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Fleury S, Ouverney ASM, Kronemberger TS, Zani FB. Governana local no sistema descentralizado de
sade no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(6):44655.
RESUMO
Palavras-chave
446
descentralizado caracterizado pelo federalismo cooperativo e de uma perspectiva participativa de cogesto Estado/
sociedade (1, 2).
Entretanto, o perodo de implantao e
desenvolvimento do SUS coincidiu, nos
anos 1990, com a emergncia de uma nova
agenda de reformas, que implicou em
importantes transformaes na estrutura
Investigacin original
447
Investigacin original
TABELA 1. Distribuio por regio e porte populacional dos questionrios sobre governana local do setor sade respondidos por secretrios de
sade, Brasil, 1996 e 2006
Regioa
N
NE
CO
SE
< 5 000
398
78
19,6
1 558
238
15,3
426
114
26,8
1 533
563
36,7
1 058
429
40,5
1 067
271
25,4
2 544
661
26,0
449
43
9,6
1 793
251
14,0
465
90
19,4
1 668
420
25,2
1 188
279
23,5
2 672
440
16,5
1 298
232
17,9
Ano
1996
Nmero de municpios
Nmero de respondentes
% de resposta
2006
Nmero de municpios
Nmero de respondentes
% resposta
a CO
20 000 a
50 000
50 000 a
200 000
903
300
33,2
376
153
40,7
83
37
44,6
1 026
208
20,3
443
126
28,4
124
77
62,1
MATERIAIS E MTODOS
Os dados analisados neste estudo
foram coletados por meio de um questionrio enviado por correio aos secretrios municipais de sade em mbito
nacional, contando com o apoio dos
Conselhos de Secretrios Municipais de
Sade na divulgao da pesquisa. Os
questionrios foram aplicados em 1996 e
posteriormente em 2006. Em ambas as
ocasies, foram distribudos a todos os
municpios do Pas. Em 1996, o retorno
foi de 28%, variando de 15,3 a 40,5%
entre as regies. Em 2006, o retorno total
foi 19,5%, com variao regional de 9,6 a
25,2%. Enquanto em 1996 optou-se por
considerar a amostra de questionrios
recebidos como autorrepresentativa, em
448
Habitantes
5 000 a
20 000
oramento anual, definio de prioridades, prestao de contas e fluxos de informao para a sociedade. As respostas
foram reunidas em uma base de dados
eletrnica e tabuladas por grande regio
geogrfica e por porte populacional.
RESULTADOS
Influncia de atores na elaborao
do oramento
Em 2006, os prefeitos (82,0%) e os secretrios de sade (49,5%) foram os atores que mais exerceram influncia na elaborao do oramento municipal (tabela
3). Por outro lado, o Conselho Municipal
de Sade, instncia de participao e deliberao da poltica de sade pela sociedade civil, foi considerado por 28,3% dos
secretrios como um ator de alta influncia na definio dos recursos municipais.
Na anlise por regio, o conselho municipal de sade destacou-se como mais influente no Sul (35,5%), sendo menos expressivo no Sudeste (20,6%) e no Norte
(20,7%). Em relao ao porte populacional, a maioria dos prefeitos e dos secretrios de sade exerceu alta influncia na
elaborao do oramento em municpios
acima de 200 000 habitantes (76,6% e
66,9%, respectivamente). O judicirio
no foi considerado um ator expressivo
na definio dos recursos municipais,
nem os consultores ou empresas de consultoria externa, embora a influncia
desses ltimos tenha crescido, principalmente em municpios de 50 000 a 200 000
habitantes (1,3 para 10,9%).
