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Enciclopedia Prctica de Medicina

7-0390

Diagnstico y tratamiento
del dolor de cadera en el adulto
O Vittecoq, A Daragon, X Le Lot

nte el dolor de cadera, lo primero que hay que saber es si se debe a una lesin de la articulacin coxofemoral.

2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin

Dolor de cadera
Dolor inguinal

El trmino cadera puede tener diferentes significados para el pblico. Para algunos se trata
del glteo, a veces de la regin situada a la altura del trocnter, incluso de la regin lumbar.
Otros hablan de dolor de cadera para referirse a
un dolor en la ingle o en la raz del muslo.
La anamnesis y el examen fsico suelen ser
suficientes para establecer el origen coxofemoral
del dolor. En efecto, permiten descartar los dolores debidos a una patologa traumtica (fractura
del cuello femoral en el paciente de edad avanzada provocada por una cada, etc.), as como
determinados dolores no relacionados con la
articulacin coxofemoral: dolor visceral proyectado (patologa abdominal, en particular de la
fosa ilaca), dolor lumborradicular o troncular
(afectacin del nervio crural), dolor debido a una
lesin sea de proximidad (ostetis, tumores
benignos o malignos, fracturas de las ramas ilio e
isquiopbicas) o a una tendinopata. No obstante, estos trastornos pueden asociarse a una
autntica patologa coxofemoral o bien disimularla. La lesin coxofemoral se manifiesta la
mayora de las veces por un dolor inguinal que
irradia habitualmente en la cara anterior del
muslo hasta la rodilla, que puede ser el nico
sitio doloroso, desencadenado o exacerbado por
la marcha, acompaado de una limitacin activa
y pasiva de ciertos movimientos de la articulacin. Una vez establecido el origen coxofemoral
del dolor, es necesario determinar la causa. El
modo de instalacin del dolor es esencial. Ante
una artritis aguda, la respuesta debe ser urgente.
En efecto, puede tratarse de una artritis infecciosa. Ante una cadera dolorosa crnica, el mdico
dispone de ms tiempo para determinar la etiologa. El anlisis de las radiografas simples de la
cadera permite a menudo establecer u orientar el
diagnstico. La patologa crnica ms frecuente
es la coxartrosis.

diagnstico
Las diferentes etapas diagnsticas se resumen
en la figura 1. Es necesario considerar algunos
elementos esenciales: localizacin, modo de
revelacin y ritmo del dolor, limitacin o no de
determinados movimientos de la articulacin
coxofemoral, signos asociados.

Dolor glteo o del muslo

- Movilizacin
indolora
- Sin rigidez

Tendinopata

- Movilizacin dolorosa
- Rigidez

Lesin sea:
tumor, ostetis, etc.
Dolor
agudo

Dolor
crnico

Dolor visceral
proyectado

Rx simples
PCR

- Fiebre
- PCR elevada

Rx
anormales

Rx
normales

- Sin fiebre
- PCR normal

Puncin
articular

Coxitis
infecciosa

Radiculalgia

RM
Dolor
mecnico

Brote de
artrosis

Dolor
inflamatorio

- Osteonecrosis
- Algoneurodistrofia
- Fracturas espontneas

- Coxitis microcristalina
- Coxitis inflamatoria

Coxitis infecciosa
subaguda o inflamatoria

Biopsia
sinovial

- Coxartrosis
- Enfermedad de Paget

1 Diagnstico del dolor de cadera en el adulto.

Rx: radiografa; PCR: protena C reactiva; RM: resonancia magntica.

Cuadro I. Amplitud normal de los movimientos de la cadera (expresada en grados).

Flexin

Extensin

Abduccin

Aduccin

Rotacin externa

Rotacin interna

140

10

45

30

45

30

Cadera dolorosa aguda

Dolor inguinal

El dolor suele ser inguinocrural. En este estadio, el diagnstico se orienta por los datos del
examen fsico. Por lo general se trata de una
patologa de la articulacin coxofemoral (coxopata), ya que el dolor se desencadena por la
movilizacin activa y pasiva de la cadera y se
acompaa de rigidez. La amplitud de los movimientos normales de la cadera se presenta en el
cuadro I.

Por lo general el dolor se asocia a una impotencia funcional importante del miembro inferior.
En esta circunstancia, las radiografas simples
suelen ser normales. A menudo es necesario realizar exmenes de laboratorio para poner de
manifiesto signos inflamatorios: una determinacin de protena C reactiva y un hemograma en
busca de una polimorfonucleosis neutrfila son
suficientes.

