva, se le debe animar a toser.
En el nio inconsciente se deben iniciar las maniobras de desobstruccin. Secuencia
de golpes interescapulares y torcicos en lactante y maniobra de Heimlich en el nio.
SOPORTE VITAL AVANZADO
1. Evaluacin y monitorizacin ABC: para la evaluacin antes y durante la RCP avanzada se debe seguir el principio de ABC en este orden: A de Airway (va area), B de
Breathing (respiracin) y C de Circulation (circulacin).
Signos de fallo respiratorio: para evaluar la va area (A) y la respiracin (B) es importante objetivar la frecuencia respiratoria, la dificultad respiratoria, la disminucin
del volumen tidal y la hipoxemia.
Signos de fallo circulatorio (C): el shock se caracteriza por el desajuste entre las demandas metablicas y el aporte de oxgeno celular. Habr que evaluar la frecuencia
cardiaca, la presin arterial, la perfusin perifrica, los pulsos perifricos, el volumen
intravascular, la acidosis metablica, la diuresis, nivel de consciencia (por el descenso de perfusin cerebral), cianosis,
2. Manejo de la va area: es importante asegurar la permeabilidad de la va area.
Ya hemos visto cmo abrir la va area con RCP bsica. Si esto no es suficiente debemos ayudarnos de dispositivos y maniobras avanzados como:
Cnula orofarngea: se debe utilizar slo en el nio inconsciente sin reflejo. Estas cnulas evitan el prolapso de la lengua en la faringe. Es importante utilizar un tamao
Captulo 122
1009

Tabla 122.1. Recomendaciones generales de tamaos de tubos
endotraqueales (dimetro interno en mm)
Recin nacido pretrmino
Recin nacido a trmino
Lactantes
Nio 1-2 aos
Nio mayor de 2 aos
TET SIN BALN

EG sem/10
3,5
3,5-4,0
4,0-4,5
Edad/4 + 4
TET CON BALN

No se usa
No se usa
3,0-3,5
3,5-4,0
Edad/4 + 3,5
adecuado (su longitud debe ser similar a la distancia entre los incisivos superiores y
el ngulo de la mandbula). sta se debe introducir sin forzar con la concavidad hacia
arriba, girndola en el paladar blando 180 y deslizando detrs de los lactantes se
puede introducir directamente con la convexidad hacia arriba para no daar el paladar blando.
Aspiracin de secreciones de boca, nariz, faringe y trquea utilizando las sondas
adecuadas, intentar no exceder los 10 segundos y los 80-120 mmHg.
Mascarilla facial: es importante que sea del tamao correcto y hacer un buen sellado.
En los menores de 1 ao podemos utilizar mascarillas redondas o triangulares (siempre transparentes) y en el resto utilizar las triangulares.
Intubacin endotraqueal: es la forma ms segura y efectiva de establecer y mantener
la va area, prevenir la distensin gstrica, proteger al pulmn de aspiraciones gstricas y facilitar la ventilacin. Durante la reanimacin cardiopulmonar se prefiere la
va oral. Si el nio est consciente habr que administrar anestesia, sedacin y relajantes musculares. Se recomienda utilizar laringoscopios de pala recta en los menores
de un ao y pala curva en el resto. Se prefiere utilizar tubos con neumotaponamiento
(inflados a 20-25 cm H2O) excepto en los neonatos (Tabla 122.1). La secuencia de
intubacin debe incluir pre-ventilacin y pre-oxigenacin con bolsa, mascarilla y oxgeno al 100%, y se debe interrumpir si no se consigue la intubacin en 30 segundos
o hay un deterioro hemodinmico o de la saturacin del paciente. Tras la intubacin
colocamos una sonda oro/nasogstrica y se mantiene la cabeza en posicin neutra.
Mascarilla larngea: se utiliza fundamentalmente cuando la intubacin es complicada
o bien por la anatoma del paciente o la poca experiencia del reanimador.
Cricotiroidotoma: slo debe utilizarse como ltima tcnica ya que tiene alto riesgo
de complicaciones. En lactantes realice puncin con angiocatter del n 14.
3. Manejo de la respiracin:
Oxigenacin: administrar oxgeno al 100% durante el inicio de la reanimacin. Posteriormente adecuar oxigenoterapia para mantener saturaciones entre 94-98%, utilizando un pulsioxmetro tan pronto como se pueda.
Ventilacin: el objetivo durante la reanimacin es la normoventilacin, 12-20 respiraciones por minuto, observando la elevacin del trax. Una vez aislada la va area se
deben administrar 8-12 respiraciones/minuto. Evitar tanto la hiperventilacin como
la hipoventilacin. La bolsa de reanimacin autoinflable o resucitador manual tiene 3
1010
tamaos diferentes: modelo neonatal (150-250 ml), infantil (450-500 ml) y adulto
(1.500-2.000 ml), con bolsa o reservorio para conectar a flujo de O2 de 15 l/min.
Para monitorizar tanto la intubacin como la correcta ventilacin se debera utilizar
un capngrafo o comprobar una elevacin del trax del nio en cada insuflacin.
4. Manejo circulatorio:
Masaje cardiaco: se har igual que durante la RCP bsica.
Acceso vascular: intentar inicialmente un acceso venoso perifrico, lo ms accesible
y prximo a la circulacin central. Si tras un minuto no se consigue, se debera intentar
una va intrasea (1-3 cm debajo y medial a la tuberosidad tibial en menores de 6 aos,
1-2 cm por encima del malolo tibial interno en mayores de 6 aos). Las vas centrales
no han demostrado ms ventajas durante la reanimacin que las vas perifricas.
Acceso endotraqueal: tambin se puede utilizar la va endotraqueal para administrar
medicacin liposoluble (adrenalina, lidocana o atropina), con 5 ml de SSF, aunque
se prefiere la va venosa.
5. Medicacin:
Fluidos: la expansin con fluidos est indicada cuando presente signos de fallo cardiaco en ausencia de exceso de volumen. Se debe iniciar con cristaloides isotnicos
(suero salino fisiolgico o lactato de Ringer) a 20 ml/kg en bolo (lo ms rpido posible). Segn la evolucin (valorar ABC) valorar administrar bolos adicionales.
Frmacos: ver Tabla 122.2.
Tabla 122.2. Frmacos recomendados durante la RCP avanzada
FRMACOS
Adrenalina
Amiodarona
Atropina
Cloruro clcico (10%)

Glucosa
Sulfato de magnesio
Lidocana
Naloxona
Bicarbonato
Adenosina
DOSIS
0,01 mg/kg (0,1 ml/kg 1:10.000) io/iv
0,1 mg/kg (0,1 ml/kg 1:1.000) TET
Dosis mx: 1 mg io/iv; 2,5 mg TET
5 mg/kg io/iv, rpido en PCR
Dosis mx: 300 mg
Repetir (mx dosis 15 mg/kg)
0,02 mg/kg io/iv
0,04-0,06 mg/kg TET
Min 0,1 mg. Mx 0,5 mg
20 mg/kg io/iv, diluido al medio
Dosis nica mxima: 2 g
0,5-1 g/kg io/iv
25-50 mg/kg io/iv en 10-20 minutos
Dosis mxima 2 g
Bolo: 1 mg/kg io/iv, 2-3 mg/kg TET
Dosis mxima: 100 mg
10 mcg/kg/dosis iv/im/TET
Se puede repetir (mx. 30mcg/kg)
1 mEq/kg, diluido al 50% con SSF, io/iv
0,1 mg/kg (mximo 6 mg) bolo io/iv rpido
Repetir 0,2 mg/kg (mx. 12 mg)
Captulo 122
1011

6. Algoritmo de RCP avanzada (Figuras 122.2 y 122.3).
No responde?
No respira o
gasping
5 respiraciones y
continuar con 15:2
Monitorizar circulatorio
con monitor/desfibrilador
Avisar al equipo de
RCP (tras un min de
RCP o inicialmente si
se est solo)
Valorar ritmo
cardiaco
Desfibrilable (fibrilacin
ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso)
Recupera
circulacin
espontnea
No
desfibrilable
Descarga
4 J/kg
Manejo
postresucitacin:
ABC
Controlar la
oxigenacin y
ventilacin
Control de la
temperatura (valorar
hipotermia)
Analizar la causa
RCP durante 2 min:

Asegura calidad de RCP
Planea antes de
interrumpir la RCP
Administrar oxgeno
Acceso vascular
Adrenalina cada 3-5 min
Considerar obtener va
area avanzada y
capnografa
Continua con masaje
cardiaco a pesar de va
area segura
Corregir las causas
reversibles
Causas reversibles:
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo-hiperkaliemia
Hipotermia
Neumotrax a
tensin
Txicas
Taponamiento
cardiaco
Tromboembolismo
Figura 122.2. Algoritmo de RCP avanzada (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. 2010).
1012
7. Diagnstico y tratamiento de arritmias desfibrilables (Figura 122.4).

Oxigenar
Ventilar
Acceso vascular
Frmacos
Intubacin
2 min
2 min
2 min
2 min
2 min
RCP
Adrenalina
10 mcg/kg
Adrenalina
10 mcg/kg
Adrenalina
10 mcg/kg
Figura 122.3. Algoritmo de RCP en caso de ritmo no desfibrilable (asistolia, bradicardia severa y actividad elctrica
sin pulso) (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. 2010).
Descarga elctrica 4 J/kg
2 min
RCP
Oxigenar
Ventilar
Acceso vascular
Frmacos
Intubacin
2 min
2
2 min
3
2 min
4
Adrenalina
10 mcg/kg
Amiodarona
5 mcg/kg
2 min
5
2 min
6
Adrenalina
10 mcg/kg
Adrenalina
10 mcg/kg
Amiodarona
5 mcg/kg
Figura 122.4. Algoritmo de RCP en caso de ritmo desfibrilable (fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin
pulso) (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. 2010).
Captulo 122
1013
Diagnstico
del ritmo cardiaco: monitorizacin del electrocardiograma con las palas

del desfibrilador (de adultos, 8-12 cm, en los mayores de 10 kg y peditricos, 4,5
cm, en los menores de 10 kg) lubricadas o con los electrodos adhesivos.
Desfibrilacin: la descarga inmediata es el tratamiento de eleccin en la fibrilacin
ventricular y en la taquicardia ventricular sin pulso. La dosis inicial y sucesivas: 4
J/kg.
2 h manejo post-resucitacin: Los objetivos principales deben ser revertir el posible
dao cerebral y la disfuncin miocrdica, as como el resultado de la isquemia/reperfusin celular. Es importante mantener la normoglucemia. La hipotermia teraputica
(32-34) puede ser beneficiosa en caso de lactantes, nios y adolescentes que continen en coma, al menos durante 24 horas.
BIBLIOGRAFA
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Captulo 123
Fiebre sin foco. Fiebre y petequias
1015
Captulo 123
Fiebre sin foco.

Fiebre y petequias
Teresa Nez Martnez, Ana Beln Martnez Zazo
DEFINICIONES
Fiebre: temperatura (T) rectal mayor de 38C. Es el lugar idneo para tomar la temperatura, especialmente en los lactantes muy pequeos. Sin embargo, la T axilar es
el lugar de registro mayoritario por los padres; hay que tener en cuenta que puede
ser 0,5-1 menor que la rectal.
Febrcula: T axilar entre 37 y 38C.
Fiebre sin foco: enfermedad febril de menos de 72 horas, en la que no se encuentra
una causa de la misma tras una anamnesis y exploracin fsica adecuadas.
Bacteriemia oculta: cultivo de sangre positivo en un paciente con buen estado general y exploracin fsica normal.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente de la fiebre en los nios, independientemente de la edad, es

una infeccin vrica autolimitada (coxsackie, ECHO, parainfluenza, adenovirus, influenza, rotavirus...). Cuando la causa es bacteriana, la etiologa depende de la edad.
Los grmenes ms frecuentes son:
Neonatos: bacilos gram negativos, estreptococo del grupo B (SGB), Listeria monocytogenes y enterococo.
1-3 meses: los mismos que en neonatos pero en menor frecuencia.
3-36 meses: S. pneumoniae es el ms habitual con gran diferencia.
Mayores de 36 meses: Neumococo y M. pneumoniae en infecciones pulmonares;
meningococo y neumococo en las menngeas; S. pyogenes en farngeas; E. coli en
las urinarias.
CLASIFICACIN
Segn la edad del paciente vara la etiologa y la expresin clnica del sndrome febril,
lo que implica un enfoque diagnstico y teraputico diferente segn este criterio. As
distinguiremos 3 grupos diferentes:
1. Fiebre en los menores de 3 meses.
2. Fiebre en los pacientes de 3 a 36 meses.
3. Fiebre en los mayores de 36 meses.
Hay adems un cuarto grupo en el que haremos un manejo diferente del sndrome febril.
Lo distinguimos del resto no por el criterio de la edad sino porque la fiebre se acompaa
de un exantema petequial. Hablaremos de este grupo en el apartado fiebre y petequias.
1016
DIAGNSTICO Y ENFOQUE TERAPUTICO SEGN LA EDAD

DEL PACIENTE
Fiebre en los menores de 3 meses (Algoritmo 123.1)
La valoracin de estos nios ha de ser cauta y meticulosa por ser en ellos donde detectamos mayor incidencia de bacteriemia oculta (BO), siendo esta del 12% en menores de un mes. A partir del 2 mes, el riesgo de BO se incrementa en paciente con
T > 39C.
Diagnstico: ser importante recoger en la historia clnica los antecedentes del embarazo y parto en lactantes menores de un mes (cultivo rectovaginal para SGB materno, fiebre periparto, tiempo de rotura de bolsa, profilaxis antibitica si precisaba
y desarrollo del parto), los sntomas asociados como vmitos, hiporexia, irritabilidad,
alteraciones del comportamiento, y la existencia de un posible foco epidmico (familiares/guardera).
Tras una exploracin fsica completa, realizaremos las siguientes pruebas complementarias:
Analtica de sangre: hemograma con frmula manual. Recuento neutrfilos inmaduros/neutrfilos totales o ndice infeccioso (normal < 0,12 en menores a 1 mes y
< 0,2 en lactantes de 1-3 meses). Procalcitonina (PCT > 0,5 ng/ml indica mayor
probabilidad de infeccin bacteriana), y/o protena C reactiva si fiebre de ms de
12 horas de evolucin (normal PCR < 20 mg/l). Hemocultivo.
Sedimento de orina y urocultivo.
Coprocultivo y deteccin de rotavirus y adenovirus si presenta diarrea.
Radiografa de trax si: taquipnea, leucocitos > 20.000/mcl o fiebre > 4 das.
Puncin lumbar: en aquellos lactantes que no cumplan los criterios de bajo riesgo.
Como criterios de bajo riesgo definiremos: edad mayor de 21 das de vida; buen estado
general (sin exantemas purpricos, neurolgicamente normal y sin signos de sepsis);
ser un lactante previamente sano; sin antecedentes perinatales; sin signos de infeccin
de piel, tejidos blandos, osteoarticulares u odo; leucocitos totales 5.000-15.000; cayados < 1.500/mm3; ndice infeccioso normal sistemtico de orina negativo.
Tratamiento y destino del paciente:
Si existe foco: ingreso y tratamiento del mismo.
Si fiebre sin foco y no se cumplen los criterios de bajo riesgo: ingreso y ampicilina
iv (200 mg/kg/da, 4 dosis) + gentamicina iv (5 mg/kg/da, en 30 minutos). En mayores de 1 mes se puede pautar cefotaxima iv (200-300 mg/kg/da, 4 dosis). En el
caso que se sospeche meningitis se pautar ampicilina + cefotaxima iv. Valorar
asociar aciclovir iv (60 mg/kg/da en 3 dosis) si antecedente materno de infeccin
herptica o presencia de lesiones herpetiformes en el lactante.
Si fiebre sin foco y cumple criterios de bajo riesgo: los menores de 1 mes quedarn
siempre ingresados en observacin 24-48 horas. Los lactantes entre 1-3 meses
pueden manejarse de forma ambulatoria sin antibioterapia si se puede asegurar
una correcta observacin domiciliaria, un fcil acceso al hospital y la posibilidad
de control ambulatorio por su pediatra en 24 horas.
Captulo 123
1017
Fiebre entre los 3 y los 36 meses (Algoritmo 123.2)

Es en este grupo en el que hay un mayor riesgo de BO con buen estado general, principalmente si presentan fiebre > 39C, un recuento absoluto de leucocitos totales >
20.000/mm3 o neutrfilos > 10.000/mm3.
Diagnstico: las pruebas a realizar las enfocaremos de acuerdo a estos aspectos:
Existencia de foco: pruebas especficas.
En aquellos que no presenten foco claro de la fiebre nos guiaremos por el estado
general.
Si presenta mal estado general:
Analtica de sangre y orina completas, con hemocultivo y urocultivo.
Radiografa de trax si existen sntomas respiratorios o leucocitosis sin otro foco.
Valorar puncin lumbar (si el paciente est hemodinmicamente estable).
Si presenta buen estado general:
Y T < 39C: Observacin sin pruebas. En caso de fiebre > 48 horas: realizar tira
reactiva de orina y valorar otras pruebas complementarias: radiografa de trax
(si fiebre > 72 horas de evolucin o taquipnea), test rpidos (en poca epidmica)
y/o analtica de sangre.
Y T > 39C: realizar tira reactiva de orina. Si es negativa entonces valoraremos
el estado vacunal frente a neumococo:
No vacunacin completa (3 dosis) con T > 40C: analtica de sangre completa y hemocultivo. En caso de alteracin de analtica, valorar otras pruebas complementarias.
No vacunados con T < 40C o vacunados: observacin.
Tratamiento y destino del paciente: ver algoritmo 123.2.
Fiebre en el nio mayor de 36 meses
Diagnstico: En este grupo de edad la etiologa ms frecuente suelen ser los virus y
el riesgo de bacteriemia es muy baja (< 1%). Las infecciones bacterianas a su vez
suelen tener un foco definido (ORL o digestivo en la mayora de los casos).
Se deben realizar una anamnesis y exploracin fsica completas para intentar encontrar signos y sntomas especficos del foco de la fiebre y, en todos los casos,
descartar los sugerentes de sepsis o infeccin bacteriana grave.
Las pruebas complementarias se realizarn de forma seleccionada segn los siguientes supuestos:
Fiebre con foco (existencia de signos menngeos positivos, auscultacin pulmonar
patolgica, sntomas miccionales y/o puo percusin renal positiva): se realizarn
pruebas complementarias necesarias para confirmar la sospecha clnica.
Fiebre sin foco y alteracin del estado general: analtica de sangre y orina, radiografa de trax, hemocultivo, urocultivo y valorar puncin lumbar.
Fiebre sin foco y buen estado general: si fiebre ms de 3-5 das: realizar estudio
complementario segn la duracin y las caractersticas de la fiebre, el ambiente
epidmico y las caractersticas del paciente.
Tratamiento y destino del paciente: especfico segn el foco de la fiebre y el resultado
de las pruebas complementarias.
1018
En el caso de no existir foco:

