Coma hiperosmolar

RESUMEN
Se conoce que el coma hiperosmolar o estado hiperglucmico no cettico (EHNC), es una grave
complicacin de la diabetes mellitus que constituye an en nuestros das un reto para el
emergencista, por lo difcil de su manejo y las consecuencias tan graves que se derivan del
diagnstico tardo o errado, por lo que constituye una de las urgencias ms graves del diabtico.
En esta revisin se presentaron los aspectos ms importantes de su diagnstico, tratamiento y
complicaciones. Se hizo especial nfasis en los 3 pilares fundamentales del tratamiento, a saber,
la administracin de lquido, la administracin de insulina y el aporte de potasio. Nos proponemos
que este trabajo pueda servir de gua para el abordaje de esta grave afeccin.
DEFINICIN
El coma hiperosmolar, ms moderadamente, estado hiperosmolar hipeglu-cmico (EHH), o estado
hiperglucmico no cettico (EHNC), es una grave complicacin de la diabetes mellitus, ms comn
en los pacientes no insulinodependientes,1-13 cursa con hiperglucemia mayor de 33 mmol/L,
deshidratacin severa y plasma hiperosmolar (mayor de 320 mosm/L sin cetosis importante, pH
arterial a 7,30 y con toma progresiva del estado de conciencia. Su elevada mortalidad an en
nuestros das, entre el 20 y el 40 % 3,10 en relacin con las graves complicaciones a que pueda
dar lugar, justifica su inclusin en el captulo de las emergencias de los diabticos.
Factores precipitantes
Infecciones: constituyen el ms frecuente de los factores desencadenantes, principalmente las
infecciones respiratorias, urinarias y gastroentricas.
Yatrognicos: entre estos, la insuli-noterapia inadecuada a los requerimientos del paciente es el
ms frecuente, pero adems debe mencionarse la administracin de soluciones glucosadas,
diurticos, esteroides, difenilhidantona, etc.
Vmitos y diarreas agudos.
Quemaduras graves.
Pancreatitis aguda.
Insuficiencia cardaca.
Insuficiencia renal.
Sobreesfuerzo fsico.
Hipertiroidismo, etc.
Diagnstico
Se ha planteado que la mortalidad es elevada en estos pacientes porque con frecuencia no se
hace el diagnstico, o se hace tardamente cuando ya el proceso lleva varias horas de instalado y
las alteraciones metablicas se han hecho ms graves y difciles de revertir.11
Antecedentes
Se trata generalmente de pacientes mayores de 50 aos, con antecedentes de diabetes mellitus
tipo II, aunque bien puede constituir la presentacin de la enfermedad. Tambin puede verse en
diabticos insulinodependientes, pero esto es infrecuente.8,11 Aunque existen muchas causas
precipitantes, la va final comn es la disminucin del agua intravascular.
Cuadro clnico
Suele presentarse como un coma de instalacin progresiva, donde pueden estar presentes
diversos signos de focalizacin neurolgica que hacen an ms difcil el diagnstico diferencial,
como convulsiones, dficits motores que simulan los accidentes cerebrovas-culares, arreflexia
osteotendinosa, etc.
La poliuria con polidipsia intensa son sntomas relevantes y una de las manifestaciones ms
importantes es la deshidratacin hipertnica, con piel seca sin pliegue cutneo ostensible,
hundimiento de los globos oculares y fiebre, que evolutivamente puede llevar al paciente al shock,
con tendencia a la presentacin de fenmenos trombticos sobre todo en el nivel
visceral.1,2,4,7,11,12 Puede observarse leo paraltico y abdomen distendido. Otras
manifestaciones clnicas como la disfagia y la disfona pueden estar presentes.10 Tambin se
describe la fisura del cristalino hasta 6 meses despus el cuadro agudo9,10

Otras manifestaciones menos frecuentes que se han descrito en el EHH, son la diabetes inspida6
y la rabdomiolisis con insuficiencia renal aguda secundaria.5