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7-0390 - Diagnstico y tratamiento del dolor de cadera en el adulto

Dolor agudo inflamatorio

El dolor comienza repentinamente. Es permanente, provoca despertares nocturnos y se acompaa a veces de rigidez matinal: se trata de una
coxitis. La protena C reactiva suele estar elevada.
En primer lugar es necesario descartar una coxitis infecciosa, provocada principalmente por grmenes comunes, sobre todo si existe un sndrome
infeccioso. En este caso el entumecimiento matinal
es ms importante. La hospitalizacin de urgencia
es indispensable para confirmar el diagnstico por
medio de una radiografa de la cadera (en decbito) y en particular por una puncin articular con
anlisis del lquido sinovial y otros exmenes bacteriolgicos (hemocultivos, puerta de entrada eventual, etc.) [1, 4]. En ausencia de infeccin, este cuadro
puede corresponder al de una coxitis inflamatoria,
ya sea inaugural de un reumatismo inflamatorio,
en particular de una espondiloartropata (artritis
reactiva, reumatismo psorisico, etc.) en el adulto
joven, o bien reveladora de una artritis microcristalina, en particular por depsito de pirofosfato de
calcio (condrocalcinosis) en el paciente de edad
avanzada. Por ltimo, no hay que ignorar el diagnstico de coxartrosis destructiva rpida (5 % de
las coxartrosis), que se define como una artrosis
con pinzamiento articular de por lo menos un 50
% en 6 meses, sin reaccin osteoftica, y que se
presenta como una coxitis aguda. No obstante,
este diagnstico slo debe considerarse despus
de descartar una coxitis sptica o inflamatoria [3].

Dolor agudo predominantemente mecnico

Esta situacin sugiere de entrada una primera
crisis de coxartrosis. No obstante, tambin hay
que pensar en una lesin articular secundaria o
en una lesin sea de proximidad, en particular
de la cabeza femoral. Un ejemplo es la osteonecrosis asptica de la cabeza femoral, patologa
bastante frecuente con predominio masculino
(relacin hombre/mujer: 4/1), que se manifiesta a
menudo por un dolor seudofracturario. La mayora de las veces es primitiva y se produce en un
terreno particular, en el alcohlico crnico por
ejemplo. Pero tambin puede ser secundaria a
una corticoterapia en dosis altas o prolongada.
Otras patologas pueden presentarse de manera
idntica, como las fracturas del cuello femoral
en el paciente de edad avanzada tras un traumatismo a veces mnimo o inadvertido, las fracturas espontneas de la cabeza femoral de la
mujer menopusica (fisura o fractura por insuficiencia sea) o las fracturas por fatiga del deportista. Por ltimo, otro diagnstico que debe considerarse es el de algoneurodistrofia de la cadera. Cualquiera que sea la etiologa, en este estadio las radiografas simples son normales, as
como la protena C reactiva. Para confirmar el
diagnstico es necesario recurrir a estudios de
imagen ms sensibles, como la gammagrafa
sea con tecnecio o la resonancia magntica
(RM), ms especfica [2].

Cadera dolorosa crnica

El dolor se asocia a menudo a una cojera. El
examen fsico puede reconocer el signo de
Trendelenburg (en estacin unipodal, el cuerpo
se inclina hacia el lado enfermo) que refleja la
insuficiencia del glteo medio. Las radiografas
simples suelen ser suficientes para establecer u
orientar el diagnstico.

Dolor crnico mecnico

La etiologa ms comn es la coxartrosis. Es
bastante frecuente despus de los 40 aos y
afecta a alrededor del 10 % de la poblacin a los
70 aos [5]. Su diagnstico positivo, as como su

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Cuadro II. Aspectos radiogrficos de las principales coxopatas.