Cuando existe buen estado general y fiebre de corta evolucin: antitrmicos y se
realizar observacin domiciliaria con revisiones peridicas.
Cuando existe buen estado general y fiebre > 5 das: ingresar al paciente para estudio.
Cuando existe afectacin del estado general: ingreso del paciente y antibioterapia
iv segn la sospecha clnica (cefotaxima 200 mg/kg/da, 3 dosis, en la mayora de
los casos).
Fiebre y petequias
Existen muchas enfermedades de la infancia que pueden originar fiebre y petequias,
siendo la mayora de ellas infecciones vricas banales (adenovirus, enterovirus, parvovirus B19, herpesvirus). Sin embargo, nuestro objetivo principal ante la presencia
de ambas es descartar una infeccin bacteriana grave, especialmente una sepsis meningoccica. Otras causas bacterianas de este cuadro son el estreptococo, el Staphylococcus aureus, el neumococo, el Mycoplasma pneumoniae o el Haemophilus
influenzae tipo B.
Diagnstico: tras la realizacin de anamnesis y exploracin fsica (siempre que el estado general del paciente lo permita), estableceremos si existen criterios de bajo
riesgo de meningococemia para valorar la necesidad de realizar pruebas complementarias. Estos criterios seran:
1. Tiempo de evolucin mayor de 48 horas, sin afectacin del estado general ni signos menngeos positivos.
2. Petequias localizadas en el tercio superior del trax, o petequias aisladas todas
menores de 2 mm y buen estado general.
3. Ausencia de contacto con pacientes con enfermedad meningoccica.
4. Ausencia de exantema macular de color vinoso o con petequia central (exantema
caracterstico de la meningococemia en las fases iniciales).
5. Ausencia de mialgias y artralgias importantes junto con fiebre de menos de 24
horas de evolucin.
Si existe buen estado general y se cumplen todos los criterios, no es necesario
realizar pruebas complementarias.
Si existe mal estado general, sospecha clnica de meningococemia o no se cumplen todos los criterios de bajo riesgo, se debern realizar:
Hemograma, PCR, PCT, coagulacin, bioqumica (principalmente urea, creatinina, iones, calcio inico, fosfato, transaminasas, bilirrubina, lactato) y gasometra.
Hemocultivo.
Puncin lumbar, en funcin de la clnica y la estabilidad hemodinmica del paciente. En los casos de inestabilidad hemodinmica se retrasar esta prueba.
Tratamiento y destino del paciente: el protocolo de actuacin queda resumido en el
Algoritmo 123.3.
Captulo 123
1019

Fiebre en < 3 meses sin foco
Mal estado general
Buen estado general
Estabilizacin e ingreso en UCI

Analtica de sangre completa, orina, PL.
Cultivos. +/ Rx trax
Antibioterapia
Analtica completa de sangre y

origina, cultivos +/ Rx trax
PL en < 21 das
Edad < 1 mes
Ingreso en unidad neonatal

Antibioterapia iv si pruebas
complementarias alteradas o
edad < 21 das
Algoritmo 123.1. Fiebre en < 3 meses.
Edad 1-3 meses
Cumple criterios
de bajo riesgo
No cumple criterios
de bajo riesgo
Observacin
domiciliaria sin
antibioterapia
Control en 24 h
Ingreso
Antibioterapia
Protocolo de ITU
Vacunacin neumococo
Alterada
Normal
Analtica de sangre +
hemocultivo
Observacin domiciliaria +
antitrmicos
Control en 24 horas
Completa o
T < 40C
Alterada
Tira reactiva de orina
Fiebre > 39C
Normal
Incompleta y
T > 40C
Orina: si fiebre > 48 h

Resto: observacin domiciliaria
+ antitrmicos
Control en 24 horas
Fiebre < 39C
Buen estado general
Valorar Rx trax y/o otras pruebas

Alta con amoxicilina 80 mg/kg/d vo
o
Ingreso con cefotaxima iv (si PCT > 2 ng/ml)
Algoritmo 123.2. Fiebre en lactantes de 3-36 meses.
Estabilizacin e ingreso en UCI

Analtica de sangre, orina
Cultivos +/ Rx trax
+/ puncin lumbar
Cefotaxima 200-300 mg/kg/da,
3 dosis
Mal estado general

Sospecha de
sepsis/meningitis
Fiebre sin foco en lactante de 3-36 meses
1020
Deterioro clnico?
Observacin en
Urgencias 4-6 h
Ingreso
Cefotaxima iv
Normales
No
Alta
Antitrmicos
Observacin domiciliaria
Control en 24 h
Anormales
No
Factores de riesgo
Buen estado general

sin sospecha de
meningococemia
Algoritmo 123.3. Fiebre y petequias.
Oxgeno
Suero salino 20 m/kg en bolo
Cefotaxima 200-300 mg/kg/da iv
(mx 2 g/6 h)
Monitorizacin
Ingreso en UCI
Mal estado general o

sospecha de
meningococemia
Fiebre y petequias
Captulo 123
1021
1022
BIBLIOGRAFA
Castro Codesal ML. Exantema purpreo con fiebre. En: Domnguez G, Molina JC, de la Torre
M, editores. Manual de urgencias peditricas. Madrid: Ergn; 2008: 513-525.
De la Torre Esp M. Fiebre sin foco. En: Domnguez G, Molina JC, de la Torre M, editores. Manual
de urgencias peditricas. Madrid: Ergn; 2008: 547-565.
Del Pozo Melero R, Ruiz Domnguez JA, Baquero Artigao F. Fiebre. Episodio febril agudo. En:
Guerrero Fernndez J, Ruiz Domnguez JA, Menndez Suso JJ, Barrios Tascn AB, editores.
Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. 5 ed. Madrid: Publimed; 2009:179-185.
Garca S, Mintegi S, Gomez B, Barron J, Pinedo M, Barcena N et al. Is 15 days appropriate cutoff age for considering serious bacterial infection in the management of lumbar punctures always
necessary? Eur J Emerg Med. 2010;17(3):167-169.
Captulo 124
1023

Captulo 124

Jorge Lujn Martnez, Adriana Lpez Cabrera
DEFINICIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) est definida como la colonizacin, invasin y
multiplicacin de microorganismos patgenos en la va urinaria y es un sitio relativamente comn de infeccin en lactantes y nios pequeos, ya que se calcula que entre
tres y siete nios o nias de cada 100 tendrn una ITU. Durante los dos o tres primeros
meses de vida son ms frecuentes en los nios y despus en las nias.
Puede ser difcil de reconocer la ITU en los nios debido a que los sntomas y los signos de presentacin no son especficos, sobre todo en lactantes y nios menores de
3 aos. La recogida de orina y la interpretacin de los resultados no son fciles en
este grupo de edad, por lo que no siempre puede ser posible confirmar de forma inequvoca el diagnstico. Es importante el diagnstico oportuno ya que causan morbilidad aguda y pueden presentar complicaciones a largo plazo, incluyendo la
hipertensin y reduccin de la funcin renal.

Tabla 124.1. Etiologa
BACTERIAS GRAM NEGATIVOS
Escherichia coli
Klebsiella species
Proteus species
Enterobacter species
Pseudomonas species
BACTERIAS GRAM POSITIVOS
Enterococcus species
Staphylococcus coagulasa
negativos
Streptococcus del grupo B
CARACTERSTICAS
El germen ms frecuente responsable de ms del
80% de las primeras ITU
El segundo germen ms comn. Ms frecuente
en edad escolar
Ms comn en varones
Causa menos del 2% de ITU
Causa menos del 2% de ITU
CARACTERSTICAS
Poco comn en mayores de 30 das de edad
Poco comn en la sospecha es alta de ITU,
ajustar el tratamiento antibitico y repetir urocultivo
Poco comn en mayores de 30 das de edad
Poco comn en la niez
Honkinen 1999.
CLASIFICACIN
Clasificacin de las ITU sintomticas segn su localizacin:

ITU inferior o cistitis. Infecciones localizadas nicamente en el tracto urinario inferior
(uretra, vejiga). Los sntomas ms relevantes son los miccionales, como disuria, polaquiuria, tenesmo, incontinencia urinaria, etc.
1024
superior o pielonefritis aguda (PNA). Infecciones que alcanzan el tracto urinario superior (urter, sistema colector, parnquima renal), produciendo una inflamacin del mismo. El sntoma ms relevante, sobre todo en el nio pequeo y en el
lactante, es la fiebre. Macroscpicamente, el rin muestra segmentos de tejido inflamados e, histolgicamente, una inflamacin a nivel de parnquima y de los tbulos
renales con la presencia de edema.
Se considera que una ITU es recurrente si se producen dos o ms episodios de PNA;
un episodio de PNA y uno o ms de cistitis, o tres episodios o ms de cistitis.
ITU
La clnica de la ITU en la edad peditrica se caracteriza por la inespecificad de los

sntomas y siempre hay que tener en cuenta dos factores: la edad del paciente y la
localizacin de la infeccin.
Fase preverbal (recin nacido, lactante): clnica inespecfica y variada. La fiebre sin
foco es el sntoma ms importante, aunque tambin puede manifestarse por escasa
ganancia ponderal, rechazo alimentario, alteraciones en caractersticas organolpticas de la orina, vmitos, ictericia, bacteriemia, irritabilidad, etc.
Preescolares y escolares: dependiendo de la localizacin podemos sospechar:
ITU vas bajas (cistitis aguda): sndrome miccional agudo (poliaquiuria, disuria, tenesmo, etc.), hematuria, enuresis, dolor abdominal suprapbico, etc.
ITU vas altas (PNA): fiebre alto grado, dolor lumbar, escalofros, etc.
DIAGNSTICO
Anamnesis: sospecha ante sintomatologa general (inespecfica) o fiebre sin foco en

lactantes, sntomas miccionales en nio mayor. Alteracin caractersticas organolpticas orina. Antecedentes familiares (nefrouropatas) y personales (ecografas prenatales, desarrollo psicomotor, ITU previas, toma de antibitico previo).
Exploracin fsica: toma de constantes (con tensin arterial), palpacin abdominal y
lumbar (masas, dolor, globo vesical...), exploracin genital, signos de disrafismo o vejiga neurgena, etc.
Exploraciones complementarias: debido a la baja capacidad discriminativa, la sospecha clnica de la ITU en la edad peditrica requiere confirmacin analtica, y es
donde nos encontramos con ms dificultades.
Orina: primordial recogida de condiciones estriles. La eleccin del mtodo de recogida depende de la edad y de la necesidad de diagnstico urgente, as se considera en nio mayor de 2 aos continente recogida por chorro medio, en cambio en
menor de 2 aos no continente se recomienda recogida mediante tcnica estril
(sondaje vesical o puncin suprapbica). Slo en caso de nio no continente en los
que no se requiera diagnstico inmediato estara justificado empleo de tcnicas no
estriles (bolsa adhesiva perineal), siempre previo lavado genital, y debiendo confirmar el resultado por tcnica estril si este es patolgico.
Una vez conseguida muestra de orina podemos realizar:
Captulo 124
1025
Tira reactiva de orina: sospecha ITU con gran sensibilidad y especificidad. Valoraremos presencia de nitritos, leucocitos, densidad, etc. Aumenta sensibilidad y se
combinan varios de ellos.
Anormales y sedimento de orina: leucocituria (> 10/campo), bacteriuria, cilindruria, etc.
Examen microscpico directo: tincin de gram. til para orientar tratamiento emprico.
Urinocultivo: nos aporta el diagnstico de confirmacin, sugestivo de ITU si: presencia de cualquier recuento de grmenes (o > 1.000 UFC/ml si gram positivo) en
orina recogida mediante puncin suprapbica.
> 10.000 UFC/ml en orina recogida mediante sondaje vesical.
> 100.000 UFC/ml en orina recogida mediante chorro o bolsa adhesiva.
Sangre: hemograma, iones con urea, creatinina, reactantes de fase aguda (PCR/procalcitonina), hemocultivo, gasometratener en cuenta clnica y edad (en menores
de un mes valorar puncin lumbar), ya que no son necesarios estos parmetros para
sospechar ITU y para iniciar tratamiento.
Estudios imagen: objetivo detectar lesin parenquimatosa aguda, identificar anomalas nefrourolgicas asociadas y establecer pronstico a largo plazo (riesgo de
cicatriz renal).
Ecografa renal: estudio inicial ante primer episodio ITU. Ms utilidad para detectar
reas de afectacin parenquimatoso si se usa doppler-pulsado. Detecta anomalas
nefrourolgicas.
DMSA renal: utilidad sobre todo para detectar lesin crnica y ante episodio agudo
si hay dudas o no buena respuesta al tratamiento.
CUMS (cistografa urinaria miccional seriada): ante sospecha de reflujo vsico ureteral o patologa uretral.
TRATAMIENTO
Medidas generales: antitrmicos y analgsicos, ingesta abundante de lquidos, micciones frecuentes, correccin de fimosis si infecciones reiteradas, higiene genital, evitar estreimiento, tratamiento oxiuros. Especial importancia tiene el evitar el
tratamiento antibitico ante bacteriuria asintomtica.
Tratamiento especfico: emprico hasta resultado de urinocultivo. Depender de las
circurstancias clnicas y de la edad:
Pielonefritis aguda/ITU febril: En nio hospitalizado tratamiento parenteral: aminoglucsido (gentamicina dosis nica diaria 5-7 mg/kg/da) o ampicilina + aminoglucsido en menores de 3 meses. De segunda eleccin cefalosporinas de 3
generacin (sobre todo si anomalas nefrourolgicas graves o sepsis).
En domicilio tratamiento oral: cefixima (dosis inicial 16 mg/kg/da seguida de dosis
diaria de 8 mg/kg) o amoxicilina clavulnico (50 mg/kg/da) durante 7 das.
ITU vas bajas (cistitis)/ITU afebril: tratamiento domiciliario con cefixima o amoxicilina-clavulnico o cefuroxima-axetilo (mismas dosis que para ITU febril). Duracin 7
das, aunque parece que pauta corta de 3-5 das es igual de efectivo.
1026
Una vez recibido el urinocultivo el tratamiento ser dirigido segn antibiograma.
nios con ITU recurrente se recomienda valorar uso de profilaxis antibitica de
forma individual, tras estudio que descarte anomalas estructurales o funcionales
del tracto urinario, y teniendo en cuenta cepas resistentes.
En
Criterios de ingreso: edad menor de 3 meses, afectacin del estado general, intolerancia oral, deshidratacin, malformacin del sistema urinario (reflujo vesicoureteral,
displasia renal, etc.), cuidados deficientes o dificultad para seguimiento, alteracin hidroelectroltica o de la funcin renal, inmunodeficiencia, etc.
Criterios de observacin: fiebre (> 38,5 C) en menores de 6 meses, fiebre tras 48 h
de tratamiento, ITU febriles de repeticin, elevacin importante de reactantes de fase
aguda, etc.
Captulo 124

1027
Captulo 125
1029
Intoxicacioines en Pediatra
Captulo 125
Intoxicaciones en Pediatra
Lina Parra Ramrez, M Jos Tllez Kling
Un 5-10% de las consultas por intoxicacin en Pediatra se producen por contacto

con sustancias altamente txicas. Los preescolares y escolares (< 5 aos) constituyen
el grupo de ms riesgo.
El abordaje de un nio intoxicado se basa en cuadro principios: 1. Estabilizacin-ABCD,
2. Evitar la absorcin del txico, 3. Favorecer su eliminacin, 4. Utilizar antdoto.
Estabilizacin (ABCD): proteccin de la va area, oxigenacin, apoyo hemodinmico, control y prevencin de complicaciones.
Evitar la absorcin: la mayora de los lquidos se absorben aproximadamente en los
siguientes 30 minutos postingesta y los slidos en 1-2 horas. Se utiliza el carbn activado y lavado gstrico.
Carbn activado: es beneficioso en la 1 hora tras ingesta del txico, con la posibilidad de utilizarse hasta 6 horas despus. Dosis: 0,5-1 g/kg. Dosis de repeticin 0,250,5 g/kg cada 2-6 horas.
Lavado gstrico: se utiliza cuando la dosis ingerida es potencialmente peligrosa y
en la 1 hora postingesta. Instilar 10-15 ml/kg de suero fisiolgico, mximo 200-300
ml por ciclo. Est contraindicado en intoxicaciones por custicos, e hidrocarburos.
Favorecer la eliminacin: til en txicos con eliminacin renal mediante modificacin
del pH urinario. Para cidos dbiles (barbitricos, salicilatos, metotrexate, flor) sirve
la diuresis alcalina (pH > 7,5). No se recomienda la acidificacin para bases dbiles.
Utilizar antdoto: slo existen para algunas sustancias. Algunos de ellos son: N-acetilcistena (paracetamol), atropina (frmacos colinrgicos), cloruro clcico (bloqueadores de canales de calcio), etanol (metanol), azul de metileno (inductores de
metahemoglobinemia), flumazenil (benzodiacepinas).
Las intoxicaciones ms frecuentes en Pediatra se producen por (Tabla 125.1):
Paracetamol: es la primera causa de intoxicacin farmacolgica en menores de 5
aos. Las dosis txicas dependen de la edad (Tabla 125.1). Se caracteriza clnicamente por:
Fase I (0-24 horas): asintomtico o nuseas, vmitos, anorexia, analtica normal.
Fase II (24-48 horas): asintomtico con hipersensibilidad en hipocondrio derecho,
hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia, elevacin de creatinina.
Fase III (48-96 horas): anorexia, malestar, nuseas, vmitos, insuficiencia heptica o
renal.
Fase IV (4 das-2 semanas): evolucin a coma heptico y/o renal, muerte o autorresolucin de la sintomatologa.
Monitorizacin: funcin heptica y renal, coagulacin, niveles sricos de paracetamol
a partir de las 4 horas de la ingesta (normograma de Rumack-Mathew).
1030
Tabla 125.1. Intoxicaciones ms frecuentes en Pediatra
FRMACO
DOSIS
TXICA
Paracetamol
0-2 m: 75 mg/kg
Absorcin:
3-6 m:
30 min-1 h
> 150 mg/kg
> 6 m: 200 mg/kg
Benzodiacepina 5 veces la dosis
Absorcin:
teraputica
0,5-2 h
Ibuprofeno
> 100 mg/kg
Absorcin:
1-2 h
Antihistamnico 4 veces la
Absorcin:
teraputica
1-5 h
Antitusgeno
con codena
> 1 mg/kg
sin codena
Mucolticos
Absorcin:
1-3 h
> 10 mg/kg
4 veces la dosis
DAO
Heptico
CARBN LAVADO
ANTDOTO
ACTIVADO GSTRICO
S
S
NAC
SNC,
S
respiratorio
Flumazenil
Digestivo, S
renal, SNC
No
1 gen: SNC S
2 gen:
cardiaco
S
Respiratorio
y SNC
SNC
Digestivo
S
BZD
Naloxona
No
Tratamiento:
Si la ingesta es reciente (1-2 horas): carbn activado 1 g/kg.
Si ingesta 8-24 horas o niveles txicos segn normograma: iniciar N-acetilcistena.
Si ingesta > 24 horas o desconocida: iniciar N-acetilcistena.
La N-acetilcistena se puede administrar de forma oral o endovenosa con igual eficacia.
Va oral: dosis de carga 140 mg/kg, continuar 70 mg/kg/4 horas (17 dosis).
Endovenosa: 150 mg/kg en 1 hora, continuar 50 mg/kg durante 4 horas y terminar
con 100 mg/kg durante 16 horas.
Ibuprofeno: dosis mayores 100 mg/kg producen sntomas gastrointestinales, renales
y neurolgicos. Dosis de 400 mg/kg compromiso vital.
Clnica: gastrointestinal (nuseas, vmitos, epigastralgia, hemorragia gastrointestinal,
pancreatitis aguda), renal (hiperkalemia, fallo renal agudo, nefritis tubulointersticial
aguda, nefropata membranosa), neurolgica (agitacin somnolencia, letargia, ataxia,
cefalea, tinnitus, hipoacusia transitoria, meningitis asptica), cardiovascular (HTA,
arritmias, hipotensin, falla cardiaca).
Monitorizacin: funcin renal y heptica, coagulacin, gasometra.
Benzodiacepinas: la dosis txica es superior a 5 veces la dosis teraputica.
Captulo 125
Intoxicacioines en Pediatra
1031
Clnica: ataxia, alucinaciones, confusin, agitacin y coma.

