Sndrome Coronario Agudo

MENSAJES CLAVE:

En el IAM con SDST el manejo siempre ser la reperfusin

coronaria a menos que hayan transcurrido ms de 12 horas
desde el inicio del cuadro. La eleccin de tromblisis o
angioplasta
depender
del
acceso
a
laboratorio
de
hemodinamia y el tiempo de evolucin.
En el IAM sin SDST la eleccin de manejo conservador o invasivo
depender de la evaluacin de riesgo inicial que se haga. En
estos casos la tromblisis NUNCA es alternativa.
Un caso especial lo constituye el IAM de ventrculo derecho (VD),
debemos buscarlo frente a todo IAM de cara inferior (aVF, DII y
DIII) con precordiales derechas (V3R y V4R). En estos casos
estn contraindicados los frmacos que reducen la precarga
como diurticos, nitroglicerina, morfina e IECA. Estos pacientes
se deben monitorizar con catter Swan-Ganz, recibir aporte de
SF 0,9% 1-2 litros en pocas horas y si el GC persiste bajo
adicionar Dobutamina.

Manejo inicial (SCACSDST):

1. ECG dentro de un plazo menor a 10 minutos (repetir a las 3, 6, 9 y 24
horas).
2. Reposo absoluto en cama.
3. AAS 500 mg v.o. (masticado).
4. Clopidogrel 300 mg v.o. (menores de 75 aos, 75 mg en mayores) (600
mg si se har angioplasta primaria). Mantener 75 mg/da por 14 das.
5. Instalar 2 vas venosas perifricas n.18 (ambos brazos).
6. Rgimen 0 en primeras 12 horas y lquido 12 horas siguientes.
7. Monitorizacin con saturmetro, ECG y PA.
8. O2 por naricera para saturar sobre 92% (2-4 lt/min).
9. Analgesia: Morfina 2-4 mg bolo ev (contraindicado en hipovolemia e
infarto cara inferior).
10.Anticoagulante (HBPM, HNF) depender de tratamiento de
revascularizacin a seguir.
11.Beta-Bloqueo ev (propanolol, metoprolol) en pacientes con taquicardia
sinusal y HTA sin signos de IC aguda (contraindicado ante evidencia
clnica de disfuncin ventricular, bloqueo AV e hiperreactividad
bronquial).
12.Nitroglicerina inicialmente 0,6 mg sublingual, luego ev 5-10 g/min (se
diluyen 50 mg de nitroglicerina en 250 500 ml de SG 5% iniciando
infusin a 3-5 ml/hora) aumentando cada 15 min en 10 g/min hasta
reducir en 10% la PAM (contraindicado en PAS < 90 mmHg e infarto
ventricular derecho).
Marcadores de lesin miocrdica Ante clnica y ECG(+) sus resultados no
deben tardar tto.

CK

Inespecfico.

CK-MB

Ms especfico.

Troponi
na
Mioglobi
na

Ms
sensible
especfico.
Inespecfico.

Elevacin en
hrs.
Elevacin en
hrs.
Elevacin en
hrs.
Elevacin
inmediata.

4-6
4-6
4-6

Desciende en 24-48
hrs.
Desciende en 24-48
hrs.
Dura
hasta
2
semanas.
Dura 24 hrs.

Terapias de reperfusin (SCACSDST) Indicada en todo IAM con SDST con

< 12 hrs de evolucin.
Fibrinlisis
De eleccin en establecimientos que no dispongan de laboratorio de
hemodinamia y no se pueda acceder a angioplasta primaria en menos de 90
minutos (especialmente dentro de las primeras 3 horas de iniciados los
sntomas), dentro de 30 minutos desde el primer contacto y siempre que no
existan contraindicaciones.
Contraindicaciones para fibrinlisis:

Absolutas
Antec. AVE hemorrgico o de
origen
desconocido,
malformacin
vascular
intracraneana
o
tumor
cerebral.
AVE isqumico < 6 meses.
Hemorragia
activa
(no
menstruacin).
Sospecha de diseccin artica.
Ditesis hemorrgica.
Hemorragia digestiva < 1 mes.
Cx o Tx mayor < 3 semanas.
Puncin no compresible < 24h
(hgado, subclavia, PL).
NeuroCx < 6 meses, TEC < 3
meses.

Relativas
AIT < 6 meses.
HTA > 180/110 al ingreso.
RCP > 10 minutos, < 2
semanas.
Embarazo o 1 semana post
parto.
Uso SK < 5 das (riesgo
anafilaxia).
TACO (a > INR, > riesgo de
hemorragia).
Ulcera pptica activa.
Enfermedad
heptica
avanzada.
Endocarditis.

