Universidad de Valparaso

Facultad de medicina
Carrera de Tecnologa Mdica

Comparacin en la medicin del grosor corodeo

subfoveal, utilizando dos tcnicas en el equipo Spectralis
de Heilderberg Engineering SD-OCT en pacientes sanos
del hospital regional de Rancagua.
Datos de los Autores:
Francisco Agero Paredes
Email: francisco.aguero.p@gmail.com
Eduardo Fernndez Galleguillos
Email: efernandez.tm@gmail.com
Estudiantes de Tecnologa Mdica
mencin Oftalmologa
P
Profesor Gua y Co-Gua:
TM lvaro Muoz Cornejo
Email: amunoz.tm@gmail.com
TM Nicols Sanhueza Casas
Email: nicolas.sanhuezac@gmail.com

20 de Febrero de 2015

Introduccin:
Desde siempre se han considerado nuestros ojos como una ventana hacia el mundo, nos
muestran todo lo que se encuentra a nuestro alrededor, nos permiten percibir la luz, el color,
la forma y el movimiento de los diferentes objetos que nos rodean, o sea, constituyen una
gran herramienta para la comprensin de las cosas como tal, por tanto los cuidamos y
apreciamos como grandes tesoros, su estudio ha pasado a formar una parte importante
dentro

de

las

diferentes

ramas

de

la

medicina

humana.

Su comprensin nos ha permitido mejorar o al menos tratar las diferentes enfermedades

que los afectan, ya que a diferencia de lo que creen muchas personas, no todos los
problemas oftalmolgicos se solucionan con lentes.
Dentro de su anatoma bsica hay que destacar que se encuentra protegido por la rbita
ocular en nuestro crneo, es decir est protegido por los huesos que lo rodean, adems de
eso tenemos los parpados que adems de protegernos de agentes extraos, se encargan de
lubricar y alimentar el polo anterior del ojo. Su dimetro antero-posterior normal es de 22.5
a 24.5mm, consta de un sistema ptico formado por dos lentes principales; la crnea y el
cristalino, tiene una forma de esfera irregular y en general, est constituido por 3 capas
principales:

La tnica externa, conformada por la crnea y la esclera.

La tnica media o vascular formada por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides.
Por ltimo la tnica interna o sensorial: la retina que conecta el ojo con el cerebro
mediante el nervio ptico (1).

Ilustracin 1: Anatoma bsica del globo ocular

Normalmente el estudio de las enfermedades oculares se ha divido en dos; polo anterior y

polo posterior y a su vez, el polo posterior contiene varios elementos para basar nuestros
estudios.

El vtreo
La retina.
El nervio ptico
La coroides (2).

Hoy en da se sabe que ms del 70% de toda la sangre del globo ocular recorre la
coriocapilaris en todo momento, entre sus funciones sabemos que consisten en nutrir la
porcin posterior del globo ocular, o sea, el epitelio pigmentario retinal (EPR) y la parte
ms externa de la membrana limitante externa (MLE), desde un punto de vista histolgico
podemos dividir a la coroides en 4 capas principales;

Supracorodea
Estroma
Coriocapilaris
Membrana de Bruch (3)

Antiguamente la evaluacin de esta ltima estructura, la coroides, era de suma dificultad

debido a que los medios convencionales como oftalmoscopa o una angiografa
fluorescenica no eran capaces de entregar una buena imagen que nos permitiera visualizar
la integridad o algn dao presente en esta capa. Posteriormente se desarroll la angiografa
con verde de indocianina que nos permite evaluar el estado vascular de la coroides y si
existen puntos filtrantes en ella, pero no la estructura en s de esta. Con el avance de las
investigaciones en retina, se ha llegado a la conclusin de que la coroides juega un papel
principal en el desarrollo de diversas patologas que afectan la retina y que producen una
prdida permanente de visin en el paciente. En la actualidad el estudio de la coroides ha
avanzado drsticamente de la mano con el estudio de la retina y se han desarrollado
mtodos ms avanzados para la obtencin de imgenes del polo posterior del ojo (4).
En este punto aparece la tomografa de coherencia ptica (OCT por sus siglas en ingls) el
cual es una avanzada tcnica no invasiva de adquisicin de imgenes que permite la
visualizacin de las estructuras internas de la retina y el polo anterior en vivo con mucha
mejor resolucin que otros mtodos, se basa en el principio de interferometra, que es