Na dcada de 1996 a 2006, aumentou a
influncia do secretrio de sade e do conselho municipal de sade na elaborao
do oramento municipal. Nesse mesmo
perodo, diminuiu de forma expressiva o
percentual de localidades onde os polticos locais exerciam alta influncia na ela-
Investigacin original
TABELA 2. Caractersticas de inovao da gesto local do setor sade na dimenso social, Brasil, 1996 e 2006
Atributos
Elaborao do
oramento
Varivel
Pergunta do questionrio
Grau de importncia do
item no estabelecimento
de prioridades em
sade
Prestao de
contas
A quem a secretaria de
sade presta contas
Institucionalizao da prtica de
prestao de contas
Ampliao do escopo de atores e
instncias aos quais os gestores
prestam contas
Mecanismos utilizados
pela secretaria para a
prestao de contas
Informaes regularmente
oferecidas populao
atravs dos meios de
comunicao
disponveis
Institucionalizao da prtica de
divulgao de informaes
populao
Diversificao do tipo de informao
oferecida populao
Fluxo de
informaes
Influncia dos
atores na
elaborao
Opes de resposta
Interlocutores/
instrumentos e
mecanismos
Tipo de informao
oferecida
TABELA 3. Influncia dos atores envolvidos na elaborao do oramento conforme questionrio aplicado a secretrios municipais de sade, Brasil,
1996 e 2006a,b
Regio (%)
Total
Atores
Prefeito
Secretrio
de sade
Outros
secretrios
CMSc
Judiciriod
Associaes
civisd
Polticos
locais
Consultores
a
b
c
d
Norte
Nordeste
CentroOeste
Habitantes (%)
Sudeste
Sul
< 5 000
5 000 a
20 000
20 000 a
50 000
50 000 a
200 000
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
76,7
82,0
69,3
81,7
75,2
82,7
76,1
77,4
79,3
83,9
75,8
80,1
79,0
81,6
75,4
81,6
74,7
85,9
80,4
77,9
86,5
76,6
24,8
49,5
25,6
51,0
18,9
46,6
25,7
51,4
23,4
44,5
29,3
59,7
27,7
54,1
22,4
43,1
19,7
57,2
36,5
56,6
37,8
66,9
15,2
15,3
NA
21,5
28,3
12,3
15,4
25,6
NA
21,4
20,7
12,0
10,5
14,7
NA
20,7
30,7
9,3
16,8
12,4
NA
17,0
36,0
9,2
13,9
14,6
NA
20,0
20,6
11,9
19,1
15,6
NA
26,5
35,5
18,6
19,2
19,2
NA
25,6
37,8
18,6
12,3
15,1
NA
18,6
25,6
13,1
12,3
11,7
NA
19,4
27,8
7,0
22,9
15,0
NA
32,8
25,5
5,5
29,7
21,6
NA
26,6
19,5
5,5
NA
10,4
NA
7,8
NA
10,2
NA
8,2
NA
8,8
NA
14,8
NA
13,1
NA
8,6
NA
11,3
NA
11,4
NA
15,1
19,0
5,9
10,4
9,6
23,1
9,0
7,3
11,4
21,4
9,2
8,9
12,0
26,5
10,6
12,5
11,4
19,4
5,0
11,4
9,5
14,4
3,5
11,6
4,5
19,9
7,7
15,5
8,2
19,2
6,1
8,6
10,7
22,0
6,3
10,4
8,2
9,8
1,3
8,6
10,9
21,6
5,4
11,1
2,4
449
Investigacin original
TABELA 4. Importncia de cada item considerado no estabelecimento de prioridades em sade conforme questionrio aplicado a secretrios municipais de sade, Brasil, 1996 e 2006a,b
Regio (%)
Total
Item
Q1
Demanda
espontnea 69,5
Propostas
de conselhos
de sade
62,7
Parecer
de corpo
tcnico
49,2
Sugestes
de outras
esferas
34,1
Solicitaes
de polticos
locais
24,0
Presso
meios de
comunicaod NA
Incentivos
financeiros
do MSc,d
NA
Decises
do judiciriod NA
Presso
de associaes
da sociedade
civild
NA
a
b
c
d
Norte
Nordeste
CentroOeste
Habitantes (%)
Sudeste
Sul
< 5 000
5 000 a
20 000
20 000 a
50 000
50 000 a
200 000
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
26,0
62,8
37,9
65,5
25,9