Principales alternativas de fibrinolticos:

Estreptokinasa
(SK)*
Alteplase (t-PA)

1,5 mill. UI en 45 minutos con BIC (750.000 UI en > 75

aos).
15 mg bolo ev, luego 0,75 mg/kg (max. 50 mg) en 30 min.
y luego 0,5 mg/kg (max. 30 mg) en 60 min. Mximo 100
mg en total.

Reteplase (r-PA)
Tenecteplase
(TNK)

2 bolos ev de 10 UI separados por 30 minutos.

Bolo ev nico en 10 segs. de 30 mg en < 60 kg, 35 mg en
60-69 kg, 40 mg en 70-79 kg, 45 mg en 80-90 kg y 50 mg
en > 90 kg.
*La SK es el fibrinoltico ms ampliamente utilizado en Chile, para su uso se
debe reconstituir el contenido liofilizado de un frasco de SK de 1.500.000 UI en
5 ml de SF 0,9%; luego incorporar la solucin a un matraz de 250 ml de SF
0,9% y administrar con BIC a 333 ml/hr. Dentro de sus posibles complicaciones,
la ms frecuente es la hipotensin (20%), motivo por el cual es importante el
control de signos vitales, en especial durante los primeros 15 minutos de
infusin (cada 5 minutos); en caso de presentarse se debe ajustar o suspender
transitoriamente la infusin de SK (y nitroglicerina), elevar extremidades
inferiores, y de ser necesario, administrar SF y atropina. Otra complicacin,
aunque poco frecuente, es la reaccin alrgica, por esto no se recomienda usar
SK en pacientes que ya han sido tratados con esta, ya que conlleva riesgo de
alergia severa; en caso de sospecharse una reaccin de este tipo se debe
suspender la SK, administrar Clorprofenpiridamina 10 mg ev y eventualmente
Hidrocortisona 100 mg ev.
Criterios de reperfusin:

90 120 mins.
Desaparicin o disminucin
del dolor.
Descenso del supradesnivel
ST > 50%.
Alza precoz de enzimas
cardacas.
Arritmias de reperfusin.

Otros
Inversin precoz de onda T
(primeras 24 horas).
Peak enzimtico precoz (antes
de 12 horas).

Angioplasta (ACP)
La angioplasta primaria es la terapia de reperfusin de eleccin en
establecimientos que disponen de laboratorio de hemodinamia y
establecimientos que no tengan pero se encuentren a menos de 90 minutos de
acceder a uno (especialmente despus de 3 horas de iniciado los sntomas). Se
debe preferir en pacientes con shock cardiognico, Killip 3, consulta tarda (> 3
hrs.) y contraindicacin de fibrinlisis.
La angioplasta de rescate se debe realizar en caso de fracaso de la
tromblisis (ausencia de criterios de reperfusin a los 90 mins.), en casos de
reinfarto y en pacientes con deterioro hemodinmico post-tromblisis
(especialmente shock cardiognico).
Ciruga de revascularizacin coronaria Bypass coronario.
Indicada, siempre previa coronariografa, en caso de fracaso o complicaciones
de la ACP en pacientes de alto riesgo (IAM extenso o inestabilidad
hemodinmica), anatoma coronaria de alto riesgo (ej: estenosis crtica de

tronco comn izq.), pacientes que

complicaciones mecnicas del IAM.

requieran

manejo

quirrgico

de

Criterios de Gravedad de un IAM:

Clnicos
Electrocardiogrficos
Edad > 65 aos.
IAM cara anterior.
Antecedente previo de IAM o
Aparicin de BCRD o BCRI en
IC.
el transcurso de IAM de cara
DM.
anterior.
Hipotensin al ingreso.
Aparicin de bloqueo AV 2do o
Taquicardia > 100 lpm al
3er grado, o compromiso VD
ingreso.
en IAM de cara inferior.
Insuficiencia cardaca aguda
(Killip*).
Se debe hacer una evaluacin precoz (antes de 24 hrs.) de estos criterios de
gravedad con el fin de derivar a un centro de mayor complejidad.
*Clasificacin del IAM de Killip-Kimball

Complicaciones agudas
Arritmias:

Extrasistola ventricular pueden conducir a TV o FV tratar con

Lidocana ev 1 mg/kg en bolo, repitiendo mitad de la dosis a los 15
seguido de infusin 1-4 mg/min (especialmente si son frecuentes,
polifocales, pareados o con fenmeno R sobre T).
Ritmo idioventricular acelerado FC 60-110 x autolimitado, se le
considera arritmia de reperfusin.
Taquicardia ventricular
- Salvas (< 30s sin compromiso hemodinmico (CHD)) Lidocana
ev (esquema anterior).
- Sostenidas (> 30s) con CHD cardioversin elctrica
sincronizada inicialmente con 50 J + Lidocana ev (esquema
anterior).
- Sostenidas polimrficas Desfibrilacin con no menos de 100 J.
- Sostenidas sin CHD cardioversin farmacolgica con Lidocana
(esquema anterior) o Amiodarona ev en bolo de 150-300 mg en
10 minutos seguido de infusin de 600-900 mg/da).