similar a la ecografa, solo que aqu utilizamos luz en lugar de ondas acsticas. Esto
permiti obtener imgenes con resoluciones 10 veces superior a las ecogrficas o sea cerca
de 20 m (5).
En la primera generacin de OCT (time-domain OCT) la imagen se formaba cuando la luz
reflejada por los tejidos se comparaba con la reflejada por un espejo de referencia, lo cual
nos permita conocer la profundidad de la capa de tejido, a su vez, se representaba en una
falsa escala de colores que iba desde el blanco hasta el negro, dependiendo de si reflejaban
ms o menos luz respectivamente. Esto nos permita observar claramente la retina, pero
todo lo que estaba oculto debajo del epitelio pigmentario retinal (EPR) se perda bajo la
sombra de este (6).

Ilustracin 2: Time Domain OCT. Muestra las capas de la retina en

diferentes colores.

Por tanto, segua existiendo este vaco dentro del estudio del polo posterior del ojo, esta
capa vascular oculta debajo de la retina, segua escondindose a nuestro estudio. Los OCT
time-domain de primera generacin proporcionaban una imagen muy limitada de la retina,
por lo que con el avance en la investigacin del OCT se desarroll el spectral-domain OCT
(SD-OCT), que mejora considerablemente la resolucin de la imagen y las obtiene unas
65.000 veces ms rpido que la tcnica anterior, adems de proporcionar la posibilidad de
unirlas y formar una imagen 3D del rea estudiada (7).

Ilustracin 3: Spectral-domain OCT: obsrvese la diferencia de

resolucin entre la ilustracin 2 y 3.

El anlisis del volumen y grosor coroideo usando un OCT requiere una visualizacin
precisa de la interfase coroido escleral. Los ltimos avances en SD-OCT indican que una
mejora en la seal del equipo mejora considerablemente la visualizacin de esta capa, lo
cual permite su medicin en condiciones sanas y patolgicas. Esto se logra obteniendo
multiples B-Scans en el mismo sector retinal lo cual mejora y reduce el ruido en la imagen.
Segn el estudio de Mehreen, Liu y Ahmed, la visualizacin en esta capa vara dependiendo
de en qu sector de la retina se est realizando el B-Scan, por lo que con un equipo SDOCT se puede obtener una precisin de al menos un 65 a 75% en la medicin de la interfaz
coroido-escleral en ojos sanos (8).

Ilustracin 4 SD-OCT Cirrus con mejora de la seal centrado en la fvea.

Con el avance en el desarrollo del SD-OCT apareci el Swept Source OCT (SS-OCT) el
cual usa un lser concentrado que posee una longitud de onda de 1050 nm lo que nos
permite obtener alrededor de 100.000 A-Scan por segundo. Esto a su vez nos entrega una

imagen OCT con una precisin de al menos un 93% en la visualizacin de la interfase

coroido-escleral tambin en ojos sanos (8).

Segn el estudio de Margolis y Spaide, el grosor coroideo puede ser medido con el SS-OCT
estndar, posicionando el aparato lo bastante cercano al ojo como para que este entregue

Ilustracin 5 SS-OCT, observese el alcance de la seal y la mejora en la

profundidad de la imagen entregada

una imagen invertida dentro de un rea de 5 a 30 grados centrado en la fvea y luego la

realizacin de medidas manuales con el calipper del equipo desde el borde externo del EPR
hasta el borde interno escleral. Ellos denominaron a esta tcnica Enhanced Depth Image
(Imagen profunda mejorada) (9).