Monitorizacin: los niveles en orina reflejan probable ingesta en los ltimos das pero
no necesariamente sobredosis reciente.
Tratamiento: carbn activado en la 1-2 hora postingesta, flumacenil 0,01 mg/kg, mximo 0,2 mg.
Antihistamnicos: sus efectos aparecen entre 15 y 30 minutos de la ingesta. Dosis
txica es generalmente 4 veces la dosis teraputica.
Clnica: 1 generacin: somnolencia, convulsiones, sequedad de mucosas, retencin
urinaria, taquicardia.
2 generacin: trastornos del ritmo cardiaco (bloqueo AV, arritmias ventriculares, fibrilacin).
Monitorizacin: electrocardiograma.
Tratamiento: observacin en domicilio si las dosis son inferiores a 3 veces la dosis
mxima diaria. Si la dosis es superior a 4 veces la mxima diaria se debe ingresar
para observacin al menos 4-6 horas. Si hay convulsiones utilizar benzodiacepinas.
Antitusgenos: hay que diferenciar si tiene actividad opioide o no.
Con actividad opioide: produce sntomas con dosis de 1 mg/kg, parada respiratoria
con 5 mg/kg. Hay depresin respiratoria, respiracin superficial y pupilas puntiformes.
Sin actividad opioide: el dextrometorfano es el que ms frecuentemente est implicado. Efectos txicos a dosis 10 veces superior a la teraputica. Alucinaciones, distonia, psicosis, miosis, alteraciones en la conducta.
En la depresin respiratoria por antitusgenos con derivados opiceos est indicada
la naloxona 0,01 mg/kg/dosis (mximo 2 mg).
Mucolticos: los ms utilizados son la acetilcistena, carbocistena y ambrosoli. El
pico de concentracin mxima oscila entre los 60 minutos y las 3 horas.
No se conocen sntomas de sobredosificacin para el ambroxol. La acetilcistena y
la carbocistena en sobredosis producen principalmente alteraciones gastroingestinales (nuseas, vmito, diarrea y epigastralgia).
Sustancias que no son txicas al ser ingeridas de forma aguda: champ, detergentes de casa, pasta dental, endulzantes artificiales, anticonceptivos, anticidos,
crema de afeitar, chicles, lpiz labial, cosmticos, velas, vaselina, mercurio del termmetro, cola fa, adhesivos, juguetes de bao.
Indicaciones ingreso hospitalario: paciente sintomtico o con ingesta de sustancia

con efecto retardado. Sospecha de malos tratos por negligencia o entorno familiar no
fiable. Sospecha de intento de autolisis.
Ingreso en UCI peditrica: inestabilidad hemodinmica (arritmias, depresin respiratoria), alteracin neurolgica grave, fracaso renal o heptico, ingestin de dosis letal.
1032
SOSPECHA DE INTOXICACIN
Historia clnica, identificacin del
txico: va de exposicin, cantidad,
tiempo transcurrido, sntomas
Determinar gravedad
Grave
ABCD
Valorar descontaminacin
gastrointestinal:
Carbn activado (evidencia
C): en la 1 hora
Lavado gstrico (evidencia
C): antes de la 1 hora
No grave
No txico
Valorar
carbn activado
(evidencia C)
Alta
Alta
Favorecer la eliminacin
Exploraciones
complementarias: niveles
txico, analtica, ECG, orina
Antdoto
(naloxona, flumazenil,
atropina, azul de metileno,
N-acetilcistena)
INGRESO
BIBLIOGRAFA
Barrueto F Jr, Gattu R, Mazer- Amirshahi M. Updates in the general approach to the pediatric
poisoned patient. Pediatr Clin North Am. 2013;60(5):1203-20.
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Mintegi Rasi S. Manual de Intoxicaciones en Pediatra 3 edicin, Madrid (Espaa): Ergon; 2012.
Captulo 126
1033
Captulo 126
Ana Prez Villena, Gema Tesorero Carcedo
CEFALEA
DEFINICIN
La cefalea o dolor de cabeza es un motivo de consulta frecuente en el servicio de Urgencias. Generalmente se trata de una patologa benigna, pero en ocasiones el desencadenante es una enfermedad grave.
Las causas de la cefalea son muy diversas (Tabla 126.1). En funcin de la presentacin
podemos clasificar las cefaleas en:
Cefalea aguda: menos de 5 das de duracin, sin antecedentes previos.
Cefalea aguda recurrente: episodios de cefaleas recurrentes, con recuperacin entre
ellas.
Cefalea crnica no progresiva: cefaleas de duracin, mayor de 15-30 das.
Cefalea crnica progresiva: duracin de ms de 15-30 das con aumento de la intensidad de la cefalea.
Tabla 126.1. Causas de cefalea en funcin de la presentacin clnica
Cefalea aguda
Sinusitis, otitis, mastoiditis
Alteracin ocular
Enfermedad dentaria
Traumatismo
Fiebre
Trastornos hidroelectrolticos
Hipertensin arterial
Accidente cerebrovascular
Cefalea aguda recurrente
Migraa
Cefalea tensional
Sndrome de la apnea del sueo
Hidrocefalia intermitente
DIAGNSTICO
Cefalea crnica no progresiva

Cefalea por estrs
Cefalea por contractura muscular
Cefalea postraumtica
Cefalea por abuso de analgsicos
Defectos refraccin ocular
Cefalea crnica progresiva
Tumor cerebral
Pseudoturmor cerebrii
Hipertensin arterial
Hematoma subdural crnico
Hidrocefalia
El diagnstico se apoya principalmente en la anamnesis. La informacin orientar

hacia una cefalea primaria o secundaria. Es importante recabar informacin sobre caractersticas del dolor (recurrencia, intensidad, localizacin e irradiacin), sntomas
1034
acompaantes (dolor abdominal, nuseas), antecedentes personales (traumatismo,

infecciones, consumo de frmacos) y antecedentes familiares (migraas).
En la exploracin fsica ser necesario tomar constantes, incluyendo temperatura, frecuencia cardiaca, tensin arterial y glucemia capilar. La presencia de la trada de Cushing (hipertensin, bradicardia y alteraciones del ritmo respiratorio) es muy sugestiva
de hipertensin intracraneal.
Si la historia es tpica de cefalea primaria (migraa, cefalea de tensin) y la exploracin
y evolucin son normales no es necesario realizar pruebas complementarias. Si se
sospecha patologa orgnica ser necesario solicitar estudios complementarias (TC
craneal, analtica de sangre con reactantes de fase aguda, puncin lumbar, fondo de
ojo y/o radiografa de senos paranasales). Se recomienda valorar realizar TC craneal
si el paciente presenta cefalea aguda e intensa que afecta al estado general y no responde a analgesia, cefalea progresiva, cefalea que interrumpe el sueo, focalidad neurolgica (salvo migraa con aura), edema de papila, macrocefalia progresiva, signos
de meningismo y/o aura migraosa prolongada.
TRATAMIENTO
Medidas ambientales: el paciente debe estar en un lugar tranquilo con poca luz y
ruido y temperatura adecuadas.
Dolor medio o moderado: paracetamol (60 mg/kg/da en 3-4 dosis, mx. 1.000 mg
cada 8 horas), ibuprofeno (30 mg/kg/da en 3 dosis, mx. 4.000 mg al da), naproxeno
15 mg/kg/da en 3 dosis, mx. 1.100 mg al da), metamizol 40 mg/kg/8 horas (mx.
1.500 mg al da).
Antiemticos: domperidona (nios > 12 aos y peso 35 kg: va oral: 10-20 mg administrados cada 6-8 horas. (Mximo: 80 mg/da); va rectal: 60 mg cada 8-12 horas).
Lactantes y nios < 12 aos o < 35 kg: va oral: 0,25-0,5 mg/kg administrados cada
6-8 h. Mximo: 2,4 mg/kg/da (80 mg/da); va rectal (slo en nios > 15 kg): 30 mg/12
h. Metoclopramida: no recomendado en menores de 18 aos.
Migraa: sumatriptn (intranasal: 12 aos: 10 mg en dosis nica. Se puede repetir
la misma dosis si existe un intervalo mnimo de 2 horas en las primeras 24 horas si
reaparecen sntomas (mx. 20 mg en 24 horas) < 12 aos: no recomendado). Oral y
subcutnea: no recomendado menores de 18 aos. Zolmitriptn (intranasal: 12 aos:
2,5 mg en dosis nica. Si es ineficaz, posteriormente se puede probar con dosis de
5 mg. Se puede repetir la misma dosis si existe un intervalo mnimo de 2 horas en
las primeras 24 horas si reaparecen sntomas (mx. 10 mg en 24 horas); < 12 aos:
no recomendado. Oral: 12-17 aos: no se ha demostrado eficacia frente a placebo
por lo que no se recomienda su uso. < 12 aos: no recomendado).
Ingreso si presentan cefalea secundaria a enfermedad orgnica intracraneal, cefalea

crnica diaria refractaria, cefalea complicada con abuso de frmacos, estado migraoso.
Captulo 126
1035
CRISIS EPILPTICAS
DEFINICIN
Crisis epilptica (CE): manifestacin clnica de una descarga elctrica anormal y excesiva de un grupo de neuronas cerebrales.
Status epilptico: crisis convulsiva que dura ms de 30 minutos o convulsiones recurrentes entre las cuales no hay recuperacin de la consciencia.
ETIOLOGA
Sintomticas: resultado de una o ms lesiones cerebrales estructurales identificables.
CE sin lesin cerebral estructural subyacente ni otros sntomas neurolgicos.

Probablemente sintomticas (antes llamadas criptognicas).
Idiopticas:
parciales: pueden ser simples (sin alteracin del nivel de consciencia) o complejas (con alteracin del nivel de consciencia).
Crisis generalizadas: son complejas. Pueden manifestarse en forma de crisis de
ausencias, mioclnicas, clnicas, tnicas, tnico-clnicas o atnicas.
Crisis
DIAGNSTICO
Es clnico. Ante una sospecha de CE lo primero que hay que hacer es asegurarse de
que no sea un trastorno paroxstico no epilptico (espasmos del sollozo, sncopes...).
Estos son mucho ms frecuentes (incidencia de 10% en menores de 15 aos vs 1%
de epilepsia).
TRATAMIENTO
Ante una convulsin activa; es necesario:

Medidas generales: decbito lateral, evitar traumatismos.
El tratamiento anticomicial se iniciar a partir de los 3-5 minutos de iniciada la
crisis (o inmediatamente si el paciente llega a Urgencias con una convulsin activa).
CRISIS FEBRILES
DEFINICIN
Causa ms frecuente de convulsin en los nios. Aparecen en un 2-4% de los nios

menores de 5 aos de edad. Se consideran crisis febriles tpicas aquellas que cumplen
las siguientes caractersticas: edad comprendida entre los 6 meses-6 aos, temperatura mayor de 38C, duracin menor de 15 minutos, no focalidad neurolgica, slo
un episodio en las primeras 24 horas, la recuperacin del estado del paciente rpida.
Causa idioptica.
1036
CLNICA
La presentacin ms comn de las crisis febriles (CF) es una convulsin tnico-clnica

generalizada. En ocasiones presentan crisis tnicas o atnicas. Generalmente la crisis
se presenta con el cambio de temperatura.
DIAGNSTICO
Ser necesario diferenciar la CF de otras situaciones:

Movimientos involuntarios en paciente febril: mioclonas, temblores, estremecimientos. Generalmente no presentan alteracin del sensorio. No presentacin rtmica.
Trastornos hidroelectrolticos: solicitar glucemia capilar e iones en sangre, especialmente si hay asociada diarrea y/o vmitos.
Meningitis-encefalitis: generalmente la recuperacin tras la crisis no es completa
y suelen presentar alteracin del estado general.
DIAGNSTICO
Si el cuadro es compatible con una CF tpica no presenta otros estudios. La puncin

lumbar es recomendable realizarse en caso de sospecha de encefalitis-meningitis,
nios entre 6-12 meses no vacunados de Haemophilus influenzae y/o Streptococcus
neumoniae, nios menores de 6 meses y/o si se configura un status epilptico. No es
necesario de manera sistemtica CT o RM craneal. Se solicitarn en el caso de que
el paciente presente crisis focales, se sospeche la presencia de hipertensin intracraneal o que la exploracin neurolgica sea anormal.
TRATAMIENTO
Seguir algoritmo de crisis epilpticas.
DESTINO DEL PACIENTE CON CONVULSIONES FEBRILES

O AFEBRILES
Criterios de ingreso: crisis febril atpica, crisis febril tpica en la que se sospeche infeccin del SNC o el paciente presente mal estado general, status epilptico, primera
crisis no provocada, crisis en epilptico conocido que presente mal estado general,
crisis repetidas (descompensado), una focalidad residual o un postcrtico prolongado.
COMA
DEFINICIN
Estado de inconsciencia que no se modifica mediante estmulos verbales, sensitivos

o fsicos habituales.
ETIOLOGA
En negrita los ms frecuentes:
Captulo 126
1037
estructural: lo ms frecuente. De instauracin subaguda en horas-das. Encefalopata hipxico isqumica (PCR; shock, casi ahogamiento, asfixia perinatal, arritmia
cardiaca, intoxicacin por CO o cianuro, insuficiencia respiratoria), infecciones del
SNC (meningitis, encefalitis), encefalopata hipertensiva, metabolopatas, endocrinopatas (insuficiencia suprarrenal, hipotiroidisomo, hipopituitarismo), intoxicaciones, convulsiones y estado postcrtico.
Estructural: traumatismo craneoenceflico, infecciones (empiema y abscesos),
vascular (hemorragia, trombosis, infarto), tumor, hidrocefalia.
No
DIAGNSTICO
Anamnesis: rapidez de instauracin, sntomas previos, lugar, antecedentes y tratamiento farmacolgico.

Exploracin fsica general: constantes vitales, va area, piel, olor, cabeza, ojos, ORL;
cuello, auscultacin pulmonar, cardiovascular, abdomen.
Exploracin neurolgica (debe realizarse peridicamente y vigilar los cambios):
profundidad del coma (Escala de Glasgow, Tabla 126.2); pupilas (tamao, reactividad,
simetra), movimientos oculares, respuestas motoras (movimientos espontneos y
provocados), tipo de respiracin; buscar signos de lesin estructural y de herniacin
cerebral inminente (midriasis unilateral fija con o sin hemiparesia contralateral, midriasis bilateral fija, postura de descerebracin o decorticacin, deterioro neurolgico progresivo (disminucin > 2 ptos Glasgow, en paciente con puntuacin inicial < 9), trada
de Cushing (hipertensin, bradicardia, respiracin irregular).
Tabla 126.2. Escala de Glasgow
Apertura
ocular
Respuesta
verbal
Respuesta
motora
NIOS < 5 AOS

Espontnea
En respuesta a la voz
En respuesta al dolor
Sin respuesta
Balbuceos, palabras y frases
adecuadas, sonre y llora
Palabras inadecuadas,
llanto continuo
Llanto y gritos exagerados
Gruido
Sin respuesta
Movimientos espontneos
Localiza el dolor
Flexin retirada al dolor
Flexin anmala al dolor
(decorticacin)
Extensin en respuesta al
dolor (descerebracin)
Sin respuesta
NIOS > 5 AOS

Espontnea
En respuesta a la voz
En respuesta al dolor
Sin respuesta
Orientada
PUNTUACIN
4
3
2
1
5
Confusa
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Flexin retirada al dolor
Flexin anmala al dolor
(decorticacin)
Extensin en respuesta al
dolor (descerebracin)
Sin respuesta
3
2
1
6
5
4
3
2
1
1038
Glucemia: en todo paciente en coma es imprescindible descartar inmediatamente la
presencia de hipoglucemia (causa reversible de coma); hemograma e ionograma; coagulacin, sedimento de orina; hemocultivo; txicos en sangre y orina; puncin lumbar
(citologa, bioqumica y cultivo), siempre que no existan contraindicaciones (inestabilidad hemodinmica, signos de hipertensin intracraneal, lesiones focales en TC craneal, coagulopata importante); TC craneal.
TRATAMIENTO
Tratamiento general:
Control ABC: asegurar va area. Administra oxgeno. Indicaciones de intubacin:
incapacidad de mantener va area permeable, hipoxemia-hipoventilacin, Glasgow
< 9, ausencia de reflejo nauseoso, tusgeno o farngeo, signos de herniacin cerebral
inminente. Asegurar hemodinmica eficaz.
Valorar Glasgow, pupilas y funcin motora.
Glucemia capilar.
Colocacin de sonda nasogstrica (para evitar aspiracin).
Tratamiento especfico: tratamiento de las causas reversibles de coma.
Tratamiento de convulsiones: benzodiacepina, fenitona.
Sospecha de meningitis bacteriana: cefalosporina de 3 generacin.
Sospecha de encefalitis: iniciar tratamiento con aciclovir.
Sospecha de intoxicacin: si no se conoce el agente usar flumazenil (dosis: 0,01
mg/kg iv, dosis mxima: 0,2 mg, repitiendo cada minuto hasta dosis mx. acumulativa de 1 mg); en segundo lugar naloxona (dosis 0,1 mg/kg iv, dosis mx. 2 mg, repitiendo cada 3-5 minutos).
Corregir trastornos hidroelectrolticos.
Va area + O2 100%
Glucemia capilar
Analtica*
Acceso venoso/intrasea
Semiincorporado/lateral
Monitorizacin: FC, FR,
T, TA, EKG
Anamnesis
Cede
Cede
Fenitona: 5-10 mg/kg/da

cada12-8 horas.
cido valproico: 20-30
mg/k/da cada 12-8 horas.
Levetiraztam: 30-60
mg/k/da cada 12 horas
MANTENIMIENTO
LEVETIRAZETAM 20-30 mg/kg

FENITOINA iv: 20 mg/kg en 15 minutos
VALPROICO iv: 20 mg/kg (descartar metabolopata)
Otras opciones
No cede
FENOBARBITAL: 20 mg/kg iv en 15 minutos
No cede
FENOBARBITAL: 20 mg/kg iv en 15 minutos

+
PIRIDOXINA 100-500 mg/iv
Corregir
Hipoglucemia: SG (10%) 2 ml/kg
Hipomagnesemia: sulfato magnsico
50%; 0,2 ml/kg
Hipocalcemia: gluconato clcico
(10%) 4 ml/kg
2 Dosis de frmaco
FENITONA: 10 mg/k iv /mx 500 mg)
VALPROICO: 15 mg/k iv
Avisar a UCI
No cede en 5-10 minutos

DIAZEPAM***
No cede en 5 minutos
C VALPROICO iv: 20 mg/kg en 5 minutos

FENITONA iv 20 mg/kg a pasar en 20
minutos (mximo 1.000 mg)
LEVETIRACETAM iv 20-30 mg/kg (max
1.500 mg)
iv 0,5 mg/kg
(mximo 10 mg)
DIAZEPAM**
No cede en 5 minutos
Rectal 0,5 mg/kg

(mximo 10 mg)
DIAZEPAM**
MAYOR DE 2 MESES
*Hemograma, bioqumica, iones (Ca, Mg), PCR/procalcitonina, gasometra, niveles de frmacos antiepilpticos, txicos (sospecha de intoxicacin). **Otra opcin es
el midazolam bucal (0,2-0,5 mg/kg), mximo 10 mg cada dosis. ***Otra opcin es el midazolam intravenoso (0,2-0,3 mg/kg), mximo 10 mg cada dosis.
Mantenimiento
5 mg/kg/da
cada 12 horas
FENOBARBITAL
Cede
Lo mismo que en mayores

de 2 meses +
Puncin lumbar
Prueba de imagen
(TAC/eco transfontanelar)
SG (10%) a basales
MENOR DE 2 MESES
CRISIS MAYOR DE 2-3
Captulo 126
1039
1040
BIBLIOGRAFA
Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave. 2 Ed. Madrid. Ediciones
Ergon; 2007.
Domnguez Ortega, G, Molina Caballero JC, De la Torre Esp, M. Manual de Urgencias peditricas. 1 Ed. Madrid: Editorial Ergon. 2008.
Verd Prez A, Garca Prez A, Martnez Menndez B. Manual de Neurologa Infantil. 1 Ed.
Madrid: Ediciones Publimed; 2008.
Captulo 127
1041
Dificultad respiratoria alta