Recurrente o refractario a tto Amiodarona a > dosis, -bloqueo,

marcapasos transitorio (sonda).
Fibrilacin ventricular Desfibrilacin con 200-300 J hasta 360 J +
Lidocana ev.
Fibrilacin auricular Amiodarona ev (esquema anterior) + Cedilanid
0,4 mg bolo ev + heparina (TACO en FA persistente). Si hay CHD severo
se debe realizar cardioversin sincronizada con 100-200 J.
Bradicardia sinusal si FC < 40 o CHD Atropina 0,5-1 mg bolo ev si
es refractaria a tto marcapasos transitorio.
Bloqueo AV 1er grado frecuente, sin implicancias, no requiere tto.
Bloqueo AV 2do grado Mobitz I Atropina refractario a tto
marcapasos transitorio.
Bloqueo AV 2do grado Mobitz II Marcapasos transitorio.
Bloqueo AV 3er grado Marcapasos transitorio.
Bloqueos conduccin intraventricular nuevo BCRI o bloqueo
bifascicular (BCRD + HBIA o HBIP) Riesgo de progresar a bloqueo AV
completo Marcapasos transitorio.
-

Mecnicas:

Ruptura de pared libre ecocardiograma ciruga inmediata si

confirma hemopericardio.
Ruptura de septum deterioro HD + soplo holosistlico paraesternal
ecocardio Cx precoz (se puede instalar baln de contrapulsacin
intraartico para estabilizar HD a espera de cx).
Insuficiencia mitral aguda congestin pulmonar + hipotensin + soplo
holosistlico Ecocardio ciruga precoz (estabilizar HD con intropos,
nitroprusiato y baln).

Hemodinmicas:
Hipotensin sin congestin pulmonar elevar extremidades, SF bolos
de 100 ml cada 10 + atropina si sospecha reaccin vasovagal
(bradicardia).
Congestin pulmonar sin hipotensin desde disnea con crpitos
bibasales a EPA con vasoconstriccin cutnea y oliguria O2 +
Furosemida 10 mg bolo ev + Morfina 2-3 mg ev + Nitroglicerina en
infusin ev 10 ug/min. Si la congestin es severa instalar catter de
Swan-Ganz.
Shock cardiognico ACP!!! mantener ritmo sinusal, asegurar
oxigenacin (VENTILACIN MECNICA), correccin de alteraciones
hidroelectrolticas y acido-base, PAM sobre 70 (Dopamina 1-20 g/kg/min
infusin ev), optimizar dbito cardaco (Dobutamina 1-15 g/kg/min
infusin ev), optimizar precarga con PCP no inferiores a 20 mmHg y
disminuir postcarga (vasodilatadores contraindicados, se puede utilizar
baln de contrapulsacin).
Evaluaciones previas al alta

Previo al alta, y con la finalidad de estratificar el riesgo post-infarto, se tienen

que evaluar los siguientes factores:
Funcin ventricular izquierda post-infarto: se puede evaluar clnicamente
o con ecocardiografa. La presencia de ICC o FE < 40% se asocia con sobrevida
inferior a 50% a 5 aos. La evaluacin pronstica se debe hacer semanas
despus del evento (al menos 50 das). Pacientes con FE < 40% se benefician
del
uso
de
IECA,
-bloqueadores,
antagonistas
de
aldosterona
(Espironolactona) y revascularizacin con ACP si est indicada.
Isquemia residual y extensin de la enfermedad coronaria: se puede
evaluar con test de esfuerzo submximo previo al alta o, de preferencia, una
prueba mxima a partir de la 3era semana post-IAM. La presencia de isquemia
inducible se asocia con mayor riesgo de reinfarto y muerte y estos pacientes es
aconsejable realizar una coronariografa para definir necesidad de
revascularizar.
Presencia de arritmias ventriculares complejas 48 hrs post-IAM: si se
presentan se debe considerar revascularizacin (si es que hay un sustrato
isqumico asociado) y evaluacin por electrofisilogo para determinar
necesidad de desfibrilador automtico. El tratamiento farmacolgico con
Amiodarona, en dosis de mantencin de 200-400 mg/da, idealmente asociada
a -bloqueo, es til para arritmias ventriculares complejas (salvas de TV
autolimitadas, EV frecuentes y polimrficas) y TV sostenida, bien tolerada y con
FEVI 40% o ms. El uso de desfibrilador implantable est indicado en pacientes
que hayan presentado FV tarda, TV sostenida con CHD y FEVI < 30% aunque
est asintomtico. Pacientes asintomticos con FEVI 30-40% se beneficiaran
de estudio con Holter y electrofisilogo para determinar necesidad de
desfibrilador implantable.
Seguimiento y prevencin secundaria
Todo paciente que ha sufrido un IAM debe ser controlado por cardilogo dentro
del 1er mes; luego durante el primer ao, cada 6 meses en quienes se trat
con fibrinlisis y cada 3-6 meses los con ACP. Dentro de las medidas de
prevencin secundaria estn las siguientes:

Cese del hbito tabquico.