Ilustracin 6 Imgen Profunda Mejorada, con la tcnica de inversin de la imgen desarrollada

por Margolis y Spaide

Posteriormente los SS-OCT ms avanzados de Heilderberg Engineering incluyeron la

tecnologa EDI de forma predeterminada, solo que en estas versiones de OCT la imagen se
presenta de forma normal y la medicin del grosor corodeo se hace de forma automtica
(10).

Comparacin entre un OCT normal (izquierda) y un EDI-OCT (derecha).

Como se dijo anteriormente la integridad o alteracin de la coroides es de vital importancia

en el curso de muchas enfermedades retinales, las cuales conllevan una prdida de visin
importante e irreversible como es el caso de las membranas neovasculares, el principal
punto a evaluar para considerar un dao en la coroides es algn cambio en el grosor de
dicha capa, es por esto que EDI-OCT es una herramienta tan til, ya que, podemos medir
con certeza este parmetro.
Por tanto la pregunta principal de este estudio es Existe variabilidad entre las mediciones
automatizadas con EDI y las medidas con el calipper del equipo de manera manual a travs
de la tcnica de la imagen invertida? Adems de eso, si existen diferencias, Es esta
estadisticamente significativa?

Objetivos:

Generales: Comparar la variablidad de los grosores coroidales subfoveales

obtenidos con la medicin automtica de la herramienta EDI y la tcnica de
inversin de imagen de medicin manual en el equipo Spectralis OCT de

Heildelberg Engineering.
Especficos:
o Cuantificar la diferencia de grosores obtenidos con ambos metodos.
o Detallar las diferencias del mdulo EDI respecto a la tcnica de inversin de
la imagen.
o Comprobar si existen diferencias estadsticamente significativas entre las
medidas de ambas tcnicas.
o Desarrollar protocolos de la adquisicin de la medida del grosor coroideo en
ambas tcnicas.

Materiales y mtodos
Tipo de estudio: Estudio de investigacin de campo de corte transversal; las imgenes y
las mediciones sern obtenidas por un operador profesional del equipo Spectralis OCT a
partir de pacientes del Hospital Regional de Rancagua, adems de utilizar informacin
desde el manual del equipo y la bibliografa disponible.
Metodologa: Se realizar un estudio comparativo, de los distintos valores entregados con
las diferentes tcnicas de adquisicin de imgenes del equipo Spectralis OCT, para
realizar las mediciones, se utilizar el equipo del Hospital Regional de Rancagua, ubicado
en Rancagua, Regin del Libertador General Bernardo OHiggins. Se estudiarn 50 ojos de
25 pacientes voluntarios que cumplan con los criterios de inclusin, se evaluar el estado
ocular general y se medir la presin intraocular con un tonmetro de Goldman. Para
valorar la variabilidad, se determinar el Coeficiente de Correlacin Intraclase (CCI) con el
software de anlisis estadstico SPSS Statistics de las medidas obtenidas para el rea
retinal en cuestin, adems de correlacionar los valores obtenidos con la literatura
relacionada.
Recursos Humanos: A continuacin se detalla el recurso humano a emplear en este
estudio

Operador del equipo.

Pacientes.

Criterios de inclusin:

Pacientes entre 18 y 40 aos de edad.

AV corregida de 1.0
Refracciones entre +4.00 y -4.00dp
Sin historia de enfermedad ocular relacionada.

Criterios de exclusin:

Pacientes con opacidades de medios.

Pacientes con patologas retinales y/o corodeas asociadas.
Pacientes que rechacen el consentimiento informado.

Consideraciones ticas:

De acuerdo a lo establecido por la Universidad de Valparaso y el recinto donde se realizar

la investigacin las consideraciones ticas que se deben tomar en cuenta son:

En la investigacin se utilizarn los exmenes obtenidos desde los pacientes

por el equipo Spectralis OCT del Hospital Regional de Rancagua.

A partir de dichos exmenes solo se utilizarn las mediciones de grosores
coroidales, los cuales servirn para presentar ejemplos de casos reales, con

los cuales se harn estudios estadsticos.