72,6
23,2
70,9
23,6
70,5
26,1
72,3
32,9
71,9
26,3
70,7
24,1
58,8
17,0
43,2
5,6
58,3
59,0
50,1
66,4
56
55,8
54,2
59,5
59,0
67,2
66
53,9
59,0
61,1
56,1
61,7
62,7
80,4
62,7
89,2
52,8
62,8
52,6
77,0
44,5
56,3
37,2
62,9
51,7
63,1
50,9
66,9
39,5
60,8
46,4
58,8
49,7
68,6
66,0
76,9
94,6
76,3
33,2
34,6
34,4
29,8
34,5
39,8
38,6
37,1
33,0
30,9
28,9
34,7
31,8
33,3
32,1
35,3
39,4
36,6
32,8
24,3
22,0
9,0
24,4
12,9
27,7
10,3
28,3
1,3
21,8
8,5
23,5
9,3
28,4
8,3
25,7
11,6
21,3
5,6
17,6
3,4
8,1
3,1
7,0
NA
6,9
NA
7,9
NA
6,2
NA
6,8
NA
6,1
NA
9.3
NA
5,6
NA
8,5
NA
6,2
NA
6,3
50,3
NA
73,1
NA
55,0
NA
46,6
NA
47,1
NA
40,8
NA
42,6
NA
49,5
NA
58,2
NA
56,7
NA
53,
14,9
NA
5,1
NA
17,7
NA
13,5
NA
15,8
NA
13,5
NA
13,4
NA
14,3
NA
19,3
NA
13,2
NA
12,6
9,8
NA
11,8
NA
13,2
NA
7,5
NA
9,2
NA
5,8
NA
8,9
NA
9,0
NA
12,5
NA
11,6
NA
10,2
Na dcada de 1996 a 2006 houve mudana nos critrios adotados para alocao de prioridades, com reduo da
demanda espontnea (69,5 para 26,0%) e
das solicitaes de polticos locais (24,0
para 9,0%), cuja importncia diminuiu
em todas as regies, principalmente no
Centro-Oeste. Essa tendncia declinante
foi observada em todas as faixas populacionais, sendo que o atendimento a solicitaes de polticos locais caiu de forma
expressiva nos municpios de at 5 000
habitantes, o que indica um fortalecimento tcnico dos menores municpios.
Por outro lado, durante a dcada estudada, o parecer do corpo tcnico ganhou
fora na definio de prioridades de
sade nos municpios, principalmente
nas regies Norte e Centro-Oeste. Em relao s propostas de conselhos ou conferncias de sade, nas regies Nordeste
e Norte, ou seja, nas regies menos desenvolvidas, reduziu-se substancialmente a importncia desses critrios no
estabelecimento de prioridades em
sade. Quanto ao porte populacional,
verificamos que, em todas as faixas po-
450
Investigacin original
TABELA 5. Instituies s quais prestam contas as secretarias municipais de sade conforme questionrio aplicado a secretrios municipais de
sade, Brasil, 1996 e 2006a,b
Regio (%)
Total
Instituies
Conselho
de sade
Prefeito
Cmara de
vereadores
Associaes
civis
Outras
secretariasc
Comisses
intergestoresc
Outro rgo
municipal
Outros
No presta
contas
No
respondeu
a
b
c
d
Norte
Nordeste
CentroOeste
Habitantes (%)
Sudeste
Sul
< 5 000
5 000 a
20 000
20 000 a
50 000
50 000 a
200 000
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
64,3
65,5
92,7
78,8
60,3
55,1
90,1
78,8
68,5
57,1
90,3
74,7
52,2
67,3
92,0
76,2
61,6
67,3
94,1
80,7
69,5
69,3
95,7
83,1
53,9
70,8
91,7
78,5
61,9
62,5
92,6
77,3
68,3
67,3
94,2
81,2
81
66,0
91,4
81,5
91,9
64,9
96,7
82,8
26,2
74,7
28,2
74,2
22,7
72,8
22,1
74,3
23,4
72,5
32,6
81,0
28,0
75,6
24,4
72,8
25,7
76,2
28,8
76,7
40,5
90,8
2,3
23,9
1,3
25,5
2,1
16,2
1,8
23,6
2,0
25,1
3,0
33,6
2,6
26,3
1,4
22,3
2,7
23,7
4,6
26,2
2,7
32,0
NA
15,4
NA
20,5
NA
11,6
NA
13,4
NA
12,9
NA
23,5
NA
20,1
NA
13,3
NA
12,9
NA
20,2
NA
25,
NA
10,9
NA
10,5
NA
7,2
NA
14,6
NA
15
NA
9,5
NA
10,1
NA
8,9
NA
13,5
NA
16,4
NA
24,0
7,0
6,3
6,5
11,5
11,5
10,3
7,2
16,9
7,6
8,0
6,7
12,6
8,0
3,5
2,4
8,4
6,7
6,6
6,6
9,5
5,8
5,1
7,5
12,0
3,3
4,4
5,7
11,6
7,1