Dieta cardioprotectora para control del peso y circunferencia
abdominal.
Actividad fsica en forma regular y supervisada (rehabilitacin
cardiovascular). * Actividad fsica liviana (caminar por la pieza, ir al
bao) se puede iniciar desde las 48-72 hrs. del evento.
AAS 100 mg/da v.o. indefinidamente.
Clopidogrel 75 mg/da v.o. por 14 das.
Atorvastatina 80 mg/da v.o. indefinidamente, independiente de si hay
dislipidemia (objetivo: LDL < 70 y TG < 150).
Betabloqueador (Carvedilol) a todos los pacientes post-IAM una vez
estabilizados a menos que hayan contraindicaciones (asma, bloqueo AV

2do y 3er grado, hipotensin). La dosis se debe ir aumentando

gradualmente (partir con Carvedilol 3,125 mg/12 hrs.).
IECA (o ARAII) como Captopril 6,25 mg/12 hrs. a todos los pacientes
con FEVI < 40% desde el 2do-3er da (una vez estabilizada la PA y
volemia) ya que favorece remodelamiento miocrdico. Contraindicado en
caso de PA < 100, insuficiencia renal, estenosis bilateral de arterias
renales y alergia.
Espironolactona 25 mg/da (antagonista de aldosterona) en FEVI <
40%. Debe vigilarse la aparicin de hiperkalemia favorecida tambin por
los IECA. Contraindicado en falla renal significativa (crea > 2,5 en
varones y > 2 en mujeres), potasemia 5 y uso concomitante de otros
diurticos ahorradores de potasio.
Nitratos como Isosorbide 10 mg/8 hrs. son tiles para tratar y prevenir
la angina pero no tienen impacto en morbimortalidad de pacientes postIAM.
*Antagonistas de calcio no tienen indicacin en la prevencin
secundaria. El nifedipino est contraindicado ya que puede producir
taquicardia refleja e hipotensin que puede agravar la isquemia.
Amlodipino o Felodipino se pueden usar en casos de HTA resistente a
IECA y que estn recibiendo Betabloqueador. Su administracin est
contraindicada en caso de congestin pulmonar o FEVI < 40%.

SCASSDST

Manejo inicial igual que SCACSDST, siempre con terapia

anticoagulante (HBPM).
OJO con los infradesniveles!!! pueden ser imgenes especulares de
isquemia:
- Infradesnivel en V1-V2 imagen especular de territorio posterior
V7-V8.
- Infra o supradesnivel en aVF, DII y DIII imagen especular de
isquemia de VD (sospechar sobre todo ante triada de hipotensin,
ingurgitacin yugular y ausencia de congestin pulmonar) V3RV4R.
Evaluacin de riesgo:
- Score de GRACE precisa software superior a 140 indica alto
riesgo mortalidad.
- TIMI score superior a 5 indica alto riesgo isqumico.

- Score CRUSADE Valoracin de riesgo hemorrgico.

Estrategia conservadora en pacientes de bajo riesgo, se proceder
con coronariografa segn resultado de prueba de deteccin de isquemia
no invasiva (test de esfuerzo).
Estrategia invasiva en pacientes con riesgo moderado-alto.
Angioplasta (asociado a terapia antiagregante) o Cx revascularizacin
coronaria (continuar AAS, suspender clopidogrel 5-7 das antes y HBPM
12-24 pre-op.)
- CORONARIOGRAFA URGENTE (< 2 hrs.): angina refractaria,
sntomas de IC, inestabilidad hemodinmica o arritmias de alto
riesgo.
- CORONARIOGRAFA PRECOZ (< 24 hrs.): alto riesgo (GRACE >
140).
- CORONARIOGRAFA PREFERENTE (< 72 hrs.): riesgo moderado sin
recurrencia.

Referencias:
-

Guas 2009 de la SoChiCar para el tratamiento del IAM con SDST. Rev
Chil Cardiol 2009.
Gua Clnica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento
ST. MINSAL 2010.
Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. Medicine
2013.
Infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST. SCACEST.
Medicine 2013.