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Manual de Ecocardiografa
La ecocardiografa nos va a permitir establecer las caracterstica de afectacin, extensin y compromiso de cada uno de los componentes del complejo
valvular mitral. La ecocardiografa modo M nos permite valorar el movimiento
anormal del velo posterior durante la distole. En presencia de afectacin reumtica mitral, la fusin comisural se traduce en un desplazamiento anterior del
velo posterior durante la fase protodiastlica y la contraccin auricular. Este
hallazgo es altamente especco de estenosis mitral y permite establecer el origen
etiolgico de la lesin. Otros hallazgos como la disminucin de la velocidad de
la pendiente EF no tienen valor como mtodo diagnstico ni cuantitativo.
Con ecocardiografa bidimensional registraremos las caractersticas de
engrosamiento, calcicacin as como su extensin en los velos valvulares y
su extensin al anillo aparato subvalvular mitral y comisuras. La retraccin
cordal ocasiona limitacin de la excursin diastlica del borde libre del velo
anterior, que adopta una imagen en arco de ballesta caracterstica Este hallazgo
si bien es tpico de la estenosis mitral no es especco y puede encontrarse en
otras causas etiolgica tales como el prolapso mitral.
El parmetro bsico que dene la severidad de la lesin es el rea valvular
mitral. Habitualmente el rea se sita alrededor de 5-6 cm2. reas superiores a 2
cm2 implican la existencia de estenosis mitral ligeras, reas entre 1,5 cm2 y 2 cm2
estenosis mitral de grado ligero-moderado, entre 1 y 1,5 cm2 estenosis mitral
de grado moderado e inferiores a 1 cm2 estenosis mitral de grado severo.
El ecocardiograma nos va a permitir establecer de manera precisa el diagnstico y caractersticas de la afectacin reumtica valvular mitral, la severidad
de la lesin, la repercusin que la misma tiene en el resto del corazn, y la
presencia de lesiones asociadas.
Valoracin anatmica de la lesin
Captulo 3
El plano transversal nos va a permitir valorar adecuadamente el rea valvular mitral, que como hemos visto dene la severidad de la lesin (Figura 2).
Figura 2. Proyeccin en plano paraesternal eje corto de una vlvula con estenosis
mitral reumtica. En esta proyeccin, si la imagen es adecuada, se puede calcular el
rea por planimetra segn muestra la gura.
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Una de las limitaciones del eco transtorcico es el no poder visualizar la orejuela izquierda, lugar bsico donde suelen generar los trombos, en casos de querer
descartar la presencia de trombos auriculares ser preciso realizar un ecocardiograma transesofgico que permite precisar la localizacin de los trombos no slo
en cuerpo de la aurcula sino en el de la orejuela izquierda (Figuras. 3 y 4).
Captulo 3
Manual de Ecocardiografa
El dato que establece el diagnstico de certeza de insuciencia mitral por tcnica Doppler es la deteccin de un ujo anormal durante la sstole ventricular
localizado en la cavidad auricular izquierda cuando se analiza con Doppler
continuo. La turbulencia generada por la regurgitacin se inicia con el cierre de
la vlvula mitral, presenta un pico redondeado en la mesosstole, se extiende
por todo el perodo de contraccin ventricular, y termina con la apertura de
la vlvula mitral (Figura 7).
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Captulo 3
PROLAPSO MITRAL.
Es sin duda la causa etiolgica ms frecuente de insuciencia mitral y un motivo muy frecuente de consulta por patologa cardaca. En realidad, se trata de
un sndrome plurietiolgico que implica siempre la presencia de un descenso
o abombamiento de uno de los dos de los velos valvulares hacia la aurcula
izquierda durante la sstole ventricular. La lesin puede variar desde un mnimo descenso de cualquiera de los velos valvulares, sin prctica regurgitacin
valvular, hasta una severa degeneracin mixoide de la vlvula, con un severo
prolapso valvular y regurgitacin masiva (Figura 8, 9, 10).
La sintomatologa clnica en los pacientes con prolapso mitral es igualmente muy variada. No obstante, es tpica la presencia de molestias inespeccas
precordiales, palpitaciones y/o taquicardias. Cuando esta sintomatologa
aparece en una paciente del sexo femenino es obligado descartar la presencia
de esta patologa.
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Figura 9. Doppler color en modo M guiado por eco bidimensional que permite
analizar el porcentaje de sstole que ocupa la regurgitacin. En este caso puede verse
que es pansistlica, que sera otro signo de severidad (color azul).