Coxitis

Coxartrosis

Osteonecrosis

Algodistrofia

global

localizado

+
+
+

0
0
0

0
0
0

0
moteada
0

0
0
+
0

+
0
+
+

0
+
0
0

0
0
0
0

Interlnea articular
normal
pinzamiento
ensanchamiento
Hueso yuxtaarticular
contorno epifisario borroso
desmineralizacin regional
erosiones subcondrales
condensacin
subcondral
cabeza femoral
geodas subcondrales
osteofitosis
0: ausente; +: presente.

diagnstico etiolgico (forma primitiva o forma

secundaria a una displasia de cadera), se basan
esencialmente en las imgenes radiogrficas
(cuadro II). Deben realizarse radiografas en posicin de pie con incidencias de frente y falso perfil derecho e izquierdo comparativo. El pinzamiento de la interlnea anterosuperior es un
signo precoz [5]. Las otras tcnicas de imagen
(tomografa computadorizada [TC], RM) no son
de utilidad en la coxartrosis. El anlisis de las
radiografas permite descartar las otras causas
principales de coxopata mecnica crnica, en
particular la osteonecrosis de la cabeza femoral y
la coxopata pagtica. En cambio, a menudo es
insuficiente para identificar algunas patologas
mucho ms raras, como las sinoviopatas de tipo
condromatosis sinovial o sinovitis villonodular.
En este caso es necesario realizar un estudio de
imagen complementario (artro-TC o RM) [3]. A
veces se trata de un dolor radicular, de topografa D12-L1, relacionado con una patologa de la
unin dorsolumbar, por lo que el examen del
raquis es primordial.

Dolor crnico inflamatorio

En este caso, las radiografas muestran por lo
general signos de artritis (cuadro II). Se produce
en dos circunstancias: la coxopata se asocia a
un reumatismo inflamatorio crnico, la mayora
de las veces a una artritis reumatoide, o bien es
aislada. En este ltimo caso, puede tratarse de
una coxitis infecciosa subaguda por grmenes
lentos o micobacterias. Como la puncin articular
suele ser insuficiente, es necesario realizar una
biopsia sinovial. A veces se trata de una coxitis
inaugural de un reumatismo inflamatorio, en particular una espondiloartropata [4].

invalidante. No es raro que el dolor y la impotencia funcional se atribuyan equivocadamente a

la coxopata y que este diagnstico conduzca a
un reemplazo total de cadera. Por lo tanto, en
algunos casos es til realizar una prueba anestsica de la cadera con intensificador de imgenes
para diferenciar un sufrimiento radicular de un
dolor de cadera.
En ausencia de causa neurgena, tambin
debe buscarse una etiologa vascular (arteriopata, tromboflebitis profunda).

Movilizacin activa dolorosa

con movilizacin pasiva normal
La mayora de las veces se trata de una tendinopata. La bsqueda de puntos dolorosos y la
reproduccin del dolor por la puesta en tensin
del tendn implicado contra resistencia permiten
identificar la causa.
La tendinopata ms frecuente es la del glteo
medio. Se caracteriza por un dolor en la cara
externa del muslo con una limitacin dolorosa
selectiva en abduccin contrariada.
Las tendinopatas de los aductores (dolor de la
cara interna del muslo y abduccin contrariada
dolorosa) y del psoas son ms raras, observndose por lo general en el deportista.
En ausencia de tendinopata, hay que considerar un dolor relacionado con una lesin sea de
proximidad: patologa de la rama isquiopbica
(fractura, ostetis), tumor benigno (osteoma osteoide) o maligno (mielomas, metstasis seas) del
fmur, etc.

Tratamiento

Dolor localizado en el glteo o el muslo

Por lo general no est relacionado con la articulacin coxofemoral.

Ausencia de limitacin dolorosa al movilizar

la cadera
Debe considerarse un dolor radicular atpico.
Por lo general se trata de una citica o de una
cruralgia incompleta. La anamnesis es esencial.
Debe buscar elementos a favor del carcter radicular del dolor: parestesias e impulsividad. El examen fsico completo (maniobra de Lasgue, examen neurolgico) tambin es importante. No
obstante, en el paciente de edad avanzada, la
radiculalgia se asocia a menudo a una coxartrosis, que en algunos casos es asintomtica o poco

Cadera dolorosa aguda

En este contexto, es indispensable evitar el

soporte ponderal en el miembro inferior. No hay
que dudar en recurrir a los analgsicos fuertes,
en particular a los derivados opiceos si el dolor
es intenso.