Captulo 127

Marcelo Moyano Ferro, Jos Jimnez Martnez
CRUP VIRAL (LARINGOTRAQUETIS AGUDA)

Y ESPASMDICO
Crup viral (laringotraquetis aguda)
DEFINICIN
La laringotraquetis aguda o crup viral es una obstruccin de la va area superior de

3 4 das de evolucin que cursa con tos perruna, estridor y disfona.
La mayor incidencia se da entre los 6 meses y 3 aos de edad, aunque puede afectar
tambin a nios mayores, hasta los 6 aos aproximadamente.
ETIOPATOGENIA
El agente etolgico ms frecuente es el virus parainfluenza tipo 1, aunque el tipo 2, el

virus respiratorio sincitial (VRS), el adenovirus, influenza A y B, y el Mycoplasma pneumoniae tambin pueden estar implicados.
El edema y la inflamacin son causantes del cuadro obstructivo a nivel de la va area
superior, aunque con frecuencia las vas areas de pequeo calibre tambin pueden
verse afectadas, lo que provoca un aumento de las secreciones y la posterior obstruccin a este nivel por tapones mucosos.
Por lo general, el nio presenta un cuadro de 1-3 das de duracin que consiste en
sntomas catarrales asociados a tos perruna y disfona. En algunos casos la sintomatologa se desarrolla por la noche, cuando el nio se despierta con tos perruna.
A medida que avanza el proceso inflamatorio de la regin subgltica, se presenta estridor inspiratorio. Si el estrechamiento de la va area no es muy marcado, dicho estridor se escucha nicamente cuando el nio est hiperventilando o en actividad.
Por el contrario, si el proceso inflamatorio es ms intenso, el estridor se escucha durante la inspiracin y la espiracin.
La fiebre no es muy alta y, por lo general, no sobrepasa los 39C.
Como resultado del aumento de la presin negativa intrapleural debido al cuadro obstructivo grave, se puede encontrar retraccin supraesternal.
Como manifestaciones de diferentes niveles de hipoxia, el nio puede presentar taquipnea, taquicardia y, en ocasiones, cianosis.
1042
Crup espasmdico
DEFINICIN
Es una entidad similar a la laringotraquetis aguda pero sin la fase prodrmica de infeccin viral y el cuadro febril. Suelen ser episodios repetidos y bruscos de obstruccin de la va area superior de rpida resolucin.
ETIOPATOGENIA
Algunos autores postulan que esta entidad es una reaccin de hipersensibilidad a una
infeccin previa, generalmente por virus parainfluenza 1.
El cuadro caracterstico consiste en que el nio se duerme en perfectas condiciones,

y se despierta por la noche con tos perruna, disfona y estridor.
La sintomatologa es manifiesta durante algunas horas. En la mayora de los casos
las manifestaciones clnicas mejoran o desaparecen por la maana.
Teniendo en cuenta que un alto porcentaje de nios presentan caractersticas de
ambas entidades, se piensa que estas pueden representar los polos de un mismo
proceso. Por lo cual la clasificacin de gravedad y el manejo teraputico se expondr
en comn para ambos cuadros.
CLASIFICACIN DE GRAVEDAD DE LA LARINGITIS AGUDA
Se utiliza el Score de Westley considerando los cinco parmetros que se muestran

en la Tabla 127.1.
Tabla 127.1. Score de Westley
0
Estridor inspiratorio No
Tiraje: intercostal/
supraesternal/
subcostal
Ventilacin
No
Normal
Cianosis
No
Nivel de consciencia Normal
DIAGNSTICO
1
Audible
con fonendo
en reposo
Leve
2
Audible
sin fonendo
en reposo
Moderado
Disminucin
leve
Disminucin
moderadasevera
Con la
agitacin
En
reposo
Disminuido
Severo
El diagnstico es fundamentalmente clnico, aunque la Rx lateral de faringe muestra

una estrechez subgltica variable.
Captulo 127
1043
El mejor indicador de hipoxemia es la frecuencia respiratoria, ms que el estridor, la

saturacin de oxgeno y la gasometra.
No obstante, la combinacin de distintos parmetros, segn el Score de Westley, nos
permite clasificar a las laringitis en leve, moderada y grave.
Laringitis leve: menor o igual a 3.
Laringitis moderada: 4-5.
Laringitis grave: mayor o igual a 6.
TRATAMIENTO (ver algoritmo y Tabla 127.2)
Laringitis aguda leve (3). Existe controversia en el tratamiento. No obstante, parece

que una sola dosis de dexametasona va oral 0,15 mg/kg es ms eficaz, ms duradera
y ms barata que budesonida nebulizada. No se debe administrar a todas las laringitis
leves, sino a aquellas que presentan un empeoramiento progresivo.
Laringitis moderada (4). Se recomienda combinar corticoide inhalado (2 mg) y sistmico, siendo de eleccin la va oral (0,15 mg/kg) sobre la im/iv (0,3-0,6 mg/kg).
Es recomendable que el paciente permanezca en observacin durante 3 h antes de
otorgar el alta. En los casos ms graves se debe canalizar va venosa y extraer analtica
(hemograma y gasometra), debiendo permanecer el paciente bajo monitorizacin
continua: FC, FR, saturacin de oxgeno y TA.
Laringitis grave (5). Adems de los corticoides inhalados y sistmicos, se debe administrar adrenalina en aerosol (4 mg), debiendo permanecer el nio en observacin
durante 3 h.
DESTINO DEL PACIENTE (6)
Si se produce mejora clnica se otorgar el alta hospitalaria procurando que el paciente est tranquilo evitando el llanto, elevar el cabecero de la cama, administrar ibuprofeno, por ser antitrmico y antiinflamatorio. Se indicar a los padres cules son los
signos de dificultad respiratoria.
En las laringitis severas que mejoran tras el tratamiento en Urgencias, se puede pautar
dexametasona 0,15 mg/kg/6-12 h durante 24-36 h (7).
Nios de riesgo: antecedentes de ingreso previo por laringitis, intubacin anterior,
malformacin laringotraqueal, obstruccin de la va area asociada (hipertrofia amigdalina, adenoidea, macroglosia, retrognatia).
Ingreso (8). Indicar oxgeno en cnulas nasales, dexametasona 0,15 mg/kg/6 h, vo,
im, iv, y adrenalina inhalada 4 mg/4-6-8 h segn clnica.
1044
Captulo 127
1045

Tabla 127.2. Farmacologa en la dificultad respiratoria
PRINCIPIO
NOMBRE COMERCIAL: PRESENTACIONES; DOSIS;
ACTIVO
INICIO/DURACIN ACCIN
Budesonida inhalada Pulmicort: Susp. 0,5 mg/ml, 2 ml; dosis estndar 2 mg; 1 hora/2-3 h
Susp. 0,25 mg/ml 2 ml
Dexametasona
Fortecortin: Comp. 1 mg; vo: choque 0,15-0,3 mg/kg
Amp. 4 mg/1 ml; iv/im: choque 0,3-0,6 mg/kg 2 h/24-36 h
(mximo 20 mg)
o 40 mg/5 ml; mantenimiento 0,15 mg/kg/6-12 h vo/im/iv
Decadran: Vial 4 mg/2 ml
Prednisolona
Estilsona: 1 cc = 40 gotas; 1-2 mg/kg/da (en 2 dosis); 1 hora/6-8 h
1 mg/6 gotas
Adrenalina
Adrenalina: Amp. 1 mg/1 ml; dosis estndar 4 mg; inmediata/2-3 h
EPIGLOTITIS
DEFINICIN
Es una infeccin localizada de los tejidos supraglticos rpidamente progresiva, que

provoca la obstruccin de la va area, y que puede provocar la muerte si no se instaura el tratamiento adecuado.
ETIOLOGA
El agente etiolgico ms frecuentemente implicado es el Haemophilus influenzae tipo

B, pero debido a la vacunacin masiva ha disminuido drsticamente esta patologa.
No obstante, existen otros agentes que pueden producirla ms raramente: Staphylococcus aureus y estreptococos.
Afecta fundamentalmente a nios entre los 2 y los 6 aos de edad, y casi siempre en
invierno y primavera.
CLNICA
El inicio del cuadro es agudo, con fiebre elevada, odinofagia y disfagia. El nio se ve
con aspecto txico, febril, con tendencia a mantener la boca abierta, salivacin profusa, taquicardia, taquipnea, y tiende a adoptar una posicin en trpode con el cuello
hiperextendido. Se escucha un estridor inspiratorio y es evidente el uso de los msculos accesorios de la respiracin.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Nios con sospecha leve de epiglotitis y con va area permeable:
Rx lateral de cuello: epiglotis inflamada, con aspecto redondeado.
Evitar manipular cavidad orofarngea.
Laringocospia directa.
1046
Analtica:
leucocitosis con desviacin a la izquierda. Los hemocultivos suelen ser

positivos para H. influenzae.
Nios con sospecha importante de epiglotitis:
Va area permeable: permanecer con sus padres en postura cmoda. No colocar
en posicin supina. Avisar a UCI para realizacin de laringoscopia.
Va area inestable: ventilar con mscara y bolsa.
Intubacin preferiblemente por va nasotraqueal.
Oxigenoterapia.
Cefotaxima 150 mg/kg/da o ceftriaxona 75 mg/kg/da.
BIBLIOGRAFA
Bjornson CL. Jonson DW. Croup. Lancet. 2008;371:329-39.

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Captulo 128
1047
Bronquiolitis y asma infantil

Captulo 128

Elena Maza Garzn, Carlos Snchez Hormaza
BRONQUIOLITIS
DEFINICIN
Primer episodio de infeccin respiratoria en nios menores de un ao (algunos autores

alargan 18-24 m); clnica tos, rinorrea y dificultad respiratoria; exploracin retracciones
musculares y auscultacin subcrepitantes y/o sibilancias.
ETIOLOGA
respiratorio sincitial (VRS): produce entre 70-80% de casos. Los episodios

se producen entre octubre y marzo (dependiendo de la onda epidmica anual).
Otros virus: adenovirus (puede ocasionar secuela grave bronquiolitis obliterante),
parainfluenzae, influenzae A y B y rinovirus.
Virus
CLNICA
El cuadro tpico es el de un lactante con catarro de vas altas en las 24-72 h previas,
inicia tos seca y dificultad respiratoria progresiva (fundamentalmente espiratoria), febrcula o fiebre, y rechazo de tomas. Duracin aproximada del proceso es de 3-7 das,
siendo los 2-3 primeros das cuando presentan ms dificultad respiratoria. En lactantes muy pequeos pueden dar pausas de apneas como nica manifestacin.
Exploracin fsica: taquipnea, retracciones musculares y aleteo nasal. A la auscultacin hipoventilacin, espiracin alargada, estertores, roncus y sibilancias espiratorias
(que en los ms pequeos pueden no estar presentes).
til para valorar dificultad respiratoria los scores clnicos y la pulsioximetra (Tabla 128.1).
DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico, debindose cumplir los siguientes requisitos, siguiendo

criterios de McConnochie:
Edad menor 1 ao (algunos autores alargan 18-24 m).
Primer episodio (indispensable).
Cuadro clnico comentado en el apartado anterior.
Las pruebas complementarias no son necesarias para el diagnstico aunque s en ocasiones para valorar la gravedad, las complicaciones o realizar el diagnstico diferencial.
Radiografa trax: (muestra hiperinsuflacin, infiltrados, atelectasias).
Slo indicada:
Sospecha de neumona (hipoventilacin localizada y/o fiebre alta).
Si hay hipoxia significativa, distrs moderado-severo.
1048
Tabla 128.1. Score Wood-Downes
PUNTUA- SIBILANCIN
CIAS
TIRAJE
No
No
Final
espiracin
Toda
espiracin
Inspiracin
y espiracin
Sub/
31-35
intercostal
Supraclavicular 46-60
Aleteo nasal
Supra
> 60
esternal e
intercostal
2
3
FRECUENCIA RESPIRATORIA
< 30
FRECUENCIA
CARDIACA
VENTILACIN
CIANOSIS
< 120
Simtrica
buena
Simtrica
regular
No
> 120
Muy
disminuida
Trax
silente
Bronquiolitis leve: Score 1-3. SatO2 > 94%; Bronquiolitis moderada: Score 4-7. SatO2 91-94%; Bronquiolitis grave:
Score 8-14. SatO2 < 91%.
Modificada por Ferres.
Enfermedad cardiopulmonar previa.

Inmunodeprimidos.
Evolucin trpida cuadro (posibilidad atelectasias).
Determinacin antgenos virales en secrecciones respiratorias: cultivo de virus, o Ag
VRS con test de deteccin rpida inmunofluorescencia directa, con sensibilidad 80-90%.
Se recoge muestra secrecin nasofarngea.
Aunque el agente causal no nos va a modificar el manejo, s resulta til por motivos
epidemiolgicos y s requiere ingreso, para utilizar medidas preventivas para disminuir la tasa de infecciones nosocomiales, ya que se sabe que el VRS persiste en las
superficies del entorno durante varias horas y 30 minutos en las manos.
Gasometra: en bronquiolitis grave que valore la severidad del proceso.
Hemograma, reactantes fase aguda: en caso de sospecha de sobreinfeccin bacteriana, SIADH, infeccin orina (prevalencia similar a la poblacin general).
TRATAMIENTO (Algoritmo 128.1)
Es una enfermedad autolimitada y con frecuencia su severidad es leve-moderada por

lo que muchos lactante pueden ser tratados en su domicilio con medidas generales.
A pesar de los numerosos estudios realizados, ningn tratamiento fsico y/o medicamento han demostrado su eficacia en la bronquiolitis, slo el oxgeno cuando hay hipoxemia es la nica medida necesaria y eficaz.
Medidas de soporte. Posicin semiincorporada. Lavados nasales suero fisiolgico.
Tomas fraccionadas, en el caso de rechazo alimentario o dificultad respiratoria importante valorar sueroterapia intravenosa mantenimiento para asegurar una adecuada hidratacin, incluso alimentacin enteral por SNG.
Fisioterapia y humedad ambiental se han demostrado ineficaces, til quizs al inicio
cuando predomina el componente secretor como espstico.
Captulo 128
1049
Oxgeno. nico tratamiento eficaz, administrar si saturacin de oxgeno < 94%.

Segn la tolerancia se administra gafas nasales (mx. 2 lpm) o mascarilla facial (mnimo caudal 4 lpm) simple o con reservorio.
Adrenalina nebulizada. Son los frmacos ms utilizados, a pesar de los muchos estudios realizados sigue la duda acerca de su eficacia real, por lo que se recomienda
realizar una prueba/ensayo teraputico para ver cmo responde clnicamente a la
misma (efectos alfa y beta adrenrgicos).
Dosis adrenalina (1:1.000) 0,1-0,5 mgcc/kg, mnimo 1 cc y mximo 5 cc + ssf hasta
completar 5 cc, administrada con flujo oxgeno 6-8 lpm.
B2 agonistas. Eficacia incierta al igual que los anteriores. Los estudios comparativos
no han conseguido demostrar clara ventaja respecto al previo, y la eficacia parece similar
si la administracin es por nebulizacin o por inhalacin con cmara espaciadora.
Realizar prueba/ensayo como la anterior en pacientes seleccionados (lactantes mayores de 6 m, antecedentes atopa, antecedentes familiares de asma). Si mejora en
scores clnicos y saturacin mantener el tratamiento.
Dosis salbutamol nebulizado 0,03 cc/kg (mnimo 0,25 cc, mximo 1 cc) + suero salino fisiolgico. En cmara espaciadora (Aerochamber, Babyhaler, Nebuchamber) 2-5 puff.
Otras medidas:
Corticoides, a pesar de algunos trabajos que refieren beneficios con su uso, la Colaboracin Cochrane recomienda no aconsejar su utilizacin (sistmicos como inhalados) para pacientes ambulatorios, y cuestiona su efectividad en los hospitalarios,
por lo que hay que individualizar su utilizacin.
Asistencia ventilatoria (no invasiva, convencional, de alta frecuencia), en pacientes
con hipoxia y/o hipercapnia (pCO2 > 55-60) con refractarias secunadarias a bronquiolitis severa.
Heliox, mezcla de helio (70%) y oxgeno (30%) menor densidad que el aire, que se
utiliza con xito en algunas enfermedades pulmonares obstructivas. Fluye a travs
de vas respiratorias con menos turbulencias, por lo que es opcin teraputica de
rescate en bronquiolitis grave refractaria.
1. Formas moderadas-graves: taquipnea 60-70 rpm, hipoxemia (SatO2 < 92%), acidosis respiratoria, rechazo de tomas o deshidratacin, apneas.
2. Formas leves con factores de riesgo: menor 3 meses, cardipata, prematuridad,
enfermedad pulmonar, metablica, factores sociales (dificultades para observar, vivienda lejos medio hospitalario).
3. Criterios ingreso UCIP.
Clnicos:
Gasomtricos:
Alteracin nivel consciencia.
SatO2 < 91%.
Score > 7.
PcO2 > 60.
Apneas.
ph < 7,1.
Empeoramiento brusco.
1050
Manejo bronquiolitis
(tras aspiracin de secreciones)
Leve
(score 1-3)
Medidas
generales
Salbutamol
inh (5 puff)
Adrenalina
neb (1-3 mg)
Mejora
Medidas
generales
B2 inhalado
domicilio
Grave
(score 7-14)
Moderadas (score 4-6)
No mejora
Mejora
Observacin
No mejora
Adrenalina
neb (1-3 mg)
O2 si < SatO2
< 92%
Salbutamol
inh/neb3
Adrenalina
neb3
O2 si SatO2
< 92%
Ingreso
1: en > 3 meses, AP/AF atopa