6,1
6,2
11,1
4,7
5,0
8,6
11,4
11,8
9,2
5,7
13,2
29,7
24,3
5,9
16,4
6,6
0,9
14,1
9,7
1,4
8,0
2,7
6,2
0,8
3,7
7,7
0,6
7,7
1,0
5,7
0,9
2,6
1,8
2,7
0,7
0,9
1,3
0,4
0,9
3,5
0,2
0,4
0,9
0,5
1,3
1,1
0,9
0,9
0,6
0,3
0,4
2,9
3,3
DISCUSSO
Diferentes estudos tm mostrado que as
relaes entre governana, accountability e
responsividade nas novas democracias
dependem, fundamentalmente, do desenho institucional a elas conferido e de
sua adequao s condies da sociedade
(29). Se a responsividade diz respeito a
fazer as coisas certas do modo certo, pode
ser apreendida atravs das dimenses gerenciais e assistenciais consideradas em
nosso estudo. Por outro lado, a responsabilidade pelo bom governo deve ser compreendida como apenas um dos componentes da governana, j que as relaes
mtuas entre governo e sociedade constituem-se na dimenso social da governana. Portanto, consideramos que a governana, para alm de um atributo do
Estado, tambm uma caracterstica relacional que envolve a sociedade a ser governada (30), devendo, pois, ser apreendida dentro dessa perspectiva relacional,
451
Investigacin original
TABELA 6. Mecanismos utilizados para a prestao de contas pelas secretarias municipais de sade conforme questionrio aplicado a secretrios
municipais de sade, Brasil, 1996 e 2006a,b
Regio (%)
Total
Mecanismo
Q1
Balancetes
peridicos
75,0
Audincia
c
pblica
NA
Locais
pblicosc
NA
Meios de
comunicao 9,8
Internetc
NA
Outros
13,2
Nenhum
10,8
No respondeu 2,6
a
b
c
d
Norte
Nordeste
CentroOeste
Habitantes (%)
Sudeste
Sul
< 5 000
5 000 a
20 000
20 000 a
50 000
50 000 a
200 000
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
76,9
73,1
68,8
69,3
78,2
68,1
88,7
77,1
76,6
77,7
73,8
66,4
80,3
71,9
73,5
80,3
81,4
90,2
77,8
89,2
81,4
45,3
NA
40,6
NA
24,2
NA
46,2
NA
49,1
NA
73,5
NA
43,8
NA
41,5
NA
46,8
NA
61
NA
23,7
NA
27,6
NA
20,0
NA
22,5
NA
20,6
NA
32,9
NA
27,8
NA
22,9
NA
21,7
NA
25,6
NA
17,6
19,6
11,4
10,6
2,1
1,8
5,1
NA
9,0
16,7
3,8
6,2
6,4
12,6
d
1,2
8,8
NA
13,4
13,9
2,9
10,8
11,0
14,6
3,6
2,6
3,5
NA
9,7
19,5
2,7
24,6
8,5
11,3
3,8
0,2
8,0
NA
13
10,5
2,1
23,2
11,9
9,4
2,1
1,8
15,1
NA
14,9
6,3
2,8
30,9
14,6
5,3
d
1,3
7,4
NA
12,9
15,9
3,3
17,6
11,1
12,5
1,5
0,9
9,2
NA
12,7
12,0
3,2
18,8
9,2
9,2
2,5
1,8
10,3
NA
11,3
9,3
1,7
21,3
11,9
13,1
1,7
1,4
13,7
NA
15,7
2,6
0,7
28,0
22,1
9,5
2,6
4,1
16,2
NA
27
d
2,7
13,8
23,6
9,3
d
3,3
TABELA 7. Tipo de informao oferecida populao pelas secretarias municipais de sade conforme questionrio aplicado a secretrios municipais de sade, Brasil, 1996 e 2006a,b
Regio (%)
Total
Informao
Aes e
campanhas
Funcionamento
servios
Para CMSc
Resultados
da gesto
Outros
Nenhuma
No respondeu
a
b
c
d
Norte
Nordeste
CentroOeste
Habitantes (%)
Sudeste
Sul
< 5 000
5 000 a
20 000
20 000 a
50 000
50 000 a
200 000
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
Q1
Q2
85,0
95,7
76,9
95,1
83,6
95,9
80,5
94,2
83,3
95,1
90,5
97,2
80,8
95,8
81,7
96,1
89,7
94,0
94,1
99,4
97,3
87,3
58,4
39,1
72,9
48,1
39,7
43,6
61,2
32,6
55,9
40,8
77,1
45,4
52,2
35,4
71,4
50,3
57,0
40,1
71,1
50,0
66,7
37
74,0
54,4
54,2
27,7
76,4
45,7
55,7
36,6
69,3
46,1
59,7
46,0
73,0