Exmenes de laboratorio
Glucemia muy elevada con valores por encima de 600 mg/dL (33,3 mmol/L).
Osmolaridad: por encima de 320 mosm/L, si llega a ms de 350, el paciente cae en coma. Se
mide mediante el osmmetro o se calcula mediante la frmula:
Osmolaridad = 2 (Na + K) + glucemia (mg/dL)/18 + urea (mg/dL)/2,8
Ionograma: sodio > 140 mEq/L o normal; potasio bajo o variable.
Gasometra: normal o compatible con acidosis metablica, pero el pH est por encima de 7,30 en
general.
Hemograma: llama la atencin la hemoconcentracin, con valores elevados de hematcrito por
encima del 50 %, que pueden llegar hasta el 90 %.10,11 En el leucograma se evidencia la
leucocitosis con desviacin a la izquierda propia de las infecciones bacterianas.
Urea y creatinina: pueden estar elevadas. En ocasiones resulta de utilidad la dosificacin de CPK
y de mioglobina en orina para el diagnstico precoz de rabdomiolisis.
Electrocardiograma: de utilidad en caso de alteraciones del potasio srico.
Glucosa y cuerpos cetnicos en orina: Benedict rojo ladrillo, Imbert negativo o dbilmente
positivo.
Otros exmenes complementarios: lquido cefalorraqudeo (LCR); muestra hiperglucorraquia y
albuminorraquia; el coagulograma ayuda a descartar una coagulacin intravascular diseminada
(CID).
Tratamiento
Una vez establecido el diagnstico se impone un tratamiento precoz y adecuado, de preferencia
en una unidad de Cuidados Intensivos y que se basa en 3 pilares fundamentales la administracin
de lquidos, la administracin de insulina y la reposicin de potasio.
Administracin de lquidos1-13
La expansin de volumen es la medida ms importante que debe tomarse desde que se establece
el diagnstico. Es la manera ms fisiolgica de disminuir la hiperosmolaridad plasmtica de forma
lenta y en los nios tiene prioridad sobre el uso de insulina.2 El volumen de lquido a administrar
es muy individual y se prefieren las soluciones salinas hipotnicas (0,45 %). En trminos
generales, se requieren aproximadamente 8 L de soluciones hipotnicas aunque se reportan casos
en los cuales ha sido necesario reponer hasta 18 L. Cuando se trata de pacientes ancianos, la
reposicin ha de hacerse de forma lenta con monitorizacin adecuada de la presin venosa central
o de la presin en cua capilar cuando sea posible. Si el paciente est hipotenso puede infundirse
solucin salina isotnica hasta normalizar la presin arterial. Si se trata de un paciente en franco
estado de shock por hipovolemia, la administracin de expansores plasmticos puede ser de gran
utilidad.
Administracin de insulina.1-13
Es de gran importancia en el tratamiento, desde hace casi 2 dcadas se ha recomendado su
aplicacin en bajas dosis, con el objetivo de lograr disminuir la glucemia de forma lenta y con ello
evitar la presentacin de graves complicaciones neurolgicas entre las cuales se encuentra el
edema cerebral grave que puede ser fatal. En el caso de los nios, su aplicacin ha pasado a un
segundo plano pues se ha descrito que la incidencia de complicaciones neurolgicas fatales
secundarias a su uso es mayor que en los adultos.2 Se recomienda su aplicacin en infusin
continua con dosis entre 5 y 12 /h,11 monitorizando cuidadosamente la glucemia durante el
tratamiento. En general, se considera que los pacientes suelen ser extremadamente sensibles a
dosis bajas de insulina.8,11 Cuando la concentracin de glucosa en sangre se aproxime a 13
mmol/L (250 mg/dL), se aconseja suspender la infusin de insulina y cambiar la solucin salina por
una glucosada (dextrosa al 5 %).9-11
Administracin de potasio1-4
Las cifras de potasio srico pueden encontrarse dentro de valores normales, sin embargo, es
necesario administrar entre 10 y 15 mEq/h porque las prdidas pueden ser muy abundantes por la
diuresis osmtica con disminucin del potasio corporal total. Deben monitorearse estrechamente
los niveles de potasio srico y con el electrocardiograma durante todo el tratamiento. En general

se requiere la administracin de un total de 300 mEq de potasio en las primeras 24-48 h y

despus continuar su administracin por va oral durante 7 d9 a varias semanas.11
Por supuesto, resulta fundamental detectar los factores precipitantes que en la mayora de los
casos se trata de una infeccin aguda, y que debe ser tratada de inmediato.3,10,11 No debe
olvidarse la profilaxis y el tratamiento de las complicaciones.5-7 En algunas series se recomienda
el uso profilctico de heparina de bajo peso molecular.7
Las complicaciones que pueden derivarse del tratamiento son las siguientes:
Hipoglucemia (tratamiento con dosis altas de insulina).
Dao neurolgico severo (hipoglucemia, edema cerebral [secundario al tratamiento con altas
dosis de insulina], convulsiones).
Hemolisis intravascular (por la utilizacin de soluciones hipotnicas).
Intoxicacin hdrica (por la administracin de grandes cantidades de lquidos).