2: en < 3 meses
3: tratamiento broncodilatador slo si respuesta +
CRISIS DE ASMA
DEFINICIN
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de la va area en la cual muchas clulas y elementos celulares toman parte, en particular, mastocitos, eosinfilos, neutrfilos (en especial en casos de inicio sbito, exacerbaciones fatales, asma
ocupacional y personas fumadoras), linfocitos T, macrfagos y clulas epiteliales. En
individuos susceptibles, esta inflamacin causa episodios recurrentes de tos (particularmente en las noches o temprano en la maana), sibilancias y ahogo. Estos episodios estn usualmente asociados a un grado generalizado pero variable de
obstruccin de las vas areas que a menudo es reversible bien sea espontneamente
o con tratamiento.
Las exacerbaciones de asma se definen como el deterioro agudo o subagudo del
control de los sntomas.
Captulo 128
1051
CLASIFICACIN
Una de las mayores responsabilidades del mdico en Urgencias es clasificar la severidad de la crisis para instaurar un manejo adecuado. Existen ms de una decena de
clasificaciones clnicas de severidad, en Espaa se recomienda el score Wood Downes modificado por Ferrs y el ndice pulmonar de Scarfone, este ltimo con mayor
valor para predecir crisis de asma severa. Sin embargo, otras clasificaciones se asocian mejor a pruebas objetivas de funcin pulmonar contra las cuales han sido validadas. En general, las guas nacionales de diferentes pases y los consensos
internacionales usan con algunas diferencias los criterios resumidos en la Tabla 128.1.
DIAGNSTICO
El diagnstico del asma es clnico y siempre se deben excluir otros diagnsticos diferenciales: enfermedades virales recurrentes, neumona, reflujo gastroesofgico, reacciones alrgicas anafilcticas, cardiopatas congnitas, compresiones extrnsecas
de la va area como anillos vasculares, fibrosis qustica, deficiencia de alfa 1 antitripsina, displasia broncopulmonar, anomalas congnitas pulmonares y cuerpo extrao
en va area.
Criterios de diagnstico:
Historia de episodios sibilantes, en menores de 5 aos ms de uno al mes, aunque
la ausencia de sibilancias no excluye el diagnstico de asma.
Tos o sibilancias inducidas por el ejercicio.
Tos de predominio nocturno o que empeora en las noches.
Sntomas iniciados en temprana infancia que persistan despus de los 3 aos.
Sntomas que ocurren o empeoran en presencia de: pelo de animales, polvo casero,
aerosoles qumicos, cambios de temperatura, medicamentos como aspirina o betabloqueadores, polen, infecciones virales (la madre refiere que los catarros le bajan
al pecho), tabaquismos, expresiones fuertes del estado de nimo.
Sntomas que mejoran con medicamentos para el asma.
Presencia en el paciente de dermatitis atpica, fiebre del heno o historia familiar de
atopia o asma.
Las pruebas complementarias en la crisis aguda de asma pocas veces estn indicadas:
Radiografa de trax: no se debe realizar de rutina a menos que se sospechen complicaciones como neumotrax, o se deban excluir otros diagnsticos diferenciales
como aspiracin de cuerpo extrao o neumona.
Gasometra arterial: no se requiere de rutina y se reserva a aquellos pacientes que
no han mejorado con el tratamiento; los niveles de dixido de carbono deben ser
tenidos en cuenta como signo precoz de fallo respiratorio.
Flujo espiratorio pico: es de utilidad para nios que vienen usando este dispositivo
y saben usarlo, sus valores al ingreso deben ser tomados en cuenta para clasificar
la gravedad de la crisis (Tabla 128.1); tambin su cambio respecto al ingreso puede
ser usado como indicador de efectividad del tratamiento instaurado.
1052
TRATAMIENTO
Los medicamentos que han demostrado eficacia para revertir la crisis son:
Primera lnea
Los beta-agonistas de accin corta: (nivel de evidencia 1, recomendacin A). Los
beta-agonistas de accin corta son la primera lnea de tratamiento de la crisis de
asma. La administracin repetitiva o continua de agonistas B2 es la forma ms efectiva de aliviar la broncoobstruccin; el salbutamol se puede administrar en forma segura en esquema de tres dosis separadas cada 20 minutos.
Crisis leves o moderadas: el B2 agonista se puede administrar de forma eficaz
usando inhalador con cmara, se administran 2-4 puff, realizando un puff seguido
de 5 respiraciones, la dosis se puede subir hasta 12 puff cada 20 minutos. El salbutamol en inhalador con cmara es igual de efectivo y produce menos taquicardia
que el administrado por aerosol.
Crisis ms severas: es recomendable administrar el salbutamol va aerosol unido a
fuente de oxgeno a dosis de 0,15-0,30 mg/kg/dosis/20 min-1 hora.
El bromuro de ipratropio: (nivel de evidencia 1, recomendacin A). La adicin de
bromuro de ipratropio al tratamiento con B2 de corta accin, ha sido demostrada
como eficaz y segura, durante las primeras 2 horas de tratamiento, en Urgencias se
administra 250 mcg en pacientes < 20 kilos y 500 mcg en > 20 kilos, cada 20 minutos. No se recomienda su administracin durante la hospitalizacin.
Los corticoesteroides sistmicos: (nivel de evidencia 1, recomendacin A). El uso
de corticoides en forma temprana durante la crisis disminuye las tasas de hospitalizacin y las recadas una vez iniciado el tratamiento con beta 2 agonistas. Debido
a que la prednisona oral tiene una alta biodisponibilidad la va de administracin de
eleccin es la oral, a dosis de 1-2 mg /kg/da durante tres das.
En pacientes cuya gravedad o patologa asociada no permite la administracin va
oral se usa metilprednisolona en dosis 1-2 mg/kg/dosis (mximo 60 mg/da).
Uso de oxgeno: El uso de oxgeno se recomienda en pacientes con saturaciones
menores de 94%, usando bien sea mscara facial o gafas nasales, lo que el paciente
tolere mejor hasta alcanzar saturacin normal.
Segunda lnea: si el paciente tiene una crisis de asma severa y no responde al manejo
de primera lnea, es necesaria su monitorizacin y traslado a una unidad de intermedios o de Cuidados Intensivos.
Salbutamol iv: El salbutamol intravenoso slo debe ser considerado en crisis de
asma severa, y especialmente cuando la va inhalada no puede ser usada, su uso
no est suficientemente apoyado por la evidencia. De ser necesario se administra
una dosis de carga de 5 mcg/kg en 20 minutos para continuar con una perfusin
continua de 0,2-0,5 mcg/kg/min.
Sulfato de magnesio. Se reserva esta medicacin a exacerbaciones severas, una
vez que no haya habido mejora despus de una hora de tratamiento con medicacin
de primera lnea (nivel de evidencia 1, recomendacin B). Se inicia una dosis nica
de 40 mg/kg en 30 minutos hasta mximo 2 gramos.
SEVERA
< 45 mmHg
< 60 mmHg
91-95%
Ausente < 10 mmHg
> 80%
Normal o test no necesario

< 45 mmHg
> 95%
Pulso paradjico
Flujo espiratorio pico % del mejor

personal o % del mejor esperado
PaO2 al ambiente
y/o PCO2
Saturacin al ambiente
> 60 mmHg
> 45 mmHg posible falla respiratoria
< 90%
< 60%
Presente 20-40 mmHg
Usualmente audible
> 120
Ausente, sugiere fatiga

de msculos respiratorios
Respiracin paradjica
toraco-abdominal
Ausencia de sibilancias
Bradicardia
Somnoliento o confuso
PARO RESPIRATORIO
INMINENTE
La presencia de varios parmetros, no necesariamente todos, indica la clasificacin general de la exacerbacin.
Audible a distancia
100-200
Pulso normal en nios
2-12 meses: < 160 minuto
1-2 aos: < 120 minuto
2-8 aos: < 110 minuto
Puede estar presente
10-25 mmHg
60-80%
Moderadas slo espiratorias

< 100
Hablando
En reposo
Llanto corto
Deja de alimentarse
Dificultad para alimentarse Se encorva hacia adelante
Prefiere sentarse
Oraciones completas
Frases cortas
Palabras
Puede estar agitado
Usualmente agitado
Usualmente agitado
Aumentada
Aumentada
> 30
Frecuencias respiratorias normales en nio despierto
< 2 meses: < 60 min
2-12 meses: < 50 min
1-5 aos: < 40 min
6-8 aos: < 30 min
No
Usualmente
Usualmente
Caminando
Puede acostarse
Uso de msculos accesorios y

retraccin supercostal
Sibilancias
Pulso/min
Habla
Nivel de alerta
Frecuencia respiratoria
Ahogo
MODERADA
Tabla 128.1. Evaluacin de la severidad de la crisis de asma
LEVE
Captulo 128
1053
1054
NO existe suficiente evidencia cientfica para recomendar su uso general. En pacientes con crisis asmticas severas un metanlisis halla mejora de la
funcin pulmonar con su uso, aunque su impacto sobre la oxigenacin, la admisin
a Cuidados Intensivos e intubacin es desconocida. En caso de requerirse se debe
colocar una dosis de carga de 5 mg/kg en 20 minutos seguido de una infusin de
0,5-0,7 mg/kg/h. Hay que tener precaucin con los pacientes que vienen tomando
aminofilina o teofilina oral, sus niveles deben ser medidos al ingreso para evitar toxicidad y durante el tiempo de administracin de la medicacin.
Metilxantinas:

Criterios de alta:
Flujo espiratorio pico es mayor de 75% de su mejor marca personal.
SatO2 > 94% sin signos de dificultad respiratoria tras 30-60 min de la ltima dosis
de B2 agonista.
Tolerancia oral.
Es recomendable dar instrucciones escritas del uso de los dispositivos, signos de
alarma para consultar por Urgencias, incluir un plan de seguimiento con Pediatra y o
Neumologa y considerar el uso de medicaciones profilcticas en pacientes cuyas
exacerbaciones han sido frecuentes o severas.
Persistencia de sntomas de dificultad respiratoria tras tratamiento.
SatO2 < 91% a su llegada a Urgencias o 92% tras tratamiento inicial.
Intolerancia oral.
Visita a Urgencias en varias ocasiones en corto periodo de tiempo.
Enfermedad de base.
Problemtica social.
Captulo 128
1055

Clasificacin de severidad
Leve
Moderada
Severa
Mantener
saturacin
> 94%
Iniciar B2
Inhalado
1-3 dosis
cada 20 minutos
Considerar
corticoide oral
Mantener
saturacin
> 94%
Salbutamol
cada 20 minutos
x 3 dosis
Agregar B
Ipratropio hasta
3 dosis
Corticoide oral
Mantener
saturacin de 94%
Salbutamol + B ipiratropio
x 3 dosis
Considerar
metilprednisolona iv
Considerar aerosol
continuo de salbutamol
Considerar sulfato de
magnesio
Considerar, salbutamol iv
MONITORA EN CUIDADO
INTENSIVO
Mantener
saturacin
> 94%
B2 inhalado
cada hora
2-3 horas
No mejora
considerar
ingreso
Mejora:
alta
Mantener saturacin
> 94%
Salbutamol cada hora
por 2-3 horas
Continuar
corticoide oral
Revalorar
No mejora:
ingreso
hospitalario
Mantener saturacin
> 94%
Continuar tratamiento
anterior
En caso de fallo
respiratorio inminente
considerar intubacin
Captulo 129
Neumona adquirida en la Comunidad
1057
Captulo 129
Neumona adquirida
en la Comunidad
Mara Jos Molina Soares, Irene Alonso Martnez
DEFINICIN
La neumona es una infeccin, adquirida en la comunidad, aguda, localizada en parnquima pulmonar. Se caracteriza por fiebre, acompaada o no de sntomas respiratorios,
con alteraciones radiolgicas, infiltrados pulmonares, en paciente inmunocompetente
no ingresado en los ltimos 7 das o en las primeras 48 horas de un ingreso.
Se trata de una patologa comn, bastante sencilla de manejar; sin embargo, con complicado diagnstico etiolgico, que dificulta el tratamiento antibitico. El diagnstico
microbiolgico en la prctica clnica no es fcil de evidenciar o se consigue de forma
tarda; por consiguiente, el tratamiento se hace, la mayora de las veces, de forma
emprica en base a estudios epidemiolgicos.
ETIOLOGA
Es uno de los procesos infecciosos ms frecuentes en la infancia con una incidencia

entre 1.000 a 4.000 casos/100.000 nios/ao. Ocurre con mayor frecuencia entre 1 a
5 aos y a pesar de no presentar altos ndices de mortalidad en pases desarrollados,
tiene una morbilidad importante por la frecuencia del 14% de hospitalizaciones de los
nios afectados. ltimamente se percibe un aumento de incidencia de neumonas adquiridas en la comunidad y tambin de derrames pleurales paraneumnicos.
La frecuencia de los agentes que causan la neumona adquirida en la comunidad
(NAC) vara en funcin de la edad del paciente. Con mayor prevalencia del neumococo
y VRS cuando surge la necesidad de ingreso y hay afectacin del estado general. En
la Tabla 129.1 se especifican los agentes por prevalencia segn la edad del paciente.
Tabla 129.1. Etiologa de la neumona segn la edad del paciente
3 SEMANAS
1. S. agalactiae
2. L. monocytogenes
3. Enterobacterias gram ()
4. Citomegalovirus
3 SEMANAS A 3 MESES
1. C. trachomatis
2. Virus respiratorios
3. S. pneumoniae
4. S. aureus
3 MESES A 4 AOS
1. Virus respiratorios
2. S. pneumoniae
3. Grmenes menos frecuentes:
S. pyogenes, H influenzae,
M. pneumoniae, S. aureus
4. M. tuberculosis
5 A 15 AOS
1. M. pneumoniae
2. S. pneumoniae
3. C. pneumoniae
4. M. tuberculosis
1058
CLASIFICACIN
La clasificacin de la neumona adquirida en la comunidad se basa en criterios clnicos:

(edad, mayor o menor compromiso del estado general, tiempo de evolucin...) que
orientan hacia el posible agente etiolgico. Comprende los siguientes tipos: neumonas bacterianas tpicas, neumonas atpicas causadas por virus y bacterias tipo Mycoplasma pneumoniae y C. pneumoniae.
Dependiendo del agente infeccioso la NAC se puede presentar con diferentes formas
clnicas. La forma tpica de presentacin se manifiesta por fiebre elevada, con escalofros, de inicio sbito, a veces dolor torcico y afectacin del estado general. Esta
forma de presentacin, sin embargo, tambin puede ser el ltimo estadio de un cuadro
que haya empezado de forma insidiosa, con febrcula y de repente hay aumento de
fiebre y decaimiento. La auscultacin respiratoria puede ser escasa o presentar crepitantes en zona de proceso infeccioso.
En la neumona atpica el inicio del cuadro es insidioso, presencia de tos seca irritativa
con congestin catarral abundante y a veces dificultad respiratoria. La auscultacin
pulmonar no llama la atencin. Los cuadros virales ocurren ms en nios menores de
3 aos y puede haber conjuntivitis y sntomas extrapulmonares. Los episodios causados por Mycoplasma pneumoniae son ms frecuentes en mayores de 3 aos, predomina tos seca irritativa, espstica; adems se asocia a mialgias y cefaleas.
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico: tos, dolor torcico, decaimiento, disnea, taquipnea, auscultacin pulmonar con crepitantes, MV asimtrico, soplo tubrico, broncofonia son signos de procesos neumnicos.
Analtica con presencia de leucocitosis (aislada es indicativo de cuadro viral), desviacin izquierda compatible con cuadro bacteriano. Adems se acompaa de reactantes
de fase aguda que son inespecficos a la hora de diferenciar etiologa.
Hallazgos radiolgicos: infiltrados lobares y presencia de derrame pleural son ms
frecuentes en cuadros bacterianos. Infiltrados intersticiales difusos corroboran una
sospecha de posible etiologa vrica o bacterias atpicas (Tabla 129.2).
Otras:
Frotis nasofarngeo para B. pertussis.
Pruebas rpidas de deteccin de antgenos de secreciones nasofarngeas.
Cultivo de esputo con bioqumica > 25 leucos/campo.
Hemoculivo inconveniente por baja sensibilidad.
PCR en secreciones respiratorias bastante especfica y con alta sensibilidad pero
an no disponible de forma prctica.
Serologas sobre todo para estudios epidemiolgicos posteriores.
En casos graves obtencin de muestras de secreciones respiratorias de vas bajas
a travs de toracocentesis para cultivos y realizacin de PCR.
Captulo 129
1059
Tabla 129.2. Diagnstico diferencial de neumona tpica/atpica

NEUMONA TPICA
Clnica
Fiebre alta y aguda
Afectacin del estado general
Escalofros
Dolor de costado
Ausculta: soplo tubrico
hipoventilacin crepitantes
Tos (a veces mnima)
Rx trax
Condensacin homognea
Laboratorio
Leucocitosis con neutrofilia
PCR > 100 mg/l
TRATAMIENTO
NEUMONA ATPICA
Clnica
Fiebre subaguda < 39,5C
Buen estado general
Ausculta: sin focalidad subcrepitantes
sibilantes, roncus
Tos: sntoma predominante
Rx trax
Infiltrados sin broncograma
Sin consolidacin
Laboratorio
Leucocitos < 5.000
Frmula normal
PCR < 80 mg/l
Medidas generales: oxigenoterapia en caso de desaturacin, lavados nasales para descongestin de va area, incorporar la cua para favorecer bienestar del paciente. En
caso de poca ingesta aporte de fluidos va intravenosa. Antitrmicos en caso de fiebre.
En funcin de la edad del paciente, tiempo de evolucin, caractersticas del cuadro
clnico y hallazgos de analtica y radiolgicos se establece una sospecha diagnstica
y se pauta tratamiento emprico:
Menores de 1 mes: ampicilina 100 mg/kg/dosis cada 6 horas + gentamicina 5
mg/kg/da.
Lactantes 1 a 3 meses: ampicilina 100 mg/kg/dosis cada 6 horas + cefotaxima 150200 mg/kg/dosis cada 6 hora.
Neumona tpica:
Vacunado frente Haemophilus influenzae:
Domicilio: amoxicilina 80 mg/kg/dosis cada 8 horas, va oral, 7-10 das.
Si alergia eritromicina: 40 mg/kg/dosis cada 6 horas, 7-10 das.
Ingresado: ampicilina 200 mg/kg/dosis cada 6-8 horas, iv por 2-4 das (hasta
que permanezca > 24 horas afebril). Luego pasar a amoxicilina 80 mg/kg/dosis
cada 8 horas, va oral, hasta completar 7-10 das de tratamiento.
No vacunado frente Haemophilus influenzae:
Domicilio: amoxicilina-clavulnico 80 mg/kg/dosis cada 8 horas, va oral, por 710 das.
Ingresado: amoxicilina-clavulnico 200 mg/kg/dosis, iv cada 6-8 horas.
Alternativa: cefotaxima 200 mg/kg/dosis, iv cada 6-8 horas.
Neumona con derrame pleural: cefotaxima 200 mg/kg/dosis, iv cada 6-8 horas.
Neumona abscesificada (necrotizante): cefotaxima 200 mg/kg/dosis cada 6-8
horas, iv + clindamicina 40 mg/kg/dosis iv cada 6-8 horas.
Alternativa: meropenem.
1060
Neumona
atpica:
Menores de 3 aos: tratamiento sintomtico.
Mayores de 3 aos: macrlido va oral o intravenosa, segn criterios de ingreso.
Neumona sin definir:
Menores de 3 aos: igual que neumona tpica.
Mayores de 3 aos:
Domicilio: macrlidos va oral.
Ingresado: ampicilina iv + macrlido va oral o intravenosa.
Lactanes
menores de 6 m-1 ao.

de oxgeno suplementario (SatO2 < 92%).
Dificultad respiratoria grave. Cianosis, taquipnea.
Afectacin del estado general.
Derrame pleural.
Afectacin mltiples lbulos.
Algunas enfermedades de base (cardiopata, fibrosis qustica, inmunodeficiencia,
malnutricin, drepanocitosis).
Problemas sociales.
Fracaso del tratamiento oral tras 48 horas con tratamiento emprico.
Dificultad de alimentacin y vmitos.
Si shock o dificultad respiratoria grave o necesidad de soporte ventilatorio indicado ingreso en unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Necesidad
Captulo 129
1061

Consolidacin
S
NO
Neumona
tpica
Criterios de
neumona tpica
Criterios de
Ingreso
Valoracin
clnico-analtica
Neumona no
clasificada
NO
Ampicilina
200 mg/kg iv
Ampicilina
80 mg/kg vo
< 3a
> 3a
Criterios de
neumona atpica
> 3a
Macrlido vo/iv
segn criterios
ingreso
< 3a
Tratamiento
sintomtico
Captulo 130
1063
Deshidratacin. Rehidratacin intravenosa

Captulo 130
Deshidratacin.
Rehidratacin intravenosa
Marta Lpez Capap, Mar Luque
DEFINICIN
Se denomina deshidratacin aguda a la alteracin del balance hidroelectroltico en el

organismo, causado bien por aumento de prdidas, disminucin de ingresos o ambos.
ETIOLOGA
Por
falta de ingesta: hipogalactia, ayuno prolongado.