Coxitis infecciosa
El tratamiento debe aplicarse rpidamente en
medio hospitalario, despus de aislar y de identificar el agente infeccioso. Consiste en inmovilizar
el miembro inferior afectado con traccin continua para reducir la presin intraarticular y evitar
la destruccin cartilaginosa. Tambin se efecta

Diagnstico y tratamiento del dolor de cadera en el adulto - 7-0390

una antibioticoterapia especfica, una puncin

evacuadora, completada si fuera necesario por
lavados articulares, y se erradica la puerta de
entrada eventual [4].

tratamiento quirrgico (implantacin de una prtesis total de cadera) slo est indicado cuando
la repercusin funcional es importante [5].

Enfermedad de Paget localizada en la cadera

Coxitis inflamatoria
El tratamiento consta esencialmente de reposo
y de la administracin de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). Estos ltimos son particularmente eficaces en caso de espondiloartropata [3].
En ausencia de mejora, puede proponerse una
infiltracin intraarticular bajo control radioscpico de glucocorticoides (hexacetonida de triamcinolona), incluso de cido smico.

Osteonecrosis asptica de la cabeza femoral

La regla general es el reposo del miembro inferior durante 1 o 2 meses asociado a un tratamiento sintomtico. En algunos casos puede ser
til una perforacin de la cabeza femoral con
biopsia.

Se trata de una coxopata pagtica. Por lo

general se indica un tratamiento con bifosfonatos (etidronato, cido tiludrnico), incluso si la
evolutividad de la enfermedad (aumento de las
fosfatasas alcalinas) es limitada.

Coxitis inflamatoria en el contexto

de un reumatismo inflamatorio crnico
El tratamiento del trastorno causal, que comprende un tratamiento antiinflamatorio eventualmente asociado a un tratamiento de segunda
lnea (metotrexato, hidroxicloroquina, etc.),
puede ser insuficiente. En ese caso, es necesario
recurrir a una sinoviortesis qumica (hexacetonida de triamcinolona o cido smico al 1 %) o isotpica realizada en medio especializado [3].

Enfermedades raras

Cadera dolorosa crnica

Coxartrosis
Aparte de los casos de coxartrosis secundaria
a una displasia de cadera, en los que una ciruga
correctora (cua, osteotoma varizante) es preferible en el estadio inicial, el tratamiento de la
coxartrosis es ante todo mdico. Se prescribe el
reposo articular y la administracin de analgsicos, AINE y de antiartrsicos de accin lenta
(extractos insaponificables de aguacate o de soja,
sulfato de condroitina, diacerena), que permiten
reducir el consumo de AINE y de analgsicos. El

En caso de osteocondromatosis, se realiza una

artroscopia con ablacin de los cuerpos extraos. En presencia de una sinovitis villonodular, el
tratamiento comprende una sinovectoma, a
menudo completada con una sinoviortesis con
cido smico.

Dolor de cadera relacionado

con una patologa extraarticular

El tratamiento es el de la patologa causal: infiltracin local de un derivado cortisnico en caso

de tendinopata, tratamiento de la citica, etc.

Conclusin
Las tres etapas esenciales del diagnstico de
una cadera dolorosa son la anamnesis, el examen fsico y el examen radiogrfico simple. Las
dos primeras etapas permiten determinar el origen del dolor, coxofemoral o extraarticular,
orientando generalmente el diagnstico. La tercera etapa permite a menudo establecer el diagnstico. Las tcnicas ms sensibles, como la RM,
slo se utilizan en caso de dudas diagnsticas.

Algunos puntos importantes

Una gonalgia aislada puede revelar
una coxopata, as como una
radiculalgia puede manifestarse
por un dolor inguinocrural.
El diagnstico de cadera dolorosa
es ante todo clnico: una cadera dolorosa
puede ser radiolgicamente normal
y una cadera radiolgicamente anormal
puede ser asintomtica.
La cadera dolorosa aguda por lesin
de la articulacin coxofemoral
es con frecuencia radiolgicamente
normal. Se debe tener en cuenta
el diagnstico de coxitis infecciosa.
Ante un dolor crnico aislado
de la articulacin coxofemoral,
debe buscarse una infeccin crnica,
en particular tuberculosa.

Olivier Vittecoq : Assistant-chef de clinique.

Alain Daragon : Praticien hospitalier.
Xavier Le Lot : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service de rhumatologie du professeur Le Lot, INSERM U519, IFR 23, centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76000 Rouen cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: O Vittecoq, A Daragon et X Le Lot. Dmarche diagnostique et traitement devant
une douleur de hanche de ladulte. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0390, 2000, 4 p

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Nuestro servicio de documentacin le propone otras referencias bibliogrficas

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