En ningn caso se utilizarn los datos personales de los pacientes del

Hospital Regional de Rancagua.

Solamente se requerir exponer la edad del paciente, el sexo y el examen
obtenido.

Por lo tanto, considerando los puntos anteriormente presentados se requiere que los
pacientes firmen un consentimiento informado, conforme a las normas establecidas por la
universidad y el hospital.
A continuacin se adjunta el consentimiento informado utilizado en el desarrollo de
trabajos de investigacin, elaborado por la Universidad de Valparaso.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USUARIAS y USUARIOS DE LA UNIDAD DE

_______________ DEL HOSPITAL _______________.

El propsito del presente documento es solicitarle su autorizacin para _______________,

en la Unidad de _______________ el Hospital _______________, para el estudio titulado
XXXXXXXXXX, cuyo profesor responsable es el Dr. o TM. XXXXX (se refiere al
profesor gua de Tesis).
Para que usted pueda tomar una decisin informada, le explicaremos a continuacin cules
sern los procedimientos involucrados en la ejecucin de la investigacin, as como en qu
consistira su colaboracin:
1. La investigacin mencionada se llevar a cabo en la Unidad de _______________
del Hospital _______________, por 2 estudiantes de Tecnologa Mdica de la
Universidad de Valparaso, Campus San Felipe guiados por el profesor
XXXXXXXX.
2. La
relevancia
de
esta
investigacin
radica
en
que
_________________________________________________________________.
3. El
objetivo
principal
de
esta
investigacin
es
_________________________________________________________________.
4. La
participacin
de
usted
slo
consistir
en
_________________________________________________________________.
5. Esta investigacin no conllevar ningn tipo de riesgo para usted. No
compartiremos informacin personal de usted con nadie que no trabaje en la
investigacin.
6. Su participacin, no tendr costo alguno para Ud. ya que estos sern asumidos por
los investigadores.
7. Al participar de esta investigacin, Ud. tendr derecho a manifestar sus dudas e
inquietudes al profesor cuando lo requiera.
8. Ud. tiene derecho a retirar su autorizacin para _______________, en cualquier
momento del estudio en caso de considerarlo necesario, si esta decisin es en un
tiempo posterior a su consulta en la Unidad de _______________ puede
comunicrselo al profesor, Sr. XXXXXXX, telfono de contacto: XXXXXX, correo
electrnico: XXXXXX. Cabe mencionar que su retiro no lo perjudicar de ninguna
manera.

9. Su nombre no ser solicitado, en lugar de ello, utilizaremos un cdigo numrico.

10. Todos los datos solicitados sern reservados, slo tendrn acceso a ellos los propios
investigadores y sern resguardados por el investigador responsable y la
Universidad.
11. Es importante mencionar que los resultados de esta Investigacin podrn ser
divulgados con fines cientficos y/o acadmicos y que podrn ser utilizados en otras
investigaciones, procurando que no se alejen de los objetivos de la presente
investigacin, reservando siempre su identidad.
12. Si acepta participar, recibir un documento adjunto donde usted manifiesta su
autorizacin y coloca su firma.
13. Esta investigacin ha sido evaluada y aceptada tanto por el Jefe de la Unidad
como por el Comit de tica del Hospital _______________ y por el Comit de
Investigacin de la Universidad de Valparaso Campus San Felipe.
A continuacin se presentan los datos de identificacin del:
Profesor responsable:
Nombre Completo
Profesin:
RUT:
Telfono:
Email:
Presidente(a) Comit de tica del Hospital _______________. (11)
Nombre Completo
Profesin:
RUT:
Telfono:
Email:
Representante Comit de Investigacin de la Carrera de Tecnologa Mdica Campus San Felipe:
Nombre Completo: Ana Zepeda
Profesin: Tecnlogo Mdico
RUT: 9.151.413-3
Telfono: (34) 2431210
Email: ana.zepeda@uv.cl