51,4
70,6
51,6
84,9
58,3
78,4
59,5
78,9
51,9
18,6
3,7
3,1
0,7
37,9
4,6
0,6
1,3
11,5
5,1
6,4
1,3
29,7
4
d
1,9
16,0
2,5
2,1
0,8
36,5
4,4
0,5
1,1
15,0
4,4
4,4
1,8
31,8
3,1
d
3,6
17,9
4,1
4,6
0,2
37,2
4,5
1,2
0,9
23,3
3,3
0,7
0,9
46,4
5,6
0,4
1,3
13,7
2,6
4,8
0,7
30,1
5,4
0,5
1,6
16,5
3,6
3,6
1,2
35,4
4,8
1,0
1,1
19,0
2,3
1,7
d
43,6
2,9
d
2,0
28,8
5,9
0,7
d
55,7
5,2
d
0,6
48,6
13,5
2,7
d
54,9
1,9
d
0,8
452
no s gerenciar a maior parte dos recursos do setor, como tambm possuir espao privilegiado no processo de construo da poltica de sade em mbito
regional e nacional.
O presente estudo baseou-se na hiptese de que o processo de descentralizao de recursos e atribuies legais
para a gesto municipal contribui tanto
para a democratizao do sistema de
poder quanto para o aperfeioamento da
capacidade de gesto da esfera local. Os
dados apresentados mostraram uma
tendncia de consolidao do modelo de
governana local em sade com o processo de descentralizao, no qual o parecer do corpo tcnico valorizado pelos
secretrios no estabelecimento das prioridades em sade nos municpios, o que
evidencia uma gesto de poltica de
sade voltada para a eficincia e a eficcia dessa poltica pblica.
O parecer do corpo tcnico, que em
tese concorre com as propostas dos conselhos ou conferncias de sade, com a
demanda espontnea e principalmente
com as solicitaes de polticos locais,
destaca-se como um critrio emergente.
Isso sugere um aumento na base tcnica
da poltica local de sade, ou na mediao tcnica das relaes polticas.
Outro critrio relevante, ao analisarmos
o processo de descentralizao do SUS
e seu impacto na gesto local, a importncia dos recursos do Ministrio da
Sade no estabelecimento das prioridades em sade, o que indica uma induo
das polticas municipais por parte do governo federal, compatvel com o desenho
da descentralizao, mas que poderia,
por outro lado, em virtude do emprego
de transferncias financeiras vinculadas
a polticas especficas, levar fragmentao do planejamento dos municpios e
reduo de sua autonomia de gesto.
De modo geral, a prtica de prestao
de contas cada vez mais institucionalizada na relao das secretarias de sade
com as instncias de participao e de representao da cidadania, especialmente
para o conselho municipal de sade e
para a cmara de vereadores. Mesmo
outros atores que no so destinatrios
legais da prestao de contas do poder
executivo esto sendo considerados
como relevantes para a prestao de contas, embora os percentuais ainda sejam
reduzidos se comparados com prefeito,
cmara de vereadores e conselho de
sade. Cabe destacar que a nfase da
prestao de contas nos pequenos muni-
Investigacin original
pblica busca transformar o processo decisrio em termos do aumento de pluralidade, transparncia e incidncia da sociedade na formulao e execuo das
polticas, alm de funcionar como um processo pedaggico para a sociedade civil
organizada. A construo de processos
consistentes de governana para esse
complexo local envolve estratgias adequadas para a intermediao das relaes
entre os gestores e os diversos atores presentes na arena sanitria dos municpios.
