Vous êtes sur la page 1sur 56

Delirium es un trastorno del funcionamiento cognoscitivo

global, de la atencin, la actividad psicomotora y puede llegar


a fluctuar en su sintomatologa dentro de un mismo da
Todas sus manifestaciones tienen una etiologa directa,
especfica y demostrable
Lipowski, 1990

- Estado confusional
agudo.
- Insuficiencia cerebral
aguda.
- Psicosis postoperatoria.
- Encefalopata.

Generalidades
Sndrome psiquitrico ms
frecuente en hospitales
generales.
25% muere en plazo breve.
A pesar de la alta
morbimortalidad se ha
estudiado poco.
Con frecuencia NO es
reconocido o es pasado por
alto (33-66% de los casos).

Definicin
Afeccin frecuentemente reversible y
transitoria del metabolismo cerebral,
de inicio agudo o subagudo, que se
manifiesta por un amplio nmero de
anomalas neuropsiquitricas.

Criterios diagnsticos DSM IV TR

A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de


atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atencin.

B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria,


desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin
perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o
en desarrollo.

C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo


(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.

D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las


pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico

directo de una enfermedad mdica.

Epidemiologa
10-15% de pacientes hospitalizados en servicios
de medicina y ciruga.
60% de los pacientes en UCI > 65 aos.
Entre el 14 y el 24% de los ancianos al momento
de la hospitalizacin.

Epidemiologa
25% de los ancianos
con ciruga ocular.
Post quirrgicos la
incidencia es entre 10 y
52% (cirugas de cadera
y procedimientos de
urgencia).
A mayor edad
mayor delirium.

Factores predisponentes
Edad
avanzada (>
60 aos)
nios
pequeos

SIDA

Abstinencia
de
sustancias

Potencialmente
cualquier patologa
podra producirlo.

Intervencio
nes
cardacas

Lesin
cerebral
previa

Quemados

Factores precipitantes
Ciruga

Deficiencias
visuales o
auditivas

Restriccion
es fsicas

Trauma

Infecciones

Factores precipitantes
Medicament
os

Suspensin
de
estimulantes

Enfermedade
s agudas

Inmovilidad

Restricciones
fsicas

Factores precipitantes

Medicamentos
Inmovilidad
Restricciones fsicas
Enfermedades agudas
Suspensin de
estimulantes

Factores ambientales
Hipoxemia
Alteraciones
metablicas
Anestesia general y
prolongada

Fisiopatologa
Modelo Reserva Cerebral:
- Capacidad de
adaptacin del SNC
frente a la agresin
externa.
- La respuesta depende
de las condiciones
individuales (edad,
nutricin, comorbilidad,
gentica)

Neurotransmisores
Dopamina endgena agitacin, ilusiones

Ach endgena

desorientacin
dficit de memoria
alucinaciones

Clasificacin

Alteracin de la Atencin
Problemas para seguir la
conversacin con el
evaluador.
Es necesario repetir o
reformular las preguntas al
paciente.
El paciente se distrae con
estmulos irrelevantes.
El paciente est centrado en
una tarea y no le presta
atencin al entrevistador.
Prueba: Contar de 7 en 7.

Alteraciones de Memoria
Hay afectacin
memoria reciente y a
corto plazo.
Se le dice al paciente 3
palabras que luego de
5 minutos debe repetir.
Dificultad para
recordar las
instrucciones que se le
da o eventos ocurridos
en el hospital.

Desorientacin
- En el tiempo:

fecha, da, mes,


ao, estacin del
ao.

- Espacio: Nombre
del hospital, piso,
ciudad, pas.

- Persona: su
nombre.

Alteraciones del Lenguaje


Se le pide al paciente que:

Nombre objetos (ej un


lpiz, un reloj).
Repita una frase.
Siga instrucciones: Tome
un papel con su mano
derecha, dblelo por la
mitad y pngalo sobre la
mesa.
Lea y obedezca
instrucciones escritas con
letra grande que se le
alcanzan en un papel:
Cierre los ojos.
Que escriba una oracin
que el paciente quiera.

Alteraciones de la Percepcin
Ilusiones.
Alucinaciones
visuales
tctiles
olfatorias
auditivas.

Alteraciones Psicomotoras
Retardo: Hipoactivo: somnolencia,
apata,confusin
Inactividad; el paciente se mueve o habla
muy lentamente, permanece el una misma
posicin por largo rato.