Bibliografa
1. Grupo CTO. Manual CTO de Medicina y Ciruga. Octava ed. CTO G, editor.
Madrid, Espaa: CTO Editorial; 2011.
2. Pea G. L. Manual de Oftalmologa. Primera ed. Ltda. EM, editor. Santiago,
Chile: Editorial Mediterrneo Ltda.; 2002.
3. Leal-Rodriguez R, Snchez Bermudez G, Albis Donado O. Intraobserver and
interobserver variability in choroidal thickness measurements by two
different techniques using Heilderberg Spectralis SD-OCT. Publicacin del
Servicio de Retina del Hospital Dr. Luis Sanchez Bulnes. .
4. Puliafito CA, Hee MR, Schuman JS, Fujimoto JG. Optical Coherence
Tomography of Ocular Diseases.
5. Lumbroso B, Rispoli M. Guide to Interpreting Spectral Domain Optical
Coherence Tomography. Primera ed. Innovation.News-Communication INC,
editor. Los Angeles, California, USA: Innovation-News-Communication; 2009.
6. Boyd S, Brancato R, Straatsma B. Tomografa de Coherencia Optica Atlas y
Texto. Primera ed. Boyd SM, Brancato RM, Straatsma BM, editors. Clayton,
Panam: Highlights of Ophthalmology International; 2008.
7. Bin Wei W, Liang X, Jost B. J, Lei S, Kui FD, Shuang W, et al. Subfoveal
Choroidal Thickness: The Beijing Eye Study. Ophthalmology by the American
Academy of Ophthalmology. 2013 Enero; 120(1).
8. Adhi M, Liu JJ, Qavi AH, Grulkowski I, Fujimoto JG, Duker JSD. Enhanced
Visualization of the Choroido-Scleral Interface Using Swept-Source OCT.
Ophthalmic Surgery, Lasers & Imaging Retina. 2013 Noviembre/Diciembre;
44(6).
9. Margolis R, Spaide R. A Pilot Study of Enhanced Depth Imaging Optical
Coherence Tomography of The Choroid in Normal Eyes. Am J Ophthalmol.
2009 Mayo; 147(5).
10 Heilderberg Engineering. EDI-OCT on Spectralis OCT. [Online]. [cited 2015
. Marzo 07. Available from:
http://www.heidelbergengineering.com/international/products/spectralis/ima
ging-modes/edi-oct/.
11 Berteselli G, Chhablani J, El-Emam S, Wang H, Chuang J, Kozak I, et al.
. Choroidal Volume Variations with Age, Axial Length, and Sex in Healthy
Subjects; A Three- Dimensional Analysis. Ophthalmology by the American
Academy of Opthalmology. 2012 Diciembre; 119(12).
12 Mehreen Adhi , Liu , Ahmed Q, Ireneusz G. Enhanced Visualization of the
. Choroidi-Scleral Interface Using Swept-Source OCT. Ophthalmic Surgery,
Lasers & Imaging Retina. 2013 Diciembre; 44(6).

Carta Gantt de Actividades:

TESIS: Variabilidad intraobservador de la

medicin del grosor corodeo, utilizando dos
tcnicas en el equipo Spectralis de Heilderberg
Engineering en pacientes sanos del hospital
regional de Rancagua
Eduardo Francisco Agero
EQUIPO DE
Fernnde
Paredes
TRABAJO

ACTIVIDADES
Investigacin y eleccin
del tema
Identificacin problema
y desarrollo de objetivos
Bsqueda bibliogrfica
especializada
Elaboracin propuesta
tesis
Aprobacin de Comit de
tica
Elaboracin marco
terico
Recopilacin
informacin
Procesamiento de los
datos obtenidos
Analizar e interpretar los
resultados
Discutir los resultados
Redactar y elaborar el
informe de tesis
Revisin del informe por
profesor gua
Entrega informe de tesis

z
Galleguil
los
NOV.

DIC.

ENE.

Carrera: Tecnologa Mdica

Mencin
Oftalmologa.
Universidad de Valparaso
Profesor Gua:
T.M lvaro Muoz Cornejo

FEB.

MAR.

ABRIL