exceso de prdidas:
Causas digestivas: GEA, vmitos, malabsorcin, etc.
Causas extradigestivas: aumento de diuresis (tubulopatas, diabetes inspida, insuficiencia suprarrenal, diurticos, etc.) aumento de prdidas insensibles (golpe
de calor, hipertermia).
Por
CLASIFICACIN
El Gold Standard para la valoracin de la deshidratacin es la cuantificacin de la prdida de peso. La deshidratacin aguda se puede clasificar segn dos parmetros:
1. Por grado de deshidratacin: segn la estimacin de % de prdida de agua (Tabla
130.1).
Tabla 130.1. Clasificacin de las deshidrataciones segn la clnica
Lactantes
Nios mayores
Consciencia
Ojos
Lgrimas
Boca/lengua
Sed
LEVE
< 5%
< 3%
Normal, alerta
Normales
Presentes
Pastosa
No sediento
Piel
Fontanela
Flujo de orina
Respiracin
Tensin arterial
Perfusin
pH sanguneo
Pliegue negativo
Normal
Normal/escaso
Tranquila
Normal
Normal
7,30-7,40
MODERADA
5-10%
3-7%
Irritable, intranquilo
Hundidos
Ausentes
Seca
Sediento, bebe con
muchas ganas
Positivo
Deprimida
oliguria
Taquipnea leve
Hipotensin
Fra
7,10-7,30
GRAVE
> 10%
> 7%
Obnubilado, inconsciente
Muy hundidos, secos
Ausentes
Muy seca
Bebe poco, incapaz
Muy positivo
Muy deprimida
Oliguria/anuria
Respiracin profunda
Hipotensin, shock
Acrocianosis
< 7,10
1064
2. Por niveles sricos de sodio:

Hipertnica (Na > 150 mEq/l). Prdida mayor de agua que de electrolitos. Representa
el 20-25%.
Isotnica (Na 130-150 mEq/l). Prdida de agua y electrolitos proporcionada. Es la
ms frecuente (65-70%).
Hipotnica (Na < 130 mEq/l). Prdida de electrolitos mayor que la de agua. Es la
menos frecuente (10%).
CLNICA
iso e hipotnica: es predominantemente extracelular. Aparecen:

sed, ojos hundidos, frialdad y sequedad de piel, fontanela deprimida, descenso de
tensin arterial, etc. La hipotnica es ms severa, ya que se produce paso de agua
del espacio extracelular al intracelular con riesgo de edema cerebral.
Deshidratacin hipertnica: predominan los sntomas intracelulares, fiebre, oliguria,
gran sensacin de sed y fundamentalmente neurolgicos (irritabilidad, convulsiones,
hipertona, coma).
Deshidratacin
DIAGNSTICO
En general el diagnstico es clnico, no siendo preciso realizar pruebas complementarias en los casos leves. En casos moderados o graves se realizarn: hemograma,
estudio de funcin renal (urea, creatinina, osmolaridad), glucemia, iones y gasometra.
En casos concretos se realizarn otras pruebas oportunas.
TRATAMIENTO
El objetivo es conseguir la normohidratacin del paciente, para lo cual podremos recurrir a la va oral, si es posible, o a la intravenosa.
Clculo del volumen de lquido a administrar: dficit + prdidas mantenidas:
Dficit (DL): % de deshidratacin x 10 cc x peso (kg).
Prdidas mantenidas (Pm): pesar paales:
5-10 cc/kg por cada deposicin abundante.
2 cc/kg por cada vmito.
En nios poliricos reponer la diuresis > 2 cc/kg/h.
1. Rehidratacin oral: va de eleccin en deshidrataciones leves y moderadas. Reduce la morbimortalidad y el nmero de visitas a los servicios de Urgencias y centros
ambulatorios.
Solucin de rehidratacin (OMS): utilizar soluciones hipotnicas: 40-60 mEq/l de
sodio u Osm < 250 mosm/l: soluciones de rehidratacin oral (SRO). En casos moderados y deshidrataciones hiponatrmicas utilizar soluciones isotnicas: 90 mEq/l
de sodio.
Se recomienda no utilizar agua de arroz, refrescos carbonatados, zumo de manzana,
bebidas reconstituyentes, caldo de pollo ni limonada alcalina casera, por favorecer
la diarrea osmtica por alto contenido bien en sodio, bien en glucosa.
Captulo 130
1065
Duracin fase de rehidratacin: hipo e isotnicas: 4-6 h/hipertnicas: 12 h.

Si existen vmitos o lceras orales colocar una SNG fina para rehidratacin con SRO
a dbito continuo, mejor tolerada en menores de 2 aos. Esto se asocia a menos
complicaciones que la rehidratacin intravenosa, tiene buena relacin coste-beneficio, y reduce los ingresos hospitalarios.
Si se logra una adecuada rehidratacin pasaramos a la fase de mantenimiento en
domicilio. Solucin de rehidratacin hipotnica. Reintroducir la alimentacin normal.
Duracin: hasta resolver la causa de la deshidratacin.
Volumen de lquido a administrar: necesidades basales (NB) + Pm:
NB: Regla de Holliday-Segar o regla de los diez. Mximo 2.000-2.500 cc/da:
< 10 kg 100 cc/kg/da
10-20 kg 50 cc/kg/da + 1.000 cc
> 20 kg 20 cc/kg/da + 1.500 cc
Pm: pesar paales, y si no es posible, asegurar un aporte de 10-15 cc/kg/h, mximo 150 cc/kg/da.
Contraindicaciones rehidratacin oral:
Deshidratacin > 15% y shock hipovolmico.
Sepsis e inestabilidad hemodinmica.
leo paraltico.
Abdomen agudo.
Alteracin del nivel de consciencia.
Prdidas fecales >10 cc/kg/h.
Vmitos, si no toleran pequeas cantidades, 5 ml, cada 5 min, en pauta ascendente segn tolerancia.
2. Rehidratacin intravenosa (Tabla 130.2):
1 clculo del volumen de lquidos a administrar:
Necesidades basales (NB) de lquidos segn la regla de Holliday-Segar (ver rehidratacin oral).
Si existe fiebre, aumentar 10 cc/kg/da cada grado por encima de 37C.
Necesidades basales de iones:
Sodio, cloro y potasio: 2-4 mEq/100 cc de NB de lquidos.
Calcio: 0,5-1 mEq/100 cc de NB de lquidos.
Dficit de lquidos (DL) (ver rehidratacin oral): en deshidrataciones hipotnicas se
corrige en 24 h, en isotnicas se corrigen 2/3 en 24 h y 1/3 en las siguientes 24 h, y
en hipertnicas se corrige en 72 h por el riesgo de edema cerebral en correcciones
ms rpidas.
Prdidas insensibles (Pi): se reponen a partir de las primeras 24 h:
Recin nacidos pre-trmino: 40-60 cc/kg/da.
Recin nacidos a trmino-6 meses: 30-40 cc/kg/da.
6 meses-5 aos: 30 cc/kg/da.
5-10 aos: 20 cc/kg/da.
> 10 aos: 10 cc/kg/da.
1066
Tabla 130.2. Esquema de rehidratacin intravenosa
1er da
2 da
3er da
Sucesivos
Suero
Prdidas
HIPOTNICA
NB + 100% DL
NB + Pi + Pm
NB + Pi + Pm
NB + Pi + Pm
GS 1/3 o GS 1/2
ISOTNICA
NB + 2/3 DL
NB + 1/3 DL + Pi + Pm
NB + Pi + Pm
NB + Pi + Pm
GS 1/3 o GS 1/5
HIPERTNICA
NB + 1/3 DL
NB + 1/3 DL + Pi + Pm
NB + 1/3 DL + Pi + Pm
NB + Pi + Pm
GS 1/5
mantenidas (Pm): se reponen tambin a partir de las primeras 24 h. Se

deben pesar, en la medida de lo posible, los lquidos corporales perdidos.
Diarrea leve (< 5 deposiciones/da): 10-15 cc/kg/da.
Diarrea moderada (5-10 deposiciones/da): 25-50 cc/kg/da.
Diarrea grave (> 10 deposiciones/da): 50-75 cc/kg/da.
Poliuira: reponer diuresis > 2 cc/kg/h.
Vmitos: 2 cc/kg/vmito.
2 Eleccin del tipo de suero (Tabla 130.3)
Depende de la cantidad de sodio que se deba aportar: NB + dficit de sodio (DNa):
NB de sodio: 2-2,5 mEq/kg/da.
DNa: existen dos formas de calcularlo:
DNa = (135 - Na actual) x peso (Kg) x 0,6.
Segn el dficit de lquidos:
Hipotnicas: 10-12 mEq/100 cc de DL.
Isotnicas: 8-10 mEq/100 cc de DL.
Hipertnicas: 2-4 mEq/100 cc de DL.
A partir de esto calcularemos el sodio que debemos aportar en 24 h y en funcin de
esto elegiremos el suero que ms se ajuste. Si no existiera se podra hacer a partir de
un suero glucosado, generalmente al 5% (SG 5%) y suero salino fisiolgico (SSF).
Como norma general:
Hipotnicas: SGS 1/3 o SGS 1/2.
Isotnicas: SGS 1/3 o SGS 1/5.
Hipertnicas: SGS 1/5.
3 Correccin de la acidosis metablica:
En general, en deshidrataciones moderadas-graves existe acidosis metablica asociada que corregiremos en funcin de su gravedad:
Dficit de bicarbonato (DBic): Frmula de Astrup:
0,3 (0,5 en neonatos) x peso (kg) x exceso de bases (EB) o
Bic deseado - Bic actual x peso (kg) x 0,5
Bic deseado = 24 x pCO2/64 (es el que hara que el pH fuera 7,20)
EB < 9 no corregir
EB -9 - -12 corregir 1/3 del DBic con el suero de rehidratacin, pero bicarbonatado. El
tiempo de correccin depender del ritmo del suero de rehidratacin. Cuando con ese ritmo
se hayan aportado los mEq correspondientes de bicarbonato se eliminar este del suero.
Captulo 130
1067

Tabla 130.3. Composicin de los sueros comerciales ms habituales
SUERO
Osm
GLUCOSA
mOsm/l
g/l
Glucosado 5%
275
50
Salino fisiolgico (0,9%)
308
Salino 20%
6.800
Salino 1 M
2.000
Salino 3%
1.026
Glucosalino 1/2
290
25
Glucosalino 1/3
285
33
Glucosalino 1/5
280
40
Bicarbonato 1 M
2.000
Bicarbonato 1/6 M
334
Glucobicarbonatado 1/2
303
25
291
33
286
40
Ringer lactato
273
Na
mEq/l
154
3.400
1.000
513
77
51
30
1.000
167
83
55
33
130
Cl
mEq/l
154
3.400
1.000
513
77
51
30
109
K
mEq/l
HCO3
mEq/l
1.000
167
83
55
33
28
Ca
mEq/l
EB -12 - -17 corregir 1/3 del DBic con Bic 1/6 M (1 mEq = 6 cc) en 60-90 min y 1/3
como se explica en el apartado anterior.
EB -17 - -20 corregir 1/2 del DBic con Bic 1/6 M en 60-90 min y 1/3 en 6 h con
suero bicarbonatado.
4 Otros trastornos inicos
Fundamentalmente en deshidrataciones moderadas y graves son frecuentes otros
trastornos electrolticos, en especial del calcio y del potasio. Los ms comunes son
la hipopotasemia y la hipocalcemia.
Prevencin de la hipopotasemia: aportar 5 cc de acetato o cloruro potsico 2 M
en cada 500 cc de suero de rehidratacin. Se podran aumentar los aportes hasta
6-8 cc teniendo en cuenta no superar los 40 mEq/l o un ritmo de aportes > 0,3
mEq/kg/h sin monitorizacin estrecha en UCIP.
Prevencin de la hipocalcemia: aportar 1-2 cc/kg/da de gluconato clcico al 10%
(1 cc = 0,45 mEq = 9 mg) c/6-8 h, diluido al medio con SG 5% lento, sin superar los
5 cc/dosis.
Pauta de rehidratacin intravenosa rpida
Es otro mtodo de rehidratacin intravenosa que ha demostrado conseguir reiniciar
en menor tiempo la rehidratacin oral y, por tanto, reducir el tiempo de estancia en
Urgencias (Figura 130.1).
Utilizar siempre sueros isotnicos: SSF o Ringer lactato.
Se administran bolos de 10-40 cc/kg de suero en 1-2 h, segn el grado de deshidratacin. Posteriormente se reevala el estado de hidratacin, pudiendo repetirse
1-2 veces ms, y si se ha conseguido la normohidratacin del paciente se pasa a la
rehidratacin oral con un SRO.
Si a pesar de lograr la normohidratacin el paciente no tolera va oral, se contina
1068
REHIDRATACIN IV RPIDA
Leve-moderada
Severa
10-20 cc/kg SSF o

RL en 1-2 h 1-2 dosis
40 cc/kg SSF o
RL en 2 h 1-2 dosis
Intentar rehidratacin oral

Fracaso GS 1/2 mantenimiento +/- K+
Figura 130.1. Rehidratacin intravenosa.
con sueroterapia intravenosa de mantenimiento (regla de los diez) con SGS 1/2 (SSF
+ SG 5%) con o sin potasio, durante 24 h.

Deshidratacin
grave.
que no tolera la rehidratacin oral.
Empeoramiento del cuadro digestivo y deshidratacin a pesar de una rehidratacin
adecuada.
Situaciones potencialmente graves: nio con mal aspecto o lactante < 2 meses, etiologa incierta, potencial enfermo quirrgico.
Imposibilidad de realizar rehidratacin oral en domicilio (condiciones personales o
familiares).
Paciente
Captulo 131
Patologa digestiva I. Dolor abdominal. Vmitos
1069
Captulo 131
Patologa digestiva I.
Dolor abdominal. Vmitos
Vanesa Luengo Herrero, Carmen Martnez Lpez
DOLOR ABDOMINAL
INTRODUCCIN
El dolor abdominal es una patologa relativamente frecuente en la edad peditrica y

supone una porcentaje no despreciable de las visitas a Urgencias. La etiologa es sumamente amplia y el objetivo principal es descartar patologas potencialmente graves
y que precisen tratamiento precoz de aquellos procesos ms leves que puedan ser
manejados de manera ambulatoria.
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Las causas son mltiples y varan en funcin de la edad y sexo del paciente. El dolor abdominal en los nios puede ser tambin expresin de patologa extradigestiva (Tabla 131.1).
Como regla general, en el neonato y lactante pequeo hay que tener presentes anomalas congnitas del aparato digestivo como causa de abdomen agudo. La invaginacin intestinal es una causa grave de dolor abdominal en el nio entre 6 meses y 2
aos. En el nio escolar y en la adolescencia, las causas se asemejan ms a las que
afectan a la edad adulta.
DIAGNSTICO
Historia clnica:
Anamnesis: edad y sexo, duracin del dolor, patrn y localizacin del dolor, maniobras que lo intensifican o que lo alivian, relacin del dolor con traumatismo, toma
de frmacos, relacin con la ingesta, sntomas que acompaan al dolor (fiebre, vmitos, diarrea, sntomas respiratorios o miccionales), hbito intestinal habitual.
Antecedentes de inters: episodios previos de dolor abdominal, enfermedades o
ingresos previos, asistencia a guardera, procesos infecciosos en el domicilio, patologa digestiva en familiares.
Exploracin fsica: debe ser completa para descartar posible etiologa extradigestiva del dolor abdominal. Es importante el estado general del paciente, valorar signos
de deshidratacin y posturas antilgicas. La palpacin abdominal debe comenzar
lo ms alejado posible del dolor y distrayendo al nio, se debe valorar la defensa
abdominal, la presencia de masas o megalias y realizar maniobras bsicas (Blumberg, maniobra psoas, Rovsing). Debe realizarse exploracin de posibles orificios
herniarios y exploracin testicular en varones.
1070
TABLA 130.1. Etiologa del dolor abdominal en Pediatra
NEONATO
LACTANTE
PREESCOLAR
ESCOLAR Y
DOLESCENTE
Clico del lactante Alergia a protenas GEA/viriasis
GEA/viriasis
Malrotacin
de leche de vaca
Infeccin urinaria
Faringoamigdalitis
intestinal
Estreimiento
Neumona
aguda
Enterocolitis
Traumatismo
Faringoamigdalitis Apendicitis aguda
APLV
GEA/viriasis
aguda
Neumona
Enfermedad
Clico del lactante Apendicitis aguda Pielonefritis
Hirschprung
Hernia incarcerada Estreimiento
Estreimiento
Hernia incarcerada Invaginacin
Sndrome
Prpura Schonleich
intestinal
hemoltico urmico
Henoch
Pielonefritis
Divertculo de
Infeccin urinaria
Neumona
Meckel
Neumona
Ingesta de cuerpo Prpura de
Divertculo de Meckel
extrao
Schonleich Henoch Debut diabtico
Enfermedad de
Hepatitis
Sndrome
Hirschprung
Crisis vasoclusiva
hemoltico urmico
Tumores
(anemia clulas
Enfermedad
Divertculo de
falciformes)
inflamatoria
Meckel
intestinal
Crisis vasoclusiva
Torsin ovrica/
(anemia clulas
testicular
falciformes)
Rotura de quiste
Intoxicaciones
ovrico
Tumores
Intoxicaciones
Pericarditis
Hepatitis
Colecistitis
Gastritis/lcera
Pancreatitis
Crisis vasoclusiva
(anemia clulas
falciformes)
Analtica de sangre: hemograma, bioqumica con funcin renal, heptica, amilasa,
iones en sangre, glucemia, gasometra. En caso de sospecha de patologa quirrgica
debe aadirse estudio de coagulacin.
Sedimento de orina y urocultivo: en los casos en los que se acompae de fiebre,
sntomas miccionales, dolor en fosas renales o en hipogastrio.
Radiografa de abdomen: sirve para discernir cuadros de obstruccin intestinal
avanzados (distribucin del gas, niveles hidroareos) o para evaluar retencin fecal
en colon y recto.
Captulo 131
1071
Ecografa abdominal: es la prueba de mayor rentabilidad diagnstica. Debe solicitarse
en caso de sospecha de patologa quirrgica (apendicitis, vlvulo, invaginacin intestinal) o en caso de presentar una masa abdominal como prueba de primer escaln.
TC abdominal: se realiza en caso de que la ecografa no sea concluyente y por la
clnica presente sospecha de patologa quirrgica o como estudio inicial en el caso
de presentar una masa abdominal.
TRATAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

En
los casos en los que presenten inestabilidad o shock, debern realizarse medidas
generales de soporte vital (apertura de va area, oxigenoterapia, administracin intravenosa de lquidos, etc.).
Si intolerancia oral pueden administrarse antiemticos y lquidos intravenosos en
caso de no conseguir tolerancia oral.
Tratamiento etiolgico de la causa que lo provoque (mdico o quirrgico).
Analgesia. Una vez haya sido filiado el dolor abdominal, deben administrarse analgsicos en funcin del dolor. En los dolores leves-moderados est indicado el parecetamol o el metamizol, en los casos ms severos puede administrarse morfina o
meperidina.
1. Sospecha de patologa quirrgica (apendicitis aguda, obstruccin intestinal).