Assim, a atitude e as competncias de
gesto necessrias para a produo de resultados coletivos no campo sanitrio
local, a partir de interesses possivelmente
divergentes, envolvem a construo de
processos de articulao poltica e de mediao de conflitos, o que exige que os gestores atuem permanentemente na construo de agendas de compartilhamento
de percepes e ajustes de interesses.
Esse processo envolve ainda o desenvolvimento de relaes de complementaridade entre burocracia e a sociedade civil
organizada, visando a construir suporte
poltico para a elaborao e a implementao de polticas e programas. Da mesma
forma, tais relaes permitem e impulsionam a ao organizada no sentido de ampliar a capacidade de monitoramento e
fiscalizao de metas e resultados, o que
contribui significativamente para ampliar
tanto o grau de accountability da gesto
quanto a eficincia da ao estatal.
Embora seja evidente a institucionalizao da participao da sociedade organizada via conferncias e conselhos de
sade na definio de prioridades, estratgias e metas da poltica de sade nas
trs esferas da federao, permanece
ainda por se consolidar a capacidade efetiva de influncia e controle social no
processo decisrio e de implementao
das polticas de sade (34). Diversos fatores influem nesse processo, tais como a
disponibilidade de recursos para a operao dos conselhos, a cultura poltica de
cada municpio, o nvel de instruo da
populao, as relaes do executivo com
o legislativo, a ao de lideranas, a origem social dos membros dos prprios
conselhos, entre outros.
Pesquisas com conselheiros apontaram
o predomnio do carter apenas consultivo dessas instncias, em detrimento de
seu papel decisrio, enfatizando que, em
algumas situaes, os canais de participao operam somente na legitimao de
decises previamente definidas pelo executivo (35, 36). Ou, ainda, assinalaram o
453
Investigacin original
CONSIDERAES FINAIS
A anlise geral dos resultados para os
quatro atributos da governana local
elaborao e execuo do oramento, estabelecimento de prioridades, prestao de
contas e fluxo de informaes permite
afirmar que houve modificaes importantes na relao Estado-sociedade, em
direo a um padro mais democrtico de
exerccio do poder local. Observou-se a
ampliao do escopo de atores envolvidos
na definio de prioridades e na elaborao do oramento e a institucionalizao
dos canais de participao e controle social. Alm disso, cada vez mais a sociedade
recebe informaes diversas, incluindo a
prestao de contas de gesto, a partir de
diferentes mecanismos e meios. Essa
tendncia comum s diversas regies do
Pas e distintos portes populacionais. Portanto, confirmaram-se nossas hipteses de
que o novo desenho institucional descentralizado possibilitou o surgimento de formas hbridas de gesto, em especial o conselho de sade, que geraram um novo
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17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
ABSTRACT
Key words
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Investigacin original
Objective. To analyze the changes in local health care governance resulting from the
decentralization process associated with the Unified Health System (SUS) in Brazil between 1996 and 2006.
Methods. A questionnaire was answered in 1996 and again in 2006 by all city officials
involved in health care management in Brazil. Information was collected on the innovative characteristics of administrative practices in terms of three dimensions: social,
management, and care. The present article analyzes the results relating to the social dimension (relationship between municipal officials and the various community actors)
according to four attributes: preparing the budget (degree of influence of various actors), establishing priorities, accountability, and flow of information to the community.
Results. The influence of municipal secretaries of health and health councils on budget preparation has increased, with a decrease of local politician influence. In prioritizing health issues, local politicians and spontaneous demands have also become less
influential, with strengthening of the influence of technical opinions and proposals by
health councils and conferences. Public disclosure of results has become institutionalized as a result of the diversification of stakeholders (especially municipal secretaries
and health councils) and of the methods available for disclosure, even though balance
sheets are still the most common type of information disclosed (which imply technical knowledge for interpretation of results). Finally, the information conveyed to the
community still mainly refers to health actions and campaigns and functioning of
health services, even though a larger amount of innovative information is being communicated. This was observed in all regions and in cities of all sizes, with a more progressive trend in the South of Brazil.
Conclusions. The relationship between government and society has changed toward
a more democratic standard of local governance, despite the maintenance of centralized government decision-making practices. The process of decentralization still faces
important obstacles to the establishment of a more participative model, with enhanced
social control, accountability and interaction between government and society.
Unified Health System; decentralization; local government; health policy; Brazil.
455