Captulo 3
El ecocardiograma bidimensional es el mtodo ms especco para establecer el diagnstico anatmico de la lesin, permitiendo valorar la importancia
del desplazamiento anormal sistlico, la afectacin de uno o dos velos valvulares, las caractersticas anatmicas de los mismos, la duracin pansistlica
o telesistlica del prolapso y por ltimo la presencia de degeneracin mixomatosa de la vlvula con velos valvulares engrosados (Figura 11).
La tcnica Doppler analiza la severidad de la insuciencia mitral, habitualmente los prolapsos de velo anterior producen jets de regurgitacin que se dirigen
hacia la pared posterior de la aurcula izquierda, en tanto que los prolapsos de
velo anterior el jet se dirige hacia el cuerpo anterior auricular (Figura 8).
INSUFICIENCIA MITRAL REUMTICA.
La insuciencia mitral reumtica es prcticamente inexistente en su forma
pura. En todos los casos de insuciencia mitral reumtica sta vendr en
unin de los datos de estenosis mitral reumtica citados en la primera parte
de este captulo.
ROTURA DE CUERDAS TENDINOSAS.
Ocasionalmente el aparato subvalvular puede romperse secundariamente
a un prolapso mitral, endocarditis valvular o rotura del msculo papilar de
origen isqumico. En estos casos registraremos con ecocardiografa bidimen55
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Figura 12. Rotura de cuerda tendinosa. Se observa un descenso del velo posterior
hacia la aurcula izquierda (echa). La falta de coaptacin de ambos velos causar un
insuciencia mitral que suele ser severa. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La lesin caracterstica de la endocarditis en la vegetacin endocardtica que
se localiza en los velos valvulares o ms raramente en aparato subvalvular. En
su punto de localizacin se producen fenmenos destructivos y ulcerativos. Se
pueden encontrar lesiones en la proximidad como el absceso del anillo mitral.
Todos estos cambios pueden producir alteraciones en la mecnica valvular de
cierre y surgir una insuciencia valvular mitral.
El ecocardiograma es el mtodo bsico para diagnosticar la afectacin
cardaca en la endocarditis. Registraremos la presencia de vegetaciones que
pueden variar entre 2-3 mm hasta varios cms. Se suelen detectar adheridas a
la cara auricular o ventricular con amplio movimiento catico, sin relacin
con el movimiento de las estructuras donde est anclada (Figura 13).
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Captulo 3
Figura 13. Endocarditis bacteriana: puede observarse una verruga anclada en el anillo
mitral (echas). Ntese que, en este caso, el movimiento de la misma la hace entrar
y salir en aurcula izquierda (imagen izquierda) y ventrculo izquierdo
(imagen derecha) respectivamente. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
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Figura 14. Calcicacin severa del anillo mitral en un anciano. Se puede observar el
aumento de birrefringencia debido al calcio localizado en el anillo que se extiende
al aparato subvalvular. VM: Vlvula mitral. AI: Aurcula izquierda. VI: Ventrculo
izquierdo. C: Calcio.
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Captulo 3
Actualmente la vlvula artica se concibe como un sistema valvular que engloba: 1) el anillo broso de implantacin en el extremo distal del tracto de salida
del VI, 2) la raz artica hasta la unin sino-tubular, 3) los senos de Valsalva,
y 4) las propias vlvulas sigmoideas. Es importante resear que alteraciones
en cualquiera de estas estructuras puede ocasionar alteraciones funcionales
en la vlvula.
La vlvula artica es extraordinariamente fcil de estudiar mediante
ecocardiografa por su localizacin relativamente anterior en el mediastino,
tanto en su modalidad transtorcica como transesofgica. La seccin circular
de la vlvula artica est ocupada por los tres senos de Valsalva y sus correspondientes velos valvulares. La disposicin de los velos recibe su nombre del
origen de las arterias coronarias que de ellos nacen: 1) seno y velo coronarios
izquierdos, situados posterior y a la izquierda, 2) seno y velo coronarios derechos, situados anterior y a la derecha, y 3) seno y velo no coronarios, situados
posterior y a la derecha (Figura 15).
El rea valvular artica designa el tamao mnimo de seccin de todas estas
estructuras. Habitualmente est localizada en el borde libre de las sigmoideas.