2. Alteraciones metablicas o del equilibrio cido-base importantes.
3. Alteracin del estado general o intolerancia oral que no mejoran tras 12 horas en
observacin en Urgencias.
4. Imposibilidad de manejo del dolor en domicilio.
5. Estudio de masa abdominal.
VMITOS
DEFINICIN
Expulsin forzada del contenido gstrico y/o duodenal por la boca, causada por un
aumento de la actividad motora del tracto gastrointestinal y de la musculatura abdominal.
Diferenciar el vmito de:
Regurgitacin: expulsin del contenido gstrico pasiva no forzada.
Rumiacin: regurgitacin del contenido gstrico a la boca, tras un aumento voluntario de la presin abdominal, acompaado de expectoracin, remasticacin y redeglucin.
ETIOLOGA
Prcticamente cualquier enfermedad puede cursar con vmitos, ya que el centro del vmito a nivel cerebral recibe aferencias de prcticamente todos los sistemas (Tabla 131.2).
NEC
RGE
leo paraltico
Peritonitis
APLV/IPLV
Error tcnica alimentaria
Sepsis
Meningitis
ITU
Trastornos
gastrointestinales
NO obstructivos
Infeccioso
Trastornos
gastrointestinales
obstructivos
Sepsis
Meningitis
ITU
OMA
Neumona
Tosferina
Hepatitis
GEA
RGE
Pancreatitis/colecistitis
Apendicitis/peritonitis
Celaca
leo paraltico
APLV/alergia alimentaria
LACTANTE
Cuerpos extraos
EHP
Malrotacin/duplicacin
Vlvulo
Invaginacin
Divert Meckel (volvul/invag)
Enf. Hirsprung
Hernia incarcerada
Adherencias/bridas postQx
Equivente de leo meconial
Tabla 131.2. Etiologa de los vmitos
RECIEN NACIDO
Lactobezoar
Atresia/estenosis intestinal
Malrotacin
Vlvulo
Ileo/tapn meconial
Enf. Hirsprung
Ano imperforado
Hernia incarcerada
Bridas (bandas de Ladd)
NIO MAYOR
Cuerpos extraos
Malformacin intestinal
Malrotacin/duplicaccin
Vlvulo
Invaginacin
Div Meckel (volvul/invag)
Enf. Hirsprung
Hernia incarcerada
Adherencias/bridas postQx
Hematoma duodenal/intestinal
Equivalente de leo meconial
Acalasia/trastorno motor esofgico/
impactacin
GEA
RGE/ulcus pptico
Pancreatitis/colecistitis
Apendicitis/peritonitis
Celaca
leo paraltico
Sd arteria mesentrica superior
Alergia alimentaria
EII
Sepsis
Meningitis
ITU
OMA
Neumona
Hepatitis
Faringoamigdalitis
1072
Hierro
EIM
Galactosemia
Intolerancia fructosa
Insuficiencia suprarenal
Acidosis metablica
Vmitos cetonmicos
ITU/pielonefritis
ITU/pielonefritis
Uropata obstructiva/hidronefrosis Uropata obstructiva/
Insuficiencia renal avanzada
hidronefrosis
Acidosis tubular
Acidosis tubular
Escroto agudo
Salicilatos/paracetamol/
hierro/teofilina/digoxina
Monxido de carbono
EIM
Ciclo urea
Acidemias orgnicas
Hiperplasia suprarenal
Tetania neonatal
LACTANTE
Hidrocefalia
Hematoma subdural
Hemorragia intracraneal
Meningitis/encefalitis
Masas: absceso, tumor, etc.
HTIC
Salicilatos/paracetamol/hierro/
teofilina/digoxina...
Plomo/etanol/alimentos
Monxido de carbono/drogas
de abuso
Vmitos cclicos
Vmitos autoprovocados
Anorexia/bulimia nerviosa
Embarazo
ITU/pielonefritis
Uropata obstructiva/hidronefrosis
Litiasis renal
Torsin ovrica/escroto agudo
NIO MAYOR
Hidrocefalia
Hematoma subdural
Hemorragia cerebral
Meningitis/encefalitis
Masas: absceso/tumor...
Crisis de migraa
Cinetosis/vrtigo
Insuficiencia suprarenal
Cetoacidosis diabtica
Sd. Reye
Porfiria
Feocromocitoma
APLV/IPLV: alergia/intolerancia a protena de leche de vaca; EHP: estenosis hipertrfica de ploro; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; EIM: error innato metabolismo; FQ:
fibrosis qustica; HTIC: hipertensin intracraneal; NEC: enterocolitis necrotizante; OMA: otitis media aguda; ORL: rea Otorrinolaringolgica; RGE: reflujo gastroesofgico.
Psicgenos y
otras causas
Intoxicacin
Trastornos
genito-urinarios
Trastornos
metablicos/
endocrinos
Trastornos
neurolgicos
Tabla 131.2. Etiologa de los vmitos (continuacin)
RECIEN NACIDO
Kernicterus
Hidrocefalia
Hematoma subdural
Edema cerebral
Malformacin cerebral
HTIC
Captulo 131
1073
1074
DIAGNSTICO
Anamnesis:
Edad (Tabla 131.1).
Caractersticas del vmito:
Cantidad/frecuencia: si son abundantes, frecuentes y progresivos pueden indicar
una causa grave.
Tcnica de alimentacin: errores en preparacin, sobrealimentacin, posicin,
comportamiento del cuidador y del nio.
Sntomas asociados a la toma: atragantamiento o tos, arqueamiento o rechazo de
la toma, irritabilidad/disconfort, distensin abdominal, avidez por la comida, dolor
abdominal, etc.
Aspecto: alimenticio, mucoso/gleroso, bilioso, fecaloideo, hemtico.
Relacin con ingesta: concomitante, inmediato, tardo, de xtasis, se alivian con
la ingesta, aparecen tras ingesta de algn alimento.
Fuerza: babeante pero continuo, con fuerza, proyectivo, con nusea previa
Antecedentes personales:
Perinatal: polihidramnios, prematuridad, alteracin crecimiento y desarrollo, retraso
evacuacin meconial, despistaje metabolopatas, malformaciones, etc.
Enfermedades crnicas previas: renales, digestivas, neurolgicas, etc.
Cirugas previas, sobre todo abdominales y recientes (bridas).
Historia psicosocial: deformacin imagen corporal, estrs, escasa autoestima, simulacin, somatizacin, etc.
Episodios previos similares (de forma cclica o en relacin a otro proceso).
Ciclo menstrual y fecha de ltima regla.
Antecedentes familiares:
Ambiente epidmico familiar.
Enfermedades relevantes o hereditarias, cuadros de vmitos similares.
Exploracin fsica:
Constantes vitales: temperatura, TA, FC, FR, glucemia capilar.
Estado general: alerta y consciencia, color, perfusin, hidratacin, exantemas, etc.
Cardiopulmonar: taqui/bradicardia, patrn respiratorio acidtico.
Abdomen: dolor y su localizacin, masas o megalias, signos de irritacin peritoneal
(psoas, Blumberg, Murphy...). Puopercusin renal. Tacto rectal.
Neurolgico: Glasgow, pupilas, signos menngeos, pares craneales, pruebas cerebelosas.
Pruebas complementarias: en general no son necesarias. Pueden ayudar en la valoracin del estado general y/o en el diagnstico etiolgico (Tabla 131.3).
TRATAMIENTO
Dirigido a corregir las alteraciones secundarias a los vmitos (deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas, etc.) y, siempre que sea posible, la causa de los vmitos.
Captulo 131
1075
Tabla 131.3. Pruebas complementarias
OTROS
PRUEBAS IMAGEN
ANALTICA
Hemograma, PCR y PCT

Bioqumica:
glucemia, GGT, GOT, GPT,
FA, bili total y fracciones,
urea, creatinina, amilasa
total y pancretica
Gasometra (incluido pH,
bicarbonato, EB) e iones (sodio,
potasio, cloro, calcio)
Estudio metablico especfico:
Amonio, lctico, aminocidos
y cidos orgnicos en sangre
y orina
Cortisol, insulina, cetonemia
y glucosuria en sangre y orina
Catecolaminas
Porfirinas
Pruebas alrgicas (RAST a
protenas de leche de vaca
y alimentos)
Estudio toxicolgico (sangre
y/o orina)
Puncin lumbar (descartar
siempre HTIC mediante TAC)
Sedimento de orina y urocultivo
Ecografa abdominal
Rx (utilidad limitada)
Rx trax
Si fiebre, signos de infeccin bacteriana o de hemorragia

digestiva
Si sospecha de afectacin: heptica, renal o pancretica
Si deshidratacin o sospecha de alteracin del

equilibrio hidroelectroltico
Si sospecha de metabolopata
Si sospecha de debut diabtico
Si sospecha de feocromocitoma
Si sospecha de porfiria
Si sospecha de alergia
Si sospecha de intoxicacin
Si signos sugestivos de meningitis o
encefalitis, y en estudio metabolopatas
Si sospecha de ITU o pielonefritis
Si sospecha de patologa:
Abdominal (NEC, EHP, invaginacin, malrotacin, apendicitis)
Heptica (atresia de vas biliares, colecistitis)
Renal (pielonefritis, litiasis)
Genital (torsin ovrica, escroto agudo)
Sospecha de neumona, de malformacin esofgica o de

cuerpo extrao (sobre todo si radiopaco)
Rx abdomen
Patrn hidroareo alterado en: malformaciones intestinales
(signo de doble burbuja en atresia duodenal, signos del
grano de caf en vlvulo, niveles hidroareos en cuadros
obstructivos, aire ectpico en neumomediastino)
TAC craneal
En todo paciente con signos de HTIC, alteracin del nivel de
consciencia no filiado o focalidad neurolgica (en los lactantes
con fontanela permeable puede utilizarse la ecografa cerebral)
Otros estudios (trnsito intestinal, endoscopia, RMN) sern utilizados de forma no urgente
en el estudio dirigido del cuadro
APLV/IPLV: alergia/intolerancia a protena de leche de vaca; EHP: estenosis hipertrfica de ploro; EII: enfermedad
inflamatoria intestinal; EIM: error innato metabolismo; FQ: fibrosis qustica; HTIC: hipertensin intracraneal; NEC:
enterocolitis necrotizante; OMA: otitis media aguda; ORL: rea Otorrinolaringolgica; RGE: reflujo gastroesofgico.
1076
Fluidoterapia:
Nio NO deshidratado: probar tolerancia oral ofreciendo lquidos (preferiblemente

azucarados o suero de rehidratacin oral) de forma frecuente en pequeas cantidades (2-5 cc c/5-10 minutos) durante 60 minutos.
Si tolera: mantener pauta de rehidratacin oral en domicilio.
Si fracasa tolerancia: dar ondansetrn vo y reintentar tolerancia oral.
Nio deshidratado, con alteracin del estado general o en el que fracas la tolerancia oral: fluidoterapia iv + antiemtico iv (ver captulo deshidratacin).
Frmacos:
Antiemticos (ondansetrn). En general, NO se aconseja su uso rutinario y estn
contraindicados en las anomalas estructurales del tracto digestivo y en las emergencias quirrgicas. Indicados en: vmitos cclicos, cinetosis, tratamiento quimioterpico, postoperatorios, intoxicacin por custicos y algunos trastornos de la
motilidad intestinal. En los vmitos secundarios a GEA, parecen disminuir los vmitos persistentes y, por tanto, el riesgo de deshidratacin y de ingreso.
Ondansetrn (Zofrn): potente antiemtico antagonista de serotonina de accin
central. Dosis 0,2 mg/kg/dosis vo o 0,15 mg/kg/dosis iv (mx. 4 mg).
Procinticos (domperidona, metoclorpramida, cisapride): aceleran el trnsito gastrointestinal, aunque su eficacia real es controvertida.
Cisapride (Prepulsid): contraindicado en nios como frmaco de 1 eleccin por
el riesgo cardiolgico (alarga QT). Retirado en Espaa.
Metoclorpramida (Primperan): contraindicado en < 1 ao y NO recomendado en
nios < 18 aos por riesgo de efectos extrapiramidales.
Domperidona (Motillium): procintico con baja accin central, con pocos efectos
extrapiramidales. Dosis: 0,3 mg/kg/dosis cada 8 horas vo.
Otros:
Difenhidramina (Benadril): en cinetosis. Dosis: 1,25 mg/kg cada 6 horas iv.
Dimenhidrinato (Biodramina): en mareo/alteracin vestibular y cinetosis. Dosis: 1
mg/kg/dosis cada 6-8 horas vo.

Sntomas de alarma:
Alteraciones metablicas: piel y mucosas secas, respiracin acidtica
Hipertensin intracraneal (HTIC): vmitos en escopetazo, cefalea y bradicardia
(trada de Cushing), fontanela abombada, signos neurolgicos, alteracin consciencia, etc.
Sepsis: afectacin del estado general, mala perfusin, hipotensin, taquicardia, etc.
Obstruccin intestinal: ausencia de ruidos intestinales, distensin abdominal, dolor
abdominal intenso, vmitos fecaloideos/biliosos/con sangre/proyectivos, etc.
Estos sntomas deben orientarnos a pensar en una patologa grave que requiere una
valoracin rpida y el inicio precoz de tratamiento siguiendo la secuencia ABCD. En
el caso de que exista alteracin de la consciencia o sospecha de obstruccin intesti-
Captulo 131
1077
nal, se recomienda colocar una sonda nasogstrica (SNG) para evitar la aspiracin
pulmonar.
Existencia de sntomas de alarma.
Afectacin del estado general.
Deshidratacin moderada-grave.
Neonatos o nios con alto riesgo de deshidratacin/complicaciones.
Intolerancia gstrica total.
Enfermedades que requieran tratamiento intravenoso, quirrgico o estudio.
Criterios de observacin:
Deshidratacin leve-moderada.
Fracaso de tolerancia oral en domicilio sin deshidratacin.
Neonatos sin riesgo de complicaciones.
1078
VMITOS
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
Signos de alarma
NO
Valoracin rpida
Manejo ABCD
Grado de
deshidratacin
No deshidratado
Deshidratado
Prueba de tolerancia
oral 60 minutos
TOLERA?
Canalizar va:
Fluidoterapia + antiemtico iv
Analtica con gases e iones
NO
ALTA con pauta

de rehidratacin
oral para domicilio
Ondansetrn oral: 0,2

mg/kg/dosis (mx 4 mg)
Reintentar tolerancia
a los 30 minutos
S
TOLERA?
NO
Si analtica alterada o
persistencia de vmitos:
valorar pruebas
complementarias
Captulo 132
Patologa digestiva II. GEA. Hemorragia digestiva
1079
Captulo 132
Patologa digestiva II. GEA.

Mercedes Palmeiro Castellana, Wilson Martnez Bravo
HEMORRAGIA DIGESTIVA EN PEDIATRA

CONCEPTOS
La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como aquella que tiene su origen proximal al ngulo de Treitz.
Por la forma de presentacin, la hemorragia digestiva se define como:
Hematemesis: sangre expulsada por la boca, generalmente con el vmito. Procede
de tramos altos del aparato digestivo.
Melena: sangre expulsada por el recto, de color oscuro y aspecto alquitranado.
Suele originarse en tramos altos del tubo digestivo.
Hematoquecia: emisin de sangre roja fresca, a veces con cogulos, mezclada con
las heces. Su origen suele obedecer a lesiones distales al ngulo de Treitz.
Rectorragia: emisin de sangre por va rectal, cualquiera que sea su origen digestivo.
Sangre oculta en heces: es aquella que no siendo visible a simple vista, se detecta
a travs de test de laboratorio. Puede proceder de cualquier parte del tubo digestivo.
Hemorragia de origen oscuro: es la hemorragia de origen desconocido que persiste o recurre despus de realizada endoscopia digestiva alta y baja.
Falsa hemorragia: por ingestin de determinados alimentos (espinacas, remolacha,
regaliz, morcilla, chocolate negro, frutas rojas, gelatinas), aditivos-colorantes alimentarios como el cido carmnico (E-120) y frmacos (rifampicina, carbn activado, bismuto, compuestos del hierro) y, en segundo lugar, sangrado secundario a lesiones
extradigestivas de la boca y esfera ORL.

EVALUACIN Y DIAGNSTICO
Valoracin hemodinmica. Es la primera actuacin en toda hemorragia digestiva:

TA, FC, FR, SatO2 y pulsos arteriales perifricos.
Anamnesis y exploracin fsica detallada por rganos y aparatos.
Pruebas de laboratorio:
En el recin nacido test de Apt-Downes.
Hemograma, estudio de coagulacin, test de funcin heptica, nitrgeno ureico y
creatinina. Relacin BUN/creatinina > 30 HDA y < 30 HDB.
1080
Tabla 132.1. Etiologa de la hemorragia digestiva segn la forma
de presentacin
HEMATEMESIS
Sangre deglutida
Epistaxis, amigdalitis, operaciones odontolgicas
Esofagitis
S. de Mallory-Weiss
Gastritis hemorrgica
Politraumatismo, ciruga mayor, quemados, sepsis, etc.
Gastritis reactiva
Ingesta AINE, infecciones, custicos, vasculitis, etc.
lcera pptica
Varices esogstricas
Masas submucosas
Malformaciones vasculares
Hemobilia
Dficit de vit. K en el neonato
RECTORRAGIA-MELENAS
Isquemia intestinal
Invaginacin vlvulo...
Vasculitis
Schnlein-Henoch
Ppilos
Enfermedad inflamatorio intestinal
Malformacin vascular
lceras colnicas, lcera rectal solitaria
SANGRADO RECTAL CON SIGNOS DE INFLAMACIN COLNICA
Colitis infecciosa
Salmonella, Shigella, Yersimia, Campylobacter, E. coli, citomegalovirus, Entamoeba...
S. hemoltico-urmico
Enterocolitis necrotizante
Proctocolitis eosinoflica
RECTORRAGIA CON DEPOSICIONES NORMALES
Plipo juvenil
Hiperplasa nodular linfoide
Colitis eosinoflica
Malformacin vascular
SANGRE ROJA BRILLANTE RECUBRIENDO HECES DURAS
Fisura anal y hemorroides
Criptitis estreptoccica
Proctitis ulcerosa
Prolaxo rectal
lcera rectal solitaria
Captulo 132
1081
Tabla 132.1. Etiologa de la hemorragia digestiva segn la forma

de presentacin (continuacin)
SANGRE OCULTA EN HECES
Esofagitis y enfermedad cido pctica
Gastritis reactiva
Esofagitis o gastritis eosinoflica
Enfermedad celiaca
Colonizacin por H. pylori
Otros: poliposis, intolerancia a protenas leche de vaca, etc.
Examen
de heces: coprocultivo, parsitos y estudio de virus en heces y sangre

oculta en heces.
Endoscopia digestiva alta. Es el mtodo diagnstico de eleccin, el ms rpido y
rentable, localizando el origen del sangrado en un 90-95% de los casos. Se debe realizar en las primeras 12-24 horas.
Colonoscopia. Es el mtodo diagnstico de eleccin en el diagnstico de la hemorragia digestiva baja.
Pruebas radiolgicas:
La radiologa simple de abdomen es de escasa utilidad.
La ecografa abdominal es til en el diagnstico de invaginacin intestinal.
El uso del trnsito baritado se limita al estudio del sangrado crnico.
TAC y RNM: para diagnstico de lesiones ocupantes de espacio.
Otras pruebas como la gammagrafa con tecnecio 99 es til para diagnstico de divertculo de Meckel o duplicidad intestinal o la cpsuloendoscopia para el diagnstico de hemorragia digestiva oculta.
La angiografa se utiliza en la hemorragia masiva que no permite el diagnstico endoscpico.
TRATAMIENTO MDICO DE LA HDA
Reduccin de secrecin cida: antihistamnicos anti-H2, inhibidores de bomba de pro-
tones (de eleccin). El frmaco ms utilizado es el omeprazol a 1 mg/kg/da (mx 40 mg).

sucralfato y misoprostol. Papel secundario en HDA.
Vasoconstrictores: somatostanina y su homlogo sinttico, el octetrido. En HDA
secundaria a varices esofgicas.
Antibioterapia. En nios con gastritis o lcera secundaria a infeccin por Helicobacter pylori para prevenir el resangrado.
Factor VII recombinante humano si fracasa lo anterior.
Gastroprotectores:
MANEJO TERAPUTICO
1. Leve (mnimo sangrado, no repercusin hemodinmica):

Tolerancia oral y observacin durante 2 horas en Urgencias.
1082
Tratamiento con IBP oral 4 semanas y control en consulta.