Agitacin: Hiperactivo: agitacin,


hipervigilancia, hiperactividad motora
Inquietud, se aferra a las sbanas, mueve las
manos, cambia frecuentemente de postura,
reaccin exagerada ante los estmulos,
necesidad de vigilancia o contencin mecnica.

Alteraciones del
Pensamiento
Tangencial
Circunstancial
Incoherente
Desorganizado

Delirios:
Ideas delirantes de tipo
paranoide no
sistematizadas y poco
congruentes con el humor.

Alteraciones
Emocionales
Labilidad afectiva:

se pueden presentar
oscilaciones rpidas en
su estado emocional

Personal se suele fijar


ms en esto que en
cualquiera de los
elementos anteriores
sin reconocer el
delirium.
20% pacientes cuyo
motivo de consulta era
depresin

Caractersticas Clnicas
Anomalas psicomotoras
Alteracin de la memoria
Gravemente alterada la capacidad de registrar nueva
informacin

Caractersticas Clnicas
Alteraciones neurolgicas
Agrafia: indicador ms sensible de delirium
Temblor
Mioclonas
Asterixis
Alteracin de reflejos
Alteracin del tono muscular

MMSE
La prueba ms ampliamente
usada.
Puntaje: 0-30.
Puntaje < = 24 falla
cognitiva:
Delirium.
Demencia.

Puntaje puede resultar


deficiente en individuos de
inteligencia limitada o bajo
grado de instruccin.

Escala CAM

Escala CAM
La CAM es una escala de
fcil y rpida aplicacin.
Estudios recientes, indican
que la CAM es el
instrumento de mayor
utilidad para diagnosticar el
delirium
sensibilidad del 93%
Especificad del 89%

Diagnstico Diferencial
DELIRIUM

Demencia

Depresin

Esquizofrenia

Inicio

Agudo

Insidioso

Variable

Variable

Curso

Fluctuante

Progresivo

Variacin
diurna

Variable

Conciencia y
orientacin

Alteradas

Conservadas
hasta
estadios
avanzados

Generalmente
normales

Normales,
aunque podran
alterarse en
estado agudo

Memoria

Afectada

Afectada

Normal

Normal

Atencin

Afectada

No muy
afectada

Afectada

Afectada

Psicosis

Comn

Menos
comn

Poco frecuente Frecuente

EEG

Anormal en
80-90%

Anormal en
80-90%

Normal,
generalmente

Normal,
generalmente

Etiologa
Con mucha frecuencia es multifactorial.
Se identifica al menos una causa en el 80
a 95% de los casos.
En un caso dado, suelen haber entre 2 y 6
factores que lo favorecen.
Aunque parezca clara determinada
etiologa, es necesario seguir buscando
otras posibles causas.

Etiologas Ms frecuentes
Frmacos

Empleo usual.
Intoxicacin.
Abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.

Post quirrgico
Alteraciones bioqumicas y metablicas
Enfermedades intercurrentes:
Infecciones
Fiebre.

Enfermedades auto inmunes.

Causas
Neurolgicas
Demencia
Ictus
TEC
Infecciones

Cardiopulmonares

Gastrointestinales

IAM
ICC
TEP
Neumona
EPOC

Encefalopata
heptica
Impactacin
fecal

Genitourinarias

Infecciosas

Uremia
Infeccin
Retencin urinaria
severa

Potencialmente
cualquiera

Metablicas
Trastornos
electrolticos
Malnutricin
Deshidratacin
Hiper/hipotiroidismo
Hiper/hipoglucemia

Actitud Diagnstica
Historia

Obtenerla del paciente y los


cuidadores
Revisar uso de medicamentos,
alcohol
Buscar
precipitantes/predisponentes

Exploracin

Valorar el estado mental


Exploracin fsica y neurolgica
cuidadosa
Buscar signos de causas
frecuentes

Exmenes de Laboratorio
Hemograma
Bioqumica funcin heptica, renal.
Anlisis de orina, sedimento, txicos.
Electrolitos
EKG. Rx trax. EEG. TC o RNM craneal.

Exmenes de Laboratorio
Examen del LCR
Gases.
Hormonas tiroideas.
B12, folato.
VIH, hemocultivos.

TRATAMIENTO DEL DELIRIUM.

El tratamiento del
delirium es el de
las causas
subyacentes.