El rea valvular artica es, en condiciones normales, extraordinariamente
variable durante el ciclo cardaco. Se abre y se cierra, en funcin de las fuerzas hidrodinmicas que tienen lugar tanto en su cara ventricular como en la
artica. La disminucin del rea de esta seccin es conocida como estenosis
valvular artica, y ocasiona un gradiente de presin mximo instantneo
anormal entre el ventrculo izquierdo y la aorta ascendente superior a los 25
mmHg que es considerado el valor mximo que puede observarse en sujetos
normales.
Los mecanismos de estenosis en la va de eyeccin izquierda pueden ser
debidos a numerosas causas etiolgicas que son fcilmente evaluadas tanto
desde el punto de vista anatmico como funcional con ecocardiografa transtorcica y transesofgica.
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Captulo 3
Figura 16. Plano transversal a la altura de las sigmoideas articas que permite
registrar el engrosamiento valvular y la degeneracin de los velos por esclerosis artica
degenerativa (A, distole; B, sstole). CD: velo coronario derecho; CI: velo coronario
izquierdo; NC: velo no coronario.
En los casos ms avanzados el calcio se extiende a todo el complejo valvular, siendo indistinguible ecocardiogrcamente de la afectacin valvular
reumtica.
Estenosis artica valvular reumtica. Se debe a fusin comisural que se
origina en los bordes articos de las comisuras, que se extienden hacia toda la
vlvula, dependiendo de la importancia de la afectacin reumtica a si como
de su evolucin. El ecocardiograma permite identicar tanto la importancia
de la afectacin anatmica como su extensin .
Estenosis artica congnita. Causada por alteraciones en la morfognesis
de las sigmoideas. Habitualmente se debe a la fusin congnita de 2 bordes
libres de sigmoidea y su sustitucin por un rafe broso y evoluciona a degeneracin y calcicacin secundaria durante la vida adulta (vlvula bicspide)
(Figura 17).
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Captulo 3
Manual de Ecocardiografa
Figura 20. Estenosis valvular artica. A) plano apical de cinco cmaras. La echa
indica la vlvula artica calcicada. B) muestra el espectro del Doppler continuo
que marca una velocidad mxima de 430 mmHg. Segn el teorema de Bernouilli
correspondera a un gradiente mximo instantneo de 74 mmHg compatible con una
estenosis artica severa. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
Una vez denida la presencia de una obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo, prcticamente en ms del 90% de los casos se tratar, como
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Captulo 3
hemos visto, de una obstruccin situada a nivel valvular. No obstante, el ecocardiograma puede fcilmente denir el nivel de la obstruccin en otros segmentos. As, ocasionalmente, podremos detectar la presencia de una membrana
en el tracto de salida del ventrculo izquierdo, que explicar el soplo sistlico
del enfermo. Suele tratarse de pacientes jvenes en los que la anatoma de la
vlvula artica es prcticamente normal y sin embargo se registra con tcnica
Doppler un importante gradiente de eyeccin. Ocasionalmente la membrana
se registrar con dicultad y ser preciso realizar un eco transesofgico.
El otro diagnstico diferencial ms frecuente es la obstruccin dinmica del
tracto de salida del ventrculo izquierdo, en presencia de una miocardiopata
hipertrca obstructiva. De nuevo el eco Doppler ser el mtodo bsico para
establecer el diagnstico diferencial con otros tipos de obstruccin.
En presencia de miocardiopata hipertrca registraremos el engrosamiento anormal del miocardio izquierdo y la presencia de un movimiento anmalo
de la vlvula mitral, que tienden a moverse hacia el tracto de salida durante la
sstole ventricular, produciendo una obstruccin dinmica subvalvular artica
y una insuciencia mitral de severidad variable.
3.4 INSUFICIENCIA ARTICA.
Manual de Ecocardiografa
El diagnstico de regurgitacin artica se establece fundamentalmente mediante el Doppler color con la utilizacin de cualquiera de los planos que
ponen de maniesto las caractersticas anatmicas del tracto de salida del
ventrculo izquierdo y las sigmoideas articas. As podremos ver la presencia
de un jet de regurgitacin que se adentra con mayor o menor intensidad en
la cavidad ventricular izquierda (Figura 21).
Captulo 3
Diagnstico etiolgico
El estudio anatmico mediante los planos longitudinales y los planos transversales nos van a permitir valorar las caractersticas anatmicas de los velos valvulares y velos articos y denir cual es el origen etiolgico de la regurgitacin.
De nuevo aqu el ecocardiograma se muestra superior a ninguna otra tcnica.