2. Moderada (sangrado activo, presencia de anemia, afectacin hemodinmica):
Ingreso.
Estabilizacin hemodinmica y monitorizacin de FC, TA y SatO2.
Fluidoterapia: (10-20 ml/kg/h, a pasar en 20 minutos durante 2 horas con suero
salino fisiolgico o Ringer lactato).
Extraccin de sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin, BUN/creatinina, gasometra venosa y pruebas cruzadas.
Valorar transfusin si hemorragia no cede, anemia sintomtica y/o hematocrito
< 20% hasta mantener hematocrito en 30-35% y TA normal.
Sonda nasogstrica: aspiracin suave y dejar abierta a bolsa para evitar dilatacin
gstrica.
Dieta absoluta y sueroterapia intravenosa.
Tratamiento con IBP a 1 mg/kg cada 12 horas intravenoso.
Endoscopia alta en las primeras 24 horas y si precisa tratamiento, inyeccin endoscpica de adrenalina.
Si fracaso de lo anterior: ciruga.
3. Severa. Shock hipovolmico
Ingreso en UCIP para estabilizacin-monitorizacin.
Seguir tratamiento igual que hemorragia moderada.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
HDA
moderada-grave.
asociada a sangrado activo, anemia, dolor abdominal intenso.
HDA con repercusin hemodinmica o importante.
Anemia (hematocrito < 24%).
Alteracin del nivel de consciencia, letargia, estado mental alterado
Sntomas sugestivos de sndrome hemoltico-urmico o de enfermedad inflamatoria
intestinal.
Sospecha de etiologa quirrgica.
HDA
Captulo 132
1083

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
TA y FC inadecuados para la edad del nio
Signos de sangrado activo
NO
HDA leve
HDA moderada grave
ALTA + IBP oral

4 semanas + consulta
Estabilizacin hemodinmica
Sonda nasogstrica
Endoscopia urgente (primeras 24 h)
Riesgo alto de sangrado (Forest I y II)
Malforaciones vasculares
Esofagitis-lceras esofgicas
NO
IBP oral
4 semanas
IBP intravenoso
Tratamiento endorpico
S
Resolucin
NO
Repetir tratamiento endoscpico
Angiografa/ciruga/factor VII
1084
GASTROENTERITIS AGUDA
Se define como la variacin significativa de las caractersticas de las deposiciones

respecto al hbito deposicional previo, tanto en cantidad, frecuencia; como en la consistencia. Puede ir asociada a fiebre y vmito. Habitualmente dura menos de 7 das,
pero puede extenderse hasta los 14 das.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente en la edad peditrica es la infeccin, que puede estar originada por:
Virus: fundamentalmente rotavirus, y con menor frecuencia adenovirus, calicivirus,
astrovirus, Norwalk agent, enterovirus.
Bacterias: Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia, E. coli, Vibrio cholerae, Aeromonas. Predominan en determinadas pocas del ao y en nios mayores. Parsitos: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica.
CLASIFICACIN
Segn la fisiopatologa se clasifican en:

Diarrea osmtica: causada por el acmulo de solutos no absorbibles en la luz intestinal o por la absorcin inadecuada de estos (p. ej.: lactosa) alterando el gradiente
hdrico y facilitando la retencin del mismo en la luz intestinal. El patgeno ms habitual es el rotavirus. Las heces tienen una osmolaridad aumentada y la diarrea cesa
cuando el paciente ayuna.
Diarrea secretora: producida por secrecin activa de agua al interior del intestino.
Las heces son de gran volumen y acuosas (ms de 1 litro da), tienen osmolaridad
normal y persisten con el ayuno. Implica un aumento de la secrecin neta de cloro
o bicarbonato, o la inhibicin de la absorcin neta de sodio. El ejemplo clsico es la
diarrea por Cholerae.
Diarrea inflamatoria o invasiva: causada por inflamacin intestinal, en general de
predominio colnico. El exudado de moco, protenas y sangre atrae tambin agua a
la luz intestinal. La causa ms frecuente es bacteriana.
Las diarreas secretoras y osmticas principalmente afectan al intestino delgado (enteriformes). Son diarreas abundantes y frecuentes, explosivas, con un pH cido,
acompaadas o no de moco pero sin sangre. La diarrea invasiva o disentrica se
caracteriza por abundante contenido de moco, hilos de sangre, deposiciones muy
frecuentes (10-15/da) y compromiso general del paciente.
DIAGNSTICO
Es clnico. Se identificar la posible etiologa con la descripcin del cuadro clnico y

las caractersticas de la diarrea. Hay que valorar el inicio, la frecuencia, la cantidad y
Captulo 132
1085
las caractersticas de los vmitos y de la diarrea (presencia de restos patolgicos). Ingesta oral reciente, diuresis, peso previo a la enfermedad y grado de deshidratacin.
Adems sntomas asociados (fiebre, alteracin del estado mental), patologas subyacentes, ingesta de frmacos o estados de inmunodeficiencia. El examen de materia
fecal y su cultivo no deben ser rutinarios. nicamente se deben realizar en casos de
diarrea disentrica.
TRATAMIENTO
El enfoque teraputico se basa en:

Rehidratacin rpida (3-4 h): uso de sales de rehidratacin oral (SRO) hiposdicas
e hipo-osmolares (Na 60 mEq/l y glucosa 74-111 mEq/l), en pequeas y frecuentes
tomas, sin forzar y segn la demanda del nio.
Alimentacin: continuar con la lactancia materna y dieta para la edad con reinicio
precoz. Suplementar con SRO (10 ml/kg por deposicin) segn las prdidas. El
ayuno no debe prolongarse ms de 4 a 6 horas. Los lactantes pueden continuar recibiendo leche sin exclusin de lactosa (evidencia grado IA).
Adicin de probiticos: mayor eficacia con grado de efectividad con el uso de Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri y Saccharomyces boulardii (evidencia IA).
Antiemticos: ondansetrn. Requiere de la evaluacin de cada caso. Se utiliza en
nios con vmitos severos (evidencia IIb).
Antibiticos: en infeccin demostrada por Shigella, Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, E. coli enterotoxignico o enteropatognica; compromiso
sistmico (shock sptico) o en pacientes con factores de riesgo (neonatos, desnutricin, inmunodeficiencias). No se recomiendan en la infeccin por Salmonella en
nios sanos porque aumenta el riesgo de pasar al estado de portador.
Rehidratacin endovenosa: indicada en deshidrataciones graves, con afectacin hemodinmica o alteracin del nivel de consciencia, fracaso de la rehidratacin oral,
leo intestinal o cuadro clnico potencialmente quirrgico.
Shock, deshidratacin grave, intolerancia oral o sospecha de abdomen agudo.
1087
ndice de autores
ndice de autores
Agud Fernndez, Mara

Alonso Blas, Carlos

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid
Alonso Martnez, Irene

Servicio de Pediatra. Hospital Sanitas La Moraleja. Madrid
lvarez Gutirrez, Francisco Javier

Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Virgen del Roco. Sevilla
lvarez Rodrguez, Virginia

Servicio de Urgencias. Hospital Sanitas La Moraleja. Madrid
lvarez Rubio, Leyre

Antiqueira Prez, Armando

Arraiza Donzar, Txema

Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona
Arroyo Pareja, Laura

Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Bartolom Colussi, Mariano

SUMMA 112. Madrid
Bedate Daz, Pedro

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
Benito Puncel, Carmen

UCI. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara
Bibiano Guilln, Carlos

Jefe de Seccin de Urgencias. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
Blanco Gonzlez, Miguel

Servicio de Neurologa. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. A Corua
Cabezn Estvanez, Itxasne

Cantero Bengochea, Juan Francisco

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans. Madrid
Carlavilla Martnez, Ana Beln

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Carrasco Vidoz, Cecilia

Cascn Hernndez, Juan Alejandro

rea de Gestin de Pulmn. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Central de Asturias.
Oviedo
Casero Gmez, Raquel

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Castelbn Fernndez, Francisco Javier

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
1088
ndice de autores
Castro Arias, Lorena

Castro Neira, Miguel

Cebrin Patio, Eloy

Cerezo, Csar
Chicharro Manso, Pablo

Chico Civera, Raquel

Chico Fernndez, Mario

UCI de Trauma y Emergencias. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario
12 de Octubre. Madrid
Coloms Iess, Mara

Cruz Carmona, Mara Jess

Servicio de Neumologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona
de Felipe Jimnez, Olga

Servicio de Ginecologia y Obstetricia. Hospital Infanta Elena. Madrid
Daz Bidart, Yurena

Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Hospital Infanta Elena. Madrid
Daz Pedroche, Carmen

Durn Rosende, Ana Beln

Servicio de Urgencias Hospital do Salns. Vilagarca de Arousa. Pontevedra
Eguren Escria, Patricia

Esparza Artanga, Laida

Unidad de Cuidados Crticos. Hospital Garca Orcoyen. Estella. Navarra
Fallos Mart, Ral

Fernndez lvarez, Ramn

rea de Gestin de Pulmn. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Central de Asturias.
Oviedo
Fernndez Esain, Bernab

Fernndez Rojo, Sonia

Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
Fernndez Ruiz, Mario

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Fernndez Surez, Desire

Fernndez Vidaurreta, Ignacio

ndice de autores
1089
Fraile Gonzlez, Jos Luis

Gallego Arenas, ngela

Mdico de familia. Centro de Salud Ybenes. Madrid
Garca Castro, Alfonso

Unidad de coordinacin del programa marco de atencin a urgencias y emergencias sanitarias. SAMU
Asturias. UME 4 Oviedo
Garca de Pedro, Raquel

Garca Gonzlez, Javier

Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Garca Lamberechts, Eric Jorge

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Garca Marn, Alicia Paloma

Garca Marina, Beln

Garca Redondo, Javier

Servicio de Anlisis Clnico. Hospital General La Mancha Centro. Alczar de San Juan. Ciudad Real
Garca Rodrguez, Ral

Servicio de Traumatologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid
Garca Rosa, Ins

Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia
Garca Sanz, M Teresa

Servicio de Urgencias Hospital do Salns. Vilagarca de Arousa. Pontevedra
Garcimartn, Mara
Servicio de Alergologa. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
Garrido Dorronsoro, Jess

Gil Navarro, Manuel F

Gil Prez, Antonio

Gil Rosa, Isabel

Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia
Gimeno Galindo, Carmen

Gmez Cruz, Amparo

Gonzlez Barcala, Francisco Javier

Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. A Corua
Gonzlez del Castillo, Juan

Gonzlez Rodrguez, Montserrat

Servicio de Ginecologia y Obstetricia. Hospital Infanta Elena. Madrid
Gonzlez Varela, Antonio

Unidad de gestin clnica de Urgencias. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
1090
ndice de autores
Guiracoche Papetti, Nathal

Gutirrez Sols, Elena

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Guzn Illescas, Olalla

Hermosos Alarza, Ftima

Servicio Ciruga Torcica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Herrero Negueruela, Alberto

Unidad de gestin clnica de Urgencias. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
Hormigo Snchez, Ana Isabel

Servicio de Geriatra. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Hoyo Jimnez, Jos Flix

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Mstoles. Madrid
Ibero Esparza, Carlos

Igarzbal Jorqui, Ana

Servicio de Medicina Interna. Hospital Bidasoa.Guipuzcoa
Iriarte Garca, Ana Paz

Jimnez Garca, Ana Elena

Mdico Residente de MFyC. Zona Sureste Madrid
Jimnez Martnez, Jos

Julin Jimnez, Agustn

Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo
Justo de la Pea, Marina

Labajo Montero, Laura

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de la Paz. Madrid
Labiano Fontcuberta, Andrs

Servicio de Neurologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Lalueza Blanco, Antonio

Lizasoain Hernndez, Manuel

Unidad de Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Llopis Roca, Ferrn

Servicio de Urgencias. Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona
Lpez Cabrera, Adriana

Lpez Capap, Marta

Lpez Garca de Paredes, Mara Luisa

Lpez Lallave, Sonia

Lpez Medrano, Francisco

ndice de autores
Lpez Moncls, Javier
Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario del Henares. Madrid
Lpez Mondjar, Esperanza

Servicio de Oftalmologa.Hospital La Mancha Centro. Alczar de San Juan. Ciudad Real
Luengo Herrero, Vanesa

Lujn Martnez, Jorge

Luque, Mar
Malagn Caussade, Francisco

Mao Martn, Laura

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario del Henares. Coslada. Madrid
Martn Alonso, Nieves

Martn Cardenal, Nuria

Martn Martnez, Alfonso

Jefe de Servicio de Urgencias generales. Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans. Madrid.
Universidad Alfonso X. Madrid. Coordinador Grupo de Arritmias Cardiacas. SEMES
Martn Snchez, Francisco Javier

Martnez Bravo, Wilson

Martnez Calvo, Alberto

Martnez Gonzlez, Cristina

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
Martnez Lpez, Carmen

Martnez Merino, Leyre

Servicio de Neurologa. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona
Martnez Zazo, Ana Beln

Mayoralas, Sagrario
Servicio Neumologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid
Maza Garzn, Elena

Meis Blanco, Belinda

Servicio de Urgencias. Hospital do Salns. Vilagarca de Arousa. Pontevedra
Meneses Pardo, Jos Carlos

Servicio Ciruga Torcica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Merino Rubio, Carmen

Mesado Martnez, Daniel

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
1091
1092
ndice de autores
Mir Montero, Mara

Miracle Blanco, ngel

Servicio de Cardiologa. Hospital Rey Juan Carlos. Mstoles. Madrid
Miranda Garca, Mario

Molina Collado, Zaira

UCI de Trauma y Emergencias. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario
12 de Octubre. Madrid
Molina Soares, Mara Jos

Mora Mnguez, Fernando

Morales Conejo, Montserrat

Moreno Cuerda, Vctor J

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Mstoles. Madrid
Moya Mir, Manuel S

Moyano Ferro, Marcelo

Muoz de Dios, Luis

Servicio de Endocrinologa. Hospital del Henares. Coslada. Madrid
Navarro Gonzlez, David

Nez de la Torre, Blanca

Nez Martnez, Teresa

Olmos Sez, Elena

Mdico de Familia y Comunitaria. Zona Sureste Madrid
Ortega Gonzlez, Francisco Javier

Servicio de Traumatologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Otero Perpia, Brbara

Pacheco Puig, Rodrigo

Palmeiro Castellana, Mercedes

Parada Lpez, Rebeca

Parejo Miguez, Raquel

Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo
Parra Ramrez, Lina

Penedo Arrugueta, Jess Agustn

ndice de autores
Pea y Lillo Echeverra, Gabriela
Prez Alonso, Laura

Servicio de Medicina Interna. Hospital del Henares. Coslada. Madrid
Prez Carabajo, Esther

Prez Litago, Ignacio

Prez Villena, Ana

Prez-Jacoiste Asn, Mara Asuncin

Pinillos Echeverra, Miguel ngel

Pinuaga Orrasco, Raquel

Piera Salmern, Pascual

Jefe de Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia
Quintero, Javier
Regidor Sanz, Eva

Unidad de Cuidados Crticos. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona
Rincn Ruiz, Cristina

Roa Santervs, Leonor

Rodrguez Bouzada, Natividad

Servicio de Urgencias. Hospital del Salns. Vilagarca de Arousa. Pontevedra
Rodrguez Canda, Juan Miguel

Rodrguez Portal, Jos Antonio

Servicio de Neumologa. Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias (UMQER).
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Rodrguez Rodrguez, Beatriz

Rodrguez Santana, Jos Santos

Romero Falcn, Auxiliadora

Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Romero Palacios, Pedro J

Facultad de Medicina. Universidad de Granada
Romo Gonzles, Javier

UCI. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara
Ruano, Francisco Javier

Servicio de Alergologa. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
Ruiz Grinspan, Martn S.

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario del Henares. Coslada. Madrid
1093
1094
ndice de autores
Ruiz Polaina, Manuel Jess

Sez Bjar, Carmen

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Sagredo del Ro, Miriam

Snchez Hormaza, Carlos

Sevilla Ros, Jos Antonio

Sollet Galen, Ana

Tllez Kling, M Jos

Tesorero Carcedo, Gema

Tranche lvarez-Cagigas, Pablo

Valds, Luis
Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. A Corua
Valverde Sevilla, Juana

Vzquez Lima, Ignacio

Velayos Rubio, Rafael

Velzquez de Cullar Paracchi, Mara

Vlchez Aparicio, Virginia

Zugazaga Badallo, Eneko


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Coordinador editorial: Carlos Bibiano Guilln

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Manual de Urgencias: coordinadores y Saned.

Depsito Legal: M-21665-2014

A mi mujer Montse, por su paciencia y motivacin diaria.

La Medicina de Urgencias y Emergencias se ha desarrollado exponencialmente en los

Servicio de Urgencias. Estructura y organizacin. Aspectos generales .............................

Soporte vital bsico y avanzado..........................................................................................

Dolor torcico agudo. Manejo en Urgencias .......................................................................

Dolor abdominal agudo. Manejo en Urgencias ................................................................... 271

Fracaso renal agudo ............................................................................................................

Patologa cerebrovascular aguda ........................................................................................

URGENCIAS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Manejo del paciente diabtico en el servicio de Urgencias ................................................

URGENCIAS EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

URGENCIAS HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS

Alteraciones del hemograma y de la hemostasia ................................................................

URGENCIAS OTORRINOLARINGOLGICAS Y OFTALMOLGICAS

Agitacin psicomotriz ..........................................................................................................

Atencin inicial en las intoxicaciones agudas. Tratamiento y manejo general ....................

Anafilaxia, urticaria y angioedema .......................................................................................

Soporte vital peditrico........................................................................................................

Servicio de Urgencias. Estructura y organizacin. Aspectos generales

Servicio de Urgencias. Estructura y

En muchos estudios la falta de camas de ingreso o el retraso en el ingreso representa

La saturacin de SUH provoca sobrecarga de trabajo al personal sanitario, retrasos

Servicio de Urgencias. Estructura y organizacin. Aspectos generales

Tabla 1.2. Recomendaciones de organizacin de los servicios de Urgencias

Estructura. El servicio de Urgencias debe de estar diferenciado del resto de niveles

la reevaluacin de los pacientes en espera.

Tabla 1.3. Niveles de priorizacin

CATEGORA TIEMPO DE ATENCIN

Servicio de Urgencias. Estructura y organizacin. Aspectos generales

dos alternativos a la hospitalizacin convencional han surgido diferentes formas de

las dos anomalas bsicas son la hiperglucemia, casi siempre asociada

sepsis bacteriana, siendo un marcador til para evaluar la gravedad de la infeccin.

La exploracin de la coagulacin sangunea se basa en la realizacin de dos pruebas

de embarazo: estima la presencia o no de beta-HCG para el diagnstico del

El estudio de los lquidos biolgicos (cefalorraqudeo, pleural, peritoneal, pericrdico

La monitorizacin de algunos frmacos tiene carcter urgente debido a su estrecho

se considera que las sales de litio son agentes antimanacos y se utilizan en la

Pruebas rpidas de deteccin de antgenos: es interesante disponer de estos test

PRUEBAS DE BANCO DE SANGRE

Balcells A. La clnica y el laboratorio. 19 ed. Barcelona: Masson S.A.; 2004.

RADIOLOGA DE TRAX PATOLGICA EN URGENCIAS

Figura 3.1. Rx PA: falsa imagen por lesin cutnea.

Figura 3.2. Rx PA: metstasis neo de mama.

Malignos (sospechar AR, ES, Wegener

Figura 3.3. Rx PA: derrame pleural izquierdo.

Figura 3.4. Rx DLD: derrame pleural derecho.

Pseudotumor: solitario o mltiple

DIAFRAGMA: ELEVACIN Y PSEUDOELEVACIN

La cpula del hemidiafragma derecho se localiza aproximadamente a la altura de la

Figura 3.6. Rx PA en inspiracin y espiracin: neumotrax y lbulo de la cigos.

Causa frecuente de elevacin bilateral es la obesidad o el dolor (por hipoventilacin).

Figura 3.8. Rx PA y lateral en politraumatizado de 34 aos: rotura diafragmtica.

MEDIASTINO E HILIOS PULMONARES

Figura 3.9. Rx PA y lateral: masa mediastnica anterior. Linfoma.

Figura 3.10. Rx PA: neumona lobar, nio de 4 aos.

Opacidades multifocales mal definidas: consolidacin del espacio areo de forma

uva. Se debe distinguir del alveolograma areo, de cavidades, de bronquiectasias y del

Figura 3.11. Rx PA: patrn reticulo-nodular y conglomerados: silicosis.

Radioopacidad pulmonar redondeada menor de tres centmetros de dimetro debida