Tratamiento
Manejo sintomtico
Haloperidol
Joven:

leve
2 mg
mod
5 mg
grave 10 mg

Adulto Mayor: leve 0.5 mg


mod
1 mg
grave
2 mg

Tratamiento
En pacientes que no respondan al Haloperidol o que tengan
posibilidades para su uso neurolpticos atpicos
Risperidona 0.5 4.5mg por noche
Quetiapina 25 a 100mg por noche
Olanzapina 2.5 a 15 mg por noche

BZD NO son recomendadas a excepcin de abstinencia de alcohol,


efecto paradojal en el anciano, de ser necesarias, preferir
lorazepam 4.0mg IM o EV

Tratamiento
Manejo ambiental
Estrategias de reorientacin:
Uso de reloj y calendario en habitaciones
Objetos familiares del paciente
Iluminacin nocturna
Lentes , audfonos

Tratamiento
No juntar dos pacientes con
delirium o confusionales.
Utilizar cuartos
independientes.
Evitar sobreestmulos o
deprivacin.
Ventana en la habitacin.
Orientacin da / noche.
Retirar objetos innecesarios
Educar al personal y/o
cuidadores

Curso y Pronstico
mortalidad (10 a 65%)
Prolongacin de la hospitalizacin
Mayor institucionalizacin
Declinamiento funcional y cognoscitivo.

Curso y Pronstico
Posibilidades:
Recuperacin total
Progresin a estupor y coma
Convulsiones
Sd. cerebrales crnicos
Muerte
Morbilidad asociada
Fracturas
Hematomas subdurales

Curso y Pronstico
Paciente con delirium emplea 4 veces ms
tiempo en recuperarse luego del alta
A futuro ms propenso a:
Fallecer
Perder la independencia
Deterioro cognitivo

Cuestionario

Los sntomas cardinales del delirium son:


a) Alucinaciones visuales y compromiso de
conciencia
b) Agitacin, oscuridad de conciencia y delirio
poranoide
c) Alucinaciones y delirios
d) Compromiso de conciencia
e) Hiperactividad autonmica y desorientacin

El tratamiento ms adecuado en la agitacin en


un paciente con delirium es:
a) Clorpromazina 50mg EV y Lorazepam 4.0mg
IM
b) Haloperidol 2.5 mg IM y Lorazepam 2.0mg IM
c) Haloperidol 5.0mg EV y diazepam 10mg EV
d) Clorpromazina 50mg IM
e) Haloperidol 10mg IM

El tratamiento del delirium debe


apuntar a:
a) Controlar la agitacin, lograr la orientacin
del paciente
b) Identificar y tratar la causa de base
c) Tratar la causa de base y manejar las
alteraciones conductuales
d) Referir precozmente a un servicio de
psiquiatra
e) Identificar el estresor ambiental o familiar
que lo provoc

La etiologa ms frecuente de los


cuadros de delirium es
a)
b)
c)
d)
e)

Infecciones
Intoxicaciones
Multicausal
Traumatismos
Enfermedades metablicas

El delirium se caracteriza por:


a) Inicio insidioso, compromiso de conciencia y
acentuacin matinal.
b) Inicio agudo, compromiso de conciencia,
acentuacin matinal
c) Inicio agudo, lucidez de la conciencia,
acentuacin nocturna
d) Inicio insidioso, lucidez de la conciencia y
alucinaciones visuales.
e) Inicio agudo, compromiso de conciencia,
acentuacin nocturna.

Cul de los siguientes cuadros clnicos


cursa con alteracin de conciencia?
a)
b)
c)
d)
e)

Esquizofrenia hebefrnica
Mana
Esquizofrenia paranoide
Esquizofrenia simple
Delirium

El frmaco de eleccin en el
tratamiento inicial del delirium es:
a)
b)
c)
d)
e)

Clorpromazina
Amitriptilina
Lorazepam
haloperidol
clonazepam

Referencias
- Marta Moreno, Javier. Abordaje prctico del delirium, Editorial
Masson, 2004.
- Mingote Adn, Jos Carlos. Delirium, asistencia clnica, Gua
prctica de psiquiatra clnica, Editorial Daz de Santos, 2002.
- Gutirrez, Ma. Jos, Delirium, Clase Psiquiatra, Medicina
UFRO 2010.
- Tammy T. Hshieh, et cols. Cholinergirg Deficiency Hypothesis
in Delirium: A Synthesis of Current Evidence, J Gerontol A Biol
Med Sci, 2008.
- Gonzlez, Matas, et cols. Delirium : A predictor of mortlity in
the elderly, The European Journal of Psychiatry, jul-sept 2005