Dentro de los orgenes etiolgicos ms frecuentes, podremos encontrar:
a) Fibrosis de la vlvula artica. En el paciente anciano, con insuciencia artica habitualmente encontramos un engrosamiento de los velos valvulares
sigmoideos articos que transmiten una brosis valvular artica como origen etiolgico de la regurgitacin. Se tratan normalmente de insuciencias
articas muy ligeras que no suelen presentar datos de progresin.
b) Insuciencia artica reumtica. La regurgitacin artica puede suceder
tambin en el contexto de una enfermedad valvular reumtica que suele
afectar a ms vlvulas cardacas, habitualmente la vlvula mitral. Suele ser
tambin un hallazgo acompaante a la estenosis artica reumtica. As el
ecocardiograma nos mostrar la presencia de brosis, fusin comisural,
presencia de calcicacin ms o menos importante de los velos valvulares
articos que traduce en los datos de afectacin reumtica valvular. En casos
extremos incluso podemos ver grandes cantidades de calcio que no permiten individualizar las caractersticas de los velos valvulares sigmoideos.
c) Aorta bicspide. Con las mismas caractersticas que estudiamos al hablar
de la estenosis artica, una vlvula artica bicspide tambin puede ser
incompetente. De nuevo, suelen corresponder habitualmente a insuciencia artica no muy importantes que se producen por un defecto en el
cierre de la vlvula artica especialmente mal formada.
d) Endocarditis artica. Como consecuencia de una endocarditis artica,
puede surgir una insuciencia artica por rotura o afectacin de los velos
valvulares articos.
De nuevo, y tal como vimos en la endocarditis mitral, el ecocardiograma
transofgico va a ser el mtodo de eleccin mayor, para establecer el diagnstico de endocarditis artica.
Diagnstico cuantitativo de la regurgitacin.
La tcnica Doppler permite analizar las caractersticas del jet del tracto de salida
del ventrculo izquierdo. Hay muchos parmetros que se han utilizado pero
probablemente el ms ecaz sea la anchura del jet o del chorro en el tracto de
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Manual de Ecocardiografa
salida del ventrculo izquierdo que permiten establecer un ndice de regurgitacin artica haciendo una relacin mediante la anchura total del tracto de salida
del ventrculo izquierdo y la anchura del jet artico. Lo que expresa este ndice
es la anchura que puede estar relacionada con el rea del oricio regurgitante.
Se han utilizado tambin otros parmetros muchos ms complejos que no
son motivo de este captulo, como el anlisis de la morfologa de la curva del
ujo regurgitante, el clculo de la fraccin de regurgitacin, y datos indirectos
como pueden ser las caractersticas del ujo en la raz artica.
Valoracin de la repercusin de la regurgitacin
Captulo 3
derecha. El jet puede presentar diversas direcciones espaciales y su distribucin, en la aurcula derecha nos va a permitir cuanticar la severidad de la
misma (Figura 22) al rellenarla en mayor o menor grado.
Figura 22. Plano apical de cuatro cmaras en el que se muestra una insuciencia
tricspide de grado severo que rellena la aurcula derecha. El chorro est bien
denido por el Doppler color. AD: aurcula derecha; VD: ventrculo derecho.
De nuevo el ecocardiograma nos permite precisar exactamente el origen etiolgico de la insuciencia tricspide. En la insuciencia tricspide funcional
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Manual de Ecocardiografa
Figura 23. Plano paraesternal eje largo a nivel de la vlvula tricspide donde se
aprecia la existencia de una verruga (echa) compatible con endocarditis tricuspdea
como causa de una insuciencia valvular tricspide. VD: ventrculo derecho; AD:
aurcula derecha
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Captulo 3
LECTURAS RECOMENDADAS
Bermejo J, Antoranz JC, Garca Fernndez MA, et al. Flow dynamics of stenotic aortic valves assessed by signal processing of Doppler spectrograms.
Am J Cardiol, 2000; 85: 611-617.
Garca Fernndez MA. Principios y prctica del Doppler cardaco. Editorial
Mc Graw-Hill, 1995.
Garca Fernndez MA, Zamorano J. Procedimientos en ecocardiografa.
Editorial Mc Graw-Hill Interamericana; Madrid, 2004.
Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A. Non invasive assessment of atriventricular
pressure half-time by Doppler ultrasound. Circulation, 1979; 60: 10961104.
Hegrenaes L, Hatle L. Aortic stenosis in adults. Non-invasive estimation
of pressure differences by continuous wave Doppler echocardiography.
Br Heart J, 1985; 54: 396-404.
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in isolate mitral or aortic regurgitation by pulse Doppler two-dimensional
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